MODELO DE INTERVENCIÓN APTAAgencia: ___________________________________________________________________ Practicante: _______________________________________________________________ Asesora: ___________________________________________________________________ Fecha: _______________________ 1. EXAMEN 1.1 HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS: NOMBRE: Daniel Steven Vargas Lorenz H.C: 1557539157 EDAD: ___4 años__ SEXO: MASCULINO ____x_______ FEMENINO: ____________ NATURAL: NEIVA PROCEDENCIA: NEIVA ESTADO CIVIL: x C V D U SEGURIDAD SOCIAL: sanitas S L OCUPACION: ________________________________ L LATERALIDAD D I L DIRECCION: calle 28#50-33 TELEFONO: L 8765467 L DIAGNOSTICO MEDICO: __Parálisis cerebralLespástica__________________ L L ANTECEDENTES: L L L PERSONALES: L Prenatales: __toxoplasmosis_______ L Peri-natales: ____termino___________ L Postnatales: ___síndrome convulsivo_______ L L Quirúrgicos: __N/A_____________________ L Traumáticos: _N/A_________________________________________________ L Tóxicos: _____N/A_________________________________________________ L Alérgicos: ____N/A__________________________________________________ L Patológicos: _parálisis cerebral Vasculares: __N/A___________________________________________________ Metabólicos: _N/A_________________________________________________ Infecciosos: ___N/A________________________________________________ Gineco-obstétricos: _N/A_____________________________________________ Hospitalarios: aplica______________________________________________ Sicosociales: _______________________________________________________ FAMILIARES Antecedentes de la madre: 25 años, primigesta, realiza 7 controles prenatales, infección del trato uterino en el segundo trimestre a las 28 semanas de gestaciòn, fiebre alta, gripe, hipertensión. OCUPACIONALES VETERINARIA_ ESTILO DE VIDA _Exposición frecuente con animales ASPECTO SOCIO FAMILIAR: convive con su madre quien se encarga de su cuidado y alimentación. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Paciente de 4 años de edad con parálisis cerebral espástica con antecedentes prenatales de toxoplasmosis y secuelas de síndrome convulsivo. Historia familiar con antecedentes de hipertensión, toxoplasmosis ocular por parte de la madre, asiste a terapias integrales ( físicas, ocupacionales y lenguajes) desde los 8 meses de edad. Tratamiento con carbamazepina 2G 1 vez al día después de desayuno y baclofeno 2 10 mg veces al día 1.2 REVISIÓN POR SISTEMAS: CARDIOVASCULAR Y PULMONAR: SIGNOS VITALES: F.R. 28 F.C 94 T.A 100/80 Tº 36.5 Descripción general: ______el usuario se encuentra estable dentro sus rangos normales _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ NEUROMUSCULAR: Descripción general: El usuario tiene ausencia de reflejos primitivos, de protección, y de enderezamiento no presenta marcha y es desplazado en silla de ruedas por la madre. La locomoción, balance y función motora se encuentra alterada. OSTEOMUSCULAR: Descripción general: El usuario presenta aumento excesivo del tono muscular (hipertonía), acompañado de un elevado grado de rigidez muscular (espásticida), que provoca movimientos exagerados y poco coordinados, especialmente en brazos, piernas y espalda INTEGUMENTARIO: Descripción general: En su sistema tegumentario no se observa alteración . HABILIDADES COMUNICATIVVAS Descripción general: _bajo nivel intelectual por dificultad en el habla y el lenguaje. 