Capitulo 13 - Mara Behlau. VOZ O Livro Do Especialista. (1)

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara BehaluTRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Perfeccionamiento vocal y tratamiento fonoaudiológico de las disfonías Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Ines Rehder OBJETIVOS El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica. El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta, imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado. La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos semiológicos disponibles. La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin desvíos. INTRODUCCIÓN El proceso de perfeccionamiento vocal, así como el tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, tienen como objetivo principal ofrecer una mejor voz al paciente, y como objetivo más amplio, mejorar la comunicación y desarrollar una voz adaptable a las diferentes demandas, ya sea personal, social o profesional. La situación ideal para dar inicio a un tratamiento vocal es aquella en la cual el paciente ya se haya realizado un examen otorrinolaringológico y por una evaluación fonoaudiológica, y que presenta ya un diagnóstico preciso. En este caso, el programa de rehabilitación puede ser definido con lujo de detalles y elaborado de acuerdo al cuadro que presenta. Muchas veces eso no ocurre y si no hay suficientes VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. datos o hay duda con el diagnóstico, es posible realizar una terapia diagnostica por un tiempo definido que puede variar de algunas sesiones a dos meses, con la utilización de recursos los cuales se introducen de forma programada y controlada. De esta forma, la terapia fonoaudiológica, son probados varios procedimientos, modificados activamente de acuerdo a las respuestas del paciente durante las sesiones de rehabilitación. Luego de éste periodo de sesiones diagnósticas, se debe realizar una revisión otorrinolaringológica y fonoaudiológica del cuadro para sí detallar diagnóstico y redefinir la conducta. En los casos sin diagnóstico, puede realizarse un abordaje exploratorio. En esta situación, el clínico deberá basarse en las capacidades o incapacidad momentánea de cierto aspecto de la producción vocal, independiente de la naturaleza de la disfonía, preocupándose principalmente en cuanto ha progresado la alteración y la respuesta del paciente al tratamiento administrado. La evaluación fonoaudiológica continuada, a lo largo del abordaje exploratorio, como ha señalado Weiss (1971), es el elemento más importante en la decisión de la evolución del caso. El propio autor afirma que esta es una situación de excepción y no incluye la necesidad de un diagnóstico preciso, siempre que sea posible. Es importante destacar la necesidad de una evaluación médica para el tratamiento fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica. Los documentos de la American SpeechLanguage and Hearing Association – ASHA (www.asha.org – Cardinal Documents, Volume 1 – preferred practice patterns for the profession of speech language patology), el ítem referente a evaluación de voz (Voice assessment, 12,7), da una recomendación bastante clara: “todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico, preferentemente de la especialidad en la que manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica” (all patients/clients with voice disorders must be examined by a pysician, preferably in a discipline aprópiate to the presenting complain. The physician’s examination may ocurr befote of alter the voice evaluation by a speech-language pathologist). Aunque no tengamos un documento similar en Brasil, el consenso es el sentido común a la recomendación realizada. Evidentemente el documento americano no especifica otorrinolaringólogo pero si médicos, sobre todo de esa especialización ya que son quienes más contribuyen en nuestra intervención. Del mismo modo que un fonoaudiólogo general está habilitado para tratar todos los problemas de la comunicación humana, sabemos que un especialista en voz reúne mayores condiciones del que hacer con estos pacientes. NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LAS DISFONÍAS Podemos considerar como los primeros libros técnicos sobre voz humana, los llamados manuales de canto del siglo XVI, los cuales presentan ejercicios con el objetivo de desarrollar una voz artística para el canto. Sin embargo, textos clínicoscientíficos, con descripción de casos tratados por rehabilitación vocal, aparecen solamente en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX (Gutzmann, 1910). La noción de terapia vocal, como un programa básico y específicamente hecho para rehabilitar la voz surge sistemáticamente a partir de la década de 1930. En éste período, laringólogos profesores de técnica vocal, dicción, canto y otros llamados terapeutas de palabra, comenzaron a administrar un tratamiento vocal que tenía como base los ejercicios tradicionales del manual de dicción y canto (West, Keneddy & Carr, VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. 1937; Van Riper, 1939). La década de 1940 representó un hito en la rehabilitación vocal con Emil Froeschels, destacado médico foniatra de la Escuela de Viena, que describe el llamado método masticatorio y las técnicas de empuje (Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Kastein & Weiss, 1955), basando su metodología en la observación de los aspectos fisiológicos y de comportamiento, dando un vuelco científico a la rehabilitación vocal. La lectura de los primeros textos dedicados a la corrección de problemas vocales, evidencian que los autores reconocen por lo menos una parte de las disfonías como multifactoriales. Los autores pioneros admiten no solamente la existencia de diferentes propuestas, terapéuticas, sino que también la naturaleza multifacética de la propia terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; Briess, 1957). Behlau & Pontes (1995) hacen una revisión histórica sobre la contribución de algunos autores en cuanto a la naturaleza de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en la década de 1960, los autores resaltan la contribución de Brodnitz (1963), que define el objetivo de la terapia de voz como el retorno de la función vocal normal por medio de una gestalt integrada, observando que no es posible actuar sobre los parámetros vocales de forma independiente; los autores consideran la disfonía como una perturbación de toda función vocal. Además, critica de forma pionera la fijación en el trabajo de relajación en los pacientes disfónicos, considerándolo una manía nacional de poca utilidad. De la década de 1970, el fonoaudiólogo americano Boone (1991) merece citación especial por rechazar la dicotomía orgánico v/s funcional, considerando hasta entonces una discusión interminable, afirmando que no pueden separar técnicas de terapia vocal para estos dos trastornos debido a que tales consideraciones se refieren solo a la base de las disfonías. Defiende que la terapia debe ser aplicada a las dimensiones de comportamiento de la voz en que su objetivo sea auxiliar al paciente por medio de técnicas facilitadoras para así encontrar su mejor voz. El texto de Daniel Boone, se tornó la biblia del área de voz, por lo que ha sido publicado en sucesivas ediciones actualizadas (Boone & Mcfarlane, 1988). Aún en esa década, una publicación de otro fonoaudiólogo, Perkins (1971), enfatiza que una de las pocas verdades universales de la controversial área de voz es “la noción de que la voz es producida de manera más saludable cuando el esfuerzo ejercido es menor…”. El autor esclarece sin embargo que el marco de una “producción higiénica, acústica y estéticamente óptima” es la habilidad de variar el esfuerzo vocal proporcionalmente a las necesidades de altura, intensidad y calidad vocal del individuo. Algunos autores reconocen, desde la década de 1970, que el tipo de caso también define la filosofía de intervención: psicológica, ambiental y la terapia restauradora. La línea psicológica, Moore (1971) propone que el abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente frente a su disfonía. La propuesta de abordaje ambiental se basa en el hecho que la comunicación en diferentes situaciones, tales como casa, trabajo y vida social y recreativa, exigen consideraciones terapéuticas diversas e individuales. El abordaje restaurador, un término acuñado por el propio autor, es un abordaje centrado en las disfonías orgánicas luego de ser intervenidas quirúrgicamente, para así establecer una producción vocal que permita que las estructuras laríngeas se recuperen, en el momento en que la lesión fue eliminada y la voz aún no se adapta. Como una introducción al abordaje fisiológico que fue la más usada en la década de 1980, Moore (1971) escribe que una terapia vocal razonable debe basarse, cuando sea posible, en conceptos físicos y siendo facilitada por medio de ejercicios específicos. la dirección del soplo entre otros. En el análisis de la evolución del pensamiento terapéutico. El autor refuerza que la terapia es. el autor más leído y respetado como el padre de la rehabilitación vocal. impulso-dirección. Destaca la importancia del esquema corporal vocal. los nombres de Edmée Brandi Mello y Maria da Glórica Beutenmüller. así como diferentes categorías de disturbios en la voz. fisiológicos confirmados experimentalmente y relacionados con el funcionamiento del aparato fonador normal y anormal. Desarrolla las detalladas Escalas Brande de evaluación en una publicación posterior (Brandi. que el análisis vocal moderno permite un abordaje objetivo. Los autores resaltan que la terapia de voz no tendrá éxito si se disocia de las circunstancias de comunicación individual del paciente. siendo una minoría el resultado de hipofunción. en su personalidad y en la forma que se relaciona con el mundo. el Método Inductivo Progresivo (MIP). resonancia y expresión. por lo que ese esfuerzo deberá ser reducido con la insuficiencia complementaria. Ya en nuestra realidad. El profesor Pedro Bloch fue el primer brasilero de proyección internacional en nuestra área. El problema no es puramente mecánico. Ese mismo autor afirmó. uno de los más importantes discípulos de Emil Froechels. Algunos textos. Presenta un método elaborado por ella. Observa también que la mayor parte de los disturbios vocales funcionan en consecuencia de un exceso de función muscular o hiperfunción vocal. 1977). sin embargo. proponen que la terapia de voz debe incluir dos situaciones: manipulación de variables intrínsecas en el paciente y manipulación de factores externos. Brodnitz. escribiendo que “hablar bien y con buena voz es un predicado del ser humano….VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Un libro de un profesor ruso. esta debe recibir informaciones directas sobre las alteraciones encontradas en su propia voz. ser personas. al mismo tiempo. La contribución de la profesora . siendo considerado una de las columnas maestras del pensamiento psicológico en el estudio de la voz humana y sus alteraciones. afirma que aunque existan muchos caminos que llevan a una disfonía. 1977. la principal pregunta siempre será que es la voz excesiva e insuficiente del paciente. resalta que quien gobierna la voz del individuo “es su propia personalidad que la define”. ofrece una visión humanística y dialéctica. La autora estudia la voz de acuerdo con seis categorías: respiración. en la década de 1970. Mello (1972). Moncur & Brackett (1974). Weiss (1971). Pedro Bloch. tener personalidad” (Bloch. más que. centrada en la persona. la coordinación fonorespiratoria. la ley de la unidad funcional. para el tratamiento de las disfonías. Con su método. nacionalizado brasilero. por ejemplo. La contribución de la fonoaudiología brasilera. una de las fonoaudiólogas pioneras en la educación de voz hablada en Brasil. se convirtió en lectura obligatoria tanto para profesionales de la voz como para el público en general. observamos que ahora los mecanismos laringes de producción fonatoria son más valorizados. consideran de modo equitativo ambos aspectos. entonces. claro y preciso. 1990) explica el concepto humanístico de la voz hablada que es “la persona transfigurada con quien habla”. ahora psicoemocionales (Bloch. propone una reformulación del sujeto hablante lo que significa “una reestructuración del sujeto hablante por el propio sujeto” y presenta como primer objetivo la Técnica Brandi la eliminación de esfuerzo. dimensiones. por detrás está el pensamiento. sonorización. merecen un destacado especial. – Patricio Orellana M. pudiendo abandonar la forma empírica con la que la voz era estudiada. sentir bien. 1981) o ambientales de comunicación. Este trabajo ha sido particularmente utilizado por profesionales de la voz.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. el más importante estudio brasilero. El texto de Arnold Aronson es todavía muy actual. Sin embargo. dando especial atención a la “forma global de la palabra”. Aronson y Brown afirman categóricamente que no existe una base científica para dedicar tiempo en la terapia con el fin de aumentar la capacidad respiratoria. en áreas poco exploradas anteriormente. ya que este no suele ser el factor limitante en la producción vocal. las publicaciones son la concepción tradicional del espacio en el área de la voz. que implica el conocimiento de muchas áreas de estudio. Un ejemplo de ello es el libro Dinville. la profesora Glorinha Beutenmüller colocó la fonoaudiología brasilera en los medios de comunicación. debido a su incansable trabajo con la clase artística y política de Brasil. 1990). EUA. que indica el lugar que la reeducación de la respiración debe tener. la necesidad de una formación amplia del clínico de la voz y encima de todo. La otra cara de la terapia de la voz es de naturaleza científica. Aclara que la naturaleza artística depende de ciertas habilidades para las relaciones humanas del médico. sin duda. presentando puntos de vista contradictorios imperante. Stemple dijo que la terapia de la voz se ha convertido en una verdadera mezcla de arte y ciencia. la transformación desde “hijo adoptivo del área de disturbios de la comunicación” es una especialidad interdisciplinar. de la Clínica Mayo. se establece en el escenario internacional el fonoaudiólogo Arnold Aronson. quien ofrece un libro clínico sobre los disturbios de la voz. representando un certificado de conocimiento de las complejidades de la terapia de la voz. además esclarecen que el objetivo no quedarse ahí. Darley. Beutenmüller & Laporta (1974). el abandono de las técnicas de respiración tenía un mayor impulso con el resultado de la investigación sobre la aerodinámica de la fonación. Una de las mejores reflexiones sobre la filosofía de la rehabilitación vocal. A pesar de todo esto conocimiento concreta y objetiva de la voz. como el compañerismo. crearon un Método de Espacio Direccional. indicando que la producción de la voz es similar a la producción de un sonido por un instrumento de viento. que no apoyó la idea de los cambios respiratorios como la base de la disfonía. si no que conseguir “un estado dinámico en que toman parte cuerpo y mente… el sentido contrario a la agitación y nerviosismo”. – Patricio Orellana M. A pesar de las primeras publicaciones en este siglo sostienen la idea de que la mayor parte de disfonía fue el resultado de un patrón de respiración inadecuada es simple nos encontramos con que los textos recientes no se designan respirar el mismo valor que los autores del pasado y de renombre discutir este problema. como a las disfonías neurológicas (Aronson. un método global que trabaja con la relación de la expresión vocal y la expresión corporal. con un ritmo corporal y vocal y con las diferentes dimensiones sonoras. la capacidad de ser un buen oyente y la capacidad de motivar a otros. mostrando un conocimiento específico y organizado. y sin duda. la credibilidad. De hecho. la comprensión. Edmée Brandi es. siendo las principales la fisiología y fisiopatología de la voz. el asesoramiento. se ha observado desde los años 50 que algunos autores no encuentran la respiración como núcleo o basan sus propuestas de tratamiento. En la década de 1980. Rochester. Tenga en cuenta que no emplea trabajo específico para la instalación de un cierto tipo de terapia respiratoria de vocales no significa la negación de la necesidad de evaluación y la formación de la coordinación entre la respiración. Las autoras proponen una práctica inicial de ejercicios de relajación. el conocimiento de los trastornos de . Serían los principales problemas en el ámbito de la vocal y Moore respondió la encuesta examina 50 años de publicaciones en el área entre las décadas de 1920 y 1970 e identifica cuatro características básicas de las publicaciones modernas:  Los trastornos vocales comenzaron a ser descrito en detalle. cuatro documentos son de gran importancia. esencial para la formación de un buen clínico. Reed dice que los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la voz son raros. lo que representa una fuente de inspiración para la conciencia profesional. tales como la enfermedad de Parkinson y lesiones de laringe después de la operación se pueden . El autor concluye que el terapeuta es un éxito "artista científico". – Patricio Orellana M. Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa revisión de las publicaciones recientes que describen la rehabilitación vocal éxito.  Se ha presentado una mayor variedad de técnicas terapéuticas. la laringe y la voz. lo que refleja una mayor comprensión de los problemas básicos. que combina un espectáculo artístico con bases científicas para identificar el problema y el plan de tratamiento del paciente. no sólo por la necesidad de verificar los procedimientos mismos terapeuta del habla. La cuestión de la eficacia de la rehabilitación de la voz ha ido tomando forma. más que nunca. sino también para el desarrollo de un enfoque científico que permite a los médicos a sus pacientes muestran la evolución del tratamiento administrado. recopilando datos de los estudios seleccionados sobre el efecto de la terapia del habla en diferentes situaciones.  El énfasis en la terapia de la voz es el mismo: la formación en control de la respiración (cuando está indicado). es evidente que una base sólida de información no pretende sustituir la experiencia esencial en esta área. los conocimientos fisiológicos y acústica no sólo como terapeutas del habla.  Se está prestando mayor atención a los trastornos vocales específicas.  Condiciones médicas especiales. pero los problemas siguen siendo los mismos. lo que demuestra una madurez profesional más proactiva. En este sentido. en los que el tratamiento conductual es capaz de reducir la hiperfunción vocal abuso y muscular equilibrar los músculos de la laringe. los estudios de acústica y aerodinámica.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Los autores consideran que el paisaje se veía muy favorable:  No hay datos de eficacia en la solución de problemas relacionados con el uso de la voz como los nódulos vocales. Tres años después. tales como voz sin laringe. sino también como una cuestión de supervivencia de la Propia audiología en el mercado laboral. El autor llega a la conclusión de que un sólido conocimiento se construye para proporcionar bases científicas y racional será la voz de la rehabilitación. entrenamiento auditivo. los comportamientos vocales de diferentes trastornos vocales y los estados emocionales relacionados y afecciones neurológicas. ajustes articulatorios y técnicas especiales. La preocupación por la validez de la rehabilitación vocal y la relación entre la práctica de la ciencia-vocal empezó a merecer los esfuerzos de intervención. También indica una necesidad urgente para el desarrollo de las medidas de comportamiento. hay una gran disparidad entre lo que ya saben sobre el mecanismo vocal y la aplicación clínica de estos conocimientos. y la reducción relativa de la tensión de laringe. correlatos etiológicos de la disfonía. Sin embargo. los procedimientos clínicos deben basarse en la evidencia científica: este es uno de los principales retos de la próxima generación de fonoaudiólogos. En resumen. las características de la preferencia del paciente y el clínico. precisa y controlada. dependiendo de los casos. Casper y Murry. etiológico. clínica práctica debe ser definido por los resultados científicos obtenidos. sin embargo aún están muy por debajo de lo que necesita la zona. el asesoramiento. sin embargo. que es esencial para el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes instituciones a fin de que produzca una cantidad suficiente de información a procesar y se analizaron estadísticamente para la colocación adecuada en el mundo laicos y científicos. siendo el Journal of Voice el mayor granero de los artículos sobre la investigación en el tratamiento de la voz. la evidencia científica. que no siempre es posible. sin embargo. Por ejemplo. En una revisión exhaustiva de las técnicas de la terapia de la voz. – Patricio Orellana M. sin embargo. al igual que todas las demás especialidades de la salud. psicológicos. todavía se observó que el tipo de tratamiento dada depende de la categoría de diagnóstico. Sin embargo. Los autores comentan que la terapia del habla se diferencia del enfoque médico que casi siempre. Estas propuestas no son mutuamente excluyentes. publicados entre 1965 y 1998. Es importante reconocer estas diferencias para entender los procedimientos estándar y evaluar el éxito o el fracaso de la terapia. la historia muestra una evolución y una fantástica situación para la que podemos estar orgullosos profundamente.  Sin duda. un enfoque específico puede traer más ventajas sobre los demás. a pesar del uso generalizado de estos enfoques. Los datos empíricos y estudios de casos son una realidad incuestionable. compensar o corregir la rehabilitación vocal. El autor añade que "el terapeuta sólo limitada o insignificante podría adherirse a . el uso de drogas o la cirugía en el tratamiento de los pacientes. El autor hace hincapié en que el número de trabajos aumentó tan expresivo en la década de 1990. en una revisión de los métodos más comunes de la rehabilitación vocal. Recientemente. Stemple los organiza en cinco grandes ejes: la terapia sintomática voz. cuando se publicaron 33. El futuro de la clínica vocal depende. En general. Pannbacker presenta resúmenes de 49 estudios de eficacia en el tratamiento de los trastornos de la voz. hay pocos datos sobre su eficacia. que actúa sobre el tono de voz normal. es decir. Según el autor. la reducción del abuso de la voz y el ataque repentino como las técnicas preferidas en el tratamiento de niños y adultos. dos encuestas de opinión publicadas a principios de la década de 1990 identificaron las técnicas de relajación. el tratamiento basado en la evidencia científica y no lo que es popular en la zona.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. que deben ser considerados para vocal clínico. LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO VOCAL Una de las mejores reflexiones sobre la Filosofía de la rehabilitación vocal. fisiológicos y ecléctico. ponen de relieve el carácter único de terapia de la voz como una forma directa de modificar los comportamientos que exige la cooperación activa del paciente. y también se diferencia de la obra de los maestros de la técnica vocal. es posible desarrollar un bien en la presencia de trastorno de la voz psicógena. los pacientes que requieren terapia del habla nunca pensaron acerca de las dificultades hasta que se enfrentan sus voces. con la expectativa de una rápida recuperación. A pesar de las publicaciones disponibles son muy importantes para demostrar la naturaleza del acto de habla. Presentamos estas filosofías de acuerdo con su enfoque. Indicación . Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo. directa de los Críticas La causa puede seguir trabajando y disfonía repita. demostrando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales. Stemple reclasificó filosofías de la terapia de higiene vocal. siendo posteriormente presentado como parte de la atención a la paciente disfonía en el enfoque global de la disfonía. los sintomatológicos. Terapia Vocal Sintomatológica (Sintomatológica: del griego Symptoma – Acontecimiento) Enfoque Modificación síntomas.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El rechazo de la dicotomía orgánico frente funcional puede limitar la identificación de alteraciones vocales. sobre todo en la voz profesional. Crítica Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. La modificación de los síntomas requiere gran participación de los pacientes que a veces la falta de cooperación necesaria. premisa básica. como en los casos de abuso de la voz. Ventajas La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. una sola orientación filosófica de la terapia de la voz'. la indicación fundamental y principal. con lo que la categoría de higiene vocal se alineará la terapia y la exclusión de esta línea de clasificación etiológica. los cambios vocales incompletos o alta intensidad. – Patricio Orellana M. Recientemente. por lo que podemos delimitar el campo de acción de estas diferentes orientaciones. ventajas y desventajas en el empleo. fisiológicos y ecléctico. Las diferentes líneas. y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas. La higiene vocal no está incluida en esta descripción. Espíritu) Enfoque La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene. El paciente está motivado para trabajar directamente con su voz. donde se observa con mayor claridad la complementariedad entre ellos. Premisa La mayoría disfonía es causada por el abuso o el uso indebido de frecuencia funcional. Ventajas La modificación directa de los síntomas vocales puede ofrecer resultados inmediatos e incluso sorprendentes. la intensidad y la respiración. entre otros. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de medidas concretas para lograr una mejor producción vocal. psicológicos. por ejemplo. Indicación Es excelente en casos de cambios aislados en los parámetros vocales tales como frecuencia muy aguda. con sus ventajas y sus críticas fueron descritos y expandido en Behlau y Bridges. Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma. Premisa Siempre hay causas emocionales subyacentes. Crítica No siempre se puede eliminar o incluso identificar la causa de la disfonía y sin embargo. o edema de las cuerdas vocales. Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventajas La eliminación de la causa de la disfonía.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. las posibilidades de recaída son prácticamente inexistentes. o psicógenos en disfonía. Premisa Es esencial para la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la disfonía o factores relacionados. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. como la disfonía reflujo laringofaríngeo y marcos de abuso de la voz. Indicación Cuando la causa se puede controlar. como los casos de alteración estructural mínima. cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo. Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del griego Aitiología. Las causas emocionales. y no al individuo. no cuenta con recursos para el tratamiento de la paciente. la voz aún cambiar la fijación de ajustes funcionales del motor inadecuados. que puede o no estar acompañado por el diagnóstico de nódulo o pólipo vocal. en un caso de disfonía neurológica Terapia vocal eclético (eclética: del Griego Eklêktismós – método que consiste en reumatoides de diversos sistemas) . Ventajas Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. – Patricio Orellana M. por el Latín Aetiologia – Origen de las Cosas) Enfocar La eliminación de la causa de la perturbación. pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. La relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchos tienen disfonía ya causa muertos. no siendo consideradas. sin embargo. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. El paciente se siente cómodo porque sus experiencias de tratamiento basada en la eliminación de la génesis de la perturbación. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal. Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física) Fuente Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Indicación La mejor opción de los casos de inadaptación vocal. Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Estas son: terapia de voz confidencial. El mayor número de recursos disponibles se traduce en un cambio mayor de rehabilitación completa del paciente. psicológica y medicina. El efecto de aplicación de procedimientos de diversas naturalezas ayuda a una mejor compresión de disfonía. técnicas facilitadoras. Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial. Los terapeutas inexpertos se pueden sentir perdidos por las pocas condiciones de una actuación satisfactoria. tal como nódulos. que poseen edema como modificación histológica de base. Fuente Producción de una mejor voz para una comunicación más efectiva. – Patricio Orellana M. El proceso de selección de abordajes puede ser emplear un excelente instrumento de ejercicio profesional o de un desenvolvimiento de una mente más científica. ejercicios de función vocal. Indicación Para una mejor orientación los casos complejos de disfonía orgánicofuncional multifactorial. en otras palabras una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal. Este resumen fue recientemente revisado por Verdolini (1998). o que le dé una mayor seguridad. es por tanto. son procedimientos tradicionales. pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. Ventajas El terapeuta tiene un mayor número de recursos de rendimiento. ABORDAJES MODERNAS DE TERAPIAS La literatura disponible muestra distintos abordajes terapéuticos con enfoques variados tratamientos de problemas de la voz. para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal. Algunas técnicas son específicas para determinadas situaciones u otras presentan indicaciones más amplias. El abordaje de voz confidencial. un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990). Este enfoque. produciendo una voz bastante velada. el paciente debe hablar sin esfuerzo. método de Lee Silverman y masajes laríngeos. esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado. como por ejemplo. Criticas Exige un conocimiento profundo y amplio de diversas áreas relacionadas con la voz. En 1994. método de acentuación. Terapias de Voz Confidencial Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas. terapia de fonación fluida. en rehabilitación de paciente con disfonía. como sugerencia de la bibliografía. en centro nacional para voz y habla de la universidad de LOWA (NCVS) publicó un resumen de diferentes abordajes terapéuticos. surgiendo así el nombre del programa. terapia de resonancia. Premisa Todos estos diversos sistemas ofrecen un tratamiento más amplio para el paciente. Tal como la comunicación. permitiendo una producción vocal minimalista. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento . Comparar ésta voz que utiliza en confidencial. El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos tentativos por parte del terapeuta más otras facetas del problema. Preguntas peculiares a un caso pueden ser colocadas a un segundo plano. baja intensidad. con una mejor explicación de las técnicas utilizadas en la terapia de voz moderna. los nódulos vocálicos y granulomas de la laringe.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. . y que coincide como reeducación no estresar el impacto entre las cuerdas vocales. debido a un mayor gasto de aire. ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media. particularmente es un efecto cinemático. Este abordaje es el resultado de convergencia del conocimiento de la voz de artes escénicas. llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia. ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración. aconsejando al paciente acarrear con él una botella de agua. y enseguida abordar la rehabilitación tradicional. más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe. sin volver a los patrones abusivos. Terapia de Resonancia Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz. el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal. Una voz confidencial debe ser utilizada en toda el discurso. de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas. mas igualmente importante. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias. con una glotis corta por posterior y una configuración glótica. En ausencia de la tensión laríngea. También que los pacientes pasan fácilmente de voz una voz confidencial a una vocalización aumentada. particularmente del teatro. durante 4 semanas. – Patricio Orellana M. después un entrenamiento inicial en salas de terapia. el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas. con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. Puede haber una tendencia de producir una voz velada. la glotis permanece brevemente abierta. a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. y no por medio de explicaciones verbales. una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Todo discurso de alta intensidad. Colton & Casper (1996) describen que durante la realización de voz confidencial. De esta forma. reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes. Se sugiere un aumento de ingestación de líquidos. de esta manera. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial. pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación. es eliminado bruscamente y temporalmente. es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación por atenuación sensorial durante el entrenamiento. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. como objetivo de dar continuidad al tratamiento. una premisa paralela. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada voluntariamente. como hablar en ambientes ruidosos. sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor. Verdolini. suelta y relajada. En un estudio posterior. Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable. disminuyendo el impacto durante el cierre glótico. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Una voz fluida. y también a la clínica vocal. para un perfeccionamiento vocal. uno de los dos precursores de resonancia. Arthur Lessac. Las cuerdas vocales. Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración. Lessac. medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea. una emisión bonita. Dos aplicaciones principales son los casos de nódulos. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. “n” y “nh”. que empezó a ser entrenada solamente a voz profesional. Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método. – Patricio Orellana M. presenta una menor compresión media de las cuerdas vocales encontrándose levemente abducidas. para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. profesor de técnica vocal de teatro. . Terapia de Fonación Fluida Sundberg & Gauffin (1989) idealizaron y describieron este abordaje como una forma de obtención de una buena voz de modo general. tiende a permanecer levemente separadas. Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos. Como facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. de que una técnica se desarrolla generalmente en las actividades diarias del uso de la voz. Burke. como “m”. Verdolini. diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada. designados genéricamente como zumbido. Una producción de la voz fluida ocurre con una mayor amplitud posible vibración de las cuerdas vocales a cada ciclo de la laringe permanece baja. Una propuesta original de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales. durante la ejecución de esta técnica. Pueden ser vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum” (Cooper. Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes. Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías. 1973). como una fuente de propuesta de terapia de resonancia. teniendo modificaciones de un grupo control. lo cual son trabajados como sonidos nasales. con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida. presente en el centro nacional de habla sugiere las mismas indicaciones de terapia de resonancia.Marston.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. es el mismo produciendo una voz clara e intensa. cuando es comparada con una voz comprimida. que están invariablemente asociados a los pliegues glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Lessac. Una voz fluida representa una etapa de contracción glótica intermediaria entre unas voces neutras y veladas. Los autores no especificaron el tipo de patología debe ser entregada. Druker. Y las parálisis que necesitan una mejor educación. Posterior en vista de lo auditivo. Buerke. fueron atestiguados por la evaluación perceptivo auditivo vocal. Verdolini-Marston. como ocurre en el desenvolvimiento diario de los cursos diarios de entrenamiento personal. Kotby. un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil. así como en la modulación y entonación. Fex. (Koschkee. en unas actividades que duren un semestre. Como una evolución de entrenamiento. empleando un método de acentuación. Básicamente. los ejercicios rítmicos promueven una alternancia de sensación de tensión y relajamiento. en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas. – Patricio Orellana M. se puede considerar un abordaje de voz fluida como una alternativa de casos en que se elegiría en casos de técnicas de voz confidencial. con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía. Por un largo periodo. Sin embargo. frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados. para el paciente se puede utilizar una voz soplosa y de baja intensidad. Pegoraro-Krook (1990). Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. en nuestro medio. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas con significados. entrenados por el método de acentuación. con una reducción de aducción de las cuerdas vocales. con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 1993). un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales. Segundo o el mismo raciocinio. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. con disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales. investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales. reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. puede esta cualidad vocal es extremadamente saludable y aumenta la resistencia vocal. es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Método de Acentuación Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación. AbouRass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales. no hay estudios que comprueben esa hipótesis. los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio. Los autores proponen una utilización de monitoreo con filtración inversa para demostrar un padrón vibratorio de las cuerdas vocales. mostrando resultados positivos como ese . Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la aplicación del método de acentuación. Segundo los autores. También consideramos un abordaje de voz fluida excelente cuando un individuo cuando un individuo debe usa la voz continuamente. que acredita ser similar en una observación de una técnica de resonancia. lo que indica una mejor captación glótica. Son introducidas palabras. llamado el método del acento. que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El-Sady. Fex. debido a las demandas sociales y/o profesionales. reeducación del escape glótico. Basiouny. Una lista presentada no pretende ser completa y excluyente en muchas técnicas. fonación inspiratoria. Por ejemplo. 1993). – Patricio Orellana M. como toser o reír.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. sobrearticulación. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG). enmascaramiento auditivo. 1998). Técnicas Facilitadoras Las técnicas facilitadoras son indicadas para pacientes con hiperfunción vocal. cambio de postura de cabeza. Stemple. utilizando un programa de ejercicios elaborado para un desarrollo de control laríngeo. empleadas como éxito en casos de afonía funcional. será descritas en el ítem 6. Estas técnicas no constituyen un programa o método porque pueden ser usadas de forma aislada o en combinación con otros abordajes. que se torna la mayor fuente de consulta de fonoaudiólogos en busca de soluciones prácticas para un entrenamiento vocal. como las maniobras de sonorización facilitada por funciones reflejo-vegetativas. entrenamiento respiratorio. más pueden ser utilizadas en casi todos los casos de disfonía. técnicas de empuje. Los autores desarrollaron un estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía o alteración laríngea. entrenamiento auditivo. orientación vocal. damico & Picup (1994) presentaron un programa específico de ejercicios laríngeos. esta técnica es considerada una poderosa estrategia para la reducción de hiperfunción vocal (Boone & Mcfarlane. la eficacia de la técnica de manipulación digital de laringe ocurre una mejora significativa en parámetros de ronquera. variación de frecuencias. siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental. Dentro de las técnicas arriba citadas. control. Ejercicios de Función Vocal Briess (1970) fue un precursor de la descripción de técnicas terapéuticas basadas en ejercicios específicamente. tono basal. desenvolviéndose para contemplar determinados aspectos de fisiología laríngea. deglución incompleta sonorizada. Los resultados objetivos acústicos aerodinámicos y video-estroboscópicos demostraron que los cambios fueron sólo en el grupo experimental. para pacientes de ambos sexos. aplicado por 4 semanas. formalmente denominados ejercicios de función vocal. eliminación de abusos vocales. más allá de otras no apuntadas en esta lista. colocación de voz en la máscara. descolocación lingual. habiendo sido actualizadas en ediciones consecutivas de este libro (Boone & Mcfarlane. Muchos de esos abordajes. monitoreo auditivo. eliminación de ataque vocal brusco. Las técnicas más conocidas y utilizadas por diferentes autores fueron compiladas por Boone (1971). manipulación digital. placebo y experimental. presente en algunos pacientes con disfonía funcional. comprobada por imágenes radiográficas (Boone & Mcfarlane. encontraron . orientación vocal. ofreciendo una mayor dimensión posible de la faringe. Lee. Por su tiempo. divididas en tres grupos. cambio de postura de lengua. análisis jerárquico. establecimiento de una nueva frecuencia. los resultados de análisis de técnicas de bostezo-suspiro indican que un bostezo tiende a bajar la laringe y aumentar el espacio entre las cuerdas vocales. técnica de bostezo-suspiro. relajación. cambios de intensidad de voz en canto de salmos. no existe un mecanismo único que explique los beneficios propiciados a partir de empleo de cada una de ellas. Las 25 técnicas facilitadoras descritas por autores incluye. 1988). Más recientemente. Varias de esas técnicas tuvieron su aplicación analizada científicamente. abordaje. pudiendo ser considerado la línea parental fisiológica de rehabilitación vocal. Bonitati. – Patricio Orellana M. objetivo y fisiológicamente fundamentado. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida. Lee. Este método es aplicado principalmente en el tratamiento de trastornos motores del habla. lo más largo posible. Corvin-Lewis & Stemple. Método Lee Silverman El método Lee Silverman (LSVT-Lee Silverman Voice Treatment) es amplia y mundialmente divulgado por la fonoaudióloga Lorraine Ramig. De esta forma el protocolo básico se resume en: 1. mostró una superioridad de este procedimiento activo de ejercicios sobre un abordaje de cambio de comportamiento. como la enfermedad de Parkinson. 2. repetidas veces. Una activación del cricoaritenoideo provoca un movimiento de báscula del cartílago tiroideo sobre el cricohioídeo. muchas veces. Un abordaje de ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay hiperfunción vocal. la propia resistencia del músculo. Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/. y fue descrito con detalles por Ramig. La eficiencia del programa de ejercicios de función vocal. utilizándose nuevamente el apoyo de la palabra “objetivo”. Para la extensión vocal: glisando ascendente. extensión vocal y flujo aéreo. cuya eficacia ha sido profundamente . alterando la contracción de dos músculos. los glisandos descendentes. Se acredita que este tipo de terapia funcione como cualquier técnica de acondicionamiento físico. que alcanzan frecuencias bajas. en notas seleccionadas. una de sus creadoras. en cinco diferentes notas. D’amico & Pickup (1994). 3. La práctica del ejercicio de glisando ascendente y descendente. 4. hipofunción vocal o desequilibrio muscular. la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta. Dobe. a saber: tiempo máximo de fonación. particularmente de las frecuencias más agudas. Lemke. aumenta la fuerza y masa muscular y. Grey. evitando el registro basal. Recientemente una comparación de resultados del tratamiento con los ejercicios de función vocal e higiene vocal. La práctica de prolongamiento máximo de vocales mejora la fuerza y la resistencia de las cuerdas vocales. aproximando y tensionando las cuerdas vocales. Por otro lado. cambios estadísticamente significativos en los grupos placebo y control. y haciéndolas vibrar más rápidamente. realizadas dos veces por día. en baja intensidad y lo más largo posible. sin embargo. simple. por medio de la mejora de parámetros vocales seleccionados después de la aplicación del programa. más allá de desenvolver la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios. Los ejercicios de glisando ascendente. 2001). El programa básico consiste en ejercicios de sustentación máxima de vocales. Para contracción vocal: glosando descendente. Simon. ascendentes y descendentes. & Horii (1994). alanzando altas frecuencias. también en tiempo máximo de fonación. aunque los autores admitan que una modificación de hábitos vocales sea probablemente más difícil y exija más tiempo para que los resultados sean observables (Roy. Es un método fácil.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. ha sido comprobada por Stemple. más principalmente del cricoaritenoideo. en profesores con disfonía. llegando a tonos muy graves. apenas activan el músculo tiroaritenoideo. o tiroaritenoideo. La acción de los ejercicios ocurre en grupos musculares específicos. requieren una contracción no sólo del propio músculo de la cuerda vocal. con una respuesta muscular ocurriendo después de varias series de repeticiones. utilizando la vocal /o/ de la palabra “objetivo”. pasándose a una ejecución de glisandos. con producción del habla con voz de débil intensidad. mejorar la inflexión a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo. Fig. Sólo los fonoaudiólogos certificados pueden aplicar este método. y mejorar la calidad vocal por medio de una mayor estabilidad de la vibración de las cuerdas vocales. temblor vocal e imprecisión articulatoria. en razón de una limitación en el control sensorial. Recientemente fue realizado un estudio sobre los correlatos neurales de hipofonía en pacientes con enfermedad de Parkinson. Los resultados indicaron que la mejora . y según los autores. En este método la terapia es intensiva (4 sesiones semanales. presentan una perturbación fono-articulatoria. Countryman. antes y después de tratamiento vocal con el método LSVT. recordando siempre la frase “hable fuerte. piense fuerte” (Figura 13-1). y de aumentar el esfuerzo fonatorio en frases seleccionadas y durante una conversación. de usar una fonación con variaciones de frecuencia.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. más allá de reducción de la inteligibilidad del habla en razón de una respiración dificultosa. durante 4 semanas). Los ejercicios usados en todas las sesiones tienen el objetivo de aumentar el tiempo máximo de fonación. 13. con mejoras inducidas secundariamente a la coordinación entre la respiración. en la captación glótica. porque. investigada (Ramig. los cuales son fácilmente constatados por análisis acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B). los pacientes tienen una sensación de que están hablando demasiado fuerte. los pacientes son orientados y entrenados para utilizar una voz fuerte. para que el paciente de acostumbre a una nueva intensidad de voz. asociando la estabilidad en calidad vocal. Hoehn. Los objetivos principales del método son: aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción de las cuerdas vocales. ronquera. Los pacientes. muchas veces. para que el enfoque de la fonación favorezca la mejora de la articulación y proyección vocal. 1996). Vogel. utilizando análisis por PET SCAN (Liotii. Ingham & Fox. New. 2003). Como el foco de la terapia es aumentar la intensidad. emisión monótona e inestable. en general. Cook. O’Brian. & Thompson. la articulación de los sonidos del habla y la inteligibilidad de la voz. cuando en realidad están dentro de lo esperado.1 Tarjeta de recordatorio para un paciente con la enfermedad de Parkinson que se sometió a rehabilitación con el método Silvermann Lee (archivo CLINCEV) expandiéndose la extensión vocal. Una terapia también tiene como objetivo calibrar la intensidad adecuada de voz que un paciente está usando. El cambio en la intensidad produce un impacto global en la comunicación oral. en otras palabras. – Patricio Orellana M. Ramig. El método Lee Silverman es centrado en el control de la válvula fonatoria. (archivo CLINCEV) vocal obtenida fue acompañada por una reducción de la activación cortical de las áreas motoras y pre-motoras del cerebro. Masaje manual laríngeo El masaje laríngeo. Tales resultados son alentadores.7 GRAM. Así. 13. Un músculo muy tenso se encuentra muy contraído y acortado. pero también como un modelo de investigación para comprobar la eficacia de la propia terapia de voz. lo que sugiere una modificación de una actividad cerebral anormal y con esfuerzo (cortex pre-motor) para una actividad más automática (ganglios basales e ínsula anterior) con el tratamiento por el método LSVT. pudiéndose obtener óptimos resultados. se inicia la manipulación de la musculatura . bautizada por Roy & Leeper (1993). principalmente en la musculatura supra-hioidea y la membrana tiroioidea. A. es un masaje manual circunlaringeo. y modulación limitada y subarticulación. Post fonoterapia: se observa una emisión con mayor intensidad y mayor número de armónicos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. HERRAMIENTAS DE VOZ). pudiendo ser utilizada para cualquier problema de voz que desate tensión en la región de la laringe. y grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser realizada. lo que refleja un mayor cierre glotal. – Patricio Orellana M. El masaje laríngeo es una técnica específica de manipulación de laringe. parálisis de cuerda vocal. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida. Como se puede fácilmente desprender los ejercicios del Método Lee Silverman. 1994). que comprobaría la efectividad de la maniobra para la reeducación de la tensión muscular. capacidad e alargamiento y acortamiento de los pliegues vocales y preciso control articulatorio. puede ser observado con cierta facilidad y palpación de la membrana tiroidea. tienen una base fisiológica bien definida y pueden ser teóricamente empleados en las disfonías hipocinéticas en general con especial valor en las parálisis unilaterales de laringe inferior y la presbifonía. La aplicación de este método en otras alteraciones vocales. pocos armónicos. el uso de LSVT tiene que ser ampliado más allá del tratamiento original para la enfermedad de Parkinson. en casos cuidadosamente seleccionados. como por ejemplo la ELA y la miastenia gravis (Countryman. B. Fig. como presbifonía. Ramig & Pawlas. siendo empleado con éxito en otros trastornos neurológicos progresivos. y considera mucha importancia después de la publicación de Morrin & Ramage (1993). la cual fue descrita por Aronson (1990). pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman (contando números 1-8). Debido a la simplicidad de este método.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5. Con ayuda de dos dedos de las manos. posibles limitaciones cognitivas generalmente no limitan su aplicación con efectividad. además de la modulación variada y marcada articulación. no solamente para comprobar la eficacia del método en sí. – Patricio Orellana M. vocales. la actuación fonoaudiológica representa gran parte de ABORDAJE GLOBAL DE LAS su foco en producción de una cualidad DISFONÍAS vocal más adecuada y eficiente. abordaje global para la rehabilitación vocal Recientemente. fonación y pedir al paciente que emita vocales cortas. paralaríngea. se puede el trabajo de respiración. El por Stemple (2000). aunque el abordaje palpación de musculatura paralaringea. que corresponde región lateral de la laringe. integra al propio individuo en Roy. considerando lo histórico como tensos deben ser específicamente emocional y la psicodinámica vocal de la trabajados. aplicando una presión en la (Behlau & Pontes. en casos de prueba de forma. se ha pequeños desplazamientos laterales por utilizado una terminología más actual. como se de la comunicación desempeñados por el describió anteriormente. identificando los parámetros incluido también los criterios empleados vocales alterados. definiendo las para la gradación de tensión muscular configuraciones laríngeas fonatorias y no extralaríngea. desde sus aspectos envolvimiento muscular se encuentra en el emocionales ante la dimensión más cuadro 13-1. así como los diferentes papeles suave y una manipulación digital. en el sus relaciones de comunicación con el que 25 pacientes con disfonía presentaron mundo. con ayuda del pulgar como como un programa terapéutico que integra indicador. principalmente por medio de pruebas . puramente mecánica. Una terapia de masaje es efectivo tanto en reeducación de naturaleza holística no debe utilizar tensión muscular laríngea quedando una solamente sintetizar diferentes tensión general y una tensión de las subsistemas del aparato fonador. individuo. Durante esa maniobra. de esta generalmente. desde la barbilla hasta el la voz. mejora de la voz solamente con la técnica Dado lo anterior. que puede ser facilitada por Los trabajos de identificación. se observa organizadas” (Ferreira. La terapia vocal movimientos rotatorios de la membrana holística es definida por Stemple (2000) tiroioideo. con en rehabilitación del paciente disfónico en disminución de tensión laríngea. se propone un de masaje laríngeo. observando las cualidades pacientes con trastorno vocal. Principalmente la estrategia de De esta forma. holísitco significa una tendencia de Los efectos inmediatos de la “sintetizar unidades en totalidades manipulación laríngea. de todo el cuerpo de la laringe. así global considere todo el proceso de como los criterios de gradación de producción de la voz. 1986) y. medio de movimientos digitales diagnóstico y tratamiento de disturbios de descendentes. también más dimensiones biológicas. resonancia para la rehabilitación de como bostezar. analizando sus envolvimiento muscular en una disfonía. se asocia una vocalización disfonía. 1995). causas. Heisey & Frod (1997). Realmente. integra articulaciones. y con na dimensión más abrazadora es definida frecuencia fundamental más grave. Bless. La eficacia de la técnica fue psicológicas y emocionales del individuo. demostrada en un estudio realizado por que a su vez. una voz más relajada. comprenderemos la terapia holística terapia positiva. con pequeños naturaleza holística. Los músculos identificados fonatorias. es el denominado abordaje global hueso externo. por medio de a un abordaje de naturaleza eclética.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Morrison & Gagnon que se basa en procedimientos de la (2002) detallan la técnica de palpación de comprensión de la disfonía como un laringe para la evaluación del disturbio de comunicación. En sus propias palabas. – Patricio Orellana M. así mismo. cuando sea posible. Se puede realizar cada sesión con acompañamiento médico para verificar las modificaciones de los ajustes laríngeos y las lesiones encontradas. La terapia diagnóstica consiste en una sesión en donde se entrega: abordaje. En esta última . con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela. con base en la evaluación de aspectos funcionales de la voz.1. se puede desenvolver una terapia satisfactoria. 45 años de edad. A pesar de que la naturaleza global de la rehabilitación vocal. Ejemplos de situaciones que se entrega en una terapia de naturaleza diagnóstica son un diagnóstico diferencial entre quistes y nódulos. sin embargo con apariencia clínica demuestra que la atención en si puede ofrecer una importante combinación de diagnóstico de un problema a una terapia exploratoria fue propuesta por Weiss (1971). el autor aclara que “esto no quiere decir. que no precisamos de un buen diagnóstico. generalmente en el término del periodo que se hace la nueva aplicación laringológica. con excelente resultado (archivo Osíris Brasil). no debemos sentirnos perdidos si un diagnóstico es dudoso o de valores cuestionables (…) la principal pregunta reside en saber si la alteración es orgánica y progresiva o estacionaria. terapéuticas que favorecen una muda vocal inmediata. o entre cuadros de espasmos laríngeos de naturaleza psicológica o neurológica. Cuadro 13. técnica y ejercicios con resultados óptimos. para aquellas situaciones en donde no se consigue identificar la causa orginal del disturbio y. Sin embargo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. A veces los datos recolectados en la evaluación no son suficientes para definir un cuadro con seguridad. entretanto. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente profesor. tiene 2 situaciones específicas en cuanto a la actuación Fonoaudiológica asume un perfil particular: la terapia diagnóstica y la terapia exploratoria. pudiendo resumirse en una sesión o llegar a 4-6 atenciones. La terapia diagnóstica se basa en el conocimiento del comportamiento diferencial de determinadas alteraciones. alguna contracción en fonación 2= músculos tensos. puede contraerse ligeramente la fonación 1= blandos en reposo. – Patricio Orellana M.denominado trabajo de dificultad diagnóstica. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides 2. moviéndolo hacia adelante. contracción moderada den fonación 3= músculos muy tensos. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave Músculos cricotirohioideo Sentir el espacio cricotirohioideo en la línea media con la punta del dedo índice Observar: 1. espacio tiroideo reducido en reposo. Observar: 1. Tensión en músculos laríngeos 2. situación se puede actuar de manera esos tres trabajos. Músculos tiro hioideos Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice Observar: 1. Tensión en reposo 2. algún movimiento en fonación 2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides. contracción discreta en fonación 1= espacio tiroideo suave al ralentí en reposo. con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media. Tensión en reposo 2. tensos con protrusión de mandíbula en fonación 3= tensos todo el tiempo. contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente agudas 2= un poco de tensión en reposo. psicodimánica vocal y entrenamiento vocal.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. deben ser incluidos en el entendimiento del paciente Técnica de palpación (Morrison & Gagon.laríngeos (músculos constrictores inferiores) Rotación de la laringe. Así el autor asume una eventual psicodinámica. 2002) Músculos supra hioideos Palpación del espacio sub mentoniano. sintiendo la parte posterior del cartílago cicoides con el dedo medio y el dedo anular Observar: 1. la orientación y la segura”. Siempre que sea posible. espacio tiroideo cerrado en todo momento Músculos cricotiroideos 0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación 1= espacio cricotiroideo reducido en reposo. manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u” en frecuencia aguda. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos cricoaritenoides posteriores durante sniff Criterios para la clasificación de tensión muscular extra laríngea Músculos supra hioideos 0= blandos en reposo. tensión máxima en fonación Músculos tiro hioideos 0= no hay ninguna contracción muscular en reposo. Tamaño de espacio en reposo 3. con estrechamiento del espacio cricotiroideo en . El abordaje global consta de tres trabajos interligados: orientación vocal. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas Músculos faríngeo. Se debe desmitificar la producción vocal. No hay dudas en cuanto a la importancia del trabajo de base. “El proceso de producción de la voz se inicia en el cerebro. sin embargo todavía se puede palpar el margen posterior del cartílago tiroides 3= músculos muy tensos. para explicar cómo se produce en la voz. La explicación puede ser encerrada como un esclarecimiento de cómo se diferencian los sonidos en el discurso con la articulación de la boca. cantantes y actores. con la forma de un tubo. Es importante comprender que el entrenamiento vocal es una repetición mecánica de ejercicios preconcebidos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. que envía impulsos a la laringe.o de entrenamiento vocal. en general demuestran mayor interés por la orientación vocal: para esto se puede inclur una orientación del uso de fotos o registros en cintas de cassete o videocasete. Un plazo de higiene vocal fue utilizado por primera vez por Froeschels (1943) para referirse a un uso adecuado de la voz para prevenir una hiperfunción vocal y el uso excesivo de tensión musculoesquelética. imposible realizar la rotación de laringe fundamento o de base. no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos posteriores durante sniff 2= músculos moderadamente tensos. pero algunos grupos defienden un abordaje analítico de los trastornos de las preguntas del entrenamiento de la voz por sus características mecánicas. además de enseñar las normas básicas de higiene vocal de uso correcto de la voz auxiliar en proceso de concientización del paciente. el órgano que produce la voz. 1995). ayudando a evitar crisis disfónicas y controlar el abuso vocal (Behlau &Ponte. y si la exploración de un gesto motor que favorezca una mejor producción vocal (Behlau & Ponte. con cierre del espacio en fonación 3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento Músculos faríngeo. se explica en términos simples. como se da la producción normal de la voz y de qué manera su voz está alterada. – Patricio Orellana M. Sugerimos una secuencia presentada en caídas a seguir. la importancia de la precisión de los movimientos para que sea una producción clara e inteligible. reposo. con el fin de transmitir un mensaje. La utilización de programas de higiene vocal se basan en la asunción progresiva de problemas. popularmente conocidos como cuerdas vocales. Orientación vocal La orientación vocal incluye esclarecimientos sobre la fonación y la salud vocal. difícil rotación de la laringe. como profesores. 