CASO CLINICO 1POSTADO: MISODOR Bióloga, professora universitária, 47 anos, hipertensa, tabagista inveterada (cerca de 2 maços por dia), apresenta quadro de insuficiência coronária, com indicação para cirurgia de revascularização do miocárdio; procura cirurgião especializado, de sua confiança e de seu círculo social. O cirurgião, conhecedor do fato de que o marido da professora apresenta comportamento de risco (portador do vírus da imunodeficiência humana [HIV] por possível bissexualidade?), exige a realização do teste de HIV como pré-condição para operá-la. A paciente informa ter realizado o exame há 10 meses, com resultado negativo. O cirurgião insiste na feitura de novo exame. A paciente se nega a realizá-lo e o médico se nega a operá-la. Por interferência da Diretoria Clínica do hospital a doente acaba concordando em realizar o teste, cujo resultado vem a ser negativo. O cirurgião, então, a procura e decide marcar a intervenção cirúrgica. A paciente, porém, pergunta ao cirurgião: "Qual o motivo para exigir o teste HIV?" Responde o cirurgião: "Porque durante o ato cirúrgico eu poderia, por acidente, me ferir e correr o risco de ser infectado". "Nesse caso," diz a paciente,"desejo também conhecer o resultado do seu teste, pois o senhor também pode, na mesma situação, em cirurgia extracorpórea, me contaminar". PERGUNTA-SE: 1) É errada a atitude do medico? Justifiquem! (0,2 p) 2) O Conselho Regional de Medicina pode punir o medico? Conforme qual princípio? (0,2 p) 3) É justificado o pedido da paciente que o medico fizesse, também, o exame? (0,1 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) É errada, sim. O risco de transmissão ocupacional do HIV, embora exista, é extremamente baixo. No caso, há um equívoco de natureza ética que se expressa na mensagem para a paciente. A mensagem é nitidamente de cunho persecutório e discriminador: há uma ameaça de excluí-la do necessário ato cirúrgico com base em discriminação que coloca a soropositividade como definidora do risco do acidente. O risco de acidente, por definição, vai estar presente em qualquer procedimento e, por isto mesmo, normas universais de biossegurança são elaboradas. Diferentemente da preferência atual pelos cuidados universais, o cirurgião em questão optou por cuidados específicos, o que é uma outra tendência, ao lançar mão de uma triagem sorológica. O resultado negativo não lhe daria a segurança desejada, pois em um período de janela imunológica a infecção existente ainda não estaria sendo revelada pela presença de anticorpos. Não haveria qualquer empecilho ético ou legal se alguns princípios estivessem resguardados, e sobre estes nos reportamos ao Parecer nº 11/92, de 14/2/92, do Conselho Federal de Medicina: 1. "O exame deve ser voluntário, após informações completas e adequadas ao paciente quanto à sua finalidade. 2. O paciente que se recusar a ser testado não deve ter prejuízos em sua assistência em decorrência de sua decisão. 3. Os pacientes positivos deverão ter garantias de sigilo em relação ao resultado e de manutenção de todos os seus direitos em relação à assistência oferecida pela instituição, sem prejuízo na qualidade de seu atendimento." 2) Pode ser punido, sim. Não é à toa que o novo Código de Ética Médica, contendo normas a serem observadas por todos os médicos e centrando a ética no paciente (3), aponta entre seus princípios fundamentais ser a medicina uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza (art. 1º). Ao ampliar o capítulo consagrado aos direitos humanos, o Código de Ética Médica enfatiza a proibição da discriminação de qualquer forma ou sob qualquer pretexto (art. 47). Há aparente colidência dessas disposições com o contido no artigo 58 do mesmo Código de Ética. Ali se estabelece ser vedado ao médico "deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo". Interpretando essa disposição isoladamente e a contrario sensu, teremos que o médico, salvo caso de urgência, pode recusar quem quiser, pelo motivo que quiser. Ou seja, do ponto de visto de deixar de prestar a cirurgia não tem suporte para punição. Contudo, ele pode ser punido para discriminação. O médico não pode discriminar, mas também não deve tolerar discriminação por questões de religião, sexo, nacionalidade, cor, opção sexual, opinião política ou de qualquer outra natureza (art. 20 do Código de Ética). Os direitos do médico, porque estabelecidos para evitar a contaminação da profissão com qualquer vínculo que a afaste de seus princípios fundamentais, devem ser pensados antes como poderes-deveres, como normas éticas, do que propriamente como direitos do médico. Tanto assim é que deles não pode abrir mão o profissional da medicina, sob pena de cometer grave violação de dever fundamental (art. 8º do Código de Ética). 3) Não é justificada, também. A solicitação "revanchista" da paciente para que o médico também lhe revelasse a sorologia para o HIV se contrapõe ao direito do médico - o mesmo de qualquer outra pessoa - à confidencialidade CASO CLINICO 2 POSTADO: MISODOR A.L.S., 32 anos, masculino, lavrador, natural e residente cem Governador Valadares, casado. Relata que sua doença iniciou há 2 semanas, quando foi acometido repentinamente de violenta hematêmese, vomitando ± 2 litros de sangue vermelho rutilante e uma certa porção de sangue escuro coagulado, seguido de tonteira e sudorese. Internado imediatamente, tomou 2 litros de sangue. No dia seguinte ao internamento, surgiu-lhe melena , que durou de 3 a 4 dias. Sete dias após recebeu alta hospitalar. Já em bom estado de saúde e foi-lhe recomendado procurar recursos em Belo Horizonte para submeter-se a tratamento cirúrgico. Relata contacto permanente com águas naturais da região. EXAME FÍSICO: Paciente em bom estado de nutrição, mucosas hipocoradas, PA 120/70, pulso 72 pulsações/minuto, com hepatoesplenomegalia e circulação colateral abdominal tipo porta. O fígado era palpável a 3 dedos(5,5cm) do rebordo costal direito, de consistência aumentada, liso indolor. Baço tipo III de Boyde. Ausência de ascite, edemas, aranhas vasculares. 1) Enumeram as causas prováveis da hematêmese. 2) Quais são os exames de laboratório que você vai pedir? Justifique. 3) Qual é a principal hipótese diagnóstica e porque? O COMENTÁRIO DO CASO: 1) CAUSAS DE HEMATÊMESE - Varizes de esôfago - Lacerações de Mallory Weiss - Esofagite erosiva - Medicamentos como aspirina, AINES - Câncer de esôfago 2) EXAMES NECESSÁRIOS: - Eletroforese de Proteínas (avaliar a função hepatica e fazer o escore Child-Plough) - Tempo de Protrombina (avaliar a função hepatica, a coagulação e fazer o escore Child-Plough) - Transaminases (avaliar a função hepatica) - Hemograma (geralmente universalmente solicitada, oferece importantes informações sobre eventuais processos patologicos) - Exame parasitologico das fezes (a hipertensão portal pode ser de origem parasitária - S. mansoni??) 3) A PRINCIPAL HIPOÓTESE DIAGNOSTICA: HIPERTENSÃO PORTAL Forte suspeita diagnóstica: Hipertensão portal por Esquistossomiase mansonica: - não apresentando antecedentes de etilismo ou outras doenças cirógenas - idade jóvem, contato com aguas possivelmente contaminadas - ausência de ascite, edemas, aranhas vasculares. (hipertensão portal presinusoidal? 