1BASES DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Dr. Alejandro Gómez Ch. Dra. Carolina Ibáñez H. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una corriente terapéutica de rápido desarrollo en las últimas décadas y que ha generado estrategias empíricamente validadas para diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental (Beck, 2005) Surge de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron Beck. Propone que con frecuencia los síntomas y conductas disfuncionales están mediados cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la modificación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en la conceptualización cognitiva de los problemas del paciente y emplea una variedad de técnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y emocionales que los mantienen. Ofrece una alternativa terapéutica breve, centrada en situaciones actuales, que puede asociarse con intervenciones psicofarmacológicas u otras. Ha demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y es aplicable en formatos individual y grupal. ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES En la actualidad, la orientación cognitivo-conductual está integrada por un número de enfoques, entre ellos: 1) La Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis; 2) El Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Donald Meichenbaum; 3) La Terapia de Resolución de Problemas; 4) La Terapia Cognitiva de Aaron Beck; También se han desarrollado un número de terapias cognitivoconductuales para problemas específicos, como la terapia conductual-dialéctica de Linehan y el sistema de psicoterapia basado en el análisis cognitivoconductual de McCulloch, para depresión crónica. 1. Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis. Tras haber sido psicoanalista entre 1947 y 1953, Albert Ellis desarrolla una original forma de psicoterapia que denomina Terapia Racional-Emotiva (TRE) y después Terapia Racional-Emotiva-Conductual. Como inspiradores menciona a los filósofos estoicos (Marco Aurelio, Epictetus y Epicuro), el pensamiento budista e influencias contemporáneas. La causa principal de las perturbaciones emocionales y conductuales no residiría tanto en acontecimientos externos sino en las firmes creencias de las personas acerca de las adversidades. Estas creencias, frecuentemente irracionales, habitualmente están formuladas como supuestos y reglas, operando como exigencias absolutistas (Tabla N°1). Creencias Irracionales en la Terapia Racional-Emotiva CREENCIAS IRRACIONALES Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razón mi valor personal depende de mi ésxito en todo lo que emprenda. Ellis admite haber abrazado posturas positivistas (como que sería posible comprobar empíricamente la corrección o falsedad de las creencias). b) los demás deben tratarme de modo absolutamente amable y justo. Un conjunto de “irracionalidades” (más adelante llamadas “distorsiones cognitivas”) asimilan los sucesos a las creencias. de lo contrario soy (por completo) un inútil. sino que su efecto es mediado por las creencias. El terapeuta racional-emotivo aborda el sistema de creencias empleando un estilo directo y confrontativo. c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables. y el humor. el debate racional-emotivo. De ello resultan consecuencias emocionales y conductuales (C). razonamiento emocional. personalización y perfeccionismo. cuando se comportan de modo desagradable.2 Tabla N°1. o si no son detestables. no contar con soluciones perfectas o ideales es intolerable Ellis observó que las ideas irracionales estaban íntimamente relacionadas y derivaban. pensamiento todo-nada. si no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir es difícil soportar las dificultades. sino en tanto facilitan o alejan el logro de objetivos individuales o sociales. y me sienta infeliz cuando ellas están tristes las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son. Las formulaciones racional-emotivas parecen . En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en forma directa perturban emocionalmente. no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme mejor es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas. en su mayor parte. resolución de problemas. terrible. injusto o egoísta. desagrados y responsabilidades. e insoportable. dramatizaciones. desagradables o amenazantes. de lo contrario el mundo es tremendo. Se reconoce en la actualidad como postmodernista: las creencias racionales o irracionales no existen por sí mismas. por lo que deben ser evitadas todos necesitamos alguien fuerte de quien depender las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarán influyendo en mis sentimientos y mi conducta es lógico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas. apropiadas o disfuncionales. y de que no cometa errores las personas deben hacer lo correcto. de tres exigencias básicas y absolutistas: a) estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la aprobación de los demás. racionales o irracionales (B). deben deber culpabilizadas y castigadas las cosas deben resultar como yo quiero. de otro modo la vida es intolerable mi sufrimiento se debe a factores que no controlo. reafirmándolas. en que los pacientes renuncien a condenarse a sí mismos o a los demás. salto a las conclusiones. Emplea una variedad de técnicas: conductuales (directas y paradójicas). Se busca un cambio filosófico profundo (“grandes deseos y pequeñas exigencias”). Algunas de éstas: catastrofismo. sin dolor ni sufrimiento. b) sus reacciones ante ella. suicidalidad. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones. e) ejecución y verificación de la solución. sin embargo. La solución escogida es implementada. Las siguientes etapas consisten en la aplicación racional. c) búsqueda de alternativas. Entrenamiento en Inoculación de Estrés A principios de los años 70. Cinco etapas intervienen en la RPS: a) orientación hacia el problema. resolución de problemas. El paciente toma conciencia de la naturaleza del estrés y del papel que ejercen los factores cognitivos (appraisal del estrés). crónicos y secuenciales. 1977). El problema se formula. El EIE tiene tres fases: a) conceptualización. . 3. El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos. atribuciones. El tratamiento dura entre 8 y 15 sesiones. Puede existir una orientación positiva o negativa ante los problemas. diádico y grupal. más un número de sesiones de seguimiento. Integró el entrenamiento en autoinstrucciones con otros procedimientos conductuales y cognitivos en un sistema terapéutico que denominó “Entrenamiento en Inoculación de Estrés” (Meichenbaum. especificando metas y objetivos realistas. b) definición y formulación. 1997).3 hoy simplistas. aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables de la situación estresante y se entrena en descomponer estresores complejos en componentes abordables. habilidades interpersonales. d) toma de decisiones. modelling. refocalización de la atención. o c) ambas cosas a la vez” (Nezu et al. fobia social y trastornos por uso de sustancias. deliberada. y expectativas acerca de los problemas y de la propia habilidad para resolverlos. b) adquisición y ensayo de habilidades. su influencia es reconocible en modelos posteriores como el de Aaron Beck. reestructuración cognitiva. Se ha empleado en sintomatología postraumática y control de la ira. Involucra creencias. Se previene recaidas anticipando situaciones de riesgo y diseñando estrategias específicas. maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. sistemática y hábil de tareas. el conductista Donald Meichenbaum mostró que en niños el autodiálogo (consistente principalmente en autoinstrucciones) era un importante regulador de la conducta. etc. afrontando las tendencias a la evitación o la impulsividad. 2. role playing. La TRP se ha empleado en diversos problemas clínicos: depresión. Se ha implementado en formatos individual. exposición gradual y experimentos conductuales. Terapia de Resolución de Problemas La resolución de problemas sociales (RPS) se define como “un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por modificar a) la naturaleza problemática de la situación. y c) aplicación y seguimiento. Se procura que los cambios alcanzados sean atribuidos internamente. Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: técnicas de regulación emocional. autoinstrucciones. Ellas serán aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo conductual. Por último se evalúan los resultados y se efectúan ajustes o cambios necesarios. La orientación hacia el problema es esencialmente motivacional. morales o psicológicos. psiquiatra y psicoanalista. Diversos grupos han investigado aspectos teóricos específicos. La tríada se sostiene mediante distorsiones cognitivas. Este tercer componente (desesperanza) se asocia a suicidalidad. En los sueños de sujetos depresivos predominaban temas de pérdida. el mundo y el futuro. Beck y sus colaboradores publican “Psicoterapia Cognitiva de la Depresión” (1979). síntomas afectivos. Características de la Terapia Cognitiva basada en la formulación del paciente y sus problemas en términos cognitivos terapia breve y de tiempo limitado requiere una óptima alianza terapéutica se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta estructurada. motivacionales. Beck J. Ha aportado teorías de la personalidad basadas en esquemas cognitivos y una estrategia para su tratamiento. exigentes o implacables. Para Beck. La terapia cognitiva de Aaron Beck La Terapia Cognitiva de Aaron Beck es la principal corriente cognitivoconductual. en que proponen una estrategia terapéutica basada en el modelo cognitivo de la psicopatología. La visión negativa del futuro anticipa cualquier proyecto como una fuente segura de fracasos. Tal constelación fue denominada tríada cognitiva de la depresión. El contenido verbal aludía a una visión negativa de sí mismos. El primer componente de la tríada consiste en la negativa autoimagen del paciente. al percibirse sin valor o defectuoso en términos físicos. como la teoría de esquemas de Young y el modelo metacognitivo de Wells. emociones y conductas La TC se originó en las investigaciones de Aaron Beck. El segundo se refleja en la interpretación negativa de las experiencias y el mundo. La Tabla N°2 resume algunas características de la terapia cognitiva (Beck y Emery. Ha estimulado la investigación básica y aplicada originando aplicaciones efectivas para un número importante de trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental. enfatizando la prevención de recaídas enseña a identificar. evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y conducta emplea una variedad de técnicas para modificar cogniciones. se orienta a objetivos y se focaliza en problemas centrada principalmente en el presente es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio terapeuta. cognitivos). 