BIOLOGÍA DEL DESARROLLO17 MANUAL DE BIOLOGÍA DEL DESARROLLO I. CONTENIDO TEMÁTICO UNIDAD TEMÁTICA I 1. INTRODUCCIÓN 1.1 1.2 Definición, evolución y alcances de la biología del desarrollo. Etapas del desarrollo intrauterino: embrionario y fetal. Visión panorámica de algunos procesos y conceptos fundamentales del desarrollo humano. Totipotencialidad. Pluripotencialidad, células troncales, diferenciación celular. La biología del desarrollo en el currículo médico y su relación con otras asigna turas del mismo. 1.3 2. CICLO CELULAR 2.1 2.2 Fases del ciclo celular, sus características y control génico. Puntos de control. Características y fases de la mitosis 3. MEIOSIS Y ALTERACIONES 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Características y fases de la meiosis. Importancia biológica de la meiosis. Comparación entre mitosis y meiosis. Fases de la meiosis en las que se pueden producir alteraciones numéricas y estructurales. Mosaicismo somático y germinal. 4. ESPERMATOGÉNESIS 4.1 Espermatogénesis y espermiogénesis en humanos. 4.1.1 Control hormonal de la espermatogénesis. 4.1.2 Alteraciones frecuentes de la espermatogénesis que modifican la fertilidad en el hombre. Concepto y causas de azoospermia, oligospermia, teratospermia, astenospermia y discinesis. 18 CONTENIDO TEMÁTICO 5. OVOGÉNESIS Y FOLICULOGÉNESIS 5.1 Ovogénesis humana. 5.1.1 Comparación entre la ovogénesis y la espermatogénesis. 5.1.2 Foliculogénesis. Importancia de la detención y reactivación de la meiosis I y II. 5.1.3 Regulación hormonal de la maduración folicular. 5.1.4 Formación del cuerpo lúteo. Cuerpo lúteo del embarazo. 6. CICLO MENSTRUAL 6.1 6.2 6.3 6.4 Control neuroendocrino del ciclo menstrual. Ciclos ovárico, tubario, uterino, del cérvix y de la vagina. Factores que modifican el ciclo menstrual en la mujer. Métodos anticonceptivos. 7. FECUNDACIÓN 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Transporte ovular y espermático. 7.1.1 Capacitación espermática. Reconocimiento de los gametos. Reacción acrosómica. Bloqueo rápido y lento de la polispermia. Papel del sodio, calcio, participación de la ZP3 y los gránulos corticales. Activación del metabolismo del cigoto. Formación de los pronúcleos. Consecuencias biológicas de la fecundación. Fundamentos de la reproducción asistida. 8. SEGMENTACIÓN 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Influencia de la cantidad y distribución del vitelo del huevo en la segmentación. Características de la segmentación humana. Compactación y diferenciación de los blastómeros. Formación del blastocisto. Importancia de la expresión de los genes paternos y maternos (impronta parental). Concepto de regulación y ejemplos que demuestran dicha propiedad. Gemelismo monocigótico y dicigótico, normal y patológico. 9. GASTRULACIÓN Y ALTERACIONES 9.1 9.2 9.3 9.4 Formación del epiblasto y del hipoblasto. Su diferenciación en el embrión trilaminar. Principales movimientos morfogenéticos. Matriz extracelular y moléculas de adhesión celular (CAMs). Derivados de las hojas blastodérmicas. Inducción primaria y cascada de inducciones. 9.4.1 Conceptos de: inducción, competencia, determinación, restricción y diferenciación. Interacciones instructivas, permisivas y recíprocas. 9.4.2 Naturaleza de los organizadores y sus mecanismos de acción. Factores de transcripción y moléculas de activación. Genes homeóticos. 9.4.3 Organización de los ejes corporales (céfalocaudal, dorsoventral e izquierda derecha). BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 19 9.5 9.6 Grado de organización alcanzado por el embrión humano hacia la quinta semana del desarrollo. 9.5.1 Formación de somitas y organización del mesodermo. 9.5.2 Cierre del cuerpo del embrión. Alteraciones de la organización corporal. Clasificación de las alteraciones del desarrollo: agenesia, hipoplasia, hiperplasia, metaplasia, esquizoplasia, simplasia, estenosis, atresia, ectopia, fístula y divertículo. 10. PLACENTA Y ANEXOS EMBRIONARIOS 10.1 Implantación: participación del trofoblasto y del endometrio. 10.2 Visión panorámica de la importancia de los anexos embrionarios en la especie humana. 10.3 Placentación humana. 10.3.1 Importancia biológica de la reacción decidual. 10.3.2 Formación del córion y las deciduas. Cambios estructurales de las vello sidades coriales durante la gestación y sus repercusiones funcionales. 10.3.3 Formación de la placenta. Su evolución hasta el nacimiento. 10.3.4 Circulación y fisiología placentaria. Mecanismos de intercambio materno fetal. Cordón umbilical. 10.3.5 Principales alteraciones placentarias (mola hidatiforme, placenta previa, succenturiata, circunvalada y en raqueta) y del cordón umbilical (corto, largo, inserción velamentosa y arteria umbilical única). Efectos sobre el producto, la madre o el curso de la gestación. 10.4 Origen y funciones del amnios humano, alteraciones frecuentes de interés médico. Causas y consecuencias de oligohidramnios y polihidramnios. 10.5 Diagnóstico precoz del embarazo (pruebas inmunológicas). UNIDAD TEMÁTICA II 11. NEURULACIÓN Y CRESTAS NEURALES 11.1 Señales generadas por el hipoblasto, la notocorda y el ectodermo que participan en la diferenciación inicial del tubo neural. Formación de la crestas neurales. 11.2 Organización de las vesículas encefálicas. 12. SISTEMA NERVIOSO 12.1 12.2 12.3 12.4 Embriogénesis e histogénesis del sistema nervioso central. Diferenciación de las neuronas y la glía a partir de células progenitoras. Desarrollo de las cavidades del tubo neural. Diferenciación de las crestas neurales cefálicas y del tronco. Estructuras, tipo celulares que originan y su participación en el desarrollo del sistema simpático y parasimpático. Anomalías generadas en los derivados de las crestas neurales. 12.5 Organización del tubo neural en placas y capas , y su significado morfológicofuncional. 12.6 Diferenciación de las estructuras características de la médula espinal, el mielencéfalo, metencéfalo, mesencéfalo, diencéfalo y telencéfalo. Origen de los pares craneales. 20 CONTENIDO TEMÁTICO 12.7 Genes y procesos que participan en la diferenciación del sistema nervioso central. 12.8 Anomalías congénitas más frecuentes del sistema nervioso central. Defectos del tubo neural y de migración neuronal, hidrocefalia, microcefalia. 12.9 Morfogénesis de las estructuras oculares y sus anexos. Cascada de inducciones que se presenta durante la formación del ojo. 12.10 Malformaciones oculares congénitas más frecuentes: Estrabismo, cataratas, desprendimiento de retina, coloboma de iris, retina y nervio óptico, anomalías corneales, glaucoma, anoftalmia y microftalmia. 12.11 Morfogénesis del sistema auditivo. 12.12 Defectos congénitos de sistema auditivo. Senos y quistes preauriculares. Microtia-atresia. UNIDAD TEMÁTICA III 13. SISTEMA MUSCULAR Y ESQUELÉTICO. EXTREMIDADES 13.1 Diferenciación del sistema músculo-esquelético. Genes que participan. Origen del músculo liso y cardiaco. 13.2 Formación de las masas musculares primitivas. Ejemplos de los grupos musculares que se originan a partir de los epímeros, hipómeros, masas preaxiales y postaxiales. Procesos que intervienen en su morfogénesis. 13.3 Diferenciación del mesénquima en tejido cartilaginoso y óseo. Determinación genética. 13.4 Morfogénesis de la columna vertebral. Participación del gen SHH, de los genes HOX, la notocorda, el tubo neural y los ganglios espinales en su formación. Origen del esternón y las costillas. 13.5 Patrón general de la formación de los miembros. Determinación de los ejes de simetría. Importancia de la cresta ectodérmica apical. Zona de actividad polarizante. Zona de progreso. Importancia de la apoptosis en la formación de las extremidades y de los genes que participan en su diferenciación. 13.6 Etiología de las principales alteraciones músculo-esqueléticas: pie equino varo, displasia del desarrollo de la cadera, acondroplasia, síndrome de Klipel-Feil, tortícolis y vientre en ciruela pasa. 14. CRÁNEO Y CARA 14.1 Origen y organización de la región branquial (arcos, surcos y bolsas). 14.2 Desarrollo del cráneo y origen de sus estructuras. Clasificación en neurocráneo y viscerocráneo, de osificación endocondral e intramembranosa. 14.3 Desarrollo de la cara y de la cavidad oral (paladar, lengua y diente). Alteraciones cráneo faciales y de la cavidad oral más frecuentes (labio y paladar hendidos, fisura oblicua de la cara, micrognatia, hiper e hipotelorismo, micro y macrostomía, craneosinostosis). BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 21 15. SISTEMA BRANQUIAL 15.1 Evolución de los arcos, surcos y bolsas faríngeas. Diferenciación de la tiroides. Alteraciones congénitas (fístulas, quistes, senos, tiroides ectópica). 16. DESARROLLO DE CORAZÓN 16.1 Aparición y localización de los primeros cúmulos hemangioblásticos. Herradura cardiogénica. 16.2 Formación de los tubos endocárdicos y de la capa miocárdica. 16.3 Fusión de los tubos endocárdicos, formación del tubo cardiaco primitivo y de la gelatina cardiaca. 16.4 Cambios de posición del tubo cardiaco primitivo y formación del asa bulbo ventricular. Regulación molecular del desarrollo cardiaco. 16.5 Cavidades cardiacas primitivas y desarrollo del seno venoso. 16.6 Septación cardiaca. Aparición de los esbozos septales. 16.6.1 Tabicación atrial. Aurículas definitivas. 16.6.2 Tabicación ventrícular. Ventrículos definitivos. 16.6.3 División del canal atrioventricular. Formación de las válvulas tricúspide y mitral. 16.6.4 División del tronco-cono. Formación de los infundíbulos ventriculares y de las válvulas semilunares. 16.7 Formación del sistema de conducción. 17. SISTEMA ARTERIAL, VENOSO Y LINFÁTICO 17.1 Desarrollo del sistema vascular arterial. 17.1.1 Formación de los arcos aórticos. Participación de las crestas neurales. Derivados arteriales definitivos de los arcos aórticos. 17.1.2 Arterias onfalomesentéricas y umbilicales. 17.2 Desarrollo del sistema vascular venoso. 17.2.1 Sistema venoso cardinal. Principales venas que se originan de las venas cardinales, subcardinales y supracardinales. 17.2.2 Venas onfalomesentéricas y venas umbilicales. 17.3 Circulación fetal y cambios al nacimiento. 17.4 Formación de vasos linfáticos y linfonodos. Generalidades del desarrollo del sistema inmunológico. 18. ANOMALIAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 18.1 Cardiopatías congénitas: comunicación interatrial, comunicación interventrícular, tetralogía de Fallot, persistencia del conducto arterioso, transposición de grandes arterias, tronco arterioso común, coartación aórtica. 19. CENTROS HEMATOPOYÉTICOS 19.1 Centros hematopoyéticos durante el desarrollo prenatal. Hemoglobina fetal. 22 CONTENIDO TEMÁTICO UNIDAD TEMÁTICA IV 20. SISTEMA RESPIRATORIO. CAVIDADES CORPORALES 20.1. Origen y diferenciación del esbozo laringotraqueal y las yemas pulmonares. Desarrollo del árbol bronquial, ramificaciones y formación de lóbulos. 20.1.1 Interacción entre el endodermo y el mésenquima adyacente en la formación de los esbozos pulmonares. 20.1.2 Etapas de la histogénesis pulmonar (embrionaria, pseudoglandular, canalicular, de saco terminal y alveolar). 20.1.3 Importancia del factor tensoactivo (surfactante) en la función respiratoria al nacimiento. 20.1.4 Cambios postnatales del sistema respiratorio. 