Capítulo 2 Modelo Integrador L Castro FORMA FINAL2

CAPÍTULO 2MODELO INTEGRADOR EN PSICOPATOLOGÍA: UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO 1 Leonidas Castro Camacho Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia 2 Tabla de Contenido 1. Introducción......................................................................................................................................................................................................................................2 1.1. Enfoque ue uiagnostico............................................................................................................................................................................................... 2 1.2. Nulticausaliuau en psicopatologia ........................................................................................................................................................................ 4 2. Modelo multidimensional.........................................................................................................................................................................................................6 2.1. Bimension contextual¡ambiental .......................................................................................................................................................................... 8 2.1.1. Ambiente Fisico................................................................................................................................................................................................. 8 2.1.2. Ambiente sociocultuial .................................................................................................................................................................................. 9 2.2. Bimension tempoial¡evolutiva............................................................................................................................................................................... 9 2.2.1. Factoies ue uesaiiollo y mauuiacion: Psicopatologia evolutiva...............................................................................................1u 2.2.2. Bistoiia ue apienuizaje y vulneiabiliuaues ........................................................................................................................................1u 2.S. Bimension inuiviuual¡oiganismica.....................................................................................................................................................................11 3. Procesos causales transdiagnósticos......................................................................................................................................................................................11 S.1. Nivel S. Respuestas especificas y "sintomas" ..................................................................................................................................................12 S.2. Nivel 2: Covaiiaciones ue compoitamiento: Clases ue iespuesta y categoiias uiagnosticas.....................................................1S S.2.1. Clases estiuctuiales ue iespuesta...........................................................................................................................................................1S S.2.2. Clases funcionales ue iespuesta...............................................................................................................................................................1S S.2.S. Categoiias uiagnosticas ...............................................................................................................................................................................14 S.S. Nivel 1: Piocesos causales tiansuiagnosticos.................................................................................................................................................14 S.S.1. Pioceso biologico............................................................................................................................................................................................1S S.S.1.1.1. uenética y psicopatologia.........................................................................................................................................................1S S.S.1.1.2. Nouelo ue uiátesis-estiés.........................................................................................................................................................16 S.S.1.1.S. Factoies neuiobiologicos .........................................................................................................................................................16 S.S.2. Pioceso ue apienuizaje y tiansfoimacion ue la infoimacion......................................................................................................18 S.S.2.1.1. Apienuizaje poi expeiiencia...................................................................................................................................................19 S.S.2.1.2. Apienuizaje poi mouelamiento: Imitacion.......................................................................................................................2S S.S.2.1.S. Apienuizaje poi instiucciones: Reglas y Cogniciones..................................................................................................26 S.S.2.1.4. Reglas ................................................................................................................................................................................................27 S.S.2.1.S. Cognicion.........................................................................................................................................................................................28 S.S.S. Pioceso ue motivacion y mantenimiento conuuctual ....................................................................................................................Su S.S.S.1.1. El iefueizo como mecanismo ue seleccion y mantenimiento...................................................................................S1 S.S.S.1.2. La vision oiiginal uel iefueizo................................................................................................................................................S1 S.S.S.1.S. Piemack y la piobabiliuau uifeiencial ................................................................................................................................SS S.S.S.1.4. Teoiias ue la piivacion ue la iespuesta..............................................................................................................................S4 S.S.S.1.S. Escogencia y economia conuuctual ......................................................................................................................................SS S.S.S.1.6. Contiol uemoiauo y autocontiol...........................................................................................................................................S6 S.4. Inteiacciones entie piocesos básicos.................................................................................................................................................................S9 S.4.1. Emociones..........................................................................................................................................................................................................S9 S.4.1.1.1. Regulacion emocional ................................................................................................................................................................41 S.4.1.1.2. Conuuctas impulsauas poi emociones................................................................................................................................41 S.4.2. Afecto...................................................................................................................................................................................................................42 4. Conclusiones: Implicaciones de un modelo integrador transdiagnóstico..........................................................................................................................44 5. Referencias ..............................................................................................................................................................................................................................44 1 Para ser publicado en: V.E. Caballo, I.C. Salazar y J.A. Carrobles (Dirs). (En preparación) Manual de Psicopatología. Madrid: Pirámi- de. No citar sin autorización del autor. 2 Dirección para correspondencia: Leonidas Castro Camacho, Ph.D., ABPP Departamento de Psicología Universidad de los Andes Carrera 1 # 18A-20 Bogotá, Colombia, S.A. Correo Electrónico: [email protected] LEONIDAS CASTRO CAMACHO 2 1. Introducción El estudio de las causas de los trastornos psicológicos ha sufrido una transformación importante en los últimos años. De modelos que buscaban explicarlos con base en causas únicas derivadas de diversas teorías o formulaciones generales, como la teoría biológica, humanista, sistémica, psicodinámica o cognitiva, se ha pasado a explicaciones basadas en un modelo multidimensional biopsicoso- cial basado en datos empíricos que abordan múltiples procesos causales (Barlow y Du- rand, 2009). Esta transformación se refleja en los cambios de las dos primeras versiones del Manual de Clasificación de las Enferme- dades Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana que estaban basados en la teoría psicoanalítica, a la versión actual, el DSM- IV-TR que está basada en evidencia empíri- ca (APA, 2000). Este cambio de énfasis está asociado con el enorme desarrollo en actividad investigativa en psicopatología en diferentes disciplinas científicas, como la genética, las neurociencias, la psicología del aprendizaje y la psicología cognitiva, entre otras, que han contribuido a aumentar nuestra comprensión tanto de los orígenes como de los factores de mantenimiento de los problemas psicológicos. En la medida en la que la investigación empírica ha respondido muchos interrogantes sobre los orígenes de los trastornos, ha quedado cada vez más claro que no es posible hablar de causas únicas o de procesos aislados, sino que más bien los problemas psicológicos tienen múltiples causas que interactúan de forma compleja en diferentes individuos o problemas. Por lo tanto, teniendo en cuenta la cantidad y diversidad de estudios que se centran en distintos niveles de explicación, así como las relaciones complejas de los distintos procesos causales, es necesario desarrollar un modelo que permita integrar en forma ordenada esta diversidad de información. Uno de los interrogantes que más ha in- trigado a los clínicos y a los investigadores a lo largo de la historia de la psicopatología es ¿Qué hace que se desarrolle un trastorno psi- cológico? Es decir, ¿cuáles son las causas que originaron el problema y que contribu- yeron a que se adquiriera?, o en términos del modelo médico, ¿cuál es la etiología de los problemas psiquiátricos o psicológicos? ¿Qué hace que una persona aparentemente feliz desarrolle un estado depresivo incapacitante, que una mujer ejecutiva que ha realizado múltiples viajes desarrolle, de un momento a otro, después de tener su primer hijo, un temor intenso a viajar en avión? La respuesta sobre los orígenes puede ser importante para la prevención de trastornos psicológicos, aunque no necesariamente lo es para su tratamiento. Los factores responsables del inicio de un problema, no siempre son los mismos que lo mantienen en la actualidad. Por lo tanto, la determinación de las causas que mantienen en la actualidad el problema es lo que proporciona las claves para el tratamiento. Por lo tanto, un modelo en psicopatología debe explicar tanto los factores etiológicos de los trastornos como los de mantenimiento. Sin embargo, una pregunta aún más fundamental es ¿Cuáles son los criterios que definen un trastorno psicológi- co? Aunque los sistemas diagnósticos pretenden definir los criterios para cada trastorno, como veremos a continuación, aún distan mucho de lograr este propósito. 1.1. Enfoque de diagnóstico La dificultad para definir las característi- cas de un trastorno psicológico se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, todavía hay controversia sobre los criterios que definen un trastorno y sobre la adecua- ción de los actuales sistemas de clasifica- ción. Éstos son fundamentales en cualquier disciplina científica. Contribuyen a poner orden en los objetos de estudio, y permiten que los científicos y profesionales se puedan comunicar. En el campo de la psicopatología hay dos formas principales a través de las cuales se ha tratado de realizar clasificacio- nes. En la clasificación categórica, que es la MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 3 que más se utiliza en el diagnóstico psiquiá- trico, se definen los criterios que definen una categoría discreta, y se asignan los individuos que cumplen los criterios a esa cate- goría, mientras que se excluyen los que no los presenten. Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de Trastorno Depre- sivo Mayor, reciben ese rótulo diagnóstico. Este sistema categórico no permite definir el grado en el que se presenta un problema, sino simplemente si se observa o no se observa. Aunque este enfoque busca aumentar la confiabilidad, es decir el grado de acuerdo entre distintos diagnosticadores, no siempre contribuye a la validez. Una crítica a este sistema es que no permite determinar el grado en el cual la persona manifiesta cierta propiedad, ni tampoco refleja la realidad sobre la existencia de una “entidad” correspondiente al trastorno. El hecho de que una persona sea clasificada bajo el rótulo de Trastorno Depresivo Mayor, no permite establecer el grado en el cual puede estar deprimida, ya que todas las personas que cumplen los criterios pueden manifestar distintos grados de severidad del trastorno. A diferencia del sistema categórico, el sistema dimensional, se centra en el grado en el que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensión o un continuo. Un ejemplo, es el que se utiliza en el MMPI o en las teorías dimensionales de la personalidad (Eysenck, 1952), y busca establecer el grado en el cual se puede ubicar una persona a lo largo de una dimensión, como por ejemplo neurotismo-estabilidad, o introversión-extro- versión. Sin embargo, el problema con este sistema es que no hay suficiente acuerdo sobre las dimensiones relevantes. El DSM-IV- TR representa una aproximación a combinar ambos enfoques, en lo que se ha denominado enfoque prototípico, en el que se asignan ca- tegorías pero permite en algunos casos cuan- tificar el grado de severidad que se presenta en cada categoría diagnóstica, por ejemplo, si la depresión es leve, moderada o severa. El concepto mismo de trastorno psicoló- gico corresponde a un enfoque categórico al cual se le asigna un rótulo diagnóstico. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, en térmi- nos de confiabilidad, comunicación y organi- zación de información, presenta varias dificultados conceptuales y prácticas. Por una parte, las categorías diagnósticas no son independientes como se espera en un sistema en el que deben ser mutualmente excluyentes y conjuntamente exhaustivas. De ahí los altos niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son más la regla que la ex- cepción. Por ejemplo, el hecho de que los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos presenten un nivel de comorbilidad superior al 60%, es decir más de la mitad de personas que reciben un diagnóstico de ansiedad tienden a recibir un diagnóstico de depresión, cuestiona seriamente la posibilidad de que estemos hablando de dos trastornos diferentes, o si las dos corresponden a una disfunción más general, como afecto negativo (Barlow, 2002). De forma similar, dentro de una misma categoría, es posible identificar diferentes subtipos de un problema que pueden corresponder a procesos causales diferentes. Aunque la fobia a las serpientes y a los aviones están clasificados dentro de la misma categoría de fobias es- pecíficas, los procesos involucrados pueden ser diferentes, ya que en la primera hay poca intervención de procesos cognitivos, mientras que en la segunda predominan elementos valorativos sobre el peligro potencial. En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre en medicina, en psicopatología el rótulo dia- gnóstico de un trastorno proporciona muy poca información sobre la etiología y por lo tanto sobre el tratamiento. En efecto, dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnóstico de depresión o de abuso de alcohol, pueden tener causas completamente diferentes para su condición, y por lo tanto el tratamiento para las dos debe ser igualmente diferente. Mientras una persona que cumple con todos los criterios de depre- sión, presenta altos niveles de evitación y aislamiento porque tiene un importante défi- cit en habilidades sociales, otro individuo que cumple con los mismos criterios puede LEONIDAS CASTRO CAMACHO 4 presentar importantes fallas cognitivas y en el proceso de trasformación de la informa- ción, y un tercero puede carecer de metas significativas que le den sentido a su vida. En cierta forma, clasificar a todas las personas que comparten manifestaciones similares en la misma categoría puede dar la falsa im- presión de que se está hablando del mismo proceso, cuando ese no es el caso. Esto tiene serias implicaciones para la investigación. Cuando se realizan ensayos aleatorizados para evaluar distintas formas de tratamiento para un trastorno particular, se supone que todos los miembros del grupo bajo estudio que cumplieron con los criterios de dia- gnóstico son homogéneos. Aunque esto puede ser cierto para las manifestaciones o síntomas, no lo es para las variables causales, ya que dos personas con síntomas similares de depresión (criterios diagnósti- cos) pueden tener procesos causales completamente diferentes, y por lo tanto reaccionar en forma distinta a las intervenciones. Por lo tanto, con excepción de las cate- gorías más generales, el sistema de clasifi- cación no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la forma en la que éstos interactúan de forma única en distintas personas. Finalmente, muchas veces se cree que darle un nombre o un rótulo a un conjun- to de manifestaciones que covarían constituye una explicación. Un persona tiene problemas para dormir, permanece triste a mayor parte del tiempo, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas y no le encuentra sentido a la vida porque está deprimida. Y sabemos que está deprimida porque presenta esa sintomatología. Es decir, se está dando una definición circular o tautológica que no está explicando en realidad el fenómeno. La depresión o cualquier tipo de trastorno debe explicarse a un nivel diferente del observado. Por otra parte, se ha encontrado que hay procesos causales comunes a diferentes cate- gorías diagnósticas. Tanto la investigación genética, como los estudios en neurociencias y en procesos psicológicos básicos han demostrado no solamente factores subyacentes comunes a distintos trastornos sino que los estudios de tratamiento psicológico han demostrado que pueden ser eficaces en diferentes categorías diagnósticas. El hecho de que se hayan encontrado procedimientos comunes, por ejemplo, exposición o rees- tructuración cognitiva, que producen buenos resultados con diferentes tipos de trastornos como ansiedad o depresión, ha llevado a cuestionarse la pertinencia de modelos basados en diagnósticos y no en procesos causales comunes a varios diagnósticos, es decir los enfoques transdiagnósticos (Allen, McHugh y Barlow, 2008). La orientación de un tratamiento basado en el rótulo diagnósti- co y no en los procesos causales, da la falsa impresión de que se están tratando entidades. Por lo tanto, el tratamiento se hace ineficien- te, ya que se requerirían distintos tratamientos para distintos trastornos, como se ha observado en al proliferación de protocolos de intervención, sin tener en cuenta los factores comunes a los distintos trastornos. Con base en las dificultades de los sistemas de diagnóstico, el modelo integrador que se pre- sentará en el resto del capítulo estará centrado en los procesos causales transdiag- nósticos y no en los trastornos psicológicos que corresponden a un diagnóstico. 