capituloSizinio

Ortopedia eTraumatologia Princípios e Prática Prezado autor, Contamos com sua participação na 5ª edição do Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática, organizado pelos doutores Sizínio Hebert (siziniohebert@ hotmail.com), Renato Xavier ([email protected]), Arlindo Gomes Pardini Júnior ([email protected]) e Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho ([email protected]). Preparamos este material especialmente para você, tendo em vista mostrar‑lhe, em primeira mão, o projeto gráfico desenvolvido para esta nova edição. Constam, neste arquivo, o capítulo‑modelo, no qual foram exploradas as principais situações que podem aparecer em seu capítulo, informações importantes sobre como elaborar e preparar seu capítulo, além do sumário, que lhe proporcionará uma visão geral da obra a partir dos temas abordados. Ficamos à disposição para esclarecimentos adicionais após a leitura das orientações que seguem e durante o desenvolvimento de seu capítulo. Atenciosamente, Neste arquivo, você encontrará: Dieimi Deitos Editora Pleno Artmed Editora [email protected] Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 1 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A ELABORAÇÃO DO CAPÍTULO SUMÁRIO CAPÍTULO‑MODELO 2/27/15 15:42 2 Ortopedia e Traumatologia INFORMAÇÕES GERAIS • Comunicações e gerência do workflow dos capítulos serão feitas principalmente dentro da plataforma Orques‑ tra da Artmed Editora, cujo processo tem a total assesso‑ ria da secretaria editorial da Artmed Editora, sob o e‑mail [email protected] e o telefone 3027‑7027 (Débora). Evite abreviaturas, exceto quando forem frequentes no texto e de uso comum. Ainda assim, na primeira ocor‑ rência, devem aparecer entre parênteses, após a reda‑ ção por extenso da expressão que representam. • As palavras e as abreviaturas estrangeiras devem ser traduzidas para se criar o equivalente em português, caso ainda não exista. Termos em outros idiomas, devem ser mantidos apenas em casos excepcionais, precisando, nesses casos, ser grafados em itálico. • A não ser em casos especiais, não se recomenda o uso de negrito ao longo do texto. • O uso de itálico deve ser reservado para situações que o exijam (p. ex., estrangeirismos, nomes científicos, etc.). • Não inclua endereços de sites dentro do texto, deixan‑ do para indicá‑los nas referências. • Quando fizer referência a outro capítulo, procure iden‑ tificá‑lo pelo nome (ver sumário, ao final deste arqui‑ vo). • O tempo verbal das remissões deve ser o presente – p.ex., “(…) é apresentado na Tabela X.X”. • Sugere‑se evitar declinações de primeira pessoa (p. ex., recomendo, prescrevemos). • Microrganismos são citados a primeira vez pelo seu nome científico, em latim. Se ele aparecer várias ve‑ zes no texto, fica a critério do autor usar o nome mais comum, em português, em citações subsequentes. Quando o nome é citado em português, deve‑se escre‑ vê‑lo com letra minúscula (p. ex., micoplasma). Quan‑ do citado em latim, a nomenclatura é binominal, ou seja, é designada por duas palavras: a primeira é escri‑ ta com a primeira letra maiúscula, e a segunda, com a primeira letra minúscula, mesmo quando for nome de pessoa; essas palavras latinas são escritas em itálico (p. ex., Bordetella pertussis). • Deve‑se seguir as normas do Sistema Internacional de Medidas (SI) para indicar unidades de medida (p. ex., mg/dL, não mg/dl). Porém, unidades convencionais devem ser usadas para expressar valores normais (p. ex., glicose < 110 mg/dL), quando essas são de uso corrente. Lembre de utilizar o símbolo grego µ, em vez da letra u para micro. • Antes de encaminhar a versão final de seu capítulo para a Editora, padronize‑o com fonte Times New Ro‑ man, tamanho 12, texto justificado somente do lado esquerdo e com espaço duplo. • Como orientação para título e subtítulo de capítulo, autores e títulos internos no texto, use a seguinte hie‑ rarquia: Os Coordenadores de Seção deverão, quando neces‑ sário, realizar alterações na forma do texto, obedecendo aos padrões gerais definidos e divulgados pelos organiza‑ dores da obra. As alterações no conteúdo, se ocorrerem e sendo necessárias, serão combinadas entre os organizado‑ res e o(s) Coordenador(es) de Seção. Caberá também aos coordenadores de Seção realizar a aprovação final dos capí‑ tulos junto aos organizadores, bem como encaminhar‑lhes demandas que interfiram de modo mais amplo no projeto e não correspondam ao que está proposto nessas orientações gerais. A entrega da versão final do capítulo será realizada por meio do Orquestra, e os arquivos devem ser divididos da seguinte forma: parte textual (título do Capítulo + nome dos autores + texto propriamente dito + referências + figu‑ ras + tabelas) em arquivo RTF ou DOC; figuras em formato JPG (para outras orientações, ver sobre imagens no item Figuras/Tabelas e Destaques, adiante), cada figura devendo ser enviada em um arquivo separado. O capítulo deverá conter um rodapé com o nome do ar‑ quivo, data em que foi salvo e o número da página. Solici‑ tamos que o capítulo seja gravado sempre com o mesmo nome (pode ser a primeira ou as duas primeiras palavras do título – p. ex., Antropologia_Medica). ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A ELABORAÇÃO DO CAPÍTULO • Nos casos em que o autor e o tema foram mantidos nesta nova edição, disponibilizaremos em Word a ver‑ são publicada na 4ª edição. • A 5ª edição terá aproximadamente o mesmo porte da 4ª. Por esse motivo, em relação ao tamanho de seu ca‑ pítulo, recomendamos que considere como parâmetro a edição anterior tanto no que diz respeito ao total de laudas de texto como de volume de ilustrações (tabelas e figuras). Caso contrário, ele poderá sofrer cortes editoriais. • Em relação aos capítulos novos, cada autor deverá con‑ sultar o coordenador de sua Seção para saber o porte máximo do capítulo. Como orientação geral, procure ater-se aos tópicos propostos para o capítulo. Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 2 2/27/15 15:42   >   Princípios e Prática Número e título do capítulo (Iniciais Maiúsculas, tamanho 16, em bold) ordem (conforme o Vancouver style): *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. • As imagens do capítulo não deverão ser inseridas em programas como Word ou PowerPoint junto do texto propriamente dito. Esses programas não são específi‑ cos para o tratamento de imagem, e, quando inseridas em algum deles, perde‑se todo e qualquer detalhamen‑ to e qualidade, sendo impossível reutilizá‑las. Esse re‑ curso deverá ser utilizado apenas para indicar o local em que as figuras devem ser inseridas no texto, enca‑ minhando os arquivos originais das imagens como in‑ dicado nas Informações gerais. • Deve‑se evitar imagens extraídas da internet. Na gran‑ de maioria dos casos, esse tipo de imagem está em baixa resolução (cerca de 72 dpi) e em formato JPEG, que não nos possibilitam alcançar a qualidade mínima necessária para a impressão, além disso há a questão dos direitos autorais. • As imagens em preto e branco e as a traço (pretas, sem graduação de cinza) devem ser entregues com resolu‑ ção de 1.200 dpi. • Ilustrações retiradas de outras obras que não as publi‑ cadas pela Artmed Editora deverão ter seu pedido de cessão de direitos de reprodução realizado diretamente pelo autor para a editora original, antes de serem enca‑ minhadas para a Artmed. A autorização deverá vir ane‑ xa ao capítulo. Caso exista alguma dúvida sobre como fazer a solicitação, favor contatar a editora da obra. • Imagens retiradas de livros publicados pela Artmed Editora não necessitam ser escaneadas, podendo ser fornecida somente sua referência completa (título da obra, autores, edição, página, ano) para que sejam lo‑ calizadas em seus arquivos originais e realizada a so‑ licitação de autorização à editora original. Incluir nes‑ te tópico as ilustrações a serem retiradas da 4ª edição do livro Ortopedia e traumatologia, ou seja, pode ser fornecida somente sua referência completa (temos os arquivos originais para atualização). Observação: se o autor considera que a figura publicada não ficou com boa resolução, esta é a oportunidade para fornecer outro original. • Sempre que necessário, as ilustrações serão feitas e/ou redesenhadas por um mesmo profissional para garantir a padronização. Nome dos autores (Iniciais Maiúsculas, tamanho 14, em itálico) TÍTULO 1 (Todo o título com letra maiúscula, tamanho 14) Título 2 (Somente as Iniciais em maiúscula, tamanho 12, em bold, em itálico) Título 3 (Somente as Iniciais em Maiúscula, tamanho 12, em bold) Título 4 (Somente as Iniciais em Maiúscula, tamanho 12, sem bold, sem itálico) RECURSOS DIDÁTICOS NO TEXTO Figuras, tabelas e destaques • Incluir figuras e tabelas no final do capítulo, após o texto propriamente dito. Elas serão posicionadas ao longo do texto na editoração, respeitando a indicação de posição feita pelos autores (a indicação de chamada dentro do texto é imprescindível) na elaboração do conteúdo. Observação: referências citadas em tabelas ou figuras pela primeira vez deverão ser mencionadas também no texto propriamente dito (ou seja, na parte do texto a que se referem). • Figuras incluem desenhos, fotos, gráficos, fluxogra‑ mas ou assemelhados. • Tabelas devem ser numeradas e trazer conteúdo com‑ plementar ao texto. • Figuras e tabelas devem ter título, com numeração ará‑ bica conforme forem sendo citados ao longo do texto (as figuras com numeração independente das tabelas). As tabelas têm seu título colocado acima do conteúdo; as figuras, abaixo, como legenda. • As notas das ilustrações devem ser feitas em corpo menor (tamanho 10). Quando for necessário distinguir várias notas, fazer listagem com símbolos na seguinte Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 3 3 Referências e citações Os autores terão à disposição uma bibliotecária da Artmed Editora para auxiliarem nas questões relativas às referências e citações no texto já na elaboração de seus capítulos: Poliana Sanchez de Araujo (paraujo@grupoa. com.br). 2/27/15 15:42 nlm.html (National Library of Medicine) constam as orientações completas para aplicação do referido estilo (ver adiante as situações mais comuns). entretanto. • Após concluir a lista de referências. de acesso irrestrito e voltados para a realidade brasileira (diretrizes clínicas. • Herbert_Cap_Modelo_329_b.nih. recomende obras que não tenham sido citadas no texto mas que permitam ao leitor aprofundar os conhecimentos sobre o tema do capítulo. • Sugira endereços eletrônicos dos sites mais relevan‑ tes sobre o tema do capítulo.gov/pubmed/). que apresenta as referências neste formato. Acrescente um breve resumo (aproximada‑ mente uma linha) sobre o documento. portarias.gov/bsd/uniform_re‑ quirements. orientações gerais que deverão permear o trabalho dos autores na elaboração de seus capítulos: • As referências deverão ser apresentadas no estilo Van‑ couver: em http://www.4 Ortopedia e Traumatologia São incluídas a seguir.nih. pois estas serão incluídas no livro (sujeito à validação pelos coordena‑ dores de Seção). Dê preferência a documentos atua‑ lizados. etc. saliente com mar‑ cador azul claro as mais importantes. evite sites de acesso restrito. dê preferên‑ cia a documentos publicados nos últimos cinco anos e. • Como leituras complementares. • Privilegie fontes mais atuais e que possam ser facil‑ mente consultadas pelos leitores. A lista completa aparecerá no site.ncbi. de acesso irrestrito e voltados para a realidade brasileira. sempre que possível. relatórios téc‑ nicos. Dê preferência a docu‑ mentos atualizados. Há ainda a possibilidade de consultar o site do Pub‑ Med (http://www.nlm.). • Acrescente um breve resumo (aproximadamente uma linha) sobre o site. ou seja.indd 4 2/27/15 15:42 . punho e mão no adulto Arlindo G. Alexandre Fogaça Cristante Marcelo Poderoso de Araújo Tórax e cintura escapular Sydney A.2 Coluna toracolombar: deformidades não-paralíticas Luiz eduardo Munhoz da Rocha Andre Luiz Fernandes Andujar 3. Freitas Kleber E.5 Reabilitação da Coluna Vertebral Júlia Maria D'andrea Greve Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho 1 Semiologia Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho Eduardo Benegas Rui Maciel de Godoy Júnior Arnaldo José Hernandez Rames Mattar Júnior Túlio Diniz Fernandes 2 4 5 6 PARTE II – ORTOPEDIA Artroscopia do ombro: diagnóstico e tratamento Glaydson Gomes Godinho COORDERNADOR: ANASTÁCIO KOTZIAS NETO 7 Coluna Vertebral Antebraço. punho e mão na criança Ricardo Kaempf de Oliveira 8 3. Paula Pardini de Freitas Angélica Souza 10 Quadril da criança e do adolescente 3.  >   Princípios e Prática 5 Sumário PARTE I – PRINCÍPIOS BÁSICOS 3. Haje (FALECIDO) Davi de Podestá Haje Mauro Cezar de Moraes Filho 3 (Organizador) (Organizador) 10.4 Coluna toracolombar: síndromes dolorosas Herbert_Cap_Modelo_329_b.1 Coluna cervical Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho Alexandre Fogaça Cristante William Gemio Jacobsen Teixeira Antebraço.1 Displasia do desenvolvimento do quadril Sizínio Hebert 10.indd 5 Ombro e cotovelo Osvandré Lech Paulo César Faiad Piluski Antônio Lourenço Severo Marcha normal patológica Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho Roberto Basile Jr. Afrânio D. Tavares 3.3 Coluna toracolombar: deformidades paralíticas Élcio Landim Marcus Alexandre Mello Santos Paulo Tadeu Maia Cavali 9 Reabilitação nas lesões não-traumáticas do membro superior Arlindo Gomes Pardini Jr.2 Deficiência congênita do fêmur Antônio Carlos Fernandes 2/27/15 15:42 . Pardini Jr. 7 Artrite séptica do quadril Renato Xavier 10.6 Pé paralítico Patrícia M.2 Pé Torto Congênito Tratamento Cirúrgico Wagner Nogueira da Silva 21.9 Reabilitação funcional do quadril da criança Flávia Gomes Martinez Cristina Rodrigues Barbosa Viviane Zechlinski Sacharuk 11 Quadril do adulto Carlos Roberto Schwartsmann Leonardo Carbonera Boschin 12 Osteotomias ao nível do quadril Marco Aurélio Teloken 13 Revisão de artroplastia total de quadril Milton Valdomiro Ross 14 Artroscopia de quadril Paulo David Fortis Gusmão Marco Aurélio Teloken Marcus Vinicius Crestani Herbert_Cap_Modelo_329_b.8 Artroscopia do quadril na criança e no adolescente Miguel Akkari Cláudio Santili Susana dos Reis Braga 10.1 Pé Torto Congênito .3 Pé metatarso-varo Dulce Helena Grimm Victor Hugo Mariano Ramos 21.3 Coxa vara congênita Paulo Arlei Lompa Ana Paula Tedesco Gabrieli 10.4 Pé plano valgo Chang Chia Po Paulo Su Akel Nicolau Akel Junior 21. de Moraes Barros Fucs Celso Svartman 2/27/15 15:42 .4 Sinovite transitória de quadril Silvio Pereira Coelho 10. Paulo César Ferreira Penteado Wander Edney de Brito Xavier Stump 18 Revisão de artroplastia total de joelho Marco Antônio Percope 19 Reabilitação fisioterápica do joelho Silviane Vezzani 20 Perna e tornozelo da criança João Alírio Teixeira da Silva Junior Válney Luiz da Rocha 21 Pé da criança e do adolescente 21.6 Epifisiólise proximal do fêmur Anastácio Kotzias Neto 10.5 Doença de Legg-Calvé-Perthes Cláudio Santili Susana dos Reis Braga Miguel Akkari 10.Tratamento Conservador Cinthia Faraco Martinez Cebrian Carolina Resende Makiewicz Pastre 21.6 Ortopedia e Traumatologia 10.indd 6 15 Reabilitação funcional do quadril no adulto Débora Grace Schnarndorf 16 Joelho da criança e do adolescente Evando José Aguila Goes 17 Joelho do adulto Wilson de Mello Alves Jr.5 Pé talo vertical congênito Marcos Antonio Almeida Matos 21. 