BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Los bloqueadores Neuromusculares pueden : Actuarsobre el Cerebro o Actuar sobre la médula espinal ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PLACA MIONEURAL: Elementos de la placa mioneural : MEMBRANA PRESINAPTICA : Es la membrana terminal del axon que provienen de las Motoneuronas alfa , localizadas en el asta anterior de la médula espinal, y tienen 2 partes: La zona de Liberación de la Ach Barra densa , relacionada a un sistema de captación de Ca++ que facilita la liberación cuantal de la Ach 3. MEMBRANA POSTSINÁPTICA : o placa Motora Terminal , que es la porción de membrana muscular inervada por la motoneurona. Tiene una serie de repliegues que amplia su superficie de contacto con la terminación nerviosa. Allí se encuentran los receptores Nicotínicos ESPACIO SINÁPTICO : situado entre ambas membranas, en el se encuentra la lámina basal, que es una capa delgada de fibras reticulares esponjosas permebles al liquído extracelular, donde se encuentra la AchE que metaboliza a la Ach 4. Ca++ Ach Na+ y K+ Despolarizaci╬n 5. CLASIFICACION DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES : Actúan por antagonismo competitivo * NATURALES : - TUBOCURARINA * SINTETICOS : - Acción Breve : MIVACURIO - Acción Intermedia Breve : ROCURONIO - Acción Intermedia : ATRACURIO y VECURONIO - Acción prolongada : GALAMINA, PIPECURIO PANCURONIO Y DOXACURIO B) BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES : no competitivos Se une y activa los receptores nicotínicos, manteniendo a la placa motora terminal en un estado de DESPOLARIZACION persistenmte, tomándola refractaria a los impulsos posteriores . Entre ellos : SUCCINILCOLINA ( SUXAMETONIO) de acción ultrabreve DECAMETONIO : actualmente en desuso. 6. MECANISMO DE ACCION : A) BNM NO DESPOLARIZANTES : Actúan por Antagonismo competitivo : no tienen acción intrínseca y bloquean el receptor . Asi : El BNM no despolarizante se une al receptor nicotinico de la PLACA MOTORA impidiendo que la Ach se una a ellos y los active, evitando así la apertura de los Canales Nicotínicos impidiendo la despolarización El BNM deprime progresivamente el potencial de PLACA MOTORA, evitando que alcance el valor de Umbral de Excitación, sobreviniendo la PARALISIS MUSCULAR 7. B) BNM DESPOLARIZANTE: Aquí la Succinilcolina y el Decametonio tienen mucha semejanza a la Ach, por lo que presentan mayor afinidad por los receptores Nicotínicos y gozan de una potente acción intrínseca, actuando como AGONISTAS de la Ach, por lo que se unen alostéricamente : A los sitios de Alta afinidad : unión con la subunidad Beta, la cual es específica, por ello el bloqueo es irreversible Sitios múltiples de baja afinidad 8. FASES DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE : FASE I (BLOQUEO DESPOLARIZANTE) : El BNM despolarizarte se une a los receptores Nicotínicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotínico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIÓN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y tórax FASE II (DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) : La despolarización persistente hace que producida la contracción muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estímulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilización de los receptores por ser electrolítos muy ionizados no atraviezan la BHE y la Placenta . aveces se pueden dar contracturas que ocasiona elevación de extremidades o arcamiento de la columna. Vecuronio. siendo eliminado en parte sin cambios La Succinilcolina es metabolizada por la BUTIRILCOLINESTERASA El Pipecuronio y doxacurio se depuran lentamente por el Higado El Atracurio y su isómero el Mesatracurio se metaboliza en el plasma por la BUTIRILCOLINESTERASA. En anestesia general el trauma quirúrgico descenadena liberación de Catecolaminas y los Anestésicos generales sensibilizan a la fibra cardiaca a las catecolaminas.y alcanza unos 20 a 30 minutos II) GANGLIOS AUTONOMICOS: según la magnitud de sus efectos : Bloqueadores Ganglionares : Tubocurarina y Pancuronio . PERIODO DE LATENCIA La mayoría tiene un periodo de latencia de 4 a 6 minutos. mientras que la Succinilcolina y Rocuronio tienen un periodo de latencia de 30” METATABOLISMO Y EXCRECION La Galamina y el decametonio : se eliminan intactos . se hidrolizan parcialmente en el Hígado. aumento de la secreción bronquial y salival. Vecuronio. que luego desaparecen al . Menor bloqueo Ganglionar : Atracurio. IV) ACCION ANTIARRITMICA : La d Tubocurarina y la Galamina protegen al corazón de las arritmias cardiacas producidas por anestésicos generales como el Ciclopropano. La Tubocurarina.9. GANGLIOS AUTONOMICOS : Bloqueo muscarínico : Galamina y Pancuronio: a dosis clínicas pueden bloquear los receptores muscarínicos cardíacos (Bloqueo Vagal tipo atropínico) produciendo un ligero aumento de la PA por Taquicardia Sin efectos Cardiovasculares : Atracurio. El 65% de Galamina se elimina en las primeras 5 horas 10. Doxacurio. es buena la absorción por vía IM y SC pero es inconstante por lo que se recomienda la Vía EV o Parenteral . esto explica porque se usa cuando hay daño hepático y a su corto tiempo de acción o TVM es de : 30 minutos El Mivacurio es sensible a la catalisis por Colinesterasas. Broncoespasmo. ACCION