Behandelgids ADHD bij volwassenen (leesfragment)

Behandelgids ADHD bij volwassenen, therapeutenhandleiding een programma voor cognitieve gedragstherapie Steven A. Safren, Carol A. Perlman, Susan Sprich, Michael W. Otto U ITGEVERIJ N I EUW E Z IJDS Oorspronkelijke titel: Mastering Your Adult ADHD – A Cognitive-Behavioral Treatment Program. Therapist Guide. New York: Oxford University Press, Originally published in English in 2005. This translation is published by arrangement with Oxford University Press, Inc. Eerste oplage september 2006 Tweede oplage maart 2011 Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam Vertaling: Ralphien Boissevain, Utrecht Zetwerk: Holland Graphics, Amsterdam Omslagontwerp: Studio Jan de Boer, Amsterdam Copyright © 2005, 2006, 2011, Oxford University Press, Inc. Nederlandse vertaling © 2006, 2011, Uitgeverij Nieuwezijds isbn 978 90 5712 228 6 nur 777 Bij de productie van dit boek is gebruikgemaakt van papier dat het keurmerk van de Forest Stewardship Counsil (FSC) mag dragen. Bij dit papier is het zeker dat de productie niet tot bosvernietiging heeft geleid. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek. Voorwoord In de gezondheidszorg vinden de laatste jaren zeer opmerkelijke ontwikkelingen plaats. Toch wankelen veel alom aanvaarde interventies en strategieën in de geestelijke gezondheidszorg en de interdisciplinaire behavioral medicine, nu onderzoeksresultaten erop duiden dat ze niet alleen geen positief effect hebben, maar mogelijk zelfs schadelijk zijn. Andere strategieën blijken effectief volgens de beste huidige normen, wat geresulteerd heeft in aanbevelingen om deze behandelingen toegankelijker te maken voor het publiek. De aanzet tot deze revolutie is gegeven door een aantal recente ontwikkelingen. Ten eerste is ons inzicht in zowel de psychische als de fysieke pathologie aanzienlijk verdiept, wat geleid heeft tot de ontwikkeling van nieuwe, meer gerichte interventies. Ten tweede zijn onderzoeksmethodologieën sterk verbeterd, zodat de interne en externe validiteit minder gevaar lopen. Dit maakt de uitkomsten directer toepasbaar in klinische situaties. Ten derde hebben overheden over de hele wereld en gezondheidszorgsystemen en beleidsmakers besloten dat de kwaliteit van de zorg beter moet, dat de zorg evidence-based moet zijn en dat het in het algemeen belang is om te zorgen dat dit gebeurt (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001). Natuurlijk is het grootste struikelblok voor elke clinicus de toegankelijkheid van deze nieuw ontwikkelde psychologische evidence-based interventies. Workshops en boeken hebben een beperkt nut om verantwoordelijke en gewetensvolle therapeuten op de hoogte te brengen van de jongste behandelmethoden in de gedragsgezondheidszorg en de toepasbaarheid bij individuele cliënten. Dit programma wil de opwindende nieuwe interventies bekendheid geven bij clinici in de frontlinie van de praktijk. In de therapeutenhandleiding en het cliëntenwerkboek vindt de lezer uitvoerige, stapsgewijze procedures om specifieke problemen en diagnoses in te schatten en te behandelen. Daarnaast wordt ook extra materiaal aangeboden als hulpmiddel dat het proces van supervisie benadert in de zin dat het therapeuten terzijde staat bij de uitvoering van de procedures in de praktijk. In het gezondheidszorgsysteem dat in opkomst is, constateren we een groeiende consensus dat evidence-based behandelmethoden de meest verantwoordelijke handelwijze opleveren voor de hulpverlener in de geestelijke vi behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding gezondheidszorg. Alle clinici in de geestelijke gezondheidszorg willen alleen maar de best mogelijke zorg voor hun cliënten. Ons doel is met dit programma de weg daartoe te bereiden door de informatiekloof te dichten. ADHD (attention deficit hyperactivity disorder, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) komt bij 1 tot 5 procent van de volwassen bevolking voor, maar wordt vaak niet herkend of niet behandeld. Met zijn kenmerkende symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen kan ADHD bij volwassenen even belemmerend zijn als bij kinderen. We beschikken nu over de eerste evidence-based behandelmethode voor volwassenen dankzij een groep vooraanstaande