Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de, na primeira oportunidade, reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publica ção. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Colégio Brasileiro de Cirurgiões Rua Visconde Silva, 52 - 3º andar 22271-090 - Botafogo - Rio de Janeiro, RJ Fone (21) 2537-9164. Fax (21) 2286-2595 www.cbc.org.br
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[email protected] [email protected] http://www.semcad.com.br 35 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR LUIZ PEREIRA-LIMA JOSÉ ARTUR SAMPAIO FÁBIO LUIZ WAECHTER RENATA ANDREOLI ROSTIROLLA LUCAS PEREIRA-LIMA Luiz Pereira-Lima – Professor titular e chefe do Departamento de Cirurgia da Fundação Facul dade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) José Artur Sampaio – Mestre em Medicina e cirurgião do Aparelho Digestivo Fábio Luiz Waechter – Mestre em Medicina e cirurgião do Aparelho Digestivo Renata Andreoli Rostirolla – Estagiária do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) Lucas Pereira-Lima – Estagiário do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) INTRODUÇÃO O carcinoma hepatocelular (CHC) é definido como uma neoplasia maligna de origem hepatocitária. O CHC é responsável por, aproximadamente, 1.250.000 mortes por ano em todo o mundo e é o tumor maligno primário mais freqüente do fígado. Diversos fatores têm sido identificados como de risco para o desenvolvimento do CHC, podendo, estes, ocorrerem em sinergismo. Dentre as condições, a infecção crônica viral e a hepatopatia PROACI SEMCAD .................................... Hoje.... como a técnica de injeção percutânea de etanol.......................... 1.......... identificar resultados dos exames diagnósticos e realizar o diagnóstico diferencial do CHC............ destacam-se como principais...........1 Frente a esses resultados alentadores......... Descreva como são realizados os procedimentos relacionados ao diagnóstico e trata mento do carcinoma hepatocelular...... a pesquisa de novos marcadores tumorais e o aprimoramento técnicocirúrgico.................... ........ ....... aproxima damente.......... em centros especializados.... Relate um caso clínico de carcinoma hepatocelular diagnosticado em sua unidade de saúde.................................. .................... compreender o estadiamento do CHC segundo a classificação de estádios do American Joint Committee on Cancer (AJCC).......................... o CHC apresentou-se......... condenando o paciente a poucas semanas de vida.................................................... ........................... ................................... em sua unidade de saúde........... Por muitos anos................................................................................ 90% dos casos de CHC.......................... realizar diagnósticos e prognósticos de casos de CHC........ OBJETIVOS Ao final deste texto............... contra-indicações e complicações de abordagens não-cirúrgicas para o tratamento do CHC.......................... entender o uso da classificação do AJCC na escolha terapêutica do CHC.. ..................................................... como uma lesão avançada....................... com vários experimentos em geneterapia........... conhecer as indicações....................... espera-se que o leitor possa: conhecer e distinguir o uso dos principais instrumentos de análise diagnóstica do carcinoma hepatocelular........................................................................................................... proporcionam sobrevida de até 68% em três anos............................ o investimento no tratamento do CHC tem aumentado progressivamente..... .................... sem chances de cura.................................................................. invariavelmente............ isoladas ou sobrepostas.. 2............... culminando com as grandes ressecções e o transplante hepático................... através do avanço das técnicas de diagnóstico por imagem............. a crioterapia e a quimioembolização................................ identificar necessidade de indicação de uma abordagem cirúrgica do CHC.. ....... .................................................................. a quimioterapia.. com inúmeros protocolos de quimioterapia e de outras técnicas de ablação tumoral....36 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR crônica................................................. estando presentes em........................................... sabidamente associadas ao desenvolvimento dessa neoplasia. predominantemente. com aproximadamente 1. porém.000 de novos casos diagnosticados por ano. O número de novos casos de CHC vem crescendo nos povos ocidentais. com evidência de associação com cirrose. O CHC afeta.EPIDEMIOLOGIA O CHC é um dos tumores mais comuns em âmbito mundial. provavelmente devido ao aumento na prevalência das hepatites B e C.000 habitantes.4 PROACI SEMCAD ESQUEMA CONCEITUAL 37 . aproximada mente.2 Os africanos e orientais representam cerca de dois terços dos pacientes portadores de CHC. onde varia de um a três por 100.000. principalmente em regiões em que a hepatite é uma doença endêmica. pacientes masculinos entre a quarta e sexta décadas de vida. também podendo ocorrer na infância. Europa e Austrália. a incidência dessa neoplasia é de. dez a vinte por 100.000 habitantes. sua incidência apresenta uma considerável variação geográfica. em contraste com Estados Unidos.3 Na Ásia. o aumento progressivo da alfafetoproteína (AFP) e/ou fosfatase alcalina (FA). Outros agentes promoto res do aparecimento do CHC incluem aflotoxina B e o álcool. A cirrose oriunda da contaminação pelos vírus da hepatite B (HBV) e da hepatite C (HCV) e a hemocromatose apresentam maior risco para o desenvolvimento dessa neoplasia quando comparadas a outras formas de cirrose. distribuídos em oito estados. 