carpeta habla uv

FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍATRASTORNOS Y TERAPIAS DE HABLA TERCER AÑO DE FONOAUDIOLOGÍA VIÑA DEL MAR, 2002 ÍNDICE ÍNDICE.......................................................................................................................................................................2 INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................6 CONCEPTO DE HABLA........................................................................................................................................7 ASPECTOS DEL HABLA..............................................................................................................................8 DESARROLLO NORMAL DEL HABLA............................................................................................................8 DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL.......................................................................................11 PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA...................................................................................................11 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN .........................................................................................................11 CONTENIDOS A EVALUAR......................................................................................................................12 MÉTODOS DE EVALUACIÓN...................................................................................................................12 ANEXO.........................................................................................................................................................15 FICHA FONOAUDIOLÓGICA.................................................................................................................15 TRASTORNOS DEL HABLA..............................................................................................................................22 PATOLOGÍAS DEL HABLA.......................................................................................................................22 EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES.................................................................................24 ANEXO.........................................................................................................................................................27 MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA................................................................................27 TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA................................31 ANEXO.........................................................................................................................................................36 TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN......................................................................................36 RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO .......................................................................................................40 DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS.....................................................................40 EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS................................................................53 FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS.................................................53 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN..................................58 PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN...........................................................................59 ALTERACIONES DE HABLA.............................................................................................................................66 DISLALIA.....................................................................................................................................................66 DISARTRIA..................................................................................................................................................67 TRASTORNO FONETICO...........................................................................................................................68 TRASTORNO FONOLÓGICO....................................................................................................................69 TAQUILALIA Y BRADILALIA..................................................................................................................69 DISGLOSIA..................................................................................................................................................71 DISLALIAS..............................................................................................................................................................72 2 CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA...................................................................................................73 CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS....................................................................................................75 DISLALIA EN EL ADULTO.......................................................................................................................78 ANEXO.........................................................................................................................................................79 CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN.........................................................................................79 DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO....................................................81 CUADRO RESUMEN................................................................................................................................82 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA.........................................................................83 CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO............................................................................................84 TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN.....................85 HABILIDADES PREARTICULATORIAS........................................................................................................91 RESPIRACIÓN.............................................................................................................................................92 SUCCIÓN......................................................................................................................................................92 Alimentación por succión ........................................................................................................................94 Succión de entretención.............................................................................................................................94 MASTICACIÓN............................................................................................................................................96 DEGLUCIÓN................................................................................................................................................97 Deglución Fetal.........................................................................................................................................98 Deglución Infantil......................................................................................................................................98 Deglución Adulta.......................................................................................................................................98 Fase Bucal ................................................................................................................................................99 TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN................................................................................................................101 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS..............................................................104 ANEXOS.....................................................................................................................................................106 EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN................................................................................................106 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS.........................................................................108 EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL..........................................................................................................112 EVALUACION FUNCIONAL..................................................................................................................114 ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO..........................................................................................116 FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................119 APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO......................................................................................121 TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM)...........................................................................................................124 POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN....................................................................................................125 ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS..............................................................126 EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO...............................128 LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA.................................................................................................128 DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................128 CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN ................................................................................................131 DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................132 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO..................................................................................................................................................134 DEGLUCIÓN NORMAL............................................................................................................................134 FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO.....................................................................................134 CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN.................................................................................................135 DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................136 DISFAGIA...................................................................................................................................................137 CAUSAS DE DISFAGIA..........................................................................................................................138 ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA.......................................................................................139 SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA...............................................................................140 3 CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA......................................................................................................141 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN.............................................................................143 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.................................................146 EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN......................................................................................................150 ANEXO.......................................................................................................................................................154 FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA..........................................................................154 PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA..................................................................................................................................................160 DISFAGIA...................................................................................................................................................160 CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA...................................................................................168 FLUIDEZ.....................................................................................................................................................168 RITMO.........................................................................................................................................................169 PROSODIA.................................................................................................................................................171 MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA..................174 EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ.........................................................................................174 EVALUACIÓN DE LA PROSODIA..........................................................................................................176 DISFLUENCIAS...................................................................................................................................................177 TAQUILALIA.............................................................................................................................................178 BRADILALIA.............................................................................................................................................178 TARTAMUDEZ....................................................................................................................................................180 TARTAMUDEZ..........................................................................................................................................181 FARFULLEO..............................................................................................................................................190 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO........................................................................194 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO......................................................................194 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA........................................................................194 TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA ............................................................................195 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO..................................................................197 TRATAMIENTO DEL FARFULLEO........................................................................................................200 ANEXO.......................................................................................................................................................203 ENCUESTA PARA LAS MADRES...........................................................................................................203 ENCUESTA PARA LOS NIÑOS..............................................................................................................204 PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS.....................................................................................................205 TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS......................................................................................207 TRASTORNOS MOTORES ORALES..............................................................................................................210 TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL..........................................................211 AGNOSIA................................................................................................................................................211 APRAXIA.................................................................................................................................................215 TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS.........................................................................................................218 APRAXIA DEL HABLA...........................................................................................................................219 DISPRAXIA................................................................................................................................................223 ALEXIA.......................................................................................................................................................226 AGRAFIA....................................................................................................................................................228 DISARTRIA...........................................................................................................................................................228 LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR...........................................................................231 LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR..................................................................................233 LESIONES MIXTAS..................................................................................................................................236 4 LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO............................................................238 OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS..............................................................240 LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL......................................................................................243 EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS............................................................................................................250 EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C....................................................................254 EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE .....................................................................................................................................................................257 ANEXO.......................................................................................................................................................261 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN..........................................................................................................261 TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS........................................................................................................262 CONCLUSIONES.................................................................................................................................................267 BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................................277 5 indispensables para una adecuada producción del habla. Dichos contenidos han sido complementados con el respectivo material bibliográfico. el que incluye información de páginas Web y otros documentos relacionados con la materia. en el presente trabajo se desarrollarán los temas abordados en las cátedras de Trastornos y Terapias del Habla de la Carrera de Fonoaudiología. evaluación diagnóstica y características propias del cuadro. se describirán una serie de Trastornos Específicos del Habla. Asimismo. orientar un adecuado tratamiento. Luego. patología y tratamiento. este compendio reúne la información necesaria para. es de suma importancia que todas las personas tengan una noción acerca de las características de su desarrollo. En consecuencia. consultar bibliografía y así ahondar más en los temas propuestos. Así pues. plantear sus necesidades y manifestar estados diferentes de ánimo es el habla. Por esta razón. una de las herramientas que permite al ser humano expresar sus pensamientos. en primer lugar. alumnos y profesionales de la salud interesados en el desarrollo del habla. se dará mayor cabida a las funciones pre-articulatorias. métodos de evaluación y las características anátomo-funcionales que se presentan en el niño normal. padres. 6 . aclarar dudas. presentando al término de cada tema su respectivo tratamiento. que son la base de la normal evolución de los órganos fonoarticulatorios (OFA). Se complementará lo anterior. asociar síntomas a alguna patología. En cuanto a la estructuración de la información. se expondrá lo referente al desarrollo. En definitiva. con sus respectivos conceptos.INTRODUCCIÓN Hoy en día. es una gran ayuda para profesores. subconsciente e involuntario. se traduce en una modificación y dosificación de la corriente aérea mediante un mecanismo modular específico. específicamente. a diferencia de otras estructuras extrapiramidales (ganglios basales) y el cerebelo. Resulta de un conjunto de movimientos producidos por la contracción secuenciada y coordinada de los sistemas Respiratorio. se produce la inhibición de algunas interferencias en la movilidad de músculos para mantener una adecuada velocidad. Actúa en la sinergia de movimientos alternados rápidos y en la coordinación muscular fina. por lo tanto. contribuye a proporcionar el control motor preciso y especialmente rápido que se necesita en la producción del habla. intensidad y dirección del movimiento. por las cortezas motoras e influenciados por el sistema extrapiramidal y cerebelo. 2) Sistema extrapiramidal: este sistema motor. regulando los reflejos y manteniendo la postura y tonicidad. su principal función es el control motor. Como resultado. Así. 1) Cerebelo: ejerce una influencia muy importante en la función de otros sistemas motores involucrados en el mecanismo de producción del habla. 7 . éstos son controlados por el SNC. A su vez. Con el motivo de dar más claridad a la influencia de algunas estructuras cerebrales en la producción del habla y a las posibles repercusiones en la misma por lesiones de variada magnitud e índole.CONCEPTO DE HABLA (afianzamiento del concepto de habla) Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo del 2002 Habla es el acto motor de expresar el lenguaje en forma oral. en el habla. a continuación se intenta explicar su participación. Articulatorio. dirigen sus impulsos hacia algunos núcleos de los nervios craneales y a las motoneuronas inferiores. Fonatorio y de Resonancia. Todo lo anterior. generando una serie de sonidos que tienen por objetivo estructurarse para transmitir el pensamiento. está comprendido por una vía de activación indirecta que. la articulación se desarrolla paralela a la evolución y maduración de los órganos fonoarticulatorios. el sonido fundamental diferenciado en fonemas. Ritmo: es una secuencia ordenada de pulsos que presenta dos componentes: tiempo de articulación y tiempo de pausa. Más específicamente. 8 . por lo cual va íntimamente ligada a la persistencia de hábitos. Así. la producción normal del habla debe presentar ciertas características que se relacionan con la información que se entrega. acento o ritmo. lengua y labios) que modifican la forma de las cavidades de resonancia diversa • determinando constricciones con laríngeo puede ser localización. alimentación y estado general de dichos órganos.Por otro lado. cuyos estímulos provienen del entorno afectivo más próximo en edades tempranas. la intención comunicativa del sujeto y la eficacia de la producción. ASPECTOS DEL HABLA • Fluidez: cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado en un discurso dado. faringe. DESARROLLO NORMAL DEL HABLA El habla se desarrolla de la interacción entre el potencial innato del ser humano y la retroalimentación auditivo-visual. Prosodia: significado emocional y semántico del habla debido a variaciones en el tono. Articulación: conjunto de movimientos de los órganos articuladores • • (esencialmente velo del paladar. en la práctica. se refiere al momento en el cual la mayoría de la población adquiere una habilidad. Debido a lo cómodo y rápido de su aplicación. la clasificación más utilizada es la relacionada con el tiempo de adquisición que considera los periodos críticos en la incorporación de los distintos sonidos del habla y que. amo nido. queso boca. Edad de adquisición 2 años Fonema /p/ /t/ /k/ /b/ /g/ /s/ /ch/ /m/ /n/ /l/ /a/ Posición dentro de la palabra Inicial Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Inicial Inicial y final Inicial Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Intervocálica y final Inicial Ejemplo pato taza. más específicamente. esta clasificación es preferida por padres y profesionales ya que la pueden utilizar para comparar las características de un niño con parámetros de normalidad relativo. A continuación se presenta un cuadro resumen que muestra el momento de aparición de los fonemas según edades estimadas como normales. ate casa.DESARROLLO FONÉTICO (orden de aparición de los fonemas) Existen muchas maneras de explicar el orden de adquisición de los fonemas. Un ejemplo claro de esto es el siguiente: uno de los primeros fonemas en adquirirse es /m/ debido a su carácter bilabial que no requiere una dificultad articulatoria mayor. peras Chile mano. azul azul 9 . nube gato sal. áfona). Una de las más utilizadas es la basada en la complejidad de la articulación propia de cada fonema que considera punto articulatorio (disposición de OFA). modo (forma en que es expulsado el aire desde la cavidad oral) y la acción de las cuerdas (sonora. no así el fonema /r/ cuyo modo vibrante implica mayor fuerza de la lengua y por lo tanto aparece después. Sin embargo. ana pelo. 2 años 6 meses 3 años 3 años 6 meses 4 años 5 años /i/ /o/ /u/ /ua/ /ñ/ /p/ /d/ /s/ /f/ /x/ /ch/ /y/ /l/ /e/ /ue/ /bl/ /ng/ /d/ /g/ /x/ /sk/ /ls/ /ie/ /r/ /ei/ /pl/ /kl/ /fl/ /tr/ /br/ /kr/ /gr/ /rt/ /mbr/ /str/ /r/ /rr/ /au/ Inicial Inicial Inicial Intervocalica Intervocalica Inicial Intervocalica Inicial e intervocálica Intervocálica Intervocálica Inicial Inicial Inicial Inicial Intervocalica Intervocalica Inicial Final Inicial e intervocálica - iglú olla uno agua niño sopa dona oso foca. café caja hacha yate limón elote juego blanco chango rueda lago jabón casco bolsa miel pera peine pluma clavo flor tren brisa crin grande carta sombrero estrella comer Rojo. carro jaula 10 . determinar los objetivos. los contenidos a tratar y el método que se utilizará para evaluar a un menor. en primer lugar. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN Los objetivos de la evaluación son: . es necesario.Verificar si el sujeto presenta alteración de lenguaje o habla.DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA Profesor: Patricio Valdebenito Fecha: 05 de Semtiembre del 2002 Para abordar la evaluación de un trastorno de habla. 11 . Expresión en cuanto a lo fonético.Seleccionar los procedimientos terapéuticos. cuál tipo de respuesta se requiere del niño de acuerdo a sus capacidades. pues a veces las dificultades aparecen cuando el fonema se encuentra dentro de una palabra. etc. a través de muestras espontáneas. diálogos. comidas. fonológico.Conocer el funcionamiento lingüístico del menor. determinando la situación y las condiciones en que el niño puede rendir mejor.Comprensión del lenguaje . . qué estímulos y formas de presentación son las más adecuadas. y lo que es capaz de hacer. a través de situaciones que provoquen distintas construcciones. .. oraciones. etc.Percepción del habla . . CONTENIDOS A EVALUAR . MÉTODOS DE EVALUACIÓN 12 ..Determinar los objetivos terapéuticos. juegos. qué parece motivarlo y qué lo refuerza.Conocer los avances de un sujeto que ha sido sometido a terapia. como repetición de palabras. Así también. Es importante valorar lo que hace el menor. es importante que la evaluación de los fonemas se realice en sílabas aisladas y también en contexto. morfosintáctico y pragmático. semántico. determinando si su rendimiento es esperado para su edad o si presenta características diferentes a los patrones normales. para finalmente analizar la información rescatada. Las desventajas de estas pruebas. aplicadas a muestras representativas de alguna población en particular.. A su vez. que tienen la característica de poseer una norma. La literatura describe cuatro categorías básicas de procedimientos de evaluación: 1.. sólo aquello que el test se propone medir. ésta permite comparar el rendimiento del niño evaluado.Test o pruebas Consiste en la aplicación de instrumentos altamente estructurados.Escalas de desarrollo 13 . En esta categoría se incluyen los test estandarizados que han sido aplicados a un gran número de niños. tampoco son factible s de utilizar en niños muy pequeños o con trastornos muy severos. Para su aplicación. es importante considerar el tamaño de la muestra. se debe determinar en qué situación comunicativa se va a obtener dicha muestra. se refieren a que informan sobre un aspecto limitado del lenguaje. 2. A su vez. es decir.Muestras de lenguaje Evalúan la producción lingüística del niño. pues si es pequeña no reflejará el desempeño real del niño. no estandarizadas. poseer algún medio que nos permita registrarla y posteriormente transcribirla. y nos permite obtener una visión más amplia de su desempeño. y las pruebas experimentales. se debe decidir cuál será el procedimiento evaluativo a seguir.Una vez determinados los objetivos y seleccionados los contenidos de la evaluación. 3.. y por ende. y en la segunda. son los padres quienes dan la información. es decir. Se puede llevar a cabo en situaciones controladas. ya que la mayoría de las veces.Observación de la conducta Este procedimiento es fundamental en toda evaluación. 14 . Ahora bien.. a través de la narración de una secuencia ilustrada de acciones o pedirle que relate un cuento. cuanto mayores sean los momentos observados. Escala REEL). 4. por lo general. nivel de atención y comprensión. Lo recomendable es utilizar distintos procedimientos. Además. cualquier situación es buena para observar. respiración (tipo. modo. más seguro se estará de los datos obtenidos. debe incluirse la observación de lenguaje espontáneo. El procedimiento a usar dependerá del nivel evolutivo. lugar. En la primera. y de la disponibilidad de tiempo para realizar la evaluación. sino más bien complementarios. coordinación fonorespiratoria). dependerá de las características generales del niño. menores de tres años. fonemas en palabras de distinta cuantía y complejidad y oraciones. el procedimiento estará influenciado por el contexto. hora situación y por el examinador. La forma de obtener la información puede ser según dos modalidades. es el niño quien realiza determinadas tareas solicitadas en algunas escalas (por ejemplo. así. como edad. Así también. Con respecto a la evaluación fonoaudiológica de la articulación. del por qué se está evaluando. estos no son excluyentes. estado de las estructuras orofaciales. y su objetivo fundamental es determinar el nivel evolutivo del desarrollo del menor. praxias bucolinguofaciales. Además. es necesario aplicar una pauta de evaluación que aspectos tales como nivel de audición. mayor conocimiento sobre el desempeño comunicativo del menor. o en contextos naturales.Se utiliza en niños más pequeños. sólo se evidencias problemas expresivos cuando el fonema se encuentra dentro de contextos de palabras y oraciones. que promueva lenguaje expresivo. se recomienda comenzar una aproximación al menor administrándole en primera instancia.ANTECEDENTES PERSONALES Nombre:_______________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ Fecha Examen: ______________ Edad: ______________ Domicilio: ____________________________________________ Curso: _______________________ Escuela____________________________ Escolaridad: _________________________________ Motivo de consulta: __________________________________________________________________ 15 . pues muchas veces. Así también.Es importante considerar una evaluación que abarque en forma completa los aspectos del lenguaje. un test con láminas (Gardner expresivo).. ANEXO FICHA FONOAUDIOLÓGICA 1. para de esta manera determinar si existen problemas articulatorios que merezcan una evaluación con una prueba específica para habla. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Antecedentes clínicos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Procedencia: _______________________________________________ Examinador: ________________________________________________ 2...AUDICIÓN a) Voz cuchicheada 16 .FUNCIONES PREARTICULATORIAS Succión: Deglución: Masticación: Soplo: Respiración: • • • normal – alterada normal – atípica normal – alterada normal – insuficiente Tipo: Costal superior – Costodiafragmática – Abdominal – Mixta Modo: Nasal – Bucal Coordinación fono-respiratoria 3. ÓRGANOS DE LA ARTICULACIÓN Labios: Superior:__________________________Inferior________________________ Fuerza labial: Normal ______________________ Débil ___________________ PRAXIAS LABIALES: Normal Insuficiente Nulo Apertura labial: ___________________________________________________ Cierre labial: _____________________________________________________ Fruncimiento labial: _______________________________________________ Vibración labial: __________________________________________________ Retracción labial: _________________________________________________ Lengua: Tamaño: ________________________________________________________ Fuerza: _________________________________________________________ Forma__________________________________________________________ Frenillo: Funcional: _________________No Funcional:___________________ PRAXIAS LINGUALES Propulsión Lingual:________________________________________________ Colocar lengua arriba: _____________________________________________ Colocar lengua abajo:______________________________________________ Colocar lengua en comisuras: _______________________________________ Llevar lengua a Derecha e izquierda rápido:____________________________ Vibración de lengua alta: ___________________________________________ Paladar: 17 .b) Voz hablada c) Voz gritada 4.. VOZ Timbre: Intensidad: Altura Tonal: 6...Óseo: __________________________________________________________ Velo del Paladar: _________________________________________________ Úvula: __________________________________________________________ Mordida: Amígdalas: Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________ 5..HABLA: Articulación de palabras B C CH D F G J L LL M N Ñ P R RR S T BALA CASA CHALECO CEBOLLA PAQUETE CUCHILLO HABA SACO LECHE 18 Bradilalia Taquilalia Tartamudez Normal Normal Normal Disfónico Débil Aguda Nasal Fuerte Grave .RITMO Normal 7. DEDO FOTO GATO JOVEN LANA LLAVE MAMÁ NUBE ÑATO PELOTA REMOLINO SAPO TOMATE CADENA TELÉFONO LAGUNA TIJERAS PALETA GALLINA CAMISA ANILLO MUÑECA CEPILLO MARIPOSA SERRUCHO ASIENTO TETERA NIDO JIRAFA JUGO HIJO PALO POLLO CAMA MANO MOÑO TAPA LORO PERRO MESA PATO Dífonos Consonánticos BL BR CL CR DR FL FR GL GR PL PR TL TR BLANCO MICRO FRESCO PLÁTANO TRAMPA Sílabas trabadas B C D F G J L SUBMARINO DIFTERIA BALDE ÓPTICA ASTUTO LIBRO MADRE GLOBO PREMIO CLAVO FLACO NEGRO ATLAS M N P R S T PARED RELOJ ANDA CANASTA INYECCIÓN IGNORANTE CAMPANA MARTILLO ROBOT Dífonos vocálicos AI IA OI IO IE EI AU UA UE EU UI IU UO NAIPE VIOLÍN AUTO EUROPA CUOTA Palabras polisilábicas PIANO TIENE CUANDO LUISA BOINA PEINETA SUEÑO CIUDAD 19 . PANADERO CRISANTEMOS ESPLENDOROSO BIBLIOTECA TRIGONOMETRÍA Oraciones MANIPULADORA CARICATURA REFRIGERADOR INSIGNIFICANTE ESTUPEFACIENTE La señora lava___________________________________________________ Yo como pan ____________________________________________________ Juan tiene una camisa azul_________________________________________ Claudia usa zuecos rojos___________________________________________ Hugo fue a comprar a la ferretería____________________________________ Los niños cantan y juegan a la ronda tomados de la mano_________________ ____________________________________ Relato Espontáneo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 20 . ..8.LENGUAJE COMPRENSIVO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 10.LENGUAJE EXPRESIVO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 9.CONCLUSIONES __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 11...INDICACIONES __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________ EVALUADOR 21 . específicamente.Deglución • Trastornos motores del habla Disartria: afección al sistema articulatorio del habla debido a lesiones en el hemisferio derecho. Ahora bien. Apraxia: trastorno de los movimientos adquiridos como resultado del deterioro en la organización motora. independiente del lugar que ocupa en la palabra.Masticación .Alimentación . En cuanto al habla. Las alteraciones del habla son parte de los trastornos de comunicación que afectan.TRASTORNOS DEL HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002. la estructura de la palabra. Anartria: incapacidad motora por daño en el hemisferio derecho (Broca). • Alteraciones de las funciones prearticulatorias . por lo tanto. en la clínica siempre se verá involucrado alguno de los aspectos del habla nombrados con anterioridad. 22 . se refiere a una disminución de la capacidad para realizar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación. la producción de los fonemas y.Succión . PATOLOGÍAS DEL HABLA • Dislalia o falla articulatoria: alteración de la articulación del habla que afecta la emisión de uno más fonemas en forma sistemática y permanente. • • • • Alteraciones de la fluidez Alteraciones del ritmo Alteraciones de la prosodia Tartamudez 23 .En otras palabras puede definirse como un trastorno de la programación de los músculos que ejecutan la articulación siempre que no exista parálisis ni debilidad o descoordinación de la musculatura del habla. 24 . serán considerados niños normales aquellos que se encuentren fisiológicamente y neurológicamente bien. Así. Lo anterior se lleva a cabo por medio de una evaluación detallada de todos los factores que intervienen en su producción y ésta será específica para cada individuo. es indispensable indagar las características de ésta y su causa. • Pruebas: se requiere contar con las pruebas necesarias para llevar a cabo la evaluación antes de que comience la terapia para optimizar el tiempo del que se dispone para administrarlas. • Planificación de la evaluación: determinar cuales serán los instrumentos de evaluación y el material para trabajar. que no presentes trastornos asociados al problema de habla. • Cuaderno: utilizado durante la terapia.EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo 2002 Cuando nos encontramos frente a un menor con una alteración del habla. Para una óptima evaluación existen requerimientos y procedimientos específicos. Lo ideal es manejar una carpeta por paciente. REQUERIMIENTOS • Carpeta: como el orden es siempre fundamental se utiliza para archivar los resultados de las evaluaciones sistemáticamente. Es muy diferente evaluar a un paciente normal que a uno con otras patologías. o sea. para enviar tareas al hogar o para mantener un canal de información abierto con los padres. tiene por objetivo verificar la posibilidad de que este comprometido un aspecto del lenguaje como lo es la fonología. La primera. PROCEDIMIENTOS • Anamnesis: entrevista dirigida a los padres o responsables de la salud del pacientes. 25 . En general se puede extender a una o dos sesiones. recoge datos de identificación y antecedentes familiares cuyos apartados podrán tener mayor o menos relevancia dependiendo del motivo de consulta y de la experiencia del terapeuta. Lo ideal es que se establezca durante la primera sesión porque resulta de gran importancia para el desarrollo del resto del proceso terapéutico.Los test más usados en la práctica son TAR (test de repetición a la articulación) y TEPROSIF (test que evalúa la existencia de procesos fonológicos de simplificación en el lenguaje). posee dos partes. Esta herramienta posee un formato específico cuyo objetivo es la recopilación de información que pueda ser de utilidad para establecer un posible diagnóstico. A grandes rasgos. • Grabadora: para grabar la producción del paciente y luego evaluarlo en forma detallada. con la especialidad del profesional. en la mayoría de los casos. o bien. recopilará información mas específica relacionada. una fija para todo profesional de la salud y otra dependiente. con la presunta alteración. El último. (ver anexo) • Rapport: relación de empatía que debe existir entre el terapeuta. Ejemplo: si un niño se siente cómodo con su terapeuta tendrá mejor disposición ante los ejercicios de la terapia. el paciente y su familia. La segunda. simetría y estado). • Aplicación de test: las pruebas que se apliquen tienen como fin la obtención de información objetiva acerca del desarrollo fonético de paciente y. cuando corresponda. dependiendo de las características propias del instrumento. se refiere a establecer y explicar cuál es la alteración que presenta el paciente y. en algunos casos. como por ejemplo su estandarización. velo y lengua. guantes y linterna. Esta evaluación puede llevarse a cabo por medio de la palpación o tacto y la observación detallada de los OFA con la ayuda de “bajalengua”. clasificarla de acuerdo a alguna nomenclatura de manejo interdisciplinario para facilitar la comunicación entre los profesionales que lo requieran. Cabe destacar que la evaluación se relaciona directamente con el tipo de órgano. que tendrá la labor de rechazar o aceptar la hipótesis formulada en un principio y la reformulación de la misma.• Examen de OFA: consiste en la evaluación de la apariencia (tamaño. podrá utilizarse en la jerarquización de los objetivos menor. de otros aspectos si fuere necesario. lengua. cuando la información lo permita. • Análisis y confrontación de resultados: la información obtenida de la aplicación de los test podrá ser de tipo cualitativo. paladar duro y paladar blando. Así mismo. labios. se podrán confrontarán los resultados con una norma para tener una apreciación del desarrollo del niño en el área evaluada. Además. tono muscular y funcionalidad (movilidad) de todos los órganos que participan en la articulación de los sonidos donde se incluyen: mandíbula. dientes. Ejemplo: el tono muscular lo evaluaremos sólo en labios. terapéuticos basados en el rendimiento del • Formulación diagnóstica: es el análisis y estudio de toda la información obtenida. cuantitativo (cifras) o ambas. 26 . Específicamente. cigarrillos • PERINATALES Cesárea : Término : Post-término : Parto normal : Pre-término : 27 .ANEXO MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA N° Ficha: Fecha: DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO : SEXO : EDAD : ADULTO RESPONSABLE: DIRECCIÓN : TELÉFONO : MOTIVO DE CONSULTA FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD : ANTECEDENTES PERSONALES • PRENATALES : Edad de la madre durante gestación Estado emocional de la madre : Duración del embarazo : Situación de embarazo : Control del embarazo : Estimulación intrauterina : Ingestión de .alcohol .medicinas .drogas .tóxicos . Inducido : Presentación fetal : Peso : • Fórceps : Talla : Apgar : POSTNATALES Desarrollo Psicomotor Posición sedente : Nocturno : : Marcha : Sostén cefálico : Gateo : Bipedestación Control de esfínter diurno : Desarrollo del Lenguaje Sonrisa : Vocalizaciones : Primeras sílabas : Combinación silábica - : Balbuceo : Respuesta al nombre Primeras consonantes Primeras palabras : : : Desarrollo Alimenticio Postres Artificial : Sólidos : Sopas : : Lactancia materna : Jugos : Semisólidos : Desarrollo Social Relación con los padres : Relación con otros familiares Relación con extraños : • : ESCOLARIDAD Jardín infantil Curso actual : : : : : Sala cuna : Inicio en el colegio : Rendimiento escolar Ramo más dificultoso Relación con profesor Ramo preferido : Con compañeros : 28 . • PERCEPCIÓN Impresión de la visión : Impresión de la audición : Otros sentidos : ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del padre : Fecha de nacimiento Edad : Escolaridad : Horario con el niño : Nombre de la madre Fecha de nacimiento Edad : Escolaridad : Horacio con el niño : • : Ocupación : : : Ocupación : NÚCLEO FAMILIAR Nivel socioeconómico : Lugar que ocupa : : Situación familiar : Con quién vive : Número de hermanos ANTECEDENTES MORBIDOS • PERSONALES Enfermedades que ha padecido. visuales u otros. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 29 . __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ • FAMILIARES Familiares con problemas de comunicación. auditivos. OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 30 . y tienen como función principal dar forma y contener al resto de los OFA. Durante la articulación. corresponde a aquellos órganos que se ponen en movimiento para modificar el sonido laríngeo. Los primeros. que tienen por finalidad interrumpir y modificar los sonidos provenientes de la laringe para transformarlos en fonemas. etc. los núcleos motores cerebrales (lóbulo frontal) y el cerebelo. 