1 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NICOLE CUNEO Y DIEGO PAREDES ARRIAGADA INTRODUCCIÓN La cardiología es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa de las afecciones del corazón y del aparato circulatorio. MOTIVOS DE CONSULTA Nicole Cuneo. DISNEA Disnea es la sensación consciente de la necesidad de respirar, función que en condiciones normales se cumple de manera inconsciente y automática. Dentro de la que encontramos varios tipos: Disnea de Esfuerzo: de origen cardiaco manifestada por el aumento de la demanda metabólica, por un esfuerzo muscular o tensión emocional. Disnea de Reposo: se diferencia de la de esfuerzo, en que ocurre durante el reposo físico y mental. o Disnea continua. o Disnea paroxística (dp), aparece de manera brusca y episódica. El cuadro más intenso de disnea es este último, y puede preceder o acompañar al edema agudo de pulmón cardiogénico. Comúnmente la dp ocurre durante la noche porque ocurre la reabsorción del líquido intersticial que se produjo durante el decúbito y que aumenta el retorno venoso y la velocidad de llenado diastólico cardiaco. Cuando la dp es diurna puede ser ocasionada por una sobrecarga abrupta a la eyección (crisis hipertensiva), una falla ventricular significativa (IAM extenso) o taquiarritmia de elevada frecuencia (FA) en presencia de reserva miocárdica disminuida o un llenado diastólico ventricular izquierdo perturbado (estenosis mitral). 2 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 OJO: la disnea de origen cardiaco en grado III o IV, se acentúa siempre con el decúbito dorsal y la cabeza baja. Cuando la disnea cardiaca progresa el paciente necesita permanecer sentado para poder respirar (ortopnea). En aquella de origen respiratorio el paciente puede permanecer horizontal incluso en grado IV, excepto durante crisis intensas de brocoespamos (asma bronquial). Incluso en algunos casos como enfisema pulmonar grave, neumonectomías, tromboembolismos pulmonar recurrente y el Sd. Hepatopulmonar, la disnea se agrava en posición de sentado y se atenúa con el decúbito (platipnea). La disnea cardiaca se acentúa en las últimas horas del día producto de la congestión venosa pasiva pulmonar ocasionada por las actividades diarias (disnea vespertina), y la pulmonar se da después del reposo nocturno (disnea del despertar). La trepopnea (descanso obligado en decúbito lateral) puede tener origen cardiaco (hidrotórax por IC congestiva grave) o pulmonar (pleuresías) Evolución: La forma depende de la cardiopatía involucrada, en Estenosis mitral es un síntoma temprano que aparece en las primeras etapas de la enfermedad progresando con lentitud. Insuficiencia mitral se desencadena de forma tardía, pero con una evolución más rápida. Valvulopatías aórticas y cardiopatías hipertensivas el período de compensación es aun más prolongado, pero cuando la disnea aparece progresa con rapidez y alcanza grados extremos en poco tiempo. Cardiopatías isquémicas producen la dilatación del ventrículo y la IC congestiva y de manera semejante, en las miocardiopatías dilatadas, la disnea es creciente y de mal pronóstico. El desarrollo de IC derecha con reflujo tricuspídeo importante alivia de manera significativa la ortopnea en todo paciente con insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a las diversas patologías ya referidas. La insuficiencia tricuspídea, es un agravamiento del cuadro pero alivia la disnea por atenuación de la congestión pulmonar. La disnea paroxística puede presentarse en una cardiopatía como primera manifestación de IC izquierda o desarrollarse en un paciente con síntomas y signos previos e incluso con insuficiencia cardíaca global, incluyendo edemas periféricos. Un esfuerzo que puede ocasionar disnea puede desencadenar también un paroxismo, que se reconoce porque la dificultad respiratoria se acentúa hasta alcanzar gran intensidad, aún después de cesado el esfuerzo. Esta crisis es de duración variable, pudiendo ceder en 15 a 20 minutos, pero en casos más graves pueden aparecer signos pulmonares, que indican que la falla ventricular izquierda es intensa y produce edema agudo de pulmón. Aquí se agrega una tos seca que se vuelve productiva, con la emisión de líquido rosado o “asalmonado”, que termina por inundar los grades bronquios y la tráquea para luego salir espontáneamente por la boca. Muchos episodios de disnea paroxística, especialmente los nocturnos sin llegar a la etapa de edema agudo pulmonar, pueden estar acompañados por obstrucción respiratoria debido a edema de la mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios menores por hipoxemia. 3 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Aquí aparecen roncus y sibilancias que recuerda un asma bronquial, pero aquí se ocupa el asma cardíaca. El tromboembolismo pulmonar puede dar lugar a todos los tipos de disnea, apareciendo sólo con los esfuerzos cuando se trata de episodios menores y recurrentes. Cuanto mayor sea el compromiso del árbol bronquial, la disnea se vuelve permanente como consecuencia de la hipoxemia. Hay un trastorno respiratorio que tiene el aspecto de la disnea cardiaca, que también se puede presentar como disnea paroxística. Su origen es psíquico o funcional, y no responde al aumento de presión y de la congestión en el lecho alveolocapilar pulmonar. Siempre es desproporcionada respecto al esfuerzo y muy variable en el tiempo. Con una respiración ruidosa, con suspiros hondos y repetidos, entrecortados. Esta disnea recibe el nombre de suspirosa y aparece en dos cuadros estrechamente vinculados, neurosis cardíaca y al Sd. o crisis de pánico. La disnea periódica (Respiración de Cheyne-Stokes) es por alteración de ritmo respiratorio, con periodos de apnea y otros de hiperapena. Es muy común es los distintos grados de insuficiencia cardiaca, con disnea grado III o IV. Si persiste suele coincidir con caquexia cardiaca o hiponatremia por dilución. Carece de significado clínico en sujetos de edad avanzada, después de la administración de depresores del centro respiratorio (morfina y barbitúricos) DOLOR DOLOR TORÁCICO: Dolor por isquemia miocárdica (Angina de pecho o Angor pectoris) Es un dolor que posee una estrecha vinculación con la muerte súbita. Siendo la causa más frecuente de la isquemia miocárdica la ateroesclerosis. El método más sensible y espécifico es la coronografía que permite reconocer la patología del árbol coronario, pero no la isquemia miocárdica. Características: Dolor retroesternal, de intensidad variable, carácter constrictivo, con sensación de opresión, irradiado a zona cubital del brazo, antebrazo y mano izquierdos. El paciente lo describe poniendo la mano en forma de garra sobre el medio del pecho. Algunas veces se puede irradiar a cuello y mandíbula, y muy rara vez hacia el hombro derecho. Su iniciación es gradual y se asocia al esfuerzo. Suele desaparecer después de 2 a 5 minutos de reposo. Aquel dolor de tipo fugaz (pocos segundos) puede considerarse siempre de causa NO isquémica y casi siempre funcional. Síntomas concomitantes: o Eructos: el paciente relata sensación de plenitud epigástrica, obedecen a acrofagia consciente o inconsciente provocada por angustia o ansiedad. o Náuseas y vómitos: necrosis por lo general de la cara diafragmática, pareciendo estar originada por una irritación del neumogástrico. 4 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 La disnea se considerá más que un síntoma concomitante, un reemplazantes, por lo mismo Gallavardin la llama “respiración bloqueada”. Los pacientes hacen referencia a ella como “se me cierra el pecho”, “se me corta la respiración”, y muchas veces colocan su mano sobre el pecho o la garganta al mismo tiempo que explican esto. Otro equivalente es la sensación de debilidad o cansancio acentuado, lo que se deberia a una caida del gasto cardiaco sistolico y del volumen cardíaco dependiente de la falla ventricular isquémica. El factor desencadenante es el aumento de la demanda de oxígeno por parte de las fibras miocárdicas sometidas a un trabajo más intenso. Los atenuantes son todos aquellos que diminuyan esta carga, como el reposo y los fármacos (nitroglicerina, dinitrato o mononitrato de isosorbide, betabloqueadores, etc). Formas clínicas de presentación Angina de esfuerzo o de Heberden: o Es la más común, es producto del esfuerzo. o La aparición puede ser en menor tiempo si existen otro gatillantes como el frío, emociones violentas, etc. o No es raro que la angina se presente durante las primeras horas del día con pequeños esfuerzos, y no se vuelva a presentar en el transcurso de este con esfuerzos mucho mayores (Angina del despertar). O en el caso de realizar un determinado esfuerzo por primera vez y que luego en el resto del día esfuerzos mayores no la gatillen (Angina del primer esfuerzo). Angina de decúbito o de Vaquez: o Aparece tiempo después que el paciente se recuesta, y suele despertarlo. o Se asocia con ciertos grados de disnea, por lo que ambos síntomas suelen desaparecer con una posicion sedente o al pararse y caminar unos pasos. o Se atribuye a un aumento del gasto cardiaco, por lo que seria consecuencia de una insuficiencia cardíaca