BIONATOR DE BALTERS PARA CLASE II ESQUELÉTICAINTRODUCCIÓN La correcta identificación de las anormalidades dentofaciales en conjunto con el amplio conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo cráneo facial propicia una adecuada planificación del tratamiento para cada paciente, independientemente del tipo de maloclusión. Las maloclusiones de Clase II presentan una etología diversificada, pudiendo resultar de alteraciones esqueléticas, dentarias o la combinación de ambas. Estas discrepancias se caracterizan por una protrusión dentolaveolar superior, una retrusión mandibular o una asociación de ambos factores. Las características de mal oclusión Clase II son especialmente percibidas por los padres debido a la relación ántero posterior discrepante entre las bases óseas, como la clase II no se autocorrige, el tratamiento interceptor es indicado en la dentición mixta e inicio de la permanente. La terapéutica ortopédica funcional es aquella cuyo objetivo es modificar la morfología del aparato dentomaxilofacial para obtener un complejo arquitectónico más adaptado para funcionar. Ella actúa no sólo sobre la arcada dentaria, sino sobre las funciones vitales esenciales, tales como las musculares, respiratorias y fonéticas. Los aparatos ortopédicos funcionales aprovechan las fuerzas naturales del crecimiento y desarrollo, lo que logra una función normal del sistema estomatognático que garantiza la adecuada masticación, deglución, fonación, mejora la estética y la autoestima del paciente en edades tempranas. El aparato ortopédico Bionator de Balters tiene su origen acreditado a Wilhelm Balters en la década de los 50, y es un derivado del activador descrito por Andreasen, sin embargo menos voluminoso y más confortable para el paciente, forma parte de los aparatos utilizados para el tratamiento de retrusión mandibular, que afecta a los casos de Clase II, en casos de crecimiento normal u horizontal 1 Considerando la necesidad de intervención precoz para las moloclusiones para un correcto reequilibrio de las funciones del sistema estomatognático, este trabajo propone realizar una revisión de la literatura sobre el Bionator de Balters, describiendo de forma completa todo lo relacionado a este aparato funcional. 2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El objetivo de este trabajo de grado es realizar una revisión bibliográfica del aparato funcional Bionator de Balters aplicado a Clase II esquelética. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Conocer la filosofía de Balters 2. Describir el mecanismo de acción del Bionator de Balters 3. Describir los diferentes tipos de Bionator de Balters 4. Reconocer las características del Bionator de Balters 5. Conocer las indicaciones, ventajas y objetivos del Bionator de Balters 6. Conocer los efectos del Bionator de Balters en sentido vertical y horizontal, durante el tratamiento de Clase II esqueletal 7. Conocer los cambios favorables faciales y dentales del Bionator de Balters MARCO TEÓRICO 3 primero con un tratamiento sin extracciones y después con extracciones. ambos representan opciones diferenciadas para la corrección de las anomalías dentofaciales. A principios del siglo pasado la filosofía de los ortodoncistas para tratar las anomalías que presentaban sus pacientes dependía del lado del océano Atlántico en que vivían. y crearon aparatos menos voluminosos que permitían su uso diurno. mientras que ortopedia dentofacial es un término que implica mejorar las relaciones dentales y ortopédicas así como perfeccionar el equilibrio facial. 4 . pero en esta ocasión recurrió a Bedrich Neumann. de la obra de Martín Schwarz. gracias a una publicación hecha por Graber en Norteamérica. Ellos sabían que no había nada mejor para tratar las disfunciones neuromusculares y las discrepancias esqueléticas. pero que en la década de los 90 estaba entre los libros más vendidos de la especialidad. Norteamérica dominada por la herencia de Edward H. que no tuvo éxito inmediato por los prejuicios de tantos años hacia los aparatos removibles. Angle que creía en la corrección total. o en Europa. devastada por las guerras mundiales y con una situación socioeconómica precaria. sin embargo. En la década del 60.4 Por su parte los europeos en la perfección de los aparatos funcionales fueron modificando el rígido activador. se comenzó a descorrer la cortina supuestamente inexpugnable que existía entre europeos y norteamericanos. En 1973 hubo un nuevo pedido a Graber sobre el trabajo de Schwarz. Por definición el tratamiento ortodóncico va dirigido a corregir irregularidades dentarias. el que contactó con los principales ortodoncistas europeos para hacer realidad en 1977 la publicación del libro Aparatología Ortodóncica Removible. de la antigua Checoslovaquia. el tiempo les demostró que ellos no podían controlar el movimiento de dientes individuales tan bien como sus colegas norteamericanos. donde prolijearon los aparatos funcionales impulsados por la obra casi simultánea del monoblock de Pierre Robin y el activador de Andresen-Haupl. que no afectaban la fonación y que facilitaba los movimientos de lateralidad.ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ORTOPEDIA DENTOFACIAL Existe una diferencia muy clara entre los términos ortodoncia y ortopedia dentofacial. lo cual significa que el paciente tiene que estar en crecimiento. las futuras consideraciones mecano-terapéuticas y las mediciones sobre los modelos de estudio. los aparatos dentro de la cavidad oral son trasmisores de estímulos funcionales provenientes de la lengua. que se da a las vías respiratorias dentro de las consideraciones terapéuticas. tienen menos efectos iatrogénicos y producen menos reabsorción ósea. 5 . CARACTERISTICAS DE LA APARATOLOGÍA ORTOPÉDICA FUNCIONAL Las principales características de la filosofía ortopédica funcional son: 1) La aparatología trabaja simultáneamente en ambos maxilares. el reconocimiento del papel que tiene la postura de la cabeza y los cambios de los patrones dento-faciales son algunos de los factores que pueden inducir un crecimiento muy rápido cuando se utilizan aparatos funcionales. la deglución. La simplicidad de los aparatos funcionales no significa que requieran menor exactitud diagnóstica para su uso.La aceptación de la importancia del factor neuromuscular en el tratamiento. sino también a nivel esquelético. En todo caso. Los aparatos funcionales no son la solución a todos los problemas de los pacientes. 