Universidad San Carlos de GuatemalaFacultad de Ciencias Médicas Fase I U.D. Bioquímica Dra. Ana Miriam López CASO CLÍNICO NO. 5 Intoxicación por Monóxido de Carbono Grupo #19 Día Miércoles 8:00 - 10:00 a.m. Integrantes Nombre Edwin Adolfo Pirir Chicoj Ericka Saday Linares Morales María Alejandra Hernández Paredez María Reneé Rodas Gómez Andoni Marlon Adolfo López Pedro Pablo Escobar Santos Karen Andrea Cardona Jiménez Reina Daniela García González Jimmy Edy Rolando Godoy Hernández Andrea Elizabeth Castillo Chávez Alison Naomi García Iglesias Guatemala, 04 de Junio de 2014. Introducción No. De Carnet 200923071 201119261 201210008 201210127 201219834 201219916 201220069 201310224 201310328 201310415 201310489 fábricas de papel y plantas productoras de formaldehído. Si la inhalación es prolongada o de mayor concentración. dolores abdominales y sensación de palpitaciones. EL CO es toxico debido a que una vez inhalado se combina con la hemoglobina de la sangre. etc. Se origina de la combustión incompleta de los combustibles orgánicos. Refiere su esposa que el paciente estaba bien durante el . La inhalación lenta de menor concentración de CO puede causar cefaleas. humo de tabaco. aunque no en todos los casos. cuadros de mareos acompañados de tinitus. hornos. que es un componente que suele ir en condiciones normales unido al oxígeno para repartirlo por todo el organismo.El CO es un gas que no emite olor. sin sabor y no irritante. náuseas y vómitos. Entre sus orígenes industriales están: fundiciones de acero. por mal transporte del O2 a dichos tejidos. El resultado que se produce es una hipoxia o disminución del nivel de oxígeno en la sangre y tejidos. por lo que su exposición puede pasar completamente desapercibida. CASO CLINICO Paciente masculino de 28 años de edad que es llevado por bomberos por alteración del estado de conciencia. braseros. adquiriendo la piel una típica coloración rojo cereza. calentadores de agua. se puede llegar hasta el coma. El CO se produce por la una combustión de un combustible como estufas de carbón. Neurológico: Pupilas midriáticas. responde solo a estímulos dolorosos. Respiración rápida y profunda. Se interroga a esposa sobre ingesta de medicamentos o factores de riesgo. P/A: 100/60 mm/Hg Paciente estuporoso. S/V Fe: 134x' Fr: 44x'. donde tenía taller de pinchazo.transcurso del día. Se realiza tomografía cerebral y se traslada a hospital militar para tratamiento en cámara hiperbárica. con presión a 2. por la noche trataron de levantarlo y manifestaba confusión respondiendo incoherencias y decía que le costaba respirar.5 Atm. Por 90 minutos. estertores roncus bilaterales diseminados. 2 vómitos. Es ingresado a la unidad de cuidados intensivos donde se mantiene control de la vía aérea. luego a una presión de 2 Atm. el cual no está ventilado. Al examen físico: Peso 62 Kg. pero por la tarde refirió nausea. control cardiovascular y neurológico. para disminuir la presión intracraneana. Se consulta al Centro Nacional de intoxicaciones y se efectúan mediciones de los niveles de carboxihemoglobina en sangre. esto lo hacía dentro de la habitación contigua a la casa. asociado a mareo y cefalea. por lo que es ingresado a hospital Roosevelt. respiración rápida y profunda. por lo que se fue a descansar. Escriba las características del Monóxido de Carbono • Gas tóxico • inodoro • incoloro . La tomografía cerebral indica leve pérdida de los surcos cerebrales secundario a edema. A las 48 horas el examen neurológico del paciente era normal. evoluciona satisfactoriamente sin secuelas neurológicas. durante 30 minutos. por lo que llaman a bomberos quienes lo encuentran sudoroso. Corazón: rítmico. encontrándolos en 40%. Reflejos osteotendinosos disminuidos. GUIA DE DISCUSION 1. Fondo de Ojo normal. Pulmones: Entrada de aire irregular. Llenado capilar de 3 segundos. Tórax: simétrico. soluciones endovenosas hipertónicas. indicando que únicamente fumaba diariamente 2 cajetillas diarias y un poco más cuando estaba nervioso. Responde sólo a estímulos dolorosos. taquicárdico. Saturación de oxígeno: 99%. Abdomen normal. se indica oxigenoterapia al 100 %. 