20.2 Separación de las cavidades del cuerpo. Formación del diafragma y los pliegues pleuropericárdicos. 20.3 Defectos congénitos, frecuentes en el sistema respiratorio (fístula traqueoesofágica, hipoplasia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria). 20.4 Hernias diafragmáticas. Causas y problemas asociados. 21. SISTEMA DIGESTIVO 21.1 Diferenciación y criterio usado para dividirlo en intestino anterior, medio y posterior. 21.2 Desarrollo del esófago, el estómago y la parte craneal del duodeno. Cambios de posición y su influencia en la formación de los omentos, la bolsa omental y los mesenterios. Diferenciación del asa intestinal media y evolución de sus derivados. Desarrollo del intestino posterior. Tabicación de la cloaca. Formación del conducto anal. 21.3 Diferenciación del esbozo hepático en lóbulos, lobulillos y trabéculas. Relación que guardan con las venas vitelinas, umbilicales y con las arterias hepáticas. Funciones hepáticas prenatales y postnatales. Tipos de inducción y genes que participan en el desarrollo hepático. 21.4 Formación del páncreas. Diferenciación morfológica y funcional de los acinos e islotes. 21.5 Causas y consecuencias de los defectos congénitos del tubo digestivo, el hígado, las vías biliares y el páncreas (onfalocele, volvulus, atresias, estenosis, fístulas, quistes, divertículos). 22. SISTEMA URINARIO 22.1 Origen, evolución y tipos de interacciones que tienen los tejidos del sistema urinario en los humanos. 22.1.1 Pronefros, mesonefros y metanefros. Túbulos y conductos. 22.1.2 Función del metanefros. Su importancia prenatal. 22.1.3 Rotación y ascenso renal. Factores que intervienen. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 23 22.2 Participación del alantoides y del seno urogenital en la formación de la vejiga y uretra. 22.3 Patogenia y posible etiología de las alteraciones urinarias congénitas más frecuentes (agenesia renal uni y bilateral, secuencia de Potter, riñón poliquístico, hidronefrosis, atresia, duplicación y estenosis ureterales, riñón en herradura, uraco permeable, fístulas, extrofia vesical y epispadias). 23. SISTEMA REPRODUCTOR 23.1 Origen de las células germinales primordiales y su migración hacia la cresta gonadal. 23.2 Integración de la gónada y sus componentes en etapa indiferenciada. 23.2.1 Factores genéticos (SRY, SOX9 y DAX1), hormonales e interacciones tisulares que intervienen en la formación de ovarios y testículos. 23.3 Transformación de los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos en el varón y en la mujer (importancia de la hormona antimülleriana y de la testosterona). 23.4 Origen y formación de la vagina. 23.5 Primordios de genitales externos y su evolución en ambos sexos. Acción de la 5 alfa-reductasa y la dihidrotestosterona. 23.6 Formación de la glándula suprarrenal. Importancia de su función prenatal. 23.7 Patogenia de las principales malformaciones congénitas del aparato reproductor. Causas de disgenesia gonadal. Criterio gonadal para calificar el hermafroditismo verdadero y el seudohermafroditismo masculino y femenino. Anomalías del útero y la vagina. Criptorquidia, hidrocele y hernia inguinal. Hipospadias. 24. SISTEMA TEGUMENTARIO 24.1 Formación de la piel. Interacción ectomesodérmica. Anexos de la piel (pelo, glándulas sebáceas, sudoríparas, mamarias y uñas). Influencia de los factores de crecimiento. 24.2 Participación de la testosterona sobre el desarrollo de las glándulas mamarias. 24.3 Principales alteraciones del sistema tegumentario y sus tipos de herencias (niño colodión, ictiosis vulgar y laminar, albinismo oculocutáneo y parcial, hemangiomas, nevo piloso, cutis laxa, síndrome de Ehlers Danlos). 25. DEFECTOS AL NACIMIENTO, CAUSAS Y DIAGNÓSTICO PRENATAL 25.1 Defectos al nacimiento (concepto general). 25.1.1 Defectos aislados y múltiples. Mayores y menores. 25.1.2 Malformaciones. Morfogénesis incompleta, redundante y aberrante. Deformación, disrupción, displasia. Conceptos y ejemplos. 25.1.3 Síndrome. 25.1.4 Secuencia (malformativa, deformativa y disruptiva). 25.1.5 Asociación. 24 CONTENIDO TEMÁTICO 25.1.6 Defectos de campo de desarrollo (monotópicos y politópicos). 25.2 Diagnóstico prenatal. 25.2.1 Concepto, indicaciones y objetivos del diagnóstico prenatal. 25.2.2 Métodos no invasivos. Conceptos e indicaciones. 25.2.2.1 Ultrasonografía, doppler, análisis de suero y orina maternos. (Triple marcador sérico [niveles séricos de estradiol, HCG y alfa-feto proteína]). 25.2.3 Métodos invasivos. Conceptos e indicaciones. 25.2.3.1 Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis. 25.2.4 Otros métodos: diagnóstico preimplantación, detección de células fetales en sangre materna, biopsia fetal (piel, hígado y músculo), fetoscopía. 25.2.5 Problemas y limitantes en el diagnóstico prenatal. 25.3 Factores genéticos que causan defectos al nacimiento. 25.3.1 Cromosómicos. 25.3.1.1 Numéricos (aneuplodías y poliploidías). 25.3.1.1.1 Trisomías 13, 18, y 21. 25.3.1.1.2 Síndromes de Turner, Klinefelter, XXX, XYY. 25.3.1.2 Estructurales (deleción, translocación, inversión, duplicación, cromosoma en anillo e isocromosoma). 25.3.1.2.1 Deleción 5p (Cri-Du-Chat). 25.3.2 Monogénicos. 25.3.2.1 Herencia autosómica dominante y recesiva. Acondroplasia, síndrome de Marfán, albinismo oculocutáneo, fenilcetonuria. 25.3.2.2 Herencia ligada al cromosoma X dominante y recesiva. Hemofilia clásica y distrofia muscular de Duchenne. 25.3.3 Herencia multifactorial. Defectos del tubo neural, displasia del desarrollo de la cadera y pie equino varo. 25.4 Conceptos de microambiente, matroambiente y macroambiente. 25.5 Definición de teratología y agentes teratógenos. 25.6 Factores de los que depende la acción de los teratógenos: genotipo, dosis, edad gestacional, tiempo de exposición e interacción de agentes. 25.7 Clasificación de teratógenos. 25.7.1 Físicos. 25.7.1.1 Radiaciones ionizantes. 25.7.1.2 Hipotermia, hipertermia, hipoxia por altitud e hiperoxia accidental (retinopatía del prematuro). 25.7.1.3 Deformaciones mecánicas (malformaciones y tumores uterinos, bandas amnióticas y embarazo múltiple). 25.7.2 Biológicos. 25.7.2.1 Virus (citomegalovirus, herpes, rubéola, varicela, HIV). 25.7.2.2 Bacterias (sífilis, gonorrea). 25.7.2.3 Protozoarios (toxoplasmosis). 25.7.3. Químicos. 25.7.3.1 Deficiencia de metabolitos esenciales. 25.7.3.1.1 Hormonas (diabetes mellitus, hipotiroidismo). 25.7.3.1.2 Vitaminas y minerales (ácido fólico, vitamina D, yodo). 25.7.3.2 Exceso de metabolitos esenciales. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 25 25.7.3.2.1 Hormonas (hipertiroidismo, hormonas sexuales). 25.7.3.2.2 Vitaminas y minerales (calcio, vitaminas A y D). 25.7.3.3 Fármacos y drogas. 25.7.3.3.1 Tabaco. 25.7.3.3.2 Alcohol. 25.7.3.3.3 Cocaína y marihuana. 25.7.3.3.4 Tranquilizantes (benzodiazepinas y carbonato de litio). 25.7.3.3.5 Anticonvulsivos (difenilhidantoína, ácido valproico y carbamazepina). 25.7.3.3.6 Talidomida. 25.7.3.3.7 Antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfamidas). 25.7.3.3.8 Anticoagulantes (cumarínicos). 25.7.3.3.9 Antineoplásicos (metrotexate y aminopterina). 25.7.3.3.10 Progestágenos sintéticos. 25.7.3.4Contaminantes ambientales. 25.7.3.4.1 Mercurio, plomo y plaguicidas órganofosforado 26 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES II. CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 27 CASO MÉDICO No.1 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL SÍNDROME DE SHEEHAN Dra. Yuria Ablanedo Terrazas Paciente femenina de 20 años de edad, originaria de Morelos; sin antecedentes de importancia. Presentó menarca a los 12 años, telarca y pubarca a los 13 años. Ritmo menstrual 28 x 4, eumenorreica. Gesta: 1. Para: 1. Abortos: 0. Embarazo anterior sin control prenatal; parto hace 3 años atendido en medio no hospitalario. La paciente refiere haber presentado abundante sangrado por lo que fue trasladada al hospital más cercano. Durante el periodo de lactancia presentó agalactia y no reanudó función menstrual. Fecha de última menstruación: antes del último embarazo. Nunca ha utilizado métodos de planificación familiar. Padecimiento actual. Inicio hace 2 años con intento de embarazo sin conseguirlo; refiere actividad coital 3 veces por semana, sin uso de anticonceptivos. Al interrogatorio dirigido refiere amenorrea de 3 años de evolución, así como astenia y adinamia; también refiere disminución de la líbido, volumen mamario y cantidad vello axilar y púbico de tiempo de evolución no especificado. Exploración física. Paciente femenina de edad aparente similar a la cronológica. Mamas hipotróficas, sin salida de secreciones. Útero de 7x5x5 cm, ovarios no palpables. Se observan genitales externos de acuerdo a edad y sexo, sin secreciones anormales; vello púbico escaso. Al tacto vaginal se encuentra vagina elástica, eutérmica, reseca; cérvix bien epitelizado, con orificio puntiforme. Resto sin alteraciones. Estudios paraclínicos: Biometría hemática: normal. Electrólitos séricos: Na 133 mEq/L (137-145 mEq/L), resto normal. Ultrasonido pélvico: normal. Citología vaginal exfoliativa: negativo clase II. Histosalpingografía: normal. Perfil tiroideo: normal. Prolactina sérica: 0.6 ng/mL (2-15 ng/ml). Cuantificación sérica de FSH, LH y estradiol: FSH 0.9 mUI/ml (1.49.6 mUI/ml), LH 0.2 mUI/ml (0.8-26 mUI/ml), estradiol: 5 pg/ml (20-60 pg/ml). Cortisol sérico: 8:00 horas 4.1 µg/dL (5-25 µg/dl), 16:00 horas 2.8 µg/dL (3-12 µg/L). Espermatobioscopía directa: volumen eyaculado: 3.7 mL (>2 ml), pH 7.3 (7.2 a 7.8), densidad: 30 millones/ml (>20 millones/ml), movilidad: 70% (>50%), progresión lineal: 3.5 ( >2 en escala de 0 a 4), morfología: 50% normales (>30% normales). 28 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Diagnóstico. Hipopituitarismo con afección gonadal y suprarrenal secundario a necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan). GLOSARIO Adinamia Agalactia Amenorrea Astenia Eumenorreica Eutérmico Gesta Hipopituitarismo Histerosalpingografía Líbido Menarca Para Pubarca Ritmo menstrual Telarca Disminución en la capacidad del organismo para realizar una actividad física. Ausencia de secreción de leche durante el periodo de lactancia. Ausencia de menstruación por más de 90 días. Falta de deseos de realizar una actividad física. Menstruación sin molestias o dolor. Temperatura normal. Número de embarazos. Ausencia o disminución de una o varias hormonas hipofisiarias. Estudio radiológico que permite estudiar anomalías estructurales de la cavidad uterina así como permeabilidad de las tubas uterinas. Deseo sexual. Primera menstruación. Número de partos. Comienzo de la aparición del vello pubiano. Periodicidad y duración del ciclo menstrual (el primer número indica frecuencia y el segundo duración). Inicio del desarrollo mamario. ACTIVIDADES 1. ¿Cómo explica la disminución de gonadotropinas en este caso? 2. ¿Por qué hay afección de los caracteres sexuales secundarios en esta paciente? 3. ¿Qué hormonas se encuentran alteradas en este caso y cuál es su función en el organismo? 4. ¿Cuáles son las principales hormonas involucradas en la ovulación y cuál es su función? 5. ¿Por qué presenta amenorrea y agalactia la paciente? 6. ¿Cómo se altera el eje hipotálamo-hipófisis-ovario cuando existe hipopituitarismo? 