Carcinoma Epidermoide

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁSESCOLA DE VETERINÁRIA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS O CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM PEQUENOS ANIMAIS E SUAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (Revisão de literatura) Carolina Silva Ramos Orientador: Prof. Dr. Olízio Claudino da Silva GOIÂNIA 2012 ii CAROLINA SILVA RAMOS O CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM PEQUENOS ANIMAIS E SUAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (Revisão de literatura) Seminário apresentado junto à Disciplina Seminários Aplicados do Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás Nível: Doutorado Área de Concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal Linha de Pesquisa: Técnicas cirúrgicas e anestésicas, Patologia clínica e cirúrgica e cirurgia experimental Orientador: Prof. Dr. Olízio Claudino da Silva – UFG Comitê de Orientação: Prof. Dr. Andrigo Barboza de Nardi – UNESP – Jaboticabal/SP GOIÂNIA 2012 iii SUMÁRIO Página 1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1 2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................... 3 2.1 Carcinoma de células escamosas............................................................. 3 2.2 Opções de tratamento................................................................................ 2.2.1 Cirurgia.................................................................................................... 2.2.2 Quimioterapia.......................................................................................... 2.2.3 Criocirurgia............................................................................................. 2.2.4 Radioterapia ......................................................................................... 2.2.5 Eletroquimioterapia................................................................................. 2.2.6 Terapia Fotodinâmica............................................................................. 14 15 16 18 20 23 26 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 32 REFERENCIAS................................................................................................ 33 iv LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Fotografias de felinos acometidos por carcinoma de células escamosas (CCE). Em A observa-se um CCE na pálpebra inferior e superior de um gato de pelagem branca e mucosas despigmentadas. Esta é uma lesão bastante avançada caracterizada por invasão local e ulceração. B. CCE no espelho nasal de um gato de pelagem branca. C. CCE no pavilhão auricular de um gato. D. CCE em pálpebra inferior, canto medial de um gato idoso................................................7 FIGURA 2. Fotografia de um canino, com um carcinoma de células escamosas no segundo dígito..................................................7 FIGURA 3. Representação esquemática da evolução da dermatite solar até CCE....................................................................................9 FIGURA 4. Fotomicrografia de um aspirado a partir de um carcinoma espinocelular em um cão (pequeno aumento). Observe as várias células epiteliais com abundante citoplasma. A seta indica uma célula em mitose. Giemsa, 400X.........................11 FIGURA 5. Fotografia de um felino que teve carcinoma espinocelular após a ressecção cirúrgica de ambas as orelhas..................16 FIGURA 6. Evolução de tratamentos utilizados em um gato com carcinoma de células escamosas localizado desde o dorso do nariz externo até o plano nasal. (a) Recidiva da lesão após quatro meses da nosectomia. (b) Resposta positiva após início de quimioterapia com doxorubicina e bleomicina.......17 . v FIGURA 7. Radioterapia em felinos portadores de carcinoma epidermóide facial. A: planejamento do campo a ser irradiado com a utilização de canetas de feltro. A área contida dentro da marcação azul equivale ao campo único de radiação, que, neste caso, incluía o plano nasal e as duas pálpebras. B: posicionamento do felino 5, portador de carcinoma epidermóide na têmpora direita, para o tratamento radioterápico. Observar o suporte utilizado para apoio da cabeça do animal. C e D: remissão completa do carcinoma epidermóide nasal na gata 1. E e F: remissão completa do carcinoma epidermóide nasal na gata........................................21 FIGURA 8. Em A, aspecto macroscópico de uma neoplasia em saco conjuntival (pré terapia); em B, remissão neoplásica integral após três sessões eletroquimioterápicas (90 dias)....................24 FIGURA 9. Protótipo de fonte de corrente contínua com dois conjuntos de agulhas de platina e ródio..........................................................25 FIGURA 10. Fotografias de um gato com carcinoma de células escamosas (A). O mesmo animal passando por terapia fotodinâmica; os olhos do gato ficam protegidos da irradiação (fita aluminizada) (B). Aparência um mês depois do tratamento com terapia fotodinâmica (C).....................................................27 FIGURA 11. Esquema representativo da TFD..........................................30 FIGURA 12. Laser de corante bombeado por um laser de argônio. Laser de diodo alemão da Ceramoptec. Ambos no comprimento de onda de 630 nm........................................................................31 1 INTRODUÇÃO Dois grandes alvos de surgimento de neoformações nos animais domésticos são a pele e os tecidos moles, em razão talvez da variedade de tipos celulares potencialmente capazes de se transformar em neoplasia (JONES, 2000). Assim, a pele e o tecido subcutâneo são locais comuns de neoplasias primárias em cães e gatos e o carcinoma de células escamosas (CCE) encontra- se entre os quatro tumores mais comuns a atingir essas regiões (ROGERS, 1994). Também denominados de carcinomas epidermóides ou carcinomas espinocelulares, os CCE são neoplasias malignas da camada espinhosa do epitélio, com origem nos queratinócitos (SCOTT et al., 2001). A etiologia precisa dos CCE ainda não é conhecida, como ocorre na maioria das neoplasias, porém alguns autores sugerem que a causa exógena mais comumente aceita de carcinoma de células escamosas é a exposição á luz ultravioleta (MURPHY et al., 2000; KRAEGEL & MADEWELL, 2004). O CEC pode comprometer qualquer parte da pele, mas as áreas mais frequentemente afetadas são o tronco, orelhas, pálpebras, narina, lábios, escroto, região inguinal e região axilar (RODASKI & WERNER, 2009). Existem dois tipos de CEC cutâneo: o que se manifesta por lesões proliferativas e o que se manifesta por lesões erosivas (ulcerativas) (SCOTT et al., 2001). O diagnóstico das lesões é feito com base na anamnese (proprietários relatam hábitos de exposição solar do seu animal) e na existência de lesões compatíveis no exame físico, mas a confirmação apenas pode ser feita por citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) ou biópsia de pele e exame histopatológico (THOMAS & FOX, 2002; TATIBANA et al., 2011). Deve ser realizado diagnóstico diferencial de CCE e outros tumores. A prevenção é fator importante no carcinoma de células escamosas e proprietários de animais susceptíveis ao processo devem ser instruídos a limitar ao máximo a exposição destes à luz solar, restringindo-a ao início da manhã ou final da tarde (FERREIRA et al., 2006). 