1 CASOS CLÍNICOS DO MÓDULO SISTEMA NERVOSO Caso 1 A. B., homem de 34 anos de idade, fisioterapeuta, percebeu uma leve sensação de formigamento no seu pé direito ao levantar-se da mesa certa noite. Ele não deu atenção pensando ter sentado-se de mal jeito. Contudo, no dia seguinte, ao levantar-se, notou que seus pés pareciam inchados, de modo a não sentir o chão com a planta dos pés. Entretanto, ao olhar seus pés, eles não pareciam, de fato, inchados. Procurou assistência médica e nada de anormal foi encontrado. No dia seguinte, contudo, foram encontradas anormalidades ao exame neurológico: diminuição da sensibilidade tátil discriminativa, vibração e posição segmentar com discreto predomínio direito. Nos 3 dias seguintes, as alterações subiram até o abdômen, quase ao nível do umbigo. Subseqüentemente, os sintomas e sinais se estabilizaram e regrediram. Na época, o diagnóstico foi de mielopatia transversa. Posteriormente, houve reincidência de sintomas (novos surtos), e a ressonância magnética da medula revelou lesões desmielinizantes nas colunas dorsais da medula torácica (T10), o que confirmou o diagnóstico definitivo de esclerose múltipla. Caso 2 M. A., mulher destra de 74 anos de idade, portadora de fibrilação atrial, caiu abruptamente de sua cadeira, ficando impossibilitada de mover seu lado direito. Na emergência onde foi atendida, evidenciou-se uma grande hemiparesia direita associada com hemianopsia homônima direita (amputação de campo visual), impossibilidade de falar e deficiência sensitiva do hemicorpo direito. Os olhos estavam desviados e paralisados conjugadamente para a esquerda. Uma tomografia computadorizada do crânio, realizada 48 horas após o evento, revelou uma extensa lesão isquêmica no hemisfério esquerdo, e o exame cardiológico revelou arritmia cardíaca como causa do AVC embólico da paciente. Caso 3 S. M., homem destro de 19 anos de idade, caiu numa calçada debatendo-se em convulsões. Quando os paramédicos chegaram, as convulsões já haviam cessado, porém, os olhos do paciente estavam paralisados e desviados conjugadamente para a direita. Pouco tempo depois, iniciaram-se movimentos convulsivos no braço esquerdo, assim como, os olhos exibiam movimentos rítmicos e involuntários para a esquerda. Após as crises, e com o paciente já acordado, foi realizado exame neurológico, o qual revelou uma discreta fraqueza do lado esquerdo do corpo. A anamnese revelou que o paciente tivera, 2 anos antes, um acidente de 2 moto, no qual sofrera uma contusão frontal direita, o que confirmou o diagnóstico de epilepsia secundária ou sintomática. Caso 4 Uma mulher casada, de 55 anos de idade, foi enviada ao neurologista por causa de visão dupla (diplopia) recorrente. Sete semanas antes, ela estava assistindo TV, quando, pela 1a vez, notou visão dupla, tanto em relação às imagens do aparelho, quanto aos objetos da sala. Esse sintoma persistiu até o momento dela recolher-se ao leito. Na manhã seguinte, sua visão estava normal, porém, por volta das 18:00 h, a diplopia retornou, ocorrendo assim diariamente. Três semanas após o início dos sintomas, seu marido notou que ela estava com a pálpebra direita baixa, e uma semana depois, o mesmo ocorreu com a pálpebra esquerda. Quando ela tentava ler por cerca de 20 minutos, suas pálpebras ficavam ainda mais baixas, e por vezes, sua cabeça tendia a cair para a frente. A paciente também relatou que nos últimos 2 meses ela observa que sua mandíbula cansava-se ao final das refeições, o que lhe dificultava mastigar e deglutir. O exame neurológico revelou diplopia ao olhar para a esquerda e para cima, assim como, fraqueza da musculatura ocular e ptose palpebral bilateral, com predomínio à direita. Esses sintomas se agravavam quando se pedia ao paciente que olhasse continuamente para cima por 1 minuto. Diante disso, foi realizado um teste com anticolinesterásico (edrofônio) endovenoso, e cerca de 1 minuto e meio após a injeção, houve uma regressão importante do quadro, o que confirmou o diagnóstico de miastenia gravis. Caso 5 A paciente era uma estudante de 8 anos de idade. Cinco meses antes, ela desenvolveu uma tendência a tropeçar e cair facilmente quando jogava com outras crianças. Essa falta de equilíbrio progrediu até o ponto de ter dificuldade de caminhar. No inicio, ela caía mais para a frente, e sua mãe relatava que quando a paciente tentava ficar em pé, ela balançava para trás. Contudo, cerca de 5 semanas antes da ida ao hospital, ela tendia a cambalear e cair mais para a esquerda. Desde essa época, ela apresenta tendência de vômito logo após despertar pela manhã, e durante as 4 semanas anteriores ao seu internamento, ela queixava-se de cefaléia nucal e occipital; essa cefaléia piorou progressivamente, associando-se a um estado de desatenção, também progressivo. No dia da admissão ao hospital, a criança relatou que nos últimos dias tinha tido visão dupla. Não havia relato prévio de traumatismo craniano ou história recente de infecção respiratória ou otite. O exame neurológico revelou um andar atáxico com tendência a cair para a frente ou para a esquerda, dismetria nas provas dedo-nariz e calcanhar-joelho e tremor de intenção. Os reflexos tendinosos eram exagerados nos 4 membros e o reflexo plantar em retrospectiva. O exame físico revelou lordose lombar e escápulas proeminentes. Caso 6 A história clínica abaixo relaciona-se com uma criança do sexo masculino. proliferação de tecido conjuntivo peri. Na idade de 4 anos. Para levantar-se da posição deitada. A autopsia revelou tratar-se de um meduloblastoma. ela necessitava de suas mãos para apoio sobre seu corpo até soerguer-se. Havia fraqueza proximal das quatro extremidades. Havia fraqueza bilateral do músculo reto lateral e nistagmo espontâneo. e com a dificuldade de levantar-se. fazendo-o lentamente. A biópsia de músculo revelou variação moderada do diâmetro das fibras com áreas de necrose e fagocitose.e endomisial e tecido lipídico. de modo peculiar. Seu tio materno tivera doença semelhante que progredira para incapacidade motora (cadeira de rodas) aos 10 anos e conseqüente morte por insuficiência respiratória aos 20 anos. sua família começou a preocupar-se com a facilidade com que ela caía. vindo a falecer algumas semanas depois. . Havia também aumento de volume das panturrilhas. TCP = 160 mg/l. A eletroneuromiografia revelou unidades motoras polifásicas e miniaturas com voltagem