Casos Clínicosem Psiquiatria UMA PUBLICAÇÃO DO Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG e da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG, Federada da Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP Conselho Editorial André Lúcio Pinto Coelho Stroppa (Residência UFJF
[email protected]) • Carlos Eduardo Leal Vidal (Residência Barbacena – FHEMIG
[email protected]) • Cláudio Costa (Residência Centro Psicopedagógico – FHEMIG
[email protected]) • Guilherme Gregório (Residência UFU ggregó
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[email protected]) • Humberto Campolina França Jr. (Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG
[email protected]) • Maria Cristina de Oliveira Contigli (Associação Mineira de Psiquiatria – AMP
[email protected]) • Maurício Viotti Daker (Residência UFMG e AAP-MG, Coordenador do Conselho Editorial
[email protected]) • Paulo José Teixeira (Residência IPSEMG
[email protected]) Comissão Editorial Alexandre Lins Keusen • Alfred Kraus • Antônio Márcio Ribeiro Teixeira • Betty Liseta Marx de Castro Pires • Carlos Roberto Hojaij • Carol Sonenreich • Cassio Machado de Campos Bottino • Cleto Brasileiro Pontes • Delcir Antônio da Costa • Eduardo Antônio de Queiroz • Eduardo Iacoponi • Erikson Felipe Furtado • Fábio Lopes Rocha • Flávio Kapczinski • Francisco Alonso-Fernández • Francisco Baptista Assumpção Jr. • Francisco Lotufo Neto • Hamilton Miguel Grabowski • Hélio Durães de Alkmin • Helio Elkis • Henrique Schützer Del Nero • Irismar Reis de Oliveira • Jarbas Moacir Portela • Jerson Laks • John Christian Gillin • Jorge Paprocki • José Alberto Del Porto • José Carlos Rosa Pires de Souza • José Raimundo da Silva Lippi • Luis Guilherme Streb • Luiz Alberto Bechelli Hetem • Michael Schmidt-Degenhard • Marco Antônio Marcolin • Maria Elizabeth Uchôa Demichelli • Mário Renato Villefort de Bessa • Mário Rodrigues Louzã Neto • Miguel Chalub • Miguel Roberto Jorge • Olavo Pinto • Osvaldo Pereira de Almeida • Othon Coelho Bastos Filho • Paulo Dalgalarrondo • Paulo Mattos • Pedro Antônio Schmidt do Prado Lima • Pedro Gabriel Delgado • Ricardo Alberto Moreno • Roberto Piedade • Ronaldo Simões Coelho • Sérgio Paulo Rigonatti • Saulo Castel • Sylvio de Magalhães Velloso • Talvane Martins de Moraes • Tatiana Tscherbakowsky de Guimarães Mourão Diretor Executivo Amadeu Roselli-Cruz Editora Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda (Coopmed) Capa, projeto gráfico, composição eletrônica e produção Folium Comunicação Ltda Sumário Editorial ..................................................................................................1 Auto-relatos Fé e vida sem vida até ...............................................................................3 Nasci e morri louco...................................................................................6 Artigos Originais Sintomas psiquiátricos na doença de Parkinson avançada .....................9 Antonio L. Teixeira-Jr, João V. Salgado Abuso de substância psicoativa: relato de três casos...............................12 José Antônio Zago, Sérgio Augusto Monteiro dos Santos, José Carlos Salzani Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho................................16 Lílian Erichsen Nassif Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho...........................................................................................22 Mauro Nogueira Cardoso, Rafael Alvarenga Cosenza, Ricardo Argemiro Franco, Ada Ávila Assunção Parafrenia fantástica é esquizofrenia?........................................................27 João Vinícius Salgado, Antônio Lúcio Teixeira-Jr., Ronan Rodrigues Rêgo Reação esquizofrênica em paciente indígena.............................................30 Maximiliano Loiola Ponte de Souza Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar ............................33 José Carlos Souza, Paulo André Machado Borges, Rosângela dos Santos Ferreira, et al. Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente ........................................38 Marcelo Calcagno Reinhardt, Ceres Leonor Tavares Guedes Sessão Especial de Casos Clínicos XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria ....................................................45 Coordenação: Hélio Elkis, Maurício Viotti Daker Casos Literários Natal, mais uma vez ..................................................................................89 Centenário de Pedro Nava e a Psiquiatria...............................................89 Doncovim, Proncovô, Oncotô .................................................................91 Caso Histórico Periodicidade: semestral Tiragem: 5.000 exemplares Correspondência e artigos Coopmed Casos Clínicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 E-mail:
[email protected] Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp Capa: Arte Bipolar, adaptação de obra de Inimá de Paula. Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):1-96 Um caso de hebefrenia descrito por Hecker ...........................................92 Homenagem Obituário do Dr. Hélio .............................................................................94 Index CCP ............................................................................................95 Normas de Publicação ................................................................96 Editorial La circunstancia de que haya una revista de psiquiatría al menos con un espacio reservado para la exposición de casos clínicos es un dato que me llena de júbilo y orgullo. Siento júbilo porque en estos tiempos se ha impuesto en las revistas un modo de publicación que con demasiada frecuencia incurre en el cientifismo. Se trata de un cientifismo enmascarado con una elaboración estadística, que contiene en más del 50% de las veces algún error de cierto relieve. Se viene postergando la dedicación directa e inmediata al examen y la asistencia del enfermo hic et nunc (aquí y ahora) constituyen la pauta habitual de las sesiones clínicas tradicionales, de las sesiones clínicas de siempre. No olvidemos por otra parte el dicho que se ha hecho popular de que "hay tres tipos de verdades: las verdades absolutas, las verdades relativas, y las verdades estadísticas". La ejemplificación de la práctica psiquiátrica a través del estudio del caso individual continua siendo una pauta formativa y experiencial imprescindible, aunque demasiado postergada. Hay psiquiatras con "ojo clínico" y psiquiatras con dificultades para orientarse hacia el enfermo. Esta perspicacia que llamamos "ojo clínico" se basa más en la evocación de otros enfermos análogos vistos con anterioridad que en la actualización de conocimientos teóricos. Desde luego, el respeto formativo máximo se concentra en la práctica psiquiátrica con fundamento teórico. La escisión entre práctica y teoría nos lleva a dos polos indeseables: la especulación gratuita y la practiconería. La publicación de casos clínicos nos va a ayudar a salvar ambos extremos. Como profesor de psiquiatría he celebrado siempre por sistema al menos una sesión clínica a la semana, en la que se exponía un enfermo y a continuación se establecía un debate, y al final una conclusión en forma del diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico clínico no es una mera etiqueta, pero tampoco es encasillar con "pista de detective" al enfermo en los libros-catálogo tipo los DSM y los ICD (libros de consulta, pero no clínicos). El diagnóstico clínico en las sesiones por mí dirigidas se dividía en los siguientes juicios: diagnóstico psicopatológico, sindrómico, etiológico, de personalidad, somático/biológico, social, y como colofón, el diagnóstico nosológico. Siempre es recomendable partir de la psicopatología, dato soslayado en los libros antes mencionados, cuando la psicopatología sigue siendo el fundamento de la psiquiatría. Pero para llegar a la verdadera psicopatología se precisa manejar el método fenómenológico, en algunas de sus variantes, sobre todo estas dos: la fenomenología comprensiva y la fenomenología estructural (véase mi libro Fundamentos de la Psiquiatría actual). Como decía al principio también siento orgullo, y ello se debe a que una de las revistas adelantadas en este aspecto sea del Brasil, pueblo al que estimo muchísimo, y además estar dirigida por psiquiatras con los que me une un sólido vínculo de afecto y amistad. Una advertencia final: por favor, no se dejen llevar por la confusión de tomar como sinónimos clasificar y diagnosticar. La clasificación es una tarea teórica magnificamente realizada por Linneo y sus discipulos. En cambio, el diagnóstico, debidamente estructurado, y acompañado de una impresión pronóstica y una orientación terapéutica, constituye la tarea fundamental del clínico que sabe entender, comprender y ayudar a sus enfermos. The existence of a psychiatric journal with a reserved space for clinical cases fulfils me with joy and proud. The feeling of joy is because nowadays the publications have imposed too much scientificism. The scientificism is disguised with statistical elaboration that contains in more than 50% of the cases some kind of error. The dedication direct and prompt to the exam has been postponed and the assistance to the patient hic et nunc (here and now) constitutes the usual procedure of the traditional clinical sessions. We cannot forget a popular saying “there are three types of truth: the absolute truth, the relative truth and the statistical truth”. The psychiatric practice exemplified through individual case studies continues to be an essential formative and experiential component, even though very much delayed. There are psychiatrists with “clinical eye” and psychiatrists with difficulties to conduct the patient. The insight that we call “clinical eye” is based more in previous similar cases than in theoretical knowledge. Thus, the best of the formative is concentrated in psychiatric practice with theoretical knowledge. The dissociation between practice and theory leads us to undesirable extremes: the unfounded speculation and the practionaire. The publication of clinical cases will help us to avoid both extremes. As a psychiatric professor I have always adopted at least one clinical session per week, in which a patient is examined. This is followed by discussion and a final conclusion in form of diagnosis and treatment. The clinical diagnosis is not a mere label nor the patient is framed according to the book-catalogues such as DSM and ICD (consultation books but not clinical). The clinical diagnosis in the sessions under my supervision was divided into the following: psychopathological diagnosis, syndromic, etiological, personality, somatic/biological, social and as colophone, the nosologic diagnosis. It is always recommended to start from the psychopathology, data avoided in the mentioned books, when psychopathology continues to be the ground of psychiatry. However, to reach the true psychopathology it is necessary to master the phenomenological method, in one of its variants mainly the comprehensive phenomenology and the structural phenomenology (see my book Basis of Current Psychiatry). As I said at the beginning, I also feel proud, and this is due to the fact that one of the advanced publications in this aspect is from Brazil, people who I admire very much, besides it is run by psychiatrists to whom I am attached firmly with affection and friendship. One final remark: please, avoid the confusion of misinterpreting classification and diagnosis. Classification is a theoretical task magnificently performed by Linnaeus and his disciples. Conversely, diagnosis, duly structured and accompanied by a prognostic impression and a therapeutic orientation, constitutes the principal task of the clinician who knows how to perceive, to understand and to support his patients. Francisco Alonso-Fernández Francisco Alonso-Fernández Auto-relato FÉ E VIDA SEM VIDA ATÉ* FAITH AND LIFE EVEN LIFE Prezado Editor, bom dia e PAZ PLENA. Estou enviando-lhe cópia de uma das minhas cartas, que é a segunda para o teólogo Leonardo Boff, onde comento trechos de um dos livros dele e conto uma fantástica experiência que vivi no dia 2/2/1991, quando tive uma parada de coração por 15, 30 horas. Durante essa experiência, tomei banho, dirigi carro, alimentei com alimentos líquidos e não consegui comer as refeições normais. Estou à disposição para fazer outros esclarecimentos que o senhor julgar necessários. Paz Plena para todos no Planeta Terra. O amigo, Paulo B. Linhares Leonardo Boff, que o amor e a luz de Jesus possam envolver a todos nós, que a humildade, sabedoria e intuição de São Francisco de Assis venham em nosso auxílio e assim possamos encontrar, compreender e divulgar a Verdade, que liberta e pacifica o nosso espírito. Essa é a segunda carta que lhe envio, pois a primeira foi escrita em 12/2/1990 e nem sei se chegou ao seu conhecimento, pois até hoje não recebi resposta. Quando comentei com outras pessoas sobre a primeira carta, que ainda estava sem resposta, recebi o seguinte comentário: -"O Frei Leonardo Boff é muito ocupado e muito importante para ler tudo o que lhe é enviado. Quase tudo passa ao crivo de uma secretária e ela decide se ele deve ou não tomar conhecimento do assunto". Atualmente sou um pesquisador teológico independente e estudo a "Bíblia Sagrada" sem nenhum compromisso com esta ou aquela doutrina, ou mesmo preconceito desta ou daquela doutrina. O meu compromisso é com DEUS-PAI-MÃE e com a VERDADE. Por isso cheguei a conclusões muito interessantes, que deveriam ser analisadas por especialistas em exegese, que tenham suas mentes abertas e "coragem para pensar no já pensado". Com esse objetivo, já escrevi para muitos teólogos, membros da Hierarquia da Igreja Católica Apostólica Romana, mas esses homens estão muito ocupados com seus trabalhos, "quase profissionais" e não têm tempo de "buscar a ovelha perdida"; ou possuem um severo compromisso com o "direito canônico", por isso respondem-me com o silêncio, ou ainda considerando-me um herege do século XX. Esquecem que "DEUS" é onipotente e livremente escolhe os seus enviados ou mensageiros. Entre os meus escolhidos está o Padre Z.A.X., para o qual já escrevi quatro cartas, expondo minhas teses bíblicas ou teológicas, como: 1) "Deus não Perdoa Nunca". 2) "O Tentador de Jesus é o mesmo Espírito, que Moisés considerou como Deus: Iahweh". 3) "A carta Joanina", que foi baseada no Evangelho Segundo São João Evangelista". 4) "O Deus imperfeito da Bíblia ou o incompleto (ou errado) ensino sobre a Bíblia". 5) "As comunicações bíblicas entre os planos visível e invisível". Recebi respostas das duas primeiras cartas em dois cartões, mas da terceira e quarta, escritas em 21/7/1993 e 2/1/1994, até hoje só o silêncio veio como reposta. Apesar de todo o silêncio e de todas as portas fechadas, continuo escrevendo, pois tenho plena certeza que escrevo para muitos no presente e no futuro, por isso tiro cópias de tudo e depois vou divulgando para outras pessoas. Essa é a minha responsabilidade, não posso ser omisso e infiel a Deus-Pai-Mãe, que confiou e confia muito em mim. Dele é que recebi essa missão. A razão dessa carta é porque fui interrogado sobre o seu livro: "Brasa sob Cinzas", que foi lançado em Belo Horizonte no dia 16/4/1997. Depois, a mesma pessoa mostrou-me o livro e leu um pouco para mim dos capítulos I e II, que me espantou e até chocou. Enquanto ouvia a leitura, decidi comprar e ler o livro, como também escrever-lhe. Mesmo que não venha a me responder, mas tinha que pôr em prática a intuição recebida: "Deus escreve certo em linhas tortas, mas não foi Deus que fez as linhas tortas". Com referência a Verônica, digo que você viu apenas o efeito, mas para tudo temos que buscar a causa. Não podemos ver na observação da jovem algo sem causa. A doença dela não foi fruto do acaso ou uma falha na perfeita criação de Deus-Pai-Mãe, o pleno de AMOR E PERFEIÇÃO. O acaso não existe, para tudo temos que buscar uma explicação, compreensão e entendimento do porquê e não lamentar o efeito. A justiça invisível é perfeita e justiça é sempre cega, como também cobra até ao último centavo. Já a comparação do caso de Verônica, a jovem que morreu de leucemia e "virgem sem se sentir virgem", com a triste história bíblica de Jefté e sua filha, julguei-a muito infeliz. Decepcioneime muito mesmo com a sua atitude, pois você não condenou o nefando e vil voto e sua realização, mas justificou o choro das amigas da inocente jovem "porque ela não experimentou o êxtase e o amor fecundo de um homem" (Vide Juízes, 11). Para mim, você perdeu uma ótima ocasião para condenar o bárbaro erro e crime do guerreiro Jefté, que cumpriu o vil voto Endereço para correspondência: COOPMED Casos Clínicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 Belo Horizonte MG *. O autor, de nome fictício, publicou auto-relato “Revelações” em Casos Clin Psiquit 1999; 1(1):3-11, discutido por Helio Elkis. Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):3-6 3 ao qual você refere. quando sentimos a ofensa e pedir perdão a quem ofendemos. mas só o ato sexual coloca o ser humano num nível inferior aos animais irracionais.X. Em 1945. pois sempre quando um ser inferior se aproxima do (ou soma com o) superior. Nos dias de hoje. É um erro e muito orgulho nosso pensar que temos capacidade de ofender a plenitude da perfeição divina ou a presença onisciente de Deus entre nós. compreensivo e liberal que nunca foi ofendido. e não quem recebe o perdão. que só aceitam aquilo que está de acordo com elas ou com o interesse de seus dirigentes.10). Quem escolhe os representantes de Deus na terra é o próprio Deus e não as estruturas humanas. que nos foi imposto. ontem também o eram. aquele pode desaparecer na imensidão deste. Céu não é um lugar. faço os seguintes comentários: . então a coincidência foi planejada. também. fiquei perplexo com sua meditação e vergonha de você mesmo. isto é: aqueles que os temem e adoram cegamente. Tenho uma forte coincidência com o achado de Nag Hammadi.1 a 8). amor e entrega dos dois lados. Ensinar que este encontro só acontece com a morte física do corpo é ainda uma decepcionante fórmula de nos ensinar a beleza da vida. Deus-Pai-Mãe intervém e vai se revelando à medida que aparece alguém que pode receber. A trindade ensinada sobre Deus-Pai-Mãe foi e é uma imensa gafe. como expus na quarta carta para o Padre Z. se confundem muito o ato sexual como uma prova de amor e entrega. Não existindo a dualidade. que só o Pai sabe. que derramou em seus pés nardo puro. temos um retrocesso com a negação do dualismo. como a natureza ou deixamos de ser nós mesmos e a natureza deixa de ser a natureza. já que participamos intensamente da evolução de sua obra criada e com muito amor. pois estes procuram e fazem o acasalamento só na época do cio para a reprodução. respeitando plenamente a liberdade de todos. impor a vontade dele. Como para tudo existem planos e o dedo de Deus dirige tudo. é um ignorante da sabedoria. ocorreu o término da 2ª grande guerra européia. é aquele que perdoa. isto é: a ressurreição. Só existe "mistério" por causa da ignorância e orgulho dos sábios e "dogma" é a fórmula encontrada por aquele (ou aqueles) que mandavam ou mandam e sabem menos. Quem ofende agride a Lei evolutiva e Lei é sempre lei e é cega. Tivemos que calar perante muitos pseudodogmas impostos como a verdade pura e cristalina. É como o sumiço dos rios de água doce na vastidão das águas salgadas dos mares. Para mim. Nós temos que perdoar. quase infinitos. Também o conceito do "Inferno Eterno" para aqueles que ofenderam e ofendem a Deus é um grande e grave erro filósofo dos teólogos católicos e protestantes. os seres humanos. Quem defende qualquer tipo de pecado. Em "A terra dos justos e dos bons". Como já disse que: "Deus não Perdoa Nunca" e isso ocorre porque Deus-PaiMãe é tão sábio. mas um "estado de espírito". conceitos filosóficos contrários ao "dualismo". não existindo amor e fidelidade plenos. Jesus foi crucificado por causa disso. assim nos ensinou o mestre Jesus. asiática e africana. que a ortodoxia buscou nos ensinamentos do Egito e Oriente (Índia) e nos fez engolir algo como o "Mistério da Santíssima Trindade": um dogma e mistério. pois foram 45 textos descobertos em 1945 e nasci em 1945. Quem evolui somos nós. Quando nos sentimos como árvores. Temos que viver o "céu" já aqui na terra mesmo. é aquilo que as traças ou a ferrugem não consomem. Como Deus nunca foi ofendido. pois não houve batalhas na América. entender e divulgar a revelação do próprio "Espírito Incriado". Aquele ato. amoroso. No capítulo XII: "Abraçar árvores".Fé e vida sem vida até* feito a um tirano invisível e nunca a Deus-Pai-Mãe-Amor.2 a 11) e para defender Maria. podemos ver a constante busca do paraíso perdido.A. Quem é beneficiado. existe o adultério. após uma vida digna. já que quem discordava era considerado como um excomungado ou herege. pois. então é o mesmo que defender o nosso fim. então na antigüidade também deveria ser: quem evoluiu foram os homens e não Deus! Ou será que Deus também se aperfeiçoou? Para mim é mais outra grande ignorância e os teólogos se calam perante o povo!!! Existem muitos acontecimento bíblicos. Mas é preciso ter muito cuidado para não cairmos no "monismo ou mesmo no panteismo". nada 4 Casos Clin Psiquiatria 2002. que foram e são orientadas para só receberem aquilo que querem receber como . ou o que está escrito é falso? Muitos confundem o amor com a infidelidade e traição.32) e "Eu vim para que tenham vida e vida em abundância" (Jo 10. como ofensa a Deus. Do capítulo VIII: "A lata de lixo que Deus não tem". Se um ato como aquele fosse realizado hoje seria crime perante a sociedade e perante Deus. perfeição e onisciência de Deus. mesmo que seja em condições indignas. Esse alguém tem que ter coragem para enfrentar as estruturas organizadas. Na hora certa. após o batizado. Já o ser humano se guarda para aquele ou aquela. como também um grande sofisma. Só haverá a plenitude do amor físico e da paz na terra quando existir fidelidade. Dizer para ela o que Jesus disse para a mulher adúltera (Jo 8. do capítulo II."Deus não é família. você faria um ato de muito amor mesmo. mas utiliza da família para a evolução de sua obra e assim. da libertação e da ressurreição. gostei de ler o relato de sua experiência e vivência com uma árvore. que é Deus-PaiMãe. Não havendo fidelidade plena. que no fundo são mais bitolados ainda. espiritualmente falando. se voltasse lá e a tratasse como uma pessoa digna de ouvir de sua boca o que Jesus nos ensinou a ensinar e amá-la como Jesus nos ensinou a amar. perante as leis evolutivas. possamos vivenciar o seu grande amor. nunca seria a expressão de um amor maior. humilde. No caso do seu encontro e diálogo. que defendiam e ainda defendem seus territórios conquistados. Jesus mesmo já nos ensinou: "Conhecereis a Verdade e a Verdade vos libertará" (Jo 8. também: "O Reino de Deus está dentro de vós". ungindo-o (Jo 12. que juntos irão viver a beleza da entrega de si mesmo em completa fidelidade. já que foi este que causou a ofensa. 4(1):3-6 tem que perdoar. que hoje seriam considerados como atos de "magia negra". Mas muitas coisas bíblicas vêm dos homens e de "falsos deuses". Se hoje são. bom. sendo nós mesmos os responsáveis por nossa evolução (salvação). pois acreditam plenamente que tudo que está na Bíblia vem de Deus. honesta e pura. O que vale. Não podemos nunca pensar que Deus-Pai-MãeAmor pôde aprovar atos de magia negra. e a liberdade como a libertinagem!!! A nossa educação de católicos não nos preparou e nem prepara para a libertação e a vitória pela morte. mas quando referem à "mente inconsciente". então vá a ele e dê a seguinte ordem: "Maomé vai ao Saddam Hussein. Se o nosso destino é Deus. tudo em completo silêncio e profunda tranquilidade ou calmaria interior. mas não tive nenhum medo."O quê! Você está louco!". já que sentou na mesma cadeira que foi utilizada por Galileu Galilei e Giordano Bruno. quase indescritível e irreal mesmo para a medicina atual. Quando iniciou a tremura e forte pressão no meu coração. Esses livros quando referem e explicam sobre a "mente consciente" são fantásticos mesmos. observar e pegar o meu pulso e nada. Ela quis saber imediatamente o que acontecia.orientação do "Espírito Santo". deste apenas a quarta. pois enchia todo o círculo. dizendo-me assim: . já que dentro de um hospital estaria entregue à decisão e vontade deles. colocou as mãos espalmadas no meu pescoço e nada sentiu. mas também tentou sentir a minha pulsação e nada. diminuía de tamanho. voltei a acordar de madrugada. que é um Bispo Católico. Imediatamente. Sabia o que acontecia e isso davame muita coragem. isto é: uma ignorância plena ao lado de uma grande sabedoria. Voltei para a cama. Olhei-me bem no espelho. da forma que ele puder: seja por sonhos."Do jeito em que estou. que foi assim: "Uma das paredes do meu quarto desapareceu e vi bem longe um grande e perfeito círculo. que foi: . por intuição ou mesmo por aparição física. Tudo tinha que ficar oculto da medicina. confiança e fé na vitória final. tudo voltou ao completo silêncio da madrugada e só ouvia o pulsar do meu coração. Ali pelas 6 horas levantamos e tomei um bom banho. voltei a tentar sentir o batimento do meu coração: nada mesmo.Z. quase plena." Agora você não pode ir diretamente perante o chefe iraquiano. como se um balão liberasse todo o ar contido dentro dele. sentindo uma grande tremura indolor no meu coração. não valem nada mesmo. que liberta dos princípios que bitolam a nossa mente e a nossa liberdade de pensar."Você quer que o leve para um hospital agora?". seja lá onde estivermos. condenado a morrer na fogueira. no dia 12/1/1980. Após um momento. Quando chegou a uma distância de uns três metros. então abri os olhos e observei todo o quarto. chamando aquele que representava o código. uma cidade da Grande BH. Essa minha decisão também teve como base o meu "quase enforcamento dentro da clínica Pinel". e para o Padre Z. que depois esvaziou-se por completo. Disse-me ela. Aí ela ofereceu para levar-me a algum hospital. Logo que chegou. mas viver bem a vida. 4(1. o número 12. apareceu um rosto um pouco deformado. já que vou lhe contar algo que irá assustá-la muito". que poderiam fazer de mim uma simples cobaia. acordei calmamente minha esposa e disse para ela: . dizendo que tudo tem sua razão e explicação no "inconsciente". ou mesmo querermos ser o que ainda não temos condição de ser. pois estava com Deus.X. com o nosso filho de um ano e quatro meses. Por isso tudo. vivida com uma árvore (cap. por fim colocou o ouvido no meu peito e nada ouviu. acordei às 3 horas da madrugada e tive uma fantástica visão. Então não precisamos pegar o "trem". onde poderia morrer nas mãos de excelentes médicos."No dia 31/1/1991. do Padre Oscar Gonzalez Quevedo. tentei sentir. e passávamos debaixo do viaduto do Carlos Casos Clin Psiquiatria 2002.2):3-6 5 . Decidi não ir para nenhum hospital.. pois reconheci o rosto com facilidade. quem é Deus e ou o que é Deus. Dentro desse círculo."O código é desnatadeira" (1 + 6 + 1 + 12 = 20). e o outro. que contradição! Para facilitar um pouco um provável diálogo. Após uns instantes e como me sentia bem calmo. o líder do Iraque. essa visão começou a aproximar-se de mim e à medida que ia se aproximando. Quando voltávamos para a casa. devido ao meu estado emocional. Respondi decidido. ofm. muitas Verdades foram condenadas como heresias. quando relatei para ela o que estava se passando comigo. fechei os olhos. senão ele morrerá imediatamente" (A morte aconteceria por causa da imensa diferença da vibração religiosa). sendo eu o motorista do carro.. Esse grande sábio da Hierarquia da Igreja Católica Apostólica Romana e da parapsicologia desviou a ignorância dele sobre DEUS para o "inconsciente". . Ela aceitou a minha decisão. Ficamos conversando até amanhecer. . exceto a parada absoluta do meu coração. Logo em seguida. Sentia como se houvesse um vazio dentro do meu tórax. o encontro com Deus. só com o giro dos olhos: tudo estava igualzinho. pois poderia ficar sob a responsabilidade de médicos sem escrúpulo e puramente cientistas. pensei: "Se morri. Lendo os livros: "Face Oculta da Mente" e os dois volumes de "As Forças Físicas da Mente". do Outro Lado da Vida". Um foi perdoado. e faz com que ele dê ordens para a retirada das tropas iraquianas do Kuweit. Como você escreveu sobre sua fenomenal experiência com uma união. já que era mais corajoso e cheio de fé. tive coragem e levantei a perna esquerda."Você tem superioridade ao Profeta Maomé. então teremos que buscá-lo primeiro dentro de nós e identificarmo-nos quem somos. No dia 2/2/1991. Você sabe muito bem disso. tenho que assumir a minha nova realidade e não adianta ficar parado". acendi a luz: eram 3 horas da madrugada. Não podemos correr atrás daquilo que ainda não temos ou não somos. porque retratou. a que só assisti depois) e como não houve nenhuma alteração ou separação. Não queria correr nenhum risco da parte dos profissionais da medicina. em plenitude e abundância. dizendo: "O meu coração parou de bater!". só entro em algum hospital amarrado!". Levantei devagarinho e fui ao banheiro. vou enviar-lhe as cartas que escrevi para o Frei T. Depois fomos para Contagem.A. às 18h30. porque conheceu a Verdade. vou resumir aqui uma experiência que vivi. XII). como falo e vou andar aqui para você ver." Decodifiquei o código e agi imediatamente.. olhando rápido para ver se havia uma separação (como aquelas do filme "Ghost."Veja como estou. não observei mudanças físicas. Não consegui alimentar com nada de sólidos. e por isso tive medo de entrar num hospital daquele jeito. Logo desapareceu toda a visão. dei a seguinte ordem. Senti um profundo silêncio interior. cheguei a pensar que tinha morrido ou melhor finalmente libertado e ressuscitado para a Vida Maior. tinha um raio de mais ou menos um metro e aí ouvi a seguinte frase: . pode-se ver como a ignorância sobre DEUS por parte dos teólogos é imensa. assim: . ou melhor.A. que saberiam facilmente envolver os meus parentes. e só tomei líquidos. existiu um motivo para que eu tivesse agido daquela forma. mentalmente. por forçar mentalmente uma decisão do líder iraquiano. e uma força interior que me domina e me impulsiona a agir através do meu corpo. na família do meu pai. não. 190 30130-100 Belo Horizonte MG * N. muitas vezes. Tinha realmente motivos fortes para estar em depressão. também escreve neste volume na seção “Casos Literários” 6 Casos Clin Psiquiatria 2002. Alfredo Balena. em outras. Nos últimos anos tive a oportunidade de conhecer algumas pessoas portadoras do Transtorno Afetivo Bipolar. mas que foi considerada normal e não patológica. Outro aspecto importante é que essa doença é. de forma natural. cada caso é um caso. Estes são os meus momentos de “euforia” ou de “mania” denominados pelos médicos. Eu estava trabalhando mentalmente para o fim da "Guerra do Golfo" e agia contra os objetivos dele. que agia contra o Patriarca Jacó) e também no "drama do Getsâmani com Jesus". não concordar com o que estou fazendo. Na minha família só conhecia a existência de um tio materno.C. E também. até que voltou tudo ao normal. Depois vim a saber que tudo que aconteceu comigo no dia 2/2/1991 foi um terrível ataque de alguém (um espírito). O objetivo desse espírito era me retirar do plano físico pela desencarnação. após uns seis a sete minutos". O período das crises também pode variar muito. pois eu estava atrapalhando os planos dele e ainda desejava aparecer como o meu libertador. Paulo B. apesar de a doença não ter cura. outros de depressão. O "Velho Jó" me orienta para trabalhar para a "PAZ PLENA" em todo o Planeta Terra e em qualquer situação. que era esquizofrênico.Fé e vida sem vida até* Prates. Na maioria das situações. Mas a partir do momento que eu começo. Prof. agindo de acordo com o momento e com as oportunidades. E vai num crescendo.. apesar do diagnóstico ser o mesmo. É impressionante como estou mais vulnerável a depressões do que a maioria das pessoas. que se chama Transtorno Afetivo Bipolar.. Contei à minha esposa e ela perguntou-me se precisava parar o carro. como ocorreu na luta de Jacó com um anjo (um espírito. hereditária. vou sentindo lentamente que ela está chegando e vou perdendo as energias e me entregando a ela. O outro lado da doença. como João Batista "caminhou com o espírito e poder de Elias. Existem casos de pacientes que já ficaram até 15 anos sem a manifestação de alguma crise. parar. e começa o surto ou a fase da crise “maníaca” da doença identificada como Transtorno Bipolar. Desejo-lhe muita paz. Posteriormente. que queria me enganar e derrotar. as regras da sociedade ou as leis não existem. Ele queria a vitória do Iraque e eu. também existiram alguns tios e primos com problemas mentais. outros podem intercalar ou misturar essas crises." (Lc 1.C. quando ela me pega. É como um arrepio enorme. Interessante que o meu médico psiquiatra atual já identificou por duas vezes que eu estava em depressão. Depois de três a sete dias que ocorre um motivo para a depressão. disse que não e que tudo estava sob controle. na maioria dos casos. sem raciocinar ou avaliar em conseqüências presentes ou futuras. Endereço para correspondência: COOPMED Casos Clínicos em Psiquiatria Av. é a depressão. luz e liberdade. 4(1):6-8 .. apesar de nunca terem sido declarados como tal para o restante da família. não consigo.T.. Linhares NASCI E MORRI LOUCO BORN AND DIED CRAZY N. senti o meu coração dar um forte pulo dentro do meu peito. em abandonar o Kuweit.* De repente surge uma sensação gostosa e incontrolável. Um abraço de quem é dirigido pelos poderes de São Francisco de Assis e de São João Evangelista. mas ele não sabia quem eu realmente era e quem era e é o meu protetor. Aqui está a principal razão dessa carta: PAZ PLENA para todos. forçava a retirada das tropas iraquianas do Kuweit. Alguns têm tendência a ter crises de mania. apesar de eu. vim a saber e descobrir que.17). não comando mais o meu senso crítico. a partir deste momento. parece que é mais profunda e mais duradoura. Saddam Hussein. como se fosse dada uma bombada muito forte dentro de um balão vazio e depois voltou à plena calmaria.T. Os pulos foram repetindo e diminuindo o intervalo de tempo entre eles. É como se “algo” me dominasse e fizesse com que eu agisse daquela forma. E eu. E a conclusão a que cheguei é que. eu já não tinha mais nada. todos nós temos um diagnóstico na área psíquica. com meus próprios recursos. Fui empresário de micro e pequenas empresas. mas não deixe que te chamem de louco”. que significa Psicose Maníaco-Depressiva. nunca fui corrupto nem corruptível. reagi a toda tentativa de falcatrua que pudesse me envolver. que por volta das 22h30 eu tomei uma das decisões mais importantes da minha vida. materialmente falando. ligasse para minha mãe. inclusive o meu e. o dos médicos psiquiatras e psicólogos. ou na sua maioria. que aconselhava: “deixe que te chamem de qualquer coisa. É importante dizer que perdi tudo. chegando à Seleção Brasileira que disputou torneios no exterior. excluindo. No dia seguinte. quando foi necessário. já tinham nascido minha filha. Disseram para os meus familiares que eu tenho PMD. tendo inclusive freqüentado curso de Mestrado em Administração Pública na Fundação Getúlio Vargas. com a consciência limpa e sabendo que meus princípios. para avisá-la que não era verdade. O ócio é como o cigarro. Em pouco tempo. procuro descrever as minhas crises e todas as conseqüências desta doença para mim e para os que me cercam. no dia do “enterro”. os clientes esperaram terminar os contratos e os negócios quebraram. esportista e profissional de sucesso. até de veado. o que me possibilitou morar em vários países e regiões do país. 15 internações em hospitais psiquiátricos (muitas à força) e mais de 35 médicos psiquiatras e psicólogos. já estou pensando e agindo em função de algum novo projeto produtivo. Coloquei um anúncio fúnebre no jornal de maior circulação no estado. pois a mesma já sofre do coração e tem o hábito de logo olhar os anúncios de óbito. advogado ou justiça no Brasil e. É só procurar que achamos. com todos os detalhes. A sociedade não aceita. No meu caso. Quando me tratei com outro excelente médico psiquiatra. O que não posso admitir é a preguiça e a falta de criatividade para podermos. Gostaria de ver “um” falar algo da minha pessoa ou da minha conduta sincera. Não acredito em polícia. sempre foram preservados. nenhuma visita e já discriminado e vivendo cheio de preconceitos pela sociedade. médias. Não devo nada a ninguém. tivessem sido diferentes. somado ao fato de ter sido tratado por um médico psiquiatra que me assegurou que se tomasse o medicamento clozapina (cujo único inconveniente seria a dosagem semanal de sangue) eu “nunca mais teria crise”. principalmente da família. Foi em 2000. dor e sofrimento poderiam ter sido evitados se a postura e o comportamento das pessoas. mas sou feliz. Mata devagarinho. Meu casamento acabou. foi unanimemente rejeitado pela família.2):6-8 7 . interrompido por um acidente automobilístico. foi rica em experiências como estagiário e executivo de grandes empresas multinacionais. entretanto. Nessa época. de alguma forma. propositadamente. desde adolescente. tamanho e demais condições e passei um fax. Os fortes medicamentos prejudicavam o meu raciocínio e começaram os primeiros sinais de discriminação e preconceito. às vezes bem ao seu lado. contribuir para uma ou várias pessoas. Na minha adolescência e início da vida adulta. Se considerarem isso doença. e faria tudo novamente se fosse preciso. peguei meu carro e fui até a fazenda do meu ex-sogro. Sou pobre. consultor empresarial. Telefonei para o jornal. de que essa doença é cíclica em função da variação do humor. comunicando o meu próprio falecimento. solicitando para que ele no dia seguinte. se vista como solicitude. Chamava-se Doença da Afetividade e hoje é mais conhecida como Transtorno Bipolar. que hoje tem 18 anos. Muita tristeza. os nomes dos meus filhos. Segundo outro médico psiquiatra. É hereditária. resolvi os assuntos à minha maneira.Com 18 anos de convivência com esse diagnóstico. todo projeto que apresentei para fazer em casa. talvez porque todos nós temos um pouco de loucura. A seguir. para avisar aos meus filhos Letícia e Luís José que tudo não passava de uma “armação” e que eu estava bem e vivo. com quem me tratei e gostei muito. como uma forma de contribuir para que determinadas situações constrangedoras que aconteceram comigo não ocorram com outros pacientes. Casos Clin Psiquiatria 2002. quatro casamentos. durante mais de 20 anos. por mais incrível que isso possa parecer. novamente em grandes. estão em situações piores do que a nossa. no sábado. que muitas vezes. que hoje tem 17 anos. Minha família me coagiu a doar meu apartamento para meus filhos e construíram uma casinha para eu morar. que é de todos. 4(1. que nem existe mais. após cerca de 60 dias que passo por alguma “crise”. honesta e verdadeira. em relativamente curto espaço de tempo. quando me obrigaram a me internar num hospital psiquiátrico. meu aniversário. Estava casado. principalmente. acredito que ainda tenho muita coisa para fazer e contar. tive a curiosidade de perguntar a uma colega dele na clínica sobre alguma bibliografia da minha doença e fui para a Escola de Medicina conhecer mais detalhes. podendo. confirmando o anúncio. um parente ou um vizinho ou sua empregada. O que mais me incomoda é o desconhecimento por parte das pessoas em geral. e me considero uma pessoa de caráter. E fui dormir. É uma doença que não tem cura. além de sócio em casas de alimentação conhecidas na cidade. na minha visão. familiares e médicos. Como não consegui trabalho nos últimos anos. Minha vida profissional. O maior privilégio de minha vida é poder deitar tranqüilo. professor universitário e. por uma razão ou outra. Mas é. Sei que aos 50 anos de idade. ao receber diariamente o jornal. telefonei para um primo meu em outra cidade e lhe comuniquei o que havia feito. perguntei sobre o preço. Lembro-me do meu primeiro médico psiquiatra. por volta das 6h30. no dia 20 de março. Tive uma vida com muito sucesso na área de administração. pequenas e microempresas. eu era consultor de importante banco e de importantes empresas. o portador viver parte ou grande parte da sua vida no mesmo nível de normalidade de uma pessoa comum. tive uma carreira brilhante como atleta. com uma experiência dura de cinco prisões. pois estão em jogo a vida e a aceitação deste ser humano na sociedade onde ele está inserido. A solidão é o caminho do crescimento espiritual. O meu diagnóstico foi dado em 1985. Não tendo recebido nenhum telefonema. sou louco e louco assumido. e meu filho. tivessem sido diferentes” aponta para a necessidade de intervenção educacional para o paciente.USP . não perde a esperança e pensa no seu futuro. profissional.T. como os relatados pelo paciente.FGV . Não creio que os melhores médicos tenham preconceitos. entre outros. o primeiro. relatando ainda ter muitas coisas para fazer. inevitavelmente estaria apresentando novo auto-relato meu. seus amigos e demais interessados. pondero que se estivesse disposto a atender às ordens de catedráticos. o padrão individual variado dos episódios depressivos. Isso evidencia o ônus que o Transtorno Bipolar pode ocasionar em função de baixa adesão ao tratamento. e não a análise. enquanto os mandões da Medicina uspiana costumam ser sempre gente sisuda de cara feia e sem tempo pra prosa de café com broa. Infelizmente a vida do senhor N. O senhor N. eu poderia comentar o texto conforme solicitado. evolução e ônus causados pela doença bipolar.e sem utilizar-me de minha experiência educacional e acadêmica na matéria. A diferença é que o estigma que me atinge vindo do Prof. Moreno** Meus comentários a propósito do auto-relato apresentado nada podem dizer a respeito do relatado.Nasci e morri louco Comentário I: “Feridas-Cicatrizes” Comentário II Luiz Ferri de Barros* Ricardo A. é outro aspecto relevante e acontece com freqüência em portadores e quando ele diz: “Muita tristeza.USP . que recusou meu pós-doutorado.C. o segundo.Administrador de Empresas . O pedido de que eu me pronuncie apenas como portador. ambos na área de saúde mental. sendo inclusive meu mestrado e doutorado em História e Filosofia da Educação. o que sucede é que o estigma me persegue. sua família. feito pela Faculdade de Medicina da UFMG. Diante deles. deixando-se de se enxergar a pessoa como o todo que ela é e por todo o seu potencial. Relata a progressão rápida do episódio depressivo e aponta para possíveis sintomas residuais que muitas vezes passam desapercebidos para o médico.T. De tal sorte. O caráter cíclico e recorrente da doença. sobre o Transtorno Bipolar. descreve seu curso autônomo e a perda progressiva da crítica e da capacidade de julgar a realidade. Viotti e de muitos sisudos paulistas. Ainda que há mais de década eu atue na área de saúde mental. não é muito diferente da de alguns clientes bipolares. segundo ensina Erwin Goffmann.C. como é o caso do Prof. relata a evolução da mania. Mudanças no estilo de vida e aprender a conviver com a doença são fatores que melhoram o prognóstico e dão esperança para os portadores. Por outro lado.T. também aumentam a chance de uma vida normal ou no mínimo com qualidade.C. e Filosofia da Educação. Uma das principais características do estigma.Doutor em Filosofia da Educação . Nos primeiros parágrafos. até porque a prioridade de publicação pertence ao auto-relato que recebi para análise. maníacos e do intervalo livre de sintomas também é descrito. A identificação de novos casos na família de N. recorrências sucessivas ou efeito colateral de medicamentos. assim. sejam mineiros ou paulistas. o senhor N. na condição de portador. é a identificação na pessoa apenas de seus traços distintivos referentes às suas feridas-cicatrizes. Vale a pena ressaltar este fato já que sintomas depressivos residuais são um dos principais desafios do tratamento e se correlacionam com risco aumentado de recorrência e com a manutenção do prejuízo funcional.C. Novos tratamentos.que sou .br **Professor do Departamento de Psiquiatria da FMUSP Coordenador do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) – Instituto de Psiquiatria – HC FMUSP 8 Casos Clin Psiquiatria 2002. a mesma estigmatização que também enfrentei junto à Faculdade de Medicina da USP. representa. faz um relato didático evidenciando aspectos característicos da clínica. neste caso. analisando auto-relatos de pessoas que sofrem ou sofreram tanto quanto sofri e por vezes volto a sofrer. cabe-me o respeito. declínio no status socioeconômico e até problemas judiciais.com. apesar de seu Departamento de Psiquiatria o ter aceito.T. 4(1):6-8 . O que não é minha intenção no momento. Não me sentiria à vontade. Maurício Viotti é ameno e diluído na simpatia mineira da fala mansa. que tiveram prejuízos importantes na esfera pessoal. Isso porque o editor da revista de Casos Clínicos em Psiquiatria me solicitou explicitamente que os apresentasse na condição de portador de transtorno mental . se a postura e o comportamento das pessoas.E-mail:: lfbarros@hydra. marital. tampouco. dor e sofrimento poderiam ter sido evitados. e. *Mestre em História e Filosofia da Educação . inclusive o meu e principalmente o dos médicos psiquiatras e psicólogos. Descrevemos o caso de uma paciente de 43 anos com DP complicada por flutuações motoras. O esquema antiparkinsoniano da paciente usado então consistia apenas no emprego de levodopa/carbidopa 50/12. 34000-000 E-mail:altexjr@hotmail. Introdução A doença de Parkinson (DP) é tradicionalmente classificada no grupo dos transtornos do movimento. como náuseas.com Casos Clin Psiquiatria 2002. doutorando em Biologia Celular pela UFMG. sempre com o relato de intolerância aos efeitos colaterais das medicações.2):9-11 9 . Nova Lima MG. Teixeira-Jr. Foi diagnosticado. recebendo o diagnóstico de DP após a exclusão de causas secundárias de parkinsonismo. Membro da AAP-MG. UFMG. desenvolvendo náuseas. transtorno factício. Contudo. desenvolveu tremores de repouso. Incluem alterações da personalidade. diante da ineficácia desses medicamentos. demência e distúrbios do sono. marcado por discinesias e flutuações motoras significativas. sobretudo bradicinesia. psicóticos e cognitivos. Doutor em Neurociências pela Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeirão Preto. Recentemente. além de deterioração progressiva do quadro motor. sintomas psiquiátricos e comportamentais vêm sendo valorizados no contexto da DP. então. sexo feminino. Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Metropolitana. psicose. No seguimento. em que sintomas ansiosos. Membro da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG. como rigidez. com períodos off (acinesia) duradouros. professora aposentada por invalidez. Transtorno Factício.* João V. Este é o primeiro relato na literatura de transtorno factício no curso da DP avançada. vômitos e hipotensão ortostática. Considerava nunca ter alcançado controle satisfatório dos sintomas parkinsonianos. Afirmava permanecer a maior parte do dia deitada ou sentada. e intolerância aos efeitos colaterais da levodopa. A terapêutica inicial consistiu no emprego de anticolinérgicos. divorciada. sendo capaz de andar e movimentar-se apenas nos breves intervalos. Sintomas psiquiátricos estão freqüentemente associados com a doença de Parkinson (DP). Palavras-chave: Doença de Parkinson. Belo Horizonte. Transtorno de Humor Depressivo.5 mg de 4/4 h (SIC). Aos 32 anos. incluindo agentes anticolinérgicos e dopaminérgicos. em que sintomas motores. Posteriormente. Durante internação hospitalar para otimizar o tratamento. utilizou vários esquemas de drogas antiparkinsonianas associadas à levodopa.Artigos Originais SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS NA DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA PSYCHIATRIC SYMPTOMS IN ADVANCED PARKINSON’S DISEASE Antônio L. bradicinesia. Endereço para correspondência: Antônio Lucio Teixeira-Jr Alameda das Amendoeiras. com tolerância parcial aos efeitos gastrointestinais desta. Identificação História da Moléstia Atual e Antecedentes Pessoais A paciente foi encaminhada para internação na enfermaria do serviço de neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG com quadro de descompensação de DP avançada. Ouro Velho. envolvendo todo o corpo. Esses quadros podem correlacionar-se com o processo neurodegenerativo da DP. ansiedade. quando iniciaram-se sintomas de fadiga e lentificação motora. 43 anos. Salgado** Caso clínico Resumo AM. a paciente manifestava intencionalmente sinais de parkinsonismo. Incluem sintomas depressivos. 4(1. ao efeito dos medicamentos antiparkinsonianos. discinesias e sintomas depressivos. de aproximadamente 30 minutos. ou mesmo à limitação funcional secundária à DP1. Bolsista do CNPq. depressivos e factícios foram identificados como possíveis contribuintes para a falência do tratamento clínico antiparkinsoniano e para a significativa incapacidade funcional. instabilidade postural e tremor são característicos.2. sobretudo em dimídio esquerdo. Assistente da Clínica de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas. MG. * Médico psiquiatra e neurologista. vômitos e discinesias intensas. Relatamos a seguir o caso de uma paciente portadora de DP avançada. A paciente era assintomática até os 31 anos de idade. Dizia tolerar mal doses mais elevadas de levodopa. ** Médico psiquiatra. depressão. a paciente foi colocada em levodopa-terapia aos 33 anos de idade. procedente do interior de Minas Gerais. de efeito terapêutico da levodopa. sobretudo da lentificação e da dificuldade de marcha. não houve melhora do quadro clínico da paciente. ansiosos. 581. tendo em perspectiva a significativa incapacidade a eles associada. a paciente queixava-se de sintomas depressivos presentes há um ano. capazes de dificultar a execução de inúmeras tarefas motoras. reiteradamente. a duração e a gravidade dos períodos off. Mostrou-se impermeável a uma intervenção psicoterápica breve. já avançada clinicamente. Manteve o relato de imobilidade praticamente contínua. independentemente do horário. Evolução clínica A paciente foi submetida a extensa avaliação laboratorial que não mostrou qualquer alteração. Encontravase restrita ao leito. também foram relatados. sobretudo em dimídio esquerdo. Essas observações associadas ao fato da paciente manipular deliberadamente a prescrição médica. limitando o conteúdo discursivo a questões relacionadas à DP. motivou o diagnóstico de transtorno factício. Entretanto. após a administração da droga) e em períodos off (na ausência de efeito da levodopa). Discinesias não foram observadas no primeiro exame." Referia também a ocorrência de episódios esporádicos de ansiedade intensa. então. por outro lado. Após 20 dias de internação. Foi flagrada também consumindo medicações que trazia consigo e desprezando as que lhe eram oferecidas pela enfermagem. Discussão A paciente apresenta DP de início precoce (antes dos 40 anos de idade). enfatizando: "Estou no meu limite. pelo menos. a despeito da otimização da terapêutica antiparkinsoniana. O caráter inten- . A paciente não apresentaria qualquer benefício objetivo. o esquema de uso da levodopa. As discinesias observadas. os sintomas ansiosos e depressivos atenuaram-se. Eventualmente. procurando observá-la em períodos on (sob possível efeito da levodopa. Discinesias difusas e de moderada amplitude eram observadas nos exames após a administração da levodopa. dispnéia e idéia de morte. praticamente acinética. Dizia que "não iria resistir à internação". eufásica. apresentava episódios de choro de longa duração associados a sentimentos de angústia e idéias de morte. com boa capacidade de deambulação. com pensamento de curso normal. Nos primeiros dias de internação. Era capaz de comer sozinha. por conta própria. com significativas complicações motoras.Sintomas Psiquiátricos na doença de Parkinson Avançada Além da incapacidade motora. quatro vezes ao dia. outros pacientes da enfermaria e os técnicos de enfermagem relataram-nos que a paciente freqüentemente saía do leito para ir ao banheiro ou para dirigir-se a outros setores do hospital. dado o caráter involuntário das mesmas. conforme sua própria conveniência. "que não era compreendida". questionando a eficácia dos mesmos e reclamando. a paciente manteve o quadro de DP avançada estático. sudorese. com quadro motor parkinsoniano inalterado. a paciente sempre se mostrava muito lentificada. sobretudo quando encontrava-se sozinha. A paciente tendia ainda a superdimensionar. Exibia tremores de repouso de grande amplitude. Nos exames clínicos. normotenaz. assumindo intencionalmente atitudes que poderiam prejudicar a si própria. exibiam típico padrão de pico de dose de levodopa e não podiam ser suprimidas nos exames clínicos. incapaz de levantar-se do leito ou deambular. a despeito de ainda morar apenas com o filho e desempenhar algumas atividades domiciliares sem ajuda. levantamos a hipótese diagnóstica de transtorno factício. suplicava à enfermagem a administração de maior dose de levodopa que a proposta na prescrição. Passamos. então. Modificou. nos cuidados pessoais. A "acinesia" da paciente. menos intensos. Uma empregada doméstica a auxiliava nos cuidados com a casa e. eventualmente. acompanhada de taquicardia. Descrevia sentimentos de tristeza e fadiga intensos. 4(1):9-11 súbita de estado off para on da paciente. mas com a presença do médico-assistente nas avaliações. a examinar a paciente. o que torna improvável a hipótese de simulação. Entretanto. com mudança 10 Casos Clin Psiquiatria 2002. evitando efetuar novas modificações. com grande dificuldade para realizar movimentos voluntários com os membros. Diante das evidências de alternância de acinesia e de capacidade de movimentos conforme a presença do médico-assistente e sem associação com o uso da levodopa. O escore no miniexame do estado mental foi 28/30. No acompanhamento após a alta hospitalar. lógico. e significativa rigidez. e de manipulação voluntária das drogas antiparkinsonianas com recusa e/ou automedicação. Relatava atenuação dos sintomas depressivos. portanto. em seu relato. seja de ordem financeira ou legal. emotiva e choro fácil. O discurso limitava-se a questionar a gravidade da doença e as perspectivas terapêuticas. História familiar: ndn Exame clínico: A paciente mostrava-se alerta. em uma oportunidade. a paciente mantinha inalteradas as queixas de fadiga e de imobilidade. morava com o filho de 16 anos. com discinesias significativas e flutuações clínicas. acentuados nos dois meses que antecederam a internação. A primeira distinção necessária seria com simulação (ou malingering. Queixava-se de solidão e da precariedade do suporte familiar. com idéias de desvalia. a paciente recebeu alta hospitalar. Mantivemos também a nortriptilina 75 mg MID. Optamos. Com o acompanhamento. Não confrontamos a paciente com a hipótese levantada. além de idéias recorrentes de desvalia e morte. irritando-se se insinuassem auxílio. Modificações no esquema antiparkinsoniano foram sendo progressivamente implementadas e o antidepressivo nortriptilina foi iniciado. não tendo referido episódios de pânico no período de internação. orientada. Outro dado que corroborou essa hipótese foi a incongruência entre o relato de imobilidade praticamente contínua e o fato de ser relativamente autônoma no domicílio. Queixava-se de múltiplas dores pelo corpo. Fomos surpreendidos. Recusou acompanhamento psiquiátrico em nível ambulatorial. Mostrava ainda crescente incômodo com as mudanças nos medicamentos. humor deprimido. rejeitando drogas ou automedicandose. do inglês). assim como suspendeu a nortriptilina e o tolcapone. História social Aposentada desde os 37 anos de idade. Sintomas ansiosos e depressivos persistentes. por manter o seguinte esquema antiparkinsoniano: levodopa/benserazida 100/25 mg de 3/3 h e tolcapone 100 mg BID. não apresentava relação com os níveis séricos de levodopa. The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. 149:443-454. Lawrie SM.cional/voluntário dos atos e comportamentos exclui transtornos somatoformes.7 apresenta a maior série de casos de parkinsonismo psicogênico. com melhora nos períodos on1. Management of behavioral and psychiatric problems in Parkinson's disease. Nova York. foram identificadas na paciente síndromes depressiva e ansiosa concomitantes e lentificação motora como sintoma parkinsoniano manipulado. anxiety. Não encontramos relatos de transtornos factícios no curso da DP1. a presença de sintomas psiquiátricos no curso da DP pode comprometer significativamente a qualidade de vida dos pacientes1. em parte. Munchausen's syndrome and organic brain disorder. Alguns autores defendem inclusive a incorporação da síndrome depressiva na definição da DP9. Doze pacientes apresentavam tremor. No caso. não foi possível estabelecer a presença desse fenômeno. enquanto os demais permaneceram com os sintomas praticamente inalterados. Certos pacientes podem exibir sintomas depressivos mais intensos nos períodos off. Concluindo. Koller WC. além de questões psicodinâmicas. Leamon MH. Parkinson's disease and movement disorders. Koller WC. Talbott JA. eds. por outro lado. Heim G. Em concordância com essas observações. Psychogenic parkinsonism. Shulman LM. Entre os sintomas parkinsonianos. ainda.9. No acompanhamento dos casos de parkinsonismo psicogênico. Acta Neuropsychiatrica 2002. 5. Isso corrobora o diagnóstico de transtorno factício3. depressivos e factícios ainda contribuiu para a falência do tratamento clínico antiparkinsoniano e para a significativa incapacidade funcional da paciente. Marjama-Lyons J. de caráter factício. Depressão é o transtorno psiquiátrico mais freqüente na DP. também estão freqüentemente associadas à depressão. Yudofsky SC. eds. rigidez. Plewes J. Neuropsychiatric aspects in Munchausen's syndrome.7. quadros de parkinsonismo psicogênico seriam infreqüentes. Referências Bibliográficas 1. In: Watts RL. o que caracterizaria dependência da droga.5. 8. dyskinesias and depressive symptoms. Depression and Parkinson's disease: a conceptual challenge. Casos Clin Psiquiatria 2002. Segundo os autores. Arch Neurol 1995. como ansiedade generalizada e transtorno do pânico. Then factitious disorder was diagnosed. Verhey FRI. Factitious Disorder. Movement disorders: neurologic principles and practice. Br J Psychiatry 1993.2. Troster AI. notably bradykinesia. Cummings JL. 52:802-810. 19:281-285.2. We present a case of a 43 year-old woman with PD complicated with motor fluctuations.17% dos pacientes parkinsonianos de um dos serviços estudados. Factitious disorders and malingering. sendo relatada em cinco casos. Gen Hosp Psychitatry 1997. Lang AE. a lentificação motora (bradicinesia/acinesia) foi o único presente em todos os indivíduos. Como a paciente exibia sintomas depressivos proeminentes no início da internação. A evolução da paciente mostrou.8. Tolosa E. 9. 3. podem indicar a motivação dos comportamentos assumidos. the patient showed motor signs of parkinsonism. A nosso ver. Washington: American Psychiatric Press. o mau prognóstico correlaciona-se. nesse caso. o que é comum no transtorno factício3. O estudo de Lang et al. Postula-se que sua manifestação esteja correlacionada ao processo neurodegenerativo na DP8. o do Hospital da Universidade de Columbia. 7:41-50.2. Síndromes ansiosas. In: Hales RE. 4(1. psychosis and cognitive dysfunction. Depression and Parkinson's disease: a review. Os autores apontam a busca de compensação financeira como a condição mais freqüente nos casos de parkinsonismo psicogênico. 2. Am J Psychiatry 1992. Leentjens AFG. Depressive Disorder. transtorno somatoforme (três casos) e depressão (quatro casos). incluindo 14 pacientes selecionados em três grandes clínicas de transtornos do movimento. Masterton G. Parkinsonism and Related Disorders 2001. Rabinstein AA. Entretanto. que seria o de reforçar o papel de doente (do inglês. a concomitância de sintomas ansiosos. 2002:546-552.9. As queixas de solidão e precariedade de suporte familiar. Psychogenic movement disorders. 1997:257-262. com longos períodos de choro. On the follow-up there was no improvement in the clinical status of the patient. acometendo 30% a 40% dos pacientes1. correspondendo 0. Summary Psychiatric problems associated with Parkinson's disease (PD) are frequent and include several syndromes. Goodwin G. In: Jankovic JJ.2. eds. such as depression. 1999:695-710. Diagnóstico psiquiátrico foi definido em alguns pacientes: conversão (quatro casos). apenas três remitiram o quadro. Neurobehavioral abnormalities in Parkinson's disease. A literatura descreve apenas casos de "parkinsonismo psicogênico". 6. 7. 14:147-153. sick role). Ressalta-se que depressão estava associada ou a outros diagnósticos psiquiátricos (dois) ou à busca de compensação financeira (dois). como na paciente1. a persistência dos sintomas motores "psicogênicos". Koller WC. o comportamento de busca de levodopa apresentado pela paciente pode sugerir uma forma de alcançar ou alívio de sintomas depressivos ou mesmo euforia. 163:545-549.2):9-11 11 . fatores orgânicos cerebrais poderiam contribuir na determinação de transtorno factício4. During hospital stay for therapeutic optimization. Keywords: Parkinson's Disease. Fahn S. New York: McGraw-Hill. Melamed E. Diefenbacher A. em que as causas prováveis de quadros parkinsonianos são atribuídas a fatores psicogênicos6. Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins. 4. enquanto apenas seis. Especula-se que. à impermeabilidade da paciente a intervenções psicoterápicas. To our knowledge this is the first case report of factitious disorder in the course of advanced PD. José Carlos Salzani*** Resumo São apresentados três casos por abuso de substância psicoativa. Tem um filho com 20 e outro com 17 anos. surgindo depois problemas decorrentes. A rigor. por exemplo. SP. são raros os casos de abuso que procuram o ambiente protegido como forma de ajuda. Para Ferreira et al2. que podem ser familiares. de algumas horas a dias. Após. O primeiro terminou após 16 anos por problemas de relacionamento. brasileiro. mas um continuum. com diazepan e cloridrato de clomipramina. Introdução O objetivo deste estudo é apresentar três casos. Em suma. Nesta última necessitou de internação em hospital clínico para tratar os efeitos da intoxicação alcoólica. de diazepam 10 mg quando da vontade de usar o alcoólicos. melhorado.SP 12 Casos Clin Psiquiatria 2002. Ficou 17 dias internado. é classificado como dependência de substância. sexo masculino. católico. e a terceira. Mestre em Educação pela Universidade Metodista de Piracicaba ** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira . Caso 2 Paciente de 28 anos. aci- * Psicólogo do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira – SP. Relato de casos Caso 1 47 anos.2):12-15 dentes. quando teve seus primeiros contatos com bebida alcoólica. complicações médicas. comerciante. A primeira situação de abuso de alcoólicos ocorreu em janeiro de 1998. o abuso difere de dependência por não apresentar padrões de uso compulsivo. negligência de responsabilidades. solteiro. a característica essencial do abuso de substância é um padrão mal-adaptativo de seu uso. escolaridade média. Sem antecedentes psiquiátricos na família. Está em seu segundo casamento. Associa sua relação com o álcool quando está em dificuldade financeira. São evidenciadas e discutidas as dificuldades tanto para a compreensão teórica do fenômeno quanto as dificuldades na terapêutica.com. Nega depressão ou idéias de suicídio. em fevereiro de 1999. Palavras-chave: Abuso de Substância. O que mais teme é que esses abusos com álcool venham prejudicar sua carreira universitária. a segunda. O comportamento mal-adaptativo é os riscos decorrentes dos efeitos do uso adverso da substância. atendidos no programa terapêutico para dependentes de álcool e drogas do Instituto Bairral de Psiquiatria1 por abuso de substância psicoativa.com. atendidos no programa terapêutico para dependentes de álcool e drogas do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira. saindo a pedido. Há dez anos fez estágio profissional no exterior. nem de tolerância. O paciente é filho único. Segundo a CID-103. No trabalho clínico diário. dificuldades financeiras. jurídicos. em maio de 1999. De acordo com o DSM-IV4. mais recentemente. A droga vai assumindo gradativamente papel central na vida do indivíduo.br ou bairral@bairral. 11 Itapira – SP . abuso e dependência. sexo masculino. Afirma que quando vem o desejo de beber não tem como se controlar. Endereço para correspondência: José Antônio Zago Rua Padre José Maurício.13974-040 E-mail: joseantoniozago@ig. nem sintomas de abstinência.ABUSO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA: RELATO DE TRÊS CASOS PSICOATIVE SUBSTANCE ABUSE: THREE CASES REPORT José Antônio Zago*. já que é dedicado e considerado entre seus pares na sua profissão. se necessário. que ocorre em certas ocasiões especiais. o ponto de passagem para diagnosticar abuso ou dependência é arbitrário e convencionado nacional ou internacionalmente. sociais. Foi orientado a buscar ajuda psicoterápica e indicado o uso. Sérgio Augusto Monteiro dos Santos**.br . seguido por períodos mais longos (semanas ou meses) de abstinência ou de uso ocasional e não-problemático. não existe fronteira nítida entre o que é uso. brasileiro. Dipsomania. professor universitário. dificuldades ocupacionais. problemas de relacionamento familiar e social. Bebe abusivamente por vários dias interrompendo um período de abstinência. católico.SP *** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira . Antes da internação já havia tentado tratamento ambulatorial com naltrexone e citalopram e. problemas legais. o uso nocivo da substância é diagnosticado na ocorrência de dano real para a saúde física ou mental do usuário. É tabagista. Quanto ao uso episódico ou dipsomania. Alcoolismo. 4(1. decidiu buscar ajuda em ambiente protegido. etc. com pessoas em tratamento na comunidade terapêutica para superar a dependência de substância. Cocaína. evidenciando as dificuldades envolvidas tanto na compreensão do fenômeno quanto na prática terapêutica. financeiros. na sociedade. temos observado que o abuso de substância é apenas um período intermediário no continuum para a dependência. abuso de substância psicoativa seria um diagnóstico mais preciso. Nos períodos de abstinência. volta para a casa. Acha que começou a usar a droga por influência de colegas. pode ser considerado um padrão compulsivo ou impulsivo. Permaneceu 30 dias internado. É instável nos seus relacionamentos amorosos. no caso 2.4 Desse modo. isto é. Não consegue caracterizar o que o leva a procurar cocaína. O uso de cocaína aspirada ocorre a cada 30 ou 60 dias. fica fora de casa por um ou dois dias. O abuso de substância dos casos apresentados segue certa regularidade de tempo e não evolui para a dependência. saindo a pedido. 