Bases de Ventilacion Mecanica

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 17-45.Bases de ventilación mecánica Guillermo Ortiz, MD.(1); Carmelo Dueñas, MD.(2); Antonio Lara, MD.(3); Manuel Garay, MD.(4); José Blanco, MD.(5); Germán Díaz Santos, MD.(6) Resumen La ventilación mecánica puede clasificarse dependiendo de la forma de administración en invasiva y no invasiva, con un objetivo común, el de promover soporte a los músculos respiratorios y garantizar la transferencia gaseosa con adecuada oxigenación y ventilación. Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad deben ser entendidas para su adecuada intervención, con el fin de reestablecer la función normal del sistema respiratorio, en este sentido el entendimiento de los cambios en la función pulmonar, que se presentan en pacientes con falla respiratoria y requerimiento de soporte ventilatorio, es la base para la programación de variables como la presión, el flujo, el disparo o trigger, entre otras en los diferentes modos que permiten su administración de forma eficiente. Los diferentes modos utilizados para el soporte ventilatorio clásicamente se han clasificado como controlados por volumen o presión, sin embargo el advenimiento de nuevas tecnologías han permitido la introducción de otras variables determinantes en el soporte durante la falla respiratoria El presente capítulo tiene como objetivo describir las variable implicadas en la programación de la ventilación mecánica y el efecto sobre el sistema respiratorio de los diferentes modos ventilatorios y el monitoreo a través de las curvas del ventilador. Palabras Clave: falla respiratoria, soporte ventilatorio, fisiología pulmonar. Abstract Internista – Neumólogo – Epidemiólogo. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Profesor Universidad El Bosque. Jefe Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara. Director General Insimed. (2) Neumólogo, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de Cartagena. UCI Gestión Salud, Clínica Cruz de Bocagrande. (3) Intensivista Neumólogo. (4) Internista Neumólogo, Hospital Santa Clara E.S.E. (5) Hospital Santa Clara. (6) Fellow Neumología. Mechanical ventilation can be classified depending on the method of administration in invasive and noninvasive, with a common goal of fostering support for the respiratory muscles and gaseous transfer ensure adequate oxygenation and ventilation. Correspondencia: Dr. Guillermo Ortiz, Correo electrónico: ortiz_guillermo@ hotmail.com This chapter aims to describe the variables involved in the programming of mechanical ventilation and the effect on the respiratory system of different ventilation modes and monitoring through mechanical ventilator curves. Recibido: 23/04/2013. Aceptado: 23/04/2013. Keywords: respiratory (1) Physiological variables that are altered in the context of disease are to be understood for proper intervention, in order to restore the normal function of the respiratory system, in this sense understanding of changes in pulmonary function, occurring in patients with respiratory failure and ventilatory support requirement is the basis for programming variables such as pressure, flow, or trigger shot, among others in different ways that allow its efficient management. The different modes used for ventilatory support were traditionally classified as volume or pressure controlled, however the advent of new technology has allowed the introduction of other key variables in the support for respiratory failure failure, ventilatory support, pulmonary physiology. 17 La ventilación mecánica es una opción terapéutica que tiene como objetivo principal mejorar el intercambio gaseoso del paciente que la necesita, por medio de respiración artificial efectuada por una máquina. El concepto de respirador artificial fue acuñado por Vesalius en 1555, pero no fue sino hasta 1928 cuando Drinker y Shaw, utilizaron el primer pulmón de acero, posteriormente perfeccionado por Emerson. En 1950, a causa de la epidemia de poliomielitis, se requirió el uso de esta terapéutica, y dos años después Engstrom introdujo la ventilación a presión positiva, de la cual se desprenden varias de las teorías y modelos actuales en ventilación mecánica (1). Los ventiladores han mejorado con la tecnología, pasando de la primera generación, que eran rudimentarios, hasta la cuarta generación que ofrece nuevos modos ventilatorios con diferentes formas de monitorización de los pacientes. Hoy existen muchos métodos de ventilación disponibles. Sin embargo, en la ventilación mecánica deben considerarse diferentes factores, como los componentes principales de cada respiración y el método de disparo (respiración, flujo de gas, presión), los cuales se ilustrarán en este escrito. Igualmente, deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones de la ventilación mecánica y los métodos, tanto para reducir la lesión pulmonar inducida por el ventilador, como los de finalización del apoyo ventilatorio (2). El ciclo ventilatorio se compone de inspiración y espiración. Tiene cuatro fases: insuflación, meseta, deflación y pausa espiratoria. Se denomina ciclado al cambio de fase inspiratoria a la espiratoria, el cual depende del mecanismo del ventilador. Durante la inflación se genera presión sobre un volumen de un gas, haciendo que la válvula inspiratoria se abra y se movilice un volumen corriente a expensas de un gradiente de presión en los alvéolos y el flujo respiratorio. En la fase de meseta hay una pausa inspiratoria que constituye el final de la insuflación y el comienzo de la espiración para facilitar la distribución del gas. La suma del tiempo que tarda la insuflación y la pausa inspiratoria se denomina tiempo inspiratorio. La deflación se inicia con la apertura de la válvula espiratoria y ocurre de forma pasiva por la retracción elástica pulmonar y la pausa espiratoria, que comprende el tiempo entre la deflación y el comienzo de la siguiente espiración, y no hay presencia de flujo. Cada una de estas fases a su vez tiene presión, volumen, flujo y tiempo, que, en paralelo, permiten evaluar y clasificar los ventiladores (3). Presion de la vía aérea (Paw) Par que el gas fluya debe haber un gradiente de presión positivo. El flujo de gas de una respiración espontánea, se debe a la generación de una presión negativa en los alvéolos con relación a la presión atmosférica o de un circuito (4) (Figura 1). Figura 1. La ventilación mecánica proporciona un flujo y un volumen al paciente como resultado de un gradiente de presión positiva entre el circuito del ventilador y las unidades de intercambio gaseoso. 18 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 Gráfica presión-tiempo en donde se presenta la presión pico. Esto significa que las presiones medidas por el ventilador. mayor es el potencial para diferenciar la presión en el ventilador y en los alvéolos. En lo que respecta a ventilación mecánica hay cuatro presiones (4) (Figura 2). no siempre serán indicativas de la presión alveolar. puede proporcionar información útil (3). Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 19 . después de que el tiempo de flujo de gas espiratorio ha cesado. que depende de la distensibilidad y las resistencias. Éstos pueden ser algunos sitios internos del ventilador (inspiración/espiración). la observación en la presión de las vías respiratorias durante periodos de flujo y de ausencia de éste. Cuanto más lejos esté el sitio de medición de los alvéolos. presión inspiratoria final durante un período de ausencia de flujo de gas. máxima obtenida durante la entrega de un gas activo. dio de la presión durante el ciclo ventilatorio (inspiración y espiración). en la pieza en Y del circuito ventilatorio. mediante la aplicación de una línea de control de presión a un tubo traqueal con un lumen extra (8). Se considera como determinante de la oxigenación porque favorece el reclutamiento alveolar. Figura 2. Lugares donde se puede medir la presión en un ventilador. los cuales ocurren durante la inspiración o al final de la exhalación. Sólo la presión alveolar iguala a la del circuito durante periodos de ausencia de flujo. Medición de presión Durante la entrega de una respiración de presión positiva. Figura 3. Debido a estas consideraciones. incrementando la resistencia al flujo de aire en el circuito del ventilador. de la vía aérea al final de la fase de espiración y normalmente es igual a la presión atmosférica (igual a cero). en la apertura de la vía aérea.Esta presión se define como la fuerza sobre una superficie. pero por algunas condiciones clínicas puede volverse positiva para permitir el reclutamiento de alvéolos colapsados. posteriormente la presión meseta o plato y por último la presión al final de la espiración. la presión del sistema se puede medir en varios lugares (Figura 3). y reflejando el incremento de la diferencia entre la presión pico y la presión alveolar (3). Es una pausa inspiratoria sin flujo aéreo que guarda relación con la distensibilidad. el tubo endotraqueal o las vías de conductancia del paciente. Depende del flujo (vías respiratorias anatómicas y artificiales) y la elasticidad (pulmón y caja torácica). mientras no existan resistencias inspiratorias ni espiratorias. requerida para desplazar un volumen corriente. Durante la espiración el gas se mueve del alvéolo hacia el circuito y la presión en el primero es mayor que la presión en el segundo. en la carina. Por el contrario. incluyendo la contribución hecha por el tubo traqueal y el circuito del ventilador (si la presión se mide desde un sitio en el circuito que está cerca del ventilador). la presión del circuito es mayor que la presión alveolar. Controla la velocidad a la cual es entregado el volumen corriente o el tiempo en que fue entregada la presión inspiratoria programada en el ventilador. Una caída en la distensibilidad elevará tanto la presión inspiratoria pico como la presión meseta (Figura 5). Presión inspiratoria pico y presión meseta Cuando la presión es graficada en función de tiempo. Figura 4. Esta es una propiedad de los materiales elásticos. La línea oscura representa la presión del circuito. La presión excesiva puede conllevar aire extrapulmonar (por ejemplo. neumotórax) y lesión pulmonar aguda (3). La presión también cae como resultado de la redistribución de gas dentro de los pulmones. por lo tanto. 