klinisch onderzoekers aan het Massachusetts General Hospital in Boston. Na jaren van research – met steun van het National Institute of Mental Health – heeft dit team een behandelmethode ontwikkeld die de symptomen van ADHD rechtstreeks aanpakt in samenwerking met de cliënten. Iedere therapeut zal deze behandelmethode aan zijn arsenaal willen toevoegen, hetzij als aanvulling op medicatie of voor de 20 tot 50 procent van de gevallen waar medicatie betrekkelijk weinig effect sorteert. David H. Barlow, hoogleraar psychologie en psychiatrie, Boston University Boston, MA Literatuur Barlow, D.H. (2004). Psychological Treatments. American Psychologist, 59, 869-878. Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. Inhoud Module 1 Sessie 1 Sessie 2 Sessie 3 Sessie 4 Sessie 5 Inleidende informatie voor therapeuten  Voorlichting, organiseren en plannen  Voorlichting en inleiding op vaardigheden voor organiseren en plannen Betrokkenheid van een gezinslid (waar toepasbaar) Diverse taken organiseren Probleemoplossing en management van overweldigende taken Omgaan met papierwerk      Afleidbaarheid verminderen  De aandachtsspanne inschatten en afleiding uitstellen De omgeving aanpassen   Module 3 Cognitieve training  Sessie 8 Sessie 9 Sessie 10 Introductie op een cognitief model van ADHD Cognitieve training Herhaling en evaluatie van de vaardigheden voor functioneel denken  Extra vaardigheden  Toepassen van vaardigheden rond uitstellen Terugval voorkomen Literatuur Over de auteurs     Module 2 Sessie 6 Sessie 7 Module 4 Sessie 11 Sessie 12   Inleidende informatie voor therapeuten Achtergrondinformatie en doel van dit programma Deze therapeutenhandleiding hoort bij de Behandelgids ADHD bij volwassenen, cliëntenwerkboek. De behandeling en behandelgidsen zijn bedoeld voor gebruik door een therapeut die bekend is met cognitieve gedragstherapie. De reden dat wij zowel voor therapeut als cliënt een behandelgids uitbrengen, is dat we cliënten met ADHD willen helpen informatie via twee verschillende wegen te krijgen: mondeling van de therapeut en schriftelijk uit het cliëntenwerkboek. Wij hebben gemerkt dat het zinvol is om informatie in verschillende vormen aan te bieden aan volwassenen met ADHD die een korte aandachtsspanne hebben. Wij raden daarom aan alle stof uit het cliëntenwerkboek ook aan te bieden tijdens de behandelsessies. En het is van belang dat cliënten over een exemplaar van het cliëntenwerkboek beschikken, zodat ze die kunnen raadplegen als er vragen bij hen opkomen. De lezer zal merken dat de twee behandelgidsen niet altijd parallel lopen, omdat de handleiding van de therapeut extra informatie bevat. Maar in de therapeutenhandleiding staat bij het begin van iedere sessie aangegeven met welke hoofdstukken in het cliëntenwerkboek de sessie correspondeert. Elke behandelsessie bouwt voort op eerdere sessies. Elke sessie begint met een overzicht van de vaardigheden die in voorafgaande sessies geleerd zijn. Herhaling is het sleutelwoord om volwassenen met ADHD te helpen zich vaardigheden eigen te maken en net zo lang te oefenen totdat ze moeiteloos uit te voeren zijn. Wij raden aan voldoende tijd te besteden aan vaardigheden die de cliënt nog niet onder de knie heeft, alvorens over te stappen op nieuwe vaardigheden. De eerste module gaat over organiseren en plannen. Wij beschouwen deze module als de basis voor alle latere modules en adviseren daarom er zoveel tijd in te steken als de cliënt nodig heeft om de vaardigheden te leren, wat de kans op een succesvolle behandeling vergroot. 2 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding De validiteit van ADHD als diagnose bij volwassenen ADHD bij kinderen en volwassenen is een neurobiologische stoornis met een betrouwbare diagnose. ADHD is goed te diagnosticeren bij volwassenen, de diagnose voldoet aan de aanvaardbare normen voor diagnostische validiteit en de functionele handicaps als gevolg van ADHD bij volwassenen strekken zich uit tot werk, opleiding en het economisch en sociaal functioneren (zie Biederman et al., 1993, 1996; Murphy & Barkley, 1996a; Spencer et al., 1998). Onderzoeken naar psychofarmacologische behandelmethodes (zie Wilens et al., 1998a); genetisch onderzoek met inbegrip van adoptie (Cantwell, 1972; Morrison & Stewart, 