Casos_cabeza

Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. en C.Ramón Rosales Gutiérrez Tomados de: Moore, K.L. y Dalley, A.F. “Anatomía con orientación clínica”. 4ta ed. Edit. Médica Panamericana. México, D.F. 2002. CASOS CLINICOS DE LA CABEZA. 1) HEMATOMA EPIDURAL. DATOS: • Paciente que recibe golpe contuso con una pelota de béisbol, en la cara lateral izquierda de la cabeza. • Cayó al suelo y mostró pérdida del conocimiento durante más de tres minutos. • El entrenador lo explora y encuentra que no mostraba erosión de la piel pero se observó la presencia de una tumefacción al nivel de la fosa temporal. • Manifiesta dolor de cabeza (cefalalgia), desorientación, visión borrosa y pupila izquierda algo dilatada (midriasis) y una respuesta lenta a la luz (fotomotora) PROBLEMA: • ¿Cuál de éstos signos nos indica la probable fractura craneal y hematoma epidural (extradural)? La pérdida del conocimiento por tres minutos, la midriasis progresiva y la confusión mental (desorientación). • ¿Qué rama arterial se ha podido desgarrar? La rama anterior de la arteria meníngea media. • ¿Cuál es el tipo más frecuente de fractura craneal? La fractura con depresión (hundimiento) de la calota craneal (bóveda). • ¿Dónde se acumula la sangre? Entre la duramadre y el hueso de bóveda craneana. • ¿Cómo habría actuado Usted? Llamar a la ambulancia, manteniendo en reposo (decúbito dorsal) al paciente. • ¿Cómo cree que el cirujano extirpará el hematoma? Realizará una operación inmediata para evacuar el sangrado (hematoma) y cohibir (hemostasia) la hemorragia arterial. 2) FRACTURA CRANEAL. DATOS: • Paciente que jugaba hockey y sufrió un choque violento de la cabeza contra el hielo. No llevaba casco protector. • Refiere aturdimiento inicial y visión de “estrellas” (fosfenos). • Mantuvo visión borrosa por 20 segundos. • Fue conducido a la banca y solo refería cefalea persistente. M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez visión doble con el ojo derecho y acorchamiento o disminución de sensibilidad en la piel PROBLEMA: • ¿Cuál es el hueso que. lo que produce sangrado bucal abundante (profuso) y refiere la incapacidad de cerrar la mandíbula. • ¿Cuál sería el origen de un goteo nasal transparente? La rinorrea de LCR por la fractura de la lámina cribosa etmoidal y rotura de la duramadre. • Se quejaba de mareos. • ¿Cuáles son las consecuencias de esta deformidad? Alteraciones en la articulación de las palabras. principalmente de los sonidos dentales como el de la “S” y “Z”.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. Ramón Rosales Gutiérrez PROBLEMA: • ¿Cree Usted que el paciente se ha fracturado la bóveda del cráneo? No. Ramón Rosales Gutiérrez . pero luego presentó tumefacción y equimosis periorbitaria. • ¿Qué otras estructuras se han podido fracturar? Los dientes al nivel del esmalte. en C. 3) FRACTURA FACIAL-1. DATOS: • Jugador de béisbol que recibe un pelotazo en la parte superolateral del pómulo derecho. se fractura con más frecuencia en estos casos? M. cerca de su ángulo (gonion). El aturdimiento y los fosfenos son alteraciones funcionales neurales menores. hasta llegar a la pulpa e incluso la raíz. • ¿Cómo se denomina el estado del cambio en la mordida por la mandíbula? Maloclusión dentaria. • ¿Qué cosa indica la cefalea persistente? La probable presencia de contusión cerebral. porque no hubo pérdida del conocimiento. lo que aumenta la presión intracraneal. en C. Puede acompañarse de luxación temporomandibular. La exposición de la pulpa dentaria produce un dolor grave e hipersensibilidad. • El pómulo se hundió inicialmente. DATOS: • Jugador de basquetbol que recibió un ”codazo violento” (golpe contuso) en la parte inferior de la cara. PROBLEMA: • ¿Qué hueso se ha podido fracturar? La mandíbula. 4) FRACTURA FACIAL-2. en principio. se fracturó el hueso cigomático o las suturas con los huesos vecinos • ¿Qué otros huesos han podido fracturarse? Los huesos que forman la órbita. • ¿Cuál es la causa de obstrucción de la vía respiratoria nasal? La vía respiratoria nasal obstruye a menudo en una fractura nasal porque los fragmentos óseos pueden taponar la nariz • Si la fractura nasal se extendiera hasta el cráneo ¿cuál podría ser la consecuencia? M. en C. esfenopalatina y palatina mayor. PROBLEMA: • ¿Son frecuentes las fracturas nasales en los deportes de contacto? Las fracturas de los huesos nasales son las más corrientes en los deportes donde los jugadores no llevan mascarillas protectoras. Béisbol y boxeo. en C.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. p. con tres líneas de separación de los huesos del cráneo a través de las siguientes estructuras: Orificio infraorbitario y conducto para el nervio infraorbitario. fractura del maxilar. ej. El sangrado nasal a chorro se debe a una rotura arterial. La visión borrosa pasajera puede constituir una complicación de las fracturas cigomáticas. • ¿En qué consiste la epistaxis? La epistaxis es la hemorragia nasal o sangrado profuso de la nariz. zona de Kiesselbach. Arco cigomático generalmente por el punto más estrecho. epistaxis (sangrado a chorro de la nariz) y obstrucción de la vía respiratoria nasal. • ¿Qué síntomas sugieren una lesión del ojo y de la órbita? La diplopía sugiere una lesión del globo ocular y de la órbita e indica una falta de alineamiento de los ejes visuales. 