pausisintomática. o NO SE DEBE CONFUNDIR AL CUADRO DE DOLOR QUE PUEDE APARECER CUANDO EL PACIENTE RECIEN SE ACUESTA EN EPOCA INVERNAL, y EL AMBIENTE SE ENCUENTRA FRIO, pues es una ANGINA REAL DE ESFUERZO o de un efecto vasoconstrictor reflejo. Angina de reposo: o Aparece durante el reposo muscular. o Traduce siempre un mayor grado de isquemia. Siendo casi siempre un “accidentes de placa”, donde las placas ateromatosas están acompañadas de mayor grado de lesión endotelial. o Con frecuenci se acompaña de síntomas concomitantes de duración más prolongada, se alivia en forma parcial con nitratos y puede recividir múltiples veces en el día. Angina variante, paradojica o de Prinzmetal: o Suele aparecer durante el sueño o el reposo, diferenciandose en que el paciente puede generar esfuerzos de gran intensidad sin gatillar el dolor. Aparece frente a esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo.5 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 o Su causa más probable sería el espasmo coronario como su causa. insuficiencia coronaria aguda.Aparece ante el mínimo esfuerzo o en pleno reposo. Aunque por sí solo puede ser causa de anginas graves e invalidantes. infarto intermitente o estado de mal anginoso.Un alto porcentaje presenta síntomas concomitantes con los accesos dolorosos. o Síndrome coronario intermedio. . Cesa poco frente a la ingesta de nitratos.Se incluye la aparición de dolor anginoso después de sufrir un infarto de miocardio. intensidad y duración en los últimos 3 meses. varias veces al día y de tiempo prolongado.Se distinguen dos subtipos. . Angina Inestable: o Angina de pecho de reciente comienzo: . . períodos postoperatorios) cursa con un dolor isquemico de mayor intensidad y duración. de infarto al miocardio o de muerte súbita.Se le denomina angina variante. .El primer episodio suele ser en reposo. Etiología La más frecuente causa es la obstrucción orgánica o funcional del árbol arterial coronario. o Casi siempre desencadenado por esfuerzos. Infarto de miocardio o Salvo contados casos (diabetes. intensidad y duración del dolor. . En los casos aislados en que aparece en reposo suelen ser de duración breve y desaparecen con nitratos.Aumento del número. Siendo la mayoría de las veces la causa anatomica la ateromatosis. . Prolongandose comúnmente por varias horas. uno de rapida progresión (angina de pecho rápidamente progresiva o agresiva) y otro lento. o Angina posinfarto agudo de miocardio. es de mayor riesgo porque se desconoce la agresividad de la afección o Angina de pecho progresiva: . edad avanzada. tanto dentro de los primerios 15 días (inmmediata) como de semanas más tardes (mediata).Menos de 3 meses de evolución. También puede tratarse de un aumento excesivo del consumo de oxígeno o de una exagerada reducción del tenor de oxígeno aportado por un flujo sanguíneo normal (hipoxemia). . Clasificación Angina Estable: o No varia en forma sustancial en relación con el número. . y traduce que la necrosis no ha comprometido toda el área insquémica de la arteria implicada. Su intensidad es variable. También se irradia hacia el cuello. También puede aparecer en la insuficiencia aórtica originada por aneurisma disecante de la porción suprasigmoudea. en el curso de una endocarditis infecciosa o de una estenosis mitral con FA. obedece a un nacimiento anómalo de las arterias coronarias o a una arteritis con aneurismas de diversos orígenes o sin ellos. sobre todo cuando se asocian HTPulmonar grave o una intensa hipertrofia ventricular derecha. tendiendo a extenderse hacia la mama y la base pulmonar izquierda. es así como poseera una localización retroesternal en el caso de que se comprometa la aorta suprasigmoidea. y puede ser urente. Cuando el dolor aparece después de ese plazo se habla de: . Valvulopatías: la estenosis aórtica es la que con mayor frecuencia presenta una típica angina de pecho de esfuerzo. contribuye a otorgar al dolor pericárdico algunas de sus características.Extensión del primero. Y dado su relación con el centro frénico del diafragma y las pleuras. Causas menos probables de dolor isquémico En la juventud el dolor isquémico se acompaña de alteracions significativas en el ECG. La ubicación e irradiación de este dolor se relaciona directamente con el sector de la aorta involucrado. o La aparición de un infarto de miocardio durante el parto u horas después de este. . De Marfan. o o Dolor pericardico Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis http://www.Persistencia de una zona isquémica con un nivel crítico de oxigenación.com/watch?v=Gt-gJ4WMR8s).youtube. .Nuevo infarto. Aparición lenta y progresiva. deben suferir la producción de una disección de uno de los troncos coronarios principales desde el ostium aórtico.6 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 o El dolor desaparece de forma espontánea antes de las 48 horas. requiere la utilizacion de analgésicos potentes. Localizada en el centro del pecho (retroesternal). sobre todo en su hoja parietal. y si se excluye el estado homocigótico de la hipercolesterolemia familiar. Embolias coronarias: Se considera su presencia cuando hay cuadros de insuficiencia coronaria aguda grave o en un infarto de miocardio. Dolor Aortico El producto de la aneurisma disecante suele ser muy intenso y recuerda en parte al infarto del miocardio. lancinante o gravativo. . Malformaciones cardíacas: aparecen en aquellas que se produce hipoxemia. con sd. o se extiende desde el cuello hacia la espalda cuando la disección progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta. más especifícamente hacia la parte interna de las fosas supraclaviuclares y entre el haz clavicular y esternal de los músculos esternocleidomastoideo. o El dolor posinfarto no se alivia con nitratos. DOLOR ISQUÉMICO DE LAS EXTREMIDADES Dolor con el esfuerzo Se le denomina claudicación intermitente dolorosa. Son por lo general puntadas y pinchazos de pocos segundos de duracion que se localizan a la izquierda. al cabo de la cual puede reiniciarla. pero asimétricas (siempre el compromiso de uno de los miembros inferiores es mayor que el otro). *Puede ocurrir en los miembros superiores pero es menos comun por dos motivos: 1) menor incidencia de enfermedades arteriales obstructivas a este nivel. dolores atípicos o inespecíficos) En adolescentes. En estos casos el paciente suele ocupar un solo dedo para identificar la zona dolorosa. en las vecindades del choque apexiano. sin relacionarse al esfuerzo y suele persistir por varias horas. La distancia recorrida para la producción del dolor guarda estrecha relación con el grado de obstrucción arterial.Se origina por una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación ansiosa. Al principio solo aparece de noche en decubito. que la claudicación intermitente dolorosa. y la simple elevación de las piernas lo acentuan. Que se acompaña por la sensacion de gran turgencia con estiramiento de la piel. Dolor de reposo En las extremidades expresa un mayor grado de isquemia y representa así una fase más avanzada de las ya señaladas enfermedades arteriales obliterantes periféricas. y sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad media. que aparece con la marcha y obliga al paciente a detenerse por un breve lapso. Aún así existe un dolor de tipo funcional que se asemeja al dolor anginosos. Por lo general las afecciones causantes de la obstruccion de uno o varios troncos arteriales de las piernas son bilaterales. así como con la magnitud del trabjo muscular realizado. 2) sólo se alcanzan niveles críticos en trabajadores manuales que utilizan sus brazos continuamente. Se acompaña de una sensación de “acaloramiento” o “embotamiento cerebral” (Cabeza hueca).7 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 El desplazamiento progresivo hacia atrñas y hacia abjo del sitio de máximo dolor constiture uno de los reparos más importantes para la diferenciación con el dolor producido por el dolor isquémico del infarto. donde se produce un intenso ardor con la marcha o ejercicio. Es distinta a la claudicación venosa. Se presentan en reposo y no tienen vínculación alguna con el esfuerzo. Con el tiempo el dolor se acentua y sólo logra conciliar el sueño con las piernas colgando y previa . obteniendose alivio cuando se sienta al borde de la cama o camina alrededor de ella. Sin embargo el cuadro se vuelve a presentar llegando al punto de que el paciente comienza a sentirse entumecimiento de las masas musculares del segmento de la pierna comprometida lo que le impide moverla. especialmente desde la rodilla hacia abajo. Precordialgias simples (algias “cardíacas”. . que aparece frio. completa y rápida. y se transforma en continuo e insoportable. El síndrome del dedo azul presenta un dolor isquémico de reposo localizado en el sector comprometido. producto de la distensión de la cápsula de Glisson por el aumento de tamaño del hígado debido a la insuficiencia cardíaca derecha o global. Pero es netamente isquémico el cuadro que presenta un dolor de tipo lancinante o desgarrante. En esta circunstancia la necrosis tisular (gangrena) ya se ha presentado o resulta inminente. cianótico y puede desarrollar