HOSPITAL DEESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS N° 1 CASO CLÍNICO TEMA: TÓRAX LEÑOSO MD. RICARDO ORTIZ N. PG1 – ANESTESIOLOGÍA PUCE HISTORIA CLÍNICA • PACIENTE: N.N • EDAD: 61 AÑOS, FEMENINA • GS: 0 (RH) + • LUGAR Y RESIDENCIA: QUITO • LATERALIDAD: DIESTRA • RELIGIÓN: CATÓLICA • Ocupación: QQDD • APF: CA COLON (HERMANO) . ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • APP: – DISLIPIDEMIA EN TTO CON ATORVASTATINA 20 MG QD – GASTRITIS EN TTO CON OMEPRAZOL 20 MG OCASIONAL • ALERGIAS: (TMP/SMX) SULFAS CON TEST DE ALERGOLOGIA Y AUTORIZACION. – COMPLICACIÓN: (SEGÚN PACIENTE “REFIERE ANESTESIA INSUFICIENTE”) . ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS • APQX: – CESÁREAS: 3 – HISTERECTOMÍA HACE 18 AÑOS – COLONOSCOPIA (SUSPENDIDO PROCEDIMIENTO. SE REALIZO COLONOSCOPÍA VIRTUAL) HACE 2 AÑOS. ADEMÁS DOLOR ABDOMINAL DIFUSO SIN IRRADIACIÓN EVA 4/10 (QUE MEJORA PARCIALMENTE CON ANTIESPASMÓDICOS E INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES QUE SE AUTOMEDICA). PIROSIS Y VINAGRERAS. ADEMÁS DIARREA OCASIONAL. MOTIVO DE CONSULTA • MC: DOLOR ABDOMINAL • EA: PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO DE EPIGASTRALGIA URENTE EXACERBADA HACE 6 MESES APROXIMADAMENTE. . SE ACOMPAÑA DE METEORISMO. EDA + COLONOSCOPÍA .DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO . DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN • DG: .DIARREA EN ESTUDIO • PLAN: .GASTROPATÍA EROSIVA . •PLAN: EDA MAS COLONOSCOPIA. •DG: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO. VISITA PRE ANESTÉSICA DATOS RELEVANTES •PACIENTE DE 61 AÑOS. . VISITA PREANESTÉSICA • Antecedentes de importancia: – Dislipidemia. Gastritis – “Sedación Insuficiente en Colonoscopía hace 2 años” . 55 Tp 11.1 Creatinina 0.6 Grupo y Rh O (RH) + .9 Plaquetas 184. Laboratorio Preoperatorio Hemoglobina 14.1 TTP 27.000 Glucosa 99 Urea 31.5 Hematocrito 44. • VIA AEREA: cavidad oral con mucosa hidratada. distancia tiro-mentoniana menos de 6 cm. colabora con la entrevista. EXPLORACIÓN FÍSICA • SV: FC: 76x’ FR: 19X’ TA 126/76 • Peso: 68 kg Talla: 160 cm IMC: 26.5 kg/m2 • Tranquila. Protusión mandibular I. Mallampati II. Apertura bucal MENOS DE 3 CM. • RIESGOS: ASA II. consciente. QUIRÚRGICO: ALTO . 25 MCG KG/MIN (2 MINUTOS) – PROPOFOL 1 MG/KG PESO – SEVOFLORANE 2% . PROCEDIMIENT O • ANESTESIA PROGRAMADA: GENERAL • MONITORIZACIÓN: EKG. FC: 72 LPM. SATO2: 94% • VVP: NÚMERO 20 MSI • PREOXIGENACIÓN: 2 MINUTOS • MEDICACIÓN: – REMIFENTANILO 0. PANI. SATO2. ETCO2 • SV: TA: 130/76 MMHG. no se evidencia expansión torácica. • Bradicardia hasta 40 lpm • Hipertensión hasta 150/90 mmhg . PROCEDIMIENTO • Asistimos ventilación y se observa resistencia al ingreso de oxígeno. acompañado de caída de saturación de O2 hasta 60%. LISTA DE PROBLEMAS PROBLEMA ACTIVO PASIVO IMPOSIBILIDAD X PARA VENTILAR DESATURACIÓN X BRADICARDIA X RIGIDEZ X MUSCULAR HIPERTENSIÓN X . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Anestesia Insuficiente • Obstrucción Vía Aérea • Tórax Leñoso . MANEJO • ROCURONIO 30 MG IV • LOGRAMOS VENTILACIÓN + EXPANCIÓN TORÁCICA • INTUBACIÓN A LOS 60 SEGUNDOS POSTERIOR A LA COLOCACIÓN DEL RELAJANTE • SATO2: 99% • SE REALIZÓ PROCEDIMIENTO COLONOSCOPIA + EDA SIN COMPLICACIONES . TÓRAX LEÑOSO • DEFINICIÓN: • Hipertonicidad de los músculos esqueléticos que conducen a rigidez del tórax (conocido también como “tórax leñoso”) La incidencia de rigidez observada varía enormemente debido: – Diferencias en la dosis – Velocidad de la administración – Presencia o ausencia de relajantes musculares – Edad del paciente . TORAX LEÑOSO • Tórax leñoso: Aumento del tono muscular: – Grado 0 ausencia de rigidez – Grado I escasa rigidez – Grado II rigidez moderada – Grado III rigidez severa • Es más frecuente con altas dosis. . bolo y rapidez de inyección. Se puede prevenir con dosis de cevamiento con relajantes musculares . y puede causar hipercapnia. impide una ventilación adecuada. hipoxia y La rigidez inducida por opioides también aumenta la presión arterial pulmonar y las presiones venosas centrales y la resistencia vascular pulmonar.La rigidez disminuye la capacidad residual funcional. . • ULTIVA (remifentanil) puede causar rigidez en la pared torácica (incapacidad para ventilar) después de dosis únicas de> 1 mcg / kg administrados durante 30 a 60 segundos . Tórax Leñoso • La rigidez del músculo esquelético se relaciona con dosis y la velocidad de administración. 1 mcg / kg / min. • Dosis únicas <1 mcg / kg pueden causar rigidez en la pared torácica cuando se administran simultáneamente con una infusión continua de ULTIVA (remifentanil). Tórax Leñoso • Después de dosis de infusión> 0. . se puede administrar un bloqueador neuromuscular de inicio rápido o naloxona. • La resolución de la rigidez muscular después de interrumpir la infusión de ULTIVA (remifentanilo) ocurre en cuestión de minutos. • En el caso de la rigidez muscular que amenaza la vida.• TRATAMIENTO • Detener o disminuir la velocidad de administración de ULTIVA (remifentanilo). . EVIDENCIA .