1.3 TEST Y MEDICIÓN FISIOTERAPÉUTICA. Categorías de medición de deficiencias cardiopulmonares 1.3.1 CARACTERISTICAS ANTROPOMÉTRICAS. DIMENSIONES CORPORALES: Peso: 14 kg_Talla:_90cm_ I MC:______ Perímetro cefálico:_50__Perímetro abdominal:______ ICC:______ Adipometría: __________ Densitometría: ______________ MEDIDA REAL Y APARENTE: MIEMBROS INFERIORES IZQUIERDA DERECHA Real: Aparente: Hallazgo: ____________________________________ 1.3.2 CAPACIDAD AERÓBICA Y RESISTENCIA. - Ejercicio de banda sin fin o ergonómetro - Test de marcha de 6 minutos - Test de marcha de 6 metros - Test de banco de 3 minutos - Prueba en silla de ruedas TEST DE ASTRAND: F.C. Máxima = (220 – edad) F.C. Máxima: ________ FÓRMULA DE KARVONEN: Frecuencia de entrenamiento = (220 - Edad - F.C basal) X 0,55/0,85 + F.C Basal Rango Mínimo (55%): __________ Rango Máximo (85%): __________ ESCALAS DE BORG: Escala original de Borg de medición del esfuerzo percibido. MEDICIÓN DEL ESFUERZO DESCRIPCIÓN VERBAL PERCIBIDO o R.P.E DEL R.P.E 6 Esfuerzo en reposo. 7-8 Muy, muy leve. 9-10 Muy leve. 11-12 Moderamente leve. 13-14 Un poco fuerte. 15-16 Fuerte. 17-18 Muy fuerte. 19 Muy, muy fuerte. 20 Máximo o esfuerzo extremo. Tomado del libro de G.A Borg, "Psychophysical Bases of Perceived Exertion", en Medicine and Science in Sport and Exercise. Escala modificada de Borg para medición del Esfuerzo percibido. MEDICIÓN DEL ESFUERZO DESCRIPCIÓN VERBAL PERCIBIDO o R.P.E DEL R.P.E 0 Ningún esfuerzo. 0,5 Muy, muy débil. 1 Muy débil. 2 Débil. 3 Moderado. 4 Un poco fuerte. 5-6 Fuerte. 7-8 Muy fuerte. 9 Muy, muy fuerte. 10 Máximo. Tomado del libro de G.A Borg, "Psychophysical Bases of Perceived Exertion", En Medicine and Science in Sport and Exercise. OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ VENTILACIÓN, RESPIRACIÓN, INTERCAMBIO GASEOSO: MECÁNICA VENTILATORIA: PATRÓN RESPIRATORIO: Diafragmático Costal Superior TIPO DE TÓRAX: Tórax Normal: Longuilíneo Brevilíneo Tórax anormal: Embudo Pecho de paloma Quilla Tonel Piriforme Paralítico Cifoescoliótico RELACIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN (RIE): 1/1:______ 1/2: ______ 2/1:______ EXPANSIÓN TORÁCICA (cm):____________ SIMETRÍA DEL TÓRAX: Simetría bilateral: ______ Asimétrico: ______ AUSCULTACIÓN: Ruidos normales: Murmullo vesicular Traqueobronquial Ruidos normales disminuidos: Hipoventilación localizada Hipoventilación Generalizada Distribución: _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ruidos anormales: Roncus Sibilancias Estertores Distribución: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: Aleteo nasal Diaforesis Disociación Toraco-abdominal Cianosis Tipos: Central ______ Periférica ______ Disnea Tipos: Taquipnea ______ Bradipnea ______ De Reposo ______ De esfuerzo ______ Paroxística nocturna ______ Ortopnea______ Platipnea ______ Tirajes Tipos: Intercostales ______ Supraclaviculares ______ Costovertebrales______ Esternales ______ Infraclaviculares ______ ESCALAS DE DISNEA Escala Centro de Terapia Física Downey California. Descripción: Solicítele al paciente que cuente de 1 a 15 mentalmente, manteniendo la boca cerrada y sin tomar respiraciones adicionales. NIVELES DESCRIPCIÓN HALLAZGO Nivel 0 Realiza la actividad sin tomar ninguna respiración adicional. Nivel 1 Requiere una respiración adicional. Nivel 2 Toma dos respiraciones adicionales. Nivel 3 Requiere tres respiraciones adicionales. Nivel 4 El usuario no puede realizar la prueba. Escala Tradicional de Disnea: GRADO ACTIVIDAD HALLAZGO I Fatiga al subir una cuesta. II Fatiga caminando rápido en terreno plano. III Fatiga caminando despacio en terreno plano. IV Fatiga en cualquier tipo de actividad TOS: Seca Tipos: Quintosa ______ Coqueluchoide______ Bitonal ______ Ronca ______ Hemetizante ______ Disfónica ______ Húmeda Tipos: Productiva ______ No productiva ______ EXPECTORACIÓN: Tipos: Mucosa _______ Mucopurulenta ______ Serosa ______ Hemoptoica ______ Achocolatada ______ Herrumbrosa ______ Color: Amarilla ______ Amarilla-verdosa ______ Verde ______ Herrumbrosa ______ Sabor: Salada ______ Amarga ______ ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES: Estado Acido-Básico:___________________________________________________________ Estado Ventilatorio: ____________________________________________________________ Estado de oxigenación: __________________________________________________________ 1.3.4 CIRCULACIÓN: EDEMA ZONA LOCALIZACIÓN LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Polo superior Intermedio Polo inferior Medidas especiales Tiempo de Evolución: Agudo _______ Crónico _______ Consistencia: Edema blando - Signo de Fóvea (+) ______ Edema Duro - Signo de Fóvea (-) ______ Severidad: Grado I _____ Grado II _____ Grado III _____ Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ PULSOS PERIFÉRICOS: Radial: _____________________ Femoral: ___________________ Poplítea: ___________________ Pedia: ______________________ INSUFICIENCIAS VENOSAS: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Categorías de medición de deficiencias neuromusculares 1.3.5 ALERTA, ATENCIÓN Y COGNICIÓN: ORIENTACIÓN EN LAS TRES ESFERAS:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ RANGO DE ESTADOS DE CONCIENCIA: Alerta: __x___ Coma Profundo: ______ Confusión: ______ Coma vigil: ______ Somnolencia: ______ Enclaustramiento: ______ Estupor: ______ Muerte Cerebral: ______ Coma superficial: ______ Escala de Glasgow. Espontanea 4 APERTURA Orden verbal 3 X DE OJOS Estimulo doloroso 2 Ninguno 1 Obedece órdenes sencillas 6 RESPUESTA Localiza el estimulo 5 X MOTORA Respuesta de retirada al estimulo 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Ninguno 1 Orientada 5 RESPUESTA Confusa 4 VERBAL Palabras inapropiadas 3 Grita o emite sonidos 2 X Ninguna 1 Calificación: __10___ Clasificación: Normal 15/15:______ Moderada 8/15: ______ Leve: 10/15:______ Severo 6/15: ______ NIVEL DE CONSCIENCIA (escala rancho de los amigos) ESTADO MENTAL (mini mental test Folstein) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ORIENTACION CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Tiempo Desorientado Persona Desorientado Espacio Desorientado MEMORIA CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Retrógrada Amnesia Anterógrada Amnesia LATERALIDAD COMUNICACIÓN CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Afasia Entendimiento Sensitiva Afasia Expresión - Motora Lenguaje Disartria Palalia Taquifemia FUNCIONES CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO INTELECTUALES Calculo Juicio GNOSIAS CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Imagen Concepto Anosognosia Esquema Nosognosia PRAXIAS CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Ideomotora Apraxia Ideacional Apraxia MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) – ver anexo TEST DE INTELIGENCIA (índice de coeficiente intelectual) 1.3.6 INTEGRIDAD DE NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS: PARES CRANEALES: PAR CRANEAL CONSERVADO HALLAZGO ALTERADO Anosmia OLFATORIO I Hiperosmia Parosmia Cacosmia Escotomas Ambliopía OPTICO II Amaurosis Hemeralopía Nictalopía Estrabismo Diplopía MOTOR OCULAR Desviación conjugada COMUN III Nistagmo Estrabismo Diplopía PATETICO Desviación conjugada TOCLEAR IV Nistagmo Dolor Anestesia disociada Pérdida de sensibilidad TRIGEMINO V Parestesia Parálisis Reflejo Estrabismo MOTOR OCULAR Diplopía EXTERNO VI Desviación conjugada Nistagmo FACIAL Parálisis central VII Parálisis periférica Tinitus Sordera AUDITIVO VIII Escotomas auditivos Padecimiento supranuclear Vértigo Nistagmo Perdida reflejo del vomito Disfagia ligera GLOSOFARINGEO Perdida del gusto 1/3 IX posterior de la lengua Desviación de la úvula hacia el lado sano Aumento de la salivación Taquicardia Disminución de saliva Afonía VAGO Disfonía X Disfagia Espasmos ESPINAL Atrofia XI esternocleidomastoideo No gira cabeza y no levanta barbilla Parálisis espástica HIPOGLOSO Parálisis flácida XII Desviación o protrucción lingual VII PAR CRANEAL FACIAL CALIFICACION MÚSCULO NADA DE VESTIGIO MALO REGULAR BUENO NORMAL CONTRACCIÓN 10% 25% 50% 75% 100% 0% z Frontal Orbicular de los párpados Superciliar Piramidal Nasal Mirtiforme Orbicular de los labios Elevador del labio superior Canino