capítulo 03 CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR Sérgio Kahn Glécio Vaz de Campos Walmir Junio Rodrigues Alexandra Tavares Dias Claudia Callegaro de Menezes O objetivo do presente capítulo é realizar uma abordagem dos principais fatores que podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares e exemplificar como a microcirurgia periodontal pode colaborar com o resultado final estético, principalmente no segmento ântero-superior. Os implantes osseointegrados tornaram-se, em pouco tempo, um dos tratamentos mais procurados pelos pacientes e mais realizados pelos profissionais ao redor do mundo, sendo considerados de escolha para ausências dentárias causadas pelos mais variados agentes etiológicos, desde que sejam obedecidos seus critérios de indicação e contraindicação e conhecidas e respeitadas suas limitações. Com o passar do tempo, e com os avanços da Odontologia restauradora nos últimos anos, o sucesso deixou de ser simplesmente medido pela osseointegração e restauração da função, mas também pela obtenção do resultado estético desejado. A reabilitação do segmento anterior por meio da Implantodontia tem sido considerada como um dos tratamentos mais complexos existentes, pela necessidade de obtenção de ótimo resultado estético(1). A estética dos tecidos moles periodontais e peri-implantares é fator determinante para o sucesso dos tratamentos atuais(2). Técnicas estéticas de cirurgia plástica existem há vários anos e são consideradas tratamento de rotina para a correção de vários defeitos de tecido mole, desde recessões e defeitos mucogengivais até contornos gengivais impróprios. A Implantodontia, por sua vez, pode se beneficiar de adaptações e modificações dessas técnicas de cirurgia plástica periodontal validadas ao longo dos anos, mas, em contraste com os dentes naturais, a integração desses procedimentos torna-se mais crítica. A correção dessas alterações exige procedimentos reconstrutivos complexos e grande exigência técnica. estável e depende da interação de múltiplas variáveis que. Em termos de tecidos moles. assim como um contorno convexo da crista alveolar(3). Graças a investigações realizadas nos últimos anos. Todos eles compartilham a opinião de que em termos de tecidos moles existem dois parâmetros decisivos para se obter um bom resultado estético: a completa formação de papila e a criação de um contorno harmônico da margem gengival.Alguns fatores podem ser considerados cruciais no estabelecimento do sucesso pós-instalação de um implante osseointegrado. Ênfase tem sido dada aos fatores a serem considerados para a seleção apropriada do caso e plano de tratamento ideal. . a obtenção de papila adequada. Fatores que influenciam a posição dos tecidos moles peri-implantares A reabilitação da zona estética por meio de implantes é um dos tratamentos mais exigentes e complexos devido à necessidade de obtenção de um ótimo resultado estético. incluem fatores biológicos (anatomia local. O texto a seguir discutirá esses principais fatores que influenciam a posição dos tecidos peri-implantares. os artigos que analisam os resultados estéticos obtidos pelos implantes são escassos. Por outro lado. o momento ideal de se realizar procedimentos cirúrgicos peri-implantares e o protocolo cirúrgico preconizado. a biologia e a resposta dos tecidos moles e duros aos diversos tratamentos têm sido mais bem entendidas. Esse resultado deve ser previsível. envolve a criação de uma margem gengival harmônica sem alterações abruptas em sua altura. superfície e design) e protéticas(1). cirúrgicos (instalação do implante tridimensionalmente). Não existe nenhum consenso sobre quais são os parâmetros estéticos que devem ser avaliados e tampouco sobre qual o método mais adequado. relacionadas ao implante (dimensão. resposta do hospedeiro). Para isso. como enxerto gengival livre ou enxerto de tecido conjuntivo. se não fosse observada transparência. e o espesso com osso alveolar plano e tecido fibroso e denso. papilas Métodos não invasivos Ultrassom(11) Transparência da sonda periodontal(12) Fatores que influenciam a posição da margem gengival Biótipo/morfotipo periodontal Espessura óssea vestibular Técnica cirúrgica Posicionamento do implante Outros fatores (micro e macroestruturas dos implantes) Tab 