7. ¿Qué antecedentes de la historia clínica permitieron a los médicos llegar al diagnóstico y por qué? 8. ¿Qué factores se estudian en la infertilidad femenina y en cuál de ellos clasificarías a la paciente? 9. ¿Qué indican los resultados de la espermatobioscopía directa realizada a la pareja sexual de la paciente? 10. ¿Cuál es el pronóstico para la vida reproductiva de esta paciente? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 29 CASO MÉDICO No. 2 ALTERACIONES DE PLACENTA Y ANEXOS MOLA HIDATIFORME Dr. Teófilo Toledo Hiray Paciente femenina de 21 años de edad, sin antecedentes de importancia. Telarca y pubarca a los 13 años, menarca a los 14 años, ritmo menstrual de 30 x 4, con dismenorrea discreta, en cantidad normal. Inicio de vida sexual activa a los 20 años, esposo de 23 años, sin uso de métodos anticonceptivos. Primigesta. FUM: 12 semanas antes de su ingreso. Padecimiento actual. Acudió al hospital porque desde hace cinco semanas presentó hiperemesis gravídica, de contenido biliar, que le ha condicionado pérdida de peso de aproximadamente 8 kg, así como cuadros de hemorragia vaginal, en escasa cantidad, oscura, sin dolor, que cedió espontáneamente en cuatro ocasiones; la última vez, motivo de la consulta, refiriendo hemorragia que no ha cedido desde tres días antes, en regular cantidad, tratada con reposo; agregándose al cuadro dolor tipo cólico en hipogastrio, irradiado a región lumbosacra y expulsión de pequeñas vesículas con aspecto de uvas, por vía vaginal. Exploración física. Paciente en mal estado general, caquéctica, palidez acentuada, con presión arterial 90/50 mm Hg, pulso débil con frecuencia de 110/min. Abdomen blando, doloroso, con fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical (aproximadamente como un embarazo de 22 semanas). Al tacto vaginal: cérvix muy blando, entreabierto, hemorragia vaginal obscura en regular cantidad, con coágulos. Estudios paraclínicos: Ultrasonido obstétrico: ovarios aumentados de tamaño, con múltiples quistes tecoluteínicos. Útero aumentado de tamaño, no se evidenció producto, con imagen en “panal de abejas”. Determinación sérica de la fracción beta de hormona gonadotropina coriónica (hGC): elevada (de 546, 494 mUI/mL). VALORES NORMALES DE hGC EN EL SUERO DURANTE EL EMBARAZO: Tiempo 0 2 3 4 5 2 a a a a a a 2 semanas 3 semanas 4 semanas 5 semanas 8 semanas 3 meses mUI/mL 5 - 500 100 - 5 000 500 - 10 000 1 000 - 50 000 10 000 - 200 000 10 000 - 100 000 30 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Evolución. La paciente presentó aumento de la contractilidad uterina y de la cantidad de pérdida sanguínea. Un nuevo examen ginecológico reveló un cuello uterino con canal permeable, palpándose material vesicular protruyendo a través del orificio cervical externo. Se decidió evacuación uterina mediante aspiración, bajo control ecográfico y anestesia general. Se realizó estudio histopatológico y se reportó una degeneración hidrópica de vellosidades coriales. Actualmente acude al hospital para seguimiento, realizándosele determinaciones seriadas de hGC. GLOSARIO Caquéctica FUM Hiperemesis gravídica Hipogastrio Menarca Primigesta Pubarca Telarca Muy delgada, con aspecto de calavera. Fecha de última menstruación. Corresponde al primer día del último sangrado. Más de 3 vómitos al día durante el embarazo. Porción media de la región más inferiror del abdomen, localizada en posición inferior al ombligo y entre las dos regiones inguinales. Primera menstruación. Embarazada por primera vez. Comienzo de la aparición del vello pubiano. Inicio de desarrollo mamario. ACTIVIDADES 1. ¿Por qué la paciente presentó hiperemesis gravídica? 2. ¿Por qué están elevados los niveles de hormona gonadotropina coriónica? 3. ¿Qué tejido constituye las vesículas expulsadas por la paciente? 4. Describa el aspecto macroscópico de las vellosidades coriales normales y compárelo con el material aspirado a la paciente. 5. Observe un corte histológico de vellosidades coriales normales del primer trimestre y compárelo con el de la paciente. 6. ¿Por qué la altura del fondo uterino es mayor a la normal? 7. ¿A qué se debe la imagen en panal de abejas que se observa en el ultrasonido? 8. La paciente estaba embarazada pero no se observó producto. ¿Cómo se lo explicaría? 9. ¿Por qué es importante realizar un seguimiento a la paciente? 10. ¿Cuál es el origen de esta patología? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 31 CASO MÉDICO No. 3 ALTERACIONES DE PLACENTA Y ANEXOS PLACENTA PREVIA Dr. Teófilo Toledo Hiray Paciente femenina de 30 años de edad, sin antecedentes heredo-familiares de importancia. Telarca a los 12 años, menarca y pubarca a los 13 años, ritmo menstrual 28 x 5, cantidad normal, ritmo de eliminación normal, sin dolor, FUM: 38 semanas antes. Inicio de vida sexual activa a los 21 años, un compañero sexual. Gesta: V. Partos: III. Abortos: I. Cesáreas: 0. Embarazos, partos y puerperios normales, atendidos en medio hospitalario, con promedio de peso de los productos de alrededor de 3 kg. Lactancia al seno materno por 8 meses en promedio. Usó métodos anticonceptivos por periodos variables, nunca más de dos años, como hormonales orales combinados, DIU y preservativo en diversas ocasiones. FUP: hace 3 años. FUA: hace dos años, espontáneo, de 9 semanas, con legrado uterino que fue necesario repetir a las 48 horas, por retención de restos y deciduomiometritis. Acudió paciente con embarazo de término a consulta por presentar sangrado transvaginal, en abundante cantidad, de color rojo brillante, con coágulos, sin dolor ni ningún otro síntoma. Refirió que este cuadro lo había estado presentando desde el cuatro mes de embarazo, pero la hemorragia era escasa y había cedido con reposo en cuatro ocasiones anteriores, sólo que ahora había persistido por dos días. A la exploración física se encontró: buen estado general, palidez de tegumentos, abdomen con fondo uterino a 32 cm por arriba de sínfisis del pubis, ocupado por producto único vivo intrauterino en situación transversa, con foco fetal audible en hemiabdomen superior de 140 x minuto, rítmico y de buena intensidad. Se solicitó un ultrasonido transabdominal, el cual reportó en corte longitudinal una imagen ecogénica homogénea, que corresponde a placenta, cubriendo totalmente el orificio cervical interno. Se le realizó operación cesárea, nació producto del sexo masculino, sano. El cirujano indicó que la placenta fue fácilmente desprendible, con cotiledones íntegros en su cara materna, peso de 500 g, con 20 cm de diámetro y 2.5 cm de grosor. GLOSARIO Deciduomiometritis Inflamación secundaria a infecciones generalmente de origen bacteriano que causa alteraciones en la decidua (una de las membranas que envuelve y protege al feto durante la gestación); así como al miometrio o capa muscular del útero. Fecha del último aborto. Fecha de la última menstruación. Fecha del último parto. FUA FUM FUP 32 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Legrado (Raspado) Menarca Pubarca Situación Telarca Intervención quirúrgica mediante la cual se extirpan por medio de raspado de la pared uterina los residuos de las membranas fetales (después de un aborto o parto pretérmino) o neoformaciones tumorales. Primera menstruación. Comienzo de la aparición del vello pubiano. Relación entre el eje longitudinal del producto con el de la madre. Inicio de desarrollo mamario. ACTIVIDADES 1. ¿Qué es la implantación o nidación y cuál es el sitio normal en el que se realiza? En este caso, ¿se trató de una implantación normal? 2. Normalmente, ¿en qué día de la gestación ocurre la implantación y en qué estadío se encuentra el producto? En este caso ¿en qué día pudo haber tenido lugar la nidación? 3. Menciona cinco requisitos para que ocurra una implantación normal. En este caso ¿falló la reacción decidual? 4. ¿Qué variedades existen de esta alteración placentaria y cuál corresponde al caso clínico? 5. ¿Qué consecuencias de dicha anomalía se presentaron en la paciente? 6. ¿Por qué está contraindicada la realización de un tacto vaginal a la paciente? 7. ¿Por qué se indicó una operación cesárea? 8. ¿Cómo distingues la cara materna de la cara fetal de la placenta? 9. ¿Qué importancia médica tiene verificar la integridad de los cotiledones? 10. ¿Son normales las características reportadas en relación a la placenta? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 33 CASO MÉDICO No. 4 MIELOMENINGOCELE Dra. Laura Gabriela Flores Peña Paciente femenino de 11 meses de edad, producto de la primera gesta de padres jóvenes, sanos, no consanguíneos. Embarazo normoevolutivo, con control prenatal regular desde el segundo mes, se realizó USG a las 12, 10 y 24 SDG reportados como normales, se realizó USG a las 38 SDG en donde se detecta defecto en la continuidad de la piel y la columna vertebral a nivel lumbar, se obtiene a término mediante cesárea por el defecto antes mencionado, peso al nacer 3 500 g, no recuerda apgar, talla y otros datos en relación al nacimiento. Desarrollo psicomotor. Retrasado para su edad, no fija mirada ni hay sostén cefálico. Padecimiento actual. Se inició a las 38 SDG al detectarse mielomeningocele lumbar, el cual se corrobora al nacimiento. Íntegro, de 7 cm de longitud, se realiza plastía a los 4 días de VEU, sin complicaciones aparentes, por lo que se egresó a su domicilio. Actualmente acuden a consulta con genetista para recibir asesoramiento genético. Exploración física. Macrocefalia, frente prominente, con fontanelas amplias y con aumento en la tensión, desproporción cráneo-cara, ojos en sol naciente, puente nasal plano, ancho, labios delgados, paladar íntegro. Pabellones auriculares bien implantados y conformados. Cuello sin alteraciones. Tórax, abdomen y genitales normales. Dorso con cicatriz quirúrgica en línea media de 7 cm de longitud a nivel tóraco-lumbar. Esfínter anal con tono disminuido. Extremidades torácicas íntegras, bien conformadas, con adecuado tono y movimientos normales. Extremidades pélvicas con pie equino varo bilateral, con férulas de yeso para su corrección; el resto no es valorable. Estudios paraclínicos: Rx columna AP y lateral: disrrafismo de T12 a L4. USG renal: normal. GLOSARIO Apgar Método práctico que permite valorar sistemáticamente al recién nacido inmediatamente después del parto y a los cinco minutos, para identificar a los individuos que requerirán reanimación por hipoxia, evalúa cinco signos: frecuencia cardiaca, esfuerzo ventilatorio, tono muscular, irritabilidad y coloración. Término general aplicado a la coexistencia de defectos vertebrales y medulares causados por defectos del cierre del tubo neural. Defectos del tubo neural. Disrrafia DTN 34 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Plastía SDG USG VEU Cierre quirúrgico. Semanas de gestación. Ultrasonografía. Vida extrauterina. ACTIVIDADES 1. En este caso: ¿cuándo se presentó la falla en el cierre del tubo neural? 2. De acuerdo a la teoría de los cinco puntos de cierre: ¿Cuál punto estuvo afectado? 3. Además del USG: ¿qué otro método de diagnóstico prenatal te permitiría sospechar esta malformación? 4. Menciona algunas causas o factores relacionados con los DTN. 5. ¿Cómo actúa el ácido fólico en la prevención de los DTN? 6. ¿Cómo explicarías la presencia de los defectos vertebrales en esta entidad? 