DIEGO FERNANDO HOYOS S Estado en el que se produce una alteración metabólica fetal originada por la disminución del intercambio gaseoso materno-fetal el cual va a producir hipoxia, hipercapnia y acidosis fetal, causando lesiones tisulares, muerte fetal o comprometiendo la adaptación neonatal. En un lapso corto de tiempo. Asfixia fetal progresiva, que si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente SNC, FMO y muerte. EPIDEMIOLOGÍA Puede afectar el 15-20% de total de gestantes en trabajo de parto. Hasta el 20% de los neonatos muestran valores subnormales de la presión de dióxido de carbono y pH, sin embargo, la mayoría de estos nacidos acidoticos e hipoxicos no desarrollaran ninguna anormalidad en el periodo neonatal. TIPOS DE BIENESTAR FETAL INSATISFACTORIO CRÓNICO AGUDO . DEFICIT DE OXÍGENO HIPOXEMIA: disminución de O2 en la sangre HIPOXIA: disminución de O2 en los tejidos ASFIXIA: hipoxia grave de larga duración que provoca acidosis y alteración de los órganos. ANOXIA: falta total de O2 . . FISIOPATOLOGÍA . . . . . . CRITERIOS DE ASFIXIA ACIDOSIS METABOLICA: pH <7 BE>12 APARICION TEMPRANA DE ENCEFALOPATÍA SEVERA O MODERADA EN RN <34 SEM PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA O DISQUINETICA DETERIORO RAPIDO Y SOSTENIDO DE FCF DAÑO ISQUEMICO MULTIORGANICO APGAR <7 A LOS 5 MIN COMPROMISO CEREBRAL DOCUMENTADO POR NEUROIMAGENES. . Monitoria electrónica.DIAGNÓSTICO CLINICO: mov fetales. Perfil Biofísico. IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: auscultación intermitente. Electrocardiografía fetal Oximetria de pulso fetal Doppler de arteria umbilical . pH. PROBLEMAS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO Hipertensión/Preeclampsia Diabetes Hemorragia anteparto Colagenosis/Nefropatiaa y otros PROBLEMAS FETALES DURANTE EL EMBARAZO Restricción del crecimiento fetal (RCIU) Prematuridad Oligoamnios Doppler fetal alterado Isoinmunización Embarazo múltiple Presentación podálica .DIAGNÓSTICO EL INICIO DE LAS PRUEBAS DE BF DEBE INCLUIR UN ANALISIS JUICIOSO E IDIVIDUAL DE CADA PACTE TENIENDO EN CUENTA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INCREMENTO EN LA MORBILIDAD. Embarazo post-termino parto .PROBLEMAS MATERNOS INTRAPARTO Sangrado vaginal durante el trabajo de Infección intrauterina PROBLEMAS DEL TRABAJO DE PARTO Cesárea previa Ruptura de membranas prolongada Útero hipertónico Trabajo de parto inducido médicamente PROBLEMAS FETALES Líquido amniótico meconiado. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Consiste en una valoración fetal seriada sistemática cuya finalidad es identificar aquellos fetos que están en peligro. de forma que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un daño irreversible o la muerte . Monitoreo Fetal Estresante (MFE) o cardiotocografía fetal con inducción de contracciones Perfil Biofisico Fetal (PBF) Movimientos Fetales (MF) . Monitoreo Fetal no Estresante (MFNE) o cardiotocografía fetal de reposo. CARDIOTOCOGRAFÍA . Técnica Posición de la paciente: semisentada o en decúbito lateral. evitando siempre la posición de decúbito supino La paciente no debe acudir en ayunas a la realización del test basal . debe transcurrir un intervalo entre el último cigarrillo y el test basal de al menos una hora. Si la paciente es fumadora. si fuese posible. Si la paciente está sometida a un tratamiento farmacológico sedante. debe realizarse la prueba antes de la toma de dicho fármaco Colocar el transductor en fondo de saco uterino para el registro de contracciones uterinas y sujetarlo al abdomen Colocar el transductor en el sitio donde se localice la frecuencia cardiaca fetal y sujetarlo al abdomen Darle a la materna un pulsor que debe activar cada vez que perciba los movimientos fetales . y. debe indicarlo. Variables Estudiadas Línea de base Variabilidad Aceleraciones transitorias Desaceleraciones Mov. Fetales Contracciones Uterinas . FCF basal Categoría Frecuencia cardiaca basal Definición Trazado de 10 min No variaciones de FCF >5 lat. Duración de 2 min Clasificación Normal 110 – 160 Bradicardia Moderada 100 – 109 Bradicardia Severa < 100 Taquicardia Moderada Taquicardia Severa 161-180 >180 . Monitoria fetal intraparto Categoría Variabilidad Definición Fluctuaciones menores de la FCF basal de amplitud y frecuencia variables Clasificación Ausente Indetectable Minima <5 Moderada 6 – 25 Marcada >25 . Monitoria fetal intraparto Categoría Aceleración Definición