Cap_6 NOMENCLATURA OBSTÉTRICA TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTÓCICO

capítulo 6 NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIcoGuíaS DE atENcIÓN BaSaDaS EN EVIDENcIaS Ariel Iván Ruiz Parra ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› Cerrar INtRoDuccIÓN NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra E actitud fetal Es la relación que guardan entre sí las partes fetales, es decir, la relación que guardan las pequeñas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexión completa: la cabeza flejada sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de parto pero, si persisten, podrían ocasionar parto distócico. La modalidad de bregma representa un grado menor de deflexión que, espontáneamente, puede terminar en flexión completa, dando lugar a una modalidad de vértex. Si por el contrario, ocurre más extensión, puede terminar en una modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexión indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso fetal. ste capítulo contiene la nomenclatura obstétrica, la anatomía aplicada y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atención del parto eutócico en presentación cefálica; aunque se mencionan situaciones como el parto en presentación de pelvis y la retención de hombros, estos temas se tratarán en el apartado sobre parto distócico. El capítulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato. NoMENclatuRa oBStÉtRIca El parto es el proceso fisiológico mediante el cual un feto de más de 500 gramos de peso o con más de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vías naturales. En concordancia con esta definición, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesárea como partos cuando se construye la fórmula obstétrica. El parto puede ser espontáneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicación de fórceps, espátulas o vacum extractor, versión interna u otras maniobras obstétricas). La operación cesárea es la laparohisterotomía abdominal para extracción del feto vivo o muerto con más de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestación. La nomenclatura obstétrica es la siguiente: 90 Situación fetal Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se tiene una situación longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situación transversa, y si es oblicuo, se trata de la situación oblicua. Las últimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestación se consideran distócicas; en estos casos puede requerirse versión fetal externa u operación cesárea, dependiendo de las circunstancias específicas y de los recursos disponibles para la atención materna. Modalidad de la presentación Son las variantes que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación de la actitud fetal (grado de flexión). Se determinan clínicamente identificando el punto de reparo de la presentación (que es el punto más avanzado de la presentación al examen obstétrico). Las modalidades de la presentación cefálica son: vértice o vértex, bregma, frente y cara, y las modalidades de la presentación de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El punto de reparo de la modalidad de vértice es el vértex (V), localizado en la fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado en el ángulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente es el nasión (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el de la modalidad de cara es el mentón (M). El punto de reparo de la presentación de pelvis es el sacro (S). presentación fetal La presentación es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definición, hay dos presentaciones: cefálica y de pelvis. Si otro polo fetal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis no se puede considerar una presentación, ya que no cumple con las demás condiciones (ocuparlo completamente y tener un mecanismo definido del parto). La presentación de pelvis en el embarazo a término se considera distócica y se recomienda practicar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) (5). También se puede practicar la versión cefálica externa en medios hospitalarios y bajo monitoría. 91 posición fetal Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociación entre la localización del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre) y la posición fetal. El dorso fetal puede identificarse con las maniobras de Leopold o con ultrasonido. ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› Cerrar Variedad de posición NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Hay dos sistemas para indicar la estación: los planos de Hodge y los planos de De Lee. STI. SDP. Occípito transversa izquierda (OTI): el vértex se halla en el extremo izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna. Occípito derecho anterior (ODA): el vértice está localizado en el extremo anterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. el segundo pasa por una línea que va entre el borde inferior del pubis y la articulación S1-S2. MDP. 3. Para las demás modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo. La figura 1 ilustra las variedades de posición OIA. por ejemplo. Occípito izquierda anterior (OIA): el vértex está localizado en el extremo anterior del diámetro oblicuo. 7. Por encima o por debajo de este plano. 5. MT. 6). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. para la modalidad de cara las variedades de posición son: MA. SS. SIA. MTD y MDA. SIP. 6. MIP. en la mitad izquierda de la pelvis. Occípito derecha posterior (ODP): el vértice está en relación con el extremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. 4. 2. Occípito transverso derecho (OTD): el vértex está en contacto con el extremo derecho del diámetro transverso de la pelvis materna. la estación se expresa en centímetros. En la clasificación de De Lee la estación es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que pasa por las espinas ciáticas (1. STD y SDA. y 8. Estación Es la relación de distancia del punto más avanzado de la presentación (o punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios. paralelos y descendentes de la pelvis. Occípito púbica u occípito anterior (OA): el vértex se encuentra detrás del pubis materno en relación con el extremo anterior del diámetro anteroposterior de la pelvis. En la clasificación de Hodge el primer plano pasa por el diámetro promonto-suprapúbico. antecedida por el signo menos (-) o más (+). y el cuarto plano pasa por la punta del cóccix. el tercero pasa por una línea localizada a la altura de las espinas ciáticas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3. y para la presentación de pelvis son SA. En la modalidad de vértice las variedades de posición posibles son: 1. Occípito sacra (OS) u occípito posterior: el vértex está localizado en el extremo posterior el diámetro anteroposterior de la pelvis. La estación -4 de De Lee corresponde al plano 92 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . respectivamente. MIA. OTI y OIP. Occípito izquierda posterior (OIP): el vértice está en contacto con el extremo del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. Esta relación se determina al practicar el examen pélvico obstétrico. MS. Ariel Iván Ruiz Parra Es la relación que tiene el punto de reparo de la presentación con los extremos de todos los diámetros de la pelvis materna (1-4). En el asinclitismo posterior se presenta más Modalidad de vértice • Cabeza fetal completamente flejada. caRactERíStIcaS DE la pRESENtacIÓN cEFÁlIca Y DE la pRESENtacIÓN DE pElVIS Como se explicó. Ariel Iván Ruiz Parra I de Hodge. En la figura se observan. 7. El descenso y encajamiento de la presentación son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical. • Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O). Encajamiento Término que se aplica cuando el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de la presentación ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto más bajo de la presentación (punto de reparo) se halla a nivel de las espinas ciáticas (estación 0 de De Lee o plano III de Hodge). el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. y la estación +4 de De Lee. se presenta más el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. Los asinclitismos pueden causar parto distócico y requerir instrumentación para ser corregidos. • Diámetro de encajamiento suboccípito-bregmático (longitud aproximada: 9. 6). la presentación cefálica tiene cuatro modalidades: vértice. el sinclitismo. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. al plano IV de Hodge (Figura 2). ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . la estación cero al plano III de Hodge. Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante debido a flexiones laterales de la cabeza (4. la estación -2 al plano II de Hodge. el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis materno. bregma. Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno. en sentido descendente. circunstancia particularmente válida en las primíparas.5 cm) (Figura 4) y (Figura 5). Preferimos la clasificación de De Lee. Las modalidades de las presentaciones cefálica y de pelvis tienen las siguientes características básicas (4. frente y cara (Figura 4). 8): 93 Sinclitismo y asinclitismo El término sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Pueden ocurrir tres posibilidades: — Nalgas o pelvis franca: flexión de los muslos sobre las caderas con extensión de las piernas. “B” (ángulo anterior de la fontanela mayor). — Combinaciones de las anteriores: al examen pélvico pueden palparse las nalgas (cóccix-sacro) y un pie. Las variedades posteriores son francamente distócicas y se debe practicar operación cesárea.5 cm) (Figura 4) y (Figura 5). • Diámetro de encajamiento: bitrocantéreo (longitud aproximada: 9. Modalidad de frente • Mayor deflexión de la cabeza. NoMENclatuRa oBStÉtRIca.Cerrar Modalidad de bregma • Cabeza parcialmente deflejada. Ariel Iván Ruiz Parra • Punto de reparo: bregma. • Diámetro de encajamiento: occípito-mentoniano (longitud aproximada: 13. • Punto de reparo: mentón (“M”). presentación de pelvis • Punto de reparo: el sacro (“S”). • Diámetro de encajamiento: occípito-frontal (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 4) y (Figura 5). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Al examen pélvico obstétrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5). • Modalidades (identificables con examen clínico o ecografía): Completa: se conserva la actitud fetal. • Punto de reparo: nasión (punto medio de la sutura frontonasal [“N”]). • Generalmente transitoria. Sólo se palpan las nalgas (cóccix-sacro) al examen pélvico obstétrico. Al examen pélvico se palpan sólo los dos pies. • En las variedades de posición anteriores puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . 94 Modalidad de cara • Cabeza completamente deflejada (extendida). — Pies o podálica: extensión de los muslos y de las piernas. • Diámetro de encajamiento: submento-bregmático (longitud aproximada: 9. Incompleta: hay pérdida de la actitud fetal.5 cm). Alumbramiento. se considera que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto. Este periodo tiene 2 fases: la latente y la activa. la fase activa se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatación de 10 cm. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. la de aceleración (entre la latente y la activa) y la de desaceleración (al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9. Sin embargo. se determina que la mujer ha estado en fase latente (14). II. la posición de la madre durante el trabajo de parto y el parto. el del alumbramiento. El segundo periodo del trabajo de parto. se inicia cuando el cérvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatación de 10 cm (borramiento y dilatación completos) y termina con la expulsión del feto. oxitocina o análogos de la oxitocina. si no ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatación ha de considerarse la posibilidad de que la mujer no esté en trabajo de parto. mientras que si las contracciones continúan y la dilatación progresa más allá de 4 cm. Ariel Iván Ruiz Parra Definición. Expulsivo y III. El trabajo de parto se divide en tres períodos: I. periodos y fases del trabajo de parto Se considera que una gestante está en “franco trabajo de parto” cuando tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duración. con intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino (dilatación y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontáneo o inducido. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto hasta cuando el cérvix tiene una dilatación entre 4 y 5 cm. También es difícil establecer la existencia de una fase de aceleración dadas las propias características y variabilidad de la latente. los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase de desaceleración (11-13). si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatación hay que establecer medidas terapéuticas específicas para cada paciente (14). 10). se extiende desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y las membranas ovulares.Cerrar tRaBaJo DE paRto NoMENclatuRa oBStÉtRIca. se debe reevaluar la situación practicando tacto vaginal. La duración de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad. En el primer periodo el cuello se acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatación) (Figura 6). El tercer periodo. Y si una mujer ha estado en fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de progreso. De hecho el diagnóstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan. y del estado de integridad de las membranas. Los trabajos clásicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias. Dilatación y borramiento. para comenzarlo. Los investigadores del CLAP identificaron estas variables en partos eutócicos de fetos únicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de 95 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . según si las contracciones uterinas y las modificaciones del cérvix comenzaron en forma natural o si se administraron prostaglandinas. periodo expulsivo. análogos de las prostaglandinas. esperándose que las mujeres primíparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multíparas dentro de los 30 minutos. Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en el partograma los datos de dilatación y estación. Si la evolución de la paciente cruza la curva de alerta que le corresponde. Estos datos significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan más del tiempo contenido en la tabla y ameritan atención especial realizando una revaloración completa y considerando las causas de prolongación de la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). En la mayoría de los estudios se practican exámenes cervicales cada dos horas. El partograma es una representación gráfica de la evolución de la dilatación cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). el tamaño fetal. cae en la zona de alerta y debe ser examinada para tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. 13). Ariel Iván Ruiz Parra duración de la dilatación durante la fase activa y del expulsivo. la presentación y variedad de posición. Con el uso de la analgesia peridural es común que muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso de la presentación y que se tengan duraciones en el segundo periodo del parto de 2 a 3 horas (17). para dilatar desde 8 hasta 9 cm. Las principales alteraciones del trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran en la figura 8. Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras y a la fila que corresponde a dilatación de 8 a 9 cm. tardan 40 minutos o menos. el bienestar materno y fetal. 96 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . No hay experimentos para evaluar la frecuencia de los exámenes cervicales durante el trabajo de parto. Se deberá reevaluar el estado de hidratación. mientras que en otras oportunidades la dilatación puede ser más rápida o más lenta.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnóstico de prolongación del periodo expulsivo. La figura 7 representa las curvas de alerta para la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de acuerdo con los datos de la tabla 1 (12. para detectar alteraciones en la evolución de éste (15). las características de la pelvis y el estado de las membranas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el número de exámenes (16). lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las características señaladas. en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatación. La tabla permite observar que la progresión es más lenta en los primeros centímetros de dilatación y que cuando se comparan los grupos de mujeres con membranas íntegras frente a membranas rotas. Este instrumento permite determinar visualmente y de una manera rápida la evolución de la fase activa y del periodo expulsivo del trabajo de parto. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Los huesos coxales se desarrollan a partir de la fusión en la pubertad de otros tres huesos: el ilion. antropoide. originalmente independientes. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide. la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). androide. — El feto. las pelvis ginecoide y androide son las más frecuentes en mujeres blancas.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Las características de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18). en particular en el área correspondiente a la pelvis menor (18). La pelvis masculina es más pesada y gruesa que la femenina y las marcas óseas son más prominentes. teniendo el mayor diámetro transverso y el menor diámetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18). Ariel Iván Ruiz Parra Factores que determinan el trabajo de parto Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son: — El canal pélvico. posee una característica forma ovalada con un diámetro transversal mayor y el diámetro transverso más amplio del estrecho superior. la pelvis platipeloide es aplanada. este tipo de pelvis es la más distócica. Como puede observarse en ella. Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense para la identificación del sexo. — La prensa abdominal. La pelvis ósea de las personas maduras está conformada por cuatro huesos: los coxales. el isquion y el pubis (18). El sacro es conformado por la fusión de cinco vértebras sacras. la pelvis ginecoide. que es la habitual en mujeres. El cóccix es formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias. La cintura pélvica es constituida por los huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18). Las diferencias sexuales se 97 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . En la pelvis antropoide el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso de la pelvis. esta pelvis puede representar un factor de riesgo para distocia (18). platipeloide y mixto. Finalmente. se localiza en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del diámetro anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el diámetro transverso más amplio del estrecho superior está más cerca del promontorio del sacro y las espinas ciáticas son prominentes. Hay cinco tipos de pelvis ósea: ginecoide. El canal pélvico El canal pélvico está conformado por la pelvis ósea y los tejidos blandos. — La dinámica uterina. el sacro y el cóccix. deben principalmente a la constitución más pesada y a la mayor masa muscular de la mayoría de los hombres. y a la adaptación de la pelvis femenina para el parto. La pelvis femenina es más ancha y fina y tiene más grandes los estrechos superior e inferior. En las pelvis ginecoide. • Diámetro conjugado verdadero obstétrico o promonto-retropúbico mínimo: desde el promontorio hasta el punto más próximo. más saliente de la cara posterior de la sínfisis (20) (longitud aproximada: 10. Diámetros • Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico: distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio (longitud aproximada: 12 a 12. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetría readiológica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea y no se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales (19). borde superior de los alerones y del promontorio sacros (Figura 9). para luego calcular o medir la distancia. Es el único diámetro anteroposterior del estrecho superior que se puede obtener con el examen clínico: en el tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se señala con el índice de la mano contralateral el punto donde se sitúa 98 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› .5 cm). • Diámetro transverso: es la mayor distancia entre las líneas innominadas (longitud aproximada: 13. • Diámetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). No hay suficiente evidencia para usar la pelvimetría ósea radiológica en mujeres con fetos en presentación cefálica o no cefálica.5 a 13 cm). cuyos límites y diámetros se describen a continuación (18. • Diámetro transverso útil (o medio): es el diámetro transverso localizado equidistantemente entre la sínfisis púbica y el promontorio del sacro (longitud aproximada: 12. androide y platipeloide está más cerca del promontorio que de la sínfisis púbica (Figura 12).5 cm). A la pelvis ósea se le consideran tres estrechos: superior. es el que utiliza la presentación fetal para su descenso (Figura 12). Estrecho superior de la pelvis límites: bordes superiores de las ramas horizontales de la sínfisis púbica.5 cm). líneas iliopectíneas o innominadas. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Ariel Iván Ruiz Parra Las características de la pelvis ósea se pueden analizar con una radiografía o con la exploración ginecológica. medio e inferior. Se obtiene clínicamente restando 1. 20): el borde inferior del pubis.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.5 cm al diámetro conjugado diagonal obtenido en el examen pélvico (Figura 11). • Diámetro conjugado anatómico o promonto-suprapúbico: va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11). tal como se ilustra en la figura 10. Se denominan derecho o izquierdo según la línea ileopectínea donde terminen (20). espinas ciáticas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vértebras. — Diámetro interespinoso < 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes. Diámetros • Diámetro transverso: va de la espina ciática de un lado a la espina contralateral (diámetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm).5 cm) (Figura 13). en los varones es mucho menor (60°) y tiende a ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). • Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vértebra sacras (longitud aproximada: 11. Se caracterizan por ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . • Diámetro transverso o biisquiático: une las caras internas de las tuberosidades isquiáticas (longitud aproximada: 10. Dinámica uterina Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos. — Inclinación del sacro hacia adelante. tuberosidades isquiáticas.5 cm). • amplitud del ángulo o arco subpúbico: el ángulo subpúbico es casi recto (90°) en las mujeres. con duración de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. El diámetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el más importante desde el punto de vista obstétrico por ser el de menor longitud. Se debe sospechar estrechez pélvica desde el punto de vista clínico cuando se encuentren algunas de las siguientes características: — Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico < 12 cm. La figura 14 muestra cómo se realiza la medición clínica del ángulo subpúbico. — Ángulo subpúbico < 90°.Cerrar Estrecho medio de la pelvis NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Diámetros • Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Ariel Iván Ruiz Parra límites: borde inferior de la sínfisis púbica. — Paredes laterales de la pelvis convergentes. 99 Estrecho inferior de la pelvis Límites: arco subpúbico. — Diámetro biisquiático < 8 cm. bordes inferiores de los ligamentos sacrociáticos y punta del sacro (no del coxis). Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente. embarazo múltiple). macrosomía fetal. infección amniótica.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. analgesia obstétrica. acomodación: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis (Figura 15). deshidratación o agotamiento maternos. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. taquisistolia (aumento de la frecuencia: más de 6 contracciones en 10 minutos). extensión y desprendimiento. flexión. La presentación cefálica en modalidad de vértice está encajada cuando la circunferencia suboccípito-bregmática (localizada sobre el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de esta modalidad de presentación y por las eminencias parietales). agonistas beta-adrenérgicos). miento. 7. sucede pasivamente debido a la resistencia del cérvix y de las paredes pélvicas y tiene por objeto disminuir el diámetro del polo que se presenta (Figura 16). hiposistolia (disminución de la intensidad de las contracciones). abruptio placentae. Flexión: la cabeza fetal se fleja sobre el tórax orientando el diámetro de encajamiento (suboccípito-bregmático) por uno de los diámetros oblicuos o por el diámetro transverso del estrecho superior de la pelvis para que ocurran el descenso y el encajamiento. Ariel Iván Ruiz Parra el triple gradiente descendente. uso de medicamentos que afectan la contracción uterina (oxitócicos. rotación externa y desprendimiento de los hombros y expulsión (4. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos. La flexión generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto. Las alteraciones de la dinámica uterina son (21): bradisistolia (disminución de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos). hiperdistensión uterina (polihidramnios. en este momento el punto de reparo de la presentación (vértex) se encuentra en estación 0 de De Lee o plano III de Hodge (Figura 17). 8). conservando su orientación. descenso y encaja- ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . son más intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. atraviesa el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna. 100 El feto En la modalidad de vértice de la presentación cefálica el mecanismo del parto normal es el siguiente: acomodación. Los factores que pueden afectar la dinámica uterina incluyen: mal control del dolor. entre otros. distocia mecánica. rotación interna. el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos). hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones). hipertonía (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinación (alteración del triple gradiente descendente). alcanza la parte más espaciosa de la excavación pélvica. estrés. La rotación interna se valora y determina con el examen pélvico obstétrico. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posición original para asistir la rotación externa en el sentido 101 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . Extensión y desprendimiento: por un movimiento de extensión la cabeza fetal alcanza el piso perineal. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. de 90o si de OTI o de OTD a occípito-púbica. requieren instrumentación o rotación manual. con la mano derecha se soporta el periné ejerciendo presión para evitar laceraciones (Figura 21). que actúa como pivote. en una comparación de este método con otro en el que la cabeza fetal y el periné no se tocan o soportan (hands-poised). La rotación puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occípito-púbica (OA). ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoció con una incidencia mayor de episiotomías. la aspiración profunda rutinaria en ausencia de meconio no se recomienda. en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la expulsión cefálica presionando la coronilla de la cabeza fetal. Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de Ritgen (1855). No obstante. Si se va a practicar succión se debe hacer en este momento y utilizando un bulbo plástico suave para succionar sólo superficialmente fosas nasales y boca. La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto. La rotación externa puede ser asistida por quien atiende el parto. y se efectúa el desprendimiento por deflexión de la cabeza (Figura 19). el occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de la sínfisis. La rotación puede ocurrir hacia variedades posteriores. Esta rotación permite que el diámetro bisacromial efectúe la rotación interna por la cual los hombros se orientan en el diámetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. Rotación externa o restitución: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta efectúa una rotación externa visible de 90o. Ariel Iván Ruiz Parra Rotación interna: durante el descenso de la presentación la cabeza rota para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vértice queda por detrás de la sínfisis púbica (OP). la sutura sagital se orienta en sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). con lo cual el punto de reparo retorna a la posición transversa-derecha o transversa-izquierda original (Figura 22). las cuales y con frecuencia. En este momento también puede practicarse succión suave de la nariz y la boca. Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por su diámetro bisacromial. de 135o si de OIP o de ODP a occípito-púbica y de 180o si de OS a occípito-púbica. Otro cuasi experimento mostró que el método sin soporte presentó menos desgarros de tercer grado en comparación con la maniobra de Ritgen (16). aunque también puede ocurrir el parto espontáneo.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas por personal entrenado. en algunos casos de parto instrumentado. recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que pueden asociarse con prolapso. Finalmente. Ariel Iván Ruiz Parra apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata de una variedad de posición izquierda. Además. disfunción intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). o en sentido antihorario si se trata de una variedad de posición derecha). un tercer ayudante puede ejercer presión suprabúbica suave (Figura 25). mientras que. luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cuña perineal (Figura 24). En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts. Cuando el feto es macrosómico. Desprendimiento de los hombros y expulsión: el hombro anterior pasa por debajo del pubis y se ve aparecer. El estiramiento o el desgarro de esta inserción de los músculos perineales que puede ocurrir durante el parto hacen desaparecer el soporte de la porción distal de la pared posterior de la vagina. con lo cual se desprende por debajo del pubis. El trauma de los tejidos blandos y la episiotomía durante el parto Además de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo durante el parto. lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. hace tracción posterior (inferior) suave de la cabeza fetal. Generalmente el desprendimiento de los hombros ocurre espontáneamente.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. desciende en general por los mismos diámetros que ha seguido el bisacromial. El cuerpo perineal contribuye al apoyo último de las vísceras pélvicas. Otra maniobra consiste en hacer una rotación de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro materno. el músculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto. El perineo. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por delante del feto. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. puede ocurrir distocia de hombros. el resto del cuerpo se exterioriza. durante el parto frecuentemente se desgarra el músculo puboccígeo 102 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . El polo pélvico. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). quien atiende el parto. que consiste en forzar la flexión de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la asistencia de dos ayudantes. pero puede ser asistido haciendo tracción posterior suave de la cabeza después de que se haya completado la rotación externa. La figura 23 muestra una rotación externa asistida para una variedad previa OIA. En ambos casos se debe continuar la protección del periné materno haciendo compresión con una compresa. en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o queda impactado en el retropubis. cuyo diámetro mayor es el bitrocantéreo. e incluso en partos sin factores de riesgo. siempre y cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatación completos del cuello uterino. se considera que la isquemia por compresión prolongada y la lesión de terminales nerviosas son otros mecanismos de lesión del piso pélvico que pueden ocurrir durante el parto. Este músculo rodea y fija la uretra. En la actualidad no se recomienda practicar episiotomía rutinaria debido a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuían en cuanto a reducción de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a nivel de la episiotomía. La episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintéticos (ácido poliglicólico o poliglactin) (Figura 28. Cuando se hace episiotomía mediana se secciona fundamentalmente el cuerpo perineal (18). se recomienda una política restrictiva de la práctica de la episiotomía. El debilitamiento del elevador del ano y de la fascia pélvica por estiramiento o desgarro también son un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. la vagina y el conducto anal (Figura 27). distocia de hombro. extracción con vacío). La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. A y B). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. que se practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotomía: la mediana y la mediolateral. cicatrización por desgarros de tercero o cuarto grado mal tratados o por mutilación genital y sufrimiento fetal (14). frecuentemente es de tipo esporádico (23). Además del trauma directo por distensión o desgarro. C a E). cuando ocurre. También puede ser incentivado por quien atiende el parto. En gestantes a término con feto único en presentación cefálica y analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontáneo en comparación con el pujo temprano (inmediatamente comienza ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. La episiotomía mediolateral se inicia en la línea media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28. dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. La prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja. En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso pélvico justifique los riesgos. Por lo tanto. La episiotomía se debe considerar sólo en casos de parto vaginal complicado (parto en pelvis. La episiotomía consiste en una sección quirúrgica (con tijera) a nivel del cuerpo perineal y de la porción distal de la pared vaginal posterior. no está asociada con el parto de bajo grado y. La cesárea electiva parece tener un efecto protector limitado. el cual parece debilitarse con el tiempo (22). Ariel Iván Ruiz Parra (porción principal del elevador del ano. parto instrumentado. costos y esfuerzo de una cesárea electiva (22). 103 la prensa abdominal Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza como respuesta al reflejo de compresión de la ampolla rectal por la cabeza fetal. precoz y diferido (Tabla 3) (24-26).Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresión del cordón.73). IC: 95 por ciento: 0. no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o más) (RR: 1.17 g/dL.59. inmediato.05.06). La mujer requiere ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsión precipitada del feto. IC: 95 por ciento: 0. disminuye la anemia. En otra revisión Cochrane en la que se comparó el pinzamiento precoz frente al tardío en partos de niños prematuros (28) el pinzamiento tardío disminuyó la necesidad de transfusión neonatal por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior. la evolución del trabajo de parto (incluyendo ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . Ariel Iván Ruiz Parra el periodo expulsivo) (16). las condiciones de adaptación neonatal y la comunicación interdisciplinaria con el pediatra. la ferritina permaneció alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardío y no hubo diferencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0. el nivel máximo de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1. los niveles de hemoglobina de los neonatos fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia promedio ponderada: 2.96-1. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. El pinzamiento de cordón es un acto médico y al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones maternas. El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis cerrada) se asocia con una duración similar del trabajo de parto y con un pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). El pujo antes de alcanzarse la dilatación completa puede conducir a edema e isquemia por compresión del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis ósea materna. permite las adaptaciones fisiológicas del neonato y tiene bajos riesgos.22. Las gestantes requieren hidratación y condiciones adecuadas para que exista una buena prensa abdominal.92).45-2. IC: 95 por ciento: 0.38-0.55). En una revisión Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60”) ante el tardío (> 1 min o cuando no había pulsación del cordón) en partos a término.28-4. La sensación espontánea de pujo debe alertar al personal de salud sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con el feto descendido y amerita que se practique examen pélvico inmediato aunque se haya practicado otro recientemente. La práctica razonada del pinzamiento del cordón mejora el pronóstico perinatal. IC:95 por ciento: 0. Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran que se incentive el pujo. el alumbramiento). 104 pinzamiento del cordón umbilical El pinzamiento del cordón umbilical no debe ser un acto automático sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordón puede ser habitual. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. El pinzamiento del retardado del cordón debe considerarse en cada niño nacido en un escenario de bajos recursos. gracias a las enseñanzas basadas en observación sistemática. Posteriormente. En las madres: A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”. El pinzamiento retardado del cordón debe combinarse con la administración de oxitocina inmediatamente después del parto del niño para reducir la pérdida sanguínea materna en el tercer periodo del parto (recomendación fuerte). — Incrementa hematocrito. probablemente hacerlo). 2. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. hemoglobina. principios fisiopatológicos de adaptación neonatal y experiencias clínicas de la Unidad de Neo- 105 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . Ariel Iván Ruiz Parra Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordón umbilical son los siguientes (29): En recién nacidos pretérmino/bajo peso al nacer: — Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardío. se consideraron estas recomendaciones como útiles también en países desarrollados (31). propóngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el niño colocado entre las piernas de la madre (recomendación débil. oxigenación cerebral y flujo de glóbulos rojos. independientemente de la edad gestacional (recomendación fuerte). de surfactante y de ventilación mecánica. En recién nacidos a término: Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento. En nuestra escuela. — Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea por anemia o baja presión sanguínea. presión sanguínea. y 4. Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbilical son los siguientes (29): En niños pretérmino/bajo peso al nacer: Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad. El pinzamiento del cordón debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin de lograr el volumen óptimo de la transfusión placentaria. 3. una placenta con menos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de retención de placenta. independientemente del peso fetal (recomendación débil. En niños a término: Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad. probablemente hacerlo). Una guía basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordón (30) recomienda: 1. Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino. IC: 95por ciento: 0.83. IC: 95 por ciento: 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensión. Ariel Iván Ruiz Parra natología. período del alumbramiento Durante este período ocurre le expulsión de la placenta y de las membranas.33 mL (IC: 95 por ciento: -94. En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. El alumbramiento activo consiste en: 1.53). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. hemos practicado el pinzamiento del cordón basado en criterios clínicos. hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. formación del globo de seguridad.23). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR: 1. el manejo activo se asoció con aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión. preeclampsia o eclampsia.77 minutos. vómito y presión arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). 106 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› .32-0. descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco.46) y de tercer periodo prolongado (diferen- cia promedio ponderada -9.00 a -9. grado de recomendación A). signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento).38.37). Sin embargo.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. reaparición de contracciones dolorosas. Se concluyó que el manejo activo es superior al expectante en términos de pérdida sanguínea. cuando se usó ergometrina. expulsión súbita de sangre. El cordón se pinza cerca del periné. palpación de la placenta en la vagina. incluyendo la práctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++. 2. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del protocolo. hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 0. Una revisión sistemática mostró que en instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontáneo) se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79. IC: 95 por ciento: -10. La oxitocina profiláctica es el uterotónico de elección porque reduce las pérdidas sanguíneas y tiene menos efectos colaterales en comparación con los alcaloides del ergot y las prostaglandinas. desde muchos años antes de contar con estas revisiones sistemáticas y opiniones (24-26).51-2. restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas.29 a -64. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad). su inserción y el número de vasos (dos arterias y una vena).Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusión VIV continua de 10-40 UI diluidas en 1. detener la tracción y esperar la siguiente contracción para aplicar nuevamente tracción controlada del cordón. Ariel Iván Ruiz Parra Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordón ya que el pinzamiento temprano no parece ser el paso crítico de la reducción de la hemorragia puerperal. la mucosa periuretral y los labios menores y mayores. etc. La oxitocina y la tracción del cordón en el alumbramiento son las intervenciones principales del manejo activo (33). como por su cara fetal (presencia de infartos. 4. Al visualizar la placenta. para prevenir la inversión uterina. se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Se debe practicar sutura hemostática y reconstrucción anatómica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia. 3.000 mL de solución salina normal o lactato de Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. el aspecto del cordón umbilical. Si la placenta y las membranas están completas se procederá a examinar el canal vaginal. mientras que se estabiliza el útero aplicando contra-tracción con una mano colocada por encima del pubis. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. También debe verificarse la integridad de las membranas. desgarros perineales que comprometan los tejidos submucosos vaginales.2 mg vía intramuscular. ha de procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el día 10º y menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). o si se practicó episotomía. Se deben usar materiales sintéticos absorbibles para reparar todos los planos. las suturas sintéticas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon) y el poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto término (3 días).5 mg de ergometrina VIM en dosis única (33). La dosis de sintometrina es: oxitocina 5 UI combinada con 0. Ante la sospecha de alumbramiento incompleto. se asocian con menor necesidad de analgésicos. No hay diferencia 107 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos después del parto) para aplicar tracción controlada del cordón con el fin de obtener lentamente el parto de la placenta. En comparación con el catgut simple o cromado. quistes. 5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta. Si la placenta no desciende. los planos musculares o la mucosa del recto. o después del desprendimiento de la placenta. La oxitocina se puede administrar antes de la separación de la placenta con el parto del hombro anterior o del niño.). hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído. la pérdida sanguínea y la incidencia de retención de placenta son similares con la admnistración antes o después de la expulsión de la placenta. la dosis es de 0. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos. se toma con las dos manos. el registro central de experimentos controlados. Durante éste se producen la mayoría de hemorragias. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. la Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse. Después del alumbramiento se continúa durante 6 a 8 horas con una infusión VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1. o en pacientes con corioamnionitis. Ariel Iván Ruiz Parra en el dolor a largo plazo. REcoMENDacIoNES paRa la atENcIÓN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIa El autor de este capítulo realizó una revisión basada en la evidencia de las guías y normas contenidas en la Resolución 412 del Ministerio de Salud de Colombia (24). El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. No debe practicarse revisión uterina rutinariamente. y revisando las suturas vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hematomas. La revisión uterina y del canal del parto están indicadas cuando se sospecha retención de cotiledones o membranas. obstetrics (MESH). por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. delivery and partogram. controlando los signos vitales maternos. y se hizo búsqueda manual de referencias de artículos y textos. Si no se presentan alteraciones en este período la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulación de analgésicos. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). dentro del marco de un convenio entre el Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el Ministerio de la Protección Social. Se considera normal una pérdida sanguínea de 500 mL depués del parto vaginal normal. en las bases de datos Medline (acceso a través de PubMed y Gateway). Se requiere con mayor frecuencia remover las suturas sintéticas absorbibles del catgut. por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. Las palabras de búsqueda incluyeron: delivery.000 mL de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. haya inestabilidad hemodinámica de la paciente. en el registro de experimentos del Grupo de embarazo y parto de Cochrane. se observe sangrado excesivo o formación de hematomas que aumentan de volumen. Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por vía rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestésicos locales reducen el dolor perineal. aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o más finas la necesidad de remoción es menor del 5 por ciento. combi- 108 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . No hay comparaciones adecuadas con analgésicos orales (33). si se practicó instrumentación del parto. retención de placenta. Es importante tener en cuenta que durante el período del alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales. delivery. el globo de seguridad uterino y el sangrado genital. delivery and guidelines. Se investigó en las bases de datos de la librería Cochrane. y analizar los resulta- ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . La paciente está en trabajo activo si manifiesta al menos 2 contracciones espontáneas en 10 minutos y tiene 2 o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix. obstetrics (MESH) and Practices). Las gestantes con cesárea anterior o cirugía uterina previa. A esta revisión se le han agregado actualizaciones más recientes. se puede indicar deambulación y un nuevo examen. si no los hay. pero a expensas de un incremento en la mortalidad perinatal (19). analgesia. No se recomienda la atención en casa o en escenarios similares a ésta. Si la gestante asistió a control prenatal se deben analizar los datos del carné materno y el formato de remisión. Estos últimos escenarios se asocian con beneficios modestos. obstetrics) and EBM). ((Childbirth OR delivery. (Childbirth OR delivery. operative delivery). Dado que la decisión sobre la admisión de una paciente es crítica. incluyendo disminución de las intervenciones médicas y aumento de la satisfacción materna. caesarean section. deben ser admitidas para practicar cesárea o para ofrecer una prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. grado de recomendación C). policies. (ejemplo: delivery. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto. Las recomendaciones más importantes se resumen a continuación. así como practicar historia clínica y examen físico completos. siguiendo el proceso desde la admisión hasta el egreso de la paciente. La educación antenatal para el autodiagnóstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto (19). Por lo tanto. amniotomy. dilatación cervical mayor o igual a 3 cm o ruptura espontánea de membranas (34) (nivel del evidencia 2++. el examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. support. en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente. intervention. shaving. (Childbirth OR delivery and EBM. obstetrics) and Evidence Based Medicine). aggressive or expectant management.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. se debe confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitirla al hospital. dos de los exámenes de laboratorio y las ecografías. episiotomy. incluyendo el obstétrico. la gestante se debe hospitalizar. Son criterios útiles para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de 109 admisión En la actualidad el parto debe ser institucional. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Ariel Iván Ruiz Parra naciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el trabajo de parto (enema. en la base del CLAP se utilizó además el texto “formas de cuidado”. grado de recomendación C). Si se detecta al ingreso expulsión de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrónico continuo. Las gestantes que no estén en trabajo de parto deben recibir información sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cuándo regresar a la institución (inicio o aumento de la actividad uterina.19 a 0. No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente de cesárea clásica o en T o de cirugía fúndica extensa. que la estimulación de los pezones no modificó la incidencia de embarazo de postérmino y que la inducción rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o más podría reducir la mortalidad perinatal en un 62 por ciento (RR: 0. y disponibilidad de médico. Estas pacientes también pueden quedarse en observación.61) (5) (nivel de evidencia 1++. Una revisión sistemática mostró que la ecografía rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postérmino. Toda mujer con gestación de 41 semanas o más. Se ha de determinar siempre la edad gestacional por medio de una fecha de última menstruación confiable o una ecografía de primer trimestre. debe ser admitida para inducción de rutina del trabajo de parto. grado de recomendación C). Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. pelvis clínicamente adecuada. por lo que conviene realizar monitoría electrónica fetal (14) (nivel de evidencia 2++.29. disponibilidad de personal médico para monitorizar todo el trabajo de parto. IC: 95 por ciento: 0. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. tinitus. El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado a las 35-37 semanas y el tratamiento antibiótico intraparto (penicilina de primera línea) es la estrategia más eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19). ruptura uterina previa. IC: 95 por ciento: 0. sangrado genital. disminución en la percepción de los movimientos fetales.86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0. dos cicatrices uterinas previas y ningún parto vaginal e incapacidad para realizar una cesárea de urgencia (35). epigastralgia.03-1. IC: 95 por ciento: 1. Es necesario realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis. cefalea intensa). Ariel Iván Ruiz Parra cesárea transversa baja.10 a 0.29. ausencia de otras cicatrices y de antecedente de ruptura uterina. Una revisión sistemática concluyó que en estas circunstancias la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0. grado de recomendación A). La inducción rutinaria del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesáreas (36) (nivel de evidencia 1++.14-1. fosfenos. amniorrea.38 IC: 95 por ciento: 0.86). La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal. 110 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . grado de recomendación A). requieren un nuevo examen médico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia 2++. anestesiólogo y personal para practicar una cesárea de emergencia (35).33. visión borrosa. a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. complicaciones médicas u obstétricas que eviten un parto vaginal.08). tensión arterial. y la depresión neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) (nivel de evidencia 1. entrenada para dar apoyo emocional. o de informar insatisfacción con la experiencia. no sólo por alguien cercano a ella sino también por personal entrenado para tal fin. Una revisión sistemática evidenció que la presencia continua de una persona sin relación social con la madre. No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. No se ha evaluado el uso del partograma ante no uso en ningún experimento (19). El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++. cuando se acompañaba de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra atención del periodo de dilatación y borramiento Debe ofrecerse apoyo físico. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres. Una revisión sistemática concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reducción de convulsiones neonatales. frecuencia respiratoria. El monitoreo intraparto sin la determinación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. grado de recomendación C). temperatura y estado de hidratación. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresión (prolongación anormal de la dilatación). brindando bienestar y estímulo positivo. parto operatorio. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reducción de la incidencia de cesáreas de aproximadamente un tercio. 111 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . es necesario hacer un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. cuando comenzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural (38) (nivel de evidencia 1++. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo. por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3. emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la fase activa del trabajo de parto. No se conoce el impacto que esto tendría a largo plazo. Este apoyo requiere incluir presencia continua. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontracción. redujo la necesidad de analgésicos en un 16 por ciento. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital. tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca. grado de recomendación A). Otra revisión sistemática mostró que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Las alteraciones del partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. la incidencia de cesárea en un 23 por ciento. grado de recomendación A). grado de recomendación A). 66).54. de hecho hubo tendencia a su aumento. por sufrimiento fetal.67-0. Una revisión sistemática que investigó los efectos de la amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal. pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR: 1.18). IC: 95 por ciento: 0. IC: 95 por ciento: 0.79.96). Ariel Iván Ruiz Parra No es prudente realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo.26. No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la aceleración del trabajo de parto.47 a -4. sin embargo. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se apreció una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea. 34) (nivel de evidencia 3. se recomienda la combinada espinal-peridural. la evidencia es insuficiente para la necesidad o la velocidad de líquidos intravenosos o recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. Sin embargo.30-0. Los beneficios incluyen la reducción de la duración del trabajo de parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. aumento de la incidencia de satisfacción materna (OR: 4. Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama.79. grado de recomendación A). sin embargo.50 minutos (IC: 95 por ciento: -6. la confinación a la cama y la administración de líquidos endovenosos (41).27-17.92). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos para su disponibilidad en situaciones de emergencia.87-4. IC: 95 por ciento: 1. Los datos sugieren que la amniotomía se ha de reserva para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia 1++. Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto. Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor según necesidad.69. IC: 95 por ciento: 0.29) y aumento en la incidencia de prurito (OR 2. grado de recomendación C). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR: 0. Una revisión analizó los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto. dado que caminar no parece tener efectos benéficos o adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. No se encontraron 112 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . IC: 95 por ciento: CI 1. hidroxicina. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina.52). no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. indica que la amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos. el metaanálisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía temprana reduce el riesgo de cesárea. También se halló una asociación estadísticamente significativa entre la amniotomía y la disminución en el uso de oxitocina (OR: 0. Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y beneficios. concluyendo que la analgesia combinada mostró un tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5. morfina u otros y analgesia regional (14.96-1. así como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Se debe suspender el rasurado durante el parto.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Si el líquido amniótico se halla meconiado y no hay progresión del expulsivo. hipotensión. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (44) (nivel de evidencia 1+. Existen dos experimentos controlados que abordaron este tema. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. Una revisión sistemática señaló que el único efecto demostrado por esta práctica consistió en que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aquéllas que no lo recibieron. No se recomienda la irrigación vaginal con clorhexidina. atención del periodo expulsivo Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad. incidencia de parto con fórceps. incidencia de cefalea pospunción o parche sanguíneo. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas.2) en sangre del cordón umbilical que en el grupo control. ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH < 7. grado de recomendación A). Hay tendencia hacia la reducción del contenido de oxígeno en sangre arterial del cordón y de la saturación de oxígeno en madres tratadas con oxígeno en comparación con controles. mientras que la de largo plazo. grado de recomendación A). retención urinaria. tasa de cesáreas. peligrosa (16). La incidencia de infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis. requerimientos de analgesia de rescate. se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. endometritis puerperal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++. La falta de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Ariel Iván Ruiz Parra diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+. grado de recomendación A). La incidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La oxigenación de corto plazo puede ser benéfica. No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. No se recomienda el uso profiláctico intraparto de oxígeno en el periodo expulsivo. si se encuentran íntegras. ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal. sepsis neonatal y moralidad perinatal). es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un parto intervenido. es similar cuando se practica irrigación con agua estéril en comparación con la irrigación con clorhexidina (19). 113 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . con una disminución de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). parto pretérmino. En mujeres nulíparas el masaje perineal antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de periné intacto en comparación con no practicar el masaje. El masaje perineal y el estiramiento del periné con un lubricante hidrosoluble en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de periné intacto en comparación con el grupo control. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno a tres meses después del parto y sobre la duración de la lactancia. Se recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41). grado de recomendación A). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. sospecha de macrosomía fetal y desgarro perineal inminente. en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia 1++.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo. Las indicaciones de episiotomía son: parto instrumentado. de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento. 46) (nivel de evidencia 1++. 114 atención del alumbramiento En la actualidad. grado de recomendación A). La única desventaja del uso restrictivo de la episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45. Ariel Iván Ruiz Parra No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el parto. parto en pelvis. caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++. Una revisión sistemática que comparó la utilización de materiales sintéticos ante el catgut mostró que el uso de ácido poliglicólico para la reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia. concluyó que este último no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3º y 4º grado y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior. Ha de suspenderse la episiotomía rutinaria durante el parto y hacer uso restrictivo (por indicaciones) de ella. Una revisión sistemática que analizó los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario. dispareunia o incontinencia urinaria. necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrización a los 7 días. Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Así mismo el uso de ácido poliglicólico está asociado con aumento en la necesidad de remoción del mate- ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . También se hallaron efectos positivos sobre afecto. grado de recomendación A). ed. 3. Friedman aE. 1999: 808. 1982: 633-661. 16. México: Manual Moderno. 12. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. FNUAP. Montevideo: CLAP-OPS/OMS. corioamnionitis. Díaz aG. 11. Williams Obstetrics.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Wenstrom KD. [Cochrane Review]. Díaz Rosselló Jl. Fescina R. Bogotá: Lito Camargo. [Capítulo 4]. Diagnóstico y tratamiento ginecobstétrico. 1987:469-501. Hannah ME. Una contribución a la enseñanza del 115 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . rial. leveno KJ. No se recomienda la revisión uterina de rutina. Ruiz aI. 1999: 808. 2nd. Los materiales sintéticos absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumento de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. Bogotá: Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Fescina R. OPS/OMS. 1994. Universidad Nacional de Colombia. En: Berghella V. 2002. Planned caesarean section for term breech delivery. 6. Second stage of labor. 5. 8. Díaz aG. Issue 3. Instituto Materno Infantil. Parto normal. Ruiz aI. Ruiz AI y cols. 2ª ed. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: guía para obstetrices y médicos. 10. 2005. Benson R. et al. [Chapter 7]. 1990. Bautista a. Bautista a. Atención prenatal y de parto de bajo riesgo. Unicef. ciencia y tecnología. Atención del parto normal. cunningham G. Medicina materno-fetal. 2. Sachs BJ. 13. Russell Kp. 1991. parto pretérmino). Schwarcz R. McGraw-Hill Professional. Ñáñez H. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. En: Ñáñez H. 1992. 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In: The Cochrane Library. problemas durante el embarazo • Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia. • Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento. • Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación para reducir la mortalidad perinatal. de igual forma que a los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). 118 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia proveniente de estudios clínicos aleatorizados. y otros inefectivos o perjudiciales. • Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo recién nacido no es Rh(-). • Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B.Cerrar aNExo 1 NoMENclatuRa oBStÉtRIca. • Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto. tamizaje y diagnóstico • Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. • Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general. con pequeñas modificaciones. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. • Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal. • Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto. emocional y psicológico durante el trabajo de parto y el parto. acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos. • Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con el fin de prevenir la transmisión al feto. Ariel Iván Ruiz Parra A continuación se transcriben. • Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento. Formas de cuidado beneficiosas cuidados generales • Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que están siendo controladas. parto • Apoyo físico. (El carné de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles. • Lactancia sin restricciones. 119 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . • Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto. • Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. • Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar los resultados perinatales. Ariel Iván Ruiz Parra • Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. • Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto a cambio de amniotomía sola u ocitocina sola. técnicas de inducción y parto operatorio • Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del parto. • Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados perinatales. Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales tamizaje y diagnóstico • Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. • Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto. • Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesárea. parto • Enema de rutina en el trabajo de parto.Cerrar problemas durante el parto NoMENclatuRa oBStÉtRIca. • Apoyo para las madres durante la lactancia. • Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en mujeres que no amamantan. Uso de suturas con ácido poliglicólico en vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal. cuidados luego del parto • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo. • Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. • Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto. • Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar. • Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión de la lactancia. problemas durante el parto • Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. • Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las madres que dan de mamar. • Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal. 120 ‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ››› . • Limitación del tiempo de succión durante la lactancia. • Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia. • Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal. • Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supresión de la lactancia. • Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer periodo del parto. • Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. • Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que amamantan.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. técnicas de inducción y parto operatorio • Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino. • Episiotomía rutinaria. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco. • Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del trabajo de parto. • Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo periodo del parto. Ariel Iván Ruiz Parra • Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios. • Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia. cuidados luego del nacimiento • Restricción rutinaria del contacto madre-hijo. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. con respecto a los deseos de la mujer. — Si la mujer está muy afectada por el dolor. Proporcionar al acompañante un asiento al lado de la mujer. administrarle analgesia. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiración. cuclillas. y lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. si fuere necesario. solicitar la autorización correspondiente y explicar los hallazgos. — Enseñarle a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto.Cerrar aNExo 2 NoMENclatuRa oBStÉtRIca. — Crear una atmósfera de apoyo y aliento para el parto. — Alentar a la mujer para que se bañe o duche al inicio del trabajo de parto. sentada.). Se debe asegurar la limpieza de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto. etc. — La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. sugerirle cambios de posición o movilización. — Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis. — Explicar a la paciente todos los procedimientos. El personal de salud también debe lavarse las manos con jabón antes y después de cada examen. animarla a aplicar las técnicas aprendidas. — Animar a la mujer para que se mueva libremente. 121 ‹‹‹ Anterior Contenido . Manifestarle apoyo por la posición que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulación. ofrecerle soporte físico. Ariel Iván Ruiz Parra otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14) — Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de parto. fomentarle uso de técnicas respiratorias y. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. OIP: occípito izquierda posterior Volver . OIT: occípito izquierda transversa.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. OIA: occípito izquierda anterior. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 1 Ejemplos de variedades de posición de la modalidad de vértice. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 2 Planos de Hodge para describir la estación Volver . En sentido descendente: sinclitismo. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. asinclitismo anterior y asinclitismo posterior Volver . Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 3 Sinclitismo y asinclitismo.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. 5 cm 12 cm 13.5 cm 9.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.5 cm Suboccípitobregmático Occípitofrontal Figura 4 Occípitomentoniano Submentobregmático Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Vértice Bregma Frente Cara Capítulo 6 9. ) í Occ nt -me pito an oni m 5c e) e nt . Fr Capítulo 6 Figura 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . Bregma) rtice 3.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.5 c m. Ariel Iván Ruiz Parra (9. o (1 .5 cm . Cara) Su bo cc íp i to -b re gm át egmát ico ico (9 Occípito-frontal (12 Subme nto-br Vé cm. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 6 Borramiento y dilatación del cuello uterino Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas rotas.Rotas Vertical .Todas . Volver . 3.Multíparas . 4.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. 2. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas rotas.Rotas Horizontal .Íntegras 10 9 8 7 6 5 4 1 Capítulo 6 2 3 4 Figura 7 5 6 7 8 Horas Las cinco curvas de alerta según el CLAP. 5.Multíparas . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas íntegras. 1. Todas las mujeres en posición vertical con membranas íntegras.Íntegras Horizontal . Permiten comparar la evolución clínica de la paciente con un patrón para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto.Multíparas .Nulíparas .Íntegras Horizontal . Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras. Ariel Iván Ruiz Parra Parto 11 Dilataciòn cervical (cm) Vertical . Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 8. Alteraciones de la evolución del trabajo de parto (basado en Friedman) Volver Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 9. Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilíaco. B: alerón del sacro. C: acetábulo. D: rama horizontal del pubis. E: sínfisis púbica. F: hueso isquion (tuberosidad). Volver Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 10 Examen clínico para determinar el diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico del estrecho superior de la pelvis Volver Promonto-retropúbico (Conjugado verdadero obstétrico) 3. Promonto-subpúbico (Conjugado diagnonal) Capítulo 6 Figura 11 Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital) Volver . Promonto-suprapúbico (Conjugado anatómico) 2. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra 2 1 3 1. 5 a 13 cm Capítulo 6 Figura 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.12 cm D: Transverso máximo . 11cm B: Oblicuo izquierdo ………. 13. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.. 12.5 cm E: Transverso útil .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.12 cm C: Oblicuo derecho ………. Volver .. Ariel Iván Ruiz Parra A D E C B A : Anteroposterior ………... 3. 4. medio e inferior de la pelvis Volver . 6. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. 5. Promonto-suprapúbico Promonto-retropúbico Promonto-subpúbico AP de la máxima excavación pélvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior Capítulo 6 Figura 13 Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior. 2.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra 3 5 6 4 1 2 1. Medición clínica del ángulo subpúbico Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 14. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 15 Acomodación Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 16 Flexión Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 17 Descenso y encajamiento Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 18 Variedad de posición después de la rotación interna Volver . Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 19 Extensión e inicio del desprendimiento de la cabeza Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 20 Resumen de los movimientos cefálicos.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Desde la flexión hasta la extensión y desprendimiento de la cabeza en variedad de posición OIA. Volver . Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 21 Maniobra de Ritgen (hands-on) para protección de los tejidos blandos del periné Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 22 Aspecto de la posición al final de la rotación externa Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 23 Rotación externa asistida Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 24 Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha) Volver . Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 25 Maniobra de McRoberts para distocia de hombros Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 26 Extracción del hombro posterior para la distocia de hombros.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Volver . Ariel Iván Ruiz Parra M. Transverso superficial del periné Figura 27 Piso de la pelvis Volver .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. pubococcígeo Capítulo 6 Cuerpo perineal M. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. (Basado en referencia 14). Sutura subcuticular de la piel. D. Infiltración de la mucosa vaginal. Sutura del músculo perineal.5 por ciento. E. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 28 Episiorrafia y episiotomía. A. Volver . piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra tabla 1 Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas). percentil 10 según el clap (11-13) posición paridad Membranas Dilatación 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm Vertical todas íntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10 Horizontal Multíparas Nulíparas íntegras Rotas íntegras Rotas Capítulo 0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30 6 Volver . Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra tabla 2 características de los diferentes tipos de pelvis según Benson (6) GINECOIDE Diámetro transverso más amplio del estrecho superior Diámetro anteroposterior del estrecho superior Paredes laterales Pelvis anterior Escotadura sacrociática Inclinación del sacro Espinas ciáticas Arco subpúbico Diámetro transverso del estrecho inferior Estructura ósea 12 cm ANDROIDE 12 cm ANTROPOIDE < 12 cm PLATIPELOIDE 13 cm 11 cm 11 cm > 12 cm 10 cm Rectas Amplia Media Media No prominentes Amplio 10 cm Convergentes Estrecha Estrecha Adelante Prominentes Estrecho < 10 cm Estrechas Divergente Hacia atrás Amplia No prominentes Medio 10 cm Amplias Recta Hacia adelante Estrecha No prominentes Amplio 10 cm Capítulo 6 Media Sólida Media Media Volver . para reducir el riesgo de poliglobulia • Isoinmunización materno-fetal • Miastenia gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos • Madre HIV positiva Realizar entre 30 segundos y 1 minuto después del nacimiento Diferido las condiciones clínicas que indican el pinzamiento diferido del cordón son: • Prolapso y procidencia del cordón • Parto en presentación de pelvis • Ruptura prolongada de membranas • Nudo del cordón Realizar con posterioridad a los tres minutos después del nacimiento Capítulo 6 Nota: los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26). tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. para interrumpir la pérdida de sangre del recién nacido • Ruptura uterina • Paro o choque maternos Realizar inmediatamente precoz las condiciones clínicas que indican el pinzamiento precoz del cordón son: • Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Volver . Ariel Iván Ruiz Parra tabla 3 tipos y criterios de pinzamiento del cordón umbilical Habitual las condiciones clínicas que indican el pinzamiento habitual del cordón son: • Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales • Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical • Satisfactoria perfusión de la piel Realizar entre 1 y 2 minutosdespués del nacimiento Inmediato las condiciones clínicas que indican el pinzamiento inmediato del cordón son: • Placenta previa o abrupcio. Ariel Iván Ruiz Parra Vértice Bregma Frente Cara Capítulo 6 9.5 cm 9. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.5 cm 12 cm 13.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.5 cm Suboccípitobregmático Occípitofrontal Figura 4 Occípitomentoniano Submentobregmático Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.5 cm Suboccípitobregmático Occípitofrontal Figura 4 Occípitomentoniano Submentobregmático Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver .5 cm 9.5 cm 6 12 cm 13. Ariel Iván Ruiz Parra Vértice Bregma Frente Cara Capítulo 9. 5 c m. Fr m . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Cara) Su bo cc íp i to -b re gm át egmát ico ico (9 Occípito-frontal (12 Subme nto-br Vé cm. í pit Occ en o-m ia ton no e) e nt .5 cm .5 c ) Capítulo 6 Figura 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . Bregma) rtice (13 . Ariel Iván Ruiz Parra (9.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. 5 cm Suboccípitobregmático Occípitofrontal Figura 4 Occípitomentoniano Submentobregmático Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . Ariel Iván Ruiz Parra Vértice Bregma Frente Cara Capítulo 9.5 cm 6 12 cm 13. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.5 cm 9.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. 5 c ) Capítulo 6 Figura 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver . í pit Occ e o-m nt a no oni e) e nt . Cara) Su bo cc íp i to -b re gm át egmát ico ico (9 Occípito-frontal (12 Subme nto-br Vé cm.5 cm . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra (9.5 c m.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Fr m . Bregma) rtice (13 . 5 cm Suboccípitobregmático Occípitofrontal Figura 4 Occípitomentoniano Submentobregmático Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver .5 cm 9.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Ariel Iván Ruiz Parra Vértice Bregma Frente Cara Capítulo 9.5 cm 6 12 cm 13. í pi Occ on e nt to-m o ian e) e nt . Fr m . Ariel Iván Ruiz Parra (9. Cara) Su bo cc íp i to -b re gm át egmát ico ico (9 Occípito-frontal (12 Subme nto-br Vé cm.5 c ) Capítulo 6 Figura 5 Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica Volver .5 c m.5 cm . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Bregma) rtice (13 .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Promonto-retropúbico (Conjugado verdadero obstétrico) 3. Promonto-suprapúbico (Conjugado anatómico) 2.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra 2 1 3 1. Promonto-subpúbico (Conjugado diagnonal) Capítulo 6 Figura 11 Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital) Volver . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.5 cm E: Transverso útil .Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca.12 cm D: Transverso máximo ... 11cm B: Oblicuo izquierdo ………..12 cm C: Oblicuo derecho ………. Ariel Iván Ruiz Parra A D E C B A : Anteroposterior ……….5 a 13 cm Capítulo 6 Figura 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis. 12.. 13. Volver . 13.12 cm C: Oblicuo derecho ………... Ariel Iván Ruiz Parra A D E C B A : Anteroposterior ……….5 cm E: Transverso útil . 11cm B: Oblicuo izquierdo ……….Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca..12 cm D: Transverso máximo . tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. 12.5 a 13 cm Capítulo 6 Figura 12 Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.. Volver . 2. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. Ariel Iván Ruiz Parra 3 5 6 4 1 2 1. 6. 3. 5. 4. medio e inferior de la pelvis Volver . Promonto-suprapúbico Promonto-retropúbico Promonto-subpúbico AP de la máxima excavación pélvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior Capítulo 6 Figura 13 Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco. Volver . C. Sutura del músculo perineal. Ariel Iván Ruiz Parra Capítulo 6 Figura 28 Episiorrafia y episiotomía. piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0. Sutura subcuticular de la piel. A. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. Infiltración de la mucosa vaginal.5 por ciento. D. E.Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. si no se tiene analgesia peridural o combinada. (Basado en referencia 14). percentil 10 según el clap (11-13) posición paridad Membranas Dilatación 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm Vertical todas íntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10 Horizontal Multíparas Nulíparas íntegras Rotas íntegras Rotas 0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30 Capítulo 6 Volver . Ariel Iván Ruiz Parra tabla 1 Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas).Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca. tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco.