bayrologia, versión 2013.pdf

La medicina es una ciencia en permanentecambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, será necesario realizar algunas modificaciones en el contenido de varias partes de este texto, por ello se aconseja al lector consultar constantemente fuentes de actualización. Versión reeditada y revisada de la edición de emergencia…. El contenido del libro contiene las clases de Farmacología I del semestre 2012-I, con modificaciones hechas en el semestre 2012-II, realizadas por el ilustre Dr. Carlos Emilio Bayro Guzman, gran docente de la Facultad de Medicina Humana-Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. El libro se realizó con el objetivo de brindarles una ayuda en el aprendizaje de esta importante materia, espero que les sea de gran ayuda. Agradezco a todos los que ayudaron en su realización. El editor ©Copyright, 2013 by Creaty Commos  PARTE I…………………p.1  Introducción a la Farmacología  Aplicaciones de la Farmacología  Ramas de la Farmacología  Historia de la Farmacología  Acción de un fármaco  Efectos de un fármaco  Acciones farmacológicas fundamentales de los fármacos  Origen de los fármacos  principios activos de los fármacos  Vías de administración  Vías naturales  Vías parenterales  Mecanismo general de absorción  El transporte pasivo  El transporte especializado  Distribución de los fármacos en el organismo  Contraindicación de un fármaco  Destino final que sigue un fármaco en el organismo  Proceso de biotransformación  Excreción propiamente dicha  Otras vías de excreción propiamente dicha  Tiempo de vida media de los fármacos  Acumulación de los fármacos  Intoxicación por fármacos  efectos teratógenicos de los fármacos  Adicción o toxicomanía  Habituación  Acción combinada de los fármacos  Sinergismo  Antagonismo  Antidotismo  Indicaciones terapéuticas  Plan de administración de los fármacos  Prescripción de fármacos  Evaluación clínica de los fármacos  Farmacología de las dermatofitosis o dermatomicosis  Fungicidas externos  Azufre y derivados  Derivados de los fenoles halogenados  Haloprogina  Derivados imidazólicos  Cotrimazol-miconzol- isoconazol  Sertaconazol  Ciclopirox  Tioconazol  Bifonazol  Amorofilina  Farmacología de los parásitos externos  Escabiosis  Clorefenotano, hidrocarburos clorados  Derivados del éster simple del ácido benzoico  Benzoato de bencilo  Derivados de la toluidina  Crotramiton  Monosulfirano  Permetrina ii  Otros  Cuprex  BAC  Tialbendazol  Ivermectina  PARTE II……………….p.40  Quimioterapia  Antibióticos  Antibióticos -lactámicos  Penicilinas  Carbapenems  Monobactamicos o Aztreonam  Antibioticos glucopéptidos o Ticlopanina o Vancomicina  Epóxidos fosforados  Fosfomicina  Cloranfenicol y análogos  Tetraciclinas  Macrolidos  Quimioterápicos  Diaminopirimidinas  Trimetoprima  Sulfonamidas  Nitrofuranos  Antibióticos dérmicos  Ácido fusídico  Mupirocina  Quinolonas  Quimioterapia de la tuberculosis (TBC)  Tuberculosis - TBC  Quimioterapia de la TBC  Fármacos de 1ra línea  Isoniazida  Etambutol  Rifampicina  Estreptomicina  Fármacos subsidiarios o de 2da línea  Etionamida  Piracinamida  Ácido paraminosalicilico- PAS  Cicloserina  Kanamicina y Capriomicina  Rifamicina  Quimioterapia de la lepra  Sulfonas  Dapsona  Rifampicina  Sulfonamidas  Farmacología de la reacción leprosa ADUDA  Talidomida  Tratamiento de las micosis sistémicas  Antibióticos polienicos  Anfotericina y nistatina  Antibióticos derivados del benzofurano  Griseofulvine  Derivados imidazolicos  Otros fármacos  Flucitocina  Farmacología de la amebiasis y la tricomoniasis  En amebiasis aguda  Emetina  Cloroquina  En amebiasis intestinal  Hidroxiquinolinas halogenadas  Dicloroacetamidas  Teclozan  Fenantrolinas  Fanquinona  Farmacología de 1ra elección  Nitroimidazoles iii  PARTE III………………....p.99  Quimioterapia antihelmíntica  Nematodes  Hidrocarburos halogenados  Tetracloroetileno  Piperazina y derivados  Piperazina y dietilcarbamazina  Benzoimidazoles y derivados Otras alternativas  Tetrahidropirimidinas  Pirantel  Oxantel Colorantes antihelmínticos  Cianinas  Pirvinio  Derivados del nitrotiazol  Niridazol  Tenífugas  Derivados de la clorosalicilamida  Niclosamida  Derivados de la acridin  Quinacrina y mepacrina  Praziquantel  Nitazoxanida  Quimioterapia del cáncer  Agentes alquilantes  Metilhidrazinas  Procarbazina  Antimetabolitos o antagonistas metabólicos  Alcaloides de la vinca  Antibióticos antineoplásicos  Enzimas  L – asparaginasa  Compuestos de platino  Cisplatino  Urea sustituida  Hidroxiurea  Supresores adrenocorticales  Mitotano  Antagonistas de los antifolínicos  Leucovorina o ácido folinico  Antiestrógenos  Tamoxifeno  Nitrosoureas  Carmustina - Lomustina - Semustina  Quimioterapia de los ácidos nucleicos  La gota:  Quimioterapia de la gota  Colchicina  Agentes urico-suricos  Inhibidores de la xantinooxidasa  Alopurinol  Farmacología de los lípidos  Agentes reductores de la colesterolemia  Fibratos  Resinas secuestradoras de ácidos biliares  Colesteramina  Probucol  Genfibrozilo  Vastatinas  Ezetimiba  Vitaminas  Vitamina B1 – tiamina  Vitamina B2 - riboflavina lactoflavina  Vitamina B15 - ácido pangamico  Vitamina B6 – piridoxina  Ácido nicotinico - nicotinamida factor PP  Ácido pantoténico  Biotina o vitamina H iv  Inositol  Ácido ascórbico - vitamina C  Vitamina A – antiinfecciosa  Vitamina D  Vitamina E – tocoferol  Farmacología respiratoria  Farmacología del asma  Xantinas  Teofilina y aminofilina  Oxigeno  Estimulantes respiratorios  Dióxido de carbono - CO 2  Farmacología gástrica  Antiacidos gástricos locales  Antiácidos de 1ra generación  Antiácidos de 2da generación  Sucralfato y magaldrato  Antiácidos gástricos sistémicos o agentes alcalóticos  Bicarbonato de sodio - NaHCO 3  Protectores gástricos  Fármacos gastrocineticos  Moxaprida  Metoclopramida  Domperidona  Sales de bismuto  Mebeverina  Carminativos o antiflatulentos  Dimeticona  Cimeticona  Fármacos antiulcerosos:  Antihistaminicos H2  Los inhibidores de bomba de protones  Farmacología del vómito  Fármacos eméticos o proeméticos  Fármacos antieméticos  Tietilperazina  Piperinadionas antiémeticas  Difenidol  Farmacología hepática y de vías biliares  Primer grupo  Fármacos protectores de la función hepática  Silimarina y fosfolipidos esenciales  Reductores de la amoniemia  Disacáridos: lactulosa  Coleréticos y colagogos  Coleréticos  Coleréticos sintéticos  Colagogos  Farmacología pancreática y las enzimas pancreáticas  Pancreatina  Inhibidores de las enzimas pancreáticas  Aprotinina  Farmacología del sistema genital femenino  Hormonas sexuales femeninas  Estrógenos  Antiestrogenos  Clomifeno … v - 1 - INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA Ciencia que estudia a los fármacos Etimología gr.  fármaco: medicamento | logos: estudio o tratado. Medicamento.- Sustancia química que va a inter- accionar con un sistema biológico modificando su comportamiento favorable o desfavorablemente:  Favorablemente: Si el medicamento va a cu- rar, mitigar o prevenir.  Curar, ej: - Los macrólidos son antibióticos de elec- ción en infecciones por Corynebacterium dipteriae causante de la difteria. - Las amigdalitis por estreptococo se curan con las penicilinas, que constituyen el tra- tamiento de elección.  Mitigar, no hay curación y el tratamiento es supresivo, ocurre con enfermedades cróni- cas como: - Artritis reumatoide (AR) de origen auto- inmunitario (el mismo organismo crea au- toanticuerpos que producen la enferme- dad), en estos casos existen protocolos (esquemas a seguir en determinadas en- fermedades) que se siguen para el trata- miento supresivo, por ej: 1. Los salicilatos van a mitigar pero no curar la artritis reumatoide en una pri- mera etapa. Al inicio de la enfermedad se trata con salicilatos pero estos no llegan a producir mejoría de forma permanente porque ha- brá un momento en donde la AR no res- ponda al tratamiento, entonces se utilizan alternativas como: 2. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE‟s), que producirán mitigación por un tiempo. 3. Los glucocorticoides. 4. Los antipalúdicos, ej: la cloroquina 5. Los quimioterápicos; ej: metotrexato, que se usan para el tratamiento del cáncer. 6. Y finalmente las sales de plata (Ag) que tampoco producirán curación, sola- mente mitigación.  Prevenir, Muchos fármacos se utilizan para prevenir enfermedades, tales como: - Vacunas - Vitaminas de complejo B, que previenen la aparición del beri-beri. - Hierro, que previene las anemias del tipo ferropénicas donde los eritrocitos son hi- pocrómicos y microcíticos.  Desfavorablemente: Esta parte comprende un capítulo en especial: la toxicología que es el estudio de tóxicos o venenos que causan daño cuando son administrados, ej: - Organofosforados, muy usados en la agri- cultura para erradicar plagas y que en el ser humano puede ocasionar trastornos que a veces se complican con la muerte. - Metales pesados: › Mercurio (Hg), es muy usados en la mi- nería artesanal para purificar el oro de otros metales. Su inhalación produce in- toxicación. - Estricnina (veneno): Muy usado para erradicar perros callejeros portadores de rabia. Tóxico que produce daños irrever- sibles en el organismo; inclusive la muer- te. En la práctica se observa los efectos que ocasiona caracterizado por producir su sintomatología en 3 periodos: a. Periodo de excitación: b. Periodo de convulsión: la muerte se pro- duce en este periodo. c. Periodo de parálisis bulbar: su aparición es solo para certificar la muerte por intoxica- ción por estricnina. Para las sustancias toxicas existen los llama- dos antídotos que contrarrestan su acción, ej: - El dimercaprol, para los metales pesados. - Atropina, en grandes cantidades en into- xicación por organofosforados. … - 2 - APLICACIONES DE LA FARMACOLOGÍA 1. Los fármacos pueden ser usados para el diag- nóstico de enfermedades; muy útil en zonas alejadas donde no existen exámenes auxiliares o laboratorio clínico que ayuden en el diagnós- tico de enfermedades (ej: internado rural), ej:  Cuando se sospecha de fiebre tifoidea nor- malmente se pide un hemograma donde se espera encontrar: leucopenia, eosinofilia o aglutinaciones tíficas. Pero cuando no se cuenta con éste se debe observar la evolu- ción del cuadro clínico para iniciar el trata- miento con cloranfenicol, como fármaco de elección: si el paciente presenta mejoría se confirmará el diagnostico de fiebre tifoidea. NOTA: El cloranfenicol produce anemia aplásica irreversible mortal, pero en caso de que la persona no fallezca por esto si lo hará por la leucemia linfocí- tica aguda al cual evoluciona. En nuestro medio no existen muchos problemas cuando se administra el cloranfenicol porque la anemia causada se compen- sa con la policitemia fisiológica que presenta el hombre de altura.  Si se sospecha de una amigdalitis por Es- treptococo la administración de penicilinas también producirá mejoría y así se diagnos- ticara la infección por estos gérmenes. 2. En la prevención de enfermedades, como: vacunas, vitaminas, hierro, etc. 3. En el tratamiento radical de enfermedades.  En la fiebre tifoidea el tratamiento radical se- rá al administración de cloranfenicol (en nuestro medio, en otros países ya no se usa)  En pacientes con tifus el tratamiento radical será la administración de tetraciclinas.  En la difteria por Corynebacterium dipteriae el tratamiento radical será la administración de macrólidos. 4. En el alivio de síntomas de enfermedades co- mo:  La fiebre elevada de la fiebre tifoidea se trata con la administración de antipiréticos. - Metamizol: Éste si se administra por mu- cho tiempo puede perforar el colon. - Paracetamol - AINE‟s: ibuprofeno  Una amigdalitis cursara con odinofagia (do- lor en la deglución), disfagia y fiebre. El tra- tamiento que aliviara estos síntomas será la administración de AINE‟s (cuya clasificación es muy amplia) como el ibuprofeno y el na- proxeno (APRONAX®). 5. En la agricultura, para:  Para acelerar el crecimiento de plantas  Para la erradicación y control de plagas e in- sectos (organofosforados) Cuando se usan organofosforados se debe tener mu- cho cuidado porque sus efectos duran 3 días tras ser aplicados, en una intoxicación como primera medida que se toma es bañar al paciente para disminuir la ab- sorción por vía cutánea, y luego se administrara atro- pina en grandes cantidades, como antídoto. Los organofosforados también son usados frecuen- temente en los intentos de autoeliminación por estar contenidos en los preparados de venta libre, CAM- PEON® que además contiene anticoagulantes. Pero para llegar al objetivo de autoeliminación es necesario consumir 3 sobres de CAMPEON® como mínimo pe- ro lo recomendable es consumir 4 sobres. La estricnina es también usada con este fin. 6. Importancia sociológica: a. Control de la fertilidad: Mediante el uso de: - Anticonceptivos, que son administrados por la piel (parches), vía oral y vía paren- teral (KETOPROBELA: muy utilizado en zo- nas rurales porque su acción dura 3 me- ses evitando en ese tiempo el riesgo de embarazo). - Píldora del día siguiente. b. Eutanasia, que se realiza en pacientes con enfermedades terminales sin posibilidades de recuperación como en la insuficiencia re- nal crónica, cáncer diseminado, etc. Se em- plea con el fin de evitar el dolor y sufrimien- to. En nuestro medio su aplicación sería considerado como negligencia médica. Los fármacos más usados para producir eu- tanasia, son: - KCl al 14%: su administración por vía en- dovenosa ocasiona paro cardiaco instan- táneo en sístole por lo que el paciente no llega a sufrir. El KCl al 14% es normalmen- te usado en pacientes deshidratados para reponer electrolitos pero antes de su ad- - 3 - ministración debe ser disuelta en 500 cc de solución isotónica. - Cianuro: la inhalación de este gas tóxico ocasiona muerte cerebral. c. Criminología: El uso del suero de la verdad, que antes era muy usado en personas sos- pechosas de un crimen haciendo que confie- sen o nieguen el crimen. También la admi- nistración de barbitúricos de acción corta (tiobarbitúricos) tenían este tipo de aplica- ción. d. En situaciones de farmacodependencia (per- sonas con problemas de adicción a determi- nadas sustancias como el opio, la marigua- na) se utilizan fármacos que contrarrestan la acción y daños que ocasionan, ej. - En personas con adicción al opio se utiliza la naltrexona que es un antagonista opioide. - En personas con dependencia al alcohol etílico se utilizan los disuasivos alcohóli- cos como: el disulfiram, el acamprozato, la naltrexona (que también tiene acción de antagonista opioide), etc. El 95% de casos de dependencia al alcohol son irreversibles ya que tras la administración de los disuasivos alcohólicos esto muestran una aparente mejoría por un tiempo pero luego vuelven a reinci- dir siendo en vano el uso farmacológico. e. En la contaminación ambiental. RAMAS DE LA FARMACOLOGÍA Comprende varios campos entre ellos: FARMACOGNOCIA o Materia médica Se define como la parte de la farmacología que se ocupa de estudiar el origen, características or- ganolépticas, físicas y químicas y preparadas de fármacos y las drogas crudas: que son sustancias de origen animal o vegetal que no ha sufrido pro- cesos de elaboración que no sean de recolección y secado, es muy usada en nuestro medio de ma- nera artesanal, ej. - Sábila - Repollo: es usado para curar abscesos, ma- durar abscesos, en mastitis y regeneración de epitelios. - Geranio: que tiene propiedades tusígenas. - Cascara de plátano: En el tratamiento de la verruga vulgar (por deficiencias vitamínicas) La materia médica es considerada la parte más antigua de la farmacología. FARMACOTECNIA o farmacia Parte de la farmacología que se ocupa de la adecuada preparación de los medicamentos para su conveniente uso terapéutico. Parte muy impor- tante para el Quimicofarmacéutico. FARMACOCINÉTICA Parte muy importante y muy usada en farmaco- logía que se ocupa del estudio (desde un punto de vista dinámico y cuantitativo) de los fenóme- nos de absorción, biotransformación y eliminación de los fármacos, ej: La eritromicina: generalmente es administrada por vía oral, se absorbe en un 60% a nivel del tubo di- gestivo; una vez absorbida se distribuye en todo el organismo llegando a los sitios donde va a ser re- querido, pero a nivel hepático se concentra en ma- yor proporción, además a este nivel sufre procesos de biotransformación que consiste en inactivación o detoxificación. La eliminación de este fármaco va a ser una parte por la bilis; existiendo reabsorción por la circulación entero-hepática, y la otra parte se eli- mina por la orina. FARMACODINAMIA o Farmacología experi- mental Parte muy importante de la farmacología y es- tudiada frecuentemente, se ocupa del estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fár- macos; específicamente el mecanismo de acción, la correlación entre mecanismo de acción y efecto y estructura química, ej: El mecanismo de acción de la eritromicina consiste en inhibir la síntesis proteica de las baterías unién- dose a los ribosomas nivel de las subunidades 50S (general para los macrólidos). Las tetraciclinas lo ha- cen uniéndose a la subunidad 30S. FARMACOLOGÍA APLICADA o farmacoterapia Parte de la farmacología que se ocupa del estudio de: - Las indicaciones terapéuticas - Contraindicaciones - Preparados - Vías de administración - 4 - - Posología - Incompatibilidades - Interacciones medicamentosas Ej, Eritromicina (Farmacología aplicada): - Indicaciones terapéuticas: está indicada en infecciones respiratorias altas (dentro de las muchas que existe) - Contraindicaciones: problemas de hipersen- sibilidad y alteraciones de la función hepáti- ca (hepatopatías) - Preparados: Existen » Tabletas (500mg) » Suspensión oral (250mg/5cc) - Vía de administración: vía oral - Posología: » La administración en adultos usualmen- te es de 500mg/4 veces por dia (500mg cada 6 horas) » En niños la dosis es a razón de 30mg/kg de peso repartidos en 4 tomas (30mg/kg/cada 6 horas) - Interacciones medicamentosas: Con los an- tibióticos de espectro reducido (penicilinas) ya que estas son bactericidas mientras que los de amplio espectro son bacteriostáticos. FARMACOLOGÍA CLÍNICA Parte de la farmacología que se ocupa del es- tudio experimental de los fármacos en el ser hu- mano ya sea sano o enfermo, evaluando su efica- cia en el tratamiento de enfermedades, es muy importante para descubrir nuevos fármacos.  Los AINE‟s tiene un problema, todos tienen cierto grado de gastrolesividad en mayor o menor proporción, frente a este problema se hicieron estudios para producir un AINE que no tenga este efecto colateral o que sea mí- nimo. Así surgieron los COXIB (inhibidores específicos de la COX 2 – enzima de la vía de las ciclooxige- nasas en la degradación del ácido araquidóni- co): y uno de los primeros que fue descubierto fue: El rafecoxib Primero se hicieron estudios en personas sanas, y se observó que la gastrolesividad que producía era mínima y era muy bien tolerado. Posteriormente se administró en personas enfermas mostrando ser muy eficaces con muy buena acción analgésica y antiinflamatoria, enton- ces se lanzaron al mercado. Poco tiempo después se observó que en pacientes que eran tratados por más de 6 meses les ocasionaban problemas cardiacos y posteriormente la muerte. Es así que la OMS los retira del mercado. Actualmente se sigue utilizando pero en periodos cortos para evitar los problemas cardiacos. TERAPÉUTICA Etimología: gr  terapie: curación o remedio terapeutius: que significa… Es la parte de la farmacología que consiste en el arte de aplicar medicamentos y otros medios para curar o aliviar enfermedades, siendo considerado una parte muy importante que necesita un estudio por separado. La terapéutica se divide en 2 partes: 1) Parte médica: La más importante desde el punto de vista médico y está dividida en 4 gru- pos: a. Terapéutica farmacológica: Aquella que em- plea agentes químicos como: analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, quimioterápi- cos, etc. b. Terapéutica física: Emplea agentes físicos para el tratamiento, curación o diagnóstico de enfermedades dentro de ellos tenemos: » Los rayos X.- Útil para: - Ver lesiones del sistema óseo. - Diagnóstico de una suboclución intestinal. - Diagnóstico de una sinusitis aguda. - Diagnóstico de una ulcera péptica duode- nal perforada. » Luz.- En los recién nacidos con problemas de incompatibilidad sanguínea que nacen con ictericia marcada se cura mediante la luz (fototerapia) este medio físico hace que se elimine las bilirrubinas, pero si esto no llega a funcionar se realiza un recam- bio sanguíneo. » Calor.- En pacientes con intoxicación al- cohólica aguda. La ingestión de alcohol da la sensación subje- tiva de calor porque es pseudoestimulante (a concentraciones pequeñas es estimulante pe- ro a concentraciones mayores es depresor del SNC y por cada gramo de alcohol consumido disminuye la temperatura), Estos efectos se tratan abrigando al paciente. - 5 - » Frio.- Es otra forma física de realizar el tratamiento de ciertas patologías como: - La fiebre: antes de administrar un antipiré- tico (metamizol, paracetamol o AINE‟s - ibuprofeno), debido a que estos no actúan inmediatamente se debe aplicar paños fríos en es especial a niños (si es posible se les baña con agua tibia) ya que tempe- raturas elevadas (38.5-39°C) les ocasionan convulsiones febriles esto porque sus sis- tema nervioso aún no está desarrollado del todo, otra forma de disminuir la tempera- tura es aplicando gasa con alcohol etílico (el alcohol es depresor del SNC) entonces disminuye rápidamente la temperatura y se evita las convulsiones febriles, los paños fríos no deben ser demasiado fríos porque pueden originar problemas de neumonía (temperatura optima: 37.5°C) » Ultrasonido - Útil para el tratamiento de problemas musculares dolorosos. » Los masajes: Utilizado en contracturas musculares y alivio de dolores articulares. » Reposo - En pacientes con problemas de hepatitis aguda la principal indicación terapéutica es el reposo, para la rápida regeneración he- pática. - Pacientes con cirrosis hepática e insufi- ciencia hepática también está indicado el reposo como medida terapéutica. » Ejercicio.- Otro medio físico usado para el tratamiento de: - Pacientes con hipertensión arterial que cursan con sedentarismo. - Pacientes con dislipidemias, con el coles- terol, triglicéridos elevados además de tra- tamiento farmacológico se indica ejercicio para “quemar grasa”. c. Terapéutica bromatológica o régimen ali- menticio (energético): Se utiliza indicaciones en el hábito de alimentación diaria para afrontar la enfermedad. » Paciente con hipertensión arterial: dieta hiposódica (bajo de sal). » Paciente con dislipidemias: Dieta baja en grasas, retirar carbohidratos (porque tam- bién se convierten en triglicéridos) » Paciente con hepatitis: Dieta baja en gra- sas. » Paciente con diabetes mellitus: Régimen dietético bajo en azucares. » Paciente con anemia ferropénica microcí- tica: Dieta hiperproteica y rica en hierro (fierro) como hígado o pulmón. » Paciente con gota (enfermedad por acu- mulación de ácido úrico): Régimen dieté- tico hipovolémico, evitando el consumo de mollejas, anticuchos, etc. Porque con- tienen bastante ácido úrico (carnes rojas) d. Terapéutica psicosomática: Que consiste en someter al paciente a una práctica psicote- rapéutica, es muy usado en los trastornos psicológicos y psiquiátricos. 2) Parte quirúrgica. TOXICOLOGÍA Parte de la farmacología que se ocupa del es- tudio de los efectos perjudiciales de los fármacos y otras sustancias químicas, responsables de into- xicaciones del tipo: - Domésticas: Consumo accidental o intencio- nado de lejía (hipoclorito de sodio), kerose- ne y otros. - Ambientales: Intoxicación por CO 2 o CO. - Industriales: Intoxicación por mercurio (Hg) – minería, intoxicación por alcohol etílico. Veneno: Sustancia que por sus propiedades quí- micas es capaz de destruir la vida o dañar la salud.  La estricnina: En una intoxicación no existe un antídoto específico, pero se utiliza un barbitú- rico de acción prolongada; el fenobarbital, pa- ra evitar que el paciente llegue a convulsionar.  Los organofosforados  Cianuro FARMACOLOGÍA MOLECULAR Parte de la farmacología que se ocupa del es- tudio del mecanismo de acción de los fármacos, refiriéndose a interacciones moleculares entre los fármacos y las células del organismo. Esto vendría a ser un estudio más detallado y muy poco utili- zado en la práctica médica. - 6 - FARMACOMETRÍA Parte de la farmacología que se ocupa del es- tudio de la potencia, características físicas, fisioló- gicas, morfológicas y mecánicas de los fármacos. Es también poco utilizada y se traduce en compa- raciones realizadas con otras drogas denominados placebos. Placebos: Vienen a ser sustancias inertes que producen efectos psicológicos sugestivos. Al ser sustancias inertes los efectos colaterales bienes a ser mínimos o nulos y sirven mucho para hacer estudios comparativos de fármacos que van a ser lanzados al mercado. La comparación se realiza utilizando el placebo como patrón de comparación para observar los efectos colaterales, secundarios o tóxicos que tiene el fármaco que será lanzado al mercado. Los visitadores médicos o representantes médicos al hacer la presentación de su producto (nuevo fármaco) refieren que sus efectos colaterales son iguales al pla- cebo, lo cual es mentira, (pues es solo marketing) por- que siempre todo fármaco tiene efectos colaterales más marcados que un placebo. Los placebos al ser administrados en personas que tiene trastornos psicológicos producen un efecto de tipo emocional, ej: el placebo se usa en pacientes que no quieren dejar el tratamiento de un fármaco como ocurre en personas psicópatas. Los principales placebos usados son: » Agua destilada » Sellos o capsulas de almidón (el almidón es uno de los placebos más utilizados ya sea en forma de capsulas, tabletas o de sellos) Relación de la farmacología con otras ciencias La farmacología se relaciona con todas las ciencias ya sea de forma directa o indirecta, a gran escala o pequeña escala. Lógicamente la relación con ciencias de la salud será mucho mayor que otras ciencias. … HISTORIA DE LA FARMACOLOGÍA La historia de la farmacología está muy relaciona- da a la historia de la medicina que está dividida en 2 grandes épocas. 1) Época empírica o mágica: Se dio a nivel de Mesopotamia, Egipto, China, Grecia y algunas regiones de Norteamérica. En esta época las distintas enfermedades presentes se trataban con rituales mágicos, uso de algunos bre- bajes que en algunas ocasiones tenían buen efecto y en otras situaciones no tenían ningún resultado positi- vos, incluso llevaban a la muerte, los que la ejercían y fallaban muchas vecen eran castigados con la muerte. En Norteamérica se usaban brebajes a base de plantas creyendo que tenían alguna acción cu- rativa, esto fue el inicio del descubrimiento de algunas características de plantas como: - El opio: con buena acción analgésica. - La oscila (escila): Fue usada como veneno para ratas y luego se descubrió que a con- centraciones mínimas tenía buena acción cardiotónica. Posteriormente se tomó co- mo base para la elaboración de glucósidos cardiotónicos. - Mandragona: Tenía propiedades hipnóti- cas, calmando a personas con alteraciones psicomotrices. - Cáñamo: Usado como analgésico. - Alcohol etílico: Tenía uso analgésico e hip- nótico en grandes cantidades, el vino fue la primera solución con alcohol que se usó con tales fines ya posteriormente aparece el whisky. De alguna forma esta época de la medicina aporto en algo a la terapéutica. 2) Época técnica: Aquí se destaca los aportes de Dioguesides y Galeno en la edad media. - Paracelso en el renacimiento fue el creador de la yatroquimica (una obra resumida de la farmacoterapia de esa época). - En el s. XVI se elaboran las primeras farma- copeas (libros que contienen todos los me- dicamentos que se usan en cada país, la - 7 - farmacopea de Perú es una copia de la far- macopea Argentina, Española y Norteameri- cana). - En el s. XVIII aparecen 2 sistemas terapéu- ticos:  La alopatía.- Consistía en un tratamiento heroico, muy usado en la 1ra guerra mundial. Se ejercía en los prisioneros co- mo un remedio que tenía un efecto sim- ple entonces terminaba con la muerte del individuo.  Contra esto aparece la homeopatía que consistía en administrar fármacos que provocaban enfermedades que poste- riormente cuando se presentaba un cua- dro clínico causado por éste se adminis- traba y trataba, dando en muchos casos resultados exitosos con el tratamiento y no había tantas muertes como en la alo- patía. Esto sirvió de base el para el llamado Ni- lismo terapéutico de Skoda, en el cual ya se hacia el diagnóstico de la enferme- dad y se aplicaba medicamentos de acuerdo a la sintomatología que tenía el paciente. Prácticamente la farmacología se inicia con la química en el s. XVIII - En 1821 Magendie describió nuevas sustan- cias aislados de plantas, principalmente los glucósidos y los alcaloides. - Claude Bernard en el s. XIX hizo un trabajo sobre el curare, viendo todas las bondades farmacológicas que tenía esta sustancia lo plasmó en su libro “El código del método experimental”. Este libro se usaba en dife- rentes laboratorios de investigación porque sirvió de base a la farmacología experimen- tal. - En el s. XIX se construyó el primer laborato- rio en Estonia. Los primeros fármacos crea- dos en este fueron aquellos que producían inmunización activa, específicamente las va- cunas. Ahora existen infinidad de laboratorios que no solo se caracterizan por fabricar la mayoría de fármacos utili- zados sino que siempre se encuentran en investiga- ción (renovación de fármacos: aparecen nuevos fár- macos y desaparecen otros). Los diuréticos mercuriales fueron descritos a princi- pios de s. XX aparecieron con mucho ímpetu porque tenían buena acción diurética y eran muy efectivas, por eso en las primeras clasificaciones que se hace de diuréticos están dentro de los diuréticos mayores, que son aquellos que tienen una acción farmacológi- ca potente. La mercurofilina y la meralurida fueron los primeros diuréticos mercuriales descubiertos y tuvieron bastan- te auge y se les consideraban como diuréticos mayo- res, de primera línea o de asa pero hoy en día ya no se usa por ser muy nefrotóxicos y cardiotóxicos inclu- so ahora están considerados dentro del grupo de sus- tancias toxicas. Su fabricación ha quedado desecha siendo reemplazado por el derivado del ácido antraní- lico: la furosemida. La furosemida es un derivado antranílico que tiene muy buena acción diurética ya que en una persona normal basta con una dosis de 20mg para que pro- duzca una diuresis copiosa de 100L por día de hasta 7 minutos. Ahora existen varios derivados de la furo- semida y en el 2011 apareció la torasemida que utili- za menor cantidad de principio activo para producir igual efecto farmacológico, con tan solo 5mg. Por todo lo mencionado anteriormente se consi- dera que la farmacología es una ciencia totalmen- te dinámica así: Las primeras quinolonas que aparecieron fue- ron las de 1ra generación y estaban indicadas únicamente en infecciones del tracto urinario, entre estos tenemos: al ácido piromídico, ácido oxolínico y el ácido nalidíxico, ahora solo queda 1 y los demás ya dejaron de ser utilizados. Posteriormente aparecieron las quinolonas de 2da generación: donde está el norfloxacino, el ciprofloxacino, etc. Actualmente ya hay quinolonas de 3ra genera- ción como: la moxifloxacino. Cada vez el es- pectro antimicrobiano es mayor. Lo mismo ocurrió con las cefalosporinas, así ahora existen cefalosporinas de 4ta generación. ACCIÓN DE UN FÁRMACO Son las modificaciones que producen los fármacos en las funciones del organismo en el sentido de aumentarla o disminuirla, esto hizo que se consi- - 8 - dere una clasificación antigua donde se conside- raba que los fármacos producían incremento de las funciones de los sistemas del organismo y otro grupo de fármacos que producían disminución de las funciones del organismo, esta clasificación hoy en día sirve solo para observar las acciones que tienen los fármacos que actúan a nivel del SNC donde existen estimulantes y depresores del SNC. a. Depresores, son mucho más números que los estimulantes: ej: los hipnóticos y sedantes, los tranquilizantes, los hipnoanalgésicos y el al- cohol etílico (depresor del SNC). b. Estimulantes, son aquellos que van a incre- mentar las funciones del SNC, aquí se encuen- tran:  Anfetaminas y sus derivados.  Xantinas: que se clasifican en dos grupo (na- turales y semisintéticas). Una que es muy consumida: la cafeína, éste tiene la propie- dad de ser estimulante del SNC y es utiliza- do cuando hay intoxicación por depresores como el alcohol etílico.  Analépticos: Fármacos que actúan directa- mente a nivel de bulbo, tienen buen efecto estimulante cuando el bulbo se encuentra deprimido. A nivel del bulbo se encuentra el centro vasomotor que se encarga de la función cardiaca y el centro res- piratorio, éstos al deprimirse pueden causar la muerte por depresión respiratoria o paro cardiaco, entonces en casos de depresión bulbar se usan los analépticos; que son 6 pero solo 1 es utilizado (porque en casos de intoxicación alcohólica aguda en periodo 4 o fase de parálisis bulbar cuando se administraban los ana- lépticos se podía salvar la vida del paciente). Estos analépticos son: el alcanfor, la picrotoxina, la beme- grina, pentilenotetrazol, bicuculina, y la niketamida (NC: CORAMIDA  Única usada actualmente). Tam- bién era recomendable administrarlos en gente forá- nea para evitar el mal de altura, porque hay depresión respiratoria. EFECTO DE UN FÁRMACO Viene a ser la consecuencia de la acción de un fármaco, los efectos corresponden a un conoci- miento descriptivo del fármaco, ej: Cómo actúa el alcohol etílico  actúa produciendo depresión del SNC debido a que produce parálisis, actuando primero en los centros corticales, luego sobre los centro subcorticales, posteriormente sobre el cere- belo, seguido de la medula y finalmente el bulbo. ACCIONES FARMACOLÓGICAS FUNDA- MENTALES DE LOS FÁRMACOS Fueron descritos en el año 1915 por CUSNHY quien describió 5 acciones o tipos fundamentales de los fármacos. 1.- De estimulación: Que viene a ser el incre- mento de la acción de las células especializa- das del organismo por administración de un fármaco; es decir que van a aumentar su fun- ción, en este grupo se encuentran los estimu- lantes del SNC:  Las xantinas, como la cafeína que es utili- zada cuando hay un cuadro de intoxicación por depresores del SNC, ej: en intoxicación por alcohol etílico (depresión del SNC) se utiliza cafeína que va a contrarrestar la ac- ción del alcohol etílico.  Las anfetaminas y sus derivados Como la mefentermina también tiene acción estimu- lante del SNC.  Cuando hay depresión del bulbo se pueden utilizar los analépticos que son estimulan- tes específicos del bulbo: (6) la niketamida, el alcanfor, picrotoxina, bemegrina, el pen- tilenotetrazol y la bicuculina. 2.- De depresión: En el cual la administración de un fármaco da disminución de la actividad funcional de las células, existen muchos fár- macos que son depresores del SNC:  El alcohol etílico que tiene una acción pseudoestimulante.  Los tranquilizantes, depresores del SNC.  Los hipnóticos que producen sueños cer- canos al sueño natural como los barbitúri- cos: el fenobarbital o tiopental.  Los sedantes, aquellos que atenúan la hi- perexitabilidad; son también depresores del SNC, entre esos se encuentran las ben- zodiacepinas: el diacepam.  Los hipnoanalgésicos: la morfina, la etil- morfina, la meperidina que tiene acción depresora del SNC. 3.- De irritación: El fármaco va a producir una estimulación intensa que puede ser seguida de lesiones anatómicas. Son fármacos que van a producir inflamación, necrosis, corro- sión, etc. - 9 -  Los diuréticos mercuriales que un tiempo fueron utilizados como diuréticos de 1ra lí- nea (fármacos de elección) son muy irritan- tes sobre todo a nivel renal y pueden pro- ducir hasta necrosis tubular.  Los quimioterápicos, muy utilizado en el cáncer dentro de estos, el más irritante y corrosivo es un agente alquilante: la meclo- retamina que produce destrucción celular y necrosis.  El nitrato de plata que es utilizado tópica- mente en las verrugas, este tiene una pre- sentación en particular, en barras (en forma de un lapicero delgado) y es aplicado sobre la verruga vulgar, pero además de producir necrosis de la verruga tras aplicaciones de larga data o tiempo puede llegar a lesionar tejido subcutáneo, musculo e inclusive hueso originando lesiones corrosivas en el hueso. La verruga vulgar se debe a deficiencias vitamínicas y su tratamiento es en base a complejos vitamínicos administrados localmente o sistémicamente, por eso el nitrato de plata dejo de ser útil o se utiliza muy poco inclusive hay un tratamiento natural a ba- se de una droga cruda: la cascara de plátano, éste se frota sobre la verruga (con su cara interna) y en mucho casos tiene éxitos, esto porque la cascara de plátano tiene complejos vitamínicos entonces pro- duce mejoría; inclusive existe una creencia popular acerca de este tratamiento que dice: “para lograr la curación se debe arrogar la cascara lo más lejos po- sible” 4.- De reemplazo: Corresponde a la acción de los fármacos usados en una enfermedad ca- rencial, conocida también como terapia de sustitución, ej:  El paciente con diabetes mellitus tipo I donde falta la insulina que al administrarla se da una terapia de reemplazo.  El hipotiroidismo donde falta las hormonas tiroideas, se administran las hormonas ti- roideas.  En la anemia microcítica hipocrómica don- de falta el hierro, la administración de hie- rro será una terapia de reemplazo.  El hipogonadismo donde la administración de estrógenos o andrógenos constituyen también una terapia de reemplazo  Anemia perniciosa, que se produce por de- ficiencia de cianocobalamina o vitamina B 12 , la administración de esta vitamina será también terapia de reemplazo. 5.- Acción antiinfecciosa: Consiste en que la administración de un fármaco va a producir efectos generalmente letales frente a microor- ganismos que producen infecciones, lo nor- mal es que solo afecten a estos que producen la enfermedad pero no es así, por ej. los anti- bióticos actúan contra bacterias infecciosas y también contra bacterias no infecciosas. ORIGEN DE LOS FÁRMACOS Hay 5 reinos en la naturaleza y de cada reino pro- ceden algunos fármacos. Procedentes del reino animal, están los prepara- dos generalmente hormonales:  La insulina (las utilizadas antiguamente eran obtenidas del buey y del cerdo pero eran muy antihigiénicas y producían problemas de aler- gias, ahora solo se usa insulina proveniente del ser humano)  Las hormonas tiroideas como polvo de órga- nos.  Los estrógenos  Principios activos (aminoácidos, proteínas) son extraídos de órganos.  El aceite de hígado de pescado (de bacalao). Provenientes del reino vegetal: Quizá la mayoría de fármacos provienen de este reino, se extraen constituyentes activos de raíces, tallos, hojas, flo- res, semillas y frutos.  La digital se obtiene de la Digitalis purpurea y D. lanata.  El opio se obtiene de la amapola.  Hidrocarburos, gomas, glucósidos, etc. Provenientes de reino mineral: Se utilizan sus- tancias purificadas como:  Los compuestos de arsénico usados en el tra- tamiento de la toxoplasmosis.  Los compuestos de antimonio para el trata- miento de la leishmaniosis.  Las sales de oro son utilizadas como última alternativa en el tratamiento supresivo de la artritis reumatoide. - 10 -  Nitrato de plata obtenida también del reino mineral para tratar verrugas vulgares.  Hierro para el tratamiento de anemias.  Azufre y derivados en el tratamiento de la es- cabiosis. Provenientes del reino fungi: Ahí tenemos todos los antibióticos: Penicilinas, cefalosporinas, ami- noglucósidos, etc. ……………………………………… Existen fármacos que son de origen semisintéti- cos que van a ser obtenido por modificaciones de sustancias provenientes de cualquiera de los reinos antes señalados, así:  A la morfina se le agrega un radical etil y se denomina etilmorfina que tiene muy buena acción analgésica.  Del estradiol (que es una sustancia natural perteneciente al grupo de los estrógenos) se obtiene el estranol (mestranol) por modifica- ciones químicas. También hay fármacos de origen sintético que son obtenidas de materias primas no activas.  Los derivados del indol que tienen muy buena acción analgésica, antiinflamatoria y antipiréti- ca como la benzidamida, el sulindaco o sulin- dac, la indometacina y la acemetacina; tienen origen sintético.  Derivados del ácido propiónico (ketoprofeno y naproxeno)  AINE‟s. PRINCIPIOS ACTIVOS DE LOS FÁRMACOS De origen animal: Aquí se tienen a las proteínas y derivados. » Dentro de este grupo existen aminoácidos como la tripsina; que lastimosamente ya no existen preparados, cuya acción antiinflama- toria era muy buena. La tripsina, Su aplicación se relacionaba con una situación en particular y común, cuando las per- sona presentaban lesiones faciales inflamatorias (moretones, hematomas, etc.) se resistían ir al trabajo por lo que acudían al doctor para solicitar un descanso médico… entonces el médico hacía lo siguiente: Actualmente usan los antiinflamatorios como el sulin- daco, los derivados del ácido propionico y uno de los más utilizados es el APRONAX® (Naproxeno) para re- vertir el cuadro pero estos fármacos demoran por lo menos 5 días en remitir el aumento de volumen, a di- ferencias de lo que remitía la tripsina (nombre comer- cial por vía oral: QUIMORAL® y para vía parenteral: QUIMAR®) entonces los pacientes se colocaban 3 inyectables de QUIMAR y continuaban con el QUI- MORAL y en 2 días remitían espectacularmente y no había necesidad de faltar al trabajo o pedir descanso médico, pero por posible falta de insumos o el bajo coste que tenía en comparación a su preparación y compra de insumos no era conveniente su venta y elaboración. La quimiotripsina: otro derivado de aminoáci- dos que aún existe pero solo es utiliza para reali- zar intervenciones oftalmológicas como la zonu- losis que es producir una necrosis de la zonula; ligamento suspensiones del cristalino, y así reali- zar la fácil extracción de cataratas. » Los polipéptidos: donde se encuentra el prin- cipio activo de la GH, la oxitocina, vasopresi- na, etc. » Proteínas; las gelatinas como capsulas de gelatina no tiene acción terapéuticas pero se administran como placebos. En la hemostasia de huesos donde existe abun- dante hemorragia y no es posible hacer una sutu- ra se utiliza la gelatina de Charphan para evitar el sangrado continuo. De origen vegetal: Son 7: 1) Glúcidos o hidratos de carbono: Que tiene en su composición química: C H O, aquí se en- cuentra la glucosa, la maltosa, el almidón, la goma arábica, mucilagos, el agar-agar, la pec- tina. Las gomas se obtienen de la elaboración proveniente de plantas al igual que los mucilagos, estos va a ser relacionadas con la hemicelulosa y las más utilizadas son: goma de Acacia y tragacanto. 2) Glucósidos o heterópsidos: Se obtienes por hidrolisis dando lugar a uno o más azucares, sustancias orgánicas llamadas geninas o agli- cones que son responsables de la actividad farmacológica, ej: - La digitoxina: que es la genina de la digital es responsables de la acción cardiotónica que tiene la digital. - La salicilina. - La amigdalina. - 11 - - La rutina. - La vainilla. - Glucósidos antraquinónicos saponínicos que tienen grasa. - Glucósidos antraquinónicos tiocianónicos (estrofanto, glucósido cardiotónico) 3) Los taninos: que vienen a ser sustancias com- plejas resultantes de la polimerización de los polifenoles. Los polifenoles por hidrolisis libe- ran sustancias llamadas taninos como el ácido gálico que se transforma en el organismo en pirogalol Los taninos tiene la característica de ser astringen- tes y antisépticos porque precipitan proteínas y al- caloides. 4) Lípidos de origen vegetal: Aquí tienen los: - Aceites fijos. - Las grasas que son esteres de glicéridos provenientes de ácidos grasos, estos van a ser saponificados por el mecanismo de álcalis, son muy utilizados actualmente (antes eran usadas la manteca para hacer frituras y esto incrementaba el colesterol en las personas por tal ahora se utiliza aceite de origen vegetal) - En este grupo también se encuentran las ceras que viene a ser esteres de ácidos grasos cuya características es tener alto peso molecular, la cera de abeja es la principal cera que se utiliza. 5) Aceites volátiles o esenciales: Que resultan de la polimerización del metilbutadieno o iso- preno y representan los olores característicos de las plantas: - El mentol (será de la menta) - El eucaliptol (del eucalipto) - El geraniol - El opiol - El dextralimoneno (del limón) - El ascaridol (de los ascaricidas) - El alcanfor - El timolol, utilizado por su acción antisép- tica - El aneptol 6) Resinas: Son principios orgánicos que están presentes en las plantas, son insolubles en agua y resultan de la polimerización y oxida- ción de los aceites esenciales o terpenos. - Muchos de ellos se encuentra mezclados con los aceites esenciales por eso se lla- man oleorresinas como: la resina de Co- briba o la más usada la resina de Tre- mentina. - Cuando se encuentran mezcladas con gomas se denominan gomorecinas: la bu- tanamida y la asafetida. - Y si tiene acido benzoico o ácido cinámi- co se llamaran bálsamos que tienen ac- ción analgésica y antiinflamatoria, los principales son: el bálsamo de Tolú, el bálsamos de Benjui y uno que era muy utilizado, el bálsamo de Perú (conocido por los incas para tratar la sarna; actual- mente llamada escabiosis ocasionada por el Sarcoptes scabiei que es un artrópo- do) éste sirvió de base para crear el ben- zoato de bencilo que actualmente es usa- do en tratamiento de la sarna o escabio- sis. 7) Alcaloides, son sustancias nitrogenadas que tiene oxígeno y han sido dividas en 2 grupos: a) De acuerdo a las planas que los originan tenemos: a las camilaceas, papaveraceas, etc. Que no tienen mayor importancia en medicina. b) De acuerdo a la estructura química: hay 14 grupos: 1. Los derivados de la purinas: donde se encuentran las xantinas naturales, cuya característica es ser estimulantes del SNC, aquí se encuentra:  Cafeína  Teofilina  Teobromina 2. Derivados del pirrol y de la pirrolidina:  Higrina  Cuscohigrina (ya no se usa)  Nicotina  Nornicotina 3. Derivados de la piridina y de la piperi- dina: Tienen diferentes acciones de- pendiendo de la dosis administrada.  Lovelina  Cicutina  Conina  Arecolina  Trigonelina  Resinina  Anabasina 4. Derivados del tropano:  Escopolamina  Atropina (principal)  Clocrina  Cocaína - 12 - 5. Derivados del lupinano o quinolisidina:  Lupulina  Esparteína 6. Derivados de indol: contienen el mayor número de fármacos: a. Derivados naturales:  Estricnina  Glucina  Arnina  Vinblastina.- Alcaloide de la vinca uti- lizado en la quimioterapia del cáncer.  Reserpina.- Con acción antihiperten- siva (tranquilizante – depresor del SNC)  Yohimbina.- Bloqueador alfa adre- nérgico.  Escerina  Alcaloides del cornezuelo del cen- teno: Con acción oxitócica y blo- queante alfa adrenérgico. - Cornina - Ergocristina - Psilocibina - Agmalina.- Depresor del SNC y tranquilizante.  Toxiferina b. Derivados sintéticos:  Benzinamida  Sulindaco  Indometacina  Acemetacina 7. Derivados de la quinolina:  Quinina y quinidina.- importantes en el tratamiento del paludismo.  Cupreina 8. Derivados de la isoquinolina:  Papaverina.- Con su acción anties- pasmódica.  Laudanosina  Narcotina  Narceína  D-tubocurarina.- Con muy buena ac- ción como relajante muscular.  Beriberina  Emetina e hidrastina.- Con acción emética.  Cefelina 9. Derivados del fenantreno:  Morfina  Codeína  Olipavida 10. Derivado de la trepolona  Colchicina.- Tiene aplicación importan- te en el ataque agudo de gota. 11. Derivados del imidazol:  Pilocarpina  Histamina 12. Derivados de la feniletilamina:  Mescalina  Ordeina  Efedrina  Adrenalina.- Principalmente. 13. Derivados esteroideos:  Conesina  Rubiguabina 14. Derivados de bases alifáticas:  Colina  Muscarina De origen mineral Se clasifican en: 1. Inorgánicos:  Potasio (K+): Es depresor cardiaco.  Magnesio (Mg++): es depresor del SNC y SNP.  Bromuros: Depresor central.  Nitritos: Vasodilatadores arteriolares.  Metales pesados (Hg, Cu, Ag), precipitan proteínas y tienen acción bactericida. 2. Orgánicos:  Hidrocarburos alifáticos, acíclicos, depreso- res halogenados, alcoholes, éter alifatico: Depresores del SNC.  Fenoles: son germicidas e irritantes locales.  Aminas: estimulantes del SNC.  Quininas: tienen acción purgante.  Esteroides: constituyente de las hormonas sexuales. … - 13 - VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Las vías de administración son las rutas por las que se introduce un fármaco al organismo. Están clasificadas en 2 grandes grupos: 1. En el 1er grupo se encuentran las vías media- tas, indirectas o naturales: los medicamentos van a ser colocados en partes del organismo que tiene contacto con el exterior, así se tie- ne: la vía oral, vía sublingual, la vía rectal y otros. 2. Luego las vías inmediatas, directas o parente- rales, que requieren para su aplicación de agujas hipodérmicas. VÍAS NATURALES VÍA ORAL Es considerada la vía más antigua que se utilizó, en la cual el fármaco tiene que ser deglutida, la absorción se realiza a nivel gastrointestinal y se emplea preparados solidos (tabletas, pastillas, grageas, cápsulas) y preparados líquidos (jara- bes, elíxires, pociones, etc.) Ventajas  La administración por esta vía es fácil.  La mayor parte de fármacos administrados por vía oral tienden a ser económicos (relativamen- te) dependiendo también del laboratorio que lo fabrica (los fármacos de los laboratorios de in- vestigación tendrán un precio mayor que los productos de los laboratorios de copia - gené- ricos), pero de todas formas los fármacos ela- borados para la vía oral son más baratos que aquellos elaborados para vías parenterales exis- tiendo excepciones.  La administración de un fármaco por esta vía no requiere entrenamiento o preparación, con- dición que es necesaria para administrar un fármaco por alguna vía parenteral.  En caso de sobredosificación se puede retirar el fármaco; si es que no ha transcurrido mucho tiempo desde el momento de la administra- ción, el retiro se realiza mediante un lavado gástrico (ventajas muy importante) por eso los cuadros alérgicos son más frecuentes cuando un fármaco es administrado por vía parenteral, en cambio si la alergia es producida por fárma- cos administrados por vía oral hay tiempo para controlar el cuadro. Pero debemos tomar en cuenta que cada paciente pude reaccionar de distintas formas, pudiendo ser aguda y severa cuando se administra un fármaco por vía oral tan igual como si esta hubiese sido adminis- trada por vía parenteral, esto es denominado idiosin- crasia que generalmente se debe a factores genéti- cos. Desventajas x El efecto farmacológico no es rápido porque el periodo de latencia (tiempo que demora un fármaco para iniciar su acción farmacológica tras su administración) es mayor; o sea es más lento, en comparación a ser administrado por las vías parenterales. x La mayor parte de fármacos administrados por esta vía son en mayor o menor intensidad gas- trolesivos como consecuencia producen gastri- tis y vómitos. Algunos fármacos tiene mayor gastrolesividad que otros como los AINE‟s siendo mucho más irritantes gástricos que cualquier otro analgésico, la indometa- cina (derivado del indol) en el 50 % de pacientes ad- ministrados ocasiona problemas de gastritis aguda y muchas veces puede haber formación de ulceras y perforaciones, en cambio el paracetamol que no es muy gastrolesivo cuando se administra por poco tiempo muy rara vez produce gastritis y vomito pero tiene la desventaja de ser hepatotóxico; los antibióti- cos como los macrólidos, en especial la eritromicina son muy irritante lo que hace que su uso actual se li- mite bastante (el paciente puede tolerar por 2 o 3 días la administración de la eritromicina sin presentar manifestaciones gástricas pero al 4to día con toda seguridad va a presentar irritación gástrica pero surge la situación que un antibiótico tiene que ser adminis- trado mínimo 5 días para no producir resistencia en el microorganismo (lo ideal es 7 días pero mínimo es 5 días) por eso que la eritromicina es muy poco utiliza- da y aun peor los macrólidos de la nueva generación son muy gastrolesivos como la claritromicina cuya in- dicación es de 5 días y aun peor porque esta se ad- ministra 2 veces por día y la eritromicina 4 veces por día, pero la azitromicina es otro macrólidos de la nue- va generación se administra una vez por día por 3 días y es mejor tolerado; las penicilinas son poco o nada gastrolesivos pero cuando la ampicilina o la amoxicilina son utilizaos con inhibidores de β- lactamasas como el ácido clavulánico; cuyo tiempo de uso es de 7 días, si tendrán la propiedad de ser irritante gástricos. A fin de evitar la gastrolesividad hubieron laboratorios que crearon preparadas sobre todos en AINE‟s aso- ciados a antiácidos ej: la diclofenaco asociado a hi- dróxido de aluminio que evita la gastrolesividad pero se disminuía notablemente a la acción antiinflamatoria - 14 - porque el antiácido impide o disminuye la absorción del fármaco. x En caso de vómitos estará lógicamente contra- indicado la administración de fármacos por es- ta vía. x Algunos fármacos al ser administrados junto con los alimentos son eliminados o forman compuesto insolubles llamados quelatos (Este principio se opone a la creencia de que para evitar la gastrolesividad los fármacos deben ser administrados con alimentos porque estos pro- tegen la mucosa gástrica pero ahora sabemos que algunos fármacos como los compuestos de hierro al ser administrados con alimentos for- man quelatos de hierro que son compuestos insolubles y no se absorben por lo tanto no ha- brá efecto farmacológico, o más comúnmente los antibióticos de amplio espectro como las tetraciclinas, al ser administrados con alimentos que contengan calcio forman quelatos insolu- bles de tetraciclinas perdiendo toda su acción bacteriostática. x Algunos fármacos administrados por vía oral son destruidas por enzimas digestivas: la insuli- na por vía oral no tiene ninguna acción por que va a ser destruida por enzimas digestivas, la oxitocina que es estimulante de la musculatura uterina al ser administrada por vía oral también será destruida por enzimas digestivas. x Algunos fármacos administrados por vía oral no se absorben o lo hacen poco, de tal manera que el efecto farmacológico va ser poco o nulo, ej: todos los aminoglucósidos: estreptomicina, la gentamicina, la kanamicina, al ser adminis- trada por vía oral no se absorben y todas las dosis administradas aparecen en las heces sin embargo esta situación es útil cuando se hace intervenciones quirúrgicas del intestino porque limpian toda la flora bacteriana permitiendo realizar una buena intervención quirúrgica sin que haya riesgo de infecciones postoperatorias. x En caso de psicosis o inconciencia no pueden ser administrados sin embargo es una contrain- dicación relativa (no absoluta) porque en situa- ciones de emergencia y cuando el fármaco ten- ga solo preparados para vía oral (como los ma- crólidos) se usa una sonda nasogástrica y se administra el fármaco; si es posible diluido, pe- ro se corre el riesgo de aspiración a las vías respiratorias y el paciente puede de morir por neumonía aspirativa. x La mayor parte del fármacos van a pasar por el hígado donde sufren procesos de biotransfor- mación que puede disminuir, inactivar o activar el fármaco haciendo que se utilice el 100% o no, esto porque las venas que drenan la muco- sa gástrica son afluentes de la vena porta, por eso habrá fármacos que van a ser inactivados total o parcialmente ej: el metamizol tiene ma- yor efectividad analgésica y antipirética que el paracetamol porque solo el 25% del fármaco pasa por el hígado en cambio el 100% del para- cetamol pasa por el hígado donde sufre mayor inactivación. Factores que influyen en la absorción de fármacos por vía oral: 1. El estado físico del fármaco, lógicamente los preparados líquidos se absorberán más rápido que los sólidos. 2. La concentración que se administra, a mayor concentración habrá lógicamente mayor absor- ción. 3. La irrigación o área de superficie de absorción, los fármacos que se absorben por el estómago vs duodeno tendrán una acción más rápido porque el área de superficie que tienen el estómago en relación al que tiene el duodeno es mayor y si comparamos el área de absorción del estómago vs el área de absorción de íleon en este último habrá mayor absorción. 4. La disociación del medicamente (interviene el pH gástrico), los ácidos débiles se absorben muy bien a nivel de la mucosa gástrica vs las bases débiles que se absorben más a nivel de los interi- no. 5. El vaciamiento gástrico también es importante, un fármaco se absorberá mejor cuando el tracto gastrointestinal está vacío que cuando está ocu- pado esto es muy reproducible con la ingesta de alcohol etílico (en un estómago vacío el alcohol iniciara su absorción en máximo 2 horas vs en individuos que tiene el estómago ocupado en quienes la absorción del alcohol iniciara tras 6 horas de su ingesta) 6. Liposolubilidad, Los fármacos que se absorben por la mucosa tienen la característica de ser lipo- solubles y esto lo hacen por difusión simple. En cambio los fármacos hidrosolubles su absorción depende del peso molecular: si tienen peso mo- lecular menor de 100 A° la absorción será por fil- tración, llegan a la sangre y van al hígado y si tie- ne el PM es más de 100 A° la absorción será por los linfáticos que tienen poros mayores. - 15 - VÍA SUBLINGUAL o VÍA BUCAL Características Los preparados que se utilizan son principalmente sólidos los cuales se tienen que colocar debajo de la lengua, estos comprimidos son pequeños, tam- bién se pueden utilizar soluciones alcohólicas o acuosas. Ventajas  Para una adecuada acción farmacología no es necesario evacuación gástrica, tampoco van a pasar por el hígado o sea no sufren procesos de biotransformación o de 1er paso.  No son atacados por enzimas digestivas.  No forman compuestos insolubles como quela- tos porque no se combinan con alimentos.  La absorción es fácil y rápida porque la vía su- blingual tiene una rica vascularización, además el epitelio de recubrimiento de esta vía es esca- sa o delgada y es utilizado muchas veces en si- tuaciones de emergencia, ej: - En Paciente que llega con angina de pecho se les administra nitritos por vía sublingual y en 2 minutos calma el dolor anginoso. - Para pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) grado 2 o 3 existe los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA): el captopril, el enalapril que se administran por vía sublingual. Otra alternativa es el ni- fedipino es decir que actúa mejor que los primero y en 5 minutos disminuye la presión arterial (pero no es usado frecuentemente por el riesgo de ocasionar hipotensión mar- cada), estos medicamentos son utilizados en emergencia al igual que los nitritos. Hay pacientes que llegan con dolor moderado o de gran intensidad (dolor pueden ocasionar shock) por eso ahora ya hay fármacos que en 6 minutos calman el dolor: ketorolaco al ser administrado por vía sublingual calma el dolor de moderada o gran intensidad, si es moderada existen los preparados de 10mg y si es de gran intensidad existen los preparados de 30mg, en ambos casos su adminis- tración es por esta vía. Desventajas x La absorción por esta vía absorción es irregular; no es homogéneo, la mayoría de fármacos usados por esta vía tienen un sabor desagrada- ble o son irritante. Estos inconvenientes hacen que no sea usado frecuentemente. x Los fármacos que se usan por esta vía son ne- cesariamente liposolubles y se absorben por di- fusión simple. Hubo intentos de aplicar anticonceptivos por vía su- blingual y las hormonas del tipo estrogénicas pero fue un fracaso; porque son macromoléculas, no habiendo buenos resultados. VÍA RECTAL Por vía rectal se utilizan supositorios (que son preparados sólidos) y enemas (que son prepara- dos líquidos) como los enemas de retención o los enemas de evacuación. Ventajas  La absorción se realiza desde el inicio, una buena parte de lo absorbido no va a pasar por el hígado debido a que: Existen 3 plexos vasculares a nivel del recto:  Superior: desemboca en el hígado través de la vena mesentérica inferior.  Medio: desemboca en la vena hipogástrica.  Inferior desemboca en la vena cava inferior. Entonces solamente los que se absorben por el plexo hemorroidal superior irán al hígado y sufrirán el proceso de inactivación o de 1er paso.  Se usa en casos de vómitos.  Se utiliza más en infantes o niños porque son necios a recibir medicamentos por vía oral, ge- neralmente por el sabor desagradable que tie- nen los fármacos, ej: la amoxicilina por vía oral es rechazado entonces se emplean por vía rec- tal en pacientes inconscientes; pero ojo no en ancianos ya que ellos prefieren tomar el fárma- co molido o tolerar el sabor a ser administrado por la vía rectal.  Estos fármacos no sufren destrucción por en- zimas digestivas.  No forman compuestos insolubles. Desventajas x La absorción es irregular e incompleta. x No se puede utilizar por mucho tiempo porque ocasionan irritación y pueden dar problemas de rectitis. x No es utilizado en casos de diarrea. x Es molestoso e incómodo para el paciente. - 16 - Los fármacos utilizados actualmente por la vía rectal son: diuréticos, cloranfenicol, isoniazida, analgésicos (ibuprofeno), los enemas de evacua- ción (usado en casos de estreñimiento o en sos- pecha de cuadros de suboclución intestinal muy frecuente en nuestro medio, como el pólipo de sigmoides que es más frecuente en niños) y los enemas de retención (utilizados en la cirrosis he- pática que cursa con encefalopatía porto- sistémica, en este cuadro se utilizan lo aminoglu- cósidos para evitar la formación de amoniaco res- ponsable de los cuadros de encefalopatía porto- sistémicas; frecuente en cirróticos) VÍA CUTANEA O TÓPICA Los fármacos van a ser administrados por la piel, los preparados son de 2 tipos: líquidos y semisóli- dos. La piel tiene un epitelio poliestratificado formado por varias capas, entonces la administración de fármacos por esta vía solo dará efectos locales y muy pocas veces tendrán efectos sistémicos a no ser que se administre fármacos muy liposolubles, en estos casis habrá efectos sistémicos si la ab- sorción es buena. Los organofosforados son altamente liposolubles y se absorben muy bien por la piel, entonces se presenta casos de pacientes con intoxicación por organofosfora- dos por tan solo exponerse a este. Los anestésicos; pero en menor cantidad, también se absorben por la piel, específicamente a nivel de las glándulas sebáceas y los folículos pilosos. Algunas veces hay fármacos que son administra- dos para producir efectos locales como los anal- gésicos y antiinflamatorios: los compuestos y pre- parados de salicilatos, el ácido salicílico en forma de ungüento. Se vio que la fricción favorece la absorción de los fármacos, por esta vía también se administran los glucocorticoides. VÍA CONJUNTIVAL El fármaco va a ser colocado en la conjuntiva. Se utilizan preparados líquidos: como gotas que debe ser neutras e isotónicas, también preparados semisólidos como geles y pomadas.  Se usan generalmente para conseguir efectos locales muy raras veces sistémicos, sin embar- go fármacos administrados por esta vía como la atropina pude dar efectos sistémicos. Pero la mayor parte de fármacos como antibióticos, analgésicos y anestésicos usados por esta vía van a dar solo efectos locales. VÍA FARÍNGEA Se utilizan preparados líquidos y sólidos.  Como preparados solidos existen los caramelos que dan efectos locales en pacientes que tie- nen amigdalitis, faringitis, estos pueden conte- ner antibióticos, analgésicos, anestésicos, etc.  Dentro de los preparados líquidos estas los colirios o enjuagatorios. Por vía faríngea solo se consigue efectos locales. VÍA ÓTICA Se pueden utilizar antibióticos, quimioterápicos como el norfloxacino y el ciprofloxacino que se utilizan en otitis medias supurativas con muy bue- nos efectos sobre todo el norfloxacino que es una quinolona de 2da generación. VÍA NASAL Se utilizan preparados líquidos y semisólidos que van a conseguir efectos locales.  En pacientes con rinitis alérgica se pueden uti- lizar los glucocorticoides localmente. VÍA GENITOURINARIA Se tiene que distinguir 2 vías:  Vía vaginal, utilizan preparados sólidos como polvos, óvulos, preparados líquidos y solucio- nes que dan efectos más que todos locales, ra- ramente dan efectos sistémicos. Cuando los óvulos no puden ser introducidos en el orificio himenial de niñas (o mujeres vír- genes) se usan las candelillas como alternativa para la administración de un fármaco.  