e duração reduzidas. O exame oftalmoscópico revelou edema de papila bilateral. Não havia febre nem rigidez de nuca. Havia também discreta paresia facial esquerda. Na idade de 5 anos. O paciente não pôde ser operado. que nascera de parto normal e tivera desenvolvimento psicomotor também normal. porém. no entanto. que piorava na tentativa de olhar lateralmente. A velocidade de condução motora era normal. com 7 anos de idade. Aldolase = 102 e CPK = 500 mg/dl. Além disso. A criança não conseguia caminhar sobre os calcanhares. Os pais. Vasos e terminais nervosos normais. O paciente tinha uma irmã que era sadia. e a boca tinha discreto desvio para a direita. Os flexores do pescoço eram fracos. que a criança caminhava normal. a dificuldade progressiva de andar era ainda mais evidente. A tomografia computadorizada do crânio revelou processo expansivo da linha média do cerebelo e hidrocefalia por aumento dos ventrículos laterais e 3o ventrículo. Sua mãe também notou que seu dorso era côncavo e seu abdômen proeminente. relataram. EEG e ECG normais. a criança caía mais facilmente e não conseguia segurar objetos pesados. Os achados clínicos e laboratoriais confirmaram o diagnóstico de distrofia muscular progressiva do tipo Duchenne (distrofinopatia). tinha também dificuldade de subir escadas. A coordenação e a sensibilidade eram normais. Os exames laboratoriais revelaram os seguintes achados: TGO = 185 mg/dl.3 era extensor bilateralmente (sinal de Babinski). de modo a não conseguir fechar a pálpebra do olho esquerdo. Todos os reflexos tendinosos estavam ausentes. Foi realizada então uma angiografia dos 4 vasos (carótidos e vertebrais) que revelou a presença de um aneurisma da artéria comunicante posterior esquerda. Os campos visuais eram completos (normais). Foi realizada clipagem cirúrgica do aneurisma e a paciente teve remissão parcial da paralisia do nervo oculomotor esquerdo. após a cirurgia. Havia diminuição da sensibilidade da córnea à direita. o qual. O teste de discriminação verbal atingia apenas 36% no ouvido direito e 100% no esquerdo. ela tinha sofrido de cefaléia occipital. A comissura labial direita era flácida e havia fraqueza facial moderada à direita (andar inferior). Tinha antecedentes pessoais de alcoolismo. foi diagnosticado histopatologicamente como sendo schwannoma (neurilemoma) do acústico. O teste de Rinne mostrava que a condução aérea era melhor do que a óssea. Caso 9 Uma mulher de 39 anos de idade procurou consulta médica por perda de memória e diminuição da visão. ela despertou sem poder abrir seu olho esquerdo. assim como a sensibilidade córnea. outrora saudável. Três dias mais tarde. ela também queixava-se de zumbido no ouvido direito. O teste calórico com água gelada no ouvido esquerdo produzia nistagmo. começou a queixar-se de visão turva. As membranas timpânicas eram normais. O exame neurológico revelou a presença do reflexo plantar esquerdo extensor (sinal de Babinski). A tomografia computadorizada revelou um processo expansivo situado no ângulo ponto-cerebelar.4 Caso 7 Uma jovem de 19 anos de idade queixava-se de progressiva diminuição da audição do ouvido direito ao longo dos últimos 2 anos. ou à acomodação. de modo a despertála durante o sono. A pupila direita reagia a tudo. A audição estava diminuída no ouvido direito. Nessa época. O exame de fundo de olho era normal. Ao vir à consulta. evidenciava-se que o olho esquerdo estava desviado para fora. Por muitos anos. acuidade visual normal e nistagmo vertical e horizontal. A acuidade visual era de 20/20 (normal) em ambos os olhos. a qual se tornara pior recentemente. Sua pupila esquerda era maior que a direita e também não respondia ao estímulo luminoso direto ou consensual. ela não conseguia olhar para cima e para baixo com o olho esquerdo. Quando lhe era levantada passivamente a pálpebra esquerda. A audiometria revelou perda neurosensorial no ouvido direito. Ela só conseguia escutar ao telefone com o ouvido esquerdo. enquanto que no direito. ela estava . Além disso. não exibia resposta. edema de papila bilateral. Caso 8 Uma mulher de 55 anos de idade. O teste de Weber era lateralizado para a esquerda. O exame neurológico revelou apenas ptose palpebral completa à esquerda. Foi então hospitalizada para avaliação. e iniciou-se o tratamento com penicilina e oxacilina. Sua temperatura era de 39ºC. Foram retirados os antibióticos e nova punção foi feita. A paciente faleceu 6 semanas após a admissão. Rx do tórax mostrava pneumonia bilateral. e havia sinal de Babinski à direita. era despertada facilmente. edema de papila bilateral. durando vários minutos. Na emergência. O EEG mostrava um foco de ondas lentas no lobo temporal esquerdo. o que foi confirmado por exame histopatológico pós-cirúrgico. Foi realizada então uma tomografia computadorizada do crânio que revelou uma grande massa expansiva na área subfrontal esquerda suprida por ramos da artéria oftálmica. Ela respondia “eu não sei” a todas as perguntas que lhe eram feitas. A coloração pelo gram era negativa. distúrbio de memória e cálculo. Não havia rigidez de nuca nem sinal de Kernig. Os reflexos plantares eram ambos extensores. ela teve uma convulsão. apresentando uma postura de descerebração. a qual consistia de movimentos no braço e perna direitos e versão de cabeça e olhos para a direita. procurou um hospital. Foram feitas culturas. a qual se revelou normal. ela ficou torporosa com hemiparesia direita. sua fala voltou ao normal. estava com febre. Preparação com tinta da Índia negativa (para criptococos). porém. Antes. sugestiva de meningioma. As crises parciais e generalizadas continuavam intermitentemente. O exame neurológico revelou diminuição da acuidade visual (20/80 à direita e 20/30 à esquerda). O resultado da dosagem do título de anticorpos para Herpes simplex subiu de 1:4 vários dias após a admissão . porém. Nova TC revelou área hiperdensa no lobo temporal esquerdo. Seu coma aprofundou-se e ela só reagia ao estímulo doloroso. e por isso. proteína de 24 mg/dl e glicose normal. A paciente continuava torporosa. Foi feita uma punção lombar e o líquido cefalorraquidiano (LCR) revelou aspecto límpido. EEG com foco de ondas lentas (delta) bitemporal. apesar da medicação anticonvulsivante. Suas amigas achavam que sua linguagem “era sem sentido”. No dia seguinte. Os reflexos tendinosos estavam aumentados no braço e perna direitos. A tomografia