05 p) . além de edema em pés. genitora não fumou nem ingeriu bebidas alcoólicas na gestação. criança chorou ao nascer. sonolência e aumento progressivo do volume abdominal. hepatites. Globoso as custas de visceromegalia. sexo feminino. superfície lisa e consistência normal + hepatomegalia não muito acentuada. parto normal a termo. QUEIXA PRINCIPAL: Febre alta e adinamia há 15 dias. A) Enumeram 5 hipóteses diagnosticas (0. realizado pré-natal. Reside em casa com infra-estrutura sanitária adequada. baço palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo. Genitora G1 P1 A0. Peso 2300 g. sem sopros. ausência de ascite. fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito e a 2. 2 anos.SNC. Som claro pulmonar. gestação sem intercorrências.25 p) O COMENTÁRIO DO CASO: A) HIPÓTESES DIAGNOSTICAS: 1) Calazar: pancitopenia + perda ponderal + esplenomegalia acentuada. natural e procedente de Nazaré–BA. murmúrio vesicular rude sem ruídos adventícios. rígido. anorexia. EXTREMIDADES bem perfundidas e sem edema. indolor a palpação. com picos elevados e diários + epidemiologia (0. AR. Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para esquistossomose. cardiopatias. Nega vômitos.25 p) B) Para a mais provável hipótese. com baço indolor.CASO CLINICO 3 POSTADO: MISODOR RSC. Há 15 dias paciente iniciou quadro de febre alta (39 o C). indiquem o tratamento adequado. Cria cachorros e gatos. sangramentos ou alterações urinárias. No mesmo período apresentou tosse produtiva porém sem expectoração. onde moram 10 pessoas. Nega viroses da infância.5 cm do apêndice xifóide. associado a adinamia. bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos. hemotransfusões. Genitora levou a criança ao Hospital Gonçalves Martins onde foi tratada para pneumonia (SIC) e realizou parasitológico de fezes que revelou Giárdia e Ancilostomídeo. ABDÔME. tuberculose. diarréia. com fígado de superfície lisa e consistência discretamente aumentada + febre de longa duração. intervenções cirúrgicas e alergia medicamentosa. Sem sinais de irritação meníngea. ACV: Precórdio calmo. RHA não audíveis. (0. LLA-anemia + plaquetopenia + leucocitose variável + adenomegalia + esplenomegalia (0. para crianças com L. O tratamento convencional com Antimonial Pentavalente vem diminuindo sua eficácia devido a um aumento da resistência à droga com consequente recaída da doença.05 p) B) HIPÓTESE PRINCIPAL E TRATAMENTO Considerando o caso acima apresentado.05 p) 4) Esquistossomose mansônica aguda: febre não contínua.05 p) 3) Malária: hepatoesplenomegalia+ febre contínua alternada com terçã ou quartã + calafrios + sudorese profusa + anemia(30%) + leucopenia(37%) + plaquetopenia(56%) nas formas graves (0.infantum a dose total é de 18mg/kg (3mg/kg/dia) por 05 dias e mais 3mg/kg no D10 após a alta hospitalar. com sudorese e calafrios + diarréia + perda ponderal + hepatoesplenomegaliadiscreta + leucocitose com eosinofilia+ epidemiologia (0. cardiotoxicidade. Anfotericina B lipossomal é o tratamento mais indicado nesta idade.05 p) 5) Doenças linfoproliferativas: LMA-pancitopenia variável + febre(de origem infecciosa) + hepatoesplenomegalia+ adenomegalia + hemorragia. Além disso os efeitos tóxicos da droga são importantes: hepatotoxicidade. Fezes contendo muco e sangue + dor abdominal tipo cólica + leucocitose com aumento de eosinófilos+ anemia + plaquetas normais (0. prolongada. (0.25 p) CASO CLINICO 4 POSTADO: MISODOR . e recentes estudos descreveram casos de pancreatite secundário ao uso da droga. elevada e irregular + esplenomegalia acentuada + hepatomegalia. elevada. o mais provável diagnostico e a leishmaniose infantil. rash.2) Salmonelose de curso prolongado: febre prolongada. com fígado de consistência firme e levemente doloroso à palpação + perda ponderal + diarréia intercalada com períodos de obstipação. 25 p) O COMENTÁRIO DO CASO: . A esofagogastroduodenoscopia mostrou a presença de varizes esofagicas. 34 anos. de Alagoas. Não foi evidenciado ao exame clinico icterícia. as provas funcionais hepáticas não estavam alteradas. Nega consúmo crónico de alcool e drogas . que se tornaram proeminentes. A contagem de plaquetas era de 20. telangiectasias ou atrofia testicular. Pergunta-se: 1) Qual o diagnostico mais provável e o tratamento do caso? (0. Após 5 anos. A ultrasonografia duplex-doppler do abdômen mostrou fibrose periportal. esplenomegalia e elevado fluxo de portal.Masculino. Ganha a vida pescando e vendendo peixe. Havia ginecomastia bilateral e esplenomegalia. e varicocele bilateral.000 por milímetro cúbico. gradualmente discoradas e endurecidas. Desenvolveu ginecomastia. notou proeminência dos vasos da face anterior do tórax e parede abdominal.25 p) 2) Como podemos confirmar o diagnostico? (0. Sua história tem inicio há 4 anos com dilatação progressiva das veias superficiais dos membros inferiores. brasileiro. O praziquantel (um derivado pirazinoisoquinolíquinico) é empregado na dose de 50mg por quilo de peso corporal para adultos em dose única. Porque isso? E claro que a hipertensão portal existe.05) Principais causas de hipertensão portal classificadas de acordo com o local de aumento da resistência vascular: a) Pré-hepática Trombose da veia esplênica Trombose da veia porta Cavernomatose da veia porta b) Intra-hepática Esquistossomose Fibrose hepática congênita Cirrose hepática Hepatite crônica c) Pós-hepática Síndrome de Budd-Chiari Malformações congênitas na veia cava inferior Pericardite constrictiva O diagnostico de ESQUISTOSSOMIASE pode ser considerado enquanto: . Quais são as causas da hipertensão portal? (0. especialmente sabendo que o paciente vem permanente em contato com aguas possivelmente contaminadas. por via oral. Comumente.idade jóvem. (0. em caso de etiologia parasitaria com S. aranhas vasculares. com negativação posterior do exame de fezes. edemas. sem os estigmas de doença hepática crônica. Os . no caso) pode sugerir a causa da hipertensão portal. (hipertensão portal presinusoidal?) Procedência de zona endêmica de esquistossomose (Alagoas. dado preferencialmente após refeição. contato com aguas possivelmente contaminadas . observam-se manifestações de hipertensão portal. suportando bem o tratamento.1 p) O paciente tem que ser tratado com praziquantel. mansoni.1) DIAGNOSTICO MAIS PROVÁVEL O diagnóstico mais provável é de hipertensão portal pela esquistossomose intestinal.ausência de ascite. mesmo com as evidencias de fibrose periportal e hipertensão porta.não apresentando antecedentes de etilismo ou outras doenças cirógenas . mansoni (0.05 p) b. Não se dispõe da apresentação em forma de xarope.: 80 133 34 7. o exame parasitológico das fezes (Kato-Katz.05 p CASO CLINICO 5 POSTADO: MISODOR Um paciente dá entrada na UTI de um hospital em coma após ter sido encontrado abandonado na rua.05 p) c. a eclosão de miracídios (0. Lutz) (0.05 p) d.4 mEql/l mmHg mEql/l +10 Que tipo de desequilibrio o paciente apresenta? Explique! O COMENTÁRIO DO CASO: Em toda questão ou caso clinico de distúrbio acido basico tem que seguir o algoritmo seguinte: PASO 1: E ACIDOSE OU ALCALOSE? E uma acidose. a biópsia hepática (0. Após o procedimento médico padrão com a administração de medicamentos para estabilizar o quadro a partir do quadro clínico. o exame da gasometria laboratorial revela o seguinte quadro: pH: [HCO3‐]real: pCO2: [HCO3‐]standard: BE. sem assistência ou familiares para maiores informações.05 p) METODOS UTILIZADOS: a.40.