CARACTERÍSTICAS DE PATOLOGÍAS ORGÁNICAS DE BASE FUNCIONAL

CARACTERÍSTICAS DE PATOLOGÍAS ORGÁNICAS DE BASE FUNCIONAL.

Son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones. I. Nódulos.  Crecimientos benignos localizados en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la lámina propia superficial, se caracterizan por ser una inflamación de la capa superficial, se acompaña de fibrosis y edema, se ven blanquecinos,  causados por fonotrauma, (reacción al stress fonatorio).  pueden presentarse uni o bilaterales,  más frecuente en niños hombres, personalidades extrovertidas, actividad vocal de alta demanda, infección, factor inflamatorio.  Pueden presentarse;  tempranos : trauma y edema localizado en borde c.v, toda la laringe está irritada y erimatizada.  Tardíos: Hialinización y fibrosis, epitelio sufre hipertrofia, aparición astas o superficies duras y cambio celular.  Cambios histológiocos; microvellosidades epidermis, apariencia adoquinada en superficie de c.v, daño en superficie del tejido y membrana basal.  Tipos:  Agudos o recientes: apariencia blanda, suave y gelatinoza (acompaña a la onda mucosa), epitelio normal, eritematosos, vascularizados y enrojecidos.  Crónicos: apariencia blanca y dura, ásperos y fibrosos, no se mueven y onda mucosa se ve disminuida.  Lesión reactiva: presenta pólipo, quiste, que incide en cuerda contralateral, desarrollando por lesión el nódulo.  RASATI: 2, mayor ronquera, jitter y shimmer alterados, F0 normal, dificultad en tonos agudos, reducción de tesitura y resistencia, reducción de onda mucosa, cierre incompleto (reloj de arena), sensación de cuerpo extraño, no hay inestabilidad ni astenia. Disfonía levemoderada (con característica perceptual)  DIG. DIFERENCIAL: pólipos, quistes, lesiones epiteliares de la lámina propia  Tratamiento: Reposo vocal y cambio de higiene vocal ( Modalidad etiológica), reducir hiperfunción (modalidad fisiológica; /b/ prolongada, sonidos fricativos, bostezo, falsetes hiperagudos)

II. Pólipos  Crecimiento benigno relleno de líquido compuesto por material gelatinoso, afecta la lámina propia superficial en su tercio medio (punto medio de la glotis membranosa), la mayoría son exolíticos y se presentan con propia irrigación, varía relación tamaño y composición; edematoso o hemorrágico  Se presentan por ABUSO VOCAL CRÓNICO, fonotrauma (si se presenta de manera aguda tiende a ser pólipo hemorrágico)  Unilateral  Predominio en mujeres (según Colton- según las clases debería ser hombres y nódulos mujeres)  Tipos:  Sésil: Base ancha, unidos completamente al borde de la c.v, hiatus en reloj de arena.  Pediculado: Unidos a la c.v por un pedículo, movimiento independiente de la cuerda, disfonía intermitente (quiebres), diferente posición en fonación (diplofonía)  Gelatinoso  Hemorrágico: color rojo y sangrado  RASATI: 3, sin astenia, mayor ronquera/asperesa, soplo, tensión, estridor respiratorio, diplofonía, jitter y shimmer alterado, F0 normal, disnea (cuando es severo), onda mucosa variable, aperiocidad, sensación de cuerpo extraño, pérdida de tonos agudos, reducción de tesitura.  DIAG. DIFERENCIAL: nódulos, edema de reinke, quistes.  Tratamiento: fonoterapia ( pre y post quirúrgica) + fonocirugía/ Reposo vocal y cambio en higiene vocal (etiológica), reducir hiperfunción (fisiológico).

