Carpeta Audición (Gran Resumen de Todo UV 2003)

Facultad de MedicinaEscuela de Fonoaudiología Profesores: Flga. Daphne Marful Flgo. Gabriel Olate Fecha : 27 de Noie!bre de 2""#. 2 $ND$%E ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA.............................................................................................................1 INDICE.....................................................................................................................................................3 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................12 OÍDO.......................................................................................................................................................13 ANATOMÍA DE OÍDO EXTERNO Y MEDIO.................................................................................13 OÍDO EXTERNO.............................................................................................................................13 PABELLÓN AURICULAR.........................................................................................................................13 CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO................................................................................................14 ANATOMÍA DE OÍDO MEDIO..........................................................................................................15 OÍDO MEDIO.................................................................................................................................16 OÍDO INTERNO..............................................................................................................................22 VESTÍBULO ÓSEO..............................................................................................................................23 CANALES SEMICIRCULARES ÓSEOS...........................................................................................23 LABERINTO MEMBRANOSO...........................................................................................................24 CARACOL MEMBRANOSO......................................................................................................................24 VESTÍBULO MEMBRANOSO...........................................................................................................26 CONCLUSIONES:..............................................................................................................................27 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................28 FISIOLOGÍA DEL OÍDO.....................................................................................................................29 OÍDO EXTERNO: ESTRUCTURA MÁS EXTERNA DEL OÍDO !UE CONSTA DE DOS "ARTES "ABELLÓN AUDITIVO # CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CADA UNA DE LAS CUALES "OSEE UNA FUNCIÓN ES"ECÍFICA DENTRO DEL "ROCESO DE AUDICIÓN.............................................................................................................................................29 OÍDO MEDIO: "E!UE$A CAVIDAD DEL OÍDO FORMADA "OR EL SISTEMA TÍM"ANO%OSCICULAR LA TROM"A DE EUSTA!UIO LOS M&SCULOS DE ESTRIBO # EL MARTILLO # LAS VENTANAS OVAL # REDONDA...........................................................29 AUDICIÓN: EN "RIMER LUGAR SE 'ACE NECESARIO REALI(AR UN BREVE RECUERDO ANATÓMICO DE LAS ESTRUCTURAS !UE "ARTICI"AN EN ESTE "ROCESO..............................................................................................................................................31 CONCLUSIONES...............................................................................................................................36 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................38 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS.............................................................39 CONCLUSIONES:..............................................................................................................................41 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................42 ALTERACIONES DEL OÍDO EXTERNO # MEDIO.....................................................................43 OÍDO EXTERNO................................................................................................................................43 3 OÍDO MEDIO......................................................................................................................................! FASE DE TRASUDADO.......................................................................................................................52 FASE DE EXUDADO............................................................................................................................52 FASE DE SU"URACIÓN ....................................................................................................................53 OTOESCLEROSIS....................................................................................................................................7 CONCLUSIÓN....................................................................................................................................71 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................72 ALTERACIONES DEL OÍDO INTERNO.........................................................................................)3 PRESBIACUSIA.................................................................................................................................73 OTOTOXICIDAD...............................................................................................................................7 OTOTOXICIDAD "OTENCIAL.........................................................................................................)6 EN GENERAL LA "ERSONA !UE "RESENTE OTOXICIDAD "OR MEDICAMENTOS TENDRÁ EN SU ANATOMÍA "ATOLÓGICA LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS: TUMEFACCIÓN # DEGENERACIÓN NUCLEAR DE LAS C*LULAS CILIADAS EXTERNAS NECROSIS DE LAS C*LULAS CILIADAS INTERNAS+ DEGENERACIÓN DEL GANGLIO ES"IRAL # DEL NERVIO DEL OCTAVO "AR+ ESTRÍA VASCULAR ESTREC'ADA CON VASOS DILATADOS # !UISTES+ ALTERACIONES CENTRALES DEL N&CLEO VENTRAL. "OR LO TANTO SE "ODRÁ ENCONTRAR AFECTADO TANTO LA AUDICIÓN ,FUNCIÓN AUDITIVA O COCLEAR- E!UILIBRIO ,FUNCIÓN VESTIBULAR- O AMBOS DE"ENDIENDO DEL MEDICAMENTO.........................................). TRAUMATISMO SONORO..............................................................................................................78 SORDERA S&BITA Ó "ARÁLISIS COCLEAR S&BITA................................................................/ ENFERMEDAD DE MENI"RE.........................................................................................................83 NEURINOMA DEL AC#STICO.......................................................................................................86 CONCLUSIONES:..............................................................................................................................87 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................87 MALFORMACIONES AUDITIVAS CONGENITAS......................................................................... CONCLUSIÓN....................................................................................................................................$1 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................$2 IM"ORTANCIA # CONSECUENCIA DEL TRASTORNO AUDITIVO EN LA INFANCIA....93 FALLAS EN LA COMUNICACIÓN Y EL LENGUA%E..................................................................$ FALLAS EN EL A%USTE SOCIAL...................................................................................................$ FALLAS EN LOS APRENDI&A%ES ESCOLARES..........................................................................$6 FALLAS EN CUANTO A ENLENTECIMIENTO PSÍ'UICO.........................................................$7 FALLAS O RETRACCIÓN PSICOLÓGICA (ACIA SÍ MISMO....................................................$7 OTRAS CARACTERÍSTICAS 'UE PRESENTAN LOS NI)OS CON P*RDIDA AUDITI+A....$7 GRUPO FAMILIAR Y D*FICIT AUDITI+O...................................................................................$$ CONCLUSIÓN....................................................................................................................................$$ BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................1!1 EL DESARROLLO COGNITIVO # LING0ÍSTICO.....................................................................1/2 DE LOS NI$OS SORDOS.%................................................................................................................1/2 4 CONCLUSIONES:............................................................................................................................111 BIBLIOGRAFÍA:..............................................................................................................................112 M*TODOS DE EX"LORACIÓN AUDITIVA EN EL ADULTO.................................................114 PRUEBAS CON LOS DIAPASONES:.............................................................................................114 AUDIOMETRÍA TONAL:................................................................................................................11 IMPEDANCIOMETRÍA:..................................................................................................................116 AUDIOMETRÍA DE POTENCIALES E+OCADOS:.....................................................................117 PRUEBAS CALÓRICAS:.................................................................................................................118 ELECTRONISTAGMOGRAFÍA:.....................................................................................................118 CONCLUSIONES.............................................................................................................................11$ M*TODOS DE EX"LORACIÓN AUDITIVA EN NI$OS............................................................12/ M*TODOS SUB%ETI+OS:..............................................................................................................121 M*TODOS OB%ETI+OS: ................................................................................................................122 METODOS DE EX"LORACIÓN SUB1ETIVOS............................................................................123 EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL RECI*N NACIDO ,! A 21 DÍAS-.............................................123 EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL LACTANTE Y NI)OS (ASTA 2 A)OS.................................12 Examen del niño desde el nacimiento hasta los 4 meses...............................................................12 Examen del niño de 4 a ! meses....................................................................................................12! Examen del niño de ! a " meses ...................................................................................................12# Examen del niño de " a 13 meses..................................................................................................12# Examen del niño de 13 a 24 meses................................................................................................12" Examen del niño de 2 a años......................................................................................................12" $ON$%&'I(N..............................................................................................................................133 )I)%IO*R+,Í+.............................................................................................................................134 +NEXO..........................................................................................................................................13 AUDIOMETRÍA CLÍNICA................................................................................................................141 VÍA A*REA.........................................................................................................................................151 VÍA ÓSEA............................................................................................................................................151 VÍA ÓSEA............................................................................................................................................151 ALGIACUSIA......................................................................................................................................151 OD......................................................................................................................................................11 OI...................................................................................................................................................11 AUDICIÓN NORMAL......................................................................................................................12 (IPOACUSIA DE CONDUCCIÓN BILATERAL..........................................................................14 (IPOACUSIA SENSORIO.NEURAL BILATERAL......................................................................14 (IPOACUSIA MIXTA DE OÍDO I&'UIERDO E (IPOACUSIA SENSORIO.NEURAL DE OÍDO DEREC(O..............................................................................................................................1 (IPOACUSIA SENSORIO.NEURAL DEL OÍDO DEREC(O......................................................1 (IPOACUSIA SENSORIO.NEURAL DEL OÍDO I&'UIERDO...................................................16 ANACUSIA O COFOSIS DEL OÍDO DEREC(O..........................................................................16 (IPOACUSIA SENSORIO.NEURAL BILATERAL PROFUNDA................................................17 CONCLUSIÓN:.................................................................................................................................18 BIBLIOGRAFÍA:..............................................................................................................................1$ MEDIDA DE LA "ALABRA O DISCRIMINACIÓN DE LA "ALABRA...................................16/ LOGOAUDIOMETRÍA:...................................................................................................................16! PROCEDIMIENTOS:........................................................................................................................161 PRUEBA DE B#S'UEDA DE UMBRALES LOGOAUDIOM*TRICOS:........................................................162 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................164 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................16 ANEXO..............................................................................................................................................166 Monos-la.os...................................................................................................................................166 DIA"ASONES .....................................................................................................................................1)5 PRUEBAS CLASICAS CON DIAPASONES:.................................................................................17 PRUEBAS COMPLENTARIAS:......................................................................................................177 CONCLUSIONES.............................................................................................................................178 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................18! "RUEBAS SU"RALIMINARES........................................................................................................1.1 M*TODOS EXPLORATORIOS DE RECLUTAMIENTO.............................................................182 M*TODOS EXPLORATORIOS DE DIPLOACUSIA....................................................................184 M*TODOS EXPLORATORIOS DEL LIMEN DIFERENCIAL.....................................................18 M*TODOS EXPLORATORIOS DE FATIGA AUDITI+A PERIESTIMULATORIA..................186 CONCLUSIONES:............................................................................................................................18$ BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................1$! IM"EDANCIOMETRÍA.....................................................................................................................192 T*CNICA DEL EXAMEN IMPEDANCIAL...................................................................................1$2 CADENA OSICULAR:............................................................................................................................1$4 Recl/tamiento0..............................................................................................................................1"4 En 12ime2 l/3a24 de.emos 2eco2da2 5/e el 2ecl/tamiento se ca2acte2i6a 1o2 /na hi1e2sensi.ilidad en las altas intensidades. 7o2 ello4 si existe la acti8aci9n del 2e:le;o en tonos in:e2io2es a la no2malidad se de.e sos1echa2 la 12esencia de 2ecl/tamiento. 7o2 e;em1lo4 si /n 1aciente tiene /n /m.2al m-nimo de 4< d.4 necesita2-a 1o2 lo menos 11< d. =!< d. 1o2 so.2e s/ /m.2al> 1a2a o.tene2 el 2e:le;o4 si este 2e:le;o a1a2ecie2a a "< d. =< d. 1o2 so.2e s/ /m.2al a/diti8o> todo indica2-a la 12esencia de 2ecl/tamiento a/diti8o..........................................................................1"4 TIMPANOMETRÍA O MEDIDA DE LA COMPLIANCE TIMP/NICA CON DIFERENTES PRESIONES......................................................................................................................................1$ CONCLUSIONES.............................................................................................................................1$8 MEDIR MO+ILIDAD DE LA MEMBRANA TIMP/NICA............................................................................1$8 DETERMINAR LA PRESIÓN DEL OÍDO MEDIO.......................................................................................1$8 E+ALUAR FUNCIÓN DE LA TROMPA DE EUSTA'UIO...........................................................................1$8 E+ALUAR FUNCIONALIDAD DE CADENA OSICULAR............................................................................1$8 ESTUDIAR LOS REFLE%OS AC#STICOS.................................................................................................1$8 DETERMINAR LA (IPOACUSIA SIMULADA...........................................................................................1$8 ESTUDIAR LA FUNCIÓN DEL NER+IO FACIAL......................................................................................1$8 REALI&AR TOPODIAGNÓSTICO AUDITI+O...........................................................................................1$8 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................1$$ "OTENCIALES EVOCADOS...........................................................................................................2// "OTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL...................................2/1 6 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS POTENCIALES E+OCADOS AUDITI+OS...........................................2!3 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................2!8 BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................................................................2!$ EX"LORACIÓN VESTIBULAR.......................................................................................................21/ RUTINA DE PRUEBA.....................................................................................................................21! NISTAGMO..........................................................................................................................................211 CLASIFICACIÓN.............................................................................................................................212 CONCLUSIONES.............................................................................................................................224 BIBLIOGRAFÍA. .............................................................................................................................226 "RÓTESIS AUDITIVAS....................................................................................................................22) CONCLUSIONES.............................................................................................................................233 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................234 M*TODOS DE SELECCIÓN DE "ACIENTES A"TOS "ARA USO DE AUDÍFONOS..........235 CONCLUSIONES.............................................................................................................................241 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................243 ANEXOS...........................................................................................................................................244 TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A D*FICIT VISUALES.........................................246 ANEXOS...............................................................................................................................................24. CONCLUSIÓN..................................................................................................................................21 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................22 TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A D*FICIT MOTORES.........................................253 CONDUCTAS COMUNICATIVAS DEL NI$O "E!UE$O.........................................................253 Meses.............................................................................................................................................23 CONDUCTAS ESPERABLES...................................................................................................................23 CLASIFICACIÓN.............................................................................................................................2 ETIOLOGÍA......................................................................................................................................2 E+ALUACIÓN AUDITI+A.............................................................................................................2 TIPOS DE PRUEBAS.......................................................................................................................26 CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS AUDITI+AS EN TARSTORNO NUEROMOTOR...............................................................................................................................26 (ABILITACIÓN AUDITI+A EN EL TRASTORNO MOTOR......................................................27 ACTI+IDADES.................................................................................................................................28 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................26! BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................261 TRASTORNOS DE VO( # 'ABLA EN "ACIENTES CON D*FICIT AUDITIVO.................262 CARACTERÍSTICAS DE LA +O& Y (ABLA...............................................................................263 ABORDA%E DE LAS TERAPIAS DE +O& Y (ABLA..................................................................264 EN PACIENTES CON D*FICIT AUDITI+O.................................................................................264 CONDICIONES PARA EL *XITO DE LA TERAPIA...................................................................266 ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS.............................................................................................267 TERAPIA DE +O& Y ARTICULACIÓN........................................................................................268 ABORDA%E DE +O&.......................................................................................................................268 ABORDA%E DEL (ABLA...............................................................................................................26$ 7 AYUDAS TERAP*UTICAS COMPLEMENTARIAS....................................................................271 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................272 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................273 TRASTORNOS AUDITIVOS EN EL ADULTO ............................................................................2)4 !UE AFECTAN LA COMUNICACIÓN .........................................................................................2)4 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................277 EVALUACIÓN # RE'ABILITACIÓN DEL "ACIENTE.............................................................2). CON D*FICIT AUDITIVO................................................................................................................2). CONDICIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN EL M*TODO DE LECTURA LABIO FACIAL.............................................................................................................................................282 CONCLUSIONES.............................................................................................................................284 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................28 M*TODOS "ARA EL ABORDA1E DE LAS 'I"OACUSIAS......................................................2.6 M*TODOLOGÍAS PARA ABORDAR A PACIENTES CON D*FICIT AUDITI+O IRRECUPERABLE...........................................................................................................................286 ESTRATEGIAS DE APOYO A LOS M*TODOS...........................................................................2$2 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................2$3 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................2$4 M*TODO ORAL.................................................................................................................................295 BLIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................2$$ M*TODO AUDITIVO ORAL...........................................................................................................3// %ERAR'UÍA DE LAS (ABILIDADES AUDITI+AS....................................................................3!1 DETECCIÓN 0 DISCRIMINACIÓN 0 IDENTIFICACIÓN 0 COMPRENSIÓN...........................3!1 SECUENCIA AUDITIVA...................................................................................................................3/2 (ABILIDADES AUDITI+AS1COGNITI+AS EN ESTÍMULO ESTRUCTURADO DE AUDICIÓN.......................3!2 (ABILIDADES AUDITI+AS1COGNITI+AS EN CON+ERSACIÓN...............................................................3!3 EL DESARROLLO DE LA AUDICIÓN..........................................................................................3!3 DIAGNÓSTICO:...............................................................................................................................3!4 CATEGORÍA "ERCE"CIÓN DEL 'ABLA................................................................................3/) ARGUMENTOS 'UE A+ALAN LA IMPORTANCIA DE LA AUDICIÓN................................31! AC#STICA DEL (ABLA................................................................................................................311 INFORMACIÓN DEL (ABLA........................................................................................................312 PROGRAMAS DE (ABILITACIÓN Y RE(ABILITACIÓN AUDITI+A....................................313 %ERAR'UÍA DE LAS (ABILIDADES AUDITI+AS....................................................................314 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................316 T*CNICA DE LECTURA LABIOFACIAL.....................................................................................31) CONCLUSIONES.............................................................................................................................321 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................322 EDUCACIÓN TEM"RANA...............................................................................................................323 PAUTA DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA NI)OS SORDOS........................................327 8 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................332 EDUCACIÓN AUDITIVA..................................................................................................................333 CONCLUSIONES.............................................................................................................................33$ BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................341 COMUNICACIÓN TOTAL...............................................................................................................342 FACTORES INTRÍNSECOS 'UE FACILITAN EL ACCESO A LLF..........................................344 RIESGOS DE LA COMUNICACIÓN TOTAL................................................................................34 SEMINARIO N.1.................................................................................................................................34. AUDICIÓN BIAURAL........................................................................................................................34. INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................348 RE+ISIÓN BIBLIOGR/FICA: NEURONAS 'UE CODIFICAN LA DIRECCIÓN DEL SONIDO ............................................................................................................................................................34$ DIFICULTADES METODOLÓGICAS............................................................................................32 PRINCIPALES RESULTADOS.......................................................................................................33 IDENTIFICACIÓN DE LOS M*TODOS USADOS PARA LA REALI&ACIÓN DEL ESTUDIO. ............................................................................................................................................................34 SEMINARIO N. 2...............................................................................................................................35. "OTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NI$OS CON TDA'......................................35. POTENCIALES E+OCADOS COGNITI+OS..............................................................................................3$ (IPÓTESIS Y OB%ETI+O................................................................................................................36! M*TODO...........................................................................................................................................36! RESULTADOS..................................................................................................................................361 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................362 SEMINARIO N.3.................................................................................................................................364 "OTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NI$OS AUTISTAS.......................................364 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................364 MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................36 DESCRIPCIÓN DE CASOS.............................................................................................................366 CASO 1..............................................................................................................................................366 CASO 2..............................................................................................................................................36$ CONCLUSIÓN..................................................................................................................................371 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................372 SEMINARIO N.4.................................................................................................................................3)3 COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA................................................................3)3 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................373 MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................374 SISTEMAS # A#UDAS T*CNICAS "ARA LA COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA: ................................................................................................................................3)5 EXPERIENCIAS EN EL /MBITO DE LA COMUNICACIÓN AUMENTATI+A ALTERNATI+A...............................................................................................................................37$ CONCLUSIÓN..................................................................................................................................3$4 $ BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................3$ SEMINARIO N.5.................................................................................................................................396 AGENTES INTERVINIENTES EN EL REGISTRO DE "EAT....................................................396 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3$6 MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................3$6 AGENTES INTER+INIENTES EN EL REGISTRO DE PEAT......................................................................3$7 DESCRIPCIÓN DE CASO...............................................................................................................4!! CONCLUSIONES OBTENIDAS POR LOS AUTORES.................................................................4!4 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................4! SEMINARIO N.6.................................................................................................................................4/6 EFICACIA A CORTO # LARGO "LA(O DE LAS MANIOBRAS DE RE"OSICIÓN CANALICULAR EN EL TRATAMIENTO DEL V""B................................................................4/6 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................4!6 MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................4!7 ESTUDIO DE CASO:.......................................................................................................................412 DISCUSIÓN......................................................................................................................................41 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................416 SEMINARIO N.).................................................................................................................................41) SCREENING "ARA LA DETECCIÓN O"ORTUNA DE LA NEURO"ATÍA INFANTIL.......41) INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................417 MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................418 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO.......................................................................................................421 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO..................................................................................................423 CONCLUSION..................................................................................................................................424 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................426 SEMINARIO N...................................................................................................................................42) "AC # SU RELACIÓN CON EL LENGUA1E................................................................................42) INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................427 DESARROLLO.................................................................................................................................428 ESTUDIO...........................................................................................................................................434 DISCUSIÓN:........................................................................................................................................436 COMENTARIOS Y SUGERENCIAS..............................................................................................437 CONCLUSIÓN..................................................................................................................................438 SEMINARIO N.9.................................................................................................................................439 TERA"IA DE RE%ENTRENAMIENTO DEL TINNITUS.............................................................439 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................43$ AC#FENOS.......................................................................................................................................44! TERAPIA DE REENTRENAMIENTO DEL TINNITUS ,TRT-.....................................................443 CONSIDERACIONES FINALES.....................................................................................................447 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................448 SEMINARIO N. 1/..............................................................................................................................449 1! LOS ESTRÓGENOSEN RELACIÓN A LA AUDICIÓN "OSTERIOR A 'ISTERECTOMÍA ................................................................................................................................................................449 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................44$ MARCO TEÓRICO...........................................................................................................................4! METODOLOGÍA..............................................................................................................................41 OB%ETI+O:.......................................................................................................................................41 RESULTADOS:.................................................................................................................................43 DISCUSIÓN Y AN/LISIS:..............................................................................................................44 CONCLUSIÓN Y PROYECCIONES...............................................................................................46 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................47 11 $N&'OD(%%$)N La audición, es una facultad muy importante y necesaria para el desarrollo del ser humano como individuo pues, constituye uno de los pilares fundamentales para el establecimiento de la comunicación oral. Esto se debe a que la capacidad auditiva, facilita la adquisición de un lenguaje convencional, por medio del cual se hace partícipe de la interacción con el medio y sus pares. De esta manera se vuelve sumamente necesario para los profesionales de la comunicación, conocer detalladamente las alteraciones que pueden afectar a esta capacidad. Por tal motivo, dentro de la Cátedra de Trastornos de la Audición se determinó la confección del siguiente manual, por parte de los alumnos de tercer año de Fonoaudiología. En él, se encuentra información referente a la anatomía, fisiología, desarrollo normal y patológico del sistema auditivo. Además, se dan a conocer la importancia y consecuencias que conllevan una alteración auditiva en niños y adultos. Finalmente, se describe los métodos de evaluación y exploración clínica en pacientes con trastornos auditivos. El material contenido en este compendio se ordena de acuerdo a los temas considerados en el programa del ramo antes mencionado. Por ende, considera la información aportada por los profesionales a cargo de dictar las distintas materias. No obstante, estos datos han sido complementados con información recopilada de diferentes fuentes bibliográficas por parte de los alumnos. Con ello se busca enriquecer los supuestos teóricos aportados por los docentes y obtener una visión un tanto más completa e integral de los aspectos implicados en los trastornos de la audición. El material presentado a continuación corresponde a la Carpeta de Audición confeccionada por los Alumnos de Tercer año de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso del año 2002 y fue complementada con información por alumnos del 2003. 12 O*DO El oído es un conjunto de estructuras anatómicas encargadas de la audición y el equilibrio. Este se divide en externo, medio e interno. +N+&OM*+ DE O*DO E,&E'NO - MED$O OÍDO EXTERNO Es la porción mas externa del oído. Se divide en : pabellón auricular y conducto auditivo externo o CAE. Pabell.n auricular Constituido por una matriz cartilaginosa, cubierta por pericondrio y revestida por piel. Posee en su estructura algunos relieves : 13 /0 &rago 20 %rus h1li2 #0 31li2 40 'aí5 del anteh1li2 60 +nteh1li2 70 +ntitrago Conducto auditivo externo Se ubica en la porción mas interna del pabellón. Mide alrededor de 3 cm de longitud. En sus 2/3 externos se constituye de una matriz cartilaginosa y en su 1/3 interno por hueso formando parte del hueso timpanal del temporal. El CAE cartilaginoso esta recubierto por piel que posee ciertas características especiales : es extremadamente fina y delgada. En su porción cartilaginosa además, esta piel presenta folículos pilosos y glándulas sudoríparas modificadas y transformadas en glándulas ceruminosas. El límite medial del CAE es la membrana timpánica, la cual también presenta en su parte externa un recubrimiento de piel fina (capa externa). El CAE no es, en su forma, rectilíneo. Tiene una curvatura hacia medial y adelante y se estrecha en forma de embudo hacia el interior. Para ver la membrana timpánica es necesario traccionar el pabellón auricular hacia atrás y arriba. Con ello dejamos el CAE de forma rectilínea. La inervación sensitiva del CAE está dada por los nervios trigémino, auricular mayor, nervio vago (pared posterior) y facial. 14 ANATOMÍA DE OÍDO MEDÌO Para efectos didácticos el oído medio ha suido homologado a un cubo. Su forma real es similar a un reloj de arena. El límite superior de la caja del tímpano es el tegmen tympani que limita con la fosa cerebral media. El límite inferior está dado por el golfo de la yugular. El límite anterior está dado por el orificio de entrada a la trompa de Eustaquio y la arteria carótida interna. El límite posterior está dado por la entrada hacia las celdillas mastoídeas o additus ad antrum. La pared medial está dada por el promontorio. La pared lateral corresponde a la membrana timpánica. 1 Tendón del m. del OÍDO MEDÌO Corresponde a la región media del oído que se encuentra inmediatamente después del conducto auditivo externo. Ìncluye la membrana timpánica, la cavidad timpánica, la cadena de Huesecillos, la trompa de Eustaquio y las ventanas Oval y Redonda. Membrana timpánica Se compone de tres capas la externa o epidermis que es la continuación del recubrimiento cutáneo del conducto auditivo externo, una intermedia fibrosa y una interna mucosa, las que se encuentran completamente adheridas entre sí y constituyen el límite entre oído medio y oído externo. Como se mencionó anteriormente el tímpano no corresponde a la proyección del conducto auditivo externo, sino que se encuentra en una parte más posterior y alta. Por otro lado, esta membrana presenta una inclinación doble, su parte superior y posterior están más cerca del conducto auditivo externo mientras que la inferior y anterior son más profundas. Lo que provoca que al ser iluminado se produzca el triángulo luminoso que representa normalidad timpánica. Puede ser divido en relación a la apófisis corta del martillo que se extiende hacia fuera formando una prominencia timpánica desde este lugar se forman los pliegues anterior y posterior. Por arriba de los pliegues, que dividen a la membrana en dos partes desiguales, se localiza la pars flácida o membrana de Sharpnell y por debajo de ella la pars tensa que vibra y transmite el sonido. La tensa se encuentra fija a su alrededor por un anillo (sulcus timpánico) menos en la porción que le corresponde a la pars flácida. En lo que refiere a su inervación esta dada por los nervios sensitivos de la membrana timpánica que proviene de la rama auricular del X par craneal y la rama aurículo temporal del nervio mandibular Cavidad timpánica 16 El espacio del tímpano o caja se encuentra enclavado en el espesor del hueso temporal, entre sus límites están: • Superior: tegmen timpánico • Ìnferior: golfo de la yugular • Anterior: trompa de eustaquio • Posterior: celdillas mastoides • Proximal: oído interno (ventana oval y redonda) • Distal: oído externo (membrana timpánica). Por otra parte, puede ser dividido en tres porciones en relación a su ubicación respecto del tímpano: • Epitímpano o porción superior conocida también como ático • Mesotímpano o porción media • Hipotímpano o porción inferior En su interior se encuentran la cuerda del tímpano, una porción del nervio facial y la cadena de Huesecillos. Huesecillos del oído Son específicamente tres martillo, yunque y estribo, están ubicados en la parte superior de la cavidad del tímpano. Estos se encuentran conectados entre sí formando una cadena, que comienza en el tímpano y termina en la ventana oval. MARTÌLLO es el de mayor tamaño y esta situado en la porción antero superior del tímpano. Esta conformado por tres partes: • Cabeza del martillo: esta alojado en el epitímpano y posee una forma gruesa y redondeada. • Cuello: es una estrangulación que separa la cabeza del mango del martillo. 17 • Mango: es la continuación del cuello y posee forma de vástago que se estrecha hacia abajo para terminar como pala. Esta ubicado, de manera que su sección longitudinal es perpendicular a la membrana del tímpano, a cuya lámina media, fibrosa, esta adherida. YUNQUE tiene una forma parecida la de una muela. La parte superior corresponde al cuerpo del yunque en donde presenta en su superficie libre una cara articular, con forma de silla de montar, para la cabeza del martillo (articulación incudo-maleolar). Además, posee dos ramas una corta que es gruesa y que se encuentra en un plano horizontal y dirigida hacia atrás y una larga, que se extiende hacia abajo terminando en una apófisis lenticular. Es en este lugar donde se articula con la cabeza del estribo (articulación incudo estapedial). ESTRÌBO esta compuesto por una lámina basal, dos ramas y una pequeña cabeza. La lámina basal es plana y posee dos bordes uno superior convexo y uno inferior ligeramente cóncavo, ocupando casi toda la ventana oval. Las ramas se encuentran en el lado cóncavo excavadas en forma de surco y ambas poseen aproximadamente la misma longitud. La anterior es delgada y menos incurvada y la posterior tiene cerca de la cabeza una rugosidad que es el lugar donde se inserta el músculo del estribo. La cabeza es de tamaño variable, en su cara externa posee una superficie articular para la apófisis lenticular del yunque. 18 Los Huesecillos están conectados entre sí y con la ventana oval por las siguientes articulaciones: • Articulación entre la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque ÌNCUDOMALEOLAR • Articulación entre la apófisis lenticular del yunque y la cabeza del estribo ÌNCUDOESTAPEDÌAL Además es posible distinguir ciertas conexiones con las paredes de la caja. De esta forma el mango del martillo se adhiere a la membrana timpánica y la base del estribo se fija a la ventana oval. También se encuentran los siguientes ligamentos: • Ligamento apófisis larga del martillo: nace de la apófisis larga del martillo a la que rodea en su comienzo y llega hasta la espina esfenoides. • Ligamento externo del martillo: nace del cuello del martillo y se dirige en forma divergente hacia la espina timpánica mayor y menor. • Ligamento superior del martillo: es muy variable y corre en dirección descendente desde el epitímpano hasta la parte superior de la cabeza del martillo. • Ligamento posterior del yunque: va de la rama corta del yunque a la pared posterior de la caja. • Ligamento superior del yunque: va desde el techo del epitímpano hasta el cuerpo del yunque; esta formado por un pliegue mucoso y no tiene fibras de ligamento. Músculos • Músculo del martillo nace en la cara superior del cartílago de la trompa de Eustaquio y esta alojado en el canal óseo correspondiente, se dirige hacia fuera a través de la cavidad timpánica para terminar insertándose en el mango del martillo a nivel del cuello. 1$ • Músculo del estribo sale por el vértice de la eminencia piramidal, se inclina ligeramente hacia abajo y, dirigiéndose hacia delante y adentro, termina en la rama posterior del estribo en la proximidad y por debajo de la cabeza del mismo. Al contraerse moviliza hacia adentro la extremidad posterior de la base del estribo, lo que provoca que la parte de arriba se mueva bruscamente hacia fuera. rompa de !ustaquio Es un conducto que comunica la cavidad del tímpano con la faringe y cuya principal función es la de igualar presiones en el oído medio mediante un mecanismo de apertura y cierre continuo (movimiento realizado por los músculos periestafilinos). Esta ubicada en una dirección oblicua hacia delante, adentro y abajo; y esta formada por una porción externa que es ósea y corta y una interna cartilaginosa y de gran longitud. El punto de unión de ambas partes es la porción más angosta que presenta la trompa de Eustaquio. • La porción ósea comienza en la pared anterior de la cavidad del tímpano a nivel de la ventana oval, a medida que va avanzando se va haciendo cada vez más estrecha. En lo que refiere a la pared superior esta formada por el tegmen timpánico, la interna esta constituida por una prolongación de la pared interna de la caja del tímpano y la parte baja de ésta, se encuentra muy cerca del conducto carotídeo. La pared externa es más corta que las demás y esta formada por la porción timpánica del hueso temporal. Finalmente la pared inferior es de forma acanalada y presenta en la porción más cercana a la caja, pequeñas celdas de desarrollo variable. • La porción cartilaginosa llega hasta la faringe, y su forma esta determinada por el cartílago tubario. En lo que respecta a su constitución, la pared externa esta formada por una lámina conjuntiva (membranosa) de la cual se desprenden haces del músculo tensor del velo del paladar. Por otro lado, la pared interna se encuentra revestida por una membrana mucosa, que es delgada en la parte ósea y más gruesa con glándulas mucosas y nódulos linfáticos en la porción cartilaginosa . 2! 21 "entana oval Corresponde a un orificio recubierto por una delgada lámina que se encuentra en contacto con la platina del estribo, permitiendo así la propagación de la onda acústica. Además constituye el límite de la rampa vestibular, separando oído medio de oído interno. "entana redonda Es un orificio cerrado por una lámina conjuntiva, llamada también membrana del tímpano secundario, que forma una ligera prominencia hacia la escala timpánica. Su superficie externa está recubierta por la membrana mucosa de la caja del tímpano, que forma sobre ella uno o varios pliegues. Junto con la ventana oval separan oído medio de interno. OÍDO ÌNTERNO El oído interno o laberinto corresponde a la región más interna y final del oído. Se encuentra inmediatamente después del oído medio, inserto en el hueso temporal en la porción del peñasco. Su límite con la caja está dada por las ventanas oval y redonda. Es en el oído interno donde se aloja el órgano de la audición. Además de este sentido, en el laberinto se encuentra el órgano del equilibrio, constituido por el vestíbulo y los canales semicirculares. A continuación se detallan los componentes anatómicos del oído interno. Laberinto óseo Corresponde a una cápsula laberíntica que está tallada en el hueso temporal, a la altura del peñasco. En su interior se encuentra un líquido llamado perilinfa. Esta tiene una composición rica en Na y pobre en Ka, lo que la hace bastante similar al líquido extracelular. La perilinfa esta formada, por una parte, por un filtrado de sangre y, por otra, por un producto de difusión del líquido cefaloraquídeo. Además de la perilinfa el laberinto óseo es el encargado de contener en su interior al laberinto membranoso quién imita parcialmente la forma del primero. 22 En el laberinto óseo se pueden distinguir tres partes: • Una región anterior llamada caracol (cóclea) • Una región media denominada vestíbulo • Una porción posterior constituida por los tres canales semicirculares. Caracol óseo Es una estructura con forma de con que contiene al órgano de corti. Su vértice esta en dirección anterior, abajo y afuera. El caracol óseo se divide en dos porciones separadas por el conducto coclear ( que forma parte del laberinto membranoso). Estas porciones se denominan rampa timpánica y rampa vestibular. Sin embargo existe un sector en donde ambas rampas no tienen división. Esta región se denomina helicotrema. "estíbulo óseo Corresponde a una cavidad pequeña y oval cuyas paredes son lisas en toda su extensión. Esta estructura es la encargada de alojar al vestíbulo membranoso, quien forma parte del órgano del equilibrio. Se encuentra relleno de perilinfa, en la cual flota el vestíbulo membranoso, siendo la zona superior la que da alojamiento al utrículo, y la inferior, al sáculo. Su limite antero externo corresponde a la caja timpánica, de la cual esta separado por la ventana oval, mientras que hacia el interior limita con el caracol. Por otro lado, en el vestíbulo desembocan también los canales semicirculares óseos. Canales semicirculares óseos Corresponden a tres tubos semicirculares orientados en diferentes ejes del espacio; cuyos extremos se conectan con la pared del vestíbulo. En su interior se encuentra la perilinfa, en la cual flotan los canales semicirculares membranosos (laberinto membranoso). El mas corto de los canales se denomina externo, cuya dirección es hacia fuera y atrás. Este conducto se encuentra en contacto con la región epitimpánica de la caja, en la cual provoca una prominencia. El canal semicircular superior es perpendicular al eje del peñasco del 23 temporal. Finalmente, el canal posterior es el mas largo de los tres y se encuentra paralelo al peñasco del temporal. Cada conducto posee en uno de sus extremos, una dilatación denominada rampa ampular, mientras que el otro extremo, no dilatado, se llama rama simple. Laberinto membranoso Se encuentra al interior del laberinto óseo, flotando en la perilinfa. Corresponde a un sistema de espacios hueco, cerrado y relleno de endolinfa. La endolinfa es un liquido rico en K y pobre en Na, que se produce en la estría vascular. Su composición se asemeja a la del liquido intracelular y su diferencia con la perilinfa permite la conducción de los impulsos nerviosos para la audición. De igual manera que el laberinto óseo, el laberinto membranosos se divide en tres partes: caracol, vestíbulo( utrículo y sáculo) y los canales semicirculares membranosos. Caracol membranoso La cóclea es una formación cónica de escasa altura, constituida por tejido óseo compacto, cuyo eje ocupa una posición horizontal, donde la base mira hacia el conducto auditivo interno y su vértice hacia la ventana oval. En su interior presenta un conducto contorneado en espiral que comienza en la porción antero inferior del vestíbulo, junto a la ventana redonda y termina a nivel del vértice. Este conducto coclear presenta una forma de espiral de dos vueltas y media y una longitud aproximada de 35mm. Es así como, a medida que va alcanzando elevación, va formando las tres espiras que lo componen; basal, media y superior o apical. Estas no están en un mismo plano sino que cada una se eleva por encima de la que precede, aumentando a la vez la intensidad de la incurvación. Por otra parte, es posible mencionar que la pared interna de este conducto espiral, se encuentra revestido por una masa ósea y esponjosa denominada modiolo (eje óseo en el cual está enrollada la cóclea); mientras que la externa está formada por la cápsula ósea compacta del laberinto. De este modiolo se desprende una delgada lámina ósea, lámina espiral, que sigue el trayecto por la parte media de los tabiques de separación de las espiras. 24 Esta lámina divide incompletamente el conducto espiral en tres escalas: • Escala vestibular o superior cuya base está en relación a la ventana oval. • Escala timpánica o inferior, su base se dirige a la ventana redonda. Estos canales se comunican entre sí por medio de un a pequeña abertura llamada helicotrema, la cual se encuentra en el ápice de la cóclea. Ambas cámaras están llenas de un líquido llamado perilinfa. • Escala media o coclear, es la porción que separa las dos escalas anteriores, no se encuentra en continuidad con ellas sino con el laberinto membranoso del caracol. En ella es posible distinguir un líquido rico en Na como es la endolinfa, siendo este canal quien contiene el verdadero órgano auditivo: el órgano de Corti. #rgano de Corti Este órgano se ubica sobre la membrana basilar, que es la encargada de separar el canal coclear de la rampa timpánica. En él es posible encontrar cuatro hileras de células ciliadas, las que funcionan como receptores auditivos. • *células ciliadas externas, ubicadas en una posición lateral con relación al túnel que forman los pilares de Corti y distribuidas en tres hileras. • *células ciliadas internas, ubicadas a medial de dicho túnel, compuestas por una hilera. Sobre dichas células, es posible distinguir la membrana tectoria, lámina delgada y viscosa que las cubre, en ella se encuentran ubicados los extremos de los cilios de las células externas. Es así como una vez llegado el impulso, estos cilios rozan la membrana, desencadenándose los impulsos nerviosos en las dendritas del nervio auditivo, que yacen en la base de cada una de estas células. 2 "estíbulo membranoso Está formado por dos sacos: utrículo y sáculo. El primero corresponde a una vesícula de forma casi tubular, dirigida de arriba abajo y de adelante a atrás. Ocupa la parte superior del vestíbulo óseo y esta fijada al hueso a través de tejido conjuntivo. Es en el utrículo donde desembocan los tres canales semicirculares. Por otra parte, el sáculo posee una forma ovoidea aplanada y ocupa la parte inferior del vestíbulo óseo. Se conecta indirectamente con el utrículo por medio del conducto endolinfático. Estas dos vesículas, junto con los canales semicirculares, constituyen el órgano del equilibrio. Canales semicirculares membranosos Corresponden a tres tubos membranosos que reproducen idénticamente la forma de los canales óseos. Se encuentran en el interior de estos últimos y flotan en la perilinfa. Dentro de cada canal membranoso existe endolinfa. se conectan con el vestíbulo, desembocando específicamente en el utrículo. 26 %ON%8(9$ONE9: • El oído está estructurado principalmente por hueso (peñasco del temporal y cadena de Huesecillos), membrana (tímpano, ventana oval y redonda, laberinto membranoso), cartílago (pabellón auricular y la primera porción del canal auditivo externo), músculos (del martillo y del estribo), líquidos (endolinfa y perilinfa) y células nerviosas. • El oído se divide en tres porciones oído externo, medio e interno. El primero, consta del pabellón y conducto auditivo externo, y no presta mayor importancia en el proceso de audición. El segundo, esta constituido por la membrana timpánica, la cadena de huesecillos, la trompa de Eustaquio y las ventanas Oval y Redonda. Estas estructuras están encargadas de transformar la energía sonora en mecánica. Y finalmente, el oído interno, aloja al vestíbulo, los canales semicirculares y el órgano de Corti, los que se encargan del equilibrio y la audición respectivamente. 27 :$:8$OG'+F*+ • "Atlas de la anatomía humana¨; editorial Labor; Barcelona; 1980. • Apuntes de Audiología; Fonoaudiólogo Juan Leyton; Chile; 2002. • WÌLLÌAMS F. GANON, "Fisiología médica¨, México; 1996. • Material extraído de Ìnternet. 28 F$9$O8OG*+ DE8 O*DO Oído E2terno: Estructura más externa del oído, que consta de dos partes, pabellón auditivo y conducto auditivo externo, cada una de las cuales posee una función específica dentro del proceso de audición. • Pabellón auditivo: Llamado comúnmente "oreja¨, tiene por función localizar y dirigir, hacia el conducto auditivo externo, la onda sonora. Sin embargo, en el ser humano, a diferencia de otros animales, tiene poca utilidad, es por esto, que si se pierde no afecta mayormente la audición. • Conducto auditivo externo: Cilindro lleno de aire por donde viaja la onda sonora, el cual, posee una frecuencia de resonancia (500 a1000 Hz), que hace que el sonido aumente en intensidad. Oído Medio: Pequeña cavidad del oído formada por el sistema tímpano-oscicular, la trompa de Eustaquio, los músculos de estribo y el martillo, y las ventanas oval y redonda. • Sistema tímpano-oscicular: Formado por el tímpano y la cadena de huesecillos. En cuanto al funcionamiento del sistema, este ocurre en respuesta a los cambios de presión que las ondas sonoras producen sobre su superficie externa de la membrana timpánica, quien se mueve hacia adentro y afuera. Es así como la membrana timpánica actúa como un resonador, que replica las vibraciones de la fuente sonora. Dicha membrana deja de moverse, de manera casi inmediata cuando se detiene la onda, es decir está muy cerca, de lo que se denomina amortiguación crítica. Los movimientos del tímpano se transmiten al mango del martillo, quien gira sobre un eje que atraviesa la unión de sus apófisis larga y corta, de manera tal que esta última transmite las vibraciones del mango del martillo al yunque. Dicho hueso se mueve de tal forma que las vibraciones pasan a la cabeza del estribo, este movimiento desplaza hacia un lado y otro su platina, la cual empuja la ventana oval. Todo este proceso de conducción de la onda sonora permite 2$ evitar la pérdida del sonido, recibido por el tímpano, además de compensar la refracción aumentando la presión sonora. Esto se realiza mediante los siguientes mecanismos:  Mecanismo de diferencias de áreas: también denominado mecanismo de pistón, se basa en la diferencia de área entre la membrana timpánica y la ventana oval, donde esta ultima tiene un tamaño 17 veces menor que el tímpano. Consiste en concentrar las ondas sonoras que chocan en el tímpano hacia la ventana oval, amplificando la energía sonora en 24 dB aproximadamente.  Mecanismo de palanca: se basa en la posición en la cual se articulan el yunque y el martillo (articulación incudo-maleolar). Amplificando el sonido en tres decibeles. • Trompa de Eustaquio: Tubo angosto que comunica el oído medio con la nasofaringe, cuya función principal es igualar la presión entre el medio externo y oído medio, con el fin de permitir una adecuada transmisión del estímulo sonoro y mantener el oído ventilado. Para que esto se lleve acabo, la trompa, realiza movimientos pasivos de apertura cierre. En relación a la apertura, esta se produce, cuando la persona deglute o bosteza gracias a la contracción de los músculos tensores y elevadores del velo del paladar (periestafilinos). En tanto, que el cierre se debe a la fuerza elástica del cartílago de la trompa y al mecanismo de válvula de entrada. En los casos que se halla abierta en forma patológica se denomina trompa patucosa$ aquí, el individuo, oye todos los sonidos interiores, como por ejemplo la respiración y los latidos cardíacos. Por desgracia también sirve de vía de acceso a microorganismos que infectan el oído medio produciendo otitis, las que a su vez pueden causar pérdida progresiva de la audición. Músculos del oído medio: Son el músculo del martillo y del estribo$ los que están inervados por el V par o trigémino y por el VÌÌ par o facial, respectivamente. Su función es proteger al oído frente a estímulos sonoros intensos mediante el arco- reflejo acústico ÷ motor. Este reflejo funciona contrayendo los músculos, quienes tiran el mango del martillo hacia dentro y 3! la base del estribo hacia fuera. Esto hace que se disminuya la transmisión del sonido de alta intensidad, evitando la estimulación excesiva de los receptores auditivos. Dicho reflejo es bilateral y simultáneo, es decir en el momento en que llega un sonido de elevada intensidad fijan el sistema tímpano -oscicular de ambos oídos. Sin embargo, el tiempo de reacción para el reflejo varía entre 40 y 160 mseg, de modo que no protege contra estímulos intensos y breves, como los producidos por los disparos de las armas de fuego. Como todo reflejo posee una vía aferente (lleva el estímulo) formada por nervio acústico y una vía eferente (lleva la respuesta) constituida por el V y el VÌÌ par. Por otra parte, este reflejo es usado en audiología como una prueba objetiva que permite saber si una persona escucha o no. Oído $nterno: También llamado laberinto consta de dos porciones, una ósea y otra membranosa. La primera, consiste en una serie de conductos ubicados en la porción petrosa del hueso temporal. La segunda, ubicada dentro de dichos conductos, se denomina laberinto membranoso y se halla rodeada de perilinfa y llena de endolinfa. Dichas estructura poseen el órgano de la audición, por una parte, y el sentido del equilibrio, por otra. +udici.n: En primer lugar se hace necesario realizar un breve recuerdo anatómico de las estructuras que participan en este proceso. • Cóclea: La porción coclear de oído interno es un tubo enrollado, que mide aproximadamente 35 mm de largo y que da dos vueltas y media. En toda su longitud, se halla dividida, por las membranas basilar y la de Reissner, en tres porciones: la vestibular, la timpánica y la media o coclear. La primera se halla ubicada en la parte superior, en tanto, la segunda se encuentra en posición inferior. Ambas porciones contienen perilinfa y se comunican entre sí, en el vértice de la cóclea, gracias a una pequeña abertura llamada helicotrema. En relación a la porción media o coclear, está en continuación con el laberinto membranoso, por lo que se encuentra llena de endolinfa y no se comunica con las dos anteriores. 31 • #rgano de Corti: Se halla ubicado sobre la membrana basilar y contiene las células ciliadas, quienes son los receptores de la audición. Estas se disponen en cuatro hileras, de las cuales, una está formada por células ciliadas internas y el resto por células ciliadas externas. Cubriendo las filas de dichas células, se encuentra la membrana tectoria, en la cual se ubican los extremos de los cilios de las células externas pero no los de las internas. • C%lulas Ciliadas: En el oído interno dichas células tienen una estructuración muy similar. Cada una de ellas está inserta en un epitelio formado por células de sostén y su extremo basal está en contacto estrecho con las neuronas aferentes (llevan el impulso). En el extremo apical se hallan un gran número de prolongaciones que sobresalen desde allí. Excepto en la cóclea, una de ellas es el cinocilio, la cual es una de las prolongaciones de mayor tamaño, que en las células ciliadas de los mamíferos adultos ha desaparecido. No obstante, las otras prolongaciones, llamadas esterocilios se encuentran en todas las células ciliadas. Dentro del agrupamiento circular de las prolongaciones de cada célula existe una estructura ordenada. Es así como, a lo largo de un eje hacia el cinocilio, los esterocilios aumentan su altura de manera progresiva. Luego de haber realizado el presente recuerdo anatómico sobre las estructuras del oído interno, que participan en la audición, se procederá a explicar como estas se relacionan dentro del proceso de audición. En primer lugar, es necesario decir, que este proceso se realiza en base al principio de transducción, que se define como la capacidad de convertir un tipo de energía en otra. Dicho mecanismo parte en el estribo, quien comunica las vibraciones a la ventana oval, y por su intermedio, al líquido del conducto vestibular. Como los líquidos son incompresibles, la ventana oval no podría causar movimientos del líquido vestibular si no hubiese una válvula de escape, la que esta a cargo de la ventana redonda. La presión se ejerce sobre las membranas de los tres conductos (vestibular, coclear, timpánico) causando abultamiento en la ventana redonda. Es así como se supone que los movimientos de la membrana basilar 32 producidos por estas pulsaciones hacen rozar los cilios del órgano de Corti contra la membrana tectoria, con lo que se estimulan formando los potenciales de acción. &rigen de los potenciales de acción en las fibras nerviosas auditivas: Gracias a la disposición de las células ciliadas se producen los potenciales bioeléctricos. Es así como las prolongaciones de dichas células se proyectan hacia el interior de la endolinfa, en tanto que sus bases son bañadas por perilinfa. Esta última se forma a partir del plasma y su composición es muy similar a la del líquido extracelular, además de encontrarse en el interior del de la rampa vestibular y timpánica. No obstante existen pequeñas diferencias en la composición de este líquido en ambos compartimentos, esto debido a que la entrada de maniatol y sacarosa hacia el interior de la perilinfa de la rampa timpánica es más lenta que la que se realiza a la vestibular. Por otra parte, la endolinfa se forma en la estría vascular y posee una alta concentración de potasio y una baja concentración de sodio. Lo anterior debido a que las células de la estría vascular tiene una alta concentración de ATPasa de Na ÷ K. Así mismo posee una bomba de K, que explicaría por qué la rampa media presenta carga eléctrica positiva en comparación con la vestibular y timpánica quienes están cargadas negativamente. Por otra parte, se hallan los esterocilios, quienes poseen canales mecanosensibles en sus vértices. El desplazamiento de dichos procesos hacia el cinocilio aumenta el tiempo de apertura de estos canales, en tanto que el movimiento de alejamiento del cinocilio disminuye su tiempo de apertura. Dichos canales, son de origen catiónicos relativamente inespecíficos pero como están bañados por la endolinfa, que tiene elevada concentración de potasio, este ión penetra a la célula ciliada cuando los canales se hallan abiertos y produce la despolarización. Así mismo ingresa calcio, lo que hace que se libere un transmisor que despolariza la membrana de las neuronas aferentes. A la inversa, el desplazamiento de los esterocilios en el sentido de alejamiento del cinocilio, disminuye la permeabilidad en reposo. Dicha situación hace que disminuya el ingreso de potasio a la célula, quien se hiperpolariza liberando menos transmisor. 33 'unción de las c%lulas ciliadas internas y externas: Las células ciliadas internas son las células sensitivas primarias que originan los potenciales de acción en los nervios auditivos, y es probable que sean estimulados por los movimientos de líquido ya mencionados. Las células ciliadas externas, por el contrario, están inervadas por fibras colinérgicas eferentes que vienen de los complejos olivares superiores. Estas células son móviles, se acortan cuando están despolarizadas y se alargan cuando están hiperpolarizadas. Mejoran la audición por que influyen sobre los patrones de vibración de la membrana basilar. Se acorta de un modo específico para ciertos tonos y amplifican el sonido que llega al disminuir la amortiguación inherente de la membrana basal. eoría de la onda via(era : Para explicar la capacidad que posee el oído para diferenciar los tonos se propone la teoría de la onda viajera. Esta plantea que los movimientos de la base del estribo generan una serie de ondas en la perilinfa de la rampa vestibular. A medida que la onda se mueve hacia la parte superior del caracol, su altura aumenta hasta un máximo y disminuye con rapidez. Es así como la distancia desde el estribo hasta el punto de máxima amplitud varía de acuerdo a la frecuencia de las vibraciones del sonido. Mientras los sonidos de tonos altos originan ondas que alcanzan su máxima altura en la base del caracol, los de tono bajo crean ondas que alcanzan su ápice. Las paredes óseas de la escala vestibular son rígidas, pero la membrana de Reissner es flexible. Por su parte la membrana basilar no está bajo tensión y se deprime con facilidad en el interior de la rampa timpánica cuando alcanzan su máximo las ondas de rampa vestibular. Los líquidos de la rampa vestibular se disipan en el aire a nivel de la ventana redonda. Debido a esto, el sonido produce una distorsión en la membrana basilar, y el lugar donde es producida tiene un máximo determinado por la frecuencia de la onda sonora. Las partes superiores de las células ciliadas del órgano de corti se mantienen rígidas, por la acción de la lamina reticular, y los cilios de las células ciliadas externas están inmersos en la membrana tectoria. Cuando el estribo se mueve, ambas membranas se mueven en la misma dirección, pero rotan sobre ejes diferentes por lo que hay un movimiento de desplazamiento que dobla los cilios. E;uilibrio: Como ya se dijo el oído interno contiene, además del caracol, una estructura responsable del equilibrio corporal, constituida por los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo. Desde el punto de vista funcional el equilibrio se divide en estático y dinámico. El 34 primero, a cargo del sáculo y utrículo, quienes poseen un grupo de células ciliares, la mácula, en la que se pueden observar formaciones calcáreas, llamadas otolitos, suspendidas en una sustancia mucilaginosa. Cuando la cabeza cambia la posición en el espacio, inclinándose hacia cualquier lado, el peso de los otolitos afecta a distintas células de la mácula generando impulsos nervios que contribuyen a restablecer la posición erecta de la cabeza. Por otra parte, el equilibrio dinámico tiene lugar en los canales semicirculares los cuales se orientan en los tres planos. En el interior de los canales óseos se hallan los canales membranosos, los cuales están suspendidos en perilinfa. Una estructura receptora, la cresta ampular, se ubica en la ampolla de cada uno de los canales membranosos. Es así como cada una de las crestas está formada por células ciliadas y coronada por una capa de material gelatinoso denominado cúpula. Las prolongaciones de las células ciliadas están totalmente introducidas en la cúpula, en tanto que sus bases se contactan con las fibras aferentes de la rama vestibular del VÌÌÌ par. 'isiología del equilibrio estático : En general, el utrículo responde a la aceleración horizontal y el sáculo a la vertical. Por su parte, los otolitos son más densos que la endolinfa, y el movimiento en cualquier dirección que opere, hace que se desplacen en dirección opuesta, lo que distorsiona los procesos de las células ciliadas y originan actividad en las células nerviosas. Las máculas también descargan de manera tónica, aún en ausencia de movimientos de la cabeza, debido a la fuerza de gravedad ejercida sobre los otolitos. Los impulsos que se generan a partir de dichos receptores son en parte los causantes del reflejo en enderezamiento cefálico y de otros ajustes posturales. Por otro lado, a pesar de que la mayor parte de las respuestas a la estimulación de las máculas son de naturaleza refleja, los impulsos vestibulares también llegan a la corteza cerebral. Dichos impulsos pueden ser causantes de la percepción consciente de movimiento y suministran parte de la información necesaria para la orientación espacial. 'isiología del equilibrio dinámico: el movimiento angular de un determinado canal semicircular estimula su cresta, mientras, la endolinfa, debido a su inercia se desplaza en dirección opuesta al movimiento. El líquido realiza una fuerza de empuje sobre la cúpula 3 deformándola, esto dobla las prolongaciones de las células ciliadas. Cuando se alcanza una velocidad de rotación constante, el líquido gira a la misma velocidad del organismo y la cúpula se mueve de regreso a su posición normal. No obstante, cuando se detiene el movimiento, la desaceleración produce un desplazamiento de la endolinfa en la dirección de este y la cúpula se deforma en su dirección opuesta, retornando a su posición intermedia en 25 a 30 segundos. El movimiento de la cúpula en una dirección, con frecuencia causa un aumento en el tráfico de impulsos en las fibras nerviosas aisladas que proceden de su cresta ampular, mientras que la rotación en dirección opuesta inhibe esa actividad neural. La rotación produce una estimulación máxima del canal semicircular más cercano al plano de rotación. Como los canales de uno de los lados de la cabeza son una imagen especular de los del otro lado, la endolinfa se desplaza hacia la ampolla en un lado y se aleja de la misma en el otro. En cuanto al patrón de estimulación que lleva al encéfalo, este varía con la dirección y el plano de rotación. %ON%8(9$ONE9 • El oído posee dos funciones: una relacionada con la audición propiamente tal y otra con el equilibrio del cuerpo en el espacio. • Las ondas sonoras, guiadas por el pabellón auricular, penetran en el conducto auditivo externo y chocan contra el tímpano. Aquí las ondas originan una presión fluctuante, que hace vibrar sucesivamente la membrana timpánica, el martillo, el yunque y el estribo, este movimiento hace que la membrana de la ventana oval transmita el sonido, al líquido del oído interno. • La principal función del órgano de la audición es el proceso de transducción, que permite transformar la energía mecánica del sonido en potenciales bioeléctricos, los que posteriormente son transmitidos por vía neural hasta la zona correspondiente de la corteza cerebral. 36 37 :$:8$OG'+F*+ • "Atlas de la anatomía humana¨; editorial Labor; Barcelona; 1980. • Apuntes de Audiología; Fonoaudiólogo Juan Leyton; Chile; 2002. • WÌLLÌAMS F. GANON, "Fisiología médica¨, México; 1996. • Material extraído de Ìnternet. 38 %8+9$F$%+%$)N DE 8O9 &'+9&O'NO9 +(D$&$<O9 Los trastornos auditivos se clasifican según los siguientes parámetros: • 9eg=n seeridad Leve: se registran pérdidas auditivas de 20 a 40 dB. Moderada: las pérdidas fluctúan entre los 40 a 60 dB. Severa: existe un promedio de pérdida tonal entre los 60 a 80 dB. Profunda o cofosis: corresponde a una pérdida de más de 80dB. • 9eg=n lugar de la lesi.n 1.- Hipoacusia de ransmisión o de Conducción: toda falla que impida una transmisión adecuada del sonido, desde el medio externo (aire) hasta la ventana oval (recorriendo conducto auditivo externo, traspasando el tímpano transmitiéndose a través de la cadena de huesecillos llegando a la ventana oval). Este tipo de hipocusia puede ser provocada por cualquier alteración en las distintas estructuras involucradas: • Conducto auditivo externo: Tapón de cerumen Cuerpos extraños ( porotos, etc.) • Tímpano: Otitis media aguda Otitis media crónica Traumatismo con rotura • Cadena de Huesecillos: Anquilosis 3$ Otitis fibroadhesiva En cuanto al exámen audiométrico se observa la vía ósea dentro de los límites normales y la vía aérea alterada, con una diferencia osteoaérea o GAP superior a los 15 dB, así mismo se observa una buena discriminación de la palabra 2.- Hipoacusia )ensorial neutral: Es una alteración que se produce a nivel de la cóclea en la vía nerviosa que transmite el impulso nervioso auditivo al cerebro. Dicha disfunción se divide en: a) Coclear: En esta se afecta el órgano de corte, principalmente. El cuadro representativo de esta alteración es la enfermedad de Meniére y el traumatismo sonoro. b) Retrococlear: Aquí las vías nerviosas son las que están dañadas. Una de las patologías que pertenecen a esta clasificación es la sordera súbita y la presbiacusia. En relación a la audiometría se observa la vía ósea y la vía aérea alteradas, bajo los límites normales, con un GAP no superior a los 15 dB. Discriminación de la palabra alterada. 3.- Hipoacusia Mixta: Hay una alteración tanto a nivel sensorio-neural como de transmisión. Está caracterizada por la otoesclerosis en etapas más avanzadas. La audiometría presenta ambos componentes, por lo tanto la vía aérea y ósea están alteradas bajo los límites normales pero además con presencia de GAP ósteo- aérea. 4.- Hipoacusia Central: Aquí existen problemas de decodificación a nivel cerebral, teniendo indemnidad del sistema de transmisión. Este tipo de hipoacusia se relaciona con enfermedades cerebrales tales como meningitis, tumores y traumatismo. 5.- Hipoacusia 'uncional: Se produce por lesión en un sitio no específico o puede ser de carácter psicosomático . Pueden ser totales o parciales; involuntarias o voluntarias y transitorias o permanentes. Un ejemplo de estos son las psicopatías y simuladores. 4! • 9eg=n el !o!ento en ;ue se produ>o: 1.- Congénitas: Son aquellas que se producen en el periodo prenatal, las cuales pueden ser en genéticas y no genéticas. Dentro de las primeras está la otoesclerosis y la sordera genética del adulto ( presbiacusia). En el segundo grupo se encuentran aquellas patologías que afectan la audición pero sin estar ligadas a un gen. 2.- Adquiridas: Son las que se producen luego del parto y a lo largo de la vida. En este grupo se hayan: • Enfermedades Ìnfecciosas: Paperas, Meningitis • Traumatismo: • Fármacos: Ototóxicos como la Gentamicina. • Tumor: Neurinoma del acústico. • Fisiológicas: Presbiacusia. %ON%8(9$ONE9: • Una de las principales razones por las cuales las patologías de oído, y en general todas las enfermedades, deben clasificarse, es que su agrupación permite diferenciarlas de otras patologías y de esta forma es posible suponer un pronóstico. • Las patologías del oído pueden clasificarse en diversos grupos, teniendo en cuenta tres criterios principales. El primero corresponde al momento de adquisición de la enfermedad; el segundo, a la severidad del cuadro; el tercero, al lugar de la lesión. 41 :$:8$OG'+F*+ • Apuntes Fonoaudiólogo Juan Leyton Audiología ÌÌ año • Apuntes de clase Dr. Alejandro Assael, Trastornos Auditivos. 