Vía urinaria, se utilizan sobre todo preparados semisólidos como geles, cremas y ungüentos; por esta vía se aplican los anestésicos locales para realizar exámenes de diagnóstico como la cistoscopia (previa aplicación del cirocaina), la uretroscopia que se utiliza inclusive para la ex- tirpación de cálculos renales. - 17 - VÍA INHALATORIA O RESPIRATORIA Por esta vía se utilizan inhalaciones, pulverizacio- nes, vaporizaciones y aerosoles es decir gases y líquidos volátiles Características  El ingreso del fármaco depende de la gradiente de presiones entre el aire alveolar y la sangre capilar.  Factor importante es la liposolubilidad, por tan- to hay mayor absorción cuanto más liposoluble es un fármaco.  Los fármacos administrados por esta vía se ab- sorben por el mecanismo de difusión simple.  La velocidad de absorción del fármaco depen- de de su concentración en el aire inspirado, de la frecuencia respiratoria, de la perfusión pul- monar y de la solubilidad en sangre. Ventajas  Los fármacos administrados se absorben rápi- damente porque esta vía tiene una gran super- ficie de absorción (incluyendo la tráquea y los bronquios) de aproximadamente 100m 2 , ade- más está ricamente vascularizada por eso los efectos farmacológicos son rápidos. Por esta vía se administran: - Anestésicos generales. - En las crisis asmáticas eran muy frecuente realizar las inhalaciones con fenoterol don- de se conseguían buenos resultados pero en personas que se trataban frecuentemen- te sufría contagios infecciosos y el paciente asmático se descompensaba aún más por que presenta cuadros infecciosos, por eso su uso actual es bastante restringido. - El salbutamol; fármaco de 1ra elección en asma, es administrados por vía inhalatoria o respiratoria dando efectos muy buenos incluso efectos sistémicos siendo la taqui- cardia el principal efecto sistémico secun- dario. - La adrenalina se administrsa por vía inhala- toria para el tratamiento en infecciones por croup u pseudocroup (traqueobronquitis que se presenta en niños debido al frio y a la sequedad del ambiente antes legó inclu- so a ser causa de mortalidad infantil), pero el tratamiento se realiza mediantes nebuli- zaciones de adrenalina en un ambiente húmedo. - Los corticoides también pueden ser usados por esta vía: la cortisona y la hidrocortisona como coadyuvantes en el asma. - El cloruro de ipatropio es también adminis- trado por esta vía. Desventajas x El principal problema en la aplicación de fárma- cos por esta vías es que la repetición continua puede ocasionar impactación (cuando la trá- quea o los bronquios se impactas no permiten mayor ingreso de aire ni fármacos) La impactación se puede reconocer cuando llegan los pacientes con crisis agudas de asma que no mejoran con el tratamiento convencional. El problema de la impactación se trata mediante ne- bulizaciones con NaCl (pero de todas maneras no es recomendable usar por mucho tiempo la vía inhalato- ria sobre todo en pacientes con asma). Debemos te- ner en cuenta que las nebulizaciones solo tienen efec- to 2 o 3 veces y luego pierden efectividad, además como son pacientes que tiene infecciones sobreagre- gadas generalmente, además presentan incremento de la temperatura y esto conlleva a taquicardia y si hacemos la nebulización con salbutamol se agrava más la taquicardia. OJO: Amikacina nunca por vía inhalatoria sino por VO o VEV, se usa en infecciones urinarias. Antes el fármaco de elección en las crisis asmáticas era el fenoterol ahora es el salbutamol que se admi- nistra mediante aerocámaras. VIAS PARENTERALES Estas vía se utiliza para la administración de sus- tancias liquidas (soluciones oleosas y acuosas) Ventajas en relación a las vías naturales 1. El efecto farmacológico es mucho más durade- ro y el periodo de latencia es corto. 2. Se administran fármacos que por vía oral no se pueden administrar como los aminoglucósidos, la oxitocina o la insulina debido a que son des- truidos por las enzimas digestivas. 3. En caso de diarreas, náuseas y vómitos también se pueden usar las vías parenterales. 4. En pacientes que presenten trastornos del sen- sorio o inocentes (paciente psicóticos o con TCE-TEC graves) son útiles estas vías. 5. Generalmente la absorción de los fármacos por vía parenteral es total casi el 100% de los que se administra en una dosis. - 18 - Desventajas en relación a las vías naturales 1. Se requiere de una técnica especial para admi- nistrar fármacos por estas vías, inclusive hay una carrera profesional de salud que se encarga de estudiar las vías parenterales. 2. La asepsia: la administración de fármacos se realiza en condiciones de asepsia, que consiste en la limpieza con antisépticos de la zona don- de se aplicará el fármaco o la aguja. 3. Es dolorosa, debido a que se pueden provocar irritación, ej: Ocurre por lo general cuando no hay noción que al- gunos fármacos no se deben administran por alguna como la vía intramuscular o no se administra ade- cuadamente; así se puede provocar abscesos y en personas obesas, ocasionar inclusive necrosis sien- do así el problema mucho mayor. Además se debe tomar en consideración que hay fármacos que no deben ser administrados en regios distales del cuer- po (extremidades): las catecolaminas o los fármacos vasoconstrictores impiden una adecuada irrigación de las partes distales o acras en consecuencia se puede producir gangrena que lleva en muchos casos a amputaciones del miembro afectado. 4. Los fármacos utilizados por vías parenterales son más costosos, relativamente. 5. Los efectos adversos que se dan por fármacos administrados por vía parenteral son más serios que aquellos que se dan por vías naturales; como el shock anafiláctico, éste se presenta con más frecuencia cuando se administra por vía parenteral. 6. La autoadministración no es posible, como si lo es por vías naturales. Esta afirmación es tam- bién relativa ya que es posible enseñar a los pacientes como deben autoadministrarse, ej: en pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) se les enseña cómo administrarse por vía subcutánea la insulina pues el tratamiento es permanente y continuo (de por vida); para ello se hacen cur- sos especiales que duran 5 días en donde se les enseña el correcto uso y administración de la insulina para evitar que se complique con hi- poglicemia, éste es un motivo de consulta fre- cuente en pacientes con DM-1. 7. Si existe sobredosificación no se puede retirar el fármaco, lo que si es fácil realizarlo cuando son administrados por las vías naturales, claro si no ha transcurrido mucho tiempo (máximo 6 horas), en este caso se realiza un lavado gástri- co. Existe una forma de retirar un fármaco cuando es administrado por alguna vía parenteral, mediante hemodiálisis para lo cual se crea una fistula arte- riovenosa. También se pueden administrar antído- tos, ej: En intoxicación por metales pesados, el di- mercaprol; si aplicamos abundantes sales de hierro o en una intoxicación por hierro se trata con su antí- doto, la deferoxamina; En el caso de la estricnina si esta es administrada por vía parenteral se usa el fe- nobarbital; en caso de organofosforados se usa la atropina, etc. VÍA SUBCUTANEA El fármaco inyectado debe estar ubicado debajo de piel, este penetra al organismo a través de ca- pilares.  Se utilizan soluciones neutras o isotónicas, ya que si son irritantes van a producir dolor y ne- crosis.  Se absorben por difusión simple o filtración, las que tiene un peso molecular menor de 20 000 A° se absorben por vía capilares sanguíneos y si tiene un peso molecular mayor de 20 000A° lo hacen por los linfáticos.  Los efectos pueden ser rápidos a pesar de que existe poca irrigación. x Es más dolorosa que la vía intramuscular por- que presenta mayor inervación. - La insulina se administra mayormente por vía subcu- tánea - En pacientes que tiene shock se utiliza la adrenalina que será colocada por vía subcutánea, muchas ve- ces la administración adecuada de la adrenalina puede salvar al paciente del shock anafiláctico, ac- tualmente el protocolo menciona que se debe ad- ministrar por vía intramuscular. - Algunos anestésicos locales; como los usados para hacer suturas, solo se administra a nivel subcutáneo porque presenta mayor inervación, siendo insulso penetrar a nivel intramuscular. VÍA INTRAMUSCULAR Por esta vía la aguja debe ser colocada en un músculo. Los músculos más usados son: - Los músculos glúteos; a este nivel se debe evitar dar en el nervio ciático: para ello se debe aplicar en el cuadrante superior lateral de la región glútea. - El músculo deltoides Sin embargo todos los músculos son útiles, pero presentan mayores riesgos y complicaciones por su mayor relación con nervios, arterias, etc. x Para evitar la aplicación en un vaso sanguíneo (pues si el fármaco es una sustancia oleosa és- te puede generar microémbolos y producir em- bolia a nivel cerebral, renal y cardiaco) se debe aspirar el embolo de jebe tras la inyección, en- tonces debe haber burbujas, pero si se aspira - 19 - sangre la aguja deberá ser introducida más pro- fundo. x Las sustancias oleosas por vía intramuscular generan bastante dolor entonces para evitar el dolor se aplicar lo más profundo posible (no importa si está a nivel del hueso) porque si se hace superficialmente con toda seguridad se van a formar abscesos.  La absorción es muy rápida ya que el músculo estriado está muy irrigado.  Se puede administrar soluciones acuosas y oleosas hasta un máximo de 5ml o 5cc. VÍA INTRAPERITONEAL  Por su gran superficie de absorción es muy uti- lizada en la farmacología experimental, enton- ces los efectos son rápidos y son observados rápidamente. x En los seres humanos esta vía es poco utilizado debido a que existen pocos fármacos que pue- den ser administrados por ella y existen pocas patologías en las cual se requiera la introduc- ción de agujas hipodérmicas por la vía perito- neal, tal es el caso de pacientes con cirrosis avanzada que presenta ascitis (presencia de lí- quido en la cavidad peritoneal), en pacientes que presenta problemas de cáncer con ascitis, en el carcinoma hepático, en el carcinoma de vías biliares o que sean secundarios a otros canceres como el cáncer pulmonar que va a dar metástasis a nivel abdominal. x No se puede usar varias veces, porque el uso repetido y constante de esta vía produce bridas y adherencias y el paciente estará con cuadros suboclusivos o inclusive con cuadros oclusivos permanentemente.  La técnica o procedimiento se llama la paracen- tesis. Para ubicar la zona de aplicación se debe trazar una línea entre la espina iliaca anterosuperior izquierda y la cicatriz umbilical, luego se dividen en 3 tercios, la paracentesis se hace en la unión del tercio externo con el tercio medio, se realiza en el lado izquierdo porque los órganos intraabdominales están más suel- tos; o sea no están fijos como en el lado derecho, en caso que se aplique en el lado derecho se corre el riesgo de perforación de alguna asa intestinal y pro- vocar una peritonitis. En los problemas de cirrosis hepática con ascitis se debe tener en consideración lo siguiente: el líquido ascítico contiene muchas proteínas, la extracción de este líquido se debe hacer administrando plasma para que el paciente no entre en shock o se descompense; o sea reponemos plasma y retiramos líquido ascítico, pero esta proporción es casi equivalente: si reponemos un litro de plasma podremos extraer 5 litros del líquido ascítico (sin excesiva variación entre el ingreso y egre- so). En el cáncer no importa la equivalencia o sea si la cavidad abdominal tiene 30 litros de líquidos se puede extraer todo y el paciente no se descompensara, es en esta situación donde aprovechando la paracentesis; una vez extraído el líquido, se administra cicloflosfami- da intraperitoneal para evitar que se forme nuevo liqui- do gracias a la inhibición del crecimiento tumoral. VÍA ENDOVENOSA Por esta vías se deben administran soluciones acuosas. Ventajas  El efecto es inmediato  Es la vía más usada en emergencia  Por esta vía se pueden administrar grandes vo- lúmenes de líquido en forma continua. El volu- men depende de la entidad patología que se desea tratar ej: - El paciente con deshidratación leve se adminis- tra 1-2 litros como mínimo. - El paciente con deshidratación moderada se administra 4 litros. - El paciente con deshidratación grave se admi- nistra 6 - 8 litros. - En pacientes con cólera se puede utilizar 20 - 30 litros, de acuerdo a la necesidad del pacien- te. Desventajas x Si uno se equivoca en la dosificación no hay forma de remediarlo, ej: al administrar una sus- tancia oleosa se distribuye en todo el organis- mo, puede llegar al cerebro, riñón, corazón o pulmón y dar problemas de embolias serias como isquemias cerebrales irreversibles o em- bolias pulmonares. x La repetición del uso de esta vía ocasiona flebi- tis (inflamación de las venas) además a nivel de la lesión se pueden originar coágulos que al mi- grar por vía sanguínea originan problemas irre- versible de tromboembolias. Por eso no con- viene repetir salvo si es necesario el uso de es- ta vía, ej: por 7 días se coloca la vía de triple llave, se hepariniza (anticoagulante, para evitar la formación de coágulos) y se cubre para evitar infecciones, la recomendación es que estas vías sean reemplazadas cada 5 días como máximo, pero en buenas condiciones se puede cambiar cada 7 días. - 20 - x La asepsia tiene mayor importancia que cual- quier otra vía, tan igual que la vía itraperitoneal o incluso más. x No se administra sustancias oleosas tampoco sustancias que precipiten o generen hemólisis como el alcohol etílico, ya que al ser adminis- trado por esta vía precipitan proteínas y oca- sionan problemas de embolias. x Hay algunas sustancias que deben ser coloca- das lentamente para evitar un shock del tipo inmunológico, además hay sustancias que de- ber ser administradas rápidamente, ej: las xan- tinas: aminofilina, la teofilina, teobromina de- ben ser administradas lentamente de lo contra- rio producen un descenso vasomotor, descen- so de pulso y presión arterial y el paciente pue- de perder el conocimiento. En pacientes con taquicardia paroxística supraventri- cular o con frecuencia cardiaca más de 130 por minu- to (que se confirma en un ECG) el fármaco de elec- ción es la adenosina que tiene un tiempo de vida me- dia de 10 segundos, esta debe será administrada en 5 seg como máximo para reducir la taquicardia, caso contrario no va a tener efecto, por lo tanto su admi- nistración debe ser rápida. VÍA INTRAPLEURAL Generalmente esta vía es utilizada para extraer líquido pleural en caso de infecciones o metástasis (ya sea problemas de cáncer primario o secunda- rio) La toracocentesis es el procedimiento de punción intraplerural.  Este se realiza en cualquier espacio intercostal pero a nivel de la línea que resulta de prolongar el borde posterior de la axila hacia abajo, la punción se realiza por encima de la costilla, es- ta recomendación es importante porque en la parte inferior de las costillas (canal subcostal) está el paquete vasculonervioso intercostal. El nivel del espacio intercostal donde se realiza la punción depende del nivel hasta donde llega el con- tenido pleural si se quiere vaciar se realizará en el úl- timo espacio intercostal para extraer la mayor parte de líquido, si es infección se coloca los antibióticos: en donde las tetraciclinas son las más utilizadas, si son problemas de cáncer se utilizan los agentes alqui- lantes: ciclofosfamida y también los antimetabolitos como la mercaptopurina en caso de hemorragias se realiza la toracocentesis de forma continua durante 3 o 4 días hasta que no sangre o no haya hemotorax. x Actualmente esta vía poco utilizada. VÍA ITRAARTICULAR  Es más usado en reumatología y traumatología.  Los preparados pueden ser antibióticos, antiin- flamatorios: entre los más usado están los glu- cocorticoides.  En problemas de artritis séptica se realiza la punción y se extrae el líquido para ser el estu- dio luego se coloca el antibiótico. Los deportistas usan analgésicos locales y antiinfla- matorios como los glucocorticoides estos tienen bue- nos efectos y van a calmar el dolor, su efecto puede durar hasta 2 años pero tras los 2 años puede recidi- var con mayor intensidad, por eso no se recomienda el uso de glucocorticoides, pero es aceptable el uso de AINE‟s. VÍA INTRAARTERIAL Era muy utilizada en pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC) en el cual se sospechaba de hematomas subdurales o intraparenquimales. Se infiltraba sustancias de constase aislando la carótida y se tomaban placas para ver donde es- taba ubicada la lesión en las denominadas arterio- grafías. x Hoy en día este procedimiento fue reemplaza- do por la tomografía y la resonancia magnética para estos caso las sustancias de contraste se administran por vía endovenosa. Otro uso que se le daba era en pacientes con hernia del núcleo pulposo aislando una arteria vertebral para colo- car la sustancia de contraste y luego se sacaban placas, esto también ya fue reemplazado por la tomografía y resonancia magnética.  Actualmente esta vía se sigue usando en caso de tumores de mediastino o cuello que dificul- tan la respiración del paciente (la mayoría re- presentan linfomas) en estos casos se aísla la subclavia por donde se administra el agente quimioterápicos para reducir el tamaño del tu- mor como la administración la mecloretamina que es un agente alquilante con muy buen efecto. VÍA INTRACARDIACA x Es poco usada hoy en día.  Mas se usa en casos de derrames pericárdicos, problemas de traumatismos de tórax con sos- pecha de hemorragias dentro de la cavidad in- trapericárdica. - 21 -  Sirve más que todo como un procedimiento diagnóstico. Antes su uso era frecuente en pacientes que llegaban con paro cardiaco, se les hacía masaje cardiaco ex- terno y se administrada adrenalina por vía intracardia- ca hoy en día se puede hacer el masaje externo pero ya no se administra la adrenalina ahora se hace la cardioversión a través de descargas eléctricas empe- zando con voltajes bajos (empezamos con 7) y se va subiendo hasta que haya respuesta (llegando hasta una máximo de 360) es posible administrar adrenalina pero por venoclisis. VÍA INTRAOSEA El fármaco es colocado en los huesos planos co- mo el esternón y el coxal, esta vía se utiliza para hacer el diagnóstico de enfermedades general- mente hematológicas: casos de leucemia, anemia aplásica o linfomas; especial para hacer el diag- nóstico diferencial de linfoma de Hodgkin y no Hodgking (cuando se extrae muestra de la medula ósea se espera encontrar células de Red Stemberg en pacientes con linfoma de Hodgkin) Se puede utilizar en la administración de algún medi- camento; en especial en pacientes con quemaduras extremas donde no se pude aislar una vena y se reali- za administrado en los huesos, resultados muy bue- nos a nivel de una administración endovenosa, por esta vía pueden ser administrados: analgésicos, anti- bióticos, antipiréticos, etc.  Muy usada en casos de emergencia. VÍA INTRANEURAL x Hoy en día es poco usada.  Antes era usada para el tratamiento de neural- gias que cursan con mucho dolor como la neu- ralgia del glosofaríngeo, la neuralgia del trigé- mino, las neuralgias posherpeticas o la polineu- ritis diabética. Para esto se utilizaban anestési- cos locales que calmaban momentáneamente el dolor por lo que debían ser administrados continuamente para que el paciente este tran- quilo, ej: el alcohol etílico al 70% en la neuralgia del trigémino a través del ganglio de Gasser con resultados espectaculares, pero el alcohol etíli- co provocaba la degeneración del nervio y el paciente cursaba con problemas de degenera- ción sensorial y motora irreversibles, por eso se dejó su práctica. Ahora hay medicamentes que calman muy bien las neuralgias y son estabilizadores de membrana como la pregabalina que tiene muy buen efecto y hace inne- cesario uso de la vía intraneural. VÍA INTRARRAQUÍDEA O INTRATECAL  Se utiliza para realizar exámenes de diagnóstico en casos de meningitis, para determinar si son infecciosas, tuberculosas o virales y se realiza la punción lumbar extrayendo el LCR.  En intoxicación por alcohol etílico también se usa esta vía para ver si la presión intrarraquídea esta aumentada. Antes se usaban para colocar fármacos. a. Cuando solo había penicilinas para el tratamiento de las meningitis meningocósicas se administra- ban por vía intratecal porque estas no atraviesan la barrera hematoencefalica, eran administrados a través de un catéter, como la penicilina G sódi- ca. b. En casos de meningitis fúngicas la amfotericina también era administrada por esta vía. c. En pacientes con cáncer, los quimioterápicos in- gresaban al organismo por esta vía. Ahora ya no se usa y en el tratamiento de las in- fecciones y del cáncer, previamente mencionados se siguen los siguientes procedimientos. a. Para la meningitis meningocósicas se utiliza una cefalosporina de 3ra generación que atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica y se con- centra en mayor proporción a nivel del LCR que en la sangre, haciendo innecesario el uso de la vía intrarraquídea. b. Para los problemas de meningitis fúngicas se tie- nen a los derivados imidazolicos que también atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica. c. En problemas de cáncer, los antimetabolitos de- rivados del ácido fólico como el metotrexato se concentran muy bien a nivel del LCR.  Actualmente se usa esta vía para producir anes- tesia regional: usando anestésicos locales la punción puede realizarse entre L 2 - L 3 o L 3 y L4 pero más comúnmente es entre L 4 - L 5 exis- tiendo 2 tipos de anestesia. » Anestesia epidural: Para verificar que esta- mos en este espacio se introduce lentamen- te la aguja, y el anestésico se coloca en la parte externa (hacia el embolo) y cuando se llega al espacio epidural el líquido que está siendo administrado ingresa por presión o sea es jalado-aspirado por este espacio, por esta vía el anestésico tiene menos efectos colaterales que las anestesias raquídeas. » Anestesia raquídea: para verificar que esta- mos en este espacio aspiramos el embolo y sale LCR. El método para ubicar las vértebras lumbares consiste en trazar un línea posterior entre las 2 espinas iliacas - 22 - anterosuperiores y el punto de intersección con la co- lumna vertebral indica el lugar adecuado para hacer la punción lumbar. MECANISMO GENERAL DE ABSORCIÓN Se define como las membranas por la que el fár- maco debe atravesar para realizar su acción far- macológica. Estas membranas estan representadas por el epi- telio gastrointestinal, el epitelio cutáneo, respira- torio, el endotelio capilar y la membrana celular. Los fármacos se absorben más en estado líquido (de solución) y en estado gaseosos. Existen 2 mecanismos generales de absorción: El transporte pasivo Es el movimiento de sustancias a través de mem- branas siguiendo las leyes físicas de gradiente de presiones y de concentración, es decir de mayor a menor concentración. En este tipo de absorción (transporte) actúan las fuerzas hidrostática y os- mótica siendo 3 los procesos de transporte. I. Difusión simple: Es el pasaje se sustancias a través de una membrana como consecuencia de la existencia de una gradiente de concentra- ción a ambos lados de la membrana en donde intervienen la presión osmótica y la presión parcial, si se habla de gases.  Para que un fármaco ingrese por difusión simple es necesario que sea liposoluble.  La velocidad de absorción depende del coe- ficiente de partición: solubilidad en lípidos sobre solubilidad en agua, cuanto mayor sea este coeficiente mayor será la absorción por difusión simple.  La mayoría de fármacos son liposolubles y va utilizar este proceso de difusión para in- gresar al organismo.  El tamaño de las partículas del fármaco no deben ser muy grandes porque para el pro- cesos de difusión simple deben atravesar poros cuyo tamaño oscila entre 4 y 40° y deben atravesar 100° de grosor de membra- na, ej: por este mecanismo se absorbe el agua y sustancias isotónicas como: NaCl 9‰ o glucosa 5%. II. Filtración: Es el pasaje de una solución (disol- vente y la sustancia disuelta) a través de la membrana debido a una gradiente de presiones hidrostáticas, este pasaje es realiza a través de poros y es mayor a nivel de capilares endotelia- les.  Por este mecanismo atraviesan sustancias cristaloides del plasma que tiene tamaños pequeños pero sustancias coloidales como las proteínas no lo hacen.  En este proceso hay un factor importante que interviene: la presión sanguínea. III. Difusión facilitada: Intervienen los portadores o carriers y viene a ser el pasaje de sustancias a través de una membrana debido a una gradien- te de concentración pero que se diferencia de la difusión facilitada porque la sustancias son hidrosolubles como la glucosa pero al unirse a su carrier; el fosfato, se convierte en una molé- cula liposoluble en este caso la glucosa – 6 – fosfato, si se administra gran cantidad de glu- cosa no se absorbe todo porque existe la satu- ración de portadores y no permite más el in- greso de glucosa liposoluble además estos ca- rriers no son específicos de ahí que hay inter- acciones medicamentosas con otros fármacos. Para evitar esta situación dos fármacos hidro- solubles deben administrarse con un intervalo de tiempo adecuado para evitar la saturación de portadores. El transporte especializado Es el pasaje de una sustancia en contra de una gradiente de concentraciones. Requiere energía por lo que interviene sistemas enzimáticos para su funcionamiento. Existen dos mecanismos principales de transporte especializado: I. Transporte activo: Actúan enzimas y coenzi- mas en este mecanismo, ej: bomba de sodio y potasio. II. Pinocitosis: Es el engolamiento de sustancias coloidales (proteínas) para desdoblarlas y con- vertirlas en más pequeñas para hacer fácil su ingreso en el organismo, ej: esquema de vacu- nas, anticuerpos que vienen con la leche ma- terna para dar inmunidad parcial al lactante. … - 23 - DISTRIBUCIÓN DE LOS FÁRMACOS EN EL ORGANISMO Uno de los primeros procesos que sufre los fár- macos tras ser absorbidos es la combinación con proteínas plasmáticas; con algunos fármacos la unión puede ser en mayores proporciones que con otros siendo a veces nula la unión con proteí- nas plasmáticas ej: › Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), el nifedipino, etc. no se unen a proteínas plasmáticas (0%) › Otros fármacos inhibidores de ECA se une en un 98% a las proteínas plasmáticas. › Los AINE‟s tienen un gran porcentaje de unión con proteínas plasmáticas. Para que un fármaco actúe debe estar libre y no unido a las proteínas plasmáticas. En el plasma sanguíneo existen dos fracciones de proteínas principalmente: albuminas y globulinas, la mayoría de fármacos tienen preferencia por las albuminas. Los fármacos se unen más con la albumina porque tienen mayor superficie de unión pero a pesar de eso hay fármacos que se unen en mayor porcenta- je a las globulinas como las hormonas tiroideas la T 4 o tiroxina y la Triyodotironina o T 3 , pero la regla es que la mayor parte es que se unen con la al- buminas mediante los siguientes enlaces:  Irreversibles: Mediante el enlace covalente ej: los metales pesados.  Reversible: Como los enlaces iónicos o elec- trovalentes mediada por iones de carga opuesta, esto ocurre a nivel de todos los AI- NE‟s y salicilatos, para el caso de moléculas neutras y liposolubles interviene los enlaces de hidrogeniones, bipolar o de Van der Waals. La importancia que tiene la unión de los fárma- cos a las proteínas es la de almacenamiento, y esto hace que los fármacos que se unen a pro- teínas plasmáticas tengan un periodo de latencia mayor a aquellos que no se unen o lo hacen en menores porcentajes. Los fármacos unidos a proteínas se irán liberando poco a poco a medi- da que el organismo requiera y se irán rompien- do los enlaces establecidos. Existen otros lugares de almacenamiento en el orga- nismo llamados depósitos que se encuentra fuera del plasma y van a liberar el fármaco lentamente a la circu- lación. Estos depósitos son: el hígado, riñon, bazo, etc. Así al quinacrina se va a concentrar muy bien a nivel hepático hasta 22 000 veces más que la concentración plasmática, otras por su liposolubilidad se almacenan mejor en el tejido adiposo, los anestésicos del grupo de los tiobarbituricos se concentran muy bien a nivel del tejido adiposo pudiendo permanecer más de 3 horas. Otro sitio de almacenamiento es el lugar donde se co- loca, ej. una inyección (en caso de la vía intramuscular- sustancias de depósito), es por eso que con una sola administración el efecto farmacológico puede durar hasta 30 días, esto ocurre con las hormonas; en espe- cial con los compuestos estrogénicos (anticonceptivos, progesterona) también funciona con antibióticos los que se almacena en lugar donde se coloca el antibióti- co, ej: la penicilina benzatínica con una sola administra- ción va a producir un efecto farmacológico que dura 30 días. Los fármacos luego de separarse de las proteínas plasmáticas se distribuyen por todo el organismo; incluso a nivel cerebral, para esto deben atravesar la barrera hematoencefálica que es una barrera bilípidica. Existen sustancias liposolubles que pe- netran muy bien por esta barrera como el alcohol etílico depositándose en concentraciones similares al del plasma, los anestésico generales (inhalato- rios o endovenosos) también atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica por difusión simple (de mayor a menor concentración), la glucosa tiende que penetrar esta barrera libremente por- que es indispensable en el cerebro ya que en con- diciones de hipoglicemia el paciente puede pre- sentar trastornos neurológicos como la falta de reconocimiento de las personas que lo rodean, desorientación en tiempo, espacio, esto puede acompañarse de desvanecimiento con caídas leta- les causantes de TEC por eso la glucosa atraviesa esta membrana por difusión facilitada donde es importante los portadores (GLUT‟s) Hay fármacos que no atraviesan la barrera hematoen- cefálica y estos deben ser administrados por vía intra- tecal como la penicilina en las meningitis meningocosi- cas o la amfotericina (un antibiótico polienico) en ca- sos de meningitis fúngicas; pero estos métodos ya fueron reemplazados como se comentó anteriormente. El pasaje de fármacos a través de la placenta, ocu- rre durante el periodo de gestación, las sustancias coloidales pasan muy bien de la madre al feto mediante el proceso de biotransformación pinoci- tositica o pinocitosis, otros fármacos pueden pa- sar por difusión simple como los fármacos liposo- lubles porque la placenta también es una mem- brana bilipídica, ej: anestésicos generales (éter, el cloroformo, el metoxicloro, halotano, el alcohol etílico) - 24 - De esto surgen los problemas que ocasionan: » En el Síndrome de Alcoholismo Fetal por ingesta de alcohol durante el periodo de gestación, el cuadro es fácil de reconocer porque presenta microcefalia, labio superior hipoplásico con o sin paladar hendido o labio leporino, malformaciones cardiacas; por eso es que el alcohol etílico está contraindicado durante el periodo de gestación » Otros fármacos como los anticonvulsivantes (el más utilizado es la fenitoina) también tienen efectos co- laterales durante la gestación produciendo el Sín- drome de Fenitoina de los Recién Nacidos con pro- blemas cardiacos, hendidura palatina, labio leporino; por eso también están contraindicado en el embara- zo. » Los aminoglucósidos están contraindicados en el embarazo porque al pasar muy bien la barrera pla- centaria puede ocasionar en el feto trastornos rena- les y de ototoxicidad. » Las sulfonamidas atraviesan bien la barrera placenta- ria causando problemas renales en el feto. El conocimiento del paso de fármacos a través de la placenta es importante y va a condicionar que estos estén contraindicados durante el embarazo. Contraindicación de un fármaco: En la prohibición del uso de algún fármacos en un estados fisiológicos o patológicos  Estados fisiológicos: El alcohol etílico duran- te el embarazo o la lactancia.  Estados patológicos: - En pacientes con Insuficiencia Renal Crónica terminal (IRC) estará contraindicado el uso de: potasio, aminoglucósidos, sulfonamidas, qui- nolonas. - En problemas de Insuficiencia Hepática estará contraindicado los macrólidos especialmente los de la 1ra generación; sea la oleandomici- na, la espiramicina o la eritromicina y un fár- macos muy utilizado por todos sobre todo los dependientes, el paracetamol. Si el paciente tiene un cuadro de hepatitis aguda, cirrosis hepática u otro tipo de hepatopatía no se de- be usar el paracetamol porque va a producir un cuadro de Insuficiencia Hepática que cur- sara con ictericia y si es muy grave puede lle- var a la muerte del paciente. - En problemas neurológicos como la epilepsia, está contraindicado los analépticos que son convulsivantes – la niketamida (CORAMINA) muy usado en nuestro medio para evitar el mal de altura – pero si se administra en este tipo de personas causara el estatus convulsi- vo, un estado donde la persona presenta con- vulsiones de manera continua: las convulsio- nes tónicas clónicas generalizadas. DESTINO FINAL QUE SIGUE UN FÁRMACO EN EL ORGANISMO El fármaco luego de cumplir su acción farmacoló- gica no debe quedarse en el organismo sino tiene que salir y esto se realiza por 2 formas:  Eliminación química: por transformación me- tabólica o por biotransformación.  Excreción propiamente dicha que vendría ser el pasaje del fármaco del interior hacia el ex- terior del organismo. Proceso de biotransformación Se realiza mediante procesos bioenzimáticos, para esto es necesario que los fármacos sean liposolu- bles porque necesitan atravesar la membrana celu- lar de la célula donde se llevara a cabo el proceso de biotransformación. En algunos casos la biotransformación no lleva a la inactivación del fármaco ya que si actúa sobre pro- drogas (fármacos que al ser introducidas al organis- mo no tienen ninguna acción farmacológica pero que mediante procesos de biotransformación va a ser transformado) las activan. Los procesos de biotransformación son 4: a) La oxidación: Consiste en la adición de oxigeno o perdida de hidrogeno, existen 4 procesos de oxidación. 1.- Oxidación propiamente dicha: que adiciona oxígeno. Ocurre con compuesto alcaloides heterocí- clicos o más comúnmente llamados tranqui- lizantes mayores del grupo de las fenotiazi- nas que por oxidación se van a transformar en compuestos inactivos altamente liposolu- bles que pueden ser excretados por el riñón; este proceso de oxidación ocurre en el híga- do a donde llegan luego de haber cumplido su acción farmacológica y sufren la oxidación propiamente dicha, en este caso consiste en privar a las fenotiazinas de un compuesto de azufre. 2.- Hidroxilación: El oxígeno se une al hidrogeno y forma un grupo hidroxilo (OH – ) Ocurre en el proceso de biotransformación de fármacos hipnóticos, especialmente del grupo de los barbitúricos, este proceso lleva a inactivación. Los barbitúricos al unirse con el grupo hidroxilo va a formar un compuesto denominado parahidroxibarbiturico como: el - 25 - fenobarbital, el secobarbital que son alta- mente liposolubles y difusibles por el riñón. Ambos procesos mencionados ocurre en pocos grupos de fármacos. 3.- Desalquilación: Consiste en que un grupo al- quilo se pierde por oxidación para formar posteriormente el CO 2 y H 2 O que se excre- tan por el aire espirado y la orina respecti- vamente. Este proceso afecta a los grupos éteres, a las aminas aromáticas y a diferentes alcaloides, pero no siempre llevan a inactivación ya que por desalquilación la fenacetina (compuesto analgésico) se puede transformar en un compuesto analgésico y antipirético deno- minado paracetamol o acetaminofén. En cambio los derivados del indol (grupo de analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios) son inactivados por alquilación como: la benzidamida, la indometacina y la acemeta- cina, y son excretados por la orina. Un derivado del indol como el sulindaco al ser in- troducido en el organismo no tiene ninguna acción siendo una prodroga pero al llegar al hígado sufre procesos de biotransformación convirtiéndose en compuesto activo. El sulindaco era muy utilizado por tener buena acción analgésica y antiinflamato- ria y era muy bien tolerado en tratamientos pro- longados como en tratamientos reumatológicos crónicos (actualmente ha desaparecido no por su efectos colaterales sino posiblemente porque los insumos para fabricar el famoso CLINORIN® no compensaban con los precios que tenía) igual ocu- rrió con la benzidamida o TANTUN®, los únicos de- rivados del indol que actualmente persisten son: la indometacina y la acemetacina. Todos estos deri- vados del indol para ser excretados por el riñón deben ser inactivados por desalquilación. 4.- Desanimación oxidativa: Consiste en la pér- dida del grupo amino acompañado de la adición de grupos oxígenos que lleva a inac- tivación. Ocurre con las aminas aromáticas especial- mente con los estimulantes del SNC: la anfe- tamina y sus derivados. Sufren inactivación por desanimación oxidativa al perder el gru- po amino por oxígeno y se van a transformar en metabolitos inactivos como la fenilpro- panona que es el metabolito de la anfetami- na fácilmente excretable por el riñón, tam- bién por desalquilación el metabolito de la histamina formado por metilación – la metil- histamina – se convertirá en metilimidazola- cetico que es fácilmente excretado por el ri- ñón. b) La reducción: Viene a ser lo contrario a la oxi- dación es decir perdida de oxígeno y adición de hidrogeno pero es mucho menos común que el procesos de oxidación y ocurre en los casos de aldehídos, cetonas, nitratos orgánicos y algunos caso no llevan a inactivación sino más bien a activación. Los nitritos son vasodilatadores arteriolares muy utili- zados en angina, sufren reducción y de esta forma se inactivan y va a ser fácilmente excretados por la orina. En algunos casos la sulfacrisoidina que es un com- puesto inactivo cuando ingresa al organismo por re- ducción se va a transformar en un compuesto activo que es la sulfanilamida que sí es activo y tiene buena acción antimicrobiana y es la base de la formación de todas las sulfonamidas. c) La hidrolisis: Es la descomposición de un fár- maco por acción del agua, ocurre con los glu- cósidos cardiotónicos que lleva a inactivación. La digital sufre hidrolisis inactivándose así el metaboli- to formado es excretado por la orina con facilidad. Los anestésicos locales como la procaina también su- fren hidrolisis formando el ácido paraminobenzoico y dietilanimofenol que son compuestos inactivos y ex- cretados por la orina. d) La conjugación o síntesis: Es el proceso de biotransformación más importante del orga- nismo lo sufren cerca 60% de fármacos. Viene a ser la unión del fármaco con sustancias formadas en el interior del organismo en su mayor parte produce inactivación o detoxifica- cion y los compuestos formados van a ser ex- cretados fácilmente por la orina, existiendo 5 formas de conjugación.  Conjugación con el ácido glucorónico: Va a presentarse por lo menos en el 60% de fár- macos que van a ser administrados y lleva a inactivación, así los derivados del indol co- mo la indometacina y la acemetacina se conjugan con el ácido glucorónico y forman compuesto que son fácilmente excretados por la orina El ácido valproico que es un anticonvulsivan- te también se conjuga con el ácido glucoró- nico inactivándose y su metabolito va ser ex- cretado por la orina. - 26 -  La unión del fármaco con los sulfatos (ácido sulfúrico): forman compuestos inactivos co- mo ocurre con el ácido acetil salicílico (AAS) que es uno de los fármacos que mayor pro- ceso de biotransformación sufre, uno de ellos viene a ser la conjugación con el ácido sulfúrico inactivándolo pero este compuesto inactivo es reabsorbido y al ser reabsorbido para ser eliminado por la orina tiene que conjugarse con el ácido glucorónico, tam- bién uno de los procesos de biotransforma- ción del AAS es la unión con la glicina.  Conjugación con glicina: Forma compuestos inactivos que son excretados por la orina, ej AAS.  La acetilación: En donde los fármacos se unen con el ácido acético produciéndose inactivación. La sulfanilamida sufre acetilación inactiván- dose y esta combinación hace que sea fá- cilmente excretarble por los riñones.  Metilación: Los fármacos se unen con grupos metilos que provienen de un aminoácido; la metionina. Ocurren con la histamina al unirse con gru- pos metilos forman la metilhistamina que es inactiva pero es difícilmente excretable por la orina por lo que tiene que sufrir otro pro- ceso de biotransformación que es la des- animación oxidativa formándose el ácido metiliimidazolacetico que es inactivo y fá- cilmente excretable por el riñón. Los procesos de biotransformación se llevan a cabo principalmente en el hígado pero también en el riñón, en el plasma sanguíneo y diferentes tejidos pero en pequeñas escalas. Se requiere de sistemas enzimáticos que se en- cuentra a nivel de las mitocondrias, en el retícu- lo endoplasmático en fracciones llamadas los microsomas. En el hígado existen: las oxidasas, las aminooxidas, las flavoproteinasas, estera- sas, sulfoquininasa, lisinasas, acetilasas y la me- tiltransferasas. Adema estos sistemas enzimáticos requieren de coenzimas como el ATP. … La excreción propiamente dicha: El principal órgano de excreción es el riñón y es el más importante, comprende 3 procesos que son:  Filtración glomerular: Es un proceso pasivo, lo realizan sustancias de bajo peso molecular es decir, todos los fármacos menos los coloides. Condiciones que requiere un fármaco para sufrir filtración glomerular son: - Que estén disueltas en el plasma. - Que no sean gases ya que estos van a ser elimi- nados por la vía pulmonar. - Que no estén unidas a las proteínas plasmáticas. - Depende de la alicuidad del fármaco.  Reabsorción tubular Ocurre con sustancias liposolubles y depende del coeficiente partición lípido sobre agua. Los ácidos y bases débiles se reabsorben en su porción no ionizada o porción liposoluble. Las bases débiles como los antipalúdicos (quinina) se reabsorben fácilmente. Los cationes inorgánicos como el Na+ y K+ se reabsorben pero requieren de mecanismo activos. La glucosa va a ser reabsorbido por transporte facilitado mientras que el manitol, la inulina no son reabsorbidos pero sufren filtración glomerular.  Secreción tubular Este proceso va a ser activo y ocurre con áci- dos y bases fuertes y requiere sistemas enzimáti- cos. La mayor parte de antibióticos (penicilinas, cefa- losporinas) sufren este proceso. Importancia de conocer los fármacos que van a ser excretados por el riñón  Es importante para tratar infecciones del tracto urinario cuando se obtienen concentraciones efectivas por esta vía. Muchas veces los fármacos se concentran muy bien en el riñón y sirven para tratar infecciones del tracto urinario como las quinolonas.  La nitrofurantoina también se excreta por el ri- ñón por lo que es útil para el tratamiento de in- fecciones del tracto urinario pero no es muy utili- zada porque muchos consideran que este es un - 27 - antiséptico urinario (en un urocultivo el 90% de infecciones es producido por E. coli y en el 90% de casos salen sensibles a la nitrofurantoina y es porque aún no han desarrollado resistencia bac- teriana por su poco uso)  Las quinolonas de 1ra generación como el áci- do piromidico no es fácilmente indicado en in- fecciones tracto urinario pero en los antibiogra- mas con urocultivo sale sensible en más de 80%, en el caso de la nitrofurantoina el inconveniente es la dosificación y el tiempo que hay que tratar estas infecciones. La posología de la nitrofuran- toina es 100mg cada 6 horas por lo menos du- rante 10 días (tratamiento costoso) vs el ácido piromidico que es administrado solamente 2 ve- ces por día por 10 días. Ambos son gastrolesivos provocan gastritis y son mal tolerados por los pacientes. En el hospital se observa que muchos pacientes ha- cen resistentes a antibióticos usados en infecciones de vías urinarias como aminoglucósidos, las sulfo- namidas (cotrimoxasol) y la fenasopiridina, pero son sensibles a la nitrofurantoina o a las quinolonas de 1ra generación (ácido piromidico). Uno de los principales problemas que manifiestan los pacientes con infecciones urinarias es la disuria (dolor al orinar) y polaquiurea (micción continua con poca cantidad en volumen pero frecuente cada 15, 20 o 30 min y se da en infecciones del tracto urina- rio) la fenasopiridina calma bien esta sintomatología además tiene muy buena acción antiséptica de la vía urinaria, también el extracto de savalser rural y el flovoxal tiene igual acción y son mejor tolerados porque la fenasopiridina no se puede utilizar por más de 3 días porque es muy hepatotoxico mientras que los últimos pueden usarse sin restricción alguna.  Muchas veces existen fármacos que pueden acumularse en el riñón y generar procesos tóxi- cos por acumulación, por ejemplo:  La digital que tiene un tiempo de vida media (tiempo necesario para que el 50% de una dosis administrada sea excretada o eliminada del orga- nismo y quede el 50% restante) de 7 días (lo que normalmente significaría que debería ser admi- nistrado cada semana) pero en pacientes con in- suficiencia cardiaca congestiva no se administra cada 7 días sino diariamente entonces se va acumulando en el organismo y en mayor porcen- taje en el riñón, ahí va a producir trastornos elec- trolíticos; en especial del potasio, dando hipoca- lemia (hipopotasemia) que puede agravarse y ocasionar serios problemas cardiacos (ECG: alar- gamiento del complejo QRS, y disminución de la amplitud de la onda T).  Las sulfonamidas también se prescriben cuida- dosamente, así hay sulfonamidas de acción rápi- da que pueden administrarse cada 6 horas (tiempo de vida media: 6 horas), las de acción in- termedia que tiene un tiempo de vida media de 12 horas y las de acción prolongada con un tiempo de vida media de 24 horas. Pero muchas veces las sulfonamidas de acción intermedia se prescriben cada 8 horas (sabiendo que su tiempo de vida media es de 12 horas) entonces se oca- sionan problemas de acumulación por deposito a nivel del glomérulo; debido a su tamaño molecu- lar, y generan problemas de Insuficiencia Renal Aguda y posteriormente crónica, entones es im- portante conocer el tiempo de vida media de los fármacos.  También es importante conocer el estado del riñón porque cuando está enfermo hay fárma- cos que no deben ser administrados o están contraindicados como en insuficiencia renal crónica terminal por ej.  Si en este caso (IR) se administrase un fármaco la única forma de corregir sería mediante una he- modiálisis pero no se podría limpiar el total por- que solo se limpia el 50% del fármaco acumulado y eso condicionaría a que en lugar de adminis- trar las dosis usuales se deba administrar la mi- tad de la dosis pero esta afirmación es relativa porque en caso de administrar un aminoglucósi- dos; gentamicina que esta CI en IRC, el cual se administrar 3 veces por día entonces no se pue- de hacer hemodiálisis al paciente por 3 veces al día, ni hemodiálisis peritoneal el cual podrá fun- cionar con la 1ra dosis pero después habría efec- tos tóxicos sobre el riñón y si este tiene IRC se agravaría aún más. Otras vías de excreción propiamente dicha 1. La eliminación por vía pulmonar en caso de gases, sustancias volátiles como los anestési- cos. Es rápida por la gran superficie de excre- ción que tiene. De ahí que los efectos farmacología duren poco tiem- po y que en paciente sometidos a una intervención quirúrgica y se esté utilizando un anestésico general (halotano, isoflurano) por ej. debe de administrarse de forma continua porque si se administra una sola vez, en 30 minutos desaparecerá el efecto anestésico general lo cual no funcionaría en intervenciones qui- rúrgicas prolongadas. 2. Excreción por el tubo digestivo, existen fárma- cos que se eliminan completamente por vía di- gestiva como la gentamicina (aminoglucósido), en este caso el fármaco no sufre un verdadero proceso de excreción propiamente dicha como ocurre cuando un fármaco es administrado por cualquier vía ya que nunca llega a absorberse. - 28 - Otros fármacos, luego de ejercer su acción farmaco- lógica llegan al hígado donde sufren procesoa de bio- transformación y la excreción es por el tubo digestivo a través de la bilis, por ej: la atropina que es absorbi- da por vía parenteral llega en el hígado y sufre proce- sos de biotransformación y la excreción es una parte por el riñón y otra parte por el tubo digestivo. 3. La eliminación a través de la saliva es poco frecuente como en el caso del etilclorovinol; un hipnótico-sedante (de acción hipnótica y se- dante), este es un fármaco de adicción y al ser conjugado con el ácido glucorónico se excreta una parte por el riñón y otra por la saliva, esto se verifica porque da a la saliva un olor a men- ta. Actualmente ya no se usa. 4. El alcohol etílico se excreta por la saliva y tam- bién por la sudoración. Los organofosforados también son excretados una parte por la sudo- ración. 5. La leche materna o la excreción mamaria es otro mecanismo, la leche es más acida que el plasma (6.7 a diferencia de la sangre 7.4) en- tonces los alcaloides como la morfina, quinina, nicotina, alcohol, fenitoina se excreta por la le- che materna pudiendo producir trastornos en el lactante. Hay otros fármacos como los bromuros, cloruros, los barbitúricos y otros hipnóticos que pasan poco por la leche materna y no es evidente la cantidad, es por eso que no ocasiona trastornos en el lactante, tam- bién el escabicida HCGB (Hexacloruro de gammaben- ceno) es excretada una parte por esta vía. Tiempo de vida media de los fármacos Es importante conocerlo para realizar la dosifica- ción adecuada de un fármaco. En la mayor parte de fármacos la dosificación esta en relación al tiempo de vida media pero esto no es ab- soluto sino que ocurre en un 75% porque hay casos (25%) que la dosificación no está relacionada con el tempo de vida media. » Penicilina G sódica 20 minutos Pero la penicilina G sódica o bencilpenicilina sódica se administra cada 4 o 6 horas en infecciones por estreptococos, el mayor tiempo entre los tiempos de administración se debe a que esta y la penicilina G potásica vienen asociadas a otras sustancias que permiten incrementar el tiempo de vida media. » Penicilina clemizol 24 horas » Penicilina G benzatinica 30 días » Amoxicilina, Ampicilina 6 horas » AAS (Ácido acetilsalicilico) 6 horas » Furosemida 8 horas » Analépticos, bemegrina 90 minutos » Cefalosporinas de 1ra generación, cefalexina: 6 horas » Macrólidos, claritromicina 12 horas » Cotrimoxasol 12 horas ACUMULACIÓN DE LOS FÁRMACOS Viene a ser el aumento progresivo de la concen- tración del fármaco en el organismo debido a que la velocidad de absorción es mayor que su elimi- nación. Ocurre con más facilidad cuando el tiem- po de vida media es largo, así:  Para producir acumulación por penicilina cle- mizol tendrá que ser administra cada 12 ho- ras.  Para la penicilina G benzatínica habrá que ad- ministrarla cada 15 días para producir acumu- lación. Pero en aquellos fármacos que tienen tiempo de vida media breve también se produce acumulación si se administran a intervalos más frecuentes ej: ampicilina y AAS que se administran 6 veces por día (cada 4 horas). INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS Son efectos indeseables de los fármacos adminis- trados y son perjudiciales para los pacientes. Existen 2 tipos principales: 1) Efectos colaterales o secundarios, aquellos que se van a producir a dosis corrientes. Son efectos no deseados y que se diferencian de los efectos tóxicos por la dosis ej: los AINE‟s son irritantes de la mucosa gástrica en mayor o menor proporción. 2) Efectos tóxicos: Se producen por dosificación o administración de grandes dosis, en la sobre- dosificación de los AINE‟s como la indometaci- na como efecto secundario es que en el 50% de pacientes presenten irritación, nauseas, epi- gastralgias, vómitos y la sobredosificación (in- toxicación) va a producir ulceras pépticas duo- denales con hemorragia, hematemesis, melena e inclusive perforación de vísceras. Los efectos tóxicos son más letales. TVM - 29 - Muchas veces la respuesta toxica del organismo frente a los fármacos varia por:  Intolerancia o hipersuceptibilidad, es una respuesta muy exagerada de origen genético – idiopática.  La idiosincrasia, que es una respuesta tam- bién anormal inesperada tras administrar un fármaco, también de origen genético.  La hipersensibilidad o alergia que se produ- ce por reacción antígeno-anticuerpo previa sensibilización con el antígeno, en estos ca- sos el fármaco. Causas de intoxicación: a) Exceso de dosis: Es la intoxicación propia- mente dicha, que se da en suicidios, en into- xicaciones criminales o de manera accidental, también se considera la intoxicación por sus- tancias toxicas que se utilizan en las industrias como es el alcohol metílico, los gases en las minas, el plomo éste ocasiona problemas a nivel del SNC. Suicidio: ej  Para lograr la autoeliminación con or- ganofosforados (CAMPEON) que además tiene anti- coagulantes, es necesario la ingesta de 4 sobres. Intoxicación Accidental: Es frecuente con los salici- latos que son preparados para uso tópico como un- güentos pero al ser ingerido más que todo por los niños; por su sabor muy agradable, les va a ocasio- nar trastornos digestivos como hemorragias intesti- nales o trastornos en el equilibrio hidroelectrolíticos Los compuestos de hierro, si están al alcance de los niños estos los ingieren por su agradable sabor y les origina la intoxicación aguda. Intoxicación criminal: Se usa el arsénico que se ab- sorbe poco a poco, en 7 días alcanza su dosis letal y el paciente muere por trastornos del SNC. b) Reacciones adversas por dosis comunes: Aquí está considerado la hipersensibilidad o alergia, ej: con una sola dosis de penicilina en un paciente alérgico puede desencadenar cuadros severos desde erupciones cutáneas, edema angioneurótico y crisis de asma hasta el shock anafiláctico que tiene alta mortalidad. Lo mismo ocurre con las sulfonamidas que en pacientes sensibles también se pueden pre- sentar problemas con erupciones cutáneas y el síndrome de Steven Johnson que también tiene alta mortalidad, la rifampicina es otro fármaco que produce el síndrome de Steven Johnson en la quimioterapia de la TBC. c) Efectos indirectos de origen genéticos: Don- de se encuentra la idiosincrasia y la hipersu- ceptibilidad (intolerancia). Tipos de intoxicación: La intoxicación aguda tiene importancia y gene- ralmente se logra con dosis elevadas de un fárma- co.  La intoxicación por organofosforados se da por absorción a nivel de piel, produce prime- ro trastornos del SNC luego trastornos respi- ratorios y finalmente trastornos cardiacos llevando al paro cardiorrespiratorio que en un alto porcentaje es irreversible.  El alcohol etílico también produce intoxica- ción aguda, se dice que con más de 400mg por 100cc de plasma va producir taquicar- dia, hipotensión arterial, bradipnea, paro respiratorio, paro cardiaco y muerte por pa- rálisis del centro respiratorio y es la causa principal de muerte de todos los depresores del SNC, la parálisis del centro respiratorio. La intoxicación crónica es más tratable, los cua- dros no son tan violentos, generalmente las medi- das que se toman son sintomáticas. En este punto es importante conocer la enferme- dad iatrogénica: que es un síndrome clínico pro- ducido involuntariamente por el médico en el tra- tamiento de un paciente ej: el paracetamol es un fármaco analgésico y antipirético muy bien tolera- do pero por idiosincrasia en algunos paciente puede ocasionar insuficiencia hepática con una o dos dosis, esto se traduce por incremento notable bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina con presencia de ictericia en el organismo. La enfermedad iatrogénica es muy diferente a la negligencia médica el cual está penado y para evi- tarlo se debe hacer una buena historia clínica (buena anamnesis, preguntando exhaustivamente sobre antecedentes alérgicos del paciente) Ejemplos… Trastornos por idiosincrasia: Cuando se administra AAS en paciente con deficiencia de la enzima glu- cosa –6– fosfato deshidrogenasa les ocasionara anemia hemolítica, es de origen genético. - 30 - La nitrofurantoina (quimioterápico no antiséptico) en paciente con trastornos de deficiencia de la enzima glucosa –6– fosfato deshidrogenasa les ocasionan cuadros de insuficiencia renal. Alergia o hipersensibilidad: Los placebos (gelatina, capsulas de algodón) las solu- ciones isotónicas (NaCl 0.9% Glucosa 5%) no producen alergia de ahí su inmediata administración en emergen- cias pero si no están adecuadamente preparados si pueden ocasionar alergia por tener otras compuestos alergenogenos. Pero todos los medicamentos ya sea en menor o mayor proporción producen problemas de alergias (incluidas las vacunas, sueros inmunológicos, las hormonas: insulina, los analgésicos como el AAS, etc.), estos problemas son más frecuentes en mu- jeres porque presentan más problemas post me- dicamentos. Las reacciones alérgicas pueden ser de 2 formas: A) Reacciones inmediatas que se presentan en minutos u horas después de la administración y se traduce por presencia de urticaria, edema angioneurótico, crisis de asma, rinitis y shock del tipo anafiláctico. B) Reacciones tardías que se presenta al 3er o 10mo día después de la administración del fármaco existiendo 4 formas: - Enfermedad del suero: paciente presenta fie- bre, urticaria, dolores articulares que muchas veces puede legar a producir impotencia emocional, o debilidad al movilizar los miem- bros o todo el cuerpo. - Enfermedad del eritema multiforme: que son erupciones cutáneas diseminadas en todo el organismo y tienen una característica: son muy pruriginosas. - Dermatitis de contacto: es por sensibilización a fármacos en su mayoría quimioterápicos, sulfonamidas o antibióticos como las penicili- nas. - La hepatitis: es una reacción tardía de hiper- sensibilidad. EFECTOS TERATÓGENICOS DE LOS FÁRMACOS Los efectos teratogénicos son malformaciones congénitas que aparecen en los recién nacidos debidos a la admiración de fármaco durante el embarazo. La fenitoina que es una droga anticonvulsivante ocasio- na el síndrome fetal hidantoina, el alcohol etílico en el embarazo da el síndrome de alcoholismo fetal (además de los mencionado se manifiesta por nariz y labio supe- rior hipoplasico, alteraciones mentales, microcefalia, labio leporino, paladar hendido) En relación al tema hay una clasificación de los fármacos que limita la administración de fármacos durante el embarazo para evitar los efectos te- ratógenos:  Grupo I y II, estos prohibidos totalmente en el embarazo ej: alcohol etílico, las sulfona- midas, los aminoglucósidos, las quinolonas y otros.  Grupo III: Pueden administrarse esporádi- camente ej: los macrólidos, la eritromicina pero es muy hepatotóxico.  Grupo IV: Lo conforman fármacos sin res- tricción en el embarazo ej: el paracetamol, las penicilinas y otros. ADICCIÓN O TOXICOMANÍA: Vendría a ser la intoxicación producida por el con- sumo seguido de un fármaco llamado adictivo o toxicoma como el opio, la mariguana, la nicotina, el alcohol etílico. La toxicomanía tiene 6 características. 1. La compulsión: es el deseo imperioso de in- gerir la droga, ej: el alcohólico crónico hace todo lo posible para conseguir el alcohol etíli- co para estar en el estado de bienestar apa- rente, hasta comenten actos delictivos para conseguir dinero. 2. La tolerancia: es el incremento de la dosis del fármaco de adicción para conseguir el efecto de “bienestar” que produce, ej: el al- cohólico crónico va a consumir cada vez más cantidad de alcohol etílico, o sea cada vez hay incremento de la tolerancia, si antes conse- guía el bienestar aparente consumiendo una botella de ron ahora ya no será suficiente, en- tonces incrementará más y más la cantidad de alcohol llegando inclusive a consumir alcohol puro (70%-96%). 3. Dependencia psíquica: el acostumbramiento al fármaco origina que tras su supresión de trastornos funcionales por el deseo de con- sumir la droga ej: si a un alcohólico crónico se le suspende el alcohol etílico presentará tras- tornos emocionales, ansiedad, excitación, etc. - 31 - 4. Dependencia física: significa que al suspen- der bruscamente la droga se produce trastor- nos orgánicos y psíquicos y es lo que caracte- riza más a los fármacos de adicción y sino produce dependencia física no se puede con- siderar droga de adicción o toxicomanía ej: En los alcohólicos se observan los “diablos azu- les”, el delirium tremens que son manifesta- ciones de dependencia física. 5. Hay efectos nocivos para el individuo ej: el alcohólico crónico generalmente no consume alimentos y esto genera el hígado graso, la ci- rrosis hepática alcohólica y puede terminar con adenocarcinoma del hígado. 6. Hay efectos nocivos para la sociedad ej: Los abundantes accidentes y asesinatos que se producen en dicho estado. Igual ocurre con el opio, la mariguana, las ben- zodiacepinas, los hipnoalagésicos. HABITUACIÓN Es un estado creado por la administración repeti- da de una droga o fármaco, también tiene 6 con- diciones que se diferencias de los medicamentos de adicción. 1. Compulsión: en los fármacos de habituación no hay el deseo imperioso de consumir el fármaco. 2. Tolerancia: puede haber cierta tolerancia pe- ro no a nivel de los fármacos de adicción. 3. Dependencia psíquica: prácticamente no existe, pero puede producir algunos trastor- nos psíquicos como el insomnio pero no re- salta como los fármacos de adicción. 4. Dependencia física: no existe y no se produ- ce el síndrome de la abstinencia. 5. Efectos nocivos para la sociedad: no hay 6. Efectos nocivos para el individuo: si hay ej: el café (cafeína): anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, irritación gástrica, etc. ACCIÓN COMBINADA DE LOS FÁRMACOS Significa que los efectos de un fármaco pueden ser modificados por la administración de otro fár- maco concomitantemente. Existen 3 formas de acción combinada de los fár- macos. SINERGISMO Hay aumento de la acción farmacológica de un fármaco con el empleo de otro, dentro de este grupo hay 3 subdivisiones:  Sinergismo de facilitación o de supersensibi- lidad: en la cual un fármaco administrado no tiene ninguna acción pero al administrar otro se activara la acción farmacológica ej: La cocaína administrada a la membrana nicti- tante no tiene algún efecto, pero si se le agrega noradrenalina va a ocasionar vasoconstricción. Este tipo de sinergismo es muy poco frecuente.  Sinergismo aditivo o de suma: cuando la ac- ción combinada de 2 fármaco es igual a la su- ma de los efectos individuales, para ellos se debe saber en números el valor de acción far- macológica que tienen los fármacos empleados (no es necesario para el examen): - Analgésicos: AAS con el Paracetamol el efecto analgésico del AAS es 40 y la del Paracetamol es 60 sumados los 2 el efectos analgésicos de ambos será 100. - AINE‟s: Ibuprofeno (20 de acción antiinflamato- ria) con AAS (20), la asociación tendrá un efec- to antiinflamatorio de 80. - Anticonvulsivantes: Lamotrigine (35 de acción anticonvulsivante) y la fenitoina (70) = 105 de efecto anticonvulsivante. Este tipo de sinergismo tiene el inconveniente de conocer el valor numérico del efecto que tienen los fármacos.  Sinergismo de potenciación o sinergismo propiamente dicho: en la cual la suma total de la acción combinación de 2 fármacos es mucho más que la simple suma de sus acciones indivi- duales, existen muchas asociaciones, ej: - Cotrimoxasol: que es la asociación del sul- fametoxasol con la trimetoprima, la acción bactericida del sulfametoxasol es 40, la de la trimetoprima es 60 y la del cotrimoxasol es 150. - Penicilinas con los inhibidores de las β- lactamasas  Amoxicilina con el ácido clavulánico  Ampicilina con el sulbactam - 32 - - Asociaciones que tiene los AINE‟s con rela- jantes musculares:  Meloxican con pridinol  Paracetamol con la clormezanona  Paracetamol con la orfenadrina - Diuréticos  Hidroclorotiazida (HCTZ) con el triante- rene, la HCTZ tiene un acción diurética individual de 50 y el trianterene (40) y la asociación resulta 120. Muchos preparados ya vienen con estas asocia- ciones, como:  FLECTADOL®: paracetamol + clormezanona  FLODIN FLEX®: meloxican + privinol  DOLMISOL®: ketorolato + la ciclobenzaprina ANTAGONISMO Viene a ser la disminución o la anulación de la ac- ción farmacológica de un fármaco por acción de otro, existe 2 formas:  Antagonismo competitivo: en la cual dos fár- macos van a luchar por el mismo receptor. - Cuando hay una reacción alérgica la hista- mina va a ocupar receptores histaminergi- cos, para ello se administra los antagonis- tas H 1 para ocupar estos receptores hista- minergicos y generar antagonismo. - Cuando hay problemas de ulceras o gastri- tis erosiva se ha visto que hay gran canti- dad de histamina que ocupa los receptores histaminergicos H 2 , entonces se utilizan los antagonistas H 2 para competir por el re- ceptor.  Antagonismo no competitivo: en la cual 2 fármacos de estructura química diferente va a anular sus acciones farmacológicas, aun ocu- pando receptores deferentes. En una reacción alérgica cuando es grave se administra la adrenalina que ocupa receptores adrenérgicos pero esta va anular la acción de la histamina. … ANTIDOTISMO Es el antagonismo referido a los venenos, existen dos formas:  Antidotismo químico: en el cual dos fármacos reaccionan en el organismo para convertirse en un compuesto inactivo, lo que ocurre con los metales pesados con su antagonista universal o antídoto, el dimercaprol.  