5) FRACTURA DE LA PIRÁMIDE NASAL DATOS: • Un shortstop recibió un golpe en la cara lateral de la nariz al intentar atrapar una pelota que venía rodando. etmoidal posterior. • ¿Cuál es la fractura más común de la parte superior del pómulo? Las fracturas del hueso cigomático son las más comunes de la parte superior de los pómulos. • ¿Qué vasos suelen desgarrarse? La unión de las arterias etmoidal anterior. • Tenía la nariz deformada y los huesos nasales desplazados • Mostraba además rotura de los cartílagos nasales. donde tiene lugar la sutura entre la apófisis cigomática del hueso temporal y la apófisis temporal del hueso cigomático. la más graves es la fractura “trípode”. Ramón Rosales Gutiérrez Sin duda. Sutura cigomaticofrontal del borde lateral de la órbita. • ¿Cuál es la causa del sangrado nasal en chorro? El sangrado obedece a la generosa vascularización de esta mucosa. Ramón Rosales Gutiérrez . debido a que mostró un rebote inesperado. aumento del volumen cerebro como consecuencia de su mayor contenido en agua y en sodio. con la consiguiente rinorrea de líquido cefalorraquídeo. El triángulo facial peligros de la cara tiene su base en el borde rojo del labio superior y el vértice. 7) HEMATOMA DEL CUERO CABELLUDO. tromboflebitis de las venas corticales y edema cerebral. 6) TRIANGULO FACIAL PELIGROSO DATOS: • Joven de 16 años de edad que es remitido al dermatólogo para el tratamiento de un acné grave (acné vulgar). es decir. con posible insuficiencia respiratoria y circulatoria. La trombosis del seno cavernoso determina meningitis. • ¿Cómo se llama el signo patognomónico de irritación meníngea? Signo de Kiernig. pero se encuentra algo confusa y se queja de mareos pasajero. • No pierde el conocimiento. en el puente de la nariz. en términos anatómicos. como se extiende una infección desde la nariz hasta las meninges y el encéfalo. La inflamación de la vena facial junto con la formación de un trombo puede diseminar la infección desde la vena facial hasta las meninges y el seno cavernoso (compartimiento lateral de la silla turca) a través de las venas oftálmicas superior e inferior. • La médico observa un absceso (forúnculo) en el ala de la nariz con la característica “punta” amarilla. PROBLEMA: • Describa la zona llamada “triángulo peligroso de la cara”. puede provocar distintos grados de herniación del cerebro y compresión del tronco encefálico. en C. Ramón Rosales Gutiérrez Si la fractura se extiende hasta la fosa craneal anterior se puede romper la lámina cribiforme y desgarrar las meninges. DATOS: • Una patinadora de esquí artístico se cae sobre el hielo golpeándose la nuca. M. porque podría propagar la infección a las meninges (meningitis) y al encéfalo (encefalitis). cuando es grave. • Administra tratamiento antibiótico al muchacho y le previene de que no se suene o exprima el forúnculo. secreción de LCR por la nariz. El edema cerebral. • Exponga las posibles consecuencias de una infección de las meninges.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. en C. • Explique. manifiesto por rigidez de la nuca y la imposibilidad de extender las piernas cuando el paciente yace en decúbito dorsal con los muslos flexionados. Ramón Rosales Gutiérrez . • ¿Cuál sería el tratamiento inicial de este caso? El tratamiento inicial del hematoma consiste en la aplicación de hielo para controlar la hemorragia y la tumefacción. PROBLEMA: • ¿En qué parte del cuero cabelludo parece localizarse el hematoma? El hematoma probablemente se localizaba en la capa gruesa. • A continuación sufre un desgarro de la parte frontal del cuero cabelludo con sangrado abundante. • El médico que la examina dice que probablemente sufra un hematoma del cuero cabelludo. sobretodo alrededor de los ojos. en C. • La herida se lava con suero fisiológico y se cubre con una venda estéril. PROBLEMA: • ¿Cómo se podría controlar la herida del cuero cabelludo? El sangrado por una herida profunda del cuero cabelludo se puede detener aplicando compresión directa con una gasa estéril. Conforme se acumula la sangre. • En la exploración posterior no se aprecia lesión ocular. subcutánea y ricamente vascularizada. ej.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. • Cuál es la base anatómica de esta intervención? Como las arterias penetran por la parte inferior del cuero cabelludo este tipo de vendaje de la cabeza puede comprimirlas. Ramón Rosales Gutiérrez . • Cuando la mujer llega al hospital tiene los dos ojos morados. donde se prosigue el tratamiento. pero que vigilará su estado durante algunas horas. Sutura de la aponeurosis epicraneal. p. 8) LACERACIÓN O HERIDA PROFUNDA DEL CUERO CABELLUDO DATOS: • Una mujer joven se golpea la cabeza con el cuadro de mandos del automóvil durante una colisión frontal. del tejido conjuntivo (2ª Capa del cuero cabelludo). se encuentra tenso. • Cómo puede pasar la sangre a los párpados si no existe una lesión orbitaria? La piel de cuero cabelludo se continua con la de la frente. • ¿Qué limita la extensión del hematoma superficial del cuero cabelludo? El hematoma superficial del cuero cabelludo queda limitado por el tejido fibroso que une la piel a la aponeurosis epicraneal. Luego se aplica un apósito circular para el transporte hasta el hospital. dado que esta 4ª capa del cuero cabelludo se parece a una esponja y se distiende con la sangre causada por la lesión. del tamaño de un puño. en C. ésta gravita sobre la cara y se recoge en torno a los ojos. M. motivo por el cual el sangrado por la capa conjuntiva laxa puede pasar a la cara. Ramón Rosales Gutiérrez • El edema de la nuca. puesto que los nervios craneales gravemente dañados no se regeneran. • La exploración física y los estudios anatomopatológicos revelan un carcinoma de la glándula parótida. así como dificultades al tratar de silbar. que forman una cadena en el trayecto de la vena yugular interna desde el cráneo hasta la raíz del cuello. • ¿A dónde metastasizarían las células tumorales de esta glándula? Las células tumorales del carcinoma metastasizarían en los ganglios cervicales profundos. en C. Sus ramos se abren de la misma forma que se separan los dedos de la mano. • Dice que ha crecido mucho en los últimos dos meses y que nota una debilidad en esta parte de la cara. detrás del pabellón auricular. PROBLEMA: • ¿Cómo puede causar este tumor una debilidad de la cara y crear dificultades para soplar? El nervio facial sale del cráneo por el orificio estilomastoideo y entra casi enseguida a la glándula parótida. • En la exploración física de la oreja y del cuero cabelludo se aprecia un quiste sebáceo infectado en la región temporal. los tumores malignos de la parótida invaden al nervio facial y dificultan la inervación de los músculos de la cara. • ¿Qué otro tipo de infección podría ocasionar una tumefacción detrás de la oreja? El tratamiento inadecuado de una infección del oído medio podría extenderse por el antro mastoideo hasta las celdas mastoideas (mastoiditis aguda) y ocasionar una tumefacción detrás de la oreja. Ramón Rosales Gutiérrez 9) CARCINOMA PAROTÍDEO DATOS: • Un hombre de 58 años acude al médico por una tumefacción malar situada delante del lobulillo de la oreja.