42 +8&E'+%$ONE9 DE8 O*DO E,&E'NO - MED$O O*DO E,&E'NO Las alteraciones que puede presentar el oído externo son los siguientes tipos: • Criptotia • Atresias • Tumores • Ìnflamatorias • Cuerpos extraños %riptotia: Se define como una malformación menor del pabellón auricular que compromete específicamente el tercio superior de éste. De este modo, se produce una ausencia de la crura superior e inferior debido a una atrofia de los músculos transverso y oblicuo. Generalmente, se encuentra presente al nacimiento y requiere de ferulización durante los primeros meses de vida, para evitar una deformidad permanente. +tresias: Las atresias del pabellón o del conducto auditivo externo corresponden al no desarrollo de éste. Se puede asociar a displasias o malformaciones de la cadena oscicular en forma aislada o asociada a malformaciones del pabellón auricular y displasias craneofaciales. Es necesario distinguirla de la estenosis del conducto auditivo externo. Esta última corresponde a la presencia de un diámetro igual o inferior a cuatro milímetros del conducto. Dependiendo del grado de la estenosis es el tratamiento que se deberá realizar. Si el diámetro se encuentra entre dos y cuatro milímetros se debe observar al paciente y limpiar periódicamente, por la gran posibilidad de desarrollar un colesteatoma del conducto auditivo externo. Si el diámetro es inferior a dos milímetros la indicación es realizar una intervención 43 quirúrgica. Tanto en las estenosis como en la atresia, existe una hipoacusia conductiva ocasionada por una fijación y displasia de la cadena oscicular. Algunas de la malformaciones craneofaciales a las que se asocia la atresia del conducto auditivo externo son las siguientes: • reac*er Collins: El Síndrome de Treacher Collins también es llamado "Disostosis Mandibular" y "Síndrome de Franceschetti-Klein". Treacher Collins y Franceschetti y colaboradores eran doctores que describieron pacientes con esta apariencia característica en 1900 y 1949 respectivamente. El nombre que el Dr. Franceschetti le dio a esta condición es "Disostosis mandibular¨. Este síndrome es una condición hereditaria que afecta principalmente las estructuras de la cabeza y la cara. Los individuos con este síndrome tienen un rostro con apariencia peculiar. Las cualidades físicas usualmente incluyen: ojos inclinados hacia abajo; cortes en el párpado inferior; ausencia de pestañas; boca ancha, nariz prominente; mentón pequeño con un agudo ángulo de la mandíbula inferior; hipoplasia (desarrollo incompleto o defectuoso) malar y cigomática; orejas mal desarrolladas, malformadas y/o prominentes; y "patillas" (capas de cabello que se extienden en frente de las orejas). Generalmente asociado a esta enfermedad, se encuentra la pérdida de la audición, usualmente conductiva. También pueden presentarse problemas de respiración y dificultades en la alimentación. Otras características menos frecuentes incluyen: labio partido con o sin fisura del paladar; fisura del paladar; defectos cardíacos; y estrabismo. Los niños y los adultos con Síndrome de Treacher Collins son individuos normales en inteligencia con anormalidades físicas en la cara. • )índrome de +ager: El síndrome de Nager es una enfermedad rara. Los síntomas mayores son hipoplasia malar, fisuras palpebrales antimongoloides, micrognatia, aplasia (falta de desarrollo de un órgano) o hipoplasia de pulgares, colobomas (fisuras congénitas en alguna parte del ojo) y escasez de pestañas del párpado inferior, orejas displásicas (displasia es el desarrollo anómalo de tejidos u órganos), sordera por atresia o estenosis del conducto auditivo externo, apéndices preauriculares, hendidura del paladar (cierre incompleto de la bóveda de la boca), macrostomía (orificio bucal grande), talla baja, luxaciones (dislocaciones de articulaciones) de cadera, aplasia o 44 hipoplasia del radio y sinostosis (soldadura de varios huesos) de radio y cúbito proximal (más cerca de un centro o línea media). Puede asociarse, aunque con menor frecuencia, retraso mental leve, tetralogía de Fallot (estenosis pulmonar, tabique interventricular defectuoso, dextroposición de la aorta e hipertrofia, desarrollo exagerado, del ventrículo derecho) y malformaciones múltiples esqueléticas sobre todo al nivel de costillas y dedos y renales. • )índrome de Cru,on: Éste se caracteriza por ptosis palpebral, hipoplasia del centro de la cara y prognatismo. • -rcos .ranqueales: Corresponde a un espectro de malformaciones craneofaciales caracterizadas por asimetría facial y, a veces, presentación unilateral. Estos síndromes presentan acrocordones; hipoplasia del maxilar inferior, hueso malar y arco cigomático; macrostomía y paladar hendido. También se encuentran alteraciones en el maxilar superior y músculo de la masticación. • )índrome de /olden*ar: La displasia oculoauriculovertebral o síndrome de Goldenhar es un cuadro polimorformativo relacionado con defectos del primer y segundo arco branquial. Probablemente se debe a efectos teratógenos durante la blastogénesis o de causa familiar sin evidencia de alteraciones cromosómicas. La enfermedad fue descrita por primera vez por "on -rlt en 1941, sin embargo, quien la agrupó como un síndrome fue /olden*ar en 1952. A causa de su amplia variabilidad de expresión, actualmente, es más aceptado el término de espectro oculoauriculovertebral. Las características más comunes de la patología son quistes dermoides epibulbares, anomalías del pabellón auricular y conducto auditivo externo, asimetría facial y defectos en columna vertebral. Se describen también retraso mental, alteraciones de vísceras toraco-abdominales y de las extremidades. Con el avance de la imagenología se reportan cada vez mayor número de perturbaciones, fundamentalmente cardiacas, traqueopulmonares y genitourinarias. Como manifestaciones oculares se describen colobomas en el párpado inferior, ptosis palpebral, microcórnea y microftalmía. 4 Las malformaciones del conducto auditivo (CAE)se pueden clasificar en dos grandes tipos: mayor y menor. La mayor se caracteriza por un CAE ausente o existente de forma filiforme, la membrana timpánica no se ve, en la imagenología se ve una caja timpánica pequeña, el martillo y el yunque forman un hueso híbrido y hay microtia variable (deformidad de severidad variable que compromete el pabellón auricular y se caracteriza por la presencia de remanente cartilaginoso malformados cubiertos de piel y lóbulo de la oreja mal posicionado). En las malformaciones menores se distingue un CAE que se encuentra presente pero usualmente estenótico, oreja con un defecto menor, caja timpánica de tamaño normal y, puede haber defecto en la cadena oscicular . &u!ores: En el oído externo se pueden formar diversos tumores benignos o malignos provenientes de cualquiera de las partes que lo componen como piel, hueso, cartílago, músculo, glándulas y vasos sanguíneos. Se pueden clasificar en dos grandes grupos: umores .enignos y umores Malignos0 umores benignos: Algunos de ellos son: quistes, hemangiomas, hematomas, linfangiomas, tumores dermoides, papilomas, coleostomas del CAE, osteoma, pólipos inflamatorios, osostosis, adenomas, ceruminoma, condroma, lipoma, quelide, xantoma, mixomas, neoplasias glandulares ceruminosas. • &steomas: Éstos ocurren de dos formas. La primera, es la exostosis, los cuales son los tumores mas frecuentes del CAE. Son raros en niños y muchos más frecuentes en hombres que en mujeres. Además, suelen ser bilaterales. Su etiología está muy relacionada con la exposición por largo tiempo con agua muy fría y es por esta razón que se ve usualmente en nadadores. Clínicamente, se ven como lesiones redondeadas múltiples, muy duras, cubiertas de piel normal. Los síntomas dependen del tamaño, ya que en fase inicial suelen ser asintomáticos; en la medida en que su tamaño aumenta se puede ocasionar una hipoacusia conductiva y dificultad para la limpieza del CAE. Si la sintomatología es muy abundante su extracción quirúrgica está indicada. La segunda, es el osteoma propiamente dicho. Éste, a diferencia del anterior 46 es más extraño y semeja un cuerpo extraño o un quiste. Los síntomas son hipoacusia y malestar en el oído. Su tamaño es variable y llegan a medir hasta 2 cm. • Hemangiomas: A diferencia del anterior es más raro y semeja un cuerpo extraño o un quiste. Los síntomas son hipoacusia y malestar en el oído. Su tamaño es variable y llegan a medir hasta 2 cm. La extracción quirúrgica es importante porque suelen obliterar la luz del CAE y dificultar la movilización de detritus. • umores malignos: Las lesiones malignas de la oreja son mucho más frecuentes que las lesiones del CAE. Representan el 4 al 8 % de todos los cánceres cutáneos. El 80 al 85% de los tumores malignos del oído son del pabellón auricular, 10 al 15% del CAE y entre el 5 y el 10% del oído medio y la mastoides. Algunos de ellos son: Epitelioma basocelular, adenocarcinoma, cistadenocarinoma, carcinoma escamocelular, melanoma maligno y rabdomiosarcoma. • Carcinoma !scamocelular: Es el tumor maligno más frecuente y ocurre 6 veces más en el pabellón que en el CAE. Suele afectar la porción posterosuperior del pabellón. Su crecimiento es lento y las metástasis ganglionares son tardías. Ìnicialmente, se manifiesta como engrosamiento con descamación, con posterioridad se esfacela y se ulcera. El tratamiento es la escisión local amplia. Ocasionalmente se requiere radioterapia. La tasa de curación es del 95% a 5 años. • Carcinoma basocelular: Es producto de la proliferación de las células basales del epitelio. En ellos se ven afectados en mayor frecuencia los hombres. Además, suele comenzar en edad avanzada, es decir entre la sexta y séptima década de la vida. Su crecimiento es lento y no suele dar metástasis; sin embargo su efecto destructivo local es grande. El diagnóstico se hace por medio de la biopsia. El tratamiento que los especialista escogen habitualmente es la escisión local y el pronóstico es excelente. En el oído medio, mastoides y hueso temporal ocurren tumores primarios malignos y benignos, metástasis tumorales o propagaciones neoplásicas por contigüidad. Dentro de los 47 tumores primarios se encuentran los glomus, adenomas, adenocarcinomas, carcinomas espinocelulares y otros. Los tumores que dan metástasis al oído medio, mastoides y hueso temporal son: adenocarcinoma de próstata, carcinoma mamario, hipernefroma, carcinoma broncogénico, etc. Las lesiones adyacentes que invaden el oído medio, mastoides y hueso temporal son secundarias a lesiones como: meningiomas, neurilemoma, cilindroma de la glándula parótida, melanoma del CAE y neoplasias faríngeas. Los síntomas dependen mucho del estadio del tumor y del grado de invasión. Usualmente se puede presentar un acúfeno tipo pulsátil, otalgia, otorrea y la hipoacusia de tipo conductivo, siendo esta última el síntoma más frecuente. El diagnóstico se hace principalmente por la clínica y los hallazgos al examen físico (figura 14). Los estudios audiológicos juegan un papel importante en el estudio de estos tumores. Pero tal vez lo más importante radica en el estudio imagenólogico del paciente. La tomografía computarizada, la resonancia magnética, la angioresonancia con venografía retrógrada permiten establecer la localización exacta del tumor, vasos nutricios, tamaño, propagación dentro del oído medio, fosa posterior y cuello. Así mismo nos permite realizar un plan quirúrgico adecuado. $nfecciones: Las infecciones que se produce en la parte externa del oído también se denominan otitis externa. La Otitis Externa (O.E) es un proceso inflamatorio usualmente de origen infeccioso, el cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el hueso temporal. Usualmente, el compromiso del CAE es difuso, pero puede manifestarse como un furúnculo del conducto, lo cual es considerado como una forma localizada de otitis externa. Las formas difusas de O.E normalmente son de origen bacteriano, siendo los gérmenes patógenos más comúnmente observados Pseudomonas, Staphylococus y Proteus. Sin embargo, puede encontrarse hongos como son: Aspergillus y Candida La patogénesis suele estar relacionada con laceraciones de la piel del C.A.E por manipulación con objetos extraños y/o pérdida de la capa lipídica cuando existe humedad excesiva. Las bacterias ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una inflamación de la piel del C.A.E.. Típicamente, el paciente presenta otalgia intensa, pudiendo presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Cuando no se aplica tratamiento 48 adecuado la infección suele extenderse al pabellón auricular y a los tejidos blandos periauriculares o persistir como una forma crónica. En pacientes con inmunosupresión puede existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión de la base del cráneo; esta complicación ha recibido el nombre de otitis externa necrotizante, antes conocida como otitis externa maligna. El curso clínico de la enfermedad se puede dividir en cuatro grupos. Estos son: 1- &titis externa leve : Suele encontrarse inflamada la piel del C.A.E con exudados. Hay edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento. Su tratamiento consiste en cortar tejido (desbridar) si es necesario. Aplicar gotas óticas tópicas dirigidas a tratar pseudomonas. Recientemente, han aparecido en el mercado antibióticos como ciprofloxacina y ofloxacina que han dado buenos resultados en la terapia antipseudomona. 2- &titis externa moderada: El C.A.E suele estar estrecho por edema de la piel, hay exudados. El tratamiento consiste en un corte de tejido que habitualmente es necesario. Además, se insertan materiales expansibles como el Merocel, impregnados en gotas óticas antimiobiales, de modo de poner en contacto la piel con la solución. 3- &titis externa complicada : También, de los hallazgos antes descritos, se encuentra compromiso del pabellón auricular y de los tejidos blandos periauriculares, los cuales se encuentran edematizados. Para su tratamiento, se aplican las medidas antes mencionadas, a la vez, se usan antibioticos orales o endovenosos. 4- &titis externa crónica : Suele encontrarse engrosamiento de la piel del C.A.E y del pabellón auricular, acompañado de eritema y descamación. Las medidas de elección de estos pacientes es el corte de tejido y la aplicación de gotas óticas de esteroides. Es importante evitar las laceraciones y manipulaciones del C.A.E. 4$ %uerpos E2tra?os: Son uno de los motivos de consulta más frecuente en niños preescolares, causando gran angustia en los padres y malestar e incomodidad en el niño, Existe gran variedad de cuerpos extraños, lo cual nos permite clasificarlos en cuerpos extraños animados e inanimados. En el primer grupo se encuentran una variedad de insectos especialmente moscas que penetran en el CAE para depositar sus huevos. Cuando nos encontramos frente a un insecto en el CAE es vital llenarlo con solución salina, agua oxigenada o aceite mineral y dejarlo obliterado por unos pocos minutos; posteriormente se practica la aspiración del líquido y la extracción del insecto ya muerto. En estos casos vale la pena observar al paciente periódicamente con el fin de controlar la aparición de larvas. Recuerde que esta condición está asociada con pobres medidas de higiene. Con respecto a los cuerpos extraños inanimados se han descrito gran variedad de ellos, algunos de material inerte y otros de origen vegetal. Los de origen vegetal deben ser identificados lo antes posible ya que incrementan su tamaño rápidamente y tienen gran afinidad por el agua, lo cual dificulta enormemente su extracción. Es importante tener en cuenta que para sacarlo requiere de instrumental especializado y siempre debe realizarse bajo visión directa o microscópica, evitando lacerar las paredes del CAE y, tal vez lo más importante, evitar la perforación de la membrana timpánica por manipulación inadecuada. La sobreinfección suele ser frecuente por lo que el manejo tópico con antibióticos es de gran ayuda. En casos seleccionados se requiere la administración de antiinflamatorios no esteroideos. O*DO MED$O Las alteraciones que pueden afectar al oído medio son las siguientes:  Meningitis bullosa viral  Otitis Media Aguda  Otitis Media con efusión (OMS)  Tímpanoesclerosis  Otoesclerosis  Otitis Media Adhesiva  Otitis Media Crónica !  Traumatismos Meningitis :ullosa <iral: Es una forma de compromiso viral que a menudo se confina a la membrana timpánica, suele ser epidémica y afecta con preferencia a los niños. A demás, de su etiología viral se a involucrado como agente causante al Micoplasma. En la gran mayoría de los casos se asocia a la otitis media aguda. Generalmente, las personas consultan por otalgia intensa, otorragia, y a mayor severidad, por hipoacusia. Por otro lado, el examen físico muestra enrojecimiento de la membrana timpánica y presencia de múltiples bulas (vesículas) translúcidas serosas o hemáticas sobre ésta. En cuanto al tratamiento, éste está orientado a aliviar el dolor y al uso de antibióticos sistémicos (no de uso local). Con respecto al manejo de las vesículas, existe controversia; algunos promueven el drenaje de las vesículas y otros por no realizar ningún tipo de manipulación de éstas. Otitis Media +guda @OM+0 Es un proceso infeccioso causado por inflamación de la mucosa del oído medio y cavidades vecinas y cuyos síntomas incluye: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general. Normalmente es un proceso con una duración de dos semanas o menos. Este tipo de otitis usualmente es ocasionado por la obstrucción de la Trompa de Eustaquio, estructura que facilita el intercambio gaseoso entre el oído medio y la nasofaringe. Esto desencadena una serie de acontecimientos fisiopatológicos, iniciando con una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, producto de la difusión del CO2, O2 y N2, hacia el espacio vascular. De esta forma, se crea una presión negativa en la cavidad del oído que trae un aumento de la permeabilidad vascular y supuración de líquido seroso. A medida que va evolucionando el proceso, la permeabilidad capilar se hace más severa, convirtiendo el líquido seroso en un exudado y produciendo un aumento de la presión que conlleva a una perforación de la membrana timpánica. Respecto a los factores de riesgo, muchos son los aspectos involucrados en los pacientes con OMA, entre ellos encontramos los siguientes: historia familiar, alergias, edad 1 del primer episodio, tabaco, inmunidad alterada, fisura palatina, malformaciones craneofaciales, fibrosis quística, alteración de los cilios. Tal vez, uno de los aspectos más importantes es el cuidado de la salud del niño, ya que estudios recientes han demostrado que la asistencia periódica a las guarderías, aumenta la probabilidad de producir una otitis media aguda. Por otra parte, entre los gérmenes involucrados en el desarrollo de este cuadro se encuentran: Streptococcus pneumoniae que es más frecuente en niños, en cambio Haemophilus influenzae no tipificables es el más característico en adultos. Además, podemos encontrar, Moraxella, Branhamella, y virus tales como rinovirus y adenivirus. Usualmente, el paciente con OMA presenta síntomas agudos y severos que incluyen: otalgia pulsátil, hipoacusia, tinitus y autofonía. En niños puede haber fiebre y compromiso del estado en general. Los signos más notorios son disminución de la movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso, se puede evidenciar salida de material purulento a través de una perforación. Dentro de la OMA, se han identificado cuatro fases clínicas, las cuales son: • 'ase *iper%mica Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa. • 'ase de trasudado Se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio. Además, se presenta una limitación de la movilidad de la membrana timpánica. Otitis !edia con lí;uido en oído !edio • 'ase de exudado Abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura radiada. 2 Otitis !edia con M& abo!bada • 'ase de supuración Presencia de material purulento que sale a través de una perforación de la membrana timpánica. Otitis !edia con M& perforada en fase aguda En relación al diagnóstico de OMA, uno de los aspectos más relevantes lo constituye el cuadro clínico y los hallazgos encontrados en el examen físico mediante la otoscopia. Asimismo, el uso de diapasones, impedanciometría y la audiometría son de gran ayuda, ya que revelan la presencia de hipoacusia conductiva de grado variable. Por último, el tratamiento sigue siendo debatido hasta el momento. Es así como el uso de antibióticos no ayuda a resolver los síntomas de la totalidad de los pacientes con OMA sin embargo, se ha demostrado que sí disminuyen la posibilidad de complicaciones tales como: mastoiditis aguda, infección intracraneal y perforación de la membrana timpánica. Otitis Media 9erosa La otitis serosa se define como una colección de fluido persistente e indoloro en la cavidad área del oído medio. Es así como, la perseverancia del proceso ó su recurrencia es la causa más frecuente de sordera variable o intermitente de la infancia. En cuanto a la génesis, de ésta patología está dada por la incapacidad de la Trompa de Eustaquio para llevar a cabo el drenaje de secreciones, las cuales al acumularse dan lugar a la otitis serosa. Este depósito de exudación es en un principio aséptica, pero si entran gérmenes puede convertirse en autentica colección supurada; entonces sería ya una otitis media infecciosa. 3 Respecto, a la obstrucción de la Trompa de Eustaquio, ésta puede producirse por factores anatómicos ó funcionales: 1. 'actores anatómicos: edema y aumento de secreciones en la pared posterior de la nasofaringe producido por alergia o infección, hipertrofia adenoidea, fisura palatina ó tumores nasofaríngeos (adultos). 2. 'actores funcionales: colapso de la trompa y abertura inefectiva del orificio faríngeo de la trompa por un mal funcionamiento del músculo tensor del velo del paladar. Estos problemas son más frecuentes en lactantes y niños pequeños por lo que la otitis serosa es mas frecuente en este grupo de edad. Esto porque, su trompa de Eustaquio es mas corta, horizontal y con más glándulas mucosas. 10 -lergia: puede contribuir al desarrollo de la otitis serosa por mecanismos obstructivos anatómicos así como por anormalidades funcionales. La obstrucción nasal produce una alteración de la dinámica nasofaringe, particularmente durante la deglución, ya que estas secreciones pueden ser dirigidas al oído medio. En esta patología se debe considerar las siguientes fases: 1) retención de secreciones y presión negativa en caja, con formación de un trasudado amarillento y fluído; 2) un aumento de las glándulas mucosas y células calciformes que secretan más líquido. En relación a la sintomatología, lo más frecuente y severo es la pérdida auditiva. Ésta puede ser intermitente o variable, insidiosa y a menudo difícil de detectar en niños pequeños incapaces de explicar sus molestias. En el caso de infantes un poco más grandes, generalmente parecen estar distraídos y poco obedientes. Además, los padres observan que se le tiene que hablar más alto o repetirle las cosas. A nivel escolar, puede haber trastornos en el aprendizaje y en niños más pequeños y en formas más severas puede haber retraso en el lenguaje. Ahora bien, en la evaluación por otoscopia veremos en los primeros momentos un tímpano algo retraído pero con abombamientos en determinadas zonas que corresponden a los niveles de líquido retenido en la caja. En la fase final se verá una gran retracción timpánica, con la significativa horizontalización del mango del martillo. Para ser más precisos 4 mediante la otoscopia neumática se puede apreciar una disminución de la movilidad timpánica, que puede confirmarse con la práctica de impedanciometría o timpanometría. Es así como, en casos avanzados de otitis serosa se observan timpanogramas planos. Asimismo, con la audiometría se evidenciará una hipoacusia de transmisión, generalmente bilateral de intensidad variable habitualmente no por encima de 50 dB. Sin embargo, en algunas ocasiones esto puede ser fluctuante debido a la función de la trompa. Por último, en niños más pequeños y con retraso del lenguaje hay que recurrir a técnicas mas sofisticadas como los potenciales evocados. En esta patología los agentes patógenos más habituales son: S.pneumoniae, H.influenzae, y M. catarrhalis. Por otra parte, se deben tener presente en el tratamiento ciertos criterios. Medidas generales: 1.- En lactantes evitar el chupete y la administración de biberón en posición de decúbito supino 2.- Si se sospecha alergia medidas de control ambiental 3.- Evitar tabaquismo pasivo 4.- Humedificación para mejorar la respiración nasal. Medicamentos 1. antihistamínicos-descongestivos orales en casos de alergia respiratoria 2. descongestivos y corticosteroides intranasales solo por periodos cortos de tiempo. También en pacientes seleccionados puede ser útil la combinación de antibióticos con corticoides orales. 3. los antibióticos están indicados en presencia de infección, para ello se utiliza la: amoxicilina, amoxicilina/clavulanico, eritromicina combinada a sulfisoxazol, cotrimoxazol, cefuroxima. Éstas deben administrarse un mínimo de 10 días. En casos recurrentes (3 episodios en 6 meses ó 4 en un año) puede ser útil la quimioprofilaxis utilizando aproximadamente la mitad de la dosis terapéutica durante 6 meses. 4. la inmunoterapia sólo se empleará en niños mayores y en casos seleccionados cuando el tratamiento farmacológico fracase y sea muy difícil controlar los antígenos con medidas de control ambiental. Es importante tener en cuenta el tratamiento quirúrgico para poder resolver o mejorar la calidad de vida de la persona. De este modo, la adenoidectomía en los casos de hipertrofia importante puede proporcionar mejora temporal aunque es frecuente que vuelvan a desarrollarse. Además, los tubos de ventilación timpánica estarán indicados cuando haya una hipoacusia importante que no mejora con tratamiento farmacológico. Si bien, la recuperación suele ser inmediata este procedimiento no está exento de complicaciones como timpanoesclerosis o perforaciones. &í!panoAesclerosis La timpanosclerosis es un estado benigno que representa el resultado final de la inflamación y la respuesta final reparadora del cuerpo ante repetitivas infecciones del iodo medio. Esta patología consiste en el engrosamiento de la túnica propia del tímpano, con presencia de colágeno hialinizado anormal. También pueden observarse depósitos cartilaginosos o calcificados. Asimismo, la capa fibrosa central está adelgazada o ausente y el pequeño resto puede estar endurecido. Si bien, habitualmente la timpanosclerosis involucra solo al tímpano, posteriormente puede afectar al oído medio y la cadena de huesecillos. En este caso, logra quedar fijo el yunque o el martillo finalmente, el estribo y los tendones musculares de éste y del tensor del tímpano. Por otra parte, la etiología no se comprende totalmente. Si bien es el resultado de una otitis media, ésta no es una forma habitual de reacción de fibrosis, sino que desarrolla un tipo de depósito de colágeno visto en algunos nódulos de pulmón, entre otros. Al respecto, se hace alusión a un factor autoinmune en su desarrollo, en el cual lidera la degeneración de colágeno. Esto es posiblemente incrementado por traumas, como en el uso de tubos de ventilación, en que se observa un aumento de la incidencia de tímpanosclerosis en la membrana timpánica como consecuencia de esto. 6 En relación al tratamiento este esta basado en: 1-Medicacion rinosinusal convencional 2-Búsqueda de los mecanismos obstructivos 3-Estudios funcionales y de imágen. 4-Medicación aguda y en monodosis. Otoesclerosis La otoesclerosis es una enfermedad del hueso del oído medio / o interno, localizada en la cápsula ótica. Se trata de una patología, que produce pérdida auditiva. Está caracterizada por zonas rarefacción (se pierde la estructura del hueso) y por áreas de neoformación ósea (formación nueva del hueso). Este proceso se puede difundir al estribo, al oído interno o a ambas áreas. La enfermedad es más frecuente de lo que se manifiesta. Es posible que la otoesclerosis sea hereditaria por su característica autosómica dominante. Es una patología que puede atacar a niños y adolescentes, pero que habitualmente ataca a personas de ambos sexos entre 20 y 50 años de edad. Además, se manifiesta mayormente, pero no exclusivamente, en mujeres, en una relación 2:1. En este caso, tiene relación con los cambios hormonales de la misma. Así, el embarazo es una situación de alto riesgo para pacientes afectas de otoesclerosis, ante éste, deben esperar un agravamiento de los síntomas. Ahora bien, este padecimiento tiene su primera etapa de presentación en la adolescencia o al iniciarse el abordaje de la edad adulta. El mecanismo de ataque consiste en la aparición de focos de otoesclerosis, es decir lesiones de la enfermedad en el oído medio. Éstas comienzan comprometiendo en primer lugar la ventana oval y luego la platina del estribo. De este modo, llega a fijar la cadena oscicular aumentando la impedancia. Por otro lado, el aumento anormal en la percepción del volumen o en la facultad de escuchar sonidos de notable intensidad a pesar de la pérdida auditiva, se demuestra pidiendo al paciente que compare el nivel de los sonidos en el oído afectado con el del normal. En la pérdida de audición sensorial, la percepción de volumen más fuerte en el oído afectado se hace más intensa cada vez que sube al nivel de la potencia, a diferencia de lo 7 que se percibe en el sano. Por su parte, en la hipoacusia neural, la percepción del sonido en el oído afectado no aumenta cada vez que se incrementa la intensidad que en el normal o que disminuye menos que en el sano. La intensidad patológica en la otoesclerosis se demuestra cuando el paciente no puede seguir percibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenómeno es leve en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales. Esta alteración se conoce como Paracusia De Willis, la persona entiende mejor en ambientes ruidosos, debido a su ensordecimiento el ruido no le afecta. En cuanto a los datos que otorga la audiometría, se puede percibir una hipoacusia de transmisión generalmente con mayor compromiso de los tonos graves. Ésta generalmente es 80% bilateral y simétrica. Sin embargo, también puede inducir una hipoacusia sensorioneural, sobre todos si los focos están contiguos a la rampa media. Por otra parte al realizar la impedanciometria se evidencia un aumento de la impedancia (curva As) con compliance estática baja y ausencia de reflejo acústico. En el tratamiento de la otoesclerosis existen dos vías que seguir: los audífonos y la microcirugía. Dentro de la primera opción, se recomiendan los audífonos Cros (acrónimo inglés de Contralateral Routing of Signals), que son utilizados en pacientes con pérdida auditiva unilateral de consideración. El procedimiento consiste en colocar uno de estos dispositivos en el oído no funcionante, desviando el sonido al sano por medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este aparato permite al individuo escuchar sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para ubicar el foco emisor. De este modo, si el oído que funciona también presenta cierto grado de hipoacusia, se puede amplificar el sonido bilateralmente. Asimismo, se puede también emplear un audífono de conducción ósea bastante útil en los casos de otoesclerosis, procediendo de la siguiente forma: se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, generalmente sobre la apófisis mastoides, y se conduce el sonido a través del hueso craneal hasta la cóclea. Sin embargo, estos dispositivos necesitan una potencia mayor, producen más distorsiones y son menos cómodos de usar que los aéreos. 8 En lo que respecta a la microcirugía, en los casos que lo requieran se procederá a la resección del estribo o una sección del mismo, para su sustitución por una prótesis. Otitis Media +dhesia Su aparición es consecuencia de una disfunción tubárica crónica acompañada de una presión negativa, por lo que la membrana timpánica cede, de este modo se retrae hacia las estructuras de la caja. Debido a que la resistencia física a la tracción es menor en la pars fláccida, es en esta zona donde se inicia habitualmente el proceso, generándose un bolsillo de retracción. El tamaño y la progresión del bolsillo van a depender de la intensidad y duración de la presión negativa. En los casos más severos, la resistencia elástica de la pars tensa también va a sucumbir, generándose más bolsillos hasta que la membrana se adhiera al promontorio y a la región de la articulación incudoestapedial. La otopatía adhesiva se puede clasificar según el compromiso o la magnitud de la alteración producida sobre el oído medio. De este modo, se encuentra el grado 1, en el cual hay un bolsillo de retracción cuyo fondo se visualiza limpio y aparentemente no progresa. En estos casos el seguimiento cuidadoso es el tratamiento de elección. En cambio, un grado 2 se caracteriza por la presencia de bolsillos que aumentan de tamaño y profundidad, además, ya hay un contacto con los huesecillos o zonas de atrofia. El tratamiento sería la colocación de un tubo de ventilación. Por último, se está frente a una otitis adhesiva grado 3, cuando el fondo del bolsillo de retracción no es posible de controlar, además, hay una atrofia y fijación de la membrana timpánica al promontorio y a la cadena de huesillos (atelectasia timpánica), o la presencia de un colesteatoma. En este caso, el tratamiento es una timpanoplastía. Otitis Media %r.nica La Otitis Media Crónica (OMC) se puede presentar como una complicación de una otitis media aguda que no recibió tratamiento o porque no fue tratada correctamente. Los agentes encargados de su aparición son: proteus, pseudinoma, staphylococo A, klebsiella, bacteroides frágilis, clostridrium, peptoestreptococo. Se manifiesta por otorrea crónica o $ intermitente, perforación timpánica que puede ser central o periférica, siendo ésta última de peor pronóstico porque puede ocasionar colesteatoma al igual que las perforaciones totales. Generalmente, está acompañada por una hipoacusia. En cuanto a la incidencia, en los menores de catorce años corresponde al 2 a 4%. La otitis media crónica (OMC) es una enfermedad inflamatoria crónica (más de 3 meses) del oído medio, sin tendencia a la curación. Se caracteriza clínicamente por una perforación de la membrana timpánica, pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la cadena de huesecillos, una timpanoesclerosis o un colesteatoma. Suele ser una enfermedad del adulto. Se estima una prevalencia en la población general del 5% y en el 50 % de los casos asociada a colesteatoma. Con respecto a su etiología, se desconoce si el hecho de que la mastoides de estos pacientes esté menos neumatizada, es causa o consecuencia de las repetidas otitis medias aguda (OMA) que durante la infancia suelen preceder a la OMC. Las OMA repetidas pueden dejar la membrana perforada y atrófica facilitando por esta vía el ascenso de gérmenes, sobre todo Gram negativos: 2seudomonas$ 2roteus y !0 coli0 Sin embargo, la persistencia de una perforación residual no siempre se acompaña de una infección crónica. La existencia de focos respiratorios crónicos y el bloqueo de la trompa de Eustaquio pueden estar entre los factores favorecedores. Los síntomas orientativos suelen ser otorrea, continúa o intermitente, además de hipoacusia de transmisión del oído afectado. No suele existir otalgia o en caso contrario se presenta en forma ligera. Para el diagnóstico es imprescindible el adiestramiento y el uso adecuado de la herramienta otoscópica. A través de este instrumento se determinan los signos claves presentes en esta alteración: • Membrana timpánica perforada. • Secreción mucopurulenta. • Pólipos del oído medio. 6! Clasificación: Se diferencian dos tipos, los cuales presentarán distinto abordaje terapéutico y pronóstico: -0 &titis media crónica simple 3+o colesteatomatosa4 o Activa o húmeda. o Ìnactiva o seca. .0 &titis media crónica colesteatomatosa0 A. &titis media crónica simple La otitis media crónica simple, o no colesteatomatosa, es una inflamación crónica de la mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas. Se manifiesta por otorrea intermitente f%tida$ *ipoacusia de transmisión. Además, de v%rtigo y tinitus, los cuales aparecen cuando hay un compromiso de las estructuras vecinas al oído medio. Ahora bien, los episodios otorreicos guardan relación con entrada de agua en el conducto o con un catarro nasofaríngeo. La otoscopia muestra la presencia de una perforación central (que no interesa al anillo fibroso del tímpano, ni a la pars flácida), a través de la cual salen las secreciones; hablamos entonces de OMC activa o húmeda. Cuando no hay secreción hablamos de OMC simple inactiva o seca. La perforación suele dejar ver una mucosa de oído medio edematosa, a veces con formación de pólipos inflamatorios que pueden herniarse a través de la misma perforación. También, la ruptura puede producir una lesión destructiva del martillo o el yunque. B0 &titis media crónica colesteatomatosa0 La otitis media crónica colesteatomatosa, o simplemente colesteatoma (no es un tumor), consiste en la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de las cavidades del oído medio. La queratina descamada forma la matriz del colesteatoma, que va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infección asociada, presión sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las en,imas que se liberan. !l colesteatoma de un modo sencillo se podría decir que es piel que crece dentro del oído medio formando un saco lleno de queratina0 61 Ìnicialmente los colesteatomas permanecen asintomáticos, después cursan con *ipoacusia$ otorrea intermitente f%tida y dolor0 Además, se produce la formación de granulomas. Cuando la destrucción ósea (osteitis) es más extensa pueden aparecer complicaciones. Se pueden distinguir dos tipos OMC coleostomatosa: a) congénita: se produce por un atrapamiento de células epiteliales con restos embrionarios derivados del ectodermo. El tímpano está intacto. b) Adquirido: • primario: invasión de la piel del CAE en el bolsillo de retracción timpánica. De este modo, y a diferencia del anterior, se produce una invasión y destrucción del tímpano y del oído medio. • secundario: a través de la perforación timpánica, la piel del CAE o de la misma membrana timpánica invade de la caja timpánica. Por otro lado, el diagnóstico se realiza mediante otoscopia que muestra una perforación marginal (en la pars fláccida o en el cuadrante posterosuperior, que interesa el anillo fibroso). - trav%s de la perforación se aprecian escamas blanquecinas perladas0 La perforación puede estar oculta por la presencia de secreciones, cerumen, células descamadas o un pólipo inflamatorio. %o!plicaciones de la OM% • Ìntratemporales: o Mastoiditis o Laberintitis o Petrositis 62 o Parálisis facial. • Ìntracraneales: o Meningitis o Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso). o Tromboflebitis del seno lateral. o Hidrocefalia otógena. Por otra parte, la presencia de otalgia, vértigo o parálisis facial en un paciente con OMC nos alerta de un posible colesteatoma con complicación intratemporal. Ìgualmente, la disminución del nivel de conciencia apunta hacia una complicación intracraneal. En ambos casos hemos de derivar con carácter urgente a ORL de hospital, ya que estos pacientes suelen ser candidatos a cirugía inmediata. 9ecuelas • OMC inactiva: cuando encontramos una perforación timpánica inactiva o seca. No precisa tratamiento inmediato, sino valoración por ORL diferida. • Otitis adhesiva: atelectasia del oído medio, tímpano integro, retraído o adherido al promontorio. • Miringoesclerosis-timpanoesclerosis: es una secuela irreversible frecuente, resultado final del proceso de cicatrización que engloba estructuras funcionales del oído medio, se aprecia en la otoscopia placas calcáreas alrededor de la perforación, en la mayoría de los casos no hay que hacer nada, tienen escasa repercusión funcional a menos que fije la cadena de huesecillos. En relación al tratamiento, éste dependerá de la etapa en que se encuentre: A) &titis media crónica simple: el tratamiento en la fase supurativa es médico y consiste en limpiar cuidadosamente el oído y aplicar gotas tópicas con antibiótico o antiséptico. Los antibióticos más usados son los aminoglucosidos (neomicina, gentamicina, tobramicina) que empleados por vía local son de baja toxicidad; polipéptidos (polimixina B) y quinolonas (ciprofloxacino), parecen ser más efectivas en resolver la otorrea y no tienen riesgo de ototoxicidad. Ya existe en España un preparado con ciprofloxacino y corticosteroides. No 63 suele estar indicado el tratamiento con antibióticos por vía oral. Hay que evitar en lo posible la entrada fortuita de agua en el CAE del oído afecto. En cuanto al tratamiento de las secuelas otorreicas éste es quirúrgico. B) &titis media crónica colesteatomatosa: requiere tratamiento quirúrgico lo antes posible$ porque básicamente lo que hace es destruir estructuras funcionales en la caja del tímpano, pudiendo llegar a complicaciones intracraneales graves. Para esto el paciente debe ser remitido al especialista ORL. &rau!atis!o Un tímpano perforado es un agujero o ruptura en la membrana timpánica que se acompaña a menudo con una disminución auditiva y supuración. El dolor usualmente no es prolongado. La mayoría de las perforaciones cicatrizan espontáneamente en algunas semanas después de la ruptura, aunque algunas pueden llevar varios meses. Durante el período de cicatrización el oído tiene que estar protegido del agua y los traumatismos. Aquellas perforaciones que no cicatrizan por si mismas, pueden requerir cirugía. Efectos de la perforación sobre la audición En general, cuanto más grande es la perforación, mayor será la pérdida auditiva. La ubicación del orificio (perforación) también afecta el grado de pérdida auditiva. Si un trauma severo (fractura de cráneo) desconecta los huesecillos del oído medio que transmiten el sonido, la pérdida auditiva puede ser severa. Si la perforación es debida a una súbita explosión o traumatismo, la pérdida puede ser mayor y el zumbido (acúfeno) muy severo. En este caso la audición puede retornar parcialmente, y el tinitus disminuir en unos días. En lo que se refiere a tratamiento, antes de realizar cualquier intento de corrección de la perforación, se debe realizar un estudio de la audición. El cierre del agujero previene el ingreso de agua en el oído (que puede causar infección) durante la ducha, el baño o la natación. De esta forma, mejora la audición y disminuye el zumbido. También puede prevenir 64 el desarrollo de un Colesteatoma (Quiste de piel en el oído medio), que causa infección crónica y destrucción de las estructuras del oído. Si la perforación es muy pequeña, el otorrinolaringólogo puede elegir observarla durante un tiempo para ver si cierra espontáneamente. También puede tratar de corregirla en el consultorio cuando el paciente es muy cooperativo. Trabajando con el microscopio, puede tocar los bordes de la perforación con un medicamento para estimular el crecimiento y luego colocar un fino trozo de papel sobre ella. Usualmente cuando se cierra la perforación se nota una ganancia auditiva. Puede ser necesario repetir este procedimiento varias veces (tres o cuatro) antes de que se cicatrice. Ahora bien, si el médico cree que esta técnica no proveerá un pronto y adecuado cierre del orificio timpánico, considerará la cirugía. Hay una variedad de técnicas, pero todas básicamente colocan tejido a través de la perforación permitiendo la cicatrización. El nombre de éste es la llamada "timpanoplastía". Este procedimiento habitualmente es muy exitoso, logrando el cierre de la perforación en forma permanente, y una mejoría de la audición. ipos de traumatismos DÌRECTOS: El hemotímpano se produce cuando el traumatismo, golpe, ya sea por un "manotazo¨, que ejerce presión sobre la membrana timpánica, ésta se rompe, provocando dolor intenso, acompañado de vértigo y sordera. También hay otorragia (sangramiento) por el conducto. Por fortuna, la mayoría de estas perforaciones cicatrizan espontáneamente. Un traumatismo muy particular lo producen los "hisopos¨u otros objetos utilizados para el "rascado¨del oído. Es decir, cuando un elemento (tal como un alfiler, un hisopo, o un palillo) es empujado violentamente (por descuido) a la profundidad del CAE. Por lo que, su daño va desde desde heridas en el conducto auditivo externo como perforaciones timpánicas, hasta lesión de la cadena de huesecillos, que producirá una hipoacusia de conducción de 30 a 60 db. 6 BAROTRAUMA Es una lesión de la membrana timpánica por aumento de la presión atmosférica. Se produce por una disfunción de la trompa de Eustaquio, como consecuencia de la inflamación tubárica. A causa de esto, no es capaz de igualar las presiones entre el interior del oído y el exterior durante las variaciones de la presión. Por lo general son personas que tiene problemas nasales. Suele aparecer tras subidas a la montaña o vuelos en avión y también durante los resfriados. También ocurre en los submarinistas al sumergirse. FRACTURAS DEL PEÑASCO Los traumatismos del oído externo y medio son frecuentes y están asociados a fracturas del hueso temporal. La clasificación de las diversas fracturas craneales depende de la relación entre el plano de la fractura y el eje mayor del peñasco. Es por esta razón que las fracturas del hueso temporal se pueden clasificar en fractura longitudinal, transversal y mixta. • Fracturas longitudinales Son el tipo más frecuente de lesiones y ocurren entre el 85% de los casos. Son ocasionadas por golpes en la región temporal o parietal y siguen el eje del peñasco. Este tipo de fracturas inician en la escama del temporal, cruzan el CAE, el techo del oído medio y terminan en el agujero redondo menor. Por lo general, hay desgarro de la piel del CAE y de la Membrana Timpánica (MT) causando otorragia. Con mucha frecuencia suelen presentar alteraciones de los mecanismos de conducción del oído medio como pueden ser la articulación incudoestapedial, luxación del martillo o fractura de las cruras del estribo, produciendo una hipoacusia de tipo conductivo. En casos excepcionales suele aparecer hemotímpano. Las lesiones del oído interno normalmente no son de tipo directo y puede producirse por contragolpe. El compromiso del nervio facial ocurre en un 20% ocasionando una paresia y en casos más severos parálisis del nervio. • Fracturas transversales Ocurren en alrededor de un 15% de los casos. Se extiende transversalmente desde la fosa craneal posterior, a través de la pirámide petrosa y hasta la fosa craneal media. El compromiso de los agujeros de la base del cráneo es frecuente y se inicia usualmente en el 66 agujero occipital. El compromiso de la cápsula ótica es frecuente, existiendo destrucción funcional de la cóclea y del laberinto membranoso. Puede producir hemorragia del oído medio, estallido de la ventana oval y de la ventana redonda. Además, el compromiso del nervio facial es frecuente. Clínicamente no existe otorragia (a diferencia del anterior), hay vértigo severo, hipoacusia neurosensorial y hemotímpano pero sin desgarro de la membrana timpánica. El golpe normalmente sucede en la región occipital. • Fracturas mixtas Suelen estar asociadas con traumatismos severos y múltiples, pueden afectar el oído medio y el oído interno. Clínicamente existe vértigo, hipoacusia neurosensorial o conductiva, hemotímpano, desgarro de la piel del CAE y parálisis facial. FO&OG'+F$+9: PE'$%OND'$&$9 F*9&(8+ 'E&'O+('$%(8+' 67 M$%'O&$+ +NO&$+ %+'%$NOM+ O&O3EM+&OM+ E%BEM+ O&$&$9 E,&E'N+ O&OM$%O9$9 E,O9&O9$9 68 %(E'PO E,&'+CO E9&ENO9$9 P+'D9$&O9 &$MP+NO NO'M+8 &$MP+NO NO'M+8 'E&'+%%$)N &$MPDN$%+ 6$ O&$&$9 MED$+ +G(D+ M(%O9$&$9 &(:O DE <EN&$8+%$)N PE'FO'+%$)N &$MPDN$%+ M$'$NGOE9%8E'O9$9 7! %ON%8(9$)N  El oído externo se puede ver afectado por una serie de alteraciones ,tales como: malformaciones, inflamaciones, atresias, tumores, y cuerpos extraños. Todas estas presentan distintos síntomas, siendo el que más destaca la hipoacusia de conducción, la cual puede estar presente en distintos grados. Además, es importante señalar que es de mejor pronóstico que las otras patologías que afectan a las estructuras más internas del órgano de la audición. En otras palabras, las enfermedades que lo afectan producen una lesión de menor importancia para el proceso de transmisión del sonido; y en otros casos como las atresias del CAE, se cuenta con tratamientos viables y de un excelente resultado.  El oído medio debido a su ubicación (central) sufre una mayor cantidad de complicaciones en comparación a las otras áreas. De este modo, se puede observar que principalmente se ve afectado por problemas de tipo infecciosos como son las Otitis Media, tanto agudas como crónicas. Esta estructura además, presenta prácticamente todo el aparato de transmisión, por lo tanto al momento de una alteración se ve deteriorada inmediatamente la audición. Es así como, un daño tanto del como de la cadena oscicular deja una pérdida de 60 dB. Finalmente, cabe destacar que todas las patologías señaladas anteriormente, dependiendo de su severidad y tiempo de evolución, pueden llegar más tarde a dañar el oído interno. 71 :$:8$OG'+F*+ • Aliro Correa Undurraga, Manual de Otorrinolaringología, Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, 1999. • Mark H. Beers, M. D., y Robert Berkow, M.D., El Manual Merck, Editorial Harcourt, Madrid, 1999, décima edición. • http://www.latinsalud.com/Ìnicio.htm? http://www.latinsalud.com/Temas/presbiacusia.htm • http://www.humv.es/funciones/servicios/centrales/FAR/Ìnformacion_Medicamentos/For mulario/EA_ototoxicidad.htm • http://es.geocities.com/jpardalr/OTOTOXÌCOS.htm • http://200.48.26.79/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_v/sordera.htm 72 +8&E'+%$ONE9 DE8 O*DO $N&E'NO Se pueden encontrar diversas patologías que afectan a la parte interno del oído. Las más comunes son: • Presbiacusia • Ototoxicidad • Traumatismo Acústico • Sordera Súbita • Enfermedad de Menière • Neurinoma del Acústico P'E9:$+%(9$+ Ésta corresponde a la pérdida normal de audición que se experimenta a medida que envejecemos. Está causada por la perdida de las células sensoriales de la cóclea sin ser sustituidas. Éste órgano se encarga de procesar el sonido y de enviarlo al cerebro donde se interpreta como lenguaje, música, ruido y otros. La presbiacusia, puede comenzar en torno a los 20 años de edad, pero se manifiesta por encima de los 65. También, cabe destacar que los hombres se ven más afectados que las mujeres, tanto en número como en severidad. Además, es importante señalar que se trata de una sordera bilateral simétrica, que se puede acompañar de acúfenos y vértigo postural. No se puede dejar de mencionar que la presbiacusia afecta generalmente las frecuencias agudas. Como el lenguaje que empleamos habitualmente contiene estos sonidos, su primera manifestación será cierta dificultad para oír y discriminar lo que se está diciendo. Así pues, se sospecha de una presbiacusia cuando la persona presenta las siguientes características: • Da la impresión que las personas que se dirigen a ellos lo hacen hablando entre dientes más que de forma clara. • Les tienen que repetir varias veces algo antes de entender lo que les están diciendo. • Tienen dificultades para discriminar lo que se les dice en lugares ruidosos, cafeterías, metro, etc. 73 • Les resulta laborioso mantener una conversación con distintas personas de un grupo. • Les resulta agotador seguir una conversación, ya que tienen que estar tremendamente concentrados si se quieren comprender lo que se está diciendo. • Otras personas creen que tienen la televisión o el equipo de música a un volumen excesivamente alto, y ellos no son capaces de oírlo si se les baja. • Con frecuencia tienen dificultades para entender por teléfono lo que se les está diciendo. Esta patología se diagnostica por medio de la audiometría, una otoscopia o exploración del conducto auditivo externo en su parte más profunda y del tímpano; de este modo, descartar otras posibles causas de pérdida auditiva como los tapones de cera, los cuerpos extraños o las infecciones. Con relación al tratamiento, no existen medicamentos, ni cirugía que sea eficaz. Sin embargo, algunos especialistas recomiendan el uso de vitaminas y vasodilatadores. Además, se recomienda evitar la exposición a ruidos intensos y recurrir a las prótesis auditivas cuando verdaderamente exista incomunicación y disminución en la capacidad de relacionarse socialmente. Esta adaptación del audífono en muchos casos es difícil de aceptar. Algunos investigadores como Schuknecht la han clasificado en cuatro tipos de presbiacusia: 1. )ensorial: Con la atrofia del órgano de Corti y del nervio auditivo en la base de la cóclea. Se caracteriza por una caída abrupta de los tonos agudos. 2. +eural: Con pérdida de las células ganglionares y degeneración de las fibras nerviosas. Hay gran trastorno de discriminación de la palabra en relación a la curva de tonos puros (regresión fonémica de Gaeth). El 75% de las células ganglionares pueden perderse y mantenerse bien el umbral de tonos puros. 3. Metabólica: Caracterizada por atrofia de la estría vascular, tiene una curva audiométrica aplanada y una relativa buena discriminación de la palabra. 4. Mecánica: Con curva auditiva con pendiente a la derecha por decremento lineal de la 74 función auditiva. Se debe a rigidez de la membrana basilar con hialinización y depósitos de calcio (Mayer 1919). O&O&O,$%$D+D Este tipo de patología etiológicamente se puede dividir en endógenas y exógenas. Entre las primeras, se encuentran las sorderas por diabetes y uremia en primer término y luego los trastornos hormonales, las enfermedades del colágeno, los tóxicos endógenos producidos por gérmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentería, brucelosis. Entre las causas exógenas, se hallan algunos productos industriales, medicamentos y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcóticos. Entre los productos industriales tenemos: el monóxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fósforo, plata, nitrobenzol, anilinas. Los medicamentos son la causa más común de ototoxisidad, es por este motivo que se detallará sobre los efectos que producen cada uno de ellos. Estos son: • -minoglucósidos: L23 4567289:;<36=23 >:?=?7 >@2=:;6@ A47A2 A2B6;6=4= ;2;9?4@ ;252 C?3A6D:94@. L4 A2B6;6=4= ;2;9?4@ 3? >@?3?7A4 ;252 :74 >E@=6=4 >@28@?36C4 =? 2F=2G ?5>?H47=2 ;27 923 A2723 5I3 49A23 J 368:6?7=2 K4;64 923 A2723 5I3 D4L23. E9 =4M2 C?3A6D:94@ 3? >@?3?7A4 ;252 CE@A682 2 4A4B64. A5D43 N2@543 =? 2A2A2B6;6=4= 327 72@5495?7A? D694A?@49?3 J >2A?7;6495?7A? @?C?@36D9?3G >?@2 ?9 =4M2 >?@547?7A? ?3 ;25O7 J >:?=? >@28@?34@ =?3>:E3 =? 94 A?@4>64 =63;27A67:4 ;27 4567289:;<36=23. N2 ?3 @4@2 >4@4 :7 2!.3!P =? 923 >4;6?7A?3 A@4A4=23 ;27 4567289:;<36=23 ?B>?@65?7A4@ :74 >E@=6=4 4>@?;64D9? =? 4:=6;6<7. L4 54J2@ >4@A? =? 94 2A2A2B6;6=4= >@2=:;6=4 >2@ 4567289:;<36=23 ?3AI @?94;6274=4 ;27 A?@4>64 >4@?7A?@49G 3?8:6=4 =? 94 A<>6;4G 2@49G J :32 =? ?3A23 5?=6;45?7A23 5?=647A? 6@@684;6<7G ?3>?;6495?7A? 7?256;674. L23 >236D9?3 N4;A2@?3 Q:? >@?=63>27?7 4 94 2A2A2B6;6=4= 67;9:J?7: N:7;6<7 @?749 @?=:;6=4G =:@4;6<7 =? 94 A?@4>64G =2363 A2A49 @?;6D6=4G 76C?9?3 >9435IA6;23 Q:? ?B;?=?7 ?9 @4782 A?@4>E:A6;2G :32 >@?C62 =? 4567289:;<36=23G :32 ;27;:@@?7A? =? 2A@23 5?=6;45?7A23 2A2A<B6;23G =?3K6=@4A4;6<7 J ?=4= 4C47H4=4. L43 4:=65?A@F43 ;273?;:A6C43 >:?=?7 3?@ OA69?3 ?7 94 =?A?;;6<7 A?5>@474 =? 94 2A2A2B6;6=4=. C4=4 4567289:;<36=2 A6?7? :7 ?3>?;A@2 =? 2A2A2B6;6=4= 968?@45?7A? =6N?@?7A?. E9 ?3Q:?54 368:6?7A? >:?=? 3?@C6@ ;252 8:F4 >4@4 ;272;?@ ?9 >2A?7;649 =? 2A2A2B6;6=4= =? ?3A23 5?=6;45?7A23. 7 Ototoxicidad potencial COCLEAR VESTÌBULAR A56R4;674 ++ + G?7A456;674 + ++ S47456;674 +++ + N?256;674 ++++ + N?A6956;674 + ++ S63256;674 + ++ E3A@?>A256;674 + +++ T2D@456;674 + ++ • %lorhe2idina: L4 =?367N?;;6<7 >@?2>?@4A2@64 =?9 2F=2 ,47A?3 =? 943 ;:@43 =? 94 5?5D@474 A65>I76;4- ;27 :74 =6329:;6<7 =? ;92@K?B6=674G >@2=:;? 32@=?@4 ?7 14 =? $7 >4;6?7A?3 ?B>:?3A23. • %loro;uina: E9 ;256?7H2 =? 94 32@=?@4 72@5495?7A? A4@=4 ?7 >@2=:;6@3? J 3? >6?734 ?7 E9 ;252 6@@?C?@36D9? J @?94;6274=2 ;27 94 A?@4>64 4 94@82 >94H2. • %isplatino: La pérdida de audición clínicamente significativa se ha producido en 12,5% de los pacientes que reciben cisplatino, con tinnitus y alteraciones audiográficas relatadas en un tanto por ciento elevado de pacientes. Los cambios audiográficos normalmente aparecen dentro de los cuatro días siguientes a la administración del medicamento y las frecuencias altas son las que primero se pierden. En niños tratados con cisplatino, la ototoxicidad puede estar inversamente relacionada con la edad. En pacientes con pérdida de audición pre-existente parece ser que el riesgo se incrementa. • Diur1ticos: La rápida pérdida de audición es una característica frecuente de dosis alta, administración intravenosa rápida de ácido etacrínico y furosemida. El fallo renal es normalmente un factor predisponente, pero los pacientes con déficit renal son los que más probablemente reciben grandes dosis por vía ÌV. La administración conjunta con 76 antibióticos aminoglucósidos frecuentemente acaba en ototoxicidad aumentada, pero un estudio de su uso concomitante no encontró evidencias de esto. El deterioro de la audición es normalmente transitoria, pero también se han comunicado casos de pérdida permanente, más frecuentes con ácido etacrínico que con furosemida. La toxicidad vestibular y el déficit de audición después de la terapia oral, también se ha producido. La Bumetanida puede producir menos ototoxicidad que furosemida. • Eritro!icina: La pérdida de audición ha ocurrido ocasionalmente como consecuencia de la terapia parenteral y oral a dosis altas. La función renal o hepática dañadas y la edad avanzada, pueden aumentar el riesgo de pérdida de audición. Por lo general es reversible, pero se ha comunicado un caso de pérdida de audición irreversible. • Minociclina: La toxicidad vestibular reversible, que se manifiesta en principio como vértigo, pérdida del equilibrio y vahídos es algo común en la terapia con minociclina. Las mujeres suelen ser más susceptibles que los hombres. • Euinidina: El tinnitus y la pérdida reversible de oído son complicaciones bien conocidas de la terapia con quinidina. El deterioro permanente del oído ha ocurrido, pero es extraño. • Euinina: El tinnitus es común. El deterioro permanente del oído ha ocurrido con terapia a largo plazo. La ototoxicidad de la quinina parece ser el resultado de una reacción idiosincrática. • 9alicilatos: Tinnitus, pérdida de frecuencias altas del oído y vértigo son características comunes de la intoxicación por salicilatos. La mayoría de los pacientes que muestran ototoxicidad por salicilatos están recibiendo crónicamente grandes dosis, tales como aquellas que se utilizan en artritis reumatoide. La ototoxicidad por salicilatos, incluso si es severa, es normalmente reversible, pero se han comunicado casos de pérdida de oído permanente. 77 • <anco!icina: La pérdida de oído transitoria y permanente, tinnitus y vértigo se han producido con el uso de vancomicina. • En general, la persona que presente otoxicidad por medicamentos tendrá en su anatomía patológica las siguientes características: tumefacción y degeneración nuclear de las células ciliadas externas, necrosis de las células ciliadas internas; degeneración del ganglio espiral y del nervio del octavo par; estría vascular estrechada, con vasos dilatados y quistes; alteraciones centrales del núcleo ventral. Por lo tanto se podrá encontrar afectado tanto la audición (función auditiva o coclear), equilibrio (función vestibular) o ambos, dependiendo del medicamento. &'+(M+&$9MO 9ONO'O El trauma acústico o sordera por ruido es un cuadro que se observa cada vez con mayor frecuencia, principalmente en los países industrializados. Cuando una persona se expone a sonidos intensos de más de 90 decibeles puede producirse una lesión de las células del órgano de Corti, encargado de la percepción y decodificación de los sonidos en el oído interno. Su función primordial es transformar la onda sonora en energía bioeléctrica, la cual se dirige hacia el cerebro por el nervio auditivo. Los ruidos capaces de generar este tipo de sordera pueden ser divididos en continuos, como los producidos por motores; y discontinuos, generados por alguna explosión, armas de fuego, etc; siendo los más dañinos estos últimos. No todas las personas expuestas a ruidos continuos en un mismo ambiente desarrollan un trauma acústico; que éste se desarrolle depende de la intensidad del sonido ( desde 80 ÷ 85 db), del tiempo de exposición y de la sensibilidad del oído ante la agresión. También, depende del tono del sonido, ya que son mucho más agresivos los tonos agudos que los graves. Se manifiesta fundamentalmente con un zumbido muy molesto y con una disminución de la audición. El trauma acústico puede categorizarse en: primer, segundo y tercer grado, en relación al nivel de pérdida de la audición, principalmente en los tonos agudos. Cuando la pérdida es de primer grado, aparece al retirarse del ambiente ruidoso un zumbido agudo muy 78 molesto que irá desapareciendo progresivamente con el descanso. Este zumbido puede hacerse continuo si la persona continúa expuesta al ruido por mucho tiempo. Cuando el trauma es de segundo grado, el zumbido es cada vez más molesto y se asocia a una leve pérdida de la audición. El trauma de tercer grado, la hipoacusia es de mayor grado, predominando sobre el zumbido. Prevenir la aparición o evitar la progresión de la sordera por ruido es de vital importancia, adoptando para ello una serie de medidas básicas, como disminuir el tiempo de exposición y la intensidad del sonido, aislar a las personas de la fuente sonora, utilizar protectores acústicos en los ambientes ruidosos, entre otras. Es muy importante realizar campañas de prevención acerca del da5o irreversible que puede ocasionar la exposición a ruidos intensos y por períodos prolongados. Una vez que el cuadro se ha instalado, los medicamentos empleados para atenuar los síntomas no son de gran utilidad. Lo que está indicado es la administración de vitaminas A, B y medicamentos vasodilatadores como la cinarizina. La exposición a un ruido intenso de cierta duración, da lugar a una lesión del oído interno, causando una pérdida auditiva sensorial, de tipo cortipática con tres síntomas característicos: • reclutamiento • algiacusia • diploacusia • en algunos casos se puede acompañar de acúfeno. Esta alteración puede ser una lesión temporal, es decir, durando minutos, horas y hasta días, luego de cesado el estímulo. En cambio, si la exposición es repetitiva, la lesión del oído interno puede producir una pérdida auditiva permanente como consecuencia de una lesión indeleble. Por otro lado, el área más dañada por los ruidos en la cóclea, es el segundo cuadrante de la Espira Basal (a unos 10 mm de la Ventana oval). De esta forma, la frecuencia 4000 Hz es la principal afectada por el traumatismo acústico, ya que en esa área se encuentran sus células receptoras. En consecuencia, se puede observar en la curva audiométrica una brusca caída de su umbral auditivo. 7$ A causa de la permanencia en la exposición al ruido, la noxa se prolonga, y así va abarcando progresivamente las frecuencias de 6000 - 3000 -2000 y 1000 Hz. De esta manera, se afectaría el rango de la palabra. Probablemente se deba a varios factores como: 1.- El oído externo actúa como un resonador, porque amplifica en 10 db o más entre las frecuencias 2000 y 5000Hz. 2.- El oído medio, transmite mejor las frecuencias agudas que las graves. 3.- Tanto las notas agudas como las graves producen ondas que al viajar, desde la ventana oval hacia el vértice, movilizarían siempre el primer tercio coclear. 4.- La Membrana Basilar, en el primer tercio, esta muy próxima a la lamina ósea, lo que disminuiría la amplitud del movimiento. Se pueden nombrar otros factores que influyen en el Traumatismo. Alguno de ellos son: • Frecuencia: frecuencias entre 2000 y 3000 Hz. acarrean mayor deterioro. • Ìntensidad y tiempo: ruidos por debajo de 80 db. durante 8 horas no son peligrosos, y sólo causarían una fatiga auditiva sin secuelas permanentes. Por el contrario, si el ruido sobrepasa los 80 db. el riesgo aumenta considerablemente. • Ìntermitencia: se toleran intensidades mayores, si son ocasionales y con periodos de recuperación, sin fatiga residual. • Susceptibilidad individual: se podría valorar a través de la fatiga y adaptación auditiva. Para realizar el diagnostico es importante valorar: • Examen otológico. • Antecedentes personales y familiares: genéticos - ototóxicos - traumatismos de cráneo, etc. • Tipo de hipoacusia (comienzo y progresión) Sordera Súbita ó Parálisis Coclear Súbita 8! La sordera súbita es una pérdida total o parcial de la audición, de tipo sensorioneural . La persona deja de escuchar en minutos u horas. Su presentación es casi siempre unilateral y sin causa aparente, aunque se cree que existen factores predisponentes como lo son los cambios de temperatura. Ésta puede afectar a cualquier sujeto independiente del momento. Además, esta patología, se caracteriza por una pérdida auditiva mayor de 30dB en tres frecuencias consecutivas en un lapso de tiempo no superior a las 72 horas. Además, podrían existir alteraciones en el aparato vestibular dependiendo del daño. Se ha calculado que existe una incidencia cercana al 1% de los casos de hipoacusias neurosensoriales con una incidencia global de 5 a 20 casos por 100.000 personas al año y una presentación de 15.000 nuevos casos al año alrededor del mundo. En relación a la etiología, ésta ha causado gran controversia. Sin embargo, existen múltiples asociaciones con esta patología, tales como: lesiones vasculares, tumorales, inmunológicas, infecciosas, etc. En los últimos años ha tomado gran auge la etiología viral, siendo el virus del Herpes simple tipo Ì el más involucrado en la génesis de esta enfermedad debido a su propiedad de permanecer en un estado de latencia en el ganglio de Corti. Ésta es una de las principales razones por la cual actualmente el uso de antivirales y corticoides es una de las técnicas frecuentemente utilizadas en el tratamiento de esta afección. Ahora bien, solamente entre el 10% y 15% de los pacientes con esta sordera se logra determinar una etiología específica. En el resto de las personas que la padecen es considerada como idiomática. A través de la historia y desde que se describió la enfermedad se han probado diferentes alternativas terapéuticas. Algunas de ellas son: • "asodilatadores0 Estos se comenzaron a utilizar en 1919 por Lermoyes quien implicó como posible etiología de la sordera súbita un vasoespasmo de la cóclea. El uso racional de vasodilatadores promueve el aumento de flujo a nivel de la cóclea y hace que el vasoespasmo sea reversible; sin embargo, los estudios realizados por Suga, Kubo y Kronenberg demostraron experimentalmente que éstos tienen un mínimo efecto sobre el flujo 81 sanguíneo coclear. El uso del carbógeno reportado por Fish, demostró que no tiene efecto sobre el flujo coclear. La utilización de la prostaglandina como un potente vasodilatador e inhibidor plaquetario fue descrito por Nakashima sin experimentar beneficio alguno en este aspecto. • &xigeno Hiperbárico 3&H.4: • La OHB consiste en la administración de oxígeno puro o al 100% a un persona a la que se ha introducido en un recinto hermético (cámara hiperbárica) donde podemos aumentar la presión por encima de 1.3 ATA o atmósferas absolutas. La elección de la oxigenoterapia hiperbárica en el caso de la sordera súbita sería como coadyuvante del tratamiento médico clásico, ya que este proceso posiblemente sea debido a la hipoxia del órgano de corti, irrigado por la arteria auditiva externa. El tratamiento debe instaurarse antes de que pasen 5 días desde la aparición de la sordera. • Corticoides0 • El uso de corticoides se inicia en 1950 por Hilger, posteriormente Wilson y Laird demostraron un posible efecto benéfico en pacientes con sordera súbita con pérdidas auditivas intermedias mientras que en los pacientes con pérdidas severas o profundas el beneficio era mínimo. El principal mecanismo de acción en estos pacientes radica en su efecto antiinflamatorio. Dentro de los medicamentos utilizados se cuentan: la dexametasona, la metilprednisolona, la betametasona y la prednisolona. • -ntivirales0 • El uso de los antivirales se basa en la posible etiología de virus, especialmente Herpes tipo Ì, el cual desarrolla una cocleitis de tipo viral, documentada en muchos casos en pacientes con resonancia magnética con contraste, principalmente en las secuencias T1. El estudio de Stokroos y colaboradores basado en la hipótesis de la seroconversión de anticuerpos virales, en los estudios de resonancia magnética que indicaban la presencia de laberintitis viral y en los estudios experimentales histopatológicos de la cóclea, promovió la utilización de antivirales y corticosteroides con el fin de evaluar su eficacia en el tratamiento. La conclusión obtenida al final de su estudio es que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes tratados con la combinación de corticoide y antiviral con respecto a los que 82 recibieron únicamente corticoide. A pesar de esta conclusión negativa, el uso combinado de corticosteroides y antivirales utiliza las propiedades antiinflamatorias de los primeros e impide la reactivación viral, ya que se ha documentado que el Herpes simple tipo Ì mantiene un estado de latencia en el ganglio espiral de los seres humanos pudiendo ser reactivado por circunstancias especiales de inmunosupresión. Dicho virus mantiene afinidad con algunas estructuras de la cóclea que pueden llevar a daño irreversible. • Es por esta razón que la alternativa de combinación de antivirales y corticosteroides es la terapia más aceptada actualmente y requiere de una mejor observación y de estudios investigativos futuros. El protocolo mundialmente aceptado es el siguiente: prednisolona (1mg/Kg/día) asociado a acyclovir (de 2 a 4 g /día dividido en 5 dosis), durante 10 días. Vale la pena recordar que los antivirales son de gran utilidad durante la primera semana de la enfermedad. Los corticosteroides son relativamente seguros y se deben usar especialmente en hipoacusias intermedias o severas. ENFE'MED+D DE MEN$F'E La enfermedad de Menière consiste en una dilatación del laberinto membranoso por una falla en la producción o reabsorción de la endolinfa. Esta es una alteración del oído interno caracterizada por crisis recurrentes y espontáneas de vértigo paroxístico, es decir, evoluciona por crisis separadas y por hipoacusia fluctuante, la cual va a depender del hydrops y acúfenos. En cuanto a su incidencia esta varía entre 21-50/100.000 habitantes/ año, afectando principalmente a personas entre 30 y 50 años, con un ligero predominio femenino. En un principio es típico que los episodios comiencen con una disminución de la audición y aparición o intensificación de acúfenos. A continuación, se desarrolla una crisis de vértigo rotatorio espontáneo (sin factor desencadenante), de entre 20 minutos y varias horas de duración, que se acompaña de síntomas vegetativos intensos. En este momento siempre se observa un nistagmus espontáneo de dirección variable, aunque lo más frecuente es hacia el lado sano. Al cabo de varias horas la crisis cede espontáneamente, aunque suele persistir una sensación de inestabilidad durante varios días y, recuperando la audición. 83 Por otra parte, en el período intercrisis los pacientes desarrollan lentamente una hipoacusia unilateral neurosensorial progresiva y acúfenos ipsilaterales. En cuanto al diagnostico este se basa en los síntomas referidos durante la anamnesis y los signos que se pueden observar durante una crisis y la evolución de la enfermedad. La Academia Americana de Otorrinolaringología ha establecido unos criterios diagnósticos que pueden ser de utilidad. Estos son: • 2ara que sea enfermedad cierta: • Enfermedad de Menière definitiva con confirmación histológica • 2ara que sea enfermedad definitiva: • Dos o más episodios de vértigo espontáneo de al menos 20 minutos de duración • Hipoacusia documentada audiométricamente en al menos una ocasión • Acúfenos o plenitud ótica en el oído afecto • Se han excluido otras causas • Para que sea enfermedad probable: • Un episodio de vértigo • Hipoacusia documentada audiométricamente en al menos una ocasión • Acúfenos o plenitud ótica en el oído afecto • Se han excluido otras causas • 2ara que sea enfermedad posible: • Vértigo episódico de tipo Menière sin hipoacusia documentada, o hipoacusia neurosensorial, fluctuante o fija, con desequilibrio pero sin crisis • Se han excluido otras causas. 84 En lo que respecta a la evaluación, la audiometría muestra una hipoacusia de tipo sensorioneural en donde están más afectados los tonos graves. Sin embargo, en algunas ocasiones se puede observar problemas de transmisión. Por otro lado, es preciso establecer el diagnóstico diferencial con otras vestibulopatías unilaterales periféricas agudas. En primer lugar, con el vértigo posicional paroxístico benigno. Esta enfermedad también se caracteriza por crisis recurrentes, aunque en este caso no son espontáneas sino desencadenadas por cambios de posición, tienen una duración de segundos y no se acompañan de acúfenos ni hipoacusia. En segundo lugar, esta la neuritis vestibular en donde el vértigo no tiene un carácter recurrente, suele tener una duración mayor (hasta varios días) y tampoco se acompaña de síntomas cocleares. Por último, también se debe excluir otras formas menos frecuentes como el vértigo asociado a migraña y la fístula perilinfática. Ahora bien, al comienzo la enfermedad puede manifestarse solo con ataques de vértigo o con síntomas cocleares (hipoacusia, acúfenos). Generalmente, suele comenzar en un solo oído, pero al cabo de 10-20 años hay afectación bilateral en un 30-60% de los pacientes. Sin embargo, transcurrido un año suelen estar presentes todos los síntomas y las crisis se hacen entonces muy frecuentes. Después, con el tiempo, las crisis de vértigo se van haciendo discretas y separadas. Posteriormente, la audición se va perdiendo pudiendo llegar a una anacusia, para finalmente producirse la muerte del laberinto. Respecto al tratamiento, está el de las crisis de vértigo y el de mantención. El primero es sintomático e igual al de cualquier otro síndrome vestibular periférico agudo. Se emplean sedantes vestibulares como los antihistamínicos H1 (difenhidramina, dimenhidrinato) y los neurolépticos (tietilperacina, sulpiride). También, son útiles las benzodiacepinas (diazepam). Estos fármacos se deben indicar únicamente durante la crisis de vértigo y un máximo de 3-4 días. En cambio, el segundo, tiene una finalidad higiénica. Sin embargo, no existe evidencia basada en los estudios publicados que permita establecer conclusiones acerca de los diversos tratamientos indicados para la enfermedad de Menière y serían necesarios ensayos clínicos controlados y aleatorizados, así como meta-análisis, para poder determinar los efectos de los distintos fármacos. 8 En la práctica clínica habitual con estos fármacos se consigue reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de vértigo en la mayoría de los pacientes. Cuando fracasa el tratamiento médico y las crisis generan una discapacidad importante debe replantearse el diagnóstico y, si se confirma, considerar otras medidas terapéuticas como la instilación intratimpánica de gentamicina o el tratamiento quirúrgico del vértigo (drenaje de saco endolinfático, laberintectomía, sección del nervio vestibular). NE('$NOM+ DE8 +%G9&$%O El neurinoma del acústico es un tumor benigno que se presenta en forma unilateral. Su localización inicial se produce en las células de Schwan que revisten una de las ramas que forman el nervio auditivo. En cuanto a la evolución, este cuadro es de crecimiento lento a lo largo de los años. Con respecto al daño que produce, la rama afectada es el nervio vestibular superior a nivel del segmento que transcurre por el conducto auditivo interno. Por lo que a medida que aumenta de tamaño compromete a las diversas estructuras que pasan por dicho conducto. Además, puede llegar a penetrar dentro del cráneo y comprimir las estructuras nerviosas allí ubicadas. Habitualmente las personas con este tipo de tumores refieren haber padecido desde hace tiempo algún grado de inestabilidad en el equilibrio y desplazamiento de la marcha hacia un costado, que coincide con el lado donde se localiza el tumor. En los inicios del cuadro, aparece característicamente un acúfeno o zumbido permanente en uno de los oídos. Con el tiempo sobreviene una pérdida progresiva de la audición, sobre todo para los sonidos agudos. Paralelamente, se va produciendo un deterioro en la discriminación, el cual es desproporcionado en relación a la hipoacusia. Estos síntomas, en conjunto con el deterioro del umbral tonal permite realizar el diagnóstico. Más tarde, el nervio facial también se va a ver comprometido, ya que en su trayecto transcurre junto al nervio auditivo. En consecuencia, resulta comprimido por la masa tumoral, manifestándose con disminución de la producción de saliva y lágrimas, pérdida del gusto en el segmento anterior de la lengua y disminución de la sensibilidad en una parte del pabellón auricular y del conducto auditivo externo. Más adelante, al penetrar en el cráneo compromete 86 a otros nervios y estructuras nerviosas ocasionando una pérdida de la sensibilidad de la córnea, trastornos visuales, molestias o dolores en la cara y aumento de la presión dentro del cráneo. En cuanto al tratamiento de estos tumores, éste consiste fundamentalmente en su extirpación quirúrgica. El éxito de la cirugía dependerá, en gran parte, del estadio evolutivo en que haya sido detectado el tumor. Cuanto más precozmente sea diagnosticado y tratado mejor será el pronóstico para estas personas, debido a que en este caso se puede salvar el resto auditivo. Por el contrario, cuando el tumor ya se encuentra a nivel endocraneano deja secuelas como pérdida de la audición y además, lesión del facial. La técnica a utilizar dependerá del tamaño del tumor y del grado de compromiso de la función auditiva que provoque, intentando preservar las estructuras nerviosas que conserven su viabilidad, sobre todo el nervio facial. %ON%8(9$ONE9: • El oído interno es uno de los órganos más delicados del aparato auditivo. Un daño en él puede causar grandes estragos en la vida de la persona, debido a que se afecta la vía comunicativa más importante. De este modo, no sólo se produce una alteración auditiva sino que también en el ámbito lingüístico. • Además, es importante señalar que las afecciones de este aparato no solamente dañan la cóclea (sistema que permite realizar el proceso de audición) sino que también el órgano vestibular (relacionado con el equilibrio) y la vías que llevan la información al sistema nervioso central. Algunas de las enfermedades más usuales que los afectan son: Traumatismos, Ototoxicidad, Enfermedad de Menière, Sordera Súbita y Neurinoma del Acústico. :$:8$OG'+F*+ • Aliro Correa Undurraga, Manual de Otorrinolaringología, Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, 1999. 87 • Mark H. Beers, M. D., y Robert Berkow, M.D., El Manual Merck, Editorial Harcourt, Madrid, 1999, décima edición. • http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/temas_de_salud/doc/otorrinolaringol ogia/doc/presbiacusia.htm • http://www.latinsalud.com/Ìnicio.htm? http://www.latinsalud.com/Temas/presbiacusia.htm • http://www.humv.es/funciones/servicios/centrales/FAR/Ìnformacion_Medicamentos/For mulario/EA_ototoxicidad.htm • http://es.geocities.com/jpardalr/OTOTOXÌCOS.htm • http://200.48.26.79/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_v/sordera.htm • http://www.informador.com.mx/projimo/sordera.htm • http://200.48.26.79/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_v/sordera.htm M+8FO'M+%$ONE9 +(D$&$<+9 %ONGEN$&+9 Malformación es una alteración de la forma producida por un trastorno del desarrollo embrionario. Por lo que cualquier fallo en el desarrollo normal ocasionará modificaciones en el individuo en gestación. 88 La etiología de estas malformaciones es muy variada: • Mutaciones 10%, malformaciones congénitas mendelianas. • Alteraciones cromosómicas en número o estructura. • Factores ambientales, teles como alteraciones en la alimentación por desprendimiento de la placenta; infecciones; problemas endocrinos como hipotiroidismo e hipertiroidismo; radiaciones por exámenes. • Ìnfecciones maternas, que son la causa más frecuente de alteraciones congénitas en el bebé; toxoplasmosis; rubeola; citomegalovirus; sífilis; herpes. E!briología del oído: Las estructuras del oído, tienen un desarrollo independiente de manera que puede ocurrir una anomalía congénita en una parte mientras la otra se desarrolla de modo normal. En términos anatómicos, el oído se divide en externo, medio e interno. Los oídos externo y medio se desarrollan a partir del aparato branquial. El oído interno, lo hace por separado a partir de la vesícula ótica, que es una invaginación del ectoderma. Oído e2terno El pabellón auricular proviene de la porción dorsal del primer arco branquial, a través de tres mamelones que dan origen al hélix, antihélix y tragus. El CAE también proviene del primer arco branquial, de origen ectodérmico. La membrana que lo separa del OM, el tímpano, se origina del primer y segundo arco branquial. La capa externa del tímpano es de origen endodérmica, la fibrosa es mesodérmica y la más interna es ectodérmica. Oído !edio Se origina de la primera hendidura branquial endodérmica. El martillo y el yunque, provienen del cartílago del primer arco branquial (cartílago de Meckel) y alrededor de éstas se forma la trompa de eustaquio. El cartílago del segundo arco ( cartílago de Reichert ) origina al estribo. 8$ Oído interno Proviene del ectoderma (vesícula ótica). El utrículo, sáculo y canales semicirculares, se originan de la parte alta de la vesícula. La cóclea en cambio se forma a partir de la zona inferior de dicha vesícula. Malformaciones de oído externo • Malformaciones del pabellón Fístula: son anormalidades producidas por falla en la fusión de los derivados de los arcos branquiales uno y dos ( mamelones). Se ubican preferentemente sobre el trago y por delante del hélix y generalmente son profundas. En ocasiones son asintomáticas, pero en otras se infectan y pueden formar quistes. +genesias: No hay desarrollo del Pabellón, que generalmente se acompaña de agenesia del CAE. Microtia: Es un defecto del oído externo donde hay presencia de orejas pequeñas, pero bien formadas. Los defectos del oído externo comprenden anomalías menores o mayores, a menudo acompañan a otras malformaciones, por tanto sirven como indicio para identificar una anomalía mayor en el recién nacido. Uno de estos casos es el siguiente: 9d. &reacher %ollins: es una enfermedad hereditaria polimalformativa, de etiología cromosómica caracterizado por anomalías craneofaciales debido a la hipoplasia de ciertas porciones del cráneo. Las manifestaciones clínicas son: una apariencia facial muy característica con fisuras palpebrales (formación de pliegues por inclinación de los párpados hacia abajo) antimongoloides (el canto externo del ojo más bajo que el canto interno), coloboma (fisura congénita en alguna parte del ojo) de párpado inferior, puede haber también coloboma de iris, hipoplasia de los arcos cigomáticos y malar, la nariz es ancha y en ocasiones puede tener atresia (oclusión de una abertura natural) de las coanas, macrostomía (orificio bucal grande), micrognatia (mandíbula anormalmente pequeña), hipoplasia faríngea, microtia 3ore(a muy peque5a$ incluso reducida a diferentes ap%ndices4 más o menos severa $! y otras alteraciones del pabellón auricular con ausencia o atresia de conductos auditivos y sordera0 • Malformaciones del C-! Malfor!aci.n MaHor: CAE ausente o existe en forma filiforme, la membrana timpánica no se ve. En imagenología la caja timpánica se ve pequeña , el martillo y el yunque aparecen fusionados y hay una microtia variable Malfor!aci.n Menor: CAE presente, usualmente estenótico, oreja con defecto menor. La caja timpánica es de un tamaño normal y puede haber defectos en la cadena oscicular. Malformaciones de oído medio %adena de huesecillos: Pueden afectar a cualquier huesecillo, pero cuando está presente el estribo y la apófisis descendente del yunque es más fácil la reconstrucción de la cadena. %a>a del tí!pano: En casos graves, se evidencia agenesia completa de la caja del tímpano. Malformaciones de oído interno +plasia de Michel: Falta toda la cóclea, hay ausencia total de la audición y el implante coclear no es un mecanismo efectivo para superar la sordera déficit. +plasia de Mondini: hay una disminución de algunas espiras cocleares (vueltas de la cóclea) Estas dos alteraciones, dan como resultado una sordera congénita, generalmente acompañada de mudez. %ON%8(9$)N • Las malformaciones auditivas congénitas, en ocasiones pueden causar sordera congénita, ya sea por causas genéticas o ambientales, que afectan el desarrollo $1 normal del oído interno o medio. Ahora bien los defectos del oído externo, tienen importancia desde el punto de vista del trauma psicológico y emocional que pueden ocasionar y por el hecho de que a menudo acompañan a otras malformaciones. O sea, sirven como indicio para examinar cuidadosamente al recién nacido en busca de otras anomalías. • Por otro lado, es importante recordar que la embriología del oído interno, es diferente a la del oído externo y medio. De esta manera es habitual que una malformación de oído interno, mantenga intacto el O. Externo y el O. Medio; Al igual que una alteración de OM y OE, mantienen sin problema el oído interno. :$:8$OG'+F*+ • DR.LARREA. Apuntes de clase. • LANGMAN, Embriología médica, Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1996. $2 • BAÌES,A. Otorrinolaringología de Bois , Editorial Científica- Médica, Barcelona, 1970. $MPO'&+N%$+ - %ON9E%(EN%$+ DE8 &'+9&O'NO +(D$&$<O EN 8+ $NF+N%$+ $3 Los órganos de los sentidos son para el ser humano los mediadores entre las necesidades internas y las circunstancias externas y tienen como misión fundamental mantener al hombre en contacto con el medio. Asimismo, se les puede dividir en sentidos " individuales¨ o " cercanos¨, como el olfato, el gusto y el tacto, y en "comunicativos¨ o "lejanos¨ como la vista y el oído. En relación a los primeros, se puede decir que reciben información por medio de los llamados extero-receptores, es decir, los que se sitúan en la superficie del cuerpo humano. Además, presentan un carácter recesivo, lo cual significa que admiten mayor o menor grado de funcionamiento, sin que ello suponga un gran daño en el actuar de la persona. Con respecto a los segundos, se puede decir que reciben información mediante los tele-receptores, responsables de la captación de hechos que suceden a distancia. De esta manera, son capaces de ordenar las relaciones entre las personas y permiten que el individuo sea informado de la realidad que le sucede. Al contrario de lo que ocurre con los " individuales¨, la carencia de cualquier sentido " comunicativo¨ supone un déficit insustituible para la persona. Con respecto a las pérdidas auditivas se debe señalar que estas variarán según los parámetros que las determinen. Dentro de ellos, es importante considerar: • La pérdida tuvo un origen pre o post lingüístico. Así, un individuo que pierde la audición cuando ya ha adquirido un lenguaje normal, tendrá sólo la posibilidad de comunicarse unidireccionalmente, es decir, poseerá la capacidad de expresarse y que los otros lo entiendan. Sin embargo, no se debe olvidar que la calidad de su lenguaje se verá resentida por la falta de retroalimentación auditiva. Por el contrario, cuando la sordera se inicia antes, durante inmediatamente después del nacimiento, momentos en los que el lenguaje no existe o no se ha consolidado, el desarrollo de esta habilidad se verá interferido. • Momento en que fue detectado el déficit. Mientras más precoz haya sido pesquisado y tratado, mayores serán las posibilidades de recuperación del sujeto. • Grado y tipo de pérdida auditiva. Esos serán claros indicadores que permitirán encauzar el pronóstico y tratamiento de dicho paciente. $4 Por último, y como se dijo anteriormente, las combinaciones de los parámetros recién nombrados, provocarán pérdidas auditivas con distintas características. No obstante, todos ellos tendrán un rasgo común, la presencia de limitaciones de distintas áreas. Estas son, principalmente, el ámbito social, emocional, laboral, educacional y cognitivo. Cabe destacar que lo anterior no se refiere a una deficiencia de estos aspectos, si no más bien a un enlentecimiento de los mismos. A continuación se describirán las fallas en la comunicación y el lenguaje y algunas características propias de los individuos con pérdida auditiva. F+88+9 EN 8+ %OM(N$%+%$)N - E8 8ENG(+IE La audición es la puerta de entrada y el punto de partida del fenómeno comunicativo lingüístico. Como consecuencia del déficit auditivo del niño se obtiene la no maduración de los componentes que se estructuran en su sistema nervioso central para lograr la producción del lenguaje. Esto ocurre, porque el individuo es incapaz de establecer los circuitos de asociación entre audición y fonoarticulación. El vínculo entre lo que percibe el oído y los esquemas motores que realizan los órganos fonoarticulatorios (OFA), está alterado, aunque en muchas ocasiones exista una percepción difusa debido a las vibraciones de la emisión sonora. De esta manera, los niños con déficits auditivos no reciben el código que se utiliza en forma organizada y convencional. Como resultado de lo anterior, se ve que un niño sordo de seis meses, edad en la cual posee un balbuceo similar al de su homólogo oyente, no percibirá ni los propios sonidos, ni los juegos vocales del adulto, por lo cual sus emisiones no evolucionarán pudiendo llegar a extinguirse. F+88+9 EN E8 +I(9&E 9O%$+8 Estas se dan normalmente en cuatro niveles: • Niel pri!itio o biol.gico de base: Corresponde al sentimiento de vivir en un mundo sonoro, el cual está dado por nuestro escenario cotidiano, es decir, por el ruido del tráfico, de la lluvia, el murmullo de la gente o el viento. Por su parte, el niño privado de audición ignora los elementos que componen el mundo sonoro y en particular, desconocen los $ ruidos y sonidos que constituyen la expresión lingüística. Por lo mismo, presentan una clara desventaja en la posibilidad de establecer el binomio sujeto-medio. • Niel de se?al: En este se obtiene señales de sucesos cotidianos que se desarrollan en los alrededores y que entregan información específica, que va más allá de la sola estimulación específica. El mensaje captado, posee una carga de información que se puede analizar en función de experiencias pasadas, tales como el zumbido de una abeja, el ruido del teléfono o la sirena de una ambulancia. Estos ejemplos, no son solamente fenómenos acústicos si no que también entregan información de otro tipo de situaciones, relacionadas con a fuente sonoras que las producen. Así por ejemplo, el zumbido de una abeja alertará sobre su presencia, permitiendo ser más cautelosos en esa situación. • Niel si!b.lico: Este se relaciona con la comprensión del lenguaje oral y con el intercambio de experiencias. Aquí el menor con pérdida auditiva podrá comprender lo que es un árbol o un lápiz, pues son objetos concretos, posibles de ser conocidos mediante las experiencias visuales. En cambio, conceptos abstractos como fe y amor sólo adquieren significado por medio de explicaciones que requieren del lenguaje. De este modo, estos individuos se verán limitados en la comprensión de conceptos que no sean representables materialmente. • Niel est1tico: Aquí se encuentran las experiencias musicales que tiene la persona, lo cual se da en el plano de la abstracción. Es decir, se refiere a analizar y sentir la música y ser capaz de apreciar la belleza de cada melodía. Lógicamente este aspecto se verá alterado en las personas con problemas auditivos. F+88+9 EN 8O9 +P'END$B+IE9 E9%O8+'E9 La mayoría de los infantes con problemas auditivos presentarán problemas escolares, puesto que la educación está basada en el lenguaje oral, siendo muy difícil de interpretar por ellos. Por otra parte, será posible observar problemas de integración social, y en algunos casos, déficit intelectual. $6 F+88+9 EN %(+N&O + EN8EN&E%$M$EN&O P9*E($%O La falta de comunicación implica un enlentecimiento en el desarrollo psíquico del niño hipoacúsico, no sólo para adaptarse a la enseñanza convencional de las escuelas, si no por la imposibilidad del aprendizaje continuo, lo cual supone vivir inmerso en un mundo de sonidos que pueden ser utilizados y reproducidos. Así, estos niños se verán imposibilitados de adquirir nuevas experiencias, debido a que no se dan cuenta por completo de lo que pasa a su alrededor. F+88+9 O 'E&'+%%$)N P9$%O8)G$%+ 3+%$+ 9* M$9MO La incapacidad de comunicación propia de los individuos como pérdida auditiva da lugar a una retracción psicológica hacia ellos mismos, donde encuentran la seguridad que les falta en su trato con los demás. Con respecto a lo anterior, se produce una tendencia a la introversión, a la inseguridad y a al desconfianza. O&'+9 %+'+%&E'*9&$%+9 E(E P'E9EN&+N 8O9 N$CO9 %ON PJ'D$D+ +(D$&$<+ 1. +isla!iento. Desde el punto de vista general, el sordo se caracteriza por un sentimiento de aislamiento importante, pues no puede relacionarse en forma libre y espontánea con el resto de las personas. Ìncluso, si la modalidad de comunicación es a través de lengua je de señas, pues este no entrega detalles, y es menso flexibles y rico que el lenguaje oral. Esto presentará como consecuencia sentimientos de frustración en el sujeto sordo. 