7 Pé diabético e Lesões Cutaneas Edegmar Nunes Costa Mario Yoshihide Kerwae 23 Deformidades rotacionais e angulares dos membros inferiores José Batista Volpon 24 Desigualdade de comprimento dos membros inferiores Pedro Henrique Barros Mendes 25 Correção de deformidades com fixador externo Paulo Bertol 26 Amputações dos membros inferiores na criança Willian Dias Belangero Bruno Livani Michael Davitt 27 Infecções osteoarticulares Renato Xavier Herbert_Cap_Modelo_329_b.1 Talalgias Antônio Egydio de Carvalho Júnior Marta Imamura Décio Cerqueira de Moraes Filho 22.2 Lesões tendíneas Antônio Egydio de Carvalho Júnior Marta Imamura 22.  >   Princípios e Prática 22 Pé do adulto 22.6 Pé reumático Osny Salomão Marcos de Andrade Corsato João de Carvalho Neto 22.5 Metatarsalgias Caio Augusto de Souza Nery 22.3 Hálux valgo Rafael Ortiz 22.indd 7 7 28 Doenças osteometabólicas Akira Ishida José Antonio Pinto Sergio Satoshi Kumajima Francesco Camara Blumetti Henrique Sodré de Almeida Fialho 29 Osteoporose na criança e no adulto Roberto Guarniero 30 Tumores ósseos benignos e lesões pseudotumorais Reynaldo Jesus Garcia Filho Luis José Moura e Alimena 31 Tumores ósseos malignos e lesões metastáticas Alexandre David Luis José Moura e Alimena 32 Paralisia cerebral Luciano Dias 33 Reabilitação na paralisia cerebral Antonio Carlos Fernandes Alice Rosa Ramos Josiane Oliveira da Fonseca Hélio Hatsuro Onishi Márcia Harumi Uema Ozu Maria Cristina dos Santos Galvão Telma Luiza Coppini Previatto 34 Defeitos de fechamento do tubo neural Luciano Dias 35 Reabilitação nos defeitos de fechamento do tubo neural Antonio Carlos Fernandes Adriana Bosquê Justo Luciana Held da Silva 36 Artrogripose múltipla congênita Luiz Antonio Munhoz da Cunha Dulce Helena Grimm 37 Reabilitação em artrogripose múltipla congênita 2/27/15 15:42 .4 Pé cavo Marcos de Andrade Corsato 22. 8 Ortopedia e Traumatologia Luiz Antonio Munhoz da Cunha Daniela Carla Prestes Schirley Aparecida Manhães Giana Giostri PARTE III – TRAUMATOLOGIA COORDERNADOR: JORGE LUIS TRAMONTINI 38 Fraturas e lesões fisárias Ruy Maciel de Godoy Jr. Pardini Paula Pardini de Freitas Angélica Souza Lesões traumáticas do anel pélvico Tito Rocha 55 Lesões traumáticas do anel pélvico Tito Rocha 56 Fraturas do acetábulo Sérgio Nogueira Drumond Fernando Corradi Fonseca Edson Barreto Paiva 57 Fraturas e luxações do quadril na criança e no adolescente 2/27/15 15:42 . 39 Traumatismos da coluna vertebral na criança André Luiz Fernandes Andujar Luiz Eduardo Munhoz da Rocha 40 Traumatismos da coluna cervical no adulto Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho Alexandre Fogaça Cristante Marcelo Poderoso de Araújo 41 Traumatismos da coluna toracolombar Helton Luiz Aparecido Defino Erasmo de Abreu Zardo 42 Trauma raquimedular Helton Luiz Aparecido Defino Erasmo de Abreu Zardo 43 Reabilitação da lesão da medula espinal Júlia Maria D'andrea Greve 44 Traumatismos da cintura escapular e do tórax Junji Miller Fukuyama 45 Paralisia obstétrica José Antônio Galbiatti Flávio Faloppa 46 Traumatismos do ombro Osvandré Lech Paulo Piluski Antônio Lourenço Severo 47 Fraturas da diáfise do úmero Celso Ricardo Folberg Fábio Milach Gervini Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 8 48 Traumatismos do cotovelo na criança Ingo Schneider Hamilton Camargo Ribas Filho Álvaro Rogerio Novaes Carneiro 49 Traumatismos do cotovelo no adulto Luiz Carlos Sobânia Roberto Luis Sobania Carlos Henrique Ramos Paulo Sergio dos Santos 50 Fraturas dos ossos do antebraço na criança Anastácio Kotzias Neto Marco Aurélio Oliveira 51 Fraturas dos ossos do antebraço no adulto Flávio Faloppa Fernando Baldy dos Reis Jean Klay Santos Machado 52 Fraturas do terço distal do rádio Paulo Henrique Ruschel Emygdio José Leomil de Paula 53 Traumatismos do punho e da mão Edie Benedito Caetano Maurício Ferreira Caetano Marco Antonio Pires Almagro 54 Reabiltação das lesões traumáticas do membro superior Arlindo G. indd 9 9 69 Fraturas e lesões do tornozelo no adulto Marcos H. Sakaki 70 Fraturas dos ossos do pé no adulto Túlio Diniz Fernandes Alexandre Leme Godoy dos Santos 71 Fraturas expostas José Sérgio Franco Paulo Roberto Barbosa Lourenço 72 Fixadores externos em traumatologia Walter Hamilton de Castro Targa Roberto Sandoval Catena José Antônio Baddo Baptistão 73 Síndrome do compartimento Renato Amorin 74 O Politraumatizado Fernando Baldy dos Reis Hélio Jorge Alvachian Fernandes Jean Klay Santos Machado 75 Traumato-Ortopedia Esportiva Moisés Cohen 76 Reabilitação das lesões do esporte Moisés Cohen PARTE IV – VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO 77 Vias de acesso à coluna vertebral CD Sérgio Afonso Hennemamm Rogério Kipper Picada 78 Vias de acesso ao membro superior CD Celso Ricardo Folberg Milton Bernardes Pignataro 79 Vias de acesso ao membro inferior CD Ivo Schmiedt Carlos Roberto Schwartsmann 2/27/15 15:42 .  >   Princípios e Prática Marco Aurélio Oliveira Cinthia Faraco Martinez 58 Fraturas e luxações do quadril no adulto Itiro Suzuki 59 Fraturas diafisárias do fêmur na criança Jamil Faissal Soni 60 Fraturas diafisárias do fêmur no adulto Pedro Lambronice 61 Lesões traumáticas do joelho em crianças e adolescentes Luiz Fernando Pereira Alberto Batista Schneider 62 Fraturas ao nível do joelho no adulto Ricardo Sprenger Falavinha 63 Lesões menisco ligamentares do joelho Gilberto Luis Camanho Arnaldo José Hernandez 64 Artroscopia do joelho Gilberto Luis Camanho Arnaldo José Hernandez 65 Reabilitação funcional das lesões traumáticas do joelho Maria Stella Peccin da Silva Gustavo Jeronimo de Melo Almeida Moisés Cohen 66 Fratura dos ossos da perna na criança Alexandre Francisco de Lourenço Simone Battibugli 67 Fratura dos ossos da perna no adulto Márcio Carpi Malta Luis Marcelo de Azevedo Malta 68 Fraturas e lesões do tornozelo e do pé na criança Mario Khun Adames Julio Sartori Renan Mombach Herbert_Cap_Modelo_329_b. Siffert. Ocorre a convergência das três formações ósseas. essas três cartilagens de mesma origem separam a diáfise da epífise (futuro núcleo cefálico) e das apófises (futuros trocanteres maior e menor). Quadril da criança e do adolescente Capítulo 10. A cabeça femoral aponta para a cartilagem trirradiada (CT). ou trirradiada. Como todas as demais articulações. displásico. que ocorre antes do nascimento. sendo que o maior e mais ativo se con‑ verte na cartilagem subcapital. a neurológica. sendo que. o período de fusão é quase o mesmo. ílio. no qual o fêmur proximal. o quadril é o resultado de um elemento intermediário coxofemoral. que se afrontam igualmente e promo‑ vem trocas em suas cartilagens de crescimento para for‑ mar a cartilagem em Y. o quadril em crescimento passa por uma longa evolução. que deve ser esféri‑ ca e profunda. que é influenciada por inúmeros fatores. Esse esboço extremamente maleável é o centro dos primeiros pontos Herbert_Cap_Modelo_329_b. B Radiografia de peça anatômica da pelve. pré-natal.1 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL Sizínio Hebert Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma expressão genérica que descreve um espectro de anorma‑ lidades anatômicas do quadril. destinada ao crescimen‑ to da diáfise. que pode expulsar o núcleo cefálico ou provocar artrose (FIG. aumentado em sua extremi‑ dade superior. da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou. que podem ser congênitas ou desenvolver-se após o nascimento.1. mas também a morfologia articular.10 Ortopedia e Traumatologia 10. próximo aos 16 anos de idade. incluindo graves deformidades do acetábulo. ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO Do nascimento até a maturidade. possui um maciço cartilagíneo de crescimento que isola os três centros de ossificação (ca‑ beça femoral. o acetábulo e a cápsula são defeituosos. A displasia implica progressiva deformidade do qua‑ dril. em decorrência dos desequilíbrios muscula‑ res pós natais. No entanto. ao final do cres‑ cimento. O conjunto forma um maciço cartilaginoso compacto. O componente cotilóideo é composto por três núcleos primitivos (ílio. tema deste capítulo. artrogripose múltipla congêni‑ ta. CT A B FIGURA 10. da cápsula e do fêmur proximal. com o colo quase ausente.indd 10 de ossificação (diáfise femoral. Os achados clínicos e radiográficos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal). Desenvolve-se do trocanter menor ao maior. 2/27/15 15:42 . No nascimento. subluxado ou luxado. de se o quadril é instável. das quais dependem não só o comprimento e o tamanho dos elementos ósseos.1). A DDQ manifesta-se de várias formas. que concentram ao redor da articulação as cartilagens de cres‑ cimento. assim como as modificações patológicas. A alteração morfológica dessa zona produz acetábulo raso e não-esférico. no nascimento (perinatal) ou depois do nascimento (pós-natal). sendo o primeiro a apare‑ cer. 10. ainda. a origem e a evolução idêntica dessas três cartilagens de conjugação. mostrando estruturas osteo-cartilaginosas do acetábulo.1. O componente femoral. que se inicia em uma fenda articular do embrião. ísquio e púbis). agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas. como na paralisia cerebral. e a típica. nenhuma dessas extremidades é radiograficamente visível ao nascimento. cartilagíneo. que ocorre em crianças normais. Fonte: Katz. divide-se em três setores. É importante lembrar a estrutura. dependem do tempo de deslocamento. associada a outras malformações.1 A A cartilagem de crescimento do terço superior do fêmur é relativamente transversa no período neonatal. pois seu núcleo secundário irá aparecer somente mais tarde. como mielomeningocele. A luxação do quadril subdivide-se em três grandes ca‑ tegorias: a teratológica. cruzando a base do colo femoral. Sua posição centrada perfeitamente no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela de três pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico da cavidade. 1983. trocanter maior e trocanter menor) e uma grande cartilagem de conjugação. ísquio e púbis). dependendo do grau de deslocamento. Mais tarde. possuindo a função de indutor para o crescimento da pelve e do membro inferior. com um esboço de esfera cefálica. 10. tornando a metáfise medial uma estrutura intracapsular. que modifica em mais de 100° a orientação do fêmur. A cápsula insere-se mais abaixo no fêmur por causa do desenvolvimento do colo medial (B e C). a suspeita de DDQ costuma ser alta quando: a) existir história familiar. circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular.4). anteversão e/ou deficiência acetabular e má posição intra-uterina. afeta o outro. fêmur e pelve adap‑ tam seu crescimento e moldam-se um ao outro. aliada à frouxidão ligamentar. carga. plagiocefalia. Em recém-nasci‑ dos (Rn). intimamente unido ao nú‑ cleo secundário. É possível haver posicionamento exagerado em flexão aguda e adução do quadril na vida 2/27/15 15:42 . o ace‑ tábulo é imaturo. durante os últimos meses de ges‑ tação. A adaptação entre o fêmur e o acetábulo deve ser re‑ cíproca. c) for o primeiro filho e do sexo feminino (as meninas têm in‑ cidência maior do que os meninos. contratura em extensão dos joelhos ou ou‑ tras deformidades e) a apresentação for pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a termo. Para que a morfologia do acetábulo esteja definida. assegura o comprimento do colo do fêmur e o cres‑ cimento de toda a sua extremidade superior. O centro de ossificação secundário está começando a aparecer. Três elementos interferem nesse processo: • Cartilagem subcapital. na marcha e na contração muscular. A forma‑ ção do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. e do período de carga e de mar‑ cha com apoio monopodal alternado.1. etc. fator de retenção da cabeça femoral (FIG. 10.1. O quadril do neonato é uma articulação relativamen‑ te instável porque a musculatura não está desenvolvida. nas posições pélvica ou cefálica. Tal cartilagem tem sob sua respon‑ sabilidade o crescimento. É solicitada pelas forças de tração. pode evoluir para displasia residual ou sublu‑ xação. • Cartilagem do trocanter maior. Une o núcleo à metáfise. Nota-se. Herbert_Cap_Modelo_329_b. plano e insuficiente. de‑ vem ser perfeitamente congruentes e concêntricos. duas estruturas se somam: • O núcleo do teto acetabular prolonga-se até a borda posterior. sendo as mais importantes: hiperlassidão ligamentar. pé metatarso varo ou calcâneo-valgo. 1983. a morfologia do acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. mostrando que essa posição é importante como cau‑ sa de displasia do desenvolvimento do quadril. Na posição pélvica. Wilkinson (1985) (FIG. essencialmente. as superfícies cartilaginosas são facilmente deformáveis e os ligamentos são frouxos. d) apresentar torcicolo. Wilkinson(1985). predispondo a criança a nascer com o quadril instável. • O limbo fibrocartilagíneo. às forças de pressão durante a carga. subluxado ou luxado (FIG. orientados um ao outro.3). do qual é impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica. a demarcação grosseira entre o lábio e a superfície articular (seta). Qualquer alteração de um.1. O lábio do acetábulo é uma estrutura intracapsular.2 A Cortes anatômicos mostram o desenvolvimento de um colo femoral inicial e uma metáfise medial dominante aos 5 meses de idade. Ambos os elementos. pode ser forçado para fora do acetábulo. Ao nascer. Os diversos fatores mecânicos (deflexão. Fonte: Katz. prejudicando a forma arredon‑ dada e circunferencial externa da cavidade. ETIOLOGIA As causas da DDQ são multifatoriais. Reage.  >   Princípios e Prática A B 11 C FIGURA 10. esforços musculares. o fêmur do feto em flexão e rotação externa. O enfra‑ quecimento ou a paralisia desse músculo desencadeia o valgismo do colo femoral.indd 11 • Cartilagem em Y. 10. A e B Nota-se a relação da cartilagem trirradiada com o centro de ossificação secundária (A e B).) são indispensáveis para a morfologia normal ao final do crescimento. que dependem principalmente do glúteo médio.2). movimentos.1. A flexão do quadril. Dela depende o ma‑ ciço externo metafisário e a determinação do ângulo de varização. b) ocorrer oligoidrâmnios. C O ligamento redondo limita o deslocamento lateral. Siffert. repre‑ sentando 20% do crescimento definitivo do membro inferior. também. forma o complexo ana‑ tômico chamado de lábio (labrum). podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior. em proporção de 8:1). excessiva antever‑ são femoral. Apesar do período de deflexão neonatal. especialmente em fetos com apresentação de nádegas. o que deixa a articulação instável após o parto. Essa situação pode causar estiramento excessivo da cápsula posterior do quadril. hiperextensão do joelho. B Excessiva flexão e rotação externa da coxa. E Pé calcâneo-valgo ou torto. a A b B FIGURA 10. sem instabilidade ou luxação. o quadril está contido e reduzido.indd 12 Na instabilidade. e.4 A Posição de luxação. 1985. C Plagiocefalia. em decor‑ rência da frouxidão capsuloligamentar. mas lasso. Nota-se que a tíbia está impondo 90º de torção lateral sobre o fêmur e a articulação do quadril está flexionada. instável. (b) No pós-natal.1. incluindo o acetábulo. Pode haver ou não displasia concomitante. A frouxidão pode refletir a história familiar ou a presença do hormônio materno relaxina na circulação fetal. e a instabilidade é agravada pela extensão e pela rotação lateral do fêmur. luxável. Herbert_Cap_Modelo_329_b. ocorre desenvolvi‑ mento inadequado da articulação do quadril. e o exame 2/27/15 15:42 . o ilíaco posiciona-se horizontalmente e a cabeça femoral desloca-se sobre essa parte da borda acetabular. flexão exagerada do quadril. a cabeça femoral ou ambos. Fonte: Wilkinson.1. intrauterina. D Torcicolo. B Rotação pélvica pré-natal anti-horária e pós-natal horária. Na displasia. Rab (2014).12 Ortopedia e Traumatologia A B C D E FIGURA 10. (a) No pré-natal. No Rn. o ilíaco roda 90º até uma posição vertical. a displasia. por conseguinte. é assintomática.3 > Sinais de risco A Posição pélvica. Ambos os casos vêm acom‑ panhados de maior ou menor displasia (FIG. Não é encontrado de modo habitual no recém-nascido. com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro.5). D Pregas inguinais normais. C Displásico com subluxação ou luxação. Contudo. o grau de des‑ locamento da cabeça femoral (instável. e o de instabilidade. F Positivo à direita. sugerindo luxação posterior bilateral dos quadris. isso ocorre na instabilidade com displasia. aparecendo na idade adulta sob a forma de dor em consequência de artrose precoce do quadril. Na luxação. sinal de Galeazzi positivo. a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no diagnóstico tardio. tais como: • Assimetria de pregas nas coxas e poplíteas. como a limitação da abdução. A e B Assimetria das pregas nas coxas e na região poplítea. que não é precocemente diag‑ nosticada e/ou tratada.1. O lado direito é normal. Quando o quadril es‑ tiver em abdução. É o termo usado para descrever achados radiográfi‑ cos que indicam hipoplasia do acetábulo e deslocamento parcial da cabeça do fêmur em relação ao seu encaixe no acetábulo. D Luxado. perinatal ou pós-natal. A Quadril normal.6 AB). 1966). E Assimétricas. C Encurtamento aparente do fêmur. 10. o sinal de Galeazzi e o sinal de Trendelenburg na idade da marcha. além dos sinais de risco. estendendo-se posterior e lateralmente à abertura anal.1. o diagnóstico clínico de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani. é preciso examinar com cuidado. o outro em adução parecerá mais A C B A C FIGURA 10. e 90% até o terceiro mês de vida. Na experiência do autor. Conforme Barlow (1962. G Bilateral.indd 13 B D D E F G FIGURA 10. quando a evolução alcança subluxação e luxação. Os outros 10% tendem a evoluir para sublu‑ xação e luxação.1. quan‑ do de uma luxação franca. O diagnóstico é fortuito e possível apenas por ultra-sonografia. as manobras de Barlow e Ortolani nos levam à confirmação do diagnóstico na ava‑ liação por imagem. Cos‑ tumam acontecer no recém-nascido pela obliquidade pélvica. O exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica. positivo à esquerda. o quadril e os membros inferiores. em busca de outros as‑ pectos sugestivos de DDQ. há perda total do contato articular entre a cabeça femoral e o acetábulo. existe a perda parcial do contato arti‑ cular. 10. Na subluxação.1. subluxada ou luxa‑ da) e se o deslocamento é pré-natal.  >   Princípios e Prática físico é normal. 2/27/15 15:42 . antes de aplicar esses testes. Por essa razão. o diagnóstico pode ser ainda mais tardio. 13 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Varia de acordo com a idade da criança.6 > Sinais físicos que sugerem DDQ. o que poderá estar compro‑ metido (FIG. Em certos casos.5 > Diagnóstico. 1997. Quando tal condição vem acompa‑ nhada de instabilidade ou luxação. pelo teste de Barlow. • Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeaz-zi positivo). com sinais clínicos mais evidentes na criança maior. o diagnóstico isolado costuma ser estabelecido tardiamente. Do nascimento aos 6 meses de idade No recém-nascido. Herbert_Cap_Modelo_329_b. Fonte: modificada de Tachdjian. 60% dos casos de instabilidade isola‑ da se estabilizam na primeira semana. B Displásico. não chorar. A criança precisa estar relaxada. as pregas inguinais são simétricas. A cabeça femoral será reduzida para dentro do acetábulo. confundindo o exame (FIG. A seguir. aduz-se o quadril. Com os dedos indicador e médio por cima do trocanter maior e o polegar no terço médio da coxa (não em cima do trocanter menor). curto. colocam-se os de‑ dos médio e o indicador no trocanter maior e abraça‑ -se a coxa com a mão e o polegar por sobre o joelho. delicadamente. O diagnóstico de fêmur curto congênito. enquanto a hi‑ perflexão deixa-o mais estável. A subluxação da patela. A B C D Herbert_Cap_Modelo_329_b. • Assimetria das pregas inguinais. Esse teste é feito para o diagnóstico de instabilidade do quadril. A manobra é realizada com delicadeza. É importante não confundir o res‑ salto de entrada e saída da cabeça femoral com o roçar miofascial da banda iliotibial. não ocorre o ressalto de saída. a cabeça femoral se desloca para fora do acetá‑ bulo.1. o fenômeno do vácuo articular no quadril. (ver Teste de Ortolani no Cap. A criança é colocada da mesma forma que para o teste de Ortolani. Quando ambos os quadris estão des‑ locados. O ressalto é sentido nos dedos. somente um desli‑ zamento. No quadril subluxado. por meio do ressalto de saída. a cabeça fe‑ moral não consegue ser empurrada para fora do acetá‑ bulo. Não se pode esquecer que esse é um teste de sensibilidade e não de força.1.indd 14 2/27/15 15:42 . online) ATENÇÃO! Toda a suspeita de DDQ ao nascimento e durante o primeiro ano de vida. FIGURA 10. • Teste de Ortolani. No lado afetado. abduz-se a coxa e. ou. 10. 2. (ver Teste de Barlow no Cap. a cabeça femoral para dentro do acetábulo. A cabeça femoral irá se deslocar para fora do acetábulo com ressalto de saída. desfaz-se a compressão látero-posterior e.(Barlow) Em caso de dúvida. O examinador sente o ressalto de redução do quadril. estabiliza-se a bacia. Com uma mão.7 AB). 10. A seguir. online). elas podem estar assimétricas. Examina‑ -se um lado do quadril de cada vez. Quando o quadril é ins‑ tável. com o ressalto de entrada. mas estendem-se posterior e lateralmente à abertura anal (FIG. com o dedo in‑ dicador ou o médio. nem resistir ao exame.1.1. 10. pelo trocanter maior. ou dos glúteos no tro‑ canter maior.7 CD). mas. Coloca-se a criança em posição su‑ pina em mesa de exame firme. Não se coloca o polegar no triângulo femoral. 2. porque isso pode causar dor e reação da criança. e não pelos ouvidos por meio de ruídos do tipo “clunck” como descrito em muitas publicações. O quadril deve ser tes‑ tado em 45° de flexão e 5 a 10° de adução. C e D Teste de Barlow. Com o qua‑ dril fletido em 90°. com maior extensão e adução. ainda. a prega in‑ guinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal. lateral e posteriormente. ou seja. as pregas estão simétricas.6D-G). testa-se o quadril em posição de maior instabilidade. já que o quadril está parcialmente luxado (FIG.1. Não se pode comprimir demais os dedos sobre a coxa da criança. • Teste de Barlow.10. pode e deve ser diagnosticada clinica e radiograficamente. Em geral. ab‑ duz-se e flexiona-se o quadril. ou seja. na tentativa de deslocar o quadril. nesses casos. em‑ purra-se a cabeça femoral. quando a cabeça femo‑ ral está deslocada em posição posterior e cranial. durante o exame. e uma leve telescopagem pode ser sentida.7 A e B Teste de Ortolani. de baixo para cima e de fora para dentro. empurra-se. A extensão do quadril aumenta a sua instabilidade.14 Ortopedia e Traumatologia também pode causar crepitação.6 C). não pode ser esquecido (FIG. em posição de instabilidade. Com a outra. trocanter maior proeminente. aumentam as alterações anatômicas na articulação. rotação externa do membro inferior. Torcicolo 4. das coxas e das pregas poplíteas 5. Achados associados 1. assim como nas de diagnóstico tardio. Assimetria das dobras inguinais 3. • Postura em rotação externa do membro inferior: com o quadril e o joelho em extensão. • Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assi‑ métricas e são mais acentuadas na luxação unilateral. Teste de Barlow positivo para quadril deslocável Atenção! Os teste de Ortolani e de Barlow podem ser negativos em caso de deslocamentos rígidos pré-natais e após os 3 meses de idade.1. Postura de rotação lateral dos membros inferiores. passando abaixo do umbigo 5. e sinal de Trendelenburg positivo (FIG. Teste de Ortolani positivo para deslocamento do quadril 2. Após a marcha Somando-se aos achados anteriormente descritos.  >   Princípios e Prática Dos 6 aos 12 meses de idade Com o progressivo deslocamento póstero-lateral e cra‑ nial da cabeça femoral. Herbert_Cap_Modelo_329_b. ATENÇÃO! O teste de Ortolani pode ser negativo nas luxações pré-natais ou teratológicas.1. Os diferentes achados nos grupos etários distintos estão resumidos no QUADRO 10. pelas deformidades e adaptação precoces dos componentes articulares. perda da deformidade de flexão normal do quadril e do joelho) 4.9). Postura–lordose lombar excessiva. que mantem o quadril luxado aumentando progressivamente as dificuldades de redução. Ponta do trocanter maior acima da linha de Nélaton c. Limitação da abdução do quadril a 90o de flexão (contratura progressiva de adução do quadril) 2. Projeção da linha de Klisic. 10.indd 15 1.8 A Limitação da abdução do quadril esquerdo. Proeminência lateral do trocanter maior 7. Sinais sugestivos 1.1.1 > Achados clínicos nos diferentes grupos etários Do nascimento aos 2 meses de idade a. Claudicação. Sinal de Galeazzi positivo 3. pela perda progressiva da frouxidão ligamentar e aumento da força muscular. Assimetria marcada das dobras inguinais.8 B). o membro infe‑ rior fica posicionado em rotação externa. Com o aumen‑ to da contratura em adução do quadril. Em ortostatismo. Testes para diagnóstico 1. B Sinal de Galeazzi positivo.1.8 A). Sinal de Trendelenburg positivo 3. ocorre geno valgo compensatório. Pregas poplíteas e dobras da coxa assimétricas 2. Marcha na ponta do pé 4. Plagiocefalia 5. Teste de Ortolani – pode ser negativo ou positivo Após a idade da marcha B FIGURA 10. Metatarso varo 2. De 3 a 12 meses de idade A 1.1. Contratura de adução do quadril aumentada. Sinal de Galeazzi positivo 2/27/15 15:42 . 10. apresenta lordose lombar excessiva. Contratura de extensão do joelho b. QUADRO 10.1. a criança anda com claudicação. trocanter maior proeminente 2. e.1. • Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi positivo (FIG. 10. Mobilidade de pistão ou sinal de telescopagem 6. “Frouxidão” na extensão do quadril e do joelho (i. • Contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente limitada (FIG. Pé calcâneo-valgo 3. com aparente encurtamento 4. abdome protuberante.. com joelho valgo compensatório 5. pela fraqueza do glúteo mé‑ 15 dio e pelo encurtamento aparente do membro afetado. a estabilidade do quadril. da cabeça e do colo do fêmur (Rab 2014). Herbert_Cap_Modelo_329_b. fundamentando‑ -se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. Ultra-sonografia O quadril do Rn é cartilaginoso. Dois métodos são usados para avaliar o quadril: o estático de Graf. que identifica as es‑ truturas cartilagíneas do acetábulo. B Diagrama mostrando os ângulos alfa e beta. até os 6 meses de vida. e o dinâmico de Harcke. que emprega a ultra-sonografia em tempo real.16 Ortopedia e Traumatologia A B FIGURA 10. Uma delas ver‑ tical e paralela à parede lateral ossificada do íliaco (linha α B 3 Osso ilíaco Parede do acetábulo medial ossificado Lábio Fossa intertrocantérica Cartilagem trirradiada Ílio Ossificado Fise da cabeça femoral 2 β Metáfase ossificada do osso femoral 1 C Ílio Cabeça femoral Cápsula e lábio ÂNGULO ALFA NORMAL> 60º (1) Normal (2) Leve (3) Moderado (4) Grave FIGURA 10. à posição do lábio cartilagíneo. A Diagrama de ultrassonografia normal. pode-se ter acesso à posição da cabeça femoral. que analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve. ao aspecto do osso acetabular.indd 16 2/27/15 15:42 . com o quadril fletido em 35 a 45°. com o quadril em movimento. e a cabeça femoral não é visível ao RX. à configuração do acetábulo.1. é melhor avaliado pela ultra-sonografia. B Sinal de Trendelenburg positivo.10 > Ultrassonografia do quadril na criança. e o de Har‑ cke. Com isso. o que permite o exame A No método de Graf. e rotação interna de 10 a 15°. São traçadas três linhas. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM dinâmico.9 > Diagnóstico tardio A Hiperlordose e proeminência do trocanter maior em luxação bilateral do quadril. O método de Graf mede a displasia cartilagínea. e ao volume do teto cartilagíneo. Por isso. C Classificação esquemática reduzida.1. uma imagem coronal de cada lado do quadril é feita com a criança deitada em decúbito late‑ ral. 2 > Tipos de quadril conforme a classificação de Graf Tipo Descrição Ângulo alfa Ângulo beta Comentários Tratamento I Quadril normal > 60° < 77° Estável. que passam pelo teto ósseo e cartila‑ gíneo. Com base nesses acha‑ dos. Na luxação lateral. No quadril normal. maior é a displasia do quadril. com o examinador aplicando as manobras de Barlow e de Ortolani. a cabeça femoral está deslocada posterior e/ou lateralmente e os tecidos moles aparecem entre o púbis. lábio interposto entre a cabeça e o ílio Necessário Cortesia do Dr. tangenciando o quadril (FIG. O ângulo beta é formado entre a Linha 1 (de referência) e a Linha 2. DICA: A ultra-sonografia pode servir tanto como método diagnóstico como método de avaliação do tratamento nos primeiros seis meses de vida. Esta tem contato parcial com o acetábulo. Na luxação póstero-supe‑ Herbert_Cap_Modelo_329_b. esse ângulo costuma ser maior do que 60°. com a criança em posição supi‑ na. paralisia cerebral) Nenhum II Posição concêntrica Imaturidade fisiológica (idade < 3 meses) 50-60° < 77° Deve ser observado até mudar para o Tipo I Ossificação tardia (idade > 3 meses) 50-60° < 77° Avaliação do cirurgião ortopédico Posição concêntrica com acetábulo muito deficiente 43-49° < 77° Avaliação do cirurgião ortopédico Subluxação 43-49° > 77° Lábio invertido Necessário III Pequeno grau de deslocamento < 43° > 77° Teto ósseo deficiente. Harcke e Kumar (1991) descrevem três tipos de anor‑ malidades do quadril: subluxação. 