HISTORIA CLÍNICA # 2: Paciente varón de 21 años Ocupación: mecánico Tiempo de Enfermedad: 12días Síntomas principales: Dolor hipocondrio derecho, nauseas y vómitos, ictericia Antecedentes: ninguno Anamnesis: Paciente que hace 12 días presenta cuadro febril, con malestar general; dolor en hipocondrio derecho y nauseas con vómitos, particularmente cuando come algo de grasa.; a los seis días cede la fiebre y el malestar general. Pero nota coloración amarilla de piel y mucosas. No ha tenido contacto con personas ictéricas en los últimos días ni se ha aplicado inyecciones. Examen Clínico: Paciente en regular estado general; Tiene la piel y las conjuntivas ictéricas. Abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpación. Doloroso en Hipocondrio derecho. Hígado palpable a 2,5 cm. por debajo del reborde costal, de borde afilado, liso y de consistencia mas o menos normal. No se palpa el bazo. Exámenes de Laboratorio: HEMOGRAMA: Hematíes: 4’860,000 x mm3 Leucocitos: 8,900 x mm3 Hemoglobina: 14. G/dl Hematocrito: 46% Vel.de Sedim: 21 mm /hora Linfocitos: 18% ORINA COMPLETA: Color: amarillo caoba Aspecto: turbio Densidad: 1.016 Reacción: ácida Exámenes químicos: Bilirrubina ++++ Urobilina: +++ Sales biliares: ++ Sedimento: Células escasas Leucocitos escasos Monocitos: 6% Abas.neutrofilos: 6% Segm.neutrof: 70% Eosinófilos 0% Basófilos 0% Protrombina: 13‖ seg. consumo de alcohol. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. eritropoyesis inefectiva. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. ―Control 12‖ Cuestionario # 2. Paratífico A: neg. El síndrome de CriglerNajjar. ALT (TGP): 1000 U/L (VN: 15 – 40 U/L) FA: 200 UI/L (VN: 44 – 147 UI/L). AST (TGO): 890 U/L (VN: 15 – 40 U/L). Albúmina: 3.0). reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. FUNCIÓN HEPÁTICA: Bilirrubina total: 7.Mecanismos fisiopatológicos de la ictericia Primero determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. del síndrome de Gilbert y del síndrome de Crigler-Najjar. anemia a células falciformes.80 g/dl (VN: 3.60 mg/dl (VN<0. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia paraevitar el Kernícterus. las enzimas hepáticas estarán normales. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT1) c.. 1. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico.Aglutinaciones: Tífico O: neg... hepatitis alcohólica. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis..1. Paratífico B: neg. ácido fólico y fierro. Tífico H: neg. el más común de estos. Bilirrubina directa: 5.90 mg/dl (VN <1)..5-5. En los pacientes con hemólisis. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. ayuno. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. Ocurre entre el 2do y el5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. estos son hemólisis. El síndrome de Gilbert.2) Proteína total: 6. T. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la . b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. La bilirrubina se eleva durante el estrés.50 g/dl (VN: 6-8). Brucella: neg. Y como tienen un hígado sano. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisiológica del recién nacido. probenecid. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. En el laboratorio hay bilirrubinuria. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. causado por episodios recurrentes de ictericia. C y Delta. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Síndrome de Dubin-Johnson. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. síndrome de Rotor. Echo y Coxsackie. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. hasta25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. C. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. prurito y malestar. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. fenitoína y propiltiouracilo. El síndrome de Dubin-Johnson. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B.bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. 2. La colestasis intrahepática recurrente benigna es autosómico recesivo. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides Drogas que puedencausar un cuadro agudo son isoniacida. transaminasas y fosfatasa alcalina. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Hay bilirrubinuria. B. alcohol. