1>><< 2 O Programa de Assistência Médica Supletiva – Saúde CAIXA configura-se na empresa como um benefício diferenciado oferecido aos empregados, cuja importância pode ser percebida pela relevância dos serviços disponibilizados, fundamentais e necessários para a qualidade de vida de todos os seus beneficiários. FOI PARA VOCê E SUA FAMÍLIA QUE DESENVOLVEMOS ESTA CARTILHA Foi para você e sua família que desenvolvemos esta cartilha. Para que conheçam melhor o Saúde CAIXA e possam fazer uso dele com segurança, agilidade e qualidade. A saúde é a principal condição para que todos nós tenhamos a tranqüilidade necessária para desenvolver bem o nosso trabalho, assim como nossos relacionamentos em família e em sociedade. Lembre-se : a correta utilização do Saúde CAIXA por todos é a chave para a sustentação do programa. 3>> Apresentação 2. Devolução do cartão Saúde CAIXA 11. Solicitação de cancelamento da inscrição de beneficiário 13. Reembolso 16. Responsabilidade pelo uso indevido do Saúde CAIXA 12. Procedimentos não cobertos pelo Saúde CAIXA 18. Solicitação de emissão de novo cartão Saúde CAIXA 9. Titulares do Saúde CAIXA 3. Beneficiários 5. Documentação para inscrição/renovação 6. Adiantamento 17. Opção pelo plano 4.ÍNDICE 1. Carências << 4 . Motivo de cancelamento do cartão do Saúde CAIXA 10. Responsabilidade do beneficiário 14. Rede credenciada 15. Dependentes que permanecem no plano após o falecimento do titular 7. Cartão Saúde CAIXA 8. Casal de empregados/aposentados 22. Co-participação 24. Anexo II – Auditorias médicas – autorizações prévias 5>> . Dicas úteis 30. Saldo devedor 27. Recursos financeiros 21. Relação dos Manuais Normativos do Saúde CAIXA 34. SOS VIDA 31. Conselho Consultivo 29. Autorização prévia da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação 20. Participação integral nas despesas 25. Isenção de participação nas despesas 26. Conselho de Usuários 28. Anexo I -– Gerência de Filial de Gestão de Pessoas – GIPES 35.19. Participação nas despesas 23. Canais de atendimento 33. Relação de credenciados 32. AprEsENtAção O Saúde CAIXA coloca à disposição dos empregados. fisioterápica. aposentados. psicológica.292-4. sob o número 31. há necessidade de autorização prévia da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas . Para utilização de determinadas assistências oferecidas. serviço social. Pensionistas. fonoaudiológica. 2. terapêutica ocupacional. remoção terrestre e aérea. Aposentados. No Saúde CAIXA você conta com mais de 23 mil entidades e profissionais de saúde credenciados em todo o Brasil. nutricional. tItulArEs Do sAúDE CAIxA Empregados. odontológica. pensionistas e respectivos dependentes assistência médica. hospitalar.GIPES.1. entre outros. adiantamento assistencial. << 6 . O Saúde CAIXA é um dos maiores planos de assistência à saúde do País no modelo de autogestão e a CAIXA está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como operadora de plano de saúde. opção ou rENúNCIA pElo plANo A opção pelo plano ou renúncia pode ser manifestada a qualquer momento. tendo como início ou encerramento a data da solicitação.3. 7>> . A inscrição ou renovação de beneficiário é autorizada pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação mediante solicitação expressa do titular ou do responsável pela pensão. desde que encaminhados todos os documentos necessários. No caso de falecimento de empregado ou aposentado e havendo beneficiários de pensão já inscritos na condição de dependentes diretos e indiretos. conforme o caso. o pensionista ou responsável pela pensão deve confirmar a opção ao Saúde CAIXA. desde que comprovada mediante a apresentação de documentação fornecida pela Universidade ou curso pré-vestibular • Pais . médio.podem ser inscritos pai e mãe. as condições a seguir: << 8 . incluindo-se bolsa de estágio. estudantes de curso fundamental. • Dependente titular de Casal CAIXA • Filhos e enteados menores de 21 anos. reconhecido pela Secretaria Estadual de Educação ou ensino superior ou Pós-graduação no Brasil ou Exterior. No caso do enteado. cumulativamente. solteiro. maior de 21 e menor de 24 anos de idade. atendendo. é exigida a sua guarda em nome do titular/pensionista inscrito no programa. exceto pensão alimentícia. com renda total de até 2 salários mínimos. supletivo ou curso técnico. Os beneficiários diretos têm seus cartões renovados automaticamente.4. Beneficiário indireto • Filho e enteado estudante. BENEfICIárIos O Saúde CAIXA possui três tipos de beneficiários: Beneficiário direto • Cônjuge ou companheiro. se tiver dependência exclusiva do titular. que não possua qualquer fonte de renda. auxílio ao idoso. 4Inexistência de fonte de renda formal ou informal do cônjuge/ companheiro. inclusive pensão alimentícia. pensão alimentícia. 4Residir com o titular ou em imóvel deste ou por este mantido. solteiro. que se ache sob a guarda ou tutela do titular por determinação judicial. cuja vigência acompanha o prazo de validade do cartão do titular. 