1973; Sprich et al., 2000) en onderzoek naar de gezinssituatie (Biederman et al., 1991, 1992, 1986, 1987; Farone et al., 1991; Goodman, 1989; Goodman & Stevenson, 1989; Morrison, 1980; Lahey et al., 1988; Safer, 1973; Stevenson et al., 1993; Szatmari et al., 1993), evenals neuro-imaging en neurochemisch onderzoek (onder meer Spencer et al., 2002; Zamerkin & Liotta, 1998) en moleculair-genetisch onderzoek (zie Adler & Chua, 2002) bevestigen dat ADHD als diagnose voldoet aan de richtlijnen voor diagnostische validiteitsstandaarden (zie Spitzer & Williams, 1985). Schattingen hoe vaak ADHD voorkomt bij volwassenen, variëren van 1 procent tot 5 procent (Bellak & Black, 1992; Biederman et al., 1996; Murphy & Barkley, 1996b). In het algemeen vertonen de symptomen bij volwassenen grote overeenkomst met die bij kinderen en hoewel de literatuur over vrouwen en kinderen beperkt is, lijken de symptomen bij beide geslachten identiek (Blackley, 1998; Biederman et al., 1994; 1996). De kernsymptomen bij volwassenen bestaan uit tekorten in de aandacht, inhibitie en zelfregulering. Deze kernsymptomen gaan gepaard met functionele handicaps zoals slechte prestaties in studie en werk (bijvoorbeeld problemen met organiseren en plannen, snel verveeld raken, de aandacht niet bij lezen en papierwerk kunnen houden, dingen uitstellen, slecht tijdmanagement, impulsieve besluiten), geringe interpersoonlijke vaardigheden (problemen met vriendschappen, afspraken en verplichtingen niet nakomen, geringe luistervaardigheid, moeite met intieme relaties) en andere gedragsproblemen (laag opleidingsniveau in verhouding tot capaciteiten, slecht financieel management, moeite het eigen huishouden te bestieren, chaotische routines). Ons proefonderzoek geeft verder nog details over restsymptomen bij volwassenen die met medicijnen behandeld worden. inleidende informatie voor therapeuten 3 Diagnostische criteria voor ADHD In de volgende tabel staan de DSM-IV criteria (APA, 1994) voor ADHD. Aan elk van de vijf criteria (A-E) moet zijn voldaan om de diagnose van ADHD te mogen stellen. A. Zes of meer van onderstaande symptomen van aandachtstekort of zes of meer van de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit moeten aanwezig zijn. Symptomen van aandachtstekort Symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit Let vaak niet goed op details of maakt slordige Zit vaak met handen of voeten te wriemelen of fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten te schuiven op zijn stoel Heeft vaak moeite de aandacht te houden bij werk of spel Staat vaak op van zijn plek in de klas of in andere situaties waarin verwacht wordt dat hij blijft zitten Lijkt vaak niet te luisteren wanneer men rechtstreeks tegen hem praat Rent vaak rond of klimt op dingen in situaties waarin dat niet gepast is (bij adolescenten en volwassenen kan dit zich beperken tot subjectieve gevoelens van ongedurigheid) Volgt instructies vaak niet op en maakt huiswerk, Heeft vaak moeite zich rustig te vermaken of te klusjes of taken op het werk niet af (niet uit ver- spelen zet of omdat de instructies niet begrepen zijn) Heeft vaak moeite taken en activiteiten te organiseren Is vaak overenergiek of gedraagt zich alsof hij wordt aangedreven door een motor Vermijdt taken die een langdurige mentale inspanning vragen, of heeft daar een hekel aan Praat vaak onophoudelijk Raakt vaak dingen kwijt die noodzakelijk zijn voor taken of activiteiten Flapt er vaak een antwoord uit voordat de vraag goed en wel gesteld is Is snel afgeleid door externe prikkels Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten Valt anderen vaak in de reden of legt beslag op anderen behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding 4 B. Een deel van de symptomen was al voor het zevende levensjaar aanwezig. C. Sommige negatieve effecten van de symptomen zijn aanwezig in twee of meer settings (bijvoorbeeld thuis en op het werk). D. Er moeten duidelijke aanwijzingen zijn van klinisch significante handicaps in het sociaal functioneren of op het gebied van opleiding en werk. E. De symptomen doen zich niet uitsluitend voor in de loop van een ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of andere psychotische stoornis en zijn niet beter verklaarbaar op grond van