CASOS CLÍNICOS: ITU e ITSCASO 1 Una joven sexualmente activa de 24 años acude a su médico de familia debido a un cuadro de 1 día de duración con dolor urente durante la micción, con poliaquiuria y tenesmo. La paciente también ha observado la eliminación de orina manchada de sangre al final de la micción. Sus síntomas han empeorado rápidamente durante las últimas 6 h. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: ligera sensibilidad dolorosa a la palpación en la zona suprapúbica. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no estudiada Estudios de imagen: no se realizan técnicas de imagen Estudio diagnóstico → Causas más probables de la enfermedad; el abordaje diagnóstico puede incluir: Análisis de orina Cultivos de orina recogida de manera aséptica para determinar la posible existencia de una bacteriuria significativa Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión o E. coli o Género Enterococcus o Otros bacilos gramnegativos de origen entérico (p.ej., Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serraria, género Proteus) Criterios: considerar el diagnóstico clínico de ITU (cistitis no complicada). Causa más frecuente de cistitis no complicada: E. coli; a menudo en relación con un coito reciente. Las infecciones por S. saprophyticus son frecuentes en las mujeres adolescentes y adultas jóvenes sexualmente activas. Los demás microorganismos recogidos en la lista (mencionada arriba) se observan casi exclusivamente en pacientes que presentan otros factores de riesgo, generalmente pacientes hospitalizados y con catéteres urinarios permanentes. CURSO Se establece un diagnóstico de ITU en función del cuadro clínico y de la determinación analítica de bacteriuria: muestra de orina parte media de la micción → cultivo en agar MacConkey → crecimiento significativo. ETIOLOGÍA E. coli (ITU no complicada o cistitis). Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo (E. coli, su perfil de susceptibilidad e idoneidad del antimicrobiano para ascender a tejido renal y concentraciones alcanzables en orina del mismo); generalmente antimicrobiano por vía oral (v.o.) (β-lactámico [amoxicilina, cefalosporina], trimetoprim-sulfametoxazol [TMP/SMX], o una fluoroquinolona [ciprofloxacino, levofloxacino]); en muchas áreas, el incremento de resistencia a saprophyticus) → recuentos de colonias urinarias en estos episodios de 103 a 106 UFC/ml.amoxicilina. presentó otros 3 episodios. CASO 2 Una mujer afroamericana de 31 años solicita asistencia médica debido a un cuadro de febrícula. presión arterial 124/72 mm Hg Exploración física: Linfadenopatía inguinal Una erupción cutánea generalizada en las palmas y las plantas Lesiones cutáneas pustulosas con condilomas planos en la cara. La paciente señala que tuvo cuatro compañeros sexuales durante el mes anterior a la aparición de las lesiones ulcerosas. o a ambos menos útiles como tratamiento empírico. pacientes sin factores de riesgo obvio presentan episodios recurrentes de cistitis → si estos episodios son frecuentes. No ha viajado fuera de los EE. En los últimos meses. La paciente recuerda haber presentado úlceras indoloras en la vulva 1 mes antes de este nuevo episodio. PREVENCIÓN Mujer sexualmente activa → Micción tras el coito reduce el nº de bacterias en uretra. → los tres episodios respondieron a la administración de amoxicilina o TMP/SMX durante períodos de 3 días.1 ºC. En ocasiones.UU. se puede administrar un tratamiento antimicrobiano supresor diario. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 38. a pesar de las buenas propiedades microbiológicas de los aminoglucósidos. frecuencia respiratoria. Uso de espermicida → Asociado a mayor incidencia de ITU en mujeres debido a las modificaciones que introduce en la flora normal en mujeres con ITU recurrentes puede resultar útil eliminar esta práctica. coli y uno por S. A lo largo de los 3 meses siguientes. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o o o o o VSG: normal Hemoglobina: normal Recuento leucocitario: normal Recuento diferencial: normal Bioquímica sérica: normal Estudios de imagen: no son necesarios . su perfil de toxicidad y la necesidad de administrarlos por vía parenteral limitan su uso en los pacientes con afectación grave EVOLUCIÓN La paciente fue tratada con TMP/SMX durante 3 días y sus síntomas desaparecieron. Pacientes hospitalizados → se debe limitar el uso de catéteres urinarios y hay que eliminarlos lo antes posible con objeto de reducir la incidencia de ITU. a TMP/SMX. 14/min. malestar y erupción cutánea. En aquel momento no acudió al médico y las úlceras desaparecieron espontáneamente a los 10 días. (dos por E. . En las mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina → eritromicina. EVOLUCIÓN La paciente fue tratada con una administración semanal de penicilina G benzatina i. la penicilina de acción prolongada (penicilina G benzatina) es eficaz en las sífilis primaria. ETIOLOGÍA Treponema pallidum (sífilis secundaria): Valorar propiedades microbiológicas. epidemiología. Un tratamiento alternativo en paciente alérgicos a la penicilina → doxiciclina (sólo en adultos) o ceftriaxona (en la sífilis congénita). infección por VIH) y también se le recomienda que se efectúe una prueba para descartar seroconversión respecto al VIH. Los títulos de Ac inespecíficos se reducen. secundaria y latente. que fue negativa. Un episodio febril con erupción cutánea generalizada tras la lesión genital primaria es característico de uno de los patógenos señalados. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. Todos los patógenos señalados pueden causar linfadenopatía inguinal.v. Las úlceras primarias pueden ser debidas también a todos los microorganismos citados. El título serológico de reagina plasmática rápida (RPR) es de 1:28 y este resultado se confirma mediante una prueba serológica específica./10-14 días. pallidum). el único tratamiento eficaz frente a la neurosífilis es → dosis elevadas de penicilina G benzatina i./3 semanas desaparición de síntomas gradualmente. aunque alguno de ellos inducen úlceras dolorosas (H. ducreyi y VHS) y otros úlceras indoloras (T. La sífilis puede ser más difícil de tratar en los pacientes con infección por el VIH. El LGV y la donovanosis son muy infrecuentes (para su consideración es necesario el antecedente de exposición en áreas endémicas) CURSO La paciente es informada respecto a sus riesgos de sufrir ETS graves (p.ej.. mientras que los de Ac específicos permanecen elevados durante toda la vida. También se efectuó una prueba de detección del VIH.m. No obstante. El incremento cuádruple (4) en el título de Ac séricos en las pruebas VDRL o RPR indica la necesidad de tratamiento. Es importante repetir las pruebas serológicas para comprobar que el tratamiento adecuado. Otras pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico son: o Pruebas serológicas (utilizadas en el diagnóstico de la sífilis) o Cultivo (para descartar chancroide) Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o Chancroide (Haemophilus ducreyi) Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatosis) Herpes genital (VHS) Linfogranuloma venéreo (LGV: Chlamydia trachomatis) Sífilis (Treponema pallidum) Criterios: el diagnóstico clínico de la ETS (ITS) se debe considerar en función de la historia médica y social del paciente.Estudio diagnóstico → La infección por el virus herpes se puede descartar por el frotis de Tzank (estudio citológico para detectar la presencia de células infectadas por el virus herpes simple [VHS]). CASO 3 Un estudiante universitario de 26 años acude a una consulta de asistencia primaria solicitando atención médica. Las pruebas diagnósticas para definir la etiología pueden ser las siguientes: o Frotis de Tzank. Sin embargo. presión arterial 120/82 mm Hg Exploración física: Revela la presencia de lesiones eritematosas y vesiculares en el cuerpo del pene. 14/min. o Cultivo para VHS-2 y Haemophilus ducreyi.PREVENCIÓN El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son eficaces para prevenir la transmisión de la infección. Presenta febrícula. 90/min. Se hace necesaria la administración de agentes antimicrobianos tras un episodio de sospecha de exposición. Estudios de imagen: no son necesarios Estudio diagnóstico → se puede realizar serología mediante una reagina plasmática rápida (RPR) para descartar sífilis. 3 días antes de acudir. las .800/l. En cualquier paciente con lesiones genitales se deben considerar posibilidades etiológicas múltiples. o Recuento leucocitario: 6.2 ºC. El paciente no tiene antecedentes médicos significativos. frecuencia respiratoria. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Hematocrito: 46%. Es útil el seguimiento serológico de los pacientes infectados y de sus contactos. Está muy preocupado por la aparición de unas lesiones dolorosas y pruriginosas de tipo ampollar en el cuerpo del pene. pulso. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o Chancroide (Haemophilus ducreyi) Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatosis) Herpes genital (VHS) Linfogranuloma venéreo (LGV: Chlamydia trachomatis) Sífilis (Treponema pallidum) Estudio diagnóstico Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: Criterios: el diagnóstico diferencial es muy parecido al descrito en el Caso 2. o Recuento diferencial: normal. El paciente también elimina un exudado transparente a través de la uretra y presenta linfadenopatía inguinal dolorosa a la palpación. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 38. Admite haber mantenido relaciones sexuales sin protección con una nueva amiga. malestar y una cefalea leve. ETIOLOGÍA Virus herpes simple (VHS) tipo 2 (herpes genital): Valorar propiedades microbiológicas. El tratamiento no influye sobre la fase de latencia. por lo demás. con desaparición gradual de las lesiones. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. El chancroide (H. pero no las del herpes recurrente. La paciente presenta unas pocas lesiones elevadas y pequeñas en el cérvix. La aplicación tópica de ACV reduce la eliminación vírica y acelera la curación de las lesiones correspondientes al primer episodio. especialmente en los pacientes con sida. direct fluorescence antibodies). en las que se observaron los efectos citopáticos sobre las células infectadas. eritematosas y friables en el cérvix.o.o. El tipo antigénico del virus aislado fue definido posteriormente mediante una prueba de anticuerpos con fluorescencia directa (DFA. EVOLUCIÓN El paciente recibió ACV v. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Recuento leucocitario: normal o Recuento diferencial: normal . es asintomática. PREVENCIÓN Los anticonceptivos de barrera (preservativo) constituyen un método eficaz para prevenir la transmisión. Los virus resistentes pueden causar complicaciones importantes. En los casos resistentes se puede utilizar el foscarnet. En las mujeres embarazadas se puede realizar una cesárea para prevenir la transmisión al recién nacido. epidemiología. Mantiene actividad sexual desde los 15 años. CASO 4 Una joven de 23 años acude a su médico de familia para una exploración física y una citología con frotis cevicovaginal (teñido con Papanicolaou) rutinarias. El tratamiento de mantenimiento con ACV oral puede prevenir las recidivas y reducir los cuadros asintomáticos con eliminación del virus. pero. mientras que el resto de las infecciones inducen generalmente úlceras indoloras. el aciclovir (ACV) v. CURSO Se obtuvieron muestras para el cultivo vírico en la base de las vesículas. es eficaz en el primer episodio de herpes genital y también en las recidivas. pero que pueden no ser eficaces frente a los virus resistentes a los medicamentos. con numerosos compañeros sexuales.lesiones vesiculares y dolorosas son características de las infecciones víricas transmitidas por contacto sexual. ducreyi) puede causar úlceras dolorosas. No hay vacuna. El famciclovir y el valaciclovir son fármacos más recientes que se pueden tomar con una frecuencia menor. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: En la exploración pélvica se detectan verrugas venéreas en los labios vulvares (condiloma acuminado) y lesiones verrugosas./10 días. y no se asocian a sífilis. y en el frotis teñido con Papanicolaou se observan también algunas células atípicas. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo.o Bioquímica sérica: normal Estudios de imagen: La colposcopia confirma la presencia de lesiones en el cérvix Estudio diagnóstico → Para la demostración de las alteraciones celulares es necesario un estudio citológico con tinción de Papanicolaou del frotis cervico-vaginal. CURSO El aspecto de las lesiones sugiere verrugas venéreas.ej. PRUEBAS ANALÍTICAS Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o o Tumor maligno anogenital Clamidiasis Gonococia VPH Herpes genital (VHS-2) Sífilis Criterios: son posibles etiologías múltiples. el objetivo principal en el tratamiento de las verrugas genitales visibles es la eliminación de las verrugas sintomáticas. No existen pruebas de que la presencia de verrugas genitales o su tratamiento se asocien al desarrollo de cáncer cervical (cáncer de cérvix: VPH tipos 16. y se puede llevar a cabo mediante medidas de tipo físico (p. La gonococia y las clamidias causan a menudo un exudado significativo y el VHS-2 induce la aparición de vesículas dolorosas y úlceras superficiales. o Técnica de inmunoanálisis de adsorción (ELISA. . aplicación de una solución de podofilino al 1025% o de ácido tricloroacético al 80-90%). crioterapia con nitrógeno líquido o láser) y de tipo químico (p. Otras pruebas adicionales pueden ser las siguientes: o Serología mediantes una VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (reagina plasmática rápida) para descartar sífilis. o Frotis de Tzank para descartar herpes. aunque no es una prueba diagnóstica suficiente (50% de resultados falsos -). La sífilis suele causar lesiones indoloras. En la mayor parte de los pacientes. o Hibridación del ADN en la muestra de biopsia (obtenida por colposcopia) para descartar el virus del papiloma humano (VPH). epidemiología... ETIOLOGÍA Virus del papiloma humano (VPH): Valorar propiedades microbiológicas. cauterización. 