7. ¿Cómo explicarías que algunos pacientes, además de tener el mielomeningocele, presenten hidrocefalia, incontinencia anal, urinaria y pie equino varo? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 35 CASO MÉDICO No. 5 DEFECTOS DE MIGRACIÓN NEURONAL EPILEPSIA CONGÉNITA Dr. Adolfo Leyva Rendón Paciente femenina de 20 años, soltera, dedicada al hogar, con escolaridad primero de secundaria, lateralidad manual diestra. Como antecedentes relevantes presentó crisis convulsivas asociadas a fiebre en cinco ocasiones a los 10 meses de nacida, resto negado. Antecedentes perinatales. Producto del cuarto embarazo teniendo la madre 30 años. Embarazo normoevolutivo, obtenido por parto eutócico, peso al nacer 3600 g. Desarrollo psicomotor. Se sienta sin apoyo a los 8 meses, camina sin ayuda a los 12 meses, primeras palabras a los 2 años, controla esfínteres a los 2 años y medio, pronuncia su nombre a los 3 años, forma frases y oraciones desde los 4 años, se viste sola desde los 5 años. Rendimiento escolar. Ingresó al kinder a los 4 años, cursó hasta primero de secundaria, reprobó quinto de primaria, se refiere con problemas para su aprendizaje con lentitud para trabajar y con falta de atención. Fue tratada durante un año con ácido valproico* debido a trastorno por déficit de atención. Padecimiento actual. Inició a los 11 años de edad al presentar episodios de desconexión del medio (“ausencias”) de 1-2 veces por mes; después de 2 años las ausencias se acompañan de sensación de angustia seguida por giro de la cabeza hacia la derecha y posteriormente movimientos tónico-clónicos generalizados de aproximadamente 2 min. de duración, con pérdida del control de esfínteres; estos episodios convulsivos se presentan con frecuencia de uno por semana y se incrementan hasta 6 crisis por día durante el periodo menstrual; el tratamiento incluyó el uso de fenitoína*, ácido valproico*, oxcarbazepina* y lamotrigina* sin tener un adecuado control, persistiendo las crisis de 1 a 2 por semana. Exploración física general. Normal. Exploración física neurológica. Lenguaje lento, velocidad de pensamiento disminuida, con dificultad para mantener la atención, resto de la exploración normal. *Medicamentos anticonvulsivos. 36 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES GLOSARIO Eutócico Lateralidad Nacimiento normal, sin complicaciones perinatales (durante el parto). Lado del hemicuerpo que predomina en nuestras actividades, es decir, diestro o zurdo, por ejemplo. ACTIVIDADES 1. ¿Cómo se organiza el tejido del tubo neural primario? 2. ¿Cuál es una de las características de las células neuroepiteliales y qué indica la posición de su núcleo? 3. ¿Cuál es la relevancia de la expresión de sonic hedgehog en el prosencéfalo? 4. Menciona cómo se lleva a cabo la migración celular para el desarrollo de los hemisferios cerebrales. 5. ¿Cuáles son las consecuencias anatómicas de la migración celular para el desarrollo de la corteza cerebral? 6. ¿Qué diferencia presentan en relación al tubo neural primario? 7. ¿Cuál consideras que es el origen de las crisis convulsivas en el defecto de migración de esta paciente? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 37 CASO MÉDICO No. 6 COLOBOMA Dr. Fernando Castillo Nájera Paciente femenino de 2 años de edad; es traída por sus padres a consulta al notar que en su ojo izquierdo tiene "como un hueco en la porción coloreada del ojo". Refieren que esto lo ha presentado desde el nacimiento. Subjetivamente, creen que ve bien, aunque notan que le molesta la luz. Al interrogatorio, niegan algún antecedente patológico o familiar de importancia. A la exploración oftálmica encontramos: Córnea transparente. Iris con imagen de cerradura. Fondo de ojo: Retina sin malformaciones; nervio óptico con excavación de 30%. A la paciente se le diagnostica un coloboma del iris. ACTIVIDADES Responde el siguiente cuestionario 1. ¿Cuál es el defecto embriológico causante de esta alteración?. Describa el desarrollo normal del iris. 2. ¿Qué otras estructuras del ojo pueden estar afectadas y por qué? 3. ¿Qué relación tienen los genes PAX-2 en la etiología del coloboma? 4. Mencione otras enfermedades asociadas con el coloboma del ojo. 5. ¿Cuál es el pronóstico en esta paciente? 38 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 7 MICROTIA - ATRESIA Dr. Antonio Joaquín Ruiz Corona Paciente masculino de 3 años, 8 meses, originario del D.F., es producto de la primera gesta de madre de 18 años, sana. Embarazo normoevolutivo con control prenatal regular, obtenido por cesárea a las 39 SDG, con peso al nacimiento de 2600 g, talla 49.5 cm, apgar 9/9, capurro 38.3. Desarrollo psicomotor normal para su edad, actualmente acude a preescolar con buen desempeño. Padecimiento actual. Lo inicia desde su nacimiento al presentar malformación de pabellón auricular sin presencia aparente de conducto auditivo externo, motivo por el cual se realizó a las 24 horas potenciales auditivos de tallo cerebral que reportan vía auditiva normal. Presenta conducta de hipoacúsico dirigiendo el oído izquierdo hacia la fuente del sonido, aunque ha desarrollado conducta y lenguaje adecuado para su edad. Solicita manejo integral. Exploración física. Signos vitales normales, paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, mal conformado a expensas de ausencia de pabellón auricular derecho. Orientado y cooperador. Normocéfalo, con adecuada simetría facial. Pabellones auriculares: el izquierdo sin alteraciones; el derecho presenta lóbulo auricular y pequeño apéndice vertical, no se observa conducto auditivo externo. Diapasones: izquierdo normal, el derecho sin respuesta concluyente. Expone su oído izquierdo cuando se le habla en tonos bajos. Resto de exploración sin alteraciones. Estudios paraclínicos: Potenciales auditivos de tallo cerebral: normales. Audiometría tonal: hipoacusia conductiva derecha profunda. Tomografía computada de oídos: oído izquierdo normal. Oído derecho con atresia de conducto auditivo externo, caja timpánica pequeña, martillo y yunque fusionados, estribo y ventana oval normales. Oído interno sin alteraciones aparentes. Ultrasonido renal: sin alteraciones. Radiografía AP de columna vertebral completa: normal. Diagnóstico. Microtia-atresia tipo III, hipoacusia conductiva derecha. Plan. Se inicia protocolo para corrección quirúrgica. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 39 GLOSARIO Hipoacusia Disminución de la capacidad auditiva clasificada en tres tipos: conductiva (falla del oído medio, huesecillos o caja timpánica), neurosensorial (falla en la cóclea o en cualquier nivel de la vía auditiva) o mixta (afección conductiva y neurosensorial). Defecto estructural en la morfogénesis primaria que resulta de un error localizado en una región u órgano. Alteración congénita del pabellón auricular clasificada en tres grados según su gravedad. Malformación Microtia ACTIVIDADES 1. ¿En qué semana de gestación se presentaron las fallas que afectaron el desarrollo del pabellón auricular? 2. ¿Por qué el estribo no está alterado? 3. ¿Cómo se explica que el lóbulo del pabellón auricular esté integro? 4. ¿Qué estructura embrionaria condicionó la caja timpánica pequeña? 5. ¿Identifica en la historia clínica algún factor de riesgo que contribuyó a la alteración? 40 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 8 ACONDROPLASIA Dra. Laura Gabriela Flores Peña Paciente femenina recién nacida; es producto de la primera gesta de madre de 30 años sana y la cuarta del padre de 45 años sano, no consanguíneos. El padre tiene tres hijos sanos de su primer matrimonio. No existen antecedentes familiares de malformaciones, alteraciones óseas ni otras enfermedades. Embarazo normoevolutivo, con control prenatal desde el inicio de la gestación, regular, niega ingesta de medicamentos, alcohol y tabaco; así como contacto con enfermedades exantemáticas. USG mensual, en los primeros se reportaba producto con retraso de crecimiento, a las 26 SDG se reportó producto femenino con macrocefalia y acortamiento rizomélico de las cuatro extremidades, compatible con acondroplasia. La bebé fue obtenida mediante parto a las 38 SDG, presentó llanto y respiración espontáneos, peso al nacer 2900 g, talla 44 cm, apgar 7/9, no presentó complicaciones perinatales. A la exploración física se observó paciente con desproporción cráneo-cara, macrocefalia, frente prominente, facies con hipoplasia medio facial, no dismórfica, nariz pequeña, pabellones auriculares bien conformados e implantados, boca pequeña, paladar alto, íntegro. Cuello corto. Tórax estrecho, ruidos cardiacos normales y movimientos ventilatorios sin alteraciones. Abdomen globoso, no hay visceromegalia ni hernias. Genitales femeninos sin alteraciones. Extremidades torácicas con acortamiento rizomélico, limitación en la extensión de los codos, manos pequeñas con braquidactilia y tridente. Extremidades pélvicas con acortamiento rizomélico, pies pequeños. Dorso íntegro, xifosis lumbar. Hipotonía generalizada. Estudios paraclínicos: Serie ósea (radiografía): Cráneo: con desproporción cráneo-facial, frontal prominente. Base pequeña, agujero magno estrecho y piriforme. Columna: cuerpos vertebrales pequeños, estrechamiento entre los espacios interpedunculares en la región lumbar. Pelvis: arcos iliacos cuadrados, acetábulo aplanado y estrecho. Extremidades. Huesos largos: cortos y anchos, metáfisis ensanchadas y aplanadas, metacarpo y metatarso pequeños, primera y segunda falanges de los cinco dedos cortas y anchas, aumento en la distancia entre el tercer y cuarto dedo (tridente). Electrólitos séricos: normales Estudio molecular: se encontró la mutación G1138A en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 41 Con los datos obtenidos en la exploración física y en los estudios realizados se confirma el diagnóstico de acondroplasia. Se les explicó a los padres que este evento fue accidental (mutación nueva o de “novo”), quizá en relación con la edad paterna y que no tienen riesgo de recurrencia en próximos embarazos, pero que sí se puede heredar a partir de su hija con un riesgo de 50% en cada embarazo. GLOSARIO Braquidactilia Displasia ósea Macrocefalia Piriforme Rizomélico Dedos cortos. Alteración en la morfogénesis del tejido óseo. Aumento del perímetro cefálico. En forma de pera. Acortamiento o afección proximal de la extremidad. ACTIVIDADES 1. Menciona los tipos de osificación que conoces. 2. En este caso: ¿cuál proceso se encuentra alterado? ¿Por qué? 3. ¿Qué factores moleculares intervienen en la morfogénesis ósea? 4. Describe el proceso de formación y evaginación de la extremidad. 