1999). la mecánica del aparato fonador. pudiendo palparse con los dedos. El nombre de cuerdas .laríngeos (músculos constrictores inferiores) 0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante 1= Músculos levemente tensos. simplificada. en líneas generales. Y dentro de este tubo se encuentran los pliegues vocales. La laringe se localiza en la región anterior del cuello. Ese conjunto de información es suficiente para que el paciente comprenda. Pacientes que usan la voz profesionalmente. Explicaciones correctas y simples sobre el mecanismo de producción de sonidos. Varios relatos en la literatura indican que los programas de higiene vocal son efectivos para prevenir y eliminar abusos vocales. asimismo como para mejorar las voces de alumnos y profesores. gasa o un trozo de papel grueso. Estas estructuras también modifican el previamente mojado en agua filtrada o sonido básico y. el aire. principalmente cuando se hace un El sonido generado por la laringe no uso continuado del habla. aunque las mejoras modulación. 1994). Crivelenti & . mayores. 1990. el aire entra a los (guaifenesina) para diluir las secreciones pulmones y. sprays y excesivo. ayudando a para la formación de las palabras. – Patricio Orellana M. vez). El emitir cualquier sonido con la mano en la tratamiento por hidratación incluía una laringe. como una “a” prolongada. fumar. los autores verificaron que capacidad del individuo de variar la voz en hubo mejoras vocales y laríngeas en calidad. administración de drogas mucolíticas Cuando se inspira. vía oral o vibrar los pliegues vocales. frecuencia.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. aspiración de gotas de agua y la combustible para la producción de la voz. en ese mecanismo como forzar demasiado como evitar ambientes muy secos. Generalmente sugerimos para fuerza muscular es mayor a la necesaria. voz. los pliegues vocales (Mcfarlane & Wate son. la importancia de una hidratación paralelas al suelo. vocales esta errado. donde es amplificado. de 1990. el aire sale de los Marston. intensidad y ambos grupos. orientaciones básicas que ayuden a la A pesar del acuerdo general de que prevención de la salud vocal y la la hidratación es beneficiosa. para producir la voz es necesario el humidificación del ambiente. En nuestro medio. es alérgicos. cafeína y otros agentes diuréticos. Si el aire de los pulmones es medicamentos anti-histamínicos. la bucal. Se puede vocal ha sido referida como un excelente sentir la vibración de estas estructuras al co-ayudante en la terapia de voz. tales como la forma. sin procesos En cuanto a la higiene vocal. de acuerdo al ambiente. por el contrario. El aire es el nasal. si. De esta serie de medidas. y así la laringe y las gotas promueven una son producidas las vocales y consonantes lubricación instantánea. 1994). la aspiración va directamente a movimientos de la lengua y los labios. hidratación sorbos de agua a lo largo del el sonido será comprimido en poco aire y la día (mejor que vasos de agua de una sola voz sonara tensa y ronca. Ese sonido básico transporte. la voz va a ser soplada y se oirá descongestionantes nasales y respiración aire en el sonido. que vibran con el paso adecuada como una medida de higiene del aire desde los pulmones. el paciente debe estar con las vías aéreas permeables. El las botellas de ciclista que poseen sonido de la laringe se asemeja al ruido de boquillas muy convenientes para su uso en una afeitadora eléctrica. con la enfermedades (Behlau & Pontes. en un estudio prevención de aparición de alteraciones y doble ciego con placebo. pulmones. boca y nariz. Sandage & Titze. Sandage y salud vocal es representado por la Titze. Otra estrategia bastante útil es pasa por un altavoz natural formado por la aspirar por la nariz gotitas de agua de una laringe. Evidentemente. inhalación comando del cerebro y el aire haciendo directa de vapor frio o caliente. pudiendo utilizar es la voz que oímos en el ambiente. reducir la viscosidad del moco. a obtenidas con hidratación tendieron a ser situaciones y contextos de comunicación. Cualquier desequilibrio control de situaciones de deshidratación. 1993. mas si de dos pliegues de tejido. El concepto de o pólipos (Verdolini-Marston. 1999). puede acarrear un problema de alcohol. los pliegues vocales se Tambéen han sido sugeridas medidas de aproximan y vibran. Verdolinise alejan. para eso. Para hablar. inflamatorios o infecciosos para importante que el paciente siga algunas hacer hidratación por aspiración de agua. principalmente por destilada. pues no se trata de A partir principalmente de la década cuerdas. participación de seis mujeres con nódulos Behlau & Pontes. vestuario Las bebidas destiladas. no fumar en sensibles a las mejoras vocales atribuidas ambientes cerrados es una cuestión de generalmente a la hidratación. drogas. Estudios respeto hacia la salud de los demás. estimulándolo a interrumpir paciente en cuanto a una hidratación definitivamente el hábito de fumar. Las consecuencias de vocales inadecuados. con evaluación de múltiples conducta fonoaudiológica es orientar al factores y con diversos tipos de pacientes. En adecuada. Existe una El humo agrede todo el sistema fuerte asociación entre consumo excesivo respiratorio. posterior al efecto de la bebida. sugerimos orientar al fonador. De esta forma. por lo tanto. probablemente irritación que provoca en estos órganos. justamente por la gran jornada de trabajo. que ayuden a preservar la salud vocal y la especialmente las destiladas. lo que impacto negativo. Behlau (2001) estudiaron a operadoras de tos. . alteraciones vodka. una leve anestesia en la fonofóbica (Sander. el humo provoca el resecamiento trabajo. la salud vocal. causan una prevención de aparición de alteraciones y irritación del aparato fonador semejante a enfermedades. que sucumbe a cualquier del cerebro en las primeras dosis. hábitos ser percibidos. principalmente cuando son Fumar mezcladas con bebidas fermentadas. en del cigarro y del humo en el aparato el momento actual.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. evitando tanto las condiciones algunos casos es indicada la derivación a resecantes como la hidratación excesiva. defensa del organismo. con la reducción de la debe ser informado sobre los principales sensibilidad de esa región. paciente en relación a los efectos nocivos necesitan ser realizados. 1989). reducción de las respuestas de dada de forma agresiva e insistentemente. hace al individuo sentirse más suelto. pudiendo crear. principalmente en los niños. con y sin hidratación. principalmente los pliegues de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer vocales. Alcohol Las explicaciones básicas sobre higiene vocal deben incluir informaciones El consumo de bebidas alcohólicas. una población Ocurre. alimentación inadecuada. El paciente faringe y. – Patricio Orellana M. ron y aguardiente. otros profesionales que pueden ayudar en que puede inclusive empeorar las este proceso. deportes abusivos. pero con una de desarrollar con el paciente un programa acción principal de inmunodepresión. como cerveza. abusos vocales pueden ser cometidos sin contaminación. también. a saber: fumar. alcohol. pudiendo causar irritación. falta de reposo adecuado. A pesar de la importancia la producida por el cigarro. una serie de factores de riesgo. uso de aire estos abusos sólo serán evidentes acondicionado. La más amplios. dificultando su que las únicas diferencias encontradas con vibración. telemarketing pre y post un periodo de Además. o de higiene vocal. incorrecto. de laringe. si la información fuera sea. Esto ocurre porque el paciente podrá creer que su laringe es hay una liberación inicial del control cortical un órgano frágil. El fumar es considerado uno de el grupo no hidratado se referían a una los factores desencadenantes del cáncer menor intensidad vocal después de la de laringe y pulmón. champagne y vino. El indicando una condición vocal anterior. alergias. aumento de secreciones e infecciones. edema. verificando de los pliegues vocales. Los individuo no fumador que vive expuesto al parámetros utilizados en estos estudios humo de cigarro puede también presentar pueden no haber sido lo suficientemente alteraciones y. irritando más intensamente los tejidos. condiciones vocales por disminución de sales minerales en el organismo. whisky. son peores para hormonales y medicamentos. principalmente en casos de lesiones ya que no siempre es posible modificar el malignas. tanto las sonoras como las continuar con el uso indiscriminado. como nuestro organismo mediante depositación características individuales. intentando perjuicios personales. innumerables efectos nocivos conocidos. 1997). Finalmente. en situaciones de distancia en relación con los oyentes. además de la contaminación y los trastornos de la voz. el habito de algunos Estudios recientes indican mayor cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir incidencia de cáncer en las vías aéreas bebidas alcohólicas para “calentar la voz” respiratorias en personas que trabajan en no es bueno. dificultad para respirar el esfuerzo necesario para hablar o cantar e irritación de dos tercios de la boca. En ambientes bulliciosos. derivados de la ingesta indiscriminada. habiendo mayor Drogas queja de síntomas respiratorios en artistas que trabajan con humo teatral (Herman & El uso de drogas inhaladoras o Rossol. O sea. usando la tracto respiratorio. por inhalación. inyectables tiene una acción directa sobre No es fácil probar la relación entre la laringe y la voz. como el carcinoma laríngeo. procurar minimizar los efectos negativos. en caso de ambiente con Contaminación reducida humedad y niveles alarmantes de contaminantes dispersos por el aire. El La conducta fonoaudiológica debe fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a orientar al paciente frente al impacto vocal reducir su consumo. sensación de irritación realmente permanezcan minimizadas. tos. genéticas y familiares. visto que el efecto de del donde hay toxinas y contaminantes en alcohol en la superficie de la boca y faringe aerosol. mas otros llegan de forma constitucionales. y sociales vencer el ruido de fondo – efecto Lombard. irritación en el tracto vocal y así mismo lesiones en la laringe. Las situaciones más extremas sea posible por la nariz. en riesgo no solo la audición sino también La conducta fonoaudiológica debe la voz. ambiente en el que el paciente vive o trabaja. a fin shows y presentaciones. el La contaminación puede producir paciente es orientado a aumentar el alteraciones vocales y laríngeas agudas o consumo de agua y a respirar siempre que crónicas. mas hay otros necesariamente directa: algunos factores que contribuyen a la extensión y contaminantes llegan directamente a gravedad de la enfermedad. es el de una anestesia temporal. elevamos la voz en efectos del alcohol en cuanto a los un esfuerzo de comunicación. por un orientar al paciente en relación a los comportamiento reflejo. por la corriente sanguínea. tales como insecticidas. de que los efectos del alcohol han pasado La exposición a ambientes ruidosos. buscando alternativas para ser abordados límites terapéuticos. en la garganta. también provoca de no colocar en riesgo la salud vocal. indirecta. familiares.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El uso de hielo seco y sobrearticulación y disminuyendo la de fuegos artificiales. ya en casos de involucran accidentes con fuego. y las consecuencias luego lengua. no es percibido. – Patricio Orellana M. orientarlo a derrame químico que pueden dañar todo el limitar el uso de su voz. pueden ser irritación en el aparato fonador a contaminación acústica. lo que Los síntomas vocales y laríngeos hace que las sensaciones desagradables incluyen ronquera. En caso de existentes. El daño del alcohol y el cigarro varían de pues esta relación es compleja y no acuerdo con la ingesta. puede colocar o un empeoramiento de la calidad vocal. deben ambientales. nariz y tracto respiratorio. Así. humo y exposición a ruidos intensos. . principalmente frente de las diversas formas de contaminación al uso profesional de la voz. individual. particularmente en el pueden presentar dificultades en las notas uso profesional. Esta septo nasal y las ulceraciones de la dificultad puede. pudiendo. El uso de esfuerzo vocal compensatorio. enrollada. pueden ocurrir mucosa no solamente por la agresión de síntomas como trastornos del sueño. irritando la Durante las crisis alérgicas. que adecuada y eficiente. principalmente los profesionales al abuso vocal. con el descongestionantes y anti-histamínicos. llevar a una irritación directa de la laringe. una relación directa con el grado de lesionando los tejidos del tracto vocal. apoyando fuertemente la uso de medicamentos como interrupción del consumo de drogas. individuos forma. terapéuticos esperados. con el de inmunidad y de hipersensibilidad a fin de diluir las secreciones y mejorar las . el acto de Individuos con reacciones alérgicas fumar apretando el cigarro con los dedos y manifestadas en vías respiratorias son más entre los dientes provoca una gran propicios a desarrollar problemas de voz. sino también por las toxinas de la mañana secundaria e irritación de quema del papel en el que la hierba esta rinofaringe. obstrucción nasal y edema. quiebres de sonoridad y menor La conducta fonoaudiológica es agilidad vocal. en lo posible. aumentando alérgicas dependen de un grado individual concomitantemente la hidratación. su acción espiros. sin efectos secundarios adversos. es orientar la exposición de un individuo alérgico a un al paciente para que restrinja el uso de la agente alérgeno específico. elevación de la temperatura del humo. a su vez. alergia. cocaína también puede alterar la especialmente en niños y profesionales de percepción y el control sensorial y. que ocurre después de presencia de una crisis alérgica. ocasionar un mucosa de los pliegues vocales. Es inclusive. Las neurológicas. El control ambiental es una Alergias gran arma. tales como alteraciones cardiovasculares y determinadas sustancias. perjudican potencialmente la irritación y acentuada vasoconstricción. el mucosas respiratorias. Además de eso. agudas. lo que dificulta la individuo puede presentar imprecisión vibración libre de los pliegues vocales y la articulatoria y alteraciones en ritmo y presencia constante de secreciones puede fluidez del habla. La aspiración de cocaína en polvo La obstrucción nasal y el edema puede lesionar directamente la mucosa del constante. La alergia es un estado biológico La conducta fonoaudiológica. Las reacciones voz a lo necesario. derivados de cuadros de tracto vocal por medio de un efecto de alergia. riesgo de no obtener los efectos que presentan un efecto resecante. reducir el control de la voz e inducir alérgicos. que el agente gatillador sea identificado. agravar el cuadro laríngeo importante que la alergia sea controlada y. explicar los efectos nocivos en la voz y la Un problema adicional se refiere al vida del paciente. es extremadamente perjudicial. fumar. deben seguir correctamente las provoca hipotonía muscular. La cocaína inyectable de la voz. existente. en alterado. – Patricio Orellana M. dificultando la Son comunes las lesiones perforando el proyección de la voz en el espacio. de esta la voz. Existe una tendencia al edema de Además la voz permanece más grave. manifestaciones más comunes incluyen En cuanto a marihuana.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. produciendo orientaciones medicas en un intento por fatiga vocal. perjudicando la producción vocal. Los efectos de la alergia mantención de una comunicación son más limitantes para los cantantes. Por consiguiente. resonancia nasal. generando dificultad para la evitar las crisis. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. condiciones de vibración de la mucosa. En secreciones del tracto respiratorio y caso de resecamiento exagerado y resecamiento, además de insomnio, necesidad de uso profesional de la voz, se irritabilidad, irritaciones gástricas y sugiere, además de hidratación con temblores. ingesta de líquidos, la hidratación tópica,  Antidiarreicos: también reducen con uso de inhaladores de vapor de agua, secreciones y provocan vía oronasal, o la aspiración activa de resecamiento de las mucosas. gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir  Diuréticos: provocan reducción de de una gaza embebida y colocada en la secreciones, un moco viscoso y palma de la mano, cercana a las narinas, carraspeo persistente. antes de uso intenso de la voz.  Vitamina C: en altas dosis puede provocar resecamiento del tracto Medicamentos vocal.  Hormonas: podemos causar Los medicamentos son complejos profundas modificaciones de la químicos que pueden comprometer cualidad vocal produciendo decisivamente la producción vocal, al ser virilización de la voz. administrados incorrectamente. Remedios  Tranquilizantes, calmantes e inadecuados o remedios adecuados inductores del sueño: podemos tomados de modo incorrecto pueden interferir en el control neural en la representar una amenaza a la voz. producción de la voz hablada, Los efectos de los medicamentos y alterando el control de la emisión y las reacciones colaterales varían el ritmo. enormemente en función de cada individuo. Es necesaria una atención La conducta fonoaudiológica explora especial para tomar el medicamento el efecto vocal de los medicamentos correcto, así como la dosis correcta para la prescritos por el médico, procurando situación específica, procurando controlar contrabalancear el impacto negativo, los efectos colaterales indeseados. por medio de hidratación y de ejercicios Los principales remedios que deben ser específicos. Por otro lado, una evitados, por presentar efectos automedicación puede representar un secundarios negativos a la voz (Behlau & riesgo de enormes dimensiones, Pontes, 1999), son descritos debiendo orientar al paciente que resumidamente a continuación: abandone tal práctica, tan común en la  Analgésicos: evitar medicación que sociedad brasilera. Por ejemplos contenga acido acetilsalicílico, pues muchos pacientes toman puede provocar hemorragia de indiscriminadamente una o dos pliegues vocales. aspirinas diarias, porque se enteraron  Sprays nasales: usados en exceso de los efectos positivos que deja en la pueden provocar resecamiento y sangre; se sabe que el ácido edema. acetilsalicílico puede promover la hemorragia de tejidos, podemos  Mediciones antitosígenas: provocar hemorragias submucosas en altamente irritantes, podemos el pliegue vocal, úlceras de contacto o provocar resecamiento del tracto pequeños sangramientos, además de vocal. ser causa conocida de irritación  Descongestionantes, anigástrica y úlceras. Otra situación histamínicos y corticoides: bastante común en aristas, actores o provocan disminución de VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. cantantes, que se inyectan corticoides hablar susurrado puede parecer en una cuadro agudo, que absolutamente inocuo, también debe ser desencadena el hábito de inyecciones evitado, porque generalmente representan mensuales, o frente a cada mínima un esfuerzo mayor que lo necesario para la alteración vocal, que puede provocar producción natural de la voz. Es daños irreversibles en la laringe, aconsejable que se mantenga una inclusive produciendo atrofia de la intensidad vocal en un nivel moderado, mucosa de los pliegues vocales. El modulada dentro de una extensión paciente debe interrumpir la fonatoria media, de acuerdo con la automedicación y procurar un médico. situación o el contexto de comunicación. Es importante que el fonoaudiólogo Habla en una fuerte intensidad bajo ruido conozca los efectos de los ambiental excesivo también debe ser medicamentos en la calidad vocal para puntuada con el paciente una vez que esté que pueda orientar a su paciente constituido un hábito constante y adecuadamente. desapercibido. Hábitos vocales inadecuados: carraspear, toser, gritar o susurrar Hay innumerados hábitos inadecuados, de los que podemos detectar un uso frecuente de carraspeo, tos, gritar o susurrar. Carraspear y toser constante son hábitos generalmente encontrados en individuos con problemas de voz. Los hábitos inadecuados pueden contribuir en el aparecimiento de alteraciones en el pliegue vocal por causa de fricción que provoca irritación y descamación de tejido. Cuando la secreción y la necesidad de eliminarla persisten, el fonoaudiólogo puede recomendar al paciente que inspire profundamente por la nariz y degluta luego, ayudando a la secreción del área vibratoria de los pliegues vocales. El carraspeo persistente y el moco viscoso son señales de hidratación insuficiente, para la cual nada mejor que hacer una respiración natural, en otras palabras, crear el hábito de ingesta de agua y de mecanismos de hidratación citados anteriormente. Cuando los hábitos de gritar constantemente o utilizar voz susurrada en emisión habitual, debería orientar al paciente que estas emisiones las efectuaran eventualmente, en situaciones donde son específicamente requeridas. Gritar constantemente favorece el aparecimiento de lesiones de masa, y Aire acondicionado: El límite de resistencia al aire acondicionado es individual, mas, de modo general, ocurre una agresión a la mucosa del pliegue vocal, por un enfriamiento del aire y acompañado de una reducción de unidad de aire, que provoca resecamiento del tracto vocal, induciendo a una producción vocal con mayor tensión y esfuerzo. Medidas como colocar baldes de agua o plantas acuáticas en ambientes con aire acondicionado son ineficaces, una vez que se ha evaporado el agua la temperatura ambiental baja mucho, aunque puede traer alguna confortación psicológica. El uso de aire acondicionado es inevitable, como los edificios de oficinas o los carros en grandes ciudades, aconsejando que los aparatos sean regulados y los filtros sean limpiados periódicamente, y que el ingreso de agua en la temperatura ambiente sea aumentada. Algunos individuos que inicialmente presentaban impacto vocal negativo, en ambientes de aire acondicionado, desarrollan resistencia a este tipo de tratamiento del aire, asociado con el uso de hidratación. La calefacción o la estufa provocan el mismo efecto de resecamiento. En este caso, pequeños contenedores con agua pueden auxiliar la mejora de humedad VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. relativa de aire, además de la hidratación térmico que causa una descarga inmediata oral. de moco y edema en los pliegues vocales; sin embargo, algunas personas son más Alimentación inadecuada sensibles que otras, lo que debe ser Los alimentos pesados y con muchos considerado. De esta forma los primeros condimentos lentifican la digestión y golpes helados deber ser mantenidos en la dificultan el movimiento libre del músculo boca por algunos segundos antes de ser diafragmático, esencial para la respiración. deglutidos, evitando el brusco cambio de Gran parte de nuestra energía corporal temperatura en los pliegues vocales. pasa a ser utilizada en el proceso digestivo, por tanto, la función vocal es Vestuario inadecuado perjudicada. Además de esto, el exceso de El vestuario puede interferir de tres condimentos favorece al reflujo modos negativos en la producción de la gastroesofágico, principalmente la ingesta voz: por compresión, por producción de nocturna, podemos ocasionar irritación de alergias y por favorecimiento de una la mucosa de los pliegues vocales y el postura inadecuada. aparecimiento de lesiones en la región La compresión de la región del pecho y posterior de la laringe. abdominal son causas de tensión vocal; Debe orientar al paciente para ingerir por eso, deben ser escogidas ropas alimentos livianos, frutas y verduras bien livianas y delgadas, que permitan un masticadas, y además los nutrientes movimiento libre del cuerpo. Recomiendan adecuados que ofrecen, relajan la el uso de accesorios de pecho y de cintura. musculatura de la mandíbula, de la lengua Algunos individuos tiene alergia a y de la faringe, mejorando la dicción y determinadas fibras, jabones y detergentes dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere empleados en el lavado de la ropa también evitar chocolate, leche y derivados antes puede provocar reacciones alérgicas en la del uso intenso de la voz, porque estos piel, con manifestaciones en la mucosa alimentos aumentan la secreción de moco respiratoria. en el tracto vocal, perjudicando la Una postura corporal inadecuada resonancia e induciendo la producción del también favorece una producción vocal carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la alterada.. Por eso los zapatos deben ser flatulencia, perjudicando el control de la preferencialmente bajos y de material voz; por tanto, debieran ser evitadas. natural, como el cuero. Zapatos altos Ahora se debe también evitar acostarse provocan una postura tensa para mantener después de las comidas, reservándose un el cuerpo erecto, consecuentemente intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas enrijesen la postura corporal, antes de hacerlo. particularmente al diafragma, dificultando Varias pastillas y spray locales pueden la emisión. atenuar sensaciones desagradables, sin embargo terminar enmascarando el dolor Deportes del esfuerzo vocal, perjudicando aun más el estado de las mucosas. Algunos deportes favorecen más a la Los jugos cítricos, particularmente de producción vocal que otros. La natación y naranja y limón, ayudan a la absorción de el caminar son más indicados, activan la secreción, pero deben ser consumidos en circulación y el cuerpo como un todo, exceso para evitar el reflujo mejorando la respiración. Los ejercicios gastroesofágico. contraindicados son aquellos que exigen Bebidas y alimentos muy helados movimientos violentos y concentran la pueden ser perjudiciales por el choque tensión muscular en la región del pecho, voz gruesa. emisiones continuas por largos periodos. aunque en el aparato fonador. o que poseen voces tenis. Algunos son: boxeo. está más acentuado en los necesario que el paciente sea orientado jóvenes. tales como: discreto hacer.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. pueden refieren alteraciones vocales temporales dar las instrucciones de los ejercicios en con su uso. Una Alteración hormonal voz más grave. cansada y con tiempos de emisión acortados pueden ser La influencia de las hormonas en encontrados. que favorezcan la Disturbios vocales también pueden ser flexibilidad y el control de la musculatura observados de forma repetida en el corporal. tendencia a presentar un aumento de la favoreciendo una producción vocal frecuencia fundamental. es común encontrar incoordinación respiratoria. generalmente teniendo Mujeres que presentan tensión preque elevar la voz compitiendo con una menstrual demostraron mayor probabilidad música de elevada intensidad. puede ocurrir fatiga vocal voz más grave en las mujeres. o el anticonceptivas. voleiball. – Patricio Orellana M. no producen efectos El productor de la academia o el virilizantez en la voz. espalda. período pre-menstrual. desequilibrio hormonal ocurre una La voz de crianza a la muda en la reducción de la eficiencia vocal. ronca. se usa cuando se ejecutan las maniobras Al final de la gestación o en los físicas. hormonas tienen gran participación en este Como en todas esas situaciones de cambio. provocando una sobrecarga dosis de progesterona y. en los primeros Los ejercicios de esfuerzo muscular no días de la menstruación. de preferencia con un volumen ronquido. algunas mujeres profesional de alto riesgo vocal. la gestación y deben ser realizados de modo asociado a mediante el uso de pastillas la producción de la voz y el habla. generalmente. Se sugiere de presentar signos vocales relacionados que primero explique con palabras lo que con el ciclo menstrual. es adolescencia. aunque complejo profesionalmente deben organizar su y no totalmente comprendido. la voz no hormonales. Mujeres que usan la voz nuestra voz es inevitable. presentan tendencia a Deben orientar al paciente para realizar mantener sus voces joviales y saludables. buena forma física. llamada muda vocal ocurre en controlar el uso de la voz. y pesas. De esta forma. sobre las limitaciones de su uso y procure Esta muda. Nuestra voz agenda para respetar ese periodo de cambia durante toda la vida y las limitación vocal. La energía necesaria para colocar a las Durante la menopausia. Los después de su uso excesivo de la voz o el . demostrando los ejercicios pérdida de potencia vocal. Individuos en comprimida y tensa. Las pastillas canto. entrenadas. como ocurre en muchas academias anticonceptivas generalmente te elevan la de gimnasias. Problemas relacionados con la muda vocal pueden ser iniciados por una alteración en Falta de reposo adecuado el crecimiento o pueden estar relacionados a factores emocionales. cansancio vocal o musical bajo. evitando función del crecimiento de nuestra laringe. en físicamente y dando el ritmo por medio de consecuencia de edema y alteraciones palmas o pitadas. de alrededor 13 años 6 meses. cuanto los realiza. que caen las cuerdas vocales en vibración y producir el hormonas femeninas podrá producir una habla muy fuerte. ejercicios de elongación. primeros días después del parto. los hombros y el tórax y acaban hombres de la tercera edad sufren una por aumentar la presión en la laringe. considerando desde los en situaciones especiales. La columna de la habla y evitar las fuertes intensidades. conciencia del paciente sobre sus propios El fonoaudiólogo debe saber identificar y patrones de comunicación y como estos diferencias los comportamientos abusivos interfieren en el juicio que el interlocutor de aquellos de mal uso vocal. es una mejor garantía para su la psicodinámica vocal consiste en utilizar salud vocal. La mala noche puede traer una voz ronca. es ideal un periodo El cuadro 13-2 presenta una lista de de descanso o de uso limitado. relacionadas con profesiones donde Más allá del reposo corporal. uso intenso de la voz. debe ser débil y con soplosidad durante la mañana. debemos utilicen la voz. El trabajo de frecuentes. los síntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy desaparecen y al día siguiente la voz simples para nosotros puede ser retorna a las condiciones normales. frases aparece. El tratamiento de algunas disfonías. orientación.1954) es la guía principal de El uso correcto de la voz. vocal. – Patricio Orellana M. alteraciones de la voz. propiamente dichos. analizando las laringe. pacientes disfónico o con sujetos que donde la producción vocal es muy utilizan la voz profesionalmente. que deben obligatorio en situaciones muy especiales. Puede también ser empleado. considerada un verdadero asesoramiento Se recomienda reposo adecuado. hace del hablante. colocan en riesgo la integridad vocal. con el Psicodinámica Vocal fin de favorecer una recuperación rápida La evaluación de la psicodinámica de la mucosa laríngea. principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que están intenso de la voz al día siguiente. Una totalmente desconocidos para ellos. por medio de situaciones y los motivos por los cuales emisiones de bajas intensidades. vocal incluye todo un proceso de cambio hasta elementos de velocidad y de ritmo del comportamiento vocal y de aprendizaje del habla. el objetivo Las normas de higiene vocal deben ser del trabajo de la psicodinámica vocal es seguidas por todos y particularmente por llevar al individuo a reconocer los .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. uso de grandes intensidades. Por lo tanto. por tanto. de ocurrencias específicas del abuso. con la abusos vocales o de otros abusos con misma duración en el cual la voz fue impactos negativos en la producción de la utilizada. Otras dolorosa. depende en gran parte de considerar un reposo vocal. Es muy importante Generalmente. El estudio clásico de Moses de técnicas correctas de emisión. las modo absoluto o modificado. después de una noche recordar que el paciente no es un bien dormida. derecha presenta sugerencias de control o Un reposo vocal absoluto pasa a ser soluciones a esas situaciones. vocal y la descripción del impacto Es importante recordar que el reposo psicológico producido por la calidad vocal vocal y el tratamiento de voz son indicados del individuo. restringir el atención fonoaudiológica. cortas y periodos de descanso vocal. Se recomienda un uso de la voz voz. La fatiga aquellos que utilizan la voz en sus puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a cansancio corporal. después de situaciones de abuso. generalmente observados en la relativo. en otras palabras. Después de un un asesoramiento vocal bien realizado. Comportamientos vocales la interpretación obtenida en la evaluación negativos llamados abuso y mal uso de la y aprovechar esos datos para desarrollar a voz. sin abusos orientación para este análisis. El tratamiento aspectos fonatorio. (1948. ser exploradas individualmente con como las laringitis agudas infecciosas. en los cuadros gripales severos y soluciones pueden ser encontradas con en los post operatorios de las lesiones de ayuda del propio paciente. reducir la . reduciendo las fallas de la transmisión del influenciamos a otros con nuestras voces y mensaje por el uso de parámetros somos influenciados por las voces de las inadecuados. Behlau. a veces. condicionados durante su vida y que Tal configuración de parámetros puede no producen impactos específicos. Por lo en el asunto y en observar la reacción de tanto. considerando todos frecuencia. Desarrollar una velocidad variada. intensidad. ser la conveniente en el presente independientes del mensaje. la conciencia de estos factores. actualiza la comunicación del individuo. reducción o modificación. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz. paciente comprende que aunque haya de ocurrencia eventual. consciente de la información que contiene con la misma precaución con la cuál ha su calidad vocal evalúa los efectos de sido realizada la evaluación de la diversos parámetros (calidad vocal. conscientes o no. el paciente al estar deberá ser realizado de forma cuidadosa. Introducir pequeños intervalos de reposo vocal. 2001). el paciente y no solo un parámetro aislado. vida va formando una identidad vocal. elementos de su calidad vocal que fueron manera en que se comunica con los otros.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. a 1995.) los aspectos de la comunicación del producidos por el oyente. Por medio de momento. Las principales nacido con determinadas características relaciones de psicodinámicas de diferentes anatómicas que favorecen la producción parámetros vocales son apuntadas en de un cierto tipo de voz. usar fonación fluida o modular la frecuencia Procurar hablar en frecuencias más graves Procurar elevar las frecuencias al hablar Aumentar las intensidades de emisión. los otros sobre su modo de comunicarse. resonancia. personas con quien contactamos. el Algunas personas tienen una paciente podrá realizar los cambios imagen relativamente fiel sobre su voz y el necesarios hasta redescubrir una impacto que esta ejerce sobre el oyente. el trabajo de la psicodinámica vocal. Con el desarrollo del trabajo de la El trabajo de la psicodinámica vocal psicodinámica vocal. etc. – Patricio Orellana M. sonorizando siempre la voz Abrir la boca y articular bien los sonidos Soltar la emisión y mantener una sensación de relajación mientras se habla Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el final del aire Hacer frases más cortas y aumentar el número de recargas respiratorias. Hablar con fuertes intensidades (hablar fuerte) Hablar durante mucho tiempo Hablar muy agudo (muy fino) Hablar muy grave (muy grueso) Hablar susurrando Hablar con los dientes cerrados Hablar con esfuerzo Hablar sin respirar Utilizar el aire hasta el final Hablar demasiado rápido Reducir la intensidad al hablar. expresión vocal espontánea y más Otras nunca se han detenido para pensar adecuada a la persona que es hoy. con las principales sugerencias de control. Así mismo. partir de su historia personal y de la Cuadro 13-2. a lo largo de su otras publicaciones (Behlau & Pontes. psicodinámica vocal. De cualquier forma. silbidos y opciones similares Mejorar condiciones acústicas. usar señales vocales kinestésicas Desarrollar hábitos de una comunicación saludable. tratar de controlarla Evitar fuertes intensidades y una risa tensa Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia durante el llanto Controlar la intensidad. desligándose del ruido o sonido Asegurarse de que no exista un abuso vocal importante durante la imitación Controlar la postura. cuidarse Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos Aumentar la hidratación y verificar las condiciones de limpieza del filtro . hidratarse. usar frases cortas y mensajes claros Valorizar esos momentos. si es emocional.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. si es posible cerrando puertas y ventanas. – Patricio Orellana M. Hablar al mismo tiempo que otros Hablar mucho tiempo sin hidratarse Hablar sin descansar Articular exageradamente las palabras Hablar mucho por teléfono Hablar mucho al aire libre Hablar mucho en el auto. cuando se hacen las tareas con los niños. concientizar a los otros No gritar. identificar y tratar la causa. solo utilizarlo en situaciones de emergencia. manteniendo la columna recta y el cuerpo libre de tensiones Limitar el uso de la voz a lo esencial Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades No gritar. respirar y deglutir con fuerza para mover la secreción Procurar visitar al médico. desarrollar buena articulación. metro o bus Aclararse la garganta constantemente Toser demasiado Reír demasiado Llorar demasiado Gritar demasiado Trabajar en un ambiente ruidoso Vivir en un ambiente familiar ruidoso Vivir con personas con problemas de audición o comunicación Tener la radio o la televisión mientras se habla. hidratarse adecuadamente Restringir el uso. reducir el uso continuo del habla en algunas situaciones. aguardar su turno para hablar Habituarse a ingerir líquidos Hacer pequeñas pausas durante una exposición vocal larga e hidratarse Reducir el patrón exagerado Restringir la duración de las llamadas Usar frases cortar y evitar los excesos Evitar conversaciones largas en esas situaciones Concientizarse sobre este hábito y reducirlo. manifestar su devoción por medio de vocalizaciones o el canto Reducir el uso de la voz en esas situaciones. en las reuniones familiares o cuando se habla por teléfono Imitar voces de otros o sonidos Usar la voz en posturas corporales inadecuadas Hablar o gritar mientras se practican deportes Frecuentar competencias deportivas Participar de grupos religiosos con uso intensivo de la voz Hablar durante crisis alérgicas Usar la voz normal mientras se está resfriado Tomar poco agua Usar aire acondicionado velocidad por el prolongamiento de las vocales Respetar cambio de turno entre interlocutores. usar gestos. usar mascarillas en las situaciones más drásticas Abrigarse adecuadamente. Exponerse a cambios bruscos de temperaturas Tomar bebidas heladas constantemente Tomar café o té en exceso Comer alimentos grasos o con excesivo condimento Consumir chocolate en exceso Fumar Vivir en un ambiente de fumadores Tomar bebidas alcohólicas destiladas Usar drogas Automedicarse Dormir poco Cantar demasiado Cantar fuera de su extensión vocal Cantar con varias voces Usar ropas apretadas en la región del cuello.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. evitar el uso de voz en exceso en ambientes negativos Cuidarse. calentar y enfriar la voz. En cuanto a los aspectos de la . mala digestión o reflujo gastroesofágico Tener vida social intensa y constante Vivir sobre estrés constante Como ejemplos podemos nombrar que conversaciones en situaciones de alegría. hidratarse. hidratarse. sustituir el té por frutas Evitarlos. palabras y frases con mayor énfasis y Evitar los excesos. desarrollar hábitos alimenticios más saludables Reducir el consumo de estos alimentos Terminar definitivamente con estos hábitos. principalmente en ese cuarto. no hay negociación Nunca auntomedicarse. Por otro lado. mejorar las condiciones de limpieza de la ventilación. tórax y cintura Presentar acides constante. desarrollar estrategias rápidas y directas de control y reducción de tensión mayor gama tonal. son acompañadas de tonos más agudos. calentar los primeros sorbos en la boca antes de tragar Controlar el exceso de cafeína. definir los lugares donde esta permitido para fumar Reducir el consumo e hidratarse mas Interrumpir definitivamente el consumo. no cantar cuando no se este preparado y reposar la voz Conversar con su profesor de técnica vocal. cuidar la alimentación Establecer prioridades y limites. buscar ayuda. respirar por la nariz siempre que sea posible Permanecer un ambientes polvorientos. la tristeza y la melancolía son siempre transmitidas en tonos más graves e intensidades reducidas. reducir el consumo Solicitar que no se fume en su presencia. evitar forzar la voz Limitarse a cantarse con su voz Utilizar la ropa de tamaño correcto Procurar ver a su médico. hidratarse. si es imposible. las consecuencias pueden ser enormes Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7 horas de reposo Evitar ensayos largos. – Patricio Orellana M. Vivir en ciudades con aire muy seco Vivir en ciudades con mucha contaminación Aumentar la hidratación Aumentar la hidratación. con poca ventilación Evitar esos ambientes. La adaptación de usa en su día a día. así como seleccionar las voces que variante de este análisis es solicitar que el no le gustan. Se le solicita al (1995). por El trabajo de la psicodinámica vocal puede ejemplo. personas extrovertidas generalmente usan Boone (1991) propone una lista de cien mayor intensidad vocal que las palabras descriptivas de atributos vocales. – Patricio Orellana M. publicada por Behlau y Pontes el desvío vocal presentado. . identificando los aspectos disfónicos y los testimonios de las positivos y negativos de la psicodinámica. diferentes parámetros vocales. tornándose más claro lo que incomoda y ENTRENAMIENTO VOCAL las características vocales que debieran ser modificadas en la terapia. de la personalidad. de la evidenciando la percepción del individuo profesión. En esta adaptación. Otra además de ayudar a los individuos que estrategia interesante es pedir al paciente tienen dificultades para lidiar con que identifique cuantas voces diferentes el problemas emocionales. presentadas en orden alfabético.) en estos situación de contexto del discurso. voz de aspectos de la comunicación. dando nombre a esas voces debe ser realizada considerando todos los (voz de padre. inclusive la autoridad. en diferentes lectura de la psicodinámica del paciente situaciones. introvertidas. del paciente. Este hace que el individuo perciba de forma ejercicio siempre ofrece un material rico más directa. Cuadro 13-3. con sus subordinados. del cuerpo. de modo semejante. voz de cansancio. personalidad. Una gusta. su fantasía vocal. culturales y del que todos presentamos y el impacto sistema de valores individuales y. voz de jefe. impresiones personales y de otros sobre Esta tarea no es siempre fácil para el sus voces. Corresponde resaltar que la con figuras de autoridad. luego. las diferentes cualidades vocales de patrones sociales. tanto la lectura vocal como el trabajo de la pudiéndose comprender mejor las psicodinámica no deben considerar ningún diferentes funciones vocales del individuo. cuales solicitar al paciente que escriba nombres considera positivos y cuales negativos. individuos autoritarios. nuevos paciente que trate de describir su términos fueron introducidos a partir de los percepción y la percepción de los otros registros médicos de los pacientes frente a su voz. de personas públicas con voces que le para reflexionar con el terapeuta. escogidos por el mismo. Los ejemplos es posible explorar. o sea. se pueden debe seleccionar diez términos que se entregar varias estrategias para auxiliar refieran a su propia voz. señalando de este proceso.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. se le puede acuerdo a su juicio personal. En este abordaje el paciente paciente disfónico y. junto al datos de la psicodinámica vocal dependen paciente. en el trabajo. Por ejemplo. trabajando sobre el impacto paciente señale cuales son los términos psicodinámico de las voces de los que representan como le gustaría que individuos seleccionados. tienden a usar voces de ser ayudado además por el análisis de los frecuencias mas graves que individuos diez términos relativos de selección de voz frágiles o sumisos. aspecto de forma aislada. por ejemplo: en la la lista de Boone (1991) se encuentra en el casa. etc. sobre del discurso se manifiestan en los sus posibilidades y limitaciones vocales. específico causado por cada una de ellas. siendo así. como ciertas características para el trabajo psicodinámico. De las situaciones y del contexto sobre el impacto de sus emisiones. que fue adaptada a la lengua portuguesa y El trabajo fonoaudiológico de ampliada a 172 términos por los psicodinámica implica la identificación por participantes del “Clube do Livro da Voz do parte del paciente del impacto causado por CEV”. Este ejercicio fuese su voz. endoscopia del paciente. dependen en gran parte de la evaluación negativa o neutra. el uso calidad vocal. – Patricio Orellana M. realizándose. mecánico solo en su producción muscular. la voz. durante y después de la Pueden ser utilizadas como pruebas emisión vocal. el ejercicio correspondiente a la didáctica. mejoran globalmente tareas reflejas como toz. más allá de la producción vocal un todo – las llamadas técnicas de diferentes registros. de preferencia en grabaciones numerables posibilidades de ajustes de audio (mini-disc. Las interacciones entre fuente y filtro del tracto pruebas terapéuticas deben ser vocal y para demostrar al paciente las registradas. técnica. para actuar sobre las la respuesta vocal del paciente. Por entrenamiento vocal se entiende la relacionadas con su producción.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. modulación vocal laríngeos específicos. a pruebas terapéuticas en la rutina clínica es pesar de que la voz se presenta una estrategia directa activa y practica en cualitativamente más disfónica después de la prueba. es un todo y cualquier contar números del 1 al 10. facilidad al hablar. sin embargo. y otras favorecen cambios frecuencia e intensidad. cuando es posible. que las impresiones del paciente. para reestructurar los patrones de fonación ejercicio. Se solicita que el paciente emita determinados parámetros vocales. Las técnicas y tareas no fonatorias de laringe. terapéuticas del diagnóstico las propias El entrenamiento vocal está compuesto por técnicas de entrenamiento vocal que numerosos abordajes. que ocurre en los casos en de pruebas terapéuticas también que la técnica entregada en la prueba contribuye de forma significativa en la terapéutica elimina los mecanismos ayuda de la selección de abordajes compensatorios que enmascaran la real adecuados para el paciente. la voz es un producto técnica seleccionada. Pueden realización de ejercicios seleccionados ser consideradas pruebas terapéuticas para fijar los ajustes motores necesarios todas y cualquier maniobra. variaciones de universales. lo que debe ser Los ejercicios son solo sugerencias de grabado para para el análisis detallado a trabajo que enfatizan y privilegian posteriori. una vocal prolongada y. algunas de las se después serán utilizadas como ejercicios enfocan en las cualidades vocales como de terapia. CD-ROM) o en video. Además. de 1 a 3 minutos. actúa antes. o indica que la Prueba terapéutica puede ser definida producción está siendo generada con como un test realizado con un determinado mayor confort y alivio. El uso de producción de la voz. el paciente refiere mayor su propio tratamiento. como universales pueden ser aplicadas en casi pruebas de respiración y de deglución y todos los pacientes. llanto y risa. o mayor facilidad de la emisión a específicos. las técnicas específicas Una prueba terapéutica puede ser positiva. siendo considerada otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia positiva cuando ocurre reducción de la y objetivan el trabajo de grupos musculares disfonía. para mejorar las estrategias comportamiento empleados para explorar musculares. En esta situación. y no hay reducción de las discinesias alteración en la voz y las sensaciones . repita la grabación del mismo material de hay un proceso existencial complejo discurso y compare tanto el registro como relacionado a la producción del sonido. división es siempre una simplificación entonces. Si la voz permanece recurso para observar una probable igual. abordaje o modificaciones de alterados. la producción global y ocupan buena parte de nuestra terapia. Consideradas las cuestiones pesar de un aparente empeoramiento de la relativas al comportamiento vocal. siendo muchas veces realizadas durante la motores en la producción vocal. o sea. Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz Abierta Adecuada Afectada Agitada Agradable Agresiva Aguda Afeminada Alegre Alta Amable Amenazadora Animada Antipática Apagada Apretada Arrogante Artificial Áspera Autentica Autoritaria Aterciopelada Baja Buena Bonita Blanca Blancuzca Brillante Bruta Cansada Clara Colorida Cálida Con color Comprimida Común Confinante Conflictuosa Constreñida Convincente Cortante Crepitante Cruel Chata Chillona Débil Desafinada Desagradable Descontrolada Deteriorada Dirigente Dócil Dorada Dura Dulce Encantadora Encubierta Efervescente Enojada Entrecortada Estable Estrangulada Estresada Estridente Expresiva Falsa Fea Femenina Fina Fluctuante Forzada Fuerte Frágil Fría Fúnebre Gangosa Gustosa Grande Grave Gritante Gruesa Gutural Harmoniosa Hesitante Hueca Inmadura Imponente Impotente Inadecuada Inaudible Incisiva Inconfundible Inexpresiva Infantil Infantilizada Insegura Inestable Instrumental Irregular Irritante Jovial Lena Leve Limitada Limpia Lisa Llorosa Madura Masculina Melodiosa Melosa Metálica Meticulosa Monótona Muerta Nasal Ofensiva Oscilante Oscura Pastosa Pequeña Pesada Perforada Pobre Poderosa Pulida Puntuda Potente Plateada Perezosa Profunda Quebrada Quemada Rayada Radiante Rápida Rara Raspada Redonda Relajada Resonante Rica Ronca Ruda Ruidosa Ruin Seca Sedosa Seductora Sexy Simpática Silbada Sofisticada Sorda Suelta Suave Sumisa Sucia Temida Temerosa Tensa Tímida Transparente Trémula Triste Vieja Vigorosa Velada . Gonçalves & Pontes.1991) Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991. de diagnóstico (Behlau. más allá de considera neutra. puede contribuir en la decisión diagnóstica transformándose en pruebas menos no en aquel momento. la prueba terapéutica se Las pruebas terapéuticas. 1995. asociadas.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. el enfoque ayudar a definir una conducta de entregado no debe ser utilizado. por lo tratamiento. adaptado por Behlau & Pontes. – Patricio Orellana M. c. de secuencias. – Patricio Orellana M. Frecuencia de la terapia de ejercicios. es una práctica esencial que requiere del conocimiento de métodos. . d. experiencia. se deberá dar énfasis en ejercicios que liberan la mucosa. y la familiaridad del terapeuta con el método o técnica en cuestión. racionalidad. Criterios de selección del abordaje Los criterios de selección del abordaje son altamente individuales. SECUENCIAS. En cuanto a la evaluación el caso. a continuación. No existe una norma de frecuencia o de selección de ejercicios. como la técnica de vibración. Práctica del entrenamiento vocal El entrenamiento vocal es apenas una parte del proceso de rehabilitación de un individuo. estamos apenas expuestos a una determinada realidad clínica.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. de esta forma en el tratamiento de estos ítems. en los casos de lesión de masa. TÉCNICAS Y EJERCICIOS Los enfoques del entrenamiento vocal se presentan habitualmente como una serie de ejercicios con finalidades específicas. el objetivo de la terapia. Exploraremos. por lo tanto aliar el conocimiento. b. sus diversos aspectos. de las técnicas y los ejercicios relacionados. a pesar de representar uno de los puntos más discutidos en supervisión clínica. sin embargo. uno de los focos principales será la reducción de la fricción sobre la lesión y su reabsorción. Transcriba las seleccionadas y comente: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO VOCAL Y SUS APLICACIONES: MÉTODOS. tales como diagnóstico y evaluación del caso. ya sea para contribuir en el cambio del resultado vocal o favorecer un nuevo ajuste muscular. El objetivo de esta sección es discutir algunas de las principales preguntas que deben ser consideradas en la elaboración del entrenamiento vocal. en general garantiza un planeamiento terapéutico adecuado. e. y saber que es uno de los aspectos más raramente abordados en textos de esta área. las características de la personalidad del individuo. la eficiencia conocida de la técnica seleccionada. Importancia de la corrección y de la actualización de las técnicas. el diagnóstico médico y la evaluación fonoaudiológica son fundamentales en la definición del programa de rehabilitación. Por ejemplo. que seguramente no es representativa de la experiencia común. Si el diagnóstico médico es de hiatus glótico. pudiendo utilizarse las técnicas de sonidos nasales. Si el diagnóstico incluye una mucosa excesivamente rígida y tensa. La experiencia clínica y las preferencias individuales pueden acrecentar otras observaciones. los siguientes aspectos: a. pudiéndose considerar algunos aspectos básicos. Identificación de la limitación o fracaso terapéutico. sin embargo ninguna información sustituye el conocimiento y la experiencia de un clínico. para su administración concientizada y racional. Antes de la presentación de los diversos métodos de tratamiento para las disfonías es importante comprender la práctica del entrenamiento vocal. Influencia de la relación paciente-clínico en el proceso terapéutico. Muchos de esos aspectos pueden ser analizados o predeterminados. Criterios de selección de ejercicios. El terapeuta debe desenvolverse de manera sensible para comprender los anhelos del paciente. o dependiendo del &Casper. – Patricio Orellana M. el diagnóstico médico. aún no se sabe En cuanto al objetivo de la terapia se debe procurar separar la expectativa del paciente de los objetivos del pronóstico del terapeuta. Por lo tanto. Este esclarecimiento puede evitar que el paciente desarrolle expectativas muy altas en relación al procedimiento y al éxito de la terapia que no siempre será posible alcanzar. configuración laríngea.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. mecanismos compensatorios negativos. Otro aspecto es que seguramente la terapia de voz no ofrece resultados similares para disfonías de diferente etiología. relacionar las alteraciones encontradas con la probable acción de una determinada técnica es esencial. En caso de tensión lámina propia. las limitaciones en cuanto al pronóstico se deben a aspectos anatómicos que difícilmente pueden ser totalmente compensados. mientras el terapeuta puede que esté más preocupado en desarrollar una mejor calidad vocal. dos pacientes con el mismo diagnóstico médico de nódulo vocal pueden presentar dos evaluaciones fonoaudiológicas diferentes. deberán ser experiencia clínica demuestra que no se incluidos ejercicios de mayor esfuerzo obtienen los mismos resultados para vocal para facilitar la aposición de los nódulos y quistes. que inclusive pueden ser modificadas en el transcurso del tratamiento. la diagnóstico etiológico. Ciertamente ambos serán beneficiados con ejercicios vibratorios. por la gran masa del nódulo con un ataque vocal duro e incoordinación fonorrespiratoria. pueden requerir decisiones terapéuticas diferentes. pero habrá variaciones en los demás ejercicios en función de las diferentes manifestaciones. Sin embargo. aislado y exclusivamente. Por ejemplo. y para hiatos fusiformes de excesiva del aparato fonador o de naturaleza funcional y estructural tampoco. Un mismo diagnóstico médico podrá llevar a caminos diferentes. obviamente . un paciente puede estar interesado en obtener mayor confort fonatorio y reducir la fatiga vocal. Si en éste último caso tuviéramos la información adicional de la presencia de contracción laríngea supraglótica mediana. los criterios de selección de ejercicios deben considerar también este aspecto de elegir los ejercicios directamente relacionados con el objetivo propuesto y discutido con el paciente. Es importante que el paciente este consciente del impacto vocal de determinados cuadros etiológicos y los límites terapéuticos. aunque ambas presenten una falta de también el abordaje seleccionado deberá cierre glótico con la misma imagen de enfatizar la mejoría de estos aspectos. En muchos casos. Por lo tanto. De esta forma. 2001) va a ser bastante útil. evaluar el impacto de la disfonía por la percepción del propio paciente. mientras la otra puede presentar una voz más grave. Por ejemplo. esto es determinante para la selección de la terapia. que no siempre coinciden. como en casos de cordectomías o retracción de mucosa. dependiendo del tipo. En lo que se refiere a la eficiencia conocida de la técnica seleccionada. 1996). las compensaciones musculares y los aspectos asociados al cuadro principal. Por lo tanto. porque el comportamiento vocal. por medio de un protocolo como QV o IDV (Belhau. dos lesiones de la pliegues vocales. el objetivo será hasta qué punto la etiología influencia en la estimular la vibración de la mucosa para efectividad de la terapia fonatoria (Colton ayudar el cierre glótico. a pesar de esto. va a definir el abordaje fonoaudiológico. una de ellas con voz mas aguda por predominancia de la tensión laríngea y bloqueo articulatorio. 1998. así como es más más intelectualizado y sin compromiso inmediata la percepción de un probable . Recordemos que un ejercicio constreñimiento en actores de teatro. 1998). tal técnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreñidos semejante. se correctamente el ejercicio. es posible que la diferencia prueba terapéutica revela un resultado no sea exactamente en la calidad vocal. se debe respetar la es importante que quede claro cuáles son familiaridad del clínico y sus experiencias los riesgos que corremos al aplicar un previas con un determinado método. de las técnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningún entregadas. aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones demostrar su acción genérica positiva. se torna contribuir positiva o negativamente en el automáticamente más fácil la identificación resultado obtenido. Por lo tanto. en otras palabras. o con el mismo diagnóstico. resultado de la técnica. Por ejemplo. tanto. una prueba terapéutica. seleccionada ha sido según el tono base con reducción de la fatiga vocal. Una Por otro lado. Lo ideal sería que presentando tensión de pliegues utilizáramos sólo técnicas de eficacia vestibulares. o sensación de mencionar que. terapéutica positiva. constreñimiento. no ridículo. empeorando el De esta forma. Es importante timidez. a pesar de la seguridad que cuadro inicial. en este caso. el paciente investiga para comprobar una práctica podrá entrenar en casa y forzar en exceso clínica establecida. Otro insistir en una determinada técnica porque ejemplo es el de pacientes más formales. o si una misma sesión. Considere proceso de rehabilitación cuando son también el valor transitorio del resultado de aplicadas de manera errada. – Patricio Orellana M. una técnica no es indicada para todos los cognitivo. la experiencia nos proporciona para la utilización de determinadas técnicas que Otro aspecto. personales por la utilización de determinadas técnicas de terapia. y por comprobada (Ramig & Verdolini. la técnica no sería la Panbacker. o una técnica con respuesta negativa hoy. Por requeridas por el método Lee Silverman lo tanto. con tensión. Explicaciones excesivas sobre la observamos una mejora inmediata con la importancia de una determinada técnica técnica seleccionada. pero hay pocos estudios aplicada. si negativo. Supongamos que la técnica no que en la facilidad y confort fonatorio. En estos del paciente para que consiga entrar casos. todo el aparato fonador. puede sentirse aburrido por tener casos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. hay que resistirse a la tentación de (LSVT) de eficiencia comprobada. emisión comprimida. un de un aspecto positivo o negativo en el paciente con enfermedad de Parkinson. Algunas de las técnicas descritas en la podrá presentar una respuesta positiva en literatura pueden tornarse enemigas del dos meses más y viceversa. desarrollamos preferencias científicas. esta vez focalizándonos en se han estudiado en estudios científicos. ejecutando las maniobras del llamado Las pruebas terapéuticas son método masticatorio. En el intento de realizar disponibles en el área. y muchas veces. el propio terapeuta. en muchos casos. uno de los primeros fundamentales en la evaluación del efecto métodos descritos para la terapia de voz. si también pueden producir frustración en el grabamos pre y post ejercicio en una paciente si no logra ejecutarla. procedimiento sin fundamento y evidencias Naturalmente. las técnicas desarrolla también una mayor determinadas características de la habilidad del terapeuta en aplicarlas de personalidad del paciente pueden forma correcta. por más que la efectividad mayor familiaridad con algunas de esas de un tratamiento haya sido escrita. se considera una prueba correctamente en ese registro. los libros clásicos Otra pregunta similar es ¿Cuántas apunten a una secuencia didáctica que sesiones por semana son necesarias para comienza con relajación. sesiones (Aaron & Madison. Kabayashi & Bless. equilibrada. fortalecer la musculatura abdominal. Frecuencia de terapia y de ejercicios Varias de estas preguntas se van a tener en cuenta ya que interfieren en la . resonancia más a un colega con más experiencia. 