71% dos casos tinham associação com cirrose. A expectativa de vida para um paciente sintomático portador de um CHC avançado é de apenas algumas semanas. Em estudo recente. identificando maior incidência en tre a quinta e a sexta décadas de vida. com uma relação masculino/feminino de 3. associada à rápida deterioração da função hepática. Gonçalves e colaboradores observaram esses aspectos em 287 casos de CHC provenientes de dezenove centros. Nos pacientes que apresentam doença hepática crônica concomitante.6%) e.5 LEMBRAR Um grande número de fatores tem sido associado ao desenvolvimento do CHC. o grau de comprometimento hepático decorrente da hepatopatia crônica determina im portante impacto na sobrevida. . 27% associavam-se à presença do anticorpo contra o vírus C da hepatite (anti-VHC +) e 37% estavam associados com alcoolismo. que apresentam tumores me nores de cinco centímetros e poderão apresentar sobrevida de até três anos. 41% estavam associados com a presença do antígeno de superfície da hepatite B positivo (HbsAg+). observando-se que apenas 13% desses pacientes alcançam o período citado anteriormente. poderão representar os únicos indícios da presença da neoplasia.6 A causa mais freqüente de morte nos portadores de CHC é a falência hepática decorrente da metastatização local ou da cirrose preexistente seguida da hemorragia secundária provocada pelo rompimento tumoral ou de varizes. o CHC tem uma distribuição geográfica intermediária quando comparado com as áreas de alta e baixa incidência. Entretanto. aproximadamente.4:1. Houve uma predominância de pacientes de origem caucasiana (69.38 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR No Brasil. HISTÓRIA NATURAL Os primeiros sintomas do CHC são aqueles originados por efeito de massa. contrastando com os pacientes assintomáticos. ......................... ......................... provavelmente.. .......... ............................................................. responda: ............ .......................................... ................................................... já que a elevação da AFP é variável..................................................... B) Que fatores estão ligados à sobrevida desse paciente? ........... ....................................................7 O diagnóstico precoce do CHC pode ser difícil....... especialmente se a cirrose estiver presente..........................10 PROACI SEMCAD 3......................................................................................................................................................... além daqueles com outras formas de doença hepática.................. doença auto-imune e a cirrose biliar primária.................. O grupo de pacientes que. ........................................................................................................................... Cruel e colaboradores demonstraram que pacientes com infecção HBV ou HCV assintomática apre sentam uma incidência de carcinoma hepatocelular próxima a 8%............................................................................................................................................................................. por meio de ecografia e dosagem sérica da AFP................... DIAGNÓSTICO A detecção precoce de tumores pequenos...........................................................9............... tais como hemocromatose........................................................... por meio de programas de screening...................................................... podendo ocorrer em pacientes cirróticos sem neoplasia........ 4..................39 A) Qual a sobrevida do paciente? ................................................................. possibilitando um melhor prognóstico da doença................................................................. pode determinar o achado precoce da lesão no fígado em uma alta proporção de pacientes............ e a detecção de lesões menores que dois centíme tros de diâmetro através da ultra-sonografia apresenta uma sensibilidade limitada.......... se beneficia com esses programas inclui indivíduos HBV+ e HCV+.... ...................................... Que sinais clínicos podem apontar a existência de um carcinoma hepatocelular? ........................................................... Considerando o caso clínico relatado na atividade 2.................................................................................. outros estudos referem que o acompanhamento rigoroso de pacientes de alto risco para o CHC....................... pode aumentar as chances de ressecção cirúrgica........................................................................... contrastando com os índices de 25% em pacientes com hepatite crônica ativa severa ou cirrose..............8 Por outro lado............................................................................. ................................................... identifi car o CHC. aumentando a sensibilidade diagnóstica para 87% em se tra tando de tumores menores do que um centímetro. Outro potencial marcador inclui a dosagem sérica da desgamacarboxipro trombina. A angiografia com lipiodol. permanecendo retida no tumor. mosaico intratumoral e hipervascularidade. a qual atinge índices de 64%. Apesar de pequeno. com segurança. sendo comparável. Por outro lado. deverá auxiliar na identificação de lesões neoplásicas do fígado. destaca-se a presença de cápsula peritumoral fibrosa. mais tipicamente associadas ao CHC.12 A RM é útil quando usada para distinguir o CHC de outros nódulos hepáticos. o papel desse teste alternativo necessita ser mais estudado. A TC em espiral. ou seja. tem sido possível localizar tumores de dois milímetros. o qual se apresenta de maneira isodensa. Existe.40 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR O ultra-som associado à dosagem sérica da AFP mantém-se como método de escolha para o diagnóstico inicial de CHC. é útil na detecção de tumo res hipervascularizados. Com essa técnica. à ressonância magnética (RM). Estudos isoelétricos tentam permitir a identificação de formas variantes da AFP. entretanto. proporcionando uma abordagem terapêutica precoce. a biópsia tumoral apresenta um risco conhecido de disseminação da neoplasia ao longo do trajeto da agulha de punção e. além de apresentar maior sensibilidade em relação à tomografia convencional e menor índice de radiação ionizante. não foi encontrada qualquer relação entre a biópsia pré-operatória e o aumento da sobrevida. futuramente. tanto para aumentar a sensibilidade quanto à especificidade. ainda. seguida de TC. em pacientes cirróticos.11 Das características principais do CHC à TC. tais como hiperplasia nodular focal. ou mesmo superi or. esses achados são de difícil visualização em tumores menores do que dois centímetros de diâmetro. através dos métodos diagnósticos discutidos anteriormente.14. evitar a biópsia. momento este em que a substância já foi filtrada dos hepatócitos. A sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) parece ser baixa no diagnóstico de tumores iniciais do fígado (56%). adenoma e hemangioma cavernoso. Entende-se que. A TC é realizada em dez a quatorze dias após a infusão de lipiodol. em áreas de biópsias prévias e na hiperplasia nodular focal.15 . por exemplo. Objeto de polêmica é a realização de biópsia percutânea. Entretanto. representa uma das mais sensíveis modalidades diag nósticas disponíveis para o CHC (sensibilidade 93-97%). pode-se. associada ao uso de contraste intra-arterial.13 Deve-se citar que a tomografia por emissão de positrons é um método de imagem em desenvol vimento e que. muito provavelmente pelo pobre delineamento do tumor em relação ao parênquima hepático. como. além disso. a retenção do lipiodol pode ser observada em outras circunstâncias não-relacionadas ao CHC. o interesse em desenvolver alternativas para marcadores séricos do CHC. ................................................................................................................. ................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................. PROACI SEMCAD Testes laboratoriais de função hepática detêm sua importância na avaliação de possíveis candida tos à ressecção................ Qual o grupo de pacientes que mais se beneficia com a detecção precoce de tumores pequenos.................................. ....................................................... .............................................. ............................................................................................................................ ..............Que medidas médicas podem auxiliar ou corroborar um diagnóstico precoce do carci noma hepatocelular? ................................................................................................. 6......................................................... Complete com informações relacionadas ao diagnóstico do carcinoma hepatocelular o quadro abaixo... uma vez que a maioria dos pacientes com CHC é cirrótica e que a mortalidade pós-operatória tem como principal causa a falência hepática................41 5........................................................................................ . 7..................................................................................................... por meio de programas de screening no caso de carcinoma hepatocelulares? ............................... os lobos são divididos pela linha de Cantlie.42 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR ESTADIAMENTO A classificação utilizada internacionalmente (Quadro 1) é baseada no tamanho tumoral (T). Linfonodos regionais (N) Nx: linfonodos regionais não podem ser acessados. seguindo as normas do American Joint Committee on Cancer (AJCC). na pre sença de linfonodos regionais (N) e na existência de metástases a distância (M). N1: metástases em linfonodos regionais. aqueles localizados nos ligamentos hepa toduodenal e hepático e linfonodos periportais). Os linfonodos regionais são os hilares (isto é. Quadro 1 LEMBRAR Para essa classificação. . N0: sem linfonodos regionais afetados. .......... encontra-se a classificação por estádios conforme o American Joint Commit tee on Cancer – AJCC............. nos ossos e pulmões.............................. Quais os critérios utilizados na classificação internacional do carcinoma hepatocelular? .................................43 Metástase a distância (M) Mx: a presença de metástase não pode ser avaliada............... da artéria hepática e da veia porta....... ..................................................... M0: sem metástase a distância............ mais freqüentemente.............. M1: com metástase a distância.......................................................................................... a seguir........................................................ ................................................... No Quadro 2...... Quadro 2 8............. LEMBRAR As metástases ocorrem............. .......... ................................................................................................ PROACI SEMCAD Os linfonodos regionais também incluem aqueles localizados ao longo da veia cava inferior.......... Qualquer envolvimento de linfonodos além desses serão conside rados como metátases a distância e classificados como M1.............................. ........................... Para os pacientes portadores dessa neoplasia (CHC) que não são candidatos à cirurgia.. representando cerca de 10 a 30% da totalidade dos pacientes. freqüentemente... como..................................... . assim............................... métodos de ablação direta do tumor. qual a relação entre a classificação apresentada pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a escolha do tratamento para o carcino ma hepatocelular? .......... De fato..................... proporcionando uma ressecção futura da lesão e promo vendo.... essa con duta é possível apenas em casos selecionados.. Também é verdade