Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013.Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTUALIZACIÓN Cáncer de mama M. Martín Angulo, M. Arroyo Yustos, M. L. Villalobos León y M. Álvarez de Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital U. Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid Palabras Clave: Resumen - Cáncer de mama El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer, siendo su etiología desconocida y probablemente relacionada con múltiples factores. Suele presentarse como masa, siendo imprescindible realizar una prueba de imagen mamaria y biopsiar las lesiones sospechosas. En los estadios precoces o localmente avanzados, el tratamiento incluye la cirugía (conservadora si es posible) seguida de tratamiento adyuvante: radioterapia (si cirugía conservadora y/o afectación ganglionar), quimioterapia si se considera indicada (en ocasiones como tratamiento sistémico primario), trastuzumab (tumores HER2 positivos) y hormonoterapia (tumores con sobreexpresión de receptores hormonales). En caso de existir metástasis a distancia los objetivos principales del tratamiento son el mantenimiento de la calidad de vida y el aumento de la supervivencia. En función de las características del tumor y de la localización de las metástasis, pueden utilizarse tratamientos sistémicos (hormonoterapia, quimioterapia y agentes biológicos) combinados o no con tratamientos locales como la cirugía y la radioterapia. - Her2 - Receptores hormonales - Trastuzumab - Bevacizumab Keywords: Abstract - Breast cancer Breast cancer - Her2 - Hormonal receptor - Trastuzumab - Bevacizumab Breast cancer is the most common malignancy in women, and its aetiology is unknown but is probably related to numerous factors. Breast cancer usually presents as a mass. It is essential that breast imaging tests are conducted and that suspicious lesions are biopsied. In early or locally advanced stages, the treatment includes surgery (conservative, if possible), followed by adjuvant therapy: radiation therapy (if conservative surgery is performed and/or there is lymph node involvement), chemotherapy if considered appropriate (occasionally as primary systemic therapy), trastuzumab (HER2-positive tumours) and hormone therapy (tumours with hormone receptor overexpression). In the event of existing distant metastases, the main objectives of treatment are maintaining quality of life and increasing survival. Based on the characteristics of the tumour and the location of the metastases, systemic treatments (hormone therapy, chemotherapy and biological agents) can be used, combined or not with local treatments such as surgery and radiation therapy. Concepto Epidemiología La mayoría de las neoplasias mamarias se originan en el interior de los conductos como consecuencia de la transformación clonal de una célula epitelial con infiltración posterior y extensión localmente a través de los vasos linfáticos, y a distancia por vía sanguínea. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer. A lo largo de la vida lo padecerá una de cada 8-10 mujeres. Es una enfermedad de países desarrollados, con mayor incidencia en Estados Unidos, Australia, norte de Europa y Argentina. En España se diagnostican más de 15.000 casos nuevos al año y Medicine. 2013;11(27):1629-40 1629 01 ACT1 (1629-1640).indd 1629 19/02/13 10:37 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) fallecen 6.000 mujeres por esta causa. Aunque está en segundo lugar entre las causas de muerte tras las enfermedades cardiovasculares, conlleva el mayor número de años potenciales de vida perdidos1. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con una máxima incidencia entre los 45 y los 65 años. La mortalidad en España comenzó a descender en el año 1992 (un 2% anual), gracias a los programas de cribado y los nuevos tratamientos. Esta tendencia se mantiene hasta la actualidad. La supervivencia en nuestro país es superior a la media europea (83%). Etiopatogenia La etiología del cáncer de mama es desconocida y probablemente multifactorial. Entre los factores de riesgo destacan los que enumeramos a continuación. Factores dietéticos y estilo de vida Las diferencias geográficas en la incidencia del cáncer de mama están en probable relación con la dieta y el estilo de vida. El sobrepeso parece aumentar el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas; sin embargo, en mujeres premenopáusicas parece tener el efecto contrario, sien do menor el riesgo de cáncer de mama en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 31 kg/m2. La actividad física parece aportar un modesto efecto protector. Entre los factores dietéticos cabe destacar el aumento de riesgo de cáncer de mama con sobreexpresión de receptores hormonales asociado al consumo de alcohol, así como el posible aumento de riesgo relacionado con el consumo de grasas. Factores hormonales Edad y género Es un tumor 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres y aumenta exponencialmente con la edad hasta los 50 años. Historia personal de cáncer de mama Haber padecido cáncer de mama aumenta el riesgo de desarrollo de cáncer en la mama contralateral. El riesgo para lesiones in situ es del 5% a los 10 años. En mujeres con cáncer de mama invasivo previo el riesgo de cáncer contralateral es del 1% al año en las mujeres premenopáusicas y del 0,5% al año para las postmenopáusicas. Las lesiones no proliferativas (cambios fibroquísticos, papilomas, fibroadenomas) no están asociadas con un aumento del riesgo de cáncer de mama. Este riesgo sí está aumentado en las lesiones proliferativas, ligeramente (riesgo relativo [RR] 1,3-2) en las que no presentan atipia (fibroadenoma complejo, hiperplasia, papilomas intraductales) y más evidente (RR 4-6) en lesiones con atipia (hiperplasia lobulillar o ductal con atipia), siendo todavía mayor si son lesiones multifocales. Historia familiar y factores genéticos Tan sólo el 10% de los casos tiene historia familiar. Tener un familiar de primer grado con cáncer de mama duplica el riesgo. Se estima que el 5-10% de los casos se deben a mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Ambos son genes supresores de tumor localizados en los cromosomas 17 y 13, respectivamente. BRCA-1 conlleva también mayor riesgo de padecer cáncer de ovario y cáncer colorrectal, así como aumento del cáncer de próstata en varones. BRCA-2 implica mayor incidencia de tumores contralaterales y de cáncer de mama en el varón. Otros genes de alta penetrancia que suponen mayor riesgo son p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden) y ATM (ataxia telangiectasia). La relación entre niveles estrogénicos y el desarrollo de cáncer de mama está claramente establecida. La exposición prolongada a altas concentraciones de estrógenos aumenta el riesgo de cáncer de mama. Se consideran factores de riesgo: menarquia precoz (antes de los 12 años), menopausia tardía, nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo. Entre los factores protectores podemos destacar: lactancia materna2 y primer parto a edad temprana. El riesgo asociado al uso de anticonceptivos es todavía controvertido. Otra hormona implicada en la etiopatogenia del cáncer de mama es el IGF-I (insulin growth factor). Factores ambientales y ocupacionales Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama. En cuanto a los factores ocupacionales, se ha encontrado asociación entre ciertas profesiones –sanitarias, farmacéuticas, profesoras, telefonía y radio, industria química– y el cáncer de mama, aunque es difícil separar la profesión de los hábitos de vida y el nivel social. Bifosfonatos Varios estudios han demostrado un papel protector de los bifosfonatos orales3,4. Debido a que la densidad ósea baja se relaciona con un menor riesgo de cáncer de mama, no está claro si el efecto protector de los bifosfonatos es real o existe un factor de confusión relacionado con la densidad ósea. Factores de riesgo para el cáncer de mama en el varón Destacamos los siguientes factores de riesgo: síndrome de Klinefelter, patología testicular y hepática, historia familiar de cáncer de mama y mutaciones BRCA-2. 1630 Medicine. 2013;11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640).indd 1630 19/02/13 10:37 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CÁNCER DE MAMA Estrategias de disminución de riesgo Cambios en el estilo de vida Minimizar la duración de la terapia hormonal sustitutiva, lactancia materna al menos 6 meses, evitar el sobrepeso, reducir el consumo de alcohol, actividad física regular, evitar el tabaco. Quimioprevención En mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama puede reducirse este riesgo utilizando fármacos antiestrogénicos. Los primeros en demostrar su eficacia fueron tamoxifeno y raloxifeno. En el año 2011 se publicó un estudio que demostró la eficacia de exemestno en esta indicación3. Clasificación patológica La unidad ducto-lobulillar es la estructura básica de la glándula mamaria, y en su epitelio se originan la mayoría de las neoplasias. Al proceder de una glándula deben denominarse adenocarcinomas. Con menor frecuencia se desarrollan neoplasias benignas y malignas mixtas de tejido conjuntivo y epitelial como el cistosarcoma phyllodes, y otras no epiteliales como sarcomas, linfomas, etc. En la mama también pueden metastatizar otras neoplasias. La clasificación más usada es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El carci noma ductal supone el 85% del total y el carcinoma lobular un 15%. Lesiones no invasivas A continuación se enumeran las lesiones no invasivas (tabla 1). Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal Se caracteriza por la proliferación de células epiteliales que no sobrepasan el límite de la membrana basal. No suele ser palpable, y en la mayoría de los casos es un hallazgo mamoTABLA 1 gráfico (microcalcificaciones agrupadas). Constituye el 20% de los cánceres de mama, y hasta un 20% son multifocales (en el mismo cuadrante) y un 30% multicéntricos (más de un cuadrante afectado). Hay 5 subtipos –comedoniano, sólido, cribiforme, papilar y micropapilar–. Es básico el diagnóstico diferencial con la hiperplasia ductal atípica. Cuando existe carcinoma ductal in situ (CDIS) extenso –área mayor de 2,5 cm– existe alto riesgo de recidiva aun tras cirugía amplia y radioterapia, especialmente en los comedonianos. A diferencia de los lobulares, sólo un 3% son bilaterales. Carcinoma lobulillar in situ El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) suele ser un hallazgo casual de una biopsia realizada por otra razón. No es una lesión premaligna. Se considera un marcador de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama. Enfermedad de Paget Es una variante del CDIS que se caracteriza por la presencia de células de Paget en la epidermis del pezón. Lesiones invasivas Carcinoma ductal Es el subtipo más frecuente (65-80%). Tiende a formar estructuras glandulares sin rasgos propios (not otherwise specified [NOS]). Suele tener asociado un componente in situ. El grado de diferenciación se clasifica en tres grupos según las categorías de Bloom-Richardson adoptadas por la OMS, y más recientemente la clasificación de Elston. Otros CDI de mejor pronóstico que el clásico son: a) medular (5%); mujeres jóvenes, masa bien definida similar a un fibroadenoma; b) papilar (1-2%); edad más avanzada, crecimiento lento; c) tubular (1-2%); tumores pequeños de bajo grado y d) mucinoso o coloide (2%) con abundante mucina extracelular. Carcinoma lobular Tiende a ser bilateral y multicéntrico. Suelen presentarse como una masa o densidad asimétrica en la exploración física y la mamografía. No se asocia con microcalcificaciones. Debe realizarse una resonancia magnética (RM) para valorar bien el tamaño del tumor debido a su carácter difuso e infiltrante. La forma clásica del CLI expresa receptores de estrógenos y progesterona (RE/RP) y no el c-erb-B2. Principales diferencias entre el carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Presentación Hallazgo incidental, Hallazgo incidental, con anormalidad mamográfica, frecuencia multifocal ocasionalmente palpable, unifocal Localización predominante Conductos Lobulillos Tamaño celular Medio o grande Pequeño Patrón Comedo, cribriforme, Sólido micropapilar, papilar, sólido Calcificaciones Con frecuencia Poco frecuentes Riesgo de cáncer invasivo posterior Alto Bajo Localización del cáncer invasivo posterior Ipsilateral Ipsi o contralateral Histologías menos frecuentes Cistosarcoma phyllodes (tumor mixto epitelial y mesenquimal que engloba lesiones benignas y malignas), sarcomas, linfomas, melanomas o metástasis de carcinomas renales, pulmonares, melanoma, etc. Historia natural El cáncer de mama se origina en el epitelio glandular, atravesando posteriormente la membrana basal e infiltrando el estroma Medicine. 2013;11(27):1629-40 1631 01 ACT1 (1629-1640).indd 1631 19/02/13 10:37 detectado por la propia paciente o el clínico en una revisión rutinaria. 1). Es importante determinar en el estudio mamográfico si se trata de un cáncer multifocal (varios focos en el mismo cua- 1632 Medicine.). es el hallazgo más específico de malignidad y en un 90% de los casos corresponde a un carcinoma invasivo. b) retracción del pezón. En algunos casos. En caso de que exista telorragia hay que descartar un tumor intracanalicular. Copia para uso personal. En pacientes con afectación metastásica los síntomas suelen estar relacionados con la localización de las metástasis (dolor óseo. y tienen mayor valor predictivo que las glandulares.es el 31/05/2013. sobre todo en mamas de baja densidad. Mamografía Alta sensibilidad (detecta hasta el 90% de las neoplasias mamarias). BI-RADS 1-2 Normal o benigno: volver al programa de cribado Mamografía anormal Volver al programa de cribado Comparar con estudios previos Sin cambios Valorar la necesidad de más estudios (mamografía ± ecografía) BI-RADS 3 Probablemente benigno: mamografía a los 6 meses BI-RADS 4-5 Exploración y coordinación con ginecología y/o cirugía Lesión no palpable Lesión palpable Biopsia guiada por imagen Biopsia con aguja gruesa Benigno: volver al programa de cribado Maligno: tratamiento quirúrgico definitivo Clínica Fig. sólo se observan signos inflamatorios con aumento de tamaño de la glándula. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Los órganos en los que con más frecuencia metastatiza el cáncer de mama son el hueso. b) microcalcificaciones (60%). eritema y calor. En tumores muy evolucionados puede observarse la presencia de una masa ulcerada o la práctica destrucción de la glándula mamaria.elsevier. 1. Los signos que nos han de hacer sospechar un cáncer de mama son: a) masa dura y fija a planos profundos o a la piel con o sin retracción de la misma. c) edema cutáneo en “piel de naranja” y d) adenopatías axilares. sobre todo en los tumores que se localizan en el cuadrante supero-externo. Siempre debe hacerse un estudio bilateral para detectar tumores contralaterales (mayor riesgo en mujeres menores de 55 años y en el carcinoma lobulillar). 2013. aunque no son criterio para diferenciarlo del CDI. En casos más raros. La forma de presentación más habitual es como masa/nódulo indoloro. And Data System) (tabla 2). Las imágenes que podemos encontrar en una mamografía son: a) masa espiculada. Algoritmo diagnóstico del cáncer de mama. dando lugar a las metástasis. las meninges.Documento descargado de http://www. y con menor frecuencia la piel. el pulmón y el hígado. el cerebro.11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640). fractura patológica. en los tumores situados en los cuadrantes internos la cadena ganglionar mamaria interna puede verse afectada. cuando son lineales se asocian frecuentemente al subtipo comedocarcinoma. el peritoneo y los órganos genitales. etc. disnea. pero baja especificidad. la enferma refiere síntomas relacionados con un síndrome paraneoplásico (dermatomiositis). están muy asociadas a CDIS. Los hallazgos se clasifican según seis categorías establecidas por el ACR (American College of Radiology) que definen el sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting TABLA 2 Categorías mamográficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) Categoría Recomendación Probabilidad de malignidad 0: incompleta Necesidad de más estudio No aplicable 1: normal Seguimiento normal 0% 2: benigna Seguimiento normal 0% 3: probablemente benigna Seguimiento de intervalo corto < 2% 4: anormalidad sospechosa Considerar biopsia 2-95% Bajo riesgo Riesgo intermedio Moderado-alto riesgo 5: altamente sugestivo de malignidad Realizar biopsia o cirugía 6: carcinoma comprobado con biopsia Tratamiento indicado > 95% Fuente: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas38. Los ganglios axilares son la principal área de drenaje de la mama.indd 1632 19/02/13 10:37 . Diagnóstico A continuación comentaremos las principales técnicas diagnósticas (fig. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) desde donde puede invadir los vasos linfáticos y/o sanguíneos. Al infiltrar los vasos sanguíneos de la glándula mamaria pueden desplazarse células tumorales al torrente sanguíneo y colonizar órganos a distancia. siendo obligado el diagnóstico diferencial entre mastitis y carcinoma inflamatorio. Copia para uso personal. la afectación ganglionar (N) y la pre- Una alta tasa de proliferación se correlaciona con un peor pronóstico en las enfermas no tratadas. Estado ganglionar y tamaño tumoral El estado ganglionar es el factor pronóstico independiente más importante. Debe realizarse una biopsia incisional (core needle breast o tru-cut). Tiene mayor especificidad que la mamografía. gammagrafía ósea). Los más utilizados en la práctica clínica son los que exponemos a continuación. invasión y potencial metastásico. proporcionan información sobre la evolución clínica. El diámetro microscópico del tumor primario invasivo es el segundo factor en importancia.Documento descargado de http://www. Son factores pronósticos aquéllos que en el momento del diagnóstico. En la tabla 3 se muestra la séptima edición actualizada en 2010. Las pacientes con RE positivos tienen mejor pronóstico. Debe realizarse en las pacientes en las que se valore la cirugía conservadora para descartar multicentricidad. ya que su expresión determina el tratamiento en carcinomas infiltrantes tanto en la enfermedad localizada como metastásica. tienen peor pronóstico). La tomografía por emisión de positrones (PET)-TC se reserva para el estudio de pacientes con elevación de marcadores tumorales sin hallazgos en las pruebas radiológicas convencionales. Subtipo y grado histológico Tienen mejor pronóstico los subtipos histológicos papilares puros. no estando tan claro el valor de los RP. el estado de los receptores hormonales o la amplificación o no del cerbB2. sencia o no de metástasis a distancia (M). Estadificación Para clasificar a las pacientes con cáncer de mama en función de la extensión de su enfermedad se utiliza el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) que evalúa el tamaño tumoral (T).indd 1633 19/02/13 10:37 . y con independencia del tratamiento. especialmente en aquellas pacientes en las que se plantee cirugía conservadora. Receptores hormonales Los receptores de estrógenos y progesterona (RE/RP) deben valorarse en el tumor primario. Estos marcadores son indicadores de crecimiento. Resonancia magnética Tiene una alta sensibilidad (91%) pero una especificidad limitada.es el 31/05/2013. Es muy útil en la detección de carcinomas ocultos en pacientes con metástasis axilares de un adenocarcinoma o carcinoma pobremente diferenciado. tomografía computadorizada [TC] tóraco-abdominal. Su valoración puede realizarse por diferentes métodos. También se utiliza para valorar la afectación axilar en pacientes con adenopatías sospechosas de forma previa a la cirugía. y como guía para los procedimientos diagnósticos y la colocación de marcadores radioopacos al mismo tiempo que la biopsia en las pacientes candidatas a tratamiento sistémico primario (TSP) y posterior cirugía conservadora.11(27):1629-40 1633 01 ACT1 (1629-1640). existiendo correlación directa con la supervivencia. Para valorar el grado histológico. con clara correlación con la afectación ganglionar y la supervivencia. ya que la PAAF no proporciona tejido suficiente para determinar si el carcinoma es invasivo. Invasión vascular y linfática Considerado un factor pronóstico independiente por el grupo de expertos de St. Sobreexpresión HER2 En el 25-30% de los carcinomas invasivos de mama está amplificado el oncogén c-erb-B2 (cromosoma 17) o sobreexpresado el receptor HER-2/neu. En tumores avanzados. Marcadores de proliferación Estudio de extensión Debe realizarse una radiografía de tórax y analítica completa con función hepática y renal a todas las pacientes. ya que en un 10-18% de los casos se detecta un segundo tumor ipsilateral. realizando punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de aquéllas ecográficamente patológicas. limitado por la variabilidad entre patólogos (indiferenciados y grado nuclear alto. el sistema más empleado es el de Bloom-Richardson. Ecografía Factores pronósticos Técnica complementaria a la mamografía. Muy útil para diferenciar las masas solidas de las quísticas. Biopsia Es imprescindible para planificar el tratamiento y evaluar el pronóstico. mucinosos o tubulares. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.elsevier. Gallen. sólo se recomiendan como monitorización de respuesta al tratamiento en la enfermedad metastásica. CÁNCER DE MAMA drante) o multicéntrico (varios cuadrantes). y en los carcinomas lobulares. 2013. siendo las técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) con anticuerpos dirigidos a antígenos de proliferación celular (Ki-67/MIB-I) las más utilizadas por su reproducibilidad y especificidad. Su activación pone en marcha vías de señaMedicine. Los marcadores tumorales no están indicados en la evaluación inicial. o en caso de alteración de la bioquímica sérica y/o sospecha clínica hay que valorar otras pruebas de imagen (ecografía abdominal. menores de 0. Copia para uso personal. o afectación infraclavicular (nivel III axilar).2 mm (detectadas por H-E o IHC) pN1 Micrometástasis.0 mm).es el 31/05/2013.2 mm M1 Metástasis a distancia detectable clínica o radiológicamente y/o mayores de 0. lo que conlleva una reducción en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y global en estas pacientes. II axilar.0 mm) Tx No puede evaluarse el tumor primario pN1a Metástasis en 1-3 ganglios (al menos una > 2. en medula ósea o en otro tejido no ganglionar regional. Perou et al4 han identificado 5 subtipos principales: Luminales A y B El subtipo A tiene mayor expresión de RE. o afectación supraclavicular ipsilateral pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares Tis Carcinoma in situ Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget’s) Enfermedad de Paget del pezón NO asociada con carcinoma invasivo y/o carcinoma in situ (DCIS y/o LCIS) en el parénquima mamario subyacente. o 3 o más ganglios axilares y en mamaria interna con micro o macrometástasis detectadas en el ganglio centinela pero no clínicamente. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 1634 Medicine. no incluye invasión única del músculo pectoral T4b Ulceración y/o nódulos satélites y/o edema (incluido piel de naranja) de la piel.0 mm) T0 Sin evidencia de tumor primario pN1b Metástasis en mamaria interna con micro o macrometástasis detectada en BSGC pero no clínicamente pN1c Metástasis en 1-3 ganglios axilares y en mamaria interna con micro o macrometástasis detectada en BSGC pero no clínicamente pN2 Metástasis en 4-9 ganglios axilares. o afectación de mamaria interna ipsilateral clínicamente evidente en presencia de uno o más ganglios axilares de niveles I o II afectados.11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640). afectación de mamaria interna en ausencia de adenopatías axilares IA T1 N0 M0 IB T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 N2a Adenopatías ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando un conglomerado N2b Afectación de mamaria interna en ausencia de adenopatías axilares T1 N1 M0 N3 Metástasis en región infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral con o sin afectación de niveles I y II. 7ª ed (2010). 2013. que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio Metástasis a distancia Mx Métastasis a distancia no evaluadas T4c T4a y T4b M0 Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia T4d Carcinoma inflamatorio cM0(i+) Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia pero con detección de células tumorales circulantes. inmunohistoquímica (IHC) negativa pN0(i+) Células tumorales ≤ 0.2 mm histológicamente confirmadas Ganglios linfáticos regionales (N) Clasificación clínica (cN) NX No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0 Sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos regionales Estadios N1 Adenopatías ipsilaterales móviles en los niveles I y II de la axila 0 Tis N0 M0 N2 Adenopatías ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando un conglomerado.Documento descargado de http://www. o afectación infraclavicular (nivel III axilar) pN3b Afectación de mamaria interna ipsilateral clínicamente evidente en presencia de uno o más ganglios axilares de niveles I o II afectados.elsevier. Los tumores BRCA-2 suelen ser luminales. se categoriza en función del tamaño del tumor del parénquima T1 Tumor ≤ 20 mm de diámetro mayor T1mic Tumor ≤ 1 mm de diámetro mayor T1a Tumor > 1 mm pero < 5 mm de diámetro mayor T1b Tumor > 5 mm pero < 10 mm de diámetro mayor T1c Tumor > 10 mm pero < 20 mm de diámetro mayor T2 Tumor > 20 mm pero < 50 mm de diámetro mayor T3 Tumor > 50 mm de diámetro mayor T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica y/o la piel (ulceración o nódulos cutáneos) T4a Extensión a la pared torácica.0 mm) pN2b Afectación de mamaria interna detectada clínicamente en ausencia de afectación axilar pN3 Metástasis en más de 10 ganglios axilares. lización intracelular relacionadas con la diferenciación. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) TABLA 3 Clasificación TNM y estadificación del cáncer de mama Tumor primario (T) pN1mi Micrometástasis (> 0. mientras que el B es menos hormonosensible y puede sobreexpresar HER2. o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares. Su conocimiento ha supuesto una nueva diana terapéutica. o 3 o más ganglios axilares y en mamaria interna con micro o macrometástasis detectadas en el ganglio centinela pero no clínicamente pN3a Metástasis en más de 10 ganglios axilares (al menos una > 2. crecimiento y supervivencia celular. o afectación de mamaria interna con adenopatías en nivel I. Si existe carcinoma en el parénquima mamario asociado a la enfermedad de Paget. o afectación de mamaria interna detectada clínicamente en ausencia de afectación axilar pN2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares (al menos una > 2. por ello tiene peor pronóstico. Perfiles de expresión génica El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN) ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cáncer de mama en base a la expresión génica. y/o en mamaria interna con metástasis en BSGC no detectadas clínicamente IIA T0 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 Adaptada de AJCC Cancer Staging Manual.2 mm y/o más de 200 células pero < 2.indd 1634 19/02/13 10:37 . II axilar T2 N2 M0 N3c Metástasis en región supraclavicular ipsilateral con o sin afectación de axila o mamaria interna T3 N1 M0 T3 N2 M0 Clasificación patológica (pN) pNx No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales pN0 Sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos regionales pN0(i–) Sin afectación histológica. o metástasis en región supraclavicular ipsilateral con o sin afectación de axila o mamaria interna T2 N0 M0 N3a Metástasis en región infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral IIIA T1 N2 M0 N3b Afectación de mamaria interna con adenopatías en nivel I. se han desarrollado herramientas de perfiles genéticos: a) Oncotype Dx®5 del grupo del NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) se basa en análisis de RT-PCR (reverse transcriptase polymerasa chain reaction) en tejido fijado en parafina y sobre un panel de 21 genes –16 relacionados con cáncer y 5 de control– determina una escala de recurrencia (recurrence score) que estima el riesgo de recidiva en los 10 años siguientes al diagnóstico y establece tres grupos de riesgo. y mayores en caso de la presencia de extenso componente intraductal. Opción en pacientes que desean una reconstrucción mamaria. CÁNCER DE MAMA Basal También conocido como triple negativo (RH-/HER2-). Los tumores BRCA-1 son en su mayoría basales. Está indicada en tumores infiltrantes o microinfiltrantes sin afectación ganglionar (requiere evaluaMedicine. Puede conservarse el complejo areola-pezón (nipple-sparing) en casos seleccionados como son los tumores pequeños (T1) y periféricos. macroscópico 0. pero su papel no queda claro y suele reservarse como tratamiento paliativo en caso de ulceración y/o sangrado.Documento descargado de http://www. ganglios negativos y RE positivos6. En el caso de que el tamaño del tumor inicial no permita la cirugía conservadora. proteólisis y con la enzima topoisomerasa IIa. radioterapia previa. radioterapia. quimioterapia y hormonoterapia. Normal Son tumores con características similares a las del tejido mamario normal. embarazo (contraindicación relativa. disección axilar y radioterapia)8-11. Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor. Copia para uso personal. Estudio de la afectación ganglionar Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). Se considera una contraindicación relativa de la reconstrucción inmediata la necesidad de tratamiento radioterápico adyuvante. 2013. estado de los receptores hormonales y de la existencia de amplificación del gen HER2. los músculos pectorales y los 3 niveles ganglionares de la axila) como estándar en el tratamiento del cáncer de mama. radiofrecuencia. Contraindicaciones: enfermedad multicéntrica. La selección del tratamiento depende del estadio. patólogos y rehabilitadores. cirujanos plásticos. metástasis. siendo la técnica de elección en las pacientes no candidatas a cirugía conservadora. Mastectomía ahorradora de piel (skin sparing). Papel de la cirugía en la enfermedad metastásica El tratamiento locorregional (cirugía. dejando de tratarse como una enfermedad exclusivamente locorregional para considerarse una enfermedad sistémica desde el inicio de su historia natural. puede plantearse la administración de TSP previa colocación de marcador radioopaco. Varios estudios aleatorizados han demostrado la equivalencia entre mastectomía con disección axilar y tratamiento conservador (tumorectomía/cuadrantectomía. cuantificando así la probabilidad de recurrencia en pacientes con estadios I-II. Se realiza mediante la inyección de un radiotrazador alrededor del tumor o en la región de la areola que permite la detección de dicho ganglio utilizando una gammacámara durante la cirugía. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.es el 31/05/2013. se puede plantear tratamiento conservador seguido de quimioterapia adyuvante a partir del segundo trimestre y radioterapia tras el parto). Para identificar subgrupos de enfermas de alto y bajo riesgo de recaída. radioterapia estereoatáxica) de las lesiones metastásicas puede suponer un beneficio potencial en supervivencia en pacientes seleccionadas. microscópico mayor de 1 mm. se ha incorporado a la toma de decisiones el uso de plataformas que permiten clasificar a las pacientes en función del riesgo de recaída. Algunos estudios retrospectivos han demostrado cierto beneficio de la cirugía del tumor primario en pacientes con cáncer de mama metastásico (CMM). márgenes positivos tras repetidas resecciones.5-1 cm. esclerodermia y lupus eritematoso sistémico (contraindicaciones relativas). invasión. seleccionando así el tratamiento adyuvante más adecuado en cada caso.elsevier. Reconstrucción mamaria La reconstrucción mamaria puede realizarse en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía o en diferido. No expresan RE. HER2 + Se asocian con marcadores de mal pronóstico como alteraciones en genes de angiogénesis. En los últimos años. radiólogos.indd 1635 19/02/13 10:37 . microcalcificaciones difusas de características malignas. Tratamiento quirúrgico Desde que en 1894 Halsted implantó la mastectomía radical (extirpación en bloque de la mama. desproporción entre tamaño tumoral y mama pese al TSP con estética desfavorable. que analiza 70 genes relacionados con la proliferación. el enfoque de dicha enfermedad ha cambiado de forma sustancial. Se basa en la combinación de cirugía. Tratamiento El tratamiento del cáncer de mama debe realizarse por equipos multidisciplinares que incluyan ginecólogos. Mastectomía radical modificada. Tipos de cirugía de la mama Cirugía conservadora. utilizando tanto tejido autólogo como implantes. radioterapeutas. Las mejores candidatas son aquellas con metástasis únicas en una sola localización y con un intervalo libre de progresión largo. oncólogos médicos.11(27):1629-40 1635 01 ACT1 (1629-1640). aunque estos conceptos no son totalmente equiparables. Precisa la resección del tumor con márgenes óptimos. integridad del estroma y angiogénesis7. utilizando perfiles de expresión génica como son Oncotype Dx® y MammaPrint®. edad de la enferma. b) MammaPrint® del grupo holandés del Netherlands Cancer Institute. Tratamiento quirúrgico de elección en la mayoría de las enfermas (seguido de radioterapia com- plementaria). Se basa en la observación de la migración de células desde el tumor primario hacia la primera estación ganglionar del drenaje linfático. Este beneficio es mayor en CID de alto grado y cuando existe afectación de márgenes. Los primeros fármacos que demostraron. En el caso de no poder realizarse BSGC se debe realizar una resección de los ganglios de los niveles axilares I y II (debe incluir al menos 10 ganglios). Todas las pacientes tratadas con cirugía conservadora deben recibir radioterapia adyuvante en la mama. si existe afectación macroscópica de ganglios de nivel I o II se resecarán también los ganglios del nivel III. RE negativos y presencia de EIC. Entre los efectos secundarios específicos podemos encontrar: radiodermitis. si existe infiltración de piel o pared torácica. Podría considerarse no administrar radioterapia adyuvante en pacientes mayores de 70 años con tumores menores de 2 cm. cardiotoxicidad (menor con las nuevas técnicas de planificación) y aplasia medular (si se administra sobre lesiones óseas). neoadyuvante o prequirúrgica y en la enfermedad metastásica. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Debe realizarse siempre en caso de afectación de 4 o más ganglios. Debe administrarse radioterapia en tumores mayores de 5 cm. Gallen o NCCN) o los test genómicos comentados anteriormente. sobre el lecho de la cirugía en pacientes con afectación axilar. Por ello. lo que puede influir en el riesgo local. existe un grupo de pacientes que recae y fallece como consecuencia de la recidiva tumoral.es el 31/05/2013. ya que la tasa de recidiva local es alta.adjuvantonline. En este sentido. Mastectomía. tienen bajas tasas de recidiva local. Linfadenectomía axilar. carcinoma intraductal (CID) extenso (mayor de 4 cm) y alto grado y/o con comedonecrosis y/o indicación de mastectomía. la edad es un factor de peor pronóstico vital y de recidiva local. Las pacientes con márgenes positivos o desconocidos deben ser reoperadas. La cardiotoxicidad de estos fármacos (dosis acumulativa para adriamicina de 450 mg/m2 y para 1636 Medicine. En presencia de 1 a 3 ganglios positivos deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo a la hora de decidir el tratamiento complementario con radioterapia. Quimioterapia adyuvante. RE+ y en tratamiento con tamoxifeno15. invasión linfovascular o márgenes quirúrgicos próximos14. Es por esto que en los últimos años se está realizando un gran esfuerzo para establecer factores pronósticos y predictivos que nos ayuden a definir mejor nuestra estrategia terapéutica. a pesar del tratamiento. Ningún estudio ha demostrado un aumento de la supervivencia. Hasta un tercio de las enfermas sufren a lo largo del seguimiento una recidiva local o a distancia. neumonitis rádica. Copia para uso personal. 2013. aunque ajustado a estos factores. Su uso se considera en tres escenarios: adyuvante a cirugía. Extenso componente intraductal. Asimismo. Existen distintas pautas de administración (50 Gy en 25 sesiones durante 35 días o 42.com). Tratamiento sistémico Quimioterapia La quimioterapia es uno de los pilares del tratamiento sistémico del cáncer de mama.Documento descargado de http://www. ganglios negativos. Carcinoma invasivo Tratamiento conservador. en caso de carcinoma inflamatorio. tras la cirugía siempre hay que valorar el tratamiento adyuvante sistémico. Pese a ello. invasión vascular linfática. Márgenes negativos y ausencia de enfermedad invasiva o intraductal.5 Gy en 16 sesiones durante 22 días) con resultados comparables a los de SLE y supervivencia global (SG) en pacientes sin afectación axilar13. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) ción de cadenas ganglionares mediante ecografía y PAAF de las adenopatías sospechosas). Pacientes con edad inferior a 35-40 años suelen tener tumores con características patológicas de mal pronóstico como mayor tamaño. boost.11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640). tanto en estadios precoces como en enfermedad metastásica. grado 3. Los datos del metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)18 con quimioterapia y tamoxifeno (TAM) adyuvante muestran una reducción en las tasas de recurrencia y muerte en todos los grupos de edad (menores de 70 años para quimioterapia). del estado de los receptores hormonales y del tratamiento con tamoxifeno. En la actualidad existen otras técnicas de radioterapia en investigación como son la irradiación parcial de la mama o el hipofraccionamiento. y que. márgenes positivos o próximos (menos de 1 mm).16. las guías clínicas (St. incluso con radioterapia. Factores que influyen en las tasas de recaída local Márgenes de resección. no podemos olvidar la toxicidad. y se sabe que desde estadios precoces existe enfermedad micrometastásica y/o células tumorales circulantes.elsevier. Radioterapia Es el tratamiento fundamental en el cáncer de mama. a corto y largo plazo. El cáncer de mama se considera una enfermedad sistémica. existen diversas herramientas como son el Adjuvant Online (www. Sólo es factor de riesgo para recidiva local si los márgenes no son evaluados. superioridad frente a esquemas clásicos como el CMF fueron las antraciclinas. También debe realizarse en presencia de micro o macrometástasis en la BSGC. ya en los años 70. existe evidencia de la reducción del riesgo de recaída local si se añade una dosis adicional (16 Gy) de radioterapia. Algunos autores recomiendan la utilización del índice pronóstico de Van Nuys para decidir qué pacientes deben recibir radioterapia12. Irradiación de cadenas ganglionares. si existe afectación ganglionar (siempre que haya 4 o más ganglios afectos y recomendable en caso de afectación de 1 a 3 ganglios17). Carcinoma no invasivo La radioterapia disminuye la tasa de recidiva local en pacientes con CID tratadas con cirugía conservadora.indd 1636 19/02/13 10:37 . Este beneficio es independiente de la presencia o no de afectación ganglionar. Edad. Quimioterapia neoadyuvante o tratamiento sistémico primario. Eribulina24. aunque en estudios comparativos no se ha encontrado diferencia en SG. Vinorelbina. Los mecanismos de actuación de estos tratamientos son: a) eliminación de la fuente estrogénica mediante la supresión ovárica en las pacientes premenopáusicas y con los inhibidores de la aromatasa (IA) en las mujeres posmenopáusicas. Fármaco antimicrotúbulo que ha demostrado eficacia en pacientes altamente pretratadas. Su toxicidad limitante de dosis es la mielosupresión y la emesis. La supervivencia media es de 2-3 años. FAC/FEC). Es el que se administra antes del tratamiento local. demostrando un claro beneficio en la SLE y SG al añadirse a un esquema con antraciclinas.Documento descargado de http://www. reservando el tratamiento con poliquimioterapia para situaciones en las que es preciso obtener una respuesta rápida de la enfermedad. Es un citostático con escasa actividad en monoterapia. ya que se correlaciona con mejores SLE y SG.11(27):1629-40 1637 01 ACT1 (1629-1640). En tumores con sobreexpresión de HER2 debe asociarse siempre un fármaco anti-HER2. Este beneficio es independiente del estado menopáusico. cardiopatía y/o radioterapia torácica previa. 