CARACTERÍSTICAS DE PATOLOGÍAS ORGÁNICAS U ORGÁNICAS DE BASE FUNCIONAL

Disfonías orgánicas: Generadas por una lesión en cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La tensión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria. Dependiendo de la etiología y la presentación de la patología se establecerá el diagnóstico y su plan terapéutico. I. Quiste de cuerda vocal (cisternas, quistes intracordal, masa fibrosa, pseudoquiste)  Son lesiones benignas rellenas de mucus y rodeadas por una membrana cerca de la superficie de la c.v, tiene un saco epitelias, es como una vesícula que tiene una membrana propia, comprometen lámina propia superficial, intermedia y/o profunda. Se ubica en la porción vibrátil de la c.v, el ventrículo y c.v falsas, espacio epitelial o en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores.  Se presentan por predisposición congénita, fonotrauma (iniciador), vascular.  Generalmente son unilateral, aunque pueden ser bilaterales y desarrollar alguna lesión reactiva en la c.v contralateral.  Se pueden presentar;  Por Retención: Bloqueo de conducto glandular, con retención mucus alineado con epitelio glandular  Epidermoide: similar a los cutáneos, congénitos, delgada capa de epitelio escamoso pluriestratificado, contenido epitelio blanco  Pseudoquiste: (cisterna) confundido con nódulo-pólipo, unilateral de aspecto traslúcido.  Tipos:  Cisterna subepitelial: Acuosa, afectación leve a moderada  Cisterna ligamentosa: Acuosa, afecta lámina propia intermedia- profunda, afectación moderada- severa  Masa fibrosa subepitelial: Material fibroso, afectación leve a moderada  Masa fibrosa ligamentosa: Afecta lámina propia intermedia- profunda, afectación moderada- severa (Cisterna es más leve que masa; subepitelial más leve que ligamentosa)  RASATI; hasta 3, sin astenia, inestabilidad máx 1 en agudos, hay ronquera, F0 AGRAVADA, quiebres vocales, zona de lesión refleja luz, forma oval y apariencia transparente o blanco, vibración asimétrica de las c.v, tos frecuente, onda mucosa ausente, aumento de fase de cierre, diplofonía. Cisterna; Voz ronca, áspera y soplada, fatiga vocal, dificultad en mantener registro alto, mayor flujo aéreo y presión subglótica. Masa fibrosa subepitelial: Voz ronca, áspera, soplo, fatiga, F0 AUMENTADA.  DIAG. DIFERENCIAL: nódulos, pólipos, lesiones de cuerda vocal.  Tratamiento: Higiene vocal como primera indicación, reposo reduce edema (etiológico), Reducir hiperfunción; terapia voz confidencial con compensación.

II. Sinequia de C.V  Lesión benigna por desarrollo incompleto de la laringe durante el desarrollo embrionario, ubicado en la región anterior de C.V, las cuales fracasan en el proceso de separación, son translúcidas o densas, causa disfonías y problemas respiratorios. Disfonía orgánica de grado severo  Son de causa congénita (recanalización incompleta de la laringe durante la 10 semana de gestación).  Bilateral  RASATI: Ronquera, F0 AUMENTADA, jitter y shimmer alterados, disminución de flujo aéreo, disnea y estridor, disminución en la amplitud de vibración, sin onda mucosa donde se encuentra la sinequia, inteligibilidad del habla comprometida, surco a lo largo del borde de la C.V  DIAG. DIFERENCIAL: parálisis bilateral congénita iatrogénica.  Tratamiento: Fonocirugía; separar c.v cuidando que no queden con cicatriz.

III. Sulcus (Surco, sulcus vocalis, vergueture, sulcus verdadero, sulcus proper)  Lesión benigna; especie de cicatriz que forma un surco en la lámina propia (puede llegar al músculo), produciendo un adelgazamiento de C.V, saco adhiere a ligamento vocal, cierre paralelo al borde libre. Puede afectar cualquier capa de la lámina propia a lo largo de parte o todo el borde membranoso de la c.v. Región superior del borde medial de la c.v.  Unilateral o bilateral, de longitud variable y profundidad, acompañado de lesión activa contralateral.  Su origen puede ser;  Causa congénita: quiste epidermoide se desarrolla, falla del 4- 6 arco branquial, al tiempo se rompe y causa sulcus. (Teoría Bouchayer)  Causa adquirida, por medio de procesos fonotraumáticos o infecciosos (Teoiría Van Canegham) Hirano; es congénito o proceso inflamatorio crónico a repetición.  Tipos: 

I ó fisiológico; A lo largo de toda la c.v, afecta o no la lámina propia pero no al ligamento vocal, disfonía leve o inexistente.  IIa ó Vergerture; a lo largo de toda la c.v afectando al ligamento, disfonía moderada.  IIb ó Verdadero (bolsillo); Más localizado, afecta al ligamento e incluso al músculo tiroaritenoideo, disfonía severa.  RASATI; hay ronquera, soplo, tensión, aspereza no hay (¿), astenia puede haber solo si hay afectación muscular, F0 AUMENTADA, hiatus longitudinal, pobreza de armónicos, cierre incompleto, reducción de extensión tonal leve a severo, pocos tonos en modal, pérdida de frito, voz aguda, timbre velado.  DIAG. DIFERENCIAL: parálisis c.v, atrofia de c.v  Tratamiento: Quirúrgica (retira adherencia-aumento de tamaño) + fonoaudiológica (reducir conductas fonotraumáticas [etiológica], eliminar compensación inadecuada, trabajo respiratorio, glissandos y legatos descendentes [fisiológica].

