CASO CLINICO INTERESANTEDATOS GENERALES NOMBRE: MJAS SEXO: Masculino ETNIA: Ladino FECHA DE NACIMIENTO: 12/09/1951 EDAD: 65 años ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católico PROCEDENCIA: Ciudad capital de Guatemala RESIDENCIA: Ciudad capital de Guatemala PROFESION: ninguna OCUPACIÓN: chofer de camiones y cargador ALFABETO O ANALFABETO: Alfabeta ESCOLARIDAD: tercero básico MOTIVO DE CONSULTA: Sangre en heces de 9 años de evolución HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que aproximadamente hace 9 años inicia con rectorragia NO asociada a dolor o ardor. Refiere que la rectorragia no es constante pues sede por algunos meses, sin embargo la cantidad de sangre en heces ha aumentado durante el último mes razón por la cual decide consultar al HGSJDD A su ingreso en la COEX presenta: o PRESIÓN ARTERIAL: 125/80 mmHg o FRECUENCIA CARDIACA: 68 latidos / minuto o FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 respiraciones / minuto o TEMPERATURA: 37.1 ˚C . ALIMENTACION: paciente come 2 veces al día. DIGESTIVO: no refiere . defeca: 1 vez/2 a 3 días con dificultad. duerme 5 a 6 horas/día REVISION POR SISTEMAS: CONDUCTA: no refiere PIEL Y FANERAS: no refiere CABEZA: no refiere OJOS: no refiere OÍDOS: no refiere NARIZ: no refiere BOCA: no refiere GARGANTA: no refiere CUELLO: no refiere MAMAS: no refiere S. actualmente sin tratamiento. en la calle debido a su trabajo HABITOS: micciona: 4 veces/día. LINFÁTICO: no refiere S. TRAUMÁTICOS: preguntados y negados ALÉRGICOS: preguntados y negados ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES: INMUNIZACIONES: paciente recuerda tener inmunización de Hepatitis A y B y antitetánica. RESPIRATORIO: no refiere S. CARDIOVASCULAR: no refiere S. QUIRÚRGICOS: preguntados y negados.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: FAMILIARES: padre hipertenso MÉDICOS: o Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años por medico particular tratado con Losartan. S. sin cambios de pigmentación ni lesiones cutáneas. PERFIL SOCIAL: Paciente vive en casa propia la cual es de paredes de block. no hay problemas familiares.00 mensuales. conversación fluida que responde a todo lo que se le pregunta e inicia nuevos temas de conversación. Vive con 2 hijas y esposa. MÚSCULO ESQUELÉTICO: no refiere S. con buena implantación de cabello. orientado en sus tres esferas. PIEL Y FANERAS: piel turgente. hidratada. NERVIOSO: no refiere.1˚C P/A: Brazo derecho y posición: 125/80 mmHg sentada P/A: Brazo izquierdo y posición: 125/80 mmHg sentada Frecuencia Cardiaca. OJOS: simétricos.: 68 latidos / minuto Frecuencia Pulso: 68 pulsaciones / minuto Frecuencia respiratoria 14 respiraciones / minuto INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en buen estado general. GENITO-URINARIO: no refiere S. la convivencia es buena. rosembau OU: 20/70 . piso de cerámica de 7 ambientes y todos los servicios básicos. EXAMEN FÍSICO: TEMPERATURA: 37. techo de terraza. CABEZA: normocefalo. paciente trabaja como chofer de camiones y cargador de mercadería que transporta. ambas apoyan económicamente sin embargo paciente desconoce ingresos económicas de ambas. Únicamente trabajan sus hijas y el. gana aproximadamente Q3000. ENDOCRINO: no refiere S. pupilas isocoras fotorreactivas. Pulmones con buena entrada y salida de aire bilateral. sin presencia de dolor ni secreciones. sin ruidos patológicos audibles. NARIZ: tabique nasal central. corazón rítmico. CUELLO: móvil. aquiliano ++. sin dolor a la palpación EXTREMIDADES: simétricas y móviles sin deformidades óseas. aproximadamente a las 2 y a las 10 según las agujas del reloj. sin dolor a la palpación. sin masas y/o adenopatías palpables. pulsos distales presentes. no se evidencia presencia de viceromegalia. NEUROLÓGICO: Glasgow 15 puntos. fuerza muscular 5/5 en cuatro miembros. se realiza proctoscopia donde se observan 2 hemorroides internas. bicipital ++. reflejo nauseoso presente. ANORECTAL: se realiza TR en el cual se palpan induraciones. sin signos de irritación peritoneal. ABDOMEN: blando y depresible a la palpación. REGIÓN LUMBAR: puño percusión negativa. sincrónico con pulso radial. no hay presencia de circulación colateral. sin presencia de dolor ni secreciones. TÓRAX: simétrico. tricipital ++ . reflejos miotáticos presentes: rotuliano ++. expandible. no se auscultan ruidos patológicos.OÍDOS: se observan pequeños tapones de cerumen en ambos oídos. arcos de movilidad conservados. ruidos gastrointestinales presentas y normales en intensidad y frecuencia. OROFARINGE: se observa caries en molares superiores. entre otras. DATOS OBJETIVOS: PA: 125/80 mmHg FC: 68 LPM FR: 14 RPM T: 37. cuya estructura de sostén está formada por tejido conectivo. Refiere que la rectorragia no es constante pues sede por algunos meses. HTA controlada PROBLEMA No. el esfuerzo que realiza al descargar mercaderia. ANALISIS: Las hemorroides son plexos hemorroidales fisiológicos de la anatomía anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal. Se considera entonces como principal causa de los síntomas que paciente curse con enfermedad hemorroidal. sin embargo la cantidad de sangre en heces ha aumentado durante el último mes razón por la cual decide consultar al HGSJDD. EXAMEN ANORECTAL: se observan 2 hemorroides internas: a las 2 y a las 10 según agujas del reloj. refiere que aproximadamente hace 9 años inicia con rectorragia NO asociada a dolor o ardor. Hemorroides grado III-----> 2. cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso. LISTA DE PROBLEMAS 04/10/2016 Lucía Donis 10:00 hrs 1. la diarrea.1 ˚C. entre las principales causas de dicha patología se encuentra el estreñimiento.1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DATOS SUBJETIVOS: paciente de 65 años que consulta por sangre en heces de 9 años de evolución. PLAN Paciente es ingresado a 3CH para tratamiento quirúrgico (hemorroidectomia) . sedentarismo. el estreñimiento presentado debido a la mala alimentación. En el caso del paciente se pueden tomar varios factores como su trabajo sedentario. provocando que estas se inflamen. REVISION BIBLIOGRAFICA ENFERMEDAD HEMORROIDAL Las denominadas hemorroides son plexos hemorroidales fisiológicos de la anatomía anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal. 1 o bien se erosionen. que se basa única y fundamentalmente en el grado de prolapso que tiene el paciente en el momento de la exploración física. lo que provoca hemorragia (rectorragias). se prolapsen a través del ano (fig. la clasificación en 4 grados indica. que permite reconocer la existencia de material fecal en el canal anal y su tipología (diferenciación entre gases y material fecal líquido o sólido) Por determinados factores. cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso. así como de participación en la continencia fecal mediante su función sensitiva. de menor a mayor gravedad. CLASIFICACIÓN: Dependiendo su ubicación se clasifican en internas y externas Para la sub clasificación de las hemorroides internas se utiliza una clasificación clínica de gravedad de la EH. . algunos de ellos todavía hoy desconocidos. parece corresponder a la de sellado del canal anal en el control de la defecación. desde la falta de prolapso (grado I) a la presencia constante de prolapso hemorroidal (grado IV). De esta manera. cuya estructura de sostén está formada por tejido conectivo. dichas estructuras fisiológicas sufren un cambio en su tejido de sustentación. En este caso es cuando nos referiremos a la presencia de EH. La función principal. aunque desconocida