01 Fatores que influenciam a posição da margem gengival Biótipo/morfotipo periodontal Atualmente. A topografia plana sugere uma arquitetura óssea espessa. espessura gengival e espessura óssea. Um achado interessante foi a presença de um subgrupo com gengiva espessa. com possibilidade de áreas de fenestração e deiscências. por sua facilidade de aplicação e definição. importante nos procedimentos de exodontia. originários do periósteo do osso A tabela a seguir vai descrever os principais fatores relacionados ao posicionamento da margem gengival. Pacientes com dentes mais quadrados possuíam larga faixa de gengiva. dos vasos supraperiosteais laterais do processo alveolar. com pequena faixa de tecido queratinizado. Fatores que influenciam a posição da papila Formação do espaço biológico Distância do osso interproximal Por outro lado. papilas mais alongadas. A tabela 02 relaciona os métodos invasivos e não invasivos. Diversos métodos de avaliação têm sido propostos. uma vez que a principal região para obtenção do enxerto de tecido conjuntivo é a do palato. Outra classificação muito utilizada entre os profissionais. pacientes que apresentavam espessura gengival mais fina também apresentavam espessura da mucosa palatina fina. Seibert e Lindhe(20). é a de Kao e Pasquinelli(17). sendo o fino com uma arquitetura óssea festonada e tecido mole friável. É importante para o clínico compreender que a anatomia do processo alveolar inclui tecidos moles e o tecido ósseo de suporte em todas as dimensões. descrito pelos autores. friável e uma faixa estreita de tecido queratinizado. o que permite prever o futuro posicionamento tecidual. Um fenômeno similar pode ser observado na mucosa peri-implantar. De um modo geral.(8) classificaram o periodonto de acordo com o formato da coroa clínica. Sob essas circunstâncias.7). é sua previsibilidade. o periodonto espesso caracteriza-se por uma gengiva fibrosa. devido ao tecido queratinizado muito fino e friável e tecido ósseo com muitas deiscências e fenestrações. uma vez que os casos clínicos relacionados estão intimamente ligados ao recobrimento peri-implantar e a um novo posicionamento da margem gengival. é que a espessura da mucosa mastigatória do palato acompanhava a espessura da gengiva inserida. curvatura gengival cervical menos acentuada e maior profundidade de sondagem. são usualmente o tratamento de escolha para dentes naturais que apresentam recessão gengival. sendo o Tipo I o ideal. também apresentavam a mucosa palatina espessa. a avaliação visual. Esses dados eram correlacionados com o formato da coroa dentária. Já Olsson et al. que define o periodonto como fino ou espesso. Se a sonda fosse observada através da transparência da gengiva. por exemplo(4). Esse relato pode ser de extrema importância clínica. no que diz respeito à vascularização. Mais recentemente. recobrimentos radiculares e peri-implantares. Até o presente momento. e que o contorno do tecido mole ao redor de um implante é fortemente influenciado pela anatomia óssea. Já a espessura óssea tem sido mensurada. Muitos autores propuseram classificações para o morfotipo periodontal. Müller e Eger(10.(12) buscaram identificar diferentes morfotipos gengivais por meio de um método visual. aumentos de coroa clínica. podem demonstrar um efeito complicador pós-cirurgia peri-implantar. pois apresenta tecido queratinizado e tecido ósseo espesso. considerando a arquitetura óssea e de tecido mole.9). Os métodos invasivos utilizam sondas periodontais para perfuração(6. muitas vezes. O padrão ósseo/gengival espesso proporciona tecidos mais resistentes às injúrias e procedimentos cirúrgicos mais previsíveis.14). A propensão à recessão após traumas cirúrgicos de tecidos gengivais finos vem sendo comprovada e procedimentos reconstrutivos. não existe uma classificação de morfotipo periodontal universalmente aceita. O periodonto fino caracteriza-se por uma gengiva delicada. Como a topografia é festonada. Um achado interessante. Entretanto. confirmando observações recentes(22) de que a largura da faixa de gengiva inserida não acompanha a espessura gengival. Entretanto. a determinação do morfotipo periodontal é muito importante.11). seja por clínicos experientes ou não. Métodos invasivos Histologia em cadáveres