2 Existem várias modalidades de tratamento para o carcinoma de células escamosas (STRAW, 1998). A escolha do tratamento é dependente não somente do estadiamento do tumor, mas do grau de aceitação do proprietário com relação aos efeitos indesejados e às alterações estéticas e da disponibilidade de equipamentos e fármacos (MOORE & OGILVIE, 2001). Tratamentos cirúrgicos e crioterápicos costumam ser os mais escolhidos, uma vez que o CCE possui baixa capacidade metastática (BARROS, 2008). Para o controle do CCE não- ressecável, a injeção intratumoral de fármacos antineoplásicos fornece níveis locais altos e prolongados da substância. A quimioterapia sistêmica é utilizada para fornecer alívio paliativo para caninos e felinos com lesões disseminadas ou metastáticas (KRAEGEL, 2004). A criocirurgia é utilizada em áreas em que suturas são contraindicadas, bem como naquelas onde o acesso cirúrgico convencional se torna difícil (LUCAS & LARSON, 2006). Para massas tumorais de volume acentuado ou profundamente invasivas, não removíveis por técnicas cirúrgicas, a radioterapia é indicada, assim como para os tumores pouco diferenciados (OTRUBOVA, 2006). Uma nova modalidade terapêutica em potencial é a eletroquimioterapia (ou eletrólise), existente hoje na esfera experimental e anedótica, caracterizando-se pelo uso exclusivo da eletricidade aplicada diretamente no tumor (PARISE JR. et al., 2008). Apesar da eficiência que os tratamentos convencionais evidenciam, em inúmeros casos eles demonstram variadas limitações. Para estas situações, devido à alta afinidade dos fotossensibilizadores (FS) pelas células tumorais, a terapia fotodinâmica (TFD) tem se mostrado uma nova alternativa de tratamento (VOLLET FILHO, 2007). Especialmente no Brasil, o carcinoma de células escamosas representa um problema clínico-cirúrgico sério, uma vez que a exposição crônica à radiação ultravioleta é um dos fatores importantes para o desenvolvimento da doença, com prevalência em torno de 25% de todas as neoplasias cutâneas. Assim, a presente revisão tem por objetivo reunir informações atuais sobre este tipo neoplásico em pequenos animais, a fim de facilitar o raciocínio sobre esta neoplasia, desde sua abordagem inicial, até seu diagnóstico final, bem como suas alternativas de tratamento. 3 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Carcinoma de células escamosas O estudo das neoplasias em animais aumentou em razão da alta incidência destas doenças nas diversas espécies e devido ao aumento na expectativa de vida, que foi conseguido com melhorias adquiridas na nutrição, vacinações e práticas terapêuticas preventivas. Em contrapartida ao avanço da área, é exigida do médico veterinário que atua no atendimento clínico diário, a atualização dos seus conceitos, os quais devem estar sedimentados sobre uma base sólida. É essencial todo conhecimento que envolva desde a formação, classificação, os mecanismos de invasão local e metástase. Tais informações estruturam as tomadas de decisões frente a um caso de neoplasia (WITHROW, 2007; RODASKI & WERNER, 2009). Neoplasias apresentam, por definição, serem crescimentos novos, progressivos e descontrolados de um tecido. Existe uma grande variedade de doenças neoplásicas, sendo que nenhuma possui origem única, e sim proveniente de causas variadas (PARREIRA, 2005). Dois grandes alvos de surgimento de neoformações nos animais domésticos são a pele e os tecidos moles, em razão talvez da variedade de tipos celulares potencialmente capazes de se transformar em neoplasia (JONES, 2000). Anatomicamente a pele apresenta inúmeras estruturas, como a porção externa da pele (ou epiderme) que contém camadas de queratinócitos com melanócitos, células de Langherhans e as células de Merkel. A derme contém células do tecido conjuntivo (fibroblastos), células hematopoiéticas (mastócitos, histiócitos), anexos epidérmicos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas), nervos, vasos sanguíneos e os vasos linfáticos, além dos granulócitos, linfócitos, monócitos e os plasmócitos, comprovando assim a alternância entre os tipos celulares em um mesmo local e a possibilidade de que quaisquer tecido ou célula poder originar tumorações benignas ou malignas (KRAEGEL & MADEWELL, 2004; LUCAS, 2006). 4 Assim, a pele e o tecido subcutâneo são locais comuns de neoplasias primárias em cães e gatos e o carcinoma de células escamosas (CCE) encontra- se entre os quatro tumores mais comuns a atingir essas regiões (ROGERS, 1994) tendo prevalência de 9 a 25% de todas as neoplasias cutâneas (VAIL, et al; 1996). Também denominados de carcinomas epidermóides ou carcinomas espinocelulares, os CCE são neoplasias malignas da camada espinhosa do epitélio, com origem nos queratinócitos (SCOTT et al., 2001), principalmente em regiões glabras (com poucos pêlos), despigmentadas ou levemente pigmentadas (devido à falta de fotoproteção proporcionada pela ausência da melanina) além do epitélio escamoso estratificado e de várias superfícies mucosas (JONES, 2000; KRAEGEL & MADEWELL, 2004), podendo ser precedida por dermatose solar ou queratose actínica (lesão pré-neoplásica) (SCOTT et al., 2001; MEDLEAU et al; 2003). A dermatite solar é a reação fototóxica mais comum. É uma dermatopatia de natureza ambiental que ocorre quando existe exposição contínua aos raios UV, quer pela incidência direta, quer pela radiação refletida (por exemplo, neve e areia). Atualmente, devido às mudanças atmosféricas, é reconhecida como uma dermatopatia crescente (TATIBANA et al., 2011). A progressão das lesões pré- neoplásicas para CEC pode demorar anos (RODASKI & WERNER, 2009). A etiologia precisa dos CCE ainda não é conhecida, como ocorre na maioria das neoplasias, porém alguns autores sugerem que a causa exógena mais comumente aceita de carcinoma de células escamosas é a exposição á luz ultravioleta, com consequente lesão do ácido desoxirribonucléico (DNA) e mutagenicidade associada (MURPHY et al., 2000; KRAEGEL & MADEWELL, 2004). A radiação ultravioleta (UV) age como agente carcinogênico na formação do câncer cutâneo, provoca reações fotoquímicas que ativam as vias inflamatórias, alteram o sistema imune e lesam diretamente o DNA. Essa combinação de eventos resulta em reparo inadequado dos fotoprodutos do DNA, mutações permanentes nos genes reguladores e expansão por clonagem de células pré-malignas (KRAEGEL & MADEWELL, 2004). Metástases para linfonodos locais e os pulmões podem ocorrer em estágios avançados ou em lesões pouco diferenciadas (THOMSON, 2007). 5 Dois tipos principais de genes reguladores do crescimento tumoral foram associados à origem de neoplasias: os oncogenes, que codificam proteínas que fornecem várias vantagens no crescimento tumoral, e os genes supressores de tumores, que codificam proteínas que restringem a proliferação e diferenciação celular. Um exemplo de gene supressor de tumores é o p53, também conhecido por “guardião do genoma”. O p53 participa na reparação do DNA celular, diferenciação, plasticidade, morte celular programada e monitorização/regulação do ciclo celular, permitindo que a célula responda de forma apropriada ao estresse e dano genético a que é exposta. É um local vulnerável e sofre mutações frequentes (SCOTT et al., 2001). COULTER et al. (1995), num estudo que desenvolveram em medicina humana, verificaram que o gene p53 é um alvo frequente dos diferentes fatores carcinogênicos que normalmente estão envolvidos na etiologia do CCE (radiação UV e o PV, por exemplo). Observaram também que a proteína p53 tinha a sua expressão aumentada na mucosa aparentemente não displásica adjacente a alguns CCEs, o que levanta a suposição de que a mutação de p53 é uma etapa molecular inicial no desenvolvimento do CCE. Quando a radiação solar é absorvida pela pele há lesão tecidular porque se formam moléculas radicais livres, como os radicais superóxido (O2-), o peróxido de hidrogênio (H2O2) e os radicais hidróxido (OH-), que podem causar lesão aos ácidos nucleicos, proteínas, membranas