1.2. Multicausalidad en psicopatología Tal y como se ha visto en el primer capí- tulo, las propuestas de causas de los trastornos psicológicos han estado directamente ligadas a circunstancias históricas y culturales y a las creencias predominantes en distintas épocas. A diferencia de las concepciones actuales, esas explicaciones estaban basadas en observaciones no sistemáticas del comportamiento y en supuestos no verifica- dos sobre el origen de los trastornos. Por ejemplo, en el siglo pasado, una de las teor- ías sobre el origen de la esquizofrenia postulaba que la relación con un a madre fría y dominante, la madre esquizofrenógena podía generar la esquizofrenia en sus hijos (Fromm-Reichmann, 1948). Aparte de no haber recibido sustento empírico, produjo MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 5 mucho daño en las familias de personas diagnosticadas con esquizofrenia. Estas explicaciones se caracterizaban por buscar relaciones simples y unidimensionales de los problemas de comportamiento y por estar in- fluidas por el sistema de creencias de la época. Posteriormente, con el desarrollo del método científico se comenzaron a desarrollar formulaciones más sistemáticas, aunque aún durante un tiempo siguieron y aún se siguen dando explicaciones unicausales. Por ejemplo, cuando se desarrolló la teoría de las aminas biogénicas en la depresión, se llegó a afirmar que la causa de la depresión era una disminución de los niveles de serotonina, por lo cual su “curación” solamente se podría realizar mediante un tratamiento farmacoló- gico que aumentara los niveles de serotonina en el cerebro 3 . Sin embargo, en los últimos años ha habido importantes avances en la in- vestigación en psicopatología y hoy en día ningún investigador conocedor de la materia aceptaría que la única causa de la depresión es un desequilibrio neuroquímico. En efecto, la investigación ha llevado a concluir que no es posible establecer causas únicas de los trastornos psicológicos. Algo semejante ocu- rrió con algunas explicaciones sobre la ansiedad como una enfermedad comparable a las enfermedades médicas (Sheehan, 1986). Sin embargo, múltiples investigaciones señalan cada vez con mayor claridad la compleja interacción de distintos factores, a nivel biológico, ambiental y cultural, e individual que contribuyen de forma diferente en distintos individuos a producir distintos tipos de trastornos (Haynes, 1995). A partir de las anteriores consideracio- nes, en este capítulo se pretende describir un modelo integrador en psicopatología que tiene varias características. En primer lugar, no S Asi como en la antigüeuau la piincipal influencia pioven- ia ue factoies ue pouei politico y ieligioso, como la inquisicion, en la actualiuau se pueue suponei que los in- teieses economicos, poi ejemplo, ue la inuustiia faimacéutica pueuen tenei una gian influencia en la infoimacion a tiavés ue los meuios ue publiciuau sobie la causa ue los tiastoinos psicologicos. sigue una única teoría que tienda a privile- giar un proceso causal particular sino más bien que sirve de marco de referencia para organizar los hallazgos de la investigación empírica proveniente de diferentes campos: ciencias biológicas, por ejemplo, genética, neurociencias, neuroendocrinología, epide- miología y ciencias del comportamiento, como análisis del comportamiento, ciencia cognitiva y ciencia clínica. En segundo lugar, es empírico: se basa en evidencia generada a partir de metodología de investi- gación empírica y no en supuestos conceptuales sin respaldo en la investiga- ción. En tercer lugar, es transdiagnóstico, es decir, no está organizado alrededor de las ca- tegorías diagnósticas tradicionales, sino que se centra en los procesos causales básicos que son comunes a diferentes categorías dia- gnósticas y que tienen una participación etiológica común a diferentes tipos de cate- gorías observadas. En este sentido, este modelo integrador hace énfasis en los procesos básicos, neurobiológicos y psicológicos que están empíricamente sustentados y que contribuyen a entender las intricadas interrelaciones que dan lugar al origen y mantenimiento de los trastornos psicológi- cos. En cuarto lugar, es metodológico. Busca contribuir a la organización de la gran cantidad de información de resultados de estudios investigativos disponibles sobre el tema para ofrecer explicaciones coherentes, aunque provisionales, sobre el estado actual de conocimiento sobre las causas de la psi- copatología. Finalmente, es pragmático y busca tener una utilidad clínica que permita la evaluación de las características causales que permitan diseñar nuevos protocolos de intervención con base en datos sólidamente apoyados en resultados de investigación e igualmente llevar a cabo la formulación clínica de problemas específicos, de ambien- tes o de personas que requieren asistencia profesional para diseñar planes de tratamien- to y evaluación de la intervención (Castro y Angel, 2000). LEONIDAS CASTRO CAMACHO 6 En lo que resta de este capítulo se des- cribirán tanto las diferentes dimensiones que conforman el modelo, como los procesos básicos y sus interrelaciones dentro de las cuales se pueden enmarcar las causas de los trastornos psicológicos. Se tratará de ilustrar de la forma más simple posible, la complejidad en la que estos factores interactúan para dar lugar a diferentes problemas que pueden ser susceptibles de ser diagnosticados. Se analizarán las implicaciones para la investi- gación y para el tratamiento. 2. Modelo multidimensional Los factores que causan el comportamiento, tanto funcional como disfuncional, los podemos organizar alrededor de tres dimensiones: Factores ambientales/contextuales, evolutivos/históricos e individuales/organísmicos. Aunque en últimas todos se plasman en el organismo, por razones prácticas es útil analizar separadamente la influencia de las relaciones con el ambiente actual y las relaciones que han ocurrido a lo largo de la evolución de la persona. Como se ilustra en la Figura 1, estas tres dimensiones están íntimamente relacionadas y no es posible entender una de ellas en ausencia de las demás. De la misma forma, no es posible asignar toda la influencia causal a una de las dimensiones en ausencia de las otras, ya que en mayor o menor grado todas participan y se retroalimentan en la compleja red causal del comportamiento. Por lo tanto, afirmar que un trastorno particular de comportamien- to, como la esquizofrenia o la depresión se debe únicamente a desajustes biológicos, sería ignorar la existencia y la participación de las otras dos dimensiones, ambiental e histórica, o suponer que las relaciones son lineales y no bidireccionales y de retroali- mentación. Si bien en la esquizofrenia hay información disponible sobre la relación entre vulnerabilidad genética, anomalías mor- fológicas y síntomas positivos y negativos del trastorno, hay igualmente importante evidencia sobre la forma en la que el ambiente social, económico 4 y familiar y cultural puede modular esta condición biológica para dar lugar a diferentes tipos de resultados conductuales. Tampoco sería válido asumir posiciones extremas ambientalistas en las que se supone que todas las causas de un problema particular se pueden atribuir a la influencia del ambiente o de la cultura, o las que defienden un determinismo histórico según las cuales, estamos irremediablemente determinados por nuestra historia, especialmente por nuestras experiencias infantiles. Figura 1. Modelo causal tridimensional. En este esquema se representan las relaciones entre las tres dimensiones causales en psicopatología. Las dimensiones, contextual, temporal e individual están interrelacionadas. Aunque en esta figura se está tomando como punto de referencia la Dimensión Indivi- dual, podría tomarse cualquiera de las otras dos dimensiones dependiendo del objetivo del análisis multicausal. Además de no poder atribuir causas ex- clusivas a alguna de las dimensiones, tampoco es posible considerar una dimen- sión sin tener en cuenta las demás. En ese sentido, no podemos considerar a la persona independientemente de su ambiente, ya que el organismo por definición siempre está en interacción con un ambiente o contexto. De la misma forma, no podemos considerar un 4 Es inteiesante anotai que un númeio ue pacientes insti- tucionalizauos en hospitales psiquiátiicos bajo un iotulo ue esquizofienia, coiiesponuen a giupos socioeconomicos en uesventaja que no tienen otios meuios paia subsistii fueia ue la institucion. MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 7 ambiente sin individuos ya que justamente el ambiente se define en términos de su rela- ción con los organismos. El ambiente físico, natural y construido, el medio social, la familia, y la cultura contribuyen en gran parte al desarrollo del comportamiento y de los trastornos psicológicos. Tampoco es posible entender a la persona en ausencia de su desarrollo y de su historia, de su experiencia y de la forma en la que sus relaciones con el ambiente han moldeado su comportamiento a lo largo de tiempo. Lo que somos hoy en día es parcialmente el resultado de nuestra evolu- ción biológica, de factores de desarrollo, de cómo cambia nuestro cuerpo con el pasar de los años, es decir, de factores de maduración. Igualmente, las experiencias positivas y negativas que hemos tenido en distintas etapas del desarrollo, los comportamientos, emociones y formas en las cuales transformamos la información de nuestro medio que hemos aprendido o que no hemos aprendido, tam- bién tienen una influencia fundamental en lo que somos. Tampoco es posible considerar una historia sin ambiente o sin individuo. Los factores de experiencia se dieron en el contexto de la relación entre el individuo y el ambiente a lo largo del tiempo. Finalmente, los factores individuales, es decir el producto de la interacción recíproca entre factores bio- lógicos/genéticos, y el ambiente para plasmar lo que somos, a través de diversos procesos biopsicosociales conforma una fuente adicional de causas del comportamiento adaptativo y desadaptativo. Además de que no es posible considerar aisladamente cualquiera de las tres dimensiones, es fundamental analizar las formas complejas en las que se relacionan. Por ejemplo, la dimensión ambiental y cultural en los trastornos alimenticios interactúa en forma compleja con la dimensión temporal/evolutiva y la dimensión individual. En efecto, la influencia del contexto cultural y los medios de la comunicación en la ideali- zación de la delgadez como modelo no afecta de igual forma a todos los miembros de la población. La mayor incidencia de problemas de alimentación se observa entre mujeres adolescentes (Schulndt y Johnson, 1990) lo cual indica que los factores ambientales y culturales (dimensión ambiental- contextual) interactúan con patrones de desarrollo físico (dimensión temporal) en hombres y mujeres (dimensión individual). En forma similar, aunque en los trastornos cognitivos, como la enfermedad de Alzhei- mer, hay una interacción entre factores biológicos y evolutivos (ya que el trastorno no se presenta en etapas tempranas del desarrollo), la investigación ha mostrado la influencia de variables moderadoras como actividad intelectual, estilo de vida, hábitos alimenticios, entre otros, que contribuyen en forma diferencial a la edad de aparición y curso del trastorno (Scarmeas y Stern, 2003; Sapolsky, 1992). En pocas palabras, a pesar de que por razones didácticas y de compren- sión hacemos una distinción entre las tres dimensiones, en la realidad están estrecha- mente relacionados y no es posible considerarlos en forma separada. Sin embargo, no es posible considerar simultáneamente las tres dimensiones sino que es necesario determinar, de acuerdo al objetivo o a los intereses del análisis causal, cuál es la dimensión que se va a utilizar como punto de referencia, para evaluar la interacción con las otras dos. Por ejemplo, si nuestro interés central es estudiar un problema que se presenta en distintos individuos que comparten el mismo ambiente o contex- to, como por ejemplo, una organización, una familia o una comunidad, probablemente tomaremos como punto de referencia la di- mensión ambiental. Por otra parte, si el interés tiene que ver con el desarrollo de un problema a lo largo del tiempo o con los factores de riesgo para que se presente un problema de social o de salud, o la evolución de una enfermedad en una población, como el SIDA, el tabaquismo, o la enfermedad cardiovascular, puede ser relevante estudiar la forma en la que hay precursores o factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que se presente una problemática, lo LEONIDAS CASTRO CAMACHO 8 cual puede ser de utilidad para realizar programas de prevención o para adoptar políticas de salud pública un programa de prevención en salud. En ese caso, se tomará la dimensión temporal como punto de referencia. Por lo tanto, se evaluará la forma en la que el ambiente y los factores individuales inciden en el desarrollo de un fenómeno. Fi- nalmente, si el interés se centra en el individuo que presenta un trastorno, como por ejemplo, en un proceso terapéutico, probablemente será de utilidad tomar la dimen- sión individual como punto de referencia y analizar la forma en la que el ambiente, el contexto y la historia inciden en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. En este sentido, el cambio fundamental en psicopa- tología radica en que el interés ya no está centrado en la controversia sobre dónde se pueden ubicar las causas, sino más bien, partiendo del supuesto de que el comportamiento es multicausado, investigar la forma en la que los factores causales múltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes resultados en distintos individuos. A continua- ción se describirá en forma más detallada cada una de estas dimensiones y la forma en la que interactúan para dar lugar a diferentes trastornos. 2.1. Dimensión contextual/ambiental La forma en la que el ambiente y el contexto en el que nos movemos influye en lo que somos y en la forma en la que nos com- portamos ha sido tema de interés de diferentes disciplinas científicas como biología, ecología, economía, antropología, ciencia política y sociología, entre muchas otras. Es- ta diversidad de disciplinas interesadas en el tema indica la complejidad y los diferentes aspectos en los cuales el contexto y el ambiente influyen en el comportamiento y en la psicopatología. Hay diversos niveles del ambiente que pueden influir sobre el comportamiento normal y patológico. Las características del ambiente físico, tanto natural (e.g., el clima, los desastres naturales, los ciclos de luz) como el construido (el ambiente arquitectónico, el ambiente urbano, ruido, polución, sobrepoblación, tráfico), el ambiente familiar tanto inmediato como ex- tendido, las redes sociales, el medio escolar y laboral, la cultura y, en general, el macro- ambiente tienen una clara influencia sobre el comportamiento y sobre alteraciones psi- cológicas. Sin embargo, la dimensión ambiental se entrecruza permanentemente con las otras dos dimensiones. El resultado de la influencia ambiental va a estar modulado por las características de vulnerabilidades bio- lógicas y psicológicas del individuo y por su historia y proceso evolutivo. Como ya se anotó, el contexto va a actuar en forma diferente en distintas etapas del desarrollo. Igualmente, el impacto que tiene un estrés ambiental, va a ser diferente según las experiencias que hayamos tenido previamente. En esta sección nos concentraremos en las características de las diversas variables ambientales y en ilustrar algunos efectos en psicopatología. Sin embargo, los procesos específicos a través de los cuales estos factores contextuales actúan en el individuo los describiremos en una próxima sección dedi- cada a factores individuales/organísmicos. 2.1.1. Ambiente Físico Numerosas investigaciones han mostrado la influencia del ambiente natural como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario (TAE). Algunas personas que viven en latitudes marcadas por estaciones claramente diferenciadas y por períodos de poca luminosidad, se tienen a presentar alteraciones de bajo estado de ánimo. Tanto en algunas personas que presentan un trastorno bipolar como en los que se observan episo- dios recurrentes de depresión mayor y que viven en tales regiones, se observa un aumento de estos trastornos en períodos en los que hay una disminución en la luz solar, es decir al final del otoño y a lo largo del in- vierno. Aunque hay una mayor incidencia de estos tipos de trastornos en altas latitudes como Alaska en donde el 9% de la población cumple con los criterios diagnósticos de este MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 9 trastorno (Schwartz, Brown, Wehr y Rosent- hal, 1996), varios estudios han mostrado que hay otros factores que interactúan, como por ejemplo vulnerabilidad cognitiva y factores conductuales, ya que no todas las personas que viven en esas regiones desarrollan el trastorno (Rohan, Sigmon y Dorhofer, 2003). Las teorías para explicar este fenómeno se han centrado en el papel de factores neuro- biológicos relacionados con ritmos circadianos y producción de melatonina. El TAE parece estar relacionado con la producción de melatonina, una hormona producida por la glándula pineal y que está relacionada con el sueño. Puesto que la melatonina se produce solamente en la oscuridad, es probable que el aumento en la producción de melatonina puede desencadenar depresión en personas que ya tienen una vulnerabilidad (Goodwin y Jamison, 2007). Este es un ejemplo de la forma en la que se considera no solamente una dimensión aislada, sino la forma en la que interactúa con otros factores individuales como los ritmos circadianos y la vulnerabilidad a la depresión. De igual forma se podría considerar que en algunas personas, el clima y el estado del tiempo limita la posibilidad de desarrollar actividades que pueden ser gratificantes. En este caso, ver- íamos una clara interacción entre factores ambientales, como el estado del tiempo, factores biológicos, y exposición a actividades gratificantes. 2.1.2. Ambiente sociocultural Quizás el tipo de trastorno en el que más se observa la interacción entre la dimensión ambiental y la evolutiva es en los trastornos de la alimentación. Por una parte, los trastornos de la alimentación tienden a desarrollarse fundamentalmente en la adolescencia y en la adultez temprana (Schlundt y Johnson, 1990). Sin embargo, el papel de la cultura y de la publicidad en los medios de comunica- ción sobre el ideal de aspecto corporal tiene su mayor influencia en ese grupo de edad. Ha habido múltiples estudios que demues- tran la enorme influencia de los medios, especialmente tiempo y tipo de exposición al cine, TV y publicidad, y la incidencia de trastornos de alimentación (Stice, Schupak- Neuberg, Shaw y Stein, 1994), así como el papel de los reinados de belleza en la deter- minación de modelos que tienden a seguir la adolescentes y jóvenes (Levine y Smolak, 1996; Rubinstein y Caballero, 2000). Lo datos más concluyentes provienen de los estudios transculturales con inmigrantes en los cuales se ha demostrado que aunque los niveles de trastornos de alimentación en sus países de origen son muy bajos, al trasladar- se a una cultura diferente tienden a elevarse significativamente (Nasser, 1988; Goel, McCarthy, Phillips y Wee, 2004). Finalmente, los avances recientes en la investigación sobre trastornos afectivos y depresión señalan la importancia de los factores contextuales, el estrés ambiental y la disponibilidad de fuentes de satisfacción de necesidades a través de actividades en el inicio y el mantenimiento de la depresión. (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Numero- sos estudios han demostrado la relación entre depresión y nivel de actividades en las cuales la persona se relaciona con su ambiente, o tiende a desarrollar conductas de evitación, lo cual contribuye a la perpetuación de los estados depresivos. La efectividad de los nuevos protocolos de terapia de activación reafirman la importancia del papel de factores ambientales en el mantenimiento y mejoría de la depresión. En resumen, como se ilustrará a lo largo de este libro, el ambiente y el contexto tienen una importante influencia en el desarrollo y el mantenimiento de muchos trastornos psi- cológicos. Aunque no se puede afirmar que por sí solos, estos factores sean determinantes en cualquier tipo de trastorno, la investi- gación está dirigida a describir las formas en las que interactúan con las dimensiones temporal e individual para dar lugar a diferentes resultados que varían de persona a persona. 2.2. Dimensión temporal/evolutiva LEONIDAS CASTRO CAMACHO 10 A nivel del desarrollo filogenético, la dimensión temporal es probablemente la que más ha marcado la evolución hacia el ser humano. La forma en la que el pasado remo- to y la anticipación de un futuro lejano influyen en el comportamiento son típica- mente humanas. Como se ha ilustrado en la sección anterior, la manera en la cual el ambiente afecta al individuo depende en gran parte de su estado de maduración, es decir la evolución de su estructura biológica en in- teracción con la experiencia, y de su historia de aprendizaje y cúmulo de experiencias a lo largo de la vida. A continuación se descri- birán estos dos factores de la dimensión temporal y la forma en la que interactúan con el ambiente para producir resultados a nivel individual. 2.2.1. Factores de desarrollo y maduración: Psicopatología evolutiva La psicopatología evolutiva se ocupa de estudiar la forma en la que diferentes trastornos, no solamente se tienden a presentar más en ciertas etapas de la vida, sino que cuando se presentan a lo largo de todo el ciclo vital tienen manifestaciones y procesos diferentes. Por ejemplo, hay trastornos que son específi- cos del comienzo del ciclo vital, como el espectro autista, o el retardo en el desarrollo. Otros, los trastornos cognitivos, como los procesos demenciales y el Alzheimer, son igualmente característicos del final del ciclo vital. Sin embargo, la forma en la que se manifiestan trastornos emocionales como ansiedad, que se suele presentar a lo largo de todo el ciclo vital, va a tener diferentes procesos causales y distintas manifestaciones especí- ficas dependiendo del desarrollo de los procesos psicobiológicos. Mientras que los terrores nocturnos y la ansiedad por separa- ción son más frecuente en los niños, el trastorno de ansiedad generalizada se presenta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto mayor (Mash y Barkley, 2002). Aun- que las manifestaciones en términos de activación fisiológica, tendencias evitativas y procesos cognitivos pueden ser similares, las causas suelen ser diferentes, y de la misma forma el tratamiento. Puesto que los factores temporales afectan al individuo, no podemos considerar esta dimensión separada de elementos individuales u organísmicos. El proceso de desarrollo está determinado tanto por factores biológicos preprogramados y codificados en la estructura genética, como por la forma en la que dichos factores inter- actúan con el contexto dando lugar a la experiencia. Por consiguiente, el conocimiento de la psicología del desarrollo es necesario tanto para poder entender la forma en la que mecanismos biológicos y ambientales contribuyen a los trastornos psicoló- gicos como para realizar una formulación clínica individual en la que se tengan en cuenta las propiedades individuales de la persona. 2.2.2. Historia de aprendizaje y vulnerabilidades La segunda forma en la cual la historia puede tener una influencia sobre el comportamiento es a través de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamien- to, emociones, formas de transformar la información (procesos cognitivos), mecanismos de afrontamiento ante situaciones ad- versas y formas de relacionarse con el medio y con las personas en general. Como veremos más adelante, en la descripción de la forma en la que la historia y el ambiente act- úan sobre el individuo, aunque no podemos cambiar el pasado, el aprendizaje permite entender la forma en la que las experiencias que hemos tenido en el pasado pueden actuar sobre los diferentes procesos psicológicos en el presente. Por ejemplo, la experiencia que ha tenido una persona en su relación con un padre abusivo, maltratador y violento ha llevado a que aprenda diferentes tipos de reacciones. Por una parte, a través de aprendizaje emocional, a desarrollar una reacción condicionada de temor o ira en situaciones contextuales similares. En segundo lugar, a partir de condicionamiento operante, a reaccionar evitando la situación, no expresando o MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 11 mostrando sumisión para evitar el castigo. En tercer lugar, a suponer que en todas las situaciones de desacuerdo, la forma de resol- verlas es a través de una lucha violenta, y así sucesivamente. De esa forma, un evento que ocurrió en la historia previa, puede generar reacciones que tienen un impacto sobre el ajuste presente y, a su vez, pueden predispo- ner a dificultades futuras. 