2. $nco!unicaci.n con el !undo e2terior. Al mismo tiempo que se aisla, el niño con trastorno auditivo se siente incomunicado con el medio, y no comprende en su totalidad la realidad que lo rodea. Esta situación tendría como consecuencia sentimientos de soledad por parte de los afectados. 3. Proble!as de atenci.n. El niño privado de audición no dispone de éste medio informativo, por lo que la mayoría de lo que percibe lo hace a través de la visión. Así, estos sujetos han de estar interrumpiendo constantemente su actividad para controlar de forma visual el ambiente. Ellos solamente pueden mantener un equilibrio psicológico controlando constantemente las circunstancias externas mediante la vista. Por ejemplo, veremos que un niño sordo "al jugar¨, voltea con insistencia la cabeza para mirar lo que sucede a su alrededor, incluso sin la presencia de estímulos específicos. Esta reiterada $7 interrupción de su conducta, se afianza llegando a transformarse en un acto reflejo presente en todo tipo de actividad, lo que conformaría un patrón característico de déficit atencional. 4. 8i!itaci.n de las e2periencias. Cuando el canal auditivo está ausente, las personas pierden la posibilidad de estar en contacto con todo lo que pasa a su alrededor. Por lo tanto, su número de experiencias se ve reducido, provocando que éstas varíen tanto en cantidad como en calidad. Esta situación limitará al sujeto en aspectos como el diálogo y las interacciones con pares. Además, muchas veces presentarán inmadurez en las situaciones sociales, puesto que no dominan la realidad como un oyente. 5. %ierto grado de concretis!o. Generalmente, los niños comienzan su enseñanza basándose en objetos concretos, para luego pasar a trabajar lo abstracto. En el caso del pequeño con trastorno auditivo, este transición es muy difícil de lograr, pues, por lógica, la abstracción sólo es posible mediante el lenguaje, así, es muy común ver que la persona sorda se estanca en los aprendizajes concretos. A pesar de lo anterior, el grado de concretismo del sordo deberá considerarse como secundario a una limitación lingüística, pero nunca a una intelectual. 6. +centuada afectiidad. Por la situación de aislamiento y dependencia que viven estos niños se caracterizan por ser personas muy cariñosas. Además, tienen una gran necesidad de sentirse amados y son muy sensibles a las reacciones del resto, incluso, pese a no escuchar, muchos de ellos tienen la capacidad de percibir el estado anímico de las personas mediante el tono y el volumen de las voces. Por lo tanto, es muy importante considerar estas características al momento de enfrentarse a ellos. 7. MaHor dependencia. Los menores con esta afección presentan dependencia en dos sentidos. En primer lugar, requieren de buenas condiciones para lograr una óptima comprensión. Como ejemplo de lo anterior, se menciona el hablar lento, considerar una correcta iluminación del espacio, asegurar que el niño tenga una buena visibilidad de mi cara entre otras. Esto último, se hace para que tenga una correcta labiolectura, evitando los sentimientos de ansiedad. En segundo lugar, es posible observar que en muchos casos aparece una hiperprotección del niño disminuido, lo cual se da, por lo general, por el temor de las madres . Todo esto impide que el menor sordo se independice en su totalidad. 8. +gresiidad. Estos menores no son más agresivos que los oyentes, sólo presentan movimientos más bruscos, pues al no poseer un medio expresivo oral encauzan todos $8 sus deseos de expresión a través de la manifestación corporal. Por otra parte, el no comprender todas las situaciones que lo rodean incentivarán este comportamiento. 9. 9enti!iento de inferioridad. Por lo general, los sujetos con pérdida auditiva sobrevaloran mucho la comunicación y el lenguaje, lo cual produce en ellos un sentimiento de inferioridad frente a la comunidad oyente. G'(PO F+M$8$+' - DJF$%$& +(D$&$<O La espera de un hijo casi siempre se acompaña de ilusiones y esperanzas. Para los padres, el recién nacido es igual o mejor que los demás niños, por esta razón la noticia de que el menor presenta una pérdida auditiva pone a los padres en una difícil situación. Por lo general, los padres adoptan actitudes muy diversas: aislan al hijo o a ellos mismos y no permiten su incorporación social normal, pues no son capaces de encarar la situación con el valor y la calma necesaria. A su vez, son raras las familias que reaccionan ante el déficit sensorial del hijo en forma de la negación de la realidad. Sin embargo, sí son frecuentes aquellas que, bajo un complejo de culpa más o menos interno, y subconsciente, inician una peregrinación de médico en médico negando la realidad de su imposible curación y buscando una fórmula mágica que, por desgracia, nunca llega. Lo lamentable de esta situación es que en este andar se pierde un tiempo precioso para iniciar la rehabilitación del niño sordo. También es importante destacar, que la aceptación de este niño tomará un tiempo, dependiendo de la familia. Asimismo, es muy común que los padres pasen por una serie de etapas antes de aceptar el déficit de su hijo, siendo la primera una reacción negativa, pues se enfrentan aun proceso largo y doloroso. En definitiva, las reacciones adoptadas por la familia influirán de una u otra manera, ayudando o entorpeciendo el desarrollo del niño. Por otra parte, el papel de la familia será trascendental en las relaciones, desarrollo y educación del pequeño sordo. Asimismo, la comprensión en sus justos términos y la aceptación del déficit por parte de la familia, se encargan de facilitar la asistencia médica y rehabilitadora, junto con prolongar de una forma continuada la educación personal y social, lo cual es una condición imprescindible para el desarrollo equilibrado del niño. %ON%8(9$)N $$ Finalmente, se puede decir que el defecto auditivo afecta al niño en diversos niveles, tanto personales como sociales. Así por ejemplo, se ven las grandes limitaciones lingüísticas que poseen estos sujetos, las cuales también aumentarán los problemas a nivel social, escolar, cognitivo, emocional, entre otros. Por otra parte, es importante señalar que la superación de estas limitaciones estará sumamente influida por la reacción que tenga la familia, especialmente los padres, ante el déficit. Del mismo modo, el compromiso y la buena disposición que se adquiera ante este, junto con un precoz y acertado tratamiento ayudarán a un buen progreso del menor con pérdida auditiva. 1!! :$:8$OG'+F*+ • FLORES LÌLÌAN, BERRUECOS PEDRO, " El niño sordo de edad preescolar¨, Editorial Trillas, México,1991. • RAMÌREZ RAFAEL, "Conocer al niño sordo¨, Editorial Cepe, España, 1987. • Apuntes de cátedra trastornos de audición quinto semestre 2002. 1!1 E8 DE9+''O88O %OGN$&$<O - 8$NGK*9&$%O DE 8O9 N$CO9 9O'DO9.L La audición es el principal sentido comunicativo que posee el ser humano, pues a través de él se adquiere el lenguaje, y con éste el proceso de simbolización. Por lo tanto, una pérdida auditiva sobre los 80 dB, congénita o adquirida en la etapa prelingüística, traerá consigo una gran dificultad en la comunicación. A su vez, existe una fuerte relación entre el desarrollo del lenguaje y la maduración cognitiva. Según esto, resultará muy difícil medir la inteligencia en un deficiente auditivo, ya que al no lograr una adquisición adecuada del lenguaje se verán impedidos en la expresión de su pensamiento. Esta disyuntiva ha abierto un espacio de investigación para conocer cuánto influye el lenguaje en el desarrollo cognitivo, y si este desarrollo es similar al de los niños normoyentes. 1.- Perspectivas Históricas En los estudios sobre la inteligencia de los niños deficientes auditivos, se han distinguido diversas etapas (Moore, 1978): • Una primera etapa, se extiende hasta los años `50, y está representada principalmente por la obra de Pintner. Los primeros estudios se realizaron en Alemania, Suecia y Francia. La orientación de estos estudios era fundamentalmente psicométrica (pruebas de papel y lápiz). Así los niños sordos salían con un gran descenso en la parte verbal, dando como resultado un bajo CÌ. De esta manera, y basados en el bajo rendimiento intelectual obtenido por los menores, se pensó que los deficientes auditivos tenían una forma distinta de razonar a la de los oyentes. Lo anterior los marginó, no recibiendo educación, pues se pensaba que no eran capaces de aprender. • En los años ´50 y ´60 se realizan nuevos tipos de trabajos impulsados por corrientes más experimentales y cognitivas que empezaban a abrirse camino en el campo de la psicología. Destaca la obra de Myklebust (1960). En ella se señala que los sordos tienen resultados muy semejantes a los de los oyentes en muchas pruebas, especialmente con escaso contenido verbal, pero que muestran perfiles y 1!2 orientaciones específicas distintas a las de los normoyentes. Uno de los rasgos más característicos de la inteligencia de los sordos sería su mayor vinculación a lo concreto y observable, y su dificultad para la reflexión y el pensamiento abstracto. De esta manera se les rotulaba como "sordos concretizados¨, limitándolos en su aprendizaje y con metodologías de enseñanza muy inflexibles. • Una tercera etapa comienza a finales de los años `60, y su expresión más conocida es la obra de Furth (1966-1973). Su conclusión más importante es que la competencia cognitiva de los deficitarios auditivos es semejante a la de los oyentes. Sin embargo hay diferencias en cuanto a lentitud y menor flexibilidad en el desarrollo intelectual de los sordos. Esto se debería a las deficiencias experienciales que el deficitario auditivo vive; entre las que se encuentran la comunicación y la expresión lingüística. • Entre la década de los `80 y `90, se plantea que el lenguaje y la inteligencia están relacionados, pero no dependen exclusivamente uno del otro. De esta manera, el lenguaje ya no se considera exclusivamente determinado por el desarrollo intelectual, sino que también dirige, organiza y sustenta la actividad cognitiva. Por otra parte, tampoco la inteligencia está sujeta a experiencias físicas con los objetos. Es así como las relaciones sociales del niño pequeño, en donde la comunicación ocupa un papel determinante, ha vuelto a ser considerada uno de los motores del desarrollo cognitivo. • En la actualidad, los estudios del desarrollo cognitivo de la persona sorda tratan de analizar: a.- Las estrategias cognitivas utilizadas (memoria) b.- A representación mental que el sordo construye de la realidad c.- A forma de estructurar sus experiencias y sus recuerdos. En base a estas posturas, se presentan dos cambios importantes: 1.- La importancia de observar las primeras etapas del desarrollo del simbolismo, permitiendo a través de éste constatar los primeros retrasos del niño sordo, que puedan explicar las diferencias cognitivas encontradas en edades posteriores. 1!3 2.- La recuperación de las primeras expresiones gestuales y del lenguaje de signos como modo de comunicación de las personas con déficit auditivo, cuyo papel en su desarrollo intelectual no puede ser olvidado. Actualmente a los sordos se les debe enseñar primero en lenguaje de señas, que será el puente a través del cual obtendrá y desarrollará el lenguaje y su maduración cognitiva. 2.- La relación entre Lenguaje y Pensamiento El estudio de la inteligencia de los niños sordos está inevitablemente vinculado con la relación entre lenguaje y pensamiento. El desarrollo cognitivo posibilita que el niño comprenda y exprese determinados significados, pero también existen procesos específicamente lingüísticos que explican cómo el niño utiliza un tipo de código para darse a entender. Al mismo tiempo el lenguaje es también impulsor y dinamizador del pensamiento. De esta manera, la posición interactiva lenguaje-pensamiento, resalta el papel del lenguaje en cuanto a: • la organización perceptiva • dirección de la atención • estructuración de la información • selección de las relaciones para la adquisición y desarrollo de conceptos y categorías • orientación para la solución de problemas • control del comportamiento y planificación de la actividad. Con respecto a lo anterior, se puede concluir que la comunicación y el lenguaje constituyen finalmente el corazón de las interacciones sociales, a través de las cuales progresa en conocimiento y se amplían y consolidan los aprendizajes. Aprender el lenguaje supone "simbolizar las imágenes¨. Como fruto de las percepciones que obtenemos del mundo a través de los sentidos, logramos una representación mental de las cosas y fenómenos que son imágenes, proceso psicológico 1!4 conocido como imaginación. Aquellas imágenes han de ser después nominadas, es decir, hay que atribuirles un símbolo a un nombre si se requiere. En este momento el pensamiento se hace símbolo verbal, que multiplica y agiliza al infinito las posibilidades de la mente y permite el lenguaje hablado. A partir de este momento, el lenguaje consistirá en un continuo proceso de codificación de las ideas y emisión, en la frase expresiva, y de captación de los mensajes con el proceso inverso de decodificación en la frase receptiva. Como el proceso de la decodificación se adquiere a través del oído, cuando falta aquel, al estar integrado básicamente por señales sonoras, ni pensamiento verbal ni lenguaje hablado serán posibles. De aquí que el sordo viva su propio mundo, de imágenes sin voz y de silencio. 3.- El Lenguaje en el Deficitario Auditivo La adquisición del lenguaje en niños sordos dependerá de diversos factores. Uno de los más determinantes es el grado de pérdida auditiva. Así el niño con una pérdida auditiva severa, sólo llegara a la etapa de juego vocal, siendo característico que estas vocalizaciones se pierdan en forma paulatina hasta desaparecer por la carencia del proceso de retroalimentación basado en el funcionamiento y utilización de la audición. El niño con mejores restos auditivos va a captar más aspectos del lenguaje en la medida que su nivel auditivo se lo permita y, por consiguiente, logrará un lenguaje comprensivo-expresivo en concordancia a su recepción auditiva. El niño sordo recibe una imagen incompleta o distorsionada, y a veces insignificante del lenguaje, aún considerando la lectura labiofacial y los restos auditivos que tuviese. Muchas veces no siente placer alguno en la exploración de sus producciones fonéticas, y no capta el significado de éste. Como no disfruta los propósitos y las satisfacciones que aporta la utilización del lenguaje, pierde la rica motivación afectiva que tiene el oyente. El niño deficitario auditivo trata de adquirir, en la mejor forma posible, contactos significativos con el medio; para ello desarrolla su propio sistema de gestos y señas, ya que como todo niño posee la capacidad y necesidad de comunicarse. Posteriormente descubrirá que este sistema de comunicación no le es suficiente en su relación con oyentes, ya que no 1! le aporta la satisfacción ni el entendimiento necesarios para hacer comprender sus necesidades, deseos, sentimientos, etc. Dificultades en el Desarrollo del Lenguaje del Niño Sordo: Para el niño que nace sordo, o sufre la pérdida auditiva tempranamente, cada palabra debe ser enseñada en forma sistemática, debiendo comenzar desde muy pequeño a aprenderlas junto con las reglas sintácticas y morfológicas del lenguaje. Es frecuente por ello, que el niño sordo presente dificultades para comprender un texto escrito, como también un mensaje oral. Existen diferentes causas que llevan a mal interpretar el mensaje o a comprenderlo erróneamente. El primer problema al que se enfrenta el deficitario auditivo es la comprensión oral a través de la lectura labiofacial, habilidad compensatoria de recepción. Por ello se recomienda hacer uso, entre otros recursos, de la lectura o escritura, lenguaje de señas y/o corporal. Luego aparece el problema de la falta de vocabulario: desconocer sinónimos, las diferentes acepciones para un mismo término o cuando el significado del contexto presenta un alto grado de abstracción. Así también presentarán dificultades en la estructura de oraciones y comprensión de lectura. Las alteraciones analizadas en el aspecto comprensivo, van a influir necesariamente en la expresión natural y espontánea del niño. En el área comprensiva se aprecian una serie de dificultades, que sumadas a las características de la voz, propias del déficit, hacen que el mensaje sea menos comprensivo para el oyente, especialmente en una primera etapa de interacción. Las características de la voz en niños con déficit auditivo, dependerá en mayor o menor grado, de la severidad de la pérdida. En general su voz se caracteriza por: monotonía, falta de ritmo y acentuación, guturalidad, tono muy agudo o muy grave, disminución o aumento excesivo de la intensidad y una sonoridad disminuida y aspirada. Habría que agregar a las anteriores características, las del habla (articulación o pronunciación). La falta de claridad de su expresión es también es producto también de una imprecisión articulatoria; así como el niño puede confundir un fonema con otro al realizar lectura labiofacial, también pronuncia sustituyendo un fonema por otro similar. Otras alteraciones están referidas a aspectos gramaticales de emisión: 1!6 • Omisión de artículos, preposiciones, verbos y conjunciones. • Falta de concordancia en tiempo, género y número. • Discordancia del género y número en sustantivos, artículos, adjetivos y pronombre. • Alteración de la estructura de la oración. Pese a las dificultades en su expresión, el niño con un habla telegráfica logra darse a entender en su medio, siendo necesario además, que interlocutor tenga la disposición para comprender e interpretar lo que se le quiere comunicar, ya sea en forma oral o escrita. 4.- La Ìnteligencia Sensoriomotora En un estudio realizado en España a niños sordos con pérdida auditiva superior a 90 dB en ambos oídos con diferentes ambientes lingüísticos, analizaron lo siguiente: • El desarrollo cognitivo a partir de la etapa sensoriomotora y posteriormente el pensamiento simbólico a través del juego simbólico. • Comunicación y Lenguaje. • La interacción social y la integración en escuelas infantiles. La conclusión más importante a la que llegó este estudio fue que los niños sordos poseen un desarrollo cognitivo semejante al de los oyentes hasta aproximadamente los dos años de edad. Esto es así, porque la gran diferencia se verá en la etapa de simbolización (elaboración del pensamiento a través del lenguaje). 5.- El Juego Simbólico El juego simbólico tiene especial relevancia como conducta observable, que pone de manifiesto el nivel de simbolización del niño y su relación con el lenguaje. El juego simbólico se define como una conducta de simulación (roles), una forma de actuar "como si¨ fuera real, una transformación de los objetos y de las situaciones por impulso de la fantasía y del deseo. El juego simbólico se caracteriza por: 1!7 • Objetos inanimados son tratados como animados. • Las acciones diarias se realizan en ausencia de materiales necesarios (beber de un vaso que no tiene agua). • El niño realiza acciones que normalmente no hace (cocinar, manejar, etc). La evaluación del niño a través del juego simbólico permite conocer cómo se está desarrollando la transición entre la etapa sensoriomotora y la etapa simbólica, y qué progresos se están produciendo en esta última. Las Dimensiones del Juego Simbólico: El análisis de los distintos juegos ha permitido diferenciar las siguientes dimensiones: • Descentración • Sustitución de Objetos • Ìntegración • Planificación a0 Descentraci.n: Acciones cotidianas referidas al propio cuerpo que se van abriendo hacia los otros, donde el niño las ejecuta desprovistas de su finalidad real. Entre los 12 y 18 meses, aparecen los juegos dirigidos hacia otras personas o muñecos. Entre los 24 y 30 meses, el niño concede a los participantes un papel más activo. Posteriormente considera la fuente de donde se toman las acciones del juego; primero juegos cotidianos y luego imita en sus juegos lo que ve. b0 9ustituci.n de Ob>etos: Se refiere a que el jugo avanza en su decontextualización. Primero utiliza objetos reales, luego sustituye un objeto real por otro indefinido (un palo lo usa como cuchara), y por último, sustituye un objeto con una función precisa por otro con una función muy distinta (la cuchara la usa para peinarse). c0 $ntegraci.n: se refiere al grado de complejidad estructural del juego. Primero sus juegos tendrán acciones muy simples y aisladas, luego aplica los mismos esquemas 1!8 simples a dos o más objetos; por último, realiza combinaciones multiesquemas que incluyen dos o más acciones simbólicas. d0 Planificaci.n: el juego simbólico del niño parece ser provocado por la presencia de unos determinados juguetes u objetos, más que por la acción misma (de acuerdo al juguete que ve, crea su juego). Luego el niño busca el material que necesita para un determinado juego y anuncia verbalmente el juego que va a llevar a cabo. Por último, el juego solitario se va transformando en un juego más socializado en que la adopción de roles sociales adquiere un progresivo protagonismo. 6.- Las Operaciones Concretas La etapa de las operaciones concretas en los niños sordos ha sido una de las estudiadas. Especialmente entre los años `60 y `80 se realizaron numerosas investigaciones que comparaban los resultados de los niños sordos en algunas de las pruebas propuestas por Piaget, con los obtenidos por los niños oyentes. De esta manera las etapas estudiadas fueron: clasificación, conservación y representación espacial. La conclusión que aparece continuamente confirmada es que la secuencia de adquisición de los distintos conceptos, en los deficitarios auditivos es la misma que en los oyentes. Ambos grupos adquieren primero las operaciones de seriación y los ordinales. Posteriormente se domina la representación espacial, que implica la coordinación dentro del espacio proyectivo de diferentes perspectivas y la conservación de los líquidos. Finalmente, la conservación de la longitud y el dibujo de la trayectoria de los objetos en el espacio. El retraso en el dominio de estas dos nociones se explica por una mayor complejidad lógica: • La conservación de la longitud exige que el niño sea capaz de conciliar y compensar dos esquemas diferentes: la correspondencia ordinal y la numérica. • El dibujo de trayectoria de unos objetos necesita para su realización la intervención de operaciones de desplazamiento, que son más complejas y se adquieren posteriormente. 1!$ 7.- Las Operaciones Formales La importancia del lenguaje en este nivel es reconocido explícitamente por Piaget, al señalar que las operaciones proposicionales están más ligadas al ejercicio de la comunicación verbal y que es difícil comprender cómo podrían consumar su desarrollo sin lenguaje. En el caso de los adolescentes sordos, se puede destacar que: • Tienen un cierto nivel lingüístico, bien por el lenguaje oral o por el de señas o ambos, que puede facilitar el pensamiento proposicional (establecer juicios). Sin embargo, poseen un desfase de 2 a 3 años aproximadamente en comparación con los normoyentes. • La comprobación de este nivel lingüístico se enfrenta con problemas metodológicos importantes. El control del nivel lingüístico de los deficitarios auditivos y la base lingüística de la tarea propuesta es muy importante en esta etapa del pensamiento. Desde el punto de vista educativo, se deben buscar las metodologías apropiadas para lograr que el sordo avance en sus estadios de pensamiento. Como muchos de los métodos están basados en la oralización, el desarrollo del pensamiento queda más atrás que lo referente al habla. Además no hay que olvidar que existen otras metodologías como la bilingüísta y la mixta, que no sólo permiten una inserción en el mundo oral, sino que pueden determinar un estadio superior de pensamiento. 11! %ON%8(9$ONE9: • No es posible establecer todavía una explicación definitiva sobre las limitaciones y retrasos que el niño sordo presenta en su desarrollo intelectual. Según lo anterior, las investigaciones realizadas apuntan a que los deficitarios auditivos tienen una inteligencia semejante a la de los oyentes, y que las diferencias encontradas son debidas a deficiencias en el conjunto de experiencias vividas por el niño sordo. El desarrollo intelectual no depende del desarrollo lingüístico exclusivamente. • La adquisición e interiorización de un código lingüístico por los niños sordos, es un factor fundamental no sólo para su comunicación e interacción social, sino también para su desarrollo simbólico y cognitivo. Además, la adquisición del lenguaje por los niños con déficit auditivo es función no sólo de que se les presente un código accesible del que puedan apropiarse, sino también de la forma en que ese código se les presente. Es decir, del estilo de comunicación de los padres y del propio nivel cognitivo y simbólico del niño. 111 :$:8$OG'+F*+: • MARCHESÌ, ALVARO, "El Desarrollo Cognitivo y Lingüístico de los Niños Sordos¨, Perspectivas Educativas, Editorial Alianza, Madrid, 1987. 112 113 MJ&ODO9 DE E,P8O'+%$)N +(D$&$<+ EN E8 +D(8&O La audición se define como la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que captados por el órgano del oído van a impresionar el área cerebral correspondiente, tomando el individuo conciencia de ellos. Quiere esto decir, que para que exista verdaderamente esta facultad deben desarrollarse dos fenómenos: el fisiológico, por el cual el órgano de Corti se estimula enviando el mensaje sonoro hacia los centros y la corteza, y otro psiquicocortical, mediante el cual se comprende el conjunto de sonidos, se analiza y se archiva. Si no está expedito y normal este camino no habrá audición propiamente tal. La audición, por tanto es un fenómeno físicopsicológico de percepción a distancia, importantísimo en el hombre. Es por esto que la audiología nos provee de un conjunto de herramientas que permiten evaluar y estudiar este proceso. Así, en este estudio, se presenta en detalle algunos de estos instrumentos de medición. P'(E:+9 %ON 8O9 D$+P+9ONE9: La verdadera importancia del diapasón en la actualidad no es la de hallar el umbral de audición mínima, sino la de averiguar de forma sencilla y rápida si la lesión que produce la sordera asienta en el oído medio o en el interno. Para diferenciar las hipoacusias de transmisión de las de percepción se emplean las clásicas pruebas de WEBER y RÌNNE. Prueba de Meber0 Luego de golpear el diapasón para que vibre, se apoya en la frente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente dónde siente la vibración. Si el enfermo no siente nada, la prueba no tiene ninguna utilidad. Si la percepción es simétrica, el examinado va a decir que su percepción máxima es en el punto de apoyo del diapasón. Esto significa que el paciente escucha normalmente o tiene una pérdida bilateral de intensi - dad similar. Si lateraliza la percepción hacia el oído que escucha peor, la hipoacusia es de transmisión. Si, sucede lo contrario, (hacia el oído de mejor audición) probablemente la hipoacusia es sensorioneural. 114 Prueba de 'inne. En esta prueba se utiliza de preferencia un diapasón de 512 Hertz, el que se apoya en la mastoides y luego se acerca al canal auditivo, de tal manera que el estímulo llegue primero por vía ósea y luego a través del aire. Luego se pregunta al paciente por cuál de las dos vías escucha mejor. Si el paciente escucha mejor por vía aérea, se habla de Rinne positivo. Esto implica una audición normal o una hipoacusia sensorioneural. Si la audición por vía ósea es la mejor, el Rinne es negativo, indicando una hipoacusia de transmisión. +(D$OME&'*+ &ON+8: Esta es la técnica de medición estándar de la audición. Su principal limitación está dada por la necesidad de cooperación del paciente para realizarla, lo que limita su uso en niños pequeños, simuladores y pacientes con déficit intelectual. El aparato utilizado en este examen es el audiómetro. Esta máquina es capaz de emitir tonos puros (sin armónicos) de diferentes frecuencias a diferentes intensidades, expresadas en decibeles. El examinador determinará entonces los umbrales de percepción de distintas frecuencias -habitualmente entre 250 y 8000 cps- utilizando como vías de estimulación la vía aérea ( con el uso de fonos) y la vía ósea (con el uso de un vibrador óseo en la mastoides). Al realizar esta operación se obtienen una serie de valores que se registran en forma gráfica, el audiograma. Como se miden ambos oídos, se obtendrán entonces cuatro curvas, dos para vía aérea v dos para vía ósea: para diferenciarías se utiliza el color azul para las curvas del oído izquierdo y el rojo para las del derecho. En una persona normal, todos los umbrales de percepción se encuentran entre 0 y 20 dB con superposición de las curvas aérea y ósea. Si existe esta superposición, pero los umbrales son mayores que 20 dB, estaremos en presencia de una hipoacusia sensorioneural. En cambio, si hay una diferencia entre la vía ósea y la vía aérea, la hipoacusia es de transmisión. En este caso, siempre la vía ósea va a ser mejor que la aérea; la situación contraria no es posible. En la audiometría se mide además, en forma rutinaria, la capacidad de discriminación del sonido (8ogoaudio!etría). Para ello, el examinador repite una serie de palabras fonéticamente balanceadas, a un nivel de intensidad supraumbral y se le pide al paciente 11 que las repita. El porcentaje de repeticiones correctas se registra en el audiograma. Se considera como discriminación normal valores entre 90 y 100%. La discriminación empeora a medida que la hipoacusia es mayor, sin embargo, cuando existe un daño a nivel del nervio acústico, los valores son desproporcionadamente anormales. Finalmente, en los casos en que existe una hipoacusia sensorioneural, se realizan una serie de pruebas supraliminares para establecer si existe un reclutamiento (propio de daño del órgano de Corti) o un deterioro tonal (propio de compromiso neural). $MPED+N%$OME&'*+: A diferencia de la audiometría. Éste es un examen objetivo que no requiere de la cooperación del paciente, por eso se usa mucho en los preescolares. Este examen realiza tres mediciones: la complacencia timpanométrica o timpanograma, la complacencia estática y el reflejo acústico. El impedanciómetro utilizado posee una cánula que se coloca en el canal auditivo, sellándolo. En el extremo de la cánula existe un transductor que es capaz de emitir una señal acústica y de precisar cuánta de la energía acústica entregada es transmitida al oído interno (complacencia) y cuánta se pierde (reactancia). En términos físicos esto se llama impedancia de un sistema mecánico. Esta cánula además es capaz de variar la presión en el canal auditivo, de tal manera que se puede medir la impedancia del tímpano bajo presiones positivas y negativas, estableciéndose diversos valores que al inscribirse en forma gráfica, van a producir un timpanograma. La curva normal de impedancia de un oído va a tener forma de colina, con una aceptación máxima de energía en presiones cercanas a la presión atmosférica. Éste será el valor cero y equivale a valores de presión similares en el oído medio y en el canal auditivo, por lo tanto, este procedimiento nos permite establecer la presión que existe en el oído medio al momento del examen. Si en el oído medio existe una presión negativa, la complacencia máxima va a estar desplazada a valores negativos, pero conservando la forma original de la curva normal. Si en el oído medio existe un derrame, la curva tenderá a aplanarse, pudiendo llevar incluso a una recta levemente ascendente. 116 Si la cadena tiende a fijarse, las diferencias de complacencia a distintas presiones van a disminuir, pues el sistema está rígido, de tal manera que en este caso se tendrá una curva de forma normal pero con valores disminuidos. La determinación de la Complacencia estática se utiliza más en investigación que en clínica. Sin embargo, es importante establecer que sus valores tienden a disminuir cuando existe un derrame en el oído medio, de tal manera que tiene un valor orientador en ese tipo de patología. Reflejo acústico. Si el oído es estimulado por un sonido intenso, se produce una contracción del tendón del músculo del estribo, fijándolo y así se protege al oído interno. Evidentemente, esta rigidez provoca una variación de la complacencia que es posible detectar y por lo tanto determinar si se produjo el fenómeno descrito. La contracción muscular es siempre bilateral, aunque se estimule sólo un oído. La intensidad del sonido necesaria para provocar el reflejo varía entre 70-100 dB si se usa un tono puro y de 65 dB si se utiliza un ruido blanco (mezcla de varias frecuencias). La principal utilidad clínica del reflejo acústico está en el estudio de las hipoacusias sensorioneurales. Para ello, el examinador evalúa la existencia del reflejo en forma homo e ipsilateral y la presencia de deterioro del mismo. +(D$OME&'*+ DE PO&EN%$+8E9 E<O%+DO9: Éste es un examen objetivo del órgano periférico y de la vía acústica. Mediante un computador se registran los potenciales evocados en la corteza temporal luego de estimular al oído por medio de un sonido. Después de la emisión de los estímulos acústicos (clicks), se recogen los potenciales a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo. El computador promedia los valores registrados y se obtiene así un gráfico que representa las diferentes estructuras implicadas en la audición. Cada una de estas estaciones genera una curva específica (Ì a V) que tiene una latencia e intensidad propias; de su análisis se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales. La audiometría de potenciales evocados tiene su principal aplicación en el estudio de recién nacidos y lactantes con sospecha de déficit auditivo. 117 Como alternativa a este examen se ha propuesto la medición de emisiones acústicas de la cóclea. Este método no tiene en la actualidad una aplicación clínica ampliamente aceptada, por lo que no nos referiremos a él. P'(E:+9 %+8)'$%+9: Si se calienta o enfría el conducto auditivo externo mediante la irrigación del mismo con agua fría o caliente, se va a desencadenar un nistagmo, que es consecuencia de un cambio en la temperatura en el canal lateral y que provoca un flujo de endolinfa, que a su vez estimula al órgano de Corti al generar deflección de sus cilios. El nistagmo es un movimiento conjugado de los ojos con dos fases, una lenta y otra rápida, ésta última es la que da la dirección al nistagmo. El agua fría provoca un nistagmo en dirección contraria al oído estimulado; lo contrario se genera con el agua caliente. El examinador provoca entonces un nistagmo y luego estudia sus características (dirección, duración, frecuencia. amplitud, etc.) infiriendo así el estado del sistema vestibular La prueba calórica clásica está contraindicada en pacientes con tímpano perforado, fractura reciente del temporal y presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo. El examen funcional del 8° par, está constituido por una audiometría, el estudio de nistagmo posicional y una prueba calórica. E8E%&'ON$9&+GMOG'+F*+: El ojo es un dipolo cuya carga positiva está en la córnea y la negativa en la retina. Si se colocan electrodos alrededor del ojo, los movimientos oculares van a producir cambios eléctricos en este dipolo, que se pueden registrar en un gráfico. Como el nistagmo es un movimiento ocular, mediante este sistema se pueden registrar más acuciosamente sus características, tanto en su forma espontánea como provocada. En la actualidad este sistema es el más empleado en el estudio vestibular ya que no sólo es más preciso, sino que también permite realizar un registro del fenómeno. 118 %ON%8(9$ONE9 • Los instrumentos de medición reseñados tienen la particularidad de ser complementarios entre sí. Esto significa, que a través de ellos podemos obtener una visión global, pues estas pruebas registran un alto grado de subsidiariedad, en el sentido de que si una de ellas no detecta algún error ( patología ) la otra si lo hará. • La utilidad de estas pruebas es amplia, pues no se reducen tan solo a la detección de problemas fisiológicos ( Hipoacusias ). Ellas se utilizan también, por ejemplo, para encontrar oídos lábiles a la fatiga acústica, medir acúfenos, descubrir simuladores, determinar en medicina legal el grado de invalidez auditiva, explorar restos auditivos , dirigir la prescripción de prótesis, entre otras. 11$ MJ&ODO9 DE E,P8O'+%$)N +(D$&$<+ EN N$CO9 La valoración de la audición en el niño requiere de un acabado conocimiento por parte del fonoaudiólogo del desarrollo de este sentido. El oído termina de formarse a los 14 meses de gestación, momento en el cual se comienzan a percibir sonidos tanto internos como externos. Se ha estudiado el nivel sonoro que hay en el interior del útero y se ha estimado que llega a los 70 dB. Luego al nacer no solo oímos sino que además nos oímos. Pasados los 3 meses, comienza la elaboración de los sonidos por el placer que experimentamos a través del juego vocálico. Gracias a la retroalimentación auditiva el niño puede reproducir sonidos propios y ajenos. De esta manera comienza la comunicación hacia el mundo externo e interno. El estudio de la audición infantil se debe separar de la exploración audiológica del adulto, ya que el niño no comprende los tests a los que está sometido y por esto no colabora. Es por esta razón que las técnicas de evaluación audiológicas se deben adaptar a los niveles mentales y a las características comportamentales del pequeño. Los métodos de detección sistemática, deben ponerse en práctica ya desde el período neonatal o en los primeros meses de vida en todos los sujetos con factores de riesgo de hipoacusia temprana. Deben utilizarse también en lactantes que, aun no teniendo antecedentes de riesgo, presentan un balbuceo pobre, monótono o decreciente. Si la aparición del balbuceo se retrasa más allá de los 12 meses de edad, hay que sospechar una carencia de retroalimentación auditiva por hipoacusia importante. A partir del primer año los niños con frecuentes infecciones de las vías respiratorias superiores (riesgo de otitis media crónica serosa) y los que se han recuperado de procesos meningoencefalíticos o de traumatismos craneales deben ser sometidos regularmente a la detección de eventuales déficit auditivos. La confirmación diagnóstica precisa del déficit auditivo, de sus umbrales para las distintas bandas de frecuencia en cada oído y del mecanismo fisiopatológico afectado (de transmisión o neurosensorial), todo esto es necesario para orientar el tratamiento médico, el uso de apoyos tecnológicos y la planificación educativologopédica. En general, tanto los métodos de detección como los de diagnóstico preciso para estudiar la audición, pueden ser divididos en dos grandes grupos: subjetivos y objetivos. 12! MJ&ODO9 9(:IE&$<O9: Se les denomina así porque requieren la elaboración por parte del sujeto de una respuesta tras percibir el estimulo auditivo; dicha respuesta, automática o voluntaria depende del nivel de desarrollo del niño y de su colaboración activa. "Se entrega un estimulo auditivo y a través de las conductas observadas por el examinador se deduce una respuesta¨. La forma en que se llevan acabo estas exploraciones dependen de diversos factores: edad, desarrollo mental y psicomotor, capacidad de concentración, disposición para colaborar y estado de salud en general. A continuación se presenta una clasificación de las técnicas audiológicas según edad. &abla : NM1todos sub>etios para el diagnostico de la audici.n en el ni?o: aplicaciones seg=n cada interalo de edadO Métodos 0-6 meses 6-18 meses 1-4 años Más de 5 años Crib-o ÷ grama * Respuestas motoras a audiómetro portátil. * Juguetes sonoros * * Método de Suzuki y Ogiba * * Método del Peep- Show * Audiometría vocal de emergencia * Audiometría tonal lúdica * Audiometría tonal liminar * Audiometría verbal * Reacción al nombre * * * 121 MJ&ODO9 O:IE&$<O9: Estos no requieren la colaboración del paciente en forma directa; ya que se basan en el análisis, utilizan la tecnología y registran ciertos cambios fisiológicos que se originan en el oído o en las vías nerviosas al recibir estímulos auditivos. Se puede decir que en estas pruebas las respuestas no están influenciadas por el paciente por lo que sus resultados son más confiables. Estos procedimientos, dado que son independientes de la cooperación del sujeto, éste puede estar dormido o sedado artificialmente al momento del examen. Además, se pueden realizar a cualquier edad, tanto a niños normales como a deficientes mentales o con trastornos de conducta. Los métodos objetivos usados en audiología son: • Ìmpedanciometría: comprende la timpanometría y el estudio del reflejo estapedial, (se estudia la integridad de los mecanismos fisiológicos del aparato de transmisión; oído medio) . • Potencial evocado auditivo de tronco cerebral: se comprueba el funcionamiento de las vías auditivas troncoencefálicas. • Emisiones otoacústicas: se detecta la presencia de energía generada en la cóclea y transmitida por el oído medio al conducto auditivo externo. 122 ME&ODO9 DE E,P8O'+%$)N 9(:IE&$<O9. E,P8O'+%$)N %8*N$%+ DE8 'E%$JN N+%$DO @" + 2/ D*+90. Se realiza en base a la observación de la conducta del bebé ante la estimulación auditiva. El examinador debe conocer el desarrollo de las conductas auditivas y los reflejos esperados. La estimulación se realiza por medio de >uguetes sonoros. También se puede utilizar el audi.!etro portPtil. Estos audiómetros están equipados con un altavoz que se sitúa aproximadamente a 4 cm de distancia del oído, o bien con un auricular especial que no presiona el pabellón ni colapsa el canal auditivo externo. El dispositivo emite un ruido blanco a intensidades que oscilan entre 70 y 90 dB en frecuencias de entre 2800 y 3200 Hz. Estímulos (dB SPL) • CAMPANÌLLA (4000 Hz, 25-35 dB a 8-10 cm distancia / 45-55 dB intenso) • CASCABEL (1000 Hz, 45-55 dB) • PAPEL DE CELOFÁN (1000 Hz, 45-50 dB) • JUGUETE DE GOMA SONORO (1000- 2000 Hz, 45-65 dB) • JUGUETE MÁS SONORO (85 dB) • TONOS PUROS. • ESTÍMULOS DE VOZ (45-65 db) Respuestas esperadas. • Despertar del estado de sueño (única reacción aceptable como válida). • Apertura de los ojos, aunque sea breve. • Reflejo cócleo-palpebral o parpadeo inmediatamente después del estímulo. Es la contracción refleja del orbicular de los párpados. Es un reflejo de defensa y acomodación (contracción simultánea del músculo del martillo y estribo). En el 80% de los casos se observa acompañado de otras reacciones motrices. Está presente en el 96% de los recién nacidos auditivamente sanos. El umbral reflejo para niños con 123 audición normal se encuentra en 80 dB HL aproximadamente. Este reflejo se agota rápidamente, en particular con estímulos de baja intensidad. Puesto que el tiempo de latencia y el periodo refractario son prolongados (300 ms cada uno) es conveniente realizar la prueba con intervalos de algunos segundos. SE hace necesario descartar la presencia de vibración táctil, pues se ha comprobado que dicho estímulo también puede desencadenar el RCP. • Reflejo cócleo-muscular. Es una contracción muscular tónica difusa (ligero estremecimiento de todo el cuerpo) o a veces limitada a un sobresalto de un miembro o de la cabeza, o bien a sacudidas breves. Es una reacción de alerta. • Reflejo de susto o de moro. Es un reflejo muscular que se manifiesta como "sobresalto¨, plegando las extremidades o encogiéndose sobre sí mismo. Es la reacción tipo del lactante y desaparece alrededor de los 4 meses. El umbral reflejo se encuentra en 60 dB HL aproximadamente. En los siguientes meses de vida el reflejo aparece simultáneamente con una reacción general de susto, además de ser necesarias para su producción estímulos sonoros de mayor intensidad. • Bloqueo respiratorio. Ìnspiración repentina profunda. Es también, una reacción de alerta. • Reacción cefálica. Consiste en un movimiento lento de la cabeza hacia la fuente sonora. No se trata todavía del reflejo de orientación que solo aparece hacia los 4 meses, sino de una reacción refleja auditiva que desaparece cerca del primer mes. • Reacciones que se presentan como un cambio de actitud del bebé en el momento del test, tales como despertar, apertura o cierre de ojos, paro de movimientos, desencadenamiento o fin del llanto. • Hipertensión cervical. El bebé tiende la cabeza y el cuello. • Gesticulaciones o muecas. Movimientos de la cara y más particularmente de la boca. • Cualquier combinación de las anteriores. Crib-O-Grama. También se ha desarrollado una técnica de screening denominada Crib-o-grama (Simmons y col., 1979) para el estudio de la audición en recién nacidos y lactantes. Este consiste en le observación de las reacciones provocadas por vía ósea. 124 Por medio del Crib-o-grama se registran los más pequeños movimientos corporales del bebé, desencadenados por estímulos acústicos. Para ello, se ubica al niño sobre un detector de vibraciones (bajo un colchón se ubica un transductor sensible al movimiento) y se lo estimula acústicamente a través de un altoparlante. Como estímulo se utiliza un ruido de banda estrecha en 3000 Hz y hasta 92 dB HL. Las reacciones reflejas que ocurren 0.5 a 2.5 segundos despues del comienzo del estímulo son registradas por un computador durante 3.5 segundos. El computador regula, entre otras cosas, el intervalo entre estímulos y toma en cuenta el movimiento espontáneo del lactante, es decir, deja en blanco los lapsos durante los cuales el paciente está muy intranquilo o muy quieto. E,P8O'+%$)N %8*N$%+ DE8 8+%&+N&E - N$CO9 3+9&+ 2 +CO9. EB45?7 =?9 76M2 =?3=? ?9 74;656?7A2 K43A4 923 4 5?3?3. Durante los primeros 4 meses de vida la conducta del niño no cambia mucho. De hecho cuesta mas evaluar a un niño de 3 meses que a uno recién nacido. Esto dado que ya está apto para mantenerse despierto durante el examen y porque ha estado expuesto a una gran variedad de estímulos acústicos. A los dos meses hay sonrisa en respuesta a un estímulo. Las respuestas pueden estar enmascaradas por los movimientos del niño. Comienza el desarrollo de la coordinación motriz y ocular. Estímulos. • Similares a los utilizados en le etapa anterior. • Presentación de vocalizaciones cercanas a 65 dB. Luego a intensidades menores. Procedimientos. • Si el lactante esta despierto, debe sentarse en la falda de la madre con la cabeza apoyada en su pecho. 12 • Se toma un juguete en una mano y se hace que el niño preste atención. La cabeza del examinador debe estar cerca del juguete para que el niño no tenga que mover demasiado los ojos. • Con la otra mano se toma el juguete que hace ruido a 10 cm de su oído y detrás de él. Sujetarlo ahí durante 10 segundos para estar seguros de que no está conciente de lo que hay detrás. • Se hace sonar el juguete no más de 10 segundos. • Esperar las respuestas inmediatas. • Esto se repite con otros juguetes o materiales sonoros. • Se habla a cada lado del niño usando el audiómetro con salida a campo libre. Se usa BA-BA o MA-MA etc., en una presentación lentamente ascendente. Las señales de habla se presentan a intervalos de 20 a 30 segundos. • Se realiza una brusca señal de lenguaje a 65 dB (BA-BA-BA) para provocar una respuesta inquietante de tipo refleja muscular. • Si se logra adaptar un vibrador óseo en la frente del menor se realiza el mismo procedimiento a 45 dB y se observa la conducta del niño. En caso de normalidad auditiva o hipoacusia sensorio-neural bilateral el menor mirará al frente buscando el sonido, pero en caso de hipoacusia de conducción o sensorio-neural unilateral habrá lateralización de la cabeza. Respuestas esperadas. • Un gran salto si el estímulo es intenso o si el lactante se encuentra dormido. • Ensanchamiento de la apertura de los ojos. • Tranquilización. • Parpadeo rápido. • Hacia los 3 meses un desvío de los ojos hacia el lado opuesto a la fuente sonora en el caso de una pérdida monoaural. • Hacia los 4 meses un giro rudimentario de la cabeza. • Reacción de alarma a la prueba locutiva. 126 EB45?7 =?9 76M2 =? 4 4 7 5?3?3. Alrededor de los 4 meses el niño da un gran salto en lo que respecta a su madurez auditiva. El niño cuenta con mayor fuerza muscular y una mejor coordinación ocular y motora, siendo capaz de tomar objetos, afirmar un cascabel y puede girar su cuerpo. A los 6 meses permanece sentado y a los 7 meses pasa un objeto de una mano a otra. Ahora vuelve la cabeza en busca de la fuente sonora. Responde a niveles sonoros locutivos de más baja intensidad (47 a 21 dB). Pero solo ubica los sonidos en un plano lateral; aún no es capaz de encontrar una fuente sonora sobre o bajo él. Estímulos. • Similares a los descritos en la etapa anterior. • Los estímulos locutivos deben incluir el *nombre del lactante y palabras conocidas por él, tales como "CHAO¨, "PAPÁ¨, etc. * reacción al nombre Procedimientos. • Se usa la misma batería y procedimientos que en la etapa anterior. Solo que en la prueba locutiva se usarán palabras conocidas por él. Respuestas esperadas. • Seguimiento de objetos con la mirada. • Establece contacto visual efectivo con el examinador hablante. • Reacción más activa. • Ríe más fuerte. • Presta atención evidente a estímulos locutivos. 127 • Busca fuentes sonoras en un plano lateral. EB45?7 =?9 76M2 =? 7 4 $ 5?3?3 . Auditivamente el niño es capaz de encontrar una fuente sonora de 30 a 40 dB lateralmente e indirectamente si esta situada bajo su nivel visual. Aún no es capaz de visualizarla sobre su cabeza. Estímulos. • Similares a los descritos en la etapa anterior. • Los estímulos locutivos deben incluir el nombre del lactante y palabras conocidas por él, tales como "hola¨, "chao¨, "papá¨, su nombre, etc. Procedimientos. • El menor debe sentarse en la falda de la madre. • Se usa la misma batería y los mismos procedimientos que en la etapa anterior. Respuestas esperadas. • Seguimiento de objetos con la mirada. • Búsqueda de la fuente sonora lateralmente y en forma indirecta hacia debajo de su nivel visual. EB45?7 =?9 76M2 =? $ 4 13 5?3?3. El lenguaje del niño incluye algunas palabras y sonidos con entonación. Reconoce su nombre. La conducta auditiva en este periodo ha progresado de la localización indirecta de la fuente sonora a la localización directa de sonidos de 25 a 35 dB lateralmente y hacia abajo. Los estímulos y procedimientos serán los mismos descritos. 128 EB45?7 =?9 76M2 =? 13 4 24 5?3?3. Localiza por completo las fuentes sonoras de 25 dB lateralmente, hacia arriba y debajo de su nivel visual. Como ya conoce los objetos por su nombre esto nos puede ayudar en el examen. Se utilizan los mismos estímulos y procedimientos usados anteriormente. Si el menor tolera los fonos audiométricos se puede realizar tareas de ejecución de órdenes simples dadas a voz conversacional y aumentando la intensidad en caso de no observar respuesta. Esta tarea se puede realizar en ambos oídos por separado. EB45?7 =?9 76M2 =? 2 4 4M23. El niño a esta edad ya entiende palabras con significado abstracto. El aprendizaje, por parte del menor, de la técnica de condicionamiento puede comenzar a los 2 años. Método de condicionamiento por el juego o Audiometría tonal lúdica. Consiste en preparar y condicionar al menor a dar una respuesta motora frente a un estímulo auditivo. Se realiza en cámara silente y se requiere de un audiómetro que cuente con salida a campo libre, varias argollas o cuentas de colores o en su defecto animalitos pequeños u objetos pequeños que sean atractivos para el menor. Los estímulos serán dados a campo libre. Si el menor tolera la colocación de los fonos audiométricos se optará por esta alternativa. Procedimientos. • Se sienta al niño solo o con la madre (el niño de 4 a 5 años prefiere sentarse solo). 12$ • Establecer una buena relación conversando con él. Durante este periodo se puede obtener una idea de su lenguaje expresivo y comprensivo. • Se realiza un acondicionamiento visual. Se le enseña con juguetes (poner argollas, armar una torre, poner cuentas en una caja, ordenar o colocar animalitos en una caja, etc.). Se le muestra al niño lo que tiene que hacer. Por ejemplo: vamos a guardar este animalito cuando suene este pandero. Se le muestra el pandero y se toca frente al niño. "Sonó¨, entonces gurdas el monito. Una vez conseguido el condicionamiento visual se hace sin que el niño vea el pandero o la fuente sonora. Se le dice: ahora cuando suene el pandero guardas el animalito. Se debe reforzar la respuesta con un gesto exagerado. Una vez que el niño aprende esto se le ponen los fondos audiométricos. • Enseguida se hace el condicionamiento con los tonos puros. Se coloca un animalito o monito en la mano del menor. Luego esta se apoya en el oído a examinar . Sin dar instrucciones, se comienza a estimular con sonidos intensos y guiamos la mano del menor para que coloque el objeto en una caja. Se realiza este condicionamiento para las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz. Luego de realizar esta maniobra reiteradas veces, soltamos la mano del menor y observamos si, luego de escuchar el estímulo, realiza la maniobra antes ejecutada con nuestra guía. De ser efectivo, el menor ya esta condicionado y comenzamos a disminuir la intensidad del estímulo siguiendo la técnica audiométrica hasta obtener el umbral auditivo aproximado para cada oído. • Luego realizamos la prueba de discriminación. Podemos dictar términos conocidos o bisílabos con estructura silábica CVCV en caso de que el menor presente muchos procesos fonológicos de simplificación. De presentar un lenguaje expresivo ininteligible, o sencillamente no logramos elicitar lenguaje oral, se realiza la ejecución de órdenes simples y se consigna el porcentaje de respuestas correctas. • De ser necesario, se realiza la vía ósea siguiendo los mismos pasos que para la vía aérea. • Un complemento indispensable en los niños es la impedianciometría. • En el niño hasta los 3 años basta con evaluar las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz. En el niño de 4 años se agregará la frecuencia 250 Hz y en el niño sobre los 5 años ya podemos evaluar los 8000 Hz sin considerar las frecuencias intermedias con el fin de evitar la fatigabilidad. 13! Otros métodos creados pero de menor uso en la actualidad son: Método de Susuki y Ogiba. También se denomina audiometría con refuerzo visual. Estudia el reflejo de orientación condicionada y se basa en el fenómeno de que un estímulo extraño, visual o auditivo, que es presentado a un niño en ciertas condiciones, desencadena en éste un movimiento céfalogiro hacia la fuente sonora. A esto se llama reflejo de orientación. El aparato para la prueba de Susuki consiste en un mueble en forma de ángulo entrante que tiene en cada ala u parlante conectado a un audiómetro convencional. En los huecos inferiores se colocan los juguetes dinámicos e iluminables. Este juguete actuará al funcionar oportunamente y se iluminará como estímulo no condicionado y recompensa durante el test. El menor girará su cabeza hacia la fuente sonora. Método del Peep-show. Utiliza una fuente sonora, un teatro en miniatura iluminado, caleidoscopio o película cinematográfica, conexión de este elemento a una fuente sonora. Se comienza enseñando al menor, con gestos exagerados, la sensación agradable que brinda la presión del botón del Peep-show después de escuchar el sonido enviado por el alto parlante. Luego de estar seguros de que la respuesta es confiable se comienza a disminuir la intensidad hasta ubicar el umbral aproximado de audición. Si el menor es dócil y se logra un adecuado condicionamiento se podrá intentar la prueba colocando los fonos audiométricos. Audiometría verbal de emergencia. En determinados casos el niño posee un vocabulario muy limitado y es la madre la que presenta al explorador las palabras que el niño conoce y es capaz de identificar, repitiéndolas o realizando la acción correspondiente. Al dar ordenes al niño como ÷"levanta la 131 mano¨, nos sirve también para evaluar discriminación cuando el pequeño tiene un habla ininteligible (ya que no repetirá correctamente). Por sobre los 6 años el menor ya es capaz de responder a la audiometría convencional como el adulto. Hoy en día está muy en voga decir que el mal rendimiento escolar es consecuencia de un déficit auditivo. Este déficit no es en la mayoría de los casos, un problema a nivel de oído propiamente tal, sino que el problema sería a nivel de Discri!inaci.n auditiaQ es decir el niño escucha bien (audiometría normal), pero presenta una discriminación que no concuerda con la audiometría. Para evaluar la discriminación se esta usando actualmente la prueba de "Escucha Dic.ticaQ ésta consiste en enviar palabras por los fonos, al igual que en la logoaudiometría, pero aquí se van alternando las palabras. Es decir envio una palabra por el oído derecho y luego otra por el oído izquierdo. El sujeto normal debe escuchar ambas palabras o entender la frase (en la frase también se van alternando las palabras), en cambio el que presenta problemas de integración a nivel central solo escuchará una. Esto ocurre por un problema de integración y se dice que hay una mala discriminación. Antecedentes importantes. Para hacer una buena exploración auditiva hay que considerar variables que dependen tanto del niño como del examinador. "ariables que dependen del ni5o: • Edad mental • Edad cronológica • Estado de visión y audición • Nivel de comunicación • Estado neuromuscular • Nivel de atención y alerta "ariables dependientes del examinador: • Entrenamiento • Paciencia 132 • Conocimiento acabado del desarrollo de la audición • Conocimiento acabado del desarrollo del lenguaje • Conocimientos de acústica • Conocimiento del método o prueba a aplicar • Conocimiento de la instrumentación audiométrica • Conocimiento de las respuestas esperables en el niño Hay que tener en cuenta que antes de realizar la evaluación el examinador debe: establecer un rapport adecuado con el niño, realizar una completa anamnesis a los padres y una observación clínica. Con el fin de obtener todos los datos necesarios y sobre todo tener en cuenta que al niño se llega a través del juego. %ON%8(9$)N • Para evaluar la audición en el niño el especialista debe tener un muy buen dominio de las escalas y patrones del desarrollo psicomotor. Además se debe considerar la edad mental, la capacidad de concentración, la disposición para colaborar y el estado de salud en general. Puesto que estos antecedentes nos sirven para situar al menor dentro de ciertos parámetros de normalidad o anormalidad. • Como señalamos anteriormente, para la evaluación de la audición en niños encontramos tanto métodos objetivos como subjetivos. Ambos poseen igual importancia, pero en niños pequeños es preferible utilizar las estrategias objetivas, debido a que éstas no requieren de la cooperación o participación directa del menor y son altamente fiables. Sin embargo es preciso insistir que la información de los padres , la vigilancia clínica del profesional y el uso de los test subjetivos clásicos son los primeros puntos de apoyo para la detección y el diagnóstico precoz de la hipoacusia. 133 :$:8$OG'+F*+ • ADAMS BAÌES HÌLGER "Otorrinolaringología de Bois¨ Editorial Ìnteramericana, 1992. • BALLENGER J.J. "Enfermedades de la nariz, garganta y oído¨ Editorial Jins, Barcelona, 1972. • NARBONA J. , CHEVRÌE-MULLER C. "El lenguaje del niño¨ Editorial Masson, S.A. 1997. • SEBASTÌÁN GONZALO DE "Audiología Práctica¨ Editorial Médica Panamericana, 1997. 134 +NE,O Cuestionario para la madre en base a la observación de conductas en el hogar ( es importante que se aplique para obtener datos que serán importantes para la anamnesis: DO9 ME9E9 • Devuelve sonrisa cuando se le sonríe • Mira a la cara de la madre cuando le habla sin necesidad de que le haga gestos. %(+&'O ME9E9 • Ríe y hace gestos risueños sin necesidad de hacerle cosquillas • Emite sonidos estando solo • Se arrulla con sonidos 9E$9 ME9E9 • Las conductas anteriores enriquecidas O%3O ME9E9 • Emite cierto número de sonidos diferentes con distintos tonos y entonación • Ìmita el acto de aplaudir emitiendo sonidos al mismo tiempo • Vocalizaciones más frecuentes con intención de lograr atención D$EB ME9E9 • Reconoce personas de su núcleo familiar, mostrándose tímido con los extraños • Demuestra resistencia cuando se le quiere quitar un juguete • Vocaliza más frecuentemente con intencionalidad comunicativa • Comienza a usar jerga 13 DO%E ME9E9 • Comienza su etapa lingüística • Usa algunas palabras reales tales como papá, mamá, agua, etc. Una vez iniciada la etapa lingüística es conveniente referirse a las escalas del desarrollo del lenguaje y la comunicación. Una de las más usadas en la actualidad es la Escala de Epstein y Reailly (Epstein D. Y Reailly Js., Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Vol. 36, 1989, pp 1604-5) E9%+8+ DE EP9&E$N - 'E+$88-. Naci!iento a los # !eses . Lenguaje receptivo: • Muestra respuesta de despertamiento a ruidos repentinos intensos a un metro de distancia. • Tranquilo ante una voz familiar y amistosa. • Despierta cuando la persona habla o hace algún ruido en un sitio cercano. Lenguaje expresivo: • Emite sonidos agradables y gorgoritos. • Ríe y usa la voz cuando juegan con él. • Mira la cara del progenitor cuando le hablan. # a 7 !eses. Lenguaje receptivo: • Trata de rastrear el origen de los sonidos. • Siente miedo ante una voz airada. • Sonríe cuando se le habla. • Gusta jugar con sus juguetes u objetos que hacen ruido. Lenguaje expresivo: 136 • Usa una serie de sonidos. • Hace por lo menos cuatro sonidos diferentes cuando usa la voz. • Usa diversos sonidos con personas que le hablan. 7 a R !eses. Lenguaje receptivo: • Gira la cara y trata de mirar a la persona que le habla en voz baja y tranquila. • Se incorpora y gira cuando alguien se despide de él. • Se detiene un minuto cuando alguien le dice una negación (no). • Mira objetos o imágenes cuando alguien le habla de ellas. Lenguaje expresivo: • Usa una serie de sonidos "similares a cancioncitas¨. • Usa la voz (no llanto) para atraer la atención. • Usa sonidos diferentes y parece nombrar cosas. R a /2 !eses. Lenguaje receptivo: • Señala o busca objetos de personas familiares cuando se le pide. • Se pone triste cuando se le reprime. • Sigue órdenes (abre la boca, dame la pelota). • "Baila¨ y hace sonidos con la música. Lenguaje expresivo: • Usa jerga (parece estar hablando). • Usa sonidos de consonantes (b,d,g,m,n) cuando "habla¨. • Perfulla en respuesta a la voz humana y usa cambios en intensidad, ritmo y tono. /2 a /S !eses. Lenguaje receptivo: • Señala partes de su cuerpo (pelo, ojo, nariz, boca) cuando se le pide. 137 • Da a la persona objetos cuando se le pide. • Escucha e identifica sonidos que provienen de otra estancia o del exterior. Lenguaje expresivo: • Da respuesta con palabras cuando se le pregunta. • Emite muchas palabras nuevas. • Utiliza palabras de más de una sílaba con significado (bote). • Su vocabulario es de 10 a 20 palabras. /S a 24 !eses . Lenguaje receptivo: • Entiende preguntas sencillas de tipo "si-no¨. • Entiende frases simples con preposiciones (en la taza). • Disfruta de la lectura y señala imágenes cuando se le pide. Lenguaje expresivo: • Usa su primer nombre. • Utiliza el pronombre personal "mi¨ tomar juguetes u otros objetos. • Señala experiencias por medio de palabras. • Usa frases de dos palabras "mis zapatos¨, "adiós, adiós¨, "más jugo¨. 24 a #" !eses. Lenguaje receptivo: • Entiende expresiones negativas (no más, ahora no). • Escoge objetos según su tamaño (grande, pequeño). • Cumple instrucciones sencillas (coge tus zapatos y calcetines). Lenguaje expresivo: • Contesta preguntas (¿qué haces cuando te duermes?). • Usa plurales (dos litros, perros). • Emite 100 a 200 palabras. 138 #" a #7 !eses. Lenguaje receptivo: • Entiende la utilización de objetos (enséñame que tienes en tus pies). • Entiende el concepto de uno y lo expresa manualmente (1 bola, 1 galleta). • Ìdentifica correctamente niños y niñas. • Entiende muchas palabras activas (corre, salta). 13$ Lenguaje expresivo: • Utiliza correctamente forma interrogativas (quién, cómo, cuando). • Usa formas negativas (no es, no puedo). • Relata experiencias con frases de cuatro a cinco palabras. # a 4 a?os. Lenguaje receptivo: • Entiende preguntas de "por qué¨( ¿por qué te lavas las manos?). • Entiende situaciones contrarias (rápido, lento). • Escoge correctamente objetos según su color. Lenguaje expresivo: • Utiliza formas diferentes de palabras activas (yo juego, yo quero jugar, nosotros jugamos). • Cuenta hasta 10. • Señala imágenes en libros o dibujos (dibuje una flor violeta). 4 a 6 a?os. Lenguaje receptivo: • Entiende las comparaciones de tamaños (grande, más grande, el más grande). • Entiende muchos pronombres (dáselo a ella, dáselo a él). • Cumple órdenes de dos a tres frases (ve a la cocina, toma una taza y ponla en la mesa). Lenguaje expresivo: • Utiliza al menos 1500 palabras. • Emite muchos sonidos correctamente, excepto algunos. • Habla libremente con familiares y amigos y usa frases completas que entiende todo el mundo. 14! +(D$OME&'*+ %8*N$%+ En lo que se refiere a audiometría clínica, una de las principales herramientas diagnósticas es la audiometría (del latín audire: oír y del griego metron: medir). Esta surge en los años `20 tras la creación de los primeros audiómetros electrónicos (Fowler) por la empresa Western Electric en Estados Unidos. La audiometría es la exploración más frecuente e imprescindible cuando se consulta por un problema relacionado con la audición o con enfermedades que puedan afectarla (otitis y sus secuelas, otoesclerosis, vértigos, traumatismos de oído y otras.) . Es una exploración absolutamente indolora y de corta duración (30 a 45 minutos), que requiere la colaboración activa del paciente, por lo que en niños pequeños no está indicada. Luego, como los resultados están sujetos a las respuestas que proporciona la persona evaluada, es subjetiva; sin embargo la confiabilidad de la prueba es muy buena. El propósito de esta prueba es conocer el grado de pérdida auditiva de un sujeto y realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta. Para lo anterior utilizará un conjunto de pruebas, entre las cuales destaca la más frecuente, llamada Audiometría Tonal Liminar. En esta última se emplean tonos puros y se busca el umbral de audición o mínima intensidad de sonido capaz de ser percibida. Este nivel de intensidad se conoce como umbral auditivo tonal. Con respecto a lo anterior, Gonzalo de Sebastián (1987) agrega que la moderna audiometría tiene la utilidad de: a) "Determinar el grado mínimo de audición. Este sería el objetivo esencial y primero en la medición de la audición, encontrar la mínima cantidad de sonido que el sujeto examinado pueda oír¨ b) "Establecer un topodiagnóstico. A través de la audiometría se puede explorar el campo auditivo realizando varias pruebas, que pueden mostrar el sitio de la lesión a lo largo del camino que sigue el sonido hasta llegar a la corteza cerebral¨ 141 c) " Medir los acúfenos. Se mide el ruido que siente el paciente por comparación con los tonos del audiómetro¨ d) " Descubrir simuladores. Permite desenmascarar al individuo que simula una sordera para beneficiarse en alguna cosa¨ e) " Determinar en medicina legal el grado de invalidez auditiva. La audiometría ayuda en la calibración de los daños ocurridos en caso de accidentes o causa criminal¨ f) " Explorar los restos auditivos. En sorderas profundas se procura estudiar bien la audición con el propósito de encontrar restos auditivos que hagan posible una reeducación adecuada al caso¨ g) " Hallar la posible operabilidad. Sin la audiometría no se hubiese desarrollado la cirugía de la sordera, pues nos indica la posibilidad de éxito, además nos ayuda en el momento operatorio para saber si la intervención va por buen camino¨ h) " Dirigir la prescripción de prótesis. Con el audiograma común y las pruebas complementarias se ve la posibilidad de utilización de un audífono; esto nos permite aconsejar al técnico sobre la selección y al enfermo sobre la conveniencia de la prótesis¨ Finalmente, este autor considera que "no sería raro que dentro de algunos años fuera obligatorio verificar la audición a todo el mundo, cada cierta cantidad de años, para intentar mejorar el estado auditivo de la población. Gran parte de los niños que no avanzan en sus estudios lo deben a hipoacusias, si a esto añadimos la cantidad de gente que no puede desempeñarse en la vida como es debido por su deficiente audición, vemos que la audiometría es muy importante¨. Por otro lado, esta prueba se lleva a cabo de dos formas. Una, es a través de la vía aérea, en la cual se evalúa la habilidad para oír sonidos transmitidos por medio del aire. En ella se usan auriculares para presentar los sonidos. Otro modo es con la vía ósea, dónde se evalúa la capacidad para oír el sonido a través de los huesos de la cabeza. En esta se utiliza un instrumento especial que transmite vibraciones. A continuación se verá en forma más detallada lo que se refiere a audiometría clínica. En primer lugar, se hablará sobre las condiciones escenciales para llevar a cabo un exámen auditivo confiable. 142 Condiciones generales: 1. +islaci.n ac=stica: Para obtener resultados de mayor confiabilidad es necesario realizar el exámen en un ambiente insonorizado, silente o sonoamortiguado. El ideal es realizar el exámen con el paciente al interior de una cámara o cabina especialmente construída para ello. Esta debe ubicarse en un ambiente de poco ruido de fondo (sonidos de túneles, de subterráneos, de hacinamiento, de conversación, de tubos de ventilación, etc.), en una zona aislada del edificio y de poco tránsito de personal. Existen cámaras pre-fabricadas que reducen al mínimo los niveles de ruido. 2. (bicaci.n del e2a!inado H e2a!inador: El paciente o examinado se ubicará al interior de la cabina silente y el examinador junto al equipo en el exterior. El primero debe estar de espaldas al segundo, para que no lea los labios y no vea cuando se presione el botón que manda el estímulo. 3. %onoci!iento acabado de la t1cnica. 4. %onoci!iento acabado del desarrollo nor!al del lengua>e H audici.n. El audiómetro: La audiometría se realiza mediante la utilización de un aparato electrónico denominado audiómetro. Dicho aparato se compone de un generador de estímulos, dentro de los cuales destacan los tonos puros. Los recién mencionados se componen de una única frecuencia de estimulación. Se suelen utilizar las frecuencias correspondientes a las octavas comprendidas entre 125 y 8000 Hertz (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz), en total ocho frecuencias. Las frecuencias medias, es decir, las comprendidas entre 500 y 2000 Hz, son las más importantes para la audición de la palabra, ya que en dicho rango se sitúan la mayoría de los fonemas que componen la voz humana. También pueden usarse otros estímulos como los ruidos blancos, los ruidos de banda estrecha, o los ruidos rosa, que están formados por la unión de varias frecuencias de estimulación. Estos tienen la función del ensordecimiento o masking. 143 Luego, todos los estímulos auditivos son transmitidos al individuo a través de unos auriculares aplicados estrechamente al oído, o de un vibrador aplicado al hueso situado inmediatamente detrás del mismo (mastoides). Partes del audiómetro: %o!ponentes fi>os:  Generador de estímulo (tono puro, ruido blanco, ruido de banda estrecha, ruido vocal)  Generador de frecuencias  Controlador, potenciómetro o generador de intensidad  Vu meter (control que permite monitoriar)  Atenuadores (control por el cual mandamos el estímulo) +ccesorios necesarios:  Transductor aéreo o fono (TDH 39 para audiometría convencional, HDA-200 para alta frecuencia)  Transductor óseo (vibrador que se coloca en la mastoide)  Pulsador (para que el paciente avise)  Micrófono (para comunicarse con el paciente, pero no viene incluído) +ccesorios opcionales:  Sistema de retorno o monitorización (colocar un micrófono al interior de la cámara silente)  Parlantes para campo libre  Ìnterfase para computador  Ìmpresora externa  Sistema electrónico para condicionamiento visual 144 Tipos de audiometría: Al mismo tiempo, hay dos tipos de audiometría, la convencional y la de alta frecuencia extendida. La primera estudia las frecuencias 125 a 8000 Hz, por lo tanto investiga la audición en la comunicación humana. La segunda se ha masificado en la última década y estudia las frecuencias 9000-20000 Hz, con el fin de examinar los patrones de comportamiento normal de la cóclea. Así, para llevarla a cabo se requiere de un audiómetro que permita generar estímulos hasta los 20000 Hz. Los estímulos de este exámen son enviados por vía aérea en intensidades hasta los 120 dB aproximadamente. En relación a los fonos estos son distintos de los audiométricos y se conocen como los HDA-200. El propósito es PREVENÌR ya que hace posible observar perjuicios dentro del parámetro 9000- 20000 Hz, lo cual permitiría predecir un futuro daño auditivo. Es muy utilizado para el control de personas que usan medicamentos ototóxicos o que están sujetas a quimioterapia o simplemente a un trabajo con alta contaminación acústica. Técnica audiométrica: Primero que todo se realiza una entrevista inicial y una anamnésis. En esta etapa el examinador podrá formarse una primera impresión del nivel de audición del paciente. A grandes rasgos se puede percatar un simulador o aproximar la pérdida auditiva que tiene. También se debe investigar todos los antecedentes relevantes, como patología cócleo- vestibular diagnosticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas (rubéola materna), antecedentes familiares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de exposición a ruidos, meningitis ambiente sociocultural, etc. Por último se pregunta al paciente por cual oído escucha mejor. Condicionamiento del paciente: Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. De este modo, se le cuenta al paciente cual es el motivo de la prueba y lo que se espera de él para realizarla, pidiéndole que coopere para su propio bien. Es importante tranquilizarlo y esperar unos minutos, si es que se encuentra agitado. Se le indica al sujeto, que presione el botón 14 en cuanto tenga la mínima sensación auditiva y que lo mantenga hasta que deje de percibir el tono. OJO: las instrucciones se deben adaptar al nivel socio-cultural del examinado. Se le dice así "Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón. Debe estar muy atento y presionar incluso en los sonidos muy débiles..hasta lo último que oiga¨ Es aconsejable que si la persona a evaluar utiliza cintillo, lentes, pañuelo en la cabeza, gorro, etc., se los saque para una mejor ubicación de los fonos y comodidad para él mismo. Si el paciente tiene marcapaso, este debe ser avisado, pues los aparatos audiométricos los alteran. Búsqueda del umbral de mínima intensidad por vía aérea: • Se investiga primero en el oído que el paciente refiere de mejor audición. • Se colocan los fonos para vía aérea, procurando que no compriman demasiado el pabellón auricular, ya que es posible obtener la oclusión del conducto, ni tampoco queden demasiado sueltos, porque puede disminuir la intensidad del tono que se esta examinando. • Una vez ubicado el paciente dentro de la cámara, se comienza a investigar la frecuencia 1000Hz, ya que esta se encuentra dentro del espectro de la palabra y es de mejor audibilidad en los normoyentes. Al darle la frecuencia 1000, se da una intensidad alta momentánea sobre el umbral, con el objeto de darle a conocer el sonido de que se trata. • Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que se sospecha por la entrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, se comenzará a 40 o 50 dB HL. • Con técnica descendente se disminuye la intensidad de 10 en 10 dB tras lo cual el paciente deberá presionar el botón para responder. • Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en 5 dB hasta que nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, se debe corroborar tres veces esa respuesta. Si responde a dos de tres veces ese es el umbral de audición por vía aérea. • Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias agudas. 146 • Se calcula el promedio tonal puro (PTP) para la vía aérea promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500-1000-2000 Hz. • Se registran los resultados en el audiograma. • Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído. • Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento del oído contralateral. OJO: En el adulto es importante tomar la frecuencia 3000 y 6000 Hz por que revelan trauma acústico. La caída en una frecuencia que luego se recupera en la siguiente f, se denomina escotoma. Para sacar un buen audiograma hay que tener en cuenta algunos detalles tales como los siguientes. Las intensidades se deben mantener el menor tiempo posible, nunca mas de 5 segundos y no se puede conformar con las contestaciones del paciente hasta que coincidan con el mismo umbral más de una vez. Es práctico buscar la audición mínima por lo menos tres veces; de vez en cuando se debe cortar el tono para ver si las respuestas del sujeto son ciertas. Conviene muchas veces aplicar el tono entrecortado: los investigadores han visto que por lo menos el tono se debe oír durante dos décimas de segundo, no teniendo importancia los silencios. La audiometría con tonos discontinuos es muy útil para averiguar la audición en cierta clase de enfermos mentales, traumatizados, oligofrénicos, y en los niños, pues hace que se preste más atención al sonido. Discriminación de la palabra: • Se activa le micrófono del equipo. • Se habla al paciente a una intensidad de 30 dB por sobre su promedio tonal puro y se verifica si escucha cómodamente. • Se indica que oirá una serie de palabras y deberá repetir cada una de ellas. • Se procede a dictar por el oído de mejor audición, las listas pre-establecidas de palabras (material fonético balanceado). Estas pueden ser de monosílabos, términos conocidos o bisílabos, 25 para cada oído. 147 • En base a la cantidad de errores o a la cantidad de palabras correctamente repetidas se calcula el porcentaje de discriminación. • Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído. • Si el caso lo amerita, se debe realizar enmascaramiento del oído contralateral Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea: Antes de tomar una curva de vía ósea debe vigilarse la colocación del vibrador y el rendimiento del audiómetro y explicar al paciente que lo que pedimos es una sensación audible no una táctil vibratoria. Todo lo concerniente al perfil auditivo de la vía ósea es más complicado que lo que respecta a la vía aérea. No solamente el enmascaramiento, sino que en la simple adaptación del vibrador, con la cual se debe tener cuidado para no variar los resultados. • Después de sacar el perfil aéreo de ambos lados y luego de realizar la discriminación de la palabra, se coloca el vibrador sobre la mastoide o zona retroauricular del oído a investigar, en este caso, el de peor audición. Esto se realiza teniendo cuidado de que quede bien sujeto el vibrador sin apretar demasiado, al mismo tiempo se colocan los auriculares o fonos sobre ambas orejas. • Se investigan sólo las frecuencias 250-500-1000-2000-3000-4000 Hz. • Se comienza buscando el umbral óseo en el tono 1000, siguiendo los pasos explicados en la vía aérea. • Se aplica enmascaramiento al oído contralateral si la situación lo amerita. Las exepciones ocurren cuando ambas vías aéreas son simétricas o iguales. También cuando se hace vía ósea del oído que esta mejor, éste no se enmascara. En niños muy pequeños y en pacientes difíciles de enmascarar no es recomendable este procedimiento. • Si la audición por vía aérea se encuentra dentro de los límites normales no se investigará la vía ósea. • Se calcula el promedio tonal puro (PTP) para la vía ósea promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500-1000-2000 Hz. • Se consignan los resultados en el audiograma. 