Cambios fisiológicos del embarazo, fisiologia placentaria, y fisiologia fetalDr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiología y Reanimación UdeC Cambios fisiológicos del embarazo Consumo de oxigeno 30-40 % Anatomía Circunferencia torácica aumenta 5-7cms Angulo subcostal pasa de 68 a 103 º Dilatación de los capilares mucosos Conductancia incrementada de la vía aerea Mecánica ventilatoria De diafragma y tórax se pasa a depender de solo el diafragma Dilatación de la vía aerea compensa la reducción del volumen pulmonar de reposo Volúmenes pulmonares Ventilacion Volumen minuto aumenta 45% Gases PaCO2 baja a 30mmHg Equiparamiento de CO2 al final de la expiración y PaCO2 Aumenta consumo y el gasto cardiaco (pero menos el GC) = diferencia A-V aumenta FRC < volumen de cierre Status acido-base Alcalosis respiratoria Bicarbonato 20 mEq/Lt Base exceso reduce 2-3 mEq/L Durante el parto Volumen minuto aumenta 70-140% y 120-200% en primera y segunda fase del parto CO2 disminuye a 10-15mmHg Aumenta consumo de O2 Aumenta lactato «y sí hay analgesia? Y en el puerperio Consumo de O2, volumen tidal, ventilacion minuto elevados hasta semana 8 PCO2 bajo hasta semana 8 El corazón y la circulación Separación de S1 Aparece S3 y S4 Impulso apical se mueve cefálico y lateral Acortamiento de PR Depresión del ST Eje a la derecha primero y a la izquierda después Hipertrofia ventricular, dilatación de v. mitral y las del lado derecho Hemodinámica central Índice cardiaco Perfusion de órganos Flujo uterino pasa de 50-190ml/min a 700-900ml/min Presión arterial Mas alta en posición supina, baja en bipedestación o sedestación, y aun mas baja en Decubito lateral Aumenta con la edad Mas alta en nulíparas ¿por qué si aumenta el volumen de eyección baja la presión arterial? Compresión aorta-cava Aun en decúbito lateral hay compresión de la cava inferior (75% aumento de presión) En supino Decubito lateral derecho o izquierdo? Durante el parto Aumenta volumen de eyección, contractilidad miocardica, resistencia vascular sistémica, y retorno venoso Durante el puerperio Hipervolemia Aumenta gasto cardiaco inmediatamente después del parto, disminuye a niveles preparto a las 48 hrs, disminuye aun mas por dos semanas y luego (24 semanas) vuelve a la normalidad Hematología y coagulación Volumen plasmático aumenta 49 a 67 ml/kg Proteínas plasmáticas Factores de coagulación aumentados Factores de coagulación que no se alteran Factores de coagulación que disminuyen «y en el puerperio? Volumen sanguíneo disminuye y hematocrito aumenta Mayores perdidas si se administra halogenado Fibrinógeno y plaquetas descienden para aumentar al 4 día Sistema Inmune Aumento progresivo en el recuento de leucocitos (a expensas de polimorfonucleares): hasta 13000 durante el parto. Disminuye quimiotaxis & adherencia Sistema gastrointestinal Estomago desplazado hacia arriba y a la izquierda y rotado a la derecha Reducción en el tono de la zona de alta presión esofágica Vaciamiento gástrico no se altera Transito intestinal disminuido Durante el parto Vaciamiento gástrico enlentecido Secreción acida disminuida Analgesia Peridural con anestésicos locales: No retrasa vaciamiento gástrico Fentanyl en bolos de 50 microgr epidurales no retrasa vaciamiento. Tampoco la infusión (2,5 micro/ml) No usar morfina a dosis de 4 mg epidurales Hígado y vías biliares Bilirrubina, ALT, AST, LDG aumenta al limite superior de la normalidad Fosfatasa alcalina aumenta hasta 4 veces Enlentece el vaciamiento de la vesícula Los riñones Uréteres y pelvis renal se dilatan Flujo sanguíneo