1984). En caso paciente. – Patricio Orellana M.. sin hacer el ejercicio. la variación varios ejercicios entrenan conjuntamente relatada en la literatura va de 30 minutos a varios aspectos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Watanabe. siendo periodicidad del tratamiento varía de una raramente definida a priori. llegar a un control más espaciado. se encontró una variación de 4 vocal. consultando (voz más limpia. o de Tales sensaciones no son naturales en la cuantos kilómetros se debe recorrer para técnica y no deben ocurrir. algunos pacientes refieren vez?”. o 4 horas (Robertson criteriosa y siempre debe estar sujeta a & Thomson. 1990) en el tratamiento de aprendizaje interdependiente y paralelo en problemas de voz. etc. la modificaciones y reformulaciones. 1994) a un esquema preparado para comprender y controlar los usual de dos veces por semana. Así como no existe una norma de sensación de ardor e irritación durante el cuantos abdominales son suficientes para ejercicio. con cinco objetivo de la utilización de los ejercicios sesiones por semana (Verdolini. (Yamaguchi. uno de los sonidos más entre fonoaudiólogos es la clásica positivos para suavizar la emisión de la voz “¿Cuántas veces al día el paciente deberá es la técnica de los sonidos nasales. o ejecución de la terapia. etc. muchas veces. Aunque. respiración. tal mayor parte de los estudios no presenta indicación es apenas didáctica y no indica explícitamente un número de sesiones por una fórmula de trabajo específica y no semana y la duración de cada sesión de aísla los sub sistemas de la producción terapia. Es importante cualquier otro abordaje. Además. fatiga aprendido en cuanto a la jerarquía reducida. es un error de los sonidos vibratorios o sonidos nasales. una rehabilitación adecuada? Aunque la ataque vocal. 1993). que se siente más Sandage & Titze. Identificar el atención diaria intensiva. pudiendo procesos de rehabilitación vocal. La elección debe ser 1 hora y 30 minutos. vale la pena comentar sobre lo como los síntomas (mas fácil hablar.) Finalmente. error en el mecanismo y de su corrección. sin embargo.) secuencial de los ejercicios de voz.Martson. En cuanto a la duración el control de los diversos parámetros. con adaptándose a las necesidades del caso seguimiento cada 3 a 7 meses en cuestión. aliada al debe tener certeza de su propio dominio conocimiento de la fisiología del ejercicio y sobre la utilización de nuevas técnicas que la misma observación de los efectos en el no forman parte de su día a día. hasta cuánto tiempo el paciente deberá realizar que lo incómodo pase. Una base racional poder variar e innovar. Hirose. y por cuánto tiempo cada embargo. Sata. busque orientación. tanto en relación a los signos de dudas. Una pregunta frecuentemente discutida Por ejemplo. orienta al terapeuta. decirle al mantenerse en forma. se es la experiencia clínica. Yotsukure. resonancia. Así de las sesiones de terapia. menos esfuerzo visible. 1991) a 51 El proceso de modificación de la calidad sesiones de terapia (Mcfarlane & vocal es un proceso coordinado con Waterson. etc. no es posible paciente que debe continuar realizando determinar cuántas veces al día y por esos ejercicios con la misma técnica. Solicitar la ejecución de los ejercicios donde el vínculo con la es la base de todo en casa es uno de los modos más el proceso. seleccionando las de mejor consecuentemente. fonoaudiológico con enfermedad de Parkinson. o aún con menor periodicidad. las conversivo. cuando no operatorio inmediato. no favorecer el tratamiento. que el paciente haga en su casa. para ser repetidas en cirugía. o la aplicación de caso específico. la frecuencia será sin duda muy efectivos de crear concientización vocal. Difícilmente la disfonía infantil fijar el aprendizaje y garantizar su . sabemos relativamente fácil identificar cual deberá que la no realización de por lo menos 3 ser corregido o removido. frecuencia de evaluación del caso. sus efectos. algunos sesiones fonoaudiológicas se realizan dos pacientes dedicados y conscientes veces a la semana. el esquema se basa en las reglas selección de los ejercicios debe ser de aprendizaje. considerados negativos. Algunas situaciones ejercicios. pudiendo por otra parte. por un periodo de 4 los ejercicios es siempre una cuestión en semanas. Sin embargo. con riesgo de no Algunos aspectos relativos a la frecuencia establecer el vínculo necesario con la de la terapia. pudiendo espaciar las ejercicios se enseñan de una sola vez. y evolución del tratamiento van pueden aún requerir sesiones diarias con a depender de la disponibilidad del duración aumentada a una o dos horas. Por lo tanto. Generalmente los criteriosa. sesiones por semana en post operatorio En la sesión de terapia pueden ser inmediato podría poner en peligro la utilizadas diversas técnicas con la misma recuperación de la calidad vocal. con control Recientemente. – Patricio Orellana M. Sin embargo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. casa. si muchos por semana. En casos de disfonía infantil. y aquellos que son considerados pacientes en el inicio del tratamiento deben negativos obviamente no deben ser ir con mayor periodicidad. el Método Lee Silvermann quincenal o mensual. paciente. sin embargo no hay consiguen buenos resultados con un estudios que comprueben la eficacia de tratamiento espaciado(con mayores esta o de otra fórmula alternativa. en Especialmente en casos de cirugía con caso de haber uno o dos que sean alteraciones estructurales mínimas. a una vez a ser prácticamente imposible identificar por semana. la periodicidad. Ejemplos de situaciones que aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga pueden requerir atención de dos a tres vocal. el resultado de la efecto o comodidad. como las disfonías de conversión. va sesiones al cabo del primer mes. dependiendo de la introdujo un sistema nuevo de adherencia al programa de tratamiento y el administración del tratamiento tipo de disfonía. es importante que sean métodos específicos. y finalidad. para arrancamiento de un granuloma. en esa situación el tiempo que transcurre entre las La definición de la periodicidad de la sesiones puede producir consecuencias terapia es un tema poco abordado en los desastrosas como la fijación del ajuste libros técnicos. Tradicionalmente. Así. importante. dos o tres veces utilizados. La un mes. de modo intensivo con cuatro La dosis y la variación de periodicidad de sesiones por semana. definición de la frecuencia de la terapia de podrá ser atendida con periodicidad menor los ejercicios de rehabilitación vocal. dependiendo de la evolución del confundir al paciente. o sea un total de 16 sesiones en duda al inicio de la práctica clínica. tiempos entre sesiones). la necesidad de se sabe el efecto de las técnicas en aquel control de abuso vocal. va a ser particularmente el sulcus vocal. principalmente en el veces por semana son pacientes con postinicio del proceso terapéutico. como el utilizados pocos ejercicios por vez. a dos veces por semana. Por otro lado. en la ducha. Así. como post cuidadosamente analizado. en cambio diagnostico. puede ser o no factible. como por ejemplo. independientemente de la desactivar la participación supraglótica. nunca pasando los 10 minutos trayectoria de una sala a un aula.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. A pesar de siempre solicitar de la sala de terapia. o tanto el número de repeticiones incompatibilidad de horarios. El tiempo total de terapia debe ser Otro aspecto importante es la postura estimado por el terapeuta. – Patricio Orellana M. inclusive para trabajar la concientización cuando sea posible. que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia. motivo de distancia. motivación y del interés del paciente. en un post ejercicios de algunos minutos cada una operatorio inmediato en las disfonías hora será lo mínimo necesario para conversivas. en el ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio. o el cuerpo bien apoyado de los resultados de las pruebas en la cadera. debe haber una flexibilidad cuando es esencial modificar un parámetro suficiente para adaptar el tratamiento en constante. más allá columna recta. para un de interés y empeño del paciente. sugerimos la restricción de los tiempo para dedicar al entrenamiento. Por ejemplo. variando muchos ejercicios son realizados en el entre dos y cinco. realización. es importante analizar ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. en la casa. Sin embargo. pudiendo acuerdo al tipo de disfonía. las características del cuadro del paciente. o el éxito. Generalmente lo ideal es mantener la su motivación y su disponibilidad. Esto continuos de entrenamiento. por lo que debe ser en situaciones específicas. además individuo con un hiato triangular medio de ser mostrado en casos específicos. En este caso. por ejercicio en casa puede ser aumentada. ejercicios solicitados para la casa. de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles áreas ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensión. salvo por raras direccionados para los determinados excepciones. esta adaptación no puede ser usada con vibración de bandas ventriculares. viajes. de esta forma. de rehabilitación. para un paciente con disfonía vestibular. En posterior. tal reformulación es inviable. El éxito de este procedimiento fluctuante) y las características individuales está directamente relacionado con el grado del paciente. Es posible. En consecutivas. Cada ejercicio debe vocal del paciente. deben auto. como máximo. operatorio de lesiones laríngeas con Aunque la definición de periodicidad de la posibilidad de retracción cicatricial. llegando a ser por teléfono o pueden producir una disfonía constante o por correo. En el inicio del proceso razón de que pocas personas tienen terapéutico. lesiones que incluyen movimientos del cuerpo. la ejecución de un disponibilidad por parte del paciente. Algunos ejercicios dinámicos. considerando corporal durante los ejercicios. y la posibilidad de realizar los ejercicios en cada situación debe ser evaluada de casa adquieren un valor especial. estimar el tiempo aproximado objetivos. o cuando va a al trabajo. incluso cuando hay alteraciones . con movimientos de cabeza terapéuticas. la involucración intentar una disminución en la frecuencia y fijación de los ajustes musculares (que de la terapia. benignas presentan una evolución evidente también requieren orientación sobre la en los dos primeros meses de tratamiento. antes de las reuniones o en la en el día. cuando terapia deja dos aspectos importantes para se quiere aumentar la resistencia vocal. consecutivas como la periodicidad de la la motivación para los cambios requeridos ejecución a lo largo del día. se recomendaría ejercicios tres los casos en que se puede comprometer el veces al día de 5 a 10 minutos. hombros y cabeza. se toma un baño. en casos de disfonía infantil. posición de los pies. en el caso casos de tener una limitación de de un ataque vocal. tiempo de terapia. con todo fundamentales que incluyen corrección y esto. la importante es que este proceso sea evolución del tratamiento y la posibilidad modelado por un terapeuta con de controlar el comportamiento vocal como experiencia. que o un video. estructurales mínimas asociadas. Dicho esto. para verificar la necesidades del paciente. debe considerar un mejora su calidad de ejecución. la definición del planeamiento vocal. modelado por el revalorización multidisciplinar completa. salud general. disfonías profesional. finalmente un paciente que desenvuelve una voz El tratamiento de rehabilitación vocal se esofágica de cualidad superior puede resume en la repetición mecánica de presentar una emisión de frases fluentes al ciertos ajustes. Existe una manutención del resultado obtenido. los cuadros comportamentales son aprimoramiento en la ejecución de los generalmente pasivos de definición de ejercicios. una reabsorción de condiciones de identificar el esfuerzo vocal una lesión de masa. todas las de la técnica los modos de ejecución . o malestar Finalmente. debe proceder a una repetido. no necesariamente en los ejercicios. La con una conducta nueva. o las tendencia por parte del paciente en identificaciones de las mejoras reproducir el patrón alterado de su emisión complementarias. verificándose el resultado pueden requerir un trabajo más largo con obtenido en algunos meses. cultura. terapeuta y aprimorado por el paciente. una alta médica considerar que si el paciente tuviese referente. probablemente también lo indica una alta fonoaudiológica. acompañado de un audio neurológicas por problemas centrales. Se debe obtenida. vocal incompleta o una mutación de profesión. refiere también al comportamiento vocal Los ejercicios no deben producir del individuo. – Patricio Orellana M. sensaciones desagradables.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. efectuándose las seleccionar una técnica y adaptarlos a las periódicas revalidaciones. cuando esto ocurre en la selección terapéutico general. Una situación lista al paciente con ejercicios indicados particular envuelven las disfonías para cada caso. Un ejercicio debe ser ejecutado. el informaciones individuales deben ser resultado anda más rápido. El proceso de un acompañamiento periódico por varios rehabilitación vocal es mucho más años. que se haría en su habla y no seria disfónico. edad. Se puede optar por ejercicio es fundamental a la hora de una alta relación. médica. Así. repetición de un ejercicio generalmente Lo más alto del habla. objetivos de fonoterapia y las conversacionales pueden ser tratadas en limitaciones de cada caso. corregido. en tales necesariamente indica una voz sin situaciones el papel del terapeuta es guiar desvíos. La tarea de corregir un propósito del paciente. bastaría que se pasase una primer mes de terapia. mas sin la mejor adaptación adecuadamente al paciente. por ejemplo. parálisis unilateral de Importancia de la corrección y del cuerdas vocales puede ser tratada en dos aprimoramiento o tres meses de entrenamiento. los casos de La correcta ejecución de un ejercicio y la evolución limitada o diferente da condición básica para la verificación de sus inicialmente una espera fonoaudiológica y efectos. En definitiva no habitual durante el ejercicio. casos de muda consideradas: sexo. uso de voz a cinco sesiones. basándose en el vínculo clínicoindividuos portadores de fisura labio paciente y envuelve varias etapas palatina y de deficiencia auditiva. apenas una sesión y en una semana de entrenamiento. así como las alteraciones de voz en complejo. lo más diagnostico medico y fonoaudiológico. disponibilidad de falsette evoluciona rápidamente entre dos terapia. diagnostico. un fracaso en la terapia paciente. procure discutir el caso total responsabilidad del terapeuta orientar con sus colegas para su mayor al paciente en este proceso. en los casos de de los ajustes musculares negativos y más rigidez. lo algunos días o semanas. Es importante considerar que. mejor es la fijación fonación supraglotica. – Patricio Orellana M. las limitaciones de la calidad vocal fácilmente se puede obtener una resultante. como alergias o reflujo de la conducta. En tengan una experiencia previa con casos este caso es necesario que se converse similares. en general. así. en que cada técnica imprecisos o equivocados. en incorrecto. tiempo de sobre la dinámica vocal del paciente. duración de síntomas vocales. ciertos aspectos Muchas pueden ser las causas de inherentes a la alteración no son limitación o fracasos terapéuticos. son los que están que puede finalizar en una fatiga vocal. abordajes entregada tenga la función de reunir datos terapéuticos inadecuados. síntomas vocales. inducir o establecer una paciente sea atendido. como la . el terapeuta debe prever su muchos casos. también una característica diagnostica o diagnóstico médico o fonoaudiológico exploratoria. faltan los hiatos glóticos producen un límite para estudios que controlen esa variable. pudiendo. limitación en las situaciones donde. En registros de audio de su propia voz. por más que se procure definir el cuadro. En la compensación muscular. Estos aspectos son los resultados. gastroesofagico. Los casos en que orientación suficiente puede querer evolucionen muy rápidamente y que nos dedicarse tanto a la rehabilitación que ofrecen excelentes resultados vocales en realiza los ejercicios de modo excesivo. para una mejor dirección la disfonía. con todo. es común más rápidamente. la terapia asume aspectos: limitaciones anatomofuncionales. Es de los casos de duda. no es posible revertir abordaje siempre que los resultados determinados agentes causantes del obtenidos estén dentro de lo esperado y mantenimiento de la disfonía vigente. así como un prolongamiento resolución del problema. se admite que el Algunas de las limitaciones pronóstico esta mejor cuanto más anatomofuncionales son respecto a los precozmente un disturbio vocal sea hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos. esclarecimiento. La utilización de pistas que el paciente permanezca por más visuales. la no contribuyendo para la elucidación del valorización de factores de manutención de problema y. así como la reproducción de por abordaje terapéutico inadecuado. auditivas y propioceptivas pueden tiempo. sin que eso indique contribuir a aumentar la concientización del necesariamente. publicados en libros o presentados en los acreditando que con eso podrá evolucionar congresos. identificado y tratado.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. que susceptibles para una conclusión pueden envolverse en los dos siguientes inmediata. deben ser revisados. Esto ocurre desde mayor del tiempo de terapia. pudiendo casos puramente funcionales. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. En la práctica clínica. de esta forma. utilización de voz como La utilización de abordaje terapéutico única válvula de escape emocional o inadecuado y un factor limitante importante resistencia al tratamiento. cuanto más precozmente el algunos casos. Cuando el diagnostico médico o la La identificación del fallo terapéutico o evaluación fonoaudiológica sea imprecisa. con el paciente sobre las limitaciones Respecto al tiempo de duración de los terapéuticas. así la valorización de deben ser debidamente explorados para varios síntomas negativos asociados a una que se tenga la oportunidad de revertir el direccionamiento fonoaudiológico cuadro. de estrés y de fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a cansancio estén más controlados. para diluir el impacto por  Observar si la mandíbula no está estrés: trabada. procurar dormir total. este sentido. verificar si es posible gastroesofagico (que puede inclusive ser la causa de la alteración vocal) y la alergia  Retrasar la reunión para un nasal. con cantidades antes se encamine para la rehabilitación. para  Evitar todo y cualquier recurso de quebrar la tensión corporal. En más en la tensión interna. siendo que el flujo de emociones. lo La relación entre emisión vocal es que es un recurso para reducir la reconocida y explorada desde la velocidad del habla. de frente para ingerir bebidas alcohólicas. calidad. Algunos pacientes refieren espontáneamente la influencia de las  Articular con precisión los sonidos emociones y de estrés en la voz. evitando el uso de aire pueden ser tomadas para minimizar ese hasta el final. de la voz. como si vocales. tal como gritar. rehabilitación de pacientes con nódulos  Estirar y elongar los brazos. no pequeños cambios. orgánicos. como por ejemplo. sugerir y verificar la posibilidad de auditiva y propioceptivamente. así vocal. antigüedad. realice algunos de los dos siguientes movimientos. así como lo  Procurar hablar pausadamente.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. atrás. Los factores de manutención de una Las manifestaciones de naturaleza disfonía. comprender la relación entre esos problemas con la disfonía. hasta rehabilitación de problemas se estuviera extendiendo. ayuda a adquirir las orientaciones Alargando las vocales y realizando recibidas. alimentarse laringectomizado. mas no del habla y hacer pausar perciben que algunas medidas simples respiratorias. el fonoaudiólogo puede  Monitorear la producción vocal. sabemos que. fumar. cuanto adecuadamente. . identificando ignorando los signos de tensión inicialmente que el impacto de la emoción vocal. para liberar la tensión de la cintura escapular. – Patricio Orellana M. e como los hombros. que generalmente se Las manifestaciones de naturaleza más modifican en la situación de tensión.  Respirar profunda y calmadamente. como la adquisición de voz  Particularmente en los periodos de esofágica después de una laringectomía estrés elevado. deben ser cuidadosamente momento más adecuado en que el controlados por el médico. suficientes de proteínas y hacer mejores son las oportunidades de ejercicios físicos para liberar adquisición de una voz esofágica de buena tensiones. el reflujo más vocal. física. reducción de tensión que pueda perjudicar aun más la producción  Rodar lentamente la cabeza. por lo menos por tres ciclos. se puede sugerir que el individuo emoción y estrés. Específicamente con un paciente adecuadamente. en la comunicación se expresa por medio de manifestaciones corporales generales y  Reducir la intensidad y la frecuencia específicamente sobre la voz. recargas respiratorias constantes. o que aumenta aun impacto y contribuir para la salud vocal. respeto El pronóstico terapéutico y las mutuo y confianza. No siempre esta evaluación paciente y del profesional de voz en el se podrá hacer al inicio del proceso. según Influencia de la relación médicoAndrew (1991a-1998). mostrarse rápidamente asimilado por el paciente y no incrédulo ante los resultados y no sólo mantener una disfonía sino que reconocer las mejoras obtenidas. Las causas de esta tensión pueden ser. puede ser necesario voz y el paciente. Aunque este cuidado situaciones deben ser expuestas suene obvio para el lector. sala de terapia. De lo contrario. En general se acepta que cualquier Identificar las posibles causas y procurar proceso de tratamiento que incluya la solucionarlas puede ser la única salida comunicación de dos personas. La participación activa del expectativas. turnos. tanto en lo que respecta al hablar y escuchar. porque la modificación del condiciones y oportunidades. caracteriza por la cordialidad. como en sus . respetar cambios de tamaño de las estructuras. el paciente o cuales ejercicios indicar para tratamiento debe ser suspendido. porque en muchos casos el terapeuta reconozca la importancia de su no percibe lo que le está pasando al colaboración legítima. en el caso para garantizar la eficacia de la terapia. apoyar al paciente en los cambios paciente tiene dificultades reales de seguir que debe realizar y contribuir en la las orientaciones propuestas. cuando es muestra signos de resistencia a la terapia. estas características presentados al paciente poco después de son fundamentales. nunca realizar los ejercicios o para la realización de las técnicas de que siga recomendaciones. de forma más tensa. Es importante que el profesional tales como: faltar constantemente en de la voz tenga mucho cuidado al horario y día a las sesiones. demostrar los ejercicios con paciencia y usar un modelo vocal Es necesario aún reconocer cuando el correcto. por causa dificultades del paciente. Tales también empeorarla. parte de la premisa derivar al paciente a un colega. la relación paciente en el proceso de rehabilitación terapeuta-paciente. – Patricio Orellana M. ser abordados para evitar falsas paciente. Si específico de la disfonía. deben ser rehabilitación vocal. el profesional de esto no es posible. llegar siempre momento de dar el patrón como modelo atrasado. que puede estar comprometida por innumerables motivos. o cuando aceptación de sus limitaciones. En el proceso de limitaciones del caso. quejarse ejercicios seleccionadas. mejorando fonoterapia y el paciente deberán. cada caso. valorizar los de problemas. Los objetivos de la más allá de la producción vocal. comportamiento vocal exige adhesión de parte del paciente y dedicación mutua. El cuidado básica de la creación de una relación de la relación profesional es uno de los profesional de la salud es que se atributos más altos de clínica. no siempre lo cuidadosamente al paciente para que es. por lo las habilidades de comunicación del tanto.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. porque un patrón constantemente de problemas de voz y de tenso pasado por el terapeuta puede ser la naturaleza de la terapia. mostrarse sensible ante las  Procurar no ser pesimista. necesario. y no descontar la aspectos emocionales demostrados en la tensión de la voz. ya que la terapia va iniciar la terapia vocal. pero proceso de rehabilitación es muy debe ser considerada en cuanto haya importante. Influencia del género en los resultados El terapeuta debe ser un modelo positivo de comunicación y tener La laringe masculina es muy diferente a la competencia comunicativa. Él debe saber femenina. Tal clasificación. VI. técnicas fonatorias. después de una revisión de fonación sólo en las mujeres (Castro. libro de texto dedicado a los estudiantes graduados en fonoaudiología. Una reorganización Koufman & Blalock (1988) evaluaron los inicial de este material. Behlau (2002) propone una Categorías de abordajes para la terapia nueva clasificación de abordajes para el de voz entrenamiento vocal en 7 categorias genéricas. aunque . II . la técnica de vibración de la Clínico. III. sino fonoaudiólogos participantes del Grupo también del género del hablante. fue tomada en otra publicación ( mujeres. los pocos trabajos que diferentes recursos de entrenamiento analizan hombres y mujeres apuntan a la vocal. a saber: I. Metodo de activación de asociación de movimientos de órganos vocal (Cuadro 13-4). sobre la terminología empleada en la 1999). Una descripcion detallada de estos procedimientos se encuentran en una publicación de Behlau & Pontes (1995). relaciones musculares y cartilaginosas. Sin embargo. en emisión. presentaron los principales abordajes en la Metodo auditivo. con el objetivo de ayudar a son mejores para el género femenino. fundamental y aumento del tiempo máximo Por lo tanto. luego de una década de la publicación de efectividad de la terapia.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. facilitadores. lengua demostró tener efectos más que tenia por objeto adaptar las evidentes con menor tiempo de ejecución asignaciones de los abordajes empleados en mujeres más que hombres (Menezes. Metodo corporal.Científica en Voz. una revisión más posibilidad de que el efecto de al menos profunda se llevó a cabo recientemente. y VII. PUCacústicos como reducción de la frecuencia SP. técnicas y ejercicios. V. Mtodo de sonidos categorías. de modo mas rápido y practico a los sin embargo. lo que 1999) y la técnica de la “b” prolongada fue compartido en un encuentro con la produjo modificaciones en los parámetros profesora Leslie Picollotto Ferreira. Método de habla terapia vocal clasificadas en cinco grandes continua. denominación de métodos. técnicas con utilización de habla continua y técnicas de favorecimiento de la coaptación de los pliegues vocales. conformada por efectos de tratamientos en hombres y artículos. No los fonoaudiólogos iniciantes para acceder hay estudios sistemáticos y controlados. nueva organización por la propia evolución Aunque generalmente el género no se de conocimientos ocurrida en este período especifica cuando se considera la . Por RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización ejemplo. los trabajos de los autores originales. concluyendo que los resultados Behlau 1996). – Patricio Orellana M. en la terapia de voz (cuadro 13-4). 2001 y 2002). merecia una como también en ajustes en la fonación. IV. Behlau & Pontes (1990 a 1995) Método de órganos fonoarticulatorios. Metodo de competencias técnicas de cambios de postura. útil para fines didácticos. fonoarticulatorios y funciones reflexovegetativas. a saber: sonidos facilitadores. a algunas técnicas dependen no sólo de la partir de discusiones producidas con lesión o el comportamiento vocal. Técnica de movimientos cervicales g. e. Técnica de abertura de boca III. Técnica de movimientos corporales con El tratamiento de voz se basa en técnicas que sonidos facilitadores involucren movimientos corporales. Técnica de masaje en la cintura escapular d. Método de habla continua El tratamiento de voz se basa en la modificación de la producción del discurso para facilitar la producción vocal. f. d. ya sea b. Técnica de sobrearticulación f. Técnica de monitoreo por múltiples vías c. V. Método de órganos fonoarticulatorios El tratamiento de voz es realizado por medio de técnicas de manipulación de los órganos fonoarticulatorios participantes en la producción vocal. Técnica de repetición auditiva Técnica de amplificación sonora Técnica de enmascaramiento auditivo Técnica de monitoreo auditivo retardado Técnica de desplazamiento de frecuencia Técnica de marca-paso o ritmo a. Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal d. a. IV. Técnica de cambios de posición de global o por medio de acciones específicas cabeza con sonorización sobre el esqueleto laríngeo. Técnica de rotación de lengua en vestíbulo c. a. – Patricio Orellana M. Técnica de bostezo-suspiro e. b. Método auditivo El tratamiento de voz se basa en la modificación al escuchar su propia voz y su consecuente impacto en la calidad vocal. modificada) Categorías de Abordajes Secuencias o Técnicas I. c. Técnica de desplazamiento lingual b. Cuadro 13-4. Técnica masticatoria f. Técnica de rotación de hombro II. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia fonoaudiológica en disfonías. Técnica de sonidos nasales Técnica de sonidos fricativos Técnica de sonido vibrantes Técnica de sonidos explosivos Técnica de sonido basal Técnica de sonido hiperagudo . c. Técnica de voz salmodiada b. 2002.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. e. f. c. Método corporal a. b. Técnica de habla masticada a. Técnicas de lectura sólo en vocales e. Técnica de masaje asociado a sonorización glótica f. d. Técnica de manipulación digital de laringe e. Técnica de modulación de frecuencia e intensidad del habla d. Método de sonidos facilitadores El tratamiento de voz es realizado con el empleo de sonidos seleccionados que proporcionan una producción vocal más equilibrada. con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios (Behlau. Verificándose también que algunas veces el método de entrada. Más allá de esas tres designaciones. Técnica de sonidos disparadores b. repetidos por un número mínimo de veces. bastante común en la fisioterapia. 4 por semana. pero poco empleada en la fonoaudiología. k. j. Secuencias de adquisición de voz esofágica De modo simplificado para el área de la voz se puede conceptualizar el método. f. estaban siendo utilizados inadecuadamente o de manera indiferenciada como sinónimos. ejercicios de exigencia progresiva. Método de competencia fonatoria El tratamiento de voz se basa en diversos ajustes musculares laríngeos para favorecer una captación glótica adecuada y suficiente. A pesar de denominar esas categorías sugeridas no todas tienen sus reglas y . Técnica de fonación inspiratoria Técnica de susurro Técnica de ataques vocales Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación Técnica de messa di voce Técnica de escalas musicales Técnica de esfuerzo (empuje) Técnica de deglución incompleta sonorizada Técnica de firmeza glótica Técnica de “b” prolongado Técnica de estornudo Técnica de soplo y sonido agudo Secuencia de constricción labial Secuencia de retirada a. VII. Aunque a menudo el diccionario apunta a que el método y la técnica son sinónimos. podemos también utilizar la secuencia de entrada. l. Un ejemplo más inmediato es el método de Lee Silverman. Técnicas de maniobras musculares c. la técnica y los ejercicios. que tiene como principal idea la concepción fisiológica que da tratamiento a la disartria Hipocinética del Parkinson el cual debe ser basado en un trabajo de captación glótica. tiene como objetivo alcanzar una mejor producción vocal. como objetivo de alcanzar una voz más clara y fuerte. m. considerándose definiciones básicas de esos verbos desarrollados sobre la base de la zona especifica de la voz para el momento en que estos términos puedan ser utilizados en diferentes situaciones. i. c. Método de activación vocal El tratamiento de voz se basa en técnicas variadas para provocar la sonorización necesaria para una producción vocal glótica o vicaria Tomando como base esa nueva clasificación los procedimientos fueron renombrados y trasladados. – Patricio Orellana M. VI. n. este método se basa en una determinada concepción fisiológica. los conceptos subyacen a estas palabras que son muy diferentes. Luego se procedió a una reorganización de ese material. reglas y principios normativos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. la secuencia. así como la técnica está relacionada con el ejercicio y el método es más ligero. la técnica y el ejercicio de la siguiente forma: Método: En un conjunto sistemático de ideas. h. etc. b. d. que puede o no estar formalmente identificada. a. e. g. realizado a partir de una serie de reglas y principios normativos: 16 sesiones. principios normativos identificados y A pesar de esas definiciones que parecen descritos completamente. están disponibles algunas técnicas más Técnica: Es un conjunto de modalidades organizadas que poseen datos científicos de aplicación de un ejercicio vocal. vibración de cuerdas en obtener a través de una serie de técnicas escala. cuyo objetivo es la calentamiento y enfriamiento vocal. que implican movimientos corporales. en cuanto a utilizado de modo racional. en la modulación y en las avance en la comprensión de la naturaleza escalas musicales. que consiste manipulación de la cintura escapular en una serie de ejercicios con un orden organizados en una secuencia de preestablecido. la procedimiento que contemple secuencia de calentamiento y enfriamiento adecuadamente todas las reglas de la vocal y por último la secuencia de metodología científica. para un fin otras que son menos formales en sus especifico. tanto en lo secuencia de extracción del granuloma. ser bien individualizadas. específica. podemos que lo clínico tenga conciencia de este citar la técnica de vibración. Los empleados. sin se trata de uno de los tipos más difíciles de embargo: algunos de los procedimientos investigación que se lleva a cabo. que nos transformadas en secuencias permiten tal clasificación didáctica. de lengua en un no es en absoluto cómoda. creación de un pedículo en el área Sin embargo esa tarea de clasificación de isquémica para su posterior expulsión. – Patricio Orellana M. Por otra Secuencia: Es una serie de parte. en la practica se puede reconocer que las técnicas observamos algunas técnicas. vibración de labios. La técnica se basa en un principios que no están completamente método de datos anatomofuncionales de descritos y comprobados. ejercicios nasales y de de extracción del granuloma. como la relacionadas con el paciente. que presenta hecho antes de optar por su aplicación. para una finalidad predeterminada. entre otras. Es importante un individuo. secuencia de tratamiento. para un fin específico. pueden ser interpretados como resultados dependen de tantas variables. a través de la capitulo 12). representa un solo tono. En la literatura adquisición de voz esofágica. predeterminadas de ejercicios. disfonías. la clínico como en las técnicas en general. incluidas en las diferentes categorías dependiendo de su empleo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. como ejercicios de técnica de Como ejemplo. enfoques es también dificultada por falta Aunque este concepto de secuencia se de información sobre actividades de utiliza ampliamente en la terapia física. corregir o mejorar una habilidad vocal o parámetro de voz: los ejercicios se basan Método corporal para el tratamiento de en las necesidades de cada individuo. A pesar de eso. existen diferentes ejercicios de procedimientos y ejercicios organizados. podemos citar la secuencia vibración. Si bien se reconoce que poco utilizada en la rehabilitación vocal. es tratamiento vocal. etc. métodos que pueden ser organizados en con una ordenación temporal una nueva secuencia. pueden ser presentan principios comunes. como vibración de producción vocal equilibrada se pueda cuerdas vocales. (Ver eliminación de la lesión. Como por ejemplo. varias modalidades de ejercicios tales Aunque la clasificación en siete métodos como. que apoyan su explicación. ya secuencia de constricción labial para la que es casi imposible desencadenar un desactivación de la disfonía vestibular. Podemos citar los ejercicios en base a intensidades o cualquier ejercicio de El cuerpo del método sugiere que la técnica de vibración. que . de la terapia fonoaudiológica del habla en Ejercicio: Es cualquier estrategia para el tratamiento de trastornos de la voz. que también pueden pueden ser asociados a abordajes de ser adaptados a técnicas de elongación.Mejor integración del cuerpo y voz. disfónicos. . la aplicación de este método. Por otra parte un cuerpo desarrollar una expresión corporal relajado puede estar asociado a una voz asociada a una voz equilibrada.Voz profesional utilizadas como ejercicios en la terapia de . Sin dejar de siendo que la experiencia del terapeuta es reconocer la relación de un cuerpo relajado fundamental en la determinación del éxito y voz equilibrada. Puede ser involucrada a muchas veces más eficaz. ejercicios específicos de calentar la voz Algunos de esos trabajos pueden exigir para los profesionales de la voz. corporal. ofrecen asociados a sonidos facilitadores una buena experiencia para los  Objetivos: fonoaudiólogos que quieren trabajar en . de cambios de postura. Sin dejar de considerar del trabajo.Disfonías por tensión muscular voz y perfeccionamiento vocal. de acción directa involucran los músculos del propio aparato fonador que están Técnica de movimientos corporales estrechamente relacionados con ese asociados a emisión de sonidos sistema y producen efectos más facilitadores: inmediatos. De esta forma se voz. Algunas reglas son poco efectivas para pacientes básicas de este método consisten en disfónicos. Describamos aquí las indirecta involucran movimientos de todo el siete técnicas con sus aplicaciones y cuerpo. yoga y masajes. por acción indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una aparato fonador. Sonidos innumerables ejercicios corporales. Reike. pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la esqueleto laríngeo. las técnicas de relajación verificar limitaciones físicas del cliente para dinámica son más efectivas para ser la ejecución de técnicas propuestas. Por una hipofónica. – Patricio Orellana M. yoga. Las técnicas de acción producción vocal. Por medio de este método se La técnica de movimientos corporales busca quebrar la norma muscular habitual asociados a la emisión de sonidos y ofrece a los pacientes la posibilidad de facilitadores implica innumerables un nuevo ajuste. Una evaluación movimientos de todo el cuerpo y de partes postural individual debe servir de base en más específicas como el cuello. que no siempre una voz tensa se asocia a Esta técnica posibilita al paciente un cuerpo tenso.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. sin embargo. las técnicas innumerables las posibilidades de trabajo.Disfonía infantil pueden ser empleados como ejercicios . El método corporal posturas. que. pudiendo tener reflejo directo o variaciones. buscan la armonía entre conciencia del cuerpo en relación a la la voz y el cuerpo. y fáciles para ser ejecutadas por el paciente. pudiendo anteceder a los tensiones excesivas e innecesarias. formaciones específicas y varios cursos de  Procedimiento básico: técnicas corporales como elongación. Innumerables técnicas de esa  Aplicaciones principales: disciplina pueden ser adaptadas y . aumentando su consciencia movimientos anormales. el canto y también para utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. también . que no son compatibles parte las técnicas clásicas de relajación con el uso profesional. son indirecto en la emisión vocal. hombros. y ejecutadas y ayudar al paciente a tener observaciones suficientemente identificar los estados de hipercontracción desarrolladas para poder identificar indeseables.Movimientos amplios del cuerpo biodanza. o que las tornan más ejercicios de relajamiento dinámico.Relajación dinámica una línea corporal con pacientes . contracciones. el teatro. débil.   - VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. posibilidades de que la cuerda vocal vuelva Variaciones: a su función normal, la estimulación debe Movimientos de cuerpo con emisión de ser realizada rotando la cabeza pequeños textos contralateralmente al lado paralizado. Movimientos de cuerpo asociado a emisión Los ejercicios de cabeza inclinada hacia de vocales proyectadas, sonidos de paso a los hombros, siguen la misma estructura, través de entidad o vocales aumentadas. siendo particularmente utilizado cuando Observaciones: hay desnivel vertical entre las cuerdas Verificar si hay alguna limitación de vocales. movimientos corporales asociada a Una vez más la evaluación ejecución de esos ejercicios. fonoscópica es muy valiosa para observar mediante una respuesta inmediata la Técnica de cambio de posición de parálisis, una serie de compensaciones cabeza con sonorización: que puede tener la cabeza, que pueden ser insuficientes para el trabajo de Las técnicas de cambios de posición compensación, debiendo probar técnicas de cabeza, son particularmente indicadas más agresivas como la deglución en casos de asimetría de tamaño, masa, incompleta sonorizada. forma, vibración y tensión de pliegues Ya está en acción el desplazamiento vocales debido a inadaptación fónica, vertical de cabeza que consiste en tres malformación congénita o cirugías de variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves laringe, siendo también utilizados en casos &Rodrigues, 1993) emisión con cabeza de disfonía en alteraciones neurológicas. hacia abajo, para estimular la liberación de Se debe mirar la posición de cabeza del las contracciones vestibulares; emisión con paciente para que presente una mejor cabeza y tronco hacia abajo, para producción vocal. El objetivo es que el favorecer la difusión de resonancia. paciente posteriormente consiga una buena calidad vocal sin un recurso de Plano horizontal postura específica. Las posiciones evaluadas Procedimiento básico: perteneces al plano horizontal o vertical. El desplazamiento en el plano horizontal es - Desplazamiento horizontal de la cabeza un trabajo clásico en la parálisis y paresia rodada para la derecha o izquierda, laríngeas y consiste en ejercicios de mientras se realiza una emisión rotación de cabeza hacia los lados, y de seleccionada y controlada inclinación de cabeza hacia los hombros. El trabajo de rotación de cabeza hacia el Objetivo: lado tiene como objetivo tanto la - Mejorar la aproximación de las cuerdas compensación de una cuerda vocal sana, y vocales a la línea media en casos de parálisis unilateral definitiva, - Reducir la ronquera o la soplosidad como estimulación de cuerda vocal - Reducir la bitonalidad paralizada, cuando hay posibilidades de - Estabilizar la calidad vocal que la función vuelva. Cuando se tiene certeza de que la parálisis es irreversible, Aplicaciones principales: como ocurre en los casos de resección quirúrgica, la estimulación debe ser - Disfonías neurológicas. realizada rotando la cabeza - Sobre excursión de la cuerda vocal. ipsilateralmente hacia el lado paralizado, - movilización homolateral al lado para estimular la sobre estimulación de la paralizado cuerda vocal sana. Cuando hay VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. - Estimulación de la cuerda vocal - Grietas fusiformes de naturaleza parética - movilización contralateral al orgánica. lado paralizado - Grietas irregulares por retracción - Inadaptación fónica cicatrizal. - Desnivel de cuerda vocal con cabeza - Post laringectomías parciales inclinada presenta mejores resultados Variaciones: Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anterior - En vez de usar rotación de cabeza se - Sustituir los sonidos explosivos por puede usar inclinación, para la derecha sonidos nasales sustentados, aislados o o la izquierda, en dirección de los antecediendo los explosivos, hombros, o las veces que favorece principalmente en las grietas glóticas particularmente la bitonalidad de los fusiformes. cuadros con las cuerdas vocales - Sustituir los sonidos explosivos por desniveladas, por inadaptación laríngea vocales cuando ocurre una solicitud no o alteraciones neurológicas. deseada de las cuerdas vestibulares. - Usar emisiones en los extremos de los movimientos o iniciar una emisión en la 2. Cabeza para abajo posición extrema y mantenerla durante Procedimiento básico: todo el retorno de la movilización. Emisión con la cabeza inclinada en - Asociar los sonidos facilitadores, como dirección al pecho, asociada a sonidos los nasales o los fricativos prolongados. nasales, sustentados en sílabas - Grabar las emisiones en las diferentes Objetivos: posiciones y mostrárselas al paciente. - Suavizar la emisión - Usar esta técnica como monitoreo de la - Eliminar la interferencia de las cuerdas evolución del tratamiento. vestibulares. - Elevar el foco de resonancia Plano vertical Hay tres variantes: Aplicaciones principales:- Disfonía vestibular 1. Cabeza para atrás - Disfonía por tensión muscular Procedimiento básico: Emisión con la cabeza para atrás, los sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en sílabas repetidas. Variaciones: - Las mismas del item anterior Objetivos: Procedimiento básico: - - - Aproximación mediana de las estructuras a nivel glótico y/o supraglótico. Favorecimiento de la constricción anterio-posterior. 3. Cabeza y tronco para abajo Plegar el tronco (de pie o sentado), emitir el sonido facilitador eleccionado mientras se sube el tronco paulatinamente. Objetivos: Aplicaciones principales: - Vibración de la mucosa a favor de la fuerza de gravedad VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. - Disipar la energía en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje - Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudiólogo que desea actuar con procedimientos de Aplicaciones principales: masajes debe buscar información - Resonancia laringofaríngea complementaria. - Edema de Reinke El uso de masajeadores eléctricos o - Disfonía por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos vestibulares deslizantes, son importantes - Voz profesional conjuntamente en la reducción de la hipertonicidad de esta región y, muchas Variaciones: veces, son más bien aceptados por los - Las mismas utilizadas en el ítem anteriorpacientes que presentan dificultades en recibir toque o manipulación terapéutica. Observaciones: Es importante considerar, el grado - En todas las variantes de modificación de disconfort y dolor generado por lo que postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la limitaciones musculoesqueléticas, administración de la técnica. Muchas veces articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy - En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al en una sola posición, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado después compensación muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al - En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser severo, observar si el paciente no está orientado e inducido a mantener una con restricción respiratoria con la respiración libre y emisiones suaves y cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulación, con - Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta. cabeza y el tronco para abajo, hay que verificar el equilibrio del paciente y, en Procedimiento básico: los casos de uso de saltos altos, principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presion, la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los hombros. Técnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o escapular ejercicios de organosfonoarticulatorios - Masajeadores eléctricos, calor húmedo La técnica de masaje en la región de la o bolsas términas en las regiones antes cintura escapular actúa directamente en la mencionadas. musculatura cervical, comunmente contraída, en un intento de compensar la Objetivos: discapacidad en la producción de la voz. - Reducir hipercontracción de la Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular como de toque, presión estiramiento, pequeños latidos o un masaje propiamente Aplicaciones principales: tal. Si el paciente siente mucho dolor, las estrategias como calor local, ejercicios de - Disfonía por tensión muscular apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro - Hiato triangular medio-posterior y ejercicios corporales globales, pueden relajación de la tensión y aumento . para ofrecer más disconfort con el masaje. . manipulación digital de la laringe (Fig.Presión anteroposterior sobre la laringe externo. adempas de 1993). con las dos manos en la Observaciones: laringe. muy indicada en los casos psicogénicos y en la muda vocal Variaciones: incompleta.Masaje y sonoridad inducida manipulación colocándose de pie. La manipulación básica consiste en movimientos circulares en la membrana la realización de movimientos digitales tiro-hioídea. Pacientes con disfonías Esta técnica consiste en masajear la organofuncioanles. o incluso manipulación pequeños movimientos rotatorios en la membrana tiro-hioidea. mientras el Aplicaciones principales:paciente sustenta una vocal. además de desinhibir al paciente. siendo orgánico de base esta forma. Durante las Objetivos: maniobras. 1993.Masaje en la musculatura perilaríngea Fue descrita inicialmente por con movimientos digitales Aronsos(1990) y posteriormente descendentes y pequeños modificada y ampliada por varios autores deslocamientos laterales en el (Morrison y Ramage.Falsete en mutación o en conversación longitud. .Reducir la sensación de "bolo" en la Boone y Mcfarlane (1993). en la región anterior del cartílago tiroide.Muda vocal incompleta más grave.No usar este abordaje cuando el la otra apoyándola levemente sobre la paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente.Bajar levemente la frecuencia comunmente se observa una voz más fundamental grave y más limpia post-manipulación. Roy y Leeper.Durante la realización de los contornos laterales de la laringe. que no es cara a Técnica de manipulación digital de la cara con el terapeuta en la situación de laringe tacto y manipulación. particularmente con musculatura paralaríngea. se le solicita al paciente que . esqueleto de la laringe. descendentes. . . asociada a síndrome de tensión musculoesquelético. . confort y control para el terapeuta. son en un intento para relajar la musculatura buenos candidatos en el trabajo de suprahioídea y la membrana tiro-hioídea. Aunque los autores no describan . o por movimientos pueden participar medio de pequeños deslocamientos vocalizaciones durante o después de la laterales en toda la laringe. atrás del paciente sentado. en este caso.Hiato vocal . – Patricio Orellana M. siendo también llamada: Procedimiento básico: técnica de masaje circunlaríngea. 13comprometidas en los casos de disfonía 4A y B). ejerciéndose una presión en los . es recomendable hacer la . o una de las manos en la laringe y .Masaje después de la aplicación de una posición para la aplicación clínica de calor esta técnica. principalmente nódulos en las cuerdas vocales.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.Reducir hipertonicidad laríngea emita vocales cortas y relajadas. por la disminución de la .Disfonía por tensión muscular se obtiene una frecuencia fundamental . sugieren que se laringe realice una leve presión digital.Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales. la barbilla hacia el hueso . utiliza un masajeador a batería o eléctrico. Masajes asociados a la emisión de sonido nasal o bostezos. Pre-fonoterapia. La vibración del aparato tiende a suavizar la emisión del paciente. levemente posicionado sobre la quilla del cartílago tiroideo. se observa la laringe en menor posición vertical. Con el masajeador accionado. Muda vocal incompleta.  Técnica de masaje asociado a sonido glótico   Objetivos: Suavizar la emisión y relajar la musculatura laríngea. Variaciones: Masajes después de aplicación de calor local. B. Se observa una laringe elevada. pudiéndose substituir por masaje en la nuca u hombros. A. pudiendo inclusivamente provocar un discreto desplazamiento posterior de la laringe.    o una vocal prolongada. 13-4 Imagen de disfonía laríngea. cómo un sonido nasal (“mmm…”) . se le solicita al paciente que realice una emisión. algunas veces. puede ser utilizada junto a una manipulación digital de la cintura escapular y. sirve como recurso auxiliar facilitador de la producción de sonido basal. postfonoterapia. Procedimiento básico: Poner el masajeador sobre la quilla del cartílago tiroides y producir un sonido nasal o una vocal prologando. Aumentar la propiocepción del sonido. empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital. Rigidez de la mucosa. – Patricio Orellana M. presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. Observaciones:  Nunca utilizar este abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al examen en la región de la laringe. de baja intensidad y de modo relajado. profesor de gimnasia. Disfonías tensionales secundarias a post-operación con rigidez de mucosa Fig.- VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Reducir la grieta triangular media-posterior.      Aplicaciones principales: Disfonía con tensión muscular. (Expediente Paulo Pontes). Masajes asociados a la inducción de sonido relajado. Ayudar en la producción de sonido basal. una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor cierre glotal. Falsete mutacional o de conversación. Esta técnica. facilitador y pasar a una vocal. desvíos En la primera parte del paciente debe de columna o problemas de laberinto. en la Procedimiento básico: Emisión con movimientos de cabeza y cuello. nasales o fricativas. Aplicaciones principales:  Disfonías con tensión muscular. Los movimientos solicitados deben ser realizados lentamente. cómo: “si” (cabeza hacia adelante y hacia atrás). emitidas individualmente o con vocales. tanto tronco como hombros. si un paciente Variaciones: presenta limitaciones reumáticas. . que pueden presentar restricciones articulares.Emisión de un sonido facilitador escogido. “no” (cabeza de un lado para otro). cintura escapular. 1980) y emplea varios en la parálisis laríngea ejercicios cervicales. – Patricio Orellana M. principalmente en individuos ancianos. Emisión de una vocal prologada durante toda la segunda etapa de movimientos. los ejercicios clásicos de relajación de la .      VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.En la primera etapa emitir un sonido debe ser suave y controlada. Técnica de movimientos cervicales  Nódulos en cuerdas vocales Esta es una de las técnicas más  Disfonías hipercinéticas. Objetivos: Utilizar diferentes consonantes  Suavizar ataques vocales. sobre todo los secuencia: ejercicios de rotación de cabeza. asociados o no a  Voces profesionales. Observaciones: Verificar si el paciente presenta alguna contraindicación para movimientos cervicales. musculares o de laberinto. Controlar la postura general del paciente. etapas de movimiento. Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando el control de la calidad de voz. o siguiendo en bloque el movimiento del cuello: se pueden poner . incluso también ejercicios de rotación de hombros. ser realizador lentamente y la emisión . se siente incómodo con el masajeador. caídos o tensos y elevados. sonidos. el inspirar y en la segunda parte podrá utilizar empleo de estos ejercicios debe ser una de las siguientes opciones o toda la evaluado cuidadosamente.Emisión de un sonido facilitador escogido. Estos ejercicios se pueden realizar en la ducha. donde el calor del agua ayuda en la relajación muscular y la reflexión de los - - - segunda etapa. Utilizar el masajeador en la frente o en el cráneo. se puede pasar a manipulación digital. sonoras. Aunque simples movimientos de la prolongado durante toda la segunda cabeza ayuda a la relajación de la laringe. “tal vez” (cabeza de un hombro para otro) o en “círculos” (rotación amplia de cabeza). Observaciones:  Aumentar el tiempo máximo de fonación No usar este abordaje cuando el paciente  Propiciar resonancia difusa. asociados a emisiones de vocales o sonidos facilitadores seleccionados. mientras realiza el movimiento cervical Los movimientos cervicales deben repetidamente. Evidentemente. que pueden estar girados hacia adelante. conocidas en la terapia de voz  Eliminación de compensaciones negativas (Soares&piccoloto. movimientos. que convierte la emisión más flexibles. prolongadas. serán más efectivas si prolongado hasta el final de la respiración se asocian con sonidos facilitadores.  Reducir la compresión medial de las cuerdas vocales. deglución y respiración. de adelante hacia atrás. proporcionando una emisión más Métodos de órganos fonoarticulatorios equilibrada. los brazos hacia atrás. en diversas técnicas o bilateralmente o alteradamente. Se solicita que un individuo gire los hombros de adelanta y atrás. En estas Nódulos vocales situaciones. girando los se pueden emplear movimientos más hombres de adelante para atrás. permiten una expansión torácica. asociados a la Reducir la tensión muscular de la cintura emisión de diversos sonidos facilitadores escapular y cuello. para relajar el de este método. facilitando la el bostezo. son los sonidos nasales. de análisis para los desequilibrios musculares y articulatorios que impiden la ejecución de ciertos ejercicios. Tal método permite aprovechar emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de facilitadores. neurovegetativa). la zona de motricidad oral. o Disfonías por tensión muscular disfonía y disturbio articulatorio. En algunos casos. mandíbula y Objetivos: musculatura faríngea. adicional. o incluso vocales masticación. como presencia de disfonía y deglución atípica. Siento la producción vocal la coordinación penomofónica. seleccionados. producida en forma superpuesta. tales como expansión torácica. lengua. labial. – Patricio Orellana M. así prolongadas. de acuerdo con el objetivo. se observa Aplicaciones principales: desviada más de una función. En este movimientos de hombros en sentido antiprecepto se basan el uso de las técnicas horario. como de la producción de la voz: succión. de movimientos o las funciones de los órganos fonoarticulatorios productora de la Procedimiento básico: voz utiliza el encadenamiento de dos o Emisión con rotación de hombros en más dinámica (fonatoria. Por lo tanto. la asociación trapecio. mejillas. o que permitan una como de movimientos reflejos. horario. como ejercicios de labios. La rotación función más reciente en la evolución del sonorizada es siempre realizada en sentido hombre. uniendo fuerzas Variaciones: para ofrecer una mayor firmeza en la  Asociación a técnicas de vibración lingual o posición correcta de los hombros. Este método sigue siendo regla Laringectomías totales. los ejercicios pueden ser Reducción de compensaciones negativas utilizado tanto en alteraciones específicas. no sonorizado. dando prioridad a algunos parámetros Voces profesionales básicos. en otras palabras. Controlar el “bloqueo” mandibular  Asociación con técnicas de movimientos sugiriendo que la cabeza esté levemente de órganos fonoarticulatorios y emisionesbaja evitando así una tensión mandibular  Emisión con boca abierta. asociado a ejercicios. articulatoria y/o sentido horario. realizando una emisión participan en diversas funciones además prologada de un sonido facilitador. como la . en Los órganos fonoarticulatorios sentido horario. por parálisis laríngea.-        VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Observaciones: Técnica de rotación de hombros Verificar si hay limitaciones de Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros. con estables y funciones más antiguas para embargo. puede ser alternada con equilibrar la función más reciente. lentamente. Aplicaciones principales:  Posteriorización: fonación delgada. técnica de masticar en personas con  Anteriorización: resonancia limitación de la articulación temporoposteriorizada. de ser así se debe exteriorización de la lengua. la movimientos. anteriorización y reflejo nauseoso.  Exteriorización: disfonías hipercinéticas algunas de las cuales son más específicas. . con el fin de  Algunos pacientes se sienten obligados desactivar el ajuste motor inadecuado y a realizar la exteriorización de lengua. Por lo tanto el esos casos. vestíbulo oral movimientos en general. con simples maniobras de posicionamiento de la Técnicas de rotación de lengua en cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca. Se presentan seis técnicas. como la empleado de modo específico durante la técnica de bostezo-suspiro. mandibular. La técnica de desplazamiento Observaciones: lingual se compone de 3 maniobras  Todas las maniobras pueden activar el básicas: posteriorización. juntar la saliva y deglutir. Posteriorización: mayor uso de la cavidad oral. con constricción mediana o vibración de como el desplazamiento lingual.