2.3. Dimensión individual/organísmica Como se afirmó al comienzo de esta sec- ción, el ambiente y el contexto, así como la maduración e historia de aprendizaje van a plasmar sus efectos en el individuo. La di- mensión individual involucra por una parte las características biológicas: genéticas, mor- fológicas y fisiológicas que se manifiestan en el comportamiento y, por otra parte los procesos psicológicos básicos que nos permiten entender la forma en la que el ambiente interactúa con las condiciones bio- lógicas del organismo. En ese sentido, y dentro de un modelo de interacción recípro- ca, la dimensión individual comprende al mismo tiempo los efectos o los resultados de la relación entre ambiente y biología a lo largo del tiempo, es decir los productos del aprendizaje, y también los factores causales actuales que a su vez actúan sobre el comportamiento. Puesto que, como se men- cionó anteriormente, para efectos de este capítulo, y para estudiar la psicopatología nos interesa la dimensión individual como punto de referencia para evaluar los efectos de las otras dos dimensiones, a continuación se describirá el modelo integrador de organi- zación de la información que nos permite analizar con mayor claridad los factores causales en psicopatología. Puesto que todas las interacciones causales, en últimas se manifiestan en el individuo, en esta dimensión se encuentran plasmadas las complejas interacciones descritas hasta ahora. Con el fin de describir detalladamente la forma en la que se observan las interacciones en el modelo integrador, en la siguiente sección se deline- ará un esquema organizador que permite claramente apreciar la relación entre las ca- tegorías diagnósticas y los procesos causales que operan a través de los distintos grupos diagnósticos. 3. Procesos causales transdiagnósticos Como se ha visto en la sección anterior, el modelo tridimensional se puede analizar desde cualquiera de las tres dimensiones. La dimensión que se tome como punto de referencia depende de los objetivos que se pretendan. A continuación se describirá, como ejemplo, el marco de referencia de la dimensión individual, ya que existe gran cantidad de información sobre las caracterís- ticas de variables individuales en psicopato- logía. Sin embargo, el hecho de que se tome como punto de referencia no quiere decir que no se van a considerar las dimensiones ambientales e históricas. De hecho, se estudiará la acción del ambiente actual y de la historia/maduración en relación con los procesos psicológicos en el individuo. Por lo tanto, en esta sección se describirá una ampliación de la cara del cubo de la dimensión individual de la organización conductual en la cual se integran las interacciones de las dimensiones temporal y ambiental. Con el fin de explicar la relación entre los procesos básicos causales y los efectos en el comportamiento, se propone una organi- zación jerárquica en la cual se describe la relación entre tres niveles de eventos. El nivel más concreto, representa las quejas específicas y las conductas discretas que ca- racterizan diferentes trastornos psicopato- lógicos. Estas quejas o características de problemas específicas se pueden categorizar de acuerdo a ciertos criterios. Un segundo nivel, corresponde a las categorías o clases que agrupan estas conductas discretas. Por lo general, las categorías diagnósticas buscan agrupar un conjunto de quejas o síntomas que tienen a agruparse. Finalmente, se des- cribirá el primer nivel causal, es decir los LEONIDAS CASTRO CAMACHO 12 procesos básicos que mantienen las conductas específicas y las categorías que las agrupan. El nivel causal corresponde a la descripción de diferentes tipos de relación entre eventos ambientales y el organismo, mientras que en los dos niveles inferiores se describen los efectos de los anteriores en diversas expresiones del comportamiento del individuo: motor, conductual, y cognitivo. En otras palabras, el primer nivel corresponde a procesos básicos, y a sus interacciones, es decir a conjuntos de leyes que describen relaciones entre el ambiente y el organismo, mientras que los dos inferiores corresponden a efectos conductuales, ya sea a nivel de respuestas específicas o “síntomas” o a nivel de categorías que resumen la forma en la que las respuestas específicas tienden a covariar. En la Figura 2 se ilustra una organización jerárquica del comportamiento en la que se puede apreciar con claridad la relación los procesos causales a nivel individual y que permiten describir la relación entre los problemas específicos que puede presentar una persona, los diagnósticos asignados y los procesos causales que explican las respuestas específicas (Castro y Angel, 2000). A continuación se describirá detalladamente cada uno de estos niveles y la forma en la que están relacionados. Figura 2. Esquema del modelo causal transdiagnóstico. En el primer nivel causal se encuentran los procesos básicos y sus interacciones que mantienen los trastornos que están repre- sentados en el Nivel 2, y que agrupan las respuestas especí- ficas a Nivel 3. Estos procesos representan distintas formas de relación del individuo con el contexto. 3.1. Nivel 3. Respuestas específicas y “síntomas” Este es el nivel más concreto en el que se pueden ubican los elementos específicos que constituyen una disfunción o un trastorno psicológico. Las respuestas en este nivel son el resultados de la acción de los procesos causales superiores. Estas respuestas especí- ficas pueden ser de tipo fisiológico/somático, como ritmo cardíaco acelerado, transpiración en las manos, sequedad en la boca, dificultad para dormir, etc.; conductual/motor, como atracón de comida, explosión de violencia física, lavarse las manos repetidamente, quedarse en cama durante el día, etc.; o cognitivo/verbal, como pensamientos automá- ticos tipo: “me va a dar un ataque”, “van a pensar mal de mí”, etc. En general, este nivel corresponde a la descripción concreta de los comportamientos específicos bajo estudio. Es decir, es fundamentalmente descriptivo o fenomenológico, y corresponde al resultado final de la acción de los procesos causales superiores. En este nivel se ubican los objetivos específicos que se busca modificar en un programa de intervención, por ejemplo, aumentar las horas y calidad de sueño, aumentar las situaciones de enfrentamiento con situaciones temidas con un mínimo de malestar, etc. Es importante aclarar que, el componente fisiológico de una respuesta es- pecífica (resultado en el Nivel 3) no se debe confundir con el proceso causal a nivel bio- lógico (Nivel 1). El aumento en el ritmo cardíaco (resultado a nivel fisiológico, Nivel 3) es el resultado de un proceso biológico básico como puede ser la activación del eje hipotalámico-pituitario suprarrenal (proceso causal en el Nivel 1). Si bien ambos eventos se observan a nivel de fisiología, el primero es resultado mientras que el segundo es causa. De la misma forma, un pensamiento automático (resultado en el Nivel 3) ocurre a nivel cognitivo, pero es un resultado de un proceso básico como puede ser una creencia nuclear o una distorsión cognitiva (proceso causal en el Nivel 1). Aunque ambos eventos MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 13 son cognitivos, el primero es resultado y el segundo, causa. 3.2. Nivel 2: Covariaciones de comportamiento: Clases de respuesta y categorías diagnósticas Las respuestas específicas no se dan de una forma independiente y desordenada. De hecho, la observación de que tienden a covariar ha dado lugar al establecimiento de categorías diagnósticas. La tradición médica en los sistemas nosológicos es la de observar un conjunto de síntomas que tienden a presentarse en conjunto, y darles un nombre como un síndrome. Por lo general, los síndromes tienen una etiología definida, un tratamiento común y un pronóstico claro. Desafortunadamente este no parece ser el caso en psicopatología. Si bien es cierto que las conductas que comprenden un trastorno tienden a covariar o a darse juntas en algunas ocasiones, no siempre la agrupación proporciona información sobre las causas, y ciertamente no sobre el tratamiento o el pronóstico. Las respuestas específicas que se observan en el Nivel 3 tienden a covariar por distintas razones. 3.2.1. Clases estructurales de respuesta Cuando las diferentes respuestas están relacionadas por sustratos anatómicos o neu- roanatómicos comunes, se conforman clases estructurales de respuesta. Por ejemplo, cuando una persona manifiesta un trastorno de ansiedad, como por ejemplo una crisis de pánico, las diferentes respuestas especificas tienden a agruparse en una categoría porque tienen el mismo sustrato biológico, es decir, activación de la rama simpática del Sistema Nervioso Autónomo. El aumento en el ritmo cardíaco, la sudoración de las manos, la dis- minución de la temperatura en las extremidades, las sensación de ahogo y las parestesias tienden a presentarse en conjun- to. Por lo tanto, con base en nuestro conocimiento en psicopatología y en la neuro- biología de la ansiedad es posible predecir las otras respuestas asociadas. Sin embargo, lo que es más importante es que como todos los miembros de la clase tienen una causa común, al intervenir los procesos causales que producen una de las respuestas, por ejemplo, cuando se realiza exposición inte- roceptiva y se desencadenan parestesias mediante ejercicios de hiperventilación, es posible que las otras respuestas asociadas tiendan también a modificarse sin necesidad de intervenir en cada una de ellas. 3.2.2. Clases funcionales de respuesta Cuando las distintas respuestas específi- cas no tienen un sustrato neuroanatómico común, pero comparten una misma función, hablamos de una clase funcional de respuesta. El concepto de clase de respuesta fue originalmente introducido por Skinner (1938) para referirse a diferentes instancias de respuestas que podían ser completamente diferentes en su topografía, es decir, en su forma, pero que estaban mantenidas por la misma relación funcional. Por ejemplo, en el caso de un niño agresivo, puede desplegar diferentes tipos de reacción de agresión como insultar, pegar, quitar objetos, halar el pelo, etc. Todas esas respuestas que son diferentes en forma, cumplen la misma función que es lograr que los otros niños sigan sus instrucciones o que muestren que son contro- lables. Las respuestas específicas, como por ejemplo, escapar de situaciones que producen ansiedad, ingerir alcohol cuando hay cualquier alteración emocional, quedarse en la casa cuando hay una situación social, pueden tener todas la misma función que es evitar experiencias negativas, o lo que se ha denominado evitación experiencial. Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, todos los miembros de la misma categoría se comportan en forma similar, de tal forma que si se interviene específicamen- te sobre uno de los miembros de la categoría, tienden a alterarse también los otros miembros de la categoría. Naturalmente, la iden- tificación de clases estructurales o funcionales tiene importantes implicaciones no LEONIDAS CASTRO CAMACHO 14 solamente en la determinación de las variables de control, es decir, las que la mantienen, sino también en el diseño de métodos de intervención (Haynes y O´Brian, 2000). 3.2.3. Categorías diagnósticas La práctica tradicional en psiquiatría y en psicología clínica ha sido la de asignar rótulos diagnósticos a las quejas observadas en los pacientes. Estos rótulos diagnósticos cumplen una función de comunicación entre los profesionales de distintas disciplinas en salud mental. Como se mencionó más arriba, las categorías diagnósticas agrupan diferentes respuestas específicas en el nivel 3, de acuerdo con ciertos criterios. A veces tales criterios corresponden a clases estructurales de respuesta, como es el caso del ataque de pánico, a veces corresponden a clases funcionales de respuesta, como trastorno evitativo de personalidad, y en ocasiones no corresponden a ninguno de los dos, sino a otros criterios arbitrarios. Para efectos de este modelo integrador, es importante anotar que el diagnóstico en psicopatología se encuentra a nivel de categoría de covariación y que puede ser de utilidad siempre y cuando proporcione información sobre variables control, ya sea a nivel estructural como funcional. 3.3. Nivel 1: Procesos causales transdia- gnósticos Las relaciones entre el ambiente y el organismo no se dan en forma caprichosa y desordenada. Siguen patrones ordenados y predecibles que se han ido determinando a través de la metodología científica en diversas disciplinas como la biología y la psico- logía y que en la actualidad conforman un conjunto de leyes que permiten entender y predecir dichas relaciones. Aunque este conocimiento es provisional y transitorio, y continuamente se va modificando en la medida en la que surgen nuevos hallazgos, los ya existentes permiten describir nuestro conocimiento actual sobre las causas de los trastornos. En este primer nivel se describen tres categorías superiores de procesos causales. Procesos biológicos, de aprendizaje y transformación de información y motivacionales. Estos procesos describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el ambiente y el organismo. No constituyen constructos inferidos ni son variables latentes. Simplemente son formas de organizar relaciones empíricamente descritas, en diferentes disciplinas científicas. La investiga- ción en biología ha permitido establecer la forma en la cual se transmite la información genética a nivel celular, así como la acción de procesos neuroquímicos y eléctricos en el funcionamiento del sistema nervioso. Por otra parte, la psicología a permitido describir los procesos a través de los cuales el cerebro organiza y transforma la información del medio, y algunos estímulos adquieren valor informativo sobre la probabilidad de ocurrencia de otros, como en condicionamiento pavloviano, o a la forma en la que las contingencias ambientales seleccionan la conducta a través de las consecuencias. Por otra parte, a pesar de que por razones de comprensión se categorizan estas relaciones en los tres procesos, de ninguna manera se puede considerar que se trata de procesos independientes, ni mucho menos excluyentes. Por ejemplo, el proceso biológico participa en los procesos de aprendizaje y motivacional, y a su vez, como se describirá más adelante, los elementos biológicos, tanto estructurales como funcionales son modificados por el aprendizaje. Cuando el organismo aprende y se relaciona con su ambiente, está dependiendo de sus carac- terísticas biológicas, pero al mismo tiempo modifica su función y su estructura biológi- ca. Como afirma Kandel (1979): “En psiquiatría, hay una tendencia a pensar que los determinantes biológicos del comportamiento actúan en un “nivel de la mente” diferente de los determinantes sociales y funcionales… En últimas, todas las pertur- baciones psicológicas reflejan alteraciones específicas en las funciones neuronales y sinápticas. Y en la medida en la que funciona MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 15 la psicoterapia, funciona actuando en funciones cerebrales, no en sinapsis individuales, pero al fin y al cabo en sinapsis” (Kandel, 1979, p. 1036). A continuación describiremos los mecanismos de acción de cada uno de estos procesos y su interacción con los demás. 3.3.1. Proceso biológico Además de las influencias ambientales e históricas, existe un conjunto de característi- cas propias del individuo que son el resultado de la forma particular en la que su conformación biológica ha interactuado con su contexto a lo largo del tiempo. Como se trata de un proceso dinámico, éstas a su vez, continuarán afectando la interacción de individuo con su medio. Las personas tienen ciertas propiedades que han sido biológica- mente determinadas y que constituyen los límites de acción del ambiente. Por ejemplo, su contextura física, su género, su capacidad intelectual, o la forma en la que está consti- tuido su sistema nervioso. Estas propiedades van a modular la forma en la que el ambiente va a influir sobre el comportamiento y van a determinar los límites del aprendizaje y al mismo tiempo van a ser modificadas por el contexto. Hasta el momento no tenemos forma de aumentar la capacidad intelectual en una persona que tiene una disfunción en su sistema nervioso que no le ha permitido desarrollarse intelectualmente, como ocurre en el retardo mental. La forma en la que se transmite la información celular y en la que se transforma la información de los códigos genéticos, por ejemplo para la formación de los órganos, está descrita por los principios de la genética y de la biología. Tales principios describen relaciones complejas entre distintos procesos químicos, eléctricos, físi- cos, etc. Los estudios en biología celular y en desarrollo han demostrado que los procesos genéticos determinan las conexiones sinápticas. Sin embargo, la fortaleza de esas conexiones depende fundamentalmente de los procesos de aprendizaje. 3.3.1.1.1. Genética y psicopatología La importancia de la genética en el desarrollo de los trastornos psicológicos se ha reconocido por mucho tiempo y ha dado lugar a la antigua controversia sobre la importancia relativa de la herencia vs. ambiente en la determinación del comportamiento. Sin embargo, en los últimos años ha habido avances muy importantes en investi- gación genética, y con el desarrollo del genoma humano ha sido posible determinar con mayor precisión la influencia de factores genéticos en distintos tipos de trastornos. De hecho hoy en día los científicos aceptan que aproximadamente la mitad de las caracterís- ticas de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por factores genéticos (Gottesman, 1997; McClearn, Jo- hansson, Berg, Pedersen, Ahern, Petrill y Plomin, 1997). Sin embargo, la interacción entre factores genéticos y factores ambientales dista mucho de ser un relación simple y lineal en la que los genes determinan la influencia del ambiente en una sola dirección. De hecho, la investigación en genética y en neurociencias muestra que se trata más bien de un camino de doble vía. Hay dos líneas de investigación que dan apoyo empírico a esta compleja relación. El famoso neurocientífi- co y Nobel de Medicina Eric Kandel demostró trabajando con un molusco, la Aplysia Californica, que al someterlas a un proceso de condicionamiento pavloviano, no solamente encontraba cambios funcionales en el fortalecimiento de las sinapsis, sino también en la formación de nuevas conexiones sinápticas. Es decir, además de producir cambios funcionales, la interacción con el ambiente modificaba la estructura misma de la neurona. Sin embargo, aún más importante, encontró que el proceso de aprendizaje altera la genética celular si los genes que estaban inactivos, o en cierta forma “dormidos” interactúan con el ambiente y se llegan a activar. Este tipo de mecanismo puede producir cambios en el número de receptores y a su vez va a tener una influencia en el comportamiento (Kandel, Jessell y LEONIDAS CASTRO CAMACHO 16 Shachter, 1991; Kandel, Schwartz y Jessel, 2000; Kandel, 2007). Una segunda fuente de evidencia proviene de los estudios de Caspi y col. (2002, 2003), quienes estudiaron a 847 personas por más de veinte años y que hab- ían sido evaluados desde los 3 años. Después de los 26 años evaluaron los que habían tenido depresión e identificaron la conforma- ción genética en un gene trasportador de la serotonina. Lo interesante del estudio es que encontraron que si los individuos tenían dos copias de alelos largos, tenían mejores formas de afrontar el estrés. Los que tenían dos alelos cortos tenían el doble de probabilidades de desarrollar depresión. Sin embargo, al revisar la historia de los individuos, encontraron que si habían tenido una historia de maltrato durante su infancia, los riesgos de depresión se doblaban en la edad adulta, mientras que los que tenían dos alelos largos y habían tenido experiencias similares de maltrato no mostraban ninguna diferencia en cuanto a vulnerabilidad a la depresión. Lo importante de este estudio es que muestra la compleja interacción de genes y ambiente para producir un trastorno. 3.3.1.1.2. Modelo de diátesis-estrés A partir de lo anterior se ha propuesto el modelo de diátesis-estrés para explicar las relaciones entre genes y ambiente. De acuerdo con este modelo, las personas heredan ciertas tendencias o predisposiciones (diáte- sis) que pueden ser rasgos o características de temperamento que se pueden activar bajo ciertas condiciones de estrés. Estas tendencias genéticamente determinadas constituyen vulnerabilidades o factores de predisposi- ción biológica que hacen que haya una mayor tendencia a desarrollar ciertas carac- terísticas de comportamiento si se dan las condiciones ambientales. Por ejemplo, el psicólogo del desarrollo Jerome Kagan des- cubrió que la timidez se puede observar desde los 4 meses, y probablemente tiene una base genética (Kagan, 1994, 1997; Ka- gan y Snidman, 1991, 1999). Sus estudios demostraron que algunos niños nacen con unas características de temperamento de in- hibición o timidez y que posteriormente tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de ansiedad y depresión si se dan las condiciones de crianza en la familia o en el medio escolar que lo favorezcan. En resumen, dentro del proceso biológico, los factores genéticos pueden contribuir al desarrollo de trastornos de comportamiento y ciertos genes latentes pueden activarse por condiciones de estrés ambiental. 