148 T U 'endi!iento lí!ite: La intensidad que pueden emitir los vibradores de vía ósea es bastante inferior a la intensidad suministrada por los auriculares de vía aérea. De tal manera que frente a una sordera importante nosotros no podemos medir más fácilmente la vía aérea que la ósea. Como regla general podemos dar los máximos valores según Portmann: 250 ..........40 dB 500............60dB 1000...........70dB 2000.........70dB 4000.........70dB Aplicación de batería de pruebas especiales supraliminares: Esta se realiza sólo si el paciente presenta hipoacusia sensorio-neural, a fin de realizar un topodiagnóstico más preciso de la lesión. • &innitu!etría: Valoración del tinnitus que refiere el paciente sólo si éste está presente al momento del exámen. • +cu!etría: Se realizará la acumetría o prueba con diapasones al final de la audiometría, a fin de corroborar los hallazgos audiológicos. Se seleccionará desde el set de Hartmann los diapasones con los cuales se realizarán las pruebas de Rinne y Weber. Esto es más subjetivo que la audiometría electrónica. • GrPfico o audiogra!a: Los resultados se consignan en un gráfico en cuya ordenada figuran las intensidades en dB HL, y en el eje de las absisas las frecuencias en Hz. El gráfico es un audiograma que muestra la pérdida auditiva en la frecuencia correspondiente y en decibeles; además sirve para presentar los resultados obtenidos en diversas pruebas tomadas a lo largo del campo tonal. Puede presentarse en unidades de audición o bien en pérdida auditiva. 14$ El gráfico norteamericano, dividido en decibeles es el usado hoy en audiometría. El eje de ordenadas está dividido en decibeles indicando pérdida de audición. éstos van de 10 en 10, comenzando por el 0 que está arriba y termina por 110 dbs. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el oído humano, desde 125 hasta 8000 Hz. En algunos audiogramas se encuentra una línea curva parabólica de concavidad superior que atraviesa todo el gráfico, es la línea de rendimiento del audiómetro, quiere decir esto que el oído puede oír con más intensidad pero el audiómetro por dificultades técnicas no puede producir sonidos con más potencia. • 9i!bología: El dibujo de Fowler como regla óptica es útil para recordarlo fácilmente. Se trata de un monigote que tiene adentro la vía aérea, un O para el oído derecho y una , para el izquierdo; las orejas representan el ángulo de la vía ósea, la derecha el oído derecho y la izquierda el oído correspondiente. Esta anotación es muy útil; de esta forma no hace falta sino un audiograma para los dos lados pues aunque coincidan los mismos signos en un mismo punto no se superponen. En caso de que se puedan utilizar, es conveniente emplear el color rojo para todo lo que sea representación audiométrica del oído derecho y azul para el izquierdo. Los símbolos del oído derecho irán a la izquierda de la línea vertical del audiograma y la izquierda a la derecha de ella según el monigote de Fowler. 1! Vía aére a Vía aérea enmascarada Vía óse a Vía ósea enmascarada No audición L.D.L Algiacusi a OD O ∆ V T ∆ O T V %on fl e c h a ∆ c/ y s/ ∆ relleno 6  W U  , U W %on fl e c h a ∆ c/ y s/ ∆ relleno Determinación del grado de hipoacusia: El audiograma no representa por sí mismo un diagnóstico definitivo y su información debe ser completada con la aportación de los datos obtenidos en otras exploraciones audiológicas y no audiológicas. La audiometría es normal cuando cumple dos premisas: • Todos los umbrales audiométricos se sitúan en todas las frecuencias por debajo de los 20 dbs. • No hay una diferencia superior a 5 dB. entre las respuestas obtenidas mediante la estimulación con los auriculares por vía aérea y el vibrador óseo. Este exámen nos va a permitir diferenciar los registros normales de los anormales, y en estos últimos nos va a suministrar información para poder determinar la localización probable de la causa de una determinada pérdida de audición. 11 Según el PTP podemos clasificar la pérdida auditiva en: • NORMOYENTE: entre 0 a 20 dB HL • HÌPOACUSÌA LEVE: entre 20 a 40 dB HL • HÌPOACUSÌA MODERADA: entre 40 a 60 dB HL • HÌPOACUSÌA SEVERA: entre 60 a 80 dB HL • HÌPOACUSÌA PROFUNDA: de 80 dB HL y más Determinación del tipo de hipoacusia: • 3ipoacusia de conducci.n: Vía ósea dentro de los límites normales y vía aérea alterada, con una diferencia ósteo-aérea o GAP superior a los 15 dB. Buena discriminación de la palabra • 3ipoacusia sensoreoLneural: Vía ósea y vía aérea alteradas, bajo los límites normales, con un GAP no superior a los 15 dB. Discriminación de la palabra alterada. • 3ipoacusia !i2ta: Presenta ambos componentes, una vía aérea y ósea alterados bajo los límites normales pero además con presencia de GAP ósteo-aéreo. • +nacusia o cofosis: No audición. +(D$%$)N NO'M+8 12 13 3$PO+%(9$+ DE %OND(%%$)N :$8+&E'+8 3$PO+%(9$+ 9EN9O'$OLNE('+8 :$8+&E'+8 14 3$PO+%(9$+ M$,&+ DE O*DO $BE($E'DO E 3$PO+%(9$+ 9EN9O'$OLNE('+8 DE O*DO DE'E%3O 3$PO+%(9$+ 9EN9O'$OLNE('+8 DE8 O*DO DE'E%3O 1 3$PO+%(9$+ 9EN9O'$OLNE('+8 DE8 O*DO $BE($E'DO +N+%(9$+ O %OFO9$9 DE8 O*DO DE'E%3O 16 3$PO+%(9$+ 9EN9O'$OLNE('+8 :$8+&E'+8 P'OF(ND+ 17 %ON%8(9$)N: • La audiometría es un instrumento indispensable para el trabajo que realiza el área de la otorrinolaringología y de la fonoaudiología. Ella nos permite evaluar rápidamente y además completamente la audición del paciente. Por lo tanto es un exámen central para diagnósticar hipoacusia. Esta evaluación tiene muchas ventajas, entre las que destacan el poder: determinar el umbral mínimo de audición, establecer un topodiagnóstico, descubrir simuladores y dirigir la prescripción de audífonos, entre otras. Además se dice que es una prueba íntegra, ya que evalúa la audición aérea, la ósea y la de la palabra. Finalmente se considera que esta evaluación debiera ser constantemente realizada en la población con el fin de poder prevenir futuras sorderas. • Un importante problema de la evaluación audiométrica radica en que no cualquier persona puede llevarla a cabo. Para poder realizar una audiometría se requiere de estudios y de múltiples conocimientos. Además se necesita bastante experiencia, minuciosidad y atención. Un audiograma puede presentar errores debido a varias causas: una deficiente preparación del audiometrista, una mala calibración del audiómetro, una insuficiente sonoamortiguación, distracciones y errores en la anotación y ensordecimiento inapropiado, entre otras. • Es imposible poder tomar una audiometría y hacer una gráfica con la audición de un paciente sin antes haber estudiado y realizado una práctica. Hay que tener en cuenta que la medida auditiva es una prueba subjetiva que está sujeta a muchas variantes; el estado emocional del sujeto puede cambiar los fresultados en cuestión de horas. Sin embargo, las variaciones de menos de 10 dB no se deben tener en cuenta pues se consideran normales. Es aconsejable que sea el audiometrista y no el otorrino el que haga las audiometrías. El audiometrista por lo común tiene más práctica en esto. 18 :$:8$OG'+F*+: • Manual de Audiometría clínica del profesor fonaudiólogo Juan Leyton Meléndez. • Audiología Práctica, Gonzalo de Sebastián. Editorial Médica Panamericana, 1987. • Apuntes del cuaderno audición, clase del 14 de mayo del 2002. • http://www:buenasalud.com/lib/showdoc.cfm?libdocid=3621&returncatid=1914 • http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/sordo1.htm • http://www.elotorrino.com/audiomtr.htm • http://www.vanaga.es/fcps/audiom.htm 1$ MED$D+ DE 8+ P+8+:'+ O D$9%'$M$N+%$)N DE 8+ P+8+:'+ Antes de evaluar la palabra hablada se debe establecer la diferencia existente entre los verbos: Oír, Escuchar y Comprender. Oír es la percepción del sonido por el oído (se oye aunque no se preste atención). Escuchar requiere de un acto volitivo: Se escucha cuando se está atento a lo que se oye. Comprender es cuando se entiende la significación de los sonidos o fonemas. Para comprender no es necesario oír y escuchar porque se puede entender por señas. Ìndividuos con hipoacusias acentuadas comprenden bien, pero oyen mal porque aunque escuchen con atención obtienen una imagen sonora deformada. Mediante el adiestramiento auditivo y lectura labial estos individuos tienen la facultad de percibir y entender mensajes que aunque son ininteligibles para los normoyentes, para ellos son comprensibles. 8OGO+(D$OME&'*+: Evalúa la capacidad de comprender el lenguaje hablado, a través de la discriminación de la palabra. El objetivo es conocer la discriminación de las palabras entregadas, o sea, la recepción del mensaje oral estableciendo un porcentaje de palabras repetidas correctamente. Fletcher fue el primero que inició una serie de pruebas para conseguir la medición de la palabra. Se efectuaban a través de un teléfono midiendo los fonemas de una forma grosera. Sobre estos ensayos con pruebas de articulación Stevens, Davis y Silverman trabajaron después de la segunda guerra en la rehabilitación de los soldados sordos a pedido del ejército de los Estados Unidos, después de muchos intentos establecieron la Logoaudiometría actual. Los autores se dieron cuenta de que primero debían disponer de un material fonético invariable, por lo que estudiaron las características del idioma inglés, confeccionando una lista con monosílabos y otra con bisílabos. Las palabras eran fácilmente comprensibles y en su formación entraban todos los componentes del idioma en igual proporción por lo que llamaron listas de palabras balanceadas fonéticamente 2H&+!7C-L .-L-+C!8 !)3200.40 Para que las palabras empleadas en Logoaudiometría sean útiles tienen que tener: 16! a) Diferenciación fonética para que no se confundan entre sí. b) Proporcionalidad entre los distintos sonidos del idioma. c) Ìgual audibilidad, para que sean igualmente captadas por el oído. d) Significado para el paciente. Gracias al doctor Tato y col. Tenemos en la Argentina listas de palabras para la Logoaudiometría, que cumplen estos requisitos. Con un estudio previo confeccionaron las listas que se emplean en nuestro país y en toda Sudamérica. Las listas más usadas en Chile son las listas confeccionadas por los doctores Rosenblut y Cruz. Son tres listas de 50 monosílabos cada una (25 para cada oído). También existen las listas de términos conocidos y bisílabos para niños, palabras de menor complejidad y más útiles en adultos mayores y niños. Es importante considerar que estas listas han sido confeccionadas para ser usadas en niños mayores de 6 años, pues a esta edad ya se ha desarrollado el lenguaje en forma completa. La Logoaudiometría consta de dos pruebas fundamentales: • La prueba de porcentajes de discriminación, aplicada en una audiometría normal. • La prueba de búsqueda de umbrales logoaudiométricos. P'O%ED$M$EN&O9: La prueba se efectúa como una audiometría común, se coloca al paciente dentro de la cámara audiométrica haciéndole comprender, repetir las palabras que se le van a ir pasando a través del micrófono del audiómetro. Pruebas de porcenta>es de discri!inaci.n: • Se deben dar instrucciones claras y precisas al paciente. • Se colocan los fonos. • Se programa la salida del micrófono del audiómetro de 30 a 35 dB por sobre el promedio tonal puro PTP para al vía aérea. 161 • Se habla al paciente a fin de corroborar que esta intensidad es suficiente y adecuada para discriminar la palabra. Al mismo tiempo se controla la salida a través del vu meter a fin de evitar que se produzca una distorsión del sonido. • En los casos de audición normal se comienza a 45 dB HL aunque la sumatoria del PTP + 30 dB sea inferior. • Se indica al paciente que escuchará una serie de palabras, a las cuales debe prestar atención y repetir. • Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición. • Siempre se debe dictar a un mismo tono e intensidad de la voz. • No se debe dictar muy rápido. • Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los descuentos de los errores para obtener el porcentaje de discriminación. • Luego se realizará los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta que se deberá enmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita. 2rueba de .úsqueda de 9mbrales Logoaudiom%tricos: • Se deben dar instrucciones claras y precisas al paciente. • Se colocan los fonos. • Se comienza la prueba en el oído de mejor audición. • Se parte desde 0 dB e incrementando de 10 en 10 hasta el paciente nos indique que oye la voz pero no entiende lo que se le dice (previo condicionamiento). Este es el UMBRAL DE LA VOZ y se consignará en el gráfico. • Se sigue aumentando de 10 en 10 dB y se indica al paciente que repita las palabras en cuanto crea entenderlas. La intensidad a la cual repite correctamente la primera es el UMBRAL DE LA PALABRA. • Continuamos el procedimiento dictando de 10 en 10 dB las listas y consignando los porcentajes obtenidos para cada intensidad. La prueba finalizará cuando se obtenga el 100% (UMBRAL DE DÌSCRÌMÌNACÌON O DE MAXÌMA ÌNTELÌGÌBÌLÌDAD), cuando se llegue al nivel de molestia auditiva o la máxima salida del audiómetro. • Se registran los resultados en el gráfico. • Luego se realizan los mismos procedimientos para el oído de peor audición. 162 Como información adicional, se puede registrar en el gráfico la intensidad a la cual se repiten correctamente el 50% de las palabras. Este corresponde al UMBRAL DE CAPTACÌON O ÌNTELÌGÌBÌLÌDAD. En las hipoacusias de transmisión la audición está normal, solamente existe una barrera en el oído medio o externo; si pasamos este impedimento por aumento de la intensidad la curva será igual que en el normal, solamente estará desplazada. En las hipoacusias de percepción la curva varía según el grado de sordera pero no llegará al 100% de discriminación y algunas veces cuando existe reclutamiento al aumentar la intensidad desciende. En las hipoacusias mixtas la curva varía de acuerdo con las lesiones del oído medio y del aparato de percepción. La Logoaudiometría, además de indicar la inteligibilidad del lenguaje, sirve para mostrar la existencia del reclutamiento, siendo una de las pruebas para la investigación de este fenómeno. Otra prueba que presta mucha utilidad en los casos de hipoacusias profundas e incluso en anacusias es la PRUEBA DE MARX. Esta prueba consiste en hablar al paciente al máximo de intensidad que nos permite el audiómetro con el máximo de enmascaramiento en el oído contralateral. Cabe destacar que esta prueba ha sido adaptada del original en la cual se irrigaba con agua el oído sano al paciente y se le hablaba por el oído enfermo. En base a los resultados obtenidos se pueden obtener los siguientes registros: • MARX 0: el paciente no escucha. • Solo admite presencia de voz. • Escucha pero no entiende. 163 %ON%8(9$)N La audiometría convencional se encarga de delimitar la audición de un sujeto con el objetivo de hacer un topodiagnóstico (qué zona del oído está afectada y qué parte de esta zona esta alterada). Sin embargo, es necesario averiguar la captación y entendimiento de los fonemas. Al fin y al cabo la conversación cotidiana y normal es el medio de comunicación que el hombre tiene con sus semejantes. Así, el umbral de la palabra nos sirve para darnos cuenta de manera rápida y sencilla del estado auditivo que la persona posee en una conversación normal. Para que esta evaluación sea eficiente y útil las personas (examinador y /o paciente) deben actuar conjuntamente. Es necesario y fundamental que el examinador tenga un conocimiento acabado del desarrollo normal de la audición como del lenguaje y así determinar si el rendimiento de la persona es el esperado o no. De esta manera la participación del paciente previo a un condicionamiento se hace óptimo. 164 :$:8$OG'+F*+ • Apuntes de Cátedra Fonoaudiólogo Juan Leyton, 2002-07-08 • SEBASTÌÁN. GONZALO DE, " Audiología Práctica Gonzalo de Sebastián¨ 16 +NE,O Monosílabos +. : % LES LID SER DI SOR FIN TOS SUR HAN VES BRÌN UN SUS BAR TUS SAL CHAL DÌOS SON POR CON RAS PÌEL SU CAL TAL FLOR PEZ DO CRUEL TEN FEZ GRÌS ME LA HAY CLAN LEY FLAN PLAN FRAC CRUZ VOY HÌEL VER BÌEN FAZ BUEY NO TE BUS VAN ZAR LO RÌEL VÌD TÌ ES LÌS NUEZ MAL HOY DAS LE RE GÌL ROL DON FÌEL PÌEL CUAL CUY 166 TEZ DÌ HOZ VAS SE PÌES DOS VEN COL SAN GRAN TREN TUL MES JUEZ NOS RUÌZ MÌL GAS RED YO TRES TRAS PAZ PAN MÌ CAN POS DEL DÌAL GOL VOZ PAR DES LAR SUD DEN MAS DOY SOL FA DA CRÌN VE PUES LAS SEÌS CLUB VED SOY REY DE SÌN ÌR COZ PON TU TON MUY DÌEZ SED DAR CÌEN RES MAL EL PUS LOS LUZ DAN FE TAN :isílabos + : % 167 CASA AGUA CAÑA FARO CAMA SAPO SEDA MOÑO QUEMA COLA FOCA FOCO COMA VACA MANO LEÑA BAJA PÌPA PATA MULA COPA CÌNE QUESO TÌLO LOTE SOPA MÌNA VELA PÌNTA VÌEJO BUQUE CHALA KÌNO JOYA FOTO CHÌLE PERA ARO FÌLA BOTE CARA LLORA CHÌNO BOTA PATO MESA TACO MALO NUDO LOBO HOJA TÌNA BALA TOPE FOME SANO LÌMA LOCO CERA BESO PALA YATE CHOLA MAMA HÌJO PAPA ORO COPA CODO TÌRA JUGO GATO HÌJA LANA MÌGA 168 &1r!inos conocidos A B BARCO SOL CAMÌONETA JUGUETES LÌBRO MONTAÑA NÌÑO TENEDOR BRAZO CORTÌNA MANZANA BOTA PESCADO MOTO LOZA PANTALON PUERTA LOZA ZAPATO CEBOLLA PELOTA CUADERNO CAJA BOSQUE AMÌGO FLOR RADÌO CALCETÌN AUTOMOVÌL RELOJ CAMÌSA PÌZARRON PALO TREN TÌO SEÑORÌTA MAMADERA LECHE PAJARO VÌENTO OLLA CAMÌON VÌENTO ARENA PLATO CUCHARA PLAYA NÌEVE TAZA TÌERRA BARRO PLATO VENTANA ANÌLLO CUCHÌLLO MÌCRO AVÌON PAYASO PELO PELO ESCUELA HOJA MEDÌO LEON PERRO COMPAÑERO TÌGRE GOMA GUAGUA DELANTAL LÌMON BRAZO HOSPÌTAL CAMA MOSCA LÌMON MESA PAN PATO ZAPATO HERMANO ARBOL GALLÌNA TETERA 16$ CÌELO BANDERA HÌJO LAPÌCERA ESTUFA COLEGÌO OJO PÌSTOLA LEON MANTEL PÌEDRA CORBATA LUNA TELEVÌSÌON ESTUCHE REGLA C TAMBOR CALENDARÌO ÌGLESÌA SOLDADO CRUZ PAJARO ESCOPETA AUTÌTO NARANJA PUERTA CAMPANA DÌNERO LEÑA BÌLLETERA PLATA TÌNTA MONEDA SABANA MANTEL MANTA FRAZADA TELEVÌSÌON GUÌTARRA CARTERA PAQUETE BASURERO PAPELERO PLANCHA HUESO PATÌO BANDEJA PAÑAL CALUGA FOSFORO CORDEL DOCTOR CÌGARRO ESCOBA LAMPARA CORNETA PÌANO LLAVE 17! PÌTO AZUCAR LAGUNA REFRÌGERADOR VACA GALLETA BEBÌDA TORRE 8$9&+ DE P+8+:'+9 :+8+N%E+D+9 DE &+&O +L/ Lastre Sexto Suela Cine Pera Moldes Letra Diosa Vega Fina Menta Surco Piano Dina Tero Cinco Selva Duque Kilo Beca Persa Cieno Milla Duna Reno +L2 Néstor Cebra Peine Duro Timo Simple Cesta Rioja Lira Celo Cifra Negro Diana Seco Niña Banco Delta Queso Mesa Pena Celda Laudo Cena Nube Tiro +L# Templo Cedro Suiza Dije Lacra Sastre Lince Viola Vena Nido Cisne Fardo Suave Polo Nena Nardo Conde Roque Cura Cero Pluma Ciega Meta Neto Tira 171 +L4 Timbre Sonda Duela Jade Pesa Martes Disco Miope Seda Nuca Siglo Lunes Riacho Lina Seña Norte Parto Dique Seno Luna Talco Viena Sello Nora Cera :L/ Sangre Félix Nueva Dote Rito Perlas Quince Barrio Peva Moda Lista Cerco Delta Tuno Eco Panes Mirna Nula Veda Queda Tersa Cielo Lleno Musa Sino :L2 Carlos Ganso Genio Vale Rusa Centro Berna Cauto Peña Ìnca Padre Lente Celia Fase Luso Quinta Denso Mira Cemo Tiza Sobre Miedo Dedo Pelo Neri 172 :L# Marcos Orden Naipe Mula Lugo Trenza Parte Serio Cepa Nely Venus Cinta Lema Vela Risa Censo Nieto Quinta Ledo Deca Dard Fresa Cuajo Divo Seto :L4 Burgos Crema Muela Pura Nilo Trance jaspe Necio Lona Onda Quiste Dulce Denia Daño Lado Barco Lance Chino Yeso Eses Tarde Siete Roma Pica Pina %L/ Planes Libre Zueco Perra Nexo Celtas Dante Tieso Cano Gula Niquel Sidra Mario Cita Mina Pardo Cardo Llave Nudo Enes Montes Feria Buque Lisa Seso %L2 Carmen Tigre Mueca Reto Doce Sendos Senda Biela Nave Pino Verde Niños Lacio Nulo Lote Presa Curas Jaques Asno Filo Cerdo Tapia Neta Misa Pira 173 %L # Prensa Freno Diego Vino Lino Blonda Lacre Rueda Teta Zeta Terna Mundo Media Sebo Tino Astro Canes Peso Pila Urna Cerca Luisa Queja Esos Mide % A 4 Grande Sable Radio Nicho Zona Postre Cejas Dueña Útil Llano Cerda Madre Sepia Beso Lima Carne Males Cuna Cola Unto Perno Dieta Quite Lino Hoces 174 D$+P+9ONE9 Los diapasones son sencillos aparatos de acero o de alineaciones de magnesio que constan de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración emiten tonos puros. El clásico set de diapasones, posee cinco de estos y vibran desde la frecuencia 128 a la 2048. Hoy en día todavía es debatido el tema de los diapasones, pues para algunos lo esencial es la audiometría eléctrica de tonos puros. A pesar del advenimiento de la audiometría moderna, creemos que los diapasones nos servirán como complemento del estudio audiométrico y para controlar posibles errores deslizados a lo largo de la prueba con el audiómetro. Los diapasones también tienen sus limitaciones, puesto que la energía inicial de la vibración tiene poca duración decreciendo con bastante rapidez. Con respecto a la aplicación, conviene golpear el diapasón en una misma superficie y de una forma suave con el objeto de que no se añadan armónicos. Otro detalle a tener en cuenta es que el mango también vibra, aunque con distinta intensidad que las ramas, por esto es que se debe tomar suavemente y de las puntas. El sonido del diapasón, como todos los movimientos vibratorios, se va extendiendo en ondas concéntricas a partir del lugar de producción. Debido a esto, el sujeto percibirá más o menos intensidad de sonido según se coloque. Se debe acercar éste al oído en forma correcto, poniéndolo en frente y perpendiculares al eje longitudinal de la cabeza. P'(E:+9 %8+9$%+9 %ON D$+P+9ONE9: La verdadera importancia de un diapasón en la actualidad no es la de hallar el umbral de audición mínima, sino la de averiguar de forma rápida y sencilla si la lesión que produce la sordera se sitúa en el oído medio o en el interno. Es decir, es la manera más rápida de hacer un topodiagnóstico con posibilidad de certeza. Para realizar esta tarea se han diseñado pruebas como las de Weber, Schawbach y Rinne, que a continuación se detallarán. • 2rueba de :eber: Esta prueba es biaural, es decir avalúa ambas cócleas al mismo tiempo y se realiza en hipoacusias asimétricas. Consiste en colocar el diapasón en vibración sobre la frente o cualquier otro punto medio de la cara, preguntando al sujeto en que oído escucha mejor el sonido. 17 Se pueden encontrar tres respuestas:  Que el tono se oiga igual en los dos  Que se escuche mejor en el oído más sa  Que se escuche mejor en el oído hipoacúsico Si analizamos lo que ocurre en estos casos, se verá que el sonido no se lateraliza en pacientes que tengan igual audición en ambos oídos (hipoacusias simétricas), estén normales o no. En las sorderas de conducción, esta lesionado el aparato trasmisor del oído medio y como la vibración es directa al hueso el sonido lateraliza al oído peor. Mientras que en las sorderas de percepción se lateraliza al oído de mejor audición, porque el oído con menos reserva coclear es el menos sensible de los dos al estímulo sonoro. En resumen el objetivo es determinar la lateralización del sonido. La notación se hará del siguiente modo, tomando al oído derecho como el peor: Hipoacusias Conducción Percepción Weber OD ÷ OÌ OD ÷ OÌ • 2rueba de )c*a;bac*:0 Esta prueba es monoaural (se realiza en un oído) y se basa en la diferencia del tiempo de percepción por vía ósea entre el sujeto examinado y el examinador con audición normal. Se coloca primero el diapasón en vibración sobre la mastoides del presunto hipoacúsico diciéndole que nos diga el momento exacto en que deja de percibir el sonido. Cuando el paciente deja de oírlo se le retira y se coloca sobre la mastoides del examinador. Así, éste último tendrá una referencia del grado de hipoacusia del examinado. Es importante tener en cuenta aquí que el diapasón se debe apoyar de manera uniforme en la mastoides, pues en caso contrario puede variar el tiempo de percepción. En caso de audición normal el paciente percibirá el sonido la misma cantidad de tiempo que el examinador, o en su defecto que el tiempo de vibración normal del diapasón. Cuando exista una sordera de conducción el tiempo de escucha será mayor, en cambio en las de percepción será más corto. En resumen, se dirá que el Schawbach puede encontrarse normal, alargado o acortado. 176 Hipoacusias Conducción OD Percepción OÌ Schawbach Alargado Acortado • 2rueba de <inne:0 Esta prueba es monoaural (se realiza en un solo oído) y tiene como propósito determinar la diferencia del tiempo de audición en un mismo oído entre la vía ósea y la aérea, estableciendo de manera simple y rápida la clase de hipoacusia de la cual se trata. La técnica es la siguiente: Primero se coloca el onducci en la mastoides del paciente, indicándole que nos diga cuando deja de percibirlo, en ese momento se aplica el instrumento por vía aérea. Si es causada por lesión del aparato de transmisión, se oirá más tiempo el onducci por la vía ósea, por el contrario si es un defecto perceptivo se oirá más tiempo por la vía aérea. La prueba se puede realizar al revés, tomando primero vía aérea y luego ósea. Los resultados esperados podrán ser un Rinne positivo en el caso de que el paciente escuche onducc el onducci por vía aérea aunque haya dejado de percibirlo por la vía ósea. Será negativo en el caso contrario. Hipoacusias onducción OD Percepción OD Rinne Negativo Positivo P'(E:+9 %OMP8EN&+'$+9: Siguen los mismos principios que las anteriores. • 2rueba de /elle.: Estudia a pacientes con rigidez de la cadena, mediante modificación del sonido. Esta prueba se efectúa colocando el diapasón en la mastoides, luego se aplica en el C.A.E. una pera de Pulitzer y se da presión de aire. Si el enfermo manifiesta que decrece del tono que estamos aplicando por vía ósea será un Gelle positivo, si oye sin variaciones es un Gelle negativo. Esto se explica, puesto que al ejercer presión sobre el tímpano, éste se proyecta hacia dentro tensando la cadena. 177 En caso de alteración la cadena no se tensa y la modificación del sonido no se percibirá, en cadenas en estado sano si se percibe. • 2rueba de .ornier:0 estudia la conducción ósea en puntos alejados de la cóclea, como lo son vértebras cervicales, codo, rótula y clavícula, con el diapasón de 256 Hz. En hip. de conducción con buena vía ósea es posible percibir el tono en el oído. En sujetos normales o con hip. de percepción no se percibirá el sonido. %ON%8(9$ONE9 • La prueba de Weber también se puede realizar con el vibrador óseo del audiómetro eléctrico, siguiendo los mismos pasos, tomándose siempre cerca del umbral auditivo y con una frecuencia determinada. • En la prueba de Rinne también se puede medir el número de segundos de percepción del sonido por las dos vías, esto es sencillo y mucho mejor, pues tenemos una valoración cuantitativa. • En la prueba de Schawbach tiene su equivalente en la audiometría eléctrica, la cual es la medida del umbral de la vía ósea, es decir, en la pérdida en decibeles del umbral medio, en relación con el eje de 0 dbs. del audiograma. • En la prueba de Bornier es importante distinguir que el paciente sienta el sonido en el oído afectado, pues se puede confundir con la percepción local del órgano estimulado. • A pesar de la extensión de la batería de pruebas con diapasones, en la clínica esto no llega a ser tan así, pues con el avance de la audiometría moderna, creemos que los diapasones nos servirán como complemento, solo en caso de no existir la implementación necesaria para el estudio audiométrico y para controlar posibles errores deslizados a lo largo de la prueba con el audiómetro. Además como ya se mencionó antes la prueba más utilizada en estos casos como es el Weber se 178 encuentra disponible en el audiómetro eléctrico y en la práctica es casi el único que se ocupa. Esto, sin desmerecer en nada los confiables resultados entregados por las otras pruebas, dado que el factores tiempo y tecnología no las permite realizar. 17$ :$:8$OG'+F*+ • DE SEBASTÌÁN, GONZALO .Audiología Práctica Ed. Panamericana, 1997 Pág. 49 ÷ 56. • Apuntes de clases . Fonoaudiólogo. Juan Leyton ÌÌÌ año. Clase de Acumetría. 18! P'(E:+9 9(P'+8$M$N+'E9 En el momento en que se realiza una audiometría liminar, y se obtiene como diagnóstico una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario realizar una serie de pruebas extra. De esta forma se podrá conocer el lugar topográfico en el cual se encuentra la lesión. (Saber si es sensorio o neural). Los hipoacúsicos sensorio-neurales, además de sordera presentan algunas características propias de su patología. Con esto podemos darnos la idea de donde es el lugar de la lesión En el caso de las hipoacusias del tipo sensorial se puede encontrar lo que reclutamiento, diploacuasia, y aumento del limen diferencial. Por otro lado, en las neurales se observa lo comúnmente llamado deterioro tonal. El recluta!iento o Nrecruit!entO es un fenómeno de distorsión que tiene relación la sensación de la intensidad (sonoridad) y el volumen (propiedad física). En donde, el oído dañado no percibe intensidades normales, pero que sobre su umbral comienza a tener la capacidad para oír igual o mejor el otro oído. Es decir, el oído se comporta anormal en bajas intensidades y normal o mejor en altas intensidades. 8a diploacusia es una distorsión en la sensación tonal. Lo que se traduce en una percepción de otra frecuencia a la que se le esta suministrando, provocando que el paciente sienta como que esta mal sintonizado. Si este fenómeno ocurre en ambos oídos y en la misma frecuencia resulta muy difícil darse cuenta de la presencia de este trastorno. El li!en diferencial o u!bral diferencial es la capacidad que posee el oído de poder darse cuenta diferencias de intensidades en un mismo estímulo. Lo normalmente esperado es que se dé cuenta de que existe diferencia hasta con 2 dB. En cambio en el oído que presente un daño a nivel coclear logrará percibir diferencias a intensidades menores (1 dB e incluso menos). Es decir aumentará su umbral de diferenciación. 181 El deterioro tonal es un fenómeno que se relaciona con una distorsión en el tiempo de duración de la percepción auditiva. Esto quiere decir, que se deja de percibir el estímulo sonoro aun cuando este siga dándose, ya que se produce fatiga de los músculos del oído. MJ&ODO9 E,P8O'+&O'$O9 DE 'E%8(&+M$EN&O. Hay que señalar que cuando se encuentra con un paciente que padezca de reclutamiento, se sabe que es una hipoacusia sensorial a nivel las células ciliadas del Órgano de Corti (Cortipatías). Las pruebas más usadas son: • 2rueba .iaural de 'o;ler o -0.0L0.0 3-lternate .inaural Level .alance4 Es una prueba por equiparación de volumen entre el oído sano o mejor y el dañado. Se puede realizar en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz., pero por cosa de tiempo se toma solo una, generalmente las altas, ya que son las mejores. Además se necesita una diferencia de 20 dB (alguna bibliografía señala 30db) como mínimo y un máximo de 60 dB en la frecuencia seleccionada por vía aérea. Este máximo es por la posible transmisión ósea que se pueda producir. También a que contar con el equipo adecuado, es decir un audiómetro con 2 canales. Procedimientos: • Se le explica al paciente que aumentaremos la intensidad del peor oído y que avise cuando sienta que estén iguales. • Se selecciona una frecuencia que posea los 20 dB de diferencias como mínimo y máximo 60dB por vía aérea. • El oído sano sirve de referencia • En el oído de referencia se aplica 20 dB por sobre su umbral y al oído malo se coloca la intensidad del umbral. • Se dan cuatro estímulos en forma alternada e intermitente, de corta duración y partiendo por el oído de referencia. 182 • Si el paciente no logra la equiparación de sonoridad se aumenta la intensidad en el oído que se busca reclutamiento hasta lograrla, para que de esta forma poder obtener la primera determinación. • Posteriormente se continúa subiendo en 20 dB (bibliografía señala 10 dB), en el oído de referencia y se solicita que avise cuando sienta que se iguala la sonoridad en el oído investigado. • La prueba finaliza cuando la equiparación de sonoridad coincide en ambos oídos en la misma intensidad, se llega al máximo del audiómetro o se produce molestia auditiva. Notación y Resultados: Los datos se anotan en el audiograma con las figuras conocidas círculo (O.D) y cruz (O.Ì), en la línea correspondiente a la frecuencia seleccionada e intensidad del estímulo dado. Luego se unen con un trazo recto las supuestas igualdades de sonoridad que dio el paciente. Si no hay presencia de reclutamiento las líneas serán paralelas, en cambio al haber reclutamiento las líneas se vuelven horizontales y se van acercando. Esto último indica que es necesario menos intensidad para lograr la misma sensación en ambos oídos. • L080L0 3Loudness 8isconfort Level4 Esta prueba consiste en determinar el umbral de molestia auditiva, dando estímulos a alta intensidad. Se dice que la molestia aparece a entre los 80-100 dB por sobre el umbral normal. En el caso, que el techo de disconfort sea inferior, estamos en presencia de reclutamiento. El L.D.L. se busca en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz. Se necesita un audiómetro normal, se evalúan ambos oídos por separado, no importando la diferencia de audición que tengan. Se le dice al paciente que va escuchar sonidos y tiene que señalar cuando le moleste, dejando en claro que es distinto a cuando le duela. El umbral del dolor se encuentra 10 dB por sobre el L.D.L. aunque puede coincidir. 183 PROCEDÌMÌENTO: • Seleccionar la frecuencia a estudiar (se estudian las cuatro señaladas) • El estímulo es discontinuo y se parte desde el umbral. • Se va aumentando de 5 en 5 dB en forma constante y progresiva hasta que el paciente señale que se ha llegado a la molestia. Notación y Resultados: Se utiliza el audiograma para la anotación señalando la clave. En caso de cortipatías el umbral de molestia se encuentra muy cerca del umbral auditivo. Si es que fuesen hipoacusia neurales no aparece el nivel de incomodidad. • 7nversión del :eber -udiom%trico 37:-4 Es biaural y se requiere 20 dB de diferencia en la frecuencia a estudiar (mismas del Weber). En el caso de existir una hipoacusia sensorioneural unilateral, al estimular a la intensidad umbral, el paciente tiende a lateralizar al oído bueno. Pero si se va aumentando la intensidad del estímulo en forma progresiva, puede que el paciente escuche por ambos oídos o que escuche mejor por el oído enfermo. Las instrucciones son las mismas que para el Weber. PROCEDÌMÌENTOS: • Colocar el vibrador óseo en la línea media del cráneo. • Se inicia en la intensidad umbral y el estímulo tiene que ser en forma intermitente. • Se sube de 5 en 5 dB y se acaba hasta lo máximo que el audiómetro dé. MJ&ODO9 E,P8O'+&O'$O9 DE D$P8O+%(9$+. • 2rueba de <eger 3.alance auditivo monoaural bitonal40 Se realiza en el caso de las sorderas bilaterales, en un mismo oído, aplicando alternadamente dos tonos. 184 Es necesario que exista una diferencia de 20 dB (la bibliografía señala 30dB), en el mismo oído pero en distintas frecuencias. Por lo que es muy difícil de conseguir. Se sigue el mismo procedimiento de la prueba de Fowler y la notación es igual, pero tomando en cuenta que aquí se están evaluando dos frecuencias. Es muy difícil de realizar, ya que se requiere una ayuda muy grande del paciente. MJ&ODO9 E,P8O'+&O'$O9 DE8 8$MEN D$FE'EN%$+8. • )070)070 3)*ort 7ncrement )ensitive 7ntensity4 Esta descrita como prueba para detectar reclutamiento, pero se basa en el aumento del umbral diferencial., es decir percibir diferencias de dB muy pequeñas. La bibliografía señala que 2 dB es normal, pero un oído dañado es capaz de percibir diferencias inferiores. Es una prueba monoaural y fácil de realizar. Eso si se debe contar con un audiómetro que tenga el dispositivo para realizar esta prueba. Consiste en determinar si el paciente logra detectar las variaciones de 1 dB. Para ello se proporcionan 20 incrementos de 1 dB en una frecuencia base. Estos incrementos se realizan cada 5 segundos, durando cada estímulo 300 mseg. Los impulsos son arrítmicos. Además los estímulos de esta prueba son a 20 dB por sobre el umbral aéreo. Las frecuencias que se estudian son: 500-1000-2000-4000 Hz. PROCEDÌMÌENTO: • Determinar los umbrales aéreos de las frecuencias señaladas. • Decirle al paciente que va oír un sonido continuo y de vez en cuando habrá un aumento en la intensidad y debe de señalar cuando esto ocurra. • Luego se condiciona al paciente dándole incrementos de 5, 4 y 3 dB para ver si entendió. Finalmente se deja el automático con incrementos de 1 dB. • Se realiza con todas las frecuencias. • El valor de cada incremento equivale 5%. Notación y Resultado: 18 El protocolo trae un es espacio para completar los porcentajes en cada una de las frecuencias y cada oído. La interpretación es la siguiente: • Menos 20% Se considera normal (S.Ì.S.Ì. negativo) • Entre 20% y 60% La prueba es dudosa. • Más del 60% Sorderas con reclutamiento. Hay que señalar que a más alta intensidad se realiza la prueba mayor es la posibilidad de detectar diferencias de intensidades pequeñas, esto se debe a la gran energía acústica de las intensidades altas. Razón por lo cual no es conveniente realizar la prueba a más de 60 dB, sino pierde confiabilidad. MJ&ODO9 E,P8O'+&O'$O9 DE F+&$G+ +(D$&$<+ PE'$E9&$M(8+&O'$+. La adaptación auditiva es un fenómeno normal que consiste en una cualidad del órgano periférico de disminuir su frecuencia de descarga al ser sometido a un estímulo continuo. Alcanzando su máximo en 1 minuto y se recupera inmediatamente suspendida la estimulación. Esto ocurre en forma independiente de la intensidad del estímulo. La fatiga se produce frente a estímulos de alta intensidad y su recuperación es más lenta. Es un deterioro transitorio del umbral, y también es normal. La habituación o adaptación negativa es la capacidad de no responder frente a la repetición del mismo estímulo. Es un mecanismo central y no del oído. • )00-00 3)upra=*eres*old -daptation est4 38eterioro tonal simplificado de >erger4 Es una prueba que sirve para medir el deterioro o fatiga tonal de forma rápida y fácil. Para ello no puede haber reclutamiento, ni el paciente puede tener los umbrales de molestia a las intensidades en que se realiza la prueba. Se enmascara el oído que no se investiga a 90 dB y se estimula el otro oído a examinar con un tono de 110 dB. PROCEDÌMÌENTOS: • Se realiza en las frecuencias 500-1000-2000 Hz. 186 • El paciente debe señalar cuando deje de sentir el ruido. • El estímulo dura 1 minuto a 110 dB y el otro oído esta enmascarado a 90 dB. • Hay que esperar un tiempo entre frecuencia y frecuencia. Si el tono es percibido durante el minuto, se considera negativo Si se deja de percibir antes del minuto, se considera positivo, e indica lesión retrococlear. • 8eterioro tonal de Maspetiol 3<osemberg4 Consiste en expresar la cantidad de dB que deteriora en un lapso de un minuto. PROCEDÌMÌENTO: • Se realiza en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz. • El paciente tiene que señalar cuando deje de oír el estímulo. • El estímulo se realiza en el umbral de la frecuencia estudiada. • Si el paciente deja de oír se le sube 5 dB hasta completar el minuto. Ìnterpretación: Deterioro tipo $: Puede alcanzar hasta los 30 dB y predomina en los agudos. Escasa significación clínica. Se puede hallar en hipoacusia: cocleares, centrales corticales. Deterioro tipo $$: Superior a 30 dB, puede aparecer en cualquier frecuencia y tiene relación con hipoacusia de nervio auditivo. • 2rueba de deterioro tonal de Car*art0 Esta prueba consiste en entregar un tono a intensidad umbral por 1 minuto, si se logra oír durante el minuto, quiere decir que no hay adaptación y se detiene la prueba. Pero si deja de percibir hay que aumentar 5 dB hasta lograr que se oiga durante un minuto. Es decir busca umbral. Las frecuencias que se evalúan son 500-1000-2000-4000 Hz, se toman solo dos la peor y la mejor. 187 PROCEDÌMÌENTOS: • Se le explica al paciente lo señalado anteriormente, de manera que no haya confusiones • Se selecciona las frecuencias a evaluar. • Se entrega el tono continuo durante un minuto, si deja de percibir se aumenta 5dB y se comienza nuevamente a contabilizar el minuto. Esto se realiza hasta que se logre el minuto o bien hasta que el audiómetro llegue a su máximo de intensidad. • Los resultados se anotan en un gráfico. Si la cifra de deterioro es igual o mayor a 25 dB se calcula la velocidad de deterioro: Velocidad de deterioro = dB de deterioro x 1 minuto Tiempo de deterioro Para interpretación de resultado se utiliza la clasificación de Morales y Hood: Deterioro Ì: 500 Hz : Deteriora hasta 5 dB 1000 Hz : Deteriora hasta 5 dB 2000 Hz : Deteriora hasta 10 dB 4000 Hz : Deteriora hasta 15 dB Deterioro ÌÌ: 500 Hz : Deteriora hasta 20 dB 1000 Hz : Deteriora hasta 20 dB 2000 Hz : Deteriora hasta 25 dB 4000 Hz : Deteriora hasta 30 dB Deterioro ÌÌÌ: Mayor que el Ì y ÌÌ, pero sin llegar al máximo del equipo. Deterioro ÌV: Mayor que el Ì y ÌÌ sobrepasando el máximo del equipo 188 El deterioro Ì y ÌÌ son cortipatías; el deterioro ÌÌÌ sugiere daño neural. Mientras que el deterioro tipo ÌV confirma daño neural. %ON%8(9$ONE9: • Las pruebas supraliminares sirven de complemento a las que se realizan en una audiometría clásica, teniendo como principal función determinar el lugar topográfico del oído interno que se encuentra dañado. De esta manera, podemos clasificar a las hipoacusia sensorio-neural en sensoriales y neurales o retrococleares. • Los principales fenómenos que nos ayudan a realizar esta separación son el reclutamiento en el caso de las hipoacusia sensoriales y la fatiga o deterioro tonal en el caso de las neurales. • También hay que señalar que se pueden sufrir distorsiones a nivel de Ìntensidad (reclutamiento); Tono (diploacusia) y Duración (Fatiga). Es en estos tres parámetros en los cuales intentan evaluar las pruebas supraliminares. • Otro dato que cabe constatar señalar, que en una audiometría no se pueden realizan todas los pruebas supraliminares estudiadas (hay más), sino que son solo algunas las que pueden llevarse a cabo. Esto es debido por su facilidad y tiempo de realización. Las más comúnmente usadas son la de Fowler, S.Ì.S.Ì. y deterioro tonal de Carhart, ya que son las que poseen el mayor grado de confiabilidad. Siendo el resto solo alternativas. 18$ :$:8$OG'+F*+ • LEYTON, M . Apuntes de clase. Universidad de Valparaíso. • SEBASTÌÁN, GONZALO DE. Audiología práctica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.1987. 1$! 1$1 $MPED+N%$OME&'*+ En oposición a los exámenes audiométricos subjetivos, que implican la participación del paciente, existen otros métodos, llamados "objetivos", cuyas respuestas al estímulo sonoro son independientes de la conciencia del sujeto. Uno de ellos es la $!pedancio!etría, que corresponde al estudio de la impedancia acústica, que es la resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que ayuda a aclarar diagnósticos diferenciales, básicamente en hipoacusias de conducción ya que estudia en mayor parte la función del oído medio. Por oto lado se mide la %o!pliancia, que se define como la movilidad o elasticidad del sistema del oído medio. Hace referencia a la facilidad de transmisión del sonido a través de éste. La unidad de medida son los cc. cuyo rango de valor normal oscila ente 0.6 y 1.4 cc. &J%N$%+ DE8 E,+MEN $MPED+N%$+8 Al igual que la audiometría este examen nos permite hacer una exploración en distintas áreas audiológicas. A continuación se señala de modo breve cada una de estas áreas, señalando su importancia y sus características generales. 70 7mpedancia física o absoluta0 1$2 Corresponde al valor absoluto de la impedancia timpánica expresada en ohms. Los valores en la normalidad oscilan entre 1500 y 3000 ohms. Cabe señalar que esta medida no tiene mayor importancia en la audiometría. 770 !stado de la trompa de eustaquio0 Por medio de la bomba de presión se puede verificar la funcionalidad de la trompa de eustaquio. En el examen, luego de introducir la sonda en el oído se da una presión positiva de 200 mm de agua y se le pide al paciente que trague varias veces. Si la presión no varía es porque no pasa el aire, en cambio, en una permeabilidad normal de la trompa la presión disminuirá con las primeras degluciones. Esta es una prueba muy útil, ya que nos permite saber el estado de la trompa, es una prueba segura y de un alto grado de fidelidad. ÌÌÌ. Medición del refle(o timpánico o refle(o acústico. Esta medición corresponde a una de las más importante en la audiología. Consiste en medir los reflejos sonoros de los músculos del oído medio. El procedimiento de su aplicación es como sigue: • Primero colocamos el auricular al lado que queremos investigar. • Segundo, se introduce la sonda en el oído contrario (tener cuidado de que selle bien, para evitar escape de aire). • Tercero, se aplica la prueba a 0 presión. • Cuarto, se envía un tono puro de 70 db en aumento hasta lograr la aparición del reflejo (recordemos que el reflejo se activa aproximadamente a los 75-80 dB sobre el umbral. • Por último, el mismo equipo nos entregará el grafico donde se señala la intensidad a la cual se activó el reflejo. Con este resultado podremos analizar las siguientes ítems: 1$3 %adena osicular: En el caso que existiese una disfuncionalidad de la cadena, ya sea interrupción, presencia de líquido en la caja timpánica, etc. Estas alteraciones se verán reflejadas por una ausencia de este reflejo o por una excitación a una alta intensidad. 'ecluta!iento: En primer lugar, debemos recordar que el reclutamiento se caracteriza por una hipersensibilidad en las altas intensidades. Por ello, si existe la activación del reflejo en tonos inferiores a la normalidad se debe sospechar la presencia de reclutamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene un umbral mínimo de 40 db, necesitaría por lo menos 110 db (70 db por sobre su umbral) para obtener el reflejo, si este reflejo apareciera a 90 db (50 db por sobre su umbral auditivo) todo indicaría la presencia de recluta!iento auditio. 9i!ulaci.n: Dado que se trata de un reflejo totalmente inconsciente, se puede detectar la simulación. Por ejemplo, si un paciente que dice no oír y su reflejo se activa alrededor de los 80 dB, no hay lugar a duda que está fingiendo. Diagn.stico de hipoacusias de origen central: Este diagnóstico se basa en la comparación de los resultados entre la excitación normal contralateral (sonido enviado por el oído contrario) y el ipsilateral (el sonido va por el mismo lado de la sonda). La diferencia normal entre la respuesta homolateral como la cruzada es de más o menos 10 dB En cambio, se sospecha de lesión central cuando esta diferencia es superior a 15 dB. 1$4 &$MP+NOME&'*+ O MED$D+ DE 8+ %OMP8$+N%E &$MPDN$%+ %ON D$FE'EN&E9 P'E9$ONE9. La timpanometría es una prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpánica durante la variación de presión del aire. Para realizar la timpanometría se inserta la punta de una sonda en el conducto auditivo externo hasta obtener un sello hermético. Posteriormente, se "aplica" presión para facilitar la observación del comportamiento del sistema frente a los cambios de dicha presión. Como se puede apreciar, el timpanograma consta de dos ejes perpendiculares entre sí. En el eje vertical (ordenadas) se encuentra la complacencia expresadas en centímetros cúbicos (cc). A su vez, el eje horizontal indica las presiones ejercidas sobre el tímpano en milímetros de agua. Existen diferentes curvas de timpanograma, dentro de las más frecuentes se encuentran: impanograma tipo ?-? En él encontramos los valores de compliancia máxima bien definida a una diferencia de presiones de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa más a menudo en personas con audición normal o hipoacusia neurosensorial. impanograma tipo ?-*? o @-dA Este tímpanograma es una variación del tipo A, en él se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de la cadena oscicular. Generalmente el impedanciómetro no entrega la gráfica completa, por lo que se observa una curva abierta que se cierra en niveles imposibles de graficar. 1$ impanograma tipo ?-)? El tímpanograma muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad normal, manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la otoesclerosis. impanograma tipo ?.? El timpanograma se caracteriza por la poca vairación de la compliancia cuando hay cambios de presión del aire. En él no se observa máximo de compliancia definido a ninguna presión de aire. Este timpanograma es común en las personas con líquido en el oído medio (otitis media serosa). impanograma tipo ?C? La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativa. La presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la trompa de Eustaquio. 1$6 • cuadro gráfico de las distintas curvas de timpanometría 1$7 %ON%8(9$ONE9 • La impedancia es la resistencia que pone el oído al paso del sonido. Se mide mediante la impedanciometría , que es un examen objetivo por no requerir colaboración del paciente. Permite evaluar la parte mecánica del oído, es decir, el funcionamiento del oído medio. También es posible señalar que no evalúa niveles de audición como la audiometría, sino que estudia el oído medio y su resistencia al sonido sugiriendo diversas patologías de acuerdo al gráfico que entrega el tímpanograma. • Por otro lado, es de útil realización porque investiga adecuadamente diversos componentes del oído medio necesarios para establecer un determinado diagnóstico. Entre estos se encuentran:   Medir movilidad de la membrana timpánica Medir movilidad de la membrana timpánica   Determinar la presión del oído medio Determinar la presión del oído medio   Evaluar función de la trompa de Eustaquio Evaluar función de la trompa de Eustaquio   Evaluar funcionalidad de cadena osicular Evaluar funcionalidad de cadena osicular   Estudiar los reflejos acústicos Estudiar los reflejos acústicos   Determinar la hipoacusia simulada Determinar la hipoacusia simulada   Estudiar la función del nervio facial Estudiar la función del nervio facial   Realizar topodiagnóstico auditivo. Realizar topodiagnóstico auditivo. En resumen , podemos decir que la impedanciometría es un examen muy completo del oído medio que nos permite hacer una exploración de distintas áreas audiológicas. Sus resultados son confiables, ya que no requiere de la participación del paciente, entregando información clara para establecer topodiagnósticos auditivos. 1$8 :$:8$OG'+F*+ • DE SEBASTÌÁN, GONZALO. Audiología práctica. Editorial Panamericana, 1997. Buenos Aires Argentina. • Apuntes de clases "Ìmpedanciometría¨ . Fonoaudiólogo Luis Leyton. 3º año de fonoaudiología. 25-06-2002. Universidad de Valparaíso. • http://www.barajas.vanaga.es/fcps/timpano.htm • http://www.semm.org/timp.html 1$$ PO&EN%$+8E9 E<O%+DO9 Se entiende por potenciales evocados a la medición de la actividad eléctrica de áreas localizadas de neuronas cerebrales durante la realización de tareas perceptuales específicas. Dicha actividad neural origina corrientes eléctricas que producen cambios de voltaje que pueden ser registrados con electrodos en la superficie del cráneo (frente, lóbulos y mastoides). Cabe señalar que las ondas de los potenciales evocados son de muy baja amplitud, al grado de llegar a estar enterrados en la actividad eléctrica espontánea. En el procedimiento los estímulos son dados en forma repetitiva y el computador extrae la señal después de cada estímulo para promediarlos. Este proceso continúa hasta que la onda deseada se vuelva suficientemente clara. Tipos de ondas de potenciales evocados: • &e!pranas o de corta latencia @dentro de #" !seg.0: son generadas en tractos y núcleos sensoriales primarios subcorticales. Son de pequeña amplitud, su consistencia es alta en sujetos normales y no están afectadas por anestesia general. • &ardías o de latencia larga @76 !seg o !Ps despu1s del estí!ulo0: tienen mayor amplitud y son fáciles de obtener. Su consistencia y reproducibilidad so bajas en sujetos normales y se alteran muy fáciles con variables (atención, etc.). Dentro de los potenciales evocados se encuentran los visuales (PEV), somatosensoriales (PESS) y auditivos (PEAT), el cual es estudiado y aplicado por nuestra profesión. Este examen ha demostrado ser más útil que otras pruebas y además tienen diferentes aplicaciones. Utilidad de los PE: • Acusan anormalidades en la función del sistema sensorial (audición, visión,etc.) • Revelan la existencia de disfunciones clínicamente no sospechadas en un sistema sensorial. 2!! • Definen la topografía de la alteración. • Permiten la distinción entre alteraciones orgánicas y psicógenas. • Dotan de un indicador objetivo a la función sensorial cuando las pruebas de percepción son subjetivas (niños). Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral Los elementos neurales que se encuentran en la vía auditiva son: • Cóclea. • Ganglio espiral. • VÌÌÌ par. • Núcleo coclear (en la protuberancia inferior). • Núcleo olivar superior (porción superior del tercio inferior del puente). • Lemnisco lateral y su núcleo (puente medio superior). • Colículo inferior (mesencéfalo). • Geniculado medial (tálamo). Antes de comentar los patrones de normalidad de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, es bueno conocer la vía auditiva como componente del tronco cerebral. Si observamos el esquema general vemos que de los núcleos cocleares, ventral y dorsal, ascienden las fibras nerviosas hasta llegar al campo olivar, concretamente a los núcleos superiores, medio y lateral, dicha ascensión en parte se realiza contralateralmente. Del campo olivar la vía ascendente auditiva llega a los núcleos del cuerpo trapezoide y a los núcleos del lemnisco lateral. Posteriormente nos encontramos con el mesencéfalo en su colículo inferior, más adelante con el diencéfalo , concretamente en el cuerpo geniculado medio y finalmente se llega al telencéfalo que es donde se sitúan las áreas del cortex temporal, es decir nos encontramos la proyección de las fibras auditivas hacia el cortex cerebral. La diferenciación de estos potenciales tiene dificultades, ya que todas estas estructuras están situadas en un área muy pequeña. Sin embargo, en la actualidad se acepta la siguiente distinción: 2!1 • OND+ $: Se origina en las neuronas del primer orden coclear, concretamente dentro del órgano de corti. • OND+ $$: Esta se origina en los núcleos cocleares. • OND+ $$$: Se forma en el complejo olivar superior. • OND+ $<: Ya que la vía auditiva asciende hasta llegar en el núcleo anterior del lemnisco lateral, es allí donde obtenemos el origen de esta onda. • OND+ <: Es posiblemente una de las más importantes y su obtención se debe a la escala que de dicha vía auditiva realiza en el tubérculo cuadrigémino posterior o colículo inferior. • OND+ <$: Ya más adelante, cuando la vía auditiva llega al cuerpo geniculado interno, se obtiene esta sexta onda. • OND+ <$$: Es la última en distinguirse y la situamos en las radiaciones que la vía auditiva realiza en la zona tálamo-corticales. Para poder llevar a cabo este examen es necesario seguir diferentes procedimientos. En primer lugar, Los estímulos son enviados mediante click que van entre los 2500 a los 3000 ciclos/seg. La intensidad aplicada debe ser de 25 db sobre el umbral auditivo del paciente. Se prueba primero con intensidades de 70-80 db n HL, con clicks presentados monoauralmente. Luego, se baja la intensidad a 30 db y se busca la presencia de la onda V, si no se encuentra se sigue subiendo la intensidad hasta que la onda aparezca. Las respuestas obtenidas al realizar los diversos estímulos auditivos de los potenciales evocados, se pueden distinguir respuestas normales y respuestas patológicas. Dentro de las respuestas normales, la latencia en milisegundos para las respectivas ondas es la siguiente: ONDA Ì..............1,5 MS. ONDA ÌÌ.............2,6 MS. 2!2 ONDA ÌÌÌ............3,6 MS. ONDA ÌV.............4,6 MS. ONDA V..............5,5 MS. El tiempo que se demora el estímulo entre la onda Ì y la V es denominado CC 3tiempo de conducción central4, el cual es el recorrido de todo el tronco encefálico. Cabe señalar, que el tiempo de las ondas difiere de un recién nacido con la del adulto debido a la maduración del sistema nervioso. De esta manera, en un recién nacido el periodo de latencia se verá más aumentado que en el adulto. Aplicaciones clnicas !e los "otenciales E#oca!os A$!iti#os 1. Detecci.n de u!brales auditios: la menor intensidad que se obtiene en la onda V refleja el recorrido completo de la conducción del tronco. Esta onda se considera como el umbral auditivo. 2. Maduraci.n neurol.gica: desde el recién nacido hasta los 2 años se puede ver que las ondas son de corta latencia, pero más clara. Después de los 2 años se puede considerar como las de un adulto. 3. &opodiagn.stico: en las hipoacusias de transmisión hay un alargamiento de la onda Ì. En cambio, en las hipoacusias de percepción se ve la latencia de la onda Ì hasta la V. 4. 9i!ulaci.n auditia: se detecta porque es un examen objetivo, ya que no se necesita de la participación del paciente, como en otras pruebas. 5. 8esiones Otoneurol.gicas: para diferenciar si la hipoacusia tiene un componente neural. Por ejemplo, generalmente en el Neurinoma, se produce una prolongación de la onda V y también del intervalo de la onda Ì a la ÌÌÌ, pero del oído opuesto por la compresión que hace el tumor del lado enfermo al sano. 6. +plicaciones neurol.gicas: • Tumores de la fosa posterior, que son mucho más comunes en niños que en adultos. 2!3 • Hidrocefalia: asociada a severas anormalidades en los PEAT, siendo lo más común una disminución en la amplitud de los últimos componentes. • Leucodistrofia: enfermedad desmielinizante que puede ser demostrada. • Enfermedades metabólicas que alteran los PEAT son: enfermedad de Leigh, déficit de piruvato descarboxilasa, Fenilquetonuria, enfermedad de Jarabe de Arce. • Enfermedades degenerativas que afectan los PEAT son: Ataxia de Friedreich, enfermedad de Gaucher, espasmos infantiles, Síndrome de Kearns Sayre y el Kernieterus. En la Ataxia de Friedreich los PE anormales ayudan a descartar otras ataxias hereditarias donde éstos están normales. 7. Estudio de pacientes Psic.ticos: • Autismo: es común encontrar latencias interondas prolongadas o umbrales auditivos elevados. Estas afecciones representan parte de una disfunción difusa del encéfalo y no están directamente relacionadas con la conducta autista. • Retardo mental: se ha encontrado que los niños retardados tienen ondas significativamente más pequeñas que los normales. 8. 9elecci.n de audífonos: se examina primero sin audífono y luego con él para ver si es el adecuado o no. GrPfica /: P.E.+.&.% a R" db 2!4 2! GrPfica 2: a R"LS"L7"L7" db. . L 2!6 GrPfica #: a /""LR"LS"L7" db. L 2!7 %ON%8(9$)N. • Los PEATC son, sin lugar a dudas, uno de los exámenes más completos en el campo de la audiología. Ya que, Revelan la existencia de disfunciones clínicamente no sospechadas en un sistema sensorial, definen la topografía de la alteración, permiten la distinción entre alteraciones orgánicas y psicógenas y además dotan de un indicador objetivo a la función sensorial cuando las pruebas de percepción son subjetivas (niños). • En primer lugar, el análisis topográfico que nos entrega de toda la vía auditiva, nos permite conocer el lugar afectado por alguna posible lesión. Así, por ejemplo una lesión ubicada entre la cóclea y el complejo olivar superior, nos dará un tiempo de latencia aumentado en la onda Ì a la V. • En segundo lugar, es importante señalar que este examen nos da información del umbral auditivo en aquellos pacientes que no es posible aplicarles una audiometría. Aquí nos referimos a niños muy pequeños y a todos aquellos pacientes que por alguna patología asociada no puedan responder a una audiometría. De esta manera, es la objetividad de este examen lo que lo hace útil y necesario en la exploración auditiva. 2!8 :$:8$OG'+F*+ • DAVÌLAT, M "Manual de Neurología Pediátrica¨, 1994 • LAVANCHÌ, J . Apuntes de Trastornos de Audición. 2!$ E,P8O'+%$)N <E9&$:(8+' El examen del aparato vestibular es muy importante en la clínica, ya que ayuda para verificar el buen funcionamiento del sistema vestibular y en caso contrario identificar el lugar de la lesión. Así, estas diversas pruebas nos indicarán la causa del vértigo, el cual puede ser por un problema en el oído interno, VÌÌÌ par craneal o en el SNC. Además, esta exploración se hace a pacientes que se sospecha un compromiso del aparato vestibular, como son los síntomas de vértigo (sensación de movimientos rotatorios), mareo (pérdida del sentido de orientación) o desequilibrio (incapacidad para mantenerse de pie). '(&$N+ DE P'(E:+ /. E2a!en de los pares craneanos: • ÌÌÌ ÷ ÌV y VÌ: músculos oculares. • V: reflejo de cierre corneal. • ÌX: movimiento del velo del paladar. • X: función del nervio recurrente. • XÌ: elevación de hombros. • XÌÌ: sacar la lengua. 2. Funci.n del cerebelo: • Metría: capacidad de efectuar movimientos finos. • Diadocosinesia: capacidad de efectuar movimientos alternativos rápidos. • Sinergia: movimientos combinados. • Temblor intencional. • Marcha. 21! 3. Desiaci.n seg!entaria: Se solicita al paciente que estire los brazos y que cierre los ojos por 1 minuto. En un paciente con alteración se producirá el movimiento de brazos hacia un lado. 4. Estudio del e;uilibrio: Se subdivide en 2 etapas: • Estático: orientación del cuerpo en el espacio. Este se evalúa con la prueba de Romberg, que consiste en que el paciente se pare con los pies juntos y los brazos atrás, manteniendo esa posición.  Romberg (+): no se mantiene parado.  Romberg (-): logra mantener posición.  Romberg oscilante: hace movimientos compensatorios. • Dinámico:  Prueba de marcha: se observa si el paciente presenta una base amplia se sustentación o presenta lateropulsiones.  Prueba de marcha en una línea.  Prueba de marcha a ciegas con retroceso.  Prueba de marcha en estrella. 6. Prueba de nistag!o: +istagmo "Movimiento conjugado y coordinado de los ojos alrededor de un eje determinado, que puede descomponerse en una sucesión rítmica y alternante de fases lentas y rápidas" (Becquer, 1990). "Es una alteración de la estática del globo ocular que se manifiesta por movimientos alternantes de este órgano. El nistagmo es la expresión local, a nivel de los globos oculares, de un fenómeno motor general que da lugar a la desviación de la cabeza, miembros y tronco, en el sentido de la sacudida lenta del nistagmo" ( M. Portmann, 1976). 211 %8+9$F$%+%$)N Nista%mo fisioló%ico& Se puede producir por diferentes mecanismos, de los cuales se pueden mencionar: a) En posición extrema de la mirada: Se desencadena en mirada extrema, en ángulo mayor a 50º. Es de corta duración y tras una sucesión de sacudidas se agota rápidamente (decremento de intensidad). b) Nistagmo de fatiga: Cuando se mantiene largo tiempo la mirada hacia un lado aparece como consecuencia de la fatiga de los rectos interno y externo de la musculatura ocular (análogo al temblor de la musculatura esquelética). c) Nistagmo de enfoque: Movimientos de enfoque con carácter nistágmico durante la fijación de un objeto en el campo visual, rápida sucesión de sacudidas, inmediata fatiga (decremento de intensidad). Nista%mo patoló%ico& 1.-Nistagmo Espontáneo: a) Nistagmo espontáneo de origen vestibular periférico. b) Nistagmo espontáneo de origen vestibular central. 2.-Nistagmo Provocado: a) Nistagmo Posicional. b) Alteraciones del Nistagmo Post-calórico. 212 Nista%mo espontáneo Movimiento ocular conjugado y que se produce en ausencia de estímulo inducido. • +istagmo espontáneo por lesión vestibular perif%rica Características: 1. Unidireccional. 2. La fase rápida determina la dirección 3. La dirección coincide con la sensación de giro del paciente. 4. La fase rápida bate en sentido opuesto a la lesión anatómica vestibular. 5. Morfología horizontal u horizontal-rotatorio. 6. Aumenta su intensidad (amplitud y frecuencia) al mirar en el sentido de la fase rápida. 7. Disminuye con la fijación ocular activa. 8. Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente. Clasificación de -lexander: Se demuestra en lesiones vestibulares periféricas agudas. G'+DO $ Presente al mirar en sentido contrario a la lesión. G'+DO $$ Presente además en mirada central. G'+DO $$$ Presente además al mirar en el mismo sentido de la lesión. 213 !volución: Comienza a desaparecer primero el nistagmo espontáneo al mirar hacia la lesión, luego en mirada central y finalmente al mirar en sentido contrario a la lesión. La progresiva desaparición del nistagmo espontáneo es paralela a la compensación de la lesión, demostrada sintomatológicamente por la desaparición del vértigo, desequilibrio corporal y mareo. • +istagmo espontáneo por lesión vestibular central Características : 1. Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional. 2. Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta). 3. Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión. 4. Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular. 5. Aumenta con la fijación ocular. 6. No se compensa espontáneamente. Lesiones infiltrativas destructivas del tronco cerebral determinan habitualmente nistagmo espontáneo bidireccional o multidireccional. Lesiones del vermis cerebeloso y del cuarto ventrículo que producen síndrome de compresión de la línea media, pueden producir nistagmo espontáneo vertical uni o bidireccional, siendo también responsables de inducir nistagmo espontáneo bidireccional o multidireccional. La existencia de nistagmo espontáneo unidireccional en el contexto de síndrome de hipertensión endocraneana o de compromiso de vías largas troncales o de pares craneales, es sugerente de compresión lateral del tronco cerebral determinada por proceso que ocupe espacio a nivel de hemisferio cerebeloso o en el ángulo pontocerebeloso. E2ploraci.n del nistag!o espontPneo: Se debe eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante el uso, en lo posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (Gafas de Frenzel) o, en su defecto, 214 realizando las pruebas en un ambiente poco iluminado. Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una actividad automática como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc. Se exploran las siguientes miradas: • Central. • Lateral izquierda a 30 grados. • Lateral derecha a 30 grados. • Superior a 30 grados. • Ìnferior a 30 grados. El procedimiento consiste en hacer mirar al paciente un punto a 80 cm. aprox. durante un instante y observar la presencia o ausencia de movimientos. Es importante no mantener por más de unos segundos la mirada que se está explorando pues se podría desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un diagnóstico erróneo. De presentar el paciente un nistagmo espontáneo, se debe prestar atención a la(s) mirada(s) en la(s) que se presenta, su dirección, frecuencia, ritmicidad y amplitud. Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripción detallada de lo observado o clasificándolos según los grados de Alexander. Frenzel ideó un sistema gráfico para describir el nistagmo espontáneo. Este es poco usado en la actualidad. Consta de los siguientes elementos: $. Nistag!o proocado: $$. Nistag!o posicional Es un nistagmo producido por cambios posturales céfalo-cervicales. E2ploraci.n del nistag!o posicional: Se utiliza la metodología clásica descrita por C. Hallpike y que consiste en que el paciente, recostado en decúbito dorsal, realice cambios de posición rápidamente, con el objeto de inducir una adecuada estimulación de los receptores neurosensoriales utriculares, canaliculares y receptores de tensión muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical, 21 debiendo mantener cada posición a lo menos por 1 minuto. Se solicita al paciente que mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos, observando un punto determinado en el plano central de la mirada. Las posiciones y el orden en que se realizan son las siguientes: 1º Erecto a supino E a S 2º Supino a izquierda S a Ì 3º Ìzquierda a supino Ì a S 4º Supino a derecha S a D 5º Derecha a supino D a S 6º Supino a erecto S a E 7º Erecto a cabeza colgando E a CC 8º Cabeza colgando a erecto CC a E 9º Erecto a cabeza colgando izquierda E a CCÌ 10º Cabeza colgando izquierda a erecto CCÌ a E 11º Erecto a cabeza colgando derecha E a CCD 12º Cabeza colgando derecha a erecto CCD a E De las posiciones empleadas para el estudio del nistagmo posicional, las que presentan mayor sensibilidad para evocarlo son las con cabeza colgando, destacando la posición con cabeza colgando hacia atrás, la cual reproduce habitualmente la dirección del nistagmo posicional que se presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve además para dirimir dudas respecto a la localización lesional. De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atención a sus características: D$'E%%$)N: Horizontal, rotatorio, vertical, etc. D('+%$)N: Tiempo entre el inicio y la desaparición del nistagmo posicional. 8+&EN%$+: Tiempo que demora en aparecer el nistagmo posicional. 216 F+&$G+:8E: Se agota o persiste tras la repetición de la maniobra postural que lo desencadena. P+'O,*9&$%O: Tras un breve período de latencia comienza a aparecer gradualmente el nistagmo, mantiene un período de desarrollo y luego decrece hasta desaparecer. <J'&$GO: Sensación de giro. %lasificaci.n clínica del nistag!o posicional: C. Nylen en 1950, y G. Aschan en 1961 diferencian tres tipos de nistagmo posicional. TÌPO Ì (Central) • Nistagmo posicional de dirección cambiante. • Aparece sin latencia al producirse el cambio postural. • Es persistente, durando más de 1 minuto. • Sin caracteres paroxísticos. • No se acompaña de vértigo o mareo postural. • No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca. • Por lo general su morfología es horizontal, rotatorio o vertical. TÌPO ÌÌ (Mixto) • Nistagmo posicional de dirección fija. • Tiene caracteres centrales ( TÌPO Ì ) y periféricos ( TÌPO ÌÌÌ ). TÌPO ÌÌÌ (Periférico) • Nistagmo posicional de dirección cambiante. • Con latencia al producirse el cambio postural. • Transitorio. • Fatigable. • Se acompaña de sensación de vértigo y/o mareo postural. 217 • Por lo general es rotatorio u horizontal-rotatorio hacia el oído subyacente en el decúbito lateral con cabeza colgando. • Puede ser también vertical, lo que sugiere compromiso de los canales semicirculares verticales. Patogenia del nistag!o posicional: Múltiples factores: 1) Lesiones de la mácula utricular y/o de los elementos utriculares en el nervio y en el tronco cerebral. 2) Lesiones de los receptores sensoriales de los canales semicirculares verticales y de sus elementos neurales en el nervio vestibular y en el tronco cerebral. 3) Lesiones centrales, predominantemente de topografía flóculo-nodular del cerebelo. 4) Procesos expansivos del cerebelo, que el 50 % presentaba nistagmo posicional de caracteres centrales o centro-periféricos (mixto) en lesiones de vermis o hemisferios cerebelosos. $$$.L +lteraciones del nistag!o post cal.rico 2rincipios: La irrigación del C.A.E. con agua fría o caliente induce un efecto térmico que difunde hacia las demás estructuras del oído, provocando, con una latencia de +/- 37 seg. corrientes de convección en la endolinfa. • %+8O': acción inductora de nistagmo post-calórico con fase rápida homolateral y desviación segmentaria corporal contralateral. • F'*O: acción inductora de nistagmo post-calórico con fase rápida contralateral y desviación segmentaria homolateral. 218 Para observar y comprender este fenómeno, el sujeto examinado debe estar en posición decúbito dorsal, con ligera anteflexión cefálica a 30º para que el canal se!icircular hori5ontal ;uede ertical. La fase lenta es de origen vestibular. Su responsable son los núcleos vestibulares del tronco cerebral. La velocidad máxima de la fase lenta es función lineal de la diferencia de temperatura existente entre el agua irrigada en el CAE y la temperatura corporal al momento del examen. La fase rápida de compensación se estructura en la sustancia reticular pontina paramediana, a 1 mm. a cada lado del fascículo longitudinal medial, y es controlada por el lóbulo frontal contralateral, el cual es informado de la distorsión de los globos oculares durante la fase lenta, mediante la percepción que se realiza en el flóculo-nódulo y vermis del cerebelo, con posterior recepción de ella en las áreas 18 y 19 de Brodmann (corteza occipital). La inclinación de la cabeza en 45º produce una reacción de los canales semicirculares verticales, los cuales se rigen por una ley inversa a la de los horizontales (puede llevar a error diagnóstico): • %+8O': nistagmo de fase rápida contralateral. • F'*O: nistagmo de fase rápida ipsilateral. 2rocedimiento: • Paciente recostado en decúbito dorsal con anteflexión cefálica a 30º en el plano horizontal. • Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. • Se utiliza agua a +/- 7º de la temperatura corporal normal (37º), es decir, a 30º y 44º. • Se irriga con estimulación unilateral alternante siguiendo este orden estricto: O$ a #"X OD a #"X O$ a 44X OD a 44X 21$ • Se debe realizar pausa mínima entre cada irrigación de a lo menos 5 minutos. • Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tímpano. Si el paciente presenta perforación timpánica se deberá irrigar con agua en la cual se diluirá ácido bórico o povidona yodada. Al respecto, la irrigación directa del promontorio provocará respuestas mayores (en intensidad y amplitud) a las esperadas con tímpano íntegro. • Se irriga durante 40 seg. Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale decir, hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos dará la frecuencia del nistagmo, en ng/min. • Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calórico, tiempo que nos indicará la duración total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigación). " 4" seg / !in / !in #" seg 2 tpo. YLLLLLLLLLLLLLLLYLLLLLLLLLLLLLLLYLLLLLLLLLLLLLLYLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLF$N $''$G+' P+(9+ %ON&+' NG E9PE'+' F$N DE8 NG Si no se obtiene respuesta con agua a 30º ni a 44º en un mismo oído se debe irrigar a 18º por 1 minuto. <esultados: En el Calorigrama se deben registrar todas las observaciones realizadas en cuanto a: DÌRECCÌÓN DEL Ng: Se debe graficar. FRECUENCÌA DEL Ng: Nº de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en Ng por minuto (Ng x ') RÌTMO DEL Ng: Regular o Ìrregular. AMPLÌTUD DEL Ng: Leve, Media, Amplio. DURACÌÓN DEL Ng: Tiempo total, desde el comienzo de la irrigación hasta el fin del Ng. 22! VÉRTÌGO: + leve, ++ moderado, +++ severo. NÁUSEA: + presente, - ausente. VÓMÌTO: + presente, - ausente. La duración normal de la respuesta nistágmica fluctúa entre 1' 45'' a 2' 30''. Se aceptan diferencias entre un oído y otro de 20''. Cálculo de asimetría vestibular: Existen dos alternativas. Una consiste en verificar la diferencia, en segundos de la duración, de la respuesta post-calórica entre un oído y otro. Si esta es superior a 20'' se consigna: Hipoexcitabilidad Vestibular del Oído . Otra alternativa es utilizar la fórmula de IongZees[ Maas H Philips5oon: O$ #"X OD #"X \ O$ 44X \ OD 44X , - ,L- 2 /"" ] ^ de asi!etría , \- Valores aproximados: 0 a 1,5 %: Prueba calórica simétrica. 1,5 a 15 %: Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (del oído con menor suma). + 15%: Marcada hipoexcitabilidad sugerente de paresia vestibular. NHR: No hubo respuesta o arreflexia vestibular. 221 Alteraciones cualitativas del nistagmo post-calórico /. Disrit!ia del ng postLcal.rico Ìrregularidad en respuesta ng, tanto en frecuencia como amplitud. Lesiones: vermis o hemisferios cerebelosos. 2. Desiaci.n ocular t.nica en sentido de la fase lenta del ng Desviación tónica mantenida, sin fase rápida ( o esta es irregular ). Lesiones: Calota protuberancial, sustancia reticular pontina paramediana. #. N$9&+GMO PE'<E'&$DO Respuesta ocular no esperable ( Ng oblicuo, vertical, etc. ). Lesiones: Piso ÌV ventrículo, núcleos vestibulares, línea media ÌV ventrículo. 4. D$9O%$+%$)N N$9&+GMOL<E'&$G$NO9+ Prueba calórica normal pero sin sensación vertiginosa. Lesiones: Centrales. También se ha observado en sujetos normales expuestos a constante movimiento, como marinos o bailarines. A lteraciones cuantitativas del nistagmo post-calórico /. 3ipoe2citabilidad estibular Respuestas menores a 1' 40'' o más de 20'' de diferencia entre un oído y otro. 2. ParPlisis estibular Arreflexia vestibular. Si es unilateral, por lo general, es periférica. Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º. 222 #. Preponderancia direccional Predominio cuantitativo de respuestas según su dirección, por calorización ipsilateral a 44º y contralateral a 30º. Un 15% de diferencia es significativo. Lesiones: Núcleos cerebelosos ipsilaterales. Si es periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión. Para calcular el porcentaje de preponderancia direccional se aplica la siguiente fórmula: O$ #"X OD #"X \ OD 44X \ O$ 44X , - ,L- 2 /"" ] ^ de preponderancia , \- 4. Disociaci.n t1r!ica También llamada lesión combinada unilateral o bilateral. Se define como una respuesta parética o nula a 30º en un oído, con respuesta normal a 44º, y viceversa. Lesiones: Periféricas (más frecuente en Enf. de Menière y Neuronitis Vestibular) o Centrales (Lesión del piso del ÌV ventrículo, núcleos vestibulares). Al denominar la Disociación, ésta llevará como primer nombre la temperatura alterada, vale decir, si no hay respuesta con agua caliente se dará el diagnóstico de Disociación térmica caliente-fría y si no se obtiene reacción ante el agua fría se denominará Disociación térmica frío-caliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales. 223 Para calcular el porcentaje de disociación térmica se aplica la siguiente fórmula: O$ #"X O$ 44X \ OD #"X \ OD 44X , - ,L- 2 /"" ] ^ de disociaci.n t1r!ica , \- 6. 3ipere2citabilidad estibular Respuestas mayores a 3' a 3.5', por déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa. Lesiones: Sindrome de línea media de fosa posterior (vermis y/o ÌV ventrículo) hemisferios cerebelosos (flóculo-nódulo). 7. Disociaci.n c.cleoLestibular Ìndemnidad coclear, con parálisis vestibular. Lesiones: núcleos vestibulares en piso del ÌV ventrículo. %ON%8(9$ONE9 • En la función del sistema vestibular ninguna prueba por sí sola puede resolver todos los problemas de la evaluación. Para diagnosticar un trastorno de origen vestibular es necesario una exploración minuciosa de todos los nervios, especialmente los que están contiguos al VÌÌÌ par. Es imprescindible la exploración del VÌÌÌ par cualquiera sea la forma, para poder determinar el origen de los síntomas vestibulares. Hay muchas patologías de oído interno que tienen como comienzo el mareo o vértigo, por lo que se hace muy importante la exploración de este sistema. 224 • Una de las pruebas utilizadas para clarificar los síntomas del paciente, es la prueba de nistagmo. Como ya vimos anteriormente el clínico decidirá que tipo de prueba utilizar para determinar un buen diagnóstico. Así, está la prueba de nistagmo espontáneo, provocado (postural) o la prueba calórica. Es muy importante tener presente que en la actualidad que son muy pocos los Fonoaudiólogos que se dedican a esta especialidad, aunque esta área nos competa a nosotros. Sin embargo, este exámenes son utilizadas por los Otorrinolaringólogos, que ocupan para el diagnostico de la posible causa del vértigo. Es por esto, que es necesario adentrarnos más en el tema para que el examen de VÌÌÌ par sea una más de las áreas que evaluamos en audición. 22 :$:8$OG'+F*+. 1. Ganong, W. "Audición y equilibrio", en FÌSÌOLOGÍA MÉDÌCA. México, Editorial El Manual Moderno, 1988. 2. Bois Hilger, A. "Otorrinolaringología de Bois¨. Mexico, Editorial Ìnteramericana, sexta edición, 1992. 3. Ferrer, F. "Apuntes de Exploración Vestibular¨. Trastornos de la Audición, 2002. 4. Leyton, J. "Apuntes de Nistagmo y Prueba Calórica¨. Audiología Ì, 2001. 226 P')&E9$9 +(D$&$<+9 La pérdida de audición es un fenómeno cada vez más extendido. Se calcula que afecta aproximadamente a un 7% de la población. La prótesis auditiva o audífono es un amplificador portátil, más o menos sofisticado, que mediante señales electroacústicas, aumenta el sonido hasta el nivel útil para el oído enfermo. Componentes electroacústicos La prótesis auditiva se compone de: 1. Micrófono o entrada 2. Circuito electrónico de amplificación 3. Sistema de salida Asimismo, otros componentes de un audífono estándar son los controles, el sistema de alimentación (batería) y el molde. 1. 'icrófono o entra!a: este se encarga de captar la onda sonora del exterior y la transforma en un análogo eléctrico mediante la vibración de un diagrama. Puede ser unidireccionales o multidireccionales. Este micrófono puede ser cerámico, privilegiando entre las frecuencias 200- 5000; magnético, con mayor eficacia entre los 400- 4000 Hz. ,de cristal, de carbón, etc. No obstante, el más utilizado es el electret por cubrir un más amplio espectro de frecuencias que va de la 100 a la 8000 Hz. Por otra parte, existen entradas alternativas que permiten que el sonido recibido sea más fidedigno, como: • Bobina de inducción telefónica: • Salida de receptores FM: 227 2. Circ$ito electrónico !e amplificación : Permite incrementar en intensidad el sonido que ingresa al audífono, de acuerdo a la ganancia de este. Además, utiliza una débil fuente de tensión, lo que alarga la vida de las pilas y evita riesgos de accidentes eléctricos. Tipos de ganancias. • /anancia acústica: es la diferencia entre la salida y la entrada, expresada en dB SPL. Esta no es igual para todas las frecuencias y depende directamente del tipo de prótesis y de las características eléctricas con que éste fue dotado. • /anancia operacional: ganancia mínima para que un audífono sea eficiente. • /anancia picB o máxima: ganancia máxima en la frecuencia más eficiente con una salida de 60 dB. • +ivel máximo de salida: nivel en el cual el audífono limita su salida cuando recibe un alto nivel de entrada. • <espuesta de frecuencias: se obtiene midiendo la ganancia de varias frecuencias entre las que la prótesis es capaz de amplificar. De esta manera se obtiene el rango óptimo de frecuencias audibles que fluctúa entre 250 y 5000 Hz • /anancia de inserción: diferencia entre la ganancia obtenida en el CAE con y sin audífono. Tipos de amplificaciones. • Circuito integrado: aquí, los componentes electrónicos del aparato, como los transistores, diodos y resistencias se encuentran en una placa de silicio que proporciona las conexiones con los controles externos. 228 • Híbrido: los componentes eléctricos mencionados son de menor tamaño y se encuentran discretamente soldados en una placa cerámica o impresos en tableros de circuito. • Clase -: hay un solo transistor bipolar. Este hace que la prótesis tenga baja distorsión, poca ganancia y consumo de energía constante aún sin señal de entrada. • Clase .: también llamado Push-Pull. Aquí hay dos transistores que proporcionan una mayor ganancia con un menor consumo de corriente, proporcional a la señal de entrada. Sólo hay distorsión al conmutar los dos transistores . • Clase 8: es el Push-Pull modificado, ya que éste elimina la distorsión al conmutar los transistores . En ausencia de señal, no consume energía, lo que aumenta la vida de la pila. • Clase C: K-AMP de Mead Killion adapta automáticamente la ganancia según el nivel sonoro de entrada. Tipos de amplificaciones.  -mplificación lineal: la relación de aumento de la señal de salida con la de entrada está en una relación de 1:1, es decir, constante, hasta alcanzar un punto de saturación  -mplificación limitada tipo 2eaB Clipping: limita la señal de salida cortando los peaks de energía frente a los aumentos de la señal de entrada. El máximo de salida es constante y cuando se excede aparece la distorsión.  -mplificación comprimida -/C: aumenta la señal de salida en forma lineal, de acuerdo a la señal de entrada hasta el nivel máximo de salida. En este momento, la potencia de salida se comprime automáticamente, evitando la distorsión del sonido. AGC ÌNPUT: se activa al ingresar la señal al circuito de amplificador. AGC OUTPUT: se activa al salir del circuito de amplificador. 22$ TÌEMPO DE ATAQUE O ACOMETÌDA: es el tiempo en se demora el circuito en activar la compresión . Este no debe superar los 2-10 mseg. TÌEMPO DE RECUPERACÌÓN: es el tiempo que se demora el circuito en volver a su estado normal de amplificación, que no debe superar los 50-150 mseg. Filtros • -)2 3-daptative signal processing4: mantiene la amplificación de las frecuencias fundamentales para la inteligibilidad de la palabra, suprimiendo el ruido ambiental automáticamente. Evita el efecto enmascarante sobre las consonantes y fonemas de frecuencias altas. • 8)2 3 8igital feedbacB suppression4: suprime la retroalimentación o efecto Larsen entregando automáticamente una señal correctora idéntica a la recibida, pero en oposición de fase, anulando el efecto de acoplamiento. Esto permite una ganancia de 5 a 15 dB más que en un audífono convencional. • H7 D '7: es un sistema de reproducción de alta fidelidad que mejora considerablemente la conformidad de la audición y la escucha de música sin aumentar la ganancia del aparato. 2. 