4(1. ou seja. cada caso não preenche. portanto. No entanto. abandonando. 1996). Nessas ocasiões. os abusos são em freqüência mais ou menos semanal. no trabalho e sem distúrbios de comportamento. Os pais têm problemas de relacionamento. Essas considerações sugerem discutir algumas dificuldades relativas à compreensão dos casos. inseridos na família. pois. fato que não ocorre no caso 1. embora sem muita iniciativa. caracterizar a síndrome de dependência. saindo a pedido. quase por completo as atividades diárias como escola. de seis em seis meses. brasileiro. tem uma vida recatada. Pais vivos. em que os períodos entre os abusos vão diminuindo progressivamente. Não faz uso de bebida alcoólica. Nessas ocasiões. Já fez tratamento ambulatorial com alprazolam e carbamazepina. Já fez uso de antidepressivos. Mãe. separado. geralmente. Discussão Na prática clínica diária. há períodos Casos Clin Psiquiatria 2002. nos casos 2 e 3. a cada seis meses. É importante destacar que o contato com a substância não é recente na história de vida de cada um: o caso 1 conhece alcoólicos há dez anos. principalmente. vida familiar. ao ponto de a droga ser transformada em centro da vida do dependente. Por duas vezes foi detido e uma vez ficou na prisão por um mês. a ausência da tolerância e da abstinência. E. não faz uso de álcool e. Nas ocasiões de uso da droga. e o caso 3. haja vista.2):12-15 13 . A primeira quanto ao diagnóstico. Nos períodos de sobriedade é trabalhador e cumpridor de suas obrigações. poderia ser entendido como comportamento compulsivo. falecida. No final de semana anterior a esta internação. Ambos acontecem independentemente da vontade ou do controle do indivíduo. Várias internações em clínicas psiquiátricas. impulsividade. no caso 3. dos históricos de dependência. trabalho. três ou mais critérios para. pois pretende fazer um curso para piloto de avião.Seu primeiro contato com cocaína aspirada foi aos 18 anos. comportamento mal-adaptativo. a compulsão implica continuidade. Para o paciente. e. Caso 3 24 anos. e de 30 a 60 dias. Apresenta bulimia durante os períodos de sobriedade. podem coexistir num mesmo indivíduo e são padrões repetitivos de comportamento (Del Porto. não apresenta distúrbios de comportamento. trabalha no laticínio da família. a questão do abuso de droga foi igualmente um dos fatores da separação. melhorado. nos casos apresentados. fica exposto porque carrega consigo muito dinheiro e dirige seu carro por estradas vicinais. sexo masculino. Tem duas irmãs solteiras. nos períodos de abstinência. Sem motivo aparente. a rigor. Outro aspecto a ser sublinhado é que. Tem um filho de cinco meses. Aos 19 anos experimentou cannabis. O abuso de cocaína ocorre periodicamente. etc. nessas ocasiões. Diferente. conforme o DSM-IV. as ocorrências de abuso de substância ocorrem em períodos de tempo maiores: dois meses. a separação foi decorrente de freqüentes intervenções da família da esposa no relacionamento conjugal. Responde novamente a processo por porte de droga. Também. o caso 2 teve seu primeiro contato com cocaína há dez anos. O casamento durou seis meses. Nessa ocasião. melhorado. ficou seis meses abstêmio. essa constatação está conforme o DSM-IV4 para o qual o diagnóstico de abuso é mais provável em indivíduos que recentemente começaram a usar a substância. há seis anos. tinha depressão. quando melhora. Ou seja. Ficou 15 dias internado. tornase manipulador. com certa dificuldade para cumprir todas as suas obrigações. enquanto o comportamento impulsivo buscar prazer. A primeira internação em clínica psiquiátrica ocorreu aos 21 anos. Entretanto. Contudo. Não sabe explicar os motivos que o levam a buscar a droga. O comportamento compulsivo tem como objetivo prevenir o sofrimento ou reduzir a ansiedade. como forma de aliviar a angústia conseqüente de problemas financeiros. Nos períodos de abstinência. É o filho do meio. para os pais do paciente. Já que o uso episódico de substância ou a dipsomania está classificada como síndrome de dependência pela CID-103. O primeiro contato com cocaína foi aos 16 anos. Quanto ao desejo incontrolável de usar a substância nas ocasiões de abuso. ficou três dias fora de casa usando a droga. por isso. geralmente. Anda de carro dia e noite usando a droga e. escolaridade média. manipula os familiares para poder sair e usar a droga. evangélico.5 No caso 1. Os casos preenchem critérios de abuso de substância. como apontado. desaparece de casa por três ou quatro dias e é encontrado em cidades vizinhas ou distantes. a recorrência à droga começa quando utiliza alcoólicos de forma não-abusiva. Não tem distúrbios de conduta nos períodos de sobriedade. Trabalha nos negócios da família. é preciso programar e determinar a ele o que tem de ser feito. sendo esta a sua segunda internação. Tem um irmão mais novo. Quer ficar bem. o abuso de alcoólicos. Refere que quando vem a vontade de usar a droga não consegue o controle e. no caso 1. Bom relacionamento com o pai e o irmão. de fato. Ele mesmo pediu para ser internado. no período de abstinência. após três anos e meio de namoro. Quando isso ocorre. Já fez terapia por dois anos e durante a mesma apresentou as recorrências semestrais. lazer. A cada crise pede para ser internado. há um descontrole total na sua vida. Disse que quando sente vontade de usar cocaína não consegue ter controle. esses indivíduos têm uma vida praticamente normal. num terceiro círculo. Ou seja. 327-328)6: “La dipsomania es un síndrome complejo en el destacan episodios accesionales de ingestión de alcohol en individuos que. o caso 2 apresenta bulimia nos períodos de abstinência. é impossível afirmar de maneira definitiva sobre a causalidade e a casualidade de transtornos de personalidade ou condições psiquiátricas no alcoolismo especificamente. o caso 2 compareceu durante dois anos à psicoterapia mais para cumprir uma exigência judicial do que por uma proposta de mudança pessoal. esse argumento parecia mais um mecanismo de racionalização. não vinculando essa forma de abuso exclusivamente em relação à substância. Na definição de dipsomania. Smukler (1984). Terminado o prazo de tratamento estabelecido pela decisão judicial. por exemplo. como o Rorschach. as referências sobre dipsomania são igualmente raras e apenas descrevem esse tipo de transtorno. explicações psicodinâmicas não são convincentes. e. a questão da dependência ou da adição permite um agrupamento porque suas características comportamentais e psicopatológicas são comuns. social e do trabalho e que não são alcoolistas. não dando continuidade ao acompanhamento psiquiátrico. o fator determinante dos três casos? Vallejo Nagera6 descreve dipsomania como ingestões periódicas de alcoólicos por indivíduos aparentemente normais. citado por Halmi10. mas na expansão do universo das adições.12 Esse enfoque pode abrir novas perspectivas de pesquisas para a questão do abuso de substância que não evolui para a dependência. esses pacientes não se identificaram com os outros pacientes internados por dependência de substância. “episodios accesionales” seria sinônimo de impulsividade? O abuso de cocaína. que ficou seis meses em abstinência com alprazolam e carbamazepina. Entretanto. sendo mais freqüente no alcoolismo. Nos casos estudados. talvez possa ser considerada uma crise adaptativa. as relacionadas às substâncias. levando-se em conta. esses casos se consideravam comparativamente “não-graves” ou “não-problemáticos”. para esses autores. basicamente. Pelo que detectamos. diferentemente dos casos de dependência. também . ou seja. isto é. Provas eletroencefalográficas e resultados de testes projetivos. sentimento predominante da crise adaptativa. os transtornos da alimentação. Pedinielli et al 12 questionam a CID-103 e o DSM-IV4 por separarem os vários transtornos de adição: os relacionados à substância (alcoolismo e outras drogas). sem relação com estímulos ambientais. A segunda. Provavelmente. integrados na vida familiar. de pacientes com dipsomania não comprovaram a hipótese da equivalência epiléptica. a bulimia como comorbidade da dependência de substância psicoativa é também uma forma de conduta adita. frente ao novo ou ao desconhecido. Quer dizer. en realidad. Também. Por terem vida familiar. nem existe orientação terapêutica confirmada. Para Halmi10. os hábitos alimentares do paciente (o beber e o consumir drogas aqui não poderiam ser considerados formas alteradas de alimentação?) e os transtornos dos impulsos (comportamentos de risco. Simon9 refere que a drogadição aguda. mesmo em indivíduos não-adictos. Quanto à comorbidade psiquiátrica. quanto à prática terapêutica. não é incomum um transtorno alimentar em dependentes químicos. casos 2 e 3. A impulsividade seria. que associa o abuso de alcoólicos com problemas financeiros. Bons resultados. também são raros em nossa casuística. jogos patológicos. Entretanto. Por isso. à semelhança da dipsomania. 14 Casos Clin Psiquiatria 2002. Essas ingestões alcoólicas ocorrem repentinamente. Qual ou quais causas determinariam o comportamento desses pacientes para usarem abusivamente. gestos suicidas interativos. 4(1):12-15 pode também ser considerado uma forma de dipsomania ou semelhante à dipsomania? A dipsomania é uma forma rara de alcoolismo (Kerbikov et al). Na literatura especializada. no contato com o paciente. por várias vezes interrompeu por conta própria a medicação prescrita. Os períodos de abstinência tendem a diminuir. alguns autores acreditavam que a dipsomania seria um equivalente epiléptico. de modo periódico. comportamento de risco). condutas semelhantes às compras compulsivas ou a esforços físicos exagerados). No ambiente protegido. ansiolíticas ou psicoterapia. a obter a substância com prejuízo da vida familiar. O comportamento do caso 1 está conforme a definição de Vallejo Nagera (1976. como maneira de substituir o uso da substância. como se o “remédio-droga” aliviasse a angústia. pode partir para a ingestão abusiva de uma substância. dentro do mau prognóstico da dipsomania. sua causa permanece desconhecida. então. sem evolução para a dependência. escolar e do trabalho. têm sido obtidos com medicações antidepressivas. Além disso. O autor supõe que a etiologia da dipsomania pode ser um transtorno afetivo. o conceito de adição compreenderia um universo mais abrangente do que especificamente relacionado à substância psicoativa: num primeiro círculo. não foram detectados transtornos de personalidade ou situação de crise adaptativa. mantendo vida normal na abstinência? Parece que é difícil compreender esses casos de abuso de substância que não evolui para a dependência apenas pela ótica de adição à substância. gestos repetitivos para as adições sexuais e jogos patológicos. bulimia) e dos transtornos dos impulsos (cleptomania. p. Assim. num segundo. social e do trabalho preservadas nos períodos de abstinência. condutas de risco. O caso 3. a substância. dos transtornos da alimentação (anorexia. social.11 Os dois casos de abuso de cocaína. diante de uma situação de sucesso ou de fracasso o indivíduo. nos quais o comportamento visa. Para Ribeiro8. automaticamente deixou a terapia. Estudo conduzido por Silveira e Jorge7 sobre comorbidade psiquiátrica em dependentes de substâncias psicoativas confirmam outras pesquisas de que os transtornos depressivos estão mais freqüentemente associados às dependências. afirma que a bulimia se enquadra bem na adição. adicto ou não. já que a bulimia se manifestava no período de abstinência. No caso 1.Abuso de Substância Psicoativa: Relato de Três Casos de sobriedade. Assim. como se fosse um “ataque”. é resultante de uma crise adaptativa por aquisição ou perda. no son alcohólicos o que al menos lo son de un modo completamente distinto a todos los demás”. as condutas como cleptomania. Embora sejam entidades nosográficas diversas. Paris: PUF. ocupacional e lazer. Dada a escassa informação da literatura especializada sobre o tema. Simon R. In: Miguel C. A sugestão é buscar essas explicações não apenas com relação à substância. Leite MC. Co-morbidade psiquiátrica em dependentes de substâncias psicoativas: resultados preliminares. 9. o tratamento é abandonado e. sobre o programa terapêutico e as prováveis condições das recorrências. Kerbikov O. sem dúvida. 21:145-151. 4ª ed. um entrave ao processo de tratamento. Santos SAM. assim que a crise causada pelo abuso de substância é superada e a família volta a demonstrar confiança. Informação Psiquiátrica 1997. resultante de uma crença errônea em que o núcleo cognitivo é de ser capaz de controlar o uso. familiares. maior que na síndrome de dependência. Korkina M. Casos Clin Psiquiatria 2002. A decisão desses pacientes em buscar ajuda em ambiente protegido pareceu mais uma forma de amenizar as pressões sociofamiliares e de aliviar a culpa. In: Guilhardi HJ.13 Nosso entendimento é que esses casos de abuso de substância são tão ou mais graves que os de síndrome de dependência. Alcoolismo. portanto. bem como os riscos de acidentes e de perdas de realizações concretizadas. 13. Santo André: ESETec Editores Associados. Cocaine Referências bibliográficas 1. reforçado pelo aspecto de permanecerem abstêmios por determinados períodos. Porto Alegre: Artes Médicas. mas num universo de referência mais abrangente. Compulsões e impulsos: cleptomania. Além dos riscos de acidentes e dos riscos de perdas (pessoais. englobando transtornos da alimentação e transtornos dos impulsos. São Paulo State.2):12-15 15 . compulsões sexuais. Zilberman ML. passado o tempo característico de sobriedade de cada um. o abuso tende a reaparecer. Condutas em psiquiatria. É fato que os transtornos mentais e de comportamento requerem cuidados a médio ou a longo prazos. Alcoholism. nos quais têm vida normal. Revista Brasileira de Psiquiatria 1999. ed. Dipsomania. Zago JÁ. Sobre comportamento e cognição. Brazil. In: Talbott J. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1987. Parece que. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. sem evolução para a dependência. comprar compulsivo. 1999:289-318. Introducción a la psiquiatria. Yudofsky S. American Psychiatric Association. vol. Transtornos de espectro obsessivo compulsivo: diagnóstico e tratamento. o risco de overdose e suas complicações médicas é. 1993. 36: 105-107. Porto Alegre: Artes Médicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. está ausente o fenômeno da tolerância. 7. Zago JA. 12. porém não seguia à risca as prescrições. 1992:559-568. 10. Psychiatrie. Keywords: Substance Abuse. Ferreira MP. a partir de uma percepção defensiva no ambiente protegido da comunidade terapêutica. 5. 6. Ribeiro MS. Vallejo Nagera JA. Porto Alegre: Artes Médicas. Barcelona: Científico-Médica. são raros em nossa casuística. havendo. Del Porto. 4. 3. Esses pacientes não se mostraram receptivos às orientações para buscar ajuda psicoterápica ou a grupos de auto-ajuda. Rouan G. Jorge MR. orgs. Nadjarov R. In: Cordás TA. cap. profissionais) durante o abuso de substância. Dependências químicas. Bertagne P. São Paulo: Lemos. Transtornos da alimentação. os casos apresentados de abuso de substância psicoativa. 16:48-52. 1976:327-329. provavelmente. como vida familiar. 4(1. provavelmente. Prevenção da drogadição aguda. Halmi KA. 8. Scoz MC. Queiroz PP. 1997. Os três casos. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-IV. 8. prejudicam a aderência e ao tratamento. Medicina 1999. orgs. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Hochgraf PB. Tratado de psiquiatria. 2. Snejnevski A. 7. em breve. O caso 1 também fez várias tentativas de tratamento psiquiátrico ambulatorial. maiores riscos de uma overdose. recorreram ao abuso da substância após a internação. 1):17-25. cuja orientação fundamental é a abstinência total e o seguimento do tratamento ambulatorial. torna-se difícil encontrar explicações convincentes para o fenômeno. Silveira DX. personalidade e transtornos de personalidade: possibilidades diagnósticas e tipológicas. porque no abuso está ausente o fenômeno da tolerância. especialmente quando se trata de transtorno relacionado ao uso de substância psicoativa. como os Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. Essa postura é. 1996:110.interrompeu por conta própria o tratamento. Alcoolismo. Moreno RA. jogar compulsivo. 8ª ed. 1976:150. expondo a variabilidade. social. pois. A postura desses pacientes de se considerarem casos “nãograves” é. Conclusão No trabalho terapêutico em ambiente protegido. 2001:326-339. no abuso. Psychopathologie des addictions. World Health Organization. conforme informações obtidas com as famílias. cessada uma maior vigilância dos familiares. Pedinielli J-L. Paris: Éditions Mir. 11. 1995. J A. impossibilitando aderência ao programa terapêutico e às propostas de continuidade em regime ambulatorial. 32 (supl. The difficulties regarding the theoretical understanding and the therapeutic approaches are shown and discussed. Halles R. Reintegração social do dependente de drogas póstratamento em ambiente protegido. O fato de esses pacientes terem vida normal nos períodos de abstinência e o fato de considerarem que o abuso não é tão grave quanto a dependência de substância. Madi MBBP. Summary Three cases of psychoactive substance abuse are presented that were assisted in the therapeutic program for dependents of alcohol and drugs of the Bairral Psychiatric Institute from Itapira. viu-se obrigado a casar. Carlos trabalhou com a família até pouco depois de seus 18 anos de idade. 714 / sl. Foi possível perceber a diminuição dos seus interesses vitais e a restrição de suas atividades de lazer. encaminhado ao SAST pelo seu chefe. tanto no âmbito do trabalho. a restrição das opções de lazer. nesse tipo de pesquisa. Por ter vivido em zona rural. social e de saúde que. portanto.3 Coerentemente. Tendo em vista as condições de trabalho encontradas na UFMG. * Psicóloga.. relacionando essas características à criação muito severa que teve. desenvolvida para fins do trabalho de mestrado. 16 Casos Clin Psiquiatria 2002. a influência de fatores familiares na formação de sua personalidade. E. Foram estudados cinco casos de servidores técnicos e administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). para se compreender a relação com o trabalho. em 1996. Por outro lado. foi possível levantar algumas hipóteses sobre como a organização e as condições de trabalho na UFMG contribuem para a incidência e a prevalência dos quadros de dependência química entre os servidores. a intenção é buscar maiores informações sobre determinado tema). na medida em que. principalmente na adolescência e no início da idade adulta. quanto em outros contextos. embora sendo claramente percebidas Endereço para correspondência: Rua Professor Moraes. Seus pais sempre moraram em zona rural. enfoque dado pelo psiquiatra Le Guillant. a influência dos amigos. Carlos revela nunca ter tido pretensões de contrair matrimônio.a Concomitantemente às entrevistas clínicas com os sujeitos da amostra. não teve muitas possibilidades de estudar e somente ao sair da cidade natal é que iniciou o supletivo. Quanto aos sintomas da dependência. sendo o segundo de quatro filhos. são razões identificadas por ele como propiciadoras de condições favoráveis à ingestão de substância alcoólica. Mestra em Psicologia Social pela Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da UFMG. da Ergonomia e da Psiquiatria. pois um casamento poderia “tirar-lhe a liberdade”. quando saiu da sua terra natal. não conseguiu concluir o ensino médio. decidimos apresentar os dados obtidos por meio de casos clínicos.com Telefone (31) 3282-3634 a Os sujeitos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido exigido pelo Comitê de Ética em Pesquisa. 706 Savassi / BH-MG E-mail: nassif40@hotmail. Carlos afirma ter sido muito tímido e inibido. aliadas às características da atividade desenvolvidas pelo sujeito da pesquisa e à sua história de vida. elaboração de hipóteses a serem testadas. aos 31 anos de idade. familiar. Professora da Faculdade Pitágoras e psicóloga clínica cognitivista. na história de Carlos. Dados Biográficos e a Dependência do Álcool Carlos nasceu em 1954. particularmente o alcoolismo do pai. Continuou tendo os mesmos costumes de quando era solteiro. Segundo ele. Ocorreram conseqüências de ordem financeira. escolhemos o caso de Carlos (nome fictício). Contudo. Para fins de ilustração do presente artigo. Introdução O caso clínico aqui apresentado é parte de uma pesquisa qualitativa. foi feita a escolha pela história de vida como estratégia de captação de informações. incluindo comemorações e outras situações sociais. Trabalho.UM CASO DE DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA E SUAS POSSÍVEIS RELAÇÕES COM O TRABALHO: UM ESTUDO DE PSICOPATOLOGIA DO TRABALHO A CASE OF ALCOHOL DEPENDENCE AND ITS POSSIBLE RELATIONSHIP WITH WORK: A STUDY OF PSYCHOPATHOLOGY AT WORK Lílian Erichsen Nassif* Resumo A história clínica do vigilante noturno portador de um quadro de dependência alcoólica é parte de uma pesquisa de cunho exploratório. em busca de melhores condições de trabalho e de estudos. Porém. 4(1. A compulsão era identificada por meio da intenção de parar ou de diminuir o consumo de bebidas sem conseguir levar a cabo esse intento. etc. Carlos também aprendeu que a ingestão de substância alcoólica aliviava os sintomas da síndrome de abstinência. Saúde Ocupacional. o que gerava conflitos conjugais. a maior tolerância aos efeitos da substância alcoólica era claramente percebida por Carlos pelo aumento da quantidade ingerida. formam realizadas observações in loco das situações concretas de trabalho. devido ao uso de bebidas alcoólicas durante o trabalho. sua namorada engravidou e ele. Palavras-chave: História. identificados por meio dos arquivos médico-periciais do SAST / UFMG (Serviço de Atenção à Saúde do Servidor). onde o pai trabalhava como lavrador. seu temperamento dificultava o relacionamento com as pessoas. Foram realizadas entrevistas em profundidade e observações das situações de trabalho a partir dos pressupostos da Psicopatologia do Trabalho formulados pelo psiquiatra Louis Le Guillant. de caráter exploratório (não havendo. o que não era seu desejo. às situações em que havia a presença de etílicos. Psicopatologia. familiares. Dependência Alcoólica. Na localidade onde passou a infância e parte da adolescência.2):16-21 . vigilante noturno lotado no Departamento de Serviços Gerais (DSG)/UFMG. cujo objetivo foi avaliar os fatores presentes na situação de trabalho que poderiam estar associados aos quadros de dependência de álcool dos servidores técnicos e administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). percebeu-se. portadores do diagnóstico de Dependência Alcoólica (conforme CID-101 e DSM-IV2). sinais e sintomas que permitiram realizar o diagnóstico de dependência de substância. Mas. No relato das experiências laborais anteriores ao ingresso na UFMG. Nos períodos em que trabalhou como vigilante noturno na UFMG. no exame do paciente. d Plano Único de Classificação e Redistribuição de Cargos e Empregos. Liberdade essa que parecia buscar na imagem que fazia da atividade de caminhoneiro. Conforme a somatória de pontos alcançada. Atualmente está em abstinência alcoólica que já dura aproximadamente três anos. em 1984. a atividade de vigilância não é reconhecida por Carlos como uma escolha profissional propriamente dita. A História ocupacional e o Consumo de Bebidas Alcoólicas Como ficou dito. Da mesma forma. perturbações do sono podem repercutir negativamente. conhecimento específico e/ou experiência de 12 meses. segundo ele. logo. devido a um trabalho que deveria fazer. a vida de solteiro e as novidades encontradas na cidade grande fizeram com que ele passasse os dias “na gandaia. por ser um trabalho insalubre e por entender que. quando eu bebia. onde permaneceu durante nove meses. Essa mudança para BH ocorreu quando passou pela cidade. seu consumo de bebida restringia-se aos finais de semana. Foi desenvolvido na Inglaterra. alta dependência. onde trabalhou com descarga de matéria química (carvão. Sua vida laboral tem sido mais fruto do acaso. gerando acentuação da fadiga e. foi contratado na Acesita. Carlos relata que. pode ocorrer um problema. durante todo o tempo que passou na região de Ipatinga. e. como ele mesmo afirma. Também existem estudos que relacionam períodos prolongados de privação do sono com uma desorganização psíquica. não podiam ser evitadas em função da forte dependência alcoólica. já é possível perceber a presença da bebida alcoólica. Apesar de admitir ser cansativa a dupla jornada de trabalho. eu já chegava dando cacete. 4(1.5). à noite. é exigida a escolaridade mínima de ensino fundamental completo. para manter-se acordado. minério. Logo após. para manter-se acordado. permanecendo na cidade. Entretanto. Carlos exemplifica a exigência emocional para abordar uma pessoa e deixa clara a diferença entre suas atitudes frente a tais situações quando ainda bebia: “Antes. ele conta o quanto gosta da atividade de taxista e sente “faltar alguma coisa” quando não a está exercendo. naquela empresa. já com 46 anos de idade. De qualquer forma. eu não queria saber de papo. Foi internado em “clinica de recuperação”. Se o cara engrossasse. para evitar roubos. foi convencido a trabalhar como vigilante em empresas de prestação de serviço. aprendeu a operar máquina e foi classificado como Operador de Máquina. Lá. 20 a 45 pontos. na zona rural. As exigências emocionais são sentidas. trabalhou em empresas terceirizadas que prestavam serviços para a Usiminas. a impossibilidade de efetivamente fazer uma escolha pela profissão com a qual se identificava deveu-se à necessidade de se casar após a gravidez da parceira. do comodismo de um emprego público que lhe garante a estabilidade. a realidade das suas tarefas parece exigir amplitude maior de competências. Aceitou a proposta devido ao fato de ter gostado de BH e de ter se entusiasmado com a promessa dos parentes de que como vigilante teria boas ofertas de emprego. no cotidiano do trabalho. algumas vezes. na medida em que a maioria das pessoas tem suas funções orientadas para atividades diurnas.pelo vigilante. vindo a se acentuar somente depois que se mudou para Belo Horizonte. fazendo fundações para cearia e altoforno. especialmente porque os trabalhadores recorrem ao álcool para se manter acordados no trabalho ou para conseguir relaxar e dormir durante o dia. Afirmou ainda que. tratou-se mais da oportunidade de evitar trabalhos que exigissem longos períodos de afastamento familiar e social. Na UFMG. 10 a 19 pontos. seu consumo de álcool aumentou. até ir para a cidade de Ipatinga. rondando suas dependências e observando a entrada e saída de pessoas ou bens. trabalhou em uma Cooperativa de gêneros alimentícios. em Belo Horizonte.2):16-21 17 . Além disso. c “Trabalhar em trecho” é o mesmo que trabalhar em obras nas estradas.4 apresentou escore de 40 pontos. onde tinha vínculos afetivos e melhor qualidade de vida. depois desse período. o PUCRECEd. por Raistrick e Davidson e consiste em 15 questões com quatro alternativas de resposta: nunca. sua atividade como vigilante consiste em “exercer vigilância nas entidades. o que revela alto nível de dependência alcoólica.). nessa época. também em serviços temporários em diversas cidades. Para desenvolver a função. conforme a CID-10 e o DSM-IV. além dos impactos do trabalho noturno sobre o ciclo sono/vigília (ritmo biológico)e do trabalhador. Viu-se também que as atividades exercidas por ele não foram condizentes com sua aspiração de ser caminhoneiro (atividade que exerceu de forma secundária quando trabalhou fazendo obras em estradas). seria muito difícil mudar de atividade. o sujeito é classificado da seguinte forma: 1 a 9 pontos. na atividade de venda. de 1984 em diante. tinha que tomar bebida alcoólica em pontos onde podia parar o táxi. atos de violência e outras infrações à ordem e à segurança” (cf. Por ocasião da pesquisa. ao encontrar-se com alguns parentes. diminuição da resistência física para suportar a jornada de 12 horas de trabalho. dormia muito pouco e. pôde-se identificar. média dependência. depois. por oito meses. etc. para complementar sua renda. Carlos iniciou suas atividades de trabalho auxiliando o pai na lavoura. sendo a noite o horário de descanso. essa gravidez inesperada gerou uma mudança que lhe trouxe sentimento de restrição da liberdade. poucas vezes. A aplicação do questionário SADDb. tomava café e coca-cola. Em seguida. tava metendo algema b Este questionário é recomendado para avaliar a severidade da Síndrome de Dependência Alcoólica e só deve ser utilizado em casos de alcoolismo já identificados. muitas vezes e sempre. baixa dependência.5 e Tem sido bastante estudada a influência do turno noturno fixo nos distúrbios psíquicos. A relação entre alcoolismo e o trabalho em turno noturno também já foi estabelecida. sabe-se que não deve haver prejuízo acentuado dos órgãos da visão e da audição. Pediu demissão. requerendo controle sobre os impulsos e causando o estresse derivado do medo que a tarefa proporciona. passou a trabalhar “em trecho”c e. Carlos também exerceu a atividade de taxista no turno diurno. a qualquer momento. principalmente. fumava muito. em 1983. Casos Clin Psiquiatria 2002. Ainda em Ipatinga. especialmente exercendo duas funções que demandam habilidades bastante diferentes. Ao nível físico. conseqüentemente. 1990. Portanto. além de oferecer a possibilidade sedutora de trabalho garantido e salário satisfatório. na abordagem a algum suspeito e na tensão causada pela consciência de que. Segundo Carlos. bebendo” e. Ministério do Trabalho. ia trabalhar. Contudo. por exemplo. Numa dessas empresas. na medida em que lida com a segurança de pessoas. usuários e traficantes de drogas. o Campus Pampulha passa a ser um local privilegiado para ser usado como esconderijo de fugitivos da polícia. eu tinha mais facilidade. recebe pessoas dos mais variados tipos. Além das responsabilidades descritas.” A execução das tarefas reais do vigilante. turno em que permanece há seis anos. Aí. em seu turno. sua postura. As demais têm vários anos de uso e. comando. o vigilante utiliza sua capacidade de atenção/concentração.” Além disso. passando a ser diurno. segue-se um depoimento de Carlos: “As condições de trabalho na UFMG são deficientes. Hoje não. por não conseguir dormir. com freqüência. As dificuldades de Carlos na realização dessas tarefas e o papel facilitador que o álcool exercia nessas situações ficam patentes no seguinte depoimento: “A nossa ocorrência tem que ser bem-feita e o meu português é péssimo.. de jeito nenhum. verificamos que suas responsabilidades vão além do que é prescrito. O cargo de vigilante também comporta relacionamento com o público que. ah. Contudo. se eu tivesse tonto.Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho no cara e já partindo para a violência. na medida em que existem somente duas viaturas novas que são utilizadas no trabalho. novamente. são ruins e/ou não são compatíveis com as características dessas viaturas.. O vigilante tem a responsabilidade “pelo serviço executado. passou a beber mais. a qual implica. durante o dia. ao contrário do que supunham seus superiores. é dificultada pelas condições de trabalhof. que pode repercutir na resistência física e emocional. o objeto trabalhado e a atividade humana. Sobre isso. 4(1):16-21 . os resultados produzidos ou as informações disponíveis sobre estes resultados e o estado interno dos operadores” (Telles7). discentes e o pessoal técnico e administrativo. é constituído por docentes. às vezes. existência de matas.. de memória visual e conhecimentos escolares. na medida em que o vigilante é obrigado a realizar várias manobras para fazer a ronda entre os prédios e nas trilhas das matas. da sua autonomia e da sua capacidade de decisão. algumas vezes. porque não tem condição de entrar no meio do mato desarmado. a divisão do trabalho: divisão de tarefas entre os operadores. equipamentos e material permanente a sua disposição” (cf. quando eu ia beber. muitas vezes recorrendo a várias delas ao mesmo tempo. Isso lhe causa dores nos braços e acentua a fadiga. Tem muitos riscos. mais difícil fica de dormir. g Modos operatórios são os comportamentos observáveis do trabalhador em seu posto de trabalho.” O ritmo de trabalho também sofre variações impostas pela demanda maior ou menor de solicitações de serviços. hierarquia. só na UFMG. etc. Abdoucheli. na medida em que sua atividade apresenta variações dos modos operatóriosg. quando não fico a noite toda na televisão eu arranjo outra coisa até vir o sono. além de ser “o resultado de um compromisso entre os objetivos produtivos. Hoje. entrava nessa mata aí de noite. explicando tudo o que aconteceu lá. fico mais de 24 horas sem dormir e também não costumo dormir mais que seis horas. Você acha que eu vou correr atrás? De jeito nenhum. Mas. sem bebida não tenho essa coragem. Ou seja. por ser um espaço aberto ao cidadão. mesmo as novas. Hoje. só chegava em casa de madrugada. trilhas e animais perigosos. pelo material de consumo. repartição. mas que.7.). A bebida dava coragem. os dois termos são complementares.6 Outro importante conceito é o de organização do trabalho: “. é preciso analisarmos tais relações à luz das responsabilidades do vigilante. tais como cobras e escorpiões). implicando maiores exigências das capacidades do vigilante. na medida em que esse período de trabalho acarreta variações no ritmo sono/vigília. Compreende-se que algumas características das condições de trabalho. no caso da UFMG. imprescindível ao vigilante. de 1991 a 1996. ele trabalhou durante sete anos ininterruptos no turno da noite. mecânicas. se tiver que resolver qualquer tipo de ocorrência. às vezes. de antecipação de problemas. Uma dessas variações diz respeito à jornada noturna de 12 horas. é responsável pela realização da ronda no local a ele designado. aumentando-lhe a tensão e o medo. cadência e. que dificulta a tarefa. Isso demonstra que a natureza da tarefa de vigilante é aguardar o inesperado para poder agir. comunicações gestuais ou verbais. Ás vezes. períodos de espera. Entretanto. inclusive a dele próprio. E na época que eu bebia eu ia tranqüilo. a abordagem a suspeitos é outro risco a que está submetido o vigilante na UFMG. pela viatura que conduz e pela maneira como exerce essas tarefas. Mas quando eu bebia. Parece que quanto mais cansado e sono a gente tem. comportando um leque de situações que requerem rápida adaptação do trabalhador. Vai é tomar tiro pela cara. Devido às suas características (amplitude. gestos. PUCRECE5). conduzindo os veículos em caminhos de terra. considerando-se os instrumentos de trabalho. Hoje. as pressões físicas. a partir de uma configuração determinada do seu processo. rapidinho eu soltava uma ocorrência lá de todo tamanho. e por outro lado a divisão de homens: repartição das responsabilidades.6. Para compreender isso. “A gente acostuma com o horário noturno e quando está de folga não consegue dormir. seguidos de cinco anos durante o dia e. pois bebia durante o expediente e também à noite. naturalmente. controle. seu turno de trabalho foi alterado. pouca iluminação. retornando para a noite. Incrível! Não sei por quê. colete a prova de bala. com o corpo. têm direção pesada. etc. os meios de trabalho.” A autonomia é. Ele afirma que. um assunto que eu não sabia expressar. É importante observarmos que. estando o primeiro relacionado mais diretamente com o funcionamento psíquico e o segundo. é na base do diálogo mesmo. como segurança e proteção individual (armas. essa característica da atividade gera também longos f Condições de trabalho são “. As condições físicas dos locais em que o vigilante conduz as viaturas. Jayet). Contudo. químicas e biológicas do posto de trabalho” (Dejours. as responsabilidades e o risco à própria vida geram situações de estresse. de planejamento (definição das estratégias de abordagem). por sobre a grama ou subindo no meio-fio para ter acesso às trilhas. 18 Casos Clin Psiquiatria 2002. Essas relações entre o vigilante e os usuários podem comprometer a qualidade do trabalho e serem geradoras de estresse.”6 Ela caracteriza-se por ser o meio pelo qual se exerce o controle sobre a atividade de trabalho. evidenciando o caráter de imprevisibilidade da atividade. e do patrimônio da Instituição. enfim o modo operatório prescrito. quando trabalho aqui à noite. tão acostumado já estava com o trabalho noturno.. ilícitos adotados pela hierarquia. serão apresentadas aqui algumas hipóteses a partir dos casos estudados na pesquisa. aliados com as especificidades da atividade funcional de vigilante. Os programas de progressão ou planos de carreira. produtivida- de e desenvolvimento de pessoal. que a capacidade para as relações interpessoais e o modo de reagir às frustrações são características humanas estabelecidas. o qual apresenta poucos pontos realmente definidos desde o que se refere ao diagnóstico até o tratamento. Ninguém cobrava e. havendo recompensas de outra ordem. tomando o exemplo do vigilante Carlos. Todo mundo tomava na hora de serviço. Aí. A ausência de regras relativas ao uso de bebidas no local de trabalho foi interpretada por Carlos como uma permissão à compra.. alcoolismo. invocava e ia para o boteco. Quanto à relação com a chefia imediata. são inexistentes. não refletindo a realidade em termos de qualidade. Carlos viu. conseqüentemente. eu andava só com uma bolsa com um litro de pinga dentro. gerando um círculo vicioso. por exemplo. Isso diminuía sua auto-estima e o induzia a buscar alívio no álcool. sobre a inter-relação entre os fatores de história de vida. aumentar sua jornada de trabalho. O baixo salário fez com que Carlos procurasse por atividades extras para complementar a renda mensal e.” Os mesmos critérios subjetivos adotados pelos superiores também foram mencionados por ele como geradores de frustração e de sentimento de desvalorização. pautada no perfil. eram descartados ou colocados em tarefas de menor importância. que poderia ser um recurso para a complementação salarial.) uma construção própria dos sujeitos que têm uma capacidade para o contato interpessoal insuficientemente desenvolvido e uma intolerância grande frente às frustrações. como é que você vai cobrar de mim?’ Depois. o indivíduo ainda é bastante vulnerável às influências do meio. exercidas pelos pais ou os h Tradução do texto original: “La constelación definidora de la personalidad preslcoholómana es una construcción propia de los sujetos que tienen una capacidad para el contacto interhumano insuficientemente desarollada y una intolerancia grande hacia las frustraciones. nessas situações. Eles chegavam tontos. como recurso para combater a timidez. como. Então tive uma expectativa boa. uma ocasião para o uso do álcool. sobretudo ficando presos ao obstáculo ou produzindo um sentimento de culpa”. Os próprios chefes vendiam bebida pra gente”. habilidades e capacidades do candidato ao posto de trabalho.8 O autor explica. nessa fase. inclusive. sobre todo en las formas de quedar adheridos al obstáculo o producir un sentimiento de culpa”. Carlos afirma ter iniciado o uso do álcool na adolescência. Além disso. muitas vezes.2):16-21 19 . Para o autor. uma vez que os que tinham algum problema. Os programas de treinamento não atingem a todos os trabalhadores e não contemplam as necessidades de cada setor ou atividade. criam um ambiente favorecedor para a manutenção do uso abusivo de etílicos. de propensão ao uso de substâncias químicas e as características básicas do ambiente de trabalho dentro da instituição. a vergonha e facilitar os contatos sociais. Discussão Considerando a complexidade do tema “alcoolismo”. o que sugere um processo de identificação com o mesmo. servir como espaço de fuga e de desabafo das frustrações: “A gente brigava. pouco preparadas para a comunicação interpessoal e para a luta contra as dificuldades da vida que exigem tenacidade ou renúncia. geram descompensações psicológicas nas pessoas que apresentam personalidades imaturas. O bar podia. Por meio das entrevistas clínicas. O fato de esse hábito ter sido desencadeado na adolescência parece ser agravante uma vez que.. Além disso.h.8 Para ele. que reflita. Ao contrário das relações hierárquicas. preenchidos com a ingestão de bebida alcoólica. a partir de frustrações profissionais ou conflitos interpessoais. ninguém ligava. com freqüência. principalmente. de personalidade. inclusive para o uso do álcool. submetendo-se a riscos por um período mais longo e comprometendo sua qualidade de sono e alimentação. permitindo-lhe enfrentar as imposições hierárquicas. na medida em que nem mesmo o servidor tinha acesso à sua avaliação. Aí fui percebendo que não tinha controle. no âmbito familiar. Isso faz com que o trabalhador tenha que aprender com a sua própria experiência ou com a observação dos colegas. com o chefe. 4(1. algumas vezes. Os mecanismos de Gestão de Desempenho eram mal-conduzidos na época em que existiram. também. Fatores referentes à política de Recursos Humanos da UFMG. as relações entre os colegas de trabalho eram mais amistosas. não há uma seleção de pessoal. apesar dos vários estudos de diferentes áreas do conhecimento. o início do alcoolismo (“alcoholomania”) pode se dar antes mesmo de o indivíduo se afastar da família de origem. não é remunerada oficialmente. As influências afetivas de caráter nocivo. Essa característica da UFMG é identificada por ele como um fator que influenciou o aumento do consumo de etílicos: “Quando entrei. podem-se observar conflitos baseados em um tipo de gerenciamento sem planejamento e na ausência de critérios objetivos para se definir a divisão de tarefas entre os trabalhadores. o agente fundamental desse quadro é a constelação básica de personalidade pré-mórbida descrita como: “(. Nos armários tinha de tudo. os próprios chefes. esses são acontecimentos que.8 Assim. ainda. sozinho ou em grupo. ao armazenamento e ao uso de alcoólicos durante o expediente. Carlos convivia com o pai alcoolista. trabalhava certinho porque não achava que era assim. pôde-se perceber que características de personalidade de Carlos assemelham-se ao que Alonso-Fernández8 descreveu sobre a personalidade do alcoolista (“alcoholómano”) que se caracteriza por uma dependência psíquica que “toma a forma vivencial de um impulso da personalidade à embriaguez”. discutia. por exemplo. A função de supervisão. gerando privilégios para quem aceita os critérios subjetivos e. de trabalho. havendo ajuda mútua na realização das tarefas e companheirismo. como “folgas”. Ninguém falava nada. se cobrava: ‘você tem lá no seu escritório.8 Casos Clin Psiquiatria 2002. anteriormente a esse período do seu desenvolvimento. reagindo a elas. a gente chegava na sala deles e eles tavam bebendo golo. reaccionando ante ellas.períodos de ociosidade que são. a forte influência dos colegas de trabalho. enquanto jogavam e cozinhavam. No entanto. para o qual ele aprendeu a dar alívio. Na impossibilidade de criar outras estratégias de enfrentamento das situações difíceis do trabalho. na medida em que os vigilantes. devendo-se levar em conta o tempo vivido com os companheiros de trabalho. medo. passavam o tempo bebendo. em vez de propiciarem condições mais positivas. pode-se identificar a procura pelo álcool em decorrência dos riscos oferecidos pelas atividades. não promovem estímulos para o desenvolvimento profissional e.. rigidez na educação. Durante os cinco anos em que esteve trabalhando no turno diurno. trazem-lhe sentimentos de vergonha e de desqualificação. esse hábito foi intensificado mais tarde na sua vida. ao manterem a falta de perspectiva de melhoria da qualidade de vida. ao mesmo tempo. frustração. Assim. etc. para Carlos. nessa época. Ou seja. das condições de trabalho muitas vezes precárias ou inadequadas às exigências do cargo. provocado por vários anos de trabalho noturno. Constata-se. no que tange a equipamentos e características físicas do posto de trabalho. etc. ainda. Acrescenta-se a isso a dupla jornada de trabalho enfrentada por Carlos na atividade de taxista. apontou para a importante influência dos “camaradas de trabalho” no uso excessivo de álcool na Polônia. na medida em que Ames e Rebhun (1996)12 já se referiram à cultura organizacional como fator importante nos estudos sobre alcoolismo.Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho substitutos deles. E Edwards11 demonstra que o aumento da disponibilidade de substâncias alcoólicas parece encorajar o seu consumo. Quanto às especificidades do trabalho na UFMG. etc. a qual escolheu para evitar algumas outras condições de trabalho. é possível observar. quando a gravidez precoce da parceira o fez acreditar que seu retorno a essa atividade ficaria ainda mais difícil porque afastava-o da família que começava a se formar. em função mesmo das suas características de personalidade. quando eles bebem juntos no almoço. Além das suas características de personalidade e das frustrações sofridas ao longo da vida.) servem para reativar esse sentimento. Os períodos de ociosidade durante a jornada de trabalho e os períodos de greve são relevantes para se entender o uso de álcool. nessas ocasiões. que. essas características parecem representar mais um risco para o uso da substância. etc. neste caso. etc. também parecem reforçar a continuidade do hábito de ingestão de bebidas alcoólicas. essa atividade e o seu significado social. estes sentimentos vêm de sua história pessoal e de vivências que antecederam até mesmo suas experiências profissionais (relacionamento familiar. Isso é importante de ser considerado. devido à dificuldade de enfrentar as alterações do ritmo biológico impostas pela mudança brusca de horário de trabalho. afirmando que a bebida pode facilitar os contatos interpessoais ou mesmo atuar como forma de reconhecimento e de introdução desses indivíduos no círculo social. Esses fatos corroboram os resultados da pesquisa que resultou na tese de doutorado de Sonenreich9. do relacionamento com superiores hierárquicos. durante o expediente ou fora dele. da ausência de regras que definam critérios objetivos para a embriaguez. também as atividades realizadas antes do ingresso na UFMG apresentaram fatores que serviram de ressonância e anteparo aos hábitos que já trazia consigo. vergonha. uma vez que mantêm frustrações já existentes. incentivos à produtividade. foi constatada a frustração gerada por essa escolha. sobre a assiduidade e condutas dos servidores são relativamente complacentes na UFMG. depois do trabalho ou em situações sociais. nessas circunstâncias. Na verdade. Citam-se aqui as influências dos colegas de trabalho. para complementar o baixo salário recebido na UFMG. a discriminação que ele sofre pelos usuários do Campus. Ser vigilante não lhe traz satisfações ou representa um dos fatores que lhe dariam sentido à vida (Frankl14). principalmente. Mais tarde. ou seja. Viu-se como a alteração do ciclo sono/vigília. acarretava-lhe dificuldades para 20 Casos Clin Psiquiatria 2002. Ao contrário do que poderia parecer. possibilitam acomodação reforçada pela estabilidade do emprego público. do caráter punitivo de algumas normas a que estão submetidos os trabalhadores. podem funcionar como sinalizadores para a ingestão de bebidas. Apesar de Carlos ter iniciado o consumo de álcool na adolescência. abdicando do seu ideal de ser caminhoneiro. Isso parece corroborar os dados encontrados. Um ponto bastante importante. é a influência do horário noturno de trabalho no consumo de bebidas alcoólicas. Carlos nunca gostou da atividade de vigilante.. Isso nos remete ao estudo realizado com coletores de lixo. ele começou a exercer a atividade de vigilante. uma vez aprendido que o álcool alivia a sensação de desprazer gerada por elas (Marlatt & Gordon13). dificuldades materiais. em maior ou menor grau. Algumas características da atividade desenvolvida por Carlos são geradoras de emoções como raiva. 4(1):16-21 dormir nos dias em que não estava trabalhando. Também Sonenreich. por meio do álcool. após sua mudança de Ipatinga para Belo Horizonte. os aspectos que giram em torno de sua atividade profissional (o desprezo dos usuários. participam ativamente na construção da personalidade básica dos alcoolistas. b) pela vinculação dos filhos com o adulto alcoolista por laços de identificação estruturante. a ingestão da substância foi intensificada. As famílias nas quais um dos pais é dependente de álcool podem influenciar o desenvolvimento do alcoolismo nos filhos de duas formas: a) impedindo o desenvolvimento de hábitos comunicativos e a tolerância às frustrações. Ele mesmo afirmou o quanto essas eram situações que o induziam a procurar a bebida. diminuindo sua auto-estima. programas de desenvolvimento. tristeza. a auto-estima baixa e as frustrações já adquiridas ao longo da vida. as estratégias de Recursos Humanos representaram uma continuidade às experiências de vida de Carlos. ansiedade. da inadequada divisão de tarefas entre os trabalhadores. a maior ou menor permissividade ao uso de álcool (controle externo) e algumas características da organização do trabalho. Viu-se que. . às vezes. na medida em que não oferecem um plano de carreira. o trabalhador se apropria da bebida como instrumento de combate e diminuição do estresse e da ansiedade vividos no cotidiano dessa atividade. sendo mais um motivo para recorrer à bebida. em que os servidores públicos foram apontados com um contingente acima de normal de alcoolistas.10 citando Sielicka. que as normas de controle sobre a produtividade e a qualidade do trabalho. Além da ausência do trabalho. no qual Santos9 considerou a influência da “pressão social para beber” existente entre os trabalhadores. as arbitrariedades da chefia. As políticas de Recursos Humanos da instituição.). salário atraente. 14. Psicodinâmica do trabalho. 4. Organização Mundial da Saúde. maior satisfação na realização de uma atividade. 13. A ergonomia na concepção e implantação de sistemas digitais de controle distribuído. Ergonomic and Psychiatry. Hayet C. Marlat GA. Castel S. Brasília. talvez tivesse desenvolvimento diferente em relação ao quadro de dependência alcoólica. Escalas utilizadas na avaliação de dependências – aspectos gerais. 7. 1984:257. Andrade LHSG. Assim.seap. 2000: 267-286. Abdouchelli E. Ames MG. Associação americana de Psiquiatria. DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais). 1979:465-466. Contribuição para o estudo da etiologia do alcoolismo (Tese de Doutorado). sugere-se que o conjunto das características da UFMG pode ter. Porto Alegre: Artes Médicas.2):16-21 21 . 1995:830. Alonso-Fernández F. Santos TLF. 43 (11):1649-1663. Contudo. refletindo suas frustrações advindas de toda uma trajetória de vida. São Paulo: Universidade de São Paulo. 1996. Formigoni MLOS. na medida em que significou uma continuidade da sua história de vida e de trabalho. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. e não de causalidade. A política do álcool e o bem comum.ed. eds. 11. Referências Bibliográficas 1. 1993:501. Petrópolis: Editora Vozes. 1995:25. 6. vemos aqui o estabelecimento de uma relação de complementaridade. Women. 4. Zuardi AW. Considering the original working conditions found at UFMG associated with the characteristics of activities performed by the subjects of this research and with their life history it was possible to raise some hypotheses about the contribution of the conditions and work organization at UFMG to the alcohol dependence and/or abuse of the workers.ed. Sonenreich C. no caso de Carlos. Edwards G. Alcohol Dependence. RJU / Lei número 8112 de 11 de dezembro de 1990. que lhe trouxessem experiências mais positivas. 12. Madrid: Editorial Paz Montalvo. Porto Alegre: Artes Médicas. 3. Extensive interviews and observations of the working situations were carried out based on the Le Guillant’s Psychopathology of Work. sob condições de trabalho adequadas e numa organização que oferecesse o necessário para a execução das tarefas. Work.br/Legis/RJU/index. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Coletores de lixo: a ambigüidade do trabalho na rua. 1971:167. 1998:241. Key-words: History. Diário Oficial da União. reforçado o uso do álcool e. Casos Clin Psiquiatria 2002. Porto Alegre: Artes Médicas. 9. There is no intention to present conclusive data that allow generalizations. Gordon J R. mantido o quadro de dependência de substância. Summary The clinical history of a night shift vigilant who presents alcohol dependence is part of an exploratory study whose objective was to research for existing factors in the working situations that could be related to the alcoholic dependence in administrative technicians at the Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). dezembro de 1990. In: Telles. Ou seja. Med. São Paulo: Atlas. Telles A. Prevenção de recaída: estratégias de manutenção no tratamento de comportamentos adictivos. Ministério do Trabalho. 10. Dejours C. 4(1. comparando instituições que possuam características organizacionais diversas e grupos de controle com trabalhadores que não apresentem os quadros de Dependência ou Abuso do álcool. São Paulo: Lemos. Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. Disponível em http://www.Frente ao exposto. ethnicity and occupational culture. In: Gorestein C. 5. maior reconhecimento. Frankl VE. 1993:351. LeGuillant L. 1999:135. 8. alcohol and work: interactions of gender.ed. 4. 1994:125. 1999:222. Em busca de sentido: um psicólogo no campo de concentração. levantamos a hipótese de que se ele pudesse ter tido oportunidades diferentes de trabalho.gov. Sci. com número maior de sujeitos. Rio de Janeiro: COPPE. 2. a autora deste trabalho alerta para a necessidade de se realizarem outras pesquisas sobre o tema. Soc. 10. Quelle psyquiatrie pour notre sociéte? Paris: Érès. Psychopathology. Lebhun LA. Occupational Health. Fundacentro. Fundamentos de la psiquiatria actual. Ergonomia: conceitos e metodologias. conseqüentemente. 4(1.3 que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desaparecimento dos distúrbios mentais em várias categorias profissionais. Santa Efigênia. pois. Solteira. Descrição do caso Paciente atendida no Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG em meados de 1999. O quadro clínico e os relatos durante as consultas levaram os autores a investigar o desenrolar da doença e sua relação com o trabalho. Doutora em Ergonomia pelo Laboratório de Ergonomia Fisiológica e Cognitiva de Paris. Elementos da organização do trabalho em que se inseria a paciente foram extraídos de seus relatos. Introdução A Esquizofrenia é definida. caixa de supermercado até recentemente. Foram obtidos dados do prontuário para estudo do quadro clínico e de sua evolução. Endereço para correspondência: Depto. no âmbito da Psiquiatria e da Medicina do Trabalho. Belo Horizonte. Saúde Ocupacional.2):22-27 Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. e (b) nenhum dos seguintes sintomas são proeminentes: discurso desorganizado. Alfredo Balena.UM CASO CLÍNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE E POSSÍVEIS IMPLICAÇÕES COM O TRABALHO A CASE OF PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH POSSIBLE RELATIONS TO WORK Mauro Nogueira Cardoso* Rafael Alvarenga Cosenza* Ricardo Argemiro Franco* Ada Ávila Assunção** Resumo Trata-se de um caso de esquizofrenia paranóide. comportamento desorganizado ou catatônico. Os autores atentam para a necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática do adoecimento mental relacionado ao trabalho. puderam desencadear a psicose. 22 Casos Clin Psiquiatria 2002. MG. Pelas entrevistas. no qual se suspeitou de possíveis relações com o trabalho. alogia ou avolição. . F20. acompanhado pelo Serviço de Psiquiatria do Hospital das *Acadêmicos do décimo primeiro período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais ** Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. A paciente foi encaminhada para esclarecimento diagnóstico ao Ambulatório de Doenças Profissionais. associada às circunstâncias patogênicas da organização do trabalho.2. atualmente desempregada.Especialista em medicina do trabalho. natural de Contagem (Região Metropolitana de Belo Horizonte). durante a investigação e tratamento do caso. que incluem embotamento afetivo. sem filhos. Os trabalhos do psiquiatra francês Le Guillant permitiram a elaboração de uma metodologia para estabelecer possíveis associações e esclarecer sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquiátricos. a paciente expressava de maneira não negligenciável os componentes do trabalho.4 As proposições de ambos os autores buscam estabelecer possíveis associações e esclarecer sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquiátricos. (5) sintomas negativos. Eles atentam para a necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática do adoecimento mental relacionado ao trabalho. Trabalho. (3) discurso desorganizado. foi levantada a história de vida da paciente. Apresentava sinais psiquiátricos compatíveis com quadro psicótico paranóide e foi iniciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranóide (CID–10. dois ou mais dos seguintes sintomas: (1) delírios. residente em Belo Horizonte com os pais desde os cinco anos de idade. Segundo grau completo. chamou atenção a presença no discurso da paciente de vivências no trabalho.br . Discussões e esclarecimentos adicionais sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os profissionais responsáveis pelo caso. (2) alucinações. Desde o início do contato com o caso. como pode ser observado nos relatos colhidos. de Medicina Preventiva e Social. como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que inclui. onde se levantou a história da paciente e se procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de suas atividades laborais na evolução dos sintomas.ufmg. de acordo com o DSM-IV1. Prof. Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranóide. 29 anos. ou afeto embotado ou inapropriado. 190. Adotou-se a abordagem do psiquiatra francês Le Guillant. bem como a levantar dados que pudessem fornecer informações sobre uma possível personalidade pré-mórbida e de como esta. Identificação Lúcia (nome fictício). UFMG. (4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.Ambulatório de Doenças Profissionais Av.0). ao menos durante um mês. E-mail: Adavila@medicina. O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como possíveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psiquiátrico típico diagnosticado como esquizofrenia paranóide. O subtipo paranóide é aquele no qual os seguintes critérios são encontrados: (a) preocupação com um ou mais de um delírio ou alucinações auditivas freqüentes.3. Os métodos de investigação do autor foram acatados e desenvolvidos no Brasil por Lima. Consciente. “Sou noventa e nove por cento sinceridade”. queria que eu fosse a mulher dele”. Teria havido. Presença de delírios não-bizarros de conteúdo relacionado diretamente ao trabalho. Por volta dos 18 anos de idade. aparentava tristeza e desconfiança. prazerosas. Foi submetida a um período de treinamento. alucinações auditivas freqüentes e sentimentos ambíguos em relação às pessoas objeto de suas alucinações. insônia e sonhos vívidos de desastre. pedreiro. com boas notas e sua família também assim considerava. passou por um teste simples de aritmética. ou seja. pois seguia os conselhos da mãe para que ficasse em casa. diz que o patrão tinha casos com funcionárias e que chegou a assediá-la. eu não entendia. sentia-se discriminada na hora do pagamento. que fariam cobranças demais. insônia. Exame do estado mental Casos Clin Psiquiatria 2002. medo de sair de casa sem acompanhante. cansado e muitas vezes sem paciência para brincar com seus filhos pequenos: “Só via meu pai em casa à noite”. O patrão gostava que as funcionárias pegassem “vale”. Estava cooperativa. pelo patrão. Possui uma irmã mais velha e um irmão mais novo. mal teria tempo para suas necessidades fisiológicas. Nunca esteve próximo da filha. Pessoa de confiança como eu ele não achava”. Segundo suas próprias palavras: “Eu cresci junto com o bairro”.2):22-27 23 . quando tinha 17 anos. e já havia repetido uma delas. Lúcia não acompanhava esta última turma nas incursões noturnas. Permaneceu no emprego por mais de quatro anos e encontrava-se cansada. Como Lúcia não fazia assim. Hipervigil e normotenaz. que me deu muita força. medo de lugares fechados. porque fui bastante humilhada. pegassem parte do salário em mercadorias. Além de sua função principal. fato confirmado pela irmã. Presença de alucinações auditivas. A turma da rua era bastante heterogênea e compreendia membros mais pacatos bem como outros mais “levados”. Assim. Antecedentes pessoais e vida familiar História ocupacional pregressa Durante a infância. que a instruía e lhe servia de referência. como ônibus e elevadores. Inteligência normal. o que a afastou das pessoas de seu convívio por mais de um ano. Lúcia se considerava muito diferente das outras empregadas: “A padaria era muito suja e eu queria que ela fosse limpa. pois era advertida se saísse do caixa. Ela atribui isso ao fato de não conhecer bem a cidade e o funcionamento de grandes empresas na época. Não tinha diferença de salário para a balconista. 4(1. apesar de não acompanhálos nas noitadas. exigente. tanto no bairro quanto na escola. Ela diz que o relacionamento não deu certo. Após as desavenças havia perdão. fofocas e discussões: ”Nunca gostei de mentiras. que exigiriam total atenção dela. Este período coincide com uma época em que Lúcia passou a se relacionar com a turma de seu bairro que gostava de ficar na rua. Relata más experiências com os estágios porque achava que os homens não a encaravam como profissional. brincava bastante com as demais crianças da rua e tinha bom relacionamento com os colegas. diz que era ambicioso e batalhador. mas continuou com medo de lidar com dinheiro: “Tinha dificuldade com troco de notas grandes”. exercia diversas outras atividades: “Eu era a dona quando o patrão não estava. Lúcia acabou por perder o interesse e o namoro terminou três meses depois. Ficou com duas disciplinas em dependência. diminuição dos relacionamentos sociais. e diz ter passado por problemas devido a desprezo. pois saía cedo para trabalhar e só retornava no fim do dia. Era boa aluna. Seu primeiro emprego foi em uma padaria. Conta que sofria muito no trabalho por causa dessas outras funcionárias. orientada no tempo. Não tinha ânimo para Lúcia relatava irritabilidade. acabava tendo que limpá-la eu mesma”. que gostavam de sair à noite e ficar na rua até mais tarde. segundo os relatos colhidos. Lúcia convivia diariamente com sua mãe. atritos motivados por intrigas e mal-entendidos. Lúcia diz que era sua mãe quem intervinha nos conflitos familiares e que se apegou muito a ela: “Mãe é mãe vinte e cinco horas por dia”. Havia dificuldade em aprender tais matérias. que invejavam sua função de caixa: “Na época. Concluiu o segundo grau com muito esforço. Sem alteração da consciência do eu. Segundo a irmã. Ele tinha ciúme de suas amigas. A padaria era muito movimentada e havia três outras funcionárias trabalhando no balcão. Tinha muito receio de trabalhar com dinheiro alheio e de errar nas contas. Fazia compras diretamente com os fornecedores e seu patrão exigia diversas outras atividades administrativas: “Ele queria que eu soubesse de tudo. Repetiu também o primeiro ano do segundo grau. pela esposa e pelo filho dele”. ele fazia hora para me pagar”. pois ele era muito ciumento e possessivo. Sobre seu pai. no espaço e autopsiquicamente. que a fez sofrer muito: “Toda vez que eu ia receber. gerando conflitos: “Agradeço a Deus. anteriormente. por isso que sofro muito”. aprendeu com facilidade. mas na quinta série perdeu o ano. egoísta. faltando cumprir a carga horária prática necessária. o que não chegava a provocar conflitos. além de compreensiva e tímida. Lúcia diz ter sempre se considerado uma pessoa muito sincera. essa foi a única ocasião na qual Lúcia se desentendeu com os amigos.Queixas principais Lúcia apresentou-se à primeira consulta bem-vestida. mais nervoso que a mãe. mas a olhavam com segundas intenções. Memória preservada. insatisfação com atividades que lhe eram. teve a primeira experiência afetiva com um rapaz de sua escola. freqüentou um curso técnico na área de segurança do trabalho. mas sempre mantinha certo grau de desconfiança em relação às pessoas envolvidas. Antes de ser admitida. que não chegou a concluir. A mãe sempre manteve participação ativa nas atividades paroquiais e da associação do bairro. Pensamento de curso normal. organizado. Humor deprimido. o que ela atribui ao seu primeiro trabalho. pessoa muito religiosa (católica). Descreve seu patrão como uma pessoa rude. mas elas queriam ser caixa. Era mais calma que seu pai. estranhamento de algumas situações cotidianas (sentia que os momentos eram apenas “armações”). Emocionada. mas o trabalho de caixa era considerado melhor”. ataques de pânico em ambientes aglomerados. Foi para a escola aos seis anos e entrou no pré-primário. segundo relato da irmã. Trabalhou na padaria dos 17 aos 21 anos. nem seu encarregado nem seus substitutos estavam mais lá. Lúcia chegou a ficar um mês responsável por contabilizar caixa por caixa e por registrar os valores anotados durante o dia. segundo a paciente. O volume de dinheiro que circulava em suas mãos era bem maior e enfrentou dificuldades para lidar com os códigos de barra. pois se houvesse diferença entre a soma vendida e o dinheiro em caixa no final do expediente o prejuízo era descontado do salário dos funcionários. Relata ter sido assediada pelo encarregado: “Não queria sair com homem nenhum”. teriam o envolvimento de dinheiro. cerca de 50 reais. Lúcia pensa que foi forçada a tirar férias para não atrapalhar uma provável investigação. achando que não daria conta das novas exigências. pelo relato da própria irmã na época do ocorrido. que. ela tinha certeza de que o valor por ela computado no caixa estava correto. na época. Uma vez teve descontados de seu salário cerca de 36 reais e. às vezes recebia hora-extra. vigilância severa. Ficou bastante temerosa. era subordinado ao diretor. não teriam resultado em retaliações para as funcionárias. dependendo da determinação da empresa. No emprego. tendo ficado 24 Casos Clin Psiquiatria 2002. Lúcia apreciou contar com um salário fixo no final de cada mês. acusavam-na de ter desaparecido com o dinheiro. Segundo a irmã. mas por defesa me torno forte para lutar contra os outros”.Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho a escola devido à pressão no serviço. Havia muitos comentários por parte dos funcionários sobre os roubos na empresa. A filha do dono da padaria teria descoberto tais desfalques. em apenas duas ocasiões isso ocorreu. Passou a sentir olhares “tortos” para ela. A porta do supermercado era fechada às 18h. era a 'rádio peão'. por sua vez. como para ir ao banheiro. nada mudaria e que os roubos iriam continuar. muitas vezes acompanhadas por outros colegas do supermercado. 