Antidotismo farmacológico: viene a ser anta- gonismo competitivo y no competitivo referido a sustancias toxicas ya sean de adición o de habituación. - El fármaco que inhibe la acción del alcohol etílico (depresor del SNC) será un estimu- lante del SNC (las xantinas: cafeína) - Por el contrario cuando existe exceso de cafeína en el organismo el antídoto será los depresores del SNC (tiobarbitúricos, ben- zodiacepinas, etc.) - El opio tiene como antídoto a la naltrexona que se une a nivel de receptores opioides. Ventajas de la acción combinada: En muchos casos es necesario el sinergismo por- que hay paciente que pueden presentar efectos agudos que requieran el uso de 2 fármacos míni- mamente. Los dolores intensos si solo se administrase el para- cetamol calmaría poco, por eso se administra combi- nado al tramadol, así si se disminuye notablemente el dolor. Muchas veces se puede administrar un fármaco que actúan rápidamente y otro que actúe de for- ma progresiva entonces se van a controlar bien la sintomatología de diferentes patologías, ej: En una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que se caracteriza muchas veces por falla cardiaca, taquicar- dia, cardiomegalia, se puede utilizar (cuando hay des- compensación aguda) un glucósido cardiotónico que actué rápidamente y uno que actué en un tiempo prolongado: lanatosido o deslanosido (tiempo de vida media 30 minutos, actúa rápidamente disminuyendo sobre todo la taquicardia) con la digitoxina cuyo tiempo de vida media es de 7, entonces se trata de mantener una buen acción cardiaca al administrar es- ta asociación. En los antibióticos también hay unos que actúan de forma rápida y otros que actúan de forma pro- longada. El tiempo de vida media de la amoxicilina y de la am- picilina es 6 horas. Al asociar la ampicilina con el sul- - 33 - bactam (sultamicilina) el tiempo de vida media se in- crementa a 12 horas. El antagonismo puede disminuir los efectos cola- terales de algunos fármacos, ej: antes habían compuesto ya fabricados que evitaban la gastrole- sividad de los AINE‟s, con antiácidos. Uno de los más utilizados era el diclofenaco con hi- dróxido de magnesio, esta asociación disminuía nota- blemente la acción antiinflamatoria de los AINE‟s por eso ya no se usan. La asociación entre antiácidos antagonistas H 2 y los inhibidores de la bomba de protones con los AINE‟s disminuyen notablemente la acción antiinflamatoria de estos, pero si es posible usarlos pero no juntos ej: podemos administrar al indometacina que en 50% de paciente ocasionara gastrolesividad y después de ha- berlo administrado podemos utilizar los antagonistas H 2 o inhibidores de bomba de protones. Pero el punto es que se deban administrar concomitantemente para que se considere acción combinada. La asociación de la HCTZ (un diurético mayor del gru- po de las tiazidas, uno de los efectos colaterales es producir pérdida de K+) con el triamterene (es un an- tagonista hormonal, inhibidor de la aldosterona y uno de los efectos colaterales es producir hipercalemia) entonces al administrarlos juntos se va a suplir la per- dida de K que produce la hidroclorotiazida, esta aso- ciación se vende en el mercado farmacéutico. Desventajas o problemas Si se ocasiona reacción alérgica o si se produce un shock anafiláctico con la asociación que gene- ralmente se da con los antibióticos y los quimiote- rápicos no se sabrá quién lo originó. Un paciente ingirió el cotrimoxasol: sulfametoxasol (sulfanilamida) + trimetoprima (diaminopirimidina), a quien se le echa la culpa de la reacción adversa? Esto se verifica a través de trabajos estadísticos previos donde por ej. se encuentra que el sulfametoxasol es el que produce en mayor proporción hipersensibilidad o alergia y la trimetoprima lo hace en poco porcenta- je. Con las penicilinas asociadas a los inhibidores de β- lactamasas, el que tiene mayor culpabilidad es la pe- nicilina porque estadísticamente los inhibidores de β- lactamasas producen pocas veces problemas de hi- persensibilidad. En la práctica médica es mejor hacer las pruebas de sensibilidad a un paciente con penicilina al inicio y luego al mismo paciente con los inhibidores de β- lactamasas por ejemplo, para comprobar cuál es el responsable de la alergia. También es importante po- ner en antecedentes que el paciente hizo reacción a la asociación administrada (cotrimoxasol o de penici- linas con inhibidores de las β-lactamasas) Las asociaciones pueden producir o incrementar los efectos adversos que produce un solo fárma- co. Esto ocurre con la asociación de analgésicos-AINE‟s. El paracetamol es hepatotóxico y el tramadol incre- menta la hepatotoxicidad esta asociación está en el mercado como múltiples productos, se trata de dis- minuir la dosis usual del paracetamol para disminuir la hepatotoxicidad, dosis usual del paracetamol es de 500mg pero en la asociación con el tramadol se utili- za 325mg, la dosis usual del tramadol es de 50 mg pero para disminuir la hepatotoxicidad se utiliza 17.5mg y aun así si se administran más de 5 o 7 días habrá problemas de hepatotoxicidad. La asociación de glucósidos cardiotónicos y diuréticos en paciente con ICC, los glucósidos cardiotónicos dan perdida de K y los diuréticos de asa mayores o de 1ra línea también dan perdida de K entonces al hacer la asociación se va a producir una perdida notable de K ocasionando trastornos cardiacos. Anulación de efectos de un fármaco por la admi- nistración de otro: los AINE‟s con los antiácidos (antagonistas H2 y con los inhibidores de bomba de protones) INDICACIONES TERAPÉUTICAS Es el empleo de un fármaco en los procesos de una enfermedad, existen 4 tipos: 1. Tratamiento profiláctico o preventivo: en donde la administración de un fármaco protege al organismo de una enfermedad, ej: vacunas. 2. Tratamiento etiológico causal o curativo: la administración de fármacos hace desaparecer la causa de la enfermedad y esto se ve más que todo en infecciones, ej:  Tratamiento causal o curativo de una amigdalitis por estreptocos es la administración de penicili- nas  Para fiebre tifoidea, administración de cloranfeni- col pero solo en nuestro medio (en otros países ya no se usa por el riesgo de anemia)  Para los problemas de tifus, la administración de tetraciclinas.  Para difteria son los macrólidos. 3. Tratamiento supresivo: consiste en que la administración de un fármaco va a producir disminución o desaparición temporal de los sín- - 34 - tomas (efecto de mitigar), pudiendo reaparecer luego de un periodo. En este punto se considera el tratamiento de las enfermedades crónicas como la artritis reumatoide cuyo tratamiento supresivo consiste en un esque- ma que abarca lo siguiente “de lo suave a lo más fuerte”: I. Al inicio se administra los salicilatos, estos pro- ducen efectos colaterales leves, su acción dura por un tiempo. II. AINE‟s III. Glucocorticoides IV. Antipalúdicos (cloroquina) V. Agentes alquilante que se usan en la quimiote- rapia del cáncer: el metotrexato VI. Y finalmente las sales de plata 4. Tratamiento funcional o sintomático: Consis- te en que la administración de un fármaco va a aliviar las manifestaciones funcionales de una enfermedad o sea los síntomas y se administra generalmente con el tratamiento etiológico. La fiebre tifoidea que se caracteriza por fiebre elevada y cefalea se trata con la administración de paracetamol o acetaminofén. PLAN DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS Se realiza en base al tiempo de vida media y se debe aplicar con carácter científico. Existen 3 métodos o sistemas:  Método intensivo  Método acumulativo  Método no acumulativo I. Método intensivo: consiste en administrar una dosis de carga o de ataque para luego mante- ner una concentración efectiva, el que se con- sigue con la dosis de mantenimiento, ej: » En problemas de infecciones graves se administra el sulfametoxasol 2gr como dosis de ataque y después de 12 horas se administra la dosis usual o de mantenimiento que es de 1gr cada 12 ho- ras. » En la fiebre tifoidea se administra 3gr de cotri- moxasol como dosis de ataque y luego se admi- nistra una dosis de mantenimiento equivalente a 2 gr por día durante 2 semanas. II. Método acumulativo: Consiste en administrar pequeñas dosis de un fármaco a intervalos convenientes como para lograr acumular en fármaco, mediante concentraciones crecientes hasta alcanzar la concentración efectiva en el plasma sanguíneo. Este método es adecuado para observar la sus- ceptibilidad al fármaco, evitar fenómenos tóxi- cos (considerando la velocidad de absorción y excreción) y evitar efectos colaterales. » En la ICC se utiliza la digital, como su tiempo de vida media es 7 días, se va administrando diaria- mente en pequeñas dosis incrementando progre- sivamente hasta conseguir una respuesta espe- rada. » En la artritis reumatoide el AAS se administra al principio la dosis usual a intervalos pequeños hasta conseguir una concentración efectiva. III. Método no acumulativo: En la cual las dosis se repiten a intervalos muchos mayores que el tiempo de vida media del fármaco. La furosemida (derivado del ácido antranílico); cuyo tiempo de vida media es de 8 horas, en pacientes con síndrome nefrótico se adminis- tra 1 ampolla de 40mg vía endovenosa por día, esto para evitar fenómenos de acumula- ción en el organismo. PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS La prescripción de los fármacos se realiza median- te la receta y viene a ser un pedido de uno o va- rios medicamentos hechos por el medico al far- macéutico para la administración en un paciente. Muchas veces la receta puede constituir un do- cumento legal sobre todo en casos de envenena- miento y en casos de iatrogenia. Tipos de receta Existen 2 formas:  Recita estándar: en esta se prescribe la ma- yoría de fármacos, sirve para fármacos no es- tupefacientes o psicotrópicos, consta de 5 partes: 1.- Superinscripción o preposición: Es la parte inicial y se abrevia con “Rp/ ” que significa despáchese. 2.- Inscripción o asignación: constituye la par- te más importante de la receta y contiene los nombres y cantidades de los fármacos, ej: Claritromicina 500mg ------------20 tabletas - 35 - Antes en este punto los médicos indicaban las re- cetas o fórmulas magistrales que indicaba como preparar el medicamento. 3.- Suscripción o manipulación: eran las reco- mendaciones del médico al farmacéutico para la preparación del fármaco, ahora su uso es casi innecesario. 4.- Instrucciones o signaturas: son las instruc- ciones del médico al paciente, ej. 1 tableta de amoxicilina ------------- cada 8 ho- ras 5.- Requisitos legales: En la receta se debe ir el nombre del paciente, fecha de prescrip- ción, nombre, firma, sello y número de co- legiatura del médico que prescribe la rece- ta.  Receta especial o para estupefacientes: son recetarios especiales que viene ya impresos, se usa solo cuando se va a prescribir fárma- cos estupefacientes o psicotrópicos, estas re- cetas deben contener lo siguiente: 1.- Numeración de la receta en el lado dere- cho. 2.- Nombre completo del paciente. 3.- Diagnóstico completo de la enfermedad, ej: Infarto agudo de miocardio  NO: IMA 4.- Inscripción del medicamento: nombre y presentación. Meperidina 100mg ----------- 1 ampolla de 1cc 5.- Cantidad del medicamento: Uno (en letras)  NO: 1 6.- Requisitos legales: fecha, nombre, firma, numero de colegiatura del médico o el re- gistro de especialidad. El recetario para estupefacientes y psicotrópi- cos consta de 3 hojas de diferentes color (una original y 2 copias) » Hoja original: Va dirigido a la farmacia » Hoja azul: va dirigido al MINSA local para administrar y reponer el fármaco. » Hola amarilla: va dirigido al MINSA central (en Lima) donde se hace el control además repone el fármaco al MINSA regional. Los fármacos estupefacientes se clasifican en 4 grupos según la indicación de prescripción. Grupo I  Son fármacos con elevado poten- cial de adicción, ej: cocaína, opio, morfina, hipnoalgesicos sintéticos (meperidina) Grupo II  Son fármacos con menor potencial de farmacodependencia, ej: etilmorfina, etil- meperidina, codeína (se usa para la tos persis- tente) Grupo III  En este grupo están los fármacos del grupo I y II en dosis menores a 100mg y se asocian con otros, ej. Morfina (50mg) + Ibuprofeno (100mg) Codeína (20mg) + AAS (500mg) OJO: la siguiente asociación no estaría considerado en este grupo sino en el grupo I: Morfina (200mg) + Ibuprofeno (100mg) Grupo IV  Son drogas de poco o ningún uso médico y su uso está prohibido, ej: lisergida y heroína. Entonces… - Los fármacos del grupo I y II se prescri- ben en recetario para estupefacientes - Los fármacos del grupo III se prescriben en recetarios estándar - Las drogas del grupo IV no se recetan. Igualmente los fármacos psicotrópicos se clasifi- can según su poder adictivo. Grupo I  Drogas de poco o ningún uso mé- dico y su venta esta prohibida, ej: lisergida y mezcalina. Grupo II  Fármacos con alto potencial de farmacodependencia, ej: anfetamina y deriva- dos: clorfentermina, metanfetamina (son esti- mulantes del SNC) Grupo III  Fármacos con poco potencial de farmacodependencia salvo situaciones de tra- tamiento prolongado ej: barbitúricos (fenobar- bital, tiopental sódico, secobarbital) Grupo IV  Fármacos que no producen far- macodependencia, ej: benzodiacepinas (dia- cepam, alprazolan) y otros tranquilizantes me- nores Entonces… - Las drogas del grupo I no se recetan. - Los fármacos del grupo II se prescriben en recetarios especiales. - Los fármacos del grupo III y IV se prescri- ben en recetarios estándar. - 36 - EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS La evaluación clínica de la eficacia de los fármacos se realiza por: Ensayos clínicos: Donde el paciente es el primer evaluador, ej: Para ver la eficacia del acetato activo frente al diclofe- naco en un dolor lumbar. Comparación de resultados con datos estadísti- cos previos, ej: Comparar la eficacia del meloxican vs diclofenaco, se sabe que estadísticamente el diclofenaco tiene buena acción analgésica y antiinflamatoria. Control simultaneo, ej: De 100 pacientes con fiebre a 50 se les administra paracetamol y al resto metamizol y se observa quien tiene mejor efecto. El método de doble ciego: Donde ni el medico (experimentador) ni el paciente conoce que fár- maco se le administró, ej: Se administra paracetamol a cierto número de pa- cientes y a otros un placebo pero ni el paciente ni el medico conoce a quien se administra el fármaco o el placebo; al final se evalúa los resultados y se confirma la eficacia o no del fármaco. FARMACOLOGÍA DE LAS DERMATO- FITOSIS o DERMATOMICOSIS FUNGICIDAS EXTERNOS La quimioterapia de la dermatofitosis está orien- tada principalmente contra los siguientes hongos.  Epidermophyton  Microsporum  Trichophyton  Cándida Y consta de los siguientes fungicidas externos:  Azufre y derivados: Azufre elemental, derivados del benzotiazol y tiocarbamilo  Derivados de los fenoles halogenados: halopro- gina  Derivados imidazólicos: cotrimazol, miconazol, isoconazol, sertaconazol y otros.  Aguda de alibour  Ácidos inorgánicos: ácido bórico  Compuestos cromáticos simples: fenoles  Ácidos aromáticos orgánicos: Ácido benzoico y ácido salicílico  Ácidos grasos insaturados: ácido propiónico  Colorantes: Violeta de Genciana  Ácidos grasos saturados AZUFRE Y DERIVADOS En este grupo se consideran:  El derivado del benzotiazol: Diantazol  El derivado del tiocarbamilo: Tolnaptato Farmacodinamia Son eficaces en combatir dermatofitosis produci- das por: Epidermophyton, Microsporum y Tri- chophyton mas no en aquellas causadas por Cán- dida albicans El tolnaptato es más potente que el diantazol por- que este no tiene acción sobre Epidermophyton Mecanismo de acción Aun no se conoce con exactitud pero se cree que actúa a nivel de la membrana celular del hongo aumentando la permeabilidad de la misma, ha- ciendo que pierda sustancias esenciales para su desarrollo. Farmacocinética Administrados por vía tópica no se absorben por lo tanto sus efectos son locales. Al no haber ab- sorción no hay procesos de biotransformación ni excreción. Efectos Colaterales » Irritación local » Trastornos neurológicos:  Alucinaciones  Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, más en niños menores de 4 años. El diantazol es más toxico porque puede llegar a absorberse por vía tópica y más aún en niños. Contraindicaciones  Niños menores de 4 años (especialmente el diantazol)  Hipersensibilidad a cualquiera de los fármacos Interacciones Medicamentosas No tiene - 37 - Preparados y Dosis Diantazol Nombre comercial: ATELOR Presentación: En polvo, tintura y pomada que viene en concentración única del 5% Tolnaftato Nombre comercial: TINADERM Presentación: En polvo y solución al 1% que es su concentración usual Indicaciones Terapéuticas Se utilizan en dermatomicosis producidas por: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton causantes de:  Tiña crural  Tiña circinada  Pie de atleta  Onicomicosis (micosis en uñas) El tratamiento dura aproximadamente un año. DERIVADOS DE LOS FENOLES HALOGENADOS HALOPROGINA Es un derivado acetilénico del fenol que posee 3 átomos de cloro y un átomo de yodo (responsable de la acción farmacológica) Farmacodinamia Actúa sobre las 4 cepas de hongos productores de dermatomicosis o dermatofitosis. Además tiene acción bactericida sobre: estrepto- coco y estafilococo. Mecanismo de acción Aumenta la permeabilidad de la membrana celular del hongo haciendo que este pierda K+, un elec- trolito indispensable para la vida del hongo. Farmacocinética Se aplica tópicamente sobre la piel. Se absorbe muy poco o nada. Efectos Colaterales » Ardor » Eritema subcutáneo » Trastornos de hipersensibilidad caracterizada por reacción cutánea urticariforme Contraindicaciones  Embarazo  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: MYCANDERM Presentación: En solución oleosa al 1% que es la con- centración usual Indicaciones Terapéuticas Es útil en todo tipo de dermatomicosis DERIVADOS IMIDAZOLICOS Es el grupo más importante dentro de la quimiote- rapia de las dermatomicosis y comprende:  Cotrimazol: derivado del trifeniletilimidazol  Miconazol  Isoconazol: Derivado del cotrimazol  Sertaconazol  Ciclopirox  Tioconazol  Bifonazol  Amorofilina COTRIMAZOL-MICONZOL-ISOCONAZOL Farmacodinamia  Eficaces en infecciones causadas por las 4 cepas de hongos.  Además tienen acción sobre algunos hongos no patógenos como: Aspergillus y Penicilum  Tiene acción sobre bacterias: estreptococo y estafilococo  Acción sobre protozoarios: Contra Trichomo- na vaginalis Mecanismo de acción Actúa a nivel de la membrana celular del hongo aumentando la permeabilidad de la misma lo que lleva a la perdida de elementos indispensables para la vida del hongo. - 38 - Farmacocinética Administra por vía tópica y vaginal no se absorben por lo tanto su acción es solamente local, no sis- témica. Efectos Colaterales Estos son menos irritantes que los demás antimi- cóticos externos ya mencionados. » Con el miconazol puede haber problemas de hipersensibilidad con erupciones cutáneas morbiliformes. Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Cotrimazol Nombre comercial: EMPECID Presentación: En solución alcohólica y en crema al 1% Tabletas vaginales de 100mg al 1% Dosis: Una tableta diaria por 7 días. Miconazol Nombre comercial: DERALBINE Presentación: En polvo y loción al 2% que es la con- centración usual Isoconazol Nombre comercial: ICADEN, CANESTEN Presentación: En crema y solución al 1% Tabletas vaginales de 100 y 200mg Dosis usual: 100mg por día durante 7 días | 200mg en una sola aplicación Indicaciones Terapéuticas  Se usan en todo tipo de dermatomicosis  Es útil también en tricomoniasis, pero no cu- ra la enfermedad porque es una ETS Para lograr la curación de la tricomoniasis es necesario realizar el tratamiento a la pareja. En caso del hombre se debe administrar el metronidazol. Entonces la administración de estos fármacos está diri- gido más que todo para aliviar la sintomatología como: el prurito vulvar y disminuir la secreción que existe (esta secreción suele ser verdeamarillenta y de mal olor) SERTACONAZOL Derivado benzotiofeno Es fármaco de elección en todo tipo de dermato- micosis Farmacodinamia Actúa sobre las 4 cepas productoras de dermatofi- tosis, además tiene acción sobre: Bacterias: estreptococo y estafilococo Protozoarios: Trichomona vaginalis Mecanismo de acción Es doble: 1.- A nivel de la membrana celular del hongo for- ma poros o cráteres por donde salen sustan- cias vitales para el hongo como el ATP e inclu- so citoplasma. 2.- Actúa además inhibiendo la síntesis de ergos- terol que es la molécula principal formadora de la membrana celular del hongo. Farmacocinética Administrada por vía tópica no se absorbe. Efectos Colaterales » Reacción eritematosa local » Trastornos de hipersensibilidad con: erupcio- nes cutáneas muy pruriginosas Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: ZALAIM Presentación y dosis: En crema y liquido al 1% que es la concentración usual Óvulos, que se administra una vez por día durante 7 días. Indicaciones Terapéuticas Es fármaco de elección en todo tipo de derma- tomicosis. - 39 - Su acción sobre el hongo causante de la pitiriasis versicolor es potente ya que solo basta una apli- cación para lograr la curación. Tiene menor efecto que el isoconazol y similares en cuanto al tratamiento de la tricomoniasis. CICLOPIROX Antimicótico de amplio espectro. Farmacodinamia Tiene acción sobre las 4 cepas de hongos. Mecanismo de acción Actúa formando cráteres a nivel de la membrana celular del hongo haciendo que pierda sustancias. Farmacocinética Administrado por vía tópica no se absorbe Efectos Colaterales » Eccema » Prurito local » Eritema » Aplicado sobre el ojo y heridas abiertas puede ocasionar trastornos neurológicos. Es más irritante que los demás fármacos Contraindicaciones  No aplicar sobre el ojo  No aplicar sobre heridas  Niños menores de 6 años  Embarazo  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: BATRAFEN Presentación: En crema, polvo y loción al 1% en laca al 25 % La LACA, es la presentación que tiene como esmalte de uña, es un preparado semisólido que sirve para tratar las onicomicosis que normalmente su tratamiento dura 1 mes pero con este preparado se reduce el tiempo de tratamiento a medio mes (15 días). Indicaciones Terapéuticas En todo tipo de dermatomicosis Tiene uso especial en las onicomicosis TIOCONAZOL Farmacodinamia Tiene acción sobre las 4 cepas de hongos. Además actúa en el eritrasma (infección producida por el Corynebacterium minutissimum) Mecanismo de acción Aumentan la permeabilidad de la membrana celu- lar del hongo haciendo que pierda sustancias. Farmacocinética Administrado por vía tópica no se absorbe Efectos Colaterales » Problemas de irritación local » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: TIOZID, EPIZOL Presentación: En polvo y crema al 1% y laca al 28% Indicaciones Terapéuticas Es una alternativa en el tratamiento de onicomico- sis y dermatofitosis por hongos sensibles Tiene especial uso en el eritrasma pero dicho tra- tamiento no debe ser por más de 2 meses y debe ser por vía tópica y sistémica. BIFONAZOL Actúa sobre las 4 cepas de hongos Mecanismo de acción Es distinto al resto de fungicidas externos, actúa bloqueando la síntesis de ergosterol por lo tanto inhibe el crecimiento del hongo. Farmacocinética No se absorbe cuando se administra por vía tópica - 40 - Efectos Colaterales » Irritación local » Problemas de hipersensibilidad Contraindicaciones  Evitar el contacto con los ojos  Embarazo  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: MICOSPOR, GENFAR Presentación: En polvo y crema al 1% siendo esta su concentración usual. Indicaciones Terapéuticas Está indicado en todo tipo de dermatomicosis, su administración da buenos resultados. AMOROFILINA Es de origen semisintético, actúa sobre las 4 cepas de hogos y se considera eficaz en su tratamiento. Además tiene acción sobre:  Cepas de Pityrosporum  Cepas de Malassezia  Mohos: Alternaria, Endergonella  Hongos dimorficos: Sporothrix  Cladosporium  Actinomices  Warcella Mecanismo de acción Actúa interfiriendo la síntesis del ergosterol Farmacocinética Administrada por la piel no llega a absorberse Efectos Colaterales » Ocasiona prurito periungueal » Eritema » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones  No administrar en grandes extensiones  Niños  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: LOCERYL Presentación: En crema y solución al 0.25% y laca al 5% Indicaciones Terapéuticas Fármaco de segunda elección en el tratamiento de las dermatofitosis. FARMACOLOGÍA DE LOS PARÁSITOS EXTERNOS  Pediculicidas, son fármacos que va a tener acción sobre insectos que ocasionan infeccio- nes en el hombre, por ej:  Piojos  Cucarachas  Ladillas  Mosquitos  Parasiticidas, constituye básicamente el tra- tamiento de la sarna o escabiosis causado por el Sarcoptes scabiei. La farmacología de los parásitos externos está clasificada en:  Hidrocarburos clorados - Clorofenotano - Hexacloruro de gammabenceno  Derivados del éster simple: ácido benzoi- co: benzoato de bencilo  Derivados de la toluidina: crotamiton  Monosulfiranos: tecnozol  Permetrina  Ivermectina: se caracteriza por que se ad- ministra por vía oral y no tópicamente co- mo los anteriores. Siempre que exista una dermatofitosis estarán presentes las bacterias oportunistas como el es- treptococo y el estafilococo, por eso es importan- te la acción antibacteriana de algunos fungicidas - 41 - ESCABIOSIS: El cuadro clínico de la escabiosis se caracteriza porque:  Las lesiones son surcos epidérmicos, hay pruri- to intenso que es más en la noche y produce insomnio.  Las lesiones se ubican en todas las partes del cuerpo que están expuestas (cara, manos), diagnóstico diferencial con el impétigo. HIDROCARBUROS CLORADOS CLOREFENOTANO HEXACLORURO DE GAMMABENCENO Farmacodinamia CLOROFENOTANO: Tiene acción pediculicida. Son insecticidas mixtos y actúan por contacto im- pregnándose en la cutícula de insectos por inges- tión, inhalación. Tienen acción fumigante con acción residual de un año (esto quiere decir cuánto tiempo dura una aplicación del clorofenotano o sea una aplicación puede tener acción pediculicida que dura 12 me- ses) El clorofenotano actúa sobre los piojos, moscas, chinches, mosquitos, pulgas, cucarachas pero no tiene acción contra los huevos. Mecanismo de acción Al ingresar en el interior del insecto va a interac- tuar con su sistema nervioso produciendo primero estimulación y luego depresión, entonces hay mo- vimiento descoordinados como movimientos en círculo, movimientos erráticos y luego hay parálisis neuromuscular entonces los insectos caen y mue- ren. HEXACLORURO DE GAMMABENCENO Tiene acción preferente sobre el Sarcoptes scabiei actuando a nivel de su sistema nervioso central y periférico ocasionando daño al tejido nervioso a nivel axonal, este mecanismo es favorecido por su alta liposolubilidad. ……………………………….………… Cuando se usa el clorofenotano suele aparecer cierta resistencia en la erradicación de estos insec- tos y se debe a que el insecto, cada vez que se va aplicando este fármaco, sintetiza una enzima que destruye al clorofenotano originando serios pro- blemas serios, ocurre sobre todo en casos de Anopheles en las campañas de erradicación de la fiebre amarilla o paludismo. Farmacocinética Se absorbe por piel y más si son diluidos en disol- vente organismos, especialmente en kerosene. Se distribuye en el organismo, llega a los depósitos grasos por su liposolubilidad y en el hígado sufren procesos de biotransformación:  El clorofenotano se transforma en dicloro – di –fenil– etileno que se excreta por la orina.  El HCGB se transforma en el organismo en 1 – 2 – 4 – triclorobenceno que también es excre- tado por la orina y una parte por la leche. Efectos Colaterales En la forma como son administrados son poco tóxicos. Pero la ingestión del clorofenotano puede ocasio- nar intoxicación aguda siendo la dosis toxica de 500mg por kg de peso que generalmente ocurre en casos de accidente o tentativa de suicidio, existiendo: » Trastornos neurológicos como son:  Parestesias  Temblor  Sacudidas musculares  Ataxia  Convulsiones tónico-clónicas generalizadas con pérdida de la conciencia Termina con la muerte por parálisis respiratoria » Trastornos cardiovasculares  Fibrilación ventricular con paro cardiaco, muchas veces irreversible. En la intoxicación crónica hay trastornos indefi- nidos: » Especialmente gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, cefalea, adelgazamiento. » Debilidad muscular » Temblor Tratamiento:  El tratamiento en intoxicaciones crónicas será sintomático. - 42 -  En la intoxicación aguda se realiza el lavado gástrico utilizado soluciones salinas para favo- recer la excreción. - Además se utilizan depresores centrales; como los barbitúricos para evitar proble- mas de convulsiones, ya que si se presen- tan son de mal pronóstico para el paciente. - En casos de parálisis respiratoria se realiza la intubación endotraqueal y se inicia la respiración asistida. - Si hay fibrilación ventricular se utiliza el desfibrilador eléctrico. …………………………………………………………. Cuando es aplicado al ganado vacuno principal- mente, en ellos se pueden producir trastornos neurólogos con:  Alteración de la actividad motora  Temblor  Hiperreflexia  Incoordinación motora  Trastornos que comprometen al cerebelo  Convulsiones que terminan con la muerte Además como se excreta por la leche, los terne- ros al consumir la leche de vacas que han sido tratadas con el clorofenotano presentan trastor- nos orgánicos, por eso una de las contraindica- ciones que tiene es en vacas lecheras, para evitar trastornos en los que la consumen. No se ha notificado problemas de hipersensibili- dad ni con el clorofenotano ni el hexacloruro de gammabenceno pero igual en caso que se pre- sente algún caso estaría contraindicado. Contraindicaciones  Administración en vacas lecheras  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Clorofenotano Nombre comercial: DDT Presentación y dosis: En polvo al 10% que es la con- centración usual Hexacloruro de gammabenceno Nombre comercial: LINDANO, HEXADEBITAL Presentación: En crema y liquido al 1% El clorofenotano solo se administra una vez, teniendo en cuenta su acción residual que dura un año, pero muchas veces este aspecto es obviado por los ganade- ros y es aplicado una y otra vez ocasionando múltiples problemas tanto para el hombre como para el ganado vacuno. Indicaciones Terapéuticas Clorofenotano Está indicado en infestaciones producidas por:  Moscas  Mosquitos  Pulgas  Garrapatas El hexacloruro de gammabenceno Dentro del protocolo de tratamiento de la esca- biosis es considerado como fármaco de 2da elec- ción, se aplica una sola vez por día y se debe prio- rizar las zonas intertriginosas (flexuras). El tratamiento es por 9 días y por ser una entidad pato- lógica contagiosa se realiza lo siguiente: 1.- Se aplica 3 días seguidos el preparado líquido o la crema. 2.- Luego se hace descansar al paciente por 3 días, porque al no tener acción ovicida este corto perio- do será para que eclosiones los huevos y recién se pueda erradicar completamente este parasito. 3.- Y finalmente se vuelve a aplicar por 3 días más, completando el esquema de 9 días. Asociado al tratamiento farmacológico debe estar el tratamiento higiénico, el paciente debe bañarse diario, cambiarse de ropa tanto la de vestir como la de dor- mir y debe de lavarlos haciéndolos hervir. Estas medi- das higiénicas se realizan los 9 días que dura el tra- tamiento farmacológico. DERIVADOS DEL ÉSTER SIMPLE DEL ÁCIDO BENZOICO BENZOATO DE BENCILO El benzoato de bencilo es preparado por síntesis del bálsamo de Perú por lo tanto históricamente fue el primer fármaco que se utilizó en el trata- miento de la escabiosis. Farmacodinamia Tiene buena acción en la escabiosis, su adminis- tración disminuye notablemente el prurito y desa- parece los surcos epidérmicos. Además tiene acción pediculicida actuando sobre liendres; acción ovicida, pero no sobre los huevos de Sarcoptes scabiei. - 43 - Farmacocinética Administrado por vía tópica se absorbe poco, en el organismo se transforma en ácido hipúrico que es inactivo y se excreta por la orina. Efectos Colaterales » Reacciones cutáneas eritematosas » Erupciones cutáneas de tipo escarlatiforme Al ser ingerida ocasiona: » Trastornos gastrointestinales con:  Nauseas  Vómitos  Anorexias Estos desaparecen espontáneamente. Preparados y Dosis Nombre comercial: ACARIL Presentación y dosis: Tiene 2 formas: ACARIL: Viene en solución liquida al 30% que es la concentración usual ACARIL-S: Tiene el benzoato de bencilo al 30% y además: Clorfenamina  Al ser un antihistamínico H 1 hace que disminuya el prurito. Vitamina A  Para regenerar los surcos epidérmi- cos. Alcanfor  Le da el olor característico. Indicaciones Terapéuticas Se considera como fármaco de 3ra elección en el tratamiento de la escabiosis. La aplicación y el esquema de tratamiento es igual que el hexacloruro de gammabenceno, 9 días. DERIVADOS DE LA TOLUIDINA CROTRAMITON Farmacodinamia Es un fármaco que tiene muy buena acción contra el Sarcoptes scabiei. Además la acción antipruriginosa que tiene hace que sea útil no solamente en problemas de esca- biosis sino en aquellas alteraciones que cursan con intenso prurito, como las dermatosis que cursan con intenso prurito. Tiene acción bacteriostática sobre: estafilococo, estreptococo y Escherichia coli. Farmacocinética Si se administra por la piel no hay absorción, en caso de ser ingerido a nivel gastrointestinal si se absorbe, pero no se conoce su destino ni absor- ción. Efectos Colaterales Puede dar reacción cutánea con formación de eritema. Preparados y Dosis Nombre comercial: EURAX Presentación: En solución y crema al 10% Indicaciones Terapéuticas - Se considera como fármaco de 4ta elección en el tratamiento de la escabiosis. El tratamiento de la escabiosis con el crotamiton du- ra 6 días porque tiene acción ovicida. - Por su acción antipruriginosa es útil en:  Dermatitis atópica  Prurito anal  Prurito vaginal  Dermatitis de contacto  Problemas de eccemas Actualmente se está usando más como antipruri- ginoso y poco en el tratamiento de la escabiosis. MONOSULFIRANO Tiene buena acción pediculicida y ovicida, pero es considerado como fármaco de 5ta elección en el tratamiento de la escabiosis por ser altamente irritante. Por eso 1 ml debe ser diluido en al menos 500cc de agua para evitar la irritación. Preparados y Dosis Nombre comercial: TECNOZOL Presentación y dosis: En solución al 0.5% que es la concentración usual. - 44 - PERMETRINA Farmacodinamia Tiene muy buena acción contra la escabiosis, por eso es considerado fármaco de 1ra elección. Tiene además acción sobre ácaros, piojos, garra- patas, pulgas y otros artrópodos. Mecanismo de acción Actúa a nivel de las membranas celulares del para- sito; en especial la célula nerviosa, interrumpiendo los canales de Na+ lo que ocasiona demora en la despolarización, ocasiona así parálisis del parasito. Farmacocinética Aplicada localmente se absorbe menos que los demás fármacos, además una sola aplicación dura 14 días. No sufre procesos de biotransformación y la ex- creción es principalmente por la orina y la otra parte por la leche materna. Efectos Colaterales Puede producir: ardor, prurito, enrojecimiento, hormigueo, erupciones cutáneas que generalmen- te se debe a trastornos de hipersensibilidad. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Gestantes  Lactancia  Niños menores de 2 meses Preparados y Dosis Nombre comercial: DESTOLID Presentación y dosis: En crema y loción al 5% que es la concentración usual. Indicaciones Terapéuticas Actualmente es considerado como fármaco de 1ra elección TÓPICA en el tratamiento de la escabio- sis. Para el tratamiento es suficiente una dosis. Hay otros fármacos que se están usando en el tratamiento de la escabiosis y como pediculicida, ej: cuprex, bac y el tialbendazol CUPREX Tetrahidronaftaleno y oleato cúprico, pero no son muy utilizados actualmente porque producen resfriados. Su eficacia solo es en el 50%. BAC Biocianoacetato de isopubino, que tiene acción escabi- cida y pediculicida pero que también es poco usado actualmente en el tratamiento de la escabiosis. TIALBENDAZOL Se verá con detenimiento en la Farmacología antihel- míntica, tiene también acción en la escabiosis y es im- portante en erradicar la larva migrans cutánea en donde tiene muy buen efecto. …………………………………………... En vista que hay pacientes que no les gusta bañarse o no toleran alguno de los fármacos mencionados, se hicieron investigaciones desde el año 1997 para trata- miento de la escabiosis por vía no tópica o sea sistémi- ca y hubo 2 fármacos la Avermectina y la Ivermectina. La avermectina demostró que era altamente toxico y la ivermectina no, y tenía muy buena tolerancia. En estudios posteriores se observó que tenía una efica- cia de hasta un 92% en el tratamiento sistémico de la escabiosis. IVERMECTINA Es de origen sintético, deriva es una lactona ma- crocitica. Farmacodinamia Tiene acción no solamente en la escabiosis sino también es útil como antihelmíntico en problemas de estrongiloidiasis, se puede usar luego del tial- bendazol. Mecanismo de acción Una vez que ha ingresado al organismo va a pro- ducir inmovilización del parasito, dando parálisis tónica de la musculatura y produce un aumento a la permeabilidad al cloro. Farmacocinética Administrada por vía oral la absorción es muy buena, se une a las proteínas plasmáticas hasta un - 45 - 93% y es altamente liposoluble de tal forma que penetra al SNC donde existe una concentración del 50% en relación a la concentración sistémica. No sufre biotransformación y su excreción es prin- cipalmente por heces y por la orina es muy poca (1%) Efectos Colaterales » El primer problema observado con la ivermec- tina es la hipersensibilidad, caracterizado por:  Artralgias  Sinusitis  Prurito  Edema  Urticaria » Su administración excesiva ocasiona cefalea, somnolencia y diaforesis. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Insuficiencia hepática  Insuficiencia renal  Hipersensibilidad  Niños menores de 15 años  Casos de meningitis porque penetra muy bien al LCR y oca afecciones del SNC.  Uso con depresores del SNC, el alcohol etílico Preparados y Dosis Nombre comercial: QUANTUS Presentación: Viene en: Tabletas de 6 mg y en gotas de 10ml Dosis usual: 6 mg en una sola administración o una gota por kg de peso una sola vez. Indicaciones Terapéuticas 1. Es considerado como una gran alternativa y posiblemente dentro de poco se considere co- mo tratamiento de elección en la escabiosis porque es suficiente una sola dosis por vía oral. 2. En la estrongiloidiasis donde está desplazan- do al tiabendazol. 3. En al himenolepiasis por Himenolepis nana (tenia muy difícil de tratar) también tiene muy buen efecto. 4. En la pediculosis capitis QUIMIOTERAPIA Es una rama de la farmacología que se ocupa del estudio de sustancias de composición química definida que al ser introducidas al organismo son capaces de lesionar o destruir agentes patógenos vivos sin presentar efectos tóxicos acentuados en el huésped, pero la mayoría de fármacos tienen efectos tóxicos pronunciados. Origen » Reino mineral El antimonio, es utilizado en la leishmaniosis. » Reino animal La lisozima, está en la saliva y las lágrimas, tiene ac- ción sobre bacterias G + principalmente. » Reino vegetal - Superior Quinidina; obtenida de la quina, se usa en pro- blemas de paludismo. - Inferiores o microorganismo Muchos hongos sintetizan antibióticos. ANTIBIÓTICOS Etimología: anti: contra | bios: vida  Algo que destruye la vida. Vienen a ser sustancias químicas derivadas y producidas por microorganismos como hongos, poseen la capacidad de que a bajas concentracio- nes inhiben el desarrollo de bacterias o las destru- ye. Clasificación Según el espectro antimicrobiano existen 2 gran- des grupos de antibióticos. 1. Antibióticos de espectro reducido: Se caracterizan por ser bactericidas y actúan contra pocos gérmenes. En este grupo se encuentran los si- guientes antibióticos. Antibióticos -lactámicos » Penicilinas » Cefalosporinas - 46 - » Carbapenems » Monobactámicos » Glucopéptidos Aminoglucósidos: » Estreptomicina: el mas importante en este grupo » Kanamicina » Noemicina » Gentamicina » Amikacina Antibióticos tioazucares: » Lincomicina » Clindamicina Antibióticos polipetidicos: » Polimixina B » Colistina » Bacitracina » Tirotricina Rifamicinas » Rifamicina » Rifampicina Aminociclitoles: » Espectinomicina Epóxidos fosforados » Fosfomicina 2. Antibióticos de amplio espectro: Se caracterizan por ser bacteriostáticos y actúan so- bre muchas cepas de bacterias patógenas, dentro de este grupo se encuentran. 1. Cloranfenicol y análogos (tianfenicol) 2. Tetraciclinas y derivados 3. Macrólidos: se subdividen en 2 grupos.  Los de la vieja generación » Oleandomicina » Espiramicina » Eritromicina  Los la nueva generación » Nicomicina » Yosamicina » Roxitromicina » Claritromicina: Es el más potente. » Azitromicina » Telitromicina: Realmente es un quetólido. ANTIBIÓTICOS -LACTÁMICOS PENICILINAS Fueron descubiertas por Alexander Fleming en 1941, es producida por varios hongos pertene- cientes al grupo Penicilum y los más utilizados son las cepas P. notatun y P. crisogenun. Químicamente tienen una anillo común que es un ácido penicilamico este está formado por la unión de un anillo -lactámico que es tatragonal y otro anillo tiazolidina que es pentagonal. Clasificación: Se clasifica en 3 grupos. 1. Penicilinas Naturales: son 4: la panicilina G, X, F y K siendo las más utilizadas: - La penicilina G o bencilpenicilina - La penicilina K Debido a que las penicilinas naturales son áci- dos carboxílicos pueden dar lugar a 2 tipos de sales: Sales de penicilinas solubles en metales alcali- nos: Estas pueden ser inactivadas por hidrolisis en medio ácido como el jugo gástrico, por enzimas como las penicilinasas o -lactamasas producida por ciertas bacterias como: E. coli, Proteus mirabi- lis, Proteus vulgaris y ciertas cepas de Estafiloco- cos. Estas enzimas van a dar apertura del anillo - lactámicos con la formación del ácido peniciloico que es inactivo, este a su vez sufre descarboxila- cion dando lugar a los ácidos peniliocos que tam- bién son inactivos. ……………….…………............... La hidrolisis puede realizarse por otras enzimas como » Enzima acilasa » Enzima penicilina amilasa: producida por ciertas bacterias pero principalmente E. coli. El producto de esta enzima es el ácido 6 - aminopenicilánico que tiene poca actividad pero sirve de sustancia base (inicial) para producir las penicilinas semisintéticas. - 47 - Las penicilinas de este grupo se unen a metales alcalinos (Na+ y K+) constituyendo las sales solu- bles o sales alcalinas como:  La penicilina G sódica o benzilpenicila sódica.  La penicilina G potásica o benzilpenicilina potásica. Ambas tienen una acción breve y rápida, cuyo tiempo de vida media es 20 minutos, pero son administrados cada 4 horas porque vienen aso- ciadas a otros fármacos que aumentan el tiem- po de vida media. Sales insolubles o penicilinas de depósito Son de acción lenta y prolongada, ej:  La penicilina G procainica o bencilpenicilina procaina, se forma de la unión de la penicilina G y un anestésico local, la procaina.  La penicilina G clemizol, resulta de la unión de la penicilina G y un antihistamínico (el clemi- zol), ésta es poco utilizada en comparación al anterior. El tiempo de vida media de ambas penicilinas es de 24 horas.  Penicilina G benzatinica o bencilipenicilina benzatinica, se forma de la combinación de 2 moléculas de penicilina G y una de una molé- cula de dibenciletilenodiamina. Su tiempo de vida media es 30 días. 2. Penicilinas Biosintéticas: denominadas tam- bién como penicilinas acidorresistentes, resul- tan de la agregación de la penicilina G con cier- tas sustancias como el ácido fenilacetico y el ácido fenoxiacetico. Hoy en día estas penicilinas son poco usadas, y solo la fenoximetilpenicilina o penicilina V esta en uso. 3. Penicilinas semisinteticas: Se subdivide en 2:  Penicilinasas resistentes » Oxacilina sódica: Es usada exclusiva- mente por vía parenteral. » Meticilina: Poco usada en relación al anterior, y su uso está orientada a ver la potencia de otras penicilinasas resis- tentes sobre todo de la dicloxacilina. » Dicloxacilina: Es la más potente y efi- caz de este grupo debido a que tiene cloro en su composición química, esta característica además le permite ser administrado tanto por vía oral como por vía parenteral. La particularidad de las 3 anteriores es que son eficaces en infecciones producidas por es- tafilococos, pero hay muchas cepas que son resistentes, en tal caso se utilizan otros - lactámicos más potentes.  Penicilinas de espectro ampliado » Ampicilina o aminobencilpenicilina: de- rivado amínico de la penicilina G, pue- de ser administrado por vía oral o vía parenteral. » Amoxicicilina La ampicilina antes era considerada como fármaco de elección en infecciones por Shigella y Haemop- hylus influenzae, daba muy buenos resultados pero por la inadecuada e irresponsable venta por los de- pendientes o quimicofarmaceuticos hizo que mu- chas cepas presentaran resistencia, por lo cual se dejó su uso farmacológico Actualmente es poco su venta y solo existen prepa- rados para vía parenteral. Hoy en día la amoxicilina está corriendo la misma suerte. Frente a esto aparecieron los inhibidores de las - lactamasas que se asociaron a la ampicilina y amoxicilina. Sultamicilina: Sulbactam + Ampiclina | Tiempo de vida media de esta asociación es de 12 horas frente a la ampiclina que es de 6 horas. Ácido clavulanico + Amoxicilina | esta asociación no incrementa mucho el tiempo de vida media de la amoxicilina que es 8 horas. » Carbenicilina disodica: Hace 10 – 15 años era el fármaco de elección en el tratamiento de infecciones producidas por Pseudo- mona aeruginosa (bacilo piocianico). Ahora se ha dejado de usar por la dosis que se debía adminis- trar; 400mg/kg de peso, ej: en una persona de 60kg se debía administrar 24g; como la presentación de la carbenicilina solo contenía 1 gramo se adminis- trada 24 frascos diarios que se dividían en 4 dosis (tiempo de vida media 6 horas), además el trata- miento normal del bacilo piocianico era como míni- mo 10 días entonces se usaba en total 240 frascos. Hoy en día el fármaco de elección es la ceftazidima (cefalosporina de 3ra generación) cuya dosis es de 3 frascos de 1gr. diarios y en 10 días de 30 frascos. Aun así la carabenicilina es de segunda elección. » Metampicilina sódica » Pivampicilina: En el organismo libera ampicilina. - 48 - » Bacampicilina: Libera ampicilina en el organismo, y es la penicilina semisinté- ticos de mayor tiempo de vida media de 12 horas. » Etacilina: Es la única que es utiliza co- mo sal potásica, a diferencia de las demás penicilinas semisintéticos que se usan como sales sódicas. » Epicilina » Ciclacilina? En general las penicilinas… - Para que tengan una buena acción antimicrobia- na es necesario que tengan el anillo - lactámico. - Para la potencia antibacteriana es necesario el grupo bencilpenicilina. - Para que sean penicilinasas resistentes es nece- sario que tengan el anillo bencénico o isoxasol. Farmacodinamia Actúa sobre: Cocos G+, Siendo los más sensibles:  Diplococo pnuemoniae o neumococo  Streptococcus pyogenes o estreptococo β- hemolítico  Streptococcus viridans o estreptococo α- hemolítico: Es poco sensible.  Streptococcus fecalis o enterococo  Staphylococcus aureus: Existen muchas cepas resistentes que disminuyen cuando se asocian a inhibidores de β-lactamasas Cocos G –, Son muy sensibles.  Neisseria meningitidis o Meningococo  Neisseria gonorrhoeae o Gonococo Bacilos G+, Son también sensibles  Corynebacterium diphteriae o bacilo de Loffler: Productor de la difteria  Bacilus antracis: Productor del carbunco  Cepas de Clostridium: Productor de la gangrena gaseosa y del tétanos. Bacilos G –  Bacteriodes melaninogenicum  Cepas de Escherichia coli o Colibacilo Bacilos G- poco sensibles x Proteus vulgaris x Proteus mirabilis x Klepsiella Cepas de hongos  Actinomyces israelí Espiroquetas: Muy sensible  Borrelia recurrentis  Treponema pallidum En general las penicilinas se caracterizan por: » Ser bactericidas, aun utilizando concentracio- nes bajas. » …Que su efectividad no es alterada por la pre- sencia de pus u otros líquidos orgánicos. » …Que la temperatura aumenta su actividad. » …Que a mayor concentración de bacterias disminuye su actividad gradualmente, lo que favorece su resistencia. Este problema es más frecuente con el estafilococo y gonococo, de- bido a que ambas sintetizan la enzima penicili- nasa que destruye a las penicilinas. Mecanismo de acción Actúan únicamente sobre bacterias que están en crecimiento, la muerte de bacterias se debe a que las penicilinas producen desintegración de la pa- red celular; entonces la bacterias se hincha, el pro- toplasma hace saliencias y finalmente estalla. La penicilina inhibe la síntesis de la pared celular des- apareciendo la protección de las bacterias frente a desordenes osmóticos. Sin embargo en grandes concentraciones de bac- terias existe resistencia, y en un medio favorable como en los líquidos orgánicos las bacterias pue- den sobrevivir tomando una forma esférica deno- minado protoplasto que carecen de pared celular, quedando inertes hasta que concluya el tratamien- to entonces sintetizan nuevamente pared celular y producen recaídas. Las penicilinas también se caracterizan por tener una margen de seguridad alto, son consideradas poco tóxicas y pueden administrarse en grandes cantidades hasta 100 000 unidades internaciona- les (UI) que equivale a 60gr. El principal problema que tienen es la sensibiliza- ción alérgica; siendo una de las principales causas de mortalidad por medicamentos, en estudios rea- lizados sobre fármacos que producen problemas - 49 - de hipersensibilidad se vio que el 50% de casos eran producidos por penicilinas, 30% por sulfona- midas y el 20% al resto de antibióticos. Otros pro- blemas son menos comunes y menos graves. Farmacocinética Absorción y distribución: Las penicilinas naturales son administradas única y exclusivamente por vía parenteral. » Vía endovenosa: Penicilina G sódica y Penicilina G potásica, seto debido que se administra cada 4 horas. Éstas tiene acción rápida pero también se excretan rápidamente. » Vía intramuscular: Penicilinas de depósito. Las penicilinas biosintéticas se administran prefe- rentemente por vía oral. Las penicilinas semisintéticas son administradas por vía oral y vía parenteral (intramuscular o endo- venosa). Una vez en el torrente sanguíneo se combinan con las proteínas plasmáticas, pasan la barrera hema- toencefálica pero en concentraciones bajas, pero en procesos infecciosos del sistema nerviosos central (SNC); llámese meningitis bacteriana, au- menta su penetración y por ende su concentración en el LCR. Sin embargo es insuficiente, por eso que antes en estos problemas de meningitis bac- teriana se debían administrar por vía intratecal para el tratamiento. Metabolismo: Llegan al hígado donde se metabolizan sufriendo 2 procesos de biotransformación - Oxidación - Conjugación con el ácido glucorónico Excreción: Los metabolitos inactivos son excretados por la orina. En la insuficiencia renal crónica si se pueden ad- ministrar las penicilinas, si bien no hay una excre- ción buena el objetivo es incrementar el intervalo de dosis. Efectos Colaterales Las penicilinas tiene un margen de seguridad ma- yor sin embargo es responsable de la mitad de casos de hipersensibilidad. HIPERSENSIBILIDAD Se da de 3 formas: 1. Reacciones inmediatas Se presenta a los 5 segundos hasta 24 horas después de ser administrados, se caracteriza por: » Urticaria » Edema angioneurótico que puede extender- se a la glotis » Accesos asmáticos » Disnea » Shock anafiláctico que tiene alta mortalidad hasta un 10 %, paciente » Debilidad » Palpitaciones » Opresión precordial » Sudoración fría » Hipotensión arterial » Convulsiones » Muerte Tratamiento: Consiste en administrar instantáneamente adrenalina por vía subcutánea o intramuscular, se administra 1/3 de ampolla de 0.05mg para revertir el cuadro pero muchas veces no lo ha- ce, entonces se debe administrar la adrenalina por vía endovenosa. Si hay problemas respiratorios como disnea, apnea o paro respiratorio se intuba al paciente y se conecta un respirador artificial. 2. Reacciones tardías Se presenta entre el 5to y 14vo día tras la ad- ministración. El cuadro clínico se caracteriza por: » Trastornos cutáneos » Fiebre » Problemas renales que tienen alta mortalidad » Trastornos hematológicos  Leucopenia - 50 -  Eritropenia (esto se produce más con las pe- nicilinas) Tratamiento Mediante la triada terapéutica de Bayro: 1) Adrenalina 2) Glucocorticoides, primero los naturales lue- go los modificados. 3) Antihistamínicos H1 Para evitar la anuria se utilizan los diuréticos mayores o de asa, como la furosemida (deriva- do del ácido antranílico) que es muy útil. 3. Reacciones por contacto: Caracterizado por: » Dermatitis eccematosa » Conjuntivitis » Estomatitis » Ataques de asma: Es uno de los principales problema. Se tratan con catecolaminas co- mo:  Salbutamol  Fenoterol: Como alternativa Otros trastornos que producen son: » Encefalopatía: que se da cuando se administra grandes dosis, sobre todo con las penicilinas de espectro ampliado y es peor en pacientes con insuficiencia renal. » Dolor: Se presenta cuando se administran las penicilinas de depósito como la benzatínica, pueden producir shock de tipo neurogénico. Se previene administrando las penicilinas de depósito con glucocorticoides y con anestési- cos locales. » Trastornos gástricos: Se da cuando se admi- nistra penicilinas semisintéticas de espectro ampliado por vía oral, estos trastornos cursan con:  Irritación gástrica  Náuseas  Vómitos  Diarreas, que sedes al suspender la adminis- tración de estas. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Pacientes asmáticos Interacciones Medicamentosas  Con el provenecid; agente úrico súrico que favore- ce la excreción del ácido úrico, al administrarse con las penicilinas inhibe la excreción prolongando el tiempo de acción y concentración plasmática de las penicilinas.  La neomicina disminuye la absorción gastrointes- tinal de las penicilinas.  Con estrógenos disminuyen la acción de las peni- cilinas.  Con los antibióticos de amplio espectro hay inhi- bición por antagonismo, debido a que las penicili- nas son bactericidas y los de amplio espectro son bacteriostáticos. Preparados y Dosis Penicilinas G sódica Nombre comercial: PG sódica Presentación: Frasco-polvo de 1 000UI para disol- ver en 2 ml Dosis usual: 1 millón de UI cada 4 horas por vía endovenosa. Penicilina G potásica Nombre comercial: CRISTAPEN  Presentación: Frascos de 1 millón UI para disolver en 2 ml Dosis usual: 1 millón de UI 4 veces por día. PENICILINAS DE DEPÓSITO Penicilina G procainica Nombre comercial: AYERPEN,MEGACILINA Presentación: Frascos de 1 millón de UI Dosis usual: 1 millón de UI cada 24 horas. Penicilinas G benzatínica Nombre comercial: RETARCILINA, BENCETACIL Presentación: Frascos de 1 millón 200 mil UI, fras- cos de 600mil UI, y frascos de 2 millones 400 mil UI Dosis usual: Dosis usual 1,2 millones cada 30 días, el preparados de 600 mil será para uso pediátrico mientras que la dosis de 2,4 millones para proble- mas mayores. PENICILINAS ACIDO RESISTENTES Penicilina V potásica Nombre comercial: FENORAL, PEDTIL Presentación: Tabletas de 500 mg Dosis usual: 500mg 4 veces por día Metacilina Nombre comercial: FENEUREUS Presentación: frasco ampollas de 1 gr Dosis usual: 1 gr cada 6 horas o 4 veces por día Oxacilina Nombre comercial: OXACILIN Presentación: Frascos de 500 mg y de 1 gr - 51 - Dosis usual: 1gr 4 veces por día Dicloxacilina Nombre comercial: POSIPEN, NIQUEROSID Presentación: Capsulas de 500mg Suspensión 250mg/5cc Frasco ampollas de 1 gr Dosis usual: 500mg vía oral dosis única 1 gr 4 veces por día por vía parenteral (gene- ralmente IM) En niños se administra en razón a 50 - 100 mg por kg de peso repartido en 4 tomas. PENICILINAS SEMISINTÉTICOS DE ESPECTRO AM- PLIADO Ampicilinas Nombre comercial: AMFIPEN, VINOTAL Presentación: Capsulas de 500mg Frasco ampollas de 1 gr Suspensión 250 mg /5cc Dosis usual: 500mg vía oral dosis única 1 gr 4 veces por día por vía parenteral (gene- ralmente por vía intramuscular) En niños se administra en razón a 50- 100 mg por kg de peso repartido en 4 tomas. Amoxicilina Nombre comercial: AMOXIL, DELAMOX Presentación: Capsulas de 500 mg y de 1 gramo Frasco ampollas de 1 gr Suspensión de 250 mg/5cc Dosis usual: 500 mg 3 veces al día 1gr 3 veces al día, por vía endovenosa En niños se administra en razón a 50- 100 mg por kg de peso Carbenicilina Nombre comercial: PIOSIN Presentación: Capsulas de 500mg Frasco en polvo 1gr Dosis usual: 500 mg 4 veces al día vía oral 1 gr 4 veces por día vía endovenosa Para bacilo piocianico o Pseudomona es: 400mg por kg de peso. Rifampicilina Nombre comercial: OXINIL Presentación: Capsulas de 500mg Dosis usual: 500mg 4 veces por día Bacampicilina: Tiempo de vida media: 12 horas Nombre comercial: VACACIL, VACAMPICIL Presentación: Tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg cada 12 horas Etacilina: Única que viene como sal potásica Nombre comercial: PERSAPEM, AMPLIPEM Presentación: Capsulas de 500mg Frascos en polvo con 1gr Dosis usual: 500mg 4 veces por día vía oral 1 gramo endovenoso 4 veces por día Epicilina Nombre comercial: TEXACILIN Presentación: Capsulas de 500mg Dosis usual: 500mg 4 veces por día Ciclacilina Nombre comercial: VIPICIL Presentación: Capsulas de 500mg Dosis usual: 500mg 4 veces por día Sultamicilina: sulbactam + ampicilina Nombre comercial: UNACIL Presentación: Capsulas que tiene 250mg de ampicilina y 125 mg del sulbactam. Frasco ampollas que tiene 375 mg de ampicili- na y 125 mg de sulbactam Dosis usual: Se administra 2 veces por día vía in- tramuscular y la por vía oral también se da cada 12 horas. Ácido clavulánico + amoxicilina Nombre comercial: CLAVINEX,CLAVUMOX, AUMENTIL. Presentación: Tabletas con 375 mg de amoxicilina y 125 de ácido clavulanico Tabletas de 875 mg de amoxicilna y 125 mg de ácido clavulanico. Frasco ampollas con 375mg de amoxicilina y 125 del ácido clavulanico Dosis usual: La amoxicilina se administra 3 veces por día y el ácido clavulanico es 2 veces por día Frasco ampolla, administrada 3 veces por día por vía intramuscular. Hay un preparado que tiene ampicilina y ácido clavula- nico, el CLARINEZ®, este tiene 375 mg de ampicilina y 125 de ácido clavulanico que se administra 3 veces por día. En este caso no se modifica el tiempo de vida me- dia de la ampicilina como se ocurre cuando se asocia con el sulbactam. La sultamicilina tiene sus propias contraindicaciones:  La hipersensibilidad a la sultamicilina, o a penici- linas.  Enfermedad gastrointestinal.  Colitis ulcerativa.  Colitis asociada a antibióticos.  Disfunción renal.  Enteritis regional.  Mononucleosis infecciosa. - 52 - Indicaciones Terapéuticas Son antibióticos de elección en infecciones por: Infecciones por Cocos G+ » Neumocosias producida por neumococo: › Neumonía › Bronconeumonía › Pleuritis purulenta › Meningitis neumococica » Infecciones por Estreptococo: › Amigdalitis › Angina › Faringitis › Fiebre reumática › Otitis › Sinusitis › Escarlatina › Absceso pulmonar › Neumonía › Fiebre puerperal (fiebre que se produce des- pués del parto en condiciones de baja asep- sia, generalmente se produce por estrepto- coco), › Septicemia por estreptococo › Endocarditis aguda y subaguda: las penicili- nas son fármacos de primera elección. » Infecciones por estafilococo › Neumonía › Bronconeumonía › Osteomielitis › Abscesos › Aborto séptico › Endocarditis subaguda. En esto casos no se utilizan todas las penicili- nas sino solamente el grupo de las penicilinasas resistentes (metacilina, oxacilina, la dicloxacili- na, etc.) también se puede usar las asociacio- nes con los inhibidores de las β-lactamasas (sultamicilina y el ácido clavulánico + amoxicili- na). Infecciones por cocos G – » Las penicilinas podrían ser utilizadas en las gonococias pero se ha visto que hay muchas cepas resistentes de Neisseria gonorrhoeae. » En meningitis menigococicas, pero para esto es mejor el uso de cefalosporinas. Infecciones por bacilos G + » Gangrena gaseosa: producida por Clostridium perfringens (carbunco) » Difteria: tratamiento de 2da elección, luego de los macrólidos. Infecciones por bacilos G – Se utilizan las penicilinas semisintéticos de espec- tro ampliado en infecciones son producidas por » Haemophylus influenzae » E. coli » Bordetella pertussis » Proteus mirabilis » Proteus vulgaris. Además las penicilinas tienen acción…  En la fiebre tifoidea y paratifoidea Pero que había que usar grandes dosis, el mas usado era la amoxicilina, luego la ampicilina, también había un preparado específico para el tratamiento de la fie- bre tifoidea con la amoxicilina; el tifoamoxil, venía en sachet que contenía 1g pero se administraba 3gr por día con resultados buenos dando remisión del cuadro clínico en un 70%, ahora por la falta de insumos ya no se hacen preparados.  En infecciones cutáneas » Piodermitis: las penicilinas pueden ser una alternativa » Impétigo producido por estreptococo » Los abscesos producidos por estafilococo y estreptococo.  En infecciones oculares.  En infecciones quirúrgicas.  Uso profiláctico, existen paciente que vienen con heridas punzocortante después de reali- zar la sutura se administra: analgésicos, antiin- flamatorios y las penicilinas (la dicloxacilina) porque el principal germen que afecta en es- tos casos es el estafilococo.  Post extracción dentaria, en los abscesos dentarios.  Para evitar complicaciones de la fiebre reu- mática.  Después de una amigdaloidotomia, es reco- mendable usar las penicilinas sobre todo la benzatinica, porque el principal germen que invade a las amígdalas es el estreptococo beta hemolítico entonces al extirpar las amígdalas las toxinas pueden ingresar y diseminar en el - 53 - organismo facilmente y ocasionar problemas de fiebre reumática, cardiopatía valvular, glo- merulonefritis pos estreptocócica, etc. CARBAPENEMS Comprende 3 antibióticos: » Imipenem: Es el único que tiene uso actual. » Meropenem » Ertapenem Farmacodinamia Son una subclase de β-lactámicos muy útiles en infecciones causados por:  Estafilococos  Pseudomona  E. coli  Klebsiella pnuemoniae  Cepas de Proteus vulgaris y P. mirabilis Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. Farmacocinética Administrada por vía oral no se absorbe, no hay acción. Se administra por vía parenteral, al ingresar el fár- maco al organismo se une a las proteínas plasmá- ticas en un 15 al 20 %, llega al hígado donde sufre procesos de biotransformación: hidrolisis donde va a formarse un metabolito inactivo que va a ser excretado por la orina. Tiempo de vida media: 1 hora Efectos Colaterales » Problemas de hipersensibilidad caracterizados por:  Rash cutáneo, generalmente de tipo urticari- forme.  Sibilancias » Mareos » Trastornos gastrointestinales  Nauseas  Vómitos  Diarreas » Calambres. » Sensación de debilidad generalizada Contraindicaciones  En problemas de HPS al Imipenem o penicili- nas.  Trastornos del SNC  Pacientes con lesión cerebral - Convulsiones - Epilepsia.  Disfunción renal. Preparados y Dosis Nombre comercial: IMIPENILO Presentación: Frasco polvo con 500mg Dosis usual: 1gr cada 8 horas. Pero no se administra directamente sino que deben ser diluidos en al menos 100cc de solución isotónica y pasarlos en 1 hora por vía endovenosa. Indicaciones Terapéuticas  Infecciones óseas producidas por: - Estafilococos - Estreptococos - Pseudomona  Infecciones del tracto genitourinario produci- da por: - Estreptococo - E. coli, - Klebsiella - Proteus vulgaris - Haemophylus vaginalis  Infecciones abdominales infectadas por los mismos gérmenes. MONOBACTAMICOS AZTREONAM Farmacodinamia Tiene muy buen efecto en infecciones producidas por:  Estreptococo  Estafilococo  Klebsiella  Proteus vulgaris y P. mirabilis En todos los casos da buenos resultados. - 54 - Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana Farmacocinética Administrado por vía oral no hay absorción, en- tonces se administra por vía parenteral. Se une poco con las proteínas plasmáticas; hasta un 10%, en el hígado se conjuga con el ácido glu- corónico y su excreción es por la orina. Efectos Colaterales » Hipersensibilidad caracterizado con:  Erupciones cutáneas  Adema angioneurótico  Crisis asmática  Shock anafiláctico » Nauseas » Anorexia » Epigastralgias Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Niños Preparados y Dosis Nombre comercial: AZACTAM Presentación: Frasco en polvo 500mg y 1 gr Dosis usual: 1 a 2gr, 2 veces por día Indicaciones Terapéuticas  Problemas de sepsis en la piel y faneras.  Infecciones urinarias complicadas. Es bastante utilizado en los servicios de emergen- cia, UCI, UC Intermedios, etc. ANTIBIOTICOS GLUCOPÉPTIDOS Comprende los siguientes fármacos.  