Casoclínico Asma e Tuberculose Apesar de a baciloscopia do escarro ter sido negativa. com melhora clínica e radiológica. Paciente asmática em uso de formoterol 12 mcg / budesonida 400 mcg. Procurou o serviço por tosse produtiva e dispneia progressiva com seis meses de duração. A paciente apresentava histórico sugestivo de asma na infância. 60 anos. A broncofibroscopia demonstrou lesão ulcerada en- dobrônquica. A radiografia torácica apresentou infiltrado micronodular difuso bilateral e a pesquisa de BAAR no escarro deu positiva. a biópsia revelou tratar-se de processo inflamatório crônico granulomatoso. diagnóstico confirmado por meio de cultura. mas nunca investigou ou tratou. a tosse passou a ser seca. não sendo necessário o uso de corticoide oral. Paciente asmático em uso de formoterol 12 mcg / budesonida 400 mcg. Após três meses de medicação antituberculose. Asma e Tuberculose Caso clínico 1 GAF. Apresentou emagrecimento com tosse produtiva e febre diária por três meses. a paciente apresentou melhora da dispneia. sexo masculino. mas iniciou com sibilância difusa. Após um mês de utilização de esquema tríplice. solteiro. regrediram todos os sintomas relacionados à tuberculose. Médico colaborador da disciplina de Pneumologia da Unifesp – Ambulatório de DPOC. Coordenador do Ambulatório de Tuberculose e Bronquiectasias da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. antibióticos ou associação de outros antiasmáticos. Foi . casada. duas vezes ao dia. foi iniciado tratamento para tuberculose pulmonar baseado nas apresentações clínica e radiológica. viúva. O paciente completou o tratamento em seis meses. Caso clínico 2 NS. 32 anos. Durante todo o período. manteve a asma controlada com o uso da combinação formoterol / budesonida. duas vezes ao dia. Durante todo o período. e iniciado esquema tríplice. e recebeu alta ambulatorial.Caso clínico Mauro Gomes – CRM-SP 59917 Mestre em Medicina e professor da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. antibióticos ou associação de outros antiasmáticos. manteve a asma controlada com o uso da combinação formoterol / budesonida. Radiografia com infiltrado micronodular difuso bilateral. branco. 46 anos. A radiografia apresentou opacidades apicais bilaterais e PPD com 21 mm. Apresentou tosse produtiva e perda ponderal por dois meses. branca. sexo feminino. negra. Após dois meses de uso das drogas antituberculose. A paciente completou o tratamento em seis meses e recebeu alta do Ambulatório de Tuberculose. Realizado diagnóstico de tuberculose pulmonar e endobrônquica. não sendo necessário o uso de corticoide oral. que agora se manifestava aos grandes esforços. regrediram os sintomas da doença. sexo feminino. Caso clínico 3 AC. bronquiectasias e opacidades irregulares. Existem poucos estudos relacionando asma e tuberculose. duas vezes ao dia. estima-se uma incidência de cerca de 110 mil casos novos anuais de tuberculose. com evidências de aumento da prevalência em vários países. em caso de tuberculose 2b isso que comumente se observa. Na tuberculose. com regressão total do quadro. enquanto na asma há predominância do tipo de resposta Th2. 5.4%) se apresentaram com essa associação. Com relação à asma. as quais são chamadas de reação do tipo Th1 (mediada principalmente pela interleucina 2 e pelo interferon-gama) e do tipo Th2 (mediada pelas interleucinas 4. houve regressão clínica e radiológica. podem produzir dois tipos de resposta inflamatória. foram encontrados níveis aumentados de TNF-alfa nas duas doenças. 10 e 13). No Ambulatório de Tuberculose da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. e não à tuberculose. Os linfócitos T. bilaterais.2 Uma possível explicação para a pouca frequência da associação entre asma e tuberculose pode estar relacionada ao fato de que as vias da resposta imune são diferentes nas duas doenças. há predomínio de resposta do tipo Th1. o que favorece a doença a limitar-se e a localizar-se. Em um deles.1a Figura 1a e 1b – Radiografias em posição posteroanterior de caso de tuberculose com apresentação radiológica difusa bilateral antes e após tratamento 1b introduzida a combinação formoterol 12 mcg / budesonida 400 mcg. mas polimorfismo do gen G-308A foi relacionado à asma.1 Com essa alta prevalência das duas doenças. seria de se esperar o achado frequente da associação entre asma e tuberculose na prática diária. recebendo alta do Ambulatório de Tuberculose. No Brasil. 