4(1):22-27 muito estressada com a avaliação. Sua relação com os chefes não estava boa. Passou a contar o dinheiro disponível em caixa antes de sair e. Após a confirmação das suspeitas de roubo. As fraudes. Deixou o emprego quando o patrão decidiu vender a padaria. eu não sabia o que se passava lá. tranqüila. pois era um valor alto e ela se recordava bem. Tinha que ter mais atenção.” O clima no ambiente de trabalho parecia muito pesado. pois havia outros funcionários superiores envolvidos. no turno da tarde. Quando Lúcia disse que iria ligar para o cliente para que ele trouxesse a segunda via. no entanto. mas era um tipo de investigação”. Conseguiu seu segundo e atual emprego por meio de uma agência. Durante o período correspondente às suas férias. Não importava se estivesse gripada ou febril. Lúcia considerava o lazer um direito seu. Conta que colegas de caixa e pessoas mais próximas a ela passaram a ser investigadas: “Havia uma salinha de tortura. A irmã de Lúcia confirma ter ouvido história semelhante. novamente foi solicitada a exercer outras atividades além de caixa. Para exercer tal função. Foi forçada a tirar férias após uma discussão com seus superiores a respeito de uma nota de caixa que havia desaparecido. “Até então era calma. o sistema foi trocado. Conta que não havia acusação direta pela empresa. coisa que as outras funcionárias não faziam. pois ela deveria pagar uma certa quantia em dinheiro caso quisesse se demitir: “Não sou agressiva. os funcionários tinham que mostrar seus pertences e roupas na entrada e na saída. e que eles nunca mais voltavam: “Não sabia se estava vivo ou se morreu”. Passei . Quando voltou após as férias forçadas. Lúcia comentou em casa algumas vezes sobre tais suspeitas. No início. os funcionários que a substituíam sabotavam o seu numerário. “Era muita fofoca. diz a irmã. a nota do caixa reapareceu repentinamente. ela era subordinada ao seu encarregado de caixa. mas que havia a participação de diretores: “Tinha uma máfia. Se determinado homem demonstrava interesse. o término de sua jornada de trabalho era em torno de 19h20 e. Esse trabalho era realizado por outro funcionário anteriormente e afirma que. em outra. Pelo relato da irmã. mas o patrão não queria que ela se demitisse. mas só podia ir embora após o último cliente. Havia suspeitas de que poderiam estar ocorrendo discrepâncias propositais nos valores contabilizados em cada caixa. Conta que a ameaçou com uma briga judicial. Instalou-se uma central de processamento de dados que recebia simultaneamente as informações de todos os caixas e as registrava. porém ninguém sabia o que de fato estava ocorrendo. Começou a desconfiar de que quando tinha que se ausentar por pouco tempo. quando não fazia um horário no qual saía as 22h e chegava em casa por volta da meianoite. assim. aproveitando o acerto que ele teria que fazer com todas as funcionárias. um esquema de roubo com gente engravatada”. havia comentários sobre encarregado sendo pego roubando. Aceitava tudo. Segundo Lúcia. Em uma ocasião. Lúcia tinha forte suspeita de que as funcionárias roubavam mercadorias. Para relaxar. Lúcia explicava de forma natural que não pretendia relacionamento com ele. Também contava que a polícia aparecia lá para levar alguns funcionários presos em camburão. ela suspeitou que eles dividiam os lucros. como caixa de uma grande rede de supermercados: “No começo. mercadorias e notas fiscais. Lúcia contou para sua irmã que esse tipo de comportamento do patrão era uma forma de retaliação. confirmou a suspeita. Como seus superiores não estavam conseguindo encontrar a nota do caixa. quando passava desse horário. Passou a não confiar neles. Reclamava que as condições de trabalho da empresa não estavam de acordo com as normas de ergonomia e segurança que ela havia aprendido em seu curso técnico. “Eu prestava muita atenção e tentava não perder a concentração no caixa”. tudo era novidade”. Afirma que as pessoas presas pela polícia provavelmente eram culpadas dos roubos. gostava do emprego. ficou satisfeita por dois anos. Pediu demissão. a paciente saía à noite com a irmã para ir a festas e boates. não sabia o porquê da promoção. ia trabalhar assim mesmo: “O patrão dizia que atestado não existe”. Trabalhava de segunda a sábado. tendo sido por ele advertida de que. visto que ela nunca “quisera sair” com ele e negava seus presentes. ganhava bem. o que era uma experiência nova para ela. Máquinas sofisticadas foram adquiridas para agilizar o serviço e evitar fraudes. O substituto tinha uma relação estreita com o seu encarregado. caso ela o denunciasse. Em seu trabalho. Por isso. questionou o substituto quanto à diferença de valores. mas que havia observação constante. que. Lúcia foi submetida a um teste. Lúcia saía de casa às 6h e retornava às 22h. Lúcia relata que seu caixa era o que menos dava problemas. Quando tinha queixas sobre a organização do trabalho. Acredita que foi escolhida para “vigiar” os outros caixas por ser uma pessoa de confiança. Lúcia costumava passar por cima da hierarquia. inclusive o chefe do departamento pessoal (DP). discutiu com um dos seus chefes porque tinha certeza de que outros funcionários estavam estragando seu equipamento. de assédio. Vozes conhecidas que conversavam entre si ou conversavam diretamente com Lúcia. algum tempo depois. Conta que lhe pediram para assinar um papel onde estava escrito algo do tipo “você foi testemunha que fulano roubou”. Já ia desanimada”. pois ao voltar do trabalho ficava “remoendo” as coisas que aconteceram durante o dia. em alto e bom tom. uma espécie de incentivo para que os caixas acelerassem o registro das mercadorias. O médico do INSS considerou-a saudável e isso reforçou suas suspeitas de que outros estavam tramando contra ela. coisas relacionadas às falcatruas que estariam acontecendo. Lúcia lia os livros assim mesmo. percebia sinais e gestos nas pessoas como se dissessem: “Arruma tudo aí que a Lúcia está chegando”. “Aconteceram problemas no caixa. Eu não roubei o caixa”. pois esta estava tendo um caso com o rapaz pelo qual Lúcia havia se afeiçoado. Nessa época. ora de premonição. já teria sido servida a outros. Conversou com várias pessoas. As suspeitas foram aumentando de intensidade. no cliente e em todos os “seguranças”. Começou a desobedecer ordens ou instruções e a usar palavras agressivas para as pessoas do tipo: “O que é que você está me olhando?”. Queixa-se que nesses lugares o ambiente é muito escuro e abafado. e foi liberada para almoçar. Negou-se a assinar. Segundo a irmã. no ponto de ônibus e nos finais de semana. apesar da insistência. Lúcia começou a se apaixonar por um rapaz de sua convivência e de suas amigas. o risco de quedas no saldo do caixa era maior e havia menor “comissão”. juntamente com o chefe do DP. “É idêntico. Esse período coincide com investigações policiais no supermercado. Ficou sonolenta e suspeitou que a maçã estava impregnada por algum tipo de remédio. com as quais freqüentava boates e bares. um colega de trabalho de religião espírita aproximou-se dela com conversas religiosas e emprestando-lhe livros de doutrina espírita.2):22-27 25 . Em pouco tempo. para surpresa de sua mãe. associado à crescente desconfiança que ela nutria por todos os colegas. Quando ia se deitar. Certo dia. não ia mais ao refeitório da empresa almoçar. nesse dia. Via seguranças por toda a loja. tinha insônia e ficava acordada durante horas olhando para o teto. questionava as ordens. começou a ouvir vozes à noite. por conta disso. foi orientada a procurar o INSS. sendo assim. as vozes se tornaram mais freqüentes e passou a ouvi-las também durante o dia. Sentia que todas as situações em sua vida eram montadas. passando a confiar menos nas pessoas de seu relacionamento. de se alimentar adequadamente. ninguém em casa havia notado alterações no comportamento de Lúcia. Foi transferida para caixas piores. não gostava muito. às escondidas. uma vez que ela ficou sem almoçar. Até esse dia do telefonema. na pior cadeira e havia vários seguranças. Após algum tempo. queixava-se de dores nos braços. Sua comida. principalmente após descobrir que uma prima sua também estava tendo um relacionamento com o mesmo rapaz. mas não conseguiu completar a ligação. Parou de comprar mercadorias no supermercado por medo de sofrer investigações. Passou a reclamar de tudo. que recomendou um psiquiatra. Achava que era policial à paisana quem ficasse muito tempo parado sem fazer compras ou não empurrasse carrinhos. resolveram liberá-la do serviço para procurar um médico. Meu problema é que não consigo guardar nomes. Casos Clin Psiquiatria 2002. teria sido encaminhada a um hospital. de que. “Havia vários seguranças vigiando. Começou a observar que se encontrava com os mesmos “seguranças” da loja quando voltava para casa. planejadas. Comeu mesmo sem ter fome. “No ponto de ônibus havia um segurança e dentro do ônibus havia outro”. Em um episódio que ela chama de a “segunda paranóia”. Às vezes as conversas tinham tom acusatório. principalmente caixa de varejo. “Nisso um segurança já estava atrás de mim. As vozes comentavam sobre a vida das pessoas e diziam que sua família “estava em risco”. Sua mãe não gostava que ela lesse esse tipo de literatura porque o conteúdo dos livros não condizia com suas crenças religiosas. preferia ficar vendo revistas na banca mais próxima. Diz ter tentado sair do emprego. O médico que a atendeu conversou mais tempo com a psicóloga. pernas. as pessoas afirmavam que ela estava perturbada. A desmotivação no emprego e a frustração afetiva estão associadas ao isolamento de Lúcia. Não aceitou a ordem de voltar ao trabalho. consumia bebidas alcoólicas para ficar mais à vontade. mais tarde.” Na empresa tinha que prestar atenção nas máquinas. não suporta cheiro de cigarro e. teria dito. porém. fez fisioterapia para combater uma possível LER. Não consegue descrever muito bem o que ocorreu lá. chegou ao supermercado e reclamou com a hierarquia: “Vocês colocaram pessoas para me seguir. Saiu correndo para procurar um telefone público na rua. Essa quantia era proporcional aos valores das mercadorias vendidas. a colocar pontos de interrogação”. O chefe do DP ofereceu-lhe uma maçã. oferecida pelos colegas. Concluiu que isso ocorria porque estava sendo seguida. mas não comeu nada. dos assentos. um dia a empresa telefonou para comunicar que Lúcia teria apresentado comportamento indevido durante o expediente e que. mas não é igual. “Chegava lá e estava no pior caixa. Chamaram sua mãe para que a acompanhasse a uma consulta com o médico da empresa. mas temeu que os telefones da empresa estivessem grampeados. 4(1. Tinha vontade de ir embora. Saiu de lá com uma receita e a certeza de que envenenaram sua maçã. Via o pessoal da loja em outros locais e quando saía à noite. decepcionou-se enormemente com uma de suas amigas. A empresa teria então reagido dizendo que ela estava louca. Procurou um telefone para ligar para uma prima.” Os sintomas foram se agravando. Não tomou nenhuma das medicações prescritas. começou a ter pesadelos com os seguranças. que recebiam muitas mercadorias de menor valor. e sentia que tudo que falavam ou que acontecia tinha sido previsto e que tudo era uma grande encenação. uma vez que estava muito agressiva e alterada.” Voltou e foi levada para uma sala. que deixou de sair. Durante um período. Por causa desse comportamento. Lembra-se de que foi conduzida pela psicóloga e por um “segurança” para um hospital. teria confirmado que. Chegou em casa antes do horário final de serviço e. Aí que veio a paranóia”. Diz ter ficado muito triste com a amiga na época. dos caixas.” Durante as noites. Lúcia voltou a trabalhar. A psicóloga da empresa veio conversar e. Nessa época.a não aceitar. “Eu chego a arrepiar porque o espiritismo diz que isso é uma espécie de sensibilidade. A própria Lúcia. Work. o que abalou toda a sua família. 2. manteve-se afastada do trabalho a custa de atestados. Como a situação financeira de sua família não permitia pagar as consultas. de suas experiências infantis e. do seu trabalho. Lembra-se que chegou a ir a um neurologista e fazer “um exame cheio de fios na cabeça” (EEG). Washington: American Psychiatric Association. Tinha certeza de que o remédio lhe fazia mal. durante a jornada e são precipitados pelos eventos do trabalho. etc. Continuava com delírios. a empresa passava por um período crítico de desconfianças. Ainda apresentava alucinações auditivas. depois. delírios e desrealizações: “Fui no túnel da morte”. No entanto. The authors report a case of paranoid schizophrenia in which possible relations to the work were raised because during the examination and treatment. ele reafirma as questões postas por Dejours:6 “Existem transtornos mentais em cuja origem está o trabalho. The patient was directed to the clinic of occupational diseases for diagnostic clarification. porque eram manipulados em farmácias indicadas pelos psiquiatras que eram indicados pelo médico da sua empresa. pudessem ter papel preponderante no desencadeamento da doença. the patient described important work components. Além da própria organização inerente à função. Diagnostic Criteria from DSM-IV. investigações. uma vez que chega a ser manifesta. A questão se torna muito mais complexa quando o doente inclui seu trabalho na temática ou no conteúdo de seus sintomas psíquicos ou os atribui a seu trabalho. Referências bibliográficas 1. American Psychiatric Association. como a esquizofrenia. alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser ressaltados. Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente uma relação de causalidade entre doença mental e trabalho. primeiramente em maçãs e. Não gostou do primeiro médico porque ele tinha comportamentos estranhos e sua sala era decorada com objetos bizarros. antes de trocar de psiquiatra. Desejou morrer. O psiquiatra chegou a liberá-la por um tempo. Several works by the French psychiatrist Le Guillant permitted the elaboration of a methodology to establish possible associations and to elucidate the influence of pathogenic organizations in psychiatric conditions. produz crises e episódios agudos desses transtornos cuja sintomatologia. Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da FMUFMG. Occupational Health. Sentia completa falta de vontade de realizar suas tarefas diárias. Não foi possível obter respaldo da literatura para se fazer uma correlação envolvendo o caso relatado e o trabalho da paciente. que se tornou o cerne da vida social moderna. os quadros psiquiátricos típicos se instalam gradativamente. desrealizações. Pouca ciência e carência de informações de familiares e colegas de profissão sobre o caso. Além disso. The authors comment the need for new knowledge in the area. Pensava que sua mãe começou a colocar remédios.2 4. por si. o conteúdo estava a ele relacionado. seu atendimento passou a ser prejudicado e ela procurou o serviço público do Hospital das Clínicas da UFMG em meados de 1999. Em outras palavras. 3. A prática da assistência. O levantamento da história de vida de Lúcia não indicou fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que. 1. Vale mencionar que na psicopatologia do trabalho é considerado que. antes da instalação do quadro psiquiátrico típico. o trabalho era o desencadeante de sua aflição e de seu descontrole. mesmo as que anteriormente lhe davam prazer. livre da influência de seus familiares. Também não é raro deparar com situações nas quais o trabalho é apontado como responsável por sintomas somáticos ou psicogênicos. em relação a um trabalho concreto?” Ou então: “O trabalho contribui na aparição de transtornos mentais que não são especificamente profissionais. penalização por erros. Lúcia chegou a apresentar comportamento estereotipado dentro da empresa. where her life history was raised and efforts were made to evaluate the role of labor activities on the evolution of her symptoms. em todo tipo de comida. a histeria ou a depressão ou. 4(1):22-27 Key-Words: Paranoid Schizophrenia. que apareçam unicamente em determinadas situações. pelo menos por duas vezes. do tipo sentir que saía de seu corpo. Passou a desconfiar também de sua família. mas o que realmente chama a atenção é que seus surtos agudos ocorrem. A organização do trabalho instituída na empresa de Lúcia apresentava características que propiciavam o desencadeamento de conflitos e ansiedade (vigilância. das quais não se lembra o nome. Foi tratada com fluoxetina. Suspeitava que os remédios eram nocivos. Agradecimento Os autores agradecem a orientação de Antônio Márcio Teixeira. 26 Casos Clin Psiquiatria 2002.). Ainda restam várias lacunas no campo de investigação das possíveis relações saúde mental e trabalho. podendo eclodir de forma aguda por certos desencadeantes diretamente relacionados ao trabalho. com médicos indicados pela empresa. etc. é independente do trabalho?” Discussão Summary Médicos e demais profissionais da área de saúde freqüentemente se deparam com queixas relacionadas ao estado psíquico de seus pacientes. 1994:638. Tinha medo de sair de casa. 5. não pode se basear no princípio de que o paciente é um compartimento hermético. . mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente de trabalho. que durou cerca de dois anos. encerrou-se o seu convênio médico. Lúcia refere a ocorrência de sintomas dentro e fora da esfera profissional. possivelmente prisões. Voltou a trabalhar por uma semana no guarda-volumes do estabelecimento e foi demitida. Uma vez demitida. usualmente. Conta que teve momentos de “altos e baixos”. Durante esse período.Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho Iniciou tratamento psiquiátrico a contragosto. 4th ed. nos seus mais amplos aspectos. ou seja. pelo menos. Lúcia diz que experimentou de cinco a sete tipos de medicações. principalmente. controle de produtividade. Ginebra: OMS. Palavras-chave: Parafrenia. Doutor em Neurociências pela Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeirão Preto. A psicologia do trabalho. Diferiria da primeira pela extravagância dos delírios e presença de alucinações. Membro da AAP-MG *** . Casos Clin Psiquiatria 2002.2. Lima MEA. pela evolução não-deficitária. Introdução Alguns delírios crônicos são marcados pela riqueza imaginativa dos temas delirantes. Membro da AAP-MG. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional 1984. que se dividiriam nas formas sistemática. uma entidade intermediária entre a paranóia e a esquizofrenia paranóide. 4(1. Acreditamos que o abandono dos termos clássicos mencionados resulta em significativo empobrecimento dos sistemas de classificação psiquiátrica. solteira e sem filhos. Esquizofrenia. com relato de "hipomania e idéias delirantes" ** . ocorrendo justaposição de um mundo fantástico ao mundo real. Kraepelin também propôs a existência de um grupo de psicoses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam atividades alucinatórias e fabulatórias para formar ficções bastante ricas e caóticas. A parafrenia seria. Sistemas de Classificação Psiquiátrica. Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG.AAP-MG. Quelle psychiatrie pour notre temps? Paris: Eres. Dupré e Logre. conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade.2):27-30 27 . PARAFRENIA FANTÁSTICA É ESQUIZOFRENIA? IS FANTASTIC PARAPHRENIA A SCHIZOPHRENIA? João Vinícius Salgado * Antônio Lúcio Teixeira-Jr. Saúde mental e trabalho. Tais delírios. 4. 6. De fato. Codo W. 3. enquanto o delirante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criações subjetivas. compareceu desacompanhada ao ambulatório de psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. Lima MEA. 2002:50-81. A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psicótico crônico com as características clínicas correspondentes aos delírios de imaginação e parafrenia. Le Guillant L. Houve remissão parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. Segundo Iracy Doyle2. sem deterioração do funcionamento geral. Esboço de uma crítica à especulação no campo da saúde mental e trabalho. sem debilitação terminal. confabulatória e fantástica2. da segunda. Origens e desenvolvimentos recentes na França. No DSMIV e no CID-10.Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Metropolitana de Belo Horizonte. Entretanto. Los factores psicossociales en el trabajo y su relacion con la salud. El Batawi M A. Dejours C.Preceptor da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. As parafrenias fantásticas e confabulatórias corresponderiam ao delírio de imaginação proposto por Dupré e Logre1. Discutimos o lugar dessas descrições clássicas nos sistemas atuais de classificação psiquiátrica. entre 1910 e 1914. 47(12):7-11. Caso Clínico Uma senhora de 56 anos. portanto. fora encaminhada para avaliação psiquiátrica por psicólogo do serviço de mastologia.Doutorando em Biologia Celular pela UFMG. Tradução de Denise Monetti e Leda Ferreira. eds. 18(2):10-15. Delírio de Imaginação. ao qual o doente permanece bem-adaptado. seriam distintos de outros delírios crônicos como os de base alucinatória ou de base interpretati- * . A paciente não apresentava qualquer queixa. 5. Petrópolis: Vozes. 1988:63-75. sem apresentar evolução deficitária. Revista psicologia ciência e profissão 1998. expansiva. A neurose das telefonistas. o do delírio interpretativo é de ordem lógica (sobre o significado de fatos reais). In: Jacques MG. Dizia apenas ter sido encaminhada por "outros médicos". assim como da Parafrenia de Kraepelin. propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delírios de imaginação1. O caso assemelha-se sobremaneira às descrições clássicas do Delírio de Imaginação de Dupré e Logre. 1985. Cooper LC eds. va.** Ronan Rodrigues Rêgo *** Resumo Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com quadro psicótico crônico caracterizado por delírios fantásticos singulares. o problema do portador de delírio alucinatório é de ordem perceptiva. a paciente receberia o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Le Guillant L. In: Kalimo R. Propôs chamar esse grupo de psicoses delirantes crônicas de parafrenias. Transtornos mentales relacionados com el trabajo. Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. Membro da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais . que se assentam em um fundo constitucional mitomaníaco e de fabulação. esta entidade nosológica inclui quadros clínicos bastante heterogêneos. lúcida.. mas a paciente relata vivências anormais desde a infância. Acho que cutuquei muita gente". Se não reagir fica esquisito. o pessoal não ficou muito contente com os textos. o humor. que datavam da década de 1980. Discussão do Caso Salienta-se a complexidade do quadro psicótico da paciente.5 mg/dia. amitriptilina 50 mg/dia. orientada auto. com excessivo uso de termos técnicos e generalizações. referindo remissão quase total dos “fenômenos” previamente descritos. Em geral. em geral joguete ou prêmio de combates gigantescos. Já desenhei vários e um pastor da Universal (Igreja Evangélica) confirmou que são demônios. Negava história familiar de transtornos neurológicos ou psiquiátricos. Nas primeiras consultas subseqüentes. sendo capaz de prever guerras. pois “não queria incomodar”. especialmente insônia. mas os pensamentos permaneceram inalterados: "Eles estão sempre lá. O discurso da paciente era prolixo e a linguagem empolada. sempre conferia respostas evasi- 28 Casos Clin Psiquiatria 2002. após dois meses de uso. Indagada sobre fatos objetivos relacionados ao trabalho. Não. "Muita gente pensa que são ETs. sem apresentar queixas. geralmente. O sotaque também não era característico da região onde sempre viveu. Vejo seres bons e maus. como se houvesse algo presente. Falava sempre de modo indiferente sobre suas vivências. Afirmava ainda que: "Na época. Houve melhora parcial do sono. Quando questionada sobre se os "fenômenos" ocorriam continuamente. a paciente desenvolveu quadro depressivo. É impossível definir. devido à ausência de relato de acompanhante. Desde o início da quimioterapia. Fazia também uso de tamoxifeno 20 mg/dia. uso regular de olanzapina 5 mg/dia. vou à igreja de dia e de noite. Em uma das consultas. Eles se escondem". Nem sempre vejo o que escuto. abulia. Nos jornais. que a paciente dizia ser árabe e proprietário do jornal em questão. sobretudo dos delírios. semelhantes a pessoas. Trabalhava com confecção de roupas. A dose da olanzapina foi elevada para 5 mg/dia e. respondeu: "Não. olanzapina 2. Mas é só reagir que desaparece. logo no início da entrevista. sem preocupação com verossimilhança lógica. Iniciou-se. é na quinta-feira e no sábado. não se observavam taquipsiquismo ou elevação do humor. confirmou o relato dela). Ao ser questionada sobre vivências peculiares ou sobrenaturais. Relatava ainda o dom da premonição. constavam textos de sua autoria e fotos com "o noivo". com quadro clínico estável. a paciente respondeu enfaticamente que ocorriam o tempo todo. com o noivo da paciente.2: 1) Pensamento paralógico: o delírio imaginativo ou fantástico é formado a partir do pensamento mágico desenfreado. Associou-se fluoxetina 20 mg/dia. A paciente exibe também várias características clínicas que definem o delírio de imaginação em sua formulação original1. catástrofes naturais. com identificação especial com profetas ou com Deus. O afeto era constrito. Mas não sou só eu. definia-os como "crítica política e social". Seus textos utilizavam linguagem rebuscada. Não tenho medo. Faz o clima ficar ruim. Ao contrário do ocorrido nas consultas iniciais. é por meio de vozes ou visões que o delirante entra em contato com seu mundo fantástico. metafórica e desprovida de sentido lógico. Após seis meses de acompanhamento. não foi possível identificar sintomas psicóticos. que são dias em que há mais ligação com principados. Neste contato. Justificava a própria dificuldade para dormir: "estava trabalhando muito para voltar ao mercado de trabalho como empresária de moda". denominando-os de "fenômenos". por telefone. As parafrenias iriam manifestar-se. anedonia. Parece radiação. Notava-se aparente falta de familiaridade da paciente com o conteúdo do próprio discurso. coisas que atuam no ar.. Tem dias que sinto uma depressão. 2) Megalomania: Temas de influência (domínio maléfico. onde residia com a mãe. sem déficits de memória. no entanto. eutímico. a paciente mantinha o discurso circunstancial. relatando estar "noiva há 20 anos" de um homem residente em Belo Horizonte (contato posterior. e é sob a forma de uma produção imaginativa exuberante que este delírio é expresso nos relatos prolixos dos doentes. Parece-nos razoável. livros em árabe. mas escondeu o fato dos familiares durante dois anos.. Eu me cuido.. 4(1):27-30 vas e genéricas.. A capacidade intelectual. a atividade laborativa e o comportamento social permanecem notavelmente intactos. Quatro anos antes. atualmente. Admitia também que os “fenômenos” às vezes interferiam no sono. Apesar da loquacidade. suspendendo-se a amitriptilina. um foco que incomoda". associada à preservação do funcionamento geral e o curso clínico sem deterioração.e alopsiquicamente. Vários profetas também viam. a alucinação cede à fabulação. A paciente. Porém. preocupações somáticas e idéias de ruína. espiritismo) e de perseguição (inclusive por forças espirituais ou sobrenaturais) fazem desses doentes vítimas atormentadas por perseguidores como o demônio e forças do mal. é uma pressão. usava regularmente antidepressivo. passamos a perceber idéias delirantes de caráter fantástico no discurso da paciente. espiritual. pedaços de jornal velho e fotos antigas. A paciente nasceu e passou a maior parte da vida em um sítio na zona rural do interior de Minas Gerais. Pouco tempo depois. entretanto. portanto.Parafrenia fantástica é esquizofrenia? Apresentava-se vestida com esmero. a paciente concordou em iniciar o tratamento. com algumas ressalvas. desde a infância.. vultos" e percepção de influências benignas e malignas. passou a apresentar queixas. Antes eles me incomodavam. uma pressão diabólica. Vidas social e afetiva pregressa pobres. com tristeza. mas são espíritos que caíram do céu. ruídos. Mantém. 4) Integridade paradoxal da unidade da síntese psíquica: Os delírios fabulosos não impedem o doente de estar bem-inserido na realidade da existência cotidiana. Em geral. então. pois não sabia o que eram. classificar o quadro da paciente como delírio crônico de imaginação de Dupré e Logre ou na parafrenia fantástica de Kraepelin. ocorrendo remissão desses sintomas depressivos. Quando a família ficou ciente. não. mas agora encontrei a resposta na Bíblia e tudo está bem". a paciente descobriu ser portadora de câncer de mama. Estudou até completar o ensino médio. potentados. Citou "visões. se isso é . após o falecimento súbito do noivo por problemas cardiovasculares. A megalomania manifesta-se pela participação do delirante na trama. que incluía ressecção da mama e quimioterapia. Eles também me xingam. Negava uso de álcool ou drogas. após a terceira década de vida. 3) Primazia da fabulação sobre as alucinações: é raro que este tipo de delírio não esteja acompanhado de alucinações. a paciente relatou redução significativa dos “fenômenos” e melhora adicional do sono. a paciente colocou sobre a mesa peças de roupa íntima feminina. CID-10 e DSM-IV. assim como no tratamento e no prognóstico dos mesmos. In the DSM-IV and in the ICD-10. para Bleuler. 4(1. um aspecto fundamental na análise do caso seria definir se o relato da paciente indica realmente a presença de delírios e alucinações ou se são apenas experiências perceptivas não-usuais associadas a pensamento mágico desenfreado. não há menção à parafrenia. Em ambos os sistemas de classificação. Os delírios fantásticos da paciente. episódios com utilização de linguagem estranha (metafórica. preenche os seguintes critérios para esquizofrenia: delírios bizarros. alucinações proeminentes e preservação da personalidade e do humor3. mas com significado distinto daquele proposto originalmente por Kraepelin.0). com idéias delirantes bem-estruturadas. Conforme os critérios atuais de classificação CID-10 e DSMIV. a paciente seria classificada no subtipo paranóide das esquizofrenias5.22] (?) Eixo 3: Câncer de mama Eixo 4: Tentativa de reinserção no mercado de confecções Eixo 5: AGF = 41-50 Hipótese diagnóstica pelo CID-10: Esquizofrenia Paranóide [F20. a maioria dos delírios crônicos passou a integrar as formas paranóides da esquizofrenia. não deve ser feito se ocorre exclusivamente no curso de um transtorno psicótico. However schizophrenia includes heterogeneous clinical pictures. Key-words: Paraphrenia. a crença é irremovível (insensível a argumentos lógicos ou experiência objetiva) e o conteúdo é impossível. Entretanto.6. Como há evidências inequívocas de que se trata de sintomas psicóticos. Hipótese diagnóstica multiaxial pelo DSM-IV: Eixo 1: Esquizofrenia Paranóide [295. É provável que a paciente tenha funcionamento aquém do que relata. a paciente receberia o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Ressalta-se que. A remissão das parafrenias também seria incomum. experiências perceptivas não-usuais. entretanto. A paciente. na ausência de fatores orgânicos. Na CID-105. é possível incluir quadros clínicos bem distintos do presente caso. Portanto. entretanto. No relato da paciente. No caso. sintomas afetivos ou esquizoafetivos.7. não apenas idéias sobrevaloradas ou experiências perceptivas singulares associadas a pensamento mágico. nos anos subseqüentes. O conceito de delírios de imaginação de Dupré e Logre e o das parafrenias de Kraepelin foram propostos nas duas primeiras décadas do século passado1. com exceção de um pequeno grupo de delírios sistematizados denominados paranóia. claramente implausíveis. em conjunto com os outros sintomas. a evolução deficitária não seria um aspecto fundamental da esquizofrenia. Psychiatric Classification Systems. o que impede a avaliação pré-mórbida e o real funcionamento interpessoal e/ou ocupacional da paciente. por outro lado. No DSM-IV6. principalmente após os trabalhos de Eugen Bleuler. As descrições do delírio de imaginação de Dupré e Logre ou da parafrenia fantástica de Kraepelin. transtornos delirantes e esquizofrenia. The symptoms were partially relieved with olanzapine 5mg/day. Na Classificação Internacional de Doenças (CID). Pela presença dos delírios fixos (centrados nos “fenômenos”) da paciente associados à ausência de deterioração e de sintomas deficitários proeminentes. a parafrenia passou a designar pacientes com quadro psicótico de início tardio. Summary The authors describe a case of a 56 year-old woman who presented a chronic psychotic disorder marked by fantastic and odd delusions without functioning deterioration. Além disso. O equivalente à parafrenia (tardia) no DSM seria a esquizofrenia de início tardio que aparece até o DSM-IIIR. circunstancial). geralmente após a sexta década de vida. Mesmo no subtipo paranóide. We believe that by neglecting certain classical terms results in the impoverishment of psychiatric classification systems. O diagnóstico é dificultado pela ausência de informações de acompanhantes. denota um grupo de sub-síndromes clínicas bastante heterogêneas. inclusive sob as perspectivas de terapêutica e de prognóstico. a análise da remissão praticamente total dos delírios após o uso da olanzapina (5mg/dia) é complicada pela ocorrência de fato marcante na vida pessoal da paciente e pela instalação de episódio depressivo. Acreditamos que o abandono de determinados termos clássicos pode resultar em empobrecimento dos sistemas de classificação. alucinações e embotamento afetivo com duração superior a seis meses. na presença de delírios e alucinações5. o transtorno chamado de parafrenia (tardia) é apenas citado como integrante dos transtornos delirantes (F22. Schizophrenia.30] Eixo 2: Transtorno da Personalidade Esquizotípica (PréMórbido) [301. a persistência da remissão a longo prazo corrobora a impressão de que os “fenômenos” seriam realmente delírios. Por outro lado. correspondem mais precisamente ao quadro clínico da paciente aqui descrita. O diagnóstico de transtorno de personalidade esquizotípica. o que indicaria. com possíveis repercussões no entendimento da fisiopatologia dos transtornos mentais. por outro lado.0] Ressalta-se que esse subtipo de esquizofrenia inclui a "esquizofrenia parafrênica". Casos Clin Psiquiatria 2002.2. A paciente preenche os critérios para transtorno de personalidade esquizotípica por apresentar crenças estranhas e pensamento mágico que influencia o comportamento. suas crenças são idiossincrásicas em relação ao meio cultural em que vive. não são compatíveis com a hipótese de transtorno delirante cuja característica essencial é a presença de delírios não-bizarros por período superior a um mês5. Sob influência de autores ingleses. identificamos as três características essenciais do delírio8: a convicção extraordinária (certeza subjetiva absoluta). afeto constrito e história de ausência de amigos íntimos.fato ou parte da própria mitomania da paciente.6. incompreensíveis e não-extraídos de experiências comuns do cotidiano. ou seja.4. então. o diagnóstico diferencial estaria restrito a transtorno delirante ou esquizofrenia.2):27-30 29 . o diagnóstico de parafrenia aparece até a CID-9. diagnóstico diferencial deve ser realizado entre transtorno de personalidade esquizotípica (transtorno esquizotípico pela CID10).6. this patient would be diagnosed with paranoid schizophrenia. This case resembles classical descriptions by Dupré and Logre as well as Kraepelin’s Paraphrenia. O termo esquizofrenia. o diagnóstico de esquizofrenia. 7. numa parcela da Amazônia Legal que engloba seis estados brasileiros: Amazonas. Rio de Janeiro: Guanabara. Manual de psiquiatria. 1994:263-302. remitindo com seu retorno. (DSM-IV). 1956:308. Uma primeira dificuldade ao se lidar com a temática de transtornos mentais em População Indígena (PI) é ao fato de a literatura nacional sobre o tema ser escassa. Mestrando do Programa Sociedade e Cultura na Amazônia. Reação Esquizofrênica. American Psychiatric Association. Almeida O. Manaus . Índios Sul-americanos. ou descrição fenomenológica da sintomatologia apresentada por PI. 4(1):30-32 área encontram-se concentradas principalmente em grandes áreas temáticas. com sintomas positivos que surgiam quando a paciente saía de sua comunidade. Teixeira-Jr AL. REAÇÃO ESQUIZOFRÊNCIA EM PACIENTE INDÍGENA SCHIZOPHRENIC REACTION IN AN INDIAN PATIENT Maximiliano Loiola Ponte de Souza * Resumo O autor descreve o caso de paciente indígena que desenvolveu episódios psicóticos recorrentes. Estes estão concentrados. 2. transtorno esquizotípico e delirantes. Endereço para correspondência: Rua B. Alvarenga-Silva H. Em trabalho anterior4. visando a minimizar os aspectos negativos descritos acima. Dalgalarrondo P. 3. Nosologia Psiquiátrica. 1:21-23. Um caso de psicose de início tardio: considerações diagnósticas. Schizophrenia and other psychotic disorders. Porto Alegre: Artes Médicas. In: Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. demonstramos que o atendimento psiquiátrico aos PI no Amazonas é bastante deficiente. ao nosso ver. 1981:522-526. A relevância em descrever um caso como o que será aqui apresentado. World Health Organization. Dractu L. Mato Grosso e Pará. ii) demonstrar a dificuldade da utilização de códigos de classificação de transtornos mentais em contextos culturais distintos. Assim. Trabalho realizado no Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro da Secretaria de Saúde do Estado do Amazonas 30 Casos Clin Psiquiatria 2002. Rio de Janeiro: Masson do Brasil. Baseamonos no fato de que o atendimento aos PI foi realizado principalmente em nível emergencial. Casos Clin Psiquiat 1999. American Psychiatric Association. O autor discute a dificuldade de utilização dos critérios do DSM-IV e propõe como alternativa o diagnóstico de reação esquizofrênica. 5. Laranjeira R. (DSM-IV). Casa 249 Conjunto Parque das Palmeiras I Bairro de Flores. Manual de psiquiatria. Dessa forma. Lamounier MG. a partir de 2001. Psicose. Doyle I. Rio de Janeiro: Casa do Estudante. 2000:134. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. caracterizado por avaliação por psiquiatras em sistema de rodízio. principalmente quando se objetivava realizar diagnóstico baseado nos critérios padronizados (DSM IV ou CID-10). Palavras-chave: Psiquiatria Transcultural.AM. Porto Alegre: Artes Médicas. correspondendo a uma população de cerca de 315 mil índios. distribuídas em 562 terras indígenas. Schizotypal personality disorder. Universidade Federal do Amazonas. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Acre. Esquizofrenia. Rondônia. 5a ed.Parafrenia fantástica é esquizofrenia? Referências bibliográficas: 1. 4.2. 1996:154-155. Quadra B. 1992:83-107.3 Desconhecemos trabalhos que tenham como foco principal a discussão diagnóstica. Ey H. deparamo-nos com inúmeras situações em que a sintomatologia apresentada pelos PI consistia em desafio diagnóstico. . baixo vínculo com um profissional de referência e baixa aderência ao tratamento. 1994:604-608. 8. passamos a centralizar o atendimento psiquiátrico dos PI no Estado. deve-se a: i) carência de relatos semelhantes na literatura nacional. em sua maioria – 70% do total –. Washington: American Psychiatric Association. 6. Brisset C. Introdução Estima-se a existência de cerca de 206 sociedades indígenas no Brasil. Bernard P. Washington: American Psychiatric Association. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Huguet AC. Roraima. As pesquisas nessa * Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. tais como alcoolismo1 e suicídio. levando a: multiplicidade diagnóstica. recebeu alta da ortopedia. A paciente veio para Manaus de barco. aqui encontramos um obstáculo diagnóstico. mostrava-se assustada. um mês ou uma semana longe da aldeia. tivemos que buscar subsídios em autores clássicos da psicopatologia. Transtorno Esquizofreniforme ou Transtorno Psicótico Breve? Essa opção não nos parece razoável. a duração da alteração comportamental é semelhante ao tempo que permanece fora da aldeia. dos quais cinco sem medicação e. A particularidade deste caso demonstra certa fragilidade dos critérios diagnósticos do DSM IV. poderíamos. Entretanto. No primeiro retorno. não se trata de recordações aflitivas ou intrusivas.8 principalmente no que se refere ao conceito de Reação Esquizofrênica. aos diagnósticos de Esquizofrenia. que corroborem as duas primeiras hipóteses. Chegando em Manaus. procederíamos. isso nos remeteria à hipótese de um Transtorno de Estresse Pós-Traumático. mãe de oito filhos. etnia Palmari. entretanto não explicaria a recorrência dos sintomas. À revelia das orientações. tal proposta não se aplica. a partir do segundo dia de viagem a paciente começou a apresentar alteração do comportamento. bem como se mostrava reticente em alimentar-se. bem como seu esposo e filhos. o fator tempo é crucial. Em relação à terceira possibilidade. boa higiene. sífilis e HIV e Tomografia de Crânio. Ficamos em um impasse com relação ao seguimento psiquiátrico após a ida da paciente para aldeia. Optamos por manter a paciente na aldeia. procedente de área indígena nas proximidades de Lábrea – AM. Por outro lado. tentaremos evidenciar as dificuldades em construir uma hipótese diagnóstica utilizando como referência os critérios do DSM-IV5. Supondo que a paciente ficasse seis meses. isolada e não dormia. está bem. tala gessada em membro inferior direito. foi para a Casa de Saúde Indígena de Manaus (CASAI). sonhos aflitivos e recorrentes ou agir como se estivesse vivenciando o evento traumático. pelos contatos que fizemos com a equipe de saúde da área. nessa categoria diagnóstica. respectivamente. A paciente encontra-se há aproximadamente seis meses na aldeia. apenas com discreta melhora no padrão de sono.7. Em relação às demais hipóteses. sem anormalidades. que ouvia vozes que a ameaçavam. sorologia para Toxoplasmose. quer na história ou nos exames. com melhora discreta da sintomatologia persecutória. dizia haver pessoas querendo matá-la.Descrição do Caso Identificação Paciente do sexo feminino. agricultora. Entretanto. juízo crítico prejudicado. pensar na hipótese de um Transtorno de Adaptação. Esquizofrenia. alucinações auditivas. um mês para tratamento ortopédico. Transtorno do Humor com sintomas psicóticos. uma vez que.6. terceiro e quarto retornos apresentava melhora importante e progressiva das alucinações. não traria nenhum esclarecimento adicional. além de passar a dizer que os outros índios que estavam na CASAI tramavam contra ela. Histórico da moléstia atual A paciente estava assintomática até aproximadamente 12 dias antecedendo a entrevista. orientada halo e autopsiquicamente. fato confirmado pelo esposo. ambas as medicações foram suspensas. algo envelhecida. em que os sintomas duraram entre um e seis meses. no caso. casada. com liberação para retornar para a aldeia A conduta psiquiátrica foi de manter as medicações. com orientação para diminuição progressiva do ansiolítico. manter a paciente longe de seu ambiente apenas por uma vaidade diagnóstica seria no mínimo antiético. No segundo. por outro lado. falava sozinha. analfabeta. o quadro estava inalterado. indígena. apenas emocionais e comportamentais. inicialmente. Exame mental Paciente adequadamente vestida. o que também afasta essa hipótese.2):30-32 31 . colaborativa com a entrevista. uma vez que. bioquímica. os seguintes diagnósticos poderiam ser aventados: Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral. referia estar se sentindo bem. no mínimo. embora sua apresentação fosse perplexa e assustada. Transtorno Psicótico Induzido por Substância. optou-se pela seguinte conduta: Haloperidol dez gotas de 12/12h e Clonazepam 0. Com um mês em Manaus. não se incluem sintomas psicóticos. Segundo o esposo. Entretanto. dobrando a dose. Discussão Neste momento. Transtorno Esquizofreniforme e Transtorno Psicótico Breve. sem queixas. por medo de “que algo de mal acontecesse” com ela ou com seus parentes. mantendo o mesmo comportamento. quando teve que vir para Manaus para realizar tratamento ortopédico devido a fratura no membro inferior direito. Considerando a situação real. Não existem evidências. a hipótese de Transtorno Esquizofreniforme poderia ser considerada para o último episódio. Como o primeiro episódio descrito ocorreu após a vivência de um evento envolvendo a morte de uma pessoa. delírios persecutórios. Casos Clin Psiquiatria 2002. a ausência de alterações do humor afasta essa proposição. Assim. 45 anos. Segundo o esposo. Direcionando o olhar para a presença de sintomas psicóticos.25 mg de 12/12h e reavaliações semanais. Considerando que a paciente passou a apresentar o quadro após a saída de seu ambiente social. na presença de um estressor identificável. História Familiar Desconhece casos psiquiátricos na família. Exames laboratoriais Hemograma. e que as alterações psicopatológicas são semelhantes àquelas que apresentou após a exposição ao evento traumático. memória globalmente preservada. ou seja. 4(1. fala e entende o português e sua língua nativa. teríamos a seu favor apenas o desenvolvimento de sintomas psicóticos em padrão episódico. dessa forma mantive as medicações. Evolução Como a paciente teria que permanecer em Manaus por um período de. 10. Nakagawa D. Rio de Janeiro: Revinter. Maris9 trabalha esse conceito. 1998. . 8. c) difere desta por estar ligada a “fatores psicogenéticos” e por remitir tão longo seja removida a situação que a desencadeou. Erthal R. os transtornos mentais e as variáveis culturais J. In: Bastos LB. Jaspers K. Valença AM. 7. 46(11):583-587. Belo Horizonte (MG): Te Cora Editora. Psicopatologia geral. vol 52(1):75-80. Summary The author describes a case of a female Brazilian Indian who developed recurrent psychotic episodes with positive symptoms when she lefts her community. 12. que evidenciam a necessidade de que os estudos em psiquiatria levem em consideração a diversidade cultural e étnica de nosso povo. de A. 2.2):30-32 Referências Bibliográficas 1. 3. 13. (2a parte). não se pode deixar de admitir que trouxeram consigo um engessamento do pensamento clínico e uma tendência à simplificação da psicopatologia. 1951. remitting in the return. South American Indians. vol 52(1):35-41. 17(2):299-311. Shirakawa I. 2003. Schneider K. Souza JA. com características paranóide ou catatônica. Rev Psiquiatr Clin 30 (1): 39-40. A psiquiatria. Por outro lado. a partir da obra de Nobre Melo. 36(5):299-300. 1973. 11. Alcoolismo em população Terena no Estado do Mato Grosso do Sul .Impacto da sociedade envolvente. Rio de Janeiro. Cavalcante AM. que caracterizaria a Reação Esquizofrênica como: a) quadro de início súbito. Queiroz V. Souza MLP. Loucura e cultura. Atendimento psiquiátrico à pacientes indígenas no Estado do Amazonas. b) inexistência de diferença na apresentação clínica quando comparado a esquizofrenia. Barreto AP. 2001. Cad Saúde Pública 2001. Os sintomas são descritos de modo simplista e as pessoas acreditam conhecer a especialidade pelo manejo facilitário dessas bulas. Rio de Janeiro: Atheneu. Nunes PN.Reação esquizofrência em paciente indígena que nos parece ser uma opção diagnóstica razoável. 5. Ou seja. Revisitando a psicopatologia: uma leitura da tese Psicopatologia da Reação Esquizofrência. a singularidade deste caso aponta para conclusões semelhantes de pesquisadores nacionais. 2000. 4(1. 6.13 trazendo desafios para utilização dos modelos classificatórios atuais14. 2a Edição. 32 Casos Clin Psiquiatria 2002. J Bras Psiquiatr 1987. Sougey EB. Nobre deMelo. Psicosis. Patopsicologia clínica. Porto Alegre (RS): Artes Médicas. Manual do Exame Psíquico: Uma Introdução Prática à Psicopatologia. Muitos jovens sabem apenas da existência de um certo Karl Jasper que costumava complicar cousas simples tal como os DSMs e CIDs vieram a comprovar”. entretanto. Nobre de Melo AL. The author discusses the difficulty to use the DSM-IV criteria and proposes as alternative the diagnostic of schizophrenic reaction. de evolução aguda. Prefácio. J Bras Psiquiatr 2003. 41(4):177-183.11 visto que o contato com realidades culturais diferentes atua como agente estressor para o surgimento de transtornos mentais. Marins ND. Anais do Seminário de Alcoolismo e DST/AIDS entre os povos indígenas. J Bras de Psiquiatr 2003. Psiquiatr 1997.L. Madrid: Paz Montalvo. 14. Miyasaka LS. Aspectos transculturais das depressões J Bras Psiquiatr 1992. Levcotivz S. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais -DSM-IV. 4. O suicídio Tikúna no Alto Solimões: uma expressão de conflitos. Keywords: Cross-cultural Psychiatry. bras. Emigração e transtornos mentais de brasileiros no Japão. Aguiar JIA. Psicopatologia da reação esquizofrênica.M. 1954.12 bem como a apresentação clínica destes podem apresentar variações culturais relevantes. Schizophrenic Reaction. APA. 1995. Kandiré: O paraíso Terral – O suicídio entre os índios guaranis do Brasil. Os códigos de classificação de doenças trouxeram importantes contribuições para a prática da psiquiatria. 9. como nos diz Nunes10: “O uso indiscriminado de DSMs e CIDs vem transformando a psiquiatria numa especialidade extremamente fácil. o DSM-IV3 aponta que suas características essenciais consistem de compulsões periódi- Grupo de Estudos Psicanalíticos de Mato Grosso do Sul (GESP-MS). Campo Grande. Anorexia Nervosa. muitos sentimentos “normais” de outras pessoas em relação à comida e ao ato de comer. irritabilidade. e. As reações de outras pessoas à anorexia parecem confirmar a idéia de que ela toca em pontos comuns a todos. diagnósticos. De acordo com o DSM-IV. a figura de uma “tábua” é a ordem do dia. mas como solução. 9 . espera-se e exige-se que as mulheres se adaptem aos estereótipos físicos prevalecentes. de alguma forma. sendo focados aspectos culturais. 7 . MS. entre nós e o que comemos. Obesidade. 8 .2 os indivíduos com anorexia nervosa. Endereço para correspondência: José Carlos Souza Rua Theotônio Rosa Pires.Psiquiatra. Segue discussão por equipe multidisciplinar. Bulimia. MS. 4(1. 4 .Psicóloga candidata do I.3 “as características essenciais da anorexia nervosa são a recusa do indivíduo a manter um peso corporal na faixa normal mínima. outros percebem que estão magros. Equipe Multidisciplinar.1. Professor da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB). estarem muito gordas. Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB). um temor intenso de ganhar peso e uma perturbação significativa na percepção da forma ou tamanho do corpo”. 13 . Em se tratando da bulimia nervosa. principalmente às mulheres. às cinturas de vespas de nossas ancestrais elizabetanas. a moda raramente significou algo tão simples como apenas vestir a roupa certa.Endocrinologista. 6 . Isso não é novidade. Doutora e Professora da UCDB. Psicanalista e Presidente do GESP-MS.Vídeo-Laparocopista e Cirurgia da Obesidade. a anorexia pode passar a ser vista por alguns. Alguns indivíduos acham que têm um excesso de peso global. 11 . Mestra e Professora da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).2 a anorexia nervosa afeta uma área fundamental de toda experiência e preocupações humanas: o relacionamento entre nós e nosso corpo. Dizer que a anorexia desafia a compreensão lógica é quase certamente uma verdade.Psiquiatra e Psicanalista. ao nosso corpo e nosso peso. 5 . Da prática chinesa de amarrar os pés das meninas para conservá-los pequenos. De acordo com Laurrence. quando muito abaixo de seus pesos. como num passe de mágica. constituindo assim uma resposta de evitação fóbica à comida. Ela costuma também impor mudanças no corpo das mulheres para que as roupas caiam bem.Psicólogo. 3 .Psiquiatra e Psicanalista. subjetivamente. A apresentação e a discussão ocorreram durante curso sobre transtornos alimentares. também não são aspectos particularmente lógicos de nossa própria experiência.P.br a Discussão de caso clínico por equipe multidisciplinar no curso “Transtornos Alimentares”. particularmente abdômen.Psiquiatra. 12 . nádegas e coxas. Crisp4 sugere que a anorexia nervosa estaria associada às tensões sexuais e sociais vividas pelas mudanças físicas da puberdade. psicológicos (psicologia profunda e cognitivo-comportamental) e nutricionais. Palavras-chaves: Transtornos Alimentares.com. elas estão conscientes e não inteiramente felizes quanto à parte de suas vidas referente à alimentação e ao físico. Mestre em Psicologia.TRANSTORNOS ALIMENTARES EM DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINARa EATING DISORDERS IN A MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION José Carlos Souza1 Paulo André Machado Borges2 Rosângela dos Santos Ferreira3 Carlos Eduardo Gaudioso4 Alvina Ishikawa5 Thaís Helena de Paula6 Alberto Alvarez7 Marta Vilela8 Cristiane Aparecida Cruz de Souza9 Paulo Márcio Bacha10 Sandra Gaban11 Francisco Gomes12 Nilton Genobie13 Resumo Os autores apresentam caso clínico de anorexia e bulimia com depressão maior.Nutricionista. Geralmente.E.2):33-38 33 . retraimento social.Terapeuta Ocupacional e mestrando na UNICAMP. Campo Grande.Psicóloga. apresentam sintomas depressivos como: humor deprimido. A moda não pára: numa estação. porém. Doutor em Saúde Mental (UNICAMP). realizado em Campo Grande. 2 . insônia e desinteresse por sexo. MS E-mail: josecarlossouza@uol. não como problema. o estilo 1 . mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes do corpo. 88 Vila Rosa PiresCEP 79004-340 Campo Grande. ao longo do dia 15 de setembro de 2001. Instituto de Ensino Psicanalítico - pode exigir busto grande e cintura fina. MS. podendo também apresentar sintomas que satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior. será difícil as mulheres conseguirem sempre encaixar-se aos padrões exigidos. no ano seguinte. Segundo o DSM-IV. Introdução Desde o mais antigo registro que se tem da moda.Acadêmica do último ano de Psicologia da UCDB. 10 .Psiquiatra. Casos Clin Psiquiatria 2002. Ninguém jamais duvida que. Sendo assim. Sua mãe é de família rica e estudou em colégio interno. estudante universitária. ministraram curso técnico e informativo para profissionais e estudantes da área de saúde com os seguintes temas: Causas e Diagnóstico dos Transtornos Alimentares. M. três anos mais nova que sua irmã. por achar que não pode satisfazer as expectativas de seus parceiros e por seu corpo ser “observado”. Veio com a idéia de que morar em cidade grande era “legal”. A união dos pais e da família se abalou muito com a descoberta do único segredo que já existiu entre eles. Há. 4(1):33-38 . Os pais quase se separaram. que fora distribuído previamente aos ministrantes e alunos do curso. podendo haver também a presença de sintomas de ansiedade. saem para namorar. purgativos. Relatório da escola Antecedentes pessoais Nasceu pesando 3. ter ficado ouvindo seu cunhado comentar sobre uma prima que tinha anorexia. O pai passou a fazer uso acentuado de etílicos. tudo iniciou após M. porém mudaram-se as informações que poderiam permitir a identificação da paciente. sexo feminino. 18 anos. Na escola. tranca-se no quarto e “malha” muito (sic). Sua “tão esperada” menarca aconteceu aos 11 anos. já que amigos vizinhos iam. Contava tudo com detalhes. 1. sempre brigavam. tanto por parte de pai quanto de mãe (as avós).62 m de altura. sempre foi “muito calma”. por isso provocava vômitos. da bulimia e da obesidade. Entrou em escola particular com cinco/seis anos. ao passo que sua irmã era irritada e chorava muito. sempre se apresentou de forma cordata e gentil. O pai é de família humilde e se formou em administração de empresas. Na época. Ao fim das aulas.4 “não existem evidências substanciais que apoiem qualquer hipótese causal para essa perturbação”. foi discutido um caso clínico verídico. Isso passou a ser freqüente e escondido. A compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. A paciente não se relaciona muito bem hoje com sua irmã. sua entrada na escola foi muito difícil: ao mesmo tempo que queria ir. Segundo a mãe. Aos 14 anos teve o segundo namoro.. câncer. M. Tinha muito medo e vergonha de pedir à professora para ir ao banheiro. às vezes passa meses sem menstruar e quando ocorre é intensa. tinha que ser acompanhada por familiar. começou a comer muito e a achar que o ingerido a fazia engordar.200 g. mas com o tempo sentiu-se sozinha. Apresentou enurese noturna até os sete anos. Conforme o DSM-IV. O relacionamento com as filhas sempre foi muito aberto. O biotipo da família de sua mãe é de obesos ou com tendência a engordar e. que a prima teria se tornado o centro das atenções. Não são moralmente rígidos. Aspectos nutricionais. Houve autorização prévia dela de sua família. o qual será relatado a seguir. preocupados com o aumento da prevalência da anorexia. Embora a mãe relate sobre prima com anorexia. mas M. 34 Casos Clin Psiquiatria 2002. julgava-se culpado e que não teria sido um bom pai. A paciente e sua mãe são muito amigas. indução de vômitos). Ela teme o sexo. Com o ganho de peso pode haver a obesidade como conseqüência. Seus primeiros relacionamentos não duraram mais que um mês e o último. Emagreceu 5 kg em um mês. O corpo e a sua imagem. de uma quantidade de alimento maior do que o normal) e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso (laxantes. a irmã a chamava de “gorda. não se sente preparada. na de seu pai. Após longo período alimentando-se mal. pesava 50 kg. Esses comentários foram freqüentes. Aspectos Culturais. porque esta teria muito ciúmes dela com a mãe. três meses. segundo a paciente não haveria em sua família casos de anorexia e bulimia nervosa. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental e os Transtornos Alimentares e a atuação da Terapia Ocupacional. de depressão. Tem a pele seca e apresenta alopécia. Filha caçula. Os pais sempre trabalharam fora. sempre que percebe que engordou “graminhas”. matriculada no corrente ano (2000) neste Estabelecimento de Ensino na 3ª Série do Ensino Médio. sua menstruação é irregular. 42 kg.Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar cas (em um período limitado de tempo. Fazia muita bicicleta ergométrica. O relacionamento de seus pais sempre foi muito “bonito”. Aos 16 anos conheceu seu último namorado. Os presentes autores. os indivíduos com bulimia nervosa apresentam sintomas depressivos ou transtornos do humor. cabelos loiros e curtos. a “anorexia e bulimia nervosa”. existindo apenas um ciúme natural. a ponto de deitar-se na cama tremendo. Segundo Kaplan. Segundo a mãe. Por parte de pai há casos de bronquite alérgica e de mãe. solteira. Ainda hoje. nada constatamos em sua conduta que nos despertasse atenção especial. Aspectos endocrinológicos na Anorexia e Bulimia Nervosa. sempre foi “ótima aluna”. feia e encalhada”. são carinhosos (sic). sim. Enfoque psicanalítico para o tratamento de Transtornos Alimentares. A irmã e M. Apaixonou-se a primeira vez aos 11 anos e não foi correspondida. Relato do casob História familiar Identificação M. mas à noite davam bastante atenção aos filhos. afirma que já apresentava seu transtorno um ano antes disso. Aos sete anos mudou-se do interior para Campo Grande.. com excelente relacionamento com professores e funcio- b Os dados aqui apresentados são de caso verídico. profissionais de diversas áreas da saúde. Tratamento Cirúrgico da Obesidade. Obesidade. também logo interrompido por ele ser “muito problemático”. Hoje sua única responsabilidade é estudar e o que mais gosta de fazer é ficar sozinha. de diálogo. mas agora estão “bem” (sic). só alguns são obesos. sendo que terminaram porque ela não queria ter relacionamento sexual. todos diziam que não estava gorda. mas estava insatisfeita com seu corpo. “Respondendo a sua solicitação sobre a aluna M. História da Moléstia Atual Aos 15 anos sentiu uma calça jeans apertar. lembra-se que ia de fraldas e com a babá. idade em que começou a controlar o esfíncter vesical. Seu contato com a realidade se dá às custas de instabilidade de atenção e inadequação dos afetos. ausente e reencontrado. Apresenta insônia inicial. mas ela prefere ignorar. tragar o objeto amado e destruí-lo equivale a que ela mesma se transforme cada vez nesse objeto tragado e aniquilado.6 Assim. assim como colesterol. de intensos exercícios de bicicleta. em que os corpos não existam. Exames laboratoriais Ferro sérico = 38 mg/dL (baixo). falta de energia e confiança em si. Na primeira parte (historia da doença). Este ano (2000). Sexo e morte coincidem. há um parágrafo em que ela descreve o que lhe passa. temos um pai frágil. Esses pais também ilustram a importância do tratamento da família como um suporte para o tratamento da paciente. Deve ser um pai depressivo e dependente. Isso parece iniciar-se com uma simbiose com uma mãe pouco empática.2):33-38 35 . personalidade hipersensível. e isso coincide com a morte de uma prima. pois se trata da necessidade de adquirir ou não um sentimento de si mesma. menos ligadas à realidade. Com tais pais a paciente não teria aprendido a lidar com as ansiedades inevitáveis dos relacionamentos humanos. a lógica seria outra. por vezes episódios bulímicos e indução de vômitos. Ela não consegue perder o objeto para reencontrá-lo. com os componentes pulsionais e narcísicos atuando paralelamente. demonstrando um humor depressivo. e se entende pela referência ao outro. inibição. Relata angústia ante a solidão. constrição e depressão.nários. tem que eliminar ou destruir o que incorpora. que esclarece: “quando vê que alguém está gostando dela ou vice-versa.” Exame psíquico Comunica-se de maneira lenta (bradipsiquismo e bradilalia). que não sabe acolher as dificuldades da filha quando delas oficialmente toma conhecimento. devora ou incorpora. Se assim fosse. Presença de hiporexia acentuada. por meio de vômitos. surgem as fases da bulimia. Relata hipoprosexia durante os estudos. Entendem-se as referências à eliminação nesse sentido. com baixa auto-estima e incapacidade de lidar com as dificuldades de uma maneira assertiva. O tempo reflexivo ver-se está impossibilitado. atitude de expectativa diante da vida. Poucos gramas fazem grande diferença. alternando com a anorexia. Neste quadro. e que assim fosse outro diferente. Ela se auto-elimina da visão dos outros para não desaparecer. O seu corpo está destinado à paradoxia da autodestruição do objeto para poder conservá-lo. Feitio de personalidade Seu modo de revelar o afeto é por meio da habilidade. bonita e triste. além de apresentar bom desempenho escolar. Quanto ao conflito amoroso e sexual (não a relação sexual). Psicodiagnóstico A paciente apresenta passividade. que aparece várias vezes. Denuncia isso e põe em cena seus conflitos em seu próprio corpo. a única maneira de tentar aproximar-se do outro é tomando distância. Ela repudia. Inferioridade. A maneira como aprendeu a lidar é controlando o peso. foi convidada para monitorar alguns alunos do Curso de Inglês. fobia social e dificuldades de relacio- namento. O caso clínico trata de uma adolescente de 18 anos. Crítica preservada quanto à moléstia atual (já leu muito sobre anorexia e bulimia). mas ela não se via assim. O estabelecimento da situação de si própria frente ao ambiente e aos outros acontece a partir da ansiedade. relacionada com uma desilusão amorosa. O contato com o meio e a adaptação a ele são pelas reações imaturas mais ligadas à fantasia. do uso de laxantes. a lógica do “fort da”. tom de voz baixo. e de sentir-se íntegra como pessoa. Isso também é típico da bulimia. Pouco depois aparece a fase da anorexia. prende-se a uma análise minuciosa dos aspectos das situações do seu dia-a-dia. Modo de percepção (mundo externo/realidade) Possui capacidade de planejamento de ações a partir da observação em um contexto mais geral. Recusava sair com colegas depois da reeducação alimentar. Destaca-se que ela não acreditava quando diziam que ela não estava gorda. separado. triglicérides e glicemia. e podemos supor que negava saber o que já sabia. substituível. as manifestações da demanda ao outro se invertem. hemoglobina e leucócitos normais. No entanto. e. comportamento emocionalmente dependente e ansioso. a do objeto perdido. inibição. reserva. É interessante como ela decide abandonar quem considera o grande amor da sua vida. a dinâmica entre os aspectos intelectuais e afetivos provoca reações emocionais muito imaturas e primárias (relação simbiótica com a mãe). pois ainda não consegue articular e re-significar esses significantes edípicos. 4(1. para que não a vissem quando comia. da sensibilidade e da sugestionabilidade. Relata já ter apresentado pensamentos suicidas. Insegurança. Liga-se à realidade objetiva por meio da afetividade. O outro Casos Clin Psiquiatria 2002. o que procura compensar com tendências orais (beber). O único meio autônomo de ela conservar o objeto é ela mesma se transformar em objeto no momento em que o aniquila. Hemácias. Assim. suas reações emocionais são primárias. que não suporta o distúrbio da filha. Ela viu (quando refere-se à modelo da tevê) esse corpo bonito. Quando ela come. timidez. foge da pessoa”. via. Discussão Psicologia profunda M. O perigo sempre presente é uma desintegração do sentimento de si mesma. sentimento de incapacidade. rechaça todo contato íntimo que lhe confirme a existência do seu corpo de mulher. nostalgia. o que também a deixa ansiosa. chama a atenção como a paciente repete o verbo ver: viu.5 É nesse sentido que ela fica “fora da sexualidade”. mostra problemas de sexualidade e afetividade. ao que reagiu de forma positiva. Ansiosa quanto a sua aparência física. a comorbidade inclui um transtorno de imagem corporal que acompanha sua depressão. Desde essa identificação. desejo de permanecer absorta em fantasia. procurando um namoro ideal. senão como outra. em terapia comportamental cognitiva. apresentou baixa tolerância à frustração manifestada pela frase “tudo que eu faço é muito planejado e não suporto quando algo dá errado”. b) Plano de Tratamento 1) Fazer a devolutiva e discutir o plano de tratamento. nesse momento. O autor esclarece que. Quando aparece Branca de Neve como rival. o quanto ela provoca vômitos. no sentido de criar um padrão de comportamento que propiciará melhor adesão ao tratamento. com os parâmetros tradicionais para avaliação nutricional e. Os objetivos e estratégicas terão como pressuposto fundamental não apenas os conhecimentos científicos da ciência da nutrição e dos alimentos. Abordagem cognitivo-comportamental Raciocinando de outro modo. poderíamos imaginar esse outro como uma mescla entre o Ogro Devorador e a madrasta da Branca de Neve. portanto. Identificação de cognições disfuncionais associadas a comer. Os registros devem ser mantidos. visualização e relaxamento específicas e adaptadas para bulimia e anorexia. algo do pai. O tratamento será planejado para duas sessões semanais e deverá durar em média seis meses. quando o que acaba de produzir-se no fantasma é a morte do pai”. no conto. 