2) La terapia ortopédica funcional apunta a generar cambios no solo dento-alveolares. la proyección del crecimiento y la valoración de las pautas de comportamiento. la musculatura perioral. y demás funciones orales hacia los huesos y dientes. los objetivos terapéuticos a largo plazo. la capacidad de motivación. Los resultados de las investigaciones indican que los aparatos funcionales utilizados de forma correcta. proliferación gingival y disfunciones témporomandibulares que los aparatos fijos. pero representan la mejor respuesta a los problemas secundarios y a determinadas condiciones neuromusculares que afectan el desarrollo. así como al análisis funcional. descalcificación. exigen una mayor atención al paciente y al cefalograma. la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo es minimizada. a fin de que la función sea el motor del desarrollo armónico del sistema. es aliviar el problema cuando se reconoce. 6 . sino el uso de conocimientos básicos sólidamente argumentado. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y ORTOPÉDICO EN LA DENTICIÓN MIXTA Para hacerlo más complejo. interceptarán el desarrollo de la maloclusión. Además la forma el hueso juega un papel importante en el patrón de crecimiento y su respuesta al tratamiento. apoyado en el famoso concepto de “Intercepción versus corrección” que se aplica principalmente en los casos de problemas funcionales.por lo tanto se trabaja tempranamente con el fin de combatir cualquier alteración en el desarrollo de las estructuras bucales y faciales. corrección de problemas verticales y corrección de discrepancias sagitales. Al iniciar una terapia ortodóncica y ortopédica a una edad más temprana. Tal es el caso de muchas maloclusiones en desarrollo por malos hábitos o malas funciones. La ortodoncia y la ortopedia dento-maxilar se han ocupado del estudio del comportamiento de las estructuras orofaciales en pacientes que presentan discrepancias. 3) Una de las aspiraciones de la ortopedia es procurar el máximo desarrollo de la cavidad bucal. que si son corregidas a tiempo y sin necesidad de aparatologías. asimetrías oclusales y craneales. Para ello no necesitamos el empleo de sofisticada aparatologías ni de técnicas novedosas. la velocidad de crecimiento puede aumentar o disminuir en un momento determinado durante el crecimiento. suprimiendo los obstáculos que pudieran existir y procurando crear una atmósfera de funcionamiento adecuado. La ortopedia se utiliza al mismo tiempo que la cronología de crecimiento y desarrollo de los niños. como indudablemente lo harían sin nuestra actuación interceptiva o preventiva. pero esos años correrán a favor y nunca en contra. en especial en aquella que involucra la extracción de dientes permanentes y la cirugía ortognática. En nuestro sistema socio-económico lo ideal. discrepancias de longitud de arco. en la mayoría de los casos. Los segundos cambian de forma inmediata 7 . lo que se ha producido es una convergencia entre las mentes de los ortodoncistas europeos y norteamericanos. el patrón neuromuscular y las variaciones en las funciones que se llevan a cabo en el aparato estomatognático. producto de un acertado diagnóstico. CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS FUNCIONALES Los aparatos funcionales pueden actuar siguiendo dos mecanismos distintos opuestos. y la verdad sobre la posibilidad de mejorar el perfil y las proporciones faciales. en el afán de esclarecer cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento.El objetivo del tratamiento temprano consiste en la corrección de las discrepancias esqueléticas. como señaló Häupl. Hoy día. es un método de tratamiento más con que cuenta el especialista para mejorar. Los primeros llegan a un cambio morfológico de compensación esquelética a partir de un cambio en la función. pues estos últimos saben que pueden interceptar y corregir desequilibrios funcionales musculares y/o discrepancias esqueléticas intermaxilares con aparatos funcionales. ya que con estos se logra un control tridimensional exacto de los movimientos dentales. no un aparato". La Ortopedia Funcional de los Maxilares no es algo independiente ni separado de la Ortodoncia. El tratamiento temprano ha sido un tema controversial en la historia. dentoalveolares y musculares. "es una idea. pero que al final llegan a un mismo objetivo que va a ser el obtener un cambio ortopédico que compense una displasia esquelética Se distinguen los aparatos funcionales de restitución funcional y los aparatos funcionales de restitución morfológica. por lo que se han publicado innumerables trabajos de investigación sobre la prevención del desarrollo de las maloclusiones y sobre la modificación o no de la tendencia predominante del crecimiento de cada individuo. Decidir cuál aparato emplear en cada momento dependerá de un correcto diagnóstico. con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado. ya sea existentes o en proceso de desarrollo. mientras que los primeros emplean los aparatos fijos para mejorar los resultados de sus tratamientos. ya que el nuevo patrón funcional representa precisamente a una normalidad estructural. actúan directa o indirectamente sobre la acción muscular cambiando la estructura interna y externa del hueso. creándose un nuevo patrón funcional que por la relación función forma tenderá a compensar la alteración esquelética. APARATOS DE RESTITUCIÓN MORFOLÓGICA Los denominados aparatos de restitución morfológica realizan un cambio inmediato de la forma. Otro tipo de estímulos como son los eléctricos. Este adelantamiento mandibular conlleva un cambio en todas las estructuras de la zona sobre todo a nivel muscular y es este cambio el que va a producir un nuevo patrón funcional. los reguladores de función de apoyo hístico. APARATOS DE RESTITUCIÓN FUNCIONAL Cuando colocamos el aparato en boca se va a producir una adaptación neurornuscular a la nueva situación creada que básicamente se concreta en un adelantamiento de la mandíbula. Es un cambio ficticio pero que va a inducir a un cambio funcional. si este cambio es hacia una normalidad funcional la nueva forma tenderá hacia una normalidad estructural. o los cambios neurotróficos. las influencias nutricionales. Existen numerosos estudios que demuestran que el cambio funcional neuromuscular determina la forma y el tamaño del hueso adulto. Los aparatos que actúan siguiendo este mecanismo son. Todo el sistema neuromuscular se va a adaptar a esta nueva normalidad estructural. cuando un paciente con una displasia de clase II se coloca este tipo de aparatos la displasia desaparece ya que el propio aparato suple los déficits estructurales. fundamentalmente. Un paciente con clase II esquelética se transforma en un paciente con clase I en el plano sagital y con normalidad transversal. Es decir al cambiar la función de una manera reiterada y constante a la larga se va a cambiar la forma. Un cambio en la función se traduce en un cambio morfológico el cual se orientará hacia una normalidad esquelética.la forma restituyéndola hacia una normalidad y a partir de este cambio se llega a la normalidad funcional. 