CANCERGASTRICO DR. JORGE ALIAGA ONCOLOGO CLÍNICO UPAO PIURA - 2016 Casos de Cáncer a Nivel Mundial (2000) Hombres Mujeres 1 Pulmón 1 Mama 2 Estómago 2 Cuello uterino 3 Próstata 3 Colon/recto 4 Colon/recto 4 Pulmón 5 Hígado 5 Estómago Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Casos de Cáncer en Países en desarrollo (2000) Hombres Mujeres 1 Pulmón 1 Mama 2 Estómago 2 Cuello uterino 3 Hígado 3 Estómago 4 Esófago 4 Pulmón 5 Colon/recto 5 Colon/recto Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cáncer Gástrico en el Perú Incidencia del Cáncer CÁNCER PORCENTAJE Cuello uterino 32.7 Próstata 30.4 Mama 28.0 Estómago 15.8 Colon y recto 11.1 Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC El Cáncer en el Perú Tercera segunda causa de muerte (17%) % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Registro de Cáncer de Lima 1990-1993 Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes Estómago 20,5 14,1 31,8 Mama f emenina 26,1 Cuello uterino 12,1 10,6 Piel 6,3 Pulmón 14,8 Próstata 19,3 0 6,3 Linf oma No Hodgkin 7,3 6,4 Primario desconocido 6,6 Colon 5,5 0 4,0 Leucemias 5,1 3,5 Hígado 3,8 Masculino 3,5 3,1 Femenino Encéf alo 5,1 Tiroides 1,3 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 Cáncer en mujeres - Trujillo Incidencia 53.5 Cuello Uterino 29.7 Mama 20.1 Estómago 9.3 Vesícula biliar 7.6 Ovario 0 10 20 30 40 50 60 Mortalidad Cuello Uterino Estómago Vesícula biliar Mama Hematológic as 0 5 10 15 20 Tasa estandarizada por 100,000 Registro de Cáncer de Trujillo 1988 - 90 INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS CANCER GASTRICO – ESTADO DEL TUMOR PRIMARIO TUMOR % T1 INVADE SUBMUCOSA 11.8 T2 INVADE MUSCULAR 12.8 T3 INVADE SEROSA 62.6 T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES 12.4 CASOS : 6271 .- EN DIAGNOSTICO 40:6-2001 SOLIDORO FACTORES DE RIESGO BAJOS NIVELES DE FERRITINA SERICA DIETA BAJA EN FRUTAS Y VEGETALES NITRITOS Y NITRATOS CONSUMO INCREMENTADO DE CARNE ANEMIA PERNICIOSA ESOFAGO DE BARRET POLIPOSIS ADENOMATOSA GASTRICA HISTORIA FAMILIAR DE CANCER GASTRICO POBLACIONES HISPANICAS, JAPONESAS, Y EUROPA DEL ESTE TABAQUISMO EXPOSICIÓN A POLVO INDUSTRIAL CADENA POSITIVA DE CagA-HELICOBACTER PYLORI E INFECCION TEMPRANA EN LA VIDA INFECCION CRONICA POR EL VIRUS DE EPSTEIN BARR LOCALIZACION SINTOMAS AL DIAGNOSTICO DE CANCER GASTRICO SEGÚN LOCALIZACION PROXIMAL NO-PROXIMAL SINTOMAS n = 553 (%) n = 689 (%) DOLOR 276 (50) 447 (65) ABDOMINAL PERIDA DE PESO 222 (40) 277 (40) DISFAGIA 210 (38) 83 (12) NAUSEA/VOMITO 88 (16) 182 (26) SACIEDAD 73 (13) 132 (19) TEMPRANA SANGRADO 89 (16) 116 (17) EXAMENES DIAGNOSTICO: ENDOSCOPIA CON BIOPSIA EXAMEN CITOLOGICO TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ABDOMEN RADIOGRAFIA DE TORAX HEMOGRAMA COMPLETO+BIOQUIMICOS CEA , CA 72-4, CA19-9, AFP THEVENON EN HECES MECANISMOS MOLECULARES Variación individual en el riesgo de cáncer se asocia con una variante específica alélica de diferentes genes ( Polimorfismo). Polimorfismo en una amplia variedad de genes puede modificar el efecto del medio ambiente y esta interacción genes-medio ambiente puede explicar la alta variación en la incidencia del cáncer alrededor del mundo. Perdidas alélicas semejante al Cáncer de colon. Anormalidades en factores de crecimiento como c-met, K-sam, cerbB-2. Anomalías genéticas Activación de telomerasa. Inestabilidad microsatelital (MI). Amplificación de oncogenes ( K-sam,c-met,c- erbB 2.) Sobreexposición de factores de crecimiento (EGF, b-TGFb). Mutación de genes supresores tumorales ( P53, APC, MCC, DCC). Mutación de genes reparadores de DNA ( hMSH2, hMLH2). Amplificación de reguladores del ciclo celular ( Ciclina E). Perdida de la expresión de moléculas que se adhieren al ciclo celular ( E-cadrina, bcatenina). Rol de genes apoptóticos. Rol de genes apoptóticos: Se observa una alteración entre la sobrevida celular y la muerte programada. Hay una hipoproducción de la proteina bax junto a una sobre-regulación de bcl-XL, ellos podrían jugar un rol determinante