18…). y se deben descartar. Los tumores malignos constituyen siempre una posibilidad preocupante en pacientes con lesiones como las descritas. el tratamiento da lugar a períodos sin verrugas. enzyme-linked inmunosorbent assay) para descartar la presencia de Ac IgG específicos para el VPH. A menudo. generalmente por transmisión sexual. el VPH ocasiona lesiones verrugosas.ej. Es difícil determinar si el tratamiento de las verrugas genitales va a reducir la transmisión debido a que no hay ningún marcador analítico de la inefectividad. con buenos resultados PREVENCIÓN La protección de barrera puede reducir el riesgo de transmisión del VPH y de otras ETS. se puede realizar una prueba de detección antigénica directa en orina para descartar infección por clamidias. . Es una prueba muy útil debido a su elevada sensibilidad y a la rapidez con la que ofrece los resultados (una gran ventaja en las atareadas consultas de ETS). Hace 2 días que el paciente ha vuelto de Ibiza. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: se observa un exudado uretral purulento. No hay signos de úlceras genitales. El paciente señala que anteriormente no ha presentado episodios de este tipo y que. CASO 5 Un estudiante universitario de 18 años y sexo masculino acude al médico debido a un cuadro de 48 h de evolución con micción dolorosa y eliminación de un exudado amarillento a través de la uretra. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma orealyticum Criterios: el exudado uretral en los hombres está relacionado con un número relativamente escaso de microorganismos. Se aplicó tratamiento mediante crioterapia tópica. especialmente Chlamydia . No se detectan erupciones o úlceras cutáneas y los ganglios linfáticos inguinales no han aumentado de tamaño ni son dolorosos a la palpación. Si no se establece el diagnóstico con las pruebas señaladas. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: normal Estudios de imagen: no se realizan técnicas de imagen Estudio diagnóstico → Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Tinción de Gram y cultivo del exudado uretral. donde mantuvo relaciones sexuales con varias mujeres durante las vacaciones de primavera. presenta un buen estado de salud. Los demás microorganismos incluidos en el diagnóstico diferencial causan un exudado fluido y transparente. En los individuos sexualmente activos. la aparición de un exudado purulento es muy sugestivo de gonococia. en general. Se demostró que el VPH que causaba su infección no se asociaba a malignización y se le tranquilizó en ese sentido.EVOLUCIÓN A la paciente se le recomendaron pruebas diagnósticas adicionales. o Sonda de ADN. Las mujeres sexualmente activas deben ser evaluadas de manera regular mediante un estudio citológico cervicovaginal teñido con Papanicolaou para descartar el cáncer cervical y otras lesiones precancerosas. 112/68 mm de Hg. que establecen el diagnóstico. No hay ninguna vacuna. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª. 15%. y en el movimiento del cérvix. Sus síntomas desaparecieron rápidamente. Además. epidemiología. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. 8%. Los pacientes tratados por gonococia deben recibir tratamiento simultáaneo frente a las clamidias (p.m. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o o o o VSG: 31 mm/h. las cepas de N. Recuento diferencial: polimorfonucleares. Recuento leucocitario: 13. Exploración física: revela un orificio cervical enrojecido. Nunca ha recibido tratamiento por una ETS y tampoco ha tenido que acudir al médico en los 2 años previos. El tratamiento de elección recomendado en la actualidad es la administración de una única inyección de ceftriaxona. PREVENCIÓN La mejor medida para evitar la transmisión de las ETS es la abstención del coito o el mantenimiento de una relación monógama con una persona que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la ausencia de infección. Además. Cuando se utilizan de manera constante y correcta. durante los 2 últimos días ha presentado fiebre y escalofríos. Hematocrito: normal.CURSO Se remite al laboratorio una muestra del exudado uretral del paciente para la realización de la tinción de Gram y cultivo. los preservativos de látex pueden reducir el riesgo de transmisión de la gonococia. se recomienda el tratamiento preventivo de las parejas sexuales. EVOLUCIÓN El paciente fue tratado mediante una inyección i. El tratamiento adecuado de la infección gonocócica requiere el uso de cefalosporinas de 3ª generación o de quinolonas. linfocitos.400/l. frecuencia respiratoria. . pero no están aumentados de tamaño. de ceftriaxona y un ciclo de 10 días de doxiciclina.ej. con doxiciclina o azitromicina) debido a que las tasas de coinfección son elevadas. presión arterial. 38.4 ºC. formas en banda. ETIOLOGÍA Neisseria gonorrhoeae (gonococia): Valorar propiedades microbiológicas.. El útero. gonorrhoeae resistentes a penicilina (NGRP) que se originaron en el Sureste Asiático se han propagado a todo el mundo. 68%. 104. Se detecta sensibilidad dolorosa en la palpación en la parte baja del abdomen y en los anejos uterinos. exudado vaginal y disuria de 1 semana de duración. La paciente ha tenido cuatro compañeros sexuales durante el año anterior y sólo ha utilizado un método anticonceptivo (preservativo) de manera ocasional. 