Incremento abrupto de la FCF con respecto a la basal Se considera prolongada si dura mas de 2 minutos Clasificación < 32 Semanas > 10 latidos por 10 segundos > 32 Semanas > 15 latidos por 15 segundos . Monitoria fetal intraparto Categoría Definición Descenso gradual y simétrico. asociado a la contracción uterina Descenso > 30 segundos Desaceleración temprana El nadir de la desaceleración ocurre en el pico de la contracción La desaceleración se recupera antes de finalizar la contracción . . asociado a la contracción uterina Descenso > 30 segundos Desaceleración tardía El nadir ocurre después del pico de la contracción La desaceleración se recupera después de finalizada la contracción .Monitoria fetal intraparto Categoría Definición Descenso gradual y simétrico. . Monitoria fetal intraparto Categoría Definición Descenso abrupto de la FCF Desaceleración Variable Descenso < 30 segundos y recuperación rápida El descenso es > 15 latidos por 15 segundos y menor de 2 minutos de duración . . con variabilidad ausente . tiene un relativo periodo de 3 a 5 ciclos y una amplitud de 15 lpm.Monitoria fetal intraparto Categoría Desaceleración Prolongada Definición Descenso de la FCF > 15 latidos Duración mayor e 2 minutos y menor de 10 minutos Si la desaceleracion dura mas de 10 minutos es cambio de basal Patrón Sinusoidal Patrón lento y ondulante permanece al menos 20 minutos. Categoría I • FCF basal 110 – 160 • Desaceleración variables o tardías ausentes • Desaceleraciones Tempranas presentes o ausentes • Aceleraciones Presentes o Ausentes . Categoría III • Variabilidad ausentes • Desaceleraciones tardías y recurrentes • Desaceleraciones variables y recurrentes • Bradicardia • Patrón sinusoidal . Categoría II •Monitoria no encasillada en categoría I y III . MANEJO . . mediante el restablecimiento de la perfusión utero-placento-fetal. secundario a una alteración del intercambio fetomaterno.REANIMACION FETAL IN UTERO Conjunto de maniobras e intervenciones medicas que tienen como objetivo resolver el supuesto estado o riesgo de hipoxémia y acidosis fetal. REPOSICIONAMIENTO MATERNO 2. 4. 5. TOCOLISIS . INFUSION INTRAVENOSA DE LIQUIDOS. AMNIOINFUSION.REANIMACION FETAL IN UTERO 1. ADMINISTRACION DE OXIGENO. 3. INFUSION INTRAVENOSA DE FLUIDOS Se ha demostrado que infusión de bolos de Hartman de 500cc y 1000 cc de la solución, incrementa significativa y proporcionalmente la saturación de oxigeno fetal. El efecto se ha visto por mas de 30 min posterior a la infusión. Mujeres normotensas y normovolémicas. hiperinsulinismo y taquipnea transitoria.INFUSION INTRAVENOSA DE FLUIDOS Soluciones dextrosadas????????????? Mejoran la variabilidad: No hay evidencia que soporte esta práctica. Se deben evitar. la evidencia sugiere que puede afectar el estado fetal. hiperglicemia – hipoglicemia fetal. Provocan acidosis láctica ( pH). . ADMINISTRACION DE OXIGENO A pesar de que mujeres sanas durante el trabajo de parto tienen saturaciones de oxigeno cerca 96-99%. . aumentar la FIO2 . incrementa la PaO2 y asi la entrega de oxigeno al feto. por .ADMINISTRACION DE OXIGENO Condiciones fisiológicas del feto que permiten incrementar fácil y abruptamente la concentración y saturación de oxigeno: Hemoglobina fetal : Mayor afinidad por el oxigeno. La difusión de O2 esta determinada diferencia de gradientes. Hematocrito mayor que el materno. ADMINISTRACION DE OXIGENO Se debe hacer con FIO2 del 100%.( Tiempo de repuesta de la FCF) Terapia con O2 > de ese tiempo ha arrojado resultados contradictorios acerca de su beneficio y riesgos. . Mascara facial con reservorio a 10 l/min Duración entre 10 -30 min. corregiendo la compresion del cordón umbilical como resultado del oligohidramnios. .AMNIOINFUSION OBJETIVO Amnioinfusión se ha usado para intentar resolver las desaceleraciones VARIABLES. la ACOG ya no recomienda la amnioinfusión profiláctica de rutina para el liquido amniótico meconiado. .AMNIOINFUSION Basado en la evidencia actual. principalmente cardiovasculares. La tocolisis terapéutica con betamiméticos u otros agentes está muy difundida como tratamiento del distrés fetal.TOCOLISIS La relajación uterina puede mejorar el flujo sanguíneo placentario y como consecuencia la oxigenación del feto. también pueden existir efectos adversos maternos . . Sin embargo. 2. Contracciones de duración normal separadas por menos de un minuto la una de la otra.TOCOLISIS INDICACION = HIPERESTIMULACION HIPERESTIMULACION 1. Contracciones de 2 min o mas de duración. Mas de 5 contracciones en 10 min. . 