FARMACOLOGICA : B) BNM DESPOLARIZANTES : MUSCULO ESQUELETICO : Produce paralisis fláccida que dura 3 a 5 minutos. alcanzando todos los tejidos. pancuronio y vecuronio. produciendo hipotensión arterial y Bradicardia. Mivacurio 12. FARMACOCINETICA ABSORCION: No se absorben bien por TGI. pies. Dosis usuales de Tubocurarina pueden bloquear los receptores nicotinicos. También pierde electrones y se debilita produciéndose su eliminación espontánea. METABOLISMO Y EXCRECION …………………………. Los BNM mencionados son disrritmicos por mecanismos no aclarados 15. DISTRIBUCION: Circula unido a las Proteinas en porcentajes variable y se distribuyen el EC. pero que esta precedida de fasciculaciones musculares que duran fracciones de segundo. III) LIBERACION DE HISTAMINA : La d-Tubocurarina estimula la liberación de Histamina produciendo disminución de la PA por Vasodilatación. Pipecuronio y Rocuronio sólo liberan cantidades detectables de Histamina cuando se administran en dosis muy elevadas. a nivel de ganglios simpáticos. Mivacurio. manos. EFECTOS FARMACOLOGICOS BNM NO DESPOLARIZANTES : I) MUSCULO ESTRIADO: La d-Tubocurarina produce PARALISIS FLACCIDA TOTAL que afecta a los musculos pequeños y de acción rápida : ojos. Exacerba las Reacciones alérgicas El Atracurio estimula levemente la eliminación de Histamina : Cuidado La Galamina. Pancuronio. 14. miembros etc. lo cual explica su breve acción 12 a 18 minutos 11. Piperacurio y Rocuronio a dosis clínicas no ejercen efectos significativos a nivel Cardiovascular y son más estables desde el punto de vista de Bloqueo Ganglionar 13. produciendo una contracción inicial que se reconoce como fasciculaciones(cara. y favorecer el trabajo quirúrgico y usar menor cantidad de anestésico general y evitar la depresión del SNC. Se unen al receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo que da lugar a una apertura inicial de los canales iónicos (entrada de Na y Ca. En traumatología para corregir luxaciones y fracturas (relajación) Para favorecer la intubación Oro traqueal . salida de K)con despolarización de la placa motora.. 2. Broncoscopía y Esofagoscopia Para la terapia de Electroshock (no usada ya) CLASIFICACION Los BNM son clasificados tradicionalmente por su modo y su duración de acción. IV) GANGLIOS AUTONOMICOS : Cierta acción sobre los receptores nicotínicos Ganglionares y ninguna a nivel del SNC.Cisatracurio .Aminoesteroideos . debido a que no atraviezan la BHE. puede producir problemas en los pacientes con GLAUCOMA. III) AUMENTO DE LA PRESION INTRACAVITARIA La Despolarización sostenida produce un aumento del tono muscular general lo que produce leve aumento de la presión INTRAGÁSTRICA en el momento de la fascículaciones. terminan su acción cuando difunden fuera de la placa motora.Pipecuronio .Metocurarina . que se hidroliza por la acetilcolinesterasa en milisegundos. manos y pies). o en los que estan operando por lesión del ojo . principalmente de la musculatura abdominal. II) HIPEKALEMIA : Para compensar el ingreso de Na+ se produce salida de k+ al extracelular produciendo Hiperkalemia que no causa problemas al paciente si tiene buena función renal y no esta deshidratado (alteraciones electroliticas ) 16. USO TERAPEUTICO : Se usan como auxiliar de la anestesia Quirúrgica. Los BNM de corta duración sirve para el tratamiento de estados espásticos.producirse la relajación. .Estos fármacos al contrario de la acetilcolina. V) HISTAMINA : Produce leve estimulación de la liberación de Histamina 17. -BNM no despolarizantes: Estos compiten con la acetilcolina en los sitios de unión en la placa motora con lo cual impiden la apertura de los canales iónicos y por tanto la despolarización y contracción muscular dando lugar a una parálisis flácida.Tubocurarina (Curare) .Doxacurio . el cual dura unos 5 minutos. La Succinilcolina es el prototipo de estos fármacos.Mivacurio .. Por su modo de acción se distinguen dos tipos: 1. esto causa una despolarización más prolongada de la placa motora y bloqueo neuromuscular.Pancuronio .Rocuronio b. corazón y respiratoria.BNM despolarizantes: Estos mimetizan la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Es necesario ocupar más del 80% de receptores antes de que la transmisión neuromuscular se vea afectada (Bloqueo Competitivo) Los BNM no despolarizantes disponibles en la clínica se clasifican según su estructura en: a.Benzilisoquinolinas . y produce vómitos con peligro de aspiración El aumento de la Presión intratoráxica puede producir ruptura de bulas El aumento de la presión intraocular por contracción de los músculos extrinsecos del ojo. Par favorecer la Laringoscopia.Vecuronio .Atracurio . Deben utilizarse el menor tiempo posible dado el alto riesgo de complicaciones derivadas del uso conjunto de BNM y corticoides. 5. magnesio.Doxacurio INDICACIONES Las principales indicaciones de los BNM en las Unidades de Cuidados Intensivos son: 1. piedra angular. cuando se emplean técnicas de ventilación no convencional. .Vecuronio .Succinilcolina b. especialmente en pacientes con SDRA. estos últimos del tratamiento estado asmático. . 