IV. Úlcera- Granuloma de contacto (paquidermia de contacto)  Úlceras: lesión abierta con pérdida de los tejidos orgánicos, carece de capa de cicatrización y depende de procesos internos o hábitos.  Granuloma: Tumores que tienen aspectos neoplásicos, de naturaleza inflamatoria, tejido conjuntivo muy vascularizado e infiltrado de células poliformes, formado por tejido de granulación, se produce por procesos infecciosos o como reacción a ciertas agreciones del organismo.  Aumento de masa en el borde de los procesos vocales de los aritenoides, tercio posterior de la glotis (intercartilaginosa, glotis respiratoria), por ubicación debería tener más problemas respiratorios. Más frecuente en hombres (20-40 años) con antecedentes de tos crónica, hiperaducción de c.v, RGE-RLF, alergia. Se debe a trauma post intubación (irritación por tubo), RGE Disfonía orgánica. Fonotrauma (stress por impacto debido a gritos o habla de alta intensidad, aritenoides se impactan Disfonía orgánico-funcional).  Uni o bilateral.  Evaluación visual (morfología); Complejo aritenoideo o cara post, granuloma grande causa dificultad de cierre posterior y asimetría de fase (unilateral), granuloma pequeño no hay complicaciones de patrón vibratorio  Evaluación vocal: Alta intensidad, ataque vocal duro, tono grave, soplo, ronquera, tensión, extensión tonal reducida.  Evaluación acústica: F0 DISMINUIDA, si no afecta glotis membranosa; flujo y presión subglótica normal.  Evaluación no vocales: sensación de globus, aumento de carraspera o tos, gusto amargo, sequedad, dolor, irritación.  RASATI; máx 2, no hay disfonía severa  DIAG. DIFERENCIAL; carcinoma, infecciones asociadas a cirugía.  Tratamiento:  Intubativo; resuelve espontáneamente, manejo con terapia ocal e inyección de esteroides  RGE-RLF: Cambio de dieta y estilo de vida+ medicación  Fonotrauma; higiene vocal, terapia factor etiológico, educación.  Orientación modalidad combinada.

V. 

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Edema de Reinke (edema generalizado, degeneración polipoidea, poliposis difusa) Aumento de masa en c.v por factores funcionales y orgánicos, c.v sobrepasa la línea media lo que aumenta la onda mucosa y cierre laríngeo en fonación. Se caracteriza por material gelatinoso en la capa superficial de la lámina propia de forma crónica, rigidez de cuerda vocal, profundidad de borde vibratorio aumenta. Consecuencia de trauma o exposición a irritantes de larga data, tabaco, RGE-RLF, alergia (Disfonías orgánicas). Fonotrauma (disfonía orgánico-funcional). Se presenta en la mitad de vida, en personas con antecedentes de consumo de tabaco, más en mujeres. Bilateral asimétrico. Evaluación visual-morfológica: Engrosamiento 2/3 anteriores c.v, flujo y presión normales, onda mucosa aumentada, c.v deben sobrepasar la línea media y taparse entre sí. Evaluación vocal-no vocal; FO GRAVE, fatiga vocal, extensión tonal limitada, falta de brillo en la voz, dificultad para hablar a volúmenes elevados o muy bajos. Tratamiento:  Eliminación de factores irritantes y fonotruma, cambio de hábitos de vida, higiene vocal.  Terapia vocal específica: CFR adecuada, variación de tono, hiperagudos y falsetes, glissandos y sttacatos ascendentes.