31 . sino que además deben estar indemnes la musculatura involucrada y el sistema encargado del control motor del habla. debe existir una armonía morfológica cráneo-facial. es importante decir que para que la articulación se produzca en forma adecuada. estos últimos adoptan posiciones definidas y realizan movimientos finamente coordinados para poder producir el habla. no basta con encontrar a los OFA en buenas condiciones. articulación. Este último consta del sistema piramidal. la mandíbula y la lengua.). Por otra parte. podemos encontrar dos tipos de OFA: “de apoyo” y “modificadores”. En el proceso de articulación. principalmente de los órganos pertenecientes al sistema estomatognático. De esta forma. paladar. y se refiere a las contracciones de los órganos fonoarticulatorios (OFA: dientes. labios. resonancia y prosodia). Por otra parte. el extrapiramidal. El segundo grupo. para que la articulación de los fonemas se produzca. algunos que son específicos y otros que sin serlo nos sirven para ver como esta la articulación. esta habilidad puede ser medida de diversas formas.TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesora: Denisse Pérez María Fernanda Agudelo Fecha: 10 de Mayo – 18 de Junio del 2002 La articulación corresponde a uno de los “procesos motores básicos del habla” (respiración. quien constituye el órgano articulatorio por excelencia. Es así como existen diferentes test. corresponden a la arcada dentaria y el paladar óseo. Entre ellos encontramos a los labios. fonación. el velo del paladar. lengua. T. compuestas de cinco a seis sílabas. 32 . T. es de gran ayuda ya que proporciona un registro completo del habla del menor. En la tercera categoría se evalúan los dífonos consonánticos con /xr/ y /xl/. lo malo es que es muy largo. es a repetición. mientras que en la segunda se evalúan los dífonos consonánticos en las mismas posiciones que el anterior.A.. final y trabante. En la primera se evalúan los fonemas en posición inicial. esta prueba además de medir la articulación evalúa la prosodia en la producción de las diferentes oraciones.S.A. y que es a la repetición lo que le da al menor la pauta de cómo se pronuncia además de que influyen otro tipo de factores como la memoria. que consta de 48 palabras separadas en cuatro categorías.A. palabras polisilábicas y oraciones. separadas en frases afirmativas e interrogativas.A. alveolares. La desventaja es que. Finalmente se evalúan las oraciones. Dentro de la lista de palabras también hay dífonos vocálicos y consonánticos. al igual que el T. Todo lo anterior. Otro parámetro que se mide es el punto articulatorio. postdentales.R Dentro de los test específicos está el test de articulación a la repetición. en posición inicial dentro de la palabra y en la cuarta las palabras polisilábicas. (Test de Articulación simplificado) Es una prueba más corta que el T. labiodentales. media y final dentro de la palabra. es decir. atención y concentración. Por otra parte. bilabiales. Es un test semi-estructurado no estandarizado. medial. Consta de 140 palabras las que se evalúan en posición inicial.R.También se dispone de pautas de evaluación que son más generales pero que dan una rápida visión de esta habilidad. velares y palatales. que se aplica a menores sobre los 4 años.R. lo bueno es que no es a la repetición lo malo es corto pero no es muy específico.. Se basa en láminas de gran tamaño con dibujos a color donde cada vez aumenta la complejidad de las imágenes. REGISTRO FONOLÓGICO INDUCIDO Esta es otra alternativa para evaluar niños pequeños. dentro de las que se encuentra el barrido articulatorio.estructurados no estandarizados. rápido y completo. BARRIDO ARTICULATORIO Como se mencionó al inicio. lo importante no es cuantos errores comete sino como es la producción.Hay que tener en cuenta que ambos test.Básico 2.Este nivel evalúa niños de entre 3 a 5 años. ya que no existe un puntaje para cada edad. Esta modalidad nos sirve para obtener una visión general del habla del menor y consiste en evaluar fonemas mediante imágenes. Aquí se le pide al menor que nombre lo que ve. Lo bueno que posee esta técnica es que es bastante entretenido. Lo malo es que se realiza a la repetición..Alto 1. es decir. 33 .. midiendo los fonemas en las distintas posiciones. homologable a una tabla de normalidad.. por ser semi. existen otros tipo de evaluaciones. sólo pueden ser analizados desde una perspectiva cualitativa.Medio 3. TEST DE ARTICULACIÓN Se divide en tres niveles: 1. De este test solamente es posible realizar una evaluación cualitativa. puede que el niño presente problemas en las lecturas lo que no necesariamente se deba a fallas en su articulación. la desventaja consiste en que es un test largo con un nivel elevado. Uno de ellos evalúa todos los fonemas en sus distintas posiciones.2. nos permite también encontrar fallas articulatorias ya que se trabaja en base a palabras. por lo que el material se hace más llamativo para el niño. por lo que al ser aplicado a un menor con dificultades se pone en juego la confiabilidad de sus respuestas. En este nivel también se evalúan otras categorías como los dífonos consonánticos .. aunque no consta de frases ni distractores. aumentando así la objetividad de las respuestas. por lo que es necesario aplicar una modalidad de uso en base a preguntas como ¿Qué es esto?.Consiste en un cuadernillo con frases donde aparece el fonema a evaluar con su respectiva imagen. TEPROSIF A pesar de que esta prueba evalúa los Procesos Fonológicos de Simplificación. Los otros dos unidos complementan el registro fonético fonológico.vocálicos y los polisílabos. 34 . La figura no va en color y solamente aparece su contorno. 3. SAF Es un test fonológico pero que evalúa indirectamente la articulación. Por el contrario.. La ventaja de este test de articulación es que se aplica según los rangos de edad. Por ejemplo. Es muy similar al TEPROSIF. no solamente con fonemas o sílabas.Consta de tres cuentos a evaluar por medio de la lectura. más un dibujo que sirve de distractor. más los dítonos vocálicos y consonánticos. 35 .A. por lo que es más fácil su aplicación. La ventaja de este test es que no es directamente a repetición sino que usa láminas que elicitan una respuesta verbal. La desventaja es que contiene palabras difíciles o bruscas para evaluar al niño. El registro de su respuesta se analiza y confronta con los resultados del T. no contempla todos los fonemas ni las distintas posiciones de los mismos para evaluar articulación (por que no es su objetivo).Es aplicable a niños menores de cuatro años mediante la emisión de frases que el menor debe completar. asimismo.R. ............................... lote.. temprano....... madera....... cadena... codo.................................................... difteria...................... LABIODENTALES /f/ foca................. . bala......... camote.............. campo............................ MEDIAL FINAL TRABANTE zapato......................ANEXO TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN T........................................ pared...... tetera........................A................ admite........... Examinador:...... mata........................... mofa.. Nombre:.....................R.... /p/ pato....... séptimo.............. POSTDENTALES /d/ dama................................................... /m/ mano............ /t/ tapa....... sopa............ tubo.................. tapado............. pesa.. tabaco....................Edad......... suma............................ objeto... mesa................ etna....................................................... submarino.......... cabeza.... dato............. botella......................................................................................................... búfalo................... istmo....................................................... tina.......................... copa.... nube..................................................... Fecha del examen:............ apto............... FONEMAS INICIAL BILABIALES /b/ bote........... nudo. café...... zafiro. fino. 36 ......... aftosa.. camisa.... lomo................ ............ gitano................ peca..................... cocina................................................................................................................. papel.................... /g/ gato............. jugo....................... acto... teja... /r/ /r/ rosa................................ caña.......... puñete............ mojado... pesado....... pegado........................... poroto... muñeca........................ marino...... tela............ mono.. losa..... magno...... chino.......... /n/ nido... maní............................ALVEOLARES /s/ sapo..... pelota..... carreta... coro.. ficha........ tallado................... pollo.. moño........ malla........................... signo......... nota............................ perro................... maquina.......... pasto....... cachorro............................. caja............ caluga........ tarro........... corto......................... pasta. VELARES /k/ casa........... yema....................... PALATALES /y/ llave.......................... punta...... canto......... ñoqui............... /l/ luna... 37 ...................... lechuga..... laguna...... goma................................. tasa.............. remo.... dulce.. /c/ chala. peso........... panera.......... /x/ José.......................... pera....................................... /ñ/ ñato............. sala.......... secta. torta............... noche........ tejido..................... taco........ parrilla......................... queso.......... pala.................... reloj. canoso.............. payaso....... paquete.......................... soga............................... ..............................atlas........................ fatuo..........................atleta. crema....................................... pie........ ciudad...... ruin.............. tecla.. 38 ................... Vaina.................................. Tren.................... submarino........... Moisés..........guata............................ Laico..... ametralladora....................... potro. bicicleta.............................. Mariposa............ POLISILÁBICAS Carabinero..................................................... reuma....cuota........................ fuego.................................. suave...................................... cabra......................... Tigre....... diuca......... boina............. fruta........DÍFONOS VOCÁLICOS Piano................................................ Globo.... Caperucita...........................auto....................................... brazo.. dragón...... flaco......flecha......... clavo............................................. lepra.......................................... rey................. Temperatura...... plato........... Piojo.......... refrigerador............................. nuevo............. Grano........................................................................................... micro........................................... fui....... Regla................................. soplo.............. Panadería................................................... tiene.................... peineta..................... Violín................................................................................................................ helicóptero..cofre.......pauta................................................. premio.. Peumo... Blusa............ ladra........................................................................... Diario................. DÍFONOS CONSONÁNTICOS Tabla.................................................................. El mono que estaba dentro de la jaula se comió el maní............................................................. ............................................................................................................ CONCLUSIONES: ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................... ......ORACIONES El perro salta................................................................................................................................................................................................................................................ ..... ....... ............................... Ana fue al jardín con su gatito........ La niña rubia come.................................. La guagua lloraba porque teníahambre................................................................................. .................................................................................................. ...................................................... OBSERVACIONES: ............................................................. ................ 39 ............................................................................................................................................................................................................... Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillaran.................................................................. .............................................................. La rama maxilar del trigémino. • Función: Succión.RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo del 2002 Los órganos fonoarticulatorios (O. • Estructura: El labio se compone por un labio superior y otro inferior.A. se encarga de toda la zona inferior a la comisura labial. cada uno de los cuales posee una cara anterior cutánea y una posterior. flexibles. Además poseen un borde libre.F. de acuerdo a su estructura.A) son todas aquellas estructuras que participan en la producción de los sonidos del habla (articulación) y que le dan al mensaje una mayor inteligibilidad. (prioritariamente) 40 . se encuentra el surco subnasal. funcionalidad etc. LABIOS • Definición: Son dos pliegues musculomembranosos. En tanto que la rama mandibular.F. elásticos y muy móviles. • Inervación: Porción Motora: VII par. Ambos labios forman el orificio bucal y la comisura labial. mucosa. Porción Sensitiva: V par. inerva desde la comisura de los párpados hasta la comisura de los labios. en la parte media del labio superior. A continuación se presenta cada uno de los O. ramas del trigémino. llamada corona y por una parte intermedia. 41 . DIENTES • Definición: El diente es un órgano hueco. Esta ultima proviene de la arteria carótida interna. Está constituido por una parte libre. tono. estructura. • Inervación: Porción Sensitiva: Nervios alveolares. la cual se llama alvéolo. movilidad) Alteraciones: Principalmente aquellas que afectan la apariencia (fisuras y adherencias) y la fuerza ( hipo e hipertonía) • • Otros: La irrigación de los labios está dada por las arterias coronarias labiales que son una rama de la arteria facial. acogido a una cavidad del hueso maxilar que está recubierta por la mucosa gengival. el cuello. cubierta de esmalte. simetría.• Articulación de la palabra Mímica Movilidad: • Ascenso Descenso Protrusión Retracción Vibración Lateral Evaluación: Apariencia (forma. • Movilidad: Los dientes carecen de movilidad. los dientes superiores ocluyen por fuera de los inferiores. los dientes actúan de acuerdo a su ubicación y forma dentro de la cavidad bucal. Con respecto a la articulación. articulación y la estética facial.• Función: Los dientes tiene como función. se evalúa el número de piezas dentarias y su ubicación. los caninos desgarran y los premolares y molares trituran y muelen el alimento. De este modo. Éstos se ubican de central a lateral de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º molar-2º molar. los dientes sirven como punto articulatorio de los fonemas interdentales. Evaluación: Se evalúa la oclusión. 42 . la masticación. cuya relación entre los dientes posteriores debe ser de la siguiente forma: Intercuspidación Sagital: cada diente superior ocluye en el espacio interproximal por distal del homónimo inferior. En cuanto a la masticación. • - - - Para ello es necesario saber que la dentición temporal son 20 dientes que se conservan hasta los 6 años aproximadamente. los incisivos permiten cortar los alimentos. alveolares y labiodentales. Los dientes anteriores deben ocluir de la siguiente manera: Oberjet o resalte: distancia horizontal sobre el borde del incisivo superior e inferior (2-3 mm) Overbite o sobremordida: es la medida vertical sobre los incisivos superiores e inferiores (2-3 mm) Junto con esto. Intercuspidación Transversal: el arco superior está por fuera del arco inferior. Mordida Abierta: los dientes no alcanzan a contactarse en sentido vertical. el especialista debe evaluar la apariencia de las piezas dentarias en cuanto a su estructura. la dentición definitiva comprende un total de 32 dientes. - Maloclusiones Transversales: Mordida cruzada. los arcos dentarios inferiores están hacia adelante. forma y simetría. 43 . distribuidos de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º premolar-2º premolar1º molar-2º molar-3º molar.Por otra parte. los arcos dentarios inferiores están hacia atrás. - - Maloclusiones Verticales: Sobremordida: los dientes superiores tapan a los inferiores. Finalmente. • Alteraciones: Maloclusiones Sagitales: Clase I: neutroclusión. (dientes chuecos) Clase II: distoclusión. Clase III: mesioclusión. • Otros: .Cronología de la dentición: Dentición primaria: Erupción (mes): Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 8-10 Canino: 16-20 1º molar: 12-16 2º molar: 21-30 Caída (año): Incisivo medial: 6-7 Incisivo Lateral: 7-8 Canino: 10-12 1º molar: 9-11 2º molar: 10-12 Dentición definitiva: Erupción (año) Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 7-9 Canino: 9-12 1º Premolar: 10-12 2º Premolar: 10-12 1º molar: 6-7 2º molar: 12-13 3º molar: 17-21 - 44 . Gusto: Distribución de sus cuatro sabores básicos de la siguiente forma: . Porción Motora: los músculos intrínsecos son inervados por el nervio hipogloso (XII).Salado: Dorso anterior. • Función: Ayuda en la formación del bolo alimenticio. frío. Contribuye a la deglución.Agrio: en los bordes . . Interviene en la articulación de los fonemas. La parte posterior a la V.LENGUA • Definición: órgano de estructura muscular y mucosa que ocupa la mayor parte de la cavidad bucal. en tanto que los extrínsecos son inervados mediante la rama lingual del facial (VII) y el hipogloso. Dentro de estos últimos encontramos los Suprahioídeos. (Teoría de Pistón) 45 . la membrana hioglosa (vertical) y el septum lingual (sagital). Porción Sensitiva: parte anterior de la V lingual (da sensación de calor.Dulce en la punta de lengua. Se encuentra fija al suelo de ésta y su soporte osteofibroso está formado por el hueso hiodes. • Inervación: La lengua posee músculos extrínsecos e intrínsecos. . dolor) es inervada por el VII par. está inervada por el Glosofaríngeo (IX) que transmite la sensación gustativa.Amargo: parte posterior. . Presenta una capa mucosa que lo recubre y forma parte del techo de la cavidad oral. . (movimientos con intención).• Movilidad: Lateralización Vibración Protrusión Retracción • Evaluación: El especialista debe tener en cuenta tres criterios: apariencia. ubicada en la parte anterior del techo de la boca.De la apariencia: macroglosia. • Alteraciones: . separando a esta última de las fosas nasales. Estilogloso. hiogloso. geniogloso.De la movilidad: ausencia o disminución de las praxias. bífida. V par. es el encargado de inervar sensitivamente al maxilar. movilidad y tono. Músculos Intrínsecos: Vertical lingual. frenillo sublingual disfuncional. faringogloso. transverso lingual.Del tono: hiper o hipotonía • Otros: Músculos Extrínsecos: palatogloso. lingual inferior y superior. • Inervación: El Trigémino. 46 . formada por los huesos maxilares y palatino. - PALADAR • Definición: Estructura ósea. Forma (ojival.. alto. Alimentación: permite la trituración de los alimentos sólidos Punto articulatorio. dificultad o imposibilidad para emitir correctamente fonemas de tipo palatal. etc. paso del alimento a cavidades aéreas. Resonador • Evaluación: Se realiza mediante la observación y palpación de: Apariencia: 1. submucosa. trastornos del habla. • Alteraciones: Fisura palatina uni o bilateral. 47 . problemas de fonación y alteración de las relaciones interpersonales. de la bucofaringe.• Funciones: Separa las fosas nasales de la cavidad oral. Divide parcialmente la naso. autoestima disminuida.. normal) 2. éstos son conocidos con el nombre de rugas palatinas y su función es alojar a ala lengua mientras la persona está con la boca cerrada. Lo anterior conlleva a problemas de alimentación. presenta repliegues de mucosa en su porción anterior. etc. alveolares. que prolonga hacia abajo y atrás la bóveda del paladar. VELO DEL PALADAR • Definición: Tabique musculomembranoso móvil. mediano o chico. pudiendo estar asociadas a fisuras labiales. • Otros: El paladar. Tamaño: grande.Presencia de fisuras o adherencias. • Función: Alimentación ( deglución) Respiración Fonación Audición ( Periestafilino externo abre y cierra la trompa de Eustaquio) • Movilidad: Ascenso Descenso Tensión • Alteraciones: Insuficiencia velofaríngea Incompetencia velofaríngea Fisuras Síndrome de Webbing (implantación anómala de los pilares posteriores. Pilares anteriores y posteriores por el Glosofaríngeo Paredes laterales y posteriores de la faringe por Glosofaríngeo y Vago. son inervados por el nervio vago y el plexo faríngeo (nervios espinales).• Inervación: Porción Sensitiva: Velo del paladar por el Trigémino. Porción Motora: Músculo Periestafilino Externo por Trigémino. Los demás músculos del velo y la faringe. traccionando la úvula) Parálisis ( uni y bilateral) 48 . • Inervación: Porción motora: Trigémino • Función: Masticación Apertura y cierre de la cavidad oral Soporte de piezas dentarias inferiores Permite la articulación de fonemas • Movilidad: Elevación Movimientos laterales • Evaluación: De acuerdo a los siguientes criterios: Movilidad 49 .M) que la une con el maxilar.T.• Evaluación: Se debe evaluar de acuerdo a los siguientes parámetros: Funcionalidad (fuerza y movimiento) Apariencia (simetría) Periestafilino Externo e Interno Faringoestafilino Palatoestafilino Palatogloso • Otros: Músculos del velo del Paladar: - MANDÍBULA • Definición: estructura ósea ubicada por delante de la columna vertebral. Se suspende de la parte inferior del cráneo sujetándose a éste por medio de músculos y de la articulación temporomandibular (A. • Innervación: Porción sensitiva: Rama maxilar del Trigémino. actuando como resonador • Movilidad: No tiene 50 . MAXILAR • Definición: estructura orofacial esquelética constituida por dos huesos que se unen para formar la parte superior de la boca.T. de las paredes laterales y del suelo de cavidad nasal.• Apariencia A. también constituye la mayor parte del paladar duro.M (funcionalidad de la articulación) Oclusión Alteraciones. Anquilosis Temporomandibular Disfunción temporomandibular Mesoclusión Distoclusión • Otros: Las alteraciones mandibulares pueden tener etiología orgánica. pero más frecuente son las causas sicológicas relacionadas con la represión de la agresión. Forma parte del suelo de la órbita. • Función: Sustenta las piezas dentarias superiores Permite la masticación Forma el seno maxilar. es una articulación bicondílea. Movilidad: Descenso Ascenso 51 • . que le da movilidad al hueso más grande de la cara. • Inervación: trigémino. Todos los músculos que permiten el movimiento de la A. pterigoídeo interno y externo) son inervados por el • Función: Dar movilidad a la mandíbula.• Evaluación: De acuerdo a los siguientes parámetros: Estructura (simetría y tamaño) Oclusión • Alteraciones: Fracturas Maloclusiones Anquilosis temporomandibular Hipoplasia maxilar leve Artritis temporomandibular • Otros: los huesos maxilares se unen y la fusión se produce antes del nacimiento.T. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M. Cada maxilar tiene un seno maxilar que se vacía en la cavidad nasal.M ( temporal.T. masetero.M) • Definición: La A. cruzada.T. ascenso. descenso. retracción y • Alteraciones: Dolor sordo alrededor del oído Ruido de chasquido cuando se abre o cierra la boca Cefalea Debilidad dentaria Desgaste anormal de dientes • Otros: Un 30% de la población general tiene problemas en la A.- Protrusión y Retracción Lateralización • Evaluación: Estructura: simetría. 52 .M. protrusión. borde a borde. tamaño Funcionalidad: lateralización Mordida: Abierta. con una prevalencia mayor en las mujeres. EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo 2002 FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre:__________________________Edad:____________ Escolaridad:_____________________Fecha:______________ ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS  Maxilar  Estructura: Simetría Tamaño Funcionalidad: Protrusión Retracción Ascenso Descenso ______________ ______________ ______________ ______________ _____________ _____________ • •       Lateralización ______________ 53 .  Mordida: Abierta Cruzada Bis a bis Normal _______________ _______________ _______________ _______________      Labios:  Estructura: Fisura Simetría Adherencias Cicatrices Funcionalidad: _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Tono:    Hipertónico_______ Inferior _______ Superior _____ Hipotónico ________ Inferior _______ Superior _____ Normal ___________ Inferior ______ Superior _____ ________________ ________________ ________________ ________________            Protrusión Retracción Ascenso Descenso Lateraliza Vibración   Lengua: Estructura: 54  .      Tamaño: grande______ Mediano_______ Pequeño _____ Bífida:_____________ Geográfica:_________ Frenillo: funcional____________ No funcional ________ Adherencias_________  Funcionalidad:               Tono:    Hipertónico Hipotónico Normal ________________ ________________ ________________ Protrusión Retracción Ascenso Descenso Lateraliza Afuera Piso boca _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Cont. Paladar _________________ Alvéolos Doblarla Acanalarla Punta Ancharla Vibración _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________  55 .  Paladar Duro: Estructura:       Tamaño Alto Ojival Plano Fisuras Adherencias _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________   Velo Del Paladar: Estructura:      Tamaño: largo_____________ corto_________________ Uvula: bífida______ lateralizada______ normal_______  Fisuras _________________ Adherencias ______________ Neoformaciones ___________  Funcionalidad:      Movilidad Ascenso Descenso Insuficiencia Parálisis ________________ ________________ ________________ ________________ ________________  Dientes: Estado: Bueno _________________ 56   . Simetría .Tamaño .Hipotónico Hipertónico Normal   57 .Estado Tono muscular ( Fuerza): .    Malo Color Caries Halitosis Posición:        Implantación _________________ __________________ __________________ __________________  __________________ Supernumeración __________________ Superpuestos Ausencias Diastemas Adherencias Presión __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ OBSERVACIONES__________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________ _____________________________ Fonoaudiólogo De los órganos fonoarticulatorios se debe evaluar: Apariencia: . mientras el paciente esta sentado derecho en una silla o cama. El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo 5. lo que puede significar acción de válvula poco efectiva durante la deglución. papilla. La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo. ya que. Funcionalidad: .F. Algunos de los materiales a utilizar en ésta son: • • • • Espejo Linterna Guía-lengua Guantes EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN 1. 2. que ésta se debe acomodar de acuerdo al órgano que se esté evaluando.) 4. semi-sólido. La voz puede sonar murmurada. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo(liquido. mejillas y músculos maseteros 3.A. En algunas ocasiones el fonoaudiólogo debe auscultar al paciente en el momento de tragar. dependiendo cual sea éste. lengua.Movilidad Hay que tener presente en la evaluación de los O. 58 . picado. 6. etc. sólido. El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz. Se examina la cavidad oral para evaluar: la fuerza el rango de movimiento la coordinación de labios. se determinan las características que se deben evaluar. para escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la deglución en la etapa faringea. inmediatamente después del tragado. jalea. líquidos.pon o de plumavit Plato Dulces con palito Lápices Representaciones gráficas de las funciones correctas e incorrectas Galletas. Protocolos de evaluación. yogures.               PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN PROTOCOLO 1 Antecedentes personales: Nombre: _____________________________________ Edad: _____________ Fecha de evaluación: _____________________________________________ Diagnóstico médico: ______________________________________________ Examinador: ____________________________________________________ Examen exobucal: 59 . etc. jugo en polvo.Algunos de los materiales a utilizar: Espejo Linterna Guía.lengua Vaso Cuchara Bombillas Globos Pelotas de pin. Aspecto físico: Apariencia física general: __________________________________________ Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetría.Mandíbula: Estructura: Movilidad: Simetría: .Dientes: Oclusión: Normal___ Protusión___ Mordida cruzada___ Tamaño___ Activa___ Sí___ Forma___ Pasiva___ No___ Biprotrusión ___ Mordida abierta___ Sobreoclusión___ 60 .. tamaño y forma de cabeza y cara: ____________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________ .Labios Longitud: Cierre labial: Tonicidad: Movilidad: Normal___ Presente___ Activa___ Corto___ Ausente___ Pasiva___ Simétrico___ Observación___ Palpitación___ Posición habitual en reposo_________________________________________ .Nariz: Septum: Desviado Sí___ No___ Tabique: Desviado Sí___ No___ Derecha___ Derecha___ Izquierda___ Izquierda___ . Apiñamiento: Sí___ Diastemas: Sí___ Sí___ Sí___No___ Dientes ausente: Prótesis dental: .Paladar: Anchura: Altura: Reparado: Normal___ Estrecho___ Normal___Grande___ Sí___ Sí___ Sí___ No___ No___ No___ No___ No___ No___ Parciales___ Cuales___ Cuales___ Completa___ Pequeña___ Funcional___ Observación ________________ Palpación _________________ Activa___ Pasiva___ Posición habitual en reposo_________________________________________ Amplio___ Ojival___ Normal___ Alto___ Bajo___ Sí___ No___ Grado y condición: ________________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________ .Velo del Paladar.Lengua: Tamaño: Frenillo: Atrofia: Simetría: Tonicidad: Movilidad: . Longitud: Movilidad: Úvula: Pilares: Largo___ Activa___ Corto___ Derecha___ Pasiva___ Bífida___ Pequeña___ Grande___ Descendidos___ Normal___ Izquierda___ Ubicación: Desviado___ Inexistente___ Normales ___ 61 . Tono postural y alineación: ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Fluctuación 3. Tono orofacial ___ Mejillas ___ Labios ___ Lengua ___ Hipertonicidad ___ Hipertonicidad ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Hipotonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación ___Fluctuación ___Fluctuación ___Hiperreacción 6.PROTOCOLO 2 1. Cambios en la expresión facial en un esfuerzo para comunicarse ___ Normal 5. Respuesta a la estimulación táctil Fuera de la boca Dentro de la boca ___Normal ___Normal ___Hipersesibilidad ___Hipersesibilidad ___Hiposensibilidad ___Hiposensibilidad 7. Diagnóstico médico: Primario_______________ Secundario_____________ 2. Patrones de respiración ___ Abdominal ___ Abdominal ___ Asincrónico ___ Reposo ___ Reposo ___ Reposo ___ Actividad ___ Actividad ___ Actividad 4. Mordedura dental y desarrollo de los dientes ___ Overbite ___Overjet ___ Mordedura cruzada ___ Hipertrofia de las encías 62 . Función de labios y mejillas En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Hablando ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad ___ Postura asimétrica En actividad Grado(apertura. Función mandibular En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura asimétrica En actividad ___Grado de apertura.cierre comiendo. hablando 10. Reflejos orales Reflejo de búsqueda Reflejo de mordida Reflejo de succión/ deglución Reflejo nauseoso 9. Función lingual En reposo En actividad Grado de movimientos laterales ___Sí Grado racional de movimientos ___Sí ___Sí ___No ___No Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares ___ No ___ Quieta ___Protuída ___ Fibrilaciones 63 .cierre) ___Comiendo Cierre con cuchara ___Normal ___ Presente ___ Presente ___ Presente ___ Presente ___ Ausente ___ Ausente ___ Ausente ___ Ausente Cierre para el habla ___Normal ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad 11.8. sólido ____Multitexturas ___Sólido ____Duro de mascar Cantidad de comida y bebida ____Apropiada para la edad ____Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentación ____20.60 minutos ____ Más de 60 minutos 64 .12. Alimento Variedad de sabores ____Frutas ____Vegetales ____Carnes ____Dulces ____Agrio o ácido ____Sabores suaves ___Sí ___Sí ___Sí ___Sí ___No ___No ___No ___No Variaciones de texturas ____Liquido ____Puré ___Semi. Patrones compensatorios u anormales Mordedura tónica anormal Intrusión mandibular Extensión mandibular Protrusión lingual 14.mascadura vertical ___Si 13.30 minutos ____30. Conductas de alimentación Coordinación de ___Succión Mordida sostenida Mascadura rotacional Graduación mandibular ___Deglución ___Respiración ___Sí ___Sí ___Sí ___Sí ___No ___No ___No ___No ___No Cierre de los labios durante la deglución Mascar con la boca cerrada. ___8-12 oz. Suplemento alimenticio oral ___0. 20. Estado del niño durante la evaluación ____Despierto ____Alerta ____Irritable ____Enojado ____Dormido ____Fatigado ____Feliz ____Saceado OBSERVACIONES__________________________________________________ ______________ EVALUADOR 65 . Metodo de alimentación Bolo___ Goteo___ Ambas___ 18.2 oz ___2. 21. ___3hrs.2 oz. ___1. ___2.15.4 oz.3 oz. Tipo de alimentacipon Pecho___ Chupete___ Oral___ Sonda NG___ Sonda G___ 17. ___6. Frecuencia de alimentación ___2hrs. ___4-6 oz.1 oz. Posiciones en que el niño puede estar al alimentarse Sentado 90º Semi.reclinado ___Buena postura ___Buena postura ___Postura anormal ___Postura anormal 16. ___4hrs. ___3. Volumen de alimentación ___0.8 oz.4 oz. Evaluación gastroesofágica (RGE) Estudio ___Sí ___No 22. 19. La dislalia puede afectar tanto a consonantes como vocales y a los fonemas en posición aislada o bien un conjunto de ellos. tartamudez y farfulleo. DISLALIA Corresponde a un trastorno de la articulación de los fonemas. orgánica ( malformaciones y/o trastornos neurológicos) en articulatorios y del ritmo del habla. Ellos pueden tener múltiples causas dentro de las cuales encontramos la sensorial. de lo que deriva que los trastornos de habla son todos aquellos problemas motores que afectan al sistema oral. En lo que respecta a los errores el de omisión es simplemente que el fonema no se encuentra presente ya que en menor no sabe pronunciarlo. Es así como el término habla se puede definir como la expresión motriz del lenguaje. Disglosia. es aquel en que el fonema es cambiado por otro que le sea más cómodo ya que se siente incapaz de pronunciarlo. Y en los trastornos del ritmo 66 . bradilalia. Pero siempre se tiene que tener en cuenta que el fonema nunca es articulado. una de las consultas más frecuentes esta relacionada con lo problemas de habla. distorsión y sustitución. o de origen funcional. El de sustitución. no importando cual sea el error. Dentro de los trastornos articulatorios encontramos: Dislalia. pues los hay de omisión. están la taquilalia. En lo que respecta a la clasificación de este tipo de trastorno se dividen Disartria.. Trastorno fonético y trastorno fonológico.ALTERACIONES DE HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002 Dentro del quehacer fonoaudiológico. por lo que el menor percibe el fonemas en forma errónea y como consecuencia lo emite de la misma manera en que lo escucha. De esta forma la inteligibilidad del habla en los disártricos depende de la severidad de la lesión. refiriéndose tanto a una falta como a una disminución de audición y a problemas en la discriminación. pero sin llegar a serlo. fluidez y acentuación y otro tipo de alteraciones motrices coexistentes en la respiración. Finalmente el error de deformación es aquel en que hay una distorsión del fonema.También se puede dar la sustitución por problemas de percepción o de discriminación auditiva. es decir. tiene su causa en una imperfecta posición de los órganos fonoarticulatorios. DISARTRIA Es un trastorno del habla junto con otros problemas motores cuya causa recae en una lesión del sistema nervioso central (parálisis o incoordinación de los músculos del habla). Ahora en lo que respecta a la etiología estas se clasifican en : Audiógena: es aquella que se presenta cuando existe un trastorno auditivo. que los errores distorsión y la sustitución. ritmo. fonación. Debemos tener en cuenta. resonancia y prosodia. el fonema se da de una foem a muy cercana a la correcta. más frecuentes son los de 67 . En este tipo de alteraciones no solo se afecta la articulación sino también la entonación. Generalmente. a la salida del aire o bien el la vibración. Funcional: es la que se refiere a problemas articulatorios que no poseen causa conocida sino solo una incapacidad funcional. AproximadaEmisión consonantes. Imprecisión consonantica. Monointensidad. Atáxica Irregularidad del ciclo respiratorio. Acentuación excesiva. Ronca tensa y Imprecisión estrangulada. Hipernasalidad. Incoordinacción fonorespiratoria. Nasal o normal. Disminución de la acentuación. Excesiva intensidad. Hipernasalidad. Prolongación de fonemas. Voz áspera. Hipocinetica Disminución capacidad vital. tonal. Hipernasalidad. EspástiCa Respiración rápida. Poca variación Debilidad y Reducción de la intensidad en el acento prosódico. Descontrol de soplo. Hipercinetica Inspiración forzada. Monotonia. consonantica. Distorsión e imprecisión de los sonidos. Prosodia Monotonia Resonancia Incompatibilidad velo faringea. Monotonalidad Reducción escala tonal.Esta patología posee subdivisiones y estas son: Tipo Flácida Respiración Capacidad vital disminuida disminuido. imprecisa de las variación de la distorsión de TRASTORNO FONETICO 68 . Ronca. Defectuosa Variaciones vocales para el énfasis. Soplo espiratorio inspira- mente normal. Hipernasalidad Emisión nasal. Hipernasalidad. Fonación Voz soplada Estridor torio Articulación Debilidad de los musculos articulatorios. espasticidad muscular. Mixta Falta control de la respiración. Imprecisión consonántica y vocales. En lo que respecta a su causa hay que dejar en claro que no corresponde a problemas de percepción o de discriminación auditiva. : cambio de un sonido por otro de la misma familia fonética. Los errores pueden ser: Omisión Sustitución Distorsión : falta total del fonema. sino más bien a un déficit cognitivo. una deformación del mismo. sensorial o sociocultural e incluso un trastorno de tipo afectivo. TAQUILALIA Y BRADILALIA 69 .Alteración de la producción del habla centrando la dificultad en lo motriz. Refiriéndose a lo errores estos son estables. TRASTORNO FONOLÓGICO Son aquellas dificultades que se presentan en el habla pero tomando en cuenta que no se poseen otras alteraciones lingüísticas. Hay que tener presente la alteración no es a nivel articulatorio sino que se produce por problemas perceptivos y organizativos. : sustitución de un sonido por otro que no pertenece a la misma familia fonética o bien. es decir. cometen siempre el mismo error con el fonema problemático. Como resultado se obtiene una expresión oral deficiente pudiendo llegar incluso a ser un habla ininteligible según la severidad del trastorno. más específicamente en el aspecto articulatorio. En relación a la bradilalia. lo que se traduce en la velocidad con que se emite el habla. sino a un síntoma dentro de cuadros mayores como la depresión y el daño neurológico. Esto último conlleva a la disminución de la inteligibilidad de los enunciados y por lo tanto altera la comunicación del individuo. Es importante mencionar que la mayoría de las veces. produce una alteración de la articulación puesto que las palabras se emiten muy seguidas las unas de las otras. Se define. También cabe destacar que una cantidad importante de niños pasan por un período de habla acelerada o taquilalica. donde la producción verbal alcanza más de cincuenta palabras por minuto. podríamos deducir fácilmente las alteraciones de este parámetro: aumento o disminución excesiva en la velocidad de producción de habla o taquilalia y bradilalia respectivamente. podemos decir que tampoco corresponde a una patología. la taquilalia se asocia a las características de la personalidad de quien la porta.Si consideramos a la fluidez como la cantidad de palabras producidas en cierto tiempo. De allí se concluye que esta etapa pudiera ser un período normal dentro del desarrollo. 70 . y no solo en el habla. El hecho de que el habla sea tan rápida y precipitada. este cuadro evoluciona favorablemente sin terapia. como la disminución excesiva en la velocidad de producción verbal. El perfil de individuo taquilalico corresponde a un sujeto nervioso y acelerado en todas las actividades que depara la vida. La taquilalia corresponde más que a una enfermedad a un síntoma caracterizado por un aumento en la fluidez del habla. sin embargo. al contrario de la taquilalia. lo que disminuye la cantidad de palabras por minuto (fluidez). Por otra parte. podemos señalar que se producen los mismos errores que en las dislalias. De esta forma. Es por esta razón que se ha denominado también dislalia orgánica. no cede si la patología de base no se ha recuperado. 71 .Cabe señalar que la bradilalia no posee tratamiento específico. puesto que al ser consecuencia de cuadros mayores. el tratamiento consiste en mejorar el estado de ánimo y trabajar el daño neurológico respectivamente. puesto que lo único que la diferencia de las dislalias es la causa que las produce. siendo esta ultima de origen no orgánico ni neuromotor (disartria). DISGLOSIA La disglosia corresponde a una alteración en la articulación de la palabra que tiene como causa un problema orgánico de los órganos fonoarticulatorios. las disglosias se clasifican según el órgano afectado en: • • • • • Labiales Linguales Dentales Palatales Velares En relación a las características de la articulación en las disglosias. Juarez. es la dislalia o trastorno en la articulación del lenguaje. entre las que destacaremos las siguientes: • “Trastorno que se caracteriza por la incapacidad o dificultad de articular uno o más fonemas o sonidos de la lengua en forma regular y constante. ni motriz a dichos fenómenos.) 72 . pero sí con los órganos fonoarticulatorios. En este caso simplemente nunca lo hace”.J) • “Trastorno en la articulación de los fonemas. Dada la alta incidencia de esta alteración se han planteado diversas definiciones. No se trata de que el niño a veces pronuncie la letra que le cuesta y otras no. Pedro Barreda) • “Presencia de errores en la articulación de los sonidos del habla en personas que no muestran patología comprometida con el SNC. ya sea por ausencia. en un sujeto mayor de cuatro años.” (Peña Casanova.DISLALIAS Profesora: Denisse Pérez H. M. Esto no incluye aquellos errores producidos por el poco dominio de una segunda lengua o por variaciones dialectales. Se puede presentar el defecto en un solo fonema o en varios en número indeterminado.” (Monfort. Fecha: 31 de Mayo del 2002 Una de las anomalías que con mayor frecuencia se presenta y que posee uno de los pronósticos más favorables.” (Pascual. (Dr.) • “Trastorno funcional permanente (incluso en repetición de fonemas aislados) de la emisión de un fonema sin que exista causa sensorial. dentro de la clínica fonoaudiológica. A. P. alteración de algunos sonidos concretos o sustitución de estos por otros de forma improcedente. Puede afectar a cualquier consonante o vocal. que afecta la emisión de uno o más fonemas de forma sistemática y permanente. a veces. es decir./mariposa/. /maaiposa/ ./pato/. etc. independiente del lugar que ocupe en la palabra. en ambiente sociofamiliares 73 . omite tan solo la consonante que no sabe pronunciar diciendo. Asimismo. El menor. sin ser sustituido por ningún otro. omite el fonema que no puede articular. Renato Segre) No obstante.: /zato/ . Este último.• “Trastorno de la articulación de la palabra. por ejemplo: /ato/ . la definición que deja más en claro las características propias del trastorno es: “La Dislalia es una alteración de la articulación del habla. La omisión puede darse en cualquier lugar de la palabra. un ejemplo sería: caso de niños desfavorecidos. debido a una alteración de los órganos periféricos que lo producen./zapato/. se puede producir un alargamiento de la vocal que antecede al fonema omitido. CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA La característica que poseen las dislalias es que deben presentar uno de los siguientes errores: • Omisión: Es una forma que tiene el niño de suplir su dificultad articulatoria. También hay casos en que omite la sílaba completa que contiene dicha consonante. como por ej.” La importancia de esta definición radica en que permite diferenciar claramente una Dislalia de un Trastorno Fonológico.” (Dr. Se suele detectar la omisión en institucionalizados. /g/. en el modo(/taso/-/vaso/)o que sea de temprana adquisición (/lato/-/raton/). Y aquí está la dificultad. en este caso el niño percibe el fonema. Las sustituciones más frecuentes que se ven en la clínica fonoaudiológica son: /l/. El niño cambia el fonema dislálico por uno que no pertenece a la lengua. /t/ en lugar de /k/. - /z/ en lugar de /s/. Generalmente lo sustituye por otro que sea parecido en el punto articulatorio (/peto/-/beso/. si no tal como él lo emite. /tato/-/dado/). /b/ por /p/.