CASO CLINICOGINECOLOGÍA ONCOLÓGICA MR2 JESÚS MARREROS GRADOS GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HNAL 2011 ANAMNESIS • Fecha Ingreso: 01/03/11 • GBJ, paciente de 35 años procedente de Lima, que desde hace 3 meses refiere sensación de bulto a nivel pélvico que aumenta de manera progresiva asociándose eritema y edema en MII, motivo por el cual recibe tratamiento para TVP desde hace 11 días (paciente fue hospitalizada en pabellón 1II). El día 01/03/11 paciente se encuentra de alta del servicio de medicina siendo transferida a nuestro servicio ANAMNESIS • Antecedentes Patológicos: Ninguno • Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna • Antecedentes Gineco – Obstétricos: – – – – – – – – – – M: 12 años - DISM: (-) FUR: 01/02/11 - DISP: (-) FPR: dic/10 - DISQ: (-) RC: 3/28 - G: 0 P: 0000 Menopausia: (-) - DIU: (-) 1º RS: 32 años - ACO: (-) URS: enero/11 - EPI: (-) NPS: 01 - ITU: (+) recibió tto durante hosp. RSCM: (+) - FV: (-) RSCN: (-) - DV: (-) • Antecedentes Familiares: Madre con NM de Ovario Izquierdo EXAMEN FÍSICO • Signos Vitales: PA: 100/60 mmHg FC: 80x FR: 20x • Ap General: paciente en MEG, MEN, REH, ventilando espontáneamente • Piel: T/H/E • TCSC: presencia de edema con fóvea ++/+++ a nivel de miembro inferior izquierdo • Ap. Respiratorio: buen pasaje del MV en ACP • Ap. Cardiovascular: ruidos cardíacos RR, no soplos • Abdomen: Se palpa tumoración de 30 cm de diámetro, que ocupa toda la cavidad abdominal, asociado a ascitis y presencia de circulación colateral. no dolorosa • Anexos: no palpables por presencia de tumoración – Tacto Rectal: Esfínter normotónico. ausencia de secreciones • Cérvix: orificios cervicales cerrados.EXAMEN FÍSICO • Examen Ginecológico: – Genitales Externos: DAES – Especuloscopía: • Vagina: epitelizada. consistencia blanda. ampolla rectal vacua. no doloroso a lateralización • Útero: se palpa tumoración de 30 cm. bordes irregulares. parametrios y fondo de saco ocupado por tumoración . no sangrado – Tacto Vaginal: • VAEPT • Cérvix: corto. Sindrome Paraneoplásico 3. Trombosis Venosa Profunda tratada 4. Antecedente de ITU tratada • Conducta: Laparotomía Exploratoria + Bx por congelación . Anemia Leve 5. Tumoración Pélvicoabdominal: NM Ovario 2.• Impresión Diagnóstica: 1. Presencia de excrecencias . cuyo grosor fluctúa de 3 a 13 mm. con tabicaciones.EXÁMENES AUXILIARES • Ecografía Transvaginal (18/02/11) Útero: no se precisa Observación: se aprecia tumoración de 168 x 181 mm que ocupa toda la pantalla en cuyo interior se encuentran imágenes ecogénicas y anecogénicas. EXÁMENES AUXILIARES • Ecografía Abdominal: Utero: anteverso central. bordes uniformes. estructura heterogénea Cavidad uterina: no se logra diferenciar Ovarios: gran masa tabicada quística 30 x 25 cm que compromete gran parte del abdomen Fondo de Saco: presencia de líquido libre 300 cc . 57 LDH: 531 Urocultivo: > 100 000 UFC para Klebsiella Pneumoniae Sensible: Nitrofurantoína. Meropenem .8 g/dL Plaquetas: 109 000 Glucosa: 117 mg/dL Cr: 0. Amikacina.72 Hm: 19600 (Ab 3%) • 03/02/11: Reticulocitos: 3. Urinario: leucocitos 10 – 20/campo Hb: 7.EXÁMENES AUXILIARES • 01/02/11: Sed. 9 – 1.27 – 4.01 Albúmina: 2.7) Hb: 6 g/dL Hm: 15830 (Ab 5%) BK x 3: negativo • 09/02/11 Sedimento Urinario: leucocitos 6 – 8/campo .66 Globulina: 3.20) T4 libre: 1.02 (VN: 0.37 (VN: 0.EXÁMENES AUXILIARES • 07/02/11 Proteínas totales: 6.35 • 08/02/11 TSH: 1. 45 Urea: 20 Ca 125: 1005 • 16/02/11 Riesgo Quirúrgico: I • 17/02/11 Riesgo Neumológico: II .EXÁMENES AUXILIARES • 08/02/11 Hm: 16400 (Ab 4%) Plaquetas: 304 000 Cr: 0. 