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. ictericia colestásica del embarazo. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. Síndrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médulaósea. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. raro con ictericia y resuelve después del parto. causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). . raro. colestasis intrahepática recurrente benigna. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. uso de anticonceptivos orales o embarazo. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. cáncer de hígado Colestasis inducida por drogas 3. esferocitosis Enfermedades hemolíticas adquiridas Enfermedad hemolítica del recién nacido Anemias hemolíticas autoinmunitarias 2. tumores ocálculos •Hepatitis viral (hepatitis A.síndrome de Dubin-Johnson. cáncer de cabeza depáncreas.c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudia. En estas últimas se puede nosólo diagnosticar sino dar trata. la CPER o la CPT..hepatitis D y hepatitis E) •Colestasis inducida por medicamentos(acumulación de la bilis en lavesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos) .hepatitis B.daspreferentemente por la CPRM. Las causas malignas son colangiocarcinoma.miento. quiste del colédoco.hepatitis B.hepatitis C.hepatitis D y hepatitis E) •Anemia hemolítica •Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de labilirrubina (síndrome de Gilbert. síndrome deRotor o síndromes de Crigler Najjar) •Atresia biliar •Hepatitis autoinmune •Malaria Las causas en adultos pueden ser: •Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección. 2. Intrahepáticas Disminución de la recaptación de bilirrubina en el hígado Disminución de la conjugación de bilirrubina Daño hepatocelular: hepatitis. talasemia.hepatitis C. Posthepáticas (obstrucción del flujo biliar) Enfermedades estructurales de los conductos biliares Colelitiasis Atresia congénita de los conductos biliares extrahepáticos Tumores que causan obstrucción de vías biliares Las causas de ictericia en niños pueden ser: •Ictericia del recién nacido (ictericia fisiológica) •Ictericia por lactancia materna •Ictericia por la leche materna •Hepatitis viral (hepatitis A. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis.Síndromes ictéricos: sus causas 1.estenosis benigna del conducto biliar. Las causas se dividen entre malignas ybenignas.atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistespancreáticos entre otros. colangitis esclerosante. Prehepáticas (destrucción excesiva de glóbulos rojos) Reacción hemolítica por transfusión sanguínea Enfermedades hereditarias de los glóbulos rojos: anemia drepanocítica. cirrosis. GOT ó Aspartato-aminotransferasa ó ASAT 2·.tolbutamida. en cambio la aglutinación en tubo demoran 48 horas. Las Aglutinaciones en Tubo proporcionan un menor número de . testosterona y propiltiouracilo) •Estenosis biliar •Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica) •Cáncer del páncreas •Cirrosis biliar primaria •Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujoinadecuado de oxígeno o de sangre al hígado) •Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en lavesícula biliar. clorpropamida. síndrome deRotor o síndromes de Crigler Najjar) •Hepatitis activa crónica Hepatitis autoinmune •Malaria 3.. debido a la presión abdominal que se presenta con elembarazo) •Anemia hemolítica •Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de labilirrubina (síndrome de Gilbert..síndrome de Dubin-Johnson. El Antígeno aglutina los anticuerpos presentes en el suero del enfermo. rifampicina.Comentario de las aglutinaciones Las reacciones de aglutinación y de precipitación son la base de la mayor parte de las técnicasinmunológicas. Aldomet. los cuales pueden ser cuantificados por diluciones. esteroides. Su principio se basa en la reacción antígeno-anticuerpo. Es necesario mencionar que las pruebas de aglutinación en lámina son pruebas de rápida respuesta. comoson las aglutinaciones en tubo.Cuando hablamos de Aglutinaciones podemos dividirlas en 2grupos: Aglutinaciones en Lámina Aglutinaciones en Tubo. Aglutinaciones en Lámina: Es una prueba rápida y específica para despistaje. antidepresivos.anticancerígenos.Enzimas en los procesos hepáticos Transaminasas: 1·.Los valorespositivos deben ser interpretados clínicamente y/o evaluados con pruebas más sensibles.GPT ó alaninamino-transferasa ó ALAT Fosfatasa alcalina ó ALP Leucín-amino-peptidasa ó LAP 5-Nucleotidasa ó 5-NT Gammaglutamil-transferasa ó c-GT Lactato deshidrogenasa ó LDH 4. anticonceptivos orales.