8 . La influencia que estos músculos tienen sobre la morfología facial y el funcionamiento de todo el aparato estomatognático ha sido evidenciada por muchos autores. Las fibras musculares se estiran y tienden a volver a su posición inicial. Aparte de esta menor actividad de la musculatura de apertura y cierre en las clases II. Existen algunos estudios señalan que en la clase II división 1 hay una disminución de la actividad de los músculos masticadores sobre todo a nivel del temporal y que después de la terapéutica funcional esta disminución se compensa hasta alcanzar niveles similares a los de los individuos con oclusión normal. Mientras que en las clases 1 la actividad de ambos músculos es prácticamente la misma. Este hecho va a originar un vector de tuerza que tiene un sentido antero-posterior. En todos estos músculos se ha detectado un aumento en la actividad muscular. que se denomina vector de fuerza funcional (VFF) 9 . EFECTOS A NIVEL DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES Los principales músculos masticadores son el temporal. en la clase II la actividad del masetero no representa más que un 60% de la actividad del temporal. masetero. también existe un desequilibrio entre el músculo temporal y el masetero. ya que. los efectos que se producen son distintos en ambos lugares. EFECTOS A NIVEL MUSCULAR Los aparatos funcionales van a producir una serie de efectos a nivel muscular. en la articulación témporomandibular.EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Los efectos que se observan son a nivel muscular. a nivel dentario y esquelético. pterigoideo interno y pterigoideo externo o lateral. La recuperación en la actividad y el equilibrio muscular se debe al elongamiento de las fibras musculares cuando se coloca un aparato de adelantamiento mandíbular. entre los músculos masticadores por un lado y toda la musculatura suprahioidea por otro. El movimiento protrusivo que produce el aparato va a originar un aumento en la actividad del músculo pterigoideo externo. repercute directamente en la situación postural de la lengua. La existencia de cartílagos secundarios (cóndilo y suturas) influidos no sólo por la acción hormonal. Es necesario romper este círculo vicioso con una reeducación funcional de la lengua y de toda esta musculatura. En esta situación el cóndilo ocupa una posición más baja en relación al techo de la cavidad glenoidea y más anterior en relación al meato auditivo.EFECTOS A NIVEL DE LOS MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS La musculatura suprahioidea interviene en la posición del hueso hioides y por tanto. 10 . EFECTOS A NIVEL DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cóndilo de su situación posterior de reposo. que unido al desequilibrio en la posición lingual y de la musculatura de cierre va a ocasionar un aumento en el potencial de crecimiento vertical de la mandíbula. En la clase II división 1 existe un aumento en la actividad de toda esta musculatura y esto se traduce en una posición más anterior y elevada del hueso hioides con mayores desplazamientos durante la deglución. La hiperactividad suprahioidea ocasiona una posterotación mandibular. aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero. sino también por factores externos como es la actividad del músculo pterigoideo externo estimula la actividad mitótica en la capa precondroblástica del cóndilo mandibular. Por tanto la propulsión mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartílago condilar y aumentar la longitud efectiva de este hueso. Si el acrílico tiene contacto estrecho con la parte lingual de los incisivos. de la cara vestibular de los incisivos superiores. EFECTOS A NIVEL DENTARIO Para poder analizar las efectos de los aparatos funcionales sobre los dientes anteriores y posteriores se tiene que tomar en cuenta el vector de fuerza anteroposterior que se genera por el alargamiento de las fibras musculares cuando se realiza una propulsión mandibular. Si se deja espacio entre el acrílico y la cara palatina de los incisivos. lo que se observará es una tendencia a la linguo-versión ya que la fuerza queda más repartida y cercana al centro de resistencia de estos incisivos. ya sea de acrílico o de alambre. tanto a nivel anterior como posterior. lo cual contribuye a un posicionamiento más anterior de la mandíbula. EFECTOS A NIVEL DENTARIO EN EL PLANO SAGITAL A NIVEL ANTERIOR Si tenemos un apoyo en las caras vestibulares de los incisivos superiores. pero existirá un punto de contrafuerza que tenderá a producir una torsión radículo-vestibular de estos incisivos La única manera de evitar la lingualización de estos dientes es remover cualquier contacto. 11 . este efecto es muy evidente. el vector de fuerza funcional (VFF) va a producir una linguo-versión de estos dientes.También se ha encontrado una rernodelación en la parte anterior de la fosa glenoidea. el efecto vestibularizante no desaparece ya que la fuerza ejercida sigue existiendo. Los efectos se mencionarán en los tres planos del espacio. si se cubre de acrílico toda la cara vestibular de los incisivos inferiores. este vector de fuerza se denomina vector de fuerza funcional (VFF). El mismo vector de fuerza (VFF) va a producir una vestíbulo-versión de los incisivos inferiores. Se puede conseguir un cierto grado de linguo-versión si se cubre completamente la cara vestibular con acrílico o colocamos resortes especiales que ejerzan una presión lo más cercana posible al centro de resistencia de estos dientes. no desaparece el efecto lingualizante. En la arcada inferior el efecto es justamente el contrario. Tiene. contacto del acrílico con la cara distal