42 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 9 LABIO Y PALADAR HENDIDO Dra. Fátima Ysusi Mendoza Paciente masculino de 2 años de edad, traído por la trabajadora social de una casa hogar para control. Producto de la primera gesta de madre de 20 años. Aparentemente control prenatal desde el cuarto mes en centro de salud, normoevolutivo. USG al sexto mes reportado como normal. Nace a término por trabajo de parto eutócico, en medio hospitalario. Llora y respira al nacer con apgar de 8/9, peso 3000 g, talla 48 cm. Al nacimiento se encuentra malformación facial, con pérdida de continuidad de labio superior bilateral, así como de paladar, derecho hasta tercio medio, izquierdo completo. Se dejó en observación por 24 horas y se da de alta con la madre con especificaciones de técnica alimenticia. La madre lo entrega a casa hogar por rechazo a la patología del niño. Desde la primera valoración se refirió por la trabajadora social que el niño presenta eventos de tos frecuentes, generalmente asociados a la alimentación, a pesar de la alimentación con cucharita. Exploración física inicial (meses de edad). Se encontró deformidad facial dada por labio y paladar hendido, ambas narinas comunicadas con cavidad oral, mucosa hiperémica, en la boca se observa paladar hendido bilateral, del lado derecho a nivel de paladar duro, izquierdo a nivel de paladar duro y blando hasta faringe. Faringe sin alteraciones. Pabellones auriculares bien implantados y conformados, conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tórax simétrico con rudeza respiratoria y estertores gruesos transmitidos en campos pulmonares. Evolución. A los 6 meses se le realizó corrección quirúrgica, con colocación de prótesis palatina. A los 18 meses se le realiza cierre de paladar (queiloplastía). Desde los 8 meses de edad ha presentado cuadros de repetición de otitis media con supuración, con otorrea bilateral manejados con múltiples antibióticos, sin mejoría aparente y se ha complicado al desarrollar sordera de conducción y afección en el lenguaje. Actualmente se refiere que presenta salida de alimento por la nariz cuando come, rinorrea purulenta y voz nasal; así como conducta de aislamiento y dificultad para articular palabras. Exploración física actual. Signos vitales normales, cráneo normocéfalo, ojos isocóricos, narinas con mucosa hiperémica y congestiva, narinas amplias, presenta cicatriz quirúrgica bilateral sobre labio. En cavidad oral presencia de placa, con fisura de 1 cm en la región anterior (premaxila-maxila), paladar blando hendido. Pabellones auriculares bien conformados, conductos auditivos externos con secreción purulenta y fétida, membranas timpánicas no valorables por otorrea. Tórax con campos pulmonares con rudeza respiratoria. Resto sin alteraciones. Diagnóstico. Paciente con labio y paladar hendido bilaterales. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 43 GLOSARIO Estertores Fisura Hiperémica Otorrea Prótesis Rinorrea USG Ruidos anormales que acompañan a los ruidos respiratorios; se pueden originar en los bronquios, pulmones o en la cavidad pleural. Hendidura. Irritada, rojiza. Presencia de secreción en los conductos auditivos. Aparato que sustituye la función de un órgano o estructura. Salida de secreción a través de las fosas nasales. Ultrasonografía. ACTIVIDADES 1. ¿Qué procesos faciales están involucrados en el desarrollo del labio y el paladar? 2. ¿Qué variedades de labio y paladar hendido conoce y cómo explica su etiología? 3. ¿Qué otras alteraciones se originan por la falta de fusión de los procesos faciales? 4. ¿Qué factores de riesgo se relacionan con las hendiduras faciales? 5. En este caso: ¿desde qué mes se pudo haber realizado el diagnóstico prenatal? 6. ¿Cuál sería la causa de la otitis media? 7. ¿Cómo explicaría la salida de alimentos por las fosas nasales? 8. ¿Cuáles serían algunas causas del retraso del lenguaje en el niño y cómo podemos solucionarlas? 44 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 10 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Dr. Rafael Vidal-Tamayo Ramírez Se trata de paciente del sexo masculino, recién nacido, producto de la primera gesta, padres sanos. Sin control prenatal. Nació por cesárea a las 42 semanas de gestación, ya que no se desencadenó trabajo de parto, peso al nacimiento: 2500 g, talla: 50 cm, apgar de 5/7. Exploración física. En el área de cuneros se documenta llanto ronco, dificultad para alimentarse y tendencia a la hipotermia (35°C), ictericia. Ictericia en piel y escleras, piel seca, con fontanelas anterior y posterior aumentadas de tamaño, cuello con ausencia de tiroides a la palpación, abdomen con hernia umbilical, tono muscular disminuido. Estudios paraclínicos: Tamiz metabólico: hormona estimulante de tiroides en 90mU/L (normal hasta 20 mU/L). Ultrasonido del cuello: ausencia de glándula tiroides. Diagnóstico. Agenesia tiroidea. Se inicio terapéutica de sustitución con levotiroxina. Un año después, el niño ha tenido un desarrollo neurológico normal. GLOSARIO Apgar Método práctico que permite valorar sistemáticamente al recién nacido inmediatamente después del parto y a los cinco minutos, para identificar a los individuos que requerirán reanimación por hipoxia. Evalúa 5 signos: frecuencia cardiaca, esfuerzo ventilatorio, tono muscular, irritabilidad y coloración. Defecto de cierre de la pared abdominal. Temperatura corporal por debajo de 36°C. Coloración amarillenta de la piel que se puede observar también en escleras, debida a niveles elevados de bilirrubina. Hernia umbilical Hipotermia Ictericia BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 45 Tamiz metabólico Estudio realizado en recién nacidos a partir de unas gotas de sangre tomadas del cordón umbilical o del talón. En México se debe hacer a todos los recién nacidos por norma oficial para detección de hipotiroidismo congénito; también pueden diagnosticarse otros defectos congénitos metabólicos como la fenilcetonuria. ACTIVIDADES 1. ¿A partir de qué estructuras se desarrolla la tiroides? 2. ¿A qué edad gestacional se inicia la función de la glándula tiroides? 3. ¿Cuáles son las principales anomalías congénitas del desarrollo de la glándula tiroides? 4. ¿Cómo está regulada la función de la glándula tiroides? 5. ¿Cómo se explica la alteración del tamiz metabólico? 6. ¿Por qué es importante realizar el tamiz metabólico a todos los recién nacidos? 7. ¿Por qué es importante dar tratamiento inmediato a los recién nacidos con hipotiroidismo congénito? 46 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 11 TETRALOGÍA DE FALLOT Dra. Mónica Hernández Victoria Dra. Ma. del Carmen Méndez Herrera Dra. Erandi C. Molina-Enríquez Simón Paciente femenino de 4 años de edad, producto de la segunda gesta de un embarazo a término y sin complicaciones. Ambos padres jóvenes, aparentemente sanos. Con control prenatal regular desde el tercer mes. Se obtuvo vía vaginal sin complicaciones, peso al nacer 2600 g, talla 49 cm, apgar 7/9 y se egresó como sana al día siguiente. No cuenta con antecedentes heredofamiliares de importancia. Cursó sus dos primeros meses de edad sin complicaciones. Padecimiento actual. Lo inició a los 3 meses de edad con cianosis peribucal y en las extremidades, ocasionada por el esfuerzo (durante algunas comidas), motivo por el cual acudió a revisión con médico particular quien señaló la presencia de un soplo funcional en el corazón al cual recomendó vigilar. La paciente evolucionó sin mejoría, intensificándose la cianosis peribucal y en extremidades aún durante el reposo, presenta disnea de medianos esfuerzos (al ser alimentada y al llorar), así como rechazo a la vía oral. Exploración física. La paciente se encuentra alerta, íntegra, bien conformada, de edad aparente menor a la cronológica, adelgazada, con presencia de cianosis peribucal, en cara, falanges distales y uñas. Cabeza, cuello y área pulmonar sin alteraciones. En área cardiaca se palpa un frémito por debajo del apéndice xifoides y se ausculta un soplo sistólico de intensidad IV/VI, el cual se ausculta mejor en el borde esternal superior izquierdo. Abdomen y extremidades sin alteraciones. Estudios paraclínicos: Radiografía de tórax: imagen de "corazón en bota" con disminución de la trama vascular pulmonar. Electrocardiograma: datos de hipertrofia del ventrículo derecho. Ecocardiograma: defecto septal interventricular de 1 cm de longitud que permite la comunicación de ambos ventrículos, cabalgamiento de la aorta de 50% (desviada a la derecha), obstrucción infundibular baja con disminución del calibre de entrada de la arteria pulmonar y engrosamiento de las paredes del ventrículo derecho. Diagnóstico. Tetralogía de Fallot. Plan. Corrección total quirúrgica a corto plazo. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 47 GLOSARIO Cianosis Coloración azul o violácea de la piel y mucosas debida a anomalías cardiacas por causa de oxigenación insuficiente de la sangre. Cianosis peribucal: cianosis alrededor de la boca. Disnea de medianos Dificultad en la respiración ocasionada por actividad moderada como el comer o caminar. esfuerzos Frémito Hipertrofia del ventrículo derecho Imagen de corazón en bota Soplo Soplo sistólico de intensidad IV/VI Estremecimiento o vibración que se percibe por palpación y es síntoma de lesión cardiaca. Desarrollo exagerado de las paredes del ventrículo derecho. Imagen en la radiografía que muestra al corazón con la forma de una bota, indicando crecimiento patológico de cavidades. Sonido suave percibido por auscultación del corazón que puede ser funcional en niños o patológico sugiriendo obstrucción cardiaca. Soplo que se presenta durante la sístole del ciclo cardiaco, de intensidad moderada. ACTIVIDADES 1. ¿Por qué la paciente presenta cianosis y por qué se acentúa cuando come o llora? 2. ¿A qué defecto cardiaco se puede atribuir el soplo? 3. ¿Cómo explica la imagen radiológica del corazón en forma de bota? 4. ¿Por qué no se observó ninguna alteración al nacimiento? 5. ¿Cuál es el defecto embriológico inicial que desencadena la Tetralogía de Fallot? 6. Durante la gestación: ¿en qué semana pudo originarse la patología anterior? 7. ¿Por qué se genera la comunicación interventricular (CIV)? 8. ¿Hasta qué semana de gestación existe una comunicación interventricular fisiológica? 