computadorizada do crânio revelou uma área hiperdensa também no lobo temporal esquerdo. hemiparesia direita e hemianopsia direita. As culturas foram negativas. celularidade com 6 hemácias e 452 leucócitos/mm3 (30% polimorfonucleares e 70% mononucleares). Caso 10 Uma mulher de 54 anos de idade queixava-se de cefaléia difusa ao voltar para casa após um show dançante. O estudo do LCR revelou 53 leucócitos/mm3 (todos mononucleares). O exame físico revelou uma perfuração da membrana timpânica direita. A glicose era de 65 mg/dl e a proteína total de 66 mg/dl. pressão de 90 mmH2O. Na semana seguinte. Ela estava sonolenta. ela tinha estado bem. Ela dizia gracejos e era demasiadamente eufórica. exceto por ter tido otite média crônica.5 mal vestida e mal cheirosa. Hemograma e glicemia normais. ela também tinha se queixado de sensações de formigamento na perna esquerda. Dois meses após isso. Nos meses seguintes. Durante os últimos meses. todos sadios. Como tratamento imediato da crise. houve melhora da fraqueza do lado esquerdo. o que persistiu por duas semanas. paresia facial central esquerda. abruptamente. as informações sobre a história de antecedentes familiares . o cérebro apresenta área de destruição e amolecimento no lobo temporal esquerdo. ela desenvolveu fraqueza e inabilidade na perna esquerda. ela tinha notado dormência e formigamento na perna direita. A autópsia revelou êmbolos pulmonares e pneumonia aspirativa. porém. o que regrediu após 3 semanas. no entanto. Ao longo desse tempo. ela passou a queixar-se de visão turva. cega do olho esquerdo.6 para 1:64 duas semanas após. o qual. ela tinha observado perda auditiva no ouvido direito. O exame físico realizado recentemente foi normal e ela não demonstrava preocupação com sua doença. infiltrado celular perivascular e glicose. A ressonância magnética do crânio revelou áreas de desmielinização predominando no tronco encefálico e no nervo óptico. Há 3 meses. Os títulos de anticorpos para outros vírus não subiram. havia necrose do córtex do lobo temporal esquerdo. hemiparesia esquerda. melhorou gradualmente ao longos dos meses seguintes. E isso piorava com o frio. A evolução clínica e os exames complementares confirmaram o diagnóstico de esclerose múltipla. durante 5 dias. havia fraqueza na adução do olho esquerdo e nistagmo no direito. Ele possuía 4 filhos. e o exame do líquido cefalorraquidiano revelou celularidade e glicose normais. Caso 12 Um homem de 45 anos de idade procurou consulta médica por queixa de fraqueza muscular. Na infância e adolescência. foi realizada pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia. porém. hiperreflexia nos membros superior e inferior esquerdos e sinal de Babinski à esquerda. e quando olhava para a direita. a hiperreflexia e o sinal de Babinski à esquerda. persistindo. O exame atual mostrava movimentos extra-oculares normais. com alguma extensão para a substância branca. Não foram vistos corpos de inclusão celular. proteínas elevadas e presença de bandas oligoclonais à eletroforese. Macroscopicamente. entretanto. tinha tornado-se. Dois meses após. Há alguns anos. Caso 11 Uma mulher de 19 anos de idade era saudável. iv. nos últimos 10 anos. Havia raros focos meníngeos de células inflamatórias. ele vinha observando fraqueza e atrofia progressivas de ambos os braços e pernas. tinha-lhe sido diagnosticado também cataratas. ele fora atleta. ele também notou que quando fechava sua mão com força não conseguia abri-la rapidamente. Microscopicamente. há 2 anos. Há 1 mês. porém. No passado. 20 incursões respiratórias e pressão arterial de 152/82. O exame neurológico mostrou que a Sra. estava orientada quanto ao lugar. Fraqueza (3/5) e falta de mobilidade no membro superior direito foram observadas. Uma cicatriz de queimadura foi observada no ombro esquerdo. A biópsia do músculo deltóide revelava uma considerável variação do tamanho das fibras. porque passou a mancar. J. As flexões profundas do joelho e o pular num só pé não foram realizadas. Havia catarata bilateral e os testículos eram atrofiados. de 67 anos de idade. Não foram observadas anomalias na função dos nervos cranianos. Paciente bem-humorada. havia sido submetida a uma cirurgia nos ouvidos. O exame físico revelou temperatura de 95. Os reflexos tendinoso eram diminuídos. favorecendo o lado direito. Caso 13 A Sra. 35ºC. com relaxamento muito lento. R. A paciente caminhava mancando ligeiramente. que persistiu até o momento. Havia atrofia muscular distal de todas as extremidades e fraqueza dos músculos faciais e das extremidades. é uma mulher negra. Declarou que há 5 dias notou uma sensação de queimação debaixo da axila direita e fraqueza do braço direito. há 10 anos. A preensão da mão esquerda era mais fraca que a da direita. com grande quantidade de núcleos sarcolêmicos em posição central. bilateral (diagnóstico não-declarado). A percepção do chumaço de algodão passado sobre a pele era assimilada . Não foram observadas espasticidade ou rigidez. à pessoa e ao tempo. da base do pescoço até 2 cm acima do umbigo. sendo feito tratamento sintomático da mesma com fenitoína. A creatinofosfoquinase e a desidrogenase láctica estavam bastante elevadas. Não tem dor.7 não era completa.2ºF. que veio ao departamento de emergência queixando-se de edema e mobilidade diminuída no seu braço direito. Do ponto de vista da sensibilidade. Começou a usar bengala há cerca de um ano. J. observou-se que ele era calvo e mostrava atrofia dos músculos temporais e masseteres. Não usa mais bolsas elétricas. O EEG mostrava um bloqueio de ramo esquerdo. Estava firme sobre seus pés. A eletromiografia mostrava descargas miotônicas em todos os músculos testados. não mostrando sinais de desconforto ou preocupação. R. até então saudável. Sua articulação do cotovelo esquerdo estava muito aumentada e deformada. Confirmou-se então o diagnóstico de distrofia miotônica (doença de Steinert). Não foram observados movimentos anormais. que a paciente disse ser resultado do uso de bolsa térmica elétrica. Observou-se atrofia dos músculos interósseos da mão esquerda. Contava uma história coerente. havia percepção diminuída bilateralmente da picada do alfinete e da temperatura. Ao exame físico. coração a 80 bpm. e a uma cirurgia bilateral do túnel do carpo. A percussão da eminência tenar produzia oposição do polegar. O exame dos sistemas motores mostrou que a força nas pernas