2013.20. La selección del esquema debe hacerse en función del perfil de toxicidad y las preferencias de la paciente. en los últimos años se han incorporado al tratamiento las adriamicinas liposomales (Caelix® o Myocet®) que permiten prolongar el tratamiento más allá de las dosis máximas. con mejoría en la SG y SLE en todos los subgrupos de enfermas. Gemcitabina. Los esquemas de quimioterapia utilizados son básicamente los mismos que los empleados en adyuvancia. como parte de un esquema de poliquimioterapia o combinados con agentes biológicos como se comentará más adelante. En pacientes oligosintomáticas con RH positivos e intervalo libre de enfermedad (ILE) prolongado la hormonoterapia se considera la primera opción. por lo que suele usarse en combinación con carboplatino. así como el estado general y los síntomas de la paciente. taxanos o vinorelbina. En los últimos años. rápida progresión y muy sintomáticas. La duración del tratamiento en las pacientes que responden no está clara. lo que supone una ventaja añadida. Por ello. Para intentar obviar este problema.elsevier. lo que minimiza los efectos secundarios. Copia para uso personal. se ha desarrollado un agente en el que paclitaxel se administra como una suspensión de nanopartículas de albúmina (Abraxane®). Puede utilizarse por vía oral o parenteral. y se controla con antiserotoninérgicos. El objetivo del tratamiento neoadyuvante es lograr una respuesta patológica completa (RCp) entendida como ausencia de células tumorales en la mama (y axila. tanto con otros quimioterápicos como con agentes biológicos. a la hora de decidir el tratamiento es importante conocer: la extensión de la enfermedad. Esto último se debe a la introducción. de los taxanos (paclitaxel o docetaxel) al tratamiento adyuvante del cáncer de mama. ya que no es una enfermedad curable. de forma secuencial23. Desde la publicación del estudio ECOG 1199. habitualmente antes de la cirugía. sin embargo. Actualmente. Capecitabina.000 mg/m2) limita su administración en enfermas mayores de 65 años. Fluoropirimidina oral con tasas de respuesta en monoterapia del 20 al 35%. En este caso. el que se requiere dada la escasa solubilidad del fármaco. Debido a la toxicidad cardíaca de este grupo de fármacos. teniendo su principal indicación en los carcinomas localmente avanzados (CLAM) e inflamatorios y también en las pacientes no candidatas de inicio a tratamiento conservador locorregional. Las guías de la NCCN recomiendan continuar hasta conseguir la progresión. las pautas de administración de los distintos taxanos son: paclitaxel semanal (80 mg/m2) y docetaxel cada 3 semanas (100 mg/m2). En ocasiones se utiliza combinada con otros fármacos. Es un fármaco activo y bien tolerado en monoterapia (tasa de respuestas del 35 al 50%). los taxanos (paclitaxel. como en pacientes con ganglios negativos22. número de ganglios afectados y estado de los receptores y del HER2. Su principal toxicidad es el síndrome mano-pie. en pacientes con elevado volumen de enfermedad.indd 1637 19/02/13 10:37 . pero sí un incremento en el tiempo de la progresión a costa de mayor toxicidad. Pueden utilizarse tanto en monoterapia (adriamicina 60 mg/m2 cada 3 semanas o epirrubicina 100 mg/m2 cada 3 semanas) como en combinación (AC/EC. Las antraciclinas fueron los fármacos de referencia hasta la llegada de los taxanos a finales de los años noventa. Al igual que los taxanos. con hipertensión arterial (HTA). en la década de los 90. sin embargo. pero sí un aumento de la tasa de cirugías conservadoras. dependiendo de los estudios). Su objetivo fundamental es reducir el tamaño tumoral. Paclitaxel presenta el inconveniente de posibles reacciones de hipersensibilidad relacionadas con el disolvente lipídico Cremophor EL®. y precisa ajuste de dosis en función del aclaramiento de creatinina. siendo especialmente eficaz la combinación con capecitabina o con trastuzumab. lo que hace de la hormonoterapia el tratamiento sistémico más importante. Enfermedad metastásica. varios estudios cuestionan el papel de las antraciclinas en el tratamiento adyuvante de las pacientes con cáncer de mama19. puede administrarse en monoterapia o en combinación. Ningún ensayo clínico ni metaanálisis ha encontrado diferencia entre SG o SLE. debe considerarse iniciar un tratamiento con quimioterapia.es el 31/05/2013. el estado de los RH y la expresión del HER2. Hormonoterapia Hasta un 75% de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama presentan RH positivos. Estos fármacos pueden utilizarse en monoterapia. Otros fármacos de elevada utilidad en este estadio son los que enumeramos a continuación. y el objetivo del tratamiento del CMM es prolongar la supervivencia y mejorar los síntomas y la calidad de vida de las enfermas. tanto en pacientes con afectación ganglionar21. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. debe tenerse en cuenta el tratamiento recibido en adyuvancia y el ILE si se trata de una recidiva. b) con el bloqueo de la unión de los estrógenos al receptor con los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM) Medicine. CÁNCER DE MAMA epirrubicina de 1. Habitualmente se utilizan fármacos en monoterapia. docetaxel) se consideran la primera línea de tratamiento para el cáncer de mama avanzado. aunque no está claro que la supresión farmacológica durante 2 o 3 años sea tan eficaz como la ablación permanente. Tamoxifen. pretende aclarar las dudas respecto a la combinación de la supresión ovárica con tamoxifeno.elsevier.6 meses) y la mediana de supervivencia (25. Enfermedad metastásica. siendo importante destacar un gran sinergismo in vitro con vinorelbina.000 pacientes en estadios precoces con ganglios afectados o negativos pero con factores de alto riesgo demostraron que la administración de trastuzumab. Se recomienda mantener trastuzumab hasta su progresión o toxicidad cardíaca que no revierta tras su suspensión. También hay datos que avalan su uso en combinación con hormonoterapia en pacientes hormonosensibles. Trastuzumab en combinación con paclitaxel es el tratamiento estándar en primera línea de pacientes metastásicas HER2 positivas. ni en combinación con hormonoterapia. Postmenopáusicas.indd 1638 19/02/13 10:37 . Por esto. Existen algunos estudios que demuestran también la eficacia de trastuzumab cuando se mantiene con la progresión. por lo que no se administrará en enfermas que no sean candidatas a quimioterapia. Neoadyuvancia. logra una disminución del riesgo de recidiva del 50% y un beneficio en la SLE34. hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) doce meses después de la falta de menstruación antes de plantear el tratamiento con un IA. Copia para uso personal. De las toxicidades comunicadas. Tamoxifeno (20 mg diarios durante 5 años) es el tratamiento estándar en pacientes premenopáusicas con RE positivos. Un metaanálisis32 de 4 ensayos aleatorizados que analizaban la combinación de tamoxifeno y supresión ovárica con la supresión ovárica concluyó que la combinación obtenía mejores tasas de SG y supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes con enfermedad metastásica con RH positivos20. Deben valorarse los análogos de la LHRH en pacientes que no queden amenorreicas tras la quimioterapia (habitualmente mujeres menores de 40 años).23. Premenopáusicas. Su actividad antitumoral se relaciona con: a) infrarregulación de expresión de HER2 en la superficie celular. Se recomienda añadir trastuzumab al TSP en todas las pacientes HER2 positivas. Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido frente al dominio extracelular del receptor HER2 que bloquea las vías de señalización mediadas por él. Hormonoterapia adyuvante. En base a los datos disponibles en la actualidad. su duración y el tiempo hasta la progresión desde el último agente administrado. e) papel en la respuesta inmune vía células natural killer y f) sensibilización de las células neoplásicas a la quimioterapia. capecitabina y gemcitabina. b) bloqueo parcial de la activación de los heterodímeros HER2/HER3. or Combined with Tamoxifen) han demostrado la superioridad de los IA frente a TAM en este escenario22. pudiendo incluso provocar su estimulación. TAM y progestágenos (acetato de megestrol). Las opciones de tratamiento incluyen IA. Agentes biológicos Trastuzumab. El estudio SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial). se administrará tratamiento con trastuzumab durante 1 año a pacientes con ganglios positivos o negativos con factores de alto riesgo que vayan a recibir quimioterapia. No hay datos en pacientes con tumores menores de 1 cm. es importante recordar que no son activos en pacientes con función ovárica conservada. y de muerte del 32% en mujeres menores de 50 años. ya sea concomitante con taxanos y/o de forma secuencial a la quimioterapia. Varios estudios han demostrado la superioridad de los IA frente a tamoxifeno. d) inhibición de la angiogénesis. actualmente en marcha. con una reducción del riesgo de muerte del 20% con menor tasa de mortalidad a 1 año (22% frente a 33%)33. Elegiremos uno u otro fármaco en función del tratamiento previo. Existen dos opciones de tratamiento hormonal adyuvante: tamoxifeno e IA.es el 31/05/2013. Se ha estudiado en combinación con otros citostáticos como docetaxel.1 frente a 20. con tasas de respuesta en estudios fase II superiores al 50% y sin toxicidad cardíaca. consiguiendo una reducción del riesgo relativo de recidiva del 45%. ya que aumenta la tasa de respuestas objetivas (50% frente a 32%) la duración de la respuesta. c) sensibilización de las células tumorales frente al factor de necrosis tumoral. Premenopáusicas. 2013. Es una opción a considerar en pacientes con tumores hormonosensibles. se recomienda la combinación en primera línea de hormonoterapia en estas pacientes. se recomienda una duración de tratamiento de al menos 6 meses cuando se haga con intención neoadyuvante. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. fulvestrant. Neoadyuvancia.Documento descargado de http://www. En relación con la supresión ovárica con análogos de hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se ha visto que reducen el riesgo de recidiva en un 30%. Enfermedad metastásica. Postmenopáusicas.4 frente a 4. ARNO. combinándolo con otro quimioterápico. la más relevante es la cardíaca. La secuenciación puede realizarse tras 2-3 años de tamoxifen (IES27. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) como el TAM y c) con agentes antiestrogénicos puros o degradadores selectivos del RE (SERD) como fulvestrant. En base a esto. Adyuvancia.3 meses). Los estudios PROACT (Preoperative Arimidex Compared to Tamoxifeno) e IMPACT31 (Immediate Preoperative Anastrozole. En pacientes hormonosensibles con CMM en el momento del diagnóstico y no candidatas a quimioterapia de inicio se administrará un IA en primera línea. con una incidencia de insuficiencia cardíaca (NYHA 1638 Medicine. Respecto a los IA. En mujeres postmenopáusicas hay varios estudios que han analizado la eficacia de los IA como TSP. Cuatro grandes estudios que incluyeron más de 13. También reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral. ABCSG-828 e ITA29) o tras 5 años de tamoxifeno (MA-1730 y NSABP-B33). tanto como tratamiento de inicio (ATAC25 y BIG 1-9826) como cuando se utiliza de forma secuencial con tamoxifeno. vinorelbina. en pacientes que queden amenorreicas tras la quimioterapia. Su amplificación/ sobreexpresión confiere peor pronóstico a las pacientes. En general. el tiempo a la progresión (7. hay que confirmar el estado de menopausia determinando los niveles de estradiol.11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640). 2004. Coleman RE. et al. Kim W. van de Rijn M. Rees CA. et al. Greco M. Lancet. O’Shaughnessy J.361(8):766-76. et al. Michels KB. J Clin Oncol.345(19):1378-87. Freeman CR. Paridaens R. J Natl Cancer Inst. Shak S. Arimidex. EMBRACE (Eisai Metastatic Breast Cancer Study Assessing Physician’s Choice Versus E7389) investigators. Mouridsen H. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated. Lambert C. Grimard L. J Clin Oncol. 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Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Vahdat LT. Se exige una FEVI basal superior al 50%. •• ✔ 5. 2005. 19.3 Study Investigators. 24. N Engl J Med. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. FEVI límite y edad superior a 50 años. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy. Agnihotram RV.9 meses en combinación con paclitaxel37) y en la tasa de respuesta global sin impacto en la supervivencia. European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. •• Clarke M. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). 14. et al. 33. Smith IE. Martino S. N Engl J Med. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH ✔ ✔ ✔ ✔ agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials.344(11):783-92. et al. 2007. Leyland-Jones B. Robert NJ. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lancet. Cobleigh M. Neoadjuvant treatment of postmenopausal breast cancer with anastrozole.11(27):1629-40 01 ACT1 (1629-1640). 2006. Cardiotoxicity profile of trastuzumab. Sylvester R. 30. or Combined with Tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind randomized trial. 31. Muss HB. Pienkowski T. 2003.355(26):2733-43.23:5108-16. Romieu CG. Ann Oncol. Klijn JG. Piccart MJ. Combined Hormone Agents Trialists’ Group and the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med. Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer. •• ✔ 35. • ✔ 38. Skene A. 349:1793-802. et al.es el 31/05/2013. •• ✔ 34. et al. 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Miller K.indd 1640 19/02/13 10:37 . Slamon DJ. Feyereislova A. Bajamonde A. Shak S.31(6):459-67. tamoxifen or both in combination: the Immediate Preoperative Anastrozole. ✔ 1640 Medicine. Blamey RW. 2008. Procter M. 2007. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. HERA study team.17Suppl7:vii10-4. Lapatinib plus capecitabine or HER2-positive advanced breast cancer. Drug Safety. et al. Blohmer JU. 2006. Perez EA.366:455-62. Copia para uso personal.elsevier. Reston. 2013. 29. Dickler M. ✔ 36. Gelber RD. J Clin Oncol. Updated results of the Italian tamoxifen anastrozole (ITA) trial. Guglielmini P. Mesiti M. Virginia: American College of Radiology. Boccardo F. et al. Rubagotti A. Dixon JM. N Engl J Med. Wang M. Lancet. Geyer CE. el carcinoma primario de peritoneo y el carcinoma de trompa.Relapse Ovarian cancer is associated with high mortality. no serán tratados en esta revisión. The standard treatment regimen should contain at least platinum and taxane and. In the initial stages the treatment is surgery followed by adjuvant chemotherapy when there are risk factors. a Palabras Clave: Resumen . Gómez Raposob y P. España. Madrid. San Sebastián de los Reyes.Cirugía citorreductora . followed by chemotherapy.11(27):1641-8 1641 02 ACT2 (1641-1648). principalmente debido a que en la mayoría de las pacientes se diagnostica en estadios avanzados.Ovarian cancer Ovarian cancer .es el 31/05/2013. los tumores del estroma o los tumores germinales. En los estadios avanzados. intraperitoneal administration of chemotherapy or the addition of bevacizumab to chemotherapy. At relapse. C. En la recaída platino-sensible el estándar es carboplatino en combinación. seguida de quimioterapia.Chemotherapy . la quimioterapia será el tratamiento principal. la cirugía citorreductora será la primera aproximación terapéutica siempre que sea posible.Cáncer de ovario El cáncer de ovario se asocia a una elevada mortalidad. por lo que muchos autores las englo ban dentro de una misma enfermedad. . que comparten con el carcinoma de ovario las mismas características histológicas y biológicas. although it is still controversial. Hospital Universitario La Paz. Redondo Sáncheza. Hay otras dos entidades.Cytoreductive surgery . chemotherapy is the main treatment. El cáncer epitelial de ovario supone un grave problema de salud.elsevier. In the platinum-resistant relapse there are several options of monochemotherapies. así como el tratamien- to quirúrgico y sistémico. Copia para uso personal. como los tumores de malignidad intermedia (borderline). bUnidad de Oncología Médica. Castelo Fernándeza. and is the main prognostic factor for this disease. primarily because the majority of patients are diagnosed at advanced stages. cytoreductive surgery is the first therapeutic approach wherever possible. Madrid. La estadificación se establece tras la realización de una cirugía reglada. la eficacia podría incrementarse con la administración semanal de paclitaxel. seguida de quimioterapia adyuvante cuando existan factores de riesgo. la administración intraperitoneal de la quimioterapia o la adición de bevacizumab a la quimioterapia. Staging is set after the completion of formal surgery. the efficiency could be increased with weekly administration of paclitaxel. ACTUALIZACIÓN Cáncer de ovario A. El esquema de tratamiento estándar debe contener al menos un platino y un taxano y. Cruz Castellanosa Servicio de Oncología Médica. En la recaída. En la recaída platino-resistente existen varias opciones de monoquimioterapias. y supone el principal factor pronóstico de esta enfermedad. Hospital Infanta Sofía. In advanced stages. En los estadios iniciales el tratamiento será la cirugía. aunque todavía existen controversias. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. In the platinum-sensitive relapse is standard carboplatin in combination. 2013. Concepto y epidemiología La denominación de cáncer de ovario suele hacer referencia al cáncer epitelial o carcinoma de ovario.indd 1641 19/02/13 09:19 .Recaída Keywords: Abstract . Representa la quinta neoplasia por orden de freMedicine. B. Otros tipos histológicos de cáncer de ovario menos frecuentes. España.Documento descargado de http://www.Quimioterapia . Los carcinomas mucinosos tienden a permanecer más tiempo confinados al ovario que los seroso-papilares. 41% en 1985 y 53% en 1998). Muchas veces se asocian al pseudomixoma peritoneal. el cáncer de ovario es el tercer tumor ginecológico más frecuente.elsevier. existen factores genéticos que serán los responsables de un 10-15% de los cánceres de ovario.3. A nivel mundial. con un rápido crecimiento y casi siempre diagnosticados en estadios avanzados. de manera que actualmente es el tumor ginecológico que más muertes ocasiona en países desarrollados. Esta teoría. de malignidad intermedia (borderline) o benignos8.5 por 100. La obesidad también se ha asociado a un pequeño pero estadísticamente significativo incremento de la incidencia de este tumor. aquellos tumores que se originarían de novo en la superficie del epitelio del ovario. aunque estos últimos suelen ser bilaterales y de menor tamaño. La endometriosis y la infertilidad son factores de riesgo independientes del cáncer de ovario. y puede ser difícil diferenciarlos de metástasis ováricas de tumores mucinosos del tracto intestinal. Por un lado. 2013. también ocasiona un aumento del riesgo de cáncer de ovario (9-12%)6. Este síndrome otorga a los portadores un riesgo incrementado de desarrollar diversas neoplasias. tumores del estroma gonadal y tumores germinales. Los carcinomas serosos de alto grado. antecedente de toma de anovulatorios. los carcinomas endometrioides en PTEN y los carcinomas mucinosos en K-RAS7. a diferencia de los síndromes hereditarios. El síndrome de Lynch tipo II o cáncer colorrectal no polipósico hereditario. endometrioide (10%) y. Factores etiológicos No existen factores etiológicos claramente definidos en el cáncer de ovario. además de incrementar el riesgo de cáncer de colon o cáncer de endometrio. MLH-1 o MSH-6. Presentan mutaciones en p53 con mucha menos frecuencia. Aunque en las últimas décadas se ha producido una mejoría progresiva en la tasa de supervivencia a 5 años (37% en 1976. Por último. que se desarrolla por una mutación en los genes MSH-2. describiéndose en el carcinoma de células claras antecedentes de endometriosis hasta en un 35% de los casos4. los que se desarrollarían de forma secuencial desde una lesión precursora (adenoma o hiperplasia). Histología Desde el punto de vista histopatológico. El 75% de los tumores epiteliales son carcinomas de tipo seroso-papilar y en el 25% restante se engloban otros tipos de carcinomas: mucinoso (10%). Los carcinomas serosos de bajo grado tienen mutaciones en B-RAF y K-RAS. como ocurre en las multíparas o en las que tienen historia de menarquia tardía. etc. de manera similar a la secuencia descrita en el cáncer de colon. con una mediana de edad de 63 años. células transicionales (tumor de Brenner) e indiferenciados2. el alcohol y la dieta no se han relacionado con el cáncer de ovario. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Además de estos síndromes hereditarios. El resto de tipos histológicos seguirían la secuencia adenoma-carcinoma. y entre el 15 y el 25% para las portadoras BRCA-2 mutado5. pasando por un tumor de bajo potencial de malignidad (borderline) hasta llegar a un carcinoma.es el 31/05/2013.000 mujeres y año. La ovulación ocasiona un continuo proceso de reparación de la superficie ovárica que podría favorecer los cambios metaplásicos del epitelio y su posterior degeneración maligna. La mayoría de las neoplasias de ovario se diagnostican en mujeres postmenopáusicas. aunque sí se ha observado una incidencia aumentada o disminuida en determinadas circunstancias o patologías. las mujeres que presentan periodos prolongados de supresión de la ovulación tienen una menor incidencia de cáncer de ovario. son los que se originarían de novo. oscilando entre el 40 y el 50% para las portadoras de mutación en BRCA-1. sin una lesión precursora identificable y. Los carcinomas endometrioides tienen unas características histológicas que recuerdan al carcinoma de endometrio y pueden surgir de un foco de endometriosis. siendo el más frecuente el asociado a las mutaciones de los genes BRCA-1 o BRCA-2. todavía aproximadamente la mitad de las enfermas fallecerá a consecuencia de la enfermedad1.11(27):1641-8 02 ACT2 (1641-1648).indd 1642 19/02/13 09:19 . Se caracterizan por presentar mutaciones en p53 y ausencia del resto de mutaciones presentes en los otros tumores. Sin embargo. Estos factores ocasionarán los síndromes de cáncer de ovario hereditario. Entre el 80 y el 90% de las neoplasias ováricas son carcinomas epiteliales que se producen por una transformación neoplásica del epitelio celómico y del estroma ovárico adyacente.Documento descargado de http://www. se ha observado que el riesgo de cáncer de ovario también se incrementa cuando existen antecedentes familiares de esta neoplasia (se estima un riesgo del 5% cuando hay un familiar afectado y del 7-15% cuando hay dos o más familiares). por otro. 1642 Medicine. después del cáncer de endometrio y cérvix. tiene un claro soporte molecular. El riesgo de desarrollar un cáncer de ovario es variable en las diferentes series publicadas.2. el tabaco. Sin embargo. células claras. y suelen presentar un tamaño mayor. con menor frecuencia. y una de cada 74 mujeres lo desarrollará a lo largo de su vida. todavía no se conocen las alteraciones génicas responsables de estos casos de agregación familiar. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) cuencia en la mujer y se asocia a una elevada mortalidad. Características biológicas Actualmente se consideran dos mecanismos de patogénesis en el cáncer de ovario: por un lado. Pueden ser malignos. La incidencia del cáncer de ovario en estos países es de 13. lactancia materna. Copia para uso personal. los tumores de ovario se clasifican en tres tipos: carcinomas epiteliales. También se describen tumores epiteliales mixtos en los que están presentes más de un subtipo histológico. a pesar de que en los últimos 30 años ha experimentado un ligero descenso1. menopausia precoz. cada vez más aceptada. pero en los países desarrollados desde hace años su incidencia ha superado a la del cáncer de cérvix. pero principalmente cáncer de mama y ovario. la presencia de ascitis es muy frecuente. En la enfermedad avanzada. Síntomas que pueden estar presentes son: dolor abdominal. dando lugar a lo que se denomina ascitis a tensión. los ganglios inguinales. 2013. caracterizado por una tromboflebitis migratoria. Manifestaciones clínicas y formas de comienzo La sintomatología asociada al cáncer de ovario localizado es habitualmente vaga e inespecífica.elsevier. menos frecuentemente. de forma menos habitual. intestino). además de la ascitis o el derrame pleural. CÁNCER DE OVARIO Los carcinomas de células claras se diagnostican con un gran tamaño y confinados al ovario con más frecuencia que los seroso-papilares. la primera prueba complementaria que se realiza a una mujer con sospecha de un tumor ovárico es la Medicine. estreñimiento y plenitud postprandial. sólo excepcionalmente puede comenzar como un abdomen agudo debido a la torsión. En la exploración física. que facilita la dispersión de los implantes por toda la cavidad abdominal. Los implantes del peritoneo diafragmático obstruyen los vasos linfáticos a ese nivel. el signo de Leser-Trelat que consiste en una aparición repentina de una queratosis seborreica múltiple o el síndrome de Trousseau. dispareunia. dolor de espalda o polaquiuria. en función de su cuantía. náuseas y vómitos que. sobre todo por el canal parietocólico derecho.indd 1643 19/02/13 09:19 . Esto ocasiona la ascitis y el derrame pleural. y se manifiesta inicialmente con un cuadro de mareo. puede ocasionar disnea. y secundaria a la infiltración tumoral de la pared intestinal. son los que se asocian con más frecuencia a un antecedente de endometriosis. tan frecuente en esta neoplasia. Como esta infiltración habitualmente se produce a múltiples niveles. puede palparse una masa pélvica. impidiendo así la reabsorción del líquido peritoneal. Otros síndromes paraneoplásicos son: la hipercalcemia tumoral. pulmonares. En cualquier caso. La siembra peritoneal es la vía de diseminación más típica del cáncer de ovario. la mayoría de los casos se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad. La diseminación linfática también es frecuente. o bien existe una mala tolerancia de la enferma a la distensión. evoluciona a inestabilidad. ataxia. Secundariamente se pueden afectar los ganglios ilíacos externos e hipogástricos y. suele ser una complicación más frecuente en las fases finales de la enfermedad. aunque su incidencia es baja. principalmente asociada al carcinoma de células claras. cuando ya se ha producido una diseminación peritoneal. o bien por extensión del tumor a la pleura. distensión abdominal. sobre todo derecho. es difícil resolverla con una cirugía derivativa. puede asociarse a dolor abdominal y disnea (esta última por compresión del diafragma) y ocasionar una induración abdominal con la palpación. náuseas. por vía hematógena. Debido a esta sintomatología poco definida. Se produce por el desprendimiento de células neoplásicas del tumor primario y su posterior implantación en el peritoneo y el epiplón. habitualmente asociada a distensión abdominal. sangrado o infección del tumor ovárico. Como ya se indicó previamente. con una vía principal de drenaje a los ganglios retroperitoneales próximos a los hilios renales. estreñimiento. posteriormente y de forma progresiva. por lo que el tratamiento habitual suele ser conservador. útero. sangrado vaginal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Insuficiencia respiratoria Es secundaria a la aparición de un derrame pleural uni o bilateral. Las variaciones de presión intraabdominal debidas a la respiración crean una circulación del líquido peritoneal desde la pelvis hasta el diafragma. Cuando la distensión es muy marcada. Este derrame puede estar causado por obstrucción de los linfáticos. cuando ocasione disnea se debe realizar una evacuación del mismo bien mediante una toracocentesis o tras la colocación de un tubo de tórax. vejiga. alteraciones de la menstruación. Complicaciones El cáncer de ovario en etapas iniciales no suele dar lugar a complicaciones.Documento descargado de http://www. Copia para uso personal. pero en enfermedades muy evolucionadas pueden producirse metástasis hepáticas. el cáncer epitelial tiende a diseminarse por extensión directa a las estructuras pélvicas adyacentes (trompa. La diseminación hematógena es poco frecuente. La degeneración cerebelosa subaguda es uno de los más típicos. anorexia. está indicado realizar una paracentesis evacuadora. náuseas. En las etapas avanzadas las complicaciones más frecuentes son las siguientes: Distensión abdominal Secundaria a la ascitis.es el 31/05/2013. por siembra peritoneal por vía linfática y. Estrategias diagnósticas y de estadificación Pruebas diagnósticas Habitualmente. El derrame pleural también es frecuente y. Cuando esto ocurre. Suboclusión/obstrucción intestinal Aunque puede ocurrir en el momento del diagnóstico.11(27):1641-8 1643 02 ACT2 (1641-1648). Historia natural Tras la proliferación celular inicial que se produce a nivel intraovárico. aunque tienen un mayor riesgo de recaída que el resto de histologías. óseas y cerebrales. astenia. disartria y/o disfagia. Se han descrito varios síndromes paraneoplásicos asociados al cáncer de ovario. y a veces inexistente. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) ecografía ginecológica transvaginal. y entre el 20 y 30% en estadios iniciales (I y II). en las que se sitúa en torno al 97%. no son aconsejables por los riesgos de diseminación peritoneal. Estadificación Factores pronósticos La estadificación del cáncer de ovario se realiza tras el estudio anatomopatológico de los hallazgos quirúrgicos. ya que un 30-40% de estas pacientes tendrá enfermedad a nivel peritoneal o ganglionar. por control laparoscópico o de TC.Documento descargado de http://www. será necesario realizar un estudio citológico del mismo.11(27):1641-8 02 ACT2 (1641-1648). Las pruebas más investigadas en la detección del cáncer de ovario han sido la ecografía transvaginal y el marcador tumoral sérico CA 125. ganglios negativos IIIC: implantes peritoneales > 2 cm o afectación ganglionar retroperitoneal y/o inguinal Estadio IV: metástasis a distancia. La identificación en la ecografía de un componente sólido en la masa anexial. que ha demostrado ser más sensible que la tomografía computadorizada (TC) en la detección de masas pélvicas9. En series históricas. varía desde un 90% a los 5 años para las pacientes diagnosticadas en estadio I. pero con implantes < 2 cm.es el 31/05/2013. 2013.9 en lugar del CA 125. ascitis o nódulos peritoneales deben hacer sospechar una etiología maligna. y su descenso durante la quimioterapia indica una respuesta al tratamiento10.5 meses. El valor predictivo positivo del CA 125 es mayor en las enfermas postmenopáusicas.indd 1644 19/02/13 09:19 . Como se ha comentado previamente. sin tumor en la superficie y sin ascitis IC: tumor que afecta a uno o ambos ovarios. como se detallará posteriormente. la correcta estadificación quirúrgica de las pacientes con cáncer de ovario en estadio inicial resulta crucial y además tiene un valor pronóstico. La elevada mortalidad asociada a esta neoplasia es debida a que en el 75% de los casos el tumor se diagnostica cuando se ha extendido fuera de los ovarios. así. Hay que tener presente que el carcinoma mucinoso puede elevar el CEA y CA 19. TABLA 1 Clasificación por estadios del carcinoma de ovario según la FIGO (1998) Estadio I: limitado a ovario/s IA: limitado a un ovario. Copia para uso personal. En los estadios aparentemente localizados (I y II) es fundamental realizar una estadificación quirúrgica reglada. disminuyendo esta al 80% en los estadios I de mal pronóstico o estadios II13. Además de su utilidad en el diagnóstico. Las pruebas radiológicas realizadas antes de la cirugía nos podrán indicar la ausencia o presencia de metástasis viscerales (estadio IV) y la sospecha o no de diseminación peritoneal.12. pero hasta la fecha no se ha conseguido demostrar que su utilización reduzca la mortalidad. Cuando se identifique un derrame pleural. En caso de derrame pleural sólo se clasificará como estadio IV con citología positiva Diagnóstico precoz Un método de diagnóstico precoz sensible y específico podría reducir la mortalidad al aumentar los casos diagnosticados en etapas precoces. El estadio postquirúrgico y el tamaño de las lesiones residuales tras la primera cirugía son los dos factores pronósticos más importantes del cáncer de ovario. leiomiomas o salpingitis). aunque también puede ocurrir en diversas patologías benignas (endometriosis. epiplón. Actualmente. La TC abdómino-pélvica complementa el diagnóstico por imagen de un cáncer de ovario. Las punciones o biopsias dirigidas de tumoraciones anexiales. ganglios negativos IIIB: afectación peritoneal macroscópica. incluida la superficie hepática. Las pacientes con cáncer de ovario en estadio I sin otros factores desfavorables (tumores bien o moderadamente diferenciados. para determinar antes del procedimiento quirúrgico la posible extensión de la enfermedad. También se debe realizar una prueba de imagen del tórax (radiografía o TC) para descartar la presencia de derrame pleural. y por la posibilidad de incrementar el estadio al ocasionar una rotura capsular. sin ruptura capsular ni ascitis) tienen una supervivencia global (SG) a los 5 años superior al 90%. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. hay estudios aleatorizados en marcha que terminarán de definir el papel de estas pruebas en el diagnóstico precoz del cáncer de ovario. rotura de cápsula ovárica o citología positiva de ascitis o lavado peritoneal Estadio III: extensión al peritoneo extrapélvico. hasta sólo un 10% para las que presentan un estadio IV. ya que sólo se clasificará como estadio IV cuando la citología sea positiva para células malignas. con cápsula intacta.elsevier. ni en la población general ni en las enfermas de alto riesgo11. pero que se encuentra en la superficie. sin tumor en la superficie y sin ascitis IB: afectación de ambos ovarios. con una mediana de 4. intestino delgado y/o ganglios retroperitoneales o inguinales IIIA: afectación peritoneal microscópica. sigue existiendo la controversia sobre si el estadio IIC debe ser considerado un estadio inicial o avanzado. en determinadas situaciones fisiológicas (menstruación o embarazo) o en tumores de otros orígenes. En la actualidad. se ha producido rotura capsular o existe ascitis o lavado peritoneal con citología positiva Estadio II: afectación de ovario/s y pelvis IIA: extensión o metástasis en útero y/o trompa/s de Falopio IIB: extensión a otros órganos pélvicos IIC: extensión a la pelvis. con presencia de tumor en superficie ovárica. El aumento de la concentración del CA 125 precede a la progresión clínica. El diagnóstico histológico del cáncer de ovario se realizará tras el estudio anatomopatológico de la cirugía reglada. ya que sus niveles se correlacionan con la evolución de la enfermedad. el CA 125 es una buena herramienta para el seguimiento de las pacientes tratadas de un cáncer de ovario. Entre el 70 y el 80% de las pacientes se diagnosticarán en estadios avanzados (III y IV). La elevación del marcador tumoral CA 125 orienta igualmente hacia la presencia de un cáncer de ovario. en las que no se realizaba una esta- 1644 Medicine. con cápsula intacta. La supervivencia del cáncer de ovario está principalmente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. según los criterios de la Federation International of Gynecologic Oncologists (FIGO) que se indican en la tabla 1. septos gruesos (mayores de 2-3 mm). BRCA-2. Subtipo histológico: peor pronóstico para los carcinomas de células claras y mucinosos. CÁNCER DE OVARIO dificación patológica adecuada. En otro estudio realizado en enfermas con cáncer de ovario en estadio IV. pero la mayoría son estudios retrospectivos sin análisis multivariantes. siendo de un 35% y menor de un 10% para las que presentan un estadio III o un estadio IV. 2013. los factores que han demostrado un valor pronóstico independiente en los estadios III y IV son16.22. 4. Por otro lado. el volumen de tumor residual tras la cirugía también influía de forma significativa e independiente en el pronóstico. interleucina-6. en los últimos años. cuyo procedimiento. Subtipo histológico: el carcinoma de células claras se asocia a un peor pronóstico15. Además del volumen tumoral residual. citología del lavado peritoneal Inspección cuidadosa de toda la superficie peritoneal Biopsias de lesiones y adherencias sospechosas Biopsias a ciegas de la superficie peritoneal. y para ello es esencial que la lleve a cabo un ginecólogo oncológico experimentado. y hasta menos de un 20% cuando era mayor de 2 cm16. Medicine. Dentro de los estadios avanzados. algunos de estos perfiles han sido validados sólo en pequeñas series retrospectivas por el mismo grupo de investigadores que los generó. respectivamente. la supervivencia a los 5 años de enfermas en aparente estadio I era sólo del 60%. El valor de CA 125 frecuentemente refleja el volumen de enfermedad neoplásica.17: 1. mientras que otros han sido publicados sin ninguna validación.11(27):1641-8 1645 02 ACT2 (1641-1648). Sin embargo. con el objetivo de determinar perfiles génicos relacionados con el pronóstico o con la predicción de respuesta a tratamientos19. etc. En cualquier caso. y todavía ninguno de ellos se emplea en la práctica clínica18. vejiga y pared pélvica Linfadenectomía selectiva a nivel pélvico y paraaórtico Apendicectomía en tumores mucinosos *En mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad se permite la salpingooforectomía unilateral. Grado histológico: el pronóstico empeora proporcionalmente según avanza el grado. Se realizará habitualmente una histerectomía con salpingooforectomía bilateral. el principal factor pronóstico es el volumen de enfermedad residual tras la cirugía citorreductora. repliegues paracólicos derecho e izquierdo. la cirugía inicial se deberá completar con la estadificación quirúrgica. frente al 80-90% que se obtiene cuando se realiza una estadificación adecuada14. pero los diferentes estudios realizados para determinar su valor pronóstico preoperatorio han fracasado. los niveles de CA 125 después de tres ciclos de quimioterapia se asocian a la probabilidad de que la paciente alcance una remisión completa tras finalizar el tratamiento. 3. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Los niveles postoperatorios del CA 125 se han correlacionado con el pronóstico. La realización de una correcta cirugía es importante tanto en los estadios iniciales como en los avanzados. CD 44. Tratamiento de los estadios iniciales Cirugía En los estadios iniciales. Por tanto. Los principales factores pronósticos del estadio I y estadio II son: 1. empleándose en la adyuvancia de algunos estadios iniciales. fondo de saco. Diversos estudios han mostrado cómo la supervivencia a los 4 años de enfermas en estadio III descendía desde un 60%. además de ser un procedimiento terapéutico esencial. aunque en mujeres con un estadio IA se acepta la posibilidad de preservar el útero y el ovario contralateral si desean mantener la fertilidad22. está consensuado a nivel internacional desde hace años. pero sobre todo en la enfermedad avanzada y en la recaída. se han llevado a cabo diversos estudios que han analizado la expresión de múltiples genes. Existen diversas publicaciones que han evaluado el papel pronóstico de factores moleculares (c-erbB-2. Aunque cada vez se está extendiendo más la cirugía laparoscópica. antes de que lleguen a la clínica será necesario que se demuestre su eficacia y validez en estudios prospectivos con gran tamaño muestral realizados por investigadores independientes a los que generaron el perfil20. la cirugía es necesaria para la confirmación del diagnóstico histológico y para realizar una correcta estadificación. Además. Edad: empeoramiento progresivo del pronóstico según avanza la edad. detallado en la tabla 2. para las pacientes con enfermedad residual microscópica. VEGF. factor derivado de plaquetas. 2. aurora-cinasas. La quimioterapia es la otra parte importante del tratamiento de esta neoplasia.Documento descargado de http://www.es el 31/05/2013. si se tratara de un carcinoma endometrioide. 2. Cuando se realiza sólo una salpingooforectomía unilateral. estaría indicado realizar además una biopsia endometrial para descartar un cáncer de endometrio sincrónico. varios estudios retrospectivos han demostrado que el nivel de especialización del cirujano influye de manera significativa en la supervivencia de estas pacientes21.). a un 35% si quedaba enfermedad residual macroscópica menor de 1 cm.elsevier. a nivel de hemidiafragma derecho. Localización de las metástasis: en los estadios IV el pronóstico empeora cuando existen metástasis hepáticas o derrame pleural con citología positiva. Copia para uso personal. En las enfermas con estadios avanzados la supervivencia a los 5 años se reduce drásticamente. si no la hubiera. p53. de 30 meses si era menor de 5 cm y de 19 meses si era mayor de 5 cm17. con una mediana de supervivencia de 64 meses si el tumor residual era microscópico. Estado general: peor pronóstico en performance status (ECOG) 1-2 frente a 0.indd 1645 19/02/13 09:19 . su papel sigue siendo controvertido en el cáncer TABLA 2 Procedimiento recomendado por la FIGO y la EORTC para la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario en estadios iniciales Histerectomía total + salpingo-ooforectomía bilateral* Omentectomía infracólica Citología de la ascitis y. Estrategias terapéuticas La cirugía y la quimioterapia son los pilares fundamentales del tratamiento del cáncer de ovario. catepsina-D. BRCA-1. se planteará una quimioterapia neoadyuvante para facilitar la posterior realización de una cirugía citorreductora de intervalo. la neurotoxicidad y mielotoxicidad fue significativamente superior en el brazo de 6 ciclos24. Como era esperable. en los estadios iniciales es un procedimiento de gran utilidad para completar una estadificación quirúrgica cuando la cirugía inicial fue inadecuada23. las principales guías clínicas y conferencias de consenso recomiendan un tratamiento adyuvante con carboplatino-paclitaxel (x 3-6 ciclos) en los estadios iniciales de alto riesgo (IA-IB grado III o células claras. concepto que en la actualidad se reserva para cuando no queda enfermedad macroscópica residual25. en las que se ha observado una supervivencia superior a aquellas con un estadio III con cirugía subóptima17. con el objetivo de identificar la enfermedad residual microscópica que se pudiera beneficiar de un tratamiento adicional.indd 1646 19/02/13 09:19 . aunque sólo el ICON-1 consiguió mostrar diferencias en la SG a favor del brazo de quimioterapia (79 frente a 71%). y estadios IC y II). la cirugía citorreductora ha formado parte del tratamiento inicial del cáncer de ovario avanzado. A pesar de ello. Desde que comenzaron los estudios con cisplatino. Copia para uso personal. la modificación de la pauta de paclitaxel a una administración semanal a 80 mg/m2 (también llamado esquema de dosis densas) mejoró. que en muchos casos permanece confinado a la cavidad peritoneal hasta etapas finales de la enfermedad. con una supervivencia a los 5 años superior al 90%. sin embargo. que comparó 3 ciclos frente a 6 ciclos de dicho esquema como tratamiento adyuvante. Actualmente. sin realizar ningún tratamiento complementario a la cirugía. Tratamiento adyuvante Desde la década de los 70 se han ido publicando diversos ensayos clínicos para evaluar el tratamiento complementario a la cirugía en los estadios iniciales de alto riesgo (estadios IA/IB pobremente diferenciados o con histología de células claras. Los intentos que se han realizado para mejorar la eficacia de este tratamiento añadiendo un tercer quimioterápico han fracasado. ya sea por el estado general de la enferma. En base a los estudios realizados en el cáncer de ovario avanzado. y poco después quedó establecido como tratamiento estándar la combinación carboplatino AUC 5-7 y paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas. Aunque formó parte del tratamiento habitual del cáncer de ovario avanzado durante muchos años. El objetivo de la cirugía en el cáncer de ovario avanzado debe ser conseguir una citorreducción óptima. Cuando el cirujano estime que la citorreducción óptima no será posible inicialmente. está demostrado también en las enfermas con un estadio IV.11(27):1641-8 02 ACT2 (1641-1648). antes o después de la quimioterapia. con una mejor SLE (76 frente a 65%) y SG (82 frente a 74%)13. que mostraron un beneficio como tratamiento adyuvante. ya que las pacientes con tumores de bajo riesgo (estadios IA y IB grado 1) presentan un pronóstico excelente. Dos estudios aleatorizados europeos (ICON-1 y ACTION) confirmaron el beneficio de la quimioterapia basada en platino en la adyuvancia de los estadios iniciales. se llevó a cabo el estudio GOG-157. y sin encontrarse diferencias en la SG. En ambos ensayos la quimioterapia mejoró la supervivencia libre de enfermedad (SLE). IC y IIA). Consistía en la exploración de toda la cavidad abdominal. ya que las terapias adicionales en la enfermedad residual microscópica no han demostrado ningún beneficio en la supervivencia2. El beneficio de la citorreducción óptima.Documento descargado de http://www.es el 31/05/2013. La publicación conjunta de los datos de los dos estudios mencionados ratificó los resultados favorables a la utilización de quimioterapia adyuvante. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) de ovario. Otra aproximación terapéutica que ha intentado mejorar la eficacia de los esquemas de quimioterapia intravenosa ha sido la quimioterapia intraperitoneal (IP). estas otras terapias dejaron de utilizarse. con toma de biopsias de las lesiones sospechosas.elsevier.000 veces para paclitaxel) favorecieron la investigación de esta vía de administración en las enfermas con estadio III y enfermedad residual menor de 1646 Medicine. no lo recomienda en los estadios IA-IB grado I. ya que podría favorecer una diseminación del tumor por los lugares de acceso. La cirugía de second-look es un procedimiento que se realizaba a las pacientes que tras la resección quirúrgica inicial y completar la quimioterapia se encontraban en remisión completa desde el punto de vista radiológico y bioquímico (CA 125). la laparoscopia se emplea tan solo para evaluar la resecabilidad de un tumor antes de realizar la citorreducción. en la actualidad no se realiza. se habían realizado estudios con radioterapia o 32P intraperitoneal. Antes de la llegada del cisplatino. La historia natural del cáncer de ovario.29. que hoy en día sigue siendo el esquema de referencia para muchos autores28. Los esquemas carboplatino AUC 5-docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas y carboplatino AUC 5-doxorrubicina liposomal pegilada (DLP) 30 mg/m2 cada 4 semanas han mostrado una eficacia similar. Quimioterapia En la década de los 90 se demostró la superioridad del esquema de tratamiento cisplatino-paclitaxel frente a cisplatinociclofosfamida. que establecieron como tratamiento estándar el esquema carboplatino AUC 5-7 y paclitaxel 175 mg/m2. Se observó una menor tasa de recaídas en el brazo de 6 ciclos sin alcanzar la significación estadística. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. y a veces resulta muy difícil extraer la masa ovárica de forma íntegra. y están en marcha varios ensayos para confirmarlo. habitualmente tras 3 ciclos de tratamiento26. Sin embargo. y las elevadas concentraciones que alcanzan los fármacos cuando se administran por vía intraperitoneal (20 veces superior a la intravenosa para cisplatino y 1. la supervivencia libre de progresión (SLP) y la S30. 2013. y lo deja como opcional en los estadios IA-IB grado II. Tratamiento de la enfermedad avanzada Cirugía Desde la década de los 70. en un estudio del grupo cooperativo japonés. por el compromiso de determinadas estructuras intraabdominales o por la existencia de metástasis a distancia. aún no ha sido aceptado a nivel internacional como un esquema superior al tradicional. En los estadios avanzados. y en la actualidad no se recomienda para llevar a cabo la cirugía citorreductora27. cuando está entre 6 y 12 meses recaída parcialmente sensible a platino. hoy en día no existe un único esquema de tratamiento estándar para emplear en primera línea. y en otro (GOG 218) en dosis de 15 mg/kg cada 3 semanas durante 15 meses. En pacientes con elevación del CA 125 sin otros hallazgos clínico-radiológicos de enfermedad no hay evidencia de que el inicio de un tratamiento antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente tenga un impacto en la supervivencia. Los resultados preliminares del ICON-7 señalan también un beneficio en la SG para las enfermas con enfermedad macroscópica residual tras la cirugía. Varias series retrospectivas han mostrado que la cirugía de la recaída puede tener un impacto en la supervivencia cuando la resección es completa. así. paciente joven y con buen estado general35.elsevier. y carboplatino AUC5-DLP 30 mg/m2 día 1 cada 4 semanas37. 2013. En uno (ICON-7) se empleó bevacizumab en dosis de 7. debido a la complejidad técnica y a la importante toxicidad asociada. preferentemente en combinación. Copia para uso personal. Resultados recientes indican que la adición de bevacizumab a la combinación carboplatino-gemcitabina y su mantenimiento hasta la progresión tumoral. con una expectativa de vida inferior a 10 meses. En estos esquemas alternativos se incluirían: carboplatino-paclitaxel semanal. En los últimos años. con tasas de respuestas entre el 10 y el 20%.000 mg/m2 días 1 y 815. definido como el tiempo transcurrido entre la finalización de la quimioterapia basada en platino y el momento de la recaída. A pesar de estos resultados favorables. bevacizumab es la única terapia dirigida que ha demostrado un beneficio en el tratamiento inicial del cáncer de ovario. aunque el resto de esquemas que habían demostrado cumplir su objetivo primario en los respectivos ensayos clínicos también deberían ser considerados como alternativas válidas y podrían ser utilizados como brazos controles de futuros ensayos clínicos. Actualmente varios ensayos clínicos aleatorizados han establecido como tratamiento sistémico estándar de estas recaídas a los esquemas que utilizan carboplatino en combinación con otro fármaco. Entre estas opciones. por lo que este sería el subgrupo de pacientes que más se beneficiaría de la adición de bevacizumab33. en el que se administraba paclitaxel intravenoso el día 1 a 135 mg/m2 en 24 horas (aunque actualmente se recomienda administrarlo a 175 mg/m2 en 3 horas). Permite clasificar estas en tres tipos: cuando el intervalo es menor de 6 meses se denomina recaída platino-resistente. Entre el 10 y el 20% de las pacientes con estadios I y II y entre el 70 y el 85% con estadios III y IV sufrirán una recaída de la enfermedad. actualmente las enfermas con una recaída platino-sensible podrían tratarse con estos esquemas o con una de las combinaciones de platino descritas en el apartado previo. las pacientes con estas recaídas también han sido tratadas con carboplatino. aumenta de forma significativa la SLP (pendientes de datos maduros para ver su posible influencia sobre la SG)38. y los distintos quimioterápicos utilizados obtienen una eficacia limitada. Existen tres opciones de tratamiento: carboplatino AUC5-paclitaxel 175 mg/m2 día 1 cada 3 semanas36.11(27):1641-8 1647 02 ACT2 (1641-1648). pero en centros especializados sí debería ofrecerse a enfermas jóvenes y con buen estado general que se encuentren en la situación mencionada. Recaída platino-sensible (más de 12 meses) Aunque en la mayoría de las enfermas con una recaída platino-sensible el tratamiento consistirá sólo en la quimioterapia. se han publicado tres estudios aleatorizados y un metaanálisis que han demostrado que la quimioterapia IP mejora los resultados de la quimioterapia intravenosa31. La cirugía habitualmente no estará indicada en estas enfermas. recaída localizada. Ensayos clínicos aleatorizados en marcha terminarán de definir el papel de la cirugía de rescate. La elección del tratamiento más adecuado depende de varios factores. Se han establecido una serie de criterios que ayudan a seleccionar las pacientes candidatas a esta cirugía: SLE mayor de 12 meses. Por tanto. y prácticamente nulas si la recaída es platino-resistente. pero principalmente del intervalo libre de platino (ILP). Habitualmente el tratamiento de la recaída será la administración de quimioterapia. quimioterapia intraperitoneal (para las pacientes con citorreducción óptima) y carboplatino-paclitaxel-bevacizumab (para las pacientes con citorreducción subóptima)25. ausencia de ascitis. carboplatino AUC4 día 1-gemcitabina 1. mientras que las opciones de resección quirúrgica serán en general escasas.Documento descargado de http://www. la más asentada es la combinación trabectedina 1. en ciertos casos se puede valorar inicialmente la resección de la recaída. CÁNCER DE OVARIO 1 cm postcitorreducción. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Como resumen del tratamiento sistémico para la enfermedad avanzada. se han experimentado opciones terapéuticas diferentes al platino con el objetivo de prolongar el intervalo libre del mismo y. Terapias dirigidas Actualmente. mientras que si es superior a 12 meses se denomina recaída platino-sensible. Están pendientes los resultados de ensayos fase III con otras terapias dirigidas. El mayor beneficio se observó con el esquema de tratamiento del estudio publicado por Armstrong y colaboradores.5 mg/kg cada 3 semanas durante 12 meses. incrementar las opciones de respuesta a un posterior retratamiento con dicho fármaco. cisplatino IP a 100 mg/m2 el día 2 y paclitaxel IP a 60 mg/m2 el día 832. principalmente antiangiogénicos. Tratamiento de la recaída Recaída parcialmente sensible a platino (6-12 meses) Tradicionalmente. En la IV Conferencia de Consenso se estableció que carboplatinopaclitaxel trisemanal podría continuar siendo considerado un estándar. Recaída platino-resistente (menos de 6 meses) Esta situación se asocia a un mal pronóstico. Hasta la fecha. la quimioterapia IP no ha sido considerada un tratamiento estándar por todos los autores. Se han publicado dos ensayos aleatorizados que muestran un aumento significativo de la SLP en los grupos de enfermas a los que se añadió bevacizumab al esquema carboplatino-paclitaxel y se continuó con bevacizumab tras la quimioterapia33.34. tras concluir la quimioterapia. Los ensayos fase III realizados no han conseguido demostrar la superioridad de un Medicine.1 mg/m2 y DLP 30 mg/m2 cada 3 semanas39.indd 1647 19/02/13 09:19 .es el 31/05/2013. Aoki D. • Cannistra SA. Harter P. Role of surgery in ovarian carcinoma. 1990. PLoS One. 6. Kristensen GB. 1990. open-label. 2006. Mendiola M. Wenzel L. 2008. III. Creasman WT. Copia para uso personal. Winter WE. Ruiz B. et al. CA Cancer J Clin. Monk BJ. Cancer of the ovary. 29. 20. Lynch HT.365(26):2484-96. Thun MJ. Reuss A. Ozols RF. 36. Odicino F. Angiogenesis-related gene expression profile with inde- pendent prognostic value in advanced ovarian carcinoma. Xu J.26(1):83-9. 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Endometrial hyperplasia is the precursor unquestionably of the most common form of endometrial adenocarcinoma. In disseminated disease. Son las pacientes que mantienen una infección persistente por algunos de los serotipos más oncogénicos. a Palabras Clave: Resumen . en ambas. chemotherapy has a palliative play. Su principal factor pronóstico es la estadificación postquirúrgica. el diagnóstico precoz o en fases iniciales. incluyendo endometrio. Its main prognostic factor is postoperative staging. 12. de hecho. Castelo Fernándeza.Cervical .es el 31/05/2013.Endometrio En España.indd 1649 19/02/13 09:19 .elsevier. This two neoplasms have great impact. ovario y cérvix. Medicine. principalmente VPH 16 o 18. 2013. cuyos síntomas dependen de la etapa en la que se detecte la enfermedad.Quimioterapia Keywords: Abstract . Copia para uso personal.11(27):1649-58 1649 03 ACT3 (1649-1658).Radioterapia .Surgery .000 mujeres son diagnosticadas anualmente de cáncer ginecológico. Cruz Castellanosa Servicio de Oncología Médica.FIGO . making possible. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. San Sebastián de los Reyes. España. El hecho de que haya una infección de este tipo no implica necesariamente que se vayan a producir lesiones neoplásicas. bUnidad de Oncología Médica. in both. including endometrial. El cáncer de endometrio es el más frecuente de los tumores genitales femeninos. siendo posible.Chemotherapy In Spain. Madrid. 12.Documento descargado de http://www. socio and healthy repercussion and whose symptoms depend on the stage at which the disease is detected.Cérvix .Cirugía . Redondo Sáncheza. Su historia está ligada a la infección por el virus del papiloma humano. El cáncer de cérvix es el tumor ginecológico más frecuente en las mujeres entre 35 y 55 años en nuestro país. Endometrial cancer is the most common female genital tumors. En la enfermedad diseminada.Endometrial Cervical and endometrial cancer . Madrid. ovarian and cervical cancer. Casi todos están causados por la persistencia de infección por uno de los 15 tipos carcinogénicos del virus del papiloma humano (VPH). ACTUALIZACIÓN Cáncer de cérvix y endometrio B. la quimioterapia tiene un papel principalmente paliativo. Its history is linked to infection with the human papilloma virus. Hospital Universitario La Paz. casi el 90% de las infecciones por VPH se frenan por las barreras de nuestro sistema inmune. Cervical cancer is the most common gynecological tumor in women between 35 and 55 years in our country. Radio and adjuvant chemotherapy have been shown to increase locoregional control in locally advanced disease.FIGO . La radioterapia y la quimioterapia adyuvantes han demostrado aumentar el control locorregional en la enfermedad localmente avanzada. que han permitido reducir la incidencia de CC en un 80% en los últimos 50 años. En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo se diagnostica el 80% de los casos de CC. Por contigüidad se extiende hacia la vagina y los tejidos paracervical y parametrial.indd 1650 19/02/13 09:19 . lo que conlleva una elevada mortalidad asociada. y se han identificado más de 100 subtipos. linfoma o carcinoma neuroendocrino. dada la asociación entre el adenocarcinoma de cérvix y la toma de estos fármacos8. lo que conduce a la transformación maligna.7. dependiendo del lugar de residencia. Se han descrito otros factores de riesgo y factores coadyuvantes que pueden actuar en tan largo intervalo de tiempo.5-5. pueden evolucionar a lesiones invasivas. El primero de ellos tiene su origen en la región del epitelio cervical denominada zona de transición. con ello. que puede alcanzar el 25% de los casos en algunos países. ulcerada o infiltrante.elsevier. a la vez que E7 mantiene el estímulo mitótico celular permitiendo. entre otros5. el carcinoma con células de vidrio (1. llega a ser del 20-40%. pero su utilidad pronóstica no se ha definido claramente. son el carcinoma de células pequeñas (5%). mientras que en los países industrializados supone menos del 3% de la mortalidad por cáncer en la mujer. La incidencia también varía con el estatus socioeconómico. pueden presentar regresión o permanecer quiescentes. un carcinoma in situ es de 15-20 años. De hecho. Hasta el 50 y el 40% de los casos pueden expresar positividad a los receptores de estrógenos o progesterona. y desciende en la medida que el sistema inmune logra vencer dicha infección. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) Epidemiología Es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer en todo el mundo. lo que le convierte en el principal VPH de alto riesgo. E6 induce el escape del control del ciclo celular que ejerce p53. son los tipos 16. El adenocarcinoma se origina exclusivamente en el epitelio cilíndrico endocervical. por tanto. En los países industrializados está aumentando la incidencia de adenocarcinoma. Si el tu 1650 Medicine. Cuando no es así.11(27):1649-58 03 ACT3 (1649-1658). Algunos casos. Otras variedades histológicas menos frecuentes. incluso con displasia leve o moderada. es decir. Esta relativa lenta progresión de la mayor parte de las lesiones del cérvix. son responsables del 70% de los CC y del 50-60% de las neoplasias in situ de moderado y alto grado. induciendo lesiones proliferativas en el epitelio cutáneo y mucoso. por orden descendiente de frecuencia. desde una enfermedad in situ a invasora. Historia natural. Este es un ADN-virus que se transmite por vía sexual. 58. melanoma. el incremento observado en grupos socioeconómicos más bajos se debe a un menor cumplimiento de las campañas de detección precoz. El VPH 18 es el segundo en frecuencia. 52 y 53. en la unión del endocérvix con el ectocérvix o unión escamocilíndrica. Factores etiológicos La historia del CC está ligada al VPH. Para otros autores. el tiempo que transcurre hasta el desarrollo de una lesión premaligna de alto grado y. El VPH 16 se asocia al 54% de los carcinomas epidermoides y al 41% de los adenocarcinomas.7%). Copia para uso personal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. La edad media de presentación se sitúa en torno a los 50 años. es el aumento en el uso de anticonceptivos orales entre las jóvenes. Los tipos de VPH más comunes en mujeres con CC. finalmente. El aumento en la proliferación de las células suprabasales observado en las lesiones cervicales provocadas por el VPH ha sido atribuido a las oncoproteínas vi rales E6 y E7. 33.Documento descargado de http://www. la replicación del ADN viral. Biología celular y molecular La integración genómica del VPH es un evento crítico en el desarrollo del CC. respectivamente. Características biológicas. Complicaciones El tumor primario de cérvix puede aparecer como una lesión exofítica. Manifestaciones clínicas. Varias teorías intentan explicar este hecho. Por tanto. alterando la respuesta normal al daño del ADN y favoreciendo la acumulación de mutaciones. Para algunos es la extensión de la citología como método de diagnóstico precoz. sarcomas. Aquellos que se asocian con lesiones premalignas y que. la promiscuidad sexual por su mayor riesgo de exposición a la infección por VPH. 45. es lo que ofrece la posibilidad de realizar estudios de cribado cuyo impacto en la disminución de la mortalidad por este tipo de cáncer está demostrado4. La prevalencia de infección cervical por VPH de alto riesgo. es la variedad histológica más frecuente (80%). Empleando técnicas de detección viral podemos encontrar ADN del VPH en más del 95% de las lesiones premalignas y del CC. responsable del 11% de los carcinomas epidermoides y del 37% de los adenocarcinomas. y que no serán objeto de esta revisión. Esta enorme disparidad se debe principalmente a las campañas de detección precoz instauradas en países desarrollados. 2013.es el 31/05/2013. En conjunto. y sólo un 10% ocurre en mayores de 75 años1-3. Histología Los dos subtipos histológicos más frecuentes son el carcinoma epidermoide (queratinizante o no) y el adenocarcinoma. 31. Pertenece a la familia Papovaviridae. 18. la duración en la toma de anticonceptivos orales o el hábito tabáquico. la consecuencia de la acción de estas dos oncoproteínas es la acumulación de mutaciones secundarias en el genoma celular que eventualmente pueden derivar al desarrollo del CC6. se denominan VPH de alto riesgo. Estas inactivan los productos de los genes supresores de tumores p53 y Rb. y se le relaciona con un peor pronóstico3. la mayoría de las mujeres no tienen evidencia de infección a los 18 meses del contacto. favoreciendo el desarrollo de carcinoma invasivo: situaciones de inmunodepresión crónica como las secundarias a trasplantes o a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Formas de comienzo. dado que el adenocarcinoma se produce en el canal endocervical y las muestras se toman por raspado del ectocérvix. entre las mujeres de 25 años. En estos países el CC con frecuencia se detecta en etapas avanzadas.4. La clasificación empleada en la estadificación del CC es la de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Los síntomas relacionados con la presencia de esta neoplasia dependen. Copia para uso personal. Se debe descartar la presencia de afectación ganglionar inguinal y supraclavicular explorando estas regiones. De hecho.5% y 93. a la cadena linfática paraaórtica. el recto y la pared pélvica. b) la posibilidad de identificar lesiones preinvasivas y c) la alta tasa de curación de estas lesiones con escasa morbilidad.elsevier. en gran medida. Con el fin de que esta estadificación sea reproducible en países con escasos recursos. la resonancia magnética (RM). inmunoMedicine. la hematuria. Posteriormente. pudiendo metastatizar en pulmón. aunque muchas veces se realizan de rutina en tumores de gran tamaño o localmente avanzados. que en ocasiones es maloliente si existen lesiones necróticas. respectivamente. las cadenas ilíacas externas e internas y. Ahora bien. pelvis. parametrios libres IIA1 Clínicamente visible con tamaño < 4 cm IIA2 Clínicamente visible con tamaño > 4 cm IIB Afectación de las dos terceras partes superiores de la vagina. El carcinoma de cérvix puede diseminarse también vía hematógena. incluye ganglios paraórticos frosis). en tratamiento con dietilestilbestrol. La biopsia del ganglio centinela es el método más exacto para determinar la presencia de metástasis ganglio nares (sensibilidad 90%. Paredes pélvicas/tercio inferior de la vagina libres IIA Afectación de las dos terceras partes superiores de la vagina. El único cambio. En pacientes con sintomatología urinaria o gastrointestinal baja se recomienda una cistoscopia y una rectosigmoidoscopia. La primera de ellas suele poner de manifiesto la presencia de una lesión visible en cérvix que debe ser biopsiada. a través del plexo venoso y las venas parametriales. empezando en los vasos linfáticos del cérvix y de los parametrios.11(27):1649-58 1651 03 ACT3 (1649-1658). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. y con tres resultados negativos o normales. No es infrecuente la presencia de un aumento del flujo vaginal serosanguinolento o amarillento. con la correspondiente repercusión en el enfoque terapéutico. especificidad 97. la vejiga. pero visible macroscópicamente IB1 < 4 cm IB2 > 4 cm II Invasión a través del útero. el edema en los miembros inferiores y los síntomas de uremia son característicos de las etapas avanzadas. Aunque ocasionalmente las lesiones endocervicales pueden no ser tan evidentes. especificidad 100%). puede afectar a las cadenas mediastínicas y supraclaviculares.Documento descargado de http://www.2%)10. la utilización de técnicas más sofisticadas otorga una mayor precisión en la definición de la extensión de la enfermedad. por orden de frecuencia. que funciona como el determinante más importante del pronóstico de la enfermedad. el síntoma comúnmente referido es el sangrado vaginal más o menos cuantioso. hidronefrosis. Bien es verdad.7%. Su diseminación por vía linfática suele seguir un orden progresivo. parametrios infiltrados III Afectación del tercio inferior de la vagina. permitiendo la detección temprana. dada la frecuente discrepancia entre la estadificación clínica y los hallazgos quirúrgicos y/o patológicos. si bien es excepcional esta afectación sin la de la cadena ilíaca. sangrado vaginal postcoital o leve sangrado vaginal intermitente. un enema baritado (para descartar infiltración rectal) y radiografías de esqueleto (para descartar metástasis óseas)9. hueso e hígado. Está indicada a partir del tercer año de iniciada la vida sexual activa y debe repetirse cada tres años hasta los 30. de la etapa en la que se detecte la misma. el conocimiento histológico de la afectación ganglionar tiene un claro impacto en la decisión terapéutica. Las mujeres con mayor riesgo (historia de cáncer cérvicouterino previo. Respecto al diagnóstico precoz en el CC. En estadios iniciales con afectación exclusivamente microscópica las pacientes suelen estar asintomáticas y ser la citología cervical la que manifieste la enfermedad. también.indd 1651 19/02/13 09:19 . respecto a la anterior de 1994. sólo permite hacer una radiografía de tórax (para descartar metástasis pulmonares). hidronefrosis IIIA Afectación del tercio inferior de la vagina. El examen rectal determinará si existe una afectación parametrial y/o de la pared pélvica.7%) fue superior a la TC (57. 2013. ganglios pélvicos positivos IVA Vejiga o recto IVB Diseminación a distancia. sí pueden ser detectadas en la exploración pélvica bimanual. menos frecuentemente. el tenesmo rectal o vesical. Estrategias diagnósticas y de estadificación La valoración inicial del estadio clínico se realiza mediante una exploración por colposcopia una exploración pélvica y rectal. El dolor pélvico o lumbar. En estas técnicas se incluyen la tomografía computadorizada (TC). su éxito es consecuencia de varios hechos: a) la lenta progresión de las lesiones precancerosas al tumor invasivo. se puede realizar el cribado cada dos o tres años. En la tabla 1 se recoge la última versión del año 2009. y después en los de la cadena obturadora.es el 31/05/2013. que con un interrogatorio dirigido se pueden identificar síntomas inespecíficos como dispareunia. Puede diseminarse. las cadenas inguinales. una urografía endovenosa (para descartar hidrone- TABLA 1 Estadificación FIGO postquirúrgica del cáncer de cérvix (versión 2009) Estadio Significado afectación I Enfermedad limitada al cérvix IA Afectación cervical microscópica IA1 Invasión estromal máxima de 3 mm y extensión horizontal de < 7 mm IA2 Invasión estromal entre 3-5 mm y extensión horizontal de < 7 mm IB Confinado a cérvix.3%) y la RM (55. pared pélvica libre IIIB Afectación pared pélvica. la tomografía por emisión de positrones (PET) o la biopsia selectiva del ganglio centinela. los controles deberán ser algo más estrictos (dos citologías al año). Si existieran alteraciones celulares junto con la positividad de la prueba del VPH. y si esas alteraciones son severas o precancerosas hay que recurrir a una biopsia más amplia como una microconización para quitar la zona afectada y evitar que se desarrolle un tumor infiltrante. La PET-TC (sensibilidad 74. A distancia. Cuando la enfermedad se encuentra en estadios más avanzados. El método más empleado es la prueba de Papanicolau (citología cervicouterina).5% y 92. es que el estadio IIA se divide en IIA1 y IIA2 según el tamaño tumoral sea menor o mayor de 4 cm. CÁNCER DE CÉRVIX Y ENDOMETRIO mor continúa su crecimiento puede infiltrar otros tejidos pél vicos cercanos como la cavidad endometrial. En las etapas más tempranas. En los estadios IA2 no es necesario hacer una linfadenectomía paraaórtica a menos que la TC o la PET preoperatoria sea positiva en esa localización o una biopsia intraoperatoria las confirme como positivas. o la histerectomía radical con linfadenectomía. se valorará el tratamiento adyuvante con radioquimioterapia14. el estadio (clasificación FIGO) (tabla 1) es el principal factor pronóstico. entre las que la PET-TC tiene cada vez mayor importancia. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) suprimidas por trasplante. se valorará la radioterapia adyuvante12. por lo que el tratamiento de elección es la histerectomía radical o radical modificada junto con linfadenectomía pélvica. Estadios IIA2-IVA Estos estadios son denominados enfermedad localmente avanzada. el tratamiento sería radioterapia pélvica con cisplatino concomitante y braquiterapia15. presenta algún factor de riesgo (tumor mayor de 4 cm. con ganglios pélvicos negativos. Pese a que no se puede considerar todavía una práctica estándar. extensión parametrial o márgenes positivos. Radioterapia. de manera que las pacientes con estadio clínico IB o IIA sometidas a histerectomía y linfadenectomía que no presentan infiltración ganglionar tienen una supervivencia a 5 años del 90%. la afectación de los márgenes quirúrgicos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. No se realiza linfadenectomía pélvica. siempre y cuando se garanticen márgenes negativos. Estadio IB1 y IIA1 El tratamiento de elección suele ser la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de ganglios paraaórticos. pero ésta puede ser el tratamiento de elección en pacientes con morbilidad quirúrgica. ya que la probabilidad de metástasis ganglionares es del 1%. Algunas pacientes con este estadio y deseos genésicos pueden ser candidatas para una conización. en el estadio IA puede plantearse el tratamiento con braquiterapia vaginal. la histología de adenocarcinoma. en muchos centros se realiza incluso una biopsia selectiva del ganglio centinela con el fin de disminuir la necesidad de linfadenectomía pélvica. los tumores indiferenciados. Algunos autores recomiendan realizar primero una estadificación ganglionar quirúrgica (linfadenectomía pélvica. comparada con el 70% en caso de afectación ganglionar pélvica (estadio IIIB patológico) y el 35% si presentan afectación paraaórtica (estadio IVB patológico). Si tras la cirugía se identificaran factores de mal pronóstico como ganglios pélvicos o paraaórticos positivos. Si la paciente es intervenida y tras la cirugía. tercio superior de la vagina preservando el útero y sus vasos) con linfadenectomía pélvica bilateral es la opción conservadora en estadios IA1-IB1 menores de 2 cm sin signos de afectación ganglionar ni invasión linfovascular. corticoterapia. el trata- 1652 Medicine. habiéndose descrito una supervivencia global a cinco años del 47% en ausencia de obstrucción ureteral frente al 29% en caso contrario. cuyo tratamiento ya se ha comentado.elsevier.Documento descargado de http://www. La traquelectomía radical (extirpación del cuello uterino. Copia para uso personal. Si es negativa o con enfermedad limitada a la pelvis. Las pruebas de imagen. La afectación ganglionar es el segundo factor pronóstico en importancia. pueden ayudar a la estadificación ganglionar pélvica y paraaórtica. Quimioterapia Por dar un enfoque práctico al manejo terapéutico de este tipo de tumores. En casos con contraindicación para la cirugía. existiendo dos opciones: la radioquimioterapia radical (con cisplatino 40 mg/m2 semanal durante 6 semanas) seguida de braquiterapia. se encuentran factores de riesgo: tumor mayor de 4 cm. sin enfermedad a distancia. Una invasión ganglionar en número superior a tres también afecta al pronóstico. En el estadio IA1 con invasión linfovascular y en el IA2 la incidencia de metástasis ganglionares pélvicas aumenta al 6%.indd 1652 19/02/13 09:19 . disminuyendo progresivamente conforme avanza la enfermedad. lo desglosaremos según los distintos estadios de la FIGO. Si tras la cirugía. Estadio IVB Si en la estadificación quirúrgica se demuestra afectación de ganglios paraaórticos. en los que algunos autores también incluyen a los estadios IB2 y IIA2. Estrategias terapéuticas. sin que haya una edad límite para detener el programa de diagnóstico precoz. la insuficiencia renal y la necesidad de nefrostomía influyen en el pronóstico.11(27):1649-58 03 ACT3 (1649-1658). generalmente). para carcinoma y displasia. invasión en profundidad del estroma o invasión linfovascular). si es negativa. aunque el tratamiento exclusivo con radioterapia externa seguida de braquiterapia ha mostrado una eficacia equiparable a la cirugía. aunque actualmente la práctica estándar incluye una estadificación ganglionar quirúrgica. invasión en profundidad del estroma o invasión linfovascular se valorará la radioterapia adyuvante12. Estadio IA En el estadio IA1 sin invasión linfovascular el tratamiento estándar es la histerectomía simple o extrafascial. Otros factores que se han asociado a un peor pronóstico en los estadios iniciales (IA-IIB) son: la invasión linfovascular. con ganglios pélvicos negativos. la supervivencia a los cinco años supera el 95% (estadio IA). en los que se desee preservar la fertilidad13. se realizaría la histerectomía y si fuera positiva el planteamiento de elección sería un tratamiento con radioquimioterapia. En etapas avanzadas (estadios IIIA-IVB). Sólo el 50% de las pacientes en estadio III y el 20% en estadio IV sobreviven a los 5 años11. y en ausencia de invasión vascular. Factores pronósticos Como ya se ha comentado. quimioterapia o con infección por el VIH) deben realizar la citología anualmente. Estadio IB2 y IIA2 En los estadios IB2 y IIA2 el tratamiento es controvertido. Con la cirugía es más probable la preservación de la función ovárica que con la radioterapia. la persistencia de infección por los subtipos 16 o 18 de VPH o la edad. 2013. parametrios. el tamaño tumoral superior a 4 cm. Cirugía.es el 31/05/2013. La obesidad es un factor independiente de riesgo. del 85-90%. Esta situación tiene un pronóstico considerablemente mejor que cuando existen metástasis a distancia. Copia para uso personal. ya que hará que en unos años la incidencia de infección por VPH se reduzca notablemente. del sitio de la recurrencia. pero en cualquier caso. con un riesgo de padecerlo a lo largo de la vida de una entre 40 mujeres. muestran también gran variabilidad de un país a otro. y las más bajas en países poco avanzados. Enfermedad recurrente La frecuencia de recurrencia alcanza el 20% en los estadios IB-IIA y hasta el 50-70% en los estadios IIA-IVA. aspectos todos ellos relacionados con la exposición elevada a estrógenos. España ocupa un lugar intermedio con 9. En caso de neurotoxicidad previa o insuficiencia renal se valora la sustitución de cisplatino por carboplatino. 2. Es uno de los grandes avances en la oncología reciente. mientras que el papel de la quimioterapia se limitará para aquellas recaídas irresecables17. con un 6% tras el cáncer de mama. junto con cisplatino y braquiterapia. 