CARACTERÍSTICAS DE PATOLOGÍAS ORGÁNICAS I. Cáncer laríngeo  Crecimiento descontrolado de céllas cancerígenas, genera diferenciación progresiva de las células del epitelio de laringe. Se caracteriza por exposición del epitelio de la cavidad orofaríngea al humo del tabajo, marihuana, alcohol. Disfonía de base orgánica. Más en hombres, entre 40-60 años.  Es uni o bilateral, en toda la cuerda vocal.  Patologías precancerígenas; Laringitis crónica, displasia laríngea, queratosis cordal, leucoplaquia cordal, papilomatosis laríngea recurrente.  Severidad:  Supraglótico: Afecta ganglios linfáticos, afectaciones respiratorias y deglutorias.  Glótico; sin asociación linfática, problemas vocales (ronquera)  Subglótico; problemas respiratorios, drenar a travez de la membrana cricotiroidea fuera de la laringe.  RASATI; sin astenia, tensión por compensación, soplo e inestabilidad variable, ronquera y aspereza hasta 3, aumento de rigidez en c.v, disfagia, F0 AUMENTADA, irregularidad bordes de cuerda vocal,  DIAG. DIFERENCIAL: osteosarcoma, condrosarcoma, cáncer de gñandula salival, linfoma.  Tratamiento: Cirugía (extirpación, remoción de ganglios afectados), quimio+radio. Terapia fonoaudiológica; voz de banda, erigmofonación, laringe electrónica, voz con válvula fonatoria.

II. Disfonía espasmódica  Disfonía focal inducida por la acción, afecta el control fonatorio durante el habla. Espasmos conscientes, cierre frecuente e irregular de cuerda vocal (voz forzada y estrangulada). Se caracteriza por espasmos hiperaductores, abductores o mixtos durante la fonación, provocando una voz tensa, estrangulada y áspera/soplada, débil, sobre-reacción muscular a una mala interpretación de la información sensitiva proveniente de la laringe en fonación. Disfonía orgánica que aparece entre los 30-40 años, siendo más frecuente en mujeres.  Es de origen neurológica, se considera una distonía a nivel laríngeo, sin sitio específico que esté causando la disfonía, pero se sospecha que los ganglios basales son los principales

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afectados en esta patología. Otra causa es psicológica; post evento traumático cercano a la fecha de aparición, voz mejora con terapia. Bilateral y afecta a toda la cuerda vocal. Tipos:  Aductora: hiperaccucción laríngea, genera voz forzada, áspera y estrangulada, tensión, ronquera, estridencia, temblor, variación de F0 e intensidad, espasmos en segmentos sonoros, sin daño en laringe, quiebres vocales y de tonalidad (frecuencia), músculo tiroaritenioideo es el que predomina en espasmos, bloqueos en vocales prolongadas y habla conectada, dolor de cuello, espalada, hombros. Presenta leve mejoría en sobre-exigencia fonatoria; gritar, fonación más aguda.  Abductora: Abducción brusca de cuerda vocal, con interrupción de la fonación, voz soplada y débil, dificultad en el inicio del acto fonatorio en emisión de consonantes áfonas, espasmos en segmentos áfonos, laringe indemne, alteración F0 e intensidad, las cuerdas vocales se separan abruptamente acompañadas de escape de aire y quiebres vocales áfonos. RASATI; en aductora; sin astenia, tensión hasta 3, ronquera y aspereza hasta 2, inestabilidad 1. En abductora; sin astenia, inestabilidad, tensión, ronquera, aspereza hasta 2, soplo hasta 3. DIAG. DIFERENCIAL: DMT, temblor escencial, EM, disfonía psicógena, SD. Laringe irritable. Tratamiento: Médico (toxina botulínica; actuando a nivel del TA, reduce la contracción al inhibir la acetilcolina en la placa motora, paralizando de manera temporal la musculatura). Terapia fonoaudiológica; conductual, cambiar estrategias comunicativas que usa el paciente.