een andere mentale stoornis (zoals stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of persoonlijkheidsstoornis). Onderscheid maken tussen de diagnose ADHD en normaal functioneren Het klinkt alsof sommige van de symptomen uit de vorige paragraaf op bepaalde momenten voor vrijwel iedereen zouden kunnen gelden. De meeste mensen vinden bijvoorbeeld dat ze soms gemakkelijk afgeleid zijn of moeite hebben dingen goed te organiseren. Dit gaat in feite op voor veel bestaande psychiatrische stoornissen. Iedereen voelt zich wel eens verdrietig, maar niet iedereen lijdt aan de klinische diagnose depressie. Dit is de reden voor de aanwezigheid van de criteria C en D. Wil de medische diagnose ADHD overwogen worden, dan moet de persoon in kwestie significante problemen hebben met een aantal aspecten in zijn leven, zoals op het werk, in relaties en/of op school. Niet alleen kan de diagnose pas gesteld worden als sprake is van lijden en negatieve effecten maar deze moeten ook veroorzaakt worden door ADHD en niet door een andere stoornis. Behandeling van ADHD met medicatie Medicatie is de behandelmethode voor ADHD bij volwassenen die het best onderzocht is. Hoewel medicijnen uiterst zinvol zijn bij de behandeling van ADHD bij volwassenen, lijken ze slechts voor een deel effect te hebben. In inleidende informatie voor therapeuten 5 gecontroleerd onderzoek naar stimulantia en open studies van tricyclische antidepressiva, monoamine-oxidaseremmers en atypische antidepressiva wordt 20-50 procent van de volwassenen als non-responders beschouwd op grond van onvoldoende symptoomreductie of intolerantie voor deze medicatie (Wender, 1998; Wilens et al., 2002a). Bovendien vertonen volwassenen die als responders beschouwd worden, doorgaans slechts een vermindering in 50 procent of minder van de kernsymptomen van ADHD en deze cijfers zijn lager dan de gevonden cijfers voor kinderen (Wilens et al., 1998a, 2002a). Dit betekent dat ook na een adequate medicatiebehandeling vaak veel restsymptomen blijven bestaan bij volwassenen. Hoewel psychofarmacologie veel kernsymptomen van ADHD kan temperen (problemen met de aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit), biedt het de cliënt geen concrete strategieën en vaardigheden om met de bijbehorende functionele handicaps om te gaan. De negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven – zoals onder het eigen niveau presteren of werkeloosheid, fi nanciële problemen en relatieproblemen – waarmee ADHD bij volwassenen gepaard gaat (Biederman et al., 1993; Murphy & Barkley, 1996a; Ratey et al., 1992), vereisen actieve probleemoplossing, wat te bereiken is met vaardigheidstraining die verder gaat dan de discipline van medicatie innemen. Voor een optimale behandeling van ADHD bij volwassenen wordt aanbevolen psychosociale interventies te combineren met medicatie (Biederman et al., 1996; Wender 1998; Wilens et al., 1998 a,b). De ontwikkeling van dit behandelprogramma Dit programma is ontwikkeld in het Cognitive-Behavioral Therapy Program van de afdeling psychiatrie in het Massachusetts General Hospital (Harvard Medical School) en is daar voor het eerst getest. De input voor de behandeling kwam van de psychiaters die de leiding hebben over het Adult ADHD Program aan MGH (Joseph Biederman, Timothy Wilens, Thomas Spencer) en grote aantallen volwassenen met ADHD behandelen met medicatie. Tijdens hun klinisch werk en onderzoek merkten zij dat medicatie weliswaar helpt, maar het probleem niet volledig kan oplossen. Om de behandeling te conceptualiseren, evalueerden we gepubliceerde richtlijnen voor therapie voor ADHD bij volwassenen, waaronder een dossieronderzoek door Wilens et al. (1999), dat rapporteerde over een cognitief- 6 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding gedragstherapeutische behandeling ontwikkeld door Stephen McDermott (McDermott, 2000). Deze behandelmethode was in hoge mate op cognitieve therapie geënt. Leden van ons team spraken ook met volwassenen met ADHD die met medicijnen behandeld werden, om hun input te krijgen over het soort problemen waarvoor zij hulp wilden van een cognitief-gedragstherapeutisch programma. De individuen met wie wij spraken, noemden problemen met: (1) organiseren en plannen; (2) omgaan met afleidbaarheid; (3) angst