9iste!a de salida o auricular: transforma la energía eléctrica, que viene desde el circuito electrónico de amplificación, en energía sonora. Generalmente son de tipo magnético y armadura balanceada lo que les permite un óptimo desempeño en un espacio pequeño y una mayor vida útil. Se ubica en el conducto auditivo externo y, el algunos casos (agenesia del pabellón, por ejemplo), se pone un vibrador en la mastoides. Controles 23! Además, este amplificador posee una serie de controles que permiten un mejor funcionamiento, tales como: a. Ìnterruptor b. Control de tonalidad por medio de un sistema de filtros. c. Control automático de volumen Fuente de alimentación Las pilas varían desde zinc-carbonato, óxido de plata, mercurio, zinc-air, recargables de níquel-cadmio hasta alcalinas AA. Moldes El molde debe diseñarse de acuerdo a las necesidades del paciente para compensar la pérdida auditiva. La elaboración del molde consiste en una impresión con material acrílico o silicona del conducto auditivo externo. Los moldes pueden ser duros, blandos y mixtos. Según el tamaño del molde se observa que el largo proporciona mayor ganancia en la zona de la palabra y tonos graves; el corto, en las frecuencias agudas; el de forma de trompeta, entre 2000-4000 Hz. Las partes del molde la componen un tubo , puente, concha, hélix, canal o tubo de conducción. Además, posee una ventilación que reduce las frecuencias graves, iguala las presiones y reduce la sensación de oído tapado y mejora la percepción sonora Tipos de audifonos  Ca(a o bolsillo: pueden portarse en cualquier receptáculo de la ropa. A pesar de ser antiestético , posee muchas ventajas como su gran resistencia y durabilidad, fácil manejo y ser económico. Asimismo, proporciona una mayor potencia de salida y menor riesgo de acoplamiento. Puede adaptarse a una condición monoaural o biaural. Sin embargo, este tiene desventajas como pesar 50 gr. y desfavorecer la direccionalidad. 231 Es recomendable para personas con hipoacusia severa a profunda, y en algunos casos, moderada  <etroauricular : es pequeño (5- 6,5 gr.), cómodo, relativamente estético y favorece la direccionalidad. En cuanto a sus desventajas es más costoso, requiere de mayor destreza para el manejo de los controles. Su uso es aconsejable para hipoacusias moderadas a severas, e incluso, cuando lo amerita, leves.  7ntrauricular: se ubica dentro del pabellón auricular, por lo que es relativamente estético. Pesa alrededor de 2,4 gr. No obstante, es de mayor costo, de difícil manejo y posee poca ganancia, por lo que es aconsejable en hipoacusias leves a moderadas.  7ntracanal: se encuentra dentro del conducto auditivo externo, por lo que es estético y poco visible. Es de mayor costo y posee poca ganancia, siendo de uso exclusivo en hipoacusias de conducción.  "ibrador óseo: indicado en casos de agenesia del pabellón, es de bajo valor, poco estético de alto consumo de baterías. Se usa en hipoacusias de conducción.  Microcanal: es el más estético, pero su costo es elevado, de poca ganancia (15-45 dB) y requiere de un conductos con características especiales. Recomendado sólo en hipoacusias leves. 232 %ON%8(9$ONE9 • La prótesis auditiva es un aparato electrónico que sirve para aumentar la intensidad de sonido de forma que se compense la deficiencia auditiva del oído hipoacúsico. A grandes rasgos, ésta se compone de una entrada, la que capta la señal sonora y la transforma en una señal eléctrica; un circuito de amplificador, que amplifica la intensidad de la señal y una salida, que transforma nuevamente la señal eléctrica a acústica y la entrega al oído. • Cada tipo de audífono posee ganancias acústicas específicas, por lo que deberán ser indicados de acuerdo al tipo e hipoacusia que la persona padezca . Asimismo, las prótesis pueden ser estéticas o antiestéticas, caras o baratas, adaptándose a las necesidades y recursos del paciente. 233 :$:8$OG'+F*+. • SEBASTÌÁN, GONZALO DE "Audiología Práctica¨ Editorial médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina,1997. • RAMÍREZ, RAFAEL "Conocer al niño sordo¨ Editorial Ciencia de la educación preescolar y especial, Madrid, España, 1990. • Tríptico de información para pacientes con prótesis auditivas "Centros auditivos GAES¨, 2002. 234 MJ&ODO9 DE 9E8E%%$)N DE P+%$EN&E9 +P&O9 P+'+ (9O DE +(D*FONO9. El audífono es, básicamente, un instrumento portátil, con características electroacústicas que modifica las señales que llegan a él, entregándolas amplificadas. El empleo de una prótesis auditiva no debe ser considerado como un último recurso en materia de pérdida de audición, sino más bien, como un complemento valioso que corrige o aminora los trastornos de comunicación producidos por algún tipo de hipoacusia (1). El resultado que arroja la utilización de un audífono está en directa relación con la discriminación de la palabra del paciente, que es entendida como la capacidad de comprender el lenguaje hablado por medio de la recepción del mensaje oral. Además, la eficacia del uso de un audífono va a estar ligada, por un lado, al rendimiento propio del aparato y por otro, al tipo de hipoacusia que el paciente posea (2). Para consignar el grado de hipoacusia de un paciente se requiere de ciertos exámenes que avalen las sospechas de hipoacusia. El primero que se realiza es la audiometría; luego, y como forma de determinar a ciencia cierta el tipo de daño auditivo se realizan pruebas supraliminares, potenciales evocados y/o impedanciometrías. Con toda esta batería de exámenes, el fonoaudiólogo posee la información necesaria para determinar el uso o no de audífono y el tipo de aparato, en caso de ameritar su utilización (3). Luego de tener presente los antecedentes anteriormente mencionados, se debe consignar qué pacientes son posibles candidatos a usar prótesis auditivas. Para esto, se deben considerar algunos aspectos determinantes como el tipo de lesión que le produjo la pérdida auditiva, el tipo de curva audiométrica de su audición o el fracaso de algún tipo de intervención quirúrgica (1). Además, su uso no se descarta en pacientes que presenten una discriminación de la palabra muy baja, en patologías concomitantes como Síndrome de Down, Parálisis Cerebral, aberraciones cromosómicas, Meningitis, entre las más comunes. Un punto importante de destacar es el que hace mención a la adaptación (determinación de uso de audífono) al momento de detectada la deficiencia auditiva, con el fin de conseguir que el paciente pueda percibir algunos sonidos o ruidos ambientales que le posibiliten el desarrollo posterior de un sistema lingüístico que le permita comunicarse con su entorno natural. 23 De esta manera, se entenderá su utilización en hipoacusias de conducción, cuyo umbral auditivo sea inferior a 40 dB, en hipoacusias sensorioneurales, sobre todo en aquellas que presentan reclutamiento, ya que en ellas existe un nivel bajo de inteligibilidad de las palabras percibidas. Además, su uso es recomendable en casos cuya curva auditiva presente caídas bruscas en las frecuencias agudas, aunque en estos casos se debe tener la precaución de diagnosticar el uso de audífonos que posean un sistema de compresión de volumen, ya que al aumentar con la misma intensidad toda la escala tonal, los graves ensordecen a los agudos y la persona escucha ruidos de tonos graves que distorsionan en gran medida los fonemas percibidos. Otros aspectos que son importantes de tener en cuenta a la hora de determinar el uso de audífono en un paciente son su educación y cultural. Así, se puede decir que la utilidad del audífono en la persona está en indirecta relación con la patología coclear y relacionado en forma directa con el nivel intelectual del hipoacúsico. Pacientes profesionales, profesores o comerciantes aceptan sin oposición el diagnóstico de la prótesis ya que comprenden que es un instrumento básico que les permitirá seguir desarrollando en forma casi normal sus actuales labores profesionales y sociales; en cambio, un paciente de un nivel educacional inferior a los señalados anteriormente no consideran relevante su uso ya que su hipoacusia, en muchos casos, no les impide realizar sus trabajos en forma normal ni tienen problemas con su problema auditivo, por lo que descartan el uso del aparato y no se interesan en superar su déficit auditivo. En pacientes añosos, la prótesis ofrece pocos resultado ya que su alteración auditiva se basa en una falla en la integración mental de los estímulos por lo que, frecuentemente, rechazan el audífono refiriendo molestias y complejidad en el manejo del instrumento; otros en cambio, optan por esta alternativa manifestándose conforme con los resultados obtenidos luego de usar durante algún tiempo el aparato. No se debe olvidar que siempre se deben tener presente las características particulares de cada individuo, ya sean orgánicas como de personalidad, por lo que no es muy recomendable insistir demasiado en la utilización del audífono. 236 El aspecto estético y la economía del paciente son un punto importante dentro de la determinación del uso de audífonos. Así, se considera las posibilidades de la persona para adquirir un cierto tipo de audífono por lo que el fonoaudiólogo debe tener esto en cuenta al momento de prescribir un audífono para que éste se encuentre al alcance del paciente y cumpla con las condiciones técnicas para suplir o disminuir la deficiencia auditiva. Teniendo en cuenta todo lo anteriormente planteado, se postula clásicamente que el audífono se adapta en el oído de peor audición si la p%rdida se encuentra entre los 1E y FE d. en forma sim%trica, es decir, ambos oídos presentan déficit auditivo, pero uno de ellos posee una audición que está más lejos de este rango y es el que llevará el audífono. En el caso de que las curvas audiométricas estén por debajo de los 60 dB en forma simétrica, se coloca la prótesis en el oído que más se aproxime a los 60 dB, o sea, en el oído de mejor audición (2). Esta es la recomendación clásica que se emplea para los casos de pérdida auditiva con curvas audiométricas más o menos planas y sin la existencia de reclutamiento, en el caso de las hipoacusias sensorioneurales. Si se presenta este último caso, es decir reclutamiento, la prótesis se adapta en el oído que reclute menos para que así se disminuya o aminore la distorsión de los sonidos (2). Todas las adaptaciones descritas son de carácter monaural, es decir, el uso del audífono está descrito a un solo oído, dependiendo de las características de la patología del paciente. Las aproximaciones de pérdida auditiva en decibeles antes mencionadas tiene relación con el PTP (promedio tonal puro) audiométrico de cada persona. Existen situaciones en que el uso de audífonos está contraindicado o no refiere una mayor ganancia auditiva. Uno de estos casos se da en pérdidas auditivas menores a 30 dB ya que la audición restante del paciente le permite llevar una vida en sociedad sin mayores contratiempos. También, se han observado escasos resultados en presencia de una degeneración coclear con escasos restos auditivos, aunque hay autores que postulan que su utilidad estaría basada en la defensa que presta el audífono ante los ruidos ambientales, que, sin el aparato solo entorpecen su proceso comunicativo basado en la lectura labiofacial. Otro caso de inhabilidad del audífono se observa en determinadas lesiones cocleares de las hipoacusias sensorioneurales que provocan una disminución en la capacidad amplificadora del aparato. Este hecho, significa en los adultos un déficit cualitativo del sonido percibido; y en los niños es una cualidad que potencia los restos auditivos tan requeridos para los ejercicios foniátricos que permitirán la creación del lenguaje(1). 237 Antes de hacer la indicación de la prótesis auditiva, se debe realizar una prueba selectiva con el objeto de colocar el aparato más conveniente de acuerdo a las características de la patología del paciente. Loa audífonos poseen diferentes características (diferentes clases de amplificadores, unos con más ganancia auditiva que otros, con o sin compresión de volumen, etc. ). El audífono más idóneo para cada paciente se determina por el mayor o menor número de fonemas que el paciente repite correctamente, es decir, cuántas palabras entiende demostrando su índice de inteligibilidad del lenguaje oral (2). Este procedimiento se lleva a cabo con el protocolo conocido como prueba de audífonos (3), creada para esta instancia la que es anexada al final de este capítulo. Una vez realizado el estudio audiométrico tonal y audioverbal lo más fidedigno que se pueda, el fonoaudiólogo procederá a regular la prótesis auditiva en forma individual según la curva resultante y las respuestas de la prueba de audífono. Este procedimiento consiste en modificar los filtros y ajustar el volumen según las necesidades del paciente en relación al ruido ambiental al que se expone. La prótesis auditiva debe ajustar perfectamente, que no produzca heridas, roces o que el paciente refiera molestia excesiva. Para esto, se reproduce la forma del conducto auditivo externo de la persona por medio de una pasta moldeable. Si la persona requiere el uso en forma biaural (en los dos oídos) de sus prótesis, se deben hacer dos moldes, uno de cada conducto auditivo externo ya que nunca son iguales. Se debe tener la precaución de evaluar el comportamiento del audífono durante los primeros días de uso ya que la persona lo puede rechazar por algunas de las siguientes causas: • Efecto Larsen: fenómeno físico que aparece en audífonos mal adaptados, y consiste en un aumento sucesivo por reciclaje del sonido ya amplificado lo que puede ser doloroso. • Sobrecarga por exceso de amplificación • Grave distorsión sonora. Todos estos son problemas que se deben resolver técnicamente por el fonoaudiólogo. 238 El proceso que se debe realizar después del anterior, tiene relación con la primera evaluación del paciente con audífono. En esta oportunidad se evaluará la discriminación con y sin lectura labiofacial y con y sin el audífono, el desempeño en conversación espontánea con y sin audífono y el disconfort frente a voz gritada o sonidos fuertes. Además, se practica una audiometría a campo libre con y sin audífono donde se observa la tolerancia y comodidad del sonido en el paciente para posteriormente realizar las modificaciones pertinentes para obtener una óptina calibración del aparato. Una segunda evaluación se lleva a cabo dentro de los siete días después de la evaluación inicial. En esta oportunidad se controlarán los filtros, eficacia, comodidad y tolerancia del aparato. Es de vital importancia la información técnica que se le entregue al paciente y su familia sobre el uso y cuidado del audífono. Es así como el paciente debe cambiar la pila de su aparato cada quince días sin importar el uso que le dé, con el fin de cuidar las conexiones internas de las posibles mineralizaciones que se pueden producir por los componentes químicos de las pilas. 23$ 24! %ON%8(9$ONE9 • La determinación del uso de una prótesis auditiva se hace en base a los resultados de una serie de exámenes tanto objetivos como subjetivos. Es a la luz de este principio que se hace necesario la toma de conciencia de la importancia de este proceso ya que de él dependerá el futuro audiológico de una persona. De esta manera, el fonoaudiólogo debe poseer las habilidades necesarias para realizar una correcta interpretación de los resultados de las pruebas audiológicas para determinar con certeza el tipo de audífono para cada paciente en particular. • Los alcances que se pueden observar tras una falencia en el proceso de determinación de un audífono para una persona pueden llegar hasta límites insospechados. Es así como un mal diagnóstico de prótesis auditiva puede llevar a que el paciente vea incrementada su patología o no se detecte la magnitud real de ésta, posibilitando una ganancia incompleta de su déficit auditivo en consecuencia que, dependiendo de la patología, podría tener un mayor aprovechamiento de su aparato amplificador. • Otro punto importante de destacar hace mención a las características personales del paciente, especialmente a la personalidad. Según lo descrito, existen casos en que los pacientes rechazan el uso de la prótesis por encontrarlo inútil o, simplemente, antiestético. Es sobre estos argumentos, donde el fonoaudiólogo debe desarrollar un influyente poder de convicción. Esto, con el objetivo de demostrarle a la persona que el uso del aparato auditivo no es un lujo ni un mero capricho del profesional, sino que es una herramienta necesaria para suplir su déficit auditivo, lo que le permitirá poseer una mejor calidad de vida tanto personal como social. • Es así como el profesional debe ser capaz de detectar en forma precoz cuando un paciente se niegue a utilizar el aparato para persuadirlo de lo contrario; además, este proceso de convencimiento debe ser rápido y certero, ya que se corre el riesgo de que la persona no vuelva al servicio para evitar su uso, corriendo el riesgo de que su patología pueda seguir en aumento. Para esto, el profesional de la audición debe crear estrategias para este proceso basadas en la demostración de los beneficios que 241 le prestará el audífono a su salud física y mental. Lo anterior, lo puede lograr mediante la prueba de audífono o indagando sobre sus relaciones sociales para poder ahondar en este tema a la hora de persuadirlo en la utilización de la herramienta. 242 :$:8$OG'+F*+ • (1) Ramírez, Rafael; "Conocer al niño sordo¨, Colección EDUCACÌON ESPECÌAL tomo 9, editorial CEPE, España, 1990. • (2) Sebastián, Gonzalo de; "Audiología Práctica¨ Cuarta edición, editorial médica Panamericana; Buenos Aires, Argentina, 1987. • (3) Apuntes de cátedra de Trastornos de la Audición, Profesor Juan Leyton, Año 2002. • (4) Laboratorios Audiológicos GAES, "Tríptico de información para pacientes con audífonos¨. 243 +NE,O9 PRUEBA DE AUDÌFONOS Nombre: .............................................. Edad: ................. Enviado por Dr .................................... Fecha ................ LOGOAUDÌOMETRÌA DE CAMPO Voz conversacional con labiolectura: ..................................... % Voz conversacional sin labiolectura :..................................... % Mantiene conversación: ......................................................... Disconfort a voz fuerte: .......................................................... AUDÍFONO EN OÌDO ÌZQUÌERDO Voz conversacional con labiolectura: ..................................... % Voz conversacional sin labiolectura :..................................... % Mantiene conversación: ......................................................... Disconfort a voz fuerte: .......................................................... AUDÌFONO EN OÌDO DERECHO Voz conversacional con labiolectura: ..................................... % Voz conversacional sin labiolectura :..................................... % Mantiene conversación: ......................................................... Disconfort a voz fuerte: .......................................................... AUDÌFONO PROBADO: ....................................................... CALÌBRACÌON : ........................................................ SE SUGÌERE EN OÌDO:........................................................ OBSERVACÌONES : ............................................................ 244 TEST RAPÌDO DEL ESTADO AUDÌTÌVO (4) Si el paciente contesta en forma afirmativa a más de una pregunta, se pude sospechar de algún daño auditivo susceptible de corrección con audífonos: . ¿A veces oye sin entender las palabras? . ¿Se siente tenso en reuniones porque le cuesta seguir la conversación? . ¿Le resulta difícil hablar por teléfono? . ¿Pone el volumen de la televisión y la radio más alto que el resto de su familia? . ¿Le aturde el ruido del tráfico de la calle hasta el punto de sentirse inseguro? . ¿Las personas que lo rodean le comentan frecuentemente que usted no oye algunos ruidos ligeros como campanadas, automóviles que circulan por la calle, las voces de los niños, etc.? . ¿Le han comentado aluna vez: " Ya te lo hemos dicho varias veces¨ ? . ¿Padece acúfenos (zumbidos)? . ¿Algunos sonidos agradables, pero débiles como el canto de los pájaros o el sonido del mar, han desaparecido de su vida? . ¿Se siente aislado en las reuniones familiares o entre amigos? 24 &'+9&O'NO9 +(D$&$<O9 +9O%$+DO9 + DJF$%$& <$9(+8E9. Los trastornos auditivos asociados a déficit visuales tienen como causa dos factores, principalmente; que son los de origen genético y los de etiología congénita. Dentro de los primeros, se relacionan directamente a síndromes preprogramados en forma hereditaria. Los trastornos de causa congénita se adquieren durante el nacimiento o después de éste, encontrando como causal más común la rubéola materna durante el período del embarazo. En este marco, cualquier tipo de intervención fonoaudiológica debe ser abordada lo más precozmente posible, debido a los innumerables beneficios que esto trae consigo para el desarrollo del individuo. De esta manera, y en búsqueda de mejores resultados, es pertinente plantear las bases del tratamiento en torno a un equipo multidisciplinario compuesto básicamente por un pediatra/neonatólogo, otorrinolaringólogo, oftalmólogo y fonoaudiólogo, además, de la importante labor familiar dentro de todo tratamiento. Esto, orientado al área fonoaudiológica, se encuentran como roles básicos de este profesional los siguientes: . Evaluación: Este aspecto es esencialmente audiológico, ya que por medio de pruebas objetivas el terapeuta determina el grado de pérdida auditiva del menor. Los exámenes que principalmente utiliza son: P.E.A.T., emisiones otoacústicas e impedanciometría. . Evaluación, diagnóstico y tratamiento fonoaudiólogico de acuerdo a la edad del menor. . Orientación familiar, en lo que respecta a la explicación, por parte del profesional, del desarrollo del menor y la importancia del rol familiar en el tratamiento a seguir. Lo anterior cobra gran relevancia debido a, que al tener como causa una alteración genética o congénita, la condición del paciente es irreversible por lo que se debe procurar seguir tratamientos que aprovechen al máximo las potencialidades del menor con tal de proporcionarle una mejor calidad de vida. A la luz de lo expuesto, en primer lugar, el fonoaudiólogo debe consignar la existencia o no de restos auditivos. Generalmente, en los trastornos auditivos asociados a déficit visual que son de causa genética lo más probable es encontrar anacusia; pero en los casos de origen congénito, los restos auditivos son suficientes para el uso de prótesis auditiva la cual se usa desde los primeros meses de vida en los casos de detección precoz de la patología. 246 Así, al iniciar el tratamiento fonoaudiológico, se va a priorizar el tacto como medio de comunicación para, etapas posteriores, entrenar al niño ante la presencia/ausencia de sonido. Para la creación de un medio de comunicación del menor con su entorno se usan las vías sensoriales indemnes, siendo el principal el tacto; luego, el gusto y/u olfato. Este sistema de comunicación se comienza a implantar alrededor de los 15-18 meses de vida, dependiendo de las características niño y la disposición familiar al tratamiento. Avocándose más al trabajo fonoaudiológico, se dirá que éste cumple dos objetivos fundamentales: la creación de un medio de comunicación y la labor terapéutica propiamente tal (evaluación, diagnóstico y tratamiento). Este trabajo dura 5 años aproximadamente, de los cuales tres están destinados a crear un medio de comunicación. Todo este proceso debe estar lo suficientemente concientizado en la familia para que estos se predispongan a las exigencias de este período. En cuanto a la labor terapéutica, el fonoaudiólogo parte de la base que ya hay establecido un medio de comunicación. Así, se comienza con la evaluación de los aspectos del lenguaje como la cantidad de vocabulario que maneja (expresión lingüística), si la comprensión se encuentra indemne, el estado de los OFA, y el desarrollo de habilidades pre articulatorias. Luego, se determina su diagnóstico de retraso de lenguaje secundario a la patología de base, indicando el grado de severidad del trastorno. El tratamiento se basa en la incorporación de lenguaje al sistema de comunicación del menor en todos sus aspectos (semántica, sintaxis, fonología y pragmática). De esta manera, si la comprensión se encuentra indemne, se comienza por la inclusión de mayor semántica en el lenguaje del menor; en caso contrario, lo primero que se trata es el aspecto comprensivo. A continuación, se puntearan algunos sistemas de comunicación predeterminados utilizados en casos de trastornos auditivos asociado a déficits visuales: • Abecedario en segmentos de la mano (Tiflología): se ubica cada letra del abecedario en determinados segmentos de los dedos y palma de la mano o según sea la orientación más cómoda para el menor y sus interlocutores, es decir, la ubicación de las letras puede variar según cada caso. 247 • Deletreo digital: se "pinta¨ o dibuja la letra en la palma de la mano del menor. • Gráficos manuales: igual a lo anterior, pero en vez de dibujar las letras, se dibuja o pinta lo que se quiere decir; ejemplo: si se refiere a una manzana, se dibuja una manzana en la palma del niño. • Material texturizado. Para la instauración de cualquier sistema de comunicación, se comienza por enseñar vocabulario, tomando como base para esto la familia (papás, hermanos, abuelos, etc.), luego, se prosigue con el resto de categorías semánticas como alimentos, donde prima el uso del olfato y el gusto además, de pintarle en sus palmas un símbolo que identifique lo señalado. Sin lugar a dudas, la evaluación, diagnóstico y tratamiento de menores con trastornos auditivos asociados a déficit visuales en un trabajo largo que requiere de mucha constancia y compromiso tanto del terapeuta como del menor y su familia. ANEXOS El multidiscapacitado experimenta al mundo como algo que no se relaciona con él. Las experiencias de aprendizaje deben involucrar muchas oportunidades para actuar en el medio y recibir satisfacciones del mismo. De la misma manera que estimulamos a un bebé con alteraciones visuales solamente, la estimulación en estos casos será multisensorial, de los sentidos que permanezcan indemnes o estén disminuidos. En cuanto a las relaciones interpersonales, se deben establecer códigos de comunicación entre padres y niño. Ìncluirlo en todos los acontecimientos familiares y sociales del grupo familiar. Anticipar las acciones, debe saber lo que va a suceder, antes de comer, ir al baño, etc., así se irá formando la iniciativa para las demandas por realizar esas actividades. 248 A continuación, se presentan una serie de actividades estimulatorias multisensoriales para ser aplicadas en niños sordos - ciegos: -Desarrollo perceptual: cuanto mayor sea el número de experiencias sensoriales, aunque al principio sean indiscriminadas e inconcientes, mayor será el campo de interés que hará que el niño se mueva y se vuelva activo. -Esti!ulaci.n tactil: no sólo será con las manos sino con todo el cuerpo, sintiendo texturas, temperaturas, pesos, tamaños y formas diferentes (tocar, manipular, manotear). -Esti!ulaci.n de la prensi.n: llevar manos y objetos a la boca, primero con ayuda enseñando los esquemas de acción, poder "ver con sus manos". Golpear, frotar, agarrar, tirar, tomar, utilizar la pinza fina, etc. Todos estos movimientos deben tener un sentido. Sentir el calor y el olor de la comida, tomarla con las manos cuando es pequeño, luego aprenderá el uso de los cubiertos. -Esti!ulaci.n +uditia: diferenciar sonidos del propio cuerpo, sonidos cotidianos, sonidos de la naturaleza, de los animales, de los objetos, de los instrumentos musicales. También es importante el silencio como contraste. -Esti!ulaci.n Olfatoria H Gustatia: sentir olores y sabores de diferentes sustancias que sean posibles de probar, chuparse las manos y dedos, chupar objetos y alimentos, olerlos. Saber discriminar las sustancias tóxicas o no comestibles. -9entido Zinest1sico:sentido de posición y movimientos del cuerpo en el espacio sin incumbencia de la visión. Vivenciar el movimiento corporal, se ejercitará con juegos de imitación al principio. -Desarrollo del lengua>e: comprobar movimientos respiratorios en el otro, de la lengua y labios, siempre teniendo como modelo el cuerpo del otro. Contacto cuerpo a cuerpo, que toque la cara y el cuello para que sienta los movimientos de quien le habla. Emitir sonidos, sílabas, frases cortas (según la edad del bebé). Hablarle, hacerle preguntas, nombrar los 24$ objetos, que pida los objetos por su nombre, cuando entre o salga del lugar donde él está siempre diga "hola o adiós", háblele cuando se mueva cerca o lejos de él. Cuando el lenguaje se desarrolla sin experiencias sensoriales directas, aparecen el verbalismo o puede ser síntoma de una inapropiada estimulación y experiencia. Para estructurar el mundo del niño con multidiscapacidad debemos tener en cuenta: -Al principio una sola persona mantendrá el estrecho contacto con el niño, para conocerlo y captar las intenciones de comunicación. Cuando comience a generalizar sus demandas, entrarán en interacción otras personas hasta que la comunicación se produzca fluidamente. La comunicación básica será a nivel corporal. Tratar de realizar el mayor número de experiencias directas, fuera de casa, de la escuela y con objetos y personas reales. -Organización temporal: Se establecerán rutinas, con diferentes actividades desde que se levanta hasta que se acuesta, siempre en el mismo orden, la misma secuencia, el mismo lenguaje. A medida que incorpore estas rutinas, será él mismo quien inicie la acción y diga qué es lo que va a hacer. -Organización espacial: Cada tarea se realizará en el lugar específico (aseo en el baño, comida en el comedor, dormir en eldormitorio) Cada objeto tiene su lugar determinado, cada juguete su caja, cada prenda de vestir su lugar fijo. 2! %ON%8(9$)N. • El menor con discapacidad auditivo-visual debe ser tratado de manera integral y estimulado multisensorialmente, utilizando aquellos sentidos que estén indemnes: olfato, gusto, tacto, preferenciando este último. • Existen distintos sistemas comunicacionales predeterminados para ser aplicados en estos niños, con el fin de proporcionarles herramientas que le permitan comunicarse con su entorno. Entre los métodos más comunes se encuentran el Abecedario en segmentos de la mano, Deletreo digital, Gráficos manuales y Material texturizado. 21 :$:8$OG'+F*+. • www. espaciologopédico.com/ Rapetti, Marta E. "Estimulación del niño ciego y disminuido visual¨, Universidad de Buenos Aires, Argentina. • Apuntes de Cátedra de Trastornos Auditivos asociados a Déficit Visuales, Flga. María Fernanda Agudelo, Segundo Semestre Carrera de Fonoaudiología, 2002. 22 &'+9&O'NO9 +(D$&$<O9 +9O%$+DO9 + DJF$%$& MO&O'E9 Conductas comunicativas del niño pequeño %onductas esperables 1º Llanto, grito, agitación motora. 2º Vocalización y variaciones en la intensidad de la voz. 3º-4º Gira la cabeza hacia el sonido y responde en forma selectiva a la voz humana. 6º Laleo, mediante esto comienza la retroalimentación auditiva. 9º Ìmitativa-fonética. 12º Primeras Palabras 18º Combinación de dos palabras Conductas comunicativas del ni5o sordo Meses Conductas presentadas Menos de 6 . No se asusta, no pestañea ni cambia de actitud frente a sonidos repentinos o fuertes. . No se calma ni evidencia respuesta alguna frente a la voz de la madre. 6º No imita sonidos de gorgeo o arrullos y no responde a juguetes sonoros ni gira su cabeza en busca de un sonido fuera de su campo visual. 23 10º No emite ninguna clase de respuesta cuando se pronuncia su nombre. 12º . No responde a sonidos familiares. . Grita fuerte y emite vocales en forma sostenida. . No establece contacto ocular frente a una voz. 15º No imita sonidos ni palabras familiares En consecuencia, una alteración auditiva, de cualquier etiología, interfiere o retrasa la evolución del lenguaje independiente de la severidad de la hipoacusia. En este marco, se describirán los trastornos lingüísticos de esta patología según la severidad del cuadro. • Leves . Dislalias . Déficit Atencional . Pasan desapercibidas por los familiares • Moderadas . Aparición natural del lenguaje, pero con retraso y dificultades . Requiere uso de audífonos y tratamiento fonoaudiológico • Severas . No hay desarrollo espontáneo del lenguaje . Lenguaje oral difícil, lento y, a veces, muy limitado . Detección precoz permite una voz y habla inteligible . La comprensión del lenguaje oral depende de la lectura facial . Requiere uso de audífonos y tratamiento fonoaudiológico 24 • Profundas . Adquisición del lenguaje oral es muy difícil . Voz y pronunciación resultan muy alteradas . Requiere uso de audífonos y tratamiento fonoaudiológico En cuanto a las deficiencias auditivas en niños con trastorno neuromotor, se afirma que este tipo de patología puede ir asociada a una serie de alteraciones que influyen en la rehabilitación general del paciente, siendo éstas sensoriales, psíquicas, intelectuales y/o lingüísticas. %8+9$F$%+%$)N Dentro de los trastornos auditivos que se pueden encontrar en niños con Parálisis Cerebral existen: • Hipoacusias de Conducción, donde se produce una alteración que imposibilita la transmisión del estímulo auditivo desde el oído externo al interno, con una pérdida máxima de 60 dB. • Hipoacusia Sensorioneural: Alteración del oído interno y vía central y periférica. E&$O8OG*+ Factores prenatales: Ìnfecciones congénitas, eritroblastosis fetal, intoxicaciones maternas, síndromes genéticos, Factores perinatales: Prematurez, hipoxia isquémica neonatal. Factores postnatales: Meningoencefalitis, traumatismos encefálicos, intoxicaciones. E<+8(+%$)N +(D$&$<+ Las deficiencias auditivas que pasan inadvertidas pueden llegar al 25% en los niños con PC y sólo pueden detectarse con exámenes sistemáticos. En la sordera parcial, el niño no oye ciertos sonidos, por lo tanto su habla dse tornará mal articulada. Sus padres están convencidos de que oye bien porque reacciona a los ruidos, 2 pero dado el déficit de conversación se considerará mentalmente limítrofe y es probable que pase mucho tiempo antes de detectar el problema auditivo. Debido a esto, se aconseja una prueba auditiva de rutina siempre que en un niño el desarrollo del habla no proceda normalmente. &$PO9 DE P'(E:+9 1. Ìnformales: • En niños severamente dañados y/o menores de tres años se realizan observaciones clínicas de condicionamiento auditivo, táctil y visual. • En niños con trastornas neuromotores leves a moderados y/o menores de tres años, se realizan observaciones clínicas de funciones auditivas, atención, ubicación, memoria y discriminación auditiva. 2. Formales • Audiometría • Audiometría de juego • Pruebas vestibulares • Ìmpedanciometría • Electronitagmografía • PEAT 8iagnóstico d7ferencial: Disfacia ( trastorno funcional, integrativo del lenguaje), Audiomudez ( alteración de las funciones práxicas del lenguaje), Sordera verbal (escaso nivel de comprensión lingüïstica) y Psicosis infantil ÷ Autismo. %+'+%&E'$9&$%+9 GENE'+8E9 DE 8+9 DEF$%$EN%$+9 +(D$&$<+9 EN &+'9&O'NO N(E'OMO&O' El 15% de los niños con PC presentan trastorno auditivo. El 7% de aquellos con compromiso piramidal presentan algún grado de hipoacusia. Los trastornos auditivos se encuentran en un 25% de los niño atetoides, aunque rara vez se observa anacusia. Las lesiones de los órganos nerviosos de la audición es constante 26 y el déficit afecta especialmente a los tonos agudos. Así, entre las frecuencias 2000 a 4000 la pérdida es del 50%, con una ligeras disminución hacia los 8000 Hz. En déficit más o menos importantes se encuentran en niños espásticos a lo largo de todas las frecuencias. Las condiciones óptimas para escuchar pueden verse dificultadas a causa de movimientos anormales del cuerpo, el paciente no logra adoptar uan posición que permita orientar la fuente de sonido. En los hemipléjicos se pueden detectar lesiones unilaterales ante el examen sistemático. A lo anterior, se suman causas rinofaringeas con otitis a repetición, espacialmente en niños porque su movilidad faringea está reducida. Muchos tienen la rinofaringe llena de secreciones que constituyen un terreno favorable a las infecciones del oído medio. Es por esto que las hipoacusias más frecuentes en estos niños son las de conducción. 3+:$8$&+%$)N +(D$&$<+ EN E8 &'+9&O'NO MO&O' OBJETÌVOS: que el niño portador de un trastorno neuromotor adquiera habilidades perceptivo-auditivas necesarias para la decodificación del lenguaje. PRÌNCÌPÌOS • Se requiere enfocar la problemática de comunicación de manera particular porque no existe relación entre tipo de déficit neuromotor y trastornos de la comunicación. • El diagnóstico y tratamiento precoz son importantes para una capacitación auditiva temprana. En lo posible, esto deberá realizarse dentro del primer año de vida para darle al niño oportunidad de un óptimo desarrollo del habla. • En varios casos se indica un audífono al cual el niño debe acostumbrarse bajo la supervisión de un Fonoaudiólogo. En algunos casos, la lectura labial da buenos resultados. 27 PLAN DE TRATAMÌENTO Consideraciones previas • Postura adecuada • Eliminar ruidos contaminantes, distractores. • Uso de prótesis auditiva. • Canales de comunicación alternativa: gestual, LLF y CAA. Contenidos 1. Atención a ruidos v/s silencio: ubicación, secuencia temporal. 2. Aprender a escuchar: en una primera instancia a los otros y luego a sí mismo. 3. Uso de retroalimentación auditiva cinestésica motora. 4. Programa de adiestramiento perceptivo: auditiva, visual, tactíl. 5. Rotulado de objetos: baño de palabras. 6. Ritmo y entonación del lenguaje. 7. Locución paralela: exclamaciones, acciones, expresiones populares y/o frecuentes, frases. 8. Tareas auditivas. . Discriminación no verbal: intensidad, frecuencia. . Discriminación verbal: palabras opuestas. 9. Memoria verbal. +%&$<$D+DE9 Técnica de "zonas de interpenetración¨: dirigida al desarrollo de gnosias auditivas. 1. Ìntercalar una consonantes entre dos vocales iguales siguiendo el orden A, O, U, E, Ì. Ejemplo: 28 -M- -.- -2- -- -'- -L- &M& &.& &2& && &'& &L& 9M9000 !M!000 7M7000 2. Ìntercalar una consonante entre dos vocales siguientes. Ejemplo: -M& -.& -2& -& -'& -8& &M9 &.9 &29 &9 &'9 &89 9M!000 !M7000 3. Ìntercalar una consonante entre dos sílabas iguales. Ejemplo: 2-2!L 2-!L 2-M!L 2-<!L 4. Construcción de frases con palabras casi parecidas. Ejemplo: 2!2! C&<<! C&+ 9+ 2!<<& Si el niño sabe leer, se debe presentar la sílaba, la palabra o la frase por escrito al mismo tiempo que la pronuncie. 2$ %ON%8(9$)N. Los niños con trastornos neuromotores poseen otras alteraciones asociadas como sensoriales (visión, audición), psíquicas, intelectuales y/o lingüísticas. Dentro de estas, la deficiencia auditiva representa el 25% en el conjunto de paralíticos cerebrales, y sólo pueden detectarse mediante exámenes auditivos sistemáticos. La terapia logopédica busca que el niño tenga una correcta comprensión y expresión fonética, o al menos, comprensible. Para ello, es preciso que sea capaz de distinguir los fonemas a fin de poder comparar la comprensión y la pronunciación de su entorno con la suya propia. 26! :$:8$OG'+F*+. • Bustos, M. Carmen, "Reeducación del Habla y el Lenguaje en el Paralítico Cerebral¨, Editorial CEPE, 1984, Madrid, España. • Cátedra de Trastornos auditivos asociados a déficit motores. Profesor Flgo. Rodrigo Silva, Carrera de Fonoaudiología, Universidad de Valparaíso, 2002. 261 &'+9&O'NO9 DE <OB - 3+:8+ EN P+%$EN&E9 %ON DJF$%$& +(D$&$<O El paciente sordo es aquella cuya pérdida auditiva es tal que no le permite integrarse a las actividades con sus pares en iguales condiciones y que no desarrolla lenguaje a menos que se realice adiestramiento visual y se facilite la vía auditiva a través de amplificadores (audífonos). Aún así las vías preferidas en el sordo serán la visual y somestésica (sobretodo si hay más de 90 dB de pérdida) El hipoacúsico en cambio, puede adquirir más fácilmente el lenguaje oral ayudado por su prótesis auditiva, aunque igualmente en él se podrán observar defectos de articulación, limitación en el léxico y déficit sintáctico en menor cuantía, dependiendo del grado de severidad de la hipoacusia. La pérdida auditiva puede ser congénita o adquirida, por eso, desde el punto de vista evolutivo los hipoacúsicos pueden ser: - prelocutivos: antes de los tres años y medio - postlocutivos o de después de los tres años y medio, cuando ya posee las estructuras básicas o habilidades para el lenguaje articulado y debe ser vigilada su permanencia implementando enseguida con audífono. La vocalización de los bebés sordos y oyentes son parecidas hasta cerca de los 6 meses, pero a partir de esta edad las vocalizaciones difieren de sordos a oyentes tanto en producción como en variedad. Dichas vocalizaciones tienden a disminuir hasta desaparecer, a causa de la falta de retroalimentación auditiva y refuerzos ambientales, cayendo así el niño en un mutismo absoluto (de ahí el uso del término sordomudo). Mientras antes se detecten los trastornos de la audición, mayores probabilidades tienen los niños de recibir tratamiento, y por ello de desarrollar buenas capacidades comunicativas, lo que resulta esencial para adquirir capacidades académicas y sociales. Por este motivo, el uso de audífono debe ser precoz, desde los 6 meses de edad, de modo que las vocalizaciones espontáneas de esa edad no se extingan, evitando así alteraciones en las cuerdas vocales las que tienden a permanecer hipotónicas. 262 _Eu1 se?ales despertarPn nuestras sospechas`  El niño no reacciona o lo hace en forma inconstante a los diversos ruidos del ambiente  Su juego vocal, es monótono, carece de musicalidad y desaparece en el momento en que debería a comenzar las palabras con significado.  La atención está reconcentrada o extremadamente lábil, es decir, se distrae con demasiada facilidad.  No comprende las indicaciones por más simples que éstas sean.  No logra repetir frases, contar lo que le pasa ni mantener una conversación sencilla. %+'+%&E'*9&$%+9 DE 8+ <OB - 3+:8+ La ritmicidad respiratoria es irregular, encontrándose un mayor frecuencia inspiratoria, cortando o interrumpiendo la fluidez de la palabra. La voz del sordo se va perfilando como voz forzada, ya que las cuerdas delgadas e hipotónicas requieren de una mayor contractura del cuello para entrar en contacto y vibración. Las acentuaciones y énfasis en las palabras y frases se verán afectadas por los golpes glóticos y la falta de discriminación en los cambios de intensidades de las sílabas y la entonación de las palabras, lo cual producirá expresiones de entonación restringida, repetitiva, como en sonsonete y con líneas melódicas en general menos enfáticas. La falta de retroalimentación auditiva es lo que en gran medida define la función velar, de modo que en el sordo podemos encontrar frecuentemente voces hipernasales (hiper- rinofonía), hiponasales (hipo-rinofonía) o la alternancia de estas cualidades (un extremo y otro). El velo se encontrará relajado para la respiración nasal (que es la mayor parte del tiempo) y así permanecerá durante el habla, por lo cual finalmente la musculatura velo- faringea se vuelve poco funcional si no se activa dicha zona con adiestramiento específico ( soplo, obturación de nariz, uso de espejo, uso de instrumentos musicales de viento) 263 La hipertonicidad a nivel del cuello produce una elevación exagerada de la laringe la cual finalmente se fija en esa posición, produciendo voces de falsete. Este juego de tensiones genera en la cuerda periodos de disfonía fluctuantes, mantenidos algunas veces por irritaciones de cuerdas producidas por los golpes glóticos que produce el sordo o hipoacúsico profundo, el cual le reporta sensaciones propioceptivas que buscan producir mayores vibraciones a nivel de la laringe. Además, producto de esto no pueden mantener un tono durante la fonación alargada, desafinando y tendiendo a subir o bajar. Cuando no existe tensión exagerada sino sólo falta de activación de las cuerdas vocales, el contacto entre ellas es pobre, sobretodo en el tercio posterior, dando un a voz soplada, con hiato audible, o cuerdas arqueadas, hipotónicas, con resultado de voz opaca, sin brillo, disfonía hipocinética, más frecuente de encontrar en los hipoacúsicos menos profundos. La voz característica del sordo no educado generalmente tiene desequilibrio resonancial, con mayor participación de resonancias faríngeas, o voz engolada, facilitada por la retracción de la lengua que adopta esa postura hacia la pared posterior de la faringe. Esto se va superando con la disminución de producciones guturales que comienzan a ser reemplazadas o desplazadas por la articulación de sonidos alveolares en el entrenamiento de la articulación y además, los ejercicios de adosamiento lingual otorgan a la lengua una posición más adecuada y relajada dentro de la boca, lo cual al momento de la producción vocálica se va traduciendo en cualidades timbrísticas menos particulares. +:O'D+IE DE 8+9 &E'+P$+9 DE <OB - 3+:8+ EN P+%$EN&E9 %ON DJF$%$& +(D$&$<O Cuando un niño presenta una disminución en su capacidad auditiva, la adquisición del lenguaje no se producirá en forma espontánea ni fácil, sino con una educación minuciosamente planificada, que permita a éstos niños, acceder a los niveles superiores del lenguaje y el pensamiento. Entre una leve hipoacusia y una sordera, existe una amplia gama de dificultades que deberá superar el niño y su familia. Lo más importante 264 será el evitar que la mudez se establezca en el niño, para lo cual se proponen diversas actividades que se detallarán a continuación. En la etapa de 0 a 3 años es muy importante realizar diversas actividades para estimular al máximo todas las áreas del desarrollo en los niños con déficit auditivo, ya que su discapacidad afectará no sólo al habla, sino también a las áreas social, emocional e intelectual. Es así como la estimulación temprana viene a ser la respuesta para ayudar a disminuir este handicap. Este abordaje temprano deberá suscribirse en un marco interdisciplinario y cooperativo en el cual la familia juega un rol primordial. De este modo, la primera forma de intervención es la información, dado que en un primer momento se puede observar en los integrantes de la familia: estados de confusión, ansiedad, angustia, y anhelos de búsqueda de las causas que determinaron el cuadro de su hijo/a. Esta información deberá ser muy clara, precisa, oportuna y orientativa. Además, se tendrá en cuenta, los recursos existentes, las técnicas para favorecer el vínculo inicial de la madre con su niño/a sordo/a, y la indicación del equipo protésico adecuado, entre otros temas. En cuanto a las primeras actividades, estas están centradas en el adiestramiento de la percepción visual amplia, panorámica y periférica. Esto con el fin de que el paciente perciba señales de alerta provenientes de cualquiera de los tres planos de orientación espacial. Por otra parte, el gorjeo y el juego vocálico deben ser reforzadas mediante un micrófono transductor de luz. Además, a partir de los 6 meses se comienza con el entrenamiento de las habilidades prearticulatorias, en posición sentado. En cuanto a la voz, se ejercita el soplo frente a vidrios y espejos y además se realizan ejercicios de desplazamiento de objetos. A partir del año, se realizan actividades de permanencia de objeto y se introduce sistemáticamente el proceso de lectura labio- facial en las acciones cotidianas y reconfortables para el niños (alimentación, baño, juegos, etc). Cuando el niño da sus primeros pasos se ejercitará la atención a reflejos en vidrios y en espejos, a sombras y a figuras de los lugares por donde transita. Así también, a diferentes tipos de vibraciones ( contínuos, pulsátiles, etc.) y a un mismo tipo de vibración en diferentes materiales, sobre 26 su cuerpo y con nuestra voz en nuestra mejilla. En cuanto al habla, se inician las praxias gruesas de labios y lengua. A los dos años se entrenará la mímica de las emociones y de las actividades cotidianas de la casa, para lo cual se recomienda el uso de diversos materiales en los cuales se pueda reproducir estas acciones. Por otro lado, se trabajará con las reacciones a los distintos parámetros del sonido. En relación al habla, se comienza a adiestrar las praxias buco-linguo-faciales con apoyo de espejo, y por otra parte, la voz se trabaja con la percepción, búsqueda y reproducción de vibraciones en la parte anterior del cuello. Sobre los tres años, en lo que a voz se refiere, se ejercita la vocalización a dúo y se estimulan concretamente las emisiones sonoras que surgen espontáneamente en el juego. En cambio en el habla, se adquiere el vocabulario gestual asociándolo luego a un determinado movimiento labial que el entorno deberá manejar bien. Luego, a los tres años y medio, se comienza la imitación de praxias para el habla. Asimismo se inicia el entrenamiento en vocalizaciones largas, en el uso del soplo espiratorio para la fonación y así llamar la atención. También, se trabaja la coordinación fonorespiratoria durante el juego silábico. Posteriormente, a los cuatro años, se ejercitará la memoria kinésico-somestésico- verbal, la articulación, la reproducción de palabras monosilábicas y disilábicas simples. Por otra parte, en la voz, se adiestra el tipo y el modo respiratorio adecuado y se ejercita el soplo controlado. %OND$%$ONE9 P+'+ E8 J,$&O DE 8+ &E'+P$+  Edad de detección de la hipoacusia  Edad de inicio del tratamiento ( diagnóstico y terapia precoz).  Edad del paciente que consulta.  Grado de hipoacusia (leve, moderada o severa).  Edad de comienzo del déficit auditivo (pre o postlocutivo). 266  Ausencia de otras patologías concomitantes motoras o sensoriales.  Nivel socio-económico.  Nivel Ìntelectual.  Buena tolerancia al uso de audífonos  Ìnicio de uso de prótesis auditiva.  Habilidad para desarrollar lenguaje oral.  Apoyo familiar y del equipo interdisciplinario. E9&'+&EG$+9 ME&ODO8)G$%+9 Antes de comenzar con la enseñanza de una metodología se debe escoger aquel que se adecue a las características del paciente, iniciando la estimulación lo más tempranamente posible. Algunas metodologías son: 1) Entrenamiento Senso - Perceptual. 2) Entrenamiento Auditivo. 3) Lectura Labio - Facial 4) Lectura Ìdeo-Visual. 5) Estructuración del Lenguaje 6) Escritura. 7) Terapia de Voz y Articulación. Es esta última la que analizaremos con más detalle, pues constituye el tema de este trabajo. Esta metodología se centra en el desarrollo del habla a través del entrenamiento práxico, articulatorio, voz y coordinación fono-respiratoria. El criterio ese básicamente práxico y visual, para asegurar el éxito desde el comienzo. Cabe destacar que la metodología que contempla ambos tratamientos es oralista. El objetivo de esta es lograr la autonomía del paciente en el entorno normoyente y se basa en el desarrollo de las habilidades básicas de la comunicación (formulación, emisión, recepción, comprensión). 267 &E'+P$+ DE <OB - +'&$%(8+%$)N La terapia en sus inicios puede ser grupal, aunque en etapas posteriores es esencialmente individual. Esta debe seguir una determinada secuencia para tener éxito, la cual se describirá a continuación: Ì) Funciones Prearticulatorias ( succión, deglución y respiración). ÌÌ) Esquema Corporal ( segmentos gruesos y finos asociados a movimiento, duración y ritmo). ÌÌÌ) Educación Auditiva ( a partir de los pasos visual, kinestésico y auditivo; intensidades y frecuencias diversas con instrumentos y voz) ÌV) Entrenamiento Vocal ( partiendo por emisiones sonoras de vocales aisladas, en sílabas y en series silábicas unidas a significantes con significados concretos. +:O'D+IE DE <OB  respiración a través de soplos  relajación y postura  vocalizaciones prolongadas  silabaciones prolongadas  estimulación auditiva a través de tambor y flauta  silabaciones asociadas a ritmo y movimiento corporal  juegos de intensidad con micrófono conectado a visualizador  juego vocálico de tonos Las técnicas para la reeducación de la voz del sordo deben constar como en toda terapia vocal con:  relajación  respiración 268  fonación  articulación En el aspecto relajación se incluye la postura, la cual generalmente está alterada por compensaciones del modo respiratorio. La respiración se trabaja intensamente en su fase espiratoria asociada a soplo o producciones silábicas con o sin voz, controlando las percepciones vibratorias en la parte anterior del cuello con su mano La imitación de praxias se realiza siempre en sesión aparte, para no confundir con la producción de fonemas. Se trabaja frente a espejo hasta que el esquema corporal está consolidado. La fonación se realiza asociada a movimientos del cuerpo o a ejercicios de soplo que disminuyan tensiones a nivel del cuello y permitan descender la laringe. La tonificación de las cuerdas irá proporcionando mayores vibraciones en los graves los cuales son bien percibidos a nivel de vibraciones, y esto a su vez produce un aumento en la actividad de emisiones espontaneas, mejorando la cualidad timbrística, disminuyendo la tensión que antes era necesaria ejercer para lograr producciones resonantes. +:O'D+IE DE8 3+:8+ En el habla, los aspectos más sensibles a ser afectados son el modo nasal u oral de fonemas de punto articulatorio similar /n-l/, /c-y/ y /m-p/ ya que la función del velo no es visible y la discriminación visual de estos fonemas es difícil. Así también es difícil distinguir fonemas velares desde el punto de vista visual /k-j-g/. Los fonemas áfonos /f-j-s/ son especialmente vulnerables y sufren alteraciones aún en pérdidas leves. 26$ Un factor importantísimo es la conformación de OFA y el nivel intelectual del paciente, sus niveles de atención - concentración y el apoyo del grupo familiar como co-terapeutas. Se comienza por:  respiración  voz  praxias  lectura labio-facial  entrenamiento auditivo  articulación  cued speech V) Articulación  balbuceo de palabras  articulación imprefecta  precisión articulatoria. La secuencia más recomendable para el éxito es: 1) Vocales /a/ /o/ /i/ /u/ /e/ 2) Secuencia de vocales abierta -cerrada; cerrada-abierta; cerrada- cerrada. 3) Sílabas con fonemas bilabiales /p/ /m/ /v/ /f/. 4) Secuencias de dos sílabas con un mismo fonema consonántico. 5) Palabras mono y disilábicas. 6) Sílabas con fonemas lingüales /t/ /l/ /n/ /d/ 7) Secuencias disilábicas con un mismo fonema (vocal o consonántica). 8) Palabras mono o disilábicas retomando el primer y segundo grupo de fonemas consonánticos. Estas secuencias se van incrementando con otro fonemas de acuerdo a las capacidades de asociación y capacidad de coordinación fono-respiratoria y memoria cinestésico-verbal. Además, cada paso es reforzado paralelamente desde el punto de vista 27! vocal y articulatorio. Cabe señalar que los fonemas más tardíos serán los menos visibles ( /g/ /k/) o los áfonos suaves ( fricativos o africados) de los cuales el paciente no puede tener la impresión vibratoria que indica su presencia o ausencia. VÌ) Lectura Labio Facial eficiente ( con ayudas terapéuticas) VÌÌ) Estructuración del Habla y Lenguaje ( en secuencias determinadas por la terapia lingüística tipo clave Fitzgerald). +-(D+9 &E'+PJ(&$%+9 %OMP8EMEN&+'$+9  Significante Visual: se refiere a imágenes orofaciales del lenguaje hablado que capta el sordo desde su interlocutor a través de a lectura labial, lograda con éxito si se ha realizado una enseñanza adecuada del lenguaje y entrenamiento en la lectura labio-facial.  Signos Ìcónicos: referidos a imágenes relacionadas con el significado y a símbolos representativos de la forma. Éstos deberán estar presentes como refuerzo al menos hasta los 7 u 8 años. A partir de esta edad el niño ya no necesitará estas imágenes, salvo en casos de mayor dificultad donde se conservaran como recurso de asociación y fijación de los significantes, hasta que logren usar el pensamiento lógico-operativo.  Lectoescritura: es la forma más importante de representación convencional subsidiaria del lenguaje oral, por lo cual se debe estar atentos ante probables dificultades para la adquisición de esta habilidad.  Significantes Gestuales o Dactilológicos: relacionado con el lenguaje principalmente dactilar que acompaña al lenguaje verbal, facilitando la organización de ideas en el relato de acontecimientos o en el discurso más espontáneo y natural. 271 %ON%8(9$)N. En primer lugar, es importante recordar que existen distintos tipos de trastornos de la audición, y en este sentido debemos tomar en cuenta que el grado de pérdida va a determinar de manera directa la capacidad de para desarrollar lenguaje oral. Es así como las personas con sordera van a tener mayores dificultades en su adquisición que los pacientes con hipoacusia. En cuanto a la edad de aparición del déficit es necesario destacar que los bebés sordos tienen un desarrollo del habla similar a los oyentes hasta aproximadamente los seis meses de edad. Es decir, alcanzan a la etapa del balbuceo. Sin embargo, su posterior evolución se ve detenida debido a la falta del canal de retroalimentación. Es a partir de esta edad que se comienzan a evidenciar diversas características en cuanto a la voz y el habla. Por un lado, la voz se ve alterada en todas sus cualidades, destacándose principalmente por ser forzada y tener alteraciones en la resonancia. Por otro lado, el habla se observa con interrupciones de fluidez y dificultades en cuanto a la prosodia. En cuanto a la terapia, esta se debe iniciar lo más tempranamente posible, para así tener mayores probabilidades de éxito. Los aspectos abordados son diversos, pues siempre debemos tener un enfoque global en la intervención. En la voz se ejercitan tres aspectos principales: la relajación, la respiración y la fonación. En cambio, en el habla se trabajan las habilidades prearticulatorias, punto articulatorio y función de las cuerdas vocales. Además, el trabajo debe considerar el entrenamiento auditivo, conocimiento del esquema corporal, uso de lectura labio facial y enseñanza de la estructuración del lenguaje. Por último, se debe mencionar que la probabilidad de que una niño con deficiencia auditiva desarrolle trastornos en el habla y la voz es alta. En consecuencia, es importante que el profesional dedicado al área de audición este capacitado tanto para su detección y como para su posterior tratamiento. Por este motivo, debemos tener los conocimientos necesarios para poder determinar los aspectos alterados, además de poseer un manejo adecuado de las técnicas de terapéuticas. 272 :$:8$OG'+F*+.  Flga. Vania Fortuño B., Apuntes de clase " Trastornos de voz y de habla en pacientes con déficit auditivo¨.  Flga. Vania Fortuño B., Apuntes de clase " Terapia de los trastornos de voz y de habla en pacientes con déficit auditivo¨.  Perelló, J. , Sordomudez, Ed. Científico ÷ Médica, Barcelona, España, 1968.  http://www.espaciologopedico. com , artículo: "Niños con déficit auditivo. Primeras orientaciones¨ por Maria Victoria Quintana. 273 &'+9&O'NO9 +(D$&$<O9 EN E8 +D(8&O E(E +FE%&+N 8+ %OM(N$%+%$)N Al momento de referirnos a los trastornos de la audición del adulto que afectan la comunicación oral, no se pueden dejar de lado dos alteraciones que día a día se hacen más comunes; estas son la presbiacusia y el trauma acústico. La presbiacusia, ha comenzado a aumentar su tasa de incidencia y prevalencia debido a los cambios demográficos que esta sufriendo nuestro país por lo que es necesario conocer un poco más acerca de esta patología. En cuanto al trauma acústico, podemos decir, al igual que la presbiacusia, va en aumento, debido a la creciente contaminación acústica con la que debemos convivir diariamente. Es por esto que se hace necesario conocer acerca de la etiología y las formas de prevención para de este modo mejorar nuestra calidad de vida. La presbiacusia, se conoce como la Ndis!inuci.n de la capacidad auditia de tipo postlocutia[ de aparici.n notoria entre los 7" H 7" a?os de edad[ ocasionada por ca!bios degeneratios en el )rgano de %orti.O Se caracteriza principalmente por una pérdida, inicial, de los tonos agudos que continúa hasta abarcar las frecuencias del área de la palabra alterando significativamente la comunicación de la persona. Junto con esto puede acompañarse de reclutamiento, lo que muchas veces imposibilita la implementación de un audífono ya que a pesar de que el paciente escucha más, su discriminación no mejora, pudiendo incluso empeorar. Además, en algunos casos, se acompaña de tinnitus y vértigo, lo cual agrava más el cuadro. A la hora de realizar un diagnóstico, es importante contar con una audiometría e impedianciometría en las que se evidenciarán algunos de los síntomas mencionados anteriormente. De este modo, en la audiometría, se observará una caída en las frecuencias agudas (curva descendente), bilateral, simétrica. En la impedanciometría, por su parte, la principal característica es el aumento de los reflejos. 274 Por otra parte es bueno conocer acerca de los diferentes tipos de presbiacusia, los que han sido clasificados de la siguiente forma: El principal mecanismo de acción de la patología , se basa en la degeneración de las células del Organo de Corti, lo que afecta progresivamente la capacidad auditiva de la persona. La alteración puede afectar diferentes partes de la cóclea, lo cual hace que varíen algunas características del cuadro. En lo que se refiere al tratamiento de la presbiacusia, es fundamental la implementación de un audífono para disminuir el handicap, siempre y cuando no exista reclutamiento. En caso de presentarse éste último, es aconsejable enseñar lectura labio facial al paciente. El traumatismo acústico se conoce como " el descenso de la capacidad auditiva, principalmente en las frecuencias agudas, ocasionado por una súbita exposición a un estímulo sonoro de alta intensidad, o a la constante exposición al mismo¨. Se clasifica, de acuerdo al grado de pérdida auditiva, pudiendo diferenciarse tres tipos:  Primer grado: No presenta trastorno auditivo ni de discriminación, pero en el audiograma se observa una caída de 20 a 30 dB sólo en la frecuencia 4000 (escotoma).  Segundo grado: El descenso en el umbral es mayor que en el primer grado, en este caso se manifiesta una hipoacusia leve, con una pérdida que puede llegar a los 40 dB, abarcando un mayor grado de frecuencias agudas.  Tercer grado: la caída de la curva es acentuada, aparecen acúfenos y reclutamiento intenso, la hipoacusia aumenta pudiendo encontrar el umbral en los 60 dB. En este caso, la extensión tonal que abarca el traumatismo acústico es mayor. Además de esta clasificación, debe hacerse una diferenciación entre lo que es trauma acústico y el daño auditivo inducido por ruido (DAÌR). El primero implica una exposición breve pero intensa al sonido, a diferencia del segundo, en el cual la persona se encuentra expuesta constantemente al ruido (Ej: obrero de la construcción que no usa protectores auditivos). Es 27 por esto que el trauma acústico no tiene prevención porque puede ocurrir en cualquier minuto, al contrario del DAÌR que si es prevenible. Las principales características del cuadro son : = Escotoma = Ìnsidioso (DAÌR) = Gradual = Descendente = Reclutamiento = Tinnitus En cuanto a los signos, presentes en los exámenes Audiológicos, encontramos una curva diagonal en la audiometría. A su vez, se destaca el escotoma, la bilateralidad de la curva, el carácter progresivo de ésta y la alteración de la discriminación producto del reclutamiento. En relación a la impedanciometría, es poco lo que se puede decir, sólo que se aprecia un reflejo aumentado o ausente en frecuencias agudas. Finalmente, es importante señalar los métodos que existen para tratar el trauma acústico, dentro de los cuales se incluyen la prevención, la implementación de una prótesis o la lectura labio facial. De acuerdo con esto, lo que más se recomienda es la prevención ya que el daño producido es irreparable. En cuanto a la implementación de una prótesis, debe confirmarse la ausencia de reclutamiento para asegurar el óptimo funcionamiento de ésta. Por último, en caso de que hallan fallado los métodos anteriores, se recomienda la enseñanza de lectura labio facial. 276 %ON%8(9$)N.  La presbiacusia debe ser estudiada a fondo, debido a la alta incidencia que tiene y a la relevante función que cumple la audición dentro del proceso comunicacional.  Si bien, la presbiacusia puede ser una enfermedad invalidante laboralmente, debemos ser capaces de detectar simuladores que sólo buscan un beneficio económico.  En relación al DAÌR, sería conveniente concientizar a la población de los efectos adversos que puede provocar el escuchar sonidos a altas intensidades.  Por último , debemos señalar que las empresas deben contar con las medidas de protección necesarias para sus empleados, a fin de evitar las consecuencias ya mencionadas. 277 E<+8(+%$)N - 'E3+:$8$&+%$)N DE8 P+%$EN&E %ON DJF$%$& +(D$&$<O. Cuando se inicia la sordera, antes de que exista o no se haya consolidado el lenguaje, se está frente a un paciente pre-locutivo. Este no podrá adquirir un código sonoro organizado convencionalmente, pues no logrará imitar sonidos exteriores ni comparar los producidos por su propio órgano fonador. Su primera consecuencia es la falta de desarrollo del lenguaje y luego los trastornos del habla y de la voz. Por otro lado, la sordera que se produce después de adquirir el lenguaje, aproximadamente a los ocho años (edad en que se adquiere la lecto-escritura), es la post- locutiva. En esta, se enmarca, entre otros, la población del adulto mayor. Aspectos a evaluar en pacientes con sordera: • Voz • Habla • Lenguaje • Respiración • Praxias Bucolinguofaciales • Pragmática Pre-locutivos Post-locutivos Voz  Si la posee, tiene alterada todos los parámetros.  Hipernasal.  Hiponasal en caso de amígdalas hipertróficas  Gradualmente va perdiendo su función Habla  Plana, áspera, silabeante, mal pronunciada.  Normal Lenguaje  Alterado lo comprensivo  Sólo falla la percepción 278 y expresivo. del lenguaje hablado. Respiración  Ruidosa  Puede ser bucal y presentar hipotonicidad. En este caso hay que evaluar la alimentación.  Normal Praxias Bucolinguofaciales  Pueden estar "flojas¨  Normales Pragmática  Sólo toma turno cuando el hablante tiene cerrados sus labios.  Maneja un mismo tópico.  No responde a claves del lenguaje (¿Cómo?, ¿Qué?.)  Le cuesta elaborar una pregunta frente a una respuesta.  Normal  Hablan en cualquier momento.  Maneja más de un tópico  Etc. ¿Cómo evaluar?  Voz: se evalúa con espejo de Glatzel y emisión de fonemas y sílabas, observando si es hipernasal, hiponasal o normal según el empañamiento del instrumento.  Habla: se evalúa la calidad sonora-áfona de los sonidos, ya que el sordo sonoriza los sonidos áfonos. También se observa si respeta el punto articulatorio de los fonemas bilabiales, velares, etc. Esto último se hace en sonido aislado y junto a otros sonidos.  Lenguaje: se evalúan ciertos mecanismos 27$ ♦ Lexicológico: son las palabras que se encuentran engranadas en la memoria del paciente, las cuáles podrán ser leídas en los labios del interlocutor. ♦ Mecanismo Sintáctico: una de las circunstancias que contribuyen a la comprensión del sentido de una palabra, es el contexto general de la frase en que va incluida; cambios en esta situación relativa alteran su sentido. ♦ Mecanismo Ìdeológico: la comprensión de la frase procede de la comprensión de la idea. Un dibujo de un barco aclara el sentido de la frase "el barco es grande¨ frente a "el banco es grande¨. ♦ Mecanismo Mímico: los matices psíquicos y el sentido de la frase se completan mediante gestos de la cara y de las manos.  Respiración : se realiza al igual que los oyentes, observando el tipo y modo respiratorio, la duración y fuerza del soplo, etc. La Hipoacusia y/o anacusia son condiciones que afectan en gran medida el quehacer cotidiano de las personas. Estas personas conservan la comunicación verbal expresiva, mientras que la comprensiva se ve seriamente impedida debido a la disfunción del analizador auditivo. En cuanto a la calidad de su habla y voz se encuentras normales.  Por otra parte la evaluación debe ser completa y debe contar con:  Audiometría  Ìmpedanciometría  Pruebas supraliminares  Pruebas de audífonos  Pruebas VÌÌÌ par 28!  Antes de formular el esquema de trabajo se impone:  Diagnóstico diferencial fino (equipo de trabajo).  Examen Fono-respiratoria y articulatorio, desde el punto de vista organico y de funcionalidad.  Método de tratamiento globalizado. Comprende la coordinación permanente de tres niveles de intervención:  Participación de la familia  Escolaridad  Atención clínica por parte del servicio de Fonoaudiología Es importante tener en cuenta, además de la clasificación clásica a nivel de pérdida de audición, otros criterios que incidirán en la comprensión del lenguaje antes de iniciar un abordaje terapéutico como:  Criterios evolutivos: 1.- Edad de aparición 2.- Diagnóstico 3.- Etiología  Criterios cualitativos: 1.- Sordera conductiva o de transmisión. 2.- Sordera neuro-sensorial. 3.- Sordera mixta.  Criterios Cuantitativos: 1.- Ligera (20 ÷ 40 dB) 2.- Media (40 ÷ 70 dB) 3.- Severa (70 ÷ 90 dB) 4.- Profunda (más de 90 dB) 281 5.- Cofosis (más de 120 dB)  Protocolos pragmáticos 1.- manejo de tópicos 2.- Turnos e habla 3.- Mantención de la conversación 4.- Ìniciación de la conversación Con todos estos datos, nos encontramos en posición de ofrecer un método alternativo como lo es la Lectura Labio ÷Facial, cuyo principal objetivo es la rehabilitación de la discriminación fonémica y la consiguiente mejoría en la discriminación significativa de la palabra. %OND$%$ONE9 GENE'+8E9 P+'+ 8+ +P8$%+%$)N E8 MJ&ODO DE 8E%&('+ 8+:$O F+%$+8 /.L %ondiciones físicas  Luminosidad . La luz debe distribuirse en forma adecuada, de manera que no se produzcan sombras en los segmentos de la cara fonoaudiologo.  Espacio Se requiere un lugar con, al menos, uno de sus muros lisos para el trabajo de perfil en sombra.  Privacidad . Se sugiere la presencia de la menor cantidad de personas posibles en el recinto para evitar que el paciente se distraiga.  Mobiliario mínimo . Escritorio, sillas, lámparas de mesa, espejo.  Materiales . fichas para usarlas cuando el paciente no reconozca un fonema dado en primera instancia. 2.L %aracterísticas del paciente  Predisposición psicológica . El paciente debe manifestar interés y conservar lucidez mental.  Visión . Visión compatible con las exigencias del método. El paciente debe ser capaz de visualizar claramente la cara del interlocutor. 282  Lecto ÷ escritura . El sujeto debe dominar la lecto-escritura. Al menos, debe ser capaz de transcribir ortográficamente los fonemas en combinaciones silábicas, palabras y frases de mínima complejidad.  Audición . Las sesiones se trabajan sin audífono. En caso de que el paciente advierta la voz, se recomienda ¨taponamiento bilateral¨. #.L %aracterísticas del fonoaudi.logo  Conocimiento acabado del método de L.L.F. y de problemática del paciente  Conocimiento técnico detallado de la fonología española  Modulación normal (sin exagerar)  Ìntensidad vocal normal  FACÌLÌTADORES  Para con el paciente 1.- Forma Natural. 2.- No seguir un patrón o modo, puede leer, pero no imitarlo. 3.- Velocidad, ritmo e intensidad. 4.- Tener buena conformación ducal y dicción. 5.- Cuidar de cambiar un tema a otro con la persona sorda.  Para con el medio 1.- Ìluminación, es decir, si recae sobre la persona que hace L.L.F. 2.- Distancia con la persona sorda debe ser de 1.5 mt. máximo. 3.- Evitar distracción y consonancia visual, teniendo por ejemplo, objetos llamativos detrás de la persona. 4.-Tratar de mantener los ojos del lector a de los labios del interlocutor. 5.- Procurar un blanco fijo. 283  ENTORPECEDORES 1.- Mala implantación dental. 2.-Emocionalidad para contactarse con la persona sorda. 3.- Aspectos físicos: à Mujer: labios pintados, con lentes oscuros, chasquilla que tape los ojos, con lentes, etc. à 3o!bre: barba[ bigote[ cigarro[ chicle[ etc. %ON%8(9$ONE9  Cuando hablamos de sordos, debemos tomar en cuenta si es pre o post - locutivo, pues, como ya se expuso, ambos son muy diferentes. Por lo anterior, al momento de evaluar debemos considerar que es lo esperable para cada uno de ellos, ya que, por ejemplo, si un sordo post-locutivo tuviera problemas pragmáticos esto no se explicaría por el déficit auditivo.  Al momento de evaluar a un sordo pre o post-locutivo se deben tener en cuenta distintos aspectos de la comunicación, tales como la voz, la audición, el lenguaje, la respiración, etc. Así, de este modo el fonoaudiólogo para manejar estos casos, debe ser un profesional integral y abarcar conocimientos de todas las áreas que implica la comunicación. 284 :$:8$OG'+F*+  Ramírez, R. "Conocer al niño sordo¨ Editorial CEPE, 1990, Madrid. España.  Arrocet, M., Saeger, R. "Método de lectura labio-facial para pacientes con sordera postlocutiva¨. Publicación Universidad de Chile, 1995. Santiago, Chile. 28 MJ&ODO9 P+'+ E8 +:O'D+IE DE 8+9 3$PO+%(9$+9 MJ&ODO8OG*+9 P+'+ +:O'D+' + P+%$EN&E9 %ON DJF$%$& +(D$&$<O $''E%(PE'+:8E En el abordaje terapéutico y educacional del menor deficiente auditivo, la intervención del profesional fonoaudiólogo dependerá del tipo de hipoacusia que presente la persona. De esta forma, en el caso de una hipoacusia de conducción, el Fonoaudiólogo debe realizar los controles audiológicos como otoscopía, audiometría e impedanciometría. En el caso de una pérdida auditiva neurosensorial o mixta, el quehacer fonoaudiológico guarda relación con los controles audiológicos y ,fundamentalmente, con la habilitación y estimulación del lenguaje mediante los diversos métodos diseñados para ello. Dada la importancia de esta última labor, el propósito de esta unidad será exponer los métodos que se utilizan para favorecer el desarrollo del lenguaje en el deficiente auditivo neurosensorial y mixto, ya que son ellos los que se someterán a determinada metodología para estimular sus capacidades lingüísticas. Los métodos a exponer se clasifican en tres grandes grupos. Estos son los orales, los gestuales y los mixtos. Cada uno de ellos incluye variados submétodos y estrategias de apoyo que pasarán a ser revisados a continuación. /. MJ&ODO9 O'+8E9:  E8 MJ&ODO <E':OL&ON+8 (unisensorial) Fue desarrollado por Peter Guberina (lingüista yugoslavo) en el año 1950. Tuvo su origen como método de rehabilitación parar personas con problemas graves de la comunicación, orientándose al tratamiento de las dificultades de audición y se habla. Esta metodología ha tenido una importante influencia en diferentes centros educativos y de rehabilitación de sordos del territorio español. Este método considera todos y cada uno de los actos del lenguaje como actos de comunicación. No considera el lenguaje sólo como la mera producción fónica de señales acústicas, sino como una estructura globalizada en la intervienen tanto los elementos descriptivos de la cadena de comunicación (emisión, transmisión, percepción y producción) como los elementos base del acto comunicativo: El cuerpo como emisor y receptor del 286 lenguaje, el ritmo y la entonación como estructuradores de la significación, la expresión y la afectividad inherentes al mensaje, el tiempo y las pausas como elementos activos de la cadena fónica. Todos ellos articulados en un contexto semántico. Esta metodología establece la percepción auditiva como el principal eslabón en la cadena de comunicación. Parte del principio de que si la percepción auditiva está alterada, también el habla se afectará, por lo que se persigue como objetivo mejorar el proceso de habla. Otro principio importante es que parte del desarrollo normativo del oyente y establece un paralelo entre los procesos de adquisición en el niño sordo y el oyente, poniendo énfasis en el importante salto cualitativo que existe entre los 9 y 12 meses de edad. Por tal razón, se hace hincapié en la intervención temprana para lograr mejores resultados en su empleo. Las actividades pedagógicas y rehabilitadoras utilizan el sonido, con una significación en el contexto de la relación comunicativa, como el principal estimulo para desarrollar, global y exhautivamente todos los niveles de lenguaje y habla, en forma individual o grupal. Esta última consta de sesiones colectivas de ritmos fonéticos (sesiones de ritmo corporal y musical), y sesiones colectivas de lenguaje estructuro global auditivo visual (Esgav). El movimiento es utilizado para la provocación, la percepción y la corrección de los sonidos en unidades rítmicas, melódicas, y significativas que constituyen el habla.  9$9&EM+ FONO8aG$%O DE 8$NG (multisensorial) Este método admite la lectura labiofacial acompañada de otros apoyos, a excepción del lenguaje de señas. Ling, a pesar de que basa su método en la audición, no desprecia la parte vibrotactíl y la visual. Este método es apto para las deficiencias auditivas no severas, cuando aún existan restos aditivos que permitan la percepción de la palabra por vía auditiva. Ha fracasado en sorderas profundas y prelocutivas, dejando patente su ineficacia, que se manifiesta en pobreza lexical y sintáctica 287  P+8+:'+ %OMP8EMEN&+D+ O %(EDL9PEE%3 (LLF, audioral) Es un sistema de movimientos manuales usados en combinación con la palabra hablada para hacer la fonética más perceptiva a través del canal visual. Fue creada por el doctor Cornett en el año 1966 en Estados Unidos. Está considerado dentro de la corriente oralista de aprendizaje de la lengua para niños sordos, ya que pretende facilitar, mediante el uso de pocos signos, la percepción de aquellos rasgos fonéticos de la lengua que no puede percibir por la audición. Usa 8 movimientos o figuras diferentes realizadas con distintas posiciones de los dedos (kinemas) y tres posiciones de la mano ( lado, barbilla, garganta) para clarificar sonidos que no pueden ser distinguidos a través de la lectura labiofacial. Al ofrecer una representación visual-manual de los sonidos del habla que se pueden confundir en la labiolectura, resulta de gran utilidad para explicar las características y diferencias entre una pronunciación y otra. Se utiliza en intervención educativa y fonoaudiológica para una aproximación fonética a la lecto escritura. Es una técnica relativamente nueva que se utiliza en sesiones logopédicas individuales, ya que son escasos los centros dotados de personal que dominen la palabra complementada. A modo de resumen, los objetivos que pretende este método son: • Usar complementos manuales como formas de apoyo para la lectura labiofacial. • Asegurar que el impedido auditivo piense con el equivalente fonemático del idioma hablado. • Afianzar la comunicación diaria a través de la lectura labiofacial.  MJ&ODO +(D$&$<O O'+8 (audioral) Esta metodología requiere necesariamente de la audición y la lectura labiofacial para procesar el lenguaje hablado y la expresión oral. El menor que se someta a la enseñanza del lenguaje y habla bajo este método debe poseer implementación auditiva (principalmente implante coclear), ya que, tal metodología, prescinde de la utilización de gestos que pudieran servir de ayuda a la comprensión de los mensajes. Su objetivo es oralizar al niño mediante la estimulación por vía auditiva , lo que ha conducido a que los educadores de sordos a 288 evitar la enseñanza y uso de la lengua de signos, con el propósito de evitar posibles interferencias para el aprendizaje de la lengua hablada  8O9 '$&MO9 %O'PO'+8E9 DE8 MJ&ODO <E':O&ON+8 El método verbo-tonal ha elaborado unos movimientos globales de todo el cuerpo, que tienen por objetivo hacer vivenciar al deficiente auditivo las características de los sonidos del habla transmitidas por el propio movimiento del cuerpo. De esta manera se intenta que el sonido sea producido de una forma espontánea y natural. Estos movimientos corporales, que constituyen, en realidad, movimientos óptimos para cada fonema y para la emisión en general, pretenden poner el cuerpo del niño en situación de producir los movimientos articulatorios. Es así, como los macromovimientos de todo el cuerpo y manos se corresponden, en sus características, con los pequeños movimientos de la articulación. 2. MJ&ODO9 GE9&(+8E9: Estos métodos tienen como objetivo la educación de los niños sordos mediante la comunicación gestual formal, es decir, la lengua de signos de la comunidad de sordos o bien el uso de algunos signos de dicha lengua apoyados por la dactilología y combinados con lectura labial. Proponen la integración del niño sordo tanto en su comunidad como en la sociedad oyente. Estos métodos acostumbran a introducir tempranamente la lectoescritura como instrumento auxiliar para la reeducación y para posibilitar la interacción del no oyente con la comunidad parlante. Sin embargo, en la actualidad, no se usan como métodos únicos en la rehabilitación de hipoacúsicos o anacúsicos. Dentro de los más conocidos y empleados se encuentran la dactilología y el lenguaje de señas.  D+%&$8O8OG$+ @+lfabeto !anual0 Este método fue publicado por primera vez en Chile en la obra de Juan Pablo Bonet en el año1620.Corresponde al movimiento de las manos y dedos para representar cada una de los grafemas del alfabeto para formar las palabras, frases y 28$ oraciones. Nunca es utilizable de manera exclusiva por los sordos y se usa para designar una palabra que no tiene una seña específica determinada. Entre las palabras que requieren de dactilología para darse a conocer están los nombres y apellidos de personas, nombres geográficos y neologismos. El uso de esta técnica presupone el dominio de la lectura (en las manos) y escritura (descifrando los grafismos que configuran cada palabra) mediante un sistema visual para pasarlos a otro mecánico-manual. Es preciso una gran atención hacia las manos del interlocutor, lo que excluye la posibilidad de dirigir la mirada hacia los labios o el rostro, generando cierta desconexión anímica entre ambos interlocutores.  8ENG(+IE DE 9EC+9 Corresponde a cualquier sistema organizado a base de gestos o signos empleados por personas que, o bien no tienen una lengua común para comunicarse, o están discapacitadas física o psíquicamente para usar el lenguaje oral. El lenguaje de signos o señas (SL) se basa en gestos y reglas gramaticales que comparten puntos en común con el lenguaje escrito; los signos del SL son equivalentes a palabras con significado concreto y abstracto. Los signos se ejecutan con una o las dos manos, que adoptan diferentes formas y movimientos. Las relaciones espaciales, las direcciones y la orientación de los movimientos de las manos, así como las expresiones faciales y los movimientos del cuerpo, constituyen la gramática del SL. Por otra parte, este método es la lengua materna de las personas sordas, forma parte de su cultura y es tan válido como el lenguaje oral, por ello, aún está presente la pugna entre oralizar o no al sujeto sordo con otras metodologías como el oralismo puro o el enfoque auditivo oral. #. MJ&ODO9 M$,&O9:  :$8$NGK*9MO Esta metodología complementa el lenguaje de señas con el lenguaje oral, respetando la idiosincrasia y el reconocimiento de las señas como primera lengua de la persona sorda. Para llevarse a cabo, el educando debe estar inserto en una cultura y ambiente donde sus pares también sean sordos. 2$! 2$1  :$MOD+8$9MO Al contrario de la anterior, esta metodología complementa el lenguaje oral con las señas, tomando como prioridad el oralismo. Está basada en la traducción simultánea de lenguaje oral con signos. Es decir, se usan simultáneamente palabras del habla con signos de la lengua madre de los sordos, respetándose fundamentalmente, la estructura del lenguaje oral. Además, en su utilización, se incluye la lectura labiofacial y la dactilología.  %OM(N$%+%$)N &O&+8 Esta, más que una metodología, es una filosofía de comunicación que estimula el uso combinado de todo tipo de métodos de comunicación apropiados para el niño sordo: Lenguaje hablado, lectura de labios, lenguaje de signos, Cued-speech, deletreo con los dedos, expresiones artísticas, medios electrónicos, mimo, gestos, lectura y escritura. E9&'+&EG$+9 DE +PO-O + 8O9 MJ&ODO9  :D9$%+9: Entre estas se encuentran la educación temprana a los pacientes y el entrenamiento auditivo. La primera guarda relación con un diagnóstico precoz de la deficiencia auditiva para comenzar a intervenir lo más temprano posible, y aprovechar los periodos críticos del surgimiento del lenguaje, por su parte, la segunda, se refiere a la elección e implementación de la metodología que se considere adecuada para desarrollar el lenguaje en el niño hipoacúsico.  OP%$ON+8E9: Dentro de estas se incluyen todos aquellos sistemas de los que se sirven las metodologías y que favorecen el desarrollo del lenguaje de distinta manera. Entre los más destacados figuran la "Clave Fitzgerald¨, la lectura labiofacial, lectura ideovisual y sistemas tactiles. Por ejemplo, dentro de los métodos orales se usa como estrategia de apoyo la "clave Fitzgerald¨. Esta se basa en una serie de pronombres y adverbios interrogativos representados por símbolos que encabezan los espacios donde se ordenan las frases. 