2 y 3) cada 21 días. El análisis de estudios con casuística elevada sugiere un Medicine. Las tasas de incidencia más altas se dan en países muy desarrollados. Las pacientes muchas veces presentan además obesidad. Estas neoplasias suponen el 80-85% de los casos. mientras que en pacientes infectadas la eficacia disminuye al 44%. Tratamiento preventivo del cáncer de cérvix Disponemos de dos vacunas que protegen contra los HPV más agresivos (serotipos 16. Se explica por la capacidad de los adipocitos de convertir la androstendiona de origen adrenal en estrona mediante la enzima aromatasa. 2013. hiperplasia e incluso CE. El tipo II no es estrógeno dependiente y se desarrolla sin relación con la hiperplasia de endometrio. En los últimos años. 6 y 11). Este fármaco. CÁNCER DE CÉRVIX Y ENDOMETRIO miento es radioterapia ampliada a región paraaórtica. Los estudios publicados hasta ahora muestran una prevención de un 99% en el desarrollo de carcinomas in situ de moderado o alto grado relacionadas con serotipos 16 y 18 del VPH. Cáncer de endometrio Concepto El cáncer de endometrio (CE) es el más frecuente de los cánceres ginecológicos. También están aprobadas para mayores de 25 años y para hombres de 16 a 26. pulmón y colorrectal. El tratamiento de la enfermedad recurrente dependerá del tamaño de la lesión. nuliparidad o historia de una menopausia tardía.6/100. El esquema de eleccion es la combinación de cisplatino (50 mg/m2) paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 días. En caso de enfermedad a distancia. Sólo el 20% se presenta en mujeres premenopáusicas y el 5% en mujeres menores de 40 años. debido a que el 80% de las pacientes se pueden diagnosticar precozmente lográndose una alta tasa de curación tras la cirugía sola o asociada a radioterapia19. podemos distinguir dos tipos etiopatogénicos muy diferentes de adenocarcinoma de endometrio20: 1. Para pacientes con una recurrencia central (situada en la pelvis. la gonorrea o el VIH. sin afectación ganglionar) debe valorarse la posibilidad de una exenteración pélvica. la quimioterapia adopta el papel central del manejo terapéutico. a los cinco años. produciendo proliferación del mismo. Ninguna de ellas puede prevenir otras infecciones de transmisión sexual como la sífilis.indd 1653 19/02/13 09:19 . cisplatino (50 mg/m2) topotecan (0. y ya están incluidas en el calendario de vacunación. Están recomendadas para todas las niñas entre 11 y 12 años. se está produciendo un aumento en su incidencia en los países de medio y bajo desarrollo. llegando a ser considerado por algunos autores como la octava neoplasia maligna en el mundo por su frecuencia. considerándose que representa el 3% de todas las muertes por cáncer en la mujer19.elsevier. efecto que parece ser dosis y duración dependiente. y es que casi una de cada cuatro jóvenes vacunadas reduce su percepción de riesgo de padecer este tipo de enfermedades tras recibir la profilaxis18. Como hemos mencionado. y en Europa Occidental está asociada aproximadamente con el 40% de los CE. Epidemiología El adenocarcinoma de endometrio representa aproximadamente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino. si bien su fin es paliativo. Se presenta en mujeres postmenopáusicas más mayores y es más agresivo. la cirugía y/o la radioterapia serán las primeras armas a considerar. si bien hay grandes diferencias geográficas y raciales. tiene una acción agonista a nivel del endometrio.000 mujeres/año. y se desarrolla a través de una secuencia hiperplasia-carcinoma. Haremos mención aparte a la relación entre tamoxifeno y el aumento de la incidencia de CE. Los datos de mortalidad por CE son menos precisos de lo debido. Para la recaída fuera del campo de radioterapia inicial. es uno de los más frecuentes en la mujer. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. o como alternativa. La dosis hay que repetirla a los dos y seis meses de la primera administración. ocupa el cuarto lugar en frecuencia en la población femenina. Alcanza una tasa de supervivencia.Documento descargado de http://www. El tipo I es estrógeno dependiente (tanto referente a estrógenos exógenos como endógenos). siendo un antiestrógeno. endometrio o a sarcoma uterino. del tiempo transcurrido entre la terminación de la terapia inicial y la presentación de la recurrencia. 18. La mayoría se diagnostica entre los 55 y 65 años. de la edad de la paciente y de su comorbilidad. Factores etiológicos Desde los estudios de Bokhman en 1983. Debe valorarse de manera individualizada el tipo de fármaco o la combinación que se utilizará.75 mg/m2 días 1. El beneficio de la quimioterapia de segunda línea no está demostrado16. hipertensión arterial. diabetes mellitus. dado que a veces no se diferencian bien las muertes debidas a CC. Globalmente.11(27):1649-58 1653 03 ACT3 (1649-1658).es el 31/05/2013. tanto de ovario como de endometrio. K-RAS y en los mecanismos de reparación del ADN. En cualquier caso. seroso y de células claras. A nivel molecular. el riesgo se considera inferior al beneficio que tiene en el tratamiento del cáncer de mama. y no son dependientes del estímulo estrogénico para su desarrollo. El carcinoma mucinoso representa el 5% de los CE. El componente epidermoide está presente entre un tercio y la mitad de los adenocarcinomas endometrioides. lográndose este tras realizar una histerectomía por un motivo benigno. y es frecuente su asociación al tratamiento previo con tamoxifeno. Formas de comienzo. siendo su frecuencia del 5% de los tumores que asientan en el cuerpo uterino. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch) es un factor de riesgo para padecer CE. Copia para uso personal. leucorrea o dolor pélvico. El carcinoma indiferenciado no tiene diferenciación glandular ni epidermoide ni sarcomatosa.es el 31/05/2013. Como tipo histológico puro es muy poco frecuente. Características biológicas.Documento descargado de http://www. está ligado a mutaciones en PTEN. Así pues. Por último. sólo cuando este componente es mayor del 10% se le debe denominar adenocarcinoma con diferenciación escamosa22.elsevier. en parte. Los síntomas más frecuentes son alteraciones menstruales en la etapa premenopáusica. a diferencia del endometrioide22. estando su pronóstico relacionado con la variedad peor22. llegando con frecuencia al cérvix. y fundamentalmente metrorragia postmenopáusica. son tumores de alto grado. En los carcinomas no endometrioides está presente en menos del 5%. el útero también es lugar de aparición de sarcomas. con una frecuencia del 10-30% en carcinomas endometrioides y menos de 5% en carcinomas serosos. Complicaciones El CE es una neoplasia que suele producir síntomas aun en sus estadios más precoces. PTEN es el gen supresor mutado con mayor frecuencia en los carcinomas endometriodes. Es frecuente que si la serosa uterina está infiltrada se produzca una invasión por contigüidad de los tejidos adya- 1654 Medicine. El primero de ellos.11(27):1649-58 03 ACT3 (1649-1658). Es más frecuente en estadios iniciales de la enfermedad. Estas neoplasias suelen ser de bajo grado (bien o moderadamente diferenciadas) y predominantemente de tipo endometrioide. el 90% de los pacientes presentan mutaciones germinales en los genes hMSH2 o hMLH1 implicados en la reparación del ADN. las mutaciones más frecuentes afectan a los codones 12 y 13. 2013. Son mutaciones específicas de carcinomas endometrioides.indd 1654 19/02/13 09:19 . Cuando un tumor tiene dos o más tipos de células diferentes. a mutaciones en p53. pero es poco frecuente en los CE tipo II (menos de 5%). En esta entidad. Biología celular y molecular El 90% de los CE son esporádicos. el CE tipo I y el tipo II son muy diferentes. y con un comportamiento también muy agresivo. sobre todo si se acompañan factores de riesgo. La diseminación depende. Es un tumor de bajo grado que se caracteriza por producir gran cantidad de mucina. Un 20% de los casos de metrorragia postmenopáusica obedecen a causa tumoral. En un 5% se deben a mutaciones genéticas que ocurren 10-20 años antes de que el CE se manifieste. El segundo. b-catenina. y para ser considerado primario de endometrio se debe investigar que no exista un tumor de las mismas características en el cuello uterino. El carcinoma epidermoide es un tumor muy raro (menos del 1%) de alto grado que obliga a descartar su origen en el cérvix. están más relacionados con mutaciones en p53. la hiperplasia endometrial es el precursor incuestionable de adenocarcinoma de endometrio tipo I. suele presentarse con diseminación peritoneal o invasión ganglionar. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) aumento de la incidencia respecto a la población que no lo recibe. circunstancia que ocurre en el 30% de los casos. El carcinoma seroso (5-10%). Aproximadamente entre uno y dos tercios de los casos pueden tener esta mutación. pero no será tema de este artículo. b-catenina está implicada en la adhesión celular y en la transmisión de señal de la vía Wnt/APC/ -catenina. Historia natural. conocido también como tumor Mulleriano mixto maligno. tan sólo el 1-5% de las pacientes pueden estar asintomáticas en el momento del diagnóstico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. se debe descartar CE en toda mujer premenopáusica que presente alteraciones menstruales. Los CE tipo II. Aproximadamente el 20% de los CE esporádicos tipo I muestran un fenotipo compatible con inestabilidad de microsatélites (MSI). Como se ha comentado. habitualmente con el fenotipo MSI. La acumulación de proteínas aberrantes secundaria a inactivación de p53 se presenta tan sólo en el 5% de los carcinomas endometrioides. Los tumores con fenotipo MSI tienen una alta frecuencia de mutaciones en K-RAS. se denomina carcinoma de tipo mixto. representando menos del 1% de los CE. sin em- bargo. Respecto a K-RAS. y tiene un alto riesgo de recaída locorregional o a distancia. y más de la mitad de ellos corresponden a CE23. siendo este el tumor extracolónico más frecuente en estas pacientes. incluso en tumores limitados al útero22. y en toda mujer postmenopáusica que refiera metrorragia. mientras que los pobremente diferenciados suelen invadir el miometrio. el carcinoma de células claras (4%) o el carcinosarcoma. con tasas de progresión comunicadas del 8% para la hiperplasia sin atipia y del 29% para la hiperplasia atípica. Manifestaciones clínicas. siendo este una manifestación de estadios avanzados. Los genes mencionados también pueden ser inactivados por hipermetilación de su promotor. Al igual que el carcinoma seroso o el de células claras. Histología El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (75-80%) de los tumores malignos del cuerpo uterino. del grado de diferenciación celular y del subtipo histológico. Los tumores bien diferenciados tienden a limitar su diseminación a la superficie del endometrio. Se recomienda el estudio de estas mutaciones en mujeres menores de 55 años con CE o en aquellas con historia familiar de CE y colorrectal21. el legrado uterino endometrial y endocervical con hospitalización y bajo anestesia general representó el estándar para el diagnóstico del CE. vagina y cerebro. la afectación ganglionar y la pre- TABLA 2 Clasificación FIGO postquirúrgica del cáncer de endometrio (versión 2010) Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino IA Limitado al endometrio o con < 50% de invasión miometrio IB > 50% de invasión miometrio Estadio II Infiltración del estroma cervical pero sin sobrepasar el útero Estadio III Extensión locorregional IIIA Serosa o anejos IIIB Infiltración de vagina o parametrios IIIC Ganglios pélvicos o paraaórticos Estadio IV Extensión vejiga. Los tumores moderadamente diferenciados (G2) son los más frecuentes (64%). se debe informar. y el punto de corte se sitúa entre 4-6 mm. que la afectación endocervical se considera estadio I y que la presencia de citología positiva del líquido ascítico se refleja aparte. a 5 años. la biopsia endometrial ambulatoria representa el primer procedimiento en el diagnóstico de la metrorragia. ya que hasta en un 60% de casos quedaba sin legrar más de la mitad de la superficie endometrial. un importante indicador del pronóstico y de la supervivencia de la paciente.es el 31/05/2013. hueso. proporcionando información como el grado histológico. el nivel de invasión miometrial o la extensión extrauterina. Tradicionalmente y durante muchos años. seguidos de los bien diferenciados o G1 (29%) y los indiferenciados o G3 (25%). ganglios inguinales y supraclaviculares. afectación cervical. colon). así como a su capacidad para analizar las características del contenido de la cavidad endometrial. excelente visualización de la cavidad uterina con magnificación de la imagen al incorporar una videocámara y buena tolerancia. y suelen afectar a peritoneo. también. Desde el año 1988. con más frecuencia. ya que son predictivos de diseminación extrapélvica24.11(27):1649-58 1655 03 ACT3 (1649-1658). afectación anexial y/o presencia de ascitis24. es obligatorio realizar histeroscopia y nueva biopsia dirigida24. El dato a valorar es el espesor de este. células claras o carcinosarcoma) o un tamaño tumoral mayor de 2 cm aumentan el Medicine. Existe una relación entre el grado de diferenciación y la invasión miometrial/afectación ganglionar. Los subtipos histológicos más agresivos (serosos. el 20-35% de las muestras de tejido son inadecuadas para el diagnóstico en mujeres menopáusicas y en el 1-5% de los casos hay una imposibilidad de realizar la biopsia por estenosis del orificio cervical externo. se diagnostican en etapas avanzadas. Ante una biopsia endometrial negativa obtenida con alguno de estos métodos. en la medida de lo posible. Si durante la exploración ecográfica la sospecha de neoplasia es evidente. La sensibilidad para detectar CE varía entre el 65-95%. el grado histológico es un potente factor pronóstico y predictivo. células claras y carcinosarcomas) ya hemos visto que. del 83% para el estadio II y del 43% para el estadio III. Para mejorar su rendimiento. La diseminación ganglionar puede producirse primero a los ganglios pélvicos y luego a los paraaórticos. la invasión miometrial. es aconsejable disponer de una ecografía endovaginal que oriente la zona a biopsiar. Cuando la ETV no es concluyente. Una vez diagnosticado el CE. y del 35% en caso contrario. y en el 16% incluso las tres cuartas partes. la ausencia de estadificación ganglionar locorregional se debe tener en cuenta a la hora de plantear las decisiones terapéuticas26. CÁNCER DE CÉRVIX Y ENDOMETRIO centes (vejiga. es del 90% para el estadio I. La afectación ganglionar regional influye en la SG. debe completarse el estudio para estadificar la enfermedad mediante la realización de radiografía de tórax. Se determinarán. Actualmente. debido a su alta fiabilidad para detectar engrosamientos significativos del endometrio. siendo a los 5 años del 85% cuando es negativa. Estrategias diagnósticas y de estadificación La ecografía endovaginal (ETV) es la primera exploración complementaria en el estudio de una hemorragia uterina anormal (pre o postmenopáusica). Su uso se ha generalizado en los últimos años gracias a sus ventajas: procedimiento ambulatorio. Otros hallazgos patológicos como una histología no endometrioide (carcinoma seroso. de aspectos relacionados con invasión miometrial. el 30% tiene afectación ganglionar en pelvis y el 20% en ganglios para aórticos. La histeroscopia es el procedimiento que más ha contribuido al abandono del legrado uterino en el estudio de la patología endometrial. Copia para uso personal. intestino o a distancia IVA Vejiga o intestino IVB Metástasis a distancia. El 50% de los tumores G3 invaden más de la mitad de la pared miometrial. pulmones. Las metástasis a distancia son poco frecuentes. tanto para la aparición de recaídas locorregionales como de metástasis a distancia.indd 1655 19/02/13 09:19 . siendo. Es importante resaltar.elsevier. incluye ganglios inguinales o abdominal sencia o ausencia de enfermedad extrapélvica. sin que se modifique el estadio25. De hecho. de tal manera que. incluida la afectación ganglionar retroperitoneal.Documento descargado de http://www. En la tabla 2 se recoge la última versión del año 2010. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Algunos estudios demostraron que se trataba de un procedimiento poco preciso. TC o RM y evaluar así la extensión local. se puede recurrir a la RM. ejecución relativamente sencilla. hígado. Como en casi todas las neoplasias. Los que con mayor frecuencia se relacionan con la supervivencia son el estadio patológico y el grado de diferenciación. Realiza una labor de cribado seleccionando a las mujeres que deben ser estudiadas con histeroscopia para conseguir una confirmación histológica de la causa de un engrosamiento endometrial. 2013. los niveles de 125Ca antes de la cirugía. según autores. y pueden adoptar un patrón de extensión similar al cáncer de ovario (frecuente afectación ganglionar y peritoneal)23. la estadificación que propone la FIGO es quirúrgica. El primero de ellos es determinante de la SLE. respecto a la anterior clasificación. Factores pronósticos Una variedad de factores han sido identificados como marcadores pronósticos. por tanto. 27. correlacionándose con un peor pronóstico. células claras o carcinosarcoma. una quimioterapia paliativa31. lo que indirectamente implica menor agresividad. La edad es un factor pronóstico independiente. el trata- miento adyuvante con radioterapia. Tratamiento adyuvante Se conocen una serie de criterios mayores que hay que considerar en la valoración del tratamiento adyuvante postquirúrgico. Las pacientes mayores de 60 años tienen peor supervivencia debido a tener.es el 31/05/2013. Estos son la presencia de subtipos histológicos serosos. el planteamiento inicial será intentar la resección de la misma. sobre todo en aquellos subtipos de bajo grado. estadios IB y II con grado histológico 1-2. estadios IA bien o moderadamente diferenciados. donde es más controvertido y se tendrá en cuenta la presencia de criterios menores que pudieran justificar dichos tratamientos. células claras o carcinosarcoma. Por ello. 2013. al menos. si no es posible. En los adenocarcinomas endometrioides hay que individualizar un poco más las indicaciones. Copia para uso personal.elsevier. Por sí solos justifican. a cinco años. Tan sólo debería considerarse la braquiterapia adyuvante si existen criterios menores de riesgo. En la enfermedad de bajo riesgo. a distancia y de recurrencia locorregional. En el caso de que se trate de un adenocarcinoma endometrioide indiferenciado se plantearán ambas modalidades de radioterapia. Por ello. salvo en los estadios IA con afectación exclusiva de endometrio. La citología positiva del líquido ascítico no es un factor pronóstico independiente. Estrategias terapéuticas. Radioterapia. Los agentes más empleados. al conferir peor pronóstico a la enfermedad30. es menor del 5%.11(27):1649-58 03 ACT3 (1649-1658). Si hubiera recibido radioterapia adyuvante. La sobreexpresión de p53 se asocia a neoplasias no endometroides. mayor penetración miometrial y estadios más avanzados27. inhibidores de aromatasa (anastrozol 1656 Medicine. Si no hay posibilidad para el rescate quirúrgico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. por comorbilidades médicas. independientemente del estadio. una extensa afectación vaginal. Cuando el riesgo es intermedio. en los estadios III y IVA postquirúgicos las pacientes recibirán quimio y radioterapia adyuvante. medroxiprogesterona (200 mg/día). y su expresión es un factor predictivo de supervivencia. la afectación del segmento inferior del útero o el tamaño tumoral igual o mayor a 2 cm. porque puede asociarse a otros factores negativos como la invasión ganglionar o de la serosa uterina.indd 1656 19/02/13 09:19 . y se valorará la quimioterapia aún en estadios IA-II. muchas veces. La expresión de receptores de estrógenos y de progesterona supone cierto grado de diferenciación. se valorará la exenteración pélvica y. y se las considera de alto grado. existen criterios de inoperabilidad (20%). doble anexec tomía. está indicada la radioterapia externa con braquiterapia en presencia de criterios menores. pero si coincide más de uno la pueden hacer cuestionable. por orden de frecuencia son: acetato de megestrol (160 mg/12 horas). en general. la infiltración linfo-vascular. teniendo en cuenta la no afectación ganglionar. Independientemente del subtipo histológico. endometrioides. Estos últimos por sí solos no justifican la adyuvancia. se planteará adyuvancia con quimioterapia y radioterapia ante un subtipo histológico seroso. sobre todo en el caso de los de progesterona. pero sigue recomendándose el lavado peritoneal en el protocolo quirúrgico. Este consiste en histerectomía. en un estadio I o II postquirúrgico. linfadenectomía pélvica. quimioterapia o ambas modalidades. la radioterapia externa junto con la braquiterapia será también el tratamiento de elección29. Cirugía. HER-2 está sobreexpresado en el 10-15% de los CE. paraaórtica y citología del lavado peritoneal. De modo que si inicialmente el tumor fue tratado sólo con cirugía. principalmente en tumores de alto grado. los tumores pobremente diferenciados (G3) o la infiltración del miometrio mayor del 50%. La expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y su receptor (VEGFR) es predictivo de diseminación a distancia26. La expresión del factor de crecimiento epidérmico (EGF) se asocia con el grado histológico. en los estadios IIIB y IVA. es decir. Como criterios menores se consideran la edad mayor de 60-65 años. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) riesgo de metástasis ganglionares. con la correspondiente repercusión en su manejo terapéutico26. tamoxifeno (20 mg/día). se debe realizar. Si la estadificación prequirúrgica no hace sospechar una afectación ganglionar. La infiltración de parametrios hasta la pared pélvica. seguido de un tratamiento sistémico con quimioterapia31. menos diferenciadas y con mayor índice de proliferación. con histología seroso-papilar y estadios avanzados. como por ejemplo la ganglionar o pulmonar aislada. se puede iniciar un tratamiento hormonal. Estadio IVB o recaídas a distancia Si como evidencia de enfermedad sólo existe una metástasis única. Las histologías no endometrioides son más agresivas. especialmente si ha existido un largo periodo libre de enfermedad y la afectación metastásica es considerada de bajo riesgo. intentando obtener una media de 8 a 10 ganglios por cadena para considerarlo óptimo28.Documento descargado de http://www. un muestreo ganglionar ilíaco bilateral. Quimioterapia y otras modalidades farmacológicas Indicaciones de tratamiento quirúrgico de inicio En casi el 80% de los estadios I-IIIA el planteamiento inicial será quirúrgico. Recaídas locales El 90% de las recurrencias locales se localizan en el tercio superior de la vagina. es decir. se valorará braquiterapia seguida de quimioterapia. Indicaciones de tratamiento radioterápico de inicio En los estadios I-IIIA se planteará un tratamiento con radioterapia pélvica y braquiterapia si. el riesgo de recaída. la invasión vesical y/o rectal son criterios de irresecabilidad quirúrgica. Cancer statistics. Ann Oncol.3 m) fueron estadísticamente superiores para el triplete.3 m frente a 12. Daniels MS. Loos AH. et al. Cancer Genet Cytogenet. No está demostrado el beneficio de una segunda o posteriores líneas de quimioterapia. 2013. Radiol Clin North Am. Berek JS. Covens A. Cancer Control. Odicino F. Mironov S. 16. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical. Molecular biology of cervical cancer. Copia para uso personal. Berrington de González A. Respecto al desarrollo de nuevas terapias biológicas. Gehrig PA. 62(1):10-29. Appleby P. Pecorelli S. Siegel R. se ha evaluado el papel de temsirolimus (CCI-779). Sun CC.es el 31/05/2013.1991:211-61. Scott JL. ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ •• ✔ ✔ •• ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔• Medicine. Weng WH. González Martín A. Plummer M. Kim EN. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. 2009. 14. Am J Transl Res. Monk BJ. Adenocarcinoma de endometrio. Kim JH. 2000. 2006.105(2):103-4. 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Pecorelli S.18(8):1606-13. and prevalence across five continents: defining priorities to re- duce cancer disparities in different geographic regions of the world.374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Surgical staging and cervical cancer: after 30 years. los análogos de LH-RH32. Anderson WF. de Sanjosé S. Jemal A.Documento descargado de http://www. 25. un 44% de estabilidad de enfermedad con una mediana de 3. Testing women with endometrial cancer to detect Lynch syndrome. 4. Hoy se acepta como tratamiento adyuvante estándar. si la paciente no ha recibido quimioterapia con anterioridad. Schuler KM. 1983. supervivencias en torno a los 1230 meses. et al.15(1):10-7. González-Martín A. Poveda A. Ferber MJ. por la mayoría de los grupos. Bray F. Kwon JS. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Moore DH. Dores GM. Jemal A. 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Cancer statistics. mientras finaliza un ensayo que compara este doblete con la triple combinación. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Huang CF. CA Cancer ✔ J Clin. CÁNCER DE CÉRVIX Y ENDOMETRIO o letrozol) y. 2005. 19. 17.108(3):486-92. en premenopáusicas. 120(4):885-91.2(1):75-87.2 meses y la mediana de SG de 10. Hu W.5 meses37.24(14):2137-50. 2008. Yu T. 23.60(5):277-300. Smith DI. Ward E.158:27-34. Green J. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. 2010. Bokhman JV. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage of the cervix. Suh DS. Stock RJ. 2005. Franceschi S. pero sin impactar en la supervivencia (mediana 9 meses)33. La inhibición de la angiogénesis está actualmente en estudio con bevacizumab en un ensayo fase II por parte del grupo GOG. Kamangar F. Lentz SS. Int J Gynaecol Obstet. Barcelona: Salvat. ✔ mortality. 13. Posteriormente se comparó la combinación de este doblete con la adición de un tercer fármaco (paclitaxel) al mismo. Zigliani L. 10. Tao X. 3. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.29(16):2247-52. 6.4% de respuestas parciales. The role of chemotherapy in the management of carcinoma of the cervix. 2012. Gilks CB. 2003. ha impedido que se consolide como un tratamiento estándar35. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. 21. Naishadham D.98(5):303-15. Patterns of cancer incidence. Gynecol Oncol. Dos estudios aleatorizados demostraron que cuando se administran en combinación antraciclinas y platinos (frente a antraciclinas solas) aumenta la eficacia del tratamiento médico en términos de respuesta (45 frente a 27% y 43 frente a 17%) y SLP. Esto ha hecho que en la práctica asistencial se administre carboplatino-paclitaxel de manera habitual. 5.097 women with squamous cell carcinoma and 1. and endometrium.9(6):347-54.9:425:32.indd 1657 19/02/13 09:19 . et al. Nat Clin Pract Oncol. Muderspach LI. Møller H. 8. 11.16(1):46-52. 2008. Herrero R. Liu PY. et al.45(1):167-82. Esquemas de quimioterapia Los esquemas de quimioterapia que se han empleado responden a la evolución del tratamiento médico de este tumor. La quimioterapia en los subtipos histológicos serosos o células claras se pauta de manera similar a la del cáncer epitelial de ovario.4(6):353-61. Beiner ME. J Clin Oncol. 12.5% de las pacientes se obtuvieron respuestas (una respuesta completa y 6 respuestas parciales). Sin embargo. 7. Cancer J. 22. The role of viral integration in the development of cervical cancer. Hann LE. 24. Non-endometrioid adenocarci noma of the uterine corpus: a review of selected histological subtypes. Monie A. 2007. Barret UJ. Rotman MZ. Tanto las respuestas (57 frente a 34%) como la SG (15. Chemotherapy for recurrent and metastatic cervical cancer. et al. 19Suppl7:70-6. CA Cancer J Clin. Thipgen T. 2006.5 meses38. 2007.110(3)Suppl2:S67-71. Muñoz N. 2. 15. Hasumi K. Biagi JJ. et al. 2004. McMeekin DS. Cancer.indd 1658 19/02/13 09:19 . Green JA. van der Burg ME.11(27):1649-58 03 ACT3 (1649-1658). Prognostic factors and patterns of recurrence. Oza AM. Copia para uso personal. Int J Gynecol Cancer. Int J Gynecol Cancer. 1993. Malfetano J. Java J. 2010. 28. 31. 2011. Walker JL. et al. Creutzberg CL. Nout RA. 2007. Provencher D. Parker LP. Phase III trial of Doxorubicin with or without cisplatin in 35. 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Madrid Palabras Clave: Resumen . y los márgenes quirúrgicos deben ser cuidadosamente analizados. Villalobos León Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. La localización anatómica del tumor primario es una variable importante que influye en el tratamiento y la evolución. En casos seleccionados. Todo lo anterior lleva a las recomendaciones de Medicine. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). The anatomic site of the primary disease represents an important variable that influences treatment and outcome. cirugía. and they are not included in this article. metastasectomy can improve survival. Some of them like Kaposi and GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) have their own behavior and treatment. Un cirujano o radiólogo expertos deben realizar una biopsia pretratamiento que será analizada por un patólogo con experiencia. ACTUALIZACIÓN Sarcoma de partes blandas M. debido a su baja incidencia. siendo de origen óseo el 12% restante. rehabilitación y ortopedia). Las guías clínicas recomiendan valorar el tratamiento radioterápico postquirúrgico en casos de alto riesgo. Representan aproximadamente el 88% del total de los sarcomas. Los SPB suponen un reto para los profesionales implicados en el tratamiento de la patología músculo-esquelética.es el 31/05/2013.Cirugía . 2013. con la excepción de los tumores de vaina del nervio periférico. . Algunos de ellos como el sarcoma de Kaposi o el GIST (tumor del estroma gastrointestinal) tienen un comportamiento y un tratamiento propios y no se han incluido en este artículo. su ubicuidad. pero el resto de los pacientes deberán ser tratados con quimioterapia paliativa. Copia para uso personal. con características clínicas y patológicas distintas. but the rest must be treated with palliative chemotherapy. Se han descrito más de 50 subtipos. y la necesidad de ser tratados por un equipo multidisciplinar (traumatología.Chemotherapy Soft tissue sarcoma (STS) are the most frequent sarcomas. que no son objeto de esta revisión. radiología. oncología radioterápica. anatomía patológica. A pretreatment biopsy for the diagnosis and grading should be performed by an experience surgeon or radiologist and analyzed by a pathologist with sarcoma expertise.Radioterapia .Quimioterapia Keywords: Abstract .Soft tissue sarcoma Soft tissue sarcoma . They constitute a heterogeneous of rare solid tumors of mesenchymal cell origin with distinct clinical and pathological features. Los SPB metastatizan con más frecuencia en el pulmón.Preservación de miembro .Sarcoma de partes blandas Los sarcomas de partes blandas (SPB) son los más frecuentes.Limb sparing . Príncipe de Asturias.Radiotherapy . The guidelines recommend consideration of postoperative radiotherapy in high risk patients. el número de subtipos histológicos y de presentaciones clínicas posibles. L. In selected patients. Departamento de Medicina.11(27):1659-68 1659 04 ACT4 (1659-1668). la metastasectomía puede aumentar la supervivencia.Documento descargado de http://www. La cirugía es el tratamiento primario estándar. More than 50 subtypes have been identified. que son de origen ectodérmico.elsevier. Universidad de Alcalá. Surgery is the standard primary treatment and margins must be thoroughly evaluated after surgery. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hospital U. Por otro lado. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) seguir protocolos estrictos de actuación. los más frecuentes son los liposarcomas (33%) y los leiomiosarcomas (29%). Su incidencia es de 6 casos por 100. Esta revisión se centrará en los sarcomas de adultos. Asimismo. con un periodo de latencia de unos 10 años. suelen ser de alto grado y tienen peor pronóstico que el resto. como el caso de infecciones por filaria o tras linfadenectomía por cáncer de mama (síndrome de Stewart-Treves). seguido del liposarTABLA 1 Subtipos histológicos de sarcomas de partes blandas según edad y localización anatómica Edad Niños Sarcoma de Ewing Rabdomiosarcoma embrionario Tumor neuroectodérmico primitivo Adultos Fibrohistiocitoma maligno Liposarcoma Leiomiosarcoma Localización anatómica Extremidades Liposarcoma Fibrohistiocitoma maligno Sarcoma tenosinovial Fibrosarcoma Sarcoma epitelioide Retroperitoneo Liposarcoma Leiomiosarcoma Cabeza y cuello Niños Rabdomiosarcoma embrionario Adultos Angiosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Liposarcoma Fibrosarcoma Leiomiosarcoma Tumor maligno de las vainas nerviosas Pared torácica Tumores desmoides Liposarcoma Sarcomas biogénicos Factores etiológicos 1660 Medicine. Los tipos histológicos varían con la localización y con la edad (tabla 1). En las extremidades. que se diagnostica sobre todo en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 30% uterinos y el resto se distribuyen en otras localizaciones. existen algunos factores genéticos que han sido relacionados con estos tumores. describiremos los factores exógenos que se asocian con los SPB3. schwannomas de los nervios craneales y sarcomas neurogénicos. siendo mama y pulmón las más frecuentes2. insecticidas que contienen arsénico. en síndromes de inmunodeficiencia primaria. Las mutaciones en el gen del retinoblastoma también se vinculan con la existencia de osteosarcomas y SPB. el sarcoma de Kaposi. coma (21%). etc. lo que representa el 1% de los cánceres en adultos. La exposición a radiaciones ionizantes aumenta la incidencia de sarcomas entre 8 y 50 veces respecto a la población general. la neurofibromatosis tipo II se asocia con la existencia de meningiomas.es el 31/05/2013. adipocitos (liposarcoma). endotelio (angiosarcoma).11(27):1659-68 04 ACT4 (1659-1668). En adultos. aunque existe La gran variedad de SPB está relacionada con los diferentes tejidos a partir de los cuales pueden desarrollarse: músculo liso (leiomiosarcoma). el subtipo más frecuente es el histiocitoma fibroso maligno (28%). En su mayoría pueden desencadenar la aparición de angiosarcomas hepáticos de mal pronóstico. Copia para uso personal. 2013. La mediana de edad al diagnóstico está entorno a los 60 años. desde tumores benignos a tumores malignos y agresivos. el sarcoma sinovial (15%) y el leiomiosarcoma (12%). 15-20% en retroperitoneo. el más frecuente es el sarcoma pleomórfico indiferenciado. Los SPB se localizan de la siguiente forma: 55-60% en extremidades (sólo un 14% en miembros superiores). En niños. Se ha comprobado un aumento en la incidencia de sarcomas en casos de inmunosupresión después de trasplante renal. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I con frecuencia presentan schwannomas y neurofibromas benignos. Existe un subtipo de SPB. neoplasias linfoproliferativas y otras patologías similares. fibroblastos (dermatofibrosarcoma). En tercer lugar. es sobradamente conocida la relación existente entre el linfangiosarcoma y el linfedema crónico congénito o adquirido. La exposición a sustancias químicas también se ha relacionado con el desarrollo de SPB: herbicidas y pesticidas en agricultura. cloruro de vinilo y otras sustancias. el contraste radiológico thorotrast (su utilización se abandonó en 1955 tras comprobarse su vinculación con el desarrollo de angiosarcomas). El subtipo más frecuente es el fibrohistiocitoma maligno. De cada 100 tumoraciones de partes blandas. pero también pueden desarrollar tumores malignos de los nervios periféricos.elsevier.000 habitantes/año. El síndrome de Gardner se relaciona con la aparición de fibromatosis. Existen otros factores endógenos que también pueden relacionarse con los SPB. En retroperitoneo. aunque ocurre en menos del 1% de los pacientes sometidos a radioterapia para el tratamiento de otras neoplasias. Epidemiología Aunque la mayoría de los sarcomas se producen de forma espontánea sin que se haya demostrado un agente etiológico definido. músculo estriado (rabdomiosarcoma). En cuanto a los sarcomas viscerales: 35% en el tracto gastrointestinal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. aunque sí invaden localmente.indd 1660 19/02/13 10:35 . seguido del osteosarcoma extraesquelético. entre uno y tres casos serán sarcomas1. los sarcomas de células redondas (rabdomiosarcomas) son los más frecuentes. Esto queda reflejado en la clasificación que se mostrará más adelante. pasando por sarcomas de comportamiento intermedio que raras veces metastatizan a distancia. seguido del liposarcoma y el leiomiosarcoma. 