da paciente era igual bilateralmente (5/5). O diagnóstico foi então confirmando como sendo siringomielia associada à malformação de Arnold-Chiari. tríceps e bráquio-radial. queixa-se de fraqueza geral e dormência nos membros inferiores. sozinha. ao lugar e ao tempo. em 11 de abril. A dormência já durava há vários meses. e 2) A imagem por ressonância magnética do encéfalo e da medula espinhal revelou malformação de Arnold-Chiari e siringomielia da medula espinhal desde a junção cérvico-bulbar até o nível torácico médio (vide figura). . Os reflexos estavam aumentados (+) bilateralmente nos músculos quadríceps e gastrocnêmio. com 55 anos de idade. contava uma história coerente e concisa. A. mas ele recusou tratamento para seu alcoolismo. Caso 14 O Sr. Não foi observada afasia. O Sr. dizendo que seus sintomas pioraram desde a última visita médica. Na ocasião. Estava orientado quanto à sua pessoa. E.8 igualmente nas quatro extremidades e no torso. era alcoólatra. O sinal de Babinski estava presente bilateralmente. empregado como ferramenteiro de uma grande corporação. Sinais atavísticos e o reflexo optocinético não foram testados. E. A. E. determinou-se que o Sr. Os resultados dos exames de neuroimagem foram os seguintes: 1) As radiografias revelaram fratura com deslocamento da cabeça distal do úmero direito e degeneração grave das articulações do cotovelo esquerdo e do ombro direito (articulação neurotrófica). com os olhos abertos e fechados (teste de Romberg normal). Os reflexos de estiramento muscular estavam ausentes bilateralmente dos músculos bíceps. Os testes calcanhar-joelho e dedo-nariz (braço esquerdo) foram realizados e portanto estavam normais. O exame neurológico revelou que o Sr. por seu médico. E. queixando-se de dormência nos pés. A. A. O exame físico mostrou pressão arterial de 155/95. Lembrou-se dos três itens pedidos. sem outros achados. é um homem branco. primeiro. Era capaz de ficar de pé. Foi examinado. Hoje. não tem história de outros problemas médicos graves. A Sra. N. Caso 15 A Sra. As provas calcanhar-joelho. A Sra. quando caminhava. sem atrofia aparente. mancando. Os reflexos patelares (músculo quadríceps) e os do membro superior estavam normais. B. pelo examinador. Não . As sensações a partir dos membros superiores eram simétricas e percebidas como normais. E. B. foi novamente encorajado a procurar tratamento para o alcoolismo e. A. que foi ao médico de família queixando-se de dor na parte inferior das costas. N. A marcha do Sr. N. de novo. Não havia espasticidade ou rigidez. Seu diagnóstico definitivo estabeleceu-se como polineuropatia de origem hipovitamínica. A. Não foram solicitados exames complementares. A força dos membros inferiores era simétrica. E. obviamente. mas fraca ao teste direto de força (4/5). não tem história de doença médica grave. N. A pesquisa dos sistemas sensoriais mostrou que a percepção da picada de alfinete estava bilateralmente atenuada. ao lugar e ao tempo. Foram prescritos suplementos vitamínicos. a dor permanecera sem diminuir. dos joelhos para baixo. está orientada quanto à sua pessoa. Caminhava. e a sensibilidade vibratória. ausente. O exame neurológica revelou que a Sra. está em boa saúde física. mas com a base aumentada e atáxica. A dor começou em abril e tem piorado. Ambos os reflexos aquileus (músculos gastrocnemius-soleus) apresentavam-se deprimidos (--). Ausência de sinais atávicos. era segura. O exame dos sistemas motores mostrou que a força nas extremidades superiores era bilateralmente simétrica e normal (5/5). Tendia a bater os pés no chão. O Sr. depois de uma semana de repouso completo no leito. Volume muscular normal. B. se não fosse amparado pelo examinador (teste de Romberg). dedo-nariz. inclusive nos pés. Mostrou-se incapaz de andar nos calcanhares e nas pontas dos pés. não conseguia determinar a posição dos dedos dos pés. ao longo de sua perna direita. relatou que a dor era intensa e que. O exame físico mostrou que a Sra. recusou. Os reflexos plantares eram flexores. conseguia fazer flexão profunda dos joelhos.9 Não foram encontradas anormalidades na função dos nervos cranianos. Ao final do exame. quando eram movimentados. que se estendia para o lado e para baixo. passivamente. B. Ausência de afasia. ficava razoavelmente estável. quando mantinha os braços esticados na frente do corpo. é uma mulher branca. Ausência de fasciculações ou outros movimentos anormais. Não havia desvio. e o paciente foi aconselhado a melhorar seu estado nutricional. Ao pedir-lhe que ficasse de pé sobre uma base estreita. nistagmo optocinético presente em ambas as direções. e teria caído. Evolução: O Sr. E. B. Com dificuldade. com 63 anos de idade. tornou-se instável. movimentos alternantes rápidos das mãos e o toque rápido dos dedos foram facilmente realizados. Quando lhe foi pedido que fechasse os olhos. A. N. Pressão arterial de 135/80. lembrava-se dos três itens requisitados. A perna esquerda podia ser elevada a 90º quase sem dor. caminhava mancando. voltou a correr. Caso 16 A Sra. mas tinha alguma dificuldade em andar na ponta dos pés. bilateralmente. sentia dor intensa quando sentada numa cadeira ou quando ficava de pé. confirmando assim o diagnóstico de radiculopatia compressiva. uma mulher de 39 anos. No primeiro dia de . a paciente estava livre da dor e tinha retomado sua vida normal. exceto o do tendão aquileu direito. A Sra. apesar de. foi submetida à cirurgia no dia seguinte.10 foram encontradas anormalidades na função dos nervos cranianos. Os reflexos de estiramento muscular estavam normais e simétricos. Tinha mais conforto deitada na cama. A avaliação da motricidade revelou que a força era 5/5. não estar livre da dor. Nessa época. C. Todos os testes parietais eram normais. onde era 4/5. B.. mesmo então. sem incidentes. com os joelhos fletidos. B. Foi-lhe prescrito um programa supervisionado de fisioterapia. N. à direita. caiu quando corria e quebrou a clavícula esquerda. sendo incapaz de manter a extensão do pé direito. Evolução: A Sra. Seis meses após a cirurgia. Não havia espasticidade ou rigidez. N. a qual revelou hérnia discal ao nível de S1. favorecendo a perna direita. O exame dos sistemas sensoriais revelou sensibilidade amortecida à picada de alfinete. A Sra. Podia andar nos calcanhares. Os reflexos plantares estavam em flexão plantar. Ausência de fasciculações ou outros movimentos anormais. no qual