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. en C. incluidos los que se utilizan para silbar. • ¿Podría ser permanente la parálisis facial? Lo más probable es que la parálisis facial resulte permanente. PROBLEMA: • ¿De qué manera puede una infección en la región temporal causar un edema detrás del pabellón auricular? El quiste sebáceo infectado de la región temporal puede extenderse por vía linfática hasta los ganglios mastoideos situados detrás del pabellón auricular. Ramón Rosales Gutiérrez . M. Por eso. 10) QUISTE SEBÁCEO RETROAURICULAR DATOS: • Un hombre anciano acude al médico con una tumefacción del tamaño de un guisante. se debe llenar casi por completo antes de que pueda drenar. 12) HERIDA PROFUNDA DEL CUERO CABELLUDO DATOS: • Al cruzar una calle. refiere al médico dolor en el maxilar. que se trata. • ¿Por qué las heridas profundas del cuero cabelludo resultan potencialmente graves? M. • Dice que acudió al dentista. PROBLEMA: • ¿Qué estructuras del maxilar superior se pueden infectar y ocasionar dolor en esta región? La infección de los senos maxilares. • ¿Qué estructuras dentales podrían infectarse y producir este tipo de dolor facial? La infección de un absceso de un molar superior también puede extenderse al seno maxilar porque el vértice de su raíz se sitúa en el suelo delgado del seno maxilar y la infección puede pasar a éste. el seno de una persona en posición erecta.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. un hombre de 63 años fue golpeado por una motocicleta. Ramón Rosales Gutiérrez . Por eso. Por este motivo hay que insertar grapas en la aponeurosis para cerrar la herida. una arteria lesionada no puede contraerse para lentificar la circulación y permitir la coagulación. pero que éste no observó ninguna infección dental. Ramón Rosales Gutiérrez 11) SINUSITIS MAXILAR DATOS: • Una mujer joven. en C. • Tras su traslado al servicio de urgencias de un hospital se encuentra una herida profunda del cuero cabelludo. sinusitis maxilar. • ¿Por qué las heridas profundas del cuero cabelludo requieren siempre sutura con grapas? Las heridas profundas del cuero cabelludo que interesan la aponeurosis epicraneal tienden a abrirse por la tracción de las porciones anterior y posterior de músculo ocipitofrontal. PROBLEMA: • ¿Por qué sangra tanto el cuero cabelludo? Las arterias del cuero cabelludo se insertan en los tabiques fibrosos que unen la piel con la aponeurosis epicraneal. en fase de convalecencia de un resfriado grave con “taponamiento” de la nariz. en C. Estos senos se infectan con asiduidad porque sus orificios de desembocadura se acercan al techo de los senos paranasales. por eso. • Se queja sobre todo de sangrado en la cabeza. es una complicación frecuente de las infecciones nasales. ¿a dónde podría diseminarse la infección del oído? Si no se trata en forma adecuada. salvo hemorragia en la cámara anterior. Ramón Rosales Gutiérrez . a su vez. Ramón Rosales Gutiérrez La infección grave del cuero cabelludo puede extenderse a las meninges y al encéfalo ya que las venas diploicas de la bóveda están comunicadas con los senos venosos de la duramadre. • En la exploración otoscópica se observa que la membrana timpánica está prominente e inflamada. • Si no se trata de manera adecuada. de la órbita dentro del seno maxilar. remite el paciente al oftalmólogo. PROBLEMA: • ¿Dónde cree que se encuentra la infección del oído? En principio. así como trombosis de los senos de la duramadre que. osteomielitis. • El médico. en C. PROBLEMA: • ¿Qué tipo de fractura orbitaria pude haber sucedido? Es posible que haya ocurrido una fractura por estallido de la órbita tras el incremento brusco de la presión dentro de la órbita. la causa más verosímil de inflamación timpánica es la infección del oído medio. tan fino. • Cómo puede un traumatismo no penetrante ocasionar problemas oculares graves? Una contusión no penetrante del ojo puede ocasionar una herniación inferior del contenido orbitario debido a una fractura por estallido del suelo. 13) TRAUMATISMO ORBITOOCULAR DATOS: • Un hombre de 26 años es trasladado al servicio de urgencias tras recibir un golpe en el ojo con un taco de billar durante una reyerta. • Al examinar el ojo no se observa ninguna lesión grave. M. y ocasionar una infección de los huesos de la calota. 14) OTITIS DATOS: • Un muchacho acude al pediatra por una otalgia grave. preocupado por el estado ocular.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. pueden inducir edema cerebral y muerte. en C. producido por el golpe con un taco de billar. • ¿Cómo se denomina este tipo de inflamación? Otitis media. la otitis media puede propagarse por el antro mastoideo a las celdas mastoideas y ocasionar una mastoiditis. • La madre dice al médico que le muchacho acaba de recuperarse de un resfriado y faringitis graves. Al desayunar. • En la exploración ocular se observa un estrabismo interno del ojo derecho. 