12-16% en la pared del tronco y 6-12% en cabeza y cuello. Los sarcomas radioinducidos característicamente se diagnostican a edades más avanzadas. El comportamiento biológico de los SPB es amplio. y de que estos pacientes sean tratados en centros de referencia que acumulen la experiencia suficiente.Documento descargado de http://www. En el síndrome de Li-Fraumeni generalmente se observan mutaciones en el gen supresor de tumores p53 y las familias afectadas por este síndrome presentan una mayor incidencia de SPB y otros tumores. dioxinas en industria. empleado. debe Malignos Mesenquimoma maligno aportar datos clave sobre el pro Sarcoma pleomórfico indiferenciado/HFM pleomórfico Tumor de células redondas pequeñas desmoplásico nóstico de estas neoplasias. siendo subtipo en los tumores indiferenciados y el diagnóstico difelos más aceptados el del Instituto Nacional del Cáncer de rencial con tumores que no son sarcomas.Documento descargado de http://www.indd 1661 19/02/13 10:35 . SARCOMA DE PARTES BLANDAS una variedad esporádica. A pesar de todo lo anterior. Permite definir el Se han definido múltiples sistemas de gradación. Medicine. que es el más anticuerpos más utilizados en este contexto son: vimentina. Sarcoma pleomórfico indiferenciado con prominente Sarcoma de la íntima cuando exista. en los de células rebado que el grado histológico es el primer factor que predice dondas. desmina (rabferenciación tumoral. en los sarcomas con morfología epitelioide y en la las metástasis y la muerte por el tumor. extraesquelético Malignos En la actualidad. debemos concluir que la etiología de la gran mayoría de los SPB es desconocida. UU.elsevier. incorpora tiene menor valor en predecir la recidiva local que es más los hallazgos de biología molecular y citogenéticos conocidependiente de la calidad y suficiencia de los márgenes quidos y define los potenciales de comportamiento biológico en rúrgicos. Por último. siempre proporciona suficiente información para predecir La inmunohistoquímica es de gran utilidad en el diageste comportamiento. pero estroma gastrointestinal). cuya patogénesis está vinculada a la infección y subsiguiente presencia del genoma del herpes virus humano 8 (HSV-8) en las células tumorales. ultraeshialinizante Tumor mixto/mioepitelioma/paracordoma Fibrosarcoma esclerosante epitelioide tructurales y moleculares que defiMalignos nen a todas las entidades incluidas Sarcoma sinovial Tumores fibrohistiocíticos en la clasificación de la Organiza Sarcoma epitelioide Intermedios (raramente metastatizan) Sarcoma alveolar de partes blandas ción Mundial de la Salud (OMS) Tumor de células gigantes de partes blandas Sarcoma de células claras de partes blandas de los tumores de partes blandas Tumor fibrohistiocítico plexiforme Condrosarcoma mixoide extraesquelético (tabla 2). la clasificación Leiomiosarcoma de los tumores de tejidos blandos internacionalmente aceptada es la de la OMS4. inmunohistoquímicos. En segundo lugar. leiomiosarcoma). se ha sugerido que los traumatismos y las lesiones crónicas inflamatorias podrían aumentar la incidencia de SPB. la probabilidad lan A (tumores melánicos) y CD117 en GIST (sarcomas del de metástasis a distancia y la supervivencia global (SG). TABLA 2 Clasificación de la Organización Mundial de la Salud para los tumores de partes blandas Tumores adiposos Tumores vasculares Intermedios (localmente agresivos) Intermedios (localmente agresivos) Tumor lipomatoso atípico/liposarcoma bien diferenciado Hemangioendotelioma kaposiforme Malignos Liposarcoma desdiferenciado Liposarcoma mixoide/liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico Liposarcoma de tipo mixto Liposarcoma no específico Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos Intermedios (localmente agresivos) Fibromatosis superficial (plantar/palmar) Fibromatosis tipo desmoide Lipofibromatosis Intermedios (raramente metastatizan) Histología y biología molecular Tumor fibroso solitario Hemangiopericitoma Tumor miofibroblástico inflamatorio Sarcoma miofibroblástico de bajo grado Intermedios (raramente metastatizan) Angioendotelioma papilar intralinfático Hemangioendotelioma compuesto Sarcoma de Kaposi Hemangioendotelioma retiforme Malignos Hemangioendotelioma mesenquimal Angiosarcoma Tumores osteocondrales Malignos Condrosarcoma mesenquimal extraesquelético Osteosarcoma extraesquelético Tumores del músculo esquelético Malignos Rabdomiosarcoma embrionario (incluye fusocelular. que clasifica a los tumores teniendo en cuenta el origen histogenético. y sobre la respuesta inflamación/HFM inflamatorio PEComas a los tratamientos que se puedan Tumores del músculo liso Tumor neuroectodérmico primitivo/sarcoma de Ewing emplear previamente a la cirugía. botrioide anaplásico) Rabdomiosarcoma alveolar Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio Rabdomiosarcoma pleomórfico El papel de la anatomía patológica Fibrosarcoma infantil en el estudio de las neoplasias meTumores con diferenciación incierta Malignos senquimales malignas es. salvo casos concretos. proporcionar el diagnóstico Histiocitoma fibroso angiomatoide Mixofibrosarcoma basado en los aspectos morfológi Tumor fibromixoide osificante Sarcoma fibromixoide bajo grado/tumor fusocelular cos. El tipo histológico en sí mismo no terapia en los tumores de alto grado. Los paneles de EE. Mecrosis. Se ha compronóstico de los tumores de músculo liso. También parece existir mayor respuesta a la quimio cuatro grupos (tabla 3). S-100 (origen neural). fundamentalmente. El grado indica. aunque lo que parece más evidente es que estas patologías despiertan la atención sobre lesiones preexistentes que hasta ese momento habían pasado desapercibidas. mayor parte de los sarcomas sinoviales. en primer Intermedios (raramente metastatizan) Fibrosarcoma del adulto lugar.5 y el del grupo francés (FNCLCC)6. índice de mitosis y extensión de la nedomiosarcoma. El sistema FNCLCC evalúa tres parámetros: diqueratinas (sarcomas sinoviales y epiteliales).11(27):1659-68 1661 04 ACT4 (1659-1668). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. sobre la Sarcoma pleomórfico indiferenciado con células gigantes/HFM con células gigantes Tumor rabdoide extrarrenal calidad de la resección quirúrgica. Copia para uso personal.es el 31/05/2013. 2013. en casos en los que existan metástasis a distancia. 1662 Medicine.indd 1662 19/02/13 10:35 . por este motivo es fundamental lo comentado previamente sobre el diagnóstico diferencial de las masas de partes blandas. WT1 en tumor de células redondas desmoplásico y FLI1 en sarcoma de Ewing. el hecho de que sean asintomáticos puede llevar a que alcancen un tamaño considerable antes de ser diagnosticados. etc. etc.elsevier. localización profunda y alto grado. estas pueden ser responsables de la clínica del paciente: alteraciones de la función hepática o dolor en hipocondrio derecho si se trata de metástasis hepáticas. Diagnóstico diferencial de masas de partes blandas El diagnóstico diferencial de las masas de partes blandas incluye. desde tumores benignos como el lipoma. como se ha comentado. hasta tumores de gran agresividad como los sarcomas o las metástasis de carcinomas de otras localizaciones. SSX-SYT en sarcomas sinoviales. aunque se expresa raramente en los casos de adultos y no es específica de este tumor7. que rara vez infiltran las estructuras vecinas. esta se encuentra en relación con la compresión de otros órganos como uropatía obstructiva. Esta es la razón por la que. márgenes positivos. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) TABLA 3 Clasificación de los sarcomas de partes blandas en base a su comportamiento Capacidad metastatizante Capacidad destructiva local Benignos (curables con cirugía) Comportamiento biológico Raras Recaídas locales Extremadamente raras (sólo en el fibrohistiocitoma benigno cutáneo) No Agresividad intermedia: localmente agresivos Frecuentes (patrón infiltrativo) No Sí Agresividad intermedia: baja capacidad metastatizante Frecuentes Baja (< 2%) Sí Malignos Frecuentes Alta (grado alto e intermedio) Sí Menor en los de bajo grado: 2-10% Los estudios moleculares nos permiten clasificar los sarcomas en dos grupos desde el punto de vista genético: sarcomas con alteraciones genéticas específicas y normalmente con cariotipos simples y con traslocaciones cromosómicas recíprocas (por ejemplo: FUS-DDIT 3 en liposarcoma mixoide) y sarcomas con alteraciones genéticas inespecíficas y cariotipos complejos. En cualquiera de estos casos. etc. obstrucción intestinal. Manifestaciones clínicas La presentación asintomática en forma de masas. 1). Asimismo. En el caso de los sarcomas de localización en retroperitoneo. Historia natural Nivel local El crecimiento de los SPB suele ser progresivo. el paciente deberá ser remitido a un especialista que evalúe la lesión.11(27):1659-68 04 ACT4 (1659-1668). desplazando las estructuras que los rodean. generalmente de lento crecimiento e indoloras. con el resultado de fusión de genes altamente específicos que codifican factores de transcripción quiméricos aberrantes: fusión EWS-ATF1 en sarcomas de células claras. La existencia de síndrome constitucional (astenia. Este tipo de crecimiento determina la creación de una falsa cápsula por rechazo de los tejidos circundantes. supera el 80% de los casos en el caso de SPB de extremidades y tronco. masa de cualquier tamaño que supera en profundidad la fascia muscular y masa recurrente tras una extirpación previa. La inmunohistoquímica permite realizar una valoración de las proteínas de fusión de genes en los sarcomas asociados a translocaciones recíprocas. anticuerpos como TFE3 en sarcoma alveolar de partes blandas. anorexia y pérdida de peso) en ocasiones se asocia con la existencia de enfermedad avanzada. A pesar de un tratamiento local adecuado. dando la impresión de que la lesión se encuentra bien delimitada. edema por compresión de ganglios linfáticos. 2013. en los que sólo se sobreexpresa una porción de la proteína. Debido a que las lesiones benignas son hasta 100 veces más frecuentes que las malignas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. indique las pruebas de imagen adecuadas y realice un estudio histológico siguiendo las recomendaciones que se describen más adelante respecto a la toma de biopsias o a la realización de extirpaciones. lesión que aumenta de tamaño. dolor por compresión de estructuras nerviosas. disnea o tos cuando se producen metástasis pulmonares. y que cuando ocasionan clínica. se han establecido unas recomendaciones para determinar qué masas deben ser sometidas a estudio. en muchas ocasiones superior a los 10 cm (fig. la simple enucleación no es el tratamiento quirúrgico correcto. Los criterios que deben hacer sospechar malignidad son8: masa de partes blandas mayores de 5 cm. un amplio espectro de lesiones. Copia para uso personal. lesión dolorosa. aproximadamente el 50% de los pacientes desarrolla enfermedad a distancia. rara vez infiltrando.es el 31/05/2013. TLSCHOP en liposarcomas mixoides. EWS-WT1 en tumores desmoplásicos de células redondas.Documento descargado de http://www. Si se producen síntomas suelen estar relacionados con compresión vascular o nerviosa. respetando los planos tisulares. siguiendo las fascias y paquetes vasculonerviosos. Anti ALK-1 se expresa en un 60% de los tumores miofibroblásticos inflamatorios. como veremos más adelante. Habitualmente se trata de masas bien delimitadas. Un tercio de los sarcomas se caracteriza por alteraciones cromosómicas específicas recurrentes. Las recaídas locales suelen asociarse a tratamientos locales inadecuados. aunque el tumor puede extenderse micro o macroscópicamente por fuera de esta “pseudocápsula”. Documento descargado de http://www. excepto en caso de metástasis pulmonares que sean visibles en una radiografía de tórax. Mide aproximadamente 15 cm x 16 cm (anteroposterior x transversal). Los pacientes con enfermedad metastásica tienen una mediana de supervivencia de alrededor de 12 meses. sarcomas epitelioides. es muy rara en liposarcomas. con un reducido número de metástasis pulmonares aisladas. sarcomas de células claras y angiosarcomas (15-20%). La presencia de necrosis sugiere el diagnóstico de sarcoma de alto grado y.elsevier. Los liposarcomas mixoides se caracterizan por su capacidad de metastatizar en mediastino y. Sin embargo. y que engloba el psoas izquierdo desplazando la arteria aorta hacia el lado derecho. Sarcoma retroperitoneal en tomografía computadorizada. La radiología simple tiene escasa utilidad en masas de partes blandas. etc. por tanto. nervios. aunque su incidencia es variable según el subtipo histológico. pero hasta un 30-40% de los pacientes la presentarán durante el desarrollo de la enfermedad. serán las pruebas radiológicas las que determinarán la extensión local y a distancia de la enfermedad. Historia clínica y exploración física Tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computadorizada Una completa historia clínica y una adecuada exploración física deben centrar las áreas anatómicas afectadas y supo- La utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con TC (PET-TC) en el estudio de extensión Medicine. Gran masa de densidad en partes blandas. tronco. no ayuda a discernir por subtipos. presencia de adenopatías patológicas. Afectación metastásica En el momento del diagnóstico es infrecuente (7-8%). parameníngeos. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) se considera el estudio de elección para los sarcomas de cabeza y cuello. así como su bifurcación. sobre todo. sólida. por su capacidad para atenuar los artefactos óseos y permitir un mejor y más homogéneo paso de contraste a los tejidos. Afectación linfática regional En el momento del diagnóstico es muy poco frecuente (3-6% de los casos). fascia y hueso9. SARCOMA DE PARTES BLANDAS nen una primera aproximación a la extensión local de la enfermedad: presencia de afectación cutánea. siendo más habitual en los rabdomiosarcomas. En cambio. Un 5% presentará afectación del sistema nervioso central y algunos tipos histológicos como el liposarcoma puede presentar metástasis óseas o en otras localizaciones menos comunes. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. La masa se extiende desde el polo inferior del riñón izquierdo hasta la pelvis. La localización metastásica más frecuente es el pulmón (70-80%). para evaluar la afectación abdominal y la presencia de metástasis a distancia. 1. no obstante. En los sarcomas retroperitoneales. nervios o hueso. sarcomas sinoviales. Produce un efecto de masa sobre el uréter medio con moderada dilatación proximal a la vía urinaria izquierda.es el 31/05/2013. ya que el 75% de los pacientes con enfermedad ganglionar desarrollará enfermedad a distancia. seguida del hígado y la cavidad abdominal. en retroperitoneo.11(27):1659-68 1663 04 ACT4 (1659-1668). sarcomas de origen neuronal y leiomiosarcomas. Conlleva un pronóstico desfavorable. La TC torácica se recomienda para evaluar la presencia de metástasis pulmonares y la TC de abdomen-pelvis debe incluirse siempre en el diagnóstico de extensión de los sarcomas retroperitoneales. de peor pronóstico10. que ocupa el hemiabdomen izquierdo. las metástasis más frecuentes son las hepáticas e intraperitoneales. Algunos casos seleccionados. sarcoma epitelioide y angiosarcomas. liposarcomas de extremidades (principalmente el subtipo mixoide).indd 1663 19/02/13 10:35 . Fig. Copia para uso personal. Estrategias diagnósticas y de estadificación Pruebas de laboratorio Sólo tienen utilidad en lo que se refiere a sospechar complicaciones en enfermedad avanzada como ane mia y alteración de la función hepática o renal. fibrosarcomas. Es superior a la tomografía computadorizada (TC) también para valorar el plano de clivaje existente con los órganos vecinos. 2013. y que sean candidatos a ser rescatados con cirugía alcanzan mejores supervivencias. Engloba a la arteria ilíaca común. que aparecen tras un intervalo largo de tiempo respecto al tratamiento del tumor primario. vasos. sólo un 5% alcanzará los 5 años.. ede ma. extremidades y pélvicos. aunque tampoco puede predecir el tipo ni el grado histológico. debido a que distintos tipos histológicos de sarcomas pueden tener similares morfologías y características radiológicas. ni habitualmente al diagnóstico diferencial de masas benignas y malignas. compromiso de grandes vasos. Tomografía computadorizada Valora mejor la afectación ganglionar y la destrucción de la cortical ósea. grados 2.11(27):1659-68 04 ACT4 (1659-1668). N1. En lesiones profundas. Es necesaria una correcta hemostasia postoperatoria y cerrar la pseudocápsula y los diferentes planos anatómicos15. Pero sí puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. Una gammagrafía ósea positiva en la vecindad del tumor primario no es suficiente evidencia de infiltración ósea. o en la aproximación diagnóstica de probables SPB retroperitoneales resecables. Se reserva para lesiones muy poco accesibles a la biopsia o para documentar metástasis o recidivas. T2b (> 5 cm profundo. grado 1 Estadio IB: T2a (> 5 cm superficial). Punción aspiración con aguja fina La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es precisa para el diagnóstico. N0. no incorpora dos de los principales factores pronósticos en los sarcomas: la localización de la enfermedad y el subtipo histológico. Biopsia incisional Es una técnica adecuada para proporcionar tejido suficiente para el diagnóstico histológico (sobre todo si este requiere citometría de flujo. para evitar contaminar extensas áreas de los planos circundantes. en cuya localización la biopsia prequirúrgi- ca pudiera favorecer la contaminación transperitoneal o el implante del trayecto. T1b (≤ 5 cm profundo. en estos casos la correcta realización de una biopsia puede condicionar la evolución y la morbimortalidad del paciente. deberá llevarla a cabo el mismo cirujano que vaya a realizar posteriormente el tratamiento quirúrgico. La afectación local del hueso por el tumor se detecta mejor con otros métodos de imagen como la radiografía simple o la TC que permiten valorar la ruptura/infiltración cortical ósea. de tal manera que cuando se realice la exéresis tumoral se pueda resecar todo el trayecto de la biopsia y cicatriz cutánea. La sensibilidad para sarcomas primarios oscila entre el 74-100%.indd 1664 19/02/13 10:35 . Emplear esta técnica en tumores que no cumplan estas características se correlaciona estadísticamente con la presencia de bordes quirúrgicos afectos. Esta es la técnica indicada excepto en los casos que ya se han comentado en la biopsia escisional. siendo algo mayor en los de grado intermedio o alto que en los de bajo grado. con una cuidadosa planificación que no comprometa el tratamiento definitivo. y en el diagnóstico diferencial de lesiones benignas11. N0. T1b (≤ 5 cm profundo. que tiene valor pronóstico en la planificación del tratamiento y en la comparación de resultados de distintas series (tabla 4). dado que en pacientes adultos no es frecuente la presencia de metástasis óseas en ausencia de metástasis en otras localizaciones (pulmón). Se realizará con una manipulación mínima de los tejidos. evitando la formación de hematomas. La incisión debe ser pequeña y longitudinal al miembro. que a su vez es un factor pronóstico14. Clasificación por estadios La más empleada es la clasificación TNM del AJCC (American Joint Committee on Cancer). N0. debe ser realizada por un especialista experto y. a pesar de su gran utilidad. grado 1 Estadio II Estadio IA: T1a (≤ 5 cm superficial). pero no permite definir el tipo histológico de sarcoma ni el grado de diferenciación. su papel no está bien definido en el estudio inicial de los sarcomas. citogenética. grado 2 Estadio III T2b (> 5 cm profundo). Sin embargo. M0. puede ser necesario guiar la punción por imagen (ecografía o TC). N0.).elsevier. Se debe reservar para lesiones superficiales de menos de 3 cm de diámetro que puedan resecarse de forma completa sin déficit funcional asociado. a excepción del liposarcoma mixoide. además. Gammagrafía ósea No es útil en la estadificación. cualquier grado Estadio IV Cualquier T. 1664 Medicine. M0. N: afectación ganglionar (0: sin ganglios afectados. ampliamente disponible. M0. N0. dado que existen series en las que no ha demostrado ser superior a la TC en términos de sensibilidad y especificidad13. de bajo coste y mínima morbilidad. Anatomía patológica Como ocurre en la gran mayoría de las neoplasias sólidas. T2b (< 5 cm profundo. Para estos casos TABLA 4 Estadificación del sarcoma de partes blandas. Tenemos diversas opciones que analizamos a continuación. análisis molecular o cultivo in vitro). Por este motivo. M0. 1: con ganglios afectados. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) rutinario de pacientes con SPB no está clara. Clasificación del AJCC (American Joint Committe on Cancer) Estadios Estadio I Definición Estadio IA: T1a (≤ 5 cm superficial). M0.es el 31/05/2013. Por este motivo. fácil de realizar. La PET-TC ha demostrado mayor utilidad que la TC en la detección de enfermedad metastásica oculta en gran cantidad de tumores sólidos. el diagnóstico de confirmación de los SPB es anatomopatológico pero. determinar el pronóstico y establecer el grado del tumor en base a su metabolismo.Documento descargado de http://www. Biopsia escisional Es muy precisa para el diagnóstico. grado 3 Cualquier T. en caso de ser una biopsia incisional. ya que puede ser un proceso reactivo. M: afectación metastásica (0: no existen metástasis. M1.12. M0. cualquier grado T: tamaño tumoral. dado que el escaso tejido obtenido habitualmente es insuficiente para establecer el diagnóstico y grado de este tipo de tumoraciones. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Sin embargo. 1: existen metástasis). 3 Estadio IB: T2a (> 5 cm superficial). 2013. retroperitoneales). fuente de las diseminaciones tumorales. esta clasificación no se aconseja para sarcomas de localizaciones distintas a las extremidades (por ejemplo. Clasificación del AJCC (American Joint Committe on Cancer) A. Copia para uso personal. N0. Es fundamental realizar una buena elección del punto donde efectuar la biopsia tumoral. 2013. II. Con un tratamiento local bien planificado y ejecutado. respectivamente21. varios estuIIB Alto (G2) Extracompartimental (T2) dios con análisis multivariante han III Cualquier G + metástasis locales o a distancia Cualquier T mostrado que los principales factores pronósticos vinculados a una mayor supervivencia son: estado funcional del paciente.elsevier. intervalo libre de recidiva largo. III y IV. debe evitarse el contacto de los tejidos vecinos con el tumor. Los sarcomas retroperitoneales y los de cabeza y cuello poseen una mayor tendencia a la recidiva local. Siempre que sea posible. por debajo de la fascia profunda. resección incompleta. IA Bajo (G1) Intracompartimental (T1) Respecto a la existencia de enIB Bajo (G1) Extracompartimental (T2) IIA Alto (G2) Intracompartimental (T1) fermedad metastásica. La localización del sarcoma también tiene un papel pronóstico. que deben considerarse como territorio contaminado por el tumor. cualquier resección. Un tamaño tumoral por encima de los 5 cm se asocia a un mayor riesgo de metástasis18. Otro sistema mesencia de metástasis hepáticas.indd 1665 19/02/13 10:35 . 50 y 10% para los estadios I. SARCOMA DE PARTES BLANDAS TABLA 5 que presentan para conseguir una cirugía radical. que hoy en día siguen siendo los factores pronósticos más útiles desde el punto de vista clínico en los sarcomas localizados. Clasificación MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). El papel de la quimioterapia como tratamiento adyuvante es controver tido. Sin embargo. en el que la cirugía es imprescindible y la radioterapia postoperatoria contribuye a disminuir de forma significativa las recidivas locales. se puede llegar a conseguir un control del 85%. para impedir la diseminación tumoral durante el acto quirúrgico. que tampoco es aplicable a los tumores que línea de quimioterapia23-25. Por el contrario. Para lograr un mejor control local de la enfermedad. gracias al desarrollo de las técnicas de imagen. En los últimos años.es el 31/05/2013. C. el grado histológico y la localización superficial o profunda. el grupo del MSKCC propuEstadio II Alto grado. Estadios Definición Teniendo en cuenta estos facEstadio I Bajo grado. es decir. la afectación de bordes se asoció significativamente a un mayor riesgo de recidiva local. se asocia también a un riesgo superior de aparición de metástasis comparado con los tumores superficiales19. La clasificación TNM. grado historesulta más útil la estadificación propuesta por el MSKCC lógico bajo. En una serie que incluía 2. en ausencia de metástasis a distancia. metástasis a distancia que posteriormente ha sido validaC. es un requisito imprescindible para una adecuada planificación terapéutica. no metástasis tores. recidiva a distancia y a una peor SG específica para la enfermedad en el análisis multivariante14.11(27):1659-68 1665 04 ACT4 (1659-1668). establece unas tasas de supervivencia a 5 años del 90. Asimismo.084 pacientes con SPB localizado. para minimizar las recurrencias locales. resección completa. teniendo en cuenta estos factores. Conocer estos datos. aunque este hecho está relacionado con las dificultades técnicas Estrategias terapéuticas Tratamiento de la enfermedad localizada Los mejores resultados en enfermedad localizada se consiguen con un tratamiento multidisciplinar. así como el estado de los márgenes de resección. aunque sin haber demostrado beneficio en supervivencia. no metástasis so un nomograma para predecir la Estadio III Cualquier grado. las modernas técnicas de cirugía reconstructiva y la integración de la radioterapia postoperatoria ha sido posible reducir la radicalidad de la cirugía ablativa. 70.Documento descargado de http://www. Estadificación en sarcoma de partes blandas. resección completa. el 22% de los cuales tenía márgenes afectos. En la cirugía debe incluirse siempre el trayecto de la biopsia percutánea y la cicatriz de la biopsia incisional. Clasificación MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) asocia a un mejor pronóstico. edad joven. no metástasis mortalidad específica por sarcoma. evitando amputaciones en el caso de las extremidades. Clasificación MTS (Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos) do por otros grupos y parece poseer utilidad en la valoración proEstadio Grado Situación anatómica nóstica individual22. au(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)16. la posibilidad de rescate quinos utilizado es el de la Sociedad de Tumores Musculoesquerúrgico y la existencia de respuesta completa tras la primera léticos (MTS)17. Tratamiento quirúrgico Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: la exéresis del tumor con márgenes amplios y la preservación de la máxima función posible de la extremidad o la región en la que se realiza la cirugía. la localización en extremidades se B. las recidivas locales serán subsidiarias de segundas cirugías tanto en los sarcomas de extremidades como en los retroperitoneales. La estadificación que se ha comentado en el apartado anterior se basa en el tamaño. Copia para uso personal. la cirugía debe conseguir amplios márgenes negativos de al meMedicine. B. el grado histológico es el factor pronóstico más relevante20. La localización profunda del sarcoma. no se localicen en las extremidades (tabla 5). Estadio IV Cualquier grado. Clasificación MTS (Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos) Factores pronósticos La disponibilidad de factores pronósticos y predictivos de respuesta fiable puede ser de gran ayuda en la selección de tratamientos que consigan mejores resultados y permitan reducir la toxicidad. Diversos estudios han mostrado la importancia de conseguir unos márgenes de resección libres de tumor. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. suele ir seguida de braquiterapia posterior. Mención especial debe hacerse. por lo que la linfadenectomía no está indicada a menos que se trate de un sarcoma de células claras. el tratamiento con radioterapia adyuvante se ha convertido en estándar en la mayoría de los SPB. aunque ambas se han comparado con la cirugía sola proporcionando tasas similares de control local. a los tumores retroperitoneales. la mano. En estos casos. y en otras ocasiones puede suponer una importante morbilidad (por ejemplo. aunque sin aumento de SG19. siempre que sea posible debe plantearse una segunda cirugía. es la administración de radioterapia intraoperatoria sobre lecho tumoral tras la resección del sarcoma. Teniendo en cuenta estos resultados. afectación extensa del paquete neurovascular correspondiente. También puede plantearse la administración de radioterapia previamente a la cirugía (tratamiento neoadyuvante) con intención de: reducir el tamaño tumoral. R1. tumores profundos que crecen cerca de la fascia.indd 1666 19/02/13 10:35 . el plano de resección pasa por tejidos sanos dentro del mismo compartimento anatómico del tumor. tumor residual macroscópico. pero la experiencia con ella es más reducida. sin observar diferencias entre ambos grupos en cuanto a control local y supervivencia libre de progresión (SLP)29. cuando se realiza esta técnica. con sobreimpresión hasta 66 Gy. amplio. edema. extremidad no funcional al diagnóstico o que no se espera que sea funcional a pesar de la cirugía conservadora. las toxicidades previsibles y la disponibilidad en el centro en el que se trata al paciente. marginal. el pie. A raíz de estos resultados. esta es la cirugía recomendada en caso de no ser posible la administración de radioterapia adyuvante. el retroperitoneo). afectación extensa del hueso que precisa una resección completa del mismo. Se consideran criterios de administración de RT tras cirugía de SPB: alto grado. y no retrasar el inicio del tratamiento complementario debido a complicaciones postquirúrgicas. y tumor recurrente después de radioterapia adyuvante previa. es infrecuente la afectación sincrónica con el tumor. que permiten aclarar el concepto de márgenes libres17: intralesional. La braquiterapia permite un menor periodo de tratamiento. en el caso de las extremidades. el plano de resección pasa por el tumor. Radioterapia En varios ensayos clínicos. Aunque algunos SPB pueden tener capacidad para metastatizar en los ganglios linfáticos regionales. Otra técnica que ha demostrado gran utilidad. Esto puede ser técnicamente difícil en muchos casos (como en tumores de la zona inguinal. 2013. esta es la cirugía recomendada. riñones. todos los tejidos del compartimento anatómico ocupado por el tumor son resecados. En referencia a esto. fracaso del tratamiento neoadyuvante con quimio o radioterapia. permitiendo dosis menores y reduciendo la toxicidad. y afectación de márgenes de resección o márgenes libres menores de 1 cm en casos en los que la rein tervención no es factible. huesos– y que requerirían amputación). Quimioterapia La administración de quimioterapia adyuvante tras la cirugía es controvertida.Documento descargado de http://www. y en aquellos casos en que haya ganglios clínicamente sospechosos. ambas modalidades se consideran válidas y son recomendadas por las guías clínicas. seguida de radioterapia adyuvante y radical. El volumen de irradiación debe incluir el área de manipulación quirúrgica y el lecho tumoral28. el codo.elsevier. en el caso de la radioterapia. La radioterapia postoperatoria se asoció a mayor toxicidad tardía (fibrosis. mientras que el tratamiento neoadyuvante se relacionó con un mayor número de complicaciones de la cirugía y cicatrización de la herida. exéresis de una recidiva local o reintervención tras una resección previa no planificada. reducir la dosis de radioterapia (50 Gy) debido a la mayor actividad de esta por mejor oxigenación de los tejidos no alterados previamente por la cirugía. la clasificación de enfermedad residual del UICC (International Union Against Cancer) tiene una clara repercusión pronóstica en relación con las tasas de recaída local. la radioterapia se ha asociado con un aumento significativo en las tasas de control local (90% en tumores de alto grado y más de 95% en tumores de bajo grado). Enneking describió cuatro niveles de resección quirúrgica. no evidencia de tumor residual. Existe un metaanálisis de los años 90 que 1666 Medicine.es el 31/05/2013. en función de la experiencia. vasos. y si esta no es posible. escogiendo una u otra. No existen estudios aleatorizados que comparen la braquiterapia con la radioterapia externa. tumor residual microscópico y R2. No obstante. tamaño superior a 5 cm. un inicio inmediato tras la cirugía y un volumen de irradiación menor27. Un estudio canadiense comparó la administración de radioterapia preoperatoria y postoperatoria en 190 pacientes. Generalmente. rigidez articular). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. la amputación se reserva para tumores con alguna de las siguientes características: afectación extensa de partes blandas y/o piel (lesiones muy grandes que no permiten una cirugía en bloque con márgenes negativos). pero que está claramente limitada por estar disponible en muy pocos centros. Teniendo en cuenta los resultados que se obtienen asociando radioterapia al tratamiento quirúrgico. sarcoma epitelioide y rabdomiosarcoma. Copia para uso personal. en cuya cercanía se encuentran estructuras imprescindibles para la funcionalidad del miembro –nervios. especialmente en miembros inferiores (este riesgo se reduce manteniendo un margen de 3-6 semanas entre la radioterapia y la cirugía). debe plantearse la administración de radioterapia postquirúrgica para la preservación del miembro. facilitar la resección permitiendo mayor número de cirugías conservadoras. estará indicado el tratamiento complementario con radioterapia. el plano de resección pasa por los tejidos “reactivos” que rodean al sarcoma. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) nos 1-2 cm en todas las direcciones (dado que este es el principal factor pronóstico de recaída local)19. en los que su utilidad es más controvertida. la fosa poplítea. aunque existen estudios retrospectivos que corroboran un mejor control local con este tratamiento.26. intestino delgado).11(27):1659-68 04 ACT4 (1659-1668). hígado. Se recomienda una dosis total de 50-60 Gy. dado que las dosis que pueden administrarse sobre el lecho quirúrgico suelen ser subóptimas por la proximidad de estructuras vitales (médula espinal. y es imprescindible para tomar una decisión sobre el tratamiento adyuvante: R0. Cuando se observa la presencia de enfermedad macro o microscópica en los márgenes de resección quirúrgicos. actualmente es más importante la identificación de márgenes libres por el patólogo. también lo son los efectos secundarios. De este modo. en el hemangiopericitoma con temozolamida y bevacizumab. actualmente no se considera un tratamiento estándar. dacarbacina y temozolamida y en sarcomas endometriales de bajo grado con terapia hormonal. temozolamida y topotecan (estos dos últimos son útiles en el leiomiosarcoma). del comportamiento biológico de la enfermedad. en leiomiosarcoma con gemcitabina. prolongando la SLP de forma significativa tras la progresión a quimioterapia que incluyese antraciclinas. basado en la resección de metástasis con intención curativa. Se podría considerar este tratamiento. combinado con radioterapia. y para pacientes jóvenes con buen estado general. o con riesgo elevado de obtener malos resultados funcionales con la cirugía. del estado de salud del paciente y de sus preferencias. evolución de la enfermedad y comorbilidades asociadas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Se debe valorar en SPB de localización profunda. Se benefician sobre todo los menores de 40 años. sin embargo. varios fármacos en monoterapia han demostrado actividad en SPB. ya que este ha demostrado ser un buen factor predictor de supervivencia. la quimioterapia va a ser el único tratamiento disponible. habiendo sido aprobado recientemente en esta indicación39. cisplatino. dado que su representación en los ensayos clínicos es mínima. Tampoco está bien definido el papel de la quimioterapia neoadyuvante.es el 31/05/2013. Aunque la tasa de respuestas es mayor que con la monoterapia. Se reservan los esquemas de tratamiento combinado (con mayor tasa de respuestas) para aquellos pacientes con enfermedad metastásica monotópica y con baja carga tumoral. y que muestra un beneficio en la SLP (10%) y en control local. se realizaron estudios con esquemas más modernos de tratamiento. que es algo mayor en el caso de los sarcomas de extremidades (7%)30. y de alto grado de malignidad. según las series. el tiempo de control de la enfermedad. obstrucción bronquial). siendo el tratamiento de elección tras progresión a doxorrubicina e ifosfamida. En cuanto a las combinaciones. En líneas generales. Cuando se han analizado estudios posteriores de forma conjunta no se han encontrado resultados favorables31. los liposarcomas mixoides a la doxorrubicina y a la trabectedina. con tasas de respuestas que oscilan entre el 16-46%. sarcoma sinovial y otros.36. de este modo. permite. se recomienda utilizar fármacos en monoterapia de manera secuencial. excluyendo liposarcoma). que presentan un riesgo de recidiva del 60% aproximadamente. En los sarcomas alveolares se ha encontrado una actividad interesante con sunitinib. vinorelbina. Los resultados de estudios realizados en este contexto son prometedores. la recomendación es individualizar en cada paciente según las características del tumor. El papel de la cirugía en la resección de metástasis extrapulmonares está aún por definir. La sensibilidad a los tratamientos citostáticos está condicionada por el tipo histológico de sarcoma. Tradicionalmente. Se han descrito tasas de supervivencia a cinco años de entre un 25 y un 40%. En cualquier caso. en los que se plantee un recate quirúrgico posterior.indd 1667 19/02/13 10:35 . ya que no se ha obtenido un claro beneficio en la SG con los tratamientos paliativos de que disponemos. mostrando un beneficio absoluto de la quimioterapia en la SLP del 19%. los angiosarcomas a los taxanos (en concreto al paclitaxel semanal). y no se obtienen beneficios en la SG34. con un 10% de respuestas completas (1-3% mantenidas). dolor) o con complicaciones amenazantes para la vida (por ejemplo. debiendo individualizarse su empleo en función de las características del tumor y del paciente. Por lo tanto. Por este motivo. Posteriormente. Para la mayoría de los pacientes. que dejaba de ser significativo cuando se ampliaba el seguimiento. y minimizando los efectos secundarios. se han estudiado combinaciones de ifosfamida y doxorrubicina. teniendo en cuenta los discretos beneficios y la posible toxicidad. La trabectedina es un fármaco relativamente nuevo que se ha convertido en imprescindible en el contexto del SPB por su importante actividad. llevar a cabo un abordaje terapéutico más agresivo. Los objetivos del tratamiento en este grupo de pacientes deben ser la paliación de los síntomas.Documento descargado de http://www. con un tamaño igual o superior a 5 cm. especialmente en liposarcoma mixoide y leiomiosarcoma (consigue tasas de control de la enfermedad de hasta un 50% y aumenta la SLP)37. aunque variables según las series23. los sarcomas sinoviales son más sensibles a los agentes alquilantes como la ifosfamida. como única localización metastásica en SPB. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. una de las que muestra resultados más prometedores es la de gemcitabina-docetaxel35. del grado de diferenciación (los tumores de bajo grado son más quimiorresistentes). con un intervalo libre de enfermedad mayor de 12 meses y 3 o menos nódulos pulmonares33.38.568 pacientes. Esto último es mucho más controvertido en el caso de los sarcomas retroperitoneales. SARCOMA DE PARTES BLANDAS revisa el tratamiento con doxorrubicina tanto en monoterapia como en combinación en 1. porcentajes que disminuyen tras segundas y posteriores metastasectomías. 2013. Para aquellos con síntomas mal controlados secundarios al tumor (por ejemplo. frenar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida. siempre consensuando con el paciente.elsevier. a las antraciclinas liposomales y al sorafenib. Un 30-50% de los pacientes con metástasis pulmonares son candidatos a cirugía. Tratamiento de la enfermedad diseminada La elevada frecuencia de enfermedad pulmonar. carboplatino.11(27):1659-68 1667 04 ACT4 (1659-1668). El tratamiento debe ser individualizado y seleccionado en función del subtipo histológico. con tendencia no significativa a mejorar la SG. en el caso de tumores grandes (mayores de 10 cm) o recurrentes. Las antraciclinas (epirrubicinadoxorrubicina) y la ifosfamida tienen tasas de respuestas del 15-20%. dacarbacina. de alto grado. Copia para uso personal. en los que sea factible conseguir respuestas importantes (en algunos casos completas). Otros fármacos con menor tasa de respuestas (menos de 20%) son: gemcitabina. metotrexate. que habían demostrado eficacia en enfermedad metastásica (epirrubicina-ifosfamida).32. pero con un mínimo efecto en la SG (4%). maximizando. Pazopanib (inhibidor de tirosinquinasa) ha demostrado eficacia en SPB (leiomiosarcoma. en casos seleccionados. Medicine. Lewis JJ. Toguchida J. 1999:86: 550-6. editores. 