7 % 5. al final de la vida de los eritrocitos que es alrededor de 120 días. gas de cañería por fuga. El CO es un gas invisible. Explique los mecanismos por los que el CO induce toxicidad. Por ser incoloro e inodoro la inspiración del mismo es más sencilla y pasa desapercibida hasta que surgen síntomas graves. muros).) en general podríamos decir que como resultado de la combustión incompleta de elementos carbonados. la contaminación ambiental (incendios de basura. El porcentaje es aproximadamente de 0.0 g/mol Se produce por la combustión incompleta de productos que tienen carbono Una molécula de carbono y una de oxigeno 2. está representada por el catabolismo de la hemoglobina. tabaco. . forestales etc. ¿Por que ocurre la intoxicación? La toxicidad del monóxido de carbono (CO) se debe a su combinación con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb). (Gisbert Calabuig JA. incoloro e inodoro. el horno de la estufa. el escape de los autos. ¿Cuáles son las fuentes exógenas de producción de CO? Las fuentes exógenas son múltiples.4 a 0. En dicha forma la hemoglobina no transporta oxígeno. ¿Qué porcentaje de CO producimos (fuente endógena)? La fuente de monóxido de carbono endógena. 2004) 3. Es igual de pesado que el aire y puede atravesar estructuras sólidas (paredes. dado a que ambos gases (CO2 y CO) reaccionan con el grupo HEMO en la molécula tetramérica de la hemoglobina. 4. Además también inhibe el transporte de electrones y la producción de ATP. chimeneas. También la inhalación de cloruro de metileno diluido pintura que en el organismo se convierte a CO. Las fuentes de intoxicación pueden ser: Combustiones incompletas de carbono: Quema de materia orgánica con aporte insuficiente de oxígeno. entre ellas destacamos: humo de industrias.145 kg/m3 Masa molar 28.• • • • Densidad 1. es más importante. hidrocarburos derivados del petróleo. la carboxihemoglobina. 2008) 6. Fuentes industriales: fábricas de metanol sintético. leña. formando una molécula específica. como los citocromos. bloqueando la cadena de transporte de electrones en la mitocondria. Gas de agua. disminuyendo la concentración de oxihemoglobina. El nivel letal para la vida es 1200 ppm (012%). industrias con pirólisis. Describa el cuadro clínico por intoxicación por CO . los indicadores de lesión mitocondrial. Gas pobre. tabaco.. El monóxido de carbono es el principal componente tóxico del humo en los incendios. Los mecanismos que provocan enfermedades por los cuales el monóxido de carbono resulta tóxico para el organismo humano son los siguientes: - - - - - - Tiene unas 220 veces más afinidad por el grupo hemo de la hemoglobina que el oxígeno. genera moléculas con alto poder oxidante. explosivos. inhibe otras proteínas que contienen el grupo hemo. el cual reacciona con ión superóxido para formar peroxinitrito (oxidante y nitratante) que mediaría la lesión cerebral. son los mejores indicadores de toxicidad por CO. Quema de carbono o materias carbonosas. Inhibe la citocromo-oxidasa. cuando la exposición a braseros en el medio rural. y el feto puede tener niveles más altos de carboxihemoglobina que los medidos en la madre. la difusión de oxígeno a los tejidos óseos La carboxihemoglobina interfiere con la disociación de oxígeno de la oxihemoglobina restante y disminuye la transferencia de O2 a los tejidos. Dosis tóxica: 25 ppm (partes por millón) en un promedio de 8 horas. Las intoxicaciones por CO ocurren más frecuentemente en invierno. y con ello. carbón vegetal. El CO aumenta los niveles de radicales libres de óxido nítrico en el cerebro y pulmón. o estufas y calentadores en el medio urbano. Al bloquear la cadena respiratoria. (T. lípidos y ácidos nucleicos. como carbón mineral. por lo que reduce la capacidad de la célula para producir energía. por lo que en la actualidad es la causa más frecuente de muerte en incendios. Gas de alumbrado (menos tóxico). La hemoglobina fetal es más sensible a unirse al CO. exposiciones de pocos minutos a 1000 ppm causan saturación de 50% de carboxihemoglobina. que dañan proteínas. Por la misma razón. madera. De hecho. convulsiones. La respiración se debilita. lo que ocurre con muy poca frecuencia. los niveles de carboxihemoglobina pueden aumentar