10. nunca se desloca (a não ser que haja alterações na biomecânica – por exemplo: meningocele.1. vista transversa em posição neutra.1. mas tem dificulda‑ de para observar os limites do acetábulo ósseo (FIG.2). o método de Graf sugere o tipo de tratamento confor‑ me sua classificação (FIG. vista coronal em flexão.indd 17 A B FIGURA 10.1. luxação lateral e luxa‑ ção póstero-superior. cada lado do quadril é analisado no plano transverso. Quanto menor for o ângulo. 2/27/15 15:42 . que passa pelo teto cartilagí‑ neo. Esse método foi proposto para investi‑ gar a estabilidade do quadril e a morfologia do acetábu‑ lo. Quando o ângulo beta é maior do que 77°.10C). 10. Os achados e a classifica‑ ção de Graf promovem uma melhor avaliação e conduta. rior. evertido. evitando inclusive o tratamento desnecessário (QUADRO 10. lábio invertido Necessário IV Grande grau de deslocamento Imensurável >77° Acetábulo ósseo plano. testando a relação articular da cabeça do fêmur com o acetábulo.1. B Redução do quadril pós-Pavlik. o quadril está subluxado e o lábio. a cabeça femoral aparece mais deslocada do que na subluxa‑ ção e não tem contato acetabular. No método de Harck.  >   Princípios e Prática 17 QUADRO 10.1.10A-B). e as outras duas formando ângulos denomi‑ nados de alfa e beta. Na luxação.11 > Ultrassonografia.11 A-B). o ísquio e a cabeça femoral. vista transversa em flexão. de referência).1. O ângulo alfa é formado entre a Linha 1 (de referência) e a Linha 3. 10. o examinador vê a cabeça femoral. James Donaldson. produzindo quatro diferentes imagens do quadril: vista coronal em posição neutra. A Luxação superior e lateral. a do teto ósseo. A epífise femo‑ ral costuma estar menos desenvolvida. Um afastamento lateral maior do que 6. No entanto. até que ocorra o aparecimento da epífise proximal do fêmur.1. 10. 2/27/15 15:42 . ATENÇÃO! As radiografias. O centro de ossificação proximal do fêmur deve estar abaixo desta linha.12 A e B Desenho e radiografia mostrando os parâmetros radiográficos de mensuração para diagnóstico do quadril normal à esquerda do paciente. as radiografias passam a ser importantes para o diagnóstico correto. injetando ar em um quadril post‑ -mortem e obtendo belos estudos artrográficos.1. estaremos ante uma displasia do quadril. no recém-nascido.1. sempre que houver suspeita de DDQ. Dorach e Goldhamer em 1925 repetem esse estudo injetando uma solução de iodeto de potássio. a avaliação clínica associada à Ultrassonografia é mandatória. a radiografia da pel‑ ve em posição AP neutro. O crescimento do acetábulo é distorcido pela A B pressão anormal sobre o limbo ou pela inserção alta da cáp‑ sula articular. é sinal de luxação ou subluxação do quadril no recém-nascido. Artrografia A primeira tentativa de demonstrar o posicionamento de partes moles dentro da articulação do quadril foi reali‑ zada por Gocht (1908). em comparação com o outro lado. e às vezes enganam. Conforme Bertol (1982). C Quando o ângulo acetabular. de Perkins. mais fácil fica a determi‑ nação da alteração dessas estruturas e seus ângulos. A rotação lateral do acetábulo produz uma aparente displasia que aumenta o ângulo acetabular. O primeiro estudo clínico com pa‑ C FIGURA 10. Contudo. Comumente deixa sequelas (FIG 10. identificando o limbus e o rebordo acetabular. linha de Hilgenreiner. O centro de ossificação da cabeça do fêmur e o “bico” medial da metáfise proximal devem estar mediais a essa linha.5 mm e uma distância menor do que 9 mm entre o terço superior do fêmur e a linha horizontal passada pela face inferior dos ilíacos. A Linha de Hilgenreiner: é uma linha horizontal na pelve. subluxação ou luxação do quadril no Rn (FIG 10. C O índice acetabular é o ângulo entre a linha de Hilgenreiner e outra linha que une o centro do acetábulo (trirradiado) e a borda do acetábulo na sua interseção com a linha de Perkins. assim como ocorrem deformidades como rotação lateral da pélvis e do acetábulo (FIG. C C A D B Herbert_Cap_Modelo_329_b. B A linha de Perkins é uma linha vertical (perpendicular à de Hilgenreiner) traçada acompanhando a descida da borda lateral do acetábulo. pode ser adequada para traçar linhas de referência e obter medidas para o diagnóstico de displasia do acetábulo. Este ângulo mede a profundidade do acetábulo e deve ser inferior a 30 graus em torno de 1 ano de idade e abaixo de 25 graus em torno de 2 anos de idade. Na figura. traçada entre as cartilagens trirradiadas. o quadril esquerdo do paciente (à direita na figura) está subluxado. ileofemoral. avaliar o sinal da lágrima.indd 18 B FIGURA 10. Por essa razão. por hipoplasia ou retardo da ossificação endocondral.12). Ele serve como medida da subluxação lateral e se torna menor à medida que o quadril sofre subluxação lateral.13).1. Uma radiografia em AP da bacia com as articula‑ ções coxofemorais em posição neutra. nos permite traçar linhas como: de Shenton. medido por uma linha traçada da linha de Hilgenreiner através do acetábulo. Quanto mais tarde.13 > Linhas traçadas para medição em casos de displasia do desenvolvimento do quadril.1. por volta dos 2 a 3 meses de idade em diante. D O ângulo centro-margem é aquele entre a linha de Perkins e a linha que une a margem lateral do acetábulo e o centro da cabeça do fêmur. nem sempre auxiliam. e do luxado à direita. O sinal da lágri‑ ma está distorcida na subluxação e ausente na luxação completa. que pode acompanhar o quadril instável ou luxado. Nessa idade. for acima de 29°.18 Ortopedia e Traumatologia Radiografia As radiografias do quadril do recém-nascido são de difícil execução e interpretação. nos casos de subluxação ou luxação unilateral. o diagnóstico tardio pode ser desastroso para o tratamento. e a inclinação acetabular. a cabeça fe‑ moral não está calcificada e grande parte do acetábulo é cartilagíneo.14). Normalmente é igual ou superior a 20 graus. sendo que a anteversão aparece mais tarde com a persistência do deslocamento Ortopedistas familiarizados com os intrincados aspec‑ tos da artrografia. mas chegou à conclusão que essa não deveria ser uma investigação usual nos estágios iniciais de instabilida‑ de e deu preferência aos testes clínicos para diferenciar os casos de tratamento conservador dos cirúrgicos. A artrografia vem sendo abandonada por alguns auto‑ res. cabeça colo e fêmur menos desenvolvidos que o lado oposto. o limbo invertido ou não. impede a redução. a TC e a RNM são de alto custo e realizados fora do centro cirúrgico. Herbert_Cap_Modelo_329_b. Ortolani usou a artrografia para determinar qual tipo de tratamento seria melhor. Outros continuam preferindo esse procedimento. apesar da deformidade em valgo do colo. o limbus está forçado para cima e para fora em direção a fossa ilíaca. B Peça anatômica mostrando essas alterações. O acetábulo pode parecer normal mas sua entrada está obstruída pelo limbus superior e inferiormente. A artrografia apresenta as estruturas que estão impedindo a redução concêntrica. a cápsula articular frequentemente está interposta e o ligamento redondo usualmente presen‑ te. A B C 19 FIGURA 10. percebe-se o limbo invertido. neoacetábulo. Nota-se o acetábulo totalmente displásico e a neoarticulação. o acetábulo raso e insuficiente. provocada pela compressão do tendão do iliopsoas.indd 19 2/27/15 15:42 . a hipertrofia do pulvinar e do ligamento redondo. Le Veuf (1947. e substituída pela nova tecnologia de imagem. são muito conscientes da importância das partes moles. e o ligamento redondo costuma estar ausente em 50% dos casos. como a tomografia computadorizada com reconstrução em 3D e a ressonância magnética. Além disso. D A artrografia mostra o limbo invertido. o ligamento redondo hipertro‑ D FIGURA 10. além da constrição capsular. que também impede a redução. e depois de longa experiência com centenas de pacientes. que também é displásico.1. displasia com aumento do ângulo acetabular. ao se afrontar a cabeça femoral ao acetábulo. Existe certa incongruência entre a cabeça femoral mais alargada e o acetábulo menos desenvolvido e ovalado pela atrofia do teto. O colo femoral costuma estar em valgo e antevertido. subluxação e luxação. pela definição do posicionamento das estruturas comprometidas. das deformidades e dos perigos de uma redução excêntrica no tratamento da DDQ. Ortolani pessoalmente fez uso dessa técnica para diferenciar entre instabilidade.1948) veio a tornar-se o mestre da artrografia na DDQ. sendo o primeiro a demonstrar a sua interposição entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. frequentemente apresentavam o acetábulo cartilaginoso normal. e a cápsula articular não está interposta entre a cabeça femoral e o acetábulo. Mais tar‑ de. demonstrou que: a) na subluxação. C Quadril esquerdo luxado em criança com 1 ano e 10 meses. b) na luxação o limbus está forçado para baixo e para dentro do acetábulo. A cabeça femoral parece normal.1.14 A RX mostrando quadril luxado. e citou Faber (1938) que havia de‑ monstrado que crianças com um mês de idade com displa‑ sia radiológica do quadril. B Na tentativa de redução incruenta. demostrando os aspectos capsulares e do limbus. enquanto que aqueles que minimizam seu significado raramente mudam sua conduta para explorar e lidar com as partes moles que impedem a redução.  >   Princípios e Prática A B cientes vivos foi realizado por Sievers e Bronner em 1927.15 A A cápsula em ampulheta. além de exigirem anestesia na criança. em crianças existe a necessidade de sedação. indicam a intervenção cirúrgica: a redução ex‑ cêntrica e a incongruência articular. 10. Existe o risco de lesão da cabeça femoral e seu suprimento vascular. 2/27/15 15:42 . hoje em dia. com a reconstrução tridimensional. Alguns autores tem usado em casos tardios. quando realizado por profissional inexperiente. “Não deve haver acúmulo de contraste entre a cabeça femoral e o centro do acetábulo”. ou de algum processo isquêmico da cabeça ou do colo do fêmur. “O conheci‑ mento detalhado mais próximo da anatomia na luxação congênita do quadril é derivada dos estudos artrográficos. Além de dispendio‑ so. da qualidade da redução. A TC pode mostrar o grau de anteversão e a incontinência do acetábulo.16 A Redução concêntrica. Le Veuf (1947. pelo risco de infecção. fiado e interposto entre a cabeça femoral e o acetábulo ou ausente (em 50% dos casos).1. congruente e estável. houver dúvida sobre o sucesso de uma re‑ dução concêntrica. inveterados. B Redução excêntrica. no lugar da artrografia. se a redução é con‑ cêntrica ou excêntrica. apenas para o estudo da cartila‑ gem e dos tecidos moles. se não existem obstáculos intra-ar‑ ticulares que impedem a redução incruenta concêntrica e estável (FIG. Mostra. D Redução concêntrica. deve ser acompanhada de todos os cuidados assépticos.20 Ortopedia e Traumatologia A Luxado B Redução Concêntrica FIGURA 10.16). Esse procedimento não é adotado isoladamente como exame diagnóstico complementar.indd 20 Luxado C Redução Excêntrica D aberta. C Artografia mostrando o limbo invertido e o acetábulo displásico. no estudo prévio à uma osteotomia de correção acetabular Ressonância nuclear magnética É indicada raramente. A artrografia é usada pelo autor. Para considerar-se uma articulação nor‑ mal na artrografia: • A extremidade do limbo deve estar em contato com a linha traçada entre as cartilagens em y. que cada luxação congênita tem sua própria morfologia”.1. e auxiliar. quando pre‑ sentes. nos diagnósticos e tratamentos tardios. • A borda livre da fibro-cartilagem cotiloidea deve abra‑ çar pelo menos a metade da cabeça femoral. Tomografia computadorizada Também não é costumeiramente empregada como mé‑ todo diagnóstico. provando o que Guilleminet e seus colaboradores (1952) sabiamente disseram. que por vezes não nos da uma ima‑ gem muito clara pela interposição do material gessado. mas usada quando necessária a confirma‑ ção da manutenção de redução concêntrica durante o uso do aparelho gessado. ocasionalmente. Os autores que contestam. o pulvinar hipertrofiado e a constrição capsular em ampulheta (produzida pelo tendão do iliopsoas) (FIG.15). o que por si só não justifica a utilização do método como diagnóstico. 10. a artrografia.1. 1948) concluiu que dois achados artrográficos. ainda. têm como argumento o fato de o exame ser de difícil execu‑ ção. quando: a) durante a tentativa de redução incruenta em pa‑ ciente já sob anestesia geral e sob controle do intensifica‑ dor de imagem. b) quando não é conseguida redução concêntrica e for preciso conhecer e eliminar os obstáculos por meio da artrotomia em cirurgia Herbert_Cap_Modelo_329_b. assim como determinar a torção femoral nos ca‑ sos tardios. Nas palavras de Sir Harry Platt (1953). • Não deve haver acúmulo de contraste entre a cabeça femoral e o centro do acetábulo. ser invasivo e necessitar de anestesia geral. ATENÇÃO! A artrografia não deve ser realizada fora do ambiente cirúrgico. Scoles (1982) relatavam que “os melhores resultados são conseguidos quando tratamento é iniciado nesse período. dizia ele.17 > Imagem Artrográfica do quadril mostrando L (limbo). ele Herbert_Cap_Modelo_329_b. levando em conta a laxidão ligamentar provocada pela descarga hormonal da mãe. Quadris rígidos. responsável pela instabi‑ lidade temporária da articulação. a re‑ paração e a reorientação do lábio e a correção da síndrome do impacto osteocartilaginoso articular (FIG 10. b) o estímulo do cresci‑ mento ósseo e a remodelação dos componentes do acetábu‑ lo e cabeça femoral. Os objetivos dos aparelhos de abdução. comparada à artrotomia. pacientes que apresentaram complicações durante o trata‑ mento costumam ter problemas bem antes.  >   Princípios e Prática Artroscopia A artroscopia do quadril vem sendo usada atualmente para tratamento de alguns problemas ao nível do quadril da criança e do adolescente. levando à congruência das superfícies articulares e consequente estabilidade da articulação. Anormalidades na marcha e redução da mo‑ bilidade do quadril podem estar presentes. O uso do aparelho plástico de Frejka ou do suspensório de Pavlik é geralmente suficiente no caso de subluxação ou luxação. enquanto MacKenzie (1972). O sucesso do tratamento da DDQ passa pela restauração da anatomia articular do quadril e a manutenção da função. entre outras condições.M. o uso do aparelho. sem lesar os componentes osteocartilaginosos. A experiência com o método. com sequelas articulares e consequente artrose precoce.1961). que não 2/27/15 15:42 . in‑ cluem: a) a manutenção da redução concêntrica da cabeça femoral no acetábulo durante as primeiras 6 a 12 semanas de vida. e a ausência ou a falha do trata‑ mento levam ao mau resultado. A falta de diagnóstico. Mas quase todos concordavam com a necessidade do uso de um aparelho em abdução no caso de quadris instáveis. incluindo a retenção da cabeça femoral em posição fisio‑ lógica.são fundamen‑ tais para o sucesso da resolução da DDQ. achava que a contratura em adução era a manifestação de uma luxação do quadril. De 0 a 6 meses Existia certa discordância entre alguns autores quanto à escolha do melhor tratamento no Rn. mas a dor não costuma acontecer antes da fase adulta. da gravidade da displasia e da idade da criança (Rab. C (cabeça femoral) e LR (ligamento redondo). na criança. por um período sufi‑ ciente para assegurar a sua estabilidade antes que a crian‑ ça pudesse estender e fazer a rotação medial do quadril.K. e é usado até hoje como o preferido pela maioria dos orto‑ pedistas. a retirada de fragmentos intra-articulares. Pavlik (1957) introduziu o uso do seu “Sus‑ pensório de Pavlik”. ou um aparelho para manter os quadris em abdução desses pacientes. O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de deslocamento da cabeça femoral. Facilita a desobstrução do acetábulo. P (pulvinar). Putti (1933) já propunha o uso do travesseiro de Fre‑ jka. sob o conceito de manter os quadris em flexão e abdução. Adolf Lorenz (1895) foi o primeiro a defender a ideia do uso de aparelho ortopédico para o tratamento da LCQ. geralmente apre‑ sentam poucos sintomas durante o período da infância até o adulto jovem.1. que seria capaz de promover o desenvolvimento do acetábulo (Palmen. também por essa razão. e indicava. ou o diagnóstico tardio.indd 21 21 propôs o uso do travesseiro de Frejka. ao contrário do que afirmara Severin (1951). No caso de abdução limitada do quadril.17). que veio a tornar-se o mais efetivo. para abdução dos quadris desses pacien‑ tes. se a cabeça femoral reduz com as manobras de Barlow e Ortolani. mesmo quando houvesse dúvida quanto ao diagnóstico. trazendo gran‑ des perspectivas para uma abordagem talvez menos agres‑ siva. 2014).1. com o mínimo de complicações. Chung S. ou um aparelho de abdução ajustável. O tratamento tem que ser bem sucedido. L P LR C FIGURA 10. Em compensação. (1981). TRATAMENTO O diagnóstico e o tratamento precoces. existiam variadas opiniões sobre ser ou não acertado o uso do aparelho de abdução. Palmem (1961) e Von Rosen (1968) acreditavam que a presença de contratura dos adutores ocorria durante o desenvolvimento pós-natal e indicava que a oportunidade para o sucesso do uso do aparelho não podia ser perdida. começa a ser formada aos poucos. quando bem apli‑ cados. Sua experiência com a redução cirúrgica levou-o a enun‑ ciar os princípios modernos do tratamento conservador. Al‑ guns autores acreditam fortemente que o uso adequado do aparelho em abdução pode superar as contraturas das partes moles e qualquer impedimento à redução concêntri‑ ca causada pela interposição da cápsula ou do limbus. Assim como Putti (1933) introduziu o conceito de diagnóstico precoce da LCQ. Pacientes com DDQ não tratados. sobre a DDQ no Rn. alguns autores ainda seguem esse princípio em casos de dúvida do diagnósti‑ A co clínico. até o terceiro mês de vida. Em nossa experiência. nesse caso. necessi‑ tam de tratamento cirúrgico. em consequência da pressão sobre a cabeça cartilagi‑ nosa do fêmur. Isto persuadiu Salter e col. mas acreditava que almo‑ fadas de diferentes tamanhos e formas eram suficientes para impedir a progressão da displasia durante o primeiro mês de vida.(1978). podem por si só causar lesão isquêmica da cabeça femoral se não for corretamente aplicado”. 60% dos casos de instabi‑ lidade estabilizam-se naturalmente na primeira semana. que alerta para o fato de que: “o tratamento de rotina para os casos de ins‑ tabilidade simples do quadril no Rn. e sugere a necessidade de um RX. Nesses poucos ca‑ sos. que dos 6 aos 10 meses de vida são mais frágeis e facilmente deformá‑ veis.18 A A Manobra de redução incruenta do quadril para verificação da zona de segurança de Ramsey B Figura mostrando as zonas de: risco de reluxação. Herbert_Cap_Modelo_329_b. A metade de todos esses normalizavam espontaneamente dentro das 3 primeiras semanas de vida. persistente. hoje em dia. Os outros 10% tendem a evoluir para subluxação e luxação. Mas se a instabilidade persistisse ele usava a imobilização com gesso. para a displasia diagnosticada pela radiografia do quadril e. Ortolani (1948) propunha o uso precoce no Rn quando detectava instabilidade. esses 10% são aqueles casos de instabilidade acompanhada de displasia do acetábulo. Essa é a melhor conquista com o sus‑ pensório de Pavlik. segurança. com ângulo acetabular aumen‑ tado.” B FIGURA 10.22 Ortopedia e Traumatologia reduzem mais com essas manobras. um teste negativo com limitação significativa da abdução dos quadris pode repre‑ sentar uma deformidade pélvica congênita ou uma prová‑ vel luxação severa do quadril. e recomendar a posição humana com os quadris flexionados a mais de 90°. (quando muitos des‑ ses casos poderiam corrigir-se espontaneamente). Uma minoria de Rn com DDQ apresenta um preguea‑ mento da capsula posterior do quadril. Por isso ele re‑ tardava o uso do aparelho de abdução até depois desse pe‑ ríodo. Por outro lado. ou porque o diagnós‑ tico precoce não foi realizado e as alterações articulares já não permitem. acompanhado de uma abdução normal das coxas refletem um quadril normal ou uma leve displasia que pode regredir espontaneamente. e 90%.1. onde incluiu quadris instáveis e com limitação da abdução com ou sem instabi‑ lidade. mesmo com o risco de perder parte da estabilidade. Conforme Barlow (1962). mas apenas levemente abduzidos.indd 22 2/27/15 15:42 . já que o sinal de Ortolani. sendo que 2/3 eram instáveis e 1/3 eram rígidos. um dispositivo que abraça os quadris em flexão de 100° e evita a adução sem limitar a flexão”. grau permitido de abdução. a estrutura e o suprimento vascular da cabeça femoral são extremamente suscetíveis à compressão. “um quadril luxado nessa idade pode ser reduzido espontaneamente em 2-3 semanas se for deixado em posição de flexão. Isto cria um impedi‑ mento para a redução concêntrica da cabeça femoral. talvez tenha dado a última pa‑ lavra quando escreveu. então a abdução forçada do aparelho poderia causar necrose avas‑ cular. risco de necrose avascular. um teste (de Ortolani) negativo ao nascimento. Constatou que: 50% dos Rn nasciam com quadris anormais. ATENÇÃO! Até o aparecimento radiológico da epífise proximal do fêmur. (1969) a abando‑ nar a abdução forçada. em função da interposição de partes moles entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. será negativo. MacKenzie (1972) publicou um dos estudos mais ex‑ tensos na época... tor‑ nando o diagnóstico e o tratamento difíceis. caso não houvesse a resolução espontânea. entre outras coisas: “na minha ex‑ periência. em carta endereçada à revista The Lancet (1978). Ortolani. do que as partes moles que impedem a redução. ou no caso da luxação teratológica. Se a limitação da abdução era evidência de uma redu‑ ção excêntrica. Rab (2014). A mesma experiência foi feita por Noble et al. o tratamento com aparelho de abdução pode resultar numa deformidade iatrogênica causada pela compressão mecânica dos componentes ósteo-articulares. o que favorece a perda da congruência articular e a consequente subluxação e luxação. Putti (1933) originalmente defendia a aplicação de aparelho de abdução. que vai da posição de conforto até a do limite capaz de produzir nova luxação. o quadril esteja normal.indd 23 2/27/15 15:42 . Deve-se deixar que a abdução ocorra de forma gradativa e espontânea.1. Após a alta do aparelho. por deformar-se facilmente pela pressão da adução das co‑ xas. Herbert_Cap_Modelo_329_b. paralisia cerebral. empregamos o aparelho de abdução tipo Frejka. podem apresentar dor e artrose no quadril displásico não-diagnosticado ou resultante de tratamento inadequado. e 3) frouxidão ligamentar (síndrome de Ehlers-Danlos). e a abdução deve ser livre. Os resultados do tratamento correto costumam ser bons. os pacientes precisam ser acompanhados até o completo desenvolvimento do quadril. A maioria dos Rn com instabilidade apresentam liga‑ mentos capsulares apenas alongados pela laxidão articular e posicionamento intrauterino. Trata-se de um aparelho de uso difícil. o que costuma acontecer em poucas semanas quando o quadril for reduzido. 2) evitar a extensão e a adução. tendo em vista que pacientes assintomáticos. A B 23 ATENÇÃO! A abdução nunca deve ser forçada por estiramento da tira posterior.1. principalmente. para luxação do quadril do recém-nascido até os 6 meses de idade. anualmente ou quando necessário. O suspensório de Pavlik é formado por tiras que envol‑ vem os membros inferiores. até que haja a estabilização e a certeza de não haver displasia. e o controle rigoroso do seu uso é de responsabilidade também dos familiares. nes‑ sa faixa etária. A colocação e o bom posicionamento do suspensório são de responsabilidade do ortopedista. quando estiver em decúbito dorsal horizontal. e usualmente recuperam-se espontaneamente. Ramsey et al. mais rígido do que a almofada de tecido. 2) rigidez articular (artrogripose).1. ecográfico ou radiográfico mensal. usado para instabilidade com displasia e. Quando não se observa boa evolução. motivo pelo qual só deve ser manipulado por profissional treinado e sob o amparo de familiares bem esclarecidos e cooperativos. doenças neuromus‑ culares). de plástico. usado para instabilidade do quadril sem displasia. Caso não ocorra resolução nos primeiros 2 meses de vida. diretamente sobre o corpo da criança. é importante saber que as tiras anteriores limitam a extensão. com acompanhamento clínico rígido. ou pelo peso do próprio corpo quando em decúbito ventral. clínica e radiografica‑ mente. principalmente durante as primeiras 4 a 6 semanas de uso. que não nos parece adequado pois não é suficiente para manter a abdução desejada dos quadris.18).  >   Princípios e Prática A instabilidade sem displasia é seguida apenas com acompanhamento e avaliações clínicas e radiográficas. O suspensório deve ter seu uso continuado. sem ser retirado para banho ou troca de roupa. e 4) promover a redução espontânea do quadril luxado. ou exista tendência a subluxação. dentro da zona de segurança de Ramsey. A abdução deverá acontecer pelo pró‑ prio peso dos membros inferiores do Rn. conectadas a um cinto torácico sustentado por suspensórios que se cruzam na região inte‑ rescapular. e as posteriores. O quadril deve per‑ manecer em torno de 100° de flexão. período funda‑ mental em que se espera a redução (FIG 10.19 A Aparelho de plástico tipo Frejka. Recomenda-se o acompanhamento clínico até o final do crescimento. O tratamento da subluxação e da luxação é feito. C Aplicação correta do suspensório de Pavlik. por meio do suspensório de Pavlik por seis meses. Quanto ao seu uso. até que. Suas contra-indicações são: 1) desequilíbrio muscular (mielomeningocele. As tiras anteriores servem para manter os quadris em flexão de 100°. pois costuma ser causa de necrose avascular da cabeça do fêmur. experiência e revisões frequentes para que possa ser modi‑ ficado sempre que necessário e antes de produzir lesões ia‑ trogênicas. B Suspensório de Pavlik.19). D As tiras posteriores servem para manter o quadril em abdução. C D FIGURA 10. e depois desse pe‑ ríodo. que não deve ser forçado. é neces‑ sário revisar o tratamento.(1976) definiu a zona de segurança da redução como sendo o arco entre o ângulo de abdução máximo e o limite máximo da adução antes de provocar a reluxação (FIG 10. Tem como função: 1) manter os quadris em po‑ sição de flexão e abdução. a abdução. A instabilidade com displasia é abordada com apa‑ relho plástico de abdução do tipo Frejka ou suspensório de Pavlik por 4 a 6 meses. precocemente na idade adulta. É um tratamento que exige muito cuidado. 3) desenvolver o acetábulo pela presença da cabeça femo‑ ral. com exames clínicos e radio‑ gráficos a cada quatro ou seis meses. 1. B Controle no Pavlik: o aparelho não foi usado corretamente. depois de duas semanas. A B C D FIGURA 10.22 A Criança com 4 meses de idade. C Após dois meses de gesso.20 > Recém-nascido com sinal de Barlow positivo e displasia acetabular foi tratado com aparelho de abdução. por mais duas semanas. repete-se o exame clínico e radiográfico após um mês. Quadrl displásico e subluxado.24 Ortopedia e Traumatologia Por não ser rígido. A B C D FIGURA 10. o paciente necessitou de redução fechada e aparelho gessado por dois meses. subluxação bilateral e displasia. reajustando o suspensório sempre que necessário. 10.1.1. As complicações pelo uso inadequado do suspensório de Pavlik são frequentes (QUADRO 13. Nesse caso.1.22).21 A Criança com 2 meses de idade.indd 24 2/27/15 15:42 . após 4 a 6 semanas de uso adequado não ocorrer redu‑ A B ção espontânea. mantém-se o tratamento com seus controles mensais. O aparelho não deve ser utilizado por crianças após os 6 meses de idade (FIGS. C Resultado com 1 ano de idade. 