LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher Rumah Sakit UmumDaerah Kudus A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Ny. S : 44 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Klaling 2/2 Jekula : Islam : 651801 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 14 Maret 2013 pukul 13.00 a. Keluhan Utama : Telinga kiri berdengung b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri berdengung 3 hari ini, disertai pendengaran berkurang dan sedikit sakit. Tidak ada riwayat telinga keluar cairan, tidak ada riwayat mengorek-ngorek telinga maupun telinga kemasukan benda asing, dan telinga tidak terasa gatal. Pasien juga mengeluh batuk, pilek dan demam 4 hari sebelum keluhan telinga berdengung timbul. Pasien mengatakan bahwa ± 1 tahun ini pasien sering batuk, pilek dan demam kumat-kumatan. Tidak ada riwayat hidung gatal, bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat bergantian kanan-kiri, terutama pada pagi hari. Pasien sering merasa sakit kepala, namun tidak ada keluhan pusing berputar. c. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal e.3 0C : : : Baik Compos mentis Cukup Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher Anterior : : : Mesocephal Simetris Pembesaran KGB (-) . Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat hipertensi diakui Riwayat diabetes melitus diakui Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya d. C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF STATUS PRESENS Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiratory rate Suhu : : : : 140 / 90 mmHg 76 x/mnt 20 x/mnt 36. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup. Toynbee test Kesan 3. oedem (-) Bentuk normal. Telinga Dextra PreAuricula Auricula RetroAuricula Mastoid Tragus pain (-). oedem (-) Serumen (-). oedem (-) Nyeri tekan (-). corpus alienum (-). CAE discharge (-). oedem (-) Nyeri tekan (-). massa (-) Nyeri tekan (-). hiperemis (-). hiperemis (-). membran timpani intak (+) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Cekung (-). AS (-) : AD (+). AS = BC > AC Scwabach test : AD = memanjang (-) AS = memanjang (-) Kesan : CHL AS : AD (+). oedem (-) Serumen (-). nyeri tekan (-). membran timpani intak (-) Doff Datar Sinistra Tragus pain (-). oedem (-) Bentuk normal. oedem (-) Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga : 1. corpus alienum (-). abses (-). AS (-) : fungsi tuba eustachius AS terganggu . Valsava test 2. abses (-). nyeri tekan (-). massa (-) Nyeri tekan (-). discaharge (-). fistel (-). oedem (-) Membran Timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk (-).Leher posterior Lain-lain : : Pembesaran KGB (-) (-) STATUS LOKALIS 1. fistel (-). Tes Penala Webber test Rinne test : lateralisasi ke telinga kiri : AD = BC < AC. Hipertrofi (+) Hiperemis (-). Hipertrofi (-) Hiperemis (-). Oedem (-) Hiperemis (-). Oedem (-) (-) (-) Dextra Normal Mukoserous Merah muda Hiperemis (-). Hipertrofi (+) Hiperemis (-). Hidung dan Sinus Paranasal Hidung Bentuk Sekret Mukosa Konka Media Konka Inferior Meatus Media Meatus Inferior Septum Deviasi Massa (-) Mukoserous Merah muda Hiperemis (-). Hipertrofi (-) Hiperemis (-). Oedem (-) Hiperemis (-). konka inferior dextra et sinistra tetap membesar Kesan: konka inferior dextra et sinistra hipertrofi Phalatal phenomen: (+).2. tampak fenomena gelap terang Kesan: tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole Pemeriksaan Sinus Paranasal : Sinus Paranasal Infraorbita Supraorbital Glabella Diafanoskopi : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi Dextra Sinistra . Oedem (-) Sinistra Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes aplikasi efedrin 1%: (-). 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin + GDS Timpanometri Audiometri . Tenggorokan Mukosa Bucal Ginggiva Gigi Geligi Palatum Durum & Palatum Mole Lidah 2/3 anterior : Merah muda : Merah muda : Karies (-) : Merah muda : Merah muda Tonsil Ukuran Permukaan Kripta Detritus Warna Fixative Peritonsil Dextra T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+) Abses (-) Sinistra T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+) Abses (-) Orofaring Arkus Faring Palatum Mukosa : : : Simetris Merah muda sama dengan sekitar Merah muda sama dengan sekitar Merah muda. granulasi (+) Dinding Posterior orofaring : Pemerikasaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi D. vertigo (-) Trigger factor (4 hari pre-tinnitus) : Cough. RESUME I. X-foto mastoid E. Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama : Tinnitus Low Frequence AS Riwayat Penyakit Sekarang Episode akut (3 hari) : Tinnitus Low Frequence AS Hearing loss (+) Otalgia (+) Otorea (-) Traumatic CAE (-). rhinorea. itching nose (-) Cephalgia (+). febris Residifitas (± 1 tahun) : Cough. rhinorea. febris Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA (+) Riwayat hipertensi (+) Riwayat DM (+) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) . corpus alienum (-). congesti nasal intermittent (-). itching canal ear (-) Sneezing (-). 4. Kepala – leher : dalam batas normal 2. Tenggorokan Pemeriksaan rutin umum tenggorok Dinding posterior orofaring granulasi (+) . Hidung Pemeriksaan rutin umum hidung Hipertrofi konka inferior dextra et sinistra Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes aplikasi efedrin 1% : (-) Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra Palatal Phenomenon : (+) Kesan : tidak ada massa yang signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole. Pemeriksaan Obyektif 1. warna doff.- Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat Sosial Ekonomi Kesan : cukup II. Telinga Pemeriksaan rutin umum telinga MT AS : intak. datar. cone of light (-) Pemeriksaan rutin khusus telinga Valsava test dan Toynbee test : AS (-) Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu Tes Penala : kesan CHL AS 3. DIAGNOSIS PASTI Belum ada I. PENATALAKSANAAN 1. KOMPLIKASI 1. Jika perlu. Medikamentosa i. OMA stadium presupuratif AS (stadium 2) 3. DIAGNOSIS BANDING 1. konsul ke doter spesialis penyakit dalam (untuk penatalaksanaan hipertensi dan DM) K. Otitis media dengan efusi AS G. OMA stadium oklusi tuba OMA non perforasi OM mukoid (glue ear) Otitis media adhesiva . Dekongestan selektif (efek minimal bagi sistem kardiovaskuler) 2. PROGNOSA Dubia ad bonam J. DIAGNOSIS SEMENTARA OMA stadium oklusi tuba AS H.F. Antibiotik adekuat ii. Operatif : parasentesis / miringotomi bila OMA berlanjut ke stadium presupuratif 3. OMA stadium oklusi tuba OMA presupuratif OMA supuratif OMA perforasi OMA perforasi spontan OMSK ii. OMA stadium oklusi tuba AS (stadium 1) 2. Peningkatan stadium OMA i. Antiinflamasi iii. Intracranial i.2. Abses otak . Temporal OMA stadium oklusi tuba OMA stadium supuratif mastoiditis 3. Meningitis ii.