Cigomático mayor Cuadrado del mentón Buccinador Borla de la barba Triangular de los labios Cigomático menor Risorio Transverso del mentón Cutáneo del cuello Rama sensitiva: Pérdida de la sensibilidad al gusto en los 2/3 anteriores de la lengua _____ Rama secreto motora parasimpática: Alteración de la salivación: _____ 1.3.7 FUNCIÓN MOTORA Movimiento voluntario ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Observación de Patrones de Movimiento ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________________________ ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA: CAMBIOS DE DECUBITO CAMBIOS DE REALIZA MANTIENE INTEGRA DISOCIA DECUBITO HEMICUERPO CINTURA Supino – Lateral Lateral – Supino Lateral – prono Prono – Lateral Prono – Supino Lateral – Sedente Sedente – Bípedo Supino – Sedente Observaciones: El usuario no realiza la actividad motora voluntaria de cambios de decúbito por la espasticidad TRASLADOS TRASLADOS DEPENDIENTE INDEPENDIENTE S A AT Silla – Cama X Cama – Silla X Silla – Baño X Baño – Silla X Silla - Piso X S: Supervisión verbal. A: Ayuda o asistencia parcial. AT: Asistencia total. Escala de referencia de las convenciones: Independiente: Realiza por si solo las actividades. Supervisión: Requiere que se le oriente el ejercicio. Lo hace por si solo. Ayuda: Requiere asistencia por contactos manuales. Asistencia Total: No realiza nada. Se carga totalmente. Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ DESPLAZAMIENTOS DESPLAZAMIENTOS DEPENDIENTE INDEPENDIENTE Arrastre Rolados Gateo Arrodillado Marcha Observaciones: Los desplazamientos se encuentran alterados debido a la espasticidad CONTROL PÉLVICO CONTROL REALIZA EL LO GRADO DE SIMETRIA TIEMPO PELVICO MOVIMIENTO MANTIENE ELEVACION DE (mínimo 5") CADERAS Elevación de la pelvis (supino) ABD Y ADD miembro afectado Levantar el miembro sano. Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ EQUILIBRIO: POSICIONES ANTERIOR LATERAL LATERAL POSTERIOR DERECHO IZQUIERDO Decúbito lateral derecho. Decúbito lateral izquierdo. Decúbito prono sobre antebrazos. Sedente. Cuadrúpedo. Rodillas. Bípedo. Hallazgos Clínicos: Alterado o Conservado. Escala de Fulg- Meyer PRUEBA DESCRIPCION CALIFICACION 1 Sentada sin apoyo, sin espaldar ni apoya brazos 0. Si no mantiene la posición 1 1. Si mantiene sentado menos de 5 Min. 2. Se mantiene sentado más de 5 Min. 2 Reacción de paracaídas (lado no afectado) 0. No realiza abducción de hombro, ni 0 extensión de codo. 1. Reacción incompleta (no apoya) 2. Reacción normal 3 Reacción de paracaídas (lado afectado) 0. No realiza abducción de hombro, ni 1 extensión de codo 1. Reacción incompleta (no apoya) 2. Reacción normal De pie con apoyo (barras paralelas) 0. No mantiene la posición 0 4 1. De pie con máximo apoyo 2. De pie con mínimo apoyo por 1 min. 5 De pie sin apoyo 0. No puede estar de pie sin apoyo 0 1. De pie menos de 1 min. Luego tambalea 2. Apoyo con buen equilibrio por más de 1 minuto 6 Apoyo en el miembro afectado 0. No se mantiene por mas de 2” 1. Puede mantenerse de 4 a 9” 2. Se mantiene por mas de10” Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ COORDINACIÓN: EXTREMIDAD DERECHO IZQUIERDO MMSS BUENA REGULAR MALA NULA BUENA REGULAR MALA NULA Dedo-Dedo Dedo-Nariz Diadodecocinesia MMII Talón-Dedo Talón- Rodilla Marcha Cruzada Escala de referencia: Hallazgos clínicos: Buena: Éxito en las pruebas realizadas. Taxia conservada. Regular: Actividad de ejecución incompleta. Taxia alterada. Mala: No realiza la prueba pero lo intenta. Nula: Incapaz de realizar la prueba. Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1.3.8 DESARROLLO NEUROMOTOR E INTEGRIDAD MOTORA: Ver escala de Neuro Desarrollo y Desarrollo motor anexa. VALORACIÓN DE ACTIVIDAD REFLEJA EN EL NIÑO. EDAD CRONÓLOGICA: _______ EDAD CORREGIDA: ________ EDAD MOTORA: _______ FECHA TIEMPO A E P EX REFLEJOS PRIMARIOS 4 puntos cardinales 0 – 2m Búsqueda 0 – 2m Succión 0 – 2m Sobresalto 0 – 2m Moro 0 – 2m Bipedestación 0 – 2m Marcha automática 0 – 2m Reacción d apoyo MMSS 0 – 2m Reacción de apoyo MMII 0 – 2m Reacción protectiva de la cabeza 0 – 2m Flexión de retirada 0–2m Incurvación (Galant) 0 – 2m Presión palmar 0 – 3m Presión plantar 0 – 3m Empuje extensor 0 – 2m Extensión cruzada 0 – 2m REFLEJOS GENERALIZADOS Tónico laberíntico a la flexión 0 – 4m Tónico laberíntico a la extensión 0 – 4m Tónico cervical asimétrico 15d – 1m Tónico cervical simétrico a la flexión 0 – 6m Tónico cervical simétrico a la extensión 0 – 6m REFLEJOS LOCALES Negativa de soporte 3 – 6m Positiva de soporte 6 – 8m REFLEJOS ENDEREZAMIENTO Enderezamiento laberíntico 3m Enderezamiento cervical 4m Enderezamiento óptico 2m Enderezamiento corporal sobre la cabeza 3m Enderezamiento corporal sobre el cuerpo 6 – 18m A: Ausentes E: Esbozados P: Presentes Ex: Exaltados. 1.3.9 INTEGRIDAD E INTEGRACIÓN SENSORIAL: SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: DOLOR: Analgesia _____ Hipoalgesia _____ Algesia conservada ___x__ Hiperalgesia _____ Distribución por dermatomas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ TACTO: Anestesia _____ Hipoestesia _____ Estesia Conservada _____ Hiperestesia______ Disestesia _____ Parestesia _____ Distribución por dermatomas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ TEMPERATURA: FRIO: Sensibilidad Alterada _____ Sensibilidad Conservada ___x__ CALOR: Sensibilidad Alterada _____ Sensibilidad Conservada ___x__ Distribución por dermatomas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ SENSIBILIDAD PROFUNDA PRESIÓN: Barestesia Conservada _____ Abarestesia: _____ Distribución por dermatomas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ VIBRACIÓN: Paliestesia conservada _____ Apaliestesia: _____ Distribución por dermatomas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ PROPIOCEPCIÓN: PRUEBA LIVIANA ESTATICA DINAMICA DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla Cuello de Pie Hallazgos Clínicos: Batiestesia Conservada. Abatiestesia. Observaciones:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Test de Romberg. PRUEBA PESADA POSITIVO NEGATIVO Estática Dinámica Descripción de la alteración: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ SENSIBILIDAD CORTICAL TIPO CONSERVADA ALTERADA HALLAZGO Esterognosia Aesterognosia Barognosia Abarognosia Grafestesia Agrafestesia Tacto discriminativo (dos puntos) x Estimulación Simultánea bilateral x Escala de Distribución de receptores para discriminación de dos puntos: 1mm: lengua. 2 - 3 mm: pulpejo de los dedos. 3 – 8 mm: palma de las manos. 8 – 12 mm: planta de los pies. 40 mm: tórax – abdomen – antebrazo. 40 – 75 mm: Dorso, brazos – muslo. Observaciones: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ver escala anexa de segmentos sensitivos claves en lesiones de T.R.M según clasificación de la ASIA 1.3.10 CONTROL POSTURAL: ALINEACIÓN EN SUPINO: posición tolerada PRONO: Posición tolerada SEDENTE: Posición tolerada BÍPEDO: Posición No Tolerada ACTITUD POSTURAL: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.3.11 INTEGRIDAD REFLEJA: RANGO DE TONO MUSCULAR: Fláccido: ______ Hipotónico: ______ Normotónico: ______ Hipertónico: ______ Espasticidad: ___x___ Rigidez: ______ Escala de Ashworth. CALIFICACIÓN DESCRIPCIÓN DEL TONO MUSCULAR 0 Hipotonía o tono normal. 1 Aumento ligero del tono muscular al final del arco del movimiento. Aumento ligero del tono muscular, en 1+ menos del 5O% del arco del movimiento. 2 Incremento moderado del tono muscular en casi todo el arco de movimiento. 3 Incremento considerable en todo el arco de movimiento – Espasticidad. 