5) Trabalhar as crenças irracionais gerais e específicas por meio de: 5. bem como uma discussão sobre suas dietas e orgias alimentares e. o diagnóstico deve ser complementado com o Inventário dos Transtornos Alimentares10 e a Escala para Auto-estima11. A . Nessa tensão entre ambos extremos é que podemos entender os ciclos de anorexia-bulimia. classificar o tipo de ansiedade experienciada e distinguir fome de compulsão por comer. A alternância anorexia/bulimia pode ser entendida como em G. 5. a paciente entrará em processo de alta. que não há lugar para nenhuma outra mulher. apresentou abstração seletiva como: “eu só me sinto bem quando estou magra”. É solicitado à cliente manter um diário no qual inclua o tipo e a quantidade de alimentos ingeridos. em relação ao desejo de ser uma pessoa perfeita. Para o plano terapêutico. Aparecem poucas referências ao pai no relato e as mesmas não o mostram como alguém potente e que possa sobrepor-se a esses embates assassinos. raciocínio dicotômico ou do tipo tudo ou nada: “eu não sei ter relacionamento com qualquer pessoa. a paciente preencheu um questionário sobre crenças irracionais gerais e específicas. peso e forma corporal. 4(1):33-38 das à bulimia e à anorexia. profissão. um sonho pode desatar o inicio de um período de bulimia. nas gerais. após receber a avaliação médica da paciente. personalização e auto-referência: “eu fico sem graça e não consigo comer quando tem alguém me vendo”.9 a cliente apresentou 29 pontos. por três semanas para que se forme a linha de base. Sabe-se que tanto na anorexia.7 que define assim bulimia em seu artigo: “Bruscos impulsos devoradores. as orientações sobre as conseqüências da patologia em si. Inicia-se. Qual é o pecado de uma mulher em relação à sua mãe? Aparece como querer ser reconhecida por ela como outra mulher. Seu corpo de mulher não está nesse espaço regressivo. irão requerer intervenções para a efetiva terapêutica nutricional. Após esse período.2. sempre quero ser perfeita em tudo que faço”. a habilidade do profissional nutricionista em estabelecer uma relação de cooperação e afinidade com seu cliente. além disso. é importante incluir as medidas de dobras cutâneas e o percentual de gordura como forma de maximizar os resultados nas avaliações mensais. Uso de técnica de desafio dos pensamentos. se estiver bem. Pensando nos contos de fada. emocionais e situacionais antecedentes. e por isso mesmo requerendo. ou eu namoro ou não fico com ninguém”. que se compõe dos dois passos seguintes. 7) Aplicar técnicas de imaginação.1. inicialmente. Deverá. a) O Diagnóstico A primeira e a segunda sessões incluem a história de vida da cliente. relata: “Eu não admito errar. para tanto. Lembremos que.Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar somente pode ser demandado apresentando-se previamente como excluído. No inventário de depressão de Beck. a médio prazo. bem como os eventos cognitivos. muitas vezes. procede-se à avaliação psicológica.8 sendo que. 6) Abordar outras áreas da vida da paciente tais como: autoestima. família e relacionamentos sociais. é imprescindível restabelecê-lo gradativamente para que ocorra a eficiência da termogênese. 4) Explicação do modelo de tratamento cognitivo comportamental para anorexia e bulimia. Tal instrumento – “linha de base” – serve para que terapeuta e paciente tomem conhecimento de como está o caso em termos gerais e específicos. mais liga- 36 Casos Clin Psiquiatria 2002. sim. A maçã envenenada nos dá um simbolismo rico com referência à oralidade. desata-se um ódio assassino na madrasta e Branca de Neve tem que fugir. onde pode manter o corpo de menina. em abordagem cooperativa e didática. Não no lugar da mãe. mas. depressão. bulimia nervosa quanto no transtorno do comer compulsivo o metabolismo energético se encontra alterado e. 2) Ajudar a paciente a manter controle sobre sua perda de peso e vômitos (isso se dará por meio do diário e de discussão com a cliente a cada sessão). a madrasta pergunta ao espelho quem é a mulher mais bela do mundo e o espelho sempre responde que é ela. ao alimento-veneno e o pecado. também. Existe uma tensão entre regressão à pulsão oral e progressão no fantasma de matar o pai. juntamente com discussão junto ao terapeuta. Até o presente momento. Também. Nas crenças específicas. Na bulimia nervosa e no comer compulsivo. 3) Discutir com a paciente a influência do fator cognitivo (pensamentos) em seu comportamento. por regressão à pulsão oral. Ela encontra um lugar entre os anões. concomitantemente. Nutrição Os transtornos alimentares têm como causa alterações bioquímicas e hematológicas que. Pommier. o que pode ser classificado como uma depressão de moderada a grave. Relatará situações de vômitos provocados após a ingestão de alimentos. O teor protéico. triglicerídeos. portanto.44% / 13. haja vista o exposto. o sistema imune. na nutrição clínica com a dietoterapia de base. conseqüentemente. tanto na anorexia e bulimia nervosa. mesmo diante do retardo metabólico energético. característico da anorexia nervosa. Na Anorexia. calcados na psicologia da saúde. restabelecendo a função intestinal. Portanto. distorção esta característica da paciente com anorexia nervosa em fase nãoterapêutica.90 Kcal / 858. Krause et al. respectivamente. para isso. traçar um plano dietoterápico individualizado para controlar o peso corporal. como no comer compulsivo.39% / 25. Agradecimentos À Zenilde Bambil do Amaral. Há de se estabelecer adequada terapêutica multidisciplinar para a paciente em questão.88% / 69. reduzindo gradativamente até 50 Kcal/kg/dia para sua manutenção. observou-se que: os valores calóricos totais de 649. as alterações do comportamento alimentar e da personalidade caracterizam uma transição entre a bulimia nervosa e a obesidade. 16. Summary The authors present a case report of anorexia and bulimia with major depression followed by its discussion by a multidisciplinary team. que serão alvo preponderante na conduta dietoterápica. nas atividades funcionais dos alimentos. comprovando as bases do guia alimentar demonstrado na pirâmide dos alimentos. pobre em tiramina (aminopressora). no momento. em que o profissional atuará como terapeuta. em que o nutricionista deverá aplicar técnicas oriundas da Nutrição Clínica.modificação do comportamento alimentar nesses indivíduos é o que se pretende e.61% / 72. sob terapia medicamentosa. Os cardápios deverão ser criativos. a prática do exercício aeróbico deverá ser incenti- vada e o esquema alimentar deverá conter cardápios com preparações diet e light. possibilitará averiguar. Pelo fato de não estar. A Associação Dietética Americana (ADA) recomenda duas fases para o tratamento. O monitoramento da aderência ao programa será por meio de diário alimentar.90 Kcal / 781. não há interação droga/nutriente que pudesse depletar seu estado nutricional. The presentation and discussion took place during one-day course on eating disorders. prevê-se mau prognóstico.0 a 1. O cuidado nutricional deverá também ser apoiado nos trabalhos desenvolvidos pela equipe de tratamento multidisciplinar e a correção das alterações bioquímicas pelos altos teores de ácido úrico. normoprotéica. nas interações entre drogas/nutrientes. O programa alimentar deverá ter valor calórico total de 50 a 25Kcal/kg/dia.95%. O grau de anemia ferropriva apresentada pode ser também interpretada pela inadequada utilização de ferro heme e não-heme devido à presença de fitatos na principal refeição do dia.12 referem que após um ano de recuperação de peso. para se obter uma recuperação de 1. Bulimia. quando em terapia medicamentosa de inibidores da monoamino oxidase. é necessário restabelecer o balanço nitrogenado positivo pelo fornecimento energético com elaboração de uma dieta de baixo valor calórico. a ser fracionadas em oito refeições. para prevenir crise hipertensiva. por opção própria. A primeira fase é a educacional.20% / 51. a fim de evitar interações nutricionais e potencializar a utilização dos minerais cálcio e ferro.63 Kcal. minerais e fibras solúveis e insolúveis e probióticos. orientar e manter o aconselhamento dietético mais prático e eficaz. com um Índice de Massa Corporal (IMC= Peso (Kg)/Altura (m_)) de 16. Anorexia. estabelecer uma meta de peso atingindo um índice de massa corpórea de aproximadamente 20 e contrapor os baixos índices metabólicos com terapia combinada: dieta e exercício. o recordatório de 24 horas de rotina e de final de semana. Fica. alimentos fontes dietéticas pobres em cafeína. Na bulimia. A dieta deverá ser hipolipídica.2):33-38 37 . pela digitação. tornando-se uma estratégia básica até atingir 70 a 100 Kcal/kg/dia. em especial a sua seletividade e. pode-se concluir que há incorreta informação do consumo alimentar. há de se ter especificidade nas ações do cuidado nutricional. deverá ser aumentado. glicose sangüínea. refletido na prática do novo consumo alimentar. com valor calórico total de 25/Kcal/kg. De acordo com os inquéritos alimentares empregados para avaliação do consumo alimentar.5 kg/ semana do peso corporal. caracterizado que os conhecimentos técnicos do profissional nutricionista. na biodisponibilidade dos alimentos e na nutrição esportiva formam o tripé para a eficácia do tratamento nos transtornos alimentares. Caso contrário. colesterol total. pobre em ácido oxálico e ácido fítico. 4(1. pelo seu alto poder estimulante. A modalidade de atuação do nutricionista como personal diet. Casos Clin Psiquiatria 2002.bulímicos necessitam de 30 Kcal/kg/dia para manter seu peso. a segunda fase é a experimental. Multidisciplinary Team. Key-words: Eating Disorders. nos quais a técnica da cozinha experimental fará um verdadeiro diferencial na conduta terapêutica. A dietoterapia de base deverá considerar pequenos volumes de alimentos com fracionamento de 2/2 horas. contando-se com a adesão dela e de sua família. na fase inicial de 30 Kcal/kg/dia e ir aumentando de 5 a 10 Kcal/Kg/semana. apresentando episódios bulímicos e compulsão ao exercício físico. os anoréticos não.41%. consciente de sua patologia. após início de recuperação do peso corporal. com distribuição calórica de 16. não refletem a média calórica para manutenção do peso corporal em 42 kg. hiper-hídrica. mantendo um peso de aproximadamente 8 kg abaixo do seu teórico mínimo. O caso clínico é caracterizado por uma anorética restrita perfeccionista. Obesity.44% / 10. rica em vitaminas. No comer compulsivo. é necessário restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico. hiperglicídica.68% e 23. É realizado diagnóstico diferencial com transtorno de personalidade emocionalmente instável. 6. Dayse Batista. Relata que . Society and adolescent self image. Sadock BJ. Ludoterapia.e ludoterápica são descritas e possibilitam interpretação aprofundada do caso. Reason and emotion in psychotherapy. artículo del libro “La clínica lacaniana”. Anorexia-Bulimia. 1996: 169. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Nutrição e Dietoterapia. 7. Le Poulichet S. Transtorno de Déficit da Atenção e Hiperatividade. naquele momento. branco. 1988: 495-499. TRANSTORNO DE CONDUTA HIPERCINÉTICA: DIAGNÓSTICO. Argentina: Ediciones Kliné. natural e procedente de Pelotas. Pommier G. Argentina: Ediciones Kliné.ª ed. Internacional Journal of Eating Disorders 1983. DSM-IV – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Terapia Cognitiva da Depressão. Resumo Paciente encaminhado ao Ambulatório Infantil do Departamento de Saúde Mental (DSM) – Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) por sua psiquiatra (professora do DSM) em 13/3/02 após acompanhamento psicoterápico por dois anos. 2. 4. 10. RS. 2:15-34. 1998: 95. 12. Kaplan H. 5. A experiência Anoréxica. 1995: 511-516. Porto Alegre: Artes Médicas. não podendo dar seguimento ao tratamento. Apresentado caso de paciente de 10 anos. Krause. Identificação R. São Paulo: Summus. Transtorno de Palavras-chave: * Residente do segundo ano de Psiquiatria pela Universidade Federal de Pelotas ** Profa. É utilizado o metilfenidato. 9. Campo Grande: UCDB. 10 anos. sexo masculino. Está associado transtorno específico do desenvolvimento da função motora. Transtorno Específico do Desenvolvimento da Função Motora. 11. Várias sessões de intervenção psico. 1988: 648-656. 1962:17-28. Laurrence M. Rosenberg L. 3. portador de transtorno de conduta hipercinética: preenche critérios para transtorno hipercinético de perturbação da atividade e atenção (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade TDAH) e para transtorno de conduta desafiador de oposição. segundo a mãe desde os dois anos e meio de idade. masculino. Olmsted MP. 8. Garner DM. Ellis A. La obra del tiempo en psicoanálisis. LUDOTHERAPY AND COMPREHENSIVE THERAPY Marcelo Calcagno Reinhardt* Ceres Leonor Tavares Guedes** Personalidade Metilfenidato. Entendendo as Obsessões e Compulsões. Porto Alegre: Artes Médicas. 2003: 15. 1965. São Paulo: Ed. Beck A. Transferencia y Estructuras Clínicas. é trazido para atendimento devido ao seu comportamento agressivo e impulsivo. sendo que. 1996: 163-169. ABORDAGEM LUDOTERÁPICA E CONDUTA TERAPÊUTICA ABRANGENTE HYPERKINETIC CONDUCT DISORDER: DIAGNOSIS. Dra. a família passava por dificuldades financeiras. Transtorno de Conduta Desafiador de Oposição. 9. Transtorno de Conduta Hipercinético. Trad. Polivy J. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimias. Souza JC & Daige IF. Objetivos abrangentes do tratamento são delineados. Porto Alegre: Artes Médicas. de Psiquiatria da Universidade Federal de Pelotas 38 Casos Clin Psiquiatria 2002. 4ª ed. 1995:23-26. Rocca. estudante da 4ª série do 1º grau. Compendio de psiquiatria dinâmica. Pommier G. Mahan. Agendo entrevista com a mãe para conversarmos sobre o paciente. Motivo do atendimento R.. 4(1):38-44 Emocionalmente Instável. Princeton. New York: Lyle Stuart. 1991. assim como pela “hiperatividade” deste. Alimentos. 4ª ed. NJ: Princeton University Press.Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar Referências bibliográficas 1. “desprotegido mesmo e atrás de grades”. usa termos do tipo: “Com o perdão da palavra. tem dificuldade em copiar as matérias. Amamentou-se por cinco meses. que só brinca com R. aposentado). comprometendo a escrita. A mãe parece muito “perdida” no manejo das situações conjugais e nos momentos em que R. possui um “temperamento difícil”. Seguiu com uso de mamadeira até os três anos e bico até os cinco anos. Por outro lado. sendo introduzidos sucos a partir dos três meses. Parece dizer isso de maneira indiferente. Aos cinco meses. é simples. sua letra não é bem-feita. R. apresentou dificuldades. que se sente sozinho.. de ele não colocar limites. e ela se desculpa por não ter tempo. por considerar seus desenhos feios. Na linguagem. relata que ela faz tratamento com psicóloga (apresentaria pânico há 20 anos. usa apenas caneta esferográfica comum. atrasar-se nas matérias. nas consultas (também para trazê-lo). ao invés de cobrança. entremeadas de tons de agressividade. em ótimas condições de higiene. reagindo de forma agressiva. o que a deixa ansiosa e parece aumentar ainda mais a ansiedade dele. seu sono era tranqüilo. reside com os pais. Esta justifica a pergunta: “também pudera. Aos poucos se solta nas entrevistas e deixa que sua criatividade dite as brincadeiras das consultas. Descreve o pai (41 anos) como uma pessoa distante. tendo trocado de escola por seu comportamento. devido a um problema financeiro. ao ser conduzido à sala. brigar com os professores. Ele “fica por bom.. Isso o faz passar horas brincando sozinho. quer que a gente largue tudo para atendê-lo. era uma criança calma. Usa termos muito requintados para sua idade. no sentido de que compete nos jogos e arrasa o filho quando ganha. A mãe relaciona a isso o aparecimento da alteração de comportamento do paciente. O contato com outras crianças é precário. possuir capacidade diminuída para se inteirar da inadequação desses atos. Em relação ao desenvolvimento psicomotor. encontra-se envolvida em problemas financeiros. A mãe reclama do desinteresse sexual deste. recebendo constantes notificações dos professores.”. Além disso. constantemente. Passa a impressão que deve ser um adulto em casa. é então motivo de chacota por parte dos vizinhos de sua idade. a mãe diz não se lembrar. não sai do portão de casa.. na maneira rude com que responde às suas reivindicações ou quando não aceita suas dificuldades de coordenação motora. Parece.. quando o menino diz que o que o incomoda é o pai só vir aos finais de semana. como quando dá ênfase à casa “enorme” em que moram. parece desconfiado no início. “quer tudo na hora. A gravidez foi regida pela insegurança. assim como é muitas vezes arrogante. Sugiro que compre um caderno adequado e que proponha uma atividade para reforçar o trabalho desenvolvido ano passado com uma psicopedago- Casos Clin Psiquiatria 2002. para que. Entrevista com os pais A mãe é que comparece às entrevistas iniciais. de videogame. Possui limitações no entendimento do filho e sempre há a necessidade de alertá-la quanto a sua conduta em relação às situações que ocorrem com o paciente.isso ocorre tanto em casa. Deixa transparecer que não se importa com ele em diversas oportunidades. o que frustra ainda mais o paciente.. Isso acaba por levar o paciente a relatar que os pais não o amam. o pai também usa termos tais como “estúpido”. não aceita suas dificuldades escolares. Impressão sobre o paciente Trata-se de um menino de altura e peso aparentemente normais para a idade. há seis anos sem crises) e que ele deveria igualmente tentar. Pouco desenha. a irmã (8ª série) e o avô (87 anos. sobrecarregando-a. R..”. vestido com roupas de boa qualidade. como poderia dizer. Ingressou aos dois anos e nove meses no maternal. agressivo. apesar de ficar observando tudo à volta. Situação atual A família de R. R. Situação passada R. já se submeteu a tratamento. como trocar letras. Procuro fazer entrevistas semanais com a mãe a fim de orientá-la em relação às dificuldades de R. 4(1. aos cinco anos eu o expulsei de casa. impaciente. Permite que o menino durma com ela durante a semana. coloquei ele na rua mesmo. Atualmente. ou “Ora. dentes superiores um tanto proeminentes. realmente. quanto na escola. se torna agitado. mas. Segundo a mãe.. quando se atrasa para buscá-lo na aula.”. mas há um ano voltou a beber. não usa canetinhas ou lápis de cor.”. medo de que ele morresse assim como os filhos homens da avó materna. Quando o faz. houve “ameaça de aborto”. parece repetir alguns que escuta em casa. chega a confundir algumas. responder com arrogância. ficou muito assustado. Porém. “burro” e “abobado” para se referir ao filho. Mostra-se irritado quando contrariado e responde com agressões. no turno da tarde. mãe?”. Ela se queixa da ausência do pai.. entretanto. ainda assim “parece outra criança”. planejada por ambos. No primeiro ano de vida. o que provocou “brigas feias”. e eu sou a ruim. São casados há 16 anos. é o inteligente.. com Lego ou videogame. houve uma ocasião em que crianças “de rua” teriam mexido com ele e R. dizendo que não quer brincar com essas crianças.”. pois não gosta de ser contrariado. piorasse ainda mais. apenas que foi “normal” e que caminhou com 11 meses. Conversamos sobre como ela precisa aceitar essas dificuldades. repete diversas vezes a pergunta: “Tu me ama. pudesse mostrar que quer ajudá-lo. Na primeira entrevista. o pai começou a beber muito.2):38-44 39 . demonstra tranqüilidade. sendo que o marido apresenta problemas de uso de álcool.. Isso é evidenciado em nosso primeiro contato. segundo ela. estuda em escola particular. O pai fora transferido para trabalhar em outra cidade e essa situação fez com que R. com os familiares. “Bem. a burra”. o que o deixa frustrado em relação aos colegas e o leva a deixar de fazer temas de casa. Sua gestação fora desejada apenas pela mãe e. É muito ativo e esperto. o que é evidenciado nas entrevistas com a mãe. o que só agrava os problemas conjugais dos pais. A mãe relata que R. Nasceu de parto normal e já com seis dias sofreu cirurgia de correção do freio da língua. apresenta incoordenação motora. Cabelos pretos curtos e bem-penteados. fiz reforço pessoal nesse sentido com os pais. O pai de R. “dariam um jeito”. de seu interesse em entendê-lo. Enfatizo. elogiando-o na vitória e dividindo a derrota. foi constatado alto grau de ansiedade desencadeado por brincadeiras de grande desempenho físico. Procuro igualmente reforçar que dissesse a R. Ele estava caindo da mesa em minha sala e pedia que eu o salvasse. hostil segundo relatos da mãe P= predominantemente lógico. Exame das funções mentais C= lúcido A= normovigil e hipertenaz S= nada relatado 40 Casos Clin Psiquiatria 2002. como leitura e escoteiros. Propõe que brinquemos então de estar “caindo em um abismo e quem cair por baixo morrerá esmagado”. Sessão de 3-5-02 Brincadeira de que eu sou o “monstro de olhos verdes” e ele é o feiticeiro. dando-lhe dicas de como vencer. R. ao não aceitar a colocação. ou brincadeiras menos vigorosas. teria poderes especiais. e de como se acalma quando a mãe o coloca para dormir. discutimos a possibilidade de visitas à biblioteca acompanhado por coordenador. Por mais que ele tente. transferido para uma função menos remunerada. precisando controlar o objeto. Deveríamos fazê-los brigar utilizando seus “poderes”. Estes portam instrumentos musicais. que seria ele. nojento e feio iria perder para o mocinho bonito. Obs. obtendo nível I que corresponde a Inteligência Superior. R. idéias supervalorizadas de desvalia. o peso que recai sobre R. o que seria assessorado pelos profissionais da escola. Em relação ao recreio e à saída. forte e inteligente”. Ele então fica com um personagem diferente. Na segunda entrevista.. seja pelo som. Em maio/2002 houve uma entrevista com a psicóloga e a coordenadora disciplinar da escola onde o paciente estuda. pois tem dormido com a mãe “no lugar do pai” (há dois meses). o que faço. coincidindo com um período de piora no relacionamento escolar. um deles de “dor de barriga”. jogava “feitiços” sobre seus oponentes. Este daria importância ao motivo pelo qual fora desencadeada a raiva do paciente e posterior atitude hostil.2):38-44 O= orientado auto e alopsiquicamente M= sem alterações I= acima da média clínica (avaliação de inteligência realizado com teste de Matrizes Coloridas de J C Raven. ele diz que o “monstro idiota. assim como não ser buscado pelos pais no horário. O pai se comporta como uma criança. hiperatividade. dizendo que ele era “um diabo” e que “conseguira matar o animal de estimação”. e me vence “quebrando meu pescoço”. o que não condiz com o relato da esposa. em que a mãe de R. Porém me devolve a vida com um feitiço e nós “acabamos amigos”. cerca de dois meses após o início do tratamento. Em relação à primeira. Isso reflete também o medo de ser agredido. Procuro mostrar como seria bom o pai por perto e que não deveria se preocupar com o dinheiro. Sugiro maneiras em que possa se colocar na postura de pai. “de igual para igual”. dificuldade na concentração e na coordenação motora fina L= normolalia Evolução Sessão de 26-4-02 Brincadeira com bonecos de borracha da Turma do Pernalonga. Em um dado momento pede que eu permita que ele saia. esta aponta o alcoolismo do pai como fator rechaçante por parte do paciente. era o Mickey “aprendiz de feiticeiro”. Voltamos à brincadeira da queda no abismo. seria explicado o porquê de ser chamado o coordenador pedagógico. Aparenta ser um adolescente. “uma notícia boa”. e controlava com outro feitiço. isolacionismo. Foram abordadas as situações em que ele perturba as atividades em aula ou no recreio. Ao final. não. desde que explicado o convite. mostrando-se perfeito demais. Pergunta se deverá se preocupar com isso. uma notícia péssima. “pegar”. segurando-o no chão “pra valer”. pega meu guarda-chuva como “varinha” e coloca um “chapéu” de saco de plástico sobre a cabeça. Em relação à saída da escola. ao tomar o lugar de “homem da casa”. porque “o pai não me entende”. “transforma-se” neste personagem. como propondo que o paciente jogue em seu colo.. seus pais. igualmente. mesmo que em alguns momentos franza a testa em sinal de pouco entendimento. pede que eu não o deixe ficar por cima de mim. sendo a primeira aceita por ele e a segunda. contenho-o. seja pelo uso do instrumento como arma. eu o levantava do chão. Ficamos no chão e R. ao mesmo tempo podendo controlá-la. dizia que eu era forte por conseguir erguê-lo. Em outro momento. ficou muito frustrado.: Pede a alguém que o segure. Na entrevista subseqüente da mãe (3/7). consegue . como uma em que o pai bateu o recorde em um jogo de videogame e R. em relação ao medo de dormir sozinho à noite. Combinamos procurar atividades que o estimulem pelo gosto e pelo contato interpessoal. conseguimos colocar situações reais e examiná-las.: Desejo de extravasar sua raiva. chegando ao acordo de que deveria ser mostrada ao paciente sua conduta desadaptada (ex.Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico. bicha. comparece a duas sessões. A psicóloga relata situação ocorrida há um mês. abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente ga. sendo que. interrompido também por razões financeiras.: não esperar sua vez). “fizera um escândalo” por este ter caído sobre sua cadela poodle. para a idade de 11 anos) A= arrogante. com aparelho fixo nos dentes. que eu pudesse “evacuar”. agressividade verbal e física. ele então fica sobre mim e pede que eu tente fazê-lo novamente ficar por baixo. 4(1. como corridas. onipotência e persecutórias C= prejuízo nas atividades estudantis e no relacionamento interpessoal. consegue compartilhar problemas de família. de “aliviar”. adultos. A mãe parece assimilar bem essas informações. quando já havia voltado a morar em Pelotas.”. Afirma executar todas as abordagens que sugiro. Obs. mas que irá perder seu cargo de gerente e “passarão dificuldades financeiras. Depois brincamos de cavalinho e ele consegue colocar que seu pai está voltando para morar com a família em Pelotas. Joga feitiços sobre mim. sendo que o paciente distribui os personagens entre nós dois. fio associativo mantido. Procurei mostrar suas dificuldades e entender as dos professores. o que o leva a solicitar que a mãe fique em seu quarto. mas na verdade penso estar com raiva de ter acabado a consulta. finalmente. pergunto se está com dificuldades. mas mostro o quanto fizemos “em equipe”. vamos até a sala de brinquedos e. encontrando uma lagartixa.. ele insiste que eu tente. Aceita que isso seria bom. o que faz muito rápido. Pede para que ele também seja a prancha. reproduzindo o final dela neste ato) e. eu era a prancha. perdendo a bola à qual se agarrava. comenta: “Vão te matar. se daria tempo de jogarmos. mas do qual acaba gostando quando o ajudo a montar e digo que fica mais fácil quando fazemos juntos. que deixo cair pela janela também. então ficava entre minhas pernas para que eu lhe fizesse cócegas. porém com regras confusas. que é como eu gosto. enquanto caminhamos pela sala de mãos dadas. nem mesmo a caixa com canetinhas e lápis de cor. Repetimos o giro e caímos ao chão.”. leva-me até outra sala e me fecha lá dentro. ele então aceita que seja apenas eu a prancha. o que faço pegando-a em uma tampa. Cada vez que eu baixasse as mãos. indo embora ao encontro de sua mãe na recepção. Caímos ao chão e R. com fantoches. Eu deveria bater palmas a cada ato. Sessão de 17-5-02 Brincadeira de bola. apenas “temos de ficar com a bola (de couro) para ganhar”. Depois havia um outro menino.. Ele parece aceitar. não precisa de tantas regras para defender-se. o que faço segurando-o no colo. ele expressa que poderíamos fazer um desenho “apenas com caneta. Sessão de 10-5-02 Teatro proposto por R. faço um cachorro com um uniforme de futebol. 2: Colocando limites. 1: Sentindo-se menos perseguido.. Sessão de 24-5-02 R. 3: Descobrindo o prazer de relacionar-se.: Bruxa malvada: mãe castradora. pelos índios canibais. Prometo que teremos e ele aceita contar em voz alta junto comigo. mas não destrói desta vez.”. À medida em que eu mostrava a ele como seria interessante brincarmos criando uma história. Obs. neste dia. ela quer à noitinha. Passou pelos sapos ferozes. Obs. que teria que enfrentar perigos para salvar seu rinoceronte transformado em foca pela “bruxa malvada”. apesar de tentar forçar que eu apresse. o que faço do oito ao dez. proponho que a joguemos pela janela. Chega a dizer que apenas eu montara.2):38-44 41 . Inicialmente. fica irritado. mas que entendo que não goste dela. muito tranqüilo. o que faço de forma semelhante. R. apenas mostro meu peso apertando meu pé contra seu peito. O herói vence a bruxa e consegue salvar seu animal de estimação. consegue vivenciar situações de competição sem medo dos seus aspectos agressivos (internamente) e sente-se menos perseguido. logo troca e desenha um jacaré e pela primeira vez aceita colorir assim como eu fazia. parecendo se aliviar com aquele gesto. R. inicia desenhando um monstro. ele vira ao chão uma mesa com diversos animais e diz “não consegui me controlar”. pede que eu fale com ela. Inicialmente. Sessões de junho-02 Na primeira consulta deste mês. pinta de diversas cores e elogia o meu. consegue aceitar o horário de acabar a consulta e sua mãe comparece no horário de trazê-lo e de buscá-lo. dizendo ser pequeno. Proponho que poderia haver um horário em que ambos pudessem e ele acaba aceitando.: Por meio da capacidade de simbolizar. pelos cangaceiros (achou interessante a história de Lampião e Maria Bonita. Digo que preciso recobrar minhas forças e que teria de contar até dez. eu sou “burro” por não entender as regras. descansamos montando um quebra-cabeças que ele dizia ser “idiota”. Digo que assim não ficarei descansado. Coloca que sua mãe o chama de irresponsável em relação aos temas e às provas. onde morava um fantasma aparentemente malvado. Explico que é inofensiva. ele o surfista que deveria ser derrubado por mim. digo que era Casos Clin Psiquiatria 2002. há um momento reparador. assim como também o dele. Proponho que seria legal ela ajudá-lo. alertando-o da bruxa. Diz que sim. chega. Obs. diz que faremos uma copa e nosso jogo não tem regras. R. Elogio seu desenho e ele coloca detalhes. chegou à “casa mal-assombrada”. R. Ele acaba aceitando. Ele poderia passar por entre as minhas pernas e eu deveria esperar que ele dissesse “deu”. Fantasma: terapeuta. digo que sou grande demais e que iria machucá-lo. que depois se mostra “legal” com o herói. Eu tenho de salvá-lo. o “pobre herói”. Coloco que parece não gostar quando acaba a sessão. “retardado” quando erro. a qual pede que eu mate. Pergunta pelo tempo de consulta. Quando anuncio o final da entrevista. Precisa de regras para poder “igualar-nos”. parece gostar de inventar uma e eu seria a platéia. Vou até lá e ele está com “ar” de indiferença. ele insiste que seja rápida. havia um menino que brigava com seu pai porque este o acusava de roubar sorvetes da geladeira. mas o restringe pelo horário proposto pela mãe: ele quer de manhã ou tarde da noite. Obs. Inicio em uma folha desenhando um “mascote de um time”. parece que aos poucos vai aceitando seus próprios erros. ele parece se conformar. mas eu deveria ficar de pernas bem abertas para “ficar menor”. Não responde quando indago sobre os personagens. digo que não terei forças se for assim. Depois brincamos de “prancha de surfe”. ele não responde. Outro giro e ele volta a solicitar que repita. Digo que deverei descansar mais. deveríamos dizer o próximo número. apesar de todos os brinquedos de que gosta não estarem disponíveis. Ao final. 4(1. não me dá atenção. inicialmente coloco que ele me pareceu não gostar quando a consulta acaba. Logo pede para ver os brinquedos. se propõe contar. Quando coloco do horário que estava se esgotando. aos poucos vai deixando algumas de lado e o jogo passa a ficar mais divertido. pede que eu repita esta parte. Digo que agora terá de ser até 20. meu poder é latir forte. Depois propõe um jogo no qual eu deveria tirar a bola dele. Obs. e deverá ser até 30. como um “rabo” de crocodilo. que o defende da bruxa mãe. Ele era derrubado por mim. para poder esperar – conter-se. Ele expressa que não teremos tempo. caía e “se afogava”.. até que entramos em um “redemoinho” e giramos. digo que sim. Pela segunda sessão consecutiva R.mostrar raiva. ensinando a aceitar frustrações. Inicio a contagem vagarosamente. Usa poderes para me vencer. Ao final. idéia proposta por ele. que inicialmente havia classificado como “idiotas”. levando-o pela sala. proteger-se. Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente somente uma tampa, e que eu poderia buscá-la depois. Em seguida R. inventa uma brincadeira em que ele é um vampiro, “Lestat”, e eu sou o “monstro dos olhos verdes”, que não posso me deixar morder por ele. Ambos temos poderes e à medida que brincamos inventamos novos poderes, ele consegue elogiar os que invento e achar “legal”, o que igualmente faço. Ele então tem uma “garra”, transforma-se em lobo, solta bolas de fogo pela boca. Eu tenho um golpe seqüencial de socos, tenho meu filho, um rinoceronte de pelúcia, que o ataca, e sou grande e forte. Esta brincadeira se repete em duas sessões (sete e 14) e no dia 21 não tivemos sessão devido à Copa do Mundo de Futebol. No dia 28, comento sobre ele ter vindo e não haver consulta (problema na secretaria ao não comunicar à mãe dele), consegue dizer que não gostou. Proponho jogarmos xadrez, ele dizia gostar. R., então, passa 45 minutos em uma única partida comigo. Inicialmente, ridiculariza minhas jogadas. À medida que não ajo da mesma forma – ao contrário, elogio as suas –, explico o motivo de ter jogado de uma dada forma, ele torna-se neutro nos comentários, até que pergunta se sei jogar “mesmo”. Digo que sim, que aprendi há muito tempo. Indaga se já ganhei “alguma coisa” e falo de dois campeonatos em meu 2º grau, quando fui vice-campeão em ambos. Ele então me elogia ao mesmo tempo que comenta: “Então se tu és bom assim, estás me deixando ganhar...”. Digo que ele joga muito bem e que gostava de jogar com ele, sendo que poderia dar-lhe dicas de como ganhar. Ele não aceita, porém, quando lhe mostro algumas formas de jogar e deixo que se decida, acaba por fazer o que eu sugerira, o que elogio como jogada dele, deixando-o contente. Ao final, diz ter me ganhado, o que digo que sim. R. fica entusiasmado, me ajuda a guardar as peças. Ao sair, comenta que sua mãe ficaria muito brava se soubesse que passamos todo o tempo jogando e que ele não me contara que está dormindo melhor, sendo uma noite ela, outra o pai a cuidá-lo. Digo que será nosso segredo. Sessão de 5-7-02 R. chega e vamos à sala de brinquedos, lá estavam outra colega e sua paciente de cinco anos. Ele vai até a menina e comenta de um brinquedo dela que estava ao chão, elogia-o e então vamos escolher outros para brincar. Escolhe “Comandos em ação”, que levamos até nossa sala. R. inventa uma história com assassinatos, fala muitos palavrões, surgem conteúdos homossexuais em sua história e frases. Comento que não deveria gostar que falassem certas coisas dele. Fala que, quando os colegas dizem isso, fica chateado. Diz então que seria minha vez de inventar uma história, mas não deixa, quer fazer de novo sozinho. Digo que ele parece não aceitar sugestões, então “permite” que eu participe, ainda com dificuldades em aceitar que eu o faça ativamente. Sua mãe havia me contado que, na semana anterior, por ocasião da final do mundial de futebol, pela primeira vez R. aceitara sair do portão de casa e brincar com outros meninos da vizinhança. Apesar de brigar, a mãe tentou não se envolver. Ele contou da briga para ela posteriormente. Combino com a mãe que o levasse à Biblioteca Pública, o que ela faria no horário em que conversaríamos na semana seguinte, o que não ocorreu por “falta de tempo” pelas atividades da mãe. 42 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 Sessões de retorno das férias (6 e 13-9-02) Na primeira consulta, R. fala de como está com dificuldade para dormir à noite. Pede ajuda. Ao mesmo tempo, não parece satisfeito com nenhuma de minhas “iniciativas” de sugestões para que resolvamos o problema, já que se recusa a me ouvir. Digo que ele parece ter se sentido “não-ouvido” pelas férias, ele não responde. Na consulta seguinte, eu já havia entrevistado os pais e R. fala que o fato de o pai o levar para dormir “não era tão ruim assim...”, e que estava triste pela viagem de sua mãe a trabalho. Brincamos de “Lestat” (paciente) e o homem mais forte do mundo” (eu), este com as mesmas características do “monstro de olhos verdes”. O tom se dá quando ele me acerta na região genital e se assusta, brinco de olhar sob as calças e “me alivio” quando encontro “tudo em ordem”. Ele pede que eu o acerte “ali” também e repete de forma parecida. Obs.: Alívio do temor da castração. Sessão de 27-9-02 R., pela primeira vez, aceita uma sugestão minha de brincadeira sem criticá-la negativamente e aceita também que eu lidere parte do jogo: cada um com uma folha de papel, um diria em voz alta características que seu “monstro” teria e ambos o desenhavam, depois comparando-os. Elogia a idéia e depois pede para levar para casa os desenhos. Alternávamos no “líder”. Sessões de outubro de 2002 Compareço a apenas três sessões das cinco possíveis neste mês por compromissos extracurriculares, estas sendo intercaladas. R. parece mais agressivo no início e “se solta” aos poucos. Na segunda sessão, R. propõe jogarmos futebol, o que ele nunca fizera por considerar-se ruim. Está tão “solto” que consegue sair-se muito bem, o que aponto. Isso aparece na entrevista com o pai, visto que R. está jogando igualmente com os colegas, conseguindo ser aceito nos jogos em grupo. Na terceira sessão, após chegar muito irritado por sua mãe insistir que o paciente estaria com pânico, novamente jogamos futebol, sendo que em um chute seu para o alto atinge a lâmpada do teto, que cai e se quebra no chão. R. fica muito assustado, começa a culpar-se, enquanto procuro explicar sobre o acidente, mantendo-me tranqüilo. Em seguida, notando que ele também pode ficar calmo, sugiro que varrêssemos o chão. R. a princípio se nega: “então, se não tenho culpa não preciso varrer...”, com arrogância. Porém, à medida que mostro que entendia o fato de ele estar chateado com o ocorrido e que gostaria de ajudá-lo a varrer, R. acaba por ceder e limpamos a sala cantando. Sessão de 1º-11-02 Nesse dia, R. escolhe os bonecos Playmobil de piratas. Passamos a maior parte da sessão dividindo-os entre nós e arrumando-os com seus pertences nos barcos. Ao final, frustra-se com o pouco tempo para brincar, combino que poderíamos continuar na sessão seguinte. R. reluta, diz que “não vai ter graça”, mas se tranqüiliza quando digo que ele parece ficar muito triste pensando que eu não cumprirei o que estava prometendo, que brincaríamos sim, o que ele aceita e me ajuda a guardar os brinquedos. Sessão de 22-11-02 (em 8-11 falto por compromisso do serviço militar e em 15-11 ocorre feriado) R. chega à consulta bastante tranqüilo, já busca a bola de futebol para me driblar, estando bastante afetivo. Debocha que está com facilidade para me tirar a bola, mas não o faz com arrogância, e quando o driblo me elogia, assim como também faço. É uma brincadeira gratificante, prazerosa. Comento das olimpíadas na sua escola, de cuja participação do paciente fiquei sabendo por meio de seu pai. Ele conta sobre alguns jogos, parece contente. Passamos, após alguns minutos, a jogar boliche, que adaptamos com algumas peças de montar como pinos. Depois ainda brincamos de Lestat e Zé Vampir, eu sendo o primeiro. Sem regras e sem poderes, escolha de R., apenas uma “luta-livre”. Sinto-o mais “solto”, permite que eu dê palpites, não interfere em minhas escolhas, aceita-as, como igualmente não impõe as dele. Ao final, ainda inventa um novo jogo, “R.-bol”, que ficamos de “testar” na próxima semana. Sessão de 29-11-02 Nesta sessão, pudemos abordar melhor minha saída (final do segundo ano da residência médica). R. diz que gostaria que eu continuasse a atendê-lo, porém anima-se com a idéia de que outro médico, assim como ocorre com a troca de professor na escola, possa lhe ensinar novos jogos e brincadeiras. A consulta transcorre muito bem, brincamos de Playmobil. Sessões de dezembro Neste mês, tivemos duas sessões, sendo que em ambas a tranqüilidade foi o marcante. R. esteve participativo, disposto a brincar de diversos jogos, por um ou outro momento apenas demonstrava certa arrogância, e pôde, em ambas as vezes, me abraçar e dizer que sentiria saudade, desejando-me boas férias. HD (CID-10) F 90.1 – Transtorno de Conduta Hipercinética (ambos os critérios globais para Transtorno Hipercinético, F90, e para Transtorno de Conduta, F91, são satisfeitos) Hipótese diagnóstica devida ao paciente apresentar início precoce da sintomatologia (antes dos seis anos), sendo a atenção comprometida por situações em que interrompe tarefas ou as deixa inacabadas, muda de atividade freqüentemente, parecendo perder o interesse por distração. A hiperatividade ocorre em situações que requerem quietude ou seguimento de regras, como em sala de aula, o paciente então se agita, fala em demasia, perturba as atividades. A resposta à psicofarmacologia empregada (metilfenidato, 15 mg/dia) reforça o diagnóstico para Transtorno Hipercinético (Perturbação da Atividade e Atenção – F90.0). Além disso, há associada sintomatologia compatível com Transtorno de Conduta, especificamente T. Desafiador de Oposição (F91.3), por ter comportamento desafiador e provocativo diante do cumprimento de regras e normas, respondendo de forma negativista, hostil, com falta de cooperação. Tendência a ser colérico e ressentido, culpando outras pessoas por seus próprios erros e dificuldades. F 82 – Transtorno Específico do Desenvolvimento da Função Motora Hipótese pensada por apresentar déficit da coordenação motora, estando presente esta dificuldade desde a primeira infância, não se devendo a outro transtorno ou defeito. Desajeitamento, propensão a deixar cair objetos, caligrafia insatisfatória, com prejuízo escolar. É freqüente esse tipo de transtorno ocorrer associado ao quadro F90. Diagnóstico diferencial F 60.3 – Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável. Diagnóstico pensado devido ao paciente apresentar tendência a agir impulsivamente, juntamente com instabilidade afetiva. Pouca capacidade para planejar e acessos de raiva que levam à violência, particularmente em resposta à crítica de outros (tipo impulsivo). Início precoce e história familiar (mãe com diagnóstico de Borderline) o reforçam, porém a dificuldade para definir um diagnóstico nessa faixa etária e a evolução do quadro não falam a seu favor. Discussão R. é um menino que cresce em ambiente hostil e ameaçador. Seu pai não consegue passar-lhe firmeza, ao contrário, estimula uma competição infantil com o filho. Por ser caracterizado pela mãe como “alcoolista”, incapaz em sua função de pai e marido, R. também não o valoriza. Sua mãe procura ser a mulher e o “homem” da casa e, nessas funções, ora atende às exigências do filho de forma inadequada, ora não consegue contê-lo, tornandose castradora e hostil. Dessa forma, o menino não recebe os limites de que necessita para conter seus impulsos, aumentando sua raiva e seu ressentimento. Seu sentimento de não ser amado vem da falta do amor materno, assim ele se sente sem valor, sozinho, assustado. Isso é reforçado pelas dificuldades motoras na entrada na escola, aumentando sua desconfiança e sua desvalorização. R. passa a atacar os colegas, tornando-se hostil, arrogante e onipotente, única forma de “superar” suas limitações físicas e afetivas. Defesas maníacas: controle-desprezo-triunfo. Com o tratamento, à medida que se sente aceito e consegue se sentir contido, aceita também seus limites internos e externos. As distorções que tem de si e do mundo vão podendo ser, aos poucos, desfeitas, passando a poder se relacionar com os colegas e vizinhos e a aceitar a autoridade dos adultos. Na medida em que os pais conseguem entender com mais clareza as dificuldades do filho, vão encontrando formas mais adequadas de manejar seus problemas e, dessa forma, começam a se estabelecer vínculos afetivos mais sadios. Os objetivos do tratamento têm sido: – Psicoterapia individual – focos: • diminuição da impulsividade • continência dos aspectos agressivos • diminuição da ansiedade persecutória na relação terapeuta/paciente Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 43 Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente – Orientação e acompanhamento familiar – compreensão do paciente e de suas necessidades, reforçando a importância dos papéis de pai e mãe mais definidos – Farmacoterapia – melhorar atenção e diminuir hiperatividade – Tratamento psicopedagógico – recuperar déficit motor O prognóstico nos parece reservado devido aos conflitos dos pais, ficando impedidos de fornecerem ao paciente o suporte afetivo necessário para lidar com o transtorno de conduta associado. Por outro lado, o paciente pode ser beneficiado pela boa disponibilidade para estabelecer vínculos positivos e pelos pais terem buscado ajuda profissional, o que indica pontos sadios e tratáveis nesta família. Emotionally Unstable Personality Disorder. Several psycho- and ludotherapic sessions are described which have allowed a more profound interpretation of the case. Methilphenidate was the compound used. Broad objectives of the treatments are delineated. Hyperkinetic Conduct Disorder; AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder; Oppositional Defiant Conduct Disorder; Specific Developmental Disorder of Motor Function; Emotionally Unstable Personality Disorder; Ludoteraphy; Methilphenidate. Key-words: Referências bibliográficas Summary We report a case of a 10-year-old boy with Hyperkinetic Conduct Disorder (ICD-10): who meets the criteria for Disturbance of Activity and Attention (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – ADHD) and for Oppositional Defiant Conduct Disorder. There is an association with Specific Developmental Disorder of Motor Function. A differential diagnosis is proposed with 44 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 1. Assumpção FB. Psiquiatria da Infância e da Adolescência. São Paulo: Editora Santos, 1995. 2. Ferro A. A técnica na psicanálise infantil: a criança e o analista da relação ao campo emocional. Rio de Janeiro: Imago, 1995. 3. Wender PH. The Hyperactive Child, Adolescent and Adult. New York: Oxford University Press, 1987. Delirante Depressão Ana Paula Gonzaga da Costa. R2 da Residência de Psiquiatria do Hospital do servidor Público Estadual de São Paulo Luisa de Marillac Terroni Albina Rodrigues Torres Carlos Eduardo da Rocha e Silva TOC T.2):45-88 Pg. 61 Keila Albuquerque. Bipolar na Infância Pg. 4(1. Esquizoafetivo T. R3 do Serviço de Psiquiatria da Infância de Adolescência do Hospital das Clínicas da UFRGS Luis Augusto Rohde Ana Cristina Mageste Pimentel Marcos T. Esquizotípico T. Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Mario Francisco Juruena Olavo Pinto Helena Maria Calil Espectro Bipolar Depressão atípica associada a temperamento hipertímico Sandra Petresco. 18 e 19 de outubro de 2002 APRESENTADORES SUPERVISORES TEMAS DEBATEDORES Pg. R3 da Residência de Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP Sérgio Paulo Rigonatti Giordano Estevão Salomão Rodrigues Filho Catatonia ECT Casos Clin Psiquiatria 2002.Florianópolis . do Humor Pg.SC SESSÃO ESPECIAL DE CASOS CLÍNICOS Coordenação: Hélio Elkis e Maurício Viotti Daker Comissão Avaliadora: Luiz Alberto B. 75 Pg.XX CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA . 46 Tatiane Gil. 68 Pg. Othon Bastos e Zacaria Ramadam 17. Borderline Flávio José Gosling. R2 do Hospital Conceição. Hetem. Louzã Neto Miguel Chalub T. R3 da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFPE Osmar Gouveia Mario R. 82 45 . R3 da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG José Carlos Cavalheiro da Silveira Luis Guilherme Streb Itiro Shirakawa Esquizofrenia T. Mercadante T. 54 Leandro Augusto Paula da Silva. Porto Alegre. apetite e variação diurna – inversos aos da depressão melancólica.uk . Quadro1 . segundo alguns autores.9.4.3 Tem-se expandido a bipolaridade a um amplo espectro (Quadro 1): em um extremo. O terceiro diz respeito a pacientes depressivos sem sintomas endógenos.Mudanças de humor que persistem além do abuso de álcool e/ou estimulantes Bipolar IV Depressão superposta a um temperamento hipertímico Adaptado de Akiskal e Pinto. quando não se investiga de forma profunda o temperamento dos pacientes e quando uma história familiar cuidadosa não é realizada1. Dados atuais sustentam fortemente a posição de Kraepelin. técnica em enfermagem.7 e indicam que o DSM-IV e a CID-10 deixam de reconhecer muitos desses casos.2. o termo “depressão atípica” de três formas distintas. 46 Casos Clin Psiquiatria 2002. O primeiro inclui pacientes com sintomas de ansiedade fóbica com ou sem depressão comórbida.2):45-88 afetivos têm estados bipolares mistos3. O grupo dos transtornos afetivos bipolares é extremamente heterogêneo e sua extensão ainda não está definida. muitos pacientes que pertencem a esse espectro.UM CASO DE DEPRESSÃO ATÍPICA ASSOCIADA A TEMPERAMENTO HIPERTÍMICO A CASE OF ATYPICAL DEPRESSION ASSOCIATED TO HYPERTHYMIC TEMPERAMENT Tatiane Gil * Mario Francisco Juruena** Resumo Descreve-se o caso de uma paciente de 44 anos.Depressão com hipomania prolongada Bipolar II Depressão com episódios hipomaníacos espontâneos Bipolar II . Apresentadora. as síndromes de ansiedade estão geralmente presentes. mais hipomania ocorrendo somente em associação com o uso de antidepressivos ou outros medicamentos Bipolar III . como depressão com características atípicas em resposta a situações de estresse ou hiperatividade emocional (Quadro 2). depressões cíclicas com desregulação de temperamentos1. 20% a 70% dos pacientes com transtornos * Residente de Psiquiatria do segundo ano. o que. sem obter melhora de seus sintomas.Depressão superposta a temperamento ciclotímico Bipolar III Depressão recorrente.Juruena@iop. em outro.. O segundo inclui pacientes com sintomas vegetativos – sono.12 Aproximadamente 25% das pessoas com TABI e até 60% dos bipolares tipo II tentam suicídio durante a evolução da doença13. Introdução Este relato ilustra como casos de doença afetiva podem ser tratados equivocadamente quando não se leva em consideração o curso da doença.D. por quase todos autores. 4(1. Há evidências de que o tempo entre os episódios diminui gradativamente nesta situação. reconhecendo o quadro de depressão atípica apresentado pela paciente como um estado depressivo misto. University of London.Transtorno Esquizobipolar Bipolar I Doença Maníaco-depressiva Bipolar I . feminina. filho de 11 anos.ac. Durante os episódios do Transtorno Bipolar. que enfatiza os estados mistos. pode ser decorrência de um quadro de depressão sobreposto a um temperamento hipertímico.10 com estimativas de comorbidade entre transtorno do pânico e doença bipolar variando de 25% a 33%11.5 De acordo com Akiskal e Mallya. que vai além da mania clássica. na literatura. Relato do caso Identificação T.6 uma abordagem desse tipo poderá induzir mudanças na natureza cíclica da doença. que vinha em tratamento para “depressão” há quatro anos. preta. Depressão Atípica. ** Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA). estados maníacos psicóticos e. procedente de Porto Alegre. Devido à ausência de agitação psicomotora e de uma síndrome maníaca clara. afastada do trabalho há um ano.P.A evolução do Espectro dos Transtornos Bipolares Bipolar . O objetivo deste estudo foi demonstrar como uma investigação completa sobre o temperamento. Institute of Psychiatry. são entendidos e tratados como se apresentassem um quadro de depressão maior. Hospital Nossa Senhora da Conceição. 44 anos.1 Utiliza-se.8 Dependendo da definição utilizada. solteira. Section of Neurobiology of Mood Disorders. Endereço para correspondência: M.14.15 A reatividade a eventos é descrita.kcl. Palavras-chave: Temperamento Hipertímico. enfatizaramse os conceitos atuais de bipolaridade e estados mistos e a comorbidade com os transtornos de ansiedade. história familiar e curso da doença são importantes no entendimento diagnóstico e melhor abordagem terapêutica. Estado Misto. Supervisor. levando à ciclagem rápida e à cronicidade. Desta forma. Refere que a gravidez foi tranqüila e que se sentia numa de suas fases mais felizes. irritabilidade. desde que adoeceu. que enfatiza que T. ou predominam durante os dois anos mais recentes de transtorno Distímico. às vezes mais deprimido. Atualmente. mudou-se para Porto Alegre sozinha. Tem um tio alcoolista e um primo que se suicidou aos oito anos de idade (jogou-se de uma ponte). Aos trinta anos comprou seu apartamento e começou a pensar em ter filhos. foi uma criança agitada e extrovertida.Quadro clínico da Depressão com características atípicas As características atípicas da Depressão predominam durante as duas semanas mais recentes em Episódio de Depressão Maior. Vinha fazendo tratamento com fluoxetina e amitriptilina há quatro anos. Gostava de dançar. com características atípicas e períodos de sintomatologia psicótica. Gostava de usar roupas da moda. O início da doença foi gradual (poucos meses após a paciente ter começado a trabalhar à noite). crises de pânico.2):45-88 47 . apresentou piora clínica. A paciente precisou ser afastada do trabalho pela insegurança e medo de agredir pacientes e colegas. com sensação de angústia e agitação interna. [Vídeo] HD Eixo I: CID 10: TAB. episódio misto (F 31. Sua mãe tem 76 anos. mas refere intensa raiva e medo de descontrolar-se e agredir alguém. A paciente faz uso abundante de mecanismos de defesa maníacos (negação. Sensopercepção: refere alucinações auditivas (vozes que chamam seu nome) e visuais (zoopsias). 4(1. aos 19 anos. ambos por parte de mãe. DSM-IV-TR: Transtorno Depressivo Maior. Pensamento: Com idéia supervalorizada de desvalia e de vítima. Exame do estado mental (no início da internação no hospital-dia) Aparência: vestida de forma casual e simples. segundo entrevista objetiva. Humor: disfórico. namorar (tinha três namorados ao mesmo tempo). Não demonstra vaidade. com prejuízo pessoal e ocupacional significativo C . choroso. que tinha um comportamento rígido e constrito de afeto. alucinações auditivas e visuais e ideação suicida refratários a tratamento medicamentoso.: não fecha critérios para Bipolar II ou Ciclotimia. sempre combinando a bolsa com o sapato. referia alucinações auditivas esporádicas. mas preferiu refazer sua vida em outra cidade. T. Nunca foi de dormir muito. demonstrando intenso sofrimento. trabalhava muito. obteve melhora leve dos sintomas somente nos dois primeiros meses. Relata que. Conduta: reluta em participar das atividades do grupo. com irritabilidade. além da ideação suicida que começara a invadir seus pensamentos. mas sempre tinha tempo de se divertir. A paciente refere que. conquistava os amigos pelo seu jeito alegre e reconhece que era mais ativa que as outras crianças da sua idade. higienizada. Seu discurso é rápido e emotivo. com períodos de leve melhora dos sintomas disfóricos e períodos de recaída. devido à tristeza. sair com amigas. inquietação e sintomas tipo pânico. Teve uma vida bastante agitada. História pessoal e social Segundo relatos da paciente e familiares.Duas (ou mais) das seguintes características: Hipersonia Hiperfagia Fadiga paralisante (intensa letargia) Sensibilidade patológica à rejeição interpessoal (sensibilidade à rejeição). Assim. Raramente vai visitar sua família em Caxias do Sul. desânimo. Aos 15 anos de idade. apresentou evolução flutuante. onipotência e idealização).6). ao contrário da mãe. Obs. seu pai faleceu de meningite. como se nunca tivesse apresentado algum tipo de sofrimento prévio ao início dos sintomas depressivos. oscilando com animação e irritabilidade. com velocidade acelerada. levava bilhetes da escola para casa pelo seu comportamento inquieto. A paciente recuperou-se da tristeza. faz tratamento para depressão há três anos e parece ter tido personalidade depressiva durante a maior parte de sua vida. Seu apartamento é muito organizado e tem uma belíssima decoração. Transtorno Bipolar I ou II. Após. Constantemente. quando iniciou o tratamento medicamentoso. A paciente refere ter se sentido abandonada e não conseguiu sair de casa por um mês. Não apresenta delírios. alegrava e agitava qualquer ambiente.Quadro 2 . Durante os quatro anos em que a paciente fez tratamento com as drogas citadas (doses elevadas e em combinação: 60 mg de fluoxetina associadas a até 150 mg de amitriptilina). Linguagem: bastante emotiva. No momento da internação no hospital-dia. História familiar É a quarta de uma prole de seis irmãos. Isolou-se dos amigos e familiares. isolamento social.Reatividade do Humor B . a paciente mora com seu filho em apartamento próprio. “era cheia de vida”. foi uma mulher muito vaidosa. sensação de peso nos braços e pernas. A . choro freqüente. mas nunca perdera um dia sequer de trabalho. Casos Clin Psiquiatria 2002. foi rainha do carnaval da cidade. episódio atual moderado.Não são satisfeitos os critérios para com características Melancólicas ou Catatônicas Adaptado do DSM-IV-TR16 HMA Paciente encaminhada ao hospital-dia do Grupo Hospitalar Conceição por apresentar tristeza. Um irmão é alcoolista e mora com a mãe. Demonstra isolamento afetivo e racionalização. possui bom vocabulário e facilidade de expressar-se. Costumava chegar em casa na madrugada. A ansiedade sempre foi um componente presente. ansiedade. medo de sentir-se rejeitada e perdendo o prazer pelo trabalho. seu pai era próximo e continente. 23. Evolução No início da internação no hospital-dia. discórdia com chefia. elementos desse temperamento aparecem na depressão. além de ter apresentado maior gravidade dos sintomas com o uso de antidepressivos. a paciente começou a conseguir participar de forma espontânea e amigável das tarefas. aparecer após o uso dos antidepressivos tricíclicos. baixava sua cabeça e chorava. primeiramente. episódio misto. demonstrando intenso sofrimento. pressão da fala e aceleração de pensamentos21. que apresentavam depressão com características atípicas e tinham comportamento histriônico e extrema intolerância a rejeição. A paciente em questão apresentou. a paciente mostrou-se mais amigável com os colegas e conseguiu ordenar melhor sua casa. temperamento hipertímico (Quadro 4). Já pela CID 10 ela se enquadrou no grupo dos Transtornos Bipolares. porém permaneceram as queixas de tristeza e desânimo. humor irritável. de modo que a maioria dos psiquiatras hoje a considera uma forma de depressão com ansiedade. mascarando o quadro e tornando-o disfórico8. família: 4. Dessa forma. também chamada de estado depressivo misto por alguns autores. preferia ficar sozinha. social: 4.6. além de pensamentos intrusivos de morte. Eixo V: autocuidados: 3. temperamento pré-mórbido hipertímico. uma depressão grave com mania severa. trabalho: 5.Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico Eixo II: DSM-IV-TR: traços de Personalidade Histriônica. história familiar de alcoolismo e depressão. condição esta ainda cercada de considerável ambigüidade e mais comumente conhecida por mania disfórica ou mista7. iniciou-se olanzapina 10 mg/dia. a paciente continuou acompanhamento ambulatorial. Quando um hipertímico se torna deprimido. má adesão ao tratamento medicamentoso. esporadicamente. distraibilidade e aceleração de pensamentos são as características hipomaníacas mais comuns presentes durante a depressão bipolar II15. Discussão diagnóstica apresentada pelo supervisor Dados recentes indicam que cerca de um terço dos casos de depressão nas unidades psiquiátricas e de atenção primária pertencem ao espectro bipolar soft. Klein e Davis17 propuseram o termo “disforia histeróide” para descrever um subgrupo de pacientes. faz com que esses pacientes tenham um desfecho adverso. mas permanecia com momentos de desânimo e desesperança. o que comprovou a dificuldade na adesão ao tratamento. em outros. Passaram-se seis meses desde então.2):45-88 O conceito de bipolaridade ainda se encontra em desenvolvimento. o que a ajudou a subir na vida e a conseguir sucesso profissional. Com nova litemia de 0.21 a depressão mista pode ser sugerida pela coexistência de sintomas polares (Quadro 3) e a agitação poderá.18 A paciente descrita neste relato apresentou quadro de depressão atípica se classificada pelo DSM IV. 4(1. sem questionar a natureza real da depressão agitada. O estilo de vida agitado dessas pacientes sugere uma conexão ao Transtorno Bipolar II e a outros transtornos do espectro bipolar. Sabe-se que pacientes com mania aguda ou hipomania podem experienciar sintomas depressivos proeminentes.27 os episódios afetivos mistos derivam de temperamentos de polaridade oposta. . De acordo com Mc Elroy. incluindo aumento da agitação. Autores referem que a presença de diferentes temperamentos afetivos podem influenciar a fenomenologia da mania19.22 apresenta perfil sintomatológico de depressão com aspectos psicóticos e agitação. já descritos por Kraepelin7. com extrema angústia e desesperança. risco aumentado de suicídio e início de sintomas psicóticos19. Seu humor e ânimo também obtiveram melhora. Dados recentes sugerem que irritabilidade. demonstrava mais ânimo. Em nova litemia solicitada. relutava em participar das atividades propostas.7 mEq/l e com a paciente ainda sentindo ansiedade intensa em alguns momentos.500 mg/dia (dosagem sérica 95 mg/l). com todas as características da disforia histeróide proposta por Klein e Davis.2 mEq/l.13. Após cerca de seis meses de tratamento com o esquema descrito e razoável estabilização do humor.2 O uso extensivo de antidepressivos no tratamento de todos os tipos de depressão.2 o qual inclui outros transtornos do humor relativamente leves com expressões hipomaníacas súbitas6.8 mEq/l.21. Mantiveram-se 900 mg/dia de lítio e 1500 mg/dia de ácido valpróico. A paciente descrita neste relato vivenciou um quadro bipolar misto (estado depressivo misto ou depressão agitada). Uma semana após dosagem de 1. da insônia. pois apresentava sintomas depressivos concomitantes aos maníacos. 48 Casos Clin Psiquiatria 2002. Após alta do hospital-dia. e seus momentos de isolamento e labilidade afetiva diminuíram.13 a depressão agitada representaria uma depressão grave com mania leve. trabalho noturno no início da doença. durante sua vida. além dos sintomas depressivos leves resistentes. contava piadas e sorria. optou-se por acrescentar ácido valpróico. o que pode ser visto no renascimento dos estados mistos. Em determinados momentos. com sessões de psicoterapia semanais e bom vínculo com o terapeuta. A depressão agitada. obteve-se resultado 0. e a mania disfórica. Depois de um mês sem os antidepressivos e com litemia 0. Eixo IV: Mãe severa e rígida. Duas semanas após o início da olanzapina.25. como descrito no DSM IV e na CID-10. De acordo com Akiskal. A depressão agitada não é considerada um estado misto nas classificações formais. as quais vêm impedindo a paciente de realizar com entusiasmo e dedicação suas obrigações de mãe e de dona-de-casa. Também permanecia com a sensação de ouvir alguém chamar seu nome. discórdia no relacionamento com o filho. pois a paciente. De acordo com Akiskal. segundo Akiskal 1. Optou-se por suspender os antidepressivos e iniciar com carbonato de lítio. falta de amigos e apoio familiar por isolamento da paciente.20. perda do pai aos 15 anos de idade. de tempos em tempos se queixava de medo de descontrolar-se e fazer alguma “maldade” contra si e contra seu filho. Cessaram as alucinações auditivas. Os sintomas disfóricos e psicóticos do início da internação já não existiam mais. a paciente não mais referiu ideação suicida e os episódios de ansiedade intensa a que esporadicamente referia cessaram. geralmente mulheres. não são meramente a superposição de dois estados afetivos opostos. a investigação do temperamento terá papel importante na investigação diagnóstica e no estabelecimento das fronteiras entre os transtornos depressivos e bipolares27. continuarão a apresentar um padrão depressivo intermitente. a gravidade do estado misto que apresentou com o uso de antidepressivo de forma intensa e inadequada. Casos Clin Psiquiatria 2002. comportamento agitado e excitado e até uma ciclagem freqüente. o curso de sua doença tem duração de cerca de quatro anos e a resposta terapêutica tem sido parcial.26 além de maior risco de suicídio. A experiência clínica indica que a bipolaridade ocorre em grande parte dos atendimentos primários e psiquiátricos. No caso desta paciente. bem como ataques de pânico Excitação sexual exacerbada Insônia intratável Aparência “histriônica” com expressões genuínas de sofrimento depressivo Obsessões e impulsos suicidas Adaptado de Akiskal. pois estes serão os pacientes que. assim se manifestando clinicamente como um subtipo de transtorno do humor preponderantemente do espectro bipolar29. devendo o psiquiatra estar treinado para diagnosticar esses estados e encaminhar melhor terapêutica.14. ** Diretor da Clínica de Neuropsiquiatria. foram induzidos pela medicação. mas revelou-se de importância central já que a maioria dos diagnósticos de transtornos de * Professora Titular de Psicofarmacologia e Livre-Docente em Psiquiatria Clínica. HS. na realidade. é mais importante que qualquer outra atividade do Congresso. Os elementos contidos nesse caso são uma enciclopédia do que está acontecendo no mundo dos transtornos de humor. San Diego. 95% deles são deixados de fora.21 Conclusão O caso apresentado é um exemplo de como o diagnóstico pode ser difícil. A “atipicidade” de uma depressão pode ser favorecida pela desregulação de temperamentos afetivos e pela comorbidade com transtornos de ansiedade. Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina. Dados indicam que a resposta terapêutica em pacientes com TAB é de somente 50%. Olavo Pinto** Quadro 4 . por sorte. Muitos desses pacientes não vivem para esperar um diagnóstico correto. Estados Unidos da América. Universidade da Califórnia. O profissional que a tratou dessa maneira não carrega em si nenhuma culpa. Esta é uma consideração extremamente importante. Brasil.Quadro clínico dos estados depressivos mistos Disforia grave e irritabilidade Agitação psicomotora e inquietação Fadiga extrema Aceleração de pensamento Ansiedade flutuante. crônico. mesmo porque participo de várias delas e estaria também me menosprezando. Antes de entrar com aquela medicação. tendência a cronicidade e menor resposta ao tratamento.13. se vocês observaram que pelo DSM-IV o diagnostico é de depressão unipolar. 