3.3.1.1.3. Factores neurobiológicos Además de los factores genéticos, la contribución de otros elementos biológicos como por ejemplo el Sistema Nervioso Cen- tral, el sistema endocrino y su interacción: el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal juegan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de ciertos trastornos como la ansiedad y la depresión. Aunque una des- cripción detallada de la estructura del sistema nervioso y de los principales neuro- transmisores y sus vías en el cerebro están más allá del objetivo de este capítulo, sí es importante resaltar la importancia de tener en cuenta la participación de los procesos neurobiológicos en todos los aspectos del comportamiento, no solamente para la com- prensión de los trastornos en psicopatología, sino para el desarrollo de métodos de tratamiento y más aún para entender los mecanismos de acción de los distintos tratamientos psicológicos y farmacológicos. Para ilustrar la importancia de tener en cuenta los mecanismos neurobiológicos que subyacen muchos procesos psicológicos y trastornos psicopatológicos, consideraremos los avances recientes en neurociencias sobre las vías emocionales en el cerebro. El psicólogo y neurocientífico Joseph LeDoux, de la Universidad de Nueva York, ha desarrollado una extensa línea de investi- gación para determinar las bases neurobiológicas de las emociones (LeDoux, 1998, 2003). Utilizando un paradigma de condicionamiento pavloviano de temor en un MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 17 grupo de ratas, y utilizando ablaciones de diferentes estructuras cerebrales logró rastrear las vías cerebrales que intervienen en la re- acción de miedo. Tradicionalmente se consideraba que una vez el organismo per- cibía un estímulo de peligro, ésta información llegaba al tálamo correspondiente al sistema sensorial, proveniente directamente de los receptores, y de ahí era transmitida a la corteza cerebral donde era interpretada y enviada a los centros emocionales del cerebro para producir la respuesta de defensa o ataque necesarias para la supervivencia. Inicialmente, LeDoux formó una respuesta de temor en ratas mediante la aso- ciación de un estímulo neutro, en este caso un timbre que en forma consistente anunciaba la presentación de una descarga eléctrica. Este proceso de condicionamiento pavloviano, efectivamente produjo una respuesta de temor evidenciada por piloerección y respuesta de congelamiento ante el sonido del timbre, que son las respuestas típicas del temor condicionado en los roedores. Una vez establecida la reacción de temor, hizo cortes en la corteza auditiva. Puesto que la natura- leza del temor estaba mediado por estimu- lación auditiva, al suprimir la corteza auditiva, no era posible procesar la informa- ción del timbre que anunciaba el choque. Sin embargo, encontró que a pesar de realizar esta operación se mantenía la respuesta condicionada de temor. Si se interrumpía la vía emocional mediante la cirugía, y aún se mantenía la respuesta, solamente quedaba la explicación de que debía haber otra vía para- lela a través de la cual se procesaba la información en el cerebro. Después de lesio- nes en varias estructuras, encontró que la siguiente estructura a la que llegaba la in- formación era la amígdala, que se ha identificado como el centro cerebral de las emociones de lucha o huída, es decir, la ira y el miedo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los recuerdos emocionales se al- macenan en la amígdala, mientras que los episódicos o declarativos están almacenados en el hipocampo. Es decir, a partir de estos estudios descubrió que las emociones en el cerebro siguen dos vías: una rápida y directa que va del tálamo a la amígdala, la vía talá- mico-amigdalina y otra, la vía alta, que va del tálamo a la corteza, la vía talámico- cortical. Esto tiene sentido adaptativo, ya que en una situación de peligro en la cual está amenazada la vida, lo que cuenta es la rapidez por la cual se produce la reacción. Por otra parte, la amígdala y otras estructuras del sistema límbico están conectadas con la corteza prefrontal, en la que se procesa in- formación cognitiva compleja, como planeación y funciones ejecutivas. Sin embargo, mientras que las vías que conectan la amígdala con la corteza prefrontal son am- plias y directas, las que conectan la corteza prefrontal con la amígdala con escasas y débiles. Esto explica por qué el simple en- tendimiento o razonamiento cognitivo sobre una experiencia emocional no es suficiente para modificarla. Esto hallazgos tienen importantes implicaciones en el campo de la psicopatología. Por una parte, indica que en el caso de las fobias, puede haber distintos procesos neu- robiológicos en diferentes tipos de fobias. Por ejemplo, en las fobias específicas como las fobias a animales, probablemente está operando fundamentalmente la vía baja, es decir, la vía talámico-amigdalina. Esto hace perfecto sentido, ya que los procesos cognitivos e interpretativos (vía alta) juegan un papel secundario en su mantenimiento. Esto explica los pobres resultados de intervenir solamente a nivel cognitivo en este tipo de fobias, y en cambio la necesidad de intervenir mediante exposición, que es la forma en la que se modifican los recuerdos emocionales en la amígdala. En cambio, en otros tipos de fobias específicas, como por ejemplo, el miedo a los aviones o a los ascensores, parece haber más intervención del sistema cognitivo, como las interpretaciones catastróficas sobre accidentes o sobre las consecuencias de quedarse atrapado en un ascensor, y ciertamente, mucho más en las fobias sociales o en la hipocondriasis en las que los factores cognitivos juegan un papel aún mayor. Esto LEONIDAS CASTRO CAMACHO 18 explica por qué la combinación de tratamien- to de exposición en conjunto con reinter- pretación cognitiva ha dado los mejores resultados en el tratamiento de este tipo de fobias. Por otro lado, estos hallazgos tam- bién han llevado a replantear la predomi- nancia cognitiva en todos los procesos emocionales y a considerar la importancia de los procesos implícitos, antiguamente llama- dos inconscientes, en el estudio de las emociones. Igualmente, el impacto de este tipo de investigación básica puede tener implicaciones importantes en el desarrollo de nuevos tratamientos psicológicos en el futuro. Va- rios estudios han demostrado que la extin- ción no borra los recuerdos emocionales, sino que crea nuevas asociaciones inhibito- rias (Rescorla, 2001; Bouton, 2004), lo cual hace que se presenten efectos de renovación, es decir que vuelva a aparecer el temor en un contexto diferente al que ocurrió la extin- ción. A pesar de que los procedimientos de extinción han mostrado ser altamente efecti- vos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, es posible que en situaciones de aumento de estrés o de cambios de contexto, la ansiedad pueda reaparecer. Por otra parte, ya hay mucha más información sobre los mecanismos neurobiológicos implicados en la extinción, especialmente el papel de los receptores NMDA en la potenciación a largo plazo que facilita la extinción (Kandel, 2007). Varios investigadores han estudiado los efectos de la d-Cicloserina, un agonista parcial de los receptores NMDA para poten- ciar los efectos de la extinción en ratas (Ledgerwood, Richardson y Cranney, 2003). En la misma línea, Bouton, Vurbic y Woods (2008) utilizaron la D-Cicloserina y encontraron que cuando la droga se utilizaba simultáneamente con procesos psicológicos de extinción, facilitaba el proceso en el contexto en el que se había hecho la intervención. Sin embargo, investigaciones muy recientes, han demostrado la posibilidad de utilizar procedimientos no farmacológicos para borrar recuerdos emocionales traumáti- cos en forma permanente. En efecto, LeDoux y sus colaboradores han logrado demostrar que recuerdos emocionales traumáticos se pueden eliminar, al menos por un año, usando procedimientos no farma- cológicos. Cuando se recupera un recuerdo traumático antiguo, se abre una ventana de reconsolidación aproximadamente tres minutos después de recuperarla durante la cual se hace maleable a la intervención y se puede modificar o eliminar. Sin embargo, ese per- íodo de vulnerabilidad de la memoria dura solamente unas pocas horas después de las cuales se almacena nuevamente (Schiler, Monfils, Raio, Johnson, LeDoux y Phelps, 2009; Monfils, Cowansage, Klann, y Le- Doux, 2009). Aunque esta investigación está aún en sus fases iniciales, y solamente se ha estudiado en laboratorio con ratas y con humanos utilizando modelos análogos y aún falta estudiarla en población clínica, ilustra no solamente la necesidad de considerar los mecanismos neurobiológicos en la concep- tualización y tratamiento de los trastornos psicológicos, sino también la forma en la que los procedimientos en el ambiente interact- úan y pueden modificar estados del organismo. Este tipo de estudios tendría importantes implicaciones en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, y probablemente contribuiría a perfeccionar los procedimientos de extinción que han dado resultado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. 3.3.2. Proceso de aprendizaje y transforma- ción de la información El proceso de aprendizaje explica la forma en la cual las relaciones con el ambiente producen nuevos repertorios de conducta que permiten tener más alternativas de adaptación. La característica fundamental de este proceso es la adquisición de nuevas conductas, que se pueden presentar en forma de lo que sentimos (canal fisiológico), de lo que pensamos (canal cognitivo/verbal) o de lo que hacemos (canal motor/conductual). Hay tres formas fundamentales a través de las cuales desarrollamos nuevas conductas, MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 19 formas de pensar o reacciones fisiológicas. En primer lugar, aprendemos por experiencia directa, es decir por estar en contacto directo con el ambiente. En segundo lugar, aprendemos por imitación o por modelamiento. No necesariamente tenemos que experimen- tar en carne propia las influencias ambientales. De hecho, podemos aprender observando la forma en la que el ambiente actúa sobre otras personas. Pero, en tercer lugar, también aprendemos por instrucciones y por reglas. Puesto que el comportamiento verbal y el lenguaje son un producto de la evolución, no siempre tenemos que tener la experiencia directa para aprender, ya que las instrucciones verbales y las reglas nos permiten aprender a desarrollar nuevos repertorios. Un niño puede aprender a través de la consecuencia directa de sufrir la mordedura del perro por molestarlo (experiencia directa), por observar que el perro muerde a otro niño cuando lo está molestando (imitación), o por la advertencia de la madre en el sentido en que es peligroso molestar al perro porque lo puede morder (instrucciones). Lo que nos dicen puede ser una forma más rápida y eficiente de aprendizaje, siempre y cuando tenga correspondencia con las experiencias directas (Catania, Mathiews y Shimoff, 1982). Igualmente, podemos aprender a establecer relaciones entre eventos a través de reglas o de creencias (Hayes, 1989). El sistema cognitivo tiene una gran influencia sobre lo que hacemos y la forma en la que nos sentimos. A continuación se describirá en mayor detalle las forma en la que estos tres tipos de aprendizaje nos permiten describir cómo el ambiente moldea y actúa sobre nuestro comportamiento. 3.3.2.1.1. Aprendizaje por experiencia Aprendizaje no asociativo. La experiencia directa moldea nuestro comportamiento de formas muy diversas. Vamos a considerar tres formas diferentes de complejidad a través de las cuales aprendemos de la experiencia. La primera forma, se conoce como aprendizaje no asociativo. En general, la forma en la que el ambiente actúa sobre nuestro organismo hace que reaccionemos cuando hay situaciones significativas, es decir cuando es funcional o es útil la reacción. Sin embargo, el cerebro no puede procesar toda la información del medio, y por esa razón es económico. Es decir, solamente procesa aquella información que es relevante, útil o que tiene algún sentido para la adaptación. Cuando la información es re- dundante o cuando no tiene ningún valor adaptativo se tiende a ignorar. Hay dos formas fundamentales de este tipo de aprendizaje, que es el más simple de todos y tiene que ver con la manera en la cual el sistema nervioso reacciona a situaciones ambientales. Cuando un estímulo que no es relevante se presenta en forma repetida, tiende a haber una disminución de la respuesta, es decir, se tiende a habituar. La habituación es la forma más simple de aprendizaje no asociativo. Esto quiere decir que reacciona- mos cada vez menos ante la presencia repetida del estímulo. Es decir, nos acostum- bramos a ese estímulo. Probablemente, no somos conscientes de las sensaciones en la piel que nos produce la ropa que usamos y ni siquiera la notamos, a menos que haya un estímulo novedoso y estemos usando una camisa de lana que produce incomodidad sobre la piel. Igualmente, podemos aprender a trabajar en una oficina ruidosa, sin notar el ruido, o vivir en un sitio cercano a un aero- puerto o a una estación de tren sin que nos percatemos del ruido. Se llama no asociativo porque no es necesario asociar diferentes tipos de eventos. Sin embargo, esto es relativo ya que aunque no presente otro estímulo asociado, siempre se va asociar con el contexto. Esta es una forma rudimentaria de aprendizaje ya que dejamos de reaccionar ante estímulos del ambiente. Es importante en aprendizaje complejo en el que se requiere no solamente adquirir nuevas respuestas sino eliminar aquellas que no son útiles. Una segunda forma de aprendizaje simple, no asociativo, implica el proceso opuesto a la habituación, es decir la sensibilización. A diferencia de la habituación en la cual el LEONIDAS CASTRO CAMACHO 20 estímulo no es relevante o importante, la sensibilización consiste en que cada vez más se presenta una respuesta ante un estímulo que tiene significado. Por ejemplo que produce dolor o incomodidad, o simplemente es un estímulo novedoso. En este caso, la pre- sentación del estímulo en forma repetida va a tender a producir cada vez mayor respuesta. La sensibilización requiere que el organismo preste atención a estímulos que pueden ser potencialmente peligrosos o producir dolor o cualquier otro tipo de estimulación nociva. La sensibilización también tiene un valor adaptativo. A diferencia de la habituación en la cual el estímulo no es relevante, y por lo tanto por economía biológica no requiere atención porque no es funcional, en la sensi- bilización el estímulo es afectivamente significativo y requiere atención permanente para poder generar una reacción. Tanto la habituación como la sensibilización implican alteraciones en la transmisión sináptica a nivel celular. Conducta adjuntiva. En las dos formas anteriores, se genera un cambio de conducta por la presentación de estímulos antecedentes. Sin embargo, hay una tercera forma en la cual se puede generar conducta nueva. Cuando se presentan estímulos significativos separados por intervalos fijos de tiempo, por ejemplo, comida cada 5 minutos independientemente del comportamiento, se tiende a presentar lo que se ha denominado conducta adjuntiva o conducta inducida por programas (Falk, 1961; Falk y Kupfer, 1998). En una situación típica, se observó que cuando un animal recibía comida en forma periódica y tenía disponibilidad de agua, a pesar de que es usual que los animales consuman agua mientras comen, ingerían una gran cantidad de agua, mucho más de la que normalmente consumen. A este fenómeno se le denominó polidipsia inducida por programas. Sin embargo, si en lugar de agua había otro objeto en la caja, como un objeto de madera, el animal tendía a morderlo persis- tentemente mientras transcurría el intervalo de tiempo hasta la siguiente entrega de comida. Es decir, que no era solamente el agua, sino una forma diferente de distribuir las actividades en función de la presentación periódica de comida. Este fenómeno se ha encontrado con una diversidad de conductas, incluyendo agresión si hay otro animal en la caja. Aunque no hay una relación directa con el estímulo, aparecen nuevas conductas por las relaciones de tiempo en las actividades. Condicionamiento pavloviano. Una segunda forma en la cual aprendemos directamente del ambiente es a través de las asociaciones entre estímulos. A diferencia del aprendizaje no asociativo, o de la conducta adjetiva inducida por programas, en la que la presentación repetida de un solo estí- mulo produce cambios en el comportamiento, una forma en la que el ambiente nos prepara para actuar es a través del valor de información que conlleva un estímulo sobre otro. El modelo de condicionamiento clásico o pavloviano ilustra claramente este tipo de relaciones o asociaciones entre estímulos. Aunque originalmente cuando Pavlov des- cubrió que un estímulo que no era biológica- mente significativo, un estímulo condicionado (EC), por ejemplo una campana o un timbre, se presentaba en una forma cercana en el tiempo (contigua) con un estímulo bio- lógicamente significativo, como comida o una descarga eléctrica , estímulo incondicionado (EI), lograba producir de antemano la respuesta correspondiente al estímulo incondicionado, como por ejemplo salivación ante la comida o flexión muscular ante la descarga eléctrica, antes de que éste se presentara o incluso en ausencia del estímulo con significado biológico (Caballo, Aparicio y Catena, 1995). Dentro de este contexto, la relación entre el estímulo y la respuesta tiene unas ca- racterísticas únicas. Por una parte, a diferencia de otras relaciones entre estímulos y respuestas, en la relación condicionada cada vez que se presenta el estímulo se presenta la respuesta. Por ejemplo, en el caso de una fobia, siempre que se presenta el estímu- lo fóbico se va a presentar la respuesta de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 21 temor. Cuando una persona le tiene miedo a los perros, o a las ratas o a los insectos, la re- acción de temor depende directamente de la presentación del estímulo. Además, al igual que en las leyes del reflejo, entre mas intenso sea el estímulo, mayor será la magnitud de la respuesta. Es importante recordar, que en este tipo de aprendizaje la información que proporciona el estímulo es sobre otro estímu- lo, razón por la cual hablamos de que las relaciones condicionadas son Estímulo- Estímulo (E-E). Aunque durante mucho tiempo se creyó que el condicionamiento clásico era una forma simple y mecánica a través de la cual se adquirían nuevos reflejos y solamente se aplicaba a ciertas respuestas involuntarias o primitivas, la investigación posterior ha demostrado que es un proceso mucho más rico y complejo de lo que se pensaba. Tiene que ver con un rango más amplio de conducta que los simples reflejos y tiene implicaciones en la forma en la que los organismos forman representaciones del mundo y proce- san nueva información (Mackintosh, 1983; Rescorla, 1988). De hecho, varios de los supuestos tradicionales sobre condicionamien- to clásico han sido reevaluados. Por ejemplo, se ha demostrado que aunque la contigüidad puede ayudar a que se presente condicionamiento porque la asociación entre los estí- mulos es más clara, es posible lograr condicionamiento pavloviano con estímulos distantes en el tiempo. Un ejemplo son los estudios de aversión a sabores, en los cuales se usa un estímulo condicionado interoceptivo, como agua azucarada, en el que el EC (sabor) señala un estímulo incondicionado interoceptivo, como malestar estomacal por producido por ingestión de litio. En este caso el intervalo entre el EC, es decir el sabor azucarado del agua y el dolor de estómago producido por la ingestión de un tóxico no es contigua en el tiempo. Sin embargo sí se observa condicionamiento (Garcia y Koelling, 1966). Igualmente, se ha demostrado que no se necesitan muchos emparejamientos EC-EI para que se presente el condicionamiento. Cuando se usan EI muy intensos, o cuando el condicionamiento se desarrolla bajo condiciones de alto estrés, se puede desarrollar condicionamiento en un solo ensayo. De hecho, en psicopatología está ampliamente documentado que en el trastorno de estrés postraumático no se necesita más de un evento traumático para que se presenten respuestas condicionadas de temor extremada- mente intensas. Entonces, ¿Cuál es el factor fundamental en condicionamiento pavloviano? Rescorla (1988) demostró, que el factor fundamental en el condicionamiento pavloviano no es, la contigüidad ni solamente el número de apareamientos entre EC y EI, sino el grado de confiabilidad con el cual el EC predice la aparición del EI, es decir, el grado de información que proporciona el EC sobre la presentación del EI. Es decir, este tipo de aprendizaje es fundamental para pre- parar al organismo para reaccionar ante ciertos estímulos del ambiente. En psicopa- tología, el condicionamiento pavloviano ha sido especialmente útil para entender la forma en la que se desarrollan y se mantienen respuestas emocionales involucradas en diferentes trastornos psicológicos. Tanto los estudios con animales (Razran, 1961) como con humanos, (Bouton, Mineka y Barlow, 2001) han mostrado que los estímulos no tienen que ser externos al individuo. Los estímulos internos, como por ejemplo sensaciones de dolor, cambios en el ritmo cardíaco, temperatura y, en general, estímu- los interoceptivos pueden convertirse en EC o en EI, según la forma en la que se relacionan. O los mismos estímulos internos en diferente intensidad pueden funcionar como EC o como EI. Por ejemplo, en el comienzo de un ataque de pánico, un leve aumento en el ritmo cardíaco (EC) puede convertirse en señal de una marcada aceleración del ritmo cardíaco (EI) característica de un ataque de pánico. O, como ocurre en la ansiedad a vo- lar, a pesar de que la persona se expone permanentemente a la situación de vuelo sin que haya emergencias ni accidentes, el temor se mantiene porque la señales externas del avión (ECs) siempre preceden a las reaccio- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 22 nes internas de miedo (EIs) que son extre- madamente aversivas. Este fenómeno se le conoce como miedo al miedo (Foa y Kozac, 1986). Además de los procesos emocionales, Las implicaciones del condicionamiento pavloviano como factor de mantenimiento dentro del proceso básico de aprendizaje son muy importantes para el diseño de protocolos de tratamiento y de hecho subyacen a muchos de los tratamientos de ansiedad que han mostrado efectividad. Condicionamiento operante. La tercera forma en la cual aprendemos nuevas respuestas a partir de la experiencia directa con el ambiente es a través de las consecuencias, es decir, mediante condicionamiento operante. Si actuamos de cierta forma que produce consecuencias positivas inmediatas, va a ser más probable que sigamos actuando de esa forma. Por otra parte, si el resultado de algo que hacemos tiene una consecuencia negativa o dolorosa, tendremos la tendencia a evitar esa actuación en el futuro. El condicionamiento operante nos ayuda a entender la forma en la que se adquieren nuevos repertorios, pero también la manera en la que se mantienen una vez se han adquirido. En este sentido, Staddon y Simmelhag (1971) proponen un marco de referencia para entender la forma en la que principios similares, por ejemplo el refuerzo, pueden dar lugar a diferentes procesos, adquisición o aprendizaje y motivación o mantenimiento. Siguiendo una metáfora de la biología evolutiva, ellos establecen la diferencia entre los principios de variación, es decir los que dan origen a nuevas conductas y los principios de selec- ción, es decir los cambios en la frecuencia relativa del comportamiento y los factores que mantienen la conducta, que se explican mejor por el proceso motivacional. El refuerzo selecciona ciertas conductas entre las que ya existen en el repertorio del individuo. Sin embargo, no siempre las conductas se- leccionadas por el refuerzo son funcionales a largo plazo. Por ejemplo, la agresión probablemente tiene consecuencias reforzantes a corto plazo: algunas personas, especialmente si no tienen poder, tienden