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. más universales. prolongarlo. inserción directa a la laringe. Exteriorización: apertura superior de la laringe y su elevación. reposicionar la lengua y la laringe y ampliar la faringe. asociada o seguida de despliegue lingual propuesto. con los labios juntos. varias veces. realización del ejercicio. aumentando el número de rotaciones en cada serie. por lo que se debe evitar. emisión vocal. se debe procurar una paciente debiera adquirir el hábito de alternativa. Técnicas de desplazamiento lingual  Desplazamiento lingual con movimientos de la musculatura periorbicular y cuello. Procedimiento básico:  Emisión con rotación de lengua en vestíbulo oral. Inspirar profundamente y emitir vocales con bostezo. aumentando la resonancia oral.  Desplazamiento lingual con sonoridad asociada. y otras pliegues vestibulares. las constricciones del tracto vocal. dos veces en cada sentido. es empleada para reducir Procedimiento básico:  Porteriorización. es interesante relacionar la exteriorización de la lengua puede causar musculatura lingual.     y Objetivos: Área circular longitudinal del tracto vocal uniforme. luego llevar la cabeza a una posición recta La técnica de rotación de lengua en y a continuación realizar el ejercicio de vestíbulo oral.  Cuando está acentuada la disfunción de Antes de la realización de estos la articulación temporo-mandibular. hablar de esta manera. Anteriorización: liberación de la faringe. anteriorización exteriorización de la lengua. Debe ser cambiar el ejercicio por otro. Objetivos:  Reducción de las constricciones del tracto vocal. en cambiar la voz por defecto. Asociar las rotaciones de la lengua a la emisión del sonido nasal “m”. voz infantilizada y alteraciones de la resonancia. como la técnica Variaciones: masticatoria y la técnica de apertura bucal. especialmente la de dolor. – Patricio Orellana M. El .. hechos asociados de Variaciones: manera simultánea. ejercicio. Asociar el ejercicio de rotación de hombros. tales como el afta. ardor en la laringe. sonido nasal. Es interesante comentar que esta Variaciones: técnica también se ha mostrado efectiva en Sustituir el movimiento de rotación en los casos en que los pacientes presentan vestíbulo por el de “barrer el paladar”.  Movimiento vertical de la laringe. también sonorizado. el inicio de ese ejercicio da chasquido como con la emisión nasal.         VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. laríngeo y difundir la resonancia en el tracto vocal. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo  Aumento de la faringe. ritmo respiratorio durante la realización del  Realizar un reequilibrio fonatorio. dificulta la mantención del foco resonancial bajo. segundo ejercicio está asociado a la  Reposicionamiento de la lengua y de la producción de un sonido nasal (“n…. verticalmente en el cuello. en de un sonido nasal. emisión nasal  Disfonía de muda con laringe elevada. – Patricio Orellana M. Puede iniciar tanto con un Generalmente. La asociación de estos dos Aplicaciones principales: ejercicios constituyen la técnica de chasquido de la lengua asociado a un Reorganización muscular fonoarticulatoria. Voz con emisión laríngea o resonancia por la semejanza del sonido producido posterior. la lengua de modo constante y repetido. No realizar este ejercicio cuando los  Sintonía fuente-filtro pacientes presenten lesiones en la boca. posterior. favorece una  Asociación de la técnica a un cambio en la mejor tonicidad de la musculatura postura de la cabeza. El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis dentarias puede dificultar o bien impedir la Aplicaciones principales: realización de este ejercicio. para aliviar la sensación de dolor.  Foco resonancial bajo o posterior. asociado a emisión del sonido nasal “n” Observaciones: prolongado. paralaringea y.  Tratamiento articulatorio. Procedimiento básico: Grabar o comparar la emisión antes y  Hacer sonido (chasquido) con la punta de después de realizar esta técnica. también conocida con el Reducción de la tensión laringofaringea. nombre de “técnica de coches y caballos”. una prueba terapéutica negativa con uso hasta los dientes palatinos del velo. En el ejercicio de  Asociación de la técnica a rotación de chasquido de la lengua la laringe se mueve hombros. esas sensaciones son esperadas por la elevada movilización muscular. Esta técnica se compone de dos ejercicios básicos. sintiendo irritación o ambos sentidos. durante este ejercicio. Técnica de chasquido de la lengua con  Disfonías por tensión muscular.  Disfagia discreta. de sensaciones musculares dolorosas en la acuerdo a como le sea más fácil al lengua o más específicamente en la región paciente.”) laringe.  Ayuda a anteriorizar la resonancia. por tanto. es Objetivos: importante en los pacientes mantener un  Relajar musculatura suprahioídea. sensación de garganta raspando por  Bostezar terminando en emisión con un adentro. Los pacientes deben ser incentivados a aprovechar los bostezos Aplicaciones principales: naturales. para el canto lírico.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.  Fisura labiopalatina. Técnicas de Bostezo-Suspiro con una ampliación de la faringe. ampliado. – Patricio Orellana M. con la lengua descendida y ocurre el bostezo: después de una anteriorizada. provocar bostezos amplios y suspiros  Ajuste motos más equilibrado de las prolongados y relajados. sonorizando con una vocal inspiración profunda la boca se abre abierta. la resistencia a la salida del  Ampliación del tracto vocal y de la faringe. Cuando la emisión de los sonidos  Bostezar con gran modulación de nasales causa disconfort. levemente separados y todo el tracto vocal  Enlentecimiento para la voz profesional. sonorizando de modo relajado  Disfonías con foco resonancial faríngeo o y prolongado.  Inspirar profundamente e imitar un Se debe explicar al paciente como bostezo.  Verificar si hay tensión excesiva en la El estudio de Boone &Mcfarlane producción de los dos sonidos. los dientes basal y técnica de sonido nasal. o para la liberación del sonido  Provocar bostezos con todas las vocales. Una variación de esta  Nódulos vocales. amplificadas más libremente. en las situaciones en que esto  Tratamiento articulatorio. técnica. sugerida por Boone (1991) para  Disfonía por tensión muscular. ajustes La técnica llamada de bostezoconsiderados excelentes para una buena suspiro se originó del tratamiento vocal producción vocal. Como todo el tracto vocal  Reducción de ataque vocales bruscos. aire es menor y las ondas sonoras son  Descenso de la laringe. (1993) comprueba endoscópicamente el descenso de la laringe con esta técnica. ejecución tradicional y completa de la  Ayuda en la adquisición de voz esofágica. la laringe desciende. la bostezos naturales. no dejando  Como método preparatorio para mejor transpirar el ajuste internamente esperado. con una buena Objetivos: calidad vocal. ejecución de otras técnicas como sonido manteniendo los labios unidos. sea posible. desactiva la tensión excesiva y propicia . nuestro desempeño en situaciones  Fonación vestibular. Los pacientes son orientados a  Sintonía fuente-filtro de resonancia. Observaciones: una posterior ejecución adecuada de los ejercicios de resonancia. basal. la ejecución previa de la técnica sonido “mmmm…. aprovechar principalmente los ampliamente.”. estructuras del aparato fonador. está abierto. Brodnitz (1968) escribe que el bostezo y el suspiro son funciones Procedimiento básico: naturales de la laringe capaces de liberar la constricción vocal. facilitando la emisión de un sonido más suave.  Proyección vocal. apertura de la boca. La técnica de bostezo-suspiro puede ser empleada como una estrategia Variaciones: preparatoria para la ejecución de la técnica masticatoria. técnica. después que ya se domina la  Hipercinesia laríngea. sin procurar contener la laringofaríngeo. públicas. como la frecuencias. es bostezar por dentro. faringe se amplía. prolongado y de de bostezo-suspiro frecuentemente resonancia difusa. bajo haciendo que el aire entre y salga Este método considera un poderoso rápidamente. la lengua y las . de hecho. o asociados con originalmente descrito con el nombre del la emisión de secuencias automáticas. recurso para el equilibrio de la producción  Reemplace la técnica del sonido nasal si el de la voz. evitando paciente no ocluya la salida del sonido los sonidos monótonos como "iam. sin nada en la boca.. limite natural del ser humano. evitando hacerlo boca como en la vocal "o" con la lengua de forma mecánica. que sirve como o impida la ejecución. a veces  Hacer bostezos silenciosos con los labios con las emisiones activas y variadas. en la terapia de voz. Luego le pidió que masticara de la boca para la realización de esta activamente como un salvaje. Su ejecución se puede considerar embarazoso para Técnica masticatoria algunos pacientes. con la boca abierta y con movimientos amplio de los labios. ofrece la posibilidad de ayudar al paciente a desactivar una utilizar los mecanismos anteriores de la fonación faríngea o mejorar la calidad de la deglución también como un facilitador para voz de una producción esofágica tensa. boca con movimientos amplios y vigorosos  Dar instrucciones detalladas para que el y emitiendo sonidos diferentes. – Patricio Orellana M. unidos y soltando con la nariz. puede identificadas. modificando la calidad de voz paciente se siente avergonzado al bostezar globalmente. emitiendo Solicite al paciente masticar con en seguida muaaaaaaa. la mandíbula. abriendo su técnica. mueeeee… normalidad. las personas con poca  Bostezos múltiples. una función superpuesta. los pueblos Procedimiento Básico Masticar activamente. voz y habla. este método. iam. primitivos. siendo una técnica universal frente al terapeuta. y observe el movimiento Observaciones: continuo de los labios. dinámico y variable de la mandíbula.. sido propuesta para pacientes deglución." Froeschels (1952) sugiere que la posteriorizando la lengua. con los labios cerrados. reflexovegetativos interrelacionados con Una adaptación de este método ha las funciones de succión. sonidos sonoros nasales. habla. reduciendo la apertura bocal o iam.  Puede causar un bostezo colocando la durante unos segundos. como números. El uso de para el tratamiento de trastornos de la voz. repetición sonora sea 20 veces al día. masticación. pudiendo utilizar una variante de la goma de mascar real con La técnica masticatoria. es En la descripción original de la importante verificar si existen alteraciones técnica se hace hincapié en que las en la articulación temporomandibular que funciones de masticación es una de la más puedan generar contraindicaciones. lograr una equilibrada fonación y una Desde el momento en que esta técnica articulación precisa de los sonidos del requiere de un movimiento amplio. Esta técnica es uno laringectomizados en la rehabilitación para de los métodos más rápidos y eficaces la adquisición de voz esofágica.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. combinado con un intento de La utilización de las mismas estructuras emisión de una secuencia para la fonación y para otras funciones automáticamente. método masticatorio utiliza ejercicios conversación o lectura. apoyo para el equilibrio de la fonación. la lengua y la  Verificar si hay limitaciones en la abertura mandíbula. educación y sordos aún lo hacen. Este método se basa en observaciones del comportamiento que podemos hablar y masticar al mismo tiempo y que. Contar los números con masticación salvaje. Aumento de resistencia vocal Déficit auditivo Procedimientos Básicos  Emisión de la palabra aislada en Aplicaciones principales secuencias de texto automáticas o lectura. mejillas. no generen contraindicaciones para los problemas de la articulación temporomandibular y que limitan el tiempo de realización del ejercicio. Foco resonancial bajo Calentamiento vocal Mejorar la coordinación fono deglutoria Mejorar el nivel articulatorio Favorecer la protección vocal Variaciones Usar goma de mascar en los lados de la boca. Y un excelente Técnica Universal recurso para los profesionales de la voz. La apertura de la boca vertical estándar debería ser preferida en la emisión vocal y no el impostor llamado sonrisa que reduce la proyección vocal mediante el aumento de la resistencia de salida del aire con sonido. – Patricio Orellana M. Hacer repeticiones de frases o lectura con masticación salvaje. con la resonancia adecuada. . Disfonías por tensión muscular con la boca abierta tanto como sea posible. iam. emitiendo una gran variedad de salida de la producción glotica. reduce la tensión en el nivel de la glotis. Es sonidos y evitando que estos sean oportuno recordar que esta técnica no solo monótonos como “iam. iam…”. La técnica de la boca abierta de emisión se puede realizar con las vocales y en el habla continua. el paciente debe ser enviado a un especialista cuando la alteración tenga numerosas repercusiones negativas. sino que también promueve el volumen y la Objetivos proyección de la voz en el espacio.               VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Técnica de Apertura de la boca Esta técnica de apertura bucal era anteriormente llamada técnica de emisión de boca abierta y el foco de acción era el aumento de la dimensión vertical de la apertura de la mandíbula. Equilibrio entre calidad vocal sobre todo cuando no es el uso habitual de Reducción de constricciones inapropiados amplificación de sonido en el teatro y en la Calentamiento vocal mayoría de las actividades escolares. siendo útil para reducir la resistencia de            Objetivos Reducir las constricciones del tracto vocal Ampliar las cavidades de resonancia Mejorar la articulación Aplicaciones Principales Disfonías con tratamiento articulatorio Baja resistencia vocal Proyección y volumen vocal Reducción de la fricción entre los pliegues vocales Uso profesional de la voz Variaciones Emisión con la boca abierta frente al espejo Emisión con la boca abierta asociada a ejercicios de rotación de hombros Emisión con la boca abierta trabajando los sonidos nasales anteriores Observaciones Alteraciones de la articulación temporomandibular pueden limitar la apertura de la boca e imposibilitar la realización de esta técnica. mientras que los sonidos emisores de luz. que modificación de la propia voz en la representa el control para verificar las audición. consecuencias de su voz. comprobar fácilmente en el ejemplo El paciente disfónico. pero ciertos aspectos pueden haber La técnica de la audición de favorecido su modificación como la repetición o gancho para la oreja. lo que disfonía. de la producción vocal. Daniel Boone. la vocales de las situaciones competitivas. 13los sonidos audibles para resaltar todos los 5) como facilitador desarrollado por FGO. utilizar tanto para el propósito de la Presenta seis técnicas que utilización de la audición como para funcionan de manera diferente en la mejorar la producción vocal. aspectos de la calidad vocal (ejemplos: "Un hombre y una mujer vieron a un . sonido. ofrecido. ya discurso propio e inmediato se puede sea orgánico o circunstancia ambiental. Las alteraciones amplificación. es decir. enmascaramiento. Requiere la utilización de los emisión de nuevo para un segundo recursos tecnológicos. sistemas de amplificación. existen varias frecuencia. – Patricio Orellana M. este dispositivo El método se basa en la audición y permite los siguientes modos de la determinación de la calidad y el control funcionamiento: repetición (llop). consiste reducción de la tensión a través de la en la grabación y reproducción de voz técnica vocal de la amplificación auditiva. retroalimentación auditiva retardada y ruidos vocales deteriorados y sin control de marcapasos vocal. que auditivamente. este método se basa en el impacto los modos de funcionamiento del programa inmediato que genera una modificación en incluyen: amplificación. retraso en el la propia voz sobre la producción vocal. o programas El sistema de control de audio computarizados FONO TOOLS parece ser crucial en la vocalización desarrollado por fga. 13-5A a producción vocal gobernado E) es ser un aparato independiente. Este método produce un impacto global en la calidad de Técnica de Repetición Auditiva la voz. alteraciones en el comportamiento vocal 13-6) están incorporando un mayor número involucrado en la estación base de la de modos de funcionamiento. propia para aumentar la conciencia acerca El método presupone umbrales de de la calidad de la voz en los parámetros o audición del oído anormal o pérdidas leves en particular modificando y registrando la a moderadas. por lo general presenta una permite la visualización de la grabación y imagen distorsionada de su producción de guardar archivos. aunque este sistema de puede ser utilizado por el cliente en varios control y de las vías auditivas involucrados lugares. tanto. reproducción. enmascaramiento. particularmente cuando se producen Las ventajas de FONO TOOLS (Fig. La humana. Método Auditivo Dr. con la desventaja de ser másalto son aún poco conocidos. la técnicas y procedimientos que se pueden repetición y el ritmo. Por lo necesitar una computadora para su uso.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Mara Behlau. y tienen un costo más la voz y rara vez se utiliza su propia bajo. inversión. pero conlleva al inconveniente de audición para el control de voz. El impacto de la audición son dos ejemplos de los efectos transformación de la audición en el directos de una modificación de la voz. por desplazamiento de En este método. de preferencia con específicos pueden ser utilizados (Fig. Los dispositivos  Grabar una frase corta. en relación al costo. Dr. como grabador de ejercicio de escucha guiada. enmascaramiento o un Procedimientos básicos control ometrónomo. la organización de la principal ventaja del facilitador (fig. monitoreo. sin embargo. Un estudio reciente examinó el impacto de la escucha de la voz en la propia percepción de la calidad de la voz destacando la contribución de esta simple función para resaltar los parámetros vocales generalmente inconscientes. como el programa GRM ( RichardHorne. "Hoy es importante que los pacientes pedí un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada. es decir. Tratamiento con muñecas o papagayos que poseen sistema de grabación y repetición del tramo del discurso. ángel". Pantalla de inicio de programa computarizado FONOTOOLS (CTS). ya que resalta los efectos negativos de la voz. la reproducción continua (promedio de ocho réplicas). que puede ser hecho usando el programa FONO TOOLS o el facilitador o equipo. que pueden ser activados en la barra de herramientas en la región superior del programa. Mara Behlau. 13-6. el error se produce de forma exagerada para aumentar la conciencia del mismo. Observaciones: Algunos pacientes se incomodaron con la repetición auditiva. que presenta numerosas aplicaciones para el tratamiento de trastornos de la comunicación oral ( simplificación. enmascaramiento. desarrollado por la Flga. reproducirlo a través de los auriculares en el modo de bucle.             VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. repetición y ritmo). VOICE TOOLS. desplazamiento de frecuencia. Fig. EUA). inversión. Repetición auditiva en las prácticas negativas. Repetición auditiva y visual con registro en cualquier programa que permite analizar en tiempo real. . "una niña comía naranjas". retraso. es decir. – Patricio Orellana M. Objetivos Desarrollar una vigilancia auditiva Mejorar la conciencia vocal Identificar los parámetros vocales específicos Aplicaciones principales Disfonía comportamentales Voz profesional Disfonía por técnica vocal o modelo vocal inapropiado Disfonías mono sintomática Variaciones: Tratamiento con registro simple en grabadora MD y de regreso a través del fono o alto parlante. emisión bajo enmascaramiento. percibir que la cualidad de voz era más relajada. – Patricio Orellana M.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Fig. . de emisión en el mismo tramo de discurso. B. A. Dispositivo facilitador. emisión bajo simplificación. emisión bajo retroalimentación auditiva retardada. emisión bajo marcapaso vocal. 13-5 . notar en aumento de la intensidad y marcando la consonante suena más aguda. D. E. percibir que la emisión fue más lenta y se produjo unas pocas repeticiones de silabas. percibir que había una mejor organización rítmica en el tramo de discurso. Daniel Boone y el impacto de los diversos modos de operación. unidades y auriculares. C. desarrollado por el Flgo. a  Tratamiento con amplificación de la voz del menudo en la primera sesión. que puede ser ajustado voz del propio hablante es una reducción de acuerdo a las necesidades. a pesar de la  Practica negativa bajo emisión simplificada inmediata identificación clínica. en una paciente y del terapeuta. Se puede indicar al paciente el uso de una unidad de amplificación en su  Algunos pacientes se incomodaron al oír su voz amplificada. con amplificación de la voz propia. inmediata del volumen de la voz. amplificación paulatinamente. terapia de resonancia y o altoparlantes activados durante la entrenamiento respiratorio. se obtiene un buen resultado con el uso de la técnica de amplificación sonora en Observaciones: terapia. como FONO TOOLS o FACILITATOR que permite una . se en situaciones de uso continuado de voz puede aumentar la cantidad de por largos periodos ( tratamiento en curso). recibida vía fono de oídos por medio de cualquier sistema para ese uso. además que una característica única en la rehabilitación vocal es el hecho de Variaciones conseguir una mejor producción vocal. mostrando resultados vocales  Trabajar con amplificación con fonos en el superiores. y busca de estabilidad en el control de la En este sentido. portátil e individual es una opción alternativa para  Utilizar como recurso auxiliar un grabador simple o programa Windows Mdia Player reducir los síntomas de disfonía en del computador. por lo tanto se debe trabajo. sin  Reducción de cantidades de amplificación embargo no es percibido por el paciente. una pequeña  Reducir la tensión fonatoria excesiva amplificación puede ser suficiente para  Desarrollar la retroalimentación auditiva ayudar al individuo a focalizar los aspectos  Mejorar la conciencia vocal auditivos de su propia producción vocal. grabación. inmediata. cuando computador. importancia en la terapia vocal. utilizando como recurso el se comparan los ejercicios de función programa GRAM y manteniendo los fonos vocal. profesores. Aronson (1990) refuerza que e  Disfonías por técnicas o modelo vocal retorno auditivo instantáneo es de mayor inadecuado. Así mismo. comenta  Disfonías por uso de intensidad elevada. Procedimiento básico: Ejecutar tratamiento vocal. y una emisión mas fácil y con calidad menos Objetivos: tensa. – Patricio Orellana M.  Voz profesional. o que genere una voz más clara. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. pequeña emisión o frases. puede agravar la emisión del La utilización constante de un paciente. De esta forma. más Aplicaciones principales: estable y con tiempos máximos de  Disfonías por tensión muscular. como auxiliar en el tratamiento o iniciar con una amplificación reducida. fonación más largos.800 Hz. el tratamiento bajo la emisión vocal amplificación ayuda al paciente y acelera  La imposibilidad de amplificación los resultados de la terapia. TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA amplificación en el rango de frecuencias de 0 a 7. con 26 dB de ganancia de El efecto de la amplificación de la volumen máximo. sistema de amplificación sonora. en algunos aspectos. del enmascaramiento. Cuando el enmascaramiento auditivo consiste en paciente experimenta la intensidad del aplicar en ambos oídos un ruido blanco. En la practica. de 100 a 8. Un ruido la eliminación de los síntomas de las blanco puede ser aplicado por medio de afonías de conversión. Es importante comentar que el aumento de El uso del enmascaramiento auditivo intensidad obtenido con la inclusión de un es para producir una respuesta refleja que ruido de enmascaramiento. casete grabado casos mas persistentes. respiratorios. – Patricio Orellana M.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. los trastornos vocales (1971). El clínico. más amplio que lo inicialmente propuesto. Se puede auditivo. puede ser aplicado de AUDITIVO modo continuo activado por habla. De acuerdo con el relato de Weiss Teóricamente. puede ser grabado el ruido de vocales atípicos mantenidos básicamente una emisora d televisión fuera del aire. Opciones mas sofisticadas pueden ser Otra de las aplicaciones importantes ofrecidas como el programa FONO TOOLS de enmascaramiento auditivo es para los (CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY usuarios de la voz ocupacional o ELEMENTRICS). TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO blanco o pinknoise. la posibilidad de es uno de los abordajes más poderosos en resolver la emisión de voz natural. que permite la el control vocal con este entrenamiento. escucha de la voz propia y que se produce profesión. que puede desenvolver mejor enmascaramiento. El tratamiendo vocal bajo hasta llegar a los 100 dB HL. como nombre. que puede estar alterando pedir al paciente contar los números. normales. auditiva y monitorean su voz para la En el área de las disfonías audición. fue producido por pasado a ser conocido como Efecto modificaciones en los patrones Lombard. posibilitando una mejor por ejemplo del 100 a 0. que al estar  Emisión en lectura o secuencia concentrada en el rango de expresión no automática. bajo ruido blanco en ambos necesita ser tan intensa como un ruido oídos. certeza que lo está logrando Debemos recordar que la mayor automáticamente. por monitoreo auditivo . bilateralmente. con un Procedimiento básico : ganancia de hasta 26 dB. como algunas disfonías. se preguntan suficientemente intenso para impedir las cosas simples. En ese momento se parte de las personas tiene percepción pueden obtener las conclusiones del test. edad. por lo tanto. cuando el control es suprimido. la opción de profesional. psicogénicas. por Lombard. el uso del enmascaramiento existe. producción de un ruido blanco de larga duración. ruido al que es sometido. suficientemente intenso para .000 Hz. en individuos fue introducido en 1911. y como está oyendo la voz del en promedio a 100dB HL. Weiss (1971) sugiere los siguientes sirviendo tanto como test diagnostico como pasos: aumento gradual de la intensidad auxiliar en terapia vocal. principalmente los fonos de audiómetro. afonía de conversión. contribuyen previamente y producido por los fonos al también para la modificación de patrones paciente. una prueba Mundial. hasta tener la producción vocal. Pronto se percibió pero no garantiza con certeza la naturaleza que la aplicación de este procedimiento era del marco orgánico del cuadro. el uso del enmascaramiento de naturaleza psicoemocional ceden con auditivo bilateral data de la Primera Guerra esta estrategia. cuando fue utilizado inicialmente terapéutica negativa apenas indica que los para el tratamiento con soldados con pacientes no responden a este tratamiento. se debe mantener atento a los enmascaramiento reduce el impacto movimientos de nuestros labios. de las palabras y habla arrastrada. vocal. simplemente. presbifonía o disfonías paciente para controlar las sensaciones hipocineticas.01 TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0. neurológicas por la interrupción del monitoreo auditivo. a auditiva de su propia voz. lectura fracciones de segundos.            VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La extensión del atraso producido puede variar de 0. con el FACILITATOR . auditivo retardado altera las habilidades del Supresión de la retroalimentación auditiva individuo para controlar la producción en su voz.5 segundos. Se colocan los fonos y se les monitoreo (delayauditoryfeedback – DAF ) se hace algunas preguntas simples. Desarrollo de retroalimentación Kalinowski y Struart (1996) define propioceptiva que un retardo de 50 ms parece ser el intervalo mas pequeño necesario para Variaciones: producir una reducción en la frecuencia de Grabar voz en enmascaramiento y disfluencia en pacientes que tartamudean.( Fig13-7). el monitoreo Efecto Lombard. reproducido a sus continuación se pide que repita frases oídos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar números.6 a 0. el uso de esta estrategia puede cinestésico en situaciones de competencia mejorar la emisión de individuos con sonora. atraso del normalmente. relatan el uso del MAR como un recurso para reducir la velocidad del habla en Observaciones: pacientes con enfermedad de Parkinson. puede Diagnóstico diferencial entre psicógenas y haber regulación de la producción vocal. l reducción Disfonías hipocinéticas de la velocidad del habla produce una Control de competición sonora en voz emisión mejor organizada. para no puede emplear el aparato FACILITATOR ( elevar el nivel de contracción muscular. en pacientes con Aplicaciones principales: disfonías de origen psicológicas. en individuos normales. KEY ELEMETRICS) o el programa FONO Verificar que no se produce TOOLS (CTS) o un grabador con atraso. . mejorando la profesional cualidad global de su emisión. comprara emisión habitual de un paciente. desconfortauditivo . direccionando la atención del parkinsonismo. impedir la escucha de la propia voz. Como el monitoreo auditivo auditivo Usar esta técnica para desarrollar la retardado produce una emision de mayor retroalimentación y el control vocal intensidad. este hecho. Disfonías a afonías de conversión ahora en pacientes disfluentes. Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se excesivas de enmascaramiento. Aumento de retroalimentación produce una prolongación de las vocales propioceptivo.y RETARDADO de 0. se pidió a los retroalimentación o monitoreo auditivo pacientes que siguieran hablando retardado (MAR). como MARANTZ (PDM 440). prueba diagnóstica para diferenciar casos de disfonías organicas neurológicas y Objetivos: casos funcionales psicogénicos. Aparentemente. para que basa en el efecto Lee. con respecto a la acción de habla de un individuo con estimulación el paciente entienda el procedimiento. como intoxicada o neurológica. Greene y Mathienson (1989) negativas durante la emisión.130 segundos (depende del computador en cuestión) con uso de El entrenamiento vocal bajo FONO TOOLS. Esta técnica es muy útil como alrededor de 100dB. el progreso de la precuencia e intensidad es mostrado en un grafico. Tal procedimiento requiere la utilización de un programa específico como FONO TOOLS (CTS) un modo de operación frecuencial o programas conocidos en el ámbito de la edición musical como SOUNDFORGE o PRO TOOLS. la entrada de los fonos y el micrófono. Especialmente en los casos  Usar la técnica para desarrollar el control que presentan quiebres de sonoridad. ampliando el monitoreo comprimida. vocal de forma independiente de monitoreo espasmos de emisión y fonación auditivo. hacia arriba o hacia abajo. de texto. muy empleado profesionalmente en la grabación y edición de música. casos  Trastornos de fluencia del habla funcionales psicógenos.   Fig. días de la semana o meses del año) y se reproduce con desplazamiento de las frecuencias de habla en algunos semitonos. TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA FRECUENCIA La técnica del desplazamiento de la frecuencia consiste en registrar la voz del paciente en una emisión habitual. Ejemplo de modo de operación de retraso en la operación de seguimiento del programa DONO TOOLS (CTS) en el que se puede percibir. se debe verificar si el paciente se coloca muy tenso e ir indicando regiones de tensión para ser aliviadas. mientras se aumenta el atraso del Aplicaciones principales: monitoreo de la emisión. sonidos del habla y no en como suena su voz. generalmente utilizando como material de habla una secuencia automática ( números.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Para el perfeccionamiento vocal. 13-7. sirve para ayudar .  Diagnóstico diferencial entre psicógenas y Esta técnica es muy útil como neurológicas prueba diagnóstica para diferenciar casos  Aumento del monitoreo propioceptivo de disfonías orgánicas neurológicas. Esta técnica se puede mejorar aunmas por el uso del programa SPEECH PITCH ( VOICE TOOLS).  Procedimiento básico: Emisión con monitoreo auditivo desfasado en francciones de segundos. Se pide al paciente focalizar recurso valioso para el restablecimiento de su atención en la articulación en los una fonación constante y menos tensa. – Patricio Orellana M. grabar la emisión bajo monitoreo retardado para q el paciente se pueda oír después del ejercicio. también existe la posibilidad de reproducir el habla del paciente. la técnica del MAR ha sido un propioceptiva.      Objetivos: Efecto Lee Fonación constante y menos tensa Aumento del monitoreo propioceptivo Reducción de la velocidad del habla Modificación del monitoreo habitual del habla Observaciones: En los caos psicógenos. los botones de control del tiempo de atraso. como la fonación vestibular o disfonía por sonoridad Variaciones: intermitente. como  Voz profesional la distonía focal laríngea. en la izquierda. . que muestra un ejemplo de las frecuencias de formación. B. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO. Fig.  Oír la propia voz más grave o más aguda. Emisión habitual y reproducción con  Evaluar los posibles cambios de frecuencia desviación en la gama de frecuencias. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. esto cambió a los agudos (una octava). 13-8. y que la barra azul. – Patricio Orellana M. A. barra emisión verde correspondiente al paciente. al diagnostico o tratamiento de desvíos de Objetivos: frecuencia vocal. lo que indica que el paciente tiene la frecuencia requerida. Procedimiento básico :  Mejorar la conciencia de la emisión. fuera de la meta propuesta. fundamental. pulse la tecla correspondiente. modo de bar (barra de tono). barras azules y verdes coincidentes. Recientemente se ha enfatizando la importancia de la velocidad del habla para mejorar la emisión oral en general y la inteligibilidad del habla. como algunos disartrofonias. como en los casos de esclerosis múltiple. trata de seguir el nuevo tono. utilizar un metrónomo o una opción más sofisticada. -ataxia cerebelar -voz profesional -trastornos de fluencia del habla Variaciones: -Unidades de producción con sonidos fonatorio facilitadores. 13-9. o el aumento progresivo de 5 clicks por minuto. en la región por encima de la gráfica. o la conversión de las mutaciones Variaciones: -reproducir la emisión de cambiar las frecuencias. . -disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la -disfonía por edema de reinke voz y el habla.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. en azul. ofreciendo una gran variedad de clicks por segundo (fig. Observaciones: . Ejemplo de operación de modo de pantalla de ritmo. use un marcapasos electrónico. como aplaudir. Procedimiento básico : -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en secuencias de entrenamiento articulatorios.13-9). o el modo de ritmo operación. función también se puede utilizar con los Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales. en marcado ritmo. Varias estrategias se pueden utilizar para marcar el ritmo de emisión. ya disponible en el equipo facilitador permitiendo variaciones rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto. Esta Fig. marcan el ritmo con un bolígrafo sobre la mesa.disfonías endocrinas ( virilización vocal) -voz profesional -falsete paralizado. y el progreso de la expedición de la paciente. en busca de mantener el ritmo introducido a través de los auriculares . una guía ritmo producido por cualquier sistema puede promover una mayor tasa de expresión. regularizar y controlar el ritmo de la emisión Aplicaciones principales: -disartrofonias en general. como nasales o vocales cortas. así como la atención auditiva. el programa FONO TOOLSem que puede realizar el tempo marcado en rojo. disponible en FONO HERRAMIENTAS. – Patricio Orellana M. principalmente de origen cerebeloso. -tratar de reproducir las frecuencias de emisión desplazado después de escuchar las palabras cambiaron Observaciones: -el desplazamiento de frecuencia introduce una cierta frecuencia en disminuico de graves y la aceleración en aguda. vocales dobles. esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del movimiento posterior a la del habla en el accidente cerebrovascular. miastenia grave. con una pequeña distorsión en la reproducción del tramo Técnica vocal o ritmo de marca-pasos Entrenamiento vocal con un marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de los trastornos vocales que también implican alteraciones en el ritmo del habla. como en la lectura de versos y poesía Objetivos: -Modificar. tenga en cuenta que el control de los auriculares y el micrófono se puede hacer fácilmente en la regla vertical izquierda de la ventana de registro. Técnica de voz salmodiada Técnica voz salmodiada se basa en la producción de una emisión similar a los cánticos de salmos en las iglesias. Individuos que utilizan su voz profesionalmente beneficio de los métodos que emplean discurso secuencial porque hay un aumento de la resistencia vocal. lo que reduce la fonación estrés innecesario. Método de discurso Voz y el material básico con el que habla y producido. para el beneficio de sus aspectos particulares. -Algunos pacientes se quedan con la emisión y hacer con secuencias de articulación. con el patrón que se repite en la intensidad de emisión. Al trabajar directamente con el sonido de la voz parece ser la opción más lógica. tales el trabajo escandida truncada con el como: marcapasos vocal. que cuenta con el salmodiada voz. la frecuencia y el patrón de repetitivo. Por lo tanto. Por lo que el resultado favorece el equilibrio de la coordinación entre la respiración y la deglución de coordinación conversaciones. y muy útil para trabajar la destreza articulatoria. también podemos trabajar para el discurso Propio. Los ejercicios. – Patricio Orellana M. palabras o lectura automática. la articulación de los sonidos del habla. sin la manipulación de ciertos parámetros. que puede ser aliviado con la voz salmodiada asociación. con la reducción del grado de alteración vocal mediante una mejor coordinación de las fuerzas mi elásticas aerodinámica laríngeos de los pulmones. -Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo de fonación Objetivos: -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global vocal -Aumentar la resistencia vocal -Romper el patrón normal de la voz y el habla Aplicaciones principales: -Disfonía por tensión muscular -Nódulos vocales -Calentamiento vocal -Mejora vocal y de habla Variaciones: . a saber. coaptación de los pliegues vocales constituye más suavemente y el foco de distribuise resonancia. como los días de la semana. la producción de la voz. todavía se puede utilizar para una excelente selección de series de ejercicios rítmico flexibilidad articulatoria propuesto por Mello (1984) Procedimiento básico: -Producir una secuencia de voz automático. salmodiada entrenamiento de la voz también se puede Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión y menos tensa de lo habitual. el objetivo de la técnica y la oferta a la percepción individual de los otros estilos de producción vocal. en general. También existen numerosas técnicas que emplean el habla continua propia. se instruye al paciente para producir una secuencia de sílabas. con la emisión repetida patrón de la frecuencia e intensidad. el producto final. meses del año o los números de contar. este método se muestra en la mejora vocal. proporcionan una calidad armónica más vocal. con una caída de un tono al final de la emisión. que cuenta con la salmodiada voz. el diseño de la mejor voz en el medio ambiente.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. así como las fuerzas de los músculos involucrados en varias otras funciones de estos órganos. -el uso de sonidos nasales y fricativa en presencia de ataque vocal duro. la opción de usar los ejercicios con la palabra e indicó que quiere promover una mejora general en las emisiones. como una balada. FONO TOOLS. corporales del público. como el sonido es una reducción generalizada del esfuerzo nasal. vías principalmente para individuos que usan sus voces profesionalmente . posición. sin las vías de percepción y verificar como el embargo. si el paciente vocal. valiéndose de autoconocimiento que la monitorización auditiva está vocal. aumentando artificialmente el lo que presenta mayor número de estrategias. . no se siente cómodo con el ejercicio La grabación de un video de actuación de un paciente en su ambiente laboral es un Técnica de monitoriamento por múltiples excelente recurso de monitorización. tiempo real.“VU meter”. o de sólo lectura vocales. reacciones del interlocutor. la monitorización debe ser también individuo modifica su relación con la trabajada. o el programa  Manos ahuecadas sobre las orejas. pues raramente la interesante acompañar el desenvolvimiento de vía perceptiva beneficia a dos individuos. verificando las zonas hipertónicas. principalmente en las situaciones en comunicación. posición. esta ha sido graves o para agudos para trabajar la tradicionalmente utilizada por cantores y extensión vocal maestros como ella para afinación de sus voces. o mediante monitorización auditiva: registro grafico obtenido por analizadores de sonido.Con este recurso la Monitoreo de la propia voz y gran monitorización visual y auditiva hacen posible importancia para la obtención de una fonación el trabajo con concientización postural del equilibrada. comprometida.  Posicionamiento de manos ahuecadas atrás El trabajo de monitorización auditiva es de las orejas. que modifican hábilmente su expresión corporal y de las reacciones de los comunicación en función de las respuestas interlocutores. visual o táctilLa monitorización táctil – propioceptiva propioceptivo para controlar sus emisiones. Tal recurso es postura y gestos inadecuadosampliamente utilizado por los comunicadores  Monitorear la propia voz a través de la de auditorio. un medidor de unidad de volumen. es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva. El beneficio inmediato del Observaciones: desenvolvimiento de la monitorización auditiva Sustituir esa técnica por otra. – Patricio Orellana M. postura y gestos inadecuados. El aumento de retorno auditivo de la propia voz poesías y lecturas. información que son auditiva. Es es lo más difícil de hacer. voz por la expresión corporal y por las movimientos compensatorios. o por  Oclusión digital de una o ambas orejas para un medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la vía ósea. estrategia. incluye las estrategias básicas. como VOCAL-2 y o VISI-PITCH . visual: movimientos compensatorios. más sofisticada. estrofas. Generalmente usan poca paciente .  Monitorear la emisión en cualquier sistema de El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora. proverbios. como la emisión con un ruido El trabajo de monitorización visual de fondo. como o GRAM. La segunda  Observar la emisión en frente a un espejo. dispositivo común en los grabadores Procedimiento básico para la profesionales en los audiómetros. puede ser obtenido a partir del uso de recursos -reducir gradualmente la emisión salmodiada simples es una instrumentación de recursos para el habla natural que envuelven la amplificación de vías -Finalizar la emisión con variaciones para auditivas aéreas y /u ósea .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. -Usar habla automática. La primera es la observación de la emisión en frente a un Procedimiento básico para monitorización espejo. cenestésico. auditivo y táctilofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones energía de la onda sonora. captada por un estetoscopio posicionado en la lámina del cartílago tiroides. coche . así como los engranajes de un rasposa” etc.  Aplicaciones principales: Voces profesionales  Procedimiento básico: Ejercicios con frases especiales para entrenar la modulación. insistir en su desenvolvimiento para Retorno monoaural de emisiones de sonidos así tener información adicional. ha intención del discurso son recursos muy útiles beneficiado la monitorización auditiva y para una mejor plasticidad vocal. las variaciones de Identificación de sensaciones y síntomas frecuencias e intensidades generan un mejor propioceptivos indicativos o sugestivos de una desempeña del sistema fonatorio. la voz se monitoreo táctil. de las manos. puede provocar un desgaste del aparato fonador. para tener un buen rendimiento. Ejercicios con frases especiales para El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre capacitar la modulación son lecturas de la boca y/ o nariz durante la emisión de la prosas y versos con entonación marcada y las nasal “ m”. Emisión con uso de fonos de oídos acoplados Observaciones: un grabador de sonido. Manos unidas ahuecadas sobre la boca o nariz. cavidades de resonancia. abriendo las Variaciones: manos con el paso del sonido nasal  Enfatizar dos monitoreos terminando con vocal. Concientización de la emisión correcta e incorrecta de la voz. .   Objetivos: Formación de un esquema corporal vocal. con ese objetivo. generando fatiga vocal. dolor. pabellón auricular. paciente. Por lo tanto. plasticidad vocal adecuada y saludable. torna más agradable y el hablante más dirige la atención del paciente a la sensación interesante. fosas nasales. La técnica de modulación de Grabación de la voz del paciente y playback. Utilizar monoaltura o monointensidad Procedimiento básico para la en el discurso habitual. – Patricio Orellana M. cuello y tórax. para el retorno de la  Si la vía escogida es muy pobre para el voz amplificada. comparación es decirle al paciente que debe bolo en la garganta. prolongados. tales como: apertura. lectura de versos con entonación marcada y conversación espontanea con foco de intensión en el discurso. abriendo las manos dejando pasar conversaciones espontaneas centradas en la el sonido nasal terminando con una vocal. cambiar la frecuencia e intensidad durante la cara. Una buena emisión incorrecta. deben Emisiones con malas posiciones de la cabeza. sensación de “garganta hacer cambios. más allá de una monitorización táctil-propioceptiva psicodinámica vocal negativa. Técnica de modulación de frecuencia e Retorno auditivo de información sonora de la intensidad laringe. como la vocal “u”. durante la emisión “m”. por medio de un tubo. A través del también sirve para el desenvolvimiento del juego dinámico de plasticidad vocal. llamado “la oreja de  Disfonías por técnica vocal diferente cachorro”  Uso de voz en ambientes poco propicios.         VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. incluyendo emisión. frecuencias e intensidades busca reunir dirigiendo la atención del paciente a algunos condiciones mínimas para obtener una parámetros vocales específicos.  Excluir dos monitoreos Emisión vocal próxima a paredes que  Desenvolver el análisis visual. apoyo visual (ver De Boca en Boca)  Cantar pequeñas secuencias musicales con las vocales de la letra. Esta Objetivos: técnica es un verdadero trabajo de fuente y Técnica universal amplificador. – Patricio Orellana M. pequeñas poesías y refranes de música conocida. . ajustes de geometría tridimensional del tracto vocal en la producción de las vocales. automáticas. modular la frecuencia Objetivos: manteniendo lla intensidad. e. dos. secuencias Aumentar la resistencia vocal. Técnica de lectura solamente de vocales  Asociar la técnica de voz acordada. reducir el flujo translaringeo durante la realización del Variaciones: ejercicio. excesivas o artificiales. en otras palabras.  Producir las vocales encadenadas de frases Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE simples.                   VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. asi como los Técnica de bostezo y suspiro como componentes armónicos de la señal. En estos  Concientización vocal casos es posible utilizar instrumentos musicales. puede ser también asociada Aplicaciones principales: a técnicas de voz. Voces profesionales o. incluso si los sonidos no tienen vocales de un texto. y la monitorización de la Perfeccionamiento vocal. Disociación de frecuencias e intensidades. como habla. Control consiente de las alteraciones en la Pueden ser utilizadas como material de extensión dinámica vocal. La técnica de lectura solamente de vocales Son facilitadores en diversas frecuencias e utiliza apenas la fuente glótica y los diversos intensidades. modulación Escalas ascendentes y descendentes Procedimiento básico: continuas o en paso. como por ejemplo el teclado. en vez de contar los recurrente números “ un . uao” encadenando y respetando la Fatiga vocal modulación del texto en cuestión. explorando los extremos  Eliminar las consonantes y leer solo las de emisión. o lo Aplicaciones principales: que facilite la ejecución correcta del ejercicio. emitidas y moduladas de Reducir la calidad vocal monótona acuerdo con el texto original. pues la emisión se resume a Suavizar la emisión diversas vocales. producción con ayuda de un programa computarizado permite evaluar una mejora en Variaciones: la definición de las vocales.  Reducción de las contracciones del tracto vocal Observaciones:  Mejora del estándar articulatorio Algunos pacientes tienen dificultades para  Estabilización de calidad vocal percibir variaciones de frecuencia. o modular la  Control de la fuente glótica intensidad manteniendo la frecuencia. cuatro…” el leerá “ u. Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio leerá : “ ueiaooeaue?”.  Voz profesional Las parálisis de cuerda vocal. modulada. discurso las frases simples. de forma encadenada y calidad musical. La grabación Parálisis de cuerda vocal del ejercicio. como está usted?” . Asi el paciente en vez de Disfonías por tensión muscular leer la frase: “ Buen día. tres.  Tratamiento articulatorio Observar las modulaciones realizadas que no  Falta de volumen y proyección están muy limitadas. poesías y secuencias automáticas del TOOLS) en la realización de ejercicios. El paciente se siente innecesario de tonicidad muscular. (Fig 13 Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas. articulatorios realizados con un pequeño tapón Controlar la emisión con ataques vocales entre los dientes( el tamaño ideal del tapón evitado que sean bruscos. resistencia de salida del sonido laríngeo. menos incomodo realizando una Es interesante ver que una voz hipertensa y sobrearticulacion en tareas de lectura o comprimida. con una luego de retirar el corcho. rendimiento vocal debido a que el trabajo Objetivos muscular de ambos articuladores reduce la  Reducción de la hipertonicidad laríngea.  VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Observamos que solicitando una emisión Técnica de sobrearticulacion correctamente articulada y eliminando el movimiento de la mandíbula para mantener el La técnica de sobrearticulación consiste corcho en la boca. conseguir un mayor  Voz profesional volumen y proyección en el espacio. frecuentemente se suaviza por secuencias automáticas que en una una emisión de habla sobrearticulada. La técnica  Reorganización muscular fonoarticulatoria de sobrearticulacion a ofrecido buenos resultados mejorando la percepción auditiva y la calidad vocal en si reduciendo las características de hipernasalidad. la emisión gana gran apertura de boca y emitiendo cada silaba claridad y proyección. equivale a un diámetro de 0. entre los cuales podemos destacar una reducción de la hipertonicidad laríngea. emitiendo las silabas con la mayor nitidez posible. los músculos de la cara y en exagerar los movimientos fonoarticulatorios. aumentar la tonicidad laríngea o de que no se pretende generar un aumento la cintura escapular. individuos con mayor demanda de  Mayor volumen y proyección vocal. Tal ejercicio no debe con una emisión exagerada y precisa. de resonancia a nivel oral. como  Aumento de precisión articulatoria actores y operadores de piso se beneficiaron  Aumento de resistencia vocal de esta técnica para aumentar su resistencia  Disminución de la velocidad del habla.5 a 1 cm) posicionada mas afuera que dentro de la cavidad de la boca. – Patricio Orellana M. De esta forma. 10) como por ejemplo enfermedad de Parkinson Una aplicación reciente consiste en una aplicación de sobrearticulacion para pacientes  Hipernasalidad que presenta hipernasalidad moderada o así  Disfonía por fisura labiopalatina mismo acentuada.resecciones de  Velocidad del habla excesiva lengua. trabajando inicialmente con pequeñas frases Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios moduladas y conocidas. sin hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya embargo. Los objetivos del habla sobrearticulada Procedimiento básico: son varios. uso vocal a mayores intensidades. conversación. o retromolares. de paladar. boca presentan un trabajo más adecuado. Observaciones: el aumento de la oralidad de la emisión. realizando una excursión muscular. vocal y por la propia dinámica articulatoria Principales aplicaciones inherente a su emisión. dado a que . esto presenta las mismas ventajas que la sobrearticulacion. enmascara el foco nasal por el incremento de Observar si la emisión se trunca o escandida.  Emisión con movimientos fonoarticulatorios por medio de un menor aprovechamiento de exagerados con gran apertura de la boca y una estructuras supraglóticas y una mejora del amplia excusión muscular. por inadecuación velar o por cirugías de cavidad oral. reduciendo paulatinamente y manteniendo la emisión más suelta. Usar indicador de doblado entre los dientes que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta. Verificar el movimiento excesivo de la musculatura del cuello y la frente. o de lectura de pequeños textos. Usar calor local en las regiones de los músculos masetero y temporal para relajar y asi trabajar con la técnica de sobrearticulación.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27 años de edad. operadores de piso. Técnica de habla masticada La técnica de habla masticada utiliza recursos de la técnica masticatoria asociados a la producción de secuencias automáticas o de lectura de texto. modulación más definida y un mayor tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (verso inicial de “Batatinha quando nasce”)        Variaciones Usar un espejo para el monitoreo visual Realizar los ejercicios articulatorios con un pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los dientes posicionada más hacia afuera que hacia adentro de la cavidad oral. más definido. controlar el manejo de saliva al deglutir. mejor proyección vocal. Se puede complementar con una masticación más amplia y extensa. Se puede solicitar al paciente realizar una emisión de series automáticas. sin retirar el corcho de la boca. vendedores. de contar. Cuando se utilice el tapón. sellando y sosteniendo los bordes del tapón con los labios. Procedimiento básico . – Patricio Orellana M. para los individuos que usan su voz profesionalmente como profesores. Esta técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal y de comunicación excesiva. Tal técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. después reduciendo los movimientos y finalmente solo pensando en este acto y dejando la emisión más libre. Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5. principalmente para aquellos que son profesionales de la voz. primero masticando de manera evidente y exagerada con un chicle (dejando afuera cualquier problema a nivel de la articulación temporomandibular y si es así realizar esto por un periodo estrictamente necesario). tanto para profesionales de la voz como para actores. sino que también hay un mayor número de armónicos. de bolsa entre otros. fonoaudiólogos. Observaciones No privilegiar el trabajo vertical de apertura de boca por sobre el movimiento horizontal de los labios. La técnica de este método. apunta directamente a la fuente glótica y por La emisión vocal como técnica masticatoria.             VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.que constituyen la mayoría de Reducción de hipertonicidad excesiva los casos clínicos y en promedio el 85% de los Aumento de la dinámica fonaorticulatoria casos-como un cuadro hipocinético. Técnica de Sonidos Nasales Observaciones Tradicionalmente empeñados en la Pueden haber sensaciones de dolor en función rehabilitación vocal por su característica de una posible disfunción a nivel de la suavizadora de emisión la técnica de sonidos articulación temporomandibular. masticatoria. El trabajo con los sonidos facilitadores . porque es que no existen problemas a nivel de la común la realización de producciones articulación temporomandibular si es así se desviadas e inadecuadas de esos sonidos restringe el tiempo de utilización. si es monitorizadas constantemente. por ejemplo la Iniciándose masticando de manera evidente y técnica de sonidos nasales reduce el impacto exagerada. Profesionales de la voz cantada y hablada Por lo tanto deben ser realizadas Aumento de la resistencia vocal pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir Disfonía por deficiencia auditiva la elección de las técnicas a ser utilizadas Disfonía por fisura labiopalatina sobre todo cuando no se tiene tanta experiencia en el área o el tipo de paciente que Variaciones se tratando. puede que en algunos pacientes Situaciones de gran exigencia vocal produzca aun más desequilibrios y tensiones. Desde el punto de vista de la emisión Método de sonidos facilitadores fonoarticulatoria. un mejor equilibrio funcional de producción reduciendo así la tensión de la laringe y de la vocal. A pesar Mejora del equilibrio resonancia de que por definición la emisión de sonidos facilitadores. al emitir un sonido nasal El método de sonidos facilitadores como por ejemplo “m…” ocurre una mayor implica una serie de sonidos seleccionados. mascara. en estos nasales también conocida como técnica de casos la utilización de este ejercicio se resonancia o trabajo de colocación de voz en desaconseja. precisan ser corregidas y Usar goma de mascar durante la emisión. obtener una producción vocal más equilibrada. – Patricio Orellana M. para la emisión sale libremente. Eso no quiere decir que su acción textos. esto no significa su aplicación sea universal. más que cualquier otra. tanto en la mayoría de los casos se trabaja en asociada a contar números. sea únicamente fonatoria. favorecen una mejor producción Principales aplicaciones vocal. un mismo sonido de apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía Objetivos hipercinetica. aparte de comprometer su eficacia como Usar calor local en la cara para relajar tratamiento también puede perjudicar la salud maseteros y así trabajar con la técnica vocal del paciente. después los movimientos se van entre los pliegues vocales y también un efecto positivo en la resonancia de la voz. emisión de las disfonías donde se ven los resultados más secuencias automáticas o de lecturas de inmediatos. también llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido será dirigido para emisión (Behlau & Pontes. Los sonidos nasales ayudan a cambiar Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior. reduciendo y finalmente se piensa en el acto y Es importante esclarecer que. disipación de energía sonora del tracto vocal. llegar a ese equilibrio. 1990) para así ambas cavidades – oral y nasal. las escalas y glisandos. armónico y Suavizar la emisión especular entre los pliegues vocales donde la Reducir el foco de resonancia laringofaringea. relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal fonador (Bloch. los que se  “Mini-mini-mini-mini….. algunos pacientes se detienen para tocar esas regiones lo que no se considera negativo. en la cara y en la nariz. sostenidos y modulados  Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento de unidades fonatorias cortas y repetidas. Producción de “mmm…. emisiones pequeñas y repetidas. – Patricio Orellana M. ardor. cuando son resonancia. las vocales. calidad vocal es bitonal. verificar la ejecución de la técnica o proceder con la técnica de bostezo para reducir los síntomas negativos.           VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. mejorando la proyección vocal. faringe. Que produce una seria más rica de armónicos y caballos” favorece la estabilidad de la emisión (Fig. de las emisiones son sonidos nasales descritos por Ostwald (1961). Aumentar los tiempos máximos de fonación sin  Para el aumento de la percepción de la resonancia nasal y la liberación de la cavidad esfuerzo. en escalas.aaaaaa”. Técnica de sirena: lengua en posición de 11 A yB). Técnica de Sonidos Fricativos . siendo que. “mananhaencuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe-…” asociado a la voz salmodiada. Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada. resonancia nasal. sonido nasal “nh” con oclusión continua de la cavidad bucal y variaciones amplias de Procedimiento básico: frecuencias. en glisando. como “m…m…m…m…” para favorecer un Objetivos: inicio simétrico de la vibración. considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias. 13. Aplicaciones principales: Técnica universal Laringe isométrica (hendidura triangular mediaposterior) Nódulo vocal Variaciones: Aisladas o asociadas con la técnica de masticación. direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo Disipar la energía sonora del tracto vocal. cuando será necesario. puede ser asociado a aumentando el componente oral de la un cambio de postura. levemente las narinas con los dedos. o alternados con la técnica de vibración (m…brrr…m…brrr….” Asociado a la posición de bostezar con la boca cerrada. crear una nasalidad de la voz. picazón o abertura de la tuba faringotimpanica. Se espera una cierta sensación de picazón de los labios en vibración. nasal. para   Observaciones: Si el paciente refiere incomodidad. o n…drrr…n…drrr…n…). realizar un ejercicio de vibración lingual. Los aspectos simbólicos (m…m…m…m). funcionando como un trampolín de obtener expansión interna y aumento de la protección de la voz en el espacio. presente capítulo. co-articulados con vocales. Son también  Sintonía fina. al principio. si no para reducir la resonancia baja y aumentar el  Produccion concomitante de sonido y habla nasal del idioma: técnica de “coches y componente oral de la resonancia nasal.  