16. las trompas de Falopio y los ovarios son dolorosos a la palpación. CASO 6 Una mujer de 27 años acude al servicio de urgencias de un centro hospitalario debido a un cuadro de dolor en la parte baja del abdomen. frecuencia cardíaca. Si todas las pruebas señaladas son negativas. sin evidencia de diplococos gramnegativos. N. con objeto de descartar una infección polimicrobiana. gnorrhoeae C. Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Microscopia Tinción de Gram y cultivo del exudado vaginal para descartar N. Tinción de Giemsa o técnica de fluorescencia directa con anticuerpos sobre una muestra del endocérvix obtenida con cepillo citológico para descartar Chlamydia trachomatis (en los pacientes varones se puede realizar la determinación del antígeno en orina). Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o o o o Actinomyces israelii Chlamydia trachomatis Bacterias gramnegativas entéricas (Escherichia coli) Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Neisseria gonorrhoeae Infección polimicrobiana Streptococcus agalactiae Criterios: se debe considerar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). es posible detectar la presencia de N. trachomatis en la biopsia endometrial mediante el uso de: sondas de ARNr 16S PCR reacción en cadena de la ligasa. y cultivos para anaerobios del aspirado endometrial. Gardnerella y los estreptococos del grupo B son microorganismos frecuentes en el tracto genital femenino. En los cultivos de aspirado endometrial en condiciones anaerobias también crecen tres anaerobios distintos. israelii se asocia con frecuencia al uso de un dispositivo intrauterino como método anticonceptivo. A menudo se observan múltiples microorganismos. Se establece el diagnóstico de EIP en función de los resultados positivos del cultivo y se inicia el tratamiento con antimicrobianos. La biopsia o la aspiración del endometrio pueden revelar signos de inflamación que apoyan el diagnóstico clínico.Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Se considera el diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en función de la positividad en la exploración pélvica (sensibilidad dolorosa a la palpación de los anejos uterinos y en el movimiento del cérvix). sobre todo anaerobios junto con anaerobios facultativos. Hay muchos patógenos asociados a EPI. ETIOLOGÍA C. gonorrhoeae y C. trachomatis (y anaerobios): . gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. CURSO La paciente es hospitalizada. A. pero los procesos patológicos son generalmente los mismos. trachomatis se deben considerar en las pacientes sexualmente activas. o Cultivos para N. gonorrhoeae. Las tinciones de Gram de las secreciones revelan la presencia de abundantes polimorfonucleares. Los antecedentes médicos son normales. amarillento y espumoso con muy mal olor. También se detecta sensibilidad dolorosa a la palpación en la parte baja del abdomen. En los casos de infección por clamidias (monomicrobiana) confirmada. o Tinción de Gram para descartar la presencia de bacterias u hongos. Un ciclo típico de tratamiento antimicrobiano incluye la cefoxitina (como cobertura de microorganismos del intestino grueso y los anaerobios) más la doxiciclina frente a clamidias. el tratamiento empírico de la EIP debe ser completo y cubrir todos los posibles patógenos en el contexto clínico de la paciente. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. Durante el seguimiento no se observaron signos de infección ni de infertilidad. Se observa una lesión eritematosa macular difusa en el cérvix (“cérvix en fresa”). La paciente ha sido sexualmente promiscua. La mejor forma de evitar la transmisión de las ETS es la abstención de las relaciones sexuales o bien el mantenimiento de una relación monógama a largo plazo con una pareja que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la negatividad para las ETS. Exploración física: la exploración pélvica revela la presencia de un exudado vaginal homogéneo y eritema vulvar. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no se realizan. EVOLUCIÓN El cuadro de EIP de nuestra paciente fue tratado con cefoxitina y doxiciclina por vía i. tal como la que presenta nuestra paciente. La paciente también comenta experimentar dolor durante el coito. PREVENCIÓN La causas preventiva principal de la EIP es una ETS no tratada (causada por C. Después. se administró un régimen oral para completar un total de 14 días de tratamiento. CASO 7 Una mujer de 26 años acude a una consulta de ETS debido a un cuadro de exudado vaginal abundante. gonorrhoeae). debe tratarse empíricamente con antimicrobianos de amplio espectro. Las mujeres se pueden proteger frente a la EIP adoptando las medidas necesarias para prevenir las ETS o solicitando rápidamente tratamiento si sufren una ETS.Valorar propiedades microbiológicas. Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → El pH vaginal se determina mediante una tira de papel de nitrazina (fenaftazina). durante 5 días. La infección polimicrobiana.v. . EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales. epidemiología. Las pruebas diagnósticas adicionales siguientes pueden facilitar un diagnóstico microbiológico específico: o Estudio microscópico en fresco del exudado vaginal. La azitromicina (administrada en dosis única) también es eficaz en pacientes con dificultades para cumplir el tratamiento. El exudado ha comenzado 2 días antes con irritación y prurito vulvare. trachomatis o N. con múltiples compañeros sexuales. y la aparición de olor a pescado tras la aplicación de KOH al 10% a una muestra vaginal obtenida mediante torunda (“prueba de las aminas KOH”) sugiere un diagnóstico de tricomoniasis o vaginosis bacteriana. el antimicrobiano de elección en los adultos es la doxiciclina. que suelen dar muy buen resultado. PREVENCIÓN La mejor forma de evitar la transmisión de las ETS es la abstención de las relaciones sexuales o bien el mantenimiento de una relación monógama a largo plazo con una pareja que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la negatividad para las ETS. No se detectan células indicio. Niega mantener actividad sexual. Para el diagnóstico definitivo suele ser necesario el estudio microbiológico. La presencia de células epiteliales vaginales con microorganismos adheridos (“células indicio” con un aspecto punteado) es diagnóstica. el exudado causado por Candida es blanquecino. ETIOLOGÍA Trichomonas vaginalis (tricomoniasis): Valorar propiedades microbiológicas. CURSO Se realiza un estudio en fresco del exudado vaginal en el que se observa la presencia de microorganismos grandes con motilidad (flagelos) en campos microscópicos de bajo aumento. . También se trató a la pareja sexual del paciente aunque era asintomática. los fármacos de elección en el tratamiento son el metronidazol y el tinidazol (v. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. mientras que el debido a Trichomonas es amarillento y espumoso.o. Exploración física: se detectan eritema vulvar y un exudado espeso y blanquecino.En la vaginosis bacteriana (por Gardnerella vaginalis) se suele realizar la tinción de Gram del exudado en una preparación en fresco. El tratamiento también se debe llevar a cabo en todos los compañeros sexuales de las personas infectadas. Hace unos días finalizó un ciclo completo de tratamiento debido a una infección sinusal. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o Vaginosis bacteriana (Gardnerella/Mobiluncus) o Candidiasis (Candida albicans) o Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) Criterios: el exudado vaginal puede ser debido a cualquiera de los patógenos sañalados y la diferenciación clínica de los mismos suele ser difícil o imposible.). epidemiología. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales. La paciente no tiene antecedentes de episodios similares. EVOLUCIÓN El tratamiento se inició con metronidazol con una mejoría rápida de los síntomas. Básicamente. el exudado que acompaña a la vaginosis bacteriana es especialmente maloliente. Los preservativos masculinos utilizados de manera constante y correcta pueden reducir el riesgo de transmisión de la tricomoniasis CASO 8 Una mujer joven de 21 años es atendida en la consulta debido a un problema de prurito vulvar con eliminación de un exudado vaginal espeso y blanquecino de varios días de duración. PREVENCIÓN Las infecciones causadas por Candida tienen generalmente un origen endógeno. hongos o protozoos). Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Los síntomas de vaginitis y vaginosis son inespecíficos y el diagnóstico no fundamentado en las pruebas analíticas carece de fiabilidad. células epiteliales vaginales que presentan bacterias Gardnerella y Mobiluncus adheridas. Si las pruebas señaladas no permiten establecer el diagnóstico.. tan como el clotrimazol. se puede realizar un cultivo vaginal.. Esta técnica se puede usar para demostrar la presencia de microorganismos de gran tamaño (p. en las infecciones asociadas a cuerpos extraños (como los catéteres intravenosos). especialmente los debidos a C. así como al tratamiento sistémico con una dosis oral de fluconazol.ej.. otras especies pueden ser resistentes. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. epidemiología. La administración intravenosa de anfotericina B. la candidiosis vulvovaginal responde al tratamiento con cualquiera de los agentes antifúngicos tópicos. la diabetes mellitus no controlada y el uso indiscriminado de agentes antimicrobianos). caspofungina y voriconazol presenta un espectro amplio de actividad. el miconazol o la nistatina. ETIOLOGÍA Candida albicans (candidiosis vulvovaginal): Valorar propiedades microbiológicas. estos fármacos se utilizan en los pacientes gravemente enfermos y en las infecciones refractarias. Además. o Estudio citológico o con una tinción de Gram. CASO 9 . con desaparición de los síntomas a los pocos días. Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Estudio de una preparación en fresco con suero salino o con KOH al 10%. lo que hace que presenten un aspecto punteado [diagnóstico de vaginosis bacteriana]). El fluconazol es eficaz en la mayor parte de los cuadros de sepsis. EVOLUCIÓN La paciente fue tratada mediante un ciclo de 3 días de duración con un compuesto azólico tópico sin necesidad de receta. No obstante. es necesario eliminar el cuerpo extraño además de administrar un tratamiento antifúngico sistémico. albicans.ej.PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no se realizan. el uso de antimicrobianos de amplio espectro y otros elementos de riesgo para la infección mucosa (p. En las infecciones tisulares profundas es necesario el tratamiento con fármacos antifúngicos sistémicos. Se puede utilizar en los casos en los que el estudio de la preparación en fresco es dudoso y también para descartar la presencia de “células indicio” (es decir. de manera que la prevención de las infecciones tisulares profundas se lleva a cabo mediante la reducción de los fármacos de riesgo como las vías intravenosas. 9%. El paciente señala haber mantenido relaciones sexuales no protegidas con otros hombres. El CMV se asocia a menudo a una afección hepática. No tiene antecedentes de transfusión sanguínea ni de drogadicción por vía intravenosa.2 ºC. linfocitos. junto con una erupción cutánea desde hace 2 días. monocitos. En la infección primaria por el VIH se observa con frecuencia una erupción cutánea maculopapular en el tronco. tal como: o Serodiagnóstico. cefalea. Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Se considera un diagnóstico clínico de infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-1 en función de los factores de riesgo y de los síntomas. La sífilis secundaria se caracteriza por una erupción cutánea que también afecta a las palmas y las plantas. 16%. En el abdomen se observa una erupción cutánea maculopapular difusa. prueba de detección). Son necesarias diversas pruebas analíticas para la confirmación de la infección por el VIH-1. pulso. presión arterial 136/82 mm Hg Exploración física: eritema faríngeo. Su último encuentro tuvo lugar 3 semanas antes. o Recuento leucocitario: 5. o El cultivo celular es útil para diferenciar el VIH-1 y el VIH-2. Se puede realizar en los casos en los que se sospecha infección aguda pero la serología es (-). pero es necesaria la prudencia en la interpretación de sus resultados debido a que pueden ser falsamente (+). Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o Citomegalovirus (CMV) Virus de la inmnunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 Mononucleosis infeccciosa (VEB) Virus herpes primario (VHS-1) Sífilis secundaria (Treponema pallidum) Criterios: hay varias infecciones víricas primarias que ocasionan cuadros clínicos similares. Técnica de reacción en cadena de la polimerasa inversa (RT-PCR) (gran sensibilidad y especificidad). el malestar y la linfadenopatía. 94/min. especialmente. linfadenopatía cervical y axilar. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Hematocrito: 42%. . La mononucleosis infecciosa puede dar lugar a esplenomegalia y. prueba de confirmación). o Determinación del ARN del VIH en el plasma. Son síntomas frecuentes la fiebre. a una faringitis intensa. La conversión respecto al VIH se puede evaluar mediante dos tipos diferentes de pruebas con anticuerpos (Ac): Técnica de inmunoanálisis enzimático de adsorción (ELISA) para demostración de Ac frente al VIH-1 (gran sensibilidad. Presenta niveles elevados de sensibilidad y especificidad. irritación faríngea y malestar de 1 semana de duración.400/l. 72%. o Recuento diferencial: polimorfonucleares. La infección primaria por el VIH cursa a menudo con úlceras orales. Inmunotransferencia western (gran especificidad.Un hombre de 27 años acude a una consulta ambulatoria debido a un cuadro de fiebre. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 39. que interrumpen la replicación vírica en una fase más avanzada de su ciclo vital ritonavir. ddC (zalcitabina). tenofovir y emtricitabina. En este grupo (denominado análogos de nucleósidos) AZT (zidovudina). nelfinavir. Este tratamiento potencia el incremento de los recuentos de linfocitos CD4. highly active antiretroviral therapy) y es actualmente el tratamiento estándar. Aunque el HAART no cura el sida. pero para la confirmación del diagnóstico clínico es necesario el estudio analítico. La decisión de iniciar el tratamiento se debe tomar tras una consideración cuidadosa de la situación y después de comentarlo con el paciente. Se han publicado protocolos que señalan el momento de iniciar el tratamiento en función básicamente de los síntomas. reverse transcriptase inhibitors). el clínico debe utilizar una combinación de los mismos para suprimir el virus de una manera eficaz. la concentración del ARN del VIH es muy elevada y se establece el diagnóstico de infección aguda por VIH. saquinavir. El tratamiento de la infección aguda por el VIH es controvertido. El abordaje terapéutico con uso de la combinación de al menos tres fármacos activos se denomina tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART.Tal como ya se ha señalado. ddl (dideoxinosina). indinavir. delavirdina y efavirenz. abacavir. los factores de riesgo del hospedador) son datos útiles para sugerir una etiología infecciosa. Sin embargo. El objetivo del tratamiento es la interrupción de la replicación vírica con potenciación del sistema inmunitario y prolongación de la supervivencia. los signos. o El 2º grupo de fármacos es el de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI. dado que los efectos adversos pueden ser importantes. denominados inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (RTI. son necesarias combinaciones de fármacos potentes para inhibir la replicación de cepas resistentes del VIH durante el tratamiento. El tratamiento persigue objetivos múltiples: o El 1º grupo de medicamentos utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH. lopinavir y atazanavir Debido a que el VIH desarrolla rápidamente resistencia frente a la monoterapia con cualquiera de estos medicamentos. epidemiología. amprenavir. con disminución del riesgo de las complicaciones del sida.ej.. d4T (estavudina). los síntomas y la epidemiología (p. patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo. El tratamiento inicial en las fases tempranas de la enfermedad no parece ser muy útil. de los recuentos de linfocitos CD4+ y de la carga vírica plasmática del VIH. impide en una fase temprana la posibilidad de que el virus realice copias de sí mismo. 3TC (lamivudina). que actúan sobre la misma enzima que los RTI pero en un lugar distinto nevirapine. CURSO El paciente otorga su consentimiento para la determinación de los Ac frente al VIH y el resultado es negativo. Al HAART se le atribuye una gran importancia en la significativa reducción del número de fallecimientos por sida. disminuye la concentración de virus en la circulación sanguínea hasta niveles indetectables y ha mejorado de manera importante la salud de muchas personas infectadas por el VIH. . non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors). o El 3º grupo de fármacos es el de los inhibidores de la proteasa. ETIOLOGÍA Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1): Valorar propiedades microbiológicas. Es necesaria la abstención de las prácticas sexuales o el uso de preservativos de látex masculinos o de preservativos de poliuretano femeninos. se inició el tratamiento antirretrovírico de combinación y sus síntomas desaparecieron lentamente. a menos que haya presentado negatividad repetida en las pruebas analíticas para demostración del virus y no haya participado en comportamientos de riesgo durante un cierto período de tiempo. y si el niño toma ese tratamiento durante las 6 primeras semanas de su vida. Muchas personas infectadas por el VIH no presentan síntomas en las fases iniciales. EVOLUCIÓN Tras la exposición de todos los datos al paciente. no hay ninguna manera de saber con certeza si un compañero sexual está infectado. . entre ellas se incluyen: o o o o o Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae. El riesgo de transmisión del VIH desde la mujer embarazada al feto disminuye significativamente si la paciente recibe tratamiento antirretrovírico durante el embarazo y el parto. respectivamente. En ciertos contextos de exposición potencialmente significativa al VIH se recomienda la profilaxis postexposición con fármacos antirretrovíricos. tal como la costumbre de compartir agujas y las prácticas sexuales sin protección. Así. Vacuna frente a la gripe y Vacuna frente a los virus de la hepatitis A y B. que pueden ofrecer una protección parcial en las prácticas sexuales orales. Después. la única forma de prevenir la infección por el virus es evitar los comportamientos de riesgo para la infección. PREVENCIÓN Dado que hasta el momento no existe ninguna vacuna frente al VIH.Las medidas preventivas son importantes. el paciente siguió tomando el tratamiento antirretrovírico con seguimiento en la consulta para el control de los síntomas de la enfermedad y de los efectos adversos del tratamiento. Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci y Profilaxis frente al complejo Mycobacterium avium-intracellulare cuando el recuento de linfocitos CD4+ es <250 células/l. anales o vaginales.