14 • 05/03/11 Hb: 6.6 g/dL • 06/03/11 Hb: 9 g/dL • 07/03/11 Prot Totales: 4.5 • 04/03/11 TP: 1.53 g/dL Albúmina: 1.9 g/dL Globulina: 2.63 g/dL .1 TP: 79 INR: 6.34 Urea: 32 Cr: 0.58 Calcio: 11.EXÁMENES AUXILIARES • 28/02/11 CPK: 29 U/L Glucosa: 112 Hb: 10. REPORTE OPERATORIO • Dx PreSOP: TPA: NM Ovario • Dx PostSOP: NM Ovario Izquierdo Estadío IIIc • Procedimiento: Laparotomía exploratoria: Citorreducción Subóptima : HAT + SOB + Omentectomía + Aspiración de Líquido Ascítico . recto y cúpula diafragmática derecha Utero 7 cm. paredes pélvicas. consistencia intermedia Trompa Derecha 6 cm ovario 3 x 2 Líquido Ascítico 7 Litros aprox SIO +.REPORTE OPERATORIO • HALLAZGOS: Se aprecia tumoración de 20 cm aproximadamente.300 cc . superficie regular. epiplón. bordes irregulares a nivel de su cara posterior contenido líquido claro con infiltraciones a nivel de útero. fondos de saco anterior y posterior. 000 en la mujer joven). . • Médula: – Síntesis de andrógenos de la mujer por células parecidas a las de Leydig masculinas.ANATOMÍA DEL OVARIO • Epitelio germinal: Lo rodea y es tejido peritoneal • Corteza: – Contiene los folículos ováricos (unos 400. Los folículos de la corteza son los encargados de generar las hormonas femeninas como son los estrógenos. Cáncer de Ovario • Son causa de mas muertes que cualquier otro cáncer genital femenino. • Constituyen el 5% de todos los canceres femeninos.500 casos nuevos y producen unas 14.500 muertes. muere una mujer por ca de ovario. • Cada 45 min. . • En USA se diagnostican 26. • 65% de los casos se presentan en estadio clínico III y IV . • No existen método de tamizaje especifico.Cáncer de Ovario • Es la 4ta neoplasia ginecológica en USA. • El riesgo de padecer un cáncer de ovario disminuye con la multiparidad. . histerectomía simple.Cáncer de Ovario • Aproximadamente el 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial. así como la ligadura tubárica. consumo de contraceptivos orales. • Aumenta con la edad y es más frecuente en aquellas mujeres que tienen historia familiar de esta enfermedad. Cáncer de Ovario El empleo de tratamientos estimulantes de la ovulación parece ser que puede aumentar la incidencia de cáncer de ovario. . Cáncer de Ovario Factores Protectores: Factores de Riesgo: Multiparidad Incremento de la edad Contraceptivos orales Historia Familiar Histerectomía Mutaciones Genéticas de: BRAC1 y BRCA2 Ooforectomia Esterilización . .Clasificación: 1) Del epitelio superficial del ovario o celomico. 3) Del mesenquima. 2) De células germinales. Clasificación: Neoplasias derivadas del epitelio celomico Serosos Mucinosos Endometroide Células claras Brenner Carcinoma indiferenciado Mesodérmico mixto o carcinosarcoma . Clasificación: Neoplasias derivadas de células Germinales: Teratomas Maduro Solidó adulto Quiste dermoide Estroma del ovario Inmaduro Disgerminoma Sarcoma embrionario Seno endodérmico Coriocarcinoma Gonadoblastoma . . leiomiomas. Linfoma. Linfomas. Sarcomas.Clasificación: Derivadas del estroma gonadal inespecífico: Fibromas. Metastáticos: Tubo digestivo (Krukenberg) Mama Endometrio. hemangiomas. lipomas. de Sertoli Ginandroblastoma T. de la granulosa Tecoma T. de células Lipidicas . Sertoli-Leydig. célula de la granulosa-teca T. Arrenoblastoma T.Clasificación: Derivadas del estroma gonadal especializado: T. 2. La ecografía transvaginal.Diagnostico temprano: En general. Tacto pélvico bimanual. tres son las pruebas de cribado que se pueden utilizar en cáncer de ovario: 1. 