(0. conforme pH 7.percentuais de cura são semelhantes àqueles obtidos com a oxaminiquina. a biópsia retal (0.1 p) 2) CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Para fazer o diagnostico de certeza e preciso encontrar ovos de S. o . .S. a queda do pH e de 0. natural de São Gonçalo / RJ e morador do município do Rio de Janeiro / RJ. Da pra ver que o pH e pouco modificado em comparação com a enorme pA do CO2. a queda de pH e de 0. mais e menos modificado que pACO2) sendo 133 mm Hg (3 vezes mais que o valor normal) PASO 3: É UMA ACIDOSE RESPIRATORIA AGUDA OU CRONICA? ATENÇÃO. Então.44. quando o disturbio e agudo. e.03. o rim já mobilizou os mecanismos comepnsatorios. porque o mais que e modificado e o CO2 (o bicarbonato nem ele nao e normal. isto não e por causa da hipoventilação ! Isto e util para saber que nos casos acima apresentados nunca não vamos conseguir equilibrar uma alcalose metabolica utilisando a retenção de CO2 mais que 55 mm Hg. o paciente apresenta uma acidose respiratoria cronica. se um paciente aparece com 133 mm Hg pACO2 a gasometria. quando disturbio e cronico. ou seja. mestre-de-obras. já que a pACO 2 e de 133 mmHg podemos ter certeza de mais uma coisa: não é uma retenção voluntária .F. Podemos até enumerar algumas causas Em conclusão.normal sendo considerado 7. PORQUE ISTO E SUPER-IMPORTANTE !!!!!!!! Por cada 10 mm Hg CO2 retido. e isso tem sustento no fato que a acidose respiratoria é cronica. Queixa-se de dor muscular e febre. PASO 2: É UMA ACIDOSE RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA? Parece uma acidose respiratoria.hipoventilação relembramos que a retenção voluntaria de CO2 (para equilibrar a alcalose metabolica) nunca não vai passar de 55.A. PASO 4: É preciso observar que o HCO3 é muito alto.. negro. o que indica. CASO CLINICO 6 POSTADO: MISODOR J. provavelmente uma alcalose metabolica que tenta comopensar a acidose respiratoria. masculino. ou seja o distúrbio é cronico. Por cada 10 mm Hg CO2 retido.08. 27 anos. em conjunto com uma alcalose metabolica compensatoria. muito cansado e seu apetite diminuiu H.. uma zona alagadiça próxima de sua casa. Ativo e magro (IMC = 23). 42 anos. natural de Juiz de Fora / MG e morador do município de Niterói / RJ. Familiar: Pai e mãe saudáveis. Afirma fazer uso regular de camisinha.A. Etilismo somente social. durante período chuvoso.P.D. Epidemiológica: Narra ter cruzado faz uma semana. . masculino. Q. REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral e Nutrição: Regular estado geral (REG). Cabeça e Pescoço: Fotofobia e vermelhidão. já que suspeitava de uma gripe.F. Avó-materna faleceu de causa desconhecida. pardo.IDENTIFICAÇÂO: J. Avómaterna diabética.A: Indivíduo chega à emergência hospitalar com quadro sintomático de início abrupto – há dois dias. Mora em casa (quatro cômodos com água. energia e saneamento adequados) com seus pais e 2 irmãos. Gastro-intestinal: Sem alterações.P: Relata ter tido catapora e caxumba durante a infância. Irmãos e primos saudáveis. H. H. Solteiro com relações heterossexuais com múltiplas parceiras. Avômaterno faleceu de doença cardíaca.S.2 ºC). Nega tabagismo. Nega internações hospitalares e transfusão de sangue. H. Fez uso de Novalgina durante o dia. Psicossocial: Completou o Ensino Médio em Escola Pública. Avô-paterno hipertenso. Relata fortes dores musculares principalmente na região das panturrilhas e da musculatura paravertebral. composto de febre (39. a qual não soube esclarecer.P: Dor muscular e febre. Genitourinário: Sem alterações. Nega uso de drogas ilícitas. H. Cárdio-respiratório: Sem alterações. Diz que se sente consideravelmente. calafrios e cefaléia intensa. advogado. sem tumorações. EXAME FÍSICO Sinais Vitais: Temperatura: 39. Sem abaulamentos. ouvidos e boca sem anormalidades.Pele: Aparecimento de algumas lesões avermelhadas.76m. roncos ou sibilos. articulações e Músculos: Artralgia. sem estertores. Gânglios: Não foram palpadas linfoadenomegalias ao exame físico. sem estalitos ou cliques de abertura. hipocorado (2+/4+). Pulmão: Murmúrios vesiculares auscultados em todo o tórax. Cardiovascular: Ictus normolocalizado em 5o. Segmento Cefálico: Hemorragia conjuntival bilateral. EIE. Equilíbrio normal. visceromegalias e sopros arteriais. Peso: 71. Dor à palpação profunda do hipocôndrio direito. anictérico. Pulso: 130 bmp.2oC. Pescoço com boa mobilidade. Reflexos profundos responsivos. Perfusão capilar periférica normal. Percussão torácica timpânica. Fígado palpável a cinco cm do rebordo costal direito. Abdome peristáltico e timpânico. sopro sistólico (2+/6+) melhor auscultado em foco mitral. expansibilidade mantida e simétrica. Tórax: Ectoscopia dermatológica apresentando exantemas petequiais em toda a parede anterior e posterior do tórax. Ausência de alterações osteoesqueléticas da parede torácica. Altura:1. . Marcha atípica. Pressão: 140 x 95 mmHG. apresentando síndrome febril. BNF. FR: 34 irpm. hipohidratado (2+/4+) – redução do turgor cutâneo. Neurológico: Sem alterações de consciência. Abdome: Exantemas petequiais dispersos pelo abdome. Ectoscopia: Paciente em regular estado geral. RCR 2T. Sem abaulamentos ou retrações. Narinas. Neurológico: Sem alterações. Esqueleto. acianótico. Relata fotofobia e dor ocular.2 kg. 0).000 leucócitos/mm3 (Normal: 4300-10800).000/mm3 (Normal: 150.5) Hemograma: Anemia hipocrômica. Glicose: 80 mg/dL (Normal: 70-110) Uréia: 28 mg/dL (Normal: 8-25). Neutrofilia e desvio para a esquerda.Osteoesquelético: Queixa-se de artralgia. Plaquetas: 110. Essas permanecem com a amplitude dos movimentos passivos e ativos preservados e simétricos. HIV: negativo. Creatinina: 1. VSH: 30 mm/h (0-13 mm/h). Sem macroscópicas da urina.000). alterações LABORATÓRIO: Análise dos elementos séricos: Na+: 140 mmol/L (Normal: 135-145). Leucograma: 14. K+: 3. 1) Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) possível(eis) para este caso? .000 – 400. Genitourinário: Aumento do volume urinário.5-5.6 mg/dL (Normal: 0.6-1. Ausência de sinais flogísticos das articulações.6 mmol/L (Normal: 3. Aparelho genital não avaliado. confirmamos o diagnóstico da leptospirose através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta. hipotensão e . a combater o agente causal (antibioticoterapia) e. as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares. Hantavírus. No entanto. antes da confirmação sorológica (Cecil.2) Qual tratamento? 3) Quais medidas de controle? O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Podem ser "viroses". a debelar as principais complicações. de um lado.0 g/dia por via oral. influenza. apendicite bacteremias. 2. as hemorragias. septicemias. constituem terapia eficaz. 2) TRATAMENTO PARA LEPTOSPIROSE: Penicilina G. “O tratamento visa. 2002). insuficiência cardíaca.4 a 3. aguda. aéreas superiores e inferiores. colagenoses.6 milhões de U/dia. meningites sugeridas diversas hipóteses diagnósticas: aguda. de outro. Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica. pielonefrite riquestsioses. principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico. colecistite febre infecção de malária. vias tifóide. aguda. toxoplasmose. ou a tetraciclina. incluindo arritmias. 2. dengue. através do uso de roupas especiais. . principal fonte de alimento e abrigo do roedor. g) Vigilância sanitária dos alimentos. quando for possível usar luvas e botas. f) Utilização de água filtrada. i) Armazenagem e destino adequado do lixo. descartando os que entraram em contato com águas contaminadas.” (FUNASA. h) Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores. d) Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção. 3) Segundo o Ministério da Saúde. j) Eliminar entulho. k) Desassoreamento. Guia de Vigilância Epidemiológica). luvas e botas. c) Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco. na tentativa de evitar complicações da doença. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente. b) Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco. e) Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas. principalmente as renais. m) Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas. limpeza e canalização de córregos. as medidas de controle devem ser: a) Controle da população de roedores por meio de medidas de antiratização e desratização. materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores. fervida ou clorada para ingestão.choque. l) Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas. r) Vacinação de animais (caninos. o) Em caso de suspeita clínica. bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região. que é 7. com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a Eliminação urinária de leptospiras. relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas. medidas de prevenção. e s) Higiene. antes do efeito da medicação aplicada é o seguinte: pH: 7. O COMENTÁRIO DO CASO: ETAPA 1: É acidose ou alcalose? Vamos olhar o pH. p) A critério médico.14 [HCO3‐]real: 10 mEql/l pCO2: 30 mmHg [HCO3‐]standard: 12 mEql/l BE. um atleta dá entrada no hospital e o exame de gasometria laboratorial realizado imediatamente. tratamento e controle da doença. . você acha que a administração de bicarbonato endovenoso fará algum efeito para reverter esse quadro? Discuta os resultados apresentados e sugira as razões para este quadro.: ‐8 Baseado neste resultado.14. ou seja temos uma acidose. manifestações clínicas. poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco. remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais CASO CLINICO 7 POSTADO: MISODOR Após a realização de maratona. procurar orientação médica.n) Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão. q) Tratamento de animais doentes. Bairro Nova América. História da Doença Atual – Foi atendida na unidade básica do Programa de Saúde da Família no dia 21/12/2005. então provavelmente que predomina uma ACIDOSE METABOLICA. o AG=14. Nega vômito.Regular estado geral. acianótico.anictérico e temperatura axilar de 39°C. já que. . ETAPA 3:Éssa acidose é uma acidose metabolica pura? Para isso vamos ter que calcular o ANION GAP.G.desvio do ciclo Krebs . recusa alimentar.A. 4 anos de idade. hidratado. Ou seja. Cl. consecutivamente ao esforço fisico. refletindo. Para o calculo deste parâmetro ou vamos utilizar a formula que leva em consideração Na +. existem outros ácidos (neste caso. Nestes casos a cloremia vai ser normal.e HCO3. sendo maior que 12.R. feminino. e.ETAPA 2: É uma acidose RESPIRATÓRIA ou METABOLICA?. com história de dois dias de febre. ou toxicos endogenos. eupnéico. A mãe relata que hoje observou manchas vermelhas pelo corpo da criança. Qual parâmetro é o mais modificado? O CO 2 é baixo. A administração de bicarbonato é necessaria para tamponar a acidemia lactica CASO CLINICO 8 POSTADO: MISODOR Identificação – K.(AG-12) Ou seja. então. hipoatividade e tosse esporádica.glicolise anaerobica). sendo que: HCO3 corrigido (10 mEq/l) = HCO3 (12 mEq/l) . diarréia ou outros sinais e sintomas. Pele: exantema do tipo morbiliforme mais evidente em face etronco. residente no Município A. É explicavel.(dados que não foram fornecidos pelo enuncio) ou podemos utilizar o bicarbonato standard e real. aparece a acidose lactica (anaerobiose . o acido lactico) que abaixa o pH. Orofaringe: hiperemiada. As acidoses com AG aumentado. acidos organicos. então. são caracterizadas pelo cúmulo de outros acidos que HCl ou H 2CO3. a retenção de fosfatos. Exame Físico Geral . Convencionalmente ele estara aumentado se for maior de 12 mEq e baixo se for menos que 12 mEq. diga qual (quais).2 p) 3.1 p) b) Farmacodermia (0. ruídos hidro-aéreos presentes e normais. Há alguma informação adicional da história clínica que você considera relevante e que não foi obtida? Se sim. sem sopro. Exantema maculo-papular a partir do tronco. sarampo. Adolescentes e adultos freqüentemente apresentam artralgias.(0. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Ausculta cardiovascular: rítmo cardiaco regular. Exantema eritematoso. enteroviroses e outras viroses (Mayaro. normofonéticas. Descamação intensa nas palmas das mãos e plantas dos pés. com febre e mal-estar. parvovirose.1 p) O COMENTÁRIO DO CASO: Resposta 1: a) Escarlatina. cefaléia. que se espalha após 1 a 4 dias para o tronco.1 p) Resposta 2: (0. bulhas em dois tempos. . sem visceromegalias. Abdome: normotenso. Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda com exantema. mialgia e artralgia intensas. cefaléia. Escarlatina: pródromos de 1 a 2 dias. Quais são as hipóteses diagnósticas que você faria para este caso? (0. puntiforme com palidez perioral e linhas nas dobras de flexão.2 p) Rubéola: quadro clínico habitualmente sem pródromos nas crianças. mialgia por 5 a 7 dias. excepcionalmente confluente e sem descamação. dengue. Neurológico: sem alterações. Eritema infeccioso: pródromos com febre. Oropouche) (0. (0.Otoscopia: sem alterações. O exantema é róseo. Exantema inicialmente na face (aparência de face esbofeteada). indolor. espalhando-se para o rosto e membros. Por uma ou duas semanas o exantema pode ter intensidade variável. sintomas leves em adultos e associado com linfadenopatia retroauricular e/ou cervical e/ou occipital. Perguntas 1. febre por 2 a 5 dias.2 p) 2. astenia. Dengue: início súbito. exacerbado pela exposição solar. geralmente discreto. (0.BA QP: tosse e dispnéia há 2 dias HMA : criança vinha bem quando há 2 dias passou a cursar com tosse seca e desconforto respiratório. 3 meses . Renda familiar de R$ 200. que desaparecem após a instalação do exantema (maculopapular) de curta duração.Nega febre. . negra .O. . descorada ++/IV.natural e procedente de Salvador . obstrução nasal ou coriza. Procurou assistência médica em Unidade de Saúde E. natural e procedente de Salvador . 3 meses . Lactentes podem apresentar distúrbios gastrointestinais.S.Refere diminuição da ingesta alimentar eirritabilidade neste período. Enteroviroses: pródomos com febre por 3 a 4 dias (exceto para coxsackie) com exantema variável. internamentos. Em REG e N. afebril. . Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B. Após esse período foi introduzido Leite Ninho + Cremogema. irritabilidade. vômitos. taquidispnéica com TIC e TSD Peso: 5040 g (p 10-25) FR : 55 ipm FC : 125 bpm. Leite materno exclusivo até 1 mês. anictérica. negra . obstrução nasal ou coriza. Refere diminuição da ingesta alimentar e irritabilidade neste período. vômitos.acidentes ou episódios de dispnéia anteriores.cirurgia. onde residem 4 pessoas. Resposta 3: Não foi buscado o uso pregresso de medicamentos. acianótica. Nega febre.O. Moradia própria com saneamento básico.S.00. Procurou assistência médica em Unidade de Saúde. Não há descamação.BA QUEIXA PRINCIPAL: tosse e dispnéia há 2 dias Criança vinha bem quando há 2 dias passou acursar com tosse seca e desconforto respiratório. sexo feminino . hidratada. sexo feminino . além da 1ª dose de HIB. ativa. Polio e DPT. AM : nega alergias. e adenopatia.1 p CASO CLINICO 9 POSTADO: MISODOR E.Exantema súbito: pródromo com febre alta por 3 a 4 dias. Fígado palpável a 3cm do RCD.MV rude.2% Seg.04 p b) Perda sanguínea gastrointestinal 0.1% Linf. flácido.26% M-2% Pergunta-se: 1) Quais são as principais suspeitas diagnosticas? 