16) PARÁLISIS FACIAL DATOS: • La esposa de un viajante de comercio se despertó asustada al oír la naturaleza tan extraña de su ronquido. en C. Ramón Rosales Gutiérrez • ¿Cómo podría una infección faríngea determinar una inflamación y prominencia de la membrana timpánica? De manera análoga los microorganismos patógenos de la nasofaringe pueden llegar al oído medio a través de la trompa auditiva. concertó una cita con su médico. Tampoco podía levantar la ceja ni fruncir el ceño del lado izquierdo. pero sin ninguna fractura aparente. en C. • Presenta desgarros faciales. Además. el músculo recto medial tira del ojo hacia dentro. que paralizó el músculo recto lateral derecho. y como dormía con el ojo izquierdo abierto. Ramón Rosales Gutiérrez . • ¿Qué músculo se encuentra paralizado? La paciente no puede desviar el ojo hacia fuera porque cuando se paraliza el músculo recto lateral. PROBLEMA: • ¿Qué significado tiene el estrabismo? El estrabismo es una desviación del ojo que la persona no puede evitar. hundimiento de la mitad inferior izquierda de la cara y salida de saliva por la comisura oral izquierda. 15) ESTRABISMO OCULAR DATOS: • Una mujer de 27 años que ha sufrido un accidente de motocicleta.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. • A la exploración física el médico efectuó las siguientes observaciones: falta de expresión y aplanamiento de la hemicara izquierda en reposo. • ¿Qué nervio craneal se daña y produce esta anomalía ocular? En este caso se lesionó el nervio abducens derecho. tuvo problemas para masticar los alimentos. no podía silbar ni soplar. borramiento de las líneas del lado izquierdo de la frente. Además. A la mañana siguiente comprobó que se le caía el lado izquierdo de la cara. estrabismo medial. es trasladada al servicio de urgencias de un hospital. porque el aire se le escapaba por el lado izquierdo. el enfermo mostraba una pérdida de la sensación del gusto de los dos tercios anteriores del lado izquierdo de la lengua y una M. Temiendo que hubiera sufrido un leve ictus durante la noche. El enfermo al tratar de examinar sus dientes observó una parálisis de la mitad izquierda del labio. que resbalaban por el lado izquierdo de la boca. la inervación de los músculos de la hemicara izquierda. El médico que le trató le dijo que su proceso se debía a una infección vírica. pero no del izquierdo. Además. en términos anatómicos. y 5º decenios de la vida. La parálisis de Bell afecta a cualquier edad. Este síntoma indica. El aspecto característico de la cara es consecuencia de la lesión del nervio facial. Debido a la parálisis del músculo orbicular del ojo. ramo del NC VII. en este paciente. porque los párpados del lado afectado permanecen abiertos. • ¿Por qué mantenía el ojo izquierdo abierto. El babeo y la dificultad para la masticación son consecuencia de la parálisis de los músculos orbicular de la boca y buccinador. Ramón Rosales Gutiérrez ausencia del control voluntario de los músculos faciales y platisma del lado izquierdo. si no se aplica ninguna pomada. pero es más frecuente entre el 3er. por lo que la sequedad corneal puede asociarse a ulceración. asimismo. La parálisis de Bell (parálisis facial) sigue casi siempre a la exposición al frío. el punto lacrimal no se halla en contacto con la córnea y. el paciente relató que al regresar en su coche la última noche tuvo que bajar la ventana como consecuencia del mareo que sentía. las lágrimas tienden a rebosar por el párpado inferior izquierdo hacia la mejilla. la córnea puede secarse durante el sueño. soplar y cerrar el ojo izquierdo. en consecuencia. por ejemplo al conducir un vehículo con las ventanas abiertas o un descapotable. en C. frente y párpado izquierdos se hallaba gravemente afectada. recordaba que había tenido un importante resfriado y una infección de oído algunos días antes. La parálisis de los músculos de la expresión facial del lado izquierdo explica la expresión anímica de este lado de la cara y la incapacidad para silbar. que la lesión nerviosa es proximal al origen del nervio en el conducto del nervio facial. Durante la anamnesis. por el efecto no contrarrestado del músculo elevador del párpado superior. la porción inferior de la cara se desvió hacia el lado normal con elevación del ángulo derecho de la boca. Al sonreír. a pesar de estar dormido? La parálisis del nervio facial determina que el ojo se mantenga abierto. • ¿Cuál es la localización más probable de la lesión nerviosa? M. PROBLEMA: • ¿Qué tipo de nervio provoca estos signos que presenta este paciente cuando se paraliza? La parálisis de los músculos faciales puede suceder sin ninguna causa conocida. La córnea también puede secarse durante el día por ausencia de de parpadeo. Asimismo. incluso durante el sueño. en C.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. • ¿Cuál es la razón de la pérdida de la sensibilidad y del gusto en los dos tercios anteriores de la mitad izquierda de la lengua? La pérdida de la sensación del gusto de los dos tercios anteriores del lado izquierdo de la lengua se explica. porque esta región de la lengua recibe fibras del gusto a través de la cuerda del tímpano. Ramón Rosales Gutiérrez . que había pensado incluso en el suicidio. por lo que debía acudir con otro médico. • El dolor se había ido aumentado en intensidad. M. En ocasiones se hacía tan insoportable. Por eso. desde aproximadamente dos meses antes. probablemente se debe a inflamación del nervio facial. • ¿De qué manera se le llama a este tipo de parálisis facial? En general. 