de las piezas posteriores y espacio libre por mesial. previo al tratamiento con cualquier aparato funcional se tenga una idea exacta de la posición incisal tanto superior como inferior. Por el contrario. el molar inferior carece en su guía de erupción de cualquier componente mesial o distal y esta se circunscribe exclusivamente a un ascenso en el plano vertical. Esto es. por tanto una guía eruptiva hacia abajo y hacia delante. Este hecho se produce por el efecto ántero-posterior del VFF.Sólo se puede eliminar esta fuerza retirando cualquier contacto lingual del aparato sobre los incisivos inferiores. Por esta razón es muy importante que. los aparatos de apoyo hístico. Esto lo consiguen fundamentalmente. Para que se produzca este efecto. En circunstancias normales. precisamente para evitar estos efectos dentarios. EFECTOS A NIVEL DENTARIO EN EL PLANO SAGITAL A NIVEL POSTERIOR En la arcada superior a nivel posterior se va a observar una distalización de la misma. la consecuencia es que restamos erupción mesial del molar superior y 12 . los molares se encuentran en la mitad de su camino de erupción y se consigue una clase I molar. El molar superior erupciona siguiendo un camino paralelo al eje facial. los cuales tratan de eliminar cualquier apoyo dentario. Existe una mesialización de toda la arcada siempre que coincidan las dos premisas antes expuestas. las piezas posteriores deben tener un espacio libre en el acrílico por distal y siempre que exista contacto con la cara mesial. Si el camino de erupción no coincide en el punto medio y lo hace en un punto más cercano al molar superior. EFECTOS A NIVEL DENTARIO EN EL PLANO VERTICAL Para analizar los efectos de los aparatos funcionales en el plano vertical se tiene que recordar las guías eruptivas de los molares. EFECTOS ESQUELÉTICOS Se sabe que los aparatos potencian el crecimiento mandibular provocando un estímulo de la capa precondroblástica del cóndilo mandibular y que este estímulo es el que va a producir un aumento en el crecimiento de este hueso. permitiendo una mayor erupción del molar inferior y frenando el componente mesial del superior si estamos en una clase II molar EFECTOS A NIVEL DENTARIO EN EL PLANO TRANSVERSAL Los aparatos funcionales van a producir una expansión de las arcadas dentarias mediante la interferencia directa en el equilibrio buccinador-lengua. el camino de erupción del molar inferior se interrumpe antes. En este camino de erupción es donde se puede intervenir con el aparato funcional. Si por el contrario. El tamaño y la forma de las arcadas dentarias se determinan en relación con las fuerzas externas e internas que actúan sobre ellas. En pacientes con una hiperactividad buccinatoria se va a producir un colapso transversal de la arcada. 13 .tenderá a una clase III molar. el que mejor lo hace es el regulador de función de Frankel. de esta manera estarán produciendo indirectamente una expansión dentoalveolar al permitir que la lengua ejerza su acción libremente. mientras que las internas son ejercidas por la propia presión lingual. se permitirá una situación más mesial del molar superior y tenderemos a una clase II molar. También que el efecto de estiramiento del músculo pterigoideo lateral es el responsable principal de la proliferación histológica en la capa precondoblástica. el efecto es contrario. principalmente evitando el efecto restrictivo de la muscular buccinatoria y orbicular. mientras que si existe una mayor presión lingual. Los aparatos funcionales pueden actuar en este equilibrio. principalmente). No todos los aparatos funcionales actúan a este nivel. Las fuerzas externas son musculares (músculo orbicular y buccinador. MORDIDA CONSTRUCTIVA La mordida constructiva es simplemente un registro que se toma para realizar el aparato funcional con una posición de adelantamiento mandibular. Esto está provocado por el vector de fuerza funcional (VFF). Este importante efecto rotatorio está en íntima relación con la altura de la mordida constructiva. mayor es el efecto restrictivo. También se debe entrenar al paciente para que realice los movimientos de adelantamiento mandibular y se compruebe las desviaciones de la línea media. sus efectos. es un registro que se toma generalmente en cera y que sirve de base para el proceso de construcción del aparato. Por el contrario. Las desviaciones de la línea media dentarias se deben siempre mantener. y de cómo se lo realice. manteniendo la forma de la arcada del paciente y dejando libre la zona incisal. es uno de los pasos más importantes cuando prescribimos un aparato de este tipo. Antes de tomar el registro se debe comprobar la prescripción que se ha realizado para el paciente. De la exactitud de este registro va a depender el ajuste del mismo. Siempre se tomará en la arcada superior.En el maxilar se va a producir un efecto restrictivo sobre su crecimiento. Por tanto. las desviaciones funcionales se corrigen siempre. estos aparatos pueden ejercer un movimiento de rotación sobre este hueso. observando con atención en si estas son dentarias y/o funcionales. Cuanto mayor es este contacto. La toma del registro debe ser semicircular. PASOS PARA LA EL REGISTRO DE MORDIDA CONTRUCTIVA TOMA DEL REGISTRO EN CLÍNICA La toma del registro se debe hacer con tira de cera dura para calentar en agua. Aparte del freno en el crecimiento anterior del maxilar. Este efecto estará presente siempre que exista contacto del aparato con la apófisis alveolar del maxilar. 14 . PRESCRIPCIÓN DEL REGISTRO DE LA MORDIDA CONSTRUCTIVA La prescripción de la mordida constructiva es el tipo de movimiento mandibular que vamos a reproducir en la cera. como consecuencia de esto. Sin embargo. Apertura entre O y 2 mm. se puede concluir que. Mordida constructiva alta. Por el contrario. Mordida constructiva muy alta. Para analizar este proceso tenemos que recurrir de nuevo a la imagen del vector de fuerza antera-posterior que se genera con la propulsión mandibular y la distancia que le separa del centro de resistencia del maxilar. Apertura entre 2 y 4 mm. Mordida constructiva media. Mordida constructiva muy baja. el vector está muy descendido y el momento de fuerza sobre el maxilar es grande lo que va a producir una rotación de este en sentido ántero- inferior. 