3. La determinación de CA-125. . . sin embargo su sensibilidad y especificidad son inaceptables en la actualidad.Tacto pélvico bimanual La exploración pélvica bimanual ha sido hasta pocos años la única forma de realizar un diagnóstico precoz. • Grupo importante de enfermedades benignas se asocia a una elevación de este marcador. .La Determinación de CA-125 • El CA-125 o antígeno carcinogénico 125 es una glicoproteína que está elevada en un 70-80 % de los tumores epiteliales malignos de ovario. lo que la hace inadecuada para diagnostico. desgraciadamente sólo está elevada en menos mitad de los estadios precoces. sin embargo su relación costebeneficio es tan alta que también las hacen difícilmente aceptable como métodos de diagnóstico precoz en la población general. .La ecografía transvaginal. • La ecografía pélvica abdominal y más recientemente transvaginal se han presentado como los métodos de elección para diagnostico temprano de esta enfermedad. Cáncer de Ovario • La asociación e CA-125 más ecografía transvaginal mejora de modo significativo la especificidad. . • Importante resaltar que en la actualidad no tenemos un test o una asociación de pruebas que cumpla estrictamente los criterios de detección precoz. . 2. 3. Pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama. Pacientes con uno o más familiares de primer grado con cáncer de ovario.Cáncer de Ovario • Criterios de tamizaje: 1. Pacientes con síndromes familiares conocidos que incluyan cáncer de ovario (mutación del gen BRCA1). En pacientes portadoras de mutaciones genéticas hereditarias conocidas del gen responsable del síndrome. determinación de CA-125 y ecografía transvaginal con una periodicidad al menos anual. el seguimiento debería ser más exhaustivo y una vez concluidos los deseos reproductivos de las pacientes se deben proponer ooforectomía profiláctica o vigilancia muy estrecha.Cáncer de Ovario El método de tamizaje en este grupo de población consistiría en la asociación de exploración pélvica bimanual. . La mayoría de los diagnósticos en estadios precoces se producen durante revisiones ginecológicas rutinarias. .Cáncer de Ovario: Diagnostico El cáncer epitelial de ovario se diagnostica generalmente en estadios avanzados. Desgraciadamente no existe ningún síntoma precoz asociado a su aparición. 6 Metrorragia 16 Leucorrea 0.6 Asintomático 4.Cáncer de Ovario Síntoma % Diagnostico Síntoma % Distensión 45 Digestivos 2.9 Fatiga y fiebre 0.7 .4 Dolor 25 Urinarios 0.6 Perdida de peso 3. Tumoración pélvica. Fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado.Cáncer de Ovario Diagnostico Exploración física: Signos directos o indirectos de ascitis. Tumoración mesogástrica si hay afectación del epiplón. Edema uní o bilateral de miembros inferiores. . Pérdida de peso a pesar de la objetiva hinchazón abdominal. cuando hay afectación importante del peritoneo del ligamento redondo. Adenomegalias inguinales. que con frecuencia se palpa por encima de pubis. No tumor en la superficie externa. Ia. Ic. pero con tumor en superficie de uno o ambos ovarios o. Ib. Crecimiento limitado a un ovario. ascitis con células malignas o lavados peritoneales con células malignas.Cáncer de Ovario Estatificación Estadio I.-Crecimiento limitado a ambos ovarios. No tumor en la superficie externa. cápsula rota o. Cápsula intacta.-Tumor estadio Ia o Ib. I. Crecimiento limitado a los ovarios. No ascitis presente conteniendo células malignas. No ascitis presente conteniendo células malignas. Cápsula intacta. . II. *IIc. IIa. con ascitis conteniendo células malignas o lavados peritoneales positivos. Extensión a otros tejidos pélvicos.Cáncer de Ovario Estatificación Estadio II.