ou organelas celulares. A formação de dímeros de timina entre as bases pirimidínicas do DNA é talvez a lesão mais frequente, mas esta pode ser reparada com precisão pelo sistema enzimático de destoxificação, que remove a zona danificada e sintetiza uma nova cadeia de DNA. Se a célula alterada sofre mitose antes que a reparação ocorra será deixada uma falha no local do dímero de timina na cadeia de DNA, essa falha é reparada por métodos de reparação pós-replicação. Porém, nestas circunstâncias, a probabilidade de que ocorra mutação, principalmente no gene p53, e que consequentemente se desenvolva uma neoplasia, como o CEC, é maior (TATIBANA et al., 2011). Cães das raças Dálmata, American Staffordshire Terrier, Bull Terrier brancos ou malhados e Beagles têm maior predisposição para este tumor, principalmente se passarem longas horas ao sol (SCOTT et al., 2001; RODASKI 6 & WERNER, 2009). No Brasil, o Pit Bull é uma raça amplamente afetada por esta doença. Cerca de, 6 em cada 10 cães afetados por CEC cutâneo são da raça Pit Bull. Contudo, esta grande incidência pode ser justificada, não só pela intensidade da radiação solar, mas também pelo aumento da população desta raça nos últimos anos no País (ROSOLEM, 2009). Os gatos da raça Siamês e os de pelagem preta são os menos predispostos (MOORE & OGILVIE, 2001). Possui maior incidência em animais brancos idosos, sendo que o intervalo de idades com maior número de acometimentos deste carcinoma varia entre os 6 e os 10 anos. Entretanto, já foram diagnosticados CECs em animais com 2 e 5 meses de idade (RODASKI & WERNER, 2009). A localização geográfica e anatômica das lesões cutâneas está relacionada com a quantidade de luz solar que atinge a pele, e isso depende de uma série de fatores ambientais e do hospedeiro (GUEDES et al., 1998). O CEC pode comprometer qualquer parte da pele, mas as áreas mais frequentemente afetadas são o tronco, orelhas, pálpebras, narina, lábios, escroto, região inguinal e região axilar (Figura 1) (RODASKI & WERNER, 2009). O dígito pode também ser local para desenvolvimento primário da neoplasia (ROGERS, 1994). Estas diferentes incidências podem ser justificadas pela intensidade da radiação solar (MOURA, 2012). O CCE sob a unha (tumor digital em canino ou carcinomas subungueais) ocorre com maior frequência em cães de grande porte e pelagem negra (Figura 2). O tumor geralmente é localmente invasivo, causando a lise óssea e/ou formação de um novo osso periostal e a amputação do dígito deve ser realizada (KRAEGEL & MADEWELL, 2004). 7 FIGURA 1. Fotografias de felinos acometidos por carcinoma de células escamosas (CCE). Em A observa-se um CCE na pálpebra inferior e superior de um gato de pelagem branca e mucosas despigmentadas. Esta é uma lesão bastante avançada caracterizada por invasão local e ulceração. B. CCE no espelho nasal de um gato de pelagem branca. C. CCE no pavilhão auricular de um gato. D. CCE em pálpebra inferior, canto medial de um gato idoso. Fonte: WITHROW, 2007. FIGURA 2. Fotografia de um canino, com um carcinoma de células escamosas no segundo dígito. Fonte: WITHROW, 2007. 8 A afecção pode estar presente por meses ou anos e, em geral, a história clínica está associada à presença de ferimento que não cicatriza (MOORE & OGILVIE, 2001). A progressão das lesões solares inicia-se por eritema (causado por aquecimento e possivelmente também por alterações fotoquímicas) e descamação. Nesta fase, designada por dermatite solar, o animal não manifesta incômodo e, dependendo da localização, estas lesões podem não ser reconhecidas pelo proprietário. A pele encontra-se quente, macia e edemaciada (HARGIS, 2005). Se a exposição solar continuar, vão-se formar crostas, erosões, comedões, alopécia perilesional, placas hiperqueratóticas endurecidas, espessamentos, máculas mal definidas e pápulas. Este tipo de lesões já provoca desconforto ao animal, pois estão associadas a dor e prurido. Podem desencadear auto-traumatismo por o animal se coçar, levando à formação de úlceras. Estas lesões são características de queratose actínica (QA) e podem continuar ativas formando crostas e descamando por muito tempo. Podem levar anos ate progredirem para CEC (Figura 3). O mecanismo pelo qual a QA evolui para CEC não é precisamente conhecido, mas provavelmente envolve a transformação monoclonal maligna dos queratinócitos provocada pela exposição solar contínua (GROSS et al., 2005). As lesões do CEC cutâneo podem ser solitárias ou múltiplas. O aspecto macroscópico das lesões de CEC cutâneo depende da sua etiologia e da fase de evolução em que a doença se encontra (RODASKI & WERNER et al, 2009). Existem dois tipos de CEC cutâneo: o que se manifesta por lesões proliferativas e o que se manifesta por lesões erosivas (ulcerativas). O CEC proliferativo é caracterizado por lesões de diferentes tamanhos (de alguns milímetros a vários centímetros), que podem variar desde placas firmes e avermelhadas a massas papilares de vários tamanhos, muitas das quais com aparência de couve-flor. A sua superfície sangra facilmente e normalmente encontra-se ulcerada. As lesões características do tipo erosivo (ulcerativo) inicialmente apresentam-se superficiais, crostosas ou ulceradas e com o tempo 9 FIGURA 3. Representação esquemática da evolução da dermatite solar até CCE. Fonte: MOURA, 2012. ficam profundas e crateriformes. O seu tamanho também é variável. As lesões erosivas são as que estão mais frequentemente associadas à exposição crônica à radiação UV (SCOTT et al., 2001). Dependendo da localização e extensão, muitas vezes o animal demonstra apenas um pequeno desconforto (ROGERS, 1994). Quando o CEC é causado por dano solar na pele as lesões tumorais podem ser acompanhadas de eritema, descamação seguida de formação de crostas, adelgaçamento da epiderme (lesões pré-neoplásicas) e ainda por outros tumores cutâneos que também sejam induzidos pela radiação solar, como hemangiomas e hemangiossarcomas dérmicos (NORTHRUP & GIEGER, 2010). O diagnóstico das lesões é feito com base na anamnese (proprietários relatam hábitos de exposição solar do seu animal) e na existência de lesões 10 compatíveis no exame físico, mas a confirmação apenas pode ser feita por citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) ou biópsia de pele e exame histopatológico (THOMAS & FOX, 2002; TATIBANA et al., 2011). Ao corte, os tumores e as placas exibem consistência firme, abrangência epidermo-dermal, aspecto regular compacto, pouco delimitado e coloração esbranquiçada (RODASKI & WERNER, 2009). Na análise microscópica o epitélio neoplásico pode se apresentar como células individuais ou como aglomerados de células aderentes. Escamas e epitélio escamoso angular nucleado altamente queratinizado, com núcleos atípicos, predominam em tumores bem-diferenciados. Quando estas células se encontram bem organizadas correspondem a pérolas de queratina, (observadas ao exame histológico). A presença de um outro tipo, denominado emperipolese (penetração ativa de uma célula dentro e através de uma célula maior), pode ser observada. As neoplasias moderadamente diferenciadas apresentam poucas células angulares e mais de 50% de células displásicas ovais ou arredondadas. As células arredondadas individualizadas, com elevada proporção núcleo: citoplasma, predominam em tumores pouco diferenciados. O pleomorfismo celular e nuclear é marcante nos CCE pouco diferenciados (Figura 4). Acredita-se que a vacuolização perinuclear represente grânulos ceratohialinos incolores que podem ser observados mais freqüentemente em tipos de tumores bem e moderadamente diferenciados (GROSS et al., 2007). Quando a histopatologia é inconclusiva devem ser aplicadas técnicas de imunohistoquímica. A maioria dos tumores epiteliais, e o CEC não é exceção, são positivos a colorações comerciais de pancitoqueratina, como AE1/AE3. Alguns CECs de células fusiformes podem ser negativos. Para diferenciar o CEC de células fusiformes de melanomas amelanótico, tumores malignos da bainha de nervos periféricos, leiomiossarcomas e sarcomas em geral deve-se recorrer à imunomarcação para a vimentina, S100, fator de transcrição associado à microftalmia, isoforma de melanina (MITFM) e actina de músculo liso (GROSS et al., 2005). 