estava ausente. corredora compulsiva. exceto nos músculos gastrocnemiussoleus direito. O volume muscular era normal para uma mulher de sua idade. A elevação passiva da perna estendida era limitada a 30º. Foi solicitada uma ressonância magnética da coluna lombo-sacra (vide figura). Seis semanas mais tarde. O disco intervertebral foi removido entre as vértebras L5 e S1. R. Ausência de atrofia óbvia. quando a clavícula já tinha se curado. pela dor. no bordo lateral da extremidade inferior direita e no pé. Todos os testes cerebelares foram realizados sem dificuldade. estava em boa saúde neurológica até Janeiro. B. N. 11 volta à corrida. Não foram observados movimentos anormais. A paciente não tem história de doença médica séria. e cairia se não houvesse ajuda. Pode pular bem no pé direito. A avaliação dos sistemas motores mostrou que nos testes diretos de força. Não há história familiar de doença neurológica. A avaliação da postura e marcha revela que a Sra. Dois a quatro batimentos de clônus não-sustentado podem ser obtidos do tornozelo esquerdo. Nervos cranianos normais. ela já havia caído freqüentemente enquanto corria e nas escadas no edifício onde morava. Evolução: A Sra. R. C. Não é atáxica. foi examinada. mas não no esquerdo. Não foram testadas as funções parietais. Diz que às vezes sente sua perna esquerda como se fosse um pedaço de madeira. A Sra. O exame neurológico realizado em 2 de setembro mostra que a paciente conta uma história lúcida. notou que sua mão esquerda parecia inchada e fraca e que tinha ficado desajeitada. quando ela mantém os braços esticados. caminha mancando. Em Julho. novamente. Recentemente. Nessa ocasião. sendo os da esquerda mais acentuados que os da direita. O tônus está aumentado em todas as extremidades e há nítida espasticidade na perna esquerda. Dessa forma. caiu novamente. desistiu de correr. Os reflexos de estiramento muscular em todas as extremidades são vivos (+). C. está agora em cadeira de rodas. R. Os exames complementares realizados foram: 1) Eletroneuromiografia. As manobras dedo-nariz e calcanhar-joelho são realizadas razoavelmente. Os testes de sensibilidade revelaram que as apreciações da picada de alfinete. Quando tenta andar. a fraqueza havia-se espalhado pelas quatro extremidades. do toque leve com o algodão. O exame da motricidade mostra que a força . O sinal de Romberg não está presente. Era capaz de lembrar todos os três itens ao final do exame. é muito instável e requer sustentação. arrastando ligeiramente o pé esquerdo. da vibração e da posição das articulações estão todas dentro dos limites normais. com fibras de forma alongada e angular. que ela teve de abandonar seu trabalho. Os movimentos alternantes rápidos da extremidade esquerda são um pouco incoordenados. bilateralmente. R. que mostrou atrofia em pequenos grupos. suas mãos haviam-se tornado tão fracas. que revelou comprometimento do neurônio motor do corno anterior da medula. O volume dos músculos é simétrico e normal para uma mulher da sua idade. cambaleia. Pode fazer três flexões profundas dos joelhos. Em Setembro. arranhando ambas as mãos e os joelhos. o braço e a perna esquerdos são mais fracos (4/5) do que as extremidades direitas correspondentes (5/5). confirmou-se o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica. sem dificuldade. 11 meses mais tarde. Há nítido desvio e supinação do braço esquerdo. Não foram encontradas anormalidades na função dos nervos cranianos. C. Quando de pé. O exame neurológico feito em 19 de agosto do ano seguinte revelou estado mental normal. O sinal de Babinski está presente à esquerda e ausente à direita. Relutantemente. e 2) Biópsia de músculo gastrocnêmio. Clônus não-sustentado pode ser demonstrado na mandíbula e no tornozelo direito. durante a grande epidemia da década de 1920. ou MPTP.12 está muito fraca em todas as quatro extremidades (3/5). Orienta-se quanto ao tempo e ao espaço. A investigação dos sistemas sensoriais mostra que a Sra. Há rigidez em . normalmente. sua postura é curvada. Caso 17 A Sra. a níveis tóxicos de monóxido de carbono. O nistagmo optocinético está presente em ambas as direções. simétricos e bem coordenados. é sem expressão. R. A. Sinal de Babinski presente bilateralmente. Pode fazer subtrações seriadas de sete e sabe os nomes de alguns presidentes do Brasil. Não ajusta sua postura. ou substâncias semelhantes. e recentemente piorou tanto que ela foi ao médico da família. R. Quando de pé. haloperidol. Tem marcha arrastada e não balança os braços enquanto anda. Há grande atrofia dos músculos de ambas as mãos e nítida atrofia dos músculos da cintura escapular. Os movimentos extra-oculares são plenos. As extremidades superiores estão muito espásticas. Não há história de doença neurológica na sua familia. é uma mulher de 64 anos de idade que queixa-se de que o lado esquerdo do corpo está fraco e esquisito. o tremor se espalhou para a perna esquerda. no tronco e na face. manganês. A avaliação da motricidade mostra que a força é +5 em toda parte. mantendo os braços ligeiramente aduzidos e fletidos. Há quatro anos. Há fasciculações acentuadas na língua e fasciculações ocasionais no deltóide direito e sobre as costelas inferiores à esquerda. porque pensou que ela havia tido um derrame. nem faz muitos movimentos subconscientes. Os reflexos de estiramento muscular dos quatro membros estão muito hiperativos (++). a Sra. é capaz de perceber a picada de alfinete. fica no lugar e arrasta os pés. ocupacional ou social. de grande cara de pedra. Não há déficits de memória. Quando se vira. Diz que não teve a gripe espanhola. A. Não teve qualquer exposição. nas quatro extremidades. R. o toque com o algodão. Tem tremor há vários anos. R. a vibração e a posição das articulações. as inferiores um pouco menos. A fisionomia de A. desenvolveu um tremor na mão esquerda. Nunca foi tratada com fenotiazinas. brincando. Não há afasia ou qualquer sinal atavístico. Há clônus sustentado no tornozelo esquerdo. Pisca raramente. dissulfito de carbono. não há indicação de rouquidão. e sua neta a chamava. Ao longo de alguns meses. girando em torno de um ponto único. Todas as funções dos nervos cranianos estão dentro dos limites normais. espirituosa e conversa muito bem. como se estivesse sobre um pedestal. Não foram testados coordenação e equilíbrio. O exame neurológico revelou que a paciente está alerta. Todos os seus