10. Resultado com 1 ano e 3 meses. É apresentado algoritmo da DDQ de 0 a 6 meses. du‑ rante 12 horas.23 a 10. D Resultado com 3 anos e 4 meses. A posição correta do aparelho e a evolução do quadril são verificadas pela ultrassonografia ou pela radiografia.1. Estando em boa posição.3). ao contrá‑ rio. 10. Se a redução for ob‑ tida. B Criança usando Pavlik.1. controle usando Frejka.1.1. abandona-se o suspensório e institui-se outro tipo de tratamento (FIGS.25). na FIG. logo após os primeiros 15 dias de uso. sem necessidade de reajuste das tiras. D Resultado com 16 anos de idade.20 a 10. até a cura clínica e radiográfica. Quando. Herbert_Cap_Modelo_329_b.3 > Problemas e complicações com o uso do suspensório de Pavlik e suas prováveis causas Problemas e complicações Causas prováveis Falha na redução ± 15% Flexão insuficiente Interposição de partes moles Mau uso Necrose avascular Abdução exagerada Desenvolvimento acetabular retardado Adutores tensos Interposição de partes moles Hipotonia Doença do Pavlik Iatrogenia C D FIGURA 10.1.26. QUADRO 10. retira-se o Pavlik durante seis horas por dia e. o suspensório permite certos graus de movimento em extensão e adução limitados do quadril.1. A imobilização gessada é mantida por 2 a 3 meses. e com a criança ainda sob narcose. costumam ser a evolu‑ ção da instabilidade com displasia ao nascimento. Depois da redução e do gesso. relata: “à medida que a criança cresce. Se durante o procedimento não for possível a redução nesses moldes. Rab (2014). ou quando o tratamento até então instituído não obteve sucesso.1. c) concêntrica porém ins‑ C D FIGURA 10. incompatíveis de serem resolvidas sem cirurgia aberta.1. a displasia acetabular parece ter diminuído. mas o lado esquerdo ainda se mantém displásico. acreditam que na DDQ a subluxação e a luxação do quadril. ligamentares e ósseas. e alertam para os riscos de insucesso ou iatrogenia com o tratamento conservador. A B 25 tornando o tratamento mais difícil. Nessa faixa etária. C e D Com 3 anos e 4 meses. recorremos à redução sob narcose e aparelho gessado. assim como o autor. D Paciente com 1 ano de idade e sem o aparelho de abdução: o quadril está reduzido. que não involuiu espontaneamente.23 A e B Criança com 2 meses de idade. (2014).indd 25 2/27/15 15:42 . por acreditarem que já existam alterações capsulares. com linha de Shenton quebrada e colo femoral valgo. passou a usar aparelho de Frejka.25 A e B A mesma paciente com 1 ano e 7 meses na mesma situação. C e D Aos 5 meses. Herbert_Cap_Modelo_329_b.1. colocamos o aparelho gessado em posição de redu‑ ção e estabilização.  >   Princípios e Prática De 6 a 12 meses Nessa faixa etária. procede‑ mos à artrografia dinâmica sob controle do intensificador de imagem. aberta. Após os seis meses de idade. 10. concêntrica e estável. Outros.27). Recomendam tam‑ bém a tentativa da redução incruenta. A B C D FIGURA 10. sem trauma ou pressão exagerada.24 A e B A mesma criança da FIG 10. colocada em suspensório de Pavlik. b) excêntrica e instável. Kotzias e cols. sempre que possível e segura. aumentam as alterações anatômicas. quando o diagnós‑ tico já é tardio. mas o lado esquerdo ainda está displásico. quando então é substi‑ tuída pelo aparelho de abdução do tipo Milgram ou Atlanta ou Hilgenreiner (FIG. dentro da zona de segurança de Ramsey. Flexão de 100 a 110° e abdução de 60°. que pode esclarecer a respeito dos obstáculos à redução e mostrar a qualidade da redução: a) concêntrica e estável. mostrava redução no lado direito e manutenção da luxação e displasia no lado esquerdo. alguns autores indicam a cirurgia primária. o Pavlik perde a eficácia e o tratamento preconizado passa a ser a redução incruenta com imobilização gessada”.23 fez redução sob anestesia e foi submetida a aparelho gessado. e que deveria ter sido diagnos‑ ticada e tratada correta e precocemente. A B C D FIGURA 10.1. com o quadril reduzido e estável. com luxação bilateral do quadril. o quadril mantém-se reduzido. Quando a redução é suave.1. com o quadril em flexão e abdução. C Após dois meses de gesso. B Local da incisão para tenotomia dos adutores. até raio X normal Displasia persiste Osteotomia da Pelve FIGURA 10.26 > Algoritmo da DDQ do nascimento aos 6 meses. (A3) A TC mostra redução mantida no gesso. com artroto‑ mia. a tenotomia dos adutores pode ser suficiente para facilitar a redução e sua estabili‑ zação.raio X da pelve A B C D Displasia de desenvolvimento do quadril Teratológica Deslocamento fixo Redução e imobilização gessada Não-reduzida em 2 a 3 semanas Reduzida e estável Redutível Suspensório de Pavlik Estável de 4 a 6 semanas Uso de órtese em tempo parcial. Modificada de Staheli. Herbert_Cap_Modelo_329_b. (B2) Redução sob anestesia e artrografia dinâmica.1. para desobstrução das estruturas que estão impedindo a redução. Se a contratura dos adutores limita a abdução e dificulta a redução ou restringe o ângulo de estabilização Para avaliar a congruência da redução do quadril e prognosticar os resultados do tratamento conservador. D Mesmo paciente com aparelho de abdução de Milgram após a retirada do gesso. (1992) reportou 8 formas diferentes de limbus re‑ presentando “a obstrução progressiva da cabeça do fêmur”. (A2) Artrografia com redução concêntrica após tenotomia dos adutores. (B3) Redução mantida no aparelho gessado. luxação congênita do quadril à direita. da zona de segurança de Ramsey. C Paciente usando aparelho gessado após redução incruenta sob narcose. em que todos foram classificados como grau III ou IV de Tönnis. 2/27/15 15:43 . com 72 quadris luxados de 61 pacientes. é que o formato do limbus é um indicador A A1 A2 A3 A4 B2 B3 B4 B B1 FIGURA 10. luxação displásica à esquerda.ultra-som 2 a 3 meses . A conclusão desse estudo. (A4) Em aparelho de Milgram.26 Ortopedia e Traumatologia Achados suspeitos do nascimento aos 6 meses Exame físico anormal na consulta de rotina Risco do quadril História familiar Posição de nádegas na hora do parto Outras anormalidades Imagens 1 mês . 10. Na existência de interposição de partes moles ou afrontamento da cabeça femoral e redução ex‑ cêntrica.1.1. há necessidade de redução cirúrgica. Radiografias normais FIGURA 10. For‑ lin et al.28 A (A1) Paciente com 1 ano de idade.28 AB). tável (FIG.indd 26 B (B1) Criança com 10 meses de idade. (B4) Resultado com 5 anos e 2 meses.1.27 A Manobra de redução incruenta. 2008. estável. O tratamento cirúrgico exige colocação de aparelho gessado no pós-operatório. Achados dos 6 aos 12 meses Abdução limitada. com artroto‑ mia e desobstrução da articulação.indd 27 2/27/15 15:43 . alguns autores acreditam que a interposição das partes moles irá desaparecer gradualmente se a cabeça do fêmur for mantida afrontada ao acetábulo. No entanto. b) dois terços da cabeça femoral cartilagi‑ nosa devem estar mediais à linha de Perkins. O critério de prognóstico de Bowen para determinar a eficácia da redução fechada. após a redução aberta ou fechada. não seguem esse princípio e preferem a redu‑ ção concêntrica. após as quais. 2008. O algoritmo da DDQ dos 6 aos 12 meses é apresentado na (FIGURA 10. pelo risco de rigidez articular. Baseado no conceito da redução progressiva. Em contrapartida. Bowen e Kotzias-Neto (2006).1. evitam-se as osteotomias. encurtamento e instabilidade observados no exame Displasia de desenvolvimento do quadril Raio X AP da pelve Redução Fechada Redução profunda. pelo risco de perda da redução e displasia ace‑ tabular residual. com o quadril posicionado dentro da zona de Ramsey (com flexão de 110° e não mais do que 65° de abdução). Modificada de Staheli. promover o desenvolvimento do acetábulo e do terço superior do fêmur. que poderá ser retirado de forma com‑ pleta ou gradual. pois a redução e a manutenção concêntrica da cabeça femoral no acetábu‑ lo costumam ser suficientes para. 27 Nessa idade. caso contrário estará indicada a redução aberta. o tempo de imobilização deve ser o menor possível. estável e segura Imobilização gessada Incertezas a respeito da redução Artrografia Reduzido. seguro Estável Estável Irredutível Não-reduzido Redução aberta e imobilização gessada Reduzido.  >   Princípios e Prática de resultado da redução. A artrografia na redução fechada deve mostrar uma redução concêntrica com a cabeça femoral posicionada abaixo do labrum e medializada dentro do acetábulo. O formato do tipo I ao IV de Tön‑ nis são associados aos bons resultados e os tipos IV ao VIII aos maus resultados. o tempo de imobilização deve ser mais prolongado.1. c) a cabeça fe‑ moral deve estar reduzida sob a margem lateral do limbus. levando a um procedimento cirúrgico complementar.29 > Algoritmo da DDQ dos 6 aos 12 meses. por meio da restauração das forças biomecânicas. até raio X normal Displasia persiste Osteotomia da Pelve Radiografias normais FIGURA 10. mas instável Tenotomia do adutor Permanece reduzido. passa-se para o aparelho de abdução por mais 4 a 6 sema‑ nas.29). o acetábulo poderá não respon‑ der adequadamente ao estímulo da cabeça femoral. Milgram). nos parece mais adequada á realidade da evolução e prognóstico da DDQ: a) a metáfise femoral proximal deve estar abaixo da linha de Hilgenreiner. assim como o autor e outros tantos. Atlanta. por seis semanas. quando a redução for cirúrgica. (Hilgenreiner. mesmo com tenoto‑ mia dos adutores. dependendo da evolução do quadril. mas instável TC confirma redução TC confirma redução Troca do aparelho gessado na sexta semana Uso de órtese em tempo parcial. Herbert_Cap_Modelo_329_b. Recomenda-se de 6 a 8 semanas de gesso e mais seis semanas com aparelho de abdução. Quando a redução for incruenta. que estimula a cartilagem trirradiada do fundo do acetábulo. Catterall. e capsulorrafia cuidadosa e eficiente (estabilizando fir‑ memente a cabeça femoral reduzida). não está claramente estabelecido. Rab. O limite de idade até o qual a redução fechada pode ser tentada. A osteotomia do ilíaco. Autores como Weinstein. Quando. é necessária. sempre que pos‑ sível. do acetábulo e da interposição de partes moles. Nesse caso. pulvinar). O quadril. O autor têm obtido bons resultados. após a re‑ dução cirúrgica e a capsulorrafia: C C D D Após o gesso. em um momento posterior. ressecção do ligamento redondo (anômalo e au‑ mentado). secção do ligamento transverso do acetábulo (sem o qual não é obtida a redução congruente da cabeça femoral). mesmo nessa idade. A • o quadril estabilizar na posição de flexão. Quando ocorre durante a evolução do tratamento sem que se constate a perda da redução dentro do aparelho gessado. Pemberton ou outra. Zionts e McEwen . durante o procedimento. que precisa ser vista. com a abordagem conservadora. na posição de estabilidade. São recomendadas a osteotomia do ilí‑ aco e a femoral. nos anos 80. Em algumas situações. abdução e rotação interna. as deformidades do acetábulo e a hipoplasia da cabeça femoral poderão me‑ lhorar na presença de quadril concentricamente reduzido e estável. durante o ato cirúrgico. quando. com auxilio do intensificador de imagem. que costumam impedir a redução e a estabilidade do quadril.28 Ortopedia e Traumatologia ATENÇÃO! A perda da redução no momento da colocação do gesso é uma situação grave. 10. No entanto. são necessárias cirurgias com‑ plementares. B Redução sob artrografia dinâmica. dependendo do caso. Catterall. Em crianças com mais de 18 meses de vida o tratamen‑ to varia de redução incruenta e gesso até a necessidade de redução cirúrgica associada ou não à osteotomia. Recomenda-se então a osteotomia do ilíaco. e resolvida. Ferguson. a maioria dos autores é favorável ao tratamento cirúrgico imediato. depois de algum tempo de pós-operatório e recuperação funcional do quadril. pode orien‑ tar quanto a necessidade do tratamento cirúrgico ou não. Scoles. secção transversa e reposicionamento do limbo cartilagíneo interposto ou invertido (não ressecar o limbo). c) em crianças acima de dois anos e meio de idade. (FIG. será neces‑ sário. sob pena de ocorrerem graves lesões iatrogênicas. da deformidade do terço superior do fêmur. e para isso poderá ser necessária a osteotomia. após efetiva re‑ dução. Após a marcha No período de deambulação. Resultado com 2 anos e 10 meses. Quando essa recuperação não ocorrer. a experiência mostra que o acetábulo tende à recuperação. Em crianças logo após o início da marcha.1. realizar a osteotomia do fêmur ou do acetábulo. o ato cirúrgico segue até que se consiga a estabilização. então. indicava a redução cirúrgica aberta apenas quan‑ do: a) a contratura dos tecidos moles em volta do quadril não corrigia com a tração (utilizada na época e hoje pratica‑ mente abandonada). a artrografia dinâmica. para aumento do B FIGURA 10. o gesso precisa ser removido imediatamente. e utilizando-se da artrografia dinâmica quando necessária. quando não há co‑ bertura suficiente para a cabeça femoral. Herbert_Cap_Modelo_329_b. mas do grau de deslocamento.indd 28 A redução aberta da articulação promove: limpeza do fundo do acetábulo (geralmente preenchido por tecido neo‑ formado que completa o fundo do acetábulo não-habitado. provavelmente a de‑ formidade do acetábulo ou do terço superior do fêmur ou de ambos seja a causa da instabilidade. à semelhança do que já foi descrito. A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do pacien‑ te. cujo desen‑ volvimento propicia a cobertura e a estabilização da cabeça femoral. d) quando a luxação da articulação do quadril está associada a condições como artrogripose e a contratura é marcante. b) a tentativa de redução fechada não obtivesse sucesso. • estabilizar apenas em flexão. é mantido em aparelho gessado.1. Staheli. indicam primariamente a redução incruenta e imobilização gessada até os 2 anos de idade. Jagla et al. 2/27/15 15:43 . o quadril continuar instável (o que costuma aconte‑ cer em crianças a partir dos 2 anos).30 ABCD).30 A Criança com 1 ano e 5 meses. luxação congênita do quadril à esquerda. • a estabilização ocorrer somente em abdução e rotação interna.. Salter. Quando a redução e a estabilização não forem confiáveis. O pós-operatório segue como anteriormente descrito. usando aparelho de Milgram. pela presença da cabeça femoral contida. Indica-se osteotomia varizante e derrotadora do fêmur. antes do término da anestesia. 1978. é possível obter-se bons resultados.1. B Osteotomia pélvica para o tratamento de deslocamento lateral persis¬tente da cabeça femoral após o tratamento não-operatório da luxação congênita do quadril. Caso não haja boa cobertura da cabeça femoral e o teto acetabular permanecer displásico. A osteotomia femoral corrige a anteversão e o valgo do colo. ATENÇÃO! As osteotomias acetabulares requerem que a cabeça femoral seja esférica e que a articulação do quadril esteja concentricamente reduzida.indd 29 2/27/15 15:43 . sempre que a cartilagem trirradiada ainda apresentar capacidade de cres‑ cimento (FIG 10.33). sendo pu-xado para a frente e para fora. (A1) O ilíaco é cortado completamente.31 A Após a exposição subperiostal da metade anterior do ilíaco (como na osteotomia pericapsular).1.32). 10. 