11 FIGURA 4. Fotomicrografia de um aspirado a partir de um carcinoma espinocelular em um cão (pequeno aumento). Observe as várias células epiteliais com abundante citoplasma. A seta indica uma célula em mitose. Giemsa, 400X. Fonte: WITHROW, 2007. O diagnóstico definitivo da dermatite solar poderá ser firmado a partir do aspecto clínico, da cor do animal e da história. A biópsia da lesão é valiosa para determinar se a enfermidade encontra-se na fase inflamatória ou se já atingiu a fase de carcinoma epidermóide, entretanto, estando presente significativa ulceração, quase sempre estará presente também o carcinoma epidermóide (GUEDES et al., 1998). Entre os diagnósticos diferenciais de CCE encontram-se os seguintes neoplasmas: epitelioma cornificado intracutâneo, papiloma escamoso, carcinoma basoescamoso (RASKIN & MEYER, 2003), melanoma, mastocitoma, hemangioma ou hemangiossarcoma cutâneo, tumores do folículo piloso, tumores das glândulas sebáceas; além de outras enfermidades como a leishmaniose, dermatofitose, pênfigo e processos alérgicos como o granuloma eosinofílico. É de fundamental importância a realização, visto que apresentam formas de tratamentos diferenciadas (CRYSTAL, 2004). Considerando que o CEC se pode disseminar pela via linfática, é aconselhável realizar punção aspirativa dos linfonodos regionais comprometidos. Radiografias torácicas em três planos e, dependendo da necessidade, ecografias abdominais também são úteis para que possa ser feita a avaliação minuciosa do 12 paciente, e assim escolher o protocolo terapêutico mais adequado (NORTHRUP & GIEGER, 2010). A OMS propôs um sistema de estadiamento de tumores de pele em cães e gatos que permite classificar a evolução tumoral e, com base nesses dados, tomar as decisões terapêuticas mais apropriadas (Tabela 1). Infelizmente, o sistema de estadiamento atual da OMS para medicina veterinária não tem estadio intermédio entre Tis (carcinoma in situ) e T1 (< 2cm), o que impede que se faça a distinção entre CECs superficiais invasivos e os CECs que se encontram na parte profunda da derme (GROSS et al., 2005). O prognóstico de lesões actínicas de pele vai depender da cronicidade do processo. Em lesões iniciais o prognóstico é excelente. Apenas com restrição solar as lesões existentes podem cicatrizar e regredir por completo. Porém, quando as lesões são crônicas e se encontram ulceradas é frequente que deixem cicatrizes, e que, caso seja exposta ao sol, pode progredir para CEC (SCOTT et al., 2001; TATIBANA et al., 2011). A prevenção é fator importante no carcinoma de células escamosas e proprietários de animais susceptíveis ao processo devem ser instruídos a limitar ao máximo a exposição destes à luz solar, restringindo-a ao início da manhã ou final da tarde (FERREIRA et al., 2006). Lesões de dermatite solar cicatrizam espontaneamente com restrição solar (vidros das janelas fazem apenas um bloqueio parcial das radiações). A restrição solar pode ser feita com recursos como roupas (por exemplo, camisolas ou camisetas) e uso de protetores solares adequados (alguns animais ficam incomodados com o uso de protetores solares e retiram-no por lambedura). Os bloqueadores solares, barreiras físicas à base de óxido de zinco, são agentes opacos ou coloridos, semicondutores, que refletem e dispersam os raios solares. Já os protetores solares orgânicos, à base de dióxido de titânio, atuam como uma barreira química que absorve os raios incidentes. Muitos absorvem os raios UVB e alguns contêm ingredientes que também protegem contra UVA. Os produtos usados devem ser à prova de água e com fator de proteção solar superior a 30 (TATIBANA et al., 2011). 13 Tabela 1 – Classificação TNM de tumores com origem na epiderme e derme de cães (exceto linfoma e mastocitoma): T-Tumor Primário: Tis-Carcinoma pré-invasivo (carcinoma in situ) T0-Sem evidência de tumor T1-Tumor com diâmetro máximo < 2cm, superficial ou exofítico T2-Tumor com diâmetro máximo 2-5cm, ou com invasão mínima independentemente do tamanho T3-Tumor com diâmetro máximo> 5cm, ou com invasão subcutânea, independentemente do tamanho T4-Tumor invade outras estruturas como fáscia, músculo, osso ou cartilagem (Quando ocorre mais do que um tumor em simultâneo, deve ser registado o número exato de tumores. O tumor com a categoria T mais elevada é selecionado, e o número de tumores indicado em parenteses. Cada novo tumor que vier a surgir deve ser classificado independentemente). N-Linfonodos regionais (LR): N0- Sem evidência de envolvimento de LR N1-Linfonodos ipsilaterais com mobilidade N1a. Linfonodos considerados sem aumento de tamanho N1b. Linfonodos considerados aumentados de tamanho N2-Linfonodos contralaterais ou bilaterais com mobilidade N2a. Linfonodos sem crescimento N2b. Linfonodos com crescimento N3-Linfonodos fixos (-) histologicamente negativos, (+) histologicamente positivo M-Metástases distantes: M0-Sem evidência de metástases distantes M1-Metástases distantes detectáveis (locais específicos) Fonte: MORRIS & DOBSON (2002) 14 O uso de tatuagens ou marcadores de tinta preta em locais de pele despigmentada e com pouco pêlo tem-se demonstrado eficaz no tratamento de dermatite solar canina (NESBITT, 1998; SCOTT et al., 2001). 2.2 Opções de tratamento Existem várias modalidades de tratamento para o carcinoma de células escamosas (STRAW, 1998). A escolha do tratamento é dependente não somente do estadiamento do tumor, mas do grau de aceitação do proprietário com relação aos efeitos adversos e às alterações estéticas e da disponibilidade de equipamentos e fármacos (MOORE & OGILVIE, 2001). Diante dos graves efeitos indesejados e da eficiência limitada das terapias tradicionais (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) alternativas estão sendo constantemente propostas na área de oncologia, (SIMPLICIO et al., 2002) como é o caso da terapia fotodinâmica (TFD), que vem sendo considerada um moderno tratamento para o câncer e outras condições médicas graves (CAUCHON et al., 2005). A escolha vai depender ainda da localização das lesões. Por exemplo, lesões solitárias devem ser abordadas com cirurgia. Em lesões múltiplas pré- neoplásicas o etretinato (retinóide) demonstrou ter resultados benéficos. Já no caso de lesões superficiais e não invasivas a aplicação de 5-FU ou de carmustina tópica em pomada demonstrou ser eficaz (apesar de poder ocorrer alguma inflamação local após a aplicação). A criocirurgia, nestas situações, também demonstrou ter bons resultados (NESBITT, 1998). Casos em que o tumor não pode ser extirpado cirurgicamente, mas que ainda não metastizou, a radioterapia é uma boa opção, sendo o método de teleterapia de feixe externo uma possível escolha (SCOTT et al., 2001). 2.2.1 Cirurgia Tratamentos cirúrgicos e crioterápicos costumam ser os mais escolhidos, uma vez que o CCE possui baixa capacidade metastática (BARROS, 2008). 