necrosis en forma de flictenas hemorragicas. asociada con pérdida del tono postural. SÍNCOPE Es un síntoma caracterizado por la pérdida súbita y transitoria de la conciencia. sobre todo cuanso se asocia a diabetes o se trata de una tromboangeítis obliterante. que se atribuye a marcado arterioespasmo. Y puede simular una afeccion vesicular. Siendo las más comunes las vasovagales y el otostático. Luego se agrega un dolor crecimiento. con recuperación espontánea. Puede aparecer una hepatalgia de esfuerzo. localizado en el epigastrio y en la zona periumbilical. Las causas del síncope son variadas como se demuestra en el cuadro 27-4-1. Finalmente se presenta durante el día. seguidos por las arritmias cardíacas. atribuida a la isquemia por compromiso de los vasa nervorum. acentuandose durantela noche.8 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 administración de analgésicos. La presión de perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica y de la resistencia vascular periférica. En la enfermedad obstructiva arterial crónica. se observa también una alteración de los troncos nerviosos. Fisiopatología: En pacientes de mayor edad se hace más dificil alcanzar los requerimientos de oxígenos del organismo. debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria. Sin embargo el dolor isquémico NUNCA aparece con contractura o defensa de los músculos abdominales. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN ISQUEMICO Algunas veces el dolor isquémico cardíaco se perceibe sólo. En la obstrucción arterial aguda por embolia o trombosis aparece primero un intenso dolor en la zona afectada. o al menos con mayor intensidad en el epigastrio. gastroduodenal o pancreática cuando se presenta en reposo. Se produce un cuadro similar a la tromboflebitis ileofemoral con intenso arterioespasmo asociado y marcada detención del flujo sanguíneo a nivel del lecho capilar (flegmasia cerulea dolens). Pero a menudo no hay pródromos. Son episodios de breve duración. Las manifestaciones clínicas pueden involucrar síntomas premonitorios como cefaleas. Disminución de la resistencia periférica por una vasodilatación generalizada excesiva. que alertan sobre un episodio de sincope. Causas cardíacas. sudoración. como consecuencia de bradiarritmias o taquiarritmias. El diagnóstico se da principalmente por el interrogatorio y el examen físico. náuseas. Los términos presíncope o lipotimia se refieren a una condición en la cual el paciente siente como que el síncope es inminente. debilidad y trastornos visuales.9 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 El rendimiento cardíaco se puede alterar por: Disminución del retorno venoso por aumento en el lecho de la capacitancia o disminución del volumen sanguíneo. . así como de enfermedades valvulares. la sintomatología es inespecífica y se superpone con las asociadas con el verdadero síncope. colapso vasomotor y en la fase inicial de una liptimia o un sincope. Además. Las petequias subconjuntivales o en la mucosa bucal. La poliglobulia secundaria que los acompaña suele maximizar la coloración.10 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 EXAMEN CARDIOLOGICO Diego Paredes Arriagada. Se ven en la insuficiencia cardiaca. Los edemas de origen cardiogenico predominan en las extremidades inferiores y disminuyen por la mañana. La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades cardiovasculares por la que hay que tenerla muy presente. La ictericia es el color amarillento por el aumento de la bilirruminemia superior a 2 mg/dL. las hemorragias en astilla en la uñas y los nódulos de osler son caracteristicos de la endocarditis infecciosas. . Esto se debe a la hipoventilación alveolar y su hipoxia correspondiente debido a la inadecuada mecánica ventilatoria. Los pacientes que presentan pericarditis o derrames pericardicos suelen preferir estar sentados con el tórax hacia adelante y apoyados en un almohadón. ligera cianosis central y signos de sobrecarga de cavidades derechas por hipertensión pulmonar. Se debe a la intensa congestión hepática. Se ve en valvulopatias tricuspidea y en insuficiencia cardiaca derecha. Habito constitucional y Peso. en las etapas finales de insuficiencia cardiaca grave suele observarse anasacra o por el contrario. EXAMEN GENERAL 1. Piel y Mucosas La palidez debida a vasoconstricción cutánea generalizada es común en valvulopatias aorticas.. se describe el siindrome de Pickwick que eran obesos que tenían somnolencias. 2. hipertensión arterial evolutiva. Otra posición de interés para el examen cardiológico es la llamada posición genupectoral o en plegaria mahometana. Actitud y Postura: La disnea permanente de causa cardiaca se atenua al estar sentado o semisentado por lo que el paciente suele usar varias almohadas para dormir. Por otro lado. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna no son síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca. un adelgazamiento que llega a lo llamada “caquexia cardiaca”. insuficiencia mitral aguda. 3. La cianosis es la coloración azul de la piel y mucosas debido a una hemoglobina reducida mayor a 5g/dL. Se describe que en el infarto cardiaco también puede existir fiebre. sino todo lo contrario. pero volveremos a hacer énfasis en algunas cosas.11 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 4. es decir. las fistulas arteriovenosas y otras. La presión sobre el hígado puede haver más evidente el aumento de presión (reflujo hepatoyugular). Si esto no ocurre. También es importante la pesquiza de xantelasmas ya que se correlacionan con la hipercolesterolemia formardora de ateromas. 5. Además se debe considerar que los mixomas también pueden producri fiebre. Es muy útil observar la turgencia del sistema venoso a nivel del cuello. Si la ingurgitación bilateral con latidos visibles se observa cuando existe hipertensión venosa. PRESIÓN Y PULSOS VENOSOS Ya hemos visto características de la presión y de los pulsos venosos. La causa habitual es la insuficiencia cardiaca derecha por lo que es común que se asocie junto a edemas y hepatomegalias. La ingurgitación venosa bilateral marcada con ausencia de latidos es característico de un síndrome de vena cava superior. Pulso Venoso . La inspiración profunda lo acentua. Cabeza Nos interesa observar la presencia de movimientos sincronicos con los latidos denominado signos de Musset que se observa en patologías que aumentan la presión diferencial como la insuficiencia aortica. aumenta con la inspiración se denomina signo de Kussmaul o pulso venoso paradójico y se observa en tamponamiento cardiaco. Fiebre Puede estar presente en el contexto de un síndrome febril cuya causa puede ser una endocarditis infecciosa o una pericarditis. Descenso “x”: Es el relajo de la aurícula luego de la contracción. Esta más atenuada (más positiva) cuando le “cuesta relajarse”. También en Insuficiencia Tricuspidea. La onda “a” desaparece en Fibrilación Auricular. las características del pulso que nos interesan son Frecuencia. Se observa en Insuficiencia Aortica y en Ductus Arterioso Permanente. estenosis pulmonar o estenosis tricuspidea. Algunas alteraciones que hay que tener en consideración: Pulso Celler (en martillo de agua): Tiene un rápido ascenso y descenso. Onda “v”: es generada por la acumulación sanguínea del llene pasivo de la aurícula derecha mientras permanece cerrada la valvula tricuspidea. lo que ocurre en la regurgitación tricuspidea. Amplitud y Simetría. Esta más acentuada (más negativa) en pericarditis. Cómo sabemos. por lo que aquí sólo se hará énfasis en algunos puntos. Onda “a” gigante: Se observa en Hipertensión pulmonar. Regularidad. A esto podríamos agregar Forma. Igualdad. una estenosis tricuspidea. Onda “a” cañon: se observa en el Bloqueo Atrioventricular (AV) Completo. - PULSO ARTERIAL Esto fue visto en el capítulo de Examen Físico General. Tensión.12 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Onda “a”: refleja la detención que se produce con la sístole auricular. es decir. Se encuentra aumentada en Fibrilación auricular. Esta muy negativa en pericarditis. Esta más positiva cuando le cuesta esta apertura. . Entonces una patología que dificulte el vaciado de la aurícula hará que esta onda aumente. Descenso “y”: Es el relajo de la apertura de las valvulos atrioventriculares. Se observa en casos de fiebre tifoidea en periodo de estado. Puede ser confirmada con el esfingomanometro donde significa una disminución del 10% del valor de la sistólica. Se observa en intoxicaciones digitalicas. Es un signo relativamente precoz de insuficiencia cardiaca izquierda.13 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Pulso Bisferens: aumentado y con doble cúspide. Pulso Filiforme: Rápido y de escasa amplitud. Es un ritmo pareado. También ha sido descrito para miocardiopatica hipertrófica. Pulso Bigeminado: Corresponde a la variedad de arritmia extrasistolica. Se observa en Estenosis Aortica. . A diferencia del Bisferens la amplitud no está aumentada. Pulso Dicroto: Es una doble expansión. Pulso Parvus y Tardus: es de baja amplitud. de ascenso lento. Sus causas son la compresión cardiaca como en el taponamiento cardiaco. Pulso