20 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 El aumento de la resistencia en las vías respiratorias.Presión alveolar vs. La presión meseta es la presión que se da cuando no hay flujo en el circuito ni en las vías aéreas del paciente. presión del circuito La presión del circuito y la presión alveolar varían durante la ventilación mecánica. equilibrando las presiones. demuestra que el flujo inspiratorio ha cesado. al mismo volumen. 2. para una respiración en ventilación mecánica resulta en una serie de ondas (Figura 4). que se traduce en la disminución de presión después de un periodo de tiempo. que se da después de la inflación del volumen corriente y antes del comienzo de la exhalación. durante un aumento de la presión alveolar. hay una disminución de la presión del circuito y durante la espiración la presión alveolar excede la presión del circuito. mientras que la línea discontinua representa la presión alveolar. conduce a un incremento de la presión inspiratoria pico. Durante la inspiración. Este aumento excesivo de la resistencia dará lugar a una amplia diferencia entre presión inspiratoria pico y presión meseta. El único momento en que estas presiones son iguales es en los periodos de ausencia de flujo durante una pausa espiratoria o después de que la espiración ha cesado. Presión inspiratoria pico (PIP): es la máxima presión registrada al final de la inspiración. La caída en la presión pico al nivel de la presión meseta. Refleja el retroceso elástico pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas (4). Esta presión depende de la distensibilidad pulmonar. en la cual no hay flujo de gas y se produce un descenso leve en la presión en la vía aérea. las cuales tienen dos presiones importantes (4): 1. Presión plato o meseta: es la pausa. Ésta es la que más se asemeja a la presión alveolar y por lo tanto tiene una importancia considerable para limitar la presión de los alvéolos. que se requiere para llevar el gas a través de la resistencia de la vía aérea y ejercida por el volumen de gas a medida que se llenan los alvéolos. Ésta depende del reclutamiento de los alvéolos y el efecto del surfactante. la presión no está obligada a vencer la resistencia al flujo. . el tórax y la resistencia de las vías aéreas. Esta combinación aumenta la producción de la hormona antidiurética. Si bien se conoce que las causas de la lesión pulmonar inducida por la ventilación es multifactorial. 9). Se utilizan conjuntamente con otros La PEEP y la CPAP pueden reducir el gasto cardíaco y la presión arterial media. generalmente se recomienda que la presión de meseta no supere 30 cm H2O. La PEEP y la CPAP no son modos separados de ventilación. aumento de la resistencia vascular pulmonar (postcarga ventrículo derecho). y ésta es igual a la presión meseta. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) y presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) La PEEP es el suministro de una cantidad fija de presión positiva aplicada. En los pacientes con pobre función ventricular izquierda y edema pulmonar. flujo y volumen versus tiempo.modos ventilatorios o durante la respiración espontánea para mejorar la oxigenación y el reclutamiento alveolar. En la tercera curva hay disminución de la distensibilidad con mayor presión pico y aumento de la presión meseta. durante el ciclo de ventilación mecánica. Curva presión. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 21 . En quienes se adiciona PEEP es común observar retención de líquidos y diuresis disminuida. para evitar esta lesión (4). con mayor presión pico y la misma presión meseta. con mayor presión pico. la adición de CPAP o PEEP puede mejorar el gasto cardíaco por la mejoría del volumen sistólico (8). por lo tanto aumentan la oxigenación (ventilación más homogénea) (7). en ausencia de un tubo endotraqueal (5). así como el flujo urinario. El principal beneficio de la presión positiva al final de la espiración y la presión positiva continua de la vía aérea se logra a través de su capacidad para aumentar la capacidad residual funcional (FRC) y mantenerla por encima de la capacidad de cierre. El aumento de la FRC se acompaña de un incremento en el volumen alveolar por reclutamiento de los alvéolos que contribuye al intercambio gaseoso. Es la presión más baja que se puede medir en la fase espiratoria y sólo es fiable si el paciente no tiene una respiración activa. y reducir el trabajo respiratorio (7). especialmente en conjunto con la ventilación mecánica invasiva. Las respuestas fisiológicas de la CPAP/ PEEP Figura 5. Aunque es controvertido. presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento) y disminución volumen telediastólico (precarga) y de la poscarga del ventrículo izquierdo (8. Efectos de la CPAP Los efectos que puede presentar la CPAP con relación al aumento presión venosa central son: disminución del volumen al final de la diástole del ventrículo derecho (precarga). en general se cree que la presión plato o meseta es la mejor estimación clínica del promedio de la presión alveolar pico. a través de la disminución del retorno venoso y por tanto del llenado ventricular (Figura 6). La CPAP se refiere a la adición de una cantidad fija de presión positiva durante la respiración espontánea. En la segunda curva se muestra un aumento del flujo. En la primera curva se presenta un aumento de la resistencia. el clearance de creatinina y la fracción excretada de sodio (9). disminuye la presión de perfusión media de la arteria renal y la perfusión redistribución de la corteza. es la presión necesaria para vencer la elastancia pulmonar (retroceso elástico de los pulmones y pared torácica). Un aumento de la PEEP superior a 15 cm H2O. Los efectos de la auto-PEEP son los mismos que los de la PEEP o la CPAP y puede predisponer al paciente .Figura 6. esto se conoce como auto-PEEP (6). llevar así a una limitación del llenado diastólico por desviación del tabique y causar una disminución del gasto cardiaco. que aumenta la presión en los alvéolos al final de la espiración. Si el flujo espiratorio. ya que no se puede ser consciente de su presencia. 22 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 Auto-PEEP La medición de la presión del circuito no es siempre es un indicativo de la presión alveolar. con compresión de capilares adyacentes. hasta que el flujo espiratorio cesa. Flujograma de los múltiples efectos de la ventilación de presión positiva en la función renal (8). no cesa antes de la iniciación de la respiración siguiente. la presión alveolar es mayor que la presión del circuito. Si se presenta un aumento de la presión pico sin cambios en la presión meseta es posible que haya una obstrucción de la vía aérea (5). es la presión requerida para vencer la resistencias inspiratorias de la vía aérea y del tubo endotraqueal. se puede producir un atrapamiento de gas. con dilatación ventricular y descenso del volumen sistólico. La diferencia entre PEEP y presión meseta. e incrementar la resistencia al flujo pulmonar y aumentar la postcarga (resistencia a eyección del ventrículo derecho). El objetivo de la PEEP en los pacientes ventilados es aumentar la presión en los alvéolos al final de la espiración. pero la auto-PEEP es potencialmente perjudicial. Durante la espiración. La diferencia entre presión meseta y presión pico. puede producir sobredistención alveolar. Para determinar si un paciente tiene auto-PEEP durante las respiraciones espontáneas o asistidas. los músculos respiratorios deben acortarse lo suficiente para expandir el tórax e incrementar sus dimensiones y crear una presión alveolar subatmosférica. Cuando un paciente es intubado y conectado a un respirador. y una medición de la auto-PEEP será inalcanzable.a un aumento del riesgo de injuria pulmonar por presión. A través de la adición de CPAP o PEEP el gradiente de presión entre los alvéolos y el circuito se reduce. a diferencia de la PEEP (PEEP externa). Para conseguir un flujo de gas en los alvéolos. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 23 . La medición de la auto-PEEP La auto-PEEP. la presión en los alvéolos a final de la espiración es mayor que la atmosférica. que origina un flujo de gas. el tamaño del tórax se expande y los músculos respiratorios han vuelto a un largo estado de reposo. Si esta presión no se genera. Es importante señalar que este método de medir auto-PEEP. Sin embargo. está ocluida inmediatamente antes del inicio de la siguiente respiración. si la válvula de exhalación en el respirador. puede medirse o determinarse la presencia de auto-PEEP. hipotensión. la presión en los alvéolos al final de la espiración es el equivalente a la presión atmosférica. disminuyendo de ese modo el trabajo respiratorio de la inspiración. la presión en los alvéolos y el circuito del ventilador se equilibran. La presión esofágica refleja estrechamente la presión intrapleural. retención de líquidos e incremento del trabajo respiratorio (6). caída del gasto cardíaco. Cuando hay auto-PEEP. Al realizar esta maniobra el nivel de auto-PEEP se mostrará en el ventilador (11) (Figura 8). Si hay auto-PEEP la onda de flujo no regresará a la línea de base antes de la siguiente respiración (11) (Figura 9). creando una presión intrapleural más negativa. La presión entre la pleura parietal y la pleura visceral en ese momento es negativa. el diafragma y los músculos intercostales externos se contraen. es necesario ver las formas de la onda de flujo en el ventilador o insertar un balón esofágico. el tiempo de respuesta a la demanda del ventilador puede exacerbar el problema (10) (Figura 7). la presión en el circuito se reducirá para iniciar el flujo de gas. Así. sólo se puede utilizar cuando el paciente está recibiendo respiraciones controladas. Cuando el paciente está tomando respiraciones espontáneas o asistidas. Figura 7. De qué manera la presencia de auto-PEEP incrementa el trabajo respiratorio En un paciente sano. no se producirá ningún flujo de gas. Esto hace que los alvéolos se expandan y se produzca una presión alveolar subatmosférica. no se registra en manómetro de presión del ventilador porque el ventilador registra la presión del circuito y no la presión alveolar. Para generar un flujo de gas. Mediante la inserción de un balón esofágico en el paciente. constituye en evitar la atelectasia y superar el espacio muerto del circuito del ventilador y el tubo endotraqueal. han sido aproximadamente de 10 a 15 mL/kg. que se puede añadir a la pieza en Y del circuito del ventilador o conectar a una pieza en T en un circuito CPAP. El volumen corriente fisiológico normal es aproximadamente 5-7 mL/kg. Volúmenes corrientes inspirados