4(1. sim. Quadro 3 . O reconhecimento desse fenômeno é importante em saúde pública e em saúde mental.Vários autores sugerem que os episódios mistos são mais comuns em mulheres. ela não apresentava a sintomatologia psicótica. se tivermos uma idéia pré-formada a respeito da queixa de “tristeza” feita pelo paciente. sustentando a associação de intervenção psicossocial16. se o colega Olavo comentasse o caso primeiramente.Características do Temperamento Hipertímico Quatro ou mais das seguintes características. A análise do temperamento no eixo II. Membro do International Mood Center. como a Tatiane colocou. uma identificação e diagnóstico precoces podem permitir intervenção no início do transtorno e prevenir um novo episódio afetivo ou contenção rápida da evolução dos sintomas. os investigadores e clínicos devem estar atentos à alta freqüência da mania disfórica. como observamos na apresentação. Além disso. Aprofundamos e agravamos o sofrimento dessa paciente. é até indevida ou não-recomendada seguindo-se as classificações oficiais. Começo por dizer. intromete-se em assuntos e decisões Desinibição e capacidade de correr riscos Geralmente com pouca necessidade de sono (<6 horas/noite) Adaptado de Akiskal e Mallya6 Esse caso. sobrevive. melhorando o prognóstico e a evolução de casos como este12. com muitos planos e atividades imprevisíveis Versatilidade com amplos interesses Superenvolvimento. Também os quadros soft (leves) são deixados de fora. após uma resposta transitória aparente com o uso de antidepressivos. Essa. em que pesem o aprofundamento. acreditem vocês ou não. felizmente. Rio de Janeiro. que. Debate Helena Maria Calil* Penso que ficaria mais fácil para todos acompanharem a discussão. Para tanto. e que esta pode ser confundida com uma variedade de outros transtornos psiquiátricos. que não são ligadas ao episódio e constituem parte do funcionamento do indivíduo a longo prazo: Exuberância Articulação e jovialidade Otimismo e independência Autoconfiança Nível alto de energia.2):45-88 49 . Não estou menosprezando qualquer outra atividade. que grande parte do sofrimento dessa paciente foi induzido por nós psiquiatras. têm um curso mais longo. pelo alto grau de energia e impulsividade28. com elementos psicóticos que. O estado misto pelo DSM-IV cobre apenas 5% dos estados mistos. Essas palestras praticamente sumiram. E assim marchamos. mas nos consultórios vejo pessoas do Brasil inteiro falando: “o que é isso? A partir do momento de ler isso ou ler aquilo. Não precisa dizer que é bipolar. eu reconheço é bipolar. houve uma reunião de consenso sobre doença afetiva no Instituto Nacional de Saúde Mental há dois meses e a palavra bipolar sequer foi mencionada. quase não acreditei no impacto que muito da pesquisa de nosso grupo teve aqui. de que a própria paciente tanto falou. E é agora uma forma já resistente ao tratamento. em quadro ansioso. principalmente. quando deprime. que era estável na instabilidade. Não tem sentido evitação social. como Susan McElroy e outros. 50 Casos Clin Psiquiatria 2002. pois existem muitas depressões unipolares que preenchem critérios da atipicidade. de ansiedade social. É uma pena que o sistema DSM só trouxe depressão atípica na edição IV. borderline. Para vocês terem uma idéia. em que para qualquer caso clínico se pesquisava TBC. ocorre o que vimos nesse caso. cai. uma certa agitação. Esta moça está em uso de drogas que provocam ganho de peso em doença afetiva: estabilizadores de humor lítio e divalproato. estes pacientes não são entendidos. para qualquer paciente que vocês receberem. O sistema oficial ainda continua na dualidade borderline. unipolares e até de pacientes normais. Gostaria de falar brevemente sobre essa questão da análise do temperamento. Eles migrarão para o eixo I. hoje. dos antipsicóticos atípicos. Mostrar que o lítio não é tão efetivo nessas formas. as evidências estão emergindo. na realidade. É o que se permite. que vêem essa nova realidade.a com uma prevalência de 25% de transtorno bipolar no cohort dele de Zurique e de 10% de unipolar. Que paciente é esse que não melhora com vários antidepressivos. quando deprime. a de que esse quadro é mais ligado ao transtorno bipolar do tipo II. embora isso não seja contemplado nas classificações oficiais: no eixo II do DSM-IV. Uma pessoa hipertímica não fará uma depressão maior. em Porto Alegre e em outros lugares. Estado misto é uma fonte inesgotável de sintomas e síndromes. elementos de TOC. finalmente. sim. Quem teve a oportunidade de estar no Rio ou em São Paulo na palestra do professor Akiskal mostrando heredogramas em que suicídio.. ela tende a agir. no caso. especialmente o estado misto visto do lado depressivo. Remeto vocês a artigo de Koukopoulos escrito na Clínica Psiquiátrica de setembro de 1999. é uma pessoa que tem a idéia e age. se prescrevermos um antidepressivo. muito embora paralela ao sistema oficial. na realidade serve para definir estado misto: é instável. é a realidade! Virá artigo do Angst. pesquisar bipolar”. eu estou com algum problema?” Não. Remeto vocês ao trabalho de Sangerschen. Organização borderline. Outra coisa: depressão atípica. no meu consultório só encontro bipolar. mas adiciono o lítio e ele melhora? Parabéns. outra hora com outra. e da grande utilidade de certos anticonvulsivantes e. permite-nos prever para onde ela migrará quando deprimir. Essa pessoa carrega sintomas do seu temperamento-base e. qual a explicação? Esses mesmos pacientes estão sendo vistos de uma forma diferente. Falou-se apenas de depressão unipolar. Lembrar que a fase em que nossa colega assumiu a paciente já era uma fase extremamente resistente. O que a tuberculose foi para a medicina nos anos 40 e 50. A comorbidade com doença ansiosa: começam a aparecer diagnósticos de pânico. A questão dos estados mistos do DSM-IV é criticada por vários autores americanos. uma hora ele de apresenta com uma face. janeiro 2003. mas que. porque. é você que está no front. como ela demonstrou no vídeo. no estado misto. se quiserem colocar organização como o conceito de Kernberg no eixo II. 4(1. pensar bipolar. a paciente já está esgotada. Como nos Estados Unidos. desesperançada. Não trazem a realidade científica. É uma pessoa de ação. Eles poderiam colocar um pequeno asterisco: “em presença de depressão atípica. são as pessoas que estão no front. sendo que essa pessoa está acostumada a agir. e a olanzapina. mas não como um transtorno de personalidade. em quadro psicótico. excelente. mas vimos no vídeo que ela está muito bem fisicamente. É uma preocupação que eu trazia. depressão unipolar se encontram na história familiar de todas a . por definição. mas é estável. Gostaria. Também o fato de esquemas diagnósticos não incorporarem a história familiar. É preciso muita tenacidade. Recomendaria a cada um refletir sobre esse caso. Aquilo que se dizia de borderline. a pressão está vindo de baixo para cima. se encontram transtornos de personalidade. abuso de drogas. Outro aspecto interessante do caso é mostrar a evolução do tratamento. Até o DSM-III-R. Ela não vai apenas ruminar com a ideação suicida. depressão e esquizofrenia. esteja ele em delirium.Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico personalidade não dizem nada. Quer dizer. isso mudará a vida de muita gente. sem cobertura com estabilizador. atípico era sem outra especificação. Será sempre um estado misto (não no conceito do DSM-IV). a depressão agitada como estado misto. Há uma resistência da oficialidade muito grande.2):45-88 doenças afetivas: bipolares. mas pensar em bipolar. O estado misto é um camaleão. É a grande imitadora da psiquiatria atual. No próximo con- . Em congressos 15 anos atrás havia grande número de palestras sobre depressão resistente. trabalho magistral sobre depressão agitada como estado misto. de modo que a depressão num paciente desses é quase uma emergência clínica. que às vezes é grave porque a cognição depressiva pode trazer idéias como a de morte e de suicídio. Confesso ter ficado surpreso à leitura de cada parágrafo desse caso. E quando se indroduz antidepressivo sem proteção. porque. depressão.. que a colega coloca no eixo II. com exceção da personalidade anti-social. Temos que dissecar o caso apresentado porque contém exemplarmente essa questão do estado misto e a questão da comorbidade. onde vemos pessoas falarem com intimidade sobre nosso conceito de estado misto. transtorno de personalidade borderline associado a depressão e a esquizofrenia. em quadro afetivo. publicado no Archives em 1985. impulsividade. em que ele fala de presença de bipolaridade nessas famílias. tudo isso no âmbito do estado misto. procurem estado misto.Publicado no Journal of Affective Disorders. Considero que pensou de forma correta. de retornar a essa questão do temperamento. não nos ajuda. de espectro bipolar. nosso conceito de temperamento. Já a análise do temperamento. Vocês notaram que a história familiar é característica. onde também está havendo essa repercussão. a ser publicado em breve. Uma pessoa hipertímica como ela. quer dizer. sempre resultará no ocorrido. além de retardo mental. carrega elementos do temperamento Geralmente os elementos são acelerações do pensamento. dessa dicotomia tão grande entre unipolar e a doença bipolar. De um lado. fez essa distinção entre bipolar e unipolar. Quer dizer. Mas. solicitou direito a uma tréplica! Olavo Pinto Apenas para lembrar e ser honesto com quem é o Dr. na descrição do caso há um excesso de informações que eu chamaria. o tratamento de quatro anos sem melhora. Helena Calil Dispondo de apenas dez minutos. o DSMIV. enfim. que incluem as características atípica (inclusive para a distimia). Parabéns novamente. Mas foi em 1853 e 1854 que. Estranha-me muito. Incluíram-se os critérios de evolução periódica ou episódica da doença maníaco-depressiva. Há diferença entre CID-10 e DSM-IV no que diz respeito à ausência de distinção clara entre transtornos bipolares I e II na CID-10. como o Olavo citou (tivemos acesso a essas informações antes. número de namorados. catatônica e com início pós-parto. mudou muito ou influenciou o conceito atual. nesse clima eleitoral. o conceito de transtornos do humor tem uma evolução histórica que vem desde antes de Cristo. de um lado. independentemente. o que é considerado a primeira concepção explícita de melancolia e mania como uma doença única. realizado em Yokohama (Jean Delay Prize). sintomas psicóticos. já na virada do século. reconheço e valorizo muito o esforço de todos que selecionaram esse caso. seu prognóstico mais benigno e a história familiar. remissão) e para o curso dos episódios recorrentes. enquanto que no DSM-IV se encontram. e todo esse caso está centrado na proposta do Prof. por diversos autores em diferentes países. nesta apresentação. muito brevemente.gresso. um filho mesmo sendo solteira. carnaval em Porto Alegre. de fato. é bom que saibam disso). Muito obrigada. Akiskal inclusive utilizando sua terminologia. melancólica. De qualquer forma. não havia necessidade nenhuma de aumentar a dose. infelizmente. o tipo II apresentando apenas hipomania. entre os transtornos depressivos e os bipolares. talvez. podem me cobrar. E essas classificações. alguns. Mario Juruena O Dr. como a sazonalidade e a ciclagem rápida. na apresentação deste caso. procurarei trazer. E. Foi mencionado várias vezes que essa paciente tinha alucinações. Foi apenas em 1957 que Karl Leonhard. Na CID-10. Hagop Akiskal. também. fez uma síntese de classificação (as classificações existentes na época referiam-se a centenas de patologias). que. como único médico que conseguiu transformar a prática clínica em ciência. Tanto a depressão unipolar e o transtorno bipolar estão no capítulo dos Transtornos de Humor. são propostas. Akiskal. e a questão das classificações? Mesmo reconhecendo todo o esforço de vocês. Principalmente quando consideramos que o Prof. na sexta edição de seu Tratado de Psiquiatria. quando se fala de DSM-IV ou de CID-10. incorporada no DSM-III-R. são detalhes que não nos ajudam no diagnóstico de nenhum paciente. em 1899. Após a idade média. na realidade. É detentor de prêmio da Sociedade de Psiquiatria Biológica (Medalha de Ouro). estabeleceu a melancolia como uma condição crônica e recorrente. da subjetividade de quem os preparou. Por exemplo. mas quais alucinações? Isso seria muito importante sabermos. nesse caso. Olavo Pinto. Nessa síntese. Não conheço muitos outros com semelhante reconhecimento mundial. Areteus. Julguei importante trazer essa contribuição. Falret e Baillarger descreveram “La folie circulaire” e “La folie a double forme”. há vários relatos da associação entre depressão e mania. sim. que já falava de melancolia e de mania. Griesinger também descreveu melancolia e mania como uma doença. Casos Clin Psiquiatria 2002. é hoje o psiquiatra mais premiado. Por quê? Se a paciente teve uma má resposta a esse tratamento. David Dunner propôs a subdivisão em bipolar I e bipolar II. com a idéia apenas do espectro bipolar e com as propostas do Prof. um alemão. separou a psicose ou insanidade maníaco-depressiva da demência precoce. tanto que no ano 2000 ganhou o prêmio “IgNoble” da Universidade de Harvard. na condição de especialista em Psicofarmacologia. que foi bem-abordada. tanto distimia quanto ciclotimia estão como transtornos persistentes do humor. roupas da moda. hoje esquizofrenia. acho que uma outra visão é importante e necessária para a discussão. do ponto de vista psiquiátrico mais estrito. além de especificadores para a condição clínica (gravidade. diferem muito pouco. Galeno. elevar a dose de fluoxetina para 60 mg e ainda acrescentar uma dose terapêutica de amitriptilina. Posso mencionar que. já no século I sugeria que mania era o estágio final da melancolia. entre eles Esquirol. O DSM-IV traz uma série de especificadores para os episódios depressivos. de maneira alguma. existe interação medicamentosa por conta das enzimas hepáticas bloqueadas. Na verdade. respectivamente. Vozes ouvindo chamar o nome podem ser pseudo-alucinações e não necessariamente alucinações. Kraepelin. com Hipócrates. ou com melhora parcial. mas não posso deixar de comentar que a descrição e até o vídeo têm alguns problemas. 4(1. obrigado. Akiskal e seus colaboradores.2):45-88 51 . quer dizer. tanto a descrição. sendo que a paciente pode ter sido acometida até por um quadro de intoxicação por razões farmacocinéticas. existe muito pouco a respeito da psicopatologia da paciente. Depois foi caracterizada a depressão sazonal por Rosenthal. Por outro lado. que é citado por Akiskal. não foi bem-conduzido esse tratamento. se isso não for verdade. do grupo do Goodwin. porque estas não são critérios de diagnóstico. no mundo. um pouco da outra vertente para discutir. principalmente americano. as classificações atuais CID-10 e o texto revisado da Associação Psiquiátrica Americana. a partir de seu título. e para mania. de modo que não fiquem. assim como a discussão e também as referências bibliográficas. portanto. o que é muito importante. Kraepelin molda. Porque dependem da visão. sobre o comportamento da paciente. há um mês ele ganhou o que é chamado o Nobel da psiquiatria. como vocês viram apresentadas aqui nas idéias ou hipóteses do Prof. Apesar de ouvirmos muito falar do Prof. Premiado pela APA. Muitos deveriam estar esperando que eu viesse pronta para criticar o tratamento. não se pode. na sua nosologia/nosografia. O DSM-IV traz critérios específicos para hipomania e para episódios mistos. respectivamente. Akiskal. embora com algumas falhas. prêmio único dado pela WPA no congresso mundial de 2002. Akiskal é muito polêmico. equipará-los às propostas de Akiskal. de supérfluas. Mas não ficou claro qual é a visão diagnóstica da Dra. se é que ela apresentou realmente sintomas psicóticos. ela apresentou sintomas de depressão. ou seja. Será você. permanecendo dias seguidos sem dormir – e sabemos que a privação do sono é um dos indutores dos quadros bipolares –. todos normais. A última coisa que eu gostaria de dizer é o seguinte: quando vocês estão cuidando de um paciente. Respondeu-me que votando! Os membros votaram quatro dias. o paciente e a família. e se encontrarem o que a Tatiane encontrou e seguirem o caminho que seguiu. existe toda uma tendência. Respondendo à pergunta. que ia direto para o ensaio de carnaval. que dava plantões. logo após. que saía de um trabalho de auxiliar de enfermagem.. normal para o jovem. que o diagnóstico seria mesmo de algo bipolar? Não deveríamos pensar numa depressão orgânica. Tentando agora responder à pergunta sobre uma formulação diagnóstica possível. o que foi comentado a respeito de quadro orgânico. de comportamento agitado e extrovertido. 4(1. com comportamento característico de jovem. enfim. portanto. penso. uma depressão que é bem atípica. Foi assim que nós compreendemos o quadro. para essa paciente. que de repente melhora com anticonvulsivante. Mario Juruena Por favor. Afora a questão política da nosologia psiquiátrica. manifesta um episódio hipomaníaco aos 19 anos de idade. tentem saber sobre a história familiar desse paciente. ou dar esse telefone para o familiar do paciente que se suicidou. Portanto. não foi um início aos 40 anos. uma depressão que foi melhorar com antiepiléptico. isso é importante. Mario Juruena Certo. começou com quadro maníaco ou hipomaníaco em torno dos 19 anos de idade. quando a idade usual é de vinte e poucos anos. porque saberão qual é o caminho. que ela tinha. Tatiane Gil Após a perda do pai. Portanto. Enfim. já da própria paciente. Foram realizados muitos exames complementares. qual o temperamento dessa pessoa. apenas para concluir. desde a infância. antipsicótico e o lítio (só faltou prescrever antidepressivo novamente). E. qual é a sua impressão diagnóstica do caso? Mário Juruena A paciente. um quadro chamado de bipolar que começa aos 40 anos. Desde criança apresenta essa história de agitação. Conheço a pessoa que participou do grupo-tarefa de transtorno de humor e perguntei-lhe como chegaram a quatro dias. Maurício Viotti Daker Casos clínicos são assim: vários aspectos. que são sempre muito enriquecedoras. isso associado a uma vulnerabilidade. pois apresentara aquela situação depressiva anterior. A partir de um paciente paciente vocês não vão precisar ouvir mais ninguém. como ela. As pessoas entenderam que quatro dias seria melhor e assim ficou definido. tentem saber como ele é. se algo der errado não é possível ficar ligando para o pessoal do task force do DSM-IV. 52 Casos Clin Psiquiatria 2002. associa-se antidepressivo e se tenta todas a técnicas para tratamento de depressão resistente. seria o caso de se pensar em associação de antidepressivo com antipsicótico.. visões e nuanças que surgem e o tempo para a discussão acaba exíguo. desencadeou seu transtorno. o cut off da hipomania é de quatro dias. A partir daí. será. Eudes José Garcia Lima Ela era uma pessoa saudável. Uma pessoa que não dorme. Helena Calil Martha Noal (RS) Ficou bem claro que existe uma polêmica. Helena Calil Sim. Quero dizer. Não foi baseado em nenhuma pesquisa. Helena Calil. ao tratarem pacientes como o aqui apresentado. desde a infância. .Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico Gostaria de dizer que essas classificações possuem bastidores. em que se troca o antidepressivo. acho que vocês um dia reconhecerão a importância de tentar isso. Eudes José Garcia Lima (MG) Quando eu vejo uma depressão que não melhora de modo algum com antidepressivo. quando desenvolve quadro depressivo. inclusive no trabalho. Chamo mais uma vez a atenção para que. Para que façam uma idéia. como eletroencefalografia e tomografia. não em associação com outro antidepressivo. que ela refere no vídeo e que não tínhamos salientado muito. a desenvolver esse quadro hipomaníaco numa situação de estresse. que culminou com evento de vida traumático aos quinze anos. num transtorno orgânico depressivo? E os exames complementares. algo que não entendemos exatamente. Com a palavra a platéia para duas ou três participações. e um caso grave que interferiu no desempenho de suas funções em todos os sentidos. o melhor tratamento para esse caso seria . num quadro de depressão em comorbidade com ansiedade. na realidade. que me parece até política. produtiva e alegre até os 40 anos. Disse grave. o eletroencefalograma? Tatiane Gil Sempre.2):45-88 Isso excluiria. vocês sabem que no DSM-IV consta um período de pelo menos quatro dias de duração para a hipomania. extremamente resistentes ao tratamento. como não melhorou apenas com antidepressivos. ed. Jan-Feb 1999. Psychiatry 1992. Barclay RM trans. Affect. Trad. 12 13 14 15 Mixed State. temperament. 5 Perugi G Anxious-Bipolar comorbidity. Goldberg. Day 1 – May 5. Henry C Temperament in bipolar illness: impact on prognosis. Com Psychiatry 1998. 1987. Expanding the group of bipolar disorders. Cassano GB. 9 Marneros A. Key words: Hyperthymic Temperament. Veiga Lima e Robson Kasunori Tokuda. Juruena. Psychopharmacol 1966. Am. 1. 4(1. Cláudia Dornelles. Manic Depressive Insanity and Paranoia. J. Affect. what. 15:632-633. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. pela contribuição na transcrição do debate. Revista de Psiquiatria Clínica 2000. MD. Cyclothymia. Perugi G. Scotland: E&S Livingstone. 22:689-703. Gender. 1999:237-258. Akiskal HS. Akiskal HS. Revista de Psiquiatria Clínica 2001. The role of bipolarity in depression in the family practice setting. 23:68-73. Benvegnú L. and Hyperthymia. J. Wainer R. In this way. American Psychiatric Association 153rd Annual Meeting. Davis J. J. 7 Kraepelin E. as a mixed state. Agradecimentos CCP agradece Jovana S. 28:155-163. 4 Akiskal HS. Piccoloto N. The Paradox of anxiety Syndromes Comorbid with the 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Bipolar Ilnesses.ed. Psychopharm. Perugi G. . 1921 8 Perugi G The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. The International Journal of Neuropsychopharmachology 2000. Akiskal HS. Curso e Prognóstico da Depressão – Revisão Comparativa entre os Transtornos do Humor. Mc Elroy SL Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. 62:39-44. Psychiatr Clin North Am 1999. The mixed states of bipolar I. Disord 1992. Himmelhoch. The High Prevalence of “Soft” Bipolar (II) Features in Atypical Depression.4. Akiskal HS. 22:565-579. J. The prevalent clinical spectrum of Bipolar Disorders: Beyond DSM-IV. recognizing the episode of agitated depression presented by the patient. 2002: 412. 1968 Perugi G.S. 10 Jonathan. Akiskal HS. Res. Savino M. Pinto O. social phobic and Toc: is there a bipolar connection? J. A. Koukopoulos A. Psychiatr Clin North Am 1999. Baltimore: Williams & Wilkins. Criteria for the “soft” bipolar spectrum: treatment implications. Encephale 1992. 39(2):63-71. III. could be the result of an episode of depression superimposed by a lifetime hyperthymic temperament. Bipolar disorders Clinical Course and outcome. The evolving bipolar spectrum. 149:1633-1644. Casos Clin Psiquiatria 2002. Terapia Cognitiva: Abordagem para o Transtorno Afetivo Bipolar. in agreement with some authors. J Affect Disord 2001. Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: with hypomanic episodes (or cyclothymia) and with hyperthymic temperament. Disord 1993. 26:127-140. Clinical Validation of the Bipolar Spectrum: Focus on Hypomania. Robertson GM ed. Psychiatr. Faedda G. Musetti L. II. 11 Summary We describe a case of a 44 year-old patient who had been treated for “depression” for 4 years without improvement of symptoms. 27 (2): 93-103. 33 (1): 53-61. Klein DF. 101:249-258. Delineating Depressive Mixed states in the course of bipolar I disorder. Diagnosis and treatment of Psychiatric Disorders. Agitated Depression. the family history and the course of the illness on the understanding and better treatment of a case. 28 (6): 322-330. and the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study. Edinburgh. Psychiatr Clin North Am 1999. DSM-IV-TR – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. A. M. Mallya G. J Affect Disord 1999. Referências bibliográficas 1 Akiskal HS. Clin. 154th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Juruena M. rev. Affect. Joseph F. Affective comorbidity in Panic Disorder: Is there a Bipolar connection? J. – Porto Alegre: Artmed. Clin Neuropsychopharmacol 1992. MF. Proietti R. 22:547-562. Savino M. Ed. 16:4-14.antidepressivo e antipsicótico ou eletroconvulsoterapia. 56:103-108. J Affect Disord 1998. Perugi G Depressive comorbidity of panic. residentes de psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. 43:169-180.2):45-88 53 . Psychiatr Clin North Am 1999. 2 Manning JS.18:19-21.. 3(1): S337. Perugi G. Koukopoulos. 6 Akiskal HS. Disord 1997. Koukopoulos. 22:517-534. 2001. A mixed depressive syndrome. Bull. 3 Akiskal HS. 50:175-186. Psychiatr Res 2001. MD. Akiskal H. Espero ter respondido. The purpose of this study is to show the importance of a complete investigation about the temperament. Akiskal HS Clinical subtypes of Bipolar Mixed States: validating a broader European definition in 143 cases. Juruena M – Bipolar II and Bipolar I Disorder: More Differences than DSM-IV Diagnostic Criteria. we have emphasized the current concepts of bipolarity and mixed states and the comorbity of anxiety disorders. UFRGS. ***** Professor de Psiquiatria da Infância e Adolescência.1.2):45-88 mento de uma criança. atendida no Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. o TBP não é reconhecido até o final da adolescência. Tem despertado inclusive o interesse da mídia. estados mistos. 4(1. Devido ao exposto. Affect. Specificity of mixed affective states: clinical comparison of dysphoric mania and agitated depression. As abordagens terapêuticas possíveis são discutidas. *** Aluno de graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS **** Médico-contratado do Serviço de Psiquiatria da Infância e 54 Casos Clin Psiquiatria 2002. freqüentemente. Croughan. comportamentos de alto risco. os autores revisam os principais dilemas diagnósticos encontrados nesses casos. The Depressive Phase of Bipolar Disorder: Focus on Bipolar II. diagnosticado incorretamente.Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico 28 Swann AC. Foram encontrados apenas nove estudos realizados fora daqueles países em uma revisão da Medline dos últimos dez anos. Está associado a taxas alarmantes de suicídio na adolescência. Endereço para correspondência: lrohde@terra. J.br . baixa recuperação interepisódica. J.com. TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM TDAH PEDIATRIC BIPOLAR DISORDER AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH ADHD Sandra Petresco* Carolina Rothfuchs Ribeiro** Thiago Gatti Pianca*** David Bergman**** Silzá Tramontina**** Maria Lucrécia Zavaschi***** Luis Augusto Rohde***** Resumo Por meio da apresentação de caso de criança de nove anos portadora de Transtorno do Humor Bipolar. Infância. Palavras-chave: Transtorno Bipolar do Humor. Disord 1993.2 As características clínicas predominantes no TBP são irritabilidade. como transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) ou “desordem de comportamento” (transtorno de oposição desafiante (TOD) ou transtorno de conduta (TC). 154th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. repetência escolar. resultando em manejo inadequado e piora do transtorno. 2001. Secunda SK. agressão. sendo tema de capa da Time (“Young and Bipolar”). Um estudo realizado no nosso serviço aponta para a escassez de pesquisas sobre o TBP fora dos Estados Unidos da América e do Canadá. Muitas vezes. Day 1 – May 5. UFRGS. com longa história de diagnósticos psicopatológicos errôneos. O TBP é. 28:81-89 29 Akiskal HS.2 Adolescência do HCPA. Katz MM. como o Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade. Apresentadora. ** Estagiária do Serviço de Psicologia do HCPA. como promiscuidade sexual e abuso de substâncias. com especial ênfase para as dificuldades de diferenciação com outros quadros psiquiátricos maiores freqüentes nessa faixa etária. longa duração dos episódios e altos índices de comorbidade com TDAH e TOD. Introdução O Transtorno do Humor Bipolar Pediátrico (TBP) prejudica de maneira importante o crescimento emocional e o desenvolvi- * Residente do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). optamos por apresentar este relato de caso de uma menina de nove anos com TBP. Portanto. ciclagem rápida. Supervisor. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. altas taxas de recorrência e baixas taxas de recuperação. o primeiro e mais importante passo no tratamento dessas crianças é o adequado reconhecimento do transtorno. A. sendo que o namorado atual possui uma relação conflituosa com a paciente. 4(1. desenhava. Nessa época. trancou-se no banheiro da escola. Quando contrariada.T. A mãe comenta que.A. mas a paciente apresentou rash e a medicação teve que ser suspensa. apresentou icterícia neonatal e teve que ficar em “banho de luz”. Jantava às 20h30. a paciente era constantemente agitada.A. não quis abrir a porta e disse que iria se matar.Relato do caso Identificação G.T. já falecido. Descrição de um dia típico da criança (antes de adoecer) Usualmente. uma internação psiquiátrica e freqüentes ameaças de suicídio. solteira. sendo provocativo. Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor normais. Associaram carbamazepina. ele a medicava pelos relatos da sua esposa (psicóloga) e dela própria (mãe da paciente).T. a paciente começou a ficar mais triste e calada. brincava mais um pouco e ia dormir às 22h30. e a mãe são freqüentes e. em que berra muito e se debate. Após certo tempo. se tornou ainda mais agitada. Além disso. seus pais discutiram e a mãe de G. A partir de então. Passou a falar muito. a paciente acordava às 8h30. não apresentou nenhuma melhora e optaram por interromper o tratamento medicamentoso. tornando-se muito insegura e descontente. após mudar de escola.T. a paciente piorou muito seu comportamento. G. inclusive com ordens conflitantes com as da mãe da paciente. por duas vezes.A. “mulherengo”. freqüentemente desrespeitando e desafiando a todos. devido ao mau comportamento da paciente. com 2600 gramas. Teve catapora aos sete meses. Segundo a mãe. Quando G. enfrentava qualquer pessoa. Casos Clin Psiquiatria 2002. inclusive na presença da paciente. tendo chegado a dizer para o namorado da mãe que ele não iria “comer” a sua mãe. falava em morte. a mãe de G. Quando criança.T. bater e cuspir. principalmente quando era contrariada. Era muito apegada ao pai e sofreu muito com a separação e o extremo distanciamento físico da figura paterna. torna-se muito irritada e agressiva. sempre respeitou e obedeceu ao pai. é uma menina de nove anos. xingando. as hipóteses diagnósticas eram depressão e transtorno de conduta. esse psiquiatra nunca conversou com a paciente. em tom alto e acentuou sua postura autoritária e prepotente.A. Há períodos em que perde completamente o sono.A. irritada e agressiva. Aos oito anos. voltando a assistir à televisão e a brincar. Os pais da paciente fizeram uso de cannabis e cocaína na adolescência e início da vida adulta. foi expulsa dessa escola e da seguinte. teve três namorados. apgar 8. O avô materno. que gritava muito e batia nos colegas e na professora. “não parava quieta”. muita ansiedade e passou a comer muito. mas não a ela. é extremamente autoritária. é impaciente e pouco afetiva com G. a paciente sempre foi muito carinhosa. teve diversos episódios depressivos. ligava a televisão. por episódios de intensa agressividade. pouco tolerante e agressivo com ela. ela passou a tocar muito no assunto “sexo”. desde cedo. Ela costuma fazer todas as vontades da menina. seus pais foram residir em São Paulo devido ao trabalho do pai. tornou-se cada vez mais agressiva. mais desobediente. teve enurese noturna até os dez anos e. G. apesar de ele estar morando em Florianópolis. A avó materna possui estreito contato com a paciente. cuidando dela quando necessário. Na mesma época. ocorre agressão física.T. com a qual a paciente acalmou-se. resolveu voltar para Porto Alegre com a mesma. O pai é muito afetivo com a paciente e parecem ter um bom vínculo. No dia em que a paciente completou quatro anos. ameaçou jogar-se da janela da casa da avó. Atualmente. No ano passado. Queixa principal Extrema agitação e agressividade. freqüentemente. berrando. A mãe de G. HF A mãe da paciente tem comportamento irritadiço e triste. Achava-se forte. flagrou a paciente brincando de sentar no colo com um primo de 12 anos e encontrou-a com um menino deitado sobre ela na praia. G.2):45-88 55 .T. As discussões verbais entre G. não tinha medo de nada e de fato chegava a provocar medo nos demais. Segundo a mãe. a paciente começou a manifestar agressividade. Segundo a mãe.A. Após a separação.A.A. Almoçava às 12h.A. era “emocionalmente instável”. HMA A mãe relata que. elevaram a dose para 75 mg/d e a paciente agitou-se novamente.T. ocasionalmente. Nessa época. natural e procedente de Porto Alegre. Apresenta crises de fúria. voltou a fazer psicoterapia com a mesma psicóloga. quer ter sempre a última palavra. a termo. Interrompeu-se então a imipramina e iniciou-se tioridazina. a mãe refere que observou alguns comportamentos estranhos.A. Nada mais digno de nota. G. nunca foi internada nem submeteu-se a cirurgias.T. estava com um ano e meio. 48 cm de altura. freqüenta uma escola pública. História Médica Pregressa A paciente nasceu de parto normal.T. A medicação inicial usada foi imipramina (25 mg/d). Berrava e xingava os familiares. branca.T. ainda permaneceu em São Paulo por algum tempo e o casamento teve fim. G. passou a ser chamada freqüentemente à escola. cursando a 3ª série do ensino fundamental. Nesse período. assistia à TV ao mesmo tempo em que brincava de boneca e ouvia música. O pai de G. Segundo a mãe da paciente. tomava café da manhã.A.T. Aos sete anos.T. do ano passado para cá. chegando a chutar. A mãe da paciente não se adaptou à nova cidade. iniciou terapia com uma psicóloga e pouco depois passou a ser medicada pelo marido da mesma. ambas particulares. A mãe relata que G. Após a separação.A. achando-se sempre a dona da razão. ia para escola e retornava às 17h30. apesar da extrema impulsividade. se refere a ele como irresponsável e egoísta. acha que sabe tudo. intolerante e autoritária. As provas projetivas (CAT-A e Rorschach) revelaram impulsividade e expansividade. chutando. com momentos de euforia em que falava muito. Logorréia.5 mg/dia de risperidona (essa dosagem era de julho. não provocava mais os colegas. a paciente iniciou tratamento no Centro de Assistência Psicossocial (CAPS) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. problemas de atenção (escore T=77) e comportamento delinqüente (escore T =76). mostrou-se cada vez mais cooperativa e afetiva com a equipe. e outros em que se apresentava com atitude arrogante e postura altiva. ansiedade de separação. com dosagem sérica de 49 mcg/dl.0 (sintomas de alta intensidade) Escala SNAP-IV preenchida pela escola atual (estava apenas há dois meses nesta): Desatenção = 0. CBCL e K-SADS) e certo tempo de observação clínica. além de dificuldade nas relações afetivas interpessoais por desconfiança.2 (sintomas de pouca intensidade) Hiperatividade/Impulsividade = 2. a aplicação do WISC-III (Wechsler)6 resultou em QI verbal médio (108). com atenção voluntária diminuída e espontânea aumentada. Juízo e crítica prejudicados. Oscilava entre momentos de extrema carência e baixa auto-estima.0 Oposição/desafio = 0. ria muito e abraçava a todos. Ela se apresentava extremamente irritada. agressiva. Freqüentemente. Ela questionava tudo.TDAH passado e atual. abraçava todo mundo e contava histórias de grandes feitos seus e aquisições. com o intuito de acelerar a melhora da agressividade e da impulsividade. e 1 mg/dia de risperidona). não era agressiva. rompantes de agressividade com conseqüentes sentimentos de culpa. No Rorschach. O CAT-A apontou con- 56 Casos Clin Psiquiatria 2002. mordendo e cuspindo. afeto lábil. hiperatividade. no meio das atividades. com momentos em que revelava baixa autoestima. QI de execução médio (106). queria ir embora ou ligar para o pai e a avó. nas quais dizia ter uma raiva muito grande dentro dela. que não conseguia controlar e que a levava a odiar as pessoas e desejar matar e se matar. por fim. e de 0.3 Hiperatividade = 1.2 O Inventário de Comportamentos da Infância (CBCL)4 preenchido pelos pais indicava: Escore extremamente alto para comportamento agressivo (escore T = 93). com predomínio de hiperatividade .Distimia passada e atual . observou-se um descontrole emocional e impulsividade característicos de mania e de estruturação de um falso self. impulsividade e oposição/desafio)3 preenchida pela mãe:3 Desatenção = 1. O CAPS funciona no modelo de hospital-dia. sem pressão de discurso ou fuga de idéias. inclusive a autoridade da equipe técnica. além do tratamento medicamentoso. com momentos em que se apresentava insegura e carente e afirmava ser infeliz. Evolução Em abril de 2002. manifestou conteúdos de morte e suicídio. A aplicação do KSADS-E (entrevista semi-estruturada para diagnóstico em psiquiatria da infância)5 por entrevistador treinado resultou positivo para os seguintes diagnósticos: . 4(1. Avaliação neurológica. Escores altos para ansiedade/depressão (escore T=82). Sem evidências de alterações da sensopercepção. (Apresentação de vídeo) Resultado da aplicação de escalas e entrevista semi-estruturada Escala SNAP-IV (escala padronizada de avaliação de sintomas de desatenção. exaltando-as e humilhando as outras crianças. dentro dos padrões da normalidade. hoje já em uso de 1. Possuía atitude desafiante e intensa labilidade afetiva. Quando contrariada. Atitude prepotente e autoritária. Pensamentos de conteúdo depressivo e de grandeza. intervenção psicoterápica individual. queixas somáticas (escore T=78). Crises de fúria.3 (sintomas de alta intensidade) Oposição/desafio = 3. com episódio atual maníaco . a paciente passou a portar-se de maneira mais controlada. figura paterna frágil e materna ausente. em alta voz. Após análise dos questionários (SNAP-IV. dava risadas. Recebe. A paciente faz uso de 500 mg/d de divalproato de sódio. permitindo avaliação e intervenção no modelo de interações disfuncionais da paciente. afirmando ser infeliz e conter em si uma raiva enorme que não podia controlar e que a levava a odiar a si própria e aos outros. Memória e inteligência preservadas. negando-os posteriormente. realizada em abril deste ano. Humor polarizado para elação. com extrema irritabilidade e impaciência. não apresentava o menor medo e se mantinha em atitude de superioridade. Ausência de história familiar de epilepsia. agredia fisicamente os colegas e a equipe técnica. participa de grupos operativos e praxiterápicos. não aceitava as provoca- . ao mesmo tempo em que exibia a sua perspicácia e sua inteligência. Cerca de duas semanas após o início da medicação. Nas atividades de grupo.125 mg/dia de divalproato. problemas sociais (escore T=79). oscilando entre momentos em que falava alto. QI total médio (108) e em potencial cognitivo em nível médio superior. irritavase com a lentidão e as limitações intelectuais dos colegas.TOD passado e atual . com dosagem sérica de 79 mcg/dl.Ansiedade de separação passada e atual . prepotente. xingando os membros da equipe e exaltando os defeitos de cada um. Com o tempo. problemas de pensamento (escoreT=76).TC passado e atual No psicodiagnóstico. sendo que a paciente comparecia todos os dias da semana no turno da manhã. xingando.Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH Exame Psíquico (na admissão) Paciente lúcida.Transtorno do Humor Bipolar. levantou-se a hipótese diagnóstica de Transtorno do Humor Bipolar e iniciou-se tratamento medicamentoso com divalproato de sódio e posterior associação com risperidona. Mesmo contida fisicamente e/ou com medicação. orientada no tempo e no espaço.2):45-88 teúdos de abandono. com acessos de fúria. sempre queria liderar. Exames Complementares Eletroencefalograma (em sono e vigília) e eletrólitos sem alterações. Debate Ana Cristina Mageste Pimentel* Gostaria de agradecer aos coordenadores pelo convite a mim e. o manejo da doença na criança. É muito difícil a adesão ao tratamento e. Marcos Tomanik Mercadante. como em adultos. é a respeito dos antecedentes familiares. que gostaria de questionar. freqüentemente. Coordenadora do Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência da Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP. essa questão da personalidade e do temperamento deve ser vista e não ficou muito explícita no caso. baixa recuperação interepisódica. Ninguém da platéia se habilitaria a vir “brigar” um pouquinho? (O Prof. gastos excessivos1. A literatura diverge quanto aos sintomas que seriam considerados essenciais ao diagnóstico de TBP.1). principalmente criança portadora de Transtorno Bipolar. principalmente na psiquiatria infantil. 4(1. quando começa a melhorar. Nota do editor). A dosagem estava subclínica. Quando eu estava lendo o caso. Isso em termos do que a família já apresentou e a que tratamento já respondeu.7 Além disso.o Rohde diz que fica muito feliz. e gostaria de contar com mais um psiquiatra da infância ao meu lado para o debate. apresentava-se ainda autoritária e um tanto prepotente. acredito que vocês estejam trabalhando com ela. no caso descrito. Concordo com o diagnóstico de transtorno bipolar. isso é um indicativo do Transtorno Bipolar. Mas. Assisti à apresentação do caso anterior. explicando o quadro da paciente e a medicação para facilitar a adesão ao tratamento. episódio mais recente misto. Na clínica da criança e do adolescente vemos muito isso. Portanto. como levantado na primeira apresentação. a história familiar. Na clínica. do diagnóstico diferencial com hiperatividade. a criança não quer tomar mais o remédio e a família também não quer dar. principalmente devido às grandes diferenças de apresentação clínica com o Transtorno Bipolar em adultos e às possíveis comorbidades e os necessários diagnósticos diferenciais1. É um diagnóstico diferencial que a Sandra fez bem. principalmente com os sintomas de hiperatividade. ajuda-nos a formular muitas hipóteses diagnósticas.6 Transtorno de ansiedade de separação na infância. Penso que a história explorou pouco isso. pela participação do Departamento de Psiquiatria da Infância da ABP. tendo participado o Dr. Como dito. HD Segundo a CID-10: Transtorno afetivo bipolar. Em crianças. O TBP caracteriza-se por irritabilidade. ciclagem rápida. chamou minha atenção a dosagem da medicação. isso é complicado.ções dos colegas e participava ativamente das atividades.10 Entretanto. Não vi no relato a questão da personalidade pré-mórbida. * Psiquiatra da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG.9. esse diagnóstico diferencial foi bem-abordado. Provavelmente. Casos Clin Psiquiatria 2002. quer dizer. que começa na criança. logorréia com pressão de discurso e fuga de idéias. Isso tem ocorrido muito na clínica. As altas taxas de comorbidade e a similaridade de sintomas com TDAH e TOD dificultam o diagnóstico e. e que apresente um episódio depressivo. longa duração dos sintomas e grande prevalência de episódios mistos. episódio atual misto.2):45-88 57 . Alguns autores consideram a elação e a grandiosidade como fundamentais e outros aceitam a extrema irritabilidade como alteração primária de humor8.F93. mais irritada.3 Segundo o DSM-IV: EixoI: Transtorno bipolar I. Ainda sobre a família. grande parte desses sintomas é considerada atípica quando manifestos em adulto. E vamos supor que seja uma personalidade de uma criança que já é mais agitada. com ciclagem rápida Transtorno de ansiedade de separação Transtorno desafiador opositivo Eixo II: Nenhum diagnóstico Eixo III: Nenhum diagnóstico Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primário Dificuldade de relacionamento com as outras crianças Expulsão da escola por duas vezes Eixo V: AGF = 40 (na admissão) AGF = 70 (atual) Síntese O Transtorno Bipolar na infância é de difícil identificação e manejo. A escolha do melhor estabilizador de humor também é polêmica. erotização e. Agora já fazemos o diagnóstico de adulto hiperativo.F91. Outro ponto interessante. Pretendo falar. um quadro bipolar típico em adultos apresenta curso episódico. entretanto estudo controlado recente comparando lítio. A associação de estabilizador de humor e um dos novos antipsicóticos em baixas doses resultou em maior eficácia. a monoterapia foi claramente insuficiente para a adequada recuperação da paciente. Entretanto. o que antes se fazia só em criança . conseqüentemente. principalmente porque sabemos da questão genética do Transtorno Bipolar. o que é muito importante. períodos de mania e de depressão bem diferenciados. Francisco Assumpção não pôde comparecer ao debate. transtorno de oposição e transtorno de conduta. porque é uma doença só da criança. na prática. os psiquiatras (inclusive os da infância e adolescência) freqüentemente não estão treinados para identificar tais quadros na infância2. Sabemos que o tipo de personalidade poderá ajudar muito na adesão ou não ao tratamento. às polêmicas que surgiram. mas você mesma falou que a dosagem já foi aumentada. principalmente. Senti falta de um melhor detalhamento disso no trabalho.0 Transtorno desafiador e de oposição. euforia. inicialmente. como tem sido sugerido em revisões recentes sobre o assunto (vide Pavuluri et al. É mais um espaço que estamos conquistando. Parabenizo a Sandra pelo trabalho que apresentou. questionamos se estamos deixando de fazer o diagnóstico de TDAH ou deixando de fazer o diagnóstico de Transtorno Bipolar.F31. valproato e carbamazepina em crianças e adolescestes com o transtorno sugere um tamanho de efeito maior com o valproato. Diferentemente. principalmente de hiperatividade. no mínimo. é que nesses quadros de Transtorno Bipolar há uma intensidade de sintomas. que influenciam no prognóstico e na conduta. deve ser a nível de prevenção. Talvez pelo fato de o pai estar em outra cidade não tenhamos conseguido avaliar isso melhor. apenas para ficar claro. Parabenizo pelo caso. Mas o que temos visto. enquanto talvez se possa trabalhar outras questões estruturais. Como ainda é um quadro controverso. Isso levaria a uma discussão interessante do ponto de vista das bases neurofisiológicas. outra aproximação do caso. passamos a vida inteira procurando adaptar sistemas classificatórios e de diagnóstico de adultos para poder aplicar em crianças e adolescentes. claramente. É uma oportunidade vermos um caso da psiquiatria infantil. Essa outra possibilidade seria de um caso de personalidade limítrofe. Muitas vezes. em termos de nível de organização funcional. é um pouco mais fácil de percebermos o caráter da oscilação do humor. Completa concordância contigo nesse sentido. ou se temos uma doença psiquiátrica maior ativa. psiquiatras de criança e adolescente. a hiperatividade e o padrão disfórico complicam muito e essa provavelmente deve ter sido a dificuldade que o psiquiatra anterior teve. Não se falou da questão da personalidade e do temperamento. são dados sugestivos de Transtorno Bipolar na família. segundo. pensando até no padrão de comportamento um pouco aberrante da paciente. A mãe me parece uma pessoa. que realmente foi internado por tentativa de suicídio. é que nós. quando imaginou um quadro do padrão de hiperatividade e medicou a menina. o que estamos tentando lembrar e trazer à discussão é que. a de vir de um referencial mais psicodinâ- mico. Vamos lançar mão de uma medicação e ver qual é a resposta. possui história de depressão. mas são dados sugestivos de história familiar positiva para transtorno bipolar. outra abordagem. No primeiro caso apresentado. temos dado muito peso à presença de história familiar como indicador positivo a mais em termos do diagnóstico. 4(1. Em resumo. mas também em relação ao desenvolvimento da doença na criança. acho que tens toda a razão. de parabenizar a Sandra pelo caso. É preciso fazer esse diagnóstico diferencial. como ainda não está claro conceitualmente se temos algo nessa esfera. Essa preocupação com a história familiar temos tido bastante. é uma pessoa bem instável. déficit de atenção e um Transtorno Bipolar ocorre com crianças menores. que não é explicável somente pela história clínica e pelo curso que normalmente vemos em desatenção e hiperatividade. a princípio. até porque a personalidade ainda não está formada e só conseguiremos fazer esse diagnóstico posteriormente. Acredito que não há mais dúvidas nesse diagnóstico da paciente. Sandra Petresco Gostaria de falar sobre a questão familiar. além da discussão entre o quadro bipolar e o transtorno hiperativo – déficit de atenção. para nós que também temos uma trajetória muito comum entre psiquiatras de criança e adolescente. temos dado muita atenção à história familiar. A razão de nossa felicidade. Não é nada conclusivo. parece que a discussão foi muito em cima da apresentação prévia de algum sintoma pela paciente. Mas nessa criança. algo de ordem de prioridade maior. já que a questão do diagnóstico do Transtorno do Humor Bipolar é ainda muito controverso na infância. gostaria de agradecer à oportunidade de participar e. Até mesmo na evolução do pensamento a respeito do diagnóstico dessa criança se pensou muito na possibilidade de hiperatividade. transtorno de oposição desafiante e transtorno de conduta. distímica e com história de sintomas sugestivos de depressão na infância. Talvez. gostaria de colocar que concordo com o diagnóstico. não se abordou a questão da intervenção familiar. no final da adolescência. e que fica muito claro nesta situação da paciente. os transtornos de conduta ou de oposição e desafio e hiperatividade. Mas é uma possibilidade para pensarmos. outra coisa que tem me chamado atenção ao trabalhar com crianças: temos muita dificuldade em pensar nos quadros de personalidade. Então. como você colocou. Já seu pai – e isso não mencionei – usa drogas e tem gastos excessivos. a dificuldade maior de fazer o diagnóstico diferencial entre transtorno de hiperatividade. Muito obrigada pela oportunidade.Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH Gostei muito das escalas. se ela tivesse sido vista antes com os olhos da psiquiatria infantil. principalmente. com uma vida bem desordenada. não chegaria a apresentar aquele tipo de problema. Esse caso ilustra muito um outro aspecto. quando o psiquiatra infantil atua. do que é normal em cada época. Quer dizer. Marcos Tomanik Mercadante* Primeiro. porque o tratamento. E. Primeiramente. mas também de promiscuidade e gastos excessivos. possivelmente pensando no efeito da desipramina. * Professor Adjunto. Isso foi citado na apresentação. A hiperatividade. porque hoje em dia os psiquiatras de adultos estão tendo que trabalhar para adaptar um diagnóstico que inicialmente era de crianças para a psiquiatria de adultos. Só do avô materno. Em crianças menores a irritabilidade. pelo menos vamos pensar nesta possibilidade de doença psiquiátrica ativa. Sem dúvida. 58 Casos Clin Psiquiatria 2002.2):45-88 . Era o que desejava falar. Quem olha essa criança nesse referencial vai se lembrar e pensar. também seria com estabilizador do humor. E não apenas o desenvolvimento da criança. Pena que não pudemos ver o quadro da paciente com uma idade menor. A título de contribuição. encontramos nesses casos a dificuldade de diferenciar. que estamos lidando com uma criança borderline. Affiliate Researcher Yale Child Study Center. com uma labilidade do humor. Para quem tem experiência com criança. eu sempre brinco. Luis Augusto Rohde Gostaria de falar sobre alguns pontos do que foi comentado. Programa de Pós-graduação Distúrbios do Desenvolvimento Universidade Presbiteriana Mackenzie. que é pré-adolescente. é a nossa vingança. muito bem-apresentado e extremamente rico. Apenas para encerrar: penso que nós da infantil não podemos esquecer da questão da psicologia evolutiva. Não foi feito um diagnóstico desses parentes e tratamento. De como está o desenvolvimento da criança. acho que elevam muito o nível do diagnóstico. além do descontrole de impulso. na verdade a confusão ocorre com os Transtornos Globais do Desenvolvimento SOE. Por exemplo. Existe uma dúvida. Eu queria saber se vocês têm algum dado a respeito disso. mas. 4(1. que é especialista em TDAH. como ele mencionou. Só que ele está evoluindo com uma sintomatologia diferente. tanto que procuraram o Rohde. Se permanecerem os sintomas de hiperatividade. acho que o Marcos já abordou bem a questão. de forma muito clara. Luis Augusto Rohde Na verdade. uma história familiar muito sugestiva desse transtorno. podemos associar um estimulante. normalmente. gostaria que falasse algo sobre essa comorbidade. se restarem sintomas atencionais ou de hiperatividade. quando o paciente chega com o transtorno global. Mesmo nessa situação. trata-se de uma comorbidade verdadeira ou se isso é um marcador precoce do quadro de Transtorno de Humor Bipolar nessas crianças. A grande discussão nesse momento é se. é a hiperatividade maciça. Marcos Mercadante Temos que aproveitar que Porto Alegre tem uma das maiores casuísticas em psiquiatria infantil. de seis anos. iniciamos o tratamento para Transtorno Bipolar. Não os casos de autismo (com alguns sintomas apenas). sim. Entretanto. que seriam mais facilmente reconhecidos. Kátia Corrêa Silva Se os sintomas de maior prevalência forem da hiperatividade. ele já está em idade escolar. O Marcos novamente levantou muito bem. temos crianças de seis. se partimos de uma amostra clínica de crianças que procuram o serviço ambulatorial com déficit de atenção e hiperatividade. mesmo o KSADS-E fechou o diagnóstico de TDAH. com história familiar positiva. Vê. alguns autores colocam essa possibilidade de estarem os dois quadros coexistindo na mesma criança e. É o que a Sandra colocou: tratando-se de um caso em que temos ambas as sintomatologias.2):45-88 59 . em termos de sua possibilidade de desenvolvimento. ela possui uma história prévia sugestiva disso e sua própria mãe disse que ela sempre foi muito agitada. em termos de um ou dois casos. encontramos – vai variar de estudo para estudo – algo em torno de 5%. Luis Augusto Rohde Temos essa mesma preocupação. o que é fundamental. Costumam chegar com diagnóstico anterior de hiperatividade. posteriormente. como o Marcos falou. já facilita. com o transtorno invasivo. e que estou sem saber o que faço. Isso ainda está em discussão. estava me lembrando de uma criança que estou acompanhando. são crianças com diagnóstico de Transtorno Global do Desenvolvimento com quadro atípico. estabilizando o humor e. autoritarismo exagerado e crises meio incontroláveis. com outros parentes de primeiro grau com quadro muito típico. sete anos. o marcador. então usamos os estimulantes. segue uma hierarquia de gravidade de sintomatologia. Ao ver você apresentar. na realidade. A pessoa que o vê. Foi uma dúvida. ou de bipolar. Normalmente acontece que. aí sim. Em relação ao diagnóstico. em que. Em sendo um Transtorno Bipolar e medicando-a existe a possibilidade de preservarmos a organização dessa estrutura cerebral e a exposição dessa criança. se partimos de amostras de adolescentes e crianças com transtorno de humor bipolar – temos menos trabalhos com crianças –. E o diagnóstico precoce também. é uma área que precisa ser intensamente pesquisada para que tenhamos que falar menos em termos de opinião. Ele chegou com quatro para cinco anos. com quadro bem mais claro para TDAH. Quando se tem um quadro assim mais definido. a criança já estando mais estabilizada. A estratégia primeira é a estabilização do humor. Aparentemente. não o viu durante a idade pré-escolar. usamos a medicação estimulante. da incidência de alteração de humor ou de hiperatividade sobre a condição diagnóstica de Transtorno Global de Desenvolvimento. se temos claro que existe um quadro com aspectos bem sugestivos de Transtorno Bipolar. começaríamos o tratamento pela hiperatividade? Luis Augusto Rohde Não. para observar quanto o quadro remite ou não. Minha pergunta é em cima da questão da comorbidade de TDAH com bipolar. O que já se tem é um guideline claro. como a Ana colocou. Outra coisa que tenho observado na clínica. quase 80% a 90% preenchem diagnóstico no momento ou prévio de hiperatividade. que agora está um pouco na moda. isso é comum em crianças menores. por causa das discussões e controvérsias em relação ao uso de estimulantes nesse tipo de criança e da possibilidade de virada hipomaníaca. uma controvérsia na literatura. Kátia Corrêa Silva (RJ) Também sou psiquiatra da infância e adolescência. não se tem uma posição. o Rohde pode abordar melhor. com umas idéias de grandeza.Tudo isso demanda muita pesquisa em psiquiatria infantil. uma definição. nem os quadros de Asperger. por- Casos Clin Psiquiatria 2002. começamos com o estabilizador do humor e. muito bom. Sandra Petresco Procurarei responder – o que já aprendi! – e meu supervisor vai complementar. A conduta que temos seguido. que tem demandado muita confusão e pode ser mais um alerta clínico. até 11% ou 13% de crianças com TDAH que preenchem os critérios de Transtorno Bipolar. Assim. com seis para sete anos. muito mais em termos de estudos bem-conduzidos metodologicamente. Essas crianças freqüentemente acabam apresentando uma alteração do humor e uma hiperatividade das quais os pais insistentemente se queixam. Porém. Neste caso apresentado. muitas vezes. iniciamos pela sintomatologia da doença de ordem de prioridade maior. um quadro bastante sugestivo. Tratamos primeiro o Transtorno Bipolar e aguardamos um pouco. não houve dúvida quanto a uma hiperatividade. o problema é maior quando a criança é menor. o que tenho visto muito. Clinical Relevance of the Primary Findings of the MTA: Success Rates Based on Severity of ADHD and ODD Symptoms at the End of Treatment. 34:867-876. Asbahr F. Não me lembro de detalhes. 1a edição. 6 Wechsler D. Recognition and treatment of pediatric bipolar disorder. 9 Geller B. atencionais ou de hiperatividade.. na medida em que se atende o caso na infância e na adolescência. Comtemporary Psychiatry 2002. 39:713-720. grandiose delusions. K-SADS. mesmo que tenham uma história prévia claramente de Transtorno Global do Desenvolvimento. pelo menos na minha experiência. divalproex sodium. Lucas (GO) Tenho visto sempre na literatura que pacientes alcoólatras têm antecedentes de TDAH e. às vezes. 10 Kowatch RA. Entrevista SemiEstruturada para Diagnóstico em Psiquiatria da Infância. Suppes T. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998. 8 Biederman J. 51:81-91. portanto. Isso reforça. pela colaboração na transcrição do debate. residente de psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. muito grande. 1991. E. Temos uma pessoa trabalhando especificamente nessa questão. ou seja. foram retrospectivos. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001. Existe toda uma controvérsia se é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade por si só o real fator de risco para uso abusivo e dependência a drogas. 3 Swanson. . the authors present a case of a nine-year-old child that was treated in the Child Psychiatric Division of a University Hospital. agora têm sido feitos estudos prospectivos para se obter maior confiabilidade. É necessário termos isso com um pouco mais de clareza. muitas vezes. sim. Hoje de manhã eu estava observando isso no consultório. de novo. Gostaria que a mesa falasse um pouco sobre isso. 4 Achenbach. Key-words: Pediatric Bipolar Disorder. Effect size of lithium. Ferrari MC. exatamente numa situação como você descreveu. 7 Wozniak J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995. E aí. Mania-like symptoms suggestive of childhood onset bipolar disorder in clinically referred children. 1:1-10. Janicak PG. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Esses estudos. Beringer L. J Affect Disord 1998. 40:16879. São Paulo: Protoc – Hospital das Clínicas da FMUSP. Juvenile Bipolar Disorder in Brazil: Clinical and Treatment Findings. Convidamos a todos para a sessão de amanhã. mas também de outras drogas. que é a do fator de risco não só para o uso de álcool. Hinshaw. com sintomas residuais que podem ser. Kraemer. versão epidemiológica. et al. Assumpção FB. sabemos. Miguel EC. Ayres AM. de risco para uso abusivo e dependência a álcool. o que a Ana colocou no início. Manual for the Child Behavior Checklist. Williams M. 1991. Rosário MC. na adolescência. porém o Transtorno Bipolar na infância e adolescência. New York: The Psychological Corporation. Childhood. 5 Mercadante MT. a grande vantagem de podermos trabalhar em termos de prevenção secundária. ultra-rapid or ultradian cycling. sabe-se que o quadro de Transtorno do Humor Bipolar é um dos fatores. Frazier J. mas fizeram um estudo grande nos Estados Unidos que não mostrou que o TDAH aumenta o risco para desenvolver dependência de drogas ou álcool. 60 Summary Casos Clin Psiquiatria 2002. Naylor MW.Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH tanto. Zimerman B. Warner K. os sintomas residuais. Luis Augusto Rohde Podemos fazer um comentário rápido. Carmody TJ et al. 37:1091-1099. Rohde LA. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms.C.M. temos toda essa discussão se vale a pena utilizar a medicação no mesmo sentido ou não. J.2):45-88 Agradecimentos CCP agradece Jussara Camargo Alvarenga. Biederman J. ou se é em comorbidade com transtorno de conduta. quem sabe tu possas estar fazendo algum tipo de prevenção para outros diagnósticos que poderiam se sobrepor em termos de comorbidade? Sandra Petresco Fiz uma revisão na Medline (últimos dez anos) pouco antes de vir para este congresso. Polanczyk G. por outro lado. To disentangle the main dilemmas for diagnosing Pediatric Bipolar Disorder. Kiely K et al. 2 Tramontina S. Pine DS. It has been emphasized the difficulties in achieving an adequate differentiation with other prevalent major mental disorders commonly seen in childhood such as Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.P. Resolved: mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. Referências Bibliográficas 1 Pavuluri MN. Burlington: University of Vermont/ Department of Psychiatry. WISC-III / Manual. and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. Klein RG. no entanto. se concordam com essa visão e quais os mecanismos que atuariam para levar ao alcoolismo. em final de adolescência e idade adulta. mas como parte do quadro de transtorno global ou transtorno invasivo. The possible therapeutic interventions are discussed. Como tu colocaste. S. neste caso. vemos muitas crianças serem diagnosticadas com hiperatividade. 4(1. Klein DF. que pacientes com Transtorno Bipolar freqüentemente desenvolvem dependência ao álcool.. Biol Psychiatry 2003 (in press). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000. H. sendo a correlação. Schmitz M. Hélio Elkis Agradecemos a presença dos apresentadores e participantes da mesa e da platéia. 1995. porque. Por pouco não teria saltado da janela do prédio. Desde então nunca mais bebeu. Em 1999. olanzapina e diazepam). Apresentador. sem nenhuma melhora. a olanzapina.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM UM CASO COM SINTOMATOLOGIA AFETIVA E PSICÓTICA DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A CASE WITH AFFECTIVE AND PSYCHOTIC SYMPTOMATOLOGY Leandro Augusto Paula da Silva* Bruno Cópio Fábregas** José Carlos Cavalheiro da Silveira*** QP “Medo”. houve resposta parcial tanto a antidepressivo quanto a antipsicóticos. Anamnese Paciente atendida no ambulatório psiquiátrico da UFMG pela primeira vez em 14 de março de 2002. Angústia intensa. Esquizofrenia Paranóide. ** Acadêmico do sexto ano da Faculdade de Medicina da UFMG *** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e HMA Há cerca de cinco anos iniciaram. casada. sensação de opressão torácica e choro fácil. a princípio de forma não muito consistente. sexo feminino. 75 mg/dia e 10 mg/dia. respectivamente. tioridazina e diazepam. teria pensado várias vezes em suicídio. sem motivo. Epilepsia. depressão e choro. mantidos os demais medicamentos (imipramina. Seus sintomas depressivos e ansiosos mantiveram-se com pouco alívio. Ao longo do tratamento. Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos. o de transtorno esquizoafetivo tipo depressivo. sintomas de angústia. especialmente quando sozinha e à noite. ora de quadro psicótico ou ambos. apresentou sintomas alucinatórios mais acentuados. Justificativa da apresentação do caso Acompanhamento de quadro clínico com sintomas ora sugestivos de quadro de transtorno de humor. encaminhada do serviço de psico-oncologia. sem perceber as sensações estranhas e sem medo. escolaridade: sexto ano do primeiro grau. À época. Quanto ao diagnóstico. Paciente relata que seu café da manhã era a bebida e que com ela também dormia bem à noite. restando como mais provável. Chegou a fazer uso diário de cerca de um engradado de cerveja. com resultado inconclusivo. Como passou a fazer uso de medicamentos psiquiátricos.com. Antipsicóticos. procurou tratamento psiquiátrico devido ao consumo de bebida e a seu estado emocional. “abafamento”. Discute-se sobre a psicose histérica e sobre abordagens terapêuticas além da farmacológica. sendo segura pelo porteiro. * Residente do terceiro ano de psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. resolveu interromper o tratamento psiquiátrico e recorrer à religião. Em que pese o uso de antipsicótico atípico. Segue à apresentação do caso a participação de debatedores e da platéia. que via “vultos” e ouvia “vozes” que a chamavam.2):45-88 61 . Segundo o relato da irmã. Psicose Histérica. por mais de ano. no seu local de trabalho. Até então ainda trabalhava como faxineira. Identificação Paciente de 37 anos. Temia que algo de ruim lhe pudesse ocorrer. porém. Foi encaminhada novamente a tratamento psiquiátrico. segundo os autores. Após quase um ano de tratamento pouco eficaz. foi também utilizada a carbamazepina. entrando em pânico. Foi medicada com haloperidol. Endereço para correspondência: e-mail: leandroapsilva@ig. Em setembro de 2001. atualmente nas doses. Passou a ser “crente” (era católica). Familiares confirmam que esteve mais ativa e dava mais atenção aos filhos nessa época. Antidepressivos. ora predominantemente psicótica. de 5. Supervisor. Após cerca de um ano nesse estado. procurou alívio para seus sintomas no consumo de cerveja. repentinamente. Resumo É apresentado caso clínico de paciente do sexo feminino com manifestação sintomatológica ora predominantemente afetiva. Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Palavras-chave: Transtorno Esquizoafetivo. Relata ter visto cobras na sala. que a deixou muito prostrada.br Casos Clin Psiquiatria 2002. Desde então não mais trabalhou. com sucesso. Nunca teria feito uso de antidepressivos. Em dado momento. Relata que a bebida a deixava “alegre e tranqüila”. Relata. 