Cambios Fisiológicos del Embarazo & Fisiologia Placentaria

Cambios fisiológicos del embarazo, fisiologia placentaria, y fisiologia fetalDr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiología y Reanimación UdeC Cambios fisiológicos del embarazo Consumo de oxigeno 30-40 % Anatomía ‡ ‡ ‡ ‡ Circunferencia torácica aumenta 5-7cms Angulo subcostal pasa de 68 a 103 º Dilatación de los capilares mucosos Conductancia incrementada de la vía aerea Mecánica ventilatoria ‡ De diafragma y tórax se pasa a depender de solo el diafragma ‡ Dilatación de la vía aerea compensa la reducción del volumen pulmonar de reposo Volúmenes pulmonares Ventilacion ‡ Volumen minuto aumenta 45% Gases ‡ PaCO2 baja a 30mmHg ‡ Equiparamiento de CO2 al final de la expiración y PaCO2 ‡ Aumenta consumo y el gasto cardiaco (pero menos el GC) = diferencia A-V aumenta ‡ FRC < volumen de cierre Status acido-base ‡ Alcalosis respiratoria ‡ Bicarbonato 20 mEq/Lt ‡ Base exceso reduce 2-3 mEq/L Durante el parto ‡ Volumen minuto aumenta 70-140% y 120-200% en primera y segunda fase del parto ‡ CO2 disminuye a 10-15mmHg ‡ Aumenta consumo de O2 ‡ Aumenta lactato ‡ «y sí hay analgesia? Y en el puerperio ‡ Consumo de O2, volumen tidal, ventilacion minuto elevados hasta semana 8 ‡ PCO2 bajo hasta semana 8 El corazón y la circulación ‡ Separación de S1 ‡ Aparece S3 y S4 ‡ Impulso apical se mueve cefálico y lateral ‡ Acortamiento de PR ‡ Depresión del ST ‡ Eje a la derecha primero y a la izquierda después ‡ Hipertrofia ventricular, dilatación de v. mitral y las del lado derecho Hemodinámica central Índice cardiaco Perfusion de órganos ‡ Flujo uterino pasa de 50-190ml/min a 700-900ml/min Presión arterial ‡ Mas alta en posición supina, baja en bipedestación o sedestación, y aun mas baja en Decubito lateral ‡ Aumenta con la edad ‡ Mas alta en nulíparas ‡ ¿por qué si aumenta el volumen de eyección baja la presión arterial? Compresión aorta-cava ‡ Aun en decúbito lateral hay compresión de la cava inferior (75% aumento de presión) En supino Decubito lateral derecho o izquierdo? Durante el parto ‡ Aumenta volumen de eyección, contractilidad miocardica, resistencia vascular sistémica, y retorno venoso Durante el puerperio ‡ Hipervolemia ‡ Aumenta gasto cardiaco inmediatamente después del parto, disminuye a niveles preparto a las 48 hrs, disminuye aun mas por dos semanas y luego (24 semanas) vuelve a la normalidad Hematología y coagulación Volumen plasmático aumenta 49 a 67 ml/kg Proteínas plasmáticas Factores de coagulación aumentados Factores de coagulación que no se alteran Factores de coagulación que disminuyen «y en el puerperio? ‡ Volumen sanguíneo disminuye y hematocrito aumenta ‡ Mayores perdidas si se administra halogenado ‡ Fibrinógeno y plaquetas descienden para aumentar al 4 día Sistema Inmune ‡ Aumento progresivo en el recuento de leucocitos (a expensas de polimorfonucleares): hasta 13000 durante el parto. ‡ Disminuye quimiotaxis & adherencia Sistema gastrointestinal ‡ Estomago desplazado hacia arriba y a la izquierda y rotado a la derecha ‡ Reducción en el tono de la zona de alta presión esofágica ‡ Vaciamiento gástrico no se altera ‡ Transito intestinal disminuido Durante el parto ‡ Vaciamiento gástrico enlentecido ‡ Secreción acida disminuida Analgesia ‡ Peridural con anestésicos locales: No retrasa vaciamiento gástrico ‡ Fentanyl en bolos de 50 microgr epidurales no retrasa vaciamiento. Tampoco la infusión (2,5 micro/ml) ‡ No usar morfina a dosis de 4 mg epidurales Hígado y vías biliares ‡ Bilirrubina, ALT, AST, LDG aumenta al limite superior de la normalidad ‡ Fosfatasa alcalina aumenta hasta 4 veces ‡ Enlentece el vaciamiento de la vesícula Los riñones ‡ Uréteres y pelvis renal se dilatan ‡ Flujo sanguíneo renal aumenta hasta 85% por encima de los valores previos al embarazo ‡ Aumenta clearance de creatinina ‡ Aumenta excreción de glucosa, que vuelve a lo normal a la semana de postparto Endocrinología no placentaria ‡ Función tiroidea: aumenta concentración de T3 / T4 pero la fracción libre permanece invariable ‡ Función adrenal: aumenta globulina fijadora de corticosteroides hasta 200% y cortisol libre hasta 2,5 veces ‡ Páncreas: insensibilidad a la insulina/bajos niveles de glucosa en ayunas en el tercer trimestre Sistema musculo-esquelético Sistema nervioso ‡ Elevación del umbral de dolor ‡ Ingurgitación de venas peridurales disminución de LCR Implicaciones anestésicas Posición Remplazo de sangre ‡ No reemplazar las perdidas normales en el parto corresponden al espacio intervelloso Intubación ‡ Tubo <7.0 ‡ No intubación nasotraqueal ‡ Incidencia de intubación endotraqueal fallida 1:280 (mujeres no embarazadas 1:2230) Oxigenación ‡ Parturientas se hacen hipoxemicas después de tres minutos (no embarazadas: después de 7 minutos) ‡ CRF < Volumen de cierre Ventilacion Mantener PaCO2 de 30 mmHg Anestésicos Inhalatorios MAC de los halogenados se reduce hasta 40%: ‡ Efecto sedante de la progesterona ‡ Activación del sistema de endorfinas ‡ Incrementada actividad serotoninergica Anestésicos intravenosos ‡ Tiopental: dosis de inducción se reduce un 35%; aumenta vida media de eliminación a 26.1 hrs (Vrs 11,5hrs); unión a proteínas plasmáticas es similar ‡ Propofol: C50 no se afecta, recuperación es mas rápida Succinilcolina ‡ 25% reducción de actividad de la colinesterasa plasmática ‡ Recuperación mas rápida Relajantes no despolarizantes Sensibilidad aumentada al rocuronio y vecuronio Agentes cronotrópicos Down ²regulation de receptores : respuesta cronotrópica reducida al isoproterenol y epinefrina Presores ‡ Vasoconstricción = aumento de volumen de eyección ‡ Efedrina o fenilefrina? Anestesia regional Anestésicos locales Aumento de sensibilidad a anestésicos locales Requerimientos de dosis en anestesia raquídea Dosis disminuye 25% Volumen de CSF disminuido Aumento de sensibilidad a anestésicos locales Ensanchamiento de pelvis Desplazamiento hacia dentro de los forámenes intervertebrales del tejido blando Cifosis torácica mas rostral ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Requerimientos de dosis en anestesia epidural ‡ Aumento susceptibilidad a anestésicos locales ‡ Pequeñas dosis de bupivacaina (<127,5mg) y lidocaína (<140mg) se distribuyen mas rápido en embarazadas. Toxicidad de los anestésicos locales ‡ La dosis toxica es la misma para lidocaína ‡ Progesterona aumenta susceptibilidad del miocardio a desarrollar arritmias letales a la bupivacaina? Flujo Sanguíneo Útero-Placentario Cambios durante el embarazo Flujo sanguíneo uterino de 100ml/min a 900ml/min (del 5 al 12% del gasto cardíaco) Respuesta a agentes vasoactivos Vasos uterinos son menos reactivos a los péptidos vasopresores que los otros vasos sistémicos Determinantes de flujo sanguíneo uterino Causas de flujo Sanguíneo disminuido Efectos de las drogas obstétricas ‡ Sulfato de magnesio: Incrementa flujo sanguíneo uterino (FSU) ‡ Verapamilo: disminuye FSU (25%) ‡ Nifedipino: No disminuye FSU y es muy efectivo en reducir TA en preeclámpticas ‡ Metildopa, labetalol, hidralazina: OK ‡ Preferir nitroglicerina a nitroprusiato ‡ Preferir milrinone a dopamina/epinefrina Fisiologia placentaria Función de barrera Cómo lo hace? ‡ Isoenzimas del citocromo P-450 ‡ Unión a tejido placentario ‡ Grosor Función hormonal ‡ Función esteroidegénica (asume control al día 35-47 post-ovulación) ‡ Gonadotropina corionica