El Modelo Katona método diagnostico y terapéutico a partir de MovimientosElementales Complejos (MEC) para lactantes en riesgo de daño neurológico Dr. Gerardo Alberto Alvarado Ruiz1,2,3 1 Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría 2 MRN/ DAS, CBS, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, 3 Clínica de Medicina Familiar Tlalpan ISSSTE. En los años 70 relacionados con el logro de comportamientos propiamente humanos como la posición erecta y la marcha bípeda, se describen patrones neuromotores elementales1 o Movimientos Elementales Complejos (MEC) específicos de la especie2 3 se reportan desde la semana 28 de gestación hasta los 3 meses de edad. F. Katona con el propósito de diagnosticar temprano el daño neurológico, identifico un grupo de comportamientos propios del humano a los cuales se les denomina Movimientos Elementales Complejos (MEC). Los Movimientos Elementales Complejos son un grupo de movimientos específicos del humano, presentes desde el nacimiento hasta la edad de 4 meses4 5. Se clasifican en dos grupos6, a) movimientos dirigidos a la locomoción. b) movimientos dirigidos a la verticalización del tronco con la cabeza. Las posiciones activantes para provocarlos incluyen para los movimientos de locomoción los modelos de Mc Graw, Bauer, Bauer reforzado, Gateo automático y Descenso en plano inclinado y para los movimientos dirigidos a la verticalización contemplan los modelos de verticalización contra la gravedad, Llevar ha sentado, Enderezamiento o sostén. Marcha elemental y Sentado en el Aire. Lugar en la ontogenia En el desarrollo del Sistema Nervioso existen cambios, transformaciones y progresiones estructurales que desembocan en cambios morfológicos y conductuales, diferentes pero necesarios en cada etapa del desarrollo humano7. Los comportamientos en los seres humanos, han sido ampliamente estudiados desde la gestación hasta el nacimiento por el valor clínico que han demostrado en la vigilancia del desarrollo normal8 9 o bajo situaciones de daño del Sistema Nervioso Central10 11 12 . Los reflejos primitivos son patrones neuromotores elementales de carácter involuntario desencadenados por estímulos periféricos, que iniciaron durante la gestación temprana y serán subordinados reflejos primitivos innatos presentes alrededor de las 20 SDG. El grupo III o reflejos suprasegmentarios presentes en el lactante menor hasta los 18-24 meses. Su activación espontanea y sostenida durante el desarrollo normal perfecciona los movimientos característicos del humano. Para su estudio se han ubicado en tres grupos (I. Katona(1974) ha referido que éstos patrones de movimiento complejo elemental son dependientes de un nivel de organización estructural funcional de ganglios basales y corteza cerebral.durante la maduración del sistema nervioso y los procesos de adaptación a los patrones de movimiento voluntario. Los reflejos primitivos son controlados por el tallo cerebral y estimulan una parte localizada del cuerpo. continuos y repetidos de la cabeza. tallo cerebral y sistemas superiores provocando secuencias de actividad motora generalizada de origen central. a partir de generar en los neonatos y lactantes impulsos sensoriales al cordón espinal. . con movimientos automáticos. II y III): El grupo I o reflejos segmentarios o espinales presentes alrededor de las 8 SDG El grupo II o. dirigidos a la verticalización y a la locomoción. tronco y extremidades. provoca estímulos gravitacionales y de aceleración que se transmiten a los receptores de los núcleos vestibulares ubicados en el tallo cerebral.. el arquicerebelo. la variedad de la posición que adopta el neonato o lactante durante el desarrollo normal. . evitara la aparición de patrones de postura y movimiento anormal. Pediatrics Annals 1986. Los MEC por medio de maniobras específicas activan receptores vestibulares y reticulares que involucran estructuras cerebrales como las vías motoras del sistema vestíbulo espinal y retículo espinal. la parte central del cerebelo. por lo que la repetición intensiva de los MEC. Instituto Nacional de Pediatría /Maestría en Rehabilitación Neurológica . a través de organizar patrones de postura y movimiento que retroalimentan la actividad cortical que a su vez regula la actividad subcortical13 1415. Universidad Autónoma Metropolitana – Xochimilco. Capute AJ. 15 (3): 217 – 226 LUGAR EN LA ONTOGENIA DE LOS MEC Enderezamiento y Equilibrio Grupo III de 40S 18-24 M Lactante menor Lactante mayor MEC Organización estructura-función 25 S 4M Grupo II Periodo perinatal Polisinápticos 22 S 4M Recién nacido Lactante menor Grupo I 8S Fetal Monosinápticos T I E M P O Modificado por Alvarado G. Taller de Neurodesarrollo. el sistema pallidum de los ganglios basales y la parte posterior de la estructura diencefálica. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo. Junio 2009 Bases Neurofisiológicas Los MEC en condiciones normales se activan espontáneamente en los primeros meses de vida. Su organización funcional ocurre en un periodo crítico de la ontogenia fetal y del lactante temprano con gran capacidad de plasticidad cerebral en el desarrollo del sistema nervioso del hombre. Circuitos de retroalimentación positiva reclutan nuevos subsistemas funcionales que llegaran a la corteza cerebral. Márquez V. Early Neuromotor reflex in infancy. comprobar el comportamiento motriz. Estos patrones de movimiento han permitido diagnosticar y tratar la disfunción temprana del Sistema Nervioso (SN). El papel de la fijación visual y el seguimiento posterior en la postura erecta permitirán que se refuerce la activación. la actitud postural durante la ejecución de los movimientos. lo que favorecerá el desarrollo de esquemas de acción motriz y cognitivo en los primeros años de la vida del lactante. proporcionalmente a la duración del estímulo este a su vez propaga la señal en forma sucesiva a estructuras del tallo. Gradualmente la actividad cortical integra sistemas de organización funcional visual. tronco y miembros. El desarrollo de los reflejos ópticos durante el enderezamiento y las actividades oculares de seguimiento vertical y horizontal son . táctil. alcanza la posición sedente. olfatoria. la dinamogénesis de los miembros (grado de activación) y la actividad sensorial del lactante ya que se activa todo el sistema global de ejecución que permite verificar la normalidad a partir de un análisis global de las funciones existentes. el tono muscular del cuello.En estas estructuras el estímulo activa reacciones que producen una serie de movimientos específicos que se transmiten a sistemas motores espinales. e intenta alinear la evaluador lo tracciona hacia cabeza con el eje vertical del arriba y adelante. las estructuras retículo y vestíbulo-espinal conjuntamente con el cerebelo de la coordinación16. auditiva. manteniéndola alineada alcanzar un ángulo de 20° del momentáneamente cuando plano de la mesa. La reproductibilidad de los MEC sirve para valorar el resultado de la estimulación de los sistemas funcionales activados. el de brazos. La parte diencefálica y el sistema pallidum son responsables de la génesis de la dinámica de los movimientos. Maniobras y Métodos de exploración DIRIGIDAS A LA VERTICALIZACIÓN DE TRONCO CON LA CABEZA 17 18 Maniobra de Llevado a Sentado En decúbito supino tomando El lactante responde con flexión al lactante por sus manos. hasta tronco. Cinco a seis ensayos graduales son permitidos para obtener la postura vertical de la cabeza. subcorticales y corticales para generar un patrón de postura o movimiento que se perfecciona con la integración de la actividad cortical. Respuesta presente a partir de la semana 29 de gestación hasta el fin del cuarto mes. Respuesta presente a partir de la semana 29 de gestación hasta el fin del cuarto mes. el niño vertical tomándolo por debajo de puede lograr una posición firme. la desarrolla la extensión. en un posición vertical de manera que ángulo aproximado de 10° la planta de sus pies contacten de modo que la línea de con la superficie firme. . el miembro que se apoya en el plano siendo su contacto completo produce extensión del mismo elevándose el contrario. posición activa una marcha continua estereotipada producida por la contracción de músculos de cadera. Se debe recalcar que la flexión se produce en cadera y no en todo el miembro. de manera que sus verdadero sostén de su propio cuerpo. que elevan al muslo de una extremidad.necesarios para la orientación espacial. por supuesto sin equilibrio. las axilas. constituyendo una marcha elemental. es decir. plantas contacten perfectamente aunque. luego de gravedad se desplace hacia un tiempo de latencia se delante de sus pies. mientras que el miembro contrario acontece una extensión. con la superficie plana para que Este logro es debido a la contracción se active la extensión en los de los músculos extensores de las miembros inferiores. Maniobra de Sentado en el Aire . esto sucede mientras se mantenga el estímulo. piernas y el dorso del tronco de la región espinal y cervical. Maniobra de Marcha Elemental Tomando al lactante por debajo en ese momento inclinar al de las axilas. se flexiona el miembro en movimiento y el estático permanece en extensión. Maniobra de Enderezamiento o Sostén Se coloca al niño en posición Si el estímulo es sostenido. En la siguiente fase. la postura y para la estabilidad de las coordinaciones complejas posteriores. colocado en niño hacia delante. Criterio de evaluación: Después de dos ensayos los movimientos de elevación (verticalización) de la cabeza con duración de unos segundos tratando de alcanzar una . maniobra anterior provocar Sosteniéndolo con la otra mano de fijación visual hacia un la espalda baja. Al inicio de la maniobra. traccionar a 20º y objeto llamativo que le 25º para activar verticalización de presenta un segundo la cabeza y el tronco. el reacción de