en depressie hanteren; (4) dingen uitstellen. Andere punten die naar voren kwamen, waren woede en frustratie leren beheersen en communicatieve vaardigheden. Hieronder volgen voorbeelden. Organiseren en plannen Problemen met organiseren en plannen hebben betrekking op het onderscheiden van de logische, afzonderlijke stappen waaruit taken bestaan die overweldigend lijken. Voor veel cliënten leiden deze problemen ertoe dat ze het opgeven, dingen op de lange baan schuiven, gevoelens van angst en incompetentie ervaren en onder hun niveau presteren. We hebben bijvoorbeeld meerdere cliënten gehad zonder baan of met een baan onder hun niveau die nooit behoorlijk naar werk hadden gezocht. Het gevolg was dat ze werkeloos waren, een laagbetaalde baan hadden of geen werk maakten van een baan die recht zou doen aan hun kwaliteiten. Afleidbaarheid Dit probleem betrof het snel afgeleid zijn op school of op het werk. Veel van onze cliënten meldden dat ze taken niet afmaken omdat andere, minder belangrijke dingen dat belemmeren. Voorbeelden zijn: achter de computer gaan zitten om aan een project te werken, maar telkens internet opgaan om bepaalde websites of ebay-veilingen te bekijken. Eén student in ons programma, die alleen woonde, stond telkens als hij aan zijn scriptie ging zitten werken weer op om een of ander plekje in zijn flat schoon te poetsen (hoewel de flat al schoon genoeg was). Stemmingsproblemen (gepaard met angst en depressie) Naast de kernsymptomen van ADHD hebben veel van onze cliënten problemen met hun stemming. Ze piekeren over gebeurtenissen in hun leven en voelen zich verdrietig omdat ze onder hun niveau denken te presteren of dat inderdaad doen. Veel mensen met ADHD melden een sterk gevoel van frustratie bij taken die ze niet afmaken of niet zo goed doen als ze denken te kunnen. inleidende informatie voor therapeuten 7 Onderzoek naar dit behandelprogramma Onlangs hebben we een gerandomiseerde gecontroleerde trial van de in deze handleiding beschreven interventie afgerond (Safren et al., ter perse). In dit onderzoek vergeleken we de combinatie van interventie en medicatie met uitsluitend medicatie. Eenendertig volwassenen met ADHD en een stabiele psychofarmacologie voor ADHD werden gerandomiseerd. De beoordelingen betroffen de ernst van de ADHD en daarmee gepaard gaande angstgevoelens en depressie, zoals beoordeeld door een onafhankelijke beoordelaar en via zelfrapportage. In het eindoordeel hadden degenen die gerandomiseerd waren naar CGT volgens de onafhankelijke beoordelaars significant lagere scores op ADHD-symptomen en global severity evenals op zelfgerapporteerde ADHD-symptomen, dan degenen die gerandomiseerd waren naar uitsluitend psychofarmacologie. De proefpersonen in de CGT-groep hadden ook een lagere score op angst, zowel zelfgerapporteerd als door de onafhankelijke beoordelaars, en een lagere depressiescore volgens de onafhankelijke beoordelaars. Ook constateerden we een trend naar lagere zelfgerapporteerde depressie. CGT bleef superieur ten opzichte van uitsluitend psychofarmacologie wanneer niveaus van depressie statistisch gecontroleerd werden in analyses van kernsymptomen van ADHD. Er waren significant meer behandelingsresponders onder cliënten die CGT kregen in vergelijking met degenen die dat niet kregen. Deze bevindingen bevestigen de hypothese dat CGT voor volwassenen met restsymptomen een werkbare, aanvaardbare en potentieel werkzame behandelmethode is die verdere toetsing rechtvaardigt. Tijdens dit onderzoek en de behandeling van grotere aantallen cliënten met ADHD volgens ons protocol brachten we een aantal verfijningen aan in de aanvankelijke behandelprotocollen en modules. We ontdekten dat veel deelnemers problemen rapporteerden die specifiek te maken hadden met het ordenen van papieren – en daarom is over dit onderwerp een sessie toegevoegd. Ook voegden we een specifieke paragraaf toe over ondersteuning door gezinsleden of partner, omdat een groot deel van de deelnemers om deze hulp vroeg. Momenteel testen we de effectiviteit van de interventie verder door die met een tweede cognitieve gedragstherapie te vergelijken: ontspanningstraining. Dit is een vijf jaar durend onderzoek, gefinancierd met subsidie van het National Institute of Mental