4(1. praticamente interrompeu o uso de etílicos (uso esporádico de um a dois copos de cerveja num dia). e em seguida ao uso de levomepromazina. este variou de um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos ao de uma esquizofrenia paranóide. É especulada a possibilidade de epilepsia. faxineira. não foi possível retirar o haloperidol. Houve melhora mais visível do quadro com o aumento da dose deste e com sua administração também na forma de depósito. sendo que a paciente nunca se submetera a um tratamento para transtorno de humor. uréia. VDRL. o que nos levou a aumentar gradualmente a imipramina até a dose máxima de 300 mg/dia. creatinina. além de responderem melhor ao tratamento. com menos contato social que o usual na infância. baseados também na presença na literatura de indicação dessa linha medicamentosa como o estabilizador de escolha em quadros esquizoafetivos (por exemplo. como persistia a angústia. chegamos a considerar a possibilidade de um quadro dissociativo com ganhos secundários. por volta dos 17 anos. caracterizando o provável quadro de alucinose alcoólica e/ou síndrome de abstinência. após aquela crise dos 15 anos. História de sífilis na juventude (embora o FTA-ABS. apesar desses traumas. Entrevista com o esposo revelou que. tendo a filha intercedido). especialmente suicida (pensou em tomar veneno. a paciente não teria manifestado qualquer sintoma de transtorno mental entre aquele primeiro episódio e o atual. com a possibilidade de defrontar-nos com quadro deliróide. humor muito deprimido. que foi realizada mais tarde.2):45-88 [Vídeo] Conduta e evolução Baseados na hipótese diagnóstica inicial e em dados epidemiológicos. Refere-se a esse episódio com pavor. houve tentativa de redução do haloperidol para 2. ou seja.3 b) Transtorno esquizoafetivo. Posteriormente. porém. Antecedentes pessoais/ História pregressa Era uma criança mais reservada. Indicado acompanhamento semanal. Não foram observadas vivências delirantes.1 62 Casos Clin Psiquiatria 2002. fato que lhe marcou profundamente e gerou grande culpa. O segundo deles apresentou. teve três filhos. que se revelaram normais: hemograma. portanto. Lúcida e orientada. Solicitadas dosagens séricas de imipramina e carbamazepina. mantido o haloperidol e o bensodiazepínico. indicou níveis acima no normal. já com a dose estabelecida de 20 mg de olanzapina e melhora parcial adicional do quadro clínico. Submeteu-se. Conforme relato da paciente. Kropp e Emrich1). Nessa ocasião. como epilepsia. Presença de alucinações visuais e auditivas. acrescentamos a olanzapina. De qualquer forma. talvez contribuíssem para o quadro depressivo e poderiam causar discinesia tardia. com sintomas psicóticos secundários à depressão. aumentada até a dose de 20 mg/dia. Iniciamos imipramina 50 mg e reduzimos a tioridazina. Especialmente porque estes eram típicos. Medicação restante inicialmente mantida (haloperidol 5 mg/dia e diazepam 10 mg/dia). T4 livre. além de pensamentos agressivos. por falta de condições financeiras. embora ainda tema por isso e esteja atenta a sintomas corporais. Tentou interromper uma nova gravidez. sua vida fluiu de modo normal. Tudo indica que a paciente faz uso correto das medicações.5 mg (costumava queixar-se de que o . induziam hipocinesia. querendo pular dentro da cisterna. Em controles posteriores não foi constatada a recidiva do tumor. Chegamos à dose de 1000 mg/dia. Ao introduzirmos a olanzapina. voz que a irritava). problemas neuropsiquiátrios. Foram solicitados os seguintes exames. Contamos. Dietrich. introduzimos a carbamazepina. “ficou muito confusa. reduzimos novamente o haloperidol para 2. realizado duas vezes. após o falecimento da filha. A de imipramina não pôde ser realizada no laboratório público (posteriormente mostrou-se na faixa terapêutica). Essa melhora. conforme relato de familiares. em que os transtornos de humor são mais freqüentes que a esquizofrenia. da opressão torácica e das crises de choro. na medida do possível. ou seja. No intuito de potencializar a imipramina. apresentava-se trajada adequadamente. Hipóteses diagnósticas iniciais a) Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F32. reduzir os antipsicóticos. tímida. submeteu-se a histerectomia e ooforectomia bilateral devido a câncer. “vultos”. mas acabou gerando uma menina aos 25 anos. segundo depoimento também de familiares. Casou-se. à época. colaborando de forma coerente. a psicoterapia em ambulatório de saúde mental. Possui também irmão alcoólatra que apresenta zoopsias claramente relacionadas ao alcoolismo (não as possuía antes de beber). Esta com resultado na faixa desejável. Estes seriam o afeto dos familiares e a pouca exigência quanto a suas obrigações diárias. devido à melhora parcial com esta medicação. Exame psíquico inicial À entrevista inicial. 4(1. Contudo. Adicionalmente a esse evento traumático. FTA-ABS. “sombras”) e auditivas (curiosamente voz igual à de sua filha. Foi internada por 15 dias em hospital psiquiátrico. TSH e tomografia computadorizada do encéfalo. tipo depressivo F25.5 mg. não se manteve. chegando a chorar durante o exame. adotamos a estratégia de introduzir antidepressivo e. de proporcionar-lhe funeral digno. conforme seu relato (não as manifestava espontaneamente). mímica algo inexpressiva e levemente hipocinética. teria apresentado alucinações abundantes. acompanhada das alucinações visuais (“cobras”. seja negativo). motivos pelos quais procurou a oncologia. com alta em boas condições em uso apenas de benzodiazepínicos. Note-se que a paciente tem acesso apenas às medicações disponibilizadas pelo sistema público de saúde. glicemia de jejum. houve pronta melhora da angústia. motivo pelo qual não desejava mais filhos. mas seus sintomas nos levaram a retornar com a dose anterior de 5 mg.Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica História familiar Uma irmã é portadora de quadro depressivo e faz uso de amitriptilina. Foi sua única internação em hospital psiquiátrico (o prontuário não foi encontrado). salvo uma depressividade naquelas ocasiões em que esta seria de se esperar. dadas a persistência e a característica algo atípica e não muito consistente das queixas psicóticas. Com a introdução da imipramina. tendo que ficar amarrada no sofá”. Esta veio a falecer de septicemia aos cinco meses. Em sua história pregressa é de se salientar que aos quinze anos apresentou episódio em que. A dosagem de TGO e TGP. nos seus primeiros anos. Chegamos a pensar. A paciente temia que pudessem fazer mal a sua irmã também (chegou a manifestar ainda que sua irmã poderia fazer-lhe mal). por outro lado. o mesmo não ocorrendo com tanta clareza quanto à carbamazepina. demonstrando alívio de seus sintomas alucinatórios. reintroduzimos essa medicação. com retirada gradual das demais medicações. pois esta não estaria resolvendo em nada seu problema.2):45-88 63 . À noite. Gostaria de cumprimentar o Maurício Daker e o Hélio Elkis também por essa ativida- *Coordenador do Departamento de Diagnóstico e Classificação da ABP. Doutor em Medicina. Extremamente angustiada durante a consulta. Pensou em tomar todos os medicamentos juntos. desta vez relatou como imagens vívidas. bem como. e em que pese o uso regular dos demais medicamentos. que foi obtido com muita dificuldade. Retornou cinco dias depois em muito bom estado.0 c) Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F 32. considerando que fizera uso recente do haloperidol de ação prolongada. especialmente quando este for de transtorno esquizoafetivo. como nunca antes observado em nosso acompanhamento e só comparável. infelizmente. agora nos colocava diante de enorme responsabilidade médica. conforme esta nos relatou. todos os demais medicamentos estariam surtindo efeito visivelmente benéfico. A dificuldade em aplicá-lo em nosso meio – não há ECT no sistema público – nos impossibilitou de utilizar esse recurso terapêutico. já por dois a três meses. Os “homens” falaram para ela cortar seus braços ou pulsos. 4(1. Tudo isso sabendo da impossibilidade de interná-la de imediato por falta de vagas no sistema público. Universidade Livre de Berlim. inclusive na rua. mas persistiam leves alucinações auditivas. Membro do Comitê de Psicopatologia Clínica da Associação Mundial de Psiquiatria Casos Clin Psiquiatria 2002. além de aumentar essa medicação oral para 10 mg/dia. sua irmã. chegou a ter vontade de sair de casa e a agendar tratamento em centro de convivência. mencionou forte propósito de se suicidar. quase que a apontá-los. mas ainda sem o tempo necessário para avaliar sua eficácia. o que ainda não se deu devido a esse estado relativamente estável e melhor em que se encontra no momento. Pensamos na introdução da clozapina.haloperidol a sedava muito e que não notava seu efeito benéfico. além de presença de sinal de roda dentada antes da introdução do biperideno. Contando com a evidência clínica de que o surto proveio da suspensão do haloperidol. ora o corpo ou o braço e a mão maiores (chegou a retirar a aliança por esse motivo). Manteve-se em melhor estado na semana seguinte. a paciente retornou em franco surto psicótico. À época em que também usava a carbamazepina. estando o clínico sempre repensando o diagnóstico inicial. Dormia bem. talvez. Relatou persistirem sintomas de dismorfismo corporal (alucinações cenestésicas). Debate Luís Guilherme Streb* Gostaria de cumprimentar a todos e especialmente ao Leandro. motivo pelo qual decidimos reduzir a carbamazepina. Reduzimos o haloperidol para 5 mg orais no intuito de minorar os sintomas extrapiramidais. por várias vezes. horríveis. no entanto. Em abordagem cognitiva e de apoio. na semana seguinte à suspensão. Voltou a referir-se à rigidez muscular e ao incômodo da sensação de enforcamento. ao exame. às quais se referira anteriormente de modo impreciso. anteriormente. Curiosamente. que a acompanha e é saudável. o que viria a melhorar com a introdução de biperideno. conseguimos tranqüilizá-la minimamente a ponto de que mantivesse estado mental compatível com o tratamento ambulatorial. não foi filmado e não consta no vídeo). quando se deita. levantou-se em pânico devido aos “homens” perseguidores. em pânico e na maior parte incapaz sequer de se assentar. Tem a sensação de que a cama começa a “afundar no chão. Em dado momento. empunhando facas para agredi-la e também a seus familiares. aparentemente. que já era muito delicada antes e que já nos deixara. restando apenas certa “sensação de enforcamento” relacionada. Na semana seguinte. acrescidos do biperideno. pois houve piora das vozes ameaçadoras e novamente visões de cobras. 3 Conclusão O diagnóstico diferencial em quadros psicóticos atípicos pode ser de difícil definição. extremamente preocupados. de pessoas com feridas sangrentas. relata apresentar sintomas semelhantes de dismorfismo ao deitar-se. à rigidez muscular causada pelo haloperidol. sente ora a cabeça muito grande. de não mais fazer uso da medicação. agora a perseguiam a todo instante e em todos os lugares. porém. HD atuais a) Transtorno esquizoafetivo tipo depressivo F 25. Seu estado mental se estabilizou desde então. Segundo nossa observação e a opinião da paciente. As consultas e abordagem psicoterápica de apoio são agora a cada duas ou três semanas. persistia sensação de rigidez e enforcamento. Esses “vultos”. a caminho da consulta. Cessaram as alucinações visuais. Apresentou aumento de TGO e TGP. Na rua. Aumentamos o diazepam para 20 mg à noite e mantivemos as demais medicações. em eletroconvulsoterapia. que vai se abrindo”. Note-se que nem na UFMG possuímos leitos psiquiátricos. tendo os familiares e a própria paciente considerado bastante satisfatória a melhora clínica. Sentada não apresenta tais sintomas. motivo pelo qual. além de apresentar a mímica algo inexpressiva e a hipocinesia que seriam provenientes do uso dessa medicação). Chegamos a suspender o haloperidol. tivemos que aumentar novamente o haloperidol para 10 mg orais. a paciente se escondia de seus perseguidores atrás da irmã. especialmente ante o risco de suicídio e de acometimento hepático pela medicação. após a redução da TGO e da TGP. “inchada”. à sua crise dos 15 anos (o surto. que não conteriam sangue. inclusive dos 20 mg/dia de olanzapina. que traz um caso extremamente complicado. A situação quanto a um possível suicídio. Chegou a relatar ter sentido a faca encostar em seus braços e corpo (alucinações táteis). O que antes referia como “vultos” ou “sombras”. que antes surgiam apenas à noite.1 b) Esquizofrenia paranóide F 20. devendo ser sempre prospectivo. prescrevemos uma ampola de haloperidol decanoato. não sei o que dizer agora. não sei se Kraepelin ou Bleuler. mas vendo a pessoa e vendo a entrevista. não seja algum transtorno basicamente psicótico.Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica de e me agrada muito ver a sala lotada. eu diria que não sei qual o diagnóstico. desde os 32 anos de idade. no ano passado. não só para esquizofrenia. No futuro. Eu queria saber a marca da cerveja! [Risos da platéia]. Não sei. que desenvolveu todo um estudo em Colônia. realmente. Quer dizer. Se atentarmos à história. apesar de tratamento. Não conseguimos vê-lo em nenhuma das grandes categorias. um transtorno histeriforme grave com manifestações pseudopsicóticas. determinados conceitos.. Eu me lembro de uma antiga categoria. mas que a mim não me “palpitou” (como se diz no Rio Grande). Eu não sei se aceitarei no ano que vem! Ele está me ajudando. existem várias formas de evolução do transtorno esquizofrênico. Se adotarmos esses critérios diagnósticos do Marneros. de uma forma muito histeriforme. Vários estudos epidemiológicos já demonstraram que a idade de início da psicose esquizoafetiva é 30 anos (mais ou menos dois ou três anos). Aliás. só maníacos ou só depressivos. mas como para psicoses esquizoafetivas. na tentativa de simplificar. só esquizofrênicos ou esquizofreniformes hoje. e me vi em dificuldades. não tenho o que fazer com estas minhas anotações! De qualquer forma. espero que vocês * Professor Titular de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina 64 Casos Clin Psiquiatria 2002. elementos psicóticos importantes. Isso é uma evolução. bem no fim. mas. observamos um curso interessante. porque esse tipo de atividade é realmente muito proveitosa. como retração social na infância. mistura. ou algo aproximado. quem . a psiquiatria do século passado descreveu mais de 100 cursos possíveis para a esquizofrenia. Começa aos 15 anos (primeiro detalhe). eliminem determinados diagnósticos. já durante o tratamento. A discussão de casos clínicos. O quadro em si tem muito pouco da síndrome hebefrênica clássica. num primeiro momento só alucinatórios. em “surto”. com o tempo. difícil. um pouco mais na anamnese. Se usarmos os critérios da CID. que poderiam nos ajudar muito a chegar a um diagnóstico em casos difíceis como esse. Na verdade. a estabilidade diagnóstica dos pacientes com transtorno esquizoafetivo aumenta tremendamente. Para resumir.. depois desse surto e até os 32 anos. de fato. Porque é diferente quando se vê o paciente. E se ela melhorou com cerveja. Parece. portanto. Aliás me impressionou muito que ela melhorou com cerveja. como timidez. para que possamos discutir mais. é que aparece sintomatologia delirante persecutória. pseudoesquizofrênicas. ainda mais com entrevista filmada. conforme informação do marido. verificaremos que existe uma variedade muito grande e muito interessante de sistemas diagnósticos. de simultaneidade (pelo menos em algum momento num mesmo episódio) de sintomas do grupo esquizofrênico e do grupo afetivo não é importante. ou seja. especialmente para psicose esquizoafetiva. O que eu queria dizer em relação ao filme. Atualmente se aceitam 15 cursos. ou no passado. Itiro Shirakawa * Primeiramente as minhas queixas ao Dr. eu diria. ou uma esquizofrenia histeriforme? Não havia um quadro assim também? É uma pena que os nossos sistemas modernos de classificação. que já vinham do Schneider (parece-me que eram pacientes do Kurt Schneider. correto. pode ser muito enriquecedora para todos. Mas essa é só uma hipótese farmacodinâmica! Viram que o diagnóstico utilizado foi a CID. Isso quanto ao primeiro surto. e uma evolução que. ela está com sintomatologia ativa há cinco anos. Ele propôs um sistema diagnóstico muito interessante para psicose esquizoafetiva. não sei quem a desenvolveu. ele sustenta que a exigência existente na CID. Está bem assim. Ou seja. Gostaria de mencionar especialmente um que pude conhecer melhor. Mas gostaria de ouvir o Itiro e depois abrir para a platéia. não me tocou. que. Não havia uma histeria esquizofreniforme. mas apenas isso também. Marneros. um elemento que apareceu recentemente. após ver a entrevista filmada. usando os dados de evolução que se conhece. O que sobraria? Resta algum transtorno do grupo das esquizofrenias. com pacientes que ele pôde examinar durante 30 anos. É curioso isso. esse dado já pode nos ajudar. poderíamos obter alguns elementos psicopatológicos importantes. Geralmente começa com sintomatologia mais para o pólo esquizofrênico e. talvez. porque se observarem na descrição do caso. ela possui alguns dados na história. talvez. Usando critérios de Marneros. por exemplo. em Colônia). Curiosamente. muito claramente. Alemanha. Se investigássemos. Maurício Viotti. antes dos 20: será que algum transtorno hebefrênico? Bem. procurando recordar conhecimentos antigos. pois eu acho que o Itiro também tem algumas. Este é. das mais variadas formas. Sobre a história civil. com uma sintomatologia afetiva associada. Para eventualmente receitar. parece que a história de vida dela foi “relativamente” normal. gostaria de fazer algumas observações teóricas que penso relacionarem-se às dificuldades que o apresentador e o supervisor tiveram no atendimento à paciente.2):45-88 concordem. digamos. talvez. porque não melhoraria com cerveja. também me convidou para um caso de esquizofrenia que era um transtorno de personalidade. Chama-me a atenção que ela foi atendida em março agora. Portanto. Uma idéia importante: sugere que pacientes esquizoafetivos possam ter episódios puros. Mas se saímos da CID para ver o que existe de critérios diagnósticos. confesso agora. e apenas agora. Temos que usar e conhecer a CID. 4(1. 15 anos. afetivamente. Então não se trata de um episódio o que temos. na medida em que é realmente atípico. vai terminando com sintomatologia afetiva. Lemos a história. mas que. quer dizer. mudou completamente! E tenho que confessar para vocês que. uma proposta diagnóstica de um psiquiatra grego. E. vendo a entrevista. verifiquei estabilidade de 86% no meu estudo de doutorado. É pouco provável que isso tenha acontecido. muito pouco provável. ela está desde 1998. na verdade. Também é altamente variável. digamos. ela não parece uma paciente psicótica. que tenho vontade de pegar tudo o que escrevi e preparei e jogar fora. e que talvez seja o mais importante em relação a tudo isso. talvez o Maurício possa dizer. sabe-se que a estabilidade diagnóstica de um paciente que um dia recebeu diagnóstico de esquizoafetivo é de 40%. Para finalizar. A mim “não me tocou psicoticamente”. pensamos uma série de coisas. que poderiam nos sustentar nessa hipótese.. Pesquisei algo sobre a evolução do transtorno esquizoafetivo. isso não nos ajudará muito para chegar a um diagnóstico desta paciente. vemos os dados de anamnese.. transtornos conversivos e personalidade histriônica. vive esse conflito da morte da filha. é inconsistente. uma “vozinha” que qualquer paciente pode apresentar. MG) Ontem teve um seminário no congresso que chamava algo assim: “a histeria morreu. diazepam.. o que teria acontecido?” Seria nesse sentido minha intervenção. “É como se”. o Dr. depois ela entra dentro. tive a mesma impressão. o indivíduo corta o pescoço. o Dr. tentativas de suicídio sérias e nãoanunciadas. como colocado pelo Dr. há muita compreensividade no caso dela. E com toda a minha compreensão psicodinâmica. etc. São vultos. num prazo curto de 15 dias. o transtorno dos afetos. são “os homens que me perseguem. sintomas psicóticos também não respondem a neurolépticos: também desconfiar se é outra coisa. ela atua. do chão que abre. novamente. A histeria possui essa característica de se dissimular em vários quadros. interromperam e foram ver o que estava acontecendo. Ela se casa. a vejo até. a psicodinâmica da culpa que eventualmente acontece –. Não aparecem os sintomas bleulerianos nem os schneiderianos. como se o haloperidol. De modo que não vejo o embotamento. Mas comecei a ver até toda a simbologia psicodinâmica de cobras. a me decidir a sair do serviço especializado de esquizofrenia para trabalhar um pouco na enfermaria. É uma pessoa que se dirige ao entrevistador. É algo que estava pensando. com benzodiazepínico. com toda sua contenção. na minha experiência. não é psicanalítica. sombras. Salva-se por acaso. Lembra um pouco esse diagnóstico. Vocês introduziram alguns medicamentos e em nenhum momento questionaram o diagnóstico. ela está aí toda presente. para esses casos a resposta ocorria com o ECT. que vem se arrastando. tudo isso. ninguém vê”. Isso é o que tenho visto na minha prática com relação ao paciente esquizofrênico. o modo como ela fala. E houve uma mistura muito grande de fármacos: tioridazina. Maurício tinha me tranqüilizado: “não. que não melhora nem piora. E na primeira leitura. No quadro dos 15 anos. as alucinações também não convencem. que está começando. ela melhora sem antipsicótico. à entrevista. não falo hora nenhuma de alucinação. Um tratamento sem resposta com doses máximas de antidepressivos: temos que desconfiar que não é depressão. Mas não. os sintomas schneiderianos. não há um delírio estruturado. 4(1. Não sei se chega a apresentar a “belle indifférence”. com uma psicoterapia ou outra. O paciente esquizofrênico é aquele paciente retraído. A piora aqui referida. de alguma forma. de certa forma.. É uma pena que no furor americano de acabar com qualquer coisa que viesse da psicanálise “picaram” a histeria em transtornos dissociativos. Streb me disse: “para mim é um caso de esquizofrenia”. ver essas coisas juntas. que a filha quer matá-la. há o conceito de ganho secundário. vejo que. realmente. Quando liberta. A apresentação foi excelente e. uma aparência esquizofrênica. Eudes José Garcia de Lima (Belo Horizonte. E na histeria são comuns essas manifestações de representação. ela precisa ser punida. só que bem antes já não bebia. haloperidol. da irmã que também relata algo que ela tem. pois. em que na verdade o termo deveria ser outro. reformula e tenta outra estratégia. sem o haloperidol. apresenta tentativas de suicídio sérias. deparamos com paciente que tem toda uma história. tem filhos. Bleuler e Schneider”. em mudar um pouco de área. no tempo em que trabalhava na enfermaria (daí querer voltar para a enfermaria). que era da sua área! Fui estudar um pouco os esquizoafetivos para me atualizar e achei que a paciente era esquizoafetiva. quando vi que ela fazia referência às cobras. uma pessoa que. Acho que a maioria dos casos que tenho visto aqui é de histéricos mal-diagnosticados. Não vejo muito as perdas que vemos na esquizofrenia. Streb é especialista em esquizoafetivo”. isolado. o paciente esquizofrênico. Sei apenas fazer o diagnóstico antigo de psicose histérica. lidar com sua culpa. que já estava sendo medicado. para me reciclar um pouco. distante. Em todo momento do quadro vemos características histeriformes: alucinação elementar. muita atuação. apesar de estar rígida e impregnada. A histeria realmente nos transmite essa multiplicidade de fatos. que dificulta o rapport. ou seja. o autismo. Então ele fala primeiro e tudo bem. em que não foi ver o enterro. Das tentativas de suicídio anunciadas. É um quadro atípico. Aí aparece o histórico do irmão que tem zoopsias. não convence como alucinação. Mas vendo o vídeo. não apresenta. como se ele estivesse com um véu. No conceito jasperiano. principalmente no histérico. Carlos Eduardo. imipramina. Para esses casos. aquilo que o Minkowski falava. como essa indiferença. Então parece que ela “se contamina” fácil. E os antipsicóticos e antidepressivos. E revendo o histórico. realmente não mostravam grandes resultados. pudesse. pensei em síndrome de abstinência. do ponto de vista psicopatológico. que é uma pessoa sugestionável. não teve condições. Apresentou um quadro aos 15 anos. há uma confusão muito grande entre representação e percepção. ou seja. e acho que agora vou tentar. Há várias características. neste caso. como neste caso. Casos Clin Psiquiatria 2002. ela chora. afloram seus sintomas. Itiro viu a sugestionabilidade. as alucinações visuais. concordo com a mesa perfeitamente. dificulta o encontro. pensei. vinha trabalhando. Mas eu estava achando que era um caso de esquizoafetivo. O Dr. Mas enquanto nós estávamos sentados ali. Não entendi por que dar carbamazepina nesse caso. Alucinações. Vejo. Minha formação. Eu não a vejo nos critérios evolutivos kraepelineanos. que se arrastam e se mantêm – desculpem-me os psicanalistas. Mesmo que seja referido que a esquizofrenia em mulheres ocorre mais próxima à terceira década. olanzapina.sabe. eu consigo compreender o que ela fala. eu indicaria ETC. Quer dizer. enfim. E não apresenta os sintomas mais característicos. O Prof. quando foi suspenso o haloperidol. do quadro alucinatório. Carlos Eduardo Leal Vidal (Barbacena. Parece que os conflitos estão presentes aí o tempo todo. quer dizer. Não se estrutura como um delírio. Então fica difícil para quem é novo. realmente. Pára. casou-se. Hélio Elkis tem o artigo “A Esquizofrenia de Kraepelin. quanto ao diagnóstico.2):45-88 65 . MG). É verdade que o Dr. teve filhos. parece – não sou psicanalista –. Gostaria de observar que em determinadas ocasiões. apresenta certa teatralização. diante do quadro persecutório. nesses casos. que possa fazer leituras distintas em relação ao caso. Maurício Viotti Daker Tive a oportunidade de ver umas poucas vezes essa paciente e gostaria de lembrar que. penso que existem dois pontos fundamentais. ao que tudo indica. pois conhece o caso. como vamos fazer isso? Fica aqui. como é que está a histeria hoje em dia? Porque senão. como neste. gradativamente. que não foi a apresentada no vídeo. penso nessa perspectiva de poder refletir a respeito desses casos numa outra concepção. aqui. como colocou o Dr. Sim. de fato. nem que parciais. o tratamento também é muito difícil. Eu também não sou psicanalista. uma análise cinco vezes por semana durante anos seguidos. de como alguns casos seriam pouco privilegiados hoje e como também alguns casos são extremamente difíceis de conduzir. 4(1. Uma coisa que a gente fez. o Prof. Itiro sobre isso – foi o fato de ela ter piorado tanto com a retirada do haloperidol. de algum ganho secundário. como. Essa paciente é inclassificável se considerarmos todos os critérios. Também concordamos que há uma polifarmácia. SP) Eu concordo já com algumas colocações.. tínhamos pensado em ganho secundário. Não foi filmado. em vários momentos pensamos em quadro histeriforme. Felizmente. As vozes também. Mas. Segundo ponto. nota do editor) na CID-9 dos esquizofrênicos. de uma certa maneira. disso não tenho dúvidas. Houve respostas aos medicamentos. Leandro. Hélio Elkis Precisamos passar para a outra mesa. Já havia a suspeita desse quadro dissociativo. tipo hospital-dia. A primeira consulta chamou muito nossa atenção nesse sentido da depressão e. não tem como classificar e. Principalmente. ao mesmo tempo. fomos aumentando a imipramina e tentando reduzir os antipsicóticos. algo que sempre deve ser pensado quando temos dúvida quanto ao diagnóstico. Portanto. podemos até falar que os nossos sistemas classificatórios. Não há como classificá-lo pela CID e pela DSM. os transtornos esquizoafetivos estavam na linhagem dos transtornos afe- 66 Casos Clin Psiquiatria 2002. talvez pela apresentação da paciente na primeira consulta.. por exemplo. então. Maurício. é o exercício do trabalho e a reflexão dos casos em equipe e. Obrigado. se formos recorrer à psiquiatria atual. são completamente falhos em alguns casos. na ausência do supervisor. pretendíamos seguir a estratégia de iniciar um antidepressivo e diminuir os antipsicóticos. infelizmente. Tratar como? Por onde? É interessante que temos um psicanalista didata da IPA no nosso serviço e ele até sugere umas idéias interessantes. mas não teria ocorrido na CID-8. Mas. ouvidas com nitidez. que não se baseia apenas e puramente na questão medicamentosa. é difícil também. E os vultos eram relatados na ocasião como imagens vívidas. quando a sintomatologia estava mais nebulosa do ponto de vista dos sintomas psicóticos. esquizofreniforme. Inicialmente. seria discutir assim: como podemos trabalhar com esse tipo de paciente? E nesses casos difíceis temos um furor farmacológico. entrou uma outra questão. pensamos no quadro depressivo. Mais algum comentário? Teremos a outra mesa. não tenho formação psicodinâmica. Então ficamos perdidos nesse caso.2):45-88 tivos (isso ocorreu num draft ou rascunho da CID-10. Luís Guilherme: na CID-8. eu até perguntaria para o Prof. uma hospitalização parcial. foi exatamente questionar o diagnóstico e até por isso estamos trazendo o caso aqui. achamos que haveria uma possibilidade adicional de melhora da paciente com esse acompanhamento mais próximo.Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica essas confusões de diagnóstico. E mais. na CID-10 numa linhagem específica. realmente em pânico. quer comentar. inicialmente. pois foi muito difícil e demorado chegar ao equilíbrio a que chegamos hoje. E certamente ninguém esperaria que piorasse tanto para estar ali na hora com uma câmera de vídeo. se possível. mas quando chegou nesse surto. procuramos manejar isso. totalmente em surto. Achei brilhante a conclusão da mesa e a exposição do caso também foi muito boa. Em vários momentos. E. uma leitura de psicoterapia breve e que pode contribuir numa perspectiva de evolução muito boa para essa paciente. se é psicose aguda. esse vídeo foi feito numa etapa mais inicial. pelo menos naqueles dias. Luís Fernando Paulin (Bragança Paulista. onde possamos acompanhar a evolução desse paciente. portanto. ficamos receosos. Era uma paciente plenamente surtada. não sei. se não semanalmente. Mais do que discutirmos o diagnóstico. O que chamou muito nossa atenção – acho interessante a observação do Prof. a possibilidade de. quer dizer. Luís Guilherme. a questão da classificação. será que na CID-11 teremos ainda transtornos esquizoafetivos ou não? Uma outra questão. vamos ver se o Louzã agora resolve!… . Optamos também por um acompanhamento semanal dessa paciente. Primeiro. pensarmos em serviços de atendimento mais intensivo. começamos a fazer associações que muitas vezes são indevidas teoricamente ou até mascaram quadros. Muitas vezes pode haver uma leitura mais intensiva. Nem acho que a psicanálise se reduza a cinco sessões por semana. que considero fundamental. eu a vi vendo coisas. pois gostaria de ter a opinião dos colegas a respeito dessa fase também. Se é esquizoafetivo. nem de “parece que é” ou de “como se”. de psicótico tinha sim! Porque ela alucinava. Mas com a manifestação após a retirada. mas em termos de ambulatório psiquiátrico da UFMG também fica difícil conduzir da forma como sugere. Leandro Augusto Paula da Silva Eu gostaria de tentar responder a ambos os questionamentos. nem de “sombra”. O comportamento e a fácies de pavor. em surto psicótico. Se não houver resposta. de pessoas sangrentas. Eudes. Depois a vi no dia em que chegou naquele estado. Como foi colocado pelo Dr. pelo menos razoavelmente controlada ela se encontra no momento. e não me pareceu nada de “faz-de-conta”. que são muito parecidos. mas que ela apresentou aí sintomas psicóticos claros e evidentes. Quer dizer. psicose histérica ou o que for. mas com muita freqüência. numa equipe multiprofissional. Mário Rodrigues Louzã Neto (USP. mas. Major Depressive Episode. Itiro Schirakawa Só para terminar. Antidepressants. Casos Clin Psiquiatria 2002. according to the authors. esse surto psicótico. it was not possible to withdraw haloperidol. Antipsychotics. e se o eletro desse normal? Novamente. Maurício fez foi uma descrição dramática. fazer um eletroencefalograma. pensei que seria importante o eletroencefalograma. Hélio Elkis Eu também ia acrescentar isso. Voltando à minha prática. existe essa possibilidade. o drama. Ele me transmitiu esses dados. The presentation of the case is followed by the participation of the audience and of the debaters. predominantly affective at times predominantly psychotic. portanto. ela parece ter melhorado na época em que fez uso da carbamazepina. is the diagnosis of schizoaffective disorder depressive type. Eu tentaria. antes de passar pelo ECT. Paranoid Type. Itiro. eu continuaria indicando algumas sessões de ECT. só para polemizar um pouco com o Prof. de estar vendo toda a atuação dela. Eu não me lembro se vocês chegaram a fazer eletroencefalograma. For one occasion. Maurício Viotti Daker Curiosamente. Esse dismorfismo corporal é um sintoma que também se vê em algumas epilepsias. Key-words: Schizoaffective Disorder. eu imaginaria uma psicoterapia intensiva com ela durante algum tempo. The condition improved when higher dose of haloperidol was administered and also using it as deposit. Algumas epilepsias podem se manifestar com uns quadros desse tipo. olanzapine. Mas agora. carbamazepine was utilized with no conclusive result. It is also speculated the possibility of epilepsy. a descrição que o Dr.Luís Guilherme Streb Antes. que ela começou a apresentar. Regarding the use of a non-conventional anti-psychotic. olanzapine and diazepam). aparentemente pouco provável. e depois a psicoterapia! Summary It is described a clinical case of a female patient presenting dual symptomatology at times. Hysterical Psychosis. eu concordo também. enfim. Epilepsy.2):45-88 67 . A patoplastia histérica dela é muito significativa. Severe with Psychotic Features. mas de forma não-conclusiva.. Hysterical psychosis and therapeutic approaches in addition to pharmacological approach are discussed. que aparecem e desaparecem com muita rapidez. During the course of the treatment there was partial response to both antidepressant and anti-psychotic treatments. Não custaria. more likely however.. pelo menos. As far as the diagnosis was concerned. Apenas como diagnóstico diferencial. inclusive com os eletrodos pegando mais na região temporal. 4(1. mas diante daquele quadro de alucinação cênica. Schizophrenia. as long as the other drugs were maintained (imipramine. it varied from severe depressive episode with psychotic symptoms to paranoid schizophrenia. SP) Eu concordo plenamente e estávamos discutindo aqui. que eram consideradas transtornos mentais graves. cuja característica essencial era um déficit social e interpessoal. de Pinel (1809). mudou-se para São Paulo onde morou durante 20 anos e passou a ser acompanhada. se excitam. malhumorados. nesse período. Podemos considerar como precursores do conceito de borderline entidades como a “manie sans délire”. teve a sua primeira tentativa de suicídio. este último por curto período de tempo. Teve vários internamentos. principalmente. Transtorno de Personalidade Esquizotípico. sendo então sugerida uma relação entre esse quadro e a esquizofrenia. impulsivos e entregues a uma espécie de “autismo moroso”.2 denomina de psicopatas instáveis de ânimo aquelas pessoas de humor depressivo que. Há aproximadamente dois anos e oito Endereço para correspondência: e-mail: osmargouveia@zipmail. Chegou a utilizar vários psicofármacos: antidepressivos (tricíclicos e inibidores seletivos da recaptura de serotonina). natural e procedente do interior de Pernambuco. haloperidol. como Eugen Bleuler (1911). no livro Psicopatologia Clínica. de Prichard (1835). que denominou de esquizofrenia latente aquela que.3 de 1976. de Esquirol (1838). apesar de um comportamento social mais adequado. conceito esse semelhante ao que Zilborg. São discutidos os aspectos psicopatológicos e históricos dos termos borderline e esquizotípico. em 1965. Stern foi o primeiro autor a utilizar o termo borderline. temos outros autores. Adjunto do Depto. Queixa principal Encaminhada à enfermaria de psiquiatria da Unidade de Saúde Mental do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco devido à tentativa de suicídio por meio de ingestão excessiva de psicofármacos. 39 anos. tendo o quadro mórbido iniciado na adolescência. negativistas. além de realizar várias sessões de ECT. Após esse episódio. em 1942. em 1938. a síndrome borderline surge como categoria vaga e imprecisa. sem obter resposta satisfatória. que compreende sintomas que se estendem desde o “neurótico”. O primeiro.br . doméstica. marcado por reduzida capacidade para relacionamentos íntimos. HMA Paciente com transtorno mental evoluindo de longa data. ** Prof. quadro freqüentemente associado a impulsividade e ao abuso de álcool. Kahlbaum descreve uma síndrome denominada heboidofrenia. 4(1. Kurt Schneider. mas sem sintomas claros de loucura. nia. Aos 17 anos. Deutsch.2):45-88 Identificação BGAT. presente em indivíduos pré-esquizofrênicos. assim como a “folie raisonnante”. cunha o termo “personalidade como se”. trariam consigo elementos de esquizofrenia. denomina de esquizofrenia latente ou borderline “um quadro mental que se manifesta através de comportamento excêntrico ou inconseqüente e de anomalias que dão a impressão de esquizofre- * Médica Residente – R3 – do Programa de Residência Médica em Psiquiatria/HC-UFPE.4 levantaram a hipótese de que a síndrome borderline incluía dois diagnósticos distintos.com. referindo-se a esses estados borderline entre a psicose e a neurose. uma tendo ocorrido numa enfermaria psiquiátrica. Em 1890. Inicialmente. caracterizava-se. tendo certo parentesco com os transtornos do humor. de Neuropsiquiatria/UFPE. Spitzer et al. pela instabilidade dos relacionamentos interpessoais e acentuada impulsividade. a “moral insanity”. A CID-9. designou esquizofrenia ambulatorial. Posteriormente. Apresentadora. passando pelos distúrbios de personalidade. além de distorções cognitivas ou da percepção. *** Psicóloga Clínica 68 Casos Clin Psiquiatria 2002. todos pontuados por tentativas de suicídio.CO-OCORRÊNCIA ENTRE OS TRANSTORNOS ESQUIZOTÍPICO E BORDERLINE COMORBIDITY OF SCHIZOTYPAL AND BORDERLINE DISORDERS Keila Albuquerque * Osmar Gouveia ** Maria de Fátima Diniz *** Resumo Os autores relatam o caso de um paciente com transtornos de personalidade borderline e esquizotípico e a sua evolução após a introdução da clozapina. Relato do Caso Introdução Apoiados em Berrios. onde quebrou uma lâmpada e cortou os pulsos. Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline. inopinadamente. por psiquiatra e psicólogo naquela cidade.1 passamos a uma breve revisão do conceito de borderline. em 1941. o segundo diagnóstico foi denominado de transtorno esquizotípico. contemplado com a denominação borderline. estabilizadores do humor (carbonato de lítio e carbamazepina). segundo grau completo. Segue discussão com debatedores e platéia. apesar de não haver manifestação presente ou passada de anomalias esquizofrênicas definidas e características”. por meio de ingestão de fármacos de sua genitora. até o “psicótico”. solteira. Supervisor. Era alcoolista.2):45-88 69 . após rompimento de relacionamento afetivo. respondeu que tentou suicídio porque é “chata. parasitológicos de fezes. logo após. Concluiu o segundo grau e cursou dois anos de psicologia. Exame físico Sem anormalidades. além de todos os outros pacientes da enfermaria. Teve diversos empregos: trabalhou como doméstica e balconista em um frigorífico. 4(1. faz uso de captopril e furosemida. onde reside até o momento atual. e atribuía esse fato como causa das suas repetidas tentativas de suicídio. não tenho por que viver”. Memória preservada. a quarta tem 36 anos e é hipertensa. a partir de março de 2000. tendo sido feita lavagem gástrica e internada na enfermaria de psiquiatria. recorda-se apenas de uma amiga na infância. Chegou a referir que havia sofrido abuso sexual do seu genitor em sua infância e sentia-se muito culpada. Consciência clara. O último foi o de caixa de supermercado. passou a realizar acompanhamento ambulatorial em nosso serviço. Teve dois relacionamentos amorosos. O comportamento na enfermaria tendia ao isolamento. procurou atendimento em nosso serviço. VDRL. carbamazepina 800 mg/dia (chegamos a aumentar para 1000 mg/dia) e diazepam 10 mg/dia. no início do internamento. Durante as entrevistas posteriores na enfermaria. sendo freqüentes as brigas e a paciente geralmente quebrava objetos enquanto discutia com o seu companheiro. o segundo tem 40 anos. nunca foi visitar familiares em Pernambuco e raramente telefonava para saber como eles estavam. Antecedentes pessoais Exames Complementares Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Hemograma. sou uma pessoa que só dou trabalho para os outros. Durante os 20 anos que passou em São Paulo. Ficou vários dias dizendo que estava sentindo um desejo muito grande de quebrar uma vidraça da enferma- Casos Clin Psiquiatria 2002. evitando qualquer contato com os outros pacientes. sempre se apresentava reticente. está aposentada devido ao transtorno mental após quatro anos de benefício no INSS. bioquímica. sumário de urina. Em junho de 2000. sem demonstrar qualquer expressão de raiva ou remorso. preferia mais atividades solitárias. Não apresentava alterações da sensopercepção. que ficava imaginando a sua irmã esquartejada dentro de uma grande caixa. os psicofármacos que vinham em uso: sertralina 75 mg/dia. Relatou ainda sentimentos hostis para com o seu genitor e sua irmã. Diagnóstico provisório Transtorno de personalidade borderline. Relatou ainda que tinha muita raiva de seu pai e de uma de suas irmãs. apresentou nova tentativa de suicídio por meio da ingestão de vários psicofármacos (principalmente diazepam) e. hormônios tireoideanos. Atenção sem alterações grosseiras. todos normais (junho de 2000). Não conseguimos evidenciar nenhum sintoma claramente psicótico. além de muita raiva de si mesma. Chegaram a conviver maritalmente. O rompimento ocorreu em dezembro de 1999. Não tinha facilidade de fazer amizades. É hipertensa. Nega TCE. Antecedentes familiares Antecedentes sociais. Sofreu abuso sexual do genitor na infância e na adolescência. dos quais referia não suportar sequer a presença próxima a ela. Apresenta-se no consultório com adequada higiene pessoal. sendo constantes as mudanças de emprego. Era hipertensa.meses. Algumas vezes relatou. com aparência estranha. bem como do juízo da realidade. Genitora faleceu há 14 anos após acidente vascular cerebral. Disse: “eu não presto para nada. o primeiro durou um mês e o segundo aproximadamente três anos. Hipotímica. Permanece a maior parte do tempo cabisbaixa. evitando o contato visual. época em que resolveu voltar para sua cidade natal e morar na casa de uma de suas irmãs. mesmo não tendo motivo aparente para apresentar esse sentimento. Aos 17 anos. O irmão mais velho tem 42 anos e é nefropata. curva de vida e personalidade pré-mórbida Sempre foi considerada tímida e calada. Psicodiagnóstico de Rorschach (junho de 2002): O protocolo do teste concluiu pela presença de traços esquizomorfos e disfórico-ansiosos. Nega tabagismo e etilismo. evitando contato visual. retornou a sua cidade natal. porém abandonou os estudos posteriormente e nunca mais retornou a estudar. bem como crises convulsivas. Exame Psíquico (06/2000) Genitor faleceu há 15 anos de infarto agudo do miocárdio. Falou sobre outras tentativas de suicídio e negava arrependimento. é portador de esquizofrenia e está internado em um hospital-colônia. Atualmente. Orientada auto e alopsiquicamente. mudou-se para São Paulo devido aos constantes abusos sofridos por parte de seu pai. Desde então. Exame Neurológico Normal. pois achava que não merecia ser perdoada por ter traído a sua genitora. não gostava de dizer o que sentia para os familiares. feia e gorda”. A paciente é a terceira de uma prole de cinco irmãos. a quinta tem 33 anos e também é hipertensa. Quando questionamos o que lhe aconteceu. aceita prontamente o convite para a entrevista e senta-se no local indicado. Tratamento e evolução Mantivemos. Era um relacionamento bastante conflituoso. sem sinais de psicose propriamente dita. Afirmou que poucas vezes na vida sentiu prazer em alguma coisa. como melhora da impulsividade e do humor. Eles não leram o DSM nem a CID! E é importante não nos precipitarmos. não apresentou nenhuma tentativa de suicídio. Durante os finais de semana domiciliares. se não. houve melhora importante. concentrado em temas autodepreciativos e. após consulta com a psicóloga. atualmente. Se o paciente não encaixa nos livros. 4(1. E muito freqüentemente se queixavam dele. os pacientes não vão preencher toda a lista de critérios sempre. Evoluiu com grande impulsividade. bem.F60. Isso é fundamental porque. Usou vários tipos de medicações sem resultado. O contato durante as entrevistas está bem melhor. você ajusta o sapato para o pé. Certamente todo mundo conhece o Nelson Rodrigues como escritor de teatro. ninguém corta o pé para encaixar o sapato. verbalizações de raivas. mas que também era cronista de futebol. conseguindo falar mais sobre si mesma. consideramos que houve melhora significativa em seu funcionamento global. Colombo et al. pois muitas vezes acabamos tentando medicar um sintoma aqui. Recebeu alta com dois meses de internamento e desde então vem sendo acompanhada semanalmente conosco com a mesma dose de clozapina. Ainda persiste com ansiedade social e possui apenas uma amiga.2):45-88 . o humor apresenta algumas oscilações episódicas e. não é de todo absurdo usar essa expressão. eu quero melhorar e sei que isso depende também de mim”. Nesse período de acompanhamento. auto-acusatórios. quer dizer. necessitava de vigilância contínua dos familiares. borderline brotou ou adveio do conceito antigo de histeria. Ele não se preocupava muito com o jogo. porque nosso caso é o contrário. não vão se encaixar. pois tentava colocar a mão nas tomadas elétricas e queria se auto-agredir. não se apresenta mais reticente. uma parte da antiga histeria migrou para borderline. “pior para os fatos”. O acompanhamento realizado no HC da UFPE desde o internamento mostra uma paciente afastada do convívio com as outras pessoas na enfermaria.8 Para maior clareza.10 HD CID-10: . fornecemos adiante o diagnóstico multiaxial no DSM-IV-TR9 e a respectiva codificação da CID-10. Com um mês de internamento. parece-nos lícito firmar o diagnóstico de transtornos de personalidade borderline e esquizotípica. Estou citando essa idéia. embora reticente. conta com vários internamentos psiquiátricos. Não vou entrar nos detalhes da história do quadro dessa paciente. Porém. consumou o seu intento. Antes não havia modulação afetiva nos conteúdos de pensamento dela. Não é “pior para o paciente”. 70 Casos Clin Psiquiatria 2002. diante do quadro apresentado pela paciente antes e durante o internamento.7. permanecia com séria ideação suicida e intensa impulsividade. Temos que tomar esse cuidado. que demonstraram considerável melhora de pacientes portadores de transtornos de personalidade borderline com o uso da clozapina. bastante reticente durante as entrevistas clínicas. marcando sua relação com o examinador por um contato distante. já se expressa modulando o afeto. Ao atingirmos a dose de 100 mg/dia. provavelmente muito * Doutor em Medicina pela Universidade de Würzburg. já eram visíveis os primeiros resultados. Ele respondia simplesmente: “pior para os fatos”.F21 Transtorno esquizotípico DSM-IV Eixo I: Nenhum diagnóstico. Disse: “é. historicamente. Ficamos muito preocupados em encaixar o doente em uma fôrma e. com conteúdo de pensamento monótono. à exceção do antipsicótico atípico referido no relato do caso. por ter escolhido dois quadros histéricos para discutirmos hoje! Estou dizendo dois quadros histéricos porque. Comentários finais O que nos chama a atenção no presente caso são os aspectos que passaremos a resumir. Trata-se de uma paciente de 39 anos cuja primeira de uma série de tentativas de suicídio foi aos 17 anos. paralelamente. Aumentamos a dose para 300 mg/dia. remontando ao conceito clássico de atimormia de Dide e Guiraud. outro ali e começa a tal polifarmácia e as confusões inerentes a ela. Escrevia para os jornais crônicas dos jogos que haviam acontecido. perdemos a noção do que estamos vendo diante de nós. O que nos levou a este duplo diagnóstico foi a presença concomitante de comportamento impulsivo. dizendo que a crônica não tinha nada a ver com o jogo. sentimentos hostis. que provavelmente era amplo demais e acabou esquartejado nas classificações atuais. optamos por iniciar este antipsicótico. quando fala da família. Há toda uma história de vida. Portanto.Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline ria. Apoiados em alguns trabalhos como o de Beneditti et al.22 – Transtorno de personalidade esquizotípica Uso freqüente de atuação (acting out) Eixo III: Hipertensão Eixo IV: Vítima de abuso sexual na infância Eixo V: AGF (admissão): 10 AGF (alta): 65 [Vídeo] Debate Mário Rodrigues Louzã Neto* Gostaria de agradecer o convite para participar dessa discussão e queria parabenizar a equipe que coordenou a seleção dos casos. queria era fazer um comentário qualquer. pior para os livros. Com base nesses achados. O afeto que acompanhava esses temas era sem modulação e não revelava um sentimento que promovesse entendimento empático por parte do entrevistador.5.31 Transtorno de personalidade emocionalmente instável: tipo borderline . Certa ocasião.83 – Transtorno de personalidade borderline 301. Eixo II: 301. repetidas tentativas de suicídio e. eu sei que tenho de me cuidar. sendo atendida de urgência algumas vezes. no relacionamento com os familiares. concordante com o conteúdo. a ausência de modulação afetiva.6 e relato de caso de Chengappa et al. Durante os 20 anos que separam esta primeira tentativa do instante atual. Médico Assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia/ PROJESQ – Ipq USP. anti-impulsiva. ele se referia a tipos. no vídeo. Se eu fosse de fato tentar classificá-lo. É uma mulher jovem ainda. O exame psíquico. também. a história da doença atual foi tão fugaz que quando peguei a caneta para anotar já tinha acabado. vai me permitir. Não é um olhar leigo. certamente ela vai começando a mudar um pouco essa idéia que tem. ficamos sem saber. naquela ocasião. parece. Em primeiro lugar. o conteúdo do pensamento.mais sofrida do que inicialmente me dava a impressão. dessas oscilações de humor. Da mesma forma o exame físico. Nós vimos um flash muito pequeno da situação. fugaz e que desapareceu. em que havia predominância de uma determinada constelação de sintomas que estavam mais acentuados e que permitiam dar àquela pessoa um “diagnóstico”. Porque. mesmo mais recente e com ela em melhor estado. nem se encaixam muito bem. haverá algum sintoma que não caberá. são tentativas de suicídio. Dito “normal”. há formas de se estudar e desenvolver isso. A expressão dela nessa entrevista. Keila. reflexos superficiais. porque para ele diagnóstico era só orgânico. A doutora Keila. não apenas no caso de quadros esquizofrênicos. da impulsividade. Psicanalista. são clusters diferentes. E é bom lembrar que desde o tempo que o Schneider falava das personalidades psicopáticas. eu tenho que aceitar. que hoje são os transtornos de personalidade. Quanto a essa obesidade. no caso. que é algo que se aprende também. a um velho professor. o reflexo profundo. apenas um comentário a mais. para que pudéssemos entender o caso. E se não for normal? Algo deveria ser explicitado sobre os pares cranianos. E um olhar psicodinâmico que permita ver a paciente uma vez por semana. você é que estava presente. para que possa ir elaborando os conflitos que carrega em sua vida. perversa”. etc. Fiquei sem saber exatamente qual era a história da doença atual dessa paciente. a linguagem. com tantos diagnósticos associados. não estive lá presente. Isso ficou solto. fazer alguns comentários sobre a própria observação clínica que ela nos apresentou. Particularmente. Ela pode ser vista também sob essa ótica e as questões que traz podem ser abordadas. Não eram categorias diagnósticas. Concluí que. ficaria com o conceito atual de borderline. exatamente. além dos aspectos físicos. Dra. emotivos ou imprevisíveis. sentindo-se uma pessoa “má. várias tentativas de suicídio e só. de alguma forma ser continente para ela. Vemo-nos. provavelmente. eu via vultos e uma pessoa apertando meu pescoço”. antes de começarmos a discutir a questão do diagnóstico. possui essa característica antiagressiva. as personalidades psicopáticas não receberiam exatamente um diagnóstico no sentido médico da palavra. No geral. À medida que alguém começa a escutá-la. para que eu possa saber se isso tem ou não interesse no caso. já que só você o viu. o transtorno esquizotípico. realmente foi pobre demais. os valores. Pra mim não ficou claro. os aspectos psicodinâmicos e a própria observação clínica também. tipo transtorno psicótico polimorfo transitório? A história da doença atual não contemplou esse aspecto. o curso do pensamento. Não podemos nos apegar muito ferozmente ao diagnóstico porque dificilmente esses sintomas todos vão se encaixar nele. Além de tudo. o que obviamente é impraticável. a sensibilidade. O do esquizotípico é o cluster dos transtornos que parecem excêntricos ou “esquisitos”. de alguma forma confrontadas com ela. 4(1. Isso faz parte do processo atual? O que é isso? Foi investigado? É uma manifestação do tipo histérico? É um quadro psicótico que teve. tirando a possibilidade de discutirmos isso. ela fala algo que não foi descrito nem investigado: “eu ouvia vozes. tanto dela como a de uma pessoa ruim como do mundo. está muito bem-indicada. em que o analista da UFMG mencionou a idéia de se fazer análise cinco vezes por semana. há técnicas. portanto. para as pessoas ficarem terçando armas para ver quem é o mais valente que vai acertar o diagnóstico. chata. não apenas como uma discussão diagnóstica. Na apresentação. para ter um olhar psicodinâmico do paciente. que também culpava por ela ser o que é. que durante muito tempo tinha como única saída para encontrar algum tipo de atenção as tentativas de suicídio. estão edemaciadas ou não? Ela é obesa. Miguel Chalub* Entendo a discussão de casos clínicos. veremos que o cluster do borderline não encaixa com o cluster do esquizotípico. mas tipos. uma das drogas que têm eficácia nesses casos. assim como se está fazendo com a medicação. vamos criando uma colcha de retalhos que nem fica muito bem esteticamente. a consciência do eu. como estes. Qual é a pressão dessa paciente? Como foi a ausculta cardíaca? Como foi a ausculta pulmonar dela? E as extremidades. Três ou quatro diagnósticos que. Obrigado. * Professor de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. foi relatado “exame físico sem anormalidade e neurológico normal”. No entanto. A clozapina é. Casos Clin Psiquiatria 2002. Em se falando do outro caso. a vontade. Eu tenho que achar que você achou que o exame neurológico é normal. a inteligência. ou relativamente jovem (39 anos). se utilizamos a classificação do DSM. o pragmatismo. o do borderline é o dos dramáticos. Onde isso ficou? Todos esses dados tinham que ser ditos no exame psíquico. sobre como estão. Para terminar. por causa do comportamento dela. logo. na contingência de ter que associar três ou quatro diagnósticos para tentar cobrir a sintomatologia que o paciente apresenta. na primeira internação. uma certa constelação de sintomas. principalmente quando se trata de transtornos de personalidade. mas encaixariam numa tipologia de um certo predomínio. colocadas. ainda me passa muito a noção do que essa pessoa sofreu. Penso que os aspectos compreensivos do caso devem ser discutidos. Então fico sem saber exatamente como é isso. Isso tudo ficou à margem. que é “uma menininha”. Onde estão a forma do pensamento. ela possui essa ação e.2):45-88 71 . certamente. com os três clusters ou grupos que os nove ou dez subtipos de personalidade compõem. não vi muito bem a questão do quadro esquizotípico. então. mas não é impraticável que as pessoas tenham um mínimo de formação psicodinâmica. temos que pensar também nas reações emocionais aí envolvidas. sem espaço para ela no mundo. de como ela se sente mal. a psicomotricidade. a Dra. maniforme. . é paciente de psicoterapia. não há nada relacionado com transtorno do tipo esquizofrênico ou esquizofreniforme. aparece a agressividade. Notei um termo com o qual não sei bem o que a apresentadora quis dizer: “a paciente tem hipotimia”. abatida. não possui apoio na realidade factual. é alguém que está de mal com a vida. mas essa paciente. não do tipo depressivo propriamente. todos a achavam esquisita. melhorou. de um ataúde. insuficientes para caracterizarem uma entidade nosológica determinada. Isso não é bem um pensamento bizarro. Essa paciente é impulsiva. até pode acontecer o suicídio. que ela mesma trouxe na fita. Pareciam ser obsessivos e com essas idéias de tentar se matar. No máximo. elaborada uma súmula psicopatológica. mania. 4(1. o que seria outro critério. Significa a mão contra si própria. Questionamos especificamente isso e ela não trouxe nenhum dado nesse sentido.Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline O exame psíquico tem que ser descrito e. para mim. A senhora me desculpe. A medicação. fala pouco. Temia as pessoas. e ajudada a encarar sua obesidade nessa idade. Realmente. transtorno esquizotípico ficou. ora parece que está tudo muito bem. Ajudada pela psicoterapia. foi a primeira vez que ela chegou a trazer isso. só posso discutir o que foi apresentado. Isso é um pensamento bizarro. e ela mesma disse isso. ora entra nesse quadro. mas esses meus cabelos brancos e minha idade me perdoam por falar essas coisas. após dois anos de tratamento. Muito obrigado. e por isso chama-se borderline. Então não é. Então suicida! Se não suicida. Mas isso tem 20 anos de história. mas é basicamente sintomática. mas ela não quer suicídio. que não teria ficado muito claro. Não há nada na história dessa paciente. acabrunhada. E é muito bom tomar cuidado com esses chavões psiquiátricos: “ah é calada. para se pensar em transtorno esquizotípico. concreta. é hipoforia. se chega a tanto. Se não for possível a psicoterapia bem-estabelecida. totalmente fora de propósito pelos dados apresentados. depressão. porque houve problema de áudio. porque temos formação suficiente para fazer o exame neurológico. O transtorno borderline. fronteiriço. Vocês a estão vendo agora. agredindo também aquelas pessoas com quem possui relação afetiva. como imaginar a própria irmã despedaçada dentro de um caixão. porque a paciente imagina a irmã despedaçada dentro de uma caixa. Na primeira fita ela discorria mais sobre essas vozes. é um pouco complicado. nas normas da comissão consta que se houver exames normais. pois ela preenche os cinco necessários. Keila Albuquerque Gostaria de falar um pouco sobre a entrevista que fizemos com a paciente agora. é mais no sentido de que não há uma lógica racional. visível. não parecia ser alucinação auditiva. Quanto ao transtorno esquizotípico. Quanto ao diagnóstico. Devemos tomar cuidado com isso. Temos que respeitar as raízes gregas. realmente. pra mim. Louzã. Agora. nada no exame. eu gostaria até de lembrar os critérios do DSM-IVTR. É uma hipertensão familiar e ela é candidata a um AVC futuro. Está bem. de alguma forma ela tem que ser ajudada a não ficar de mal com a vida. que é muito na linha esquizofreniforme. Não sei de onde surgiu essa hipótese de transtorno esquizotípico. uma idéia que nos causa uma certa repugnância. pra mim.2):45-88 coisa com essa ideação suicida. e foi na entrevista para a Sessão de Casos Clínicos. O pensamento. como esquizofrenia. Portanto. uma idéia bizarra. Pode até ser a clozapina. que há um pool de sintomas. realmente. ela quer ficar se agredindo e. Tenho a impressão que ela quis dizer que a paciente apresenta hipoforia. eles não precisam ser todos descritos. A respeito do exame físico e do exame neurológico. e não me parece que seja bem isso. apenas um aspecto de personalidade. desconfiava delas. . Assim entendo o diagnóstico borderline. em nenhum momento. mas raivoso. Não tem amigos íntimos e confidentes. feia. tudo maravilhoso. Portanto. Aí eu também sigo o Dr. A desconfiança. significa que há muitos sintomas de natureza esquizofreniforme. Há muitas flutuações. Mas o seu conjunto “confunde” nesse sentido. Ela sempre ficava evitando contato visual com todos. hipotimia se refere aos nexos afetivos. se não confiam no nosso exame. logo tem alguma 72 Casos Clin Psiquiatria 2002. Outra coisa. não importa. quer dizer. é elegível para psicoterapia. poderia ser pseudo-alucinação. sendo que isso não foi comentado. Também a caracteriza. Infelizmente. ajudada a encarar sua hipertensão. pra mim. é mais um transtorno de personalidade emocionalmente instável de tipo impulsivo. . mas eu não diria borderline. neste caso. rancoroso. tivemos que gravar essa fita por duas vezes. Indagamos sobre isso porque ela não interagia. mas na enfermaria era unanimidade. sem configurar um quadro psicótico. está na fronteira. está à margem de um quadro psicótico. porque pode não ser nada absolutamente. Pode até ser. de longa data. durante o internamento e até agora ela nunca tinha relatado isso. Referia que eram pensamentos que vinham até contra a vontade. Na verdade. não é? 20 anos de ideação suicida. Penso que é impulsivo. significa que tem um embotamento afetivo. Portanto. mas só posso raciocinar pelo que foi apresentado. O pensamento bizarro. acreditamos que esses cinco critérios seriam preenchidos no DSM-IV-TR. aí aparece a impulsividade. aceito o transtorno de personalidade emocionalmente instável. então. apesar de o Dr. que não eram alucinações. depois. Se ela tem hipotimia. um pensamento obsessivo. Isso é a pessoa com transtorno de personalidade instável impulsiva. depressiva. um certo horror. ser uma pessoa com um rancor quase permanente. em algum momento. meio retraída. é sintomática. Chalub não ter considerado assim. Evidentemente. Evidentemente. A terceira característica seria a aparência esquisita e excêntrica. Keila falou em pensamento bizarro. isso pode até ser uma idéia fixa. certamente. usaremos os termos adequados sob o ponto de vista psicopatológico. Apresenta também ansiedade social excessiva. não apenas na entrevista filmada como na história. a clozapina ajudou. não porque é uma idéia estranha. em que. Se você quer dizer que ela estava triste. Mas. ela trouxe que vinham de fora. então deve ser coisa de esquizofrenia ou por aí”. que consideramos bizarro. Eu diria que essa paciente – tem uma palavra que se perdeu na psicopatologia – apresenta autoquíria. é uma paciente que se agride muito. em que falou sobre vozes. a relações afetivas que ela tem com as pessoas. tentando corrigir a impulsividade ou corrigir alguma outra anomalia que torne difícil a convivência com ela em casa ou no hospital. O que essa paciente tem é uma ideação suicida permanente. Porque de tanto a gente ouvir e ver e ser solicitado a fazer diagnósticos bem quantitativos. Dessa maneira. talvez. quebrando vidros. O Estrangeiro. é perfeitamente possível que o Dr. Louzã também tenha razão. na definição clássica da esquizofrenia. a psicose que ainda não aconteceu e que nos faz lembrar também da idéia do transtorno esquizotípico. todos os seus atos eram como se não fossem com ela. têm seus suportes. é interessante o histórico familiar. O comentário é que andei lendo O Estrangeiro. Não chegava a tanto. herança de Schneider – era muito mais essa expressão de indiferença. que são detectados em testes. E toda essa discussão mostra que o diagnóstico psiquiátrico é frágil. seria um desligamento do ambiente. Acho que o Dr. foi preso. o quadro da paciente me fez lembrar exatamente desse conceito. que a paciente preenche. Porque se fosse uma coisa matemática. O DSM-IV-TR já é bem mais específico e discorre mais sobre todas as características diagnósticas. porém. posso fazer uma autocrítica também. com raiva de todos os pacientes e de si própria. Além de sentimentos crônicos de vazio. como déficits neuropsicológicos. A CID10 não esclarece muito sobre o borderline. para transtornos bipolares. tão rejeitada. . Hoje. que seria a perda do contato com a realidade. a maneira como ela se comportava. têm apoio nos conceitos clássicos da psiquiatria. do “tanto faz como tanto fez”. Esses seriam os cinco critérios que ela preenche tanto para esquizotípico quanto para borderline. ela não buscava atenção para isso. e me parece que essa impulsividade e essa indiferença eram fatos psicopatológicos.2):45-88 73 . quanto ao diagnóstico dessa paciente. “Íntimas associações com. ora ela apresentava uma disforia importante. Instabilidade afetiva importante. A questão da paciente. mas também sem querer estar chamando a atenção para ela. Gostaria de fazer um comentário e uma pergunta. seria a raiva inadequada que apresenta. ele não se incomoda. Nos estudos familiares vemos que o transtorno esquizotípico pode aparecer como uma das manifestações dessa vulnerabilidade genética. Era como o Prof. É claro que esses diagnósticos são difíceis de se fazer. quando vejo um relato de casos feito por residentes. e isso me lembrou a frase da Keila e da paciente na entrevista. . o que chamava mais a atenção nessa paciente era a impulsividade. Miguel Chalub. suicida. Ela apresentava muito mais uma indiferença. algumas vezes. Aliás. dava a impressão dessa instabilidade emocional. Observo que o irmão da paciente é esquizofrênico. Então. fatos psicopatológicos que. Isso foi o que nos fez pensar e remontar ao conceito clássico de atimormia de Guiraud. da “psicose branca”. Mas a paciente não se preocupava em chamar a atenção. infelizmente. não estaríamos aqui discutindo: dois mais dois são quatro. seria sobre se cogitaram na possibilidade de depressão. que surgiu na apresentação e que não entendemos o porquê. Em relação a isso. A tônica. Não era uma bela indiferença. De modo que essa hipótese de transtorno esquizotípico também poderia ser Casos Clin Psiquiatria 2002.” Há diversos traços comuns. encontramos a fortaleza da psiquiatria. Itiro há pouco falou. Realmente. Ana Hounie (USP. Respondeu à clozapina. Osmar Gouveia deixou isso mais claro. E a impulsividade. parece que com o Schneider ainda podia ser feita aquela brincadeira com o próprio paciente. que o Dr. com essa preocupação de se enquadrar o que nós vemos na clínica em diagnósticos. é verdade. fracassadas. não se incluam nos diagnósticos atuais. de maneira geral. matou. de comunicação. e também no conceito do próprio Kahlbaum da heboidofrenia. certamente. que ao lado dessa impulsividade ela tinha um desligamento do ambiente. em que ora ela referia estar bem. Portanto. que se tem com o diagnóstico. um desligamento afetivo do ambiente. Osmar Gouveia O Prof. Concordo. inclusive os questionamos muito. Assim como outros problemas. passa no meu pensamento: “parece que o residente leu o DSM-IV ou a CID-10”. descrevendo o necessitado de apreço: “íntimas associações com. eu me lembro da maneira como ele descrevia as personalidades. além da recorrência desse comportamento que já dissemos. nessa fragilidade. Miguel tenha razão. Chamava a atenção. é uma presença constante na obra de Schneider essa descrição de entrelaçamento de traços de personalidades. mas hoje essa brincadeira seria mais em relação ao residente. de Camus. como um transtorno fundamental da esquizofrenia. Quando o Prof. isso fica uma coisa um tanto forçada realmente. que eram quadros caracterizados por impulsividade sobre um fundo de indiferença. Hoje. Mesmo nessas tentativas fracassadas de suicídio. ela realmente tinha essa impulsividade. geralmente ela nunca fazia alguma coisa permanentemente. formei-me na UFPE e atualmente estou na USP. quando estava diante de um paciente com diagnóstico de esquizofrenia: “o paciente parece que leu Schneider”. Em quinto. como se nada estivesse acontecendo. Mas. José Lucena costumava dizer assim. A perturbação da identidade: na história dissemos que havia constante mudança de emprego. Isso mais uma vida que. já que ela parecia tão rancorosa. fazia e logo depois desistia de tudo e qualquer coisa. do Minkowski. na verdade a clozapina é indicada para borderline. trabalhando com genética. etc Mas me parecia que a expressão da paciente – que é um outro dado. mas poderia não ter matado. porque essa paciente era caracterizada precisamente por isso. eu concordo plenamente com o Dr.Assim como os critérios para borderline são preenchidos. É a preocupação por conta de pesquisa. Louzã falou do Kurt Schneider. frágil como a própria vida. Ela mesma trouxe isso várias vezes. é um diagnóstico difícil. um subtipo de personalidade emocionalmente instável. que precisamos ter em mente. perdeu a mãe como poderia não tê-la perdido. 