a acceder y a cumplir ante las reacciones agresivas, o a complacer para evitar la agresión. Sin embargo, a largo plazo, tiende a producir reacciones evitativas y de reacciones emocionales negativas. Lo mismo se puede afirmar de las conductas adictivas, que son placenteras a nivel inmediato pero tienen consecuencias nocivas a la larga. En este sentido, consideramos que hay una diferencia importante entre la adquisi- ción, es decir, el repertorio conductual y la ejecución, es decir la escogencia de desplegar cierta conducta. Una persona puede haber aprendido la respuesta de montar en bicicleta. Sin embargo, el hecho de que sepa cómo hacerlo no quiere decir que elija hacerlo. Probablemente, si hay consecuencias por montar en bicicleta, como la recomendación del médico en términos de salud, o la presencia de una pareja que monte en bicicleta va a influir en la escogencia de hacerlo. Pero por otra parte, si la persona nunca ha aprendido a montar en bicicleta, es decir, no tiene esta respuesta dentro de su repertorio, no va a tener la posibilidad de escogencia. En el área de la psicopatología se hace especialmente importante esta distinción entre procesos de adquisición de repertorios (aprendizaje) y procesos de escogencia y mantenimiento de conducta (motivación). Si una persona carece de ciertas habilidades sociales específicas, como por ejemplo, las habilidades de cortejo para salir con una pareja potencial, puede tener cogniciones negativas sobre su efectividad y mostrar ansiedad en situaciones sociales que le llevan a evitar contactos sociales, especialmente cuando se trata de potenciales parejas que le resultan atractivas. Sin embargo, se puede presentar el mismo efecto, es decir evitación social, en una persona que sí posee las habilidades básicas, pero que están inhibidas por exceso de ansiedad y por pensamientos ca- tastróficos. En este caso, el origen del trastorno en los dos casos que presentan manifestaciones similares, evitación social, es completamente diferente. En el primero, tie- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 23 ne que ver con el proceso de aprendizaje y de adquisición ya que carece de las habilidades que se requieren para un desempeño adecuado. En el segundo, tiene que ver más con los procesos de motivación a través de los cuales la evitación mantiene el problema ya que no permite extinción de la reacción de ansiedad. Naturalmente que los dos procesos no son excluyentes, y en muchos casos se pueden identificar ambos procesos. Por consiguiente, las estrategias de intervención también van a ser diferentes. En el primer caso, se centrarán en entrenamiento en habilidades sociales, y en el segundo, en exposición y reestructuración cognitiva. En esta sección sobre proceso de aprendizaje, nos centraremos en los procesos de adquisi- ción, mientras que cuando describamos el proceso motivacional nos centraremos en los mecanismos de mantenimiento del comportamiento. Desde comienzos del siglo XX los investigadores de laboratorio estudiando los procesos de aprendizaje identificaron múlti- ples procesos a través de los cuales lo que hacemos depende en una gran parte de las consecuencias. Skinner (1938, 1953) de- mostró que la frecuencia o la probabilidad de que ocurra una conducta particular es fun- ción de las consecuencias positivas (refuerzo) o negativas (castigo) que dependan de esa conducta. En ese sentido, así como Res- corla demostró en condicionamiento pavloviano que la contigüidad no es una condición ni necesaria ni suficiente para que se dé el aprendizaje, Skinner también demostró que la simple presentación de una consecuencia después de una respuesta no es suficiente para producir nuevas conductas. Se requiere que haya una relación de dependencia, o de contingencia. Es decir que la consecuencia se produzca si y solo si se da la respuesta. Si la consecuencia se presenta en ausencia de la respuesta, no tendrá la capacidad de producir nuevas conductas. En ese sentido, se puede afirmar que mientras que en condicionamiento pavloviano la asociación entre estímulos es Estímulo-Estímulo (EC-EI), en condicionamiento operante, la relación es Respuesta-Estímulo (Respuesta-Consecuen- cia). Sin embargo, cuando la respuesta es reforzada solamente en la presencia de un estímulo, por ejemplo una luz, pero nunca es reforzada en su ausencia, el organismo aprende a responder de una forma diferencial. El estímulo en cuya presencia la respuesta tiene alta probabilidad de ser reforzada, se denomina Estímulo Discrimina- tivo (E D ), mientras que el estímulo en cuya presencia la respuesta no va a ser reforzada se denomina Estímulo Delta (E ! ). En ese sentido, la relación entre este tipo de estímu- lo y la respuesta se denomina relación discriminativa. Por ejemplo, si vamos a tomar un ascensor y la luz del botón está prendida, al presionar el botón hay una alta probabilidad de que se abra la puerta del ascensor. Sin embargo, si está apagada, probablemente indica que el ascensor está fuera de servicio, es decir que la respuesta no va a ser reforzada porque el ascensor nunca va a llegar. Es decir, que la luz prendida del botón es un estímulo discriminativo que indica que en su presencia, la respuesta de presionar el botón va a ser reforzada. Sin embargo, es importante anotar que hay diferencias importantes entre la relación condicionada y la relación discriminativa. En primer lugar, mientras que en la relación condicionada que se describió en condicionamiento pavloviano, cada vez que se presenta el EC se presenta la RC, en la rela- ción discriminativa no es determinada sino simplemente probabilística. El hecho de que la luz del ascensor esté prendida, no quiere decir que todas las veces y todas las personas la van a presionar, ya que habrá algunos que no necesitan tomar el ascensor. Por ejemplo, para un fumador que entra a una sola de espera y encuentra un cenicero, éste es una señal de que si prende un cigarrillo, va a tener dónde depositar la ceniza. Es decir, que el cenicero es un E D para fumar. Sin embargo, esto no quiere decir que siempre vaya a fumar. Simplemente aumenta la probabilidad de que se de la respuesta. En segundo lugar, LEONIDAS CASTRO CAMACHO 24 mientras que en la relación condicionada el estímulo señala la presencia de otro estímulo (EC-EI), en la relación discriminativa, el E D señala una relación (Respuesta-Consecuen- cia). Es decir, indica que la contingencia está funcionando. En tercer lugar, en la relación discriminativa no se cumplen las leyes de la relación condicionada. Entre más grande sea el cenicero no aumenta la probabilidad de prender un cigarrillo. El papel de las relaciones discriminativas es de gran importancia en psicopatología, puesto que nos permite entender cómo se inician algunas conductas que se observan en trastornos psi- cológicos. Por ejemplo, se ha encontrado que en conductas adictivas como tabaquismo o abuso de alcohol, los estímulos situacionales juegan un papel muy importante en el inicio de la conducta problema. La persona que se ha acostumbrado a fumar siempre que se sienta en su sitio de trabajo y se toma un café, va a tener más probabilidad de tener más deseo de fumar cada vez que se encuentre en la misma situación. Sin embargo, aunque el papel de la discriminación nos ayuda a entender cómo se facilitan ciertas conductas, es importante aclarar la forma en la que se adquieren por primera vez. En sus primeros estudios sobre la adqui- sición de nuevas conductas en el laboratorio, Skinner (1938) encontró que había una ca- racterística fundamental de las consecuencias es que, al igual que ocurre en la evolución, actúan sobre la variabilidad de la conducta y gradualmente seleccionan un componente. Aunque ya se había establecido desde hacía mucho tiempo que si una conducta era seguida por consecuencias positivas, tendía a repetirse, es decir a mantenerse (Thorndike, 1913), el problema que se plan- teaba era ¿cómo hacer para que la conducta se diera por primera vez para poder reforzar- la?, es decir, ¿cómo se adquiría?. Skinner describió el método a través del cual mediante refuerzo de respuestas que se aproximaban a la respuesta deseada, lo que el denominaba refuerzo por aproximaciones sucesivas, lograba que se diera la respuesta que finalmente se quería mantener. Este probablemente fue uno de los descubrimientos más importantes de Skinner (Peterson, 2004). Por ejemplo, una vez que colocaba a una rata en la caja experimental, inicialmente observaba una gran variabilidad de comportamiento, es decir, la rata olfateaba en diferentes puntos de la caja, caminaba, se pa- raba en las patas, y en general, presentaba lo que se denominaba conducta exploratoria. Sin embargo, cuando se acercaba la rata al comedero y a la palanca que accionaba el mecanismo de provisión de comida, se le presentaba comida y, posteriormente se observaba un aumento de la frecuencia en la que el animal se acercaba a esa sección de la caja. Es decir, la consecuencia de acercarse a la palanca, es decir la comida, seleccionaba una parte del comportamiento exploratorio, es decir acercarse al comedero. Mediante el refuerzo por aproximaciones sucesivas, se iba seleccionando conductas más cercanas al objetivo final que era el entrenamiento en presión de la palanca. Skinner le dio el nombre de topografía a la forma física en la que se daba la respuesta. En ese sentido, lo que encontró es que el estímulo reforzador, la comida, tendía a estrechar la topografía de la respuesta, es decir a disminuir la variabilidad de la conducta. En forma similar, cuando se iniciaba un proceso de extinción, es decir, se dejaba de presentar el reforzador, se observaba el fenómeno opuesto, es decir una ampliación de la topografía de la respuesta. El comportamiento se hacía más variable. Inicialmente, se observaba un aumento de la frecuencia de la respuesta y gradualmente se presentaba una forma de desorganización del comportamiento en la cual daba muchas más respuestas diferentes. Skinner combinó las propiedades de estrechamiento de la topo- grafía del reforzador y de ampliación de la topografía de la extinción a través de un proceso de refuerzo diferencial para seleccionar nuevas respuestas. En este proceso, también denominado moldeamiento, seleccionaba inicialmente una respuesta cercana a la que buscaba formar. Una vez se seleccionaba, la sometía a extinción y como resultado se am- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 25 pliaba la variabilidad. Dentro de esta variabilidad era más probable que se diera una respuesta más cercana al objetivo, y conti- nuaba con el mismo proceso (Peterson, 2004). Este proceso de moldeamiento ha tenido importantes implicaciones para entender muchos procesos en psicopatología y para desarrollar nuevas formas de inter- vención, especialmente en casos en los que hay una ausencia de repertorios de ciertas conductas, como se observa en trastornos se- veros de comportamiento como el retardo mental profundo o la esquizofrenia catatóni- ca. 3.3.2.1.2. Aprendizaje por modelamiento: Imitación Aunque el aprendizaje por experiencia directa es más efectivo, no necesariamente es el más eficiente. Clínicamente se ha observado que una gran cantidad de personas que sufren de fobias de diferentes clases no recuerdan un evento traumático inicial, aunque muchos sí recuerdan haber observado la re- acción de miedo en otras personas (Rachman, 1977). El aprendizaje por imita- ción se ha demostrado tanto en animales (Whiten y Ham, 1992; Mineka y Hamida, 1998; Mineka y Zimbarg, 2006) como en humanos (Bandura, 1969, 1977, 1986; Ban- dura y Rosenthal, 1966). Consiste en el aprendizaje de patrones de respuesta, sin necesidad de experiencia directa, a partir de la observación de otros individuos desplegando esas respuestas. Las respuestas que se pueden generar pueden ser simples, como copiar la forma de una respuesta exhibida por un modelo, como se ha observado en estudios etológicos en comportamiento animal, o en el aprendizaje de respuestas motoras como danzas o deportes, o lo que se aprende pueden ser no respuestas específicas sino relaciones complejas entre estímulos y respuestas como ocurre en el caso de la violencia y la agresión, en las reacciones emocionales, o incluso formas más generales de vida o formas de pensar, como se ha observado en el caso de los trastornos de alimentación y la influencia de los modelos en los medios de comunicación. En general, las formas anteriores de aprendizaje por experiencia, tanto condicionamiento pavloviano como condicionamiento operante también se pueden adquirir por observación, y como mencionaremos más adelante, siguiendo procesos básicos similares. Los procesos de aprendizaje por imitación han sido ampliamente estudiados en el laboratorio. La investigación más extensa sobre el aprendizaje de respuestas de temor en primates se ha realizado en el laboratorio de Susan Mineka y sus colaboradores (Mineka y Hamida, 1998). Inicialmente, se basaron en la observación que se había documentado previamente respecto de que monos rhesus que habían nacido en India y habían sido criados en su medio natural pero que habían vivido en el Laboratorio de Primates de Wis- consin durante 15 a 25 años mostraban altos niveles de temor fóbico a las serpientes, el cual había sido muy difícil de extinguir. Sin embargo, los monos que habían sido criados y habían vivido toda la vida en el laboratorio no mostraban miedo a las serpientes. Por otra parte, era poco probable que todos los monos que habían sido criados en el ambiente natural hubieran tenido experiencias traumáticas con serpientes. Parecía más posible que hubieran adquirido ese miedo observando a otros monos reaccionar con miedo ante las serpientes. Con el fin de so- meter a prueba esa hipótesis realizaron una serie de ingeniosos experimentos (Mineka, Davidson, Cook y Keir, 1984). Inicialmente, utilizaron como modelos a un grupo de monos que habían sido criados en la selva en su ambiente natural y como observadores, as sus propios hijos que habían crecido y se habían criado en el laboratorio. Con el fin de medir la respuesta de temor, hicieron primero un entrenamiento en una tarea neutral. Todos los monos, tanto los modelos como los observadores debían atravesar una caja para obtener comida cuando había un objeto neutral de madera como señal (E D ) de que el alimento estaba disponible, lo cual permitía LEONIDAS CASTRO CAMACHO 26 establecer una línea de base de comportamiento no temeroso. Cuando se colocaba una boa en la caja, los monos criados en la selva demostraban señales de temor intenso y no atravesaban la caja para conseguir el alimen- to. En cambio, los monos criados en el laboratorio no tenían ningún problema en entrar en la caja donde estaba la boa, así fuera de juguete o real, y conseguían la comida. Luego, durante la fase de condicionamiento observacional, los monos criados en el laboratorio observaban a los monos criados en la selva comportándose con reacciones de temor ante las serpientes de juguete o de verdad y sin reacciones de temor ante objetos neutrales (condicionamiento observacional discriminativo). Después de seis sesiones en las que se completaron 24 minutos de ob- servación de respuestas de temor en los modelos, cinco de los seis monos observadores habían adquirido respuestas intensas de temor muy similares a las de sus padres. En experimentos posteriores se demostró que bastaban solamente una o dos sesiones de 4 a 8 minutos de exposición y que no era necesaria que la observación fuera en vivo, ya que también se presentaba el aprendizaje cuando se les presentaban videograbaciones de los modelos comportándose con miedo. Más aún, estas reacciones se presentaban no solamente en el contexto del condicionamiento sino que se observaban igualmente en otros contextos en los cuales no se había dado la observación. Por otra parte, Bandura y sus colaboradores habían demostrado el efecto de la observación de modelos ejecutando respuestas agresivas ante muñecos en niños que copiaban cuando tenían la oportunidad el patrón de comportamiento agresivo. Sin embargo, realizaron varios estudios en los que demostraron no solamente las características del modelo, como el grado en el cual se asemejaba al observador, sino también las consecuencias de la conducta del modelo en la probabilidad del aprendizaje por observa- ción. En efecto, encontraron que cuando el modelo era reforzado por la conducta agresi- va que estaba desplegando, había claramente un efecto de potenciación del aprendizaje. Es decir, que el observador no solamente estaba aprendiendo una conducta particular, como agredir a un muñeco, sino una relación entre la conducta de agresión y las consecuencias reforzantes (Bandura, 1969; Bandura y Ro- senthal, 1966). En general, la adquisición de conductas por observación ha sido ampliamente documentada. Aunque algunos consideran que esta es una forma diferente de aprendizaje a través de procesos cognitivos, todo parece indicar que se trata de los mismos procesos que operan en condicionamiento clásico. Tanto Bandura como Mineka consideran que el aprendizaje por experiencia directa y el aprendizaje vicario operan por el mismo proceso de aprendizaje asociativo, aunque difieren en el estímulo que evoca la reacción emocional. El modelo que despliega la conducta de temor actúa como un EI que provoca una respuesta de temor en el observador (RI). El estímulo que era neutral, la serpiente (EC) que se presenta en forma repetida con el EI, adquiere la propiedad de provocar la RC de temor en el observador. Tanto en psicopatología como en la vida cotidiana hay múltiples ejemplos del papel del modelamiento en la adquisición de nuevos patrones de conducta, y de trastornos de comportamiento, como se ha observado en trastornos de ansiedad, agre- sión y violencia, y adicción a sustancias, entre otros. En resumen, el aprendizaje por observación es otra forma diferente de la experiencia directa con las consecuencias a través del cual estímulos complejos, en este caso modelos comportándose de cierta forma pueden dar lugar a producir nuevas formas de relación con el ambiente. 3.3.2.1.3. Aprendizaje por instrucciones: Re- glas y Cogniciones En las secciones anteriores se describieron diferentes formas en las que estímulos ambientales pueden actuar como antecedentes que dan lugar al comportamiento. En el condicionamiento pavloviano, los estímulos MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 27 antecedentes, funcionan dentro de una rela- ción condicionada en la que el estímulo informa la presencia de otro estímulo, mientras que en el condicionamiento operante, dentro de una relación discriminativa, el estímulo informa sobre la probabilidad de que una respuesta vaya a tener una determinada consecuencia, es decir, informa sobre una relación de contingencia, por ejemplo, estar sola en la cocina al final del día puede ser un estímulo que facilite una conducta de atracón de comida en una persona bulímica. En el aprendizaje por imitación, el antece- dente no es un estímulo aislado sino que es un estímulo complejo: el comportamiento del modelo o una relación, como la observa- ción de un modelo que ejecuta cierta conducta por la cual recibe un reforzador. Igualmente, se describió la forma en la cual el comportamiento del modelo puede dar in- formación ya sea como en condicionamiento pavloviano como en el aprendizaje de reacciones emocionales, o como en condicionamiento operante, como en el aprendizaje de conductas agresivas, o de desarrollar ciertos hábitos que favorezcan tener un bajo peso, como en los trastornos de alimentación. 3.3.2.1.4. Reglas En esta sección, analizaremos otra forma en la cual los estímulos del ambiente pueden generar nuevas conductas. Se trata del aprendizaje por instrucciones. Desde un punto de vista adaptativo, las reglas son económicas porque no tenemos que experi- mentar permanentemente nuevas experiencias y además podemos aprender de las experiencias de los demás por lo que dicen. Las instrucciones son reglas verbales que nos proporcionan información sobre las relaciones con el contexto. El tipo de informa- ción corresponde a las diferentes formas de relación que hemos descrito hasta el momen- to. En primer lugar, pueden dar información sobre relaciones entre estímulos, como en condicionamiento Pavloviano. Por ejemplo, si a una persona alguien le dice que si tiene miedo y se le aumenta el ritmo cardíaco puede sufrir un infarto fulminante, o se puede volver psicótico, es posible que reaccione a esa información, que naturalmente es falsa, con una respuesta de aumento del miedo, o probablemente pánico. Esa instrucción o regla, señala la relación entre dos estímulos: aumento de ritmo cardíaco (EC) e infarto (EI). Por lo general, ese tipo de instrucción también se denomina creencia. Si una persona cree que pasar por debajo de una escalera le va a traer mala suerte, probablemente evi- te hacerlo, así no sea cierto. Continuamente estamos influidos por creencias, muchas de ellas falsas o irracionales. Una segunda forma en la cual las instrucciones dan infor- mación sobre el ambiente corresponde a la relación discriminativa. Cuando las expresiones verbales describen relaciones funcionales constituyen reglas. Tales expresiones verbales, por ejemplo, las leyes, son reglas que establecen relaciones entre el comportamiento y las consecuencias. La ins- trucción puede dar información sobre las condiciones de estímulo bajo las cuales la respuesta va a tener cierta consecuencia, como por ejemplo, cuando un automovilista atraviesa una calle cuando la luz del semáfo- ro está en rojo, va a ser sancionado y tendrá que pagar una multa, o cuando en un salón de clase hay una señal que indica que es prohibido fumar, o comer o hablar por telé- fono, la instrucción está señalando una relación entre una acción o una conducta como comer y una consecuencia que puede ser un llamado de atención o que se le pida que se retire del salón. Además, la instruc- ción puede dar información sobre el tipo de respuesta que tendrá cierta consecuencia. Por ejemplo, cuando uno de los padres le dice al niño que debe comportarse de cierta forma en una reunión social porque de lo contrario las personas van a hacerse una mala imagen de él y no lo van a querer. En este caso la instrucción especifica un estímulo, una si- tuación social, en cuya presencia cierto tipo de reacciones van a tener una consecuencia positiva mientras que otras van a tener consecuencias negativas. La instrucción, en este ejemplo, proporciona información sobre el LEONIDAS CASTRO CAMACHO 28 tipo de respuesta que va a tener una consecuencia. De forma similar, cuando se proporciona una instrucción o se señala el camino para llegar a alguna parte, se está dando una información sobre la relación entre seguir el camino y una consecuencia, en este caso, encontrar un lugar. Las instrucciones sirven como un atajo para no tener que pasar por todo el proceso de aprendizaje por experiencia o por contingencias. Si adquiri- mos un dispositivo nuevo, o un nuevo programa de ordenador, podemos aprender por experiencia, lo cual probablemente va a ser más dispendioso, o podemos leer el manual de instrucciones en el cual se nos va a indicar la mejor forma de hacerlo funcionar. 