rápidamente llegando en ocasiones a niveles mayores de 40%. escotomas visuales y acúfenos. .001%. los niveles de carboxihemoglobina alcanzan niveles intermedios. Sin tratamiento. confusión. posiblemente virales.dilatación cerebral puede producir edema cerebral. Los efectos tóxicos del monóxido de carbono pueden presentarse en forma aguda por exposición accidental o voluntaria (intento de suicidio) a altas concentraciones del gas en el ambiente o por exposición crónica o concentraciones intermedias en los fumadores de cigarrillo o tabaco. latidos en las arterias temporales.La concentración de CO en la atmosfera es de 0. su concentración es más alta en la ciudad que en áreas rurales. Inicialmente. el paciente presenta cefaleas. Los síntomas de la intoxicación de la intoxicación aguda por monóxido de carbono son muy variables y pueden simular otras enfermedades agudas no específicas. La severidad de los síntomas. En la intoxicación de humo de cigarrillo. y aparecen alteraciones electrocardiográficas del segmento ST y de la onda T. Puede haber dolor abdominal y calambres musculares. provocando convulsiones. náuseas y vómitos. y el paciente convulsiona y cae en coma. El aumento en el gasto cardíaco producido por la hipoxia celular y la alteración en la liberación de oxígeno unido a la alteración de la mioglobina y de los mecanismos de fosforilación pueden producir isquemia del miocardio que se manifiesta por angina. hay leucocitosis con desviación a la izquierda. somnolencia. Intoxicación superaguda Consiste en la inhalación masiva del gas. Los síntomas más frecuentes son taquicardia y taquipnea que son en realidad una respuesta compensatoria de la hipoxia y vaso. depresión respiratoria e hipotensión) se correlacionan mejor con la educación de la exposición que con los niveles de carboxihemoglobia. dificultad para concentrarse. coma y muerte fulminante. El CO es inhalado con la respiración y transportado por la hemoglobina en forma de carboxihemoglobina. En la analítica. El CO inhibe los centros superiores. -Periodo comatoso. que pueden ser leves (síntomas constitucionales) o severos (coma. pérdida de la conciencia y con frecuencia cambios en la agudeza visual. síncope. accidental o por intento de suicidio. arritmias y edema pulmonar. Se observa una acentuada midriasis. Intoxicación aguda -Periodo precomatoso. se aprecia abolición de los reflejos. En la intoxicación aguda. El cuadro avanza con parálisis de las extremidades inferiores. Los signos clásicos. son frecuentes. coloración rojo cereza en los labios cianosis y hemorragias retinianas. astenia. el análisis más directo y predictivo que podemos realizar es una medida de los niveles de carboxihemoglobina por espectrofotometría. apraxia. cefalea. Este síndrome está caracterizado por un abanico de alteraciones neurológicas y psiquiátricas que incluyen: neuropatías periféricas. 7. % de CO Clínica < 10%Asintomático 10-20% Cefalea. sopor 40-50% Síncope. Nota: Luego de la recuperación del enfermo. Intoxicación crónica.-Periodo postcomatoso. la recuperación es lenta. debilidad muscular. Los síntomas pueden ser muy variados: cefalea. policitemia. en controles posteriores. Si el paciente no muere. incontinencia de esfínteres. confusión mental. se impone realizar exploraciones neurológicas y psiquiátricas basadas en pruebas neurocognitivas. taquicardia. No existen datos predictivos que nos orienten a precisar qué pacientes podrían desarrollar este síndrome. alteraciones de la personalidad. fatiga. 8. A que se le llama síndrome neurológico tardío. taquipnea . El síndrome neurológico tardío suele manifestarse entre los días 2 y 28 luego de la intoxicación. vasodilatación 20-30% Cefalea. pero es más frecuente en intoxicaciones graves y en ancianos. ¿Cómo se realiza el diagnostico? El diagnóstico se basa en la anamnesis (con el antecedente de la inhalación y la correspondiente exploración física. disartria. RMN con gadolinio. dispepsia. trastornos de la visión. En ocasiones puede presentar problemas de diagnostico diferencial con las secuelas de la intoxicación aguda. eventualmente. angor de esfuerzo 30-40% Alteraciones visuales. debilidad. con dolor de cabeza. de