9. Explique cómo se lleva a cabo la tabicación del tronco-cono. 10. ¿Cómo participan las células de la cresta neural en el desarrollo de los arcos aórticos y la región del tronco-cono? 48 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES CASO MÉDICO No. 12 COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Y PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO Dr. Manuel Arteaga Martínez Paciente femenina de 6 años de edad, originaria y residente de Chilapa, Gro. Padre de 25 años (al nacimiento de la paciente), escolaridad: preparatoria, ocupación: comerciante, aparentemente sano. Madre de 35 años (al nacimiento de la paciente), escolaridad: secundaria, dedicada al hogar, aparentemente sana. Hermana: un año menor que la paciente, aparentemente sana. Producto de la Gesta I, obtenida de parto eutócico a término por médico particular. Lloró y respiró al nacer con peso de 3 200 g; se ignora Apgar. Se diagnostica síndrome de Down desde el nacimiento. Alimentada desde el primer día de vida extrauterina con leche en polvo, ablactación a los 7 meses, incorporada a la alimentación familiar desde los 4 años; actualmente realiza tres comidas al día a base de tortillas, pan, leguminosas y leche. Aparentemente recibió su esquema de vacunación completo. Sostén cefálico a los 9 meses, sedestación a los 2 años 8 meses, comienza a caminar a los 3 años. Inicia dentición al año de edad. Lenguaje: balbucea a los 4 años, monosílabos a los 5 años. Control de esfínteres a los 5 años. Padecimiento actual. Lo inicia desde su nacimiento. A los seis meses de edad se le detectó soplo cardiaco y se diagnosticó cardiopatía congénita (en Chilpancingo, Gro.), tratamiento con diuréticos y digitálicos (digoxina y furosemida). Enviada a hospital de tercer nivel de la ciudad de México (HIM) para su diagnóstico y tratamiento. No refiere sintomatología de disnea, diaforesis ni fatiga. Exploración física. Peso: 14 kg, perímetro cefálico: 45 cm, frecuencia cardiaca: 100 x’, frecuencia respiratoria: 28 x’, tensión arterial: 90/50 mmHg, temperatura: 36.7° Cráneo normocéfalo. Cara con hipertelorismo, epicanto e implantación baja de los pabellones auriculares. Buena coloración de tegumentos. Cavidad oral con múltiples caries en tratamiento odontológico. Área precordial hiperdinámica con choque de la punta en 4° EICI (espacio intercostal izquierdo). Soplos sistólicos en 2° EICI: grado II/VI y en 4° EICI: grado III/VI de tono áspero. Pulsos amplios. Resto de la exploración normal para su edad y sexo. Estudios paraclínicos: Electrocardiograma: Rx tórax: Ecocardiograma: Cateterismo: Ritmo sinusal: AP 60°, AQRS 90°, crecimiento biatrial, hipertrofia biventricular. Situs solitus, sin cardiomegalia, índice cardiotorácico: 0.5, Trama vascular pulmonar normal. Situs solitus atrial, CIV perimembranosa grande con extensión posterior, cabalgamiento aórtico de 30 %, PCA con flujo bidireccional. Cortocircuito a nivel ventricular y arterial. Resistencias vasculares pulmonares aumentadas. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 49 Cariotipo: 47,XX+21. Diagnóstico: Síndrome de Down. Comunicación interventricular perimembranosa grande. Persistencia del conducto arterioso. Hipertensión pulmonar. Desnutrición leve. GLOSARIO AP AQRS Cabalgamiento aórtico Cateterismo: Cortocircuito Disnea Ecocardiograma Electrocardiograma Epicanto Hipertelorismo Hipertensión pulmonar Indice cardiotorácico Eje eléctrico de la onda P en el electrocardiograma. Eje eléctrico del complejo QRS en el electrocardiograma (eje eléctrico del corazón). Origen biventricular de la aorta sobre una comunicación interventricular. Procedimiento cardiológico “invasivo”, mediante en la introducción de catéteres al corazón con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Paso anormal de sangre del circuito sistémico al pulmonar (arteriovenoso) o del pulmonar al sistémico (venoarterial), a cualquier nivel. Dificultad para respirar; puede ser de origen cardiaco o extracardiaco. Procedimiento cardiológico de imagen “no invasivo” que permite la visualización del corazón y los vasos que entran y salen del mismo. Procedimiento cardiológico de diagnóstico “no invasivo” que determina la actividad eléctrica del corazón. Pliegue cutáneo sobre el canto interno del ojo. Aumento de la distancia entre la comisura interna de ambos ojos. Presión aumentada de la arteria pulmonar. Relación del diámetro mayor del corazón con respecto al diámetro mayor del tórax medido en la radiografía simple del tórax. Resistencias vasculares Fuerza que se opone al flujo sanguíneo hacia los vasos del lecho vascular pulmonar. pulmonares Ritmo sinusal: Sedestación Situs solitus Soplo cardiaco Soplo sistólico Trama vascular pulmonar Cuando en el electrocardiograma cada complejo QRS está precedido de una onda P; este ritmo se considera normal. Capacidad del niño para sentarse solo. Posición y relación normal de las vísceras tóraco-abdominales. Signo auscultatorio anormal en el área cardiaca. Signo auscultatorio anormal que se escucha durante la sístole. Patrón de vasos pulmonares en la radiografía simple del tórax. 50 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES ACTIVIDADES 1. ¿Qué procesos intervienen en la formación de la porción membranosa del septum interventricular? 2. ¿En qué semana del desarrollo se cierra normalmente la comunicación interventricular? 3. ¿Qué otra cardiopatía congénita presenta cabalgamiento de la aorta? 4. ¿En qué momento se cierra el conducto arterioso? 5. ¿Por qué el conducto arterioso presenta flujo bidireccional? 6. ¿Tiene alguna relación los defectos del corazón de esta niña con su hipertensión pulmonar? 7. ¿Qué tan frecuente es la asociación de cardiopatías congénitas con Síndrome de Down? ¿Cuáles son las cardiopatías congénitas más comunes en este síndrome? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 51 CASO MÉDICO No. 13 APLASIA PURA DE LA SERIE ROJA CONSTITUCIONAL (ANEMIA DE DIAMOND-BLACKFAN) Dr. Manuel Antonio López Hernández Paciente femenina de 3 meses de edad. Originaria de Tehuantepec, Oax. Proviene de segundo embarazo con parto normal. Su hermano tiene 2 años de edad y carece de alteraciones, en apariencia. Ambos han sido alimentados a seno materno, el primero durante seis meses y la enferma hasta la fecha. Padecimiento actual. Refieren los padres palidez crónica en la enferma, desde su nacimiento; su intensidad fue en aumento y acudieron al médico hace un mes quien le solicitó algunos estudios de laboratorio y, posteriormente, le indicó sulfato ferroso oral que tomó durante un mes. No se observó mejoría. Es referida a un hospital pediátrico donde se continúa el estudio. Exploración física. Las únicas alteraciones encontradas: palidez generalizada, soplo holosistólico en todos los focos cardiacos y hepatomegalia de 2 cm, abajo del borde costal, cuya palpación despierta dolor de intensidad leve. Se encuentra reflujo hepato-yugular. Hay edema generalizado, frecuencia cardiaca de 190/minuto. Estudios paraclínicos: Biometría hemática Variable Hemoglobina Hematócrito Volumen corpuscular Reticulocitos Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Eosinófilos Monolitos Basófilos Plaquetas Resultado 4.3 g/dl 12% 120 fL 0 10’300/mcl 70% 29% 4% 2% 0 450’000/mcl Referencia 12.0 a 16.0 g/dl 36 a 48% 80-100 fL 1-3% 5.0 a 10’800/mcl 50-75% 25-35% 3-5% 2-8% 0-1% 150’000-450’000/mcl Hierro sérico y eritropoyetina Variable Hierro sérico Eritropoyetina Resultado 210 mcg/dl 38 mU/ml Referencia 75-175 mcg/dl 20 mU/ml Electroforesis de hemoglobina (%) Variable Resultado Referencia Hemoglobina A HemoglobinaA2 HemoglobinaF 57.8 2.2 40.0 70.8 2.2 27.0 52 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Aspirado de médula ósea Variable Celularidad Megacariocitos Relación leuco/ eritroblástica Proeritroblastos (%) Eritroblastos (%) Granulocitos jóvenes (%) Granulocitos adultos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) C. plasmáticas (%) Resultado 1 2 99 0 1 36 37 25 0 1 Referencia 2 2 3.2 4 20 20 31 25 0 0 Diagnóstico. Aplasia pura de la serie roja constitucional (anemia de Diamond-Blackfan). GLOSARIO Edema Hepatomegalia Acumulación de excesiva de líquido en el espacio intercelular. Aumento del tamaño del hígado. Reflujo hepatoyugular Distensión de la vena yugular inducida por presión manual sobre el hígado. Sugiere insuficiencia cardiaca. Soplo holosistólico Fenómeno acústico auscultatorio causado por el flujo de la sangre, a través de una válvula cardiaca y que se percibe durante toda la sístole. Es constante en las anemias crónicas intensas. Preparado de hierro, en solución o grageas, útil por vía oral para el tratamiento o prevención de la anemia por falta de hierro. Sulfato ferroso ACTIVIDADES 1. ¿Cómo se explica la frecuencia cardiaca, el reflujo hepato-yugular y la hepatomegalia? 2. ¿Qué indica la ausencia de reticulocitos en esta enferma? 3. ¿Qué indica el incremento en el volumen corpuscular? 4. ¿Que explicación hay para la elevación de la eritropoyetina? 5. ¿Por qué hay incremento en la hemoglobina F? 6. ¿Por qué no hay incremento en la Hb A2? 7. En esta enfermedad: ¿son cuantitativamente normales la CFU-E y la BFU-E? 8. Estas células: ¿son sensibles a la acción de la eritropoyetina? 9. En esta enfermedad: ¿son frecuentes otras anomalías congénitas? 10. ¿Es necesario continuar administrando hierro por vía oral? LECTURA RECOMENDADA Erslev AJ. Pure red cell aplasia. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U. Hematology. 6a ed. McGraw-Hill International ed. 2001:391-398. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 53 CASO MÉDICO No. 14 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Dra .Fátima Ysusi Mendoza Paciente masculino, producto de madre de 32 años. Gesta III. Para 1. Abortos 1. Cesárea 0. Embarazo planeado y deseado. Inicia control prenatal desde el mes de nacido con médico particular. Control prenatal regular, normoevolutivo, con ingesta de multivitamínicos y una dosis de vacuna antitetánica. Una semana antes del ingreso presenta datos de infección de vías urinarias, por lo que acude a control y se le instituye antibiótico oral no especificado, aparentemente con mejoría de la sintomatología. Sin embargo, dos días después presenta salida de líquido transvaginal claro, abundante, motivo por el que acude al hospital en donde se corrobora ruptura prematura de membranas; se le inicia manejo con ampicilina y se decide inducir el parto. Se aplica una dosis de glucocorticoide como factor de maduración pulmonar. El niño nace por parto eutócico de 25 semanas de gestación con peso de 600 g, apgar 3/7, flácido, cianótico con pobre esfuerzo respiratorio y bradicardia. Se inició manejo con estimulación táctil y aporte de oxígeno, pero continúa con pobre esfuerzo, quejido y cianosis. Se inicia apoyo ventilatorio con bolsa válvula mascarilla, con lo que mejora la coloración y la frecuencia cardiaca se encuentra por arriba de 100 x minuto; al termino del ciclo el paciente presenta dificultad respiratoria importante (Silverman Andersen 5 por tiros intercostales, disociación toraco-abdominal, aleteo nasal y quejido). Campos pulmonares con hipoventilación generalizada. Se decide intubación. Se traslada paciente a UCIN. Se continúa manejo con ventilador; campos pulmonares hipoventilados generalizados. Se toma radiografía de tórax encontrando cánula en posición adecuada, campos pulmonares con infiltrado reticular generalizado, correspondiente a síndrome de membrana hialina grado III. Se decide agregar al manejo dosis de rescate de surfactante. A las 24 h el paciente mejora. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, crepitantes diseminados, con saturaciones por arriba de 90 %. A la exploración física paciente hiporreactivo, con frecuencia cardiaca y tensión arterial dentro de parámetros normales, frecuencia respiratoria dada por el ventilador sin automatismo respiratorio. Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa de 1x1 cm, suturas alineadas, cara con facciones finas, simétrica, párpados fusionados, narinas permeables, boca con cánula orotraqueal y sonda orogástrica, mucosas hidratadas, faringe sin alteraciones, tórax normolíneo, Silverman Andersen 1 (tiros intecostales), campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin estertores. Ruidos cardiacos rítmicos con soplo holosistólico, irradiado a espalda; abdomen duro, no doloroso, sin peristalsis. Genitales masculinos. Ano permeable. Extremidades hipotróficas, pulsos adecuados, llenado capilar inmediato. Piel delgada, lisa, sin vello. Neurológico hiporreactivo, sin movimiento espontáneo, escaso movimiento a la palpación, hiporrefléctico, presión palmar débil, no hay búsqueda. Diagnóstico. Paciente con prematurez extrema. Síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina. 54 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES GLOSARIO Apgar Escala para evaluar el sistema cardiorrespiratorio al minuto y a los 5 minutos de vida. Se asigna una puntuación de 0 y máxima de 2 para cada signo: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y coloración de la piel. Silverman Andersen Escala para evaluar el grado de dificultad respiratoria; valora tiros intercostales, disociación tóracoabdominal, quejido, aleteo nasal y retracción xifoidea asignando de 0 a 2 puntos: 0 sin dificultad y 2 máxima dificultad. ACTIVIDADES 1. Describe el origen del esbozo pulmonar o divertículo laringotraqueal. 