1985. Como resultado de sus investigaciones.4 4. Tabla N°2. este patrón cognitivo se manifiesta a través de un conjunto de supuestos disfuncionales es central y explica el resto de de los síntomas y signos del estado depresivo (p. quien en la década de los 60 intentaba validar la relación entre depresión y hostilidad dirigida hacia el self. frustración y desvalorización. percibidos como frustrantes. 1995). elaborándose una narrativa marcadamente negativa. ej. . Una tarea importante es la identificación de PA. pérdida/desvalorización en depresión). El modelo cognitivo es estructural y funcional. haciendo el ridículo. pero son aceptados como verdaderos sin mayor análisis. idiosincrásico. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan ciclos que provocan y mantienen los estados sindromáticos. especialmente los que tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Al distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio emocional y conductual.5 MODELO COGNITIVO El modelo cognitivo propone que emociones y conductas (normales y patológicas) están influidas por la percepción. piensa: “quizás le ocurrió algo…”. angustia) puede servir como “sonda” para explorarlos. corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo más manifiesto. Un afecto que aparece o se acentúa (p. todos se ríen de mí”. ejercen un papel determinante. denominadas esquemas cognitivos. b) ante una próxima conferencia un profesor tiene la imagen de “estar bloqueado. Los PA se presentan de manera espontánea y fugaz. Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien. y se encuentra ordenado en niveles según centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos automáticos. Ciertas estructuras cognitivas profundas. (Tabla N°3). Tabla N°3. Pensamientos automáticos en ansiedad y depresión PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS ANSIEDAD DEPRESIÓN “no les caigo bien” “me voy a enredar entero” “no quiero más” “me van a mirar raro” “debí haber tratado más” “me rindo” “sólo he tenido fracasos” “si me pongo colorado haré el ridículo” “nunca me voy a mejorar” “¿le habrá pasado algo?” “soy un imbécil” “voy a quedar pésimo” “estoy atrapado” “voy a perder el control” “no reconocen todo lo que he hecho” “me viene un ataque” “de nuevo lo arruiné” “me voy a sentir culpable si no…” “mi vida es un desastre” “no puedo equivocarme” . Los PA aparecen en situaciones específicas y su contenido. se relaciona con las emociones predominantes (peligro/preocupación en ansiedad. distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos. Pensamientos Automáticos El nivel más accesible está conformado por pensamientos automáticos (PA). en forma verbal (taquigráfica) o como imágenes. interpretación y construcción de las situaciones. No se basan en la reflexión o el razonamiento. L.ej. En los problemas clínicos ocurre un “desplazamiento cognitivo” del sistema normal de procesamiento de información a modos altamente sesgados. ignorando lo positivo descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas “no cuentan” saltar a conclusiones (o inferencia arbitraria): a) lectura mental: asumir que otras personas están reaccionando negativamente a la propia persona. abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de su contexto. sin evidencia de ello. b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres (catastrofización) magnificación o minimización: exagerar o minimizar la importancia de determinadas situaciones razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me produce ansiedad significa que es peligroso imperativos (deberías): criticarse a sí mismo o a otras personas en base a reglas absolutas (“debería o no debería”) etiquetar: identificarse a sí mismo u otros en base a una falla o insuficiencia personalización y culpabilización: culpabilizarse de algo de lo que no se es enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia contribución al problema En trastornos de ansiedad se observa consistentemente sesgos atencionales que facilitan el procesamiento prioritario de información amenazante. personalización y visión en túnel en depresión). son evidentes. Tabla N°4. pensamiento dicotómico. La detección de distorsiones (o sesgos) es un paso importante en la modificación del estilo cognitivo (por ejemplo catastrofización y abstracción selectiva en fobia social. ignorando características relevantes de la situación. Esquemas Cognitivos Los esquemas constituyen el núcleo del modelo cognitivo. que es conceptualizada en base a ese fragmento pensamiento dicotómico: conceptualizar situaciones o personas en categorías absolutas y extremas sobregeneralización: evaluar un acontecimiento negativo como un patrón interminable de fracasos filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo. .6 Distorsiones Cognitivas Son errores lógicos del procesamiento de la información (interna o externa). Distorsiones o sesgos cognitivos. En pacientes depresivos los sesgos de la memoria. Algunas de sus características se consignan en la Tabla N° 5. y se privilegia la recuperación de información negativa respecto al sí mismo. Están a la base de los pensamientos automáticos y permiten la expresión de los esquemas. sobreinclusivos