• Sustitución: El niño se siente incapaz de articular un fonema y en su lugar emite otro que le resulte más fácil. el fonema se da en forma incorrecta o deformada y que no es sustituido por otro fonema concreto. ya que su articulación se hace aproximada a la correcta sin llegar a serlo. ya que tenía fijada cada palabra con la articulación defectuosa. ya que una vez superada la incapacidad de emisión. Las distorsiones más frecuentes son: el Rotacismo Gutural (pronuncian el fonema /rr/ como los franceses) y el Sigmatismo Lateral (realizar el fonema /s/ con la lengua adosada al paladar y escape de aire lateral). También se puede dar el error por la dificultad en la percepción o en la discriminación auditiva. /g/ por /d/. en la que tiene que integrar el fonema ausente a su lenguaje espontáneo. tiene que superar una segunda fase. Los errores de distorsión se dan comúnmente en posición intervocálica. /d/ en lugar de /rr/. 74 . Este error es el que ofrece una mayor dificultad para su corrección. /l/ por /d/. no de forma correcta. • Distorsión: En este caso. ya que el labio puede quedar corto y tenso. que puede darse en casos de mordida abierta o por falta de incisivos superiores. inferior o ambos por motivos de una lesión. Fisura de tipo congénito) o adquirido (ej. sin haber logrado con esto suplir la dificultad. Dislalia Palatina: Generalmente se dan por alteraciones palatinas que producen una inadecuada presión de aire intraoral. Dicho error se convierte en vicio de dicción. /palato/ por /plato/. Entre estos se encuentran: Sigmatismo Interdental. alterando los fonemas bilabiales y labiodentales. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS • Dislalias Orgánicas: Son toda aquellas dislalias producidas por anomalías estructurales o funcionales de los órganos fonoarticulatorios. Algunas de ellas son: Dislalias Labiales: se pueden dar tras el cierre de un labio fisurado de tipo congénito. Sigmatismo Lateral. distorsionándose los sonidos oclusivos.• Inserción: Es un tipo de error en que el niño para enfrentar un fonema que le resulta difícil lo intercala con otro que no pertenece a esa palabra. Se dividen según el órgano que esté afectado. fricativos y africados. 75 . Esta dislalia suele darse con menor frecuencia. el que se da en casos de aplanamiento de los cuadrantes dentales superiores como producto de un post operatorio de fisura palatina y en mordida abierta lateral. como consecuencia del uso de prótesis dentales diversas. Sigmatismo Protésico que se refiere a las distorsiones que pueden darse en forma temporal o incluso permanente. Ejemplos: /aratón/ por /ratón/. Pueden ser de carácter genético (ej. Parálisis). Dislalias Dentales y por trastornos de Maloclusión: Diversas alteraciones en estas estructuras ocasionarían el Sigmatismo (ceceo). dando lugar a distorsiones de los fonemas vocales y bilabiales. Otra causa sería la falta del labio superior. por lo que tiene una mayor dificultad diferenciar un para analizar y hacer un contraste entre las características intrínsecas los fonemas. por lo que se afectan los fonemas que dependen de ella (ej. /r/. distintos Ejemplo : /sopa/  /popa/. A raíz de esto. Se divide según el aspecto que la produce: Aspecto Perceptivo: percepción En esta alteración el niño sigue con una de global del habla.- Dislaias linguales: Las lesiones de esta estructura pueden reducir la movilidad del ápice lingual. el menor no puede fonema de otro. puede provocar que los fonemas anteriores suenen como fonemas velares. Se observa pues un desfase cronológico. La macroglosia. Esto se debe a que los movimientos que se requieren para hablar deben ser finos y rápidos lo que resulta muy complicado para un niño con dislalia. no se da cuenta que está frente a dos fonemas Aspecto psicomotriz: En este caso. también está relacionada con la alteración de los fonemas palatales. /tina/  /dina/. La extirpación traumática o quirúrgica de la porción anterior de la lengua. pero no consiguen descubrir la postura y movimientos adecuados. es decir. entre un esquema perceptivo. el niño lo corrige volviendo a cometer el error. capaz de notar la diferencia entre los dos fonemas y un esquema productivo. Un ejemplo claro es cuando el menor “dice mal una palabra” y el adulto la repite de la misma forma. • Dislalias Funcionales: Son aquellas que se caracterizan por no depender de ninguna lesión orgánica o sensorial. post dentales y alveolares. /rr/). los niños son capaces de reconocer sus errores en la producción de los demás. que no los puede disociar. 76 . /l/. En consecuencia. debido a qu el error articulatorio es reforzado por el ambiente en que vive el menor. que no se consideran patológicas y casi no se tratan. impide la adquisición y desarrollo del lenguaje. y/o una inadecuada estimulación ambiental. Ejemplos: Sustitución. en mayor o menor grado. el niño crece escuchando una forma particular de habla. la reproduce y la instaura en su forma de hablar. al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva. Por este motivo.• Dislalias Audiógenas: son una alteración de la articulación. producidas por una audición defectuosa. trastorna la afectividad y altera el comportamiento social” (Perelló. Cabe destacar. “La hipoacusia. las alteraciones del habla están directamente relacionadas con el déficit auditivo y la reeducación auditiva precoz. 1973). También se pueden presentar por un En este tipo de dislalia. /bueno/→ /güeno/ /fue/→ /jue/ /soldado/→ /sordado/ Omisión: /vamos/→ /vamo/ /esta/→ /eta/ Distorsión: /tren/→ /trren/ /nosotros/→ /nososro/ 77 . • Dislalias Ambientales: son aquellas que se producen por un déficit bilingüismo de los padres o por un nivel sociocultural bajo. dificulta el aprendizaje de conocimientos escolares. el niño con este tipo de dislalia tendrá especial dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una semejanza. J. surgen las que se derivan de la autocorrección. hablándole de una manera adecuada. Es recomendable que la familia presente patrones de lenguaje correctos. repite las palabras de forma incorrecta desde el punto de vista fonético.articulatorios correctos. Generalmente suelen superarse con el paso del tiempo y no necesitan una intervención directa antes de los cuatro años. Esto con el fin de colaborar con su maduración general. 78 . evitar futuros problemas y ayudar a que el niño no fije un esquema defectuoso del habla. sobre todo cuando se trata de /r/ y sinfones. En este caso el propio sujeto manifiesta que no produce un determinado sonido. A causa de ello. es bastante frecuente encontrar múltiples defectos de articulación.• Dislalias Evolutivas o Fisiológicas: se refiere a aquella fase del desarrollo del lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha y de formar los estereotipos acústico. DISLALIA EN EL ADULTO En el adulto. Como dificultades complementarias. no reforzando sus dislalias. Por lo que. el Rotacismo y el Sigmatismo son su mayor exponente. ni haciéndoles bromas. Los errores manifiestos en el habla del adulto se circunscriben a fonemas fricativos y vibrantes. probar y ensayar sin punto de referencia fijo. es necesario determinar qué característica articulatoria está comprometida. Así. Oclusivas: hay un cierre completo en algún nivel del tracto vocal. • Por el Modo de la articulación: Este varía de acuerdo a la posición que adopten los órganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. Luego. basándose en el conocimiento de la normalidad. Por esta razón es necesario tener presente que el fonema es la unidad fonológica más pequeña y el elemento fundamental del lenguaje. • Por la acción de las cuerdas vocales el fonema puede ser: Sonoro: la emisión del aire hace que las cuerdas se aproximen y empiecen a vibrar. • Por la acción del velo del paladar: Orales: el aire sale solamente por la cavidad oral. los órganos fonoarticulatorios realizan movimientos finamente coordinados y toman una posición definida. quedando semiocluído. se plantea el programa terapéutico adecuado. Afono: las cuerdas se acercan pero no vibran. Nasales: en este caso el esfínter no cierra el conducto nasal. 79 .ANEXO CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN Par poder visualizar correctamente las producciones alteradas de un fonema. el aire espirado empuja el obstáculo que cierra su salida y le hace saltar. para la emisión de cada fonema. debido al cierre del esfínter velofaringeo. sin que exista un cierre completo. Velares: el dorso posterior de la lengua se acerca al paladar blando o velo del paladar. - Africadas: se forman por la combinación de oclusión y fricción. debido a una serie de vibraciones en la punta de la lengua. dividiéndose en: Bilabiales: los labios se ponen en contacto para producir el sonido. seguido de una pequeña apertura por donde se desliza el aire contenido. ocupando ésta la línea media de la cavidad oral en contacto con el paladar. - Laterales: la corriente de aire se escapa por uno o por los dos lados de la lengua. • Por el punto o lugar de articulación: Estas se clasifican según las estructuras que actúan. Palatales: la lengua se adosa a la parte media y anterior del paladar duro. Alveolar: la punta de la lengua se apoya en los alvéolos. es decir.- Fricativas: el sonido se forma por una constricción del tracto vocal. Postdentales: la punta de la lengua se apoya contra la parte interna de los incisivos superiores para su articulación. Esta constricción produce un ruido de fricción característico. dejando en el medio un pequeño canal por donde pasa el aire. se da un cierre completo. 80 . - Vibrantes: producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro. Labiodentales: se realizan entre los dientes y el labio inferior. Chuísmo deltacismo. Sigmatismo (por omisión y distorsión).DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO /b/ y /p/ /Ĉ/ /d/ y /t/ /g/ /x/ /k/ /l/ /y/ /m/. Kappacismo. /n/ y /ņ/ /rr/ /s/ Betacismo. Yeísmo. Mitacismo. Jotacismo. Gammacismo. Lambdacismo. Rotacismo. Ceceo (sustitución por /z/) 81 . vv Áfona Sonora Áfona Sonora Áfona Sonora Sonora Sonora Acción del velo del paladar Oral Oral Oral Oral Oral Nasal /m/ /l/ /r/ /rr/ /n/ 82 .CUADRO RESUMEN Modo articulatorio Oclusivas Fricativas Africadas Laterales Vibrantes Nasales Punto articulatorio Bilabiales Labiodentales Postdental Alveolar Palatales Velares Acción de las /p/ /b/ /f/ /t/ /d/ /s/ /y/ /ĉ/ /ll/ /ņ/ /k/ /g/ /x/ cc. se debe respetar el proceso evolutivo normal que sigue la aparición de los fonemas. cuanto más temprana sea la rehabilitación. que serán más difíciles de erradicar al momento de intervenir terapéuticamente. pues el resultado dependerá en gran parte del tipo de relación que se genere entre ambos. es conveniente derivar al paciente a otro fonoaudiólogo. y más pequeño sea el menor. pues muchas veces el trastorno articulatorio se da enmarcado dentro de otros cuadros. las manifestaciones del trastorno serán diferentes en cada niño. el pronóstico y los resultados serán más favorables. se debe atender no sólo a este aspecto. el tratamiento debe ir más allá del aspecto expresivo. por lo que se hará necesario el trabajo conjunto de un equipo interdisciplinario. los trastornos en ocasiones abarcarán también otras áreas del desarrollo. se corre el riesgo de que aparezcan sustitutos. A su vez. pues si se apresura este proceso. Para esto es importante crear un ambiente de confianza y de aceptación de la persona tal como es. Por otro lado. 83 . Ahora bien.TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesor Patricio Valdebenito Fecha: 01 de Octubre del 2002 CONSIDERACIONES GENERALES Al abordar un paciente con trastorno de habla. Por esta razón. Además. es esencial una buena relación interpersonal entre paciente y terapeuta. especialmente cuando es el niño quien no acepta al terapeuta. sino que debe enfocarse en forma integral. se vuelve ideal tratar el problema cuando el menor omite el fonema y aún no ha llegado a sustituir. Por lo tanto. para lograr el éxito en el tratamiento. A veces si esta relación no resulta. De esta manera. programar la terapia con una actividad entretenida. que colaboren reforzando las conductas lingüísticas aprendidas durante la terapia y que sean un buen modelo de lenguaje en el hogar. Medio físico en que se lleva a cabo la terapia: Uno de los mejores contextos es el juego. es importante no corregir directamente sancionando la conducta. pues de esta manera contribuirán de mejor forma al tratamiento. no recargada de decoración y sin objetos que llamen su atención. Así también. con el fin de colaborar en la generalización de lo aprendido. teniendo en cuenta que una conducta lograda prepara otra posterior. De este modo la programación debe apuntar a funciones que inciden en el lenguaje y en el tratamiento directo de la articulación. por lo tanto las técnicas utilizadas deben convertirse en actividades lúdicas. sino más bien. se debe tener en cuenta que es en la sesión donde se debe incorporar las nuevas conductas y en la casa es en donde se refuerza los contenidos. la habitación debe ser familiar y acogedora.En cuanto a la actitud formativa. Colaboración de los padres: Es necesario que los padres comprendan cuál es la naturaleza del problema. 84 . Estructuración de la sesión: Es necesario realizar una adecuada programación según diagnóstico y pronóstico del niño. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO Carácter progresivo: Esto significa que el terapeuta debe seguir las etapas normales del desarrollo. pero procurando que sea ventilada. como mínimo. poco ruidosa. A su vez. se debe. A su vez. se deben presentar los modelos adecuados que vayan en beneficio de la evolución del menor. la corneta o la armónica Soplar la llama de la vela sin apagarla Soplar plumas y tiras de papel Hacerse cosquillas en las palmas de las manos soplando Desplazar barquitos de papel sobre el agua Hacer mover figuras colgantes Hacer burbujas de jabón Soplar un remolino Desplazar objetos rodantes sobre la mesa 2. la pausa y la espiración. por lo que resulta necesario trabajar relajación. Ejercicios respiratorios: Se realizarán con el fin de lograr una correcta coordinación entre la inspiración. por un exceso de tensión los órganos fonoarticulatorios no se mueven bien. Así también. Estos ejercicios pueden ser realizados con o sin material concreto. Se recomienda por lo sencilla y exitosa la relajación por oposición a la contracción (Jackobson). localizados corporalmente en la zona costo-diafragmática.TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN 1. además porque a los niños les resulta más fácil y comprensible. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: Apagar una vela Inflar un globo Tocar el silbato. Ejercicios de relajación: A veces. 85 . se estimulará la adecuada dosificación del aire y se aumentará la capacidad vital. existen otras técnicas que se adaptan a los niños como “el muñeco de trapo” y “el muñeco de hielo”. Con lo anterior. ) Debe saber desplazarse en el espacio. en relación a lo exterior y a si mismo. Ejercicios de Psicomotricidad: Aquí se trabajan el esquema corporal a nivel grueso y fino. Para esquema corporal bucal: se propone sensibilizar los órganos fonoarticulatorios para que el menor logre tener conciencia de los segmentos que conforman su cavidad bucal. También. esquema corporal bucal. etc.3. etc. Entre las actividades que se proponen se encuentran: Copiar modelos Construir Identificar figuras iguales 86 . Ejercicios de orientación y percepción espacial: El propósito es que el niño logre percibir adecuadamente el espacio inmediato (detrás. 4. Para coordinación y equilibrio se propone caminar en línea recta y correr. y movimientos segmentarios de las distintas partes del cuerpo. coordinación motora y equilibrio. arriba. gatear. agacharse. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: Para el esquema corporal general se propone trabajar frente a un espejo para que el paciente pueda observar libremente todo su cuerpo. adelante. Esto se justifica debido a que existen muchos niños que por su falta de control muscular general desarrollar patrones de movimiento deficitarios. saltar. tanto de frente como de espalda. el reconocimiento y movilización de las partes del cuerpo. Ejercicios de discriminación auditiva: En primer lugar. duración y timbre. Luego. 6. Entre las actividades que se proponen se encuentran: Percutir al momento de acentuación de palabras y frases Caminar y de tenerse Imitar determinadas estructuras rítmicas sistema práxico facial. etc. 87 . Ejercicios de percepción espacial: Mediante estos ejercicios se estimulará el conocimiento del “antes y el después”. En un principio se trabajarán fonemas aislados y luego en palabras y finalmente en frases. duración. En este punto se trabajará la oposición de fonemas de punto articulatorio distante y después de punto articulatorio similar. se trabajará la capacidad de percibir presencia ausencia de los sonidos. contribuirá a que el menor no trasponga los fonemas dentro de las palabras. se ven nociones de velocidad. Ritmo: Si la motricidad general está afectada o específicamente el la coordinación motriz que la pronunciación requiere. cuyo propósito es que el niño conozca y tome conciencia de los modelos lingüísticos de las diferentes estructuras fonéticas de los enunciados. se trabajará la discriminación auditiva – verbal. Así también. el niño discrimina e identifica sonidos producidos por diferentes objetos (llavero y sonidos del medio ambiente).5. intensidades y localización de la fuente sonora. asimismo. comparación de intervalos. la capacidad de percibir las diferencias de duración. Luego. discrimina las onomatopeyas y los rangos esenciales de los sonidos en cuanto a altura. Lo anterior. será necesario contemplar ejercicios de ritmo a fin de establecer 7. ejecución de praxias aisladas. praxias descendidas. se trabaja con palos de helado y se ponen entre las arcadas dentarias. Para esto.8. Enseñar el patrón articulatorio correcto (en este punto se le muestra al niño la posición que deben adquirir sus órganos fonoarticulatorios para la producción de un determinado fonema) 4. luego se incorpora en palabras simples bisilábicas. con el fin de que la mandíbula no se mueva. Luego de realizadas las actividades anteriores se puede empezar a trabajar en el fonema alterado. Trabajar la disociación de la mandíbula y el movimiento lingual. A continuación. secuencias de praxias y praxias relacionadas con al desempeño articulatorio. Identificar los patrones erróneos 2. Así a continuación se propone una secuencia de tratamiento para la terapia fonoadiológica: 1. 88 . 3. Eliminar la causa que provoca la dificultad. Se trabajará la mantención de posturas práxicas. rima y habla espontánea. se procede a que los emita aisladamente. trisílabos. oraciones. entre otras. Por ejemplo: problemas de discriminación auditiva. Praxias Los ejercicios práxicos tiene como objetivo facilitar la coordinación de movimientos práxicos relacionados con la actividad articulatoria. Una vez que el menor produzca el fonema correctamente. se presentarán algunos fonemas con sus respectivas actividades prácticas para realizar: FONEMA /l/ Ejercitación de praxias que promuevan la elevación lingual. de un palo de helado y que diga sa se si so su..ar” en forma seguida y rápida... FONEMA /s/ La adquisición de este fonema tiene un proceso de evolución: t.. ar.Lograr un /d/ interdental en forma exagerada. Si lo anterior no da resultados se trata de lograr la /r/ gaucha y luego esto se trabaja con un palo de helado. ahora sin que apriete el palo de helado. FONEMA /r/ Primero se trabaja la /r/ y se pide que realice “ar.ar.ta.. ta .. 89 . Si lo anterior no resulta se hace que repita “ta. Una vez que logre esto se trata de conseguir la /s/ adecuada.ta” o sople y se le coloca un palo de helado bajo la lengua. Para llegar a hacer la z se pide que el paciente saque la punta de la lengua y que sienta la vibración del aire. FONEMA /r/ Se realizan praxias de elevación y ensanchamiento lingual Se ayudará a la elevación de la lengua mediante un palo de helado al momento de producir “ará”.. Por medio de la ejercitación se este fonema se irá posteriorizando... Para lo anterior se hace que muerda cinco mm.. hasta que consiga realizarlo sin ayuda... Luego. Si no puede realizarlo se le hace que emita “alá” apretándole las mejillas. s..FONEMA /d/ ... si no es capaz de realizarla se le pone su dedo en la punta de la lengua para que sienta la vibración del aire. ch.. debe realizar lo mismo. z. golpeándolo de arriba a abajo al momento de la emisión.. ar . ..palá” en forma rápida y repetidas veces... ápala. Otra forma es hacer que ubique la lengua en posición de /l/ y diga el fonema que acompaña a la /l/.. Por ejemplo: “palá.ápala” en forma rápida y repetidas veces. ápala.. La rehabilitación de un trastorno articulatorio demora aproximadamente seis meses... mencionadas anteriormente. palá.. palá......... También puede utilizarse “ápala.. Cabe destacar que en el proceso de rehabilitación de cualquier fonema se deben evaluar y trabajar las funciones que inciden en la expresión.DÍFONOS /xr/ y /xl/ Para conseguir la producción de los dífonos se intercala una vocal entre los dos fonemas constituyentes. considerando las diferencias individuales entre cada paciente. 90 . boca. el eventual manejo de dichas funciones sólo será posible si se posee un sustrato neurológico adecuado. faringe. para una eficiente intervención fonoaudiológica de los trastornos del habla. y su consecuente tratamiento en caso de alteraciones. constituye una condición imprescindible. la evaluación de las HPA. 91 . se describirán en detalle cada una de las HPA. como en el desempeño articulatorio. masticación y deglución . tanto en la adquisición fonémica. Además.son actividades que presentan los órganos del sistema estomatognático (cara. La alteración de cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o alteraciones. los cuales participan en el transporte de los impulsos nerviosos motores. preparándolos para la adecuada articulación de los fonemas. En el caso de las HPA. constituye la base y condición necesaria para la consecución de los procesos fono–articulatorios del habla. posibilitan que las estructuras neuromusculares implicadas. Por lo tanto. darle significado e iniciar las praxias involucradas. Vago y Espinal. Cabe destacar el sistema nervioso es la base de la adquisición de cualquier habilidad. serán las responsables de recibir la información. la maduración de áreas cerebrales especificas sensoriales.HABILIDADES PREARTICULATORIAS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo 2002 Las funciones prearticulatorias – respiración. En definitiva. se encuentran involucrados los nervios craneales Trigémino. las estructuras involucradas y posteriormente se entregan pautas para su evaluación. El dominio de las habilidades prearticulatorias. alcancen paulatinamente patrones más complejos y eficientes. de asociación y motoras. Glosofaríngeo. velo del paladar y laringe). succión. Éstas a través de su constante repetición. Facial. nariz. A continuación. el cual se mantiene hasta los seis meses. es decir su condición refleja se pierde. Es así como ante un estímulo en las comisuras desencadena la respuesta de voltear la cabeza. Éste es el denominado reflejo de mordedura manteniéndose 18 a 24 meses. A partir de los 2 . el chupete. succión y 92 . Cada ciclo ventilatorio comprende una inspiración y una espiración. el lactante responde mordiendo. al estimular la parte media o posterior de la lengua el menor bajará la cabeza y sacará la lengua. o el dedo. se considera como tal porque forma parte del tríptico funcional que se da en los primeros meses de vida. SUCCIÓN La succión se refiere al conjunto de movimientos rítmicos y coordinados de boca y lengua que permiten la alimentación desde el nacimiento.RESPIRACIÓN La respiración es una función vital que comprende una serie de procesos que aseguran al organismo el aporte de oxigeno. ya sea del pecho o mamadera. que se desencadena ante un estímulo táctil en los labios. Por último. en el recién nacido se encuentran otros reflejos importantes para el desarrollo de la alimentación. Si bien la respiración no constituye una HPA en si. ya sea del pezón. Además. la eliminación del monóxido de carbono y el control de la ventilación. Es inicialmente una reacción refleja en el recién nacido.3 meses es integrado como un proceso más conciente. ya que constituye un mecanismo de defensa. Es preciso recalcar que del reflejo de alimentación depende el mantenimiento de la vida. cuando se estimulan las arcadas. Este es el reflejo de arcada el cual no desaparece. respiración. Esto se refiere a que deglución se manifiestan de forma inseparable. esto es el llamado reflejo de búsqueda. Por otra parte. al mamar la lengua se comporta de la siguiente manera: se coloca entre la parte anterior de las encías. El ciclo se reinicia con el descenso de la mandíbula. Esto estimula el crecimiento mandibular y la tonicidad de la cápsula articular de la articulación temporomandibular y sus ligamentos Su función es ser base estable para que las otras estructuras se muevan. lengua. Éstos realizan movimientos de compresión (ascenso) y descompresión (descenso). los buccinadores y los orbiculares de los labios. milohioideo. protusión y retracción. provocando diferencias de presiones que permiten la salida de la leche. La mandíbula hace un movimientos de ascenso. paladar. Elevación y avance de la punta de la lengua y mandíbula. pterigoideo interno. dándole así estabilidad dentro de la cavidad oral. 93 . Compresión del pezón y salida de la leche. Así también. velo del paladar y mejillas. Por otra parte. temporal. toma el pezón con la punta vuelta hacia arriba y la coloca contra el paladar. descenso. A. B. digástrico. masetero. Además sella junto con la parte posterior del paladar la cavidad oral posterior.Las estructuras involucradas en la succión son: labios. genehioideo. C. la musculatura que participa con dichas estructuras son: el pterigoideo externo. Los labios participan sellando el pezón en conjunto con la parte anterior de la lengua. mandíbula. Mandíbula descendida y lengua adelantada. en un gran porcentaje esta persiste aun pasado este período. acanalándola para contener el líquido. éstas sostienen el alimento dentro de la boca y lo encausan hacia la zona posterior. En cuanto a las mejillas. Alimentación por succión La succión es un proceso normal y necesario que debe ser dejado paulatinamente. Entonces la musculatura central de la lengua comienza con un movimiento ondulatorio.Cuando la leche ha salido del pezón la lengua hace un ligero doblez en los bordes. Simultáneamente se inserta otro tipo de alimentación de acuerdo con el estado nutricional del niño. Succión de entretención Este tipo de succión se debe a la fase oral en que el niño se encuentra. para llevar le leche desde el paladar blando hasta la pared faríngea desencadenando la deglución. cumple una acción pasiva dentro de la succión. la succión de mamadera debe ser dejada a medida que el niño sea capaz motrizmente de tomar un jarro o taza y comience a completar la dentición temporal. Por otra parte. siendo su función principal mantener el pezón en la posición adecuada. impidiendo con esto que la leche fluya hacia ésta zona. Por último. Por otra parte. la cual dura hasta los dos años. ocurriendo esto entre el año y medio y dos años. el velo del paladar con su movimiento de ascenso sella la cavidad nasal. 94 . pero queda todavía la succión por entretención del chupete o del pulgar. Sin embargo. La succión materna se mantiene hasta la aparición de las primeras piezas dentarias (6 meses aproximadamente). A esta edad termina la alimentación por succión. al ser una estructura rígida. La última que se retira es la nocturna y se hace cuando el apoyo nutricional señale que las alimentaciones que tiene durante el día le son suficientes. el paladar. pues deforma los dos incisivos centrales superiores.Por otra parte. 95 . Por su parte. 2 Malaoclusión causada por succión digital Fig.Dentro de la succión por entretención se encuentra la utilización del chupete o del dedo. 3 Malposición de la lengua. De estas dos formas la más perjudicial es el dedo. se desarrollan praxias linguales que permitirán la adecuada emisión del resto de los fonemas. haciendo más difícil la corrección ortodóncica. Fig. el dedo deforma la cavidad oral actuando en forma pareja sobre los cuatro incisivos superiores. mandíbula y músculos que circundan la boca durante la succión digital En esta etapa se adquiere fuerza labial lo cual es de gran importancia para la producción de fonemas bilabiales ( /b/ /p/ /m/ ) y labiodental ( /f/ ). Masticación: el alimento va hacia los premolares. paladar duro y lengua. mejillas. Los premolares y molares actúan en la trituración. la lengua actúa batiendo y mezclando el alimento con la saliva. distribuyéndose simultáneamente en ambos lados de las superficies oclusales. articulación temporomandibular. preparando el bolo alimenticio para la deglución. evitando así que escurra el alimento. trituración y molienda de los alimentos sólidos a fin de deglutirlos. movilizándolo hacia la zona faríngea para su deglución. 96 . Los labios durante este proceso se mantienen cerrados. con poco contacto entre los dientes inferiores y superiores. El sistema masticatorio se compone por los labios. Así encontramos que los incisivos y caninos actúan en la incisión. la cual se vuelve unilateral. Se describen tres fases: Incisión : se inicia con la apertura mandibular. Por otro lado. La función de las piezas dentarias estará determinada según sus características morfológicas y posición dentro de la arcada. siendo este paso final de la masticación. mandíbula. El músculo responsable de este sello es el orbicular de los labios. músculos.MASTICACIÓN Se refiere a los movimientos coordinados de la cavidad oral a través de los cuales se realizan los movimientos de corte. formando el llamado bolo alimenticio. hueso. Los contactos dentarios ocurren durante la mayoría de los movimientos de masticación. dientes. después se producen tres o cuatro golpes que cortan el alimento. maxilares. desigual y sincrónica. desgarro. Movimiento Final: por último se produce la trituración o molienda. cortando y desgarrando el alimento. estando regulada por influencias de la corteza cerebral. En ellas se encuentran las arcadas dentarias inferior y superior respectivamente. realiza movimientos de postmasticación con los cuales contribuye a limpiar de residuos los dientes. El reflejo continua después independiente del control voluntario. Las mejillas. ayudado por la presión que ejerce la lengua sobre éste. La primera de ellas depende de la voluntad y tiene una duración de aproximadamente 2 segundos. Su desplazamiento rotatorio permite el contacto de ambas arcadas dentarias. De esta manera mantienen la comida dentro de las arcadas dentarias. el cual estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de la faringe. refleja que lleva los alimentos y/o saliva de la boca al esófago. gracias a la acción del músculo buccinador. Además se describen diversos tipos de deglución: fetal. De éstas solo posee movimiento la mandíbula. En coordinación con todas las estructuras antes nombradas actúa la mandíbula y los maxilares. infantil y adulta. por esta razón el desarrollo adecuado de esta función permitirá reforzar las praxias necesarias para la articulación de los fonemas. participando por lo tanto en todas las fases de la masticación. gracias a la articulación temporomandibular. DEGLUCIÓN Es una función innata. 97 . por lo tanto tiene un importante rol en la autolimpieza de los dientes. pasando por la faringe.Posteriormente. actuando como verdaderas paredes. contienen el alimento dentro de la cavidad oral. El paladar duro actúa de forma similar. ya que su forma modela el bolo. dinámica. La otra es refleja y es iniciada por el bolo alimenticio. Se reconocen dos fases de la deglución: la bucal y la faríngea. facilitando la acción de la lengua. Tambien se ha visto mediante estudios que los desplazamientos linguales durante la masticación son similares a los del habla. Deglución Fetal Los fetos humanos degluten líquido amniótico desde alrededor de 12 semanas de vida intrauterina siendo ésta de aproximadamente 450 ml diarios a los 8 meses de vida. sin embargo debe desaparecer alrededor de los dos años. La presencia de movimientos previos de masticación asociados a la incorporación de alimentos semilíquidos y sólidos. Deglución Adulta Posterior a la deglución infantil se establece un patrón deglutorio distinto. Esta es una praxia infantil normal dada por la alimentación por succión que esta recibiendo el niño. Deglución Infantil Se refiere a la deglución típica del lactante en la cual la lengua se encuentra descendida y protruida entre los rebordes alveolares al momento de tragar. la utilización de este comportamiento más allá del tiempo normal ocasionará un desequilibrio músculo-esquelético de los órganos fonoarticulatorios. permiten describir tres fases: 98 . provocando la deglución atípica. es decir mantiene al menos una mamadera al dia. En conclusión. donde la erupción de los dientes juega un papel fundamental. este forma de deglución va a permanecer porque el niño debe mantener esa praxia para poder succionar. Si el menor no deja este tipo de alimentación en forma total. Al tragar: mandíbula estabilizada verticalmente.Fase Bucal La fase bucal consta de las siguientes etapas: Inicio de la deglución: Mandíbula en posición de descanso. con su punta apoyada contra los incisivos. apoyado contra el dorso de la lengua. Dentadura en oclusión normal. El dorso de la lengua se inclina profundamente y la saliva se desliza a la mesofaringe. Velo del paladar descendido. Lengua. ligeramente separada y adelantada del maxilar superior. Labios juntos en forma pasiva. se apoya contra las rugas palatinas y empieza a coleccionar la saliva. Velo del paladar Fase Faríngea: Esta fase esta compuesta por los siguientes pasos: El velo del paladar se levanta cerrando el pasaje a la epifaringe y a la cavidad nasal. Los labios se encuentran en contacto pasivo. La lengua descansa pasivamente en la boca. 99 . La epiglotis se coloca horizontalmente y cierra la faringe por su parte superior para proteger la vía aérea. sin contacto molar. Pasaje nasal abierto a través del conducto nasal. Dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica. Comienza cuando penetra el bolo en el esófago por el cricofaringeo (esfínter esofágico superior). extrínsecos de la lengua. cumple una función de facilitar el desplazamiento del bolo alimenticio al estómago. desde donde es empujado hacia el estómago. En coordinación con las estructuras nombradas. Normalmente. 100 . Además de la deglución de alimentos se encuentra la deglución vacía típica o de saliva. tanto en la fase bucal como la faríngea. de la cara. participan: músculos de la mandíbula. de la faringe y cricofaringe. el recorrido tiene una duración de 8 a 20 segundos.Fase esofágica: Se caracteriza por el transporte del alimento a lo largo del esófago a través de ondas peristálticas que empujarán al bolo hacia el cardias (esfínter esofágico inferior) y al estómago. intrinsecos de la laringe y supra e infrahioideos. para drenar la nasofaringe y ventilar el oído medio. Ésta sirve para humedecer las membranas mucosas orales y faríngeas. Si bien ésta acción es menos vital que la de alimentos. intrínsecos de la lengua. del paladar blando. TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN La falta de instrumentos adecuados para la investigación de la deglución ha demorado su estudio. 101 . Neter y Bouvet al analizar los procesos deglutorios. Por esta razón. han observado que los movimientos de la lengua durante la elocución son idénticos a los que realizan durante la deglución.4. Ésta a su vez provoca deformaciones bucales que dificultan la adquisición adecuada de ciertos fonemas.Por último. puesto que la observación directa en los sujetos normales es imposible y su extrema rapidez complica aun más el problema. Entre ellos se encuentran los fonemas postdentales (/d/ /t/ /s/) y los velares (/g/ /k/ /x/ ). Fig. Posiciones de la lengua durante la deglución normal. el mantenimiento de una deglución infantil trae como consecuencia deglución atípica. Se visualiza el bolo como si fuera presionado por ondas musculares a través de los diferentes pasajes. Cannon en 1911 pensaba que esta teoría podría ser aplicada a los elementos líquidos y semilíquidos. el espacio se dilata por acción de una presión negativa. creándose una fuerza para deglutir. Meltzer y Falk. para expelerlo primero hacia el esófago y luego hacia el estómago. 1880) Sugieren que el bolo es eyectado desde la boca. Una vez que se siente que el bolo esta en la boca. mediante una acción de pistón ejercida por la lengua y en especial por la musculatura milohioidea. Teoría de la Presión Negativa (Barclay) Fundada en la observación a través de técnicas fluoroscopicas. fluoroscopía. los sólidos y pastosos por el contrario eran deglutidos de acuerdo a lo propuesto por Magendie. Teoría de la expulsión bucal (Krockener. cinefluoroscopía. 102 . esta teoría señala que en la epifaringe existe un espacio vacío que se prepara para recibir el bolo alimenticio. permiten en la actualidad una observación más detallada y gradualmente han nacido las siguientes teorías: Teoría de la propulsión constante (Magendie) Basada en hallazgos anatómicos efectuados en investigaciones realizadas con animales. Magendie deduce que las estructuras involucradas en la deglución actúan consecutivamente sobre el bolo.El empleo de la radiografía. las que se encuentran dirigidas por un control reflejo integral significativamente especializado.Teoría de la Integración Funcional Propone que el bolo pasa de adelante hacia atrás. mediante la acción de una serie de ondas musculares que actúan en forma sinérgica. 103 . ) El instrumental necesario para esta evaluación. Este examen nos entregará información acerca del estado de las estructuras fonoarticulatorias. Cabe destacar que este proceso es posterior a la anamnesis. Bombilla Cuchara Vaso Lápiz Guantes Quirúrjicos Depresores linguales 104 .EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo del 2002 La evaluación de las habilidades prearticulatorias es un paso complementario importante dentro de la clínica fonoaudiológica. tales como: Lactancia Materna (edad de término. tipo de chupete. etc. tanto en reposo como en funcionamiento. la cual deberá contener información acerca de hitos importantes para el desarrollo de estas habilidades. sólidos) Uso de chupete y succión digital (edad de inicio. es el siguiente: Espejo Fuente de Luz Alimentos líquidos (jugo). El examen clínico debe efectuarse mediante un método que modifique lo menos posible los hábitos de nuestro paciente para que mantenga su comportamiento muscular. edad de término. etc. edad de término. etc. semilíquidos (flan o jalea) y sólidos (galletas). semilíquidos. frecuencia. frecuencia.) Tipo de Alimentación (líquidos.) Alimentación por Mamadera (edad de inicio. las que se acompañaran con alimento adecuado a la habilidad que se desea examinar.La evaluación comienza con un examen exobucal en el cual se evalúa el aspecto general (apariencia. mandíbula. paladar y velo del paladar. dientes. lengua. Finalmente. se llevará a cabo la evaluación de las funciones de alimentación. de la lengua y del paladar blando. Posteriormente. de la masticación. 105 . labios. tono muscular y funcionalidad. según corresponda) de nariz. se debe consignar el estado funcional de los músculos implicados en la deglución. Estos son los músculos labiales. tamaño y forma de cabeza y cara: ___________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________ Nariz: Septum: Desviado Tabique: Desviado Labios: Longitud : Normal ____ Corto _____ Simétricos ____ Cierre labial: Presente ____ Ausente ____ Tonicidad: Observación ____ Palpación ____ Movilidad: Activa __________ Pasiva _______ Posición habitual en reposo _________________________________________ Mandíbula: Estructura: Movilidad: Simetría: Tamaño ____ Activa ______ Sí _________ Forma ____ Pasiva ____ No _______ Sí ____ Sí ____ No ____ No ____ Derecha ____ Derecha ____ Izquierda____ Izquierda____ 106 .ANEXOS EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: ________________________________________________________ Edad: __________________________________________________________ Fecha de Evaluación: _____________________________________________ Diagnóstico Médico: _______________________________________________ Examinador:_____________________________________________________ EXAMEN EXOBUCAL: Aspecto Físico: Apariencia física general: ___________________________________________ Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetría. Dientes: Oclusión: Normal ____ ____________ Protrusión ______________ Mordida Cruzada _________ Biprotrusión _____________ Mordida abierta __________ Sobreoclusión ___________ Mordida Bis a Bis:_________ Sí ____ Sí ____ Sí ____ Sí ____ No ____ No ____ No ____ No ____ Cuales ____ Cuales ____ Parcial ____ Apiñamiento: Diastemas: Dientes Ausentes: Prótesis dental: Lengua: Completa ____ Tamaño: Normal ____ Grande ____ Pequeña ____ Frenillo: Sí ____ No ____ Funcional ____ Atrofia: Sí ____ No ____ Simetría: Sí ____ No ____ Tonicidad: Observación _______________ Palpación __________________ Movilidad: Activa ____ Pasiva ____ Posición habitual en reposo: ________________________________________ Paladar: Anchura: Normal ____ Estrecho ____ Amplio ____ Altura: Normal ____ Alto ____ Bajo ____ Ojival ____ Reparado: Sí ____ No ____ Grado y Condición: _______________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________ Velo del Paladar: Longitud: Ubicación: Movilidad: Úvula: Pilares: Largo ____ Desviado ____ Activa ____ Inexistente ____ Grande____ Normales ____ Corto ____ Derecha ___ Pasiva ____ Bífida ____ Descendidos ____ Normal ____ Izquierda ____ Pequeña ___ 107 . EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS SUCCIÓN MATERNA: Reflejo: Búsqueda ____ Succión ____ Deglución ____ Posición habitual en la que se da: ____________________________________ Ayudas requeridas: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Succión: Débil ___ Continua ____ Interrumpida ____ Normal ____ Enérgica ____ Posición: Labios _________________________________________________ Lengua _________________________________________________ Mandíbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _______________________________________ SUCCIÓN BIBERÓN: Chupete: Clase __________________________________________________________ Material_________________________________________________________ Orificios: Cantidad___ Forma_______ Tipo de alimento:_______________________________________________ Flujo de líquido:___________________________________________________ Posición del niño:_________________________________________________ Ayuda Requerida:_________________________________________________ Reflejo: Búsqueda____ Succión____ Succión/Deglución Posición: Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandíbula _____________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) ______________________________________ 108 . Succión: Débil____ Interrumpida____ Enérgica____ Continua____ Normal____ Movimientos Asociados:_________________________________________ Lleva manos a Biberón:__________________________________________ Sostiene Biberón:_______________________________________________ Cuchara: Movimientos de succión_______________ Sorber________________________ Interposición: _______________________ Normal_______________________ Posición: Labios ______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza _____________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Deja escurrir el alimento: Por comisuras____ Anterior____ Total____ Remueve el alimento con los labios: __________________________________ Posición de la cuchara: ____________________________________________ Emplea la cuchara: Torcida____ Derecha____ Toma la cuchara: _________________________________________________ Vaso: Características: Con Boquilla____ Común____ Tamaño: Pequeño____ Mediano____ Grande____ Posición: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Ayuda Requerida: ______________________________________ Toma: Continua____ Única____ Coordinación Succión/Deglución: ____________________________________ 109 . Bombilla: Material: Plástico____ Diámetro: _______________________________________________________ Líquido empleado: ________________________________________________ Posición: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Dificultades observadas_______________________________________ ___________________________________________________________ DEGLUCIÓN: Reflejo: Presente __________ Ausente: __________ Cuantas veces por minuto: __________ Control voluntario: ________________ Posición: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandíbula: _____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Atragantamiento: _________________________________________________ Regurgitación____________________________________________________ Expulsión de alimentos: Frecuencia: __________ Cuáles: ______________ Posición: ______________ Movimiento de Báscula laríngea: Presente: _______ Ausente: ___________ 110 . MORDEDURA MASTICACIÓN: Tipo de alimentación: ____________________________________________ _______________________________________________________________ Reflejos: Mordedura: puede inhibirlo ante estímulo táctil ______ Visual:________ Mascado: puede inhibirlo ante estímulo: táctil ________ Visual:_______ alimenticio: __________________ Bruxismo: Si _____ No: _____ Frecuencia: _________________ Causas: ___________________ Excéntrico: _________________ Céntrico: __________________ Desgaste de piezas dentales: _____________________________ Encías: _______________________________________________ Mordedura: Posición: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandíbula: ____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________ Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad: Fuerte:_______ Débil:_________Normal: ________ Desviaciones: _________________ Fijación ATM: _________________ Mala implantación: _____________ Mal estado dental: _____________ Observaciones: Masticación: Posición: Labios: _________________________________________________ Lengua: ________________________________________________ Mandíbula: _____________________________________________ Cabeza: ________________________________________________ Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad: Proceso: Fuerte: __________ Débil: __________ Normal: ________ Continua: ________ Interrumpida: ____________ 111 . Respiración: _____________________ EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL -MÚSCULOS LABIALES: Orbicular de los labios: Posee engramas (movimientos involuntarios)_________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Fuerza ______________________________________ Buccinador: Posee engramas ______________________________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría______________________________________ Elevador del labio superior: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia _____________________________ Simetría________________________________ Depresor de labio superior: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia ____________________________ Simetría ________________________________ Cigomático mayor y menor: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos ______________________ Resistencia______________________________ Simetría________________________________ 112 .Deglución .Respiración: __________________ Succión .Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas: ___________________ Lo deja en la lengua: ________________________ Lo empuja: ________________________________ Lo escupe: ________________________________ Arcadas: _________________________________ Movimientos asociados: ___________________________________________ Coordinación: Masticación .Deglución . MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Masétero.. pterigoideo interno: palpación Simetría ___________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Pterigoídeo externo: palpación Simetría ________________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Resistencia______________ MÚSCULOS DE LA LENGUA: Extensores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ Depresores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ Elevadores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO Periestafilino interno: Posee engrama voluntario_______________________ Periestafilino externo: Posee engrama voluntario_______________________ Palatogloso: Posee engrama voluntario________________________ 113 . temporal. OBSERVACIONES: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ EVALUACION FUNCIONAL MASTICACIÓN: Movimientos: Circunscritos________ Desviación: Anterior _______________ Derecha _______________ Izquierda _____________ Actvidad Muscular: Labios: Normal _________ Asimetría: ________________ Hipotónico_______ Hipertónico: _______________ Comisuras: Normal _________ Asimetría _________________ Hipotónico_______ Hipertónico ________________ Maséteros: Normal ________ Asimetría _________________ Hipotónico_______ Hipertónico _______________ Contracciones Asociadas: Si _______ Dónde: Área ocular _________ Área nasal _________ Área mejilla ________ Área mentón ________ Otros ______________ No______ Posición: Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandíbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Piezas empleadas: _______________________________________ Intensidad: Fuerte _________ Débil _____________ Normal _____________ Proceso: Continua _________ Interrumpida _________________________ 114 . Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas __________________ Lo deja en la lengua ______________________ Lo empuja ______________________________ Lo escupe ______________________________ Arcadas ________________________________ Movimientos asociados: ___________________ Coordinación: Masticación – Deglución – Respiración ____________________ Dolor: Apertura ____________ Muscular ___________ Articular ______ Incisión _____________ Muscular ___________ Articular __________ Trituración __________ Muscular ___________ Articular __________ OBSERVACIONES:_______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________ _____________________________ EVALUADOR 115 . 8 meses 8 meses 8 meses 3 meses 3 – 5 meses 3 –5 meses 5 meses 5 meses 5 – 6 meses 5 – 6 meses 6 meses 6 meses 0 – 3 meses 0 – 1 mes 0 –1 mes 0 – 2 meses 0 – 2 meses 0 –2 meses 2 – 3 meses 116 .ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO 0 a 3 meses alimentación líquida acanala la lengua adosa los labios reflejo de succión reflejo de búsqueda integración reflejo de succión integración reflejo de búsqueda 3 –6 meses extiende las manos hacia la mamadera alimentación con base en espesos chupa de cuchara cuando le dan sorbición ingiere alimentos blandos acerca su cabeza al alimento remueve el alimento con el labio superior ingesta correcta de cuchara con ayuda se lleva la mamadera a la boca o lo rechaza empujándolo 3 a 6 meses bebe un sorbo en taza cuando se la sostienen procesa alimentos triturados come alimentos semisólidos cuando se lo dan trata de sostener la cabeza para beber 6 – 7 meses 7 . la cuchara y el plato comienza a sostener la cuchara tritura alimentos sólidos 12 – 18 meses come solo de cuchara derramando toma líquidos con bombilla bebe de una taza medio llena concluye la lactancia dificultad al introducir la cuchara en la boca 18 – 36 meses maneja la cuchara independientemente sin derramar sostiene un vaso pequeño en una mano utiliza y maneja el tenedor con ayuda de los dedos usa sin ayuda la cuchara y el tenedor come por si solo toda la comida distingue entre la comido y la no comida expresa deseo de querer o rechazar la comida 3 a 4 años se distrae mucho cuando come sirve liquido de jarro sin derramarlo extiende alimentos con el cuchillo 4 – 5 años sabe intercambiar el cuchillo y el tenedor 57 meses 36 meses 36-48 meses 44 meses 18-24 meses 19-20 meses 24 meses 25 meses 25 meses 30 meses 32 meses 14 meses 14-18 meses 15 meses 15-18 meses 17 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 12 meses 117 .9 – 12 meses sostiene la mamadera sin ayuda mientras bebe come solo con los dedos e índice juega con la taz. 5 – 6 años sabe coger comida con el tenedor sin empujar con los dedos o con un trozo de pan sirve la comida de fuentes se queda sentado en la mesa al terminar de comer 63 meses 66 meses 70 meses 118 . La importancia del mecanismo de la deglución para el fonoaudiólogo radica en que: • Es la base para neurológico. 119 . Por una parte. Mientras que por otra. Mantienen el equilibrio morfo-funcional del SE. conformado por estructuras óseas y blandas . de los grupos musculares implicados en los procesos precursores articulatorios del habla. Consecución de niveles práxicos complejos. " modelan la forma y estimulan el crecimiento armónico duros involucrados en la de los tejidos duros del Sistema Estomatognático (SE). el tratamiento de la disfagia en pacientes con daño • Forma parte de las Funciones Pre Articulatorias (FPAS) las que permiten: Un desarrollo adecuado de los tejidos producción fonémica. son la base sobre las que se instalan las praxias del habla y se inicia su complejización progresiva. a través de la acción de fuerzas de tracción y expansión".FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Profesor : Guillermo Lavín Fecha : 19 de Abril del 2002 La deglución (DG) es el acto mediante el cual el contenido bucal es llevado de la boca hasta el estómago. Los engramas motrices involucrados en las FPAS. 30 meses). posee tres fases: Bucal Faríngea Esofágica • 120 .6 meses) tríptico funcional. Dg.T): (7 .18 meses) Periodo de transición: (18 -24 meses) Deglución adulta o Somática: (24. Lactancia (0 .Etapas en el desarrollo de la deglución • • Pre natal: inicio de la actividad deglutoria. Infantil (P. Deglución visceral o infantil. Por lo tanto.APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO Profesor : Guillermo Lavín Fecha : 21 de Agosto del 2002 Las distintas metodologías de tratamiento de las FPAS ya han sido revisadas en clases previas. Entonces. tratar de modelar desde un principio la conducta de cada paciente. pues debemos considerar que necesitamos generar nuevas conductas en pacientes que generalmente son niños. Se debe evitar mostrarse permisivos y que la conducta del menor supere el control de la situación. la posición negativista del paciente es a causa del temor que produce no saber a qué se enfrenta. en primer lugar debemos decirles quiénes somos. Muchas veces se tienen excelentes planes de tratamiento. Sin embargo. pero pacientes poco cooperadores. Confianza y seguridad a nuestro paciente: A veces. Definir Imagen de Autoridad: Con esto se previene el abuso de confianza por parte del paciente. Consideremos el temor que presenta la mayoría de los niños al ver un delantal blanco. cuál es nuestra función y qué es lo que haremos durante el transcurso de la terapia. Entonces. se contará con dos tipos de estrategias: • Estrategias Conductuales: 1. para abordar un plan de tratamiento. 2. de esta menera se hace necesario manejar estrategias facilitadoras para el progreso de la terapia fonoaudiológica. 121 . su aplicación posee implicancias adicionales. manejarse de forma similar sesión a sesión. “ya nos acercamos”. se debe reforzar con expresiones positivas. Si deja de presentar la conducta inadecuada. Se debe estar reforzando e indicando oportunamente. Motivadores y entusiastas: Para que el niño “enganche” en la actividad es necesaria una motivación externa. Se debe evitar un tono monocorde. evitando la influencia de factores emocionales. Evitar expresiones negativas: Se debe cambiar la expresión “lo has hecho mal” por otras como “falta poquito”. 3. haremos esto otro”. Ignorar conductas desadaptadas. 2.3. Feed-back oportuno y claro: Estos niños dado su problema de discriminación. reforzar deseables: Una metodología conductista da buenos resultados. tienen alterado su feed-back. o 122 . Por tanto. Se debe ignorar el inicio de la conducta desadaptativa con una expresión facial acorde a la actitud general. No dejar que manipule la situación: “cuando hagas esto. qué tanto se aleja acerca a lo que se la ha pedido. Establecer normas claras y consistentes: Esto especialmente en el transcurso de la terapia. Se debe tratar de ser consistentes en cuanto a manejar la situación. • Estrategias Metodológicas: 1. a fin de no aburrir al paciente. 4. esto es. etc.el terapeuta será su espejo inmediato. pierde el deseo de cooperar. ¿esto una piuma o una Pluma?. Resaltar: A la información se le dan más elementos para que el paciente logre lo que se quiere y con un mínimo de probabilidades de fracaso. Repetición de la instrucción: Una buena estrategia para saber si comprendió la instrucción es preguntar qué es lo que dijo. entrega gran 123 . Repetición de la respuesta: Volver a nombrar sus respuestas con una contra-respuesta que integre lo que el ha dicho pero interrogativamente. Minimizar posibilidades de fracaso: A medida que el niño fracasa. necesitan un referente constante. por su personalidad. 5. Debemos considerare estos procedimientos para disminuir las experiencias de fracaso: Alternancia: Sobre todo en niños que. Por ejemplo el niño dice: “Tomé chopa” y el terapeuta responde: “Ah. para posteriormente ir dejando que lo logre de forma autónoma. Ayuda física y atenuación: la ayuda física equivale a guiar el movimiento lo cual se logra con la Terapia Miofuncional. Además. El lenguaje analógico o comunicación gestual. Comunicación global: Usar todo canal para que el paciente pueda - - - - comunicar. 6. ¿tomaste CHopa?. Tratar de mezclar actividades en que les va bien con las que les va mal.4. La atenuación consiste en guiar el movimiento para disminuir el fracaso y aumentar el éxito. mediante el contraste: “¿Esto es un yatón o un Ratón?. Con esto se logra que el niño realice una autocorrección. exagerar prosodia y articulación. logre captar. DEFINICIÓN Conjunto de procedimientos utilizados para reeducar y/o rehabilitar trastornos de la masticación. por lo tanto. Mejorar estética del paciente y favorecer autoimagen y autoestima. OBJETIVOS DE LA TM • Restablecer el equilibrio morfo-funcional entre músculos. 7. o reorganizar o adaptar los existentes. El constante equilibrio y adaptación de las estructuras del Sistema Estomatognático. Como trabaja con músculos debe saber cómo y qué es lo que se trabaja. permiten que problemas insolubles. 124 . Por lo tanto. tejidos blandos y duros del Sistema Estomatognático: Cuando observamos la deglución en un adulto. vemos una adaptación exitosa de huesos y músculos que facilitan la adecuada articulación del habla. TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM) El fonoaudiólogo es una especie de kinesiólogo del habla. Lo ideal es trabajar en bloques y cambiar de actividad.cantidad de información al niño y permite el desarrollo del aspecto comprensivo. en el niño hay que tratar de normalizar las funciones pre-articulatorias a fin de lograr establecer el equilibrio entre los grupos musculares y las partes óseas. respiración y habla. genéticos o ambientales. se vayan adaptando a través del trabajo. Intercalar periodos de trabajo/descanso: Esto con el fin de que el paciente no se agote y. • Crear nuevos patrones neuromusculares de acción. No hay que olvidar que “Toda función adaptada consume un mínimo de energía” • • • Reducir parafunciones Prevenir malformaciones dento-maxilares y orofaciales. deglución. Una estructura disfuncional genera disfunciones en cascada: Una alteración funcional conlleva una serie de problemas a futuro. • Eliminación de factores causales: Si no se elimina la causa del problema no se lograrán avances significativos para reeducar. modificando amplitud. 125 . Al hacer que el paciente produzca una función con determinada frecuencia se van a generar cambios en los criterios señalados anteriormente. Pues. coordinación y precisión en movimientos voluntarios y reflejos a la vez se va modificando esquema corporal y se van creando nuevos esquemas motrices estables. a medida que pasa el tiempo serán mucho mayores los efectos que ha tenido esta alteración en la estructura pura (arcadas dentarias por ejemplo). Esto porque cada vez va siendo más difícil que el menor cambie sus patrones y establezca los nuevos.POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN Intervención terapéutica genera cambios en la función muscular: • Más o menos tono. • Principio de multidisciplinareidad: Los fonoaudiólogos no trabajan solos. cuando una función se repite mucho. ésta se establece inconcientemente. Intervención temprana: No da lo mismo comenzar a trabajar con un niño con alteración en sus FPAS a los 3 años. fuerza. que un niño además de poseer una alteración palatal importante o algún problema en la respiración (oral) acompañado de baja autoestima. • • • La función es modeladora: La modificación de la función produce una alteración de la forma. por lo que se torna más difícil la rehabilitación. Por ejemplo. es un trabajo en equipo y no exclusivo de sólo un profesional. se debe partir tratando estos aspectos por los respectivos profesionales. que hacerlo a los 5 ó 10. Además. • • • Afianzamiento del esquema corporal Entrenamiento kinésico (ejercicios) Automatización de nuevos patrones cineticos. Criterio kinésico: Cuando se trabaja con grupos musculares existen ciertas leyes que es necesario conocer para lograr un buen resultado. El niño debe lograr darse cuenta de cómo él produce algo y cómo es lo correcto. Si no se sabe lo que se hace mal. trabajar secuenciadamente (en bloques que se repiten). Ya que cuando se trabaja en secuencias le damos al músculo un espacio para que se active y elimine los elementos que se han ido acumulando y entorpecen su buen funcionamiento ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS • Toma de conciencia del error: El paciente.• • La terapia es de tipo individual. como por ejemplo. difícilmente se cambiará. necesariamente. tiene que saber qué es lo que tiene que cambiar. Evaluación de las FPAS 126 . Automatización de nuevos patrones cinéticos 127 .La evaluación es un conjunto de procedimientos mediante los Cuales se busca determinar y/o describir los diferentes factores causales o agravantes que se presentan en un determinado fenómeno.  Aplicación de pruebas articulatorias  Exploración clinica de las FPAS Etapas generales del Tratamiento de las FPAS.  Determinar el grado de alteración.  Determinar la etiología. Toma de conciencia del error. Afianzamiento del Esquema corporal. EVALUACIÓN CLÍNICA PLAN DE EVALUACIÓN  Anamnesis  Informes de otros profesionales  Exploración informal del habla  Determinar los objetivos terapéuticos. PROCESO ACTIVO  Determinar la existencia del problema. Entrenamiento Kinésico.  Evita la recolección de información irrelevante. procedimientos y permitir ajustes en su aplicación. masticación y respiración. deglutir aproximadamente 450 ml diarios de liquido amniótico. Además. Por lo tanto. DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN Se distinguen tres etapas en el desarrollo de la deglución: deglución fetal. deglución. la deglución forma parte de este grupo de funciones prearticulatorias. 128 . Las funciones prearticulatorias son cuatro: succión. 1. estas funciones son previas al desarrollo del habla. Por lo tanto. maxilares y todo el sistema estomatognático. A los 8 meses de vida. éste separa a la cavidad oral de la nasal es en esta etapa el feto comienza a deglutir. hay una interrelación entre ambas funciones y es tan estrecha que al producirse una alteración en una. Etapa prenatal En la vida intrauterina desde la 6° semana existen las primeras manifestaciones de la deglución fetal. infantil o visceral y adulta o somática. repercute en la otra. la función gastrointestinal está lo suficientemente desarrollada para permitir al feto. las funciones prearticulatorias tienen una labor en la formación de la boca.EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO Profesor: Guillermo Lavín Fecha: 19 de Abril del 2002 LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA La deglución forma parte de las funciones prearticulatorias. Los elementos anatómicos usados en la deglución son los mismos que se necesitan para la articulación. En la octava semana el paladar esta formado. Así la succión va perdiendo su característica refleja y se establecen las praxias bucales básicas que facilitan la instalación de praxias más complejas. la succión y la alimentación del niño para crear un correcto desarrollo de las funciones prearticulatorias. Lactancia: deglución infantil o visceral. Esta etapa es muy importante para la deglución.2. Durante la succión. los labios están íntimamente unidos a la aureola del pecho. La succión se va extinguiendo cuando el niño tiene otras formas de alimentación y sus requerimientos alimenticios son otros. El labio superior se sube y tracciona la premaxila. la lengua toma forma acanalada y se ubica entre el pezón y la aureola. En la succión de leche. El pezón llega a la garganta. entre el paladar duro y el paladar blando. Fisiología De La Deglución: Para que el niño se alimente adecuadamente. En el labio inferior. permite al recién nacido alimentarse de leche materna. que es una función innata. la succión ser producida de la forma más normal posible. permitiendo el desarrollo normal de ésta. 129 . Las madres cometen el error de colocar las manos en tijera. Cuando aparece el reflejo de succión. El niño succiona creando un vacío dentro de la cavidad oral y requiere que el labio selle esa zona. la tracción genera el desarrollo de la mandíbula. esto produce alteraciones en los patrones de succión que más tarde van a generar dificultades. La deglución aparece ligada a la succión y a la respiración formando un tríptico funcional porque todas estas funciones se dan simultáneamente. la parte anterior de la lengua es elevada contra la bóveda palatina y la parte posterior de la lengua comienza a mover el bolo hacia atrás. /r/ van a ser suprimidos o sustituidos.3. Fase preparatoria oral (pre-oral): los alimentos se mastican y mezclan con la saliva. Antes estaba adelantada y con los dientes comienza a ascender al momento de deglutir hasta posicionarse en las rugras palatinas. Si un niño no cambia su forma de deglutir cuando este el periodo de adquisición fonemática va a presentar problemas articulatorios. La dentadura esta en oclusión normal. al describir la deglución. señala que consta de 4 fases: 1. 2. Fase oral: se inicia cuando se cierran los labios. Según Logemann. Los fonemas /l/. /t/. sin contacto molar. ligeramente separada del maxilar superior y un poco adelantada. La lengua descansando pasivamente en la boca con su punta apoyada contra los incisivos. 130 . Los labios en contacto pasivo. La aparición de los dientes produce un cambio de posicionamiento de la lengua. Deglución adulta o somática. Al inicio de la deglución: La mandíbula esta en posición de descanso. formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y el dorso de la lengua. La punta de la lengua se apoya contra las rugras palatinas. el descenso de la epiglotis ocluyendo la vía respiratoria y el cierre de todos los esfínteres (pliegues ariepigloticos. desde donde es empujado hacia el estomago. 131 . y drenar la nasofaringe. la elevación del hueso hioides y un ascenso con adelantamiento de la laringe. Al tragar: - La mandíbula está estabilizada verticalmente. La saliva es llevada hacia atrás por ondas peristálticas que corren de adelante hacia atrás. 4.- El velo del paladar inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la lengua. CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN • Deglución vacía típica: sirve para humedecer las membranas mucosas orales y faríngeas. 3. Los dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica. Fase esofágica: esta etapa comienza cuando penetra el bolo en el esófago por el cricofaringeo (esfínter esofágico superior). bandas ventriculares y las cuerdas vocales). El desencadenamiento del reflejo de la deglución provoca en la faringe varias actividades fisiológicas simultáneas: el cierre velofaringeo. la iniciación de la peristaltis faríngea (contracción) y la relajación del esfínter para permitir que el alimento pase de la faringe al esófago. El pasaje nasal esta abierto a través del conducto nasal. El velo del paladar baja para mantener el contacto con el dorso de la lengua. Los labios juntos en forma pasiva. Fase faríngea: se inicia con la activación de las respuestas de deglución o faríngea en los pilares palatinos anteriores. La interposición de la lengua en la parte frontal o lateral 132 . Los malos hábitos orales más frecuentes son: succión digital y labial. hipertrofia de amígdalas y factores emocionales psicoafectivos. onicofagia (personas que se muerden las uñas). succión de chupete y de biberón y alimentación pastosa prolongada. contra las arcadas dentarias durante la deglución. La lengua se adelanta ubicándose entre los dientes impidiendo el contacto oclusal. La lengua no es contenida por las arcadas dentarias sino que se interpone entre ellas o ejercen una presión. se ahueca para recibir el chupete o pezón materno. Tipos de deglución Atípica Los tipos de deglución atípica son: deglución con interposición lingual y deglución con interposición labial. Esta persistencia se debe a la existencia de un desequilibrio músculo – esquelético. en el momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. succión lingual. características genéticas estructurales. anterior o lateral. Los labios hacen fuerza circular y la lengua esta adelantada. DEGLUCIÓN ATÍPICA La deglución atípica es la persistencia de un patrón de deglución infantil cuando debería estar el patrón de deglución madura. • Deglución infantil: la lengua esta descendida y protruida. La deglución con interposición lingual se caracteriza porque. Hay mayor actividad muscular. Entre los principales factores que favorecen la permanencia de la deglución con patrones infantiles encontramos: malos hábitos orales. respiración bucal.• Deglución de alimentos líquidos: los maxilares no están en contacto. malformaciones faciales. pues el liquido se transporta en contra de la gravedad. 133 . La acción se realiza con una mayor movilidad mandibular que lo normal. que no se apoya contra la cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores. la mandíbula se desliza hacia atrás para conseguir la oclusión y el labio inferior va a colocarse más atrás de los incisivos. Se puede desarrollar una mordida cruzada funcional por la acción del músculo buccinador y la falta de contra réplica de la lengua. Al empezar la deglución. la respiración es nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua.conduce a al mordida abierta anterior o lateral. Para sellar la cavidad bucal en la zona frontal. La deglución con interposición del labio inferior entre los dientes frontales se presenta en los casos de extremo overjet (distancia horizontal entre los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes están en oclusión). La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar capaz de producir un apiñamiento de los incisivos. A pesar de que los labios no están juntos. En la masticación. En posición de descanso no hay contacto labial en general. ambos labios son activos y están en contacto. pero la actividad del labio inferior es mayor que en los casos normales. el labio inferior y borla de la barba se contraen fuertemente contra los incisivos. El tiempo de duración de esta etapa es relativo. transportados desde la boca hasta el estómago. la eficacia motora y el deseo de saborear el alimento.Fase oral: comienza al cerrarse los labios. FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO Según Logemann.TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO Profesora: Soledad Cuesta Fecha : 23 de Abril del 2002 DEGLUCIÓN NORMAL Se define como una actividad neuromuscular compleja que comprende una serie de movimientos coordinados de los músculos de la boca. La 134 . en donde el fin es permitir que tanto los alimentos líquidos como los sólidos sean sometidos al proceso de masticación y. 2. la deglución normal consta de 4 fases: 1. faringe y esófago. formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y dorso de la lengua. dependiendo de la facilidad para masticar del individuo.Fase preparatoria oral (pre-oral): El alimento se mastica y mezcla con saliva. el tracto anterior de la lengua es elevado en contra la bóveda palatina y la parte posterior lingual empieza a trasladar el bolo hacia atrás Luego es llevado hasta los pilares anteriores del velo. manteniéndose allí un instante hasta los receptores del tacto alcanzan su umbral de excitación y son concentrados en la mucosa del paladar blando. lengua actuara como lugar donde se vierta el alimento. Esta etapa es voluntaria y. puesto que el líquido es transportado en contra de la gravedad. Esta etapa se caracteriza por el transporte de alimento por el esófago mediante ondas peristálticas que trasladaran al bolo hasta el cardias (esfínter esofágico inferior) y desde ahí al estómago. su duración es de menos de un segundo.Fase esofágica: Ella comienza cuando el bolo entra en el esófago a través del cricofaringeo (esfínter esofágico superior). 3. en donde es llevado hasta el estómago. la respuesta no es gatillada y ninguna de las actividades deglutorias se realizan. Deglución de Alimentos Líquidos: En esta clase de deglución se traga de manera continua pues el alimento es liquido. 135 . sirve para la ventilación del oído medio. Al desencadenarse el reflejo de la deglución. CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN Deglución Vacía Típica: En ella se humedecen las membranas mucosas orales y faríngeas. También. comienzo de la peristalsis faríngea (contracción)y la relajación del esfínter que permitirá que el alimento pase de faringe hacia el esófago. No existe contacto de los maxilares. y la nasofaringe es drenada. Si este acto de tragar no es activado. este provoca en la faringe una serie de actividades fisiológicas simultáneas: cierre velofaríngeo. Este recorrido dura entre 8 a 20 segundos. descenso de la epiglotis y el cierre de todos los esfínteres (pliegues ariepiglóticos.Fase faríngea: Se inicia con la respuesta de deglución o faríngea entre los pilares palatinos anteriores. elevación del hueso hioides y el ascenso con adelantamiento de la laringe. pliegues vocales falsos y verdaderos). Describiéndose una actividad muscular aumentada. 4. y anomalías dentarias y articulatorias. el tratamiento se basa en el desarrollo de un patrón correcto de deglución. La lengua se encuentra descendida y protruída. 136 . La lengua no esta contenida por las arcadas dentarias.. La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar. en donde los dientes se encuentran en oclusión y la lengua posicionada para actuar en eventos dento . La persistencia de las características deglutorias infantiles es producida por un desequilibrio músculo-esquelético. sino que interponiendose entre ellas. El proceso deglutorio infantil se considera una praxia infantil normal por el tipo de alimentación que presenta el infante. La interposición de la lengua frontal o lateralmente produce mordida abierta anterior o lateral. • Deglución con Interposición Labial: Existe interposición del labio inferior entre los dientes frontales. interponeniendose entre los molares y premolares. y cambia su morfología para recibir el biberón o el pezón materno.alveolares.Deglución infantil). Cuando existe diagnostico de interposición lingual. La lengua queda entre los dientes incisivos. También es posible encontrar una mordida cruzada funcional lateral por acción del músculo buccinador y por falta de acción contraria lingual. Este defecto acarreara desequilibrios tales como maloclusiones. • Deglución con Interposición Lingual: Al momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. Los músculos labiales ejercen una fuerza circular y la lengua se adelantada. DEGLUCIÓN ATÍPICA El concepto de deglución atípica es conocido como la permanencia de un patrón de deglución infantil en circunstancias que se debería contar con un patrón de deglución maduro. (Bobath) La función del Fonoaudiólogo es de evaluar los procesos de la deglución oral y faríngea.la cuál es una habilidad pre-articulatoria. El rol del fonoaudiólogo es corregir los trastornos articulatorios partiendo por la alteración deglutoria. desencadenando deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. la sensibilidad y el tono de la musculatura orofacial. las cuales suelen producir neumonías y óbitos en la fase aguda de éstos pacientes. Ésta involucra la habilidad de coordinación de varios nervios y 26 diferentes músculos del cuello y del esófago. Para tapar la cavidad bucal el labio inferior y la borla de la barba se contraen contra los incisivos inferiores. la mandíbula se desliza para atrás para poder producir la oclusión del labio inferior el cuál va a colocarse tras los incisivos exigiendo gran acción muscular. DISFAGIA Definición Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución produciendo incoordinación de nervios y músculos del cuello y esófago. El fonoaudiólogo al tratar las disfagias debe procurar proporcionar al paciente formas para que este logre una nutrición adecuada. Al comienzo de la deglución. y además 137 . Existe respiración nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua. Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución. la movilidad. Resulta de vital importancia la detección de aspiraciones.En posición de descanso no hay contacto labial en general. La disfagia no es una enfermedad. tumor benigno. libre de aspiraciones y que le ofrezca el mayor confort posible y que no se transforme en una experiencia desagradable para él. lesión traumática al sistema nervioso o enfermedades. La musculatura que se encuentra entre estos dos esfínteres. anillo esofágico inferior. mientras que la aflicción para deglutir tanto líquidos como sólidos insinúa un trastorno neuromuscular. posee de manera predominante músculo estriado y liso. Las principales causas de disfagia son conocidas.conseguir eliminar el proceso aspiratorio. CAUSAS DE DISFAGIA Mecánicas Intrínsecas: Estenosis péptica. El paciente debe lograr adquirir un patrón deglutorio que se muestre seguro. encontrándose como la mas comunes las estenosis benignas de esófago. Este último causa cerca del 90% de los casos de disfagia en personas mayores de 50 años. los anillos esofágicos inferiores y el carcinoma. puede ser el resultado de una interferencia mecánica. lesiones por cáusticos. Etiología La etiología de la disfagia es variada. La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugiere un trastorno mecánico. El esófago se separada de la faringe a través del esfínter esofágico superior (EES). divertículos de zencker 138 . carcinoma. en la parte superior e inferior respectivamente. y del estómago por el esfínter esofágico inferior (EEI) que protege de la aparición de reflujos gastroesofágicos. Extrínsecas: Tumores malignos, tiroides retroesrenal, Compresión vascular Neuromusculares: trastorno de cálculo liso: acalasia, espasmo esofágico difuso, esclerodermia, enfermedad de chagas • • Trastorno del músculo estriado: acalasia cricofaríngea, poliomisitis Trastornos neurológicos: Enfermedades desmielinizantes ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA Las etapas de la deglución en disfagia pueden ser divididas en tres. Etapa oral: Comienza con el posicionamiento del bolo alimenticio y su preparación hasta la fase de su conducción hacia la orofaringe. La lengua se eleva para empujar la comida hacia la parte posterior de la boca y faringe la cuál se ve interferida por la debilidad o la incoordinación. Problemas importantes en niños con parálisis cerebral Mala alineación y postura Tono anormal general y específico Patrón de movimientos anormales (reflejos orales patológicos) Patrón de movimientos primitivos (presencia de reflejos orales primitivos) Ausencia de reflejo Retraso de desencadenamiento Falta de control lingual “En pacientes con PC o daño neurológico siempre está presente el reflejo, salvo daño de motoneurona inferior” Etapa faríngea: Durante esta etapa el bolo es transportado a través de la faringe en dirección al esófago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte debe accionarse el mecanismo de protección de las vías aéreas. El control de 139 la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa espiratoria seguida de una pausa, reiniciándose entonces la respiración. Problemas importantes en niños con PC: Disminución o ausencia de peristaltismo faríngeo Disminución de la presión interna de la farínge Etapa esofágica: las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hasta el estómago. Problemas importantes en niños con PC: Movimientos peristalticos reducido Obstrucciones en el esófago Fístulas en el estómago que producen goteo en la vía aérea y pulmones Dolor del esternón al no bajar la comida libremente al esófago La disfagia se caracteriza por ser un trastorno que puede ocurrir durante una de las etapas arriba descritas. Puede localizarse desde la etapa oral e incluso en la esofágica. Las etapas orales y faríngeas son las que posibilitan el proceso de rehabilitación terapéutica, pues pueden ser controladas y reeducadas. SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA Entre las principales se observan: • • • • Esfínter labial incompetente (parálisis, hipotonía, incoordinación). Déficit de los movimientos linguales. Alteraciones de la sensibilidad intraoral Déficit en los movimientos del esfínter velofaríngeo. 140 • • • • • • • Disminución de las contracciones de la faringe Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides, laringe. Apertura anómala del esfínter veloesofágico. Dolor al tragar Paciente evita algunos alimentos y algunas consistencias Disconfort del paciente con PC al tragar Posible desnutrición Como consecuencia de estos síntomas puede suceder: • • • • • • • Pérdida del control del contenido oral, es decir, exteriorización de los alimentos y de los líquidos fuera de la boca. Retraso en el tiempo de inicio de la deglución. Presencia de frecuente aspiraciones. Presencia de tos antes, durante o después de las degluciones. Se traga el alimento sin masticarlo. Emplea mayor tiempo en terminar la comida. Alteraciones de la calidad vocal después de las degluciones. CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA • Según fase alterada 1. Fase preparatoria: Existe gran dificultad para tomar los alimentos en la masticación, en la mezcla con la saliva y en la formación del bolo alimenticio 2. Fase oral: Se presenta una gran dificultad para el control del bolo y su transporte a la parte posterior de la boca. 3. Fase faríngea: faringe. 4. Fase esofágica: Dificultad cuando el alimento ha entrado al esófago. Dificultad cuando el alimento pasa por la 141 • Según grado de severidad 1. 2. Grado leve: (Disfagia leve) existe un trastorno de la movilidad, la transformación del bolo y de un retraso en la deglución. Grado moderado: (Disfagia moderada) Se presenta una alteración de la movilidad, coordinación, lentitud en el transporte, reflejo de deglución lento o ausente. Alteraciones vocales, riesgo de penetraciones y aspiraciones. 3. Grado severo: (Disfagia severa): se presentan tales como: reducción en la elevación del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y aspiraciones frecuentes. En ciertos casos desnutrición con bajo peso y posible conexión a sonda. ASPIRACIONES Existen dos tipos de aspiraciones: • Aspiración descendente: El alimento ingresa a la boca, luego la glotis cierra mal y la comida va hacia vía aérea. • Funcionamiento deficiente de la epiglotis Incoordinación de respiración-deglución Parálisis o paresias de cuerdas vocales Intubación-edema Trauma laríngeo Aspiración Ascendente: El alimento ya en el estomago, se devuelve hacia el esófago por falta de cierre del esfínter esofágico, y cae a la vía aérea. 142 Causas Reflujo gastroesofágico Distonías: Tos Niños en constante movimiento,incluso con contracción de musculatura estomacal.(Hipertonia-Hipotonia) Diagnóstico La disfagia es una patología que se presenta como síntoma ya sea esta de origen tumoral o neurogénico. El diagnóstico fonoaudiológico debe investigar acerca del origen de la disfagia y tratar los síntomas asociados. MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN Problemas de alimentación asociados a prematuridad • El recién nacido puede respirar y comer al mismo tiempo por la proximidad que existe de la epiglotis con el paladar blando y la ayuda de la gravedad. • Los prematuros sanos (sobre 1.500 kg. de peso) son hipotónicos, presentan problemas cardiacos y pulmonares, por lo que tienen modelos alterados de respiración. El reflejo oral puede ser débil o encontrarse disminuido, haciendo difícil la alimentación del bebé. • Los prematuros enfermos (bajo 1.500 kg. de peso), pueden presentar una serie de problemas para la alimentación oral como: condición médica muy inestable, enfermedad pulmonar (pulmones inmaduros y dificultad al respirar), reflejos orales muy débiles o ausentes y dificultad para mantenerlos despiertos el tiempo suficiente para alimentarlos oralmente, debido a que se cansan fácilmente. A causa de estos problemas, muchos de estos niños deben ser alimentados por sonda. Definiciones asociadas a desórdenes de alimentación por sonda 143 Algunos pueden vomitar entre alimentos. ya que si en vez de pasarla a través del tubo digestivo se pone por la vía aérea. ya que el paciente sólo puede alimentarse por líquidos. De este modo. • El reflujo es normal en los bebes. El alimento aún puede pasar al estómago. este se vuelve preocupante cuando interfiere en el crecimiento y el desarrollo del niño. algunas veces se aplica el procedimiento quirúrgico de Nissen. sin embargo. Esta operación es bastante invasiva e invalidante. sin embargo. algunos 144 .• El reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere a devolver o vomitar el alimento debido a la sensibilidad de la apertura del esfínter esofágico inferior en el estómago. La sonda nasogástrica no reactiva puede ser dejada en su lugar por varios días. es esencial que quien alimenta a estos niños sepa que los sólidos no pueden pasar del esófago al estómago. • Sonda nasogástrica: Es una sonda de alimentación que va por la nariz a la faringe y baja por el esófago al estómago. técnica que consiste en angostar la apertura del esófago para evitar que el alimento se devuelva. provocando desnutrición y algún problema de tipo aspirativo. Procedimientos para métodos alternativos de alimentación • Sonda “gavage” orogástrica: Es una sonda que pasa por la boca. tiempo necesario para que el contenido del estómago comience a moverse al intestino grueso. Se debe tener un gran manejo al ponerla. a menos que quien los alimenta espere alrededor de 30 minutos. Muchos bebés vomitan inmediatamente o al minuto que se mueven después de ser alimentados. • Para impedir la ocurrencia del reflujo. el alimento ingresará a los pulmones. El paciente puede permanecer con ella o puede ser removida cada vez que se alimenta. pero es más difícil que sea vomitado. atrás de la base de la lengua y faringe por el esófago al estómago. por lo general. Estos niños tienen una baja probabilidad de rehabilitación. y de esta manera la vía aérea queda sin protección. pudiendo regular el aporte nutricional del niño. Riesgos y beneficios de una sonda de alimentación • Los niños con disfagia son alimentados. similar a la sonda de gastrostomía.) • Existe riesgo de que la mucosa se irrite y se forme una cicatriz en la nariz. 145 . (Pueden sufrir ahogos. boca. Son pacientes que también pueden comer por boca. • Gastrostomía: Procedimiento quirúrgico usado para instalar una sonda directamente en la pared del estómago.médicos prefieren cambiarla después de cada alimento. en situaciones desagradables y dolorosas. faringe y esófago por poner y sacar la sonda. • Yeyunostomía: Procedimiento quirúrgico en el que se inserta una sonda de alimentación directamente al intestino grueso por la pared abdominal baja. Esta se realiza cuando hay un mal funcionamiento del estómago y se requiere de una alimentación especialmente preparada para el paciente la cual le proporciona los nutrientes básicos. les duele al tragar. En este procedimiento se puede utilizar la sonda Foley o la de botón. Se puede sacar y alimentar al niño por boca. Se utiliza en niños que deben ser alimentados por mucho tiempo a través de sonda. • El reflejo nauseoso (o de arcada) puede aumentar o disminuir. etc. • La gastrostomía no es invasiva ni traumática para el niño ya que: Permite una adecuada nutrición. suave y tranquilo. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Trastornos estructurales – conductuales • Niños que nacen con muchas malformaciones que requieren una traqueostomía. • Sin embargo. No excluye la alimentación oral como suplemento. debido a una limitada exploración motora – oral con la boca. • Generalmente estos casos son sencillos y corregidos médicamente. estos niños pueden presentar problemas adicionales: Problemas conductuales asociados a la alimentación realizada en forma alternada con sonda. en algunos casos. Falla en la conciencia oral – sensorial normal. siempre que haya indicación médica. ya que el niño no se agota. paladar fisurado. siendo el paso a la alimentación oral.- Reduce el tiempo que toma la alimentación. Retraso en el desarrollo motor. Fracaso de la cirugía. (fístulas traqueoesófagica. 146 . Permite una interacción nutricional más positiva entre el cuidador y el niño. traquea colapsada o deformada y otras anormalidades craneofaciales). Problemas con el tono postural y los movimientos. Trastornos neuroconductuales • Incluye niños con trastornos motores del tono postural y movimientos como parálisis cerebral acompañado de trastornos severos de lenguaje. Disfunciones del tono y del crecimiento pueden interferir significativamente en las tres fases de la deglución. Generalmente. Trastornos metabólico . • El estado nutricional puede ser por el retraso en el crecimiento y no es eliminado ni siquiera con alimentación gastrostómica. ingesta de líquidos y dieta balanceada. • Hay nauseas con ciertas texturas y sabores. • • Muestran patrones normales de habla. • Generalmente representan el mayor grupo y pueden requerir terapias a largo plazo.conductuales • Incluye a niños que han estado en manejo de gastrostomía por un largo tiempo debido a una falta de aumento de peso. • Pueden desarrollar reacciones adversas a la alimentación como resultado de dolor físico asociado con la deglución y el miedo a ahogarse o a aspirar. 147 . faringea o esofágica de la deglución. faringea y esofágica) • • Tienen dificultad para cerrar la boca y para coordinar los movimientos de la lengua. (disartria). (pre – oral y oral. presentan una estructura y función normal en cuanto a las fases oral. • Muchos de estos niños presentan una succión no nutritiva.• Son niños que con frecuencia desarrollan fuertes resistencias hacia la alimentación oral debido a las recurrentes experiencias displacenteras asociadas con su trastorno metabólico particular. la cual no estimula el tragar ni tampoco el reflejo de tragar. Pueden Presentar problemas médicos secundarios tales como trastornos del tono. Se ha asociado un trastorno pulmonar crónico a los RGE. • Muchos de estos problemas de comportamiento observados parecen ser el resultado de una falla en las experiencias sensoriales en la boca y orofaringe y problemas en el vínculo padres – hijo. Falla del crecimiento 148 . Trastornos cardiopulmonares de carácter conductual • Incluye tanto a niños prematuros como a niños que tuvieron un embarazo completo. • Presentan desórdenes médicos significativos del corazón y pulmones. movimientos posturales y defectos estructurales. • • • Los reflejos orales pueden ser muy débiles o estar ausentes y la actividad de succión puede tener una corta duración debido a la fatiga. dependiendo del peso y altura actual del niño. • Las adquisiciones nutricionales y una ingesta calórica serán consideradas adecuadas. neurológicos y pulmonares. con problemas de crecimiento y RGE. Pobre coordinación entre las habilidades oral – motoras y la respiración. 149 . Profundos problemas estructurales. Una vez que han alcanzado un peso y crecimiento adecuado. Contraindicaciones para comenzar la alimentación por vía oral Aflicción respiratoria. La alimentación vía oral emplea comidas con los sabores y texturas favoritas del niño que sean posibles de ser incorporadas.• Incluye niños que presentan cierto grado de hipotonía. • Presentan personalidad pasiva y carecen de un ambiente socioemocional apropiado. el interés en comer y el surgimiento y mantención de sensaciones de hambre y saciasión. Patrones respiratorios anormales. • • Durante el tiempo que son alimentados por medio de la sonda. también van teniendo lugar alimentaciones por medio de la vía oral. • • Esto es importante para mantener la función oral – motora. varios de ellos pueden ser destetados de la sonda alimenticia. Factores que pueden continuar interfiriendo en el destete de la sonda Pulmonía por aspiración. Sensibilidad oral severa o sobrerreacción a la estimulación táctil. Tono postural y orofacial anormal. Permite observar las 3 etapas de la deglución de manera dinámica hasta que llega el alimento al estómago y revela la eficacia de la laringe y el esófago. No consentimiento del equipo pediátrico. Vómitos frecuentes relacionados con intentos de alimentación. Frecuentes ataques descontrolados. pero pueden identificarse y ser descritas por distintos estudios: • Videofluroscopía: Estudio que hace posible observar la comida y líquido después de que se ha tragado y ha entrado en la garganta y esófago. pudiendo identificarse el problema específico. Permite ver RGE. EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN La evaluación de la segunda y tercera fase de la deglución pueden ser difíciles.- Frecuencia respiratoria y cardiaca anormal durante los intentos de alimentación. • Estudio esofágico: Muestra los movimientos esofágicos de subida y bajada durante y después de la deglución del bolo y la motilidad cuando este está pasando al estómago. Enfermedad aguda con fiebre. (apnea entre las comidas) Sospecha y/o confirmación de aspiración. Problemas metabólicos no resueltos. El paciente debe ingerir una comida o líquido mezclado con bario. sustancia que es detectada por radioscopía cuando entra en la faringe y esófago y se proyecta a una pantalla de televisión. basada en la videofluroscopía. 150 . pero si para ver deformidades esofágicas. en una superficie plana y dura. deglución y movimientos faringeos.• Estudio gastrointestinal alto: Radiografía en que se visualizan las 3 etapas de la deglución y la presencia de RGE una vez que el bolo llega al estómago. con los brazos en la cabeza y amarrado. Psicólogo. porque la maquina se inclina para que el bario se contacte con todas las paredes del esófago. • Cintigrafía o Estudio de leche: Procedimiento en que se agrega isótopo radioactivo a la leche o al beber pecho. Consideraciones al evaluar Equipo multidisciplinario: Pediatra gastroenterólogo y/o Pediatra. medir la permanencia del alimento en el esófago (RGE) y ver el tiempo de vaciamiento del estómago. Objetivos de evaluación 151 . No es bueno para evaluar RGE. • Deglución de bario: Evaluación de la fase esofágica en una situación antinatural. Radiólogo. Terapeuta ocupacional y Kinesiólogo. Nutricionista. pues se ubica al paciente en posición supina. tomando fotografías cada 30 segundos por una hora. Su propósito es observar el paso de la leche por el esófago. es inseguro por la constante exposición a la radioactividad y no sirve para evaluar succión. Fonoaudiólogo. es decir. (oral o nasogástrica) Gases o cólicos constantes. Estructural / Neurológico / Endocrino / Metabólico / Estado genético. Irritación o dolor durante los intentos de tragar. Evaluación nutricional. (alérgica o metabólica) Fatiga durante la alimentación. Presencia de RGE. Trauma por asociaciones displacenteras con la alimentación debido a dolor quirúrgico. Evaluar movimientos y componentes posturales normales y anormales relativos a la alimentación. 152 . variedad y suficiencia de la dieta. Evaluación de alimentación y oral – motora. Evaluar las influencias psicológicas y conductuales de los desórdenes de alimentación en el niño y la familia. Variedad de “alimentadores desconocidos”.• Hacer un diagnóstico médico para determinar el estado de salud y físico del niño. Estado nutricional: velocidad del crecimiento del niño. Intolerancia a la comida. que es puesta y sacada cada dos horas de alimentación. • • • Componentes de la evaluación • • • • Normal / Postura anormal y movimientos relativos a la alimentación. ingesta calórica. • Estado conductual: Problemas con el vínculo que se establece en la alimentación. Presencia de una sonda alimenticia alternada. • • • Estado sensorial Importancia familiar psicosocial: Información acerca del vínculo parental. Estrategias de afrontamiento de los problemas. semisólido. (líquido. 153 . El rango de movimiento. Estrés y ansiedad relacionados con asuntos ligados a la alimentación.) • • El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo. La coordinación de labios. Procedimientos diagnósticos médicos. EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA • La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo mientras el paciente está sentado derecho (90 º) en un silla. • Se examina la cavidad oral para evaluar: La fuerza. Relaciones padre – hijo. lengua. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo. sólido. etc. mejillas y músculos maséteros. papilla. picado. lo que puede significar acción de la válvula poco efectiva durante la deglución. para escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la deglución en la etapa faringea. TONO POSTURAL Y ALINEACIÓN: ___ Hipotonicidad ___ Fluctuación ___ Hipertonicidad 3. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. DIAGNÓSTICO MÉDICO: Primario____________Secundario_________________ 2.- El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz después del tragado. PATRONES DE RESPIRACIÓN 154 . - En algunas ocasiones el fonoaudiólogo puede auscultar al paciente en el momento del acto de tragar. ANEXO FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA 1. La voz puede sonar murmurada. REFLEJOS ORALES 155 . MORDEDURA DENTAL Y DESARROLLO DE LOS DIENTES ___Mordedura cruzada ___Hipertrofia de las encías ___Overbite ___Overjet 8. RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN TÁCTIL Fuera de la boca ___Normal ___Normal ___Hipersensibilidad ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad ___Hiposensibilidad Dentro de la boca 7.___Abdominal ___Abdominal ___Asincrónico ___Reposo ___Reposo ___Reposo ___Actividad ___Actividad ___Actividad 4. ___Hiperreacción TONO OROFACIAL ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuación ___Fluctuación ___Fluctuación ___Mejillas ___Labios ___Lengua 6. CAMBIOS EN LA EXPRESIÓN FACIAL EN UN ESFUERZO PARA COMUNICARSE ___Normal 5. FUNCIÓN DE LABIOS Y MEJILLAS En reposo ___Abierto En actividad ___Comiendo Cierre con cuchara ___Normal ___Hipersensibilidad Cierre para el habla ___Normal ___Hipersensibilidad 11. FUNCIÓN MANDIBULAR ___Abierto ___Cerrado ___Postura Asimétrica En reposo En actividad ___Grado de apertura-cierre comiendo. FUNCIÓN LINGUAL En reposo ___Quieta En actividad ___Protruída ___Fibrilaciones Grado de movimientos laterales ___Hiposensibilidad ___Hiposensibilidad ___Cerrado ___Postura asimétrica Grado (apertura-cierre) ___Hablando 156 .Reflejo de Búsqueda ___Presente Reflejo de mordida ___Presente ___Presente Reflejo nauseoso ___Presente ___Ausente ___Ausente ___Ausente Reflejo de succión/deglución ___Ausente 9. hablando 10. PATRONES COMPENSATORIOS Y ANORMALES Mordedura tónica anormal Intrusión mandibular Extensión mandibular Protrusión lingual 14. CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN Coordinación de ___Succión ___Si ___Si ___Si ___No ___No ___No ___Deglución ___Respiración Cierre de los labios durante la deglución Mordida sostenida Mascar con la boca cerrada-mascadura vertical Mascadura rotacional ___Si ___Si ___No ___No Graduación mandibular 13.___Si ___Si ___Si ___No ___No ___No Grado racional de movimientos Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares 12. ALIMENTO Variedad de sabores _____ Frutas _____ Vegetales _____ Carne______ Dulces ___Si ___Si ___Si ___Si ___No ___No ___No ___No 157 . POSICIONES EN QUE EL NIÑO PUEDE ESTAR AL ALIMENTARSE Sentado 90° Semi – reclinadado _____ Buena postura _____ Buena postura ______ Postura anormal ______ Postura anormal 16. VOLUMEN DE ALIMENTACIÓN 158 . MÉTODO DE ALIMENTACIÓN Bolo ____ Goteo ____ Ambas ____ Sonda G _____ 18. TIPO DE ALIMENTACIÓN Pecho ____ Chupete ____ Oral ____ Sonda NG ____ 17._____ Agrio o ácido Variedad de texturas _____ Líquido _____ Sabores suaves _____ Puré _____ Semi-sólido ______ Sólido _____ Duro de mascar _____ Multitexturas Cantidad de comida y bebida _____ Apropiada para la edad _____ Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentación _____ 20-30 minutos _____ 30 – 60 minutos _____ Más de 60 minutos 15. 21. ______ 4 hrs. _____ 3 hrs. ______ 2 – 3 oz. ____ 6 – 8 oz. _____ 2 – 4 oz. 20. 19. SUPLEMENTO ALIMENTICIO ORAL _____ 0 – 1 oz. ESTADO DEL NIÑO DURANTE LA EVALUACIÓN _____ Despierto _____ Aleta _____ Irritable _____ Enojado _____ Dormido _____ Fatigado _____ Feliz _____ Saceado OBSERVACIONES:_______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________________ EVALUADOR 159 . ____ 4 – 6 oz. _____ 1 – 2 oz. EVALUACIÓN GASTROESOFÁGICA (RGE) Estudio _____ Si _____ No 22. ____8 – 12 oz.____ 0 – 2 oz. FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN _____ 2 hrs. ______ 3 – 4 oz. Esta afección se manifiesta con los siguientes síntomas: tragar el alimento sin masticarlo. Se produce por el resultado de una interferencia mecánica o una lesión traumática en el sistema nervioso. y músculos del cuello y esófago.PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 27 de Agosto del 2002 DISFAGIA Definición y características La disfagia. es un conjunto de síntomas que afectan la deglución. lo que desencadena deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. según Bobath. produciendo la incoordinación de los nervios. evitar 160 . debido a la liberación de la actividad refleja de postura. En una segunda etapa. Las últimas tienen funciones como: mantener la 161 . Cabe destacar que este proceso es muy difícil de llevar a cabo en un niño con parálisis cerebral (PC). tiene por objeto llevar a cabo dos etapas: la inhibición de conductas anormales y la facilitación de posturas y movimientos. sin embargo los hermanos Bobath crearon una forma para terminar con la actividad refleja anormal. presentar aspiraciones. Terapia. Ésta es un técnica donde s estudia la postura y los movimientos típicos del niño en diferentes posiciones. la tercera se refiere al uso de prótesis o placas. donde se debe deshabituar la conducta dañina y enseñar la normal. Bobath creó el concepto de Neurodesarrollo que significa trabajar desde las habilidades del niño. La primera de ellas está dirigida a los padres o cuidadores y son tácticas que favorecen la deglución. recién nombrados. Lo que se pretende es colocarlo en una situación que sea contraria a la que él suele estar. Con este fin sec ocupan los principios de inhibición y facilitación. son ejercicios de los labios. Por último. Lo anterior señalado. se procede a ponerlo en uno de extensión y así inhibir el reflejo. entre otros. Estos consisten en las reacciones de equilibrio y enderezamiento. En una primera etapa de tratamiento se normalizará el tono de la persona. destinados a fortalecer y controlar la musculatura orofacial. entre otros.ciertas consistencias de comidas. el tratamiento de la disfagia se divide en: Estrategias. dándole las herramientas para eliminar las malas conductas y desarrollar las buenas. es decir cuando el niño ya haya adquirido la postura inhibidora de reflejos se le debe enseñar la facilitación de los movimientos normales automáticos. Por ejemplo: Si el menor tiene un patrón de flexión. y demorarse más tiempo en el proceso de alimentación. Este se basa en dos factores: El primero de ellos dice que cualquier lesión en la maduración normal del cerebro acarreará un retraso o un paro en el desarrollo del menor. y Tratamiento quirúrgico. La segunda. Por otra parte. En relación a la terapia de la disfagia. El segundo habla de esquemas corporales anormales de actitud y de movimiento. lengua y velo del paladar. hasta que el infante pueda ejecutarla por su propia cuenta. las dificultades con que se vana a encontrar y como ayudarles a desarrollar nuevas conductas. como por ejemplo: la posición y la consistencia adecuada para alimentarlo. También se les debe explicar el comportamiento que tendrán sus hijos. Cada uno de ellos debe actuar en conjunto y comunicar al resto los avances y/o retrocesos de cada paciente. así como también el habla. de la cabeza y del tronco. Por otro lado. posteriormente. Ahora las reacciones de equilibrio son las qye se encargan de mantener permanentemente la postura de la persona durante los desplazamientos. Por esto se insiste tanto en que esta función sea apropiada y correcta para. Estos comienzan durante el sexto mes de vida. Terapia pre-lingüística y sensoriomotora de Bobath Para evitar el desarrollo de patrones motores patológicos graves es necesaria la detección precoz. encontrar en buen estado el desarrollo físico. En fin. Algunas alteraciones de estos fonemas se manifiestan en: • Falta de control de la boca. mientras que las de enderezamiento lo hacen desde el nacimiento y se van desarrollando a lo largo de los años. social y dentario del menor.cabeza en posición normal (alineada con el tronco) lo que hace posible la rotación de esta última en torno a su propio eje. el cual debe estar compuesto por fonoaudiólogos. es muy importante que el trabajo que se efectúe con el paciente se haga mediante un equipo multidisciplinario. Así. estos profesionales tienen la función vital de enseñarle a los padres estrategias para tratar al niño. terapeutas ocupacionales y kinesiólogos . 162 . emocional. el niño PC desde que nace tiene problemas para comer. Asimismo. entre otras. entre otros. la orientación a los padres resulta indispensable en el tratamiento de estos pacientes. debido a que los mismos órganos que se usan en la alimentación se emplean en el habla. además de alinear el cuelo con el tronco. La interacción de ambas van condicionando la armonía de los movimientos. Si no posee control de cabeza se le debe dar apoyo con una silla. Las caderas del niño deben estar doblada en ángulo recto y las rodillas levemente separadas. La voz es nasalizada y no modulada. Posición de alimentación para el niño pequeño con compromiso cerebral muy severo. Con el fin de lograr esto es necesario hacer control mandibular y del reflejo tónico cervical asimétrico. para así ejercer 163 . Ahora. insuficientes o ausentes. El menor se coloca de costado encima de las piernas de la madre. Las cabeza del niño se mantiene en leve flexión. Después. Terapia de la deglución Para comenzar cualquier terapia lo primero que se debe hacer es controlar la posición y e movimiento del niño PC por medio de puntos clave. Incapacidad de flexionar las caderas para poder estirar los brazos hacia a delante. Posición de alimentación para el niño de más edad. Nuevamente los bracitos deben estar entre las piernas para evitar la hiperextensión de los hombros y d la cabeza. deglución. el cuello.• • • • • Ausencia de equilibrio en la posición de sentado. De esta manera las nalgas del bebé que darán bajas y la flexión de caderas y rodillas aumentará. como son: la cabeza. Para lograr una mejor flexión de la cadera la madre puede levantar un pie. Ausencia de coordinación entre el ojo y la mano. mordida y de náuseas están acentuados. el adulo pasará un brazo alrededor de la espalda del menor. y la cintura escapular y pelviana. al igual que sus piernas. Las nalgas deben estar bien encajadas en la silla. Se coloca al niño sobre las piernas de la madre (arriba de un almohadón) cara a cara con el adulto. En la espalda del menor se le coloca otro cojín (en contacto con la mesa). dentro de la terapia de la deglución se encuentran una serie de puntos que se señalarán y explicarán a continuación. mediante la técnica de inhibición-facilitación. Los reflejos bucales anormales d succión. y las nalgas se encuentran entre medio de ellas. para que el menor está recostado en un ángulo de 45 grados. lengua y mandíbula a una posición más normal y además una mejor coordinación de estos órganos. El pulgar se coloca sobre el mentón del niño. el índice se ubica aun costado de l mandíbula para evitar su desviación. Posición de alimentación en prono. si el asiento es demasiado ancho o profundo se le puede colocar una cuña o cojín. Luego. Para usar éste se debe tener en cuenta varios puntos. junto con controlar el cierre de la mandíbula. Posición de alimentación en la silla. El adulto coloca el dedo del medio debajo del mentón del niño para disminuir la protusión de la lengua. las rodillas y los hombros estén en ángulo recto. Cabe destacar que si se está buscando control de tronco no es recomendable usar un respaldo muy alto. debajo del labio superior donde se inicia la apertura y los movimientos rotatorios al masticar. Ahora. Aquí es muy importante el control mandibular y el de cabeza. La terapia de la alimentación con cuchara. para controlar la posición de la cabeza y la apertura y cierre de la mandíbula. con las piernas ligeramente separadas. pero con un espejo adelante. mientras que con su otra mano alimenta al bebé. la cual debe estar levemente flexionada. En los casos de un escaso equilibrio de tronco y de cabeza o de un reflejo de tijera se puede sentar al menor sobre un banco o rollo” a caballo”. Con esto lo que se consigue es traer los labios. Este método no es útil para alimentarlo. la alimentación debe hacerse frente a él o detrás de él. Asimismo. se le puede dar un poquito de comida al 164 . Entre ellos está el que la cadera. También. Este método se ocupa para niños con severos problemas de succión y deglución y también en menores con retrusión funcional de mandíbula.control sobre la mandíbula cuando sea necesario. Los niños pequeños pueden ser tenidos en los brazos de la madre que se apoya contra una almohada. para que el labio superior lo haga y así desarrolle tonicidad. lo primero que se debe hacer es que el niño 165 . que es un problema funcional y social que afecta a los niños con PC. a fin de que pueda tragar el alimento sin coger aire. es un síntoma que dificulta la correcta articulación de los fonemas. Tampoco estará bien que el niño con esta misma posición anormal coloque un brazo detrás de la madre o cuidador. Entonces. porque aquí la comida será masticada con los dientes superiores y podría provocar anomalías y tos. con el tronco y la cabeza ligeramente inclinados hacia delante. con una escotadura par hacer más fácil el proceso. redondo. Él puede abrir un poco l mandíbula mientras se le coloca la cuchara en este órgano. facilitar el tragado coordinado y desarrollar los labios y la coordinación de la mandíbula y la lengua. sino que se dejará reposar entre los labios. Dentro del ámbito de la alimentación del niño con PC. pero no las mandíbulas. hasta que los labios se empiecen a cerrar y a sacar la comida de la cuchara. Se debe tener presente que nunca se debe alimentar al niño cuando esté en hiperextensión.infante en la punta de la lengua. inhibir la protusión lingual. se inclinará l vaso hasta que le toque su labio superior. Se debe aplicar una presión fuerte en la punta de la lengua por algunos segundos. Para eliminarla. Por lo tanto. Junto con el trastorno de la deglución puede darse la sialorrea. Esto se debe retirar en línea recta. Para facilitarle este acto es preciso que tenga los labios casi cerrados. ya que el esfuerzo estimulativo que se puede ocasionar hace perder el control de la cabeza y de la mandíbula. Después de retirar este implemento es necesario cerrar la mandíbula hasta que se haya iniciado y conducido el tragado. Terapia del beber. uno de los trabajos más difíciles es el de enseñarle a beber. dejando que el niño haga lo demás. No se retirará l vaso cada vez que el niño absorba liquido. sin rasparla contra los incisivos superiores. Hay que considerar que el vaso debe ser de plástico. Cabe destacar que la presión que la presión que se ejerce sobre la lengua permite mantener la boca cerrada. Las posiciones correctas para que aprenda a beber pequeños sorbos es la de sentado ante el vaso. Primero se puede poner un pedazo de pan entre los dientes del niño. Todo esto debe hacerlo al mismo tiempo que aprieta los labios. o al lado de su boca. Para esto se han creado ejercicios como los siguientes. la lengua y los labios. ya que a partir de estos movimientos gruesos se realizarán los finos. Como implemento se les puede poner azúcar en la punta dela lengua del infante. Asimismo. debe aprender a tragar pequeñas cantidades de líquido boca abajo. las mandíbulas deben permanecer cerradas.tome conciencia de que la lengua debe estar en las rugas platinas. Cabe destacar que nunca se le debe hacer abrir y cerrar la boca al menor en forma intermitente. cerrar su boca y darle masajes en el cuello de arriba abajo. ¿Cómo se puede normalizar la respuesta al estímulo dígito intraoral? Para esto se sostendrá la mandíbula del menor y se le frotarán las mejillas y labios con movimientos firmes. Cada vez que se retire el dedo de la boca del menor se le debe cerrar la mandíbula y permitir que trague (con movimientos firmes). Una vez que ya mordió. porque puede provocar un reflejo de bloqueo mandibular. lo que a sus vez puede producir una aspiración. luego se hará lo mismo con las encías y finalmente con el paladar duro. nuevamente. ayudándolo a cerrar esta última y haciendo control mandibular. Además con una espátula se le puede dar agua de a gotas por delante y por detrás de los dientes. Es así como siguiendo estos pasos se hará más normal y fácil la 166 . cerrarle la mandíbula. Terapia de la masticación Es muy importante para desarrollar habla el empleo de la mandíbula. Se le debe enseñar al menor también a apretar la mandíbula inferior contra la superior. se debe hacer presión con el dedo sobre la lengua y luego . y después cerrarle la boca y hacerle un masaje en el cuello. También. Es importante siempre mantener una buena posición. para evitar las arcadas y facilitar el tragado. debido a que el niño puede atragantarse y obligarnos a darle golpes en la espalda. Es necesario tomar en cuenta las necesidades del niño para alimentarse. no es bueno darle alimentos que tengan más de una textura como la sopa de verduras. Utensilios usados durante la alimentación Respecto a la cuchara se puede decir que esta debe ser de metal o de teflón. nunca de plástica porque se la puede tragar. legumbre. la cual dice que es necesario una dieta balanceada para tener una vida sana. como las calientes. porque es más fácil para el proceso de la masticación. al contrario de los lácteos que la espesan. y el pollo que la adelgaza. Es mejor que ingiera la comida en tiritas. Asimismo. porque tienden a aumentar la saliva. Al contrario. para el tragado se debe usar un vaso con escotadura y borde protector. Y por último la cuarta cualidad es la sensorial. tanto las comidas frías. También no es bueno dar sabores cítricos. debido a que la hipersensibilidad será menos pronunciada y también desaparecerá el babeo. por ejemplo los líquidos espesos son más fáciles que los aguados. Una de ellas es la nutrición. para que el niño no lleve su cabeza hacia atrás cuando le quede poco líquido. Hay que evitar los trozos de salchicha. Por 167 . llevará a desarrollar la coordinación y el control fino de la musculatura oral y la preparación para el lenguaje. ya que es difícil de manejar. Características de los alimentos Hay cuatro características fundamentales que se deben tomar en cuenta a la hora de alimentar al niño con PC. la cual toma en cuenta la consistencia que el niño puede manejar.hora de la comida. uva. Ahora. la cual dice que no es bueno mezclar diferentes tipos de comidas. El niño debe probar. anteriormente. Otra es la textura. ya que se dificulta la discriminación sensorial (gusto y olfato). Otra característica importante es la temperatura. no puede ser puntiaguda y alargada debido a que puede provocar reflejo de vómito. Todo el ejercicio nombrado. Asimismo debe ser plana para poder vaciar el alimento en los labios. porque pueden bloquear la vía aérea. y muchos autores no disocian estos términos. que este concepto está muy relacionado con el ritmo. FLUIDEZ La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de las palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y en un discurso dado. si el menor puede alimentarse por sí sólo se deberá usar un plato con borde y autodeslizante. Alteraciones de la fluidez 168 . Cabe destacar. CONCEPTOS DE FLUIDEZ.último. RITMO Y PROSODIA Profesora: Flga. Denisse Pérez Fecha: 10 de Mayo del 2002. está hondamente ligado al movimiento corporal. duración y agrupación de los elementos de las frases. el tiempo empleado en la producción articulatoria y el tiempo de silencios respectivamente. Además. El ritmo está fuertemente asociado al tiempo que transcurre. personas hiperactivas. Ejemplo de ritmo normal del habla: 169 . se puede observar una articulación inconsistente. y sus raíces no pertenecen al dominio de lo cerebral. El ritmo es una secuencia ordenada y sucesiva de pulsos. sino que siempre está presente en cualquier actividad humana y de la naturaleza. esta secuencia ordenada de tiempos no se da. una alteración que acompaña a cuadros mayores. lo cual. como por ejemplo. El ritmo está profundamente arraigado al habla. Además. • Bradilalia: es un habla excesivamente lenta. sino que es de naturaleza motora intuitiva. RITMO El ritmo no constituye un fenómeno exclusivo del campo musical. surgiendo por el contraste o alternancia de diferentes actividades. Cuando hay un trastorno del ritmo. Se caracteriza por una velocidad aumentada del habla. Presenta dos componentes: el tiempo de articulación y el tiempo de pausas.• Taquilalia: es un síntoma. es decir. reviste al idioma de fluidez y expresividad. lo que redunda en una disprosodia. Es un movimiento oscilar que se sucede en el tiempo. Esta alteración puede estar asociada a cuadros como parálisis cerebral. donde confluyen matices de velocidad. Además. sobre todo cuando el niño se esfuerza por enunciar una idea. telescopaje de sílabas (una sílaba sobre otra. más o menor brusco.. la tensión muy importante en la musculatura. Además. desordenada. presenta asociada una prosodia monótona.-.--. produciéndose bloqueos.-.-. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida.-- CAFÉ -. entrecortada. Se observan espasmos que afectan a grupos musculares relacionados con el habla. Puede tratarse de un ritmo irregular con bloqueos y pausas más o menos largas. • Tartamudez: trastorno que se caracteriza por la emisión verbal interrumpida del ritmo. dando la impresión de omisión) y omisión de vocablos. mientras que se precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas.-- EL SÁBADO IREMOS AL CAMPO -. debido a de la siguiente. Se caracteriza por un habla precipitada. También. braquifasia).-Alteraciones del ritmo • Farfulleo: (tartajeo.MESA -.-- PELOTA -.-. separándola 170 . se puede apreciar aumento de la velocidad del habla.-. con pausas frecuentes e ininteligibles. sólo pueden emitir una sílaba a la vez. prosodia plana y movimientos parásitos. Parálisis Cerebral: el ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente alterados en las disartrias. Alteración de la fluidez y el ritmo en diferentes cuadros Deficiencia Mental: la fluidez se hace lenta e irregular.-. que no existe normalmente en la palabra. Ross ha atribuído una aprosodia motora al paciente con lesión del hemisferio derecho que puede percibir emociones. entender antónimos y comprender los aspectos connotativos figuras. pero que es incapaz de expresarlas adecuadamente. al mismo tiempo que enriquece y matiza el contenido de su discurso. PROSODIA El término prosodia se refiere al significado emocional y semántico del habla. Asimismo.- Hipoacusias: existe una perturbación de la intensidad tonal. la fluidez se altera debido a que es demasiado larga o demasiado lenta. que es más un soliloquio (monólogo) particular. Psicosis: la fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal. interpretar metáforas. con variaciones inapropiadas de elementos afectivos y 171 . Es así como se ha observado que pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen dificultad para apreciar el humor. acentuándose en cada sílaba. El ritmo es a veces entrecortado e irregular. Elliot Ross (1981). postulándose que el hemisferio derecho regularizaría su producción. posibilita al hablante enviar mensajes afectivos e información sobre sus actitudes. Se han distinguido diversos subtipos de prosodia. que un instrumento de diálogo. describió la aprosodia como la incapacidad para corresponder un tono afectivo con la expresión lingüística. debido a variaciones del tono. Asimismo. percibir y producir la cualidad afectiva apropiada de expresiones lingüísticas. Este trastorno está caracterizado por un discurso monótono y escasa capacidad para repetir oraciones. acento o ritmo. y se presenta una pausa de intensidad intersilábica. prosódicos. El acento musical consiste en variaciones de la altura de cuatro a cinco tonos (en frases afirmativas y negativas). lo cual expresa la idea de conclusión o término. Puede apreciarse que en las palabras sobre las que recae el acento de la frase. Ejemplos: 172 . en desmedro de otras. como la depresión y la distimia Dentro de un enunciado. mientras que la pausa intermedia de la frase se acompaña con un ascenso de la altura vocal. se llama acento de intensidad. y son en consecuencia más sonoros que los otros. Ejemplo: El hombre caminó hasta el árbol. Generalmente son las sílabas que se oponen entre sí mediante ciertas características. hay una elevación de la altura de la voz. Así también. la monotonía y pobre expresividad en la voz es un hallazgo clínico frecuente en los pacientes con trastornos afectivos. Así. Si hay cambios en la sílaba mediante la intensidad sonora. y excepcionalmente de hasta ocho tonos (en frases exclamativas e interrogativas). los sonidos de una sílaba acentuada se articulan con más fuerza. algunas partes de una cadena de sonidos pueden ser puestas en relieve. se realiza normalmente un declive de la entonación. y si la puesta en relieve de alguna parte de la frase se hace mediante la melodía. Al final de la frase (punto). se habla de acento musical o de entonación. la diferencia de altura tonal llega a ser extrema. y de sentimientos (satisfacción.Mañana jugaremos. sorpresa. Es así como existe un gran número de lenguas. Cuando deje de llover podrás salir. En el caso de las frases interrogativas o exclamativas. Ejemplos: ¿Quieres venir conmigo? ¡Cuánto calor hizo ayer! Gracias a las diferencias melódicas se pueden expresar todo tipo de estados psíquicos interrogación. etc). descontento. Estos aspectos melódicos del lenguaje están en función directa con las peculiaridades de los diferentes pueblos o regiones que hablan el mismo idioma. que emplean diferencias melódicas para distinguir una palabra de otra. 173 . sobre todo Africanas y en el Extremo Oriente. RITMO Y PROSODIA Profesora: Denisse Pérez Fecha: 10 de mayo del 2002 EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ Sujetos a evaluar 174 .MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ. en el cual se marca un pulso por cada sílaba o palabra de un enunciado. etc. hablar usando el estilo del canto gregoriano. Con este procedimiento. se debiera producir un habla sin bloqueos. teniendo que acentuar la sílaba cada vez que hable. que a través de esto se corrobora si es una tartamudez. Habla con ritmo: Se le da al paciente un modelo a repetir. canto y lectura Habla espontánea: Se induce al paciente a hablar mediante una conversación informal. Así por ejemplo. De esta manera. se le dan poemas. el material de evaluación debe ajustarse a las características propias de cada paciente. De esta manera. Lo ideal es que el paciente haga comentarios sobre temáticas de su interés. cognitivos. Habla y canto: Se le pide al paciente que cante y luego que realice un habla cantada. Cabe destacar. Aspectos a evaluar: Ritmo Fluidez Métodos de evaluación Estos dos aspectos del habla se pueden evaluar mediante la interacción con el paciente. para que hable usando un ritmo predeterminado. se evalúa si mejora el paciente su ritmo del habla. con esto se puede observar si existen bloqueos y ver las pausas en relación a los enunciados. pues es en estas circunstancias donde se puede observar más claramente problemas de ritmo y fluidez. no da lo mismo evaluar a un niño que a un adulto. o a una persona con déficit sensoriales. gracias a que se le da un ritmo externo. Con este procedimiento. el habla con ritmo.En primer lugar. con enfermedades asociadas. es decir. se evitan bloqueos. hablar en una melodía dada como por ejemplo. se emplea el habla espontánea. 175 . Por lo tanto. debido a que no existen pruebas normadas para examinar estos aspectos. También. se puede solicitar al paciente una lectura con ritmo. Se puede aumentar o disminuir los tiempos en la lectura. al aumentar la puntuación. se disminuyen la velocidad de la lectura. Así. donde se le separen las sílabas y tenga que disminuir la velocidad o aumentarla. Así. modificando las pausas del texto original a través del uso de distintos signos de puntuación . podemos observar si se extrapolan los problemas de habla expontánea a la lectura. se puede evaluar mediante la observación de la conducta. en la lectura espontánea también se presentan los problemas de habla y fluidez. 176 . se tratan tópicos con un grado de emotividad importante para el paciente. A través de esto. se transfieren los procesos de control al otro hemisferio. Lectura: Normalmente. se le pide al paciente que lea un párrafo normal.ya que al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia distinta al habla normal. Por este motivo. se analizan las congruencias de la entonación con el significado de los enunciados. se observa si la producción del paciente varia en cuanto a velocidad. trabajo. Cabe destacar que. EVALUACIÓN DE LA PROSODIA Métodos de evaluación Mediante la conversación libre. amigos. porque es el hemisferio derecho el que comanda los aspectos musicales. etc. como por ejemplo: sobre la familia. enfermedades. Esto se debe también. por lo general. De este modo. interrogaciones. en los cuales aparezcan afirmaciones. Este concepto está muy relacionado con el ritmo y muchos autores no disocian estos términos. Fecha: 17 de Mayo del 2002. negaciones.Además se mide a través de la lectura. se observa la congruencia entre su prosodia y el significado emotivo de los distintos tipos de oraciones. exclamaciones. se puede utilizar la sección de evaluación de oraciones del TAS (Test de articulación simplificado): Abre la puerta Venga aquí y siéntese ¿La gustaría una taza de té? ¿Tiene usted azucar? DISFLUENCIAS Profesor: Denisse Pérez.s e dará lugar a las alteraciones características de la fluidez. Por ejemplo. De esta manera. la taquilalia y la bradilalia. La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y un discurso dado. 177 . La fluidez está relacionada con la velocidad. se le pide al paciente que lea o repita diferentes frases o textos. si ésta se ve afectada. Así. una alteración que acompaña a cuadros mayores. sobre todo en fin de enunciación ( se come palabras). el taquilálico es poco conciente de su forma de hablar (el tartamudo sí lo es) y es perfectamente capaz de controlarse si se le propone (el tartamudo empeora cuando se esfuerza). sin embargo. que la taquilalia es un síntoma más común en mujeres que en hombres y se puede presentar como un rasgo de personalidad en gente hiperactiva. en el taquilálico. sin embargo. BRADILALIA Es un habla excesivamente lenta en la cual se puede observar una articulación inconsistente. las características de su habla hacen que redunde en una disprosodia.TAQUILALIA Es un síntoma. Además. en ocasiones confundidos con los síntomas de la tartamudez. A veces presenta una descoordinación respiratoria que provoca. exigente consigo mismo o eufórica. en la cual. ansiosa. Alteración de la fluidez en diferentes cuadros Esta alteración puede estar asociada a cuadros como la parálisis cerebral. esto no implica que siempre haya un 178 . se caracteriza por una forma precipitada y excesivamente rápida de habla. ligeros bloqueos y repeticiones. La diferencia. Cabe destacar también . se observan omisiones de fonemas y sílabas. enlentecimiento cognitivo. entre ambos trastornos es muy grande. perfeccionista. 179 . Mientras que se • Parálisis cerebral: El ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente alterados por la disartria. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida por razón de tensión muy importante en la musculatura. 1. • Psicosis: La fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal que es más un soliloquio individual que un instrumento de diálogo. por ejemplo. las disfluencias no poseen puebas normadas para su evaluación..• Deficiencia mental: La fluidez se hace lenta e irregular. Esta evaluación es la misma que se debe hacer en el caso del farfulleo. sobre todo cuando el niño se esfuerza po enunciar una idea. sólo pueden emitir una sílaba a la vez.-Aspectos a evaluar: • Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal. 2. separándola de la siguiente. • Hipoacusias: La fluidez se altera debido a la presencia de pausas intersilábicas demasiado largas o demasiado cortas.Objetivos de la evaluación: • • • • Establecer buena relación entre paciente y terapeuta. Poder orientar. Evaluación Al igual que en el caso del ritmo. Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relación a los enunciados. Formarse una impresión diagnóstica.Anamnesis 3.. Anticipar un pronóstico. precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas. por lo tanto se examinarán mediante la interacción con el paciente. por medio de esta se evitarán los bloqueos. TARTAMUDEZ Profesor: Denisse Pérez H. Por medio de este procedimiento se evalúa si mejora su ritmo de habla. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla. Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal. • Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después realice un habla cantada. Una alteración 180 . • Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de habla y fluidez.• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo previamente determinado. Fecha: 24 de Mayo del 2002 El ritmo del habla es una secuencia ordenada de pulsos que se asocia al tiempo que existe entre la producción lingüística y sus pausas. se pueden originar dificultades psicológicas importantes. Esta alteración se manifiesta mediante la repetición y prolongación de sonidos. La tartamudez se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y de personalidad y afecta. Otras investigaciones han postulado sólo un porcentaje de 3. al 1% de la población en general y al 10% de la infantil. que es un trastorno funcional que no presenta anomalías en los órganos fonoarticulatorios (OFA). entre otros. se puede decir que no hay una causa clara y única para este trastorno. también llamada disfemia o espasmofemia. vocablos o frases. se ha encontrado una proporción mayor de niños que de niñas. aunque otros estudios señalan que sería de 4:1. Ahora.5-5% para estas últimas. sin embargo. principalmente.de este elemento dará origen a las disritmias. Etiología Con respecto a la etiología. dentro de las cuales se encuentran la tartamudez y el farfulleo. según estudios. también por jadeos. entre otras se postulan las siguientes: • Genéticas: Investigaciones muestran que existiría un factor de predisposición en los niños que puede facilitar la aparición del 181 . siendo ésta de 3:1. refiriéndose a la relación de esta patología según el sexo. pausas y bloqueos. TARTAMUDEZ La tartamudez. Cabe destacar. al ritmo de la palabra. es una perturbación del habla y de la comunicación social que afecta. Por todo lo anterior. constituyéndose éstas en un serio impedimento para la rehabilitación y las interacciones sociales del afectado. .tartamudeo. sin que esto quiera decir que la afección sea un problema genético. Parece ser que. Al mismo tiempo. la tartamudez se debería a la existencia de especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y. a diferencia de los sujetos no tartamudos. • Endocrina: Esta teoría forma parte organizacionista. Un ejemplo para ilustrar lo anterior es el de los resfríos. Así el niño con tartamudez normal puede mantener el trastorno en el tiempo. a la dominancia auditiva.. etc. En primer lugar se habla de “Teorías basadas en disfunciones orgánico-cerebrales”. fonatorios y articulatorios”. debido a una excesiva atención de los padres en los errores de dicción. anormalidades en el funcionamiento cognitivo punto de vista. la cual plantea que la tartamudez se produce por una disfunción glandular a nivel de la tiroide. están a favor de esta corriente Desde este del cerebro. de lenguaje. que dice que las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad. y plantean diferentes problemas orgánicos. concretamente. por lo general. • Orgánica: Los médicos. hipófisis. los 182 . Al mismo tiempo. y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados. existe una creencia generalizada y hasta cierto punto verdadera. En síntesis esta teoría propone que la falta de coordinación entre los diversos actos que permiten el habla es la responsable de que se produzca la tartamudez.. de la visión y manipulativa. • Psicosocial: Esta corriente habla de la tartamudez como producto de una disfunción psicológica dada por las características de sobreprotección en una relación madre-hijo. Esto aumentaría el nivel de hormonas acentuando el metabolismo basal de la persona. otros consideran el tartamudeo como “Falta de coordinación entre los sistemas respiratorios. se debe a diferencias en la velocidad de transmisión de los 3 canales de retroalimentación (auditivo. • Alteraciones del sistema censor del habla: Esta hipótesis forma parte de una línea orgánica. óseo y propioceptivo). Para ser más exactos. Clasificación 183 . están quienes afirman que esta patología se debe a una alteración en la simetría cerebral. Por otra parte. porque no perciben en el momento adecuado las sílabas o palabras que acaban de emitir. pues investigaciones encontraron que ésta sólo se presentaba al tartamudear por lo que sería un síntoma y no una causa de la patología. Sin embargo. lo que le traía mejorías en la comunicación.que sí lo hacen presentan una inadecuación de los movimientos necesarios para articular y una descoordinación en el funcionamiento de los sistemas implicados. pero más cercana a lo funcional la cual explica. de esta manera éstas no se oxigenaría bien y el material de desecho aumentaría. que todos. De este modo. un tartamudo repetirá un vocablo porque no le ha llegado información al cerebro de que este ya lo ha pronunciado. Ésta plantea que a la base de la disfemia existiría una incoordinación fonorespiratoria. Por último. Para solucionar el problema anterior se creó un aparato donde el paciente escuchaba su voz. a través de la percepción. Sin embargo. • Retroalimentación acústica demorada: Diversos autores proponen que las personas tartamudean. poseen un sistema de retroalimentación que se vería afectado en la tartamudez. la teoría fue rechazada. • Respiratoria: Esta teoría forma parte de una corriente antigua que estuvo vigente hasta los años ’80. al dejar de usar el instrumento. a grandes rangos. volvía a tartamudear. estudios revelan un hipometabolismo de las estructuras del habla. La espasmofemia puede clasificarse según diferentes criterios: • Tipos de bloqueos: 1-. Tónica: Es aquella en la cual se producen fuertes espasmos al empezar la emisión. Éstos afectan a distintos grupos musculares relacionados con la articulación y la fonación. Y a su vez, bloquean la producción del habla aumentando la presión intraoral. En un principio el sujeto no emite ningún sonido, pero luego comienza a hablar con una velocidad aumentada (taquilalia) acompañado de una prosodia monótona y una incoordinación fonorespiratoria. 