humanos(15) Perfuração com sonda periodontal(7) Perfuração com espaçador endodôntico associado a cursor de borracha (9) Tomografia cone beam(13) Tab 02 70 71 .AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR mais curtas. e pacientes que apresentavam a espessura gengival mais espessa. A largura da faixa de gengiva inserida e espessura gengival podem ser mensuradas com facilidade(19). tão importante quanto a realização de um tratamento periodontal estético com sucesso. espaçadores endodônticos ou agulhas com cursores de borracha(8. a transparência da sonda periodontal através da margem gengival(12) e ainda a tomografia cone beam(13. Muitas classificações utilizam o método visual como parâmetro de definição dos vários morfotipos periodontais(16. e o Tipo IV é o de maior dificuldade de manipulação. Um dos mais tradicionais trabalhos utilizado até os dias atuais é a classificação de Maynard e Wilson(16). Eles propuseram 4 tipos de periodonto. sugere-se um osso bastante delgado. Berglundh et al. o que pode. A Periodontia estética caracteriza-se pela busca de técnicas cirúrgicas em que o sucesso é avaliado pela qualidade do pós-operatório. curvatura gengival cervical mais acentuada e menor profundidade de sondagem. também utilizando o método visual. De Rouck et al. Entretanto. Existe uma maior tendência a apresentar recessões gengivais(4). restaurador e/ou mecânico. deixar passar despercebido um periodonto fino. e dos vasos do ligamento periodontal. Três componentes são fundamentais na definição do morfotipo periodontal: largura da faixa de gengiva inserida. alguns invasivos e outros não invasivos. essa classificação utiliza o método visual para definição dos tipos de periodonto. para minimizar a recessão gengival ocasionada pela cirurgia do implante. pela ausência de cicatrizes e pela previsibilidade de resultados(4). A espessura gengival era observada pela translucidez da sonda periodontal através da gengiva marginal livre. utilizando-se recursos de tomografias computadorizadas(13. densa e uma larga faixa de tecido queratinizado. As diferenças entre os tecidos periodontais e peri-implantares. era considerada espessa. não é um método confiável para diferenciar os morfotipos periodontais(18). ultimamente.14). enquanto os vasos sanguíneos da mucosa peri-implantar são ramos terminais de vasos mais calibrosos. classificaram o periodonto em plano-espesso e festonado-delgado.17). isto é. Isso exige o uso de métodos de diagnóstico que analisem os tecidos circundantes aos defeitos periodontais e que considerem criteriosamente os princípios biológicos(5). esta era considerada fina.(24) realizaram um estudo cujos resultados demonstraram que a vascularização da gengiva e do tecido conjuntivo supracrestal deriva de duas fontes. os métodos não invasivos utilizam ultrassom(10. porém. ocorrendo menor remodelação óssea pós-operatória e menor tendência a recessões gengivais. esses procedimentos reconstrutivos não têm demonstrado previsibilidade em implantes. Biótipos finos e gengiva não queratinizada ao redor da dentição natural trazem um risco inerente à recessão quando submetidos ao trauma cirúrgico.21) também levaram em consideração o formato da coroa dentária. um dos objetivos deve ser aumentar a qualidade e a quantidade do tecido gengival por meio de enxertos gengivais(23). Já pacientes com dentes mais alongados possuíam estreita faixa de gengiva. como escolher a melhor técnica a ser utilizada? Alguns estudos vêm sendo realizados no intuito de se verificar se há alguma que seja superior à outra. a média da espessura das corticais ósseas eram maiores na maxila que na mandíbula. Os autores concluíram que quando a mucosa peri-implantar é fina. as alterações. podendo ser definida como a área da Periodontia que inclui procedimentos que visam corrigir e prevenir defeitos na gengiva. Segundo Cairo et al. ILL. Autores como Roccuzzo et al.14) mostrando a eficácia desse exame na obtenção da medida da espessura óssea vestibular e palatina. Maynard e Wilson(26) alertaram sobre o risco potencial de recessão do tecido mole dependendo do biótipo e do osso remanescente. Afirmaram que quando a gengiva e a cortical vestibular são finas. mas. Satisfação estética e sensibilidade dentinária pós-cirúrgica também foram avaliadas em alguns estudos.