4(1. São Paulo) Também sou de Recife. parecia mais uma pálida indiferença e muito menos a triste indiferença. Mas é por isso que. deixarei a pergunta de lado. sempre parava. de Camus. fazendo tentativas. tão deixada de lado. mas acredito que são hipóteses diagnósticas plausíveis. Quer dizer. que tinha dificuldade muito importante de colocar todos os seus planos em ação. somos levados a querer enquadrar os pacientes pela CID10 ou pelo DSM-IV. Existe também um outro conceito da psicanálise. sentia-se muito triste nesse aspecto. não me parecia isso.” Por exemplo. de suicídio. tanto faz e tanto fez. Ela dizia que muito dificilmente sentia prazer em algum momento da vida. 4ª ed. tendendo mais à psicose esquizoafetiva. no meu entender. Psychiatry 1993. apenas para complementar. parece-me. 1978:56-57. Biological Psychiatry 1977. 5 Beneditti SL. Streb foi o que mais se aproximou do diagnóstico. Essa seria. porque praticamente todos os membros da família são hipertensos. de se é esquizoafetivo ou se não é esquizoafetivo. Portanto. . a histeria raises again. então. Schizotypal Personality Disorder.Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. É uma psicose circular dissociativa histérica. Psychopathological and historical aspects of the terms borderline and schizotypal are discussed. Eu só queria comentar o seguinte. com essa questão da psicose única ou unitária. Tratado de Psiquiatria. Louzã.. 1993. They also describe the follow-up after clozapine treatment. uma família interessante para se estudar do ponto de vista genético. usando os dois casos agora. parecia auto-excludente: algo entre o esquizotípico e o borderline. rev. 4 Spitzer R. Mestre Jou. E a questão da hipertensão familiar foi muito interessante também. Sirri C. Maurício Viotti Daker Mais um último comentário? Bem. são as melhores tentativas de que dispomos atualmente. 7 Chengappa RKN. que um dia também foram. Colombo CMC. porque nos perdemos nesse “monstro”. correlato à esquizotipia-esquizofrenia e ao borderline-bipolar. e o segundo. 8 Ey H. 565. Ambos com um quê desse misto esquizoafetivo. Esse diagnóstico explicaria muito bem o quadro da paciente.2):45-88 The authors present a case of a patient who developed borderline and schizotypal personality disorder. 2 Schneider K – Psicopatologia Clínica. sem termos que ficar nisso. e devemos 74 Casos Clin Psiquiatria 2002. Essas coisas não são excludentes. Mas a histeria também não pode ser tão ampla. o primeiro. 3ª ed. Low dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. 6 Colombo CMC. 1976. Temos que encerrar e agradecemos muito a participação de todos. Histeria não exclui psicose. nos pautar por eles de alguma forma. havia maior manifestação de sintomas psicóticos em relação ao segundo. há uma tentativa atual. Vislumbro que essa possibilidade de componentes esquizofrênicos mesclados com componentes de transtorno de humor possa ser comum na prática e que dê margem a muitas dessas variações de quadros clínicos. e que é impossível enquadrar tudo em diagnósticos bem-definidos. Miguel Chalub Summary Utilizando os dois casos de hoje. mas o mecanismo formador foi histérico. Seria o “superestrato” da psicose esquizoafetiva. Smeraldi E. 10 Organização Mundial de Saúde .A. Journal of Clinical Psychiatry 1998. em que predominaram traços de personalidade. 6ª ed. 34:14-30. no meu doutorado. 42:3. de que não pude falar. a princípio. Lembrar que a classificação psiquiátrica é uma tentativa. Endicott J. Clozapine treatment of borderline personality disorder. 3 Organização Mundial de Saúde – Nona revisão da classificação internacional de doenças. Backer RW. The successful use of clozapine in ameliorating severe self mutilation in a pacient with borderline personality disorder. 59:103-109. European views on personality disorders: A conceptual history. 36. no primeiro caso apresentado hoje – está certo. Smeraldi E. 2002. sobre o primeiro caso. Acho que o Dr. 4(1. Então a exteriorização foi psicótica. Então eu ficarei com esse diagnóstico. Barcelona: Toray Masson S. chamados de histeria. Arch Gen Psychiatry 1979. realmente. Porto Alegre: Artes médicas. como os palestrantes brilhantemente têm procurado fazer. em parte. O que eu vejo aqui de interessante é que. São Paulo. 1974. Key-words: Borderline Personality Disorder. mesmo com esse componente dissociativo ou histérico –. Gibbon M – Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia. Compr. 9 Associação Psiquiátrica Americana – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. mais aqui ou mais ali nesse pool. 9:76-82. Esqueçam-se dessas psicoses. Estão convidados para amanhã. E é bom lembrar também que o mecanismo formador de sintomas histéricos pode ser exteriorizado tanto de forma neurótica como psicótica. a um transtorno de personalidade cujo diagnóstico não existe e que. Apesar de tudo. como diz o Dr. Genebra. de especificar melhor os quadros. Journal of Psychiatry Disorders 1995. Referências bibliográficas 1 Berrios GE. lidei.Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline levantada tendo em vista essa história familiar. Beneditti SL. Porto Alegre: Artes Médicas. nossos métodos diagnósticos não são ruins. Estava edemaciada. Durante evolução descreveu vivências anteriores sugestivas de idéias prevalentes relacionadas a higiene e odor corporal. HMA Atendida.com. A platéia considerou ainda o diagnóstico diferencial com depressão psicótica e questões ligadas a organicidade. Endereço para correspondência: flaviogos@uol. Recorda-se que há dez anos. Apresentava-se chorosa. Antes de sua mãe falecer. o cheiro da perna de sua mãe era muito desagradável. Veio encaminhada do Hospital Santa Marcelina após ter sofrido extensa queimadura.DEPRESSÃO. Luísa de Marillac Terroni** Resumo Paciente do sexo feminino. obteve melhora. que é centro de referência de queimados. permaneceu no Serviço de Queimados. quando uma irmã se casou. que ateou fogo no próprio corpo durante o pós-parto imediato. Após alta da UTI. pelo Serviço de Interconsultas de Psiquiatria no Setor de Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual. No vagão do trem.com. começou a se preocupar excessivamente com sudorese e mau cheiro que sentia exalar do seu corpo. onde dera à luz. A paciente era puérpera e. internada há um dia no Serviço de Queimados do nosso hospital. Supervisora. espírita. Durante a internação houve piora das condições clínicas e a paciente foi internada na UTI.br luisaterroni@uol. Descrição do Caso Identificação Paciente do sexo feminino. Nesse dia. que tivera um problema circulatório no pé. Seus sintomas foram se estabelecendo de modo gradual. com idéias de culpa e desesperança.2):45-88 75 . sendo realizados ali os primeiros atendimentos. Nessa época. Transtorno Depressivo. foi realçada a hipótese de transtorno delirante do subtipo somático. transtorno delirante ou transtorno obsessivo-compulsivo. 33 anos. Prejuízos laborais e familiares importantes. Acreditava que estavam olhando para ela e comentando sobre seu odor. * Residente do segundo ano da Residência de Psiquiatria do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. DELUSION DISORDER AND/OR OCD IN PATIENT WITH SUICIDE ATTEMPT AT POSTPARTUM Flávio José Gosling*. Mesmo assim. inicialmente. jogou álcool pelo seu corpo e ateou fogo. Encaminhada à nossa instituição. a paciente precisou levá-la ao hospital. Permanecia chorosa durante todo o tempo da entrevista. 4(1. o contato com a paciente era dificultado por suas condições clínicas. no quarto dia após o parto de sua primeira gravidez. 33 anos. conseguia dizer que estava arrependida. Durante os atendimentos de interconsulta. Foram apontados considerações psicopatológicas e aspectos dos diagnósticos diferenciais. após aproximadamente dois meses de internação. Paciente relata que seus sintomas iniciaram há cerca de dez anos. As hipóteses diagnósticas foram de episódio depressivo. Transtorno Depressivo com Sintomas Psicóticos. em 38% do corpo. Referia. Tinha a impressão de cheirar mal. ela já apresentava esse quadro. onde são realizados curativos. Transtorno Obsessivo-Compulsivo. e isso piorava quando em locais fechados e com mais pessoas. sendo que a paciente a acalmou. a mãe estava preocupada com o odor da perna. mas sem tratamento especializado. Relaciona seu mal-estar com o de sua mãe. Há cerca de um mês recebeu alta. sentia-se culpada e perguntava pela filha. Sentiu-se muito incomodada já que. TRANSTORNO DELIRANTE E/OU TOC EM PACIENTE COM TENTATIVA DE SUICÍDIO NO PÓS-PARTO DEPRESSION. Apresentador. detectou-se que a paciente apresentava sintomas psiquiátricos havia dez anos. ** Serviço de Psiquiatria e Psicologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Esse odor permaneceu muito tempo em sua lembrança. de fato. No início. Paulatinamente. casada. dizendo que não estava cheirando mal. do lar. desde aquela época. chegando a apresentar gangrena. Sentiu-se incapaz de cuidar da filha. Nos debates. Foi socorrida pela família e levada ao Hospital Santa Marcelina. Isolava-se por isso. Transtorno Mental Orgânico. depressiva. QP Tentativa de suicídio. sendo tratada no Serviço de Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). submetendo-se a vários enxertos de pele. falava com dificuldade. um colega elogiou seu perfume e ela ficou preocupada se estava mal-cheirosa.br Casos Clin Psiquiatria 2002. sentir-se suja e com odores fétidos. Faz acompanhamento regular no Serviço de Queimados. e no Ambulatório de Psiquiatria. Palavras-chave: Transtorno Delirante Somático. natural e procedente do interior de São Paulo. de alucinações olfativas e atos compulsivos de banhar-se para alívio dos sintomas. utilizava máscara de oxigênio e estava em vigência de infecção. Capacidade de atenção preservada. Inicialmente. Acreditava que não conseguiria cuidar de sua filha. mas a paciente evoluiu com melhora do estado mental. Chegava a tomar de três a quatro banhos por dia para aliviar-se. relacionadas à piora do quadro clínico geral. Nega uso de outras medicações. Era reticente ao falar sobre o que sentia. Apresentava hiperceratose excessiva e não fazia acompanhamento médico adequado. Mostra-se consciente. Há cerca de dois anos foi a um psicólogo em um posto de saúde. Ocorreram algumas descontinuações no tratamento. com curativos das queimaduras. Memória sem alterações.Depressão. No primeiro dia após o parto. Aos oito anos teve meningite e foi internada em estado grave. relata que ficou muito preocupada. orientada auto e alopsiquicamente. Gestação e desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. Reataram namoro e. Em decorrência dos sintomas. Estava mais animada e dizia que aquelas idéias estavam menos intensas. estava mais quieta e desanimada. pois não queria que o bebê sentisse seu mau cheiro. Presença de vivências sugestivas de alucinações olfativas. sentiu-se mal. A filha nasceu sem intercorrências. Já havia sido prescrita nortriptilina pelos médicos do Serviço de Queimados. Humor depressivo com incontinência emocional. Todos são saudáveis. pois não queria que o bebê sentisse seu mau cheiro. Namoraram alguns anos e romperam. vomitou e caiu. Curso do pensamento sem alterações. Há cerca de cinco anos está desempregada. História familiar Mãe falecida em decorrência de infecção no pé. Era dito a ela que estava com encosto e que era influenciada por falecidos. Foi uma adolescente tímida e sem namorados. Estava mais animada e dizia que aquelas idéias estavam menos intensas. Mas. Parentes notaram que estava diferente. Chegou a freqüentar terapia em grupo durante menos de um mês. sendo a situação econômica estável. que não recebeu tratamento adequado. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em si mesma. veio encaminhada do Santa Marcelina com hipótese diagnóstica de quadro depressivo puerperal. Optamos por manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia. Segundo eles. Nega intercorrências durante a gestação. reside com a sogra. foram morar juntos. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em si mesma. Receava acharem que estava louca. primogenitura. botoneira e ajudante geral. foi trabalhar em firmas de confecção. Chegou a trabalhar em quatro empresas. apresenta lesões por todo o corpo devido às queimaduras. Nega tabagismo. Exame psíquico na evolução Paciente vem à consulta adequadamente trajada. omitindo-se. Idéias . Já havia sido prescrita nortriptilina pelos médicos do Serviço de Queimados. teve dificuldade de trabalhar. No momento. mas não adiantava. Foi indicada consulta com o psiquiatra e a paciente não compareceu. O parto também foi sem alterações. Possui três irmãos e uma irmã. após algum tempo. Consciente. Fazia serviço de arrematadeira. mas não consegue controlá-las. etilismo e uso de drogas. Exame psíquico inicial (na enfermaria de queimados) Encontro a paciente no leito. foi levada a centros espíritas e se submeteu a tratamentos nessa linha. Curso de pensamento lentificado. O marido negava. Ao chegar em casa. Nega doenças clínicas. Um episódio de desmaio na firma em que trabalhava. Acredita que são idéias de sua cabeça. Durante anos ficou sem falar com o pai. Não caracteriza epilepsia. primeira relação íntima aos 27 anos com o marido. como começou a ficar muito chorosa e reclusa. veio encaminhada do Santa Marcelina com hipótese diagnóstica de quadro depressivo puerperal. Aos 18 anos. refere que o ato foi um impulso. Seu pai é vivo e tem história de etilismo. Ocorreram algumas descontinuações no tratamento. Parentes notaram que estava diferente. relacionadas à piora do quadro clínico geral. Nega intercorrências durante a gestação. Permaneceu três anos na última firma. Acreditava que não conseguiria cuidar de sua filha. Inicialmente. Após a morte da mãe. há cerca de cinco anos comentou o fato com alguns parentes. Perdeu a consciência. Era boa aluna e muito preocupada com seu desempenho nas provas. relata que ficou muito preocupada. 76 Casos Clin Psiquiatria 2002. refere que o ato foi um impulso. O marido trabalha como auto-elétrico. Começou a ter problemas no emprego. memória e atenção preservadas. sentiu-se mal. O parto também foi sem alterações. Mesmo assim recebeu alta. Estudou até a oitava série. 4(1. Em seguida sua mãe necessitou de cuidados. Segundo eles. seu único parceiro sexual. apenas a permanência dos sintomas. estava mais quieta e desanimada. sem intercorrências. Latência entre perguntas e respostas aumentada. Ao chegar em casa. já que a paciente insistia na questão do mau cheiro. Durante muito tempo não falou com ninguém.2):45-88 Antecedentes pessoais e dados familiares Nascida de parto normal. Seus colegas a incomodavam. irritava-se facilmente. Aos 27 anos conheceu seu marido. transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto A paciente começou a sentir-se suja. pois a morte seria sua única saída Não havia premeditado isso. mas a paciente evoluiu com melhora do estado mental. trabalhou como doméstica durante um ano e três meses. Refere bom contato sexual. Mesmo assim recebeu alta. orientada globalmente. choro fácil e conteúdo ideativo em torno do arrependimento e da culpa. recuperou-se. pois a morte seria sua única saída Não havia premeditado isso. Atualmente tem pouco contato com o pai. Então. Culpava-o pela morte da mãe. Não a agradou o tratamento. No primeiro dia após o parto. Optamos por manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia. Dificuldades na articulação da fala. apenas a permanência dos sintomas. associado à informação da existência de um sofrimento psíquico há pelo menos dez anos. pudemos observar e melhor avaliar a paciente. mantivemos esse diagnóstico. de algum modo. [Vídeo] HD CID 10 Evolução Durante a internação na enfermaria. A primeira coisa que já gostaria de colocar é que não teria nada de TOC aí. A questão que cabe discutir é se a forma com que isso aparece é uma forma delirante. usamos a nortriptilina 100 mg/dia.2):45-88 77 . pensamos. Penso que.3 Transtorno delirante 297. De 17 de fevereiro a 6 de março. quadro delirante e quadro de TOC. nosso raciocínio. gostaria de agradecer o convite ao Prof. inicialmente. optamos por deixá-la sem a medicação.Transtorno obsessivo-compulsivo. do que propriamente uma forma clínica.Transtorno delirante (F22. resgatando a idéia da paranóia. até em alucinose. Pensamos que a questão do mau cheiro e da sujeira resultaria . repetidos. nesse caso. Humor não-polarizado. talvez.normal Hormônios tireoideanos . porque até então ela vinha como uma paciente delirante. chegando a apresentar uma melhora do quadro depressivo. Situando-me na nosologia atual. e da questão da auto-referência. pensamentos e atos obsessivos mistos (F42. ou se é um quadro de depressão. Hélio –.exames realizados na internação eram normais. trouxemos aqui este caso para discutir os limites entre quadro depressivo. então de pensamentos de caráter intrusivo. em abril. No início. sentimentos de culpa. No subtipo somático. Justificativa da escolha do caso Chamou-nos atenção. Em junho. Reavaliamos a paciente ao sair da UTI e reintroduzimos a nortriptilina 75 mg/dia. que achei muito interessante. Nossos diagnósticos foram mudando. quando foi para a UTI. houve descontinuação dessa medicação. Mas em início de outubro a paciente retornou com piora em relação às idéias do mau cheiro e o desconforto daí gerado. Introduzimos a paroxetina 20 mg/dia.Eixo I: Transtorno obsessivo-compulsivo 300. No início. de 2 a 17 de fevereiro. apresentaria os atos compulsivos em forma de banhos. que geravam angústia e isolamento. temos a hipocondria muito mais como uma descrição. de ideação suicida óbvia. houve melhora do quadro.Eixo V – AGF = 45 Debate Carlos Eduardo da Rocha Silva* Em primeiro lugar. já haviam feito a hipótese diagnóstica de depressão. a paciente descontinuou a medicação.1? . Isso causaria a angústia e ela.2) . Mantivemos essa medicação no ambulatório. o conteúdo do que vocês estão trazendo por meio dessa paciente é um conteúdo hipocondríaco. Passamos a achar que não. permanecendo assim e estável até setembro. a dramaticidade do ato. Portanto. que compõe esses quadros de trans- *Psiquiatra. 4(1. Isso modificou. Nesse sentido. no sentido de um delírio jasperiano. Exames subsidiários Tomografia de crânio .prevalentes relacionadas a higiene e odor corporal. procurando aliviá-la.Eixo II – Sem diagnóstico . Mestre em Medicina pela USP. pensamos sobre o quadro delirante. no âmbito de um transtorno delirante. Crítica ao seu estado presente. num quadro delirante. a paciente recorria a atos compulsivos de limpeza. um termo descritivo. foi englobada uma categoria chamada psicose hipocondríaca monossintomática. Para alívio. Posteriormente. esses delírios a que estou me referindo se enquadram como transtornos delirantes e subtipo somático. Elaborando mais. Relata atos compulsivos de tomar banho para alívio dos sintomas. até impossível. de que fez uso até a alta hospitalar. acatamos o diagnóstico do quadro depressivo puerperal. sífilis) . uma depressão psicótica no caso. Estão descrevendo uma paciente com conteúdo hipocondríaco. no sentido do Simms – é um livro muito bem-traduzido e inclusive supervisionado pelo Prof. Casos Clin Psiquiatria 2002.normal Hemograma e bioquímica . Maurício Viotti. que isso se passa logo em seguida ao parto.normais Sorologias (HIV. Acho que pensar nisso como TOC é queimar 200 anos de psicopatologia. sem tratamento especializado. Como a avaliação era muito difícil naquele momento. Num segundo momento. de conteúdo irremovível e nãocompartilhado. pela oportunidade de participar aqui.normais Eletroencefalograma . Durante o seguimento. pois havia um quadro de tristeza.Eixo III – Queimadura . de uma condição extraordinária. Existe um outro fator complicador. Valorizamos essa hipótese do colega. É um dado importante e que de certa forma desorganizou a evolução dela. Mas discutimos ainda mais e não sabíamos exatamente se era isso. Como se apresentava melhor. Hélio Elkis e ao Prof. evidenciamos que o mal-estar era caracterizado por pensamentos intrusivos de mau cheiro e sujeira. discutindo este caso.Eixo IV – Desemprego .0)? DSM-IV . A manifestação psicopatológica da paciente e a evolução do caso ainda nos fizeram pensar nos limites entre alguns quadros clínicos. psicopatológico e psicodinâmico. mais tarde. vermes que penetram na pele ou insetos estranhos sobre ela. em que podemos pensar para não partir o diagnóstico em depressão psicótica. ou bromidrosifobia. E vendo esse caso. de TOC eu acho que ela não tem absolutamente nada. Assim como a dismorfofobia aproxima um pouco mais das neuroses. como o Carlos falou. Esse paciente raramente aparece em hospital psiquiátrico. a raiva. Fico pensando nessa moça como uma pessoa com características meio obsessivas de personalidade. o que é discutível. Isso é básico no quadro dela.2):45-88 . Ao lado. era um momento de mal-estar absoluto e uma tentativa desesperada de se sentir melhor. historicamente. terapêutico. quando ela se torna mãe. na forma de dismorfofobia delirante e na forma daqueles delírios de infestação. Sempre esses delírios hipocondríacos. Esteve ao lado da mãe naquele dia. que era o corpo como traidor. antigamente. Isso pode aparecer na forma olfativa. 4(1. sentir-se cheirando mal e a sujeira moral e a culpa. E ela interpreta evidências do meio para corroborar essa crença dela. atualmente. Sem dúvida alguma. É algo para se discutir. uma atitude em momento de desespero. possivelmente sobre a culpa que ela sentia em relação àquela mãe doente. Tem um início de vida sexual-afetiva mais tardiamente. O conceito de Kraepelin de paranóia englobava a paranóia hipocondríaca. é o pimozide (não sei exatamente por que este e não outro). pelo menos na época. É um caso interessantíssimo do ponto de vista clínico. 78 Casos Clin Psiquiatria 2002. o ruim está nela e se espalha para o mundo. foi o grupo dele que influenciou a entrada desse subtipo no DSM-IIIR e na CID. dessa lembrança. na forma de halitose. Isso é algo que lembra depressão e lembra TOC. o tratamento mais adequado seria com o antipsicótico. se ela não apresentou um quadro. não quer que a filha passe por aquilo que ela sentiu enquanto filha. Mas seria um efeito instável e que. Eles se tranqüilizam e mantêm uma certa indiferença em relação ao monossintoma. Indica um prejuízo da crítica. geralmente são encaminhados. com que obteve mais êxito. dos delírios de parasitose e de dismorfose. Ela parece ter características meio fóbicas sociais desde mais cedo. a hipocondria monossitomática delirante. depois de uma tentativa de suicídio. também aqui. de distinguir. Fico pensando nesse pai alcoolista. A meningite dela aos oito anos. fala do cheiro. indicam um sofrimento extremo e um desespero. um delírio. com auto-referência. Relata. foram relacionados à expressão simbólica da culpa. preocupada com o desempenho escolar e tímida.Depressão. algo de autoflagelação. no sentido de que ela pudesse descrever o que realmente estava se passando com ela. O autor que mais estudou isso recentemente foi Munroe. uma convicção plena 24 horas por dia. transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto tornos delirantes. autodisosmofobia. boa aluna. de depressão instalada sobre um transtorno delirante. Não conseguimos fazer essa distinção. se o que a paciente tem é um delírio ou uma alucinação olfativa. numa área que me entusiasma. era chamado de síndrome de referência olfatória. Em homens. Podemos ter – até Jaspers pensava assim – um delírio parcial. é raro. a raiva que ela tinha dele pela morte da mãe. a história da gangrena da mãe é muito marcante. quer dizer. pensando. ocorreu-me. principalmente o uso abusivo de álcool e droga e. necessariamente. o desenvolvimento de transtornos delirantes. como no caso. * Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. que o melhor antipsicótico. mas que. Ele também menciona que alguns pacientes aparentemente melhoram com antidepressivo. Ele preconiza o uso de antipsicótico. Isso deve ser salientado. Essa paciente estava deprimida. só que ali o monotema é hipocondríaco. a relação simbólica entre o sentir-se suja. que em alguns casos há um vínculo em que não se consegue separar uma coisa da outra. fala assim “de idéia fixa”. e que ela olhava para as pessoas e achava que estavam se referindo ao mau cheiro dela. Ninguém faz isso se está em dúvida. Esse transtorno delirante monossintomático. sentindo aquilo e tendo que negá-lo à mãe. um quadro relacionado com auto-estima baixa. Eu fico me perguntando. a qualidade disso. Agora. É algo impulsivo. acho que a questão da culpa a acompanha. com esses conteúdos de feiura imaginária. um quadro psicótico. Embora ela dê uma dica no final. Ela esteve numa situação em que a mãe – era uma preocupação real da mãe – estava com o pé apodrecendo. A vergonha. Ou seja. tão suja? É apenas uma hipótese. E o mau cheiro está muito relacionado com esse peso social. O delírio não apresenta. porque o caso é lindo. sobre o nojo. esse subtipo somático delirante. principalmente em relação à sexualidade. mais das neuroses do que das psicoses. O último lugar em que eles aparecem é em ambulatórios psiquiátricos. fétido. como hipótese: será que esse pai não era um abusador? Que culpa é essa que a acompanha ao longo da vida e que a faz sentir-se tão podre. Essa tentativa dramática de suicídio. É importante dizer que são freqüentes os relatos de transtorno delirante somático antecedido por fatores orgânicos cerebrais. Albina Rodrigues Torres* Gostaria também de agradecer muito o convite. ou seja. Ela tinha uma idéia fixa. É uma crença patológica compreensível dinamicamente pela história de vida. Esses transtornos delirantes monossintomáticos hipocondríacos se caracterizam pela dificuldade. Talvez aí teria que se esmiuçar melhor a vivência dela. Outra questão é que o próprio Munroe estabelece que em alguns casos é muito difícil fazer essa distinção entre a relação que existe entre esses transtornos delirantes hipocondríacos e a depressão. é um transtorno delirante. ela tem uma idéia fixa nesse sentido aí delirante. E essa coisa de se sentir suja. pautada por uma crença patológica crônica de dez anos de história. a incapacidade. Ele tem uma monografia em que coletou 50 casos. o corpo como nãoconfiável. A terminação “fobia” aproxima esses quadros. quando falam do exame psíquico inicial e da apresentação dela no Serviço de Queimados. isso é uma marca na vida dela. Vê-se que essa paciente apareceu no Serviço de Queimados. infestação parasitária e mau cheiro corporal. defeito físico. Isso. Portanto. no momento. muitas vezes. vão para ambulatórios de dermatologia ou de neurologia. Então. é uma bactéria que não sai. com mau cheiro em regiões do corpo. elaborar essa culpa. diferentemente da infestação parasitária. que apresenta esse sintoma. Acha que os músculos dele agora estão normais por causa da clomipramina. Existiria uma relação com o transtorno dismórfico corporal. no mínimo três meses. as pessoas mais próximas. Eu acho que há semelhança. aqueles pensamentos relacionados ao corpo são sempre menos claros. O paciente pode ter vários pensamentos obsessivos. rituais. Freqüentemente a pessoa tenta. algo ruim que sai de si. a preservação da personalidade. inclusive. Portanto. Luísa de Marillac Terroni Gostaria de agradecer pela oportunidade e parabenizar os professores pelo sucesso das sessões clínicas. a relação com sintomas depressivos. Essa paciente não busca. acredito que essa moça precisa elaborar as vivências que já teve. dessa sensação de incapacidade de cuidar da filha. com a depressão. Essa dicotomia “com ou sem crítica” seria muito mais complexa do que parece à primeira vista. desenvolvem um quadro de folie à deux em função da força de convencimento. Pode haver alucinações olfativas ou táteis relacionadas ao tema da crença. sim: rituais de limpeza. subtipo mau cheiro corporal. Creio que falar que não tem nada a ver com TOC. enquanto os obsessivos lutam contra a idéia. de verificação do próprio cheiro. essa sensação de cheiro que não passa é muito parecida com um paciente de TOC que tem uma sujeira na mão que não passa. mas que faz fronteira diagnóstica. mas também com a forma corporal. bem. por fim a questão de subdiagnóstico. acho que é um quadro de transtorno delirante somático. Por mais que eu lave a minha mão. em que o indivíduo tenta convencer outros a tomar providências em relação à crença patológica. É uma preocupação. quanto ao tratamento. e aí incluindo mesmo a anorexia nervosa. que ocorre mais em mulheres de idade avançada. Então ela tem uma preservação parcial da crítica em alguns momentos. de parasitoses. Agradecer também a presença do Dr. A Katherin Phillips fala do sofrimento da feiura imaginária. Seria muito interessante tentar tratar essa paciente com inibidor de recaptação de serotonina. E me preocupa. 4(1. Acho muito parecido com o sofrimento do mau cheiro imaginário. em que relata um caso típico de TOC com uma série de preocupações obsessivas. primeiro. Algo interessante que eu estava relendo: um texto do von Gebsattel. mas por idéias prevalentes. é melhor. ele não é bizarro. teria evitado conseqüências tão tristes dessa doença. é mais prejudicada. Os sintomas do TOC tipicamente mudam com o passar do tempo. lavo e não me descontamino. que ela venha apresentar uma preocupação não apenas com o cheiro. quando tem a primeira polução noturna. E outro paciente achava que os músculos do braço eram como uma geléia verde que escorria por dentro da pele e. que a crítica no TOC. o que não acontece neste caso. Trata-se de um menino de 17 anos que começa a achar que cheira mal a partir dos 12 anos. possivelmente piorada após a queimadura. a partir dessa queimadura. que só melhoraram com a clomipramina em doses elevadas.O transtorno delirante somático é uma preocupação corporal única. no TOC. na questão da crítica. que nós vimos aqui. mas em determinado momento ela diz que omite a queixa por medo de ser considerada louca. da auto-estima baixa. eu acho que não é TOC. uma crença patológica de conteúdo possível. Carlos e da Dra. de convencimento do outro. os parentes. resolver o problema. genital. Do meu ponto de vista. com a certeza inabalável. Os conteúdos de deformidade. não adere ao tratamento. possivelmente. Pareceme que são doenças não tão raras e subdiagnosticadas. a situação é bem mais complicada que isso. Há uma preocupação exagerada. a evitação social. ou que podem cheirar mau: axilas. mas que tem muito a ver com TOC. com preservação do restante das funções psíquicas. pensa- Casos Clin Psiquiatria 2002. do sexo masculino. freqüentemente. Nós temos dois casos no serviço. Esse subtipo de mau cheiro corporal acomete mais adultos jovens. A pessoa está tão preservada globalmente e tem essa alteração de pensamento que. É um quadro típico de TOC. durante o seguimento. talvez. Até 1980. Eu lavo. por exemplo. por sua história de vida. Pela compreensibilidade dos sintomas. transtorno da percepção corporal. tipicamente. de mau cheiro são conteúdos possíveis. acho que o termo mais amplo seria. Ou seja. é fundamental parra essa paciente a questão da psicoterapia. É um quadro que tem também alguma relação com a depressão. desesperança. Realmente. a não-necessidade de comunicação. e uma dúvida obsessiva mais típica. as obsessões somáticas são aquelas que cursam com pior crítica. tentar reconstruir sua auto-estima. sem dúvida. esperando um tempo grande para o efeito. tinha que levantar os braços para a geléia verde voltar (esse caso foi apresentado nesta sessão há dois anos). ânus e hálito. A clomipramina é muito boa para os músculos. o que aproxima um pouco o TOC da hipocondria. esses quadros eram considerados transtorno somatoforme atípico. A diferença em relação ao TOC é. estanque. Existe um prejuízo da crítica e uma tentativa insistente de convencer os outros. entre o pool de sintomas outros. penso que essa paciente necessita menos de uma categoria diagnóstica precisa do que de uma proposta de tratamento abrangente. não aceita ajuda. que foi um remédio fantástico. de transtorno delirante somático. com o transtorno dismórfico corporal. Seria o intermediário entre um delírio verdadeiro. em vários momentos. em função da questão da culpa. Um deles era uma senhora que julgava estar infestada por vermes e que achava que a clomipramina matou todos os vermes. Esse paciente está trabalhando. sem dúvida. em doses altas. que é uma preocupação fixa. até porque. com a hipocondria. Albina na discussão do caso. antes que saísse pelos dedos. os “transtornos delirantes” das classificações modernas podem caracterizar-se não por delírios verdadeiros. de doença. sinto que continua suja. eu recomendo! Além disso. “O Mundo dos Compulsivos”. Bleuler dizia que. A crítica. cujo principal sintoma é a idéia de mau cheiro. com o TOC.2):45-88 79 . não há nada de muito bizarro nisso. seria uma medicação interessante. no sentido jasperiano. Para mim. Portanto. então. Na prática. se lavar e a achar que ele está permanentemente cheirando mal. Começa então a se lavar. por idéias supervalorizadas compreensíveis pela personalidade do indivíduo. É lamentável que um caso como esse não tenha sido atendido antes dessa tentativa dramática. os delirantes lutam pelas idéias. a vergonha. Acho que uma intervenção anterior. Vale a pena tentar clomipramina. em doses altas. a questão da deformidade física. Chamou-me a atenção. caracterizá-lo melhor. existe uma história de organicidade. Ao meu exame. Cesar Ricardo Skaf (Curitiba) O caso é muito interessante e a discussão também de um nível muito bom. Ela sai desse pólo depressivo algum tempo depois. Lattuada e Serretti publicaram. essa paciente foi submetida a uma tomografia. essas investigações. Não disponho do caso aqui e o que falarei talvez esteja pautado em dados que eu tenha perdido. Seria interessante saber se ela se tornou mais impulsiva. Em termos de uma investigação diagnóstica. seja obsessivo. Outra coisa que não ficou clara. que é uma área extremamente vulnerável e que pode. uma astenia dos processos psíquicos e ela se apresentou de maneiras diversas durante essa evolução. Minha preocupação persiste nesse aspecto da impulsividade. de um modo geral. a questão do eixo 3 dessa paciente. Por um transtorno apenas que. seja delirante. principalmente quando investigamos quadros psiquiátricos. mais retraída. de álcool. até pelo puerpério e pela gravidez. Comentarei especialmente sobre a depressão psicótica. só foram realizados esses exames. a nosso ver. gerar uma vivência anormal. com algumas dificuldades que possam justificar ou embasar melhor uma maneira diferente de ela lidar com os problemas que possa ter na vida. E a um eletroencefalograma. ao final do seguimento. Isso tendo em conta a preocupação atual. Albina mencionou isso. no sentido de traumatismo. Ainda mais quando alcançamos doses altas. Talvez tenha ocorrido uma descompensação. como sugestão. transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto mos em diagnósticos diferentes. mas não esquecendo essas observações que você fez.Depressão. à medida que algum antidepressivo é introduzido e sua dose elevada. ou com o que está acontecendo no conteúdo do pensamento. Márcia Rozenthal (Rio de Janeiro) Hélio Elkis Parabenizo também pelo caso. Luísa de Marillac Terroni As observações são muito pertinentes e chegamos a pensar nisso. Por fim. assumiu significados diferentes para ela. diferente. Ou seja. existe esse histórico. são pertinentes. sendo que ela teve uma meningite grave aos oito anos. o tom de voz um pouco impulsivo. Talvez. a impulsividade com que tentou o suicídio. mexia um pouco demais com as mãos – alguma coisa hipertímica? –. a partir daí. E me chama atenção esse monotema do pensamento da paciente e sua persistência. até porque a Dra. acho que isso foi suficientemente discutido. ela parecia um pouco instável na fita. É preciso monitorar muito de perto como ela vai respondendo. É importante que na história tentemos levantar determinadas seqüelas. tanto assim que. parabenizo-os. Alguém que tenha uma meningite grave dificilmente terá um desenvolvimento tão normal assim. com o seguimento. uma análise fatorial sobre as formulações delirantes na depressão psicótica. Parece que a história dela começou há dez anos. já na seqüência do exame psíquico inicial. Há um hiato na história que não foi bem-caracterizado e penso que valeria a pena. que exigiria a remissão do que se passa no conteúdo do pensamento no momento em que o humor se normaliza. E não foi encontrada nenhuma alteração dessa ordem que pudesse suportar essa idéia. temos outra descrição. quero dizer. Não ficou claro se ela “achava” que sentia mau cheiro ou se ela “efetivamente sentia” mau cheiro. Nesses transtornos delirantes.2):45-88 Gostaria de complementar que hoje de manhã foi apresentado um trabalho desenvolvido no IPq-USP pelo André Abrão e . Isso não impede que ela seja tratada como vem sendo. em vários momentos. em 1998. à história psiquiátrica e à história médica. mesmo quando ela melhora do aspecto do humor. Procuramos investigar o que nos foi possível quanto a instrumentos laboratoriais. se não cognitivas em termos de aprendizado. que. 80 Casos Clin Psiquiatria 2002. é que ficou um vácuo na história da infância. “deve ter sido algo sério”. pela apresentação. até então tudo vinha bem. com referência a essa história de meningite. a Albina marcou isso muito bem. 4(1. é algo que não senti ter sido muito bem-detalhado. mas essa é a única informação de que disponho do desenvolvimento dela. que têm sistematizado essa questão da psicopatologia da depressão psicótica. em relação ao eixo 1 e eixo 2. A paciente parece ter apresentado um momento depressivo importante no puerpério e uma remissão (não entendi muito bem o quão rápida). Carlos Eduardo da Rocha Silva Faria um comentário. mas seqüelas comportamentais. Ela tem uma história de meningite e foi internada em estado grave. quero dizer. em cima de traços prévios dela. com certeza. Quando falam em diagnóstico. Mas acho que todo esse quadro psíquico. a semiologia subjacente a essa tentativa suicida. preocupa um pouco esse caráter da impulsividade. quer dizer. Mas nessa questão da seleção medicamentosa. seja deliróide. Porém. haveria algo nesse humor. Podemos pensar que uma coisa é alucinação num quadro funcional. Penso que isso deveria ter sido investigado ou que mereça ainda vir a ser investigado. Sobre a depressão psicótica. e talvez tenha sido pouco falada. até do tipo da impulsividade. com ela própria e com alguns familiares que às vezes compareciam à consulta. a despeito da mudança na polarização do humor. Portanto. É uma comorbidade muito difícil entre TOC e humor nesse sentido. e pela terapêutica introduzida. Isso dificulta a possibilidade de pensarmos em depressão psicótica. porque esse comportamento um pouco hipertímico poderia tornar a impulsividade mais problemática. pela evolução clínica. Mas essas colaborações dos debatedores nos fazem remeter a outros diagnósticos que merecem atenção. Chama-me a atenção. no caso dessa paciente. outra coisa seria um foco em uma região como o uncus. no Journal of Affectiv Disorders. Ela foi uma boa aluna. nós concluímos por um único diagnóstico. porque precisamos alcançar doses elevadas. que pode não ser suficiente. pode ter relação com esse dado antigo. O que a Márcia falou procede. ela segue com a formulação delirante. há uma revisão muito interessante pelo grupo dos italianos. pela descrição clínica da paciente e por suas vivências nesses anos todos. A psicoterapia é essencial. the hypothesis of delusional disorder of somatic subtype was raised. as chances são muito maiores que na população geral.orientado pelo Prof. alguém elogia o perfume dela. sendo que a crítica piora na vigência dessa piora do humor. A prevalência de transtornos psicóticos. os sintomas que essa moça apresenta são a reprodução da situação que ela vivenciou do mau cheiro da perna da mãe. com uma maturação cerebral maior. Detectaram mais ou menos mil casos. embora um pouco discutível. Como ela estaria se sentindo no casamento da irmã? Há mais esse detalhe. During the evolution of her condition she described previous experiences suggestive of prevalent ideas related to hygiene and body odor. Major Depressive Disorder with Psychotic Features. pela contribuição na transcrição do debate. mais tarde. em 1970. Mas quadros psicóticos sem dúvida. Agradecimentos Hélio Elkis Muito obrigado pela contribuição. em relação ao TOC. 4(1. é muito comum ver um paciente que tem uma crítica preservada – eu nunca digo absolutamente preservada. No dia do casamento da irmã. Psychopathological considerations and differential diagnosis aspects were pointed out. olfactory delusion and compulsive behavior of bathing in order to relieve the symptoms. CCP agradece Oscar Grossi Lima. Major Depressive Disorder. Key-words: Delusional Disorder. depressed with guilty and hopeless ideas. During programmed consultations it was detected that the patient had been presenting psychiatric symptoms for the last ten years and had received no specialized treatment. uma polarização do humor. Gattaz. Mental Disorder Due to General Medical Condition. no texto “Luto e Melancolia” existe uma frase paradigmática: “a sombra do objeto perdido recai sobre o ego”. Obsessive- Compulsive Disorder. não especificamente de obsessivos. The audience also considered the diagnosis of psychotic depression and questions associated with organicity. The diagnostic hypothesis was of a depressive episode or delusional disorder or obsessive-compulsive disorder. parece-me que de quadros de ansiedade de modo geral. Somatic Type. é muito grande. She was treated in the Burn Sector of the Public Hospital in São Paulo (Serviço de Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo . Albina Rodrigues Torres E que tem a ver com o dia do casamento da irmã dela. realmente foi muito interessante.2):45-88 81 . Agora. Mais uma vez. Compareceram à entrevista cento e setenta poucas pessoas. Não me lembro se de quadros obsessivos também. Já que a Albina falou da psicodinâmica. eles devem ser aplaudidos. mas relativamente preservada – que faz um quadro depressivo. encontrando trezentos e poucos. até em homenagem a Freud. Summary We present a case of a 33-year-old female patient who set fire in her own body soon after giving birth. She presented herself weepy. Casos Clin Psiquiatria 2002. Devem se lembrar daquela epidemia de meningite em São Paulo. Ou seja.HSPE). inclusive de esquizofrenia. residente de psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. e a sintomatologia começa depois que a mãe morre. Since that time she complained that she felt dirt and fetid. Isso é muito comum também. Carlos Eduardo da Rocha Silva Apenas um outro comentário. During the discussion. Because of that she stood alone which resulted in professional and familiar losses. Só que as crianças tinham tido meningite até os quatro anos. She felt unable to look after her own child. Ela teve aos oito. apresentava risos imotivados. Esquizofrenia Catatônica. especialmente na depressão2. permanecia olhando para a parede. intoxicações. dizia que tudo era uma ilusão desagradável e pedia que Deus a levasse. Lia a Bíblia em voz alta. Supervisor. O presente caso foi escolhido por ser a catatonia um quadro relativamente raro nos dias atuais. Por vezes apresentava inquietação motora. Os distúrbios psicomotores manifestam uma experiência fantasiosa ou imaginária caótica. estava insone. Após um mês. oposição negativista e sugestionabilidade. explosiva. Em alguns momentos. Ovídio Pires de Campos s/n. Destacam-se também impulsos súbitos e agitação catatônica. posteriormente substituída por haloperidol 5 mg/dia. Tornou-se agressiva com os familiares. era com a boca direto no prato. Sua escrita se modificou. Bush-Francis Catatonia Screening Instrument. Foi submetida a tratamento medicamentoso associado a Eletroconvulsoterapia (ECT). caracterizada pela inércia e pela perda de iniciativa motora com fenômenos semi-automáticos e semi-intencionais como catalepsia. A catatonia se acompanha quase sempre de um conteúdo onírico ou delirante e os distúrbios psicomotores manifestam experiência fantasiosa ou imaginária. lesões vasculares. apresentava risos imotivados (dizia que seus pensamentos a faziam rir). incomunicável. . muito inquieta e dizendo: “não. branca. reagia de maneira explosiva e coprolálica sempre que julgava que o olhar ou o comportamento deles era diferente. ** Psiquiatra do Complexo Hospitalar do Juqueri. tumores). pela gravidade dos sintomas apresentados pela paciente e por haver indicação de ECT em jovem. católica. Psiquiatra Forense. com sudorese intensa. Eram essas propostas que ela escrevia e desenhava no chão. Fez uso de clorpromazina 25 mg/dia. Não tinha cuidados próprios com a higiene. estudante do 1° grau (cursou até a 7a série). CEP 05403-010. com piora progressiva e gradual. estudante. Antipsicóticos. SP. conversava sozinha como se estivesse brigando com alguém. apresentou melhora parcial nos dois primeiros meses. sendo então levada a um serviço psiquiátrico e logo internada por quatro meses.Pode ser encontrada como um subtipo de esquizofrenia ou uma forma de reação do sistema nervoso a agressões variadas (infecções. * Residente do terceiro ano da Psiquiatria Infantil da Residência de Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP. flexibilidade cérea. dizia que via na parede pessoas conhecidas lhe fazendo propostas sexuais. Apresentadora. flexibilidade cérea. *** Coordenador do Setor de ECT do Instituto de Psiquiatria da USP. a família procurou tratamento ambulatorial psiquiátrico. Dentro do quadro de estupor catatônico se destacam também impulsos súbitos e grandes crises hipercinéticas de agitação catatônica. Relato do caso Identificação Paciente do sexo feminino com 17 anos. mantendo tratamento de forma irregular por oito meses e interrompeu o seguimento. paracinesias.2):45-88 QP (maio de 2002. Pronto Socorro Psiquiátrico do Complexo do Juqueri) Segundo a mãe. xingava e atirava objetos contra a parede. Apresentou remissão parcial dos sintomas psicóticos em aproximadamente dois meses. obtendo remissão completa. Permanecia grandes períodos olhando para as paredes. já não se alimentava adequadamente e. em agosto de 1999. e quando os familiares lhe perguntavam o porquê disso. Em maio de 2001. Seu rendimento escolar decaiu significativamente. geralmente caótica1. Começou a apresentar rigidez muscular. com quadro catatônico que provocou debilidades físicas. “não se alimenta. quando o fazia. trancava-se horas no banheiro. por vezes aparentava ansiedade. Permanecia grande parte do tempo deitada. sempre com fácies muito apreensiva. paracinesias. não quero. reiniciaram os sintomas. seu comportamento começou a modificar-se. Hipotireoidismo. Durante a internação. Hospital das Clínicas. Instituto de Psiquiatria da USP. Eletroconvulsoterapia. Palavras-chave: Catatonia. Rua Dr. não fala e fica imóvel na cama há dez dias”. Apresentou episódios de distonia aguda e foi acrescido biperideno 2 mg/dia e reduzido haloperidol para 2 mg/dia. também nos transtornos do humor. batia nas paredes. Introdução A catatonia é uma síndrome de desintegração psicomotora caracterizada pela inércia e pela perda da iniciativa motora com fenômenos semi-automáticos e semi-intencionais como catalepsia. Após três meses do início desses sintomas. no final de 1999. São Paulo. HMA Ao completar 14 anos. Descreve-se o caso de uma menina de 16 anos.CATATONIA E ELETROCONVULSOTERAPIA CATATONIA AND ELECTROCONVULSIVE THERAPY Ana Paula Gonzaga da Costa* Carlos Henrique Rodrigues dos Santos** Sérgio Paulo Rigonatti*** Resumo A catatonia é uma síndrome de desintegração psicomotora. tornando-se quase incompreensível. escrevia nomes estranhos e fazia desenhos bizarros no chão. quando em uso de 600 mg/dia de tio- Endereço para correspondência: Setor de ECT. solteira. 82 Casos Clin Psiquiatria 2002. não quero!” Muito aflita. irritada. oposição negativista e sugestionabilidade. 4(1. A estimulação elétrica com os seguintes parâmetros: largura da onda 2 ms. Aos nove anos os pais reataram o casamento e retornaram a São Paulo. PA de 100/60 mmHg. Tio materno com retardo mental e temperamento irritado. Bom DNPM. mas iniciou os estudos propriamente apenas aos oito anos. Sem cuidados próprios. Os eletrodos eram posicionados simetricamente na região fronto-temporal. mas sem que isso tendesse a melhorar com o tempo. TGP. ambos em tratamento.ridazina. sódio. após três meses a família a levou para residir com a avó materna no Nordeste. ajoelhada e rindo. certa apatia. Logo em seguida. Alheia ao meio. Recebia apenas visitas anuais da mãe e quando esta a visitava a paciente permanecia inicialmente muito hesitante ao contato. caquexia. freqüência 80 Hz. baixo peso. começou a namorar. dizia que gostava muito de estudar. Era muito dedicada. não recordava dos fatos ocorridos durante o surto (amnésia lacunar). retraída. mucosas descoradas (+++/4+) e desidratadas (++/4+).2):45-88 83 . ECT realizado em jejum de oito horas. na época. em maio de 2002. Fez uso da medicação por aproximadamente 20 dias após a alta hospitalar e interrompeu o seguimento. que o namorado tomava a iniciativa de ir à sua casa e que ela não tinha afeto ou carinho algum por ele. não saía sozinha. Relata a paciente que. sinal de travesseiro psíquico.60 µU/ml. 10 presentes. VHS. Contudo. Estimulação elétrica bilateral. glicemia. Possui dois irmãos: o de 15 anos. caquexia e estupor). VDRL. cálcio. com quem a paciente tinha melhor relacionamento. oligúria havia uma semana. Evolução Esteve um mês no Complexo Hospitalar do Juqueri (maio de 2002). Submeteu-se a exames médicos em hospital e nenhum problema foi detectado. Progrediu com inapetência. extremidades com perfusão diminuída e pulsos finos. urina I. potássio. é hepatopata grave (decorrente de hepatite) e aguarda transplante hepático.1 J. escrevia coisas no chão. TA de 36. Tio paterno etilista. Apresentava fácies de estranheza e apreensão e permanecia alheia ao meio. [Vídeo] Exames complementares Foram solicitados os seguintes exames: hemograma. energia 90. FC de 60 bpm. rigidez motora constante. mãos cerradas. recebeu a primeira visita do pai e com este agia como inicialmente com a mãe. Nessa idade. Mas a família a descreve como uma pessoa muito seletiva com suas amizades e excessivamente organizada com os pertences pessoais e com a organização da casa. mutismo. nasceu seu segundo irmão. com bom rendimento escolar. corrente 800 A. TGO. e o caçula. com baixo limiar para frustração. ainda apresentava diminuição da iniciativa. Aos dois anos e três meses. Aplicamos. O avô materno também é etilista e a avó diabética e hipertensa. que teve boa aceitação da paciente. de onde caiu. dada a gravidade do caso. negativismo. na admissão. com bexiga vazia. Em dezembro de 2001. abdome escavado. Tia e tio maternos esquizofrênicos paranóides. O pai já foi etilista e possui deficiência mental leve. temperamento muito irritado. epiléptico com estados crepusculares. Antecedentes pessoais Gestação sem intercorrências. GGT. logo acima do ponto médio de uma linha do canto externo do olho ao meato auditivo externo. uréia. TSH 10. Percebendo isso. Menarca aos 12 anos. líquor com cultura. negativismo ativo. flexão de mmss e mmii. de nove anos. Após a alta. que foi assassinado. escaras de decúbito nos mmii e na região lombar. Com cinco anos aprendeu a escrever seu nome. permanecia ainda olhando para as paredes e mantinha a hiporexia. duração 2 segundos. membros superiores e inferiores fletidos. carga 512 mc e impedância 220 Ω. proteína C reativa. radiografia de tórax. relatando. isso tendia a melhorar. os pais se separaram e a paciente passou a residir com tia paterna. Apresentava caquexia e escaras de decúbito. Destes. estava muito inquieta e subiu no telhado para ver se o irmão estava chegando. flexibilidade cérea. nunca foi amamentada (tomava leite bovino) e apresentava regurgitações freqüentes. Aos cinco anos. Exame físico na admissão (maio de 2002) Mal estado geral. que contém 14 critérios para o diagnóstico de catatonia. Iniciados haloperidol 15 mg e prometazina 75 mg/dia. travesseiro psíquico positivo. ECG. parto normal. Uma tia teve meningite e apresenta cefaléias freqüentes. Casos Clin Psiquiatria 2002. Aos seis anos passou a apresentar crises freqüentes de broncoespasmo. não mantinha contato verbal nem visual. ficava na cama a maior parte do tempo. sob anestesia com etomidato 0. 4(1. o Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI). Mãos cerradas. Tio paterno com tumor cerebral e manifestações psicóticas. falava pouco. A mãe era tabagista. fazia movimentos pendulares com o tronco e membro superior. creatinina. Devido à gravidade do quadro (desidratação. porém. iniciada alimentação por sonda nasogástrica. foram associadas ao tratamento medicamentoso sessões de ECT três vezes por semana. ficou muito feliz com a união da família. musculatura hipertônica.5 oC. quando começaram as alterações de comportamento já descritas. apresentou AVC recentemente. Estupor. apresentou episódios depressivos e crises conversivas. mucoproteínas. HIV. TC de crânio e fundoscopia: não mostrando alterações significativas. Antecedentes familiares Avô paterno: etilista. fugia da mãe. Foi levada ao Pronto Socorro Psiquiátrico. também deficiente mental leve. Aos 14 anos. sorologias para toxoplasma e citomegalovírus. com inteligência limítrofe. apagando em seguida. com muita dificuldade para se adaptar: permanecia isolada. magnésio. Estava estudando nessa época. sendo nove em grau grave. porém.1% 10 mg e cloreto de succinilcolina 1% 20 mg e O2 100% (até recuperar a respiração espontânea). Orientada globalmente. desnutridas. em estado muito grave. porque os parâmetros finais de resistência e de voltagem devem ter variado em cada sessão. Nos ajustes no aparelho de ECT você colocou 800 ampères. Investigamos sintomas depressivos. e o melhor indicado aqui seria a olanzapina. que nos orientaria. creio eu. Penso que a evitou por alguma razão. Manutenção do ECT após a 12a sessão com esquema semanal. Realmente. Eixo IV: Problemas com grupo de apoio primário. O discurso é em tom de voz mais baixo. Em uso de risperidona 6 mg/dia. um antipsicótico de última geração. Está eutímica. Eixo V: AGF na admissão 10. que não iria levar a nenhum aumento do tônus muscular. mas. Atualmente. bom contato interpessoal. mas quando solicitada até auxilia na organização da casa e de seus pertences. na primeira. Esta não deve ser por via parenteral. que é essencial nesses casos para uma reidratação rápida. A expressão escrita não mostra alterações atualmente. A nutrição foi feita. Memória imediata. Quanto ao diagnóstico atual. não há o que discutir. você não viu. Essa é a primeira pergunta que eu deixaria com você. ** Médico psiquiatra. Exame psíquico atual Boa condição de higiene. 0. Debate* Salomão Rodrigues Filho** Em primeiro lugar. o pedido das proteínas totais e frações para indicar o grau de desnutrição dessa paciente. cooperativa. e. Calma. receamos que estivessem recidivando os sintomas psicóticos. É necessária a sonda tanto para a hidratação quanto para a nutrição dessa paciente. eu recebi do sertão da Bahia quatro casos de catatonia em estado semelhante a este. a indicação é correta de ECT associado a um antipsicótico. AGF atual 80. Apresentou melhora dos sintomas extrapiramidais. e sabemos que é muito comum a esquizofrenia hebefrênica evoluir para a catatônica. Também voltou a se alimentar após essa sessão. mas são 800 miliampères. Portanto. porque possivelmente a paciente estava muito desidratada. Em acompanhamento ambulatorial. Apresenta iniciativa moderada. submete-se a ECT quinzenalmente (está na 20a sessão) e passará a sessões a cada três semanas. Atualmente não preenche nenhum critério no BFCSI. você deve ter se empenhado muito e com isso salvou a vida dessa garota. HD CID-10: Esquizofrenia catatônica (F20. com pacientes caquéticas. na minha opinião. porque isso implica mais riscos. um pouco lentificado. Possui noção e crítica parcial de morbidez. de curso discretamente lentificado e conteúdo empobrecido. tipo catatônico (295. Você mencionou esses parâmetros de uma sessão inicial. a fim de submetê-la ao o ECT com essa periodicidade. desanimada. A expressão mímica é empobrecida. para 25 mg/dia. problemas educacionais.8 A. mas ainda continuava um pouco distante. ou a um nutricionista. gostaria de cumprimentar a Dra. quanto ao diagnóstico. é um pouco indiferente ante os acontecimentos. E é até surpreendente que na quinta sessão.2) DSM-IV: Eixo I: Esquizofrenia. mais distante. Apresentava-se um pouco mais lentificada.20) Eixo II: ndn. mas menos freqüentes. mas possui afeto restrito. cabelos em desalinho. com características hebefrênicas. o espaçamento de tempo entre as sessões.2):45-88 . sendo que. de forma adequada. após a remissão completa. Suspendemos o haloperidol por ela ser muito sensível a essa medicação e introduzimos a risperidona 4 mg/dia. Deve ter sido erro de digitação. Dez dias depois. já na quinta sessão. aumentamos a risperidona para 6 mg/dia. recente e remota preservadas (salvo num período de horas após as sessões de ECT). mas aparência pessoal um pouco descuidada. para fazer a nutrição dela. começou a apresentar sintomas de distonia. porque o haloperidol não é o antipsicótico mais indicado na catatonia. apenas referendar aquilo que você apresentou. Mantém a mão esquerda semifletida. desidratadas. mas o relato que você fez da história colhida é suficiente para dizer que esse quadro catatônico iniciou-se com sintomas hebefrênicos. Vígil. exercendo um reforço nos sintomas catatônicos. pela resistência que se foi modificando. Nessa época. Porém. procedido de uma forma * Os autores enviaram breve revisão bibliográfica sobre catatonia. problemas econômicos (pais desempregados atualmente). O haloperidol foi reduzido para 10 mg/dia e a prometazina. pela hipertonia muscular que provoca. Atingiu remissão completa do quadro após a quinta sessão de ECT. como é uma sessão clínica. Uns pequenos pontos que não são significativos. que não foi apresentada no congresso e se encontra anexada adiante.Catatonia e eletroconvulsoterapia Evoluiu com melhora do quadro de mutismo e rigidez muscular a partir da segunda sessão de ECT. São dois diagnósticos hoje menos freqüentes. biperideno 4 mg/dia. Eixo III: Asma brônquica e hipotireoidismo funcional. Nesse último ano. É retrospectivo. donde acrescentado biperideno 4 mg/dia. Tipicamente. Atenção preservada. eu apenas sugeriria isso. Pensamento organizado. porque você passou sonda nasográstrica. não tão raros assim. continuava a se queixar de sintomas extrapiramidais. Sem distúrbios da senso-percepção. Nessa época. ao indicar o ECT e conseguir transferir essa moça do Junqueri para o HC. ela tivesse uma remissão completa. Eu gostaria de perguntar à Ana Paula por que ela optou pela associação com haloperidol? Imagino que deva ser por uma limitação do serviço do hospital. Ana Paula pela condução do caso e dizer que. Você começa a ressaltar alguns pontos descrevendo um quadro hebefrênico e não usou a palavra hebefrenia. 4(1. Diretor Técnico da Pax Clínica Psiquiátrica de Goiânia 84 Casos Clin Psiquiatria 2002. levotiroxina sódica 100 mg/dia (dado o TSH elevado). a família continua relatando que a paciente é excessivamente organizada. foram feitas duas tentativas frustras(?). Submete-se a fisioterapia diariamente devido à permanência de encurtamento do tendão da mão esquerda. O protocolo de exames que você utilizou me pareceu muito voltado para a reumatologia e – eu tinha comentado aqui com o Carlos Henrique – faltou. não há nenhuma dúvida. sonolenta após as sessões de ECT. a primeira sessão não teve resposta. e isso para quem trabalha com ECT é importante. é bom colocar. muitas vezes. ela se compõe de sinais e sintomas. já que é um hospital psiquiátrico de referência em São Paulo? Giordano Estevão* Gostaria. Portanto. a uma desorganização a nível de se esgotar. Essa é uma sugestão que deixo nessa avaliação do caso. a indicação é boa. e o paciente não era suficientemente capaz de dar conta da doença. a obediência automática e o negativismo. nem havia necessidade de legislar sobre algo do arsenal médico. que não há motivos para deixar o ECT para uma terapia de exceção. visando a proibir a eletroconvulsoterapia. Penso que a manutenção com ECT é essencial para essa pessoa pelo menos por dois anos. uma melhora das máquinas que hoje efetivamente são muito diferentes dos aparelhos de antigamente.2):45-88 85 . a idéia que se contrapõe à de um tratamento é a de uma má compreensão na forma de punição. Gostaria de fazer um exercício diferente com relação aos procedimentos. após ser submetido a uma crescente demanda de energia. na forma de tortura. isento quase de riscos e de custo tão baixo. seriam os comentários que gostaria de fazer. No caso. e isso vai sendo espaçado. Isso entendido no âmbito daquilo que é a síndrome geral de adaptação de Hans Selye. O que muda nesses tratamentos? Simplesmente o agente estressor. a uma pior resposta. Não podemos esquecer que há um número grande de deficientes na população e que a prevalência de distúrbios mentais em deficientes é o dobro do que na população geral. nós tivemos uma entrevista na Rádio USP. estar sendo tratado também nessa reunião. nem com relação ao consenso diagnóstico e tampouco melhoraram a efetividade do nosso tratamento. Dei-lhe meu endereço e disse que estávamos prontos para um debate. entre outras coisas. mas não obtive resposta. Então. E te pergunto também. *Psiquiatra. baseado no que hoje se sabe e se lê. sem exceção de qualquer categoria diagnóstica. tão importante. primeiramente. mas também não podemos fechar os olhos para o fato de que eles não resolveram os nossos problemas. o Meduna. os episódios de raptus catatônico. Acredito. Doutor. nessa situação. Sempre digo que a eletroconvulsoterapia é um dos tratamentos pior compreendidos. como tal. penso que. com a insulinoterapia. com o cardiazol. se formos ler a história dos “tratamentos de choque”. Resumidamente. manifestamos nossas posições contrárias a um projeto de lei que existe na Assembléia Legislativa de São Paulo. que não era uma tortura. Logo veio o Sakel. estava um a um. da eletroconvulsoterapia. foi o único psiquiatra que ganhou o prêmio Nobel. de fazer mais um gol e de melhorar em relação àquele empate. originalmente incluindo uma flexibilidade cérea. com aquele estímulo. inclusive. com comprometimento físico muito importante. digamos de vivências de separação e tem uma história genética de ambos os lados bastante pesada. sim. além de em outras neste congresso. que existiam normas para sua realização. Quando se fala em eletroconvulsoterapia. que era capaz. eu lembraria que a catatonia é uma síndrome e que. O que acontece quando ele produzia a malária com plasmódios atenuados? Ele introduzia uma outra doença que representava um estímulo para o organismo. O que nós conseguimos hoje é uma melhora das condições de tratamento. cujo entendimento cabe na doutrina médica. Em relação ao caso em si. com a malarioterapia – aliás. Entendo a catatonia como uma condição na qual. a introdução da narcose. Sempre digo que um tratamento tão efetivo quanto a eletroconvulsoterapia. Por isso. Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Casos Clin Psiquiatria 2002. do Jauregg (ele tratava de paralíticos sifilíticos) seria a seguinte: entre a doença e o doente o jogo estava empatado. se fizermos uma interpretação – que acho fundamental – no sentido de não deixarmos de nos esforçar para pensar os diagnósticos e os tratamentos por meio dos mecanismos que neles atuam. a introdução do miorelaxamento. Você vai passar agora para de três em três semanas. 4(1. não tem um centro de ECT. Isso tem uma história e eu estava lembrando com o Rigonatti que. Ela possui uma história de vida. de manifestar meu apreço pelo fato de o tema do ECT. reforçando que você salvou a vida dessa menina com a indicação do ECT e deixando a pergunta no ar: por que o Juqueri não tem um equipamento. considero a indicação do ECT primordial. como aconteceu com ela. e depois Cerletti e Bini. A linha dos tratamentos ditos de choque é a mesma. olanzapina. por essas características. e a um prejuízo do paciente com aumento do seu sofrimento. neste caso. Essa questão da deficiência mental é poucas vezes tomada em consideração. Você viu uma menina caquética com escaras e tudo mais. mas em termos do que se produz no tratamento é exatamente o mesmo. Esse projeto é de autoria do deputado Paulo Gouveia. por que quando da troca do haloperidol você optou pela risperidona. que a paciente chega a essa catatonia. anos atrás. foi diagnosticada essa síndrome incluída em uma evolução esquizofrênica. Eu diria que a idéia inicial. Isso foi uma etapa muito importante da psiquiatria. Pergunto-me se não é em função dessa condição primária de recursos limitados em interação com uma história de vida tão intensa. Naquela ocasião.muito cuidadosa. o mecanismo em jogo nesses tratamentos é sempre o mesmo: submeter o organismo a um agente estressor que é suficientemente capaz de desestabilizálo além daquilo a que está submetido. há manifestações da ordem do esgotamento. inclusive ao tratamento medicamentoso. por aumento da tensão muscular. Penso que deveríamos nos esforçar para deixar de lado esse entendimento das doenças a partir das descrições. A doença não era suficientemente intensa para consumir o paciente. que é também um antipsicótico que vai atuar muito em receptores D2 na via nigroestriatal e também é causador de hipertonia muscular. do ponto de vista neurofisiopatológico. Então. que depois mandou alguém na rádio para saber quem eram aqueles que tinham dito que a eletroconvulsoterapia era um tratamento. e não se trata de nada disso. Tenho impressão que algo deveria ser feito quanto a uma avaliação do nível mental dessa paciente. O ideal não seria a risperidona e. com o ECT. O ECT tem indicações primordiais e retardá-lo numa tentativa primeira de fazer uma introdução com neurolépticos pode levar a uma cronificação. Acredito que o ECT é uma boa indicação nesses casos. eles se iniciam com Jauregg. por exemplo. merece atenção muito maior da parte dos psiquiatras. na medida em que. foi por isso que os DSMs aconteceram. Ana Paula. essa paciente estaria numa condição de pleno esgotamento. de fato. Em alguns países que conhecemos está simplesmente proibido fazer ECT em menores. Portanto. eu me apoio no meu amigo Rigonatti. Sempre demoraram muito para procurar atendimento para a paciente. nunca tinha visto uma paciente em estado tão grave. Por quê? Porque a reação à agressão era mais intensa do que a própria organização. Mesmo porque. inicialmente. mas estamos tentando fazer ainda o melhor para essa paciente. Quando não há familiar. até com minha presença. Deu-se início ao tratamento neuroléptico. quando o organismo sujeito a uma agressão reagia de maneira extraordinária. porque eu enviei e-mail para ele. este seria mais um caso para nossos arquivos. que começou. Giordano Estevão* Queria apenas de lembrar a todos que em julho deste ano saiu uma normatização do Conselho Federal de Medicina a respeito da aplicação do ECT. o haloperidol não seria a medicação mais indicada. Nessa situação. Primeiro porque eu não tinha experiência nenhuma com paciente catatônica. 