15 A ampla excisão cirúrgica é o tratamento de eleição quando as lesões são detectadas precocemente. O prognóstico é favorável e normalmente não se verificam recidivas, apesar de haver a possibilidade de se desenvolverem lesões em outros locais da pele (SCOTT et al., 2001). A meta do tratamento cirúrgico é a remoção de suficiente tecido para deixar margens cirúrgicas livres de células neoplásicas, ao mesmo tempo em que mantém a função e a estética (ROGERS, 1994). A excisão cirúrgica é uma terapia rápida e eficaz para o CCE acessível. Uma vantagem da cirurgia é que as margens cirúrgicas podem ser examinadas microscopicamente para garantir a excisão completa, ao mesmo tempo em que mantém a função e a estética do local acometido (ROGERS, 1994; KRAEGEL, 2004). Recomenda-se a excisão com margem de 1 a 3 cm para o controle de eventuais recidivas da neoplasia. A excisão cirúrgica agressiva em cães pode obter um intervalo livre de doença de 4 anos (RODASKI & WERNER, 2009). Em geral, os gatos toleram bem o procedimento de nosectomia e se recuperam rapidamente (DONNER, 1992). Em muitos gatos com tumores pequenos (< 1 a 2 cm) e menos invasivos, a cura poderá ser alcançada por método cirúrgico rigoroso. Gatos com lesões envolvendo a orelha podem obter melhores resultados do que gatos com lesão no plano nasal (FIGURA 32), devido à possibilidade de realizar cirurgia com maiores margens de segurança na orelha. Comumente a excisão de CCE in situ é curativa (CRYSTAL, 2004). Quando desenvolvido o carcinoma em pina de orelha, será necessária a excisão cirúrgica da porção afetada (Figura 5). Recomenda-se a amputação radical da orelha para os casos avançados, com efeito estético satisfatório após o novo crescimento dos pêlos. Na amputação, deve-se procurar adequada aposição pele-a-pele, sobre a cartilagem, para que os pêlos possam recobrir a margem da orelha (WITHROW, 2007). Para o CCE dos pavilhões auriculares, das pálpebras e das lesões do plano nasal, a conchectomia total, a ressecção palpebral e amputação do plano nasal podem fornecer tempo de sobrevida maior e com morbidade mínima. Estudos mostram que em felinos, a sobrevida média após este procedimento é de aproximadamente dois anos e meio, enquanto que cães 16 que passam por ressecção de plano nasal possuem apenas seis meses de vida (KRAEGEL, 2004). No entanto, o prognóstico é menos efetivo após a excisão de lesões localizadas no nariz externo ou pré-maxila, devido ao alto índice de recidivas (RUSLANDER et al., 1997). FIGURA 5. Fotografia de um felino que teve carcinoma espinocelular após a ressecção cirúrgica de ambas as orelhas. Fonte: Carvalho, 2004. 2.2.2 Quimioterapia Para o controle do CCE não-ressecável, a injeção intratumoral de fármacos antineoplásicos na formulação de liberação lenta fornece níveis locais altos e prolongados da substância. A quimioterapia sistêmica é utilizada para fornecer alívio paliativo para caninos e felinos com lesões disseminadas ou metastáticas. O piroxicam, a cisplatina, a mitoxantrona e a bleomicina podem ter atividade no CCE (Figura 6) (KRAEGEL, 2004). 17 Figura 6 – Evolução de tratamentos utilizados em um gato com carcinoma de células escamosas localizado desde o dorso do nariz externo até o plano nasal. (a) Recidiva da lesão após quatro meses da nosectomia. (b) Resposta positiva após início de quimioterapia com doxorubicina e bleomicina. Fonte: FERREIRA et al., 2006. Os autores MOORE & OGILVIE (2001) ressaltam que a quimioterapia não é muito utilizada para o carcinoma cutâneo de células escamosas em gatos. Dois dos fármacos mais efetivos em humanos e cães não são considerados seguros em gatos; a cisplatina pode causar edema pulmonar agudo fatal e o 5- fluorouracil induz neurotoxicidade (RUSLANDER et al., 1997). A quimioterapia para o CCE pode ser administrada pelas vias tópica, intralesional ou sistêmica. O uso de 5-fluorouracil (5%) e cisplatina pode controlar as lesões pré neoplásicas em alguns caninos, porém estão totalmente contraindicados para felinos devido à neurotoxicidade citada anteriormente (KRAEGEL, 2004). O uso de 5-fluorouracil em cães, como tratamento neoadjuvante à cirurgia para os casos de CCE, mostrou-se um procedimento seguro, devendo ser considerado nos casos de tumores de maiores dimensões ou disseminados, nos quais a correta técnica de ressecção cirúrgica fica prejudicada, bem como na prevenção das recidivas tumorais. Este é um quimioterápico do grupo dos antimetabólitos que interfere na síntese de DNA e RNA por inibição enzimática. É comumente utilizado pela via parenteral, também sendo descrita a utilização local como pomada ou injeção intratumoral. O custo da terapia com 5-fluorouracil tópico é relativamente baixo e esse quimioterápico apresenta baixa toxicidade inespecífica, provocando apenas mielotoxicidade discreta. Entretanto, pode 18 desencadear toxicidade neurológica de ocorrência aleatória no cão (FERREIRA et al., 2009). A carboplatina intratumoral, na dose de 100mg/m² por área de superfície corpórea, com ou sem óleo de gergelim purificado, foi utilizada em 18 gatos com estágios avançados de carcinoma de células escamosas localizados no plano nasal por THÉON et al. (1996). Segundo estes mesmo autores, o uso do óleo de gergelim reduziu a exposição sistêmica à carboplatina e evitou a perda do quimioterápico pelos locais de injeção. No entanto, a quimioterapia se mostra inconsistente e tem demonstrado ser pouco eficiente no tratamento do CCE, com taxas de resposta baixas e com uma curta sobrevida, principalmente em felinos com CCE localizado na cabeça (HIRSCHMANN, 2008). 2.2.3 Criocirurgia A crioterapia é utilizada em áreas em que suturas são contraindicadas, bem como naquelas onde o acesso cirúrgico convencional se torna difícil pelas próprias características anatômicas da região, como a face e, mais especificamente, narina e pálpebras (LUCAS & LARSON, 2006). Sua utilização ocorre em tumores superficiais não-invasivos com menos de 0,5cm em diâmetro, quando a cirurgia não pode ser realizada por limitações anatômicas ou devido à não concordância do proprietário (RUSLANDER et al., 1997). A criocirurgia consiste na aplicação de substâncias criogênicas, principalmente o nitrogênio líquido, nas células tumorais, levando à diminuição da sua temperatura até que se atinja o congelamento. Durante o congelamento formam-se cristais intracelulares e extracelulares. Os cristais extracelulares alteram o gradiente osmótico entre o meio intracelular e o extracelular, o que provoca a saída de água do interior da célula para o exterior. Desta forma, no interior da célula fica uma quantidade tóxica de eletrólitos que alteram o pH das macromoléculas e da membrana celular, provocando um dano irreversível na célula. De forma indireta, a lesão criogênica provoca estase vascular e anóxia tecidual, resultando em necrose e isquemia. Duas horas após o congelamento 19 pode se observar edema, danos focais nos capilares, hemorragia e formação de microtrombos. Oito horas depois se verifica necrose focal ou segmentar dos vasos (QUEIROZ & MATERA, 2003). Como o método não é seletivo para o tecido normal ou o neoplásico ocorre edema, necrose e cicatrização por segunda intenção (DONNER, 1992). Alguns autores não a recomendam como modalidade terapêutica única em felinos (THOMAS & FOX, 2002). As complicações após o tratamento de CCE nasal são anorexia, obstrução temporária das narinas, espirro e epífora. (CLARKE, 1991). Dentre as complicações mais comuns da criocirurgia também destacam-se as hemorragias, o edema e a dor, durante ou após o tratamento. Da mesma forma, se pode verificar retração tecidual, alopecia e hipopigmentação. As lesões pós-cirúrgicas cicatrizam por segunda intenção (de 4 a 14 semanas), o que leva à formação de tecido de granulação e de crosta. Nesta fase a aplicação de pomada com antibiótico e, eventualmente, o desbridamento, podem ser aconselhados (QUEIROZ & MATERA, 2003). Para intervalos livres da doença pós crioterapia foi informada uma média de 8 meses (variação, 46 dias a 5 anos). Para tempos de sobrevida foi comunicada a média de 2 anos (variação, 5 meses a 5 anos) (CRYSTAL, 2004) Seguramente, mesmo nos animais em que o tratamento não surte pleno êxito, é obtido o prolongamento de vida, com qualidade, nesta enfermidade de prognóstico reservado. As vantagens desta técnica são: a rapidez, a fácil aplicação, o baixo custo e a segurança (a criocirurgia reduz o tempo necessário da anestesia geral, podendo mesmo ser efetuada apenas com a anestesia local) (LUCAS & LARSON, 2006). 