2$2 De esta forma, son representados los verbos, sustantivos, adjetivos, conectivos, participios, gerundios, pronombres y artículos. %ON%8(9$)N. Existen diversas metodologías que permiten el desarrollo del lenguaje en aquellas personas que tienen dañada la principal vía de ingreso de información como es el canal auditivo. Estas técnicas se basan en la estimulación de distintos canales perceptivos, como el tacto, visión y audición como vía de entrada de la información requerida para llegar al objetivo que persiguen. Tal objetivo es común a todos los métodos existentes y consiste en lograr que la persona desarrolle un lenguaje que le permita una comunicación funcional en el medio en que se desenvuelve diariamente. Es necesario señalar que ningún método es más bueno o más malo que otros, cada uno tiene sus ventajas y desventajas. Por tal razón, la elección de determinado tipo de intervención debe tomar en cuenta las capacidades y requerimientos reales del paciente. No se trata de privilegiar un método sobre otro, sino de ver cual es el que más le sirve a determinada persona y cual es el que suple sus necesidades básicas de comunicación, y si para ello debe utilizar las señas, el lenguaje oral, o ambos, que así sea. 2$3 :$:8$OG'+F*+. ♦ Peña-Casanova, Jordi: "Manual de logopedia¨. Editorial Masson, 2º edición, Barcelona, España. Año 1994. ♦ Apuntes de cátedra "Terapias de los trastornos de audición¨. Profesoras Mª Fernanda Agudelo y Jessica Salgado. 6º semestre carrera de Fonoaudiología, Universidad de Valparaíso, Chile, año 2002. 2$4 MJ&ODO O'+8 Propuesto inicialmente por Ponce de León, se basa en la capacidad del propio niño para crear un pensamiento estructurado a partir de una idea propuesta. Por ello, cualquier cosa o circunstancia ambiental será motivo de enseñanza mediante el estímulo no sólo de los órganos fonatorios, sino también de la inteligencia. En un primer momento el maestro emplea cualquier ocasión externa para dejar claramente grabada la pronunciación correcta de las palabras referidas al tema, pero con posterioridad será el profesor quien incite el tema a tratar. «Las ocasiones deben hacerse nacer cuando tengamos necesidad de reclamar de la inteligencia de los alumnos el valor psíquico de las palabras y frases, para que en ella se imprima su sello y, convertidas después casi en carne suya, sea usada de la manera que se quiera con clara y libre manifestación del pensamiento de los sordomudos» (Ferreri, citado por Perelló), es decir, que el lenguaje buscará no reproducir frases adquiridas con habilidades más o menos complejas, sino que expresará el mundo interior, mediante un mecanismo similar al del oyente. La metodología se encuentra perfectamente establecida por Tortosa y recogida en castellano por Perelló. Los párrafos referidos a las distintas técnicas rehabilitadoras y concretamente al método oral, son un compendio de lo expuesto por dichos autores, sólo utilizables como una guía orientativa, pero que mantienen la necesidad de conocer la descripción más ajustada que se describe en el libro referido y el entrenamiento de un profesor que de modo alguno puede ser improvisado. Su distribución temporal se inicia a los tres años, en que comienza un período de estimulación de los sentidos supletorios y de aprovechamiento de los restos auditivos, si existen, que se extenderá hasta los 5 ó 6 años (ver ACTÌVÌDADES PRECOLUTÌVAS), en que se inicia la fase de desarrollo del habla y de la enseñanza cultural general correspondiente a este período. A los 14 años, una vez dominado el lenguaje, los ejercicios destinados a su desarrollo y afianzamiento son progresivamente sustituidos por las enseñanzas propias de tal edad para, a partir de los 16 años, pasar a una enseñanza profesional adecuada a cada caso. 2$ Los autores citados dividen el período de desarrollo del lenguaje en ocho cursos en los que se van complicando y profundizando en las materias explicadas. Estos cursos no tienen necesariamente que coincidir con los correspondientes períodos cronológicos de las clases impartidas en la Enseñanza General Básica. Para llevar a cabo la enseñanza del método oral se requiere de la presencia de una serie de profesionales idóneos, para la detección y tratamiento del menor con discapacidad auditiva, entre los que se cuenta: 1. A$!iólo%o: Será él quien prestará sus servicios para la medición del nivel auditivo en que se encuentra el menor. Su diagnóstico es de vital importancia para la implementación de prótesis auditiva, y de educación auditiva para tratar la posible audición residual. 2. "rofesor !e trastornos !e a$!ición ( len%$aje: Su misión es de llevar a cabo la educación del niño sordo, específicamente para que aprenda el lenguaje y guiarle hacia la obtención de un currículum que acredite su aprendizaje. 3. "sicólo%o& Su función será la de preocuparse del bienestar y adaptación del sordo a su familia y a su entorno social. : Además deberá orientar a la familia en cuanto el desarrollo y la educación del niño. 4. Otorrinolarin%olo%o& Es el especialista médico que diagnostica la sordera, determinando el nivel de pérdida para así informar a la familia, para que con ellos , se derive al menor a la escuela especial la manera más precoz que se pueda. El método auditivo oral plantea una serie de técnicas dirigidas a compensar habilidades y destrezas, para lo cuál propone las siguientes: • E!$cación precept$al & Esta técnica compensatoria tiene como objetivo , ayudar al menor a usar de manera más eficiente todos sus sentidos . Esto ayudará , a que comprenda de mejor forma el mundo que le rodea y a que logre adquirir el lenguaje que dará forma a su pensamiento. 2$6 Otra utilidad que posee la educación perceptual ,es que ayuda al niño como entrenamiento psicomotriz a nivel de equilibrio, relación de lateralidad, y rapidez motora . Estos aspectos por lo general se ven dañados . Algunas de las actividades que se realizan en la educación perceptual son : 1. Memoria visual 2. Figura fondoauditivo 3. Figura fondo visual 4. Análisis y sóntesis 5. Noción temporal 6. Noción espacial 7. Esquema corporal • Lect$ra labio facial& Es una técnica que consiste en interpretar el mensaje lingüístico a través del movimiento de los labios y del rostro. L a lectura labio facial ayuda al menor a desarrollar hábitos de prestar atención, concentración, a comprar y diferenciar estímulos. • Lect$ra i!eo)#is$al& Es una Técnica compensatoria mediante la cuál el niño deficitario auditivo debe reconocer la configuración de una palabra o una frase asociándola al objeto real o lámina. Existen dos clases de lectura ideo visual , estan son: )Lectura Ìdeo Visual específica. LLectura Ìdeo visual general. • E!$cación a$!iti#a& Es una técnica consistente en tratar de recuperar la funcionalidad a los restos auditivos que pueda presentar el menor para ello se busca educar al menor , enseñandole a dirigir su mirada hacia las fuentes sonoras que antes pasaban desapercibidas por el niño. El objetivo es mejorar la entonación, ritmo, y atención en el menor y de esta forma facilitar la inteligibilidad del habla. La educación auditiva presenta tres etapas a seguir durante su aplicación , las cuáles son las siguientes: 1. Paso Visuo-Kinésico-auditivo 2. Paso Visuo-Auditivo 2$7 3. Paso auditivo • *erapia !el +abla & Es una técnica que trata las alteraciones de la fonoarticulación . Su objetivo es desarrollar y corregir las cualidades de la voz y articulación, para de esta forma lograr un habla lo más fluida e inteligible, dependiendo de las características del sujeto. • Estr$ct$ración !el len%$aje %lae Fit5gerald: Su objetivo principal es el organizar el lenguaje que se va a enseñar al niño sordo e hipoacúsico. Fue creado en el año 1949 por la profesora estadounidense Edith Fitzgerald , quien padecía de sordera desde su nacimiento . Ella propuso que el niño hipoacúsico no lograba memorizar las frases correctas que conforman el lenguaje . El método consiste en diez columnas separadas por líneas verticales y en cada una de ellas existen encabezadores de clave y signos específicos para indicar. Los signos propuestos para cada categoría son los siguientes: Sustantivo Adjetivo Verbo Pronombre Ìnfinitivo Gerundio Participio Conectivo 2$8 :8$:8$OG'+F*+ • Apuntes clase "Método oral¨ profesoras Eliana Abarca , Cristina Rodriguez Universidad de Valparaíso,. Año 2002. 2$$ MJ&ODO +(D$&$<O O'+8. La filosofía auditivo oral consiste en respetar el derecho de niños con todos los niveles de pérdida auditiva a tener la opción de desarrollar sus habilidades de escuchar y comunicarse a través del lenguaje hablado creciendo en los ambientes regulares de vida y aprendizaje en sus comunidades. El seguir los principios auditivo - orales ayuda a los niños que son sordos o hipoacúsicos a que aprendan a usar sus restos auditivos con la ayuda de la amplificación y/o implante coclear para escuchar, entender lenguaje oral, y hablar. El identificar la pérdida auditiva lo más temprano posible facilita el éxito de este método. Los niños pronto reciben la amplificación adecuada, valiéndose de las tecnologías más avanzadas. Se le provee a los niños con el servicio audiológico continuo para asegurarse que los restos auditivos se utilizan al máximo con la ayuda de los audífonos o del implante coclear y de cualquier otra tecnología de apoyo. Debido a que los padres y los educadores, les ofrecen a los niños un modelo de lenguaje fundamental, ellos también participan en las sesiones de terapia. Se les ofrece a ellos información, consejos, educación y apoyo para que ellos puedan facilitar la integración del escuchar de sus niños en el desarrollo de su lenguaje hablado. A través de las sesiones de terapia individuales con un terapeuta auditivo oral calificado, a los niños se les enseña el lenguaje verbal (hablado) enfocándose en su audición. A los niños también se les enseña escuchar su propia voz tanto como las voces de otras personas para mejorar la claridad de su lenguaje hablado. Se imitan los modelos normales del desarrollo del escuchar, del lenguaje, del habla y del conocimiento para estimular una comunicación natural. El método auditivo oral utiliza terapia diagnóstica para evaluar de manera constante el progreso de los niños a medida que pasa el tiempo en cada una de las áreas de desarrollo arriba mencionadas. El programa de los niños se modifica cuando sea necesario. Se ofrecen también servicios de apoyo para facilitar su participación educativa y social en clases de educación regular. 3!! El método auditivo oral tiene mucho en común con el método oral. La diferencia principal consiste en que en el método auditivo verbal no se enfatiza la lectura labial. Aunque no se le impida a los niños a que miren a la persona hablando, los niños aprenden a escuchar primero, y no se les requiere mirar la boca del hablante para obtener información. También con este método, los niños están integrados en un salón educativo regular desde el preescolar. En el método oral a menudo los niños asisten a un programa educativo especial para los niños sordos o deficientes auditivos hasta que califiquen de acuerdo con los criterios del programa para la integración escolar. IE'+'E(*+ DE 8+9 3+:$8$D+DE9 +(D$&$<+9 DE&E%%$)N A D$9%'$M$N+%$)N A $DEN&$F$%+%$)N A %OMP'EN9$)N Detecci.n: La habilidad para responder a la presencia o ausencia de sonidos. Por lo tanto, el niño aprende a responder cuando no hay sonido. Atención selectiva al sonido. Busca localizar sonidos. Respuesta condicionada al sonido. Alerta espontánea de sonido. Discri!inaci.n: La habilidad para percibir similitudes y diferencias entre dos o más estímulos de habla. El niño aprende a atender a las diferencias entre los sonidos o a responder a diferentes sonidos. $dentificaci.n: La habilidad para etiquetar por repetición, apuntando o escribiendo el estímulo oído. 9upraseg!entales: Características prosódicas del habla (duración, tono, sonoridad, ritmo, acentuación, entonación) Reconocimiento de voces masculinas, femeninas y de niños 3!1 "Sonidos iniciales¨ 9eg!entales: "Sonidos iniciales¨ Palabras que varían en número de sílabas. Palabras monosilábicas que varían en contenido vocálico y consonántico. Expresiones familiares e instrucciones. Palabras con consonantes idénticas y vocales diferentes. Palabras con vocales idénticas y vocales diferentes en modo, punto de articulación y sonoridad. Palabras con vocales idénticas y consonantes que difieren en modos. Palabras con vocales idénticas y consonantes que difieren en sonoridad. %o!prensi.n: La habilidad para comprender el significado del habla contestando preguntas, siguiendo instrucciones, parafraseando o participando en una conversación. 9ecuencia auditia *Expresiones familiares *Seguir instrucciones simples *Seguir instrucciones en la sala *Secuencia 2-3-4 elementos críticos. *Secuencia 3 instrucciones. *secuencia instrucciones con múltiples elementos. 3abilidades auditiasYcognitias en estí!ulo estructurado de audici.n *Secuencia series de instrucciones con múltiples elementos. *Ìdentificar basado en varios descriptivos. *Secuencia 3-4-5 eventos. *Recordar 5 detalles de una historia o lección. *Comprender idea principal de una lección o historia compleja. 3!2 3abilidades auditiasYcognitias en conersaci.n *Contestar preguntas que requieran comprensión de idea principal de una conversación corta. *Parafrasear acotaciones de otros. *Ofrecer acotaciones espontáneas relevantes. E8 DE9+''O88O DE 8+ +(D$%$)N.L /L 9onidos en el período prelingual: Etapa en la primera infancia cuando las sensaciones auditivas comunes al entorno son aprendidas y las asociaciones establecidas. El recién nacido entra al mundo con un mecanismo capaz de responder inmediatamente a los estímulos sonoros. Reflejo de Moro ( primeras semanas) Atención temprana (bajo los 6 meses) Escuchar y buscar (6 a 8 meses) Localización (sobre 8 meses) 2L +prendiendo a procesar el i!put lingbístico: 9obre los 7 !eses: • Localizar fuente del habla y frecuentemente vocalizar en respuesta. • Aprendiendo a escuchar su propia voz. • Comienza a identificar palabras de uso común y frases. • Comienza a balbucear. +l a?o: • Comprensión de gran número de sustantivos y acciones. Comprende órdenes simples; se apoya en contexto. Ente los /S H 24 !eses: • Use de jerga 3!3 • Comprensión auditiva parcial y altamente dependiente en claves situacionales. • Comprende de 200 a 250 palabras. Durante el #X a?o: • La comprensión auditiva avanza a pasos agigantados. • Sigue y disfruta historias simples. • Comienza a comprender preposiciones, verbalizaciones de conceptos simples de números. Entre # H 4 a?os: • Comprenden alrededor de 1500 palabras. • Entiende y disfruta historias largas. • Ìntegran secuencias. • Son capaces de mantener una conversación. • Comprenden 800 o más palabras. D$+GN)9&$%O: • Diferencial • Pruebas objetivas y subjetivas • Evaluación de lenguaje y habilidades comunicativas. • Evaluación de las habilidades de percepción del habla. &.>!7"&) 8! L- !"-L9-C7#+: • Determinar capacidad auditiva (grado de pérdida, rango dinámico y discriminación) • Determinar las habilidades de Percepción Auditiva. • Determinar en qué etapa del desarrollo se encuentra el niño (lenguaje, comunicación, etc) Etapas del Diagn.stico. 1. El proceso se inicia con una entrevista a uno o ambos padres (Anamnesis), para la obtención de los datos relevantes del niño y grupo familiar. 3!4 2. Luego una evaluación es realizada por diferentes especialistas según la necesidad de cada caso. En todos los casos intervienen una fonoaudióloga y una educadora diferencial, especialista en trastornos de audición y lenguaje, que evalúan en el paciente, el desarrollo del lenguaje y la comunicación, área de voz, funciones básicas y desarrollo psicomotor. También se verifican sus niveles de audición, mediante una audiometría En caso de ser necesario, se incluye en evaluación diagnóstica, a una terapeuta ocupacional especialista en integración sensorial, y/o una psicopedagoga, que evalúa el rendimiento en el área de aprendizaje. La cantidad de sesiones requeridas para este proceso fluctúa entre 4 y 7 sesiones con el niño. 3. En la etapa de devolución se hace la entrega de los resultados. Ésta se realiza con la presencia de ambos padres en una reunión especial donde se hacen las sugerencias generales del tratamiento a seguir y otras pautas. 4. Colegio o Jardín: Si el niño ingresa a tratamiento, se realiza una reunión de entrega de resultados, sugerencias y coordinación, con los educadores a cargo del menor. Pruebas para deter!inar 3abilidades +uditias: • Test de Ling ( /a/, /u/, /i/, /s/, /c/, /m/): ubicarse detrás del niño y decirlas, él debe darse vuelta cuando escuche. • Matriz de vocales: decirle las vocales y el niño debe repetirlas. • PÌP - S: ritmo, entonación y prosodia, identificar según la acentuación. • PÌP - C 10 - 20 - 25 ÷ 50: 2, 4, 6 y 8 años de edad repectivamente. • ESP Percepción de formas • ESP Bisílabos • ESP Monosílabos • MAÌS ( Escala de Ìntegración Auditiva Significativa) • ÌT ÷ MAÌS: infantil, se aplica a los padres. Consta de 10 preguntas. • TEDAF 3! 3!6 Pruebas para ealuar lengua>e H co!unicaci.n: • MUSS Escala de Uso Significativo del lenguaje: se aplica a los padres. • Reynell • REEL • Otros tradicionales: TEPROSÌF, TECAL • Observación Clínica MPs allP de '.tulo Diagn.stico (Greenspan) • Describir en cada niño: 1) Dificultades y Fortalezas constitucionales. 2) Patrones dea tención del niño. 3) Patrones de interacción de los padres 4) Nivel de adquisición de etapas básicas del desarrollo. _Eu1 hacer despu1s del diagn.stico ....` • Contener y guiar a los padres. • Realizar programa familiar e individual auditivo ÷ oral • Ìntegración %ategorías de percepci.n del habla: Cate%ora "ercepción !el +abla 0 No detección del habla amplificada 1 Detección 2 Percepción de patrones suprasegmentales 3 Comienzo de identificación de palbras 4 Ìdentificación de palabras a través de vocales. 5 Ìdentificación de palabras a través de consonantes. 6 Reconocimiento de palabras en formato abierto. 3!7 M%todos para el ratamiento de 8eficitarios -uditivos: • Señas ÷ Bilingüísmo • Método oral tradicional (clave Fitzgerald) • Método Oral ÷ Auditivo • Método Auditivo ÷ Oral (audición como canal principal) • Método Acupédico, Unisensorial o Auditivo/Verbal 8ispositivos de ayuda auditiva: • Audífonos • Ìmplantes Cocleares • Sistemas F.M: se acoplan al audífono o al implante, sirve para escuchar de lejos y borrar el ruido ambiental. • Transpositores • Sistemas Vibrotáctiles • Ìmplantes de Tronco Cerebral !nfoque -uditivo D &ral: • Lo Auditivo • La interacción: el niño se ve motivado, porque ve que sus emisiones tienen una respuesta positiva. • Lo Oral: ya que la mayoría de las personas utilizan el lenguaje oral. $nterenci.n &e!prana: La habilidad del niño con impedimento auditivo para desarrollar destrezas comunicativas orales se maximizan si la intervención ocurre lo antes posible. Va desde los 0 a 3 años, y se basa en el principio de la plasticidad neuronal. 3!8 9so de la audición residual: La mayoría de los niños con impedimento auditivo son capaces de desarrollar destrezas comunicativas orales a través de la maximización de la audición residual. Se hace a través de: una amplificación efectiva y consistente, y de la oportunidad para desarrollar habilidades para escuchar (que les hablen). $nteracci.n co!unicatia: El proceso por el cual los niños pequeños con impedimento auditivo adquieren lenguaje y habla es esencialmente la misma que los niños normoyentes. El más importante componente de este procesos la interacción conversacional entre el adulto y el niño, lo que constituye el punto más importante de la intervención. %onceptos: Etapas del Desarrollo: El niño con impedimento auditivo demuestra un patrón de comportamiento de habla y lenguaje que esencialmente sigue las mismas etapas que el niño normoyente. Lo anterior, siempre y cuando tenga un implante coclear o adaptación de audífono antes de los 3 años, unido a un gran apoyo profesional y familiar. $ntegraci.n: La integración provee el medio ambiente más apropiado para desarrollar habilidades comunicativas, sociales, emocionales y cognitivas en los niños con impedimento auditivo. Esta integración debe ser de tipo social, familiar, escolar, emocional, etc., y debe estar brindada por toda la sociedad. Lo anterior se logra a través de una concientización de la comunidad, por medio de información con respecto a las características y necesidades de estos niños. PrPctica centrada en la fa!ilia: El profesional debe estar capacitado para comprender y apoyar las necesidades de las familias y sus expectativas. Lo anterior es vital para la implementación de un programa auditivo-oral. 3!$ +'G(MEN&O9 E(E +<+8+N 8+ $MPO'&+N%$+ DE 8+ +(D$%$)N. A través de la audición podemos captar los fonemas y pistas acústicas, que nos facilitarán la decodificación de los significados de las palabras: Fone!as: Haz de rasgos acústicos; unidad mínima acústica capaz de producir diferencias de significados. Pistas +c=sticas: Elementos que permiten diferenciar los sonidos. Por el contrario, al carecer de este sentido, los deficitarios auditivos deberán valerse de la visión para poder descifrar el significados de los conceptos, y lo harán a través de los visemas: <ise!as: Unidades mínimas captadas por la visión. Limitaciones !e los #isemas: - Fonemas Homorgánicos: como son los fonemas que comparten un mismo visema à /p/ y /m/. - Fonemas Posteriores: donde no se verá el punto articulatorio à /k/, /g/ y /j/. - Coarticulación: los niños sordos no poseen esta característica del habla, y pronuncian los fonemas tal cual son, faltos de la influencia que le puedan entregar los fonemas próximos. - Retroalimentación: los niños sordos carecen de retroalimentación, lo que les impide modular su voz en cuanto a los parámetros vocales y articulación. - Ìnterlocutor: las personas sordas tiene que estar mirando los labios del interlocutor en todo momento al hablar, impidiendo que exista una interacción más fluída. 31! +%G9&$%+ DE8 3+:8+. -spectos )egmentales 37nteligibilidad4: son los rasgos vocales y consonantes de la lengua, donde se incluyen el modo, la sonoridad y el punto articulatorio. -spectos )uprasegmentales 32rosodia4: son los rasgos de acentuación, entonación y ritmo del habla. %onceptos: For!antes: Amplificación de determinados rangos de frecuencias por modificaciones de los OFA, produciendo picks de energía: ParP!etros +rticulatorios: %onsonantes à 9onoridad: Frecuencias bajas, patrones de duración e intensidad. à Modo de +rticulaci.n: Frecuencias bajas y medias para las consonantes aproximales, nasales líquidas, vibrantes, algunas oclusivas y /x/; frecuencias altas para algunas oclusivas, la mayoría de las fricativas sordas y /t/. à Punto de +rticulaci.n: Frecuencias bajas para labiales y velares, frecuencias altas para dentales y palatales. Hombre s 125 Hz. Mujeres 250 Hz Niños 300-350 Hz. /u/ /o/ Frecuencias Bajas. /a/ Frecuencias Medias. /e/ /i/ Frecuencias Bajas y Altas. 311 $NFO'M+%$)N DE8 3+:8+. + 26" 35. - 1º formante de vocales /u/ /i/ - voces femeninas y niños - murmullo nasal asociado a /m/, /n/ y /ñ/ - armónicos de voces masculinas - claves de sonoridad - patrones suprasegmentales + 6"" 35. - 1º formante de casi todas las vocales - armónicos de todas las voces - claves de sonoridad - claves de nasalidad - suprasegmentales - sonidos explosivos asociados a /b/ y /p/ + /""" 35. - 2º formante de vocales posteriores y centrales - información importante de transición de CV y VC - claves de nasalidad - sonidos explosivos asociados - claves de sonoridad - suprasegmentales *Las claves acústicas importantes para el modo de articulación están disponibles a 1000 Hz. 312 + 2""" 35. - 2º y 3º formantes de vocales - información de transición de CV y VC - información acústica para líquidas /l/ y /r/ - sonidos explosivos - sonidos africados - turbulencia fricativa *Las claves acústicas importantes para el punto articulatorio están disponibles a 2000 Hz. + 4""" 35. - Frecuencia clave para /s/ y /z/. Estos son los críticos para el aprendizaje del lenguaje, porque señalan: plurales, 3º persona, preguntas, etc. Cabe destacar que se necesita una audición funcional útil (65 dB) hasta 4000 Hz. para adquirir lenguaje por esta vía. P'OG'+M+9 DE 3+:$8$&+%$)N - 'E3+:$8$&+%$)N +(D$&$<+. Preescolares Escolares Ni?os de 4 a 6 a?os Niños detectados, diagnosticados e implementados antes de los 3 años de edad. Se encuentran dentro de un período crítico del desarrollo del lenguaje. Niños mayores de 6 años. Tienen la posibilidad de usar la información auditiva, pero no de manera tan efectiva. El trabajo auditivo es secundario y complementario. No van a ser auditivos puros. Utilizan la visión. Dependiendo de las habilidades comunicativas, cognitivas, de la familia, etc. Funcionan como los niños pequeños o como los grandes. Todos comparten las características de ambos grupos. 313 Pre!isas Generales: 1.- Todos los niños necesitan tratamiento 2.- El objetivo principal es el desarrollo de la percepción del habla y su aplicación a la producción del habla. Por lo tanto, el habla y el lenguaje con significado deben ser los estímulos principales utilizados como input en el tratamiento. Se usan todos los sonidos del sistema fonológico chileno. 3.- El objetivo del desarrollo de la percepción auditiva y su aplicación a la producción del habla implica a la activación del circuito de retroalimentación auditiva/verbal. Por lo tanto, toda actividad auditiva debería proveer siempre una respuesta en el nivel de producción. 4.- La modalidad de comunicación debe ser respetada y modificada gradualmente en la medida que el niño vaya teniendo nuevos recursos. 5.- Las decisiones en cuanto a escolaridad están relacionadas a la evaluación individual y al progreso de cada niño. 6.- Debe existir contacto directo entre audiólogo y terapeuta. 7.- El programa es individual y debe basarse en la información diagnóstica obtenida de cada niño. IE'+'E(*+ DE 8+9 3+:$8$D+DE9 +(D$&$<+9. /.L Detecci.n: habilidad para responder a la presencia o ausencia de sonido. 2.L Discri!inaci.n: habilidad para percibir similitudes y diferencias entre dos o más estímulos. #.L $dentificaci.n: habilidad para etiquetar a través de la repetición, mostrar o escribir el estímulo oído. 4.L %o!prensi.n: habilidad para entender el significado del habla, contestando preguntas, siguiendo instrucciones y participando en conversaciones. <ariable MPs +udible Menos +udible 314 Ruido de fondo Ausente Presente Distancia Cerca del micrófono Aumentar distancia Repetición Requerida Presentada sólo una vez Longitud Oraciones cortas Oraciones largas Complejidad Simple Complejas Velocidad Lenta Rápida, Ìndividuales Suprasegmentales Habla con énfasis Poco o sin énfasis acústico. Segmentales Contraste acústico (modo, punto, sonoridad) Poco o sin énfasis acústico. Posición Palabras en final de oraciones. Palabras en medio o inicio de oraciones. Formato Cerrado, limitado Abierto Familiaridad del hablante Voces familiares Voces no familiares Desarrollo del 3abla H 8engua>e (Cole, 1992) 0 a 6 meses: Ìnicio de la comunicación 6 a 12 meses: Crecimiento de la comprensión 12 a 18 meses: Aparición de las primeras palabras 18 a 24 meses: Conexión de palabras en frases 24 a 36 meses: Ìncremento en la complejidad de las estructuras lingüísticas Factores ;ue dis!inuHen el uso de la audici.n residual: - Diagnóstico tardío - Ìmplementación tardía - Mantenimiento insuficiente de los audífonos - Mala adaptación de los moldes - Condiciones auditivas desfavorables: mucho énfasis en claves visuales, llevar la atención deliberadamente a los labios, exageración de movimiento de labios, buscar el nivel de los ojos del niño. - Uso de cualquier forma de lenguaje de señas o claves visuales 31 - Habla lentificada en aquellos que interactúan con el niño Factores para ;ue la terapia +uditio A Oral se cu!pla: - Detección temprana - Manejo y control audiológico eficaz - Amplificación apropiada - Ausencia de patología concomitante - Ambientes favorables %ON%8(9$)N. • La metodología auditivo ÷ oral es un método de enseñanza para deficitarios auditivos, que basa sus principios de intervención en: oyentizar, intregrar y oralizar al niño sordo. 316 Lo anterior, de una manera no tan rigurosa como el método oral puro. De acuerdo a lo anterior, este tipo de metodología procura que los menores aprendan a usar sus restos auditivos con la ayuda de la amplificación y/o implante coclear para escuchar, entender lenguaje oral, y hablar. • Para asegurar el éxito de la terapia, lo más importante es el diagnóstico precoz y la implementación auditiva adecuada. El método auditivo verbal no se enfatiza la lectura labial. Aunque no se le impide a los niños a que miren a la persona hablando, los niños aprenden a escuchar primero. También con este método, los niños están integrados en un salón educativo regular desde la educación preescolar. &J%N$%+ DE 8E%&('+ 8+:$OF+%$+8 Tanto la sordera como la hipoacusia son condiciones que afectan en gran medida el quehacer cotidiano de las personas. Como bien sabemos, el origen de estas patologías puede producirse en dos períodos de la vida, antes del nacimiento o en personas que ya han 317 adquirido de manera normal su lenguaje. De lo anterior se desprende que aquellos sujetos que sufren de una pérdida auditiva luego de haber alcanzado un desarrollo normal del lenguaje, alrededor de los ocho años, aproximadamente, son los denominados pacientes sordos post-locutivos. Estos sujetos conservan la comunicación verbal expresiva, mientras que la comunicación verbal comprensiva se ve seriamente impedida, a causa de la disfunción dl decodificador del mensaje sonoro. De esta manera se puede decir que los sordos post-locutivos presentan características muy particulares, lo cual plantea desafíos especiales para cualquier intento de rehabilitación. Un método que puede ser utilizado para superar las dificultades auditivas es la lectura labiofacial. Con respecto a los objetivos que se persiguen durante la utilización de dicha técnica, éstos variarán dependiendo de las dificultades auditivas que presente cada sujeto. Así por ejemplo, si se aplica en adultos mayores que son post-locutivos, uno de los propósitos será la rehabilitación de la discriminación fonémica del lenguaje y la consiguiente mejoría en la discriminación de la palabra. Por otro lado, para poder satisfacer algunas de las necesidades con respecto al ámbito de la rehabilitación auditiva, se presenta una metodología denominada Método de Lectura Labiofacial para Pacientes con Sordera Post-locutiva. A continuación se presentarán dos características generales de dicha técnica: 1. Se debe recordar que el ser humano puede comunicarse verbalmente si la necesidad de mirar la cara de su interlocutor para comprender el mensaje oral. Lo anterior ocurre porque la información oral es percibida por el oído y las características de cercanía, dirección y cualidades del sonido son procesadas y analizadas por el sistema nervioso central y periférico. "Por ello, es que, cuando la audición se pierde en forma gradual o absoluta, el sujeto busca el apoyo de otros canales sensoriales y perceptivos, tales como el visual, el cual no está entrenado en forma natural para los fines del lenguaje oral¨ (Arrocet, M. Saeger, R. 1995). De esta manera, resulta imprescindible incorporar el uso de estos patrones compensatorios naturales en la rehabilitación comunicativa de tales pacientes. Lo descrito anteriormente es un elemento importante que incluye el Método de Lectura Labiofacial, ya que permite que el sujeto con déficit auditivo adquiera una imagen visual de los patrones articulatorios correspondientes a cada 318 fonema. Esto se logra a partir de las claves fonéticas proporcionadas por el terapeuta. Así, a medida que el individuo va aprendiendo el método, deberá ser capaz de interpretar las claves fonéticas proporcionadas por los interlocutores en la comunicación cotidiana. 2. El utilizar el método adecuadamente, no sólo requiere que el paciente sea capaz de descifrar el movimiento de los labios, sino que también debe estar apto para interpretar el valor fonético de otras estructuras como son: los dientes, la lengua, la mandíbula y las mejillas, entre otras. En estos términos, el paciente debe ser capaz de establecer una correspondencia entre los datos visuales (movimientos labiofaciales) proporcionados por el interlocutor con un modelo fonatorio adquirido previamente. Por lo tanto, el objetivo fundamental de la lectura labiofacial es desarrollar en los pacientes la capacidad de interpretación de los mensajes y la agudeza visomental necesaria para lograr una mejor comunicación con sus interlocutores. Se debe agregar además, que la lectura labiofacial es un proceso muy complejo y complicado que requiere que el fonoaudiólogo cumpla estrictamente con los siguientes aspectos: • Respetar las condiciones generales para el Método de Lectura Labio-facial. • Conocer la estructura de la técnica. • Cumplir con las instrucciones generales para la aplicación del procedimiento de lectura labiofacial. • Explicar al paciente, claramente, por escrito y/o verbogestualmente los pasos a seguir en cada sesión. En otro ámbito, los parámetros que se ven mayormente afectados en los sujetos deficitarios auditivos, y que por consecuencia son los aspectos tratados en el Método de Lectura Labiofacial son:  Voz 31$ - Tono El paciente sordo, naturalmente, comenzará a perder las cualidades del habla debido a que no posee el mecanismo de retroalimentación auditiva. Con el fin de tratar este parámetro vocal, el fonoaudiólogo debe hacer notar la diferencia que existe entre un tono muy agudo y uno muy grave. De esta manera, su voz debe ubicarse en una frecuencia media subjetiva, que sea cómoda para el paciente logrando así una buena coordinación fonorespiratoria. El procedimiento anterior se hace esquematizando e informando al individuo de las estructuras de la laringe y su funcionamiento, además del masaje laríngeo que le realiza el terapeuta. - Control de la nasalidad Para evitar la hipernasalidad en el paciente, en una primera instancia, se le explica que su voz se está escuchando "extraña¨, también se le recuerda que la nariz no debe vibrar nada al momento de hablar (si es que no se emiten fonemas nasales). Luego, utilizando el espejo de Glatzel se le pide al paciente que articule las vocales y refuerzo que el espejo no se debe empañar. A continuación, se enseñan todos los fonemas consonánticos orales, por ende los fonemas nasales se trabajan en una etapa posterior. - Resonancia corporal También debemos enfatizar en la resonancia, ya que en dichos pacientes ésta se encuentra alterada ya que el pecho del sujeto no vibra de forma normal. El ejercicio consiste en captar la resonancia media y luego la dorsal alta durante la articulación de fonemas. Si el individuo no logra captar la diferencia entre las vibraciones de las distintas partes de su cuerpo, el fonoaudiólogo debe dar pequeños golpecitos en las zonas tratadas para que el individuo capte lo que busca el terapeuta y pueda lograr la vibración en dicha área específica.  Habla En este apartado el terapeuta trata las cualidades articulatorias afectadas del sujeto sordo, éstas se basan en: 32! - Función del velo del paladar El terapeuta debe trabajar este aspecto logrando que el deficitario auditivo post- locutivo discrimine entre fonemas orales y nasales. - Función de las cuerdas vocales La gran dificultad de los impedidos auditivos radica en que como ellos no escuchan su propia voz, no son capaces de reconocer si sus emisiones son sonoras o áfonas. Para esto, la actividad a realizar por el terapeuta lleva por fin diferenciar esta característica en los enunciados. Uno de los ejercicios a ejecutar consta de esquemas de perfiles articulando, en secuencia, diferentes fonemas. Cabe destacar que dicho trabajo se debe realizar también en distintas posiciones de la cara, como por ejemplo: de frente, de medio lado, ambos perfiles, etc. - Punto articulatorio El objetivo de este trabajo es enseñar al paciente la posición adecuada que ocupa la lengua, la mandíbula, las mejillas, el velo del paladar y las otras estructuras fonatorias. Lo anterior se logra esquematizando la zona oral, especificando la abertura de la boca y el lugar que ocupa la lengua dentro de ella. Para esta actividad también se puede utilizar un espejo en donde el fonoaudiólogo actúe como modelo, mostrándole así el punto articulatorio apropiado. Cabe señalar, que este ejercicio se debe realizar en una primera instancia trabajando el esquema rítmico y acentual. Lo anterior se consigue haciendo la diferencia de acentos entre cada palabra y logrando que el sujeto entienda que al cargar la voz en una cierta sílaba, ésta tendrá una mayor duración al interior del enunciado. De esta manera, se presenta el siguiente ejemplo para así aclarar la actividad. pa pá pá pa %ON%8(9$ONE9  El Método de Lectura Labiofacial es una técnica que tiene por finalidad la rehabilitación auditiva de pacientes sordos o con hipoacusia. Éste se basa en el adiestramiento y desarrollo de ciertas habilidades en el paciente utilizando los otros 321 canales sensoriales, con el fin de lograr una mejoría en la discriminación de la palabra. El canal perceptivo utilizado para el logro de ella es, fundamentalmente, la visión, la cual no está preparada para descifrar el lenguaje oral.  El entrenamiento de la lectura labiofacial es un proceso complicado y su duración dependerá de las dificultades auditivas que presente cada sujeto y, principalmente, si el individuo es pre o post-lingual. Es decir, si la sordera o hipoacusia ocurrió antes o después de haber alcanzado un desarrollo normal del lenguaje, aproximadamente a los ocho años. En relación a lo anterior, se puede decir que los pacientes post-linguales tendrán más facilidades para adquirir dicha técnica, ya que, al contrario de los primeros, tienen algún tipo de noción sobre los parámetros de la comunicación verbal. :$:8$OG'+F*+ - Apuntes de cátedra Terapia de los Trastornos de la Audición, fonoaudióloga Martha Arrocet Sütterlin, 2002 322 - "Métodos de Lectura Labio-facial para pacientes con sordera postlocutiva¨, Arrocet Sütterlin, Martha. Saeger Araya, Richard. 1995 ED(%+%$)N &EMP'+N+ . Es una técnica educativa en que se aplica ciertas formas o procesos de entrenamiento favorecen al niño. También puede considerarse una técnica de rehabilitación que da por hecho la existencia un déficit y la necesidad de trabajar por ello. 323 Se aplica durante los primeros años de vida, desde el nacimiento hasta los tres años, en chile se usa en todo niño que por sus características específicas necesite de una intervención precoz. Un programa, por lo general involucra cuatro aspectos:  Psicomotricidad: Capacidad de realizar movimientos a nivel general, fino y coordinación oculomanual.  Lenguaje: capacidad del niño para desarrollar lenguaje oral y comunicacional.  Cognición: capacidad del niño para reconocer y entender situaciones.  Emocional social: son emociones, sentimientos, sensaciones, manifestaciones de dependencia, seguridad y capacidad de establecer relaciones sociales. Es la capacidad del niño para establecerse, a la vez, como ser único y relacionado. Consideraciones de aplicación: 1-. Desarrollo educativo del niño, da el parámetro de normalidad. 2-. Uso del lenguaje en la aplicación del programa: especialmente en el caso de enseñar el trabajo a la mamá. 3-. Demostración del uso del material frente a la mamá: preferentemente frente a la mamá. 4-. Materiales a utilizar y el tipo: de tamaño no muy pequeño y en relación a la edad del niño. Para su aplicación es necesario contar con Agentes estimuladores: estos deben ser personas entrenadas, como por ejemplo profesores especialista, diferenciales, psicólogos, fonoaudiólogos, etc. Dependiendo del déficit puede también considerarse un terapeuta ocupacional, musicoterapeuta y psicomotricista. 324 Un programa de estimulación siempre cuenta con: a. Un objetivo de base b. Actividades c. Evaluaciones d. Materiales La estimulación temprana en el ni5o sordo: La educación temprana se debe fundar tanto en el desarrollo psicológico como en los problemas y procesos específicos de los niños sordos. Además las estrategias de intervención no deben limitarse a solo reforzar aquellas habilidades que el niño posee en un momento concreto de su desarrollo, sino también a la " zona de desarrollo potencial" entendida como el espacio entre lo que el niño puede lograr por si mismo y lo que puede lograr con ayuda de sus compañeros más avanzados o un adulto" Las estrategias de intervención deben entonces considerar: a. Las pautas generales de desarrollo evolutivo del menor b. La importancia del papel que juegan los otros en la dinámica del aprendizaje infantil. Modelo de !stimulación temprana: incluiría el trabajo de los especialistas en cierto número de sesiones específicas de intervención. No obstante, a veces , estas frecuentes y adecuadas sesiones resultan ser pobres.  Un buen programa de educación pasa por implicar, tanto a la familia como a las personas próximas al niño(educadores, compañeros de curso). Se debe considerar que el ámbito familiar sigue siendo fundamental en su desarrollo y es por ello que una de las funciones del especialista en estimulación temprana es la orientación y formación de los padres.  Siempre debe aclararse el papel del coterapeuta, el cual generalmente atañe a los padres. Debe mantener una posición equilibrada y para ello es necesario tener un conocimiento realista acerca de las posibilidades de su hijo, asi como una orientación concreta sobre su participación en el proceso educativo. 32  Este equilibrio entre una implicancia excesiva y el desentendimiento se busca en pos de los distintos niveles culturales, expectativas, grado del problema y estilos interactivos que presentan los padres. De esta forma podrán vivir positivamente la relación con su hijo y este a su vez se puede beneficiar de su importante y constante ayuda.  Otro ámbito educativo fundamental es el jardín infantil, por tanto se espera que en él se facilite su desarrollo. La coordinación, la continuidad y el reparto de funciones entre los distintos ámbitos y agentes educativos potenciarán al máximo las posibilidades de desarrollo del niño sordo.  Para implementar un adecuado programa de estimulación temprana se debe partir del conocimiento del momento del desarrollo del menor y de sus intereses concretos. Entonces, es necesario concurrir a la observación de su conducta y de todo aquello que le motive para incorporarlo a las actividades diarias y de todo aquello que lo motive para incorporarlo a las actividades diarias y en relación con su entorno social. El concepto de globalización a estas edades, pone en acción todas sus funciones, es decir, sus experiencias, sus aprendizajes y su desarrollo deben ser considerados como una totalidad evitando la parcelación y la fragmentación. Pues a estas edades aún continua el proceso de maduración de las estructuras cerebrales que son activadas mediante el entrenamiento, máxime cuando se pretende entrenar aquellas funciones supletorias de los mecanismos de comunicación lesionados Finalmente, esta concepción se debe tener presente que, para evitar el frecuente error de los programas educativos, no debe centrarse exclusivamente en las funciones más alteradas. Si bien es cierto la estimulación de los restos auditivos y el lenguaje oral debe ocupar un lugar prioritario en todo programa, estas actividades deben programarse en conexión con otras facetas de la vida del niño: su interacción social, su evolución intelectual, sus juegos, etc. 326 P+(&+ DE E9&$M(8+%$)N &EMP'+N+ P+'+ N$CO9 9O'DO9 , mes&  Con interés mira un objeto que se mueve. Actividad: . Poner el objeto en su mano para que lo presione (manipule). Aquí el bebé comienza a mirar la cara de la mamá. No olvidarse de hablarle cuando el niño la mira. . Ponerle despertador o ruidos fuertes - meses&  Al bebé le gusta acostarse de guatita para ver a las personas que entran y salen. Actividad: . La mamá debe acercarse y tocarlo de tal forma que los ojos del bebé la miren (el contacto visual es super importante).  En este mes también puede gorgear. . La mamá debe gorgear igual que el niño y poner su mejlla al lado de la del bebé a fin de que sienta su habla. Así también se estimula que no se pierda la voz. . meses&  Ya puede sostener la cabeza, ya sea solo o sentado en la falda de la mamá. Actividad: . Ella aprovecha para acercarse al niño y hablarle a la altura del oído y hacer contacto con sus mejillas. Esto también se trabaja con un espejo.  Reconoce algunas secuencias de movimiento (tanto de él, como de la mamá). . Hablarle a menudo, asociando el objeto con lo que se está diciendo. Por ejemplo, cuando se le muda, asociar el estímulo a "pañal¨, todo trabajado con luminosidad. 327 . Sentarse con el niño al lado de la radio y prenderla muy despacito e ir aumentando el volumen cautelosamente, a fin de notar su reacción. Muy suavemente acercar su cabecita al emisor y a la vez estimular lenguaje.  A los 3 meses ya balbucean, por lo tanto, hay que estimular uso de la voz. . Poner manos del niño en sus labios cuando balbucea y que él a la vez sienta a su mamá. / meses&  Ya está confirmado el nivel de pérdida auditiva y el uso de audífono. Actividad: . Que la mamá aprenda a poner algodón diariamente en el oído para que el niño se acostumbre a tener un cuerpo extraño en él. . Tratar de mantenerlo distraído para que no se lo quite. . Cuando se pone el molde, la mamá debe ponerle una gorrita para que no se lo saque y se acostumbre con él. . Con audífono puesto, se debe acercar a menudo la cama o cuna a hablarle y asociar.  Le gusta jugar con sonajeros. . Buscar uno que al moverlo suene y también vibre. . Cuando la mamá habla, el niño puede apoyar sus manitos en los labios de ella, y ella en los del bebé. . Hablarle suavemente y con buena articulación, pero sin exagerar. 0 meses&  Ya puede rodar, dar vuelta y sentar si tiene un respaldo. Actividad: . Se le pasan objetos de mano a mano y se le habla. 1 meses&  Repite una pequeña acción, siempre que la madre se ría sobre eso. 328 Actividad: . Es el tiempo para introducir una señal de luz. Cuando se le hable, se va a encender la luz. Eso se hace repetidamente, con el fin de enseñarle a escuchar (Entrenamiento auditivo). 2 meses&  Una vez al día la mamá debería cantarle al niño. Le canta con sus mejillas en contacto y que él la mire. No olvidar repetir e ir asociando todas las actividades anteriores.  Le gusta tomar objetos que están a su alcance y juego con ellos durante un tiempo. Actividad: . La mamá debe contar (lo que es) y repetir siempre qué es lo que sucede (juego de a dos). Ejemplo: "te doy la pelota¨, "dame la pelota¨, "se va la pelota¨, etc. La estructuración de la oración es muy importante. 3 meses&  Se para solito, intenta movilizarse y a veces gatear. Ya se mira al espejo. Actividad: . Jugar con el niño: poner el juguete al lado de la cara y hablar como si lo hiciera el muñeco. . También pueden jugar a las palmaditas, por el sonido y ritmo. 4 meses&  Comienza la conquista del espacio (medio que lo rodea). Actividad: . Ìmportante sentarse (darse un tiempo) y jugar con él. . Repetir todo el proceso. . Pedir que le pase un juguete ("dame la pelota¨, "dame el auto¨, etc.) ,5 meses& 32$  Se desplaza con rapidez. Aquí imita todo. Casi siempre puede imitar los movimientos bucales. Actividad: . Cuando él está emitiendo sonido, éste debe ser sistemático. . Enseñar a usar la voz para que hable. Se mantiene uso de luz: se enciende cada vez que hace una emisión y se halaga eso. ,, meses&  Le gusta caminar y realizar trazos en papel. Actividad: . Hablarle siempre que levante la vista. . Jugar a la escondida. Si lalea vuelve a aparecer la mamá y se esconde para propiciar que lalee de nuevo. . Golpes de tambor frente a la vista del niño y luego esconderse. Así se favorecen los juegos acústicos en forma combinada y, por lo tanto, el entrenamiento auditivo. ,- a ,3 meses&  Festejo del primer cumpleaños. Aquí mira con mucha satisfacción la actividad de otros y le encanta que los niños jueguen con él.  Con el audífono puesto no se siente tan solito (hay restos auditivos que le dan orientación). Actividad: . Contarle al niño todo lo que sucede y ve. Apoyarse con gestos. . Aprovechar cada momento para desarrollar lenguaje. . Le resulta difícil dar significado a todas las palabras. Al vestirlo, poner la prenda de ropa al lado de la boca de la mamá y decir su nombre (repetir esta acción dos a tres veces). . Hacer lo mismo cuando se le baña o da de comer, siempre acompañándose de gestos. ,3 a -/ meses& 33! . Cantarle todos los días una canción para dormir. . Acompañar las palabras con gestos y la mímica adecuada para que la situación se comprenda. . Cada semana aprende a leer de la boca más palabras apoyado a la expresión de la cara y a objetos y situaciones. . Ambos, madre e hijo, meten sus cabezas dentro de la misma caja de cartón mientras la mamá le habla. El cartón es reverberante como eco con su voz y la del niño. Así él sentirá las vibraciones del sonido. . Enseñarle a tomar el gusto por los juguetes sonoros. Ponerle las manos encima de los parlantes de la radio e ir aumentando el volumen. . Asociar palabras a lo escrito. Le gusta mirar libros con figuras con objetos de su alrededor. Hablarle de esas figuras. . Jugar a imitar sonidos onomatopéyicos y sumar todas las actividades anteriores. Pedir que busque los juguetes después de darle los nombres. 331 :$:8$OG'+F*+.  Salgado,J; Cátedra de Terapia de los Trastornos de la Audición: "Educación Temprana". VÌ Semestre, Carrera de Fonoaudiología, U.V., 2002.  Marchesi, A; "El desarrollo Cognitivo y Lingüístico de los Niños Sordos": Editorial alianza Psicología, Madrid, 1995.  Ramírez, R; "Conocer al niño Sordo". Editorial CEPE, Madrid, 1990. 332 EDUCACIÓN AUDITIVA La educación auditiva es una técnica pedagógica por medio de la cual, los menores que presentan pérdida auditiva, dirigen su atención hacia estímulos sonoros que previamente no podían ser percibidos. Esta metodología, tiene como principal objetivo, el aprovechamiento al máximo de los restos auditivos que los infantes presentan. Todo esto se logra, a través de la sistematización y una graduación continua, lo que ayuda a crear los patrones del lenguaje en el niño. Se debe agregar, que en un comienzo se utilizan ruidos y sonidos en frecuencias graves como es el sonido del bombo; para posteriormente utilizar los sonidos del lenguaje. Es así como el menor logra producir su propio lenguaje. De lo anterior, se desprende que los objetivos generales y específicos serían:  Objetivo Principal: Ìncentivar la optimización de la audición residual.  Objetivos Específicos: i. Desarrollar actitudes y que el menor pueda diferenciar la presencia de sonido en contraposición al silencio. Es decir, si se quiere trabajar esta contraposición, primero debe ser estimulada la capacidad de atención del menor. ii. Optimizar la capacidad auditiva residual por medio del audífono y a la vez, integrarlo al esquema corporal. iii. Desarrollo de una mayor conciencia al sonido ambiental y de su propia producción vocal. iv. Desarrollo de la discriminación a los distintos parámetros de la voz: duración, intensidad, timbre y frecuencia. v. Mejorar la inteligibilidad del habla. Antes de realizar la intervención auditiva, es necesario que el fonoaudiólogo investigue sobre el diagnóstico temprano hecho por el otorrino, para determinar el grado y el tipo de hipoacusia. También, debe saber el momento en que se produjo la pérdida auditiva, es decir, si fue pre o post-locutiva. Finalmente, si él presenta o no una adaptación protésica. Ahora bien, al momento de realizar una actividad de educación auditiva se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos: 333  Revisar la audiometría: El objetivo de este examen es determinar el grado de pérdida.  Lugar: El terapeuta debe preocuparse por las características presentes en el espacio donde se llevará a cabo la terapia. Por ejemplo, el sol no debe llegar directamente, para que no se refleje la sombra y así, evitar que el entorpecimiento de la visualización del menor.  Discriminación del sonido y no por la vibración que produce éste.  Golpear el instrumento en forma alternada: Con esto, se pretende evitar que el menor adivine el patrón rítmico presentado. Con respecto al tratamiento en un hipoacúsico, como ya se mencionó anteriormente, éste trata en lo posible, de aprovechar al máximo los restos auditivos de la persona. Es por esta razón, que la realización de la educación auditiva se va a ver influida por:  La edad de implementación de la prótesis auditiva.  Tiempo de permanencia con el audífono, los más adecuado es que lo tenga puesto todo el día.  Tipo de curva: Es muy importante poder visualizar el espectro de frecuencias que están más conservadas.  Tiempo de exposición a experiencias auditivas: Es bien sabido, que cuanto mayor sea el tiempo de estímulos auditivos hacia el menor, mejores serán los resultados que se obtendrán.  Duración de las experiencias auditivas: Si la duración es mayor, las posibilidades de que el menor identifique con éxito los objetos aumenta.  Grado de pérdida auditiva: Un hipoacúsico leve en general, tendrá problemas en la precisión articulatoria. En cambio, en una hipoacusia moderada las dificultades se extienden ya, a la comprensión y estructuración del lenguaje. Es decir, las limitaciones en el desarrollo del menor van en aumento, de acuerdo, al grado de pérdida.  Actitud de los padres: Aquellos padres que se muestran más partícipes, son de gran ayuda para lograr una terapia auditiva con éxito.  Preocupación de los padres: Esto se refiere principalmente a atender las necesidades que presenten sus hijos hipoacúsicos. Por ejemplo, limpiar permanentemente el audífono. 334 Siguiendo con el punto anterior, los factores a desarrollar para utilizar los restos auditivos lo mejor posible serían:  Desarrollar la atención de las señales auditivas por medio de la música, de los instrumentos musicales, sonidos ambientales, entre otros. De esta manera, una de las alternativas de tratamiento, es sentar al niño de espaldas y le tocarle distintos sonidos. Luego, se observa si el menor se da vuelta o no buscando la presencia del sonido.  Desarrollar la discriminación auditiva a los diversos sonidos provenientes del medio ambiente.  Aprender a reconocer el significado de una señal sonora. Ahora bien, para llevar a cabo la educación auditiva en la sala de clases se debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. Desde los dos a cuatro años de edad, se trabaja el Condicionamiento Lúdico Sistemático. La técnica a utilizar consta de cuatro pasos, donde el menor debe realizar una orden pedida por el terapeuta. Las ayudas dadas por éste, para desarrollar la capacidad de discriminación, se irán complejizando. En primer lugar, está el Paso Kinésico Visual Auditivo (PKVS), el cual tiene por clave verbal: ¡Cuando tú sientas! El menor debe poner la mano en un tambor para sentir la vibración que le indicará el momento en que debe ejecutar la orden. En segundo lugar, se lleva a cabo el Paso Viso-auditivo (PVA), acá la clave consiste en decirle al menor: ¡Cuando tú escuches! Ahora, el menor está de frente al terapeuta, pero no colocará su mano en el tambor. Y finalmente, en el Paso Auditivo la clave verbal será: ¡Cuando tú oigas! En este momento, el niño se encontrará de espaldas al adulto, es decir, no puede palpar la vibración, ni tampoco ver el momento en que se golpea el tambor. 2. El profesional debe registrar sesión a sesión los temas tratados, para que no se repitan. De esta manera, se evitará que el menor se aburra y se permitirá la generalización de lo aprendido, gracias a las distintas actividades a realizar. 3. Determinar en qué momento se encuentra con respecto, a los pasos antes vistos. 4. La actividad lúdica debe ser breve, entretenida, de acuerdo a los intereses de los niños. 33 5. Se debe tomar en cuenta el nivel sociocultural de los padres ya que, muchos factores de la terapia dependen de esto. De esta forma, la forma o el nivel de complejidad de las explicaciones a los papás, depende del estrato de estos. 6. Secuencias: Una terapia tendrá más éxito si se realiza todos los días, o mínimo tres veces a la semana. 7. La educación auditiva se verá reflejada en el aspecto general del niño, es decir, en su base de sustentación, entre otras. Por otro lado, toda educación auditiva tiene una secuencia la cual cuenta con tres pasos. El primero de ellos corresponde a la motivación, la que debe enfocar la atención del niño hacia el objetivo de dicha sesión de forma entretenida. Para ello se deben utilizar materiales de acuerdo a la edad del menor. La segunda, es la e(ecución del condicionamiento lúdico sistemático, con sus tres pasos que fueron descritos anteriormente. Finalmente, la evaluación que consiste en la evocación del patrón auditivo, es decir, el infante debe ser capaz de recordar lo realizado en la sesión. Ésta se efectúa al comienzo para observar si internalizó la actividad efectuada en la sesión anterior y al final de ella. Con respecto a las actividades que se realizan es posible nombrar de modo general tres de ellas. Éstas son las siguientes: 1. Descubrimiento y conocimiento del existencia del mundo sonoro. Dentro de ellas podemos señalar la utilización de distintos instrumentos sonoros (bombo, pandero, entre ellos), los movimientos corporales (golpe de las manos, de las piernas), la voz ( gritos, hablar, vocales, sílabas, palabras). Una forma de trabajarlo es que el infante ejecute una actividad durante la presencia de sonido; cuando éste se detenga el niño también debe hacerlo. 2. Descubrir la dirección de la fuente sonora. Aquí se pueden realizar actividades como el desplazamiento corporal (marchara, correr, saltar), desplazamiento en cualquier sentido con los ojos abiertos y cerrados, trabajar literalidad (izquierda y derecha, arriba y abajo). 3. Conocimiento de las distintas cualidades del sonido. En estas actividades se ejercita la altura, la intensidad, la duración y el timbre. Algunos ejemplos de cada uno de estos aspectos son los siguientes: 336 Altura: se pueden utilizar diversos instrumentos musicales; cambios de entre sonidos graves y agudos; juegos de vocalizaciones, en los cuales se pueden complementar colocando la mano en la laringe para sentir las vibraciones; colores, líneas gruesa y delgadas que representen un sonido. Ìntensidad: por ejemplo, tocar los instrumentos musicales; palmear y caminar con el cuerpo de forma fuerte y débil; utilizar sonidos vocálicos, onomatopeyas sílabas y palabras; colores y figuras geométricas que representen un sonido despacio y uno fuerte. Duración: Nuevamente se puede utilizar los instrumentos musicales, las vocales de forma sostenida o interrumpida, palabras cortas como los monosílabos y palabras más largas como los trisílabos y polisílabos; sonidos continuos por ejemplo, el timbre y sonidos discontinuos como el tic tac del reloj. Estas actividades ayudan a afianzar la discriminación, es decir, a diferenciar dos objetos por sus características constitutivas. Timbre: Aquí se pueden utilizar diversos juguetes con sonidos, generalmente se pueden ocupar los de goma. Cuando los niños tiene entre seis y siete años se pueden utilizar terminaciones pro ejemplo, elefante ÷ elegante, mora-moda, casa-gasa. 337 %ON%8(9$ONE9  La Entrenamiento Auditivo es muy beneficioso en la terapia de los discapacitados auditivamente. Esto se debe a que por medio de ella la persona, desde muy temprana edad, logra desarrollar la atención a los diversos estímulos acústicos del medio ambiente. En conclusión, gracias a ella, la persona logra integrase espontáneamente a un medio que es principalmente sonoro, especialmente a su entorno más próximo como es la familia.  El Entrenamiento Auditivo se basa en la maximización de los restos auditivos, los cuales están presentes en la mayoría de los hipoacúsicos. Es así como el individuo aprende a discriminar los sonidos pertenecientes del exterior con sus respectivas características. Por ende, es capaz de asignarle significado a las señales acústicas que logra percibir de su canal auditivo estimulado. En definitiva, permite que la persona logre una comunicación más efectiva ya que es capaz de recurrir al canal sensorial, el que es mayormente utilizado en este proceso tan complejo de transmitir pensamientos, ideas, emociones; en otras palabras darse a entender al mundo. 33$ :$:8$OG'+F*+  Apuntes de Cátedra de Terapia de los Trastornos Auditivos de Carmen Castro: "Entrenamiento Auditivo ¨, 8 de Noviembre del 2002.  RV ALFA. Audiología, Entrenamiento Auditivo. Recuperado el 22 de Noviembre del 2002, de http://www.rvalfa.arrakis.es/audiologia/audiologia.htm#(1.5)  HERNÁNDEZ, P.(Julio del 2000). Los trastornos de la audición y su Didáctica. Recuperado el 22 de Noviembre del 2002, de http://caminantes.metropoliglobal.com/web/pedagogia/audicion/aud3.htm 341 COMUNICACIÓN TOTAL Se define como una filosofía de vida que apunta a desarrollar el lenguaje y la comunicación en el deficiente auditivo a través de distintos medios o canales reinformación como son: o Lenguaje oral o Lenguaje Manual o Lenguaje de Señas o Dactilología o Escritura o Lectura Se debe tener en cuenta que esta filosofía no sólo involucra al deficiente auditivo (emisor) sino que también al receptor del mensaje, quien debe conocer los medios para poder establecer esta comunicación. Existen principios sobre los cuales se basa la comunicación total y estos son: 1.- Su prioridad es la comunicación sin importar el método empleado 2.- La intervención es utilizar cualquier medio que sirva para transferir vocabulario, lenguaje y conceptos, entre el deficiente auditivo y quienes lo rodean. 3.- La idea guía ha de ser proporcionar caminos fáciles, libres de obstáculos y en ambas direcciones de intercambio, entre el niño y sus familiares, además de las personas que le rodean. 4.- La premisa básica es hacer uso de todos y cada uno de los modos de comunicación para los deficientes auditivos desde la primera infancia a la edad escolar. Ningún método o sistema en particular se omite, ni en ninguno de ellos se insiste como norma general. 5.- Pretende a edades muy "bajas¨ beneficiar al deficiente auditivo al añadir años de ventaja en el aprovechamiento de sus dotes naturales para una instrucción de calidad (esto apunta al desarrollo del pensamiento al igual que el lenguaje). 6.- Si el educador logra determinar cual de las técnicas utilizadas logra mejores resultados en casos determinados, entonces ese será el método a emplear preferentemente durante el resto de los años escolares. 342 7.- Su fin último es aprovechar la audición residual para desarrollar lenguaje a través de medios alternativos y/o aumentativos. Los objetivos que plantea la Comunicación Total son: 1.- Promover el desarrollo de una comunicación eficaz adquiriendo competencias lingüísticas en una primera lengua de modalidad manualGvisual (por medio de gestos, LLF, imágenes, etc.) 2.- Propiciar un ambiente que favorezca el desarrollo de valores positivos hacia si mismos y hacia los demás. 3.- Ìmplementar un programa que considere y respete los intereses y capacidades de los niños. 4.- Estimular y favorecer las habilidades orales y auditivas respetando las diferencias individuales. 5.- Ìntegrar a las familias al proceso educativo de los niños. La Comunicación Total incluye: a) Dactilología: es la representación de las letras del alfabeto a través del movimiento de la mano. La dactilología es un complemento del lenguaje de señas y no parte de él. Se usa para expresar palabras que no tienen un signo o seña determinado y que impide la comprensión de éste (nombres en general). b) Signos formales (Lenguaje de señas): sistema de comunicación convencional que permite expresar palabras, frases o ideas a través de movimientos precisos en cuanto a espacio y tiempo ( a través de las manos). Dentro del Lenguaje de señas se dan combinaciones con el Lenguaje Oral: :ilingbís!o (se considera como metodología de trabajo en si) Modelo que se basa en el reconocimiento de la existencia de dos lenguas en el entorno del sordo, la lengua de señas y lengua oral, merecedoras del mismo respeto. Este modelo utiliza y plantea el aprendizaje de la lengua de señas como primer lenguaje y del lenguaje oral como segunda lengua, siendo imprescindible estar inmerso en un ambiente culturalmente sordo. 343 9i!ultaneidad Modalidad en la cual se utiliza la seña en orden simultáneo al lenguaje oral, marcándose todos los componentes gramaticales de este último. :i!odalis!o Modalidad en la cual el lenguaje oral es acompañado con señas (al revés del bilingüísmo). Según Marchesi (1985), el lenguaje bimodal favorecería el desarrollo comunicativo debiéndose dar al mismo tiempo otros factores: - utilizar el lenguaje de señas con afecto positivo, sin conflicto - acompañar las señas con el habla y la estimulación auditiva - utilizar señas tempranamente antes de que un sentimiento de impotencia comunicativa se produzca entre los padres y el niño. c) Educación Auditiva (perceptibles por el oído con o sin audífono): es importante trabajar la audición residual, le otorga énfasis al método auditivo-verbal. d) LLF: es una técnica relacionada con la percepción, siendo el canal para el deficitario auditivo, la visión. La LLF se realiza mirando los labios del emisor e involucrando todo el cuerpo como medio de comunicación no sólo los ojos, cara, cejas, etc. F+%&O'E9 $N&'*N9E%O9 E(E F+%$8$&+N E8 +%%E9O + 88F Ì Lenguaje que usa el locutor - forma natural - no seguir un patrón o moda, puede leer pero no imitarla (evitar la modulación exagerada) - velocidad, ritmo e intensidad adecuados - tener buena conformación bucal y dicción - cuidar de cambiar de un tema a otro con la persona sorda ÌÌ Factores relacionados con el ambiente - iluminación, es decir, si recae sobre la persona que hace la LLF no se ve por lo tanto, interfiere la comunicación. - La distancia con la persona sorda debe ser de 1.5 mts. máximo. 344 - Se debe evitar la distracción y cansancio visual, teniendo por ejemplo, detrás de la persona, estímulos llamativos. - Tratar de mantener los ojos del lector a nivel de los labios del locutor. - Procurar un blanco fijo. ÌÌÌ Factores extrínsecos personales que no facilitan la LLF - Mala implantación dental - Emocionalidad para contactarse con la persona sorda - Aspectos físicos: i) mujer: labios pintados, lentes oscuros, chasquilla, etc. ii) hombre: barba, bigote, cigarro, chicle, etc. e) Gestos realizados por el niño f) Lectura y escritura: estos procesos en el sordo son bastante lentos y deficitarios sobretodo la escritura, puesto que si no desarrolla lenguaje oral-comprensivo, entonces menos lo otro. g) Habla: apunta a desarrollar lenguaje verbal-oral. En la medida que se va desarrollando, se favorece la integración con personas oyentes. '$E9GO9 DE 8+ %OM(N$%+%$)N &O&+8 - El grado limitado de habilidad manual del niño preescolar que restringe su aptitud para hacer signos con rapidez, además de sus no muy amplias posibilidades de atención sostenida, enmarcando su concentración para dedos ligeros y gestos faciales que legan y se van durante una sesión de instrucción. - Si un educador prefiere realmente un método a otro, ha de llevar de un modo inconsciente a sus alumnos en la dirección de esa modalidad 34 Hay quienes afirman que el pequeño con déficit auditivo puede ver perjudicada aún más su comunicación debido a una sobreestimulación (aunque la información se entrega de modo sistemático) 346 347 9EM$N+'$O N./ +(D$%$)N :$+('+8 $N&'OD(%%$)N  6"or 7$8 las personas tienen !os o!os9 Porque el cerebro necesita información de ambos para poder decirnos de qué dirección provienen los sonidos. De esta manera, cuando un auto toca la bocina, los oídos nos avisan del peligro, enviando señales de sonido al cerebro. Es así como en una fracción de segundo, este compara la información que recibe de ambos oídos, a saber: intensidad y potencia de la onda sonora, y el tiempo que demora en alcanzar cada oído. Esto nos dice instantáneamente desde qué dirección viene el auto y, a qué distancia se encuentra. Dicho proceso se denomina locali:ación !el soni!o; A partir de lo anterior, se pueden localizar los sonidos gracias a la distancia física que existe entre ambos oídos. En este caso, el sonido de la bocina del auto que viene por la derecha, llega al oído derecho una fracción de segundo antes que al izquierdo, y con mayor intensidad. Por lo tanto, se sabe inmediatamente que el auto se acerca por la derecha, y que se debe permanecer en la vereda hasta que pase. De esta forma, la capacidad para localizar sonidos conlleva un sentimiento de seguridad y tranquilidad en situaciones cotidianas. De esta manera, mientras que la mayoría de los sonidos pueden ser distinguidos con un solo oído, la tarea de identificar de dónde provienen los sonidos en el espacio, requiere de un proceso complejo llamado fusión biaural. A través del mismo, el cerebro debe comparar la información recibida de cada oído y, transformar las diferencias sutiles en una percepción unificada en un solo sonido en particular. En el siguiente trabajo, se hará una revisión bibliográfica de los principales artículos existentes relacionados con la biauralidad. Además, se identificarán las principales hipótesis, los métodos utilizados para la realización del estudio, los principales resultados obtenidos, la importancia de este artículo en el campo de investigación y fonoaudiológico y finalmente se expondrán las conclusiones más relevantes y proyecciones en este campo. 348 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: NEURONAS !UE CODIFICAN LA DIRECCIÓN DEL SONIDO En las últimas décadas, los investigadores, se han abocado a explicar la percepción de la dirección del sonido en términos de conexiones y señales entre neuronas. Se plantean diferentes hipótesis en base a la discusión, entre las que se encuentran:  La respuesta de neuronas individuales, puede codificar diferentes direcciones del sonido a través de su patrón de descarga.  La información espacial es representada mediante un código de lugar en el cerebro. La prueba que confirmaría esta teoría es la existencia de un mapa espacial en el mesencéfalo de la lechuza de campanario. (J.L Peña, 2002)  6<$8 es $n mapa espacial9 Son representaciones espaciales generadas por ciertos sistemas sensoriales las cuales tienen su origen en proyecciones topográficamente organizadas de la superficie receptora. El sistema nervioso es capaz de generar mapas auditivos, denominados computacionales, mediante la integración de diferentes características del estímulo. Estos mapas son computacionales porque deben generarse a partir de información espacialmente organizada procedente de la cóclea, tales como los datos de frecuencia, intensidad y fase de las ondas sonoras.  6Cómo se locali:a el soni!o9 El sistema auditivo es un sofisticado procesador espacial que le permite al organismo detectar y monitorear las posiciones de objetos auditivos. Además, facilita la identificación de los mismos. Así pues, una persona normal tiene una inmediata apreciación del espacio auditivo, en tanto se orienta la mayoría de las veces, de manera natural, rápida y exacta hacia el evento acústico. Aunque la precisión espacial es más pobre en el dominio auditivo que en el visual, el "mundo auditivo" tiene la ventaja de extenderse en todas las direcciones alrededor del observador, mientras que el "mundo visual" se restringe a su región frontal (Grantham, 1995). Esta geometría perceptual permite la alineación óptima de los sistemas 34$ visual y auditivo durante la adquisición de información. La habilidad del hombre para localizar fuentes sonoras es muy precisa y está referida a la percepción de la posición de la fuente sonora. Tanto en el plano horizontal (azimut), en el vertical (elevación), como en la percepción de su distancia relativa. De esta manera, el hombre es muy buen localizador en el plano horizontal, menos eficiente en el plano vertical y sus juicios sobre distancia son pobres. Las claves principales para determinar la posición de una fuente sonora son: a0 la diferencia interaural en el tiempo de arribo del sonido a los dos oídos, DTÌ. Ésta está determinada, por la separación física de ambos oídos. b0 la diferencia interaural en la intensidad sonora, DÌÌ. Ésta dependerá de la separación interaural de cada especie. c0 el filtraje causado por la interacción del sonido con los pliegues del pabellón de la oreja, cabeza, torso y hombros. Las diferencias interaurales, DTÌ y DÌÌ, determinan la posición percibida de la fuente en el plano horizontal y la información espectral contenida en el filtraje mencionado, lo hace en el plano vertical. La percepción de la distancia está regida por una constelación de indicios que incluyen factores de intensidad, reverberación y contenido espectral del objeto sonoro. Otros factores como la experiencia, el aprendizaje, influencias visuales y propioceptivas inciden en la percepción del espacio auditivo.  6Cómo se co!ifican las cla#es bina$rales9 Diversos estudios demostraron la existencia de neuronas sensibles a DTÌ y DÌÌ en diferentes núcleos de la vía auditiva. El primer lugar de convergencia biaural en el sistema nervioso central es el complejo olivar superior. Los núcleos medial y lateral del complejo olivar superior reciben aferencias procedentes de ambos oídos a través de proyecciones de los núcleos cocleares. Asimismo, las evidencias experimentales sugieren que los núcleos medial y lateral están especializados en la codificación de sonidos de bajas y altas frecuencias, respectivamente. 3!  "rocesamiento !e las !iferencias !el tiempo e intensi!a! intera$ral El procesamiento de las DTÌ y DÌÌ, se lleva a cabo en el sistema nervioso central, específicamente en las distintas porciones de la vía auditiva. Esto tiene por objetivo resolver la diferencia de tiempo e intensidad, para inferir la posición real de la fuente sonora en el espacio. La teoría básica que describe la localización a través de estas pistas, se denomina "teoría dúplex¨ y proviene desde principios del siglo XX. En ésta, la proposición es que las DÌÌ son particularmente importantes en la localización de las altas frecuencias, mientras que las DTÌ lo son para las bajas. 31 D$F$%(8&+DE9 ME&ODO8)G$%+9 Una de las mayores dificultades detectadas tiene relación con el tecnicismo utilizado para explicar los artículos. Lo anterior, se debe a que estos contienen gran cantidad de cálculos físico-matemáticos para dar a conocer los ejemplos enunciados. Por otra parte, cabe destacar que dicho tema es relativamente nuevo, razón por la cual los artículos disponibles son escasos y no presentan convergencia en algunos aspectos que son relevantes para su comprensión. Finalmente, uno de los problemas más significativos para la realización del presente seminario fue comprender en forma acabada el tema desde un punto de vista audiológico. Lo anterior, se debe a que el artículo se encuentra planteado como un estudio psicoacústico de un caso particular. 32 P'$N%$P+8E9 'E9(8&+DO9 Los resultados obtenidos en el estudio del mesencéfalo de una lechuza de campanario (Konishi 1977), determinan y comprueban la existencia de un mapa espacial que sirve para codificar el sonido. Es así como a través de la investigación revisada fue posible reconocer neuronas denominadas "espacio-específicas". Dichas células, responden únicamente cuando la fuente sonora es localizada en una determinada región del espacio que se denomina campo receptivo. En resumen, a partir del presente estudio, se obtiene como resultado general determinar la existencia de un mapa auditivo y su funcionamiento. De esta forma, se entiende la importancia que poseen ambos oídos para localizar de manera adecuada la fuente sonora. Es así como la importancia de esta función para la Fonoaudiología, radica en el hecho de mantener la binauralidad en sujetos a los cuales se les debe implementar audífonos. Así pues, el individuo se desenvolverá con mayor comodidad y seguridad en su vida cotidiana. 33 $DEN&$F$%+%$)N DE 8O9 MJ&ODO9 (9+DO9 P+'+ 8+ 'E+8$B+%$)N DE8 E9&(D$O. El científico Konishi en 1977 junto a Knudsen llevaron a cabo una serie de experimentos para identificar las redes neuronales presentes en los cerebros de lechuzas de campanario, las cuales podían distinguir sonidos provenientes de diversos lugares. Para esto, utilizaron una técnica iniciada por investigadores de la visión, esta consiste en estudiar los mesencéfalos de lechuzas anestesiadas, utilizando finos electrodos. Estos se ubicaban en diferentes lugares, en conjunto a un parlante manejado por control remoto y se movían por diferentes sitios alrededor de la cabeza de dicho animal, a lo largo de una esfera imaginaria. Así pues, al mover el parlante, imitando los sonidos de la naturaleza, los investigadores grabaron las descargas de las neuronas cercanas a los electrodos. De esta manera, se estableció la existencia de un mapa espacial auditivo a través de métodos electrofisiológicos. 34 $MPO'&+N%$+ DE 8+ $N<E9&$G+%$)N: %+MPO E,P8O'+DO[ %+MPO FONO+(D$O8OG*+[ P'O-E%%$)N DE8 &EM+. En primer lugar, se encuentra la importancia en el campo de la psicoacústica, dando un gran paso de avance en la determinación del 'apa Espacial A$!iti#o0 Por medio de esta, se determinó la importancia de las DTÌ e DÌÌ y, su influencia en la localización del sonido y en la binauralidad de recepción. En segundo lugar, la relevancia en el campo de la Fonoaudiología, a nuestro parecer, es propender a incentivar el uso de los audífonos en los casos que resulte posible y necesario. De esta manera, se conserva la binauralidad del sonido y, en consecuencia, el sujeto se mantiene en condiciones óptimas para localizar la fuente sonora. Lo anteriormente mencionado, permite que las personas que utilizan este sistema se sientan cómodas y seguras en su vida cotidiana. Además, permite mejorar la discriminación auditiva lo cual favorece al desarrollo del lenguaje en niños menores conllevando a una comunicación más efectiva y placentera. Por último, consideramos que este tema, como muchos otros, requiere de una investigación muy exhaustiva que permita complementar los conocimientos ya existentes. Es así como desde el punto de vista fonoaudiológico, falta difusión acerca del tema y las bases teóricas necesarias para comprenderlo. De esta manera, se puede lograr incentivar a los especialistas a mantener la binauralidad. 3 P'$N%$P+8E9 %ON%8(9$ONE9 En primer lugar, podemos afirmar la segunda hipótesis planteada en la investigación. Es decir, se ha comprobado que la información espacial es representada mediante un código de lugar en el cerebro. Esto quiere decir existen neuronas espacio- específicas que responden a la fuente sonora cuando esta se localiza en una determinada región del espacio. Por otra parte, debemos mencionar la importancia que tiene haber determinado la existencia de las DTÌ y DÌÌ y, cómo estas diferencias son codificadas y sobrellevadas. Lo anterior, permite comprender el fenómeno de la binauralidad y su relevancia para el desenvolvimiento de los sujetos en el medio auditivo cotidiano. Esta capacidad que posee el sistema auditivo, queda en evidencia en los estudios realizados por Konishi (1977), quien explica más claramente dicho proceso. Además, creemos importante mencionar que las bases teóricas que sustentan las investigaciones revisadas, resultan dificultosas de entender para los lectores no especializados. Esto se debe a que se requieren conocimientos acabados de física, matemática y fisiología (tanto humana como animal) para comprender y darle la real importancia que tiene un hecho, a simple vista superfluo, como lo es: "contar con los oídos". Finalmente, la gran proyección de este tema radica en el hecho de brindar instancias de información y debate acerca de este tema. Lo anterior, con el fin de instruir a los profesionales relacionados con la cínica audiológica para que ellos a su vez, informen a la población. De este modo, queda planteada la gran interrogante, que cada uno según sus experiencias y conocimientos decidirá: "¿un audífono o dos?" 36 'EFE'EN%$+9 :$:8$OG'DF$%+9 1.- J. L. Peña, Neuronas ;ue codifican la direcci.n del sonido, Revisiones en neurociencia, 2002, California, E.E.U.U. 2.- M. Konishi, +udici.n binaural, Ìnvestigación y ciencia, Junio 1993 Nº 201. (p. 26-32) 3.- www.eumus.edu.uy (Daniel Maggiolo, Apuntes de acústica Musical) 4.- www.hhmi.org (Viendo, oyendo y oliendo el mundo, un informe del Ìnstituto Médico Howard Hughes) 5.- www.oticon.es 37 9EM$N+'$O N. 2 PO&EN%$+8E9 E<O%+DO9 %OGN$&$<O9 EN N$CO9 %ON &D+3. $ntegrantes: Cisternas. R, Garay. P, Galleguillos. C, Hidalgo. J, Leiva. C. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es una alteración de origen prematuro pues se inicia en la niñez. Es así que afecta entre el 5 y el 19% de los niños en edad escolar. Dentro de las clasificaciones que definen este trastorno, el DSM- ÌV distingue tres subtipos: el predominantemente inatento, el predominantemente hiperactivo/ impulsivo y el combinado. Basados en esta categorización, este estudio se enfocará en el subtipo predominantemente inatento, el cual presenta como característica principal la falta de atención. Ésta se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Además, posee importantes manifestaciones en el despliegue de la personalidad, los rendimientos académicos, la dinámica familiar y la adquisición de habilidades sociales. Para investigar estos cuadros clínicos, a lo largo de los últimos 20 años, se han empleado estudios conductuales. Estos evalúan el desempeño "cognitivo¨ de los menores en base a los resultados finales (observables) que éste obtenga. Según este punto, existiría una limitante en el método empleado, pues se estaría obviando el proceso que la información debió recorrer para que se elaborara una respuesta. Es justamente en esa instancia donde se supone que los niños con TDAH presentarían falencias, si se les compara con un grupo control. Por la razón anteriormente mencionada es que se quiere encontrar una respuesta que explique qué ocurre en tal procesamiento que hace que el rendimiento de esto niños sea menor al esperado para su edad, en una serie de actividades que le exigen cierta concentración y tranquilidad. Con el fin de suplir esta falencia, se hizo uso de los potenciales evocados cognitivos (PEC). La técnica de los potenciales evocados, consiste en registrar las respuestas cerebrales provocadas por estímulos sensitivos (visuales, auditivos o táctiles), para determinar la integridad de estas vías. Para esto, se analizan las ondas registradas en el 38 examen, evaluando tanto latencia, amplitud y el lugar donde es generada. Cada uno de estos factores presentan ciertos rangos de normalidad que permiten la detección de alteraciones en zonas específicas nerviosas. En el caso de los PEC, el componente más empleado es la onda P300. Esta fue descubierta en 1965, por Sutton al observar en sujetos sanos que, en el sistema nervioso central, se obtenía un potencial evocado positivo aproximadamente 300 milisegundos después de un tono de estimulación infrecuente, pero no después de uno frecuente. Fue así que el componente P300 se convirtió en uno de los potenciales evocados mejor conocido y más confiablemente obtenidos en condiciones fisiológicas y patológicas. Y más importante aún, se demostró que refleja procesos cognitivos conscientes, en particular la capacidad de las fuentes de atención y la codificación de la información en la memoria a corto plazo. Potenciales Eocados %ognitios. Los potenciales evocados cognitivos (P.E.C.) son pequeñas variaciones en el electroencefalograma, que se hallan sincronizados con un estímulo cognitivo, y que constituye un indicador neurofisiológico del procesamiento subyacente a dichos estímulos. Dentro de los P.E.C. el más conocido es la onda P 300, que se obtiene cuando un estímulo resulta relevante para la tarea que realiza el sujeto, o bien resulta inesperado. Es así como la P 300 es uno de los potenciales más utilizados para estudiar funciones cognitivas atencionales, ya que se ponen de manifiesto distintos procesos cognitivos. Entre estos últimos encontramos la capacidad de análisis y la valoración y discriminación de estímulos. El seguimiento que se hace de estos procesos a través de los P.E.C. permite medir la actividad neuronal inducida por la tarea antes que se vislumbre la respuesta final. Al analizar los P.E.C. encontramos que la onda P 300 disminuye conforme decrece la relevancia de la tarea y se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del estímulo. La latencia de la misma, se ha relacionado con el procesamiento de la información, concretamente, con la velocidad de dicho proceso y con la clasificación del estímulo. 3$ 3$P)&E9$9 - O:IE&$<O. 3$P)&E9$9: Los niños con trastorno de déficit atencional con hiperactividad de predominio inatento, presentan alteraciones en los potenciales evocados cognitivos, específicamente en el componente P 300, mostrando un descenso en su amplitud y un aumento en la latencia de la misma. El objetivo planteado por la investigación estudiada era evaluar el procesamiento de la información mediante el componente P 300 en la modalidad auditiva y visual, en niños con trastorno de déficit atencional del subtipo predominantemente inatento, según criterios del DSM ÌV. MJ&ODO. Para realizar esta investigación se estudiaron dos grupos de niños: un grupo control, formado por 18 niños sin ninguna patología, y otro experimental, constituido por 18 sujetos con trastorno de déficit atencional con hiperactividad de predominio inatento. Con el fin de diagnosticar el déficit atencional, se utilizaron los criterios del DSM ÷ ÌV, escalas de Conners para profesores y padres, entrevista estructurada y la prueba de inteligencia WÌSC ÷ R. Las pruebas realizadas consistieron en estudiar el procesamiento cognitivo a través de potenciales evocados en modalidad auditiva y visual. El registro de las pruebas se llevó a cabo a través de electrodos de superficie y se promediaron un mínimo de 30 respuestas dadas frente un estímulo determinado. Para cada una de las formas, se presentaron estímulos frecuentes e infrecuentes o diana. En la parte auditiva se presentaba un tono de 1000 Hz como estímulo frecuente, a una intensidad de 90 dB SPL, y un tono de 2000 Hz como estímulo infrecuente, a la misma intensidad, en una proporción de 80 y 20 % respectivamente. Por otro lado, en la subprueba visual, los estímulos eran presentados en un monitor y consistían en imágenes frecuentes e infrecuentes que duraban 700 ms en la pantalla, también en la proporción 80 y 20 %. 