y expirados se grafican sobre el eje Y contra el tiempo (Figura 11). El monitor Bicore® define la autoPEEP como la diferencia en la presión esofágica al final de la espiración y la presión esofágica al inicio del flujo inspiratorio menos la sensibilidad (Figura 10). Volumen corriente (Tidal) El volumen corriente se refiere a la cantidad de aire que se entrega al paciente. . Curva volumen-tiempo. Ésta se calcula como la presión de la vía aérea antes del inicio del flujo inspiratorio (11). Curva presión-tiempo donde se esquematiza la auto-PEEP. Los pacientes con enfermedad neuromuscular o en postoperatorio pueden recibir 8 a 10 mL/kg y los pacientes con EPOC o asma de 6 a 8 mL/kg. Se muestran los componentes del volumen corriente. Es importante tener Figura 11.Figura 8. mientras que el objetivo tradicional de Figura 10. se recomiendan 4 a 8 mL/kg. 24 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 Figura 9. Se esquematiza la presión esofágica en el monitor Bicore®. Curva flujo tiempo. Bicore® define sensibilidad como la medición de la sensibilidad de la válvula de demanda ventilatoria. volúmenes corrientes en la ventilación mecánica. Se realiza la visualización gráfica de la auto-PEEP. tales como el monitor pulmonar Bicore®. La justificación para el aumento del tamaño del volumen corriente en pacientes ventilados. Monitores. En pacientes con SDRA o fibrosis pulmonar. utilizan un balón esofágico con un transductor de flujo y un sensor de presión. que tienen alteración en la distensibilidad. por tener aumentadas las resistencias en la vía aérea. Curva presión y flujo versus tiempo. la cantidad de presión esofágica requerida para iniciar el flujo de gas es un reflejo del nivel de auto-PEEP. El volumen corriente espirado puede ser inferior al volumen corriente inspirado en el siguiente caso (12): 1. que hace que parte del gas suministrado al paciente salga a la atmósfera. Los volúmenes corrientes deben correlacionarse con ciertas circunstancias que pueden causar una diferencia entre los volúmenes corrientes de inspiración y espiración (Figura 12). Todas las cirugías que requieran toracotomía. son un factor de riesgo para desarrollar atelectasias (13). Hay una fuga en el circuito del ventilador. la repetición durante un intervalo de 15 minutos. Después del reclutamiento los alvéolos permanecen inflados gracias a la PEEP. está la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) alta. entre ellas la inflación sostenida de 40 cm de H2O durante un minuto. como una fístula broncopleural. El flujo inspiratorio tiene cuatro tipos de ondas (onda cuadrada. y que fisiológicamente se comporta como la prolongación del espacio muerto anatómico (12). 3. la elevación en tándem de la PEEP con presión inspiratoria en modo controlada por presión y la aplicación de tres suspiros consecutivos por minuto durante una hora (14. sello inadecuado o pérdida del manguito. Las atelectasias se presentan en todas las edades pero es más frecuente en niños. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 25 . se refiere a la velocidad a la cual se entrega o se exhala un volumen de gas por unidad de tiempo entre dos puntos de un conducto debido a un gradiente de presión (16). onda desacelerada. Los diagramas muestran ejemplos en los que los volúmenes corrientes en la inspiración y espiración no se correlacionan. 2. por mayor presión abdominal. Hay una fuga alrededor del tubo endotraqueal o traqueostomía. Existen varios tipos de maniobras. El flujo se describe en litros por minuto. 15).en cuenta el espacio muerto mecánico que es el volumen del circuito a través del cual se produce la reinhalación. debido a la posición del tubo. Curva volumen-tiempo. sin embargo. causando que parte del gas suministrado al paciente se filtre. El paciente obeso puede desarrollar atelectasias ya que tiene una capacidad residual funcional menor. Hay una fuga en el paciente. Flujo (V) El flujo. Atelectasias y reclutamiento pulmonar Entre los factores que influyen en la formación de atelectasias en el paciente ventilado. se debe individualizar el valor según el requerimiento y la patología de cada paciente. Las maniobras de reclutamiento alveolar consisten en un incremento sostenido de la presión en el interior de los pulmones con el objetivo de abrir tantas unidades alveolares como sea posible. onda de Figura 12. haciendo que parte del gas suministrado al paciente se pierda. El volumen corriente espirado puede ser mayor que el volumen corriente inspirados por adición de vapor de agua dentro del circuito del ventilador. El flujo inspiratorio pico es el máximo flujo entregado a un paciente durante un tiempo determinado por el ventilador (Figura 13). Diagrama de presión.Figura 13. Los efectos adversos de los Figura 14. La frecuencia respiratoria es el número de ciclos respiratorios por unidad de tiempo que puede realizar un paciente o el ventilador (17). El tiempo espiratorio es el tiempo que dura la espiración.2 segundos. 26 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 . Se visualizan los componentes del tiempo durante la ventilación mecánica. La relación inspiración:espiración. El tiempo inspiratorio con la adición de una pausa inspiratoria se denomina tiempo inspiratorio total (Figura 14). El flujo espiratorio es una onda positiva tipo desacelerada.5 a 1:2. como su nombre lo indica. Cuando el gráfico que representa el flujo es cero. El flujo inspiratorio es graficado por encima de la línea cero.2. El tiempo inspiratorio es una combinación del período de flujo inspiratorio y el tiempo necesario para hacer una pausa inspiratoria. El tiempo inspiratorio normal en el adulto sano con respiración espontánea es aproximadamente de 0. volumen y flujo versus tiempo. flujo acelerado y onda sinusoidal).8-1. significa que el ventilador proporciona una inspiración en un segundo y una espiración en dos segundos. A veces puede ser beneficioso aumentar el tiempo inspiratorio con el fin de mejorar la oxigenación a través de la adición de una pausa inspiratoria e incrementar el volumen corriente en la ventilación con presión controlada. no hay flujo de gas que va dentro o fuera del paciente. mientras que el flujo espiratorio se representa gráficamente como una desviación negativa. es la analogía entre la fracción de tiempo requerida en cada ciclo para llevar a cabo la ispiración y la espiración. Una relación I:E de 1:2. Tiempo El tiempo en ventilación mecánica se divide en tiempo inspiratorio (Ti) y tiempo espiratorio (Te). es una relación inspiración:espiración (I:E) de 1:1. Esto provoca la activación y apertura de la válvula inspiratoria. para que la máquina detecte el esfuerzo y entregue un flujo de aire o gas. La razón de esta caída en la presión se debe al retardo en el tiempo mientras la presión en el circuito cae y el ventilador proporciona un flujo de gas. Por lo tanto. dependiendo del tipo de ventilador utilizado.tiempos inspiratorios excesivamente largos. A través de la observación del trazo de la gráfica presión-tiempo o del manómetro de presión de los ventiladores. La válvula de demanda se activa por un cambio en la presión (sensibilidad por presión) o un cambio en el flujo (sensibilidad por flujo). distensibilidad y el esfuerzo inspiratorio). La demanda temprana del paciente por flujo es satisfecha por el flujo base. La gráfica de la izquierda tiene mayor inflexión negativa. Ventilación ciclado por volumen La ventilación ciclada por volumen ofrece un volumen fijo con presión variable (determinada por la resistencia. entonces el paciente debe generar 1 cm de H2O de presión negativa en el sitio de medición de presión. la sensibilidad de flujo alcanzado la presión de flujo. La sensibilidad de flujo es definida como la diferencia entre el flujo base y el flujo exhalado. por Es el flujo en el cual se entrega un flujo base o continuo antes del esfuerzo inspiratorio. Esto conduce a un incremento del trabajo muscular inspiratorio y el consumo de oxígeno (18) (Figura 15). La sensibilidad por flujo de 2 litros por minuto. flujo y tiempo inspiratorio (dependiente Figura 15. La sensibilidad debe ajustarse lo más cerca posible a cero. Se refiere a la cantidad de presión negativa que el paciente debe generar para recibir un flujo de aire o gas. sin permitir que la máquina cicle espontáneamente. Curva presión tiempo. Esto se conoce como capacidad de respuesta de demanda del ventilador. Si la sensibilidad es demasiado alta el trabajo respiratorio del paciente se incrementará de manera innecesaria (19). Se refiere al mecanismo mediante el cual el ventilador censa el esfuerzo inspiratorio y proporciona un flujo de gas o una respiración mecánica. se abre y activa la válvula entregando gas fresco (18). Sensibilidad o trigger las características de la válvula de demanda y la resistencia añadida de los circuitos inspiratorio y espiratorio. Los factores antes mencionados están determinados. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 27 . para que no realice un esfuerzo adicional. Sensibilidad por flujo Sensibilidad por presión El tiempo necesario para el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta el inicio del flujo espiratorio es considerablemente menor con la sensibilidad por flujo.30. El uso de sensibilidad por flujo disminuye el trabajo implicado en el inicio de una respiración (18). Si la sensibilidad se ajusta a 1 cm. mientras que el tiempo que tarda la sensibilidad por presión de 1 cm de H2O es 115 milisegundos. el tiempo que tarda es de 75 milisegundos. Es mejor la sensibilidad por flujo. En algunos ventiladores la caída de presión de las vías respiratorias al final de la espiración es tan grande como 6-8 cm H2O con un retardo de 0. haciendo que el total del trabajo respiratorio sea hecho por el ventilador. es la magnitud de flujo que se desvía del circuito de exhalación al pulmón del paciente. disincronía ventilador-paciente y desarrollo de auto-PEEP (17). A medida que el paciente inhala. esto produce un flujo espiratorio de la misma magnitud. en parte. en comparación de la sensibilidad por presión. por ejemplo. El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para el paciente. son: compromiso hemodinámico. ya que es más sensible con un menor tiempo de respuesta (18). indicando pobre demanda de la respuesta. se visualizará la frecuencia con que la presión cae por debajo de la sensibilidad fijada.7 segundos en el tiempo. Onda sinusoidal. Onda cuadrada La forma cuadrada de onda de flujo proporciona un flujo constante durante