y concretos (esquemas desadaptativos). Las creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (“si no me comporto de modo adecuado no me aceptarán”) actitudes (“las personas son deshonestas”) y reglas (“debo siempre controlar mis emociones”). Características de los Esquemas Cognitivos elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento estructuras que asignan significados a las experiencia modelos internos del self y el mundo operan como reglas para percibir. evaluar experiencias. La distorsión a que ello puede conducir respecto al sí mismo y los demás es evidente. La rendición al esquema .7 Tabla N°5. Si ocurren sucesivas recurrencias. En el trastorno límite coexisten variados esquemas disfuncionales (p. maldad) junto a estrategias conductuales extremas y contradictorias. los esquemas están permanentemente accesibles y operativos. Esto puede observarse claramente en trastornos depresivos y de ansiedad. imágenes y/o sensaciones cenestésicas su operación es tanto consciente como inconsciente son estructuras conservadoras. desplazando o interfiriendo la actividad de estructuras más adaptativas. en el trastorno evitativo la creencia nuclear es “soy indeseable” y la estrategia o patrón conductual es evitar la intimidad. defectuosidad. Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por sucesos estresantes o afectos negativos. los esquemas pueden volverse inaparentes. Se sesga el procesamiento de información originándose el típico contenido cognitivo de un desorden específico. Judith Beck (1995) distingue creencias nucleares y creencias intermedias. evitación y compensación. Young (2003) ha descrito tres estrategias de afrontamiento a los esquemas: rendición. En los trastornos de personalidad. El predominio excesivo de uno o más esquemas resulta en una menor disponibilidad de representaciones de sí mismo. Este hecho tiene notable importancia para la clínica. Remitido el cuadro. vulnerabilidad. Pueden subyacer uno o más esquemas disfuncionales a los trastornos de personalidad. que tienden a autovalidarse y resistir el cambio Componentes básicos de los esquemas son las creencias. activándose ante situaciones específicas. incapacidad. Por ejemplo. el umbral de activación de los esquemas puede disminuir. 1987). Por ejemplo. codificar y recuperar información. Se hacen entonces hipervalentes. Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas rígidos. habitualmente operan de modo tácito y constituyen parte de la “verdad personal del sujeto”. Esto limita la capacidad para responder a situaciones complejas o conflictivas (Linville. Éstas se organizan en diferentes niveles de complejidad.ej. seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados contienen información almacenada como códigos verbales. esquemas de desvalorización pueden llevar a que mínimas críticas sean interpretadas como descalificación. Las creencias nucleares son incondicionales y absolutas (“soy incompetente”). absolutistas. Los esquemas influyen en el procesamiento de información en distintos momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1). por lo que una relación significativa sólo puede mantenerse mediante un permanente esfuerzo y/o subyugación. Ejemplos de rendición al esquema. postergación Afán desmedido de logro Desconfianza/ Escoger parejas abusivas. la creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimación de los demás.8 tiene por resultado su reforzamiento mediante distorsiones cognitivas y patrones conductuales concordantes. Ver Tabla N°6. pemitir el abuso Evitar confiarse a otras personas. Tabla N°6. Las estrategias de compensación consisten en estilos conductuales o cognitivos que “sobrecorrigen” los esquemas. evitación y sobrecompensación Esquema Rendición Evitación Sobrecompensación Fracaso Funcionamiento desprolijo. interrumpir pensamientos o imágenes provocadoras y rehuir circunstancias o situaciones. Por ejemplo. A veces se observa oscilaciones entre conductas (y afectos) derivados del esquema y estrategias de compensación. descuidado Evitación de desafíos. . condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. sin esperar reciprocidad Evitar situaciones de intercambio Entregar lo menos posible a los demás Abuso Privación Emocional Autosacrificio Puesto que los esquemas refieren tanto al sí mismo como a los demás. Utilizar y abusar de otros Escoger parejas emocionalmente privadoras Evitación de relaciones íntimas Comportamiento demandante Generosidad ilimitada. Mediante estrategias de evitación se pretende eludir afectos negativos suscitados por la activación de esquemas. habitualmente de modo excesivo y desadaptativo. el “esquema de orientación” asigna un significado preliminar a la situación-estímulo y activa el resto de la estructura (Figura 2). inferencias dicotómicas. Su activación se experimenta como reacciones reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la información (abstracción selectiva. Esquemas en el ciclo cognitivo-conductual. comprenden patrones evolutivamente derivados (sobrevivencia y procreación). motivacional. Algunos modos primarios o mayores. Un componente específico del modo. cuya función es atender demandas o problemas específicos. fisiológico) operan en sincronía para implementar estrategias adaptativas. su nivel de activación es menor y están bajo un control conciente más flexible. afectivos. motivacionales y conductuales