6. sedantes.En pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE).Pacientes con gran compromiso del transporte de oxígeno.Además los BNM pueden clasificarse también según su duración de acción bloqueante en: a. 2. que exigen una completa adaptación del enfermo al ventilador y aún con métodos convencionales siempre que la función respiratoria y hemodinámica lo demande En esta situación los BNM favorecen el intercambio gaseoso al anular el trabajo respiratorio. dantroleno o bromocriptina).Cisatracurio .Acción Intermedia .Atracurio .Facilitar la ventilación mecánica. Estas indicaciones no presentan discusión cuando no pueden ser controladas con un tratamiento específico (anticonvulsivantes. 4.Estado Asmático. especialmente elevada en estos pacientes...Rocuronio . además se puede reducir la presión en vías aéreas y la incidencia de barotrauma. 7.Pipecuronio . para facilitar el control de la presión intracraneal.Facilitar procedimientos diagnósticos. Esta indicación ha estado últimamente cuestionada en relación con la publicación de algún trabajo en el que se mostraba un aumento significativo de la morbilidad (estados vegetativos. .Metocurarina . no obstante alguno de estos trabajos son retrospectivos y no recogen el modo de administración de los BNM ni la monitorización de los mismos. .Disminución del Consumo de Oxigeno en pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda y transporte de oxígeno crítico.Acción Larga . – Estado Epiléptico. así como en aquellas maniobras que puedan suponer aumento de la presión intracraneal. Pueden utilizarse con la misma finalidad en pacientes con tétanos.Pacientes seleccionados que deberían permanecer inmóviles (proteger una intervención quirúrgica o artefacto vascular) . con el peligro de barotrauma que esto conlleva. pero no se cuestiona su uso en aquellos pacientes ventilados en los que a pesar de dosis adecuadas de sedación y otras medidas antihipertensión endocraneal permanecen con un aumento severo de la presión intracraneal. con lo que se mejora la compliance.. El uso de BNM suele ser él ultimo recurso para intentar controlar la presión en vía aérea.Pancuronio . . Los BNM son útiles para controlar la excesiva actividad muscular existente en estos enfermos.Mivacurio c. Actualmente los BNM no suelen utilizarse de forma sistemática en paciente con TCE. fundamentalmente la miopatía esteroidea. Además el bloqueo neuromuscular es útil para facilitar la hipoventilación controlada.Acción Corta . 3. para intentar disminuir el consumo de oxigeno 8. neumonía.Tubocurarina . hipertermia maligna o síndrome neuroléptico maligno. . . sepsis) en aquellos enfermos con bloqueo neuromuscular. Diuréticos .Esclerosis Múltiple b.Quemaduras de alto grado .Fenitoina . –Interacciones con condiciones orgánicas a.Enfermedad de Steinert .Hipermagnesemia .S de denervación .Aminoglucósidos (Gentamicina.Drogas antagonistas .Hipercalcemia .Hipotermia . Amikacina) Simpaticomiméticos . Tobramicina.Antiarrítmicos .Drogas que potencian la acción de los BNM no despolarizantes .Anestésicos Locales (Lidocaína) .Ciclofosfamida ..Dantroleno .Antagonistas del Calcio .Anestésicos Halogenados .Antibióticos .Polipeptidos (Polimixina B) .Procainamida .Carbamacepina .Interacciones con drogas a.Corticoesteroides b. Tetraciclinas) .. Todas estas circunstancias pueden interferir con la farmacocinética y farmacodinámica de los BNM bien potenciando o antagonizando el efecto de los BNM.Hipopotasemia . estos suelen presentar disfunciones orgánicas así como alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base y habitualmente reciben tratamiento con múltiples drogas.Beta-bloqueantes .INTERACCIONES Los BNM son fármacos que se utilizan en pacientes críticos.Politrauma . 1.Enfermedad de Duchenne .Alteraciones electrolíticas .Miastenia Gravis .Fallo hepático con ascitis .Magnesio .Síndrome Miotónico .Tiazidas 2.Hemiplejía .Hipocalcemia .Teofilina - Agentes .Sepsis .Eaton-Lambert .Condiciones que antagonizan . .Condiciones que potencian .Diabetes Mellitus .Otros antibióticos (Clindamicina..Distrofia Muscular .Síndrome Paraneoplásico .Neuropatía periférica ..Quinidina .Acidosis Respiratoria .Furosemida . Polineuropatía del enfermo crítico frecuente en pacientes sépticos 2. Taquicardia e Hipertensión por bloqueo de R muscarínicos. fundamentalmente con Pancuronio. Otro punto controvertido respecto a la relación entre debilidad muscular prolongada y uso de BNM es el papel real que juegan estos en esta debilidad y si se trata tan sólo de un bloqueo neuromuscular prolongado en pacientes con disfunciones orgánicas que interfieren la eliminación de los mismos o bien.Debilidad Muscular Prolongada. no apreciándose entonces gesto de dolor.Efectos Cardiovasculares .. Estos cuadros pueden ser potenciados por el uso conjunto de corticoides. estos presentan clínica y electrofisiológicamente signos de miopatía primaria con perdida de los filamentos de miosina La debilidad muscular prolongada es un problema realmente importante pues supone dependencia de la ventilación mecánica. . siendo considerado por la inmensa mayoría de autores. .Poliomielitis EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM NO DESPOLARIZANTES 1. La mayoría de los Aminoesteroideos no liberan histamina. por ello es necesario hacer el diagnóstico basándose en la clínica y en los hallazgos electrofisiologicos. Se observa en algunos pacientes críticos después de recibir BNM durante tiempo prolongado.ELA . BNM y corticoides.Porfiria Aguda Intermitente . Desde entonces numerosos trabajos han apoyado la relación entre la utilización de BNM no despolarizantes aminoesteroideos y cuadros de debilidad muscular prolongada. . 