dorso se dirige al pecho del enderezamiento de la examinador sin darle apoyo. el pulgar en la ingle. fijar con una mano los de sentado. Maniobra de Verticalización contra Gravedad Sobre un plano horizontal. de cabeza y el tronco erecto esta manera se le sostiene en el por estimulación respectiva aire.Se toma al lactante por los muslos Un tiempo de latencia con el índice y el tercer dedo en el después Le sigue una isquion. Observar la activación de movimientos regulares de enderezamiento de tronco y cabeza para mantenerse vertical al plano. se establecen conexiones con vías nerviosas que dirigen los movimientos del ojo lográndose después de unos segundos activación visual hacia un objeto llamativo que le presenta un segundo evaluador. Respuesta a partir de la semana 32 o 33 de gestación hasta el cuarto mes de vida. evaluador. El enderezamiento del cuello y tronco activa receptores especiales en los músculos cervicales. Como en la miembros pélvicos en extensión. adelante con intentos de levantar el tronco ante la estimulación vestibular. el Después llevarlo lenta y lactante alineado en decúbito gradualmente a la posición supino. La posición de verticalización en el aire usualmente es simétrica en ensayos sucesivos. de los músculos espinales y normalmente el infante cae hacía cervicales. actividad mientras la cabeza se motriz con movimientos de arrastre mantiene elevada. Maniobra de Gateo Automático Se coloca al lactante en decúbito Sosteniendo esta posición prono. En exploración: generando después general. la verticalización sostenida o la activación del tronco aún sin una verticalización perfecta se consideran reacciones positivas. esta actividad dura de un tiempo de latencia. Durante la activación pueden presentarse pausas con intervalos variables de inactividad en segundos. el tronco se levanta generadas por la posición por el abdomen de modo que los de la cabeza. regulares caracterizados por flexo extensión de las cuatro extremidades.posición vertical. el tórax y el miembros superiores e inferiores desplazamiento continuo. su cabeza se eleva de se desplaza al lactante modo que la línea de la boca lentamente hacia delante. Se considera respuesta presente desde la semana 29 o 30 de gestación hasta el 3° mes postnatal. cabeza de modo que la línea de la unilateralmente en forma boca quede horizontal al plano de alterna o simultánea. DIRIGIDAS A LA LOCOMOCIÓN17 18 Maniobra de McGraw Se le coloca al lactante en Las extremidades pueden decúbito ventral. adopten la posición a gatas manteniendo contacto con la . Se eleva su moverse en forma cruzada. Los movimientos de tronco y manoteo que el infante lleva a cabo con la intención de mantener el balance son parte de esta respuesta. quede horizontal al plano de Las reacciones son exploración. en La postura de la cabeza los que ocurre flexo extensión debe estar dirigida al de las cuatro extremidades en declive. Maniobra de Bauer Sobre un plano horizontal Después de un periodo de colocar al lactante alineado en latencia se espera activación decúbito prono.camilla de exploración. flexión extensión en miembros impulsándolo hacia adelante. Mantener repetida de movimientos presión con los pulgares propulsivos hacia delante de sobre los talones del niño. forma cruzada. Esta actividad dura mientras se mantiene la posición activante. durante el desarrollo del movimiento pueden presentarse pausas con intervalos variables de inactividad en segundos. Respuesta presente desde la semana 30ª a 31ª semana de gestación. lográndose un gateo por flexo extensión de las cuatro extremidades en forma cruzada. el niño responderá con movimientos automáticos regulares de los cuatro miembros. Después de un tiempo de latencia. en forma alterna o simultánea. empezando por los inferiores. Respuesta presente de la semana 29 o 30 de gestación hasta el 3° mes postnatal. El niño se propulsa hacia abajo por movimiento activo y no por efecto de la gravedad. Respuesta presente desde la semana 30ª a 31ª semana de gestación. pélvicos y torácicos. unilateralmente. ángulo máximo de 30°. incluso propulsivos en los dedos de los pies. En algunos casos se observan movimientos vigorosos en los miembros inferiores. Maniobra de Descenso en Plano Inclinado Se coloca al niño en La posición activa movimientos decúbito prono en un automáticos regulares de plano inclinado en un arrastre en los cuatro miembros. unilateralmente. en forma alterna o simultánea. Maniobra de Bauer reforzado . . Sin embargo. los reportes publicados se centran en la descripción del método y no refieren la aplicación de estudios clínicos que permitan conocer esta estabilidad. con el fin de organizar y reorganizar el tono muscular. poder diferenciar las manifestaciones que expresan alteraciones del SN1. En la literatura 20 21 poco se ha reportado en las últimas décadas sobre su desarrollo y estabilidad en poblaciones diferentes a las europeas. Nuestra experiencia en la