4Inexistência de dependência econômica do respectivo cônjuge/companheiro. • Menor de 18 anos. Cabe ao titular ou pensionista do Saúde CAIXA renovar a inscrição de seus beneficiários indiretos. maior de 21 anos. é exigido que a guarda do menor esteja em nome do cônjuge/ companheiro e que o cônjuge/companheiro esteja inscrito no Saúde CAIXA. benefício previdenciário. junto à CAIXA. ou de propriedade do proposto beneficiário e seja inscrito como dependente no imposto de renda. inclusive aluguel. Para a inscrição ou permanência de enteado como beneficiário. ou de propriedade do proposto beneficiário dependente 4Ser inscrito como dependente para fins de imposto de renda. solteiro. tenha dependência econômica e resida com o titular ou em imóvel deste ou por este mantido.4Inexistência de qualquer fonte de renda formal ou informal. desde que não tenha qualquer fonte de renda. exceto para filhos e 9>> . junto à CAIXA • Filho e enteado inválido. inclusive pensão alimentícia. Beneficiário restrito . na data de aniversário do titular. • Cópia da certidão de casamento.cônjuge/ex-companheiro (a) com determinação judicial e irmãos já inscritos até 31 de agosto de 2001. Cabe ao titular ou pensionista a renovação do dependente restrito. que é o seguinte: • Até 31 de agosto do ano letivo. cuja vigência acompanha o prazo de validade do cartão do titular. sogros. Para inscrição de companheiro (a) << 10 . ex.enteados estudantes. para aqueles que estejam freqüentando o 1º semestre. É cobrada uma mensalidade para cada dependente indireto cadastrado. filhos e enteados maiores de 24 anos. avós. DoCumENtAção pArA INsCrIção/ rENovAção Para inscrição de cônjuge • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. • Até 28 de fevereiro do ano seguinte. para aqueles que estejam freqüentando o 2º semestre. netos. 5.modalidade em extinção Permitida a renovação somente para pais. Comprovante de conta bancária conjunta. Cópia de procuração ou fiança reciprocamente outorgada. Comprovante de registro em associação de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do titular ouo inverso. Para inscrição de filho menor de 21 anos de idade • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. Cópia de apólice de seguro na qual conste o titular ou o companheiro como instituidor do seguro e o proposto dependente ou o titular como beneficiário. registrada em cartório. Cópia de certidão de nascimento de filho havido em comum. Cópia de escritura de compra e venda de imóvel em nome do titular e do proposto dependente. Cópia declaração especial. • Cópia da certidão de nascimento ou carteira de identidade do filho. 11>> . Cópia de certidão de casamento religioso. Prova de mesmo domicílio. Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil. Cópia da carteira de identidade do companheiro.• • • • • • • • • • • • • • • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. Cópia da declaração de imposto de renda em que conste a vinculação com o titular. feita perante tabelião. No mínimo quatro dos seguintes documentos. que demonstre vinculação com o titular. Cópia de disposições testamentárias. • Cópia de certidão de nascimento ou carteira de identidade do enteado onde conste o cônjuge/companheiro como genitor. apresentando documentos comprobatórios de despesas efetuadas com a sua manutenção. acrescentando o comprovante de freqüência. semestralmente. se menor de 18 anos e na ausência deste. • Declaração do titular informando a dependência econômica do enteado e que o mesmo reside junto ao titular e o cônjuge/ companheiro ou que é mantido por ambos. apresentar declaração do titular informando esta situação.Para inscrição de enteado • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. onde conste o proposto beneficiário como dependente do titular ou de cônjuge/ companheiro. se for o caso. Para inscrição/renovação de filho ou enteado estudante (maior de 21 e menor de 24 anos) • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. ou comprovante de pagamento da << 12 . • Ser inscrito com dependente para fins de imposto de renda. • Registro em associação de qualquer natureza. se houver documento de separação judicial dos pais do menor. • Comprovante de matrícula escolar fornecido pelo estabelecimento de ensino semestralmente ou comprovante de matrícula do ano letivo. • Cópia de documento judicial. nos cursos anuais. onde conste a determinação da guarda em nome do cônjuge/companheiro ou certidão de óbito do genitor ausente. • Cópia da cédula de identidade do filho/enteado. • Sentença judicial onde conste o titular como responsável.mensalidade no mês anterior à data da renovação do cartão. 