movimentos são lentos e deliberados. A paciente diz que se sente toda dura e que tem dificuldade para iniciar a marcha. quando sentada na cadeira. mesmo quando envolvida em conversação animada ou contando uma anedota. C. Este pediu uma consulta neurológica. Apesar de sua voz ser muito suave. reserpina. Relatou nervosamente a natureza das outras dificuldades que vinha tendo nos últimos dois dias. Além disso. está tomando um medicamento (Sinemet) que combina carbidopa e L-dopa. A. mas ela é capaz de caminhar sem ser assistida e de desempenhar todas as atividades da vida diária. Está morando sozinha e tem vida social ativa. Essa combinação reduziu. a fraqueza do Sr. Embaraçado e visivelmente perturbado. Não há fasciculações. explicou a seus colegas que sua boca “não estava funcionando direito”. A. A Sra. Quando tomou um gole do seu refrigerante. os efeitos colaterais associados à L-dopa isolada. A carbidopa é um inibidor da descarboxilase. Jurou telefonar para seu médico de família. de muito. é um grande fumante (três .. estava fazendo prateleiras na sua garagem. funcionário de uma fábrica. Há tremor óbvio de repouso de 3 a 5 Hz em todas as extremidades. um colega se ofereceu para levá-lo ao departamento de emergência do hospital próximo. Os reflexos de estiramento muscular estão todos dentro dos limites normais e são simétricos. M. M. no mesmo comprimido. Impede a conversão da L-dopa em dopamina na circulação sistêmica. teve dificuldade em engolir e ele começou a tossir. porque não queria perder a festa da aposentadoria de um amigo na hora do almoço. assim que ele chegasse. R. Evolução: A Sra. que não cruza a barreira hemato-encefálica. não há sinais de espasticidade ou clônus. O diagnóstico clínico definiu-se como doença de Parkinson. M. Não foram testados coordenação e equilíbrio. A. Seu desempenho motor geral é mais lento que o normal. Decidiu parar o trabalho.13 roda dentada bem desenvolvida nos braços e nas pernas. o tremor diminui ou mesmo desaparece. a mão direita e a perna esquerda estavam dormentes e formigando. Aproximadamente às 10 horas. Ao longo de algumas horas. A. durante a pausa para o café. O Sr. Sua percepção da picada do alfinete e do toque com algodão e simétrica e dentro dos limites normais. O lado esquerdo está pior que o direito. resolveu ir trabalhar naquela manhã. Os sinais plantares são em flexão. tanto para a esquerda quanto para a direita. para ver se podia consultá-lo ainda naquela tarde. quando reparou que seu braço e sua perna esquerdos estavam um pouco fracos. Na manhã seguinte. Comiserado por sua fala visivelmente atrapalhada. Não há atrofias musculares. Está um pouco mais rígida do lado esquerdo do que do direito. Apesar dessas dificuldades. de 44 anos. ele começou a ter dificuldade para falar. tarde da noite de um domingo. Não há afasia ou negligência. Caso 18 O Sr. se agravou. R. A. a fraqueza do lado esquerdo estava muito pior. O reflexo optocinético está presente. Durante os movimentos voluntários. enquanto permite que a conversão ocorra na circulação cerebral. está passando bem. concluindo que estava provavelmente cansado demais e que era hora de ir dormir. Sua pressão arterial é de 180/110. HIPOGLOSSO: a língua desviava para a direita na protrusão. O exame físico mostra que o Sr. AUDIÇÃO: o paciente podia ouvir o esfregar dos dedos junto ao pavilhão da orelha. há 25 anos) e um antigo forte bebedor (duas caixas de cerveja por semana).14 maços por dia. Não foram observados movimentos anormais. O exame neurológico revela que o Sr. Relata que não toma mais bebidas alcoólicas. M. náusea e vômitos. A. A percepção da vibração e da posição das articulações esta intacta bilateralmente. estava alerta. Na avaliação da Postura e Marcha. Uma área de sinal diminuído ficava na linha média. M. A ressonância magnética do crânio (RMC) da cabeça revelou que as artérias basilar e vertebral direita eram tortuosas e dilatadas. Incapaz de caminhar atrás de outra pessoa. no outro dia pela manhã. e a boca caía ligeiramente à direita. a outra estava à . a audiometria confirmou a perda total da audição à direita. lugar e tempo. e precisava de apoio. A motilidade das sobrancelhas não foi testada. A audição era aparentemente normal nos dois ouvidos. ao nível do pedúnculo cerebelar médio. PUPILAS: iguais e reativas ao reflexo direto e consensual à luz. O exame de nervos cranianos mostrou os seguintes resultados: OLFAÇÃO: não foi testada. bilateralmente. A investigação dos sistemas sensoriais mostrou estar a sensibilidade diminuída à picada de alfinete em todo o lado esquerdo do corpo. a última mostrava duas áreas de sinal diminuído na ponte. o Sr. da porção média à porção superior da artéria basilar. O lado direito estava pior que o esquerdo. com freqüência cardíaca em repouso de 93 bpm. teve vertigem. cooperativo. MOTILIDADE OCULAR: não foi testada. com base alargada. TRIGÊMEO: havia sensibilidade diminuída à picada do alfinete no lado direito da face. A acomodação não foi testada.5 quilos e tem 1. A. e disdiadococinesia bilateral. VISÃO: campos visuais plenos à confrontação. VAGO GLOSSOFARÍNGEO: a voz era normal. As respostas ao algodão e o reflexo corneano não foram testados. FACIAL: a prega nasolabial direita estava um tanto achatada. M. e orientado quanto à pessoa. com trombose intraluminal. de instalação súbita. O sinal de Babinski estava presente bilateralmente. Conseguia andar nos calcanhares e pontas dos pés. pesa 106. Foi notado um aneurisma fusiforme. Não foi demonstrado sangue extravascular. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam aumentados. Havia alguma dismetria nos testes dedo-nariz e calcanhar-joelho. Não podia mais ouvir no ouvido direito. Não foram relatados testes de memória. O exame neurológico revelou nistagmo espontâneo do lado esquerdo. Foi solicitada outra RMC (Figura A). com dificuldade. O reflexo do vômito e o aspecto dos arcos faríngeos e da úvula não foram testados. A avaliação da motricidade mostrou que a força muscular estava moderadamente fraca (3/5) nas quatro extremidades.78 metro de altura. Evolução: Bem cedo. No dia seguinte. O exame físico não apresenta outros achados. mas continua fumando. Além das anormalidades vistas na primeira RMC. ACESSÓRIO: não foi testado. evidenciou-se que a marcha era ligeiramente atáxica. A. B. Foram prescritos ao paciente medicamentos anticoagulantes e terapia ocupacional. Mais tarde foi encontrado enrolado em um cobertor. o paciente havia melhorado muito. depois de se tornar delirante e confuso durante o piquenique familiar em dezembro. O exame demonstrou alargamento acentuado das artérias basilar e vertebral direita. T. tremendo e delirante.. a família ignorou seu pedido. Ainda tinha a perda total da audição no ouvido direito. mas os déficits cerebelares estavam muito melhores. Também havia evidências de aneurisma fusiforme da artéria basilar com trombose intraluminal. O diagnóstico definitivo foi de aneurisma da artéria basilar e de AVC isquêmico de tronco encefálico. Estava tremendo violentamente e enrolado nos três cobertores que . e ele apresentava sinal de Babinski bilateralmente.15 direita. Foi aconselhado a deixar de fumar. Sua pressão arterial era de 130/90 e apresentava 81 bpm cardíacos em repouso. B. Não fumava mais e havia perdido 15 quilos. o Sr. Caso 19 O Sr. foi levado ao hospital por sua família. estava com frio e pediu um cobertor. T. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam aumentados. um homem com 52 anos de idade. não estava mais delirante. No departamento de emergência. Ao acompanhamento. Pensando que ele estava brincando. foi feita uma angiografia cerebral (Figura B). T. o Sr. B. Dois dias depois. O aneurisma foi considerado inoperável. dois meses depois da alta (três meses após os sintomas iniciais). Tinha perda residual moderada da sensibilidade à picada de alfinete do lado esquerdo do corpo. Não obstante a temperatura estar nos 30ºC. em movimento. Não havia nenhuma fraqueza óbvia de qualquer um dos músculos da motilidade ocular ou nistagmo. Arcos faríngeos altos e simétricos. foram todas realizados sem dificuldade. A percepção da picada do alfinete e do algodão estava presente e simétrica em todas as áreas. o pular. uma doença psiquiátrica é menos provável. ACESSÓRIO: os músculos esternocleidomastóideo e o trapézio pareciam ter força normal e eram simétricos. As provas dedo-nariz. O exame da motricidade revelou que a força era 5/5 em todas as extremidades e articulações. Reflexo do vômito presente. T. Tinha consciência de que era um dia muito quente de dezembro. A avaliação da postura e marcha mostrava ser marcha normal. apesar de sua temperatura corporal elevada. HIPOGLOSSO: a língua era protruída na linha média. Não havia ptose. Marcha emparelhada. FACIAL: a careta era simétrica e plena. o teste de Romberg. Ausência de afasia ou de sinais atavísticos. Podia fazer subtrações seriadas de sete e lembrar os nomes de alguns presidentes do Brasil. O reflexo corneano estava presente. 97 de pulso. No entanto. estava acordado. Disse que sabia por que estava com frio. Não foram observados movimentos anormais. As respostas pupilares estavam presentes e consensuais a partir de ambos os olhos. O volume muscular era simétrico e apropriado. O teste de Romberg era normal. Não se observou desvio.16 tinha pedido às enfermeiras. Comentário: Encontrar o Sr. foi capaz de lembrar dos três itens que lhe haviam pedido que memorizasse. MOTILIDADE OCULAR: ele podia seguir o dedo. Afirmou que estava apenas com muito frio. VISÃO: havia uma densa hemianopsia bitemporal ao exame de confrontação. B. calcanhar-joelho. calcanhar-joelho e dedo-nariz. Sinais plantares em flexão. VAGO GLOSSOFARÍNGEO: a voz estava normal. Não havia fasciculações ou atrofia. Os músculos masseteres eram iguais. A . e orientado quanto à data. ao tempo e ao lugar. Os olhos pareciam normalmente hidratados. porque tinha pedido um cobertor. O exame físico revelou pressão arterial de 132/82. todos realizados sem dificuldade. Disse que sua familia pensou que ele delirava.5ºC. T. alerta. movimentos alternantes rápidos das mãos e dos dedos. Úvula na linha média. em todas as direções. e temperatura de 39. A avaliação dos nervos cranianos revelou os seguintes achados: OLFAÇÃO: o paciente podia detectar e identificar corretamente silicato de metila por ambas as narinas. TRIGÊMEO: as sensações do algodão e da picada do alfinete estavam presentes e simétricas em todas as divisões. do examinador. O exame do estado mental mostrou que o Sr. Ao final do exame. Não havia espasticidade ou rigidez. AUDIÇÃO: aparentemente normal ao esfregar dos dedos. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam dentro dos limites normais e eram simétricos. à luz da hemianopsia bitemporal revelada durante o exame neurológico e da ausência de sudorese. B. tremendo e enrolado em três cobertores em um dia quente de dezembro poderia sugerir que ele estivesse delirante ou histérico. Ele não estava transpirando. queixando-se de dormência nas mesmas. o Sr. quando estava podando a árvore com uma motosserra. B. bíceps e tríceps são normais bilateralmente. Ao longo das duas horas em que esteve no departamento de emergência e no serviço de radiologia. ele tinha perdido toda a atividade motora das extremidades inferiores e observou formigamento nos braços. Volume muscular normal para um homem trabalhador de sua idade. G. O exame físico mostrou pressão arterial de 160/95 e 12 respirações laboriosas por minuto. Era capaz de mover os braços e os dedos do pé esquerdo. incapaz de mover as pernas. Os reflexos do gastrocnêmio e do quadríceps estão ausentes bilateralmente.. O exame da motricidade revelou que a força era 0/5 em todos os grupos musculares de ambas as extremidades inferiores. foi visto no departamento de emergência. 48 horas mais tarde. O paciente mudou-se subseqüentemente da região em que morava e sua evolução não foi mais acompanhada. Não foram observados movimentos anormais. Há movimento abdominal paradoxal à respiração. Há perda sensorial completa à picada do alfinete e ao toque leve do algodão. Não há tônus retal. por ambulância. confirmando assim o diagnóstico de proceso expansivo compressivo da região paraselar. 