2. se esta subrayando en los últimos tiempos la necesidad de monitorización estrecha de las dosis de BNM para evitar sobredosificaciones. si ellos por sí mismos tienen efecto tóxico. potenciando la polineuropatía propia del enfermo crítico o favoreciendo el desarrollo de miopatía. Es un tema objeto de múltiples publicaciones sobre todo después del trabajo de Segredo en 1992. . La polineuropatía del enfermo crítico se manifiesta clínicamente por debilidad de las extremidades y disminución o abolición de los reflejos tendinosos. en las Unidades de Cuidados Intensivos. No obstante la exploración física con . de neuroestimuladores periféricos para mantener un grado de bloqueo óptimo con la mínima dosis necesaria. El Rocuronio puede tener un mínimo efecto vagolítico .Polineuropatía y Utilización de BNM 3. siendo menor con el Mivacurio y el Atracurio y prácticamente no ocurre con el Cisatracurio y el Doxacurio.Miopatía debida a sepsis. En relación con la prolongación de acción de los BNM en pacientes con disfunciones orgánicas. el cual también afecta a los músculos craneales. Hipotensión por vasodilatación secundaria a la liberación de histamina.Neurofibromatosis . . aun en presencia de tratamiento con BNM puede estar en relación con: 1. situación frecuente en enfermos críticos. especialmente en pacientes con insuficiencia renal. lo cual puede servir para diferenciar la polineuropatía del bloqueo muscular prolongado. como requisito indispensable la utilización. Este efecto es más frecuente con los derivados benzilisoquinolínicos más viejos como la Tubocurarina. con sensibilidad conservada de modo que él estimulo algésico pude desencadenar gesto facial de dolor. Así pues en el paciente crítico la presencia de debilidad muscular prolongada. En los últimos años se ha publicado algún caso aislado de debilidad tras la utilización de Atracurio y algunos autores consideran que este menor número de casos con el Atracurio puede ser debido en parte a un menor uso del mismo aunque actualmente se ha generalizado su utilización sobre todo en Europa y los casos publicados de debilidad muscular prolongada son mínimos. en el que aprecia una debilidad muscular prolongada en pacientes que habían recibido Vecuronio durante tiempo prolongado y además tenían prácticamente todos ellos insuficiencia renal. secundaria a la sepsis y al uso de corticoides. Puede ser necesario además la realización de una biopsia muscular . Puede haber necrosis de fibras musculares que sugiere miopatía asociada. estimulación posttétanica. son más sensibles los otros músculos respiratorios y los músculos de la cara. La sepsis puede inducir fundamentalmente una polineuropatía de la enfermedad crítica que da lugar a una denervación del músculo y luego en combinación con los corticoides y los BNM a una miopatía. Algunos de estos pacientes presentan una moderada elevación de CPK. La recuperación suele ser bastante rápida y espontánea.Un mismo paciente puede presentar una combinación de los trastornos antes descritos MONITORIZACIÓN DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR EN UCI En los pacientes críticos en los que utilizamos BNM. de hecho. En resumen en el estudio de pacientes críticos con debilidad muscular que dificulta la desconexión de la ventilación mecánica es importante realizar una revisión de la historia clínica en relación con sepsis y empleo de fármacos como los BNM y los corticoides. estimulo tétanico. sin embargo los diferentes grupos musculares tienen también diferente sensibilidades a los BNM. algunos autores abogan por la realización de determinaciones frecuentes de CPK en aquellos enfermos que reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares. en los que se observo el desarrollo frecuente de debilidad muscular y la escasa utilización de neuroestimuladores periféricos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Los diferentes métodos de neuroestimulación utilizados incluyen: estimulo simple. posteriormente (al cabo de 1-3 semanas) aparecen potenciales de fibrilación y ondas puntiagudas positivas como signos de denervación. característica de la denervación de más larga evolución. El TOF ha mostrado ser . Dada la accesibilidad de los nervios periféricos se utilizan estos para la monitorización del bloqueo neuromuscular y el nervio cubital es el más utilizado. En teoría cualquier nervio motor periférico localizado superficialmente puede ser estimulado. Así el diafragma es el más resistente de todos los músculos. Si el paciente sobrevive de la sepsis. En pacientes sépticos puede encontrarse también una miopatía primaria por caquexia o atrofia muscular por desuso y que también debe tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de una debilidad muscular prolongada. Los músculos abdominales y los músculos de las extremidades son los más sensibles. La determinación de CPK constituye un índice aproximado del grado de destrucción de las fibras musculares.frecuencia es poco fiable. por lo que deben utilizarse estudios electrofisiologicos. la mayoría de los autores insisten en la necesidad de monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular utilizando neuroestimuladores periféricos para individualizar las dosis según los requerimientos propios de cada paciente. La necesidad de esta monitorización ha surgido en los últimos años en relación con varios estudios americanos de vigilancia del uso de BNM en enfermos críticos. ocasionalmente mioglobinuria. Los hallazgos característicos en la polineuropatía son de forma precoz (5días) una disminución de la amplitud del potencial de acción. se produce siempre recuperación del problema neuromuscular aunque puede requerir varias semanas. La biopsia muscular muestra fibras atróficas diseminadas típicas de la denervación aguda o una atrofia agrupada. teniendo en cuenta las importantes complicaciones que pueden derivar de su utilización. estimulo en doble salva y el. train-of-four (TOF). La debilidad muscular prolongada puede deberse simplemente al defecto de transmisión neuromuscular en especial en presencia de insuficiencia renal. Una complicación rara de la infección es la necrosis de fibras musculares panfascicular con debilidad generalizada súbita y aumento de CPK. La total eliminación de la respuesta del nervio facial significa que el diafragma está paralizado. La tasa de infusión se restaurará en: . La respuesta normal son cuatro contracciones de igual fuerza. Para medir dicha respuesta muscular a la estimulación se pude recurrir al tacto o bien se puede objetivar de forma visual mediante la utilización de artefactos ideados para ello. tipo de electrodos y por la impedancia de los electrodos y de los tejidos. esta será la utilizada en la realización de los siguientes estudios TOF una vez que se inicia el tratamiento con BNM. La respuesta al TOF comienza a disminuir cuando más del 70-75% de los receptores colinérgicos son bloqueados. especialmente para monitorizar bloqueo neuromuscular no despolarizante. Los demás métodos no suelen utilizarse en UCI y su explicación se sale del objetivo de esta revisión. por ello se debe realizar una estimulación antes de iniciar el bloqueo. la fuerza de la contracción en respuesta a los estímulos decae con cada uno de ellos.Esta es definida como el nivel en el cual un aumento adicional del estimulo no incrementa la respuesta. Aumentar la perfusión un 25% si el paciente tiene tos. La estimulación supramáxima suele estar entre 2560 mA. Debido a este gran número de factores que pueden influir en los resultados algunos autores han discrepado sobre la utilidad del TOF en UCI.80% si tarda 1 h para recuperar 2 respuestas . El test TOF debería ser realizado cada hora hasta que es alcanzada y después cada seis horas. Aunque la sensibilidad a los BNM del músculo adductor del pulgar es mayor que la del diafragma.75% si tarda 2 h para recuperar 2 respuestas .Una respuesta: Reducir al 80% la dosis presente .Cero respuestas(contracciones): Parar la infusión. La tasa de infusión se debe ajustar en función del número de respuestas que se obtienen: .más sensible. La intensidad del estimulo necesaria para conseguir una respuesta puede variar no siendo nunca menor de 25 mA. Train-of-four(TOF) Se utiliza habitualmente el nervio cubital y se observa la respuesta motora del músculo adductor del pulgar. .Dos respuestas: Mantener la misma perfusión . En presencia de BNM no despolarizantes.5seg. pero pude ser necesario un estimulo más intenso(50-60 mA) en pacientes con aumento de la circunferencia de la muñeca. La ratio disminuye en presencia de BNM no despolarizantes. No obstante la mayoría insisten en la necesidad de monitorizar de la función neuromuscular mediante los neuroestimuladores y el TOF. Se puede medir la ratio entre la respuesta al primer y al cuarto estimulo.Tres respuestas: Mantener la misma perfusión. lo cual ha de tenerse en cuenta. hipo o asincronía con el ventilador . ya que una inadecuada estimulación con intensidad baja puede conducir a una sobreestimación del grado de bloqueo y resulta en dosis inapropiadas. hipo y los movimientos respiratorios durante la ventilación mecánica Durante la realización del TOF se liberan cuatro estímulos de 2 Hz cada 0.25% si tarda 4 h para recuperar 2 respuestas . Una vez determinada la estimulación supramáxima. restablecerla cuando están presentes dos respuestas. cuyo bloqueo es de tipo competitivo. además es menos doloroso y parece ser el más interesante para su uso en UCI y el que se utiliza normalmente.50% si tarda 3 h para recuperar 2 respuestas . desde un punto de vista clínico la presencia de dos respuestas del músculo adductor resultaran en suficiente parálisis del diafragma para prevenir la tos. Después del bloqueo neuromuscular la fuerza de la contracción muscular disminuye y la medida de la reducción en la contracción muscular es una expresión del grado de bloqueo neuromuscular. . Una sola respuesta en el TOF implica un 90% de bloqueo neuromuscular.Cuatro respuestas: Bolo del 25% de la dosis de carga y aumentar la infusión 25-50% El TOF pude estar influenciado por la localización de los electrodos. Así pues antes del bloqueo neuromuscular debe ser determinada la estimulación supramáxima(mA). Hipertermia maligna . Aquellas circunstancias que disminuyen la colinesterasa(enfermedad hepática.Colocar el clip del neuroestimulador en el electrodo 4.Distrofias Musculares En resumen la Succinilcolina es BNM despolarizante de ación corta e inicio de acción rápido que se utiliza para la intubación de urgencia en pacientes que no presentan contraindicaciones. .Aumento de presión intraocular. Se puede producir una hiperpotasemia letal en pacientes con daño neurológico agudo o quemaduras extensas Así pues está contraindicada en: . neoplasia) suponen una prolongación de acción del 50-100%. Este BNM se suele utilizar fundamentalmente para la intubación urgente. La Succinilcolina sufre una rápida metabolización por la colinesterasa plasmática.Mialgia difusa . malnutrición. Dosis alta de succinilcolina pueden cambiar el carácter del bloqueo de despolarizante a no despolarizante.Arritmias cardiacas(ritmo de la unión.