13>> . • Declaração do titular explicando como mantém o proposto beneficiário e apresentação de comprovantes de gastos e declaração de imposto de renda. com data dos últimos 30 dias. para ser submetido a médico da CAIXA ou médico indicado pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas. • Cópia de contracheque do proposto beneficiário. Para inscrição/renovação de filho. enteado e menor sob guarda ou tutela na situação de invalidez • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. caso receba até 2 salários mínimos ou cópia do contrato de estágio. a quem cabe a decisão final. • Comprovante de reconhecimento. somente da inscrição. da Faculdade/ Universidade que o proposto beneficiário está cursando. • Atestado de invalidez emitido ou homologado por médico do SUS ou médico perito credenciado habilitado pelo INSS. pelo MEC. no caso de menor sob guarda que atinge a maioridade na situação de inválido. • Certidão do INSS ou do Instituto de Previdência Estadual. • Cópia da cédula de identidade do dependente. • Declaração do titular informando que o dependente reside junto com o titular e o cônjuge/companheiro para enteado e menor sob guarda ou tutela. comprovando a inexistência de benefício em âmbito nacional ou regional. para comprovar a invalidez e prever a duração. se houver. somente na inscrição. • Cópia da certidão de nascimento ou da cédula de identidade do menor – somente na inscrição. comprovando a inexistência de benefício previdenciário em âmbito nacional ou regional. • Declaração do titular explicando como mantém o menor e apresentação de comprovantes de gastos e declaração de imposto de renda.Para inscrição/renovação de inscrição de menor sob guarda ou tutela • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. com data dos últimos 30 dias. Para inscrição/renovação de inscrição de pai e mãe • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição. e do Instituto de Previdência Estadual. << 14 . se houver. • Cópia da certidão da sentença judicial que determina a guarda do menor ou certidão de tutela expedida pelo juízo competente em que conste o titular como tutor. • Declaração do INSS e do Instituto de Previdência Estadual. se casada(o) ou se mantêm união estável. • Certidão do INSS. comprovando a inexistência de benefício em nome do cônjuge/ companheiro. comprovando a inexistência de contribuição ou benefício. • Cópia da cédula de identidade do pai ou da mãe. • Declaração do INSS e do Instituto de Previdência Estadual. ou separado de fato. • Certidão do INSS ou do Instituto de Previdência Estadual. comprovando a inexistência de benefício em nome do cônjuge desaparecido. com data dos últimos 30 dias. se o proposto beneficiário não residir com o titular. • Cópia da escritura ou do contrato de aluguel. • Informar a renda do grupo familiar. benefício previdenciário. auxílio ao idoso. para proposto beneficiário dependente viúvo. explicando como mantém o proposto beneficiário dependente e apresentação de comprovantes. informando que seu genitor encontra-se desaparecido. • Cópia da sentença de separação judicial dos genitores. quando da inscrição de mãe ou pai viúvo. número de Registro de Identidade e CPF. se houver. pensão alimentícia. se for o caso. • Declaração de imposto de renda. se houver. com 2 testemunhas devidamente identificadas com nome. • Informar a inexistência de qualquer fonte de renda formal ou informal.• Cópia do atestado de óbito. • Apresentar carteira do trabalho comprovando a inexistência de registro de emprego. em nome do titular. se houver. separado judicialmente ou divorciado. • Apresentar documento de pesquisa no FGTS comprovando a inexistência de conta em nome do proposto beneficiário. 15>> . • Declaração do titular. Para renovação de cartão de dependente restrito • Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição/ renovação. inclusive aluguel. se forem separados. • Declaração do titular. se for o caso. • Cópia do formal de partilha. permanecendo nessa categoria enquanto perdurar a situação de invalidez. • Pais do titular falecido. • Beneficiário indireto na condição de menor sob guarda que se tornar inválido pode permanecer nessa categoria além da idadelimite prevista enquanto perdurar a situação de invalidez. exceto a renda do titular. o titular deve fazer o cancelamento da inscrição e devolver o cartão do Saúde CAIXA do ex-cônjuge/ companheiro(a) e beneficiários vinculados a este. após a data da separação. se for o caso. DEpENDENtEs quE pErmANECEm No plANo Após o fAlECImENto Do tItulAr Podem ser mantidos como beneficiários do Saúde CAIXA. que reside em companhia do proposto dependente. desde que o titular regularize a situação legal do dependente (adoção). os dependentes inscritos à época do falecimento do titular. ficando responsável pelo ressarcimento à CAIXA das despesas realizadas indevidamente. 6. • Em caso de separação.Fique atento • É considerada dependência econômica exclusiva do titular quando a renda do grupo familiar. tais como: • Cônjuge ou companheiro do titular falecido. • O filho e o enteado beneficiários diretos que se tornem inválidos podem ser inscritos como beneficiários indiretos ao completarem 21 anos. << 16 . for de até três salários mínimos. desde que respeitadas as condições de inscrição de dependentes e com a anuência do responsável pela pensão. e filho maior de 21 a 24 anos estudante e vinculado à pensão percebida pelo responsável. na inscrição determinada pela justiça. o responsável pela pensão pode mantê-lo como beneficiário do Saúde CAIXA. No caso do menor sob guarda ou tutela. é necessária a apresentação da cópia da certidão de nascimento ou cédula de identidade que comprove a filiação do proposto beneficiário. 