6. Discussão Estimativas da Organização Mundial da Saúde apontam que cerca de cem milhões de pessoas no mundo são infectadas a cada ano pelo bacilo da tuberculose. Após seis meses de tratamento. estima-se que mais de 300 milhões de pessoas tenham a doença ao redor do mundo. No Brasil. oito (1. situação que pode ser ainda pior se entendermos que há subdiagnóstico da doença. chamados “auxiliares”. mas não é 2a Figura 2a e 2b – Cortes tomográficos com nódulos centrolobularesdifusos bilaterais. a estimativa é que mais de 10% da população tenha asma. . sendo que apenas um doente apresentou descontrole da asma durante o tratamento da tuberculose. segundo a Global Initiative for Asthma (GINA). com três milhões de mortes anuais. entre 554 pacientes tratados por tuberculose. isoladamente. e a não investigação acarreta atraso no tratamento e graves consequências. como a asma brônquica. é controverso para explicar a baixa associação entre asma e tuberculose. o diagnóstico de sibilância torácica. na realidade. a apresentação radiológica da tuberculose não era localizada (figuras 1 e 2). Formas de tuberculose endobrônquica podem cursar com sibilância. e a tuberculose entre os adolescentes brasileiros.6 Figura 2a e 2b – Cortes tomográficos com nódulos centrolobularesdifusos bilaterais. Na infância. bilaterais.3 Coincidência ou não. Estudo realizado em país com baixa prevalência de tuberculose reforçou essa visão ao demonstrar que a vacinação com BCG no recém-nato poderia reduzir a prevalência de doenças alérgicas na adolescência por afetar a resposta pelas células-T nos indivíduos com predisposição genética alérgica. por vezes. podem apresentar consequências tardias na infância e na expressão da asma.5 Outro conceito que reforça essa afirmação do possível efeito protetor da contaminação pelo bacilo de Koch é o de que influências externas ao sistema imune. não pode ser interpretado como sintoma. há predomínio de resposta do tipo Th2.4 embora alguns autores refiram esse achado como significativo apenas nas mulheres. crianças apresentando chiado no peito podem ser diagnosticadas como asmáticas quando. eczema atópico e asma. nas formas disseminadas da tuberculose. de que a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis poderia prevenir o aparecimento de doenças alérgicas. Essa explicação não esclarece todas as situações. o diagnóstico diferencial entre as duas situações pode ser mais difícil. igualmente sujeita a questionamentos. no período neonatal. principalmente se apresentar início na idade adulta.8 Apesar de o chiado ser uma característica da asma. Os autores concluíram que não se pode dizer que há relação inversa entre a prevalência de doenças atópicas. como rinoconjuntivite. bronquiectasias e opacidades irregulares. visto que. apresentam tuberculose. elaborou-se a hipótese.9 . em caso de tuberculose Dados do estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) demonstraram relação inversa entre as notificações por tuberculose e a prevalência de sintomas asmáticos nas crianças e nos adolescentes estudados. Baseado nesse aspecto imunológico. sendo isso mais forte no grupo de crianças entre seis a sete anos de idade. sendo que. nos três casos relatados.Figura 1a e 1b – Radiografias em posição posteroanterior de caso de tuberculose com apresentação radiológica difusa bilateral antes e após tratamento Embora isso seja fato.7 No entanto estudo brasileiro que utilizou dados extraídos do próprio ISAAC não corroborou essa afirmação em nosso meio. Wandalsen GF.21(3):120-2.12 O distúrbio ventilatório combinado parece ser o mais frequente nos portadores de sequela de tuberculose. Meneses MM. Kumar V. O uso de broncodilatadores. T cell response to Mycobacterium tuberculosis. Torres V. et al. Suzuki K.CD002155. Pearce N. durante o tratamento da infecção. Solé D. Andersen P.1002/14651858. Pediatr Allergy Immunol.34(6):276-9. Nitin K. Naspitz CK. Como não há estudos sobre a utilização de drogas antiasmáticas nessa situação em particular. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. Caso clínico Asma e Tuberculose é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Novartis. No. Outro achado comum na observação clínica de doentes tratados por tuberculose é o surgimento de sibilância após o tratamento da infecção. entendemos que. Essas drogas podem ser recomendadas nas condições em que as bronquiectasias se associam à asma ou à DPOC. Issue 3. Após a reintrodução do corticoide.273-SP).com. An inverse correlation between estimated tuberculosis notification rates and asthma symptoms. et al. Turk R. Cheng S. Henriques JF. Masoli M. In: The Cochrane Library. 8. Endereço: Rua Gomes Freire.pub3. 5. 2000. Beasley R.12. Sulmonett N. Zhou J. Fujishima T. a associação formoterol / budesonida manteve o controle da asma e não interferiu no resultado do tratamento da tuberculose. 6. Aziz S.13. Tuberculosis pulmonar inactiva y reactividad bronquial inespecífica. desde que esteja sendo aplicada a terapêutica antitu- berculose.16(7):582-6. Os pacientes tratados por tuberculose e que apresentam limitação ao fluxo aéreo tendem a apresentar maior reatividade ao teste de broncoprovocação11 e a desenvolver mais dispneia ao exercício.pub2. Boom WT. Mesmo as maiores doses de corticoide inalatório utilizadas na asma são pequenas quando comparadas às empregadas na corticoterapia oral das formas de tuberculose pericárdica ou meníngea. Cochrane database of systematic reviews. DOI: 10. 