•Hepatitis inducida por medicamentos(hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina. Hemaglutinación indirecta (pasiva): . Por lo tanto. con mucha frecuencia. el título de los anticuerpos dirigidos en contra de los virus hemaglutinantes. la aglutinación de los eritrocitos RH positivos por el antisuero anti-D o la aglutinación del antígeno brucelar por anticuerpos anti-Brucella. 3. si se arregla de manera cuidadosa con antígenos altamente purificados. Particularmente en países como el Perú. Inhibición de la aglutinación: La inhibición de la aglutinación. Disponibilidad de una suspensión estable de células o de partículas. Según Coombs existen 3 requerimientos principales en las pruebas de aglutinación: 1. reacciones cruzadas con otras bacterias o personas que presentaron una infección anterior. Clasificación de las reacciones de aglutinación Aglutinación directa: Un antígeno celular o de partículas insolubles es aglutinado directamente por el anticuerpo. Un ejemplo de esto es la aglutinación de los eritrocitos del grupo A por antisueros anti-A. Gran cantidad de partículas como pueden ser eritrocitos.reacciones falsas negativas/positivas. 2. bacterias. cuantifica mejor los anticuerpos. Las pruebas para identificar anticuerpos específicos son llevadas a cabo titulando seriadamente antisueros en diluciones al doble en presencia de una cantidad constante de antígeno. Hemaglutinación viral: Otra categoría de aglutinación que involucra la aglutinación espontánea de los eritrocitos por ciertos virus. la cual puede inhibirse de manera específica en presencia de anticuerpos antivirales. que presentan una alta incidencia de enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal. hongos y virus pueden ser aglutinados por anticuerpos séricos. De manera alterna. el antígeno puede ser localizado recubriendo partículas de látex o eritrocitos con anticuerpo purificado y practicando la llamada aglutinación inversa. puede ser usada como un indicador sensible de la cantidad del antígeno en diversos líquidos de los tejidos. por inhibición homóloga. Presencia de uno o más antígenos cercanos a la superficie. la hemaglutinación viral puede emplearse para medir la cantidad de virus o para determinar. Aglutinación indirecta: Se refiere a la aglutinación de las células recubiertas de antígeno o a las partículas inertes que son portadoras pasivas de antígenos solubles. respuesta a una previa inmunización del organismo productor de los anticuerpos séricos. Se tienen ejemplos de lo anterior en la utilización de partículas de gelatina en la búsqueda de anticuerpos contra Treponema pallidumpor aglutinación pasiva (TPPA). siendo ésta última. algunas veces de manera inespecífica y otras muy específicas. Entonces. estos resultados deben de ser interpretados cuidadosamente para no caer en elsobre -diagnóstico. Por lo tanto. Conocimiento de que los anticuerpos "incompletos" o no aglutinables no son localizables sinmodificación (reacciones antiglobulina). la fijación del látex para VDRL en la sífilis y en la utilización de eritrocitos en la prueba de hemaglutinación indirecta (HAI) en la búsqueda de anticuerpos contra Tripanosoma cruzi. en las cuales se evidencia aglutinación como resultado de la memoria inmunológica. es la reacción de hemaglutinación viral. podemos encontrar. Las pruebas de aglutinación para antígenos febriles son pruebas indirectas y no concluyentes. agente causal de la enfermedad de Chagas. Años después de la vacunación el título de anticuerpos puede disminuir a valores indetectables sin que ello signifique un cambio en el estatus inmune del individuo (Mast EE. Cloruro crómico (CrCIs). o anticuerpos acoplados de manera espontánea (adsorción pasiva) o mediante un acoplamiento químico. Sin embargo. Una vez administradas las tres dosis de la vacuna. Antígeno de superficie del virus B: es el marcador serológico de infección por VHB. En los pacientes que se curan de la infección habitualmente se negativiza en 4-6 meses. clorurocianúrico entre otros. ANTI-VHA total (IgM e IgG): indica