la memoria y de la marcha. de la conducta. entre otros. con el objetivo de detectar secuelas tardías. amnesia. disnea. oftalmológico y. Se produce por la inhalación prolongada de dosis reducidas de monóxido de carbono. Este síndrome se presenta en un 20-30% de los casos luego de una intoxicación aguda tras un periodo de aparente normalidad. Como secuela suelen presentar parkinsonismos y alteraciones en la vía auditiva y/o vestibular. examen neurológico exhaustivo. explique el mecanismo de desintoxicación con Oxígeno al 100% y las indicaciones de la cámara hiperbárica: ¿QUÉ ES LA OHB? Oxigenación Hiperbárica Hiper = Superior a las condiciones normales Bar = Presión barométrica / atmosférica OHB = Método que trata al paciente con oxígeno a una presión más elevada que la atmosférica La Oxigenación Hiperbárica (OHB) es un método de tratamiento de la medicina ortodoxa que consiste respirar oxígeno a una saturación de casi el 100%. muerte Entre las pruebas diagnósticas encontramos la gasometría y la química sanguínea específica para carboxihemoglobina o simplemente en búsqueda de un aumento en la hemoglobina. este puede formarse por combustión incompleta en la estufa 10. aumento del sistema inmunológico. ¿Que es una cámara hiperbárica? . sugestivo de la intoxicación crónica. causa principal de casi todas las alteraciones por la intoxicación por CO. bajo presión (entre 1. La administración de oxígeno dentro de una cámara a presión facilita la absorción de hasta 10 ó 15 veces la cantidad de oxígeno absorbido a presión normal (nivel de mar). así como otras causas de hipoxemia. desintoxicación general. Con respecto al tratamiento. La oxigenación completa del organismo produce una regeneración celular.2 ATM y 3 ATM) dentro de una cámara completamente presurizada. Aunque los derivados del petróleo no contienen CO.50-60% > 60%Parada cardiorrespiratoria. Diagnóstico diferencial Aunque el diagnóstico suele ser relativamente sencillo. crecimiento de nuevos vasos capilares y regeneración de los existentes. El diagnóstico con el que más se confunde esta intoxicación es con la intoxicación por gas butano. suele ser conveniente descartar otras intoxicaciones por tóxicos volátiles. Cadena Respiratoria y Fosforilación Oxidativa Las enzimas de la cadena respiratoria están en la cara interna de la membrana interna. con cierre hermético diseñado para soportar en su interior el aumento controlado de presión y descompresión en donde se encuentra el paciente. nivel de presión y el número de sesiones varían de acuerdo a la historia clínica y enfermedad de cada paciente. El tiempo de tratamiento. impidiendo el transporte de electrones al Citocromo C. ¿Qué sustancias inhiben la cadena respiratoria o bomba de protones y a qué nivel? La rotenona: es un insecticida de uso común que inhibe el complejo I. Aunque por su lado. Los compuestos antes del complejo III se reducen mientras que . 11. agrupadas en complejos que producen potenciales electroquímicos transmembrana. disminuyendo la oxidación por malato y lactato de NAD+. perdiéndose una parte como calor. (Dominiczak. los donadores de FADH2 aún son oxidados y dan sus electrones a la Ubiquinona.Una Cámara Hiperbárica es un Habitaculo. Varias ATP-sintasa utilizan la energía del gradiente de protones para sintetizar ATP. Realice un esquema que contenga los componentes de la cadena respiratoria y el mecanismo de la fosforilacion oxidativa. Inhibe también la captación de oxigeno La antimicida A: Inhibe el complejo III. 2011) 12. 14.los posteriores se oxidan. lo que produce que todos los componentes anteriores al complejo se reduzcan menos el oxígeno y se deje de sintetizar ATP. por tanto. 