que conforman sectores integrados o suborganizaciones de la personalidad. Cc= consecuencia conductual Recientemente. A= eventos activantes. Ce= consecuencia emocional. Otros modos están relacionados con actividades habituales (modos menores). . afectivo.9 ESQUEMAS B A expectativas autoeficacia autoconcepto B evaluaciones interpretaciones atribuciones predicciones inferencias Ce B Cc evaluaciones autoinstrucciones cogniciones ocultas Figura 1. Beck ha elaborado la teoría modal como complemento y actualización a la teoría de esquemas. B= cogniciones. sobregeneralización). Los diversos sistemas que constituyen el modo (cognitivo. conductual. El concepto de modo refiere a una red de componentes cognitivos. Problemas del paciente y nivel de funcionamiento Perfil psicológico ¾ Perfil cognitivo ¾ Perfil emocional ¾ Perfil conductual Antecedentes del desarrollo Hipótesis de trabajo Plan de tratamiento ¾ Objetivos ¾ Intervenciones Aptitudes para la terapia cognitiva Posibles dificultades y obstáculos . Tabla N° 7.10 Esquema de Orientación ESQUEMAS MOTIVACIONALES ESQUEMAS COGNITIVOS Asignación de significados Expectativas Memoria Creencias ESQUEMAS AFECTIVOS ESQUEMAS CONDUTUALES FiguraSISTEMA 2. especificando los ciclos disfuncionales que lo perpetúan. La conceptualización es un proceso continuo y en constante revisión (Tabla Nª7). 1997). La conceptualización integra la información aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de adquisición y mantención del problema. Activación de un modo FISIOLÓGICO LA CONCEPTUALIZACIÓN EN TERAPIA COGNITIVA La práctica de la TC se basa en la conceptualización de los problemas del paciente en términos cognitivos. que permita priorizar y secuenciar intervenciones. Hoja de trabajo para conceptualización cognitiva. 1989. Beck J. Tomkins. b) generar una estrategia terapéutica. 1995. c) intervenir en situaciones de atascamiento o refractariedad (Persons. definiendo puntos focales y técnicas. ej frecuencia de atracones en bulimia. afectivas o fisiológicas.ej. . Ello apunta a las creencias y supuestos del paciente. Las primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA. Por ejemplo. Determinadas oscilaciones sintomáticas ante situaciones específicas pueden indicar la activación de esquemas (p. periodicidad y severidad de crisis de pánico) . A continuación debe indagarse el significado personal de tales pensamientos (“qué significa para Ud. emocionales y conductuales que forman el trasfondo psicológico del problema y contribuyen a su persistencia. estrategias conductuales en depresivos severos). El nivel de funcionamiento (actual y previo) debe considerarse en la selección de las estrategias iniciales y planificación del tratamiento (p. Los esquemas pueden ser evaluados sistemáticamente empleando clasificaciones como la de Young. el terapeuta propondrá las creencias nucleares subyacentes. o imágenes de humillación. c) capacidad de modulación emocional y refocalización de la atención. Perfil psicológico Incluye procesos cognitivos.11 Problemas del paciente y nivel de funcionamiento El problema debe cuantificarse. viéndose expuesto ante otros. Preguntas del tipo “¿qué pasaría si no logras tu objetivo… si no das una buena impresión?” permiten detectar supuestos como “si no logro lo que me propongo quiere decir que soy un fracasado. Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones. intensificación de síntomas obsesivos ante decisiones complejas). conductuales. El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. A partir de la información disponible. etc. Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo: distorsiones o sesgos cognitivos. sesgos mnémicos. estilos de procesamiento metacognitivo (rumiación. que no valgo nada”. Otras variables moduladoras incluyen claves ambientales. ej. etc. cuál es la consecuencia de eso… qué diría eso de Ud. Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automáticos que aparecen en situaciones provocadoras.…”). cognitivas. De ellos puede desprenderse actitudes (“no puedo esperar nada de nadie”) y reglas (“debo complacer a todos”). no voy a poder hablar”. Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal. Es útil el empleo de instrumentos formalizados o autorregistros que permitan establecer una “línea base”. hacer el ridículo. Así. un fóbico social puede tener PA como “voy a hacer el ridículo. preocupación). d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress. b) reacciones emocionales típicas. en pacientes bulímicas los atracones pueden ser provocados por rechazo interpersonal o por sensación de tedio: las estrategias son distintas en cada caso. sesgos atencionales. en términos de frecuencia y/o intensidad (p. Se debe indagar los siguientes aspectos: Aspectos históricos: conformación familiar. métodos de control conductual (castigo. profesional. inconsistencia). desorganizado). evitación y aseguramiento en trastornos de ansiedad. abuso físico o sexual) o persistentes (p. ej. conductas de escape. creencias condicionales que la conducen a renunciar a sus propias necesidades. actitudes de los padres (p. historia de enfermedades. un clima de agresión y amenaza). tipo vincular predominante (vínculo seguro. indulgencia. perfil cognitivo. problemas psicológicos o psiquiátricos. sobreprotección). Su organización cognitiva se origina en experiencias tempranas de inseguridad de los vínculos. Existe un patrón de dependencia/evitación y subyugación. inseguro. rechazo. aceptación. Hipótesis de trabajo Resulta de la elaboración de la información recabada. situación socioeconómica. hipercrítica. contenidos específicos del aprendizaje (ansiedad. carencias en el cuidado. historia educacional. que se manifiesta en un estilo . preferencias y deseos. es una paciente de 26 años. ej. hermanos y pares. soltera. Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (p. figuras de autoridad. ej. Antecedentes del desarrollo Debe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias predominantes). ej. abandono y defectuosidad. Relaciones interpersonales: con padres. estrategias de afrontamiento. y un patrón de aceptación condicionada. miedo. Sus efectos más notorios se observan en las relaciones cercanas. y estrategias compensatorias orientadas a mantener una fachada de suficiencia y bienestar. En trastornos de personalidad existen patrones conductuales hipertrofiados junto a otros infradesarrollados (por ejemplo exaltación y competitividad versus la identificación y el compartir con el grupo en sujetos narcicistas). Ejemplos: bajo nivel de actividad en depresivos. Sus dificultades interpersonales surgen de una organización cognitiva caracterizada por: creencias nucleares de privación emocional. atmósfera afectiva en la familia (p. conductas purgativas en trastornos de la alimentación. datos de la historia personal y evolución de las dificultades. culpa o vergüenza). Debe relacionar los problemas del paciente. Debe prestarse atención a las estrategias interpersonales generales. modelos parentales. recompensa. abuso psicológico). S.12 Perfil conductual: determinados patrones conductuales forman parte de los síndromes clínicos y a la vez los refuerzan. etc. Plan de tratamiento (objetivos e intervenciones) El plan terapéutico fluye de la conceptualización de los problemas del paciente. b) controlar el consumo de alcohol. d) aceptación del modelo. c) capacidad tomar conciencia (awareness). b) capacidad de ser objetivo. Mediante “descubrimiento guiado” el terapeuta conduce al paciente a identificar. entre ellas tratamientos previos. Utilizando cuestionamiento socrático. orientación hacia la solución de problemas. rasgos de la personalidad. c) incrementar autoexpresión y asertividad. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. expectativas. e) accesibilidad y plasticidad de pensamientos automáticos y creencias. comorbilidad.ej. En terapia cognitiva. Es conveniente que estos factores sean reconocidos y abordados tempranamente. intervenciones sobre la suicidalidad tienen prioridad en depresión). el problema o necesidad más urgente del paciente (p. debe mostrar proactividad. situación de vida. preferencias personales. Aptitudes para la terapia cognitiva Ciertas cualidades del paciente favorecen el proceso terapéutico: a) mentalidad psicológica. empatía y consideración positiva son básicas en todo terapeuta. g) humor. evaluar y responder a sus patrones disfuncionales. . evaluando la evidencia a favor o en contra. además. relaciones interpersonales.. Posibles dificultades y obstáculos Tienen diverso origen. La selección de determinada intervención (cognitiva o conductual) estará orientada por la conceptualización cognitiva.13 autoderrotante de relación con el sexo opuesto y reiterados intentos fallidos de relación de pareja. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA COGNITIVA La alianza terapéutica es esencial para el desarrollo de la TC. f) adaptabilidad. El terapeuta colabora en examinar la validez de las creencias y cogniciones empleando una metodología lógico-experiencial (empirismo colaborativo). En el caso reseñado incluyó: a) reducir sintomatología depresiva. detectando distorsiones . d) modificar creencias nucleares. e) desarrollar creencias adaptativas y realistas. Para ello emplea una variedad de técnicas cognitivas y conductuales. perseverancia y un estilo de comunicación directo. motivación terapéutica. lleva al paciente a confrontar pensamientos automáticos. Cualidades como calidez. su nivel de funcionamiento y la fase del proceso terapéutico. supuestos y creencias. optimismo. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser crítico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad (Gómez e Ibáñez. rigidez excesiva de los esquemas y problemas de contratransferencia. Los roles del terapeuta son múltiples. Ésta es arbitraria pues en terapia cognitiva las intervenciones todas se orientan a maximizar el cambio cognitivo. Pueden incidir factores como reduccionismo. considerándolos como hipótesis susceptibles de confirmación o refutación. clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. Efectúa frecuentes resúmenes durante y al final de la sesión. proponer interpretaciones alternativas. presión por el cambio a expensas de necesidades de validación. y al final de ella se acuerda una actividad (“tarea para la casa”). se identifican los pensamientos automáticos en situaciones concretas y recientes. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS La terapia cognitiva emplea una variedad de recursos técnicos. temas de autonomía y control. En segundo lugar. Técnicas cognitivas Identificar. La hoja de registro de PA es un instrumento básico de la terapia cognitiva. La sesión sigue una agenda elaborada en conjunto. El estilo del terapeuta es directo. facilitando la elaboración de nuevas interpretaciones o explicaciones y la anticipación de desenlaces alternativos. El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboración. el contexto o situación y las cogniciones o PA. instigar a la acción. diseñar experimentos conductuales. El propósito es lograr decentramiento y distanciamiento respecto a sus constructos hipergenerales. excesiva actividad del terapeuta. Gómez. ya que la revisión periódica de este material suele ser muy provechosa. . ).14 o errores lógicos. como cambios emocionales y sensaciones corporales. entre otros: educar en el modelo. Dado el carácter limitado en el tiempo de la TCC. y ofrecer un modelo de rol. 2005). anticipación de abandono. Sugiere tomar notas de la sesión. indicadores de resistencia y rupturas de la alianza. 2003. conceptualizar las dificultades en términos cognitivos. se procura que los objetivos sean alcanzables y específicos. elicitar y registrar cogniciones El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automático diferenciándolo de otros componentes de la situación. incluso suscitadas en la sesión. Para esto se puede efectuar la técnica de role playing. solicitando y aportando feedback. entrenar en técnicas específicas. donde se consigna la emoción experimentada. La clasificación más simple las agrupa en técnicas cognitivas y conductuales. llevar a cabo ciertas conductas. supuestos o creencias. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes ámbitos del propio funcionamiento o de otro. Ensayo conductual Consiste en el proceso de implementar una conducta o plan de acción poco habitual para el paciente. y tomar decisiones. Consisten en asignar a distintos factores un peso más realista en el resultado de un evento. logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de las conductas o planes de acción. Consiste en la consideración detallada de distintos aspectos de un constructo. c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias. contribuyendo a una evaluación más matizada. Esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a favor y en contra del pensamiento. tanto ambientales. b) identificando las distorsiones o sesgos cognitivos. agregando sucesivos obstáculos. capaz-incapaz). El terapeuta le solicita repasar en imaginería o mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutará. el terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado más profundo. lo que relativiza su postura actual. “¿porqué sería tan malo?”. diluyendo la influencia de las características personales negativas sobre este resultado. como cognitivos. ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o aspectos parciales de las creencias. observando ambas caras. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades anteriormente no percibidas. Esta técnica permite flexibilizar creencias y supuestos. Se emplea para acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos automáticos. Es útil operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensión cuantificable. Reatribución y redefinición Las técnicas de reatribución se emplean para obtener una apreciación más adecuada y realista de la responsabilidad personal. Operacionalización y gradualización Debido al pensamiento dicotómico. (por ej. “¿qué diría eso de usted?”. Análisis de ventajas-desventajas Esta técnica es útil para evaluar la conveniencia de mantener determinados pensamientos. En las técnicas de redefinición o reencuadre se anima al paciente a generar múltiples puntos de vista respecto a su situación. el paciente se evalúa a si mismo y las situaciones en categorías extremas y absolutas. “¿qué significaría?”. conductuales o emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o . tales como: “si eso fuera cierto. o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Análisis consecuencial También denominado “técnica de la flecha invertida”. A partir de un pensamiento automático.15 Someter las cogniciones a la prueba de realidad Un objetivo primario de la TCC es la evaluación y modificación decogniciones. ¿qué implicaría?”. También puede interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas disfuncionales o riesgosas. Técnicas metacognitivas Dirigidas a la modificación de estrategias metacognitivas. Técnicas conductuales Monitoreo y programación de actividades El paciente elabora un horario de actividades progresivamente más complejo. disforia. desarrollar respuestas racionales. situacionales o interoceptivos. aseguramiento. Se busca refocalizar la atención desde el foco generador de síntomas hacia otro estímulo o una tarea cognitiva. Se utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de actividad. cadenas ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeño. Role playing La técnica de juego de roles puede ser empleada para detectar pensamientos automáticos. Experimentos conductuales Su finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez de una determinada creencia o perdicción. abandonando toda estrategia de evitación. abandono o postergación de episodios de preocupación. La exposición al estímulo debe ser frecuente y prolongada.16 imágenes motivadoras. desadaptativas. Al aplicarlo. Exposición Consiste en la aproximación progresiva a estímulos generadores de ansiedad. o utilizarse cuando la extinción de conductas disfuncionales da origen a “vacíos conductuales”. Esta