3. Tocolisis. Suspensión de administración de oxitocina. Ubicación en decúbito lateral. 2. Reducción de la dosis de oxitocina. . 3. 4.TOCOLISIS Manejo de la hiperestimulación 1. Mínimo su pasaje a través de la placenta. Muchos beneficios .bajo riesgo. Facil disponibilidad.TOCOLISIS SIMPATICOMIMETICOS Efecto tocolitico comprobado. No tiene una acción directa sobre el feto. . 3. 4. Aumenta los Niveles Sanguíneos Maternos de Glucosa e Insulina: -Aumenta la transferencia de glucosa hacia el feto. -Aumenta el flujo sanguíneo Uterino. Produce Vasodilatación de los Vasos Uterinos Maternos: -Mejora el flujo sanguíneo Uterino. Aumenta la Frecuencia Cardiaca Materna: -Aumenta el gasto cardiaco. . -Aumenta el volumen de eyección. -Aumenta el retorno venoso del corazón.TOCOLISIS ACCIÓN DE LOS BETA-SIMPATICOMIMÉTICOS 1. -Aumenta la oxigenación fetal y resuelve la acidosis. Inhibe las Contracciones Uterinas: -Mejora la circulación del útero. -Mejora el flujo funicular. -Aumenta el gasto cardiaco. 2. TOCOLISIS PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA-SIMPATICOMIMÉTICOS -Cardiopatías (especialmente arritmias) -Hipertensión arterial. -Diabetes mellitus. -Hipertiroidismo. . -Colapso Vascular. .25 mg SC o IV Inicio de acción: 5-15 min. Edema pulmonar. Duración: 90 min a 4 horas. Hipertensión arterial.BETAMIMETICOS NO SELECTIVO LA TERBUTALINA Es un efectivo tocolitico a dosis de 0. eliminación renal Efectos adversos: Mínimos. Taquicardia materna transitoria. Eliminación: metabolismo hepático. Hipopotasemia. UU. . Dosis única de 1 a 3 mg durante un lapso de dos minutos.BETAMIMETICOS LA RITODRINA Es el único fármaco tocolítico aprobado en los EE. La hexoprenalina se administra en dosis única intravenosa de 7.BETAMIMETICOS NO SELECTIVOS La hexoprenalina y la orciprenalina . .5 a 10 mg. su eficacia y perfil de efectos adversos son más semejantes a los de la terbutalina que a los de la ritodrina. Para el tratamiento agudo del sufrimiento fetal se recomienda la administración de una dosis única de 4 g intravenosa lenta. La ventaja principal del sulfato de magnesio es su falta de efectos adversos cardiovasculares y metabólicos.SULFATO DE MG Administrado por vía endovenosa puede ser usado como tocolítico. por lo que se preferirá su uso en el caso de pacientes con enfermedades cardiacas o diabetes . SULFATO DE MG Es tiempo de abandonarlo como tocolitico?? Efectos adversos neonatales. No mas eficaz que el placebo. . Efecto: Disminuye la frecuencia de las contracciones y el tono de la musculatura uterina. Farmacocinética: El tiempo de vida media es de 1. El inicio de la relajación del útero tras la administración de atosiban es rápido.ATOSIBAN (TRACTOCILE) Es un péptido sintético antagonista competitivo de los receptores de la oxitocina humana. Dosis: Unica dosis de 6. Las contracciones uterinas se reducen significativamente a los 10 minutos.75 mg en bolo. y se alcanza un estado de reposo uterino estable.7 h. . Semivida efectiva es de 18 minutos. como tocolíticos de acción inmediata. La reanimación fetal in útero es la medida de elección con efectos benéficos demostrados ante el distress fetal. comparado con la evacuación inmediata por cesárea. El diagnostico se hace por medio de la monitoria fetal (registro cardiotocografico). . con efectos adversos mínimos. Los efectos benéficos de las maniobras para la reanimación fetal in útero ya se han establecido.CONCLUSIONES La manera de realizar el diagnostico de distress fetal es determinando el riesgo especifico de cada gestante. Los beta-miméticos como la terbutalina y la ritodrina muestran grandes ventajas. el parto debe realizarse en forma inmediata. Cuando los esfuerzos de reanimación intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto.CONCLUSIONES La aplicación de la reanimación fetal in útero ha mostrado disminuir y corregir la presentación de los patrones de monitoria fetal sugestivos de hipoxémia y acidosis fetal. La aplicación de la reanimación fetal in útero ha mostrado mejorar los valores del SCORE APGAR al nacimiento de aquellos pacientes con distress fetal durante el trabajo de parto y disminuir el numero de cesáreas de emergencia por esta indicación. Distress fetal no es necesariamente igual a cesárea. . La aplicación de la reanimación fetal in útero ha mostrado disminuir y corregir hipoxémia y acidosis fetal.