2. ¿Cuáles son las etapas del desarrollo pulmonar?, ¿en qué etapa se encuentra el paciente? 3. ¿Qué tipo de células producen agente tensoactivo o surfactante? ¿cuál es su función y a partir de que semana ya son funcionales? 4. ¿Cuál es el principal factor de riesgo de esta enfermedad? 5. ¿Qué tratamiento está indicado en embarazadas con riesgo de tener hijos prematuros? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 55 CASO MÉDICO No. 15 ATRESIA ESOFÁGICA (ASOCIACIÓN VACTER) Dra. Laura Gabriela Flores Peña Paciente femenina de un día de vida extrauterina; producto de la primera gesta de madre de 20 y padre de 23 años, sanos, no consanguíneos. Embarazo normoevolutivo con control prenatal regular desde el tercer mes; niega ingesta de medicamentos, toxicomanías, contacto con enfermedades exantemáticas; refiere adecuada alimentación; se realizó USG a los 6 meses donde se detecta aumento en el volumen de líquido amniótico (polihidroamnios). Resuelto en parto eutócico atendido por médico a las 39 SDG; peso al nacer 3250 g, talla 50 cm, apgar 8/9, llanto y respiración espontáneos, niega cianosis, hipoxia e ictericia. Al realizar revisión física, el médico nota resistencia al paso de la sonda orogástrica, por lo que realizan estudio radiográfico para verificar permeabilidad esofágica corroborándose atresia en el tercio superior, no se observa presencia de aire en el estómago lo que hace poco probable una fístula tráqueo-esofágica. Se solicita interconsulta con el servicio de cirugía que la programa para la corrección quirúrgica; además, se le solicita valoración a los servicios de cardiología y genética, así como estudios paraclínicos. Exploración física. Normocéfala, fontanela anterior normal, facies sin alteraciones, paladar íntegro, pabellones auriculares bien implantados y conformados, cuello cilíndrico sin alteraciones ni limitación al movimiento, tórax simétrico con ruidos cardiacos normales, abdomen blando sin hernias ni megalias, cordón umbilical en vías de desprendimiento, genitales femeninos normales, dorso sin alteraciones. Extremidades torácicas normales, no hay alteraciones en el eje radial, extremidades pélvicas sin alteraciones. Estudios paraclínicos: USG renal: normal. Rx de columna cervicodorsal y dorsolumbar: disrrafismo en L4 a S1, resto normal. Ecocardiograma: comunicación interauricular (CIA) de 5 mm, de tipo foramen oval. Valoraciones: Cardiología: confirma CIA; no la considera candidata a corrección quirúrgica, recomienda seguimiento. Genética: no encuentra dismorfias de importancia (sólo familiares), confirma alteraciones vertebrales y cardiacas, con lo que se integra el diagnóstico de asociación VACTER; se inicia asesoramiento genético como evento esporádico, sin riesgo de recurrencia mayor al de la población general. 56 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES GLOSARIO Disrrafismo Megalias Defecto en el cierre de la apófisis posterior de las vértebras. Crecimiento visceral. ACTIVIDADES 1. ¿Por qué en el USG encontraron polihidramnios? 2. ¿Por qué buscaron especialmente alguna evidencia de fístula tráqueo-esofágica? 3. ¿En qué semana del desarrollo aparece la yema del pulmón y cuál es su relación con el esófago? 4. ¿Cuál considera que es el origen embrionario de la atresia esofágica? ¿Tiene alguna relación la recanalización del esófago? 5. La atresia esofágica puede asociarse a otras malformaciones congénitas ¿cuáles? 6. ¿Qué significa el acrónimo VACTER? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 57 CASO MÉDICO No. 16 AGENESIA RENAL (ASOCIACIÓN MURCS) Dra. Laura Gabriela Flores Peña Acude a consulta paciente femenina de 16 años acompañada de su madre. Al interrogatorio refiere ser producto de la segunda gesta de padres sanos, no consanguíneos, un hermano de 20 años aparentemente sano. Niega antecedentes heredofamiliares importantes para el padecimiento actual. Los antecedentes perinatales de la paciente son: embarazo normoevolutivo, con control prenatal regular desde el inicio de la gestación; su madre niega ingesta de medicamentos, alcohol y tabaco, así como contacto con enfermedades exantemáticas. USG mensuales, en los primeros se reportaba normal, a partir del quinto mes se detectó disminución en el volumen del líquido amniótico (oligohidramnios), resto normal. Resuelto a las 40 SDG en parto referido como “seco”, presentó llanto y respiración espontáneos, peso al nacer 3 000 g, talla 50 cm, apgar 8/9, no presentó complicaciones perinatales; se egresa como niña sana. Desarrollo psicomotor. Normal, actualmente estudia 3er. semestre de preparatoria con regular aprovechamiento. Padecimiento actual. Es referida por presentar amenorrea primaria. Exploración física. Paciente femenina, íntegra y bien conformada, cara sin alteraciones, cuello ligeramente corto, ancho, con limitación en los movimientos de flexión, extensión y rotación. Tórax y abdomen sin alteraciones. Genitales femeninos de acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones. Dorso íntegro. Extremidades sin anormalidades. Estudios paraclínicos: Radiografía anteroposterior y lateral de columna cervical: fusión entre C6-C7. Ultrasonido renal y pélvico: no se observa riñón derecho, riñón izquierdo de morfología y tamaño normal. No se observa útero, ni anexos. Ovarios de tamaño y forma normal. Tomografía abdominal: se confirma agenesia renal derecha. Cariotipo: 46, XX bandas G normales 50 metafases. Perfil hormonal: sin alteraciones. GLOSARIO MURCS Afección de conductos müllerianos (MU), renal (R) y somitas cervicales (CS). 58 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES ACTIVIDADES 1. ¿A qué atribuye que la madre refiera que el parto fue “seco”? 2. ¿Qué defecto en el desarrollo pudo haber originado la agenesia renal? 3. ¿Qué genes intervienen en la organización del riñón definitivo? 4. ¿Cómo explica la ausencia de útero y vagina? 5. Especule qué relación embriológica hay entre ambos aparatos. 6. En este padecimiento: ¿hay alguna evidencia de alteración en el seno urogenital? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 59 CASO MÉDICO No. 17 SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD COMPLETA A LOS ANDRÓGENOS Dra. Ma. del Carmen Méndez Herrera Dra. Bertha Chávez Cano Dr. Enrique Pedernera Astegiano Paciente femenina de 13 años de edad, originaria y residente del D.F., ingresa a la Unidad Metabólica Infantil del Hospital General de Zona. Antecedentes personales patológicos. Refiere haber sido sometida a una hernioplastia inguinal a los 4 años, sin saber el tipo de cirugía y los hallazgos patológicos. Padecimiento actual. Lo inició al nacimiento cuando se observó la presencia de hernias inguinales bilaterales. El desarrollo somático y psicomotor han sido adecuados. Presentó telarca a los 11 años con desarrollo mamario progresivo hasta el momento actual. El motivo de consulta es por la ausencia de pubarca y de menarca, hecho que ya se había presentado en una hermana quien al parecer tiene el mismo padecimiento. Su sexo de asignación y su comportamiento son femeninos. Exploración física. “Habitus” femenino, con ausencia casi total de vello corporal con sólo un esbozo de vello axilar no terminal, glándulas mamarias Tanner IV, genitales externos femeninos en Tanner III. Al examen ginecológico se observa vagina de aproximadamente 5 cm de longitud, elástica, que termina en fondo de saco ciego, sin presencia de himen. El resto del examen físico no aporta más datos de interés salvo las cicatrices quirúrgicas antiguas en ambas regiones inguinales. Se canalizó a los servicios de genética y ginecología para interconsulta. Se realizó biopsia de piel para la determinación de receptores hormonales en fibroblastos. Estudios paraclínicos: Cariotipo: en el estudio de bandas G en 11 metafases no se observaron anomalías estructurales. Se encontró una única línea celular con cariotipo 46,XY. Mediciones hormonales de la paciente Testosterona Estradiol LH FSH 2.72 ng/ml 63.45 pg/ml 19.3 mUI/ml 2.5 mUI/ml Valores normales basales Masculinos Femeninos 2.86 - 15.1 ng/ml ≤ 60.0 pg/ml 0.5 - 7.0 mUI/ml 1.0 - 8.0 mUI/ml 0.6 - 1.19 ng/ml 12 - 40 pg/ml 2 - 10 mUI/ml 4 - 12 mUI/ml 60 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Ultrasonido pélvico: no se identificaron útero ni anexos (tubas uterinas y ligamentos). Gónadas intrabdominales hipoplásicas. Laparotomía: se extirparon ambas gónadas. Anatomía patológica. Testículos prepuberales. Prueba de unión al receptor de andrógenos en fibroblastos: negativa. Análisis molecular del receptor de andrógenos: mutación puntual en el exón 8, cambio de A por G en el codón 853, con cambio de codificación de histidina por arginina. Diagnóstico. Insensibilidad completa a la acción de los andrógenos, también conocida como síndrome de feminización testicular. Tratamiento y pronóstico. Se realiza gonadectomía bilateral ante el riesgo de que los testículos intrabdominales desarrollen un proceso maligno (gonadoblastoma). Se inició sustitución temprana de estrógenos conjugados y progestágenos para evitar complicaciones por el déficit hormonal. El pronóstico de la paciente es bueno para la vida, pero será infértil. El sexo cromosómico de la paciente se mantendrá en reserva. GLOSARIO Hernioplastia Menarca Pubarca Tanner Telarca Vello terminal Cirugía correctiva de una hernia. Inicio de los ciclos menstruales. Aparición del vello púbico. Clasificación del desarrollo del aparato reproductor por estadios (I a IV). Comienzo del crecimiento de las glándulas mamarias. Con folículos pilosos de pelo grueso característico de la piel cabelluda, barba, bigote, axila y pubis. ACTIVIDADES 1. ¿Por qué la paciente presentó hernia inguinal bilateral al nacimiento? 2. ¿Por qué el desarrollo de las glándulas mamarias es normal o superior al esperado? 3. ¿A qué se debe la falta de pubarca y de menarca? 4. Si tiene una hermana con el mismo padecimiento: ¿cuál es el riesgo de que se presente en otros hermanos? 5. ¿A qué se deben las características que presenta la vagina? 6. ¿Por qué la paciente carece de útero y anexos? 7. ¿Qué revelan las cuantificaciones hormonales? 8. ¿Por qué desarrolló testículos? 9. ¿Cuál es la causa de la criptorquidia y qué consecuencias tiene en la reproducción y la salud del paciente? 10. ¿Cuál es la consecuencia bioquímica de la mutación puntual a nivel del receptor? 11. ¿Considera correcta la decisión de mantener en reserva el sexo cromosómico?, ¿por qué? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 61 CASO MÉDICO No. 18 ICTIOSIS VULGAR Y LAMINAR Dra. María Dolores González Vidal Dra. Flory Aurora Aguilar Pérez Dra. Mónica Hernández Victoria PACIENTE 1 Masculino de 18 años de edad, originario del Estado de México que acude a consulta dermatológica por presentar dermatosis generalizada, la cual se inició a los pocos días de nacido; desde la infancia ha presentado resequedad y aspereza de la piel, lo cual lo ha obligado al uso continuo de crema lubricante. El padre y un hermano de la abuela paterna presentan lesiones semejantes a las del paciente. La abuela paterna presenta un cuadro parecido, pero más benigno. El paciente presenta un padecimiento generalizado con predominio en el tronco y extremidades que respeta pliegues y regiones palmo-plantares. La dermatosis está constituida por piel reseca y escamosa. La escama está formada por pequeñas láminas de color grisáceo. Diagnóstico. Ictiosis vulgar. PACIENTE 2 Masculino de 30 años que acude a consulta por presentar dermatosis generalizada, simétrica y bilateral que no respeta palmas, plantas, piel cabelluda ni pliegues, la cual se inicia desde el nacimiento. La dermatosis está constituida por escamas gruesas, hiperpigmentadas y adheridas, de 1 cm de diámetro. Presenta piel cabelluda con grandes zonas de escamas, cabello escaso, grueso, seco y áspero. Ectropión bilateral. Cejas y pestañas poco pobladas, gruesas y quebradizas. Uñas gruesas hiperpigmentadas y atróficas, mucosas pálidas y deshidratadas. Entre los familiares sólo se menciona una prima materna con ictiosis; no se especifica de que tipo. Diagnóstico. Ictiosis laminar. Tratamiento y manejo: 1. Crema 2 a 3 veces al día previo lavado con agua y aceite para bebé. 2. Loción capilar para aplicar por las noches en la piel cabelluda . 3. Champú. 4. Aplicar cold-cream varias veces al día en todo el cuerpo. 62 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Pronóstico. Este tipo de padecimiento presenta mejoría y exacerbación de los síntomas y signos. A pesar del tratamiento no hay curación, sólo control de la enfermedad. GLOSARIO Dermatosis Ectropión Enfermedad de la piel en general. Ek (fuera) - threpein (volver), inversión del borde. ACTIVIDADES 1. Indique el origen embrionario de la piel. 2. En estos casos: ¿la alteración se encuentra en la epidermis o en la dermis?, ¿por qué? 3. ¿Cuál es la importancia del peridermo en el desarrollo de la piel? 4. En este caso, ¿está implicado el peridermo? 5. Indique cuáles son los factores que regulan la producción y diferenciación de las células epidérmicas. 6. ¿Cuáles son los factores alterados en este caso? 7. ¿Qué diferencias y similitudes encuentra entre los pacientes? 8. ¿Cómo explica que los anexos de la piel se encuentren alterados? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 63 CASO MÉDICO No. 19 SÍNDROME DE DOWN Dr. Gildardo Zafra de la Rosa Dra. Laura Gabriela Flores Peña Paciente femenina, recién nacida, producto de la tercera gestación de madre de 38 y padre de 39 años, sanos, no consanguíneos, embarazo normoevolutivo; durante el primer trimestre del embarazo no hubo exposición a factores ambientales adversos. Se refieren movimientos fetales de intensidad normal. A las 36 SDG se programó cesárea; se desconoce indicación; peso al nacimiento 2 450 g, talla 47 cm, perímetro cefálico 33 cm y apgar 7/8. Padecimiento actual. Lo inicia desde su nacimiento por la presencia de hipotonía y facies con dismorfias menores. Exploración física. Cráneo pequeño con occipital aplanado, cara plana, con ojos oblicuos, con epicanto, hipertelorismo, puente nasal amplio, nariz achatada. Pabellones auriculares de implantación baja con malformación del hélix y conductos auditivos estrechos. Lengua que protruye continuamente, con boca permanentemente abierta, tendencia a la micrognatia. Cuello corto, ancho y piel redundante en la nuca. Tórax simétrico, sin alteraciones en los ruidos cardiacos y respiratorios. Abdomen globoso con diastasis de rectos y ambas con hernia umbilical. Genitales femeninos sin alteraciones. Extremidades con aparentemente acortamiento, manos pequeñas y dedos cortos, presenta clinodactilia y pliegue palmar único bilateral. Piel laxa, marmórea, con cabello fino y escaso. Tono muscular y reflejos osteotendinosos disminuidos. Estudio paraclínico: Estudio citogenético en la sangre periférica con bandas G: 47, XX,+ 21. Trisomía 21 regular. Diagnóstico. Síndrome de Down por trisomía 21 regular. GLOSARIO Clinodactilia Diastasis Epicanto Hipertelorismo Micrognasia Hipoplasia de la falange media. Separación. Pliegue del párpado superior que cubre la esquina interna del ojo. Aumento en la distancia entre el canto interno de los ojos. Mandíbula pequeña. 64 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES ACTIVIDADES 1. ¿Qué datos fueron importantes para sospechar el diagnóstico? 2. ¿Cuál es la causa de la trisomía 21 regular? 3. ¿Qué factores se encuentran relacionados con los errores de disyunción? 4. ¿Qué riesgo de recurrencia le daría a la pareja? 5. ¿Qué cuidados les sugeriría en caso de desear un nuevo embarazo? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 65 CASO MÉDICO No. 20 DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Dr. Miguel Ángel Alcántara Ortigoza Dra. Laura Gabriela Flores Peña Paciente masculino de 8 años de edad, originario del D.F. Es producto de la segunda gesta de padres jóvenes, no consanguíneos y sin toxicomanías. Control prenatal regular con dos USG durante el segundo trimestre por amenaza de aborto tratada con reposo absoluto. Se obtuvo por parto eutócico a las 39.5 SDG en medio hospitalario sin anestesia; lloró y respiró al nacimiento; se desconoce apgar y Silverman-Andersen; no se refieren cianosis e ictericia neonatales. Desarrollo psicomotor. Marcha a los 18 meses, resto aparentemente normal. A los 8 años está recursando el 1er. año de primaria, se refiere mal aprovechamiento escolar. Antecedentes heredofamiliares. Padres sanos, dos hermanos varones de 6 y 4 años sanos y una hermana de 12 años sana. Padecimiento actual. Lo inicia a los 3 años cuando la madre nota caídas frecuentes cuando intenta correr, por lo que acude con el ortopedista el cual indica zapatos ortopédicos por pie plano, sin observar mejoría. A los 6 años se agregan mialgias, calambres, fatiga de medianos esfuerzos, debilidad para subir escaleras, marcha con base de sustentación amplia con aumento del volumen de las pantorrillas, motivo por el que se realiza evaluación de creatinínfosfocinasa (CPK) ya que se sospecha proceso miopático; se reporta 16 800 UI/dl (valor de referencia 120 UI/ dl). Es remitido al INP para su manejo. Exploración física. Paciente masculino con edad aparente similar a la cronológica con aumento moderado de volumen y consistencia de ambas pantorrillas, así como contractura discreta del tendón aquíleo. La marcha es con base de sustentación amplia y con las puntas de los pies (de pato) e hiperlordosis compensatoria. Se nota debilidad proximal en la cintura pelvifemoral (1/5) con menor participación de la cintura escápulo-humeral (3/5). Fuerza muscular distal relativamente bien conservada. Presenta el signo de Gowers completo y discreta escoliosis tóraco-lumbar. Reflejos osteotendinosos normales. Auscultación cardiaca con tercer ruido; función respiratoria sin fenómenos agregados. Cavidad oral con múltiples caries y halitosis. Resto sin alteraciones. En el INP se emite el diagnóstico clínico de distrofia muscular de Duchenne (DMD). Estudios paraclínicos: Electromiografía (EMG): patrón miopático. Electrocardiograma: ondas R prominentes y bloqueo incompleto de rama derecha. CPK: 12 600 UI/dl. 66 CASOS MÉDICOS Y ACTIVIDADES Estudio molecular para DMD por PCR: ausencia de 22 exones analizados compatible con una deleción que abarca del promotor muscular hasta el exón 60, sin conocer integridad de exones 61 al 79. Evolución clínica. El paciente queda confinado en silla de ruedas a los 11 años con progresión de la escoliosis tóraco-lumbar. Se hacen evidentes las contracturas en el tendón aquíleo y en la articulación cubital. A los 16 años es completamente dependiente por la pérdida de la fuerza proximal y distal más la progresión de las contracturas; además, presenta pubertad retrasada (Tanner II). A los 17 años se agrava la disnea en reposo sin cianosis, presenta dificultad para deglutir y manejar adecuadamente secreciones bronquiales. Fallece en su domicilio a los 18 años, por aparente cuadro neumónico; no se realizó estudio anatomopatológico. GLOSARIO Electromiografía Estudio que define el patrón de actividad eléctrica muscular a través de electrodos de aguja insertados en el músculo. El estudio permite distinguir entre un proceso miopático (trastorno muscular) de uno neuropático (trastorno de neurona motora) o mixto. Escala que valora el grado de madurez sexual alcanzado entre la etapa prepuberal hasta el final de la pubertad en ambos sexos, con una escala del 1 (ausencia de madurez) al 5 (madurez completa). Dolor muscular. Maniobra en la cual se pide al paciente se incorpore a la posición supina desde la posición de decúbito dorsal. Se observa el empleo de sus extremidades superiores para apoyarse en las rodillas y así superar la debilidad de la cintura pélvica. Escala de Tanner Mialgia Signo de Gowers ACTIVIDADES 1. Además de la afección muscular, la deficiencia de distrofina condiciona defectos en otros órganos; ¿cuáles son esos defectos?, ¿cuál es la explicación? y ¿cómo pueden correlacionarse con los hallazgos clínicos en el paciente? 2. ¿Cuál es riesgo de recurrencia que se espera típicamente para madres de casos únicos con distrofia muscular de Duchenne?, ¿convendría evaluar genéticamente a la hermana del paciente? 3. Las mutaciones en el gen de DMD: ¿pueden condicionar, además, malformaciones congénitas? 4. ¿Desde qué etapa se evidencia el proceso distrófico en el músculo de los pacientes con DMD? 5. ¿Qué otras entidades clínicas se asocian al gen DMD? 6. ¿Por qué esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a los varones? BIOLOGÍA DEL DESARROLLO 67 III. BIBLIOGRAFÍA ESPECIALIZADA Revistas Development. Developmental Biology. Nature. Science. Med-Line (consulta electrónica). Direcciones de internet para consulta Ciclo Celular http://www.biology.arizona.edu/cell_bio/tutorials/ cell_cycle/cells2.html Animación de mitosis http://www.biology.arizona.edu/cell_bio/tutorials/ cell_cycle/cells3.html Animación de meiosis I y II http://www.biology.arizona.edu/cell_bio/tutorials/meiosis/ page3.html Aparato genital masculino http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-genital/ genital_htms/genitaltoc.htm Aparato genital femenino http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-genital/ genital_htms/genitaltoc.htm Ciclo sexual humano h t t p : / / a n a t o m y. m e d . u n s w. e d u . a u / c b l / e m b r y o / wwwhuman/MCycle/Mcycle.html Animación de fecundación http://www.fotosearch.com/TME706/706-27/ Desarrollo embrionario http://www.histoemb.fmed.edu.uy/atlas/rdes/inicio.html Placenta http://anatomy.med.unsw.edu.au/cbl/embryo/Notes/ La formación del cuerpo http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-welcome/ welcome_htms/contents.htm Sistema nervioso http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-welcome/ welcome_htms/contents.htm