20 2.2.4 Radioterapia Para massas tumorais de volume acentuado ou profundamente invasivas, não removíveis por técnicas cirúrgicas, a radioterapia é indicada, assim como para os tumores pouco diferenciados (GUEDES et al., 1998). Uma outra indicação é quando o tumor é marginalmente extirpado. O prognóstico é reservado e a taxa de recorrência é elevada; aproximadamente 50% dos pacientes morre ou é submetido à eutanásia em menos de um ano (SCOTT et al., 2001). Nestes casos, deve-se optar por terapêuticas adjuvantes, como radioterapia, quimioterapia tópica ou sistêmica e terapia fotodinâmica (RODASKI & WERNER, 2009). A combinação da cirurgia e radioterapia para CCE infiltrativo tem mostrado resultados promissores (VAIL & WITHROW 2001). A radioterapia é uma das modalidades de tratamento do câncer, que tem como principal objetivo, a morte das células neoplásicas, evitando atingir as células sadias vizinhas, ao contrário do que ocorre na quimioterapia. Portanto, é indicado para o tratamento do tumor primário e localizado, e não da doença sistêmica. Normalmente, é utilizada em conjunto com outras modalidades, como quimioterapia ou cirurgia, mas é também indicada como tratamento único ou paliativo (CUNHA, 2007). A radioterapia consiste no uso de radiação ionizante para tratamento de pacientes com tumores malignos, locais ou regionais. Ocasionalmente pode ser usada em algumas condições benignas (Figura 7). A radiação ionizante causa ionização e excitação de átomos e moléculas nas células, resultando numa variedade de íons e radicais livres instáveis que vão causar lesão celular. Em doses clínicas, a lesão induzida pela radiação resulta em morte celular ou suspensão do crescimento celular. Considera-se que um tumor é radiocurável quando pode ser erradicado por uma dose de radiação que é bem tolerada pelo tecido normal circundante. Grandes massas neoplásicas são radiorresistentes (THÉON, 2010). 21 Figura 7. Radioterapia em felinos portadores de carcinoma epidermóide facial. A: planejamento do campo a ser irradiado com a utilização de canetas de feltro. A área contida dentro da marcação azul equivale ao campo único de radiação, que, neste caso, incluía o plano nasal e as duas pálpebras. B: posicionamento do felino 5, portador de carcinoma epidermóide na têmpora direita, para o tratamento radioterápico. Observar o suporte utilizado para apoio da cabeça do animal. C e D: remissão completa do carcinoma epidermóide nasal na gata 1. E e F: remissão completa do carcinoma epidermóide nasal na gata. Fonte: MOURA, 2012. A radioterapia é o tratamento de eleição principalmente em casos avançados, nos quais a cirurgia é impossibilitada. Deve ser dividida em múltiplos tratamentos (fracionamento) para melhor controle do tumor e minimização dos efeitos colaterais. Os efeitos adversos incluem conjuntivite (quando irradia 22 próximo ao olho), dermatite, e epilação do plano nasal e pálpebra esquerda, apartir da segunda semana de tratamento (CUNHA, 2007). Existem três modalidades distintas de radioterapia. A teleterapia, que implica a propagação da radiação pelo espaço, ou seja, a deslocação da radiação desde uma fonte externa até ao paciente, essa distância normalmente varia entre 80 e 100cm. A fonte de radiação externa é chamada de unidade de megavoltagem e pode ser uma unidade de Cobalto-60 (60Co), que emite radiação gama altamente energética, ou um acelerador linear, que emite raios-x e elétrons também altamente energéticos. Esta modalidade requer anestesia geral de curta duração. A aplicação da radiação pode ser feita de forma fracionada, em doses baixas administradas ao longo de várias semanas, o que diminui os possíveis efeitos secundários nos tecidos normais circundantes e permite o aumento da radiação total administrada. Este protocolo designa-se por radioterapia hipofracionada. O protocolo recomendado consiste no uso de doses de 3Gray (Gy), ou menos, durante cinco dias por semana (THÉON, 2010). Outra modalidade de radioterapia é a braquiterapia, em que uma fonte radioativa é aplicada diretamente na área que deve ser tratada. Este contacto entre a fonte e a lesão permite diminuir a dose de radiação utilizada, possibilitando uma dose total cumulativa maior. Quando uma fonte reativa, normalmente o irídio 192 (192Ir), é aplicada diretamente no interior da lesão designa-se braquiterapia intralesional ou curieterapia. A aplicação desta modalidade exige recurso a anestesia geral. A aplicação da fonte radioativa, normalmente o estrôncio 90 (90Sr), na superfície tumoral é outra forma de braquiterapia e designa-se por plesioterapia. Esta última técnica é normalmente usada em lesões superficiais de pele como, por exemplo, CEC com menos de 2cm de espessura e lesões pequenas que não foram completamente extraídas com a cirurgia. A dose recomendada é de 120 a 150 Gy numa única sessão. Outra modalidade possível é a radioterapia sistêmica, vários protocolos também têm sido testados para esta modalidade (THÉON, 2010). Radiação com feixe de prótons foi aplicada por FIDEL et al. (2001), em 15 gatos com carcinoma de células escamosas no plano nasal. A média de sobrevivência foi de 946 dias. Os efeitos indesejados foram mínimos, com 60% de 23 resposta completa, 33% com reposta parcial e 6,6% sem nenhuma resposta à terapia. Uma das principais desvantagens do método é a necessidade de várias anestesias gerais, já que a dose de radiação deve ser dividida em múltiplos tratamentos (DONNER, 1992). No tratamento do CCE preconizado em outros países, o animal é submetido à radioterapia três a cinco vezes por semana, sendo anestesiado em cada sessão, o que se torna uma desvantagem, pois os pacientes com câncer em geral são geriátricos e portadores de outras enfermidades (CUNHA et al., 2010). Além do que, a radioterapia é ainda pouco explorada na medicina veterinária do nosso país, devido ao seu alto custo e indisponibilidade dos equipamentos necessários (FERREIRA et al., 2006). 2.2.5 Eletroquimioterapia Uma nova modalidade terapêutica em potencial é a eletroterapia (ou eletrólise), existente hoje na esfera experimental e anedótica, caracterizando-se pelo uso exclusivo da eletricidade aplicada diretamente no tumor (PARISE JUNIOR et al., 2008). A eletroquimioterapia representa modalidade terapêutica com indicações na clínica oncológica humana e veterinária (SILVEIRA et al., 2011). O método físico embasado na administração regional de pulsos elétricos breves e de alta intensidade é designado como eletroporação. Tal princípio apresenta como propriedade intrínseca, a gênese de poros transitórios, seletivos e reversíveis na membrana celular, os quais otimizam a veiculação de substâncias químicas, ácidos nucléicos, anticorpos e plasmídeos, dentre outros elementos, ao meio intracelular (Figura 8) (LARKIN et al., 2007). 