técnica es importante en la terapia de los trastornos de ansiedad. Incluyen técnicas de refocalización de la atención. Un ejemplo de esta técnica es el ensayo de rutinas de exposición en fobia social. así como pensamientos automáticos. modificar creencias y entrenar en habilidades sociales.. ya que es un factor mantenedor importante. Técnicas de relajación . o de procesamiento de la información. Distracción y refocalización de la atención La distracción es un método útil para el control inmediato de síntomas. debe evaluar el nivel de agrado y sensación de logro de cada actividad. tales como la ansiedad elevada. generalmente en base a una jerarquía de intensidad progresiva. la rumiación y el craving. interrupción de la rumiación y entrenamiento en “conciencia plena” (mindfulness). Los resultados obtenidos constituyen información útil para la restructuración cognitiva y para aprender a manejar distintas variables que influyen en una situación. neutralización y escape. ansiedad excesiva ante situaciones específicas (p. CONSIDERACIONES FINALES Cumpliendo tres décadas de desarrollo. culpa inapropiada o excesiva. vergüenza o humillación. así como en trastornos por uso de sustancias. 5. Éstas incluyen: conducta suicida. Estrategia para la prevención de recidivas o recurrencias. 2. Manejo de variables psicológicas asociadas a condiciones médicas. 4. baja autoestima. . INDICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA Las indicaciones de la TCC pueden ser agrupadas como sigue: 1. timidez. enfermedad coronaria. Por ejemplo. consistente en un programa de relajación rápida y diferencial. en dolor crónico. educacionales o laborales. Puede emplearse como tratamiento único en depresión leve a moderada. Es posible que sea una estrategia preventiva válida en esquizofrenia. que pueden o no constituir un diagnóstico formal. Está acreditada su eficacia como terapia única en diversos trastornos de ansiedad y alimentarios (bulimia). Tratamiento único o combinado de diversos trastornos psiquiátricos. incluyendo conflicto conyugal y disfunción familiar. como insomnio. fibromialgia y fatiga crónica. conductas sexuales riesgosas.17 La modalidad más empleada es la Relajación Aplicada de Ost. colon irritable. ej. y como tratamiento combinado en depresión severa. hipertensión arterial. Alivio o resolución de problemas o dificultades: interpersonales. cáncer. agresión/violencia. la terapia cognitivo-conductual ocupa un espacio acreditado en el campo de la terapéutica psiquiátrica. discapacidad física. En trastornos mentales severos (depresión severa. que luego se aplica en situaciones provocadoras de ansiedad. impulsividad. exámenes) y dificultades en la regulación emocional. que hayan contribuido o sean consecuencia de ellas. 6. Se ha acreditado para trastornos depresivos recurrentes. Control de conductas disfuncionales. 3. Estas dificultades pueden formar parte de un trastorno de personalidad. trastorno bipolar y trastornos por uso de sustancias. sociales. Manejo de síntomas o problemas psicológicos específicos. trastorno bipolar y esquizofrenia) la incorporación de TCC a otras técnicas mejora la evolución y pronóstico. se ha observado que la presencia de actitudes disfuncionales se asocia a un agonismo reducido para 5-HT. 2004). En segundo lugar. o afectados por estresores ambientales persistentes. Recientes estudios neurobiológicos han conferido validez externa a las hipótesis cognitivas. La TCC enfrenta diversos desafíos.18 Integrando investigación y práctica clínica. Este déficit sería un factor de vulnerabilidad específico para las cogniciones negativas observadas en pacientes depresivos (Meyer et al. mediante la capacitación adecuada de profesionales y su inserción en la red asistencial. mejorar la disponibilidad de la terapia cognitivoconductual. Mediante estudios neurobiológicos se ha demostrado que la mejoría clínica se correlaciona con cambios metabólicos. Existiría por tanto direccionalidad específica del cambio biológico. Baxter et al demostraron que la TCC en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo se asociaba a reducción del metabolismo de glucosa en núcleo caudado. Estas poblaciones difieren de las que habitualmente integran los protocolos de investigación. y disminución en corteza frontal). . Datos disponibles indican que una óptima formación es indispensable para asegurar una intervención de calidad. y aumento en corteza prefrontal). crónicamente descompensados. Debe perfeccionar estrategias para el tratamiento de pacientes portadores de condiciones comórbidas y multimórbidas. tendiente a resultados favorables. hallazgo posteriormente replicado. ha generado estrategias terapéuticas validadas para un número creciente de trastornos psiquiátricos y problemas conductuales o de salud mental. Goldapple et al (2004) encuentran que la mejoría con TCC se asocia a variaciones metabólicas en zonas específicas (aumento en hipocampo y cingulado dorsal. La investigación neurobiológica abre la posibilidad de un diálogo fructífero que acorte la brecha entre modelos tradicionalmente contrapuestos. En un trabajo clásico. por el contrario la mejoría con paroxetina se correlaciona con cambios diferentes (disminución en hipocampo y cingulado subgenual. En depresión. mejorando la eficacia terapéutica. 19 .
Report " Bases de La Terapia Cognitivo Conductual. Pp. 1 18 Gómez e Ibáñez"