2. en los patrones horizontales la altura del registro puede ser tan amplia corno queramos. si no existe una contraindicación añadida para la rotación maxilo-mandibular. Apertura entre 4 y 6 rnm. 5. siempre hay que tener en cuenta que el VFF tiene una dirección por debajo del centro de resistencia y que siempre va a producirse un cierto grado de rotación maxilar. ANÁLISIS DE LA MORDIDA CONSTRUCTIVA EN EL PLANO VERTICAL Se distingue 5 tipos de mordida constructiva en este plano l. Cuanto más alto es el registro de cera más desciende el VFF. Mordida constructiva baja. los registros altos o muy altos están completamente contraindicados. en los patrones muy verticales. en la mordidas constructivas altas o muy altas. Apertura vertical borde a borde. 4. 3. Apertura mayor de 6 mm. la rotación maxilar produce una posterorotación mandibular. 15 . Por tanto. por tanto.neutro-oclusión forzada. lo que posibilita un gradual posicionamiento anterior de la mandíbula y los movimientos de lateralidad. entre ellos los pterigoideos laterales y los digástrico. han sido muchos los activadores que se han diseñado para mejorar. tienen como factor principal el estímulo lingual. así como con otros aparatos como el Bimler y el Activador Abierto Elástico de Klammt.Existen aparatos funcionales que logran que este vector pase a nivel del centro de resistencia maxilar y que. Mordida contructiva en-clase Il . tendrían una indicación principal en pacientes muy dolicofaciales También hay que tener en cuenta que podemos disminuir la fuerza del vector variando la cantidad de propulsión mandibular. El Bionator de Balters. 16 . que tiene mucho en común con el activador de Andresen Haupl. entre otras cosas. Mordida conrructiva· ~ri . a la mandíbula y los tejidos de soporte de los dientes. que hasta este momento no intervenían en la terapia funcional. de esta manera se involucra a otros músculos del aparato masticatorio. Bimler construyó el primero de estos activadores y llegó a la máxima estructuración eliminó acrílico de los antiguos activadores. APARATO FUNCIONAL BIONATOR DE BALTERS Después que Andresen en 1908 dio el paso decisivo al diseñar un aparato inerte que se acomodaba holgadamente en la boca y transfería los estímulos musculares a los maxilares. ANÁLISIS DE LA MORDIDA CONTRUCTIVA EN EL PLANO SAGITAL Existen tres posibilidades distintas: Mordida contructiva enmeutro-oclusión. el principio del uso del Bionator y su modo de actuar se fundamenta sobre la rehabilitación de las funciones del espacio bucal. la cooperación y hacerlos más agradables a los pacientes. Si por el contrario. la maloclusión generada sería de clase III. DESARROLLO DEL BIONATOR Este aparato lo diseñó Balters en 1960. fuese hacia delante y que la maloclusión que se produjese fuese una mordida abierta. unos alámbricos y otros de acrílico. Este autor mantenía una tesis sobre la etiopatogenia de las maloclusiones en la cual atribuía a la lengua un papel causal de primer orden. corregir de base el problema maloclusivo. Por tanto. Para lograr este propósito. Sin embargo. es posible que la causa fundamental de este hecho sea la sencillez de su estructura y la comodidad de su uso para el paciente. pero si no lo se lo conoce a fondo se desaprovecha gran parte de sus capacidades. sino que permanece suelto en la cavidad oral y su fundamento opera con base en la fuerza muscular del sistema estomatognático. el Bionator dispone de una serie de componentes.la que se facilita por la forma de ovoide de la cavidad bucal. este aparato es sencillo de usar. El origen estaba en una disminución en su espacio funcional. los fundamentos de su uso y las posibilidades terapéuticas que el propio aparato tiene hacen de él un instrumento muy útil pero también complejo. se desarrollaría posteriormente una maloclusión de clase Il. el desplazamiento era en sentido anterior. 17 . Pero no posee elementos de sujeción dental. si la lengua se desplazaba en sentido posterior. para compensar la falta de espacio funcional. También podía ocurrir que el desplazamiento. siendo. que. En esta situación. precisamente estas. las que infieren al Bionator una personalidad propia. en buena parte. El Bionator pertenece a la familia de los aparatos funcionales bi-maxilares. para Balrers es fundamental el lograr recuperar el espacio funcional de la lengua y así. es necesario restituir en los pacientes. El Bionator es uno de los aparatos funcionales más utilizados en clínica. Laestbdiloprncm CIatsfuiolehrdmcnvtub.quvsnezadrploiyhgmjcóeanu. OBJETIVSDLNRA ElBionatresupfcmyzd oólansitrebjvpc:á Lograelcibyvdsnuotelparb Agrandelspcioyufó.gcómíb.Egoinaprlífucsted76m-noibalr. vLoarlensciuódb.Lvjpcdsetfunqobramizsecápld nato. Enuvdirteloa.MECANISODÓLBTR Durantelposiómdbcv unlaertígodcópiqm nesal. EnTlaMAecrimtoysód nupéelaic rtodfn. 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VEANJSTDLBIOR Máscómod Estimulapocóndegyrb. llega hasta la vertiente distal de la cúspide del canino inferior en donde el alambre describe una larga balloneta hacia arriba llegando al tercio incisal del canino e incisivos superiores. la expansión es obstaculizada por la propia asa.9 mm. Lógicamente. Sube hacia gingival hasta llegar a la cara más distal del primer molar superior o incluso por mesial del segundo molar en cuyo lugar se empieza a describir una gran asa en U hasta la cara oclusal del segundo molar inferior o de la porción más distal del primero. ARCO VESTIBULAR El arco vestibular tiene como peculiaridad las asas buccinatorias en su parte más posterior. Al producir este hecho. Las asas buccinatorias y el arco vestibular se realizan en alambre de 0. Estas asas interfieren en el mecanismo buccinador-lengua restringiendo la fuerza muscular externa buccinatoria. Siguiendo esta altura. aumentando la dimensión transversal de esta.COMPONENTES DEL BIONATOR ESTANDAR COMPONENTES ALÁMBRICOS Los componentes alámbricos son dos: El arco vestibular y el resorte de Coffin. para que esta expansión se produzca es necesario que las asas estén separadas de la mucosa alveolar de lo contrario. la lengua puede ejercer una presión libre de dentro a fuera sobre la arcada dentaria. con lo cual se aumenta el espacio funcional de la lengua con una expansión dentoalveolar. El arco cruza de palatino a vestibular en el punto de contacto entre el canino y el primer premolar superior. RESORTE DE COFFIN 21 . Este resorte pasivo tiene una finalidad puramente rehabilitadora y nunca se utilizará como expansión. entonces el resorte lo situaremos al revés. adaptadas cada una de las dos arcadas y unidas ambas