en el desarrollo del cáncer gástrico. CANCER GASTRICO AVANZADO Se considera cancer gástrico avanzado aquel que va más alla de la submucosa comprometiendo la muscular propia y tejidos más profundos. Los japoneses utilizan además el término de intermedio, el que corresponde a un avanzado, pero solo compromete hasta la muscular propia sin sobrepasarla. CLASIFICACION MACROSCOPICA DE CANCERES AVANZADOS TIPO I : Lesión polipoídea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededor. TIPO II : Ulcerado circunscrito. TIPO III: Ulcerado infiltrante sin límites definidos, infiltrando la mucosa de alrededor. TIPO IV: Infiltrante difuso o Linitis plástica. TIPO V : No asimilable a los anteriores. (Clasificación de Borrmann) Carcinoma avanzado: Clasificaciones utilizadas Lauren Ming Clasificacion histológica de la OMS. Clasificacion japonesa Clasificación de Goseki TNM Clasificación histológica para carcinomas. OMS Adenocarcinoma : Tipo intestinal y Tipo difuso Papilar Tubular Mucinoso Células en anillo de sello Adenoescamoso Escamoso Células pequeñas Indiferenciado Otros CLASIFICACION DE LAUREN TIPO INTESTINAL: Se refiere a arquitectura glandular semeja carcinoma colonico. TIPO DIFUSO: Se refiere a tumor compuesto por células aisladas o en pequeños grupos y carecen de estructura glandular. Existe un grupo importante que no puede ser clasificado en ninguno de los dos grupos. FISIOPATOLOGIA Alto consumo de sal Duracion de la infeccion por H.Pylori Baja ingesta de Vitamina C Alto consumo de alcohol Atrofia gastrica Nitratos Cancer gastrico Fumar Infeccion por H.Pylori Gastritis cronica Atrofia gastrica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma FACTORES MUCOSA DIETA AMBIENTALES NORMAL H. PLYLORI GASTRITIS PREDISPOSICION CRONICA GENETICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRONICA ATROFICA FACTORES GENETICOS METAPLASIA INTESTINAL DISPLASIA CÁNCER GASTRICO METÁSTASIS ESTADIAJE Clasificación American Joint Comission on Cancer T: Tumor Primario TX: Tumor primario no puede evaluarse. T0: Sin evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ: tumor intra-epitelial sin invasión de lámina propia. T1: Tumor invade lámina propia o la submucosa. T2: Tumor invade muscular propia o subserosa. T3: Tumor penetra serosa sin invadir estructuras adyacentes. T4: Tumor invade estructuras adyacentes. Linfonodos regionales Se consideran regionales a nodos perigástricos encontrados a lo largo de curvatura mayor y menor, a lo largo de arterias gástricas izquierda, hepática y esplénica. Para pN deben contener a lo menos 15 ganglios. El resto de los nodos se considera metástasis a distancia N: Nódulos linfáticos Regionales NX: Linfonodo no puede evaluarse. N0: Sin metástasis en ganglios regionales. N1:Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales. N2: Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales. N3: Metástasis a más de 7 ganglios linfáticos regionales. M: Metástasis a distancia MX: No se puede evaluar. M0: Sin metástasis. M1: Metástasis. La clasificación de TNM fue evaluada estadísticamente y sus estados se asocian directamente a la sobrevida a 5 años. ESTADIO T N M 0 Tis N0 M0 la T1 N0 M0 lb T1 N1 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 ll T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 llla T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 lllb T3 N2 M0 lV T4 N1 - 3 M0 T1-3 N3 M0 cualquier T cualquier N M1 ABORDAJE TERAPEUTICO CIRUGIA Enfermedad residual (R) de acuerdo la clasificación de la UICC (12) en: RO: Ausencia de enfermedad residual. R1: Enfermedad residual microscópica. R2: Enfermedad residual macroscópica EXTENSION DE LA DISECCION LINFATICA D0: Si no se resecó ningún grupo ganglionar. D1: Si se resecó completamente la primera estación ganglionar. D2: Si se resecó completamente la primera y segunda estación ganglionar GRUPOS GANGLIONARES RESECCION POR LOCALIZACION RESULTADOS PUBLICADOS POR INTERGROUP 0166 : GASTRIC SURGICAL ADJUVANT TRIAL ALTO RIESGO: • T3/T4 Y/O