Alternante: Una pulsación amplia es seguida de una pulsación débil. de cúspide aplanada y sostenida. Pulso Paradójico: consiste en la disminución de la amplitud durante la inspiración. Se observa junto con el signo de Kussmaul. Se observa en insuficiencia Aortica. Se observa en caídas del debito cardiaco como principalmente en el Shock. El Latido Sostenido es aquel que refleja mayor fuerza contráctil debido a sobrecarga de presión lo que se percibe como un golpe. Su causa principal es la Hipertensión Arterial Primaria la que es de etiología multifactorial y factor de riesgo de muchas patologías cardiovasculares. También permite observar latidos precordiales. INSPECCIÓN. Se habla de Latido Vivo al latido más intenso por mayor volumen eyectivo que se percibe de forma táctil y refleja generalmente una sobrecarga de volumen. Latido Sostenido (Sobrecarga de Presión) Ventrículo Izquierdo HTA Estenosis Aortica Coartación Aortica Latido Vivo (Sobrecarga de Volumen) Insuficiencia Aortica Insuficiencia Mitral CIV – Ductus Estados Hiperkineticos Ventrículo Derecho Hipertensión Pulmonar CIA Estenosis Insuficiencia Tricuspidea Goic: Comparación entre latido sostenido y latido vivo Percusión: es habitualmente omitida por ser poco confiable y tener bajo rendimiento. pericarditis. donde el más común es el latido apexiano o choque de la punta en el 5º especio intercostal. .14 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 PRESIÓN ARTERIAL Al igual que capítulos anteriores. tema ya abordado en el capítulo de respiratorio. hiperaldosteronismo primario. Cuando es patológica se puede deber a hipovolemia real. no nos explayaremos mucho ya que ya se vio en el capitulo de Examen Físico General. hiper e hipotiroidismo. La palpación confirma y precisa los hallazgos de la inspección. causas renales. Además se puede percibir en ciertas circunstancias el ventrículo derecho. tumores. etc. Mucho más útil es el estudio radiológico de tórax. acromegalia. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DE TÓRAX Inspección y Palpación: La Inspección permite apreciar principalmente la piel y configuración del tórax. embarazo. Se puede delimitar la matidez cardiaca mediante este método. Hipotensión Arterial Sistemica: se caracteriza por una baja en los valores de presión arterial. infarto. Se puede palpar el choque de la punta en la ubicación señalada. la cual se encuentra aumentada en superficie en una cardiomegalia. Hipertensión Arterial Sistemica (HTA): Es el aumento de la presión arterial sobre los valores considerados normales. enfermedad de addison. etc. Menos frecuente es la Hipertensión Arterial secundaria a otras enfermedades como hipercortisolismo. Se ve disminuido en Insuficiencia Mitral y Enfermedad Reumática activa. Se ve aumentado en HTA. 4. 2. 2º Ruido: atribuido al cierre de las válvulas sigmoideas y marca el fin de la sístole ventricular. Foco Aortico. 5. Se encuentra disminuido en estenosis o insuficiencia aortica. 3. Foco Pulmonar. Foco Aortico Accesorio. Mesocardio Ruidos Cardiacos Normales 1º Ruido: clásicamente atribuido originado al cierre de las valvulos auriculoventriculares (tiene un componente mitral y uno tricuspideo) indica el inicio de la sístole ventricular. El desdoblamiento (separación de dos fenómenos sonoros de un mismo ruido) del 1º ruido es raro. enfisema o obesidad. También se puede ver en estados hiperquineticos y taquicardia. taponamiento. 6. - - - . Foco Tricuspideo. en HTP.15 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 AUSCULTACIÓN DE TÓRAX Focos de Auscultación: Argente: 1. Puede existir un desdoblamiento real en bloqueo completo de rama derecha. shock. Se ve aumentado característicamente en Estenosis Mitral. ateroma aórtico. Foco Mitral. Posee un componente Aórtico y uno Pulmonar. Es un ruido de llene ventricular. HTA grave). Suelen ser asintomáticos. Las extrasístoles producen desdoblamientos del segundo ruido con retraso de alguno de los componentes. Galope Auricular o Presistolico: es el ritmo originado por el 4º ruido que se asocia a signos de insuficiencia cardiaca. bloqueo completo de rama derecha.16 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 - El desdoblamiento del segundo ruido es fisiológico durante la inspiración. Chasquido de Apertura: aparece precozmente en la diástole. pero se atenúa en espiración se habla de desdoblamiento permanente pero no fijo. CIV Un desdoblamiento Paradójico es aquel que se atenúa en inspiración y se produce en espiración. Obedece a causas eléctricas (bloqueo de rama izquierda. ductus persistente. hta y otras patologías de forma inespecífica. Esto ocurre en CIA con cortocircuito de izquierda a derecha. o puede ser por brusca irrupción de la sangre en el ventrículo como es en la pericarditis constrictiva. y cardiomegalia. Aparece casi siempre en relación a dilatación de la aorta o pulmonar con estenosis valvular. Galope Ventricular o Protodiastolico: es el ritmo originado por el tercer ruido sordo. Ruidos Agregados 3º Ruido: Es un ruido de baja frecuencia que aparece luego del segundo ruido. Sobre los 30 años es patológico. Se asocia a crecimiento de la auricula izquierda. apagamiento de ruidos fundamentales. Cuando existe esta separación y no cambia con la respiración hablamos de un desdoblamiento permanente y fijo. Si el desdoblamiento persiste. Es patológico en la insuficiencia ventricular. Generalmente es seguido un soplo sistólico de eyección. 4º Ruido: Es un ruido de brusca distensión ventricular ocasionado la sístole auricular. Constituye un signo de Insuficiencia Cardiaca. Click Mesosistolico: la mayoría de las veces van seguidos de un solplo telesistolico. insuficiencia mitral y CIV. Click de Eyección: ruido agudo y breve de timbre metalico que aparece poco después del primer ruido. - - - - - . Esto se ve en retorno venoso anómalo. Puede ser funcional en estados hiperquineticos. Es característico de la estenosis mitral. Ahora se asocian a alteraciones mixomatosas de la válvula mitral. ductus permanente. generalmente acompañado de taquicardia. síndrome de W-PW) o mecánicas (Estenosis Aortica grave. Grado 2: Soplo Débil. pero no se oye con estetoscopio separado.17 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Soplos Cardiacos Los soplos cardiacos son el resultado de la turbulencia de la sangre que circula a gran velocidad. Soplos Sistólicos Regurgitantes: Ocupan toda la sístole (holosistolicos) y es “soplante”. Pueden enmascarar el 1º ruido e incluso el segundo. También se ve algo parecido en la Comunicación Interauricular (CIA). Clasificación de Soplos Cardiacos: - - Soplos Sistólicos Eyectivos: Son básicamente mesosistolicos. se capta luego de una cuidadosa ausculatación. en cambio la rodada mesodiastolica de la estenosis mitral es grave. Sus principales causas son la Estenosis Aórtica y su homónima pulmonar. Se observan clásicamente en la Insuficiencia Mitral y en su homologo . Por ejemplo el soplo aspirativo de la insuficiencia aórtica es agudo. Las causas de turbulencia puede ser aumento del flujo sanguíneo. obstrucción mecánica. se oye desde el primer momento Grado 3: Soplo de mediana intensidad. tal que se puede escuchar con estetoscopio separado o incluso sin él. Irradiación: Cabe destacar algunos como el soplo sistólico de regurgitación mitral puede irradiar a la axila o dorso. Grado 5: Soplo muy intenso. El solo sistólico eyectivo puede irradiar a la carótida derecha o al ápex. Grado 4: Soplo intenso. - Intensidad: Se usa la clasificación propuesta por Freeman y Levine (1933): Grado 1: Soplo muy débil. Tono: Agudos (se escucha mejor con diafragma) o graves (mejor con campana). inversión de flujo o dilatación vascular o valvular. Características Importantes de Soplos Cardiacos. Grado 6: Soplo muy intenso. Si es lo suficientemente intento aparecen fremitos cardiacos. En la Insuficiencia Tricuspidea. Su causa más común es la Estenosis Mitral. aumenta con la inspiración (Signo de Rivero-Carvallo). al igual que los soplos derechos. Recuerda al sonido de una maquina de vapor por lo que se llamo “Soplo en maquinaria”. Suelen ir decreciendo. Es “Aspirativo”. Se observan en la Insuficiencia Aórtica. Suelen percibirse mejor sentados y con los brazos levantados encima de la cabeza. . Son en “rodada”. En la Comunicación Interventricular (CIV) también se presenta y asociado a fremito al ser muy intenso. Es generado por el conducto arterioso persistente. Soplos Diastólicos Regurgitantes: Comienzan despuésdel cierre de la valvula que los origina (aórtico o pulmonar). Soplos Continuos Se ven en comunicaciones arteriovenosas anormales. A menudo los precede un chasquido.18 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 tricupideo. Soplos Diastólicos de Llenado Se originan en las válvulas auriculoventriculares. se escucha mejor en el foco accesorio y puede propagarse al ápex. Soplos Funcionales: se observan en estados transitorios de flujo sanguíneo como estados hiperquineticos como la fiebre. rasposos. Para ver los soplos en el contexto de sus patologías ver capítulos de Valvulopatias y Enfermedades Congénitas. Fundamentalmente mesosistolicos pulmonares de grado menos a 3 que se presentan en