7. Cada beneficiário recebe apenas um cartão ou Autorização 17>> . inválidos. solteiros e estudantes. Beneficiário restrito. Filho e enteado maiores de 21 anos e menores de 24. • Filho e enteado maiores de 21.• • • • Irmão menor de 21 anos de idade e solteiro. desde que a guarda esteja em seu nome ou em nome de algum beneficiário já inscrito anterior a morte. Filho e enteado solteiros. Para que o responsável pela pensão por morte do titular inscreva o nascituro ou dependente post mortem. CArtão sAúDE CAIxA O cartão do Saúde CAIXA é o documento que habilita o beneficiário a usufruir os benefícios do programa. obedecidas as regras do Saúde CAIXA. menores de 21 anos de idade. dependente reconhecido após a morte. Ao responsável pela pensão por morte do titular somente é permitida a inscrição de filho nascituro do titular. motIvo DE CANCElAmENto Do CArtão sAúDE CAIxA O cartão do Saúde CAIXA pode ter o seu prazo de validade encerrado de imediato pelos seguintes motivos: • • • • • Licença/afastamento que interrompa o contrato de trabalho. em caso de perda ou extravio. Roubo/furto. 9. o titular pode requerer a emissão de um novo cartão após o preenchimento do formulário solicitação de cartão do Saúde CAIXA. O cartão do Saúde CAIXA é enviado para a unidade de lotação do empregado titular e para o endereço do aposentado/ pensionista. mediante a apresentação da ocorrência policial.00. O novo cartão. Furto << 18 .Provisória de Utilização – APU. É importante manter atualizados os dados cadastrais e controlar o recebimento nos locais definidos. ficando o titular desobrigado a pagar o referido valor em caso de roubo/furto. tem um custo operacional de R$ 15. Recadastramento. 8. solICItAção DE EmIssão DE Novo CArtão sAúDE CAIxA Nos casos de perda. extravio ou roubo. Rescisão do contrato de trabalho do titular. rEspoNsABIlIDADE pElo uso INDEvIDo Do sAúDE CAIxA O titular responde por si e seus dependentes junto à CAIXA por qualquer irregularidade cometida na obtenção da assistência do Saúde CAIXA. • Alteração das condições que viabilizavam a inscrição. 10. Exclusão do dependente. Falecimento do dependente. pelo uso indevido do cartão. • Falecimento do titular ou exclusão do titular por outros motivos. 11. • Não pagamento de três mensalidades consecutivas do Saúde CAIXA. por falsas declarações. por sonegar 19>> . devolução da carteira do excônjuge/ companheiro e beneficiários vinculados a este. Renovação de inscrição do dependente. Suspensão ou rescisão do contrato de trabalho. no caso de cônjuge/companheiro. judicial e divórcio do titular.• Uso indevido do Saúde CAIXA. • Separação de fato. Separação do titular. DEvolução Do CArtão sAúDE CAIxA O titular é responsável pela devolução do cartão do Saúde CAIXA nas seguintes condições: • • • • • • • Não opção pelo Saúde CAIXA. • Penalidade por uso indevido. utilização do cartão no prazo de validade vencido. Utilização indevida do Saúde CAIXA. informações sobre a situação que altere as condições previstas para a inscrição de beneficiário. e está sujeito às sanções previstas no Regulamento de Pessoal 12. mediante requerimento pessoal e devolução do respectivo cartão do Saúde CAIXA. e realizar atendimentos tem o desconto integral das despesas realizadas. as seguintes penalidades: • Empregado da CAIXA – instauração de processo de apuração de Responsabilidade Disciplinar e Civil pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas. com juros e correção monetária. suspensão ou rescisão do contrato de trabalho/ou suspensão do direito do Saúde CAIXA por 12 meses. com juros e correção monetária. se for o caso. atribuindo penalidade de advertência. • Aposentado. beneficiário de pensão por morte e dependentes – suspensão do direito ao Saúde CAIXA por 12 meses ou perda definitiva do direito ao Saúde de CAIXA . << 20 . ficando sujeito. O empregado não optante do Saúde CAIXA. além do débito automático das despesas. por caracterização de uso indevido do Saúde CAIXA.. solICItAção DE CANCElAmENto DA INsCrIção DE BENEfICIárIo O cancelamento da inscrição do beneficiário pode ser solicitado pelo titular à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de sua vinculação. que não devolver o seu cartão e de seus dependentes. moDos DE utIlIZAção 14.GIPES de sua vinculação o abandono de tratamento. • Observar as exigências dos normativos e condições estabelecidas na tabela do Saúde CAIXA. 