24 Figura 8. Em A, aspecto macroscópico de uma neoplasia em saco conjuntival (pré terapia); em B, remissão neoplásica integral após três sessões eletroquimioterápicas (90 dias). Fonte: SILVEIRA et al., 2010. Consiste em um recurso terapêutico que conjuga o emprego de agentes antineoplásicos à eletroporação, maximizando a concentração intracelular destes fármacos assim propiciando maior ação citotóxica. Muitos quimioterápicos, por apresentarem-se como moléculas hidrófilas, exibem restrição no transporte através da membrana celular. Todavia, quando administrados em associação à eletroporação, demonstram potencialização da eficácia em diminutas dosagens (SILVEIRA et al., 2011). A eletroquimioterapia combina a administração local ou sistêmica de fármacos quimioterápicos, como bleomicina ou cisplatina (têm baixa penetração na membrana plasmática da célula devido às suas propriedades químicas ou à falta de mecanismos de transporte que as façam atravessar a membrana), com a aplicação direta de descargas elétricas no tumor (CEMAZAR et al., 2008). Em termos de mecanismo da lesão, a exposição de um tecido a uma corrente elétrica promove alterações distintas ao redor do pólo negativo (catodo) e do pólo positivo (anodo) (Figura 9) (VON EULER Et AL., 2004). No tumor, a corrente elétrica de baixa intensidade e por um período longo promove uma eletrólise na área tratada, reduzindo o pH a valores extremamente baixos de 1 a 2 ao redor do ânodo com formação de cloro (gás) e ao redor do cátodo aumentando o pH para 12-13. Essa alteração brutal de pH independe da concentração de oxigênio, promove aumento da concentração de drogas eletricamente carregadas na área tratada, levando ao colapso dos tecidos, fundamentando o racional de 25 potencializar o efeito de quimioterápicos com a eletricidade, chamada de eletroquimioterapia (PARISE JUNIOR et al., 2008). Figura 9 – Protótipo de fonte de corrente contínua com dois conjuntos de agulhas de platina e ródio. Fonte: PARISE JUNIOR et al., 2008. Outra teoria supõe que o que acontece na realidade, é a desorganização da membrana lipídica das células, devido a forças eletrocompressivas criadas pelo aumento da voltagem transmembranar. Assim, a água pode entrar na célula através dos defeitos criados na estrutura membranar. A hidratação da membrana leva ao aumento do coeficiente de permeabilidade para moléculas hidrofílicas, como a bleomicina e a cisplatina (MIR, 2006). A aplicação de descargas elétricas induz uma redução transitória e reversível no fluxo sanguíneo, o que provoca retenção intratumoral do quimioterápico por várias horas. Após a descarga elétrica, os defeitos que se criam na célula vão cicatrizar espontaneamente. Diversos estudos referem o uso de vários protocolos diferentes. Contudo, as medidas da descarga elétrica aplicada são constantes em quase todos esses protocolos. É unânime o uso de 1000V/cm durante 100μs com frequência de 1HZ. A administração dos fármacos deve ocorrer breves minutos antes da descarga elétrica ser aplicada. Em medicina veterinária podem ser usados dois tipos de elétrodos diferentes, as 26 agulhas, que permitem um campo elétrico em profundidade e heterogêneo, e os pratos, que se situam na superfície do tumor e são mais uniformes na sua atuação (CEMAZAR et al., 2008). Já foi demonstrado que a eletricidade induz uma permeabilização reversível da membrana celular (ORLOWSKI et al., 1988), permitindo, assim, que diferentes drogas, notadamente os quimioterápicos pouco permeáveis à membrana celular, penetrem no intracelular (ORLOWSKI & MIR, 1993). Isso aumenta a concentração intracelular do agente quimioterápico e, em consequência, o seu potencial citotóxico. A vantagem desse método é diminuir a quantidade de quimioterapia administrada nos pacientes e aumentar o potencial curativo local (PARISE JUNIOR et al., 2008). O baixo custo aliado à relativa alta eficácia dessa modalidade de tratamento, quando comparado com quimioterapia e radioterapia, levaram a um grande desenvolvimento da eletroterapia na China, onde ela é praticada em mais de 1200 hospitais, com séries de casos chegando a mais de 9000 pacientes (XIN, 1999). No Brasil, em termos de medicina veterinária, ainda é utilizado apenas em nível experimental ou em grandes centros. Dentre as vantagens intrínsecas ao procedimento, enfocam-se rapidez e praticidade em sua execução, ausência de toxicidade atribuível à administração intralesional dos fármacos, baixa onerosidade e inexistência de complicações trans e pós terapêuticas (SILVEIRA et al., 2010). 2.2.6 Terapia fotodinâmica Apesar da eficiência que os tratamentos convencionais evidenciam, em inúmeros casos eles demonstram variadas limitações. Para estas situações, a cirurgia radical era a única opção, a qual, no entanto, pode resultar no comprometimento da função e anatomia do órgão ou região restante do mesmo. Portanto, devido à alta afinidade dos fotossensibilizadores (FS) pelas células tumorais, a terapia fotodinâmica (TFD) tem se mostrado uma nova alternativa de tratamento (Figura 10) (VOLLET FILHO, 2007). 27 FIGURA 10. Fotografias de um gato com carcinoma de células escamosas (A). O mesmo animal passando por terapia fotodinâmica; os olhos do gato ficam protegidos da irradiação (fita aluminizada) (B). Aparência um mês depois do tratamento com terapia fotodinâmica (C). Fonte: VOLLET FILHO, 2007. Há quatro pontos importantes a serem considerados na TFD. O fotossensibilizador (FS) deve apresentar propriedades como baixa toxicidade no escuro, adequada seletividade para permanecer acumulado nas células neoplásicas e, principalmente, possuir uma banda de absorção na chamada janela biológica. A fonte de Luz deve ser relativamente monocromática, centrada na banda de absorção do FS utilizado, isto é, na região do espectro na qual a luz pode excitar o FS, transferindo energia a fim de que a reação fotodinâmica seja desencadeada. A lesão é um dos mais importantes pontos do tratamento com TFD. Sua geometria, localização e tipo celular devem ser considerados com muito cuidado para poder elaborar uma adequada estratégia de aplicação. As características da lesão como a cor, vascularização, invasividade ou o crescimento exofítico, determinarão as propriedades ópticas do tecido alvo, e, consequentemente, as interações luz / tecido biológico. As condições clínicas do paciente, a existência de problemas vasculares, doenças hepáticas ou renais, etc, devem sempre ser avaliados na indicação e no planejamento da terapia (ROSOLEM, 2009). A Terapia Fotodinâmica é uma técnica que provoca dano celular por meio de três elementos-chave: um fotossensibilizador, com seletividade de localização em tecido tumoral; a luz, em comprimentos de onda equivalentes ao espectro de absorção do FS, que a absorve alcançando um estado eletrônico metaestável (tripleto); e o oxigênio molecular, ao qual as moléculas do FS 28 transferem a energia absorvida por um processo de transição não-radiativa, fazendo-o passar a um estado singleto de capacidade oxidativa muito alta. Assim, a célula fotossensibilizada, com oxigênio suficiente e sob luz de comprimento de onda adequado, sofre dano. Se a concentração de oxigênio e de FS alcançarem níveis limiares sob uma intensidade de luz adequada, ocorre a morte celular (NIEDRE, 2003). O tumor é irradiado, utilizando-se uma fonte de luz na região do vermelho ou infravermelho próximo, a fim de que a radiação penetre efetivamente no tecido neoplásico, já que emissões abaixo de 600 nm são absorvidas por cromóforos bioendogênicos e/ou espalhadas pelos tecidos, o que torna a fotoxidação apenas superficial (OSTLER et al., 2000). Há vários fotossensibilizadores de primeira geração aprovados e sendo utilizados em tratamentos clínicos. Entre eles podemos citar: Photofrin (USA, Canadá), Photoscan (Alemanha), HPD (China), Photogem (Rússia), Derivado de Benzoporfirina (Canadá), ácido 5-aminolevulinico (ALA) (Europa