13. el pH más alto hace que el hidroxilo fenólico desprotone. Ya que la entrada de los H+ en la matriz. Una vez dentro de la matriz. el desacoplador tiene el efecto de transporte de H+ de vuelta hacia la matriz. Actúa de aproximándose a la membrana interna y protonandose. evitando el canal protónico Fo y. La antimicida A inhibe la estimulación de la respiración por ADP Cianuro y monóxido de carbono: inhiben el complejo IV. Así pues.4 Dinitrofenol? El DNP es un desacoplante de la fosforilacion oxidativa y funciona al aumentar radicalmente el consumo de oxigeno y los combustibles metabólicos y casi toda la energía metabólica se pierde en forma de calor. lo cual permite que difunda en la membrana y que la atraviese por la acción de masa. sin síntesis de ATP. Estos compuestos se fijan a la hemoglobina y evita que esta transporte oxígeno. tanto a causa del exceso de temperatura como de la falta de ATP Al ingresar esta toxina al cuerpo es capaz de causar efectos como cataratas.Los inhibidores del transporte de electrones más comúnmente usados pueden reunirse en tres grupos principales según el sitio de la cadena respiratoria donde actúan: Sobre la NADH-deshidrogenasa. Las células mueren entonces. bloqueando la transferencia de electrones entre la flavina y la ubiquinona. y la presencia de las formas oxidadas de los componentes de la CTE despues del punto de inhibicion. los inhibidores de la Cadena de Transporte de Electrones (CTE) son substancias que se enlazan a alguno de los componentes de la cadena de transporte de electrones bloqueando su capacidad para cambiar de una forma reversible desde la forma oxidada a la forma reducida y viceversa. Esta inhibicion resulta en una acumulacion de los componentes en sus formas reducidas antes del punto de inhibicion. ¿Cómo actua el desacolante 2. Escriba la diferencia entre los inhibidores de la cadena respiratoria y los desacopladores: Los inhibidores de la cadena respiratoria Tienen por función inhibir el transporte de electrones en la cadena de la respiración. debido al pH más bajo existente en esta zona. a través del canal Fo proporciona la energía necesaria para impulsar la síntesis de ATP. (Inhibidores del sitio I) . ceguera lesión renal y hepática hasta la muerte. esta protonación aumenta la hidrofobicidad del DNP. 2. Ejemplos.4 dinitrofenol. Bloquean la síntesis de ATP. Actúa bloqueando la transferencia de electrones entre el citocromo b y el citocromo c1. al tiempo que permite que continúe el transporte electrónico a lo largo de la cadena respiratoria hasta el O2. Termogenina – UCP-1. de la fosforilación. (inhibidores de sitio III) Actúan sobre el Hemo a3 de la citocromooxidasa impidiendo su interacción con el oxígeno (inhibidores de sitio IV) Desacopladores de la cadena respiratoria: La acción de los desacopladores consiste en disociar la oxidación en la cadena respiratoria. DNP . Son substancias que disipan el gradiente electroquímico al facilitar la entrada de protones a la matriz a través de “atajos” proporcionados por esas substancias y por esa razón ocurre el transporte de electrones pero no la fosforilacion oxidativa. puede descartarse la intoxicación aguda. si no hay acidosis metabólica. dicha estimulación se debe además a un efecto de estimulación directa de quimiorreceptores en los centros respiratorio y cardíaco. El centro respiratorio puede estar inicialmente estimulado por la acidosis metabólica. El destino de las partículas inhaladas depende de su tamaño. b) Pacientes sintomáticos. pues se ha producido. Inhalación de ácido cianhídrico o de formas gaseosas con ion cianuro a) Pacientes asintomáticos: Por lo general no han absorbido una dosis tóxica de cianuro. inhibe la fosforilación oxidativa y daña aquellos tejidos que más dependen de ella. se une a este elemento bloqueando dicha cadena y. pero de todos modos se impone conocer su estado acido-básico mediante una gasometría. como el miocardio y el sistema nervioso central. una inhibición enzimática. hipotensión o choque revela que se trata de un caso grave. Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro pueden presentarse de tres maneras: I. sustancias químicas y microorganismos peligrosos. Las más grandes se depositan en las vías respiratorias superiores. presente en la cadena respiratoria de la célula (citocromo-oxidasa). 2. generalmente infecciosa del pulmón. es casi seguro que ha estado expuesto al cianuro. Con polipnea o bradipnea y ansiedad: Modo más frecuente de presentación. sin duda alguna. Dada su afinidad por el hierro (Fe +3) oxidado. ya que el paciente expuesto a estos gases teme a una muerte inminente. Se dividen en 3 subtipos: 1. pero finalmente se inhibe en las intoxicaciones graves. las medianas en la tráquea y los bronquios y la más pequeña se depositan en las vías terminales y en los alveolos Nuestro paciente no puede tener neumonía ya que no presenta fiebre ni tos con esputo. Nuestras vías respiratorias y alveolos entran cada día en contacto con el aire que contiene polvo.