36! Para registrar las respuestas, cada niño debía presionar un botón al momento de detectar el estímulo diana. El orden de los estímulos se presentó de forma aleatoria y con un espacio entre ellos de 1500 ms. También se consideró un tiempo máximo para responder (1500 ms), después del cual no se consideró la respuesta. 'E9(8&+DO9. Al analizar las respuestas entregadas por ambos grupos de niños se puedo constatar que, en general, los con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tuvieron un rendimiento más bajo. Lo anterior no fue estadísticamente significativo en todos los aspectos evaluados. En relación al tiempo de respuesta a ambos estímulos (auditivo y visual), este fue mayor en los pequeños con TDAH que en los niños control. Asimismo, los dos grupos demoraron más en responder a la modalidad visual que a la auditiva. Los resultados anteriores fueron estadísticamente significativos para este estudio. También se analizaron los errores cometidos, estos fueron de dos tipos: omisión, es decir, no contestaban al estímulo infrecuente (el número total de ellos); y comisión, cuando contestaban frente al estímulo frecuente. El primer tipo de equivocación representaría un problema de inatención, mientras que el segundo, indicaría impulsividad cognitivo conductual. Los niños con TDAH cometieron más errores de ambos tipos que los controles, en las dos modalidades, pero solamente los de omisión fueron significativos. Por otro lado, se estudió la latencia y amplitud del componente P300. En modalidad auditiva, hubo un aumento de la latencia y disminución de la amplitud de este componente en los menores con TDAH respecto a los otros niños, lo que tuvo significación estadística. En cuanto a la P300 visual, se encontraron discrepancias importantes en el aumento de la latencia de los niños con TDAH en relación a los pequeños del grupo control. Lo anterior, en todas las áreas cerebrales, mientras que la amplitud de la onda fue diferente solo en regiones parietales de ambos hemisferios. Por último, cabe señalar que se hallaron algunas diferencias de latencia y amplitud según áreas cerebrales. Para la modalidad auditiva, la amplitud de la P300 fue mayor en regiones centrales del hemisferio izquierdo que del derecho. Al comparar la latencia no hubo disimilitudes para esta modalidad, pero sí para la visual, donde era menor en sitios frontales 361 del lado izquierdo que del derecho. En cuanto a la amplitud en la manera visual, no se encontró diferencias significativas. %ON%8(9$)N. En este estudio se encontró un aumento significativo en los Tiempos de Respuesta (TR) de los niños con TDAH en relación al grupo control, tanto en la P 300 auditiva como en la visual. En estas dos últimas, los TR fueron menores en la modalidad visual, en ambos grupos. Sin embargo, estos resultados no pueden compararse con otros estudios, pues en éstos otros no se han hallado diferencias entre los factores ya mencionados. Cabe mencionar que las diferencias en la rapidez de las respuestas entre niños con TDAH y niños control, dependen de varios factores, como edad, tipo de tarea a realizar y dificultad de ésta. Por ello, los resultados no son fácilmente comprobables entre los diversos estudios realizados en esta área. Además, se pudo notar que el incremento de los errores cometidos se relacionaría directamente con el grado de inatención que presentan los niños con TDAH de predominio inatento. Esto indica que, tanto en la modalidad auditiva como en la visual, estos menores presentan respuestas más lentas y menos exactas. Con respecto a lo anterior, el término inatención no es el más adecuado para referirse a la causa de un bajo rendimiento en niños con TDAH. Esto, pues la mayoría de los autores afirman que los menores con TDAH no tienen una menor capacidad atencional que los niños normales, sino que difieren en como focalizan y dirigen su atención. No se hablaría entonces de un "déficit de atención¨, sino de una "disfunción de la atención¨. En consecuencia, la disfunción de los mecanismos atencionales repercute en el procesamiento cognitivo y, por ende, se observa un incremento de la latencia y una disminución de la amplitud de la onda P 300. Otro proceso cognitivo implicado en la generación de la onda P 300 es la actualización de la memoria inmediata. Se cree que los estímulos infrecuentes originan una P 300 de más amplitud, pues la memoria inmediata del primer estímulo ha disminuido y se renueva por la activación neural producidla presentarse el nuevo estímulo. Por el contrario, los estímulos frecuentes mantienen representaciones más fuertes en la memoria a corto plazo y no 362 necesitan tanta actualización, por lo que disminuye la amplitud de la P 300 originada con estos estímulos. Todo lo detallado muestra que la amplitud de la onda P 300 indica las operaciones requeridas para hacer una determinada tarea cognitiva durante la generación de los P.E.C. La latencia, a su vez, sirve de medida del tiempo de evaluación de los estímulos, ya que la P 300 ocurre después de que se ha discriminado y categorizado el estímulo. Esto muestra la asociación que existe entre la P 300 y las operaciones fundamentales de la memoria inmediata o a corto plazo. También refleja las diferencias en el procesamiento de la información entre los distintos grupos. Todo lo anteriormente expuesto, llevó a los investigadores a concluir que sí existía una alteración del procesamiento cognitivo en niños con TDAH de predominio inatento, además de una disfunción de los mecanismos atencionales. 363 9EM$N+'$O N.# PO&EN%$+8E9 E<O%+DO9 %OGN$&$<O9 EN N$CO9 +(&$9&+9 $N&'OD(%%$)N Dentro de las técnicas neurofisiológicas, usadas para el análisis del funcionamiento cerebral, se encuentran los Potenciales Evocados. Estos, son una medida fisiológica que permite el estudio de estructuras de niveles superiores de integración sensorial y procesos cognitivos que en ellas se llevan acabo. De esta forma, diferentes tareas realizadas cognitivamente, se asocian a respuestas fisiológicas especiales denominadas "Potenciales Evocados Cognitivos¨. Es así como diversas investigaciones utilizan esta técnica para explicar y entender la manera que tiene la mente de operar durante una labor. Todo esto, es aplicado tanto en sujetos sanos como en portadores de algún síndrome, entre los cuales se destaca el Autismo. Con relación a lo anterior, este cuadro corresponde a un trastorno neurobiológico provocado por una disfunción del Sistema Nervioso Central, caracterizado por alteraciones cualitativas del desarrollo. De esta manera se evidencia una alteración en la comunicación causada por la disfunción del lenguaje que posee su área semántica afectada. Lo anterior se debe a la dificultad para deducir el significado que ellos pueden darle a las palabras, ya que no realizan un procesamiento lógico de ellas. Es por este motivo, que para conocer este aspecto, en un estudio realizado, en niños Autistas y con Síndrome de Asperger, se utilizó la onda N-400 de los potenciales evocados lentos relacionados a eventos; pues esta se desencadena ante la desviación semántica de una palabra. Esta onda, aparece con una deflexión negativa, y tiene una latencia de 400ms, con máxima amplitud para aquellas palabras incongruentes o no relacionadas en un contexto, y sensible a la relación semántica que existe entre palabra y contexto de la frase. Por esta razón, en esta investigación, el objetivo central se basó en analizar si la onda N-400 estaba presente al estimular, auditivamente, con pares de palabras semánticamente congruentes y con pares incongruentes. En el siguiente trabajo, se expone el caso anteriormente mencionado, señalando la metodología utilizada, los resultados, las discusiones y las conclusiones que los autores 364 pudieron extraer. Posteriormente, se realiza un análisis de otras investigaciones aplicadas a sujetos con enfermedad de Alzheimer, en las cuales se ha utilizado la onda N-400. De este modo, establecen comparaciones entre los resultados que arrojan estos estudios, con lo propuesto en el primer caso. Por último, luego de este cotejo, se presentan las discusiones y las conclusiones que podemos extraer de este trabajo. M+'%O &E)'$%O El abordaje del estudio de los procesos fisiológicos vinculados a las funciones psíquicas superiores en el ser humano, ha estado dominado por la aplicación de los llamados Potenciales Relacionados a Eventos. Estos, están vinculados, directamente, con la realización de determinadas tareas específicas, en al marco del procesamiento de la información, contenida en estímulos sensoriales dados. Así, pueden ser registrados en la superficie del cuero cabelludo mediante los electrodos apropiados. A diferencia de los potenciales evocados convencionales, denominados exógenos, cuya ocurrencia y características de sus componentes dependen esencialmente de los parámetros de estimulación y son de aparición obligatoria, independiente de la actividad mental del sujeto y sólo en presencia del estímulo, la aparición o no de los componentes endógenos depende de la actividad cognitiva del sujeto en el marco de determinada tarea psicológica, pudiendo incluso aparecer en ausencia de estímulo si se diseña adecuadamente la tarea. Dentro de los numerosos fenómenos eléctricos estudiados se encuentran los denominados P-300 y N-400. Siendo, esta última, la que ha recibido mucha atención desde el punto de vista neurolingüístico, específicamente como reflejo del proceso de percepción de incongruencias semánticas. La onda N-400 fue identificada en 1980 por Kutas y Hillyard. Ahí, se definió como un marcador neurofisiológico que consiste en una onda negativa (N) que el cerebro genera, a una latencia de 400 milisegundos, después de haber recibido una información no congruente. Es decir, al captar palabras no relacionadas semánticamente con el contexto precedente. Por otro lado, fue la primera descripción de un potencial cognitivo ligado al lenguaje. 36 DE9%'$P%$)N DE %+9O9 %+9O / Objeti#o !e *rabajo& Analizar la presencia o ausencia de la onda N400 en el Trastorno Autista y Síndrome de Asperger, realizando estimulación auditiva con pares de palabras que guardan relación semántica entre ellas (congruentes) o sin relación alguna (incongruentes). '$estra& Grupo experimental : 24 niños T. Autistas y 6 niños S. Asperger. Grupo control : 25 niños normales. Sexo : Femenino y masculino Edades : Fluctuantes entre 6 y 14 años. • Los diagnósticos fueron realizados según el DSM-4, la capacidad intelectual e informes escolares sobre el desarrollo del lenguaje y su aprendizaje. • Todos los niños se habían diagnosticado entre los 2 y 4 años de edad, razón por la cual ya habían recibido estimulación Psicopedagógica y Cognitiva. • Ningún niño recibió tratamiento farmacológico un mes antes y durante el estudio. • Registro del potencial N400. 'eto!olo%a& • Se le explicó al niño y a su familia acerca de la prueba, enfatizando en la necesidad de colaboración por parte del sujeto. • El niño se estaba cómodamente sentado, con los ojos cerrados, acompañado por alguno de sus padres. 366 • Se realizó el potencial dos veces, con intervalo de una hora. Sistema !e Electro!os& Se colocaron los electrodos según el sistema internacional 10-20. Para esto, se utilizó como referencia el promedio de los electrodos situados en los lóbulos de las orejas y, un electrodo ÷ tierra en la frente. Asimismo, dos canales adicionales permitieron rechazar las señales causadas por movimientos oculares. Estim$lación& Fue de tipo biaural a través de auriculares. Se emplearon dos series, de 20 pares de palabras, relacionadas semánticamente entre sí y, 20 pares de palabras sin relación alguna, a una intensidad de 35 a 50 dB. Con!iciones t8cnicas& • Los parámetros medidos en la N400 fueron: Latencia y -mplitud. • La latencia se midió en milisegundos y fue definida como el tiempo desde el comienzo del estímulo hasta el pico de máxima amplitud. Para esto, se analizó en una ventana fija de 300 a 800 ms, al igual que la amplitud con la diferencia que esta se midió en microvoltios. Res$lta!os& • No hubo diferencias significativas entre las edades de los tres grupos. • La amplitud media de cada onda permitió el uso de dos variables, categorías semánticas relacionadas y no relacionadas más tres electrodos en la línea media. • El análisis mostró diferencias significativas entre palabras relacionadas y no relacionadas semánticamente. Debido a que, la onda N400 resultó ser más negativa en áreas frontocentrales del niño autista que en los del grupo control. 367 • La latencia de la onda N400, para los tres grupos, se manifestó de la siguiente manera: uniforme en autismo y grupo control con una dispersión para los niños con S. Asperger. Así, se encontró diferencias significativas entre: autistas-control y autistas- asperger, sin encontrar diferencias entre asperger y grupo control. Disc$sión& El parámetro más evidente es el incremento de la latencia de la onda N400 en niños Autistas, en comparación a los niños con Síndrome de Asperger. En los primeros, se pensó que la capacidad discriminatoria estaba ausente, sin embargo, el estudio demostró que la capacidad de procesamiento verbal se encontraba, pero en forma limitada. Lo anterior, podría explicar neurofisiológicamente la disfunción - déficit de estos niños. Por otro lado, el incremento de la latencia de esta onda, en los sujetos autistas, indica que ellos procesan la información de una forma más compleja y precisa. Esto, debido a un sistema neuronal más complicado. Asimismo, a diferencia de los autistas, el grupo control y de asperger obtuvieron valores diferentes, pero no significativos. En cuanto a la amplitud se puede señalar que no se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos, lo que implica la preservación de la sensibilidad contextual. Ahora bien, la negatividad de la N400 predomina en áreas frontocentrales del hemisferio izquierdo. Lo que puede deberse al uso de redes neuronales diferentes a las habituales para el procesamiento lingüístico. Así, hace perder a este procesamiento su eficiencia, convirtiéndolo en uno más complejo. En síntesis, los niños autistas son lo que muestran una onda alterada, en latencia y distribución cortical, y no en amplitud. 368 %+9O 2 Objeti#o !e *rabajo& Demostrar el potencial N400 en niños autistas. '$estra& Para los fines estimados, se seleccionaron a cuarenta menores que fueron evaluados en la consulta de neuropediátrica del hospital infantil Miguel Servet de Zaragoza. Estos niños fueron diagnosticados con trastorno autista clásico o con síndrome de asperger según los criterios clínicos de clasificación del DSM-ÌV. Actualmente los pequeños son tratados en el mismo recinto hospitalario. 'eto!olo%a& Los estímulos consistían en una serie de 60 pares de palabras relacionadas semánticamente por categoría y otras 60 que no los son. Las cuales fueron entregadas auditivamente a través de unos auriculares. Res$lta!os& Los resultados obtenidos en la investigación demostraron que los niños autistas tienen la capacidad de discernir entre congruente e incongruente. Así pues, la existencia de un procesamiento puede evidenciarse mediante la presencia de la onda N400 representada a través de una señal bioeléctrica en un encefalograma. Ahora bien, la realización de este proceso demora aproximadamente un 50 por ciento más en pacientes con síndrome autista o de asperger que en normales. En otras palabras, en ellos la velocidad puede alcanzar valores de hasta unos 580 a 630 ms a diferencia de una que no posee alteraciones que lo realiza en unos 400 ms. Por otra parte, es importante señalar que, en personas normales la onda varía en función de la existencia de congruencia o incongruencia en los enunciados. 36$ Lamentablemente, lo anterior no se aplica en los trastornos autistas ya que las respuestas otorgadas frente a un estímulo racional o irracional son prácticamente similares. D$9%(9$)N • La tecnología requerida para los Potenciales Evocados presenta un costo y complejidad que los hacen poco accesibles, para su uso, en un servicio clínico. Debido a que, deben repetirse muchas veces los estímulos para obtener la señal que se quiere. Esto, conlleva a evaluar la función del cerebro en situaciones poco realistas. • Uno de los estudios plantea que la diferencia de parámetros es la que permitirá, a los especialistas, sentar las bases de un nuevo sistema de diagnóstico "sencillo, barato, nada cruento, rápido y certero en sus resultados¨. Al ser estudios recientes, abren la posibilidad de tener una nueva forma de iniciar un diagnóstico de Autismo con métodos más objetivos que colaboren en el tipo de tratamiento a realizar. Todo esto, acompañado de evaluaciones y exámenes, realizados por otros especialistas, que contribuyan en el diagnóstico de la patología. • Por otro lado, se señala que el sistema permite diagnosticar si una persona sufre autismo y en qué grado. Asimismo, mide y cuantifica el desarrollo léxico semántico y los trastornos del lenguaje que caracterizan a los afectados. En relación es esto, creemos que no es posible dar un diagnóstico basándose sólo en los resultados de un examen ya que, hay muchas otras variables que se deben considerar. De la misma manera, hay pocos estudios relacionados con el tema, lo que impide tener más profundidad en relación al comportamiento de esta onda en los niños que padecen autismo. • Se reconoció que la aplicación de este método serviría para descubrir que el nivel de procesamiento del lenguaje está presente en los niños con autismo, pero en forma más lenta. Se pensaba que los niños autistas no tenían procesamiento semántico, sin embargo, descubrieron que sí estaba presente gracias a la presencia de la onda N400 y que la 37! única diferencia estaba dada por la latencia en que esta se presentaba. Esto permite poder hacer estudios, relacionados con esta área del lenguaje, en otras patologías. A fin de poder mejorar el tratamiento y colaborar con el mejor desempeño de las personas afectadas. • Por último, los estudios realizados de la onda N400, en niños con Autismo, son muy escasos, lo que no permitió hacer mayores inferencias acerca del tema. %ON%8(9$)N D$rante el !esarrollo !el este trabajo se p$!o obser#ar 7$e= a tra#8s !e los res$lta!os obteni!os en ca!a in#esti%ación= la on!a N)/55 se enc$entra presente en los s$jetos con A$tismo ( Sn!rome !e Asper%er; De esta forma= 7$e!a !e manifiesto= 7$e este componente sir#e para !eterminar 7$e tipo !e procesamiento semántico poseen los in!i#i!$os normales ( los 7$e pa!ecen las patolo%as antes menciona!as; Los casos acá estudiados, permitieron inferir que la onda se encontraba presente, pero con mayor latencia de aparición en aquellas personas portadoras de Autismo. Por el contrario, se determinó que la amplitud no sufrió cambios significativos con respecto a personas no portadora de patología. Aún cuando fue posible tener acceso a otras investigaciones relacionadas con la aparición de la onda N-400, creemos que estas no fueron muy precisas ni claras con respecto al tema. Lo anterior, resulta de la escasa información que se tiene al respecto y al número limitado de artículos referentes a esta estudio que, en su mayoría, se encuentran aún en fase experimental. Por otra parte, el uso de numerosos tecnicismos, nos hizo difícil la comprensión de los métodos usados y del análisis de los resultados. Sin embargo, el análisis de la información obtenida nos ayudó a investigar sobre estudios recientes y novedosos. 371 :$:8$OG'+F*+ • Zaldiván J. R y cols. Potenciales Evocados Cognitivos en Niños Autistas. Rev. Neurología 2002; 36, 2003. www.revneurol.com • El médico Ìnteractivo. Diario electrónico de la Sanidad Nº 892. 10 enero 2003. www.medynet.com • Serrano Zaragoza Carmen. El Diario Médico www.diariomedico.com • Coutín Pedro y cols. Estudio Fisiológico de Procesos Neuro-Lingüísticos mediante el Potencial Evocado Sonda. Centro de Ìnvestigación y Atención Lingüística. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela. Unidad de Neurología. Hospital Universitario de los Andes. www.neuro-lingüística.org • Magnetoencefalografía y Psiquiatría, vol 2 nº 2. Artic. 6 www.psiquiatria.com • La peste de la memoria en Antioquía. En busca de marcadores pre-clínicos de la enfermedad. http://bicentenario.uclea.edu.co • Muñoz G.C y cols. Potenciales Evocados. Revista Mexicana de Ìngeniería Biomédica. Volumen XXÌÌÌ Nº 1 , Marzo 2002. • Herrera J.C y cols. Análisis de los Cambios Asociados a la Edad en los Dipolos que Generan la Onda N400. Depto Psicofisiología, Facultad de Psicología, Unam, México 23 mayo 2001. 372 • www.hab2001.sld.cu 9EM$N+'$O N.4 %OM(N$%+%$)N +(MEN&+&$<+ +8&E'N+&$<+ $N&'OD(%%$)N Poseer destrezas La labor del fonoaudiólogo es habilitar la comunicación en aquellos sujetos que por distintas razones, ya sean orgánicas o neurológicas, han perdido esta facultad o simplemente no la han desarrollado normalmente. En la actualidad, la idea de promover métodos comunicativos no sólo se relaciona con la adquisición del lenguaje oral, sino que también con la de técnicas que facilitan la comunicación de manera alternativa. En oposición a esto, es importante destacar que hay quiénes piensan en la CAA como un método no muy provechoso, ya que limitaría el lenguaje a una simple respuesta motora, coartando el normal desarrollo del mismo. Sin embargo, en lo personal, consideramos que la práctica de sistemas alternativos de comunicación crea instancias que ayudan a la interacción del sujeto con su entorno. En este plano, la Comunicación Aumentativa Alternativa (CAA) toma relevancia puesto que se constituye como un ámbito interdisciplinario que abarca un extenso conjunto de elaboraciones teóricas, sistemas de signos, ayudas técnicas y estrategias de intervención que se dirigen a sustituir y/o aumentar el lenguaje. Además, incluye todas aquellas prácticas cuya finalidad es permitir el acceso alternativo a otras funciones del ser humano dirigidas a todas aquellas personas que no pueden realizarlas de la misma forma que los demás a causa de algún tipo de discapacidad. De esta manera, podemos hablar de acceso aumentativo y alternativo a la escritura, al control del entorno, al desplazamiento, al juego, etc. Por ello, nuestro trabajo tiene como objetivo dar a conocer la CAA, sus distintas técnicas e importancia. Para lo anterior, se revisará una experiencia realizada en Argentina y dos investigaciones en las que se ha implementado este tipo de comunicación así como también las bases en las que se sustentan. Por último, cabe destacar que la exploración de este ámbito comunicacional será de vital importancia para nuestra formación profesional. Lo anterior, debido a que no podemos aferrarnos a un solo tipo de comunicación (métodos orales) sino que debemos ser integrales, ya que el día de mañana, no todos nuestros pacientes se encontrarán capacitados como 373 para desarrollar comunicación oral. De esta manera, si tomamos conciencia de la importancia de la CAA, tendremos las herramientas necesarias para diseñar distintos planes terapéuticos según las distintas necesidades de nuestros pacientes asegurando una mejora en su calidad de vida. M+'%O &E)'$%O Definición: Se refiere a todas las formas de interacción que mejoran o complementan el habla y la escritura. El término aumentativo dice relación con la idea de optimizar la comunicación mientras que alternativo se refiere a complementar y/o reemplazar las distintas formas de interacción. Dentro de la CAA, existen técnicas convencionales y no convencionales de apoyo que involucran el uso de dispositivos o métodos personalizados para complementar la capacidad de una persona en su interacción. De esta forma, habrá sistemas sin apoyo y con apoyo. Los primeros son aquellos que no requieren de equipos adicionales (dactilología, lenguaje de señas, pantomima, mirada dirigida hacia un objetivo específico, etc). Los segundos incluyen dispositivos externos los cuales pueden ser de baja o alta tecnología, en otras palabras, se trata de mecanismos electrónicos o informáticos utilizados con una finalidad comunicativa. Usuarios: En términos generales, todas las personas que no desarrollan lenguaje hablado a la edad esperada pueden beneficiarse, de una u otra forma de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. Sin embargo, no debe perderse de vista que la utilidad de la CAA va a ser muy distinta según la el sujeto que la utilice y sus necesidades. Así, para algunos se constituirá como la única forma de interacción mientras que para otros será una estrategia de apoyo al lenguaje oral. De la misma forma, mientras para algunos será una forma de comunicación transitoria, otros deberán usarlo permanentemente. 374 Otro factor que determina la naturaleza de la CAA está dado por el tipo de discapacidad. Así pues, una discapacidad congénita o temprana, donde se interrumpe o inhibe el curso del lenguaje, requerirá un sistema de CAA distinto al que requiere un problema adquirido, donde el lenguaje se encuentra ya consolidado. Todo lo anterior estará mediado a su vez por el nivel cognitivo, motor y sensorial que la persona posee. Por último, un pilar fundamental al respecto es que el núcleo cercano del afectado maneje la comunicación que él utilice. De lo contrario, imperará la incomunicación por mucho que exista un sólido equipo interdisciplinario y los mejores fonoaudiólogos tratando de planificar una comunicación aumentativa alternativa adecuada al sujeto. Sistemas y ayudas técnicas para la comunicación aumentativa alternativa: Es importante mencionar que a pesar de que existen distintos tipos de CAA, la decisión de usar un método u otro va a depender de las características de la persona que lo utilizará. Por esta razón, nos es imposible describir la totalidad de los sistemas de CAA que existen. De esta forma, nombraremos algunos de los más empleados dentro de los procesos terapéuticos. Cabe destacar que le daremos mayor énfasis a los tableros de comunicación puesto que fueron manejados en las investigaciones revisadas. Sistema de signos manuales: También llamado lenguaje de señas, es un sistema utilizado por las personas con discapacidad auditiva. La elección de signos manuales obedece en parte a que estos individuos no suelen tener dificultades motoras por lo que trasladar una ayuda técnica sería incómodo para ellos. Esta lengua consiste en utilizar un gesto específico para un concepto que se quiera expresar. De esta manera, la mayoría de los gestos son de carácter icónico, es deci, son una gráfica representación del objeto de la vida real. Sin embargo, aquellos conceptos más abstractos son expresados mediante gestos no icónicos. La expresión a través de señas resulta más directa y fácil para el discapacitado auditivo, puesto que deriva de un mecanismo de compensación. Al verse privado de su audición, el niño sordo rápidamente compensa de forma natural el déficit con sus señas. Sin embargo, el contra de este sistema es que principalmente es manejado por sordos, de manera que no pueden comunicarse con el resto de las personas. 37 376 Comunicadores: Son ayudas técnicas especialmente diseñadas para la interacción y que permiten diferentes formas de acceso y producción del mensaje gracias a mecanismos electrónicos o informáticos. Los sistemas tradicionales consisten en superficies como las de los tableros de comunicación sobre las que se disponen los signos o cualquier tipo de material gráfico. Su principal utilidad es la de facilitar la indicación a personas con dificultades para señalar, permitiendo la búsqueda a través de pulsadores. De esta manera, con movimientos muy simples la persona consigue iluminar el recuadro sobre el signo de su elección. Sin embargo, están entrando en desuso debido a la emergencia de comunicadores por voz. Por otra parte, los comunicadores de nueva generación se caracterizan por disponer de voz digitalizada o sintetizada. En los comunicadores con voz digitalizada se graba el mensaje correspondiente al signo de cada casilla, de manera que queda disponible para su producción cada vez que el usuario la activa. Tableros de comunicación: Son las ayudas técnicas básicas. Consisten en superficies sobre las cuales se disponen signos que la persona utilizará para comunicarse. La indicación puede consistir en señalar con el dedo o con cualquier otra parte del cuerpo. Es importante mencionar que si bien existen códigos generales, también se da la posibilidad de confeccionar un tablero con símbolos especiales para cada niño en particular. Lo anterior, tomando en cuenta el desarrollo cognitivo y lingüístico del menor. Por otra parte, cabe destacar que existen tableros de comunicación que se señalan de manera asistida con una varita que se sostiene con la cabeza o la boca llamado licornio. Además, existen tableros en los que se señala con la mirada. Estos se elaboran con un material transparente y rígido que se coloca frente a la persona de forma vertical (ETRAN). Aquí, el interlocutor se sitúa al otro lado para poder apreciar de forma óptima la dirección de la mirada de quien se está comunicando. Generalmente poseen un agujero en el medio para que no se interponga nada entre los rostros. El uso de estos tableros de comunicación necesita de mucha participación tanto del interlocutor como del usuario, lo cual puede resultar agotador para ambos. No obstante, tienen la enorme ventaja de resultar baratos y fáciles de confeccionar y modificar, además de ser muy resistentes. Así 377 pues, la tecnología puede fallar de un momento a otro, mientras que los tableros siempre funcionan. Por ello, aunque se disponga de una ayuda técnica compleja, siempre es conveniente tener un tablero de comunicación y habilidad para usarlo en caso de que acontezcan percances tecnológicos. ¿Cuando es necesario usar?: El uso de CAA depende de la evaluación realizada por un equipo interdisciplinario de profesionales especialistas acompañado de la familia o núcleo más cercano al afectado. Este equipo está conformado por fonoaudiólogos, educadores diferenciales, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, psicólogos, médicos y trabajadores sociales, entre otros. Así pues, el fin de dicha unidad apuntará hacia la exploración de todas las opciones que permitan seleccionar los sistemas más apropiados. Lo importante es que, con el uso al máximo de sus potencialidades, la persona pueda: • Ìniciar interacciones comunicativas. • Ìntroducir temas de conversación. • Mantener el tema. • Terminar las interacciones cuando sea pertinente. • Pedir lo que necesita. • Proporcionar y compartir información. • Utilizar las diversas modalidades comunicativas en los campos educativo y laboral. Resultados esperados a partir de la implementación de CAA: En general, lo que se persigue es mejorar la calidad de vida de las personas que presentan dificultades graves de comunicación por medio de las modalidades tradicionales. De esta forma, la CAA permite un incremento en la autoestima, autonomía, relaciones interpersonales y ocupación de la persona que presenta dificultades. Es muy importante señalar que dentro del proceso de acercamiento a las necesidades y potencialidades del individuo se acuerdan decisiones y estrategias conjuntas. Todo lo anterior tendrá como finalidad que tanto el sistema elegido como los elementos que lo 378 componen concuerden con la realidad en la que el sujeto y su familia se desenvuelven. Además es de vital relevancia que el sistema escogido pueda ser manejado por el núcleo cercano al individuo. En cuanto al diálogo entre el equipo interdisciplinario y la comunidad, éste permitirá abrir espacios de participación como un modelo de vida en el cual todos los miembros pueden expresarse, disentir o estar de acuerdo y crear una variedad de posibilidades frente al futuro del ser humano. Por ello, es importante que el usuario alcance un equilibrio entre lo cognitivo-emocional, lo práctico- moral y lo expresivo-estético. De esta manera, se aprovecharán las potencialidades existentes en él y se asegurará una educación en la libertad, participación, en competencias del saber y de acuerdo a sus características individuales y demandas sociales, llegando a ser productivo dentro de su comunidad. E,PE'$EN%$+9 EN E8 DM:$&O DE 8+ %OM(N$%+%$)N +(MEN&+&$<+ +8&E'N+&$<+ A continuación revisaremos tres investigaciones dentro de las que se ha utilizado este tipo de sistemas. En primer lugar, presentaremos el artículo "Comunicación aumentativa, procedimientos y estrategias para las personas no hablantes¨ de la licenciada Marta de Liberoff. En este se profundizará y ampliará el concepto de la CAA. En segundo lugar, analizaremos de manera detallada el caso de una niña con parálisis cerebral del centro Cruz del Sur, de Punta Arenas. Por último, expondremos el caso de un hombre de 33 años que sufre de sordera desde los cuatro años de edad. Esta última investigación fue llevada a cabo en el Hospital Municipal de Villa Ìris, Buenos Aires, Argentina. /0 Com$nicación a$mentati#a alternati#a = proce!imientos ( estrate%ias para las personas no +ablantes& En este artículo de Marta de Liberoff se expone el trabajo de un grupo de especialistas relacionados con el área de la discapacidad mental. En lo medular, se trataron temas cognitivos prestando mayor énfasis en lo comunicacional. Además se vieron conductas adaptativas tales como el cuidado personal, habilidades sociales en la cual se incluyó a la CAA como una manera de integración familiar, educativa, social y del trabajo. De esta manera, considerando el déficit que padece la persona con discapacidad mental, Marta Liberoff confeccionó, en base a otros sistemas de comunicación, el PSP o Programas de 37$ Comunicación pictográfica. Dichos esquemas gráficos, en los que se centra la publicación, buscan un método que otorgue al sujeto, con dificultades de oralización, otro medio por el cual exprese ideas y pensamientos, los que serán utilizados en el momento adecuado en relación al desarrollo cognitivo y lingüístico del niño. Este recurso terapéutico promueve el desarrollo del habla y del lenguaje y tiene como base el uso de símbolos. Dichas representaciones deben asegurar un modelo de instrumentos y un modelo regulador. El primero sirve como medio de elección frente a las cosas, mientras que el segundo es usado como un medio de control frente al lenguaje expresivo. De esta manera, gracias a ambas funciones se obtendrá un modelo de interacción social entre él y sus receptores. Además, deberá ser un instrumento a través del cual el sujeto pueda crear su propio entorno como él lo desea, potenciando la función imaginativa, las adquisiciones cognitivas (representación, simbolización, abstracción, etc), desarrollos perceptuales (figura ÷fondo, relaciones espaciales, apareamiento, etc), habilidades psicolinguísticas (comprensión del si/no, memoria auditiva, vocabulario receptivo, etc). El PCP fue surgiendo del trabajo con los alumnos de nivel intelectual medio y trastornos asociados con carencia de lenguaje oral, en base a las necesidades comunicativas del niño y el vocabulario más utilizado. Los datos fueron aportados por los fonoaudiólogos, docentes, y no- docentes, incluso los padres. Fue así como se llego a la confección de los 340 dibujos del tablero. Las figuras del mismo son representativas, todas de la vida cotidiana separados en las siguientes categorías: acciones, adjetivos, ordenes, pedidos / expresiones, preguntas, pronombres / adverbios y sustantivos. Los objetos que aparecen son figuras o grafismos que apelan a la representación real, son de conformación muy simple y sin detalles sobrecargados. También se usó el contraste del tipo figura-fondo. Pese a esto, en algunos casos fue necesario recurrir a cierto simbolismo, evitando la abstracción, debido a lo difícil de graficar en imagen. Por ejemplo las interrogantes: ¿Quién es?, ¿Adónde vas?. Todo lo anterior se encaja en el criterio de usar lo más común y de más utilidad. Además se consideraron señas de uso universal, las cuales también son utilizadas para alimentos y aspectos culturales. En cuanto a la confección del tablero, esta puede ser en madera, cartón, u otro material idóneo, incluso láminas magnéticas o con transparencias. Puede asimismo usarse en computadores, donde el dibujo se transforme en lenguaje oral por medio de un 38! sintetizador de la voz . Respecto a la técnica de aplicación del PCP es de fácil adherencia y muy sencilla. Como el tablero cuenta con espacios vacíos, el terapeuta es el encargado de escoger y seleccionar las láminas acorde a los requerimientos del menor. Los temas, de elección libre, se usan en todos los ámbitos de la vida, ya sea escuela, casa, etc; teniendo en cuenta que este debe ser un trabajo total pues debe usarse en todo tipo de interacción. Como se ha visto durante los párrafos anteriores, esta clase de programas facilitan la adquisición de nuevas habilidades cognitivas y de representación, abriendo la posibilidad de ir avanzando hacia niveles más abstractos hasta llegar incluso, en el mejor de los casos, a la lectoescritura. De manera que la finalidad de este programa es que el niño pueda: . Conseguir que los demás le proporcionen lo que necesita (agua, comida, etc). . Ìnformar a sus interlocutores distintos sucesos. . Comunicar estados de ánimo o sensaciones propioceptivas. . Afirmar o negar hechos. . Saludar. . Formular y contestar preguntas. En cuanto a las condiciones que deben presentar los niños para acceder al PCP, estas deben ser: . básicas para conseguir la atención a estímulos visuales, a símbolos verbales y la posibilidad de seguir instrucciones simples. . Poseer habilidades simbólicas y de representación simple, lo cual le permite usar libremente figuras como símbolos de hechos reales. Se puede comenzar con objetos de experiencia inmediata y cotidiana para continuar con las representaciones simbólicas. . Poseer habilidades de generalización. . Capacidad de establecer secuencias espaciotemporales, es decir, el niño para fabricar frases debe ser capaz de ordenar tres figuras para que estas signifiquen algo. En este punto se deben incluir la categorización y la secuenciación como condiciones infaltables para un mensaje claro. 381 . Poseer un pensamiento lógico concreto. Este debe darse inclusive ante ausencia de lenguaje oral. Los niños que se encuentran en la transición entre el periodo preoperacional y concreto, tendrán mayores dificultades para el acceso al programa, por lo cual deberá trabajarse en ellos los siguientes objetivos: Concepto de clasificación, noción de secuencias y el desarrollo de conductas simbólicas. Las técnicas con estos materiales son fundamentales para desarrollar la habilidad de almacenar información en la memoria a largo plazo. Para concluir, consideramos que, a pesar de tratarse de sistemas de CAA para personas con deficiencia mental, los requisitos que existen para acceder a estos son de una complejidad considerable. -> Implementación !e $n Sistema !e com$nicación a$mentati#a ( alternati#a en $s$aria !el centro !e re+abilitación Cr$: !el S$r C+ile& En este artículo, realizado por Luisa Fernanda Rojas Bohórquez, docente de la Corporación Universitaria Santo Tomás, se describe el caso de una niña con PC Espástica, del centro de rehabilitación infantil Cruz del Sur, Punta Arenas. Presentación del caso: La menor D.B.P., de 10 años de edad, asiste al Centro de rehabilitación Cruz del sur de Punta Arenas-Chile, desde Noviembre de 1993; ingresa al centro con un desarrollo global de 4 meses, aproximadamente. Sus diagnósticos son: Tetraparesia Espástica, Microcefalia, Agenesia parcial del cuerpo calloso, Síndrome de West: [Epilepsia genética infantil temprana (tratada) y Detención del desarrollo psicomotor], Pie Bott (operado), Displasia de cadera, Estrabismo y miopía severa y Retraso en el desarrollo Psicomotor. Como etiología, se describe una malformación congénita del sistema nervioso central. La menor está a cargo de padre y madre, tiene dos hermanos que no presentan daño, uno mayor, otra menor que ella y una hermana gemela portadora de Tetraparesia Espástica 382 con predominio izquierdo. No se reporta ninguna enfermedad como antecedente familiar. En cuanto al embarazo, este se describe como gemelar controlado desde el primer mes y anemia durante todo el curso de éste. En relación a los antecedentes perinatales, el parto fue realizado mediante cesárea. Desarrollo psicomotor: A los 2 años 3 meses, en primera consulta, se observa que D.B.P., presenta regular sostén de cabeza. Además, no se sienta, pero si vocaliza y silabea y también conoce y desconoce. Actualmente la niña presenta: - Tono aumentado en forma global con disminución de fuerza. - Abducción de caderas, flexión de rodillas y tobillos con tendencia al equino. - En prono realiza apoyo en antebrazos eleva cabeza e intenta arrastre. En cuanto a la actividad motora voluntaria, se encontró la f uerza disminuida globalmente con poca movilidad conciente, la que se ve bloqueada por la espasticidad y poco control de tronco y cabeza. Sin embargo, el control de cabeza ha mejorado en el último tiempo, siendo capaz de levantarla. Actividades que la menor presenta: - Es capaz de realizar medio giro. - Se comunica con algunas vocalizaciones, sílabas, gestos y miradas. - Reconoce personas y objetos cotidianos, señalándolos con las manos o mirándolos. - Es totalmente dependiente en todas las actividades básicas cotidianas. Tratamientos que recibe: - Kinesiología. - Fonoaudiología. - Pedagogía. 383 - Apoyo ortésico. - Lentes. - Aplicación de Toxina Butolinica (Botox). Análisis del Caso: Durante los 4 años que la menor ha asistido a tratamiento fonoaudiológico se ha observado progreso en la niña. Ìnicialmente, se trabajó para establecer mayor contacto visual y social con el entorno. Además se enfatizó en el trabajo orofacial con el fin de mejorar el control de saliva y la producción de sonidos. Al ver la dificultad en esta área se solicitó el apoyo Kinesiológico, para buscar mayor control de tronco y de cabeza, logrando así los objetivos iniciales. El trabajo conjunto de ambos profesionales se inició con el reconocimiento de objetos, personas y fotografías, sin dejar de reforzar el desarrollo orofacial. Durante este trabajo se encontró que la menor lograba un mayor control postural y de cabeza en situaciones de mayor interés para ella. A lo largo de este proceso, se observa que la niña aumenta el contacto con otros, mejorando sus emisiones. Asimismo, aumenta el reconocimiento de objetos, personas y fotos, dirigiendo su mirada hacia alguno de estos elementos cuando se le pregunta por ellos. Al tener conocimiento sobre la CAA y teniendo en cuenta la evolución de la menor, se determina de gran relevancia brindarle por medio de estos sistemas la posibilidad de que ella exprese lo que desee, sin tener que esperar a que otros se lo soliciten. También se considera la posibilidad de incrementar sus conocimientos sobre el mundo y favorecer su desarrollo cognitivo. Es así como se establece la importancia de iniciar la implementación en este caso de un Sistema de Comunicación Aumentativa y Alternativa. Aplicación del programa: Ìnicialmente se informó a los profesionales que intervienen en el caso sobre el proyecto de implementación de un CAA para D.B.P., con el fin de solicitar su colaboración. Paralelamente, se realizó una entrevista con los padres de la menor para comunicar la intención de aplicar este sistema. Lo anterior, para determinar si ellos estaban interesados, frente a lo cual se recibió una respuesta positiva. 384 Fras es para el tablero de comunicación: QUÌERO SALÌR COMER PEÌNAR DORMÌR REÍR (ALEGRE O FELÌZ) TOMAR LLORAR (TRÌSTE) ÌR AL BAÑO FRÍO MÌRAR T.V. CALOR ESCUCHAR MÚSÌCA FOTO DE CADA UNO DE SUS FAMÌLÌARES La elección de los símbolos se realizó en conjunto con la madre, teniendo en cuenta los aspectos y momentos en que se dificulta más la comunicación. Como ayuda técnica se emplea un tablero hecho en acrílico transparente con los íconos visibles por las dos caras del tablero (ETRAN). De esta manera, el interlocutor tiene la posibilidad de observar acertadamente qué figura está señalando la niña con su mirada. D.B.P., intenta señalar con su mano derecha, pero por su dificultad motriz, no cuenta con la precisión necesaria para que su señalamiento sea óptimo. Por ello, se dejó un espacio prudente de 7 cms. entre cada ícono, tanto en sentido vertical como horizontal para que no se dé posibilidad de confusión en las respuestas. La niña también utiliza gestos comunes referentes a acciones, los cuales se respetaron y se permite que los continúe utilizando. Estos los hace a manera de imitación cuando los ve o escucha la palabra, pero no los usa para expresar lo que quiere o necesita. Ìnicialmente se enseñaron los iconos de forma aislada, dibujados en negro con fondo blanco en tarjetas de 15 x 10 cms. Cada símbolo se relacionó con una acción, persona u objeto real. Se promovieron así situaciones de la vida cotidiana en donde se introdujeron y se relacionaron las tarjetas. Posteriormente se pasó a trabajar con dos símbolos a la vez, dando la posibilidad de elección. Cuando se logró el reconocimiento de todos los símbolos elegidos y las fotos, se prosiguió con el trabajo en tableros de seis tarjetas de objetos reales y luego de seis acciones en símbolos de menor tamaño. Superada la etapa descrita anteriormente, se inició la elaboración del tablero propuesto. En una lámina de acrílico de 3 mm de ancho y una dimensión de 70 por 50 cms., 38 se adaptaron 15 laminas de 7 por 7 cms., 10 iconográficas y 5 fotos familiares. Las láminas se adosaron al tablero por medio de velcro (tela adhesiva), con el fin de poder cambiar o introducir, con el tiempo, otros símbolos. Antes de pegar todas las láminas se realizó una prueba con tres láminas, colocándolas en diferentes posiciones, inicialmente vertical, luego horizontal y por último aleatoriamente. En esta prueba se solicitó a la menor identificar uno a uno los símbolos en distintas posiciones , logrando el objetivo propuesto. Gradualmente se fue aumentado el número de láminas en el tablero, haciendo las mismas pruebas, hasta llegar al total de los símbolos determinados inicialmente. A lograr la identificación de todos los símbolos en el tablero se inició el entrenamiento para su manejo como medio de comunicación, básicamente en las actividades de aula, en sesiones de fonoaudiología y en actividades cortas en casa. Debido a lo reducido del vocabulario del tablero, su uso se limitó a que la menor comunicara las necesidades o deseos relacionados con los símbolos seleccionados. En sala, antes de realizar una actividad programada, se le solicitó a la menor que expresara que actividad deseaba hacer y la que ella señalara, se realizaba para que asociara el símbolo a dicha actividad y paulatinamente comprendiera que su respuesta tenía un efecto y una reacción en su interlocutor. Además se implementó una silla que favoreció la postura de la menor lo cual facilitó el manejo del tablero. De igual forma se procedió en las actividades de la casa y en sesiones de fonoaudiología. En la actualidad se continúa usando de la misma manera. Aún no puede decirse que lo usa como medio de comunicación permanente ni espontáneo, pero sí se generó un proceso de reconocimiento de los símbolos y el uso del tablero en situaciones creadas y algunas actividades de la vida diaria. Se realizó además una visita domiciliaria con el fin de conocer el medio en el que la menor se desenvuelve, la dinámica familiar, las actividades que se realizan en casa, como también la forma de estimulación, gustos, necesidades y preferencias de la niña. Posteriormente, se procedió a la elección del CAA determinándose que el más apropiado para el caso en estudio debería ser un sistema que comprendiera símbolos fácilmente reconocibles y relacionados con la realidad (SPC). Lo anterior, sumado a 386 un tablero de comunicación, inicialmente de baja tecnología, en el que la menor pudiese señalar con su mirada los iconos en un tablero acrílico transparente (ETRAN). De esta manera se facilita que el interlocutor vea exactamente que ícono está señalando la alumna y que éste pudiese ser adaptado a su medio de desplazamiento: la silla. Antes y hasta el momento de determinar la importancia de usar un CAA para D.B.P., se trabajó con la enseñanza de conceptos básicos como: - Reconocimiento de objetos cotidianos por nombre y uso. - Reconocimiento de estos objetos en dimensiones reales, juguetes y tarjetas. - Reconocimientos de colores, formas y tamaños primarios. - Reconocimiento de personas familiares y cotidianas. - Expresión de sentimientos. - Ìmitación de gestos referentes al estado de ánimo. - Ìmitación de acciones. Al momento de iniciar la implementación del CAA se empezó con el reconocimiento de símbolos (iconos) del SPC, especialmente referidos a verbos o acciones y sensaciones. El motivo de esta elección está fundamentado en que, al manejar básicamente las acciones y sensaciones de uso cotidiano, la usuaria podrá expresar sus necesidades más cotidianas que son las que más se le dificulta expresar por medio de gestos. Los objetos los mira o los señala y algunas acciones básicas trata de representarlas con gestos comunes, no así la expresión de necesidades y deseos. 387 Logros alcanzados durante la aplicación: La menor realizó el reconocimiento de los símbolos propuestos y se mostró positiva y colaboradora en todas las actividades. Se observó además, en su hogar, que con el uso de los pictogramas la menor aumentó la imitación de gestos. Esto demuestra que la utilización de los mismos favorece el desarrollo de habilidades comunicativas, no sólo en contexto escolar. Luego del trabajo con el SPC, donde la menor se observó más activa y espontánea al iniciar interacciones. Por otro lado, se obtuvo el apoyo de los demás profesionales y de la familia. Es importante mencionar que con el inicio de este trabajo se despertó en el Centro el interés sobre el tema de la Comunicación Aumentativa y Alternativa y su estudio más exhaustivo. Además, la madre de la niña manifestó que personalmente no requiere del uso de los símbolos con su hija, pero reconoce la importancia de éstos en el momento en que ella no pueda estar con la niña. Por ello, es indispensable que la menor cuente con un medio de comunicación para interactuar con personas diferentes a su madre, quien es su apoyo constante. Por otro lado, la pedagoga considera que con este método puede enseñar los conceptos que se le han dificultado a D.B.P., hasta el momento. Comentarios: El uso de los pictogramas favorece el desarrollo de habilidades comunicativas, no sólo en contexto escolar, sino en la vida diaria. En el caso de D.B.P, se demostró que todavía no maneja el SPC como un medio permanente de comunicación, aunque su empleo favorece el aumento de señas, gestos y vocalizaciones en sus interacciones cotidianas. Asimismo, se requiere de una mayor formación en el tema de los CAA en todo el personal del Centro de rehabilitación y el Centro educativo donde pretende iniciarse la implementación de estos sistemas de comunicación para que se obtenga un trabajo interdisciplinario óptimo, y así lograr los objetivos planteados con los futuros usuarios de los sistemas. A su vez, el trabajo con la familia del usuario es indispensable para obtener logros significativos. Sobre lo anterior , cabe destacar que la obtención de logros, cuantitativa y cualitativamente, varía de 388 un sujeto a otro, ya que influyen las características individuales, la sociedad en la que esté inmerso, su familia y el interés de la institución educativa. Por otra parte, para obtener avances significativos, el trabajo, enseñanza y entrenamiento en el SAC debe ser diario y efectuarse en una secuencia organizada, sin que esto signifique alejar al usuario de su rutina y de sus costumbres, sino que por el contrario, el sistema debe ser incorporado a su vida cotidiana. Además, al implementar un CAA es importante conocer a fondo cada caso, no sólo su aplicabilidad en sala de clase, sino en todas las situaciones habituales, ya sea en el colegio, durante la terapia, en casa y con cada una de las personas que interactúe a diario, puesto que esto brinda información valiosa sobre el futuro usuario del SAC y sus necesidades. Asimismo, antes de implementar cualquier CAA es imprescindible tratar de mejorar, en la medida de lo posible, las condiciones de postura, movilidad y desplazamiento del futuro usuario del sistema. Conociendo las capacidades cognitivas y motrices del futuro usuario de un CAA, es importante hacer varias pruebas con diferentes ayudas para encontrar la que más se adapte a él, y no pensar que el primer sistema implementado será el único. A medida que el usuario logre manejarlo, éste puede evolucionar y volverse más complejo en cuanto a la tecnología, el material y los símbolos que requiera. Por último, es innegable que, el darle la posibilidad de expresión a alguien que ha estado de cierto modo dependiendo solamente de lo que los interlocutores deseen, le brinda una mejor calidad de vida y aumenta su autoestima. Esto pudo observarse, pese a que el sistema no es manejado aún en su totalidad por la menor de forma constante. .> Implementación !e $n Sistema !e Com$nicación A$mentati#a ( Alternati#a en paciente Anacúsico& Nadie puede dar a la comunicación la importancia y el reconocimiento de lo que realmente representa hasta que se carece de ella, tal es el caso de una lesión medular o traumatismos encefalocraneanos o ataques cerebrovasculares, entre otros. Así pues, las estrategias van a variar según las características individuales de cada cuadro, pero el objetivo del abordaje fonoaudiológico siempre se orienta a la comunicación y la independencia, esto implica cumplir con ciertas pautas tales como: 38$  Conocer las necesidades y preferencias del paciente.  Observar sus características físicas, visuales, intelectuales, sociales y el desarrollo de su lenguaje.  Seleccionar situaciones, vocabulario y frases más usuales.  Tener en cuenta los sistemas de tratamiento de la información cerebral (entrada, elaboración y salida de la información).  Destacar barreras y soluciones.  Balancear el esfuerzo por comunicarse con el deseo de hacerlo, obteniendo siempre ventajas en este último. Presentación del Caso: El individuo J.L.Ì. tiene 33 años, su diagnóstico médico es de sordera, ya que a los cuatro meses de vida sufrió encefalitis y meningitis, presenta privación parcial del mundo exterior, compromiso intelectual y del carácter, a raíz del estado patológico de su órgano auditivo, adquirido durante la primera infancia. Sabiendo que el desarrollo y la maduración del encéfalo dirigen la aparición de los pilares del habla y del lenguaje, es importante remitirnos a los estímulos que se impusieron como más relevantes, a partir de encontrarse imposibilitado para aprender a comunicarse a través de las imágenes auditivas del mundo sonoro que nos rodea. Fue criado en el campo interactuando con la naturaleza y desarrollando habilidades que incumben más el área motora. Por ello no presenta mayores dificultades en esta área. Caracterización Fonoaudiológica: Comprende señas naturales, gestos espontáneos aislados y convencionales. Es capaz de realizar el relato de una lámina, predominando el lenguaje gestual, incluye vocalizaciones espontáneas y usa los gestos como forma estable de comunicación. Su atención es sostenida, se motiva fácilmente y además comprende las órdenes logrando mantener la cadena de acción sin fatigarse. Ante las serias limitaciones que bloqueaban su área expresiva, era muy importante recurrir a otras vías para comunicarse. Tomando en 3$! cuenta que él tiene habilidades y atracción por el dibujo, se sugirió estimulación para que a través de producciones gráficas encuentre otro recurso que le permita enriquecer su competencia lingüística. Aplicación del Programa de Comunicación Aumentativa y Alternativa: Para comenzar, se inició un trabajo con el Programa de Comunicación Pictográfico de la Licenciada Marta Liberoff. Esto, con la intención de brindar un recurso, que a muy corto plazo, le permitiera comunicarse con sus compañeros, los cuales nunca habían intentado establecer comunicación con él porque no lograban que accediera a sus mensajes. A partir de sus capacidades residuales se iniciaron variadas estrategias adaptando las actividades a sus intereses y se comenzó la aplicación de las mismas en su grupo de trabajo, es decir en el Taller Protegido. El fin de estos procedimientos radica, más que destacar la incapacidad de oir y hablar, en jerarquizar ante todo la habilidad para comprender el lenguaje y emplearlo en el proceso de pensamiento. Sin un cuerpo de profesionales especializados que conformen el equipo interdisciplinario que requeriría un caso como éste, se inició la intervención con planes de trabajo comprometiendo el accionar de la familia. Este trabajo en conjunto con la familia fue orientado a desarrollar y potenciar de mejor manera sus capacidades, todo en un ambiente de generalización de las habilidades adquiridas. El objetivo común propuesto a partir de las circunstancias descritas, fue responder interpretando los deseos y necesidades de quién nos requiere, enseñarle que la clave de todo aprendizaje es el enriquecimiento y crecimiento en conjunto. Técnicas y estrategias implementadas: +0 Ìntercambio de diferentes códigos válidos para el desarrollo de una sentida necesidad comunicativa. :0 Estimulación de la conducta simbólica haciendo análisis comparativo y de asociación entre lo figurativo y lo concreto, lo simbólico y lo real. 3$1 %0 Enriquecimiento semántico incluyendo todas las categorías que involucra el programa aplicado: 1-Acciones 5-Preguntas 2-Adjetivos 6-Pronombres / adverbios 3-Órdenes 7-Sustantivos 4-Pedidos / expresiones D0 Entrenamiento dinámico secuencial espacio - temporal. E0 Acceso a una organización y formulación sintáctica con producciones pictográficas comunicativas de complejidad creciente. F0 Estimulación del desarrollo del pensamiento hacia niveles superiores. G0 Aplicación de múltiples recursos orientados a generar seguridad, autovalimiento, satisfacción de necesidades y ejercicio de los sistemas de tratamiento de la información cerebral (imput, performance y output). 30 Asesoramiento a orientadoras, familia y comunidad. Recursos utilizados: • Lenguaje gestual: gestos convencionales y no convencionales. • Expresión gráfica: dibujos, pintura. Materiales visuales y kinestésicos. • Programa de Comunicación Pictográfica (PCP) (340 figuras). • Tablero electrónico comunicador pictográfico y Tablero comunicador de pared. • Fotografías e imágenes. • Organizador temporal. Mucho se habla de los sistemas, métodos, programas, fabricantes y muy especialmente de los usuarios de C.A.A. Sin embargo, se propone reconsiderar las características que hacen al perfil del terapeuta que interviene en comunicación asistida:  Especialización.  Actualización.  Creatividad e iniciativa.  Organización y preplanificación. 3$2  Tiempo.  Apertura hacia la difusión.  Espíritu y actitud positiva. Será indispensable efectuar una competente evaluación a partir de las habilidades y necesidades en las áreas perceptuales, kinestésicas, del habla, del lenguaje, intelectuales y sociales. Posteriormente, determinar el impacto de las características personales y ambientales sobre la intervención de C.A.A. Con lo anterior se podrá diseñar el programa[ seleccionando el sistema, materiales, vocabulario, oportunidades, estrategias, facilitaciones, seguimiento y evaluación. Es importante destacar que nada de esto será factible si no se implementa en equipo, con el apoyo de la familia, los amigos y de la comunidad. De esta manera, a la hora de seleccionar técnicas, herramientas y accesorios no bastará con conocer todos los avances tecnológicos, ni contar con el mejor asesor. Se debe tener presente que la realidad socioeconómica produce barreras que deben ser sorteadas con escasos recursos, pero con una gran dosis de esfuerzo y creatividad. Comentarios: Se presenta un caso de sordera que al actuar en un mundo para él sin palabras, transita una evolución dificultosa de sus mecanismos superiores de abstracción y generalización. Se puede afirmar que en un cuadro con compromiso mixto más allá de la voluntad por aprender a vivir con los impulsos, necesidades y deseos de comunicarse en circunstancias limitantes, la tarea se transforma en altamente placentera al contar con recursos que acercan rápidamente al paciente hacia un futuro más libre, dinámico, autónomo y feliz. Así pues, la Comunicación Aumentativa y Alternativa ofrece la posibilidad de usar estrategias compensatorias en pacientes que presentan deterioro en los diversos Sistemas de Tratamiento de la información cerebral: imput ÷ performance ÷ output, atendiendo a una secuencia operacional en los procesos de percepción, razonamiento y producción. 3$3 %ON%8(9$)N La elaboración de este informe fue una experiencia enriquecedora, puesto que sirvió para ampliar nuestro criterio en relación a los distintos sistemas de comunicación en aquellos casos en que resulta imposible desarrollar lenguaje oral. De esta manera, mediante las distintas investigaciones y artículos que revisamos, nos percatamos de que no existen límites en el quehacer fonoaudiológico. Es en este plano, donde la Comunicación Aumentativa Alternativa toma relevancia ya que aparece como un método accesible y efectivo para desarrollar comunicación. Esto, debido a que no se necesitan métodos preestablecidos para elaborar y construir una técnica adecuada de CAA, si no que pueden ser inventados de acuerdo a la situación. Sin embargo, los métodos de CAA serán efectivos sólo si son usados de manera correcta, de lo contrario se permanecerá siempre en los terrenos de la incomunicación. De esta forma, en primer lugar, deben ser desarrollados según las características y necesidades del individuo que desea expresarse y, en segundo lugar, su núcleo más cercano debe conocer los códigos que el individuo va a manejar. Por ello, es mas adecuado concebir este individuo y su entorno como un sistema completo al cual se integra un nuevo sistema que es la CAA. Por otra parte, gracias al análisis de los artículos expuestos, siendo estos el de la niña con PC y el individuo con anacusia sumado a la experiencia realizada en Argentina por Marta Liberoff, pudimos constatar que el uso de CAA no limita el desarrollo de la comunicación como se cree. Muy por el contrario, aumenta las habilidades expresivas y la intención de interactuar. Esta última, debe ser aprovechada al máximo para así crear mayores oportunidades de interacción. Todo lo anterior mejorará la calidad de vida del sujeto, lo cual incrementará su autoestima, autoimagen y autovaloración. P2@ :9A652G ?3>?@4523 Q:? ?9 A@4D4L2 K4J4 36=2 :7 4>2@A? >4@4 7:?3A@4 N2@54;6<7 >@2N?362749 J 94 =? 7:?3A@23 ;25>4M?@23. S<92 723 @?3A4 =?;6@G Q:? 3? =?D? ;@?4@ ;27;6?7;64 32D@? 94 65>2@A47;64 =?9 :32 =? 94 CAA ?7 Q:6?7?3 92 7?;?36A47G >4@4 43F ?7 :7 N:A:@2 ;?@;472 74=6? 3? 36?7A4 ?B;9:6=2 >2@ ?9 K?;K2 =? 72 >2=?@ ?B>@?34@3? 2@495?7A?. 3$4 :$:8$OG'+F*+  Peña-Cassanova, Jordi. "Manual de Logopedia¨, Segunda edición, España, 1994.  www.espaciologopedico.com : Rojas Bohórquez, Luisa Fernanda. "Ìmplementación de un Sistema de comunicación aumentativa y alternativa en usuaria del centro de rehabilitación Cruz del Sur Chile¨, Corporación Universitaria Santo Tomás, Chile, 2001.   De Liberoff, Marta. "La comunicación alternativa, Procedimientos y estrategias para las personas no-hablantes¨, Revista Fonoaudiológica, Tomo 45, Nº 1, Págs 29-35, Chile.   Sotillo Méndez, María. "Sistemas Alternativos de Comunicación¨, Editorial Trotta, Madrid, España, 1993.   www.sidar.org : Marinsalta, Adriana Perla. "Desde la Ìntención hacia la Función Comunicativa¨, Hospital Municipal de Villa Ìris, Buenos Aires, Argentina, 2000. 3$ 9EM$N+'$O N.6 +GEN&E9 $N&E'<$N$EN&E9 EN E8 'EG$9&'O DE PE+& $N&'OD(%%$)N La actividad eléctrica espontánea del sistema nervioso central se registra por medio del electroencefalograma (EEG), el cual posee patrones de frecuencia y amplitud variables, según el estado en que se encuentra el sujeto. Frente a una estimulación sensorial, estos patrones experimentan ciertos cambios relacionados con el estímulo; estos, al ser extraídos del EEG, se denominan Potencial Evocado de Tronco Cerebral. El Potencial Evocado Auditivo (PEA) utiliza como estímulo sensorial sonidos de distinta naturaleza, que permiten obtener un registro de ondas que varía en amplitud y frecuencia. La importancia de este examen es el rol esencial que tiene en la práctica clínica de la audiología y otras profesiones. Estos constituyen una herramienta muy útil para la evaluación, diagnóstico y monitoreo de desordenes otológicos y neurológicos. El objetivo de esta presentación es entregar información con respecto a una investigación que busca establecer valores de normalidad para la latencia de las ondas Ì, ÌÌÌ y V de los PEA en una muestra de sujetos normoyentes adultos. La orientación específica que se ha dado a este estudio consiste en realizar una crítica de la utilidad que tiene esta investigación y al manejo de las variables que se usó durante el procedimiento. M+'%O &E)'$%O Los potenciales auditivos de tronco cerebral son las respuestas bioeléctricas provocadas en el sistema auditivo nervioso central, a la altura del tronco cerebral, tras la presentación de un estímulo acústico transitorio. El examen es una evaluación objetiva de la audición donde el paciente, a diferencia de la audiometría tonal, por ejemplo, no posee una participación activa. Por lo tanto, sus indicaciones se han extendido al diagnóstico topográfico de las hipoacusias neurosensoriales en general, los acúfenos, los trastornos equilibratorios, etc., con el objetivo de investigar si el origen de la lesión es la cóclea, el nervio auditivo o el tronco cerebral. 3$6 En relación a la interpretación de los resultados, para que este procedimiento se desarrolle de forma fidedigna, es necesario conocer los valores de normalidad de la latencia y amplitud de los principales componentes. También es importante establecer la relación con las distintas intensidades así como los valores de los intervalos interondas y las posibles diferencias interaurales. No obstante, los valores finales de un registro de PEAT pueden verse afectados por diferentes factores tales como las características propias del sujeto., las condiciones de registro etc. explicadas a continuación. Agentes intervinientes en el registro de PEAT H0 Características del propio su(eto: 1.1. Sexo: Los efectos del sexo sobre la latencia y amplitud de los PEAT has sido ampliamente estudiados. Un hallazgo general evidencia que las mujeres tienden a tener valores de latencias menores (Beagely y Sheldrake, 1978; Michalewski, 1989; Rosenhamer 1980; Jerger y Johnoson, 1988) y mayores amplitudes para los componentes ÌÌ y V. En cuanto al intervalo Ì-V este se acortaría en o,21 ms en el sexo femenino. Según Allison (1983) esto se explicaría por las diferencias de estatura entre los géneros, donde el mayor tamaño de la cabeza en hombres implicaría vías nerviosas más largas las cuales causarían tiempos de conducción superiores. Sin embargo, debido a que la magnitud de las diferencias en los parámetros debido al género parecen ser variables y pequeñas la necesidad de establecer normas separadas para hombre y mujeres es aun cuestionada. 1.2. Edad: Con relación a la edad las características morfológicas de los PEAT cambian dramáticamente con la edad. En general, las diferencias reflejan el desarrollo madurativo de la cóclea y/o los generadores neurales de los PEAT que están siendo registrados. Por ejemplo, las ondas de PEAT ÌÌ y ÌV están ausentes en los primeros meses de la vida estando claramente presentes los componentes Ì, ÌÌÌ y V. Asimismo los valores de latencia entre los componentes Ì-ÌÌÌ, ÌÌÌ-V y Ì-V están prolongados. Después de los primeros 18 meses a los 2 años de edad la latencia y amplitud de los PEAT son similares a los del adulto. Los efectos de edad en los PEAT de adultos son más controversiales. Por ejemplo, varios estudios han demostrado que la latencia de la onda V aumenta sistemáticamente con la edad. Otros han mostrado que los 3$7 efectos de la edad son mínimos dentro de la sexta y séptima década de vida, especialmente cuando los efectos de las presbiacusia son controlados. 1.3. Temperatura: El efecto de la temperatura sobre los PEAT, es ciertamente de difícil explicación pero en trabajos de investigación se constata que la disminución de la temperatura corporal conlleva un aumento de la latencia. 1.4. Estado de conciencia: Los PEAT puede ser substancialmente influido por los estados de conciencia del paciente durante el examen. Cualquier movimiento del cuerpo, produce alteración en el registro de los PEAT. En relación al ciclo sueño-vigilia, ciertos PEAT experimentan cambios pronunciados mientras que otros permanecen sin variar. 1.5. Farmacología: Los PEAT son resistentes a la mayoría de los fármacos, no obteniéndose cambios significativos después del uso de barbitúricos. Los sujetos alcohólicos presentan unos PEAT. en los que se observa un incremento d la latencia de los diversos componentes. I0 2arámetros de estimulación : 2.1. Modo de presentación: La estimulación monoaural es la más indicada ya que nos proporciona información acerca de las diferencias interaurales. Esa información contribuye de forma significativa en el diagnostico diferencial entre la patología coclear y retro coclear. 2.2. Tipo de estímulo: El click o tono de corta duración es el más utilizado en la clínica dada la robustez de las respuestas que proporciona. Es un estímulo de que genera respuestas sincrónicas y de gran amplitud. Este tipo de estímulo es muy útil a la hora de estudiar el funcionamiento auditivo entre las frecuencias de 1000 Hz a 4000 Hz a pesar de su baja especificidad frecuencial. 3$8 2.3. Polaridad o fase de los estímulos: Esta se define por la dirección inicial dominante del diafragma transductor. Puede ser de tres tipos en el caso de los clicks: Condensación, rarefacción y alternante. Cuando el pulso eléctrico produce un movimiento inicial del diafragma hacia fuera, el output acústico corresponde a un clic de condensación. Ahora bien, cuando el movimiento externo inicial del estribo es hacia la escala vestibular se produce un clicB de rarefacción0 Finalmente, en el caso de que se produzca el clic de condensación los movimientos internos del estribo son hacia la escala timpánica y en el caso del clicB de rarefacción0 2.4. Ratio de presentación o número de presentaciones del estímulo acústico por unidad de tiempo: Las tasas del rango 10-40 ciclos /segundo son comunes, dependiendo del PEAT deseado, del grado de adaptación tolerable y la razón de la prueba. Hay patologías como la esclerosis múltiple y los tumores del acústico que pueden ser sensibles a la tasa de repetición, por lo que se recomienda registrar los PEA usando dos tasas diferentes (baja y alta). Para la mayoría de las aplicaciones audiológicas y otoneurológicas las tasas de estímulo más bajas son mejores porque facilitan la óptima identificación de ondas. 10 2arámetros de registro: Los registros de PEAT son extremadamente sensibles a la localización de los electrodos. La localización determina la latencia, amplitud y morfología de los componentes que constituyen la respuesta. La selección de la banda de frecuencia a estudiar mediante el uso de los filtros de paso de banda reducen los efectos contaminantes del ruido de fondo. El paso de banda de los filtros puede alterar significativamente la morfología de los PEAT. En los registros de PEAT la mayor parte del ruido e localiza en la región de las bajas frecuencias por ello se suelen utilizar un paso de banda entre 150 Hz y 3 Khz. 3$$ DE9%'$P%$)N DE %+9O Ob>etio El objetivo del presente estudio es establecer los valores de normalidad para la latencia de las ondas Ì,ÌÌÌ y V de los PEATC en una muestra de sujetos normoyentes adultos. Muestra El estudio se realizó a 20 sujetos, que participaron voluntariamente, de ellos 10 son hombres y 10 mujeres, sus edades varían entre los 26 años y los 67 años, con una media de edad de 41 años. Metodología Los sujetos de la muestra se sometieron a una exploración ORL previa, audiometría tonal liminar, audiometría verbal, emisiones otoacústicas y reflejos estapediales para comprobar que los participantes presentaban audición normal y no padecían patología auditiva. Luego se procedió a realizar el exámen de PEATC, tomando en cuanta los siguientes aspectos: 1. Parámetros de estimulación: - Se utilizó estimulación monoaural. - Estímulos fueron del tipo Click con duración de 100 seg. - El ratio de presentación se estableció en 19 estímulos por seg. - La polaridad del tipo de estimulo es latente. - La presentación de los estímulos se realizó a través de auriculares Beyerdynamic. 2. Parámetros de registro: - Se realizó en una cabina insonorizada, según la norma ANSÌ S3.1. - El equipo de PETAC utilizado fue de dos canales, de la casa Raciar Alvar con el software Centor C versión 5.42 4!! - Los electrodos se ubicaron según la nomenclatura tradicional: el electrodo activo en la frente (F2) y las referencias de ambos oídos en la mastoides (M1 y M2) - El filtro de pasa alta utilizado fue de 160 Hz y el filtro de pasa baja de 3.2 KHz - el rechazo de artefactos o sensibilidad de 50 Volt. 3. Calibración del equipo: Primero que nada, antes del registro de los PEATC se estableció el 0 dB nHL, para esto se le realizó una audiometría a cada uno de los participantes. Después de esto, se instauró la correspondencia entre los dB nHL y los dB SPL, según la calibración a 90 dB nHL lo que equivale a 101 dB SPL. 'esultados Según la aplicaron de los PEATC se obtuvo como resultado que las latencias de las ondas Ì, ÌÌÌ y V, se estableció un rango de normalidad de ± 2,5 desviaciones típicas. Así pues, a 90 dB nHL el valor de normalidad de la latencia para el componente Ì corresponde a 1,49 mseg, 3,73 mseg para la onda ÌÌÌ y el de la onda V a 5,53 mseg. Por otro lado, la relación entre los diferentes componentes se estudió a través del calculó las diferencias interondas, es decir los intervalos Ì-ÌÌÌ, ÌÌÌ-V y Ì-V, obteniendo un valor de normalidad de la latencia para el primer intervalo de 4.04 mseg, 2,24 mseg para el segundo y 1,8 mseg para el último de ellos. En cuanto a la diferencia interaural fue de fue de 0.02 mseg para la onda Ì, 0.07 mseg para la onda ÌÌÌ y 0,1mseg para la onda V a 90 dB n HL. Discusi.n El conjunto de los datos recogidos en este estudio aporta la suficiente información para establecer un rango de normalidad para los PEATC. Así pues, una de las aplicaciones del estudio es establecer una gráfica con los rasgos de normalidad de ellos, lo que facilitaría su interpretación en las planillas de registro, lo cual podría ser de gran ayuda visual para identificar patologías. 4!1 Por otro lado se comparó este estudio con otros dos hechos por Antonelli et al y Schwartz a 101 dB SPL, en los cuales las diferencias entre los estudios son mínimas, como se muestra en el siguiente cuadro: % Con respecto al estudio realizado y según lo expuesto en la literatura, consideramos que existió un manejo inadecuado de las variables intervinientes que pueden alterar los valores finales de registro de los PEAT. Esto se debe a que los autores solo mencionan el control de las variables de edad y patología auditiva omitiendo los antecedentes relativos al estado de conciencia durante el registro y evaluación farmacológica de ellos. Aunque aparentemente los últimos no interfieren significativamente en los resultados de los PEAT, es recomendable que de todas formas sean controlados de manera de descartar toda posible influencia en el proceso de consigna final. % Por otra parte, el presente trabajo nos permitió concluir que los PEAT son un método evaluativo que requiere de un íntegro manejo conceptual por parte de los profesionales a cargo del procedimiento. Esto se debe a que para obtener resultados fidedignos es necesario que se conozcan a totalidad los tecnicismos utilizados de manera que se maneje en forma adecuada el proceso y se evite cualquier intervención que adultere los resultados finales. % Ahora bien, en cuanto a los aportes que nos entrega este trabajo creemos importante para cada laboratorio, establecer cuales son sus patrones de normalidad y aplicar dentro de sus planillas de registro un modelo gráfico para que así sea más fácil detectar y comprobar algún tipo de patología auditiva, como tumores. 4!2 % Un antecedente a considerar para hacer la discusión de este trabajo es la incapacidad para extrapolar sus resultados a la población general, ya que los parámetros utilizados estaban enfocados a una muestra reducida de personas, con una utilidad muy específica. El hecho que su uso se restrinja al trabajo de un laboratorio disminuye la significación del estudio para un grupo más amplio de lectores. Con esto nos referimos a que el tema de investigación que realizamos no nos permite establecer con solidez si los resultados de un sujeto están dentro de los parámetros normales que nosotros buscamos al momento de realizar un examen. Esto porque ciertas variables manejadas y el uso de determinados instrumentos influye sobre los resultados finales obtenidos. Si bien, los datos derivados del trabajo se aproximan positivamente a los de otras investigaciones, estas también corresponden a búsquedas específicas de Laboratorios, lo que avalaría en este caso el uso de esos patrones de normalidad para los pacientes que acudan a ese lugar en específico. % Con respecto al tamaño de la muestra, creemos que es riesgoso extrapolar los resultados a la población general. Consideramos que aparte de haber un manejo inadecuado de las variables intervinientes, también se utilizó una muestra poco significativa que impide utilizar los datos obtenidos como norma para la población. % En relación a los resultados y la comparación con otros estudios, consideramos que en el articulo no se mencionan las condiciones en que se realizaron los estudios que se utilizaron para comparar por lo que no sabemos de que manera son reproducibles estas investigaciones para poder afirmar que se obtuvieron resultados similares. % Finalmente, en cuanto a las proyecciones de este estudio, consideramos importante realizar otras investigaciones para establecer la diferencia de edad de la población dentro de los rasgos de normalidad, ya que en el presente trabajo se tomo un grupo muy amplio en cuanto a este aspecto y como se nombró en el marco teórico es n factor que altera las ondas de los PEATC. 4!3 %ON%8(9$ONE9 O:&EN$D+9 PO' 8O9 +(&O'E9 La interpretación de los resultados obtenidos en los registros de Potenciales, necesitan de rangos que representen los valores normales en la población normoyente. Como son diversas las variables que intervienen en los registros de PEATC, no existen valores de normalidad universales. Los factores que influyen en las variaciones de los resultados pueden ser: parámetros de estimulación y registro, así como las condiciones del lugar en que se realice el examen y las características propias del paciente. El utilizar patrones propios de registro, posee ciertas ventajas a la hora de interpretar los datos. Por un lado se pueden elegir los parámetros que se crean más oportunos a evaluar, y por otro lado se tienen datos para hacer comparaciones de registros realizados en las mismas condiciones. En el estudio comentado se busco definir un baremo de normalidad de valores de PEATC para sujetos adultos normoyentes. Estos resultados fueron similares a los encontrados por otros autores. 4!4 :$:8$OG'+F*+ - Barajas, J; Delgado, J; Zenker, F; ?Normali:ación !e los potenciales e#oca!os a$!iti#os !el tronco cerebral I& Res$lta!os en $na m$estra !e a!$ltos normo(entes@ - Ferraro, J & Durrant, J (1994) ? Aan!booB of clinical a$!iolo%(@ Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Traducido por Patricia Vásquez. Universidad de Chile 2000 - ?Cenerali!a!es !e los potenciales e#oca!os a$!iti#os@; http://www.centreorl.net Recuperado el 1 Octubre de 2003 de http://www.centreorl.net/temas/oido/tema15/#bib - ?"otenciales e#oca!os a$!iti#os; Cenerali!a!es@ http://www.sinfomed.org.ar Recuperado el 1 Octubre de 2003 de http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/bera1.htm 4! 9EM$N+'$O N.7 EF$%+%$+ + %O'&O - 8+'GO P8+BO DE 8+9 M+N$O:'+9 DE 'EPO9$%$)N %+N+8$%(8+' EN E8 &'+&+M$EN&O DE8 <PP: $N&'OD(%%$)N El ser humano, como ente bípedo, requiere de un adecuado equilibrio para poder realizar movimientos (dinámico) o permanecer inmóvil (estático). En este sentido, se destaca la acción continua, simultánea y congruente de tres sistemas que forman el "Sistema General del Equilibrio¨, estos son: sistema visual, propioceptivo y vestibular. Específicamente, en este informe se abordará el sistema vestibular, porción del oído interno que se encarga de mantener la mirada y del ajuste postural mediante receptores alojados en su interior. Ahora bien, el equilibrio puede verse afectado si el sistema vestibular presenta alteraciones en su función. Así, se destaca la existencia del vértigo, síntoma definido como una ilusión del movimiento del entorno o de la misma persona. En cuanto a las consultas más frecuentes por este signo, se puede mencionar el Vértigo Postural Paroxístico Benigno (BPPB), que se caracteriza por manifestarse cuando el paciente realiza un !oi!iento brusco. A saber, su etiología puede explicarse por dos teorías: la cupulolitiasis y la canalitiasis. En lo que respecta a su tratamiento, se requiere de una adecuada historia clínica del paciente y la exploración de todas aquellas posibles maniobras desencadenantes, con el fin de encontrar la técnica de reposición más eficaz. Con el propósito de profundizar en los tópicos mencionados, en este informe se presenta la revisión del artículo "Eficacia a corto y largo plazo de las maniobras de reposición canalicular en el tratamiento del Vértigo Postural Paroxístico Benigno¨ (Gallardo M, Vera, 2002). Lo anterior, busca determinar la efectividad de diversas técnicas en un universo de 38 pacientes. Estos últimos fueron tratados con maniobras de reposición canalicular según el canal semicircular afectado, las que corresponden a: EpleH H +sprella. Con esto, se pretende ampliar los conocimientos de rehabilitación vestibular, cuya difusión es limitada, pero fundamental para profesionales especialistas en audición, como un saber importante para enfrentar a pacientes con dicha alteración. A continuación 4!6 se presentan las bases teóricas de los temas abordados para, posteriormente, dar a conocer, en qué consiste la metodología empleada en el artículo analizado. Finalmente, se exponen los resultados y conclusiones extraídas del mismo. M+'%O &E)'$%O Se define el vértigo como una ilusión de movimiento rotatorio, tanto del individuo como del entorno, en sentido opuesto al oído dañado. Esta sensación es exacerbada al existir movimientos cefálicos, por el contrario, disminuye al tener la cabeza inmóvil en posición horizontal. Existen diversos tipos de vértigo, sin embargo, para fines de este estudio se destacará el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB). <1rtigo Postural Paro2ístico :enigno Actualmente, en la clínica fonoaudiológica, es común observar un aumento en el número de pacientes que presentan alteración en el oído interno. Este órgano, es quien nos permite, junto con otras estructuras, desarrollar tanto el sentido de la audición como el del equilibrio. Este último se fundamenta sobre las aferencias de tres sistemas, principalmente: el visual, propioceptivo y vestibular. Estas aferencias se integran a nivel de del sistema nervioso central y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo a desempeñarse con habilidad en el control de su estatus corporal. A nivel periférico, los receptores de la aceleración angular están en los canales semicirculares y de la aceleración lineal en el Utrículo y el Sáculo. Con respecto a los oídos, se debe señalar que ambos deben trabajar y enviar información al sistema nervioso central en forma conjunta y sincronizada. Así, si hay asincronía provocada por hipofunción, hiperfunción o ausencia de respuesta, a nivel de los músculos oculares aparece el nistagmo, en los músculos del cuello aparece la ataxia en la marcha. En relación al sistema vestibular, es posible constatar que frente a una alteración de su función, lo más común es encontrar una sensación de vértigo. El mencionado es definido como una ilusión de movimientos de rotación, tambaleo o 4!7 balanceo intenso, en sentido opuesto al oído dañado, que es incrementado frente a movimientos cefálicos y disminuido cuando la cabeza está inmóvil en posición horizontal. También es posible acompañarlo de náuseas y vómitos. De igual forma, puede presentarse un nistagmo espontáneo de tipo vestibular, de dirección fija opuesta al oído afectado, que disminuye progresivamente y con la fijación visual, además es fatigable a la estimulación repetitiva. El Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB) es uno de los tipos más frecuentes (25% de los casos) e invalidante de los vértigos. Este fue descrito por primera vez en 1921 por Barany, quien expresa "vértigo episódico de inicio agudo y dirección limitada inducida por cambios en la posición de la cabeza en relación a la gravedad¨. El VPPB probablemente sea la causa más frecuente de vértigo, constituyendo un síndrome que si bien puede ser la secuela de diferentes trastornos del oído interno, en la mayoría de los casos la etiología no logra ser identificada. En cuanto a las causas, la más comúnmente asociada es el TEC, sin embargo, también se ha podido relacionar con el VPPB, la neuronitas vestibular, la cirugía etológica y el reposo prolongado en cama. C$a!ro Clnico Los pacientes que padecen este síndrome manifiestan una sintomatología clásica, por lo cual se hace relativamente sencilla su presunción diagnóstica. Al respecto, el vértigo es episódico y de muy corta duración (segundos), siendo desencadenado por movimientos rotatorios cefálicos, ya sea hacia abajo o hacia arriba. Algunos de ellos se manifiestan de manera invariable mientras el paciente está en la cama, es decir, al realizar maniobras como acostarse, levantarse o voltearse. Cabe señalar que el VPPB se asocia a nistagmus breves que cuentan con características específicas, estas son: 4!8 • Latencia: el inicio es posterior a un período mínimo de tiempo (segundos), una vez realizado el movimiento desencadenante. • Duración: 20 segundos si es mantenida la posición desencadenante. • Dirección: nistagmus rotacional geotrópico. Esto quiere decir, que el nistagmus se dirige hacia el oído comprometido cuando el paciente se encuentra acostado y con la cabeza girada hacia el lado afectado. Además, existe un componente rápido vertical, cuya dirección será hacia arriba (tipo canal posterior) o hacia abajo (tipo canal anterior). • Variación: el nistagmus se hace presente nuevamente y en dirección opuesta cuando el paciente vuelve a sentarse. • Fatiga: tanto el nistagmus como el vértigo disminuyen progresivamente su intensidad en la medida que se repite la posición desencadenante. Fisiopatolo%a Con el fin de explicar las causas del VPPB se han propuesto dos teorías durante las últimas décadas, ambas de sustentan en la acumulación de detritus otoconiales depositados en los canales semicirculares. Estas teorías corresponden a la cupulolitiasis y a la canalitiasis, ambas serán explicadas a continuación. • Canalitiasis: se sugiere la presencia de detritus otoconiales flotando libremente en la endolinfa del canal semicircular y que, por lo tanto, se desplazan bajo la influencia de la gravedad. En cuanto al comportamiento de dichas partículas (cristales de carbonato calcio), se observa en el siguiente diagrama su acción sobre la cúpula cuando el individuo se encuentra en diversas posiciones (fig. 1) 4!