4 Flexión o extensión de rigidez. (Signo de navaja y rueda dentada) Distribución (observación – palpación/movilización – medición): _____________________________________________________________________________________ ____________________Paciente con grado 3 de espasticidad _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ACTIVIDAD REFLEJA: ACTIVIDAD REFLEJA NORMAL REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. R.O.T DERECHO IZQUIERDO Tricipital Bicipital Estilorradial Rotuliano Aquiliano Hallazgos Clínicos: Arreflexia: 0/++ Hiporreflexia: +/++ Respuesta normal: ++/++ Hiperreflexia leve: +++/++ Hiperreflexia severa: ++++/++ REFLEJOS SUPERFICIALES. Cutáneo abdominal: ______ Respuesta plantar: Unilateral ______ Bilateral ______ Hallazgos Clínicos: Positivo (+): Indica presente. Negativo (-): Indica ausente. ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL CORTICALES: Succión: ______ Prensión: ______ Distribución: _______________________________________ Palmomentoniano: ______ _______________________________________ PIRAMIDALES: Babinsky: ______ Distribución: _______________________________________ Hoffman: ______ _______________________________________ Clonus: ______ ___________________________________________ EXTRAPIRAMIDAL: Glabela: _______ Rueda dentada: _______ Distribución: _______________________________________ CEREBELOSOS: Stewart-Holmes: ______ Distribución: _______________________________________ Pendulares: _______ _______________________________________ MEDULARES: Pitres y Abadie: ______ Distribución: _______________________________________ L”Hermite: _______ _______________________________________ Beevor: _________ MENINGEOS: Rigidez de nuca: ______ Brudzinsky: ______ Distribución: _______________________________________ Kerning: ______ ___________________________________________ PERIFÉRICOS: Froment: ______ Distribución: ________________________________________ Naffziger: ______ ________________________________________ Tinnel: ______ ________________________________________ Phalen: ______ ________________________________________ Timbre: ______ ________________________________________ Lassegue: ______ ________________________________________ Hallazgos Clínicos: Distribución: Positivo (+): Indica presente. Unilateral: Derecho o izquierdo. Negativo (-): Indica ausente. Bilateral. Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Categorías de medición de deficiencia Osteomusculares 1.3.12 INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD: DEFORMIDADES – (CONTRACTURAS, EDEMAS ARTICULARES, CREPITOS): Palpación Puede incluir Tests de tejidos blandos que limiten la movilidad Descripción: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.3.13 RANGO DE MOVIMIENTO: Ver escalas anexas de Test articular. 1.3.14 DESEMPEÑO O RENDIMIENTO MUSCULAR: Ver escalas anexas de Valoración funcional. FUERZA MUSCULAR: Incluye EMG, Tests musculares manuales y/o dinamometría Ver escalas anexas de Examen muscular. Ver escala de Gradación motora y marcador del Índice motor en TR, según ASIA.. RESISTENCIA MUSCULAR: Descripción: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ FLEXIBILIDAD: DERECHO GRUPO MUSCULAR IZQUIERDO Pectorales Espinales Altos Espinales Bajos Thomas (Psoas) Flor de Loto (aductores) Prueba de isquiotibiales Over (T.F.L.) Ely (cuadriceps) Escala de Referencia Hallazgos Clínicos. N.P.R: No presenta retracciones. Retracciones leves: Se limita aproximadamente un cuarto del arco de movimiento. Retracciones moderadas: Se limita aproximadamente la mitad del arco de movimiento. Retracciones severas: Se limita más de la mitad del arco de movimiento. TROFISMO: LOCALIZACION DERECHO (cm) IZQUIERDO (cm) Brazo Antebrazo Muslo Pierna Medida especial – Mano Medida Especial – Pie Escala de Severidad: Grado I: Atrofia leve, 1cm de diferencia. Grado II: Atrofia moderada, 2 cm de diferencia. Grado III: Atrofia severa, 3 o más cm de diferencia. Niveles de Medición: Brazo: 9 cm arriba del pliegue del codo. Antebrazo: 4,5 cm abajo del pliegue del codo. Mano: Medida en ocho. Muslo: 13 cm arriba