3.3.2.1.5. Cognición Las reglas pueden ser explícitas, como cuando los padres advierten verbalmente de forma explícita: “Si sigues jugando encima del sofá te puedes caer y golpear”, o como en el ejemplo de la falsa información sobre el infarto, o en el caso de las señales de tráfi- co. Sin embargo, en muchas ocasiones pueden ser implícitas o deducidas por la persona a partir de las regularidades que ha observado en las relaciones entre su comportamiento y el contexto. Por ejemplo, un adolescente puede deducir una regla, cuando en repetidas ocasiones le pide un permiso a su madre cuando está mostrando señales de estar de buen genio, mediante la expresión de su rostro, ya que en el pasado el permiso le ha sido concedido. Sin embargo, cuando tiene el ceño fruncido y está hablando en cierto tono de voz generalmente no le da el permiso. Aunque nadie ha expresado en forma explícita la regla, la experiencia le ha permitido al adolescente deducir la regla con cierto margen de seguridad. Cuando las reglas son deducidas y se expresan verbalmente para uno mismo, son una forma de cognición. La cognición es una forma verbal que le permite a la persona relacionar diferentes tipos de eventos en su historia (Rachlin, 1977). En este sentido, la cogni- ción no una estructura interna, como lo plantean los modelos cognitivos (Ellis, 1962; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), ni tampoco e comportamiento o una respuesta, como lo plantea Skinner (1953), ni un estí- mulo, sino más bien es una relación entre estímulos y respuestas. Es decir, una forma en la cual el ambiente transmite información a través de relaciones observadas anteriormente, y al igual que el comportamiento, se pueden aprender por experiencia, es decir por regularidades observadas, por observa- ción de modelos o por instrucciones a lo largo de la vida (Beck, 1972). Aunque en los últimos años se han presentado explicaciones alternativas de la cognición con base en el comportamiento verbal, a continuación se describirán los principales supuestos de la teoría cognitiva y la forma en la que se pueden integrar en un modelo multidimensional en psicopatología. De acuerdo con el modelo cognitivo, hay dos formas fundamentales en las que el contexto ejerce influencia a través de la forma en la que se interpreta. Por una parte, Beck y col., (1979) resaltan la influencia de los esquemas, que son patrones cognitivos, o formas de interpretar la realidad relativamen- te estables que llevan a que el individuo tienda a dar las mismas interpretaciones en diferentes situaciones. Estos esquemas, o creencias básicas sobre el individuo, el mundo y el futuro están tan arraigados que en la mayoría de las ocasiones la persona no los identifica fácilmente y se convierten en fil- tros que hacen que solamente se perciba aquella parte del contexto que es consistente con la creencia y, por otra parte, la interpre- tación tiende a ser fija e invariante (Beck, J, 1995). Creencias tales como “Soy un perde- dor” o “todas las personas son básicamente malas y me van a hacer daño” van a determinar, por ejemplo, autoinstrucciones de incapacidad o de evitación. Hay otro tipo de creencias que se originan en las creencias básicas que se refiere más a actitudes, reglas o supuestos no muy bien articulados sobre cómo funciona el mundo. De acuerdo con la teoría cognitiva, estas creencias intermedias MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 29 se originan en el aprendizaje previo a través de interacciones de la persona con el ambiente a lo largo de su historia de desarrollo. Finalmente, dentro del mapa cognitivo, en situaciones específicas, las creencias se manifiestan en pensamiento automáticos, que tienen una influencia en el comportamiento y en las emociones. Una segunda forma en que el ambiente influye en el individuo a través de las interpretaciones tiene que ver, además de las creencias básicas e intermedias, con el proceso mismo a través del cual la persona interpreta la realidad. Por lo tanto, el proceso a través del cual se realiza la deducción de la regla, puede dar lugar a reglas o cogniciones disfuncionales. Puesto que las creencias son reglas inferidas, el proceso a través del cual se hacen las inferencias, es decir, se transforma la información puede caracterizarse por distorsiones o errores lógicos, que llevan a que se hagan deducciones erróneas. La so- bregeneralización, es decir, sacar conclusiones generales con base en la observación de un evento particular, la inferencia arbitraria, es decir, atribuir relaciones causales sin tener en cuenta la evidencia, son ejemplos del tipo de error en el procesamiento lógico que ca- racteriza muchos estados psicopatológicos (Beck y col., 1979). Hasta el momento se han descrito tres formas en las cuales el contexto interactúa con el individuo: la experiencia directa, la observación y las instrucciones y reglas. Sin embargo, el control que tienen las reglas y la experiencia directa, es decir, las contingencias es diferente. La conducta que se adquiere por experiencia directa, también llamada conducta moldeada por contingencias, es diferente de la conducta controlada por reglas (Skinner, 1957; Hayes, 1989). Aunque la primera, en la que la conducta depende fundamentalmente de una regla verbal, ya sea una instrucción o una cogni- ción, tiene la ventaja de que es económica, ya que el individuo no tiene que experimen- tar cada vez las consecuencias directas, presenta por otra parte la desventaja de ser más rígida y menos flexible a cambios en las contingencias directas (Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb y Korn, 1986). Si un niño en una clase ha desarrollado la fama de in- disciplinado, el profesor probablemente va a atribuir cualquier desorden o acto de indisciplina a la intervención de ese niño en particular, así no haya tenido nada que ver en el incidente. En ese sentido, el comportamiento del profesor está controlado por una regla, es decir, por una relación permanente entre el comportamiento del niño y las consecuencias de indisciplina. Si el niño recibe una ayuda psicológica y efectivamente cambia su comportamiento, es probable que el profesor continúe notando las faltas que puede cometer o atribuir a su comportamien- to cualquier desorden en clase, así no haya ocurrido. Es decir, el comportamiento depende fundamentalmente de la regla y es poco sensible a las contingencias. Al revisar la el papel de los esquemas, es decir reglas inflexibles y permanentes, se mencionó que el individuo tiene más dificultad en reaccionar a la experiencia directa, ya que el esquema o la regla, de alguna manera focali- za la información del ambiente. En cambio, cuando el comportamiento depende de las contingencias directas, es decir de la experiencia, sin que predomine la regla, se hace más maleable y puede ser influido más efectivamente por las consecuencias. Por consiguiente, el proceso de aprendizaje y transformación de información tiene un efec- to central en el comportamiento general y en el comportamiento disfuncional. Al igual que cualquier regla, las cogniciones pueden ser cambiadas por experiencia directa o por un cambio verbal en las instrucciones. Des- afortunadamente, puesto que las reglas producen un comportamiento menos flexible, a veces puede ser más difícil cambiar el comportamiento por las contingencias y se facilita el cambio cuando se interviene directamente en la instrucción verbal, que es lo que se hace en la terapia cognitiva. Sin embargo, también es posible cambiar las reglas, y el comportamiento y los sentimientos di- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 30 rectamente por la experiencia, la cual a su vez va a modificar las reglas o las cogniciones. A pesar de que la teoría cognitiva establece que el cambio en la cognición es una condición necesaria para el cambio de comportamiento y que el cambio en las contingencias actúa porque produce un cambio en la cognición, se ha demostrado que sin necesidad de intervenir mediante procesos verbales en la cognición se pueden presentar cambios tanto en la cognición como en el comportamiento. En un estudio clásico sobre el tema, Jacobson, y col., (1996) realizaron un estudio de desmantelamiento de la terapia cognitiva para la depresión y encontraron que al añadir los componentes de interven- ción cognitiva, tanto a nivel de reestruc- turación de pensamientos automáticos como de creencias básicas, sobre el componente conductual, no mejoró la efectividad de la intervención conductual sola. Estos hallazgos reafirman la importancia de tener en cuenta la multicausalidad del comportamien- to y las diferentes vías a través de las cuales el ambiente ejerce su influencia sobre la persona. En conclusión, en esta sección se han integrado los resultados de diversos estudios básicos y aplicados que señalan los mecanismos a través de los cuales el ambiente genera nuevas conductas en el individuo. La evidencia revisada señala la complejidad con la cual el contexto ejerce su influencia en la generación de nuevas conductas. Hay diferentes tipos de relaciones funcionales entre eventos del contexto y el organismo a lo largo de su historia, así como distintos grados de complejidad que van desde la acción de estímulos elementales simples y específicos, estímulos compuestos y contextuales y modelos, hasta la acción de reglas, instrucciones y cogniciones. Sin embargo, el hecho de que se generen las conductas, es decir que se aprendan o se adquieran nuevos repertorios, no quiere decir que se mantengan. Los principios a través de los cuales se mantiene el comportamiento adquirido son diferentes y están explicados por el proceso motivacional que se describirá a continuación. 3.3.3. Proceso de motivación y mantenimiento conductual A diferencia del proceso de aprendizaje y transformación de información que describe el resultado de las relaciones entre el individuo y su contexto que dan lugar a nuevos comportamientos a través de procesos de información sobre relaciones y de selección por consecuencias, el proceso de motivación nos permite describir la forma en la que diferentes tipos de relaciones entre el contexto y el individuo mantienen la conducta en el momento actual. Aunque los tres procesos básicos causales: biológico, aprendizaje y motivación describen factores de mantenimiento del comportamiento disfuncional, el proceso de aprendizaje describe el resultado de interacciones previas con el ambiente, es decir el repertorio conductual adquirido a través de la experiencia, mientras que el proceso motivacional comprende los factores actuales que mantienen la conducta. Es decir, los factores que determinan que una persona muestre ciertas respuestas y no otras. Por ejemplo, el proceso de aprendizaje nos permite entender la forma en la que una persona pudo haber desarrollado una respuesta emocional, como un ataque de pánico, ante señales internas, como sentir el ritmo cardíaco acelerado, o externas, como estar en un supermercado. El proceso de aprendizaje nos permite identificar los factores que hacen que se produzca esta respuesta. En este caso, un factor de condicionamiento pavloviano ante estímulos exteroceptivos e interoceptivos. Sin embargo, el proceso motivacional nos permite entender qué factores influyen en que se siga manteniendo. La tendencia de la persona a escapar de dichas situaciones, es decir la respuesta impulsada por la emoción del miedo (Allen, McHugh y Barlow, 2008) produce una reducción inmediata aunque transitoria de la sensación desagradable de temor, lo cual aumenta la probabilidad de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 31 que la persona no siga enfrentando en el futuro y por lo tanto no da la oportunidad de comprobar que la señal interna es inocua. Desde esta perspectiva, más que la respuesta misma de ansiedad o el pánico, el problema es la estrategia que usa la persona para en- frentarlo, es decir el escape o la evitación, y los factores que mantienen dicha respuesta. A diferencia de propuestas tradicionales en las cuales se ubica la motivación dentro del individuo, el proceso motivacional dentro del modelo integrado describe la moti- vación, al igual que los otros procesos, en términos de relaciones contextuales. En la descripción del proceso de aprendizaje, se mencionó que las consecuencias actúan para seleccionar el comportamiento. Desafortu- nadamente, no siempre los comportamientos seleccionados por las consecuencias son los más funcionales, como en el caso que aca- bamos de describir, ya que contribuyen a que se mantenga el problema. En esta sección nos ocuparemos de describir las formas en las cuales las consecuencias mantienen el comportamiento. 3.3.3.1.1. El refuerzo como mecanismo de se- lección y mantenimiento El papel que las consecuencias tiene en el comportamiento ha sido ampliamente reconocido a lo largo de la historia. Sin embargo, el estudio sistemático de la forma en la que actúan las consecuencias para mantener el comportamiento ha sido el objeto de estudio del análisis experimental del comportamiento propuesto por Skinner (Skinner, 1938). Hay cuatro formas en las cuales las consecuencias actúan sobre el comportamiento. En primer lugar la presentación de ciertas consecuencias puede aumentar la probabilidad de que se repita la respuesta. Dentro de esta relación, la consecuencia se denomina reforzador positivo, y se dice que la relación es de refuerzo positivo. En este sentido, se puede afirmar que la presenta- ción del reforzador positivo (no del refuerzo, ya que éste no es un estímulo sino una rela- ción) mantiene la conducta. Es decir, el organismo escoge dar la respuesta relacionada con la consecuencia por encima de otras alternativas de respuesta. En otras ocasiones, la consecuencia de la respuesta puede ser poner fin a un estímulo doloroso o negativo, como en el caso del dolor o de la ansiedad. El refuerzo negativo es la relación entre la supresión de un estímulo negativo como consecuencia inmediata de una respuesta. En este caso también va a aumentar la frecuencia futura de la respuesta. El reforzador negativo es el estímulo nocivo o doloroso que se retira cuando se presenta la respuesta. Por otra parte, cuando un estímulo negativo o doloroso se presenta cuando se da la respuesta, se habla de una relación de castigo positivo, en cuyo caso disminuye la frecuencia de la respuesta. Finalmente, también se observa una disminución de la frecuencia de una respuesta cuando se suprime un estímulo positivo tan pronto se presenta la respuesta, como ocurre con una multa. Esta relación se denomina de castigo negativo o costo de respuesta. 3.3.3.1.2. La visión original del refuerzo Inicialmente se consideraba que el refuerzo era una propiedad característica de ciertos estímulos pero no de otros. Esto llevó a que Skinner hiciera una clasificación de reforzadores con base en las propiedades de los estímulos. Por ejemplo, los reforzadores primarios o reforzadores incondicionados están relacionados con la satisfacción de necesidades básicas. Desde un punto de vista evolutivo han sido seleccionados porque tienen un valor adaptativo para la supervivencia del individuo (por ejemplo, comida, agua, temperatura, etc.) o de la especie (por ejemplo, sexo). Por otro parte, cuando los estímulos adquieren valor reforzante a partir de su asociación con reforzadores primarios, se denominan reforzadores condicionados. De forma similar, ciertos estímulos, como el dinero, que están asociados con una gran diversidad de reforzadores primarios y LEONIDAS CASTRO CAMACHO 32 condicionados, se denominan reforzadores generalizados. Además de las características propias de los estímulos, Skinner y su equipo de investigadores encontraron que la forma en la que se presentaba el reforzador también producía efectos característicos en el mantenimiento de la conducta (Ferster y Skinner, 1957). Los programas de refuerzo se describen la manera en la que se administra el reforzador. En algunos casos la condición para presentarlo es que se haya producido cierto número de respuestas, es decir, se sigue un programa de razón, que puede ser siempre el mismo número, razón fija, por ejemplo cada 6 respuestas (RF6), o puede variar alrededor de un promedio, razón variable, en cuyo caso, por ejemplo, a veces se va a presentar des- pués de 2, a veces después de 12, pero siempre manteniendo un promedio de 6 (RV6). En otros casos, lo que cuenta no es el número de respuestas sino el intervalo de tiempo desde la última respuesta reforzada. En este arreglo, se presenta el estímulo reforzador cuando se produzca la primera respuesta después de haber transcurrido un intervalo de tiempo, programa de intervalo, que puede ser siempre el mismo, por ejemplo, se refuerza la primera respuesta después de dos minutos transcurridos desde la última respuesta reforzada, intervalo fijo, o puede ser variable alrededor de un promedio de tiempo, intervalo variable. En el programa de extinción, se deja de presentar el reforzador, lo cual produce un aumento inicial de la conducta y después una disminución gradual dependiendo del programa, hasta que finalmente deja de presentarse. Estos diferentes arreglos permitieron establecer una forma ordenada en la que se mantenía el comportamiento, la cual se presentaba no solamente en distintos individuos, sino en organismos de distintas especies. En general, los programas variables mantienen el comportamiento de una forma más estable y resistente a la extinción, mientras que los fijos producen frecuencias más altas, pero más inestables de comportamiento. Estos cuatro programas simples de refuerzo, dieron lugar a varios años de investigación en los que se combinaron de formas más complejas, los programas complejos, como los programas múltiples, en los cuales se presentaban estí- mulos discriminativos asociados con cada programa, para evaluar el valor informativo de los mismos, o programas encadenados, en los cuales se presentaba el reforzador al final de cada componente, o programas concurrentes que operaban simultáneamente y el organismo cambiaba de uno a otro dependiendo del programa. Lo más importante de esta línea de investigación, además de descubrir efectos específicos de la forma en la que se presentan los reforzadores y los estí- mulos asociados, es que dio lugar a una forma completamente diferente de estudiar el comportamiento, en la que a diferencia de la metodología experimental tradicional en la que se utilizaban métodos estadísticos para estudiar promedios de grupos, estas investigaciones se centraban en la determinación de relaciones funcionales entre un conjunto de operaciones, por ejemplo, los programas de refuerzo y ciertos patrones estables y predecibles de organismos individuales. A pesar de la efectividad de los programas de refuerzo para estudiar el mantenimiento del comportamiento, quedaba por resolver la pregunta que se había planteado inicialmente, es decir, ¿por qué refuerza el refuerzo?, o en últimas, que hace que unos estímulos sean reforzantes y otros no. Skin- ner trató de resolver el problema planteado por la Ley del Efecto de Thorndike, en la que se refería a eventos placenteros o satis- factorios, que se criticó por ser subjetiva, a través de un planteamiento puramente empí- rico, es decir, mediante la descripción de una relación funcional entre la presentación de un estímulo en forma contingente, o contigua con una respuesta y el aumento de la frecuencia de ocurrencia de la misma. Esta definición fue criticada por ser circular, es decir, por definir las propiedades del refuerzo en términos de los efectos que producía (Postman, 1947). Meehl (1950) trató de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 33 romper la circularidad de la definición de refuerzo acudiendo a las características transituacionales del refuerzo. Es decir, que si un estímulo tiene características de reforzador en una situación también va a tener las mismas propiedades en otras situaciones. A pesar de la definición empírica de refuerzo, queda sin responder la pregunta de las condiciones necesarias para el refuerzo. Por una parte, este modelo causal simple no permitía identificar de antemano las condiciones de refuerzo (Timberlake y Alison, 1974). Tam- poco explicaba algunas anomalías como las restricciones biológicas, en las cuales a pesar de aplicar cuidadosamente las contingencias en el entrenamiento de animales, había ciertas conductas muy difíciles de mantener (Breland y Breland, 1966). La visión tradicional de refuerzo supone que hay un número definido de estímulos que tienen ca- racterísticas de reforzadores, y que cada individuo tiene un número potencial de reforzadores. Sin embargo, desde los trabajos originales en teoría de refuerzo ha habido varias líneas de innovaciones importantes en investigación básica que reevalúan los conceptos originales y plantean importantes implicaciones para entender los procesos motivacionales: la teoría de la relatividad del refuerzo y de la restricción de la respuesta, la ley de igualación y la importancia de considerar aspectos del contexto espacial, las teorías del valor y los avances en economía conductual y el papel del contexto temporal y el refuerzo demorado en el autocontrol. A continuación consideraremos cada uno de estos avances. 3.3.3.1.3. Premack y la probabilidad diferencial El concepto tradicional de refuerzo fue inicialmente reevaluado por Premack (1965), quien criticó la ley empírica del efecto adu- ciendo que está basada en supuestos que dan la impresión de tener base empírica pero que no la tienen. El primero, es que ciertos estí- mulos, los reforzadores, cambian la frecuencia de una respuesta, mientras que otros no. El segundo, es que los reforzadores son transituacionales. En lugar de considerar los reforzadores son estímulos que poseen ciertas propiedades que los convierten en positivos, negativos o neutrales, Premack sometió a prueba estos supuestos y demostró que no se cumplen en realidad, sino que el refuerzo es un concepto relativo. En efecto, en lugar de considerar que las propiedades de refuerzo o de castigo están en los estímu- los, estudió la relación entre diferentes tipos de actividades, por ejemplo, presionar la palanca y comer. De acuerdo con su propuesta, es posible comparar dos respuestas anatómi- camente diferentes si se usa como medida la probabilidad de la respuesta. Con base en los resultados de varias investigaciones postuló su principio en el que afirma que: “dadas dos respuestas, la respuesta más probable refor- zará a la menos probable” (Premack, 1965, p. 132). Es decir, que la relación de refuerzo es reversible, es decir que si es posible inver- tir la ocurrencia de dos respuestas, también se puede revertir el proceso de refuerzo. De acuerdo con esto, el refuerzo es una propiedad relativa: La respuesta más probable de un conjunto de respuestas, reforzará a todos los miembros del conjunto, y la menos probable, no reforzará a ningún miembro del conjunto. En otras palabras, una actividad puede servir como refuerzo o como respuesta reforzada. Este principio de la probabilidad diferencial mostró que muchos estímulos que anteriormente se consideraban como reforzantes, por ejemplo, la actividad de comer, actividad instrumental, se podían usar como condición para tener acceso a otra actividad menos probable, como por ejemplo, correr en una rueda, actividad contingente. 