10.1. por vezes. Em alguns casos. A osteotomia de Salter está indicada até os 8 a 10 anos de idade. com um ângulo de osteotomia tal que o corte externo seja mais alto (mais cefálico) do que o corte interno. A1 Grande incisura isquiática 29 A2 Enxerto corticoesponjoso Serra de Gigli Músculo iliopsoas (rebatido) Músculo reto femoral Segmento distal deslocado para baixo. sempre que o quadril estiver reduzido e o colo femo‑ ral não for valgo (FIG.31). mas o aspecto posterior esteja fechado. Costuma ocorrer em crianças não tratadas ou por persistência apesar da redução bem sucedida realizada por método fechado ou cruento (Rab 2014). Fonte: Coleman. (A2) Um enxerto triangular retirado do ilíaco é colocado (não dirigido) dentro da falha triangular criada entre os dois fragmentos. com remodelação completa do acetábulo apenas com a os‑ teotomia varizante e derrotatória do fêmur. tardia.1.  >   Princípios e Prática índice acetabular e estabilização mecânica da articulação. pode‑ -se completar com acetabuloplastia. Um gancho de osso é então colocado na parte posterior do fragmento distal. Herbert_Cap_Modelo_329_b. uma serra de Gigli é passada pela incisura isquiática. A displasia residual é A uma complicação frequente e. para fora e para a frente Músculo sartório (cortado) A3 Fixação do enxerto com fio de Kirschner B FIGURA 10. rodando-o de tal forma que o aspecto anterior dos fragmentos osteotomizados seja amplamente aberto. O algoritmo da DDQ após a marcha é apresentado na (FIG. (A3) Esse enxerto e os dois fragmentos são transfixados com dois fios de Kirschner ou pinos rosqueados de Steinmann. Nesse mesmo ano a “Inter‑ national Society for Hip Arthroscopy” (ISHA). quadril reduzido. a ressecção do pulvinar e do ligamento redondo hipertrofiado. quando necessárias.30 Ortopedia e Traumatologia A FIGURA 10. aos 12 anos de idade. mas instável Tenotomia do adutor TC confirma redução Permanece reduzido. da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). displasia residual. mas instável Troca do aparelho gessado na sexta semana Displasia persiste Imobilização gessada por 3 a 4 semanas Fisioterapia e hidroterapia Troca do aparelho gessado na sexta semana Uso de értese em tempo parcial. com grandes alterações articula‑ res. promoveu. osteotomia da pelve ou do fêmur Osteotomia da pelve Radiografias normais FIGURA 10. encontro que teve como um dos temas principais a Artroscopia e a cirurgia preservadora do quadril. cabeça femoral aumentada. B Achados após a marcha Abdução limitada. acetábulo insuficiente. Por enquanto ainda não tem indicação precisa para o tratamento inicial da DDQ. no Brasil. em procedi‑ 2/27/15 15:43 . . as osteotomias do fêmur e do acetábulo. em tratamentos tardios. procedi‑ mento que vem se tornando cada vez mais frequente devido ao avanço no diagnóstico precoce das patologias e sequelas do quadril em geral. até a normalização do raio X Redução aberta instável. Modificada de Staheli. além da artrotomia com desobstrução da articulação. Em 2014 aconteceu em Chicago o curso “Open and Arthroscopic Techniques for Adolescent and Young Adult HIP Preservention Disorders”.1. B Resultado final após osteotomia varizante e derrotatória.33 > Algoritmo da DDQ após a marcha.32 > A Paciente com 7 anos de idade. após experiência e artroscópio de tamanho adequado. estável e seguro Estável Incertezas a respeito da redução Artrografia Irredutível Não reduzido Redução aberta e Imobilização gessada Reduzido. devem ser efetuadas no mesmo ato cirúrgico. por vídeo artroscopia. colo em valgo. No entanto. e até uma capsuloplastia. o reposicionamento do limbo. encurtamento e instabilidade observados no exame Raio X AP da pelve Displasia do desenvolvimento do quadril Redução fechada Redução profunda. Após os 3 anos de idade Nas luxações antigas.1.indd 30 verso do acetábulo. estável e segura Imobilização gessada TC confirma redução Reduzido. é possível. a secção do ligamento trans‑ Herbert_Cap_Modelo_329_b. 2008. a presença e a integridade da cartilagem em Y é promissora. 10. con‑ templando o tratamento e os resultados em crianças com DDQ bilateral após a marcha.indd 31 2/27/15 15:43 . e a redução é executada. tendo relação com as luxações mais altas e com a idade mais avançada. (2014).34 e 10. não tendo relação com a cirurgia de encurtamento do fêmur. D Deixa-se que os fragmentos se sobreponham.1. quando conseguimos uma redução Herbert_Cap_Modelo_329_b. no entanto. 1978. assim como uma revisão da literatura. mento único. A e B A extremidade distal da incisão é estendida e aprofundada. Quando necessário. é preciso fazer o encurtamento do fêmur na medida suficien‑ te para que a redução ocorra sem pressão exagerada da ca‑ beça femoral contra o acetábulo. sendo aplicada uma placa com parafusos para estabilizá-lo. As figuras mostram uma generosa abordagem iliofemoral. C Uma “marca” longitudinal é feita no fêmur proximal.1. junto com a redução. diminuindo. A necrose avascular da cabeça femoral foi a complicação mais prevalente no grupo estudado.  >   Princípios e Prática A 31 B Músculo iliopsoas (cortado) Cápsula incisada rebatida Músculo tensor da fáscia lata Músculo sartório Ascetábulo Músculo vasto lateral (cortado) Cápsula articular (cabeça e colo) Fêmur Músculo reto femoral Músculo vasto lateral C D Cápsula incisada rebatida Fragmentos femorais sobrepostos Ascetábulo Fêmur osteotomizado Marca do fêmur FIGURA 10. radiografias do pré e pós-operatório.35). Kotzias et al. publicou um estudo descritivo e retrospectivo.34 > Técnica de redução aberta e encurtamento femoral.1. assim. O fêmur sobreposto é ressecado. Fonte: Coleman. Conclui que a redução asso‑ ciada à osteotomia de Salter apresenta melhoria estatistica‑ mente significante dos parâmetros angulares medidos nas O potencial de remodelação da displasia acetabular di‑ minui gradativamente à medida do crescimento da criança. o risco de necrose avascular (FIGS. A idade em que não é mais possível a recuperação do acetá‑ bulo é variável segundo a literatura. e o fêmur proximal é exposto. Estão expostos os músculos sartório e tensor da fáscia lata e a crista do ilíaco. e a osteotomia é executada. de remodelação. mas in‑ certa. 36 A Menino com 6 anos de idade. inveterada. B (B1) Paciente em aparelho gessado e (B2) de Milgram. Herbert_Cap_Modelo_329_b. D Usando aparelho de Milgram.indd 32 2/27/15 15:43 . Salter. F e G Necrose do acetábulo e da cabeça femoral.1. (B3 e B4) Raio X com 2 anos de pós-operatório. sem ter feito tratamento.35 > A (A1 e A2) Radiografias de paciente de 3 anos e 2 meses.1. derrotação e varização do fêmur e Salter. B Submetido a redução cirúrgica com osteotomia de encurtamento. do quadril esquerdo. A B C E F G D FIGURA 10. C Boa evolução e (C1 a C4) mobilidade articular. (A3 e A4) Operada com redução aberta e osteotomia de encurtamento do fêmur e do ilíaco. alta. encurtamento do colo femoral e limitação dos movimentos. com luxação antiga.32 Ortopedia e Traumatologia A A1 A2 A3 A4 B2 B3 B4 C2 C3 C4 B B1 C C1 FIGURA 10. C Colocado em aparelho gessado. E Desenvolvimento de rigidez articular. com luxação displásica do quadril esquerdo. 10. a artrodese pode ser revertida em artroplastia total. Por essa razão. A osteotomia subtrocantérica de valgização do tipo Shanz. para que funcione como dobradiça no momento da mani‑ pulação óssea. A artroplastia total do quadril no adolescente. permanecendo até a idade adulta.1.  >   Princípios e Prática congruente e estável. Quanto ao procedimento de correção da anteversão fe‑ moral. rígidos. quando ne‑ cessário. encurtamento e instabilidade observados no exame Raio X AP da pelve Displasia de desenvolvimento do quadril Início da infância Metade da infância Unilateral Redução aberta ântero-lateral por etapas. Com o tempo.37 > Osteotomia de suporte pélvico e alongamento. na manobra de correção da displasia. pode ocorrer a lesão dessa car‑ tilagem. Os casos bilaterais acima de 8 anos de idade. está ob‑ viamente contra-indicada em casos bilaterais. São fundamentais para um bom resultado. São vários os procedimentos utiliza‑ dos na tentativa de correção da displasia do acetábulo. Quando o resul‑ tado é bom.1. ainda não tem indicação segura. O algoritmo da DDQ após os 3 anos de idade é ilustra‑ do na FIG. nesse momento. rotação pélvica. conforme cada caso. e a liberação das contraturas dos adutores e iliopsoas. instabilidade e artrose no joelho ipsilateral e quadril contralateral. (e para isso usamos o encurtamento do fêmur. sem tensão exagerada. a instabilidade e a fra‑ queza da musculatura limitam as atividades da vida diária desses pacientes. 2/27/15 15:43 . Está indica‑ da por Salter entre os dezoito meses e os oito anos de idade nas luxações unilaterais e até os seis anos nos casos bilate‑ rais.37). a artrodese traz problemas como lombalgia. No pré-adolescente e no adolescente. a deformidade. e as complicações e sequelas são mais frequentes e mais graves (FIG. Entretanto. encurtamento do fêmur e ostetomia da pelve FIGURA 10. trazer a ca‑ beça femoral ao nível do acetábulo. pois costumam apresentar resultados funcionais piores do que a adaptação do paciente.36). As cirurgias de salvação são muitas. dependendo da experiência do cirurgião. Existem vários tipos de osteotomias que podem ser uti‑ lizados. 33 dor. Existem várias téc‑ nicas descritas. em geral não devem ser tratados. ATENÇÃO! A osteotomia de Salter não está indicada para crianças abaixo dos 18 meses de idade. Opções como as osteotomias de Pemberton e Tönis ne‑ cessitam que a cartilagem trirradiada em Y esteja aberta. 10. associada ou não ao alongamento. com consequente perda do crescimento ósseo e da remodelação do acetábulo. a redução satis‑ fatória e sem riscos de complicação não é mais possível. aduzindo o segmento proximal do fêmur e produzindo um suporte pélvico. é a cirurgia que pode melhorar a dor por algum tempo (FIG 10.1. ou Lorenz ou Hass.38. para uma redução anatômica). alguns autores tem receio pela possibilidade de provocar uma luxação posterior da cabeça femoral e ati‑ tude em rotação externa do membro inferior operado. Herbert_Cap_Modelo_329_b.38 > Algoritmo da DDQ aos 3 anos de idade.1. associada à osteoto‑ mia pélvica. através da derrotação do fêmur. a claudicação. mas os resultados nem sempre são animadores. A osteotomia de Salter tem o objetivo de promover o direcio‑ namento do acetábulo para uma posição que favoreça uma boa cobertura ântero-lateral da cabeça femoral.indd 33 Final da infância Bilateral Deixar sem redução FIGURA 10. A Achados após os 3 anos de idade Abdução limitada.1. A artrodese do quadril tem sido evitada como indicação principal para promover a cura da dor e a estabilização da articulação. A necrose avascular na DDQ sempre é iatrogênica. e linha de incisão do tipo biquíni marcada com caneta. Tönnis (1982) relata que no tratamento conservador da DDQ.indd 34 Necrose avascular. considera que se a manobra de re‑ dução tiver sido forçada ou se houver tensão dos tecidos moles em volta do quadril. B Abertura da cápsula articular. tanto no uso do Pavlik como no gesso pós redução fechada ou aber‑ ta. a prevenção da necrose avascular é de suma importân‑ cia.1. VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO Várias são as vias utilizadas para a redução aberta da luxação do quadril: a medial (Ludlof). com exceção da cáp‑ sula articular. 5) dor e rigidez articular. são inúmeras. 3) displasia residual.1. antes da capsulorrafia. 10.1. Ossificação temporária irregular TIPO 1 Herbert_Cap_Modelo_329_b. precocemente. com consequente morte do núcleo de ossificação e da placa de crescimento proximal do fêmur (necrose avascular) A abdução forçada.(2014). McEwen. com incisão do tipo “biquíni”. possibilitando a liberação das partes moles envol‑ vidas. Esses padrões dependem da gravidade e da localização da necrose isquêmica (Baseada em Kalamchi.39 A Posicionamento da paciente na mesa cirúrgica. e a capsuloplastia de contensão e manutenção da redução (FIG 10. 1980) 2/27/15 15:43 . a capsulotomia e os procedimentos ósseos acetabu‑ lares quando necessários. sendo mais fre‑ quentes e graves quanto maior a dificuldade do caso e a idade do paciente: 1) reluxação. é uma das causas mais reconhecidas.39). não tiveram diferença quanto à necrose da ca‑ beça femoral e remodelação acetabular”.34 Ortopedia e Traumatologia Tarassoli et al. 2) necrose avascular. A B C D COMPLICAÇÕES As complicações do tratamento conservador ou cirúr‑ gico. é a mais utilizada. produzindo encurtamento do colo do fêmur.40 > Classificação de padrões de necrose avascular. Reluxação.1. a incidência de necrose não aumentou. D Redução concêntrica da cabeça femoral dentro do acetábulo. 4) lesão do nervo ciático. 6) infecção e 7) fratura do fêmur depois da imo‑ bilização gessada. O espectro das lesões causadas pela necrose avascular pode ser visto na classificação de Kalamchi e MacEwen (1980) (FIG. a compressão da articulação re‑ sultante pode produzir bloqueio transitório e parcial ou até total do suprimento sanguíneo. Assim como a redução concêntri‑ ca. A via anterior. FIGURA 10. abaixo da crista ilíaca. que a ocorrência de necrose da cabeça femoral não depende da idade do paciente. Rab (2014). com consequente artrose prematura. essa complicação altera o cres‑ cimento da extremidade proximal do fêmur. nos 2 primeiros anos de vida.40). Nos casos onde a redução aberta foi realizada. mos‑ trando não haver dependência da idade nem da gravidade da luxação. C Pinçamento do ligamento redondo hipertrofiado. Além da lesão em si. sem nenhuma tentativa prévia de redu‑ ção fechada. deformidade dessa região. Pode ocorrer em pacientes tratados incor‑ retamente. A via lateral é o acesso para a osteotomia femoral. Ponte fisária TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 FIGURA 10. não permitindo uma capsulorrafia adequada e trazendo grande risco de lesão da artéria femoral circun‑ flexa medial com consequente necrose avascular da cabeça femoral. dá acesso adequado às estruturas que impedem a redução. em qualquer idade. ou anterolateral postergado. conclui que “crianças tratadas com via de acesso medial. então. apresentava melhora da rigidez articular e displasia residual no lado direito do quadril.  >   Princípios e Prática A B A B 35 FIGURA 10. mostrando necrose avascular da cabeça femoral à esquerda. redução concêntrica do quadril direito. Sem artrotomia.1. lesão acetabular e rigidez articular. FIGURA 10. A B C Herbert_Cap_Modelo_329_b. deformação. mostra necrose avas¬cular no quadril direito e colo femoral encurtado.indd 35 FIGURA 10. sequela da necrose avascular da cabeça femoral. o lado direito. O lado operado mostrava necrose avascular da cabeça femoral. ainda.1. planejado tratamento conservador no lado direito do quadril e intervenção cirúrgica no lado esquerdo.42 > Paciente durante tratamento com aparelho de Pavlik. displasia do acetábulo esquerdo. B Após a operação. Nova artrografia indicou. A artrografia indica boa redução do lado direito do quadril e cápsula em ampulheta. B Mesmo paciente aos 5 anos e 2 meses. Foi. 2/27/15 15:43 . o gesso foi retirado com dois meses de pós-operatório.1.43 A Menina com 1 ano e 6 meses e luxação displásica bilateral do quadril. com encurtamento do colo. assim como inversão do limbo no lado esquerdo. por não ter sido mantido no gesso por mais tempo. com o quadril normal. a paciente foi submetida a osteotomia varizante e derrotatória do fêmur. C Seis anos depois do início do tratamento. fechamento precoce da fise e ascensão do trocanter maior. Com 1 ano e 6 meses. para evitar rigidez articular. apresentava reluxação.41 > A Paciente em tratamento conservador. 