GANGLIOS POSITIVOS •ADENOCARCINOMAS GASTRICOS RESECADOS COMPLETAMENTE •ADENOCARCINOMA GASTRICO-ESOFAGICO NUMERO DE PACIENTES : 556 ESTADIO CLINICO : IB – IV DIAGNOSTICO : ADENOCARCINOMA GASTRICO Y UNION GASTROESOFAGICA TRATAMIENTO : DOS BRAZOS BRAZO A : CIRUGIA SOLA BRAZO B : CIRUGIA + QT(5-FU+LV) + RT(45Gy) RESULTADOS : SUPERVIVENCIA MEDIA : 36 MESES PARA EL GRUPO B SUPERVIVENCIA MEDIA : 27 MESES PARA EL GRUPO A SUPERVIVENCIA COMPLETA Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA : 50% Y 48% PARA GRUPO B SUPERVIVENCIA COMPLETA Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA : 41% Y 31% PARA GRUPO A N ENG J MED 2001; 345:725-730 N = 275 PACIENTES CIRUGIA N = 281 QUIMIO + RADIOTERAPIA EN RELACION AL GRUPO DE SOLO CIRUGIA LA QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA TUVO UNA MAYOR PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA COMPLETA. UN NIVEL DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE 36% VS. 23 % Y DE SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESION PARA EL GRUPO DE QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA. ACTUALMENTE SE EVALUA EL BENEFICIO DEL ESQUEMA: -DOCETAXEL EV D1 -CISPLATINO EV D1 -5-FLUOROURACILO EV D1-D5 -O CAPECITABINE VIA ORAL EN REEMPLAZO DE 5 FLUOROURACILO ESTADIO CLINICO: 0 LA EXPERIENCIA EN JAPON DONDE EL CANCER GASTRICO EN ESTADIO 0 ES DIAGNOSTICADA FRECUENTEMENTE, INDICA QUE MAS DEL 90% DE PACIENTES TRATADOS POR GASTRECTOMIA CON LINFADENECTOMIA SOBREVIVIRA MAS DE 5 AÑOS. TRATAMIENTO QUIRURGICO ESTADIO CLINICO I : GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA. GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL, AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO DISTAL. LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS. QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA PARA PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS (T1 N1) Y ENFERMEDAD CON INVASION MUSCULAR (T2 N0) CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT (N+ / Inv. muscular) ESTADIO CLINICO II : GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA. GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL, AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO DISTAL. LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS. QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT QT + CIRUGIA + QT ESTADIO CLINICO III: CIRUGIA RADICAL LOS PROCEDIMIENTOS DE RESECCION CURATIVA ESTAN INDICADOS EN LOS PACIENTES QUIENES AL MOMENTO DE LA EXPLORACION QUIRURGICA NO TIENEN COMPROMISO GANGLIONAR EXTENSO QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA. QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT QT + CIRUGIA + QT ESTADIO CLINICO IV: SIN METASTASIS A DISTANCIA; CIRUGIA RADICAL SI ES POSIBLE SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA EN INVESTIGACION: QUMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON METASTASIS A DISTANCIA: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA RADIOTERAPIA PALIATIVA RESECCION PALIATIVA EN PACIENTES CON SANGRADO ACTIVO O OBSTRUCCIÓN. CANCER GASTRICO RECURRENTE: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA TERAPIA CON LASER ENDOSCOPICO O ELECTROCAUTERIO RADIOTERAPIA PODRIA ALIVIAR EL SANGRADO, DOLOR Y OBSTRUCCION. SU BENEFICIO DEBE MEDIRSE EN PARAMETROS DE: SUPERVIVENCIA CALIDAD DE VIDA O ALIVIO SINTOMATICO TOXICIDAD COSTE ECONOMICO Oncología (Barc.) vol.27 no.4 Madrid Apr. 2004 AUMENTO DE LA MEDIANA DE SUPERVIVENCIA (10 MESES VS 4 MESES) MEJORIA DE LA CALIDAD DE VIDA EN DURANTE AL MENOS 4 MESES EN EL 45% DE LOS PACIENTES QUE SE TRATAN CON QUIMIOTERAPIA, FRENTE A SOLO EL 20% DE LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO SINTOMATICO. EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA AUMENTA EL GASTO EN UN 50%, PERO EL AUMENTO DE SUPERVIVENCIA Y DE CALIDAD DE VIDA, COMPENSA SU GASTO EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO AVANZADO PERO CON BUEN ESTADO GENERAL. ENTONCES EL TRATAMIENTO CITOSTATICO ES COSTE-EFICAZ Y COSTE-UTIL