la inspiración en el ventilador. es posible obtener una estimación de la resistencia y la distensibilidad del paciente (20). la tasa de flujo pico se fija en 60 lpm. ya que reduce el espacio muerto e incrementa la oxigenación y la ventilación alveolar (21). acelerada y sinusoidal (Figura 16). como al final de la fase inspiratoria. es necesario observar la presión inspiratoria del paciente y actuar según el aumento de ésta. Onda de desaceleración La onda de desaceleración de flujo entrega un flujo alto en el inicio de la inspiración y disminuye lentamente hasta que alcanza un porcentaje del flujo pico inspiratorio. C. Si por ejemplo. La presión de la vía aérea aumenta de forma lineal. A. 28 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 . Al monitorizar la presión pico y la presión meseta en la ventilación ciclada por volumen. Desacelerada.de una pausa inspiratoria. tasa de flujo y volumen corriente). mientras que el flujo de la onda determina la rapidez con la que se suministra el gas al paciente a lo largo de las diversas etapas del ciclo inspiratorio. la resistencia del tubo endotraqueal o traqueostomía. Este patrón mejora la distribución del gas. El flujo pico es la cantidad máxima de flujo suministrado al paciente durante la inspiración. Curva flujo-tiempo. Acelerada y D. indica un aumento en la resistencia. Hay cuatro tipos diferentes de formas de onda de flujo disponibles: cuadrada. la resistencia de las vías aéreas superiores. la presión inspiratoria varía en respuesta al tamaño de la respiración suministrada. Presiones inspiratorias Debido a que la presión es un parámetro variable en la ventilación ciclada por volumen. Esto suministra un volumen fijo tanto en el inicio. La mayor parte del volumen se entrega al inicio de la inspiración. con un rápido incremento de la resistencia del tubo endotraqueal (21). la distensibilidad del paciente y el esfuerzo inspiratorio. Se grafican los cuatro tipos de ondas en el flujo. el paciente recibirá 60 lpm durante la inspiración. Los más comunes en el uso diario son la cuadrada y la desacelerada de rampa descendente (21). y la presión de la vía aérea hace que tome una forma rectangular. En la ventilación ciclada por volumen. Una presión meseta elevada revela una disminución de la distensibilidad. Cuando se presenta una gran diferencia entre la presión pico y la presión plato con una presión plato elevada se presenta un aumento de la resistencia y una disminución de la distensibilidad combinadas (20). B. provocando el cierre de la válvula inspiratoria y abriendo la válvula espiratoria. desacelerada (descenso). el flujo inspiratorio se controla por el flujo pico y el flujo de onda. Formas de las ondas de flujo En la ventilación ciclada por volumen. Si se presenta una gran diferencia entre la presión pico y la presión meseta. Cuadrada. Figura 16. 5 segundos. el paciente se desacopla con el ventilador y empieza a fatigarse. una velocidad baja es suficiente para mantener el alvéolo abierto. inicialmente proporciona una fracción del flujo inspiratorio pico y aumenta en forma constante la tasa de flujo. la forma de onda de flujo y la pausa inspiratoria. que inicialmente es cuadrada. lo que resulta en elevación de la presión inspiratoria pico (21). Flujo pico y forma de la onda de flujo La velocidad de flujo debe ajustarse para que coincida con la demanda inspiratoria del paciente. Se presenta un cambio de onda de flujo. Una vez se ha producido la apertura alveolar.Forma de onda de aceleración La forma de onda de aceleración de flujo. flujo y volumen vs.000 mL. no es posible ajustar el tiempo inspiratorio ya que está determinado por el flujo inspiratorio pico. Debido a la aplicación generalizada de la ventilación ciclada por volumen. Cuando la tasa de flujo no es capaz de satisfacer los requisitos del paciente. flujo pico 60 lpm. Las formas de onda que producen una alta velocidad de flujo al final de la inspiración (formas de onda en aceleración y forma cuadrada). la presión muestra una curva “excavada” o en depresión (Figura 17). Ventajas de la ventilación ciclada por volumen Facilidad de uso Figura 17. Cuando los requisitos del flujo inspiratorio del paciente exceden la frecuencia de flujo impuesto para el trabajo respiratorio. esto se debe a las características de la expansión alveolar. que se traducirá en un aumento del tiempo inspiratorio. Si se presenta una pausa inspiratoria de 0. se requiere una velocidad de flujo alta para abrir los alvéolos. el tiempo inspiratorio sería de un segundo porque el gas está entregándose constante a un flujo de 60 lpm. tiempo. es la forma de onda más utilizada ya que produce la presión inspiratoria pico más baja de todas las formas de onda de flujo.5 segundos. Representación gráfica de una onda de flujo que no satisface los requerimientos del paciente. el flujo se vuelve dependiente del tiempo inspiratorio y del volumen corriente (22). forma de onda de flujo cuadrada y pausa inspiratoria de 0 segundos. el tiempo inspiratorio aumenta a 1. lo cual se denomina “inanición de flujo” (21). se ha convertido en un tipo de ventilación familiar para el personal de cuidado crítico (22). Si un paciente tiene los siguientes parámetros ventilatorios: volumen corriente 1. exceden las necesidades de flujo para la expansión alveolar. El tiempo inspiratorio puede ser programado. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 29 . ya que el flujo de gas es sólo fijado inicialmente en 60 lpm y disminuye durante la inspiración (22) (Figura 18). sin alterar la velocidad de flujo. Inicialmente. a una forma de onda desacelerada. Forma de onda sinusoidal La forma de onda sinusoidal fue diseñada para que coincida con la forma de onda de flujo normal de un paciente que respira espontáneamente (21). hasta que el flujo máximo ha sido alcanzado (21). La forma de onda de flujo desacelerado. Tiempo inspiratorio En la mayoría de ventiladores ciclados por volumen que se usan en cuidados intensivos. que es igual a un litro por segundo. Curva presión. un CO2 bajo puede causar constricción de la vasculatura cerebral. A la inversa. elevar la presión intracraneal. Posee un sistema de ciclado apagado cuando el flujo inspiratorio del paciente disminuye a un valor determinado por el fabricante del ventilador (22) (Figura 19). La ventilación soportada por presión sólo se aplica a las respiraciones espontáneas y tiene una presión fija (presión soporte asociada a CPAP/PEEP). presión pico y tasa de flujo variable (23). . La ventilación soportada por presión tiene un tiempo inspiratorio variable. Esto es de importancia para el paciente que requiere una regulación estricta de la eliminación del dióxido de carbono. ventilación controlada por soporte y presión) están ahora ampliamente disponibles. La presión soporte permanece continua tanto al inicio como al final de la respiración. Por estas razones. porque el dióxido de carbono es un potente vasodilatador. 30 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 El objetivo principal de la ventilación soportada por presión es asistir la actividad muscular respiratoria de manera que permitirá mejorar la eficacia de esfuerzo del paciente y reducir la carga de trabajo. es necesario monitorizar estrechamente la presión inspiratoria del paciente y observarlo en busca de signos de “inanición de flujo” (22). lo que además puede disminuir el suministro de sangre oxigenada al cerebro y conducir a isquemia cerebral. determinados por las resistencia. Cambio de la forma de onda con aumento del tiempo inspiratorio. Debido a las limitaciones de la ventilación ciclada por volumen. que está sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Volúmenes establecidos Una de las principales ventajas de la ventilación cíclica por volumen es la capacidad de establecer un volumen corriente determinado. Por tanto. Los nuevos tipos de ventiladores combinan la capacidad para fijar un volumen corriente.Desventajas de la ventilación ciclada por volumen Las principales desventajas de la ventilación ciclada por volumen son la presión variable y tasa de flujo establecida. de manera concomitante. Los niveles elevados de dióxido de carbono. Esto proporciona una presión positiva. Ventilación por presión soporte Figura 18. el esfuerzo inspiratorio y el nivel de presión de soporte. resultando en un suministro de oxígeno disminuido e isquemia cerebral. en este grupo de pacientes. volumen y tasa de flujo variables. Curva flujo tiempo. pueden aumentar el volumen sanguíneo cerebral y. la distensibilidad. la ventilación ciclada por volumen es a menudo el modo de elección para los pacientes que requieren esta regulación (22). La ventilación con presión soporte tiene una presión preestablecida que se dispara cada vez que el paciente respira y lo apoya. los métodos de ventilación del paciente con presión fija y tasa de flujo variable (por ejemplo. Durante la inspiración la presión de las vías respiratorias se eleva hasta el nivel prefijado de presión soportada. Los pacientes neuroquirúrgicos a menudo precisan de una regulación de CO2. La velocidad de presurización podrá ser fijada por el ventilador o ajustada por el tiempo (22). a través de un tubo endotraqueal y una válvula de demanda. El flujo no puede ser establecido por el operador. Finalmente. el ciclado a porcentajes menores se vincula con aumento del tiempo inspiratorio facilitando la adaptación al paciente con enfermedad restrictiva (23). Aplicación de presión soporte La ventilación con presión soporte puede ayudar a compensar el incremento del trabajo muscular respiratorio requerido para la respiración. mejorando la sincronía ventilador-paciente en la enfermedad pulmonar obstructiva. y vuelve a la presión de base. Una vez el alvéolo está abierto y la presión preestablecida. Presurización Una vez que ha iniciado la inspiración el ventilador suministra un flujo inspiratorio alto que disminuye. la velocidad de flujo en el ventilador debe responder a la resistencia del tubo endotraqueal o traqueostomía. Curva presión. Asimismo. El mecanismo servo regulador del ventilador se Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 31 . El flujo en la presión soporte puede variar de manera que el nivel predeterminado de presión por soporte. con una presión prefijada. es decir. la forma de la onda no se puede establecer. Curvas de la ventilación por presión soporte. flujo y volumen versus tiempo. La presión inspiratoria en la ventilación soportada por presión es establecida por el operador. se administra