13. inscrito por determinação judicial. rEspoNsABIlIDADE Do BENEfICIárIo É de responsabilidade do beneficiário do Saúde CAIXA: • Conferir o demonstrativo de despesas do Saúde CAIXA. • Comunicar à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas . • Notificar à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de sua vinculação as ocorrências que comprometam a qualidade da assistência prestada pela rede credenciada e procedimentos incompatíveis com as normas vigentes. a exclusão somente pode ser efetuada se o titular apresentar nova certidão da sentença judicial alterando a condição anterior.No caso de filho/enteado menor de 21 anos. rEDE CrEDENCIADA O beneficiário do Saúde CAIXA: • Escolhe um profissional ou entidade de saúde da rede 21>> . • Comparecer à avaliação clínica quando convocado e/ou fornecer a documentação solicitada pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas .GIPES sob pena de cobrança integral do procedimento. o valor é ressarcido pela CAIXA. encaminha a documentação acima especificada via malote ou entrega pessoalmente à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas Na utilização do reembolso.br/saudecaixa 15. não sendo devido o pagamento de valor a título de antecipação ou complementação de pagamento ao credenciado. • Assina o Comprovante de Prestação de Serviços. observado o menor dos valores entre aquele pago pelo beneficiário e o constante na tabela do Saúde CAIXA na data do atendimento. Para reembolso.gov. conferindo o preenchimento dos serviços realizados. observa-se também a tabela de carência dos procedimentos. rEEmBolso O beneficiário do Saúde CAIXA: • Submete-se ao atendimento com profissional ou entidade nãocredenciada.credenciada para realizar o atendimento desejado – consulta. • Anexa o recibo ou nota fiscal original em nome do titular e demais documentos. • O titular preenche o formulário de Pedido de Reembolso de Despesas – PRDP Saúde CAIXA. A relação de credenciados está disponível no site: www. deduzindo-se o percentual de << 22 .caixa. • Apresenta obrigatoriamente o cartão do Saúde CAIXA com data de validade vigente e documento de identidade quando do atendimento. exame laboratorial ou tratamento. quando exigidos. • Devem ser observadas as exigências de autorização prévia.mãe ou filho. • Parentes do titular. • Com a assistência psicossocial. o beneficiário deve se informar com a Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de sua vinculação. pai. • Os atendimentos referentes a mais de um beneficiário devem ser especificados em pedidos de reembolsos distintos. • O Saúde CAIXA não permite o reembolso de despesa decorrente de atendimento prestado por profissionais que mantenham vínculo empregatício com a CAIXA. • O prazo para a apresentação do pedido de reembolso está limitado a 60 dias a partir da data do atendimento. portanto. • Que sejam credenciados do Saúde CAIXA. exceto nas localidades onde não há rede credenciada. • Não é permitida a apresentação de mais de um recibo para o mesmo atendimento.participação do titular. 23>> . • É necessária autorização prévia para internação hospitalar. • Que pertençam à empresa de auditoria médica Contratada pela CAIXA. inclusive no atendimento realizado pelo reembolso. Saiba também que: • Nem todos os atendimentos são reembolsáveis. mediante autorização prévia da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas. na qualidade de cônjuge. ADIANtAmENto O Saúde CAIXA concede adiantamento assistencial e odontológico. quando na localidade não houver a assistência necessária.00. sem juros e sem atualização monetária. mediante o desconto em folha de pagamento do titular ou conta depósito. astigmatismo e hipermetropia. Adiantamento assistencial É concedido pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação do titular para cobertura de despesa decorrente de: • Aquisição de aparelho com finalidade médica. • Cirurgia corretiva de miopia. • Passagem e hospedagem do titular. sendo o ressarcimento integral.16.GIPES de vinculação do empregado. o titular deve contatar previamente a Gerência de Filial de Gestão de Pessoas para montagem de processo específico. O processo (autorizações e orientações) deve ser analisado pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas . • Diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular no caso de aquisição de aparelho com finalidade médica e cirurgia/internação em localidade onde não haja credenciado na especialidade. em até 10 parcelas mensais e sucessivas. Para fazer uso desse benefício. com o valor mínimo de cada parcela de R$ 50. indireto e acompanhante para se submeter a tratamento médicohospitalar fora do domicílio. sendo a hospedagem limitada ao valor da tabela de diárias da CAIXA. dependente direto. << 24 . Adiantamento odontológico O adiantamento odontológico é concedido ao titular para cobertura de despesa decorrente de prótese dentária. O plano de tratamento proposto pelo dentista assistente deve conter informações necessárias ao enquadramento do procedimento. Fique atento • O valor do adiantamento odontológico é o menor dos valores resultantes da comparação entre o valor do orçamento e aquele constante na tabela do Saúde CAIXA. • O valor total ou o saldo devedor do adiantamento odontológico é descontado automaticamente do titular e recolhido à conta Saúde CAIXA. 25>> . nas seguintes situações: 4Não forem cumpridas as normas do adiantamento odontológico. como radiografias de auxílio diagnóstico e documentação ortodôntica. 