9. Tel. Belousova EG. 4. Apesar da fraca evidência entre causa e efeito dessa medicação para o surgimento da tuberculose. Sarin BC.39(9):699-704. Wandalsen GF.O tratamento da asma baseia-se no uso do corticoide inalatório. com a finalidade de não se perder o controle dessa doença. gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por qualquer meio. DOI: 10.] Disponível em: www. também não há evidências que contraindiquem seu uso. Cochrane database of systematic reviews. Shirtcliffe P. Ng K. Limitación crónica al flujo aéreo en pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar: caracterización y comparación con EPOC. Khosla R. Beasley R. Hernández CE. phx am xx/xx/10 . 2003. Mattila H.X00 exemplares. Quanto ao corticoide inalatório. CD000996.7(2):153-5. 439 – cj. Differential association of tumour necrosis factor-alpha single nucleotide polymorphism (-308) with tuberculosis and bronchial asthma. International study of asthma and allergies in childhood. e esses pacientes acabam seguindo o tratamento preconizado pelas diretrizes de asma ou DPOC. von Hertzen L.167:1481-97. com posterior recrudescimento dos sintomas asmáticos. Klaukka T. Badivuku S. et al. Kaneko S.22(2):98-104. Weatherall M. Tanaka H. Kurokawa La Scala CS. and eczema. rhinitis. Beasley R. von Mutius E. houve melhora da asma e a paciente não evoluiu com estenose brônquica. J Allergy Clin Immunol. e as evidências para utilização de broncodilatadores ou de corticoides inalatórios também não existem para essa situação específica. Holt S. sejam de longa.ginasthma. 6 – CEP 05075-010 – São Paulo – SP. Rev Chil Enferm Respir. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: 22. Pavlovic M. deve ser empregado de acordo com suas indicações baseadas no estudo da asma. devemos seguir o tratamento recomendado para a asma.com. sendo mais acentuado naqueles que apresentam envolvimento pulmonar radiologicamente mais extensos. La Scala CR. Ramos LMM. há resposta adequada do tratamento da infecção tuberculosa. Tiragem: XX.104(6):1211-4. Toelle BG. Xuan W. Rev Med Chile. Teramoto S. Childhood tuberculosis diagnosed and managed as asthma: case report.32(1):43-7. 10. rhinoconjunctivitis and atopic eczema with notifications of tuberculosis and measles in the Brazilian population. Apesar de faltarem evidências que indiquem sua utilização. Solé D. 7. Ecological correlation among prevalence of asthma symptoms. não há estudos que enfoquem a específica questão do seu uso na associação entre asma e tuberculose. 2. Sehajpal PK. Ferreira CS. J Bras Pneumol. In: The Cochrane Library.CD000996. foi suspenso o uso do corticoide inalado. Não há evidências que contraindiquem a terapêutica habitual da asma brônquica durante o tratamento da tuberculose. Camelo-Nunes IC. de associação de asma e tuberculose. e.55(6):449-53. Björkstén B. Natl Med J India. Haahtela T. Saikai T. Art.br.10 Nos casos de associação asma e tuberculose que tivemos a oportunidade de acompanhar. 2006. Sarinho E. Plavec D. Orme IM. 11. No. Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida. Britto M. Há um relato na literatura de paciente que desenvolveu forma endobrônquica de tuberculose depois de nove anos do início de tratamento com beclometasona inalatória. 2006.br – E-mail: phoenix@editoraphoenix. International patterns of tuberculosis and the prevalence of symptoms of asthma. von Ehrenstein O. Perfil funcional de pacientes portadores de sequela de tuberculose de um hospital universitário. [Acesso em 2009 Jan 7. CD002155. Alvarez MM. 2001. et al. Lehmann FP. mas não há evidências além daquelas já existentes para asma ou para DPOC. 3. 1993. et al. et al.1002/14651858. et al. Respirology. 1999. Gupta V. mesmo assim. Miranda SS.123(8):967-73. Issue 3. A case of endobronchial tuberculosis associated with bronchial asthma treated with high doses of inhaled corticosteroid.13 A sibilância após o tratamento da tuberculose também pode estar relacionada ao desenvolvimento de bronquiectasias.: (11) 3645-2171 – Fax: (11) 3831-8560 – Home page: www. J Infect Dis. Marks GB. Thorax. J Allergy Clin Immunol. Global burden of asthma. 2006.editoraphoenix. Art.111(3):541-9. Malozzi MC.14.org. Allergol Immunopathol (Madr). 1995. 2008. Mycobacterium tuberculosis infection and the subsequent development of asthma and allergic conditions.14 Referências bibliográficas 1. sejam de ação curta. As informações sobre o tema são escassas na literatura. 2002. Sarinho S. Fabian D. The effect of neonatal BCG vaccination on atopy and asthma at age 7 to 14 years: an historical cohort study in a community with a very low prevalence of tuberculosis infection and a high prevalence of atopic disease. Jiménez PP. 2005. muitas vezes associado ao broncodilatador de longa ação. FAVOR DEVOLVER ESTE MATERIAL AO REPRESENTANTE DA EDITORA .