4(1. quando se deu conta dos efeitos psicológicos. para o Del Porto. A responsabilidade é do médico. fiquei com o encargo de assessorar o federal por ter um pouco mais de conhecimento nessa área. o primeiro utilizado foi a clorpromazina. Deniker: “olha. É um ato médico. de hibernar os pacientes. que também é um paladino desse tratamento. Por outro lado. E como conselheiro regional (não sou do Conselho Federal). e é a melhor da família. é uma paciente com expectativa de vida longa. Porque a reserpina. vale a pena que todos tomem conhecimento dessa resolução. Considero que. . Se nunca vimos um caso tão grave como esse. Portanto. entre esse mecanismo de ação proposto para o ECT e o mecanismo de ação dos neurolépticos. de tal modo que era a reação do organismo pior do que o próprio ferimento. que ela é limítrofe. tinham desinteresse pelo ambiente”. que nos apoiou.2):45-88 do momento. resolvemos apresentá-lo e falamos com o Dr. em público. possui uma ação nos centros vasomotores muito mais pronunciada que a clorpromazina. requer justificativas a meus amigos. Com Deniker. não faremos idéia do benefício para o paciente que esse tratamento pode proporcionar. em tempos anteriores. Muito obrigado. Gostaria de. tive a oportunidade de trabalhar há muitos anos. como vocês estão vendo. É difícil aceitarem tratamento. mas morte antes de chegar no hospital. esse caso é muito interessante porque é um caso de psiquiatria infantil. solicitando ajuda. começaram com a tentativa de bloquear as reações do organismo. Os neuroléticos. como neuroléptico. cumprimentá-lo e também pedir aos colegas que tomem conhecimento dessa normatização. de fazer uma votação. Também a paciente e sua família são muito simples para entenderem uma medicação e para fazerem uso dela. franceses no front. Posteriormente. O quadro clínico me impressionou muito e o que fiz foi manter aquela medicação e procurar logo o ECT. eu aqui faço uma ressalva. Quando eu tive contato com ela. Foi essa uma observação feita por Baruck. Revendo a literatura. se vocês se lembram bem da história. tem algo aí que vocês devem experimentar. E ao Salomão. E a resolução é muito inteligente quando não proíbe. Sempre que tenho meus reveses com os ECT. Ele começou a usar o RP 4560. Eu faço minhas as palavras do Giordano em relação à comissão. para aplicar o ECT. mais raros e. A proposta do ECT como manutenção é muito procedente e acredito que isso deva ser mais lembrado. muito bem-descrito. A prioridade foi o ECT para que ela melhorasse mais rápido. Então passaram um “e-mail” para o Prof. o haloperidol foi a nossa primeira medicação. Assim. dispensa legislação. sendo o primeiro experimento da clorpromazina de forma isolada em pacientes psiquiátricos feito por Deniker e Delay. a medicação ficou para ser pensada num segun- 86 Casos Clin Psiquiatria 2002. há um antagonismo. na época. realmente. O que observamos com a utilização do ECT de vez em quando nos impressiona. em relação ao nível mental que você comentou. e ainda mais em relação ao haloperidol.Catatonia e eletroconvulsoterapia Nessa mesma linha. com tentativas de fazer diminuir a temperatura. Elkis. que poderia beneficiá-la. uma vez que. entre outros. com os pacientes e com tudo mais. A legislação brasileira é realmente sábia. O consentimento é obrigatório. neste caso seria de se pensar num tratamento neuroléptico ou em qualquer outro. Está aqui o Salomão. e o Rigonatti participou disso. Não há necessidade. a responsabilidade do médico que aplica é implicada. já estava em uso dessa medicação. e pela dor e tudo levava o paciente à morte. se formos fazer o ECT. porque foi algo de muito positivo a respeito da eletroconvulsoterapia. boas condições circulatórias por causa do torniquete. É uma dificuldade trabalhar com essa família. Há todas essas dificuldades para mudar a medicação. torniquete. quando se usava a reserpina como neuroléptico. o RP 4560. Sérgio Paulo Rigonatti Vejam bem. deixo meus comentários. que é a atual clorpromazina. é mais complicado para solicitar esse tratamento. como se pretendia anteriormente. meus parabéns. Cena: guerra da Indochina. essa associação era fatal. Achei o caso muito bem-elaborado. E no Juqueri. E o vídeo dessa maneira. amputação de perna. que foi um dos colegas que ajudou na elaboração dessa normatização. Salomão Rodrigues Filho Queria agradecer. que ao fim do quinto ECT mostra tal grau de recuperação. Delay e o Prof. tenho a impressão de que a indicação de ECT concomitante ao neuroléptico é problemática. Sérgio Paulo Rigonatti Gostaria de acrescentar. Gravamos os casos mais difíceis. o faremos por quanto tempo? Ela tem 17 anos agora. mas pede melhores investigações a respeito. porque tentando isso eu percebi que esses pacientes ficavam mais calmos. Ana Paula Gonzaga da Costa Realmente. ele justifica. Antipsychotics. As estereotipias consistem em condutas iterativas de movimentos ritmados. é diferente no começo. E a possibilidade de desempatar vem com o tratamento. Sintomas catatônicos são observados não somente em psicoses esquizofrênicas como também em afetivas. É essa. a segunda é de retorno e a terceira é de esgotamento.Essa questão da criança. por isso deveríamos. O ritmo e a profundidade do sono estão alterados de tal maneira que se diria que o paciente está a meio caminho da vigília e do sono. uma salva de palmas. ecopraxia e ecolalia. talvez como síndrome ou como quadro nosológico mesmo. e isso ainda não foi feito. por experiências terrificantes de fragmentação do pensamento ou por idéias fantásticas1. O que você falou realmente pode representar etapas iniciais. na época em que não se sabia como agia o ECT. levam à exaustão. o que caracteriza uma alteração dos centros vegetativos. faziam todos os exames. hipersudorese. inclusive com atitudes. Eu gostaria que o senhor falasse um pouco mais sobre isso. desde um conflito psíquico puramente. parakinesis. 4(1. talvez. como nos EUA. Bush- Francis Catatonia Screening Instrument. você tem uma crise convulsiva. Hypothyroidism. comporta condutas de passividade e obediência automática como ecomimia. colhiam todos os exames. A comparação. edemas e distúrbios vasomotores. que o médico queira fazer. Nós conseguimos colocar uma restrição. cereous flexibility. a uma doença. A sugestionabilidade. ANEXO: Breve Revisão sobre Catatonia A catatonia é um estado de estupor que pode ir do simples entorpecimento a um grau de bloqueio que permita apenas alguns movimentos ou certas explosões verbais. repetição de gestos ou palavras ou em fixação de atitudes. Abrupt impulses and catatonic agitation stand out. que provavelmente tem resultados. na Europa. residente de psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG. possivelmente. Depois do ECT. ou mesmo de conflitos assentados em uma disfunção biológica. Apresenta um negativismo que se exprime por condutas de rejeição como mutismo. Isso foi muito estudado. Com essas novas máquinas. explosões de risos.Belo Horizonte) Achei interessante esse conceito de exaustão. pela contribuição na transcrição do debate. mas podemos dizer que ele funciona mal. embeiçamento. em que nos casos especiais. por exemplo. Catatonic Type. sinestésica. considerar a catatonia Casos Clin Psiquiatria 2002. levanta. no meio e no fim. Antes do ECT. Portanto. bailam todas as constantes do organismo. A primeira fase é de reação. se desabou tem que reconstruir. negativist opposition and suggestionability. E está faltando no mundo uma pesquisa de ECT no autismo. Temos que entender o processo numa dimensão temporal. há sempre a proibição. somáticas ou ainda em estados neurotóxicos. Por trás desses traços psicomotores e vegetativos e dos movimentos bizarros que parecem vazios de sentido há a tradução de uma discordância e de um delírio autista que se manifesta por intensa atividade alucinatória. Platéia (nome inaudível . tiques. e a maneira pela qual nos contrapomos a um sintoma. Key-words: Catatonia. Sempre imaginei a catatonia. mas que. O maneirismo assume o máximo de intensidade na forma de caretas. mas não uma proibição.2):45-88 87 . a doença é mais nova do que a saúde. com energia suficiente para se contrapor – senta. e isso é muito ruim. E perceberam que havia uma síndrome humoral do ECT. rigidez e fixação de atitudes – a postura imprimida tende a se manter. Agora. mais uma vez. Quando reconstruir. Os impulsos são descargas motoras súbitas. Schizophrenia. Nós temos uma razoável experiência com ECT em adolescentes e com resultados extremamente bons. mas como uma invasão: um paciente com alucinação cenestésica. Summary Catatonia is a psychomotor desintegrative syndrome characterized by inertia and loss of motor initiative with semi-automatic and semi-intentional phenomena such as catalepsy. student that presented catatonic disorder resulting physical debility. A pessoa geralmente adquire a doença ao longo da vida. ao contrário. a cabeça permanece imóvel sem descansar sobre o travesseiro (sinal do travesseiro psíquico) e existe um grau de rigidez das massas musculares. O sinal fundamental da catatonia é a catalepsia caracterizada pela plasticidade. gestos cerimoniosos ou patéticos. esse desabamento pode levar o organismo a uma retomada do ritmo que é pregresso e que é sadio. Hélio Elkis Agradeço a todos pela contribuição e. o ECT melhora esses casos? Porque quando fazemos o ECT estamos submetendo o organismo a um desabamento de todas as constantes. Agradecimentos CCP agradece Rosana Fortes Zschaber Marinho. geralmente agressivas. Você começa com uma crise de consciência. com a duração. temos que imaginar que. Psychomotor disorders demonstrate fantastic or imaginary chaotic experience. com a cardioversão se coloca muito bem. que é nesse sentido de provocar um desabamento. precisam de uma autorização muito especial. Giordano Estevão Eu tenho a impressão que nós vemos o fenômeno em etapas distintas. oposição. e que submetêlo a esse reset pode levá-lo a funcionar melhor. em termos de uma programação original. Esgotamento é realmente isso: é uma condição na qual o organismo no máximo empata. digamos assim. bloqueio e recusa de alimentos. quer dizer. Electroconvulsive Therapy. no Canadá. a possibilidade que temos de compreender em relação àquilo que é a síndrome geral de adaptação. Não podemos dizer que o sistema nervoso está parado. She was submitted to pharmacological treatment associated with electroconvulsive therapy that resulted in complete remission. We describe a case of a 16-year-old female. Por que. Nunca a imaginei como exaustão. a possibilidade disso está em aberto. que também pode ser evidenciada pela observação de hipersalivação. Existem diferentes formas clínicas de catatonia. Catatonia e eletroconvulsoterapia como uma síndrome nosologicamente inespecífica.2,3 Na esquizofrenia, ela ocorre como catatonia inibida ou estuporosa e como catatonia excitada. Na catatonia estuporosa, o paciente pode estar num estado de completo estupor ou mostrar uma diminuição nos movimentos e atividades expontâneos, ele pode estar quase ou totalmente mudo e pode demonstrar negativismo, estereotipias, ecopraxia ou obediência automática. Fica de pé ou sentado imóvel por longos períodos de tempo e pode, subitamente e sem provocação, ter um surto de violência e agitação. Geralmente, exibe catalepsia ou flexibilidade cérea. Já os pacientes com catatonia excitada encontram-se em estado de extrema agitação psicomotora, falam e gritam continuamente. As produções verbais são incoerentes e o comportamento parece influenciado por estímulos internos. Freqüentemente estão destrutivos e violentos para com outros e a excitação pode fazer com que se firam ou entrem em colapso por exaustão. Necessitam por isso de controle físico e médico urgente. Anteriormente os indivíduos com estados catatônicos excitados que não podiam ser controlados com sedação eram chamados de catatonia perniciosa ou fatal. Há também um subtipo chamado de catatonia periódica que é uma forma rara e intrigante. Neste caso, os indivíduos têm episódios periódicos de catatonia estuporosa ou excitada separados por remissões e há correlação com mudanças nos níveis de hormônio tireoideano e balanço nitrogenado. Estes respondem a administração de tiroxina combinada com antipsicóticos.4 Num estudo na Universidade de Würzburg, Alemanha, a transmissão familiar da doença era evidente em 44% dos casos de catatonia periódica, e de apenas 3% em casos de catatonia sistemática. Por outro lado, ficou evidente que os indivíduos com catatonia sistemática tinham maior prevalência de exposição a infecções prénatais (34% dos casos contra 8% de catatônicos periódicos).5 Anteriormente eram usados critérios mais restritivos para definir a catatonia, como o sistema de Leonhard, em que era vista como uma psicose ciclóide.6 Num estudo feito em Viena, os casos foram revisados e redefinidos segundo os critérios atuais do DSM-IV. Notou-se decréscimo na freqüência dos casos de 35% para 25%. Isso pode ser explicado pelo desenvolvimento sociocultural e pelo amplo uso de medicação neuroléptica, que faz com que haja diminuição nos casos de hipercinesias, agitações ou impulsividades, enquanto produz anormalidades motoras de rigidez que podem ser pouco valorizadas e atribuídas somente à medicação7. A catatonia é uma situação de emergência que requer tratamento hospitalar imediato. A desidratação e o estupor são complicações importantes que podem ser fatais. É indicada uma avaliação médica minuciosa8. 88 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 Os pacientes esquizofrênicos catatônicos podem ser candidatos a ECT na fase aguda9. O ECT é um tratamento efetivo para psicose em pacientes no primeiro surto, especialmente com agitação, hiperatividade, alucinações ou delírios, em pacientes jovens com efeitos debilitantes de doença crônica e em indivíduos com síndromes características de catatonia, sintomas positivos de psicose ou esquizoafetivos10. As evidências disponíveis sugerem que o uso de ECT associado a antipsicóticos mostra-se superior ao uso dos mesmos isolados no tratamento destes quadros. O ECT de manutenção deve ser considerado para pacientes que respondem ao ECT, para os quais apenas a profilaxia farmacológica tem sido ineficaz ou não pode ser tolerada9. Um estudo em Nova York demonstrou que, nos casos de catatonia, há uma perfusão diminuída no córtex motor e parietal e foi sugerido o uso de SPECT como método de monitorização da resposta ao tratamento da catatonia11. Referências bibliográficas 1. EY H, Bernard P, Brisset C. Manual de psiquiatria. 2a ed. Barcelona: Toray Masson S.A, 1974:112-113, 588-589. 2. Pfuhlmann B, Stober G. The different conceptions of catatonia: historical overview and critical discussion Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251 Suppl 1:I 4-7. 3. Pataki J, Zervas IM, Jandorf L. Catatonia in a University Inpatient Service (1985-1990) Convuls Ther 1992; 8(3): 163-173. 4. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. 6a Vol 1: 1053. 5. Stober G, Franzek E, Beckmann H, Schmidtke A. Exposure to prenatal infections, genetics and risk of systematic and periodic catatonia J. Neural Transm 2002 May; 109(5-6): 921-9. 6. Peralta V, Cuesta MJ, Serrano JF, Martinz-Larrea JÁ Classification issues in catatonia Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251 Suppl 1:I 14-6. 7. Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Ritter K, Schanda H, Friedmann Are we witnessing the disappearance of catatonic schizophrenia? Compr Psychiatry 2002 May-Jun; 43(3):16774. 8. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe BC. Psiquiatria diagnóstico e tratamento. 1a Ed.: 165. 9. American Psychiatric Association Diretrizes no tratamento da Esquizofrenia - 2000:77, 80. 10. Fink M, Sackeim HÁ. Convulsive therapy in schizophrenia? Schizophr Bull 1996; 22(1):27-39. 11. Galynker II, Weiss J, Ongseng F,Finestone H. ECT treatment and cerebral perfusion in Catatonia. J Nucl Med 1997 Feb; 38(2):251-4. Casos Literários NATAL, MAIS UMA VEZ CHRISTMAS ONCE AGAIN N. C. T. Era uma vez um homem que era considerado louco. Às vezes era considerado normal e às vezes era considerado uma pessoa depressiva. Foi um vencedor na vida, e não um perdedor. Quando acontecia alguma perda ou dor muito forte, sentia aquela tristeza, conhecida como doença da alma, e este homem ficava deprimido, por algum tempo. Este homem não sabia mentir, roubar ou corromper. Quando ocorriam fatos como uma doença grave da filha, tentativa de envolvê-lo com tráfico (sem saber) de veículo roubado e outras ações sacanas do cotidiano de quase todos ditos como normais, este homem reagia com ações e atitudes agressivas, perdia o senso e as regras, leis e normas aceitas e impostas pela sociedade e se tornava louco, naqueles momentos. Entre as crises de depressão ou loucura, este homem, por incrível que pareça, era normal. Comia, bebia, urinava, defecava, falava, sorria, chorava, trabalhava, estudava, tinha sentimentos, pensava e podia levar dias, meses e anos sem as oscilações bruscas de humor, desde que medicado (pois já tinha o diagnóstico de ser portador de Transtorno Bipolar) e teria que estar em harmonia com seu lado emocional, espiritual e material (como qualquer outra pessoa). Acertou em muitas coisas, assim como errou e magoou pessoas também, pois fez, caiu e se levantou incansavelmente na sua jornada de meio século. Esta mistura de loucura, normalidade e depressão deixou este homem tão confuso e tão frustrado com as palavras e promessas de renomados profissionais do campo da saúde, na tentativa de curá-lo de algo que não tem cura, enquanto o mundo for este mundo imundo, que, aliado à discriminação e ao preconceito de parentes consangüíneos, demais parentes, amigos e sociedade em geral, o levou a querer morrer. Mas por amar a vida e em consideração a DEUS, este homem, pela primeira vez, enganou a todos e colocou um anúncio fúnebre comunicando a sua própria morte, no jornal de maior circulação do estado onde residia. Passado o reboliço causado, numa hora em que estava normal e diante da loucura provocada aos parentes, amigos e, principalmente, ao médico psiquiatra que o acompanhava, muitas medidas cautelares (e na opinião dele “protetoras”) foram tomadas, envolvendo inclusive a justiça e, finalmente, este homem louco, normal e depressivo passou a se portar como os seus semelhantes, sem querer mais mudar a sociedade ou os seus integrantes, até que encontrou uma nova companheira nova, que o compreendeu e o aceitou, e viveram felizes até hoje. Neste momento de confraternização, este homem saiu de uma profunda depressão, e num estado de plena loucura, decidiu redigir esta mensagem de Feliz Natal para você e sua família, desejando em seguida, já normal novamente, que se mantenham os mesmos laços que nos cercaram nestes últimos tempos. A felicidade plena que ele adquiriu poderia ser afetada e entraria novamente em depressão, até o próximo Natal. CENTENÁRIO DE PEDRO NAVA E A PSIQUIATRIA* CENTENARY OF PEDRO NAVA AND THE PSYCHIATRY Em 2003, comemoramos o centenário do nascimento, em Juiz de Fora, de Pedro Nava (1903-1984), graduado em 1927 pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Sua turma foi a primeira após a reunião das faculdades na recémcriada Universidade de Minas Gerais, daí se autodenominarem primogênitos. Juscelino Kubitschek, depois Presidente da República, e Pedro Sales, o notável historiador da medicina, foram seus colegas de formatura. Por três anos foi contemporâneo de Guimarães Rosa, o mais original ficcionista da língua, formado em 1930. Também foi conviva de vida universitária do aluno de Farmácia Carlos Drummond de Andrade, o poeta maior, diplomado em 1925. Nava veio a ser o fundador da Reumatologia como especialidade formal no país. Após aposentar-se da Clínica e da Reumatologia, ele, que antes fora qualificado de poeta bissexto, passou a escrever suas memórias e veio a ser considerado o maior memorialista da língua. Por outro lado, era aplaudido desenhista e caricaturista. Como homenagem a esse notável médico e artista, reproduziremos o que consta de seu livro Beira-Mar sobre o curso de Psiquiatria ministrado em 1927, que intitulamos “A Faculdade de Medicina”. Acrescentamos, em seguida, outros trechos de suas obras que intitulamos “Vivência Médica e Sensibilidade” e “Reflexões Pré-melancólicas? Um Instante Entre Dois Abismos as Decisões”. A Faculdade de Medicina “Nossos professores no sexto ano foram Leontino Cunha, Medicina Legal; Washington Ferreira Pires, Neurologia; Galba Moss Veloso, Livre Docente regendo Psiquiatria; Eduardo Borges Ribeiro da Costa, Primeira Clínica Cirúrgica; Otto Pires Cirne, Obstetrícia; Hugo Furquim Werneck, Ginecologia; Alfredo Balena, Primeira Clínica Médica; Abílio José de Castro, Substituto Interino, Higiene. O Docente Galba Moss Veloso era apenas um pouco mais velho que seus alunos e vários dentre nós tínhamos a prerrogativa de sermos seus amigos de fora da Faculdade. Isto aconteceu na turma de 1926 com Francisco de Sá Pires e Joaquim Nunes Coutinho Cavalcanti. Ele freqüentava muito o nosso Grupo do * CCP agradece a imprescindível contribuição do Centro de Memória da FMUFMG nesta matéria. Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91 89 Centenário de Pedro Nava e a psiquiatria Estrela, sempre com seu inseparável Iago Pimentel. Eram ambos particularmente amigos de Alberto e Mário Campos e por intermédio desses dois é que vim conhecer aqueles jovens médicos. Eles se distinguiam pelo fino humanismo e pela cultura geral que eram sua marca. Para mim foi um prazer encontrar entre meus mestres do sexto ano o Galba, como eu o chamava, já que nossa convivência e simpatia tinham permitido que eu lhe tirasse o doutor e não precisasse lhe dar agora o Professor. A ele devo essa admirável experiência do mestre próximo e acessível e as vantagens que disso advém para o aproveitamento de seus alunos. Muito atualizado, o Galba procurou nos dar um conhecimento aproximado da importância da Psiquiatria, da classificação das doenças mentais, detendo-se sempre, na prática, quando os pacientes do Raul Soares lhe permitiam mostrar quadros ao vivo. Mais do que isso, foi do Galba que ouvimos os primeiros ensinamentos sobre o valor da Psicanálise como recurso de indagação psicológica e a profunda revolução que Freud e seus seguidores representavam para a Psiquiatria.”1 A Faculdade, fundada em 1911, designou, em 1914, Álvaro de Barros para reger a cátedra de Neurologia e Psiquiatria, que foi desdobrada em 1918, ficando Barros regendo apenas a de Psiquiatria. Em 1926, Hermelino Lopes Rodrigues, aprovado em concurso, é o primeiro e único catedrático. Em 1927, licencia-se, passando a regente Galba Moss Veloso, e, em 1929, Rodrigues reassume. A partir de nova licença deste, foram regentes, sucessivamente, até a federalização da Universidade: Paulo Elejalde (1936), Austregésilo Mendonça (1939) e Sílvio Cunha (1948)2. Vivência Médica e Sensibilidade “Meio século em que tenho vivido mergulhado numa grossa onda de humanidade. Em que tomei parte não digo em vários dramas mas num só que é a vida terrível do médico dotado de um dedo de compreensão.” ...“Não há nada que não tenha visto em nossa profissão. Fui interno de clínica médica, tisiologia, cirurgia, obstetrícia, ginecologia e psiquiatria. Fui monitor, estagiário, assistente, chefe de serviço, professor livre, interino, catedrático, emérito e honoris causa. Ensinei – eterno estudante – continuo aprendendo. Para servir, aceitei, três vezes, encargos de administração médica – o que é ato heróico e significa, para quem tem sensibilidade moral, acometimento e arrojo semelhantes ao daquele que se dispusesse a caminhar descalço num serpentário. Clínico de roça, fui médico, operador e parteiro. Fui delegado de polícia sanitária e chefe de posto epidemiológico. Conheço todas as clínicas – a de “lombo de burro” que experimentei no interior de Minas, a de caminhão e dos fordes que pratiquei nos cafezais do Oeste Paulista, a clínica dura do subúrbio carioca e a clínica elegante dos arranha-céus do centro. Entrei em todas as casas, desde a choça do sertão e do barraco dos morros, aos solares dos ricos e aos palácios presidenciais. Vi todas as agonias da carne e da alma. Todas as misérias do pobre corpo humano. Todas as suas dores, todas as suas desagregações, todas as suas mortes. Além de todas as doenças, vi, também, toda qualidade de doente. O rico e o pobre, o veraz e o fabulador, o amigável e o hostil, o cooperante e o negativista, o reconhecido e o ingrato, o deprimido e o otimista, o realmente doente e o doente imaginário. E vi também os colegas. O santo, o sábio, o heróico, o desprendido, o dedicado, o sincero, o altruísta – vivendo para os doentes e tratando dos doentes – o homem de branco. E o pérfido, o imprestável, o ignorante, o comodista, o rapace, o egoísta, o fariseu vivendo para si e tratando só do próprio ventre – o médico marrom. Sou dono da 90 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91 experiência humana nascida de cinqüenta e sete anos de convivência com tudo que o nosso semelhante pode dar de mais alto e de mais sórdido. Guardei dessa lição só o seu lado positivo e apesar das decepções, das amarguras, das ingratidões que sofri – insisto, me obstino, persevero, me afinco no entusiasmo intacto e no amor à nossa profissão. E tenho a mais profunda fé no bem, na purificação e no pentecostes que ela representa para quem a exerce com sinceridade e na compreensão inteira do que significa o alto papel de ser Médico. E como! Amigos, pus toda alma na configuração desse personagem. Nele fui sincero. O que fiz – não fingi que fiz. Porque os que fingem que estão sendo e que se fazem pagar por isto, na realidade não são – vivem na permanência duma espécie de carona. Cumpri dentro das minhas forças o juramento que pronunciei naquela manhã na Secretaria da Faculdade, lendo suas letras e sentindo que elas se gravavam em mim como marca de fogo e não como palavras soltas ao vento, pronunciadas por pronunciar, no decurso duma cerimônia.”3 Reflexões Pré-melancólicas? Um Instante Entre Dois Abismos as Decisões “A gente pensa que a vida sem variações é chavão que não muda e que uma rotina adquirida de existência é espécie de enchelingüiça. Engano. Não só os dias que se sucedem não repetem nuvem que seja, nem vento, nem mesmo cada anoitecer, tampouco nossos amigos e, em casa, nossa gente. É imperceptível mas é assim e nós também variamos em obediência ao destino, ao fadário, à deidade, a de cada um, – a naturam sui corporis e ao inflexível “recado genético” – onde se inscrevem, em caracteres que ainda não tiveram seu Champollion, o nosso dia de adolescer, madurar, pensar que estabilizou, ir caindo tão de leve! De repente as brancas, as calvas, as bocas banguelando, a broxura sorrateira – tão paciente quanto moléstia velhice morte todas pacientes, todas seguras da sua hora. E lá vamos, instáveis no instável, móveis dentro do movente. Mas dando-nos ao luxo do tédio pela vida, que parece igual, no seu diaa-dia sempre diferente, sempre diferente, no sobe desce engrossafina estridente ou surdina Bolero de Ravel. Mas dentro da eternidade dos seus anos vinte o Egon achava seus dias invariáveis. E como não? Manhã, Santa Casa Ari Ferreira pneumotorax diz trintaitrês minha filha Padre Rolim almoço da prima Diva...”4 “Estação da Central, Jardim da Praça da Estação. . Imagens indissoluvelmente ligadas à do Ribeirão de Arrudas. Lembro dele, de minhas andanças nas suas ribas. Quando suas águas passavam sobre o dorso Bahia-Januária, parecia um riacho de roça. Para os lados da estação ele aparecia canalizado, suas margens ligadas por pontes de cimento. Nelas me debrucei muitas vezes em noites de solidão total, deixando pender a cabeça, ficando em pontas de pé, empurrando todo o peso do corpo para a frente, peitoril agora na virilha (só largar, esticar os braços e o equilíbrio será rompido) – vamos, Pedro! Coragem! Mais um impulso e tudo ficará resolvido lá embaixo apenas um corpo meio mergulhado na água um fio de sangue da cabeça quebrada nos calhaus teus miolos rolando Arrudas Velhas São Franciscoceano... Ficava um instante entre dois abismos as decisões, optava por assentar os calcanhares e seguir olhando as estrelas correndo na onda de nanquim como as flores astros de diamante descendo nas madeixas do óleo de Winterhalter que representa Elizabeth de Wittelsbach antes da fatalidade. Lembro da madrugada em que – morre não morre pula não pula – estava errando desse jeito e que, debruçado no extremo oposto da Desorientação Alopsíquica ou Total. suicidou-se com um tiro na cabeça. Não segurou a peteca. lembra que. Ib. o que classificou de “um telefonema de mau gosto”. divisei outro solitário sorvendo o veneno da noite e hesitando – ele também – entre sofrer or to take arms against a sea of troubles.ponte. Corrêa EJ. 1981:81-82. O dia subia com eles. Cada tomava sua talagada e passava. Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina em 1908. como nós dois. PRONCOVÔ. na Rua da Glória. pareceno um tidiguerra.. ardido. Rio de Janeiro: J. Galo-das-Trevas (As Doze Velas Imperfeitas). Se chateou. nos reconhecemos e gritamos nossos nomes. Quaiscaí de susto. em entrevista concedida a Tessy Callado na TV Manchete. o escritor. Meteu uma bala na cabeça porque achou um revólver na gaveta. Professor de Clínica Médica da UFMG e historiador.) Um velho pode estar aqui conversando. Para sempre seja louvado tão bom Senhor. O café quente no Pedro Sousa espantou os fantasmas noturnos exorcizou os dois de Satã. WHERE I AM GOING TO. num domingo à noite. 1978. Se encheram. Referências bibliográficas 1. Aquilo era eu e parece que a coisa também teve a idéia de que EU era seu álter. 3. o escritor aborda a questão do suicídio.. Casos Clin Psiquiatria 2002. Foi um trem doidimais sô! Quaiscaí dendapia! Fiquei sensabê doncovim..”5 Em 13/5/1984. a mucosa do nariz e aumentava as lágrimas. 3: 432-433. Os dentes entravam rangendo como em vidro mole ou gelatina congelada. após receber em sua casa. o miistorô e u. DONCOVIM. Sou um suicida em potencial e. 3 ed. entre outras coisas: “Há uma porção de velhos que se matam à-toa. filho da puta. Escreveu Afonso Romano de Sant’Anna: “Um tiro na memória/ A mão que escreveu outras/ Apagou sua própria história”. Il s’agit ici evidemment de l’instinct de la mort naturelle. Em silêncio estendeu-me a coisa infame em que vinha mordendo. Bom Dia! Louvado seja nosso Senhor Jesus Cristo. 4(1. Toma. quando ouvi um barui vino de didendoforno. à questão do suicídio do idoso./ And by opposing end them (. sentir como que estar fitando um espelho. Toma. purificou seus hálitos e ambos entraram na Santa Casa para suas obrigações. picava a boca. proncovô. Por sua vez.da galin ispludiu! Nossinhora! Fiquei branquinem um lidileite. Belo Horizonte: Fundação Cultural de Belo Horizonte. Belo Horizonte: Coopmed. 1997. Verbigeração. Nava P. mais même la souhaiter et sentir le besoin de la mort au même titre que l’on sent le besoin de dormir’. porque um explicava o outro. desturvou suas almas. 4 ed. semblable au besoin de sommeil e incompréhensible aux personnes moins âgées. oncotô. Tokarski cite l’exemple d’une centenaire qui a tenu le langage suivant: ‘Si tu vivais autant que moi. Nava P. Bom dia! Irmã Madalena. Rio de Janeiro: Nova Fronteira. citando o biólogo russo Ilia Ilitch Metchnikov (1845-1916). Como quem quer ir dormir(. O fornisquentô. causando grande perplexidade nos meios culturais do país. tu pourrais comprendre qu’il est non seulement possible de ne pas craindre la mort. referira-se o escritor. A receita mandopô midipipoca denda galinha prassá.2):91-91 91 . Me dá mais. Neologismo. me considero um sobrevivente”6. conclui Rocha. Beira-Mar – Memórias/4. Era fedido. Um golão de quinze em quinze minutos – como diziam as receitas do tio Aurélio. elas faziam enxurrada luminosa acompanhada por nós no dorso serpentino do Arrudas que madrugada alta foi engrossado por dois esguichos parabólicos. 85 Anos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 2. 5. Rio de Janeiro: J. 1992:215. Em várias outras entrevistas e trechos de sua obra. Beira-Mar – Memórias 4. taveu na cuzinha tomano ua pincumel e cuzinhánumkidicarne com mastumate pra fazê ua macarronácum galinha assada. junto a um otizeiro (Moquilea tormentosa). no Rio de Janeiro.. 2 ed. Récipe. 4. Luiz Otávio Savassi Rocha.. se encheu”. Olympio. Rentes. Cebola de mujique. Mordi como ele. o citado Mechnikov afirma em seu livro algo muito semelhante ao acima: “Dans son article sur la peur de la mort que nous avons mentionné dans le sixième chapitre. e duas horas depois estar morto. em abril de 1983. Por ocasião da citada entrevista. A chuva de estrelas não parava. Nava P. Esquizofasia. Deve ser lembrado também que em outra entrevista afirmara um dia Nava: “Tenho um temperamento depressivo. Rocha LOS.). porque veio se aproximando enquanto eu fazia o mesmo que sua sombra – cada uma refletindo os movimentos da outra. Eu teria apenas passado os olhos e depois refixado o fundo movediço das águas não fosse a impressão de – olhando o vulto. 1985: 259-260. na verdade. punitivo. não parece despropositado o suicídio de Nava. Vida e Obra de Luigi Bogliolo. dissera Nava. ONCOTÔ* WHERE I CAME FROM. Enorme cebola empoeirada de pimenta-do-reino. 6. WHERE I AM Mineiro Anônimo Brasil Sapassado. développé chez une centenaire ayant conservé ses facultés psychiques à un degré suffisant”. * Filosofia à beira do fogão a lenha (se ôcê num intendê num é diminas). Afasia Sensorial. Por tudo isso. publicado em 1903. C’est un nouveau sentiment qui est apparu à un agê très avancé. Os dois russos (dois? um?) aprumaram-se como balões desalestados e tomaram pé na vasta perspectiva do ribeirão caminho dos lados do Quartel. que cuidou do assunto em seu livro Études sur la nature humaine (Essai de Philosophie Optimiste). Zegão! Nava! Precisava dizer mais alguma coisa? Ai! não. Olympio. Oi procevê quilocura! GraçaDeus ninguém simaxucô! Palavras-chave: Psiquiatria Fenomenal Transcultural. então com 80 anos. As bocas pediam agora o complemento e do bolso inesgotável do capote do possesso surgiu a garrafa de fogo. Outros Transtornos Específicos de Personalidade (Mineira). Gusmão SNS. era sessetembro. Anamnese (segundo as anotações médicas do Sr. tem-se mesmo que ter liberdade. Em fevereiro surgiram ímpetos de ânimo colérico. também ao sentar-se no banco ele bate a parte occipital da cabeça contra o encosto ou se joga esticado no chão com a cabeça no assoalho. isso não ocorre comigo. Doutor. O paciente. suas capacidades intelectuais eram medianas. Mesmo antes de sua internação no hospital. Durante seu tempo de aprendizado no negócio de vinho ele teria bebido pesadamente. ouvi falar do Sr. 1871. Tradução de Maurício Viotti Daker. porém inclui em sua fala observações completamente tolas. fixos (com mesma dilatação em ambas pupilas) com expressão enigmática sem sentido ou pairando freqüentemente de um lado a outro no teto.. – No verão anterior. que é descrito como uma pessoa às vezes “excêntrica” e que há 18 anos é separado de sua segunda mulher. chorei ontem o dia todo. Theodor K. senão com o Mertens” (nome de outro paciente). teimoso. ele viajou até Paris a fim de procurar trabalho e retornou em novembro. Ele é. exercitava principalmente à noite.” Outra vez sentou-se marotamente no banco e nos chamou na entrada sem se levantar e rindo: “Então.. a comida é tão fraca. Diretor. com os quais freqüentemente chega a ter violentas discussões e não raramente brigas. isso se deu. – Durante muito tempo ele afirmou que teria se * Primeiro caso de hebefrenia entre os sete apresentados por Ewald Hecker. face pálida. parva. irrita e faz troças de outros pacientes. em Die Hebephrenie. Às vezes ele grita de forma inarticulada yi yi yi! Enche o nariz de rapé “porque ele tem fome” e realiza todo tipo desses comportamentos tolos infantis impensados. Doenças mentais realmente manifestas não se encontram na família. Alucinações não são observadas. falava consigo mesmo e ria sem motivo. – Stat. como uma criança estudante quando quer manifestar qualquer desejo. azuis claros. que trazia em si o caráter da melancolia. Ele se armou contra inimigos imaginários. permaneceu um tanto atrasado. acorda freqüentemente de madrugada por volta das 3 horas e então faz barulho. ensimesmado. ao mesmo tempo facilmente irritável e sempre propenso a protestar. sem encontrá-lo. inflamações abdominais). Certa vez veio a nós numa visita com as palavras: “Sr. pula numa perna só. discípulo de Kahlbaum. é filho do produtor de açúcar K. corre sem motivo de um lado a outro. a mãe de nosso paciente. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin. Olhos grandes. 5 pés e 1 polegada de altura. arrombou a janela do vizinho e se comportava às vezes de forma tão indomável que só podia ser detido com violência.” A repreensão do Diretor: “O Senhor está tão confuso. eu quero lhe dizer. Em contrapartida faz toda sorte de tolices: olha longo tempo no sol claro. Ele estava calmo. após sua primeira comunhão. todo seu comportamento já trazia a marca da tolice. cursou a escola municipal até o secundário e.. Em 29 de abril de 1862 o paciente (20 anos de idade) é trazido à instituição. Se não chegou também a verdadeiros acessos de fúria. inexpressiva. Editado por Rudolf Virchow. apenas porque não lhe era contraposta nenhuma resistência por sua enfraquecida mãe.” interrompeu ele com as palavras: “Sim. ainda. no mais alto grau. em que se encontra desde fins de janeiro. Senhor Diretor. Seu desenvolvimento corporal. Sua educação pode bem ter sido um pouco relaxada devido a falta de autoridade paterna. permanecia muitas vezes à noite na soleira da porta de sua casa vestido apenas com a camisa e ficava horas ali sentado. Também no hospital ocupava-se com atitudes tolas.. após ser demitido como ajudante. esfrega os olhos com plantas e responde por longo tempo a todas as perguntas a ele direcionadas apenas com as palavras: “mas os olhos. Nos meses seguintes encontram-se apontamentos semelhantes sobre o comportamento e o modo de ser do paciente: ele sofre sempre. freqüentemente interrompido por doenças (varíola. começou como aprendiz numa grande casa vinícola.” Esses apontamentos são todos retirados do prontuário no mês de maio. rebelde. uma vez que lhe faltava o sono. Diretor. de sono ruim. Cabeça sem anormalidades. 92 Casos Clin Psiquiatria 2002. bate a cabeça na cabeceira da cama. gestos traziam no mais das vezes a marca da exaltação. Observação. 4(1.Caso Histórico UM CASO DE HEBEFRENIA DESCRITO POR HECKER* A CASE OF HEBEPHRENIA DESCRIBED BY HECKER I. Sr. que apenas raramente alternava com disforia melancólica. Às vezes ele levanta as mãos para o alto ao entrarem os médicos para a visita. No início de janeiro surgiram os primeiros indícios de um transtorno mental. conformação corporal delgada. Volume 52:394-429. Berlin: Georg Reimer. Permanecia desperto à noite. Muito freqüentemente ele incomoda. (No hospital municipal. – Pc.2):92-93 . talvez. Ele fala muito consigo mesmo e não toma parte de ocupações nem de diversões. fitava fixamente diante de si. alega que o teriam congelado. gira-se com olhos fechados e cabeça dobrada para trás em rápido rodopio. Fala. de modo que afiou faca e machado e os escondeu sob o sofá. Assim. Clínico Municipal de Königsberg Dr. atualmente (março de 1862) com 20 anos de idade. ele é frágil e nervoso irritável. Ele se apaixonou por uma moça que ainda estava em seus anos de infância. ele enfiava freqüentemente a cabeça sob a armação do pé das camas e com as costas as levantava com os pacientes nelas. comportamento. Como motivo para isso. eu gostaria muito de ter rapé. praesens. Janert). como são considerados característicos para pessoas jovens que se encontram na dita idade marota ou malcriada. escarlatina. ele teve que ser colocado várias vezes na camisa de força). nascido e criado em Königsberg. repentinamente grita sem motivo. o Senhor está bem?” Ante à pergunta de como ele estava: “Ora. fornece informações corretas sobre sua personalidade e seus antecedentes. desobediente. Permaneceu então em Königsberg e teria se preocupado muito sombriamente sobre seu desemprego. que ele. consideravelmente malnutrido. tifo. bate com os pés no chão e realiza movimentos peculiares desajeitados e maneados dos braços e das mãos. Pc. Ele é descrito como um rapaz teimoso e emotivo. . a sucessiva ou alternante apresentação de diversas formas de estados (melancolia. No geral. informou.. o geral nosológico do individual caracterológico. mania e confusão/incoerência). ele somente ficou um tanto melhor educado e dócil e pôde ser ocupado com redações.casado uma vez. assim como de outros exemplos relatados. há muito tempo. porém.2):92-93 93 . sua idade corretamente e esclareceu mais uma vez que ele teria se casado quando ainda na estava na enfermaria D. verdadeiramente exemplar para a forma da hebefrenia. tanto com relação ao curso quanto à peculiaridade de alguns sintomas. como já disse. seu desfecho muito rápido em um estado de enfraquecimento psíquico e a forma peculiar dessa idiotice terminal. . Casos Clin Psiquiatria 2002. no qual. 4(1. mostram-se as linhas básicas em que os casos pertencentes a essa forma têm que se mover. As principais características da hebefrenia são: sua eclosão em relação com a puberdade. cujos sintomas já se deixam reconhecer nos estágios iniciais da doença... – O estado descrito do paciente essencialmente não se modificou nos 4 anos em que o observei.. O caso descrito acima é. há 50 anos. veremos a partir da seguinte descrição geral da hebefrenia. Até onde aqui tem-se que separar o essencial do não-essencial. Professor Sênior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia (atual Saúde Mental) da FMUFMG. C. macia e respeitosa. autor Eugene B. Tinha um espírito religioso que se manifestou muito cedo. seus pacientes e seus amigos. mado editor e membro da AAP-MG Delcir da Costa. Helio D. para sempre. HÉLIO`S OBITUARY Sebastião Abrão Salim** O falecimento do Hélio Alkmin deixou-me triste pela amizade. professor da Universidade de San Diego.Homenagem OBITUÁRIO DO DR. Apoiounos e prontificou-se a contribuir e a participar da Comissão Editorial. por volta do início dos anos ‘60. HÉLIO* DR. seus alunos. Quatro psiquiatras brasileiros foram citados: Prof. Organizou um programa teórico-prático sério para o curso de graduação. por sua competência e seu exemplo. Era o ano de 1963. Ele foi convidado pelo Dr. já havia um corpo docente em formação. editou e participou de relevantes publicações e era convidado para conferências em todo o mundo. Acredito que falo por todos nós que compartilhamos de sua companhia. A Psiquiatria mineira tem o dever de velar sua memória. Brody. Sua postura de príncipe tocou a nós todos de forma indelével. foi publicado o artigo “Psychiatry in Portuguese America (Brazil)”. sua simpatia e sua simplicidade nunca serão esquecidas entre nós. aqui em Minas e aqui no Brasil. José Leme Lopes (Rio). to act as head of its developing unit”. segue o parágrafo: “The schools in Ribero Preto. Tantos foram os eventos e congressos com as maiores autoridades mundiais da psiquiatria. Pacheco e Silva (São Paulo) e Dr. o exercício digno da especialidade médica que escolhemos e pela melhoria de nossas instituições de ensino e assistência. Essa era uma de suas preocupações. Nosso Hélio havia chegado dos Estados Unidos da América. Mostrou isso logo de início. in the state of Sao Paulo. OUTRA HOMENAGEM COM PESAR Perdemos recentemente mais um editor. Foram inestimáveis os serviços prestados por ele ao longo da sua incansável busca de nos propiciar. atendendo gratuitamente seus pacientes deficientes. Essa é uma história longa e ele foi seu iniciante. seus residentes. Reuniu alguns interessados e eu me incluí entre eles. Prof.2):94-94 . José Geraldo Albernas. aproximadamente. Alkmim. auxiliava a Dra. então catedrático da Neurologia. páginas 959-961. em evento pelo então VINTE ANOS DE PSIQUIATRIA BIOLÓGICA! Dignos de nota os vinte anos da Associação Brasileira de Psiquiatria Biológica . Hélio D. Belo Horizonte which has become one of the leading schools with several American-trained. Oxalá tenhamos espaço dentro de nós para guardá-lo com o carinho que sempre nos dispensou. Precisou vencer o conceito pejorativo que se formara na Faculdade a respeito da Psiquiatria. ele ajudava os pobres com doações materiais e espirituais por meio de seu vínculo com a Igreja. Alkmim. Esse espírito acompanhou-o até as vésperas de sua morte. Christian Gillin publicou mais de 500 trabalhos científicos. A outra era a de resgatar a Psiquiatria como especialidade médica. Nossos parabéns ao Delcir e à ABPB! *Hélio Alkmin era sócio honorário da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais . por sua postura ímpar de atenção e companheirismo. sua presença entre nós. Após menção dos serviços dos três primeiros. Tinha todos os méritos para tanto. A. one of its own graduates trained in psychiatry at Northwestern. 4(1. para assumir a direção da disciplina de Psiquiatria da Faculdade. Nota do editor: No American Journal of Psychiatry de abril de 1964. Membro da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG 94 Casos Clin Psiquiatria 2002. and in Belo Horizonte are others with actual departments of psychiatry but they are not yet organizationally mature. Ele era o único e também o primeiro psiquiatra mineiro com formação acadêmica reconhecida. Hélio Alkmin foi. pela gratidão e pela admiração que eu sempre mantive por ele. São muitos os seus méritos nessa jornada e longa a história que nos tem a contar. depois de fazer lá brilhante formação psiquiátrica. Departamento de Psiquiatria e Neurologia da FMUFMG. Até recentemente. Prof. Nosso Hélio marcou. Helena Antipoff em sua obra social. Mais que tudo. Quando se afastou da Faculdade. tirando-a do descrédito para onde fora lançada. fundada e atualmente presidida pelo nosso esti- Hélio gerou o embrião da Psiquiatria atual da FMUFMG. has recently appointed Dr. verdadeiramente. Luis Viana Paulo Guedes (Porto Alegre).AAP-MG e editor de Casos Clínicos em Psiquiatria ** Psiquiatra e Psicanalista. meu primeiro professor de Psiquiatria.ABPB. Ele visitou-nos à época em que pensávamos lançar Casos Clínicos em Psiquiatria. Rockefeller-supported professors. de forma discreta. Foi inigualável na prática da relação afetuosa conosco. quando há 40 anos. in Recife. o eminente pesquisador em sono e psiquiatria Christian Gillin. ....1(1):45 Síndrome de Capgras.2(2):88 Psicanálise.....................2(2):62 Intoxicação por lítio.2(2):62 Síndrome de duplo subjetivo....................... un hombre irresoluto..1(1):59-67 Heinroth e a melancolia: descrição...3(1.....2(2):76 Desordem afetiva...2(2):71-75 Psicanálise..........ufmg....2(1):42 Psicocirirgia..1(1):46 O último monólogo de Nietzsche..3(1....2(2):81 Neuropsicologia......1(1):24 Sensibilização comportamental (kindling).1(1):54..................2(1):10 Hipertireoidismo...2(1):32 Oligofrenia.... 2(2):88 Síndrome de Frégoli..2(2):96-97 Casos históricos A ilusão de “sósias”em um delírio sistematizado crônico......2(1):42 Comorbidade......2):96-96 Freud e o uso de cocaína: história e verdade....2):31-82 Sintomatologia de um caso de catatonia e conduta psicofarmacológica baseada em evidências.....1(1):43-45 Cortical atrophy during treatment with lithium in therapeutic levels....2(1):27 Córtex cerebral..............2(1):27 Transtorno afetivo recorrente.........2(2):86 Transtorno alimentar...................3(1..............2(1):27 Intermetamorfose........ mágico.. 2(1):53 Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricêmico com mania refratária: relato de caso e hipótese purinérgica........................1(1):40-42 Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso...3(1.......................1(1):33-35 Transtorno esquizotípico: transtorno de personalidade ou subtipo de esquizofrenia?...2(1):27 Atrofia cortical..... 2(2):89...........1(1):16 Mussitação.1(1):33 Estereotipia motora..........2(1):10 Hipersomnolencia.....2):91-95 Patografia de Vincent van Gogh...................1(1):33.............48 História da psiquiatria............2):95-95 95 . 2(1):27.............1(1):45 Interações de drogas.....2):16-25 Automutilação: diagnóstico diferencial e conduta..................1(1):27 Córtex cerebelar........2):7-9 Originais Acompanhamento de 12 anos de transtorno psicótico e interpretação do ponto de vista de uma teoria dos sistemas...........2(2):87 Transtornos mentais orgânicos....1(1):3.......2(2):58-61 Quinze delírios............1(1):21 Personalidade...............1(1):27-32.2(2):81-85 Casos literários Dezessete sinhos e uma graça................1(1):45 Caso Schreber.....2(2):86 Sexualidad................................2(1):18 Lítio.......Index CCP Títulos Auto-relatos Dunas de girassóis e outros delírios....................2(2):66 Antidepressivos.2(2):89 Toxicidade de drogas....1(1):24.....2(1):13 Distonia tardia....3(1..........2(2):66 Esquizofrenia de início tardio...1(1):12.2(2):81 Transtorno de personalidade evitativa....1(1):33 Historia.................1(1):21-23 Um caso de Tricotilomania: considerações diagnósticas e terapêuticas....3(1......2(2):10 Síndrome de apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.......1(1):3 Tricotilomania..........1(1):21 Psicopatologia..... coleccionista y depresivo...2(2):90-93 Entrevista com o Dr...3(1.................................1(1):24 Hiperuricemia. neurociências e posição autuista-contígua: contribuição para um desenvolvimento na teoria e na técnica psicanalítica........ perphenazine and paroxetine: case report and literature review..2(2):86 Depressão psicótica...2(2):86 Transtorno bipolar.....................................3(1...................1(1):27........ 2(1):42............. Simão Bacamarte..................1(1):33 Melancolia...........2(2):86 Hiperfagia.....2(1):10-12 Síndrome de tourette................2(1):48-52 Palavras-chave Acordares relacionados a esforços respiratórios......2(2):66 Mania................. 2(2):88 Delírio místico..............2(2):71 Catatonia...................3(1....... 2(2):89 Transtorno delirante somático..3(1................. 2(1):53 Síndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina..............2):83-85 Patografias Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva.....2):31-82 Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com clozapina..........2910:27 Benzodiazepínicos............2):31-82 Ataxia prolongada associada à intoxicação por lítio..2(2):86 Compulsividade..3(1......1(1):42 Transtorno de humor bipolar..................2):10-12 Esquizofrenia catatônica....2(1):27 Maneirismo.......2(2):62-65 Síndrome de dependência do álcool..1(1):36 Transtornos de humor........2(2):66....2):31-82 Síndrome de Ekbom em idosa....2(2):66 Encefalite viral..1(1):21 Esquizofrenia paranóide.1(1):12 Psicopatología..2(1):18-20 Arthur Bispo do Rosário ............2(2):62 Síndrome de Ekbom............... à luz das teorias de Freud e Lacan..........45.2(2):76 Neurosífilis............2(2):86-89 Síndrome de capgras.......1(1):59 Depressão.47 Transtorno delirante................1(1):16.............................1(1):24-26 Síndrome de Kleine-Levin: consideraciones diagnósticas y terapéuticas..................2(1):48 Musicoterapia.....1(1):24.......................2(1):10 Síndrome de Munchausen......br/ccp Casos Clin Psiquiatria 2002......2(1):48 Transtorno factício.2(2):86 Pseudodemência..................2(2):98-100 Descrição clássica/ Homenagem Demência precoce na sexta edição de Kraepelin em 1899...................2(2):88 Delirium...................1(1):12......87 Estabilizadores de humor...........................2(1):32 Discinesia tardia........2(2):66 Filicídio....3(1....2):31-82 Síndrome de Capgras: relato de caso e revisão da literatura....3(1......1(1):59 Impulsividade.. 2(2):88 Dementia praecox...2(1):42-47 Irmã Germana...............2(1):2-9 Minha amiga a morte.......2(2):89 Transtorno depressivo...........................2(1):27 Demência..2(1):27 Delírio........3(1............1(1):16 Psicósis...2(1):32 História de medicina........... 2(2):62...2(2):89 Transtorno delirante somático atípico.....1(1):3.......3(1....2):31-82 Considering the sleep apnea hipopinea RERA syndrome in the differential diagnose of psychiatric disorders...1(1):3 Parafrenia tardia.....2(2):89 Agentes antipsicóticos....................2):3-6 Revelações..... 2(2):81..87 Esquizofrenia catatônica........2(20:86 Conduta hipernómica..2(2):89 Epilepsia.....1(1):2 Eletroconvulsoterapia......2(2):81 Transtorno obsessivo-compulsivo.... 4(1....1(1):42 Síndrome maligna do neuroléptico............... 2(2):81 Transtorno obsessivo-compulsivo psicótico.............1(1):47 Depressão refratária...2(2):76 Psicose..............1(1):16-20 “Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de risperidona...1(1):36 Transtorno obsessivo-compulsivo resistente. ordenação e conceito.... 2(2):66 Apnéia.....................2(2):66 Clozapina........3(1.. 2(2):88 Depressão dupla....2(1):32 Psiquiatria geriátrica...2(2):66 Negativismo....2(2):66-70 Esquizofrenia paranóide y transtorno delirante con trastornos sensoriales: dos entidades con límites imprecisos...........1(1):45 Afasia..........1(1):27 Cocaína.2(2):81 Parafrenia......71...........2(1):21-28 Dependência de álcool por automedicação de substância fitoterápica..98 Key-words (On line) Autores clássicos ou epônimos (On line) Site provisório: http://www.33....1(1):12-15 Resumo dos casos clínicos apresentados no XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria...2(2):76-80 Psicopatologia nos quadros demenciais....2(2):66 Neurolépticos.....2(1):29-31 Trovas psíquicas....... 2(1):18 Transtorno de personalidade dependente............2(1):32-41 Vincent van Gogh: sua história.....2(2):87 Doença auto-induzida....................2(2):86 Insônia.................1(1):54-58 Um caso clínico de catatonia descrito por Kahlbaum...2):86-90 Sales (Machado de Assis)..................2):26-30 Psicocirurgia como tratamento de paciente com depressão refratária: avaliação neuropsicológica e psiquiátrica pré e póscirúrgica..........................3(1......2(2):88 Transtorno psicótico.............1(1):47-53 Felipe II...............................2(2):87 Foco temporal....2(1):13 Alopurinol...medicina......2(1):32 Esquizofrenia...............2):31-82 Terapia cognitiva do transtorno conversivo.........biografia clínica..2(2):81 Verbigeração.1(1):45 Ataxia....1(1):3-11.2(1):18 Distúrbio esquizoafetivo..................1(1):12....2(2):94-95 Literatura e loucura – um conto de Guimarães Rosa.2(2):87 Delírio de infestação........1(1):36..2(1):13 Distúrbio bipolar.1(1):12.3(1....1(1):12........45 Antipsicóticos.............1(1):45 Ansiolíticos.2):31-82 Um caso de psicose de início tardio: considerações diagnósticas........1(1):36-39 Os impasses da sexuação na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso Schreber....2(1):32 Psicose tardia..98 Catatonia rating scale..................2(2):87 Delírio parasitário.........2(1):18 Atrofia cerebelar....1(1):33 Ansiedade.........2):13-15 Munchausen’s syndrome: a case beginning in early childhood and that changed from acute abdominal to neurological type..........2(2):62 Síndrome de Kleine-Levin... Gadeck JE.Capítulo de livro: Weinstein L. of disease. diagnóstico. Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensíveis sem necessidade de consulta ao texto.1 .br . 1974:44-46. Electrogastrografic study of patients with unexplained nausea. por razões especiais a membros de CCP. New York: Academic Press. tática. etc: DuPont B. Descrições Clásssicas/Homenagem. em graus Celsius.ARTIGO DE JORNAL (não científico) Shaffer RA.1975. queixa principal. i) Index CCP: compilação por títulos. serie 13.2.Trabalhos apresentados em congressos. Philadelphia: WB Saunders. Histocompatibility testing. nm. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Swartz MN.NORMAS DE PUBLICAÇÃO 1 . Chey RY. exame psíquico. 79:311-314. 4 . In: Harris CC. Hosp Pract 1981.1 . b) Autor corporativo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. quando são seis ou menos. os valores de pressão arterial. estratégia. b) Editor.2.1 . em espanhol no Bol Of Sanit Panam 1989. Artigos Originais. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem). Caso Histórico. coordenador como autor: Dausset J. 13 . 54 (supl 1):26. Seguimento. Menguy R. Pathologic physiology: mechanisms. lógica. acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) título(s).2. d) Patografia: casos clínicos focados na biografia de determinada personalidade de renome portadora de transtorno mental. Gastroenteroly 1980. i) Key-words (palavras-chave em língua inglesa) de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. palavras-chave. h) Summary (resumo em língua inglesa).2 . 12 . em separata. impresso em papel padrão ISO A4 (210 x 297mm). explain mental illness. Auto-relatos. conforme item 2. Ann Intern Med 1980. correspondendo às referências no final do artigo. o tratamento ou outras questões que julgue pertinente. Dentro de cada categoria deverão ser numeradas seqüencialmente durante o texto. 8. autores clássicos e epônimos dos casos de edições anteriores (index completo encontra-se on-line). 8. na ordem em que são mencionadas pela primeira vez no texto. Ex: (Tabela 1). g) Texto: Artigos originais devem procurar seguir o padrão de uma anamnese psiquiátrica (identificação.5 . quilo. 3 . 1977. Se são sete ou mais. Nussabaum J. Can Med Assoc J 1995. The New Yorker. Berkeley. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with and unrelated MLC complatible donor.3 . 1974:457-472. Blood 1979. Failure os syngeneic bonemarrow graft without preconditioning in post hepatitis marrow aplasia. Cultured human cells and tissues in biomedical research. 10 . 8. antecedentes pessoais. sep. 1980:54-56 (Stoner GD. 16 (sep):24-25.Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo Editorial de Casos Clínicos em Psiquiatria. 2:242-244. 107 (5):422-31. apresentadas em envelope à parte.A revista tem periodicidade semestral (junho e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial. e) resumo do trabalho em português. peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro. hipóteses diagnósticas.MG Tel: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 e-mail: ccp@medicina. In: Whithe HJ. Surgical operations in short-estay hospitals: United States .Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte. ed. Esposito M. No caso de artigos muito extensos. 11 .Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Editorial. as temperaturas. ética.As ilustrações devem ser colocadas imediatamente após a referência a elas.Os artigos devem ser enviados para: Casos Clínicos em Psiquiatria Av. colocado antes das referências bibliográficas.Para efeito de categorização dos artigos. eventualmente acompanhados de nota introdutória. Szapiel SV et al.pessoa física: Eisen HN.3 . 4(1. que se reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestões quanto à estruturação e redação para tornar mais prática a publicação e manter certa uniformidade. c) Sem autoria (entrar pelo título): Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). As referências às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre parênteses. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. acompanhada eventualmente de complementos por membro do Corpo Editorial e de comentário ou discussão por especialista em seu caso. Casos Literários. esta deve ser precedida do termo ou expressão completos. Colombanij D. Cartas e Index CCP. Frumin AM. d) Suplemento de revista: Mastri AR. a sintomatologia. Pathogenic properties of invading microorganisms. 1).A revista Casos Clínicos em Psiquiatria destina-se à publicação de casos clínicos psiquiátricos em diversas modalidades.As medidas de comprimento.Publicação de um organismo: Ranofsky AL. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus. terapêutico ou outros. que ressaltam sua importância na atuação clínica ou psicossocial e mostrem caminho. 8. Hyattsville.2. conduta.ufmg. Br Med J 1981. serão adotados os Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Estilo Vancouver). How the messengers work.2 . (PHS) 78-1785 (Vital and Health statistics. 156pp. c) citação da instituição onde foi realizado o trabalho. New York: Harper and How. b) nome completo do autor (ou autores). key-words. que são seguidos pelas mais conceituadas revistas científicas internacionais. Figura 1). seguidos de et al. Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais.PERIÓDICOS a) Artigo padrão de revista. Homenagens. bem como discussões e comentários sobre os mesmos.ARTIGO DE REVISTA (não científica) Roueche B. 34). Proceedings of the third annual meeting of the International Society for Experimental Hematology. Lee HY. Advances in chemistry are starting to unlock musteiries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insomnia. International Committé of Medical Journal. Incluir o nome de todos os autores. reuniões. Uniforms requeriments for manuscripts submitted to biomedical journals. ed. Copenhague: Munksgaard. 10 (cl. trazendo na última página o endereço e telefone do autor e a indicação da categoria do artigo. 2. com margens de 25mm. modo. 1974:406. 283:628. indicando a categoria e o número da tabela ou figura. quando for o caso. 92 (2 pt 2):316318. 1965. a revista Casos Clínicos em Psiquiatria se reserva o direito de publicá-los em quantas edições julgar necessárias. 5th. You CH. Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída. fonte Arial ou Times New Roman tamanho 12. As referências no texto devem ser citadas mediante número arábico sobrescrito e após a pontuação. ago. Maryland: National Center for Helth Statistics.1. 2 . Sodeman WA.Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e ordem: 96 a) título (com tradução para o inglês).2):96-96 Seamenn WB. evolução e outros itens considerados necessários). citar como abaixo: 8. 20(1):31-38. bloating and vomiting. e) Revistas paginadas por fascículos: Casos Clin Psiquiatria 2002. história familiar. California: University of California.Monografia que forma parte de uma série: Hunninghake GW. alerta de problemas usuais ou não. São apresentadas de acordo com as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Estas normas poderão ser encontradas na íntegra nas seguintes publicações: Revista ABP-APAL (atual Revista Brasileira de Psiquiatria) 1998. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens (Tesis doctoral). digitados em espaço duplo. Exemplo: (Tabela 1. 6 . Methods and perspectives in cell biology. Prof. as repercussões psicossociais.4 . eventualmente precedido por introdução e seguido de discussão e conclusão. eds.LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS a) Autor(es) . considera-se: a) Auto-relato: descrição pelo próprio portador de transtorno mental de sua condição. The human alveolar macrophage. em milímetros de mercúrio. Smith R. b) Artigos Originais: casos clínicos que apresentam a experiência psiquiátrica. serem nítidas e de bom contraste.TESES Caims RB. f) Descrição Clássica/Homenagem: Divulgação de trabalho descritivo clássico de transtorno mental ou trabalho descritivo de autor a ser homenageado. litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. vol. 1). eds. Lancet 1977. após as key-words.A publicação não se responsabiliza pelas opiniões emitidas nos artigos. As fotografias deverão ser em preto e branco. 4:66-81.Para efeito de normatização.0 ou superior.Belo Horizonte . k) Referências bibliográficas como especificado no item 8. acompanhado do disquete com o arquivo nos padrões Word 6. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. na publicação “List of Journals Indexed in Index Medicus”. Patografia. Alfredo Balena. compilador. 5 . 1). 1973:12-18. Dhew publication num. salvo se se tratar de uma unidade de medida comum. de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. eds. j) Agradecimentos (opcional). 8 . c) Caso Literário: trabalhos que se relacionem a descrições literárias envolvendo transtornos mentais ou traços de personalidade.As referências bibliográficas são numeradas consecutivamente. 152(9):1459-65. 190 30130-100 . com possibilidade de réplica pelo autor ou pelos editores. seminários. 1978. consistindo na correta versão do resumo para aquela língua. 7 . f) Palavras-chave (três a dez). 12:1 (col. e) Caso Histórico: casos clínicos de valor histórico sob aspecto descritivo. Nas referências bibliográficas. que se publica anualmente como parte do número de janeiro. Wall Street Journal. em função da discussão do raciocínio.Os trabalhos devem vir por e-mail ou em duas vias. feitas em papel brilhante e trazer no verso: nome do autor. h) Cartas: comentários por parte do leitor sobre o conteúdo dos artigos ou sobre a revista. comentários ou discussão. ou de profissional que lide com portadores de transtorno mental. envolvendo sua vivência pessoal. 8. 8. altura. 8. g) Seguimento: notas sobre a evolução de caso apresentado em edições anteriores. 9 . Editors. In: Sodeman WA Jr. título do artigo e número com que irão figurar no texto. 1971. 8. sem exceder o limite de 150 palavras. história da moléstia atual.4 . The case of the pancreatic pseudocyst. anotar os três primeiros. abordagem. com o objetivo de apresentar elementos psicopatológicos interessantes e o significado destes para sua obra. citado no item 5. d) endereço do autor para correspondências. conduta e comportamento para sua solução.