formando un bloque único. compensará el desplazamiento posterior de la misma en las clases Il. ACRÍLICO SUPERIOR A NIVEL ANTERIOR A este nivel no hay acrílico. Se realiza con alambre de 1.El otro componente alárnbrico es el resorte de Coffin. Esto va a dar comodidad al aparato haciendo más fácil su uso. A. Para ello la parte más posterior del resorte deberá quedar separado de la mucosa palatina. Lógicamente. éste no está diseñado para ser activado y producir una expansión sino para rehabilitar la función lingual. NIVEL POSTERIOR La base de acrílico se apoya sobre las caras oclusales de los dientes posteriores. quedando libre toda la zona posterior a los incisivos superiores. También nos permite una linguo-versión sobre los incisivos superiores cuando realmente buscamos este efecto. así. Este apoyo sólo se hace hasta la mitad de la cara oc1usal con el objetivo de hacer sencilla la manipulación y el tallado a este nivel En esta zona debemos dejar un espacio libre por dístal de las piezas posteriores con mecanismo buccinador-lengua restringiendo la fuerza muscular externa buccinatoria. esta separación genera un estímulo en el dorso de la lengua induciendo un adelantamiento de esta y. para estimular la parte anterior de la lengua (Bionator inversor). si el problema que hay que tratar es una clase IIl. 22 .2 mm COMPONENTES DE ACRÍLICO La base de acrílico del Bionator tiene una parte superior y otra inferior. la lengua puede ejercer una presión libre de dentro a fuera sobre la arcada dentaria. BIONATOR INVERSOR Está destinado al tratamiento de las clases III. aumentando la dimensión transversal de esta. Si no deseamos que se produzca una vestíbulo-versión de estos dientes. 23 . si se trata de esta maloclusión de causa maxilar y/o mandibular. se deja libre de acrílico la mitad vestibular de la cara oclusal y se deja un espacio mesial si se busca un efecto dentoalveolar sobre la arcada inferior. liberaremos este apoyo o cubriremos parte de la cara vestibular con acrílico De esta manera.Al producir este hecho. con lo cual se aumenta el espacio funcional de la lengua con una expansión dentoalveolar ACRILICO INFERIOR-ANTERIOR. los aparatos funcionales no están indicados más que en una fase retentiva cuando se ha logrado una adecuada relación incisal.. Tipo lB. se distingue 2 tipos de Bionator estándar: Tipo lA. ACRILICO INFERIOR-POSTERIOR Al igual que en la parte superior. Bionator estándar con recubrimiento de acrílico en la mitad de la cara vestibular de los incisivos inferiores. Lo habitual es que apoye en la cara lingual de los incisivos inferiores. Bionator estándar con apoyo en lingual de los incisivos inferiores. tiene un sentido contrario a aquel. Está diseñado al contrario del que se encuentra en el aparato estándar y su objetivo de estimular la zona más anterior de la lengua para así. a este nivel no hay acn1ico. COMPONENTES DE ALAMBRE RESORTE DE COFIN.El vector de fuerza funcional difiere del que conocemos para las clases III y básicamente. El vector de fuerza de este aparato va a producir una vestibulización de estos dientes si existe apoyo de acrílico por palatino. ACRTLICO SUPERIOR-POSTERIOR El acrílico sólo se extiende hasta la mitad de la cara oclusal de las piezas posteriores. COMPONENTES DE ACRÍLICO ACRÍLICO SUPERIOR-ANTERIOR Como en el caso del aparato estándar. constituyendo un auténtico arco de progenie. intentar lograr que esta se sitúe en una zona más posterior ARCO VESTIBULAR CON ASAS BUCCINATORIAS. Es importante que las asas buccinatorias sean suficientemente amplias y que estén adecuadamente separadas de la mucosa alveolar superior ya que las clases III se asocian casi siempre a un déficit en el desarrollo transversal del maxilar. No lleva espacio libre por distal. El arco vestibular de progenie produce una linguo-versión de los incisivos inferiores y sólo debe ser activado cuando estos están protruidos y con suficiente espacio. El arco vestibular se dirige hasta el tercio incisal de la cara vestibular de los incisivos inferiores. ACRÍLICO INFERIOR-ANTERIOR 24 . esto no ocasiona una vestibulización de estos dientes ya que el VFF tiene un sentido contrario al generado en las clases Il. Este tipo de Bionator está indicado para el tratamiento de mordida abierta. BIONATOR PROTECTOR. En este caso sí existe apoyo sobre la cara lingual de los incisivos superiores ya que pretendemos evitar todo el efecto protrusivo de la lengua. También es similar al aparato estándar. Sólo está indicado en estas maloclusiones cuando exista un buen patrón esquelético y no haya compensación dentaria COMPONENTES DE ALAMBRE RESORTE DE COFIN. Es similar al del aparato estándar. 25 . ARCO VESTIBULAR Con asas buccinadoras. No dejamos espacio libre por mcsial. El arco vestibular debe quedar en la mitad del espacio de la mordida abierta anterior para favorecer la rehabilitación labial. ACRILICO INFERIOR-POSTERIOR Se cubre de acrílico toda la cara oclusal ya que intentamos reducir la gura eruptiva de estas piezas. Sin embargo. favoreciendo la erupción de las piezas superiores. Existe un contacto en la cara lingual de los incisivos inferiores. COMPONENTES DE ACRÍLICO ACRILICO SUPERIOR-ANTERIOR. ACRILICO SUPERIOR-POSTERIOR. cubriendo parte de esta. EFECTOS DEL BIONATOR EFECTOS DENTOALVEOLARES EIECTOS DENTOALVEOLARES EN LA ARCADA SUPERIOR Por el efecto del VFF se observa una distalización de la arcada superior. EFECTOS DENTOALVEOLARES SOBRE LA ARCADA INFERIOR En la arcada inferior hay una mesialización que tendrá lugar siempre que se deje un espacio libre de acrílico en la zona mesial de las piezas posteriores. Si se prolonga el acrílico hacia la cara vestibular. ACRILICO INFERIOR-POSTERIOR Cubre totalmente la cara oclusal y no lleva espacio libre por mesial. este efecto quedará anulado y los incisivos tenderán a no moverse. por tanto. una vestíbulo-versión de estos. MANIPULACIÓN DE LA GUÍA ERUPTIVA 26 . El diseño clásico del Bionator coloca un apoyo de acrílico en la cara lingual de los incisivos inferiores produciéndose. aunque siempre existe la posibilidad de que se realice este apoyo si lo creemos conveniente. ACRILICO INFERIOR-ANTERÍOR Cubre la cara lingual de los incisivos inferiores para evitar la acción de la lengua sobre la zona de mordida abierta anterior. Cubre toda la cara oclusal de las piezas posteriores y no lleva espacio libre por distal. siempre que se separe el arco vestibular de ellos. El