Ticlopanina  Vancomicina Se extrae de cepas de Streptomyces orientalis. Farmacodinamia Tienen predilección por infecciones producidas por: Estafilococos: Tienen buenos efectos inclusive en bacterias resistentes a las penicilinas. Luego de la dicloxacilina es el fármaco de elección o alternativo. Mecanismo de acción Es doble, inhibe la síntesis de la pared celular bac- teriana e inhibe la síntesis de ARN bacteriano. Farmacocinética Administrado por vía oral no hay absorción, se administra por vía parenteral. Se une a las proteínas plasmáticas en un 55%, no pasa la barrera hematoencefálica pero cuando existe procesos inflamatorios meníngeos; llámese infecciones, si logra atravesar esta barrera pero en concentraciones pequeñas. No sufre procesos de biotransformación y la ex- creción es principalmente por la orina Efectos Colaterales » Hipersensibilidad con:  Rash cutáneo  Crisis asmática con sibilancias » Hipotensión arterial » Rubefacción del cuerpo superior » Hipoacusia » Vértigo » Mareos » Acufenos » Neutropenia » Tromboflebitis Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Evitar su uso prolongado Preparados y Dosis Nombre comercial: VANCOCINA Presentación: Frascos de 500mg - 55 - Dosis usual: 500mg 2 veces por día administrada len- tamente por lo menos en 30 minutos. En niños a razón de 10mg por kg de peso Indicaciones Terapéuticas  Infecciones por estafilococos resistentes a las penicilinas.  Colitis pseudomembranosa, donde es impor- tante la administración por vía oral. EPOXIDOS FOSFORADOS FOSFOMICINA Se extrae de cepas de Streptomyces prandiae. Farmacodinamia Se utiliza en infecciones producidas por:  Estafilococo  Estreptococo β-hemolítico Pero actúa preferentemente sobre: - E. coli - Klebsiella - Proteus vulgaris y P. mirabilis Mecanismo de acción Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular, llevando a la lisis celular de la bacteria Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye por todo el organismo y es excretado por el riñón sin sufrir algún proceso de biotransforma- ción. Tiempo de vida media: 2 horas En insuficiencia renal puede llegar hasta 4 horas Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales con:  Nauseas  Vómitos  Anorexia  Epigastralgias » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones  Hipersensibilidad a la fosfomicina  Hipersensibilidad a los salicilatos  Depresión respiratoria grave  Enfermedad intestinal inflamatoria grave Preparados y Dosis Nombre comercial: MONUROL Presentación: Sachets de 1gr Dosis usual: 1 gr, aplicación única. Indicaciones Terapéuticas En infecciones del tracto urinario Tiene especial uso en mujeres gestantes. ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO: CLORANFENICOL y análogos Se obtiene de cepas de Streptomyces venezolae, tiene un grupo aromático nitrobenceno que es responsable de su toxicidad, y una cadena lateral derivada del propanodiol responsable de sus pro- piedades antimicrobianas. Farmacodinamia Antibiótico de amplio espectro, es bacteriostático aun en contracciones altas. Actúa contra: Cocos G +  Neumococo  Estreptococo α-hemolítico  Enterococo: es mas sensible  Estafilococos Bacilos G+  Bacilus antracis  Cepas de Clostridium: Tiene cierta acción Cocos G –  Meningococo  Gonococo Bacilos G –  Brucella  Shiguella  Cepas de Bacteriodes  E. coli  Bordetella pertussis - 56 -  Haemophylus influenzae  Enterobacrter aerogenes  Proteus vulgaris  Proteus mirabilis  Vidrium cholerae  Serratia Espiroquetas  Borrelia recurrentis  Treponema pallidum Actinomicetos  Actinomyces israelí Rickettsias Micoplasmas  Mycoplasma pnuemoniae: causante de la neumo- nía atípica Clamidias  Chlamydia sitaci  Chlamydia trachomatis No tiene acción contra: x Bacilo tuberculoso x Micobacteriun leprae x Protozoarios › Entamoeba histolytica Mecanismo de acción Inhibe la síntesis proteica de las bacterias unién- dose a la subunidad 50s de los ribosoma bacte- riano, entonces impide la unión del complejo ARN interfiriendo la traducción de las cadenas polipetí- dicas. La toxicidad del cloranfenicol se debe a que puede unirse a subunidades ribosomales de células humanas (80s: 60s + 40s) por semejanza al ribosoma bacteriano (70s: 50s + 30s), específicamente se une a la subuni- dad 60s de ribosomas humanos en especial en las célu- las que se encuentran en proliferación, en estas depri- me la síntesis proteica que es su efecto tóxico. Farmacocinética Administrada por vía oral su absorción es buena, sin embargo existe preparados parenterales. Re- comendándose administrarla vía endovenosa, pe- ro antes tiene debe ser muy diluida por ser alta- mente irritable. Se une a las proteínas plasmáticas en un 40%. Llega al hígado, riñón, corazón, liquido pericárdi- co, liquido pleural, liquido peritoneal, humor acuoso, LCR (donde alcanza concentraciones me- nores a las encontradas en plasma) Sufre procesos de biotransformación a nivel hepá- tico: donde se conjuga con el ácido glucorónico y sufre hidrolisis inactivándose. Es excretada por la orina, en niños la eliminación se hace más lenta siendo su tiempo de vida me- dia: 25 horas en niños y 2.5 horas en adultos. Puede ser administrada aun si el paciente tiene insuficiencia renal. Efectos Colaterales Fármaco altamente tóxico, afecta más a la raza blanca. Llaga a producir 2 tipos de problemas hematológi- cos: » Depresión medular reversible con:  Anemia  Granulocitopenia  Trombocitopenia  Disminución del recuento de riticulocitos  Aumento del nivel de hierro  Normoblastos y mielobalstos con vacuolas endopalasmaticas Este cuadro sede al suspender la administra- ción del cloranfenicol. » Anemia aplásica con pancitopenia El paciente presenta debilidad, fiebre y hemo- rragias y se caracteriza por:  Anemia  Desaparición total de reticulocitos La anemia aplásica llega a evolucionar a una leucemia linfocítica aguda el cual es muy mor- tal. Tratamiento 1. Se hacen transfusiones sanguíneas a repe- tición de acurdo a la disminución de la se- rie blanca o plaquetas. 2. Administración de antibióticos como medi- da profiláctica: penicilinas. 3. Administración de esteroides anabólicos para producir estimulación de la medula ósea, ej glucocorticoides. - 57 - Recomendación: La dosis total a administrar debe ser máximo 28gr o 2gr por día durante 14 días. » En los recién nacidos se observa el síndrome de Gris; presente cuando hay cuadros de sep- ticemia avanzada o seria, que se debe a un exceso de dosis (>100mg/Kg de peso). En es- te síndrome el RN va a presentar:  Vómitos  Distención abdominal  Disnea  Cianosis de color gris ceniza  Colapso circulatorio  Muerte Se evita administrando el cloranfenicol niños en dosis bajas como 25mg/ kg de peso. Este síndrome se debe a la inmadurez de los sis- temas enzimáticos hepáticos. Otros trastornos: » Glositis con hipertrofia de las glándulas saliva- les » Estomatitis con dolor en la boca » Trastornos epigástricos:  Irritación gastrina  Nauseas  Vómitos  Epigastralgias  Diarreas: generalmente se deben a infeccio- nes excesivas por gérmenes no sensibles » Neuritis periférica » Neuritis óptica bilateral con trastornos visuales » Problemas de HPS que son poco infrecuentes y cursan con erupciones cutáneas muy pruri- ginosas y edema angioneurótico. Contraindicaciones  Hipersensibilidad: antecedentes de reacciones alérgicas al cloranfenicol  En prematuros es mejor no administrarlos  Trastornos hematológicos: pudiendo presen- tarse cuadros de anémica aplásica irreversible Preparados y Dosis Nombre comercial: CLOROMYCETIN, KAMICETINA (Uso en aves de granja), FERMICETINA, QUEMICETI- NA Presentación: Capsulas de 500mg Suspensión 250mg por 5cc Frasco polvo con 1gr Dosis usual: 500mg 4 veces por día, 2 gr por día Por vía parenteral se administra 1gr vía endovenosa tres veces por día, pero para evitar el problema de anemia aplásica la vía parenteral no debe ser usada por más de 3 días con esta dosis, sino se debe pasar a 500mg. Interacciones Medicamentosas  El cloranfenicol aumenta la toxicidad de la fenitoi- na, debido a que inhibe su metabolismo a nivel hepático. La fenitoina es uno de los pocos fármacos que como efecto colateral produce hiperplasia gingival, esto se acentúa cuando es administrado junto con cloranfenicol.  Alarga el tiempo de vida media de los hipogluce- miantes orales, ocasionando hipoglicemia acen- tuada muchas veces con sudoración profusa, pér- dida de conocimiento, pacientes que no tienen noción de tiempo, espacio ni persona, característi- cas de pacientes que tiene hipoglucemia.  Antagoniza la acción de drogas hematínicas: De- bido a que da depresión de la medula, por lo tanto deprime la acción de todos los antianémicos: hie- rro, ácido fólico, cianocobalamina (vit. B 12 ).  Aumenta la actividad de los anticoagulantes ora- les, pudiendo ocasionar problemas de hemorra- gias.  Antagoniza a los antibióticos de espectro reduci- do. Indicaciones Terapéuticas En nuestro medio aún se mantiene como fármaco quimioterápico de primera elección en el trata- miento de la fiebre tifoidea y paratifoidea. Ahora ya no tiene otras indicaciones. Antes era una buena alternativa para el tratamiento en problemas de meningitis causada por Haemop- hylus influenza, en la cual había que administrar do- sis de 100mg por kg de peso pero ahora se utiliza las cefalosporinas de 3ra generación. … - 58 - TETRACICLINAS Antibióticos de amplio espectro que antiguamente estaban clasificadas en sustancias naturales (pro- venientes de S. rimosus o S. aurofaciens) y tetraci- clinas semisintéticas que eran generalmente obte- nidas de la tetraciclina. Hoy en día la clasificación es de acuerdo al tiempo de vida media: 1. Las de acción corta: con tiempo de vida media entre 6 a 8 horas: » Oxitetraciclina: Origina a la tetraciclina » Clortetraciclina » Tetraciclina 2. Las de acción intermedia: Tiempo de vida media entre 12 a 14 horas: » Metaciclina » Demeclociclina » Rolitetraciclina: Solamente se utiliza por vía pa- renteral » Limeciclina?: Su uso va asociado a penicilina V, tiene poco uso farmacológico 3. Las de acción prolongada: Tiempo de vida media 16 a 18 horas: » Doxiciclina: Es la más utilizada y la más im- portante. » Minociclina*: De todas las tetraciclinas es la que produce mayor sedación, recomendándose que la dosis inicial sea administrada cuando el paciente este en su cama, porque los mareos puede ocasionar vértigos. » Mepiciclina* (*) Las dos últimas tienen la característica de ser fármacos de elección en el tratamiento del acné vulgar. Farmacodinamia Son antibióticos de amplio espectro por lo tanto van a actuar contra múltiples gérmenes: Cocos G +  Estreptococo hemolítico α y β  Enterococo  Neumococo  Estafilococo: existiendo ahora muchas cepas que son resistentes Bacilos G+  Clostridium  Bacilo antracis Cocos G –  Gonococo y meningococo Bacilos G –  Haemophylus  Shigella  E. coli  Bordetella pertussis  Klebsiella pnuemoniae  Vidrium cholerae: es bastante sensible  Enterobacrter aerogenes  Bacteriodes  Yersinia pestis Espiroquetas  Borrelia recurrentis  Lactospira: Produce la enfermedad de Weigh.  Treponema pallidum de la sífilis: Donde tiene mayor acción en comparación a las anteriores espiroquetas. Protozoarioas  E. histolytica: Es sensible solo cuando tiene ubi- cación intestinal, pero si tienen ubicación tisular no actúa. Actinomicetos  Actinomyces israelí: es muy sensible Rickettsias: Constituyen los fármacos de elección:  Rickettsia prowazekii: productora del tifus epi- démico.  Rickettsia rickettsii: productora de la fiebre de las montañas rocosas  Rickettsia tiphy: productora del tifus endémico o murino Micoplasmas: Microorganismos que carecen de pared celular:  Mycoplasma pnuemoniae o virus de la neumonía atípica donde tiene muy buena acción (trata- miento de elección) Clamidias: Agentes intracelulares considerados virus, a pesar de tener un tamaño mayor a los vi- rus verdaderos. Las tetraciclinas son fármacos de elección.  Chlamydia sitaci: productora de la sitacosis  Chlamydia linfogranulomatis: virus del linfogranu- loma venéreo - 59 -  Chlamydia trachomatis: productora del tracoma En infecciones producidas por virus verdaderos las te- traciclinas no tienen ninguna acción. No tiene acción sobre: x Pseudomona aeruginosa x Salmonella tiphy x Salmonella paratiphy x M. tuberculosis Acción preferentemente se bacteriostática aun utilizando concentraciones elevadas Mecanismo de acción Inhibe la síntesis proteica de las bacterias unién- dose a la subunidad 30S de tal manera que impide la unión del complejo ribonucleico al ARN de transferencia encargado de la presentación del aminoácido para la correcta síntesis de proteínas. Farmacocinética Por vía oral debe ser administrada una hora antes o una hora después de los alimentos, para evitar que jale calcio de los alimentos y formen los que- latos; que son insolubles e inhiben su acción far- macológica, considerando esto deben tener cu- bierta entérica porque son ácidos y a veces no son bien tolerados por los pacientes. Por intramuscular la absorción es buena. Por vía endovenosa no se administra porque son compuestos oleosos, con excepción de la rolite- traciclina que si puede ser administrada por esta vía por ser poco oleosa pero tiene que ser muy diluida, además la administración por esta vía de- be ser profunda para evitar la formación de absce- sos, las personas obsesa tienen mayor riesgo de formación de abscesos. Antes había preparados por vía rectal siendo la ab- sorción por esta vía buena, pero la repetición hacia que se presentara problemas de rectitis. Se une a las proteínas plasmáticas en un 30 – 40%, van al hígado, riñón, pulmón, corazón; ade- más pasan el líquido pleural, pericárdico y ascíti- co, a la leche materna y placenta, pero se concen- tran muy bien a nivel de la bilis. Se calcula que está concentrada hasta 6-7 veces más que concentración plasmática siendo útil en infeccio- nes del tracto biliar y solo existe un antibiótico que lo supera, la rifampicina Pasa al LCR pero la concentración es inferior a la concentración plasmática y no aumenta en proce- sos infecciosos como la meningitis por lo que no es útil. Se metaboliza parcialmente en el hígado mediante conjugación con el ácido glucorónico y se excreta por la orina Efectos Colaterales La oxitetraciclina es la más tóxica y la menos tóxi- ca es la doxiciclina. » Cuando son administrados por vía oral pue- den dar trastornos gastrointestinales:  Ardor epigástrico  Nauseas  Vómitos  Anorexia  Diarreas » No administrarlos nunca con antiácidos (ni con los de la 1ra generación, compuestos de calcio, magnesio aluminio – ni con los antiáci- dos de 2da generación, el sucralfato y el ma- galdrato) porque precipitan a las tetraciclinas inhibiendo su acción. » Por su carácter oleoso al ser administradas por vía intramuscular causan dolor e indura- ción local con formación de abscesos. » No se debe repetir la administración por vía endovenosa, salvo la rolitetraciclina porque puede ocasionar flebitis que generalmente aparece al segundo día. » Trastornos por superinfección causado por gérmenes no sensibles como:  Bacilo piocianico, los paciente inmunosuprimi- dos tienen mayor riesgo.  Cándida albicans, puede dar problemas de pru- rito vaginal, prurito anal, estomatitis, moniliasis oral y moniliasis sistémica, que obliga al uso de antimicóticos sistémicos como los derivados imidazólicos. » En mujeres embarazadas pueden provocar lesiones hepáticas con ictericia y depresión nerviosa. » En niños puede ocasionar calcificación denta- ria. Los dientes pueden tornarse amarillos ya que las tetraciclinas se unen al esmalte y den- tina. » Problemas de hipertensión endocraneana » Síndrome de Fanconi: síndrome renal caracte- rizado por cilindruria, aminoaciduria, glucosu- ria, etc. » - 60 - » Problemas de hipersensibilidad con:  Erupciones cutáneas  Edema angioneurótico  Dermatitis exfoliativa La hipersensibilidad obliga a la suspensión de la tetra- ciclina y al uso de antihistamínicos H1 y glucocorti- coides, y si el cuadro es muy grave al uso de adrena- lina. Contraindicaciones  Insuficiencia renal, todos menos la doxiciclina que si se puede utilizar en esta entidad pato- lógica.  Embarazo  Niños antes de la pubertad (varones antes de los 18 años y mujeres antes de los 16 años): Porque producen alteración del crecimiento incorporándose a tejidos que están en rápido crecimiento como huesos y articulaciones. Debido a su gran afinidad a tejidos de rápido creci- miento antes se usaba para hacer el diagnóstico de cáncer, como el cáncer de pulmón y estómago. Se marcaba las tetraciclinas con sustancias fluores- centes y se administraban a los pacientes sospecho- sos, luego de unas horas se extraía el jugo gástrico y se hacia la lectura, entonces cuando el paciente tenía cáncer se incorporaba muy bien y aparecía en los es- tudios gran cantidad de células con tetraciclinas mar- cadas con fluorescencia.  Hipersensibilidad  Lactancia Interacciones Medicamentosas  Las tetraciclinas incrementan la nefrotoxicidad de la mecloretamina (fármaco utilizado en el cáncer)  Los barbitúricos disminuyen la acción antibiótica de las tetraciclinas por inducción enzimática ha- ciendo que el tiempo de vida media disminuya.  Los anticonvulsivantes (derivados de la hidantoí- na: fenitoina, carbamazepina) actúan disminuyen la acción antimicrobiana de las tetraciclinas.  Los diuréticos tiazidicos como la HCTZ (Hidroclo- rotiazida) incrementan la concentración de urea plasmática que se acentúa cuando se las adminis- tra junto con las tetraciclinas.  Los antiácidos inhiben totalmente su acción: los de la primera generación (compuesto de Al, Ca y Mg) y de 2da generación (compuestos de magal- drato y sucralfato)  Los antihistamínicos H 2 y los inhibidores de bomba de protones inhiben la absorción de las te- traciclinas.  Los compuestos de hierro forman quelatos.  Existe antagonismo con antibióticos de espectro reducido. Preparados y Dosis Tetraciclina Nombre comercial: TETRANACE, ACROMICINA, ESTECLIN Presentación: cápsulas 250mg y ampollas de 1ml con 100mg asociado a la procaina (anestésico local) Dosis usual: 50mg 4 veces por día y 100mg 2 veces por día vía intramuscular Rolitetraciclina Nombre comercial: REVERIN Presentación: Ampollas 350mg con 2ml con agua destilada para uso intramuscular y 350 mg con 10ml de agua destilada para uso endovenoso Limeciclina No tiene aplicación actual. Demeclociclina Nombre comercial: LADERMICINA Presentación: capsulas de 350mg Dosis usual: 350mg 2 veces por día Oxitetraciclina (má usada) Nombre comercial: TERRAMICINA, TERRADEN Presentación: Capsulas 250 mg Ampollas1ml con 100 ml Pomada en solución oftálmica Jarabe (250mg por 5cc) Dosis usual: 500mg 4 veces por día vía oral 100mg mañana y noche por vía intramuscular Jarabe (usada para personas de 3ra edad con problemas de deglución) Metaciclina Nombre comercial: FISOMICIN Presentación: capsulas de 350mg Dosis usual: 350mg 2 veces por día Minociclina Nombre comercial: MINOCIN Presentación: tabletas de 450mg Dosis usual: 450mg 3 veces por día Doxiciclina Nombre comercial: SUPRACICLIN Presentación: tabletas de 100mg Dosis usual: 100mg 2 veces por día - 61 - Indicaciones Terapéuticas Infecciones por Cocos G + Puede ser una gran alternativa después de las pe- nicilinas, pero no son fármacos de elección. <Infecciones por cocos G– » Gonorrea: Solo son una alternativa, especial- mente cuando hay problemas de hipersensibi- lidad a las penicilinas. » Meningitis por meningococo pueden ser utili- zados, pero en dosis altas. Infecciones por bacilos G + Se consideran como alternativas de tratamiento. Infecciones por bacilos G – Tiene importancia en problemas de: » Brucelosis: Las asociaciones de los aminoglu- cósidos (estreptomicina, gentamicina o kana- micina) con tetraciclinas forman el tratamiento de 1ra elección. La brúcela es difícil de tratar debido a problemas de recidivas, la brucelosis es más frecuente en lugares donde se consume la leche de cabra como Abancay. Otro problema para su tratamiento es que se esconde en el LCR y como las tetraciclinas no atraviesan la ba- rrera hematoencefálica hay problemas de recaídas frecuentes. » Cólera asiático, donde las tetraciclinas son el tratamiento de elección atacando eficazmente al Vidrium cholerae Pero su administración está contraindicada en varo- nes menores de 18 años y mujeres menores de 16 años, para estos casos el fármaco a utilizar es la fura- zolidona, un nitrofurano. » Peste bubónica: Las tetraciclinas asociadas a aminoglucósidos conforman el tratamiento de elección. x En disentería bacilar producida por Shigella disenteriae no tiene buen efecto a pesar de ser un bacilo G –. Infecciones por micoplasmas y clamidias: Se consideran como tratamiento de elección. » Neumonía atípica primaria. » Linfogranuloma venéreo, son de 1ra elección. » En sitacosis y ornitosis: Tratamiento de elec- ción. Infecciones por rikettsias: Conforman el tratamiento de 1ra elección. » R. tifus vulino: Causante del tifus vulino. » R. prowazekii: Causante del tifus exantemáti- co. » R. rickettsii :Causante de la fiebre de las mon- tañas rocosas Infecciones por espiroquetas » Fiebre recurrente, las tetraciclinas son de 1ra elección. » Angina de Binsen son de 2da elección des- pués de las penicilinas. » Sífilis, tratamiento de 2da elección luego de las penicilinas. Infecciones por protozoarios: » Amebiasis producidas por la Entamoeba his- tolytica, pueden ser una alternativa pero no el de elección. Además solo actúa cuando el protozoario tiene ubicación intestinal. Infecciones por actinomicetos: » Infecciones por Actinomyces israelí son una buena alternativa luego de las penicilinas. Infecciones del tracto biliar: » Colangitis » Problemas de colecistitis con procesos infec- ciosos sistémicos: Son una gran alternativa debido a su gran concentración a nivel biliar que es 6 a 7 veces más que la concentración plasmática. Puede sustituirse por la rifampici- na el cual se concentra mucho más a este ni- vel. Infecciones cutáneas: » Acné vulgar: la minociclina (tetraciclina que produce mayor grado de sedación) y la me- taciclina tienen acción particular en estos ca- sos, prácticamente conforman el tratamiento de primera elección. » También tienen uso en casos de foliculitis, impétigo y forúnculos. Infecciones quirúrgicas: Son una alternativa como uso profiláctico. Uso profiláctico: En: Si se presenta problemas gripales en personas que tienen enfermedades crónicas como EPOC (En- fermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), bronqui- tis crónica, otitis se les administra las tetraciclinas Empleo diagnóstico: Para confirmar neoplasias malignas en tejidos de rápido crecimiento. Este empleo es gracias a la capacidad de las tetraciclinas de acumularse en - 62 - tejidos de rápido crecimiento, esto se revela me- diante luz UV presentando fluorescencia amarilla. MACRÓLIDOS Antibióticos de amplio espectro, se clasifican en 2 grupos. 1. Macrólidos de la vieja generación: » Oleandomicina » Espiramicina » Eritromicina: Es la más importante. 2. Macrólidos de la nueva generación: » Mikomicina?: Ya no se usa. » Iosamicina: Ha desaparecido. » Roxitromicina: En sus épocas tuvo buen au- ge. » Claritromicina: Es el macrólidos más potente gracias a que su metabolito; la 14- hidroxiclaritromicina, es también activa. » Azitromicina: Tiene importancia porque penetra rápidamente en todas las células (acción intracelular) y una dosifi- cación de 3 días hace que el paciente este prote- gido durante 10 días. » Telitromicina: Verdaderamente es un quetó- lido o cetólido pero se comporta igual que los Macrólidos. Los macrólidos se obtienen de cepas de Strep- tomyces ariterus; sobre todo la eritromicina, y a partir de ésta se han creado primero la roxitromi- cina, fue muy importante porque fue la base para crear la claritromicina y azitromicina. Farmacodinamia Son antibióticos de amplio espectro con acción preferentemente bacteriostática, y actúa sobre: Cocos G +  Neumococo  Estreptococo β-hemolítico  Estreptococo α-hemolítico.  Enterococo  Algunas cepas de Staphylococcus: Existen algu- nas cepas que ya son resistentes. Bacilos G+  Corynebacterium diphteriae  Bacilus antracis  Clostridium: Son muy sensibles. Cocos G - Son sensibles a los macrólidos.  Meningococo  Gonococo Bacilos G - Su acción es muy pobre en relación a los demás antibióticos de amplio espectro ya vistos previa- mente, pero tiene alguna acción sobre  Cepas de Haemophylus influenzae  Bordetella pertussis  Klebsiella pnuemoniae  Vidrium cholerae: Poca acción Actinomicetos  Actinomyces israelí: Es bastante sensible. Espiroquetas  Treponema pallidum: Pero la acción es muy leve o poca. Protozoarios  Entamoeba histolytica. Rickettsias, micoplasmas y clamidias Su acción es muy inferior en relación a las tetraci- clinas. Gérmenes atípicos La claritromicina, azitromicina y la telitromicina tienen muy buena acción.  Moraxella catarrhalis  Branhamella: Están presentes en extranjeros cau- sándoles faringitis, amigdalitis y bronquitis La acción es bacteriostática aun usando concen- traciones elevadas. Mecanismo de acción Inhiben la síntesis de proteínas uniéndose a la subunidad 50s de los ribosomas, impide el proce- so de translocación o sea el movimiento de los ribosomas a lo largo del ARNm de tal manera que interrumpe la formación de proteínas esenciales para las funciones vitales de las bacterias. - 63 - Farmacocinética Se administra única y exclusivamente por vía oral, no hay preparados parenterales, pero son muy gastrolesivos (irritantes de la mucosa gástrica), sin embargo algunos tiene cubierta entérica que la pierden a nivel del duodeno y es en esta porción intestinal donde se absorben muy bien. Una vez absorbidos se distribuyen en hígado bazo y pulmón donde se quedan, además son capaces de pasar al líquido pleural, peritoneal, muy poco al LCR y bilis. Se excreta en forma libre hasta un 15% de un do- sis administrada por la vía urinaria, y el resto sufre proceso de biotransformación especialmente con- jugación con el ácido glucorónico y los metaboli- tos inactivos también van a ser eliminados por la orina. Tiempo de vida media: - Eritromicina: 90 minutos - Claritromicina: 12 horas - Azitromicina: 24 horas - Telitromicina: 12 horas Efectos Colaterales » Gastrolesividad: Es el principal efecto colate- ral, se caracteriza por:  Anorexia  Nauseas  Vómitos  Diarreas de poca importancia. » Reacciones alérgicas con:  Erupciones cutáneas maculopapulosas que cursan con fiebre. » Hepatotoxicidad Puede causar inclusive insuficiencia hepática. Es mayor con la sal de estolato de eritromici- na, y se va a caracterizar por:  Incremento de bilirrubinas  Incremento de transaminasas  Incremento de fosfatasa alcalina Esta combinación (estolato de eritromicina) es muy difícil de romperse en el organismo por lo que no puede ser eliminado fácilmente y es la causa principal de su gran hepatotoxicidad, y aun así se sigue expen- diéndose libremente en el mercado farmacéutico. Existen otras sales como el palmitato de eritromicina que es hepatotóxico cuando se administran por tiem- pos prolongados. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Antecedentes de pacientes que hayan presen- tado ictericia con hepatitis.  Antecedentes de hepatotoxicidad por parace- tamol. Interacciones Medicamentosas  Disminuye la acción bactericida de la lincomicina, y demás antibióticos de espectro reducido. Preparados y Dosis Roxitromicina Presentación: Venía en tabletas de 300mg Dosis usual: Se administraba 300mg una vez por día Eritromicina + estolato Nombre comercial: ILOSENE Presentación: tabletas de 500mg y suspensión 250mg por 5cc Dosis usual: 500mg 3 por día, niños 30-50 mg por kg de peso repartidos en 3 tomas por día. Eritromicina – sal estearato Nombre comercial: ERIPAR, MATOMICINA Presentación: tabletas de 500mg y suspensión 250mg por 5cc Dosis usual: 500mg 3 por día niños 30 50 mg por kg de peso repartidos en 3 tomas por día. Claritromicina: el más potente de los Macrólidos por- que su metabolito también es activo (14 hidroxiclari- tromicina) Nombre comercial: CLARISID, CLARISOL Presentación: tabletas del 500mg y gránulos 250mg por 5cc Dosis usual: 500mg 2 veces por día durante 5 días y en niños 15-30 mg por kg de peso repartidos en 2 tomas Clarisid UD: (única dosis) tabletas de 500mg pero 1 tableta por día durante 5 días. Ojo! el primer nombre comercial que se menciona es el que fue puesto por el laboratorio que lo investigó y estudio, mien- tras que los demás nombres son puestos por los laboratorios de imitación. Azitromicina Nombre comercial: CITROMAX, RISILINA, SI- TAX, TRAX  Presentación: tabletas de 500mg y suspensión 250mg por 5cc Dosis usual: 500mg 3 por día pero en infecciosos moderados o graves se administra por 5 días. - 64 - Telitromicina Nombre comercial: QUETAX Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 800mg por día durante 5 días Indicaciones Terapéuticas Tratamiento de primera elección en problemas de difteria ocasionada por el Corynebacterium diph- teriae. Además tiene acción sobre: Infecciones por gérmenes atípicos  Branhamella  Moraxella Dan mejores resultados que cualquier otro fárma- co. Infecciones por cocos G+  Estreptococo β-hemolítico  Estreptococo α-hemolítico.  Neumococo. Tienen buena acción pero no son de primera elec- ción. Infecciones por bacilos G+ Puede ser buena alternativa pero no son de elec- ción. ……………….... Prácticamente la indicaciones terapéuticas de los macrólidos están siendo ya centrada a infecciones por cocos G+, como cuando existe resistencia a penicilinas En estudios recientes se ha visto que la azitromici- na tiene muy buen efecto en infecciones por ente- rococo, que afecta más a poblaciones infantiles, niños con problemas de: - Diarrea - Fiebre - Cefalea En estos casos se usa el cotrimoxasol, pero la azi- tromicina da mejores resultados administrandose a razón de 30 mg/kg de peso durante 5 días. … QUIMIOTERÁPICOS: DIAMINOPIRIMIDINAS TRIMETOPRIMA Compuesto de origen sintético. Está asociado al sulfametoxasol formando el co- trimoxasol. Antes también existía la asociación: trimetoprima + sulfamoxol formando el cotrifamol pero este ya no se usa (ambos son ejemplos de sinergismo de potencia- ción) Farmacodinamia Esta asociación actúa contra: Cocos G+  Estreptococo hemolítico β  Estreptococo hemolítico α  Enterococo  Estafilococo  Neumococo Cocos G -  Gonococo  Meningococo: Es bastante sensible por lo que es suficiente utilizar una dosis para erradicar definiti- vamente a la Neisseria gonorrhoeae Bacilos G+  Corynebacterium diphteriae  Cepas de Clostridium perfringens Bacilos G -  E. coli  Klebsiella pnuemoniae  Bordetella pertussis  Proteus vulgaris y mirabilis  Serratia Tiene muy poca acción sobre o Pseudomona aeruginosa. o Micobacteriun tuberculosis No tiene acción sobre: x Espiroquetas x Actinomicetos. Acción profiláctica Sobre algunos protozoarios causantes de paludis- mo. - 65 - La acción es principalmente bacteriostática. La trimetoprima es 20 veces más activa que el sulfa- metoxasol. Mecanismo de acción La trimetoprima es un antimetabolito de los fola- tos, actúa inhibiendo la enzima folato dihidrore- ductasa impidiendo así la formación del DNA, me- canismo distinto al de las sulfonamidas de ahí que existe el sinergismo de potenciación. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien y es la única vía que se usa. Se une a las proteínas plas- máticas en un 45 %. Ya en el organismo la trimetoprima se distribuye en los líquidos intra y extracelulares, mientras que el sulfametoxasol solo lo hace a nivel extracelular. Se metaboliza muy poco mediante conjugación con el ácido glucorónico. La excreción es princi- palmente por vía renal. Tiempo de vida media: 10 horas, y del sulfametoxasol es de 11 a 12 horas Efectos Colaterales » Trastornos gástricos caracterizados por:  Nauseas  Vómitos  Epigastralgias  Anorexia » Rara vez da problemas de hepatopatías con ictericia marcada. » Trastornos hematológicos: Son casi frecuentes y se caracterizan por:  Leucopenia  Agranulocitosis  Trombocitopenia  Anemia megaloblástica » Hipersensibilidad: Se da por la asociación formada. El paciente presenta:  Erupciones cutáneas  Edema angioneurótico  Síndrome de Steven Johnson: trastorno que tiene alta mortalidad y es equivalen- te al shock anafiláctico; a veces peor, en el shock anafiláctico el paciente tiene as- fixia por cierre de la glotis pero en el sín- drome de Steven Johnson va a producir: › Eritema generalizado › Descamación de la piel: Primero localiza- do y luego generalizado; perdiendo su función de barrera de defensa, entonces los gérmenes ingresan fácilmente y desa- rrollan cuadros de infecciones severas. Tratamiento Es similar al shock anafiláctico pero la evolu- ción del paciente con el síndrome de Steven Johnson es más tórpida. …………………………………………………………………… Las sulfonamidas son uno de los principales causas del cuadro de Síndrome de Steven John- son. En la quimioterapia de la TBC también hay fármacos que ocasionan este síndrome. Contraindicaciones Además de todas las contraindicaciones que tiene las sulfonamidas como:  Alteraciones hepáticas  Alteraciones hematológicas  Alteraciones renales  Embarazo  Lactancia  Niños menores de 1 año El cotrimoxasol estaría contraindicado además en:  Pacientes con deficiencia de glucosa-6- fosfato-deshidrogenasa  Pacientes con Porfiria Intermitente Aguda  En la población infantil, niños que hayan pre- sentado ictericia marcada al nacer no se debe utilizar las sulfonamidas.  Pacientes con kernicterus. Preparados y Dosis Nombre comercial: BACTRIN, CEPTRIN, ELIPRIN, BACTEROL Presentación: Tabletas con 80mg de trimetropina y 5 veces más de sulfametoxasol (400mg) Forte qure tiene 160mg de trimetoprima y 800mg del sulfametoxasol. Dosis usual: 1 gr, aplicación única. - 66 - Indicaciones Terapéuticas Fármaco de 1ra elección en el tratamiento de la Shigelosis por Shigela disenteriae. Hasta hace 2 - 3 años el tratamiento de elección con- tra esta bacteria era la AMPICILINA, daba muy buenos resultados pero por su descontrolada venta en boticas hizo que la bacteria adquiera resistencia a este fárma- co. Actualmente se sigue administrando pero por pe- riodos cortos por ser gastrolesivo, y su uso esta sien- do desplazado por las quinolonas. Además es útil en: Infecciones urinarias causadas por: » E. coli » Proteus vulgaris » Proteus mirabilis » Enterobacrter aerogenes » Streptococcus fecalis En todos los casos el tratamiento debe ser prolon- gado. Antes si se sospechaba de una infección del trato uri- nario; sin la una confirmación diagnóstica previa, se iniciaba el tratamiento con el cotrimoxasol. Ahora ya no, porque se debe pedir al menos un examen de ori- na y luego utilizar las quinolonas primero de 1ra gene- ración y no el cotrimoxasol. Infecciones por cocos G + » Faringitis » Amigdalitis » Neumonía » Bronconeumonía Producidas por: - Estreptococo β-hemolítico - Neumococo, - Influenza. En la fiebre tifoidea antes era bastante utilizado el Cotrimoxasol, considerándose como fármaco de se- gunda elección. Ahora se considera como fármaco de cuarta elección, el de segunda elección es una quino- lona de 2da generación, de 3ra elección es la amoxicili- na (sachets de 1gr. 3 veces por día), y el de primera elección en nuestro medio es el Cloranfenicol. … SULFONAMIDAS Son sustancias sintéticas que actualmente son poco utilizadas, están clasificadas de acuerdo al tiempo de acción e 3 grupos: 1. De acción corta: Su acción dura 6 horas: » Sulfacetamida: La única presentación que tenía era en forma de colirio, no tiene uso actual. » Sulfapiridina: Ya no se usa. » Sulfadiazina: no se usa » Sulfatiazol: Aun sigue en uso. » Sulfisoxasol o sulfafurasole: Aún persiste su uso y es el más importante de este grupo. » Salazosulfapiridina o sulfasalazina: Aún se usa. 2. De acción media: Con tiempo de acción de 12 horas: » Sulfamoxol: Ya no se usa. » Sulfametoxasol: De este grupo es la única que tiene importancia porque forma parte del cotrimoxasol (+ trimetoprima), no exis- tiendo preparados que solo contengan Sul- fametoxasol. 3. De acción prolongada: Con tiempo de acción de 24 horas: » Sulfadimetoxina: Aun se usa. » Sulfametoxidiazina o sulfameter: Aun se usa. » Sulfametopirazina o sulfaleno: Aun se usa. » Sulfametoxipiridazina: Es importante porque su uso actual está enfocado en el tratamien- to supresivo de la lepra. ……………………………………………………………… Todos estos fármacos mencionados en otras bi- bliografías se las encuentran dentro de la clasifica- ción de los fármacos absorbibles. Existen los fármacos no absorbibles que son de acción prolongada (más de 24 horas): » Ftalilsulfatiazol » Mafenida Farmacodinamia Las sulfonamidas actúan en infecciones produci- das por: Cocos G+ - 67 - Cocos G+  Estreptococo β-hemolítico.  Neumococo Cocos G -  Meningococo  Gonococo Bacilos G -  Cepas de Haemophylus influenzae  Haemophylus ducreyi  Proteus mirabilis  Proteus vulgaris  Pasteurella pestis  Shiguella Actinomicetos  Cepas de Actinomyces israelí Clamidias  Linfogranulomatis: Sensible a las sulfonamidas y es el causante del linfogranuloma venero. Tiene acción solamente supresiva en: x Toxoplasmosis x Paludismo x Lepra x Dermatitis herpetiforme Mecanismo de acción Actúan por antagonismo con el ácido paramino- benzoico (PABA), las sulfonamidas impiden la formación de ácido fólico que es un metabolito esencial para el crecimiento bacteriano. La resistencia a estos se debe a que las bacterias van a producir gran cantidad del ácido paraminobenzoico saturando a las sulfonamidas, por eso al inicio se ad- ministra una dosis de ataque y luego se pasa a una dosis de mantenimiento. Su acción puede ser antagonizada por la presencia de pus o tejido necrótico. Farmacocinética Administración por vía oral se absorbe bien, se distribuye en el organismo uniéndose a las proteí- nas plasmáticas en porcentajes que van de 45 – 50%, llegan al hígado donde sufren acetilación y conjugación con el ácido glucorónico, los metabo- litos formados va a ser eliminados por la orina. Tiempo de vida media: - Los de acción corta: de 5 – 15 horas. - Los de acción intermedia: de 15 – 35 horas. - Los de acción prolongada: 35 – 45 horas. Efectos Colaterales Son bastante tóxicas. » Pueden causar daño por toxicidad directa del hígado ocasionando problemas de:  Hepatitis grave  Atrofia amarilla  Necrosis hepática: Puede complicarse con In- suficiencia Hepática Aguda » Sobre el riñón la toxicidad es frecuente y oca- siona:  Cristaluria  Uremia  Hematuria  Obstrucción del uréter y pelvis renal dando:  Cólicos renales  Polaquiuria  Anuria  Muerte: Debido a la Insuficiencia Renal Aguda. » Trastornos directos sobre el SN  Cefalea  Confusión  Delirio  Agitación » A nivel del sistema hematopoyético ocasiona:  Anemia hemolítica: Por deficiencia de gluco- sa-6-fosfato  Trombocitopenia  Agranulocitosis  Pancitopenia o anemia aplásica » Trastornos gastrointestinales por acción direc- ta:  Nauseas  Anorexia  Vómitos  Epigastralgias » Precipitacion en túbulos renales con:  Cristaluria  Anuria  Necrosis del riñón con muerte » Sensibilización alérgica  Fiebre.  Erupciones cutáneas.  Síndrome de Steven Johnson: El tratamiento es mediante adrenalina, glucocorticoides pri- mero los naturales y luego los modificados y - 68 - antihistamínicos H 1 de 1ra generación pero aun así este síndrome tiene mayor índice de muertes. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Enfermedades renales  Embarazo  Enfermedades hematopoyéticas  Enfermedades hepáticas  Niños menores de 1 año No es recomendable administrarlos en niños menores de 1 años porque aún no han desarrollado los sistemas enzimáticos responsables de los procesos de biotrans- formación. El principal problema que se ha visto es que puedan desarrollar el síndrome hepatorrenal, el cual tiene alta mortalidad. En estos casos se utilizan faculta- tivos. Preparados y Dosis Sulfametoxasol: no hay preparados aislados. Sulfadimetoxina Nombre comercial: MADRIBON Presentación: tabletas de 250mg Dosis usual: 1g como dosis de ataque y 500mg cada 12 horas como dosis de mantenimiento. Ftanilsulfatiazol: viene en cremas al 1% Mafedina: Presentación en crema al 8.5% Indicaciones Terapéuticas Infecciones por bacilos G – » E. coli » Proteus vulgaris » Proteus mirabilis » Enterobacrter aerogenes, Las sulfonamidas son utilizadas como alternativas. Infecciones por cocos G+ » Faringitis » Sinusitis » Amigdalitis Producidas por - Estreptococo α-hemolítico - Estreptococo β-hemolítico, - Neumococo - Enterococo Da buenos resultados Las sulfonamidas asociadas a penicilinas antes eran bastante usadas en problemas de meningitis menin- gococicas, actualmente se administra la ceftriaxona en estos casos. Tratamiento supresivo en: x Paludismo x Toxoplasmosis x Lepra x Deramtaitis herpetiforme. NITROFURANOS 1. La nitrofurazona, que verdaderamente es un antiséptico y es útil en el tratamiento de: » Heridas infectadas » Quemaduras de 2do y 3er grado: Existe un preparado especial para quemaduras, la nitro- furazona vaselinada (CHAJLIN) 2. Nitrofurantoina: Útil en infecciones de tracto urinario. Se ha visto que en cultivos y antibiogramas de pa- ciente que tienen este problema de forma repetitiva, salen sensibles a la nitrofurantoina y resistente a los demás fármacos. Esto demuestra la poca manipula- ción y venta de la nitrofurantoina, como resultado no hay resistencia bacteriana. 3. Furazolidona: Antiséptico intestinal.* 4. Nifurcide*? 5. Nifuroxazida* (*)Los tres últimos son fármacos que tiene acción en infecciones del tracto intestinal. Farmacodinamia La nitrofurantoina es útil en infecciones produci- das por: Bacilos G –  E. coli  H. influenza  Shiguella. La nifuroxazida, nifurcide y la furazolidona son útiles en infecciones producidas por:  Enterococo,  Shiguella,  Salmonella,  Vidrium cholerae, principalmente. - 69 - La furazolidona es útil en infecciones producidas por  Giardia lambia. Mecanismo de acción Los nitrofuranos interfieren en la síntesis de la pa- red celular bacteriana, acción similar a las penicili- nas. Farmacocinética Todas son administrados por vía oral, por esta vía se absorben muy bien y se combinan con las pro- teínas plasmáticas en un 60%. Son excretadas rá- pidamente por la orina. Tiempo de vida media: Es bastante corto: 20 – 30 minutos En Insuficiencia Renal Crónica los metabolitos no pue- den ser eliminados y causan problemas de polineuritis. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales caracterizados por:  Nauseas  Anorexia  Vómitos  Epigastralgias  Diarreas » Polineuritis con parestesias » Dolores en miembros inferiores y sobre todo hiperreflexia » Debilidad » Atrofia muscular. Solamente la nitrofurantoina puede ocasionar: » Anemia hemolitica: Raras veces » Trastornos de hipersensibilidad: Es lo más frecuente y se caracteriza por  Erupciones cutáneas urticariforme  Fiebre » Eosinofilia » Trastornos pleuropulmonares con:  Fiebre  Tos  Disnea  Condensaciones en bases  Muchas veces derrame plural Contraindicaciones Nitrofurantonia y furazolidona:  Hipersensibilidad  Insuficiencia hepática Nifurcide y nifuroxacida  Hipersensibilidad  Prematuros  Niños menores de 1 mes  Embarazo. Preparados y Dosis Nitrofurantoina Nombre comercial: MACRODANTINA, PURA- DANTINA Presentación: Capsulas de 100mg Dosis usual: 100mg 4 veces por día. Nifuroxazida Nombre comercial: SESET Presentación: Tabletas de 200mg y Suspensión de 200mg/5cc Dosis usual: 200mg 4 veces por día. Nifurcide Nombre comercial: RICRIDIL Presentación: Capsulas de 250mg Dosis usual: 250mg 4 veces por día Furazolidona Nombre comercial: DEBETX, FIBROXINA Presentación: Tabletas 100mg y suspensión de 50mg/15cc (por cuchara) Dosis usual: 100mg 4 veces por día y niños 7- 10mg/kg de peso repartidos en 4 tomas. Interacciones Medicamentosas  Con el alcohol etílico (sobre todo la furazoli- dona) producen la reacción disulfirámica. El paciente que ingiere alcohol etílico con furazolidona presentará la reacción disulfirámica caracterizada por: - Nauseas - Vómitos - Sudoración profusa - Hipotensión arterial - Taquicardia - Sensación súbita de muerte: - 70 - El paciente se abandona, no tiene fuerzas para incor- porarse y está en decúbito dorsal, se muestra con- siente y lucido pero la hipotensión arterial es notable por lo que muchas veces es tratado por motivos de emergencia. Indicaciones Terapéuticas  La nitrofurantoina se utiliza en infecciones del tracto urinario, da buenos resultados.  La nifuroxazida, nifurcide y furazolidona ac- túan en infecciones del tracto digestivo: » Enfermedades diarreicas agudas » Infecciones intestinales producidas por: › Salmonella › Shigella › Enterobacrter aerogenes › Enterococo  Solo la furazolidona: » Se considera como fármaco de elección en el tratamiento del cólera asiático. Pe- ro solo en el siguiente tipo de población: › Mujeres menores de 16 años › Varones menores de18 años Mientras que en el resto de población se trata con las tetraciclinas, ya que estas están contraindica- ción es personas menores a partir de ese rango. » En infestaciones producida por la Giardia lambia, el tiempo de tratamiento dura 7 días con las dosis usuales. ANTIBIÓTICOS DÉRMICOS Comprende al Ácido Fusídico y la Mupirocina ÁCIDO FUSÍDICO < Farmacodinamia Es muy eficaz en infecciones dérmicas produci- das por cocos G+: estafilococos, estreptococos y aun en aquellos microorganismos que sean resis- tentes a la penicilina. Farmacocinética Se administra tópicamente en la piel intacta, llega a penetrarla pero no se metaboliza y la acción es local. Efectos Colaterales » Irritación de la piel » Escozor » Problemas de hipersensibilidad, pero son muy leves y se manifiestan como eritemas que rara vez se diseminan y seden al suspender el tra- tamiento. Contraindicaciones La única contraindicación son las reacciones de hipersensibilidad. Interacciones Medicamentosas  La absorción se puede incrementar cuando es administra con el AAS y con el dimetilsulfoxi. Preparados y Dosis Nombre comercial: FUSIDIN MIOPEM Presentación: Ungüento al 2% y cremas al 3% Dosis usual: aplicación es por lo menos 3 veces por días por 7 días. Indicaciones Terapéuticas  Impétigo  Forúnculos  Carbúnculos  Paroniquia  Lesiones infectadas  Foliculitis  Micosis de la barba  Eritrasma  Hidrasadenitis  Quemaduras infectadas: Se ha visto un que tiene buen resultado, con obvio tratamiento sistémico. Cuando hay infecciones por estafilococos se utiliza la dicloxacilina; por lo menos administrada 4 veces por día el preparado de 500mg durante 7 días, pero con el ácido fusido ya no es necesario por 7 días sino con la administración de 3 días habrá mucha mejoría y curación, la recomendación que se hace cuando hay una infección dérmica que sea producida por el esta- filococo beta hemolítico, es que de todas maneras se debe asociar con un tratamiento sistémico. En el impétigo (antes llamada erróneamente sarna porque no afecta a la cara; el impétigo si, y además las lesiones son costrosas) el tratamiento sistémico es importante porque la bacteria libera toxinas que se acumulan en el riñón, articulaciones o corazón origi- nando glomerulonefritis postestreptocócica, cardiopa- tías postestreptocócica y fiebre reumática. Entonces - 71 - para evitar tales trastornos se debe administrar la pe- nicilina benzatinica. MUPIROCINA Se extrae de cepas de Pseudomona florences. Farmacodinamia Actúa contra cocos G +, en especial sobre bacte- rias productoras de β-lactamasas. Actúa sobre otros microorganismos sobre todo bacilos G – como:  E. coli  Klebsiella  Proteus vulgaris y P. mirabilis  Enterobacrter  Haemophylus influenzae  Branhamella catarrhalis Actúa sobre algunas cepas de bacilos anaero- bios como el Clostridium. ……………………………………………………….. La mupirocina tiene mayor espectro antibacte- riano. Mecanismo de acción Similar al Ácido Fusídico Inhibe la síntesis de las proteínas bacterianas por enlazamiento reversible de la transferencia, es decir con el RNA. La particularidad de la mupirocina es que no tiene re- sistencia cruzada con otros antibióticos, o sea si esta- mos tratando a un paciente con el ácido fusídico y ve- mos que no hay alguna mejoría entonces no habría problemas en administrar la mupirocina. Farmacocinética Administrada por piel no se absorbe, queda en el estrato corneo en el cual puede estar por 72 horas mientras que el ácido fusídico solo se queda por 24, es por eso que la mupirocina es considerado como mejor antibiótico dérmico. Efectos Colaterales » Quemazón » Dolor » Prurito » Exantemas » Piel seca » Sensibilidad aumentada » Hinchazón » Dermatitis de contacto » Cuando es utilizado en el impétigo incrementa notablemente el exudado propio de esta pa- tología. Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: PENTIGROPD Presentación: Crema al 2% concentración usual Dosis usual: aplicación 3 veces por días por 7 días. Indicaciones Terapéuticas Las mismas que se mencionó al inicio. Los antibióticos dérmicos son poco usados por el alto costo que tienen. QUINOLONAS Grupo muy importante y muy utilizado de fárma- cos. Están clasificadas de acuerdo a su espectro anti- microbiano en 3 grupos. 1. Quinolonas de la 1ra generación » Ácido oxolínico: Ya no usa, cuando existía se caracterizaba por ser la presentación oral más grande, para poder ser administrado el paciente muchas veces tenía que tritúralo. » Ácido piromídico* » Ácido nalidíxico* (*) Ambos actúan sobre gérmenes G – y aun se si- guen utilizando. 2. Quinolonas de la 2da generación » Enoxacina: Ya no se usan. » Cinoxacina: Ya no se usan. » Norfloxacino: » Ciprofloxacina: Es la más importante del grupo, fármaco utilizado en la quimioterapia de la tuberculosis asociado a claritromicina, un potente macrolido. » Ofloxacino: Se usa únicamente por vía tópi- ca. - 72 - » Nadifloxacino: De uso tópico y es muy utili- zado, especialmente en el acné complicado. » Pefloxacino* » Lomefloxacino* (*)Actúan en infecciones producidos por gérmenes G + y G –. 3. Quinolonas de la 3ra generación Actúan sobre gérmenes G +, G – y atípicos: » Grepafloxacino » Levafloxacino » Esparfloxacino Actúan sobre G +, G –, atípicos y anaerobios: » Moxifloxacino: Actualmente aún tiene apli- cación farmacológica. » Trovafloxacino: Ya no se usa en la actualidad porque es altamente nefrotóxico. Farmacodinamia En general tienen acción sobre: Cocos G +  Estafilococos  Estreptococo  Enterococo Bacilos G -  Enterobacrter aerogenes  E. coli  Proteus vulgaris  Proteus mirabilis  Klebsiella sp  Shigella sp, es sensible a la claritromicina.  Salmonella tiphy y S. paratiphy: La claritromicina actúa principalmente sobre estas.  Vidrium cholerae  Yersinia pestis  Haemophylus influenzae Cocos G -  Meningococo  Gonococo. Para que tengan acción sobre la Pseudomona aerugi- nosa (bacilo piociánico) es necesario que en la com- posición química haya un radical piperazina; que está ubicado generalmente en posición 7, esto para las quinolonas de 2da y 3ra generación Para que tengan buena acción contra gérmenes G – sobro todo cocos G – es necesario que tengan un ra- dical flúor en la posición 6, existiendo un fármaco que tiene esta característica, el norfroxacino. Anaerobios  Bacteriodes fragilis  Clostridium  Peptoestreptococo Gérmenes atípicos  Chlamydia  Legionella  Mycoplasma La ciprofloxacina puede usarse en la quimioterapia de la tuberculosis; pero siempre asociado a la claritromi- cina (macrólidos más potente de la nueva generación), cuando exista resistencia al esquema estándar aproba- do por el MINSA. Esta asociación da muy buenos resul- tados pero el tratamiento es demasiado costoso por el precio de ambos fármacos y por el tiempo mínimo que se debe tratar la TBC (1 año). Mecanismo de acción, Es doble: » Todas las quinolonas inhiben la síntesis del DNA en la replicación, pero » Las quinolonas de 2da y 3ra generación indu- cen el rompimiento del DNA de doble fila- mento al inhibir a la DNA girasa. Farmacocinética Administradas por VO y parenteral se absorben bien, la unión a proteínas plasmáticas es de 30 a 70% llegan al hígado donde sufren dos proceso de biotransformación uno es la demetilación y conju- gación con el ácido glucorónico. Los metabolitos son excretados por la bilis y por vía renal. Tiempo de vida media: - 1ra generación: 3 - 4 horas. - 2da generación: 12 horas - 3ra generación: Oscila entre 15 y 20 horas Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales cuando se admi- nistran por vía oral.  Nauseas  Vómitos  Dolor abdominal  Diarreas » Trastornos hematológicos: Trombocitopenia. » Trastornos del SNC:  Mareos - 73 -  Cefalea  Insomnio  Fotofobia  Acufenos » Dolores musculares articulares » Ototoxicidad » Ardor perineal » Trastornos hepáticos:  Hepatitis por falla hepática  Incremento delas bilirrubinas y transaminasas  Necrosis hepáticas: descritas en pocos casos. » Problemas de pancreatitis » Trastornos de HPS con:  Exantemas  Urticaria  Prurito  Edema  Síndrome de Steven Johnson. Tratamiento Sintomático y solo en casos de hipersensibili- dad como el Síndrome de Steven Johnson se utiliza la adrenalina, los glucocorticoides natu- rales luego los modificados. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Niños prepuberales: porque ocasionan lesio- nes permanentes en cartílago y en articulacio- nes que soportan peso.  Embarazo  Lactancia  Ancianos  Epilepsia  Problemas de trombosis venosa profunda (TVP): - Trombótico - Hemorrágico  Antecedentes de ruptura de tendón, tendinitis  En deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidro- genasa  Insuficiencia renal  No exposición al sol, porque causa fotofobia. Interacciones Medicamentosas  Existe resistencia cruzada entre las quinolonas de primera generación.  La teofilina aumenta la toxicidad de todas las quinolonas  Los antiácidos de 1ra y 2da generación disminu- yen su acción antimicrobiana.  Los antagonistas H 2 (cimetidina, famotidina, niza- tidina, ranitidina) disminuyen la absorción de las quinolonas.  El provenecid (agente úrico-surico), reduce su excreción aumentando el tiempo de acción pero también su toxicidad.  La rifampicina aumenta la toxicidad de las quino- lonas, sobre todo relacionados a trastornos hepá- ticos. No debe administrarse las quinolonas concomitante con: - Sotalol - Atemizol - Provucol - Amiodarona - Terfenamida - Eritromicina - Retidio - Antidepresivos tusígenos Porque todos incrementan notablemente la hepatotixi- cidad. Preparados y Dosis Ácido oxolínico: ya no hay preparados, pero antes ve- nían en tabletas de 750mg que se administraban 2 por día Ácido piromídico: Nombre comercial: UROCEFASABAL, UROSELTA- BAL Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg 2 veces por día Con el ácido piromídico ocurre los mismo que la ni- trofurantoina, que no es muy manipulada por los quimicofarmaceuticos o dependientes o no lo cono- cen, entonces la mayoría de infecciones urinarias re- currentes o crónicas salen sensibles a esta quinolona, felizmente. Ácido nalidíxico Nombre comercial: WINTOMILON Presentación: tabletas de 1gr (antes había el de 500mg pero en los pacientes con infecciones urina- rias crónicas pero no tenían algún efecto) Dosis usual: 1gr 4 veces por día Norfloxacina: Nombre comercial: MOROXIN Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg 2 veces por día - 74 - Ciprofloxacina: es la más usad de este grupo Nombre comercial: CIPROXIAL, CIPROLIN, CIRAX, PROVIOX Presentación: tabletas de 250 y 500mg, ampollas de 2ml/200mg para uso endovenoso, suspensión con 250mg/5cc Dosis usual: 500mg 2 veces por día vía oral, 200mg 2 veces por día vía endovenosa. Ofloxacina Nombre comercial: FRUCTUM Presentación: En gotas al 2% que es la concentración usual Pefloxacina Nombre comercial: PEFACIN Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg 1 veces por día Nadifloxacino Nombre comercial: NADIX Presentación: En crema al 1% que es la concentra- ción usual. Grepafloxacino Nombre comercial: RADXAR Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg, dosis única Esparfloxacino Nombre comercial: SAGAM Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg, dosis única Levafloxacino Nombre comercial: TABARIT, LEVOQUINOX, QUANTRUM, NOVACILINA Presentación: tabletas de 500mg y 750mg Dosis usual: 500mg o 750 mg por día Trovafloxacino: No tiene preparados, porque es muy cardiotóxico y nefrotóxico Moxifloxacino Nombre comercial: AVELOL, FLOVACIL Presentación: tabletas de 400mg Dosis usual: 400mg, dosis única Indicaciones Terapéuticas 1. Quinolonas de primera generación: Actúan en Infecciones del tracto urinario: Producidas por: » E coli: causante del 85% de casos de infeccio- nes urinarias. » Cepas de Proteus mirabilis y P. vulgaris 2. Quinolonas de 2da generación: Se administran en: Infecciones por Cocos G+ » Estreptococo » Neumococo » Estafilococo Infecciones por bacilos G – » E coli » Pseudomona » Proteus vulgaris y P. mirabilis » Klebsiella pnuemoniae » Haemophylus influenzae » Enterobacrter aerogenes: Generalmente produ- ce trastornos urinarios o renales y digestivos.  Infecciones por salmonella tiphy: El cipro- floxacino tiene buenos efectos en estas in- fecciones.  Tienen acción sobre el M. tuberculoso.  El nadifloxacino es usado en el acné vulgar infectado donde tiene buenos resultados.  Norfloxacino es específico para otitis me- dias supurativas, para este caso existen preparados en gotas dando muy buenos re- sultados. 3. Quinolonas de 3ra generación: Están indicados en: Infecciones crónicas, especialmente pulmona- res » Bronquitis crónica » EPOC descompensada » Neumonía nosocomial » Otitis y sinusitis: Da buenos resultados Cuando se utiliza el levafloxacino se tiene 2 presenta- ciones de 500mg (tratamiento de 10 días) y 750mg (tratamiento debe ser 5 días) resultados muy buenos. En la enfermedad inflamatoria pélvica e in- fecciones ginecológicas, las quinolonas de 3ra generación también tiene muy buenos resulta- dos. … - 75 - QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS (TBC) TUBERCULOSIS - TBC La TBC es una enfermedad producida por el M. tuberculoso (bacilo acido-resistente), en cuanto a la sintomatología varía de acuerdo a la ubicación del microorganismo. 1. Se ubica preferentemente en el pulmón (TBC pulmonar) donde puede ocasionar lesiones ca- vernosas, esto se manifiesta cuando el paciente muestre: - Pérdida de peso - Palidez terrosa: Es característico de pacientes con TBC. - Tos con expectoración muchas veces hemop- toica. - Hemoptisis: Ocurre en casos avanzados cuan- do hay ruptura de cavernas. - Sudoración y fiebre nocturna. Otras ubicaciones del bacilo tuberculoso según la frecuencia después del pulmón son: 2. A nivel renal (TCB renal): El paciente empieza a tener problemas de hematuria asintomática. 3. A nivel enteroperitoneal (TCB enteroperitoneal): Se detecta a través de la percusión abdominal, en este procedimiento se encuentra matidez y timpanismo en un patrón de tablero de ajedrez. 4. A nivel meníngeo (TBC meníngea): Se traduce por problemas de cefalea, rigidez de nuca, tras- tornos inclusive del sensorio, etc. 5. A nivel óseo: Los huesos más afectados son los de la columna vertebral dando lugar al Mal de Pott, que se manifiesta por alteración en la tor- sión de la columna vertebral. Pero también puede estar diseminado: Tubercu- losis sistémica o generalizada, traducida como tuberculosis miliar. ……………………………………….. Generalmente el órgano que se afecta primariamente es el pulmón, sin embargo los riñones pueden ser afec- tados primariamente pero cuando un paciente presenta TBC extrapulmonar siempre se debe hacer la investiga- ción del pulmón porque el mayor porcentaje de casos son secundarios. … QUIMIOTERAPIA DE LA TBC La quimioterapia de la TBC comprende a 2 gran- des grupos: 1. Los fármacos mayores, principales, estándar o de primera línea: Son más activos y menos tóxicos, se deben uti- lizar en el tratamiento inicial inclusive en el re- tratamiento de la TBC y comprende: » Quimioterápicos - Isoniazida (CSP: 50) - Etambutol (CSP: 3) » Antibióticos - Rifampicina (CSP: 70) - Estreptomicina (CSP: 30) 2. Fármacos de 2da línea: Son menos activo, más tóxicos y son usados si se ha producido resistencia a los fármacos de primera línea, comprende los siguientes fárma- cos: » Quimioterápicos - Etionamida (CSP: 5) - Pirazinamida (CSP: 7) - Ácido paraminosalicilico (PAS) (CSP: 40) » Antibióticos - Cicloserina (CSP: 3) - Kanamicina (CSP: 30) - Capriomicina (CSP: 8) - Rifamicina: Es usado solo para tratamien- to local, por lo tanto no tiene coeficiente de sobrepeso. ………………………………………………………………….. Existen esquemas aprobados por el MINSA que condi- ciona a que el tratamiento de pacientes con TBC sea de forma gratuita por todo el tiempo que dure el trata- miento, este está dado por el siguiente esquema:  Isoniazida  Pirazinamida  Rifampicina  Estreptomicina La estreptomicina es un aminoglucósidos altamente toxica y hipertensiogeno, provoca problemas de sorde- ra permanente irreversible, nefrotoxicidad que llega a desencadenar Insuficiencia Renal Crónica. Por tal razón no debe administrarse más de 2 meses y solo 60gr como dosis máxima, entonces para cumplir el tiempo de tratamiento de la TBC (mínimo 1 año) se reemplaza por el etambutol, éste esquema se sigue cuando el - 76 - paciente presente hemoptisis o expectoración hemop- toica, si no lo tiene es usa etambutol desde el inicio. En pacientes sin problemas de hemoptisis o expectora- ción hemoptoica el tratamiento puede ser: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambu- tol (Esquema aprobado por también por el MINSA y debe ser administrada por 1 año) ………………………………………………………………….. La TBC se contagia principalmente a través de las go- titas de Frugger que es el principal vehículo que lleva el M. tuberculoso y produce el contagio. Además el contagio se favorece por: la inmunodeficiencia (es mayor en centros nosocomiales), la desnutrición, siendo estos individuos más propensos a contraer y desarrollar el bacilo tuberculoso. ………………………………………………………………….. Los fármacos antituberculosos se pueden clasificar de acuerdo a su potencia, según el INDICE o COEFICIENTE DE SOBREPESO (CSP) que viene a ser la relación que existe entre la concentración del fármaco encontrado en suero y la concentra- ción inhibitoria mínima del bacilo tuberculoso ais- lado de pacientes positivos. ………………………………………………………………….. Para el diagnóstico de la TBC se necesita; además de los procedimientos semiológicos, los exámenes auxiliares como:  Radiografía de pulmón  Radiografía renal  Radiografía de columna dorsal: Se observa pro- blemas de descalcificación ósea, si no se trata a tiempo puede que se convierta en un Mal de Pott.  Análisis de orina: En un paciente con TBC se observa abundante proteinuria.  Análisis del LCR: para hacer el diagnostico de TBC meníngea.  BK en esputo y en orina: Se debe analizar por lo menos 3 muestras y se realiza a todo paciente tosedor crónico. Pero, NO todo tosedor crónico tiene necesariamente TBC ya que también se ve en casos de cáncer de pulmón. Los pacientes tosedores crónicos con CA de pulmón presentan pérdida de peso, expectoración hemoptoica, hemoptisis, pero en vez de tener una palidez terrosa como en los pacientes con TBC, la piel se torna anémica – palidez anémica - (diagnóstico di- ferencial). FÁRMACOS DE 1ra LÍNEA QUIMIOTERÁPICOS ISONIAZIDA Es un derivado hidrazina del ácido nicotínico, es considerado como uno de los fármacos más po- tentes en el tratamiento de la tuberculosis. Farmacodinamia Su acción es específica, porque actúa solamente sobre el M. tuberculoso que se encuentra en cre- cimiento activo a nivel intracelular y extracelular, sobre otras bacterias o especies no actúa. Su administración da disminución de la temperatura, tos, expectoración, además el paciente empieza a ganar peso, mejora las lesiones radiológicas con desaparición de las bacterias en el esputo. En la meningitis tuberculosa da buenos resultados, normalizando las alteraciones que se produce en el LCR, además desaparece los bacilos y da resta- blecimiento del paciente. Coeficiente de sobrepeso: 50 Mecanismo de acción La isoniazida actúa como un antimetabolito por semejanza estructural química con el piridoxal, inhibiendo la piridoxalquinasa, que transforma el pirdidoxal en fosfato de piridoxal que es muy im- portante en el metabolismo de los aminoácidos. Los casos de resistencia se deben a una disminución de la afinidad del fármaco por los componentes bac- terianos, o sea se fijan menos al microorganismo. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien, no existe preparados parenterales. Pasa al LCR y a la leche materna. A nivel del hígado sufre procesos de biotransformación: una acetilación gracias a la enzima transacetilasa, originando a la acetiliso- niazida que es inactiva, luego una N-metilación y una escisión de la acetilisoniazida formando el ácido isonicotinico y pequeñas cantidades de ace- tilhidrazina, ésta es responsable de los procesos tóxicos hepáticos que produce la isoniazida. Otro proceso de biotransformación es la conver- sión de la isoniazida en hidrazinas, la acetilhidrasi- na se transforma en diacetilhidracina en este pro- ceso también interviene la enzima transacetilasa y de acuerdo a la cantidad de esta enzima en el - 77 - organismo los individuos se clasifican en 2 tipos o grupos:  Inactivadores y acetiladores rápidos:  Inactivadores y acetiladores lentos: La excreción de los metabolitos es por la orina, solo el 5% al 10% se excreta por las heces. Tiempo de vida media: 60 minutos en los acetiladores rápidos | 160 minutos en los acetiladores lentos. Efectos Colaterales » Efectos tóxicos Se ha visto que hasta un 5 al 10% de pacientes que reciben la isoniazida presenta polineuritis periférica por alteraciones del piridoxal interno que se mani- fiesta por:  Parestesias  Debilidad muscular  Cefalea  Temblor  Hiperreflexia  Convulsiones  Cuadros de psicosis » Trastornos GI  Nauseas  Anorexia  Vómitos  Constipación » Fenómenos alérgicos  Fiebre  Dermatitis  Accesos asmáticos » Trastornos hematológicos  Purpura  Cuadros de hemorragia  Leucopenia  Eosinofilia  Agranulocitosis » Trastornos oftalmológicos  Neuritis óptica con atrofia y ceguera bilateral, pero se producen en muy pocos casos. » Trastornos hepáticos  Hepatitis  Ictericia  Aumento de las enzimas hepáticas; más fre- cuentes en los acetiladores rápidos que los acetiladores lentos, debido a la acetilhidrazi- na. Tratamiento  La polineuritis (uno de los problemas principales) se trata con la administración de la vitamina B6 (piri- doxina o piridoxal)  Los trastornos hepáticos muchas veces hacen que se suspenda la administración de la isoniazida, antes se recomendaban mucho los fosfolípidos esenciales.  En problemas de hipersensibilidad hay que tener en cuenta a los pacientes asmáticos porque podría agravar el cuadro. Entonces se instaura un trata- miento mediante antihistamínicos H1 y adrenalina. Los glucocorticoides están contraindicados en pa- cientes con TBC, porque si son administra se podría diseminar el proceso convirtiéndola de una TBC pul- monar a una TBC renal, miliar o generalizada. Contraindicaciones  Epilepsia  Pacientes con enfermedad mental  Pacientes con antecedentes de trastornos hepáticos  Problemas de hipersensibilidad Interacciones Medicamentosas  La fenitoina (anticonvulsivante) su acción puede ser bloqueada cuando se administra concomitan- temente con la isoniazida.  Los antiácidos de primera generación (Sales de Aluminio, Magnesio y Calcio) disminuyen la absor- ción de la isoniazida disminuyendo así su acción.  Los antiácidos de segunda generación (magaldra- to y sucralfato) también disminuyen su absorción.  La rifampicina aumenta la hepatotoxicidad, sobre todo en individuos acetiladores lentos.  El aminosalicilato de sodio (analgésico) se fija a la transacetilasa entonces reduce la acetilación de la isoniazida aumentando los niveles sanguíneos pero también aumenta su toxicidad. Existe sinergismo de potenciación con: - Rifampicina - Etambutol - Estreptomicina - Pirazinamida. Preparados y Dosis Nombre comercial: REMIFON, NICOTIDINA Presentación: Tabletas de 100 y 125 mg Asociado a vitamina B6 100mg Dosis usual: 300mg por día o 5mg por kg de peso - 78 - Indicaciones Terapéuticas Constituye el fármaco de elección en la TBC pero asociado al etambutol o estreptomicina, pirazi- namida y la rifampicina (Esquema aprobado por el MINSA) Antes existía el tratamiento intermitente en donde se administraba cada 3 días 900mg de isoniazida, pero tenían malos resultados además causaba problemas graves de hepatotoxicidad, con mayor frecuencia este tratamiento intermitente tenía que ser administrado por el médico para evaluar la tolerancia a la adminis- tración de los 900mg, la tolerancia al fármaco estaba relacionado a la aparición o no de trastornos digesti- vos.  Para evitar la polineuritis siempre se debe ad- ministrar por lo menos unas vez por semana la vitamina B6.  En la meningitis tuberculosa el tratamiento dura igual, 1 año. Profilácticamente también se recomienda adminis- trar 300mg en adultos y 10mg /kg de peso en ni- ños durante 6 meses como mínimo, y en pacien- tes que hayan tenido reacción positiva a la tuber- culina o en aquellos pacientes que no hayan reci- bido la vacuna BCG (vacuna de Clamet Gering) ETAMBUTOL Sustancia sintética derivado de la etilenodiamida, tiene dos radicales imino y 2 butanol existiendo 2 isómeros: levógiro y dextrógiro (es la que se usa por ser la más potente). < Farmacodinamia Su acción es mucho menos potente que la iso- niazida y la estreptomicina, es ineficaz en retrata- mientos, especialmente en aquellos que tienen bacilos resistentes. Actúa en niveles extracelulares dando mejorías a nivel radiológico pero en muchos casos; debido a su coeficiente de sobrepeso, no desaparece el bacilo del esputo, en los casos primarios es con- veniente usarlo con la isoniazida o con la rifampi- cina. Coeficiente de sobrepeso: 3 Mecanismo de acción Actúa inhibiendo la síntesis de los metabolitos necesarios para la multiplicación del bacilo tu- berculoso. El etambutol actúa sobre gérmenes que están en multiplicación activa especialmente sobre el RNA del bacilo tuberculoso. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se va a concentrar a nivel del plasma y del eritrocito y logra concentrarse en el LCR. En el hígado sufre oxidación dando lugar a un aldehído y al ácido dicarboxilico que se excretan por la orina el 50% en 24 horas y el 70% en 6 días. Solo un 20% se excreta por las heces Tiempo de vida media: 4 horas Efectos Colaterales Generalmente al administrar dosis elevadas es cuando se produce efectos tóxico, la dosis toxica es sobre 5mg/kg de peso y el principal problema es la disminución de la agudeza visual unilateral o bilateral con escotomas debido a neuritis retro- bulbar, este trastorno desaparece al suspender su administración. » Da además cefalea, mareos, cuadros de an- siedad, parestesias. » Trastornos gastrointestinales: nauseas, anore- xia, vómitos. » Trastornos de hipersensibilidad, erupciones cutáneas morbiliformes con prurito y fiebre. Algunas veces obligan a suspender la administra- ción del etambutol. Todo lo mencionado sede cuando se suspende su administración, en casos de hipersensibilidad se- rios obliga al uso de antihistamínicos H 1 de la pri- mera generación o de la 2da generación, si se desea mayor efectividad. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Insuficiencia Renal  Trastornos visuales: Neuritis óptica, retinopa- tía diabética Preparados y Dosis Nombre comercial: MIAMBUTOL Presentación: tabletas 400mg Dosis usual: 1200mg por día, aproximadamente 15mg por kg de peso. - 79 - Indicaciones Terapéuticas Fármaco de primera línea en el tratamiento de la TBC. Algunos esquemas recomiendan usar luego de dos meses en lugar de la eritromicina, reemplazándolo y continuando la administración hasta completar el año. En casos de retratamiento es recomendable su admi- nistración desde el primer día sobre todo si existe resis- tencia del M. tuberculoso. ………………………………………………… ANTIBIÓTICOS RIFAMPICINA Farmacodinamia Considerado el antibiótico y fármaco que tiene mayor potencia sobre el M. tuberculoso, su acción es bastante potente sobre bacilos intracelulares y extracelulares, además existe sinergismo de po- tenciación con la isoniazida y la pirazinamida. Su administración en pacientes tuberculosos da mejoría de la sintomatología como: - Fiebre - Tos - Hay ganancia de peso - Hay mejoría radiológica - Desaparece el bacilo tuberculoso del esputo. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, llega al hígado donde sufre procesos de biotransforma- ción y los metabolitos formados son excretados por la orina. Coeficiente de sobrepeso: 70 Efectos Colaterales » Problemas de hepatotoxidad » Trastornos gastrointestinales Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Disfunción hepática recientes o crónicas  Alcoholismo Preparados y Dosis Nombre comercial: RIFADINE Presentación: cápsulas de 300mg Dosis usual: 600mg por día o 10mg/kg de peso, En niños la dosis es de 10mg/kg de peso. Indicaciones Terapéuticas Antibiótico de primar línea en el tratamiento de la TBC sea cual fuese la ubicación del bacilo, se ca- racteriza por ser menos toxica. Se administra todo el tiempo que dura el tratamiento (1año) conco- mitantemente con la isoniazida y la pirazinamida. ESTREPTOMICINA Animoglucósido, antibiótico de espectro reducido cuya acción principal es ser bactericida. Tiene menos potencia que la rifampicina y la iso- niazida pero es más potente que el etambutol. Farmacodinamia La estreptomicina tiene la particularidad de mejo- rar los procesos tuberculosos pulmonares donde hay grandes cavernas, cuando hay expectoración hemoptoica o hemoptisis, da mejoría clínica y radiológica. En pacientes que tienen lesiones fi- brocaseosas extensas mejora estas lesiones y si hay diseminación a la boca o lengua también las mejora. En la tuberculosis meníngea su administración da buenos resultados, lo mismo ocurre en la TBC miliar, prolongando la vida y mejorando el pronós- tico del paciente. No debe ser administrada por más de 2 meses o más de 60gr ya que ocasionaría problemas de ototoxici- dad irreversible y nefrotoxicidad con cuadros de Insu- ficiencia Renal. Farmacocinética Solamente se administra por vía parenteral, intra- muscular. Coeficiente de sobrepeso: 30 Efectos Colaterales » Nefrotoxicidad » Ototoxidad Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Pacientes con antecedentes de Insuficiencia Renal - 80 - Preparados y Dosis Nombre comercial: PROTOTENAD Presentación: Frascos de 1 a 5 gr Dosis usual: 1gr diario administrada por IM durante 2 meses o 15mg/kg de peso La estreptomicina es un fármaco que en lesiones avanzadas de TBC da buenos resultados. Antes era usado sólo (como esquema), dando bue- nos resultados al inicio pero luego de 30 a 60 días aparecía resistencia del bacilo, por eso es que se tuvo que asociar a otros fármacos como la rifampicina. Indicaciones Terapéuticas Se utiliza durante los dos primeros meses del tra- tamiento de la TBC y se administra preferente- mente si el paciente presenta hemoptisis. También se administra en pacientes con sintoma- tología de tuberculosis meníngea. FÁRMACOS SUBSIDIARIOS O de 2da línea QUIMIOTERÁPICOS ETIONAMIDA Quimioterápico de origen sintético que deriva de la piridina; compuesto azufrado que tiene cierta semejanza con el ácido isonicotinico. Farmacodinamia Actúa contra el M. tuberculoso, sobre todo en bacilos intracelulares y extracelulares Su administración da mejoría clínica y radiológica, da negatividad del esputo y tiene mayor potencia que el etambutol. Coeficiente de sobrepeso: 5 Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye en el organismo y tejidos, penetra fácil- mente al LCR. Sufre sulfooxidación transformán- dose en etionamidasulfoxi que es un metabolito activo, luego éste sufre un proceso de desulfura- ción y desaminación y forma el ácido etilisonicoti- nico que a su vez sufre una N-metilación forman- do la piridona que es excretada por la orina. Tiempo de vida media: 3 horas Efectos Colaterales » Trastornos gástricos: muchas veces son de intensidad moderada a severa caracterizada por:  Nauseas  Vómitos  Epigastralgias  Cólicos abdominales  Diarreas » Trastornos hepáticos: Ictericia hepatocelular » Impotencia sexual » Hipotensión ortostática » Reacciones de HPS  Dermatitis  Rinitis  Crisis de asma TRATAMIENTO de los efectos colaterales Los trastornos gástricos se tratan administrando inhibidores de bomba de protones, si se presenta vómitos intensos se administra antieméticos como la metoclopramida y el dimenhidrinato. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Alteraciones gastrointestinales Interacciones Medicamentosas  Con el alcohol etílico da trastornos psíquicos  Con la cicloserina da alteraciones del SNC, por eso no se administran juntos. Preparados y Dosis Nombre comercial: ETIONAMIDA Presentación: Capsulas de 250mg Dosis usual: 250mg 3veces por día o 15mg por kg de peso Indicaciones Terapéuticas Fármaco de segunda línea en el tratamiento de la TBC Se administra cuando hay resistencia a uno o más fármacos principales, como fármaco auxiliar está considerado como penúltima opción según el es- quema de tratamiento de la TBC. - 81 - PIRACINAMIDA Compuesto sintético derivado de la pirazina. Su administración de pacientes con TBC da dismi- nución de la fiebre, tos, mejoría radiológica, nega- tivización de la expectoración, pero solo actúa intracelularmente y en medio ácido. Coeficiente de sobrepeso: 7 Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, va a los tejidos y líquidos del organismo, sufre descarboxi- lación invactivándose y el metabolito inactivo se elimina por la orina. Tiempo de vida media: 12 horas Efectos Colaterales » Reacciones agudas sobre todo de hepatotoxi- cidad con incremento de las bilirrubinas y transaminasas, inclusive se ha visto que pro- duce necrosis centrolobulillar ocasionando la muerte del paciente. » Trastornos gastrointestinales con:  Anorexia  Epigastralgias  Náuseas  Vómitos: Se presenta hasta en un 50% de pa- cientes que han recibido este fármaco. » Trastornos neurológicos  Cefalea  Mareos  Excitación nerviosa » Manifestaciones alérgicas  Eritema diseminado con prurito  Fiebre  Dolores articulares » Ataques agudos de gota: Debido a que da disminución de la excreción del ácido úrico. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Trastornos hepáticos  En pacientes con gota Preparados y Dosis Nombre comercial: PRIACID Presentación: tabletas de 500mg Dosis usual: 1500mg por dia o 30 mg / kg peso. Indicaciones Terapéuticas Considerado como fármaco de 2da línea subsidia- ria en el tratamiento de la TBC, y se encuentra dentro del esquema aprobado por el MINSA. Existe sinergismo con: - Estreptomicina - Rifampicina - Isoniazida - Etambutol ACIDO PARAMINOSALICILICO-PAS Compuesto sintético poco soluble en agua, su acción es específica contra el M. tuberculoso, no actúa sobre otros microorganismos y su acción es solamente supresiva. Coeficiente de sobrepeso: 40 Mecanismo de acción Actúa por antagonismo con el ácido paramino- benzoico (PABA), es decir su mecanismo es igual que las sulfonamidas. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, se une a las proteínas plasmáticas en un 50%, se deposita a nivel de los focos caseosos y es el único que atraviesa el LCR. En el hígado se acetila y se conjuga con la glicina inactivándose una parte y la otra es reabsorbida a nivel de tracto gastrointestinal, luego sufre oxida- ción y conjugación con el ácido glucorónico. La excreción es principalmente por la orina. Tiempo de vida media: 60 minutos. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales caracterizados por:  Nauseas  Epigastralgias  Vómitos  Diarreas » A nivel renal puede dar lugar a:  Albuminuria  Hematuria  Cristaluria  Acidosis - 82 - » Bocio » Trastornos alérgicos  Erupciones cutáneas  Edema angioneurótico  Crisis de asma  Dermatitis exfoliativa » Raras veces da trastornos hematológicos  Agranulocitosis  Purpura trombocitopenia  Anemia hemolítica » Trastornos hepáticos  Ictericia  Hepatitis  Insuficiencia hepática Tratamiento » Trastornos gastrointestinales Se tratan con antagonistas H2 o con los inhibi- dores de la bomba de protones. No es conveniente administrarlos con leche por que disminuye su absorción. » La acción bociogena generalmente conduce a hipotiroidismo que se trata con preparados ti- roideos y/o hormonas tiroideas. » Trastornos de hipersensibilidad, mediante: - Antihistamínicos H1 - Adrenalina Los glucocorticoides están contraindicados, como ya mencionamos anteriormente. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Insuficiencia renal  Insuficiencia hepática  Ulcera gastroduodenal  Embarazo  Lactancia Interacciones Medicamentosas  La difenhidramina (antihistamínico de 1ra genera- ción) disminuye su absorción.  El provenecid (agente urico-surico) por competi- ción a nivel renal disminuye la excreción del PAS, aumentando su concentración y tiempo de acción en la sangre.  El ácido ascórbico precipita el PAS aumentado los trastornos renales especialmente la cristaluria y la hematuria.  El PAS aumenta la acción de los anticoagulantes entonces favorece los problemas de hemorragia.  El PAS disminuye la acetilación de la isoniazida aumentado sus niveles sanguíneos sobre todo en los acetiladores rápidos. Preparados y Dosis Presentación: Capsulas de 500mg Dosis usual: 4 gramos 3 veces por día o 250 mg/kg de peso Indicaciones Terapéuticas Por su acción supresiva viene a constituirse como fármaco de última elección en el tratamiento de TBC, siempre y cuando haya resistencia y toxici- dad a los principales fármacos o las subsidiarios. A pesar de que una de las recomendaciones es que se deba administrar luego de los alimentos; para re- ducir la irritación gástrica, siempre se produce este problema por lo que no es recomendable su adminis- tración salvo necesidad imperiosa. ………………………………………………………………………………… ANTIBIÓTICOS DE 2da LÍNEA CICLOSERINA Es un antibiótico de espectro reducido extraído de S. garipalus, deriva de la disoxasolidina. Existen formas asimétrica o isómeros: dextrógiros, levógiros y dextrolevogiros siendo la forma dex- trogira la que se utiliza. Farmacodinamia Actúa sobre: Cocos G +  Estreptococo hemolítico β  Estafilococo  Neumococo Bacilos G -  E. coli  Enterobacrter aerogenes  Proteus mira  Pseudomona aeruginosa M. TBC: Su acción es intracelular y extracelular Coeficiente de sobrepeso: Similar que el etambutol, 3 - 83 - Mecanismo de acción Es igual a las penicilinas, es decir que inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana pero por un mecanismo diferente, mediante la inhibición de la síntesis de L-alanina en D-alanina uniéndose a la enzima racemasa, en cambio las penicilinas se unen a la enzima transpeptidasa. Farmacocinética Administrada por vía oral o vía parenteral se ab- sorbe bien, penetra bien al LCR. Se concentra bien en el líquido pleural, humor acuoso, bilis, el líquido amniótico, también en el líquido fetal y tejido fe- tal. Se metaboliza muy poco a nivel hepático y se ex- creta por la orina Tiempo de vida media: 10 horas Efectos Colaterales Es mucho más tóxico que los antibióticos de 1ra línea. » Da trastornos neurológicos con:  Cefalea  Mareos  Dolores neuróticos  Soñolencia  Depresión mental  Tendencia al suicidio  Confusión  Delirio  Alucinaciones  Cuadro similar a la ezquisofenia paranoica, con miotonías » Trastornos gastrointestinales  Nauseas  Vómitos  Anorexia » Trastornos de hipersensibilidad  Erupciones cutáneas con fiebre  Edema angioneurótico << Tratamiento Los problemas neurológicos se tratan con los tranquilizantes mayores, como las fenotiazinas. Contraindicaciones  Epilepsia  Pacientes que tengan trastornos mentales  Pacientes con psicosis aguda  Esquizofrenia hebefrenica y paranoica (tipos más importantes de ezquizofrenia)  Hipersensibilidad  Embarazo Preparados y Dosis Nombre comercial: CICLOSERINA Presentación: Capsulas de 250 mg Dosis usual: 750mg o 15 mg por kg de peso. Interacciones Medicamentosas  Administrada con la etionamida aumenta los tras- tornos neurológicos  Existe sinergismo de potenciación con rifampici- na, estreptomicina e isoniazida Indicaciones Terapéuticas Antibiótico de 2da línea que se utiliza cuando exis- te toxicidad o resistencia principalmente a la rifa- mpicina. También puede ser utilizado en infecciones del tracto urinario. El tratamiento dura 20 días y es bien tolerado por los pacientes. KANAMICINA Y CAPRIOMICINA Aminoglucósidos que se obtiene de cepas de S. coproviu. Son antibióticos de espectro reducido que tienen acción bactericida. Farmacodinamia Tiene acción contra bacterias G +, G – Bacilos G –  E. coli  Proteus mirabilis y P. vulgaris  Enterobacrter aerogenes Y principalmente sobre el Micobacteriun tubercu- losis: Su administración da mejoría clínica, negativización del esputo actuando solo contra bacilos extracelulares. Coeficiente de sobrepeso: Kanamicina: Es igual que la estreptomicina, 30 Capriomicina: Es igual que la pirazinamida + 1, 8 (7 + 1) - 84 - Efectos Colaterales » Ototoxicidad y nefrotoxicidad Puede ocasionar lesiones renales serias, incluso necro- sis tisular que se da cuando se administra por más de 60 días, y es más frecuente con la kanamicina. Contraindicaciones  Insuficiencia renal  Hipersensibilidad  Trastornos auditivos previos a miastenia gra- vis. Preparados y Dosis Kanamicina Nombre comercial: KAN TREX Presentación: Frascos de 1gr. Dosis usual: 1 vez por día por vía intramuscular o 30 mg por kg de peso Capriomicina Nombre comercial: CAPASTAP Presentación: Frascos 1g para disolver en 3ml de so- lución isotónica para ser administrado diariamente Dosis usual: Administración diaria pero no más de 2 meses. Indicaciones Terapéuticas Son fármacos de 2da línea que se usan cuando hay resistencia a la estreptomicina. RIFAMICINA Es de acción restringida. En estudios in-vitro se vio que su acción tubreculosida era similar a la isoniazida pero in vivo su acción es muy inferior, por lo cual no es utilizado como tratamiento sistémico, solamente local. Farmacodinamia Se administra localmente en la fistula tubercu- losa y en empiemas tuberculosos. La administración intracavitaria en cavernas y en abs- cesos fríos (abscesos que no tienen las características de los abscesos comunes: rubor, ardor, dolor y tu- mor, por lo que pueden pasar desapercibido sin algu- na molestia pero es provocada por el M. tuberculoso) da buenos resultados, mejora las cavernas, disminuye o hace desaparecer los abscesos fríos y las fistulas tu- berculosas. En el empiema se utiliza localmente en cantidades de 1 - 3 ml todos los días dando desapa- rición del exudado, limpieza de las cavidades y desa- parición del bacilo tuberculoso. ………………………………………………………………….. Debido a que tiene un espectro amplio, la rifami- cina también se está utilizando en: El tratamiento local de otros gérmenes como esta- filococos causantes de los abscesos comunes (inflamatorios no fríos). En interventores quirúrgicos como la peritonitis. Cuando hay ruptura de apéndice y diseminación de bacterias en la cavidad peritoneal se hacen lavados con la rifamicina y los resultados son muy buenos, así se evita la formación de abscesos postquirúrgicos o abs- cesos residuales. Preparados y Dosis Nombre comercial: RIFOCINA  Presentación: Suspensión o liquido en frascos de 100ml con una concentración de 0.05% con muy bue- nos efectos. ………………………………………………………………….. Cuando hay resistencia a todos los fármacos de 1ra y 2da línea, el nuevo esquema que se utiliza contiene: Ciprofloxacino.- quimioterápico, quinolona de 2da generación Claritromicina.- Antibiótico, macrólidos de 2da generación) QUIMIOTERAPIA DE LA LEPRA La lepra en el Perú se presenta en regiones de la sierra centro (Huancayo y Huánuco), en donde existen leprosarios para aislar a los pacientes infec- tados. Es producido por el Micobacteriun leprae, exis- tiendo 4 manifestaciones distintas de lepra: 1. Lepra lepromatosa 2. Lepra indeterminada 3. Lepra tuberculoide 4. Lepra limítrofe Características de paciente con lepra:  Hiposensibilidad  Perdida del sensorio.  Palidez.  Emaciación (disminución de peso) - 85 -  Alopecia marcada en cejas  Trastornos orgánicos avanzados como la descamación o perdida de sustancias de la piel y diferentes partes del organismo  Desprendimiento de los tejidos, especial- mente la piel. ………………………………………………………………….. La quimioterapia de la lepra comprende: A. Las sulfonamidas de acción prolongada (que solo dan tratamiento de tipo supresivo y no cu- rativo) - La Sulfadimetoxina - Las Sulfametoxipiridazina B. La rifampicina, tiene buen efecto pero no es utilizada como fármaco de 1ra de elección C. Las sulfonas que constituyen el tratamiento de 1ra elección: - Dapsona - Difenilsulfona o diaminodifenilsulfona Las sulfonas se encuentran emparentadas con las sul- fonamidas, pero se diferencian porque tienen el grupo amino que esta separado por un anillo bencénico res- ponsable de la acción farmacológica Por su relación de parentesco con las sulfonamidas se hicieron ensayos experimentales administrando- las sobre el M. tuberculoso. Los resultados mostra- ron que la acción era solamente supresiva y muy in- ferior en relación al PAS (cuya acción sobre la TBC es también supresiva). SULFONAS DAPSONA Tiene acción sobre el Micobacteriun leprae. Es bacteriostática al inicio pero luego de 90 días de ser administrada es bactericida, dando muerte y desaparición de los bacilos de las 4 formas. Tras la administración de la dapsona desaparecen las lesiones nodulares, ulceraciones cutáneas, ul- ceraciones de las mucosas. Además mejoran los trastornos nerviosos y desaparecen los bacilos de la lesiones. ………………………………………………………………….. El índice bacteriológico (número de bacilos que hay en las lesiones leprosa) así como el índice morfológico (% de bacilos M. leprae bien colorea- dos en relación con aquellos que son defectuosa- mente coloreados) disminuyen rápidamente y en 100 días de tratamiento el paciente deja de estar infectado. Mecanismo de acción Inhibe la síntesis proteica impidiendo la polimeri- zación del RNA, así evita la formación de proteínas nacientes y ocasionando la muerte del bacilo. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien y se dis- tribuye en los tejidos y líquidos del organismo. Penetra poco al LCR; se concentra a nivel hepáti- co, renal y en empiemas. En el hígado por acción de los microsomas hepáti- cos sufre los siguientes procesos de biotransfor- mación: 1. Una 1ra N-oxidación con formación de hidroxiami- na 2. Acetilación 3. Una 2da N-oxidación con formación de mas hidro- xiaminas, estps se conjugan con el ácido glucoró- nico y forma los azoxiderivados que se concentran más a nivel de la vejiga y se excretan por la orina. Tiempo de vida media: 24 horas Efectos Colaterales » Puede dar reacciones graves por acción toxica directa. » Anemia hemolítica: Trastorno hematológico más común. » Metahemolobuinemia acompañado de ciano- sis » Sensibilización alérgica caracterizada por:  Erupciones cutáneas escarlatiformes  Dermatitis exfoliativa » Hepatitis con ictericia » La reacción leprosa aguda o eritema leproso agudo con nódulos cutáneos diseminados que cursan con fiebre y ocasionan neuritis le- prosa. » Ablandamiento agudo de los lepromas sobre todo a nivel de la laringe, y puede dar obs- trucción con disnea y muchas veces asfixia, otros problemas es la rinitis. » Trastornos gastrointestinales  Anorexia  Náuseas  Vómitos< Tratamiento » La metahemoglobinemia se trata con azul de metileno o verde de malaquita. - 86 - » La sensibilización alérgica se trata mediante adrenalina, antihistamínicos H1 y glucocorticoi- des. » Cuando hay obstrucción de la laringe se trata mediante la cirugía o traqueotomía. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Leucopenia  Anemia Preparados y Dosis Nombre comercial: DAPSONA, DDS Presentación: Tabletas de 100mg Dosis usual: 100 mg 2 veces por semana Se inicia el tratamiento con 25mg 2 veces por semana durante un mes; luego 50mg 2 veces por semana du- rante 2 meses para pasar recién a la dosis usual que es 100mg 2 veces por semana durante 15 a 20 años. Interacciones Medicamentosas El provenecid (agente urico-surico) disminuye la excre- ción renal de la dapsona aumentando el tiempo de acción pero también su toxicidad. Indicaciones Terapéuticas Actúa sobre la lepra, en todas su formas (4) La dapsona hace desaparecer al M. leprae en 60 a 90 días RIFAMPICINA Se utiliza en casos de resistencia o toxicidad a la dapsona. Farmacodinamia Tiene muy buena acción y en 2 días hace desapa- recer al microorganismo, actúa sobre las 4 formas de lepra, da descensos muy marcados de los índi- ces bacteriológico y morfológico hasta valores muy cercanos a “0” Efectos Colaterales » Su administración también puede originar la reacción leprosa aguda » La rifampicina puede enmascarar problemas de tuberculosis que generalmente en buen porcentaje se asocia a la lepra, y otro proble- ma es que es muy hepatotóxico. En los casos graves se recomienda utilizar la rifa- mpicina asociada a la dapsona, pero no por mu- cho tiempo máximo por 60 días, y como máximo 600 gramos una vez por día durante 2 a 5 años, esta asociación da muy buenos resultados. Estudios experimentales recientes sobre la lepra tra- tan de disminuir el tiempo de tratamiento. Consiste en que primero se administra la rifampicina durante 6 meses (siendo bien tolerado) luego se ad- ministra la dapsona pero ya no por 15 a 20 años sino solo dos años. Con eso se disminuye el tratamiento de la lepra a 2 años y 6 meses. SULFONAMIDAS En la lepra no se deben utilizar las sulfonamidas porque existe resistencia cruzada, además que su acción es de tipo supresivo. FARMACOLOGÍA DE LA REACCION LEPROSA ADUDA TALIDOMIDA La reacción leprosa aguda es el problema que más se presenta cuando se administran los fármacos antileprosos. Farmacodinamia La talidomida es un fármacos no quimioterápico derivado de las piperadinadionas que no tiene acción sobre el M. leprae, pero si una acción po- tente antiinflamatoria que es muy evidente en el eritema cutáneo leproso dando rápida desapari- ción de los signos cutáneos como son fiebre y dolores generalizados. La talidomida antes era bastante usada como sedante e hipnótico pero debido a que es altamente teratogé- nico se dejó de usar con este fin. Ahora solo está indi- cado en la reacción leprosa aguda y en varones y muje- res postmenopausicas. Mecanismo de acción No está del todo bien dilucidado. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se acumula en tejidos de rápido crecimiento; sobre - 87 - todo si la persona está en gestación, acumulándo- se a nivel del feto, por lo tanto tiene efectos te- ratógenos. Llega al hígado donde sufre hidrolisis, de esta forma se inactiva y los metabolitos se eliminan por la orina. Efectos Colaterales » Da trastornos nerviosos  Somnolencia  Polineuritis  Miositis » Trastornos teratógenos: Se evidencia en eta- pas del embarazo o en niños que se encuen- tran en crecimiento. Si se administra en una mujer que está en gestación ocasiona:  Focomelia  Atresia esofágica  Atresia intestinal  Malformaciones cardiacas  Labio leporino  Hendidura palatina » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones  En toda mujer que este en el periodo fértil, con posibilidades de un embarazo eventual.  Niños en crecimiento  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: TALIDOMIDA Presentación: capsulas de 100mg Dosis usual: 100mg 4 veces por días Indicaciones Terapéuticas Reacción leprosa aguda o eritema nodoso leproso, solo se utiliza en hombres y mujeres posmeno- paúsicas En niños felizmente son poco frecuente los problemas lepra y reacción leprosa, pero en caso de presentarse se utilizan los glucocorticoides que también tienen buena acción en el eritema nudoso leproso tanto en niños y mujeres en edad fértil. TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS SISTEMICAS Los principales hongos que causan micosis sisté- micas son:  Sacharomyces cerviceae  Aspergillus fumigatus  Cándida albicans  Histoplasma capsulatum  Coxidiodes inimitis  Blastomyces braziliencis  Blastomyces deramtitides  Criptococus neoformans  Esporotricus schenckii El que puede producir mayores problemas de me- ningitis fúngicas es el Criptococus neoformans. ………………………………………………………………….. La quimioterapia de las micosis sistémicas se cla- sifica en 3 grupos: 1. Antibióticos polienicos: » Amfotericina » Nistatina 2. Antibióticos derivados del benzofurano 3. Derivados imidazólicos (grupo más importan- te) » Etaconazol » Fluconazol » Terbinafina Otros… 4. Otros fármacos que son poco utilizados: » Flucitocina* » Hidroxiestilvalidina* (*) No se utilizan porque son muy nefrotóxicos y hepatotóxicos. ANTIBIÓTICOS POLIENICOS ANFOTERICINA y NISTATINA La nistatina deriva del Streptomices noeserum mientras que la anfotericina deriva del Streptomi- ces nodosus. Son glucósidos. Farmacodinamia 1. La nistatina tiene acción única y exclusiva con- tra Cándida albicas en:  La candidiasis bucal - 88 -  La candidiasis intestinal  La candidiasis vaginal  La candidiasis cutánea Todas seden rápidamente tras la administración de la nistatina, existen preparados para uso tópico pero también para uso sistémico; sobre todo en la candi- diasis intestinal. 2. La amfotericina cura:  La histoplasmosis  La coxidiodesmicosis  La blastomicosis norteamericana  La blastomicosis sudamericana  La criptococosis  La esporotricosis  La moniliasis sistémicas: Ya sea de ubicación pleural, peritoneal o septicémica; el cual se- de muy bien con la administración de amfo- tericina.  La criptococosis meníngea: El microorganis- mo desaparece del LCR al igual que los sín- tomas, pero el LCR puede presentar anoma- lías aun después de haber sido considerado al paciente como curado. Mecanismo de acción Actúan a nivel de la membrana celular del hongo aumentando su permeabilidad, entonces el hongo pierde metabolitos necesarios para su metabolis- mo y funciones celulares, especialmente de K+, aminoácidos y purinas. Farmacocinética 1. La nistatina cuando es administrada por vía oral o vía tópica no se absorbe, entonces actúa solo tópicamente. 2. La amfotericina administrada por vía oral es muy irritante; inclusive por la vía intramuscular, entonces se debe administrar única y exclusi- vamente por vía endovenosa, por esta vía se distribuye totalmente en el organismo y solo un 5% se elimina por el riñón. Pasa muy poco al LCR, es por eso que en problemas de meningi- tis fúngica se debe administrar por vía intrate- cal. Efectos Colaterales 1. Nistatina administrada por vía oral produce: » Trastornos gastrointestinales que cursan con:  Nauseas  Anorexia  Vómitos  Epigastralgias  Diarreas Seden al suspender la administración de la nis- tatina. 2. Amfotericina, es mucho más toxica y produce: » Trastornos gastrointestinales  Anorexia  Nauseas  Vómitos  Diarreas: Raras veces, pero si ocurre produ- ce hipocalemia severa, dando trastornos cardiológicos acompañados de: escalofríos y fiebre. » Trastornos renales:  Albuminuria  Cilindruria  Aumento e la concentración de urea y nitró- geno proteico.  Lesiones degenerativas a nivel glomerular y tubular.  A veces da lesiones necróticas que llevan a Insuficiencia renal con incremento importan- te de la creatinina en sangre. Si se presenta requiere de diálisis peritoneal o hemodiáli- sis. Sucede cuando se administra una dosis equiva- lente a más de 5 mg, por lo tanto para prevenir estos trastornos no se debe administrar más de 5mg. › Dosis entre 5 y 10mg ocasionan daños irre- versibles permanentes y se considera este rango como la dosis mortal. › Con una dosis de 5 gramos aún se puede revertir los daños. » Problemas cardiacos con:  Arritmias cardiacas  Hipocalemia  Insuficiencia cardiaca: Es poco frecuente. Los efectos colaterales se pueden prevenir mediante la administración de glucocorticoides modificados de 2da generación (dexametasona). Se administra previamente antes de la administración de la amfo- tericina y debe ser diluida en al menos 500ml de so- lución isotónica y pasar en 6 horas como mínimo, algunos textos recomienda que también se puede utilizar la hidrocortisona (glucocorticoides natural) - 89 - Contraindicaciones 1. La nistatina no tiene 2. La amfotericina en:  Hipersensibilidad  Insuficiencia hepática  Insuficiencia renal Interacciones Medicamentosas  La hipocalemia puede cursar con relajación muscu- lar sobre todo cuando es administrada junto con los relajantes neuromusculares.  Con los glucósidos cardiotónicos la hipocalemia puede ser seria, ya que estos también ocasionan hipocalemia.  Los glucocorticoides administrados en forma con- tinua o prolongada también producen hipocalemia y con toda seguridad se van a presentar los tras- tornos cardiovasculares. Cuando se presenta pue- de llegar a originar Insuficiencia Cardiaca Congesti- va. Para evitar los trastornos cardiovasculares se deben administrar sales de potasio como KCl y los β- bloqueadores. En casos avanzados pueden ocasio- nar problemas de Insuficiencias Cardiaca Congestiva que se trata administrando glucósidos cardiotónicos (lanatosido C o seniladid, pero también produce hi- pocalemia) y diuréticos de asa o mayores (derivados del ácido antranilico: la furosemida, pero que tam- bién producen más hipocalemia) Por eso de forma preventiva se debe administrar KCl, generalmente en un litro de solución isotónica de NaCl al 9‰ o dextrosa al 5% donde se colocan 2 ampollas de KCl de 14.9% (calium). Preparados y Dosis Nistatina Nombre comercial: MICOSTATIN Presentación: tabletas orales de 50 000 UI, en gotas de 1 ml con 100 000UI y tabletas vaginales de 100 000UI Dosis usual: 1500mg por día o 30 mg / kg peso. Ta- bletas vaginales: 4 veces por día Amfotericina Nombre comercial: ANFOSTAD Presentación: frasco ampolla de 50mg para disolver en por lo menos 500ml de solución isotónica y en óvulos (FUNGISONE O ANFORASTECRIN) que tie- nen 1 mg Dosis usual: 1500mg por día o 30 mg / kg peso. Ta- bletas vaginales: 4 veces por día Indicaciones Terapéuticas 1. La nistatina está indicada en problemas de:  Moniliasis oral: Tiene mayor uso.  Moniliasis dérmica  Moniliasis vaginal Debemos recordar que existen antibióticos que oca- sionan moniliasis por problemas de superinfección como: » Tetraciclinas: Son tan serios que pueden dar lu- gar a problemas de moniliasis sistémica. » Penicilinas: que dan infecciones por gérmenes no sensibles y con mayor frecuencia problemas de moniliasis. » Fármacos antineoplásicos: También pueden ocasionar problemas de moniliasis sistémicas o local. 2. Amfotericina: Actúa en  Histoplasmosis  Coxidiodesmicosis  Blastomicosis sudamericana y norteamerica- na  Criptococosis  Esporotricosis  Moniliasis sistémicas No olvidar que debe ser administrada de 50 en 50 mg diariamente y como máximo 75mg pero nunca excederse de 5gr para evitar los trastornos renales. Siempre es conveniente administrarlo junto con el AAS (500mg) por presentarse fiebre. ………………………………………………………………………………… Actualmente se está usando en el leishmaniosis cutánea, mucocutanea y visceral. Estudios re- cientes demuestran que cuando hay resistencia al estivogluconato de sodio más conocido como GLUCANTINE (fármaco de elección en la leishma- niosis) en estos casos se usa la amfotericina. También se recomienda no exceder más de 5gr como dosis total. ANTIBIÓTICOS DERIVADOS DEL BENZOFURANO GRISEOFULVINE Fármaco poco usado por que las indicaciones que tiene es más que todo en dermatofitosis o derma- tomicosis, se ha visto que no ofrece ventajas en relación a los demás fármacos en especial al de 1ra elección; el sertaconazol que tiene doble me- - 90 - canismo de acción: formar cráteres o poros e im- pide la formación de ergosterol por lo que es con- siderado como el antifúngico externo más poten- te. En trabajos estadísticos confirman la gran diferencia, además otro inconveniente es que la griseofulvine se transporta por vía sistémica; administrada por vía oral, por lo que produce efectos tóxicos especialmente a nivel hepatico, mientras que sertaconazol como tiene uso tópico no ocasiona efectos tóxicos sistémicos. Farmacodinamia Actúa contra cepas de Trichophyton, Epidermop- hyton y Microsporum productoras de tiña. Mecanismo de acción Interfiere la síntesis de ácidos nucleicos Farmacocinética Por vía oral se absorbe bien, pasa a la sangre de- positándose en las células basales de la epidermis y cuando estas células se queratinizan retienen el antibiótico permitiendo que tenga buena acción sobre los dermatofitos, y se elimina al despren- derse la capa cornea dentro de los corneocitos  Su depósito a nivel de las capas de la epidermis constituye su única ventaja. Tiempo de vida media: 6 horas Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Ardor epigástrico  Nauseas  Diarrea » Trastornos hematológicos  Leucopenia  Agranulositosis » Trastornos renales  Cilindruria  Albuminuria » Trastornos neurológicos  Cefalea  Depresión  Lasitud » Trastornos de hipersensibilidad  Erupciones del tipo morbiliformes  A veces edema angioneurótico que nunca es grave Contraindicaciones  Porfiria  Lupus eritematoso sistémico.  Insuficiencias hepatocelular  Hipersensibilidad  Embarazo Interacciones Medicamentosas  Cuando se administra con alcohol se produce la reacción disulfirámica caracterizada por: › Enrojecimiento cutáneo › Sudoración › Hipotensión arterial › Taquicardia  Los fenobarbituricos (fenobarbital) disminuyen la absorción de la griseofulvine.  La griseofulvine aumenta la acción de los anticoa- gulantes orales dando problemas de hemorragias. Preparados y Dosis Actualmente está habiendo pocos preparados de griseofulvine. Nombre comercial: FULSIL, GRISEOBIN Presentación: El tabletas de 500mg Dosis usual: 500mg veces por días Para vía tópica, pomada (ESPEROSTATIN) que tiene una concentración del 3% Indicaciones Terapéuticas  Se utiliza en problemas de dermatomicosis producido por Microsporum, Tricophytum y Epidermiphytum. Los resultados son buenos pero tiene desventajas en el sentido que éste debe ser administrado por 10 días en comparación con el sertaconazol el cual se admi- nistra solo por 5 días.  En casos de pitiriasis versicolor, la griseoful- vine debe ser administrada por 7 días mien- tras el sertaconazol solo se administra un día. … - 91 - DERIVADOS IMIDAZOLICOS 1. Miconazol: Ya no se usa, porque solo tenía una indicación terapéutica; Cándida albicans, era administrada por vía endovenosa y ocasionaba trastornos hematológicos y metabólicos como: - Anemia - Trombocitopenia - Hiponatremia a veces incompatible con la vida (importante) - Hiperlipidemia. 2. Quetoconazol 3. Itraconazol 4. Fluconazol 5. Terbinafina Farmacodinamia Son los de elección en el tratamiento de micosis sistémicas y actúan en:  Candidiasis sistémica  Histoplasmosis  Blastomicosis sudamericana y norteamerica- na  Coxidiodes  Criptococosis  En las dermatomicosis, se ha visto más con el fluconazol que con una sola dosis tiene buena acción sobre la pitiriasis versicolor, pero llegan a su destino por vía sistémica.  En el cáncer complicado con micosis tam- bién tiene buenos resultados.  En quemaduras complicadas con micosis. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien y se distribuye en el organismo, llegan al hígado donde se conjugan con el ácido glucorónico for- mando metabolitos inactivos que son eliminados por la orina. Mecanismo de acción Todos poseen el mismo mecanismo de acción, pero la terbinafina es la única que tiene doble me- canismo de acción por eso es la más potente.  Todas producen alteración de la permeabili- dad de la membrana del hongo, inhibiendo una enzima que va a ser importante en la sín- tesis de ergosterol – lípido importante en la formación de la pared celular del hongo (la enzima es la citocromo P450-CYP450).  La terbinafina también inhibe otra enzima que es la escualenoetooxidasa que interviene en la síntesis de proteínas, importantes para el mantenimiento del hongo. Efectos Colaterales » Trastornos GI caracterizados por: nauseas, vómitos y epigastralgias » Trastornos del SNC: cefalea, insomnio y pa- restesias » Trastornos dermatológicos que cursan con prurito » Trastornos hepáticos: Hepatopatías con in- crementos de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina. » En pacientes con SIDA dan problemas de le- siones exantemáticas con secreción. Los pacientes con SIDA en un hospital de- ben ser llamados como PACIENTE CON CODIGO BLANCO, para evitar alarmar a los demás pacientes. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Insuficiencia hepática.  Individuos menores de 16 años  Pacientes con SIDA Interacciones Medicamentosas  Los derivados imidazólicos incrementan la acción de los anticoagulantes orales pudiendo dar pro- blemas de hemorragias  Aumentan la actividad de las sulfonilurias; que son drogas antidiabéticas orales, así incrementa su tiempo de vida media ocasionando problemas de hipoglicemia.  Disminuye la eficacia de los anticoagulantes que actúan invivo-in-vitro, específicamente la hepari- na y la enoxaparina (HBPM).  Aumenta la eficacia de los anticoagulantes que actúan solamente invivo que son derivados de las cumarinas y envandionas. Otros anticoagulantes son el citrato de sodio y el citrato de potasio, la diferencia que existe se debe al mecanismo de acción de cada uno siendo muy diferente para cada caso, acción so- lamente in-vivo, invitro o in-vivo&in-vitro. - 92 -  Los antagonistas H2 disminuyen la absorción de los derivados imidazólicos, especialmente la rani- tidina, los otros lastimosamente ya están desapa- reciendo (cimetidina, famotidina y nizatidina)  Los derivados imidazólicos aumentan la concen- tración de la ciclosporina, sobre todo en trasplan- tes renales.  Aumenta la toxicidad de la teofilina y de las de- más xantinas. Preparados y Dosis Quetoconazol Nombre comercial: LIONDOX, OXONASOL Presentación: tabletas de 250mg Dosis usual: 250mg una vez por día Itraconazol Nombre comercial: MUCORAL Presentación: capsulas de 100mg Dosis usual: 100mg una vez por día Terbinafina Nombre comercial: LAMICIL Presentación: tabletas de 250mg y crema al 2% Dosis usual: 250mg por día Fluconazol Nombre comercial: GUTRUM Presentación: tabletas de 50 y 150mg Dosis usual: 150 mg por semana (debido al tiempo de vida media que posee de 5 días mientras que el resto es solamente 24 horas) Indicaciones Terapéuticas Fármacos de elección en todo tipo de micosis sistémicas incluyendo problemas de meningitis fúngica. La terbinafina y el fluconazol atraviesan bien la barrera hematoencefálica y se concentran adecua- damente en el LCR por eso eficaces en el trata- miento de meningitis fúngica. Otros fármacos 1. Hidroxiestilvalidina: En la actualidad ya no se usa 2. Flucitocina: Aun se usa FLUCITOCINA Farmacodinamia Es una pirimidina florada que tiene acción especí- fica sobre:  Cándida albicans  Criptococus  Torolosus  Cepas de Aspergillus Mecanismo de acción Actúa como un antimetabolito de las pirimidinas. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien y se distribuye en el organismo, llega al LCR atrave- sando bien la barrera hematoencefálica, se con- centra hasta en un 60 a 80% de la concentración plasmática, lo que le permite tener buena acción en las meningitis fúngicas. Solo un 20% se une a las proteínas plasmáticas y la excreción es princi- palmente renal. Sufre solo oxidación como fenó- meno de biotransformación. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales caracterizados por:  Nauseas  Vómitos  Anorexia » Trastornos hematológicos como neutropenia, porque la flucitocina da depresión de la me- dula ósea que además ocasiona anemia, leu- copenia y trombocitopenia. » Alopecia reversible » Alteraciones del funcionamiento hepático normal que se traducen con el incremento de las bilirrubinas, pudiendo inclusive dar pro- blemas de insuficiencia hepática. » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas y edema angioneurótico. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Si se administra asociado a la amfotericina estará contraindicado en insuficiencia renal Preparados y Dosis Nombre comercial: ANCOTIL, ANCOGON Presentación: capsulas de 500mg Dosis usual: 500mg 4 veces por día o 50 a 150mg por kg de peso repartico en 4 tomas - 93 - Indicaciones Terapéuticas Se utiliza en infestaciones producida por:  Candida  Criptococosis  Torolosus  Aspergillus Actualmente se usa más asociado con amfoterici- na que es útil en problemas de meningitis fúngica y en especial si está producida por criptococos. FARMACOLOGIA DE LA AMEBIASIS Y LA TRICOMONIASIS 1. La amebiasis es causada por el protozoario Entamoeba histolytica El diagnóstico diferencial contra la Shigella disenteriae se basa en que la disentería causada por la ameba cursa con rectorragia abundante sin moco, además no hay fiebre y tiene ubicación tanto intestinal como ex- traintestinal; como en el hígado, formando el absceso hepático. Pero en la Shigelosis las heces son con mo- co, hay fiebre y solo tiene ubicación intestinal y lumi- nal. En ambas hay pujo, tenesmo y disentería. 2. La tricomoniasis es una infección de transmi- sión sexual bidireccional: hombre-mujer y mu- jer-hombre causada por la Trichomona vagina- lis. …………………………………. La farmacología es igual para la amebiasis como para la tricomoniasis, la quimioterapia comprende los siguientes fármacos. A. En la amebiasis aguda:  Emetina  Cloroquina B. En la amebiasis intestinal:  Hidroxicloroquinas halogenadas  Fenantrolinas (fanquinona y dicloroacetamidas o teclozan) C. En amebiasis intestinal y extraintestinal (hepá- tica), los fármacos de elección son:  Nitroimidazoles, que también son de elección en la tricomoniasis EN AMEBIASIS AGUDA EMETINA Se extrae de raíces disecadas de la ipecacuana que tiene además dos componentes: la cefelina y la emetina, esta ultima tiene acción emética. Farmacodinamia  Actúa contra la E. histolytica sobre todo en casos agudos disminuyendo el pujo o tenes- mo de la disentería. Pero solo en el 15% da curación por lo que se reco- mienda asociarlo a otros fármacos. Una de las acciones importantes de la emetina es su acción frente a E. histolytica que está en los tejidos, a nivel de la mucosa y no sobre aquellos que está en la luz intestinal.  Actúan contra los trofozoitos pero no contra los quistes, por eso es que los pacientes que son tratados con la emetina son portadores aparentemente sanos, ya que los quistes al ser expulsados por las heces puede infectar nuevamente si se consumen con alimentos contaminados por ejemplo.  La emetina tiene acción muy buena en la fa- siola hepática, pero solo cuando está a nivel hepático.  También actúa contra la Clonorchis sinenses productor de la distomatosis hepática Farmacocinética Administrada por vía oral no actúa por ser muy irritante, además tiene acción vomitiva entonces solo se administra por vía subcutánea o intramus- cular. Una vez absorbida desaparece de la sangre, luego va a los tejidos: intestino, hígado, pulmón, riñón y bazo en estos sitios va a ser retenido por mucho tiempo sobre todo a nivel hepático, explicando su acción en problemas de hepatitis y absceso amebiano. Se excreta una parte por la mucosa gastrointesti- nal y la otra por el riñón en 30 a 60 días, por lo que pueden existir fenómenos de acumulación, sobre todo con dosis que se repiten antes de 6 a 8 semanas. Efectos Colaterales » A nivel cardiovascular produce:  Hipotensión arterial  Disminución de la contractilidad cardiaca  Bradicardia  Bloqueo auriculoventricular  Paro cardiaco en diastole  Fibrilación ventricular: Con alto índice de mor- talidad, recomendándose realizar exámenes de ECG seriados y cuando se vea aplanamien- to de la onda T o depresión del segmento ST - 94 - se disminuya la dosis o suspenda la adminis- tración de la emetina. Estos trastornos se ob- serva cuando se administra por vía endoveno- sa, por lo que es recomendable no adminis- trar por esta vía. » En el tracto gastrointestinal tienen acción emética » A nivel del sistema nerviosos y muscular pue- de ocasionar:  Convulsiones  Debilidad muscular  Dolores musculares  Por acción toxica puede ocasionar reacciones neurodegenerativas en los músculos, incluido el miocardio. » Es muy irritante para la mucosa y piel, su ad- ministración puede ocasionar rubefacción y erupciones cutáneas tipo pustulosas. » La administración por vía subcutánea o intra- muscular produce bastante dolor que en algu- nos pacientes con bajo umbral del dolor pue- de dar problemas de shock neurogénico. » En casos graves puede dar lugar ICC con:  Disnea  Ritmo de galope  Soplo sistólico mitral  Edema agudo de pulmón que lleva a la muer- te Estos trastornos son más serios y pueden persistir durante 17 o 18 meses aun después de haber sus- pendido la administración de la hematina. » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones  Afecciones cardiaca  Afecciones renales  Afecciones hepáticas con excepción de la he- patitis y absceso amebianos  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia Preparados y Dosis Nombre comercial: CLORHIDRATO DE EMETINA Presentación: Ampollas de 1ml con 20mg y 2 ml con 60 mg Dosis usual: 60mg por día que se administra por vía subcutánea Indicaciones Terapéuticas Está indicado en problemas de amebiasis sobre todo aguda, constituyendo fármaco de 2da elec- ción luego de los nitroimidazoles, pero bajo vigi- lancia médica con exámenes ECG. Específicamente se debe usar en:  Disentería amebiana aguda  Colitis aguda grave En estos casos citados la administración de 60mg por vía subcutánea no debe ser más de 10 días, pu- diéndose suspenderse tras la desaparición de la sin- tomatología.  Exacerbaciones agudas de la amebiasis grave  En la fasiolasis  Distomatosis hepática La emetina no actúa en la amebiasis crónica intes- tinal pero puede ser usada en hepatitis, absceso amebiano hepáticos, pulmonar o del cerebro, en estos casos se debe administrar durante 10 días completos. CLOROQUINA No actúa en la amebiasis intestinal porque no al- canza concentraciones efectivas en el colon pero se concentra hasta 700 veces más que la concen- tración plasmática a nivel hepático, lo que la hace muy eficaz en el tratamiento de hepatitis y absce- so hepático. Preparados Y Dosis Nombre comercial: NIVAQUINE Presentación: tabletas de100mg Dosis usual: Solo se utiliza en amebiasis extraintestinal, iniciando el tratamiento con una dosis de ataque de1 000mg por 2 días para luego pasar a la dosis de manteni- miento que es 500mg durante 2 a 3 semanas. Indicaciones Terapéuticas Tiene buena acción en la amebiasis intestinal Asociada a la emetina; que se administra por vía subcu- tánea, o a las hidroxiquinolinas halogenadas tienen muy buena acción en la amebiasis intestinal. - 95 - EN AMEBIASIS INTESTINAL HIDROXIQUINOLINAS HALOGENADAS Compuestos sintéticos derivados de la 8 - hidroxi- quinolina, tienen dos átomos de halógeno que generalmente es el yodo, entonces hay:  Yodoquinolinas  Yodoclorohidroxiquinolina (clioquinol): tiene mejor acción y es más utilizado. Farmacodinamia Actúan en la amebiasis intestinal aguda o crónica. En las formas agudas su efecto es mucho más lento que la emetina, pero actúa sobre los trofo- zoitos y quistes haciendo que desaparezcan de las heces. La acción solo se da en la luz intestinal o sobre la su- perficie intestinal, por eso se considera un amebicida intestinal, no actuando sobre formas extraintestinales. Además tiene acción:  Contra protozoarios: Trichomona vaginalis.  Bactericida sobre: - Estreptococo hemolítico beta - Enterococo - Estafilococo - Bacilus subtilis - E. coli - Salmonella tiphy y S. paratiphy - Shigella disenteriae - Shigella sonreii  Contra hongos, especialmente: - Cepas de Trichophyton - Cándida albicans Farmacocinética La única vía de administración es la vía oral, por ésta se absorbe poco y la mayor parte aparece en las heces. En el organismo, lo poco absorbido libera yodo que es captado por la tiroides y conjugado con el ácido glucorónico, de esta forma se inactiva y se excreta por la orina. Efectos Colaterales » Trastornos GI con  Ardor epigástrico  Nauseas  Cólicos  Diarreas » El principal problema de las hidroxiquinolinas se da cuando se administra en dosis altas o por tiempos prolongados (más de 2 semanas) ocasionando la Neuropatia MieloOptica Subaguda (SMON) La SMON se manifiesta al inicio con diarrea, dolor abdominal intenso luego hay trastornos nerviosos con parestesias en miembros inferiores, paresia y dismi- nución de la visión por atrofia óptica. Se ha visto que puede llegar hasta la ceguera óptica en un 3% de ca- sos con SMON, en el resto es reversible. » Otro problema es el yodismo leve que dismi- nuye al suprimir la dosis habitual. » Trastornos de hipersensibilidad Contraindicaciones  Lesiones hepáticas  Hipersensibilidad al yodo  Hipersensibilidad a las hidroxiquinolinas  En el TBC, hay una contraindicación absoluta por todos los compuestos que tiene yodo. Preparados Y Dosis Diyodohidroxiquinolina Nombre comercial: FLORAQUIN, SERLAQUIN, DRIOQUELIN Presentación: tabletas de 200mg orales y tabletas vaginales de 100mg Dosis usual: 200mg 3 veces por día vía oral Yodoclorohidroxiquinolina Nombre comercial: CLOQUINOL, TERODEFOR- MO Presentación: tabletas de 250mg Dosis usual: 250mg 3 veces por día Indicaciones Terapéuticas Se utilizan en la amebiasis intestinal aguda y cróni- ca, constituyendo fármaco de 3ra elección, y se debe administrar durante 20 días. Además tienen acción en:  Piodermititis  Tiene uso especial en el impetido producido por el estreptococo hemolítico beta.  En deramtofitosis producido por Trichophyton o Cándida albicans. - 96 -  En infecciones producidas por Trichomona vaginalis. Las hidroxiquinolinas halogenadas fueron muy utiliza- das por los dependientes, a la larga trajo muchos problemas visuales como la disminución del campo visual, agudeza visual que se volvieron irreversibles. Entonces los consumidores hicieron reclamos de tipo legal frente a estos resultados no deseados, es por eso que ahora solo se expende con receta médica. …………………………………………………... Actualmente estos fármacos están siendo des- plazados por los nitroimidazoles. Sin embargo, como GERMIDERM® (un preparado que contie- ne yodohidroxiquinolina, betametasona, genta- micina y tolnaftato) esta siendo muy usado. DICLOROACETAMIDAS La principal es: TECLOZAN Es una forma sintética derivado del Imipenem. Actualmente no se usa porque era un fármaco que producía terribles problemas de meteorismo con flatulencia, que hacían que el paciente no pueda acudir con normalidad a reuniones sociales; ni siquiera por 10 minutos, además solo tenía acción en la amebiasis intestinal. FENANTROLINAS FANQUINONA Farmacodinamia Actúa sobre formas intestinales de la amebiasis crónica, sobre trofozoitos y quistes. El principal problema que se tiene al administrar la fan- quinona son los problemas de recaídas, por lo cual se tiene que repetir las primeras series de dosificación hasta 2 a 3 veces más, con esto se evitaran estos pro- blemas. Tiene acción bacteriostática sobre:  Estreptococo β-hemolítico  E. coli  Enterococo  Salmonella tiphy  Shigella sonreii Actúa además contra:  Algunos protozoarios especialmente: » Giardia lambia » Chilomastix mesnili » Trichomona hominis, pero no es usado en estos casos porque es muy irritante a nivel gástrico. Farmacocinética Administrada por vía oral la absorción es buena, se metaboliza parcialmente a nivel hepático donde se conjuga con el ácido glucorónico. La excreción es una parte por la bilis y más por la orina, al que la torna de color naranja. Efectos Colaterales » Los trastornos gástricos son el principal pro- blema con:  Nauseas  Vómitos  Diarreas  Dolor abdominal » Trastornos de hipersensibilidad: erupciones cutáneas de tipo urticariforme y rara vez edema angioneurótico Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Alteraciones gastrointestinales severas Preparados y Dosis Nombre comercial: NEXAFORMO Presentación: tabletas de 20mg Dosis usual: 50mg 3 veces por días. Indicaciones Terapéuticas  Se administra durante 8 días en amebiasis intestinal aguda y crónica.  En exacerbaciones agudas de la amebiasis crónica Pero como produce recaídas entonces luego de 3 meses se debe repetir la administración de 8 días más. A pesar de esto los resultados son inciertos reportándose mejoría tan solo en el 50% de pacien- tes.  Giardiasis producida por Giardia lambia  Alternativa en infestaciones producidas por Trichomona hominis, Chilomastix snilis - 97 - FARMACOLOGIA DE 1ra ELECCIÓN NITROIMIDAZOLES Constituyen los fármacos de 1ra elección en todo tipo de amebiasis y más aún en la tricomoniasis. Según su descripción comprende. 1. Metronidazol: Fue el primer en ser descrito, tiene un radical metilo en posición 2 y un radi- cal alcohol en posición 1. 2. Ornidazol: Tiene un grupo cloroquilo en la ca- dena lateral del metronidazol. Es 5 veces más potente que el metronidazol. 3. Tinidazol: Tiene un radical sulfaniletilo en lugar del radical hidroxiloalcohólico que tiene el me- tronidazol en posición 1, que le confiere una potencia de hasta 10 veces más. 4. Secnidazol: Es 10 veces más potente que el me- tronidazol 5. Nimorazol: Tiene un radical metilo en posición 2 y un anillo morfolinico, y tiene igual potencia que el metronidazol Farmacodinamia Tienen potente acción amebicida actuando en:  Formas intestinales  Disentería amebiana aguda  Colitis amebiana  Amebiasis crónica  Amebiasis extraintestinales como: » Hepatitis amebiana » Absceso hepático amebiano Produce curación en todos estos casos debido a que tiene fácil absorción intestinal. …………………………………………………………………….  Actúan muy bien sobre Trichomona vaginalis impidiendo la formación de abscesos subcutá- neos producida por la tricomona. Cura la tricomoniasis urogenital con desaparición de la vaginitis, uretritis y de los parásitos de las secrecio- nes.  También constituyen los fármacos de 1ra elec- ción en el tratamiento contra la Giardia lambia, actuando muy bien y eliminándola. Este parasito da cuadros clínicos muy parecidos a la gastritis con: irritación gástrica, anorexia y nauseas. Es más frecuente en personas jóvenes y es considerado como una entidad parasitológica de tipo familiar.  El metronidazol tiene muy buena acción en in- fecciones producidas por anaerobios. Es una buena alternativa luego de la clindamicina en el tratamiento de las infecciones por anaerobios. La clindamicina constituyendo el fármaco de elección en infecciones por anaerobios, pero se hizo una com- paración con el metronidazol y se vio que éste tiene una acción un poco más potente pero que es más tóxi- co que la clindamicina. Mecanismo de acción Actúa directamente sobre la Entamoeba histolyti- ca, produciéndo una parálisis espástica e impi- diendo la movilización del parasito. Mediante mo- vimientos peristálticos intestinales se eliminan los parasitos por las heces. A nivel hepático va actuar directamente sobre el E. histolytica ocasiona alteraciones en la permeabili- dad celular, haciéndoles perder sustancias vitales para su mantenimiento. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral se absorben bien. El nimorazol se absorbe mejor por vía oral que paren- teral, por vía vaginal también hay absorción. Se distribuyen en el organismo y llegan al hidalgo donde sufren oxidación, obteniéndose derivados carboxílicos que se conjugan con el ácido glucoró- nico, y de esta forma serán excretados por la orina y a este nivel alcanzan concentraciones altas lo que los hace efectivo en el tratamiento de la tri- comoniasis urogenital. Algunos de ellos se excretan por la leche materna, pa- sando concentraciones similares que la sangre, ade- más se excretan también por la saliva y por el esper- ma del hombre. Tiempo de vida media: 1. Metronidazol: 6 horas 2. Ornidazol: 14.5 horas 3. Tinidazol y secnidazol: 14 horas 4. Nimorazol: 6 horas Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales caracterizados por:  Nauseas  Vómitos  Anorexia  Producen un sabor desagradable en la boca - 98 -  Cólicos abdominales  Diarreas que cursan con mareos somnolencia y cefalea. » La reacción disulfirámica: Constituye uno de los principales problemas cuando se adminis- tra con el alcohol etílico, este trastorno se manifiesta por:  Disminución de la presión arterial  Enrojecimiento cutáneo, sobre todo en la cara y en la región anterior del tórax.  Taquicardia  Sudoración profusa  Pérdida de conciencia  Sensación súbita de muerte: por lo que no se debe administrar con alcohol etílico » Trastornos de hipersensibilidad con:  Erupciones cutáneas  Crisis asmáticas  Shock del tipo anafiláctico, es más frecuente con el metronidazol y más si se administra por vía endovenosa. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Administración con alcohol etílico Preparados y Dosis Metronidazol Nombre comercial: FLAGIL Presentación: tabletas de 500mg y en bolsas de 10ml con 10mg Dosis usual: Por vía oral y parenteral es 500mg 3 ve- ces por día, tabletas vaginales de 500mg Ornidazol Nombre comercial: TIBERAL Presentación: tabletas orales y vaginales de 500mg Dosis usual: En amebiasis y tricomoniasis es de 1500mg 1 sola vez vía oral y tabletas vaginal: 500mg una vez por día durante 7 días Tinidazol Nombre comercial: FASIQUIN Presentación: tabletas orales de 1 gramo y tabletas vaginales de 150mg Dosis usual: 2gr única dosis vía oral y 2gr una vez por día durante 7 días por vía genitourinaria. Nimorazol Nombre comercial: NAXOQUIN Presentación: tabletas orales y vaginales de 250mg Dosis usual: dosis oral de 1gr una sola vez y vaginal 250mg administrada durante 7 días Secnidazol, es el único que viene en presentación vía oral y tiene mayor uso pediátrico. Nombre comercial: SECNIDAL Presentación: tabletas de 1 gramo, suspensión 750mg por 5 cc Dosis usual: 2 gramos una sola vez y es el único que tiene prepa- rado en suspensión que en niños se administra en razón a 10 a 15 mg por kg de peso una sola ves. Indicaciones Terapéuticas Fármacos de elección en el tratamiento de la amebiasis intestinal y extraintestinales como:  Amebiasis intestinal aguda  Amebiasis intestinal crónica  Exacerbaciones agudas de la  Hepatitis amebiana y el absceso hepático amebiano También en:  Problemas de tricomoniasis (fármacos de 1ra elección) El tratamiento de la tricomoniasis siempre debe ser a la pareja, (ver fúngicos externos) con timidazol 2gr para varón y mujer una sola vez  En infestaciones por Giardia lambia (1ra elec- ción) donde también debe ser administrado una sola dosis o la dosis usual del metronida- zol durante 7 días.  Fármacos de elección en infestaciones produ- cidas por anaerobios. En este caso solo se utiliza el metronidazol que es el único que tiene para uso parenteral 500mg endove- nosos 3 veces por día que se administra durante 7 a 8 días, los resultados son muy buenos.  