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEUMONIA: Consiste en una inflamación. aunque la ausencia de trastornos de la conciencia y conductuales. taquicardia. . la respiración. por ende. Si concomita con una acidosis metabólica. disnea (dificultad para respirar). Pacientes en paro cardiorrespiratorio: En este caso han absorbido una dosis potencialmente mortal. Caracterizada por la presencia de fiebre. INTOXICACION POR CIANURO El cianuro se une a la citocromo-oxidasa de forma reversible. tos con producción de esputo y dolor torácico. se produce en emanaciones de combustión. Apnea. Coloración rojo cereza de la piel. incoloro lo cual hace muy difícil de detectar. Disnea. Pérdida de consciencia.Conclusiones • El Monóxido de Carbono es un gas incoloro. lo cual hace que el oxígeno no se pueda fijar. Somnolencia. • Los signos y síntomas más comunes que produce la intoxicación por monóxido de carbono son: Cefalea. . Lo cual produce hipoxia debido a la falta de oxígeno en las células. • EL monóxido de carbono se fija a la hemoglobina con una alta afinidad. Confusión. La pirólisis es un caso especial de termólisis. por lo que es muy común que las personas que poseen algún síndrome presenten rasgos fenotípicos similares.GLOSARIO 1. con recuperación espontánea sin necesidad de maniobras de reanimación. que sólo deja carbono como residuo. ingestión. Todo síndrome es una entidad clínica que asigna un significado particular o general a las manifestaciones semiológicas que la componen. un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos). y con variadas causas o etiología. cortadas. excepto metales y vidrios a causa del calentamiento en ausencia del oxígeno. La gravedad de la intoxicación depende de la toxicidad del producto. drogas. de la dosis ingerida y de la edad de la víctima. un síndrome es un conjunto de síntomas o signos que conforman un cuadro. El síndrome es pluri-etiológico porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas por diversas causas 3. Otros tóxicos son: productos industriales. que concurren en tiempo y forma. La pirólisis extrema. 2. la respiración y también el pulso. monóxido de carbono y alcohol en un uso excesivo. También. Intoxicación: Se produce por exposición. 2012) 5. se llama carbonización. del modo de introducción. Síncope: desmayo o soponcio. es decir. . Hiperoxigenación: Saturación extra de oxígeno. Pirólisis: Descomposición química de materia orgánica y todo tipo de materiales. Esta alta dosis de saturación ayuda a la regeneración de los tejidos dañados por quemaduras. Es fundamental detectar los signos de riesgo vital: comprobar el estado de conciencia. Síndrome Cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad. Las intoxicaciones accidentales o voluntarias debidas al consumo de medicamentos son las más frecuentes. domésticos. inyección o inhalación de una sustancia tóxica. es una pérdida brusca de conciencia y de tono postural. de duración breve. 4. de jardinería. (Wikipedia. o por enfermedades que puedan causar insuficiencia de oxigenación en determinados órganos del cuerpo. Para entender mejor este concepto. 7. debido a un aumento del número de eritrocitos o a una disminución del plasma sanguíneo. por lo tanto. Policitemia: También llamada eritrocitosis. Toxicidad Es una medida usada para medir el grado tóxico o venenoso de algunos elementos. es un trastorno en el cual aumenta la proporción de glóbulos rojos por volumen sanguíneo. 8. Asintomatico término que se utiliza en la medicina para nombrar a algo o alguien que no presenta síntomas de enfermedad. podemos ahondar en los principales vocablos de dicha definición.6. . Medicina. Marek Dominiczak • Diccionario MOSBY. Donald. • Bioquímica Médica 2da Edición. Voet. Enfermería y Ciencias de la Salud 5ta Edición.Bibliografía • Fundamentos de Bioquímica 2da Edición. . John Baynes.