una alta tasa de flujo con el fin de distender los alvéolos y superar la resistencia del tubo endotraqueal. pero tiende a desacelerarse.se obtiene una disminución de la tasa de flujo. El ventilador termina la presión soporte y abre la válvula de exhalación. Contrariamente. La disminución del flujo inspiratorio sugiere que los músculos inspiratorios del paciente están relajados y que éste se acerca cada vez más al final de la inspiración. produciendo una forma de onda de flujo desacelerada (22). Este valor puede ser un porcentaje del flujo inspiratorio pico (por ejemplo 25%) o una cantidad fija de flujo (por ejemplo. Figura 19. Los ciclos de apagado inspiratorio (cycling off) se presentan cuando el flujo inspiratorio cae a un valor predeterminado. tiempo inspiratorio y flujo variable. y el esfuerzo inspiratorio (22). La fase espiratoria se libera. Debido a que el programa del ventilador se ajusta para alcanzar una presión preestablecida. La interrupción del flujo a un porcentaje determinado del flujo pico produce una disminución del tiempo inspiratorio. La finalización de la respiración con presión soporte se basa en la disminución del flujo inspiratorio. presión pico = presión soporte + CPAP / PEEP. con volumen. ya que es imposible lograr una pausa inspiratoria (22). se logra y se mantiene durante toda la respiración. la fase inspiratoria cicla apagada. No hay presiones meseta en respiración soportadas por presión. la resistencia de las vías respiratorias y la distensibilidad del paciente. durante todo el ciclo de inspiración. que además está ciclado por flujo (22). La presión pico es determinada por la suma de presión soporte a nivel de CPAP/PEEP. Inicialmente. 4 litros/min). en respuesta a los esfuerzos del paciente. En este punto. la ventilación con presión soporte se define como un modo ventilatorio que está iniciado por el paciente. que puede ser el nivel de CPAP/PEEP aplicado (22). según el mecanismo de servo control. La segunda respiración ilustra un flujo inicial rápido (debido a un corto aumento del tiempo) que ha causado que Figura 20. La presión aumenta de acuerdo con un intervalo de tiempo que es especificado en el sistema o ajustado por el operador. Una baja velocidad de presurización puede hacer que el paciente respire con esfuerzo excesivo. Por lo tanto. Ventilación controlada por presión La ventilación controlada por presión tiene una presión fija (ventilación controlada por presión adicionada a CPAP o PEEP). especialmente en pacientes con bajo nivel de distensibilidad o alta resistencia. bajo la acción de un flujo alto y una alta resistencia. que a su vez ha provocado que el ventilador cicle apagado por presión soporte. Un prolongado aumento del tiempo puede ser beneficioso en dicho instante (23). Después de que el tiempo inspiratorio se ha alcanzado. Un aumento muy brusco de la presión. pueden interferir con el mecanismo de presión. es controlada por presión cuando la presión está “controlada” para un Figura 21. flujo y volumen versus tiempo. conocida como presión de ventilación controlada por presión (PCVP). Curva de presión tiempo. El gráfico muestra un aumento del tiempo con finalización prematura de la respiración. La primera respiración representa una respiración con presión soporte normal. Un rápido aumento de tiempo puede conducir a la terminación prematura de la respiración o a un volumen corriente ineficaz (Figura 20). esfuerzo inspiratorio y niveles de presión). sobre todo cuando el impulso respiratorio es alto y la mecánica respiratoria es pobre. la fase de inspiración se detiene y comienza la de espiración. 32 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 la presión inspiratoria aumente más allá del nivel establecido con presión soporte. Este último determina cuánto tiempo va a limitar la presión. Una alta velocidad de presurización puede hacer que sea difícil para el ventilador mantener correctamente la presión durante la inspiración. un volumen y una tasa de flujo variables (determinados por resistencia. distensibilidad. La regulación del flujo varía entre los ventiladores. . tiempo inspiratorio fijo y ciclado apagado por el tiempo inspiratorio (ventilación ciclada por tiempo controlada por presión) o la relación I:E (ventilación controlada por presión ciclada por relación I:E) (24). que cicla de inspiración a espiración. El ventilador ha compensado rápidamente la disminución del flujo. Una alta velocidad de presurización resulta en un rápido alcance del nivel de presión soporte preestablecido (23).ajusta al flujo necesario para alcanzar y mantener la adecuada presión hasta que se produce la espiración. Control de la presión La ventilación ciclada por tiempo difiere de la ventilación ciclada por presión por la tasa de flujo variable. mientras que el tiempo inspiratorio es fijo. Curva presión. durante períodos de potencial inanición de flujo. es capaz de ajustarse en algunas máquinas mediante la manipulación de la tasa de flujo inicial o el aumento del tiempo. En esta respiración el paciente hace un gran esfuerzo inspiratorio porque la tasa de flujo en la ventilación controlada por presión es variable. Al aumentar el tiempo inspiratorio en este paciente (línea punteada) no hay mejoría en el volumen corriente. Además. la presión de distensión pulmonar y la aplicación de PEEP temprana. resistencia al flujo y distensibilidad (pulmón y tórax). lo cual no hacía atractiva la utilización de esta forma ventilatoria. La ventaja de la ventilación controlada por presión sobre la ventilación ciclada por volumen. En esta respiración el volumen corriente es mayor que en la respiración previa. disminuyendo los daños pulmonares inducidos por presión excesiva en la vía aérea y por sobredistención pulmonar. la cual limita el volumen corriente. probablemente hay menos “inanición de flujo” experimentado por los pacientes en respiración asistida (24) (Figura 22). por ejemplo durante una aspiración por el tubo (24). es una pausa inspiratoria. asociado con la creencia de falta de seguridad. la presión transpulmonar. protegiendo la función del ventrículo derecho y Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 33 . El tiempo necesario para alcanzar la presión de ventilación controlada por presión. El objetivo de esta estrategia es garantizar un adecuado intercambio gaseoso no estrictamente normal. La presión negativa indica que es una presión asistida. En el diagrama 2 sin embargo. iniciada por la máquina. el flujo ya ha retornado a cero antes del final del tiempo inspiratorio. lo cual permitirá que el paciente genere una gran tasa de flujo. El volumen corriente no se fija en la presión controlada La ventilación ciclada por tiempo se verá influida por esfuerzo inspiratorio. Además. Todo lo que se consigue aumentando el tiempo inspiratorio en el segundo paciente.tiempo determinado y es ciclada para este tiempo. el volumen corriente será menos variable que el proporcionado por un ventilador ciclado por presión simple. que eran los antiguos objetivos de la ventilación mecánica. es que a volúmenes corrientes iguales puede entregarse una presión en la vía aérea fija. tiempo inspiratorio. El último diagrama muestra uno de los beneficios de la ventilación controlada por presión. El diagrama 1 muestra cómo extendiendo el tiempo inspiratorio puede incrementarse el volumen corriente. los métodos controlados por volumen eran ideales porque garantizaban ventilación minuto que mantenía la PCO2 normal. Aumentando el tiempo inspiratorio (como lo indica la línea punteada). el ventilador es capaz de dar al paciente el flujo que éste demanda. Esto puede ser útil para mejorar la distribución de los gases y quizás abrir más los alvéolos. es decir. el flujo continúa siendo suministrado al paciente y el volumen corriente se incrementa. hoy se habla de estrategias protectoras del pulmón. Cuando se utilizaban los antiguos respiradores. En otros ventiladores es posible manipular la tasa de flujo pico. Al tener un tiempo inspiratorio establecido. pero no hay un aumento del volumen corriente. Ventilación controlada por presión versus ventilación controlada por volumen Se define presión como la fuerza que ejerce un gas (por colisión entre ellas mismas o con la superficie) sobre las paredes de la pared alveolar. debido al esfuerzo inspiratorio del paciente. y volumen como el espacio ocupado por un gas. oxigenando al Figura 22. porque el “tiempo” es lo que determina la duración de la inspiración (Figura 21) (24). Es posible aumentar el volumen corriente en los pacientes mediante el aumento del tiempo inspiratorio. por no asegurar un volumen corriente fijo en cada respiración. pulmón correctamente. sobre la ventilación controlada por volumen. los modos controlados por presión presentaban flujos turbulentos que dificultaban la ventilación. por lo cual fue el método más utilizado (60% del soporte ventilatorio) (25). Con la mejoría de la tecnología y estudios sobre ventilación mecánica. si se requiere. la ventilación controlada por presión favorece los pacientes que requieren estrategias de ventilación protectora limitadas por presión y los pacientes con mala adaptación a la ventilación mecánica. Otra posibilidad es que se presente hipercapnia. disminuyendo así el riesgo de asincronía. por lo cual ni la ventilación controlada por volumen ni por presión son perfectas. La mayoría de autores actuales consideran que las ventajas que presenta la ventilación controlada por presión. no se da una adecuada adaptación entre ventilador y paciente (asincrónica) (30) (Tabla 1). y aumento del espacio muerto respecto al volumen corriente. La protección pulmonar involucra un límite de la inspiración máxima y un volumen corriente estrecho. los conocimientos. No es fácil determinar una estrategia superior. Este método ventilatorio brinda comodidad y un patrón de flujo desacelerado que varía con el requerimiento del paciente. ya que la presión y el volumen están íntimamente relacionados y dar prioridad a uno es despreciar al otro. Características de la ventilación controlada por presión y volumen para protección pulmonar (32). sin embargo. Como el patrón de flujo es fijo. aunque el volumen corriente permanezca constante (27-28). Una monotonía no natural del volumen controlado predispone a microatelectasias cuando se utilizan volúmenes corrientes pequeños. Esta hipercapnia es permisiva (no mayor a 70 mm Hg) siempre y cuando el paciente tenga adecuada oxigenación y no existan contraindicaciones (hipertensión endocraneana e