2-. Clónica: Se caracteriza por la repetición de fonemas y sílabas en forma involuntaria. Aquí también se producen espasmos y bloqueos en secuencia, lo que altera la fluidez del habla y provoca una prosodia monótona. 3-. Mixta o Tónico-clónica o Clónico- tónica: En estos casos se presentan las dos características, tónico y clónicas, predominando, por lo general, una de ellas. • Asociados a otras patologías: 1-. Asociada a Síndrome de Down: Algunos autores relatan que existiría una tartamudez característica de esta patología, la cual no ofrecería tanta variabilidad en la intensidad de los síntomas. 2-. Asociada a trastornos epilépticos: En ciertos casos de epilepsia, sobre todo en las de tipo ausencia, parece existir una relación entre descargas paroxísticas y tartamudez, al punto tal que el control de la 184 epilepsia conduce a una mejoría e incluso a la desaparición de la disfemia. • Gravedad de los síntomas: (bloqueo v/s número de palabras) • Muy ligera: Un bloqueo cada 100 palabras Ligera: Un bloqueo cada 50 palabras Moderada: Un bloqueo cada 15 palabras Grave: Un bloqueo cada 7 palabras Muy grave: Un bloqueo cada 4 palabras Aparición y duración: 1-. Tartamudeo evolutivo: De inicio temprano y de una maduración de tan sólo unos meses 2-. Tartamudeo benigno: Es aquel que se recupera espontáneamente hacia los 8 o 10 años de edad, después de haber persistido durante 2 o 3 años. 3-. Tartamudeo persistente o crónico: Se presenta en los adultos. • Causas: 1-. Psicogénica: Tartamudez de origen psicológico. 2-. Neurogénica: Espasmofenia de basa orgánica ( traumatismos o tumores). • Grado de conciencia: 1-. Primaria: No hay conciencia del problema. 2-. Secundaria: Hay conciencia de la patología y se asocia con angustia y alteraciones somáticas generales. 185 • Fisiológica o patológica: 1-. Fisiológica: Tiene lugar en la primera infancia entre los 3 y 4 años ( otros autores señalan que sería entre los 2 años y medio y 5 años). Se caracteriza por que su evolución no sobrepasa los 6 meses. Durante este período, la patología llega a su pick y luego disminuye hasta desaparecer. Por otro lado, presenta incoordinación fonorespiratoria, la cual es producto de las ganas y emoción de hablar, pero sin tener orgánicamente la capacidad de expresar todo lo que quieren. En esta disfemia, se producen pausas o repeticiones de sílabas con ausencia de espasmos y de conciencia de alteración. La tartamudez fisiológica es normal durante el período de adquisición del lenguaje ( no se da en todos los niños, pero sí en un porcentaje considerable). En cuanto a su evolución, puede decirse que es natural y espontánea, por lo que los síntomas van decreciendo en la medida que el niño va madurando. Esto ocurre siempre cuando el medio no perpetúe el problema, es decir, que no haga conciente al menor de que su habla es diferente a la del resto (refuerzo negativo). Si lo anterior sucede, la espasmofemia fisiológica se transformará en patológica. 2-. Patológica: Antes de hacer referencia a este tema, se debe decir que cada paciente presenta una sintomatología distinta, por lo que cada uno tendrá mayor o menor influencia de los factores. También, es necesario señalar que la sintomatología no es permanente ni invariable, sino que evoluciona según el progreso del paciente. En cuanto a las características de esta alteración, se encuentran frecuentes espasmos que interrumpen el ritmo normal del habla. Éstos abarcan la musculatura de la cara, labios, lengua, laringe, y aparato respiratorio. Asimismo, pueden producir un bloqueo o la repetición de consonantes explosivas, prolongación de; fricativas, nasales o vocales, falta de 186 inspiración o espiración de aire, etc. Por otro lado, se puede detectar una incoordinación de los movimientos fonoarticulatorios, en especial de los músculos agonistas y antagonistas, es decir los que cierran y dilatan la glotis, respectivamente. Estas características se presentan en forma muy variable y con distinta intensidad, dependiendo de la gravedad del trastorno, del contenido del mensaje, del interlocutor, del contexto de intercambio y del estado anímico del sujeto , entre otros. A continuación, se dividirá la sintomatología en 4 componentes: a) Conducta verbal: Son las características propias del habla tartamuda, donde se observan bloqueos al inicio o durante el habla que pueden afectar a una sílaba, palabra o frase. Se puede ver además, una prosodia monótona, fluidez disminuida o aumentada. Esto último se observa después de haber salido de una tartamudez tónica, donde es tanta la excitación por hablar que terminan con taquilalia. b) Características motoras asociadas: Se trata de movimientos parásitos compensatorios de: cabeza, cara, brazos y pies, que acompañan a los espasmos tónicos del habla. Entre estos meneos, se puede observar: contorsiones faciales, movimientos bruscos de cabeza cuello y labios, parpadeo rápido, temblor a movimientos violentos de la mandíbula que se mantiene contracturada y dilatación de las narinas. Además, agitación de brazos, extensión y golpeteos de los dedos de las manos y de los pies en el piso. Cabe destacar, que cuando el niño quiere hablar se pone rígido, se le contre la laringe, la voz sale apretada y a veces más aguda. d) Características de los enunciados: Cuando el tartamudeo presenta dificultades en la emisión de determinados sonidos, crea un juego mental de reemplazos y circunloquios, donde emite palabras cuyo comienzo no tenga esos fonemas. Esta actitud, le acarrea, eventualmente, serios problemas de origen semántico, como pobreza de vocabulario, mal uso de pronombres o de otros elementos de la oración, invención de palabras, supresión de otras 187 que son necesarias para la comprensión de lo que está tratando de decir, inversión del orden de los componentes de la oración, etc. Asimismo, puede ocurrir que el pequeño(a) se niegue a expresar lo que siente recurriendo al mutismo, cabe destacar, que los sonidos que más dificultad le traerán son los oclusivos, debido a la presión que se requiere para ejecutarlos. d) Fenómenos asociados: Tiene relación con la imposibilidad de comunicarse y el sentimiento negativo que tiene para ellos el habla. La tartamudez se presenta acompañada de ansiedad, frustración, tensión e incluso miedo e angustia en algunos casos, obteniendo como consecuencia una disminución en la autovaloración. Cuando la alteración es muy severa puede apreciarse logofobia (miedo a hablar). Ahora, en los adolescentes puede apreciarse rabia, reacciones violentas, desesperanza y retraimiento verbal, entre otros. Además, es posible observar la presencia de características neurovegetativas, tales como: sudoración excesiva, enrrojecimento, palidez y dolor de estómago. En cuanto a la evolución puede decirse que al comienzo sólo se detectarán bloqueos y la adquisición de una conciencia del trastorno. Luego, con el pasar del tiempo se agregarán espasmos y el niño desarrollará algunas alteraciones psicológicas. En la adolescencia se le incorporarán las características neurovegetativas ya mencionadas, generando el cuadro más grave de espasmofemia. Evaluación La evaluación se realizará mediante habla espontánea del paciente. 188 1. Objetivos de la evaluación: • Establecer buena relación entre paciente y terapeuta. Lo ideal es que el paciente se sienta cómodo, acogido y seguro en la consulta, pues esto ayudaría tanto a la evaluación como al tratamiento. • Formarse una impresión diagnóstica. Esto se logra a través de los relatos de los padres y de la interacción con el paciente. • Poder orientar. Esto se refiere a explicar brevemente a los padres la patología, con el fin de orientar su actuar con el menor. • Anticipar un pronóstico. 2. Anamnesis: Se debe hacer una anamnesis exhaustiva, recolectando tanto antecedentes de la historia clínica del menor como de sus familiares. Además aquí se incluyen los informes de otro especialistas. 3. Aspectos a evaluar: • • • • • Consignar si hay o no presencia de espasmos o bloqueos. De existir, qué tipo de espasmos presenta el paciente. Determinar las características del entorno del niño (si es acogedor, sobreprotector o represivo). Ver la influencia del medio sobre el menor para así corroborar si el ambiente está agravando, manteniendo o eliminando el problema. Fijarse en las características propias del afectado. Preguntas claves que no se deben dejar de hacer en una evaluación 189 • ¿Desde cuándo tartamudea? Saber esto ayudará atener una idea global de la evolución del cuadro. • • ¿Cuánto tartamudea? Esta pregunta indicará más o menos la severidad del trastorno. ¿Porqué cree que el niño tartamudea? ¿Con qué persona o ante qué situación aumenta la tartamudez? Ambas interrogantes darán indicios de cuál es la situación que agrava el problema y orientarán la evaluación. • ¿Qué palabras o qué sonidos son más difíciles para el menor? Esta información indicará el camino a seguir en el tratamiento. FARFULLEO Trastorno del ritmo del habla, que se caracteriza por un habla precipitada, desordenada y entrecortada. Posee una estrecha relación con la disfemia, con alteraciones de la organización del lenguaje y presencia de agramatismos. Además, se presenta con una prosodia monótona, telescopaje de sílabas y omisión de vocablos. El farfulleo puede diferenciarse de la tartamudez por varias cosas. En primer lugar, el farfulleador no presenta bloqueos ni repeticiones. Segundo, el que presenta esta enfermedad no posee conciencia de su alteración. Ellos sólo piensan que su habla es rápida y que son las demás personas las que deben adaptarse. Etiología • Herencia: Hay una gran probabilidad que los hijos de padres farfulladores presenten esta alteración. • Causas orgánicas: Se conocen diversas patologías de origen orgánico que producirían esta afección. 190 • Trastorno en la programación del pensamiento: provocar una desorganización en el habla. Este punto podría • Inmadurez lingüística: En este caso se ve la relación entre una mayor velocidad de pensamiento v/s velocidad de articulación del habla. Características del farfullador Generalmente la persona que presenta esta enfermedad posee ciertas características, las cuales hacen más fácil diagnosticarla correctamente. La mayoría de las veces estas personas son: sin logofobia). Incidencia Esta alteración no es muy frecuente y en cuanto a la relación entre hombres y mujeres se puede decir que es más común en los primeros, la proporción es 5:1. Prevalencia Esta patología se presenta en un 1,8% de los niños entre 7-8 años de edad. Características clínicas El síntoma más característico es la taquilalia. La fluidez se verá hiperactivas, extrovertidas, sociables en exceso e impulsivas logorreicamente (deseos de hablar mucho, acelerada y la duración de los fonemas se ve disminuída. Los acentos de duración se ven afectados por lo que se presenta una prosodia monótona. Esto producirá que la sensación de rapidez al hablar se escuche aumentada. 191 Esta alteración se puede relacionar también con problemas de aprendizaje en la lectura. Tampoco se observa ansiedad o fobia de la palabra y. no así en el cálculo. las palabras y frases largas generalmente son ininteligibles. Debido a esto es que el farfullante prefiere dialogar con oraciones lacónicas. bastará con reducir la velocidad del habla. en cambio en las emisiones cortas se hacen entender. También se debe señalar el telescopaje de sílabas. Evaluación En general. Cuando se presencian fallas articulatorias. es importante decir que no hay impedimento social inherente a la disfemia acentuada. dando la impresión de omisión. también se asocia a déficit atencional. 192 . Por otra parte. Con respecto a las diferencias entre tartamudez y farfulleo se puede decir que en este último no se presenta el factor espasmódico. por último. Diagnóstico diferencial En general se podría hacer una diferenciación con dos alteraciones: la tartamudez y la taquilalia. Con respecto a las diferencias entre taquilalia y farfulleo se puede mencionar que la primera se presenta sólo como un síntoma más del segundo. este síntoma consiste en que la persona dice una sílaba sobre otra. disortografías e hiperactividad.En relación al lenguaje. el farfulleo se evalúa con la interacción del paciente ya que no existen pruebas normadas para testear estos aspectos. pero en realidad están superpuestas. para notar que la articulación mejora considerablemente. Anamnesis 3. Poder orientar. • Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo previamente determinado. • Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después realice un habla cantada. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla 193 .1.. • Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de habla y fluidez. 2. Formarse una impresión diagnóstica. por medio de esta se evitarán los bloqueos. Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal.-Aspectos a evaluar: • Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal. Por medio de este procedimiento se evalúa si mejora su ritmo de habla. Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relación a los enunciados. • Anticipar un pronóstico..Objetivos de la evaluación: • • • Establecer buena relación entre paciente y terapeuta. Siempre se debe comenzar con trabajo no verbal para luego seguir con el verbal. para ir viendo su evolución. 3. Se trabajan las mismas cosas que en la tartamudez patológica y que más adelante se especificarán. entregada a los 194 . las instrucciones deben darse a los padres. Esta tartamudez se trabaja haciendo prevención para que no se transforme en tartamudez patológica. Hay que reforzar mucho el ritmo general y luego el específico. Se deben hacer sesiones una vez por semana de juegos para estimular el ritmo.. pero esto no es así. Si estuviésemos con un paciente con tartamudez fisiológica y siguiendo estos pasos. ésta no debería durar más de 6 meses. sin que este se percate. Sería muy útil si la madre grabara por lo menos una vez al mes al niño. Información que obtendremos de la encuesta padres. sacar factores que predispongan la mantención de la tartamudez fisiológica. desde el momento de ingreso del niño se le hará un control terminado este período. Lo que se hace es: 1.TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO Profesora : María Fernanda Agudelo Fecha : 24 de Septiembre del 2002 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA Muchos autores han hablado que este tipo de tartamudez no se debe tratar. 2. Entonces...Modificar el entorno: Es decir.Disminuir ansiedad de los padres: Para lograr esto hay que explicar claramente a los padres de que se trata el trastorno y que pudo haberlo provocado. por lo tanto.Trabajo específico con el niño: Sin que el menor se percate de que se está trabajando su tartamudez. visitas en la casa. etc). tipo de espasmos. enunciando correctamente pero sin exageraciones. Escúchelo demostrando interés en lo que dice. ni demasiado “no hagas eso”. recuerde que los niños son extremadamente sensitivos y perciben lo que no se les quiere decir. Ejemplo: Entorno familiar. Actúe con naturalidad pero sintiéndose verdaderamente tranquilo. decir “versitos” o conversar con adultos a los que no tiene confianza. Características psicológicas del niño. etc. escolar y social. explíquele con anticipación en que consistirá (por ejemplo. tesoro”. No lo obligue de ninguna manera a actuar en público.Si el niño va al jardín es importante que en este lugar actúen como lo hacen sus padres y así podremos tener una modificación general del entorno del niño. Suprima los excesos. Convenza al niño de que es muy querido y que les gusta oírlo cuando este quiere hablar. ir de vacaciones. TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA 1. Léale a menudo con voz calma y sin apuro. Cuando el niño deba pasar por una experiencia nueva.Modificación del entorno: Dependiendo de la evaluación y de la información entregada en la encuesta por los padres haremos la modificación del entorno del menor. Las siguientes son algunas sugerencias para los padres de los componentes del medio en el cual debería desenvolverse un niño tartamudo: Deje hablar al niño sin interrumpirlo. amor. No se preocupe por la forma cómo lo dice. ni demasiado “Precioso. - 195 .. para luego seguir con ritmo grueso (tambor).En general trate de prevenir o suprimir cualquier situación que pudiera frustrarlo. tiene períodos de excitación y de hesitaciones. el que consiste en que el niño esté completamente relajado y nosotros vamos tomando cada parte de su cuerpo y las vamos nombrando y contando: “¡OHH!. excitarlo y asustarlo. Es por esto que estas indicaciones también pueden ser utilizadas para la tartamudez fisiológica a modo de prevención. hasta el más brillante orador. Después se trabaja el ritmo específico con palabras monosilábicas primero hasta llegar a polisilábicas. También se puede trabajar el “ Muñeco de Trapo”. Se espera que al final se trabajen las oraciones de simples a las complejas. donde al niño se le dice que es un muñeco de hielo que está muy duro (para que el niño se tense).Relajación: No siempre se trabaja. sólo cuando el menor esta intranquilo o muy tenso se hace relajación del tipo general. 3. o también cansarlo en exceso. Es importante recordar que todos.. 2.. Siguiendo estos patrones el niño dejará de tartamudear. así el niño deberá ir relajando sus músculos. La técnica de relajación que se podría hacer es la del “Muñeco de Hielo”.Cambios de patrones del ritmo: Hay que ir de lo general a lo específico y de lo no verbal a lo verbal. que pesado está el brazo del muñeco de trapo” y así sucesivamente con el resto del cuerpo. Después le contaremos que salió el “Señor Sol” y el muñeco empieza a derretirse. Una actividad a realizar es que mientras el niño diga una palabra marque las sílabas con un golpe al tambor. 196 . Aquí el niño deberá marchar mientras se toca el instrumento y parar cuando no escuche más el sonido. Se trabaja presencia y ausencia de sonido. Esta debe ser de juego o lúdica para motivar al niño a realizar la actividad. los que son completamente normales. . 4. en lugar de los deditos puede ser cualquier cosa que el niño siempre tenga a su lado. el ritmo puede ser trabajado con movimientos menos notorios. por ejemplo: mover el pie hablando con ese ritmo o con los dedos como si estuviera contando. También.Confianza: Al niño se le puede contar una historia a elección del terapeuta. llegándolo a hacer naturalmente. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO Aspectos generales : Modificación del entorno Relajación Cambio de patrones de ritmo Enfrentamiento a situaciones estresantes 197 . En esta historia se le puede decir que sus deditos son mágicos y mientras el los tenga le ayudarán a hablar mejor. el elefantito que sólo podía volar con la pluma que sostenía en su trompa. Es un cuento como el de DUMBO.Ejemplos: PAN = CAMA= tum tum-tum tum-tum-tum •• ••• • VENTANA= SU NOMBRE ES JUAN= tum/ tum-tum/ tum/ tum • •• • • Por último. Esto es para que el niño logre generalizarlo y pueda ocupar esta técnica en el colegio o en la casa. El objetivo de esta historia es descentralizar la tensión de su boca y dirigirla a otra parte de su cuerpo o a un objeto que siempre esté con el niño. Esto sirve para que la inspiración y espiración tengan la misma duración y que no se hagan pausas en los límites superior e inferior del ciclo 198 .2. usualmente tensos en episodios de tartamudez.. De esta manera el paciente centraliza su atención en cada episodio de tartamudeo y puede estar preparado para actuar de manera apropiada. como en la distal (manos. etc. Asimismo. etc.Respiración relajada:: se le enseña al paciente a respirar profunda. superficial e irregular asociada a la ansiedad y a la tartamudez. haciéndole tomar conciencia de los inconvenientes de su tartamudez.. éste interrumpirá el habla del paciente al detectar en él los signos relacionados con la tartamudez tales como tensión del cuello.- Confianza TERAPIA SEGÚN AZRIN & NUNN 1) Entrevista de inconvenientes : Se motiva al paciente para su autocorrección. postura que facilita la relajación del abdomen y tórax. 4. 4) Enseñanza de la relajación : 4. ya que este tipo de respiración ayuda a relajarse y se opone a la respiración rápida.Postura relajada: el paciente aprende a sentarse y pararse en postura cómoda. lenta y regularmente. avisará al terapeuta cuando le sobrevenga el episodio. 3) Conciencia anticipadora : Como el paciente ya es capaz de reconocer la circunstancias que le provocan la tartamudez. tanto en la región orofacial. deteniendo su habla. 2) Enseñanza de la toma de conciencia : Se le pide al paciente que tartamudee deliberadamente y luego describa todos los detalles del episodio. parpadeo exagerado.). movimientos de las manos. ligeramente agachada y hombros algo caídos. incluyendo el tipo de palabras que favorecen la tartamudez y movimientos asociados.1. pies. se disminuyen los episodios de tartamudez. seguido de unas pausas. así como describe al terapeuta. 199 . cada vez que se advierten un probable episodio de tartamudez. Lo mismo ocurre si enfatiza las primeras sílabas o palabras de una frase cambiando el tono de la voz.respiratorio. se le enseña al paciente que al sobrevenir un episodio de tartamudez. detenga el habla. A medida que el habla se haga más fluida. Tomando en cuenta estas consideraciones. 8) Ensayo simbólico : El paciente se imagina a sí mismo en situaciones de propensión a la tartamudez y demuestra. Por otra parte. relaje los músculos de pecho y cuello. así como la inspiración. se debe incrementar gradualmente la duración de estos episodios. 5) Actividades incompatibles : La acción obviamente incompatible con la tartamudez es dejar de hablar. disminuye en gran porcentaje la tartamudez. ya que permite segmentar el aire de manera eficaz. formule mentalmente las palabras dirá. Como también la inspiración profunda antes de hablar evitará el tartamudeo al resumir el habla. al hablar por un corto periodo. inspire profundamente. las actividades que debe realizar en tales circunstancias. Esta actividad ayuda directamente a la coordinación fonrespiratoria. Además el hecho de formular mentalmente y con anterioridad las palabras que serán emitidas. empiece a hablar enfatizando la parte inicial de la frase y hable por episodios cortos. 7) Entrenamiento preventivo : Reforzamiento en la práctica de las actividades competentes por el paciente al percatarse que tartamudeará y al ser avisado por el terapeuta cuando este advierte manerismos o vacilaciones en el habla. 6) Entrenamiento correctivo : Se entrena al paciente en la realización de las actividades incompatibles descritas anteriormente. tal vez porque no existe vacilación en la elección de las palabras a emitir. acompañado de un familiar o amigo que corrobore sus progresos.tratamiento : Ensayar los procedimientos de relajación y respiración. 12) Práctica post. 11) Procedimiento público : Se le instruye al paciente a buscar las palabras. TRATAMIENTO DEL FARFULLEO El tratamiento estará encausado por la evaluación inicial. Debe continuar realizando el modelo de respiración en todo momento. para lo cual debe poner en práctica todo lo aprendido anteriormente. varias veces al día. los que deberá enfrentar usando los procedimientos aprendidos. 13) Controles : El paciente debe acudir a control dos veces por semana. cada vez que demuestre tener tendencia a tartamudear. recordando su nuevo modelo de inspiración y habla. De esta manera el paciente llega a leer frases antes de hacer una pausa para respirar. Éste se basará en los siguientes puntos: • • • • Significancia del trastorno para el paciente Conciencia de alteración Reeducación respiratoria Disminución de la velocidad del habla El tratamiento se inicia grabando al paciente cuando esté comentando algo. 10) Apoyo social : Consiste en el relato del paciente a sus amigos y familiares de su progreso y con la ayuda de éstos. personas o situaciones desencadenantes de la tartamudez. después se le grabará en conversación y luego leyendo.9) Práctica positiva : El paciente debe leer palabras cuyo número aumenta a medida que es capaz de hablar más fluidamente. El paciente se 200 . como encuentra que habla. lo que va relacionado con la disminución de la velocidad del habla que es el principal punto que incide en sus emisiones. cuente del 1 al 5 y que luego bote el aire residual. Debe seguir el mismo ejercicio inspirando. llegando a una emisión extensa con estas características.debe escuchar a sí mismo para luego preguntarle si él se entiende. Se comienza con series automáticas (días de la semana. FARFULLEO LENTO NORMAL Series automáticas Oraciones Párrafos Lectura Habla espontánea Para trabajar la CFR se le pide al paciente que inspire. 201 . por lo general estos pacientes tienen respiración costal alta. donde trabajaremos la lectura y el habla espontánea. Luego se trabaja con la coordinación fonorespiratoria (CFR). De esta manera le demostraremos su trastorno del ritmo del habla. números. Después pasamos a un habla menos modulada y no tan lenta hasta hacer la secuencia normal. Para que el paciente llegue a la normalidad se le pide que hable muy lento y modulado. contando los cinco números siguientes y botando el aire sobrante. meses. Referido al tratamiento de la respiración. etc). entonces deberemos reeducar este parámetro para tener un mayor volumen aéreo. cuento o historia. Ej: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10//11-12-13-14-15-16-17-18-19-20//. En ese momento vamos corrigiendo éste aspecto.. En primera instancia textos de más o menos 180 palabras. También se puede hacer con los meses del año... 202 .. Después se le aumenta la complejidad sacando puntos del texto. Como segunda opción se trabajará textos donde la última vocal de cada frase se alargue. pero lo deben realizar en forma exagerada. el terapeuta pondrá los puntos sin que el texto pierda su significado. contar del 11 al 20.. Luego se disminuye la velocidad aumentando la cantidad de números a contar. y así el paciente deberá parar en ellos y tomar aire. se debe trabajar la CFR en habla espontánea donde se le pide al paciente que nos cuente una película. contar del 1 al 10 y luego botar el aire que le queda para seguir después con la segunda inspiración. Ej: Lunes-Martes-Miércoles//Jueves-Viernes-Sábado//Domingo Otro tipo de reeducación de CFR son los textos. por lo que el paciente deberá tomar más aire.Ej: 1-2-3-4-5//6-7-8-9-10//. inspirar. botar nuevamente y así sucesivamente. Deben estar sin puntuación. Es decir. Lo ideal es que las últimas sesiones sean grabadas para que lo pueda repetir en su casa. Después se puede continuar con los días de la semana. Por último. ¿Pienso que lo hace porque quiere? 12..¿Converso con el o ella sobre lo que le pasa? 8....¿Evito mirarlo(a) cuando habla? 6.¿Hay otros familiares que lo molestan? Identifíquelos.¿Espero que termine la frase completa aunque tartamudee? 14....¿Le pido que hable despacio y con cuidado? 7..¿Termino las palabras o frases que el o ella no puede decir? 5.¿Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella? 9.ANEXO ENCUESTA PARA LAS MADRES (Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta) • • • • • • Nombre del niño: Edad : Fecha : Nombre de la madre Edad Escolaridad materna : : : SÍ NO PREGUNTAS 1.¿Pienso que lo hace porque no se da cuenta? 13.¿Pienso que es algo que se pueda “contagiar o pegar” a otros? 11....¿Cuándo está más tranquilo(a) y habla mejor se lo digo? 10.¿Me enojo cuando tartamudea? 3...¿ Evito hablar con el o ella? 4..¿Me molesta cuando tartamudea? 2. 203 . Dejo que alguien hable por mí. SÍ NO 204 . omito la palabra que no puedo decir. 4..Cuando leo..Pienso que los demás se van a reír cuando voy a hablar.Evito hablar.Uso algunos sonidos o movimientos para empezar a hablar. 5..15.Evito pronunciar ciertos sonidos. 2... 7.Dejo que alguien termine las palabras que yo no puedo decir. 9.Cambio una palabra por otra. 10..... 11. 12.Me detengo y pienso antes de empezar a hablar. 6..Trato de hablar despacio y con cuidado. 3. 8.Me da vergüenza hablar en público..Evito mirar a mi oyente..¿En el barrio lo molestan? ENCUESTA PARA LOS NIÑOS (Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta)  Nombre :  Edad :  Fecha : PREGUNTAS 1.. Es en esta labor donde el fonoaudiólogo tiene un papel fundamental. 205 . CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FISURADO En los fisurados podemos encontrar cuatro tipos de nasalidades: Hipernasalidad: el velo esta inapropiadamente bajo durante la producción de vocales y consonantes orales. Este tipo de nasalidad esta presente en un 100% de los casos. desde marzo de 1997. Entre las cuales la fisura comprende una alteración del habla y voz la que requiere un tratamiento integral. se les asegura una atención gratuita.PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS Profesora: Ana María Torres Fecha: 26 de Septiembre del 2002 03 de Octubre del 2002 Los menores afectados por malformaciones en el periodo gestacional presentan una serie de alteraciones. desde que nacen hasta los quince años. En el proceso de rehabilitación del menor se encontrarán el trabajo y esfuerzo de muchos profesionales. Los hallazgos de niños con fisuras. nacidos en hospitales públicos y beneficiarios de FONASA se consideraron como una enfermedad catastrófica. El tratamiento de fisurados se realiza en centros de derivación nacional como el hospital Dr. Para ellos. Gustavo Fricke de Viña del Mar. pudiendo tener dos formas: fusiformes o puntiformes. Las que se ubican en la parte posterior. rugas y gancho) y las de metal (con rugas y forma delgada tapando sólo la fístula). Tanto las fístulas como las cicatrices retráctiles se generan por una mala cicatrización o en casos de suturas inadecuadas. en pleno paladar blando como en el límite son las que más complican las salidas del aire (fisuras residuales). También. Entre las anomalías que se pueden encontrar en este tipo de pacientes post-operatorio se pueden mencionar las cicatrices retráctiles: el músculo queda retraído generalmente en el paladar blando. Las fisuras residuales más comunes son las que se dan en el agujero palatino anterior. Siguiendo con las fisuras residuales se debe decidir entre la operación o una placa obsturadora. ocurrirá lo mismo en aquella fisura que se encuentra en la úvula. En el fisurado este tipo de nasalidad se presenta luego de la operación del labio producto de que la narina afectada suele quedar pegada. o menos.Hiponasalidad: el velo está elevado durante la producción de consonantes nasales. En estas últimas. Las fisuras residuales son otro de tipo de anomalías son de tamaño igual o mayor a 5 mm. En la zona anterior el escape de aire es menor y por lo tanto es más fácil de manejar. También se incluyen las fístulas que son fisuras de pequeño tamaño aproximadamente de 5 mm. El lugar en que se encuentran dentro del paladar va a provocar que exista una alteración del timbre. no por mal funcionamiento del esfínter velo faríngeo sino por el escape de aire que se produce a través de estas aberturas. 206 . podemos encontrar las de acrílico (con forma delgada. Cul de Sac: suele presentarse en pocos casos de niños fisurados y uno de ellos es la presencia de amígdalas hipertróficas. Nasalidad asimilativa o coarticulación: este tipo es una nasalidad excesiva de la vocal cuando el istmo velo faríngeo permanece abierto demasiado tiempo para las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto para las consonantes que siguen a la vocal afectada. Evaluación de todas las áreas del lenguaje: • • • Habla Fonología Semántico : TAR – SAF. se procede a realizar exámenes como espejo de Glatzel (evalúa la permeabilidad del esfínter velo faríngeo). Fibroscopía (corrobora el examen anterior y determina si la alteración del esfínter es funcional u orgánica). velares. labiodentales. 2. Evaluación de habla: • Cualidades del fonema: Punto articulatorio: esta dado según las estructuras que actúan y el punto donde estas inciden se dividen en: bilabiales. postdental. Antes de la operación se debe observar que tan funcional o no es un órgano. Por eso se debe ver y trabajar el tipo de cierre con el fin de evitar terapias tan invasivas como la cirugía.En el proceso de evaluación se utiliza la observación anatomofuncional. : TEVI (que mide sólo comprensión del lenguaje) e ILLINOIS (que mide semántica completa) • • Morfosintáctico : STSG y FOSTER. alveolar. Pragmática : Protocolos de pragmática. palatales. Cuando es orgánico el tratamiento es quirúrgico y terapéutico. : TEPROSIF. En la cual. La que se sugiere es el implante de silicona. 207 . TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS 1. El objetivo de la terapia funcional es conseguir el cierre completo del esfínter a través de fonemas con cierre total. laterales (la corriente de aire escapa por uno o ambos lados de la lengua). vibrantes (interrupciones intermitentes del aire sonoro debido a vibraciones en la punta de la lengua). a través de masoterapia. Se trabaja obturando narinas suavemente para que el paciente aprenda a canalizar el aire dando la sensación de normalidad. si las cuerdas se acercan. • Lo primero es evaluar si su timbre es oral debido a un mal uso o por hipernasalidad. africadas (combinación de oclusivas y fricción). Para esto se utiliza el espejo de Glatzel con el fonema /p/ con el objetivo de inhibir el golpe glótico.- Función de las cuerdas vocales: si en la emisión del aire las cuerdas se aproximan y empiezan a vibrar. hipotónicos o sin trabajo. - Timbre: cuando el aire sale por la cavidad oral. la función de las cuerdas está alterado. el timbre se nasaliza y el modo oclusivo por golpe glótico. debido al cierre del esfínter velo faríngeo los fonemas emitidos son orales. 208 . se origina un fonema sonoro. - Modo: existen distintos modos de articulación según la posición que adopten los órganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. dedos a cada lado de las comisuras estirándolas. pero no vibran dan lugar a un fonema áfono. fricativas (constricción del tracto vocal sin que exista un cierre completo). Se le practican al paciente masajes de labio superior e inferior (pellizcar y retirar. Cuando esta abierto el conducto nasal y semiocluido el conducto oral se producen los sonidos nasales. Así. • Se da tonicidad a los labios. Si en la evaluación los fonemas anteriores están alterados se parte por el siguiente plan de tratamiento: • Para el fonema /p/ se observa que su punto articulatorio se encuentra alterado. Por el contrario. tenemos las oclusivas (cierre completo en algún nivel del tracto vocal). Aunque la /p/ no sea emitida totalmente correcta. Se deberá adecuar según la compensación que presente preparandola auditivamente. la discriminación del otro dando sonidos buenos y con golpe glótico. pero que no salga por la boca.también. A esta inhibición también ayuda la discriminación auditiva. /s/. Luego. se van destapando las narinas. Éstas técnicas son usadas para recuperar la función de esfínter del labio). • En esta etapa se realiza una reevaluación del funcionamiento del esfínter velo faríngeo. 209 . Luego se produce la discriminación en sí mismo. el labio es llevado hacia delante. Primero. pero si se consigue el objetivo que es inhibir el golpe glótico. La humidificación de los labios también ayuda a que no escape aire y da fuerza labial suficiente. se hacen praxias dirigidas. Posteriormente. fricación faríngea y ronquido faríngeo. /ch/ las compensaciones más comunes son fricación nasal. • Así como en los fricativos /f/. Primero media narina o una narina entera hasta conseguir destapar ambas narinas. Se realiza nuevamente el examen de Glatzel y se determina si existe hipernasalidad o era consecuencia de un mal manejo de aire. Por ejemplo: que expulse aire. presente en reposo y/o durante la alimentación. Estas son: 1. Mordida Tónica: excesivo cierre de arcadas dentarias frente a la estimulación de los molares. Reflejos Patológicos Orales: Éstos son: Protrusión Lingual: movimiento antero-posterior de la lengua. Características: Dificultan paso de alimentos en forma normal hacia el estómago Disminución en el número y rango de movimientos mandibulares y linguales. 3. La consistencia licuada de alimentos es utilizada en ambos casos por mejor control del paciente. Dificultades del Tono Muscular Orofacial: La persona puede presentar una hipertonía o una hipotonía.TRASTORNOS MOTORES ORALES Profesor : Soledad Cuesta Rodrigo silva. 210 . Fecha : 4 de Junio del 2002 Los trastornos motores orales poseen tres características principales. es por este motivo que se puede encontrar asociado a otros trastornos centrales como son las agnosias. En disfagia severa se opta por gastrostomía. Disfagia: Corresponde a la dificultad para alimentarse vía oral. Dificultades con postura segmentaria y general. 4. TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL El lenguaje es una función cognitiva superior. Características: Presentes en patologías neurológicas: parálisis cerebral. No forman parte del desarrollo normal. Se asocian a otros reflejos patológicos del resto del organismo. Características: Problemas para movilizar el alimento. la alexia y la agrafia AGNOSIA 211 . Retraso o ausencia del reflejo de deglución Dificultades con tono muscular. Dificultan la posibilidad del desarrollar el habla. las apraxias.- Bloqueo Mandibular: apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la presentación de alimento o estímulo llamativo para el paciente. También. Lissauer en 1980 argumentó que el reconocimiento visual podía verse afectado por dos vías: 212 . un rostro. • Estar familiarizado con el apartado del test a ocupar. a la pérdida de asociación de la vía visual con la del lenguaje. En otras palabras. propone que éstas corresponden a trastornos aislados de la función de nombrar personas u objetos.Este término fue introducido por Freud (1956-1939) en 1891 en el campo de la Neurología. actualmente. Ahora bien. Agnosia Visual: Ésta corresponde. Se entiende por ella como el defecto de reconocer algo. Al momento de diagnosticar esta patología es necesario considerar: • La lesión se encuentra en el área de asociación cortical y no a nivel receptor sensorial. Esto se debe a una lesión bilateral muy amplia del lóbulo parietal y occipital. la vía sensorial o el área de recepción sensorial primaria en la corteza. Las más importantes son: 1. un sonido y otros. por una lesión cerebral. Se han distinguido distintos tipos de agnosia. ya sea un objeto. Los estudios clásicos sitúan este daño en las áreas de asociación sensorial de la corteza cerebral sin encontrarse lesionadas las áreas sensoriales primarias. Gerschwind (1965) planteó que las agnosias se pueden comprender mejor desde el punto de vista de la migración neuronal. desde le punto de vista de la desconexión neuronal. se puede producir una agnosia unilateral izquierda por un daño de la corteza visual de dicho hemisferio más una lesión del rodete del cuerpo calloso o de la extensión de la sustancia blanca de la corteza de asociación de los lóbulos parietal y occipital izquierdos. que nacen de daños que aíslan las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo de las áreas de reconocimiento de la percepción del hemisferio derecho o de ambos hemisferios. Sin embargo. Aquí. Ésta se conoce también bajo el nombre de Agnosia Asociativa. Es por este motivo que se dividen en dos grandes grupos: Agnosia Verbal Auditiva y Agnosia Verbal Pura. Algunos de ellos son la hemianopsia. 2. La lesión en este tipo de agnosia no se ha podido establecer. Es lo que se denominó Agnosia Aperceptiva. se ha propuesto que tiene lugar en las áreas de asociación auditivas en los dos hemisferios. Agnosia Auditiva: corresponde a la incapacidad para reconocer estímulos sonoros ya sean lingüísticos como no lingüísticos. La segunda. prosognosia (agnosia visual que no permite reconocer los rostros). Ésta suele mejorar con el objeto en movimiento y se describen en la presencia de lesiones cerebrales difusas e intoxicaciones por monóxido de carbono. - Además. sin embrago. 1979). La primera de ellas se define como el deterioro en la identificación de los estímulos no lingüísticos con persistencia de la agudeza auditiva. los pacientes son incapaces de reconocer los objetos porque no pueden verlos correctamente. El daño en la sordera verbal pura puede 213 . Por lo tanto. No se puede dejar de mencionar la dificultad para reconocer los colores y combinarlos con sus nombres. Por afectación del proceso de asociación de lo percibido con su significado. En este tipo de agnosia el sujeto muestra una correcta percepción del objeto a través de la copia de éste o de tareas de emparejamiento. En este caso. defectos constructivos. se refiere a que la persona no es capaz de comprender el lenguaje. es importante señalar que se puede encontrar asociada a otros defectos y trastornos. no se limita a un problema de denominación por confrontación visual puesto que el paciente es incapaz de definirlo o indicar su reconocimiento a través de la mímica. alexia sin agrafia. aunque puede leer y entender muy bien aquello que lee.- Por una percepción alterada. amnesia y algún grado de anomia. lo que se denomina agnosia de los colores (Benson. las personas no pueden reconocer el objeto porque no pueden acceder a su significado. Síndrome de Gerstmann: Éste consiste en un daño parietal izquierdo. se presume que es en los lóbulos parietales. Según investigaciones realizadas por Beauvois y cols. Ahora. cabe destacar que la presencia de ambos tipos de agnosias (sordera verbal pura y agnosia verbal auditiva) producen el síndrome de sordera cortical que se da por lesiones bilaterales en el lóbulo temporal. el discurso espontáneo no sufriría ninguna alteración. 3. acalculia y agrafia. pero puede dar los nombres cuando los escucha. no obstante. el cual. El síndrome de Gerstmann fue descrito en un principio por este mismo en 1931. según Geschwind (1965). se incluye la alexia. Agnosia Táctil: este tipo de agnosia. posteriormente se logró identificar que es poco probable su aparición y que por tanto se asume su presencia aunque no se identifiquen los cuatro síntomas que los caracteriza. desorientación izquierda-derecha. En estos casos tampoco fue posible identificar donde se encontraba la lesión. afasia con fluidez moderada y deterioro constructivo moderado. se caracteriza por cuatro síntomas: agnosia de dedos. En este último. se denominó también Afasia Táctil. Sin embargo. (1978) lograron denominar Afasia Táctil Bilateral a aquellos casos en que la persona no es capaz de nombrar los objetos con sólo tocarlos. si la lesión se produce en el área de asociación somestésica o en el cuerpo calloso hay una mayor probabilidad para que se produzca una agnosia táctil de la mano derecha. La lesión queda claramente manifestada cuando la persona es capaz de responder a estímulos somestésicos del mismo hemisferio y no cuando corresponden al hemisferio opuesto. el investigador Benson sugirió que este trastorno forma parte de un síndrome de la circunvolución angular izquierda que es más importante. Además. Éste fue definido como un trastorno de incapacidad para nombrar objetos como respuesta a estímulos táctiles manteniéndose intacta la capacidad para nombrarlos a través de estímulos visuales o auditivos.ser uni o bilateral en los lóbulos temporales. 214 . semejantes a las agnosias auditivas y visuales. Además. Finalmente. algunas de las apraxias pueden afectar los programas motores de los músculos del habla. Otra es la apraxia del tronco en ésta los problemas se presentan al inclinarse para hacer una reverencia o balanceo para tirara una pelota. Frecuentemente. Ésta también fue definida como una alteración de la planificación motora de nivel superior. hay tipos específicos de apraxia como la de las extremidades en donde. que afecta la integración de los componentes motores necesarios para desarrollar un acto motor complejo”. En cuanto al deterioro. siempre obedeciendo una orden. de las extremidades superiores e inferiores y en el tronco. alteración sensitiva ni insuficiencia en la comprensión de órdenes. La principal característica es la imposibilidad de realizar una acción determinada”. Respecto a lal evaluación ésta se puede realizar dando al paciente ciertas instrucciones en orden jerárquico para que las realice.APRAXIA “Alteración de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad.( Geschwind. falta ce coordinación. lo más importante se presenta en los músculos de la boca. La mayor dificultad se presenta cuando debe realizar un acto motor espontáneo. realizar un saludo militar. También. o golpear una pelota. APRAXIA IDEOMOTRIZ Este tipo de apraxia es la más común de todas. se manifiesta por la incapacidad de realizar un acto motor ordenado. Todas 215 . Asimismo. la persona presenta dificultades para saludar con la mano. otras pueden coexistir con trastornos del lenguaje como afasia. 1975). Además. Sin embargo. particularmente de la mano. Sin embargo. 