-ACCION LARGA .Otro se coloca 2-3 cm proximal al primero 3.Mioglobinuria (especialmente en niños) . El bloqueo neuromuscular despolarizante se caracteriza por la presencia de fasciculaciones musculares por despolarización inicial seguido de parálisis flácida por despolarización mantenida.Preparar la piel limpiando con alcohol 2. .Presionar el interruptor del TOF en el neuroestimulador. bradicardia o taquicardia) .Procedimiento para el TOF 1. parada sinusal.Hipertermia Maligna .Quemaduras extensas . por lo que su duración de acción es corta alrededor de 4-6 min. . es el único BNM despolarizante de uso común en clínica.. Su uso más amplio está limitado por sus efectos adversos: .Separar el pulgar del paciente con dos dedos 5.5 mg/kg se consiguen unas condiciones óptimas para la misma en 20-60 seg. embarazo. .Colocar dos electrodos en la superficie anterior e interna de la muñeca: a.. Un 10% de la droga se elimina sin cambios por orina. .Síndrome de Aplastamiento . comenzar con 25 mA y sentir el movimiento del pulgar 6.-ACCION CORTA SUCCINILCOLINA: Bloqueante neuromuscular de acción ultracorta. dado su rápido inicio de acción. intragástrica e intracraneal .Lesiones de motoneuronas . mixedema. Estructuralmente está compuesto por dos moléculas de Acetilcolina (Ach) y mimetiza la acción de esta en los receptores.Uno se coloca en cara interna de la muñeca aproximadamente a 1 cm del pliegue de la muñeca b. B. Con dosis de intubación 1-1.Hiperpotasemia. .Si no responde aumentar el miliamperaje para determinar el estimulo supramáximo y rechequear la respuesta si todavía no hay respuesta repetir el procedimiento en diferente sitio PRINCIPALES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES A. es de aproximadamente 20-40 min. Tanto el Pancuronio como su metabolito son eliminados por orina fundamentalmente y en menor proporción por bilis. Por ello la duración de acción puede ser prolongada en insuficiencia renal o hepática. El pancuronio es un BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea de larga acción que fue muy utilizado en la UCI en forma de bolos y que actualmente dados sus efectos cardiovasculares y la disponibilidad de otros más adecuados está siendo mucho menos utilizado. Tiene pocos efectos colaterales. Su efecto es prolongado en pacientes con insuficiencia renal y menos en pacientes con insuficiencia hepática. su dosis de intubación es de aproximadamente 0. con una dosis de intubación de 0. En pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis. PIPECURONIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante de estructura aminoesteroidea de acción más prolongada que el pancuronio. Se utiliza en forma de bolos y no suele utilizarse en perfusión continua debido a su duración de acción que hace bastante impredecible la duración del efecto bloqueante. El doxacurio es un BNM de duración muy larga y de efecto poco predecible lo cual no es muy adecuado en enfermos críticos. no altera la función cardiovascular y prácticamente no produce liberación de histamina. C. Su duración es de 60-120 min. Un 45% de la droga y un 25% de los . después de una dosis de intubación. Su metabolización hepática es mínima y se elimina en su practica totalidad sin cambios en orina y bilis. El vecuronio es metabolizado en el hígado por desacetilación dando lugar a tres metabolitos. se puede disminuir el tiempo de inicio de acción aumentando la dosis. El 3-OH-vecuronio tiene una potencia bloqueante de aproximadamente el 50% del vecuronio. por tanto su duración de acción se prolonga en pacientes con insuficiencia renal. Es también el de inicio más lento con un tiempo de inicio de 5-10 min.17-OH-vecuronio.-ACCION INTERMEDIA VECURONIO: Es un BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea.PANCURONIO: Es el prototipo de BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea. después de una dosis de intubación de 0. Su inicio de acción es lento alrededor de 4-5 min. Es ligeramente más potente que el pancuronio con una dosis de intubación de aproximadamente 0. el 80% se elimina sin cambios por el riñón al igual que sus metabolitos.03 mg/kg. Su duración de acción es también larga aproximadamente 100-160 min. Sus efectos adversos son fundamentalmente cardiovasculares. La experiencia en UCI con el pipecuronio es muy limitada. Su duración de acción es intermedia y puede ser utilizado en perfusión continua. Un 20% de la droga se metaboliza en el hígado por desacetilación. 