inestabilidad hemodinámica). ya que presenta mejor distribución de gas dentro de los alvéolos. Ésta se debe elegir según la condición clínica del paciente. Los patrones de flujo estereotipados (por ejemplo. También es importante señalar que están en investigación modos duales (combinaciones de las características de los modos controlados por presión y volumen) para asegurar un volumen corriente que limite la presión Tabla 1. la liberación de mediadores inflamatorios sistémicos y la expansión de la lesión pulmonar (26). la presión local transalveolar aumenta. se reduce la presión inspiratoria pico y la sobredistención de zonas ventrales y apicales del pulmón. se sabe que hay circunstancias que favorecen la utilización de una más que otra. la onda “cuadrado” y desaceleración lineal) no se observan en pacientes con respiración espontánea y tampoco los volúmenes corrientes invariables. Cuando se utiliza ventilación controlada por volumen. la experiencia y la preferencia del operador. son ideales para la protección pulmonar (33). Si el paciente lucha por respirar. En general. El volumen no se distribuye uniformemente. El tejido deformado es el reflejo de la presión transalveolar local. Ventilación controlada por volumen Ventilación controlada por presión Variable de control Características Flujo Presión Presión alveolar máxima Mayor presión plato Menor presión plato Deformabilidad Acentuado por injuria avanzada Inefectiva o reducida por injuria avanzada Respuesta a flujo demandado Inflexible No restrictivo Volumen corriente Monótono Variable Perfil de flujo Cuadrada Desacelerado Manejo de presión Influenciado por impedancia Constante Respuesta a injuria avanzando Incremento de presión pico Reducción de volumen corriente 34 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 . Se tienen presiones pico y alveolar constantes.evitando el deterioro hemodinámico. reduciendo el riesgo de barotrauma y lesión inducida por el ventilador (31) (Tabla 1). el tipo de equipo. Esta fue la principal razón para que el “suspiro respiratorio” fuera usado en grandes volúmenes corrientes y se impusiera la presión positiva al final de la espiración (29). Puede también mejorar la oxigenación en hipoxemia grave. la cual ocurre por la disminución del volumen minuto. respiración se entrega cada seis segundos. si el ventilador está fijado para suministrar diez respiraciones por minuto el paciente recibirá estas respiraciones esté respirando solo o no. controlada por presión y la ciclada por volumen. En este modo no hay respiración espontánea o asistida (36). a pesar de la posible falta de esfuerzo inspiratorio. en que se entregará un número mínimo de respiraciones. una La ventilación obligatoria intermitente sincronizada está disponible en la ventilación ciclada por tiempo. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 35 . En el ejemplo anterior la disminución teórica en la presión inspiratoria pico que puede ocurrir durante una respiración asistida. causando una hiperinflación y altas presiones pico en las vías respiratorias. La ventilación obligatoria intermitente fue una versión temprana de la ventilación obligatoria intermitente sincronizada. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada utiliza una ventana de tiempo para que se realice la ventilación en un tiempo determinado. En este modo de ventilación se programa la frecuencia respiratoria en un intervalo de tiempo especificado. Curva presión tiempo.(ventilación controlada por volumen con un flujo de rampa descendente) (34). si el paciente tiene una frecuencia de 10. Ventilación obligatoria controlada En este modo ventilatorio el operador fija un flujo para una presión predeterminada. Esquema de ventilación obligatoria controlada. la máquina detectará este esfuerzo y dará al paciente una respiración durante este mismo tiempo. Si el paciente hace un esfuerzo inspiratorio suficiente (regido por la sensibilidad). Por ejemplo. Ventilación obligatoria intermitente/ ventilación obligatoria intermitente sincronizada La ventilación obligatoria intermitente sincronizada es similar a la ventilación obligatoria intermitente y la ventilación obligatoria controlada. es que el paciente puede tomar una respiración espontánea y podría recibir una respiración suministrada por la máquina al mismo tiempo o durante la espiración. independientemente de su esfuerzo inspiratorio (Figura 23). Figura 23. Modos de ventilación Ya sea ciclada por flujo o controlada por presión. la ventilación ciclada por tiempo tiene los siguientes modos ventilatorios (36): zada. entonces recibirá una respiración cada 6 segundos. Para un paciente que recibe diez respiraciones por minuto. sincronizándolo con su propio esfuerzo (36) (Figura 25). Esquema de ventilación obligatoria intermitente. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada puede evitar este problema mediante el monitoreo del esfuerzo respiratorio y la entrega de respiraciones con los esfuerzos inspiratorios (36) (Figura 24). La desventaja teórica de esta forma. Curva presión tiempo. Figura 24. volumen o límite de tiempo y el paciente recibe esta respiración en un intervalo de tiempo fijo. independientemente de los esfuerzos. También es importante señalar que durante la respiración asistida. porque la presión es constante en este tipo de ventilación. la ventilación ciclada por tiempo controlada por presión. Curva presión tiempo. Factores que influyen en el trabajo de la respiración para pacientes ventilados Los factores que influyen en el trabajo respiratorio se deben al trabajo impuesto por la respiración (Tabla 3). todas las respiraciones se pueden controlar (iniciadas por el ventilador) o asistida (iniciadas por el paciente) con el mismo volumen corriente o limitado por presión y tiempo inspiratorio (36) (Figura 26). 36 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 Trabajo impuesto por la respiración Trabajo respiratorio Es el trabajo realizado para superar la resistencia al flujo de gas y las propiedades elásticas de los pulmones y la pared torácica (37). el circuito respiratorio del ventilador y el sistema de flujo según la demanda del paciente (medición indirecta de la presión intrapleural más el volumen). no se aplica a la ventilación ciclada por tiempo y controlada por presión. recibirá respiraciones adicionales con la misma presión o volumen que se fijó. Figura 26. el trabajo respiratorio durante las respiraciones asistidas es comparable con las respiraciones espontáneas. En presión controlada. puede tener mayor sincronía con las demandas del paciente durante las respiraciones asistidas y además tener un gran volumen corriente o una tasa de flujo como la que éste requiere (36). el trabajo fisiológico impuesto por . Es decir. puede aumentar durante la respiración asistida (36). Curva presión tiempo. Así. que será entregado al paciente si él respira o no. Si el paciente hace cualquier esfuerzo inspiratorio por encima de este número de respiraciones. El trabajo respiratorio fisiológicamente se define como un delta de presión por el delta de volumen. con un volumen corriente fijo o un tiempo determinado. El trabajo respiratorio total es aquel que es realizado por el paciente intubado y conectado a un ventilador mecánico que respira espontáneamente.Figura 25. el volumen corriente de la ventilación ciclada por tiempo. el paciente continúa inspirando incluso después de que la máquina detecta el esfuerzo. El trabajo respiratorio se refleja en la cantidad de oxígeno tomada durante la respiración. Ventilación asistida/controlada La ventilación asistida controlada. está disponible en ventilación ciclada por volumen y la controlada por presión. Esto es por lo general aproximadamente 3% del total de oxígeno en condiciones normales pero es mucho mayor en condiciones extremas (37). En la tabla 2 se resumen todos los parámetros que se deben ajustar en el ventilador de acuerdo con el modo de ventilación mecánica para el paciente. Esquema de ventilación asistido-controlada. Esquema de ventilación obligatoria intermitente sincronizada. Incluye el trabajo fisiológico (trabajo elástico y de resistencia al flujo) y el trabajo impuesto (trabajo realizado por el paciente para respirar espontáneamente a través del tubo endotraqueal. En esta forma de ventilación se fija un número determinado de respiraciones. Por esta razón. VARIABLES VCV VCP SIMV PS CPAP BIPAP APRV FIO2 Si Si Si Si Si Si Si Vol. El destete de la ventilación mecánica El destete implica la transferencia de la función de respiración desde el ventilador al paciente. APRV= ventilación por liberación de presión de vía aérea. VCP= ventilación controlada por presión. pared del tórax y el abdomen (por ejemplo. Resumen de los factores y respuesta del trabajo impuesto por la respiración.paciente Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 37 . No obstante. BIPAP= presión positiva bifásica en la vía aérea. Resumen de los parámetros a ajustar en los modos de ventilación mecánica. ria y los nervios. Las últimas tendencias procuran reducir al mínimo la duración de la ventilación mecánica ya que disminuye el riesgo de neumonía y la estancia hospitalaria. Es un periodo de transición entre la ventilación mecánica y la ventilación espontánea. cuya finalidad es retirar el tubo endotraqueal. resp. tidal Si No Si No No No No Frec. Factor Respuesta Inicio del flujo de gas La resistencia del circuito (incluyendo tubo endotraqueal) Pobre sincronía ventilador . esternotomía. la enfermedad que aumenta el trabajo respiratorio (este componente de trabajo se reduce por la aplicación apropiada de PEEP o CPAP) y la carga de trabajo fisiológico normal. CPAP= respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea. Si Si Si No No No No Relación I:E Si Si Si No No No No Flujo inspiratorio Si Si Si No No No No PEEP Si Si Opcional Opcional Si Si Si Trigger Si Si Si Si Si Si No Objetivo Opcional Opcional Opcional Presión Presión Presión Presión Ciclado Volumen Volumen Flujo Tiempo Flujo Flujo Opcional VCV= ventilación controlada por volumen. Puede ser visto como una continuación del proceso de minimizar el trabajo impuesto por el circuito de respiración y el trabajo impuesto por la patología pulmonar (38). distensión abdominal). SIMV =ventilación mandataria intermitente sincroniza.Tabla 2. PS= presión de soporte. se deben cumplir algunos criterios Tabla 3. Consideraciones de destete (38): unión neuromuscular. segmento falla. En la tabla 7 se describen algunos. Características requeridas para