propio diseño de este aparato y la existencia de las asas buccinatorias hacen difícil que se apoye el arco vestibular a la cara vestibular de los incisivos superiores. Para que a nivel de los incisivos no existe efecto alguno. gran parte del aparato está diseñado para corregir esta posición lingual. por tanto. En este caso. este no es de gran magnitud. aunque el efecto existe. Para ello se utiliza 27 . Cuanto mayor sea este. el Bionator no posee un fuerte anclaje superior. se va a producir un estímulo y potenciación de su crecimiento.miento de esta hacia una zona más posterior en las clases II. Esta liberación deja libre la lengua para que actúe y produzca este efecto. EFECTOS FUNCIONALES Uno de los principales efectos de este aparato es la rehabilitación lingual. al igual que cualquier aparato funcional. Este efecto es común a todos los aparatos funcionales que tienen anclaje superior. Lógicamente. mayor efecto restrictivo maxilar se produce Sobre la mandíbula. La configuración del Bionator dejando libre la mitad de la cara oclusal hace que sea más sencillo este proceso de tallado. Para que tenga lugar es necesario que las asas estén bien diseñadas y que además se encuentren separadas de la mucosa alveolar EFECTOS ORTOPÉDICOS El Bionator va a producir un efecto de freno sobre el crecimiento del maxilar superior. EXPANSIÓN DE LA ARCADA SUPERIOR Las asas buccinatorías logran esta expansión al disminuir el efecto restrictivo que tiene la musculatura orbicular y buccinatoria sobre la arcada dentaria. este es un medio terapéutico para las clases II En las clases III sería justo al contrario. También depende este efecto de la magnitud del vector de fuerza funcional (VFF). Por tanto. para Balters la etiopatogenia principal de las maloclusiones es la disminución en el espacio funcional de la lengua y el desplaza.Se puede manipular la guía eruptiva de los molares tallando el acrílico inferior y manteniendo contacto de bloqueo sobre los molares superiores y así evitar el componente mesial de la erupción de estos. el cual queda separado de la mucosa palatina y. se favorece que esta se sitúe más hacia arriba. ya que.el resorte de Coffin. también estamos rehabilitando de esta manera la posición lingual. la escasez de elementos de acrílico en la parte superior del aparato hace que la lengua tienda a posicionarse en esta zona. mediante el estímulo del dorso de la lengua. Por otro lado. 28 . con lo cual. rehabilitando su posición y favoreciendo que esta se sitúe en una posición más elevada. Estas originan un aparato tipo miotónico. MORDIDA CONSTRUCTIVA Las características generales de la mordida constructiva en el bionator son las mismas que para los aparatos funcionales. aumentan el espacio funcional de la lengua. Se utiliza una mordida constructiva en el plano vertical tipo muy baja. Por último. la existencia de las asas buccinatorias que producen una expansión dentoalveolar superior. Por el modo de actuar de este aparato deben quedar descartadas las mordidas constructivas tipos alta y muy alta. En el plano sagital seguiremos las mismas indicaciones generales INDICACIONES APARATO BÁSICO O ESTÁNDAR CLASE II ESQUELÉTICA. baja o media. Es una de las principales indicaciones de este aparato. va a pasar por debajo del centro de resistencia rnandíbular y tenderá a producir una rotación del maxilar antera- inferior y. aun cuando la mordida constructiva sea muy baja. Es factible utilizado desde pacientes braquífaciales hasta mesodólicofaciales. 2. Podemos colocar un Bionator con una banda de tipos faciales bastante ancha. ALTERACIONES FUNCIONALES. APARATO INVERSOR Su indicación serían las clases III. Cuando la clase II está producida por una posterorotación mandibular con aumento del tercio facial inferior y una tendencia dólicofacial. TIPO FACIAL.alveolar superior por eL efecto restrictivo sobre la musculatura buccinatoria que producen las asas vestibulares. entonces el tratamiento debe ser ortopédico o 29 . Los pacientes con una disfunción lingual. la indicación está mucho más limitada ya que el aparato produce un VFF que. Sin embargo se sabe que si se trata de una clase Lii esquelética de causa mandibular y/o maxilar. Como se ha explicado anteriormente este aparato produce una expansión dento. ' COMPRESIÓN MAXILAR. situada en una posición baja van a tener grandes beneficios con la utilización del bionator. como consecuencia. más posterorrotación mandibular.Este aparato está indicado básicamente en pacientes con clase II esquelética con un componente mandibular de retrusión o hipoplasia de la misma. Esta modificación se denomina más comúnmente corrector ortopédico. cuando el paciente deglute. transformando el aparato original en un aparato funcional mixto con elementos activos que ejercen fuerzas directas sobre las piezas dentarias. Este aparato carece de la filosofía inicial del autor. En este caso podemos utilizar este aparato durante un periodo variable como terapéutica retentiva.quirúrgico. COMPONENTES DEL BIONATOR MODIFICADO 30 . Cuando se trate de una mordida abierta con buen patrón esquelético y sin compensación dentaria. BIONATOR MODIFICADO Este aparato desarrollado en 1973 es una modificación del Bionator original muy utilizada en EE. que muchas veces va a ser una interferencia dentaria. Fundamentalmente. Además añade un arco vestibular inferior. APARATO PROTECTOR Este aparato está indicado en las mordidas abiertas. este diseño sustituye el arco vestibular con asas buccinatorias original por un arco vestibular convencional añadiendo un tornillo de expansión superior.UU . mediante un tratamiento ortopédico. Solo estaría indicado el aparato inversor cuando estamos ante una clase III llamada funcional en la cual. en el que exista una disfunción lingual que produzca una interposición de la misma. en las cuales hemos conseguido. Sin embargo en estos casos es importante identificar la causa del adelantamiento mandibular. se pueda llevar la mandíbula a una posición más posterior. Este análisis nos dirá qué tipo de mordida abierta presenta el paciente. La indicación precisa se puede identificar mediante la aplicación del análisis cefalornétrico vertical. podremos entonces prescribir este aparato con garantías de éxito. Otra indicación que hay que tener en cuenta se encuentra en las clases lII esqueléticas. una adecuada relación incisal. ARCO VESTIBULAR. Se utiliza para dar anclaje inferior al aparato. ARCO