Health. behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding 8 Over cognitieve gedragstherapie Hoewel deze therapeutenhandleiding is bedoeld voor therapeuten met enige ervaring met cognitieve gedragstherapie, geven we hier toch wat belangrijke informatie. Veel volwassen cliënten met ADHD zullen nog nooit van cognitieve gedragstherapie gehoord hebben. Een groot deel van de cliënten heeft mogelijk andere vormen van therapie geprobeerd, zoals ondersteunende therapie of psychodynamische therapie. Om de fundamenten te leggen voor een benadering die waarschijnlijk sterk verschilt van eerdere benaderingen die ze geprobeerd hebben – de sessies hebben een agenda, de behandeling is modulair, de behandeling vereist actief huiswerk dat even belangrijk of nog belangrijker is dan wat in de sessie zelf gebeurt – vinden we het essentieel vragen te beantwoorden over het achterliggende behandelmodel. Een deel van deze informatie is ook in het cliëntenwerkboek opgenomen. • De cognitieve component van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve componenten omvatten gedachten en meningen die de ADHD-symptomen kunnen verergeren. Iemand die geconfronteerd wordt met iets wat hij als overweldigend ervaart, zal zijn aandacht misschien op iets anders richten of denken: ik kan dit niet… ik wil dit niet doen… ik doe het later wel. Deze gedachten dragen bij tot negatieve gevoelens die een succesvolle afronding van de taak in de weg staan. De behandeling richt zich deels op herstructurering van dit soort gedachten zodat het functioneel denken maximaal wordt. • De gedragscomponent van cognitieve gedragstherapie. Gedragscomponenten bestaan uit gedrag; uit dingen die mensen doen waardoor de ADHD-symptomen verergeren. Het feitelijke gedrag kan bijvoorbeeld bestaan uit het vermijden van doen wat je moet doen of geen systeem hebben om dingen te organiseren. Cognitief-gedragstherapeutische model van ADHD bij volwassenen Het cognitief-gedragstherapeutische model bevat een aantal elementen. inleidende informatie voor therapeuten 9 Neuropsychiatrische kernproblemen, beginnend in de jeugd, die effectief copinggedrag onmogelijk maken. Volwassenen met ADHD lijden per definitie chronisch sinds hun kinderjaren aan deze stoornis. Concrete symptomen, zoals snel afgeleid zijn, ongeorganiseerdheid, moeite taken af te maken en impulsiviteit, kunnen betekenen dat mensen met ADHD geen effectieve copingvaardigheden aanleren. Gebrekkige copingvaardigheden kunnen leiden tot falen en onder het eigen niveau presteren. Cliënten met deze stoornis presteren door dit gemis doorgaans continu onder hun niveau of hebben ervaringen die ze als ‘mislukkingen’ aanmerken. Onder eigen niveau presteren en falen kunnen tot negatieve gedachten en opvattingen leiden. Een aaneenschakeling van mislukkingen kan tot gevolg hebben dat de cliënt al te negatieve ideeën over zichzelf vormt en taken benadert vanuit een negatief, disfunctioneel perspectief. De negatieve gedachten en opvattingen versterken het snel afgeleid zijn of vermijdingsgedrag. Negatieve gedachten en opvattingen kunnen leiden tot problemen met de stemming en vermijdingsgedrag versterken. Als gevolg van deze gedachten en ideeën verleggen mensen hun aandacht nog sterker wanneer ze voor taken of problemen staan, terwijl ook aanverwante gedragssymptomen kunnen verergeren. Achtergrond van • falen • onderpresteren • relatieproblemen Negatieve gedachten en opvattingen (negatieve uitspraken over zichzelf, weinig zelfrespect) Kernproblemen (neuropsychiatrisch) wat betreft • aandacht • inhibitie • zelfregulering (impulsiviteit) Stemmingsproblemen • depressie • schuldgevoelens • angst • woede Geen compensatiestrategieën zoals • organiseren • plannen (takenlijst) • uitstellen, vermijdingsgedrag, afleidbaarheid aanpakken Functionele handicaps behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding 10 De rol van medicatie De behandelmethode in deze handleiding was ontwikkeld voor en getest op individuen die de diagnose ADHD al hadden en medicatie voorgeschreven kregen. In onze klinische praktijk hebben we gemerkt dat de behandeling van cliënten zonder medicatie of cliënten die geen medicatie hadden ingenomen vóór de sessie, wat moeizamer verliep. Problemen met aandachtstekort, afleidbaarheid en