un adecuado destete ventilatorio (39). por lo cual es indispensable conocer las estrategias para prevenir la necesidad de ventilación mecánica (Tabla 5) y los factores de riesgo de extubacion sin éxito (Tabla 6) (42). la cantidad de secreciones de las vías respiratorias. Existe una relación entre la proporción de la tasa respiratoria (expresada en respiraciones por minuto) y el volumen corriente (expresado en litros) de 105 respiraciones por minuto por litro o menos durante una prueba de un minuto con el uso de una pieza en T.antes de considerar este procedimiento: resolver la patología que lo llevó a la falla respiratoria. debe evaluarse la capacidad de proteger la vía respiratoria una vez que se retira el tubo. Estrategia conservadora del manejo de líquidos en pacientes con SDRA. identificando los pacientes que tendrán éxito en el destete (valor predictivo positivo de 78%. Aproximadamente 15% de los pacientes en quienes se interrumpe la ventilación mecánica requiere reintubación dentro de las 48 horas siguientes. Las tasas de fracaso de extubación varían considerablemente (5% al 8% en las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos y 17% en UCI médica o neurológica). es realizar una prueba de respiración espontánea una vez que han cumplido con los criterios de preparación descritos previamente (40). - . Una transición difícil implica un máximo de tres ensayos de respiración espontánea pero menos de siete días entre el primer ensayo fracasado y la interrupción exitosa de la ventilación mecánica. Aumento de la ansiedad o diaforesis. valor predictivo negativo de 95%). La mortalidad global se Tabla 4. Hay varias pruebas descritas para predecir un adecuados destete ventilatorio. 38 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 incrementa entre los pacientes que tienen una transición prolongada a la respiración espontánea. Evaluación del destete (43) Existen varios métodos para evaluar el destete (Tabla 7). Medidas basadas en la evidencia para reducir la necesidad de ventilación mecánica la sepsis una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o edema pulmonar cardiogénico agudo. antes de la extracción del tubo endotraqueal. Manejo del ventilador para reducir la duración de la ventilación mecánica infusión sedante. Además. cánica SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. Estrategias para prevenir la necesidad de ventilación mecánica y reducir su duración (39). Una transición prolongada se define como al menos tres ensayos de respiración espontánea sin éxito o siete días o más de la ventilación mecánica después de la prueba sin éxito inicial. Presión arterial sistólica de más de 180 mm Hg o inferior a 90 mm Hg. Frecuencia respiratoria de más de 35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos. Sin embargo. la mayoría de los expertos coinciden en que la mejor manera de determinar si los pacientes están dispuestos a respirar por su cuenta. se debe utilizar el más adecuado para el paciente. A pesar de que 10% a 20% de los pacientes que reciben ventilación mecánica requiere un prolongado proceso de interrupción. la fuerza de la tos y el compromiso mental. que el paciente respire espontáneamente con poco o ningún soporte de ventilador durante al menos 30 minutos y que no presente las siguientes características que se exponen en la tabla 4. en comparación con los pacientes con una transición simple o difícil. Los pacientes que requieren reintubación tienen mayor riesgo de muerte y estancia hospitalaria prolongada. Saturación de oxígeno inferior al 90%. se carece de datos para guiar este proceso (41). Tabla 5. Frecuencia cardíaca de más de 140 latidos por minuto o un cambio sostenido en la frecuencia cardíaca de 20%. Más de una enfermedad coexistente que no sea insuficiencia cardíaca Tos débil. Presión inspiratoria máxima (PIM) y presión inspiratoria negativa (NIP) La presión inspiratoria máxima es el cambio de presión medido por un balón esofágico cuando la vía aérea se obstruye durante varias respiraciones. Consideración Método de evaluación Conductividad ventilatoria P 100 (p. si requieren hasta tres intentos de extubación o siete días para el proceso. Esta medición. en destete difícil. como la oclusión del tubo (44). Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 39 . por ejemplo demasiada presión. pero un bajo P 100. debido a los altos niveles de la asistencia del respirador. APACHE II> 12 en el día de la extubación. la P 100 también podría ser alta debido a una inadecuada cantidad de soporte del ventilador o un alto componente resistivo. Insuficiencia cardíaca crónica. La presión inspiratoria máxima es el reflejo de la fuerza del diafragma y también se puede utilizar para medir la resistencia de los músculos respiratorios. en que se mide en la boca. Con la cooperación del paciente se puede realizar esta maniobra en un corto período de tiempo. La presión inspiratoria máxima difiere ligeramente de la presión inspiratoria negativa. Neumonía como causa de insuficiencia respiratoria. Es una medida de la presión generada por el paciente al distender el pulmón. muchos pacientes requieren períodos tiempo de oclusión más largos para que el impulso neural aumente y se produzca un esfuerzo máximo. y destete prolongado cuando requieren por lo menos tres intentos o más de siete días para el destete (46). Delta de presión esofágica Este valor se mide como la desviación total o la deflexión negativa en el trazo de presión esofágica durante una inspiración forzada máxima. Un paciente puede tener una unidad respiratoria adecuada.1 o P100) El P 0. El rango normal de la presión inspiratoria máxima es de -30 cm H2O a -140 cm H20 (45). Controversialmente.Tabla 6. Factores de riesgo de interrupción sin éxito de la ventilación mecánica (39). Es importante darse cuenta de que la P 100 se afecta por el nivel de asistencia del paciente. El valor P 100 es indicativo de la cantidad de actividad neural que está impulsando el movimiento del diafragma (impulso del centro respiratorio). Se ha demostrado que la presión de oclusión de la vía aérea se correlaciona con la actividad del nervio frénico y se considera como una medida del impulso respiratorio central. y un P 100 <6 cm H2O es un indicador de preparación para el destete. cuando se hacen mediciones en serie.1 es la presión más negativa que el paciente puede generar en contra de un sistema cerrado. El rango normal es de 2-4 cm H2O. El rango normal es de 5-10 cm H20 y un delta de presión <15 cm H20 es una indicación para inicio del destete. sin embargo.1) Fuerza muscular Presión inspiratoria negativa Resistencia Frecuencia respiratoria Fatiga Evaluación del patrón ventilatorio Impulso respiratorio (P0. pero también refleja o mide fuerza diafragmática. durante los primeros cien milisegundos de un esfuerzo espontáneo. La P 100 puede medirse a través del circuito ventilatorio por medio de un balón esofágico. aunque se ha descrito en la literatura como un parámetro de resistencia que también tiene otras implicaciones debido al trabajo que debe realizar en cada respiración. Resumen de evaluación del destete. Los pacientes pueden ser clasificados según la dificultad y duración del evento en destete y extubación en el primer intento sin complicaciones (destete simple). Falta de dos o más pruebas de respiración espontánea consecutivas. Presión parcial de dióxido de carbono arterial > 45 mm Hg después de la extubación. Tabla 7. Estridor en la vía aérea superior en la extubación. Existen diferentes formas para manipular las variables de control durante la ventilación mecánica. los ventiladores utilizan dicho control para mantener constantes la presión y las formas de onda de flujo para afrontar las condiciones cambiantes del sistema del paciente (50. El modo ventilatorio apropiado o la selección inadecuada de los ajustes del ventilador. El término control de asa cerrada se refiere a la utilización de una señal de realimentación para ajustar la salida del sistema. así la tecnología de microprocesador ha revolucionado la interacción entre paciente y ventilador. La informática ha desempeñado un papel importante en la evolución del ventilador mecánico. se refiere a menudo a la lucha contra el ventilador. puede ocurrir debido a una selección inadecuada de flujo. entre éstas dos categorías básicas son el control de asa abierta (Open-Loop Control) y el control de asa cerrada (Closed Loop Control) (54. permitiendo modos de ventilación avanzados (53). Sincronía del ventilador-paciente La asincronía entre los esfuerzos espontáneos y las respiraciones suministradas por la máquina. los retrasos excesivos de tiempo entre los esfuerzos iniciales del paciente para iniciar una respiración y la entrega de flujo de gas. En el primero la salida del gas se controla mediante la entrada determinada por el operador y las alteraciones en el medio. La reducción de la mortalidad por efecto de la estrategia de protección pulmonar utilizando la ventilación . 54). el volumen y el flujo (53). Aunque el operador puede ajustar la presión de entrada de la conducción. 55). Los ventiladores se han hecho más seguros. la presión y el flujo suministrado al paciente eran muy variables y dependían del cambio de impedancia del sistema respiratorio (52. La disincronía puede llevar a acidosis respiratoria y metabólica. Gracias a los avances tecnológicos en informática y en el campo de la inteligencia artificial. En los últimos treinta años se ha observado un aumento dramático en el número y la complejidad de los nuevos modos de ventilación (50.como la P 100. cuyo impulso ha sido el deseo de mejorar la seguridad. volumen o ajustes de temporización en el ventilador (48). Debido a que el aumento de los esfuerzos inspiratorios suele ir seguido de espiración activa. pueden imponer un trabajo respiratorio significativo. la eficiencia 40 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 y la sincronía de la interacción paciente ventilador (52). Estos sistemas de control están diseñados para servir a los tres objetivos principales de la ventilación mecánica: seguridad. 