1.44 > Paciente aos 6 anos de idade e luxação alta do lado esquerdo do quadril apresentada na Figura 13. derrotação e varização do fêmur. encurtamento. necrose do acetábulo e da cabeça femoral.47). O manejo dessas deformidades está no algoritmo da FIG 10. para prevenir a osteoartrose. A correção da displasia deve ser feita o mais breve possível. A displa‑ sia envolve o fêmur ou o acetábulo. 10. B TRATAMENTO DA DDQ Sem precauções Com todas as precauções Sem êxito Com êxito Necrose avascular Do nascimento aos 2 anos de idade Tipo1 Cura Tipo4 Epifisiodese femoral distal contralateral e transferência do trocanter Tipos 2 e 3 Transferência do trocanter Início da infância Metade da infância Final da infância Adolescência • Tipo 1: Lesão temporária que costuma ter resolução espontânea. A displasia isolada costuma apresentar sintomas mais tarde na vida adulta. 2/27/15 15:43 . A melhor idade é antes dos 6 anos (FIG.46). grave acompanha a subluxação.1. Causa o fechamento parcial da fise e. se for excêntrica. 10.1. com suas consequências biomecânicas (FIG. que pode iniciar por volta dos 10 anos de ida‑ de.1. Pode ocorrer durante o posicionamento dos afasta‑ dores e a execução da osteotomia pélvica com a serra de Gigli.45. Controles clínicos e radiográficos devem ser man‑ tidos até o final do crescimento.42).36 Ortopedia e Traumatologia A FIGURA 10. provoca encurtamento da por‑ ção afetada do colo femoral e inclinação da cartilagem de crescimento (FIG. • Tipo 2: Esse tipo de ponte é comum e não costuma ser aparente antes da adolescência.37. que deve ser mantido até o fim do crescimento. sendo mais óbvio no final do crescimento. no acetábulo. Pode ser evitada fazendo-se a flexão do joelho antes da colocação do gesso ou fazendo a osteotomia de encurtamento e varo sempre que necessária. ou ambos. Submeteu-se a redução cirúrgica. Displasia acetabular residual. Um dos primeiros ob‑ jetivos do tratamento da DDQ é a correção da displasia du‑ rante o crescimento. 10.1. assim que for diagnosticada. O algoritmo da displasia acetabular residual é apresentado na (FIG.indd 36 FIGURA 10. sem deformidade (FIG.41). 10. e novas cirurgias podem ser necessárias para sua correção. Ela pode causar subluxação ou fracasso no remodelamento articular. 10. Rab (2014) relata que não há qualquer forma de tratamento capaz de resolver uniformemente todos os ca‑ sos de displasia do quadril.1. relaxando assim as contraturas.43). B Raio X em perfil.1. a deformidade é mais acentuada. Lesão do nervo ciático.1. sendo que.1. sendo que ambas causam osteoartrose.45 > Algoritmo do tratamento das necroses avasculares. fechamento precoce da cartilagem trirradiada em Y do acetábulo e da fise do colo femoral.1. • Tipo 4 – A ponte central causa lesão total da fise. e evitando o estiramento do nervo. A displasia Herbert_Cap_Modelo_329_b. e a displasia residual é comum. 10. • Tipo 3: É mais raro e produz encurtamento da parte inferior do colo femoral e inclinação da fise (FIG.44). A Raio X em AP. Desenvolveu grande rigidez articular. pro‑ duzindo encurtamento do colo femoral e do fêmur e o hipercrescimento resultante do trocanter maior. Durante o tratamento ou o acompanhamento. osteotomia pélvica de Salter.   >   Princípios e Prática A 37 FIGURA 10. 1990. Rio de Janeiro. Bertol P. Displasia Residual A Menina com 1 ano e 8 meses. Congenital dysplasia and dislocation of the hip. Springer-Verlag. Skeletal Dysplasias in Childhood. v. London. Barlow. Br. Coleman. B Seis anos depois do tratamento conservador no lado esquerdo e da redução cirúrgica com osteotomia do fêmur no lado direito. Data Trace Publishing Company. Rev. 1982. Catterall. luxação à direita e subluxação à esquerda. Bone Joint Surg. J. Mahar A. p. B DISPLASIA DO QUADRIL Leve Grave AP. J Bone Joint Surg 87A: 254-59. Maryland. De Souza JMG. p. 105-27. Laredo Filho J. A. Bertol P. 47-70. MEDSi. May 1962. Mitchell GP: radiographic features of neonatal congenital dislocationa of the hip. Developmental Dysplasia of the Hip. n. In Clínica Ortopédica: o quadril da criança e do adolescente.. J Pediatr Orthop 25(1): 10-13. Yassir W. St.1. p. 1978.R. Mattos RZ. Gava R: Luxação congênita do quadril: avaliação clínico-radiológica do tratamento conservador. 2006. 1978. Cunha LAA.46 > Falha de tratamento. 44. 1981. Kotzias-Neto. In Hip disor‑ ders in infant and children. 2001. S. W: Development and Clinical Importance of the Dysplastic Acetabulum. Philadelphia: Lea & Febiger. Edinburg and England: Wolf. Gordon JE. Clohisy JC. Newton P. 2005. Bras Ortop 25: 253-58. Barrett SE.Bras Ortop 20: 291-97.K. Kotzias-Neto A: A luxação congênita ou displasia do de‑ senvolvimento do quadril após os 2 anos de idade. Early diagnosis and treatment of congenital disloca‑ tion of the hip. In Acetabular Dysplasia. Schoenecker PL: Periacetabular osteotomy for the trestment of severe acetabular dysplasia. Louis: Mosby. G. A. Bertol P. Aminian A. 2/27/15 15:43 . S. J. Monteggia G M: Luxação congênita do quadril após o inicio da marcha. Berlin. 1986. A colour atlas of open reduction of a congenital dis‑ location of the hip.. J Bone Joint Surg Br 64(2): 176-79. lateral. ed. 1985. Dega. MacNicol MF. Congenital Dislocation of the Hip. 292-301.47 > Algoritmo do tratamento da displasia acetabular. Rev.indd 37 Chung. artrotomografia Moderada Não-esférica Displasia acetabular Unilateral 2 a 6 anos 6 a 12 anos Bilateral Adolescentes Lateralizada Salter Salter Osteotomia tripla Salter Pemberton Do fêmur e da pelve Chiari Tipo Shelf Do fêmur e da pelve FIGURA 10. Referências Bowen. Par‑ dini A G Jr. 2. Wenger DR: Freedom of acetabular fragment rotation folowing three surgical tech‑ niques for correction pf congenital eformities of the hip.1.M. Herbert_Cap_Modelo_329_b. 2005. T. Delgado ED. S. G. Kumar SJ. 1992. Lourenço A. Vizkelety T: Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society.. Pediatric orthopedics in clinical practice.38 Ortopedia e Traumatologia Dimeglio A. Gill TJ. Foresti.. Damaceno FL: Estudo comparativo da frequência da ne‑ crose avascular da cabeça femoral no tratamento cirúrgico da luxação congênita do quadril com e sem osteotomia de encurtamento do fêmur. Skinner – Current.Higo M. Ponseti IV. Springer-Verlag. 2000. In Acetabular Dysplasia.. J.174-89. A. Rab. p. Colby S: Results of medial open re‑ duction of the hip in infants with developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 12(6): 718-21. Forlin E.1990. Schott PCM: Displasia do desenvolvimento do quadril e luxação displásica do quadril. J Pediatr Orthop 8(1): 1-8. SCOLES.GD. Harding MG. 2008. Kotzias-Neto. Harcke.1978. The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip. Berlin.. J Pediatr Orthop 15(6): 747-52. Glutting J: Prognostic factors in congenital dislocation of the hip treated with closed reduc‑ tion. 1995.1957. J Bone Joint Surg Am 61(1): 112-18.264-304. 2004. In Acetabular Dysplasia. 2. 49(4): 350-358. Kuwajima SS.1986. A. Ishida A. 2002. 1979. A critical review of twenty years’ experience at Gillette Children’s hospital.E. Hebert. Forlin E. 2014.ARTMED. Guille JT. Dungl P. Yoshino S. Harcke HT. p. Ortopedia pediátrica na prática. MacEwen. Lapinsky A: Determination of hip position in the Pav‑ lik harness. Boston. Ogden. n. Dobashi ET. J. Springer-Verlag.R. 1988. Komiya S: Long-term result of combination of open re‑ duction and femoral derotation varus osteotomy with short‑ ening for developmental dislocation of the hip.indd 38 Lindstrom JR. 2000. Ishida A. MacEwen.Saunders Company. Skeletal Dysplasias in Chilhood. S. Schuster. T. J Pediatr Orthop 17(2): 189-98. L. Gage JR. J Bone Joint Surg Am.B. Matsunaga S. Ohnishi T. MacEwen. n.. Konigsberg DE. Sugimoto N. Krugel N. J Pediatr Prthop B 9(2): 108-13. Sep. Ver Bras Ortop 35: 1-6.. 1982.B. T. Comparison of Pelvic Osteotomies in the Treatment of Congenital Hip Dislocation. Philadelphia: Lippincott. Karol LA..V.B. 2000. T. J Pediatr Orthop 23: 1-9. 62. J Pediatr Orthop 20(3): 317-19. Sampath JS.73-83. Skeletal Dysplasias in Childhood. F. p. Spring‑ er-Verlag. Morscher. p. Laredo Filho J. P. Orthopaedics 9: 169-76. Siffert. Cañadell J. Terayama K. J Bone Joint Surg Am.L. Apr. Philadelphia. 2014. Herbert_Cap_Modelo_329_b. Berlin.: Orthopedie Pediatrique Quotidienne. 1983. v. JA.F. A. p. D. Moss. 1982. Arvidsson H: Diagnostic and operative arthroscopy of the hip. MacEwen GD: Triple osteotomy of the innominate bone in treatment of developmental dyspla‑ sia of the hip. 876-888. 73. Guille J T. In Acetabular Dysplasia. STAHELI. Guille JT. Choi IH. Glutting J: Man‑ agement of dislocated hips with Pavlik harness treatment and ultrasound monitoring. Grill F. 326-351. Porto Alegre: Artmed.. Berlin. For sequelae of childhood hip dis‑ orders. p. Wenger DR: Acetabular developmennt after reduction in congenital dislocation of the hip. Nakanura M. Boston. J Bone joint Surg 82B: 679-83. R. consulta rápida. J Bone Joint Surg Am 74(8): 1140-52. 1982. Filipe G. Pavlik A: The functional method of treatment using a harness with strrups as the primary method of conservative therapy for infants with congenital dislocation of the hip. Gauthier E. p. Matasovic T. 1991. 1980. Sauramps Medical. 1978.525-30. Paton RW: Splintage in developmental dysplasia of the hip: how low can we go? J Pediatr Orthop 23(3): 352-55< 2003. Milani C. Carlioz H: Use of the Pavlik harness in tresting con‑ genital dislocation of the hip. Dis‑ plasia do desenvolvimento do quadril bilateral tratada com redução cruenta e osteotomia de Salter: análise dos resul‑ tados radiográficos. Berlin. 2004. Congenital dis‑ locations of the hip. The importance of arthrographic evaluation. 1997. Kalamchi. Artmed 2014. 2003. J Pediatr Orthop 2(4): 357-62.. ed. Dobashi ET: A new method‑ ology for the measurement of the Wiberg angle in infants under 3 months. G. J Bone Joint Surg Am 54(2): 373-88.B.Sakou T. HL: Pathologic Anatomy of Congenital Hip Disease.Schmidt.Jr.W: Radiologic Interpretation of Dysplasia of the Ac‑ etabulum. 622628. 689-94.DC. 1980. France. v. S. Ferraz. Ericksson E. 3-45. 1972. GT: Displasia do desenvolvimento do quadril. Ferguson. Kumar.Hoffmann. p. J Pediatr Or‑ thop 13(B): 284-53. Paley D: Hip joint consideration> In Principles of deformity Cor‑ rection. Revista Brasileira de ortopedia. Bensahel H.1995 Gage JR. Stephens. Deakin S. 1992. Cary JM: The effects of trochanteric epiphyseodesis on growth of the proximal end of the femur following necro‑ sis of the capital femoral epiphysis. W. J Bone Joint Surg Am 55A(4): 671-89.. Bowem JR. Katz. H. 4. Ferguson. Springer-Verlag. Arvidsson I. S.A.: Our Experience with salter’s Innominate Osteotomy in the Treatment of Hip Dysplasia. Ganz R: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implic‑ tions. Skeletal Dysplasias in Childhood. Fujioka F. In Controversies in orthopaedic surgery. Montpelier. J Pediatr Orthop 24: 235-40. ChicagoLondon:Year Book Medical Publishers. Tanikauwa H: Long-term results of congenital dislocation of the hip treated wiht the Pavlik harness. P. Ver Bras Ortop 30: 21-24. 2000. 1973. In Acetabu‑ 2/27/15 15:43 .107-18. Mangement of hip disorders in children. Milani C. Alimena LJM: Ortopedia. AB Jr: Primary open reduction of congenital disloca‑ tion of the hip using a median aductor approach. Winter RB: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congeni‑ tal dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 62A: 785-94.D. Song KM. Ganz K. Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip.. Cinical Or‑ thop(281):4-10. 1978. 6. Skeletal Dysplasias in Childhood. Wagner. Straub. D.M.1982. M. 226296.H: Experiences with Spherical Acetabular Osteotomy for the Correction of the Dysplastic Acetabulum. J Pediatr Orthop 10(2): 145-52. Tavares JO: Modified Pemberton acetabuloplasty for the treat‑ ment of congenital hip dysplasia. 39 Von Kries R. Skeletal Dysplasias in Childhood. Clinical pediatric orthopedics: the art of diag‑ nosis and principles of management.E. 85-105. 1978.A. Lippincott Willians & Wilkins.Springer-verlag. W.1990. p. Isiklar ZU. D. 1997. Gargan. P. Crawford AH: Endo‑ scopic pelvic osteotomy for the treatment of hip dysplasia. Arning A. Kolata R. Altenhofen L.R. Developmental Dysplasia of the Hip. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003.121-28. D. Stanford: Appleton & Lange. O. Ihme N. J. Thieme-Stratton. Wall EJ. In Acetabular Dysplasia. In Clinical Or‑ thopaedics. Tümer Y: Open reduction through a medial approach in developmental dis‑ location of the hip. S. Philadelphia. Congenital displacement of the hip joint.  >   Princípios e Prática lar Dysplasia. Bloch M. Lancet 362: 1883-87. Clin Orthop (258): 33-40.Berlin. SKINNER . 1993. Ulbrich H: Results of new-born screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. Berlin: Springer-Verlag. M.Y. 1999. Atherton. Tonnis. J Pediatr Orthop 24: 5017.F.: The medial approach for the treatment of children with DDC.G. Niethard FU: Effect of ultrasound screening on the rate of first opera‑ tive procedures for developmental hip dysplasia in Germany.W.HJ. In The Art and Practice of Children’s Orthopaedics. 1985. 1994. Heinrecke A. 2001. Berlin. D. p. 1978. Tachdjian. p. J Pediatr Orthop 24: 493-500. Kandemir U.. In Ac‑ etabular Dysplasia. Developmental Dysplasia of the Hip. New York. P. H: Femoral Osteotomies for Congenital Hip Dislo‑ cation.indd 39 2/27/15 15:43 . Oberle D. Berlin.. Wagner.: Congenital hip dislocation: avascular necrosis. Storch K. 2014.: Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. Skeletal Dysplasias in Childhood. Springer-Verlag. 2004 Tonnis. Springer-Verlag. Herbert_Cap_Modelo_329_b. Rang. D. Zionts. 96-B: 40613. J Pediatr Orthop 3B: 54-67. L. Wilkinson. In Acetabular Dysplasia.. Skeletal Dysplasias in Childhood.. J Am Orthop Surg 9(3): 150-56. Tarassoli. Roy DR. 1990.1978.1978. Stanitski CL.CURRENT TRADUZIDO 2014 GRUPO A Wenger.R. Chiari Pelvic Osteotomy for Hip Dysplasia in Patients Below the Age of 20. Stark R. 2004. Kalchsmidt K: Tri‑ ple pelvic osteotomy.p.Thomas. Springer-Verlag.Mehlman CT. Tonnis.1013-1028. New York: Raven Press. Tonnis.147-53. Ucar H.