de la rodilla. Pierna: 13 cm debajo de la rodilla. Pie: Medida en 7 desde el maléolo externo al interno. Descripción: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.3.15 POSTURA: Anexar escala Test de plomada: análisis fotográfico en cuadricula Categorías de medición de deficiencias Integumentarias 1.3.16 INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA: Palpación: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Evaluación fotográfica _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Propiedades Tróficas: Hidratación: ___________________ Temperatura: ___________________ Sudoración: ___________________ Coloración: ____________________ Pilosidad: ____________________ Propiedades Mecánicas: Extensibilidad: __________________ Movilidad: _____________________ Elasticidad: _____________________ Propiedades Histológicas: Llenado capilar: _________________ Fáneras: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Cicatriz: Localización: ______________________________________________________________ Color: ____________________________________________________________________ Movilidad: ________________________________________________________________ Sensibilidad: _______________________________________________________________ Tipo de cicatriz (superficie – crecimiento anormal): ________________________________ Dimensión (longitud – diámetro – altura): _______________________________________ _________________________________________________________________________ Escaras: Escala de gradificación por etapas de severidad. GRADO DESCRIPCIÓN I Enrojecimiento II Flictenas (ampollas) III Compromiso de tejido subcutáneo IV Compromiso de tejido muscular V Compromiso de tejido óseo Descripción y localización: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Categorías de medición de deficiencias generales 1.3.17 MARCHA, LOCOMOCIÓN Y BALANCE: FASES DERECHO IZQUIERDO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL APOYO Choque de talón X X Apoyo medio X x Despegue de dedos X X BOLEO Aceleración Desaceleración DOBLE APOYO Subir Rampas: ________________________________________________________________ Bajar Rampas: ________________________________________________________________ Subir Y Bajar Escaleras: ________________________________________________________ Pasar Obstáculos: ______________________________________________________________ Marcha Lateral: _______________________________________________________________ Dar Giros: ____________________________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ESCALAS DE CAIDAS MANIOBRABILIDAD Y MANEJO DE SILLA DE RUEDAS 1.3.18 DOLOR: Localización: _________________________________________________________________ Tipo: _______________________________________________________________________ Intensidad: ___________________________________________________________________ Escala Análoga Visual. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Frecuencia: ___________________________________________________________________ Tiempo de evolución (agudo - crónico): _____________________________________________________________________________ Factores que lo aumentan: _____________________________________________________________________________ Factores que lo disminuyen: _____________________________________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Categorías de medición de limitaciones en la actividad y participación 1.3.19 ERGONOMÍA Y MECÁNICA CORPORAL: Seguridad en ambientes de trabajo Destreza y coordinación durante el trabajo Condiciones del trabajo Mecánica corporal durante las actividades de autocuidado en el hogar, trabajo, comunidad o recreación ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1.3.20 AUTOCUIDADO Y MANEJO EN EL HOGAR: FUNCIONALIDAD: Escala de Funcionalidad de Barthel. (Actualizar con la modificada) ACTIVIDAD PUNTAJE VALOR