e USA). O ALA não é um FS exógeno, mais sim um precursor de FS, pois ele atua nas células induzindo a produção de protoporfirina IX (banda de absorção centrada em 635 nm). Esta, durante a irradiação, provoca o efeito fotodinâmico nas células (VOLLET FILHO, 2007). A substância fotossensibilizadora é normalmente administrada com uma injeção endovenosa, embora também possa ser por via oral, tópica ou intravesical. A ativação com luz é realizada apenas quando praticamente todo FS deixou as células normais, mas ainda está presente nas células cancerosas, levando então à reação fotodinâmica (CAPELLA, 2003). Assim, esperando mais de 24 horas (normalmente de 24 a 48h) após a administração da droga, a substância fotossensível estará mais concentrada nas células neoplásicas, estabelecendo uma diferenciação entre estas células com as demais. Esta substância fotossensível quando iluminada por uma luz laser de cor específica é excitada (isto significa que os elétrons que constituem as ligações moleculares passarão a um estado energético superior ao normal) (KURACHI et al., 2002). A técnica que usa a propriedade de seletividade da luz laser para o combate ao câncer emprega uma substância fotossensível (aquela que é alterada quando iluminada) administrada via endovenosa no paciente oncológico. A droga 29 percorre todo o corpo, sendo absorvida por todas as células. As células sadias eliminam essa droga em um período de tempo que varia entre 24 a 36 horas, diminuindo consideravelmente sua concentração. Já as células tumorais, por apresentarem um metabolismo e características morfológicas diferentes, retêm esta droga por um tempo mais prolongado (MARCASSA et al., 2002). O primeiro passo no processo fotodinâmico é a absorção de um fóton pelo fotossensibiíizador, que só ocorre quando o comprimento de onda da luz irradiada faz parte do espectro de absorção da substância fotossensível. Após a absorção desse fóton, a molécula do fotossensibiíizador passa de seu estado fundamental para o estado singleto excitado, que possui meia-vida extremamente curta. O composto singleto excitado pode tanto decair para seu estado fundamental, emitindo luz na fomna de fluorescência, como pode passar a um estado tripleto excitado de meia-vida longa, por um processo denominado cruzamento entre sistemas, quando pode ocorrer também a emissão de fosforescência (NOWIS et al., 2005). O fotossensibiíizador no estado tripleto excitado pode então sofrer dois tipos de reação, a reação tipo I e a reação tipo II (Figura 11). No mecanismo tipo I, ocorre a transferência de um proton ou um elétron entre o fotossensibiíizador no estado tripleto excitado e componentes do sistema, como a membrana celular ou uma molécula, gerando íons-radicais (anion ou cation) que tendem a reagir com o oxigênio no estado fundamental, gerando espécies reativas do oxigênio. No mecanismo tipo II, ocorre transferência de energia do fotossensibilizador no estado tripleto diretamente ao oxigênio molecular, com a geração de oxigênio singleto, um agente altamente citotóxico (MACHADO, 2000). As reações de tipo I e tipo II da TFD podem ocorrer simultaneamente e a fração de cada uma depende do tipo de fotossensibiíizador utilizado, da concentração de substrato e de oxigênio (HENDERSON & DOUGHERTY, 1992). As espécies reativas do oxigênio são causadoras de uma série de eventos intracelulares complexos, como danos às membranas celulares (membranas mitocondriais, retículo endoplasmático e lisossomal, membranas plasmática e nuclear), culminando na morte celular. Três eventos interdependentes resultam nos efeitos antitumorais da PDT: a morte direta da 30 célula cancerosa, o dano vascular e a ativação de resposta imune não específica (NOWIS et al., 2005). FIGURA 11. Esquema representativo da TFD. Fonte: Adaptação de MOURA, 2012. Além da influência fotoquímica direta nas células neoplásicas tratadas por TFD, há outros mecanismos importantes envolvidos na morte celular. A perturbação do suprimento sanguíneo ao tumor devido à destruição do endotélio dos vasos pode levar a uma isquemia e hipóxia celular. O efeito hipertérmico, condicionado pela absorção ativa da luz pelas células neoplásicas, também pode causar dano celular. Reações citotóxicas, condicionadas pelo estimulo da produção do fator de necrose tumoral, produzem um infiltrado inflamatório com a migração de macrófagos, leucócitos e linfócitos (KURACHI et al., 2002). A TFD tem vantagens como repetição sem resistência ao fármaco, pode ser usada com outras terapias e produz mínimo desfiguramento, em comparação com a cirurgia, visto a destruição tecidual ser seletiva. Como 31 desvantagens há a fotossensibilização e desta forma o animal deve ser mantido na ausência da luz solar no mínimo por duas semanas; além da fotossenssibilização podem ocorrer edema facial, eritema e necrose secundária no local de aplicação, mas que regride com o tempo (FERREIRA, 2006). A principal limitação desta técnica é o custo do equipamento (Figura 12) (LUCROY, 2003). Figura 12 – Laser de corante bombeado por um laser de argônio. Laser de diodo alemão da Ceramoptec. Ambos no comprimento de onda de 630 nm. Fonte: VOLLET FILHO, 2007. 32 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS O CCE, como tantas outras neoplasias, vem apresentando alto número de ocorrência em pequenos animais, especialmente em países de clima tropical como o Brasil, devido à alta incidência de radiação solar. Desta forma, o veterinário deve estar atento ao seu diagnóstico, opções terapêuticas disponíveis e, de maneira especial, à prevenção. A cirurgia e a criocirurgia permanecem como tratamento de escolha, muito embora outras opções já estejam disponíveis, com resultados por vezes superiores aos citados anteriormente. A quimioterapia não apresenta bons resultados quando aplicada de maneira adjuvante por injeção endovenosa, porém de forma intralesional ou ainda associada à eletroterapia mostra-se bastante eficiente. Atualmente, a viabilidade do uso da TFD em Medicina Veterinária ainda está sob investigaçâo, entretanto, há um potencial considerável para sua aplicação clínica. Com o desenvolvimento de novos fotossensibilizadores e tipos de luz, com custos viáveis, a terapia fotodinâmica certamente se tomará uma importante ferramenta para os veterinários dermatologistas e oncologistas. Independente da técnica utilizada, o controle da dor é de suma importância e deve ser realizado pelo médico veterinário. No Brasil, atualmente, as técnicas de exérese cirúrgica, quimioterapia e criocirurgia encontram-se amplamente difundidas e sendo empregadas por médicos veterinários. As demais modalidades permanecem restritas à grandes centros. A Radioterapia é empregada na Universidade Estadual Paulista (UNESP) - campus de Araçatuba e uma clínica veterinária particular em São Paulo. A Eletroquimioterapia é realizada por três profissionais em clínicas particulares em São Paulo e na região de Campinas. E a Terapia fotodinâmica pode ser aplicada por cinco grupos de médicos veterinários, fazendo em São Paulo, Botucatu, São Carlos e Brasília. Espera-se que num futuro próximo, todas as técnicas possam ser utilizadas em larga escala, com menores custos aos proprietários. 33 REFERENCIAS BARROS, R. M.; JACOBINA, G. C.; ECCO, R.; SILVA, C. E. V.; GALERA, P. D. Carcinoma das células escamosas multicêntrico em cão. Revista Brasileira de Saúde Produção Animal, Salvador, v.9, n.1, p. 103-108, jan./mar. 2008. CADOGAN, M. Life in the fastlane.com. Acesso em Set. 18, 2012, disponível em: http://lifeinthefastlane.com/education/skin-rash-dermatology/ (2012). CAPELLA, M. A. M.; CAPELLA, L. 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