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Issuing protocols on key aspects of supportive and palliative care for patients included in palliative-care programs are aimed to detect patients’ needs and to establish an overall interdisciplinary care plan. con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales.E. y su misión es la disminución del sufrimiento. palium.indd 1669 19/02/13 09:20 . cancer represents the second cause of death. la edad y las causas de mortalidad hacen razonable la estimación de que un 50-60% de las personas que fallecen lo hacen tras una fase de enfermedad avanzada y.Quality of life Cancer is a major health problem worldwide.Palliative care Palliative care for cancer patients . simultáneamente con los tratamientos curativos.Calidad de vida Keywords: Abstract . Los CP deberían comenzar en las fases tempranas del diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida. alrededor del 50% de las personas diagnosticadas de cáncer mueren por su causa2. por ello.elsevier. Patients with advanced disease encompass complex and heterogeneous care interventions. el 50-60% de las personas que fallecen lo hacen tras una fase de enfermedad avanzada y. Palabras Clave: Resumen . In Spain.Documento descargado de http://www. Dirección Asistencial Este de Atención Primaria. Cuidar también viene del latín cogita¯re. El objetivo de los cuidados paliativos (CP) es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.Provisión de cuidados . Necesidad de los cuidados paliativos Paliar viene del latín palliare. En España. y significa tapar. In fact. Sanz Fernández y E.11(27):1669-76 1669 05 ACT5 (1669-1676).Cancer .Cáncer . son tributarias de atención paliativa1. including several health-care and social resources.Multidisciplinary team . conservar.Advanced disease . Copia para uso personal. son tributarias de atención paliativa. guardar. En España es la segunda causa de mortalidad. 2013.Health care intervention . capa. . La protocolización de aspectos clave de la asistencia de los pacientes incluidos en programas sirve para detectar necesidades y establecer un plan conjunto interdisciplinar. 50%-60% of patients die after an advanced disease. Los enfermos que se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad presentan una importante y heterogénea necesidad asistencial. encubrir. Palliative care should be given early and be fully integrated in the management of the disease since initial diagnosis of a life-threatening disease. ACTUALIZACIÓN Cuidados paliativos en el paciente oncológico M. Cada año en el mundo.Enfermedad avanzada . por ello.es el 31/05/2013. Madrid. En los países desarrollados. El 50% de las personas diagnosticadas de cáncer mueren por su causa. Approximately. 50% of the patients diagnosed with cancer die due to its cause. Sector Sanitario 3.Equipo multidisciplinario . significa asistir. Medicine. Molinero Blanco Equipo de Atención domiciliaria Paliativa (ESADP). and therefore are eligible to receive palliative care. España. más de 30 millones de personas sufren de modo innecesario dolor intenso y otros síntomas3. providing relief from pain and other distressing symptoms. mitigar y moderar el rigor o la violencia. Palliative care aims to achieve a better quality of life of patients and their families.Cuidados paliativos El cáncer representa uno de los mayores problemas de salud en el mundo. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. (21 de junio de 2012). y se deberían establecer programas nacionales de CP. Relación entre el paciente y los profesionales sanitarios Los profesionales de CP deben mantener una relación de cooperación con el paciente y la familia. sino también a la interacción entre el paciente y la familia. La dignidad del paciente Los CP deben administrarse de forma respetuosa. identificando aspectos del duelo y de la pérdida mientras se vive con una enfermedad mortal. Comunicación Tener buenas habilidades de comunicación es un prerrequisito esencial para proporcionar CP de calidad. La organización de los CP debe incluir medidas de recursos específicos y de mejora de los existentes para la atención en todos los pacientes.6.indd 1670 19/02/13 09:20 . Los pacientes y las familias son colaboradores importantes a la hora de planificar su cuidado y abordar su enfermedad. Copia para uso personal. social y espiritual. La comunicación se refiere no sólo a la interacción entre paciente y profesionales de la salud. Lo ideal es que el paciente conserve la capacidad para tomar decisiones sobre el lugar donde ser atendido. así como a la legislación de cada país. Los CP tienen como misión1 la “disminución del sufrimiento innecesario en aquellos pacientes de recibirlos. social y espiritual. 2013. Dolor por la pérdida y duelo La evaluación de riesgo del duelo y del dolor de la pérdida forma parte de la rutina habitual de los CP. a pesar de lo que se sabe de la medicina paliativa y los esfuerzos realizados en estas dos últimas décadas.elsevier. Los CP no buscan ni acelerar la muerte ni la posponen. entre expertos en CP se reconoce un conjunto de valores comunes que desarrollamos a continuación5. Enfoque interdisciplinar y multiprofesional Los CP deberán ser impartidos dentro de un marco interdisciplinar y multiprofesional. así como programas de control del cáncer4. con el fin de proporcionar apoyo físico. las distintas opciones de tratamiento y sobre el acceso a CP especializados. psicológico. para conseguir la excelencia en la provisión de cuidados y el apoyo”4 y por lo tanto. Muchos aspectos de los CP son aplicables a estadios tempranos de la enfermedad. Es primordial el control del dolor y otros síntomas. 1670 Medicine. y su impacto negativo lo hace de manera especial en los grupos más desfavorecidos económica y socialmente.es el 31/05/2013. recursos y servicios sanitarios y sociales que satisfaga las expectativas y necesidades de los pacientes. Los siguientes datos estadísticos han sido proporcionados por el Centro de Prensa de la Organización Mundial de la Salud. Se tiene presente progresiva y continuamente a lo largo de la enfermedad para el paciente y la familia. en el que el objetivo en la atención paliativa sería la cobertura de las necesidades físicas. como algo inseparable y que forma parte de ella. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) El objetivo de los cuidados paliativos (CP) es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. Tras la muerte del paciente se ponen a disposición de la familia los servicios de duelo y el apoyo del seguimiento posterior. sociales y espirituales del paciente y de sus cuidadores1. Aunque el enfoque de CP puede ponerse en práctica con una sola persona de una determinada profesión o disciplina. Los cuidados sólo se proporcionan cuando el paciente y/o la familia están preparados para aceptarlos. conservar y mejorar la máxima calidad de vida posible. culturales y religiosos.Documento descargado de http://www. Filosofía de los cuidados paliativos En Europa. psicoemocionales. planteado como objetivo asistencial. Postura respecto a la vida y la muerte La medicina paliativa afirma la vida y acepta la muerte como un proceso normal. El abordaje del sufrimiento. se configura en torno al concepto de dolor total como un modelo de atención integral.11(27):1669-76 05 ACT5 (1669-1676). La muerte se percibe al mismo nivel que la vida. y la provisión de apoyo psicológico. los profesionales y la sociedad. Sin embargo. a las creencias y prácticas del paciente. mejorando el conocimiento de sus necesidades y la eficiencia en la prestación de la atención paliativa. El valor de la autonomía En CP se reconoce y se respeta el valor intrínseco de cada persona como individuo único y autónomo. sus seres queridos. Calidad de vida Un objetivo principal de los CP es conseguir apoyar. y a la interacción entre los diferentes profesionales y servicios relacionados con los CP. la mayoría de las personas que requieren CP no los reciben3. la complejidad de los CP especializados sólo puede satisfacerse mediante la comunicación continua y la colaboración entre diferentes profesiones y disciplinas. con la misión de alcanzar una dinámica y completa integración de profesionales. abierta y sensible a los valores personales. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Análisis de la situación El cáncer representa uno de los mayores problemas de salud en el mundo desarrollado. la mejora de la calidad de vida de estas personas. pérdida de peso. el cáncer es la primera causa de muerte. Los cánceres causados por infecciones víricas.Documento descargado de http://www. ingesta reducida de frutas y verduras. no sólo por una relación evolutiva con la muerte. hígado y esófago. a: 1.). La decisión por parte de los clínicos de definir a un paciente como avanzado debe ser tomada sólo por especialistas cualificados y con experiencia. múltiples. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO 1. familia y equipo terapéutico. 8. su cronología y su efectividad. la situación funcional del paciente y las enfermedades concomitantes que puedan condicionar tanto el pronóstico como el tratamiento. De manera general. la extensión y otros factores pronósticos. Entre los varones destacan por su frecuencia los carcinomas de pulmón. bifosfonatos. 6. dejado a su evolución natural. cérvix. colorrectal y estómago8. Aproximadamente un 70% de las muertes por cáncer registradas en 2008 se produjeron en países de ingresos bajos y medios. Entre las mujeres. 10. 4. 3. Sólo el 45% de las neoplasias se pueden curar7. afortunadamente hoy en día estos mitos empiezan a declinar debido. 7.es el 31/05/2013. ante la sospecha diagnóstica de cualquier tipo de neoplasia. como en los cánceres de páncreas. 4. Por lo tanto. Los avances en los métodos diagnósticos y el arsenal terapéutico han permitido mejorar notablemente el tiempo de supervivencia y los índices de curación de la mayoría de los tumores malignos. El envejecimiento de la población. para ser considerados con enfermedad en fase avanzada. En oncología están aceptados una serie de parámetros que caracterizan y definen esta fase y que son12: 1. en 2008 causó 7. Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo. 2013. Los que más muertes causan cada año son los cánceres de pulmón. estómago. moléculas en tercera y cuarta línea.) por su impacto adecuado sobre la calidad de vida. Presencia de problemas o síntomas intensos. la extensión de la enfermedad. específico para la patología de base. estómago. Se prevé que las muertes por cáncer sigan aumentando en todo el mundo y alcancen la cifra de 13. El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados (20-25%)5. tras haber recibido terapéutica estándar eficaz. incluso altamente probable. la curación será posible. y estar sujeta a revisión permanente.6% de todas las defunciones. se manifiesta en la clínica y se puede extender a ganglios y a otros órganos”. y es la causa del 22% de las muertes mundiales por cáncer en general. relacionado con el proceso de morir. es su progresión espontánea11. Copia para uso personal. 2. El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Impacto emocional en el paciente. En relación con la historia natural está el resultado global de que cada tipo de tumor tiene respuesta al tratamiento. como en el caso de los tumores de la mama10. Aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer son debidas a cinco factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado. 3. los más frecuentes son los de mama. 2. radioterapia. dado que los cánceres más frecuentes tendrán altas tasas de letalidad. En la gran mayoría.elsevier. colon y mama. entre otras cosas. Bajo este término se incluyen más de 200 enfermedades con un curso evolutivo totalmente distinto. progresiva e incurable. haciendo que estos conceptos se aproximen. Pronóstico vital limitado según criterio del especialista correspondiente.11(27):1669-76 1671 05 ACT5 (1669-1676). bien de manera poco dependiente con la extensión de la enfermedad. lo que supuso el 25. Estadios de la enfermedad oncológica Aunque la denominación de cáncer evoca entre los profesionales sanitarios y en la sociedad. la falta de curación será la norma. una concepción fatalista. próstata. hígado. pues constantemente se aplican nuevos tratamientos que cambian los conceptos de terapia con intención curativa y/o terapia con intención paliativa.6 millones de defunciones (aproximadamente un 13% del total). lo que supone un problema de salud pública de gran impacto. y del 71% de las muertes mundiales por cán cer de pulmón. las posibilidades variarán dentro de un amplio abanico según el tipo tumoral. sino también por las múltiples manifestaciones clínicas atribuidas (dolor. 2. como en el caso de los tumores testiculares. multifactoriales y cambiantes. 5. Medicine. En determinadas situaciones se deben utilizar recursos considerados como específicos (quimioterapia oral. 5. En España. el incremento de la incidencia de algunos tumores malignos y la mejor supervivencia de los enfermos con cáncer debida a los avances diagnósticos y terapéuticos han supuesto un aumento importante de la prevalencia. Se dispone de medidas de soporte y de un tratamiento sintomático eficaz para conseguir un adecuado control de síntomas. una vez que se hace detectable. la localización. Pacientes oncológicos en situación avanzada Los pacientes. En otras neoplasias. 9. etc. entre los que está la evolución que tome cada caso particular. tales como las producidas por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) o por papiloma virus humanos (VPH) son responsables de hasta un 20% de las muertes por cáncer en los países de ingresos bajos y medios. con diagnóstico histológico demostrado. los factores pronósticos y predictivos de respuesta a los tratamientos que se conozcan. colorrectal. Denominamos historia natural del cáncer “a la evolución previsible de cada tumor desde que se origina hasta que. pulmón. se tendrá que considerar la localización primaria. 3. hormonoterapia. El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante. y los tratamientos ya realizados con anterioridad. en general. Los tipos de cáncer más frecuentes son diferentes en el hombre y en la mujer.indd 1671 19/02/13 09:20 . deben presentar algunos criterios que delimitan esta situación. en términos absolutos. Presencia de una enfermedad avanzada. etc. la variante y subvariantes anatomopatológicas. falta de actividad física y consumo de tabaco y alcohol9. En algunas de ellas.1 millones en 20307. o bien directamente relacionada con dicha extensión. y así mejorar la calidad de vida del paciente con enfermedad avanzada e incurable hasta el final de su vida. y en el duelo. eliminar o paliar aquellas circunstancias que deterioran la calidad de vida. intentando mejorar siempre las condiciones de vida del paciente. exponemos las más relevantes. y abarca autoayuda y apoyo. la expresión “cuidados terminales” ha perdido relevancia y no debería utilizarse o. Copia para uso personal. Modalidades de provisión de cuidados Cuidados de soporte Cuidados paliativos La Guía NICE13 define como cuidados de soporte aquellos que ayudan al paciente y su familia a hacer frente al cáncer y su tratamiento. ni aceleran ni retrasan la muerte. es un objetivo de los CP. debería ser usada sólo para describir los cuidados que se proporcionan al concluir la etapa final (los últimos días) de la enfermedad. etc. a través del proceso de diagnóstico y tratamiento. Los Cuidados al final de la vida La expresión “cuidados al final de la vida”16 puede utilizarse como sinónimo de CP o entendiendo ‘final de la vida’ como el periodo de 1 o 2 años en el que paciente. 6. Los CP afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal. progresiva de su enfermedad”13. Sus objetivos son: prevenir. Las definiciones de CP más recientes no se refieren sólo a pacientes con una esperanza de vida limitada a la fase final de la enfermedad. Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte. 5. 9. 2. CP son interdisciplinares en su enfoque e incluyen al paciente. Ayuda al paciente a maximizar los beneficios del tratamiento y a vivir lo mejor posible con los efectos de la enfermedad. desde el pre-diagnóstico. suministro de información. terapias complementarias. apoyo psicológico. 4. Se les debe dar la misma prioridad que al diagnóstico y tratamiento. A su vez. psicosociales y espirituales”14.11(27):1669-76 05 ACT5 (1669-1676). Por tanto.). bien en casa o en el hospital. Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente. 3.es el 31/05/2013. Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia. familia y profesionales de la salud son conscientes de que su enfermedad limita la vida. de hacerlo. soporte espiritual. No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo. a través de la prevención y el alivio del sufrimiento. y enumera las siguientes características de los CP: 1. Cuidados terminales La expresión “cuidados terminales” es menos actual y se utilizaba para designar el cuidado global de pacientes con cáncer avanzado y esperanza de vida limitada. por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos. Los cuidados de descarga familiar pueden ofrecer a 1672 Medicine. imposibilitan la correcta aplicación de los tratamientos. que forma una unidad con el paciente. sociales y espirituales. Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo. Guía NICE Define los CP como “la asistencia integral del paciente en situación avanzada. 2013. enfermedad sostenida o muerte. asistencia al final de la vida y en el duelo. el confort y alivio del núcleo familiar. Los cuidados de soporte y paliativos son frecuentemente provistos por los familiares del paciente u otros cuidadores. Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas. al paciente o al tratamiento. Existen distintas definiciones de CP. Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural. Mejoran la calidad de vida del paciente. la familia y su entorno. Cuidados de respiro familiar Los familiares y otros cuidadores principales de un paciente de CP a domicilio pueden sufrir con la carga continua de cuidar. rehabilitación. 7. hasta la curación.Documento descargado de http://www. implicación del usuario. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. apoyo social. Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento. radioterapia. control de los síntomas. Considera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a sus familiares con el objetivo de responder a sus necesidades.elsevier. 8. y no exclusivamente por profesionales. Cuidados paliativos según la sociedad europea de cuidados paliativos “Los CP son el cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. CP. Organización Mundial de la Salud Define los CP como “el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida.indd 1672 19/02/13 09:20 . Para hacer CP es primordial el control del dolor y de otros síntomas y de los problemas psicológicos. lo que cubre las necesidades del paciente con independencia de dónde esté siendo cuidado. independientemente de que sean debidas al tumor. Tienen por objeto preservar la mejor calidad de vida posible hasta el final”15. En cierto sentido hacer CP es ofrecer lo más básico del concepto de cuidar. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) La atención integral en oncología incluye el manejo de las dificultades que complican y siguen a la evolución de las enfermedades neoplásicas. 2. se convierte en conservar la calidad de vida.). por la relación médico paciente y por situaciones familiares difíciles18. El modelo tradicional. sopesando la carga y el beneficio del tratamiento. 1). Aunque la mayoría de los pacientes necesitará CP. terapias biológicas. Así. dado que los CP deben estar en todo el proceso de la enfermedad. la transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual. Es más eficaz en la provisión de cuidados. sino que constituyen una cuestión de énfasis. Cuidados curativos Necesidad compleja CP Modelo tradicional Cuidados curativos Cuidados paliativos Modelo precoz y progresivo Necesidad de intervención Modelo dinámico Fig. no en el pronóstico. Según el nivel de intervención No hay un momento concreto en el trascurso de la enfermedad que marque la transición de los cuidados curativos a los paliativos. simultáneamente con los tratamientos curativos. situaciones urgentes con utilización de exploraciones especificas. Requiere habitualmente la participación de unidades o equipos especializados. La transición se produce a medida que el objetivo del tratamiento va dejando de ser la prolongación de la vida a cualquier precio y.indd 1673 19/02/13 09:20 . El modelo precoz y progresivo. sólo cuando la enfermedad se encuentre en una fase avanzada podemos intervenir en cualquier momento de la enfermedad. incluso en las fases finales de la enfermedad. 1. utilización de tratamientos específicos con carácter paliativo (radioterapia. Está en desuso. si se precisa. diseminación y evolución del tumor. Cuándo proveer de cuidados paliativos Los CP deberían comenzar en las fases tempranas del diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida. radiocirugía. Baja complejidad y alto soporte familiar. 3. dado que la transición de cuidados curativos a paliativos suele ser gradual.11(27):1669-76 1673 05 ACT5 (1669-1676). En algún momento de la enfermedad se pueden necesitar intervenciones de CP para superar momentos de crisis en una fase más temprana de la trayectoria de la enfermedad. quimioterapia. y debe basarse en las necesidades individuales de la persona y la familia no del pronóstico del paciente. puede existir un espacio para el intento destinado a las medidas curativas. Deben estar basados en la complejidad de la necesidad y de la intervención18. 1. en unidades de CP. la información y comunicación adecuada. 2013. unidades de ingreso o mediante equipos especializados de atención a domicilio. viene determinado por: la naturaleza. Servicios de cuidados paliativos Atención paliativa Se basa fundamentalmente en mantener y/o aumentar la calidad de vida del paciente. Los cuidados de descarga familiar se pueden proporcionar en centros de día. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. psíquica. Copia para uso personal. Perfil de paciente que puede ser atendido en el domicilio por atención primaria y/o unidades de soporte. Así.Documento descargado de http://www. El equipo interdisciplinar con formación es la base fundamental para Medicine. 2. El modelo dinámico. tipo.elsevier. Los niveles de atención del paciente oncológico son: 1. Modelo de provisión de cuidados paliativos. 3. Necesidades específicas de cuidados paliativos Según el grado de complejidad Niveles de atención al paciente oncológico. se aplicarán gradualmente un mayor número y proporción de cuidados de soporte o paliativos cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico. Los instrumentos fundamentales para responder a las necesidades de atención de los enfermos terminales y sus familiares son el control de síntomas. etc. El grado de complejidad clínica en el paciente oncológico y que resulta específico del mismo. Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes.es el 31/05/2013. basado predominantemente en la necesidad de los pacientes y de las familias. Existen tres formas de proveer los CP (fig. preparados para la resolución de síntomas especialmente complejos. De la misma forma. física. más que un momento en el tiempo determinado. a medida que avanza la enfermedad. Puede ser atendido con recursos y/o en centros sociosanitarios (instituciones de media o larga estancia) y. El proceso de la atención paliativa debe llevarse a cabo a través de la atención integral del paciente con la valoración emocional. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO estos pacientes y a sus cuidadores un descanso17. Alta complejidad. con el objetivo de disminuir el sufrimiento. endoscopia. y también un cambio en la organización que permite adaptarse a necesidades distintas y con objetivos distintos. en las que el tratamiento es predominantemente paliativo. Baja complejidad y bajo soporte familiar. La gran mayoría de las estrategias y programas contemplan diversos niveles de atención9 a efectos organizativos: 1. Equipo de Atención Primaria El equipo de atención primaria es: 1. Copia para uso personal. cuando se requiera. Atención en el domicilio. Su misión es la atención integral de los pacientes con necesidades paliativas y sus familias. 5. secundarios. 6. 2013. 2. intermitentes o responsabilidad com partida en la atención directa. de acuerdo con las especificidades y prioridades de cada entorno geográfico. desde asesoramiento a intervenciones puntuales. Responsable fundamental de la atención. así como de la atención de profesionales expertos en CP. con distintos patrones. calidad. proporcionando el máximo confort posible. y son las necesidades de los enfermos y familiares los que deben regir su organización práctica. Asimismo. trabajador social– y. Existen distintas opciones determinadas por la situación del paciente. Se trata de una unidad de hospitalización específica de CP atendida por un equipo interdisciplinar altamente cualificado. Coordinar atención paliativa. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) proveer una atención integral. Adecuar la atención en función de las necesidades. Las áreas de intervención prioritarias son alivio de síntomas. Unidades de camas paliativas Las unidades de camas paliativas23 están destinadas a pacientes que se benefician del apoyo continuo. fijando unos objetivos específicos de cobertura.Documento descargado de http://www. ofrecen apoyo psicológico y social al paciente y a sus cuidadores para posibilitar el alta o traslado a otro entorno donde continuar con su cuidado. 4. 2) incorpora de forma dinámica todos los servicios paliativos prestados por los distintos equipos específicos. Servicio de soporte domiciliario paliativo Otros servicios específicos Servicios de apoyo al duelo Unidades de camas paliativas Consultas externas paliativas Unidad paliativa de día Servicio de soporte hospitalario paliativo Unidad integrada Servicios específicos de cuidados paliativos en respuesta a las necesidades paliativas del paciente y su entorno CM Fig. 8. 2. Acompañamiento psicoafectivo y espiritual. 2. evaluación y formación. Algunos autores denominan tercer nivel a la atención hospitalaria en unidad de CP21. Alivio de síntomas y de sufrimiento. principios generales en el abordaje Para abordar al paciente oncológico como a cualquier otro paciente con una enfermedad avanzada se recomienda la realización de una valoración multiprofesional conjunta (necesariamente por el mini equipo de Atención Primaria –médico. Unidad integrada de provisión de cuidados paliativos. soporte en decisiones éticas y coordinación entre diferentes recursos. ubicadas en hospitales o instituciones de ámbito sociosanitario. Proporciona atención paliativa de primer nivel. mixto. junto con el equipo de soporte de atención paliativa domiciliaria) 1674 Medicine. Valoración integral del paciente.es el 31/05/2013. Valoración del paciente oncológico avanzado. la intensidad de las intervenciones y el tiempo de estancia. especializados o avanzados contempla diversos tipos de intervenciones de los equipos de CP ante situaciones de complejidad18. La unidad integrada (UI)1 (fig. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Equipo de soporte de cuidados paliativos Pueden intervenir en el ámbito domiciliario.indd 1674 19/02/13 09:20 . El nivel de CP específicos. El nivel de CP básicos. comunicación y apoyo emocional.elsevier. Hay aspectos que son importantes a la hora de organizar la provisión de CP como son19: a) planificación anticipada de cuidados. 7. Recursos de cuidados paliativos Equipos de cuidados paliativos A continuación exponemos los diferentes equipos de cuidados paliativos22. primarios. hospitalario (Equipo de Soporte Paliativo Hospitalario [ESPH] o en ambos. Plan estratégico de cuidados paliativos de la comunidad de Madrid. es más bien la combinación de los diferentes servicios la que satisface las distintas demandas. Adecuar los recursos asistenciales No es posible reconocer un único dispositivo asistencial como el más conveniente para la atención en CP. 3. permite la continuidad asistencial con ausencia de fragmentación entre niveles asistenciales e implica la comunicación entre los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales. b) garantizar la continuidad de los cuidados. (Equipo de Soporte de Atención Paliativa Domiciliaria [ESAPD]. generales o enfoque paliativo hace referencia a los cuidados que deben proporcionarse a todos los pacientes que lo precisen. Deben ser independientes e identificables como tales. c) tener acceso a los recursos de CP y d) los relacionados con las preferencias con el lugar de atención. enfermera.11(27):1669-76 05 ACT5 (1669-1676). disminuyendo su incertidumbre y sufrimiento y dando respuesta a sus expectativas. tanto en atención primaria como especializada20. 3rd ed. 8. Madrid: Elsevier. Geneva: WHO. ✔ Otros Prevención de caídas. Eur J Palliat Care. con el objetivo de aliviar el dolor y otros síntomas. Lyon: IARC Scientific publications No 155. Whelan SL. STAS. 2. Valoración sobre la situación funcional del paciente Escalas de valoración funcional de oncología/CP (ECOG. Caraceni A. Caraceni A. Planificación del seguimiento Se llevará a cabo tanto en condiciones normales como en situaciones de crisis y urgencia. 2010.es el 31/05/2013. White paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe. Cancer incidence in five continents Vol VIII.16(6):278-89. Valoración psicosocial Escalas de valoración de depresión y ansiedad en el paciente.36:37-47. Gac Med Bilbao. Recommendations from the European Association for Palliative Care: part 2.11(27):1669-76 1675 05 ACT5 (1669-1676).uk/nicemedia/pdf/csgspmanual. Se estima que los equipos específicos de CP deben garantizar la atención del 60% de los pacientes oncológicos25. Clark D. 12. escalas de valoración funcional geriátrica (Barthel. 5. Valoración profesional inicial Evaluación específica de la enfermedad de base y del pronóstico de evolución del paciente Sistema de información visual sobre localización de la enfermedad (ELVIS). The manual. 2004. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO con la información previa de otros equipos –si se dispone– y tras la cual se identificarán los problemas y se establecerá un plan de intervención consensuado24. López-Vivanco G. The Wisconsin Breast Cancer Epidemiology Simulation Model. IK.1. así como al resto de los profesionales intervinientes (equipos domiciliarios. ✔ Consejería de Sanidad y consumo. Copia para uso personal.elsevier. Epidemiologia del cáncer. 804. p. 6. 1990.) Utilización específica de escalas de evaluación del dolor (estadiaje del dolor de Edmonton). 3. Junio. incluyendo la gestión compartida con los equipos domiciliarios de soporte y/o las interconsultas con el segundo nivel asistencial. tratamiento de úlceras tumorales. 3. 1199-224. Seguridad en el manejo de fármacos Programas de seguridad en el manejo de fármacos en pacientes geriátricos (STOP-START).Documento descargado de http://www. Ferlay J.17(1):22-33. 11. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Fryback D. 2003. estándares y recomendaciones. Kaci O. escalas pronósticas de enfermedad oncológica y no oncológica (PapScore. Hanks G. documentación sobre apoyo formal e informal del paciente. World Health Organization. utilización específica de escalas de evaluación de la disnea. Unidad de cuidados paliativos. PPI. Teppo L. Valoración y tratamiento de úlceras Prevención y tratamiento de úlceras por presión. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. National Institute for Clinical Excellence. Geneva: WHO.pdf [Consultado 28/07/2009]. 2006. 2011. Coordinación Se informará del plan de intervención tanto al paciente como a sus familiares. Kuruchittham V. Radbruch L. Oxford textbook of Palliative Medicine. 2004. unidades de oncología médica) con quienes se establecerá el protocolo de actuación. etc.indd 1675 19/02/13 09:20 . Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 2009.org. Identificación y priorización de las necesidades y problemas del paciente y su familia. Parkin DM. Payne S. PPS). 13. Historia natural. Palliative medicine: A global perspective. En: Do✔ yle D. 10. 2010. MDAS). planificación de otras actividades en pacientes ingresados: rehabilitación. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. Se recomienda la protocolización de aspectos clave de la asistencia12 de los pacientes incluidos en programas de CP con valoración puntual y continuada. 2002. Evaluación del estado cognitivo del paciente Valoración de la presencia de síndrome confusional agudo (Mini-Mental. Trentham-Dietz A. Disponible en: www. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Definición de los objetivos terapéuticos para cada necesidad/problema. 2013. Planificación consensuada de las intervenciones específicas necesarias por parte de cada profesional interviniente. J Natl Cancer Inst Monogr. Utilización de una escala de evaluación de múltiples síntomas (ESAS. etc. 7. Thomas DB. World Health Organization: National Cancer Control Programmers: ✔ policies and managerial guidelines.nice. 2009. Katz). New York: Oxford University Press. utilización de escalas específicas para valoración de otros síntomas. 4. 2010. 2 ed. ✔ ✔ ✔ Medicine. Rosenberg MA. reuniones del paciente y la familia con el equipo de CP. Improving supportive and palliative care for adults with cancer. escalas de valoración de sobrecarga del cuidador (Escala de Zarit de CP). Stjernswärd J.100:139-43. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social. Se deben utilizar escalas que tengan un reconocido soporte científico y validado para su uso en España. editors. Recommendand tions from the European Association for Palliative Care: part. Plan estratégico de Cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid. Eur J Palliat Care. musicoterapia y arteterapia. Cleary JF. 2002. Incidencia y mortalidad del cáncer. Payne S. Muñoz A. Radbruch L. White Paper on stan✔ dards and norms for hospice and palliative care in Europe. World ✔ Health Organization Technical report Series.). Bercovitch M. Stout NK. Viteri A. Bercovitch M. editors. Remington PL. 2. ✔ Establecimiento de un plan de intervención conjunto ✔ ✔ ✔ 1. Cancer pain relief and palliative care. Barceló R. 9. ✔ 23. 2013. 2003. ✔ 1998. Gómez-Batiste X. End of life care strategy. Disponible en: www. Instituto Nacional de la Salud. Dirección General de Planificación y Ordenación. 1676 Medicine. Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid. ✔ Disponible en: www. Nolan M. 2005. ✔ en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/DH_086277 [Consultado 28/07/2009]. Programa de Atención Domiciliaria con Equipo de Soporte (ESD). Promoting high quality ✔ care for all adults at the end of life. ✔ 19.gov.11(27):1669-76 05 ACT5 (1669-1676). Generalitat de Catalunya. Porta J. Cuidados Paliativos del Enfermo Oncológico. Disponible en: www.Documento descargado de http://www. N0. Madrid: Consejería de Sanidad y Consumo. Copia para uso personal. 20052008. Madrid: Aran Ediciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. 22. ✔ 25.eapcnet. World Health Organization.elsevier. 2012. Organización de servicios y programas de cuidados paliativos. Documentos para la gestión integrada de procesos asistenciales relacionados con el Cáncer: “Proyecto Oncoguías”. 2005. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) 14. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 21. 2008.es el 31/05/2013. Payne S. Documento de trabajo. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of ✔ Ministers to member states on the organisation of palliative care. Respite in palliative care: a review and discussion of the literature. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. ✔ 24. 2003. 16. Council of Europe. 15.indd 1676 19/02/13 09:20 . Definition of palliative care.html [Consultado 22/01/2008]. European Association for Palliative Care. ✔ 20. Department of Health. 2010. 1999.org/about/definition. ✔ 18. Palliative Medicine. Ministerio de Sanidad y Consumo. dh. Comunidad de Madrid. Tuca A. coordinador. Disponible ✔ en: www who int/cancer/palliative/definition/en/ [Consultado 03/2009].int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_en.17:567-75. Stjernsward J. 2007. Libro blanco sobre normas de calidad y estándares de cuidados paliativos de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos.pdf [Consultado 28/07/2009].coe. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León. Carey I.uk/ 17. Descripción y consenso sobre los criterios de complejidad asistencialy niveles de intervención en la atención al final de la vida. Dodero J. Dirección General de Atención Primaria y Especializada. WHO definition of palliative care. 2005. Ingleton C. Departament de Salut. Monografías SECPAL. Subdirección General de Atención Primaria. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y tratamiento del síndrome febril en el paciente oncológico M. L. Villalobos León Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital U. Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid Palabras Clave: Resumen - Fiebre - Filgastrim Las principales causas de fiebre en el paciente con cáncer son la infección, el propio tumor (fiebre paraneoplásica), los fármacos (alergia o reacciones de hipersensibilidad), las transfusiones de productos sanguíneos, la enfermedad injerto contra huésped y la trombosis. Otras causas menos frecuentes son la obstrucción intestinal, la embolización tumoral, la hemorragia en el SNC y otras patologías del tejido conectivo. La infección es una causa importante de fiebre en el paciente neutropénico, debido a su elevada frecuencia (casi dos tercios de los pacientes con quimioterapia) y a su posible evolución fatal. Las estrategias terapéuticas eficaces en la prevención y el manejo de las complicaciones de las infecciones en los pacientes neutropénicos con cáncer son muy importantes, especialmente cuando la intención del tratamiento es prolongar la supervivencia o conseguir la curación. En los pacientes con neutropenia febril, el inicio inmediato del tratamiento antibiótico de amplio espectro es imprescindible. En este contexto, la valoración de potenciales factores de riesgo asociados a complicaciones o mala evolución es necesaria para considerar el empleo de factores estimulantes de colonias. Keywords: Abstract - Cáncer - Neutropenia - Factor estimulante de colonias - Fever - Cancer - Neutropenia - Myeloid growth factors - Filgrastim Diagnostic and treatment protocol of febrile syndrome in cancer patients The major causes of fever in cancer patients include infection, tumor (paraneoplastic fever), drugs (allergic or hypersensitivity reactions), blood product transfusion, graft-versus-host disease and thrombosis. Other less common causes include malignant bowel syndrome, tumor embolization, CNS hemorrhage, and coexisting connective tissue disorders. Infection is a particularly important cause in the neutropenic patient, given its high frequency (almost two-thirds of patients with chemotherapy) and potentially fatal outcome. Effective strategies to prevent and manage infectious complications in neutropenic cancer patients are very important, especially when the treatment intention is to cure or prolong survival. For febrile neutropenic patients, immediate initiation of broad-spectrum antibiotic treatment is imperative. In this setting, an evaluation for risk-factors for infection-related complications or poor clinical outcome is necessary to consider myeloid growth factors use. Definición La temperatura normal de un individuo varía un grado alrededor de los 37º C. Presenta una variación circadiana, siendo más baja en las horas matutinas y más alta en las horas vespertinas. Se considera fiebre una temperatura mayor de 38º C en tres determinaciones, en al menos una hora, o la presencia de una temperatura mayor o igual a 38,5º C en una ocasión. Se define como fiebre de origen desconocido (FOD) la temperatura mayor de 38,3º C en múltiples ocasiones, con una duración superior a dos semanas e incapacidad para obtener el diagnóstico tras una semana de estudio hospitalario. La patología tumoral como causa de FOD ocurre en el 7-19% de los pacientes con cáncer. Dentro de los pacientes Medicine. 