niños y desaparecen con el crecimiento. Es mejoe buscarlos en apnea. pero sobre los ruidos fundamentales.19 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Soplos sin causa orgánica: No tienen alteración estructural. no irradian y son poco intensios. secos. Frotes Pericardicos Son ruidos ásperos. anemia y el hipertiroidismo. Hay dos tipos: - - Soplos Inocentes: están en corazones normales. Se presentan en Pericarditis. Generalmente son proto o mesosistolicos. ritmados por el corazón. . Síndromes Coronarios agudos Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnival ST: Se puede presentar como una angina de reposo. Síndrome Coronario Agudo con Supradesnivel ST: presenta dolor de isquemia miocárdica habitualmente de reposo. número o duración de las crisis. creciente. . Con esto podemos clasificar el dolor isquémico. En el caso de que los marcadores séricos salgan negativos se cataloga como Angina Inestable. para facilitar las pautas diagnosticas y terapéuticas: Angina Estable Angina Inestable Infarto de Miocardio En la angina inestable cabe destacar: Angina Variante de Prinzmetal: es una angina inestable donde el dolor sobreviene en el reposo. Además se puede identificar un umbral de ejercicio relativamente estable. Suele aumentar su prevalencia con la edad y tener factores de riesgo tales como obesidad. Los marcadores séricos de injuria miocárdica son positivos. HTA.20 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 SINDROMES Y ENFERMEDADES CARDIACAS Diego Paredes Arriagada. tabaquismo o dislipidemia. postinfarto y no hay supradesnivel ST en el ECG. en anemia. Síndromes Coronarios Crónicos Angina de Pecho Estable (o de Esfuerzo): se caracteriza por el dolor anginoso de esfuerzo clásico. en algunas arritmias o en la angina microvascular. pero se diferencia porque el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzos sin la menor molestia. Se atribuye a un espasmo coronario. Sin embargo. La cardiopatía isquémica se debe en un alto porcentaje de los síndromes anginosos son secundarios a una enfermedad coronaria (sea por una disminución relativa o absoluta). SINDROME ANGINOSO La angina de pecho es una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad cardiovascular y ocurre en situaciones de isquemia miocárdica. una angina de pecho puede suceder en ausencia de enfermedad orgánica de las coronarias como ocurre en las alteraciones funcionales de aporte-demanda como en la miocardiopatia hipertrófica. de comienzo reciente. de más de 20 minutos de duración y que presente supradesnivel ST en el ECG en más de dos derivaciones. Si los marcadores séricos dan positivo se cataloga como Infarto sin supradesnivel ST. diabetes. se cataloga como Infarto con supradesnivel ST. En los últimos 3 meses no ha variado en intensidad. complementado con ECG y eventualmente con exámenes de enzimas cardiacas. la GOT y la LDH.04 segundos y amplitud mayor al 30% del R siguiente. Exámenes: Electrocardiograma de reposo: o o o El patrón de isquemia más frecuente esta dado por la inversión de la polaridad y simetría de la onda T.21 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 El diagnostico fundamente se hace con el cuadro clínico. El patrón de Necrosis esta dado por “ondas Q patológicas”. Con estos elementos se realiza el 90% de los diagnosticos exitosos en cardiopatía isquémica. Las enzimas cardiacas que se dosan (frecuentemente) son: CPK total. El patrón de lesión esta confugurado por depresión (subendocardica) y elevación (subepicardica) del segmento ST. . que tienen duración mayor a 0. También se usa el dosaje de Troponina T. Análisis de Laboratorio: Útiles para confirmar daño miocárdico grave. con manos frias. compromiso de conciencia. En casos graves. Una manifestación avanzada de la IC izquierda es que Edema Pulmonar Agudo debido al aumento de la presión venosa pulmonar. Es característico el Pulso Alternante que puede ser detectado en esta patología. pero es de gran utilidad clasificar según la cámara afectada en: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Manifestaciones Clínicas: Disnea de esfuerzo o de reposo Ortopnea Disnea Paroxística Nocturna Examen Físico: Piel fría con cianosis central Taquipnea Taquicardia. el primer síntoma y que constituye la molestia principal es el Disnea. . Podemos encontrar desplazamiento en la palpación del Ápex. En el examen físico se observa un paciente taquipeico. También se puede auscultar un ritmo de galope. Las causas son diversas. Pulso Alterante. La mayoría de las veces se debe a una disfunción sistólica que disminuye la eyección asociado a un aumento del volumen del corazón y un débito cardiaco disminuido. Ápex desplazado. Puede iniciarse con tos y dificultad para respirar. Existen distintas formas de clasificar las insuficiencias cardiaca. incluyendo algunas como miocardiopatias. pero menos habitual. Galope con 3º ruido Derrame pleural Derecho. pálidas y sudorosas. puede aparecer cianosis. se puede deber a una disfunción diastólica. aunque también.22 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca es un síndrome producto del compromiso del corazón que determina que sea incapaz de aportar el oxígeno en la proporción que requieren los distintos tejidos. respiración estertora con tos con eliminación de espuro rosado. Expresiones de mayor severidad y muy orientadoras de la IC izquierda son la Disnea Paroxística Nocturna y la Ortopnea. Puede no haber semiología pulmonar y posteriormente aparecer sibilancias semejantes a un cuadro de asma bronquial. Congestión Pulmonar En la insuficiencia cardiaca izquierda. un tercer ruido izquierdo. isquemia o enfermedades valvulares entre otras. En el examen Pulmonar pueden existir estertores finos en las bases o que aparezca un derrame pleural. Esto debido a que la disminución del retorno venoso y la precarga. acentuación del 2º ruido Insuficiencia tricúspidea Distensión venosa yugular Hepatomegalia.23 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Manifestaciones Clínicas Fatigabilidad. Cabe destacar que algunos pacientes pueden experimentar una disminución de la disnea cuando aparece la fatigabilidad. ascitis y esplenomegalia congestiva. ictericia. ascitis Esplenomegalia congestiva La IC derecha es infrecuente como hecho aislado. hepatomegalia (la compresión produce distensión venosa conocido como reflujo hepatoyugular). En el examen cardiaco podemos encontrar ventrículo derecho palpable. Debido a la congestión hepática y esplénica. el frecuente que el paciente refiera síntomas digestivos relevantes. En el examen físico observaremos signos de frialidad y cianosis distal. ictericia leve. INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL Comparte signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. disminuye la congestión pulmonar. Existe distención de las venas del cuello. insuficiencia tricuspidea y tercer ruido derecho. Es frecuente edema simétrico de extremidades inferiores. Se diagnostica Insuficiencia Cardiaca con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores. La fatigabilidad y decaimiento en la IC derecha es más marcada que en la IC izquierda. acentuación del segundo ruido. Decaimiento Malestar Abdominal Anorexia Examen Físico: Piel fría con cianosis distal Ventrículo derecho palpable. Generalmente se encuentra asociada a enfermedades crónicas pulmonares y se denomina Cor Pulmonale. También se ve como claudicación del ventrículo derecho que sobreviene a etapas tardias de IC izquierda. o 3 criterios menores: . El diagnostico de IC es principalmente clínico. 24 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 ENFERMEDADES VALVULARES ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo debido a una anomalía estructural de la valva mitral. pese a no en todos los casos se puede detectar antecedentes de ER en la anamnesis de los pacientes. excepto cuando aparece HTP (onda “a” aumentada) . Por eso no es raro ver que la forma de presentación más común es con insuficiencia cardiaca. además de hipertensión pulmonar y sobrecarga de las cavidades derechas (las que pueden llevar a una insuficiencia tricuspidea y edemas generalizados). Raramente se puede deber a lesiones congénitas de la valva. Pulso Arterial Normal o disminuido. Manifestaciones Clinicas: Disnea (debido a la congestión pulmonar) Hemoptisis Palpitaciones Fenomenos embolicos (por ejemplo ACV) Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha (debido a la claudicación del ventrículo derecho) Examen Físico: Fascie Mitralica: palida. congestión pulmonar y edema pulmonar. La mayor parte de los casos se debe la agresión de la enfermedad reumática. rubicundez y cianosis en labios y mejillas. Por mecanismos neurhormanales se produce vasoconstricción arteriolar que lleva a una sobrecarga de las cvavidades derechas. Se transmite el aumento de presión de forma retrogada hacia el lecho vascular pulmonar lo que lleva a edema pulmonar. mixomas o degenerativas. trombos (prótesis ortopédicas). Pulso Venoso Normal. La estenosis produce un aumento de la presión auricular izquierda lo que produce una dilatación e hipertrofia. El incremento de volumen afecta a las dos cavidades. INSUFICIENCIA MITRAL Es