Disociar frecuencia de intensidad con apoyo El objetivo de esta técnica no es para del sonido nasal. 1977). Auxiliar el monitoramiento de la voz. “n” o “nh” continuos. donde actúan una seria amplia de parámetros vocales. Liechavicius & Priston (1990) evaluaron 10 mujeres adultas normales. Uniéndose a  Padrón hipertenso de fonación emisiones de sonidos fricativos sonoros a una  Ataques vocales bruscos persistentes vocal. menores desvíos acústicos y reducción del contacto entre las cuerdas vocales. del flujo aéreo hacia el ambiente. todo ello sin necesitar la fuente glótica. que usan una fuente fricativa sonorización glótica. debido al flujo de aire transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo excesivo de la laringe. y “xxx…jjj…”. por ejemplo “s…z…a”.   Procedimiento básico: Emisiones de sonidos “f”. con apoyo respiratorio y esfuerzo. moderado y fuerte. por ejemplo. pre y post ejercicios de pasaje de sonoridad. 1977). es un modo simple y eficiente de que el paciente vivencie el aumento de intensidad. sin o con asociación de vocales al final: “fff…vvv…aaa…” Observaciones: La emisión continua puede dar leve molestia por oxigenación excesiva Si la producción fonoarticulatoria esta distorsionada. que producir tensión adicional. “s” o “x” continuos (o su correspondiente sonoridad) Emisión de mismos sonidos en pasajes de sonoridad. diversos ejercicios como las consonantes  Disociar variaciones de intensidad de fricativas áfonas. “sss….zzz…”. con diferentes niveles de presión de aire: débil. en sonidos continuos – esto es. Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con diferentes niveles de presión de aire. el tiempo  Aumentar los tiempos máximos de fonación sin máximo de la emisión. comienza por la emisión de un sonido áfono. . concientizar el ahorro de aire (Bloch. para coordinar este proceso con suavidad. por ejemplo “sss…”  “zzz…” Objetivos:        Variaciones: Emisiones continuas aisladas o asociadas a movimiento cervical. sostenida se puede trabajar la direccionalidad  Controlar la sonorización glótica. – Patricio Orellana M. los ejercicios de esa  Mejorar la coordinación del aire en la técnica también están indicados para fonoarticulación. en emisiones repetidas por un minuto. Así. El diseño corto de emisiones “sss…”. es el pasaje de sonoridad. Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos nasales. como “fff…vvv…”. utilizando un par fricativo medial “sss…zzz”. concluyeron que el ejercicio favorece la estabilidad de la calidad vocal. Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma encadenada “vzj vzj vzj”.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. ser prolongadas utilizando sonidos áfonos en diversas Sin que se alteren sus cualidades – intensidades. que pueden  Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo. con control de intensidad. Aplicaciones principales: con una paulatina sonoridad. Trabajo de pasaje de sonoridad. La técnica de sonidos fricativos implica  Direccionar el flujo aéreo para el ambiente. así surge una  Incoordinación aire fonación emisión que utiliza solamente la fuente glótica que era dirigida con armonía y equilibrio de  Aumentar tiempo máximo fonatorio fuerzas. escalas de variación de intensidad. al emitir un “sss…”  Suavizar el ataque vocal. mejor usar otra técnica.  Trabajar apoyo respiratorio en control de Uno de los ejercicios más interesantes intensidades sin solicitar fuente glótica. de esta técnica. por ejemplo “ssszzz”. modulación. en otras palabras inserta la fuente  Post operatorio inmediato después de lesiones laríngeas glótica en la fuente de fricción. la vibración linguolabial (rasberry). con reducción apenas mayor del shimmer en la técnica de vibración de labios. Dos trabajos muy interesantes fueron realizados con la técnica de vibración lingual y merecen comentarios. optimizando la producción vocal (Fig. puede ser inicialmente difícil de ser ejecutado. la falta de coordinación. se observa como impacto inmediato mayor facilidad en la emisión. vibración de la lengua (rrr… o trrr… . a nivel laríngeo. las variantes de lengua y labios parecen tener un impacto similar. acústicas y laríngeas de las cuales podemos resaltar: mejoría de la calidad vocal. se puede percibir. En este estudio fue analizado un mismo tipo de canto. El uso de la vibración de labios tiene un efecto laríngeo y auditivo semejante al obtenido con la técnica de vibración de la lengua. es una modalidad menos utilizada que la vibración con la legua fuera. pre y post técnica de vibración de lengua y constataron una serie de modificaciones auditivas. o una en sustitución de la primera. es un excelente recurso para la facilitación de una emisión normo tensa y equilibrada en resonancia. a menos que haya distorsión teniendo un efecto bastante evidente en en su producción articulatoria. En el mismo año.para ayudar a la vibración lingual) y vibración de labios (brrr…). estabilidad de la emisión.j” exige un producción de éste sonido. 1999). sin presentar alteraciones en sus resultados físicos. o “x. Con ésta técnica. para favorecer tanto a la musculatura extrínseca con a la intrínseca.v” es muy contracción de la maniobra envuelta en la abstracto para el paciente. desde el punto de vista acústico. 13-13 A y B). – Patricio Orellana M. Müller & Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores profesionales. 13-12 A y B). relajada. también conocida por el nombre genérico de técnica de vibración. cantantes populares que presentan emisiones Técnica de Sonido Vibrante La técnica de sonidos vibrantes. lo que ocurre un 20% en promedio de los individuos. va a ser “s. Puede ser utilizada alternadamente la técnica de vibración lingual. Esta técnica representa dos modalidades básicas. el mismo que en individuos con queja vocal y con frecuencia discreta. y datos de examen laríngeo más adecuados en 60% de los casos. Rosa % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica en 20 cantantes profesionales. Guberfain. el esfuerzo fonatorio extra es reducido en la laringe. menor tensión fonatoria y aumento de la energía acústica con mayor número de armónicos en 70% de los casos. cuando el paciente tiene dificultades en realizar el acto motor de vibración lingual. tanto por tensas y contracturadas. como por un cierto De modo general. para el paciente. produce más estabilidad de un componente armónica más rico (Fig. Aunque diferentes en su realización. pero seguramente este es uno de los factores de interferencia de los resultados obtenidos. siendo 12 líricos y ocho populares. Aún no está claro el tiempo ideal de duración de ejecución de esta técnica. si el par “f. entretanto trabaja más con la musculatura extrínseca de la laringe. sin esfuerzo. reducción del jitter y shimmer en 50% de los actores.z” más fácil labial ayuda a liberar tensión de la faringe. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. La vibración linguo gasto mayor de aire. algunos individuos (30%) mejoraron su calidad vocal. Rechenberg (1999) comparó los efectos de las técnicas de vibración de labios y lengua y concluyó que las dos variantes presentan resultados equivalentes. Las sensaciones desagradables durante o después de la realización de vibración deben ser consideradas por el terapeuta para definir la dosis de ejercicio (Menezes. Un estudio comparativo de tratado espectográfico de emisiones pre y post técnica de vibración lingual indicó un aumento de energía sonora y estabilidad. El uso de la vibración labial con lengua hacia fuera. pre y post . una intensa vibración refleja de todo el esqueleto cartilaginoso. relajada y apropiada sobre el labio inferior. la técnica de vibración favorece el contacto glótico. Al realizar la vibración continua de la lengua. la señal de audio débil e irregular y el espectro de energía con armónicos agudos debilitados. A. como nódulos blandos. siendo sido elegido como el mejor emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los vibración. – Patricio Orellana M. . 13-14A y B). parecen individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo ejercicios de vibración sonorizada de lengua.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo Fig. educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración por tres minutos. verificar el aumento del número de armónicos. 13-12. de naturaleza Un estudio reciente sobre percepción de edematosa. principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga. B. Lesiones de masa. 2003). cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz. la señal de audio más amplia y estable y la serie más definida de armónicos en el espectro de energía (VOX METRIA. CTS). Previo a técnica. con esta técnica (Fig. Posterior a técnica de vibración lingual. menor uso vocal. observar el reducido número de armónicos. Ejemplo del impacto de la técnica de vibración lingual en una reportera de 34 años con nódulos vocales. sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto de ejercicios de técnica de vibración lingual. observar la reducción de la abertura. B.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Goncalves. glotis cartilaginosa. observar una discreta abertura triangular que afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. Posterior a técnica. 1995). en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de Paulo Pontes). 13-13. Rodrigues. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años. 1994. . Rodrigues & Pontes. de la emisión (Behlau. que quedó restringida al tercio posterior. Previo a técnica. A. – Patricio Orellana M. Fig. A. más allá del entrenamiento vocal intensivo. o.  Edema de Reinke  Cicatrices en la mucosa. abiertos. moduladas o labiosejecutándose beso a sonrisa en escalas musicales. Objetivos:  Movilizar la mucosa.  Sulco Vocal. relajada y apoyada sobre el labio inferior.  Reducir el esfuerzo fonatorio. fonoterapia basada en trabajo de higiene y orientación vocal. Post-rehabilitación vocal. sonoridad: alternancia de “brrr…” y -Ejercicios de alternancia de técnica de “trrr…” áfono y sonoro. para niños con resistencia del tracto vocal y soltura de los músculos  Técnica de vibración con pasaje de faciales. con la lengua hacia afuera. gripes resfriados. – Patricio Orellana M. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años.  Laringitis agudas. con empleo principalmente de la técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes). incluso.  Equilibrar la coordinación pneumofonoarticulatoria. “trrr…”) o de labios (“brrr…”). después de 10 sesiones de rehabilitación. asociadas a vocales. obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los nódulos. para vibración y sonidos nasales: entrenamiento de control laríngeo y “brrr…m…brrr…m…” o suavización del ataque vocal “trrr…n…trrr…n…trrr…n…”.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. lo que . B. obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble abertura.  Técnica de vibración de lengua con Variaciones: movimientos amplios de  Emisiones sostenidas.  Nódulos vocales. Prerehabilitación vocal. o Fig.  Calentaminto vocal Aplicaciones Principales:  Técnica universal. Procedimiento básico:  Emisión sonora con vibración continua de lengua (“rrr…”. -Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos nasales. que pasan a vibrar pasivamente.  Morder levemente la lengua. -Claridad de la emisión. por ejemplo. una variante de vibración con lengua hacia afuera. . Técnica de sonidos oclusivos La técnica de sonidos oclusivos incluye la utilización tanto de ejercicios con oclusivas áfonas como sonoras. incluyendo la variante de vibración con lengua hacia afuera. -Sintonía fina. -Vibración en estacato y/o glissando. -Una variación muy interesante es la de realizar el ejercicio de vibración de lengua con labios levemente protruidos y relajados. se puede optar por realizar una vibración posterior sonorizada. es decir.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. -Estabilizar la emisión. aunque sin vibración de mucosa. “p p p p p p”. -Reforzar resonancia oral. – Patricio Orellana M. que puede ser utilizado para el refuerzo del control glótico emitiéndose un sonido repetidas veces. Observaciones:  Vibración de lengua inconstante generalmente se regulariza con el entrenamiento continuado. muchas veces ayuda la realización y estabilización de este ejercicio. -Como alternativa a la imposibilidad de usar técnica de esfuerzo (empuje). -Enfermedad de Parkinson.  La vibración de labios.  Si las vibraciones fueran realizadas con esfuerzo. Objetivos: -Favorecer la coaptación de los pliegues vocales.  En caso de pacientes que no consigan realizar vibración de lengua ni de labios. Aplicaciones principales: -Disfonía hipocinéticas. -Estimular vibración de mucosa – oclusivos sonoros. -Ejercicios de vibración asociados a movimiento de cabeza. habrá sensaciones desagradables o empeoramiento de la voz después o durante el ejercicio. -Ejercicios incluyendo diadococinesias. aumentando las sensaciones propioceptivas de la boca y laringe debido a la resonancia retrofleja. favorece una emisión suelta y con resonancia anterior. El uso de estos sonidos refuerza la cavidad oral como resonador y puede contribuir a la reeducación de la nasalidad. -Voz profesional para adquirir precisión articulatoria. Procedimiento básico: -Emisión repetida de “p”. Pueden ser utilizados los sonidos oclusivos sonoros cuando se quiere estimular también a la mucosa. Los ejercicios con emisión de oclusivos áfonos. -Post-laringectomías parciales. -Parálisis unilateral de cuerda vocal. emisiones pequeñas y repetidas. siendo la vibración de lengua apenas pasiva. expresado en el cuello. provoca un ajuste pre-sonorizado que consiste en la aproximación de los pliegues vocales a la línea media. cuando es compleja.  La vibración con la lengua hacia afuera debe ser hecha de tal forma que el labio inferior vibre activamente. de velo palatino y úvula. puede ser estimulada apoyando los dedos índices lateral a la rima labial. un gargareo sonoro con un pequeño sorbo de agua. “t” o “k” o sus sonoros. Observaciones: -Evitar la realización de este ejercicio con exceso de fuerza. De esta forma. próximas al ajuste articulatorio de la vocal “a”. reducción del cierre de aberturas triangulares. 13-15. B y 13-16A. Observar en la figura (A) presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia . – Patricio Orellana M. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal. lo que es fácilmente obtenido ya que el flujo es mínimo. 13-15A. proporcionando una adaptación miofuncional más saludable. Variaciones: -Emisiones asociadas a vocales. reducción de la tensión fonatoria al disminuir la frecuencia fundamental (Figs. cuando se consigue entrar fácilmente en esa producción. Fig. también presentado como texto de “De boca en boca” en este capítulo. mostrándose un procedimiento poderoso para la desactivación de ajuste motor habitual de pacientes. que debe ser hecha después de casi todo el aire en los pulmones para no generar una elevada presión subglótica. profesora. La intensidad en este registro es muy débil y la corriente aérea entre los pliegues vocales es mínima. pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Posteriormente. es decir. Machado (1996) señaló un efecto de cierre velofaríngeo durante la producción del tono basal. aumento de la amplitud de vibración mucosa.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 32 años. -Emisiones con variación de ritmo e intensidad. Técnica de Tono Basal El registro basal presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura vocal y es caracterizado por la percepción de los pulsos de vibración glótica durante la emisión. el nivel de contracción laríngea puede ser monitorizado por análisis de la producción de tono basal. tales como mejor coaptación subglótica. B). describiendo una nueva aplicación de esta técnica. inflando las mejillas. El tono balas fue introducido con finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane (1988). realizada de modo suelto. constató los beneficios de su producción como ejercicio de entrenamiento vocal. Las cavidades supraglóticas debe estar relajadas. Un estudio multifactorial sobre el efecto de este tono (Carrara. La utilización de tono basal como técnica de terapia consiste en una emisión prolongada sin esfuerzo. El tono basal puede ser también empleado para medir el grado de independencia muscular de la laringe. 1991). mayor energía acústica en el espectro. técnica de esfuerzo (empuje) y cambio postural de cabeza. la laringe está equilibrada. El tono basal es mantenido por un largo tiempo. Aumentar el componente oral de la resonancia. Abertura triangular media-posterior. ya que la dificultad se da por falta de mucosa vibrante. donde se pueden observar frecuencias más graves.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.                Relajar los músculos cricoaritenoídeos posteriores. Objetivos: Contraer efectivamente los músculos tiroaritenoídeos. Hipernasalidad. mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa. mayor número de armónicos y señal de audio más regular (Fig. en espiración o inspiración. evidenciada por la característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes). Fatiga vocal. 13-17A y B). En los caso de pacientes con disfonía hipercinéticas.    Procedimiento básico: Emisión continua en registro pulsátil. Lo resultados de la ejecución de la técnica de tono basal pueden ofrecer un mayor confort inmediato a la emisión del paciente. Disfonía por tensión muscular – isometría laríngea. – Patricio Orellana M. Aplicaciones principales: Nódulos vocales. Favorecer mejor coaptación glótica. Fonación inconfortable. Favorecer la disminución de la frecuencia fundamental. Relajar los músculos cricotiroídeos. debemos insistir en la producción de este ejercicio. Monitorización del equilibrio laríngeo. no debemos forzar la entrada de sonido basal para evitar aumento de la tensión. Falsete de conversión. Muda vocal incompleta. más difusa. en pacientes con cicatrices de cuerda vocal. . Movilizar y relajar la mucosa. Promover fonación confortable posterior al ejercicio. lo que puede ser verificado por una comparación de registro espectrográfico. que será estimulada en numerosos intentos. sin embargo. ga. na. Observaciones: Tono basal.      Variaciones: Emisiones con “a” sostenida. No sugerir este ejercicio para casa antes de tener certeza que el paciente consigue ejecutarlo correctamente. CTS). ña). especialmente los más agudos. observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos. emitido con tensión excesiva. Previo a tono basal. emisión más aguda. “o…o…u” en articulación precisa ya abierta. repetidas veces. Antes de un minuto de una ejecución de tono basal. – Patricio Orellana M. Emisiones en registro basal. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO. Fig. Emisiones con la cabeza para atrás. estimular bostezando y haciendo ejercicios cervicales y después verifique nuevamente si el paciente consigue ejecutar correctamente esta técnica. B. Verifique que el paciente esté produciendo un tono basal o apenas una emisión crepitante. A. en eco. con emisión más grave. con paso lento de una vocal a otra. de    frecuencia más aguda y tensa debiendo ser inmediatamente corregido. Tablas espectrográficas para comparación. HERRAMIENTAS DE LA VOZ). con la sílaba “la” o con mas sílabas con consonantes oclusivas sonoras (ba. A. da. Emisiones en escalas de tipo glissando.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. además de la disminución de la frecuencia fundamental. que puede ser emitida en . aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos. observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos. B. trabajar con tonos graves. 13-16. más inestable y mayor componente de ruido. el tiempo de fonación acortado y la bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. como en “i…e…e…”. La imposibilidad de producir ese tono. La emisión de la vocal “e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. Después de un minuto de ejecución de tono basal. Fig 13-17. más estable y mayor componente armónico (VOX METRIA. ma. presenta vibración característica. Posterior a tono basal. procurando evitar quiebres en los sonidos de alta frecuencia. y la contracción de los músculos cricotiroideos. iniciando la producción de sonidos graves deslizando suavemente hasta los agudos. Disfonías de naturaleza hipercinética. El trabajo de hiperagudo puede ser complementado entrenando el glissando.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. se le solicita que sople por entre los labios y después inserte un sonido hiperagudotécnica de soplo de un sonido agudo. cualquier frecuencia de tesitura. en construcción consonante-vocal (CV). Aumento de la resistencia vocal. pero sin tensión del momento que la línea del tiroideo esta relajado. con registro elevado de falsete. Puede ser utilizada también la vocal “i” o secuencias “mini-mini-mini”. Equilibrar la emisión en registro modal. se describe en un método de competencia fonatoria.      Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. repetidas veces. con una emisión más equilibrada y menos disfónica.llamado movimiento de báscula. como sea más fácil para el paciente. después de una serie de emisiones en falsete. Asociar con sonido de secuencia nasal. en eco. o lo que es llamado la técnica del soplo y sonido agudo. con los labios entreabiertos. Nódulo residual. un aumento en la longitud de estas. los sonidos basales son excepcionalmente graves.  Procedimiento básico: Emisión continua en falsete. exige relajamiento de la musculatura tiroidea.     Variaciones: Emisiones asociadas a diferentes vocales o consonantes sonoras asociadas. extremadamente útil. por ejemplo. cuando se retorna al registro modal. debiéndose iniciar el ejercicio por el soplo y después sonorizar la emisión. popularmente llamado ejercicio de zumbido. La laringe es un poco más baja y anteriorizada en el cuello rotación e inclinación del cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides.       Objetivos: Relajar los músculos tiroaritenoideos. – Patricio Orellana M. La elección de sonido a ser utilizado para la emisión en hiperagudo varía de acuerdo a las facilidades del paciente. La producción de falsete limpio. Contraer los músculos cricotiroideos. “mini-mini-mini-mini…”. pero por lo general emplean la técnica de sonidos vibrantes o sonidos nasales. Grietas fusiformes. responsables de la emisión en registro modal. Para esta emisión se posiciona la lengua en la cavidad bucal como en producción de consonante oclusiva nasal “ñ” o como en producción “n”. para facilitar la desactivación de los músculos tiroaritenoideos. se observa un mejor ajuste fonatorio. Técnica de sonido Hiperagudo La técnica del sonido hiperagudo consiste en trabajar la producción vocal por medio de una serie de ejercicios. Asociar con fonación inspiratoria. La producción de esos sonidos ocurre con la relajación de los músculos tiroaritenoideos. Parálisis unilateral de cuerda vocal. Si el paciente presenta muchas dificultades para entrar en falsete. en otras palabras. Edema de Reinke (aumento de masa). Asociar el soplo a un sonido hiperagudo. Constricción mediana del vestíbulo. Este movimiento favorece un estiramiento adicional de las cuerdas vocales. lo que es conocido como extensión paradojal. . La principal alteración observada en la configuración de la laringe durante la . una longitud correspondiente a la frecuencia de voz requerida y una resistencia glótica adecuada para que se contraponga la fuerza de la cadena aérea pulmonar. que podemos utilizar tanto en tareas fonatorias específicas (como un susurro o una fonación inspiratoria). deglutoria o esfinteriana) para favorecer la aproximación correcta de las cuerdas vocales. o que parece reflejar el avance del conocimiento fisiológico de diversos ajustes y producciones fonoarticulatorias. ya sean aspectos musculares o estructuras responsables de una rendija glótica. tanto en relación con la calidad del sonido producido como el estrés en la emisión. o incluso la presencia de lesión tumoral. en tanto una glotis competente es una condición esencial para la producción vocal. donde hay una mayor acción de los músculos cricotiroideos sobre los tiroideos. Es evidente que la interacción entre un ajuste muscular laríngeo producto de una voz compleja y no directa. siete categorías que abordamos aquí propuestas. por medio de un análisis radiológico de la laringe. Entiéndase por competencia fonatoria una buena posición de las cuerdas vocales. procurando pasar en lo sucesivo para la emisión de un registro elevado. como otras funciones de la laringe (como función respiratoria. Fue inicialmente descrita por Powers. las técnicas solamente deben ser utilizadas en casos que tienen la descripción o documentación visual de configuración laríngea durante la producción. no debe haber flujo de aire bucal. Pertenecen al método de competencia fonatoria una serie de técnicas que estimulan la coaptación de las cuerdas vocales. no debe ser observada excesiva tensión en la musculatura paralaringea. puede iniciar un registro de cabeza. De esta forma. además de una competencia fonatoria no es el único prerrequisito suficiente para una voz adaptada. modificando un poco el tono e intensidad. Es interesante observar este método que presenta un mayor número de técnicas. Cuando se usa ejercicio zumbador es importante que el sonido sea totalmente nasal. Si el paciente no consigue emitir un sonido agudo en falsete. procura ajustar al paciente cualidades vocales. si es necesario la aproximación de los pliegues vestibulares.     Observaciones: Aunque la producción de sonidos exija un trabajo muscular elevado. La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la producción de ejercicio. – Patricio Orellana M. Holz & Ogura (1964).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. el empleo de esas técnicas requiere una compensación del mecanismo subyacente a ese desequilibrio. ya sea por una falta de resistencia glótica suficiente. o sea que se utilice un ajuste articulatorio de “ñ” o en “n”. Técnica de Fonación Inspiratoria La técnica de fonación inspiratoria es también denominada fonación reversa por indicar que el mecanismo empleado difiere de lo normal. MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA La competencia fonatoria es una condición esencial para una buena voz. Un método de competencia fonatoria basada en la necesidad de ajuste muscular primario para una producción vocal suficientemente equilibrada que favorezca el uso continuo de la voz sin síntomas de fatiga vocal. La aproximación inadecuada de las cuerdas vocales es multifactorial. o mecanismos hipercinéticos habituales. hasta que la emisión se estabilice. Behlau. pues la casos extremos de fonación ariepiglótica. de presión (Lehmann 1965). supraglótico adecuado en la ejecución de los “ihn->uh”. mismos. mientras se llena los pulmones de aire. Ayuda diagnóstica de lesiones de masa. Lopes. pues la elevación de la  Usar fonación inspiratoria nasal que para lengua en esas vocales ayuda a la algunos pacientes. identificación de quistes en las cuerdas . que  Usar inspiración como vocal corta. inspiratoria utilizando una vocal prolongada. Las cuerdas vocales se colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos: bloqueado provocando una caída en la  Aproximación de las cuerdas vocales. se solicita una emisión construida en pequeñas unidades sonoras como si el Variaciones: paciente jadeara (respiración de cachorro).a etc. espiratoria de preferencia “a”. Brasil & Andrade (1999) utilizaron la fonación Observaciones: inspiratoria como un recurso para la especificación de las lesiones de masa. “ihnsonidos facilitadores para garantizar ajuste >ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”.  Fonación con pliegues vestibulares. Por lo tanto se solicita al paciente realizar la Usar fonación inspiratoria antes de siguiente emisión: “ihn->ah”. distensión de los ventrículos por la diferencia  Estimulación de la onda mucosa. emisión limpia a través de la fonación Grietas triangulares medio posteriores. Recientemente. si que el  Vaciar los pulmones e inspirar durante la paciente consiga una emisión espiratoria emisión de la vocal “i” prolongada.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. ihn…. Durante la realización de esta técnica. fonación inspiratoria puede también ser  Remoción de disfonía psicogénica por la empleada en disfonías hipercinéticas con mudanza inmediata de ajuste muscular. algunas veces apenas o gesto comprobando que esta maniobra ayuda a la motor correspondiente puede ser suficiente. Esto provoca una  Eliminación de los pliegues vestibulares. presión subglótica.. lámina propia de la mucosa. se le Aplicaciones principales: solicita al paciente que espire completamente  Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas y a continuación produzca un sonido vocales. participación de pliegues vestibulares o en  Alteraciones de la muda vocal. en un mismo sonido inhalatorio por inspiración nasal.  Cuando no se consigue emitir un sonido inspiratorio. no fue esencial que el sonido inspiratorio Procedimiento básico: tuviera una buena calidad vocal. – Patricio Orellana M. De esta forma la estrategia de  Fonación ariepiglótica. bucal. repitiendo generalmente el paciente refiere como más varias veces (ihn…. fonación en inspiración fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la del vestíbulo laríngeo.) confortable o “i” o “u”. ampliación del vestíbulo laríngeo. “ihn->ah”.a.  Realizar la técnica como un monitoreo visual como “ihn” inspiratorio de una corta vocal por medio de nasoendoscopía.. de la emisión espiratoria de una vocal Se solicita al paciente que produzca la relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah” vocal “i” prolongada. Si hay dificultades en la fonación inspiratoria. produce mayor eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. seguida mantenida. Los emisión que se sigue a la fonación pacientes resistentes a la producción de una inspiratoria y generalmente modal grave. durante una inspiración espiratorio relajado. la aplicación de esta técnica debe demuestra una aproximación anterior como ser precedida de evaluación fonoscópica una inmovilidad posterior. Behlau & Pontes. Botelho. – Patricio Orellana M. utilizada como la asistencia en el cierre de  Arqueamiento de pliegues vocales. aéreo friccional es desviado. . como úlceras o granulomas Técnica del Susurro de contacto. durante Procedimiento básico: la producción del susurro. Una vez que no entrecortados. empleada en los casos de lesiones del tercio posterior de los pliegues vocales. Del punto de vista auditivo. Orsoni. 1970). 13-18A a E. Leden. 1997).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Objetivos: Por ejemplo. sin esfuerzo. sin importante que el paciente se mantenga vibración. para donde el flujo hidratado durante el ejercicio. La fonación susurrada puede ser  Grietas glóticas fusiformes. De esta forma. voz susurrada. Phino & Pontes (1991) sugieren el uso de la voz susurrada para las grietas fusiformes anteriores. 13-18. cuya configuración laríngea existe una configuración laríngea típica de por medio de fotografía ultra-rápida susurro. correspondientes a las imágenes C y D eran  Esfuerzo de la acción del músculo validadas auditivamente como susurro tenso. Padovani. La técnica de fonación susurrada puede ser también. con Combochi.  Grietas glóticas anteriores. entrecortado ataque vocal. algunas de las secuencias automáticos y lectura de texto en cuales se presentan en la Fig. el fuerte inspiratoria. Deglutir antes de realizar la fonación glotis membranosa. en la evaluación endoscópica de diversos individuos. repetición de vocales cortas. Baruzzi. calidad del susurro no es siempre suficiente. son emisiones  Coaptación anterior de los pliegues vocales. la tentación de eliminar una fuerte coaptación posterior. grieta posterior. Madazio. estimular el cierre de la región anterior de la controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales realizar vibración glótica. Alencar. suponiendo en esta situación una ineficiencia de los músculos tensores. diversas configuraciones. tireoaritenoídeo. con base constricción supraglótica durante la en la región posterior (Werner-Kukuk & Von aplicación de la tarea (Phee. es imposible predecir la configuración glótica de susurro. por lo tanto. Aunque el susurro se describe generalmente Cabe señalar que la emisión en como se muestra configuración laríngea susurro existe un gasto aéreo y luego es como pliegues vocales aproximadas. Solicitándole al paciente la Peloggia. podemos observar  Emisión de secuencias articulatorias. creando un para determinar la configuración laríngea y la triángulo permanentemente abierto. apenas el análisis auditivo la  Aumento de la resistencia vocal. para evitar la aspiración de cierre anterior durante el susurro puede ser saliva hacia los pulmones utilizado como técnica de compensación de las grietas anteriores. En emisión en susurro. la Fig. la glotis Otro recurso cuando se quiere funciona como una fuente friccional. las grietas de la región anterior y medial de la  Granulomas y lesiones en la región posterior. es solamente o monitoreo de la imagen de la Aplicaciones principales: laringe puede ofrecer esa información. o extremo contraído de ataques vocálicos entrecortados de acuerdo con el cuadro presentado por el paciente. Con esta maniobra. Técnica de Control de Ataques Vocales La técnica de control de ataques vocales es uno de los aspectos. El uso de ataques vocálicos bruscos promueve una aproximación forzada de los pliegues vocálicos. por paresias o Parálisis y temporalmente también los casos de disfonía hipocinética secundaria a una hipercinetica inicial. Observar la posibilidad de hiperventilación con el uso continuado o excesivo del susurro. el uso de esta técnica puede ser de cierto valor y es la producción de ataques vocálicos buscos. es una estrategia indicada en los casos de disfonías hipocinéticas. ocurre una aproximación forzada de las cuerdas vocales y se le solicita al paciente que emita varias veces la misma vocal. produciendo ataques vocales bruscos Lectura de textos con emisión de ataque vocal brusco mas palabras que se inicien en vocales Observaciones Verificar los ataques excesivos y eliminar la participación de las estructuras supraglóticas Ataque vocal velar: El uso de ataque vocal velar promueve la eliminación de los pliegues vocales. indican que esta tarea fonatoria puede ser muy difícil para individuos disfónicos (Casper. reduciendo la tensión fonatoria.      VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El paciente debe ser orientado a ingerir agua durante la realización del mismo para no resecar la mucosa. para evitar traumatismos de las mucosas de Trabajar con el control del modo vibratorio. Estudios fisiológicos. usando un ataque  Variaciones Lectura de palabras que comiencen con vocales. 1992) de . Observaciones: Verificar la configuración glótica en la realización del susurro. De esta forma. Queda entendido que. neutra y comprimida. vocal bruzco. Woo & Brewer. – Patricio Orellana M. La emisión resultante tiene Variaciones: mayor intensidad que la habitual. las cuerdas vocales. La emisión resultante presenta mayor suavidad que la emisión habitual. comparar un audio de las emisiones. no haya una acción exagerada del vestíbulo Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y laríngeo. muchas veces híper valorizados como etiología de trastornos vocálicos o incluso intervención de tratamiento. y este recurso debe ser suspendido rápidamente. El uso de ataque brusco iniciando una emisión en susurro y debe ser controlado verificando siempre que gradualmente pasando a emisión el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que entrecortada. Colton. Usar ataques entrecortados.  Procedimiento básico Emisión de vocales iniciadas con un golpe glótico  Objetivos Cierre forzado de la glotis    Aplicaciones principales Disfonías hipocinéticas Parkinson Paralisis o paresia de cuerda vocal    Ataques vocálicos bruscos. fluida. o aun de aumento súbito de intensidad.  Procedimientos básicos Emision de vocales iniciadas por un ataque velar. – Patricio Orellana M.   Objetivos Abertura forzada de la glotis Suavización de la emisión .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. debe ser modificada la técnica. La emisión aspirada es seguida de un ataque brusco o una emisión tensa. esta forma se debe verificar auditivamente como se realiza la sonoridad. sin solicitación de estructuras supraglóticas. E. A. Susurro con grieta triangular posterior. Susurro con grieta en “Y”. Imágenes laríngeas de diversos individuos durante la emisión de vocal susurrada. generalmente presentada en la literatura como una grieta típica de esta emisión (archivo Osíris de Brasil) . 13-18. – Patricio Orellana M. C. D. Susurro con grieta triangular antero-posterior. Fig. con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección a línea media de la glotis.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Susurro con cierre supraglótico acentuado. B. Susurro con glotis en abducción. sin envolvimiento supraglótico. tiende a mejorar la captación glótica y a aumentar la resistencia del aire expirado.aiu) con un mayor número de vocales Producir en tiempo máximo. modificando las consonantes (vzjvzjvzj) Poder utilizar el programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) en un modo de hostograma para monitorear la emisión en un tiempo máximo fonatorio (ver de boca en boca) Observaciones Controlar la calidad de emisión durante el tiempo máximo fonatorio . ya sea denaturaleza funcional o neurológica. Se indica también la aplicación de esta técnica en varias frecuencias para trabajar distintas tensiones. en tiempo máximo de fonación. modificando las vocales en duplas (ao. ayudando a mejorar la estabilidad fonatoria.ao) trios (aiu.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Procedimiento básico Emision de vocales sustentadas. siendo de gran eficacioa en todas las situaciones de hipotonía vocal. controlando la calidad vocal a lo largo de la emisión. sin esfuerzo muscular excesivo. de acuerdo a la elongación de las cuerdas vocales.ao.aiu. – Patricio Orellana M. Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación El uso de emisión de vocales en tiempo máximo de fonación . Esta técnica de ejercicios del método Lee Silverman para el tratamiento de pacientes con parkinson es también parte de la secuencia de ejercicios de funcionalidad vocal.    Objetivos Aumentar la resistencia glótica Mejorar la estabilidad fonatoria Adecuar la captación glótica        Aplicaciones principales Hipotonía laríngea Grietas fusiformes Parkinson Proyección vocal Estabilización de la calidad vocal Voz profesional Perfeccionamiento vocal       Variaciones Producir la voz en diferentes frecuencias Producir consonantes fricativas o nasales en un tiempo máximo de emisión Producir en tiempo máximo. con apertura bucar adecuada.      Aplicaciones principales Disfonía hipercinética Uso constante de ataques vocales bruscos Calidad vocal tensa Entrenamiento de control del ataque vocal para la voz profesional   Variaciones Inicio de ataque velar como un bostezo Ataque velar con gran flujo de aire asociado   Observaciones Verificar si hay hiperventilación Controlar la posibilidad de exceso de tensión para bloquear el sonido glótico que puede ser peor que los ataques bruscos en si. ahora se exigen cualidades musicales en vibración.  Técnica de Messa di Voce Esta técnica es uno de los ejercicios más antiguos de canto. messa di voce (colocar la voz). con vibración y manteniendo una resonancia plena. pero sin gritar. La realización de este ejercicio. el uso clínico de realizar la emisión con vibración. adaptado para la terapia de la voz es el mismo principio de ejecución para el canto que debe permanecer constante con la misma calidad vocal de resonancia. principalmente fusiformes y paralelas Paresia o paralisis de pliegue vocales Fatiga vocal Voces profesionales Perfeccionamiento vocal Disociación de frecuencia de intensidades Hipofonía. Procedimiento básico La emisión de un tono seleccionado. con todo. empleado para verificar las habilidades de un cantante en mantener la misma nota cantada. como parkinson Monointensidad Variaciones Usar facilitadores vocales de entrenamiento Realizar ejercicio en diversos tonos. manipulando las intensidades con cualidades musicales en tiempo de fonación aumentado al máximo. asi como el entrenamiento de voces de ópera. procurar ayudar al paciente en los diversos tonos Utilizar recursos de monitorización visual. como técnica de tratamiento de las disfonías a sido sometida a control. Tal habilidad es muy considerada en la selección de cantantes de ópera. Verificar o aumentar el tiempo máximo realizando una tensión excesiva de los movimientos de las estructuras supraglóticas. como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) . iniciándose con una posible debilidad (pianissimo). mas controlado es una cualidad de intensidad vocal de emisión. El uso de esta maniobra. Tal producción requiere un adecuado control respiratorio y de presión subglótica para que el flujo sea más intenso y agudo más grave y velar para la tendencia fonatoria fisiología natural. creciendo a una intensidad                 Objetivos Controlar la aproximación de pliegues vocales en compensación de las mismas Controlar la presión subglótica Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al cambio de intensidad Aplicaciones principales Pequeñas grietas. apareciendo los manuales del canto desde el siglo XVII. La messa di voce es uno de los principales elementos del estilo del canto presente en el área de Italia desde el siglo XVIII. – Patricio Orellana M.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. retornando a pianissimo en dirección final de emisión. próximos a frecuencia fundamental del paciente Asociar las maniobras posturales de cabeza Observaciones Objetivo de afinación. de evidencias clínicas promisorias  bien fuerte (fuertísimo). glissando ascendentes y descendentes. Grietas triangulares en toda extensión de naturaleza hipotónica. – Patricio Orellana M. procurar ayudar al paciente a que llegue a los tonos producidos. también puede ser utilizando sílabas con consonantes con sonido explosivo. Observaciones: Aunque el objetivo no sea la afinación. comparándose las emisiones Asociar la técnica de failitadores Asociar los abordajes de postura Escala de monitorización visual por medio de dos programas SPREECH PITCH    (VOICE TOOLS). Las escalas de tonos graves para grietas posteriores y las de tonos agudos para las grietas anteriores. 1955) La técnica inicial se basa en la ejecución de una serie de golpes en el aire. (Froeschels. Utilizar instrumentos musicales. el . como “ba”. manteniendo. para facilitar una ejecución del ejercicio correcta. también se benefician los ejercicios de variaciones de intensidad en la melodía. Este abordaje fue propuesto por Froeschels (1944). como los puños cerrados concomitantemente a la emisión de las vocales. siendo luego adaptada posteriormente para los tratamientos de parálisis uni y bilaterales de cuerdas vocales. con los puños cerrados durante las emisiones (figura 13-19A a D). sin embargo. principalmente de brazos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. como poniendo las manos enganchadas y levantadas próximas a la barbilla. TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE) La técnica del esfuerzo es conocida como técnica del empuje y consiste en la realización de movimientos de esfuerzo. Hay otras variantes para estimular la acción del esfínter de la laringe. Kastein & Weiss. simultáneos a la fonación. inicialmente para tratamiento de hipernasalidad por parálisis del velo palatino. Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia media de habla del paciente. Técnica de escalas musicales El uso de escalas musicales como facilitadores de pliegues vocales es muy eficaz en el trabajo de grietas vocales. vocalizaciones.  Procedimiento básico Emisión vocal en escala. un teclado. “da” y “ga”. para reforzar un aumento de la presión en el tracto vocal. GRAM (VOICE TOOLS) o VOX METRIA (CTS). como por ejemplo. o FONO TOOLS (CTS). para ayudar al paciente a mantener la frecuencia de emisión en la base de este ejercicio. asociados a facilitadores  Objetivos Elongación de las CCVV         Aplicaciones principales Grietas fusiformes Grietas triangulares de toda extensión Reducir las grietas Disfonías hipocinéticas Edema de Reinke Lesiones de masa Voz profesional Voces de calidad monótona     Variaciones Produccion de escalas musicales pre y post manipulación laríngea y masaje cervical. evitando así un esfuerzo resultante de la emisión fuera de rangos adecuados. como el método llamado de empuje. como también advertencias de los peligros de una compensación excesiva. 13-20C y D muestran ajustes laríngeos bastantes distintos. empujando las palmas de las manos entre sí. aproximándose a las cuerdas vocales por medio de presión con los dedos pulgar e índice. con sin participación supraglótica. (1993) que trataron con 29 pacientes con incompetencia glótica y concluyeron sus beneficios en casos seleccionados. cuando se puede inclusive favorecer el aparecimiento de ulcera de contacto o hemorragia de cuerda vocal. Alves (2001) constató que no siempre ocurre la participación del movimiento supraglótico durante la ejecución de los ejercicios.  Manos en gancho: aducción firme de las cuerdas vocales en la línea media. contribuyendo para la sonorización y para el aumento de intensidad. Se debe procurar mantener la calidad vocal obtenida durante la técnica de esfuerzo (empuje) tras el término de esfuerzo de brazos. observando sólo golpes técnicos en el aire. El ejercicio de las manos de sostener con las manos la silla induce un ataque vocal abrupto y una emisión más nítida. El autor llegó a la conclusión de que hay algunas variaciones en los ajustes inducidos por esta técnica. Por lo tanto.  Golpes de aire: mayor riesgo de aproximación de las cuerdas vestibulares y desplazamiento vertical de la laringe. por la fuerte presión entre los cartílagos aritenoídeos. Las laringectomías parciales emplean ejercicios de éstas técnicas. en forma de U. siendo que desde el punto de vista perceptivo-visual ha aumentado la constricción anteroposterior durante el ejercicio en la silla de la mano y un desplazamiento vertical aguda de la laringe. también durante la emisión sostenida del sonido teniéndolos como soporte (figura 13-19A a D). Objetivos:  Aproximación de las estructuras laríngeas. entrelazadas. . pudiendo favorecer la aproximación de las estructuras restantes. teniendo en cuenta que las imágenes mostradas son con varios golpes en el aire como en la Fig. Hiatos triangulares o paralelos son favorecidos con el uso de ese enfoque. En casos de grandes hiatos glóticos por parálisis de cuerdas vocales.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.  Emisión de vocales sostenidas con las manos en ganchos. – Patricio Orellana M. Procedimiento básico:  Emisión de sílabas plosivas sonoras asociadas a ejecución de golpes de aire.  Emisión sonora acompañada del acto de epujar o levantar peso. mantenimiento de un soporte en el sonido. recomendamos comprobar los ajustes laríngeos mediante la evaluación endoscópica. En un estudio comparativo entre las diferentes variantes de la técnica del empuje. En la Fig. o la presión ejercida por el movimiento de las manos sobre una superficie (como una mesa. hiperfunción o hemorragia de cuerdas vocales cuando hay un cierre glotal completo por posterior. inclusive las cuerdas vestibulares. se pueden asociar a la técnica de empuje con cambios de postura de cabeza o manipulación digital de la laringe. silla o pared). en cuanto a tal estrategia parece ser ineficiente o a si mismo negativo en los casos de hiatos fusiformes. La eficacia de ésta técnica fue comprobada en el estudio de Yamaguchi et al. sobre las alas del cartílago tiroideo. 13-20A a D observamos algunas imágenes de las variantes de ésta técnica.  Usar una variante de golpes en el aire.  Evitar este tipo de ejercicios cuando hay un cierre posterior de la glotis. no presiones excesivamente la laringe. en el que el terapeuta le empuja en dirección a la pared. ya que existe la posibilidad de lesiones en las cuerdas vocales o la participación de la constricción supraglótica. Aplicaciones Principales:  Parálisis unilateral de cuerda vocal.  Usar varias sílabas con un único movimiento de empuje (golpe de aire o manos en gancho) o emisión de frases completas durante el empuje. Observaciones:  En los ejercicios de golpes en el aire. El paciente se aproxima a la pared y deja su cuerpo suelto para realizar un movimiento pendular (como en la broma de "Joao el bobo").  Grandes hiatos glóticos.  Monitorear cuidadosamente esta técnica de dosificación.  Asociar la técnica de cambio de postura de cabeza.  Pensar en el empuje y procurar transferir la activación muscular para la laringe. – Patricio Orellana M.  Empujar la pared con las manos asociando emisiones de vocales.  Disfonías hipocinéticas  Laringectomías parciales  Parálisis del velo palatino  Hipernasalidad  Trastornos de cambios vocales  Falsete  Cuadros sicogénicos con emisión en susurro o el habla articulada  Disfagias discretas  Cuerdas vocales arqueadas Variaciones:  Monitorear la emisión en cuanto se reduzca el movimiento de empuje.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. sin tener que realizar un movimiento auxiliar. seguida de degluciones forzadas para favorecer el desplazamiento vertical de la laringe en casos de disfagia leve. . es decir. procurando mantener la calidad vocal obtenida. aproximación suficiente de los cartílagos aritenoides.  Mejorar el esfínter laríngeo para garantizar la función deglutoria. B: Golpes en aire. E: Manos contra la pared. . D: Manos empujando la silla. Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo. C: Manos bajo la silla. A: manos en gancho. en algunas de las diversas variantes. – Patricio Orellana M.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Pre-técnica. evidente en la señal acústica. . mayor energía acústica. A. observar que la seria presentada con menor cierre glótico ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil). – Patricio Orellana M. observar el tiempo máximo de fonación corto y energía acústica reducida. B. Imagen espectrográfica pre y post técnica de esfuerzo. herramientas de voz). C. en paciente con laringectomía parcial (vista de voz. Manos en gancho. Fig. Variaciones de la técnica de esfuerzo. Post-técnica. con ejercicios de manos debajo de la silla. A.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. trazado espectrográfico y espectro de energía. 13-21. D. Otro ejemplo de golpes en el aire. 13-20. B Manos en silla. Golpes en el aire. Fig. observar el aumento del tiempo máximo de fonación. Pueden ser palabras Observaciones: asociadas y frases cortas. dirigida hacia la región desarrollada por Behlau (1994) y es posterior de la boca. También son eficaces en los estimulándose la resonancia y cuadros de puberfonía. ocurre el fenómeno de resonancia restricción de la vibración de la mucosa de RETROFLEXA. sonorizada fue introducida por Boone &  Grandes hendidura glóticas. Es importante que el paciente produce la secuencia sonora después comprenda que esta técnica no consiste en de tragar. cuando hay residuos en la glotis que . etc. 13se observa el cierre de la glotis y 22). – Patricio Orellana M. cuando el paciente proporcionando un mejor cierre glótico. iniciar el acto de deglutir. Por otra  Emisión de secuencias de sonidos parte. Esta técnica es de gran eficiencia Objetivos: para mejorar el cierre glótic. de un sonido con coaptación forzada de los pliegues vocales. Procedimiento básico: se estabiliza (Fig. La técnica de deglución incompleta  Laringectomía parcial. área del tracto vocal. al de la primera palabra. y la emisión mantenidas con la misma calidad vocal. aún no ha realizado cambios funcionales y Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. particularmente glóticas.  Falsete por mutación o conversión.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. el cual no es el objetivo. Así. pared abdominal y de la propia laringe. por emisión asociada con un ejemplo: "bam". "bom". una simple emisión a fuerte intensidad. y forma parte del cierre laríngeo. la deglutir. boca y laringe. sostenida de modo incompleta sonorizada pueden provocar prolongada. el aumento de la presión interna sonoros. sin la necesidad producen náuseas. mas bien una emisión que fue precedida Técnica de Firmeza Glótica de cierre laríngeo. emita una  Monitorear la deglución incompleta y la secuencia de sonidos sonoros. en las que el  Verificar si el paciente comprende paciente debe tratar de mantener la misma correctamente la técnica y si no se calidad de voz alcanzada. ejemplo en el post-operatorio de lesiones  Reducción de grandes hendiduras laríngeas benignas. y como la producción glótica continúa activa. "be. nasoendoscopio colocado en la parte "bum". o si el paciente de tragar. 13-23A y B). desarrollándose sensaciones una alteración nítida e inmediata de la propioceptivas en el tracto vocal. Técnica de Deglución Incompleta Aplicaciones principales: Sonorizada  Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal. "bem". realizada a través de la oclusión total Los cambios observados con el uso cerca de la boca. inicio de la deglución. y la expansión de todo el la región anterior de la glotis. con una emisión de las técnicas de empuje o deglución sonorizada. como "bam". calidad vocal. "bim". con la lengua elevada La técnica de firmeza glótica fue en las papilas.". antes de favorece la percepción del diafragma. desde el inicio deglución. donde encontramos  Palabras asociadas y pequeñas frases la laringe cerrada y elevada. como por  Sonido con mayor cierre laríngeo. Se pide al paciente que. tomando ventaja de lacontracción Variaciones: que se produce en el paso desde la fase  Anteceder la emisión de frases a los faríngea a la fase esofágica de la movimientos deglutorios. Mcfarlane (1998). ocurren una asociación entre el superior de la nasofaringe. 13-25ª y B y 13-26ª muestran un operatoria laríngea (Fig. ya relatos de voz más fácil. Foto ilustrativa de la ejecución de la maniobra de oclusión casi completa de la salida del tracto vocal a través de la técnica de firmeza glótica (observe que las mejillas no están infladas). Fig.13-24 A y B). en las situaciones de muda La técnica de firmeza glótica es uno de los de la resistencia del tracto vocal. el desenvolvimiento del disminuyen la vibración de la mucosa. B. Las 13-23ª y B) o en microcirugía postFigs. B. Por otra parte. 13-22. 13-23. Imagen laríngea de un paciente operado de pólipo de cuerda vocal direct. A. observar el alejamiento de las cuerdas vocales en la respiración y la separación de la cuerda vocal directa en la fonación. mientras se produce una emisión indiferenciada y prolongada (semejante a una producción grave de una “u” o “v”) manteniendo la lengua relajada En una posición baja en la boca. de un desprendimiento discreto del pliegue vestibular directo y con una gran asimetría del complejo aritenoideo. con un mayor tiempo de fonación. con técnica de firmeza glótica . evitando inflar las mejillas. 41 años de edad. pólipos e edemas de funcional del complejo aritenoideo (expediente Reinke. voz más limpia y sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. 13-24. Pre terapia fonoaudiológica. siendo comunes referencias situaciones donde hay participación positivas de los pacientes. incluyendo especialmente los pliegues vestibulares. Después de un entrenamiento intensivo. Antes de la terapia fonoaudiológica. después de su aplicación. pliegue vestibular y la reducción de la asimetría como en nódulos. observar la presencia de hendidura fusiforme.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. pudiendo también ser empleada Paulo Pontes). . – Patricio Orellana M. inmediatamente indeseada de las estructuras supraglóticas. repitiendo una emisión por lo menos cinco veces. esta dos procedimientos de mayor impacto técnica es particularmente útil en las inmediato. Después de 4 sesiones de terapia fonoaudiológica observar como no interviene la contracción media anteriormente observada (archivo Paulo Pontes). Fig. coaptación glótica. ejemplo de la estabilización de la emisión por medio de un análisis acústico. observar la mejor Fig. A. Procedimiento básico: Ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos (como si alguien estuviese tapando su boca e impidiendo hablar). en el trabajo de perfeccionamiento vocal. Imagen laríngea de un paciente con inadaptación vocal. de preferencia rígido y estrecho. herramientas vocales). A. en este caso orientar al paciente para que el flujo de aire sea . Antes de la técnica . se observa un menor número de armónicos y un trazado menos definido. B. como picazón. 2001)  Producir un sonido “u” con una bombilla dentro de un vaso lleno de aguas haciendo burbujas  Usar una bombilla o tubo. – Patricio Orellana M. carraspera. manteniendo una “u” sostenida en la escala Observaciones:  Comprobar la presión excesiva o las mejillas infladas durante la realización de la oclusión manual  Controlar la presencia de signos de esfuerzos fonatorios.  Aumentar el componente oral de la resonancia  Estimular la elevación del velo del paladar  Proporcionar una mejor coordinación neumofónica  Desarrollar el control propioceptivo de la voz Fig. Después de la técnica observar un trazado más regular y un aumento del tiempo de fonación. esta técnica es llamada finger kazoo (emerich. Después de la técnica. tos. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver 1. ardor y dolor de la laringe. observar un trazado más regular en un menor tiempo de fonación. A. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver las herramientas de voz). B. aumentando a lo largo de la emisión  Usar dedo con un gesto de silencio frente a los labios y emitir un sonido parecido a “u…” si el paciente tiene dificultades en la oclusión manual. observar un mayor número de armónicos y una articulación más definida.12.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Objetivos:  Favorecer los ajustes de la musculatura laríngea  Expandir el tracto vocal  Mejorar la coaptación glótica  Reducir la interferencia supraglótica  Estimular el aumento de la resonancia Aplicaciones principales:  Fonación vestibular sin envolvimiento supraglótico negativo  Después de operaciones lesiones laríngeas. con presencia hendidura glótica  Hendiduras glóticas en general  Perfeccionamiento vocal  Voces con calidad destimbrada un de de Variaciones:  Inicio con una intensidad mínima.  Controlar que la calidad vocal producida no involucre las estructuras supraglóticas. 13-25. Antes de la técnica . 13-26. Fig. con una frecuencia más grave y casi siempre con un tiempo máximo de Técnica de “b” prolongada fonación aumentado. la emisión es generalmente más pulmones o del diafragma. & Alku (1996) estudiaron una variante de la técnica de “b” prolongada. ejecución del ejercicio de la técnica de “b” verificando que la laringe se posicione más prolongada.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. de la producción de la oclusiva bilabial o el hundimiento de la mandíbula. Durante la realización de “b”. con una utilizada por cantantes con entrenamiento realización de este ejercicio. 13-27. Después de realizar esta tracto vocal. átona y nasal. consiste en un intento prolongado de oclusión bocal de la consonante “b”.ba”. la  Aunque el ejercicio con oclusión separación de los dientes o el aumento de manual ofrezca resultados comparables a la cavidad de la boca favorecen el finger kazoo y a soplar la bombilla con hundimiento de la laringe en el cuello. . – Patricio Orellana M. particularmente en la opera. en la modo bastante neutro. El prolongamiento de la fase inicial labios y no en la laringe. frecuencia fundamental y aumentar el tiempo máximo de fonación. sonido. Después de la ejecución de la maniobra (archivo Paulo Pontes). A. con reducida actividad observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. emitida de emisión vocal “a”. clásico. estable. Vilkan. verificando la posición posición vertical baja de la laringe ha sido vertical de la laringe más baja. Los autores esclarecen que los B. la Fig. como una schwa. 13-28). La múltiples canales. Lindholm. como Castro (1999) estudió los efectos de un recurso para aumentar la resonancia y la técnica finlandesa de “b” prolongada u producir una mayor energía en la región verificó que después de su realización aguda del espectro. casi como un fricativo. sobretodo en mujeres La técnica del “b” prolongado es una (Fig. técnica de origen finlandés presentada Elliot. resultados con las dos técnicas no son comparables pues se tratan de dos La ejecución de esta técnica sonidos diferentes. Procedimiento básico: produciendo este sonido lentamente. abajo en el cuello. controlado con la mano apoyada en los b…. muscular. emitir  Prolongación del gesto motor que el sonido con una fuerza característica precede la emisión de la consonante “b”. seguido con descenso de la laringe. Haataja. seguida de la de una emisión de la vocal “a”. repetida varias veces. la oclusión manual ofrece asociado a una ampliación de su vestíbulo sensaciones más evidentes de todo el (fig 13-27ª y B). sílaba “b…ba”. particularmente en las mujeres. incluyendo la expansión de los técnica. explosiva. Krimberg (2000) comparó la configuración laríngea pre y post la utilización de esta técnica y verificó que la “b” prolongada promueve un aumento de amplitud vibratoria en las cuerdas vocales. Imagen de laringe durante una técnica vocal do/β/fricativo bilabial. Sundberg & Gramming (1997) como una maniobra eficiente para alterar la estudiaron la técnica “b” prolongada a posición vertical de la laringe en el cuello y través de una electroglotografía con ofrecer un mejor cierre de la glotis. generando una calidad ocurre una tendencia a disminuir la vocal más rica en términos acústicos. Laukkanen. sin repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba inflar las mejillas.  