que................. radio terapia........... ......... quimioterapia sistêmica. para tumores considerados irressecáveis...... A indicação de ressecção do tumor nos pacientes que não apresentam doença hepática crônica concomitante depende......................... os quais.............................. hipervascularizados.........17.... Entretanto.............. basicamente... além de se apresentarem................. seja por meio de ressecção ou do transplante hepático................... prolongando a sobrevida e aumentando a qualidade de vida dos pacientes com tumores sintomáticos...44 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 9........................... por exemplo....................... nos dias de hoje..... o aumento na sobrevida desses doentes..... hormonioterapia e imunoterapia............16 RESSECÇÃO CIRÚRGICA Os pacientes com CHC devem ser divididos..... TRATAMENTO O tratamento de escolha para o CHC permanece.... técnicas inovadoras têm sido utilizadas como tratamento primário. o risco operatório está relacionado às características desses tumores....... exclusivamente.....18 ........ algumas vezes.............................. do estadiamento (classificação TNM)..... já que grandes hepatectomias podem ser realizadas............ ...................... A partir de seu conhecimento................. a abordagem multidisciplinar confere maior chance de redução tumoral............. com associação com cirrose.... são centrais ou próximos aos grandes vasos como veia cava............. quimioembolização...... sendo a ablação cirúrgica................................... veia porta e veias hepáticas...................... em dois grupos: sem associação com cirrose... seja por meio da classificação de Child-Pugg ou através de meios mais complexos. pacientes idosos são. utilizando.21 Pacientes cirróticos incorrem em altas taxas de morbimortalidade quando submetidos a procedimentos cirúrgicos de qualquer natureza. obviamente aumen tando as taxas de morbimortalidade associadas ao risco cirúrgico e à falência hepática. podendo variar de segmentectomias a grandes res secções anatômicas com exclusão vascular total ou ex-situ in vivo.45 Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais apuradas e maior experiência no manejo pósoperatório de pacientes graves. tanto com o objetivo curativo quanto com o de proporcionar citorredução para posteri or tratamento adjuvante. apenas a ressecção. . em muitos casos. estágio IVA). além de identificar o volume hepático sob visão tomográfica. Harada e colaboradores randomizaram dois grupos de pacientes com carcino ma hepatocelular em diferentes estágios de doença. além de compro meter diretamente o grau de regeneração hepática. no primeiro. acometidos de doenças concomitantes. alcançando sobrevida comparável a tumores de estágios iniciais. associando a quimioembolização intra-arterial (QEIA) pré-operatória como forma de tratamento. os tumores. pois. envolvendo a estimativa do fluxo sangüíneo hepático ou a determinação do meta bolismo do órgão. são múltiplos e de difícil identificação.20 Em recente estudo.22. freqüentemente. A idade representa importante fator no planejamento cirúrgico. sem impacto na sobrevida dos pacientes. entre tanto.24 PROACI SEMCAD A ablação cirúrgica dependerá da viabilidade de se alcançar uma margem mínima de segurança. um centímetro.19 alguns grupos têm indicado a ressecção para tumores em estágios mais avançados (isto é. como cardiopatia isquêmica e pneu mopatias. o tumor. A alta taxa de mortalidade se explica. independentemente do estágio da doença. ou seja. e portadores de cirrose possuem redução da capacidade regenerativa do órgão.23 A extensão do comprometimento do fígado pela doença de base deve ser determinada pela men suração da função hepática. e. tam bém não exercendo influência sobre a taxa de recorrência do tumor. o risco de sangramento está aumentado devido à hipertensão porta e à coagulopatia existente. o fígado. Os resultados evidenciaram que o uso de QEIA provocou redução significativa das lesões. no segundo. uma vez que o fígado patológico apresenta reserva funcio nal diminuída. adquiridos com o advento dos transplantes de múltiplos órgãos. A avaliação de possíveis candidatos à ressecção está baseada em três fatores principais: o paciente. é destaque o uso da radiofreqüência (RF).61.25.26 LEMBRAR A escolha do tipo de ressecção hepática a ser realizada deverá ser balanceada entre a necessidade de preservação da função hepática e a possibilidade da remoção tumoral de maneira radical. bem conhecida no armamentário terapêutico ablativo de lesões de fígado. enucleação e wedge resection.46 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR A presença de cápsula tumoral.63 . Entre as tecnologias de vanguarda. Luiz Pereira-Lima Apesar da ressecção mínima. ou seja. provavelmente. além de proporcionar um melhor prognóstico pós-operatório. unifocalidade.59. Figura 1 – CHC Fonte: Arquivo pessoal Dr. tamanho menor do que cinco centímetros (Figura 1) e ausência de invasão vascular favorecem ressecções menos extensas. apresentar menor probabi lidade de causar falência hepática. associada a um maior risco de doença residual e à recorrência precoce da neoplasia no fígado remanescente.60. essa técnica está.62. transmitindo energia entre elas de maneira bipolar. dada a grande descarga de energia.37 têm demonstrado que essa desnaturação celular ocorre em um raio de 0. . lesões de calor. sem o risco de dissipação de corrente para tecido a distância. Com o objetivo de ampliar o uso de RF nas ressecções de fígado.65. evitando. Luiz Pereira-Lima PROACI SEMCAD Ampliando o uso da RF. assim. No caso de um sistema monopolar. em 26 casos.66. é fundamentada na elevação da temperatura tissular.67 a base teórica da necrose por coagulação a calor. não são desprezíveis. um procedimento alternativo ao monopolar embasado nos estudos físicos e fisiológicos obtidos com o uso da RF associado ao resfriamento da agulha. a