renal aumenta hasta 85% por encima de los valores previos al embarazo Aumenta clearance de creatinina Aumenta excreción de glucosa, que vuelve a lo normal a la semana de postparto Endocrinología no placentaria Función tiroidea: aumenta concentración de T3 / T4 pero la fracción libre permanece invariable Función adrenal: aumenta globulina fijadora de corticosteroides hasta 200% y cortisol libre hasta 2,5 veces Páncreas: insensibilidad a la insulina/bajos niveles de glucosa en ayunas en el tercer trimestre Sistema musculo-esquelético Sistema nervioso Elevación del umbral de dolor Ingurgitación de venas peridurales disminución de LCR Implicaciones anestésicas Posición Remplazo de sangre No reemplazar las perdidas normales en el parto corresponden al espacio intervelloso Intubación Tubo <7.0 No intubación nasotraqueal Incidencia de intubación endotraqueal fallida 1:280 (mujeres no embarazadas 1:2230) Oxigenación Parturientas se hacen hipoxemicas después de tres minutos (no embarazadas: después de 7 minutos) CRF < Volumen de cierre Ventilacion Mantener PaCO2 de 30 mmHg Anestésicos Inhalatorios MAC de los halogenados se reduce hasta 40%: Efecto sedante de la progesterona Activación del sistema de endorfinas Incrementada actividad serotoninergica Anestésicos intravenosos Tiopental: dosis de inducción se reduce un 35%; aumenta vida media de eliminación a 26.1 hrs (Vrs 11,5hrs); unión a proteínas plasmáticas es similar Propofol: C50 no se afecta, recuperación es mas rápida Succinilcolina 25% reducción de actividad de la colinesterasa plasmática Recuperación mas rápida Relajantes no despolarizantes Sensibilidad aumentada al rocuronio y vecuronio Agentes cronotrópicos Down ²regulation de receptores : respuesta cronotrópica reducida al isoproterenol y epinefrina Presores Vasoconstricción = aumento de volumen de eyección Efedrina o fenilefrina? Anestesia regional Anestésicos locales Aumento de sensibilidad a anestésicos locales Requerimientos de dosis en anestesia raquídea Dosis disminuye 25% Volumen de CSF disminuido Aumento de sensibilidad a anestésicos locales Ensanchamiento de pelvis Desplazamiento hacia dentro de los forámenes intervertebrales del tejido blando Cifosis torácica mas rostral Requerimientos de dosis en anestesia epidural Aumento susceptibilidad a anestésicos locales Pequeñas dosis de bupivacaina (<127,5mg) y lidocaína (<140mg) se distribuyen mas rápido en embarazadas. Toxicidad de los anestésicos locales La dosis toxica es la misma para lidocaína Progesterona aumenta susceptibilidad del miocardio a desarrollar arritmias letales a la bupivacaina? Flujo Sanguíneo Útero-Placentario Cambios durante el embarazo Flujo sanguíneo uterino de 100ml/min a 900ml/min (del 5 al 12% del gasto cardíaco) Respuesta a agentes vasoactivos Vasos uterinos son menos reactivos a los péptidos vasopresores que los otros vasos sistémicos Determinantes de flujo sanguíneo uterino Causas de flujo Sanguíneo disminuido Efectos de las drogas obstétricas Sulfato de magnesio: Incrementa flujo sanguíneo uterino (FSU) Verapamilo: disminuye FSU (25%) Nifedipino: No disminuye FSU y es muy efectivo en reducir TA en preeclámpticas Metildopa, labetalol, hidralazina: OK Preferir nitroglicerina a nitroprusiato Preferir milrinone a dopamina/epinefrina Fisiologia placentaria Función de barrera Cómo lo hace? Isoenzimas del citocromo P-450 Unión a tejido placentario Grosor Función hormonal Función esteroidegénica (asume control al día 35-47 post-ovulación) Gonadotropina corionica humana, lactogeno placentario, factores inhibitorios y