17) NEURALGIA TRIGEMINAL DATOS: • Un varón de 62 años consultó al dentista por la aparición de brotes súbitos y breves de dolor insoportable en el lado izquierdo de la cara. ligero hundimiento del ángulo izquierdo de la boca. • El paciente refirió al otro médico que el dolor era de naturaleza punzante y duraba de 15 a 20 segundos y aparecía varias veces al día. que provoca edema del nervio facial y comprime las fibras del conducto del nervio. Ramón Rosales Gutiérrez . pero ninguna anomalía en la sensibilidad de la región frontal o mandibular. le indicó que la causa del dolor no era dental y que en su opinión la causa del dolor era probablemente neurológica. ej. p. La parálisis de los músculos faciales. Aparentemente. El médico aplicó una compresión constante y firme sobre la mejilla izquierda del paciente y el área infraorbitaria pero no detectó ninguna respuesta dolorosa que sugiriera una inflamación del seno maxilar. aunque muy lenta. el dolor se irradiaba también al párpado inferior. se cree que la causa es una infección vírica. • El diagnóstico fue neuralgia del trigémino. De todas maneras. después de la exploración. la recuperación. cara interna de la boca y cara lateral de la nariz. en C.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. en C. • A la exploración física el médico le pidió al enfermo que señalará con su dedo el punto más doloroso y el enfermo apuntó a la mitad izquierda del labio superior y la mejilla izquierda. suele ser satisfactoria. emotivos o asociados se afectan en todos los casos. • El dentista. por encima del orificio estilomastoideo. el dolor se iniciaba con la masticación o al recibir un soplo de aire frío en el labio superior. en ocasiones se aprecia una cierta asimetría facial. • ¿Se trata de una parálisis permanente? En la mayoría de las ocasiones las fibras nerviosas no sufren una lesión permanente y la degeneración es incompleta. Por otra parte. Los movimientos voluntarios. Ramón Rosales Gutiérrez La localización más probable de la lesión es el conducto del nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. Durante la exploración se observó una hipersensibilidad al tacto (hiperestesia) en la mitad izquierda del labio superior y al dolor (pinchazo) en toda la región maxilar izquierda. Si la lesión es completa todos los músculos faciales del mismo lado se afectan por igual. abandona el cráneo por el agujero redondo mayor • ¿Cuáles son sus ramas y cómo se distribuyen? Cuando termina. emite también ramos que inervan el ala de la nariz el párpado inferior. No es raro observar una “zona de estimulación”. En ocasiones. de aquí el nombre habitual de tic o fasciculación. beber o masticar. como ocurrían en este enfermo. que es más frecuente entre las personas de edad intermedia o avanzada. • Por dónde sale este nervio del cráneo? Este nervio. En esta sección solo se describirán los aspectos anatómicos de ambos tratamientos. también se ha utilizado como terapéutica. como en el caso presentado. M. en C. o combinados. muy sensible.. Ramón Rosales Gutiérrez . seguida del nervio mandibular y. la distribución del nervio maxilar. introduciendo un electrodo con aguja a través de las mejillas y del agujero oval. Los paroxismos de dolor punzante agudo. como podía ser la mitad izquierda del labio superior de este enfermo. Se han efectuado intentos de bloquear el nervio con alcohol a la altura del orificio infraorbitario. La técnica quirúrgica más sencilla consiste en la avulsión o sección de los ramos nerviosos en el orificio infraorbitario. dando el nervio infraorbitario. exclusivamente sensitivo.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. Los ramos del nervio maxilar también inervan los dientes superiores y la mucosa de la cavidad nasal. finalmente. Algunos investigadores consideran que La mayoría de los pacientes con neuralgia idiopática del trigémino tienen vasos sanguíneos anómalos que comprimen el nervio. es la más frecuente. piel y mucosas de las mejillas y labio superior. La coagulación selectiva con radiofrecuencia del ganglio trigémino. el dolor llega a producir cambios del estado de ánimo. que el paciente hace muecas de dolor. Otros científicos creen que su lesión es debida a un proceso patológico de las neuronas del ganglio trigémino y otros piensan que la lesión ocurre en las neuronas del tracto espinal. con depresión o incluso tentativas de suicidio. se inician de manera brusca y suelen desencadenarse al rozar la cara. boca y lengua. Ramón Rosales Gutiérrez PROBLEMA: • ¿Cuál es la rama del nervio craneal que inerva el área de la piel y mucosa donde ocurrieron los paroxismos (ataques bruscos y recidivantes) de dolor punzante? El área de la piel y de la mucosa donde se manifiesta el dolor punzante es inervada por el nervio maxilar. con lo que habitualmente se obtiene un alivio temporal del dolor. El dolor resulta a veces tan intenso. cepillarse los dientes. de la división oftálmica. Para combatir el dolor se aplica tratamiento médico o quirúrgico. Los síntomas descritos por este paciente son característicos de la neuralgia del trigémino o tic doloroso. la segunda división del nervio trigémino (NC V2). paladar. Se desconoce la causa definitiva de la neuralgia del trigémino. en C. En principio pensó que se trataba de un herpes y después comenzó a preocuparse porque el aspecto era diferente. Por otra parte.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. pero no se encontraron adenopatías submandibulares ni tampoco cervicales profundas. M. drenan los vasos linfáticos de estos ganglios? La porción central del labio. Ramón Rosales Gutiérrez 18) CARCINOMA EPIDERMOIDE DATOS: • Un granjero de 55 años consultó al médico por una lesión del labio inferior. es un rasgo frecuente entre los antecedentes de estos enfermos. La palpación de los ganglios linfáticos cervicales (linfonodos) reveló adenopatías submentonianas duras. La irritación crónica del tabaco en pipa. con el contacto prolongado con el alquitrán del tabaco. en C. puede ser necesario deprimir el mentón para relajar la fascia y poder palpar estas adenopatías. mientras que las porciones laterales lo hacen a los ganglios linfáticos submandibulares. Se trataba de un enfermo con una coloración morena de la piel de la cara. los