En infecciones mixtas se usa el metronidazol asociado a penicilinas y cefalosporinas, tam- bién hay resultados muy buenos … - 99 - 3 Chuquija-Paco P, Ancasi-Vera RJ, Anguilar-Muñiz A, Ccoto-Machaca J, Bayona-Figueroa XE, Caparo-Cabrera LI, Astorga-Oquendo MA, Atamari-Anahui NI, & Lopez-Huamanrayme E. QUIMIOTERAPIA ANTIHELMINTICA Está clasificada en 3 grupos, de acuerdo a su ac- ción sobre: 1. NEMATODES: En este grupo se tiene a:  Los hidrocarburos halogenados - Tetracloroetileno  La piperazina y sus derivados: dietilcarba- mazina  Los benzomidazoles que es el grupo más importante, donde están el: - Tiabendazol - Mebendazol - Albendazol - Flubendazol - Y sus derivados: el tetramizol y el levami- zol  Las tetrahidropirimidinas, como el pirantel  Los colorantes antihelmínticos: las cianinas, donde está el pirvinio  Los derivados del nitrotiazol, como el nirida- zol. 2. CESTODES O TENÍFUGAS: Donde se encuen- tra:  Derivados de la clorosalicilamida y la ni- closamida  Derivados de la acridina y quinacrina o mepacrina  Prazicuantel 3. TREMÁTODOS: Comprende a  El niridazol que actúa contra esquistosomia- sis o bilharziasis  Los antimoniales  El tetracloroetileno que actúa en la fasciola- sis  La emetina que actúa en la fasciolasis y en la distomatosis hepática. NEMATODES: HIDROCARBUROS HALOGENADOS TETRACLOROETILENO Farmacodinamia Este tiene importancia en el tratamiento de la fas- ciolasis porque constituye el fármaco de primera elección, sobre todo cuando es producido por la Fasciolopsis buski. Contra otros helmintos ya no se usa, a pesar de que tenía buena acción en la anquilostomiasis producida por el Anquilostoma duodenale y uncinariasis produci- da por Necátor americano, pero no se usa porque la mayor parte de los pacientes tienen asociado a estos parásitos el Áscaris lumbricoides. Si estos pacientes recibiesen el tetracloroetileno pro- duciría gran excitación del áscaris, haciéndolo migrar a cualquier lugar, pudiendo salir inclusive por la boca, tal es el caso de niños que eliminan el Ascaris lumbri- coides por la boca. Además los hace buscar refugio, y como su ubicación es más a nivel del colon muchas veces se meten al apéndice provocando cuadros de apendicitis aguda, y si están en gran cantidad se ape- lotonan y producen obstrucción intestinal, ambos ca- sos requieren de tratamiento quirúrgico. Por eso actualmente solamente se utiliza el tetra- cloroetileno cuando en un examen seriado de heces se encuentra solamente la Fasciolopsis buski, otras indicaciones ya no tiene por el riesgo mencionado. Mecanismo de acción Actúa narcotizando al parásito, y cuando se admi- nistra en dosis elevadas los mata. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe poco, las grasas y el alcohol etílico facilitan su absorción, se metaboliza parcialmente en el organismo median- te conjugación con el ácido glucurónico, y la ex- creción es más por heces y algo por los pulmones. Efectos Colaterales » Puede haber problemas cuando se inhala, ocasionando trastornos a nivel del SNC. Su efecto toxico es similar al cloroformo, es decir produce depresión del SNC, somnolencia y en dosis elevadas puede tener un efecto anestésico general. » En dosis moderadas produce cierta embria- guez. - 100 - » Es irritante de la mucosa gástrica causando:  Náuseas  Vómitos  Epigastralgias  Diarreas » Da trastornos de hipersensibilidad que no son tan marcadas. Los pocos casos descritos se caracterizan por erup- ciones cutáneas de tipo urticariforme. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Pacientes con lesiones hepáticas  Pacientes con desnutrición  Nunca administrarlo si está acompañado de infección por ascaris. Interacciones Medicamentosas  El alcohol etílico facilita su absorción Preparados Y Dosis Presentación: cápsulas con 1ml para adultos y 0.2 ml para niños Dosis usual: 5ml una sola vez Indicaciones Terapéuticas Su administración solamente está indicado en la fasciolasis producida por la Fasciolopsis buski. PIPERAZINA Y DERIVADOS PIPERAZINA Y DIETILCARBAMAZINA Farmacodinamia 1. La piperazina actúa contra: » Ascaris lumbricoides, » Enterobius vermicularis » Filarias 2. La dietilcarbamazina actúa en filariasis produ- cida por: » Filaria Wuchereria bancrofti » Filaria Brugia malayi » Loa loa » También tiene acción contra Ascaris lumbri- coides. Mecanismo de acción Actúa a nivel de la unión mioneural por competi- ción con la acetilcolina, lo que antagoniza la con- tracción muscular ocasionando relajación del pa- rásito, así es eliminado gracias a los movimientos peristálticos. Farmacocinética La piperazina administrada por vía oral se absor- be y una parte; el 20%, va a ser degradada y el resto sin cambios es rápidamente excretada por la orina. La dietilcarbamazina administrada por vía oral se absorbe bien, se concentra muy bien en sangre durante 24 horas, no su sufre algún proceso de biotransformación y su excreción es principalmen- te por vía renal. Efectos Colaterales Piperazina » Da trastornos gastrointestinales caracteriza- dos por:  Náusea  Vómitos  Anorexias  Cólicos  Diarreas » Trastornos de hipersensibilidad: urticaria » Mareos, depresión, cefalea y temblor » Produce trastornos visuales: sobre todo difi- cultando la lectura » Incoordinación motora Toda la sintomatología sede al disminuir o su- primir la administración de la piperazina. Dietilcarbamazina » Puede producir trastornos de hipersensibilidad e inclusive shock anafiláctico. Los trastornos de hipersensibilidad no se producen por sensibilización alérgica al fármaco sino a sustan- cias propias de las filarias; las proteínas heterólogas (que se liberan una vez muertas), estos trastornos se caracteriza por: o Fiebre elevada o Cefalea o Leucocitosis o Presencia de nódulos subcutáneos en el tra- yecto de los linfáticos o Prurito - 101 - o Edema o Dermatitis de tipo urticariforme » Hay trastornos oftalmológicos: los ojos se ponen rojos. » A nivel de la piel se produce aumento de la temperatura tornándola además eritematosa. Contraindicaciones La piperazina está contraindicada en problemas de hipersensibilidad. La dietilcarbamazina también estaría contraindi- cada en la hipersensibilidad pero no producida por estas proteínas heterólogas sino por sensibiliza- ción alérgica al fármaco. La hipersensibilidad por las proteínas heterologas se puede prevenir administrando los glucocorticoides naturales como la hidrocortisona. Interacciones Medicamentosas  Al administrarlos con la fenotiazina; que es un tranquilizante mayor, se producen erupciones, el motivo no se conoce. Preparados y Dosis Piperazina Nombre comercial: UVILON, CINABEL, ANTE- PAR Presentación: tabletas de 500mg y en jarabe que tie- ne 200mg/5cc Dosis usual: 2g en oxiuriasis y 3.5g en ascaridiasis. Dietilcarbamazina Nombre comercial: HETRAZAN Presentación: tabletas de 50mg Dosis usual: 100mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas La piperazina puede ser utilizada en oxiuriasis y en ascariasis. En estos casos es utilizado como alternativa porque no es fármaco de elección, pero puede ser administrado en casos de toxicidad o reacción alérgica a los benzoi- midazoles. La dietilcarbamazina puede ser administrada también en ascaridiasis pero más que todo en problemas de filariasis. Su administración en estos casos debe ser durante 2 a 3 semanas. Para prevenir los trastornos que provocan las pro- teínas heterólogas se debe administrar siempre los glucocorticoides. BENZOIMIDAZOLES Y DERIVADOS Este es el grupo más importante dentro de la qui- mioterapia antihelmíntica y comprende. 1. Tiabendazol 2. Mebendazol 3. Albendazol 4. Flubendazol 5. Derivados - Tetramisol que ya no se utiliza - Levamisol Farmacodinamia Son antiparasitarios de amplio espectro y que ac- tualmente constituyen el tratamiento de primera elección. Actúan en:  Trichuriasis o tricocefalosis  Oxiuriasis  Ascaridiasis  Anquilostomiasis y uncinariasis Dan eliminación del parásito, reducción los huevos y curación de la enfermedad.  El tiabendazol actúa muy bien contra el Strongyloides stercoralis productor de estron- giloidiasis. El tiabendazol además tiene acción en la triquinosis, habiéndose reportado algunos casos en donde su administración logra curarla, ya que es difícil comba- tirla porque muchas veces queda enquistada en el músculo y permanece ahí permanentemente.  El albendazol tiene buena acción en la neuro- cisticercosis. El albendazol hace que el neurocisticerco se enquis- te, se calcifique y no ocasione algún problema, pero para todo paciente que tiene neurocisticercosis y que va a recibir el albendazol debe ser hospitaliza- do, porque muchas veces la administración del al- bendazol produce al inicio estimulación del cisticer- co, ocasionando convulsiones tónico clónicas gene- ralizadas que si no se trata en un centro hospitalario muchas veces pueden ocasionar la muerte del pa- ciente por neumonía de tipo aspirativa, complica- ción frecuente de las crisis.  En la hidatidosis pulmonar y hepática el al- bendazol también tiene buena acción pero no elimina el parasito completamente. - 102 - El tratamiento de la hidatidosis hepática y pulmonar es quirúrgico, entonces el albendazol hace que se enquiste y que no se rompa; el quiste, cuando tenga que ser intervenido quirúrgicamente. Esto facilitará la disección y la extirpación quirúrgica. A saber, una gota de la hidatidosis que salte al ojo del cirujano puede ocasionarle serios problemas de tipo neurológico o hepático, por eso ahora cuando se tiene que operar a un paciente de hidatidosis he- pática o pulmonar, el cirujano tiene que entrar con lentes, con una buena protección bucal y mejor si el paciente antes de ser sometido a la intervención quirúrgica recibe el albendazol 10 días antes.  El tiabendazol también tiene otras acciones, como el de ser escabicida y pediculicida.  El derivado que queda; el levamisol, tiene también acción contra los diferentes parásitos que se mencionó, pero su acción radica más en infecciones crónicas y recidivantes, espe- cialmente:  Infecciones respiratorias superiores  Estomatitis aftosa recurrente  Virosis  También tiene acción no curativa; sino so- lo supresiva, en la artritis reumatoidea donde es administrada permanentemen- te. Mecanismo de acción Van a bloquear la captación de glucosa que es indispensable para el metabolismo y vitalidad de los parásitos, esto se evidencia aun cuando se administran dosis bajas de los benzoimidazoles. Farmacocinética Administrados por vía oral se absorben bien, se distribuye en el organismo, llegan al hígado donde sufren descarboxilacion y los metabolitos más el fármaco que no ha sufrido procesos de biotrans- formación van a ser excretados por la orina. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales caracterizados por:  Anorexia  Náuseas  Vómitos  Diarreas » Trastornos neurológicos con:  Cefalea  Astenia  Somnolencia » Trastornos de hipersensibilidad:  Erupciones cutáneas de tipo morbiliformes o escarlatiforme, es más frecuente con el tiabe- ndazol y mebendazol. El levamisol produce ulceraciones bucales en tra- tamientos prolongados, además puede causar: » Anorexia » Insomnio » Irritabilidad » Trastornos hematológicos  Leucopenia  Trombocitopenia  Agranulocitosis » Manifestaciones alergias  Erupciones cutáneas papulosas  Edema angioneurótico que cursa con fiebre. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Epilepsia  Disfunción hepática  Disfunción renal Preparados y Dosis Tiabendazol Nombre comercial: FOLDAN Presentación: tabletas de 500mg y en pomada al 5 % Dosis usual: 1g, 2 veces por día. Mebendazol Nombre comercial: PANTELMIN Presentación: tabletas de 100mg Dosis usual: 100mg, 2 veces por día. Flubendazol Nombre comercial: HELMINEX Presentación: tabletas de 300mg, y en frascos y sus- pensión que tiene 100mg por 5cc Dosis usual: 300mg 2 veces por día. Albendazol Nombre comercial: FINTEL, ZENTEL Presentación: tabletas de 400gm y en suspensión que tiene 200mg por 15cc Dosis usual: 400mg por día. Levamisol Nombre comercial: KETRAX Presentación: tabletas de 150mg Dosis usual: 150mg por día. - 103 - Indicaciones Terapéuticas Son fármacos de elección en el tratamiento de:  Oxiuriasis  Ascaridiasis  Trichuriasis o tricocefalosis  Uncinariasis  Anquilostomiasis Los que más se utilizan son el flubendazol y el albendazol mientras que mebendazol es poco usado. Se ha reportado casos en donde el mebendazol actúa contra la Taenia saginata pero es muy débil. El tiabendazol:  Fármaco de elección en la estrongiloidiasis  Tiene acción escabicida y pediculicida  En la tricomoniasis también puede ser otra alternativa El albendazol  Es fármaco de elección; no porque produzca curación sino porque da disminución de la sintomatología en la neurocisticercosis.  En la hidatidosis pulmonar y la hidatidosis hepática. El levamisol es utilizado en:  Estomatitis aftosa recurrente  Virosis  Enfermedades pulmonares crónicas  Artritis reumatoidea; acción supresiava. OTRAS ALTERNATIVAS: TETRAHIDROPIRIMIDINAS PIRANTEL Farmacodinamia Actúa preferentemente sobre:  Áscaris lumbricoides  Anquilostoma duodenale  Necátor americano  Enterobius vermicularis Mecanismo de acción Produce parálisis espástica con acción semejante a la acción nicotínica de la acetilcolina. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy poco y su excreción es principalmente por bilis y orina, en poco tiempo. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Náuseas  Vómitos  Diarreas » Trastornos neurológicos:  Mareos  Cefalea  Insomnio » Rara vez ocasiona trastornos de hipersensibi- lidad con erupciones cutáneas de tipo urticari- forme. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Preparados y Dosis Nombre comercial: COMBANTRIN Presentación: Tabletas de 250mg y en suspensión que tiene 750mg/5cc Dosis usual: 500mg que se administra como dosis única Indicaciones Terapéuticas En una buena alternativa en el tratamiento de:  Oxiuriasis  Ascaridiasis  Uncinariasis  Anquilostomiasis. OXANTEL Tiene igual acción que el pirantel, el mismo espec- tro antihelmíntico, el mismo mecanismo de ac- ción, su farmacocinética es igual, los efectos cola- terales y contraindicaciones también. Preparados y Dosis Nombre comercial: QUANTREL Presentación: 600mg única dosis o sea 6 tabletas. Dosis usual: aplicación es por lo menos 3 veces por días por 7 días. Las indicaciones terapéuticas del oxantel son las mismas que el pirantel. - 104 - COLORANTES ANTIHELMINTICOS: CIANINAS PIRVINIO Farmacodinamia Tiene acción contra Enterobius vermicularis, una sola dosis es efectiva, y en estrongiloidiasis donde hay que administrar varias dosis. Mecanismo de acción Impide la captación de glucosa, dando trastornos a nivel del metabolismo de los hidratos de car- bono en el parásito. Así hay disminución del aporte energético, lo que lleva a la muerte del Enterobius vermicularis o del Strongyloides stercoralis. Farmacocinética Por vía oral se absorbe casi nada entonces se ex- creta la mayor parte en heces, las que se tiñen de color rojo brillante. Efectos Colaterales Da trastornos gastrointestinales con:  Náuseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas Estos trastornos desaparecen al interrumpir su administración. Raras veces se ha descrito trastornos de hipersen- sibilidad con erupciones cutáneas diseminadas en forma leve. Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: PIRVINIO Presentación: tabletas 100mg Dosis usual: 300mg en oxiuriasis una dosis y en es- trongiloidiasis se administra 300mg/día por lo menos durante 7 días. Indicaciones Terapéuticas Fármaco de 4ta elección en el tratamiento de la oxiuriasis después de la piperazina, el pirantel y oxantel; incluso la ivermectina tiene mejor efecto que el pirvinio. Fármaco de 3ra elección en el tratamiento de la estrongiloidiasis; el de 1ra elección es el tiabenda- zol y el de 2da, la ivermectina. DERIVADOS DEL NITROTIAZOL NIRIDAZOL Farmacodinamia  Actúa contra la Trichomona vaginalis  Tiene acción contra algunas bacterias como:  Estreptococos  Estafilococos  Escherichia coli  El niridazol se considera como antihelmíntico y antiparasitario de amplio espectro, ya que además tiene acción contra:  Entamoeba histolytica  Strongyloides stercoralis.  Sin embargo su acción se da mas en problemas de esquistosomiasis, actuando contra:  Schistosoma mansoni  Schistosoma haematobium En estos casos da desaparición el parasito, desaparece los hueves de las heces y orina, re- portándose curaciones. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien, se distribuye en el organismo, llega al hígado donde va a sufrir oxidación y el metabolito inactivo va ser excretado principalmente por la orina. Efectos Colaterales Es altamente toxica y ocasiona: » Trastornos gastrointestinales  Anorexia  Náuseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas » Trastornos nerviosos:  Cefalea  Insomnio - 105 -  Astenia  Mareos  Excitación mental  Desorientación  Alucinaciones  Delirio  Temblor convulsiones tónico clónicas genera- lizadas » Trastornos de hipersensibilidad: erupciones papulosas con fiebre. » Trastornos cardiacos, puede dar dolor toráci- co o precordial. Muchas veces en un electrocardiograma se eviden- cia trastornos como aplanamiento de la onda T con taquicardia y extrasístoles. Tratamiento Va orientado especialmente a los trastornos neu- rológicos, obligando al uso de tranquilizantes mayores ya sea las fenotiazinas o tranquilizantes menores como las benzodiacepinas.  Las manifestaciones psiquiátricas también obliga al uso de tranquilizantes mayores especialmente la clorpromazina  Los problemas de convulsiones tónico clónicas ge- neralizadas de tipo gran mal se tratan con las hidan- toínas, como la fenitoína, también puede utilizarse la carbamacepina o la oxcarbamazepina.  Los trastornos cardiacos como la presencia de ex- trasístoles si son más de 10 por minuto obligan al uso de algunos antiarrítmicos como la amiodarona. Contraindicaciones  Insuficiencia coronaria  Insuficiencia cardiaca  Angina  Infarto agudo de miocardio  Hipersensibilidad  Epilepsia  Pacientes que presenten cuadros de psicosis o depresión  Embarazo  Lactancia  Insuficiencia hepática. Preparados y Dosis Nombre comercial: NIRIDAZOL Presentación: tabletas de 500mg Dosis usual: 750mg, 2 veces por día. Indicaciones Terapéuticas  Se utiliza más es en esquistosomiasis o bilharziasis La dosis usual o 25 mg /kg de peso/día se adminis- tra durante 7 días. No actúa en la esquistosomiasis producida por la Schistosoma japonicum.  Podría ser considerada como fármaco de úl- tima elección en el tratamiento de la estrongi- loidiasis, esto por su alta toxicidad. TENÍFUGAS: DERIVADOS DE LA CLOROSALICILAMIDA NICLOSAMIDA Farmacodinamia Es el fármaco de elección en el tratamiento de todo tipo de teniasis causadas por:  Taenia saginata  Taenia solium  Himenolepis nana  Diphilobotrium latum. Mecanismo de acción Su acción es de tipo vermicida, o sea que destru- ye al parasito. En un examen de heces; tras el tratamiento con ci- closamida, muchas veces no se encuentran el escólex (que es extremo anterior de la tenia, el que contiene las ventosas para fijarse) ni los proglotides (que es- segmento de la tenia, que contiene los órganos re- productores); porque su acción vermicida los destru- ye complatamente. Va a trastornar el metabolismo hidrocarbonado del parasito, haciéndolo susceptible a las enzimas proteolíticas de los jugos digestivos. Farmacocinética Preparados para uso parenteral ya no hay, solo hay para uso oral. Administrado vía oral se absorbe muy bien, se dis- tribuye en el organismo pero no se conoce bien su destino ni su excreción (Se cree que puede ser renal). Efectos Colaterales Es un fármaco poco tóxico, muy bien tolerado, tiene un buen margen de seguridad. - 106 - Sin embargo puede ocasionar: » Nauseas » Vómitos » Diarreas leves » Muy rara vez hipersensibilidad con erupciones cutáneas que seden espontáneamente o cuando se suspende la administración ni- closamida. Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados Y Dosis Nombre comercial: SULQUI, YOMESAN Presentación: tabletas de 500 mg Dosis usual: 2g una vez por día. Indicaciones Terapéuticas Fármaco de elección en todo tipo de teniasis cau- sadas por:  Taenia saginata (transmitido por vacas)  Taenia solium(transmitido por el cerdo)  Himenolepis nana (transmitido por vacas u ovejas)  Diphilobotrium latum (transmitido por peces). Como el tratamiento contra la himenolepis nana es difícil se recomienda repetir la dosis 4 semanas después de la primera administración. DERIVADOS DE LA ACRIDINA QUINACRINA / MEPACRINA Son colorantes sintéticos de color amarillo. Farmacodinamia Tienen potente acción tenífuga, actúan contra los 4 tipos de teniasis, causados por:  Taenia saginata  Taenia solium  Himenolepis nana  Diphilobotrium latum …………………………………………………………. Además la mepacrina tiene acción antipalúdica, actúa también en la giardiasis por acción directa sobre la Giardia lamblia. Mecanismo de acción A diferencia de la niclosamida, la mepacrina no mata a las tenias sino las relaja, y el escólex se desprende de la mucosa duodenal y gracias a los movimientos intestinales es eliminada del orga- nismo. Las tenias salen vivas y coloreadas de amarillo junto con las heces. Farmacocinética Se administran por vía oral y parenteral, pero se utiliza más la vía oral, por estas vías se absorbe bien. Cuando se administren por vía oral deben asociarse a un purgante, esto evitará la absorción del fármaco que es altamente tóxica. Si se absorbe se depositan en diferentes tejidos co- mo: hígado, riñón, bazo y músculo esquelético, don- de pueden permanecer 3 a 4 días. En el hígado no sufren muchos procesos de bio- transformación, una pequeña parte sufre oxida- ción y los metabolitos van a ser excretados por la orina y poco por la bilis. Efectos Colaterales » Problemas a nivel del SNC, tienen acción es- timulante produciendo crisis convulsivas y muerte por parálisis respiratoria. » Es irritante local, al ser administrado por vía oral puede producir:  Nauseas  Vómitos  Epigastralgias  Anorexia » A nivel cardiovascular tiene acción similar a la quinidina, produce:  Depresión de la contractilidad cardiaca.  Disminución de la conducción auriculo- ventricular, teniendo una acción antifibrilante.  Por acción depresora a nivel del centro vaso- motor puede ocasionar hipotensión arterial, depresión cardiaca y muerte por paro cardio- respiratorio. Tratamiento  Para los trastornos neurológicos; que son lo más frecuentes, se usa los tranquilizantes mayores (clorpromazina).  Para evitar que haya absorción del fármaco debe ser administrado con bastante liquido - 107 - (agua y bicarbonato de sodio, este último al- caliniza la orina haciendo facil su excreción) Contraindicaciones  Problemas del sistema nervioso: epilepsia, enfermedad de Parkinson.  Ulcera gastroduodenal  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Insuficiencia hepática  Insuficiencia renal  Trastornos cardiovasculares: insuficiencia car- diaca congestiva e insuficiencia coronaria. Interacciones Medicamentosas  Con el alcohol se produce la reacción disulfirámi- ca. Preparados y Dosis Nombre comercial: MEPACRINA, QUINACRINA Presentación: cápsulas de 100mg Dosis usual: 500mg en teniasis una sola dosis, en giardiasis 100mg 3 veces por día durante 5 a 7 días. Indicaciones Terapéuticas  Fármacos de 3ra elección en problemas de teniasis En problemas de Himenolepis nana que es difícil de tratar se recomienda administrar una nueva dosis 10 días después de la primera administración para in- crementar el porcentaje de curación.  En la giardiasis, se administran mínimo 5 días y máximo 7 días.  Lupus eritematoso crónico discoide. Se administra junto con cloroquina 100mg 3 veces por día durante 4 semanas, luego se pasa a 100mg por día hasta la mejoría, es un tratamiento de tipo supresivo ya que no hay curación para el LES. Recordemos que… Medula ósea roja: esta dentro de las epífisis, produ- ce todos los elementos hematológicos. El alcohol etílico produce depresión de ésta porque inhibe la formación de elementos formes de la medula osea roja. Medula ósea amarilla: esta dentro de la diáfisis, ge- nera el material adiposo que cubrirá a todos los elementos de la medula osea roja. PRAZIQUANTEL Es un polvo cristalino de sabor amargo. Farmacodinamia Actúa muy bien contra:  Taenia saginata  Himenolepis nana Tiene acción en la neurocisticercosis no ocular. OJO: No administrar en la neurocisticercosis ocular porque excita y moviliza al parasito, pudiendo oca- sionar lesiones irreversibles en la córnea y la retina, dando ceguera permanente. Recordemos también que el albendazol es otro fármaco que se usa en neurocisticercosis. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe muy bien, se distribuye en el organismo y se deposita a nivel hepático, renal y esplenico, sufre procesos de bio- transformación (conjugación con el ácido glucoró- nico) y los metabolitos son excretados por la ori- na. Su excreción es prolongada (4 días), a pesar del tiempo de vida media que tiene. Tiempo de vida media: 90 minutos Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Nauseas  Anorexia  Vómitos  Epigastralgias » Trastornos neurológicos:  Cefalea  Mareos » Trastornos de hipersensibilidad: erupciones cutáneas de tipo morbiliforme con intenso prurito. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Insuficiencia hepática severa  Hipersensibilidad  Cisticercosis ocular - 108 - Preparados y Dosis Nombre comercial: EHLITEN Presentación: tabletas de 150mg Dosis usual: 3 tabletas por día. Indicaciones Terapéuticas  En Teniasis producida por: Himenolepis nana y Taenia saginata Actúa mejor que la quinacrina o mepacrina.  En neurocisticercosis no ocular  En fasciolasis  En esquistosomiasis NITAZOXANIDA Es una preparado sintético que tiene estructura nitrotiazole, este radical hace que aumente su eficacia y disminuya su toxicidad. Farmacodinamia Tiene acción en:  Amebiasis  Tricomoniasis  Giardiasis  Ascariasis  Infecciones causadas por Crysosporium par- vum Tambien actúa muy bien en:  La tricuriasis o tricocefalosis  Oxiuriasis  Uncinariasis  Fasciolosis  Estrogiloidiasis  Teniasis producidas por: Taenia saginata y Himenolepis nana. Mecanismo de acción Actúa interfiriendo el metabolismo de la glucosa, creando acidosis láctica. Además, gracias a su grupo nitrotiazole ataca el DNA de los parásitos, dando inhibición de la sínte- sis de los ácidos nucleicos. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, se une a las proteínas plasmáticas hasta en un 25%, llega al hígado donde se oxida y se desacetila, su ex- creción es principalmente por la heces, 52% y ori- na, 38% La nitazoxanida produce coloración amarilla en la orina. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Dolor abdominal  Diarrea  Nauseas  Mareos  Dolor epigástrico  Vómitos » Cefalea » Debilidad generalizada » Dolor muscular Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Niños menores de 2 años. Preparados y Dosis Nombre comercial: COLUFASE, NITAXON Presentación: tabletas de 500mg Dosis usual: 500mg 2 veces por día durante 3 días Indicaciones Terapéuticas Es muy buena alternativa en todo tipo de: Parasitosis producidas por:  Necátor americano  Ancylostoma duodenale  Triquiuris triquiuria  Strongyloides stercolaris  Enterobius vermicularis  Áscaris lumbricoides Teniasis producida por:  Taenia saginata  Himenolepis nana. Giardiasis… Para todos estos casos el tratamiento debe ser mínimo por 3 días. - 109 - QUIMIOTERAPIA DEL CANCER En el cáncer la mayor parte de fármacos van a dar tratamiento de tipo supresivo, porque la quimiote- rapia del cáncer se da en estadios avanzados y no en estadios iniciales. El cáncer se puede curar en etapas iniciales y el tratamiento es quirúrgico. CÁNCER (CA) El cáncer generalmente es una enfermedad silen- ciosa que llega a descubrirse ya en etapas avanza- das, a pesar de que existen muchas campañas para detectarla o diagnosticarla tempranamente, ej:  Para hacer el diagnóstico de cáncer de cuello uterino se tiene el Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou deben realizarlo las per- sonas que tengas las 5 características de sospecha, y se recomienda realizarlo al menos una vez por año.  Para prevenir el cáncer de mama existe las mamografías, que detección patrones precan- cerosos.  Para el cáncer de próstata también ya se puede hacer el diagnóstico temprano con el PCA cuantitativo y cualitativo, que son prostaglandi- nas detectadas en fases tempranas. Epidemiología: El cáncer más frecuente que existe en el Perú es el de cuello uterino, le sigue el cáncer de mama (mu- jeres) y luego el cáncer de ovario. Se ha visto que el cáncer (CA) de ovarios es más fre- cuente en monjas, esto se debe a que sus ovarios; al no haber nunca fecundación, nunca descansan sien- do un factor de riesgo importante. Cáncer de cuello uterino: El cáncer de cuello uterino tiene una evolución natural de 20 años, desde la lesión inicial llamada cervicitis crónica hasta la pelvis congelada que es el cáncer de cuello uterino grado IV. Se inicia desde una primera lesión hasta llegar al gra- do más avanzado, sin que medie ningún factor hor- monal ni médico. Existen factores predisponentes del CA de cuello uterino como: x Promiscuidad sexual x Relaciones sexuales a temprana edad. x Infecciones (herpes genital, tricomoniasis) x Mayor número de embarazos (mientras más em- barazos o abortos tengan es otro factor predis- ponente) x Falta de higiene (poblaciones rurales). Evolución del CA de cuello uterino El cáncer de cuello uterino empieza con: 1.- Cervicitis crónica: es una lesión eritematosa de cuello uterino Se cura con tratamiento médico o con electrocauteri- zación (aparato que se introduce y quema el cuello uterino, da buenos resultados ademas no se usa anestesia porque el cuello uterino no tiene inerva- ción). 2.- Displasia leve El tratamiento de la displa- sia leve es también con electrocauterización. 3.- Displasia moderada 4.- Displasia severa El tratamiento de la displasia moderada y la severa dependerá según el deseo de la persona de tener o no hijos después del tratamiento.  Si la persona ya no quiere tener hijos a futuro se realiza la „‟histerectomía‟‟, que es sacar todo el utero.  Si quiere tener más hijos entonces se hace la coni- zación o amputación del cuello uterino, pero debe hacerse los controles de Papanicolaou cada 6 me- ses Las mujeres con solo conización pueden quedar em- barazada pero en el momento del parto no presenta- ran periodo de dilatación, alumbramiento ni expul- sión, terminando así en cesaría. La conización puede hacerse en la displasia leve, y para realizarlo; al igual que la histerectomía, es nece- sario hacerlo con anestesia epidural o raquídea. 5.- Cáncer de cuello uterino in-situ o grado O: La lesión esta única y exclusivamente en el cuello uterino El tratamiento puede ser la histerectomía (mejor) o conización, hasta etapa la curación es del 100%. 6.- Cáncer de cuello uterino grado I: Cuando la lesión salió del cuello uterino e invadió el mio- metrio. El tratamiento es sacar todo, “panhisterectomía‟‟ que es la histerectomía total más salpingooforectomía bi- Los diagnósticos se hacen mediante biopsia de los 4 ángulos del cuello uterino, esto cuando se vea una lesión eritematosa. - 110 - lateral, y si es ampliada mejor (disecar todos los gan- glios que están a nivel de las cadenas de las iliacas). Por seguridad en este grado ya está indicada la radio- terapia, y aquí recién se usa la quimioterapia. El Por- centaje de curación es 80%. 7.- Cáncer de cuello uterino grado II: Hay invasión a estructuras vecinas como vejiga y recto. El tratamiento es mixto:  Primero se hace la radioterapia con un aparato que se colocan dentro del cuello uterino por 7 días.  Luego se lleva a la paciente a sala de operación donde se realiza la panhisterectomía o histerecto- mía ampliada, posteriormente se inicia la quimio- terapia. Porcentaje de curación 50%.  Curación se entiende si el paciente vive 5 años a más. : 8.- Cáncer de cuello uterino grado III y IV: Ya hay invasión a la vejiga, recto, ligamentos de Ma- ckenrodt o parametrios y ligamentos anchos. Tratamiento: debe ser sintomático, con quimioterá- picos, analgésicos y cirugía. Pero puede realizarse la “exenteración pelviana‟‟ que se vaciar todo de la cavidad pelviana con colon, veji- ga, recto, útero, etc. Además se hace la colostomía a nivel del colon transverso, y se hace la operación Bri- cker (avocar lo uréteres a la pared abdominal anterior) En paciente con cáncer de cuello uterino grado III y IV que se hace la exenteración pelviana no sobrevive ni 24 horas, por eso es preferible usar la quimiote- rapia, para que tenga mayor tiempo de sobrevida. Cáncer de mama Los estadios clínicos del CA de mama se hacen en base al TNM Tumor  tamaño de tumor Nódulos  ganglios Metástasis Según esto, se clasifica la mayor parte de canceres en 4 estadios pero cada estadio se puede subdivi- dir hasta en 6 subdivisiones. ………………………………………………………….... Los canceres más peligrosos son:  El melanoma maligno  cáncer de piel más peligroso en ambos sexos (varón y mujer) Se recomienda no tocarlo; solo mirarlo, por ser bas- tante invasivo. Existen otros tipos de cáncer de piel como el baso- celular y espinocelular, que son menos malignos que el melanoma malignos  En varones el cáncer más peligroso es el se- minoma o cáncer de testículo.  En mujeres, el disgerminoma o cáncer de ovario lo es. QUIMIOTERAPIA DEL CANCER AGENTES ALQUILANTES Todos son de origen sintético y se clasifican en 3 grupos: 1. Primer grupo: A. Alifáticos: Mecloretamina o clormetina. Se caracterizan especialmente por ser los más tó- xicos y más irritante de todos los agentes alquilan- tes y del resto de quimioterápicos cancerosos. B. Heterocíclicos: Ciclofosfamida, tiene mucha importancia al ser uno de los pocos agentes alquilantes de bastante uso, ej. en :  Tumores intraabdominales  Metástasis abdominal  Tumores torácicos  Tumores intratorácicos Su uso frecuente se debe a que es aplicado me- diante: toracentesis y paracentesis C. Aromáticos: Cloranbucilo y melfelán El melfelán es importante porque es el fármaco de elección en el tratamiento del Mieloma múltiple, caracterizado porque el paciente refiere dolor óseo generalizado, además mediante estudios de rayos X de cráneo o de huesos largos se observan imá- genes en sacabocado. 2. Segundo grupo: » Etilenaminas:  Tiotepa  Triazicuona 3. Tercer grupo: » Alquilsulfonatos:  Busulfán, que es el menos tóxico de los agentes alquilantes. - 111 - Farmacodinamia Todos los agentes alquilantes tienen acción anti- neoplásica, producen regresión de tejidos neoplá- sicos por alteración de la mitosis (pudiendo ha- ber regresiones que pueden durar muchos años). Son utilizados en problemas de:  Linfomas:  Linfoma Hodgkin  Linfoma no Hodgkin Dando remisiones que duran varias semanas, pero que son transitorias porque la enfermedad sigue su curso, llegando a diseminarse en todo el orga- nismo; llamado también como carcinomatosis, que termina con la muerte del paciente.  Linfocarcinoma, sarcoma de células reticula- res o micosis linfoide. En estos casos también dan regresiones transito- rias.  Retículosarcoma  Problemas de leucemias  Carcinoma mamario  Carcinoma ovárico El carcinoma de mama y ovario son canceres epi- teliales o carcinomas que responde muy bien al tratamiento, en cambio los carcinomas epiteliales de pulmón, cuello uterino, cavidad bucal y de esó- fago responden, pero luego de un periodo de re- misiones la enfermedad sigue su curso.  Mieloma múltiple, en donde se usa el melfe- lán y alternativamente el Cloranbucilo. El cloranbucilo se usa cuando no se tolera bien el melfelán o existen problemas de hipersensibilidad. ………………………………………………………… Hoy en día en el tratamiento de cáncer; al igual que en la TBC, no se utiliza un solo fármaco sino se usan esquemas. Esto debido a que los tumores pueden mostrar resistencia. …………………………………………………………. Los agentes alquilantes al actuar no tienen especi- ficidad y actúan sobre células cancerosas y célu- las, de ahí que van a producir:  Problemas hematológicos como:  Leucopenia  Anemia  Trombocitopenia Los elementos foremes diferenciados son los que más afectan, debido a su rápida proliferación.  Además ocasionan trastornos gastrointestina- les con:  Fibrosis tisular  Vacuolización celular  Descamación, y  Hemorragias con diarreas sanguinolentas  Alteran la espermatogénesis y la ovulación.  Tienen acción teratógena, pudiendo dar muer- te embrionaria o malformaciones fetales, que son bastante frecuentes.  En seres humanos la dosis terapéutica por vía endovenosa generalmente ocasionan pro- blemas de vómitos. Los vómitos se deben a estimulación de la zona qui- miorreceptora del bulbo. Además producen saliva- ción, lagrimeo, bradicardia, irritación, broncorrea y defecación.  En Problemas de leucemias de tipo linfocitico, mielocítico o linfomas producen destrucción de células. La destrucción de gran cantidad de células hace que se libere abundante ácido úrico, desencadenando cuadros agudos de gota; en estos casos los agentes alquilante deben administrarse conjuntamente con el alopurinol.  La mecloretamina es la más toxica porque tiene acción necrosante, pudiendo ocasionar trastornos de piel y mucosas que aparece días después de su administración. Por eso la mecloretamina se recomienda administra- rala por vía endovenosa y bastante diluida, ó por per- fusión directa en tumores que comprometan la vida, como tumores de: laringe, cuello y mediastino. En esos casos la acción necrosante es muy buena. Mecanismo de acción En el organismo se transforman en anillos cíclicos que se unen al DNA mediante enlace de tipo co- valente (irreversibles), alterando la replicación del DNA y asi el ciclo celular. Farmacocinética Pueden ser administradas por todas las vías, por vía oral y parenteral, excepto la metoclopramida, que tiene que ser administrada por vía endoveno- sa. Pasan a la sangre donde permanecen poco tiem- po, van a los tejidos en donde deben de actuar, unos son de acción rápida y otros de acción lenta. - 112 - Uno de los más utilizados tanto por vía oral como pa- renteral es la ciclofosfamida, este tiene un portador complejo; la bis-cloroetilamina, que está a nivel hepá- tico pero como existe poca cantidad de ésta su ac- ción es lenta. Las enzimas fosfatasa y fosfomicina tienen que ver con la inactivación de los agentes alquilantes, estas son muy escasas a nivel de los megacariocitos, esto explicaría la trombocitopenia que ocasiona. Se combinan con proteínas plasmáticas en un 30 a 40%. En el hígado sufren procesos de biotrans- formación como oxidación y conjugación con el ácido glucorónico y los metabolitos van a ser ex- cretados por la orina. Uno de los metabolitos que ha sido bien identificado es aquel que proviene de la biotransformación del busulfán, el metansulfonato. Efectos Colaterales Se dan por la no especificidad de estos fármacos. » Trastornos precoces:  Nauseas  Vómitos  Diarreas » Trastornos tardías:  Trastornos hematológicos, principalmente  Leucopenia  Trombocitopenia  Anemia Pudiendo dar cuadros hemorrágicos a nivel de piel y mucosas. » Hiperuricemia, que puede desencadenar cua- dros de gota aguda. » En el embarazo los efectos teratogénicos con- sisten en:  Trastornos cardiacos  Transposición de grande a vasos  Atresia esofágica  Hendidura palatina  Ano imperforado » Problemas de hipersensibilidad, inclusive la mecloretamida puede ocasionar shock anafi- láctico. Tratamiento 1. La hiperglucemia se trata con el alopurinol. 2. Los trastornos hematológicos (anemia, leuco- penia, trombocitopenia) se trata con transfu- siones sanguíneas que tengan los tres elemen- tos. Pero últimamente ya no se transfunde sangre total, salvo que sea muy necesario, sino series o paque- tes. Ahora existe el paquete globular que solamente va a transfundir hematíes, otros que tienen plaquetas o glóbulos blancos solamente, y estas son las aféresis de plaquetas y de glóbulos blancos. Pero solo en casos de mieloma múltiple se tiene que administrar diariamente todas las series o san- gre total. Para administrar una serie de cualquier elementes se debe hacer el control hematológico previo. Valores normales Valores mínimos para administrar serie Hematocrito (%) 45 – 55% < 30% Hemoglobina (mg/dl) 15 < 10 Glóbulos blancos (U/mm 3 ) 5 000 – 8 000 < 3 000 Plaquetas (U/mm 3 ) 150 000 < 100 000 < Contraindicaciones  Problemas hematológicos - Leucopenia intensa - Trombocitopenia intensa - Anemia intensa  Embarazo  Lactancia.  Hipersensibilidad Interacciones Medicamentosas  Los barbitúricos estimulan la actividad de la ciclo- fosfamida, aumentando su acción y toxicidad.  La ciclofosfamida y la tiotepa disminuyen la ac- ción de la pseudocolinesterasa, aumentando la ac- ción de fármacos curarizantes.  La ciclofosfamida y el alopurinol favorecen la de- presión de la medula ósea.  Existe sinergismo de potenciación entre la ciclofos- famida y los antimetabolitos, especialmente con los inhibidores del ácido fólico, el metotrexato. Preparados y Dosis Mecloretamida Nombre comercial: MUSTAGEN Presentación: ampollas en polvo conteniendo 10 mg para disolver en por lo menos en 100cc de NaCl 9‰ con 10cc existe acción necrosante y vasicante que es útil para perfundir directamente sobre un tu- mor. - 113 - Dosis usual: 6 mg por vía endovenosa que equivale a 10 ug/kg de peso. Ciclofosfamida Nombre comercial: ENDOXAN Presentación: grajeas de 50 mg y en frasco en polvo conteniendo 1 gr Dosis usual: 200 mg por vía oral ó 3 mg/kg de peso y por vía parenteral  3 mg/kg de peso. Cloranbucilo Nombre comercial: LEUQUERAN Presentación: grajeas de 2 mg y de 5 mg Dosis usual: 6 mg/día ó 100 ug/kg de peso por vía oral. Melfelán Nombre comercial: ALQUERAN Presentación: tabletas de 2 mg y de 5 mg Dosis usual: 6mg/día o 100ug/kg de peso. Tiotepa Nombre comercial: TIOTEPA Presentación: Frascos con 15 mg para disolver en 15 ml de solución isotónica Dosis usual: 5 mg y se administra por vía endoveno- sa o intramuscular o 200μg/kg de peso. Triazicuona Nombre comercial: TREDIMON Presentación: ampollas de 0.2 mg para disolver en 20 ml de solución isotónica Dosis usual: 0.2 mg por vía intramuscular ó endove- noso o 4 μg/kg de peso. Recientemente salió en presentación cápsulas de 0.5 mg que se administra una vez por día vía oral. Busulfano Presentación: grajeas de 2 mg Dosis usual: 4 mg/día ó 60 μg/kg de peso vía oral. Indicaciones Terapéuticas La mecloretamida es usada más para prefusión directa en tumores. Se administra cuando hay peligro latente de muerte como compresión de la tráquea, cuando hay compre- sión de la vena cava superior o de la médula espinal. En estos casos se perfunde directamente, los resulta- dos, además son pocos los trastornos colaterales cuando se perfunde directamente La ciclofosfamida es una de las más utilizadas y se usa en:  Enfermedad de Hodgkin  Enfermedad no Hodgkin  Linfogranuloma  Linfoma colicular  Linfosarcoma  Reticulosarcoma o micosis fucoide, dando bue- nos resultados. El cloranbucilo tiene también las mismas indicaciones que la ciclofosfamida, pero a diferencia de esta no puede ser perfundido por toracocentesis o paracente- sis. Ademas el cloranbucilo tiene algo de acción en la leucemia linfocítica crónica. EL busulfano tiene acción en la leucemia mieloci- tica crónica Da buenas remisiones (algunas veces se ha reportado que estas remisiones duran hasta 18 meses), como alternativa se pueden utilizar la triazicuona y el clo- ranbucilo. x En leucemias agudas (linfocítica, mielocítica) los agentes alquilantes no tienen acción. En los carcinomas (cuya curación es mediante cirugía o radioterapia) los agentes alquilantes y algunos otros quimioterápicos se utilizan cuando ya son inoperables, en estos casos la ciclofosfa- mida tiene buena acción. En los cánceres de mama, de ovario, de testículo (seminoma, que tiene alta mortalidad) es mejor no someterlos a intervención quirúrgica, debido a que se diseminan rápidamente, mejor es realizar radiotera- pia y/o quimioterapia. La quimioterapia se realiza con la ciclofosfamida y como alternativa se usa la tiotepa. Se da reducción del tumor, retardo de la producción de metástasis y también calma muy bien el dolor, impide además la obstrucción mecánica sobre todo de los uréteres que pueden condicionar problemas de hidronefrosis. En casos inoperables de CA de pelvis, extremida- des, cabeza y cuello también se utiliza la meclore- tamida por infusión, la tiotepa es otra alternativa. En el mieloma múltiple el melfelán es útil, pero si no hay se pueden utilizar la tiotepa y el cloranbuci- lo. En la policitemia vera (en el que hay incremento notable de los glóbulos rojos) se utiliza como tra- tamiento de elección el fósforo radiactivo, pero si no hay; el cual es difícil de conseguir, se puede utilizar el busulfano en dosis de 6 mg/día y da buenos resultados. …………………………………………….. En estos problemas, sobre todo linfomas Hodgkin, no Hodgkin, cáncer de mama, cáncer de ovario, existen esquemas de tratamiento a seguir y se denomina el MOOP y el LOOP. - 114 - Esquema actual que se utiliza en el tratamiento de cáncer es:  Cloranbucilo  Vincristina  Mercaptopurina  Prednisona o deflazacor. METILHIDRAZINAS PROCARBAZINA Fármaco de origen sintético Farmacodinamia Eactua en linfomas sobre todo en:  Enfermedad de Hodgkin  Linfosarcoma  Retículo sarcoma. Mecanismo de acción Actúa en la fase premitótica o interface, impidien- do la duplicación del DNA. El DNA puede ser fragmentado en presencia de oxígeno, porque este fármaco en el organismo sufre oxidación con formación de peróxido de hidrogeno que es el que se encarga de oxidar al DNA. Esta acción puede ser impedida por la catalasa, en- zima que desdobla el peróxido de hidrogeno con li- beración de oxigeno no activo. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral se absorbe bien y pasa a la sangre, se distribuye en el orga- nismo donde sufre una primera oxidación forman- do un derivado azoico y peróxido de hidrogeno, luego el derivado azoico se isomeriza y se desdo- bla por hidrólisis para dar la metil-hidrazina y un aldehído, este aldehído se oxida y produce el N - isopropiltereftalico, que es el metabolito que se excreta por la orina. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales: nauseas vómi- tos » Trastornos hematológicos:  Leucopenia  Trombocitopenia » Trastornos de hipersensibilidad  Erupciones cutáneas de tipo morbiliforme  Prurito intenso. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  Leucopenia  Trombocitopenia Interacciones Medicamentosas  Con el alcohol etílico se producirá la reacción disulfirámica.  Con los hipnóticos (barbitúricos y no barbituricos) y sedantes (benzodiacepinas, bromuros) se au- menta la acción de depresión del SNC. Preparados y Dosis Nombre comercial: NATULAN Presentación: capsulas de 50 mg Dosis usual: 300mg por día vía oral o 5mg/kg de peso. Indicaciones Terapéuticas  Linfomas  Enfermedad de Hogdkin  Linfosarcoma  Reticulosarcoma En estos casos la procarbazina puede ser asociada a los agentes alquilantes, principalmente la ciclo- fosfamida ANTIMETABOLITOS O ANTAGONISTAS METABÓLICOS Existiendo 3 grupos de antimetabolitos que se usan en la quimioterapia del cáncer: 1. Antagonistas o análogos del acido fólico » Metrotexato 2. Antagonistas o análogos de las purinas » Mercaptopurina 3. Antagonistas o análogos de las pirimidinas: » Fluouroracilo - 115 - Farmacodinamia El metrotexato: Fármaco de elección en el coriocarcinoma. En estos casos se ha reportado muy buenos resulta- dos. La entidad patológica considerada como una lesión precanserosa del coriocarcinoma es el pseudoemba- razo, llamado tambíen embarazo molar o mola hida- tidiforme, este si no se trata bien va a convertirse en un coriocarcinoma. Para saber si una mujer tiene mola hidatidiforme lo que se hace es un dosaje de hCG, ésta se eleva nota- blemente; más que en un embarazo normal, además en una ecografía transvaginal no se va a observar for- maciones fetales como son: cráneo, tórax, miembros, etc. Lo que se observa son racimos de uvas. El tratamiento se debe hacer antes que se complique, la paciente debe ser sometida a una intervención qui- rúrgica, ya que si se deja crecer ocasionara un shock hipovolémico que es difícil de tratar, para ellose hace un legrado uterino rápidamente, en poco tiempo de 2 – 3 minutos, hasta que la cavidad uterina quede libre, y posteriormente estas pacientes deben recibir metro- texate para que no se complique con el coriocarci- noma. El metrotexate también actúa en leucemia aguda linfoblastica, donde tiene mejores resultados que en la mieloblastica. La mercaptopurina Fármaco de elección en leucemia aguda, ya sea linfocitica o mielocítica. El fluorouracilo Actúa en los carcinomas epiteliales: mama, co- lon, recto y estómago. ……………………………………………… Algunas veces se puede utilizar la acción citotoxica que tienen sobre todo los antagonistas del ácido fólico; el metrotexate, para perfundir directamente en tumores de cabeza, de cuello, cerebrales, pel- vianos, hepáticos y de extremidades, los resulta- dos son buenos. Mecanismo de acción El metrotexate inhibe a la foliculoreductasa, enzi- ma que transforma el ácido fólico inactivo en áci- do folinico, de esta manera impide la formación del DNA. La mercaptopurina compite por semejanza quí- mica con la hipoxantina, impidiendo la formación de ácido isonicotinico que es importante para la formación de los ácidos nucleicos. El fluoruracilo, debido a que tiene una semejanza con la base uracilo, inhibe la síntesis del DNA. Farmacocinética Administrados por vía oral y parenteral se absor- ben bien luego pasan a la sangre, llegan al hígado donde van a ser degradados a metabolitos inacti- vos, generalmente por procesos de biotransfor- mación de oxidación y conjugación con el ácido glucorónico. La eliminación es principalmente por la orina, solo uno de los metabolitos del fluorouracilo es CO 2 , entonces la eliminación de este metabolito será por vía renal y pulmonar. Efectos Colaterales El más tóxico de todos es el fluorouracilo, y sólo debe ser administrado por vía parenteral (endove- nosa) y bastante diluida. La menos tóxica es la mercaptopurina. La administración de antimetabolitos puede cau- sar: » Trastornos gastrointestinales como:  Estomatitis ulcerosa  Anorexia  Nauseas  Vómitos  Diarreas  Faringitis con disfagia  Algunas veces pueden producir ulceraciones gastrointestinales con perforación y peritoni- tis. » Trastornos hematológicos: al igual que la ma- yor parte de los fármacos utilizados en el cán- cer producen:  Anemia  Leucopenia  Trombocitopenia; pudiendo dar hemorragias a nivel de mucosas. » Problema de hepatitis con ictericia, sobre to- do la mercaptopurina. Es raro, pero cuando la producen es de carácter mortal. » Trastornos de hipersensibilidad con:  Erupciones cutáneas  Edema angioneurótico  Alopecia transitoria (mas con el fluorouracilo). - 116 - » Si son administrados en el período de gesta- ción produce trastornos teratogénicos como malformaciones cardíacas e intestinales. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Anemia intensa, leucopenia intensa y trombo- citopenia intensa.  Sólo la mercaptopurina está contraindicada si hay daño hepático previo. Interacciones Medicamentosas  El metotrexato con el alcohol etílico ocasionan cirrosis hepática.  Los salicilatos van a desplazar al metotrexato de su combinación con proteínas plasmáticas, de esta forma habrá disminución de la excreción renal de éste, por lo tanto permanecerá más tiempo en sangre aumentando su toxicidad.  Las sulfonamidas actúan igual que los salicilatos, o sea aumentan la toxicidad del metotrexato.  El metotrexato por su acción inmunosupresora puede alterar la respuesta inmunológica a la vacu- na antibariónica.  Con el alopurinol, debido a que inhibe la xantina oxidasa que metaboliza la mercaptopurina, dismi- nuye la vía de transformación de la mercaptopuri- na aumentando su toxicidad. Preparados y Dosis Metotrexato Nombre comercial: METOTREXATE Presentación: tabletas de 5mg y en frasco ampolla de 50 mg para disolver en 20 ml de solución isotónica, generalmente NaCl al 9 ‰. Dosis usual: Por oral es 100μg/Kg de peso y por vía parenteral es 250μg/Kg de peso. Mercaptopurina: Nombre comercial: PURIMETOL Presentación: tabletas de 50mg Dosis usual: 2.5mg/kg de peso, que se administra vía oral Fluorouracilo: Nombre comercial: 5-FU Presentación: ampollas de 5ml con 250mg Dosis usual: 12mg/kg por vía endovenosa Indicaciones Terapéuticas  Metotrexato  fármaco de elección en co- reocarcinoma. Puede ser utilizado también en leucemia aguda lin- focítica, no tanto en la mielocítica; y en el embarazo molar. Puede ser aplicada en forma directa a tumores de cabeza, cuello, extremidades, tumores pelvianos.  Mercaptopurina  fármaco de elección en todas las leucemias agudas, linfocítica o mie- locítica. En la leucemia meníngea se ha visto que da mejores resultados el metotrexato. No tiene acción en leu- cemias crónicas.  Fluorouracilo  tiene acción paliativa en el cáncer de mamá, colon, recto, estómago y en los hepatomas. En el cáncer de pulmón puede ser utilizado con la procarbazina y mercaptopurina. En el carcinoma de testículo, especialmente el seminoma, existe el tra- tamiento combinado con el cloranbucilo, dactinomi- cina y metotrexato. ALCALOIDES DE LA VINCA Eran cuatro; han sido reducidos a dos que son la vinblastina y la vincristina. Los que ya no se usan son la vinleurocina y la vinorel- bina Farmacodinamia La vinblastina se utiliza cuando hay resistencia a los agentes alquilantes en los casos de:  Linfomas, sobre todo en el linfoma de Ho- dgkin.  Tiene acción en el carcinoma de mama, ri- ñón, testículo y en la histiocitosis o enfer- medad de Letterer-Siwe. x No tiene buena acción en el linfosarcoma ni en el reticulosarcoma. La vincristina actúa bien en:  El neuroblastoma  El tumor de Wilms  El rabdomiosarcoma  La enfermedad de Hodgkin  La enfermedad no Hodgkin  El carcinoma renal y de mama - 117 - Mecanismo de acción Los alcaloides de la Vinca inhiben la síntesis de los ácidos nucleicos, en especial del RNA de transfe- rencia responsable de la síntesis de proteínas ce- lulares, por lo que detiene el crecimiento. Farmacocinética Administrados por vía oral no actúan. Sólo se utili- zan por vía parenteral, por esta vía pasan a los tejidos pero no atraviesan la barrera hematoence- fálica. En el hígado no van a sufrir procesos de biotrans- formación y la mayor parte es excretada por la bilis apareciendo en cantidades regulares en he- ces. A nivel intestinal hay reabsorción entonces la parte que es reabsorbida va a ser excretada por la orina. Efectos Colaterales » Dan trastornos gastrointestinales; que son más con la Vincristina, con:  Anorexia  Náuseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas » Trastornos hematológicos:  Leucopenia  Trombocitopenia » Alopecia. » Alteraciones del sistema nervioso periférico en forma de polineuritis con parestesias, paresias y aun parálisis de miembros con arreflexia, atrofia muscular, estos trastornos se ven más con la vincristina. Esto retrocede lentamente una vez que se haya sus- pendido la administración, pero en un buen porcenta- je se vuelven irreversibles. » La extravasación de cualquiera de ellas puede producir flebitis y celulitis. Contraindicaciones  Leucopenia  Trombocitopenia acentuada  Embarazo  Hipersensibilidad  Lactancia Preparados y Dosis Vinblastina Nombre comercial: VELBE Presentación: ampollas con 10mg para disolver en 10ml de solución isotónica. Dosis usual: 10mg que se administra una vez por semana por vía endovenosa ó 0.2 mg/kg de peso. Vincristina Nombre comercial: ONCOVÍN Presentación: ampollas de 1mg para disolver en 20ml de solución isotónica. Dosis usual: 3.5mg vía endovenosa ó 0.1mg/kg de peso. Indicaciones Terapéuticas Ya fueron mencionadas en la parte de farmacodi- namia. ………………………………………….. Existe algunas asociaciones de los alcaloides de la vinca con otros quimioterápicos, ej:  Vinblastina + Bleomicina + Cisplatina  Para tumores metastásicos testiculares.  Vincristina + Metoclopramida + Prednisona + Procarbazina  Alternativa en la enfermedad de Hodgkin.  Vincristina + Ciclofosfamida + Bleomicina + Doxorrubicina + Prednisona  en linfomas no Hodgkin, donde tiene muy buenos resultados. ANTIBIOTICOS ANTINEOPLÁSICOS Los antibióticos antineoplásicos están clasificados en cinco grupos. 1. Cromopéptidos » Dactinomicina, que se extrae de cepas de Streptomyces parvullus. Tiene mucha importancia porque es fármaco de elección en el tumor de Wilms; tumor que compro- mete a los riñones, en la cual se han reportado cu- raciones aun cuando esta enfermedad se encuentre diseminada. El tratamiento radical del tumor de Wilms es con cirugía, con radioterapia (cobaltotera- pia) y quimioterapia, donde la dactinomicina es la que produce curaciones. 2. Antraciclinas » Daunorrubicina » Doxorrubicina Se extraen de cepas de Streptomyces peucetius. - 118 - La Doxorrubicina se caracteriza porque tiene un es- pectro anticanceroso amplio, quizá sea el que tenga mejor espectro antineoplásico. 3. Glucopéptidos » Bleomicina, se extrae de cepas de Strep- tomyces verticillus. 4. Cromicinas » Mitramicina, se extrae de cepas de Strep- tomyces tanashiensis. 5. Mitosanos » Mitomicina se extrae de cepas de Strep- tomyces caespitosus Farmacodinamia La dactinomicina actúa en:  Tumor de Wilms, único tratamiento.  Coreicarcinoma La daunorrubicina actúa en:  Sarcoma de tejidos blandos  Leucemia aguda granulocítica  Leucemia aguda linfocítica La doxorrubicina actúa en:  Sarcoma de tejidos blandos  Sarcoma osteogénico  Linfoma de Hodgkin  Linfoma no Hodgkin  Todas las leucemias agudas  Carcinoma de mama  Carcinoma genitourinario  Carcinoma de tiroides ya sea papilífero, foli- cular o mixto  Carcinoma de pulmón  Carcinoma de estómago  Neuroblastoma La bleomicina actúa en:  Carcinoma de testículo  Carcinoma de cabeza y cuello, de piel, de esófago  Carcinoma del tracto genitourinario  Linfoma de Hodgkin  Linfoma no Hodgkin La mitramicina actúa en:  Carcinoma de testículo  Hipercalcemia maligna La mitomicina actúa en:  Carcinoma de estómago, de colon, de ma- ma, páncreas, vejiga  Es el primero que se va a mencionar que tie- ne acción efectiva en el carcinoma de cuello uterino Mecanismo de acción Van a formar complejos con el DNA, impidiendo que este sintetice el ARN por inhibición de la en- zima ARN polimerasa. Farmacocinética Administrados por vía oral no tienen acción, ade- más son altamente corrosivos, por eso solo se administra por vía endovenosa. Se distribuyen por todos los órganos, no sufren procesos de biotransformación y la excreción es principalmente renal. Efectos Colaterales » Da trastornos gastrointestinales como son:  Estomatitis  Queilitis  Anorexia  Vómitos  Cólicos  Diarreas » Trastornos hematológicos:  Leucopenia  Trombocitopenia  Anemia  Hemorragias de piel y mucosas » Alopecia, que es reversible » Trastornos de hipersensibilidad: erupciones eritematosas. Tratamiento  Los vómitos se van a tratar con antieméticos como el dimenhidrinato o la metocloprami- da.  Los trastornos hematológicos se tratan me- diante trasfusiones sanguíneas o del elemen- to que se encuentre disminuido. - 119 - Contraindicaciones  Depresión de la médula ósea  Anemia  Leucopenia  Trombocitopenia  Embarazo  Hipersensibilidad  Alteraciones de la función renal Preparados y Dosis Dactinomicina Nombre comercial: COSMEGEN Presentación: frasco ampolla de 0.5mg para disolver en 50ml de solución salina Dosis usual: 5mg/día por vía endovenosa o 1.5 ug/kg de peso. Daunorrubicina Nombre comercial: CERUBIDINE Presentación: frasco en polvo conteniendo 20mg pa- ra disolver en 20cc de solución isotónica Dosis usual: entre 30 a 60mg/m 2 de superficie corpo- ral. Doxorrubicina Nombre comercial: ADRIAMICINA Presentación: frascos de 10 y de 50 mg para disolver en 10 o en 50 ml de solución isotónica Dosis usual: de 60 a 75 mg/m 2 de superficie corpo- ral. Bleomicina Nombre comercial: BLENOXANE Presentación: ampollas de 5ml que tiene 15 unida- des Dosis usual: de 10 a 20 unidades que se administra por vía endovenosa y por semana. Mitramicina Nombre comercial: MITRAMICIN Presentación: ampollas de 5ml con 2.5mg para di- solver en 50cc de agua destilada Dosis usual: 25 a 30mg que se administra por vía endovenosa diariamente durante 8 días. Mitomicina Nombre comercial: MUTAMYCIN  Presentación: frascos que tienen 5 o 20 mg en polvo para disolver en 5 o 20ml de cloruro de sodio al 9‰ Dosis usual: 50mg /kg peso /día por vía endovenosa, que se administra durante 5 días. Indicaciones Terapéuticas  La Dactinomicina, se utiliza en: » Tumor de Wilms, como fármaco de elec- ción. » El coriocarcinoma  La Daunorrubicina » Se utiliza en leucemias agudas granulocí- tica y linfocítica.  La Doxorrubicina, considerada la de mayor espectro, se utiliza en: » Sarcoma de tejidos blandos » Sarcoma osteogénico » Linfoma de hodgkin » Linfoma no hodgkin » Linfomas agudas linfocítica » Linfomas agudas mielocítica » Carcinoma de mama » Carcinoma genitourinario » Carcinoma de tiroides, pulmón, carcino- ma de estomago » Neuroblastoma  La Bleomicina, se utiliza en: » Carcinoma de testículo, de cabeza y cue- llo » Cáncer de piel espinocelular y de esófago » Carcinoma del tracto genitourinario » Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin En cuanto al cáncer de piel existen 3 tipos de carci- nomas de piel: carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma maligno. El carcinoma basocelular tiene muy baja malignidad ya que con una operación se logra curar completa- mente. En cambio el melanoma maligno tiene alta maligni- dad y los tratamientos que hay muchas veces no producen regresión, y este sigue su curso y en poco tiempo ocasiona la muerte, la bleomicina se utiliza en el carcinama basocelular.  La Mitramicina » Se utiliza en el carcinoma de testículo, seminoma, y en la hipercalcemia maligna.  La Mitomicina » Se utiliza en el cáncer de estómago, de colon, mamas, de páncreas, vejiga y de cuello uterino. - 120 - ENZIMAS L - ASPARAGINASA Farmacodinamia Actúa únicamente en la leucemia linfocítica aguda. Mecanismo de acción Actúa privando a las células malignas de asparagi- na, por lo que provoca la muerte de las mismas. Farmacocinética Administrado por vía oral no tiene acción, se utili- za la vía parenteral, por esta vía se absorbe muy bien. Se distribuye en el organismo, llega al hígado don- de sufre oxidación inactivándose de esta forma y el metabolito es excretado por la orina. Efectos Colaterales Muy tóxica para el hígado, riñón y páncreas. » Puede dar cuadros de pancreatitis necrohe- morrágica » Da alteraciones del SNC como son convulsio- nes tónico clónicas generalizadas » Alteran el mecanismo de coagulación » Deprime muy poco la médula ósea, por lo tanto muy rara vez puede producir anemia, leucopenia o trombocitopenia. Contraindicaciones  Insuficiencia renal  Insuficiencia hepática  Epilepsia  Cuando existen alteraciones del mecanismo de coagulación Preparados y Dosis Nombre comercial: ELSPAR Presentación: frasco polvo conteniendo 10 000 UI Dosis usual: 200 UI/ kg de peso por vía endovenosa que se administra diariamente durante 28 días. Indicaciones Terapéuticas Solo está indicada en la leucemia linfocítica aguda. COMPUESTOS DE PLATINO CISPLATINO Es un quimioterápico bastante utilizado Farmacodinamia Tiene acción en:  Cáncer de testículo  Cáncer de ovario  Cáncer de vejiga  Cáncer de cabeza y cuello  Cáncer de tiroides  Cáncer de endometrio  Neuroblastoma  Osteosarcoma  Carcinoma del cuello uterino Mecanismo de acción Actúa a nivel de los enlaces cruzados del DNA provocando su ruptura, lo que produce la muerte de las células malignas. Farmacocinética Administrada por vía oral no actúa. Se administra sólo por vía endovenosa, por esta vía el 90% se une a las proteínas plasmáticas y en el hígado no sufre procesos de biotransformación. En el organismo prácticamente es destruido, de tal manera que la excreción renal para el cisplatino; sin que sufra procesos de biotransformación, es muy escasa, es decir todo se destruye en el orga- nismo. Efectos Colaterales » Da alteraciones de la función renal pudiendo producir:  Hematuria  Cilindruria  Insuficiencia renal aguda, que puede terminar en insuficiencia renal crónica. » Trastornos gastrointestinales  Náuseas  Vómitos  Epigastralgias » Depresión leve a moderada de la médula ósea » Trastornos a nivel del SNC como crisis epilép- ticas. - 121 - » Anomalías cardiacas, pudiendo desencadenar cuadros de arritmias cardiacas e insuficiencia cardiaca congestiva. » Alteraciones hepáticas como necrosis centro- lobulillar con insuficiencia hepática. » Trastornos de hipersensibilidad, erupciones cutáneas hasta el shock anafiláctico. » La administración durante el periodo de em- barazo produce trastornos teratógenicos, es- pecialmente anomalías faciales, cardiacas e intestinales. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Insuficiencia renal crónica  Epilepsia  Insuficiencia cardiaca congestiva  Arritmias cardiacas  Alteraciones hepáticas: hepatitis, cirrosis he- pática e insuficiencia hepática. Preparados y Dosis Nombre comercial: PLATINOL Presentación: frasco en polvo conteniendo 10 mg para disolver en 100ml de solución isotónica Dosis usual: de 100 mg/m 2 de superficie corporal y se administra una sola vez y puede repetirse después de 4 semanas. Indicaciones Terapéuticas  Cáncer de testículo  Cáncer de ovario  Cáncer de vejiga  Cáncer de cabeza y cuello  Cáncer de tiroides  Cáncer de endometrio  Neuroblastoma  Osteosarcoma  Carcinoma del cuello uterino … UREA SUSTITUIDA HIDROXIUREA Farmacodinamia Tiene acción básicamente en dos patologías:  Leucemia granulocítica crónica  Melanoma maligno Mecanismo de acción Actúa inhibiendo a la enzima ribonucleótido reduc- tasa, impidiendo la formación del RNA. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye en el organismo, llega al hígado donde sufre hidroxilación y el metabolito inactivo es ex- cretado en un 80% por la orina. Efectos Colaterales » Da trastornos gastrointestinales caracteriza- dos por:  Náuseas  Vómitos  Diarreas » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas de tipo morbiliforme. » Trastornos renales que pueden terminar en insuficiencia renal. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Insuficiencia renal crónica Preparados y Dosis Nombre comercial: HYDREA Presentación: cápsulas de 500mg Dosis usual: se administra a razón de 80mg/kg de peso, una sola vez en un solo día que se puede repetir después de 6 semanas. Indicaciones Terapéuticas La leucemia granulocítica crónica y el melanoma maligno. - 122 - SUPRESORES ADRENOCORTICALES MITOTANO Farmacodinamia Solamente tiene acción en problemas de tumores de la corteza suprarrenal. Su mecanismo de ac- ción es desconocido. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien. Este tiene la característica de ser altamente liposo- luble, entonces se almacena muchas veces en te- jidos grasos donde puede permanecer mucho tiempo; hasta 7 días, no sufre procesos de bio- transformación y la excreción es principalmente por la orina. Efectos Colaterales » Da trastornos gastrointestinales con:  Anorexia  Náuseas » Trastornos del SNC:  Somnolencia  Letargia » Problemas de hipersensibilidad:  Dermatitis  por lo cual es recomendable uti- lizarlo junto con los glucocorticoides. Preparados y Dosis Nombre comercial: LYSODREN Presentación: tabletas de 500mg Dosis usual: oscila entre 2 hasta 16 g/día, que se ad- ministra durante 3 meses. Indicaciones Terapéuticas La única indicación terapéutica es en tumores de la corteza de suprarrenal. ANTAGONISTAS DE LOS ANTIFOLÍNICOS LEUCOVORINA o ACIDO FOLINICO Farmacodinamia Este tiene básicamente 2 indicaciones:  Cuando hay intoxicación por el metotrexato, en la cual actúa muy bien suprimiendo los efectos tóxicos del metotrexato.  Carcinoma de colon Farmacocinética Administrada por vía oral no tiene acción, se ad- ministra por vía parenteral, en el hígado sufre con- jugación con el ácido glucorónico y su excreción es principalmente renal. Efectos Colaterales » Puede dar trastornos hematológicos como anemia, y si el paciente tiene anemia perni- ciosa la agrava. » Trastornos de hipersensibilidad: erupciones cutáneas hasta shock de tipo anafiláctico » Trastornos gastrointestinales:  Anorexias  Náuseas  Diarreas Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Anemia perniciosa Preparados y Dosis Nombre comercial: WELCOVORIN Presentación: frasco ampollas conteniendo 50mg para disolver en 50cc de solución isotónica Dosis usual: se administra por vía endovenosa, la do- sis usual es 50 mg por vía endovenosa diariamente. En intoxicación por metotrexato se administra entre 1 hasta 3 días y en el carcinoma de colon la administra- ción es hasta 8 días. ANTIESTRÓGENOS TAMOXIFENO Farmacodinamia Produce respuestas paliativas en el tratamiento de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. Mecanismo de acción Actúa formando un complejo receptor antiestró- geno nuclear que se une a la cromatina nuclear en forma atípica, impidiendo la reproducción de las células malignas. - 123 - Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe muy bien, se distribuye en el organismo, llega la hígado, donde sufre oxidación, los metabolitos inactivos son ex- cretados por la orina. Efectos Colaterales » Bochornos » Trastornos gastrointestinales:  Náuseas  Anorexia  Vómitos  Epigastralgias » Produce irregularidades menstruales » Hemorragia vaginal » Prurito vulvar » Trastornos hematológicos:  Trombocitopenia » Trastornos de hipersensibilidad: dermatitis de tipo morbiliforme. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Embarazo  En toda mujer que no haya pasado el periodo de menopausia Solamente se utiliza en mujeres postmenopáusicas  Lactancia Preparados y Dosis Nombre comercial: NOLVADEX Presentación: tabletas de 10mg Dosis usual: de 10 hasta 40mg que se administra una sola vez por día, hasta conseguir respuestas satisfacto- rias Indicaciones Terapéuticas La única indicación terapéutica es en el carcinoma de mama en mujeres postmenopáusicas. NITROSOUREAS CARMUSTINA - LOMUSTINA - SEMUSTINA Son prodrogas que necesariamente para actuar requieren pasar por procesos de biotransforma- ción; como hidrolisis, para activares. Farmacodinamia Actúan en:  Gliomas  Mieloma múltiple  Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin  Melanoma maligno Mecanismo de acción Actúan alquilando las regiones de acaparamiento de la base citosina del DNA y del RNA, y se ha visto que es mucho más activo cuando las células se encuentran en reposo. Farmacocinética Administradas por vía oral y parenteral se absor- ben bien, se distribuyen en el organismo, llegan al hígado donde van a sufrir inactivación (primero hay un proceso de biotransformación para la acti- vación, que es la hidrolisis) y el proceso de inacti- vación es la conjugación con el ácido glucorónico, los metabolitos van a ser excretados por la orina. Efectos Colaterales » Dan trastornos gastrointestinales:  Anorexia  Náuseas  Vómitos » Trastornos de hipersensibilidad:  Edema angioneurótico  Erupciones cutáneas  Shock anafiláctico » Son altamente hepatotóxicos, responsables de problemas de insuficiencia hepática aguda. » En tratamientos prolongados pueden ocasio- nar fibrosis pulmonar. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Alteraciones hepáticas  Enfermedades pulmonares crónicas Preparados y Dosis Carmustina Nombre comercial: BCNU Presentación: frasco en polvo conteniendo 50mg - 124 - Dosis usual: 50mg que se administra por vía endo- venosa Lomustina Nombre comercial: CCNU Presentación: frascos conteniendo 100mg en polvo para disolver en 100ml de solución isotónica Dosis usual: se administra a razón de 100 mg/m 2 de superficie corporal por vía endovenosa Semustina Nombre comercial: METIL CCNU Presentación: frasco ampolla conteniendo 20mg para disolver en 20ml de cloruro de sodio Dosis usual: 20mg/día por vía endovenosa Indicaciones Terapéuticas  Enfermedad de Hodgkin y no Hodgkin  Gliomas  Melanoma maligno  También es buena alternativa en el mieloma múltiple. …………………………... Existe fármacos que aún se encuentran en investi- gación como:  La estrabustina que se está investigando en el carcinoma mamario  La estreptososina que se está investigando su efecto en carcinoma insulares sobre todo dependientes de páncreas  La clorocitosina, en linfoma de Hodgkin pero no se conoce todavía sobre su eficacia  La hexametilmelamina o hexamina se está investigando en carcinoma de ovario. QUIMIOTERAPIA DE LOS ÁCIDOS NUCLEICOS LA GOTA: Puede ser aguda o crónica. ………………………………………………………… Esta enfermedad se debe a la presencia de gran cantidad de ácido úrico en la sangre. El ácido úrico normalmente se encuentra en las car- nes rojas, en las llamadas menudencias. Entonces además del tratamiento farmacológico se tiene que hacer un tratamiento dietético o bromatológico, co- mo evitar el consumo de carnes con gran cantidad de ácido úrico, ej: anticuchos, carnes rojas, etc. La gota aguda Se caracteriza por la presencia de dolores mono- articulares, que pueden llegar a diseminarse a otras articulaciones con el tiempo. La parte más comprometida en la gota aguda; en un 80% de los casos, es el primer dedo del pie derecho o izquierdo, que se torna tumefacto, aumenta la co- loración y la temperatura y se vuelve superdolorosa, impidiendo la deambulación normal. El dolor es tan inteno que los pacientes llegan al servicio de emergencia con los pies descalzos. La gota crónica o tofacea Se caracteriza por dolores articulares que com- promete a varias articulaciones y existe la presen- cia de tofos. Los tofos son nódulos duros ubicados generalmente en todo el trayecto de huesos largos o en articula- ciones de las manos, codos y rodillas. Son nódulos duros formados por uratos de calcio, son poco dolo- rosos y los únicos problemas que ocasionan son las alteraciones en la estética corporal, pues no desapa- recen con el tratamiento. Estos persisten hasta la muerte, no regresionan salvo mediante cirugía. Quimioterapia de la gota El tratamiento farmacológico está dirigido al tra- tamiento del ataque agudo de gota y al tratamien- to de la artritis gotosa tofácea crónica, existiendo para esto una clasificación donde tenemos: o La colchicina, que es útil en el ataque agudo de gota. o Y en problemas de gota crónica, los agentes uricosúrico que hoy en día son poco utiliza- dos y los inhibidores de la xantina oxidasa: el Alopurinol que si tiene buen efecto en la gota crónica en la actualidad. COLCHICINA Alcaloide vegetal que se obtiene del cólchico. Químicamente es un sistema anular tricíclico que tiene dos anillos de 7 átomos de carbono. Farmacodinamia Se utiliza en el ataque agudo de gota. Su administración alivia el dolor, rubor, la tumefacción articular y el absceso del ataque agudo termina en 48 horas. - 125 - Por su acción específica, la colchicina tiene valor diagnóstico en la gota aguda. OJO: Se debe tener en cuenta que la colchicina no fa- vorece la excreción de ácido úrico sino que disminuye su concentración en sangre, esto porque no interviene en el metabolismo de ácido úrico. Mecanismo de acción El ataque agudo de gota es una reacción inflama- toria producida por cristales de urato monosódico que precipitan en las articulaciones, estos son fagocitados por las células fagociticas, entonces hay un aumento de la actividad metabólica de los granulocitos con formación exagerada de ácido láctico y descenso de pH, este descenso del pH favorece más la precipitación de cristales de urato. La colchicina actúa disminuyendo la actividad me- tabólica de los leucocitos, hay disminución de la fagocitosis sobre todo del urato monosódico, por lo tanto hay disminución del ácido láctico rom- piendose de esta forma la cadena inflamatoria. Por otra parte la colchicina tiene acción citotóxica porque detiene la mitosis celular en metafase. Por su acción citotoxica, actúa sobre células normales y células cancerosas entonces se pensó que podía ser util en el tratamiento de algunos tipos de cáncer, pero se vio que se requiere administrar por lo menos más del 100% de la dosis habitual lo cual es muy tóxico, sin embargo si puede ser administrador localmente en casos de condilomas. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe muy bien, no sufre procesos de biotransformación y la excreción es rápida por heces y orina. Tiempo de vida media: 20 min. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales con:  Nauseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas, que al inicio pueden ser acuosas pe- ro posteriormente se vuelven sanguinolentas, la pérdida de agua y electrolitos puede condi- cionar la aparición de shock hipovolémico. Los trastornos gastrointestinales se deben a la transformación de la colchicina en oxidodicolchi- cinico. » Trastornos renales, se deben al shock hipovo- lemico por hipoperfusión renal:  Oliguria  Hematuria  En algunos casos puede condicionar proble- mas de insuficiencia renal. » Alopecia reversible » Trastornos de hipersensibilidad: poco frecuen- te, con erupciones cutáneas de tipo urticari- forme. Tratamiento: 1. Sino paso mucho tiempo se puede hacer un lavado gástrico. 2. En problema de diarreas y trastornos hidroelec- trolíticos se trata reponiendo el agua y electroli- tos. Para la diarrea ya no se usan los antidiarreicos co- munes como el difenoxilato, loperamida, etc; lo que se utiliza actualmente son los probióticos, como los obtenidos del hongo Saccharomyces. 3. Los trastornos de hipersensibilidad no requie- ren más que el tratamiento con antihistamíni- cos H 1 y muy raras veces requieren glucocorti- coides. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: COLCHICOL Presentación: tabletas de 1mg y 2 mg Dosis usual: 1mg cada 2 horas por 48 horas. Indicaciones Terapéuticas  Fármaco de elección en ataque agudo de go- ta. en la cual el tratamiento debe ser lo más precoz posible.  Se puede usar localmente en condilomas acuminados. ... - 126 - AGENTES URICO-SURICOS Actualmente son no se usan porque en su mayoria están contraindicados en insuficiencia renal. Existían 4 grupos de agentes que actuaban au- mentando la excreción de ácido úrico, disminu- yendo su concentración en la sangre, entre ello estan: 1. Derivados sulfanílicos » Probenecid El provenecid ya no se usa como agente úrico surico, ahora se usa para prolongar el tiempo de acción de los antibióticos como penicilinas y cefalosporinas, pues inhibe su excreción a nivel renal. 2. Pirazolonas » Fenilbutazona » Sulfapirazona Sobre todo la fenibutazona, se administraba como ampollas de 100mg 2 o 3 veces por día, los efectos eran buenos pero daban trastornos hematológicos como leucopenia y granulocitopenia. 3. Salicilatos » Salicilato de sodio » Ácido acetil salicílico (AAS) ó aspirina El AAS (tiempo de vida media 6horas), ya no se usa como agente urico-surico. No se usa porque para alcanzar el efecto uricosurico se debe administrar en dosis mayores a 5g, el cual es muy tóxico. El AAS viene en tabletas de 500mg entonces tendría que administrarse 10 tabletas, lo cual provocaría una gastroagresividad terrible con hemorragias di- gestivas altas, por eso actualmente está incluso con- traindicado su uso en la gota. 4. Glucocorticoides: Estos aún tienen aplicación como agentes urico-súrico. INHIBIDORES DE LA XANTINOOXIDASA ALOPURINOL Es un isómero de hipoxantina, de origen sintético. Se encuentra en el grupo de la pirazolapirimidinas. Farmacodinamia Tiene acción tanto en personas normales como en personas con gota. Da disminución del ácido úrico en sangre, pero no porque haya aumento su excreción sino porque va a ser reemplazado por precursores metabólicos como las hipoxipurinas: hipoxantina y xantina. Entonces habrá disminución de la síntesis de estos precursores metabólicos del ácido úrico. Su administración va a normalizar los niveles de ácido urico en el lapso de 7 a 10 días. La concentración de ácido úrico en sangre normal es de 400mg/100ml. Actúa aun en insuficiencia renal en donde los agentes uricosuricos no podrían ser utilizados. Mecanismo de acción Inhibe la acción de la xantinooxidasa, por seme- janza estructural, esta enzima transforma la hipo- xantina en xantina que es un precursor del ácido úrico. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, en el organismo se transforma por acción de la xanti- nooxidasa en oxipurinol, este metabolito es activo pero una parte de este se excreta por la orina. Tanto el oxipurinol como el alopurinol van a ser transformados en nucleótidos y nucleósidos, estos también serán excretados por la orina. Tiempo de vida media: 3 horas. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Dolor abdominal  Nauseas  Vómitos  Diarreas » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas maculopapulosas muy prurigino- sas que a veces cursan con fiebre y prurito. » Hepatitis con ictericia, también por hipersen- sibilidad que puede llegar a ser grave. » Trastornos hemáticos:  Leucopenia  Trombocitopenia  Agranulocitosis Al inicio del tratamiento se puede movilizar ácido úrico, dando cuadros de ataque agudo por lo que se recomienda que al inicio; por lo menos, se ad- ministre junto con la colchicina. Contraindicaciones Hipersensibilidad - 127 - Preparados y Dosis Nombre comercial: ZYLORIC Presentación: tabletas de 100mg Dosis usual: 100mg 3 veces por día. Desayuno, al- muerzo y cena (dosis alterna). Indicaciones Terapéuticas  La gota, en periodos intercríticos.  La gota crónica con hiperuricemia, tofos y artritis.  Se utiliza en linfomas Hodgkin, no Hodgkin y en leucemias. Su administración previene lesiones renales, en- tonces se utiliza en:  Insuficiencia renal, cuando los agentes urico- suricos no pueden ser administrados.  Nefrolitiasis  Cuando hay una excreción exagerada de ácido úrico con el peligro de precipitación calculosa.  Casos graves de litiasis renal gotososa o no gotososa. FARMACOLOGÍA DE LOS LÍPIDOS Actualmente se utilizan los agentes reductores de la colesterolemia. Antes se utilizaban los hepatoprotectores, que impe- dían la acumulación de grasa a nivel hepático o que producían aceleración de la movilización de grasas, eran muy utilizados en cirrosis hepática y hepatitis, ente ellos estan: » La silimarina » Los fosfolípidos esenciales, este está siendo usado cada vez más utilizado en el tratamiento del hígado graso. AGENTES REDUCTORES DE LA COLESTEROLEMIA Son fármacos que deprimen la síntesis de coleste- rol: 1. Acido nicotínico: administrada en dosis altas disminuye el colesterol sanguíneo, debido a que impide la absorción del colesterol a nivel hepático. 2. Estrógenos: Se administraba a mujeres post- menopáusicas con buenos resultados, pero puede favorecer el desarrollo de cáncer de úte- ro, de mamas o de ovarios, Está demostrado su acción porque las mujeres me- nopáusicas no tienen estrógenos, entonces se produ- cen alteraciones en la configuración corporal: co- mienzan a engordar, presentar estrías, etc. Pero se dejó de utilizar por el riesgo de CA, además que no se pueden administrar en varones, ya que pueden producir feminización o estos adopta algunas actitudes del sexo femenino, desarrollan las mamas o ginecomastia. 3. Triparanol: Actuaba bloqueando la síntesis de colesterol a partir del desmosterol. Es muy hepatotóxico por eso ya no se usa. 4. Betasitosterol: Se tenía que administrar al me- nos 6g al día, lo que ocasionaba problemas de estreñimiento y a veces formación de fecalo- mas, actualmente ya no se usa. 5. Fibratos: Se usan como fármacos que depri- men la síntesis del colesterol. 6. Hormonas tiroideas: También son utilizadas para bajar la tasa de colesterol, pero solo en casos de hipotiroidismo. El hipotiroideo se caracteriza por el incremento en sangre de colesterol, triglicéridos y de lipoproteínas de alta, baja o mediana densidad. Cuando se adminis- tran las hormonas tiroideas T 4 (tiroxina) o T 3 (triyodo- tironina) disminuye notablemente la concentración del colesterol en sangre y se normaliza. Pero en persona- les normales no hipotiroideos (eutiroideos) con pro- blemas de colesterol alto si se administrasen estas hormonas les producirían hipertiroidismo, por eso no se deben administrar en personas eutiroideas. …………………………………………………………………................................... Ademas existen otras estrategias para aumentar la eliminación del colesterol como: la dieta, la inges- tión de ácidos grasos insaturados (aceites vegeta- les). De esta forma se va a producir disminución de la colesterolemia porque dan aumento del ca- tabolismo del colesterol y aumento de su excre- ción fecal. FIBRATOS Existen varios fibratos: » Clorfibrato, fue el primero en aparecer. » Teofibrato » Bezafibrato, » Ciprofibrato » Etofibrato Los fibratos son bastante usados como agentes reductores de la colestreolemia y junto con estos se estudiaban antes a los agentes antiaterogéni- - 128 - cos, que son aquellos que evitan la formación de ateromas a nivel de vasos sanguíneos, el más utili- zado era el piridinol carbamato pero ya no se usa, en cambio los fibratos si se usan todavía. Farmacodinamia La administración de fibratos da disminución de la concentración plasmática de los lípidos totales:  Colesterol  Triglicéridos  -lipoproteínas Mecanismo de acción Inhiben la síntesis de colesterol a nivel hepático. Farmacocinética Administrados por vía oral se absorben bien, pa- san a la sangre, llegan al hígado deshidrolizandose para transformarse en derivados isobutíricos que son excretados por la orina. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Nauseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas » Trastornos de hipersensibilidad:  Prurito  Erupciones cutáneas de tipo morbiliforme » Hipersensibilidad mamaria » Disminución de la libido. » Calambres musculares » Mialgias » Rigidez muscular » Debilidad generalizada Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Disfunción renal  Disfunción hepática  Lactancia (por la hipersensibilidad mamaria) Interacciones Medicamentosas  No deben usarse con anticoagulantes orales (warfarina); como los derivados de la cumarina y derivados de la indandiona, porque incrementan la acción de estos produciendo hemorragias. Preparados y Dosis Clorfibrato Nombre comercial: ATROMID Presentación: cápsulas de 250 mg. Dosis usual: 500mg 3veces /día. Teofibrato Nombre comercial: DUOLIP Presentación: cápsulas de 250 mg. Dosis usual: 250mg cada 12horas. Bezafibrato Nombre comercial: BEZALIP Presentación: tabletas de 400mg. Dosis usual: 400mg una vez por día. Etofibrato Nombre comercial: LIPOMERZ Presentación: tabletas de 500mg. Dosis usual: 500mg una vez por día. Ciprofibrato: Uno de los más utilizados actualmente. Nombre comercial: HIPERLIPEN Presentación: tabletas de 100mg. Dosis usual: 100mg. Actualmente los fibratos; en relación a los fárma- cos de elección, tienen un costo bastante elevado porque dan mayormente disminución de los trigli- céridos. Indicaciones Terapéuticas Hipercolesterolemia asociada a xantomatosis. x No actúa en hipotiroidismo  solo las hor- monas tiroideas van producir disminución del colesterol en estos casos. RESINAS SECUESTRADORAS DE ACIDOS BILIARES COLESTERAMINA Farmacodinamia, ya no se usa, pero… Actúa disminuyendo la concentración de:  Lípidos  Colesterol  Triglicéridos El inconveniente de su uso es que al suspenderla se produce el efecto rebote, que ocurre después de 3 o - 129 - 4 semanas de haber sido suspendida la colesterami- na, o sea cuando se pensaba que la tasa de colesterol y triglicéridos ya estaba controlada nuevamente se in- crementaba la concentración de lípidos totales en sangre como efectode rebote. Mecanismo de acción Actúa ligando los ácidos biliares produciendo au- mento de su excreción fecal. Farmacocinética Administrada por vía oral no se absorbe, entonces casi el total la dosis va a ser excretada por heces. Efectos Colaterales » Nauseas, vómitos, constipación, fecalomas » Agravaba las hemorroides » Acidosis hiperclorémica » Administrada en dosis elevadas produce es- teatorrea, presencia de grasa en heces. » Altera la producción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Interacciones Medicamentosas No se debe administrar con otros fármacos como:  Digital  Fenobarbital  Hidroclorotiazida  Fenilbutazona  Anticoagulantes derivados de la cumarinas (dihi- droxicumarina, dicumarol, acenocumarol y la war- farina sódica  Hormonas tiroideas (tiroxina y triyodotironina) Porque se impide la absorción de estos fármacos. Contraindicaciones  Pacientes con hemorroides.  Estreñimiento crónico (porque con toda segu- ridad se formarán fecalomas).  Pacientes con deficiencias vitamínicas, sobre todo las liposolubles. Preparados y Dosis Nombre comercial: COLESTIP Presentación: latas de 30g Dosis usual: se administra como dosis total 30 gr divi- didos en 4 porciones, 4 tomas. Indicaciones Terapéuticas  Hipercolesterolemia familiar tipo II  Arterioesclerosis, pero su acción no es muy efectiva. PROBUCOL Es un difenol cuyo nombre comercial es LOREL  , ac- tualmente ya no se usa. GENFIBROZILO Sustancia de origen sintético. Farmacodinamia Actúa reduciendo los niveles de:  Colesterol  Triglicéridos, principalmente  Lipoproteínas de baja densidad  Lipoproteínas de muy baja densidad Generando a partir de estas las lipoproteínas de alta densidad. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien, se distribuye en el organismo y en el hígado sufre oxidación y el metabolito inactivo va a ser excre- tado por la orina. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales con:  Dolor abdominal  Diarrea  Nauseas  Epigastralgias  Vómitos  Flatulencia » Trastornos hepáticos con:  Ictericia  Incremento de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina. » Trastornos renales:  Albuminuria  Cilindruria  Hematuria » Trastornos de hipersensibilidad con: erpucio- nes cutáneas de tipo morbiliforme muy pruri- ginosas y crisis asmaticas. - 130 - Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Enfermedad hepática  Enfermedad renal  Con anticoagulante orales, deriv. cumarinicos. Preparados Y Dosis Nombre comercial: LOPIT Presentación: Tabletas 600 y 900mg Dosis usual: 600mg una vez por día. Indicaciones Terapéuticas  Dislipidemias.  Hiperlipidemia asociada a diabetes.  Xantomatosis asociada a hiperlipidemia. Tiene buen efecto cuando hay mayor incremento de los triglicéridos, pero su acción no se puede comparar con los fibratos, ya que éstos son los de elección en estos casos. VASTATINAS 1. Simvastatina, prodroga 2. Lovastatina, prodroga 3. Pravastatina 4. Fluvastatina 5. Rosuvastatina 6. Atorvastatina, la mas usada 7. Cerivastatina, Ya no se usa por producir miopa- tías severas, pero en europa aun se usa. Son de primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Farmacodinamia Producen disminución de:  Colesterol  Lipoproteínas de baja densidad (LDL)  Lipoproteínas de muy baja cantidad (VLDL)  Triglicéridos Aumentando la concentración de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Mecanismo de acción Son inhibidores específicos de la HMG-CoA, en- zima que cataliza la conversión de este HMG-CoA en mevalonato, que es un proceso casi inicial de la síntesis de colesterol. Además inhiben la síntesis de las lipoproteínas de muy baja densidad, precursores de la HDL. Farmacocinética Administradas por vía oral se absorben bien. Pero no es conveniente administrarlas con alimentos porque reducen su absorción. No atraviesan la barrera hematoencefálica, van al hígado y sufren oxidación y la eliminación es un 70% por heces y 20% por la orina. Tiempo de vida media: entre 90 a 120 minutos, ex- cepto la cerivastana que es entre 10-12 horas. Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales:  Flatulencia  Diarrea  Nauseas  Dolor abdominal  Dispepsia » Trastornos neurológicos:  Mareos  Visión borrosa  Cefaleas » Alteraciones musculares  Calambres  Mialgias  Miopatías raras veces, mas con cerivastatina. » Trastornos hepáticos:  Hepatitis  Ictericia colestácida » Trastornos psíquicos » Trastornos hematológicos:  Trombocitopenia  Leucopenia  Anemia hemolítica » Disnea » Artritis » Trastornos de HPS con erupciones cutáneas, mas con lovastatina y simvastatina. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia - 131 -  Hipersensibilidad  Enfermedad hepática  Aumento inexplicable de las transaminasas séricas  Insuficiencia renal  Miopatías Interacciones Medicamentosas  Con inmunosupresores: gemfibrozilo, niacina, ácido nicotínico y eritromicina, su administración conjunta con las vastatinas hace que haya miopa- tías.  Con derivados cumarínicos aumentan el tiempo de protrombina.  Los antaginistas H 2 (cimetidina, ranitidima, famo- tidina, nizatidina), los inhibidores de las bombas de protones (omeprazol, lansoprazol, esomepra- zol) disminuyen la absorción de las vastatinas, así su acción farmacológica. Preparados y Dosis Simvastatina Nombre comercial: SOCOR Presentación: Tabletas 10mg Dosis usual: 10mg una vez por día Pravastatina Nombre comercial: PRAVACOL Presentación: Tabletas 20mg y 40mg Dosis usual: 20mg una vez por día Lovastatina Nombre comercial: LOVACOL Presentación: Tabletas 20mg Dosis usual: 20mg una vez por día Fluvastatina Nombre comercial: ESCOL Presentación: Tabletas 40mg Dosis usual: 40mg una vez por día Rosuvastatina Nombre comercial: CRESTOR Presentación: Tabletas 10mg Dosis usual: 10mg una vez por día Atorvastatina Nombre comercial: LIPITOR Presentación: Tabletas 10mg y 20mg Dosis usual: 10mg una vez por día Cerivastatina Nombre comercial: LIPOVAI Presentación: Tabletas 3 y 4mg Dosis usual: 3mg una vez por día Indicaciones Terapéuticas  Tratamiento de elección en dislipidemias  En hipercolesterolemia primaria  En arterioesclerosis coronaria (infarto agudo de miocardio-IMA)  En hipercolesterolemia asociada a diabetes  En el hipotiroidismo asociado a hormona ti- roidea  En enfermedad hepática obstructiva  En el síndrome nefrótico EZETIMIBA Farmacodinamia Inhibidor de la absorción del colesterol de la dieta, inhibe también el colesterol biliar. Mecanismo de acción Actúa más a nivel de las células de borde en cepi- llo en el intestino, dando disminución del coleste- rol, triglicéridos, LDL y VLDL aumentando el HDL a partir de los anteriores. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien, llega al hígado donde sufre conjugación con el ácido sulfúrico y su excreción es principalmente por la orina y una parte por la leche materna. Efectos Colaterales » Cefalea » Dolor abdominal » Diarreas » Edema angioneurótico » Rinitis alérgica Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Insuficiencia hepática  Embarazo  Lactancia Preparados y Dosis Nombre comercial: ZETIA Presentación: Tabletas 10mg Dosis usual: 10mg una vez por día - 132 - Indicaciones Terapéuticas  Hipercolesterolemia familiar  Hipercolesteroemia primaria  Sitosterolemia, en la cual da disminución del sitosterol y del colesterol.  Pacientes con sitosterolemia familiar homoci- gótica. …………………………. Actualmente se hacen asociaciones entre vastati- nas y la ezetimiba, pues potencia su acción, ej:  Atorvastatina (10 ó 20mg) + ezetimiba (10mg)  Colmibe,  Simvastatina (10 ó 20mg) + ezetimiba (10mg). VITAMINAS Son sustancias endógenas que van a actuar como hormonas, intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Se clasifican en: Vitaminas hidrosolubles  Todas las vitaminas del complejo B - B1 o tiamina - B2 o rivoflvina - B6 o piridoxina - B12 o cianocobalamina - B15 o ácido pangámico  Vitamina C o ácido ascórbico  Biotina  Inositol  Ácido nicotínico  Nicotinamida o factor PP  Acido pantotenico Las vitaminas hidrosolubles se caracterizan porque no son toxicas, entonces no tienen contraindicaciones ni efectos colaterales y si los tiene son leves y pasajeros. Vitaminas liposolubles (las mas tóxicas)  Vitamina A  Vitamina D  Vitamina E  Vitamina K VITAMINA B1 - TIAMINA Abunda en: Cereales | levaduras | legumbres | hígado | riñón | corazón | músculo de animales. La vit. B1 tiene un anillo de pirimidina y otro tiazol que son responsables de su acción farmacológica. Farmacodinamia Se utiliza en:  Hipovitaminosis que produce el Beri Beri  Polineuritis del embarazo  Polineuritis alcohólica  Síndrome de Wernicke o Beri Beri cerebral  Corazón beribérico o cardiopatía de origen diabético. Mecanismo de acción Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, porque forma parte de enzimas como la apocarboxilasa y coenzimas como la cocarboxilasa y también en el pirofosfato de tiamina. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe solo un 25% y el resto es eliminado por las heces, por vía in- tramuscular la absorción es más completa. Se almacena (pero poco) a nivel hepático, renal, cardiaco y en el cerebro, siendo muy dependiente de la dieta, un 20 a 40% se elimina por la orina, algo por el sudor y la leche dependiendo de la existencia o no de esta vitamina. Efectos Colaterales No tiene Pero cuando se administra por vía endovenosa puede ocasionar shock anafiláctico. Contraindicaciones Nunca por vía endovenosa Preparados y Dosis Nombre comercial: BENERBA, BENFOTIAMIN Presentación: Tabletas y cápsulas de 100mg, Ampollas 1ml/100ml para vía intramuscular. Dosis usual: 100mg por día preferentemente por vía oral, solo en casos de emergencia se administra por vía parenteral. - 133 - Requerimiento diario: 2mg Indicaciones Terapéuticas  Neuropatía cardiaca.  Neuropatía cerebral o síndrome de Wernicke.  Polineuritis del embarazo  Polineuritis de la pelagra  Polineuritis alcohólica  Deficiencias leves o Beri Beri subclínico.  Pacientes que presenten vómitos, diarreas. En estos casos se administra por vía intramuscu- lar.  Es coadyuvante en problemas crónicos como:  Esclerosis de placas  Artritis reumatoidea  Osteoartritis  Fibrositis  Parálisis facial  Poliomielitis  Problemas de tabes.  Requerimiento metabólicos altos, como en el hipertiroidismo, embarazo, infecciones, etc.  Pacientes con más de 3 días de fiebre elevada  Después de un ejercicio violento VITAMINA B2 - RIBOFLAVINA LACTOFLAVINA Se encuentra en: Leche | huevos | hígados | carne | levaduras | cereales | legumbres | berenjena | lechuga. En el organismo forma los compuestos nucleóti- dos; con la intervención de la adenosin trifosfato, constituyendo el grupo prostético de las enzimas flavoproteinas:  Fosfato de rivoflavina  Flavina adeninamononucleotido o FMN  Flavina adeninadinucleótido o FDN Farmacodinamia Su deficiencia provoca:  Queilosis angular  Queratitis con vascularización corneana  Dermatitis parecida a la pelagra Mecanismo de acción Interviene en sistemas enzimáticos relacionados con la oxidacion celular, es decir captan hidrogeno utilizando el oxígeno molecular para forman el agua. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye en el hígado, corazón y riñón, existe poco almacenamiento y se metaboliza en el organismo, la excreción es principalmente por orina y leche. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: BEFLAVINA Presentación: Tabletas 10mg Dosis usual: 10mg una vez por día Indicaciones Terapéuticas  En ariboflavonosis, sobre todo oculares  Queratitis  Queilosis  Dermatitis, similar a la pelagra  Pacientes con dieta pobre en leche, huevos e hígado. VITAMINA B15 - ACIDO PANGAMICO Abunda en la manzana | cerebro del ganado bo- vino o vacuno. Farmacodinamia Es incierta pero su deficiencia ocasiona trastornos neurológicos como:  Déficit de la atención  Pérdida de la concentración  Disminución de la memoria  Disminución de la capacidad intelectual Entonces la administración del ácido pangámico en estos casos da mejoría. Pero estadísticamente es efectiva en el 50% de ca- sos, por lo tanto se dice que el papel que desempe- ña aún no está bien dilucidado. - 134 - Mecanismo de acción Es hipotético, pero se cree que favorece la absor- ción de glucosa por parte de las neuronas. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye en el organismo, atraviesa la barrera hema- toencefálica y la excreción es principalmente por el riñón. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: BIOQUIN, BIOPLEX Presentación: Gránulos 5mg con 50mg de ácido pan- gámico Dosis usual: 100mg una vez por día Indicaciones Terapéuticas Ninguno esta comporbado estadísticamente, pero hipotéticamente se dice que actua en..  Deficiencia en la concentración  Deficiencia del aprendizaje  Disfunción de la memoria  Para mejorar la atención  Para la capacidad intelectual VITAMINA B6 - PIRIDOXINA Derivada de la piridina. Se encuentra en las levaduras | en el hígado. Existen tres formas de vitamina B6 según el grupo químico que está en la posición 4:  Piridoxina, que tiene un grupo alcohol prima- rio.  Piridoxal, que tienen un grupo aldehído, siendo esta la forma más activa.  Piridoxamina, que tiene una amina primaria. < Farmacodinamia La piridoxina tiene mucha importancia en:  Problemas de polineuritis del embarazo  Hiperémesis gravídica, donde hay buenos resultados.  Polineuritis alcohólica (alcoholismo crónico), incluso tiene muy buen efecto en la intoxica- ción alcohólica aguda.  Parálisis facial periférica o síndrome de De- bell, donde mejora el trastorno del nervio fa- cial. Mecanismo de acción Actúa; por medio de una coenzima, en la transa- minación y en la descarboxilación de aminoácidos. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral se absorbe bien, se distribuye en todo el organismo, atraviesa la barrera hematoencefalica en un 20-40% y se metaboliza en el hígado sufriendo oxidación. Los metabolitos inactivos son excretados por la orina. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: BENAVOM, PIRIDOXAL Presentación: Tabletas 50 y 100mg y en ampollas de 1ml con 100mg y 2ml con 300mg de la vitamina. Dosis usual: 100mg 3 veces por día vía oral y 100mg 3 veces por día vía parenteral En Intoxicación alcohólica aguda es 300mg 3 ve- ces por día Indicaciones Terapéuticas  Alcoholismo crónico, síndrome de abstinencia  Intoxicación alcohólica aguda  Beri Beri o pelagra.  Polineuritis producida por isoniazida  Para inhibir las náuseas y vómitos en la hiper- émesis gravídica y en la radioterapia. ACIDO NICOTINICO - NICOTINAMIDA FACTOR PP Deriva de la piridina. Abunda en: Hígado | riñón | levaduras | carnes | harina inte- gral | vegetales verdes. - 135 - Con la adenosin trifosfato forman la coenzima 1, que es la nicotinamida adenina nucleótido (NAD) y la coenzima 2 que es la nicotinamida adenosina dinucleotido reducido (NADH) Ambos funcionan como sistemas de óxidoreduc- ción originando hidrógenos. Farmacodinamia  La deficiencia de esta vitamina produce la pelagra, que se caracteriza por las cuatro “D‟s”:  Dematitis  Diarrea  Demencia  Deceso. En la pelagra su administración actúa rápidamente, hace desaparecer primero los trastornos mentales luego los vómitos y diarreas, se reduce el dolor y ru- bicundez de la lengua, la dermatitis que cursa con prurito también desaparece rápidamente. La polineuritis y queilosis; que hay en la pelagra, no mejoran con su administración por eso debe ser ad- ministrada con otras vitaminas.  Existe una encefalopatía aguda por deficiencia del ácido nicotínico.  Ante se usaba en el tratamiento de afecciones vasculares periféricas, pero ahora ya. La nicotinamida da vasodilatación cutánea, que es evidente en la cara y en la región anterior y superior del pecho; con rubor, calor y prurito, pero sin modifi- caciones de la presión arterial, del pulso ni de la tem- peratura aunque todo esto es transitorio y dura 15 minutos.  En dosis altas el ácido nicotínico y la nicoti- namida dan disminución del colesterol, ya que interfieren en la síntesis de este en el hígado a partir del acetato activo. Mecanismo de acción Interviene en la respiración celular, en donde hay una deshidrogenación gracias aenzimas deshidro- genasas que poseen la coenzima 1 y 2, estas in- tervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Tiempo de vida media: 8 horas Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, en el organismo el ácido nicotínico se convierte en la nicotinamida que viene a ser la forma activa, se distribuyen en todo el organismo pero más en el hígado, riñón y músculo sin embargo se almacena poco, en las células se encuentra formando parte de la coenzima 1 y 2, en el hígado sufre oxidación inactivándose, de esta forma los metabolitos inac- tivos son excretados por la orina y un poco por la leche materna. Efectos Colaterales Con dosis altas, mayores a 6 gramos, causa: » Vasodilatación cutanea en cara y parte ante- rior del torax. » Anorexia » Nauseas » Vómitos » Cólicos » Diarreas » Hiperglicemia Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Acido nicotínico Nombre comercial: APOTIN Presentación: Tabletas 100mg Dosis usual: 100mg 4 veces por día Nicotinamida Nombre comercial: NICOBION, NICOSANTINA Presentación: Tabletas 100mg, Ampollas 2ml/100mg Dosis usual: 100mg 4 veces por día. Indicaciones Terapéuticas  Fármacos de elección en la pelagra.  Encefalopatía por deficiencia del ácido nicotí- nico o nicotinamida En estos casos la dosis es 200mg 4 veces por día du- rante 48 horas.  En hipercolesterolemia, se administra dosis altas.  Profilaxis de la pelagra, la dosis es de 20mg. ÁCIDO PANTOTÉNICO Se obtiene por síntesis a partir de la levadura de cerveza. Se utiliza como pentotenato de calcio o como alcohol, el pantenol. - 136 - Farmacodinamia Actúa en:  La pelagra  La calvicie  Neuritis Localmente en:  Faringitis  Quemaduras  Ulceraciones  Eccema Mecanismo de acción Forma parte de la CoA que se transforma en acetil CoA, importante en la respiración celular. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, por vía tópica no, una vez en el organismo se distribuye completamente. Existe poco almacenamiento a nivel hepático don- de sufre oxidación inactivándose, de esta manera el metabolito va a ser excretado por la orina. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: BEPANTENE Presentación Tabletas de 50mg y pomada al 5% Dosis usual: 50mg una vez por día Indicaciones Terapéuticas  Polineuritis  En la pelagra  En la calvicie, con resultados incierto  Neuritis Tópicamente en:  Quemaduras de 1° grado, buenos resultados  Ulceraciones  Eccemas  Dermatitis del pañal  Faringitis, calma la odinofagia BIOTINA O VITAMINA H Deriva del tiofeno Farmacodinamia Tiene buena acción antioxidante  elimina radi- cales libres del organismo. Ayuda a reconstituir la flora bacteriana intestinal cuando se administran antibióticos por mucho tiempo; como las quinolonas, sulfas o tetracicli- nas. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien, se distribuye en el organismo y no sufre procesos de biotransformación, pero la mayor parte va a ser excretada por las heces y un poco por la orina. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: BIOTINOL Presentación: Ámpulas (ampollas bebibles) de 5ml que contiene 5000UI de la vitamina. Dosis usual: 5000UI por día Indicaciones Terapéuticas, es incierta…  Antioxidante.  Para ayudar a restituir la flora bacteriana intes- tina, especial uso en convalecientes por tra- tamientos prolongados.  Calvicie INOSITOL Es un polialcohol alicíclico que se extrae del maíz. Farmacodinamia Su acción es hipotética, se dice que tiene acción en la polineuritis provocada por la isoniazida, pero esto no está demostrado. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, no sufre biotransformación y la excreción es principalmente por heces. - 137 - Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: INOSITOL Presentación: Tabletas 500mg. Dosis usual: 500mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas  Polineuritis producida por la isoniazida.  Ayuda a una buena absorción del resto de vit. ÁCIDO ASCÓRBICO - VITAMINA C Se encuentra en las frutas cítricas, y en el reino animal se encuentra a nivel de las glándulas supra- rrenales y riñones. Farmacodinamia Actúa en el escorbuto, trastorno caracterizado por la deficiencia de cicatrización de heridas. Su administración hace desaparecer la astenia, hemo- rragias, petequias, trastornos de las encías, trastornos dentarios y óseos; se normaliza la curación de heri- das, hace desaparecer la anemia. El ácido ascórbico es indispensable para el mante- nimiento de la integridad de sustancia intercelular de tejidos mesenquimatosos. Mecanismo de acción Interviene en la respiración celular que es necesa- rio para la activación del ácido fólico y formar el ácido folínico, sustancia indispensable para la eri- tropoyesis. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien. Por vía parenteral; debido a la acidez, puede provocar escaras, por eso se administra bastante diluida. Una vez absorbido se concentra más a nivel de los leucocitos que en el plasma y al ser destruidos van a excretarse por la orina. El ácido ascórbico se concentra además a nivel de la hipófisis, de las glándulas suprarrenales, del timo, del hígado, cerebro, tiroides y glándulas se- xuales y se excreta por la orina y por la leche. Se ha observado que la concentración en leche humana es mayor en relación a la encontrada en la leche de vaca. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: REDOXON (masticable), VITA- CEN (en gotas) Presentación: Tabletas masticables 500mg y gotas de 1ml con 100mg de la vitamina y Ampollas 5ml por 1gr Dosis usual: 500mg por día vía oral y 1gr por día vía parenteral Indicaciones Terapéuticas  En escorbuto.  Como coadyuvante para prevenir los proce- sos de resfrió. No tiene acción cuando ya está instalado el resfriado  Situaciones con aumento del metabolismo basal, como:  Fiebre  Tuberculosis  Hipertiroidismo  Embarazo  Lactancia En estos casos la dosis a administrar es de 100mg por día en el adulto y 30mg por día en el lactante. VITAMINA A - ANTIINFECCIOSA Se encuentra en: Organismos animales: hígado | mantequilla | hue- vos | aceite de hígado de pescado El reino vegetal como en la zanahoria. ……………………………………………………………………………………… Llamada también retinol. Es un alcohol primario que tiene formas isométri- cas como es el todo-trans-retinol y el todo-cis- retinol. La vitamina A se caracteriza porque sufre oxidación atmosférica, sobre todo en presencia de luz. - 138 - Farmacodinamia La deficiencia de esta vitamina produce:  Alteraciones de la visión nocturna  Trastornos cutáneos como:  Xerosis  Hiperqueratosis folicular  Xeroftalmia, llegando hasta la ulceración corneana.  Se produce sensibilización a las infecciones. Mecanismo de acción No se conoce como influyen en la integridad de los epitelios. Pero en la ceguera nocturna se sabe que actúa a nivel del ciclo visual de la rodopsina. La rodpsina resulta de la combinación entre la proteí- na opsina y un grupo prostético que es el retineno o retinol. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien en el intestino, la administración por vía parenteral es dolorosa y puede dar enquistamientos, por la piel se absorbe muy bien. Se acumula en el hígado en un 95% y el resto en el riñón y en le glándula suprarrenal, del hígado pasa a la circulación como retinol en unión con una alfa-2 globulina, luego se degrada y se excreta por las heces y un poco por la leche materna donde existe una cantidad de 0.9mg que es equivalente a 3000UI. Efectos Colaterales La hipervitaminosis A puede ocasionar: En lactante » Aparecen nódulos subcutáneos duros y do- lorosos que se ubican más a nivel de los antebrazos, pies y cabeza. » Hay hepatomegalia y esplenomegalia » Densificación ósea con hiperostosis » Detención del crecimiento óseo y general » Anorexia » Piel seca En los adultos se presenta: » La pigmentación cutánea » Hiperqueratosis » Alopesía » Prurito » Anorexia » Dolores osteomusculares. Tratamiento Suspender su administración, Pero esto aliviara algunos síntomas menos la hiperostosis, que puede permanecer varios meses. Contraindicaciones No usar dosis altas Preparados y Dosis Nombre comercial: Aceite de bacalao*, ALORIT, ACUASOL A, MUCOVIT Presentación: Suspensión de 5ml conteniendo 2 5000UI de vitamina; Tabletas 2 5000UI, ampollas 300 000UI y en crema al 2% Dosis usual: 25000UI ó 7.5mg por día, solo en casos vómitos administrar por vía parenteral Preparados multivitamínicos: ADECEROL, complejo de vitaminas A, D y C, viene en ámpulas de 5ml conte- niendo 2 5000UI de vitamina A, 5000UI de vitamina D y 100mg de la vitamina C, que se administra una vez por día. Indicaciones Terapéuticas  Nictalopía  Xeroftalmia  Queratosis  Niveles bajos de vitamina A (menos de 12 µgr/100ml de plasma que equivale a 40UI). Se debe administrar asociado a leche, huevos, man- teca, vegetales verdes como la zanahoria y frutas como la papaya  En el embarazo y la lactancia.  Ictericia obstructiva.  Niños pequeños sometidos a alimentación artificial, a dosis de 1.5 µgr ó 5000UI.  Localmente en el tratamiento de heridas, quemaduras, úlceras cutáneas. VITAMINA D Se encuentra en el reino animal, siendo la principal fuente de obtención el aceite de pescado. Existen varias vitaminas D como: La natural corresponde la vitamina D3 o colecalci- ferol. - 139 - A partir de la D3 hay preparados como: 1. El ergocalciferol o vitamina D2 2. El ergosterol activado del cual derivan hasta 10 vitaminas D y cada una tienen sus corres- pondientes provitaminas. De las 10 vitaminas derivadas solo tienen interés el ergosterol y el 7-dihidrocolesterol que no tienen ac- ción antirraquítica, pero que con los rayos UV se van a transformar en vitamina D. Farmacodinamia Se emplea para la cura: Del raquitismo en niños En el raquitismo produce calcificación normal de la metáfisis, dando mejoría radiológica después de 10 días de haber sido administrada la vitamina D y la normalización a partir de los 30 a 60 días. La normali- zación ósea se acompaña de la normalización denta- ria. De la osteomalasia en adultos En la osteomalasia también se corrigen las alteracio- nes óseas y favorece la formación de osteoblastos, así como la impregnación cálcica en la matriz ósea. Mecanismo de acción La vitamina D tiene acción en el metabolismo del calcio y fósforo, la acción que tiene es promover la absorción de calcio y fosforo en el intestino. En el raquitismo provoca aumento del calcio en el plasma con disminución de su eliminación en heces y orina, entonces el calcio se normaliza desapareciendo los síntomas del raquitismo. Al incrementar la absorción de calcio secundaria- mente se produce disminución de fosforo en san- gre, debido a que se impide la formación de fosfa- tos en el intestino, de esta manera la vitamina D favorece la osificación, la calcificación ósea. La hormona paratiroidea mueve el calcio de los huesos y aumenta la excreción de los fosfatos en orina, esto lleva al aumento de calcio en sangre y disminución del fosfato sanguíneo. Cuando se administra la vitamina D en altas dosis ac- túa igual que la hormona paratiroidea provocando fosfaturia, hipofosfatemia, hipercalcemia, descalcifi- cación ósea, calciuria (por exceso de calcio en san- gre) y balance negativo de calcio. Farmacocinética Por vía oral se absorbe bien en el intestino, pero por ser liposoluble requiere la presencia de bilis. Concentración normal de calcio es de 2.5 μgra- mos o 100UI por 10 ml de sangre, se almacena en el pulmón, hígado, riñón y bazo y se elimina por la bilis, no existe eliminación por la orina. Efectos Colaterales Se produce por dosis altas de vitamina D, dosis toxica: 3.75 mg equivalente a 150 mil UI por día. En una intoxicación habrá: » Hipocalcemia » Trastornos s gastrointestinales:  Anorexia  Vómitos  Diarrea » Trastornos neurológicos.  Mareos  Cefalea » Palidez » Debilidad muscular » Trastornos renales:  Albuminuria  Nicturia  Retención hidrogenada que puede llevar a la insuficiencia renal » Osteoporosis » Calcificación metastásica en la aorta, vasos pulmonares, corazón, riñón, etc. Estos trastornos se tratan suspendiendo la admi- nistración de la vitamina D. Contraindicaciones  Mujeres menopáusicas, en las que hay des- calcificación ósea. Preparados y Dosis Nombre comercial: Aceite de bacalao*. Contenido de vitamina: 600UI de vitamina A y 85UI de vitamina D por cada 5cc. Dosis usual: 170UI de vitamina D o 10ml de aceite de bacalao. ………………. Nombre comercial: RAQUIFEROL Contenido de vitamina: 40 mil UI por 5 cc. Dosis usual: 5 mil UI por día. Este preparado solo se administra en casos de deficiencia de calcio pero no mucho tiempo. - 140 - Indicaciones Terapéuticas  Raquitismo  Osteomalacia  Hipoparatiroidismo  Tetania paratiroidea, administrar en dosis al- tas  En lactantes desde las 2 semanas, si la ali- mentación es artificial. La administración tiene que ser diaria hasta los 2 años, se le da 400 UI por día.  Embarazo, lactancia, periodo prepuberal. VITAMINA E - TOCOFEROL Está en el aceite del maíz. Existen 7 vitaminas E‟s pero la que más se usa es el tocoferol o α-tocoferol. Farmacodinamia Interviene en la hipovitaminosis E. Experimentalmente se vio que podía tener relación con la fertilidad, con la atrofia miopática, pero aún no está del todo dilucidado su acción en estos campos. Mecanismo de acción Tiene que ver con problemas de óxido-reducción, actuando como una sustancia antioxidante. Esto si se ha demostrado, porque algunos metaboli- tos; especialmente grasas, tienen acción antioxidante mediada por el tocoferol. Farmacocinética Administrada por vía oral no se absorbe comple- tamente, pasa a la sangre y se almacena ahí mism0, musculo y algo en el hígado. La excreción es muy poco por la orina y algo por la leche materna. Requerimientos diarios: 15 UI por día Contraindicaciones No tiene porque no hay hipervitaminosis E. Preparados y Dosis Nombre comercial: EPINAT Presentación: tabletas de 100 mg Dosis usual: 100 mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Se usa especialmente como antioxidante. Se usó en la reproducción humana pero no existen pruebas de su eficacia. FARMACOLOGIA RESPIRATORIA Farmacología del ASMA BRONQUIAL El asma es una patología respiratoria de caracteres hereditarios, principalmente que se caracteriza por: broncoconstricción, edema de glotis y disnea. Estas manifestaciones se originan por una res- puesta inmunológica exagerada frente a sustancias ambientales que entran en contacto con el epitelio respiratorio. La farmacología del asma está dirigida a revertir las manifestaciones mencionadas que ocasionan disnea, como principal síntoma. Historia: 1. Se usó las catecolaminas; como la adrenalina, inicialmente para el tratamiento del asma, lue- go se usó la noradrenalina. Pero en ambos casos se vio que tenían efectos de re- bote, por lo que se dejó de usar. Hubo una catecolamina que también se usó, la orci- prenalina y el isoproterenol que daban buenos resul- tados. 2. Luego se usaron los derivados del isoproterenol o isoprenalina: uno de ellos fue el fenoterol, que se administraba por nebulizaciones. El problema con el fenoterol fue que producía taqui- cardias y contagios en las nebulizaciones, por lo que la OMS prohibió las nebulizaciones de fenoterol. 3. Frente a eso se empezó a usar un derivado de la saligenina; el salbutamol. Hoy en día el salbutamol se usa como tratamiento de elección de las crisis asmáticas. ………………………………………………………………….. Muchas veces no es suficiente administra el salbu- tamol únicamente, en esos casos se usa el fenote- rol. Vale indicar que los resultados son mejores cuando se tratan con fenoterol que con el salbutamol pero por sus efectos colaterales no se usa como primera elección, asi: Salbutamol  1ra elección Fenoterol  2da elección - 141 - Adrenalina  3ra elección, se administra mediante inhalaciones Hay otras catecolaminas como el salmeterol y el clenibuterol que previenen las crisis asmáticas. Existen otras sustancias que pueden administrarse para el tratamiento de las crisis asmáticas como… XANTINAS Son derivados de la purina. Xantinas naturales:  Cafeína  Teofilina, la mas importante  Teobromina Xantinas semisintéticas:  Aminofilina, principalmente Se obtienen del té | café | guarana, etc La teofilina se usa para periodos intercríticos del asma y la aminofilina se usa en crisis asmáticas, las demás xantinas actúan mejor como estimulan- tes del SNC. TEOFILINA Y AMINOFILINA Actúan sobre el centro respiratorio. Farmacodinamia Tienen acción en pacientes con asma. La que mejor actúa es la aminofilina que puede ser usado en crisis asmáticas. Por su acción menor, la teofilina está indicada pa- ra periodos intercriticos o para la bronquitis asma- tiforme y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), actúa también dando mejoría de la saturación de oxígeno. Los pacientes con fibrosis pulmonar no mejoran con las xantinas. Mecanismo de acción Dan aumento de la capacidad vital aliviando la disnea al producen broncodilatación. Farmacocinética Por vía oral y parenteral se absorben bien, se de- metilan y se oxidan en el hígado originando mo- nometil-xantinas y ácidos mono y dimetil úricos. No llegan a convertirse en ácido úrico por lo tanto no está contraindicado en pacientes con gota. La excreción es renal. Efectos Colaterales » Trastornos neurológicos:  Insomnio  Cefalea  Inquietud  Vértigo  Temblor  Híperreflexia  Zumbidos » Trastornos gastrointestinales:  Dolor epigástrico  Nauseas  Vómitos » La aminofilina puede producir taquicardia con presencia de extrasístoles » Hipersensibilidad: erupciones cutáneas y edema angioneurótico Tratamiento Estos trastornos se trata suspendiendo la dosis o con depresores del SNC, ej: los barbitúricos, feno- barbital. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Ulcera gastroduodenal  La aminofilina no se usa por vía endovenosa en pacientes con lesiones miocárdicas  Problemas respiratorios, especialmente rela- cionados a su acción estimulante del SNC. Preparados Y Dosis Teofilina Nombre comercial y presentaciones y dosis: TEOLIN  tabletas de 100mg | 100mg por día. TEOLAY  capsulas de 125 y 250mg | 250 mg 2 veces por día., VICOFILINA  tabletas de 330mg | 330mg una vez por día, ELIXOFILINA  jarabe de 90 mg por 5cc | 10 cc 3 veces por día. Aminofilina Nombre comercial: UROFILINA Presentación: ampollas de 5ml con 200 mg y table- tas con 100 mg Dosis usual: 10-20mg/kg de peso, repartidos en 3 tomas vía parenteral. - 142 - Interacciones Medicamentosas  Con derivados imidazolicos  Con macrolidos de la 1ra generación Indicaciones Terapéuticas Aminofilina:  En crisis asmáticas. Cuando se asocia a glucocorticoides de 2da o 3ra generación la acción es mejor.  En la respiración de Chayne-Stokes, frecuente en pacientes con procesos acidóticos o ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). La respiración de Chayne-Stokes se caracteriza por- que la respiración es poco amplia y muy frecuente que hace parecer a una línea isoeléctrica. La aminofilina es muy poco usada por las extrasísto- les y taquicardia que ocasiona, y se usa cuando falla la adrenalina. Teofilina:  En periodos críticos del asma.  Buena acción en bronquitis asmátiforme, en donde el tratamiento es permanente. ……………………………………………………………………………………….…… Últimamente se está usando los antihistamínicos H 1 de 2da generación porque tiene acción antiin- flamatoria y de esta manera mejoran la capacidad vital. OXIGENO Se encuentra en un 21% en la atmosfera combina- do con otros gases, formando el aire. Para su uso farmacológico se obtiene por fraccio- namiento del aire líquido, llegando a concentra- ciones del 89%. Farmacodinamia Actúa en la hematosis y respiración celular aero- bia. Normalmente hay 19.3 ml de oxigeno por 100ml de sangre arterial, la hemoglobina tiene 95% de O 2 , o sea el 95% de 19.3ml se encuentra saturada con el pig- mento rojo (19.0ml) y el 5% (0.3ml) está como solu- ción física en el plasma, esto se puede incrementar cuando se respira oxígeno puro hasta en un 15%. ………………………………………………………………………………………………….…… En la Anoxia anóxica: deficiencia de oxígeno en el cuerpo. Se usa oxígeno en estos casos, con ello se logra un aumento en la tensión del aire alveolar facili- tando su difusión a la sangre. Si existe una hematosis defectuosa al administrar oxigeno se produce un aumento del nivel de ten- sión del aire alveolar, con aumento de la difusión y aumento de la saturación de oxígeno. Pero en el enfisema o en la fibrosis pulmonar el coe- ficiente de ventilación-perfusión se encuentra alte- rado y al administrar oxigeno no hay mejoría. En la anoxia anémica, por estasis o histotoxicosis, la administración de oxigeno no aumenta su con- centración en sangre. Pero en la anoxia anémica por monóxido de carbono si se aplica el oxígeno, dando resultados positivos. En ICC y en el shock sirve poco la administración de oxígeno, pero en la IC con edema agudo de pulmón (EAP) es útil, porque este sería un ejem- plo de anoxia anóxica. Farmacocinética Se administra por vía respiratoria. En casos de problemas respiratorios; como obstruc- ción de laringe, se usa la traqueotomía. Su eliminación también por vía respiratoria. ………………………………………………………………………………………….…….. Hubo intentos de administrar oxigeno liquido por vía subcutánea, pero se vio que la absorción no era bue- na asi que quedo descartada esta vía. Efectos Colaterales La inhalación prolongada puede ocasionar: » Irritación nasal y faríngea » Traqueobronquitis » Puede exagerar la bronconeumonía Por eso se recomienda adminístralo en concentracio- nes de 90-100% no más de 48 horas. En recién nacidos puede ocasionar: » Hidropesía retrocristalina. La hidropesía retrocristalina es la presencia de una membrana vascularizada detrás del cristalino, que lle- va al desprendimiento de la retina y a cambios atrófi- cos que terminan en ceguera. Es atribuible al oxigeno de las incubadoras, por eso se recomienda que solo debe usarse en recién naci- dos que tengan cianosis y no usarlo a concentracio- nes mayores del 40%. - 143 - En enfermedades pulmonares crónicas puede dar: somnolencia, estupor y coma. Existe el OXÍGENO HIPERBÁRICO que consiste en administrar oxígeno en cámaras especiales que tienen alta concentración de este. La administración de O 2 hiperbárico pueden dar alteraciones como:  Sacudidas musculares  Mareos  Alucinaciones  Nauseas  Vómitos  Convulsiones tónico-clónicas generaliza- das Contraindicaciones Prácticamente no tiene Pero se debe recordar administrar con cuidado en pa- cientes con enfermedades crónicas pulmonares y en prematuros. Presentación y dosis: Viene en balones de color verde con capacidad de 6000 litros y otros de 500 litros, la concentración usual recomendada es de 50%, que se administra por vía nasal. También se usa la carpa o tienda de oxígeno que abarca la cabeza y tórax, es la más confortable pero también es costosa y peligra. También hay la carpa cefálica que solo abarca la ca- beza, el oxígeno se administra por vía oronasal; que es la más usada, y nasal. Indicaciones Terapéuticas  Anoxia anóxica  Neumonía, pero solo cuando presenta: taqui- cardia, polipnea, cianosis y delirio. Se puede administrar 24-48 horas 98% para pasar luego a una concentración de 50-60%  Infarto pulmonar  Corazón pulmonar agudo (cor pulmonale), aquí se usa en dosis altas.  Insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo con edema agudo de pulmón.  Pacientes con enfisema y fibrosis pulmonar con saturación de oxigeno baja y complicados con infecciones. En estos casos el paciente se adapta, pero si cursan con infecciosas se descompensara, por eso se da oxigeno al 50% en cantidades de 1L por minuto.  En anoxia anóxica por mal de altura se admi- nistra en concentraciones de 50 % durante 30 – 60 minutos.  En el mal asmático que cursa con disnea se da oxígeno al 50% por durante 7 días por sonda nasal  En afecciones cardiovasculares como trombo- sis coronaria. Sobre todo cuando hay congestión de pulmón que cursa con disnea y cianosis, se da oxígeno al 95% durante 24 horas para pasar al 50% por sonda nasal por una semana.  En intoxicaciones con monóxido de carbono, morfina, hipnóticos. En estos casos hay depresión del centro respiratorio y ocasionan anoxia anóxica entonces se administra O 2 a 50-60% durante una semana. Oxigeno hiperbárico, está indicado en:  Intoxicaciones por monóxido de carbono  Trombosis coronaria  Infecciones por anaerobios  Cirugías cardiacas  Disfunción cerebrovascular (DCV)  Tumores malignos cerebrales y no cerebrales La concentración es del 98% y se administra como máximo por 2 horas durante 3-5 días. ESTIMULANTES RESPIRATORIOS Hay 3 grupos de estimulantes respiratorios: 1. Estimulantes directos: » Dióxido de carbono » Fármacos como: - Niketamida  la única que se usa actualmente. - Bicuculina - Alcanfor - Lovelina - Bemegrina - Pricrotoxina - Pentilentetrazol Estos son usados muy poco pues son convulsi- vantes, de todas maneras el que se sigue usan- do es la niketamida. - 144 - 2. Estimulantes del SNC: » Xantinas » Compuestos piperidínicos 3. Estimulantes reflejos: » Agentes físicos - Estimulación de la piel con agua fría. - Flagelación con toallas húmedas  muy usado en intoxicación por morfina. » Estimulación de las mucosas con inhalación de amoniaco. » Ingestión de alcohol etílico a altas concen- traciones. El alcohol etílico primero estimula la boca y la gar- ganta y por vía refleja los corpúsculos carotideos. » La estimulación del tejido celular subcutáneo mediante la inyección del alcanfor  antes era bastante usada. Todos los compuestos farmacológicos estimulan el centro bulbar, respiratorio y vasomotor. DIOXIDO DE CARBONO - CO2 Gas terapéutico que está en los 3 reinos principa- les de la naturales en concentraciones de 0.04%. Da aumento de la concentración y tensión del aire alveolar, por lo tanto se concentra bien en la san- gre arterial. Así produce un aumento de la amplitud de la fre- cuencia respiratoria, en consecuencia el volumen minuto aumenta. ………………………………….... Existen modificaciones de acuerdo a la concentra- ción a usar: 1. Concentrado al 2% el volumen minuto au- menta en 50%. 2. Concentrado al 3% el volumen minuto au- menta hasta el 100% 3. Concentrado al 10% la ventilación es máxima y se evidencia fenómenos tóxicos. 4. A concentraciones mayores de 10% los fenó- menos tóxicos son muy evidentes y puede llevar al paro respiratorio. Farmacodinamia  Estimula de forma directa y refleja a partir de los quimiorreceptores o de los corpúsculos carotideos.  A nivel cardiovascular estimula el centro car- dioacelerador dando descargas simpática adrenales que producen vasoconstricción es- placnica, y se evidencia por taquicardia y hi- pertensión arterial.  Tiene efecto en las arteriolas ocasionando vasodilatación, preferentemente a nivel hepa- tico. Las arteriolas cerebrales se dilatan, asi se aumenta el caudal sanguíneo, estoayuda a la estimulación respiratorio y también al aumento la presión del LCR produciéndose cefalea, pero por este efecto puede mejorar la circulación cerebral. Los vasos periféricos se dilatan y la piel se pone roja y caliente. …………………………. En el SNC hay variaciones funcionales de acuerdo a la concentración de CO 2 en sangre: 1. Al 5% hay cefalea con vasodilatación que puede dar:  Confusión mental  Somnolencia 2. Al 10% hay:  Ataxia  Hipertensión arterial  Vómitos  Estupor  Inconciencia 3. Al 20% la respiración se deprime y hay:  Hipotensión arterial con taquicardia  Temblores  Convulsiones  Al final termina con la muerte por parálisis del centro respiratorio. Si se respira el CO 2 puro se produce la muerte de forma rápida po anoxia y acidosis, pues el CO 2 dismi- nuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. ……………………………………………………….