en su totalidad. La existencia de estreñimiento y . finalmente. emisión de mucosidad. sin embargo. MEDIDAS GENERALES El primer tratamiento en pacientes afectados de EH consiste en un cambio de hábitos dietéticos. como el ejercicio moderado. En consecuencia. El diagnóstico de este trastorno es en gran parte clínico y se diferencia del de la fisura anal en que el dolor de esta típicamente es con la defecación y. sobre todo. el examen físico es obligado y de suma importancia en todos los pacientes. La precisión diagnóstica. fibra e instauración de hábitos saludables. pues desgraciadamente los primeros síntomas de ambos trastornos pueden ser similares (hemorragia)17. en una anamnesis y exploración física dirigidas. es esencial también para descartar la presencia de un cáncer rectal.DIAGNOSTICO: La anamnesis y la exploración física deben centrarse en evaluar la gravedad y duración de los síntomas como hemorragia. especialmente cuando el síntoma principal es la presencia de hemorragia digestiva baja en forma de rectorragias. con una ingesta adecuada de líquidos. dolor y/o la existencia de prolapso hemorroidal. La evaluación de pacientes afectados de EH se basa. prurito y. que suele ser continuo. pero que habitualmente no aumenta después de la misma. que aumenta o se mantiene posteriormente a ella entre minutos y horas. la hemorragia. el dolor. asociado a la defecación. Los síntomas habituales de la EH son el prolapso hemorroidal. en el que el paciente tiene la sensación (y se palpa en ocasiones) de una hemorroide que sobresale del orificio anal. pues. IV o aquellas con voluminoso componente externo). si bien produce un momentáneo efecto anestésico. Cuanto más agresivo se requiere que sea el tratamiento (incluso quirúrgico) en la patología hemorroidal avanzada (grados III. también es causa de espasmo esfinteriano que puede agravar la sintomatología y resultar. 2do y 3er grado. HEMORROIDECTOMIA: pueden ser abiertas (Milligan o Morgan) o cerradas (Ferguson) submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead. por 10 minutos 3-4 veces al día (según la cantidad de veces que defeque). es una maravillosa y económica alternativa. QUIRURGICO LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: hemorroide persistente de 1er.alteración del hábito deposicional es frecuente en pacientes con EH. FOTOCOAGULACIÓN INFRAROJA: para hemorroides de 1er y 2do grado. Inyección de fármacos esclerosantes en la submucosa de cada hemorroide. Desventaja: altos costos ESCLEROTERAPIA: para hemorroides de 1er. No aplicar nada más al agua. MACROLIGADURA ALTA DE REIS NETO: En pacientes con hemorroides de tercer grado. BAÑOS DE ASIENTO: agua tibia (lo más que el paciente soporte). mayor mejoría clínica proporciona la abundante ingesta de líquidos y fibra en pacientes con prolapso o sangrado leve/moderado. Los baños de asiento con agua helada. por lo que deben reservarse para crisis aisladas. contraproducente. 2do grado y algunas de 3er grado. ya que fija el componente de prolapso y por ende elimina los paquetes hemorroidales . con poco componente externo la macroligadura alta. CREMAS LOCALES: El uso prolongado de esteroides locales es potencialmente nocivo. por tanto. Editorial Mc Graw Hill. Hemorroides. clínica y tratamiento. Hemorroides. Olga de Conte Villa. Charles Brunicardi. Mexico DF. BIBLIOGRAFIA 1. F. 2006. Décima edición. 5. 19(2). Jose Luis Lopez-Negre y David Pare´ s. HEMORRHOIDS. Batlle Edo Cristina. 2. 4. 2013. 2003.140(1):38–41 . Elsevier. 3. Romero Simó M. Dana K. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001. Elsevier.20(2):81-83. Perez Alcazar Micaela. Timothy R. enfermedad hemorroidal. 63-66. et al. Andersen. Laia Estalella. Billiar. Med Clin (Barc). 17 (11): 60-65. Schaeartz . PRINCIPIOS DE CIRUGIA.