vasos linfáticos de los ganglios submentonianos pasan directamente al ganglio yugulomohioideo. porque los vasos eferentes de los ganglios submentonianos drenan a ellos. el suelo de la boca y la punta de la lengua drenan a estos ganglios. Como los ganglios submandibulares están situados bajo la fascia cervical profunda. entre los vientres anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo. también parece contribuir y se relaciona. como sucede en las personas que trabajan al aire libre. • A la exploración física el médico observó una lesión ulcerada e indurada en la porción central del labio inferior. además de la porción central del labio. en el triángulo submandibular. en C. La exposición exagerada a la luz solar durante muchos años. como los granjeros. • El diagnóstico reveló un carcinoma epidermoide (tumor maligno de origen epitelial). • Se tomó una biopsia de la lesión labial. • ¿A qué ganglios linfáticos se dirigen los vasos de la porción lateral del labio? Si el cáncer se hubiera extendido desde los ganglios linfáticos submentonianos ¿dónde cabría esperar metástasis? Si las células malignas se hubieran extendido aun más. Ramón Rosales Gutiérrez . • ¿Qué estructuras. al parecer. • ¿Entre los vientres de qué músculos se encuentran? Los ganglios linfáticos submentonianos se encuentran en la fascia que cubre al músculo milohioideo. PROBLEMA: • ¿En qué ganglios linfáticos drena la linfa del labio inferior? Los carcinomas del labio suelen afectar al labio inferior. de 6 meses de evolución. se habrían producido metástasis en los ganglios linfáticos submandibulares. los reflejos tendinosos profundos eran simétricos en los miembros superiores e inferiores. • Defina la zona craneal conocida como pterion. La herida se extendía desde la porción superior del pabellón auricular casi hasta la ceja. • Diagnóstico: fractura de la escama del temporal. La sien es el área comprendida entre la línea temporal y el arco cigomático. podría verse involucrado en la diseminación de células malignas desde el carcinoma labial. En ese momento. pero recuperó el conocimiento al cabo de un minuto. Inmediatamente. el médico observó que la pupila del lado izquierdo estaba completamente dilatada y no respondía a la luz. 19) FRACTURA DE FOSA TEMPORAL Y HEMATOMA EXTRADURAL DATOS: • Un estudiante de medicina fue golpeado con un bastón de hockey en la “sien” izquierda. En el momento en que llegó el médico. llamó al neurocirujano.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. posterior al pterion y hematoma extradural (epidural) PROBLEMA: • Defina la región conocida como sien. Como el ganglio yugulomohioideo drena la linfa de los ganglios submentonianos y submandibulares. • Al tratar Ud de ayudarle para alcanzar el banquillo le indicó que se sentía débil y mareado. El médico advirtió: “¡Debemos llevarle inmediatamente al hospital!” • El estudio radiológico incluyó diversas radiografías de cráneo y una TC de la cabeza. • A la exploración física. El enfermo mostraba cierta hemorragia a partir de la laceración producida por el golpe y situada a tres centímetros por encima del arco cigomático izquierdo. lugar donde el cráneo es menos grueso y está cubierto por el músculo temporal y la fascia temporal. El médico convencido de que el paciente presentaba una hemorragia intracraneal. M. Ramón Rosales Gutiérrez . Este ganglio está situado en el cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna. éstos podrían ser asiento de las metástasis. cayó inconsciente sobre el hielo. en C. Al continuar la exploración. Ramón Rosales Gutiérrez Como todas las áreas de la cabeza y del cuello drenan a los ganglios cervicales profundos. le rogó a un compañero que llamara a un médico mientras usted se lo llevaba al vestuario. el cual al llegar revisó las radiografías junto con él. la pupila izquierda se había dilatado discretamente y mostraba una respuesta perezosa a la luz. las pupilas se hallaban isocóricas y con buena respuesta fotomotora. en C. mientras que la del lado derecho se hallaba discretamente dilatada y mostraba una respuesta fotomotora normal. • Aproximadamente a la media comenzó a dormirse y le indicó que quería tumbarse. su amigo se hallaba inconsciente. Al darse cuenta de que podría haber sufrido una fractura de cráneo. con el consiguiente acúmulo de sangre en el espacio extradural. Ramón Rosales Gutiérrez El pterión es una región variable en forma de H situada en la profundidad del músculo temporal. sin duda. El intervalo lúcido. rama de la 1ª. frontal. • ¿Qué otro vaso pudo desgarrarse? Esta arteria suele acompañarse de la vena meníngea. El hematoma se forma de una manera relativamente lenta. como el cráneo es una caja no expansible. en C. • ¿En qué porción de la fosa temporal se encuentra? El pterion se encuentra en la porción anterior de la fosa temporal. pero en la profundidad de la duramadre. se explica por la lenta formación del hematoma extradural o epidural. Ramón Rosales Gutiérrez . esfenoides. El centro del pterión se encuentra a 4 cm por arriba del arco cigomático y 3. hasta cierto punto. Porción de la arteria maxilar interna. que también podría haber sido lesionada. impiden el arrancamiento de la duramadre del hueso. este tipo de lesión intracraneal expansiva puede tolerarse durante algún tiempo. En este caso. La escama temporal se fractura con facilidad y los fragmento reducidos pueden desgarrar esta arteria o sus ramas en su trayecto ascendente sobre la cara externa de la duramadre. como que significa sueño profundo en griego. • ¿Cuál es la importancia clínica del pterión? El pterión constituye una importante referencia anatómica.5 cm detrás de la sutura frontocigomática.