aplicación mostró cambios y variaciones durante la evolución postnatal de lactantes de alto riesgo25. propulsivos de flexión extensión Mantener presión con los en miembros pélvicos y pulgares sobre los talones torácicos de reptación del niño ascendente. Criterio de evaluación: Después de dos ensayos observar los movimientos de tronco y extremidades de arrrastre o gateo con duración de unos segundos tratando de desplazarse (locomoción). el tono muscular y las características del movimiento del tronco y extremidades. En México22 23 24 . frecuencia. activan diferentes áreas del cerebro. respuestas de extremidades con patrón cruzado.Sobre un plano inclinado a Después de un periodo de 30º colocar al lactante latencia se espera activación alineado en decúbito prono repetida de movimientos con la cabeza hacia arriba. Katona se ha referido a los MEC con el fin de conocer las variaciones normales de la ontogénesis humana y así. en los reportes revisados no se específica esta variabilidad. Respuesta presente desde la semana 30ª a 31ª semana de gestación. o de antes de 60 segundos para los de 3 a 4 meses son positivas. los patrones de postura y el movimiento del niño para prevenir o evitar funciones alteradas19. En el periodo de activación de estos patrones se puede investigar la dinámica de su ejecución tiempo de latencia. en forma alterna o simultánea antes de 30 segundos en recién nacidos y lactantes de 1 o 2 meses. METODO TERAPEUTICO DE NEUROHABILITACION Y NEUROREHABILITACION Katona1 ha probado que al presentarse los MEC. centrando su atención en la descripción de las alteraciones patológicas. unilateral. en un periodo crítico de plasticidad cerebral. sensorial. La importancia del concepto radica en el énfasis que tiene la agresión precoz al sistema nervioso y en las características de su maduración. algunos contactos faltan y otros son imperfectos. Podríamos decir falta la influencia normal del mismo cerebro sobre su propia maduración. motriz. Estos contactos sinápticos se desarrollan en el proceso de sinaptogenesis. debido a dificultades para generar posiciones activantes de locomoción o verticalización aunque no haya sido confirmado el daño neurológico. Al evolucionar el cerebro en direcciones patológicas produce funciones anormales. Durante la maduración cerebral las células nerviosas crecen especialmente en regiones correspondientes a la conexión con otras células determinadas genéticamente. asì billones de células constituyen notros tantos billones de contactos. esta existe.El termino de neurohabilitación se refiere a la aplicación del método en recién nacidos y lactantes en situaciones de riesgo de alteraciones del neurodesarrollo. EXPERIENCIA DEL LSND (INP-UAM) LOCOMOCIÓN Postura Tiempo Tiempo Intervalos No. Toda lesión en el SNC evoluciona en si misma continuamente y a su vez influye en el desarrollo patológico de las vías nerviosas en formación.de No de Intervalos para de de repeticiones sesiones de tiempo activar activación descanso por sesión por dia entre sostenida entre sesiones activaciones McGraw 40” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- 4Hs Gateo 40” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- Automático 4Hs Descenso 40” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- en plano 4Hs inclinado Bauer* 40” 4 a 20” 10” 2a3 4a6 Cada 3- 4Hs . pero coo consecuencia del daño. El termino de neurorehabilitacion se emplea para la aplicación del método durante el proceso de estructuración de secuelas neurològicas en recién nacidos y lactantes con daño neurológico pre o perinatal confirmado PATRONES SENSORIO MOTRICES UTILIZADOS COMO METODO TERAPEUTICO PARA LA ACTIVACION DE MEC. alteración mental. *Disminuir el número de sesiones si provoca irritabilidad importante.Bauer 40” 4 a 20” 10” 2a3 4a6 Cada 3- reforzado* 4Hs Duración de la 15 a 20 minutos sesión VERTICALIZACIÓN Postura Tiemp Tiempo Intervalos No. .de No de Intervalo o para de de repeticione sesione s de activar activació descanso s por s por dia tiempo n entre sesión entre sostenida activacione sesiones s Reacción de 1-15” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- enderezamient 4Hs o Marcha 1-15” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- elemental 4Hs Llevar a 1-15” 4 a 20” 5 a 10” 3a6 4a6 Cada 3- sentado 4Hs Sentado en el 1-15” 4 a 20” 10 a 20” 2a3 4a6 Cada 3- aire 4Hs Verticalización 1-15” 4 a 20” 10 a 20” 2a3 4a6 Cada 3- contra 4Hs gravedad* Duración de la 15 a 20 minutos sesión El programa de neuro-habilitación se realiza en estado de alerta con ayuno de 1 hora para recién nacidos y lactantes de hasta 2 meses de edad y de 2 horas para lactantes de 3 y 4 meses El programa de neurorehabilitación se realiza en estado de alerta con ayuno de 1 hora para recién nacidos y lactantes de hasta 2 meses de edad y de 2 a 3 horas para lactantes mayores de acuerdo a cada caso. 22(3):147-64. 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