$ @+0 @ :0 @%0 Fig /. %analitiasis. A. Detritus otoconiales flotando libremente en la ampula. B. Desplazamiento de la cúpula por la gravedad al moverse la cabeza en el eje del canal semicircular posterior. El detritus se desplaza hacia la luz del canal, hasta alcanzar la posición más baja en relación con el piso. C. La cúpula retorna a su posición original, una vez que ha cesado el estímulo de moviemiento. • Cupulolitiasis: Esta teoría supone que detritus otoconiales se adhieren a la cúpula del canal semicircular posterior, haciéndose por este motivo más sensible a los cambios gravitacionales. Sin embargo, esta explicación no basta para entender completamente los signos y síntomas encontrados en la clínica con estos pacientes. (fig. 2)A continuación, se explica esquemáticamente el comportamiento de la cúpula y los detritus desde la posición ortoestática a la posición desencadenante. 41! @+0 @:0 Fig. 2. %upulolitiasis. A. Detritus otoconiales en la ampula del canal semicircular posterior en posición ortoestática. B. Desplazamiento de la cúpula del ampula al adoptare la posición desencadenante. Dia%nóstico El diagnóstico del VPPB se hace mediante maniobras, que tienen por objetivo desencadenar el nistagmus. De este modo, mediante el análisis de sus características, se determina el tipo de VPPB y el tratamiento correspondiente. Las técnicas empledas para el diagnóstico corresponden al test de Dix ÷ Hallpike (canal vertical), y el rotacional para el examen del canal horizontal.. • est de 8ix D HallpiBe: En esta prueba que pretende examinar el estado del canal vertical, se parte con el paciente en posición sentada. Luego, se gira la cabeza 45º hacia el lado a examinar, descolgándose rápidamente el cuerpo atrás, posición en la que se dejará la cabeza colgante, manteniéndola mediante las manos del examinador mientras el paciente tiene los ojos abiertos. Posteriormente, luego de 30 segundos se reestablece la posición inicial sentada, momento en que se evalúa la presencia de nistagmus. Luego de una pausa de aproximadamente 1 minuto se podrá realizar la maniobra contralateralmente. • est <otacional: Esta prueba es empleada para examinar el canal horizontal. En ella el paciente está acostado en posición supina y con leve flexión cefálica. Luego, se gira rápidamente la cabeza 90º hacia el lado a examinar, manteniéndola 411 allí durante cortos segundos. Por último, se retorna a la posición inicial, pudiéndose repetir al lado ontralateral. 'aniobras !e reposición canic$lar El objetivo de estas técnicas es remover los detritus flotantes de los canales semicirculares, llevándolos de este modo al vestíbulo, lugar en el que no generarán síntomas. Al respecto se han creado diversas maneras dependiendo del canal semicircular al que afecte el VPPB. Entre estas destacaremos la maniobra de Epley que corresponde al VPPB tipo canal posterior así la maniobra descrita por Asprella, útil para el VPPB tipo canal horizontal. • Maniobra de Epley: técnica que consiste en colocar al paciente acostado con la cabeza colgando al borde de la camilla y rotada 45º hacia el lado afectado. Luego de 1 minuto, el paciente gira la cabeza 90º hacia el lado no afectado, posteriormente, transcurrido otro minuto se gira el cuerpo hasta colocarlo en decúbito lateral del lado no afectado, sin dejar de colgar la cabeza, para finalmente sentarse al borde de la camilla por este mismo lado. • Maniobra descrita por Asprella: en esta maniobra, en primer lugar se debe identificar el canal horizontal afectado, luego de esto el paciente es sentado con los pies colgando al borde de la camilla. A continuación, en forma rápida es tumbado hacia el lado no afectado. Transcurrido un minuto, la cabeza es rotada 45º hacia abajo, para finalmente sentar al paciente en la posición original. E9&(D$O DE %+9O: "Estudio a corto y a largo plazo de las maniobras de reposición canalicular en el tratamiento del VVPB¨. Gallardo M, Vera C. (Perú, 2002) 412 'aterial ( m8to!o El presente estudio es del tipo descriptivo retrospectivo y su propósito fue determinar la eficacia de las maniobras de reposición canalicular a corto y largo plazo. Para ello se estudiaron 38 pacientes. de los cuales 15 eran varones y 23 mujeres, todos ellos atendidos en la Unidad de Otoneurología del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Este trabajo corresponde al período comprendido entre enero del 2000 y febrero del 2002. En primer lugar, se procedió a determinar el canal semicircular comprometido, para lo cual se emplearon las maniobras de Dix Hallpike y Rotacional. Una vez realizado el diagnóstico se procedía a realizar la maniobra de reposición canalicular indicada. En el caso del VPPB tipo canal posterior se usó la maniobra de Epley, para el horizontal en cambio, se utilizó la descrita por Asprella. Después de las maniobras al paciente se le indicaba que durmiera con el tronco levantado 60º durante los dos días siguientes. En cuanto a las evaluaciones, la primera se realizaba una semana después empleando los siguientes parámetros: • Remisión total: ausencia de vértigo y de nistagmus. • Remisión parcial: ausencia de nistagmus, pero presencia de vértigo. • Sin mejoría: persistencia de vértigo y de nistagmus. En caso de que algún paciente no presentara remisión total, se procedía a realizar una segunda maniobra una semana después y, de ser necesario, se hacía una tercera dos semana después del tratamiento inicial. 413 Masculino Fe!enino &otal 0-10 años 0 0 0 11-20 años 1 0 1 21-30 años 3 1 4 31-40 años 3 10 13 41-50 años 1 5 6 51-60 años 2 3 5 61 a más años 5 4 9 &otal 15 23 38 Res$lta!os En cuanto a la distribución etarea del grupo de los pacientes tratados, esta comprende desde los 19 a los 75 , siendo la edad promedio 46 años. Cabe señalar, que el 50% de los sujetos en estudio se encontraron entre los 31 y los 50 años de edad. Con el fin de estudiar la eficacia de las maniobras a corto plazo, los pacientes fueron evaluados a la primera, segunda semana y posteriormente, al mes. Así pues, se encontró que luego de la primera sesión el 97% de los pacientes con VPPB tipo canal posterior, evidenciaron un alivio total o parcial de los síntomas. Por otro lado, el diagnóstico más frecuente (76%) corresponde al VPPB tipo canal posterior, mientras las variedades canal horizontal y mixto, constituyeron el 16 y 8% respectivamente. En cuanto al VPPB tipo canal anterior, no se manifestó ningún caso. Cabe destacar que el 83% de los pacientes con VPPB tipo horizontal mostraron una resolución total luego de la primera sesión y sólo un individuo necesitó de una maniobra adicional, después de la primera. Por otra lado, los sujetos con VPPB tipo mixto presentaron alteraciones en su canal semicircular posterior y la maniobra utilizada fue la de Epley junto con la Rehabilitación Vestibular. La evaluación al mes demostró 100% de resolución. 414 En cuanto a la eficacia de las maniobras, se midió tanto a corto plazo (un mes), como a largo plazo (3 a 24 meses). En primer lugar, para el VPPB tipo canal posterior se encontró que el 90% estuvieron asintomáticos, mientras que sólo el 10% recidivó. Luego, en lo que respecta al VPPB tipo canal horizontal, el 17% presentó recidivas. Por último, de los VPPB mixtos, el 33% recidivaron. D$9%(9$)N De acuerdo con el artículo estudiado, se pueden destacar ciertos puntos que son relevantes para profundizar en el estudio del vértigo posterior paroxístico benigno. De este modo, se destaca que, en la mayoría de los casos, no existe una causa clara que explique los episodios vertiginosos, pues alrededor del 61% de los pacientes en estudio presentaban una etiología idiopática. En este sentido, se debe tener en cuenta que la función vestibular declina con la edad en forma normal, por lo tanto, se debe tener presente este dato como probable factor incidente en la aparición del vértigo. En relación a las maniobras aplicadas para la reposición canalicular, se debe mencionar que éstas realmente cumplieron con los objetivos. Sin embargo, se cuestiona la aplicación de la rehabilitación vestibular en el tratamiento del vértigo de tipo mixto. Lo anterior debido a que esta técnica no corresponde a una maniobra de posicionamiento, sino a actividades motrices repetitivas que, mediante la habituación (proceso central), lleva a que el individuo se adapte (proceso periférico neural involuntario) a su condición patológica. De esta forma, el objetivo planteado por los autores: "Determinar la eficacia de las maniobras de reposición¨ no concuerda con los métodos utilizados (re*abilitación vestibular). Con respecto al número y seguimiento de los sujetos en estudio, es posible rescatar ciertos puntos. En primer lugar, se destaca que la cantidad de individuos (38) evaluados es baja como para extrapolar los datos a una población mayor. A pesar de ello, se debe considerar que corresponde a un trabajo descriptivo. En segundo lugar, se manifiesta que el seguimiento de las personas fue el adecuado para comprobar la efectividad de las maniobras realizadas. 41 Por último, no se debe dejar de lado que la presencia del vértigo tiene efectos negativos que alteran la calidad de vida de las personas que lo padecen. Por ello, se rescata la importancia del conocimiento en el manejo de las maniobras tratadas como una herramienta fundamental para enfrentarse a pacientes que sufren este trastorno. Así mismo, abre las puertas de estas patologías desde una perspectiva fonoaudiológica. También, se destaca que el abordaje quirúrgico y farmacológico no son las únicas soluciones. Todo lo anterior debe considerar las características del paciente y sus necesidades particulares. %ON%8(9$)N  A lo largo de este informe se pudo apreciar que la presencia de una alteración del equilibrio afecta significativamente la vida cotidiana de un sujeto. Por tal razón, se expuso un trabajo realizado en relación al seguimiento de un grupo de pacientes que sufren de vértigo, que fueron sometidos a maniobras de reposición canalicular. Al mencionado grupo se le estudió por un período de dos años, para comprobar la efectividad a largo y corto plazo de dichas técnicas.  De acuerdo con lo anterior, se concluyó que los pacientes entre 31 y 50 años representaban el grupo mayormente afectado. Además, se evidencia que por la posición declive del canal semicircular posterior, el tipo más frecuente de vértigo fue el de dicho canal. De igual forma, se determinó la ausencia de una causa clara en el mayor porcentaje de los afectados. Así mismo, se pudo comprobar la efectividad de las maniobras aplicadas.  Finalmente, se deduce que el manejo y conocimiento acabado de estas maniobras es fundamental en la clínica fonoaudiológica como una nueva forma de abordar las alteraciones vertiginosas. Así también, se puede evidenciar la incorporación del fonoaudiólogo en el tratamiento de estas alteraciones, ampliando el campo de abordaje terapéutico. 416 9EM$N+'$O N.7 9%'EEN$NG P+'+ 8+ DE&E%%$)N OPO'&(N+ DE 8+ NE('OP+&*+ $NF+N&$8 $N&'OD(%%$)N El siguiente trabajo de investigación tiene como objetivo principal, realizar una discusión acerca de la metodología actual para pesquisar alteraciones auditivas en neonatos. De esta manera abordaremos el tema de la neuropatía auditiva infantil, y la forma como esta es actualmente pesquisada. Una neuropatía, por lo general no es detectada hasta edades tardías, y por consiguiente, la calidad de vida de la persona se ve perjudicada ya sea en la esfera social, familiar o escolar. Para este estudio, se realizó un seguimiento a un número no determinado de pacientes que presentaban una mala discriminación auditiva, la cual no era la esperada para su grado de hipoacusia, según su PTP. Dicha investigación, fue supervisada por la Dra. María Cruz Tapia, en el Hospital Clínico San Carlos-Pabellón 8. Ìnstituto Antolí Candela, Madrid. España. Y su objetivo principal era establecer un método más eficaz para la pesquisa de los trastornos auditivos de neuropatía infantil. Se ha encontrado que en un importante número de neonatos, las emisiones otoacústicas resultan normales, es decir, estas están presentes en el examen. Y por lo tanto, se concluye que el menor tiene una indemnidad coclear (células ciliadas externas normales). Sin embargo, un número elevado de niños que han resultado positivo en este examen, han presentado una alteración auditiva en su posterior desarrollo, que no fue eficazmente pesquisada en su momento. Por lo tanto, creemos que el modelo actual debiera incluir diversos exámenes que permitan realizar un diagnóstico precoz, aún cuando los costos de esta intervención sean 417 elevados. Ìncluir por ejemplo, impedanciometrias y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, a fin de abarcar un screening más completo y un posterior tratamiento auditivo oportuno, para niños en edades tempranas. Es por esto que para una pesquisa ideal de niños con hipoacusia, es imperioso realizar principalmente un screening universal, sin embargo, aun así por la forma en que se realiza esta pesquisa en nuestro país (EOA, y luego los PEAT) se escaparían los neonatos con neuropatía auditiva ya que estos saldrían con EOA normales y se les daría el alta sin realizarles el diagnóstico diferencial con los PEAT. En síntesis, la investigación se desarrollará en función de una reseña acerca de las emisiones otacústicas, los potenciales evocados y las características propias de los pacientes con neuropatía auditiva, para posteriormente adentrarnos en el estudio del mismo y sus alcances. M+'%O &E)'$%O Entenderemos por neuropatía auditiva infantil (NA), a aquella condición patológica del sistema auditivo, resultado de la falta de actividad sincrónica del nervio auditivo (VÌÌÌ par). La NA se describe como una condición particular del sistema auditivo, en la cual la audiometría reporta un grado de pérdida entre leve y moderado, y en algunos casos llega a severo- profundo. Esta patología evidencia una alteración en el procesamiento auditivo central de la información, en donde la discriminación del lenguaje no concuerda con el promedio de tonos puros (PTP), es decir, la discriminación auditiva es menor a la esperada para este grado de hipoacusia. Potenciales eocados H e!isiones otoac=sticas Teniendo en cuenta la características de esta investigación, se han descritos las dos técnicas más utilizadas para realizar un adecuado screening auditivo, a fin de detectar algún tipo de neuropatía auditiva. Ellos son las Otoemisiones Acústicas (OEA) y los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEACT). Ambas son pruebas objetivas, no invasivas. Los 418 PEATC constituyen una prueba más fiable, pero más costosa, mientras que la OEA es más rápida y tiene un menor costo. Las EOA son sonidos muy débiles originados por la vibración del tímpano en respuesta a aquellos formados en la cóclea, que es uno de los órganos más importantes en el mecanismo de la audición. Su origen es probablemente a nivel de células ciliadas externas y/o estría vascular. Existen dos clases de emisiones otoacústicas mayormente utilizadas en la clínica, EOA Espontáneas y Provocadas. Las primeras, se registran en el conducto auditivo externo, en ausencia de la provocación de estímulos auditivos. Son señales de banda estrecha de unos 20 dB SPL y aparecen en 30-60% de los sujetos sanos. Además, poseen una limitada aplicación clínica. Las segundas, también llamadas emisiones evocadas, difieren de las anteriores por ser desencadenadas a través de distintos estímulos sonoros a unos 20 Hz, con detección en CAE. Se recoge sonido de baja intensidad, con latencia 5-25 ms y se promedian del orden de 500-1000 estímulos (click tonales). Es importante destacar que las emisiones otoacústicas provocadas se encuentran presentes en todos los individuos y, es precisamente la reducción o ausencia de ellas la que da indicio de hipoacusia. A su vez, los potenciales evocados, corresponden a la medición de la actividad eléctrica de áreas localizadas de neuronas cerebrales durante la realización de tareas preceptúales específicas. Dicha actividad neural origina corrientes eléctricas que producen cambios de voltaje que pueden ser registrados con electrodos en la superficie del cráneo (frente, lóbulos y mastoides). Cabe señalar que las ondas de los potenciales evocados son de muy baja amplitud, al grado de llegar a estar enterrados en la actividad eléctrica espontánea. En el procedimiento los estímulos son dados en forma repetitiva y el computador extrae la señal después de cada estímulo para promediarlos. Este proceso continúa hasta que la onda deseada se vuelva suficientemente clara. Tipos de ondas de potenciales evocados: 41$ • Tempranas o de corta latencia (dentro de 30 mseg.): son generadas en tractos y núcleos sensoriales primarios subcorticales. Son de pequeña amplitud, su consistencia es alta en sujetos normales y no están afectadas por anestesia general. • Tardías o de latencia larga (75 mseg o más después del estímulo): tienen mayor amplitud y son fáciles de obtener. Su consistencia y reproducibilidad so bajas en sujetos normales y se alteran muy fáciles con variables (atención, etc.). Dentro de los potenciales evocados se encuentran los visuales (PEV), somatosensoriales (PESS) y auditivos (PEAT), en donde el último es estudiado y aplicado por nuestra profesión. Este examen ha demostrado ser más útil que otras pruebas y además tienen diferentes aplicaciones. Neuropatía +uditia Desde un punto de vista terminológico "neuropatía" significa una afectación nerviosa, en especial de las degenerativas de uno o varios nervios. Cualquier desorden del VÌÌÌ par hasta el córtex auditivo puede corresponder a una neuropatía auditiva (NA), aunque la definición más específica sitúa a la NA en regiones más periféricas, entre las células ciliadas externas (Ccext) y el tronco cerebral. Sus principales características son: hipoacusia neurosensorial de probable asiento neural, ante la presencia de otoemisiones acústicas transitorias (OEAT) y ausencia o anomalías de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC), así como un déficit en la comprensión del lenguaje que no corresponde en general con la perdida auditiva reflejada en el audiograma. Es importante también destacar, que la neuropatía auditiva se puede presentar a cualquier edad, en pacientes recién nacidos e inclusive en personas de la tercera edad. Dentro de los síntomas más comunes en una NA, encontramos los siguientes: • Una pérdida auditiva entre leve, moderada y severa tanto por vía ósea como por vía aérea. • EOA presentes. • Reflejos acústicos ausentes tanto los ipsilaterales como los contralaterales. 42! • El PEAT arroja resultados ausentes o anormales a altas intensidades. • Los porcentajes de discriminación del lenguaje en la logoaudiometría son más bajos que los esperados por el grado de pérdida auditiva. Los sitios específicos y los mecanismos auditivos comprometidos en la NA están todavía por determinarse. Sin embargo, el problema se detecta por la ocurrencia de uno o varios de los siguientes eventos: alteraciones de las Células Ciliadas Ìnternas (CCÌ), la membrana tectoria, la sinapsis entre las CCÌ y el VÌÌÌ par, VÌÌÌ par (tanto en las vías aferentes como en las eferentes), alteraciones bioquímicas de la neurotransmisión, o la combinación de todos los anteriores. En la mayoría de los casos la NA es bilateral, pero se han reportado casos en que la pérdida auditiva se comporta como una NA unilateral en los cuales los síntomas son los mismos que encontramos en pacientes con pérdidas auditivas unilaterales de diferente etiología. Puede ocurrir que la pérdida auditiva sea progresiva, pero esto no es frecuente en la clínica, y ocurre en casos en que la patología es hereditaria. En el resto de los casos la perdida se mantiene estable y no varía. DE9%'$P%$)N DE8 E9&(D$O Detección de la NA y exámenes Cuando los niños con NA no son detectados en edades tempranas, pueden tener a futuro problemas mayormente graves en el desempeño escolar, y en la interacción social. Esto en comparación a niños cuya patología ha sido detectada oportunamente. Así pues, aquellos niños no detectados precozmente, son derivados al profesional especialista, y de este modo, se encuentra una alteración auditiva de origen neurológico. De esta forma se les aplica una serie de exámenes, en los cuales, se descubre que su problema no se debía a falta de atención, sino por el contrario, tendría un problema de base. A través de estos exámenes se puede llegar a un diagnóstico oportuno y claro de la patología. En primer lugar encontramos a las emisiones otoacústicas (EOA), y un timpanograma obtenido mediante una impedanciometría. Los resultados obtenidos, una curva tipo A en la mayoría de los casos, y una emisión otoacústica positiva, permiten 421 demostrar indemnidad de las células ciliadas externas cocleares, e indemnidad del tímpano. Con estos datos, se infiere que el problema auditivo se encuentra entre las células ciliadas externas y el tronco auditivo cerebral. En segundo lugar, podemos aplicar un potencial evocado auditivo y la evaluación del reflejo estapedial mediante el impedanciómetro. Los resultados por lo general, arrojan la ausencia del reflejo por una parte, y la ausencia de la onda Ì en un PEAT, pudiendo significar que la NA afecta a la porción distal del VÌÌÌ par que es donde se genera esta onda. Aunque no podemos descartar que ante la ausencia de los restantes componentes: ÌÌ a V de los PEATS, las estructuras anatómicas del tronco cerebral, también estén afectadas. Atendiendo a los registros de los PEATC, todos los niños con neuropatía auditiva vistos en esta investigación, estaban ausentes a 80-90dB, desproporcionadamente al nivel de su audición en el audiograma tonal, o en la audiometría por observación del comportamiento. Esta falta de correlación entre la audiometría y los PEATC puede ser significativa de una lesión retrococlear, mientras que en las hipoacusias cocleares existe una mejor correlación entre el umbral de detección de la onda V de los PEATC, con el umbral auditivo del audiograma. Puesto que los PEATC son dependientes de la sincronización neural del VÌÌÌ par en el tronco cerebral auditivo, patologías que afecten a dicha sincronización provocan una ausencia o anomalías en los PEATC, aunque los mecanismos periféricos auditivos estén indemnes. En esta línea, lactantes con hiperbilirrubinemia, asfixia perinatal, procesos infecciosos de tipo vírico, prematuridad comportan estas características audiológicas y en las pruebas electrofisiológicas. Sin embargo, se considera que aproximadamente un 30% de los pacientes con NA no tienen una etiología que la justifique y se engloban dentro de las idiopáticas (sin etiología conocida). Por otra parte, la aplicación de resonancia nuclear magnética de oído interno, ángulo ponto cerebeloso y cerebral, muestran resultados normales, descartando un origen desmielinizante o tumoral como causa de la hipoacusia. Sin embargo, no existen exámenes que permitan demostrar un estado indemne de las células ciliadas internas, por lo tanto no es factible conocer en humanos, si la NA puede implicar a las mismas. Tampoco se puede descartar que la neuropatía tenga una localización presináptica. 422 %ON%8(9$ONE9 DE8 E9&(D$O Si bien es cierto que las hipoacusias sensorioneurales causadas por daño coclear son mucho más significativas que las retrococleares, en los neonatos y lactantes es de suma importancia conseguir un screening neonatal efectivo para detectar a los niños con NA idiomática que hasta ahora no han sido descubiertos. La propuesta del estudio es primeramente que la detección sea universal, ya que sólo se estarían tomando los individuos del grupo de riesgo. En este grupo sólo un 70% de los niños con NA es detectado. Es por este motivo que se propone realizar inicialmente PEATS automáticos y ante cualquier alteración de estos se llevaría a cabo, unas OEA. En caso de estas ultimas ser normales, podría tratarse de un lactante con una NA, siendo necesario un seguimiento de ORL y audiológico exhaustivos. Los autores del estudio proponen como rehabilitación la presencia del fonoaudiólogo como manera de estimular positivamente la comprensión del lenguaje en estos niños. Así como también se deja abierta la discusión sobre el uso protésico (audífono), para ayudar en este proceso del uso del lenguaje, pero como el problema radica en el procesamiento interior (función cerebral), el audífono sólo prestaría la utilidad de aumentar la intensidad y no así mejorar la comprensión. También se propone en el plano de la ayuda protésica, el uso del implante coclear, pero el problema está en que la implantación genera un daño a la cóclea y a las células ciliadas externas, siendo que está comprobado que estas estructuras funcionan correctamente. En términos generales, el implante coclear atraviesa toda la cóclea para poder estimular el nervio auditivo, pero como el problema de la neuropatía puede estar a nivel de la sinapsis, no se sabe si esta estimulación eléctrica puede re sincronizar la actividad del nervio. 423 %ON%8(9$ON El estudio, trató sobre la problemática de la detección de una Neuropatía Ìnfantil, y los problemas que esta situación trae para la población española. Se explicó las características propias de la NA, posibles causas y localización, los exámenes utilizados en la actualidad para su identificación. Así también, fueron mencionadas las características de la rehabilitación, junto a una nueva propuesta para la universalidad de un screening que permita el diagnóstico precoz. Existe un número importante de patologías audiológicas que se presentan como idiopáticas, esta es la situación de algunos pacientes con NA. Por este motivo acordamos en la propuesta del autor, y creemos que es de suma importancia la creación de un protocolo universal de screening auditivo, que incluya exámenes de PEAT, junto a las EOA. Con ambos exámenes se puede efectuar un diagnóstico certero y precoz. Como también, permiten el diagnóstico diferencial con una alteración en el procesamiento auditivo central. De esta manera, en lo que se refiere al estudio de caso, nunca fue expuesto de manera clara la cantidad de personas a las que se les aplicó los exámenes, así como tampoco queda claro el criterio de selección de pacientes. Por este motivo, aunque no refutamos la veracidad del estudio ni de la propuesta, no es posible realizar una corroboración a través de otro estudio similar. Por otro lado, tampoco fueron expuestos datos referidos a la prevalencia o incidencia de la patología en la población española. Sin embargo, aunque esta cifra sea baja, no debe ignorarse el número de personas que padecen la enfermedad, que también necesitan una pesquisa temprana, para tener una adquisición de lenguaje normal. Cabe destacar, que es posible y necesario aplicar los resultados de este estudio a la población en Chile, es decir, el PEAT automático debe ser universal a la población, para detectar la patología y su diagnóstico diferencial. Aunque esta implementación implica un costo mayor para el sistema de salud, debemos tomar en cuenta que los beneficios que trae para la persona una detección oportuna en términos de costos, son menores que las medidas que debe tomar el estado y la familia para mantener a esta persona. Por último, la labor del fonoaudiólogo está orientada a un monitoreo constante del estatus auditivo, ya sea por medio de OEA o PEAT, cada tres meses hasta que se obtenga un audiograma confiable. En lo que respecta a la comunicación, se debe optar por la 424 enseñanza de Cued Speech (óptimo), o lenguaje de señas. Y por último, como ya fue mencionado, queda abierta la discusión sobre la ayuda protésica, tanto de audífono como de implante coclear. 42 :$:8$OG'+F*+ • http:YYccc.auditio.co! : 'eista electr.nica de +udiología[ Nu!ero /[ <olu!en /[ / de Febrero de 2""#: Neuropatía +uditia $nfantil[ María %ru5 &apia. • http:YYccc.encolo!bia.co!Y!edicinaYotorrinoYotorrino#"2"2suplLesbo5o.ht! Esbo5o preli!inar de una guía para el diagn.stico H !ane>o de la neuropatía auditia[ %onsuelo Ora!as 8euro[ M.9.[%%%L+d • http:YYccc.espaciologopedico.co!Yarticulos2.asp`idearticulo]2S7 9creening +uditio Por: &eresa 'iera 'odrígue5 9ericio de Otorrinolaringología. 3ospital (niersitario Príncipe de +sturias. • %atedras de +udiología[ 2""2[ Iuan 8eHton 426 9EM$N+'$O N.S P+% - 9( 'E8+%$)N %ON E8 8ENG(+IE $N&'OD(%%$)N Los seres humanos oyen cuando la energía, que reconocemos como sonido, se desplaza a través del oído y se transforma en información eléctrica que puede ser interpretada por el cerebro. Así, podemos distinguir dos porciones del sistema auditivo: una Periférica y otra Central. La primera, se encarga de captar el sonido para luego codificarlo en un impulso nervioso. La Central contiene los órganos encargados de modificar la neuroseñal a lo largo de su trayecto hacia el cerebro. Este mecanismo se denomina Procesamiento Auditivo Central (PAC). El PAC, fue definido por Katz en 1992, como "un proceso de decodificación de ondas sonoras desde el pabellón auditivo hasta el córtex¨. Este, puede sufrir un desorden, entendido como algo que esta perjudicando el procesamiento o la interpretación de la información. Así, al existir un desorden en el PAC este influirá directamente al desarrollo y normal funcionamiento del lenguaje. También es importante referirse, a que este déficit del Procesamiento Auditivo Central tiene distintas causas y diferentes técnicas para su evaluación y tratamiento. Actualmente en Chile existe un reducido número de investigaciones acerca de la relación que hay entre el PAC y el lenguaje. Sin embargo, es posible encontrar algunos estudios como la tesis sobre la "Descripción de las Habilidades del Procesamiento Auditivo Central en Niños con Trastorno Especifico del Lenguaje Moderado¨. Esta última, fue realizada por estudiantes de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, en el año 2002. Basándonos en el sustrato teórico sobre el PAC y la tesis anteriormente señalada , el presente trabajo pretende entregar una información más acabada acerca de este procesamiento y su relación con el lenguaje, específicamente respecto al TEL. Esto es importante darlo a conocer, puesto que el tema tratado abarca dos áreas del quehacer fonoaudiológico (lenguaje y audición). Además, pretendemos incentivar, a través de esta 427 exposición, a la realización de nuevos estudios. Así, intentando lograr estos objetivos, invitamos a revisar el presente estudio. DE9+''O88O 8engua>e H &E8 El lenguaje corresponde a una capacidad específica del hombre para comunicarse y se lleva acabo a través del sistema se signos arbitrarios. En lo que respecta a su patología esta puede abarcar desde niveles aislados a una alteración global del mismo. De esta forma podemos encontrar el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). Este último corresponde a un retardo en el desarrollo del lenguaje en niños médicamente sanos, con una inteligencia normal y que no esta asociado a ninguna patología. Dentro de estos trastornos podemos encontrar los leves, moderados y severos. En relación a los TEL moderados podemos identificar una clara afección de la expresión, mientras que la comprensión se encuentra normal. Neurofisiología del Procesa!iento +uditio %entral. El sistema auditivo comprende una gran cantidad de vías y sinapsis, que otros sistemas sensoriales no poseen. Así, se divide en una porción periférica y en otra central. Donde la primera se encarga de conducir el estímulo sonoro, desde el oído externo hasta el Núcleo Coclear del Bulbo. En tanto, la central transporta el impulso nervioso, desde el mismo núcleo hasta el córtex auditivo y sus asociaciones. En cuanto al proceso periférico, éste comienza en el oído externo con la recepción de la señal acústica en el pabellón auricular, para dirigirla por el conducto auditivo externo hacia la membrana timpánica. En el oído medio, la onda sonora es ampliada y transformada en energía mecánica, a través del efecto palanca y la diferencia de superficie entre el tímpano y la platina del estribo. Luego, en el oído interno, específicamente en el Órgano de Corti, 428 ocurre la transducción, en donde la energía mecánica se transforma en bioeléctrica. Desde aquí, el impulso nervioso es conducido hasta el núcleo coclear del bulbo. El Sistema Nervioso Auditivo Central, posee diversas estaciones de relevo encargadas de modificar el impulso nervioso y transportarlo hacia la corteza del cerebro. Estos son: a) El N=cleo %oclear del :ulbo. Es aquí donde se lleva a cabo la primera sinapsis y se divide en dos ganglios: Dorsal y Ventral. El primero, es el encargado de recoger pequeñas variaciones de frecuencia del sonido y analizar la calidad del mismo para disminuir el ruido de fondo. El Ventral, conserva la señal auditiva durante microsegundos para que el primer ganglio realice su función. b) El %o!ple>o Oliar 9uperior. Este se divide en dos núcleos: Medial y Lateral. El primero se relaciona con la localización del sonido y el segundo, con la ubicación del estímulo sonoro. Esta información llega a los Colículos Ìnferiores a través del Lemnisco Lateral. c) Los %olículos $nferiores. Corresponde al mayor sitio de integración biaural y sus neuronas efectúan el análisis temporal del sonido y determinan su localización. d) El %uerpo geniculado Medial. Es aquí, donde las células se tornan más sensibles para las combinaciones de frecuencias. Se divide en una porción ventral, que se proyecta hacia la corteza auditiva primaria, y una dorsal, que asciende a la secundaria. e) La %orte5a +uditia Pri!aria o +$. Corresponde a la última sinapsis y se ubica en la superficie frontal del lóbulo Temporal. Su función, es recibir los impulsos eléctricos y analizarlos como sensaciones sonoras. f) 8a %orte5a secundaria +uditia[ +$$ o Prea Gn.stica. Contiene al área de Wernicke y envuelve a AÌ. Se sitúa en la superficie lateral del lóbulo temporal. Su función, es reconocer en unidades mínimas de lenguaje las sensaciones auditivas. 42$ Además, recibe información suprasegmentaria del lenguaje desde el hemisferio derecho (prosodia, ritmo, fluidez, entre otras). En cuanto a la Corteza terciaria Auditiva o AÌÌÌ, esta no forma parte de la vía auditiva, sin embargo, es importante referirnos a ella, ya que utiliza la información proveniente de AÌÌ y sustenta las capacidades representativas mentales que posibilitan el lenguaje como actividad simbólica. Con lo anteriormente expuesto queda de manifiesto que, para poder "oír¨ un sonido, éste debe trasladarse desde el pabellón auricular hasta la corteza. En este ascenso, las modificaciones que ocurren en la onda sonora son efectuadas por las diversas estructuras que componen el sistema auditivo. Es importante destacar que la fisiología auditiva corresponde al sustento orgánico del Procesamiento Auditivo Central, tema central de esta revisión. Procesa!iento +uditio %entral. El oír correctamente los sonidos depende de un adecuado procesamiento periférico y central de la información auditiva. Este último mecanismo de naturaleza neurofisiológica, se denomina Procesamiento Auditivo Central (PAC), y es el encargado de decodificar, clasificar y organizar la onda sonora. En este mecanismo intervienen habilidades de localización, atención, análisis, almacenamiento y distribución de la información. La American Speech language Hearing Association (ASHA) describe que en el PAC existen procesamientos neurocognoscitivos de señales verbales y no verbales. Estos son de naturaleza global (atención, memoria, representación del lenguaje) y participan en el análisis de la información sonora. Pero también involucra fases ajenas a las funciones superiores, las cuales poseen un carácter más específico y son responsables de los siguientes fenómenos de conducta auditiva o habilidades del PAC: . Dese!pe?o auditio con se?ales ac=sticas riales: Habilidad de percibir el habla o el sonido cuando se presenta simultáneamente una señal 43! competitiva (ruido de fondo). Esta función es soportada por los Núcleos Cocleares. . 8aterali5aci.n H locali5aci.n del sonido: Habilidad para identificar y ubicar la fuente sonora en cinco direcciones: arriba, adelante, atrás, a un lado y al otro. El Complejo Olivar Superior es el responsable de la lateralización sonora y el Colículo Ìnferior del mapeo espacial del sonido. . Discri!inaci.n auditia: Habilidad par detectar diferencias entre un sonido y otro, desarrollada en el Cuerpo Geniculado Medial. . 'econoci!iento de patrones auditios: Habilidad para identificar determinados patrones sensoriales, basados en conocimientos previamente adquiridos. Esta tarea es ejecutada, de manera simultánea, por ambas Cortezas Auditivas Secundarias (hemisferio derecho e izquierdo). . +spectos te!porales de audici.n: Habilidad para secuenciar sonidos e integrarlos dentro de palabras y/o combinaciones con sentido. Esta se relaciona con la actividad de las cortezas auditivas primarias, secundarias y terciarias. . Dese!pe?o auditio con se?ales degradadas: Habilidad para reconstituir palabras, cuando se ha perdido parte de ella. Esto se lleva a cabo por la integración funcional de AÌ, AÌÌ, AÌÌÌ. Por otra parte, la ASHA define el Déficit en el Procesamiento Auditivo Central (DPAC) como una insuficiencia en una o más de las habilidades o conductas, antes mencionadas. Algunas de las causas que producen este déficit son: lesiones cerebrales, falta de estimulación y/o desequilibrio en los neurotransmisores del Sistema Nervioso Auditivo Central. Respecto a su diagnóstico no debiera efectuarse antes de los siete años de edad, puesto que la maduración neuronal de la vía auditiva se completa en etapas posteriores. No 431 obstante, el DPAC debe ser identificado previo a que el Sistema Nervioso Central finalice su desarrollo, para prevenir otras alteraciones. Existen distintas pruebas para detectar un posible DPAC o confirmar su diagnóstico. Estas deben ser escogidas de acuerdo a la edad y nivel cognitivo de cada persona. Así, podemos encontrar: - %cnicas de 7magen: confirman o descartan un daño en la vía auditiva. Si bien, tales procedimientos objetivos no son de dominio audiológico, éstos apoyan el diagnóstico de un DPAC. Como por ejemplo la resonancia magnética. L est +o estandari,ados de observación sistemática de la conducta auditiva: Sirve para realizar un screening de las habilidades necesarias para el procesamiento auditivo y detectar sus alteraciones de forma temprana. Algunas conductas incluidas son: -Dificultad para entender el lenguaje en situaciones ruidosas -Problemas para oír cuando se habla en grupo - Dificultades en lenguaje (comprensión de analogía, de absurdos, etc) -Dificultades en Habla (dislalias) - 2ruebas -udiológicas: encontramos dos categorías: -Electrofisiológicas referidas a Potenciales evocados Altos y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco encefálico. -Pruebas de Comportamiento . Es importante destacar que previo la realización de la prueba evaluativa, es necesario descartar perdidas periféricas mediante exámenes auditivos de rutina. Por otro lado, en cuanto a los resultados de estos procesos de evaluación, estos permiten clasificar las alteraciones del procesamiento auditivo en categorías, donde Katz propone las siguientes: 432 a) &rastorno de Decodificaci.n +uditia: déficit para analizar diferencias entre los fonemas recibidos, lo que sugiere un disfunción del hemisferio izquierdo a nivel de AÌ. Se pueden observar dificultades en lectura, sintaxis, dictados, vocabulario (cantidad) y en la repetición de palabras e instrucciones, además de inhabilidad para comprender el habla en ambientes ruidosos. b) &rastorno de &olerancia H Me!oria Fuga5: disfunción de los núcleos cocleares, los cuales tienen la labor de bloquear el ruido de fondo. Existen dificultades en el procesamiento de los sonidos del habla y en la memoria de corto plazo. c) Proble!as de $ntegraci.n +uditia: mal funcionamiento del cuerpo calloso. Presentan dificultades para asociar la prosodia con los contenidos lingüísticos y reconstituir palabras cuando se ha perdido parte de ella, además de problemas en el seguimiento de instrucciones verbales y preferencia de oído para escuchar. d) &rastornos de Organi5aci.n: defecto en el lóbulo temporal, frontal, y/o sistema eferente. Existe ineficiencia para ordenar y secuenciar la información, lo cual impide que ella sea expresada de manera organizada. Respecto a los tratamientos disponibles para los DPAC, podemos encontrar los siguientes: • Ìnstructores auditivos: dispositivos electrónicos que le permiten a la persona concentrar la atención en un parlante y reducir la interferencia del ruido de fondo. • Modificaciones ambientales: Estas pueden ser sugeridas por el audiólogo y algunas de ellas son: acústica del lugar y ubicación de la persona. • Ejercicios para mejorar las habilidades idiomáticas: Permiten aumentar la capacidad de aprender nuevas palabras. • Perfeccionamiento de la memoria auditiva: Procedimiento que reduce la información detallada a una representación más básica. • Adiestramiento de integración auditiva: Para disminuir la distorsión auditiva. 433 E9&(D$O ME&ODO8OG*+: Proble!a : Determinar como se encuentran las habilidades del PAC en menores con trastornos específicos del lenguaje (TEL) moderado. (nierso: 73 niños y niñas chilenos normoyentes con edades entre 5 años y 5, 11 años diagnosticados con TEL moderado pertenecientes a escuelas especiales de Trastornos de la Comunicación, de Coquimbo, Valparaíso y Santiago. - Criterio de exclusión: PTP sobre 20 dB HL. Ob>etios: /. Ob>etios generales: . Profundizar y difundir el tema del PAC en la fonoaudiología chilena. . Observar las habilidades del PAC en población estudiada. 2. Ob>etios específicos: . Diseñar una pauta de observación para las habilidades del PAC según los postulados de la ASHA. . Analizar rendimiento del grupo universo respecto a las habilidades . Caracterizar las habilidades del PAC del grupo en estudio . Caracterizar las habilidades del grupo en dos rangos de edad (5 a 5,5 y 5,6 a 5,11) . Caracterizar las habilidades del grupo por género. <ariables: . $ndependientes: sexo y rango etáreo. . Dependientes: funcionamiento de las habilidades del PAC. . $nterinientes: presentación del estímulo auditivo y ambiente para la prueba. Las cuales fueron controladas. $nstru!ento: Pauta de Cotejo de las Habilidades de Procesamiento Auditivo Central. La que se divide en seis ítemes, cada uno de los cuales mide una habilidad. Los que a su vez se dividen en un número variado de preguntas. Las respuestas varían según la consigna dada 434 por el entrevistador, y el puntaje asignado depende de su carácter acertado (1 pto.) o errado (0 pto.). +plicaci.n del instru!ento: Debe ser administrada en un ambiente confortable y libre de distractores, estando el niño y dos encuestadores. El evaluador debe situarse frente al menor y dar las instrucciones a una velocidad y prosodia adecuada. El examinador deberá hacer una demostración previa a la ejecución de cada ítem, la cual se podrá repetir hasta tres veces. Si el niño no responde el ítem o no entiende se pasará al siguiente. Las respuestas serán consignadas en una hoja de registro. 'esultados: /. Porcenta>e de respuestas por habilidad: . Desempeño auditivo con señales acústicas rivales: el promedio de rendimiento en esta actividad fue del 78, 91 %. . Lateralización y localización del sonido: se obtuvo un 73, 5 % de rendimiento. . Discriminación auditiva: el desempeño promedio en esta fue un 80, 81 %. . Reconocimiento de patrones auditivos: el porcentaje promedio de respuestas correctas en esta actividad fue 47, 74 %. . Aspectos temporales de la audición: la media obtenida en esta habilidad bordeó el 50 %. . Desempeño auditivo con señales degradadas: el valor promedio de respuestas en este fue un 71, 61 %. 2. 'endi!ientos generales de la poblaci.n: . Rendimiento por habilidad: se observa un desempeño heterogéneo al comparar los ítemes. . Rendimiento por sexo: el análisis de los datos demostró una variación entre ambos sexos. Los niños mostraron un mayor rendimiento, excepto en las habilidades de desempeño auditivo, con señales acústicas rivales y, lateralización y localización del sonido. . Rendimiento por rangos de edad: al contrastar los resultados de ambos grupos se aprecian mínimas discrepancias. Donde el grupo de 5,6 a 5,11 43 años mostró un mejor rendimiento, salvo en el ítem de discriminación auditiva. D$9%(9$)N: -A mayor cantidad de estímulos compitiendo en un ambiente sonoro, más se dificultaría la detección de una señal especifica. -En cuanto al reconocimiento de patrones auditivos, los desempeños mas bajos corresponden a los parámetros de intensidad y duración. Lo anterior, debido a que la diferenciación de los patrones de sonido es efectuada solo por algunos órganos ubicados en el Sistema Nervioso Central. -En los aspectos temporales de la audición, dentro de los subítemes, el de mejor desempeño corresponde a secuencias onomatopéyicas, la cual se debería a la motivación de los niños por recordar y repetir estos sonidos. -En el desempeño auditivo con señales degradadas, la menor complejidad se ubica cuando se pierde la silaba al final de la palabra y una mayor dificultad cuando este se suprime al centro. -Los niños normo-oyentes diagnosticados con TEL moderado y con una edad de cinco años y cinco años once meses, presentarían menor habilidad en el reconocimiento de patrones auditivos. -Por los problemas de ritmo, secuencias fonemáticas, sintácticas, entre otras, el universo de estos niños se ve afectados en aspectos temporales de la audición en general. -Los niños presentaron mejor rendimiento que las niñas, aunque estas últimas presentaron mejores rendimientos en el "Desempeño Auditivo con Señales Acústicas Rivales¨ y de "Discriminación Auditiva¨. -Los bajos resultados obtenidos en algunos ítemes de esta investigación, vincularían estas características con las típicas del TEL. 436 %OMEN&+'$O9 - 9(GE'EN%$+9. • En este estudio, la cantidad de individuos por sexo no fue especificada. Lo anterior, debió ser considerado, ya que la investigación incluye en sus resultados la diferencia entre niños y niñas. • Consideramos que la evaluación resulta ineficiente, ya que la cantidad de actividades por ítem, eran reducidas (máximo 6), además de simples y de dudoso planteamiento. • La investigación no puede ser correlacionada con otras investigaciones puesto que la información existente en Chile, respecto al tema de PAC y sus habilidades, es escasa. Esto nos demuestra la falta de incentivo por parte de la clínica fonoaudiológica a realizar nuevos estudios o bien profundizar en este tema. • Cabe señalar, que el presente estudio se aplicó en un rango de edad reducido de 5 años a 5,11 años. Lo cual no resulta apropiado para determinar la presencia del DPAC, ya que antes de los siete años aún no ha madurado completamente el Sistema Nervioso Auditivo Central . 437 %ON%8(9$)N En resumen podemos definir el lenguaje como la capacidad del ser humano para comunicarse, el cual en ocasiones puede presentar problemas o trastornos tales como el TEL. Por otro lado, el PAC es el mecanismo encargado de decodificar, clasificar y organizar la onda sonora interviniendo funciones superiores y otras más específicas. Respecto a su neurofisiología, cabe destacar la influencia de las estaciones de relevo en el lenguaje y el habla. El PAC, involucra funciones superiores y fases mas especificas responsables de las habilidades de éste. Estas últimas, fueron estudiadas la tesis revisada para el presente informe, la cual pretende describirlas en menores con TEL moderado para lo cual los autores usaron una pauta de cotejo diseñada por ellos mismos. Posterior a la descripción de la investigación anteriormente señalada, el presente informe realiza una discusión acerca de la metodología y resultados de estas, además de señalar comentarios y sugerencias sobre la misma. Por último, creemos que el objetivo de este trabajo fue alcanzado ya que entrega la información, acerca del PAC y su relación con los TEL, necesaria para realizar posteriores investigaciones nuevas y/o complementarias a esta. 438 9EM$N+'$O N.R &E'+P$+ DE 'ELEN&'EN+M$EN&O DE8 &$NN$&(9 $N&'OD(%%$)N Desde su nacimiento, el hombre se ve insertado en un mundo de sonidos, el que es captado gracias al sistema auditivo. La audición le permite verificar la actividad del medio y sobrevivir a diversos peligros naturales. Además, algunos estímulos sonoros pueden ser identificados como señales de advertencia, mientras que otros evocan un sentimiento de seguridad o placer. Sin embargo, este proceso puede alterarse por patologías de diversa índole, entre las que destacan los acúfenos o zumbidos en el oído. Es interesante reseñar, que los acúfenos afectan al 17% de la población general en EEUU (Jastreboff) y que el 33% de todos los adultos, han tenido ocasionalmente en algún momento de su vida, acúfenos. Por lo anterior, consideramos que es necesario ampliar los conocimientos sobre este tema, tomando en cuenta, además, los efectos que estas alteraciones producen en diversas esferas de la vida del sujeto. Probablemente, diversos profesionales de la salud se han encontrado, en innumerables ocasiones, frente a pacientes con acúfenos. Éstos corresponden a una sensación subjetiva, descrita por el paciente de acuerdo a la tonalidad del mismo de diferentes maneras: campanas, timbres, ruido de mar o caracol, etc. Además, pueden ser permanente o bien aparecer ante determinadas situaciones, y pueden ser referidos a los oídos, o bien lateralizados o difusos en toda la zona craneal. Aunque las potenciales causas son diversas, la mayoría de los pacientes que tienen acúfenos encuentran una relación entre la percepción del acúfeno y el estrés. A menudo, el inicio del acúfeno coincide con algún cambio (emocional, físico o social) en una situación dada. Por lo que se concluye que, el acúfeno tiene tanto un componente fisiológico como psicológico. Cualquiera sea su manifestación, el tinnitus es una enfermedad social, que impide la actividad normal de quien lo padece. 43$ En lo que respecta al tratamiento de la patología en cuestión, se expondrá la Terapia de Re-entrenamiento del Tinnitus (TRT), descrita por los Drs. Jonathan Hazell y Pavel Jastreboff en 1990). Esta última, intenta reprogramar los mecanismos subconscientes de la audición, y conlleva una estrecha cooperación entre los profesionales relacionados con la audición. La TRT se aplica en el lugar donde se supone que se origina el tinnitus, y se intenta reeducar al cerebro para que lo ignore. Cabe señalar que mediante dicha terapia, Jastreboff en EEUU, consigue un 82% de mejorías totales. Razón por la que su uso se extendió ampliamente en los Estados Unidos y Europa, y consideramos importante agregar a nuestra formación fonoaudiológica. +%GFENO9 El acúfeno, tinnitus o zumbido de oídos, es uno de los problemas más complejos de resolver que enfrentan los audiólogos y otros profesionales involucrados en salud. Se refiere a una percepción auditiva que no es producida directamente por un sonido externo, es decir, es una sensación subjetiva descrita por el paciente como un silbido, un estruendo, un timbre, ruido del mar, campanas, etc. El tinnitus se extiende desde tonos graves hasta tonos agudos y puede ser asociado a varios tonos o a un ruido (por no tener cualidad tonal). En muchas oportunidades el paciente lo describe como constante, pulsátil (sincrónico con el ritmo cardíaco) o intermitente. Además, esta sensación puede aparecer ante determinadas situaciones como en la posición en decúbito, después de esfuerzo físico, ante variaciones de presión atmosférica, etc. En cuanto a la localización, el acúfeno puede ser percibido en un oído, en ambos, o en toda la cabeza. Cabe señalar que, cincuenta millones de adultos padecen de acúfenos y más de diez millones buscan ayuda. La severidad del acúfeno y la forma en que afecta la vida de una persona está muy influenciada por las reacciones individuales. Dos individuos pueden tener zumbidos de iguales características, pero verse afectados de forma diferente. 44! Dentro de la sintomatología asociada al tinnitus, las personas refieren dificultades para dormir, para concentrarse y prestar atención a detalles. Muchos individuos sufren, además, de hipoacusia o de una incapacidad para tolerar hasta los sonidos de nivel moderado. En consecuencia, esta situación puede generar depresión o ansiedad, lo que aumenta el estrés causado por el tinnitus. %ausas del ac=feno: Por otro lado, no se conoce el mecanismo que provoca el acúfeno. Sin embargo, a menudo el inicio de este coincide con algún cambio (emocional, físico o social) en una situación dada. Por lo tanto, las causas que los originan son diversas. Dentro de ellas encontramos:  Desórdenes de oído externo (cerumen, cuerpos extraños, etc.).  Patologías de oído medio (trastornos vasculares, infecciones, Otoesclerosis, espasmos, disfunción de Trompa de Eustaquio, tumores benignos).  Efectos temporarios debido a altas dosis de medicamentos (anti-inflamatorios, antidepresivos, antibióticos y agentes quimio-terapéuticos).  Desórdenes sistémicos (hipo o hipertensión, anemia, diabetes, disfunción tiroidea, tumores del nervio auditivo, aneurismas de cabeza o cuello, cambios hormonales).  Y por último, traumatismos (de cabeza, cuello y mal funcionamiento de la articulación témporo-mandibular). Cualquiera sea su manifestación, el tinnitus es una enfermedad social que impide la actividad normal de quien lo padece. Por lo tanto, es importante una adecuada evaluación para, posteriormente, aplicar un posible tratamiento. &1cnica de la acufeno!etría. El acúfeno se puede medir con el audiómetro, comparándolo con tonos que se aplican al enfermo; esta comparación se hace en función de la frecuencia y luego de la intensidad por equiparación con tonos conocidos en el oído homo y contralateral. Es difícil esta medida porque la composición tonal del acúfeno raramente es monotonal sino polimorfa, sin 441 embargo el paciente casi siempre reconoce uno o varios tonos parecidos al ruido que él siente. La técnica es sencilla, se hace en la cámara sonoamortiguada del modo siguiente: 1) Barrida tonal: se coloca al enfermo ante el audiómetro y se le saca una audiometría tonal común. 2) Equiparación de frecuencias. Se indica al enfermo que conteste cuando oiga un sonido parecido o igual al acúfeno. Aplicando por ejemplo 30 dB por encima del umbral se comienza por el tono 1000, diciendo al enfermo que nos diga si ese tono es igual al ruido que él oye. De esta forma, se va equiparando en frecuencia toda la escala tonal y cuando se termina se hace también la equiparación del ruido del masBing. Si el enfermo nos indica que son igual o muy parecidos uno o varios tonos, hacemos la anotación al pie, en el eje de las abscisas, poniendo el signo correspondiente al oído investigado. 3) Determinación de la intensidad. Una vez equiparado el acúfeno con la frecuencia más parecida y hecha la anotación, no hay más que comenzar en el umbral aumentando la intensidad poco a poco, hasta que el paciente nos diga que el sonido es igual al acúfeno escuchado por el otro oído. La anotación se hace poniendo una raya corta perpendicular a la frecuencia correspondiente, en el punto que marquen los decibeles equiparados. Si la comparación ha sido hecha con el otro oído se pone a cada lado el signo correspondiente, en caso de que se haya efectuado con el mismo, se anota el signo del oído explorado a los dos lados. 4) Enmascaramiento del acúfeno. Después de determinar la intensidad se aumenta ésta poco a poco, hasta que el sujeto señale que ya no escucha su ruido por enmascararle el tono aplicado. La anotación se hace poniendo un triangulo isósceles con el vértice hacia abajo. Hacemos notar que conviene hacer la equiparación con el ruido de masBing, pues la mayor parte de las veces los acúfenos son pantonales y el enfermo los refiere como parecidos al ruido del ensordecedor. La anotación se hace como en las demás frecuencias. Los acúfenos se han podido estudiar mejor en estos tiempos gracias a la acufenometría, empero, la mayor parte de las veces son imposibles de tratar, produciendo la desesperación de médico y enfermo. Es de esperar que más adelante la terapéutica ayudada por la audiometría aporte algo a este campo tan desolado. A veces en sorderas 442 totales se sigue oyendo el acúfeno y ni la laberintectomía es capaz de hacer descender el ruido subjetivo del enfermo por haberse fijado en la corteza cerebral. En estos casos y en las alucinaciones auditivas el tratamiento pertenece a la psiquiatría. &E'+P$+ DE 'EEN&'EN+M$EN&O DE8 &$NN$&(9 @&'&0 El acúfeno o tinnitus consiste en un ruido subjetivo, es decir, una percepción que no es producida directamente por un sonido externo. Estadísticamente, del total de las personas que sufren de esta patología, sólo un tercio de los afectados relatan un sufrimiento intenso a causa de los acúfenos. Lo anterior se traduce en problemas de comunicación y temor de no ser entendidos ni ayudados. Esto puede llegar a situaciones tan graves como desconfianza, ansiedad, aislamiento, intolerancia y tristeza. Resultando en alteraciones del ciclo sueño- vigilia y depresión en distintos grados. Como una forma de tratamiento a esta patología Jastreboff y Hazell plantean en 1990 una técnica de reentrenamiento para los acúfenos. Esta terapia tiene bases psicológicas, más específicamente de la escuela conductista. Esta supone una asociación del acúfeno como estímulo a una sensación subconsciente desagradable, transformando a esta última en un estímulo condicionado dependiente de la aparición del tinnitus. La diferencia entre que el zumbido sea o no molesto no va tanto en que la calidad o sonoridad sea diferente; en realidad, se ha descubierto que, generalmente, tiene un sonido muy similar en los que los molesta y en los que no. La diferencia más importante es que aquellos para los que el acúfeno es problemático, lo consideran y perciben como una amenaza, o por lo menos como una molestia en lugar de que sea algo de poca o sin importancia. Cuando aparece el acúfeno por primera vez, es una señal, no existe un patrón de memoria, y ninguna forma de categorizarlo. Por lo general, toda experiencia nueva tiende a producir cierta incomodidad, debido a una pérdida de homeostasis habitual del individuo. El acúfeno será tomado con sospecha hasta que se haga una evaluación apropiada del mismo. Es este mismo sentimiento el que provoca ligero malestar y lo insta a buscar ayuda e información. Sin embargo, para algunos pacientes, el acúfeno constituye una amenaza. Temen que este nuevo sonido signifique que tienen algún tipo de enfermedad seria, mientras 443 que otros están convencidos presentan un daño permanente en el oído. Casos más fatalistas piensan que este zumbido anticipe un tumor, un coagulo, o algún tipo de enfermedad mental seria. Casi siempre, estas ansiedades no tienen fundamento. Mucha gente teme que el acúfeno aumente, continúe para siempre, y que no se puedan curar. Por otra parte, existe la preocupación de no poder retornar al estado de estabilidad orgánica alcanzado hasta antes de la aparición de acúfeno. Cabe destacar que, el terror frente al acúfeno puede llegar a ser tan serio que el paciente presente una fobia hacia este zumbido, la cual ser tratada de la misma forma en como se hace terapia sobre la clautrofobia, aracnofobia, etc. Si bien la mayoría de las personas que sufren de tinnitus tienen una respuesta negativa moderada hacia él, son las sensaciones molestas que produce este sonido, las que llevan al paciente a buscar ayuda. El tratamiento exitoso de los acúfenos, es resultado de un re-entrenamiento y un re-aprendizaje. Una vez que el tinnitus ha perdido el significado maligno, no importa cuan alto haya sido o cuan desagradable parezca, comienza a disminuir, y en muchos casos, pueden llegar a desaparecer durante largos períodos de tiempo. En primer lugar, la terapia de re-entrenamiento involucra la re-programación. Este implica saber lo que realmente causa el acúfeno. Esto comienza con un examen adecuado seguido de una explicación completa de que es lo que esta pasando en el oído y en el cerebro que producen el sonido del tinnitus. Explicarle al paciente que en la parte subconsciente del cerebro relacionada con la audición, más allá del oído interno, pero antes que ocurra el acto de percepción consciente de un sonido, existen filtros subconscientes que programan las redes de células nerviosas para que seleccionen las señales que "se necesitan escuchar¨ y obvien las que no precisan de atención. Se debe aprender que los ruidos de los acúfenos, tan angustiantes e invalidantes, son en realidad ruidos de la naturaleza que vienen de señales eléctricas débiles de los canales auditivos que siempre han estado ahí. Con un tratamiento correcto se puede modificar hasta pensamientos muy arraigados, como que el tinnitus es una amenaza y una experiencia muy desagradable que no se puede modificar. En segundo lugar, se tiene la habituación a la reacción. A saber, la presencia de cualquier estímulo continuo generalmente resulta en un proceso llamado habituación, por medio del cual el individuo responde menos y menos al estimulo en la medida que no tenga 444 ningún significado negativo. Esto último es importantísimo para el éxito de la terapia del acúfeno. Este proceso es largo (alrededor de 2 años), sin embargo, durante las etapas iniciales el zumbido se torna gradualmente menos molesto, pero puede seguir percibiéndose como un sonido fuerte. Luego, el tinnitus se torna más suave durante largos periodos de tiempo. Eventualmente desaparece o se convierte en una parte natural del sonido imperceptible del entorno (habituación a la percepción). Por otra parte, es de suma importancia corregir con aparataje adecuado cualquier pérdida significativa de la audición, pues esta puede que aumente el esfuerzo por escuchar y amplifique a nivel del filtro subconsciente la facilidad para detectar el sonido del tinnitus. Cabe destacar que, en algunos casos los cambios de la función del oído interno puede realmente disparar el acúfeno (por ej. la enfermedad de Menière o un trauma auditivo agudo), sin embargo, el enfoque de re-entrenamiento trabaja independientemente del factor detonante. Desde otro punto de vista, En esta terapia no son considerados los generadores de ruidos de banda ancha o enmascaradores. Antes se pensaba que eran muy útiles en el enmascaramiento del acúfeno en cuanto a que producía la no audición del acúfeno. Actualmente se demostró que resultan ser contraproducente ya que el tinnitus, el objeto del ejercicio de habituación, debe ser audible para que se lleve a cabo la habituación. Se destaca sí que pueden proporcionar una reducción temporaria del estrés provocado por el acúfeno, pero no se logrará una habituación a largo plazo. Con frecuencia el silencio está relacionado con la aparición del acúfeno. En la mayoría de las veces se escucha el acúfeno por primera vez a la noche, en una habitación a prueba de ruidos, o en un living tranquilo (Heller y Bergman 1953). La persistencia del acúfeno depende del significado que se le asigne, pero también del contraste que se establezca con el medio de audición. El contraste contribuye en gran medida a intensificar cualquier percepción. Por lo tanto, una pequeña vela ubicada en la esquina de una habitación a oscuras parece muy luminosa hasta que se enciende la luz que ilumina toda la habitación y la vela se torna virtualmente invisible. Los pacientes que sufren acúfeno deberían evitar el silencio absoluto y los programas de entrenamiento deberían utilizar siempre terapias con sonidos de banda ancha como un medio para reducir este contraste. En todos los casos se 44 debe practicar el "enriquecimiento del sonido¨. Asegurándose de que siempre haya un sonido de entorno placentero, no intrusivo (como un ventilador lento, o una ventana abierta). Cabe señalar que, puede tomar un tiempo detectar lo que es adecuado para el paciente. Se debe evitar enmascarar el acúfeno, pero es importante que tenga algún ruido presente durante el día y la noche. Es esencial, que los ruidos enriquecedores no provoquen irritación al paciente (o compañero), de lo contrario la habituación será más lenta. Se debe tener en cuenta que, muchos pacientes que tienen acúfeno sufren hiperacusia (sensibilidad a los ruidos externos), por esta razón con frecuencia buscan ambientes muy tranquilos. Consideramos importante mencionar que, a pesar de que los ruidos de banda ancha pueden proporcionarle un alivio temporal del acúfeno, existen muy pocas posibilidades de lograr un alivio permanente a menos que esté combinado con el enfoque de re- entrenamiento. La información, la enseñanza y la desmistificación del acúfeno y de los mecanismos del acúfeno son las partes más vitales de la terapia. Por el otro lado, mientras se mantengan los pensamientos acerca de la amenaza que constituye el acúfeno, los mecanismos de respuesta condicionada de supervivencia en el cerebro subconsciente, aseguran que se vigile o perciba constantemente al acúfeno. En la actualidad, TRT está disponible en unos pocos centros pero las técnicas se están divulgando y gradualmente aprendidas y utilizadas en un creciente número de centros de la audición alrededor del mundo. 446 %ON9$DE'+%$ONE9 F$N+8E9. A lo largo de esta exposición, se destacó la patología conocida como presencia de acúfenos (tinnitus o zumbidos), es decir, de ruidos subjetivos que, generalmente, se acompañan de hiperacusia y/o algiacusia. Enfermedad, que dada su incidencia actual, consideramos de gran interés. Así, se desprende la propuesta de un novedoso abordaje terapéutico: la Técnica de Re-entrenamiento de Jastreboff-Hazel. Esta última, pretende que el sujeto aprenda a vivir con zumbidos en su oído para que no se conviertan en algo amenazante. Además, se tomó en cuenta la connotación psicológica, que conlleva este padecimiento. Según nuestro criterio, el re-entrenamiento del sistema auditivo es una excelente propuesta para mejorar la calidad de vida de personas con acúfenos. Sin embargo, creemos que el paciente debe conocer todos los métodos terapéuticos existentes. Lo anterior, con el fin de abrir otras ventanas de solución y/o alivio a su padecimiento, junto con brindarle el derecho de optar por determinado método. Así, podemos mencionar el uso de audífonos, la medicación, los grupos de ayuda y la habituación al acúfeno. Todos estos procedimientos adquieren igual importancia en los casos en que la aplicación de uno no es suficiente para lograr el alivio, pero sí una combinación de los mismos. Por último, destacamos la necesidad de ampliar aún más los conocimientos sobre los tópicos abordados en este informe. Esto, con el fin de lograr una intervención óptima e integral del paciente portador de acúfenos. Asimismo, pensamos que cada sujeto debe tratarse de acuerdo con sus reacciones individuales ante los acúfenos, junto con la participación de su entorno más próximo. Aquí, se refleja que el manejo interdisciplinario constituye una herramienta fundamental para obtener el bienestar de una persona en todas las áreas de su vida. 447 :$:8$OG'+F*+ 1. Centro de Acúfenos de Buenos Aires (C.A.B.A.) http: // www.acufeno.com 2. Clínica Audiológica Audiosalud, "Tratamiento y rehabilitación de los acúfenos¨. http: www.audiosalud.com 3. Hazell, Jonathan. "Terapia de Re-Entrenamiento de Acúfenos, basada en el Modelo de Jastreboff¨. Centro de Acúfenos e Hiperacusia, Londres ÷ Reino Unido, 2000. 4. Sumbre, Susana. Marcovich, Claudia. Roitman, Darío. "Evaluación, diagnóstico y tratamiento de acúfenos e hiperacusia¨. Revista Fonoaudiológica, Argentina, Tomo 47- N°1-2001. . Zenker Franz. NLa Evaluación Psicométrica del Acúfeno.¨ Junio de 2002. http://www.barajas.vanaga.es/tinnitus/tq.htm 448 9EM$N+'$O N. /" 8O9 E9&')GENO9EN 'E8+%$)N + 8+ +(D$%$)N PO9&E'$O' + 3$9&E'E%&OM*+ $N&'OD(%%$)N Todos los seres humanos necesitamos de los sentidos para comunicarnos e insertarnos en la sociedad, es por este motivo que la pérdida o déficit de algunos de ellos trae como consecuencia un deterioro en la calidad de vida. De esta manera, la comunicación se ve afectada de acuerdo al sentido dañado. Desde el punto de vista de la audición, podemos encontrar alteraciones como la anacusia (ausencia de audición) e hipoacusia (pérdida de la capacidad auditiva). Por este motivo, resulta importante la detección y prevención de cualquier factor que influya en una posible patología auditiva. En relación, con lo anteriormente mencionado, existen investigaciones en las que se ha planteado como hipótesis que el nivel hormonal en mujeres tendría una posible incidencia en la disminución de la capacidad auditiva. De esta manera, a menores niveles hormonales habría una mayor probabilidad de sufrir pérdida auditiva. Es así como investigadores en Polonia, realizaron un estudio en mujeres a quienes se les efectuó una histerectomía abdominal con salpingo-ooferectomía. Este tipo de operación se realiza en aquellas personas que sufren de problemas uterinos importante. Como consecuencia de esta intervención, las mujeres presentan un descenso hormonal que afectaría la audición. Tanto antes como después de la cirugía, las pacientes fueron sometidas a un seguimiento ginecológico, otorrinolaringológico y pruebas hormonales de laboratorio. A continuación, se muestran los detalles del estudio tales como metodología, resultados, análisis y discusión de resultados, conclusiones y proyecciones. 44$ M+'%O &E)'$%O Los estrógenos no solamente tienen efecto directo y beneficioso en la relajación de las arterias y, por ende, en el aumento del flujo en los vasos sanguíneos, sino que también su nivel de secreción tiene efectos considerables en la síntesis de acetilcolina, un neurotransmisor indispensable para el funcionamiento apropiado del órgano auditivo. De esta manera, se presentó como meta de este estudio el análisis de las consecuencias de hormonas en el órgano auditivo en mujeres que experimentaron una histerectomía. Durante los últimos años, se ha establecido que la intervención quirúrgica mediante la cuál las mujeres pierden su capacidad reproductiva, llamada histerectomía, disminuye rápidamente la cantidad de estrógenos circulantes. Dentro de estos, el que se ve más afectado es el estradiol (E) cuyo valor, después de 3 horas de la operación, es cerca del 60% menos que la concentración preoperatoria. Al quinto día, después de la operación, el nivel de estrógenos es muy bajo (menos de 20 pg/ml). Por otro lado, se encontró que en mujeres afectadas por menopausias quirúrgicas se incrementó siete veces la manifestación de infartos al miocardio y, al doble la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en comparación con mujeres premenopáusicas. Los resultados de este estudio sugieren fuertemente que los estrógenos pueden tener también un papel importante en la salud cardiovascular de las mujeres. El beneficioso efecto de los estrógenos en la relajación de las arterias, no sólo aumenta el flujo en los vasos sanguíneos, sino que, también, beneficia la reducción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) e incrementa lipoproteínas de alta densidad (HDL). En mujeres post- menopáusicas y en quienes han sufrido una Histerectomía, la terapia de reposición de estrógeno (ERT), disminuye el riesgo para eventos cardiovasculares, lo cual es atribuido, en un 50%, a su efecto en la disminución de lípidos. Con relación a lo anterior, es importante mencionar que el órgano auditivo es uno de los más sensibles a la hipoxia. Por lo tanto, la disminución en el nivel de estrógenos en mujeres post- operadas y sus consecuencias metabólicas, presentadas anteriormente, pueden influenciar el funcionamiento del mismo. 4! ME&ODO8OG*+ O:IE&$<O: El propósito del estudio fue evaluar el efecto de los cambios en los niveles hormonales: Estradiol (E) y la hormona folículo estimulante (FSH) y su influencia en el funcionamiento del órgano auditivo en mujeres que experimentaron procedimientos quirúrgicos por problemas ginecológicos. Entre el primero de septiembre 1999 y fines de abril del 2000, 40 mujeres entre 32 a 55 años (49,34 edad promedio) experimentaron tratamiento operativo (Grupo Ì*). Por otra parte un grupo de 50 mujeres entre 32-50 años (47,40 edad promedio) con un apropiado nivel de hormonas constituyeron el grupo de control (Grupo ÌÌ). Es así como, cada mujer investigada debió pasar por los siguientes exámenes: ginecológicos, otorrinolaringológicos y pruebas del laboratorio (evaluación de niveles de estradiol (E) y hormona folículo estimulante (FSH)) en periodo pre y post operatorio. La medición de la audición fue llevada a cabo usando audiometría tonal, test de discriminación de la palabra. También se realizaron timpanometrías, pruebas de respuestas del tallo cerebral y otoemisiones acústicas (EOA). Los exámenes mencionados fueron realizados como exploraciones iniciales antes del tratamiento quirúrgico y como exámenes de seguimiento 1, 3 y 12 meses después de la cirugía. La extensión de la cirugía dependió de la edad de la paciente, el número de hijos, tamaño y número de los miomas (principal indicación para la operación), y de los análisis macroscópicos de los ovarios. Las pacientes, que estaban calificados para exámenes otorrinolaringológicos y las pruebas hormonales del laboratorio habían experimentado histerectomía. Todas ellas recibieron 10 mg Oestradiol- Depot un día después de la operación para prevenir síndrome postoperatorio. 41 Grupo $ Nº de casos: 40. Edad promedio: 49.34 años. - Histerectomía abdominal total con salpingo-ooferectomía bilateral. Grupo $$ Nº de casos: 50. Edad promedio: 47.4 años. - El grupo de control con niveles apropiados de hormona. Para el estudio, fueron seleccionadas las pacientes libres de desórdenes sistémicos, ya que podrían tener una influencia significativa en los resultados de ambos exámenes (hormonales y otorrinolaringológicos) como enfermedades a los riñones, hígado, sistema cardiovascular, sistema endocrino y desórdenes mentales. Entre los índices bioquímicos, se evaluaron factores que, desde el punto de vista clínico podrían jugar un papel especial en el proceso de adaptación, así las mediciones más confiable fueron las del Estradiol (E) y la hormona folículo estimulante (FSH). El tratamiento quirúrgico, histerectomía abdominal total con salpingo-ooferectomía bilateral y pruebas de laboratorio de niveles de E y FSH fueron realizados en el departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Jagiellonian. Los exámenes audiológicos fueron llevados a cabo en la Unidad Audiológica del Departamento de Otorrinolaringología de la misma Universidad. Por su parte, los análisis del órgano auditivo, en cada mujer, fueron realizados antes de la intervención quirúrgica como un examen inicial y, en los exámenes de seguimiento, 3 y 12 meses después de la operación. Los resultados presentados en este estudio sólo comprenden los exámenes iniciales y el examen de seguimiento tres meses después de la operación. La agudeza del sentido de la audición en la audiometría de tono fue evaluada por medio de PTA (promedio auditivo tonal). Considerando la clasificación auditiva del deterioro, éste estaba revelado por el umbral auditivo mejor o igual a 20 Db en uno o ambos oídos. El 42 deterioro auditivo fue considerado leve entre 21 y 40 Db; moderado, 41 y 55 Db; moderado severo, 56 y 70 Db; y severo más de 71 Db. Estradiol TµgY!lU Preoperatorio Postoperatorio 263.29 ÷ 202.81 194.24 ÷ 184.36 F93 T!l(Y!lU Preoperatorio Postoperatorio 22.04 ÷ 10.04 26.86 ÷ 10.89 (!brales auditios Preoperatorio Postoperatorio Niel auditio nor!al P1rdida auditia lee Niel auditio nor!al P1rdida auditia lee Grupo e2peri!ental 92.5% 7,5% 85% 15% Grupo control 100% 'E9(8&+DO9: Los resultados de los exámenes se muestran en las tablas presentadas. Habiendo analizado los resultados de los exámenes hormonales, se puede decir que el nivel promedio de estradiol (tabla 1) y FSH (tabla 2) antes y después la operación son similares, y las diferencias entre ellos son estadísticamente insignificantes. Estos resultados, probablemente son similares por el rango de edad de ambos grupos analizados, porque es común que los niveles de estradiol estén disminuyendo y que los niveles de hormona folículo estimulante se encuentren aumentados, en mujeres antes de los 50 años de edad. Esto último, indudablemente, está asociado con la administración de estrógeno después de la histerectomía (10 mg Oestradiol- Depot) para la eliminación de los síntomas desagradables de síndrome postoperatorio. Habiendo analizado el nivel promedio de audición, se obtuvieron lo valores para el umbral en los exámenes iniciales por medio de la audiometría tonal, de donde se desprende 43 que la audición de entre el 93 al 100 % de las mujeres examinadas estaba dentro del rango normal. Sólo se encontraron 6 casos con una pérdida leve de la audición. Las diferencias en los valores promedios de los umbrales de audición para los resultados iniciales entre cada grupo de mujeres, tiene relación con las diferencias en la edad promedio, porque los valores mínimos del umbral fueron encontrados en el grupo promedio de menor edad. Por lo tanto, los valores promedios en ese grupo de mujeres están ligeramente más alto que el umbral promedio en las mujeres del grupo de control. El primer examen de seguimiento indica un leve incremento en los valores del umbral, especialmente, en el grupo de mujeres con audición normal, pero el análisis de la frecuencia de aparición de éste indica una leve disminución. Es decir, que el número de mujeres con pérdida leve de audición aumentó del 6 al 16%. El análisis del valor promedio del umbral indica un incremento leve, pero las diferencias son insignificantes y hay sólo una tendencia hacia un incremento en los valores promedios de los umbrales de audición en las mujeres del grupo en estudio. Las observaciones citadas anteriormente, son también confirmadas por la evaluación de las emisiones otoacústicas, lo cuál indica el hecho que con el incremento en el valor promedio del umbral, el número de emisiones otoacústicas evocadas registradas disminuyeron desde un 90 % en los exámenes iniciales a 84 % en el examen de seguimiento. El análisis de los parámetros EOA también, indica la clara asociación con la edad de la mujer examinada, y eso concierne a la reproducción y amplitud. Estos valores, son más altos en las mujeres del grupo de control del rango de edad promedio mínima y, consecuentemente decrecen con edades mayores. Las diferencias en los valores promedios de la reproducción y amplitud entre el examen inicial y el de seguimiento son diminutas e insignificante. Donde sólo hay una tendencia a la disminución en los valores del primer examen de seguimiento. Por otro lado, los exámenes timpanométricos permitieron el análisis de la condición normal del oído medio en todas las mujeres examinadas. D$9%(9$)N - +ND8$9$9: 44 Los resultados incluyen sólo los exámenes iniciales y los obtenidos 3 meses después del tratamiento quirúrgico. Tanto en el grupo experimental como en el grupo control. A pesar, de que el estudió contempló un seguimiento y mediciones en diferentes periodos no fueron considerados para los resultados. Cabe destacar, que en muchos países europeos el porcentaje de mujeres tratadas con estrógenos después de la operación no excede al 10% de los casos. Por lo tanto, si la ingesta de hormonas se aplicara a un número mayor de pacientes, se esperaría encontrar en estudios posteriores diferencias significativas en los niveles tanto de estrógenos como en los de hormona foliculo estimulante. Como se ha mencionado anteriormente, el órgano de la audición es uno de los más sensitivos a la hipoxia. Por esa razón, el nivel de estrógeno después de la operación ginecológica, especialmente, en mujeres que no toman o lo hacen irregularmente como método de compensación, influiría sobre la audición. Los resultados de las pruebas audiológicas obtenidas antes de la intervención quirúrgica, y un mes después no fueron significativos, ya que, solamente, se mostró una tendencia hacia la disminución en el porcentaje de reproducción y amplitud en el registro de emisiones otoacústicas. Es así como, el análisis comparativo de los resultados del examen del umbral auditivo antes y después de la operación, no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa. 4 %ON%8(9$)N - P'O-E%%$ONE9 Aunque el tema expuesto es de suma importancia, no sólo para los investigadores, sino también para la gran población femenina, existen pocos estudios relacionados con este tema. Lo anterior significó una gran limitación para la realización de este seminario, ya que solo se obtuvo una investigación publicada en Polonia. Cabe destacar que, esta investigación no fue muy exhaustiva y, por lo tanto, creemos que sus resultados no pueden ser extrapolados a la población en general. Lo anterior debido a que la muestra en estudio fue muy reducida para la cantidad de habitantes del país. Por otra parte, el seguimiento efectuado a las pacientes no fue óptimo, pues no se mencionan los resultados obtenidos en el primer y doceavo mes del estudio, sino sólo los del tercer mes de seguimiento. Sin embargo, nosotras creemos que en esta investigación se ocupó toda la tecnología existente en el área audiológica (Potenciales evocados, emisiones otoacústicas, audiometría tonal completa y timpanometría). De esta manera, se pueden realizar mediciones especificas y objetivas con respecto a la relación existente entre el nivel hormonal y la pérdida auditiva. En lo que respecta a nuestro país, no estamos tan lejos de realizar este tipo de investigación, puesto que se cuenta con la tecnología antes mencionada. En conclusión, considerando lo anterior, resulta interesante el estudio del tema en el quehacer fonoaudiológico. Pues, cómo se puede ver, si se lograra comprobar la relación entre el nivel hormonal y la capacidad auditiva, podríamos elaborar un plan preventivo para mujeres en relación a la ingesta de esta hormona. Esto resulta importante si se considera que estas hormonas son consumidas por un importante porcentaje de mujeres que inician la etapa de la menopausia. 46 :$:8$OG'+F*+ • http:YYccc[nel.eduY2#e67YNE82#67"2+//e'eron.ht! • http:YYccc.auditio.co!YdocsYnoticiasYinde2.php`noticia]RS 47