(43) relatam não ser possível uma avaliação da estética e da sensibilidade. traumáticos. que afirmam ser o enxerto de tecido conjuntivo o mais estatisticamente efetivo em coberturas radiculares.(30). Os autores afirmam que a alta vascularização vinda do periósteo e do retalho mantém vivo o enxerto(39).8 mm da cortical externa. Da mesma maneira. Em relação à dor pós-operatória. assim como levar a um quadro de hipersensibilidade dentinária(9.32). as superfícies radiculares expostas são preparadas e alisadas com curetas (Hu-Friedy. ainda. isso é importante na região anterior. o sítio correspondente no tecido peri-implantar era quase desprovido de suprimento vascular. técnicas que utilizam o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.(41). Técnica cirúrgica O enxerto de tecido conjuntivo O termo “cirurgia plástica periodontal” foi primeiramente sugerido por Miller. além disso. embora o retalho reposicionado coronariamente e o uso de biomateriais também possa ser empregado. são unânimes ao afirmar que a cirurgia que envolve enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é a que oferece melhores resultados para recobrimento radicular quando comparada com as mais diversas técnicas encontradas na literatura. pois os estudos na literatura são poucos. em casos de biótipos finos. e os dados. já que ainda não há. o grau de satisfação estética do paciente. algumas outras indicações para o recobrimento radicular seriam cáries Microcirurgia plástica periodontal(4) da raiz: após administração da anestesia. que além da cobertura radicular. (44) do sítio implantar. quando se fala em redução da recessão gengival. com o objetivo de medir a espessura óssea. a revascularização de enxertos na intimidade dos tecidos conjuntivos peri-implantares pode ser mais limitada.(42). regenerações guiadas com membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis. ainda. Foi demonstrado. na literatura. com ff Preparo Esse dados corroboram os achados de Rocuzzo et al. uma forma de avaliar a dor de uma maneira que não seja tão subjetiva. Resultados semelhantes foram obtidos com relação ao ganho de inserção clínica e ganho de tecido queratinizado. existem poucos estudos sobre o assunto. após revisões sistemáticas sobre o tratamento de recessões gengivais. que surgiram por volta da década de 1980(37-40). Deste modo. estudos têm utilizado outras tecnologias. e assim. mucosa e osso alveolar. o desconforto pós-operatório e. para evitar-se a perda óssea vestibular e uma possível recessão. Outra desvantagem do biótipo fino é que é possível se observar. Segundo Bittencourt et al. Espessura óssea vestibular Conforme dito anteriormente. Em relação ao completo recobrimento radicular. Oates et al.(43). a coloração acinzentada do implante ou do pilar através da mucosa. e observaram que em regiões de pré-molares e dentes anteriores. onde é mais conveniente a instalação de implantes mais próximos da cortical palatina/lingual.(32). impossibilitando um controle de placa adequado(31). independente do material.31. Chambrone et al. o enxerto conjuntivo subepitelial também é responsável por um ganho importante de tecido queratinizado. e que quando a espessura era de 3 mm. em 1988. retalho reposicionado coronariamente(35). principalmente. Em um estudo recente. não houve melhores resultados que aqueles obtidos com o enxerto de tecido conjuntivo. a manutenção dessa cobertura radicular alcançada ao longo dos anos. retalho semilunar(36) e. Kan et al. foram instalados diferentes materiais (titânio. Misch e Wang(25) estudaram a espessura das corticais ósseas vestibulares e linguais em 28 cadáveres. esse achado não foi evidente na região de molares.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR radiculares e inadequado contorno gengival.(42) afirmam. Mas. existe maior risco de recessão. USA) e brocas multilaminadas de 12 e 30 lâminas (Brasseler. Em um estudo realizado em mandíbulas suínas(27). Esses autores compararam resultados entre o reposicionamento coronário. Cairo et al. Além disso. o uso de enxerto de tecido conjuntivo é o mais indicado. Segundo Spray et al. a espessura óssea constitui um importante componente do morfotipo periodontal. deve-se deixar um mínimo de 1. Estudos têm sido realizados em humanos vivos por meio do uso de tomografia computadorizada tipo cone beam(13.Entretanto. Oates et al. evitando nova retração gengival(45). e. bem como da espessura dos tecidos moles. Savannah. Um terceiro parâmetro para avaliação do morfotipo periodontal é a espessura óssea. em algumas ocasiões. Nesses estudos. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido considerado como padrão-ouro no tratamento de recessões gengivais. podemos citar: enxerto gengival livre(33). parece mais razoável escolher a técnica do conjuntivo subepitelial para se alcançar melhores resultados. A margem vestibular ao redor de um implante depende da altura óssea vestibular. muitas vezes. sua previsibilidade reduzida.(43) realizaram uma comparação de resultados com o uso de retalho coronário sozinho e em combinação com membranas.(41). afirmaram que onde há necessidade de cobertura radicular e ganho de inserção clínica. Mais recentemente. USA). não eram observadas. Foi observado que todos os materiais induziram alterações de cor. principalmente vestibular(13. zircônia e zircônia ceramizada) sob a mucosa vestibular em combinação com enxertos de tecido conjuntivo de diferentes espessuras. para as quais se devem valorizar adequadamente o tipo de incisão ou o retalho que está sendo realizado para a instalação do implante. O biótipo espesso é usualmente mais estável à recessão. Acima de tudo. que enquanto o tecido conjuntivo supracrestal lateral ao cemento radicular era ricamente vascularizado. em baixa rotação. mas possui maior tendência à formação de bolsas. Chicago. retalhos reposicionados lateralmente.(44). a cor do tecido era avaliada por meio de um espectrofotômetro. ainda. causados por fatores anatômicos. enxerto deslocado lateralmente(34). dor e complicações pós-operatórias são raras em procedimentos de cobertura radicular.(43) e Chambrone et al. muitos heterogêneos. O tratamento de recessões gengivais tem sido estudado amplamente na literatura e diversas técnicas cirúrgicas foram propostas. como tomografias do tipo cone beam.(28) concluíram que é mais previsível a obtenção de estabilidade da margem gengival em um biótipo espesso que em um fino. Subsequentemente. de desenvolvimento e até por doença periodontal(31). Katranji. não só a cobertura radicular está sendo avaliada. nenhuma relação significativa foi encontrada entre a perda óssea marginal e o resultado estético nos casos de biótipo espesso(29). é preferível a utilização de pilares de zircônia para evitar alterações de cor. sob irrigação salina. conjuntivo e matriz derivada do esmalte. gengivais livres. o uso do tecido conjuntivo apresentou melhores resultados. A recessão do tecido marginal pode representar um problema estético.14). titânio ceramizado. Cairo et al. enxertos 72 73 . Ambos os biótipos tendem a responder de formas diferentes à inflamação ou cirurgia. Estudos mais antigos utilizavam crânios secos para medição da espessura óssea e da presença de deiscências e fenestrações. GA. Dentre elas. Uma desvantagem do biótipo espesso é a predisposição à formação de cicatrizes após a execução de incisões verticais. Cobertura radicular com o uso do enxerto de tecido conjuntivo foi estatisticamente mais significativa quando comparada ao uso de membranas reabsorvíveis. Cairo et al. este impede a contração do retalho durante a cicatrização. Concord. então. USA) são utilizadas para remoção de microfraturas. perda de espessura de tecido mole e exposição do componente protético. onde a margem gengival é localizada na altura da primeira incisão. 4. Hartzell & Son. o momento é bastante interessante para se aumentar a espessura e a altura do tecido mole vestibular. O tecido localizado entre as incisões horizontais é. é realizada. CA. Segunda fase cirúrgica No momento de instalação do cicratizador. 