0.2 p 3) Indiquem a esquema terapeutica adequada conforme os diagnosticos feitos no caso apresentado.7 HCM : 28. móveis . estertores grosseiros.8 g/dL Hct: 27. com sibilos expiratórios difusos bilaterais.030. indolor.04 p 3) Esquema de tratamento: .04 p e) Alta prevalência de parasitose intestinal 0.05 p c) Anemia ferropriva 0. RHA presentes. 0. 0.15 p O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Suspeitas diagnosticas: a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0.3 CHCM : 35. bilaterais AUSCULTA CV : BRNF em 2T sem sopros ABDÔMEN : plano.69% Eo .04 p c) Dieta pobre em ferro 0. EXTREMIDADES :sem edemas.05 p 2) Fatores determinantes que contribuem para a deficiência de ferro na infância: a) Necessidade de ferro para o crescimento 0.04 p d) Limitada capacidade de absorção do ferroda dieta 0. bem perfundidas.05 p b) Broncopneumonia 0. Baço não palpável.15 p 2) Indiquem 5 fatores determinantes que contribuem para a deficiência de ferro na infância. HEMOGRAMA: RBC : 4.000 Hb: 9.5 RDW : 12% Leucograma : 3700 Bt.6% VCM : 79. ativa.cirurgia. móveis . onde residem 4 pessoas. além da 1ª dose de HIB. acianótica. Leite materno exclusivo até 1 mês. HEMOGRAMA: RBC : 4. negra . descorada ++/IV. MV rude.acidentes ou episódios de dispnéia anteriores. RHA presentes. bem perfundidas. 3 meses .natural e procedente de Salvador . . EXTREMIDADES :sem edemas.05 p c) Sulfato Ferroso na dose de 1. obstrução nasal ou coriza.O. estertores grosseiros.a) aumentar o aporte hídrico 0. Baço não palpável.BA QP: tosse e dispnéia há 2 dias HMA : criança vinha bem quando há 2 dias passou a cursar com tosse seca e desconforto respiratório. afebril. Refere diminuição da ingesta alimentar e irritabilidade neste período. Procurou assistência médica em Unidade de Saúde E. 3 meses . anictérica. negra .00.8 g/dL . Procurou assistência médica em Unidade de Saúde.S. sexo feminino . Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B.030. vômitos. 0. AM : nega alergias.BA QUEIXA PRINCIPAL: tosse e dispnéia há 2 dias Criança vinha bem quando há 2 dias passou acursar com tosse seca e desconforto respiratório. flácido.05 CASO CLINICO 9 POSTADO: MISODOR E. Fígado palpável a 3cm do RCD. Nega febre. internamentos.O. Após esse período foi introduzido Leite Ninho + Cremogema.000 Hb: 9. indolor. além de Protovit 5 gotas 12/12h. bilaterais AUSCULTA CV : BRNF em 2T sem sopros ABDÔMEN : plano. Polio e DPT.5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar).05 p b) hidrocortisona e nebulizações 0. vômitos.Nega febre. com sibilos expiratórios difusos bilaterais. natural e procedente de Salvador . hidratada. obstrução nasal ou coriza. sexo feminino .Refere diminuição da ingesta alimentar eirritabilidade neste período.S. Em REG e N. Moradia própria com saneamento básico. taquidispnéica com TIC e TSD Peso: 5040 g (p 10-25) FR : 55 ipm FC : 125 bpm. . Renda familiar de R$ 200. 05 p CASO CLINICO 10 POSTADO: MISODOR .69% Eo .04 p e) Alta prevalência de parasitose intestinal 0. 0.5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar).1% Linf.05 p 2) Fatores determinantes que contribuem para a deficiência de ferro na infância: a) Necessidade de ferro para o crescimento 0. 0.7 HCM : 28.04 p 3) Esquema de tratamento: a) aumentar o aporte hídrico 0.05 p c) Anemia ferropriva 0.05 p b) Broncopneumonia 0. além de Protovit 5 gotas 12/12h.05 p b) hidrocortisona e nebulizações 0.15 p O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Suspeitas diagnosticas: a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0.04 p b) Perda sanguínea gastrointestinal 0.26% M-2% Pergunta-se: 1) Quais são as principais suspeitas diagnosticas? 0.2 p 3) Indiquem a esquema terapeutica adequada conforme os diagnosticos feitos no caso apresentado.6% VCM : 79.3 CHCM : 35.04 p c) Dieta pobre em ferro 0.05 p c) Sulfato Ferroso na dose de 1.5 RDW : 12% Leucograma : 3700 Bt.2% Seg.Hct: 27.04 p d) Limitada capacidade de absorção do ferroda dieta 0.15 p 2) Indiquem 5 fatores determinantes que contribuem para a deficiência de ferro na infância. 0. Uma mulher de 80 anos foi admitida em nosso serviço com história de um ano de parestesias em membros inferiores. incoordenação motora. confusa e hiporresponsiva. TSH normal. com pesquisa negativa para Helicobacter pylori. VCM:110 fl. Mulher de 80 anos com história de um ano de parestesias em membros inferiores. apresentava Hb: 8. Ao exame neurológico evidenciou-se déficit de sensibilidade em membros inferiores. descorada. queda do estado geral e piora cognitiva progressiva. A um mês da internação parou de deambular e evoluiu com disfagia orofaríngea. Não reconhecia familiares e apresentava déficit da memória recente. descorada. com pesquisa negativa para Helicobacter pylori.4 g/dL. queda do estado geral e piora cognitiva progressiva. hipersegmentação de neutrófilos. hipersegmentação de neutrófilos. Na admissão apresentava-se em regular estadogeral. paraparesia crural e desorientação têmporo-espacial. Babinski bilateral. Necessitou de sondagem enteral para alimentação. No laboratório. No laboratório. Não reconhecia familiares e apresentava déficit da memória recente.20 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) ANEMIA PERNICIOSA (BIERMER) Justificativa: (0. tomografia de crânio normal e endoscopia com gastrite atrófica (Figura 1) confirmada por biópsia.20 p) (0.10 p) . Exame tóraco-abdominal normal. incoordenação motora. confusa e hiporresponsiva.4 g/dL. apresentava Hb: 8. Ao exame neurológico evidenciou-se déficit de sensibilidade em membros inferiores. Babinski bilateral. paraparesia crural e desorientação têmporo-espacial. VCM: 110 fl. vitamina B 12 diminuída (182 pg/mL). Necessitou de sondagem enteral para alimentação. A um mês da internação parou de deambular e evoluiu com disfagia orofaríngea. tomografia de crânio normal e endoscopia com gastrite atrófica confirmada por biópsia. PERGUNTA-SE: 1) Qual é o diagnóstico provável desta paciente? Justifique! 2) Quais são os exames clínicos de confirmação? 3) Qual é a esquema de tratamento que deve ser aplicada? (0. TSH normal. Exame tóracoabdominal normal. Na admissão apresentava-se em regular estado geral. I DS: int.mais específicos: anticorpos antifator intrínseco (baixa sensibilidade) .A hipersegmentação dos neutrófilos (polilobocitose) é achado específico e precoce. 1 cpm 3 vezes ao diaTRATAMENTO VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 μg no XLII DS: injetável: 100 μg/dia durante 7 dias 100 μg dias sim. 2) MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: . 3) TRATAMENTO 1) VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 μg no XLII DS: injetável: 100 μg/dia durante 7 dias 100 μg dias sim.pesquisa de anticorpos antimucosa gástrica (positiva em 85% dos casos. dia não. 2 semanas 100 μg de 3 em 3 dias 3 semanas . O achado de mais de 5% de neutrófilos com 5 lobos ou uma ou mais células com 6 ou mais lobos é o critério citológico mais utilizado para definir a polilobocitose.pesquisa negativa para Helicobacter pylori. baixa especificidade) . . 