liberadores hipotalámicos Regulación del flujo sanguíneo placentario Flujo sanguíneo Materno: a través de arterias espirales (dilatadas 10 veces) Flujo sanguíneo fetal: como el lecho pulmonar Mecanismos de transporte Transporte pasivo Transporte facilitado Ej.: Glucosa *transporte activo secundario Ej.: a.a./Na Transporte activo Ej.: Na/K ATPasa Pinocitosis Ej.: IgG Transferencia de gases y nutrientes La placenta debe suplir 8ml O2/min/kg de peso fetal La transferencia de O2 es limitada por el flujo (no por la difusión) Curva de disociación de hemoglobina fetal Efecto Bohr PaO2 fetal nunca es superior a 60mmHg Transferencia de gases y nutrientes CO2 es 20 veces mas difusible que el O2 Efecto Haldane El HCO3 no difunde De la glucosa absorbida solo el 28 % alcanza la vena umbilical a.a. por cotransporte con el Na+ Acidos grasos cruzan la placenta por simple difusión? Transferencia de drogas Agentes anestésicos Inhalatorios Bajo peso molecular y alta solubilidad lipidica facilitan rápida transferencia a través de la placenta = bajos scores de APGAR en neonatos expuestos a anestesia general Inductores Tiopental: difunde libremente Ketamina: fenciclidina rápidamente craza la placenta Propofol: menores APGAR que el tiopental Benzodiacepinas: Diazepam>Lorazepam>Midazolam Opiodes Morfina: rápidamente cruza la placenta, transferencia limitada por membrana (hidrofilico), escasa fijación a placenta, rápida eliminación Fentanyl: rápida transferencia bidireccional, placenta actúa como deposito Remifentanil: no efectos adversos sobre el feto Relajantes musculares Sales de amonio cuaternario, altamente ionizadas= no cruzan inmediatamente la placenta Succinilcolina: no se detecta en sangre venosa del cordón después de la administración a la gestante Rocuronio: no evidencia de efectos neonatales adversos Vecuronio: Relación F/M 0,06-0,11 * Concentraciones sanguíneas fetales de los no despolarizantes aumentan con el tiempo* Agentes anticolinérgicos Atropina: cruza fácilmente la placenta Glicopirrolato: NO Agentes anticolinesterasa ´Sí va a revertir a una embarazada, utilice atropina-neostigmina y NO glicopirrolato-neostigminaµ Agentes antihipertensivos Antagonistas -adrenérgicos: restricción del crecimiento intrauterino, bradicardia, hipoglucemia, depresión respiratoria * Labetalol, esmolol IECA: afectan adversamente la función renal fetal Anticoagulantes NO warfarina Fisiologia Fetal Transporte de Oxigeno fetal Concentración de hemoglobina fetal: 18gr/dl Capacidad de transporte de sangre fetal: 25ml O2/dl Interacción disminuida de la hemoglobina fetal con 2,3 DPG Volumen de liquido extracelular Grandes volúmenes de cristaloides administrados a la madre pasan al espacio intersticial del feto Patrón circulatorio in útero Distribución del gasto cardiaco 1. Cerebro 2. Corazón 3. Hígado e intestinos 4. Riñón 5. Músculos 6. Pulmones 7. Placenta ¿Por que el gasto cardiaco no puede aumentar in útero? Mayor cantidad de proteínas no contractiles en los miocitos fetales Miocardio fetal rígido Disminución en la postcarga no aumentan el GC Retículo sarcoplasmico inmaduro Bradicardia no se asocia a aumento de volumen de eyección Control de la regulación sistémica Barorreceptores Quimiorreceptores Hipoxemia Actividad autonómica Parasimpático es dominante al nacer Respuesta endocrina Vasopresina / sistema reninaangiotensina aumentan ante la hipoxemia y la hipotensión ´Difficulties mastered are opportunities wonµ Winston Churchill, English Leader (1874-1965) Gracias
Report "Cambios Fisiológicos del Embarazo & Fisiologia Placentaria"