necessidade de aterramento com placa é mandató ria.47 Na técnica aplicada nessas últimas séries.35. séries recentes58.64. Burlington.66. MA).5cm ao redor da agulha.64. produzindo massa tissular uniforme e exangue. proporcionando uma área linearmen te controlada de necrose. Figura 2 – Agulha de radiofreqüência bipolar Fonte: Arquivo pessoal Dr. e os riscos de ocorrerem queimaduras.52 Como diferença fundamental. Esses autores34.67 têm apresentado hepatectomias realizadas com auxílio da RF monopolar. retardando o aumento da resistência tecidual e permitindo uma necrose mais uniforme e extensa da região. destaca-se o uso de uma manopla com duas agulhas separadas (Figura 2). Essa energia é dissipada através de uma placa monopolar. os autores desenvolveram e aplicaram. produzida pela RF. o que ocorre às custas da emissão de ondas intermitentes de energia através de um condutor monopolar resfriado continuamente (Cool Tip® Cluster. Radionics. Em nenhuma dessas séries ficou demonstrada a evolução clínica ou a alteração da função hepática que representasse insuficiência. em que a perda sangüínea e a ocorrência de fístulas biliares foram quase nulas.36. O controle de temperatura dessa agulha evita que haja coagulação precoce das células em torno da mesma.65. colabo rando para uma menor agressividade operatória. fato este observado nos casos apre sentados. foi semelhante. também. já que. O tecido hepático desnaturado forma uma placa de consistência borrachosa. etc. Além de tornar a cirurgia muito menos estressante para o cirurgião. A ausência de fístulas biliares. já que.54. Isso é particularmente interessante. independente do tamanho da res secção. retornando a níveis normais ao cabo de poucos dias.50W) torna o procedimento mais seguro e tão eficaz quanto a RF utilizada de maneira monopolar.64.66 Na maioria das hepatectomias.55 No trabalho em tela. essas enzimas apresentam acréscimo em seus valores basais. os autores verificaram que a necessidade de potências mais baixas (25W . a feitura da ressecção também permite que ocorra uma drástica redução do tempo cirúrgico. verificou-se uma nítida diminuição dos tempos cirúrgicos ao serem utilizados dois conjuntos de agulhas. a variação das provas de função hepática. com menos dor e rápido retorno às atividades cotidianas.48 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR Com a experiência acumulada. no pós-operatório.65. Benefício também importante é obtido pela ausência de utilização de materiais de alto custo no trans (sangue e hemoderivados. a hipótese dos autores é de que a necrose obtida com o método não seja o principal responsável pela elevação das transaminases. não houve diminuição do tempo cirúrgico.65. Isso se explica pelo fato de a cirurgia tornar-se menos invasiva. obtida nos drenos abdominais. sem necessidade de acesso venoso central e com incisões considera velmente menores. malhas biológicas. selando.64.53. o baixo tempo de internação evidenciou uma evolução satisfatória.) e pós-operatório (centro de . com a técnica de ressecção hepática através de RF monopolar.66. chancelam essa última impressão dos autores e de outros autores que se utilizam da RF para ressecções hepáticas. A monitorização da impedância provoca o desligamento do gerador assim que for atingi da a desnaturação celular em voga. Na presente série. associada aos baixíssimos índices de sangramento transoperatório e de drenagem pós-operatória. com autores referin do aumento do tempo operatório. a possibilidade do uso de dois conjuntos de agulhas bipolares contemplando a dois cirurgiões. colas. os pequenos canais linfáticos da face cruenta. assegurando um procedimento de ressecção livre de sangramentos.58. e não representar grau de insufi ciência funcional. fios. Essa placa assegura oclusão dos vasos e canais biliares da linha de secção. Mesmo em pacientes submetidos a ressecções sem clampeamento vascular e ausência de san gramentos. as elevações das transaminases são descritas de maneira tem porária. não sendo possível distinguir qualquer estrutura vascular ou biliar. fazendo da hepatectomia um procedimento menos agressivo do ponto de vista de trauma cirúrgico.67 Em relação ao pós-operatório. demonstrando que o impacto cirúrgico sobre o fígado pode ser o seu principal indutor. ............................................................................................. Em que fatores se baseia a avaliação de possíveis candidatos à ressecção no caso de carcinoma hepatocelular? ...........................................................63 Esse alto índice de recorrência se dá devido à dificuldade de se obter necrose de células tumorais em regiões próximas a grandes vasos............ Dentro desse paradoxo de reserva hepática funcional limítrofe e melhores índices de sobrevida a longo prazo obtidos apenas com a ressecção........................ auxiliada pela técnica de RF aqui descrita (sem clampeamento vascular..........................................64 têm sido obtidos quando a mano bra de Pringle (oclusão da tríade portal) é associada ao procedimento de ablação........................................................ PROACI SEMCAD tratamento intensivo................................................... Se...... por sua vez.............................. 10..... possibilitando a espera por um transplante nos pacientes com neoplasias primárias 59......................... a hepatectomia........................... além de diversos benefícios gerais............ .. a recorrência local no sítio de ablação varia em torno de 40%....................................................................... é muito mal tolerado no pós-operatório dos pacientes hepatopatas crônicos com baixa reserva funcional...... ................................ assim como de lesões maiores......... ............. por um lado.. apesar do uso adequado da RF para ablação.......................... incisões mínimas e bai xíssimos índices de complicações pós-operatórias)................................ ................... até então taxados de irressecáveis e candidatos apenas a tratamentos alternativos.......... Explique a sistemática de ação da radiofreqüência como tratamento para carcinoma hepatocelulars..60.............. o que........................ dissecção e sangramento mínimos............... etc.. ......................................... possibilita uma maior tranqüilidade técnica na realização da ressecção.............. a ablação de tumores por RF tem permitido que pacientes com baixa reserva funcio nal tenham suas lesões controladas.. sendo ele reservado a cirurgiões afeitos à cirurgia hepática....................................... ........ o que diminui significativamente o custo hospitalar...........................61 ou um aumento de sua sobrevida nos casos de lesões metastáticas................................ permite aos autores inferir que essa nova téc nica possibilita uma ampliação das indicações de ressecção de uma população significativa de pacientes hepatopatas crônicos ou metastáticos............................52...............49 Nesse contexto........................... é válido frisar que o conhecimento da anatomia hepática e a experiência em ressecções complexas são peças fundamentais no sucesso desse procedimento...........).. 11..............63 LEMBRAR Índices menores de recorrência................. cateteres para acesso venoso central....................................... .......... ..................................................62 Entretanto............... em torno de 5%....................... a técnica aqui descrita. ....... através de seu protocolo multimodal..................... ou mesmo dominante.................... Entretanto...................... população de pacientes com neoplasias aguardando em listas de espe ra... estudos recentes28..... Apesar dos problemas inerentes ao TxH............................................................ Entretanto. Quais as vantagens na realização de ressecção do tumor com uso de dois conjuntos de agulhas bipolares contemplando dois cirurgiões? .................. ................ Isso pode ser comprovado..................... o transplante apresentou melhor resultado.................. com a solidificação dos resultados alentadores obtidos pelo transplante...... o qual inclui quimioembolização intra e pós-operatória com doxorubicina... revelou ausência de impacto na sobrevida desses paci entes em quatro anos.......32 .................................. Sel by e colaboradores relataram sobrevida de 75% em cinco anos para pacientes em estágio I............. o tamanho do CHC que permite aventar o transplante hepático como forma de trata mento permanece indefinido......................................................................... TRANSPLANTE DE FÍGADO O desenvolvimento técnico-cirúrgico proporcionado pelo transplante de fígado (TxH) impulsionou diversos centros a tomarem condutas cada vez mais ousadas do ponto de vista de ressecções hepáticas............30 Sem dúvida... ...... diame tralmente diferente para pacientes em estágio IV.. é verdadeiro que esses resultados dependem diretamente da classificação TNM.......50 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 12. já que os primeiros estudos relacionados ao TxH denotavam a marcan te...29 demonstraram que.. sendo que o período de recorrência tumoral foi menor... com menor taxa de morbimortalidade e aumento de sobrevida...........27 corroborando com a contra-indicação de TxH para portadores de CHC até o início dos anos oitenta................ na presença de cirrose e CHC............................ as indica ções desse procedimento vêm sofrendo alterações freqüentes.... A universidade de Pittsburgh relatou índices de 75% de recorrência e 25% de sobrevida em três anos...... Por outro lado.... nos quais a sobrevida não passou dos 11% no mesmo período......................... A indicação de transplantes para pacientes com tumores menores do que cinco centímetros está calcada nos resultados semelhantes obtidos com pacientes com tumo res de achado incidental ou sem neoplasia....................31 A abordagem terapêutica ideal para os tumores maiores que cinco centímetros permanece obs cura.................................. O Mount Sinai Hospital..................... .............. os resultados iniciais foram catastróficos............ ... ..................................................... Qual a indicação de transplantes de fígado para pacientes com carcinoma hepatoce lular? ............................. A substância química induzirá desidratação celular.......................... resultando na destruição das células tumorais............................. ....................................... ..................................................................................................... Cite os fatores que tem influência direta nos resultados de transplantes de fígados para paciente com carcinoma hepatocelular.. através de uma agulha fina guiada por ultra-som ou tomografia computadorizada............... A técnica consiste na injeção de álcool absoluto diretamente no tumor. Injeção percutânea de etanol A alcoolização tumoral tem sido usada em um grande número de pacientes com CHC...... nos quais os resultados são os mais favoráveis........................................................................... acometidos de doença crônica hepática concomitante................................................................................................ .......................... necrose de coagulação e posterior trombose vascular. tratando radicalmente a neoplasia e a doen ça hepática adjacente........... TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO A seguir serão abordadas formas não-cirúrgicas de tratamento de carcinoma hepatocelulars......... .......................................................................................................... .............................................................................. 