4For comprovada a não-realização do tratamento no prazo previsto. • Após autorizado o tratamento odontológico.5% ao mês e atualização monetária. acrescido de juros de 0. o titular envia no prazo de até 60 dias corridos a cópia do recibo ou nota fiscal em nome do titular emitida pelo dentista assistente para fins de liberação do valor do adiantamento na conta de depósito do titular. correção ortodôntica e implante dentário osseointegrado de titânio. 17. • Bota ortopédica. rEEmBolso ou ADIANtAmENto pElo sAúDE CAIxA • Acomodação hospitalar em padrão de conforto superior ao estabelecido pela CAIXA. << 26 . quando for o caso. não havendo qualquer vínculo com a CAIXA ou com a rede de credenciados. sob pena de enquadramento em uso indevido do adiantamento Saúde CAIXA. proCEDImENtos Não CoBErtos pElA sAúDE CAIxA quE Não são pAssÍvEIs DE CustEIo. • É obrigatória a apresentação da declaração de conclusão de tratamento odontológico na data informada pelo dentista assistente. • A escolha do dentista assistente para os procedimentos de adiantamento odontológico é de inteira responsabilidade do beneficiário. • Não é permitido o refinanciamento do saldo devedor do adiantamento Saúde CAIXA. 4Não houver comparecimento à convocação para avaliação final. qualidade. danos e alterações nos trabalhos propostos pelo dentista assistente. • O titular e seus dependentes diretos e indiretos ficam obrigados a comparecer à perícia quando convocados. • Cirurgia não-ética e suas complicações. • A CAIXA não se responsabiliza pela indicação.4Houver alteração do plano de tratamento sem autorização Gerência de Filial de Gestão de Pessoas . • Recanalização de trompas e canais deferentes. • Tratamento em estância hidromineral e hidrotermal de repouso ou clínica de emagrecimento. • Despesa hospitalar de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • Palmilha ortopédica. • Inseminação artificial. alimentação não prescrita no tratamento. • Cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • Vacina imunizante disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde.• Cirurgia do ronco. • Lipoaspiração. entre outras. • Despesa hospitalar extraordinária referente a telefonema. • Escleroterapia de microvarizes e telangiectasia. • Procedimento assistencial realizado sem atendimento das condições estabelecidas em normativo. televisão. • Óculos. ar condicionado. • Exame de paternidade. • Honorários do nutricionista no hospital. serviço de lavanderia particular e indenização por dano ou destruição de objetos. • Procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e conselhos federais de profissionais da área de saúde. • Terapia ortomolecular 27>> . • Internação para realização de exames de diagnóstico que não requeiram o procedimento e/ou administração de medicamentos. • Vacina dessensibilizante. • Lentes de contato. • Tratamento no exterior. CArêNCIAs As informações referentes à carência para realização de procedimentos devem ser obtidas na Gerência de Filial de Gestão de Pessoas 19. Procedimentos dermatológicos e outros procedimentos constantes na Tabela do Saúde CAIXA. Reabilitação cardiovascular. Transplante de órgãos até o limite da Tabela do Saúde CAIXA. 18. Remoção aérea. Vasectomia bilateral. Assistência geriátrica. AutorIZAção prévIA DA GErêNCIA DE fIlIAl DE GEstão DE pEssoAs DE vINCulAção As assistências a seguir necessitam de autorização prévia da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação: • • • • • • • • • • • • • • Adiantamentos assistenciais. Aparelho com finalidade médica.br/saúdecaixa << 28 . Cirurgia de redução da cavidade gástrica. Apoio paramédico domiciliar. Ressonância magnética.caixa.gov. Remoção terrestre. Cirurgia plástica reparadora. disponível no site: www. Laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral.• Procedimento experimental. até o limite anual de R$ 2400. incluindo encargos sociais • Mensalidade do grupo familiar do titular de 2% sobre a remuneração básica • Mensalidade do dependente indireto é de R$ 110.20. é cobrado de cada titular de pensão a mensalidade de grupo familiar e a co-participação até o limite anual de R$ 2400. Os valores das mensalidades e participação são revistos anualmente.5% sobre a despesa com pessoal. será cobrada a mensalidade de grupo 29>> . descontado participação do titular de 20% das despesas.00 para cada dependente indireto e ex-cônjuge inscrito. Se na matrícula da pensão tiver mais de um beneficiário indireto e nenhum beneficiário direto. rECursos fINANCEIros O custeio do Saúde CAIXA é estabelecido por Acordo Coletivo de Trabalho e está fixado em 70% das despesas assistenciais.00 no ano de 2009. rescisão ou afastamento. será cobrada uma mensalidade de grupo familiar. Em caso de admissão. tendo como base cálculo atuarial efetuado por empresa especializada contratada.00 no ano de 2009. é devido o desconto da mensalidade do mês. com um percentual mínimo de participação de 3. Se na matrícula da pensão tiver apenas um beneficiário indireto. No caso de pensão. independentemente do número de dias trabalhados. sempre limitado a 10% da remuneraçãobase do titular. é permitida a formação de grupo familiar com pagamento de mensalidade única. CAsAl DE EmprEGADos/AposENtADos • Para os titulares casados ou companheiros entre si. O saldo restante da participação. pArtICIpAção NAs DEspEsAs O desconto de 20% de participação nas despesas com utilização do Saúde CAIXA é efetuado em folha de pagamento ou em conta de depósito do titular e é limitado a 10% da sua remuneraçãobase. 