5 En términos de la teoría tradicional del refuerzo, la actividad instrumental corresponde al antiguo concepto de respuesta, por ejemplo, presión de palanca, y la S Es impoitante notai la semejanza entie los conceptos ue activiuau instiumental y activiuau contingente y los pio- puestos poi Beck y cols. (1979)ue activiuaues ue uominio y activiuaues ue placei en su piopuesta ue tiatamiento cognitivo ue la uepiesion. LEONIDAS CASTRO CAMACHO 34 actividad contingente, corresponde al antiguo concepto de reforzador, por ejemplo comida. En un estudio con niños, Premack (1959) demostró que se podía aumentar la frecuencia de comer dulce (un estímulo que supuestamente tenía características de refuerzo), si se ponía como condición para tener la posibilidad de acceso a máquinas de juego de pinball. Posteriormente, demostró que actividades que se habían usado siempre como respuestas, se podían utilizar como reforzadores. Es decir que si se observaba la frecuencia de diferentes respuestas en línea de base, es decir en condiciones de libre escogencia, era posible determinar de antemano cuáles se podían usar como reforzadores, o como actividades contingentes. La contribución de Premack permitió concluir que para un par de respuestas, la más probable reforzará la menos probable, es decir que el valor del refuerzo no está determinado por el estímulo sino por la probabilidad de respuesta, independiente de los parámetros utilizados para establecer esa probabilidad. En ese sentido, el refuerzo es una propiedad relativa y no absoluta. Es decir, que la idea de que las características de refuerzo son propias de los estímulos quedó reevaluada. De acuerdo con esta visión, más que identificar las actividades reforzantes para un individuo, es necesario crear las condiciones para que se generen. 3.3.3.1.4. Teorías de la privación de la respuesta A partir de estos avances sobre el concepto de refuerzo, se hicieron ampliaciones y mejoras a la formulación original de Pre- mack. La hipótesis de la privación de respuesta de Timberlake y Allison (1974) especificó que para que se cumpla el principio de la probabilidad diferencial de Pre- mack, se requiere que se cumpla una condición de privación de respuesta. En otras palabras, para que una actividad funcione como reforzador, debe estar restringida. Cuando bajo cierto programa de contingencia el animal está restringido de la cantidad de respuesta contingente en línea de base, se presentará un aumento en la actividad instrumental. Es decir, la condición necesaria y suficiente de refuerzo es la necesidad de aumentar el nivel de la respuesta instrumental para mantener el nivel de línea de base de la respuesta contingente. De acuerdo con el modelo causal de sistema, la clave del refuerzo no está a nivel de estímulos o pares de estímulos sino a nivel del sistema: en una condición de desequilibrio (restricción) impuesta por el programa. Por lo tanto, si la razón de la respuesta instrumental sobre la contingente impuesta por el programa es igual a la razón en línea de base, no hay efecto de refuerzo, si es mayor a la línea de base, habrá refuerzo de la instrumental, y si es menor, habrá castigo. Este principio tiene importantes implicaciones para la compren- sión de ciertos trastornos de comportamiento, especialmente porque en el modelo causal tradicional de refuerzo no era posible identificar de antemano las circunstancias del refuerzo. Por ejemplo, una de las primeras explicaciones conductuales de la depresión fue formulada por Ferster (1973) en la cual sugiere que la depresión es comparable a un programa de extinción en la cual se presenta una baja frecuencia de conducta en razón de que hay una baja tasa de reforzadores producidos por una tendencia a conductas de escape y de evitación. A partir de este modelo, Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge y Teri (1984) desarrollaron una teoría en la cual parten del principio de que la depresión está producida por una baja tasa de reforzadores contingentes con la respuesta y proponen un método de interven- ción en el cual, a partir de una lista de reforzadores, buscan hacerlos contingentes con las respuestas del paciente para aumentar su nivel de actividad. Naturalmente que esta formulación y propuesta se basa en la conceptualización tradicional del refuerzo, ya que a la luz de las concepciones actuales, no tendría sentido hablar de refuerzo contingente con la respuesta, ya que por definición el refuerzo es una relación de contingencia y no puede haber refuerzo no contingente, MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 35 puede haber estímulos agradables o placenteros no contingentes, pero de acuerdo con la reformulación del concepto de refuerzo, tales estímulos no son en sí mismo reforzadores. Por otra parte, la actual terapia de activación para la depresión se aparta parcialmente del modelo tradicional de suponer que hay reforzadores universales y se basa en los reforzadores característicos de los individuos particulares (Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008, Martell, Dimidjian, Herman-Dunn y Lewinsohn, 2010). No obs- tante, no tiene aún en cuenta los planteamientos de la teoría de la privación de respuesta, según la cual sería posible, no solamente descubrir los reforzadores especí- ficos para cada persona, sino lo que es más importante terapéuticamente, diseñarlos y generarlos mediante relaciones de restricción de actividades contingentes en línea de base. De acuerdo con el modelo causal de sistemas propuesto por Timberlake (1995), es posible generar nuevas actividades reforzantes a partir de privación de respuesta. Más aún, el tratamiento no se debe basar en respuestas específicas o actividades unitarias o aisladas sino en relaciones entre actividades. Dichas actividades deben por lo tanto basarse en la ampliación de alternativas de línea de base tanto de respuestas instrumentales como contingentes. De acuerdo con este planteamiento, es necesario hacer entrenamiento en atención focalizada a sensaciones asociadas con la actividad, tal y como se está aplicando con las estrategias de plenitud mental (mindfulness) (Segal, Williams y Teasdale, 2002). Sin embargo, estas aplicaciones están aún por investigar. En resumen, la reconceptuali- zación sobre la relatividad del refuerzo y los aportes de la hipótesis de privación permiten no solamente precisar el concepto sino tam- bién ampliar el rango de aplicaciones más allá del ámbito del laboratorio o de las condiciones restringidas de intervención en retardo en el desarrollo, trastornos generalizados del desarrollo en las que se realizaron las primeras intervenciones. Sin embargo, hay otros dos desarrollos muy importantes que han contribuido a entender los procesos motivacionales en situaciones complejas del ambiente natural y en los que se demuestra la relatividad del refuerzo: la ley de iguala- ción y el autocontrol. 3.3.3.1.5. Escogencia y economía conductual En las condiciones del medio ambiente natural, las consecuencias no son aisladas por una conducta particular, sino que están operando múltiples consecuencias por diferentes conductas en forma simultánea. Cuando una persona elige cierta alternativa, se suele decir que “está motivada” por dicha alternativa, es decir, en cierta forma que esa alternativa la mueve. Tradicionalmente, se ha tendido a dar explicaciones de las prefe- rencias de las personas en términos de sus motivaciones y necesidades. Sin embargo, estas explicaciones no nos permiten explicar, de una forma que no sea circular, la razón por la cual unas persona escoge una alternativa sobre otra. Las investigaciones básicas pueden aportar una información de gran valor para entender los procesos de motivación. El estudio de la conducta de elección se em- pezó a realizar dentro del contexto de los programas de refuerzo que se describieron más arriba. En este caso, en lugar de combinar diferentes programas simples en una sola opción, se presentaban simultáneamente en lo que se denominaba un programa concu- rrente (Ferster y Skinner, 1957). Con base en estos programas, Herrnstein (1961) en un estudio típico entrenaba a palomas que habían estado privadas de alimento a picar uno de dos discos translúcidos para obtener comida. La entrega de la comida se hacía de acuerdo con dos programas de refuerzo de intervalo variable (IV) que funcionaban en forma con- currente pero independiente. En uno se proporcionaba el reforzador por el primer picotazo en uno de los discos después de un período impredecible de tiempo que tenía un promedio de t 1 segundos, mientras que en el otro se proporcionaba el reforzador por el primer picotazo en el segundo disco después de t 2 segundos. Cada valor del intervalo variable, IV, se podía traducir a una medida LEONIDAS CASTRO CAMACHO 36 común de tasa de reforzadores: por ejemplo, un programa de IV con un promedio de 40 segundos entre reforzadores corresponde a 90 reforzadores por hora. Después de que se estabilizaba la respuesta, se variaba el promedio de reforzadores en cada alternativa y lo que se encontró es que la proporción de picoteos en cada disco tendía a igualar la proporción de reforzadores proporcionados en cada programa. Esta relación ordenada que encontró Herrnstein (1970) se podía describir en la siguiente ecuación, conocida como la Ley de Igualación: en la que r a representa el total de respuestas ante la alternativa a, y r b el total de respuestas en la alternativa b, mientras que R a representa la tasa de reforzadores en la alternativa a. Es decir que la frecuencia total de respuestas en la alternativa a en relación con el total de respuestas tiende a igualar la tasa de reforzadores en a en relación con el total de reforzadores. A partir de este modelo, es posible comparar diferentes parámetros de refuerzo, como frecuencia, cantidad, programa o formas de presentarlo, efectos de estímulos informativos asociados, entre otras propiedades. Cuando se comparan diferentes intervalos de tiempo de presentación, es decir, demora, se entra en el campo del autocontrol, mientras que cuando se compara el tipo o la calidad de los reforzadores, en una situación de restricción, se entra en el campo de la economía. En últimas, la eco- nomía se interesa por entender la forma en la que los consumidores escogen entre diferentes recursos escasos (responden bajo restricción), y reconoce que los bienes (reforzadores) interactúan de múltiples formas. Esto ha permitido estudiar en el laboratorio procesos económicos como demanda, es decir la cantidad de un bien (reforzador) que se compra por determinado precio (programa de refuerzo), elasticidad y sustituibilidad. Por lo tanto, la aplicación de principios económicos en la comprensión de procesos motivacionales, la economía conductual, representa un avance significativo en la concepción del refuerzo y amplía la perspectiva de posibles aplicaciones de estos principios en el campo de la psicopatología y la intervención clínica, como las adicciones y los problemas de relación de pareja (Green y Freed, 1998; Jones y Rachlin, 2009). Aun- que una descripción más detallada de las derivaciones de la ley de igualación y sus aplicaciones clínicas está más allá de los objetivos de este capítulo, y se encuentra bien reseñada en otras fuentes (Noll, 1995; Nevin, 1998; Borrero, Frank y Hausman, 2009), es muy importante resaltar su contribución al estudio de la psicopatología. En primer lugar, demuestra que la forma en la que se distribuye el comportamiento se puede describir en una forma cuantitativa. Es decir, constituye una forma objetiva de medición de procesos motivacionales. En segundo lugar, muestra que el comportamiento es diferente en función de las alternativas. Fi- nalmente, específicamente en el campo de la psicopatología muestra que la escogencia de cierto comportamiento puede ser función del refuerzo asociado con otras conductas, es decir que, una vez más, lo que cuenta es la tasa relativa y no la tasa absoluta de refuerzo. Esto implica que las intervenciones clínicas no se pueden centrar en conductas aisladas a nivel molecular, sino que es necesario tener en cuenta todo el sistema motivacional de una persona. 3.3.3.1.6. Control demorado y autocontrol El proceso motivacional no solamente tiene que ver con la forma en la que las consecuencias inmediatas influyen en nuestras elecciones. De hecho, gran parte de lo que nos motiva o nos interesa en la vida, y la mayoría de las decisiones importantes que tomamos tiene que ver con las consecuencias demoradas. Las decisiones sobre la carrera, la pareja, los hijos, las finanzas, dependen de consecuencias que ocurren a largo plazo. De r a r a + r b = R a R a + R b MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 37 hecho, la metas están constituidas por reforzadores demorados. Aunque, en forma similar al condicionamiento pavloviano, antes se creía que el refuerzo solamente opera a nivel inmediato, tanto la experiencia como la investigación básica nos muestra que el refuerzo puede operar en forma distante en el tiempo. Se consideran reforzadores en la medida en la que se cumplen condiciones de restricción, es decir no están libremente disponibles, y la única forma de tenerlos es a través de las actividades instrumentales. Sin embargo, es necesario que haya una relación entre la actividad presente y la consecuencia demorada. La diferencia entre una ilusión y una meta, es que a pesar de que ambas se re- fieren a eventos de preferencia que ocurrirían a largo plazo, la ilusión no controla el comportamiento presente, es decir no hay una correspondencia entre lo que se hace en el presente y la consecuencia demorada, en cambio la meta sí tiene control del comportamiento. A pesar de que es posible comprar un título universitario, no es posible “comprar” el conocimiento y la experiencia, que solamente se adquiere a través de prácti- ca y estudio. En ese sentido, los reforzadores demorados tienen un gran efecto sobre la motivación, ya que organizan la distribución de actividades. Un estudiante tiende a organizar la mayoría de sus actividades alrededor de sus actividades académicas y un trabaja- dor o profesional, alrededor de su carrera (Rachlin, 2000). La dificultad con el control demorado es que la relación de contingencia es menos clara y saliente. Por esa razón, con frecuencia se requiere la programación de estímulos que informen sobre la relación entre la respuesta y el reforzador demorado. Estos estímulos que tradicionalmente se han conocido como reforzadores condicionados han demostrado que funcionan fundamentalmente por su valor informativo, no por su valor reforzante (Castro y Rachlin, 1980; Castro, Pérez, Albánchez y Ponce de León, 1983). Muchos de los estímulos que se presentan en situaciones de control demorado funcionan porque hacen más clara la relación entre la conducta y el reforzador demorado. De esa forma, las calificaciones, los diplo- mas o los informes periódicos constituyen estímulos que proporcionan información sobre la relación entre la conducta de estudiar (actividad instrumental) y los efectos reforzantes a largo plazo, como desarrollar una actividad profesional exitosa (actividad contingente). De manera similar, se ha observado que en muchas de las así llamadas “depresiones existenciales”, a pesar de haber reforzadores inmediatos por conductas dia- rias, una carencia de reforzadores a largo plazo o de metas implica igualmente una carencia del valor de estímulos informativos, y finalmente una pérdida de sentido de vida. Por esa razón es necesario incorporar dentro de las intervenciones en el proceso motivacional en depresión, la programación de metas a largo plazo, por una parte, y de actividades consistentes con dichas metas. Cuando hay una situación de elección en la cual hay posibilidad de escoger entre una consecuencia inmediata de menor valor y una consecuencia de mayor valor pero que se presenta más tarde en el tiempo, se plantea un problema de autocontrol. En ese sentido, en contra de lo que tradicionalmente se creía respecto de que la diferencia entre el control externo y el autocontrol es que el primero proviene de fuera del organismo y el segundo de dentro del organismo también está seriamente cuestionada por los estudios de autocontrol, que indican que en ambos casos el control es externo. La diferencia del control no está en el espacio físico (adentro vs. afuera) sino en el tiempo (ahora vs. después). Por ejemplo, en el caso de las adicciones, cuando una persona decide beber alcohol en exceso en una fiesta, está eligiendo una consecuencia más agradable a nivel inmediato (reducción de ansiedad, gusto por el licor) sobre una consecuencia demorada al día siguiente (dolor de cabeza y malestar). Por el contrario, la persona que controla su bebida, está funcionando más bajo el control de cómo se va a sentir al día siguiente por encima de cómo se pueda sentir en el momento. En el primer caso, se dice que la LEONIDAS CASTRO CAMACHO 38 persona está tomando una opción impulsiva, mientras que en el segundo, está tomando una opción autocontrolada. De igual forma, la persona que está haciendo dieta porque desea perder peso y rechaza el ofrecimiento de un postre, está tomando la opción autocontrolada, es decir su decisión depende más del efecto de pesarse al día siguiente y observar que se acerca a su meta (estímulo informativo) versus disfrutar del postre in- mediatamente y sufrir la consecuencia de verificar el aumento de peso al día siguiente. Este tipo de escogencia se ha estudiado ex- tensamente en el laboratorio y ha permitido determinar con precisión muchos parámetros del autocontrol (Logue, 1998; Rachlin y Green, 1972). Los tres principales factores que influyen tienen que ver con la longitud de la demora, la magnitud del resultado a largo plazo y las contingencias de los resultados. Respecto de la primera, se ha encontrado que en cierta forma la demora descuenta parte del valor final del resultado. Es decir, entre mayor sea la demora, mayor va a ser el descuento, y por lo tanto, menor va a ser el autocontrol. Sin embargo, hay varias formas de contrarrestar este efecto. Por una parte, la exposición previa a diferentes grados de demora, mejora el control del resultado. En segundo lugar, el uso del desvanecimiento, es decir la exposición a demoras en forma gradual. Respecto del ta- maño del resultado, se ha contrarrestado mediante la modificación de la percepción del valor del resultado mediante entrenamiento en atención o por medio de la programación de estímulos que informen sobre la relación entre la respuesta y el resultado final. En el área de la psicopatología es clara la pertinencia del autocontrol en una diversidad de trastornos. Los problemas de control de impulsos, adicciones y abuso de sustancias, decisiones sobre salud y estilo de vida, manejo del tiempo, postergación y rendimiento laboral y manejo del dinero, son algunos ejemplos de la forma en la que esta altera- ción en el proceso motivacional mantiene una gran diversidad de trastornos. Igualmen- te, estos resultados han dado lugar a intervenciones efectivas que afectan directamente el proceso de autocontrol, que es un tipo particular de proceso motivacional y de esa forma pueden generar modificaciones en este tipo de trastornos. En resumen, en esta sección se han descrito diferentes formas en las cuales el ambiente puede actuar para mantener el comportamiento, así como los procesos responsables de que no se mantengan conductas saludables. Se ha descrito la acción de las consecuencias sobre el comportamiento y las formas a través de las cuales actúa el refuerzo en el proceso de mantenimiento conductual. Aunque las formulaciones iniciales sobre refuerzo permitieron entender una buena parte de los procesos motivacionales, se describieron las limitaciones de un modelo simple de refuerzo y se plantearon diferentes reformulaciones del concepto con base en los estudios de laboratorio que seña- laron las propiedades relativas del refuerzo. Se revisaron tres avances importantes sobre las formulaciones originales que permitieron ampliar el concepto de refuerzo teniendo en cuenta otras alternativas actuales así como otros alternativas a lo largo del tiempo. En primer lugar, la hipótesis de la probabilidad diferencial que amplió las aplicaciones a la relación entre actividades instrumentales y contingentes y permitió un mayor control sobre la determinación del refuerzo. En segundo lugar, la hipótesis de la privación de respuesta que especifica la necesidad de res- tricción de actividades contingentes para que opere la relación de refuerzo, así como la importancia de influir a nivel del sistema y no de respuestas aisladas, permite conocer de antemano las condiciones de refuerzo y, a través de relaciones de restricción o desequilibrio, dar lugar a potenciales actividades reforzantes. En tercer lugar, la ley de iguala- ción reafirma la importancia de la noción de relatividad de refuerzo en función del efecto de las contingencias por otras actividades concurrentes. Finalmente, el concepto de re- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 39 fuerzo demorado abre todo un potencial de intervenciones a nivel motivacional que pueden tener un poderoso efecto organizador del comportamiento. Como se ha afirmado en forma repetida a lo largo de este capítulo, el proceso motivacional no se puede separar del proceso biológico y del proceso de aprendizaje. El objetivo de analizarlos en forma separada, es poder describir las diferencias en funcionalidad en las relaciones entre el ambiente y el individuo. No es posible considerar la motivación sin tener en cuenta los factores neurobiológicos. De hecho, ya ha habido importantes avances en la determinación de los sustratos biológicos de la motivación. De la misma forma, tampoco podemos independizar los procesos de adquisición de los de mantenimiento, ya que permanentemente están en continua interac- ción. Los procesos básicos pueden interac- tuar de múltiples formas, y ciertamente tales interacciones no son unidireccionales ni lineales. Hay dos tipos particulares de interacción entre procesos que se pueden ca- racterizar como emoción y afecto. 