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia 5) ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I DS: int.gastroscopia e biópsia gástrica de corpo e fundo .hipersegmentação de neutrófilos .sintomatologia neurologica megaloblastose VCM:110 fl. XC DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia 4) SLOW K cpm 600 mg cx.gastrite atrofica comprovada .teste de Schilling .método diagnóstico que utiliza a dosagem urinária de cobalamina marcada radioativamente e ingerida previamente pelo paciente. 2 semanas 100 μg de 3 em 3 dias 3 semanas 2) ACIDOPEPS cpm XX DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoço 3) SULFATO FERROSO cpm.baixo nivel de hemoglobina .. dia não. I DS: int.0 Leucócitos: 7.0 – 11. B12: 221.0 – 400.0 – 32.0 – 32.2 > 2.0 HCM: 20. 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I DS: int.2 27. 1 cpm 3 vezes ao di CASO CLINICO 11 POSTADO: MISODOR Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços.0 – 80.0 VCM: 64.7 11.0 11.0 Ferro Sérico: 6.0 – 92.0 > 150 Folatos: 8.0 Unidade g/dL pg fl x 109/L x 109/L mg/L mmol/L mmol/L ng/L mg/L Perguntas: 1) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? (0. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes exames laboratoriais: Resultados Normalidade Hemoglobina: 8.25 .0 CTLFe (TIBC): 90.7 4.0 – 200.5 – 16.0 Plaquetas: 556.0 42. XC DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia SLOW K cpm 600 mg cx.0 Vit.0 12.0 150.ACIDOPEPS cpm XX DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoço SULFATO FERROSO cpm.5 75.0 Ferritina: 10. tosse produtiva. se deve pesquisar presença de tumores no trato gastrointestinal por meio de sangue oculto nas fezes.p) 2) Como você explicaria as causas da anemia? p) (0.S. Leite materno exclusivo até 2 meses de vida. passou a apresentar febre. sexo feminino. sem irradiação e não cedia com o uso de dipirona (20 gts). Antecedentes Fisiológicos: Mãe: GII PII (NII ) A0 . Há 8 dias. Apgar: ? Comprimento: ? Perímetro cefálico: ? Nega intercorrências neonatais. Pré-natal – 5 consultas.M. Parto hospitalar. não aferida. 4 anos e 2 meses. Exames mais refinados como imagens do trato gastrointestinal e endoscopia devem ser também realizados. passou a apresentar tosse produtiva. Peso: 2600g. Nega intercorrências durante a gestação. Esta dor era intensa. Em mulheres ou homens com idade superior a 40 anos. dor torácica e abdominal. quase diária. natural e procedente da Bahia. com expectoração amarelada. 2) A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que não é o presente caso) é a menorragia. a termo. parda. Eliminações fisiológicas. . Queixa Principal: “Dor no peito e na barriga há 12 dias. Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo. intermitente. as causas mais comuns (deficiência alimentar) sendo excluídas. Revisão de Sistemas: Astenia. Chorou ao nascer.25 O COMENTÁRIO DO CASO: 1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica. com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC).” Mãe relata que há 12 dias a criança apresentou quadro álgico mais intenso em região para-esternal de tórax do que em abdome. CASO CLINICO 12 POSTADO: MISODOR M.. Há 10 dias. DNPM adequado. fígado à 2 cm do RCD e baço à 3 cm do RCE. emagrecida. ativa e reativa. Irmão falecido aos 2 anos por anemia falciforme. Oroscopia: dentes em bom estado de conservação. Calendário vacinal em dia. ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC: 119 bpm AP: MV rude. fígado à 2 cm do RCD e baço à 3 cm do RCE.Justificativa: antecedentes familiares. tabagista e etilista leve. Antecedentes Familiares: Mãe (21 a). hipocorada (2+/4). acianótica. (0.1 p) . Não reside com a criança. Prima: anemia falciforme. Ectoscopia: BEG. Gânglios: impalpáveis. astenia. orientada. em relação com a doença de base. dor toracica. hígido. RHA presentes e normais.2 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) SUSPEITA DIAGNÓSTICA: A) ANEMIA FALCIFORME . Pai (46 a). Ext: perfundidas e sem edema.2 p) 2) Qual é a mais provável etiologia da infecção pulmonar. 1 hemotransfusão. anictérica. Nega alergias/intolerâncias. Pele. afebril.Antecedentes Patológicos: 3 internações prévias por crises álgicas e pneumonia. (0. Peso:15 Kg. FR:28 ipm ABD: plano. mucosas e fâneros: sem alterações. consciente. nesta faixa etária? (0. roncos e sibilos difusos. outras 3 internações prévias por crises álgicas e pneumonia. relata anemia ferropriva. PERGUNTAS: 1) Qual é a suspeita diagnóstica? Justifique.1 p) 3) Qual é a atitude terapêutica frente a essa criança? (0. sem hiperemia. hidratada. normotenso. indolor à palpação. como pode ser visto Paciente do sexo masculino. quase diária. como pode ser visto abaixo: . 42 anos de idade.notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo.Prednisona 15mg VO 1x/dia. Em sua história pregressa narrou que seus exames laboratoriais sempre apresentaram anemia.2 p) CASO CLINICO 13 POSTADO: MISODOR paciente do sexo masculino. SC.11.6 ml EV 6/6 hs intercalado com nimesulida. Seu hemograma apresentou alterações significativas em alguns índices hematimétricos.3 ml + Berotec 6 gts (0. 42 anos de idade. .Novalgina 0.9% . passou a apresentar tosse produtiva. (0. (0. não aferida.Nimesulida 15 gts VO 12/12 hs.NBZ SF 0. Seu hemograma apresentou alterações significativas em alguns índices hematimétricos.Em sua história pregressa narrou que seus exames laboratoriais sempre apresentaram anemia. . oriundo do município de Itapiranga. oriundo do município de Itapiranga.1 p) 3) TRATAMENTO: .B) PNEUMONIA febre. Há 8 dias. .1 p) 2) ETIOLOGIA DA INFECÇÃO PULMONAR: Como conseqüência da asplenia.Ampicilina + sulbactam 500mg EV 6/6 hs. com expectoração amarelada. SC. O risco de infecção por este último em crianças com anemia falciforme menores de 5 anos é aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis Como conseqüência da asplenia. . haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados. O risco de infecção por este último em crianças com anemia falciforme menores de 5 anos éaproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis. notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo10. haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados. 5 fL) e a hipocromia (HCM = 22. HCT= Hematócrito (35. eliptócito.0 a 150. Bioquimica: Ferro (μg/dL) 136.0 ng/mL. VCM= Volume Corpuscular Médio (80.5 – 14.0 pg).0 -60.0 – 35. Hb= Hemoglobina (11.0 Ferritina (ng/mL) 1. dacriócito.0%). o paciente apresentou: anisocitose.1 p) 3) Qual é a importância do dosagem da ferritina para esse paciente? (0. ponteado basófilo.0 ng/mL.0 ng/mL e Crianças (4 meses a 16 anos) – 20. A hipocromia foi difícil de ser visualizada na extensão sanguínea (CHCM = .00 – 6. Mulheres – 13.Valores de Referência: ERI= Eritrócitos (4.0 -100.153.0g/dL).0 a 200.0 μg/dL e Mulheres – 37.5%).0 – 31. PERGUNTA-SE: 1) Quais são os principais achados que chamam atenção na eritrograma? Justifiquem e caracterizam a eritrograma. (0. HCM= Hemoglobina Celular Média (27.05 p) O COMENTÁRIO DO CASO: O paciente de 42 anos do presente caso em estudo apresentou valor de hemoglobina e hematócrito dentro dos valores de referência e no limite inferior.0 Valores de Referência (ferro sérico): Homens – 59.00 x 106/μL). microcitose. No esfregaço.4 pg) chamam a atenção neste eritrograma. RDW= Amplitude da Distribuição dos Eritrócitos (11. hipocromia.0 a 145. policromasia. respectivamente.0 μg/dL.0 fL). CHCM=Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (33.0 a 40.0 a 158.5 g/dL).0 – 18.35 p) 2) Que importante exame laboratorial está faltando? Qual seria a justificativa? (0. A microcitose (VCM = 65.Valores de Referência (ferritina): Homens – 30. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião.34. A anisocitose foi outro achado consistente.2 g/dl). A hipocromia foi marcada em função do valor do HCM. difícil de ser visualizada na extensão sanguínea (CHCM =34. posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. (0. onde foi medicado com sintomáticos e nebulização. . QUESTÃO 1: A microcitose (VCM= 65. (0.4º C) há 7 dias.1 p) O paciente de 42 anos do presente caso em estudo apresentou valor de hemoglobina e hematócrito dentro dos valores de referência e no limite inferior. respectivamente. A hipocromia. Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38.2 g/dl).Este eritrograma pode ser classificado como sendo microcítico e hipocrômico e tendo uma população eritrocitária heterogênea. para avaliar a possibilidade de existência de alguma hemoglobinopatia (por exemplo. trazido pela mãe com queixa principal Febre e tosse há 7 dias.4 pg) chamam a atenção neste eritrograma. A hipocromia foi marcada em função do valor do HCM.05 p) QUESTÃO 2: falta a eletroforese das hemoglobinas. pois o RDW foi de 16%. natural de Brasília e procedente de São Sebastião. pardo.2 p) A anisocitose é outro achado consistente. Associava-se ao quadro tosse produtiva e dispnéia. (0. talassemia). 3 meses e 14 dias.1 p = 0. que melhorava com paracetamol. Para dosagem da ferritina pode ser afastada a possibilidade de anemia ferropriva. No momento negava quaisquer outros sintomas. pois o RDW foi de 16%.7º C a 39. esta presente porque o HCM está abaixo do valor de referência (27 pg).1 p) QUESTÃO 3: Através do dosagem da ferritina pode ser afastada a possibilidade de anemia ferropriva.5 fL) e a hipocromia (HCM = 22.(2 x 0.05 p CASO CLINICO 14 POSTADO: MISODOR PHRS. (0. Este eritrograma pode ser classificado como sendo microcítico e hipocrômico e tendo uma população eritrocitária heterogênea. mas ela estava presente porque o HCM está abaixo do valor de referência (27 pg). hospitalar. Peso: 6.Peso: 3070g. acianótico. Estatura: 49 cm PC: 35 cm. rede de esgoto e energia elétrica. 3 pessoas. Quais são as medidas necessarias? (0.Criança nascida de parto normal. Exame físico: Criança REG. sem edema. QUESTÕES: 1) Avaliam o desempenho estaturo-ponderal desta criança. sem sopros FC: 124 bpm. ACV: RCR. a termo (39 semanas).Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. Neurológico: reflexos adequados a idade. APGAR 9/10. hipocorado (+/4+). afebril. sem alterações Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito. sem visceromegalias. FR: 60 irpm ABD: globoso. Genitália: masculina. Orofaringe: ausência de lesões. BNF. sem derrame pleural. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. 5 cômodos. RHA+. 2T. água tratada. cumprimento 61 cm. vacinação completa (conferido no cartão). hidratado. Reside em casa de alvenaria. chorou ao nascer. AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita.5 Kg. taquipneíco. flácido. hiperemia ou placas de pus.3 p) . indolor a palpação. aleitamento exclusivo. Nega tabagismo em casa. desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Extremidades: boa perfusão. Alta pós-parto: 48hs de vida. anictérico. segundo a tabela abaixo. justificando seu raciocinio ? Qual é o agente etiologico mais frequente nesta faixa etária? (0.1 p) .2) Qual é a suspeita diagnóstica. justificando seu raciocinio ? Qual é o agente etiologico mais frequente nesta faixa etária? A criança tem como principais e mais importantes dados diagnósticos: tosse e dispneia. pela coqueluche. ou seja 5340 g.5 cm/mes.1 p).1 p) 2) Qual é a suspeita diagnóstica. sendo que o peso á nascer foi 3070 g.05p) 3) Baseando-se no seu diagnóstico proponha uma esquema terapeutica para esse caso. Entre P 97 e P 10. então até agora esta tudo bem. (0. a criança apresentou febre. Quais são as medidas necessarias? No primeiro trimestre. ou seja. O exame radiologico mostra condensação lobar. e. Marcar retorno de acordo com o calendário mínimo de consultas. praticamente. (0. associada com febre. ganhou peso e a altura. idealmente seria que agora a crança pesaria 3090 + 750 + 750 + 750. (0. O S. Curva de crescimento ascendente. (0. Contudo. (0. ou seja 2.5 e ele tem ja 61. pneumoniae permanece como a causa mais comum de infecção bacteriana dos pulmões em todas as idades. resulta que o peso deveria ser pelo menos 56. no caso.05 p) Na faixa etária de 3 semanas a 3 meses a Chlamydia trachomatis é responsável pela maioria dos casos de pneumonia afebril do lactente e a Bordetella pertussis. a criança ganha normalmente 700 g/mês (25 a 30 gramas por dia). o que levanta a suspeita de uma pneumonia bacteriana. (0.1 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Avaliam o desempenho estaturo-ponderal desta criança. crescem 15 centímetros. sendo inicialmente 49 cm. temos todos os dados clinicos para diagnosticar uma PNEUMONIA BACTERIANA. ou seja a criança está no percentil 50 tanto por peso quanto para estatura. o que mostra um crescimento excelente. .Condição de crescimento satisfatório! Parabenizar a mãe sobre o crescimento satisfatório da criança.500 g.3) Baseando-se no seu diagnóstico proponha uma esquema terapeutica para esse caso.1 p) A criança tem 6. sabendo que no primeiro semestre. 025 PAMI ou PAMNI e oximetria (0.025 p) Dipirona IV 0.025 Acesso venoso (0. (0. dor de cabeça. considerando o diagnostico de base. O exame neurologico demonstra hemiplegia direita com contratura no braço e antebraço direito. O escore de Glasgow e 11.1 p) 2) Exponha o protocolo correto de atendimento deste caso.025 p) p) p) . sem dispnéia evidente.000 UI/Kg/dia (0.025 p) Internação hospitalar (0.2 p) 3) O caso representa uma urgência ou uma emergência hipertensiva? Justifique. pulso 124/minuto. A paciente abre os olhos á voz. (0.025 p) Hidratação Venosa (manter veia) (0. (0.1 p) 2) Exponha o protocolo correto de atendimento deste caso. A paciente abre os olhos á voz (3 PONTOS). (0.2 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) O escore Glasgow da paciente. sem estertores. O acompanhante relata que antes do evento que causou a molestia atual ela conseguia se mobilizar sozinha e falar.025 p CASO CLINICO 15 POSTADO: MISODOR Mulher de 83 anos. considerando o diagnostico de base. fala palavra incomprehensiveis e executa comandos. com antecedentes de AVC hipertenso da entrada no PS com tontura. fala palavra incomprehensiveis (2 PONTOS) e executa comandos (6 PONTOS). (0. vômito.Penicilina Cristalina 150. 1) O escore Glasgow da paciente. a) b) c) Monitorização cardíaca.2ml (0. A PA medida na internação foi 240/120 Hg. aposentado. orientado no tempo e no espaço. contínua. peristalse débil.R... acianótico. admitido na Emergência do HSE em 20/05/2002 com queixa de dor abdominal há 24 horas. anictérico. analgesia e observação. natural do Rio de Janeiro. Abdome: globoso. contínua. hipertimpânico. natural do Rio de Janeiro. associada ou não a lesão de órgão alvo irreversível.025 e) Tomografia computadorizada de crânio S/N (0. moderada. doloroso à palpação difusa sem descompressão dolorosa. residente em Caxias/RJ. já que a PAD é 120 mm Hg o caso é uma emergência hipertensiva. MMII: sem alterações. aposentado. afebril.025 h) Internamento em UTI (0. normocorado. rotina de abdome agudo: discreta distensão de alças intestinais. branco.2 p 2) CASO CLINICO 16 POSTADO: MISODOR L.d) Iniciar o tratamento farmacológico (0. do tipo difusa.R. Urgência Hipertensiva: São situações em que a PAS está elevada. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90 mmHg FC: 90 bpm AR: MVUA sem ruídos adventícios. acompanhada de náuseas e dificuldade para evacuar. distendido. que diminuía temporariamente com uso de analgésicos. casado. L. glicemia: 105 mg/dl. neste caso. 67 anos.025 f) Ecocardiograma transesofágico (0. do tipo difusa.000 . xames laboratoriais: hemograma: 12. casado. branco. dmitido na Emergência do HSE em 20/05/2002 com queixa de dor abdominal há 24 horas. Emergência Hipertensiva: É definida como situação na qual ocorre elevação importante da PAS. hidratado. com PAD >120mmHg. (0. residente em Caxias/RJ. de .025 p) p) p) p) p) 3) O caso representa uma urgência ou uma emergência hipertensiva? Justifique. 67 anos. eupnéico. sexo masculino. Conduta: suporte hidroeletrolítico.025 g) US de abdome S/N (0. o exame: lúcido. Ou seja. porém são mínimas ou mesmo não se observam lesão de órgão alvo. de início súbito. sexo masculino.0/0/0/0/7/71/20/4. moderada. MMII: sem alterações. a) Dor no ponto de McBurney: na união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. nos apêndices látero-cecais. hidratado.1p 2) Caso suspeitar uma apendicite aguda. anictérico. Pergunta-se: 1) Qual é a hipótese diagnostica e a conduta inicial? 0. e tende a diminuir à medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto. Abdome: globoso. a dor é mais intensa. normocorado. Exames laboratoriais: hemograma: 12. Ao exame: lúcido.4p O COMENTÁRIO DO CASO: 1) A suspeita diagnóstica é de abdômen agudo e a conduta inicial consta em: suporte hidroeletrolítico. 0. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90 mmHg FC: 90 bpm AR: MVUA sem ruídos adventícios. RX: discreta distensão de alças intestinais. para cima e para baixo. analgesia e observação. doloroso à palpação difusa sem descompressão dolorosa. hipertimpânico. . para cima e para baixo. afebril. que diminuía temporariamente com uso de analgésicos. 0. acianótico. distendido. orientado no tempo e no espaço. peristalse débil. nos apêndices látero-cecais.05p b) Hiperestesia da parede na fossa ilíaca direita: a palpação deve ser feita. e tende a diminuir à medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto.0/0/0/0/7/71/20/4.000 . eupnéico.início súbito. acompanhada de náuseas e dificuldade para evacuar. a dor é mais intensa. quais seriam os sinais a ser pesquisados na apalpação do abdômen? 0. glicemia: 105 mg/dl.1p 2) NO ABDOME DEVE-SE PESQUISAR: Dor no ponto de McBurney: na união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. J. 0.5ºC. de maneira delicada e com as mãos aquecidas. Pele: sem lesões.05p f) Sinal de Lenander: diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1ºC. sem adenomegalias. Fez uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. cefaléia. 0. parda.05p e) Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita.05p d) Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo.também. 0. PA 130x85 mmHg. Segmento cefálico: sem alterações. salvo em casos de febre elevada. dor retro-ocular. enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido.05p CASO CLINICO 17 POSTADO: MISODOR Identificação: J. História da doença atual: refere que há sete dias teve início de febre (38ºC). temperatura axilar 38. Abdome: normotenso. 34 anos.M. feminino. procurou a UBS em 20/4/2001. 0. ruídos hidroaéreos presentes e normais. eupnéica. náuseas. 0. indolor.05p c) Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita . 0.. ausculta cardíaca normal. . sem visceromegalias. FC: 116 bpm. bairro de Nova Estação. Tórax: pulmões livres. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior. do lar. artralgia. residente no município A. prostração..defesa muscular. 0. Neurológico: sem alterações. Exame físico: Geral: Prostrada.05p h) Sinal do Obturador: rotação externa da coxa fletida de tal maneira que ponha em ação as fibras do músculo obturador interno irritado. que provoca dor nos casos em que este músculo está comprometido por um apêndice perfurado. anictérica. Refere recrusdescência da febre e dos outros sintomas há um dia.05p g) Sinal do Psoas ou Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome. intensa mialgia. do lado oposto a fim de comparação. oroupouche. indolor. outras viroses (0.05 p) . residente no município A.05 p) . 34 anos. PA 130x85 mmHg.05 p) 2) Informações relevantes: .influenza (0. Neurológico: sem alterações. Fez uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. contato com matas (0.artralgia.5ºC. temperatura axilar 38.Ocupação (0.05 p) .25 p) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Diagnostico diferencial de sindrome febril aguda: . sem adenomegalias.dengue (0. anictérica. prostração. Segmento cefálico: sem alterações.. Tórax: pulmões livres.05 p) .M. História da doença atual: refere que há sete dias teve início de febre (38ºC). Abdome: normotenso.05 p) . eupnéica.J. sem visceromegalias.procurou a UBS. dor retro-ocular.Refere recrusdescência da febre e dos outros sintomas há um dia. do lar.Epidemiologia para dengue e outras viroses (0.leptospirose.05 p) . cefaléia. Exame físico: Geral: Prostrada.25 p) 2) Há alguma informação adicional da história clinica que você considera relevante e que não foi obtida? (0. FC: 116 bpm. Pele: sem lesões.ausculta cardíaca normal. ruídos hidroaéreos presentes e normais. feminino.05 p) . (0. náuseas.Historia de enchente (leptospirose) (0. bairro de Nova Estação.malaria (0. 1) Quais são as hipóteses diagnósticas? (0. parda. intensa mialgia.J.Historia de deslocamento.05 p) . afebril. Prostrada. Desde então várias descompensações.16 Bic: 7. sem febre.05 p) CASO CLINICO 18 POSTADO: MISODOR ARS. Em uso de NPH 55 + 15 U/dia. Diabética há 2 anos.História de ingestão hidroalimentar (febre tifóide) (0. Há 3 dias polis.br. Prostrada. consciente. PA = 80/40 mmHg. PA = 80/40 mmHg.15) O COMENTÁRIO DO CASO: 1) Diagnóstico diferencial: Cetoacidose • Glicemia: > 250 mg/dL (0. vômitos efraqueza intensa. sem febre.05 p) • Acidose metabólica: pH < 7.fem. há 1 dia náusea. Diabética há 2 anos. FC = 108 bpm. 21 anos. há 1 dia náusea.21 anos. Exames iniciais: Glicemia 1) Enumeram os principais critérios de diagnóstico diferencial entre cetoacidose e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (0. Há uma semana IVAS.05 p) • Hipercetonemia (0.05 p) . Peso aproximado = 50 kg ARS.35 p) 2) Quais são os principios básicos de tratamento no caso acima? (0. Peso aproximado = 50 kg. afebril.. Ao EF: Desidratada +++. Em uso de NPH 55 + 15 U/dia. taquipneica.8 mEq/L Cl: 99 mEq/L. Há uma semana IVAS. diagnosticado após cetoacidose.9 mEq/L pCO2: 20 mmHg Na: 132 mEq/L K: 4. capilar: 356 mg/dL Cetonemia: 5 mOsm/L Glico/cetonúria: +++/+++ pH: 7. vômitos e fraqueza intensa.. taquipneica. F.3 Bicarbonato < 18 mEq/L (0. diagnosticado após cetoacidose. FC = 108 bpm. Há 3 dias polis.Ao EF: Desidratada +++. consciente. Desde então várias descompensações. 05 p) • Depressão do nível de consciência (0.05 p) • pOsm > 320 mOsm/kg (0.05 p) • Cetonúria < + + (0.05 p) 2) Principios básicos de tratamento: • Correção da deficiência de volume (0.05 p) • Correção do distúrbio hidro-eletrolítico (0.Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico • Glicemia: > 600 mg/dL (0.05 p) .05 p) • Insulinização (0.