impulsiviteit kunnen de didactische aspecten van CGT doorkruisen. Daarom vinden wij het noodzakelijk te informeren naar regelmatig medicijngebruik en te bespreken hoe belangrijk een gedisciplineerd medicijngebruik is, vooral in het geval van stimulantia die doorgaans slechts korte tijd werkzaam zijn. Medicatie is momenteel de eerstekeus behandelmethode voor volwassenen met ADHD en tevens de methode die het meest is onderzocht. De verschillende soorten medicatie zijn: stimulantia, tricyclische antidepressiva en atypische antidepressiva. Maar een behoorlijk aantal individuen (tussen de 20 en 50 procent) die antidepressiva slikken, worden als nonresponders beschouwd. Een nonresponder is iemand wiens symptomen onvoldoende afnemen door medicatie of die geen medicatie tolereert. Ook volwassenen die wel tot de responders gerekend worden, vertonen doorgaans een afname in slechts 50 procent of minder van de kernsymptomen van ADHD. Op basis van deze gegevens bestaan aanbevelingen voor de beste behandeling van volwassenen met ADHD uit een combinatie van psychotherapie en medicatie. Veel kernsymptomen van ADHD – aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit – kunnen door medicatie verminderen. Maar medicatie biedt cliënten geen concrete strategieën en copingvaardigheden. Bovendien vereist de lagere algehele kwaliteit van leven waarmee ADHD bij volwassenen gepaard gaat – onderpresteren, werkeloosheid of werk onder het eigen niveau, financiële problemen en relatieproblemen – extra interventies ter verbetering van de situatie. Overzicht van de verschillende modules De behandeling omvat drie basismodules: (1) voorlichting, organiseren en plannen, (2) afleidbaarheid verminderen en (3) cognitieve training. inleidende informatie voor therapeuten 11 Organiseren en plannen Het eerste deel van de behandeling richt zich op vaardigheden in het organiseren en plannen. Die vaardigheden zijn onder meer: • Leren effectief en consequent een agenda te gebruiken. • Leren effectief en consequent een notitieboekje te gebruiken. • Werken aan effectieve probleemoplossing, zoals (1) taken opsplitsen in kleinere stappen en (2) de beste oplossing voor een probleem kiezen als een ideale oplossing ontbreekt. • Een sorteersysteem voor post en papieren ontwikkelen. Afleidbaarheid verminderen Het tweede deel van de behandeling bestaat uit het beheersen van afleidbaarheid. Tot de vaardigheden behoren: • De aandachtsspanne maximaliseren en uitbouwen (taken opsplitsen in stappen die overeenkomen met de duur van de aandachtsspanne, en daarop verder bouwen). • Gebruik van een timer, geheugensteuntjes voor de afleidbaarheid en andere technieken (bijvoorbeeld uitstel van afleiding). Cognitieve training Het derde deel van de behandeling betreft het leren veranderen van negatieve denkpatronen over problemen en stressfactoren. Dit houdt in: • Positieve zelfspraak. • Leren negatieve gedachten te identificeren en in twijfel te trekken. • Leren rationeel naar situaties te kijken en dus rationele keuzes te maken over de best mogelijke oplossing. behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding 12 De vaardigheden toepassen op uitstelgedrag Ook is er een facultatieve extra sessie over het uitstellen van taken. Hoewel de meeste modules ook op dit gedrag gericht zijn, hebben sommige mensen extra hulp nodig op dit terrein. Deze sessie geeft daarom concreet aan hoe de geleerde vaardigheden toegepast kunnen worden bij de neiging dingen op de lange baan te schuiven. Overzicht van de sessies In elke sessie zijn de volgende activiteiten opgenomen. Agendapunten opstellen. Het is belangrijk elke sessie te beginnen met een agenda te bepalen. Zo blijven therapeut en cliënt gefocust op de behandeling en wordt de cliënt voorbereid op wat er de komende sessie gaat gebeuren. Voorkomen moet worden dat de aandacht uitgaat naar andere problemen waarmee de cliënt kampt. Soms zijn die relevant voor de problemen die de client heeft met ADHD en dan kunnen ze in de context van het onderwerp van de sessie aangepakt worden. Maar op andere momenten is het noodzakelijk empathisch te reageren op het probleem van de cliënt en duidelijk te maken dat de behandeling zijn beperkingen heeft en de aandacht gericht moet blijven op de hoofdzaken, zodat alle