21. O não pagamento de 3 parcelas consecutivas de mensalidade do Saúde CAIXA acarreta a suspensão do Plano para o titular e seus dependentes. As mensalidades do grupo familiar e do dependente indireto serão descontadas do titular independentemente da participação de utilização do Saúde CAIXA. << 30 . é descontado nos meses subseqüentes. quando houver.familiar por um dos indiretos e umamensalidade para cada um dos demais. 22. tais como: cirurgia plástica 31>> . • Assistência psicoterápica de grupo a partir da 51º sessão. a partir da 201ª sessão • Assistência psicoterápica individual. a partir da 51ª sessão. 24. a partir da 49º sessão. • Internação para tratamento da dependência química. a partir da 49ª sessão. quANDo vErIfICADAs As sEGuINtEs sItuAçõEs: • Assistência fonoaudiológica. • Complicação decorrente de procedimento clínicocirúrgico não autorizado pela CAIXA. a partir da 201ª sessão. contados a partir de 20/03/1996. • Alta administrativa do beneficiário no tratamento da dependência química por infringência às normas internas da clínica. psicomotricidade. a partir de 49ª sessão. • Procedimento de RPG. • Assistência psicoterápica de casal ou familiar. • Procedimento de acupuntura. • Assistência serviço social. a partir da 201ª. a partir da 51ª sessão. • Procedimento de cinesioterapia. a partir do 121º dia. pArtICIpAção INtEGrAl NAs DEspEsAs é A CoBrANçA INtEGrAl Do proCEDImENto.23. Co-pArtICIpAção O valor da co-participação é limitado anualmente. • Assistência orientação aos pais. • Procedimento que exija autorização prévia realizado sem a autorização da CAIXA. conforme acordo coletivo e calculada com base na soma dos valores de participação do titular nas despesas com utilização do Saúde CAIXA. a partir da 49ª sessão. escleroterapia de microvarizes. mensalidade em atraso. IsENção DE pArtICIpAção NAs DEspEsAs Os procedimentos de cirurgias cardíacas de peito aberto. 26. limitadas ao valor do resseguro. por exemplo.embelezadora. • Procedimento utilizado acima do limite ou carência estabelecida na tabela do Saúde CAIXA como. com participação de 20%. entre outros. as despesas relativas ao doador. a consulta com psicólogo a cada 30 dias e a consulta com nutricionista a cada 30 dias. a consulta odontológica na mesma especialidade a cada 180 dias. 25. saldo da participação integral e saldo de co- << 32 . exceto em situação de aposentadoria e pensão: • Existindo saldo devedor decorrente de mensalidade. interrupção degravidez e correção de tatuagem. como os exames de compatibilidade e os pré-operatórios. recanalização de trompas. reversão da vasectomia. sAlDo DEvEDor No caso de extinção do contrato de trabalho. No caso de transplante de órgãos. cirurgias neurológicas e transplantes de órgãos são procedimentos isentos de participação. dermolipectomia. as consultas médicas na mesma especialidade a cada 15 dias. são custeadas pelo Saúde CAIXA em nome do titular de acordo com os valores da tabela do Saúde CAIXA. lipoaspiração. • Se nos meses subseqüentes à rescisão forem apresentadas despesas referentes ao Saúde CAIXA. mensalidade em atraso. estes permanecerão sendo descontados no mesmo formato utilizado anteriormente à aposentadoria. o ex-empregado será comunicado e deverá quitar a dívida. 27. o valor é repassado para a matrícula do pensionista.participação. sendo 5 indicados 33>> . despesas relativas a procedimentos com participação integral do titular e despesas com dependente restrito e havendo pensionista cadastrado. ou seja. CoNsElho DE usuárIos O conselho é autônomo e tem como objetivo acompanhar a qualidade do Saúde CAIXA e oferecer à CAIXA subsídios ao aperfeiçoamento da gestão e dos benefícios oferecidos. No caso de óbito do titular: • Existindo débito referente à co-participação nas despesas do Saúde CAIXA. • Existindo débito referente à mensalidade do Saúde CAIXA. No caso de aposentadoria e existindo saldo devedor de mensalidade. saldo de participação integral e de co-participação. não haverá alteração. o valor é assumido pelo fundo mútuo. de acordo com as normas e a legislação em vigor. O Conselho é composto por 10 conselheiros. o valor é descontado das verbas rescisórias decorrentes da extinção do contrato de trabalho do empregado. por chapas. garantindo-se no mínimo dois componentes aposentados (um efetivo e um suplente) e dois da ativa (um efetivo e um suplente) e o mandato dos eleitos é de 36 meses. • Sugerir políticas e programas de saúde. • Promover o entrosamento e aproximação dos usuários com a