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. porque indica la posición de la rama frontal de la arteria meníngea media. La M. • ¿Cuáles son las diferencias entre el hematoma extradural y el subdural? El hematoma subdural es una masa extravasada de sangre extravasada que se localiza en la superficie del encéfalo. penetra en el cráneo por el agujero redondo menor y se divide en los primeros 4 o 5 cm de su trayecto intracraneal. la rama frontal de la arteria meníngea media había sufrido. porque la duramadre se inserta firmemente al hueso a través de fibras que. Por otra parte. provocada por la conmoción cerebral. • ¿Cuál es la arteria que con mayor frecuencia se desgarra? La arteria meníngea media. La rama parietal sigue un curso posterosuperior. que depende de su lugar de origen. La rama frontal asciende desde el pterión. causante del hematoma extradural o hematoma epidural. ya que la parte de la sangre y el LCR son evacuados de la bóveda craneal a través de las venas y el espacio subaracnoideo. un desgarro. donde el paciente se recuperó de la pérdida momentánea de conciencia. Sin embargo. en C. produciendo obnubilación y. finalmente. la presión intracraneal comienza rápidamente a elevarse. • ¿Dónde se acumularía la sangre? La porción escamosa delgada del hueso temporal se halla surcada por la arteria meníngea media y sus ramas. más o menos paralela a la sutura coronal del cráneo. parietal y temporal. El espacio subdural es un espacio virtual de la porción profunda de la duramadre. un punto donde se reúnen cuatro huesos. entre la zona herniada y el borde punzante libre de la tienda. comprimiendo el nervio oculomotor NC III. era xantocrómico (teñido de amarillo). Por este motivo decidió acuidr inmediatamente a su médico. que podría provocar la muerte al alterar los centros cardíaco y respiratorio del bulbo raquídeo. • Informe radiológico: la arteriografía reveló un aneurisma sacular de la arteria comunicante anterior. en C. como en este caso. el médico efectuó un diagnóstico de probable hemorragia subaracnoidea y solicitó estudios radiológicos y programó una punción lumbar. 20) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DATOS: • Una mujer de 49 años comenzó con una cefalea pulsátil. en C. • ¿Cuál es el efecto más común del hematoma extradural sobre el encéfalo? El aumento de la presión intracraneal determina que la porción supratentorial del encéfalo. donde se acumula la sangre formando un hematoma subdural. ilustrada en este caso. La compresión del NC III provoca una parálisis del III nervio craneal. El estudio del fondo de ojo con el oftalmoscopio mostró hemorragia subhialoidea (entre la retina y el cuerpo vítreo). Ramón Rosales Gutiérrez lesión de la duramadre causada por un traumatismo craneal crea un espacio subdural. se introduzca por la incisura de la tienda del cerebelo. mientras levantaba una silla pesada. generalmente el uncus (gancho del hipocampo). que fue desapareciendo lentamente. Este mismo dolor se presentó de manera esporádica durante la siguiente semana. Los reflejos tendinosos profundos eran simétricos y la sensibilidad se hallaba conservada.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. Ramón Rosales Gutiérrez . después de la centrifugación. La hemorragia extradural característica. • Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior del círculo arterial del cerebro. PROBLEMA: • ¿Dónde es más probable que se dirija la sangre del aneurisma roto? M. Uno de los días. experimentó una cefalea brusca e intensa acompañada de náuseas vómitos y sensación general de debilidad. Es fundamental la intervención quirúrgica inmediata para liberar la presión intracraneal y evitar la compresión mantenida del encéfalo. que determina la dilatación y falta de respuesta pupilar del lado de la lesión. La exploración mostró un LCR sanguinolento. Considerando los signos y síntomas de la paciente. El líquido sobrenadante. de aproximadamente 30 minutos de duración. provoca fundamentalmente una compresión del lóbulo temporal. situado bajo el pterión. • A la exploración física se observó rigidez de nuca y aumento de la presión arterial. Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. p. secundaria a la extracción de LCR. generalmente del uncus a través de la incisura de la tienda del cerebelo y de las amígdalas cerebelosas. La presencia de sangre en el LCR provoca irritación meníngea y una cefalea intensa. La reducción de la presión del LCR en el espacio subaracnoideo espinal. comprometiendo gravemente la vida del enfermo. • Por qué el sobrenadante del LCR es xantocrómico? El líquido sobrenadante. los hematomas intracraneales se rompen sl sistema ventricular. que contiene los centros vitales respiratorios y cardiovascular. La rotura del aneurisma de la arteria comunicante anterior en la porción adyascente de uno de los lóbulos frontales podría causar síntomas de una lesión expansiva o masa hemisférica. • ¿Cómo se explica en términos anatómicos la aparición de las hemorragias subhialoideas? Las hemorragias subhialoideas que se observan durante la oftalmoscopia son consecuencia del aumento brusco de la presión intracraneal que se transmite al espacio subaracnoideo que rodea la nervio óptico. la denominada fuga premonitoria. En algunos casos. determinando una expansión aguda del ventrículo que puede causar la muerte del enfermo. determinando una herniación de la porción medial del lóbulo temporal. después de centrifugar el LCR. la sangre que escapa del aneurisma roto penetra en la cisterna quiasmática y en los demás espacios subaracnoideos que rodean el encéfalo y la médula espinal. porque contiene bilirrubina y los productos derivados de los eritrocitos hemolizados. La vena central de la retina se comprime y obstruye en este cruce. rostral al quiasma óptico. tiene un color amarillo o xantocrómico. en C. La herniación de las amígdalas cerebelosas comprime el bulbo raquídeo. La cefalea posterior grave y casi intolerable de esta enferma se produjo como consecuencia