vaardigheden voor het management van ADHD aan bod kunnen komen. Het is dan onvermijdelijk dat er geen tijd is voor andere onderwerpen. Help de cliënt om andere mensen te bedenken tot wie hij zich kan wenden voor steun voor deze andere problemen. Vorderingen bewaken. Zoals gezegd houdt de behandeling in dat regelmatig gecontroleerd wordt of er sprake is van verbetering. Door elke week de ADHD-symptomen te meten, kan de therapeut bepalen of de vaardigheden aanslaan. Items die niet veranderen op de ADHD-schaal, kunnen diepgaander besproken worden. Wij raden de Current Symptoms Scale (Barkley & Murphy, 1998) aan. Deze schaal wordt veel gebruikt als aanvullende meting van ADHD (Murphy & Gordon, 1998), omvat de DSM-IV symptomen en wordt aan een volledig psychometrisch onderzoek onderworpen door R. Barkley (NIMH; ADHD in Adults, Comorbidities and Adaptive Impairments). In ons onderzoek naar de uitkomsten (Safren et al., ter perse) vonden we een interne inleidende informatie voor therapeuten 13 betrouwbaarheid van .85 (coëfficiënt alfa), die significant correleerde met de ernst van de ADHD zoals blind beoordeeld (r = .56) en de blind beoordeelde Clinical Global Impression (r = .45), beide p’s < .01. Wij vinden het belangrijk elke sessie te beginnen met een gesprek over de actuele symptoomscore en een evaluatie van het huiswerk. Evaluatie van het huiswerk van de afgelopen week. Elke sessie begint ook met een gesprek over de vorderingen van de cliënt in het toepassen van de vaardigheden uit de vorige modules. Het is belangrijk successen erkenning te geven en oplossingen te zoeken voor eventuele problemen die cliënt ervaart. Herhaling van nieuwe vaardigheden is essentieel voor mensen met ADHD en zal de kans op maximale winst van de behandeling en duurzame verbetering vergroten. In beide behandelgidsen, voor therapeut en cliënt, is een checklist opgenomen om te beoordelen welk huiswerk geoefend is en waar meer werk in de toekomst nodig is. Extra discussiepunten inzake de behandeling Niet alle onderwerpen kunnen tegelijk aan bod komen. Hoewel de behandelmethode modulair is, kunnen cliënten problemen hebben op gebieden die pas in latere sessies ter sprake komen. Het programma begint met het systeem van agenda en takenlijstje opzetten. Ook richt deze module zich op leren organiseren en planningsvaardigheden. De volgende module gaat over afleidbaarheid. Soms hebben mensen problemen met de eerste module omdat ze snel afgeleid zijn en de technieken om dit aan te pakken pas in de tweede module behandeld worden. Dit is iets wat we in de eerste module bespreken. We noemen dit punt hier omdat het tijdens de behandeling in verschillende sessies kan opduiken. Gebruik van het werkboek Het cliëntenwerkboek helpt therapeuten bij hun interventies. Het boek is opgezet rond de sessies en komt voor het grootste deel overeen met de sessies in de therapeutenhandleiding. Maar therapeuten zullen merken dat soms enige 14 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding variatie in de presentatie van modules vereist is. Ook zal de sessienummering soms verschillend zijn in de twee behandelgidsen. De gezinssessie (hoofdstuk 3 in het cliëntenwerkboek, sessie 2 in de therapeutenhandleiding) kan plaatsvinden op elk gunstig moment na de eerste sessie, idealiter als de tweede sessie. De latere sessienummering kan variëren, al naar gelang het moment dat de gezinssessie plaatsvindt. Ook moet opgemerkt worden dat sessie 1 in de therapeutenhandleiding stof behandelt uit de hoofdstukken 1, 2 en 4 van het cliëntenwerkboek. Wij hebben de inhoud van elke sessie zo gepland dat een optimale hoeveelheid informatie gepresenteerd wordt. We hebben gemerkt dat sommige cliënten niet al te veel nieuwe vaardigheden binnen een sessie kunnen verwerken. Het is ook belangrijk voldoende tijd over te houden voor probleemoplossing betreffende onderwerpen uit vorige sessies, voor psychosociale steun en voor ‘coaching’ rond het gegeven dat niet alle vaardigheden tegelijk geleerd kunnen worden in de modulaire aanpak. Tot slot betekent de beperkte hoeveelheid nieuwe informatie per sessie dat relatief weinig vaardigheden per week geoefend worden, zodat de therapeut alle informatie kan presenteren, ook als de cliënt voor andere zaken aandacht vraagt.