216 . Además. la cual suele asociarse a una afasia de Broca. en las apraxias se encuentra en las vías motoras del lenguaje del lado izquierdo produciendo la alteración en el lado derecho. Actualmente. por ejemplo un a orden verbal dada a la corteza motora derecha para realizar un movimiento en el lado izquierdo del cuerpo se debe transferir de la corteza premotora derecha por medio de la fibras anteriores del cuerpo calloso. lengua y mejillas. éste es un trastorno motor leve en la extremidad y la mano opuesta al la lesión cerebral. Por último. si bien no se considera una apraxia genuina. Algunas de las características son que no se debe a parálisis. se caracteriza por una falta de destreza en la mano y por una falta de reflejos involuntarios para agarrar algo. puede coexistir con una apraxia del habla. se puede presentar objetos reales con los cuales se ha demostrado una. De acuerdo a la terminología psicológica también se puede denominar Apraxia bucoifacial. cualquier interrupción de las fibras callosas anteriores producirá una apraxia del lado izquierdo. ni ha incoordinación o debilidad de la musculatura. hay una alteración que se denomina apraxia cinética de los miembros. faringe. Este síndrome se denomina apraxia simpática en aquellos que presentan asociada una afasia de Broca y hemiplejia derecha. De este modo. En general. aunque se conservan los movimientos automáticos y hasta a veces imitativos de esos mismos músculos”. En relación a las áreas del cerebro involucradas en esta afección se puede mencionar que para poder realizar una evaluación de la praxis es necesario un indemnidad del área de Wernicke. cuando el paciente se ve imposibilitado de realizar el acto motor. Esto debido a que la lesión.las órdenes no deben ser guiadas con gestos sólo con indicios verbales. también se puede producir una lesión en área derecha. mejor respuesta a la orden. Ésta. también suele llamarse apraxia callosa. APRAXIA ORAL “ Incapacidad para realizar movimientos que no son del habla con los músculos de la laringe. el examinador puede pedirle que imite la acción. silbe 8. Pase la lengua por los labios 9. Tóquese la nariz con la lengua 6. Muéstreme los dientes 4. sople 3... saque y vuelva a meter la lengua 11. Golpee los dientes como si estuviera tiritando 15. sonría 13.Praxias en Secuencia C..Abra la boca 1. saque la lengua 2. pronuncie la “m” B.Praxias Aisladas 1. ésta se debe hacer mediante un nivel espontáneo con respuesta a órdenes dadas y a un nivel que oriente sobre la capacidad para imitar acciones.Respecto a la evaluación. infle las mejillas 18.. Frunza los labios 5. Mueva la lengua de lado a lado 19. Carraspee 10. Prueba para la Apraxia oral A. APRAXIA IDEACIONAL O IDEATORIA 217 . tosa 17. tóquese el mentón con la lengua 16. haga rechinar los dientes 12.Apoyo respiratorio: Soplar velas. golpee su lengua en la parte superior de la boca 14. muérdase el labio inferior 7. Es decir. Por último. este tipo de apraxia es un signo de deterioro intelectual generalizado. si puede realizar actos o series individuales de forma voluntaria.” Para poder evaluar a estos pacientes se les pide que reproduzcan dibujos o que construyan diseños en bloques o ensamblar piezas de objetos. esta alteración es bilateral y con frecuencia se asocia a demencia o a otros trastornos cerebrales generalizados. es necesario mencionar que las lesiones del hemisferio derecho producen mayor complicación que las del hemisferio izquierdo. no se puede ejecutar bien una acción motora compleja que involucre a todos los elementos de un acto motor en una secuencia. Sin embargo. frontal y principalmente parietal. Generalmente. Casi siempre se observan trastornos en la memoria y alteraciones de la comprensión verbal en lo pacientes que padecen la apraxia.“ Incapacidad para realizar un plan motor complejo respetando su sucesión lógica causada por una lesión cerebral. Además. un paciente que o 218 . TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS “Deficiencia cortical representada por una incapacidad de dibujar realizar una construcción con cuerpos en el espacio. En esta función cognitiva entran en juego las funciones del lóbulo occipital. no es capaz de realizar las actividades normales diarias por ejemplo cocinar. Debido a estas razones. Es así como. parece que tuvieran dificultad par reconocer el uso de los objetos. es decir. Además. exactamente lo contrario a lo que sucede en la Apraxia ideomotriz”. la persona no puede desenvolverse en el medio en forma suficiente como para sobrevivir. Para poder entender más este trastorno se puede decir que la capacidad constructiva es la que permite dibujar o construir figuras bi o tridimensionales. Asimismo. se encuentra una incapacidad para programar espacial y temporalmente la acción motriz de los órganos fonoarticulatorios. además de entender y seguir órdenes simples. ni tampoco por la presencia de disartria. se produce una afección cortical del Centro de Broca o región premotora y/o una lesión subcortical del núcleo ventral anterior del tálamo. En relación a las características clínicas observadas en la apraxia del habla. ya que éstos son muy sensibles a cualquier lesión de los lóbulos parietales. Por ultimo en niños que tengan retraso en las habilidades constructivas se puede aplicar el Test de Integración Visomotora de Desarrollo. debilidad o descoordinación de la musculatura articulatoria. En relación a la lectura. De este modo. frases afirmativas y negativas de corta y mediana longitud. 219 . Es capaz de discriminar palabras acústicamente semejantes. Este tipo de apraxia se caracteriza por la disminución de la capacidad para ejecutar los movimientos voluntarios necesarios para lograr una articulación y prosodia adecuada. ésta se encuentra conservada demostrando comprensión de relatos y/o historias sencillas. Esta alteración no se explica por una parálisis. las alteraciones constructivas suelen ser signos de demencia latente.presenta una lesión en el hemisferio derecho puede tener dificultades al intentar describir o explicar de forma verbal su acción motora espacial o visual. es decir. se evidencian errores en la posición que éstos adoptan. Específicamente. afasia o apraxia oral. Para un mejor diagnostico se puede utilizar el Test de Boston y el Test Gestaltico de Bender. Puede decodificar preguntas. APRAXIA DEL HABLA Es un trastorno adquirido del habla de origen neurológico por una lesión focal en el hemisferio izquierdo. se destacan las siguientes alteraciones: • Comprensión normal o conservada: El paciente conserva la comprensión de situaciones cotidianas. de autocorrección y equivocación. cuando debe concentrarse en una palabra. la imitación también está mejor conservada que el habla espontánea. Por lo cual. maldecir. de poseer conciencia del acto que quiere realizar (ausencia de trastornos gnósicos o intelectuales). Con respecto al diagnóstico diferencial. Esto. Y. repetir el Padre Nuestro y emitir expresiones de saludo y despedida. Todo lo anterior. Es así como en la disartria. o sea. ataxia o coreotetosis). se observa una prosodia monótona producto de una compensación del trastorno articulatorio. Asimismo. si puede contar números. en el lenguaje automático no tiene problema. lo realiza sin esfuerzo ni errores significativos. • Articulación inconsistente: Los errores articulatorios son muy variables de un paciente a otro. lentamente busca los puntos articulatorios correctos. • Mejor rendimiento en tareas verbales automáticas que voluntarias: El paciente tiene dificultad para verbalizar voluntariamente. • Velocidad lenta del habla (disprosodia): El paciente reconoce su dificultad articulatoria por lo que.• Dificultad para iniciar el movimiento: En su esfuerzo por encontrar las posturas articulatorias correctas. de tanteo. Asimismo. espaciando las sílabas sin las inflexiones tonales adecuadas y acentuando uniformemente. es decir. En consecuencia. son comunes las muecas faciales acompañadas de movimientos silenciosos y fonatorios. el paciente demuestra conductas de ensayo y error. los ensayos de ejecución cambian en un mismo paciente. es necesario distinguirlo de otros trastornos del habla. Además. la existencia de islas de habla fluida rodeadas por trechos de habla mal articulada identifica este problema como diferente a cualquier otro relacionado con la comunicación. como es la disartria. los 220 . a pesar de encontrarse intactas la fuerza y la coordinación muscular (ausencia de parálisis. hace varios intentos y ensaya varias veces. Por el contrario. los apráxicos del habla no presentan estos deterioros neurológicos. movimientos involuntarios. la respiración y la resonancia.movimientos articulatorios son más consistentes. como son la afasia de Broca y la afasia de Conducción. o ataxia. en la apraxia del habla se produce un deterioro en la articulación por la inconsistencia en la iniciación. en tanto que los disártricos presentan casi siempre importantes alteraciones fonatorias. selección y secuencia de movimientos articulatorios. que implica parálisis. Paralelamente. Además. Para hacer una comparación más clara. En cambio. Siguiendo con el diagnóstico diferencial. en la disartria se produce un deterioro de la musculatura no comprometida con el habla. se presentan las siguientes tablas: TABLA 1: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Broca TAREAS COMPRENSIÓN AUDITIVA LECTURA ESCRITURA DENOMINACIÓN PRAXIAS ORALES ARTICULACIÓN APRAXIA DEL HABLA Compromiso leve Compromiso mínimo Compromiso leve leve AFASIA DE BROCA Compromiso moderado a leve o Compromiso moderado a leve o Compromiso severo Compromiso moderado Compromiso severo severo a a mínimo Compromiso muy leve Compromiso moderado moderado Parafasias fonémicas en Parafasias fonémicas en grado moderado a leve Neologismo en leve Ningún compromiso grado moderado a leve grado Neologismos ausentes Compromiso moderado PRAXIAS IDEOMOTORAS (GESTOS) 221 . también se hace imprescindible descartar trastornos de lenguaje. debilidad. de resonancia y de respiración. Por su parte. predominando los errores de distorsión. los pacientes que sufren este trastorno no muestran alteraciones persistentes en la fonación. fonación. Diadococinesia: debe repetir varias veces en forma rápida PA-TA-CA conversación descripción de la lámina número uno del Test de Boston Tiempo máximo de fonación: Mide la capaciad voluntaria para producir una 222 . aumento del tono muscular y de la tensión Distorsión articulatoria articulación se presenta fonémicas en Sin problemas articulatorios con Parafasias fonémicas en grado severo grado Neologismo en grado moderado a severo No evidencia compromiso de praxias orales Fluente Compromiso de la escritura Compromiso moderado a leve de la lectura Compromiso moderado a leve de la comprensión auditiva Compromiso severo de la denominación AFASIA DE CONDUCCIÓN Dificultad en la mitad o al final de la palabra Producción rápida de las palabras Autocorreción y ensayo y error Sin problema del tono muscular La parafasias grado leve Las praxias moderado a leve y neologismo en orales presentan un compromiso moderado No fluente Sin compromiso de la escritura Compromiso leve o mínimo de la lectura Compromiso leve de la comprensión auditiva En la denominación el compromiso es muy leve Evaluacion de la apraxia del habla 1.TABLA 2: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Conducción APRAXIA DEL HABLA Dificultad al inicio de la palabra Producción lenta de las palabras Autocorrección y ensayo y error Gran esfuerzo en los órganos fonoarticulatorios. Habla espontánea: 2. 3. 3. 6. y se ve influido por los siguientes factores: 1. 9. 10.4. Repetición de palabras de larga y corta metría Repetición de oraciones Lenguaje espontáneo: contando de uno a diez Lectura oral de oraciones y texto Pronóstico de la apraxia del habla El pronóstico varía de paciente en paciente. 11. 2. 5. 7. 5. Si se presentara en la zona lingüofacial puede que haya un trastorno en el lenguaje. Esta patología es conocida como el "Síndrome de niño 223 . 8. Autocorreción Generalización de lo aprendido Control médico Motivación Apoyo familiar Causa traumática DISPRAXIA La dispraxia es una debilidad motriz generalizada o circunscrita a ciertas habilidades. 7. Edad del paciente Estado de salud general Lesión limitada en la región cortical Compromiso leve o moderado del habla Coexistencia de otros trastornos como: apraxia oral afasia 6. 4. es la Audiomudez de Forma Dispráxica. parecen incapaces de organizar un movimiento complejo. presentaba las siguientes características: expresión alterada desde el inicio. mantener el equilibrio en un pie. torpezas en gestos habituales (vestirse. las dispraxias se clasificaban dentro de los trastornos severos a nivel del lenguaje expresivo. aparecen las investigaciones de Ajuriaguerra y colaboradores. quienes distinguen dos tipos de dispraxias. La otra. Una. evolución deficiente (palabras deformadas. un comportamiento motor normal para su edad y dificultades particulares de organización temporoespacial. En un principio. comprensión relativamente mejor. las sincinesias son todavía importates después de los ocho años. Antiguamente. Se diferencia de la apraxia debido a que esta última implica la falta o ausencia de un movimiento. audición normal y un desarrollo motor deficiente. marcha tardía e insegura durante un tiempo. Cabe destacar. En cuanto al examen motor.torpe". debido a que el menor o adulto que la posee puede ser crónicamente torpe o propenso a accidentes. las actividades motrices se ejecutan lenta e imperfectamente (hipomimia. el paciente posee un menor déficit de la elaboración del lenguaje. como en la organización del discurso. esta afección se dividía en Audiomudez y Afasia Congénita de Expresión. que se considera que no todas 224 . Ésta se caracteriza por un déficit masivo de la expresión verbal en la emisión de fonemas aislados y asociados. Esta división. es la Audiomudez con Trastornos de Organización Temporal. etc). discurso agramatical sin organización y repetición reducida). vocabulario reducido. torpeza al soplar y en la movilidad lingual). se observa: incapacidad para coordinar los movimientos clásicos (girar manos. comer) y en gestos que requieren de motricidad fina. saltar y correr. dificultad para subir y bajar escaleras. Con respecto a la anamnesis se hallaron datos tales como: retardo global del desarrollo motor. En esta última. Luego. saltar. es muy frecuente que la torpeza de los movimientos se acompañe de un cierto grado de déficit en la resolución de tareas cognocitivas visuoespaciales. subir escaleras. para los movimientos finos y/o gruesos (dejan caer las cosas. tropiezan. Esta capacidad se valora mejor mediante la aplicación individual de tests estandarizados. • • • • • Pueden retrasarse los hitos del desarrollo motor. Actualmente. para armar rompecabezas. déficits del lenguaje (en especial de la articulación). poseen mala letra). usar juguetes de construcción. Este. El grado en el que el trastorno afecta principalmente a la coordinación de movimientos finos o groseros es variable y su forma específica varía con la edad. lento en aprender a correr. Además. las características que presenta este cuadro son: • Coordinación de movimiemtos significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo a la edad del niño y con su inteligencia. • • No se deberán a consecuencias directas de déficits de la visión. Torpeza motora general. etc. lo cual tiene que estar presente desde los comienzos del desarrollo. Torpeza motriz general. congénito o adquirido. chocan con obstáculos.las audiomudeces con una buena comprensión verbal se acompañas de dispraxia. 225 . implica un retraso del desarrollo de la coordinación de movimientos. para referirse a las dispraxias se ha adoptado el término "Dispraxia del Desarrollo". de la audición o de cualquier trastorno neurológico diagnosticable. además. Baja habilidad para dibujar. Pueden presentarse. que no puede explicarse por un retraso intelectual general o por un trastorno neurológico específico. Ahora bien. abrocharse y desabrocharse los botones. comprender mapas geográficos. Esta afección se produce repentinamente por una obstrucción de la arteria posterior izquierda. como consecuencia de una lesión cerebral “. Esta alteración se considera como un trastorno adquirido de la lectura. con disminución de la capacidad para escribir. • • • • Los reflejos tendinosos pueden estar exaltados o disminuidos de un modo bilateral. emocionales y del comportamiento.Por último. tiene relación con la incapacidad para reconocer letras. ALEXIA “ Incapacidad para reconocer la palabra escrita o impresa. pero no asimétricos. discinesias y movimientos en espejo. No tienen que presentarse trastornos neurológicos diagnosticables (Parálisis Cerebral o Distrofia Muscular). tales como muy bajo peso al nacer o de un parto prematuro. Alexia sin agrafia “Pérdida de la habilidad para leer material impreso. ya sea en forma espontánea o mediante dictado”. Problemas sociales. que en ocasiones pueden ser graves. y la alexia verbal con imposibilidad de reconocer las letras pero no las palabras. Dificultades escolares. pero en algunos casos hay antecedentes de complicaciones perinatales. en las personas diestras. en forma de movimientos coreicos. En cuanto al término alexia literal. Principalmente lo que llama la atención es que la persona puede escribir largos enunciados pero no es capaz 226 . Escasa coordinación de movimientos finos y groseros ( en general llamados signos neurológicos menores debido a que su presencia es normal en niños más pequeños y a su falta de valor para la localización de una lesión). entre otros. en la exploración clínica se encuentran los siguientes datos: • • Notoria falta de madurez neurológica. Una de las alteraciones más comunes que se presenta con la alexia es la incapacidad para evocar nombres d colores. La escritura esta menos alterada que la lectura y la persona va a escribir mejor al dictado que copiando. suele acompañarse de una hemiparesia derecha y una paresia ocular transitoria. Alexia con agrafia “ Trastorno casi total de la lectura.de leerlos. Por lo tanto. de una pequeña afasia y una acalculia”. Alexia afásica 227 . existe una incapacidad para comprender la sintaxis y dificultades para mantener una secuencia verbal lógica en la lectura. Dejerine. Alexia frontal Este tipo de alexia se asocia a la patología del lóbulo frontal que produce la afasia de Broca. con una disminución muy importante de la escritura además. una ligera anomia y /o agnosia visual. En cuanto a otros trastornos asociados ese puede mencionar que los pacientes también pueden presentar problemas con la memoria a corto plazo. Además. Este investigador consideró que la protuberancia angular en el lóbulo parietal inferior era esencial para recordar las letras escritas y que su destrucción provoca trastornos en la lecto-escritura de pacientes adultos. Si bien después de una recuperación pueden volver a leer siempre significará un esfuerzo. Es así como el paciente comprende mejor las palabras con contenido que aquellas que sirven de nexo. situó el origen de la alexia con agrafia en la circunvolución angular del lóbulo parietal dominante. Esto suele suceder en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Sin embargo. DISARTRIA Profesora: Soledad Cuesta Fecha: 11 de Junio del 2002 228 . hay otra muy extraña en la cual los trastornos de la escritura se presenta en la mano izquierda. Esto sucede en el lóbulo parietal inferior el cual luego envía la información al lóbulo frontal para el procesamiento motor.Lo más común de las alexias es que acompañen síndromes afásicos. que controla la mano izquierda. la más común es la que se presenta en Síndromes Afásicos. Debido a que se alteran los mensajes del lenguaje dirigidos al área motora derecha. En cuanto a los tipos de agrafia que existen. Además. De este modo. como la afasia produce tantos trastornos de lenguaje las perturbaciones de la lectura pasan a segundo plano. AGRAFIA La escritura es un acto motor aprendido que requiere la decodificación de lenguaje oral a escrito. la agrafia se produce por una lesión en cualquier área de las vías del lenguaje. finalmente la prosodia. de origen neurológico. la faringe. 229 . la resonancia quien amplifica de forma selectiva ciertos componentes del tono fundamental. fonación. tono e intensidad que dan énfasis y caracterizan los modos de expresión individuales y propios de una lengua.Según un estudio de la Clínica Mayo. dientes. la cual genera la materia prima para el habla ya que los músculos espiratorios producen el volumen de aire espiratorio necesario para ella. el paciente es capaz de emitir sonidos pero no de articular palabras. Dada la definición es importante diferenciarla de otras patologías como son: • • • • • Dislalias Afasia Motora o de Broca Tartamudez Retraso del Lenguaje (en niños) Anartria Esta última corresponde a la ausencia total del habla. la articulación que estas dada por la corriente espiratoria cuando se transforma en fonemas por medio de resistencias producida por los diversos articuladores como son: la lengua. Estos PMB son la respiración. Darley. en otras palabras. donde el aire espiratorio provoca la vibración de las cuerdas vocales en aducción. labios y la combinación de éstos. debilidad o descoordinación de la musculatura del habla. Arson y Brown (1969) se concluyó que la Disartria es una alteración del habla provocada por parálisis. articulación y prosodia. resonancia. generando un tono fundamental. la cual incluye las distintas variaciones en tiempo. cavidad bucal y nasal son los resonadores por excelencia. la fonación. Ésta se puede diagnosticar desde los siete años hacia arriba ya que antes no habría un desarrollo del habla. Esta definición abarca cualquier síntoma de trastorno motor relativo a la respiración. conocidos también como procesos motores básicos (PMB). Región neuroanatómico alterada: Se divide en Centrales como son el TEC. Esclerosis Lateral Amiotrófica. Infección. Esclerosis Múltiple. Los tipos de Disartrias. IX al glosofaríngeo. Dadas las características anteriores se pueden clasificar bajo distintos puntos de vista. corresponden a: Disartria Flácida (alteración de la segunda motoneurona). X al vago. En otras palabras. Accidente Cerebro Vascular (ACV). donde se identificaron seis tipos de Disartrias. tóxicas y degenerativas. como Parálisis Cerebral (PC). las cuales se detallaran a lo largo del trabajo. Etiología: puede ser vascular. VII al Facial. debido a que son enfermedades progresivas. XI al espinal y el XII al hipogloso. la coordinación y la temporalización de la musculatura oral pueden provocar una Disartria. Disartria Hipocinética (daño de la sustancia negra del sistema extrapiramidal). Darley. • • • Según el compromiso de lso pares craneanos: Donde el V corresponde al trigémino. por ejemplo TEC. Disartria Hipercinética (daño del sistema 230 . neoplasia (tumores en la zona anterior). traumáticas. y Congénita. Ésta se logró considerando un examen de habla tanto desde un punto de vista neuroanatómico como en evaluaciones acústico-perceptivas. Por lo que siempre hay que considerar que toda enfermedad o trauma que afecte el movimiento. El pronóstico de las patologías de tipo periféricas es bastante más negativo en relación a las Centrales. Disartria Espástica (alteración de la primera motoneurona). inflamaciones /encefalitis). Disartria Atáxica (alteración del cerebelo). son alteraciones cuyo daño aumenta a medida que pasa el tiempo. PC. y Periféricas por ejemplo Miopatías. • Disfunción Neuromuscular: Esta clasificación se realizó luego de un estudio de la Clínica Mayo.Es necesario señalar que el deterioro del sistema motor responsable de la emisión de habla puede suceder en cualquier punto de las vías que van desde el cerebro hasta el propio músculo. Éstos son: • Según la edad de Inicio: Se divide en Adquirida. Aronson y Brown (1969). la cual. Sus síntomas son de dos clases: Negativos ciando hay pérdida dela función como efecto directo del daño o positivo cuando se producen por efectos indirectos de la lesión por ejemplo. otros tipos son tumores y traumas. Su característica más importante es la articulación imprecisa. Sin embargo. aspereza en la voz. pueden persistir en cuyo caso es necesario una terapia del habla para mejorar el grado de inteligibilidad del habla de dicha persona.extrapiramidal). Su etiología principal es el Accidente Cerebro Vascular. 231 . Con relación a la recuperación de las personas que poseen Disartria. LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR Una lesión de la Motoneurona Superior puede producir una parálisis espástica y reflejos hiperactivos. en su mayoría existió una recuperación espontánea. por ejemplo Espástica más Flácida. Cuando se asocia a lesiones bilaterales de la motoneurona superior se llama disartria espástica. hipernasalidad y una reducción en el volumen vocal. Disartria Mixta (combinación de dos o más de estas alteraciones. lo cuales pueden provocar un daño en cualquiera de los dos hemisferios. • Disartria por Lesiones Unilaterales de la Motoneurona Superior Este tipo de disartria se ha descrito escasamente en la literatura debido a que sus síntomas son leves y a veces transitorios. Cuando la lesión es unilateral se denomina disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior. la espaticidad o los reflejos hiperactivos. se encuentra presente en la Esclerosis Múltiples). También se puede observar lentitud e interrupciones irregulares en la articulación. no obstante. por lo tanto la lesión es de la vía de activación directa (el tracto corticobulbar o el corticoespinal) y la vía indirecta (las vías extrapiramidales desde la corteza al tronco cerebral y de la médula espinal). debido a las semejanzas con los perturbaciones de la motoneurona inferior y la Disartria Flácida (parálisis bulbar). muestra una grave alteración de la amplitud y tasa de movimientos.En cuanto a la deglución. De este modo se produciría una penetración laríngea y aspiración de los alimentos sin importar el hemisferio lesionado. • Disartria Espástica La etiología de este tipo de alteración generalmente es el ACV. En relación a la musculatura oral. Estos trastornos oro-motores que resultan de las lesiones bilaterales de la motoneurona superior también se denominan parálisis pseudobulbar. En cuanto al daño de la vía de activación directa. debilidad y falta de tonicidad de los músculos. Sin embargo. aunque existe una aumento del tono muscular. un trauma en la cabeza. lo que se conoce como espásticidad. es por este motivo que esas son las principales características de la disartria espástica. hiporreflexia. por lo que la gama de movimientos esta limitada y el grado de motilidad es lento. un tumor. generalmente. y produce un reflejo de estiramiento hiperactivo. Los labios se mueven lentamente y la amplitud de movimientos es muy limitada. En cambio. una enfermedad degenerativa. enfermedades metabólico-tóxicas o enfermedades inflamatorias. El movimiento del paladar está gravemente reducido y la fonación resulta lenta. En las etapas 232 . la lesión de la vía indirecta aumenta la tonicidad del músculo. éste produce una pérdida característica de los movimientos que requieren destrezas. signo de Babinski positivo. una infección. Éstos síntomas dominarán si están ambos sistemas dañados. diversos estudios han demostrado que se dañaría la fase oral de ella. La lengua se puede extender sólo cuando los labios se encuentran en protrusión. En estos casos el daño es bilateral. éstos (los músculos) se encuentran debilitados. Generalmente. • Deglución: Según algunos estudios se ha observado que se producen aspiraciones durante ésta. acentúan exageradamente los monosílabos y equivocadamente las sílabas de las palabras polisilábicas. las siguientes características: • Fonación: La voz es ronca y suele clasificarse como “estrangulada y tensa”. en cuanto al habla. Al terminar la vocalización se puede escuchar un penoso gruñido. • Resonancia: Se caracteriza por la hipernasalidad. Esto se debe a la aceleración de los órganos de la articulación. se puede oír una impostación vocal muy baja que puede presentar cortes. Habitualmente. ya que el velo del paladar no tiene movilidad. para luego retornar con hiperactividad. • Respiración: se observa una incoordinación fonorespiratoria por la debilidad de los músculos. La persona que posee esta enfermedad presenta. por lo que en la mayoría de los casos hay sialorrea. también produce un aumento del tiempo empleado para realizar la producción. tanto la masticación como la deglusión han sido afectadas. LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR Disartria Fláccida 233 . lo cual. • Articulación: Se identifica por la producción imprecisa de las consonantes y en algunos casos distorsión de las vocales. • Prosodia: El acento prosódico es excesivo y parejo (plano). También es posible observar cierta monotonía vocal y reducción de intensidad en el acento prosódico. el reflejo del vómito puede haber desaparecido.agudas. es decir. o sea. Con respecto a las lesiones neurológicas asociadas. es importante señalar que se produce por un deterioro de la sinapsis entre el nervio y el músculo. Este último se caracteriza por una parálisis bilateral de los nervios VI y VII. En ésta. En relación a su etiología de esta disartria. se reducen los reflejos. daño infligido al tallo encefálico. todo daño de la neurona motora inferior causa parálisis flácida. Por otra parte. generando una alteración de todos los tipos de movimientos: voluntarios. de origen congénito. automáticos y reflejos.La disartria fláccida se caracteriza por una lesión en la neurona motora inferior. donde se produce un deterioro de las vías finales que provocan las contracciones musculares. hay hiporreflexia. traumatismo del nervio. fibras musculares). Por esta razón. Miastemia Gravis. Sin embargo. Con respecto a la Miastemia Gravis. se genera una lesión en las unidades motoras de los pares craneales. En el caso del músculo lingual se pueden observar fasiculaciones (aspecto de lombrices pululando por debajo). A medida que pasa el tiempo el músculo afectado se va atrofiando. la patología que con mayor frecuencia suele causar la disartria fláccida. los músculos se vuelven flácidos. la musculatura oral debe ser examinada cuidadosamente. Ésto se debe al hecho de que los núcleos de los nervios craneales se hayan 234 . En el caso de la parálisis bulbar. es el síndrome de Mobius. Alguna de éstas patologías son: tumores. unión neuromuscular. parálisis bulbares y el síndrome de Mobius entre otras. axón. puede ser cualquier enfermedad que afecte a la unidad motora en alguna de sus partes (núcleo. En caso de lesión unilateral. se irá arrugando y atrofiando. la calidad de la fonación dependerá de la posición en la que se encuentre la cuerda. El lado afectado de los labios cuelga y. ésta parece fofa y. en algunos casos. Este estado dificulta los movimientos de: protrusión. permanece abierta. si ha quedado paralizada en abducción. En caso de deterioro bilateral. es toda la boca la que cuelga y el labio inferior puede estar tan debilitado que la boca. con el tiempo. con un reflejo de vómito reducido o ausente. se encuentra fláccido.dispersos por todo el tronco encefálico. En caso de debilidad bilateral. También puede haber sido afectada la faringe. en caso de que la afección sea unilateral se puede apreciar que la mandíbula se desvía hacia el lado debilitado. lo más habitual es que los repliegues vocálicos hayan sido afectados bilateralmente. En cuanto a las características del habla es posible observar una serie de alteraciones en sus distintos aspectos: • Fonación: Es posible hallar parálisis unilateral de cuerdas vocales. De haber quedado paralizada en aducción. Ahora bien. se aprecia babeo. habrá menos sonoridad aún y jadeo. y debido al deterioro de cualquier componente de la unidad motora que inerva la lengua. la mandíbula cuelga. Los músculos están debilitados. lateralización y elevación. En referencia al tono muscular de esta área. No obstante. la voz se oirá ronca y con sonoridad reducida. lo que provocará dificultades en la deglución y la posibilidad de regurgitación (vomitar sin hacer esfuerzo) nasal de los fluidos. El paciente puede experimentar dificultad para fruncir los labios o para elevar las comisuras de los labios al intentar sonreír. de éste modo es posible que las estructuras orales se hayan deteriorado selectivamente. apreciándose entonces las siguientes características: 235 . puede presentarse debilidad o inmovilidad del paladar. Por el contrario. Asimismo. habitualmente. Además se puede observar en ellos una relajación incompleta. tendrían lugar al tragar. También.debido a la gran cantidad de estasis en los accidentes de las fosas faringeas. estridencia inspiratoria (es decir. ha afectado a ambos sistemas neuromotores: superior(afectado en la disartria espástica) e inferior (afectado en la disartria fláccida). mas bien.ya que existe una protección insuficiente de las vías respiratorias o bien. 236 . • Resonancia: Se nota una voz hipernasal Articulación: Hay una emisión imprecisa de consonantes que puede ir de moderada a grave (ininteligibilidad). es sumamente factible descubrir que el proceso de • una lesión o enfermedad no queda limitado a uno de los sistemas motores sino que. Asimismo. • • Prosodia: Se puede observar una prosodia plana Deglución: Estos pacientes suelen presentar aspiraciones. las explosivas. El ejemplo más común de tal deterioro es la enfermedad conocida como esclerosis lateral amiotrófica (ELA). LESIONES MIXTAS (MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES) En la práctica clínica. como la /p/. inspiración audible) y frases anormalmente cortas. particularmente en los senos piriformes. así como tardía del esfínter cricofaringeo. /t/ y /k/ y las fricativas como la /f/ y la /s/ resultan alteradas. Éstas. cuando se eleva la punta de la lengua.voz jadeante. Particularmente afectadas resultan las consonantes que exigen un firme contacto. muchos pacientes presentan monotonía de impostación y también de sonoridad. Esta enfermedad provoca una degeneración progresiva de las neuronas de los dos sistemas mencionados anteriormente. debido a la falta de presión intraoral provocada por la disfunción de la palabra. después de tragar. Su etiología es desconocida. es imprecisa 237 . Frecuentemente mueren por neumonía. los músculos se verán debilitados. La amplitud del movimiento será reducida. existe una reducción de la acentuación prosódica. lengua y paladar. Esta ronquera puede tener una cualidad húmeda. En relación a la musculatura oral. Si los núcleos del tronco han sido los primeros en ser afectados. Los síntomas referidos al bulbo o al tronco encefálico son particularmente devastadores. finalmente. También la inspiración es audible. solo hay cura paliativa como: uso de fármacos para calmar el dolor. de modo que. Por último. Además existe dificultad para tragar y para manejar las secreciones orales. La lengua puede presentar fasciculaciones y en casos más avanzados atrofia.El inicio sucede alrededor de los 50 años. En general se observa espasticidad a menos que esté muy avanzado el deterioro neuromotor inferior. En cuanto a las características neurológicas asociadas. hay una mala aducción de las cuerdas vocales que originan jadeo y oraciones cortas. Articulación: La emisión de consonantes y vocales (inteligibilidad) y distorsionada . la comunicación verbal y la alimentación oral se vuelven imposibles. la primera señal no es más que un leve cambio en la calidad de voz. se puede vislumbrar una debilidad generalizada en labios. pero los reflejos son hiperactivos. Características del habla • Fonación: Se puede observar una voz muy ronca (tensa-extangulada). Los síntomas iniciales varían dependiendo de las motoneuronas que primero se hayan afectado. Además. como gorgeo. y puede que un lado esté más afectado que el otro. rehabilitación motriz y la intervención fonoaudiológica. Este paciente no sobrevive más de tres años iniciada la enfermedad. las primeras señales pueden ser el farfulleo al hablar o dificultad al tragar. • • Resonancia: se nota hipernasalidad. En cuanto a su tratamiento. • Deglución: Existe un grado de disfagia que varía dependiendo del nivel de implicación de la musculatura oral, así como del tipo de sistema motor principalmente afectado. Se observa un control lingual deficiente y aspiraciones antes de tragar. Una propulsión lingual insuficiente, contracciones faringeas débiles, pueden causar parada faringea y aspiración después de tragar. La protección de las vías respiratorias suele ser mucho mejor en pacientes que presentan principalmente síntomas de disartria espástica(motoneurona superior) que en aquellos síntomas de motoneurona inferior. Durante la última etapa de la enfermedad podría ser necesario realizar la ingesta del alimento con tubo o cánula. LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO Disartria Atáxica En este tipo de disartria, la lesión se ubica en el cerebelo o forma parte de un deterioro más generalizado que afecta a varias estructuras. La causa de este daño puede ser por enfermedades degenerativas como ataxia de Friedreich, atrofia olivopontocerebelosa y esclerosis múltiple. También, puede aparecer como consecuencia de un accidente cerebro vascular, traumatismos, tumores, encefalitis, cáncer de pulmón, hipotiroidismo grave, alcoholismo y neurotoxicidad inducida por fármacos. Entre estos últimos encontramos principalmente, al Dilatín, Tegredol, Litio o Valium. En cuanto a las características neurológicas, en ésta se identifica una incoordinación entre la información sensorial con la respuesta motora conocida como dismetría. De esta forma, al querer agarrar un lápiz, la mano simplemente seguirá de largo, soslayando la ubicación del objeto. El paciente tampoco podrá realizar movimientos finos como tocarse la nariz y los movimientos alternativos rápidos se verán dificultados al igual que el 238 equilibrio. Hay una lentitud para iniciar los movimientos y generalmente, los que son repetitivos se presentaran irregulares y descompensados (disdiadococinesia). Finalmente, se observa un tono muscular hipotónico y un temblor en los movimientos con intención o cinéticos. En el habla de estos pacientes se destacan las siguientes alteraciones: • Fonación: la voz puede ser aproximadamente normal en grados leves o bien, presentar variaciones excesivas de volumen en casos más severos. También puede notarse una calidad “ronca”. Además, al ser una actividad con intención se ve acompañada de temblor. • Resonacia: regularmente, el funcionamiento velofaríngeo queda intacto, con características normales de resonancia. Sin embargo, en ciertas ocasiones se puede presentar una hipernasalidad. • Articulación: existe una imprecisión en la emisión de las consonantes, distorsión de las vocales y pausas irregulares articulatorias. • Prosodia: en general, los cambios prosódicos son muy obvios en la disartria espástica. Es decir, hay una tendencia a poner un énfasis vocal excesivo en sílabas y palabras que normalmente no van acentuadas, además de seguir un habla lenta y mesurada. A este fenómeno Darley, Aronson, y Brown (1969) denominaron acento prosódico monótono y excesivo. Asimismo, la prolongación de los fonemas y de los intervalos normales del habla contribuye en la alteración de la prosodia. Charcot en 1877 lo calificó como habla mesurada, o sea, un hablar lento, con una pausa detrás de cada sílaba, como si las palabras estuvieran siendo elegidas con cuidado. Sin embargo, otros autores utilizaron esta acepción para referirse a otras características por lo que se aconseja su desuso. En lo referido a intensidad, se ha empleado la expresión habla explosiva para describir la producción atáxica. En un estudio de la Clínica Mayo se descubrió 239 que existía un exceso en la variación del volumen y un sobreesfuerzo que era patente principalmente después de las pausas, lo que daba la impresión de un habla explosiva, atropellada. • Respiración: hay una incoordinación fonorespiratoria, por lo que los volúmenes de aire se encuentran descendidos. También, el diafragma, los abdominales y las cuerdas vocales están alteradas producto de esta incoordinación. OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS Esclerosis Múltiple (EM) Es una enfermedad degenerativa, cuya etiología no ha sido descubierta. Ésta consiste en un mal complejo que causa la desmielinización de varios tractos, principalmente de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Frecuentemente, los signos neurológicos tempranos son muy moderados o pasan inadvertidos. Pueden incluir parestesias transitorias de las extremidades, diplopia transitoria (visión doble), debilidad leve o moderada, torpeza y vértigo leve. Los signos más graves de EM son: una mayor dificultad para conservar la estática postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos visuales, nistagamo, trastornos vesicales y cambios de la personalidad, ya que se ve afectado el lóbulo frontal. La esclerosis múltiple puede presentarse de diversas formas. Por un lado, están los pacientes que muestran un curso de recaída-remisión en el que pueden ocurrir ataques (exacerbaciones) de los que se recuperan por completo, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. En cambio, en las etapas más tardías cada nuevo ataque puede terminar en una nueva dificultad que se va acumulando en el paciente. Por otro lado, las 240 personas pueden mostrar un curso de acción crónico más gradual, que generalmente implica la disfunción paulatina de la médula espinal. Esta forma de EM puede acaecer en una recaída o estar presente desde el inicio de la enfermedad. Dadas las múltiples zonas cerebrales que pueden estar lesionadas en este trastorno, existen diversos tipos de disartrias. Entre las cuales se destacan las disartrias espásticas, atáxicas o una mezcla de éstas. En el estudio de la Clínica Mayo, llevado a cabo con 168 pacientes (Darley, Aronson y Brown, 1975), se consideró que un 59% hablaba, en general, de un modo normal. Un 28% evidenciaba algún deterioro mínimo y un 13%, mostró un deterioro grave. A este tipo de disartria encontrada con mayor frecuencia, los investigadores nominaron como disartria espástica-atáxica. Entre las alteraciones encontradas estaban las siguientes: • Fonación: la desviación que más frecuentemente se puso de manifiesto fue el deterioro en el control del volumen. Hubo también un alto promedio de voz ronca. Además, se detectó un mal control de la impostación. • Articulación: prácticamente, la mitad de los pacientes tenía una articulación defectuosa. A pesar, de que el sistema cerebeloso está afectado, sólo un 9% de los pacientes evidenció la irregularidad al articular, característica de la disartria atáxica. • Resonancia: una cuarta parte de los pacientes mostraron una hipernasalidad. • Prosodia: acá se distingue la denominada acentuación deteriorada, la cual consiste en un fraseo adecuado, variación de la impostación y volumen, con 241 un efecto de resalte de determinadas palabras así como también acentuación exagerada en palabras o sílabas que normalmente, no se acentúan. Finalmente, sólo un 14% evidenció la característica atáxica denominada acento prosódico monótono y excesivo. Sídrome de Shy-Drager Este síndrome aparece en personas sobre los cuarenta años y, en una proporción de 3 es a 2, mayor en los hombres. Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso neurovegetativo que también puede afectar a distintos componentes del sistema nervioso central. El pronóstico es malo a pesar que la progresión es lenta. En cuanto a las características neurológicas asociadas, esta enfermedad puede afectar al sistema piramidal, extrapiramidal, o al cerebeloso o a una combinación de los tres. Los signos tempranos comprenden generalmente alteraciones del sistema nervioso neurovegetativo como la inconsistencia intestinal y urinaria. Los síntomas posteriores son: alteración de la manera e andar, debilidad, temblor de los miembros, disfagia, disartria. Por otro lado, las alteraciones observadas en el habla de estas personas son: • Fonación: presentan una calidad de voz de tensión/estrangulamiento y jadeo. En muchos casos, también se observó una ronquera carraspeadora o húmeda. A menudo, se apreció que la voz era demasiado débil y que el nivel medio de intensidad estaba por debajo de lo normal. • Resonancia: la hipernasalidad se da cuando este cuadro se ve acompañado de los elementos de la disartria espástica. 242 aunque de una manera deficiente. Este mal se produce por una degeneración de la sustancia negra. acústicamente. Por lo tanto. los cuales integran y controlan los movimientos sobre todo los complejos. y así marcar en acento prosódico. lo realizan mejor que los disártricos con Parkinson. Además. la variabilidad del ritmo también es una deficiencia significativa. rigidez denominada en rueda dentada. Uno de los componentes de este sistema son los ganglios basales. Las características neurológicas de esta patología son el temblor en reposo. • Prosodia: presentan una dificultad para cambiar la frecuencia fundamental. Lo cual. Distaría Hipocinética La disartria hipocinética esta asociada principalmente a la Enfermedad de Parkinson. lo cual origina una deficiencia de dopamina en el núcleo caudado y putamén. LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Disartrias Discinéticas El sistema extrapiramidal regula el tono muscular para la postura y los cambios de posición.• Articulación: es característico de esta disartria la imprecisión de las consonantes. bradiquinesia e hipocinecia. recurren a los pocos medios que les quedan para variar la entonación. ayuda a inhibir aquellos que no son previstos ni planificados. sin embargo. El tratamiento para esta alteración se realiza mediante un producto químico llamado L-Dopa. Además. 243 . una lesión en esta área puede provocar dos tipos de disartria: hipocinética o hipercinetica. Estas dos últimas tienen que ver con la reducción de los movimientos. se reconoce como monoimpostación y prosodia reducida. De todas formas. los pacientes presentan como característica principal una lentitud en los movimientos de los labios y lengua.De acuerdo a lo expuesto anteriormente. Conjuntamente. La fonación. como un tipo de disfluencia. Más aún. se refiere a un aumento de los movimientos. Las patologías asociadas a este tipo de alteración son el corea. 