de la hemorragia macroscópica del aneurisma al espacio subaracnoideo. M. Del cerebelo llamada “enclavamiento de las amígdalas cerebelosas” por el agujero occipital. Ello explica porque se obtuvo sangre en el LCR durante la punción lumbar. lo que eleva la presión de los capilares de la retina y produce una hemorragia entre ésta y el cuerpo vítreo. ej. como en este caso. porciones del lóbulo posterior del cerebelo. Algunos expertos recomiendan no efectuar la punción lumbar en los casos de hemorragia subaracnoidea evidente. la cefalea inicial probablemente se debí al aumento intermitente del aneurisma o una mínima hemorragia desde el aneurisma al espacio subaracnoideo. Como la arteria comunicante anterior se encuentra en la cisura longitudinal. podría provocar un desplazamiento inferior del encéfalo con herniación. Ramón Rosales Gutiérrez . en C. Ramón Rosales Gutiérrez Los aneurismas saculares suelen ser asintomáticos si no se rompen. por la posibilidad de provocar una herniación del encéfalo. El bloqueo del espacio subaracnoideo por el acúmulo importante de sangre en el LCR puede alterar la circulación del líquido y aumentar aún más la presión intracraneal. En este caso. a través del agujero magno. • Mientras el paciente se preparaba para salir de la consulta se miró en el espejo y. El dentista le explica que tendrá mucho dolor al extraer el diente y le informa que le inyectará un anestésico “local” para desensibilizar la pieza dental y los tejidos blandos asociados. sobre todo al tratar de visualizar los dientes. pocos minutos después. Luego tranquilizó al paciente y le dijo que esos efectos desaparecerían en 3 a 4 horas. el nervio alveolar inferior inerva todos los dientes de la mitad de la mandíbula. la aguja se apoyó sobre la língula. se encontró que no podía cerrar el ojo ni los labios del lado afectado. el paciente solicita que se le administrara suficiente anestésico porque es muy sensible al dolor. los deientes canino a incisivos. para su sorpresa. noto acorchamiento en el lobulillo de la oreja.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. Como el nervio lingual desciende justo M. • ¿Por qué este paciente notó una anestesia adicional de la barbilla. El paciente señaló. como en este caso. El nervio alveolar inferior inerva a los dientes molares y premolares inferiores y sus ramos. que notaba las encías. en C. Ramón Rosales Gutiérrez . PROBLEMA: • Cite el nombre del nervio que se dirige a los dientes molares y premolares inferiores. que llega a estas estructuras. el dentista le explicó que debido a la gran cantidad inyectada de anestésico se habían anestesiado también otros nervios. Por eso. Durante la extracción. El asiento más conocido es la zona de unión con la arteria comunicante posterior. 21) ANESTESIA MAXILOFACIAL DATOS: • Un hombre de 23 años acude al dentista para la extracción de la muela del juicio (tercer molar inferior) que mostraba un caries en mal estado. es un ramo terminal del nervio alveolar inferior. casi siempre en la arteria carótida interna (Brust. y la boca se desviaba hacia el lado. Después de dar su consentimiento para la extracción. porque el nervio mentoniano. El dentista introduce la aguja por la mucosa de la parte interna de la boca. el labio. Ramón Rosales Gutiérrez • ¿Dónde ocurre la mayoría de aneurismas solitarios? Los aneurismas de la arteria cerebral anterior suelen localizarse en la arteria comunicante anterior. Cuando se anestesia este nervio también se anestesia la barbilla y el labio inferior. Asimismo. el mentón y la lengua del lado afectado acorchados (anestesiados). o cerca de ella La mayoría de los aneurismas solitarios se localizan en la circulación anterior. 1995). Al comunicar estos síntomas tan extraños. el enfermo se quejó de dolor y el dentista le inyectó más anestésico y extrajo el diente sin nuevos incidentes. labio inferior y lengua del lado afectado? El nervio mentoniano se distribuye en la piel de la barbilla y del labio inferior de ese lado. en C. una proyección ósea de la cara medial de la rama de la mandíbula. además de los distribuidos por los dientes. los efectos sobre los músculos de la expresión facial y de la masticación desaparecen en unas horas.Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas Departamento de Morfología M. se afectaron de inmediato al infiltrar la zona con el anestésico. • ¿Qué otros nervios se pudieron bloquear al anestesiar el nervio citado? Como se inyectó un volumen relativamente grande de anestésico. cerca del orificio mandibular. en C. Los ramos anteriores de este nervio inervan la piel de la porción posteroinferior de la cara y los ramos intermedios. la parte inferior del pabellón auricular. esto resulta útil porque el nervio lingual emite fibras sensitivas para la parte inferior de la encía y la lengua. Es muy probable que la inyección se hubiera efectuado en la zona posterior. Ramón Rosales Gutiérrez . • ¿Cuál es la causa más probable de la parálisis facial y la anestesia en el lobulillo de la oreja? El acorchamiento del lobulillo de la oreja de esta paciente obedecía a la anestesia adicional de los ramos intermedios del nervio auricular mayor. Al igual que los efectos anestésicos sobre los dientes y las encías. En principio. por ambas caras. es probable que se hubiera dispersado a la glándula parótida. la parálisis de los músculos de la expresión facial se debe a la anestesia de los ramos del nervio facial. Como la glándula parótida y este nervio ocupan el espacio que rodea el borde posterior de la rama de la mandíbula. una lámina de fascia condesada entre las glándulas parótida y submandibular que se continúa con la fascia que cubre a la parótida. también se anestesió. M. de suerte que la solución anestésica atravesó el ligamento estilomandibular. Ramón Rosales Gutiérrez delante del nervio alveolar inferior. en C.