17-OHvecuronio y 3. no obstante algunos autores lo recomiendan para uso en bolo dados sus pocos indeseables en comparación con el pancuronio. El doxacurio no tiene efectos cardiovasculares y tiene un mínimo efecto en la liberación de histamina.04 mg/kg. Por sus acciones simpaticomimética intrínseca y su efecto vagolítico pueden producir taquicardia e hipertensión arterial. Es un bloqueante muscular potente. El Pipecuronio es un BNM no despolarizante de acción larga que a pesar de no presentar efectos cardiovasculares ni liberación de histamina. no suele utilizarse en UCI. pero no esta relacionado con efectos cardiovasculares ni liberación de histamina. DOXACURIO: Es un bloqueante neuromuscular de la familia de las benzilisoquinolinas.06 mg /kg y su inicio de acción comienza a los 2-3 min con bloqueo máximo a los 4 min. Es metabolizado en el hígado en una proporción de un 30-40% dando lugar al 3-OH-pancuronio. Es el BNM no despolarizante más potente.05 mg/kg. metabolito que tiene un 50% de la actividad bloqueante del pancuronio. Su inicio de acción. a pesar de esto su larga acción y poco predecible duración de acción pueden ser un problema para su uso en UCI. 3-OH-vecuronio. ha sido uno de los de más amplio uso en UCI. quizá por su acción demasiado larga. Tanto el vecuronio (25%)como sus metabolitos son eliminados por orina. los otros dos metabolitos son inactivos. con lo cual no se produzca acumulación del bloqueante en pacientes con disfunciones orgánicas. Tiene muy pocos efectos cardiovasculares. laudanosina y acrilatos. en infusión continua la liberación de histamina se minimiza. hay alguna evidencia de que el umbral puede ser más alto en humanos y de hecho son excepcionales las publicaciones de convulsiones con atracurio. Es un bloqueante poco potente. ATRACURIO: Este es un BNM no despolarizante con estructura benzilisoquinolinica. alrededor de 15-30 min. ROCURONIO: Es el BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea más nuevo. Su principal característica es que tiene un metabolismo órgano independiente. Su duración de acción es de unos 20-35 min. su dosis de intubación es de 0.23 mg/kg es de 3-5 min. esta es una reacción no enzimática que ocurre a temperatura y pH normal (esta reacción aumenta en pH alcalino). Al igual que el vecuronio está casi . Es importante recordar que en humanos no se conocen los rangos tóxicos de laudanosina. no obstante se le suele clasificar como de acción intermedia. Todo ello ha conllevado a que haya disminuido su utilización. no son activos como bloqueantes neuromusculares. Su inicio de acción tras una dosis de intubación de 0. aminoesteroideo de amplio uso en UCI por carecer de efectos cardiovasculares indeseables. no aportando ninguna ventaja importante sobre otros BNM disponibles en el mercado.metabolitos son eliminados en bilis. Con respecto a los acrilatos se ha sugerido que pueden producir daño hepatocelular in vitro. demostrados en animales en los que produce convulsiones. MIVACURIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante con estructura benzilisoquinolinica.08 mg/kg se alcanza el máximo efecto a los 3-4 min y su duración de acción es de unos 15 min. El atracurio es considerado actualmente como un BNM óptimo para uso en enfermos críticos ya que está desprovisto de efectos cardiovasculares importantes y la liberación de histamina es menos importante cuando se utiliza en perfusión continua. además de no producir liberación de histamina. La laudanosina se elimina por vía renal y puede acumularse en pacientes con fallo renal. Es el BNM no despolarizante de acción más corta. excepto por la liberación de histamina que puede ser considerable sobre todo cuando se administran dosis altas en bolo rápido. Los metabolitos del atracurio. No obstante presenta el problema de su metabolismo y eliminación órgano dependiente que ha dado lugar a múltiples casos de debilidad muscular en pacientes con insuficiencia renal. su uso en pacientes con broncoespasmo severo. La duración de acción del mivacurio está prolongada en pacientes con colinesterasa anormal o con colinesterasa disminuida lo cual puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal. Es roto en plasma por la colinesterasa plasmática. El hecho más interesante respecto al mivacurio es su metabolización. El atracurio esta actualmente reconocido como un buen BNM para uso en UCI. Así pues el vecuronio es un BNM no despolarizante. bien en relación con bloqueo neuromuscular prolongado por lenta eliminación del fármaco y sus metabolitos o bien por favorecer el desarrollo de polineuropatía o miopatía dada su estructura esteroidea. Este BNM no es muy utilizado en el contexto de enfermos críticos por su capacidad para liberar histamina.50 mg/kg. Además su metabolización órgano independiente impide su acumulación en pacientes con insuficiencia renal o hepática evitando problemas de bloqueo prolongado y dado que su estructura no es aminoesteroidea no conlleva problemas añadidos de miopatía cuando se utiliza sólo o en combinación con corticoides. la tasa de metabolización depende de la concentración de mivacurio en condiciones de cifras normales de colinesterasa. pudiendo limitar. En pacientes con insuficiencia renal el tratamiento con vecuronio durante varias horas o días puede dar lugar a una parálisis prolongada. Su metabolización se produce en el plasma por ester hidrólisis y fundamentalmente por vía Hofmann. aunque la importancia de esto in vivo permanece sin aclarar. no