2013;11(27):1677-80 1677 06 PROT1 (1677-1680).indd 1677 19/02/13 09:20 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) oncológicos, la fiebre de origen infeccioso puede aparecer en el 15-57% de los casos, mientras que la fiebre de origen propiamente tumoral se da entre el 5-56% de los enfermos. Estas variaciones son debidas a las distintas definiciones de fiebre, población de estudio y tumor primario. Fisiopatología La existencia de un equilibrio dinámico entre la producción, conservación y pérdida de calor corporal mantiene la temperatura corporal dentro de un estrecho rango, regulado por el hipotálamo. La presencia de pirógenos exógenos y/o endógenos, provoca una respuesta febril, de la cual la fiebre es sólo un componente. Esta respuesta constituye una reacción fisiológica compleja a la enfermedad que implica una elevación de la temperatura mediada por citoquinas, generación de reactantes de fase aguda y activación de numerosos sistemas inmunológicos, endocrinológicos y fisiológicos. La producción de fiebre requiere la presencia de mecanismos termorreguladores intactos. Por el contrario, la hipertermia, se produce por el fallo de los mecanismos termorreguladores1. Etiología Las principales causas de fiebre en el paciente oncológico se muestran en la tabla 12. Si el paciente está neutropénico, estaremos ante una entidad específica (fiebre neutropénica) que se tratará de forma más extensa en un apartado posterior. La fiebre de origen tumoral está relacionada con mecanismos de hipersensibilidad, producción de pirógenos, citoquinas y factor de necrosis tumoral. Puede ser cíclica, ocurrir en un periodo determinado del día o ser intermitente alternando con periodos afebriles de días o semanas. Tras un extenso estudio que descarte el resto de causas y una respuesta adecuada a la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se considera como diagnóstico de fiebre de origen tumoral, especialmente en presencia de metástasis hepáticas. Diagnóstico Se debe realizar una historia clínica cuidadosa (antecedentes, historia de infecciones previas, medicación habitual, tiempo transcurrido desde la última dosis de quimioterapia, etc.); una exploración física minuciosa, sobre todo en pacientes con riesgo de infección, valorando posibles puertas de entrada (accesos venosos, catéteres, orificios de gastrostomía, colostomía, cavidad bucal, región anal, etc.), estado general, nivel de conciencia y constantes vitales. Según los hallazgos observados, se solicitarán las adecuadas pruebas complementarias, incluyendo siempre un análisis completo con hemograma (descartar neutropenia), análisis de orina y radiografía de tórax, así como extracción de hemocultivos (al menos dos, a través de una vena periférica y/o un catéter central en caso de existir) y cultivos de otros focos (orina, heces, exudados, líquido pleural, etc.) según la clínica acompañante del paciente. TABLA 1 Causas de fiebre en pacientes oncológicos Causas Ejemplos Infecciones Gramnegativos, grampositivos, etc. Tumoral Carcinoma de células renales, linfoma, etc. Fármacos Agentes citotóxicos, modificadores de la respuesta biológica, vancomicina, anfotericina, etc. Transfusión de productos sanguíneos Enfermedad injerto contra huésped Suspensión de fármacos Opioides, benzodiacepinas, etc. Otros Obstrucción visceral, fenómenos trombóticos, ACV, etc. ACV: accidente cardiovascular. Tratamiento En la medida de lo posible, se realizará un tratamiento etiológico. Sin embargo, en ocasiones la situación basal del paciente, el pronóstico vital previo y/o la ausencia de hallazgos llevarán a la administración de tratamientos empíricos. En caso de fiebre de origen infeccioso con un foco y/o microorganismo identificado, se seguirán las pautas antibióticas recomendadas en cada caso en la práctica clínica habitual. Si debe realizarse un tratamiento empírico se administrarán antibióticos de amplio espectro. Cuando nos encontramos con una fiebre paraneoplásica, el tratamiento de la enfermedad subyacente puede mejorar la fiebre, pero en ocasiones será necesaria la administración de corticoides (dexametasona 4-8 mg/día) o AINE (naproxeno 500 mg/12 horas, diclofenaco 250 mg/8 horas, indometacina 25 mg/8 horas). Si se trata de una fiebre asociada a fármacos, las modificaciones en la vía de administración, dosis u horario en ocasiones pueden permitir mantener el fármaco. Si la fiebre no desaparece, se pueden emplear corticoides o AINE, como en el caso anterior. La fiebre secundaria a la transfusión de hemoderivados puede minimizarse utilizando paracetamol y difenhidramina 25 mg previa a la transfusión. Fiebre neutropénica Se considera neutropenia febril la presencia de una temperatura igual o superior a 38º C durante más de una hora, o una determinación aislada por encima de 38,3º C en un paciente con una cifra de neutrófilos inferior a 500 mm3 o inferior a 1.000 mm3 si se espera que descienda por debajo de 500 mm3 en las siguientes 48 horas, como consecuencia del tratamiento con quimioterapia. Dada la elevada incidencia de infecciones subyacentes sin foco aparente en los pacientes con neutropenia febril y a la posibilidad de rápida progresión a sepsis grave, es importante realizar una cuidadosa evaluación inicial del paciente e iniciar lo antes posible un tratamiento antibiótico empírico. Además, se debe tener en cuenta que el enfermo neutropénico posee una respuesta inflamatoria deficitaria, por lo que los síntomas y signos habituales de infección (secreciones purulentas, fluctuación, condensaciones radiológicas, etc.) pueden estar atenuados e incluso ausentes3. Es importante identificar aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones graves, incluyendo mortalidad, durante el episo- 1678 Medicine. 2013;11(27):1677-80 06 PROT1 (1677-1680).indd 1678 19/02/13 09:20 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Paciente con neutropenia febril Bajo riesgo Alto riesgo Vía oral: amoxicilina/clavulánico + ciprofloxacino Tratamiento intravenoso hospitalario Alergia a penicilina: atreozam o amikacina + vancomicina Alergia a penicilina: clindamicina + ciprofloxacino Buen apoyo social: tratamiento ambulatorio Controles clínicos Ingreso si: empeoramiento, persistencia de fiebre tras 3-5 días o complicaciones Monoterapia Mal apoyo social: hospitalización Cefalosporina de tercera o cuarta generación, carbapenem o penicilina antipseudomona (piper/tazob) Tratamiento combinado: pacientes inestables o con alto riesgo de infección por Pseudomonas Sin glucopéptido Aminoglucósido + cefalosporina de tercera o cuarta generación o piper/tazob frente a ciprofloxacino + piper/tazob Con glucopéptido: alto riesgo de infección por gram positivos Asociar vancomicina o teicoplanina PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con fiebre neutropénica. dio febril: recuento de neutrófilos inferior a 100 mm3 con una duración esperada de más de 7 días, comorbilidad (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia renal, hepatopatía, etc.), inestabilidad clínica (hipotensión, taquipnea, taquicardia, oliguria, disminución del nivel de conciencia o disfunción de un órgano), mucositis grado 3-4, paciente hospitalizado en el momento del inicio de la fiebre. El tratamiento antibiótico empírico con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse lo antes posible. En la elección del antibiótico inicial deben tenerse en cuenta diferentes aspectos, como el riesgo de complicaciones, los potenciales focos infecciosos, los microorganismos implicados con más frecuencia, la situación clínica del paciente, alergias o uso reciente de otros antibióticos (incluyendo profilaxis)4. Aunque las pautas pueden variar en función de los patrones de resistencia a antibióticos locales, en general, se establecen las recomendaciones que quedan reflejadas en las figuras 1 y 2. En caso de que en la evolución del paciente se ponga de manifiesto un foco infeccioso conocido, el tratamiento empírico inicial puede modificarse según las pautas habituales en enfermedades infecciosas o los resultados de los cultivos extraídos. El uso terapéutico de factores estimulantes de colonias granulocíticas o G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factors) no ha sido aceptado de forma rutinaria ante un episodio de neutropenia febril. Sin embargo, debe ser considerado en aquellas circunstancias que asocien alto riesgo de complicaciones infecciosas, como ocurre cuando se prevé una neutropenia severa (recuento de neutrófilos inferior a 100 mm3) o de larga duración (más de 10 días), pacientes mayores de 65 años, sepsis, neumonía, infección fúngica u otras infecciones clínicamente documentadas, hospitalización en el momento de la aparición de la fiebre o episodios previos de neutropenia febril. En estas circunstancias, existen dos metaanálisis y un estudio aleatorizado en los que la administración de G-CSF (filgastrim 5 μ/kg/día vía subcutánea) ha demostrado acortar la duración de la neutropenia, la estancia hospitalaria y el uso de antibióticos, aunque sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad secundaria a infecciones o en la supervivencia global5-7. Medicine. 2013;11(27):1677-80 1679 06 PROT1 (1677-1680).indd 1679 19/02/13 09:20 and clinical consequences. Guillem V. J Clin Oncol. J Natl Cancer Inst.11(27):1677-80 06 PROT1 (1677-1680). 2012. 23:4198-214. gramnegativos y grampositivos resistentes Si infección documentada: modificar pauta antibiótica según antibiograma Valorar G-CSF Pautas: Asociar vancomicina Sustituir cefalosporinas por carbapenem Sustituir carbapenem por combinación: piper/tazob + aminoglu + TMP/SMX Valorar asociar antifúngicos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. García-Carbonero R. 2001. Lafitte JJ. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. et al.es el 31/05/2013. Tornamira MV. 2002. Castro AA. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. • Clark OA.elsevier. Meert AP. Lyman GH. 2. Arch Intenr Med. Tampoco se recomienda el empleo rutinario de G-CSF en pacientes neutropénicos sin fiebre o con fiebre que no cumpla las características de alto riesgo anteriormente descritas. 4. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) Control diario + valoración de respuesta en 3-4 días Respuesta favorable: Descenso de la fiebre Mejoría de signos/síntomas de infección Estabilidad hemodinámica Sin foco Resolución de neutropenia Persistencia de neutropenia Suspender antibióticos (si > 24 horas sin fiebre) Continuar hasta la normalización de la neutropenia o completar 7-14 días de antibiótico Valorar cruce a pauta oral Respuesta desfavorable: Fiebre persistente o recurrente No mejoría de signos/síntomas de infección Instabilidad hemodinámica Persistencia de hemocultivos positivos Con foco Continuar con el tratamiento hasta desaparición de la neutropenia y reevaluar después según foco Estable Inestable Mantener tratamiento Valorar asociar antifúngicos Cubrir anaerobios. Rueda A. Calandra T. Bodey GP. et al. ✔ et al. Clark LG. Mayordomo JI. Hughes WT.1:23-35. 6. Kuderer NM. Lyman GH. Support Care Cancer. 2000. ✔• ✔ ✔ •• 1680 Medicine. ✔ Colony-stimulating factors for chemotherapy induced febrile neu- tropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. de Castro J. A systematic review of the literature with meta-analysis. SEOM clinical guidelines for myeloid growth factors. Physiologic rationale. Mackowiak PA.16 (3):579-88.14:491-8. Fever and sweats in the patients with advanced ✔ cancer.34:730-51. Clin Infect Dis. 2013. 8. Reevaluación tras el inicio de antibioterapia en el paciente con fiebre neutropénica. López-Brea M. Armstrong D. 7. Jacquy C. Antipyretic therapy.Documento descargado de http://www. 3. Support ✔ Cancer Ther. 2. Hematol Oncol Clin North Am. Copia para uso personal. Clin Transl Oncol.93:31-8. Gascón P. a pesar de la existencia de neutropenia.indd 1680 19/02/13 09:20 .10:181-8. Plaisance KI. Epidemiology of febrile neutropenia. Mascaux C. Djulbegovic B. Paesmans M.160:449-56. 2005. ✔ diagnostic implications. Berghmans T. 2002. No se recomienda la administración de filgrastim en pacientes febriles. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Bow EJ. Muñoz Langa J. • Zhukovsky DS. 2002. 2003. cuando hayan recibido tratamiento previo con pegfilgrastim como profilaxis tras la quimioterapia (pegfilgrastim es una forma pegilada de G-CSF que se caracteriza por su liberación prolongada durante 3 semanas)8. 5. Brown AE. Therapeutic use of granulocyte and granulocytemacrophage colony-stimulating factors in febrile neutropenic cancer patients. Granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of high-risk febrile neutropenia: a multicenter randomized trial. desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica. Back pain is the most common symptom suggestive of cord compression. control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Aparece en el 5-10% de estos pacientes. The goal of treatment is for pain relief.elsevier. Molinero Blanco Equipo de Atención domiciliaria Paliativa (ESADP). preservar o mejorar la función neurológica. Treatment options include systemic corticoids. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor.Documento descargado de http://www. stabilization of the spinal cord and local tumour control. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección con elevada exactitud diagnóstica (95%). and intramedullary spinal cord metastases. tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares.Metástasis vertebral . Medicine.Spinal cord compression . El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica2.indd 1681 19/02/13 09:20 . Copia para uso personal.es el 31/05/2013. ya que sin tratamiento evoluciona hacia un deterioro neurológico grave en el 100% de los casos.Urgencia oncológica Keywords: . La presentación clínica es variable. Se trata de una urgencia oncológica. . Se trata de una urgencia oncológica. Madrid. estabilizar la columna. preservation or improvement of neurological function. solas o combinadas. El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica. con parálisis e incontinencia de esfínteres1. administered either alone or combined. ya que sin tratamiento evoluciona con deterioro neurológico grave en el 100% de los casos.E. and surgery. requiring urgent treatment because delay can result in severe neurological compromise in 100 percent of cases. aunque el dolor de espalda es el síntoma más frecuente. entre otras. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Oncologic emergency Abstract Diagnosis and treatment protocol of spinal cord compression in cancer patients Spinal cord compression (SCC) syndrome is a serious complication that occurs in 5%-10% of cancer patients.11(27):1681-5 1681 07 PROT2 (1681-1685).Compresión medular El síndrome de compresión medular (SCM) aparece en el 5-10% de los pacientes con cáncer. radioterapia y cirugía. The diagnostic test of choice is magnetic resonance imaging scan that provides the best diagnostic accuracy (95%) for vertebral metastases. paravertebral mass. Introducción El síndrome de compresión medular (SCM) en pacientes oncológicos se produce por la identación. 2013. SCC is an oncologic emergency. Prompt diagnosis and early treatment are crucial to preserve neurological function. however its appearance might vary in time before neurological symptoms. Sector Sanitario 3. y puede aparecer semanas o meses antes de las alteraciones neurológicas. Existen varias opciones terapéuticas que se deben aplicar precozmente. Dirección Asistencial Este de Atención Primaria. mejoran la calidad de vida y aumentan la supervivencia. como son corticoides sistémicos. Sanz Fernández y E.Vertebral metastases . España. Palabras Clave: Resumen . radiotherapy. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y tratamiento de la compresión medular en el paciente oncológico M. pero es poco específica. 2. en el segmento de la columna vertebral afectado por el tumor. Empeora con el movimiento al aumentar la carga sobre el segmento vertebral afectado (inestabilidad mecánica).es el 31/05/2013. el control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Según la agresividad del tumor. Radicular (40-60%). 3. Hay tres síndromes dolorosos posibles: 1. puede aparecer semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas. Trastornos motores (76%): son más específicos pero menos precoces. Trastornos sensitivos (51%). afectación leptomeníngea e intramedulares. lancinante. Radiología simple Su normalidad no excluye el diagnóstico de metástasis ósea o SCM. flexión del cuello o maniobra de Lassègue3. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 6. 1682 Medicine. Fenómenos de liberación medular. Por compresión de una raíz nerviosa. Un 9% de los pacientes tienen un tumor primario desconocido.elsevier. irradiado por el dermatoma y aumenta con maniobra de Valsalva. 2. Sordo y persistente. estabilizar la columna. Radiosensibilidad del tumor. 4.Documento descargado de http://www. preservar o mejorar la función neurológica. Gammagrafía ósea Es sensible para detectar metástasis óseas en todo el esqueleto. Existen varias opciones terapéuticas que se pueden aplicar solas o combinadas (fig. es agudo. pero antes debemos valorar siempre: 1. Tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 97%. 2. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones no es útil para el diagnóstico de compresión medular. 1). Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente. pudiendo captar lesiones no tumorales. esto tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. a primeras horas de la mañana y de forma característica con el reposo en cama (20%). Copia para uso personal. si es aguda evoluciona en menos de 48 horas (shock espinal) y si es progresiva pueden transcurrir desde días a meses hasta la aparición de síntomas neurológicos. Mecánico o axial (14%). Situación neurológica del paciente.11(27):1681-5 07 PROT2 (1681-1685). Requiere la realización de una punción lumbar y una inyección de contraste intratecal. En los casos en que tanto la resonancia magnética (RM) como la mielografía estén contraindicadas o no estén disponibles. Síntomas Mielografía Los principales síntomas son: 1. Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada (TC) es más sensible y específica que las pruebas anteriores para caracterizar una lesión como benigna o maligna.indd 1682 19/02/13 09:20 . En cuanto a la instauración. Dolor (90%). Se exacerba por la noche. 5. 2013. Entre un 10 y un 38% de los pacientes tienen más de un nivel afecto. la TC con contraste intravenoso puede ser útil. Hasta hace unos años era la prueba de elección. Presentación clínica Los síntomas difieren según la localización y la velocidad de instauración: Se localizan en la columna torácica en un 70%. La RM con gadolinio permite identificar tumores hipercaptantes más pequeños. Es el más frecuente. 3. Resonancia magnética Diagnóstico La sospecha diagnóstica se basa en la clínica y en la exploración física (fig. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) Los principales tipos de tumor primario implicados son los de pulmón. Tratamiento del síndrome de compresión medular Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor. Consigue una elevada exactitud diagnóstica (95%) tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares. Estabilidad mecánica: dolor con el movimiento. Localizado (20-80%). Identifica compresión medular (CM) en 35% de pacientes sin síntomas neurológicos. 4. 3. La destrucción de menos del 50% del cuerpo vertebral no se pone de manifiesto en una radiografía. Es la prueba diagnóstica de elección. Trastornos tróficos. aunque poco específico. representando el 60% de los casos. próstata y mama. región lumbosacra en un 20% y columna cervical en un 10%. 2). Debe ser utilizada cuando la RM no está disponible o está contraindicada. Ante la aparición en un paciente oncológico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnóstico de sospecha de SCM. Alteraciones esfinterianas y genitales (57%) de aparición tardía. prevenir o corregir la inestabilidad de la columna. Clínica de CM rápidamente progresiva en menos de 24 horas. o como sarcomas. Si hay progresión de la CM durante la RT. ante la sospecha clínica de SCM. El fármaco más utilizado en ensayos clínicos es dexametasona. Algoritmo diagnóstico del dolor de espalda en el paciente oncológico. RNM: resonancia nuclear magnética.es el 31/05/2013. Las indicaciones son: 1. Cirugía Sus objetivos son descomprimir las estructuras nerviosas. Se recomiendan dosis entre 10 y 100 mg4. con un fraccionamiento de 3 Gy día. Corticoides Deben pautarse precozmente. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Dolor de espalda en paciente con cáncer Exploración neurológica GRUPO I Síntomas nuevos y signos neurológicos progresivos (horas o días) GRUPO II Síntomas neurológicos estables (días o semanas) GRUPO III Sin signos. y en el resto de los pacientes dosis medias de 30 Gy. La tasa de deambulación y mejoría de función motora es igual con los dos esquemas. Rx: radiografía. 1. Columna inestable (estabilización). Medicine. Copia para uso personal.Documento descargado de http://www.11(27):1681-5 1683 07 PROT2 (1681-1685). tumor renal o de pulmón que tienen peor respuesta. obtener el diagnóstico en tumor primario desconocido y prevenir la recurrencia local. 3. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. En pacientes con expectativas de vida limitada se administrará una dosis única de 8 Gy. Un 10% de los pacientes desarrollan un segundo episodio de CM tras la radioterapia (RT). Pauta a seguir. 2013. ni síntomas neurológicos Rx simple localizada Rx simple localizada Dexametasona < 24 horas Normal Rx simple + RNM Anormal Anormal Normal Dexametasona Gammagrafía 5-7 días < 24 horas Anormal RNM Normal 3días Seguimiento PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. Puede plantearse reirradiación si han pasado más de 3 meses de la RT previa5. No hay una dosis óptima establecida. La dosis se reducirá progresivamente según la evolución de los síntomas. es el tratamiento de elección y una urgencia radioterápica. El beneficio es inmediato. 2. mieloma múltiple) tienen mejor respuesta funcional que otros como mama y próstata que tienen una respuesta moderada.elsevier. Se emplea también tras la cirugía para disminuir las recaídas. Los tumores radiosensibles (linfomas. Reducen el edema vasogénico mejorando el dolor relacionado con el tumor en un 60% de los casos.indd 1683 19/02/13 09:20 . Radioterapia En la mayoría de los casos. A través de trocar. se introduce cemento (polimetilmetacrilato en los cuerpos vertebrales. sarcoma.11(27):1681-5 07 PROT2 (1681-1685). Consiste en realizar una resección de todo el cuerpo vertebral afecto y sustituirlo por metilmetacrilato. Las técnicas más utilizadas son: Laminectomía Era el procedimiento estándar en décadas anteriores. BPX: biopsia. Sólo precisa anestesia local. Existen pocos estudios y de poca calidad en el tratamiento del cáncer.indd 1684 19/02/13 09:20 . RT: radioterapia. 2. 5. favorece la movilización del paciente y previene la subluxación o dislocación de la columna. 4. 6. Alivia el dolor. Vertebroplastia y cifoplastia percutánea Vertebroplastia percutánea. descomprime la médula y estabiliza la columna de inmediato. En CM de tumores resistentes a la radioterapia: después de cirugía y estabilización. 3. Si no hay histología de la enfermedad. 1684 Medicine.elsevier. fijándolo a las vértebras adyacentes por prótesis de metal. en lugar de la radioterapia adyuvante. Copia para uso personal. Nuevos tratamientos Radiocirugía estereoatáxica Se administrará una dosis única de 24 Gy6: 1. Está en desuso en la actualidad por la inestabilidad vertebral que provoca. Es una técnica poco invasiva.es el 31/05/2013. 2. Algoritmo terapéutico en el síndrome de compresión medular. tumor renal. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) Actitud terapéutica en el síndrome de compresión medular Neoplasia conocida Neoplasia no conocida Columna inestable Columna estable Contraindicación quirúrgica Sensibilidad a radioterapia Sí No RT + cuidados paliativos Tratamiento quirúrgico ± RT Resistente Tratamiento quirúgico y BPX Radioterapia si procede Radioterapia previa Sensible Radioterapia Respuesta No respuesta Cirugía PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. Nueva CM en pacientes con RT previa. Tumores resistentes a la RT: melanoma. Si existe CM en zona previamente radiada: 80% de me joría en función neurológica. Resección del cuerpo vertebral Es la técnica quirúrgica más utilizada. 2013. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Metástasis única con tumor primario controlado. En tumores resistentes a la radioterapia y sin SCM.Documento descargado de http://www. sedación y control radiológico. 7. Medicine. 2011. et al. double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. ✔ compression in adults. Prausova J.14(3):361-2. Nishikubo C. con las ventajas de la administración subcutánea. 2011. Back IN. mieloma. Chang EL. ✔ Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord 5. Quimioterapia Puede ser útil en pacientes pediátricos: neuroblastoma. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Cifoplastia. Spinal reirradiation after short-course RT for metastatic spinal cord compression. y no precisar control renal8. Evaluation of spinal cord compression. 2. Hungria V. • ✔ 7. •• Husband DJ. Swift RA. Henry DH. Arnold RM.Documento descargado de http://www. alivian el dolor óseo y el SCM7. J Neurosurg Spine. Berenson JR. Cancer. J Clin Oncol.14:151-66.indd 1685 19/02/13 09:20 .29:1125-32. 2005. Vescio R. Copia para uso personal. retrasan el tiempo hasta el primer evento óseo. J Palliat ✔ Med. Es una alternativa a la vertebroplastia. 2013. et al. in cancer patients with metastatic bone disease. New York: Oxford University Press. Costa L. et al. Bilsky M. BMJ. Sahgal A. Yamada Y. 3. 4. 6. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.es el 31/05/2013. y emplea un globo para generar espacio dentro del cuerpo vertebral que posteriormente se rellena de metacrilato. Malignant spinal cord compression: prospective ✔ study of delays in referral and treatment. incluso en tumores quimiosensibles (linfoma. Ramkumar G. dose ranging trial of intravenous bolus zoledronic acid. Veninga T. Leng M.11(27):1681-5 1685 07 PROT2 (1681-1685). sarcoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. open label. Emergencies in palliative care. Hoy AM. Randomized. •• ✔ Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Stereotactic body radiotherapy for spinal metastases: current status. Comparándolo con el ácido zolendrónico no está menos indicado para prevenir o retrasar eventos óseos. Goldwasser F. Chacko AG. •• ✔ 8. 2011. Watson MS. a novel bisphosphonate. 1998. Radies D. 2001. Rettig M. Rhines LD. • George R. Lucas CF. tumores germinales) por su lento efecto. Tratamientos sistémicos Son importantes ya que aumentan las opciones de cuidado paliativo y previenen la morbilidad causada por la progresión de la enfermedad. Tharyan P. Mehta RS. Ma L. 2005.317:18-21. Stalpers LJ. Henick K. Denosumab Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de osteoclastos. disminuyen las fracturas patológicas y la hipercalcemia. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1.91:144-54.63(3):872-5. ✔ Oxford Handbook of Palliative Care. En adultos no está indicado en el tratamiento agudo de la compresión medular.elsevier. A Phase I. with a focus on its application in the postoperative patient. Jeba J. Bifosfonatos Los bifosfonatos reducen las complicaciones óseas en metástasis óseas diseminadas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Hirsh V. de forma cuidadosa y adecuada. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Es uno de los síntomas más temidos. a difficult-tomanage symptom where a careful and accurate approach its mandatory to improve patient´s quality of life. Copia para uso personal. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). para conseguir la mejor calidad de vida del paciente.es el 31/05/2013. J. cancer Protocol for treatment of cancer pain . Navarro Expósitoa. una sensación subjetiva. Departamento de Medicina. al tratamiento o a la patología coexistente del propio paciente. La Asociación Internacional para el estudio del Dolor lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable. es un síntoma complejo de tratar. cuya vivencia va a depender de las características de la persona que lo experimenta. En la actualidad. Por tanto.Documento descargado de http://www. López Gonzáleza. therefore. Este aspecto hay que tenerlo en cuenta a la hora de planificar el tratamiento. a Palabras Clave: Resumen . España.Cáncer . Gómez-Utrero Fuentesb y R.Escalera analgésica Keywords: Abstract . Madrid. 2013. España. A number of various causes account for cancer pain: the very tumor itself.Dolor El dolor y el cáncer están íntimamente relacionados. its treatment or the patient´s own condition. La selección del analgésico se va a basar en la intensidad del dolor y el tratamiento que recibe el paciente. asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos”. Universidad de Alcalá de Henares. y es prioritario su control. disponemos de un arsenal terapéutico con el que se consigue un buen control del dolor. psychological and social situations.Pain. incrementándose hasta un 75% en etapas avanzadas. por tanto. Currently there exists a therapeutic armamentarium to get a good pain control. . Alcalá de Henares. Madrid. Pain can be found in 25% of patients suffering from cancer at its diagnosis and up to an 80% in those with an advanced disease. tanto por el paciente como por la familia. Móstoles. por lo que no debe sólo limitarse a medidas farmacológicas. presente en un 50% de los casos en el momento del diagnóstico y en etapas tempranas de la enfermedad. y altera de forma importante la calidad de vida del paciente. It is. Madrid.indd 1686 19/02/13 09:21 . Alcalá de Henares. Definición El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y temidos en los pacientes con cáncer. Es. Hospital de Móstoles. El dolor afecta al 25% de los pacientes oncológicos en el momento del diagnóstico. bServicio de Neurofisiología. E. Both patients and their families are well afraid of this symptom for it may strongly impair their quality of life. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. El dolor tiene implicaciones físicas. puede deberse al propio tumor. 1686 Medicine.elsevier. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de tratamiento del dolor oncológico F. Las causas del dolor son múltiples y heterogéneas.Escala visual analógica . Madrid. psicológicas y sociales.Visual anlaogue scale .L. Analgesic drugs must be chosen on the grounds of patient´s pain intensity and their ongoing treatments. Pain involves a series of physical. Molina Villaverdea Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología.11(27):1686-91 08 PROT3 (1686-1691). España.Analgesic ladder Pain and cancer are closely related. España. y al 80% con enfermedad avanzada. es indispensable realizar una evaluación sistemática y multidimensional del dolor. las múltiples causas del dolor como son progresión tumoral. Dolor crónico Se define como todo cuadro álgico de más de 3 meses de duración. mejorar la calidad de vida de los pacientes2. que tiene marcados los extremos de intensidad del dolor. Dolor visceral. También habrá que tener en cuenta otros síntomas que puede presentar el paciente oncológico y posibles enfermedades asociadas. El dolor y el sufrimiento están íntimamente relacionados entre sí. especialmente la repercusión psicológica y social que produce en el paciente3. si se presenta tras una causa reconocible y prevenible que provoca el dolor (por ejemplo. tracción o isquemia de vísceras. La medición del dolor debe realizarse al inicio del tratamiento y repetirse de forma periódica. como un dolor referido a zonas distantes. etc. localización. en ocasiones. 2. Para el abordaje correcto del dolor oncológico hay que seguir unos principios fundamentales5: Medicine. Según el mecanismo fisiopatológico Dolor nociceptivo Se produce por la estimulación de nociceptores bien periféricos o profundos. Dolor incidental. características y factores modificadores del dolor. músculo y tejido celular subcutáneo. Según su cronología Dolor agudo Aparece tras una lesión tisular causada por un estímulo nociceptivo con un significado de alarma. Es limitado en el tiempo. con factores psicológicos. Se caracteriza por estar bien localizado y circunscrito a la zona dañada (puede incrementarse con la presión sobre dicha área) y por ser sordo y continuo (por ejemplo. También se puede utilizar un esquema corporal (dibujo) para la localización del dolor4.11(27):1686-91 1687 08 PROT3 (1686-1691). distensión. dolor por metástasis óseas). de 0 a 10. mal localizado. un inicio rápido y una duración variable. y la distancia medida desde “no dolor” hasta la marca será la puntuación o resultado de la EVA. Su etiología es múltiple. que consiste en una línea. Copia para uso personal. es muy importante la adecuada valoración de todos estos componentes para poder elaborar un plan terapéutico integral y.) y se considera uno de los cuadros de dolor más rebeldes al tratamiento y de mayor complejidad terapéutica. El paciente deber hacer una marca en la línea que representará el nivel de intensidad del dolor.Documento descargado de http://www. Dolor neuropático Aparece como resultado de una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico. y genera una serie de alteraciones a nivel físico y psicológico que deterioran al enfermo. 2013. sobre todo buscando el componente neuropático. normalmente de 10 cm de largo. sociales y espirituales de las personas afectadas. paciente con metástasis ósea al moverse). y puede asociar disfunción vegetativa. Persiste después de la lesión que lo originó. será preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias para la localización del dolor a tratar y su extensión. Dolor somático Está producido por una afectación de órganos densos como huesos. Por afectación de nociceptores cutáneos o del sistema músculo-esquelético.es el 31/05/2013. para valorar la eficacia del tratamiento e identificar posibles problemas relacionados con el tratamiento o con el dolor. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Tipos de dolor Existen diferentes clasificaciones del dolor según diferentes parámetros1 que exponemos a continuación. De igual modo. Existen dos formas: 1. toxicidad causada por quimioterapia y radioterapia. Dolor somático. 2. Está provocado por infiltración. así como sobre la eficacia del tratamiento iniciado.indd 1687 19/02/13 09:21 . Tratamiento del dolor El dolor asociado al cáncer es con frecuencia tratado de forma inadecuada. transmitiéndose por las vías nerviosas específicas del dolor hasta alcanzar el tálamo y la corteza cerebral. procedimientos diagnósticos y terapéuticos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. traumas. El concepto de “dolor total” o sufrimiento engloba el estímulo físico. Habrá que preguntar al paciente sobre la intensidad. comparándola con la situación previa. presenta escaso componente psicopatológico y un gran componente vegetativo asociado. Se describen como descargas paroxísticas con sensación de ardor y quemazón. Realizaremos una exploración física orientada a conocer las características específicas del dolor. Su etiología es múltiple (infecciones. Dolor irruptivo idiopático o espontáneo. será importante valorar las múltiples dimensiones del dolor. La más frecuente es la escala visual analógica de la intensidad del dolor (EVA). Suele tener una intensidad moderada-severa. De forma simultánea. continuo o cólico. Por eso. que significan ausencia de dolor y dolor extremo. y se suele acompañar de fenómenos de hiperalgesia o alodinia. Evaluación del dolor Antes de iniciar el tratamiento. es decir. Dolor irruptivo Es una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre un dolor crónico basal. compresión. infección o dolor muscular a causa de la inactividad física. de esta forma. Se caracteriza por ser un dolor profundo y opresivo. es el que no está relacionado con ninguna causa ni tratamiento. Hay varios tipos de escalas utilizadas para la evaluación del dolor. Este tipo de dolor comprende dos variedades bien diferenciadas: 1. por alteración de los meca- nismos de control o modulación de las vías de transmisión nociceptiva.elsevier. Actúa centralmente. 1. AAS. etc. está sufriendo algunas modificaciones. Copia para uso personal. Prioridad para la vía oral o en su defecto transdérmica. La dosis oral es de 0. Tienen techo terapéutico. Metamizol Tiene acción antitérmica y es un analgésico potente en dosis altas. La dosis oral es de: 30-60 mg/4 horas. junto al soporte emocional del paciente y su familia será otro factor decisorio del éxito analgésico. metamizol. 2013. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. No tiene actividad antiiflamatoria.) ± coadyuvantes PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. La elección del tipo de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) se basa en la comodidad de la posología. pero con perfiles terapéuticos similares. Tienen efecto antiinflamatorio. Constante evaluación del dolor y de la efectividad del tratamiento analgésico administrado. AAS: ácido acetilsalicílico. 10.Documento descargado de http://www. Tramadol Es un opioide menor sintético. fentanilo. 1. oxicodona.5-1 g cada 4-6 horas. Medicamentos de segundo escalón: opioides menores Codeína Es un opioide menor y tiene techo terapéutico. que superada la dosis tope no se consigue mayor analgesia. Tiene un ligero efecto espasmolítico. La dosis oral es de 0. 2. Medicamentos de primer escalón Paracetamol Es un analgésico y antipirético.5-1 g cada 6-8 horas y la intravenosa de 1-2 g cada 6-8 horas. anticipándose a la aparición del dolor. Plantear objetivos realistas y escalonados de forma ordenada. El tratamiento farmacológico del dolor se basa en la utilización de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 4. etc. Produce frecuentemente estreñimiento. tramadol. 1). Evitar o tratar los efectos secundarios derivados de la terapia analgésica. Se recomienda usar gastroprotección (ibuprofeno. Está indicado en el dolor agudo y crónico moderado y en el dolor neuropático. 7. y las dosis deben estar ajustadas individualmente. La dosis inicial es de 50 mg cada 6-8 horas. estrategia universalmente aceptada que nos indica cómo emplear los analgésicos de manera gradual y progresiva. equipo médico y familia. Tiene efecto antitusígeno. 3. de manera que si un paciente tiene un dolor intenso no tiene sentido comenzar con medicación del primer escalón (“ascensor analgésico”) (fig. Identificar la causa o causas del dolor. con la aparición de nuevos fármacos y la adquisición de nuevos conocimientos sobre las vías de administración y técnicas quirúrgicas. Asociación de coanalgésicos si se precisan desde el inicio. La comunicación entre paciente. Para ajuste de dosis peque- 1688 Medicine. Son los fármacos de elección en el tratamiento del dolor leve-moderado y preferiblemente de origen no visceral.11(27):1686-91 08 PROT3 (1686-1691). Restablecimiento del sueño y descanso nocturno. 6.indd 1688 19/02/13 09:21 .elsevier. Especificar con claridad la medicación de rescate para las crisis de dolor irruptivo que puedan surgir.) ± coadyuvantes 2º escalón: dolor moderado Opioides menores (codeína. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud modificada. En los últimos años. la intensidad del dolor va a determinar el escalón de inicio. Consideración de los aspectos psicosociales: ansiedad y problemas familiares. ibuprofeno.) ± coadyuvantes 1º escalón: dolor leve Analgésicos menores (paracetamol. es decir. etc. Además. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) 4º escalón: dolor intenso Analgésicos espinales 3º escalón: dolor intenso Opioides mayores (morfina. 5. uniéndose a receptores opioides e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina. ya que varían con el tiempo. Se pueden utilizar como coadyuvantes en todos los escalones.es el 31/05/2013. La analgesia debe ser regular. Antiinflamatorios no esteroideos Constituido por una serie de compuestos farmacológicos con diferentes farmacocinéticas. el menor efecto gastroerosivo y la menor toxicidad relativa en función de la patología del paciente. 8. analgésico y antipirético. Su principal efecto indeseable es la agranulocitosis. 9. el menos gastroerosivo) y precaución en pacientes con insuficiencia renal6. masticarse ni tragarse. No se debe administrar en pacientes que no estén en tratamiento con opioides de forma crónica. Recientemente se ha comercializado el fentanilo nasal. no hay todavía datos publicados en población oncológica. boca seca. Las equivalencias entre las distintas vías de administración de la morfina son: vía oral/vía intravenosa. Se administra por vía oral. Estos síntomas pueden aparecer al iniciar el tratamiento con opioides o durante el curso de la enfermedad. En España. 1:1 y vía oral/ vía epidural. confusión. 800. Medicine. También hay una formulación de liberación sostenida. 2013. y para el control del dolor neuropático. rápida analgesia y aparición de efectos adversos. retención urinaria e íleo paralítico. Su efecto comienza rápidamente. mioclonías. oxicodona e hidromorfona7. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ñas. utilizar la presentación en solución.Documento descargado de http://www. con una potencia de 5-10 veces superior a la morfina. por lo que no es el más adecuado para pacientes que requieren un ajuste rápido.11(27):1686-91 1689 08 PROT3 (1686-1691). y su metabolito tóxico normeperidina puede interferir con otras medicaciones y acumularse en pacientes con insuficiencia renal. Copia para uso personal. Está indicado como medicación de rescate y el tratamiento del dolor irruptivo. El inicio de acción comienza a los 15-20 minutos. existen parches de cuatro tamaños 25. sobre todo en pacientes con dificultad para ingerir o con intolerancia a otros opioides por vía oral y polimedicados.600 μg. Buprenorfina Actualmente se administra por vía transdérmica. sudoración. y posteriormente más controlada. por el riesgo de efectos secundarios. es un fármaco a tener en cuenta en la rotación de opioides. muy útil para el tratamiento de crisis de dolor irruptivo. a los 5 minutos. 600. Su característica principal es que no tienen techo terapéutico. tan sólo. Morfina Es el opioide más utilizado por su amplia disponibilidad y múltiples formulaciones (oral. Sin embargo. Ha demostrado eficacia en el dolor crónico nociceptivo y neuropático. Existen preparados comerciales de 200. vía oral/vía subcutánea. Su eliminación tras retirar el parche oscila entre 13 y 22 horas. 1:1/2. estreñimiento). 400. 50 75 y 100 μg/hora. Fentanilo Es mucho más potente que la morfina (75-100 veces). intravenosa.5 y 5 horas. habitualmente asociados al tratamiento con opioides. se puede pasar a fórmulas retardadas con un inicio de acción más lenta y mayor duración. fentanilo. con un pico analgésico de 1. 1:1/10. vía rectal. pudiéndose partir y administrar varios a la vez.indd 1689 19/02/13 09:21 . la recaptación de la noradrenalina. Puede ser administrado por diferentes vías. Los más utilizados son morfina. Oxicodona Tiene doble potencia que la morfina. 1. Meperidina Se debe evitar por tener una vida media corta. por lo que lo correcto es informar al paciente y a la familia sobre su posible aparición. También existen dos preparados de citrato de fentanilo en comprimidos de disgregación bucal sublingual o entre la encía y la mejilla que se emplean para el dolor irruptivo. así como prevenir los más frecuentes y tratarlos cuando se presenten (por ejemplo pautar laxantes al inicio del tratamiento o dar las pautas para su utilización si aparece estreñimiento). La intensidad de los efectos secundarios va a variar en función del tipo de opioide. epidural e intradural). inicialmente acelerada (tiempo medio de absorción de 37 minutos). Estos comprimidos poseen una liberación bifásica. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.elsevier.200 y 1. y su duración va a depender del tipo de liberación (morfina de liberación rápida y morfina de liberación retardada). Posteriormente. pero la administración transdérmica es la más utilizada. 1:1/3. de absorción e inicio analgésico muy rápido. En la administración transdérmica se produce una liberación del fármaco durante 72 horas. y dura entre 2. Existe una formulación de liberación inmediata para el tratamiento de las crisis de dolor irruptivo y para titulación. Tiene un inicio de acción en 30 minutos y una duración de 4 horas. por los efectos secundarios.es el 31/05/2013. y son principalmente: estreñimiento. sin embargo. con el que se consigue disminuir los trastornos de disfunción intestinal (por ejemplo. Oxicodona/naloxona Es un componente compuesto por oxicodona y su antagonista puro naloxona. y no debe chuparse. Su efecto se produce a los 14-25 minutos. por lo que el límite de dosis se establece.5-2 horas y una duración analgésica de 6-8 horas. No precisa ajustes de dosis en la insuficiencia renal. no a través de ningún metabolito. Metadona No se recomienda como tratamiento rutinario debido a su vida media larga y al riesgo de toxicidad importante cuando se emplea por personal no experimentado. náuseas y vómitos. Tapentadol Es un analgésico potente con propiedades opioides agonistas del receptor μ que a la vez inhibe de forma directa. Medicamentos de tercer escalón: opioides mayores Los opioides mayores están indicados en el tratamiento del dolor moderado no controlado con opioides menores. Hidromorfona Es un derivado semisintético de la morfina. lo que determina las 12 horas de duración de administración. somnolencia. Fentanilo se ha formulado para su administración transmucosa oral. vía oral/vía rectal. Pentazocina Es un fármaco mixto agonista-antagonista que generalmente no se recomienda por tener techo analgésico y poder causar síndrome de abstinencia si se combina con otro opioide. y en el dolor crónico severo. subcutánea. 2013. y cada 3-6 días cuando se usan parches transdérmicos. por lo que 1690 Medicine. En los días sucesivos.indd 1690 19/02/13 09:21 .Documento descargado de http://www. Si el paciente ya está tomando opioides. la dosificación fija se ira incrementando en un 30% de la dosis de rescate que se haya empleado diariamente. De esta forma. útiles cuando hay dolor por infiltración o compresión nerviosa.es el 31/05/2013.11(27):1686-91 08 PROT3 (1686-1691). Algoritmo de tratamiento del dolor en el paciente oncológico. 2. Titulación de un opioide Cuando se va a iniciar un tratamiento con un opioide. Habitualmente. o cuando aparecen efectos adversos intolerables (tabla 1). de oxicodona de 5 a 10 mg cada 12 horas. de hidromorfona de 4 a 8 mg cada 24 horas y de fentanilo transdérmico 25 μg/hora cada 3 días. Pasadas 24 o a lo sumo 48 horas. Copia para uso personal. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) Dolor oncológico Historia clínica Exploración física Analítica y tipo de etiología EVA Tratamiento etiológico: Quimioterapia Radioterapia Cirugía Tratamiento multidimensional Medidas generales Apoyo psicológico Dolor leve o moderado EVA < 5 Dolor leve o moderado EVA < 5 Analgésicos: Opioides menores ± no opioides coadyuvantes Analgésicos: Opioides mayores ± no opioides coadyuvantes Medicación de rescate Control del dolor Persistencia del dolor Persistencia del dolor Aumentar dosis Rotación de opioides Analgésicos espinales Bloqueo nervioso PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. posteriormente. Medicamentos coadyuvantes Corticoides Son fármacos con acción analgésica intrínseca.elsevier. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. se debe calcular la dosis de rescate ingerida al día. la escalada de dosis debe hacerse cada 2-3 días cuando se emplean formulaciones orales de acción prolongada. el paciente debe ser reevaluado para ajustar la dosis eficaz8. Rotación de opioides Consiste en cambiar a otro opioide alternativo cuando no hay una respuesta clínica adecuada a un determinado opioide. A partir de ahí. y ajustar la dosificación del opioide de acción prolongada añadiendo: un 30-100% en el caso de dolor severo (EVA 7-10) y un 10-50% en el dolor moderado (EVA: 4-6) e incrementar la dosis de rescate adecuadamente (10-20% de la nueva dosis). o compresión cerebral. se suelen emplear formulaciones de liberación rápida administradas con la dosis más baja y con los intervalos adecuados. También aumentan la sensación de bienestar. comenzar con dosis de morfina de liberación prolongada de 10 a 30 mg cada 12 horas. se pueden fijar las dosis equivalentes en formulaciones de administración retardada y manteniendo rescates con formulaciones de liberación rápida. se podría empezar con dosis de morfina u oxicodona de 5 a 10 mg cada 4 horas y. En la actualidad se emplea más pregabalina (Lyrica®). Haloperidol es muy útil en casos de compresión gástrica o visceromegalias. Psicofármacos como analgésicos: antidepresivos. Guía de práctica clínica en cuida- Otros fármacos coadyuvantes analgésicos Es frecuente la utilización de benzodiacepinas. Miaskowski C. Ann Oncol. 2011. Hay que tener precaución en los tratamientos prolongados con la posible inducción de úlcera gástrica. Bruera E. antipsicóticos. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO TABLA 1 Tabla de conversión de opioides Dosis total/día Oxicodona/naloxona 10/5 mg 20/10 mg 40/20 mg Tramadol 100 mg 200 mg 400 mg 60/30 mg 80/40 mg Fentanilo TTS 12 mcg/hora 25 mcg/hora Buprenorfina TTS 35 mcg/hora 52. 175-204. 14-19.L. S. •• ✔ 9. 2006. Los neurolépticos como la clorpromacina son especialmente útiles en el tratamiento del hipo. 2013. 80 mg hospitalario. Treatment of cancer pain. se administra por vía intravenosa en dosis de 4 mg cada 3-4 semanas. ✔ Paice JA. editores. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Lancet. 2006. Bifosfonatos Están indicados en el tratamiento del dolor óseo secundario a metástasis óseas. El ácido zoledrónico (Zometa®). ✔ Handbook of advanced cancer care. aunque no tienen eficacia probada como analgésicos.elsevier. McCarberg B.377:2236-47. 2008. La dosis inicial es de 25 mg/noche por vía oral. Stahl. • Bardiña A. El más utilizado es la amitriptilina. Cuenca E. Portenoy RK. Trescot AM. p.. 2010. Madrid: SEOM. Dahl JL. ✔ Manual práctico de dolor. 2003. Arch Intern Med. y su principal efecto secundario grave es la osteonecrosis mandibular. Requiere ajustes de dosis en casos de insuficiencia renal. Todd KH. • ✔ 8. con una dosis inicial de 75 mg cada 12 horas. Jost L. •• Gordon DB. Gabapentina (Neurontin®). American pain society recommendations for impro- 6. en dosis reducidas. En: Alamo C.165: 1574-80. pero son útiles para controlar la ansiedad y el sueño. S. J Natl Compr Canc Netw. Romero I. Guía farmacológica de analgésicas. cafeína o metilfenidato. 2005.8:1087-94. p. de uso dos continuos. p. Dolor y cáncer. hasta un máximo de 100-150 mg/día. Kloke M.L. Gonzalez M. Coadyuvantes analgesicos (I). editores. Madrid: Aran Ediciones. hasta un máximo de 600 mg cada 12 horas. se pueden utilizar como coadyuvantes los psicoestimulantes como anfetaminas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Madrid: PBM. y se puede ir aumentando la dosis en función de la respuesta.. Pueden ayudar a controlar la fatiga y el cansancio y existen datos clínicos. Antidepresivos y anticonvulsivantes Son fármacos frecuentemente utilizados en el tratamiento del dolor neuropático como fármacos de primera linea9. Roila F. 7. Cancer pain. 2005. ✔ ving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. •• Lavernia J. editor. Asimismo. Review of the role of opioids in cancer pain. Stevens S. 3. • Gálvez R. Adalia. 150-79. p. Copia para uso personal.5 mcg/hora 50 mcg/hora 75 mcg/hora 100 mcg/hora 70 mcg/hora 105 mcg/hora Oxicodona LP 10 mg Hidromorfona 4 mg 20 mg 40 mg 60 mg 8 mg 16 mg 32 mg se utilizan muchas veces en fases avanzadas de la enfermedad. 103-39. 2. Marco J. ESMO Guidelines Working Group. Escalas y parámetros de valoración del dolor en Aten✔ ción Primaria. Cambridge: Cambridge University Press. Management of cancer pain: ESMO clinical recommendations. et al. ansiolíticos y psicoestimulantes.19Suppl2: ii119–21. Tipos de dolor. 4. 2008. • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ Anticonvulsivantes. En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el tratamiento del dolor en el paciente oncológico.Documento descargado de http://www. En: Camps C.indd 1691 19/02/13 09:21 . 1.11(27):1686-91 1691 08 PROT3 (1686-1691). ✔ Casa AM. editor. En: Ruiz Castro M. 5. • ✔ Medicine. Alamo C. En: Fisch MJ. Madrid: Ed. Bibliografía Antidepresivos.es el 31/05/2013. con una dosis inicial de 300 mg cada 8 horas. Carulla J. posterior- mente. metastatizando en órganos a distancia (más frecuentemente por vía hematógena). Muy pocos son los casos en los que el paciente fallece con cáncer pero no del cáncer.Complication .Tumor . sino también psicológica y social.Complicación .elsevier.es el 31/05/2013. y en un porcentaje menor derivadas del tratamiento.Cáncer Debido a la historia natural de la enfermedad. La mayoría de los pacientes fallece por complicaciones derivadas del propio tumor.Oncologic emergency . Todas las células de nuestro cuerpo están diseñadas para nacer. Madrid.Tratamiento Keywords: Abstract . Alcalá de Henares. Introducción La palabra cáncer se considera sinónimo de muerte en nuestra sociedad y.Cancer Cancer related complications: a protocol about how to avoid them . España. Partiendo de esta situación de fragilidad. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. El objetivo de este protocolo es resumir aquellas más importantes y explicar pautas sencillas para su fácil detección y solución.Treatment Malignant diseases produce not only physical but also psychological vulnerability.Prevention . 2013. The aim of this protocol is to understand the importance of recognizing the most common complications that the oncologic patients could have.Prevención . Esta invasión de órganos sanos por las células tumorales es lo que provoca la importante morbimortalidad de los pacientes con cáncer. los pacientes oncológicos van a tener múltiples complicaciones a lo largo de la evolución de su enfermedad. son células que crecen de forma descontrolada. which increase the predisposition for the development of multiple complications. El objetivo de este protocolo es resumir aquellas más importantes y explicar pautas sencillas 1692 Medicine. van a tener múltiples complicaciones a lo largo de la evolución de su enfermedad. invadiendo los órganos vecinos y.Urgencia oncológica . así se consigue el equilibrio que permite que nuestro organismo funcione de un modo adecuado. esto es cierto en un porcentaje aún demasiado alto de casos. Lamarca Lete Servicio de Oncología Médica. crecer y finalmente morir. desgraciadamente. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Es importante un manejo multidisciplinar con una visión holística del paciente que permita detectar y tratar lo antes posible los problemas psicológicos y físicos con los que el paciente va a encontrarse a lo largo de su enfermedad.Documento descargado de http://www. A multidisciplinary approach and a holistic view of the patient are really important for an early detection and management. Palabras Clave: Resumen . We also review some guidelines for the diagnose and the treatment of this situations. Complicaciones en el paciente oncológico Partiendo de esta situación de fragilidad. .Tumor . Copia para uso personal. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de prevención de complicaciones en el paciente oncológico A.indd 1692 19/02/13 09:21 .11(27):1692-6 09 PROT4 (1692-1696). El cáncer es aquella enfermedad en la que unas pocas células encuentran un mecanismo de escape a estas señales de muerte. los pacientes oncológicos presentan una extrema fragilidad no sólo física sino también psicológica. Pero no sólo eso: los pacientes oncológicos son pacientes con una extrema fragilidad no únicamente física. 11(27):1692-6 1693 09 PROT4 (1692-1696). caquexia Dolor Impotencia funcional Enfefalopatía.indd 1693 19/02/13 09:21 . Esta idea ayuda a que pensemos en el innumerable número de aspectos de la vida del paciente que pueden verse afectados por la enfermedad. pero más en la oncología. la mayoría termina aceptando su enfermedad y buscando las fuerzas para luchar contra ella. el cáncer sigue siendo palabra tabú en nuestra sociedad. como una persona (fig. no todas van a ser complicaciones del “factor físico”. cada paciente debe utilizar sus propias armas. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Procesos cognitivos: comprensión Afrontamiento de la enfermedad Psicopatología previa Conducta ante la vida y la enfermedad Personalidad Autoestima Familia y papel en la misma Situación laboral Preocupación económica Percepción de carga en familiares y amigos Paciente Factores psicológicos Factores sociales Factores físicos o biológicos Debilidad. Sin embargo. El desarrollo más exhaustivo de aquellas más importantes se realizará en los protocolos correspondientes. aunque preguntar qué le preocupa a nuestro paciente en concreto e intentar encontrar apoyo psicológico en caso de precisarlo es de mucha ayuda2. porque es a ellas a las que hay que prestar especial atención durante las primeras consultas. pérdida de peso Alopecia. aunque se esté trabajando mucho en ello. Las comentamos en primer lugar. Hay que tener en cuenta que.Documento descargado de http://www. 1. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. La primera idea a reseñar es que hay algo muy característico del paciente oncológico: el aspecto personal. con hijos pequeños y vida laboral muy activa. La visión holística del paciente oncológico subraya la importancia de tratar a ese paciente no solo como una enfermedad. Tendremos que poner especial atención en los pacientes jóvenes. para su fácil comprensión. Por otro lado. El conocer la personalidad del paciente y el primer contacto con él va a marcar la relación oncólogo-paciente de una manera muy importante. delirio PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. Dos son los factores que más van a condicionar el que puedan existir complicaciones: la personalidad del paciente y la desinformación. Copia para uso personal. Visión holística del paciente oncológico.elsevier. Para todo el proceso de aceptación de la enfermedad y de comprensión de la situación a la que uno se está enfrentando.es el 31/05/2013. Complicaciones psicosociales Una de las principales complicaciones que pueden aparecer son las psicológicas y sociales. 1). La fragilidad psicológica y social del paciente oncológico hace que prestar especial atención a estos aspectos tenga un impacto muy importante en la calidad de vida1. Siempre en medicina. astenia. además. psicológico. El ser diagnosticado de un tumor maligno implica un estigma muy difícil de afrontar. Los pacientes pasan por una época de consternación que se considera fisiológica tras el diagnóstico. 2013. Esta idea ayuda a que nos hagamos una idea del innumerable número de aspectos de la vida del paciente que pueden verse afectados por la enfermedad y que. Lo más importante es detectar a aquellos pacientes que carecen de esta capacidad para ofrecerles la atención precisa. estamos tratando con personas. y casi más importante. pacientes con Medicine. sino también. incluyendo las implicaciones legales que esto pudiera acarrear. tacto e información para intentar evitar en lo posible las complicaciones de los aspectos psicológicos y sociales. las posibles complicaciones y síntomas. insuficiencia cardiaca Sistema nervioso central Focalidad neurológica. obstrucción intestinal. hemoptisis. sobreinfección Corazón Derrame pericárdico. no todo se soluciona con la información. Prevención de complicaciones psicológicas en el paciente oncológico La adecuada información sobre la enfermedad. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. peor tolerancia a quimioterapia Síndrome constitucional Astenia. infección odontógena. páncreas y vía biliar Alteración perfil hepático. tenesmo Esófago-gástrico Melenas. Un paciente realmente bien informado. derrame pleural. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) TABLA 1 Posibles complicaciones físicas en el paciente oncológico Complicaciones según la localización del tumor Cabeza y cuello Dolor. alteración del gusto. acolia. Port-a-Cath Sangrado. hay que tener empatía. mucositis. (siempre ajustado a la información que el paciente desea recibir. mucositis. coluria. 2013. halitosis. y sin olvidar nunca el concepto de “verdad soportable”) es una de las armas más importantes que tiene el oncólogo. Este tipo de complicaciones se ven condicionadas por una serie de aspectos que exponemos a continuación3-5. anorexia. estreñimiento. hematoma. vómitos Cirugía Similares que en pacientes no oncológicos con mayor dificultad para la cicatrización y mayor predisposición a infecciones Complicaciones de procedimiento diagnósticas y terapéuticas Colocación vía central. coagulación intravascular diseminada Déficit funcional férrico Anemia de trastornos crónicos (ver definición en la figura 2) Desnutrición Menor presión oncótica en plasma por hipoproteinemia: ascitis.11(27):1692-6 09 PROT4 (1692-1696). extravasación de citostáticos.Documento descargado de http://www. el oncólogo tiene que disponer del tacto necesario para que a pesar de explicar verdades muy duras. fractura patológica Pulmón Disnea. caquexia Complicaciones derivadas del tratamiento Quimioterapia Mielotoxicidad (neutropenia febril. infección. insuficiencia renal. etc. y las causantes de la elevada mortalidad y morbilidad de los pacientes oncológicos. En los casos en los que esto no sea suficiente o se espere alguna complicación. alopecia. crisis hipertensiva Radioterapia Irritación cutánea. estética.es el 31/05/2013. ascitis. dolor abdominal Complicaciones derivadas del cáncer como enfermedad sistémica Inmunosupresión Infección Estado de hipercoagulabilidad Trombosis venosa profunda. piel Dolor. SIADH. uropatía obstructiva Órganos ginecológicos Sangrado. debilidad. broncoespasmo. enteritis. el tratamiento. diarrea. hemorragia intracraneal. alteraciones cognitivas Colon y recto Hematoquecia. sangrado. neurotoxicidad. reacción infusional. crisis comicial. contrastes radiológicos.elsevier. ulceración Hígado. Copia para uso personal. por lo general va a tener menos complicaciones que un paciente sin información sobre su situación. es primordial recurrir a especialistas. alteraciones iónicas. vómitos Sistema urinario Hematuria. 1694 Medicine. síndrome de lisis tumoral. biopsias. trombopenia). disnea patología psiquiátrica previa tienen mayores probabilidades de desarrollar situaciones patológicas que sin duda hay que vigilar. emesis. trombosis Punción aspiración con aguja fina. drenaje biliar. afagia.indd 1694 19/02/13 09:21 . Hay que tener en cuenta que no sirve con dar una información. arritmias. sobreinfección. cardiopatía isquémica Enfermedad pulmonar Sobreinfección. la adecuada información evitará también las posibles confusiones que pudieran surgir. en parte por la difícil comprensión de los términos médicos. disgeusia Hueso Hipercalcemia. Las complicaciones físicas son muy frecuentes. Por otro lado. Los pacientes diagnosticados de un tumor que se enfrentan al comienzo de un tratamiento quimioterápico sienten una enorme indefensión. dolor. infección. tromboembolismo pulmonar. Por lo tanto. Complicaciones físicas Sin embargo. nefrostomía Similares que en pacientes no oncológicos Complicaciones derivadas de comorbilidades previas del paciente Cardiopatía Arritmias. Un poco de empatía es suficiente para poder entenderlos. anemia. hematemesis. hipertensión intracraneal. infarto renal. que es capaz de entender lo que ocurre y a lo que se está enfrentando. rectorragia. encefalopatía hepática. dolor Partes blandas: músculo. Esta es el arma más importante que tiene un oncólogo. esta verdad sea algo tolerable. rash cutáneo. La angustia que crea el no comprender lo que ocurre o el no saber a qué atenerse en cuanto a lo que pueda ocurrir tiene una fácil solución: la información. derrame. síndrome de vena cava superior. dolor abdominal. diarrea. disfagia. tubo de tórax. sangrado. obstrucción intestinal. y en parte por enfrentarse a una situación sobre la que ellos no tienen ningún control. endoscopia. dolor Peritoneo Ascitis. la empatía y el tacto. taponamiento cardiaco. distensión abdominal. porque muchas veces esa es su principal fuente de energía. Nunca se puede dejar sin ningún ápice de esperanza a un paciente. eritrodisestesia palmo-plantar. ictericia. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Situación de hipercoagubilidad Si indicada la profilaxis: hospitalizados (agudos e inmovilización). Este crecimiento incontrolado va a condicionar la disfunción del órgano en cuestión. implica una situación de inmunosupresión e hipercoagulabilidad que es la Medicine. Copia para uso personal. las células tumorales infiltran tanto el órgano en el que se ha creado el tumor como los órganos vecinos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 2. como enfermedad sistémica que es. e incluso presentan metástasis en órganos a distancia. loperamida Valorar riesgo de síndrome de lisis tumoral: prevención con hidratación y rasburicasa en casos seleccionados: LHD elevada. anti5HT3 y/o antiNK1 según el riesgo de emesis Valorar riesgo de neutropenia Si riesgo de neutropenia febril (esquema de QT + peculiaridades del paciente > 20% o paciente con episodio previo de neutropenia febril: está indicada la prevención con factores estimulantes de colonias) Paciente en tratamiento con quimioterapia Valorar riesgo de diarrea -Irinotecan: atropina subcutánea antes de la infusión -Capecitabina.indd 1695 19/02/13 09:21 . tumores con alta proliferación.elsevier. si se observa ferropenia Prevención de anemia de trastornos crónicos Sideremia Saturación de transferrina Ferritina Transferrina Anemia ferropénica Anemia de trastornos crónicos Disminuida Disminuida (< 16%) Disminuida (30-100) Aumentada Aumentada Disminuida (2-30%) Aumentada (> 100) o normal Disminuida o normal Vigilar hipercalcemia maligna: hidratación intensiva. etc. intervenidos Se realiza con heparina de bajo peso molecular Prevención primaria de eventos trombóticos No indicada la profilaxis: catéter venoso central. ambulante Situación de déficit funcional de hierro Puede plantearse tratamiento con hierro intravenoso y oral en casos previos a la aparición de anemia.11(27):1692-6 1695 09 PROT4 (1692-1696). QT: quimioterapia.Documento descargado de http://www. Prevención de algunas complicaciones físicas esperables.es el 31/05/2013. Riesgo de mucositis o mucositis incipiente Prevención con frío local. LDH: lactatodeshidrogenasa. higiene bucal Paciente en tratamiento con opioides Vigilar estreñimiento Laxantes desde el inicio para buen ritmo deposicional PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. analíticas seriadas Lesiones óseas ¿Riesgo de fractura patológica? Plantear radioterapia paliativa preventiva: bifosfonatos (previa valoración por dentista por riesgo de necrosis mandibular) Valorar riesgo de emesis Indicada la prevención con corticoides. Disfunción orgánica Como ya hemos comentado antes. y de ahí derivan una innumerable lista de síntomas y complicaciones que un paciente oncológico puede presentar. Enfermedad sistémica El cáncer. enjuagues con antisépticos. 2013. 5FU. 17(11): 1121-8. 1696 Medicine.es el 31/05/2013. Lluch Hernández A. obstrucción intestinal. ✔ Manual STOP. • Cortés-Funes H. hipertensión intracraneal. los pacientes presentan una importante desnutrición. donde se especifica cuáles son las situaciones más frecuentes en las que debemos plantearnos su aparición. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Madrid: Ediciones Permanyer. Psychooncology. 2013. 3. son de especial importancia por su alta gravedad. Semin Oncol Nurs. De entre ellas. síndrome de lisis tumoral. las intervenciones quirúrgicas y los múltiples procedimientos a los que son sometidos no están en absoluto exentos de efectos secundarios de diverso nivel de gravedad. Madrid: Ergón. así como generalidades sobre su manejo. aunque escasas. Sin embargo. Spirituality as a core domain in the ✔ assessment of quality of life in oncology. sí que existen algunas situaciones en las que la prevención de complicaciones oncológicas está aceptada y se realiza en la práctica clínica diaria3-5. Estas se resumen en la figura 2.19(4)Suppl2:1-9. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) razón de importantes complicaciones. cabe destacar las siguientes. Whitford HS.Documento descargado de http://www. hemoptisis. Conocer la existencia. Protocolos en oncología. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. 2003. reacciones infusionales durante la administración de quimioterapia y extravasación de citostáticos. Peterson MJ. • Abad Esteve A. Además. Colomer Bosch R. Managing complications in cancer: ✔ identifying and responding to the patient’s perspective. las comorbilidades previas que tendrá el paciente también pueden influir en las complicaciones que este presentará durante la evolución de su enfermedad. taponamiento cardiaco. Loscalzo MJ. Martín Jiménez M. nunca se debe descartar una opción por infrecuente que parezca: cualquier situación se complica más en un paciente con cáncer que en un paciente con otra enfermedad. 5. 2009. Son las consideradas urgencias oncológicas: compresión medular. Enfermedades de base Finalmente. Tratado de oncolo✔ gía. 2009. Zabora JR. Olver IN. 2. También el déficit funcional de hierro (anemia de trastornos crónicos) y el síndrome constitucional son causa de muchos síntomas.indd 1696 19/02/13 09:21 . Esto deriva de la situación de fragilidad que hemos venido comentando a lo largo de este protocolo. síndrome de vena cava superior. Del mismo modo. hipercalcemia. Prevención de las complicaciones físicas en el paciente oncológico En lo que a la prevención de la aparición de complicaciones físicas se refiere. 1ª versión internacional. en oncología. ya sea con intención curativa como con intención paliativa. Copia para uso personal. el diagnóstico y el manejo de las complicaciones posibles ayuda a ello (nunca se diagnostica aquello que se desconoce). editores. Mendio✔ la Fernández C. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. • Manual del tratamiento de soporte en el paciente oncológico. hemorragia digestiva. Efectos adversos del tratamiento Los tratamientos. Weber J.elsevier. 4. que aunque serán más ampliamente explicadas en sus respectivos protocolos. 2008. estatus epiléptico.11(27):1692-6 09 PROT4 (1692-1696). la mayoría de las veces hay que conformarse con un precoz diagnóstico y tratamiento. neutropenia febril. En la tabla 1 se enumeran los síntomas y complicaciones físicas más representativas. Universidad de Alcalá. con posterior radioterapia (60 Greys dosis total) y hormonoterapia (análogo de LH-RH y tamoxifeno 20 mg al día).11(27):1697e1-e3 1697e1 10 CCLIN (1697e1-e3). En agosto de 2005 en una ecografía realizada en el servicio de ginecología se observa en el anejo izquierdo una tumoración sólida de 48 × 34 mm con escasa vascularización central.medicineonline.es el 31/05/2013. Príncipe de Asturias. ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www. entre las que destacan su madre con carcinoma de colon. Tiene varios familiares con historia de neoplasias malignas. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Copia para uso personal. Recibió tratamiento con radioterapia y continuó con hormonoterapia. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 2013. Martín Angulo y M. Unidad Asociada I + D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). CASOS CLÍNICOS Paciente de 56 años con antecedente de mastectomía bilateral por cáncer de mama y lesión anexial izquierda R. M. En 1987 se le detecta un nódulo en la mama derecha con características radiológicas de malignidad.indd 1697 19/02/13 09:21 . dos tías maternas con cáncer de ovario y una prima materna con cáncer de mama. Desde entonces siguió revisiones sin alteraciones valorables. Se realiza mastectomía radical y linfadenectomía axilar derecha con el resultado de carcinoma indiferenciado T2 N0 M0. En 1985 fue intervenida de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2 N0 M0 mediante mastectomía radical modificada y linfadenectomía axilar izquierda. su hermana con carcinoma de endome trio. Molina Villaverde.es/casosclinicos Medicine. A partir de la exposición clínica. Madrid Caso clínico S e trata de una paciente de 56 años con antecedentes de dislipemia en tratamiento con simvastatina y anemia ferropénica en tratamiento con hierro.Documento descargado de http://www.elsevier. Departamento de Medicina. Hospital U. e2 Medicine.9 inferior a 2. Anejo izquierdo aumentado de tamaño. Se conocen múltiples mutaciones. omentectomía. El estudio de familias con múltiples casos de cáncer de mama o de ovario mediante el análisis de ligamiento permitió la localización e identificación de dos genes de susceptibilidad de alta penetrancia: el gen BRCA1. los riesgos de un segundo tumor mamario y de cáncer de ovario son significativos y deben ser considerados5. una opción para disminuir el riesgo es la mastectomía total. 1. Imagen de lesión anexial izquierda sospechosa de carcinoma de ovario. en los estadios Ic o II o aquellos tumores de alto grado o de células claras se recomienda tratamiento complementario con carboplatino-paclitaxel2. de aproximadamente 3. Con el diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de patrón sólido-papilar de ovario izquierdo. una anexectomía izquierda con biopsia intraoperatoria que dio positivo en malignidad. ¿Estaría indicado remitir a esta paciente a la consulta de consejo genético? Entre un 5 y un 10% de los tumores de mama son debidos a mutaciones heredadas en genes de susceptibilidad. Los hallazgos fueron: quiste de ovario izquierdo de aspecto sospechoso. Anejo derecho no se palpa. Marcadores tumorales: CA 125 14. 2. Se procedió al estudio y recomendaciones para los familiares directos con individualización del riesgo. En las pacientes con estadio IA o Ib grado 1. 1): se observa asimetría de partes blandas del tejido subcutáneo izquierdo adyacente al esternón. ovario derecho y epiplón sin evidencia de metástasis. se recomienda solo observación. El día 11 de noviembre de 2005 se realiza. sin presencia de invasión vascular ni linfática. CA 19. Lesión anexial izquierda sin signos radiológicos sugestivos de afectación metastásica en el momento actual. La trompa izquierda no presentaba lesiones histológicas. mediante laparoscopia. previo lavado peritoneal. No todos los pacientes con cáncer de ovario precoz se benefician de adyuvancia. el tratamiento de elección de un carcinoma de ovario es la cirugía reglada oncológica que incluye anexectomía bilateral. En cuanto al cáncer de ovario. Se completa el estudio con: 1. observándose mutación BRCA-1. junto con lavado peritoneal1. estadio IC se decidió Fig. y los antecedentes de la paciente. y el gen BCRA2. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. En la paciente descrita. linfadenectomía pélvica y linfadenectomía paraórtica. Se estima que BRCA1 y BRCA2 causan la mitad de los casos de cáncer de mama hereditario. En una mujer que haya tenido un cáncer de mama asociado a una mutación BCRA. Gammagrafía ósea sin alteraciones valorables. para lo que la resonancia magnética de mama es la prueba más sensible.5 cm de diámetro máximo. se solicitó estudio genético. grado I. apendicectomía. Cérvix normal. Tomografía computadorizada (TC) torácico-abdominal (fig. ¿Cuál sería el tratamiento de elección? Una vez descartada la presencia de enfermedad diseminada. Mamas sin tumor ni adenopatías axilares palpables. las mujeres tendrían que someterse a ovariectomías para reducir los riesgos tan pronto como sea posible después de cumplir los 35 años6. Linfadenectomía.indd 1698 19/02/13 09:21 .5 U/ml (normales). 2013. aunque su prevalencia en la población general no está completamente definida4.Documento descargado de http://www. sin implantes en cavidad peritoneal ni en superficie peritoneal. Útero normal. habría que descartar un tumor maligno ovárico. 4.8. Exploración: genitales externos y vagina normales. localizado en el cromosoma 13 y caracterizado un año después3.11(27):1697e1-e3 10 CCLIN (1697e1-e3). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV) ¿Cuál es la sospecha clínica inicial? ¿Qué pruebas complementarias habría que realizar? Ante estas características de la lesión anexial izquierda. Posteriormente. En mujeres sanas portadoras de la mutación. Sin embargo.es el 31/05/2013. Se realiza a continuación una histerectomía total con anexectomía derecha. puede ser necesario un tratamiento complementa rio con quimioterapia. Otra opción es el seguimiento. La anatomía patológica fue compatible con un cistoadenocarcinoma seroso de patrón sólido-papilar de ovario izquierdo. dependiendo del estadio tumoral y de la histología. 3. Las proteínas correspondientes participan en la reparación del ADN y el mantenimiento del genoma.elsevier. Copia para uso personal. pautar un tratamiento adyuvante con 6 ciclos de quimioterapia tipo paclitaxel-carboplatino. La citología del lavado peritoneal fue positiva para células tumorales malignas. así como en múltiples procesos de regulación del ciclo celular. localizado en el brazo largo del cromosoma 17 y aislado en 1994. linfadenectomía y omentectomía. Posteriormente siguió revisiones periódicas. moderadamente diferenciado. Quiste cortical subcentimétrico renal izquierdo. 344(8):539-48. editores. p. Antoniou A. 2013. Narod S. 2006. Wynn M.indd 1699 19/02/13 09:21 . Blanco I. Cancer. Matthews BJ. et al. Hedenfalk I. Robson M. 2012. Andrilla CH. Lishner DM. Eyfjord JE. rian cancer. Cáncer hereditario. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica. • Diez O.Documento descargado de http://www. Chen Y. Winter-Roach BA. 2. N Engl J Med. 325-41. Cochrane Database Syst Rev. ✔ ✔• Medicine.es el 31/05/2013. Larson EH. 6. 2007. Risch HA. Benavides M. Lawrie TA. Bittner M. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Blanco I. 2006. Síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario: aspectos clínicos. Goff BA. Pharoah PD.11(27):1697e1-e3 e3 10 CCLIN (1697e1-e3). 5. En: Alonso A. Benavides M. Kitchener HC. Sociedad Española de Oncología Médica. p. Adjuvant (post-surgery) ✔ chemotherapy for early stage epithelial ovarian cancer. Síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario: aspec✔ tos moleculares. Predictors of comprehensive surgical treatment in patients with ova- 4. 313-24. Cáncer hereditario. editores. Simon R.109:2031-42. Am J Hum Genet. 3:CD004706. PACIENTE DE 56 AÑOS CON ANTECEDENTE DE MASTECTOMÍA BILATERAL POR CÁNCER DE MAMA Y LESIÓN ANEXIAL IZQUIERDA Bibliografía 3. 2003. ✔ Gene-expression profiles in hereditary breast cancer. Duggan D. En: Alonso A. Hopper JL.elsevier. et al. Copia para uso personal. ✔ et al. 2001. Radmacher M. 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