Inyección subcutánea de toxina botulínaca

III. Parálisis cordal  En la parálisis de cuerda vocal, una o ambas cuerdas vocales carecen de movimiento, quedando fija en una posición. Recordemos que el movimiento de las cuerdas vocales es necesario tanto para producir sonido como para respirar y tragar adecuadamente. Cuando existe parálisis de cuerdas vocales una o todas estas funciones pueden estar alteradas. Se llega al diagnóstico con anamnesis detallada exploración física, exámenes y percepción.  Sus causas pueden ser Post operatorio de cirugía de tiroides, parálisis sin causa aparente, viral, congénita, post traumática (luego de sufrir un traumatismo), secundario a proceso benigno o maligno de laringe, tiroides, cerebral, cervical y/o torácico, accidente cerebrovascular  Tipos:  Parálisis recurrencial unilateral; Afecta al nervio recurrente de un solo lado, cuerda vocal paramediana, acortamiento longitudinal y cierta incurvación de cuerda vocal y posición de aritenoides adelantada respecto al opuesto. Respiración conservada, voz con poca intensidad, tiempo fonatorio acortado, F0 BAJA, diplofonía, componente aéreo.  Parálisis recurrencial bilateral; Afecta a ambos nervios recurrentes, cuerda vocal paramediana y en algunos casos mediana, disnea intensa, ondulación de la mucosa simétrica, voz normal, F0 a veces ELEVADA.  Parálisis unilateral de laríngeo superior; Desplazamiento de región anterior del cartílago cricoides hacia el lado sano, desviación de comisura posterior hacia el lado paralizado, asimetría de ondulación entre ambas cuerdas vocales, acortamiento de extensión tonal por pérdida de notas agudas.  Parálisis combinada unilateral; Recurrente y laríngeo superior de un solo lado, cuerda vocal intermedia, inicialmente con aspiración de líquidos, tos ineficaz, voz débil con componente aéreo, afecta al vago antes que salga al nervio laríngeo superior.  Parálisis combinada bilateral; recurrente y laríngeo superior de ambos lados, cuerda vocal intermedia, alteración en funcionalidad severa, glotis muy amplia, respiración intacta, disfonía intensa, aspiración, traqueotomía.  Intervención; tratamiento dirigido a tratar la disfunción vocal, aspiración, disnea e ineficacia.

CARACTERÍSTICAS DE PATOLOGÍAS DE BASE FUNCIONAL. No presentan alteración visible en el examen laringoscópico, causadas a partir de uso incorrecto y/o abuso de la voz, por lo que constituyen el mayor porcentaje de las disfonías que se derivan a la clínica.

I. Disfonía músculo tensional (hiperfunción/ hipofunción)  Disfonía persistente, sin alteración visible de la laringe en etapas iniciales, sin causa orgánica, influencia de un componente psicológico, mal uso de musculatura laríngea. Se caracteriza por un extenso hiatus posterior en fonación (mayor tensión, inadecuada relajación del músculo cricoaritenoideo posterior), puede generar lesiones secundarias (nódulos, pólipos), incoordinación de sistema respiratorio-fonatorio, resonancial y articulatorio, foco de resonancia inadecuado.  Se debe a técnica y habilidad vocal inadecuada, posturas y función muscular deficiente, malos hábitos en estilos de vida, factores psicológicos, RGE.  HIPOFUNCIÓN: aproximación cordal en forma laxa, escaso contacto, voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. Es posible encontrarlo en presbifonía, fonastenia, atrofia de cuerdas vocales.  HIPERFUNCIÓN: fonación tensa, utiliza monto excesivo de fuerza muscular en sitios inadecuados.  Tipos:  DMT 1, Isométrico laríngeo: Voz ocupacional y profesional no entrenados, incremento de tensión laríngea y paralaríngea, diámetro laríngeo disminuido, CAP tenso que deja glotis abducida, acortamiento de diámetro antero-posterior, disminuye la irrigación sanguínea, fatiga vocal, voz soplada, estridencia, tensión suprahioidea, protrusión lingual, postura inadecuada de cuello, cabeza, hombros, etc.

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DMT 2, Contracción lateral: Síndrome de fatiga por tensión, laringe comprimida o hiperaducción lateral.Subtipos: A) Compresión Glótica: uso vocal inadecuado simple con hiperaducción, respiración descoordinada, malos hábitos; postura y técnica vocal, desencadenada por infección de vía respiratoria alta, laringe normal con eritema o entrosamiento de mucosa, cierre tenso posterior de glotis, fase de cierre prolongada, disminuye la amplitud vibratoria, posible acercamiento de bandas ventriculares, cansancio al fonar, tensión suprahioidea , molestia al tragar. B) Compresión supraglótica: Predisponente de disfonía psicógena, c.v tensas que generar tono agudo, o c.v laxas e hipotónicas, aproximación de bandas

ventriculares a línea media, poca vascularización de c.v verdaderas, voz susurrante o murmullo tenso, voz estridente de tono alto.

B)

A)

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DMT 3, Compresión supraglótica antero-posterior: Tensión-fatiga, fonación en rango tonal inferior, frecuente en profesionales de la voz, patrón de contracción acerca entre sí a las prominencias aritenoídeas y epiglotis. Tono agravado, voz forzada, fatiga vocal, conversan por periodos largos en un tono más elevado.

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DMT 4, Disfonía o afonía por conversión: Malos usos musculares empleados no han sido concientizados por el paciente, laringe normal, c.v con movimiento completo entos, gran contracción de músculos intrínsecos, tono agudo y estridente, voz soplada y forzada, fatiga vocal.