…….  En intoxicaciones por monóxido de carbono (CO) disminuye la afinidad del CO por la he- moglobina, por eso se recomienda administrar CO 2 para acelera la eliminación del CO.  El CO 2 es irritante de la piel y mucosas. Esta acción se comprueba gracias a las bebidas ga- seosas que tienen gas; CO 2 , estas ocasionan una sensación agradable, acida y picante en la boca y garganta que constituye en algunos casos un méto- do para aliviar la sensación de nauseas. Farmacocinética Su absorción y eliminación por vía respiratoria - 145 - Efectos Colaterales » Trastornos respiratorios » Trastornos cardiovasculares » Trastornos neurológicos Contraindicaciones  Anoxia por obstrucción de las vías aéreas  Insuficiencia respiratoria crónica  Hipertensión arterial elevada Presentación: Venían en cilindros naranjas con capacidad de 6 mil litros. Ahora se usa el carbógeno que es una mezcla de O 2 al 10% y CO 2 al 5% y 10%. Se usa a concentraciones de 5% por 30 minutos. La concentración de 10% no debe ser más de 10 minutos. Indicaciones Terapéuticas  Intoxicación por:  Monóxido de carbono  Barbitúricos  Alcohol etílico  Morfina  Atelectasia pulmonar pre-operatoria En todos esos casos se administra al 5% 2 o 3 minutos cada hora por 2-3 días como máximos. FARMACOLOGÍA GÁSTRICA En esta parte importa estudiar los antiácidos que bloquean el ácido clorhídrico, existiendo 3 grupos: 1. Los antiácidos gástricos locales 2. Los antiácidos sistémicos, llamados también agentes alcalóticos 3. Los protectores gástricos ANTIACIDOS GASTRICOS LOCALES ANTIACIDOS DE 1ra GENERACION Llamados también como antiácidos tradicionales, en este grupo están: los compuestos de Al, Mg y Ca. Cada vez se usan menos, debido a la poca eficacia que tienen. Tienen varias presetaciones; compuestos de Al como: el hidróxido de aluminio | compuestos de magnesio como: el óxido, hidróxido, carbonato y trisilicato de magnesio | compuestos de calcio como: el fosfato de calcio. Farmacodinamia Estos al ser administrados por vía oral se unen con el ácido clorhídrico, inactivándolo total o parcial- mente. Son de acción lenta pero prolongada y no modifican el pH, pero alivian el ardor y dolor epigástrico. Cuando su administración llega a neutralizar el pH ocasiona un fenómeno de rebote, haciendo que se disminuya notablemente hasta el punto de empeorar el cuadro clínico. ……………………………………… Antes eran los más usados en problemas de ulce- ras, pero se desempeñaban como protectores ya qu no curaban en si la ulcera. Disminuían el ácido clorhídrico, había disminución de la acción pro- teolítico de la tripsina y había disminución del do- lor. En algunos casos se producía la curación de la ulcera, en algunos textos mencionan que estos podría ser más eficaces con la administración de anticolinérgicos y antagonistas H 2 , pero hoy en día se sabe que la administración de anticolinérgico está contraindicada, porque la acción de los anticolinérgicos es disminuir las secreciones. ej: la atropina disminuye la secreción de ácido clorhídrico pero la acción no es constante, por eso tendría que administrarse muy constante- mente para que haya un pH cerca a la alcalinidad. El problema ocurría cuando se olvidaba la administración de una dosis de atropina, entonces se producía gran elevación de ácido clorhídrico, muchas veces para conseguir buenos efectos tenían que atropinizar al paciente pero esto ocasionaba sequedad bucal, mi- driasis, incremento de la temperatura lo cual era in- cómodo. Por eso ya no se usa. Tal vez se puede usar con inhibidores de la bomba de protones pero no con anticolinérgicos. Mecanismo de acción La acción de estos compuestos se da en el estó- mago, rara vez pasan al intestino, actúan neutrali- zando al ácido clorhídrico. …………………………………………………………….. En situaciones en la que llegan al intestino ocasio- nan trastornos, como:  Los compuestos de magnesio a concentracio- nes bajas, al llegar al intestino da retención de agua y provocan diarreas. - 146 -  Los compuestos de aluminio y calcio forman una capa en la mucosa y producen constipa- ción. Para evitar problemas de diarrea y constipación se usan asociaciones de aluminio y magnesio.  Los compuestos de aluminio al llegar al intes- tino se combinan con los fosfatos producien- do compuestos insolubles que se absorben. Farmacocinética Se absorben poco por vía oral, lo que es absorbido es eliminado rápidamente, así se evita los trastor- nos por intoxicación. En el caso de los compuestos de magnesio al llegar al intestino se absorben y pueden ocasionar problemas de diarrea y esto agrava en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Efectos Colaterales » Los compuestos de magnesio producen dia- rreas, siendo más evidente en pacientes con insuficiencia renal. » Constipación, que producen los compuestos de aluminio y calcio. Interacciones Medicamentosas  Los compuestos de aluminio y magnesio disminu- yen la acción de los tranquilizantes mayores al disminuir su absorción, ej: fenotiazinas.  Los compuestos de magnesio disminuyen la ab- sorción de compuestos de hierro disminuyendo su acción antianémica.  La tetraciclina no puede ser administrada con los antiácidos de 1ra generación porque forman que- latos.  Por fenómenos de absorción el hidroxido de mag- nesio disminuye la acción de la isoniazida. Preparados y Dosis Compuestos de aluminio: Nombre comercial: ALDOX Presentación: tabletas de 233mg y en suspensión que tiene 250 mg de aluminio por 5cc Dosis usual: 466 mg 4 veces por día Compuestos de magnesio: Presentación: Leche de Magnesia* que contiene 500mg por 5cc. Compuestos de calcio - carbonato: Nombre comercial: CAPRIMIDA Presentación: tabletas de 500 mg Dosis usual: 500mg 3 veces por día Indicaciones Terapéuticas Los antiácidos de 1ra generación se utilizan en:  Problemas de dispepsias con hiperclorhidria e hipersecreción  Gastritis crónica  Ulcera gastroduodenal o ulcera péptica  La enfermedad del reflujo gastroesofágico. En este problema tiene mejores resultados que en los anteriores casos, ya que evita las vinagreras que son causadas la hiperacidez. ……………………………………………………………….. Actualmente la tendencia es utilizar los compues- tos de aluminio y magnesio conjuntamente y los preparados que existen tienen ambos elementos, así se tiene: El ALDROX, YOBOL, MUCAINE MUCAINE es el único antiácido de 1ra generación que tiene aluminio, magnesio y un anestésico local que, la osetasaina  MILANTA ……………………………………………………… La milanta que sale en TV es la milanta tradicional, porque hay otras que recientemente han salido para abatir o desaparecer la milanta tradicional, como la milanta PLUS y la milanta CT La milanta PLUS es específicamente para: - Problemas de esofagitis - Enfermedad del reflujo gastroesofágico. Viene conteniendo 500mg por 5cc de hidróxido de Al y 325mg de hidróxido de Mg x En problemas de gastritis o hipercloridia no da buenos resultados. La milanta CT (CT: citoprotectora). Tiene más cantidad de hidróxido de Al (650mg por 5cc) y 450mg de hidróxido de Mg. Esta si tiene acción en problemas de gastritis, inclusi- ve en problemas de ulcera gastroduodenal o péptica. Para que haya variación en relación a la milanta tradicional y milanta PLUS se han cambiado el sabor de la milanta CT, de uno de menta a uno de fresa. … - 147 - ANTIACIDOS DE 2da GENERACIÓN SUCRALFATO y MAGALDRATO Vienen asociados a la ipecacuana (antiemético) por eso su acción farmacodinamica es de ser anti- ácidos y antieméticos. Farmacodinamia Su administración regula rápidamente el pH gás- trico, siendo muy usado en problemas de hiper- acidez como coadyuvante de los antihistamínicos H 2 e inhibidores de la bomba de protones, dando muy buenos resultados. A diferencia de los antiácidos de 1ra generación los de la 2da pueden ser utilizadas con los antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones. Farmacocinética Administrados por vía oral no se absorben, la ma- yor parte; casi todo, es excretado por las heces. Efectos Colaterales Son bien tolerados. Dependiendo si el paciente tiene problemas de idio- sincrasia pueden ocasionar diarreas con dosis bajas y constipación. Contraindicaciones En obstrucción orgánica del tubo digestivo Interacciones Medicamentosas  Modifica la absorción de:  Digoxina  Benzodiacepinas  Indometacina  Sales de hierro  Bicumarol  Tetraciclinas  Disminuye la acción de antagonistas H 2 Esto no es tan marcado, y es en especial con 2: la cimetidina y la ranitidina. La famotidina y la nizatidi- na no están afectadas. Preparados y Dosis Sucralfato Nombre comercial: URCOGAM Presentación: suspensión que tiene 1gr por 5cc Dosis usual: 1gr administrado 1 hora después de alimentos. Magaldrato Nombre comercial: ACITIL, MAGALDRAX Presentación: tabletas que tienen 800mg de magal- drato y 40mg de ipecacuana y suspensión de 10ml con 800mg de magaldrato y 40 mg de ipecacuana. Dosis usual: 800mg 3 veces por días de preferencia 1 hora después de los alimentos. Indicaciones Terapéuticas  Problemas de hiperacidez  En la gastritis crónica, dan buenos efectos.  En el reflujo gastroesofágico. Tienen mejores resultados que los antiácidos de 1ra genera- ción.  En problemas de ulcera péptica o duodenal, como coadyuvantes asociados a los inhibido- res de bomba de protones sobre todo. ANTIÁCIDOS GÁSTRICOS SISTÉMICOS O AGENTES ALCALÓTICOS BICARBONATO DE SODIO - NaHCO3 Neutraliza el ácido clorhídrico con formación de NaCl, pero a diferencia de los antiácidos locales el pH se eleva, pudiendo llegar hasta 8.3 Farmacodinamia Neutraliza rápidamente la hiperacidez producien- do alivio, pero su efecto es corto y el exceso pue- de llegar al intestino donde se puede absorber y ocasionar trastornos hidroelectroliticos. Su acción se ve resumida en la siguiente situación: “La hiperacidez marcada que se presenta luego de una noche de copas es debido a una hipersecreción estimu- lada por el alcohol etílico. Tradicionalmente este problema se trataba con prepa- rados de bicarbonato de sodio y limonada, esta solu- ción neutraliza rápidamente la acidez una vez ingerida, además disminuye la sensación nauseosa que también suele estar presente. Consecuentemente desaparece el dolor de cabeza y la sen- sación de vómitos, pero el tiempo de acción es muy corto. Normalmente el fin primario de consumir bicarbonato de sodio es conseguir un efecto antiemético, donde si va a tener buena acción, esto se consigue administrado gran cantidad de ácido ascórbico con bicarbonato de sodio. La solución provoca el sece de espasmos pilóri- cos que son la causa principal del vómito. Pero no se recomienda la repetición de este tratamiento tradicional porque no se conoce exactamente la dosis a administrar.” - 148 - El bicarbonato se expende en grandes cantidades; en bolsas, sin conocerse la concentración que existe en 15cc (una cuchara), además cuando es muy elevada la concentración de bicarbonato de sodio y se consume produce un fenómeno de rebote ocasionando hipersecreción gástrica, que puede ser mucho más elevada que antes que se consumiera el bicarbonato de sodio. Este fenómeno se debe a que el aumento de pH es- timula a las células parietales a aumentar la produc- ción de ácido clorhídrico y pepsina. Mecanismo de acción Existe una reacción química entre el NaHCO 3 y el HCl, esta reacción desprende CO 2 que irrita más la mucosa gástrica y distiende el estómago, en con- secuencia se producen eruptos con eliminación de gases. Lo mencionado anteriormente se denomina la acción carminativa del NaHCO 3 . Modifica el equilibrio acido básico cuando su ac- ción es sistémica, y puede llegar a producir alcalo- sis de tipo metabólica con aumento de la reserva alcalina que si falla el riñón puede producir shock y tetania. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe y eleva la reserva alcalina, eleva el pH. Por vía parenteral se absorbe muy bien ejerciendo adecuadamente su acción y cuando existe exceso; en condicione normales, se va a excretar el exceso de NaHCO 3 por el riñon dando una orina alcalina. Efectos Colaterales Da alcalosis, que es peligrosa cuando se asocia a una abundante ingesta de leche produciendo el Síndrome Leche – Álcali. Este síndrome ocurre porque la leche tiene calcio ocasionando hipercalcemia, el fenómeno no es inme- diato y se produce luego de semanas o meses tras su administración. Las características clínicas que tiene son: » Inapetencia » Nauseas » Vómitos » Hipoclorheima » Cefalea » Mareos » Apatía » Hiperexitabilidad psíquica » Hiperrreflexia » Calambres » Espasmos musculares, que puede llegar hasta la tetania » En algunos casos ocasiona azoemia o uremia gás- trica, con elevación notable de los compuestos ni- trogenados como la urea y creatinina. Tratamiento Evitar administrar el NaHCO 3 con leche, en ca- so de haberlo hecho se debe administrar NaCl al 9‰ por vía endovenosa. Otro problema es que puede dar insuficiencia re- nal, debido a que se precipita en el riñón entonces puede causar calculosis renal, además hay edema por retención de sodio que se da más en pacien- tes con insuficiencia cardiaca congestiva. Contraindicaciones  Pacientes con lesiones renales  Pacientes con ICC, porque puede causar edema. Interacciones Medicamentosas  El NaHCO3 disminuye la acción antimaniaca del carbonato de litio, porque hace que se excrete de forma más rápida.  Aumenta la concentración de la anfetamina, qui- nidina y procainamida, ya que estos se van a reabsorbe más y al haber mas reabsorción habrá mayor concentración y mayor tiempo de acción.  Disminuye la absorción de las tetraciclinas dismi- nuyendo su acción antibiótica. Preparados y Dosis En polvo, no existe realmente una cantidad defini- da porque muchas veces los sitios donde se ex- pende el NaHCO 3 ; más conocido como soda, son mezclados con aditivos como el yeso. NaHCO 3 puro se consigue en las farmacias. Presentación: ampollas de 20cc que contiene 500mg Dosis usual: 2gr 4 veces por día vía oral, por vía en- dovenosa la dosis depende del cuadro clínico que se quiere tratar. Indicaciones Terapéuticas  En problemas de acidosis. El diagnostico de este se realiza fácilmente median- te el estudio de gases y electrolitos. - 149 - Este examen suele demorar 15minutos, dando un diagnóstico exacto observando el pH, si este está muy bajo (paciente acidótico) se deberá administrar buena cantidad de NaHCO 3 hasta 8 a 10 ampollas y se puede repetir el examen cada 30 minutos hasta que el pH se normalice. Los problemas de acidosis se producen más en problemas de sepsis o en pacientes que entran en shock séptico, en estos casos no es nece- sario esperar el resultado de AGA y electrolitos, sino se debe administrar una cantidad preventi- va de NaHCO 3 , esto constituye la indicación más importante.  En pacientes que sufren de paro cariorepsira- torio. En estos también habra acidosis, entonces después de hacer la reanimación cardiopulmonar; ya sea la básica o avanzada, se debe administrar si o si el NaHCO 3 por vía parenteral.  Para alcalinizar la orina en problemas de litia- sis o infecciones urinarias.  Para evitar la precipitación de uratos cuando se utilizan sobre todo las sulfonamidas.  La administración vía oral está indicado en: Hiperacidez gástrica.  También puede ser usado en problemas de alergias a desodorantes. Aún si el paciente tiene problemas de hipersecreción (cuando no basta una sola aplicación diaria de des- odorante) en estos casos es preferible usar la SODA en polvo que tiene un buen efecto porque controla la hipersecreción, evita el mal olor y el efecto es más duradero, entre 18 a 20 horas.  Se usa también para evitar los malos olores de los pies húmedos. …………………………………………………. La ventaja es que es económico (1 kg por s/. 1.00) además no produce problemas de irritación ni sensibilización alérgica. PROTECTORES GÁSTRICOS CARBENOXOLONA Este era un fármaco que formaba una capa en el cráter de la ulcera. Su uso no era muy conveniente porque esta capa se desprendía rápidamente no dando buenos resultados. Algo mas que motivo a dejar su uso farmacológico fue que la única indicación terapéutica era la ulce- ra péptica mientras que en la ulcera duodenal no tenía ningún efecto. FÁRMACOS GASTROCINETICOS El uso farmacológico de estos fármacos se inició con la aparición de la cisaprida. La cisaprida tenía bastante aceptación pero los pacien- tes que la recibían empezaron a presentar cuadros de lesiones cardiacas favoreciendo la producción de infar- to agudo de miocardio, además era bastante hepatoto- xico, desde entonces se ha prohibido su venta y admi- nistración. En lugar de este apareció uno que tiene buen efecto y no es cardiotoxico ni hepatotoxico, la moxaprida es el que está usando actualmente. MOXAPRIDA Farmacodinamia y mecanismo de acción: Es un gastrocinetico que actúa como antagonista de los receptores 5-hidroxitriptamida. Entonces hace que se libere acetilcolina, produciendo aumento de la amplitud de las contracciones peristál- ticas del esófago, estómago e intestino evitando el reflujo gastroesofágico. Pero no estimula los movimientos peristálticos del co- lon por lo tanto no produce diarreas. A diferencia de otros gastricineticos como la me- toclopramida no actúa a nivel del SNC. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se une a las proteínas plasmáticas en un 99%, llega al hígado donde se conjuga con el ácido glucorónico y se excreta por la orina. Tiempo de vida media: 2 horas Efectos Colaterales » Astenia » Cefalea » Mareos » Vértigos » Eosinofilia » Aumento de las grasas neutras » Puede dar diarrea pero es poco frecuente » Sequedad bucal » Dolor abdominal » Palpitaciones » Rara vez da aumento de las transminasas he- páticas y fosfatasa alcalina - 150 - » Los problemas de hipersensibilidad felizmente son muy raros, estos no pasan de ser erup- ciones cutáneas del tipo urticariforme. Contraindicaciones  Insuficiencia hepática  Insuficiencia renal  Hipersensibilidad  Embarazo  Lactancia  Niños Preparados y Dosis Nombre comercial: REFLUCIL, BIOTOLS Presentación: Tabletas de 2.5 y 5 mg Dosis usual: 5mg que se administra 15 minutos antes de los alimentos Indicaciones Terapéuticas  En el reflujo gastroesofágico  En problemas de dispepsias  Náuseas y vómitos: donde puede tener muy buenos resultados. METOCLOPRAMIDA Es un derivado del ácido paraminobenzoico. Farmacodinamia Su administración produce aumento del peristal- tismo gástrico con aumento de la amplitud y fre- cuencia de las contracciones, que lleva a una rápi- da evacuación gástrica con relajación del antro pilórico y distención del duodeno. Acelera el transito del intestino delgado pero no del colon, de manera que no da diarreas. Su acción se evidencia más en pacientes que tienen dispepsia o gastritis dando alivio de la pesadez, de la distención postprandial así como de la sensación nauseosa. Mecanismo de acción Produce estimulación de los plexos de la pared gástrica, duodenal y del yeyuno, es decir del plexo mioenterico de Auerbach. Es 35 veces más potente que la clorpromazina (tranqui- lizante mayor) como antiemético pudiendo ser usado en todo de vomito, incluyendo los vómitos urémicos y del embarazo ya que actúa a nivel central deprimiendo la zona quimiorreceptora o gatillo y el centro del vomi- to mismo. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral, se absorbe bien y se elimina rápidamente por heces y orina, sin sufrir procesos de biotransformación. Tiempo de vida media: 6 horas Efectos Colaterales » Produce trastornos gástricos  Epigastralgias  Nauseas » Trastornos nerviosos  Especialmente somnolencia  Trigmus  contracciones involuntarias  Crisis oculogiras  Torticolis » Como actúa a nivel central, a nivel de la ade- nohipófisis produce estimulación de la prolac- tina entonces en mujeres puede producir ga- lactorrea. » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas y rinitis de tipo alérgica. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Trastornos extrapiramidales, principalmente la enfermedad de Parkinson Preparados y Dosis Nombre comercial: PRIMPERAM Presentación: tabletas de 10mg y ampollas de 1ml con 10mg Dosis usual: 10mg 3 veces por día. Interacciones Medicamentosas  Reduce la absorción de los glucósidos cardiotóni- cos.  Aumenta la absorción del paracetamol. Indicaciones Terapéuticas  En dispepsias gástricas  Afecciones biliares con repercusiones gastro- duodenales  Gastritis crónica  Ulcera gastroduodenal - 151 -  Todo tipo de vómitos producido por:  Fármacos  Entidades patológicas  Hipertensión endocraneana  Meningitis  Postoperatorio  Embarazo  Vómitos infantiles  También tiene buen efecto en el hipo persis- tente, siendo uno de los fármacos de elección en estos casos. DOMPERIDONA Fue fármaco que tuvo similar acción que la me- toclopramida. La única diferencia es que no tenía acción a nivel de la adenohipófisis por lo tanto no producía ga- lactorrea. Preparados y Dosis Nombre comercial: NETAF Presentación: tabletas de 10mg y ampollas de 1ml con 10mg Dosis usual: 10mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Igual que la metoclopramida Como antiemético; en relación a la metoclopramida, su acción era inferior. SALES DE BISMUTO Farmacodinamia Son útiles en problemas de:  Acides gástrica  Indigestión Calman la irritación por medio de una capa de pro- tección, sin ocasionar estreñimiento.  En problemas de náuseas y trastornos gástri- cos con diarreas tiene buen efecto.  Es coadyuvante en problemas de ulcera pép- tica, gástricas y sobre todo en aquellos que son producidas por el Helicobacter pylori. Se debe tener en cuenta que al administrar las sales de bismuto tornan a las heces de color oscuras, estas pue- den ser confundido con melenas, entonces se debe advertir al paciente de esta situación. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, no sufre procesos de biotransformación y la excreción es principalmente por heces y muy poco por la orina. Efectos Colaterales Es muy bien tolerado además tiene un buen mar- gen de seguridad. Los únicos trastornos que se han descrito son ma- reos y problemas de hipersensibilidad, que son poco frecuentes y se caracterizan por erupciones cutáneas. Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad Interacciones Medicamentosas  Con el AAS producen zumbido de oídos  Disminuye la absorción de los antidiabéticos y los antiproctosos.  Con los anquilontosos? puede provocar diarreas con fiebre. Cuando se administra en niños que sufren de pro- cesos gripales se pueden formar vesículas, por eso no se recomienda usarlo en esta población. Preparados y Dosis Nombre comercial: BISMUTOL Presentación: Tabletas de 262mg y suspensión con 87.33mg por 5cc Dosis usual: 262mg 4 veces por día. Indicaciones Terapéuticas  En problemas de acides gástrica  Indigestión  Nauseas  Trastornos gástricos con diarreas  Como coadyuvante en problemas de ulcera péptica producido por H. pylori … - 152 - MEBEVERINA Farmacodinamia Es un espasmolítico musculotropico que actúa a nivel del colon reduciendo el flujo intestinal. Es útil en problemas del colon, sobre todo colon irritable. Mecanismo de acción Provoca obstrucción de los canales de sodio redu- ciendo su flujo. Reduce también el flujo de calcio, de tal manera que no hay despolarización ni contracción, esto solo a nivel del colon. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe bien, se dis- tribuye en el organismo llega al hígado donde su- fre oxidación inactivándose, de esta forma los me- tabolitos inactivados van a ser excretados por la orina. Efectos Colaterales » Puede dar cólicos abdominales con nauseas. » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas y crisis de asma. Contraindicaciones  Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: MEBEROL, BUSPATALIN Presentación: tabletas de 200mg Dosis usual: 200mg 2 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Trastornos espásticos de colon, especialmente colon irritable. CARMINATIVOS o ANTIFLATULENTOS: En este grupo se encuentran la dimeticona o ci- meticona. Es una mezcla liquida de bilonit polisiloxal. Farmacodinamia Su administración hace desaparecer las burbujas y cámaras de aire del estómago e intestino. Produce la ruptura y liberación del gas contenido en estas pequeñas cámaras, este es expulsado por la boca (erupto) o por el ano (cuesco). Esta acción se denomina acción carminativa y hace que sea útil en trastornos flatulentos  acción antiflatulenta. La flatulencia se produce por la distención de viseras que puede ser por la acumulación de gases. Mecanismo de acción Disminuye la tensión superficial de la burbuja de aire de manera que los gases se reúnen, rompen y eliminan. Farmacocinética Administrada por vía oral no se absorbe, entonces la excreción será por las heces. Efectos Colaterales Ninguno Contraindicaciones Ninguna Preparados y Dosis Nombre comercial: CARBOGASOL, GASEODET y AEROGON Presentación: Tabletas de 20 y 40 y 80 mg y suspen- sión en donde 1ml tiene 10gr Dosis usual: 40mg 4 veces por día |en niños se admi- nistrad a razón de 2 gotas por kg de peso. Indicaciones Terapéuticas  En problemas de flatulencia  En aerofagia  Distención y dolores abdominales postopera- torios Los trastornos postoperatorios ocurren cuando hay intervenciones quirúrgicas abdominales, como extrac- ción de vesícula, apéndice, etc. en las que se ha abierto la cavidad abdominal, o sea a cielo abierto (no laparoscópico). En estos casos se corre el riesgo de manosear las asas intestinales ocasionando distención de vísceras. Además muchos pacientes al hablar mucho hacen que haya gran acumulo de gases, entonces asi se originan los dolores abdominales o cólicos postoperatorios, en estos casos la cimeticona tiene muy buen efecto  En los cólicos infantiles da muy buenos resul- tados. - 153 - FÁRMACOS ANTIULCEROSOS: ANTIHISTAMINICOS H2 1. El primer antihistaminicos H 2 que se lanzó al mercado fue la buretanida, este conserva el anillo imidazol de la histamina. Se dejó su uso porque no era muy eficaz cuando se administra por vía oral. 2. Luego se introdujo en la buretanida un grupo metilo y se creó la metiamida. Este ocasionaba granulocitopenia por lo cual tam- bién fue retirado del mercado. 3. Entonces se reemplazó un grupo azufre que tenía la metiamida por un grupo sielinil y apare- ció la cimetidina. Esta fue utilizada durante mucho tiempo pero se vio que ocasionaba disminución del recuento espermá- tico, ginecomastia, galactorrea en las mujeres y re- caídas con perforación visceral y ulceras por lo que también fue retirado del mercado. Finalmente aparecieron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. ……………………………...... De todas estas las que actualmente persisten son: 4. Ranitidina 5. Nizatidina 6. Famotidina (PEPSIDINE)  era muy eficaz y era considerada como la más potente. PEPSIDINE venía en tabletas de 10 y 20mg, lastimo- samente los insumos no justificaban los precios que tenía y se dejó su producción y venta. Farmacodinamia La ranitidina y la nizatidina son antagonistas com- petitivos reversibles de la histamina, ejercen su acción a nivel de los receptores H 2 , su acción es selectiva. Su administración inhibe la secreción de ácido gástrico y la secreción producida por gastrina. Con una sola dosis puede inhibir la secreción basal de ayunas, la secreción inducida por alimentos así como la hipersecreción que hay cuando se manifiesta el hambre. Reduce el volumen gástrico secretado, reduce su concentración en hidrogeniones. Pero no inhibe la absorción dela vitamina B12 pesar de que inhibe la secreción del factor intrínseco de Casttle. No se sabe si produce hiperplasia de las célu- las cuando se utiliza por tiempo muy prolongado. Las reacciones de hipersensibilidad mediada por los receptores histaminicos H 1 pueden ser tam- bién bloqueados pero se requiere por lo menos 100 veces de la dosis usual para que tenga este efecto. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral se absorbe muy bien. Una sola dosis puede dar una concentración efectiva que dura 24 horas. No sufre procesos de biotransformación, una par- te va a ser excretada por la bilis y la otra por la orina (esta parte es excretada por la bilis sufre reabsorción que tampoco sufre procesos de bio- transformación y su excreción es más bien por heces) Tiempo de vida media: 24 horas Efectos Colaterales » Cefalea » Mareos » Fatiga » Mialgias » Constipación » Erupciones cutáneas » Aumento de la creatinina en sangre » Aumento de la actividad de las aminotransfe- rasas » En tratamientos prolongados puede dar con- fusión, hablar furfudeante, delirio, alucinacio- nes y fiebre La ranitidina puede enmascarar el carcinoma de estomago. Contraindicaciones  Cirrosis  Disfunción hepática  Embarazo  Disfunción renal  Niños menores de 16 años  Lactancia  Hipersensibilidad Interacciones Medicamentosas Prolonga la eliminación de fármacos metabolizados en el hígado como son:  Diazepam - 154 -  Propanolol  Paracetamol  Anticoagulantes orales: la warfarina y dabigatran  Hidantoinas o fenitoinas Preparados y Dosis Nizatidina Nombre comercial: ACCID Presentación: tabletas de 150mg Dosis usual: 150mg por día. Ranitidina: Nombre comercial: SANTAX, URAL, ACURAL Presentación: tabletas de 150mg y 300mg y ampo- llas de 1ml con 50mg Dosis usual: 300mg una vez por día y por vía paren- teral se administra 50mg que se administra 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas » Ulcera péptica » Ulcera duodenal » Síndrome de Zollinger Ellison o gastrinoma » Estados hipersecretorios, mastocitosis sisté- mica » Leucemia basófilo » Problemas de histaminemia » Síndrome del intestino corto » Esofagitis » Enfermedad del reflujo gastroesofágico » Gastritis erosiva por estrés » Gastritis erosiva hemorrágica, donde tiene muy buen efecto. NOTA: la ranitidina no puede administrarse cuan- do hay sospecha de carcinoma de estómago por- que puede enmascararla. » En problemas de hemorragias digestivas altas y bajas la ranitidina tiene buenos efectos. Puede ser administrada en forma continua 300mg en 100ml de solución isotónica que se pasa a razón de 8cm por minuto por vía endovenosa, dando bue- nos efectos y reduce adecuadamente la hemorragia. … LOS INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Constituyen los fármacos de elección en todo tipo de ulceras. El primer inhibidor de bomba de protones que apareció fue el omeprazol. Posteriormente aparecieron 1. Lansoprazol 2. Rabeprazol 3. Esomeprazol 4. pantoprazol. Farmacodinamia Estos actúan inhibiendo la bomba de protones a nivel de la célula parietal gástrica, disminuyendo notablemente su secreción tanto en pepsina como de HCl. El que tiene mejor efecto de los 5 es el pantoprazol y tiene preparados para uso oral y parenteral, pero el más utilizado en problemas de ulcera péptica produ- cida por H. pylory es el lansoprazol. …………………………………………………………………………… Existe esquemas para tratar la ulcera péptica pro- ducida por H. pylory, el más recomendado ac- tualmente es:  Amoxicilina  Claritromicina  Lanzoprazol Este esquema ha demostrado tener muy buenos efectos pero algunos laboratorios cambian el lanzoprazol por el esomeprazol. Farmacocinética Administrados por vía oral y parenteral se absor- ben muy bien, se distribuyen en el organismo lle- gan al hígado donde sufren hidroxilacion y conju- gación con el ácido glucorónico de esta manera se inactivan y los metabolitos inactivos se eliminan por la orina. Efectos Colaterales » Nauseas » Cefalea » Estreñimiento » Flatulencia » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas de tipo urticariforme. - 155 - Contraindicaciones  Embarazo  Lactancia  Hipersensibilidad  Insuficiencia hepática Interacciones Medicamentosas  Retardan la eliminación del diazepam, de la feni- toina, del paracetamol y de otros fármacos que se metabolizan a nivel hepático por la enzima cito- cromo P450 (CYP450). El pantoprazol, es el único que no tiene interacciones medicamentosas. Preparados y Dosis Omeprazol Nombre comercial: ORAZOL, ZOPRIN Presentación: Cápsulas de 20 y 40 mg y en frasco ampolla de 2 ml con 40mg Dosis usual: 40mg por día. Rabeprazol Nombre comercial: RAPLET Presentación: capsulas de 20mg Dosis usual: 20mg como dosis usual. Esomeprazol Nombre comercial: ULCERETS Presentación: tabletas de 20 y 40 mg Dosis usual: 40mg por día. Lansoprazol Nombre comercial: LANZOPRAL, OGASTR Presentación: capsulas de 30 y 15mg Dosis usual: 30mg por día. Pantoprazol Nombre comercial: SULCAL, SOLTUN Presentación: tabletas de 20 y 40mg y en frasco am- polla de 40mg Dosis usual: 40mg por día. Indicaciones Terapéuticas Son fármacos que tienen muy buen efecto en ul- cera gastroduodenal, además actúa en:  En esofagitis  En el reflujo gastroesofágico  En el síndrome de Zollinger - Ellison  En hemorragias digestivas altas FARMACOLOGIA DEL VÓMITO FARMACOS EMÉTICOS o PROEMÉTICOS: Los fármacos proemeticos tenaín mucha impor- tancia porque se usaba en intoxicaciones acciden- tales por drogas. Más frecuentemente en intentos de suicidios, pero el principal problema que surgio fue que los vómitos podría originar neumonías de tipo aspirativa (de gran índice de mortalidad), entonces estos paciente mo- rían por la neumonía. Habían eméticos que actuaban a nivel periférico como: 1. La ipecacuana, que dentro de sus componen- tes tiene a la emetina. 2. El agua de alibour que es una combinación de sulfato de cobre y sulfato de zinc, que al ser in- gerida ocasionaba irritación gástrica y producía la emesis. Actualmente ya no se usan El emético que tenía acción central y el más usado era: 3. La apomorfina, la morfina deshidratada que es mucho menos toxica y adictiva que la morfina. Actualmente estos fármacos eméticos tienen otros usos, pero ya no como eméticos, ej:  La ipecacuana, en dosis bajas puede ser utili- zada como muy buen expectorante. Tiene muy buen efecto en el croup (croup: obstruc- ción de laringe) y pseudocroup en donde moviliza muy bien las secreciones.  El agua de alibour se utiliza como antisépti- co.  La apomorfina es actualmente usada en pro- blemas de disfunción eréctil y es mucho me- nos toxico que el sildenafilo. El sildenafilo (viagra, ACABAR) también es utiliza- do en problemas de disfunción eréctil, pero cuando se administraba junto con nitritos ocasiona la muer- te y la población que más la usa son los de la terce- ra edad. En jóvenes también se ha visto que ocasio- na muerte si previamente han bebidas alcohólicas o tabaco. Dosis bajas; de 0.3 y 0.4mg, de apomorfina se administra por vía sublingual. Se administra por vía sublingual para evitar la acción emética. - 156 - FARMACOS ANTIEMÉTICOS: Los vómitos son trastornos frecuentes que se pre- sentan en diferentes entidades patológicas y fisio- lógicas como en el embarazo; durante los 3 pri- meros meses, donde hay hiperémesis gravídica y en estados patológicos como son apendicitis, co- lecistitis, en el postoperatorio, en hipertensión endocraneana donde es necesario utilizar estos fármacos. Los antieméticos se clasifican en dos grandes gru- pos. Los antieméticos de acción periférica: 1. Se utilizan aquellos fármacos que van a pro- ducir anestesia de la mucosa gástrica:  El frio  La ingestión de trocitos de hielo y bebidas gaseosas heladas. Estos desprenden el CO 2 que tiene acción anti- emética. 2. Los anestésicos locales como el mucaine; que tiene hidroxico de aluminio, hidróxido de magnesio y la osetasaina (anestésico lo- cal) La eficacia de los antieméticos de acción peri- férica es bastante restringida, entonces mejor son los antieméticos de acción central. Los antieméticos de acción central: Inhiben el vómito al actuar a nivel de la zona qui- miorreceptora o zona de gatillo y también en el centro mismo del vomito. Generalmente son depresores del sistema nervio- so central como:  Anestésicos generales  Analgésico  Algunos antihistamínicos como  Dimenhidrinato  Meclizina  Metoclopramida  Fenotiazinas (dentro de estas la tietilpe- razina, que es un antiemético selectivo)  Piperinadionas antieméticas. TIETILPERAZINA Antiemético selectivo se encuentra dentro del grupo de tranquilizantes mayores es decir dentro del grupo de las fenotiazinas. Tiene su derivado que es la metopimazina. Farmacodinamia Actúa inhibiendo los vómitos producidos por:  Trastornos gastrointestinales  Infecciones generales  Problemas de uremia  Vómitos provocados por fármacos como la morfina y la digital. Mecanismo de acción Inhibe la zona quimiorreceptora o zona gatillo, también el centro del vómito mismo. Farmacocinética Administrada por vía oral y parenteral se absorbe bien, su destino y excreción son desconocidos. Tiempo de vida media: 5 horas. Efectos Colaterales » Da trastornos gastrointestinales como:  Anorexia  Sequedad de boca » Trastornos de sistema nervioso central como:  Mareos  Somnolencia » Debilidad muscular » Trastornos extrapiramidales como: tortícolis » Trastornos de hipersensibilidad con erupcio- nes cutáneas de tipo urticariforme. Contraindicaciones  Hipersensibilidad  Alteraciones hepáticas graves  Depresión central  Coma  Afecciones cardiovasculares  Arterioesclerosis cerebral  Arterioesclerosis coronaria  Epilepsia Preparados y Dosis Tietilperazina Nombre comercial: TORECAN Presentación: tabletas de 65mg, ampollas de 1ml con 65mg Dosis usual: 65mg 2 veces por día. 158 - 157 - Metopimazina Nombre comercial: VOGALEN Presentación: grajeas de 2.5 y ampollas de 1ml con 10mg. Dosis usual: vía oral 2.5mg 3 veces por día y paren- teral 10mg 2 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Se utiliza en situaciones de náuseas y vómitos que se produce en:  Gastritis  Gastroenteritis  Ulcera gastroduodenal  Colecistitis crónica  Apendicitis, uremia  Procesos infecciosos  Pielonefritis  Enfermedades evolutivas como la amigdalitis  Otitis con nauseas y vómitos  Vomito provocados por fármacos como los cardiotónicos, las tiazidas, la aminofilina.  Traumatismos craneoencefálicos  Post operatorios, quimioterapia del CA PIPERINADIONAS ANTIÉMETICAS DIFENIDOL Farmacodinamia Tiene buena acción antiemética. Alivia los vómitos debido a:  Trastornos gastrointestinales  Enfermedades infecciosas  Fármacos antineoplásicos Mecanismo de acción Actúa sobre el centro del vómito y la zona quimio- rreceptora. Además tiene acción depresora de los reflejos laberinticos suprimiendo el vértigo por depresión de los centros laberinticos. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorbe bien, no su- fre procesos de biotransformación pero su excre- ción es por la orina, que se realiza por lo menos en 4 días. Efectos Colaterales » Sequedad de boca » Dolor epigástrico » Nauseas » Cefalea » Mareos » Alucinaciones visuales y auditivas » Desorientación » Confusión mental » Problemas de hipersensibilidad como erup- ciones cutáneas de tipo urticariforme Contraindicaciones En pacientes con:  Glaucoma  Hipertrofia prostática  Lesiones obstructivas del tracto urinario  Lesiones obstructivas del tracto digestivo  Hipersensibilidad  Anuria  Embarazo Las contraindicaciones tienen que ver con laacción anticolinérgica que tiene, muy parecido al de la atropina. Preparados y Dosis Nombre comercial: VONTROL Presentación: tabletas de 25mg y ampollas de 2ml por 10gr. Dosis usual: por vía oral 25mg 4 por día y parenteral 10mg 2 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Náuseas y vómitos que se producen por:  Enfermedades infecciosas del tracto gastroin- testinal  Radioterapia  Post operatorio  Fármacos antineoplásicos Por la acción anti-vertiginosa que tiene, esta indi- cado en:  Laberintitis  Síndrome de Meniere  Intervenciones quirúrgicas del oído medio y del oído interno. - 158 - FARMACOLOGÍA HEPÁTICA Y DE VÍAS BILIARES PRIMER GRUPO FÁRMACOS PROTECTORES DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA SILIMARINA y FOSFOLIPIDOS ESENCIALES La silimarina  Se extrae de la planta Silibum marinum, es un flavonoide. Los fosfolípidos esenciales son obtenidos de grasas desecadas de ovino. Farmacodinamia La silimarina produce mejoría de procesos hepá- ticos crónicos, especialmente el hígado graso con esteatosis hepática en la cual su administración da disminución de las transaminasas y enzimas hepá- ticas Los fosfolípidos esenciales van a producir mejo- ría preferentemente en el hígado graso. Farmacocinética Administrados por vía oral se absorben muy bien, su destino y excreción son desconocidos Efectos Colaterales » Ambos producen un efecto laxante. » Problemas de hipersensibilidad. Preparados y Dosis Silimarina Nombre comercial: ENTEROHEPAT Presentación: Tabletas de 70mg Dosis usual: 70mg 3 veces por día. Fosfolípidos esenciales Nombre comercial: COMPENSIAT Presentación: tabletas de 20mg Dosis usual: 20mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas La silimarina está indicado en:  Hepatitis aguda  Hepatitis crónica En problemas de hepatitis aguda y hepatitis crónica la respuesta que tiene la silimarina es baja, siendo eficaz solo en el 30 al 40% de casos.  Esteatosis hepática  Problemas de alcoholismo crónico  Cirrosis hepática Los fosfolípidos esenciales están indicados en:  Hígado graso. El hígado graso se diagnostica mediante un examen ecográfico, en esta se aprecia una ecorefringencia; como si fuese una luz más potente en relación al hí- gado normal. En este caso su acción es mejor que la silimarina. REDUCTORES DE LA AMONIEMIA DISACARIDOS: LACTULOSA Disacárido semisintéticos que tiene una molécula de galactosa y otra de fructosa. Farmacodinamia Tiene acción en problemas del tubo digestivo y en la encefalopatía porto-sistémica. Llega al colon sin transformarse, porque el estómago y el intestino carecen de disacaridasas capaces de desdoblarlo. En el colon; por la acción de las bacterias, se convier- ten en ácido láctico dando una disminución del pH del colon que estimula el peristaltismo e incrementa el número de deposiciones con la aparición de dia- rreas. En los pacientes con cirrosis hepática porto- sistémica o encefalopatía hepática con aumento del amoniaco la administración de la lactulosa da disminución de esta. Todos los pacientes con insuficiencia hepática en etapas avanzadas hacen cuadros de encefalopatías y está clasificado de acuerdo a la gravedad de ésta en tres grupos o tipos; el tercer tipo es el más grave, y en situaciones de emergencia son pronóstico malo; sin embargo cuando son tratados con lactulosa nin- gún paciente con encefalopatía porto-sistémica debe de morir, salvo que exista alguna complicaciones, en- tonces es fácil recuperar a estos pacientes. Mecanismo de acción Se da por el pH bajo del colon. El amoniaco es producida por las bacterias intestina- les, especialmente E. coli. Bacteroides fragilis y Clos- - 159 - tridium perfringens, el ion amonio no es liposoluble entonces no se absorbe por el intestino y es elimina- do por la heces. Entonces el pH bajo hace que el amoniaco pase de la sangre a la luz intestinal, contribuyendo a la disminución del amoniaco. Farmacocinética Administrado por vía oral no se absorbe, no hay metabolismo y la excreciones es por el riñón. Efectos Colaterales » Anorexia » Vómitos » Cólicos » Flatulencia Preparados y Dosis Nombre comercial: DIPEMIN Presentación: suspensión al 65% Dosis usual: 20g 3 veces por día teniendo en cuenta que una cuchara tiene 10g. Indicaciones Terapéuticas  Cirrosis hepática avanzada  Encefalopatía porto-sistémica En la encefalopatía porto-sistemica se administra 20g 3 veces por día En la encefalopatía con accesos intermitentes debe acompañarse con tratamiento dietético pobre en pro- teínas.  En el coma hepático, se puede usar el doble, 40g 3 veces por día asociado con enemas de retención,  También está indicado como laxante en pa- cientes con estreñimiento crónico. COLERETICOS Y COLAGOGOS 1. Colereticos: Son fármacos que provocan au- mento del volumen de la secreción biliar, según la acción sobre el volumen y los constituyentes hay dos grupos:  Los hidrocoleréticos, que aumentan el con- tenido mucoso de la bilis disminuyendo la concentración de sus constituyentes.  Los coleréticos verdaderos, que aumentan la concentración de los constituyentes bilia- res. 2. Colagogos o colecistoquininicos: Son fárma- cos que provocan o aceleran la evacuación de la bilis por estimulo o contracción biliar. Los más comunes son las grasas, el sulfato de magnesio y la peptona. COLERETICOS Principales coleréticos: Los ácidos biliares Derivan del colano específicamente del ácido co- lonico. ……………….. Se clasifican en: 1. Coleréticos naturales, que pueden ser:  No conjugados - Ácido litocolico - Ácido quenodexosicolico - Ácido cólico Estos se encuentran en la bilis al estado de sales  Conjugados, que resultan de la unión de los naturales con los aminoácidos glicocola y taurina - Ácido glicocolico - Ácido taurocolico - Ácido lipoquenodexosicolico - Ácido taurodesoxicolico Son los que forman las sales biliares propiamente dichas. 2. Coleréticos semisintéticos, no son conjugados y se preparan a partir de los naturales:  El más importante es el ácido dehidrocolico El ácido dehidrocolico se obtiene por oxidación del ácido cólico. Farmacodinamia Todos estos tienen acción digestiva y colerética, dando aumento de la lipasa pancreática, evitan la emulsión de grasas que es necesario para una adecuada absorción de estas, del colesterol y de las vitaminas liposolubles. Mecanismo de acción Se unen a la fase acuosa y lipídica de las sustan- cias donde actúan. Los ácidos biliares tienen una molécula con una parte hidrofilica o polar que está dada por los radicales hi- - 160 - droxilo y otra lipofilica no polar constituyendo el sis- tema anular esteroide. Cuando falta bilis en el intestino, ej. por ictericia obs- tructiva, fistula biliar, se pierde de un 50 a 75% de grasa útiles, no hay absorción de la vitamina K enton- ces se produce hipoprotrombinemia, pudiendo oca- sionarse hemorragias. El más potente es el ácido dehidrocolico. El ácido quenodexosicolico administrado durante un año puede producir disolución de cálculos de colesterol, además actúa reduciendo la saturación del colesterol ya que produce una reducción de la síntesis del colesterol especialmente por parte del hígado. Farmacocinética Administrado por vía oral se absorben bien, los ácidos biliares conjugados van a producir descon- jugación a nivel del íleon y del colon, a este nivel se absorben bien; sobre todo a nivel del íleon. Pasan por la vena porta y luego al hígado desde donde se excretan por la bilis al intestino existien- do reabsorción por la circulación entero-hepática lo que da un tiempo de vida media prolongado a todos estos fármacos. Tiempo de vida media: 3 días. Efectos Colaterales » Administrados en dosis altas puede causar diarrea » Administrados por vía parenteral pueden dar hipotensión arterial y bradicardia. Contraindicaciones  Obstrucción completa del colédoco  Hepatitis aguda grave  Alteración hepática Preparados y Dosis Ácido dehidrocolico Nombre comercial: TECHOLIN Presentación: tabletas de 250mg. Dosis usual: 500 mg 3 veces por día. Ácido quenodexosicolico Nombre comercial: CHENOFAL Presentación: capsulas de 250. Dosis usual: 250mg por día. Indicaciones Terapéuticas Son sustitutivos de la secreción biliar que se utiliza en:  Fistulas biliar  Drenaje postoperatorio del colédoco  Obstrucción coledociana  Ictericia obstructiva  Estasis biliar  Disquinesias  Colecistitis crónicas  Colangitis. El ácido quenodexosicolico se utiliza para disolver coágulos biliares de colesterol. Es decir los cálculos radiotransparentes, pacientes con graves lesiones viscerales o que tengan un riesgo qui- rúrgico alto cardiovascular. COLERETICOS SINTÉTICOS 1. El fenilpropanol y el fenipeptol. Ambos son derivados de los alcoholes aromáticos. 2. La flopropiona, que es un polifenol 3. Los ácidos aromáticos como el ácido benzoico 4. El ácido salicílico y el ácido acetil salicílico 5. Derivado del ácido benzoico, el hexiproveno sódico 6. Florantinona, tiene muy buena acción coleréti- ca. Farmacodinamia Tienen acción colerética buena: Dan aumento del volumen de la bilis. Tienen acción hidrocolerética siendo el más potente la flopropiona pero en relación a la potencia de todos los coleréticos el más potente es el ácido dehidroco- lico. La flopropiona tiene acción espasmolítica de natu- raleza musculo trópica, porque relaja el esfínter de Oddi dando disminución de la presión intravesicu- lar por eso tiene buena acción en problemas de cólicos vesiculares. Farmacocinética Administrados por vía oral se absorben bien, se distribuyen en el organismo llegan al hígado se 158 - 161 - conjugan con ácido glucorónico y la eliminación es principalmente renal. Efectos Colaterales Astenia y constipación Contraindicaciones Estreñimiento crónico Preparados y Dosis Fenilpropanol Nombre comercial: DEDIBUR Presentación: Viene en perlas de 100mg Dosis usual: 100mg 3 veces por día. Fenipeptol Nombre comercial: CHOLIPIN Presentación: grajeas de 100mg Dosis usual: 20mg 3 veces por día. Flopropiona Nombre comercial: LABROTAX Presentación: tabletas de 40mg Dosis usual: 40mg 2 veces por día. Hexiproveno sódico Nombre comercial: ETOPASIN Presentación: grajeas de 100mg Dosis usual: 200mg 3 veces por día. Florantinona Nombre comercial: SANCHOL Presentación: tabletas de 250mg Dosis usual: 250mg 3 veces por día. Indicaciones Terapéuticas Se utiliza en afecciones del tracto biliar similar a lo mencionado a los coleréticos naturales y semisin- téticos. La flopropiona se usa como antiespasmódicos en:  Procesos de colon  Colangilitis  Colon irritado, es buen coadyuvante de los cólicos vesiculares. COLAGOGOS SULFATO DE MAGNESIO y PEPTONA La peptona es una mezcla de productos de hidro- lisis obtenidos de las proteínas de la carne y se obtienen de enzimas pancreáticas. La desnaturalización de la peptona provoca la sa- lida de bilis apareciendo en orden: 1ro la bilis del colédoco  bilis A 2do la bilis de la vesícula biliar  bilis verde o B 3ro la del hígado que es amarillo fluida  bilis C Esto provoca la relajación del esfínter de Oddi y la contracción a nivel de la vesícula. Farmacocinética Administrados por vía oral la peptona se desinte- gra en el tracto gastrointestinal y siguen el curso de las proteínas. Efectos Colaterales Su administración por vía endovenosa puede dar: » Hipotensión arterial » Espasmo bronquial Es porque provoca liberación de histamina. » Altera la coagulación sanguínea debido a que da descarga de heparina. Contraindicaciones  Hipersensibilidad No administrarlos en forma rápida por vía endo- venosa. Presentación: La peptona viene en polvo en la cual 30cm tiene 5g que es la dosis usual. Indicaciones Terapéuticas Estan indicados en:  Estasis biliar  Disquinesias  Colecistitis  Colelitiasis, sobre todo si esta cursa con co- langitis o infección. - 162 - FARMACOLOGIA PANCREATICA y LAS ENZIMAS PANCREATICAS PANCREATINA Se obtiene del cerdo o de buey. Contiene las siguientes enzimas:  Tripsina  Quimiotripsina  Carboxipeptidasa  Amilasa  Lipasa. Farmacodinamia La acción en el tracto digestivo es muy leve. Su acción leve se debe a que la pancreatina se inacti- va en le estomago; el jugo gástrico va a desintegrar la mayor parte de sus componentes enzimáticos ya que son proteínas. Pero si se le añade una capa entérica alcanzara el intestino donde ejercerá su acción.  Las amilasas desdoblan a los polisacáridos como el almidón y el glucógeno y los disacá- ridos como la maltosa.  La lipasa desdobla las grasas y aceites en ácidos grasos, así como también el glicerol dando lugar a mono y di glicéridos.  Las proteasas hidrolizan las proteínas y forman aminoácidos que se encuentran li- bres.  La tripsina y la quimiotripsina tienen acción antiinflamatoria. La quimiotripsina todavía se utiliza para interven- ciones quirúrgicas oftalmológicas, ya que la acción que tiene a nivel del ligamento suspensor del crista- lino va a producir su desintegración lo que permite una fácil extracción de las cataratas. Farmacocinética Por vía digestiva tiene que ser administrada con cubierta entérica para que llegue bien al intestino y de esta forma ejerza su acción farmacológica, su destino y excreción son desconocidos. Efectos Colaterales » Hipotensión arterial » Taquicardia » Espasmo bronquial, por la liberación de his- tamina y bradicinina. » Trastornos de hipersensibilidad con:  Urticaria  Edema angioneurótico  Shock de tipo anafiláctico con pérdida de la función arterial e inconciencia. Este es un de los principales problemas que obliga al uso de adrenalina, glucocorticoides y antihistamíni- cos H 1 . Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: PANKREOFLAT Presentación: grajeas de 200mg con dimeticona de 80mg Dosis usual: 200mg 4 veces por día. La tripsina QUIMORAL, QUIMAR  tenía muy buen efecto antiinflamatorio. La quimiotripsina Nombre comercial: CHIMOSER Presentación: frasco ampolla de 25mg con 1 ml Dosis usual: 5mg cada 12horas disuelto en 5ml de solución isotónica. Indicaciones Terapéuticas  Insuficiencia pancreática exógena  Pancreatitis crónica  Enfermedad fibroquistica en lo niños La quimiotripsina, uso oftalmológico para la ex- tracción de cataratas. La tripsina era usada también en episiotomías. Las episiotomías consisten en hacer un corte en las primerizas a nivel de la zona vaginal en el alumbra- miento para facilitar la extracción del feto. Ahora se utiliza el ketorolaco pero su acción inflamatoria es in- ferior al de la tripsina. INHIBIDORES DE LAS ENZIMAS PANCREATICAS APROTININA Inhibidor tripsina-calicreina. La aprotinina es un polipéptido de 58 aminoáci- dos que se extrae de la glándula parótida de ovi- nos. - 163 - Farmacodinamia Actúa inhibiendo la tripsina, quimiotripsina, cali- creina y plasmina. Se utiliza en la pancreatitis aguda. La administración debe ser precoz para evitar la muerte del paciente. La aprotinina además:  Tiene acción antihemorrágica, ya que impide la destrucción de fibrina y fibrinógeno.  Tiene acción antiinflamatoria que favorece su acción en la pancreatitis.  Tienen acción anticoagulante debido a que inhibe los factores 8 y 9, pero esta acción anticoagulante es débil. Farmacocinética Solo se usa por vía parenteral, y llega a los tejidos produciéndose un rápido descenso de su concen- tración sanguínea que luego se estabiliza disminu- yendo lentamente, no sufre proceso de biotrans- formación y es excretada por la orina. Tiempo de vida media: 150 minutos. Efectos Colaterales Hipersensibilidad, reacción de tipo urticariforme que cursan con intenso prurito. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Preparados y Dosis Nombre comercial: TRASILOL Presentación: ampollas de 10ml con 100 mil UI Dosis usual: 100 mil UI dos veces por día que se ad- ministra por vía endovenosa. Indicaciones Terapéuticas  En la pancreatitis aguda principalmente.  En el tratamiento del shock por incompatibili- dad sanguínea, también tiene buen efecto  Se utiliza en hemorragias que se producen en:  Desprendimiento de placenta.  Feto muerto  Operaciones uterinas laboriosas, como es el carcinoma uterino. FARMACOLOGIA DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO Comprende dos grupos de fármacos: 1. Las del ovario, que son estimulantes de la fun- ción ovárica donde están:  Las gonadotropinas corionicas  Las gonadotropinas placentarias  Y los sustitutivos de la función ovárica, co- mo las hormonas sexuales femeninas. 2. Las de la motilidad uterina que son los oxitó- cicos y los depresores, donde están:  La morfina  La papaverina  La meperidina  La adrenalina  La atropina  Los anticolinérgicos sintéticos. HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Comprenden a 2 grupos de fármacos: 1. Los estrógenos, que se forman en el fo- lículo de DeGraff: 2. Progestágenos, donde está la progestero- na y derivados. ESTROGENOS Actúa provocando el estro o celo en amínales. Han sido clasificados en naturales, semisintéticos y sintéticos. A. Estrógenos naturales: » La estrona o la foliculina » El estradiol o dihidroestrona » El estriol B. Estrógenos semisintéticos: » El etinilestradiol que es considerado como el fármaco estrogenico más potente que se conoce. » El mestranol » El quinestrol C. Estrógenos sintéticos: » Dietilestilbestrol » Dienestrol - 164 - Farmacodinamia Su aplicación es más frecuente en el sexo feme- nino.  Interviene en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, tanto genitales como extragenitales.  En una mujer castrada o menopaúsica la ad- ministración de estrógenos provoca espesa- miento del tejido epitelial, se incrementa el número de capas del endometrio, hay cornifi- cacion de la capa externa que luego se quera- tiniza. Antes de llegar a la pubertad o en mujeres ancianas el epitelio vaginal es delgado y tiene de 2 a 3 capas, y por la acción de los estrógenos aumenta existien- do 9 a 10 capas, la parte superficial se cornifica y se desescama.  Por acción de los estrógenos las células epite- liales se llenan de glucógeno y son atacadas por la flora bacteriana normal de la vagina, produciendose ácido láctico entonces el pH vaginal desciende, esto constituye un meca- nismo de defensa para microorganismos pa- tógenos.  Los estrógenos aumenta el tamaño y el peso del útero cuando éste es atrófico. La atrofia uterina se da en mujeres castradas o menopaúsicas.  La administración de estrógeno produce la fase de proliferación del ciclo menstrual. En esta fase el endometrio aumenta de espesor, se vasculariza las glándulas y se alargan, las células se multiplican y al disminuir la concentración de estró- genos en sangre se desprende la capa superficial de la mucosa produciendose la menstruación.  Los estrógenos aumenta la motilidad espon- tanea del útero. El miometrio se torna más sensible al estrógeno y es responsable de las dismenorreas que está en rela- ción directa a la cantidad de estrógenos que están en sangre.  Los estrógenos hacen que el mucus del cuello uterino se torne filante y se cristalize. Este fenómeno se debe a que aumenta su contenido en cloruro de sodio que se combina con la tusina.  Los estrógenos desencadenan los caracteres secundarios femeninos extra genitales como:  La distribución del pelo axilar pubial  La configuración corporal femenina  La inclinación hacia el sexo opuesto  A nivel de la mama van a dar:  Proliferación de los conductos mamarios  Desarrollo del pezón  Prepara a los acinos glandulares para la ac- ción de la progesterona x La secreción láctea es inhibida por la admi- nistración de estrógenos. Pero se necesita dosis altas para que tenga esta acción, ya que en pequeñas cantidades es esti- mulante. Su acción inhibitoria de la secreción láctea se debe a que da inhibición de la prolactina que está en la adenohipofisis.  Por lo mencionado los estrógenos se utilizan para suprimir la lactancia, el más utilizado es el etinilestradiol.  Los estrógenos dan retención de sodio y agua, por lo que producen edema.  Tienen acción anabólica con respecto al me- tabolismo proteico.  Estimulan la proliferación ósea. Por eso en la menopausia se produce la osteopo- rosis, ya que en esta etapa faltan estrogenos.  Pueden tener acción indirecta en algunos ti- pos de cáncer como el cáncer de mama, de útero, así tienen acción procancerígena y más aún si existe antecedente familiar.  En varones pueden ser utilizados en el carci- noma de próstata androgenodependientes, ya que provocan atrofia del epitelio glandular. El principal problema que se presenta en estos ca- sos es la feminización con disminución de la libido e hipertrofia de las nalgas. Farmacocinética Administrados por vía oral y parenteral se absor- ben bien. - Los naturales actúan mejor utilizados por vía oral - Los sintéticos y semisinteticos pueden ser admi- nistrados por vía oral y parenteral existiendo los preparados llamados de depósito que dan accio- nes prolongadas. Se combinan con las proteínas plasmáticas, llegan al hígado donde sufren procesos de biotransfor- mación como conjugación con el ácido glucoróni- co y con el ácido sulfúrico. La excreción es principalmente por la orina, solo los estrógenos conjugados son excretados por la bilis entonces hay reabsorción, esta parte reabsor- bida se conjuga con el ácido sulfúrico y asi se ex- creta una parte por la orina y la otra por las heces. - 165 - Efectos Colaterales » Trastornos gastrointestinales con:  Anorexia  Náuseas  Vómitos  Cólicos  Diarreas » Dan hiperpigmentación de las axilas y genita- les externos » Dan ingurgitación y dilatación venosa mamaria en mujeres » Ginecomastia en varones » Pueden provocar hemorragia uterina disfun- cional » Retención hidrosalina con edema » Hipercalcemia con osteoporosis » En mujeres con carcinomas con metástasis van a producir hipercalcemias Contraindicaciones  Insuficiencia cardiaca congestiva. por el ede- ma que provoca  Nunca en cáncer de mama  Mujeres pre-menopaúsicas o 5 años antes de la menopausia  Tener cuidado en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y cáncer de útero  Está contraindicado en uso prolongado Preparados y Dosis Benzoato de estradiol: es el estrógeno más utilizado Nombre comercial: PROGINON, BENZOINESTRIL Presentación: ampollas de 1ml que tiene 1mg. Dosis usual: 1ml 3 veces por semana por vía intra- muscular. Estradiol, preparado de depósito. Nombre comercial: PROGINON, EPOT Presentación: ampollas con solución acuosa de 10mg Dosis usual: se administra cada 4 semanas Succinato de estradiol Nombre comercial: EUTOCOL Presentación: Para uso endovenosos que tiene 200mg y que es el más utilizado para provocar abor- tos con administración precoz, menos de 48 horas. Estrógenos conjugados Nombre comercial: PREMARIN Presentación: tabletas de 0.625mg. Dosis usual: 1 tableta dos veces por días Estriol, es más usado en menopausias Nombre comercial: SINAPAUS Presentación: tabletas de 2 y de 4 mg. Dosis usual: 2mg por día. Etinilestradiol Nombre comercial: NEOESTRONA Presentación: tabletas de 0.05 mg. Dosis usual: 0.05 mg dos veces por día. Quinestrol Nombre comercial: QUILCA Presentación: tabletas de 0.01mg. Dosis usual: 0.01 mg dos veces por día. Dietilestilbestrol Nombre comercial: SIREN Presentación: tabletas de 5mg, ampollas de 1ml con 2.5mg y en pomada al 0.1%. Dosis usual: Por vía oral 5mg 2 veces por día, la do- sis parenteral es 2.5mg por día por vía intramuscular y la concentración usual para la aplicación tópica es de 0.1%. Dienestrol Presentación: tabletas de 5mg y en crema de 0.01%. Dosis usual: 5mg por día. Clorotrianiseno y ormonisene Presentación: capsulas de 12mg. Dosis usual: 12mg por día. Indicaciones Terapéuticas  En trastornos la menopausia El más utilizado es el estriol.  En vaginitis atrófica postmenopaúsica. En estos casos es preferible la aplicación local de los estrogenos.  En prurito vulgar  En osteoporosis post menopaúsica  Para provocar la menstruación, pero acá se usa asociado a los cristagenos.  En amenorrea primaria.  En casos de falta de desarrollo en caracteres sexuales secundarios como:  Insuficiencia ovárica primaria  Pubertad retardada  En hemorragia uterina funcional, la cual es mejor utilizar junto con progestágenos. - 166 -  En el carcinoma de próstata androgenode- pendiente que curse con o sin metástasis  En el carcinoma de mama pero en mujeres postmenopaúsicas o 5 años después de la menopausia.  Para suprimir la lactancia  Para inducir el parto. ANTIESTROGENOS Son fármacos que inhiben la acción del estrógeno e inducen la ovulación. El principal es el clomifeno. CLOMIFENO Es un compuesto sintético que tiene una estructu- ra química similar al clorotrianiseno y el dietilestil- bestrol. Farmacodinamia  Su administración en mujeres va a dar cam- bios reversibles en la mucosa vaginal.  Hay supresión de la hiperplasia endometrial en mujeres premenopáusicas.  Pero la acción más importante es producir la ovulación:  En mujeres anovulatorias  En mujeres con amenorrea que presentan ciclos anovulatorios Esta acción que va a ser comprobada de tres for- mas: » Por elevación de la temperatura basal » Por la producción de la fase secretoria en el endometrio » y la más importante, producción del embara- zo. Mecanismo de acción Da aumento de la acción de las hormonas: » Gonadotropinas hipofisarias » Folículo estimulante  FSH » Luteinizante  LH También aumenta la producción de estrógenos, y esto se debe a q hay competición entre el clomi- feno y los estrógenos naturales. Farmacocinética Administrada por vía oral se absorbe muy bien. Una parte se excreta rápidamente por el riñón y otra parte va a ser excreta pos la bilis existiendo reabsorción, esta parte que es reabsorbida a nivel intestinal se conjuga con el ácido glucorónico y es excretada por las heces. Efectos Colaterales » Llamaradas de calor » Agrandamiento de los ovarios con aparición de quistes. Que desaparecen al suprimir la administración del clomifeno, en 5 semanas. » Mareos » Cefaleas. » Insomnio » Nauseas » Vómitos » Aumento del apetito » Aumento de peso » Hipersensibilidad con erupciones cutáneas de tipo urticariforme Contraindicaciones Hipersensibilidad Preparados y Dosis Nombre comercial: BIOGEN Presentación: Viene en tabletas de 50mg. Dosis usual: 50mg que se administra 2 veces por día. Indicaciones Terapéuticas  Utilizado para provocar la ovulación en:  Amenorrea primaria  Amenorrea secundaria  Mujeres anovulatorias  Mujeres que cursan con ciclos anovulato- rios  Tiene buena acción en las hemorragias uteri- nas funcionales  Actúa también en la esterilidad de ovarios poliquísticos.  Su acción en el embarazo aumenta la probabi- lidad de fecundación de varios óvulos, ej: quintillizos. - 167 -