humana, lactogeno placentario, factores inhibitorios y liberadores hipotalámicos Regulación del flujo sanguíneo placentario ‡ Flujo sanguíneo Materno: a través de arterias espirales (dilatadas 10 veces) ‡ Flujo sanguíneo fetal: como el lecho pulmonar Mecanismos de transporte Transporte pasivo Transporte facilitado Ej.: Glucosa *transporte activo secundario Ej.: a.a./Na Transporte activo Ej.: Na/K ATPasa Pinocitosis Ej.: IgG ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Transferencia de gases y nutrientes ‡ La placenta debe suplir 8ml O2/min/kg de peso fetal ‡ La transferencia de O2 es limitada por el flujo (no por la difusión) ‡ Curva de disociación de hemoglobina fetal ‡ Efecto Bohr ‡ PaO2 fetal nunca es superior a 60mmHg Transferencia de gases y nutrientes CO2 es 20 veces mas difusible que el O2 Efecto Haldane El HCO3 no difunde De la glucosa absorbida solo el 28 % alcanza la vena umbilical ‡ a.a. por cotransporte con el Na+ ‡ Acidos grasos cruzan la placenta por simple difusión? ‡ ‡ ‡ ‡ Transferencia de drogas Agentes anestésicos Inhalatorios Bajo peso molecular y alta solubilidad lipidica facilitan rápida transferencia a través de la placenta = bajos scores de APGAR en neonatos expuestos a anestesia general Inductores ‡ Tiopental: difunde libremente ‡ Ketamina: fenciclidina rápidamente craza la placenta ‡ Propofol: menores APGAR que el tiopental ‡ Benzodiacepinas: Diazepam>Lorazepam>Midazolam Opiodes ‡ Morfina: rápidamente cruza la placenta, transferencia limitada por membrana (hidrofilico), escasa fijación a placenta, rápida eliminación ‡ Fentanyl: rápida transferencia bidireccional, placenta actúa como deposito ‡ Remifentanil: no efectos adversos sobre el feto Relajantes musculares ‡ Sales de amonio cuaternario, altamente ionizadas= no cruzan inmediatamente la placenta ‡ Succinilcolina: no se detecta en sangre venosa del cordón después de la administración a la gestante ‡ Rocuronio: no evidencia de efectos neonatales adversos ‡ Vecuronio: Relación F/M 0,06-0,11 * Concentraciones sanguíneas fetales de los no despolarizantes aumentan con el tiempo* Agentes anticolinérgicos ‡ Atropina: cruza fácilmente la placenta ‡ Glicopirrolato: NO Agentes anticolinesterasa ´Sí va a revertir a una embarazada, utilice atropina-neostigmina y NO glicopirrolato-neostigminaµ Agentes antihipertensivos ‡ Antagonistas -adrenérgicos: restricción del crecimiento intrauterino, bradicardia, hipoglucemia, depresión respiratoria * Labetalol, esmolol ‡ IECA: afectan adversamente la función renal fetal Anticoagulantes NO warfarina Fisiologia Fetal Transporte de Oxigeno fetal ‡ Concentración de hemoglobina fetal: 18gr/dl ‡ Capacidad de transporte de sangre fetal: 25ml O2/dl ‡ Interacción disminuida de la hemoglobina fetal con 2,3 DPG Volumen de liquido extracelular Grandes volúmenes de cristaloides administrados a la madre pasan al espacio intersticial del feto Patrón circulatorio in útero Distribución del gasto cardiaco 1. Cerebro 2. Corazón 3. Hígado e intestinos 4. Riñón 5. Músculos 6. Pulmones 7. Placenta ¿Por que el gasto cardiaco no puede aumentar in útero? ‡ Mayor cantidad de proteínas no contractiles en los miocitos fetales ‡ Miocardio fetal rígido ‡ Disminución en la postcarga no aumentan el GC ‡ Retículo sarcoplasmico inmaduro ‡ Bradicardia no se asocia a aumento de volumen de eyección Control de la regulación sistémica ‡ Barorreceptores ‡ Quimiorreceptores ‡ Hipoxemia Actividad autonómica Parasimpático es dominante al nacer Respuesta endocrina ‡ Vasopresina / sistema reninaangiotensina aumentan ante la hipoxemia y la hipotensión ´Difficulties mastered are opportunities wonµ Winston Churchill, English Leader (1874-1965) Gracias