unidade regional de RH. com base nos recursos disponíveis. • Avaliar os serviços prestados pelo Saúde CAIXA. • Propor alterações para o aperfeiçoamento do Saúde CAIXA. propondo alterações nos valores de contribuição dos titulares sempre que houver necessidade. observados os recursos disponíveis. ativos e aposentados. propondo alterações no seu formato de custeio sempre que necessário. • Remeter às instâncias competentes propostas de alterações do Regimento. • Acompanhar as condições de acesso do usuário aos serviços do Saúde CAIXA. • Propor sobre a inclusão ou exclusão de coberturas previstas no Saúde CAIXA. • Discutir e propor soluções para os problemas vivenciados pelos usuários. • Acompanhar o desempenho financeiro do programa. As eleições são nacionais. • Examinar as contas do Saúde CAIXA. São competências do conselho: • Analisar o desempenho financeiro do Saúde CAIXA. << 34 .pela CAIXA e 5 titulares do plano eleitos pelos empregados da CAIXA. participantes titulares do plano. • Prestar esclarecimentos aos usuários. a contar da data de sua criação. conforme as normas. • Examinar e opinar sobre as contas do SAÚDE CAIXA. • Propor alterações no Regimento Interno do Conselho. deforma paritária. a critério das instituições representadas. uma única vez. denominados Conselheiros. pelo período mínimo de 12 meses. São competências do Conselho Consultivo do SAÚDE CAIXA: • Analisar e opinar sobre alterações que venham a repercutir na modelagem financeira e atuarial do SAÚDE CAIXA. indicados pelo Vice-Presidente de Logística da CAIXA e pela CONTEC. O mandato dos membros titulares do Conselho é de 12 meses. podendo ser reconduzidos. por igual período. CoNsElho CoNsultIvo O Conselho Consultivo do SAÚDE CAIXA um órgão colegiado autônomo de caráter consultivo. regulamento e legislação em vigor.28. • Propor alterações e aperfeiçoamentos no SAÚDE CAIXA. criado com a finalidade de oferecer à CAIXA subsídios ao aperfeiçoamento da gestão e dos benefícios do SAÚDE CAIXA. É composto por 6 membros titulares e seus respectivos suplentes. 35>> . • Examinar e opinar sobre os Relatórios de Desempenho do SAÚDE CAIXA. Os Conselheiros indicados devem estar na condição de participantes titulares do SAÚDE CAIXA. • Fidelize-se a um profissional. gastrointestinais. fazem com que a pessoa fique menos propensa a doenças. DICAs útEIs • Uma alimentação variada e balanceada fornece todos os nutrientes necessários para uma vida saudável e reduz o risco de desenvolver doenças cardíacas. retorne preferencialmente ao mesmo. • É preciso viver com qualidade. • Hábitos saudáveis. como a prática regular de exercícios físicos. 29. Suas sugestões/críticas/reclamações são úteis para melhoria no atendimento.• Sugerir a inclusão ou exclusão de procedimentos previstos no SAÚDE CAIXA assim como alternativas para realização de cálculo atuarial. • O uso responsável do plano de saúde contribui para o seu equilíbrio financeiro. • Em viagens. Os atendimentos de emergência são acrescidos de 30% do valor. • Tenha sempre em mãos os telefones de emergência. É preciso saber prevenir. hipertensivas e certos tipos de câncer. dê preferência aos atendimentos ambulatoriais. << 36 . considerando que ele já possui o seu histórico. pois a prevenção ainda é a maneira mais sensata de preservar a saúde. • Repasse para a Gerência de Filial de Gestão de Pessoas . imprima a lista de credenciados dos lugares a serem visitados.GIPES os eventuais problemas ocorridos com o credenciado. • Ao realizar seus procedimentos médicos. 31. ininterruptamente.GESAD. sos vIDA O SOS VIDA tem por objetivo prestar assistência aos beneficiários do Saúde CAIXA que se encontrem em situações emergenciais. Pela intranet – Gestão de Pessoas 32.gov.30. Telefones: (61) 9981 6623 / 9981 6624.caixa. e está sob a responsabilidade da Gerência Nacional de Gestão de Pessoas . rElAção DE CrEDENCIADos Pode ser acessada pela internet pelo site: www.Autorizações Prévias 37>> .br/ saudecaixa. fora do domicílio ou em localidade sem assistência médica adequada ou acidente com vítima em estado grave. CANAIs DE AtENDImENto CEATI – Central de Atendimento Integrado: 0800 572 5555 Anexo I – Gerência de Filial de Gestão de Pessoas Anexo II – Auditorias Médicas . O Plantão SOS VIDA funciona 24 horas. As ligações podem ser feitas a cobrar. << 38 .PDF deste docuemnto Baixe Aqui Telefones e Endereços. rElAção Dos mANuAIs NormAtIvos Do sAúDE CAIxA • • • • • • • RH 043 – Saúde CAIXA – Beneficiários RH 044 – Adiantamentos Assistencial e Odontológico RH 045 – Assistência Médica e Fisioterápica RH 046 – Assistência Hospitalar RH 047 – Assistência Odontológica RH 048 – Assistência Psicossocial RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde • RH 050 – SOS Vida • RH 070 – Saúde CAIXA – Condições Gerais • RH166 .33.PDF deste docuemnto 35 .Pagamento a Profissionais e Entidades que Prestam Serviços de Saúde 34 – ANExo I – GErêNCIA DE fIlIAl DE GEstão DE pEssoAs – GIpEs Baixe Aqui o .ANExo II – AuDItorIAs méDICAs – AutorIZAçõEs prévIAs Baixe Aqui o . 39>> .