14.................................................................................................................................. ............................................ ......................................................................................51 Para o Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA) são definidos como candidatos ao TxH aqueles apresentan do CHC em estágios I e II................... 13.......................................................33 PROACI SEMCAD Nossa conduta para pacientes comprovadamente portadores de carcinoma hepatocelular é basea da no adequado estadiamento TMN e na avaliação minuciosa da função hepática.................................................. bem como indicações e contra-indicações das abordagens terapêuticas....................... não houve diferença na taxa de sobrevida em um a quatro anos entre os grupos. em casos selecionados. de 55 a 70%. eventos freqüentemente associados que independem do tamanho tumoral.34. o que é significativamente melhor quando comparados a pacientes sem tratamento. Outras raras complicações são o sangramento intraperitoneal.36 Geralmente. ficou evidenciado que a taxa de recorrência. a necrose de tumores maiores do que três centímetros. coagulopatia severa e obstrução biliar. Resultados satisfatórios para tratamento de pequenos CHC (de dois a cinco centímetros) têm sido alcançados em diferentes séries. em três anos. pleurite e abcesso hepático.52 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR É consenso que a alcoolização deve ser considerada para pacientes que apresentem não mais do que três tumores. doxorrubicina ou mitomicina) injetados diretamente no tu mor são potencializados pela isquemia provocada após a embolização do ramo arterial que nu tre a lesão.7 e 0. O controle pós-injeção é feito por meio de exames de imagem.1%.37 A alcoolização percutânea é considerada opção segura de tratamento. necessitando do uso de analgésicos potentes. principalmente nos tumores de três a quatro centímetros. além da possibilidade de disseminação neoplásica ao longo do trajeto da agulha.35 Segundo um estudo de coorte realizado por Castells e colaboradores comparando a injeção percu tânea de etanol com a ressecção cirúrgica como modalidades terapêuticas para tumores menores do que quatro centímetros. e que estes não ultrapassem os três centímetros no maior diâmetro. As complicações mais freqüentes são: dor abdominal relacionada ao volume de etanol injetado. em que o volume de etanol injetado poder ser maior. Quimioembolização A quimioembolização tumoral é uma alternativa para o tratamento do CHC em que o efeito dos agentes quimioterápicos (cisplatina. em dois anos. Por outro lado. foi maior no grupo tratado com alcoolização. As contra-indicações para esse procedimento são ascite volumosa. possibilitando. com índice de sobrevida. pneumotórax. . são necessárias múltiplas sessões de injeção percutânea de etanol para alcançar o efeito desejado. a presença de febre imediatamente após a infusão. respectivamente). exceto naqueles pacientes submetidos à anestesia geral. com baixas taxas de morbi dade e mortalidade (1. pela localização no fígado ou pelo grau de função hepática comprometida (cirrose).53 Após a concentração desejada do fármaco no tumor ser alcançada. . porém não foi demonstrado benefício na sobrevida no grupo tratado em relação ao grupo que não recebeu tratamento. levando a uma isquemia seletiva e contribuindo para a morte celular. Trinchet e colaboradores. por um cateter arterial. de um agente citotóxico associado ao lipiodol. mesmo diminuindo de tamanho. Embora não se tenha um limite definido para o uso dessa modalidade terapêutica. partículas de gelfoam ou microesferas de metal que obstruem o fluxo arterial principal que irriga o tumor. uma vez que apresentam maior chance de infarto extenso do fígado após o procedimento. raramente apresentam uma necro se completa.40 Embora alguns estudos caso-controle41. diminuindo a massa tumoral e controlando o cresci mento da neoplasia no período em que os pacientes aguardam na lista de espera de doadores.43 em uma série randomizada. A extensão da necrose tumoral observada depende do tamanho da lesão. Lesões maiores do que cinco centímetros de diâmetro. au mentando a concentração dessa emulsão no tumor e retardando sua excreção. obtêm melhores resultados com a quimioembolização. Os principais efeitos colaterais decorrentes da quimioembolização são: PROACI SEMCAD Essa técnica é realizada através da injeção direta no tumor.39 LEMBRAR A quimioembolização também é utilizada como tratamento neo-adjuvante às ressec ções e ao transplante hepático.5cm de diâmetro e com baixos níveis de alfafetoproteína. pela mes ma via. Os pacientes com diagnóstico de trombose da veia porta devem ser selecionados com maior rigor. alguns auto res sugerem que tumores maiores do que doze centímetros apresentam um prognóstico signifi cativamente pior.42 tenham evidenciado marcado aumento na sobrevida de pacientes com CHC tratados com quimioembolização. comparando pacientes tratados com quimioembolização e pacientes sem tratamen to. injeta-se. observaram diminuição do tamanho tumoral e controle local da doença em mais da metade dos casos.38 Essa modalidade terapêutica tem sido considerada efetiva para pacientes com tumores localiza dos mas considerados irressecáveis. Yoshioka e colaboradores44 e Nagan e colaboradores39 revelaram que pacientes cirróticos classifi cados como Child A ou B. seja pelo tamanho da lesão. o qual é seletivo para células tumorais. cujo tamanho alcance no máximo 5. A quimioembolização pode ser repetida em intervalos regulares de seis a doze semanas. com CHC unifocal. pancreatite. através da artéria hepática. baço e vesícula biliar. . São complicações que.47 Estudos recentes têm demonstrado que a quimioterapia sistêmica. em um ano. uma vez que a última assegura concentrações maiores do fármaco ao nível do tumor. ofereceram uma sobrevida média