244 . así como los rasgos de continuidad y estridencia. Finalmente. • Respiración: se puede observar en estos pacientes disminución de su capacidad vital. repetición de palabras o frases. hay una reducción de la escala tonal y un escaso control de la musculatura laríngea. estas personas presentan las siguientes alteraciones: • Articulación:las consonantes más afectadas son las oclusivas. africadas y las fricativas. la contracción muscular es deficiente para la articulación de algunas consonantes. en algunas personas. la disartria hipercinetica. en otras palabras el rango de movimiento es limitado. se pude mencionar que la resonancia de estas personas es normal o bien nasal. Por lo tanto. Esta reiteración puede ser compulsiva afectando a fonemas y sílabas. Además. se ha encontrado palilalia. suele ser monótona. debido a la lentitud en la motilidad. la atetosis y la distonía. Distaría Hipercinética Por otra parte. es decir. se puede evidenciar repeticiones de fonemas junto con silencios inapropiados. pareciera que las sílabas fluyen de manera continua e indiscriminadamente. asociadas generalmente a lesiones subcorticales bilaterales. Asimismo. por una lesión extrapiramidal al igual que las hipocinéticas. En cuanto a las características del habla. en algunos de los sujetos con este mal. el movimiento es tan deficitario que ni siquiera se distingue el enunciado. descontrol del soplo e incoordinación fonorespiratoria. por la afección del tono muscular hay una hipernasalidad. generalmente. sus signos se caracterizan por movimientos involuntarios de la boca y la laringe. se caracteriza por demencia y movimientos involuntarios. Además. las características del habla que presentan son: • Respiración: inspiración súbita forzada o suspiros de espiración. lo cual produce un problema articulatorio de las consonantes imprecisas. se produce por alguna infección en donde los síntomas desaparecen en unos seis meses. • Fonación: Voz áspera con excesivas variaciones en la intensidad. el Corea de Sydenham. Los sujetos coreicos constituyen el único grupo que presentan esta desviación singular.Hipocinecia Rápida En el corea hay dos enfermedades principalmente: Corea de Huntigton y Corea de Sydenham. causan problemas tanto en la coordinación fonorespiratoria como en el habla misma. La segunda. Además. Debido a esta alteración. en el globo pálido y en la corteza cerebral. que en la mayoría de las ocasiones. Resonancia: Hipernasalidad • 245 . La primera. a las características de los elementos involucrados en la expresión del lenguaje. su causa es desconocida y su curso progresivo y letal. Habitualmente. • Articulación: existe una imprecisión de consonantes y distorsión de vocales. es una enfermedad no hereditaria y. se pude evidenciar que el paciente puede mantener la lengua fuera de la boca sólo por unos segundos. Los síntomas se producen por una pérdida de neuronas en el núcleo caudado. es una patología autosómica dominante y ocurre en la edad adulta. Esto provocará problemas en la producción de algunos fonemas. se aprecia una reducción de la acentuación prosódica y la presencia de muchas oraciones cortas. El sonido es forzado y estrangulado. En resumen. En relación al corea en general. En cuanto. períodos de silencios que no son apropiados y variaciones exageradas del volumen. Además. las hipocinecias lentas presentas las siguientes características: • Fonación: Voz áspera. 246 .• Prosodia: Monotonía. lo que produce una variación en el ritmo. Es así como. monointensidad. principalmente en el tronco. Además. En cuanto a la distonía. al realizar un estudio laríngeo se pudo observar espasmos. En el habla propiamente tal. y fricativas e imposibilidad de una correcta colocación de la lengua para la producción de las vocales. existe la presencia de frases cortas con intervalos prolongados. se puede observar una articulación imprecisa de las consonantes y distorsión de vocales. se evidencia un tono muscular excesivo. forzada y estrangulada. cuello y las partes cercanas a los miembros. Además. acentuación reducida. frecuencia lenta y frases cortas. Hipocinecia Lenta Estas patologías corresponden a la distonía y atetosis. ésta se considera como una forma de parálisis cerebral congénita. se ha descrito una imprecisión de las africadas. Sin embargo. hay una ininteligibilidad a causa de los problemas de articulación. Éstas no presentan una etiología establecida ni sitios de lesión determinados. silencios inadecuados y acentuación excesiva y uniforme. El paciente distónico sufre de paros y/o temblor de la voz. Sus características principales son las malas pautas respiratorias y poca reserva de aire. se observan interrupciones dela voz. En resumen. En lo que respecta a la atetosis. En el habla. tanto dilatadores como constrictores. intervalos prolongados. se observan muchos casos en donde el daño esta localizado en los confines de los ganglios basales. Además. especificar el grado de severidad. es importante especificar los objetivos del tratamiento y establecer criterios para el tratamiento. intervalos prolongados. clasificar el trastorno. las personas que la padecen presentan un ritmo peculiar con alta incidencia de posturas anormales en la región bucal. es decir. éstos sujetos sólo presentan una leve alteración del habla. coexistencia de otras alteraciones del lenguaje(Afasia). escolaridad. estado emocional y participación de la familia en el tratamiento. actividad laboral. como constantes movimientos espontáneos de lengua y labios. EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA Los objetivos de la evaluación son los siguientes: detectar y confirmar el problema. monointensidad. hay una alteración articulatoria irregular y dirección imprecisa del movimiento por el descontrol muscular. 247 . Por lo tanto. motivación. frecuencia lenta y silencios inadecuados. en menor grado en relación a las patologías anteriormente descritas. La última alteración asociada. determinar el sitio de la lesión y procesos. acentuación reducida. Asimismo. • Prosodia: Monotonía. PRONÓSTICO DE LAS DISARTRIAS El pronóstico de las disartrias depende de distintos factores tales como: edad del paciente. realizar un diagnostico diferencial. Entre los síntomas se puede observar movimientos coreicos y mioclónicos. Sin embrago. es la discinecia tardía. frases cortas. las vocales están distorsionadas. establecer el pronóstico.• Articulación: las consonantes son imprecisas. alteraciones concomitantes. se origina principalmente por el consumo de algunos fármacos como las fenotiazinas. conmpletación de oraciones y selección de un párrafo. Las primeras se caracterizan por una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oración. Estos son los siguientes: • Impedimento: Se usa el modelo de procesamiento. la repetición. • Velocidad Naturalidad del habla Handicap Se evalúa como la severidad de la distaría influye en su rol dentro de la familia y del trabajo. e) Prosodia: Se mide a través del habla espontánea y la repetición de frases ricas en prosodia. la lectura de palabras aisladas y frases. En cambio. d) Articulación: Se evalúa por medio del habla espontánea. presentan una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oración. lectura de párrafo.Niveles de evaluación La evaluación se divide en tres niveles. • Dishabilidad: Inteligibilidad: Se observa en el habla espontánea. durante el habla y el tiempo máximo de fonación b) Resonancia: Se mide la funcionalidad del velo. Según la inteligibilidad de la Disartria podemos clasificarlas en leves y severas. a) Respiración: Se evalúa en reposo. las segundas. 248 . c) Fonación: Se observa el tono y calidad vocal. Protocolo de Evaluación 1. Movimientos orales 4. Diadococinesia 6. Lectura Oral Otra forma de evaluar es por medio de un exámen neurológico como el que se presenta a continuación. Repetición de frases y palabras 7. Tiempo máximo de fonación 3. 249 . Lenguaje automático 5. Conversación con el paciente: Dirección Actividad Enfermedad Datos familiares Nombre 2. Finalmente con la evaluación podremos determinar el lugar de la lesión. clasificación del daño neurológico. el cerebelo y el sistema extrapiramidal. Todo esto es de gran importancia y utilidad para el neurólogo. articulación y prosodia). hay que recordar. Su origen es un daño neurológico y se ven afectados todos los procesos motores básicos. paladar y labios. hipogloso. El proceso del habla se conforma por una secuencia coordinada de contracciones musculares de la respiración. lengua. Además interviene en los movimientos musculares. laringe. Estos nervios a su vez están comandados por las dos cortezas cerebrales a través de las vías corticobulbares. Todas estas estructuras están inervadas por los nervios: vago. recordaremos que es la disartria. 250 . faringe. indicar progresión de la patología y determinar la rehabilitación. resonancia. que las disartrias se pueden clasificar según la disfunción muscular que la provoque y el criterio que nos aporta la Clínica Mayo es el siguiente: DENOMINACIÓN Disartria flácida Disartria espástica Disartria atáxica Disartria hipercinética Disartria hipocinética Disartria mixta EXPLICACIÓN Lesión en motoneurona inferior Lesión en motoneurona superior Lesión del cerebelo y vías cerebelosas Lesión estrapiramidal Lesión extrapiramidal Lesión de sistema múltiple. Se puede definir como un trastorno de la expresión verbal causado por alguna alteración en el control muscular (parálisis o incoordinación) de los mecanismos del habla. fonación. Además. (Respiración. facial y frénico.EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS Profesor: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 10 de Octubre del 2002 En un comienzo. 251 . Handicap ⇒ Esta relacionada con la severidad de la disartria influyendo en la familia y trabajo. severo. Especificar el grado de severidad (leve. dislalias y procesos de simplificación fonológica. Determinar el sitio de lesión y los procesos motores básicos afectados. NIVELES DE EVALUACIÓN Existen tres niveles de evaluación: Impedimento ⇒ Tiene que ver con la producción del habla. del lugar de la lesión y del paciente y su entorno) Especificar objetivos para el tratamiento Establecer criterios para el tratamiento. Impedimento: Las preguntas que deben de ser resueltas son: ¿Qué aspectos del habla están alterados? ¿Cómo la lentitud y la incoordinación muscular afecta las funciones motoras básicas? Existen dos métodos para evaluar impedimento: Perceptual: Se requiere entrenamiento auditivo y visual. Dishabilidad ⇒ Esta referida a la inteligibilidad.) Clasificar trastorno. moderado.) Establecer pronóstico (este depende: del grado de severidad. Realizar el diagnóstico diferencial (con afasia motora.PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN Detectar y confirmar el problema. dispraxia o apraxia del habla. velocidad y naturalidad del Habla. fonación: Hay que fijarse en características del tono. para ello hay que hacer cambios bruscos de tono sin cambiar intensidad y partir de una vocal áfono e ir agregando sonido. Aquí como su nombre lo indica. • • .resonancia: Se observa la funcionalidad de velo. calidad vocal. El “sistema Lugar Punto” o “Válvulas”. . tiempo máximo de fonación (15 segundos normalmente). En el caso de la evaluación hablando se ve el habla espontánea.Instrumental: Se necesita un entrenamiento para el análisis de los resultados obtenido por los instrumentos. para esto se prolonga una vocal o una combinación (iu) apretando y soltando las narinas. Además hay tres modelos de evaluación: • Usar las características perceptibles de la Clínica Mayo. se evalúan los cinco procesos motores básicos: respiración: Se evalúa en reposo y en habla. Laringe (fonador) Paladar blando(resonador) Base de la lengua (articulador) Punta de la lengua (articulador) Labios(articulador) Mandíbula (articulador) Modelo de procesamiento o “Procesos Motores Básicos”. series automáticas. 252 . En el primero se observan movimientos. también se usa espejo de Glatzel o observación directa con una linterna. En este se evalúan: Músculos y estructuras de la respiración. se escuchan ruidos y se palpa. lectura de párrafo (“El Abuelo” ⇒ 99 palabras). lectura de palabras aislada y frases. rango de movimiento. El grado de severidad depende principalmente de la Dishabilidad: inteligibilidad. lectura de palabras similares y completar párrafo. - Inteligibilidad: Es el principal factor que es necesario rehabilitar en el tratamiento. completar oraciones igual a lo anterior. velocidad simetría. siguiendo la misma metodología de la transcripción. Longitud de pausas. Patrón de velocidad.. la cual incluye funcionalidad. Este se realiza a nivel de palabras. se utiliza la observación de OFA.articulación: Se puede medir con test verbales o no verbales. Para esto se puede utilizar el T. repetición. en cambio las severas es totalmente lo contrario. etc. lectura de párrafo. Los primeros incluyen habla espontánea. lectura y habla espontánea. En el caso de la evaluación con test no verbales. Las disartrias leves tienen mayor inteligibilidad en la oración que en palabras aisladas. Se hace necesario evaluar: el habla espontáneo. oraciones.R. diadococinecias (PA-TA-KA). Patrón de sílaba acentuada.A. Para medir la inteligibilidad se utiliza una escala de analogía visual (subjetiva) ______________________________________________ 253 . prosodia: Incluye todos los puntos anteriores Hay que observar: Intensidad y tono adecuado. lectura de palabras sueltas e irlas transcribiendo. Naturalidad del habla: Con todo lo anterior se evalúa. Esta información la obtenemos a través de familiares y el paciente. la situación del paciente (Habla por teléfono. • No se pueden realizar movimientos básicos. Los patrones reflejos anormales impiden un buen manejo respiratorio y además interfieren en movimientos requeridos para masticar y morder. No siempre la severidad de la disartria coincide con la severidad del handicap. si está enojado. Principios Generales: • El mecanismo del habla es un comportamiento motor.C. que se encuentra ligada al resto de los movimientos del cuerpo. etc). ya que la lengua no está libre y no se puede cerrar la mandíbula para evitar el babeo. Velocidad: Se evalúa tomando el tiempo que se demora en leer el texto “El Abuelo”. • • 254 . Hay patrones de reflejos anormales. como chupar y morder y ausencia de actividad refleja normal como tragar. EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P. es imposible realizar los movimientos selectivos y voluntarios. Handicap: Se evalúa como la severidad de la disartria influye en el desenvolvimiento con la familia y trabajo.(-) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+) Hay que tomar en cuenta al evaluar la inteligibilidad.C. el ruido ambiental y la resonancia del lugar. por lo cual en niños P. Si es anormal hay que describirlo detalladamente. • Vocalización. no es necesario realizar exámenes sobre los • Áreas a Examinar • Control de cabeza. Se examina en supino. Incapacidad de cierre de la boca. Si estas movimientos más especializados y selectivos. • Comportamiento oral. • Respiración. funciones básicas se encuentran en forma anormal. masticación deglución. Las funciones primarias de los mecanismos comprometidos en el habla son: respiración. Se examina en posición supino. sostenimiento y de tono sin constricciones. en línea media y vertical a la cara horizontal con la boca. esta debe estar normal. El registro debe de ser si existe control. El registro de la calidad o actividad será si fue realizado de forma normal o anormal. esta deberá realizarse fácilmente después de exhalar y tendrá que lograr cambios de iniciación. Si es que se encuentra anormales se específica porque la actividad está impedida: Persistencia de reflejos anormales de morder y chupar. si es incompleto o es anormal. debe de ser nasal y oral sin movimiento de cabeza. Masticación – Tragar. la acción de costillas inferiores y diafragma debe de ser tranquilo y regular. Hay que describir la naturaleza y la frecuencia. Incapacidad de realizar acción con la lengua. incompleto o si está ausente. prono y sentado. aquí se registra si las actividades son normales o no.• Se debe evaluar el estado de la musculatura en relación a la presencia de actividad anormal y el estado del tono muscular. • 255 . Se registra si el control es normal. prono y sentado. aquí se examinan los OFA en genera. Incapacidad de coordinar la actividad con la respiración nasal. Presión de aire intraoral con una “s” sostenida o soplo suave. normal. débil o si no lo presenta. abiertas y alternadamente. Registrar aspecto y anotar desviación estructural. tal como masticar. Hipersensibilidad de mentón.• Incapacidad de realizar acción con la mandíbula. • Balbuceo. mandíbula. Movimiento de labios. elevar la punta de la lengua hasta el borde alveolar. encías. cerrar y abrir los labios arias veces. protusión más allá del margen labial. cerrar lentamente. subir el labio superior. hay que registrar las postura y comprobar las siguientes acciones: protusión y apuntar la punta de lengua hacia arriba y abajo. cerradas. labios. • Movimiento mandibular. se debe registrar postura habitual de los labios. movimiento con respiración nasal y oral. abrir lentamente hasta el máximo. Se realizan las siguientes acciones: Sonreír. hay que hacer que el niño imite balbuceos rítmicos y repetitivos con sonidos linguales. juntarse sin provocar espasmos. redondear los labios para formar una “U”. movimiento rotativo. Se observa: elevación. • Movimiento de la lengua. etc. 256 . Presencia de respuestas generalizadas a las respuestas de “agarre” o rechazo. • Velo del paladar. También se registra reflejo de arcada si está exagerado. frontolinguales y posterolinguales en forma separada y alternada. elevar hacia el velo del paladar. acción de los labios en espasmos y si los labios se pueden sostener. explorar la cavidad bucal y desalojar las partículas alimenticias. lamer labios. y con fonemas orales y nasales. Se observan los siguientes movimientos y se registra si existe reflejo de mordida: mandíbulas abiertas. Se registra aspecto y aproximación de mandíbulas. bajar labio inferior. atontado. regular. • 257 . e interpretaciones erróneas? ¿Se muestra preocupado por molestias físicas. confuso? Atención: anótese la respuesta a una prueba adecuada. • Estado Mental Apariencia y conducta general: ¿el paciente se muestra normal. tiempo y lugar? Memoria: reciente y remota. alegre de forma inadecuada. alucinaciones o delusiones.EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE I. con signos de demencia. o tiene otras fobias? ¿Piensa que la sociedad actúa de forma maliciosa o contra él? • Capacidad Intelectual: ¿es brillante. como presionado? ¿ Es lento y presenta dificultades para mantener una conversación espontánea? ¿Es elocuente. hiperactivo. Aseado? ¿Se viste de forma similar a sus semejantes. con risa convulsiva y sin motivo. sin pausas. tranquilo. agitado. ¿tiene ilusiones. o está silencioso. miedo a padecer de cáncer o enfermedades del corazón. agitado. despistado. capaz de expresar lo que quiere decir? • Temperamento y respuesta afectiva: ¿el paciente está eufórico. con tendencia a llorar y enojarse? ¿Su expresión es acorde con el tema de la conversación? ¿Tiene respuestas emocionales de intensidad normal? • Contenido del pensamiento: el paciente. Cantidad de información: obtenga datos al pedirle que detalle su historia clínica. teniendo en cuenta su posición y sexo? • Conversación: ¿responde a la conversación de forma normal? ¿habla rápido. Orientación: ¿puede responder preguntas sobre su persona. normal. inmutable? ¿Es limpio. como resultado de la conversación histórica. mentalmente retrasado? Orientación espacio-temporal: Conciencia: ¿se muestra alerta. VII. Habla. reflejo de arcada. piel arrugada sobre el cuello (platisma). IX-X. • Dispraxia del habla Dispraxia oral Demencia: trastorno verbal del lenguaje de deficiencia intelectual Presenil Senil Lenguaje desorganizado: trastorno cerebral del lenguaje de confusión Disfagia: trastorno neuromotor al mascar y deglutir (V. 258 . inflar las mejillas. deglución. hipernasalidad. y articulación labial. XII) III. • • • Habla (V. juicio crítico y planificación: obsérvese en el detalle de la historia clínica. contraer la boca. Cálculo: evalúese esta capacidad por medio de una prueba adecuada. Fluida (dar resultados del test sobre afasia) No fluida • - Dispraxia: trastorno cerebral de la articulación y la prosodia y/o trastorno de los movimientos orales. silbar. cierre de los párpados. lenguaje y voz Disfonía: dificultad neuromotora para producir la voz (X) Disartria: trastorno neuromotor de la articulación y la voz • Labiales (VII) Velares y del cierro velofaríngeo (IX-X) Linguales (VII) Disfasia: trastorno cerebral para entender el lenguaje y expresarse. elevación palatina. Nervios craneales involucrados en el habla y en la audición. y palpar el masetero cuando el paciente muerde.II. XII y XI) V: observar el masétero y los músculos temporales. IX-X. • • Discernimiento. VII: arrugar la frente. IX-X: fonación. buscando cualquier indicio de atrofia. temblores y movimientos involuntarios. • Oído (VIII) Umbral y agudeza: adecuación del oído al habla en medio de una conversación.Evaluación de la forma de andar: espontánea.Extremidades superiores: evalúe los bíceps. • Sistema Motor Evaluación . Observe las posturas que toma el paciente. etc. protrusión lingual lateral y media. - Verificar la fatiga patológica. verificar si existe atrofias y fasciculaciones. realizar un estudio audiométrico de conducción. 259 . comprobar la fuerza de los movimientos de la cabeza y al encoger los hombros. hipertrofia. IV. Observe la medida y el contorno de los músculos. seriada. o si de la historia clínica se desprende que pueden ser débiles o tener un espasmo. fasciculaciones. asimetría corporal. Si la historia clínica u observaciones anteriores sugieren que existe una deficiencia. XI: observar el contorno del trapecio y esternocleido-mastoideo. doblar las rodillas.- XII: articulación lingual. temblores y movimientos involuntarios.La evaluación inicial del sistema motor se produce al anotar los datos de la historia clínica. • Palpación: palpar los músculos si parecen estar atróficos o hipertróficos. mal alineamiento de las coyunturas. el nivel de actividad general. • Fuerza: . . pidiéndole al paciente que realice 100 movimientos repetitivos (guiñar un ojo.) si la historia clínica sugiere trastornos miopáticos o mioneurales. . Observar las sensación superficial en ala superficie de la lengua pasando un palillo para detectar defectos unilaterales o bilaterales. velocidad alternada de movimiento .Extremidades inferiores: examine los flexores de las rodillas y dorsiflexores del pie. Tal como proximal-distal. 260 . • Tono Muscular: realizar movimientos pasivos de las articulaciones para evaluar la espasticidad. Preguntar si siente el rostro entumecido. en caso de ser necesario y factible. • Examen Sensorial Observar la sensación superficial pasando un algodón suave o dando pequeños pellizcos en rostro. examínese si existe agnosia de los dedos y desorientación derecha e izquierda.Diferenciar si la debilidad sigue un modelo de distribución. clonus o rigidez. en caso de ser necesario y factible. Función cerebral • • • Si la historia Clínica del paciente sugiere la existencia de una lesión cerebral. • Sistema Cerebeloso (forma de caminar evaluada con anterioridad) . V eferente) así como otro reflejos de este tipo.Talón-a-rodilla V. rebote. . en la parte anterior y/o posterior. VI. derecha-izquierda o extremidad superior-extremidad inferior. • Reflejos de estiramiento muscular (profundo): convulsión mandibular (V aferente.Dedo-a-nariz. Conversación con el paciente: Nombre 261 .• Haga los exámenes neuropsicológicos (área cognitiva. construcción y actuación) indicados para una afasia común. ANEXO PROTOCOLO DE EVALUACIÓN 1. Tiempo máximo de fonación: Paciente prolonga una /a/. Repetición de frases y palabras: Utilizar el T. Materiales: Hoja de registro Cronómetro Linterna Baja lengua Grabadora Espejo de Glatzel TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha : 17 de Octubre del 2002 262 .A. Movimientos orales.- Dirección Actividad Enfermedades Datos familiares 2.R. 6. Lectura oral: Con texto “El Abuelo”. Diadocosinesia: Repetir PA-TA-KA en 5 segundos. 7. Lenguaje automático: Permite hacer diagnóstico diferencial entre apraxia del habla y disartria. 4. tres veces y se saca un promedio 4. 5. sistema para regular velocidad de los enunciados. falta de tono y pausas cortas o muy largas. en relación con las capacidades del paciente. Enfoque para tratamiento de pacientes disártricos • Comunicación aumentativa alternativa (CAA): Depende de la severidad del cuadro Se requiere aprendizaje de estrategias del paciente y del interlocutor Su uso puede ser temporal o definitivo Estrategias para disminuir el impedimento: Cambiar las características neuromusculares del paciente Conductas compensatorias: Objetivo principal es la reducción de la velocidad Existen: prótesis. sistema de escucha retardada. disminuyendo el handicap y la dishabilidad. Todo esto va a tener diversos pronósticos dependiendo el grado de severidad: Severos: Ausencia total del habla: comunicación alternativa Habla residual: comunicación aumentativa Moderados: Uso de CAA Disminución de la velocidad: inteligibilidad: pacingboad. falta de inflexión. Leves: su principal dificultad es la falta de naturalidad en el habla.OBJETIVO Lograr una comunicación lo más eficiente. intervenciones. exageración de la articulación. amplificadores • • 263 . Principios de abordaje terapéutico • Atender las necesidades del paciente: Satisfacer las necesidades más cercanas Observar patrones acción del paciente Preguntas a la familia sobre quiebres o dificultades de la comunicación Observar condiciones físicas o de salud Realizar programas terapéuticos para cada paciente • Eliminar conductas mala adaptativas: Intentar disminuir las conductas viciosas que pueden llevar a problemas respiratorios o laríngeos.• Eliminación de conductas mal adaptativas Mal apoyo respiratorio Golpe glótico para hablar más fuerte Estrategias para la interacción comunicativa: Hablar lento No gritar Mantención de las habilidades adquiridas: Es indispensable realizar una rutina de actividades para mantener los • • logros. • Reducción del handicap: Informar a las personas que rodean al paciente de la dificultad que presenta para comunicarse. • Preparación del paciente para el futuro: 264 . • Aprendizaje: Cognitivo Motor: poner en practica lo aprendido cognitivamente Mínima intervención: Hacer una jerarquización de las dificultades del paciente.Un paciente que tenga una enfermedad nuerovegetativa. 265 . hay que enseñarle y prepararle para un CAA. para aplicar un • tratamiento adecuado. hay que disminuirlo. Actividades de respiración Trabajo de presión subglótica Ajuste corporal Ayudar a la retracción de los músculos respiratorios durante la respiración Longitud de los enunciados con apoyo Actividades de fonación Ir de fonación involuntaria a voluntaria Fonar vocales Fonar monosílabos Coordinación fonorespiratorio Actividades de la actividad velofaringeo Uso de prótesis Tratamiento conductual Actividades de la articulación Normalización de la articulación: Disminuir el impedimento Fisiopatología del trastorno articulatorio: Si el problema articulatorio es generado por alteraciones del tono muscular.  Ejercitación de la inteligibilidad: depende de la habilidad del paciente. ya que su habla no es natural teniendo problemas de: 266 . la dificultad puede ser ajustada. entrega estrategias al paciente para resolver quiebres comunicativos Control de la velocidad Al disminuir la velocidad mejora la inteligibilidad por: Incremento en la precisión de los movimientos Por una consecuencia del patrón respiratorio Técnicas: Rígida : atentan contra la prosodia Retroalimentación auditiva retardada Programa computacional Actividades para prosodia Es lo más difícil de manejar. solo se trata en pacientes disártricos leves.- Fortalecimiento de la musculatura oral: Ejercitar la musculatura durante la articulación de un enunciado Compensación: Es cuando el paciente no perdió el punto articulatorio de manera aislada pero lo distorsiona durante el habla:  Ejercicio de producciones contrastantes: el ajuste articulatorio lo da el paciente y el logra la diferencia. CONCLUSIONES • Evaluación del habla 267 .- Acentuación Entonación Velocidad Ritmo En la zona donde se acentúa la palabra se da más tiempo para que el paciente pueda articular. es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz. durante mucho tiempo. Asimismo.La evaluación del habla en los niños normales es indispensable para el correcto diagnóstico y adecuada terapia de un determinado trastorno. sino que estará guiada por la información que se obtenga del motivo de consulta del paciente y de la observación del fonoaudiólogo en la clínica. es importante que el profesional reconozca claramente el origen de la alteración para poder hacer un acertado diagnóstico y un adecuado tratamiento. es necesario que los objetivos planteados al inicio la terapia sean acertados y que los procedimientos elegidos sean seleccionados en base a las características del menor y de la situación evaluativa. Esto se debe. la experiencia que tenga el profesional será determinante en la rapidez y acierto del diagnóstico. 268 . • Evaluación de dislalia Antes de abordar el tratamiento de los problemas articulatorios. es necesario siempre evaluar al menor de forma integral. Y es que. Ésta no es fija. a que si se mantiene el trastorno de articulación. Además. es necesario que el fonoaudiólogo conozca a fondo el normal funcionamiento de los órganos fono articulatorios durante la emisión de un fonema. independiente de la clasificación que se utilice. no se realizan las mismas pruebas en todos los individuos. Por esta razón. Para esto. • Trastornos del habla Al hacer la revisión bibliografica se pudo constatar que la información disponible es mucha y muy variada. Es decir. considerando aspectos comprensivos y expresivos del lenguaje y del habla. la emisión defectuosa del fonema se fija y se refuerza resultando más difícil su corrección . ya que ésta es la encargada de perpetuar la terapia en el entorno natural del menor. sino que deben considerarse otros aspectos de la expresión y comprensión del habla. se deberá respetar el desarrollo evolutivo normal al instante de rehabilitar. Por último. etc. con el fin de utilizar aquellos más apropiados para obtener información relevante. no debe olvidarse ninguno de los parámetros señalados. • Tratamiento de dislalia La alteración de un fonema no debe abordarse en forma aislada.A. no se debe dejar de mencionar el importante rol que juega la familia en el tratamiento. se deben ocupar todos los instrumentos que se estimen necesarios para determinar el real desempeño del menor. ya sea sensitiva como motora. • OFA El nervio trigémino. pronóstico varían considerablemente. siendo de este modo esenciales para su sobrevivencia.Para llevar a cabo una evaluación adecuada. Al momento de evaluar. como en todo tratamiento resulta fundamental el diagnóstico precoz. Además. el profesional del lenguaje debe tener conocimientos acerca de los distintos métodos de evaluación. Cabe destacar que en lo posible. A raíz de esto. Ahora bien. es el encargado de inervar la mayoría de los O. psicomotrices. ya que el diagnóstico y 269 . Habilidades prearticulatorias Las habilidades prearticulatorias tienen como prioridad permitir la alimentación del niño. perceptivas. pues de no ser así se puede incurrir en un daño que puede ser difícil de superar. pues el pronóstico será mucho más favorable.F. se proponen actividades destinadas a desarrollar habilidades rítmicas. por lo que cualquier alteración de éste redundará en serios problemas de habla. . para la planificación de una terapia es necesario que el fonoaudiólogo conozca a cabalidad los correctos patrones que se dan en cada una de estas facultades. determinar posibles causas de los trastornos del habla. Cuando se realizan las evaluaciones de alimentación. se deben considerar los aspectos más importantes de cada uno. Su importancia radica en que. para así tener una visión general de los problemas estructurales que se pudiesen presentar y la influencia que estos pueden generar para una correcta articulación o función alimenticia. para así obtener una apreciación más completa de estas habilidades. por una parte. Para lo cual.A.Además. es importante señalar. para que así la evaluación e intervención sean lo más eficiente posible. Por lo tanto. tanto en reposo como en funcionamiento. Este examen nos entregará información acerca del estado de las estructuras fonoarticulatorias. Lo cual se debe. y de los comportamientos y estructuras que estos comprenden. tanto articulatorio. De la evaluación de los aspectos y características de los O. a que al realizar los exámenes. La evaluación de estas habilidades es parte fundamental dentro de la clínica fonoaudiológica. dichas habilidades constituyen la base y condición necesaria para adquirir fuerza y precisión articulatoria. deglución. ayuda a Por otro lado. se utilizan diferentes densidades del bolo. ya que las estructuras que se ven involucradas 270 . es conocer la anatomía de estos de manera clara y específica. • Evaluación de OFA y prearticulatorias. Es decir. como en el desempeño constituye una condición imprescindible. los movimientos que se la alteración de realizan en la succión. adecuada. masticación y deglución permiten la consecución de los procesos fono–articulatorios del habla. cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o en la adquisición fonémica. Por esta razón. alteraciones.F. que lo primordial para que ésta sea útil y confiable. es importante la utilización de distintas consistencias de los alimentos. por lo que un correcto desarrollo de las funciones deglutorias será de vital importancia en la preparación de estos órganos (OFA) para la articulación. Así.y la función que éstas cumplen no son las mismas para todo tipo de alimentos. Debido a lo cual. Este mecanismo implica una serie de acciones musculares en las cuáles participan todas las estructuras que componen la cavidad oral. funcionales como las fases de cada proceso involucrado en la alimentación. que es la mantención de un patrón deglutorio infantil y la 271 . Estas mismas estructuras son las que participan en la producción del lenguaje humano. La fuerza labial necesaria para mantener el cierre bucal es imprescindible para la articulación de los fonemas labiales. • Trastornos de la deglución Cuando el proceso normal de deglución es alterado nos encontramos con una serie de patologías. se deben considerar tanto los aspectos anatómicos. para realizar una evaluación que sea útil para la terapia. Dentro de estas anormalidades encontramos la deglución Atípica. La movilidad lingual permite lograr los puntos articulatorios de todos los fonemas. • Deglución El proceso deglutorio en el ser humano se desarrolla de manera automática en los primeros estadios de la vida de la persona. encontramos lo necesario que es la evaluación y el tratamiento de los patrones de deglución alterados para evitar problemas de articulación. entre otras. debido a un daño neurológico. En este sentido. Disfagia La disfagia es un conjunto de síntomas que afecta a la deglución. provocando incoordinación de nervios y músculos. aquí la persona debe estar con su peso repartido en ambas caderas por igual. que corresponde a un conjunto de síntomas que afectan a la deglución. que dan como consecuencia diferencias nutricionales y problemas respiratorios. En los niños preescolares su corrección puede impedir malformaciones dentomaxilares. Entre los síntomas principales se encuentran el tragar el alimento sin masticarlo. Ambos deben ser elegidos de acuerdo a cada 272 . El tratamiento de la disfagia incluye estrategias terapéuticas que permiten paliar los síntomas y darle una mejor calidad de vida al paciente. problemas en el paladar. se le deben inhibir los reflejos patológicos y facilitar los movimientos normales. el fonoaudiólogo debe cumplir una labor tanto en el tratamiento como en la prevención de patologías. Así mismo. frecuentes aspiraciones y evitar ciertas consistencias de alimentos. para que se desarrollen en forma normal otras funciones propias de su evolución. emplear un mayor tiempo en cada comida. En todo niño lactante se debe prevenir alteraciones en la masticación y deglución. Otro punto trascendental en la terapia es la selección de utensilios y la consistencia de los alimentos.Disfagia. la posición es un punto importante de considerar. Por lo tanto. lo que desencadena déficits nutricionales y respiratorios La deglución forma parte de las funciones previas al desarrollo del habla. Cualquier alteración en los patrones de desarrollo de la alimentación va influir directamente en la adquisición fonemática del niño. En ésta se aprecia una incoordinación de nervios y músculos. en la mordida y en el orbicular de los labios. intentando llevar a cabo el proceso de alimentación lo más normal posible. esta instancia no constituye el simple hecho de emitir sonidos con significado. 273 . • Conceptos de fluidez. el paciente presentará un agravamiento de su condición. hiperactividad. requiere de una detección precoz para tener un mejor pronóstico. Estos factores determinan que nuestras emisiones sean armónicas. se pueden establecer como signos de alteraciones mayores (psicosis. para asegurar una buena calidad de vida para el paciente.paciente. Así. y que deben ser atendidas oportunamente por un equipo multidisciplinario. si estas características del habla se vieran interferidas. • Tartamudez La tartamudez. sino que debe estar enriquecido por características como la fluidez. la mayoría de las veces desconocen la condición natural de ésta. etc). más factores asociados se le sumarán a ésta. Esto se debe a que mientras más tardío sea el hallazgo de la afección. También es necesario informar les sobre la precaución que deben tener con respecto al medio que envuelve más incierto su destino. y de esta manera poder establecer una comunicación eficiente con el medio social que nos rodea. inteligibles y que expresen nuestro equilibrio tanto físico como emocional. ritmo y prosodia El lenguaje que utilizamos para comunicarnos con los demás es expresado a través del proceso motor del habla. De esta manera. siendo Es importante aconsejar a los padres sobre la tartamudez fisiológica. el ritmo y la prosodia. ya que ellos. determinarían que existe una alteración en nuestro funcionamiento físico o psicológico. Por otro lado. se debe tranquilizar a los progenitores enseñándoles las mejores conductas para desenvolverse ante sus hijos. como todo trastorno del habla. Por ello. Con respecto a la evaluación de esta patología. • Evaluación de ritmo. Según el estudio de la Clínica Mayo basado en un análisis perceptual. un enlentecimiento y una aceleración excesivos de la velocidad de la emisión. y también se observa la conducta del paciente. respectivamente. 274 . se han identificado seis tipos de disartrias. debilidad. Lo anterior toma relevancia. por lo que ésta se debe hacer mediante la interacción espontánea con el paciente. cabe destacar que no existen pruebas normadas para su examinación. fluidez y prosodia El ritmo y la fluidez son evaluados mediante pruebas informales. Es importante tocar temas con gran significado emocional para el paciente para percatarse de la incongruencia entre la emocionalidad y el contenido del mensaje. ya que no existen pruebas normadas que estudien estos aspectos del habla. se efectúan variadas técnicas para detectar o corroborar si el paciente presenta trastornos del ritmo y la fluidez. Estas son: espástica. La prosodia se evalúa a través de la conversación con el paciente. • Disartria Las Disartrias pueden causar parálisis. y descoordinación de musculatura oral. Es así como.al niño. siendo. debido a que es el ambiente ( grupo familiar y comunidad) el determinante del cambio de tartamudez fisiológica a patológica. • Trastornos de fluidez Dentro de las alteraciones de la fluidez del habla se encuentran la bradilalia y la taquilalia. los síntomas variarán notablemente dependiendo de la localización del daño. Por otra parte. (impedimento. debemos destacar la importancia de la generación de una red de apoyo dentro del entorno del 275 . han incrementado los conocimientos al detallar las características del habla. Sin embargo. éste puede ser producido por lesiones en diversas áreas del cerebro. se hace de vital importancia realizar la evaluación en los tres niveles que existen. Investigaciones posteriores. hipocinética. entonces. atáxica. Además la evaluación le brinda información necesaria y pertinente al neurólogo. Por esta razón. Para de esta forma. • Tratamiento de la disartria Tomando en cuenta. sustentadas en análisis perceptivos y acústicos. produciendo nefastas consecuencias en la adaptación del individuo a la vida diaria. todas ellas presentan a la base una dificultad en la movilidad de los órganos fonoarticulatorios. al relacionarlo con enfermedades.fláccida. dishabilidad y handicap) Siendo todos de vital importancia para poder establecer el grado de severidad de la disartria. enfrentar de manera adecuada una terapia y poder establecer su pronóstico. hipercinética y mixta. hay que tener en cuenta que si presentan alteraciones en las funciones básicas de los mecanismos del habla. La disartria es un daño motor del habla. será innecesario realizar evaluación sobre movimientos más especializados y selectivos. • Evaluación de disartria En el momento de evaluar una disartria hay que realizar un diagnóstico diferencial adecuado y eficaz. En el caso de la disartria en pacientes con parálisis cerebral. todos los aspectos planteados para una intervención terapéutica en pacientes disártricos. lo cual hará que ésta sea más efectiva. la persona puede poseer dos o más de ellos en forma simultánea. Con esto. Por lo tanto. apraxia y dispraxia Los trastornos asociados al mecanismo del lenguaje central (agnosias. Por esta razón. para motivarlo y comprometerlo con la terapia. Para esto. es necesario destacar los logros del paciente. Por el contrario. para llegar a un correcto entendimiento entre el interlocutor y el paciente. en la mayoría de los casos se presentan asociados a cuadros mayores del lenguaje. alexias y agrafias) difícilmente se pueden encontrar en forma aislada. para plantear la terapia no debemos abordar todas le estrategias que hallan. • Tratamiento de fisurados El tratamiento de los fisurados incluye un equipo multidisciplinario. es decir. Es por esto. si no más bien. en general. • Trastornos motores orales. en el cuál el rol de terapeutas y familia es en conjunto. principalmente a la afasia. lo más relevante es la prevención. De esta manera. que la intervención sea desde el nacimiento en forma constante y tener presente que todos tienen posibilidades de hablar correctamente. es que esté fundamentada en las capacidades y logros que va alcanzando el paciente. es muy importante hacer notar a los padres que lo mejor es estimular el área comprensiva más que lo expresivo pues empezará a compensar por cosas que son más difíciles de rehabilitar. 276 . se pretende lograr una comunicación efectiva y la integración del individuo que posee tal patología a su medio social. Es de vital importancia que la familia del paciente se involucre en el proceso terapéutico.individuo. programar y jerarquizar de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación. apraxias. La importancia para que una terapia fonoaudiológica sea exitosa. Test de articulación simplificado (TAS). entre los se hayan el Test de procesos fonológicos de simplificación (TEPROSIF) y el SAF. trastorno espacial y afección del desarrollo motor del habla. Esto se debe a los distintos tipos de alteraciones que éstas generan: alteración de la secuencia. 277 . “Disfemia” Capítulo 2. En relación a lo anterior. Fernández Zúñiga. existen otros instrumentos que evalúan de manera indirecta éste aspecto del habla . Test de articulación Colombiano. No obstante. que interrumpen el sonido producido en la laringe. que consiste en la contracciones producidas por los órganos fonoarticulatorios (OFA). Registro fonológico inducido y el Barrido Articulatorio. entre los que se encuentran Test de articulación a la repetición (TAR). ausencia y/o modificación de la forma. • Test de evaluación general para habla La articulación es un proceso motor básico. el tamaño y la funcionalidad de dichas BIBLIOGRAFÍA • A. entre otras. Existen métodos que evalúan directamente la articulación . estructuras . las Apraxias son las que causan el mayor número de afecciones en cuanto al habla. alteran la precisión articulatoria de los fonemas.Dentro de los trastornos motores que afectan a los órganos fonoarticulatorios (OFA). Universidad de Valparaíso. María Fernanda. “ La disfemia”. Métodos de Evaluación de las funciones prearticulatorias. S. Cátedra Trastornos del Habla. Habilidades Prearticulatorias. Carrera de Fonoaudiología. Universidad de • Agudelo. Soledad Cuesta. • Alfaro. 2002. 2002.• Agudelo. F. “Afianzamiento del concepto de habla y Condiciones y desarrollo normal del habla”. Carrera de Fonoaudiología. Cátedra del curso Trastornos del habla. M. Quinto Semestre. • Dinville Y L. M. Cátedra Trastornos del Habla. Flga. Fonoaudióloga Ana María Torres. Quinto Semestre. • Apuntes de cátedra “Terapias de los trastornos del habla”. F. Universidad de Valparaíso. Universidad de Valparaíso. Universidad de Valparaíso. 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