-Crecimiento del tumor en uno o ambos ovarios con extensión pélvica. Extensión y/o metástasis en útero y/o trompas. o cápsula(s) rota(s).IIa o IIb pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios. IIb. . de diámetro y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos.Cáncer de Ovario Estatificación Estadio III. pero con enfermedad microscópica peritoneal. Implantes abdominales > a 2 cm. . metástasis en la superficie hepática. aunque provenga de una extensión maligna de intestino u omento. Tumor de pelvis verdadera. III. con implantes peritoneales = a 2 cm. IIIc. Tumor grande limitado a pelvis. nódulos negativos. Tumor de uno o ambos ovarios. IIIa. IIIb. Nódulos linfáticos negativos.-Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos. -Crecimiento en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. IV. metástasis en parénquima hepático. .Cáncer de Ovario Estatificación Estadio IV. Derrame pleural positivo. 3.-Histerectomía total abdominal + anexectomía bilateral.Cáncer de Ovario Estatificación Directrices para el estadiaje: 1. 5.-Biopsia o resección de adherencias adyacentes al tumor primario. 4. 2. .-Biopsia de alguna de las lesiones sospechosas de metástasis.-Omentectomía infracólica.-Lavados peritoneales.-Cuidadosa inspección y palpación de toda la superficie peritoneal. 6. -Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se encuentra el tumor primitivo. .Cáncer de Ovario Estatificación Directrices para el estadiaje: 7.-Linfadenectomía de las arterias y venas ilíacas externas y comunes. 10.-Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietocólicos. 12. 9.-Linfadenectomía aortocava incluyendo el nivel entre mesentérica inferior y vena renal izquierda.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del saco de Douglas. 8.-Biopsias ciegas (= 2) o citología de hemidiafragma derecho. 11. Cáncer de Ovario Qx Citorreductora El objetivo de la cirugía citorreductora es eliminar todo el tejido neoplásico potencialmente resecable. . Citorreduccion optima Citorreduccion suboptima. peritoneales o intestinales. . omentectomía suprainframesocólica y extirpación de los eventuales nódulos metastásicos. Citorreduccion suboptima: Residual mayor a 2 cm. la intervención debe incluir histerectomía extrafascial con anexectomía bilateral. Residual menor a 2 cm.Cáncer de Ovario Qx Citorreductora Citorreduccion optima Como procedimiento estándar. recibió por lo menos 4 ciclos de QT a base de CDDP y que no tiene evidencia clínica. Cirugía de Second-look cirugía efectuada cuando residual fue menor a 2cm. radiológica y serologica (Ca 125) de enfermedad.Cáncer de Ovario Qx Citorreductora Citorreduccion secundaria: cirugía efectuada con un residual mayor de 2cm y posterior a quimioterapia neoadyuvante. . 4-Pacientes en estadios III subóptimo y IV.Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento 1-Pacientes en estadios IA e IB con tumor bien y moderadamente diferenciado. 3-Pacientes en estadio III óptimo. 2-Pacientes en estadios IA y IB con tumor pobremente diferenciado junto con pacientes de los estadios IC y II. . 4.3.Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento Pautas para el Tratamiento Categoría 1 Categoría 2. Cirugía exclusivamente Cirugía + Quimioterapia . Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento Indicaciones para manejo conservador: Paciente en edad reproductiva y con deseos de tener hijos La cirugía debe incluir estadiaje quirúrgico Estadio de la FIGO: 1a G1-2 Seguimiento adecuado y estrecho. . 4 CIRUGIA QUIMIOTERAPIA 2: CARBOPLATINO 3 CISPLATINO IP + CICLOFOSFAMIDA 4 CARBOPLATINO + PACLITAXEL .3.Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento CATEGORIA 2.