VESTIBULAR INFERIOR. BIONATOR CON ANCLAJE EXTRAORAL Este aparato combina el efecto funcional del Bionator estándar con el efecto ortopédico del anclaje exterior. ARCO DE RETENCIÓN LINGUAL Se trata de dos resortes que van apoyados en la cara lingual de los incisivos superiores y que evitan la lingualización de estos ocasionada por el arco vestibular. También se dice que es capaz de evitar la extrusión de los incisivos inferiores cuando existe un aumento de la Curva de Spee. Es un arco vestibular convencional. TORNILLO DE EXPANSIÓN SUPERIOR O RESORTE DE COFFIN ACTIVO. Se puede utilizar el resorte de Coffin activándolo para lograr el mismo propósito. Lo más común es que se realice con un tomillo de expansión similar al utilizado en las placas diseñadas para esta función. DISCUSIÓN En la última década se han realizado numerosos estudios que demuestran la adaptación de la fosa glenoidea en respuesta a las terapéuticas con aparatos ortopédicos funcionales Por 31 . El aparato realiza una expansión activa de la arcada superior. Activándolo ligeramente se puede controlar el efecto de vestibularización sobre los incisivos inferiores. apoyado en el tercio gingival de la cara vestibular de los incisivos superiores. las modificaciones dentoalveolares. deglución. 32 . La estabilidad de estos tratamientos a largo plazo ha despertado gran preocupación en diferentes investigadores evaluando en diversos tiempos los cambios producidos por esta terapéutica Se ha encontrado una constante en los cambios esqueléticos que han perdurado sin modificaciones teniendo en cuenta que a los pacientes una vez terminado el tratamiento ortopédico deben ser controlados periódicamente para evaluar sus funciones orales . fonación y equilibrio oclusal entre otras.mucho tiempo se consideró que la hiperactividad del pterigoideo lateral era el responsable del incremento en el crecimiento mandibular. la recolocación glenoidea y los cambios dentoalveolares son las responsables de la mayoría de las adaptaciones que se originan en los pacientes tratados con el Bionator permitiendo una corrección en edades tempranas de las maloclusiones clase II Otras investigaciones han cuestionado los beneficios del tratamiento temprano enunciando que los cambios que se puedan dar con el uso de los aparatos ortopédicos en pacientes jóvenes. en el tratamiento temprano de dicha maloclusion Los cambios esqueléticos y dentoalveolares que con el uso del Bionator se evidencian favorecen las relaciones de los maxilares controlando la posición maxilar y posicionando la mandíbula más anterior La elongación mandibular. y que al final del crecimiento puberal en los pacientes con maloclusiones clase II esos cambios se logran sin necesidad del tratamiento Por otro lado se ha demostrado que los pacientes clase II adolescentes al pasar a la edad de adultos jóvenes no presentan modificaciones esqueléticas y su maloclusion persiste. Los resultados de diversos estudios comparando la efectividad de diferentes aparatos ortopédicos en la corrección de la maloclusion clase II han permitido consolidar al Bionator como una buena opción terapéutica.. los cambios esqueléticos. como la masticación. no es significativo. El manejo en etapas de la sobre mordida ha originado extensas línea de investigación en diferentes campos de la odontología desde la histomorfometria condilar y de la fosa glenoidea. 33 . hasta la bioquímica en la identificación de factores involucrados en el crecimiento condilar originando un caudal inagotable de conocimiento que permitirá dilucidar de una manera más científica la forma de acción de los aparatos ortopédicos funcionales. es que no todos los niños crecen al mismo tiempo. Estos cambios medios en el crecimiento proporcionan un solo patrón de grupo.RECOMENDACIONES Un aspecto positivo del tratamiento precoz consiste en que permite interceptar una maloclusión en desarrollo en un momento en el que los incisivos superiores son más vulnerables a las fracturas y pérdida. Las decisiones clínicas tales como la época óptima de comenzar el tratamiento son inevitablemente difíciles debido a la variabilidad entre los pacientes y la incertidumbre sobre respuesta del crecimiento y del tratamiento. de manera efectiva. Generalmente. que nos permiten tratar con más facilidad y sencillez a nuestros pacientes. el tratamiento combinado comienza durante la dentición mixta tardía o permanente temprana. al margen de la polémica. ni a la misma velocidad. El propósito clínico es proporcionar evidencia para poder identificar procedimientos seguros. Sin embargo las medidas clínicas e informes científicos están basados en medias. ni en la misma dirección. llegado el momento de necesitar aparatologías fijas. pero los patrones de crecimiento individuales no tienen que seguir el de grupo. es recomendable que el procedimiento temprano sea iniciado lo más expedito posible para obtener resultados más favorables. es que con tratamientos adecuados obtenemos mejorías clínicas. Lo que es evidente. y eficientes en la práctica de ortopedia. Un hecho importante al que se enfrentan todos los profesionales. con lo que el clínico necesita estar consciente de que el crecimiento de cada paciente no seguirá una medida 34 . la relación del maxilar inferior con respecto a la vertical de Mc Namara en la actualidad es muy aceptable y se ha logrado una notable corrección de las inclinaciones dentales tanto maxilares como mandibulares. Es prioritario resolver las maloclusiones en edades tempranas para evitar el establecimiento de disfunciones que alteran el balance funcional del sistema estomatognático. Se recomienda el uso de aparatos ortopédicos funcionales en el tratamiento de maloclusiones clase II fundamentados en un adecuado diagnóstico. su longitud total mandibular ha aumentado lo cual es positivo para la corrección de la maloclusion clase II estructural y de posición.CONCLUSIONES El paciente ha presentado un cambio notable tanto en lo facial como en lo dental. Los aparatos ortopédicos permiten una solución adecuada de las alteraciones funcionales que se originan de las maloclusiones como consecuencia o como causa. correcta selección del aparato ortopédico y excelente colaboración del paciente. 35 . Los cambios que se producen con el uso del Bionator en el tratamiento de maloclusiones clase II son dentoalveolares y esqueléticos.
Report "BIONATOR DE BALTERS PARA CLASE II ESQUELÉTICA.docx"