obstante. Con una dosis de intubación de 0. esta presenta efectos tóxicos a nivel del SNC. Está asociado con liberación de histamina dando lugar a hipotensión y taquicardia. CISATRACURIO: Es uno de los nuevos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Así pues respecto a este nuevo bloqueante. es muy dependiente de la función hepática para su eliminación. Existen varios estudios publicados que han mostrado su utilidad en cuidados intensivos con unos períodos de recuperación cortos similares a los del atracurio. por lo que su utilización implica menor producción de laudanosina y además no produce liberación de histamina. Es el BNM no despolarizante de inicio más rápido. Su duración de acción es de unos 60 min. en el contexto de UCI pierde importancia y la falta de experiencia con su utilización en perfusión continua.2 mg/kg y su efecto se produce aproximadamente en 2-3 min. La eliminación del rocuronio es principalmente a través de la bilis y algo por vía renal. se puede concluir que su ventaja de inicio rápido de acción. presenta las ventajas del atracurio de la metabolización y eliminación órgano independiente con lo que no se produce acumulación en pacientes con disfunción orgánica. Este nuevo bloqueante neuromuscular parece reunir todas las características del BNM óptimo para uso en enfermos críticos. Es uno de los 10 esteroisomeros del atracurio. Su dosis de intubación es de 0. pero hay una gran variabilidad en los requerimientos del bloqueante a lo largo de las horas por lo que su utilización debería siempre ir acompañado de una monitorización estrecha de la función neuromuscular con los neuroestimuladores periféricos. Actualmente es utilizado fundamentalmente en anestesia. La principal diferencia con el vecuronio es su inicio de acción mucho más rápido. . a pesar de su ventaja teórica en pacientes con insuficiencia renal. tras una dosis de intubación se consiguen unas condiciones óptimas de intubación a los 60 seg. No existen publicaciones que respalden una cierta experiencia con este bloqueante en perfusión continua en pacientes críticos. Además presenta la ventaja de no liberar histamina y dado su potencia los niveles plasmáticos de laudanosina son muy pequeños. no hace aconsejable aún su utilización de forma habitual.completamente desprovisto de efectos colaterales cardiovasculares y no libera histamina. En algún ensayo clínico aislado se ha apreciado que la perfusión continua con rocuronio puede proporcionar un buen nivel de bloqueo neuromuscular. al igual que este pertenece a la familia de las benzilisoquinolinas y su metabolización es principalmente(80%) a través de la vía de Hofmann por lo que no se produce acumulo en situaciones de disfunción orgánica. Es aproximadamente tres veces más potente que el Atracurio. La duración de acción del rocuronio puede estar prolongada en pacientes con enfermedad hepática pero podría ser poco afectada en situaciones de alteración de la función renal. profilaxis antitrombotica. e. d.Algunos autores recomiendan suspender diariamente la infusión de BNM.. utilizado en forma de bolos. deben utilizarse los BNM con eliminación órgano independiente. 6.El pancuronio puede ser útil. . . frecuente lubrificación de los ojos.En pacientes inestables con disfunción orgánica.Evitar el uso conjunto de corticoides y BNM aminoesteroideos. No debe usarse en perfusión continua. . . movilizaciones pasivas.Usar BNM sólo en pacientes en los que está estrictamente indicado. En algunos pacientes esta practica puede suponer un riego alto de complicaciones. b. sin precisar bolo. es preferible el uso de BNM en perfusión continua pudiendo utilizarse el vecuronio. .Siempre monitorización del grado de neuroestimuladores periféricos y la técnica del TOF. evitando su utilización combinada con corticoides. Además no libera histamina y al ser más potente que el atracurio las dosis necesarias son mucho menores y por tanto los niveles de laudanosina plasmáticos mucho menores. . ya que al ser un bloqueante cuya eliminación es órgano independiente no se produce acumulación en pacientes con disfunción orgánica. sin disfunción renal o hepática. Puede ser útil monitorizar CPK. El paciente debe estar perfectamente sedado y analgesiado. en pacientes hemodinámicamente estables y sin disfunción orgánica.Medidas generales: Protección de extremidades.El doxacurio.RECOMENDACIONES PARA EL USO PROLONGADO DE BMN 1.En enfermos críticos inestables. 4. Este último está especialmente indicado si la liberación de histamina puede ser un inconveniente. c. . . para evaluar la función neuromuscular y la necesidad de restaurar el tratamiento con BNM. Si esta indicado se inicia nuevamente la perfusión a la misma dosis.. a una hora determinada. utilizado en forma de bolo..En función de los conocimientos y experiencias actuales con BNM. buscando siempre el máximo beneficio con los mínimos riesgos: a. 2. 5. dada su larga duración de acción y al estar desprovisto de efectos cardiovasculares puede estar indicado en pacientes inestables. dado su bajo coste. esto es el atracurio y el cisatracurio. cambios posturales..Seleccionar el agente bloqueante más adecuado en función de la situación clínica del paciente. bloqueo neuromuscular con los 3. el cisatracurio puede ser un bloqueante neuromuscular ideal para uso en UCI.