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DMT 5, Psicológica con cuerdas vocales arqueadas: Pacientes seniles, síndrome de ronquera después de enfermedad respiratoria superior infecciosa, voz soplada y forzada, fatiga vocal.

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DM 6, Disfonía en transición de la adolescencia: Disfonía con mantención del registro vocal falsete, glotis tensa, glotis cartilaginosa en hiperaducción, laringe traccionada hacia hioides o lengua, voz soplada, forzada.

 DIAG. DIFERENCIAL: Disfonía orgánica (realizar masaje laríngeo), disfonía espasmódica (despistaje vocal), lesión estructural que afecte a laringe. También se puede realizar diagnóstico diferencial de acuerdo al origen: DMT Primaria (ausencia de lesión en c.v) v/s DMT secundaria (disfonía en presencia de patología de cuerda vocal, de característica orgánica o causa psiquiátrica y neurológica. La alteración se produce en respuesta a la incompetencia glotal, dolor en la fonación y deglución, fatiga vocal)  Evaluación: Se debe realizar una evaluación perceptual, objetiva (video o naso), análisis acústico, evaluación aerodinámica, autoevaluación perceptual del paciente. II. Disfonía ventricular  Aproximación de las cuerdas vocales falsas a la línea media durante la fonación. Las bandas oscilan realmente o se aproximan a la línea media e interfiere con la propagación de la onda vibratoria. Existe una contracción ántero posterior, las bandas se muestran hipertróficas.  Su origen puede ser psicológico (componente vibratorio), compensatorio (parálisis) o hiperfunción (contracción supraglótica especialmente en porción medial). Solo en caso compensatorio se debe considerar como disfonía orgánica.  Se percibe el tono medio hablado hacia los graves, tiempo máximo fonatorio disminuido, timbre oscuro, ronquera, diplofonía, tensión, limitada intensidad, F0 DISMINUIDA, aspereza.  DIAG. DIFERENCIAL: disfonía psicógena.  Tratamiento:  En psicológica; tratar de eliminar la hiperfunción  En compensatoria; que lo produzca de mejor forma.

III. Disfonía psicógena  Alteración vocal de aparición brusca, como consecuencia de un proceso de inhibición psicológico. Se produce una diferencia con el automonitoreo o capacidad de controlar los músculos. Se caracteriza por apreciar laringe indemne en fonación, cuerdas vocales se aproximan sin llegar a juntarse, predomina en mujeres de 20 a 30 años, tipo de personalidad determinada, predominio en solteras de nivel sociocultural alto.  Se aprecia perceptualmente voz susurrada y cuchicheada, disfonía severa con afonía alternamente, fonación permanente en frito o falsete, tono entrecortado.  Sus causas pueden ser; ansiosas (somatización, alto nivel de exigencia, detallistas, prolijos, nerviosos, tensión prolongada, sin alterar organización, evolución prolongada) o depresivas (conversión, estímulo ambiental preciso, personas histéricas, necesitadas de afecto, control involuntario, hipopondriacas, obsesivo-compulsivo).  Bilateral, en toda la función de la laringe.  Producción variable ante sonidos vegetativos, hipertonía suprahioidea, cervical y facial, al producir sonido hay tres opciones: abducir posición más lateral, aducir parcialmente en posición laxa y aducir por completo. Además una laringe elevada.  Puede presentar hiper o hipo aducción. Presenta incoordinación fonorespiratoria, ausencia de apoyo respiratorio, respiración tipo alto.  Clasificación:  Dr. Zubizarreta: Histérica (neurosis, aparece repentinamente, coincide con cambios bruscos), obsesiva (se siente perseguida e incomprendida, disfonía como consecuencia), Trac vocal (pérdida absoluta de voz espontáneamente por respuesta a miedo, terror), fonofobia, neuroasténica (hipocondriacos)  Stemple: Afonía/disfonía por conversión (susurro más tensión, alta frecuencia y quiebras vocales, laringe indemne, funciones vegetativas conservadas, elude el problema de forma inconsciente), ficticiasimuladores (consciente, obtiene alguna ganancia, laringe indemne, funciones neurovegetativas conservadas, gran historial médico) y cambio de género (sexo físico no adecuado con lo deseado).  Behalau: Definidas (afonía conversión, uso divergente de registros, falsete de conversión, sonoridad intermitente, disfonía por fijación en registro basal, disfonía por movimiento paradójico de cuerda vocal) y volitivas (ficticias, simuladores).

Pancho Henríquez.