51). Como se mencionó anteriormente. En la actualidad los modos ventilatorios utilizados funcionan con circuitos cerrados (58). debido a actividad motora innecesaria y deterioro en el intercambio gaseoso. puede contribuir al desarrollo de la asincronía entre el ventilador y el paciente. Su debilidad está en que no puede hacer frente a perturbaciones en el sistema (9). El circuito de control mide y dirige las entregas del ventilador. Nuevos modos ventilatorios Los avances tecnológicos y el control computarizado de ventiladores mecánicos han hecho posible suministrar nuevos modos de asistencia ventilatoria (49). La constante innovación ha sido el sello distintivo de la evolución de la ventilación mecánica. Si bien esto puede ser disminuido con el uso de la activación por flujo. las discrepancias entre la máquina y el tiempo inspiratorio del paciente pueden hacer que la presión aérea pico aumente y se active la alarma de alta presión. las salidas de gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes correctivos (56. A pesar de los recientes avances en el conocimiento sobre la fisiopatología de ALI/SDRA el pilar del tratamiento depende en gran medida del apoyo de la ventilación mecánica (59). también debe evaluarse en relación con el nivel de asistencia que el paciente recibe del ventilador (47). Un ventilador debe poseer un circuito de control para manipular la presión. comodidad y retiro de la misma (51). se han desarrollado “modos inteligentes” con circuitos cerrados complejos (54). más fáciles de usar y más precisos en el seguimiento del paciente (49). 57). el potencial de disincronía ventilador-paciente. función cardiaca comprometida debido a un exceso de presión intratorácica y a una fase de destete prolongada por la necesidad de sedación (48). 55). Si el volumen corriente aumenta. como un mejor modo de ventilación pulmonar que la ventilación convencional. la máquina disminuye la presión de inspiración. 65). En este modo la mecánica ventilatoria dicta qué ajustes de la frecuencia respiratoria y de la presión inspiratoria deben realizarse para logara un adecuado volumen minuto. Baum y colaboradores describieron la ventilación con presión de aire positiva bifásica como el modo en el que la ventilación espontánea se podría lograr en cualquier punto en el ciclo de ventilación mecánica de inspiración o expiración (72. Teóricamente ofrece una selección automática de los parámetros del ventilador. el direccionamiento de las nuevas innovaciones en ventilación mecánica está orientado a evitar la lesión pulmonar inducida por la ventilación. Hoy existe interés creciente en el uso de modos nuevos de ventilación mecánica que cumplan los principios de ventilación mecánica protectora (59. 73). Control de presión adaptativa . y si el volumen corriente disminuye. 61). éstas son definidas por el ventilador y entre ellas se presentan respiraciones espontáneas que se ciclan por flujo desacelerante (71. en la acidosis metabólica severa). En resumen. mejora de sincronía y destete automáticos (69-71). En busca de dar cobertura a dichas situaciones se han desarrollado modos ventilatorios alternos a los modos tradicionales. son modificaciones de los modos “tradicionales” que aprovechan el microprocesador del respirador para adaptar la asistencia a objetivos específicos (63). La ventilación de soporte adaptativa permite iniciar el destete y luego reducir progresivamente los niveles de soporte de presión hasta que el paciente respire de manera espontánea. es uno de los mayores avances en su utilización (60). 73). ya que la presión inspiratoria disminuirá para mantener el volumen corriente objetivo cambiando de forma el esfuerzo respiratorio del paciente (62. Este modo puede no ser ideal para quienes tienen un impulso respiratorio aumentado (por ejemplo. es un método de circuito cerrado controlado por un microprocesador automático con ajuste de la ventilación mecánica respiración a respiración (68). Ventilación de soporte adaptativo Fue descrita por primera vez en 1994 por Laubscher y sus colegas.con volúmenes corrientes bajos. la máquina aumenta la presión inspiratoria (65. o ambos (64. mientras se monitoriza continuamente la respiración y si es necesario una vez más aumentar el nivel de presión de soporte (69).APC Acerca de la ventilación de control de presión una de sus limitantes es que no se puede garantizar un mínimo de ventilación minuto de cara a los cambios en la mecánica pulmonar o el esfuerzo del paciente. 67). (b) En situaciones de rescate cuando la ventilación convencional ya no es suficiente para oxigenar o ventilar al paciente adecuadamente (59. Bases de ventilación mecánica Ortiz y cols 41 . En 1991 el ventilador Servo Siemens 300 introdujo control de volumen regulado por presión. de apoyo inicial hasta el destete. 62). El interés en estas estrategias se ha centrado principalmente en dos situaciones: a) ALI/SDRA temprano. una modalidad que suministra respiraciones controladas por presión con un volumen corriente objetivo y que es conocido como control de presión adaptativa (APC) (65). La ventilación de soporte adaptativa está pensada como un único modo de ventilación. menos necesidad de manipulación humana de la máquina. Estos modos “alternativos” de ventilación mecánica fueron desarrollados para mejorar la sincronización entre la demanda de la ventilación del paciente y la respuesta del ventilador. En la mayoría. Una máquina en el modo de control de presión adaptativa. El objetivo es permitir la respiración espontánea sin limitaciones para reducir la sedación y promover el destete. Presión positiva de la vía aérea bi-nivel En 1989. dichos modos se revisarán de manera breve en los siguientes párrafos. regula la presión inspiratoria para entregar el conjunto mínimo volumen corriente objetivo. 66. En este tipo de ventilación mecánica se ajustan dos tipos de presiones definidas: una espiratoria o EPAP y una inspiratoria o IPAP. adaptación automática a los cambios en la mecánica pulmonar del paciente. 66). mejorar la comodidad del paciente y liberarlo de la ventilación mecánica tan pronto como sea posible (64). Este modo de ventilación ha sido comparado con el modo asistido controlado en 2010. En dos estudios recientes. utilizando una válvula espiratoria activa (74.Ventilación de liberación de presión de la vía aérea-APRV La ventilación de liberación de presión de la vía aérea y presión positiva de la vía aérea binivel son dos modos de ventilación mecánica que permiten una respiración espontánea independiente del ciclo del ventilador. donde se concluye que el modo ventilación de liberación de presión de la vía aérea/presión positiva de la vía aérea binivel. La FDA aprobó su uso en niños en 1991. En ausencia de respiración espontánea. el intensivista puede observar a la cabecera del paciente el “meneo del pecho” para evaluar los ajustes de amplitud apropiadas. sin embargo no se pudo demostrar una mejoría en los resultados con la ventilación de liberación de presión la vía aérea/presión positiva de la vía aérea binivel. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO Este modo fue inicialmente descrito y patentado por Emerson en 1952 y luego su desarrollo clínico fue realizado por Lunkenheimer al inicio de los años 70 (78). Ventilación con asistencia proporcional PAV Este modo de ventilación fue descrito sólo unos pocos años después del debut de la presión de soporte. en comparación con la ventilación asistida controlada (71. al menos en teoría. superpone respiraciones obligatorias muy pequeñas (oscilaciones) en el punto superior de respiraciones espontáneas. La principal desventaja de este modo es su relativa complejidad. Requiere un ventilador 42 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Suplemento 2 especial que suministra un flujo constante mientras que una válvula crea una resistencia para mantener la presión de las vías respiratorias en la parte superior de una bomba de pistón que oscila a frecuencias de 3 a 15 Hz (160-900 respiraciones/minuto) (64. se utiliza ampliamente para múltiples causas de insuficiencia respiratoria. Esto crea una presión constante de las vías respiratorias con pequeñas oscilaciones. Tiene la ventaja de una adaptación a la demanda ventilatoria. Algunos estudios han demostrado beneficios en términos de comodidad para el paciente y mayor variabilidad que permite una respiración más fisiológica cuando se compara con presión soporte (83). Está disponible en una amplia variedad de ventiladores (54). OSCAR y OSCILLATE el uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria no tuvo ningún efecto significativo sobre la mortalidad a treinta días ni redujo la mortalidad intrahospitalaria en pacientes sometidos a ventilación mecánica por SDRA (80. A diferencia de la ventilación presión soporte. en teoría. 71. lo que lo hace de ésta un modo ideal para una estrategia ventilatoria protectora (64. Durante la ventilación con asistencia proporcional. y puede. la presión suministrada a un paciente con ventilación con asistencia proporcional no es constante y puede variar en cada ciclo (82). hecho que lo hace útil en pacientes con SDRA. con tiempo inspiratorio prolongado y tiempo espiratorio corto en el que es posible la ventilación espontánea en cualquier punto (64). la presión de las vías respiratorias es proporcional al esfuerzo del paciente y se amplifica de acuerdo con la mecánica respiratoria del mismo (compliance pulmonar y la resistencia de las vías) y el nivel deseado de asistencia (0100% asistencia para los músculos respiratorios) (54). 79). . El mérito de este modo ventilatorio es que disminuye la lesión pulmonar. 75). adaptarse automáticamente a los cambios de carga ventilatoria del pacientes (54). La ventilación de alta frecuencia oscilatoria puede suministrar una alta presión media de la vía aérea con un volumen corriente más bajo de cualquier modo ventilatorio. 77). El sistema hace que el paciente respire espontáneamente sólo en el nivel superior de presión. 79). este modo es similar a la ventilación convencional limitada por presión y ciclada por tiempo (76). esta es una respiración de presión controlada. 81). la presión se libera por periodos cortos (69) y la ventilación se produce a través de un ciclo de conmutación entre dos niveles de presión ajustados. En otras palabras. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una forma de ventilación obligatoria intermitente controlada por presión con un esquema de control del punto de ajuste. 729-57. Intensive Care Med. 2006. Shaw GM. New York: McGraw-Hill. Consultado el 01 de abril del 2013 en URL: Dis- ponible en: http://intensivecare.+B utcher+%26+M. Richard JC. Kallet RH. Cardiac output estimation using pulmonary mechanics in mechanically ventilated patients. Boyle M. 148: 1037-1042.paciente en comparación con la ventilación con soporte de presión. Yonsei Med J. 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