la incompetencia valvular que se produce como consecuencia de una alteración anatomica y/o funcional de los elementos que constituyen la valvula mitral y permite el reflujo de sangre hacia la aurícula derecha durante la sístole ventricular. La precarga aumenta y la postcarga disminuye. Luego esto progresa a una insuficiencia cardiaca. La presión el circuito pulmonar aumenta bruscamente y aparece edema pulmonar agudo. En pacientes con ritmo sinusal es seguido de una refuerzo presistolico (entonces obviamente si se pierde el ritmo sinusal. con doble pico (onda P mitralica). endocarditis infecciosa o enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo enfermedad de Marfan). no tiene este refuerzo). En estados avanzados se puede observar fibrilación auricular.25 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Ausculatación de Tórax: Rodada Diastolica. En el ECG se puede observar signos de agrandamiento de la aurícula izquierda. Adinamia. la calcificación del anillo. En la insuficiena mitral crónica los cambios se producen de maneta lentra y progresiva. o de la pared ventricular como por ejemplo puede ocurrer en la cardiopatía isquémica. Se puede deber a diversas causas tanto valvulares como el prolapso valvular. En el caso de la Insuficiencia mitral aguda se produce de forma brusca. disminuye la postcarga. causas del aparato subvalvular como la ruptura de cuerdas tendineas o del músculo papilar. Manifestaciones Clínicas: Insuficiencia Mitral Crónica: Disnea Progresiva Astenia. Al expulsar el contenido a dos cavidades y una de menos resistencia. Casi siempre el primer ruido esta aumentado. . Existe un chasquido de apertura a continuación del segundo ruido. con ondas P aumentadas de duración (>0. Fatiga Insuficiencia Mitral Aguda: Sintomas de Edema Pulmonar Agudo de apareción súbita Examen Físico: Pulso Arterial: de ascenso y descenso rápido (breve eyección ventricular). la enfermedad reumática.1 s). Angina de Pecho: aparece con el esfuerzo. En el ECG se registra agrandamiento de la Aurícula izquierda. A medida que aparece la enfemedad genera una sobrecarga del ventrículo izquierdo lo que causa una hipertrofia de la pared ventricular. Auscultación: Holosistolico. de morfología romboidal. En niños la causa más común es la congénita. Manifestaciones Clínicas: Disnea progresiva: puede llevar a Edema Pulmonar Agudo. ACV (embolismo cálcico). Se debe al desequilibrio de la demanda y el aporte de oxigeno. endocarditis infecciosa o arritmias. hipertrofia vntricular izquierda y alteraciones en el segmento ST por sobrecarga diastólica. En pacientes mayores de 70 años la causa más frecuente es la degenerativa. Se puede escuchar un cuarto ruido. El primer ruido disminuido. En pacientes menores de 70 años el 50% se debe a valvula bicúspide calcificada y 25% postinflamatoria (enfermedad reumática). ESTENOSIS AORTICA Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda. Auscultación: Soplo sistólico eyectivo.26 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Inspección y palpación: Latido apexiano intenso y amplio. Puede existir una irradiación del soplo al foco mitral conocido como fenómeno de Gallavardin. Puede escucharse un tercer ruido. Síncope: Se presenta durante el esfuerzo. Examen Físico Pulso Arterial: Parvus y Tardus. Surge disfunción ventricular y aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca. El segundo ruido se disocia de forma paradójica. El segundo ruido presenta un desdoblamiento amplio. . Es la lesión valvular más frecuente. Se puede propagar al cuello. Otros: Hemorragia digestiva baja (por angiodisplasia intestinal). Inspección y Palpación: Choque apexiano intenso y sostenido. y de forma aguda puede ser por disección aortica. El latido arterial es visible en el cuello (baile arterial). Existe una sobrecarga volumétrica que dilata e hipertrofia el ventrículo izquierdo. En formas más graces es posible percibir un doble pulso denominado bisferens. Este se exagera al levantar el brazo (signo de Weber) Suele sentirse como un golpe abrupto que desaparece en los dedos (pulso saltón o en martillo de agua). luego puede pasar a DPN y edema pulmonar agudo. Por otro lado se describe un movimiento de cabeza oscilante y sincronico con el pulso denominado signo de Musset. INSUFICIENCIA AORTICA Es el reflujo de sangre de la aort al ventrículo izquierdo a través de una vávulo incompetente. También se puede deber a una alteración de la raíz aórtica como una dilatación idiopática. Es frecuente encontrar signos de agrandamiento de la aurícula izquierda también. De forma aguda puede ser por endocarditis infecciosa. . Luego se observan signos de insuficiencia cardiaca. Debido al reflujo el ventrículo izquierdo recibe un volumen extra en diástole. De forma crónica puede ser por enfermedad reumática o por valvula bicupide. Manifestaciones Clínicas: Crónica: Aguda Disnea Hipotensión arterial Edema pulmonar Agudo Disnea de esfuerzo. por enfermedades del tejido conectico como por ejemplo Marfan. de llecho ungueal (Quincke) o el aumento del diámetro pupilar siguiendo el pulso (Landolfi) Presión Arterial: Existe un aumento de la presión diferencial Inspección y palpación: latido apexiano amplio e intenso.27 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 En el ECG se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Examen Físico: Pulso Arterial: Amplio (Magnus) y de ascenso rápido (Celler). Existen formas congénitas. Por otro lado este mismo volumen mayor es eyectado a la aorta por lo que incrementa la presión sitolica mientras que disminuye su diastólica. También se describen otras pulsaciones como la de la uvula (Miller). En ECG se puede observar onda P aumentadas en DII y V1. síndrome antifosfolipidos o endocarditis. Puede escucharse un tercer ruido por la insuficiencia cardiaca. Las Valvulopatías aisladas del lado derecho son mucho menos frecuentes que las del lado izquierdo. En la Insuficiencia Aortica aguda el primer ruido esta ausete y el segundo aumentado por HTP. Manifestaciones Clínicas: Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha Examen Físico: Pulso Venoso: onda “a” gigante. se caracteriza por indas q prominetes en derivaciones izquierdas. Aumenta la presión de la aurícula derecha y este se transmite de forma retrogada al lecho venoso sistmico que produce congestión y edemas. La causa más frecuente es la Enfermedad Reumática. Existe un soplo diastólico aspirativo. Este se denomina soplo de Austin Flint. .28 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Auscultación: el primer ruido se encuentra disminuido al igual que el segundo. aunque con menos frecuencia puede ser por síndrome carcinoide. En algunos casos puede percibirse un soplo diastólico con refuerzo presistolico que sugiere estenosis mitral. Complejos QRS con S profundas en V1 y V2. En el ECG. Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha Auscultación: solplo diastólico como el de la estenosis mitral. descenso de “y”. ESTENOSIS TRICUSPIDEA Dificultad para el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo derecho. congénita. mixoma. es bien tolerada. Signos de insuficiencia cardiaca derecha Examen Físico Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha. Auscultación: soplo sistólico eyectivo romboidal. Manifestación clínica: En ausencia de HTP. Manifestaciones Clínicas: Son muy asintomáticos. Se denomina soplo de Graham Steel al soplo de la insuficiencia pulomanr secundaria a HTP. En el ECG.29 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Es la regurgitación de sangre desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha debido a la incompetencia del aparato valvular tricuspideo. Auscultción: soplo holosistolico (igual al de la insuficiencia mitral. con bloqueo de la rama derecha y signos de crecimiento del ventrículo derecho. Su causa más frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar por afecciones de ella o por HTP. por enfermedad reumática o tumores. Aumenta en la inspiración (maniobra de Rivero Carvallo) u otras maniobras que aumentar el retorno venoso. INSUFICIENCIA PULMONAR Incompetencia de la valva pulmonar que permite reflujo de sangre al ventrículo derecho durante la diástole. pero el foco tricuspideo). La causa más común es la incompetencia funcioanl debido a la dilatación del ventrículo derecho en pacientes con sobrecarga derecha. Examen Físico: Pulso Venoso: ondas “a” aumentadas. se puede observar FA. Puede ser congénita. La endocarditis infecciosa también puede afectar esta valva. ESTENOSIS PULMONAR Impedimento a la eyección del ventrículo derecho. . Manifestaciones Clínicas y Examen Físico: Auscultación: soplo diastólico parecido al de la insuficiencia aortica. Disnea de esfuerzo Examen Físico: Pulso pequeño Al invertirse el flujo. Palpitaciones. Manifestaciones Clínicas: Asintomatica Disnea de esfuerzo. Insuficiencia ventricular derecha. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Es la persistencia de la comunicación fetal de la aorta con la arteria pulmonar. ápex vivo. recuerda al sonido de una maquina de vapor (por lo que habla de soplo en maquinaria). . Se ubica en el mesocardio. Manifestaciones Clínicas: Si es grande. Examen Físico: Pulso disminuido Ausculatación: Soplo sistólico de eyección pulmonar con desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.30 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 DEFECTOS CONGENITOS COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA) Cardiopatia congénita más frecuentemente diagnosticada en el adulto. insuficiencia cardiaca congestiva. Es un soplo continuo. Examen Físico: Pulso Arterial: Celler. Manifestaciones Clínicas Puede ser desde asintomático hasta llegar a la insuficiencia cardiaca. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV) Es la anomalía más frecuente en el niño. lleva a cianosis (fenómeno de Eisenmenger) Auscultación: Soplo holosistolico intento y “en banda”. Existen variadas manifestaciones perisfericas ques se pueden deber a manifestaciones microembolicas. hipocratismo digital y artralgias. generalmente valvular. Consiste en Estenosis Pulmonar. Luego debe existir un flujo de organismos en la sangre (bacteremia) que colonice el tejido dañado. Hemorragias en astilla: en el extremo distal del lecho subungueal. Esto por la sangre venosa. fibrozado o con hipercoagulación. Manifestaciones Clínicas: El síntoma más frecuente es la fiebre la que es leve. dextroposición de la Aorta (cabalgamiento de la Aorta) y hipertrofía ventricular derecha. Se observa en pacientes con drogadicción intravenosa o mujeres en aborto séptico. Nódulos de Osler: lesiones nodulares. El siguiente hallazgo más frecuente es los soplos cardiacos.31 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 TETRALOGÍA DE FALLOP Cardiopatia cianótica más común. Cabe descatar el caso de la endocarditis derecha. . Manchas de Janeway: máculas eritematosas en los lugares de los nódulos de Osler. con disfunción valvular. invasión miocárdica e insuficiencia cardiaca. comunicación interventricular. en dedos o paladar. dolorosas subcutáneos en el pulpejo de los dedos. Se diferencia de la endarteritis que es la infección del endotelio de los grandes vasos. Si bien existen microorganismos capaces de infectar el endocardio normal (estafilococo o caándida). Manifestaciones: Cianosis central Soplo sistólico de eyección pulmonar ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis infecciosa es una enfermedad causa por agentes infecciosos que invaden endocardio. Por lo tanto la ascultación de un soplo cardiaco nuevo o de cambio de tonalidad en uno ya existente en un paciente con síndrome febril. Petequias: se localizan en las ocnjuntivas. Manchas de Roth: lesiones hemorrágicas de centro claro en la retina. Es por eso que incluso se divide las endocaditis si son sobre válvula nativa o sobre válvula protésica. puede ser indicio de gran utilidad para el diagnostico. En las últimas el cuadro clínico tiene una evolución más rápida. principalmente de la valv tricúspide. Pueden existir otras manifestaciones como esplenomegalia. el elemento primordial es la existencia de una lesión endocárdica previa. También pueden haber cerebrales no embolicos y renales. miocaditis. shunt I-D. transtornos de conducción. etc. .32 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Criterios Diagnosticos: o o Complicaciones cardíacas: Insuficiencia cardiaca. Es la enfermedad del pericardio más frecuente. Complicaciones extracardiacas: Neurologicos que se pueden producir por transtornos embolicos de los vasos cerebrales. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO PERICARDITIS AGUDA Es el conjunto de sintromas y signos producidos como consecuencia de la inflamación aguda del pericardio. Hablamos de un Taponamiento Pericardico a la restricción del llene cardiaco debido a esta acumulación de liquido. produciendo aumento de presión venosa. supradesnivel del segmento ST cóncavo hacia arriba y una T prominente y simetrica. la desaparición de los frotes pericárdicos. El diagnostico se basa en la triada de fiebre. Es un ruido como a “frote de cuero nuevo”. precordialgia y asucultación de frote pericardico. Distinguir el crecimiento de la silueta cardiaca por derrame del crecimiento por cardiomegalia puede ser muy difícil por examen físico. En un periodo tardio el ECG se normaliza. pero las ondas T se invierten en forma difusa y de poca amplitus. Suele desaparecer cuando se produce derrame. Los síntomas y signos son la expresión de un aumento de la presión intrapericardicada que dificulta el llenado ventricular derecho. y un ápex poco móvil sugieren el derrame. Taquicardia sinusal. Se alivia con posición genupectoral (plegaria mahometana) Sindrome Febril Examen Físico: Frote Pericardico: sistólico y diastólico. Manifestaciones Clínicas: Disnea de esfeurzo o de reposo. . sin embargo los ruidos cardiacos apagados. Hipotensión y Shock Examen Físico: Ingurgitación venosa yugular y signo de Kussmaul Pulso paradójico o de Kussmaul Hipotensión y Taquicardia Matidez anormal Ruidos cardiacos alejados Tres hallazgos claves en el taponamiento cardiaco son la ingurgitación yugular con signo de kussmaul. infradesnivel del segmento PR. intenso.33 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Manifestaciones Clínicas: Dolor precordial: urente y opresivo. caída de la tensión arterial y la presión capilar pulmonar. localizado en la parte baja del esternos. DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO Es la acumulación de líquido e la cavidds pericardica. agudo. taquicardia y pulso paradójico. En ECG aparecen cambios caracteristicos. de hecho se agrupa el proceso patológico en lo llamado enfermedad venosos tromboembólica. intervenciones quirúrgicas. hay que pensar primeramente en TBC. Puede calcificarse. . peso.34 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 PERICARDITIS CRÓNICA CONSTRICTIVA Es el resultado de la cicatrización de un proceso agudo o subagudo que interfiere con el llenado. Manifestaciones Clínicas: La Disnea de comienzo súbito es el síntoma más frecuente. Además la aparición de disnea súbita. aunque también puede ser neoplasico o viral. Pulso Paradojico. En Chile. Otros síntomas son el dolor torácico pleurítico. Signos de Insuficiencia Carciada Derecha. Las fuentes embolígenas pueden ser de diferente etiología c omo trombos. cianosis o hemoptisis. inmovilidad. dolor torácico o sincope pueden orientar el diagnostico que puede ser un poco dificultoso. sincope. diaforesis. Las condiciones clínicas para alto riesgo son la edad. Examen Físico: La taquipneas es el signo más habitual. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Es la oclusión de la vasculatura pulmonar por un émbolo. Examen Físico: Ingurgitación Yugular con colapso “y” prominente. Se pueden encontrar apresión. trauma. taquipnea. neoplasias. taquicardia. entre otras. Los síntomas cardinales dependen de estos dos elementos básicos: el transtorno de la oxigenación sanguínea y el transtorno circulatorio que sobrecarga el lado derecho del corazón. Manifestaciones clínicas: Sintomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha. Para el diagnostico es muy decidor el antecedente predisponente a TVP o esta misma. aire. tos. sépticos. etc. Cerca del 90% de los émbolos tienen como origen una trombosis venosa profunda (TVP). La obstrucción arterial genera una alteración V/Q y también una elevación súbita de la poscarga del ventrículo derecho. aVR: es la única derivación que mira el endocardio. Seis derivaciones de extremidades de las cuales dividimos tres bipolares: DI. por lo que no nos detendremos mucho en eso. V2. En líneas generales DII y DIII miran la cara inferior del corazón por lo que se asemeja a aVF. V3 y V4: son transicionales entre el ventrículo derecho y el izquierdo. V1 y V2: permiten estudiar la aurícula derecha.35 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados en el corazón. aVL y aVF. V5 y V6: están próximos a la aurícula izquierda y miran el epicardio del ventrículo izquierdo y la superficie izquierda del septum. DI. mientras DI mira la cara lateral y muestra una imagen semejante a aVL. . El estudio del ECG es muy amplio y claramente no es el objetivo de este ramo agotar el tema. ECG NORMAL Relación de las derivaciones con estructuras cardiacas: Sabemos que existen 12 derivaciones convencionales del ECG. V4. epicardio del ventrículo derecho . Las otras seis derivaciones son las llamadas precordiales: V1. por eso sus ondas son opuestas ya que la despolarización va en sentido contrario a aVR. DII y DIII y tres derivaciones unipolares: aVR. DII y DIII: la demostración de la imagen es empirica. aunque recordemos que no es exacto y que el corazón puede cambiar su orientacion en ciertos estados. A Grandes rasgos se pueden correlacionar con ciertas estructuras. aVL y aVF: se orientan dependiendo de la posición t rotación del corazón. V5 y V6. V3. Muchos aspectos se perfeccionan en ramos posteriores y la electrofisiología y su fundamento fue estudiado en fisiología. 1 segundos.42 y 0.. Intervalo QT: Reprsenta el tiempo requerido para la despolarización y repolarizción del ventrículo. Intervalo P-R: Mide el tiempo de la conducción auríriculoventricular. Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular. También es positivo de V3 a V6. negativo en aVR.1 segundos. hecho que identifica una P sinusal*.36 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Trazado Electrografico Normal: Onda P: Representa la despolarización. La onda P siempre es positiva en DI. DII y aVF. . DII y aVF. Su forma normal es redondeada y monofásica.12 a 0. Para definir un ritmo sinusal además de que la onda P sea positiva en DI. La duración normal es de hasta 0. El Valor máximo es va entre 0.2 segundos. se requiere un intervalo P-R constante y que todas las ondas P sean seguidas de complejos QRS. Su valor normal es de 0. Muestra alteraciones en la repolarización. Su voltaje máximo es de 0.25 mV en DII. Normalmente mide hasta 0.44 segundos. Onda T: Representa la repolarización ventricular. Segmento ST: Es el tiempo entre la despolarización del ventrículo y su repolarización. (ver DII. sin aumento de duración. Sobrecarga La sobrecarga de la aurícula derecha aumenta la amplitud de la onda P. hipertrofia derecha) La onda P mellada o mitral es más ancha y con una incisura en la meseta que ocurre cuando hay sobre carga de presión por una estenosis mitral. Además desvia el eje de P a la derecha. LA: aurícula izquierda. DII y aVF. por ejemplo en la poricón inferior de una de las aurículas puede dar P negativas. ECG PATOLOGICO - Onda P Sabemos que la onda P es positiva en DI. . En cambio la activación de la aurícula desde un marcapasos ectópico. Harrison: RA: Aurícula derecha. hipertrofia izquierda). (observar V1) También se habla de una P pulmonar más alta. La sobre carga de la aurícula izquierda se acompaña de una P bifásica. picuda y simetrica.37 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Harrison: Electrocardiograma normal de una persona sana. que se ve en la estenosis pulmonar. (ver II. 12 segundos existe una aceleración de la conducción auriculoventricular. Intervalo PR: Cuando es mayor a 0. Las etiologías más frecuentes de hipertrofia ventricular izquierda son la HTA y la estenosis aortica. Esto ocurre en los llamados sindromes de prexcitación como el síndrome de Wolff-ParksinsonWhite (WPW). . Cuando es mnor a 0. La onda R de las precordiales izquierdas aumenta su voltaje y aparecen S prominentes en precordiales derechas. Complejo QRS Los factores que disminuten la pendiente son los que alteran la entrada de sodio. La repolarización auricular se puede manifestar en situaciones patológicas y puede elevarse en infarto aurícular o pericarditis aguda. como puede ser uan hiperkalemia o fármacos. En la Hipertrofia Ventricular Izquierda (LVH) el eje se desplaza haciá la izquierda. Hipertrofia La hipertrofia ventricular derecha (RVH) se caracteriza por una onda R alta en V1 (R > S).2 segundos.38 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 - Segmento PR: Normalmente es isoeléctrico. existe un retraso en la conducción y se denomina bloqueo auriculoventricular de 1º grrado. En las derivaciones precordiales izquierdas aparecen S prominentes. No es raro que se acompañe de derepsión ST e inversión de T. El bloqueo de rama izquierda origina complejos anchos y predominantemente negativos en V1 y positivos en V6. (así se descarta ritmos ectópicos ventriculares). . valvulopatia aortica grave o micardiopatia. Un subnivel ST en todas las indicaciones es indicador del uso de digital. - Segmento ST La cardiopatía isquémica merece un apartado en esta parte. Isquemia e Infarto de Miocardio La lesión Subendocardica se observa como un subdesnivel ST. Para que realmente la razón de la prolongación sea un bloqueo de rama el complejo QRS debe ser precedido por un intervalo PR constante y no menor. Otras causas: Una elevación ST en todas las derivaciones es indicador de pericarditis. HTA prologada.39 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Bloqueos de Rama La deficiencia intrinsica de la conducción por las ramas izquierdas o derechas provoca prolongación del intervalo QRS. El bloqueo de rama derecha se caracteriza por un RSR’ en V1. La lesión Subepicardica se observa como un supradesnivel ST. Generalmente es indicador de una coronariopatía. V3. Antero-Septal V1 V2 Anterior V3 V4 Lateral DI aVL V5-V6 Inferior DII DIII aVF - Onda T Onda T picuda en Hiperkalemia y secundaria a una isquemia subendocardica. Recordar: Lesión: segmento ST Isquemia: Onda T Infarto (Necrosis): Complejo QRS Orientación de la lesión por derivaciones alteradas. Los criterios diagnosticos de infarto en el electrocardiograma son: Presencia de un QS en cualquier derivación (menos obviamente aVR). . En la isquemia subepicardica se invierte. la que puede acompañarse un QT largo. V2.004 segundos. Q Patologica: es aquella que dura más de 0.40 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Al cabo de unas horas o días se puede establecer y el signo predominante es la inversión de la onda T. Presencia de q donde no existe: V1. La necrosis de suficiente tejido miocárdico reduce la amplitud de las ondas R o bien produce ondas Q francamente anormales en las derivaciones anteriores e inferiores. con voltaje superior al 25% de la R que le sigue. Intervalo QT La hipocalcemia lo alarga Onda U Aparece en hipokalemia. En ambos casos el ST permanece nivelado. Su prevalencia va aumentando con la edad. Sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): Se debe a una comunicación anómala adicional del sistema excitoconductor que comunica las aurículas con el ventrículo. pero de forma incompleta. Taquicardia Paroxistica Supraventricular sin preexcitación: Más del 90% dependen de un mecanismo de reentrada. Se aprecia más en V1. pericarditis.41 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 ARRITMIAS TAQUIARRTIMIA Con onda P Taquicardia Sinusal: Es la más taquiarrtimia más frecuente y se produce como consecuencia de un incremento del automatismo del nódulo sinusal. etc. Para la taquicardia sinusal inapropiada. Se observan muchas 3 o 4 ondas entre complejos QRS. . En el ECg se caracteriza por un intervalo PR corto y un retardo inicial del QRS denominado onda delta. siendo el principal a nivel del nódulo AV. hipertiroidismo. Estas ondas adquieren forma de serrucho que son llamadas onda F. - - - - Flutter (aleteo auricular): esta arritmia se caracteriza por una actividad auricular de alta frecuencia. Es regular. TEP. cardipoatia isquémica. valvulopatias. El diagnostico se establece en hallazgo de de taquicardia sinusal en reposo con síntomas de palpitaciones y exclusión de otras causas. Se caracteriza por una actividad auricular irregular y de muy alta frecuencia (400 a 700 ciclos por minutos). las fibras se contraen juntas. 100. Se observa en pacientes con HTA. micardiopatias. Estos se pueden transmitir al ventrículo con algún grado de bloqueo av dando frecuencias ventriculares de 150. Sin onda P Fibrilación Auricular (FA): Es la arritmia sostenida más frecuente. WPW y anomalía de Ebstein. alrededor de 300 ciclos por minuto. pero la siguiente si lo hace con un PR normal o levemente aumentado y luego de nuevo. pero hay ondas p que no conducen 3º grado o completo: disociación completa entre auricula y ventrículo.42 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 Bradiarritmias Bradicardia Sinusal: Ocurre como consecuencia de una disminución en la frecuencia de despolarización del nódulo sinusal a menos de 60 latidos por minuto. pero los complejos QRS no aparecen siempre ni tienen relación con onda P. 2º grado Mobitz 2: Tiene PR constante. La onda P y el complejo QRS son normales. .20 segundos. Bloqueo AV - 1º grado: tiene un PR mayor a 0. Existe PR constante. Hay una P que no conduce. 2º grado Mobitz 1: Tiene un PR progresivo. 17ª ed. Esteban . Editorial Mediterráneo. Las extrasitoles auriculares se caracterizan por una onda P anticipada cuya morfología es diferente a la sinusal. - Ventriculares Destacamos aquí: Taquicardia Ventricular: Es una serie de arritmias que tienen en común su inicio en el ventrículo y que tienen QRS anchos y forma aberrante. BIBLIOGRAFÍA Argente. Marcelo – “Semiología Médica”.“Apuntes para Semiología Médica”. Humberto – “Semiología Medica”. Chamorro. Bozzo. Les pueden seguir pausas para intentar de compensar. Editorial Panamericana. 3º edición. Alejandro. Dependiendo de la ubicación da P negativas inhabituales debido al vector de despolarización en dirección contraria. 2009 Universidad de Chile – “Bases de la Medicina Clínica” *en línea+ <http://www. Mc Graw Hill. 2007 . Además tiene S ancha o QS en V1. Fibrilación Ventricular: En esta arritmia desaparecen los complejos QRS que son reemplazados por una actividad irregular de alta frecuencia y amplitud variable. aVL y V5-6. Parrochia.cl Fauci et al. si no se produce su reversión sobreviene la muerte. Horacio.12 segundos y una S ancha en DI. Extrasistoles. Completo de Rama Izquierda: Este se caracteriza por una R ancha en DI. Alvarez. Sergio. 2009 Goic. Además tiene un QRS mayor a 0. Gastón. La actividad contráctil es nula. Supraventriculares: son latidos anticipados o prematuros. – “Harrison Principios de Medicina Interna”. aVL y V56. DII. DII. Reyes.basesmedicina. 2010.43 || APUNTES DE SEMIOLOGÍA MÉDICA 2011 - - Bloqueos de Rama Completo de Rama Derecha: El bloqueo de rama derecha como ya dijimos se caracteriza por un RSR’ en V1.