de apenas quatorze semanas e sobrevida. dor abdominal.49 sua eficácia ainda não foi comprovada nos pacientes portadores de CHC. duas semanas.46 A infusão seletiva de quimioterápicos no fígado. tem sido associada a uma melhor resposta local e a um melhor índice de sobrevida quando com parada à quimioterapia sistêmica. as quais retornam aos níveis normais em. Crioterapia A crioterapia consiste na desvitalização do tecido neoplásico por congelação.54 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR febre. sangramento digestivo alto. quando utilizada como trata mento adjuvante ao transplante hepático. No entanto. aproximadamente. de apenas 14%. estão associadas a esse tratamento:45 o infarto do fígado. Quimioterapia A utilização da quimioterapia sistêmica para o tratamento de pacientes com CHC é muito limitada. Vários protocolos de quimioterapia. está associada a um baixo índice de recorrência do tumor no enxerto e a um melhor índice de sobrevida quando comparada aos controles históricos. aumento das transaminases. por meio de injeção de nitrogênio líquido a uma temperatura de –196o C no centro da lesão. embora não-freqüentes.48 Radioterapia Mesmo que a radioterapia tenha sido documentada por alguns autores. náusea. estudados através de grandes séries. abcesso hepático. o resultado da infusão seletiva de fármacos antiblásticos no fígado parece ser inferior à quimioembolização. ................ As complicações mais sérias são: abscessos subfrênicos... .. biliomas..................... são necessários estudos controlados para melhor avaliar a segurança e eficácia desse método.... como a hormonioterapia e a imunoterapia....... Hormonioterapia e imunoterapia Novas modalidades terapêuticas................... demonstrou uma sobrevida em um..................................... Dessas duas....... mais freqüentemente.... que estudou 87 pacientes com CHC tratados com crioterapia...................................... atelectasias basais.......... derrame pleural........ hipoglicemia transitória.................. Os efeitos colaterais da crioterapia incluem: febre. ............................................... aumento transitório das transaminases............................... . é necessário um maior número de estudos que demonstrem o resultado dessas técnicas em diferentes subgrupos de pacientes..50 A maior série..... Por que pacientes com diagnóstico de trombose da veia porta apresentam maior chance de infarto extenso do fígado após o procedimento de quimioembolização? ...............................50 Os melhores resultados são encontrados em tumores solitários e menores do que seis centí metros..... três e cinco anos de 60.... que mudaria definitivamente o curso do tratamento dos CHC inoperáveis e disseminados... necessitando o auxílio da ultra-sonografia transoperatória para a identificação precisa do tumor............. .........................5%............................... acredita-se que a mais promissora seja a imunoterapia..... um centímetro...... porém....... PROACI SEMCAD A injeção poder ser realizada por videolaparoscopia ou...55 Para considerar efetiva a crioterapia.......... têm sido apresenta das para o tratamento do CHC...................... a área congelada deve atingir uma margem de tecido normal de....... no mínimo...... prejuízo da função renal.................................................. por laparotomia...................................... Todos os esforços estão direcionados para a descoberta de um imunomodulador efetivo.52 15................ 32% e 20% respectivamente.................51 No entanto... ..............................................................76(10):1737-46.......... A partir do exposto pelos autores sobre o tratamento do carcinoma hepatocelular...................................... Paolicchi A........................... Bartolozzi C............ ..... Retome a atividade 2 e o tratamento proposto ao paciente do caso relatado................. Complete o quadro a seguir com informações sobre tratamentos não-cirúrgicos de pacientes com carcinoma hepatocelular.. .....................1:15-24............ Carrai M...... . REFERÊNCIAS 1 Lencioni R...... GI Cancer 1995...... Nov 15...... Caramella D.........................56 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 16............. Cancer.... 2 ............... que modifica ções você poderia sugerir nesse caso? Justifique sua resposta...... 17.... Maltini G et al............................................................................................................................................................... Treatment of small hepatocel lular carcinoma with percutaneous ethanol injection: analisys of prognostic factors in 105 Western patients................. Venook AP............ 1995................... Warren RS....................................... ................... Current management of hepatocellular carcinoma........ Jan-Feb.16(2):189-97. Nakao A. 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Cirurgia – Educação a distância.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: Fernando Piccinini Schmitt Coordenação pedagógica: Evandro Alves Supervisão pedagógica: Magda Collin e Cássia Pinto Processamento pedagógico: Michelle Freimüller Revisões: Israel Pedroso.1/. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad. (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD®)) 1.888. Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Título.com. Avenida Jerônimo de Ornelas. Ronaldo Antônio Reis Vianna Salles Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janei ro. Rodrigo Ramos. Dinorá Casanova Colla. P964 Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI) / organizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 1º Vice-presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. I.semcad.Programa de Atualização em Cirurgia ISSN 1807-2380 . RS Fone (51) 3025-2550.br consultas@semcad. 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