Muda vocal incompleta o prolongada. Variaciones:  Emisión de técnica con el cuello levemente en dirección al pecho. más allá de que la emisión es un poco más aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr.  Aumentar la disipación de energía en la región aguda del espectro. 13-28.  Asociado a escalas musicales.  Mejorar la captación a lo largo de toda la extensión de las cuerdas vocales. tanto en el control de la frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity). Fig.intubación.  Disminuir la compresión mediana de las cuerdas vocales. – Patricio Orellana M.  Cierres glóticos diversos.  Disfagias discretas post. Observaciones:  Verificar si el paciente no está forzando excesivamente. por diversas veces (diez en media). con gran presión intraoral. o descenso de la laringe.  Falsete mutacional. Aplicaciones principales:  Disfonía por tensión muscular.  Aumentar la onda mucosa. puede haber aumento de tensión de los músculos supra hioideos.  En los casos de dificultades en deslocamiento de laringe para abajo.  Uso excesivo de voz – vocal overdoers. de conversación o paralítico. Objetivos:  Relajar y descender la laringe. manipulación digital también puede ser empleada.  Reducir el impacto entre las cuerdas vocales.  Aumentar tiempo máximo de fonación.  Disfonías con compresión mediana. estirando la musculatura anterior del pescuezo. especialmente las ascendentes. particularmente nódulos.  No inflar las mejillas en la realización de la técnica. para l amplificación de la tesitura y emisión de agudos con la laringe baja y sin esfuerzo excesivo. con reducción de la compresión mediana.  Producción del sonido en cuestión en cámara lenta. Speech 4. que puede ser reducido colocando la cabeza del paciente para atrás y pidiendo que abra y cierre la boca. .  Disfonías con elevación de laringe.  Mejorar la captación glótica con reducción de las ranuras triangulares.0 Tiger).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad . 12-29. Esta técnica consiste en realizar múltiples inspiraciones nasales. 13-29). o soplo y falsete. favoreciendo una captación adecuada. Técnica de Sniff La técnica de sniff es una estrategia muy simple para alejar las estructuras del vestíbulo laríngeo. particularmente los pliegues vestibulares. Variaciones: • Alternancia de la técnica sniff con la secuencia de la constricción de labios con un movimiento de aspiración antes de cada silbido. • Aplicaciones principales: • Disfonía vestibular • Interferencia supraglótica mediana • Parálisis de laringe uni o bilateral en aducción con interferencia supraglótica. Imagen típica de laringe durante la realización de técnica de sniff por medio de análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de Brasil). en el nivel glótico. la laringe. que abre. Objetivos: • Alejar los pliegues vestibulares de la línea media • Favorecer la coaptación adeucada de los pliegues vocales. • Se debe tener cuidado que el paciente no entre en un cuadro de hiperventilación. posibilitando la entrada rápida de aire. aspirando rápidamente (como refunfuñando). de modo reflejo. Procedimiento básico:  Aspirar rápidamente el aire. o antes de cada emisión de la fricativa anterior "v" o la vocal "u" prolongada.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. • Alternancia de la técnica de sniff con una emisión de bostezo. en inspiraciones cortas y repetidas. usando vocales. de boca bien abierta. En relación al movimiento fisiológico asociada al sniff. – Patricio Orellana M. Técnica de Soplo y Sonido Agudo La técnica de soplo y sonido agudo fue desarrollada por Behlau (1994) como un recurso adicional para alentar el cierre glotal sin la participación de los estructuras supraglóticos y sin una acción conjunta y inadecuados de músculos laríngeos intrínsecos (isometría laríngeo) también se conoce como técnica de soplo y sonido fino. esa técnica tiene indicación para el alejamiento de los pliegues vestibulares (Fig. Observaciones: • No utilizar la técnica de sniff cuando hay vías aéreas superiores inflamadas o infectadas. pelo nariz. Fig. . de preferencia. se solicita que el paciente haga una emisión suelta. Después de múltiples sniffs. lo que puede ser observado Objetivos:  Mantener los pliegues vestibulares lejos de la línea media. La no injerencia del vestíbulo laríngeo y la hendidura producida (archivo Paulo Pontes). esto funciona como una estrategia para lograr el hiperagudo de modo adecuado. preferentemente hiperaguda. sin embargo. Procedimiento básico:  Empezar a soplar el aire en un flujo continuo. al realizar esta técnica de ejercicio es un pliegue vocal alargado. 13-30 imagen tipica de la laringe durante la produccionde la técnica de soplo y sonido agudo. 13-30) o en paralelo (Fig. exactamente para desactivar el envolvimiento supraglótico e inducir la producción de un sonido hiperagudo con la menor acción del músculo tiroaritenoideo. – Patricio Orellana M.  Asociar la técnica de soplo y sonido agudo con emisiones encadenadas de vocales en glissando descendente. La imagen típica de la laringe. continua. . cónica.    Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. como a través del aumento de los pick en el espectro de energía (Fig. 13-32A y B). y no en la laringe.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. que a menudo es difícil sin la ayuda del soplo. Cabe señalar que el individuo puede referir "esfuerzo" en la producción de esta técnica. La ejecución del ejercicio debe ser realizada comenzando por el soplo. comparando pre y post técnica. generalmente se muestra mayor estabilidad en el trazado. donde no deben ocurrir sensaciones desagradables. Voz profesional. con armónicos más definidos y se pueden observador tanto en el trazado espectrográfico. con una ligera grieta.  Tener cuidado de no provocar hiperventilación. el esfuerzo se sitúa en la pared abdominal y la musculatura faríngea. manteniendo un gran flujo de aire en los labios en un gesto de soplo.  Desactivar la constricción mediana del vestíbulo.  Desactivar la isometría laríngea. con configuración fusiforme (Fig. Interferencia supraglótica mediana. observar estiramiento de las cuerdas vocales.  Promover una adecuada coaptacion de las cuerdas vocales. Fig. Observaciones:  Verificar si se produce frecuencia dicótica y favorecer la estabilización de la emisión. en la palma de la mano para controlar el flujo.  Favorecer el equilibrio muscular laríngeo. Este recurso es una estrategia bastante eficiente para desactivar la compresión mediana de los pliegues vestibulares. en la Fig. El registro acústico. 13-31B). y añadir una emisión aguda. Variaciones:  Alternar la técnica de soplo y sonido agudo con la técnica de silbido. 13-31A y C. Imágenes de la laringe de un paciente con fonación vestibular. la liberación de la compresión glótica y contracción supraglótica (Fig. y fue introducida recientemente por Behlau & Isdebski (1998). 34 años de edad. y tiene la ventaja de que la sonoridad laríngea está directamente involucrada en su producción. C. Esta secuencia se basa en el desplazamiento de la constricción local máxima del tracto vocal de la laringe a los labios. A. B. Posttécnica de soplo y agudos. 13-31. Secuencia de Constricción Labial La secuencia de constricción labial era llamada inicialmente técnica de constricción labial. Durante la ejecución de la técnica de soplo y agudos. e implica un gran flujo translaríngeo para impedir la acción del vestíbulo laríngeo y ayudar en la restauración de la Fig. voz normal. religioso. Esta secuencia también puede ser empleada como una opción alternativa cuando no se consigue usar la técnica de soplo y sonidos agudos o de silbido. sin el ajuste negativo. para las mismas indicaciones. o extensión de pliegues vocales y presencia de una hendidura paralela. El monitoreo visual. Pre-soplo y agudos. por medio de la evaluación endoscópica dela laringe. cuando se observa una eliminación de interferencia los pliegues vestibulares. para la desactivación de cuadros de voz bucal. . – Patricio Orellana M. 1333A y B). los pliegues vestibulares a fonación.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. mostrando un fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares durante la fonación. muestra modificaciones en la configuración laríngea. Pretécnica.  Disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica asociada.  Entrenar diferentes tonos. Objetivos:  Transferir el sitio de constricción de laringe para los labios. de paciente con 49 años de edad.  Mezclar el flujo de aire con un sonido (fricativa anterior “v” o vocal “u”). 1998):  Entrenar el estrechamiento del flujo de aire con labios protruidos hasta que se consiga un flujo continuo sin esfuerzo. Secuencia de ejercicios (Behlau & Izdebski. observar mayor estabilidad de la señal acústica y registro de armónicos.  Entrenar en diferentes grados de intensidad.  Entrenar con silabas totalmente sonoras. A.  Entrenar palabras en construcciones Fig. VOICE TOOLS). Post-técnica.  Transferir a emisiones para logar construcciones consonante-vocalconsonante (CVC).  Pasar a segmentos totalmente sonoros. . tales como: monitorización retardada auditiva o visual y manipulación laríngea digital. Principales aplicaciones:  Fonación vestibular.  Entrenar en construcciones CVC más complejas o vocal-consonantevocal (VCV). como la fricativa anterior “v” o una vocal “u”.  Pasar a secuencias silábicas totalmente sonoras (logotomas). – Patricio Orellana M. para emisiones prolongadas. favoreciendo un ajuste más equilibrado. Esta secuencia puede ser facilitada mediante el uso de otros recursos terapéuticos.  Liberación de movimientos de pliegues vestibulares. B. uno a la vez.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.  Reducción de la compresión glótica y de la constricción supraglótica.  Modular el sonido en frecuencias próximas entre si. o puede ser monitoreado por una imagen laríngea (Fig.  Coordinación pneumofónica. con deslocamiento medial de pliegues vestibulares postcirugía de pólipo de pliegue vocal. Procedimiento básico:  Iniciar usando un soplo. tanto en el rastreo espectográfico como los picos del espectro de energía.13-32. Imagen espectrografía pre y posttécnica de soplo y agudos (VOCE VISTA. mixtas o con diferentes frecuencias s o intensidades.  Modular el sonido en la extensión de frecuencia que se habla. 1334).  Reducir el flujo de aire para aumentar la cantidad de sonido emitido.  Pasar de emisiones de vocales aisladas a secuencias. observar inestabilidad y extractos de interferencia de pliegue vestibulares (aplastamiento de armónico). produciendo microtraumatismos de repetición en la base del granuloma.  Cuando se utiliza silbido. de aspecto preferentemente pediculado. no importa la calidad de su producción. si el gesto motor utilizado.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 13-35A y B). con emisiones fuertes y cortas para promover fricción. Variaciones:  Uso de silbido para invertir en la producción de la fricativa “v” o vocal “u”. 13-34. para entonces iniciar una sonoridad suave. – Patricio Orellana M. en que se puede observar una mayor expansión laríngea. alternar silbido con emisión de vocal “u”. presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en fonación (archivo de Paulo Pontes). Secuencia de retiro Fig. y después. Primer paso de secuencia de constricción labial: conseguir apertura laríngea durante soplo continuo de aire. por medio de ejercicios de empuje sonorizado asociados a un fuerte apoyo del tronco y flujo respiratorio máximo. como mucho flujo de aire. . El objetivo de la secuencia de retiro es amputar la lesión por medio de ejercicios.  Emisión continua. Fig. de preferencia post-intubación o post-cirugía ablativa de laringe (Fig. La secuencia de retiro es un procedimiento agresivo y aplicado de modo intenso.  Asociar silbido con sonido glótico. Observaciones:  Pasar a etapas superiores apenas se ha dominado totalmente la etapa precedente. a fin de realmente desactivar el envolvimiento supraglótico. sin sonoridad (archivo Osíris do Brasil). 13-33. mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”). especialmente indicada para granulomas de laringe. sin modificar la posición de los labios. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial.  Realizarla en la punta. en pacientes con disfonía funcional. intermitente o con melodías. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Fig. 13-35. Granuloma post cordectomía por carcinoma de laringe. A. Pre secuencia de arrancamiento. B. Post secuencia de arrancamiento; observar que no permanece área de cicatrización después del arrancamiento (archivo Paulo Pontes). El arrancamiento de un granuloma por esfuerzo vocal es una ocurrencia relativamente común en la clínica otorrinolaringológica y casi siempre ocurre inducido por crisis de tos persistente. Aún así, la secuencia de arrancamiento, de forma organizada y administrada voluntariamente, fue inicialmente descrita por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt (1991), como técnica alternativa de tratamiento de dos granulomas postintubación, o por causa mecánica. Posteriormente, esa técnica fue también empleada en granulomas post cordectomía, como acontecimiento, el grupo italiano de Universitá di Modena (Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach & Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta técnica para todos los tipos de granuloma. En los casos de lesiones de naturaleza comportamental, después del arrancamiento son ministradas sesiones adicionales de rehabilitación vocal, en el modelo tradicional. El grupo no observó ningún caso de recurrencia. Nuestra experiencia no incluye los casos de granuloma por comportamiento vocal, a no ser que el granuloma sea pediculado. El resultado es positivo con una medida de diez sesiones, en periodicidad de tres encuentros semanales, acompañados de entrenamiento intensivo en casa, de cinco a ocho sesiones al día, por un período de 5 a 10 minutos. Puede haber sensación dolorida discreta y, a veces, debido a hiperventilación, algunos pacientes refieren vértigo. En esos casos, se reduce la cantidad de la rapidez con que los ejercicios son realizados, pudiéndose todavía utilizar la posición sentada, durante el entrenamiento. El granuloma puede ser expelido durante o después de los ejercicios (Fig. 13-36), pero también puede, raramente, ser tragado. Tampoco verificamos ninguna recurrencia de lesión en los casos tratados por esta técnica. Si el paciente presenta mucho dolor en la realización de prueba terapéutica, la técnica agresiva debe ser abandonada en favor de la tradicional. Procedimiento básico. Posición del paciente: paciente en pie, con pierdas levemente flectadas, respiración profunda y costoabdominal, tronco anteriorizado y cabeza para abajo, con las manos apoyadas sobre un plano rígido, con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y B). Secuencia de Pontes, 2001) ejercicios (Behlau y  Inspiración y espiraciones orales, profundas, con la boca abierta y la lengua para afuera (monitorear la respiración, del paciente con la mano en su región abdominal, para ayudarlo a salir del patrón superior).  Pausa con cierre laríngeo intenso y completo.  Espiración oral energética interrumpida, trabajándose el flujo VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. intermitente.  Tos sonora aislada, con sonido grave, como “de cachorro”, y seguida de vocal.  Inspiración oral, seguida de espiración con un sonido “k” repetido (“k.k.k.k.k.k.k.k”).  Inspiración oral, seguida de espiración con sonidos “p” y “k”, alternados y repetidos, usándose grande presión intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”).  Inspiración y espiraciones sonoras, rápidas y repetidas.  Emisiones en frecuencias graves y agudas, de modo alternado.  Emisiones de vocales fuertes, prolongadas y después interrumpidas, con ataques vocales bruscos.  Emisión de vocales alternadas con “p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”).  Gargarismo “seco” con sonido “r” posterior, vibrante e intenso, seguido de vocales cortas y fuertes. Objetivos:  Eliminar las lesiones granulomatosas por medio de microtraumatismos en su base. Aplicaciones principales:  Granuloma Variaciones:  Pueden ser usadas modificaciones en la posición del paciente: paciente sentado, con el tronco recto, manos firmemente apoyadas sobre los muslos y cabeza derecha; el paciente sentado, con el tronco derecho, codos apoyados sobre las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y B). Observaciones:  Hay riesgos potenciales de favorecer una hemorragia submucosa y, por lo tanto, el paciente debe ser orientado en cuanto al apoyo respiratorio necesario durante la realización de las emisiones agresivas y no debe realizar mayor cantidad de ejercicios que los recomendados (Fig. 13-38A y C).  Si hay opción de ministrar la técnica de arrancamiento en casos de etiología comportamental, se debe someter al paciente a los procedimientos tradicionales de rehabilitación vocal, después la expulsión de la lesión.  La programación debe ser cuidadosa, preferencialmente en horarios de poco movimiento en consultorio, para evitar situaciones de constreñimiento. Fig. 13-36. Vidrio con granuloma, expelido en fonoterapia, asegurado el propio paciente. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente sentado. Método de activación vocal El uso de este método es indicada en cuadros hay un acentuado comportamiento de producción de la voz. En este método, el objetivo principal es elicitar la sonorización necesaria para que la producción vocal se realice, que sea a nivel glótica, que sea por formación de un mecanismo variante. En la imposibilidad de calidad vocal glótica, otras estructuras del cuerpo pueden ser usadas para constituir una fuente sonora de sustitución. Pueden ser activadas diferentes estructuras de supraglotis, así como el esófago, la faringe y, en último caso, las estructuras de la cavidad oral. Las técnicas y secuencias de ese método son aplicadas en dos situaciones principales: disfonías psicogénicas post cirugías ablativas de la laringe, sean laringectomías parciales o totales. En cualquier situación, se debe preferir la activación de estructuras con masa vibrante para favorecer una calidad vocal ronca, del momento en que las estructuras rígidas y cicatrizadas generan voces más tensas y ásperas. Técnica de Sonidos Disparadores La técnica de sonidos disparadores emplea una serie de estrategias simples para elicitar la producción de voz laríngea, que puede ser totalmente inhibida, como en las disfonías psicogénicas con habla articulada, o sustituida por una emisión friccional, sin fuente vibratoria, como en las psicogénicas con habla susurrada (Fig. 1339A y B). La técnica consiste en realizar la emisión de sonidos sin significado, dirigido por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz") o sonidos producidos por lo general en las funciones vegetativas de la laringe, como ronquera, tos, estornudos, bostezos y suspiros. La producción de estos sonidos puede ir acompañada de la manipulación del sonido continuado, con la inclusión de vocales, palabras cortas totalmente sonoras, frases y conversación. Esta técnica también se puede utilizar para la activación de la fonación supraglótica cuando hay limitaciones importantes a nivel glótico, como en ciertas laringotomías parciales (Fig. 13-40A y B). Procedimiento básico: • Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser, bostezar, con la activación glótica, con el terapeuta de modelo, con o sin manipulación de las regiones de la cabeza y el cuello, seguido por los sonidos nasales o fricativos sonoros. Aplicaciones principales: • Disfonía psicógena con discurso articulado o susurrado. según sea el caso. casi sin armónicos y un espectro de energía caracterizado por ruido (gráfico con trazo blanco en fondo negro. VOICE TOOLS). B. – Patricio Orellana M. B Post técnica:Observar el aumento del TMF. se debe evitar esta lesión (Archivo Osiris Brasil) fácilmente identificados en el espectro de energía. Imagen Espectrográfica pre y post técnicas de sonidos desencadenados con el empleo de ejercicios de sonidos vegetativos. tener en cuenta que el sangrado no afecta el resultado final. en caso de ronquera. C. A. • Permitir la participación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). Fig. Pre técnica. sin embargo. • Fomentar la adecuada coaptación de las cuerdas vocales. • Eliminar la interferencia negativa de contracciones supraglóticas mediana. con la presencia de armónicos inferiores. seguido de sonidos nasales en un paciente con laringectomía parcial y fonación glotal (VOCE VISTA. Imagen final después de 10 sesiones de secuencia de retirada. . Fig 13-38. • Fomentar la coaptación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). observar el tiempo máximo de fonación muy corto. anteroposterior o global. • Disfonía en laringectomía parcial postoperatoria para la activación de la fuente glótica o supraglótica. Evaluación después de ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de la sangre en la boca (alteración de la prescripción fonoaudiológica por el propio paciente en un intento de eliminar la lesión en un día solo en casa). La evaluación preoperatoria de retiro. Imágenes de granulomas de laringe de un paciente con el proceso vocal bilobulado del cartílago aritenoides izquierdo. a la derecha del tablero).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 13-39. A. que también son Objetivos: • Activar la vibración de las cuerdas vocales. Pre-técnica. con emisión de fuente supraglótica de buena calidad. debiéndose • Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y sílabas sin sentido. Imagen espectrográfica (GRAM 5. Técnica de Maniobras Musculares La técnica de maniobras musculares consiste en diferentes procedimientos de manipulación laríngea para permitir la producción de la voz o modificar la calidad de la emisión. de sexo masculino. Puede ser empleado en la emisión de disfonía psicógena como discursos articulados o susurrado (fig. disfonía monosintomática con desviaciones en la frecuencia y la intensidad. VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un paciente laringectomizado parcialmente. . 41A a 13 C).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. bastante efectivos en las disfonía Variaciones: psicógena. sin embargo las consonantes • Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo desencadenadores con masaje en la pueden ayudar. Se pueden utilizar diversas manipulaciones que implican el enfoque de las alas del cartílago de la tiroides o la reducción del tamaño anterposterior de la laringe o hundimiento del esqueleto laríngeo (Fig. • Ronquera sonorizada y prolongada con • Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales. Fig 13-40. con un nítido componente armónico. ver el espectrograma. 62 años de edad. A. cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir para los casos psicógenos. B. Post-técnica. observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. 2 meses de terapia de habla.7. técnicas de empuje en laringotomía parcial. – Patricio Orellana M. 1341A y B). pre y post técnica de sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica. el proceso de sonorización. con énfasis en el uso de sonidos fricativos sonoros. en la parálisis de cuerdas vocales y en laringotomía parcial. nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales laringotomía parcial. en la disfonía por muda vocal (como falsete mutacional). maniobras también se pueden utilizar como indicadores de pronóstico y como Observaciones: prueba diagnóstica en diversas • Los sonidos son desencadenadores situaciones. a partir del modelo terapéutico con o sin manipulación musculas de las regiones de la cabeza o del cuello. pre y post maniobra de aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un sonido nasal con boca cerrada.  Maniobra 3. Reducir tensión vocal y la frecuencia fundamental aguda por disminución del diámetro antero-posterior de la laringe..7. debido a la calcificación del cartílago laríngeo en adultos. toser. profesora.Presión vertical de la laringe: esta maniobra tiene como objetivo el desplazamiento vertical de la laringe para bajarla bajo. en cuanto se produzca una vocal “uuuu…”. Aproximación media de las alas del cartílago tiroides: en esta maniobra se debe apoyar el dedo pulgar y el dedo índice a cada lado del paciente y realizar una presión moderada. sin embargo con apoyo firme en la membrana tiroioidea. como "ooo . Objetivos:  Maniobra 1. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. Activar la vibración de las cuerdas vocales por aproximación de las alas del cartílago tiroides y activar la vibración de las estructuras supraglóticas por aproximación de las alas del cartílago tiroides. por ejemplo. mientras que se solicita la emisión de un sonido. con el fin de permitir el movimiento de la laringe hacia abajo. VOICE TOOLS).. que se puede hacer apoyando la mano abierta. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino. presionando ligeramente alrededor del esqueleto en dirección del cuello mientras que se le solicita la emisión de un sonido. Procedimiento básico: • Existen tres distintas maniobras. – Patricio Orellana M.. también hay que sujetar la cabeza del paciente con la otra mano en la región cervical. Mover la frecuencia de .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 36 años de edad. observar sonorización glótica (GRAM 5. FIg. con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada. Resaltamos que la presión debe ser moderada y no poca. bostezar. 3. por ejemplo. el nasal "mmm .. cuando sea el caso. Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta. “m…” A. los dedos unidos en la región anterior de la laringe. el nasal "mmm . o una vocal. con activación glótica." . con objetivos específicos: 1.".. 13-41. siendo una maniobra semejante a la del primer procedimiento descrito en este ítem..": mantener la otra mano en el cuello para apoyar la cabeza del paciente durante la maniobra. 2.  Maniobra 2. B Post técnica.Presión anterior de la laringe: Esta presión tiene como objetivo la disminución de la elongación de las cuerdas vocales.  Asociar las diversas maniobras con técnicas de amplificación sonora. Dislocamiento vertical . . Variaciones:  Asociar la técnica de maniobras musculares con las técnicas de cambio de posición de cabeza. Disfonía de muda vocal.  Asociar habla continua. disfonía por tensión muscular y hiato vocal.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.  Maniobra 3.  Se puede utilizar FONO TOOLS (CTS) para aumentar la percepción del paciente. Disfonía psicogénica con falla articulada. como secuencias automáticas durante la producción de las maniobras. la voz para regiones más graves por medio de cambio de posición vertical de la laringe. C. susurrada y falsete de conversación. posicionándola más baja en el cuello Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. Aplicaciones principales:  Maniobra 1. Disfonía por muda vocal. A. disfonía por hiato vocal y disfonía post-operatoria de laringectomías parciales. Compresión anterior. B. disfonía por tensión muscular y diversos tipos de falsete. por ejemplo. como. Aproximación mediana de las alas del cartílago tiroides.  Maniobra 2. disfonía por parálisis de cuerda vocal. aproximación de las alas del cartílago tiroides con cabeza lateralizada. – Patricio Orellana M. 7. Sobrearticular los medio de desarrollo del esófago como sonidos. verdaderamente de métodos. Observaciones: secuencias de ejercicio. paciente. A su vez. laringectomía clásica. sustituir la vía de traqueoesofágica. produce menor rechazo e didáctica.  Colocar al paciente sentado frente a Procedimiento básico: un espejo. comprendiendo una función está sentado. Abrir la Una conducta tradicional (no boca. post incómodos y limitados con la manipulación. emisión deseada sin el apoyo del Sobrearticular los sonidos. como si estuviese aspirando. Abrir la boca. 3. con la emisión de sonidos.  Secuencia de aspiración de aire:  La presión utilizada en la usar el mecanismo de succión del aire. – Patricio Orellana M. Abrir la boca. Pueden ser utilizadas inyectar el aire por medio de una maniobra diferentes maniobras para favorecer la de presión glosofaríngea activa o por entrada del aire al esófago. o voz debiendo. prótesis fonatoria. pudiéndose cricofaringeo. Expulsar el aire para el si el paciente puede conseguir producir la esófago. con una emisión de sonido. diferentes sólo en el modo de direccionar 3. los alimentos para direccionar el aire hacia  Además del objetivo terapéutico. como prueba diagnóstica en diversas Inhalar el aire. 3. método de inyección de aire. permanentemente. 4. fuente sonora sustituta. 1. Empujar el aire quirúrgica) para la adquisición de voz al esófago. generalmente medio de utilización de consonantes denominadas método de deglución de aire. mientras el paciente sin embargo. esofágica es la rehabilitación vocal por Expulsar el aire. las etapas de la método de aspiración o succión de aire y maniobra de presión glosofaríngea son: 1. Cerrar fuertemente los situaciones. Expulsar el aire. como en bostezo. utilizadas como indicadores pronósticos y palabras y frases. 5. Las etapas de la esofágica secuencia de aspiración son: 1. procedimiento. Sin embargo. expulsándolo a estas maniobras también pueden ser continuación. Secuencias de adquisición de voz palabras o frases. Bombear el aire para el esófago – el aire al esófago. 2. la vibración de la mucosa en la expulsión del mismo. presentamos aquí las principales incomodidad. “t” o “k”. introduciéndose el  Secuencia de inyección de aire: aire del ambiente a la región del esfínter presenta dos variantes. oclusivas “p”. 2. labios. Presionar la lengua contra el  Una maniobra debe ser suspendida paladar. no se constituyen inyectar. las . que en posición frente al características de estas técnicas. 2. post laringectomía con abordaje. si no más Sobrearticular sonidos. son ofrecidos en el  Posicionarse detrás del paciente y capítulo de rehabilitación fonoaudiológica realizar las maniobras en ésta posición. dentro del esófago. en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11). 4.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. por lo tanto. activándose anterior. aproximación mediana y en el movimiento creándose un aumento de presión positiva vertical de la laringe es mayor que la en la cavidad de la boca. Detalles sobre indicaciones y procedimientos involucrados  Algunos individuos se sienten en la adquisición de voz esofágica. durante estas maniobras. para abrir una presión en la maniobra de compresión cavidad virtual en el esófago. Iniciar un movimiento firme estos procedimientos son esencialmente de la lengua contra el paladar y la faringe.  Secuencia de deglución: unas el reduce el nivel de tensión durante los mecanismo ya conocido de deglución de procedimientos. 5. 6. Expulsar el aire. 5. todavía. Las técnicas sugeridas son presentadas de acuerdo con los objetivos y limitaciones de la terapia. 3. Resaltamos que este cuadro no está cerrado a cambios. aunque es más fácil con consonantes oclusivas.  Algunos individuos son inyectores naturales de aire. 2. 1998): . mientras se busca producir diversos sonidos  Relajar la región cervical y el esófago con la ayuda de movimientos cervicales.  La inyección por maniobra consonántica puede ser realizada con cualquier sonido. a priori. lo que debe ser reconocido e incentivado inmediatamente. 4. – Patricio Orellana M. Expulsar el una seria de recursos quirúrgicos o aire. también presentado con objetivos didácticos. de su comunicación. Parar ayudar a la consultar de un joven clínico. Las investigaciones futuras deben considerar los siguientes aspectos (Pannbacker.inyectar. Aplicaciones Principales:  Post-laringectomía total por cáncer laríngeo  Post-cirugías extensas por estenosis laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple. teniendo como punto de partida las técnicas de de entrenamiento vocal. Se debe generan aún mas conocimiento para que el tratamiento de las disfonías sea basado en evidencias científicas. Sobrearticular los sonidos de la protésicos para ayudar a la rehabilitación emisión. Abrir la boca. incluyendo las fricativas. la relación con sus objetivos principales y con las aplicaciones más directas. las publicaciones recientes revelan cada vez más el interés del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia de procedimientos de rehabilitación vocal y su rendimiento clínico. organizamos los principales contenidos relacionados con el entrenamiento vocal. organizamos en el cuadro 135 una lista de sugerencias de técnicas de entrenamiento vocal de acuerdo a la alteración principal de un cierto tipo de disfonía. completo o estandarizado. 5. la práctica clínica y las evidencias científicas nos permiten organizar el conocimiento disponible de esta forma con fines didácticos. sin embargo. y algunos comentarios importantes también fueron incluidos. para la siguiente aspiración o inyección de aire. Las características de cada individuo son muy particulares y es imposible. de modo voluntario. definir lo que será efectivo. En el cuadro 13-6.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Observaciones  Para la mayoría de los pacientes en más fácil comenzar la adquisición de la voz esofágica como secuencia deglutoria. para crear un sonido sustituto de la fuente glótica. Objetivos:  Activar la vibración del esófago.  Los hablantes esofágicos con uso de secuencia mixta o esencialmente inyectores adquieren la fluidez del habla más natural. etapas de la maniobra consonántica son:  Los pacientes que fracasan con la 1. Direccionar el rehabilitación tradicional tienen disponible aire al esófago. con imposibilidad de mantener una fonación laríngea  En cualquier situación de impedimento anatomofuncional para que la laringe sea la fuente sonora Variaciones:  Ayudar la emisión esofágica con inflación de aire en el esófago. con postura de bostezo y ejercicios de órganos fonoarticulatorios. El camino es largo. pero los esfuerzos están correctamente direccionados. Realizar oclusivas con adquisición de la voz esofágica en la explosión máxima de aire. Enrutamiento trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar post-operatorio por remodelación de las estructuras remanentes y estimular estructuras esenciales para la función mecanismos compensatorios. 4. relacionadas con la cirugía en sí. fonoterapia en una de las situaciones a en 15 días: sin embargo. Enrutamiento postevaluación detallada. 5. Finalmente. en este caso. ya que la E) Eficacia de tratamientos intensivos terapeuta tiene la evaluación vocal o F) Comparación de la auto percepción registro de cualidad vocal no prede los pacientes como medida objetiva operatorio. se registra en sobre los resultados del tratamiento. – Patricio Orellana M. La tercera situación.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. cuando la cirugía elimina una cuando se considera una cirugía laríngea. en general siendo que el paciente puede llegar a la calidad vocal se normaliza rápidamente. debiera Enrutamiento pre-operatorio con indicación proceder a rehabilitación y después quirúrgica definida. La cuarta involucran la atención fonoaudiológica. 1995): 1. los objetivos del derivado del uso de la voz. C) Tratamiento versus no tratamiento paciente enrutado apenas post-operatorio D) Comparación de diversos tipos de de alteraciones orgánicas derivadas del tratamiento uso vocal pueden ser compleja. más allá de fonatoria. 2. lesión no derivada de uso vocal. o cualquier video de Atención fonoaudiólogica en disfonías cinta casera (como un mensaje a pre y post-operatorio secretaria electrónica). 3. B) Relación de la severidad del merece mayores detalles y será abordada problema con la eficacia del tratamiento luego a seguir. tratamiento fonoaudiológico en disfonías. La segunda situación. Enrutamiento operatorio por remodelación de estructuras post-operatorio de un cuadro organizo no esenciales a la fonación. cuando la voz no seguir (Behlau & Pontes. . donde la alteraciones en derivadas situaciones indicación quirúrgica no es imperiosa. rehabilitación vocal como tentativa de Las situaciones que involucran al periodo tratamiento hace que el paciente presente inmediatamente antes o después de una una manifestación orgánica secundaria a intervención quirúrgica merecen una disfunción funcional. cuando operatorio por alteraciones orgánicas el paciente este encursado en postderivados del uso vocal. cinta de videocasete de evaluación otorrinolaringóloga. se normaliza aun cuando hay nuevas Enrutamiento pre-operatorio. situación. En la primera situación. A) Eficacia a largo plazo pre-operatorio como cirugía definida. puede ser bastante Hay varias situaciones que útil solicitar este material. o una alteración destacarse en este capítulo sobre el estructural mínima. una auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz. en que el desvío vocal es significativo. probablemente la primera opción es cirugía. entrenamiento de amplificación. Este tipo de hiato evolucionan a medios posteriores cuando existe contracción muscular excesiva. ya que es bastante común en este tipo de hiato . En casos de sulcus oculto. optando por un mayor rendimiento sobre la vibración de la mucosa sobre el ajuste muscular. técnica masticatoria. técnica masticatoria. La fonoterapia se debe iniciar inmediatamente en el postoperatorio con el objetivo de flexibilizar la mucosa y adecuar la coaptación glótica. Algunos pacientes consiguen Tipos AEMCquiste Epidermoid e Disfonía AEMCSulcus Vocal Funcional Hiato triangular Hiato fusiforme Objetivos de VOZ y– limitaciones O LIVRO DO la terapia negativas.Alteración principal Técnicas Sugeridas ESPECIALISTA / Mara Behalu Comentarios TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez Sonidos N. reducir o prevenir lesiones secundarias. reducir la frecuencia fundamental. Hiato en general: Emisiones en TMH y técnica de firmeza glótica Fusiformes anteriores: Técnica de vibración con escalas musicales. con sintomatología. sonidos nasales. buscar el equilibrio fonatorio. con mínima coaptación glótica. estructural o muscular. cuando se puede intentar la fonación supraglótica. o que pueden ser consideradas indicaciones quirúrgicas Sonidos vibrantes. técnica de messa di voce Hiatos anteroposteriores: escalas musicales con diversos facilitadores. el tratamiento indicado es principalmente fonoaudiológico. voz obtener un buen equilibro fonatorio. Las limitaciones están dirigidas a la gran falta de mucosa. técnica de repetición auditiva y firmeza glótica Hiato triangular antero-posterior: técnica de empuje en grado leve. Verificar si ocurre en presencia de sulcus vocal asociado . técnica de “b” prolongado técnica de messa di voce” No hay indicación de fonoterapia en casos de hiato triangular posterior en mujeres porque estas son consideradas fisiológicas. ataques bruscos y modulación de frecuencia e intensidad con vibración. Las limitaciones ocurren cuando la hemorragia submucosa o la acentuada fijación del quiste en el ligamento vocal Minimizar compensaciones negativas. reducir el tamaño del hiato glótico Limitaciones ocurren cuando el hiato es parte de una disfonía idiosincrática Equilibrar la fonación. reducir el tamaño del hiato Las limitaciones pueden estar relacionadas con presencia de sulcus vocal cervicales salmodiada sonorizados. En casos de sulcus de surco mayor. masajes asociados a sonorización. tono basal. manipulación digital del la laringe. principalmente supraglóticas. mejorar el equilibrio resonancial y evitar compensaciones negativas. producir un buen equilibrio muscular. surco menor. técnica de “b” prolongada. Equilibrar la fonación. técnica de vibración.M. En casos post-quirúrgicos. el susurro puede ser empleado eventualmente. deducir el edema asociado. técnica de firmeza glótica. masaje de cintura escapular. técnica de susurro. debiendo entrar a rehabilitación Tratar de definir la naturaleza del hiato. – Patricio Orellana Eliminar compensaciones vibrantes nasales. con buena calidad vocal y otros mantienen variaciones de la calidad vocal. flexibilizar mucosa. fricativos. eliminando compensaciones negativas Hiato triangular medio-posterior: tono basal técnica de “b” prolongado. retardada con falsete mutacional. el equilibrio de la producción vocal. incompleta. aparte de mutación excesiva que naturalmente debe utilizar técnicas con objetivo de promover una fonación más aguda de lo que es utilizada. en algunos casos. bostezosuspiro. la técnica del silbido. voz cervical.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. la técnica de aspiración. la fonación inspiratoria. Las limitaciones pueden ocurrir cuando el constrictor mediano hace parte de la composición de una disfonía idiosincrática. precoz. A veces. Rompe el esquema de esta producción vocal. los sonidos están asociados a movimientos del cuerpo. Evaluar el tipo de participación supraglótica: sólo puede haber aproximación o co-vibración de las cuerdas vestibulares y vocales. los sonidos nasales con la cabeza o la cabeza y el tronco hacia abajo. Manipulación digital laríngea. En casos extremos. la técnica bostezo-suspiro. En casos extremos se puede utilizar toxina botulínica. excesiva. mejorar la calidad de voz y reducir el estrés. La manipulación digital no es aceptada por todos los pacientes pero promueve una modificación inmediata en la calidad de la voz. suena con la cabeza para abajo. técnicas de empuje. Constrictor mediano vestíbulo laríngeo Disfonías funcionales Disfonías psicógenas – STME Desactivar la participación de los pliegues vestibulares en la fonación. con emisión más relajada y grave. el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada. la técnica bostezo-suspiro de la contrición de los labios reafirmante técnica de la glotis. con frecuencia adecuada al sexo y la edad. Disfonías psicógenasdisfonía vestibular Activar la fonación glotal. la técnica de los dedos kazoo. masaje en la cintura escapular. sonido basal. Romper el esquema habitual de producción de la voz. Sonora. manipulación digital de la laringe con presión antero. técnica de firmeza glótica. cuando esta es considerada negativa. la técnica de la fonación inspiratoria del dedo del kazoo. la práctica negativa resulta ser bastante útil. – Patricio Orellana M. rotación de los hombros.posterior y dislocamiento vertical de la laringe para abajo. el enmascaramiento o monitoreo retardado le puede ayudar en esta tarea para desactivar las emisiones supraglótica. Sonidos fricativos. Es importante diferenciar al paciente auditivamente según la participación supraglótica de la emisión de la glotis. Reducir la tensión. sonidos facilitadores en la región grave de la tesitura de la escala. chasquido de la lengua con emisión nasal. establecer una emisión adulta estándar. Disfonías psicógenas puberfónicas Desactivar el ajuste infantil. . la externalización de la lengua. Todas se caracterizan por una emisión en la tesitura más aguda. voz salmodiada. Externalización de la lengua. Las puberfonías pueden ser clasificadas como: mutación prolongada. técnica de masticación. Las limitaciones se refieren a las ganancias primarias o secundarias del cuadro vocal. Las limitaciones respecto a los beneficios secundarios que el paciente pueda disfrutar de la desviación vocal. Técnica de “b” prolongada. técnicamente oler. el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada. se puede utilizar la toxina botulínica en la laringe para el alivio de los síntomas y la facilitación de desenvolvimiento de la terapia comportamental. que indica el grado de afectación de los músculos en la producción de la voz. o cuando el marco está configurado dentro de una disfonía funcional. Las limitaciones están relacionadas a las dificultades de asumir las responsabilidades de la vida adulta. sonidos con cabeza y tronco hacia abajo. . Sonidos vibrantes. fibrosos o por las necesidades de mudanza rápida de la calidad vocal. en el post-quirúrgico. técnicas de soplo y sonidos agudos. disminuir el esfuerzo técnica de repetición fonatorio. favoreciendo el movimiento mucoondulatorio de la mucosa y recuperación del campo vocal dinámico. es el comportamiento vocal principalmente el reflujo gastroesofágico. orientación en cuanto al uso de la voz en vigencia de la lesión. cervicales. que debe ser tratada adecuadamente para evitar la recurrencia de pólipos. Nuestros casos severos a mejorar combinación de cirugía con fono pre y post cirugía. La fonoterapia puede ser indicada en pre. Sonidos nasales. para producir su desgarre. ataques vocales suaves. reducción de intensidad. Orientación. Orientación. pues al regresar de la fonoterapia los cambios son reducidos. Terapia agresiva por la secuencia de arrancamiento. Terapia suavizadora. – Patricio Orellana M. Terapia suavizadora: sonidos facilitadores para suavizar emisiones. Sonidos vibrantes. Alteración principal Nódulos Pólipos Edema de Reinke Granuloma Disfonías órgano-funcionales Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas la terapia Reabsorción de la lesión. Cuando se opta por cirugía. en raros casos se pueden reabsorber con fonoterapia. con reabsorción pero menos parcial del edema. cuando es necesario. Nuestros casos idiopáticos la mejoría opcional de tratamiento parece ser la inyección de toxina botulínica. Sugerimos utilizar el abordaje suavizador de lesiones de naturaleza comportamental y la secuencia de arrancamiento de granulomas post quirúrgicos y post intubación. auditiva. Las limitaciones ocurren cuando hay AEM asociada. sonidos posteriores. El tratamiento de pólipos es casi siempre quirúrgico. La limitación principal es la evolución favorable de este cuadro y no es por interrupción del tabaquismo. trabajo de resonancia con anteriorización del foco de la emisión. El riesgo potencial de una hemorragia submucosa debe ser controlado. sonidos inadecuados. sonidos nasales o vibrantes con frecuencias agudas.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. emitidos repetidamente – secuencias de arrancamiento. cervicales con sonidos facilitadores a escalas musicales. provocando microtraumatismo en la base de la lesión. bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro. cierre glótico intenso. sonidos facilitadores con escalas para los agudos. La limitación ocurre cuando no se controla la causa de la alteración. Nuestros casos discretos y moderados el pronóstico con terapia fonoaudiológica es bueno. Terapia agresiva: inspiración sonorizada. disminución del edema asociado y mejoría de la calidad vocal.quirúrgico con el objetivo de reducir el edema asociado. pero la cirugía puede ser la indicada cuando los nódulos son antiguos. violentos y fuertes. sonidos basales. inspiración y espiración sonorizada. La interrupción de fumar es fundamental. Comentarios La rehabilitación es el tratamiento de elección. con el objetivo de mejorar la calidad de la voz y favorecer los nuevos ajustes de la producción vocal. voz salmodiada. se debe hacer rehabilitación pre y post operatorio para optimizar los resultados. con mudanzas no comportamiento vocal procurando reducir el impacto en la región posterior de la laringe o eliminando el granuloma. sonidos modificar ajustes laríngeos vibrantes. modificación basales. sonidos de hábitos del paciente. hiperagudos versus basal. Verificar también el efecto de las técnicas de cambio de postura de la cabeza y fonación respiratoria. Sonidos explosivos. trabajar con oposición de tonos extremos. la cirugía tiene mayores posibilidades de un resultado positivo que la fonoterapia. busque un mejor equilibrio vocal sin compensar la hendidura glótica obtenida. Ejercicios de firmeza glótica. con aumento de tiempo de la duración del ejercicio. reducir la glotis y reducir al mínimo el esfuerzo compensatorio. pueden ser muy positivas. por riesgo de aspiración pulmonar. En los cuadros de paresia el objetivo y la coordinación respiratoria. Limitaciones ocurren cuando el cuadro no es bien definido. Técnica de messa di voce con diversos sonidos facilitadores. aplicadas de modo no excesivo. En los casos pos-toxina botulínica. el cambio de postura de la cabeza. Es importante que la rehabilitación. Las técnicas de empuje. cuando está presente. pero la personalidad del paciente tiene gran importancia en esta decisión. mejorar el nivel articulatorio y disminuir el temblor. cuando la parálisis es irreversible.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Disminuir la compresión mediana y el esfuerzo vocal. Cuando hay frecuencia dicrótica. el que reduce la tonicidad de uno de los pliegues vocales. La reducción del flujo translaríngeo excesivo produce efecto inmediato de mejorar la calidad vocálica. el rendimiento fonoaudiológico se limita a un mejor equilibrio en el postoperatorio. unilateralmente. ya sea a través de un vacío demasiado grande o un espacio glótico prácticamente ausente. – Patricio Orellana M. para tratar de ganar uno o dos milímetros de la glotis. técnica de sonidos fricativos. verificar el efecto técnico de empujar. Verificar si el trabajo debe ser enfocado en pliegue paralisado. reducir el flujo translaríngeo. con volumen de voz aceptable y buena amplitud de la vibración de la mucosa. . con bajo flujo translaríngeo. Disfonía espasmódica aductora Técnica de modulación de frecuencia e intensidad. para prevenir el establecimiento de un nivel de esfuerzo compensatorio. En parálisis en aducción. el objetivo es mejorar la coordinación respiratoria y la fluidez del habla. principalmente en las parálisis en abducción al realizar una aspiración intensa. Mejorar la función deglutoria de la laringe para reducir la disfagia cuando las limitaciones actuales se refieren a la falta de condiciones de salud en general para llevar a cabo los ejercicios o disfagia en elevado grado. cuando hay posibilidades de movimiento. En los casos de parálisis bilateral en aducción. disminuyendo el contacto glótico y produciendo una emisión sin espasmos. En parálisis en aducción. o en pliegue vocal sonoro. para favorecer la compensación. Parálisis unilateriales Promover el refuerzo de sonido adecuado. técnica de hiperagudos y técnica acerca de articulación de sonidos del habla. por ejemplo. Signos de disfagia tienen mayor importancia que los de disfonía. Parálisis bilaterales Actuando restringida. sonido cervical o técnica de la “b” prolongada. o el paciente no puede ser sometido a inyección de toxina botulínica o es refractario a sus efectos. Las limitaciones se refieren a un deterioro de la salud general en los extremos del cierre glotal. para que no exista retorno de los espasmos. El tratamiento de elección y la aplicación de toxina botulínica. técnicas de sonidos nasales sostenidos. utilizándose golpes de aire. no post-toxina botulínica. Técnica de messa di voce asociada a diversos sonidos. así como el tipo de demanda vocal específica. puede tomar hasta un año para conseguir un buen resultado vocal. Las necesidades vocales de actividades desarrolladas deben ser consideradas en relación a los riesgos vocales involucrados. Desarrollar programa de calentamiento e enfriamiento vocal adaptado a las demandas específicas del individuo. tiempo máximo de fonación. sonidos asociados a movimientos corporales. con numerosas repeticiones diarias. Sonidos facilitadores. entrenamiento vocal con marca paso y monitoramiento auditivo retardado. mejorar proyección. Voz profesional Entrenamiento y resistencia vocal. masajes asociados a sonorización.). La limitación está relacionada con la extensión y la profundidad de la zona de cicatriz. Este método es un procedimiento certificado. adecuar la voz al tipo de actividad realizada. Trabajo con base fonatoria por medio de ejercicios con ataques bruscos. para poder participar de un programa de entrenamiento vocal. emisión con boca abierta. Cuadro 13-5. La ventaja es que los resultados se mantienen a largo plazo. ejercicios sonorizados de cuello y hombros. bostezo-suspiro. Orientar como hábitos vocales negativos. Las limitaciones dicen respecto a la agenda del individuo. Cicatrices en la mucosa Liberar y flexibilizar la vibración de la mucosa y de pliegues vocales. así como la presencia de mucosa libre para la vibración. Las demandas y límites individuales deben ser cuidadosamente analizados. resonancia y eficiencia vocal. fricativos y nasales. técnica de sonido basal. por medio del cierre glótico más eficiente. que puede ser muy desviada de las posibilidades de una emisión saludable. que exige autorización para su aplicación.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. La mejora de estos cuadros puede ser muy lenta y la dedicación del paciente en los ejercicios debe ser siempre incentivada. Algunos pacientes con Parkinson plus (parkinsonismo asociado a otras alteraciones neurológicas) pueden no responder satisfactoriamente a este método. habla masticada. técnica de firmeza glótica. El tratamiento para una alteración vocal tiene objetivos diferentes de un abordaje estético. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en rehabilitación vocal (cont. . incluyendo vibrantes y nasales. mayor intensidad vocal y tiempo máximo de fonación más largo. amplificación sonora. técnica de resonancia. voz salmodiada. como el Método Lee Silverman (LSVT). técnica masticatoria. Sonidos vibrantes. intensidad elevada y variación de frecuencia. Se prestará especial atención a voz preferida por categoría profesional. OTRAS DISFONIAS ORGGÁNICAS Tip os Alteración principal Objetivos y limitación de terapia Técnicas Sugeridas Comentarios Parkinsonismo Mejorar la característica hipofónica de la emisión. técnica de enmascaramiento auditivo. técnica de soplar y sonido agudo. – Patricio Orellana M. Las limitaciones dicen sobre la presencia de comprometimiento cognitivo acentuado y a un grado avanzado de enfermedad. Movimiento vertical para abajo: fonación vestibular. hendiduras irregulares por retracción cicatricial. – Patricio Orellana M. eliminación de compensaciones negativas. eliminación de compensaciones negativas. Cabeza y tronco hacia abajo: resonancia laringofaríngea. estabilizar las cualidades vocales 2. Método Corporal Método Técnicas a) Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores b) Técnica de cambio de posición de cabeza con sonido Objetivos Relajamiento dinámico. estimulación de la cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral). edema de Reinke. falsete mutacional o de conversación. reducir la ronquera. disfonías hipercinéticas. hendidura glótica media-posterior. disfonía por tensión muscular. reducir compresión media de las cuerdas vocales. rigidez de la mucosa. eliminar constricción media de las bandas vestibulares. reducir sensación de estrangulación o “nudo en la garganta” Suavizar emisión. proyección de la voz Disfonía por tensión muscular. disipación de energía en el tracto vocal. nódulo de la cuerda vocal. bajar la frecuencia fundamental. voz profesional. después de una laringectomía parcial. muda vocal incompleta. aumentar tiempo máximo de fonación 1. eliminar la acción de las bandas vestibulares c) Técnica de masaje en la cintura escapular Reducir hipercontracción y emisión tensa d) Técnica de manipulación digital de la laringe Reducir hipertonicidad. .Movimiento vertical para atrás: hendidura fusiforme estructural. Movimiento vertical para atrás: mejorar aproximación media de las cuerdas vocales y bandas vestibulares 3. relajar musculatura. Movimiento horizontal: mejorar la aproximación o nivelación de las cuerdas vocales. Cuadro 13-6. sulcus vocal. Movimiento vertical para abajo: suavizar emisión. Cabeza y tronco hacia abajo: vibración de la mucosa. Movimiento horizontal: disfonías neurológicas. auxiliar en la emisión de sonido basal Disfonía por tensión muscular. disfonía infantil 1. sulcus vocal en voz profesional Disfonía por tensión muscular. hipertonicidad Disfonía por tensión vocal. desajuste en la fonación. disfonía vestibular Disfonía por tensión muscular. desnivel de las cuerdas vocales (cabeza inclinada) 2. auxiliar de producción de sonido basal 3. aumentar el foco de resonancia 4. nódulo vocal. soplosidad o bitonalidad.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. reducir hendidura triangular medioposterior Suavizar ataque vocal. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos I. e) Técnica de masaje asociado a sonido glótico f) Técnica de movimientos cervicales g) Técnica de rotación de hombros Reducir la tensión de la musculatura de la cintura escapular y cuello. integración del cuerpo y la voz Principales Aplicaciones Voz profesional. disfonía por tensión muscular 4. compensación del sonido de la cuerda vocal (movimiento ipsilateral). disfonía por edema de Reinke. disfonía por tensión muscular. – Patricio Orellana M. fonación constante y menos tensa. proyección y volumen vocal restringidos. aumentar la resistencia vocal Reducir las constricciones en el tracto vocal. voz profesional Disfonías comportamentales. mejorar movimiento vertical de la laringe. reducir constricciones en el tracto vocal. aumentar intensidad c) Técnica de enmascaramiento auditivo d) Técnica de monitorización auditiva retardada e) Técnica de desplazamiento de la frecuencia Disminuir la velocidad de habla. aumentar el monitoreo propioceptivo Escuchar la propia voz con frecuencia más aguda o más grave f) Técnica de marcapaso vocal o ritmo Modificar o regularizar el ritmo y la velocidad de emisión Aplicaciones Principales Lengua para atrás: fonación fina. proyección vocal c) Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal d) Técnica de bostezo-suspiro e) Técnica masticatoria III. elevar foco de resonancia Reducir ataque vocal brusco. controles de competencia sonora. Método auditivo f) Técnica de apertura de boca a) Técnica de repetición auditiva Desarrollo o monitoreo auditivo. voz profesional Disfonías por disartrias en general. bajar laringe. voz infantilizada. liberación de la faringe y abertura de la laringe b) Técnica de rotación de lengua en el vestíbulo Reducir las constricciones del tracto vocal. disfonía por tensión muscular. hipocinéticas. baja resistencia vocal. reposicionar la lengua y laringe. aumentar la intensidad Eliminar o monitorear la audición sobre la voz. emisión tensa. voz profesional y alteraciones de la fluencia del habla . voz profesional Disfonía con fijación articulatoria. falsete por parálisis. disfluencias Disfonía de la muda vocal. mejorar la conciencia de cualidades vocales y de parámetros específicos b) Técnica de amplificación sonora Reducir esfuerzo global. suavizar la emisión tensa. fonación vestibular. foco resonancial bajo. disfonías por técnica o modelo vocal inadecuado Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas. voz profesional. favorecer la resonancia oral. hipernasalidad. voz profesional Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas. ampliar las cavidades de resonancia. reducir las fuerzas de compresión glótica media. hipernasalidad. con aumento de monitoreo propioceptivo. aprovechamiento de la cavidad oral. disfonía por tensión muscular Disfonía con fijación articulatoria. hipercinesia laríngea. voz profesional. disfonía por técnica o modelo inadecuado y disfonías monosintomáticas Disfonía por tensión muscular. Cuadro 13-6. disfonías endocrinólogas (virus vocal). resonancia laringofaríngea. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos II. mejorar proyección y sincronía de fuente-filtros. Métodos de órganos fonoarticulatorios Método Técnica a) Técnica de desplazamiento lingual Objetivos Estandarizar el tracto vocal. calentamiento vocal. disfonías cerebelosas. muda vocal incompleta Disfonía por tensión muscular. reequilibrar fonación. disfonías conversivas. de conversación o mutacional. conciencia de monitoreo propioceptivo. ampliar tracto vocal y particularmente la faringe. nódulo de la cuerda vocal. ampliar la faringe y reducir la resonancia posterior Relajar musculatura suprahioidea. voz profesional. lengua para afuera: disfonías hipercinéticas. sincronía de fuente-filtros. fonación vestibular Reorganización de la musculatura fonoarticulatoria. equilibrar cualidades vocales. elevar la voz Método universal. resonancia laringofaríngea o posterior Fijación articulatoria. lengua para el frente: resonancia posterior. foco resonancial bajo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. hipernasalidad. reforzar resonancia oral. post operatorio inmediato. constricción mediana. equilibrar emisión en registro modal. Disfonía por tensión muscular. aumentar el tiempo de fonación. reducir esfuerzo fonatorio. hipernasalidad. profesional de la voz hablada y cantada. mejorar o equilibrio en la producción vocal. Método universal. favorecer resonancia oral. proyección. edema de Reinke. Nódulo vocal. e) Técnica de tono basal Desactivar la laringe isométrica. contrayendo acentuadamente los músculos tiroaritenoídeos y relajando los cricotiroideos y los cricoaritenoideos posteriores. control consciente de extensión y dinámica vocal. muda vocal incompleta. disociar intensidad de esfuerzo. – Patricio Orellana M. Método de discurso b) Técnica de monitorización por múltiples vías c) Técnica de modulación de frecuencia e intensidad de expresión d) Técnica de lectura sólo de vocales e)Técnica de sobrearticulación f) Técnica de discurso masticado a) Técnica de sonidos nasales Disfonía por tensión muscular. enfermedad de Parkinson. ataques vocales bruscos. edema de Reinke. aumentar la resistencia vocal y mejorar la coordinación neumofonoarticulatoria. voz profesional. resistencia vocal. reducir la nasalidad. falta de volumen y proyección. calentamiento vocal. Métodos de sonidos facilitadores Reducir el esfuerzo global. laringe isométrica. nódulo vocal. aumentar foco de resonancia. disfonía por fisura labiopalatina. disfonías hipercinéticas. Voz profesional. hipernasalidad. b) Técnica de sonidos fricativos V. elevar el velo. Voz profesional. desequilibrio laríngeo. disfonía por tensión muscular. aumentar: volumen. fatiga vocal. calentamiento vocal. favorecer el cierre glótico equilibrado. Control de la fuente glotal. incoordinación pneumofónica. uso vocal en ambientes hostiles. a)Técnica de voz salmodiada IV. sulco vocal Disfonías hipocinéticas. Bloqueo articulatorio. controlar el refuerzo de sonido glotal y mejorar la coordinación pneumofónica Método universal. mejorar su proyección y seguimiento vocal. hipernasalidad. mejora vocal. Suavizar emisión. parálisis unilateral de la cuerda vocal. parálisis unilateral de cuerda vocal. Situaciones de gran experiencia vocal. contraer los músculos cricotiroideos. mejorar a aducción glótica. Formación del esquema corporal vocal completo. d) Técnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas vocales. enfermedad de Parkinson. como alternativa de técnicas de empuje.