infección pasada e inmunidad permanente adquirida o inmunización activa por vacunación. Aparece en el suero de 1-10 semanas tras la exposición. tales como Acido tánico Bencidinabisdiazoada (BDB).Comportamiento de anticuerpos contra los diversos virus de la hepatitis Existen principalmente cinco virus relacionados con el desarrollo de hepatitis vírica: el virus de la hepatitis A (VHA). Si se detecta más allá de 6 meses implica infección crónica. Es el último que aparece y lo hace después de aclararse el HBs Ag con un intervalo hasta de 6 meses. La negativización del HBsAg se sigue de la aparición de los anti-HBs. durante un periodo llamado “periodo ventana” en el que tampoco se detectan los HBsAg y está definido por la presencia de anticuerpos IgM anti-HBc como únicos marcadores serológicos de infección (ver más adelante). que en la mayoría de los casos persisten de por vida. Para establecer el diagnóstico de hepatitis por virus de la hepatitis se dispone de los diferentes marcadores cuya interpretación y significado se describen a continuación. antes del establecimiento de la clínica o la elevación de las transaminasas (período de incubación). Hepatitis B: HBs Ag.Este tipo de aglutinación se lleva a cabo utilizando eritrocitos recubiertos de antígenos. Glutaraldehído. Hepatitis A: ANTI-VHA Ig M: es el marcador que se utiliza para el diagnóstico de una hepatitis A. Anticuerpos frente al antígeno de superficie del virus B: indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección frente al virus B. 2006). Solo se detecta en la fase aguda y en la convalecencia precoz: al menos cuatro meses. debe realizarse una determinación de estos anticuerpos tras 1-2 meses de la última dosis. . También puede desarrollarse tras la administración de la vacuna contra la hepatitis A. ANTI-HBs. Es el único marcador serológico que presentan las personas vacunadas. 5. en algunos pacientes los anti-HBs pueden no detectarse hasta varias semanas o meses.. hepatitis D (VHD) y el de la hepatitis E (VHE). utilizando diversas sustancias para este fin. hepatitis C (VHC). el de la hepatitis B (VHB). Se considera una adecuada respuesta inmune cuando el título es superior a 10UI/ml. Desaparece esporádicamente en un 10-20% de pacientes cada año. ANTI-HBe. Esta seroconversión ocurre de forma temprana en pacientes con infección aguda. no se puede detectar mediante los análisis serológicos. En nuestro medio. Sin embargo. pueden determinarse los anticuerpos anti-HBc de dos maneras: con los anti-HBc total (IgM e IgG) y los anti-HBc Ig M. La determinación de sus niveles es muy útil en la indicación y posterior monitorización del tratamiento. Existen tres formas posibles de manifestarse la infección: o Coinfección VHB/VHD: la principal diferencia con la superinfección es que en esta situación los IgM antiHBc son positivos. Su negatividad es signo de buen pronóstico. en el que aún no han aparecido los anti-HBs y el HBsAg ya se ha negativizado. ya que no diferencia entre infección actual o pasada. en pacientes con hepatitis B crónica puede ocurrir en años o décadas. Por este motivo tiene escaso valor diagnóstico y su determinación puede llevar a error. Hepatitis DELTA: ANTI-VHD: el VHD es un virus defectuoso que precisa del VHB para infectar. antes de la seroconversión del HBsAg. Anticuerpos frente a las proteínas del core: el antígeno del core HBcAg es un antígeno intracelular que expresan los hepatocitos infectados y que. Antígeno e del virus B: indica replicación viral activa e infectividad. para descartar superinfección. en cambio su aparición en los portadores crónicos se correlaciona con el desarrollo de cirrosis. y por ello. para descartar coinfección. convalecencia. . Es posible detectar el anti-HBc total en: infección aguda. debe descartare infección por VHD en las siguientes situaciones: o o En pacientes con hepatitis aguda por VHB. en la hepatitis curada y en portadores asintomáticos muchos años después de la infección. En pacientes portadores crónicos de VHB con un cuadro de hepatitis aguda. Esta seroconversión se asocia generalmente con una disminución de los niveles de DNA en suero y una remisión de la actividad a nivel hepático. Sin embargo. En la práctica clínica los niveles de ADN viral no sólo asientan la indicación de tratamiento. es necesaria la presencia del VHB (HBsAg) para el diagnóstico de infección por VHD. en las exacerbaciones de la infección crónica. Es el primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que más tiempo permanece. durante años. o Sobreinfección por VHD de un portador crónico de VHB. La utilidad de determinar los IgM anti-HBc es para el diagnóstico de la hepatitis aguda en el periodo ventana. ANTI-HBc. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B: aparecen tras la negativización del Hbe Ag. sino que representan un marcador muy útil en la monitorización del mismo. su presencia asocia con frecuencia niveles elevados de DNA y alta tasa de transmisión. considerado endémico para VHD. o Infección crónica por VHD. DNA-VHB: la presencia del DNA del virus tanto en serología como en plasma se relaciona con infección activa (replicación viral hepática) e infecciosidad. por tanto. HBe Ag. Se puede detectar tras dos semanas desde el inicio de la infección. con una especificidad del 92%. Si la infección se autolimita desaparece gradualmente aunque puede persistir hasta 5 años después de la curación. pudiendo detectar el ARN del VHE tanto en muestras de heces como en muestras de tejido. 2009): o IgM anti-VHE: detectables ya dentro de los primeros 40 días de clínica. un falso positivo o una infección crónica. ARN-VHC: su determinación tanto en suero como en plasma confirma la infección activa. o IgG anti-VHE: aparecen poco después que los Ig M y permanecen elevados años tras el cuadro agudo. con frecuencia autolimitado. Disponemos de dos modalidades de técnicas: o Técnicas serológicas (Zhang S. 2003): la infección por el VHE en individuos sanos no inmunodeprimidos cursa con un cuadro de hepatitis aguda. La carga viral es marcador pronóstico de respuesta al tratamiento. . 2006). desaparecen en 4-5 meses. El principal problema de estas técnicas es el elevado porcentaje de falsos negativos. El primer paso es determinar los anticuerpos anti-VHD totales (IgG e IgM). La presencia de anti VHC implica contacto con el virus y puede ser interpretado como marcador de infección pasada y curada. El período de incubación es de 15-60 días. En una serie publicada. Para distinguir entre estas entidades.o En pacientes con hepatitis crónica por VHB. Hepatitis C: ANTI-VHC: comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas) tras la exposición al virus. Oriente Medio y América Central una vez descartadas otras causas de hepatitis vírica. En Europa no es una enfermedad endémica y en nuestro medio sólo deberá sospecharse si existe el antecedente reciente de viajes a países de riesgo como son Asia. el siguiente paso diagnóstico es la determinación del ARN viral (Gilson R. la sensibilidad de los IgM anti-VHE fue sólo del 27%. Si la infección se cronifica persisten positivos. o Determinación de la viremia mediante PCR: presenta una elevada sensibilidad. Hepatitis E: Anti-VHE (Emerson SU. Si estos son positivos el segundo paso es la cuantificación del ARN del virus en suero. África. para descartar infección crónica por VHD. . IX y X se sintetizan en el hígado a través de una vía dependiente de la vitamina K. capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada.6. Algunos factores de coagulación requieren vitamina K para su síntesis en el hígado. VII. entre ellos los factores II (protrombina). VII (proconvertina).Papel del hígado en la coagulación Siete de los factores de coagulación (precalicreína —factor V—. factor antihemofílico beta —IX—. proenzimas que normalmente no tienen una actividad catalítica importante. factor Stuart —X—. En conjunto forman el complejo de protrombina. Una enzima activa "recorta" una porción de la siguiente proteína inactiva de la cascada. se altera la coagulación sanguínea y es necesario un tratamiento de sustitución apropiado. Si existe déficit de uno o más de estos factores. protrombina —Factor II— . una vez recortadas. esto es. tromboplastina plasmática —XI— y factor Hageman —XII—) son zimógenos sintetizados en el hígado.. proconvertina —factor VII—. IX (antihemofílico beta) y X (Stuart). activándola. Estas proenzimas. se convierten en proteasas de la familia de las serina proteasas. Los factores de coagulación sanguínea II. pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptídicas de sus moléculas.