52 horas depois da lesão inicial. alerta e orientado quanto à pessoa. O Sr. O tônus muscular era flácido em ambos os membros inferiores. T. queixou-se de piora súbita da dor nas costas. Não há resposta à estimulação plantar. a força da preensão manual e da flexão do punho era 4/5. Então. . Os reflexos cremastérico e abdominais estão ausentes bilateralmente. tomou aproximadamente 12 comprimidos de 200 mg de Ibuprofeno. tempo e lugar. e o reflexo anal está ausente. Ele queixou-se de dores no peito e nas costas. Caso 20 O Sr. por causa da dor inter-escapular que piorava. A laceração de 8 cm no couro cabeludo occipital foi reparada. G. P. sem complicações.17 tomografia computadorizada do crânio revelou grande massa ao nível do quiasma óptico. O exame neurológico revelou que o Sr. Ele recebeu alta. G. do nível de C7-T1 para baixo. Cerca de quatro horas mais tarde. Caiu ao chão. um jardineiro com 36 anos de idade. P. recuperou-se da cirurgia. Não havia atrofias. desenvolveu fraqueza da preensão manual. Não foram testados coordenação e equilíbrio. Quando foi trazido ao departamento de emergência. está desperto. Não foram observadas anormalidades na função dos nervos cranianos. porque um grande galho de árvore caíra sobre sua cabeça. O tônus dos membros superiores era normal. e a massa foi removida com sucesso. e a lâmina da serra se enterrou-se no chão. O galho empurrou seu peito sobre o cabo da serra. P. e de cefaléia. Não foram testadas postura e marcha. Os reflexos de estiramento muscular do bráquio-radial. que se irradiava para o peito e os ombros. Evolução: Foi realizada uma craniotomia. A radiografia da espinha cervical e o exame neurológico produziram achados normais. em breve período de tempo. Na sala de recuperação.. conhecido por sua iniciais H. com crises generalizadas envolvendo convulsões. A mielografia revelou um longo hematoma epidural circunferencial. elas podem ter resultado de uma lesão sofrida em conseqüência de um acidente em que foi jogado de sua bicicleta com 9 anos de idade. quando foi feita laminectomia de C3 a T3 para aliviar a pressão sobre a medula espinhal e evacuar o hematoma. M. mas que se tornaram mais sérias à medida que crescia. A TC da coluna cervical sugeria hematoma epidural de C6 a C7. Durante as duas semanas subseqüentes. tem sido amplamente estudado. com bloqueio quase completo de C6 a C7 (vide figura). Após concluir o ensino médio. P. Caso 21 Um caso famoso de amnésia resultante de lesão do lobo temporal fornece-nos evidência da importância dessa região para a memória. Um homem. observou movimentos normais de seus braços e dedos. permanecendo inconsciente por 5 minutos.18 assim como funções parietais. estendendo-se de C2 a T3. Ele apresentava crises epilépticas de pouca gravidade que começaram ao redor dos 10 anos de idade. G. Evolução: O paciente foi imediatamente levado à cirurgia. Embora a causa das crises não seja conhecida. mordida da língua e perda de consciência. ele conseguiu . A radiografia e a tomografia computadorizada da coluna torácica produziram achados normais. teve recuperação completa de suas funções motoras e sensoriais na ordem inversa da paralisia ascendente. o Sr. ele pode ser ensinado a desenhar olhando sua própria mão em um espelho. sua inteligência ou personalidade. não vive na mesma casa em que vivia em 1953. H. M. Brenda Milner. e é incapaz de reconhecer-se em uma foto atual. dextra. M. O estranho é que ele aprende a desempenhar novas tarefas. no entanto. do Instituto Neurológico de Montreal. Muito mais grave. mas ela precisa apresentar-se a ele cada vez que se encontram. suas crises aumentaram em freqüência e gravidade. pois as crises diminuíram. M. a ponto de ele não ser mais capaz de trabalhar. parece normal. numa última tentativa de aliviar as crises. formadas antes da cirurgia. mas não tem recordação alguma das experiências específicas nas quais elas lhe foram ensinadas (o componente declarativo do aprendizado). Em 1953. Essa aparente normalidade. Ele também sempre subestima sua idade. Sua memória de curta duração também é normal. A Dra. esconde a realidade de que a cirurgia deixou-o com uma amnésia tão profunda que ele se tornou incapaz de desempenhar atividades humanas básicas. apresenta uma memória retrógrada parcial para os anos que precederam a cirurgia. A cirurgia obteve sucesso.19 um emprego mas.e. aos 27 anos de idade. Se lhe dizemos para lembrar-se de um número e. formar novas memórias de procedimento). é sua extrema amnésia anterógrada. muito importante observar que ele é capaz de aprender novas tarefas (i. Milner tem dito que parece que H. porém. O exame revelou que ela não possuía apenas . de forma que não consegue achar o caminho em seu próprio bairro. tem trabalhado com H. com ensaio constante. a amígdala e os dois terços anteriores do hipocampo. Ele simplesmente tem uma incapacidade extrema de para formar novas memórias declarativas. M. embora qualquer interrupção faça com que ele a esqueça. M. Caso 22 Helena. M. ele não apenas esquece o número. uma tarefa que exige um bocado de prática para qualquer um. Ele se lembra de sua infância. alguém o distrai. em quase todos os aspectos. Por exemplo. é incapaz de se lembrar de alguém que encontrou 5 minutos antes.. notada por seu marido. há mais de 40 anos. Ele ainda vive e. incluindo o córtex. e sua capacidade de evocar eventos passados não foram destruídas. foi submetido a uma cirurgia. H.. H. Por exemplo. de forma que memórias de longa duração. Enquanto ele se lembra de muitas coisas de sua infância. de 67 anos de idade. então. A remoção de grande parte dos lobos temporais teve pouco efeito sobre a percepção de H. É. M. ele consegue recordar uma lista de seis números. se esquece dos eventos tão rapidamente quanto eles ocorrem. a despeito da intensa medicação com anticonvulsivantes. mas também esquece de que lhe havia sido pedido que recordasse de um número. uma porção de 8 cm de seu lobo temporal medial sofreu excisão bilateral.. no entanto. Para esclarecer a natureza da amnésia de H. devemos contrastar aquilo que foi perdido com o que permaneceu. foi admitida no hospital por instalação súbita de fraqueza do lado esquerdo. .20 uma hemiparesia esquerda moderada. ela dizia que era por causa dos joelhos. Quando lhe foi solicitado que levantasse os dois braços. ela só o fazia com o braço direito. mas também um deficit visual esquerdo (hemianopsia homônima) e um deficit parcial sensitivo esquerdo. Mais tarde. Quando lhe foi perguntado o que a perturbava. ela pedia que ele retirasse o braço dele (do médico) da frente dela. Comente sobre os sintomas. diagnóstico e correlação anátomo-clínica. ela dizia que nada a incomodava. e que os médicos lhe tinham dado sem que ela soubesse porque. Ao lhe perguntar por que ela não conseguia andar. ela achava que seu braço esquerdo era artificial. Quando o médico segurava o braço esquerdo dela e lhe apresentava diante de sua face. e mesmo assim afirmava que tinha levantado ambos os braços.