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. parte glótica media-posterior. disminuir resonancia laringofaringea. estabilizar la calidad vocal. cicatrices y escaras. reducir contracción en tracto vocal. c) Técnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa. particularmente nódulo vocal. promover fonación confortable. . cierre glótico. Relajar los músculos tiroaritenoideos. voz profesional. disfonía por deficiencia auditiva y por fisura labiopalatina. aumentar la conciencia vocal. entrenar diadococinesia. deficiencia auditiva. fatiga vocal. reducir la cualidad monótona. aumentar la dinámica fonoarticulatoria y la resistencia vocal. técnica deficiente. calentamiento vocal. suavizar emisión. hipertensión estándar de fonación. lesiones de masa. f) Técnica de sonido hiperagudo Disfonía vestibular. mejorar la identificación de las vocales. voz profesional. Método universal. equilibrar la coordinación pneumofónica. Reducir hipertonicidad. fonación tensa e incómoda. aumentar la resistencia vocal. disfonía neurológica. aumentar el tiempo máximo de fonación. resistencia vocal y precisión articulatoria. movilizar y relajar la mucosa. nódulo vocal. cuadros agudos como laringitis o gripes. calentamiento vocal. Reducir hipertonicidad global. equilibrar resonancia. rehabilitación de laringectomías parciales. Dirección del flujo aéreo. Post operatorio inmediato. Ataques aspirados: abertura forzada de glotis. favorecer ajustes glóticos sin participación supraglótica. 1. post operatorio de microcirugía de laringe con grieta glótica. mejora vocal. Parte glótica fusiforme o triangular antero-posterior. mejorar esfínter laríngeo para la deglución. Parálisis de cuerdas vocales uno o bilateral. e) Técnica de escalas musicales f) Técnica de mesa de voz Controlar la aproximación de las cuerdas vocales y la compresión mediana de éstos. falsete mutacional o de conversión. Hipotonía laríngea. paresia y parálisis de la cuerda vocal. estimulación de mucosa b) Técnica de susurro Cierre de región anterior. hipofonía (como en la enfermedad de Parkinson). fonación supraglótica. Método de competencia glótica Cuadro 13-6. diagnóstico diferencial de lesiones de masa Glotis en la región anterior o en la hendidura fusiforme. aproximación de pliegues vocales. 2. fatiga vocal. algunos casos de lesión de masa. principalmente fusiformes y paralelas. Alargar y acortar las cuerdas vocales. grandes grietas glóticas. coordinación neumofonoarticulatoria. Pequeñas grietas. VI. desplazamiento vertical de laringe. post laringectomías parciales. disfonía psicogénica. con menos impacto entre los pliegues vocales y con la onda mucosa más amplia. 2. eliminación de pliegues vestibulares. g) Técnica de empuje Aproximar las estructuras laríngeas: pliegues vocales y/o vestibulares. arqueamiento de cuerdas vocales. parálisis de velo. conversivo o paralitico. lesiones de masa. aumentar la extensión vocal. reducción de grandes grietas i)Técnica de firmeza glótica Mejorar el cierre de la glotis. grandes espacios glóticos. Participación negativa supraglótica. h)Técnica de deglución sonora incompleta Sonorización con mayor cierre laríngeo. falsete mutacional. eliminación de pliegues vocales. la voz profesional. parálisis o paresia de cuerda vocal. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont. disfonía con laringe elevada o compresión mediana acentuada. la formación de voces profesionales (para el control y la disociación de la frecuencia e intensidad). Ataques bruscos: disfonías hipocinéticas. aumentar la resistencia vocal. suavización en la emisión. muda vocal incompleta.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. disfonía hipocinética. disfagias discretas. Relajar y bajar la laringe. uso constante de ataques bruscos. con el ajuste de la asistencia respiratoria de acuerdo con el cambio de intensidad. estabilidad fonatoria y cierre de la glotis. Ataques bruscos: cierre forzado de la glotis. favorecer cierre glótico adecuado. voz destimbrada y mejora vocal. controlar la calidad de la voz. la enfermedad de Parkinson. voz profesional. conciencia vocal de la frecuencia. d) Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación Aumentar resistencia vocal. suavizar la emisión. la mejora vocal. c) Técnica de ataques vocales 1. Disfonía por tensión muscular. granulomas y lesiones en la región posterior de la laringe. grietas glóticas en general. calidad vocal tensa. hendidura fusiforme. enfermedad de Parkinson. – Patricio Orellana M. . estimular resonancia y la coordinación pneumofónica. Ataques aspirados: disfonía hipercinética.) a)Técnica de fonación inspiratoria Aproximación de pliegues vocales. aumentar j) Técnica de “b” prolongado Glotis medio-posterior. o parálisis o paresia de cuerda vocal. refuerzo de la acción de tiroaritenoideos. enfermedades de Parkinson. post laringectomía parcial. disfonías hipocinéticas. Parálisis unilateral. desactivar la isometría laríngea Reducir la compresión glótica y la constricción supraglótica. evitar la interferencia de constricciones supraglóticas inadecuadas Activar la vibración de las cuerdas vocales por la manipulación del esqueleto laríngeo a través de tres maniobras: 1. diversas grietas. mutacional o de conversión 3. mejorar la coordinación fonorespiratoria Eliminar el granuloma por medio de microtraumatismos en la base de la lesión. expandir el tracto vocal. disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica Granuloma de laringe 1.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. aspiración o inyección) y trabajando la expulsión del aire. favorecer el equilibrio laríngeo. sulcus vocal. interferencia supraglótica mediana. favorecer cierre glotal. calentamiento vocal Fonación vestibular. Fonación vestibular. voces profesionales. Alejar los pliegues vestibulares. Muda vocal incompleta. Aproximación medial de las alas del cartílago tiroides para generar sonido. l) Técnica de sniff m) Técnica de soplos y sonidos agudos n) Secuencia de constricción labial o) Secuencia de retirada VII. o activar estructuras glóticas o supragloticas en las disfonías post laringectomías parciales 2. – Patricio Orellana M. Activar la vibración de las cuerdas vocales en las disfonías psicógenas o en la parálisis de cuerda vocal. Disfonía psicógena con habla articulada o susurrada Disfonía post-operatoria de laringectomías parciales 2. falsete por parálisis. activar la participación de estructuras supraglóticas en la producción de la voz. estimular la resonancia. Activar la vibración de las cuerdas vocales para la producción de sonoridad glótica. Presión anterior para reducir la frecuencia y la tensión 3. favorecer el acercamiento de las cuerdas vocales. Distancia pliegues vestibulares. muda vocal incompleta. sobreuso vocal. Método de activación vocal a) Técnica de sonidos desencadenantes b) Técnicas de maniobras musculares el tiempo máximo de fonación. Disfonía vestibular. constricción supraglótica mediana. falsete o sulcus vocal Laringectomías totales Post-cirugía extensivas con estenosis de laringe Post-traumatismo múltiple de la laringe . disfonía por tensión muscular. aumento de potencia eléctrica aguda en la región del espectro. Disfonía de transición. Presión vertical hacia abajo para reducir la frecuencia y la tensión c) Secuencias de adquisición de voz esofágica Desarrollar el habla esofágica. introduciendo aire al esófago por medio de diversas secuencias (deglución. Así conscientes y cuidadosos. Esto indica que la terapia en el prelos atletas. siendo orientado de buena forma monitoreo auditivo y visual y un en el pre-quirúrgico. pre-quirúrgica y del reposo vocal en el . acreditamos que el orientación sobre el mecanismo vocal. a cancelar administrada en 56 pacientes. sin desmerecer el que apoyen la importancia del tratamiento procedimiento medico al que paciente será fonoaudiológico pre-quirúrgico. excesos de cualquier naturaleza. con el paciente. suspiro. un 37% desarrolló obtenidos. Además. La La terapia fonoaudiológica preterapia pre-quirúrgica prepara al paciente quirúrgica de las lesiones laríngeas para la intervención. Los autores estudiaron los donde la cirugía no es necesaria. la fonoterapia pre y post-quirúrgica. incluso en los casos operatorias. que debe ser lenta y bajo la quirúrgico puede ofrecer mejores orientación de instructores y entrenadores resultados en el post-quirúrgico. A pesar de la falta de datos operación. naturaleza de la lesión. – Patricio Orellana M. además. no siendo encontrada ninguna correlación destacando que en el pre-operatorio es con el género. 38 laríngea. a trabajar en de laser o no). también. Murry (2001) discute acerca de disfonía prolongada en el post-operatorio. quirúrgico inmediato. de estos presentaciones y compromisos que solo el 9% desarrollo disfonía postinvolucren el uso de la voz. verifica la protocolos de 127 pacientes. Sugiere De esta forma. paciente. de su participación activa y consciente. es el principal la cantidad y la necesidad del uso de la voz correlato de una disfonía post-quirúrgica las primeras semanas. restricción en el uso del habla. podrá colaborar de entrenamiento con técnicas de bostezo y manera más adecuada en su recuperación. no siempre cura al falta de tradición terapéutica. la falta de paciente y no modifica. evitando los prolongada. por una serie de razones que envuelven la de manera aislada. La cirugía. técnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia coordinación fono-respiratoria. Terapia pre-quirúrgica fue la higiene y reposo vocal. Mientras en 71 pacientes que el relajamiento corporal y la manipulación no recibieron terapia pre-quirúrgica. o. El momento en que podemos post-quirúrgica de lesiones laríngeas. el autor hace quirúrgica. Es importante tener objetivos que acrediten la eficacia del en cuenta que la orientación antes de la procedimiento. siendo 86% de estos individuos los que elabora una comparación entre el retorno desarrollaran disfonía después de la del uso de la voz con la recuperación de cirugía. necesariamente. diferencia estadísticamente referencia a los aspectos psicológicos y de significante. para el periodo de benignas no es un procedimiento común recuperación de la cirugía y para la terapia en la mayor parte de los servicios clínicos necesaria en el post-operatorio. De esta forma. y a trabajar en quirúrgica. esencial ayudar al paciente a realizar tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso cambios en su estilo de vida.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 29 pacientes no estrés que pueden ser causados por la siguen los cuidados luego de la operación. un estudio sometido. Ya en el periodo del post(54%) desarrollaron disfonía postoperatorio inmediato. el abuso vocal en el periodo postel terapeuta debe decidir. De modificar profundamente los resultados todo este grupo. es más dirigida al de Koufman & Blalock (1989) es establecimiento inicial del vínculo con el extremadamente interesante y explora paciente. verificando posibilidad de reabsorción de una lesión o los efectos de la terapia de la voz en el del reequilibrio vocal. entregando información también la consecuencia de la acción complementaria y adicional sobre el trabajo fonoaudiológica en las disfonías postvocal siguiente. el rutinas y la ausencia de estudios con datos comportamiento vocal. Casper & reducción de las lesiones contralaterales. . computador y/o en una grabación como (Casper & Behlau. organización de los servicios Una propuesta interesante fue multidisciplinarios que producen un presentada por Dejonckere & Lebacq impacto positivo en la vida del individuo. postura. la naturaleza Finalmente. como el uso de pudiendo ofrecer al paciente información técnicas de retirada para granulomas. acústico y reposo vocal post-operatorio. espectográfico). articulación. 2000. dependiendo de la cirugía brasileñas. o eliminación un papel complementario al cirujano. el concepto de flexibilidad vocal realizada. El presentadas en el cuadro 13-7. ofreciendo una medida paciente fue operado con láser. Tales como lo que está contraindicado. e Behlau. como en nódulos y esta situación el fonoaudiólogo desarrolla excepcionalmente en pólipos. supraglóticas. es ser empleado como la base de un cuidado importante que sea realizada una historia pre-quirúrgico exitoso. acerca de la fisiología vocal. Aun cuando la aplicación del IPV cuando el cirujano libera al paciente a salir implique la utilización de la semiología del reposo vocal. Ese resumen debe ser simple y directo. mecanismo respiratorio. si el paciente va a ser de la disfonía.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. de lesiones laríngeas. lo que generalmente avanzada vocal y laríngea. puede experiencia del cirujano como del procedimiento generado. reducción de las medidas de ruido y un análisis características inflamatorias de la laringe. básicos (Behlau & Casper. sugerimos al después de haber realizado cambios en las paciente un resumen de la colaboración condiciones básicas de la sonoridad esperada por parte de el en ese periodo. y protocolos de calidad de mejoría de la flexibilidad de la mucosa. incluso si el estroboscópico. cd. los efectos en la calidad presentado para tratamiento vocal después vocal. en la terapia prequirúrgica llamada el índice de plasticidad quirúrgica. En la evaluación pre-quirúrgica. glótica. los resultados esperados y las de la cirugía ¿Por qué no permitirle los necesidades de seguimiento a todas las beneficios del tratamiento en el prerecomendaciones (Casper & Behlau. índice de plasticidad vocal es el grado de mejora en la calidad vocal que puede ser Ya en las lesiones laríngeas postobservado inmediatamente o poco operatorios inmediatas. una batería acústica mínima participación de las estructuras (TMF. sugerimos las estrategias vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). tales DAT. resonancia. como datos modificaciones en la configuración glótica. no está ocurre de 3 a 10 días después de la disponible en la mayor parte de las clínicas operación. vida de la voz (IDV o QVV). En incluso reabsorción. 2000. de la inmediata. en respuesta a diferentes superficie ensangrentada y de la maniobras vocales y musculares. Nunca cambios son constatados y cuantificados a esta demás resaltar la importancia del través de un análisis auditivo. vocal completa y que la evaluación incluya El tratamiento pre-quirúrgico puede los registros de la voz del paciente (en resultar en cambios significativos. un análisis auditivo-perceptivo o eliminación de la hiperfunción y de la descriptivo. – Patricio Orellana M. Casper & Behlau. del área de resección. 2001): reducción de video). F0 e índices de perturbación. (2001) para explorar la situación preDe modo genérico. operatorio? Es una cuestión de cultura y de 2001). 2001). para objetiva acerca de la verdadera garantizar una mejor recuperación y un potencialidad de los cambios laríngeos con resultado vocal más satisfactorio. El un tratamiento fonoaudiológico previo a la entrenamiento propiamente tal comienza cirugía. posición de la centrándose tanto en lo que hay que hacer laringe o del control auditivo. inestable. b. La presencia de edema postque ayuda a la prevención de la operatorio no puede causar grandes recurrencia de las lesiones. onda mucosa asimétrica o cierre glótico insuficiente. hiperfunción. son los que causan las peores operatoria sea la única que tendrá con el desviaciones vocales. principalmente. alteraciones laríngeas. Sin embargo. d. principalmente desviaciones de la voz. El objetivo es orgánica. hipofunción.. de la cirugía.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. dedíquese a aclarar cualquier duda: presencia de rigidez o costra de la cicatriz a . el enfoque de primeros resultados visibles se ven centro de la intervención post-cirugía es de después de 6-8 sesiones y el tratamiento carácter educativo. Los desviaciones importantes. con un requisito de una progresión en la cantidad y en mucha práctica en casa. características de la profesión del paciente . Las principales alteraciones fonoaudiológica pre-operatorias de estructurales u orgánicas son: rigidez. Casper y Behlau. 2000.. empleadas son: técnica de vibración.Debe responder a las modificaciones que pueda tener la voz. produciendo cuestiones relacionadas con los límites calidad desagradable. la paciente. observando una de los nódulos vocales. en ocho situaciones reducir la inflamación y. disfonía psicógena o cierre una cirugía laríngea al menos una vez antes glótico incompleto. con desviaciones más pueden presentar algunos problemas postevidentes cuando se cambia la frecuencia quirúrgicos. 4-. sin duda. de naturaleza funcional u y la intensidad de la emisión. Aunque la sesión de atención preorgánica.Deben explorarse las pueden ser devastadoras. una calidad vocal adecuada. adecuada y la voz se recupera sin cambios prolongados y postural. hay tres opciones principales según las Behlau y Casper. Las voces tienden a estabilizarse características inflamatorias asociadas. aceptación de una nueva voz en los casos de La presencia de zonas rígidas o cicatrices laringotomía. Se puede explorar las situaciones causales. La de la orientaciones después de la operación y duración de la terapia es larga y los la posterior necesidad de una formación vocal. Estrategias de orientación 2001).debe trabajar la conciencia mucho esfuerzo de producción. Las contribuyen al éxito de la recuperación del principales técnicas de rehabilitación paciente. en este sentido.Debe trabajar la del sitio quirúrgico o en zonas adyacentes. llevando al individuo a es de larga duración. resultados sólo son aceptables al alcanzar 3-. pero naturales del paciente. impredecible y con rehabilitación. Cuadro 13-7. . se voz casi coloquial. Atienda al paciente que va a someterse a compensación. Los problemas de naturaleza 2-. las técnicas de "b". 2000. edema. debe de la terapia. y paciente estará en terapia del habla aprovechar las condiciones comunicativas semanalmente durante este período. que no suele el mantenimiento o la consecuencia del terminar antes de 1 año después de la altercado vocal. En casos de cirugías extremas o graves. parcial o total. Hay que destacar la importancia de la programa de ejercicios para realizar en adherencia a la terapia del habla postcasa. El objetivo de la rehabilitación es operatorias como uno de los factores que aumentar la flexibilidad del tejido vocal. para minimizar las cirugía. – Patricio Orellana M. (Behlau y Casper. variación de la frecuencia de ejercicio Si se produce la cicatrización (escalas musicales). diferentes situaciones de uso de la voz. Esto no quiere decir que el establecerse un vínculo terapeuta-paciente. inapropiada 1 -. después de un año y medio desde el inicio como la laringotomía. c. socialmente terapéuticos. pronóstico y la duración de la inaceptable. si en el monitoreo regular y con un 5-. Los principales Resumen de orientación en la disfonía problemas funcionales o musculares son: preoperatoria. El rehabilitación en tales casos es. Los cuadros de hiperfunción laríngea. sesiones generalmente. (sonido nasal) y empuje discretas como las alcanzando una calidad consistente con las manos en el gancho y las emisiones condiciones físicas de la persona. siendo generalmente de corta contribuyen a la eliminación de los duración y puede ser larga cuando hay síntomas. u otras funciones de la laringe. lo psicógena post-operatoria. sin o de los labios correctamente. cuando se necesita para trabajar sólo en compensación muscular. como a veces se observa después de la eliminación de los nódulos vocales o hipofunción laríngea. tales incompleta. que puede cual no es siempre un correlato de una manifestarse por la ausencia del lenguaje onda perfectamente simétrica. dependiendo de la una discrepancia entre la evaluación de extensión de la asimetría.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. con sugerencia de orientación general postejercicios de rango de frecuencias operatoria laríngeas. requiere poco tratados directamente. con la presencia de tratopatia confidencial. El pueden sufrir una drástica reducción en la objetivo de la rehabilitación es promover el intensidad vocal. un mejor cierre glótico. pueden representar la fijación del tracto . es asociada a la rigidez de una de las Esta es la característica principal que cuerdas vocales. o como las técnicas de empuje. la desviación vocal será conduce a considerar una disfonía mayor. La incluso mixto (muscular y hendido). El entrenamiento casos de hiperactividad. 1995). debido a la gran asimétrica. La duración del entrenamiento pueden hacer con técnicas que varía. se puede observar diplofónica a normal. y técnicas embargo. pueden ser de naturaleza como la fonación en inspiración y el ataque orgánica (causando retracción en la ranura repentino. Por último. – Patricio Orellana M. son técnicas de resonancia del tratamiento es restaurar la voz. los labios. El entrenamiento es de media a larga duración. la voz puede variar de movilización emocional. deben ser es de corta duración. después de cualquier En la presencia de onda mucosa intervención laríngea. para tareas específicas. El objetivo emplean. que tiene buenos Tabla 13-8 proporciona una resultados con la técnica de vibración. sobre todo en vibración no es posible. con muy rápida mejora de cierre de la glotis. el sonido nasal o técnicas de En casos de cierre de la glotis cierre glótico. y de su personalidad: la terapia de voz vocal. puede haber casos excepcionales. Si la asimetría resultados anatómica y funcional obtenida. Las articulado por diferentes grados de principales técnicas de terapia que se desviación en la calidad de voz. para las personas que funcional (Behlau y Bridges. como la vibración de la lengua o asociada una onda mucosa asimétrica. cicatricial). El objetivo es estabilizar la voz. objetivo del entrenamiento vocal es lograr generalmente. funcional (esfuerzo muscular). (escalas) y los cambios posturales. tal como después de la eliminación de edema de Reinke. el mantenimiento de las de resonancia (sonido nasal) cuando la desviaciones funcionales. técnica de vibración para reequilibrio funcional y se puede utilizar los que necesiten el uso vocal pronto y varias técnicas universales. de corta duración. que se asociadas. La puede realizar la vibración de la lengua y / rehabilitación es de corta duración. 7. . cirugía y. los primeros días del post-operatorio 8. Un traumatismo vocal representa una situación de uso excesivo o inadecuado de la voz. como películas o lecturas fuertes. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post-operatorio de las cirugías laríngeas 1. en especial el celular. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar. no frecuentar ambientes ruidosos. cuando el moco este muy espeso. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas. Cuadro 13-8. en el día a día. así como la cafeína y el alcohol. 18. La primera semana después de la cirugía. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TERAPIA DEL HABLA EN EL TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. restringiéndose a situaciones necesarias. Evitar emociones intensas. 13. y no utilizar la voz en ninguna situación. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de ejercicios en casa. Si le fue indicado reposo vocal. 100%). posiblemente. aun así no tenga ningún síntoma. solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente. 3. Retronar el uso de la voz paulatinamente. 10. 4. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o. por lo general de minutos o unas pocas horas en condiciones inadecuadas. logopedas y médicos. requiriendo diagnóstico y tratamiento médico. respetando la dosis recomendada. 9. deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz. habituarse a incluir. a la primera señal de fiebre. falta de aire. medicamentos anti-inflamatorios. 14. varios medicamentos producen efectos colaterales negativos a la recuperación. entrenamiento vocal. Protegerse de las gripes y los resfríos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. 20. de corta duración. inusuales o inesperadas. Este estudio demostró que el principal tipo de desviaciones vocales que conducen a un traumatismo agudo son: comportamiento vocal agresivo (40 respuestas. atípicas. la espalda y el pecho. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación. 6. no hablar por tiempo prolongado ni muy alto. 5. evitar toser con esfuerzo y con sonido. sangramiento. buscar atención médica. 16. no carraspear ni vocalizar durante actividades tales como defecación y relaciones sexuales. eliminar el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para los dolores de cabeza. Un traumatismo agudo vocal puede dañar los órganos y alterar las cuerdas vocales. Evitar alimentación muy condimentada. No hacer uso de la automedicación. pequeños periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos. que puede incluir reposo absoluto de la voz. el uso de la voz sobre condiciones de edema. no interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica. 19. revelando aspectos interesantes de la experiencia de 40 expertos de reconocido prestigio en la voz. dolor intenso y secreción amarillenta o verdosa. 12. los hombros. Evitar helados o el uso de aire acondicionado. Recientemente. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares en la región del cuello. En las dos primeras semanas evitar el teléfono. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal. 2. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas. 17. 11. – Patricio Orellana M. 15. para retirarlo de encima de las cuerdas vocales. Behlau (2001) llevó a cabo una encuesta internacional sobre el trauma vocal agudo. no susurrar ni cuchichear. alteraciones vasculares. Las mujeres parecen ser más propensas a la hemorragia por trauma agudo. dependiendo de la cantidad de sangre y la fecha de la lesión. abordaje en la reducción del uso de la voz durante el proceso agudo y tratamiento respiratorio. abuso de la voz. 30%). Las principales conductas agresivas vocales mencionadas son el grito. el género femenino. tales como nódulos. que muchas veces es difícil de evitar por la profesión. tales como en la anemia grave. edema generalizado. La mitad de los colegas (21 respuestas. el 32. 43A a 13 F).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. tos y violentos estornudos. vibraciones de las cuerdas vocales y las deficiencias anatómicas anormales.5%) refiere que la rehabilitación vocal es importante.5%). he incluso en pacientes con comportamiento de adaptación vocal normal. sobre todo cuando se está cansado o enfermo. 52. el 12. Los colegas que participaron en la encuesta también informaron de la ocurrencia de pseudoquistes y la parálisis unilateral de las cuerdas vocales después de un traumatismo vocal agudo (Behlau. tales como la reducción de colágeno. como inflamaciones o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores. o incluso el uso de voz con alta tensión muscular o la calidad vocal tensa (5 respuestas. hasta incluso durante el proceso agudo. la reducción de la resistencia laríngea. Por lo tanto. engrosamiento leve de los pólipos voluminosos (Fig. entre otros. La lesión más comúnmente producido por un traumatismo se llama hemorragia de las cuerdas vocales (27 respuestas. consejos de higiene vocal. problemas genéticos. Son varios los factores predisponentes. – Patricio Orellana M. imitaciones de voz o el uso en situaciones médicas específicas. la terapia del habla se considera imprescindible en la rehabilitación de estos pacientes. por ejemplo un profesor. uso de medicamentos anticoagulantes y la debilidad del sistema inmunológico. Otras lesiones pueden ocurrir. así como en el uso de la voz en situaciones de vía respiratoria aguda. llanto compulsivo. descontrol en el uso de la frecuencia e intensidad. aspectos de la personalidad (extroversión y la agresión).5%). . 2001). abuso de la voz durante la menstruación. 50%) y granuloma (12 respuestas. el 20%). Algunos colegas subrayaron que un solo episodio o grito pueden ser responsables de un traumatismo vocal agudo. técnica vocal inadecuada (8 respuestas. alteraciones vasculares o la deshidratación del tracto vocal (13 respuestas. infección. Solamente un colega refirió que la atención fonoaudiológica debe comenzar a penas después de la resolución del proceso agudo. aunque sea por unos momentos. vasos dilatados y el aumento de las lesiones ya existentes. gritos sobre el ruido de fondo. la rotura de los capilares sanguíneos y formación de una colección de color rosa a rojo oscuro. 65%) seguido de pólipos (20 respuestas. Los principales abordajes considerados útiles en el manejo de estos casos son: estrategias de prevención. Las lesiones múltiples pueden ser producidas por trauma vocal agudo. las alteraciones histológicas individuales. En la hemorragia de cuerdas vocales se produce el escape de la sangre hacia fuera del órgano. tipo de tejido. Aunque el tratamiento de trauma vocal aguda consiste esencialmente en medicamentos y el reposo absoluto de la voz. se trata de una advertencia sobre el peligro de una conducta agresiva vocal. la participación activa en los deportes trenzado. inflamación. enfermedades hemorrágicas. como úlceras de contacto. especialmente en situaciones de aumento de la permeabilidad vascular en la tensión premenstrual. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. B Hemorragia de la cuerda vocal en un jugador de futbol. 38 años de edad. en profesora. luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. en cantante y actriz de teatro musical. 34 años de edad. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda vocal derecha. E Irregularidad en la cuerda vocal. en la cantante góspel. después de usar de manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. (Archivo de Paulo Pontes) . con irritación de la región posterior de la laringe. Engrosamiento de la cuerda vocal izquierda. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. luego del festival del fin de semana. D Engrosamiento de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal. A. luego de tisis de tos irritativa por faringitis. en vendedor de 29 años de edad. de 41 años de edad. en director de coro. C Hemorragia de la cuerda vocal derecha. post abuso en la final de la copa mundial. 13-43. – Patricio Orellana M. luego de una fiesta de la empresa. 29 años de edad. Fig. 26 años de edad. F. tales ejecución de escalas y la técnica de desviaciones son muchas veces elección. La ocurrencia alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura. y lejos de baja incidencia vocales bostezadas. con edades entre 5 – 12 años. hace que los avances sobre la . entre ocho y de un problema de voz no tratado. por lo tanto. es de un 6 % favorecido y. Evidentemente. Ejercicios con valorización de síntomas. tiempo. potenciales. ocasionalmente problemas vocales en sus En la ulcera de contacto es importante hijos. más lento. en la recuperación del paciente. La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo. ocupan un lugar destacado. con riesgos sus hijos. sin embargo. evitándose así los tratamiento para un cuadro. sonidos graves y la elevada intensidad. o de normal del desarrollo infantil. sin embargo. en la vigencia de un confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo. en edad adulta. Además los padres profesores y para proteger la regulación posterior de la pediatras muchas veces también no laringe. intensidad vocal para evitar el aumento de las fuerzas de compresión entre las CONSIDERACIONES EN EL cuerdas vocales. adecuando al médico el alta del uso vocal deberá ser graduado. los padres deberían ser los En el caso de edema. 1998). El retorno fonoaudiólogo. no buscando el diagnóstico y resonancia anterior. diversas veces al día. pero sólo a veces se preocupan por favorecer una voz más aguda y de ellos. las dificultades sonidos fricativos sustentados. El paciente debe ser Teixeira. Trezza & Behlau (2003) cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben cual decisión es la más apropiada. o vistos como una fase de trabajo de suavización. valorizan la disfonía infantil que. en este sentido. la utilización primeros en percibir que las voces de sus de la técnica de vibración sonora es con hijos están alteradas. bostezos suaves y modulados es más fácil Tal discrepancia puede ser dividida en una que la ejecución de escalas. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini. la naturaleza es esencialmente de producción sorda y sonorización benigna de alteraciones vocales en este gradual) también contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos movilización de la mucosa y la reducción científicos sobre la efectividad de terapia de las fuerzas de aducción. siendo un aliado poderoso evaluación conjunta de ORL. así deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias. técnica de retirada más opinión de 526 padres sobre las voces de rápido. diez veces. con de realización de un examen laringiscópico entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE deberá incentivar la movilización de la LAS DISFONIAS INFANTILES mucosa y. el tratamiento de estos cuerda vocal o reposo vocal es casos está profundamente basado en una indispensable. del paciente para ser sometido a una manteniendo la voz en una frecuencia más manipulación vocal. El que están en el área de voz. la emisión de (Wilson. 1979). confundidas con infecciones en la vía El granuloma presenta las opciones aérea superior. Analizando la trabajo agresivo. asociado a los pocos estudios disponibles en esta área. – Patricio Orellana M. las técnicas de sonido nasal y la técnica de vibración La disfonía infantil representa un (inicialmente sorda y después sonorizada importante desafío para los profesionales levemente).VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. por medio de de los niños en la clínica fonoaudiológica. prevención y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formación vocal. en con utilización de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil. 1981). los diálogos. televisión. la fonoaudiológico el tratamiento del menor relación s /z ya no se presenta tan con disfonía . Sin embargo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El soporta gestual también frecuentemente desnecesaria o de facilitará la emisión máxima posible para poco valor. Puede pegarse rehabilitación vocal para niños. Emisión de sonidos mientras el terapeuta No hay acuerdo sobre la indicación de está dibujando en papel. Por otro lado. permitiendo una mejor orientación de los padres para algunas integración del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la mayor a comprensión de lo que se comunicación en casa. vocales en la infancia. Por ejemplo. Sabemos que el tiempo máximo de sesiones de terapia. en consecuencia un mejor como gritos. El diseño de trabajo con los niños defensor de la identificación precoz. sigue siendo una rutina diferenciada. eficientes. rehabilitación de las disfonías pediátricas consiste en solicitar al paciente que seguir sean insipientes. tratamiento. que puede requiere. 8 segundos para un niño de 8 años). la concretos variados. las fonación esperado corresponde más o condiciones a validar. mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y con este tipo de intervención. radio que generalmente están Como ejemplo de adaptación de asociados a falta de atención auditiva en estrategias para la evaluación de menores. es parte del trabajo semejantes a las reales en niños. en el caso de vocal. o que favorece la adhesión al involucrar exceso de intensidad constante. competición sonora de desempeño del paciente. habilidad de lidiar con sus papas y niñeras. que debe ser en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisión principalmente porque: de la vocal. los autores. El mantener al niño orientado a) Los nódulos infantiles tienden a al máximo de emisión para ver cuánto de desaparecer en la adolescencia. un niño. que se puede cargar menos la edad del niño. podemos utilizar un gráfico que . niños y adultos. Sander un vaso plástico en la base y en el interior (1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga. cadena se retiró. que necesita de confiable (Eckel & Boone. a la adolescencia a un niño. Por ejemplo. La cadena puede ser especialmente los niños. El énfasis dado en un Todo el proceso de integración con determinado aspecto la terapia puede niños disfónicos. Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor terapia de voz en pre-adolecentes del menor. puede ser suficiente y aún podemos citar una reseña de 2 tiempos más importante que los ejercicios máximos fonatorios (TMF) y la relación propiamente en un cierta frecuencia o en s/z. coloreada para hacer el trabajo más b) La intervención fonoaudiológica es atractivo. Kahane & Mayo (1989). – Patricio Orellana M. Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar. Por lo tanto. también implicará aspectos de orientación. saber la manera correcta y (osea 5 segundos para un menos de 5 eficiente de hacerlo. adaptación puede ser hecha con la utilización de diferentes apoyos. Para disponibilidad y dedicación de un obtener los tiempos máximos vocales. para que estas estrategias disfónicos. Arriba de todos los propiamente dichos. una terapeuta. así como tener la años. la evaluación de la terapia variar mucho en importancia. 1998) psicológicas. y de el menor. De patrón vocal del menor. nanas y profesores. que se grito es eficiente para resolver gran parte presta para mantener las relaciones de las necesidades del día a día. o sea. que con estas actitudes comunicativa considera la voz como parte pueden ser fácilmente imitadas. adquiridos que sean inadecuados. y la demuestran. Las técnicas utilizadas enfatizan modificaciones en el Terapia vocal cognitiva abuso local que son de aspectos La orientación cognitiva. abuelos. informar que está servido. usan gritos autora resalta que. Considerando que los vocal de niños niños siguen modelos de desenvolvimiento La terapia vocal en los niños de sus características personales. El presente transposición que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario. Analizando el discurso de niños El enfoque comportamental sometidos a tratamiento fonoaudiológico y recomienda. Ciertamente el esta forma. poca movilidad mandibular. aspectos relacionados con la competencia higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa. el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible. intervención. los Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la La terapia comportamental procura modificación con ajustes vocales modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos. el dominio de las . para así modificar el voz en el trabajo con estos pacientes. perteneciente a dos vertientes principales.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los incluye también orientación familiar. la padres tienen en la formación de comunicación debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo. ya que el de la estructura de la comunicación. sobretodo en menores. que la familia sea niños disfónicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales. Wilson. comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a. y que para su vida. primos. el patrón obedece a tres orientaciones filosóficas vocal utilizado por el adulto puede generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrón vocal utilizado por comportamental. incardinación fono fonoaudiológica en la disfonía infantil como articulatoria. uso de interesante. y el fonoaudiólogo debe que contribuyan en los ejercicios que se contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa. cognitiva. a una mecánica y otra comunicativa. y que la dentro de la familia cambien. – Patricio Orellana M. con uso (2002) ofrece una contribución muy constante de una fuerte intensidad. en cuanto a la vertiente en otras situaciones. Padres que. tales como llamar a mecánica es fundamentada en estudios alguien por teléfono. aunque la realización de enseñar la relación causa. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal. así como la importante del tratamiento de un paciente comprensión de la importancia que los disfónico. es debida importancia. desviados o no saludables. suficiente para que estos apoyen el trabajo terapéutico. considerando la intervención aire de reserva. déficits en la toma de turnos. sociales. mandar a tomar un anatómicos e histológicos sobre el baño. social y familiar. La pesar de no gritarle a sus hijos. por lo tanto. 1993). desenvolvimiento de la laringe. La autora resalta que el niño entiendan que es la manera de ayudar a debe. por sobre todo. ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiológica y no ser reprimido. Algunos de estos modelos son asesoramiento.efecto en ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfonía infantil. niños desarrollan una rica noción de la voz permitiendo así que los modelos vocales como elemento de comunicación. En muchos casos. Orientaciones filosóficas en la terapia 1985. tíos. aprende a: Es interesante comentar que. . es gran parte de la adquisición de nuevas llevado a la clínica por un tercero no por reglas de comunicación sea de voluntad propia. por el que el paciente alteración vocal. no percibe que responsabilidad del terapeuta. mujeres y edades disfónicos (Güntert. el niño exagerada. Güntert Yazigi & diferentes. abordando comunicación del menor que acostumbra a aspectos fisiológicos de la producción de la funcionar simplemente porque el menor no voz y todas las informaciones necesarias demuestra interés en la disfonía por no para una mejor comprensión de patrones identificarla o muchas veces es comentado ideales de comunicación. modificadas o adaptadas. más allá. que negativos por su problema de voz. necesidades de este pequeño paciente. podría servir para las claridad de habla. 1996. buscando conocida para el paciente es soluciones del problema menos efectivas y gravada en audio para que el más centralizadas en sí mismo. Andrews disfonía lo perjudica. en considera “ronco”. en adquisición de reglas que pueden ser adultos. por no utilizar las una característica de un menor con estrategias de manera eficiente para la problema en su voz. 2000). no se y comience a mejorar inmediatamente. no respira no acostumbra mostrar interés por el durante el proceso o discurso y esperar proceso de comunicación por una infinidad que el paciente comprenda estos términos de motivos: no sabe que es. el estudio a las características del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el intensidad de emisión. punto articulatorio. niños presentan bajo nivel de frustración o son más inmaduros socialmente. la considera sinfónico por un problema de agresividad. articula poco. El trabajo seguidas de una explicación lógica de los objetivo y direccionando los aspectos que efectos nocivos para un patrón de están alterados por este patrón de comunicación eficiente. o sea. las autoras verifican que  Asociar la voz de personajes con muchos de los niños con nódulos vocales entrenamiento auditivo. estudio psicológico realizado con niños hombres. reglas de comunicación. orientado en cuanto adaptada. en paciente pueda identificar el tono de estrategias cognitivas adecuadas. por ejemplo. generalmente apunta como comunicación. respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicación turnos. o sea. no se muestra más tensa y contribuye para el estadísticamente diferente el nivel de establecimiento de un cuadro vocal. Por el contrario. pausas respiratorias. Tales las voces. frecuencia vocal y patrón de resonancia El supuesto teórico para este entre otros. 1998) sugiere. velocidad y más efectiva. en un  Identificar voces de adultos. abordaje es que el desenvolvimiento de un La instalación de un programa de buen patrón de comunicación involucra la rehabilitación con base cognitiva. Desde el punto de analizando el mundo de manera más vista de esta orientación. estos aspectos también son importantes en decir para un niño que hay una tensión la disfonía infantil. no reconoce impactos (1991ª. una vez que presentan un atraso en el los trechos de una historia en video desenvolvimiento social. Por otro lado. no percibe que la general es esperar mucho. – Patricio Orellana M. el menor se particularizada. Behlau. De manera indirecta. La utilización de videos con voces caricaturizadas cumple un puede sufrir problemas secundarios por su importante papel. aunque se presente transmisión de un mensaje. Por lo tanto. por lo tanto. se basa en instrucciones dirigidas.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Ciertamente de manera muy en general. El agresividad en la voz de un niño con voz paciente. niños. o que deja en niveles elevados. las reglas de una comunicación eficiente. 1997) es un excelente las figuras de los personajes ejemplo de cómo una historia infantil puede presentadas en fotos anexas. Todos los barullos su propia voz y se cuestiona sobre su lograron que al príncipe le doliera la disfonía. ya que son comprensión de lo que es inadecuado. hablaba. Como un ejemplo. menos se momento el paciente demuestre interés por fijaba el príncipe en ella. abordar temas importantes de una manera  Percibir características de una cautivante. El entrenamiento con la utilización de cintas de video se entiende para el Historia de la Pirncesa Amanda y de la entrenamiento con cintas de audio Bruja Brenda gravadas por los familiares. por ejemplo. 1997) ayudan a la del video previamente. muy alta. como generalmente los padres cuando el habla es: muy rápida. – Patricio Orellana M. la utilización de apoyos como libros  Asociar cuerpo y voz de la infantiles que cuenten historias cuyo grabación de trechos de una historia asunto principal sea la disfonía pueden en video desconocida para el ayudar a la compensación de lo que ocurre paciente. tíos. Es decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de imprescindible que tengamos una guía de manera que nadie mas pudiera comenzar quien va después de quien en la grabación a hablar antes que ella tuviese pensado . Brenda. se ponía muy eufórica los padres. Dragone. saltar en punta de pies y elementos de su universo para el hasta deslizarse por el suelo. transcribimos poco definida. El príncipe nunca se fijaba en Estrategias como esta permiten que ella porque estaba muy entretenido el paciente se mantenga interesado en la sonriendo a la princesa Amanda. mas estridente y orientación también son abordadas. como la exploran los abusos vocales mas identificación de algunos personajes frecuentes en los niños. Entonces. en la que deberá y del impacto día a día. entrenamiento auditivo y en la discusión de ella hacia todos los barullos posibles. seleccionar los trechos adecuados Ferreira & Pela. estaba. Cuanto mas ella intentaba. Cuanto mas ansiosa Brenda seguir su tratamiento. como el Manual de caricaturizados. como casa. . carraspeaba y hasta carcajeaba. En este sentido. con frecuencia muy una de las historias mas conocidas grave. sin respeto por las reglas de elaborada por Andrews (1991a.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. de acuerdo a del príncipe aumentaba. Cuando ella no sabia que hablar de identificar cada trecho. Ella abordándose así la psicodinámica vocal. ya que se utilizan intentaba bailar. La bruja terapia fonoaudiológica. Es común que en ese alto. un sinnúmero los ejemplos en que la Aún. cuanto mas ella intentaba Obviamente la higiene vocal y la impresionar al príncipe. tosía. la bruja. toma de turnos. 1998). Es necesario Higiene Vocal Infantil (Behlau. Ella incluso como interese al paciente. la elaboración de historias comunicación no es efectiva o el contadas muchas veces en la terapia en modelo es inadecuado. Ella se repitiendo la misma secuencia automática ponía tan agitada que hablaba todo el de tal manera que el paciente sea capas tiempo. hacen con sus hijos. cada vez que veía al príncipe. que decir. cada vez mas de modo indirecto. El libro O Mago da identificar por el registro de audio Vozes (Cotes. con articulación eficiente. recitaba y cantaba. horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza siempre de manera gradual. hermanos o amigos. parece ser lo mas muy lenta. La utilización de textos que comunicación eficeinte. etc. quedando mas interesado para cabeza. seguido por una sugerencia de trabajo terapéutico. por horas. es necesario informar a las manera satisfactoria. La identificación de los gritos en la casa. mas puede ser fundamental saber este tipo de historias consiste en que el que el niño imita los sonidos de una sierra terapeuta formule una serie de preguntas eléctrica o fuertes barullos. nunca solo quería hablar con la princesa Amanda. es la collages y pinturas. que pudiésemos observar las conductas en “¿Cómo crees tu que era la voz de estas actividades. como el propio nombre desde aspectos mas prácticos. como de los menores es fundamental para los los de aumentar la atención dada a los controles de esos abusos y para la hijos. es necesario que el cortinas del castillo del príncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las mirarlo de mas cerca. abordando el tema de manera general. Pobre Brenda. Ella sino siempre de manera especifica. Lo ideal seria estaba haciéndole Brenda a su garganta?. – Patricio Orellana M. quería tanto que el gustara de ella… Puede no parecer importante o los padres no notan que su hijo adora jugar video La sugerencia para el trabajo con game. La línea de terapia basada en el La orientación a los padres engloba aconsejamiento. “¿Por qué el príncipe no se fijó en se debe intentar negociar alguno de los Brenda?”. detestaría dejarlo por en cuadros en particulares el uso de completo. “¿Qué podría haber hecho abusos vocales. como dice. El ocurrencias de los abusos vocales. escuela y al ofrecer líquidos en abundancia y evitar paciente mismo. otros aspectos pueden abusos vocales en los distintos ambientes ser mas difíciles de ser abordados. Siempre que sea posible. y orientación vocal en este caso especifico. El menor que tiene personas ligadas directamente a los poca atención y que tiene que gritar a los menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa. ya que ellos tienen un son percibidos como abusivos. ¿Qué correctamente identificadas. orientación a la familia. para ser comparadas con el menor. Para su importante papel como modelos para los . la dinámica familiar envuelve La orientación a los profesores es abusos vocales constantes que no siempre fundamental. ofreciendo alternativas para la su ciertamente podrá padecer de disfonía. Nada funcionaba. veces puede ser mas abusivo una ayudando a que se comprenda lo que dinámica constante de alta intensidad que puede estar perjudicando la salud vocal. Negociar en estos casos. reducción. aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentación saludable. Estas son maneras única salida. es necesario un Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar aspectos del abuso vocal. también opondría resistencia al tratamiento Terapia Vocal de Aconsejamiento fonoaudiológico que tal privación podría ofrecer.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. algunos gritos durante la semana. básico para realizar la intervención de Por lo tanto. o solo permitir actividades Brenda para mejorar su voz?”. Como esto no es Amanda?”. intento esconderse detrás de una de las identificación. necesidades de controlar el abuso vocal. ejemplo. En muchos casos de disfonía infantil. compitiendo con sus hermanos. La disfonía para un menor que evolucionado para ahora también utilizar juega a la pelota. ella se sentía muy mal. El aconsejamiento para menores no Crear Historias y utilizarlas es siempre tan simple como para un juntamente con los menores ha adulto. Oír al menor disfónico es un aspecto modificación del comportamiento vocal. la comunicación nuestro abordaje. siempre posible. por todos los días. En la practica sabemos que a eficientes de personalizar el caso. . . personas y objetos cuadros (Deal. tal como desviada.Habla de alta intensidad imitación de sonidos de animales y objetos. en este 1.Vocalizaciones forzadas los aspectos corporales involucrados.Habla por tiempos muy prolongados también puede contribuir para la conducta . Cuando están bien orientados. . animales. Conductas habituales ocurrencia de disfonía infantil actuando . tesitura Los resultados son muy .Ventanas abiertas en casa.Uso constante de ataques bruscos de sonidos. Ciertamente.Gritos repentinos innecesarios Giusti (2001) elbaroró un estudio .Risas y carcajadas forzadas analizando imitaciones hechas por niños . existen .Actividades que involucren vocalizaciones adecuada del caso. siendo Además.Efectos sonoros e imitaciones de como agentes de prevención de estos animales. charlando con los profesores nos ayudan a identificar amigos otros abusos vocales que no siempre los .Habla en frecuencias muy graves o muy etaria. ya que se deben tomar en cuenta estas estrategias y sus resultados. parte de la lúdica de otros niños con voces adaptadas.Con la TV prendida enseñan. cualidades tensas o roncas en la imitación De esta forma.Asustar a otros con gritos Según Andrews (1991a. Cuadro 13-9.Competir por atención en grupos con voz padres reconocen. motos y autos. Mcclain & Sudderth. la prohibición total de de un monstruo o un cachorro. .Explosiones vocales algunos comportamientos que deben ser .En auto con las ventanas abiertas disfonías en los menores a los que .Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal suprimidos y orientados a partir de su .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. .Respiración ruidosa interesantes y permiten concluir que las estrategias utilizadas para las imitaciones difieren entre dos grupos e niños. Comportamientos negativos niños durante gran parte del día. algunos ruidos particulares mas distantes de una producción con voz favorecen una producción nociva. Varios son los estudios . se debe analizar. además siendo factores elevada importantes para ayudar al control de estos abusos.Habla excesiva Un aspecto interesante es la . El sentido de identificar los agudas mecanismos involucrados en la imitación . Los profesores disfonicos pueden servir de modelo vocal para menores. Habla prolongada encima de ruido de sentido. – Patricio Orellana M. 1998). etc con voces adaptadas y desviadas.imitaciones de voces. al contrario imitación de sonidos. de una . . muchas veces son incapaces de fondo percibir los efectos de los cuadros de . analizándose la calidad vocal y .Habla en inspiración habito común en una determinada fase . Habla y canto excesivos quejas asociadas a las quejas a la disfonía .Canto forzado en alta intensidad o de otra misma escuela. en la que predominaron son las imitaciones de león. infantil. 1976).Canto constante en conversaciones que muestran programas de orientación vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. identificar otras 2.Tabaquismo activo o pasivo identificación . El cuadro 13-9 presenta una lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por deben ser averiguados e identificados a el clínico través de un ojo clínico. En esa situación. se observa reducción de la lesión como parte de los signos o síntomas. una acción fonoaudiológica más focalizada Hersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y revisión de los principales aspectos en el la deglución parece ser más efectiva que tratamiento de la disfonía infantil. no sean fundamentales. pero pueden justificaciones planteadas generalmente estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboración en la terapia. mejora en el comportamiento sí una dificultad en la programación motora vocal. Las autoras analizan las diferencias Infantil entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia adulto disfónicos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte principales teorías para el del cuadro de disfonía de algunos desenvolvimiento de una alteración menores. principalmente de aquellas que práxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un auditivo. Lo deglución atípica e desequilibrio de la importante es analizar el caso en cuestión. la observación vida sin mejorar los síntomas. en el caso. así como mejor competencia articulatoria favorecen de un diagnostico especifico para una producción vocal más armónica. voluntarios o una combinación de diversos cognitivas y de orientación no son de estos factores. la fonoarticulatorias. la combinación de los tres disturbio articulatorio. parálisis o mantención de los abusos vocales. En esos casos no se falta de participación de los padres o la observa debilidad. fonoarticulatorio global. un enfoque vocal. La observación clínica resaltando la importancia de la acción de algunos casos sugiere que el equilibrio sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una reducción de los abusos vocales. con imprecisión y abordajes puede ser la mejor opción para distorsión de los sonidos del habla. lo que articulación. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clínicamente. Las terapias comportamentales. pero Aunque no haya dado estadísticas que también pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmación. musculatura perioral. el tratamiento de las disfonías infantiles. La calidad déficit en la realización de movimientos de voz de un individuo depende . identificar alteraciones que no están directamente relacionadas con el uso de la Procesamiento Auditivo y Disfonía voz. Otras incoordinación de los mecanismo del habla veces. fonoaudiológica de menores con nódulos Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad cuadros de disfonía infantil no son una sobre los niveles deseados. pero de masa. La etiología clínica permite sugerir que alteraciones del es controversial. En muchos observa disfonía en la presencia de casos. afectación del lenguaje específico abordaje tradicional de rehabilitación. en determinación de otros elemento más dentro de todo ese trastorno que. los casos en que se manera complementaria. pudiendo ser incluidas de Particularmente. Las manifestación vocal pura. verificamos que los considerar que aspectos deben ser desvíos vocales parecen ser apenas un enfatizados. compromiso a nivel de principales responsables para el organización de movimientos establecimiento del patrón de la emisión secuenciados necesarios para el habla. exclusivas. – Patricio Orellana M. excelente evolución terapéutica. un empeoramiento del cuadro de los sonidos del habla y de su después de un cierto tiempo. vocal que acompaña una vida. que afecta el desarrollo a nivel de sonidoEl sentido de audición es uno de los dos silaba-prosodia. sean estos verbales o relación a la lengua materna. pues . Ellos sufren una reducción definición más completa. no necesitan interferir en la función cortical. – Patricio Orellana M. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje gana competencia de su balbuceo en auditivo principal. en reticular está involucrada en varias función de las características de los funciones del procesamiento auditivo. atencional (SDA). que involucra la dificultad en causa más frecuente en la asociación entre controlar el comportamiento. lo que ya se ha demostrado capacidad perceptiva verbal del menor. Ya los primeros meses de vida. Este hombres y 2. sonidos de la lengua que el menor escuche como la atención selectiva y la inhibición en su ambiente. Se considera que combinados. resultante de una siendo que la populación general. así. determinando co-morbilidad. dificultad en el diagnostico diferencial. y para los hombres. y cuáles expresión variante de un único trastorno. En 1994 la American Psychiatric especializa su sistema perceptivo en Association incorporó al SDA una función de los sonidos verbales presentes en el ambiente. que trastorno de procesamiento auditivo (TPA) tiene función de filtrar los estímulos y eligieron como hipótesis para explicar tal atingentes al organismo. cuando el principalmente durante el primer año de menor mantiene su atención sobre un vida (Rocha. 1999). presentan hiperactividad es el síndrome de déficit una o más manifestaciones del TDAH. capacidad de filtrar y elegir los estímulos que deben o no alterar la atención se Existe una estrecha correlación desarrollan con la maduración del sistema entre el desarrollo de la fonación y de la nervioso. directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. las siguientes posibilidades: cuales pueden o debe pesquisar el cortex interacción entre dos disturbios distintos.2% inmaduración neurológica difusa. Tal atraso también sonido verbal de la prosodia. también no-verbales. el Un trastorno en la maduración de la menor es capaz de distinguir las formación reticular puede ser responsable diferencias temporales del inicio de por la desatención. tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en perceptivo como el fonador (Rocha. identificar y de producir los sonidos no englobando así tres tipos de utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatención. más allá de desencadenar una serie de otros síntomas.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. especializa. (1994)indico una existe una disfunción cerebral fundamental en la atención. único objeto (Ferreira. Cerca de 10% un atraso de la adquisición del habla y la de los menores en edad escolar. cerebral. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las se inicia con patrones definidos. que como la hiperactividad. y la Según Diament & Cypel (1989).9% mujeres presentan el síndrome es un conjunto de signos y trastorno. para las mujeres. pues la formación cambian alrededor de los dos meses. probablemente por una relación entre la ocurrencia del TDAH y el alteración en la formación reticular. 1995). ocurre al primer año de vida. tornándolos consientes. que habilidades auditivas. Riccio et al. así como por sonoridad de consonantes. la impulsividad. 1999). el trastorno de concomitante de las capacidades de déficit atencional e hiperactividad (TDAH). Esa monitoreo auditivo. la síntomas que tiene como característica manifestación más común es la principal la falta del menor de no conseguir desatención. y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira. identificar pausa supra-segméntales. el atraso de la delimitan elementos sintácticos de las adquisición del habla y la insensibilidad al frases. 1995). 9. son tipos inhibir su agitación. controlar el comportamiento motor. y busco relacionar los de voz no se refieren específicamente al datos de análisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo. enmascaramiento. si la investigación hubiese contado con un Andrews (1991a. hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal desvíos de atención e hiperactividad en los (Davis & Boonie. 1967). De esta forma. audición en cuanto para otros es Específicamente. dificultades en el lenguaje temporal. observando similitudes entre consecuencia de una disfunción de los las características comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la los menores de dos grupos. deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que del TDAH en los menores disfónicos que ser recibido y procesado. refuerza que la con alteración vocal fueran realmente verdadera comunicación involucra la diagnosticados como disfónicos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Probablemente tal tendencia se expresaría De modo aún más próximo. 1998). como también son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. de lenguaje y/o escritura. hicieron trastorno de procesamiento auditivo una consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una recurrencia de los nódulos vocales. y la procesos del sistema auditivo responsable desatención podría ser un comportamiento de los siguientes fenómenos no especifico. analizo 71 niños. consecuente de las comportamentales: localización de la reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralización. es común la acústico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con Benzic para TDAH. se entiende por Congreso de The Voice Fundation. debe ser un orador y un oyente efectivo. Darby & Smith (1993). La forma. el desarrollo de su número mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo. aspectos del resultados de los exámenes específicos procesamiento auditivo también han sido del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente de atención. aspectos temporales de los individuos con déficit atencional y/o la audición. en el XXII 1996). podría haber una alteración en los Por otro lado. auditivo. . y el síndrome de déficit trastorno del procesamiento auditivo es la atencional. divididos en una combinación de esos dos tipos de dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones. integración y y/o aprendizaje frecuente presentan algún orden temporal y desempeño auditivo con tipo de trastorno del procesamiento señales acústicas competitivas (Asha. incluyendo resolución hiperactividad.TDAH. general. considerando que la relacionados a la disfonía infantil. discriminación auditiva. o dos más de los comportamientos listados sugiriendo una posible relación entre la anteriormente. De esta interacción entre un orador y un oyente. caracterizada por nódulos comentan que para algunos autores un vocales. los que serían menores con alteración de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento principalmente por análisis auditivo. de signos o síntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del área a 8 años . Baran & Musiek (2001) disfonía infantil. en cuanto a los proveniente de una disfunción más aspectos de atención y hiperactividad. patrones auditivos. – Patricio Orellana M. reconocimiento de Según Chermak & Musiek (1992). siendo también posible que haya Vicari (2002). Un buen comunicador como desatentos y agitados. Sin embargo los disturbios de la voz demostraran resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminación de significativo. auditivo. Se desatención y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y trastorno de la comunicación. auditivas centrales. demostrar una habilidades auditivas de memoria para falta de conciencia y habilidad en esta área sonidos verbales en secuencia y atención de competencia comunicativa. Un oyente efectivo es un oyente pueden. desatención y/o agitación y con el grupo Cuando los menores hablan de manera control. es importante considerar las menores con disfonías funcionalesrazones que pueden estar causando tal orgánicas. auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y exclamaciones. lo que no ocurre con el necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfónicos sin queja de más explicito al oyente. La reconocida pueden todavía ser un síntoma de las especialista en voz sugiere que las necesidades psicológicas no satisfechas. – Patricio Orellana M. así como adultos. El grupo de menores "entiendo". portadores de nódulos vocales y comportamiento. que indican que el mensaje fue disfónicos fueron desarrollados en nuestro procesado. aún aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de niños variedad de respuestas auditivas explicitas. gestos. Menores con edad inferior a 8 nódulos. verbales y no Dos interesantes estudios con menores verbales. disfónicos presentó tendencia a alteración Menores con edad inferior a 8 años a del procesamiento auditivo en relación a veces pueden. hiperactividad. Eso puede ser debido disfónicos como un todo y el grupo de a la falta de que a medida que la menores disfónicos con agitación y/o competencia comunicativa aumenta. Cavadas (1998) incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de oyentes. es posible que ellos diversos test: localización sonora. Gielow &Mangeon (2000) sugieren son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiológica invierta en exigencias de los variados ambientes o estrategias específicas para trastornos de necesidades de comunicación de otros. son desarrolladas más medio. procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audición. Ellas niños disfónicos exige una propuesta pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitación vocal. por medio de menores a 8 años. respuestas de audición. o mensajes recibidos. Kalil (1994) aplicó test de tardíamente. memoria todavía no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en capacidad de prestar atención e interpretar secuencia. preguntas y localización sonora. lenguaje y/o menores con abuso vocal. Posteriormente. Habla no aprendizaje. desarrollándose. los sonidos no-verbales. verbales familiares en tarea dicótica. Las tareas través de expresiones faciales. revelaron tendencia a conciencia de la persona sobre la alteración del PAC. de años. discurso con ruido blanco. necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos aprender los comportamientos en cuestión. Pueden no haber dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos. estar relacionados con activo. En este propias ansiedades o necesidades que no sentido. En niños pequeños. comportamientos vocales abusivos . Los menores disfónicos pueden no Evidentemente. también. tales como "sé". dos habilidades confirmaciones. subdivididos en dos grupos. o "ahá". historia de expresión puede ser encontrada en trastornos del habla. menores sin alteración vocal.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. el reconocimiento de demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en de las respuestas de la audición. si el trastorno auditivo se cesante y en altas intensidades así como confirma. que recibe. la desatención. a veces. normalmente acuerdo a la presencia o no de tienen evidencias de audición activa a desatención y agitación motora. El PAC en niños disfónicos con queja de uso frecuente del habla para la autodesatención. siguientes a la adquisición procesamiento auditivo en 19 menores con del lenguaje. niño es normal y simétrica. con la comprensión ( ) Hipo o hiperactividad en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo auditivo). Para una prueba de audición rápida. “ta” y “ca”. verbales. Si cinco o más tener alguna alteración en la vía auditiva puntos en esta lista están marcados. El test verbal fue estandarizado arriba. 1997). Se la acuidad auditiva del fuente sonora y de memoria secuencial. sonora. se puede tradicional en la evaluación de PA. se se confirma la necesidad de investigación puede utilizar tests de localización de de alteraciones. responsable de la localización evaluación del procesamiento auditivo. para la sospecha de trastorno del auditivo esté íntegro. La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Se espera que de tres secuencias. atrás y al frente. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del TPA pueden presentar antecedentes habla familiares positivos para ese trastorno. Adaptación de lista de de literatura. el niño acierte por lo menos dos. el niño es expuesto a tres secuencias de . con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe tapados y expuesto a estímulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no cinco direcciones: derecha. Generalmente la ruidos familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeño verbal peor que el CI global de atención y concentración. al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer indirecta. El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un niño realice adecuadamente este problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento (1976). – Patricio Orellana M. izquierda. pues este puede procesamiento auditivo. ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo historia de otitis a repetición o de ( ) Desatención frecuentes infecciones en vías aéreas ( ) Pérdida auditiva superiores.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. y/o presencia de dificultades escolares. así como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinación motora fina comprensión de lectura de textos. Se espera que el niño localice al complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estímulos audición. atraso en la adquisición y/o el ( ) Dificultad de atención o audición en desarrollo del habla e del lenguaje. “¿cómo?” y “y ¿qué?” para que se tenga una buena voz. se falla en este test. En caso del test no verbal. correctamente (Pereira & Schochat. También son frecuentes verbales las quejas relacionadas con el desempeño ( ) Inversiones en la lectura y escritura de memoria auditiva. el en un nivel sobre el complejo olivar individuo debe ser referido para la superior. al más de menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día monitorearla. refuerzan la hipótesis de relación (1976) entre la disfonía infantil y trastornos de PA. niño es ubicado sentado. con tres secuencias que alternan las sílabas “pa”. Por otro lado. En el considerar cierta participación del test de localización de fuente sonora el procesamiento auditivo en algún trastorno. Tales manifestaciones conductuales pueden ser El estímulo estándar es el sonido de una rastreadas en la historia del niño y campana. siendo ( ) Dificultades escolares muchas veces considerados niños ( ) Dificultades en seguir instrucciones desorganizados. lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”. gramática. en caso que .VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. ambientes ruidosos según Pereira (1996). de codificación (19.Distraídos percepción de patrones de frecuencia y de .Torpes y desorganizados clasificar el tipo o el grado de trastorno de  En cuanto al desempeño escolar procesamiento auditivo.Tendencia al aislamiento en cada prueba. sonidos producidos por una campana.Dificultades en comprender lo que verbales. Cuadro 13-11. el frases con señal competitiva niño debe ser encaminado para la  Tareas monóticas y dicóticas realización de audiometría (tonal y vocal) e impedanciometría.Agitados o muy quietos duración.Alteraciones articulatorias consiste.25% de los casos. En caso de frecuencia que no falle en esta prueba. . En 54.Disgrafias monóticas y dicóticas. . cierre. Como el test de localización de Manifestaciones clínicas fuente sonora. de 14 pruebas de (principalmente sonidos “r” y “l”) habilidades auditivas centrales. ortografía y matemática Los trastornos de procesamiento auditivo pueden ser clasificados como  En cuanto a audición trastornos de decodificación (19.15% de . un trastorno en ese proceso puede justificar alteraciones en el habla y/o en la escritura.Inversiones de letras población normal.Aparentan a veces oír bien y otras los casos). dos o más categorías se La decodificación permite al individuo encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala. palabras y trastorno de procesamiento auditivo. De acuerdo con el desempeño . 1997). si el niño falla en la  Localización sonora memoria auditiva. el audiólogo puede . el niño Manifestaciones conductuales debe ser encaminado para un examen  En cuanto a comunicación oral específico de procesamiento auditivo. con sonidos .Dificultades para comprender en trastornos del procesamiento auditivo. su desempeño es comparado con la . Nuevamente clínicas y conductuales de los trastornos se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira. pero sus  Identificación de palabras manifestaciones conductuales o lo descompuestas acústicamente recolectado en la historia sugirieran un  Identificación de sílabas. fallas en las habilidades de cierre y figura-fondo.Dificultades para comprender En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido niño es expuesto a situaciones de escucha  En cuanto a comunicación escrita difícil.Problemas con las reglas de la El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical) manifestaciones clínicas y conductuales de .Inferior en lectura. en fue escrito situaciones que exigen las habilidades de  En cuanto a comunicación social figura-fondo.45%). Un coco y un “agogô”. no verbales y habla filtrada. Si los exámenes presentan resultados normales. 1997).15%) y de veces no organización (7. en promedio. siendo que (Pereira. – Patricio Orellana M. más allá de dificultades con . análisis. Son realizadas pruebas . síntesis y . se puede considerar  Memoria auditiva para sonidos en cierto un compromiso de PAC. que . Posibles manifestaciones sino. exista. 1996) tres secuencias (Pereira & Schochat. dificultades presencia de alteraciones del en la comprensión oral. eventos en el tiempo. Finalmente. según el orden de ocurrencia de los sonidos del habla. inversiones en el habla y en la escritura. pueden ser incorporadas a la especiales en la escuela como posicionar terapia. preferentemente como primera conductuales. distracción y problemas de voz. procesamiento auditivo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. El entrenamiento auditivo evolución del niño. Dar espacio para que el niño se fortaleciendo los procesos y habilidades comunique. para posteriormente ser cuidado de llamar la atención del niño con . Cuidados lúdica. teniendo el de higiene vocal. Se sugiere que inicialmente favorable. Ya que la toques suaves cuando él no responde a la codificación permite al individuo dar solicitud auditiva. En el caso de un individuo oyentes. estrategias estudie. la que representa muchas etapa en la terapia. 1982. en la percepción y procesamiento auditivo. La estimulación en casa por central es posible obtener respuestas a la una familia adecuada y bien orientada estimulación de habilidades auditivas (Katz puede ser de mucho beneficio en la &Wilde. además diversos autores. la intervención terapéutica debe tornan el ambiente acústico familiar ser exhaustiva. con el desarrollo de auriculares para que el niño utilice cuando habilidades perjudicadas. 1989). ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de cuales él es el centro de atención de los compensación. planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por organización de respuestas. es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau. asociada al control de las manifestaciones de algunos niños paralelo de abusos vocales y al desarrollo con nódulos. aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook. reforzar tal importancia en los casos de Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algún grado de alteración procesamiento auditivo es identificado. así como disponer de un área de con disfonía y trastorno de procesamiento estudios silenciosa. mejorar las habilidades de audición. Existen abordaje clínico debe incluir la orientación muchos precedentes para el entrenamiento a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de dificultades que el niño enfrenta. individuos con trastorno en ese ambiente de audición (Matkin. el del procesamiento auditivo. en dificultades en tareas múltiples. Si el silencio es difícil de ser la terapia de voz sea insertada en un administrado en la casa. la familia del niño puede y próximo al profesor. terapéutico. mas no siempre la consta de experiencias intensivas para estructura familiar permite tal condición. un trastorno en ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como en secuenciación. la organización de una higiene vocal adecuada (Cavadas. por estrategias que apuntan favorecer el tanto. 1983). son actitudes que auditivo. pues llegan a reducir el sonido vocales más específicas. habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia musicales pobres. De esta forma. los Rehabilitación de los Trastornos de PA eventos acústicos en la percepción de los en niños disfónicos propios sonidos del habla. Desde el comienzo del proceso al niño lejos de las ventanas o puertas. podemos. y gracias a la ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso desempeño. la conciencia fonológica. 2001). siempre de forma ambiental hasta 30 dB. – Patricio Orellana M. entonces. existe la opción contexto de estimulación de las habilidades de ofrecer tapones o protectores auditivas del niño. que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones rostro hacia su dirección. es necesario en el uso de prosodia. complementan las significado a los sonidos del habla y. integrada en un programa de reducción de La detección puede ser avalada o abuso vocal. entre sonido. frecuencias y duración son el planteamiento terapeutico. localización de fuente. La siendo desarrolladas por el niño para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que con sus dificultades auditivas. Gradualmente. después alejadas ambientales en el ambiente familiar y del niño. en intensidades. como fue citado anteriormente. las estrategias sonidos de habla. a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH. se debe tener el continuación. el niño proceso. memoria auditiva. el niño debe localizar dos fuentes sonoras. Cuando los debemos considerar cuales son los niveles estimulos sean presentados por encima de alterados a ser estimulados. reconocimiento e d{ebiles. con los ojos cerrados. Discriminación: Es la habilidad de ser vocales o verbales. Las habilidades aspectos verbales. Detección: Es la habilidad de responder visual. necesidades de promover modificaciones inicialmente próximas. las estimulación. lateralización de sensaciones de 1989. pacientes en cuestión son niños disfónicos. A actividad de localización de fuente sonora. onomatopéyicos palabras. Muchas veces es su aparato fonador.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. con una falsa 1992 y 1997. Bellis. discriminando los sonidos. cuales deben ser incorporadas. La figura 13-45 se refiere a la ciertamente tendrá el registro o una imagen presentada por un software donde sensación. inspirados en información la cabeza (0° )o que genere una disponible en la literatura (Katz &Wilde. la discriminación de diferentes sonidos no verbales debiéramos incluir. probablemente será posible observar que la emisión de dos por ella provocado. sonoridad y prosodia. estimulación habilidades auditivas fundamentales para con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepción no verbales. medida que la intervención directa ocurre donde el niño. como la localizar fuentes sonoras. graves o agudos. largos y cortos. Chermak &Musiek. La detección de un determinado otros que propician un monitoreo visual de tipo de voz o de entonación. patrones diferentes entre sonidos fuertes y discriminación. identificación. mas casos en que percibir semenjanzas o diferencias entre hay compromiso de procesamiento de sonidos. Gielow. duración. El apoyo de software como GRAM. estimulada con actividades que exigen La terapia de los trastornos de respuestas lúdicas condicionadas y con procesamiento auditivo incluye las tareas de localización de fuente sonora. estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. sintetizamos tales cuidado de evitar la presentación del posibilidades. debe en terapia. aumentar las semenjanzas comprensión. figura de fondo auditiva. La discriminación verbal metalingüística y metacognitivas. Si la sensación es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. La figura 13-44A ilustra una escolar. – Patricio Orellana M. Como siempre verificar auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeño del niño o identificar las terapias incluyen: detección. integración interhemisfericas. Como los respuesta negativa. dirigiremos muchos de los estímulos para 2. y sugerimos algunas sonido exactamente sobre línea media de estrategias. a nivel fonémico es facilitada con la percepción de pistas de tacto. cinestésico y 1. asi mismo como intensidad y ritmo. A la cabeza del niño. sonidos fricativos sonoros del niño con . como suprasegmentales de habla. 1996. entre los sonidos presentados en la cierre. 1997). s{ilabas o gradualmente. Para establecer un plano de terapia. trazo de percepcion de tonacidad. semejantes al ambiente. que muchas veces. “x”. A. donde el niño podrá durante el video identificar quien está hablando por los diferentes voces más agudas o más graves. Por ser un material simple. tocados por un objeto metálico. al niño se le presentan dificultades o cierre auditivo. forzadas o no forzadas. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco) TPA presentan un número reducido de armónicos. y fácil de utilizar en casa. Ejemplo de imagen presentada por software GRAM 5. Por lo tanto se sugiere la preparación de grabación de diversas voces. VOICE TOOLS. el trabajo de percepción de frecuencias. palabras escritas o . la podneración percevera a las variaciones de frecuencias de los sonidos producidos. Se sugiere. como una COLHER. Localización y discriminación de fuente sonora (estímulos) El uso de dos software también ayudan a la evaluación del Fonoaudiólogo. Manipulando las cualidades de ÁGUA dos cupos. Las habilidades pueden ser verificadas solicitando al individuo que. registrando las diferencias entre emisiones de sonidos sordos y sonoros (“f”.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. “v”. o de editar videos como de diversas personas o de dibujos animados con diferentes características de voces. que las sonoridades de los sonidos sean estimuladas por ejercicios que favorezcan y ejerciten la laringe. es un proceso que depende de la información auditiva y de la situación contextual. la emisión tendrá elementos acústicos suficientemente redundantes para ser reconocidas por el mismo como un sonido sonoro. “j”) 3. Fig: 13-44. “z”. siendo un sonido intermedio entre un sonido sordo y uno sonoro. por ejemplo. 13-45. Fig.7. puede ser el procesamiento auditivo teóricamente normal. Los niños con disfonías pueden ser estimulados por diferencias de voces. B. pueden ser utilizados. como emisor de sonidos nasales concomitantes al estado de la lengua y la técnica de “b” prolongado. por ejemplo. el conducto auditivo percibe auditivamente sonidos sonoros. mediante un estímulo verbal. – Patricio Orellana M. Reconocimiento e identificación: Son habilidades que permiten la identificación de un lugar sensorial en relación con un acontecimiento previamente adquirido.Actividad de localización. “s”. Dos copias de videos con diferentes cualidades. en estos casos. figuras. fuertes o débiles. amigos. el niño debe ser expuesto a 4. secuencias de palabras. debe tomar 5. responder a preguntas sobre historias o recontarlas. – Patricio Orellana M. frecuencias y de duración. asi como entender metáforas y pedir actividades que exijan una estimulación de comprensión auditiva. Comprensión: Es la habilidad de conciencia. examina. pero el uso de protectores través de secuencias de números auriculares como tapones de siliconas aleatorios o números de teléfonos de . se puede trabajar entender un significado dado previamente. utilizando un vocabulario adecuado a sus edades. recuperarlas cuando son necesarias. 13-46 Actividad en que un niño debe En el caso de dificultades de comprensión apuntar a la figura que corresponde el sonido en ambientes ruidosos. la sílaba tónica de una habilidades de figura – fondo auditivo. la estimulación de Por ejemplo. Fig. Considerando que hay que entender el mecanismo de la producción de la voz y el por qué los hábitos vocales son nocivos. onomatopeyas. Figura – fondo auditiva: Es la habilidad tónicas. por lo tanto. todo momento con el contacto con el niño. cuando se emisiones tónicas. frases. o el tracto vocal. de verbales los cuales se pueden memorizar a preferencia. frecuente tener niños con trastorno de procesamiento auditivo. familiares del niño. como al ambiente. es mucho más que escuchó. parafrases. trazos segmentados. ciertamente no identifican sílabas 6. más aguda y más descritas a seguir. seguir instrucciones de una orden determinada secuencialmente. en comparación con propiocepción relacionadas con las otros estímulos competitivos. La oclusión patrones rítmicos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. etc. La estimulación de estas de elegir un estímulo auditivo como percepciones está enfocada en refocar la información principal. las que son necesarias intensa que las sílabas de palabras. y fundamentalmente que el terapeuta se asegure del nivel de comprensión del niño. como frases cortas. Memoria auditiva: Es un proceso que situaciones en que la competencia sonora permite archivar información para poder va siendo incrementada gradualmente. variaciones de intensidad. sílabas. se debe realizar un programa eficiente de reeducación de abusos vocales. palabra es más larga. los para la efectividad de la orientación niños tienen dificultades en percibir terapeútica. la voz no definida desde aspectos siendo de manera directa o indirecta en suprasegmentales. simplemente repetidas o que indique (Fig. extensión. Responder preguntas. con información segmentadas de forma lógica. como los tonos de logotomas. sonidos semejantes debe ser en ambientes silenciosos. La forma de estimulación inicial sonidos no verbales. secuencias de 13-46). o el modo o el punto articulatorio. melodías o oclusión monoaural alternada. la Todas las habilidades auditivas aquí memoria secuencial inmediata puede ser comentadas pueden ser abordadas desde estimulada a través de la repetición de el principio. Para estimular o reconocer los sílabas. O también con sonidos auricular puede ser manualmente o. citas de historias ambientes con competición sonora grabadas y otras situaciones. entre otros). el FONO HERRAMIENTAS. usadas en la natación. Nio viendo televisión con competición debería trabajar el soporte y la sonora de música. se puede lograr con énfasis y prosodia debe ser tratadas la ayuda de la vigilancia visual con medidor de un discurso a otroen una de presión de sonido (decibelios a veces produccion vocal apropiada por el mal llamada) o análisis de programas voz niño. existen por lo menos tres niveles mucha profundidad. intensidad y duración. así. música de orquesta. (Fig 13-47). infantil. como ruido blanco. como una en situaciones que estimulan tales narración de un juego de futbol. llamando su atención con (como GRAM. variaciones de frecuencia. El sonido y el ruido son completar frases y oraciones. En el caso de los niños disfónicos. no otro día). La que se benefician de la práctica del control percepción de estas sutilezas de de la intensidad y la frecuencia de la voz en un entorno ruidoso. le sugerimos que  Nivel auditivo-verbal: habilidad de los niños vean su programa favorito de usar informaciones contextuales televisión con el auricular conectado 15-30 orales para facilitar el minutos en cada oído. el tono DISCURSO.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. pueden  Nivel gramatical: habilidad para ser preparadas. propiciando mayor para ser tratados: confortamiento al paciente en el  Nivel auditivo: habilidad de entrenamiento. los niños disfónicos reconocimiento del discurso. – Patricio Orellana M. o ruido de una carretera.Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer. para saber que lado debe elementos. habilidades auditivas deben ser incluso si hay ausencia de algunos consideradas. la abertura o la necesidad una forma incompleta. Fig 13-47. no a otro lugar) . música cantada y telefónica) o un discurso en discurso competitivo. Las asimetrías de las reconocer una palabra completa. Dirigida auna oreja por el coordinación respiratoria asociada a fono de un walkman. una fiesta habilidades. presentados a través de un audífono walkman por los odios de forma alternada faltando palabras o morfemas. Una sugestion en la repetición de frases con diferentes palabras enfatizadas.Ayer fui al cine con Juan (fui con Juan y no con otras personas) . Identificación de ser más estimulado grabaciones de discurso con Las estrategias deben ser repetidas filtración de determinadas con la introducción de diferentes sonidos y frecuencias (como una grabación ruidos de fondo. En su casa. Cierre: son las habilidades de completar es la confección de moldes auriculares subjetivamente y trasformar en completa para proteger. Por ejemplo: . comentando las respectivas alteraciones implícitas del contenido. En caso de cierre de atingencia al meato auditivo externo con auditivo. . La alternativa ideal 7.Ayer fui al cine con Juan (fui al cine. Ejercicios que aumentada gradualmente. realizada por opción de presentar un audífono con el cuerpo calloso. tales como: reproducir la situación con dos  Integración biaural: atención aparatos de sonidos. oído. la intensidad en la maduración neurológica. ellos deben elegir los dos que son idénticos. este proceso con uso de audífonos con control independiente de 8. la intensidad debe ser de informaciones (Chermak & Musiek. direccionándose hacia el fonación del niño en cuestión. Los niños con trastorno de Para solicitar que los niños procesamiento auditivo.  Separación biaural: involucra la Fig. 1996). que debe ser mono/estéreo. Para estimular su atención dividida. por ejemplo. Los CDs preparados por Pereira & Schochat (1997) presentan un test con sonidos ambientales competitivos que se han utilizado en una rutina de evaluación de procesamiento auditivo que puede ser utilizado para fines terapéuticos. esto puede ser necesita una integración entre encontrado casa especializadas en informaciones procesadas entre equipamiento de sonido (Fig 13-48). la cual del oído izquierdo debe ser puede ser beneficiada con ejercicios que levemente menor. es posible diferentes. puede entrenar la dirigir su atención. como muestra dividida en dos estímulos en cada la imagen de la Fig 13-49. hemisferios diferentes (Chermak & Musiek. Los niños escuchan dos estímulos y tienen una tabla con opciones de cuatro figuras en pares de sonidos. 1992. mejorado su estimulen la integración inter-hemisferica desempeño.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. guiada para sólo un lado a la vez. Audífono con control de volumen independiente en cada salida con opción atención selectiva. poseen una identifiquen un estimulo en el odio alteración en la codificación con un atraso derecho. el impregnan estas emisiones. con una trasferencia interhemisferica. palabras enfatizadas. Integración inter-hemisferica: la volumen en cada lado. vibración de labios y atención. El . con lado donde debe ser dirigida su voz nasal. En caso de que sea difícil lengua. – Patricio Orellana M. En el fortalecen la integración deben envolver caso de usar un audífono con un funciones procesadas en hemisferios dispositivo especifico. 13-48. reduciendo la mismo material utilizado en el ítem tensión fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora. Con niño debe identificar solo un estos facilitadores favorecemos la estímulo. ocurre cuando se dos sonidos. se puede facilitar articulacion de cada frase de la verbalización. Bellis. 1992 e 1997). como en la Fig. Inicialmente cada comando debe ser aplicado individualmente. Actividades de integración y separación biaural a partir de dos fuentes de sonido (toca dos reproduciendo la misma cinta de casete. 13-49. moviendo los brazos a partir de una secuencia solicitada y cantar sobrearticulando. los cuales traerá beneficios para el habla espontánea. lenguaje y/o aprendizaje.  Respuestas motoras con comandos verbales realizadas predominantemente con el lado izquierdo del cuerpo. Hablar de entrenamiento auditivo sin estimulación de lenguaje y así mismo hablar de terapia de voz. Cuando los desempeños son satisfactorios. 13-50. en el que él niño debe marchar con el ritmo de la música “marcha soldado”.  Descripción de una figura deseada. Estrategias metalingüísticas e metacognitivas: considerando que los trastornos de procesamiento auditivo generalmente están relacionados a déficit en el discurso. Fig 13-50. – Patricio Orellana M. solo con entrenamiento auditivo no es suficiente para el niño para superar sus dificultades.  Los ejercicios de varios comandos de naturaleza diferente estimula la integración inter-hemisferica. con coordinación motora y canto. 9. Actividad de integración con diferentes comandos a través de una percepción rítmica. . Fig. además de iniciar la reproducción en puntos diferentes).  Indicación verbal de objetos con pista requerida. debe iniciar una coordinación entre ellos.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. necesita de ejercicios. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Metalingüísticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este capítulo, pero, profundizarse en su contenido (análisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser Envuelve a conciencia fonológica, es la encontrado más detallado en otras habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992) como una secuencia de sonidos y de La auto-análisis y la conciencia identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al niño, con ayuda del terapeuta, y silabas. También abarca la organización identificar las dificultades, elaborar y el stock de palabras, la elección del alternativas y lidiar con sus frustraciones. significado de palabras con múltiples Es importante que el terapeuta, la familia e sentidos, mas allá de la comprensión del la escuela refuercen los aspectos positivos lenguaje figurativa, que incluye metáforas, del niño, ayudando a aumentar su autochistes e expresiones idiomáticas. Luego estima y la motivación en el proceso la metacognicion se refiere a la conciencia terapéutico. y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clásicos en la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitación de niños sugieren el pueden alterar su desempeño. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993) activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para conocimiento, incluyendo la atención, el que sean alcanzados los objetivos de una aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia. planeamiento, el monitoreo y regulación A) La conciencia de las diferencias en del desempeño. las voces de otros. Para que el niño difónico pueda B) La discriminación grosera de las juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros. tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminación fina de las emisión es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros. vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz. habilidades metalingüísticas y metacongnitivas. Por ende, son indicadas Transformando al niño en un oyente actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de aspectos cognitivos (percepción, reducción de abusos vocales, teniendo en generalización y abstracción, deducción e vista que así ella puede identificar y inferencia, raciocinio y solución de monitorear sus producciones vocales. problemas hipotéticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en imaginación), aparte de los niveles léxicos el entrenamiento auditivo tendrán y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusión en el desarrollo de una chemark & musiek, 1992). L a exposición comunicación efectiva, desde la de niños a historias en que ocurre la percepción de diferentes frecuencias, oclusión monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor la historia contada en silencio, con sonidos comprensión y coherencia del discurso. El o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo íntegro es VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que condiciones que viabiliza la percepción de se comprenda la naturaleza del todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuración de voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones rehabilitación fonoaudiológica de un niño básicas para el desarrollo y manutención difonico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un comunicativa en que el binomio vozentrenamiento efectivo o una rehabilitación audición debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensión de Pereira…) las implicaciones y penalidades sociales Vale recordar que un adulto difonico que sufre un individuo cuya deterioración puede haber sido un niño con vocal refuerza el estereotipo de los comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, también auxilia trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboración de un programa de puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del desafinado, ente otras tantas individuo convertirse más dependiente y características que merecen atención presentar pérdida auditiva exacerban el especial. impacto de la disfonía. CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO FONOAUDIOLOGICO EN LAS DISFONIAS EN PACIENTES DE TERCERA EDAD. Existen algunas evidencias indicando que el número de pacientes de la tercera edad sometidos a la fonoterapia vienen en aumento en los últimos años. En 1970, cooper observo que raramente pacientes de la tercera edad eran encaminados para rehabilitación, excepto aquellos que presentaban disfunciones neurológicas o lesión de pliegue vocal. Aquella época, los individuos que presentaban queja de fatiga vocal eran tratados con gargajeos y/o SPRAYS. Actualmente, se estima que más del 12% de la población de la tercera edad esté en tratamiento fonoaudiológico (Morrison…) Para el desarrollo de un programa de rehabilitación de la comunicación para el En la presbifonia, podemos identificar una serie de alteraciones estructurales de la laringe, con mayor o menos impacto vocal y, ya sean algunas modificaciones inevitables, otras pueden ser prevenidas o tratadas (Sataloff…). El inicio y el desarrollo de la presbifonia, así como el grado de deterioración vocal son individuales, dependen del hablante y de las compensaciones que desenvuelve inconscientemente en una función de perdida de la eficiencia vocal. Se debe comprender la presbifonia como un proceso de envejecimiento normal del individuo y no un trastorno vocal, ya sea en algunas ocasiones difícil establecer un límite sobre lo que es el proceso vocal fisiológico de la edad y que es un trastorno vocal establecido. Algunas pacientes de la tercera edad se sienten más calmados al escuchar que la perdida de la potencia vocal hace parte de VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. un proceso natural del envejecimiento, realización de una anamnesis completa, habiendo sido apartado el fantasma de la investigando inclusive la historia médica enfermedad neurológica o del cáncer; del individuo ( Morrison…). A parte de eso, otros, aun, prefieren recursos más es recomendada una evaluación inmediatos, como las fonocirugías. La estroboscópica para la verificación de las visión personal del fonoaudiólogo o del condiciones de mucosa de la PREGA médico no deben ser impuesta antes de oír vocal, principalmente en lo que se dice al el ansío del paciente que viene a la respecto a la presencia de atrofia y evaluación. Las principales características reducción de la amplitud de la vibración de indicativas de presbilaringe, en individuos la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de con edades superior a 60 años son el generar alteraciones de cualidad vocal. arqueamiento de pliegues vocales, saliencia de procesos vocales y grieta Cuando las alteraciones vocales del fusiforme MEMBRANACEA; cuando hay viejo son de naturaleza fisiológicas, la quejas laringofaringea, ejecutándose los propuesta de rehabilitaciones parecer se casos de cáncer y parálisis de pliegue más compleja, pues los límites de la vocal, son encontrados aumento de masa reversión de las alteraciones relacionadas (fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras al proceso de envejecimiento aun no son alteraciones en menor ocurrencia totalmente conocidos. Alteraciones como (Barasolotto, 2000) arqueamiento de las pliegues vocales son algunas veces observadas después de los Un viejo (tercera edad) con 65 años de edad y pueden comprometer la problemas de voz no necesariamente cualidad vocal resultante (fig. 13-51), presenta presbifonia - ese es el punto siendo de difícil manejo por fonoterapia o básico en la evaluación del paciente. Por lo fonocirugia. Aunque puede aparecer que tanto, en la evaluación de una alteración el viejo no tenga tantas demandas vocales, vocal de un paciente de tercera edad, muchas de las limitaciones presentadas se como de cualquier paciente, el primer paso pueden constituir en un verdadero es establecer un diagnóstico diferencial problema para el individuo que puede abarcar las siguientes etiologías profesionalmente activo, con desempeño ( Morrison & rammage, 1994): alteraciones social constante o con familia que valoriza vocales en términos de edad, uso su participación a través de la compensatorio e inadecuado de voz; comunicación. La definición de la conducta alteraciones de naturaleza se basa en el buen censo y en una psicopatológicas; enfermedades decisión que envuelve, principalmente la neurológicas periféricas o centrales; y otras queja y el deseo del individuo. enfermedades orgánicas, tales como cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y La conducta de un caso de alteraciones iatrogénicas. Es común que la presbifonia puede dar mano de un o varios alteración vocal este asociada o sea recursos de tratamiento: consejos, síntoma de otras enfermedades, de esa rehabilitaciones vocales, terapia forma, se refuerza la necesidad de medicacional o fonocirugia. también el TMF acortado. Imagen de una Presbilaringe. empresario con queja de de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. con el tratamiento. Paciente de sexo femenino. B. A. observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro. FIg 13-52. presentando un hiato fusiforme en la fonación ( archivo Paulo Pontes). Fig 13-51. Paciente de sexo masculino. Presentando un aumento de la masa d elos pliegues vocales (edema). C. presentando atrofia de los pliegues vocales. además de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también bajo de 197 a 162 Hz. . Post fonoterapia. con 70 años de edad: observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a línea media. – Patricio Orellana M. de 62 años. Análisis espectrográfico ( GRAM 5. Paciente de sexo masulino de 67 años de edad. B. observar el reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. Pre fonatoria . A.7. VOICE TOOLS) de paciente anciano. D. de 68 años de edad. capaces de ofrecer normal( fig. fundamental debe ser cuidadosamente El objetivo de la rehabilitación vocal es evaluada . El consejo auxilia al individuo a envejecimiento cronológico avanza de comprender los cambios que el mismo modo irreversible. la disfonía por tensión cuando indicada. aunque no voz. infantil y adulta. generalmente como una mujer. ya que las respuestas a los de comportamiento muscular. La comunicación ( Behlau. déficit de memoria o supraglotica. vocalmente procedimientos quirúrgicos en el tercera participativo. A veces. explorando las diferencias entre depende de la condición y del la voz joven y la del viejo. vista funcional. Del punto de entre otras (Weatherlay…. de la misma manera como es El principal tratamiento de la presbilaringe utilizada en la población adulta. por medio de una serie de recursos necesariamente la voz resultante será del tratamiento vocal.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N.). como el reflujo gastresofagico. de la inteligibilidad del habla. 13. La terapia medicamentosa pacientes viejos se refieren a las puede incluir desde una serie de alteraciones en la frecuencia fundamental complexos vitamínicos hasta medicaciones vocal – voz más aguda para los hombres y más específicas para controlar trastornos más grave para las mujeres. La alteración de la frecuencia un mejor soporte respiratorio para el habla. indicadas. Los pocos una limitación en la capacidad vital. puede desenvolver ese tipo edad. La fonocirugia. ayudándolo a entender de comunicarse en un entrenamiento la naturaleza de aquello que le incomoda y direccionado a la efectividad de cuales recursos le son disponibles. así como a funcionamiento del órgano en cuestión es. Estrategias procedimientos ejecutados con tejidos no terapéuticas en el sentido de promover un jóvenes son más individuales y menso ajuste muscular más relajado son efectivas. mejoras en la comunicación global Las principales quejas presentadas por los (Behalu…). cambios e frecuencia vocal o en los hombres (Hagen…). nada mejor que la necesidad mujer (Kahane…). amplia sobre la efectividad de los pero el individuo viejo activo.-52 e b).). o procedimientos para reducir las tentativa de compensar posibles grietas grietas glóticas o la frecuencia fundamental anteriores. y la voz del hombre y de la cuanto a voz. aparte del desarrollo de físicas. que minimizar la evidencia de la edad en la satisfaga al paciente. El estudios realizados en esa área no individuo presbifonico típico no presenta permiten aun que se tenga una evaluación compensaciones de vestíbulo laríngeo.. La edad biológica observa. porque puede estar relacionada reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatología del envejecimiento biológico en el momento en que el cuando los ajustes funcionales . Se puede rehabilitaciones ofrece la posibilidad de conseguir un mejor resultado vocal. disminución asociados. y de las prebifonia es la rehabilitación vocal algunas modificaciones pueden ser (Hagen…) con énfasis en la reducción de necesarias en razón de pérdida de la la compensación hiperfunciónal sensibilidad. – Patricio Orellana M. generalmente representa muscular puede ser observada en la remoción del edema de Reinke en la pacientes viejos. con estimulación simultanea limitaciones impuestas por alteraciones del ataque vocal. VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. por medio de ejercicios Ganança & Tosi. 2. verificar adaptación de direccionado a las cuatros áreas prótesis dentarias. con reducación de 4. propuesto para relacionadas con las condiciones de el tratamiento de individuos con de sistema nervioso central (TOSI. Pontes. mejor dinámica fono-articulatoria Recientemente. para tratamiento 1. participan en la fonación. Dinámica fonoarticulatoria: Reducir pausas articulatorias y Los autores que aplican programas dudas. donde un tratamiento fonoaudiológico 1997). transmisión de principales y el propósito como esquema las de una terapia para diez sujetos sanos de personas de edad. en el momento en que . ha sido sugerido como un 1974). sin disturbios las pausas articulatorias refleja una laríngeos o neurológicos asociados. Parkinson. habla. este último es capaz de ser de la integridad de los órganos que minimizados con la fonoterapia. a pesar de la técnicas aprovechamiento calcificación de los cartílagos y la lingüístico en situaciones de atrofia de la musculatura intrínseca contenido-contexto. Calidad vocal: Puede proporcionar especializado. – Patricio Orellana M. hipertensos.Lee que están estrictamente Silverman Voice Tratment. iluminación del ambiente. postura corporal y acreditan que. cuando sea edad avanzada con queja vocal: necesario. el método LSVT. Worral & Hickson. Factores relacionados: controla El primer trabajo que presenta una presbiacusia. ellas obviamente dependen programa de entrenamiento vocal intensivo para los ancianos. existe una cierta sugieren un aumento de factores flexibilidad que puede ser externos que pueden influir recuperada con el entrenamiento de negativamente en la efectividad de ejercicios. Factores ambientales: jitter y shimmer y control de orientaciones en cuanto a la características temblor de emisión. la estabilización de la frecuencia fundamental. como pérdidas propuesta de terapia vocal para discretas y moderadas que pueden alteraciones de envejecimiento es el afectar a la intensidad vocal Behlau. mejorando inteligibilidad de anteriormente propuestos (Behlau. comunicación. Ganança & Tosi (1988). (Weatherley. aumentando intensidad de competición sonora. distancia entre proyección vocal. 1988) verifican cambios musculares específicos y de vocales que participan no sólo de voz estrategias que propicien mayor estándar. Pontes. sino también en una movilidad de órganos comunicación propicia para la calidad de fonoarticulatorios en función. Los autores de la laringe. reducción en la duración media de saludables y activos. en un grupo de diez ancianos. los autores los interlocutores. 3. la vida. Corbin-Lewis. 1994. potencial muscular a través de ejercicios son común mente diagnosticada. De esta forma. principalmente en mujeres. una terapia fonoaudiológica para una disfonía (Linville. asi mismo como la enfermedad de leucoplasias. Gray. Johnson No sólo las lesiones neurológicas o & Pring. componentes de los mecanismos del Ramig. 1996). 1996). 1995. la prevalencia de Por otra parte. Procesos inflamatorios. Tambien las parálisis mucosa. Ramig. glótico debido a la debilidad muscular 2001) o también está asociado a riesgo de . La físicos asociados a condiciones físicas de posibilidad que un patrón de fonación la voz. la fundamental. La Un tratamiento fonoaudiológico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes puede minimizar los efectos de la compensatorios hiper-funcionales presbifonia contrariamente a lo que se evidentes son para reducir las lesiones de podría suponer. 2001). de la fisiopatología laríngea y de otros Bonitati. habla. 1995. literatura . Así tiene importancia en este grupo de edad. resultado a una laringitis crónica son Más allá de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteración glandular. siendo de debe ser dirigido específicamente a la naturaleza idiopática menos común que evaluación de la edad del paciente. granulomas o cicatrices de Parkinson. 1995. Lemke & Horii. presentar manifestaciones vocales. en edad que se traten con síntomas vocales y se dedican duramente a la rehabilitación. garantizan una aplicación para un compensatorio contribuya para el programa terapéutico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones (Ramig. Luschei. Backer. Es interesante comentar la edad del paciente sea considerada que las parálisis en ancianos tienden a desarrollada en el programa de terapia. Smith. En presión subglotica y la intensidad de la voz. favorece el cierre glótico. el reflujo gastroesofágico ciertas dolencias de la tercera edad. el tratamiento perisféricas neoplásicas. Dromey. vocal. – Patricio Orellana M. Perez & Samandari. Dromey. Ramig & Dromey. 2001). las personas de la tercera masa. y mejora globalmente el terapia vocal engloba déficits específicos sistema funcional del habla (Ramig. envejecimiento vocal. como edad. compensatorios o secundarios a que tiene mayor incidenai en la tercera alteraciones histológicas. que describe mejorar el como edema de Reinke o Pólipos sésiles. Coon & Smith. también son comunes. Johnson. con El suceso terapéutico puede estar mayor desequilibrio pneumofónico y menor relacionado con la participación del capacidad de compensación del cierre paciente en actividades sociales (Linville. Algunos para eliminar desvíos comportamentales. este casola parálisis periférica con estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurológicas centrales. ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello. Ciertas lesiones benignas. aumenta la generalizada (Murry & Woodson. mismo como la población joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar población anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias etiológicos secundarios que contribuyen medicinales. epiteliales en la mucosa de la cuerda Buder. como la laringitis sicca. carcinoma son los mas frecuentes en la Estos datos asociados de la extensa tercera edad. auqnue este rango etareo.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. especialmente. está la algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irán auxiliar  HIGIENE: medidas básicas de higiene en la comprensión y posterior ejecución en la atención fonoaudiológico son de los ejercicios y orientaciones. uso de guantes de Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecución de enfermedades sistemáticas. es DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya TERCERA EDAD interrupciones durante la atención.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. que se debe ofrecer luminosidad. Se . especialmente visitas y llamadas Diversas situaciones pueden requerir de telefónicas. El paciente que vive solo y que bioseguridad debe ser también una posee un círculo pequeño de amistades. a lo que comportamiento del paciente debe ser se refiere a la transmisión de considerado pues muchas veces la enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores diversas. mortalidad. Caso haya problemas de salud general también necesidad de utilización de materiales pueden comprometer el suceso de la no desechables. algunos ejercicios. de locomoción inherentes a la edad y los ventilación y suficiente espacio. a aquel difíciles y muchas veces vergonzoso. envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades actividades sociales. La cuestión de la puede causar inhibición y ansiedad. – Patricio Orellana M. Sin embargo. En algunos casos. (Li…)  AMBIENTE ADECUADO: El ambiente para la atención domiciliar debe ser lo CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION más silenciosos posible. una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la desmotivar al paciente y también favorecer limpieza y acondicionamiento de los un atraso en el proceso de rehabilitación mismos. individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudiólogo explicar al amistades. En el tiende a presentar un pronóstico restringido domicilio del paciente estos debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse más comunicación. Al naturaleza del disturbio que ha de ser decidir hacer el tratamiento domiciliar. El fundamentales. el tratado y del comportamiento del fonoaudiólogo debe estar consciente de paciente. preocupación del fonoaudiólogo. el paciente o la familia fonoterapia. diversos disturbios asociados ya  PRESENCIA DE FAMILIARES: La nombrados. En contraparte. productos propios. Se sugiere que la atención atención domiciliar al individuo viejo. tiene a presentar una de medidas básicas como la de gran oportunidad de suceso terapéutico desinfectar las superficies con por la necesidad de comunicarse. sea realizado siempre en el mismo especialmente considerando dificultades local. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y atención en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la significar la viabilidad del tratamiento. Existen diversas líneas filosóficas para fisioterapia. muchas veces. El abordaje global del diagnóstico y seguramente el ambiente más adecuado tratamiento de los disturbios de la voz. en los debe llevar en cuenta la rutina y los casos de diagnóstico incompleto y/o horarios de familia. siendo 1. o el cirujano de cabeza y cuello. Cuanto más precisa se ala evaluación. o profesor de técnica vocal y o neumólogo. de la atención. 2. 5. lo que multiprofesional.  HABITOS DE DOMICILIO: En la 3. 6. – Patricio Orellana M. Sin depende del cuadro del paciente. y pudiendo . El objetivos fonoaudiológico de las esencial principalmente a los individuos disfonías es proporcionar la mejor vos que usan sus voces ocupacionalmente posible para el paciente. vocal. formación más amplia del clínico. exigiendo. debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo. El tratamiento de problemas de vos merecen una orientaciones debe ser realizado por un equipo fonoaudiológica específica. buscando o profesionalmente. rehabilitación más completa al paciente. las características de ciertas disfonías requiriendo más relacionamiento profesional deben orientación vocal. ya predeterminado. con embargo. parece ofrecer una desnecesario. el desarrollo de naturaleza eclética. más la familia puedan organizarse y aguardar atención de una línea eclética. operatorio de cirugías laríngeas. psicólogo. cuya administración comunicación y el asolamiento. como las de continuar siendo una tónica dominan. para la atención del paciente. atenciones clínicas. como la 4. atención domiciliar el fonoaudiólogo mas direccionada será la terapia. Aunque el ambiente clínico sea. para que el paciente y la el tratamiento de disfonías. de preferencia distante en las situaciones de ausencia de de las actividades diarias de ducha y diagnóstico. La mejor opción es impreciso. situaciones adecuarlas a las demandas sociales y particulares. así como de otras abordaje exploratoria. psicodinámica vocal y significar la diferencia entre la tratamiento vocal. una terapia diagnostica de establecer un horario fijo y corta duración puede ser ministrada. evitando atrasos y estrés naturaleza holística. se puede realizar un alimentación. por lo tanto. consta de tres de terapia fonoaudiológica con el paciente trabajos interlineados: orientación mayor en su casa puede. el medico otorrinolaringólogo. El trabajo de orientación vocal incluye SINTESIS esclarecimientos sobre la producción de voz sobre la salud vocal. como el pre y los postprofesionales. naturaleza orgánica.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. compuesta favorece al buen resultado quirúrgico y básicamente por el fonoaudiólogo y por auxilia evitar la recurrencia del cuadro. o persona durante la sesión de atención. entre ostros profesionales. abarcando la liberación del paciente para desde las particularidades del individuo manipulación vocal disfónico y de su cuadro. enfermedades de Parkinson operatorio de lesiones laríngeas. favorece ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad la obtención de mejores y más rápidos vocal. derivados inclusive de la propia las principales abordajes pueden ser edad de del niño. hasta manifestaciones informaciones que su cualidad vocal de naturaleza psicogénica. psicológica y problemas cognitivos. métodos auditivo. lo que profundamente sus voces. es esencial 8. El paciente que paso por trauma vocal el oyente. incluso que quieren explorar más durante la vigencia del proceso. 7. de esta forma. que se inician en la técnicas. condiciones de alta. método de órganos importante diferencias los aspectos fonoarticulatorios. método de competencia trastornos o enfermedades de otras fonatoria y método de activación vocal. la técnicas y ejercicios seleccionados para terapia debe ser específicamente modificar y/o fijar los ajustes motores desarrollada y direccionada. En la atención a los mayores. contiene y los efectos de su voz sobre 11. comportamiento vocal. evaluación del caso. La disfonía infantil presenta mismas preferencias del terapeuta y la particularidades especificas en su familiaridad de este con las diferentes tratamiento. inherentes a la tercera edad de método de habla. – Patricio Orellana M. hasta las 12. La práctica del entrenamiento vocal es el trabajo en conjunto con el médico y de naturaleza individual. cuando podemos hay tendencias y reglas básicas cuanto encontrar asociación de otros a la periocidad de las terapias. La atención fonoaudiológica en el prelaríngeas. agrupadas en las siguientes categorías: 13. El entrenamiento vocal es compuesto aparte de los conocidos desvío de por diferentes métodos. aparte y carcinoma de la laringes. naturaleza. necesarios a la reestructuración del observando los límites de evolución del padrón de producción vocal alterado. secuencias. la disturbios. desvíos en el la duración del tratamiento y las procesamiento auditivo. caso. a pesar d esa especificación. musculatura prioral. El trabajo de psicodinámica vocal trae que representan un desafío al consciente del individuo las fonoaudiológico.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. complicaciones de post-operatorio pueden abarcar desde la presencia de escaras o cicatrices. 9. método de sonidos alteraciones relacionadas con facilitadores. resultados vocales. tales como parálisis 10. es un trabajo útil a todos los agudo puede beneficiarse de la pacientes disfónicos e a los individuos atención fonoaudiológico. es método corporal. inmaduridad. el de facilitar la adhesión del paciente a la tratamiento vocal del mayor tiende a terapia después de la cirugía. pues permite evita recurrencias y favorece la analizar el impacto de la voz en el otro. . como alteraciones en la frecuencia y variación de los ejercicios. recuperación del paciente. – Patricio Orellana M.VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013 Ricardo Álvarez N. . 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