3.4. Interacciones entre procesos básicos Como se explicó más arriba, los procesos básicos causales son una forma de categorizar relaciones funcionales que siguen leyes comunes, las descritas por la biología, los principios de aprendizaje, trans- formación de información como forma de adquisición de conductas y los principios de motivación y mantenimiento conductual. Na- turalmente, estas tres categorías causales básicas permiten organizar mejor la informa- ción, pero no representan procesos independientes en la realidad. De hecho, el proceso biológico está presente en los procesos de adquisición. En el condicionamiento pavloviano, por ejemplo, se parte de una re- lación entre un estímulo biológicamente significativo señalado por otro estímulo neutral. Lo que determina que el estímulo sea biológicamente significativo justamente es la forma en la que a lo largo de la evolución ese estímulo adquirió valor adaptativo a través de principios de selección que explican la genética y la fisiología. Igualmente, los procesos biológicos están permanentemente influidos por la motivación y el aprendizaje. Cuando una persona escoge tener ciertos estilos de vida, dieta, seden- tarismo, etc., está modificando su estructura biológica y está aumentando su vulnerabilidad a desarrollar, por ejemplo, problemas cardiovasculares. Por otra parte, la motiva- ción y el valor que se les puede atribuir a cierto tipo de actividades sobre otras, está en gran parte determinado por el proceso bio- lógico y por el repertorio conductual que haya adquirido la persona. Es decir, estos tres procesos básicos mantienen continuas y permanentes interacciones. Sin embargo hay ciertas clases de interacción que tienden a su vez a constituir cierto tipo de relaciones que son particularmente significativas en psico- patología y ciencia clínica. Estas no son procesos en sí mismos, sino formas ordena- das en las que se relacionan los procesos: emoción y afecto. 3.4.1. Emociones Cuando un organismo manifiesta una re- acción de alarma ante una situación de peligro real, está operando el sistema bio- lógico. Es decir, independientemente de la historia de aprendizaje, de la cultura, e incluso de la especie, sus sistema biológico desarrollado a través de la evolución pone en funcionamiento un sistema de alarmas ver- daderas, es decir, un proceso de mecanismos bioquímicos, hormonales y fisiológicos que dan lugar a un conjunto de respuestas anatómicamente relacionadas que son importantes para la supervivencia. Para poder estar preparado para enfrentar al predador o para huir se requiere mayor energía y fuerza. Por lo tanto, hay un aumento en el ritmo cardía- co, que permite bombear más sangre y oxígeno a los tejidos, un aumento en el ritmo respiratorio, que permite aumentar el consumo de oxígeno para distribuir en dis- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 40 tintos órganos, un aumento en la tensión muscular de la musculatura estriada, mediante un aumento de concentración sanguínea en los músculos relacionados con el movi- miento mientras se presenta una disminución en la circulación periférica, que produce una baja en la temperatura de las extremidades, la cual al mismo tiempo previene hemorra- gias en el caso de que haya heridas en la lucha, y además permite reaccionar con fuerza mientras que se disminuye la actividad de la musculatura lisa, ya que los movimientos digestivos no son pertinentes en ese momen- to. Igualmente, hay un aumento en secreción de sudor, que tiene tanto el efecto de refrige- rar y estabilizar la temperatura del cuerpo, como también hacer que el cuerpo sea más resbaloso y difícil de capturar en un enfrentamiento con un predador. Este conjunto de reacciones inervadas por lo que se ha denominado el eje hipotalámico-pituitario- suprarrenal (HPS) es lo que constituye la re- acción biológica de defensa y dependen enteramente del sistema biológico ante la amenaza ambiental. Sin embargo, este even- to amenazante no ocurre en el vacío. Hay elementos en el contexto que están asociados y que, a través de procesos de señalización, es decir de condicionamiento pavloviano, quedan almacenados en la memoria emocional y en el futuro producirán en forma anticipada la reacción de alarma y de defensa, lo cual naturalmente tiene un valor adaptativo, ya que el aprendizaje prepara al organismo para que la siguiente vez que se presente esté listo para la supervivencia. En este caso, a través de alarmas aprendidas, la experiencia ha modificado el sistema bio- lógico, es decir se ha presentado una interacción entre biología y el ambiente (aprendizaje) dando lugar a una reacción aprendida de temor. En la siguiente ocasión en la que el organismo se encuentre expues- to, no a la situación traumática original sino a los estímulos de contexto que habían estado asociados con el trauma original, va a activar la alarma aprendida mediante la respuesta preparatoria original activada por el eje HPS. Cuando esta reacción no es funcional y puede ser incapacitante en la vida de una persona, como ocurre en el Trastorno de Estrés Postraumático, TEPT, las alarmas aprendidas llevan a conductas de escape y de evitación y a sensaciones de malestar que afectan el bienestar de las personas (Foa y Kozac, 1986). En otras ocasiones, las alarmas se pueden activar sin que haya ninguna situación de peligro, como ocurre en los ata- ques de pánico, es decir, son falsas alarmas. Finalmente, en ocasiones son activadas por procesos señalización por reglas y cogniciones, en las que la persona puede manifestar reacciones mediadas por el sistema biológico de defensa ante situaciones que no lo ameri- tan, como en el caso del trastorno obsesivo- compulsivo o la ansiedad social. En la ansiedad social, los mecanismos de interpretación catastrófica de la realidad junto con la tendencia a evitar o a escapar hacen que la reacción primaria de defensa (proceso bio- lógico) se desencadene ante situaciones que no son realmente peligrosas, como hablar en público (proceso de aprendizaje y transfor- mación de la información). El cerebro es un órgano que, a través de la evolución, está programado para tener control, es decir, para modificar el ambiente y mantener un estado homeostático o de equilibrio. Sin embargo, para tener control es necesario tener información. El sistema de aprendizaje es el que permite obtener infor- mación para maximizar la eficiencia del sistema biológico. Cuando el organismo no tiene información (proceso de aprendizaje y de información) sobre eventos vitales importantes (proceso motivacional), es decir, cuando tiene incertidumbre, se genera un estado de desequilibrio homeostático, y una tendencia a generar conducta para obtener información y reducir incertidumbre para poder recuperar el control. Es decir, se genera emoción. Cuando la emoción tiene que ver con un evento futuro negativo, recibe el nombre de ansiedad. Cuando es sobre un evento futuro positivo, se denomina excita- ción. En ambos casos la respuesta de alarma tiene la misma forma, es decir, es topográfi- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 41 camente similar. El ritmo cardíaco acelerado ante un examen oral inminente o ante el en- cuentro con alguien de quien se está enamorado es el mismo. Sin embargo, la experiencia subjetiva es diferente en razón de la interpretación cognitiva. Por ejemplo, si una persona tiene la información proporcio- nada por un médico quien le dice que los síntomas que presenta pueden indicar la presencia de un tumor canceroso maligno que le dan pocas probabilidades de supervivencia pero que también pueden indicar una afec- ción que no representa ninguna gravedad, probablemente va a generar un alto estado de ansiedad que lo van a llevar a desplegar conductas para reducir el estado emocional como son conductas de búsqueda de infor- mación. Igualmente, si una esposa tiene serias sospechas sobre la infidelidad de su esposo, es decir tiene incertidumbre sobre consecuencias que son valoradas, como el futuro de su matrimonio, va a desplegar conducta de búsqueda de pruebas, como examinar sus llamadas telefónicas o examinar sus bolsillos o su billetera. Estas conductas, también llamadas Conductas Im- pulsadas por Emociones (CIEs) son estrategias que desarrolla el individuo para regular las emociones ocupan actualmente un papel central en nuestra comprensión de las causas y los tratamientos de los trastornos emocionales (Gross, 2007; Campbell-Sills y Barlow, 2007). Las emociones se caracteri- zan por un predominio del proceso biológico que hace que se manifiesten a través de diversas reacciones fisiológicas generalmente, aunque no siempre, asociadas con la activa- ción del sistema nervioso simpático. Por lo general, tienden a ser transitorias en el tiempo, especialmente si son de alta intensidad. 3.4.1.1.1. Regulación emocional Probablemente una de las áreas más difí- ciles de estudiar es la de las emociones, en parte, porque no ha sido fácil determinar cuáles son las características del fenómeno que se pretende estudiar, es decir, qué constituye realmente una emoción (Frijda, 2008). Esta dificultad ha llevado a que haya poco acuerdo entre los investigadores de las emociones sobre lo que constituye una emoción y si se puede hablar de emociones básicas (Eckman, 1992; Izard, 1992). Sin embargo, aunque tradicionalmente se ha considerado que el elemento de valoración es central a las emociones (Lazarus, 1982, 1984), la primac- ía de la cognición ha sido cuestionada tanto desde la perspectiva psicológica (Zajonc, 1984) como a partir de la investigación neu- robiológica en la que se han identificado reacciones emocionales sin componentes valorativos (LeDoux y Phelps, 2008). A pesar de las diferencias, hay acuerdo en que las emociones son estados que preparan al organismo a la acción. Dentro de este contexto el concepto de regulación emocional se refiere a un conjunto de estrategias dirigidas a regular los estados emocionales. Gross y Thom- pson (2007) plantean cinco formas de regu- lación emocional: selección de la situación, modificación de la situación, despliegue atencional, revaloración cognitiva y modula- ción de la respuesta. 3.4.1.1.2. Conductas impulsadas por emociones Desafortunadamente, en el caso de los trastornos emocionales, los mecanismos de regulación emocional que utiliza la persona son disfuncionales porque contribuyen a mantener el problema. Por ejemplo, en el caso de la ansiedad, se ha demostrado en múltiples estudios en diferentes tipos de ansiedad, que los mecanismos de escape y de evitación, que son estrategias de regulación emocional son los responsables de que se mantenga el trastorno porque no permite que se den las condiciones de extinción y se pro- cese el recuerdo emocional y son negativa- mente reforzados por la disminución inmediata de la ansiedad (regulación de la emoción). De esa forma, estrategias relacionadas con evitación (selección de la situación), uso de señales de seguridad como amuletos o teléfonos móviles (modificación de la situación) distracción, preocupación o LEONIDAS CASTRO CAMACHO 42 rumiación (despliegue atencional), o consumo de sustancias como alcohol o medicación ansiolítica (modulación de la respuesta) son en sí mismas las causas que mantienen el problema y reciben el nombre de conductas impulsadas por emociones, CIEs (Campbel- Sills y Barlow, 2007). Aunque las CIEs pueden ser adaptativas en ciertas situaciones, por ejemplo, correr en una situación de peligro, o retirarse y recuperar energías ante una situación de duelo emocional por la pérdida de un ser querido, en muchas situaciones son contraproducentes, como ocurre con la tendencia a escapar de situaciones que producen ansiedad o a entrar en períodos de inactivi- dad y aislamiento en depresión. Algo similar ocurre con otras emociones como la ira y las explosiones emocionales. En cierta forma la ira y el miedo están mediados por procesos neurobiológicos y psicológicos comunes. En la respuesta de lucha o huída, el miedo es importante para escapar y la ira para luchar. Por lo tanto, ambas tienden a producir CIEs funcionalmente equivalentes: el miedo produce escape, mientras que la ira produce ataque. En este caso, más que la ansiedad o la ira en sí mismas, las CIEs que están directamente relacionadas con el proceso motivacional que mantiene el problema, se convierten en el objetivo de la intervención. Con base en el papel de las CIEs en el mantenimiento de problemas de ansiedad y depresión, Barlow y sus colaboradores desarrollaron su protocolo unificado para trastornos emocionales (Allen, McHugh y Barlow, 2008). El objetivo inmediato del protocolo unificado es modificar las CIEs conductuales y cognitivas y el objetivo a largo plazo es reducir la incidencia e intensidad de las emociones disfuncionales con el fin de mejorar el nivel de funcionamiento. El protocolo consta de tres componentes principales: alteración de los patrones valorativos cognitivos, facilitación de tendencias de acción no asociadas con la emoción disfuncional y prevención de respuestas de evitación. El desarrollo de este protocolo ya está siendo sometido a prueba y está dando resultados prometedores (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione y Barlow, 2010; Bois- seau, Farchione, Fairholme, Ellard y Barlow, 2010). Para concluir, las emociones son formas particulares en las que se relacionan los procesos básicos. No son un resultado de los procesos, son interacciones entre los procesos. Como tales se pueden considerar como variables causales y de mantenimiento en los trastornos de comportamiento. Cuando las emociones producen o impulsan ciertas conductas que no son funcionales o adaptativas, ya que pueden regular la emoción en forma inmediata pero mantenerla a largo plazo, se convierten en el foco de intervención. 3.4.2. Afecto En la literatura sobre emociones el afec- to se ha incluido el afecto como una forma de emoción, y en otras concepciones se ha propuesto como una categoría general de la cual forman parte, las emociones, los estados de ánimo, los impulsos y el estrés (Thomp- son y Gross, 2007). Sin embargo, dentro del presente modelo integrador el afecto se en- tiende, en una forma similar a las emociones, como una forma particular de relación entre procesos básicos en la que predomina el proceso motivacional. A diferencia de las emociones que se manifiestan por señales fi- siológicas y son transitorias, el afecto tiene un predominio fundamentalmente motivacional, no presenta manifestaciones fisiológicas tan claras como las emociones y tiende a ser más duradero y permanente en el tiempo. Es decir, en el afecto predominan elementos de escogencia, tal y como los des- cribimos en el proceso motivacional. El afecto positivo es el resultado de contingencias positivas, mientras que el afecto negativo es el resultado de ausencia de consecuencias positivas o de presencia de consecuencias negativas. Es decir, una forma en la que el proceso motivacional se relaciona con el de aprendizaje y que tiene un significado biológico es el afecto. En el lenguaje común se dice que el afecto se conoce MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 43 no tanto por las palabras sino por los hechos. Es decir, por las escogencias que se hacen. Si una persona escoge compartir tiempo, en- viar flores, facilitar actividades preferidas por la otra persona, se dice que está demos- trando el afecto. Y a su vez, las escogencias dependen de las contingencias o las consecuencias de refuerzo asociadas. Es poco probable que a alguien le guste la música, o que tenga afecto por la música, es decir que esté dispuesto a hacer ciertas cosas para tener la posibilidad de escuchar música si, en condiciones de libre elección, es decir de línea de base, rara vez la escucha. En el caso de los trastornos afectivos, como la depre- sión, lo que predomina es una falta de interés o la preferencia de no tener casi ninguna actividad. Cuando analizamos la reconcep- tualización del refuerzo, concluimos que el refuerzo es mucho más que un estímulo pla- centero, por ejemplo un caramelo o un grano de comida para un animal. El refuerzo en la vida cotidiana y a nivel humano es mucho más rico y complejo. La relación entre lo que se hace y el conocimiento, la información, la aprobación social y el prestigio, así como la correspondencia entre el comportamiento y los valores personales, o la participación en las consecuencias del refuerzo en otras personas, como el altruismo, pueden ser formas de refuerzo. Obviamente que en todos estos casos hay una sensación subjetiva de satis- facción o de placer. Sin embargo, la forma en la que podemos tener acceso a dicha sen- sación es a través de lo que hacemos, es decir de nuestras elecciones. En ese sentido, el afecto, como el refuerzo, es un concepto relativo. Es decir, no se trata de si se tiene o no se tiene afecto, sino qué tanto se tiene. Es decir, que tanto está la persona que siente afecto dispuesta a intercambiar el acceso a su fuente de afecto por otras alternativas. En resumen, a diferencia de las emociones, el afecto tiende a ser más permanente ya que depende de las condiciones de preferencia. El afecto y las emociones están estre- chamente relacionadas aunque no son equivalentes. Hay situaciones en las cuales predomina la emoción, como en el caso de la fase de enamoramiento en las relaciones de pareja. En esas situaciones pueden presentarse ambos tipos de relación, afecto y emoción, aunque la emoción muchas veces enmascara el afecto. Predominan señales fi- siológicas intensas, incluyendo inhibición de funciones ejecutivas, que son características de la activación autónoma. Sin embargo, en la medida en la que disminuyen los factores de incertidumbre propios de la emoción, como ocurre cuando una pareja se compromete, pueden disminuir las manifestaciones fisiológicas de la emoción. Sin embargo, si se mantienen las contingencias de refuerzo mediante reciprocidad positiva, se tiende a consolidar el afecto. Por otra parte, hay muchas relaciones en las cuales hay un alto nivel de afecto, es decir, las personas están dispuestas a asignar una porción importante de sus energías por el beneficio de la otra persona, pero hay bajos niveles de emocionalidad. Alguien puede sentir y manifestar altos niveles de afecto por sus padres, por sus hermanos, hijos o amigos, aunque no necesariamente presente altos niveles de activación emocional como ritmo cardíaco acelerado, temblor en la voz o dis- minución en la temperatura de las manos. Sin embargo, el hecho de que no se presenten estos niveles de activación no indica que sea menor el grado de afecto. Sin embargo, si se aumentan los niveles de incertidumbre, por ejemplo, cuando la madre está en la uni- dad de cuidados intensivos en una condición médica seria, es posible que, además del afecto, se presenten altos niveles de emocionalidad. Lo que ocurre es que como los dos conceptos tienden a covariar las personas, incluyendo los investigadores de las emociones, tienden a confundirlos. El niño que siente ira (emoción) porque su madre no le permitió jugar, puede expresar: “te odio” (afecto). Sin embargo, después de un rato está jugando y riéndose con ella. Es decir, que lo que quería decir es “tengo rabia” , una emoción transitoria y de corta duración, en vez de “te odio” un estado afectivo más permanente y dependiente de las contingen- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 44 cias. Esta concepción de afecto en términos de relación entre procesos motivacionales, biológicos y de aprendizaje tiene importantes implicaciones en la comprensión de los trastornos en psicopatología. Cuando podemos identificar en el ambiente las causas de eventos subjetivos de tanta importancia como el afecto, es posible no solamente entender las relaciones sino estudiar los determinantes del afecto y naturalmente diseñar formas para modificarlo. 4. Conclusiones: Implicaciones de un modelo integrador transdiagnóstico Un modelo integrador en psicopatología presenta varias ventajas sobre múltiples modelos parciales basados en diversas teorías. Por una parte, permite relacionar la investi- gación empírica proveniente de distintos campos disciplinarios y establecer el peso relativo y las interacciones entre diferentes procesos causales. En segundo lugar, al no estar sesgado por supuestos teóricos precon- cebidos, permite incorporar evidencia proveniente de diversas líneas de investigación y dar diferentes explicaciones a los hallazgos encontrados. Tercero, al mantener un com- promiso con la metodología de investigación empírica, permite una continua validación de hipótesis y el conocimiento integrado está respaldado por hallazgos investigativos. De esta forma, las explicaciones a nivel teórico están siendo continuamente modificadas por nuevos hechos encontrados. Finalmente, y partiendo de la premisa de que el comportamiento disfuncional o los trastornos psicológicos están regidos por el mismo conjunto de leyes del resto del comportamiento, es posible integrar los resultados de la inves- tigación psicológica y biológica para aumentar nuestro nivel de comprensión de los fenómenos psicopatológicos. La propuesta de un modelo integrador transdiagnóstico, por otra parte, parece responder mejor a los hallazgos investigativos que los modelos basados en las categorías diagnósticas tradicionales. Los procesos causales que son comunes a diferentes ca- tegorías diagnósticas, así como los altos índices de comorbilidad entre diferentes dia- gnósticos y los resultados positivos de los mismos esquemas de tratamiento a lo largo de diferentes categorías de trastorno, señalan la necesidad de centrar la investigación en psicopatología y en ciencia clínica en los procesos causales más que en los trastornos en sí mismos. De la misma forma, y como se puede apreciar a partir de los protocolos de intervención transdiagnósticos, la interven- ción ya no estará dirigida al trastorno en sí mismo, es decir , al resultado, sino al proceso básico causal. De acuerdo con lo anterior, parece ser que estamos entrando en una nueva etapa en la que las diferencias entre posturas teóricas y las intervenciones dirigidas a entidades psicopatológicas están siendo reemplazadas por integración de investiga- ción empírica y énfasis en procesos causales comunes. A lo largo de este capítulo se ha pretendido ilustrar la forma en la que un modelo integrador transdiagnóstico permite integrar el conocimiento de distintas fuentes de información con un valor heurístico que permita generar investigación y nuevos esquemas de tratamiento. 5. Referencias Allen, L.B., McHugh, R.C. y Barlow, D.H. (2008). Emotional disorders: A unified protocol. En D.H. Barlow (Dir.). Clinical Handbook of Psychological Disorders, 4th Ed. (pp. 216-249). 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Capítulo 2 Modelo Integrador L Castro FORMA FINAL2

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