EXAMEN 2 1 Independencia Alimentación 1 Requiere ayuda 0 Dependiente Aseo Personal 2 1 Independiente 1 Dependiente 2 2 Continente Intestino 1 Falla ocasionalmente 0 Incontinencia 2 2 Independiente Vejiga 1 Requiere ayuda 0 Dependiente Traslados 3 0 Independiente silla-cama. 2 Mínima ayuda Uso del sanitario 1 Capaz de sentarse 0 Dependiente Movilidad 3 1 Marcha independiente independiente 2 Mínima ayuda 1 Dependiente 0 Inmovilidad Escaleras 2 0 Realiza independiente 1 Necesita ayuda 0 Incapaz de subir Bañarse 2 1 Independiente 1 Dependiente Total 20 8 Escala de calificación: 0 -7: Incapaz 8 -14: Dependiente. 15 -20: Independiente Puntaje del Usuario: ____8_____ Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ver la Escala de Funcionalidad Índice de Katz en anexos. Falta agregar Ver la escala de Lawton y Brody MEBE 1.3.21 TRABAJO (TRABAJO/ESCUELA/JUEGO), COMUNIDAD, INTEGRACIÓN SOCIAL Y REINTEGRACIÓN: Interacción social, participación laboral, educativa o recreativa______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Categorías de medición de necesidades y barreras 1.3.22 MECANISMO DE SOPORTE PROTECTIVO, Y ÓRTESIS: Identificar uso ó necesidad de soporte ortésico ó protésico (Corsets, cuellos ortopédicos, sillas de ruedas, caminadores, bastones, muletas, estabilizadores, El paciente necesita de instrumento para su traslado como la silla de ruedas 1.3.23 MECANISMO ASISTIDO Y ADAPTATIVO: Identificar uso ó necesidad de adaptaciones en implementos de uso diario o cotidiano (alargadores para el vestido, adaptadores para el agarre de vaso y cubiertos, entre otros) Identificar uso ó necesidad de asistencia por otro profesional (Psicología, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje, _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _______________________El paciente ya asiste a _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ 1.3.24 BARRERAS EN EL AMBIENTE, CASA Y TRABAJO: Barreras Potenciales y actuales (Listas de Chequeo; Entrevistas; Observaciones; Cuestionarios) Ambiente y Espacio Físico (Estándar de Espacios; observaciones, evaluaciones fotográficos, cuestionarios, especificaciones estructurales, Evaluación de Tecnología Asistida; Evaluaciones Videográficas). _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.3.25 INTEGRO Y REINTEGRO AL TRABAJO: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. EVALUACIÓN. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO. Paciente con parálisis cerebral espástica de 4 años que viene asistiendo a terapias integrales desde los 8 meses de edad donde el objetivo es elaborarle un plan de tratamiento adecuado a los síntomas y necesidades que presenta. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. PRONÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO. _____________________________________________________________________ __ 5. PLAN DE CUIDADOS: LOGROS ESPERADOS: _se logra que el paciente de paralisis cerebral redusca los obstáculos que se iran presentando en su diario vivir, le ayude a conservar una mejor postura y pueda controlar sus emociones, mejorales las funciones deterioradas (comunicación, babeo o deglucion) y estimular las funciones que estan conservadas para sustituir y apoyar aquellas que estén deterioradas. _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ LOGROS ANTICIPADOS CONDUCTAS _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ PLAN DE INTERVENCIÓN. Objetivos del tratamiento: Prevenir el deterioro: por no usar un determinado miembro (atrofia por falta de uso) minimizar contracturas: los musculos se contraen crónicamente a causa de las alteraciones del tono muscular y la debilidad asociada, las contracturas limitan el movimiento de las articulaciones y evitar utilizar aparatos ortopédicos. Mejorar el desarrollo motor del niño: ayudar a aprender destrezas fundamentales para desenvolverse en su vida cotidiana.