6-0 e 8-0 (Vycril. Fase de coroa temporária Quando o caso apresenta o pilar protético e a coroa temporária já instalados. o correto posicionamento do implante no sentido vestíbulo-lingual torna-se crucial na manutenção da margem gengival. alterações papilares. Uma incisão intrassulcular é realizada com minilâmina (Surgistar. em situações especiais. CA. podem ser indicados dois procedimentos distintos. Carlsbad. divergente à primeira. Adicionalmente. são utilizados nas suturas de aproximação e coaptação. Muitas vezes. restando uma fina camada. ILL. Concord. esse procedimento é suficiente para recriar o volume vestibular de tecido mole perdido em decorrência dos procedimentos cirúrgicos anteriores. seguido de lavagem com solução salina. Um retalho de espessura parcial uniforme é realizado. com o suporte ósseo desenvolvido para acomodá-lo de maneira ideal. Concord. ou mesmo de se recuperar as papilas insatisfatórias. como micro e macroestruturas e fatores protéticos. suturas de aproximação e coaptação. As microcirurgias plásticas peri-implantares podem ser realizadas em 4 diferentes momentos segundo de Campos(4): 1. para obtenção do enxerto (do centro da papila mesial ao centro da papila distal). cálculo dental.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR Quando o dente já houver sido extraído: A realização de enxertos ósseos em bloco exige o tracionamento do retalho vestibular para palatino. USA) para a obtenção de um retalho sem tensão. A magnificação é aumentada para 20x e minicuretas gracey (Hu-Friedy. enquanto o tecido mole circundante é desenvolvido para simular o do dente natural adjacente(46). ultrapassando 2 a 3 mm da junção mucogengival com o auxílio de um microretrator (G. durante a fase cirúrgica. A obtenção de um retalho dividido e a interposição de um enxerto de tecido conjuntivo entre o retalho e o pilar protético propiciam a recuperação dos tecidos moles peri-implantares com aspectos semelhantes aos tecidos periodontais adjacentes. Muitas vezes. para se obter um sítio receptor uniforme que permita a cicatrização por primeira intenção. Posicionamento vestíbulo-lingual Além da escolha da técnica cirúrgica a ser adotada. ranhuras e para redução da convexidade da porção mais coronária da raiz. demonstra uma modificação nessa sequência. ácido cítrico PH 1 gel é aplicado sobre a superfície radicular exposta. essas técnicas puderam ser refinadas. As suturas são realizadas com auxílio de um microporta-agulha castroviejo (G. Ethicon. USA) é utilizada para medição do sítio receptor. São José dos Campos. dependendo das características teciduais e da topografia do defeito. CA. trazendo maior segurança para a realização da cirurgia e permitiram que a cicatrização por primeira intenção fosse possível. rapidez e estética(2). O aumento da exigência estética por parte dos pacientes tem levado periodontistas e implantodontistas a buscar técnicas que tragam aos tecidos peri-implantares aspectos que os tornem mais próximos aos teci dos periodontais (47). USA). e dependendo desse posicionamento. Chicago. Fase de manutenção Uma vez que a prótese definitiva esteja pronta. Essas medidas são transferidas para o sítio doador. devem ser estudados com maior rigor. com próteses de boa qualidade. Chicago. Porém. pequenas lesões cariosas. a microcirurgia peri-implantar foi realizada no dia da cimentação da prótese final. com o objetivo de remover placa. ILL. respectivamente. usando Outros fatores Outros fatores. Hartzell & Son. A restauração temporária vai guiar a cicatrização de tecido mole para se obter uma morfologia que favoreça a forma dental. Sem enxertos de tecido conjuntivo: Por meio do deslocamento para vestibular da mucosa mastigatória do palato e do rebordo alveolar. Hartzell & Son. USA) na mão não dominante. ff Incisões: Uma microincisão horizontal é realizada na papila mesial e distal na altura da junção cemento-esmalte do elemento dentário com recessão. Nessa fase. 74 75 . CA. o desenvolvimento de um perfil de emergência subgengival não pode ser alcançado. nem na fase da coroa provisória e nem na fase de manutenção. a realização de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial recupera a espessura de tecido mole e recria a faixa de tecido queratinizado. Hartzell & Son. CA. 2.5x. O segundo caso clínico que será descrito ao final do capítulo. Essa manobra cirúrgica contribui para menor retração tecidual pós-operatória. Com o advento da microcirurgia. para permitir nutrição e fechamento adequados da ferida cirúrgica. USA) na mão dominante e um fórceps de joalheiro (G. Concord. USA). A consequência são resultados com maior previsibilidade. Com enxerto de tecido conjuntivo: Essa técnica é utilizada em casos de perdas teciduais mais acentuadas no aspecto vestibular e oclusal. Essas incisões são realizadas com 1mm de profundidade e com ângulo de 90 graus. USA) para unir as segundas incisões. evitando fraturas ósseas e necroses. removido com microtesouras de castroviejo (G. O esquema abaixo resume os 4 momentos de se realizar microcirurgias plásticas peri-implantares: magnificação do microscópio em 12. Após isso. as possibilidades de trabalhar com cirurgias plásticas peri-implantares são bastante limitadas. ou seja. Fios de sutura de poliglactina 910. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é removido do palato com o auxílio de um bisturi de lâmina dupla e levado para a área receptora. 3. a consequência é o desaparecimento do tecido queratinizado. Concord. durante 3 minutos. CA. partindo da junção cemento-esmalte dos dentes laterais (mesial e distal) até a região mais apical da recessão. limita um procedimento cirúrgico peri-implantar na tentativa de recobrir uma possível recessão. Uma segunda incisão. Brasil). As microssuturas são executadas em 2 estágios. A orientação correta do implante na posição vestíbulo-lingual é importante para a obtenção de contornos restauradores proximais e vestibulares naturais e na prevenção de uma fase corretiva restauradora em implantes que são orientados demasiadamente para face vestibular ou palatina. Uma sonda periodontal de 15 mm (Hu-Friedy. Antes da instalação do implante Enquanto o dente a ser substituído ainda estiver no alvéolo: É possível realizar uma exodontia pouco traumática com manipulação delicada de tecidos moles e de uso de instrumentos (periótomos e elevadores delicados) que desprendam o dente do alvéolo. Um implante orientado vestibularmente cria uma coroa excessivamente longa e um desalinhamento do pescoço do implante em relação ao dente adjacente contralateral(48). tais como ausência de tecido queratinizado. Hartzell & Son. O sucesso da cirurgia plástica periodontal na correção de defeitos periodontais fez que sua utilização fosse direcionada para a correção de defeitos peri-implantares. Microcirurgia plástica peri-implantar O implante pode ser considerado como uma extensão apical da restauração. é possível conseguir resultados satisfatórios por meio de enxerto de tecido conjuntivo entre o retalho e o pilar protético já instalado. São Paulo. a título de ilustração. se vestibularizado. com quebra lâmina de castroviejo (G. espessura óssea vestibular e correto posicionamento do implante. principalmente em periodonto fino. Nesse sentido. Conclusões demanda estética atual por parte de pacientes tem exigido dos profissionais embasamento científico e capacitação técnica para o correto diagnóstico. A microcirurgia pode abrir uma nova perspectiva na busca de soluções mais seguras. Dentre eles. tem se mostrado um excelente aliado à demanda de resultados mais previsíveis. correta compreensão e definição dos mais variados morfotipos periodontais é de suma importância para uma correta manipulação dos tecidos moles periodontais e peri-implantares. utilizado nas microcirurgias plásticas peri-implantares. podemos destacar o morfotipo periodontal e o posicionamento vestíbulo-lingual dos implantes. como a microcirurgia plástica periodontal e peri-implantar. enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. planejamento e tratamento dos casos clínicos. a utilização de técnicas minimamente invasivas.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s Considerações finais O tratamento com implantes dentários constitui uma realidade nos dias atuais. face às crescentes exigências estéticas por parte dos pacientes. ff As diferenças biológicas e histológicas entre os tecidos periodontais e peri-implantares podem ser um fator complicador nas cirurgias plásticas peri-implantares convencionais. Diversos fatores podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares. morfotipo periodontal. O momento da realização dos procedimentos cirúrgicos peri-implantares torna-se crucial para o sucesso da terapia em função das diferenças entre os tecidos periodontais e peri-implantares. ff O coloração e biocompatibilidade dos pilares de zircônia podem constituir uma excelente alternativa. Dentre eles. Entretanto. ff Diversos fatores podem influenciar uma correta posição dos tecidos moles peri-implanff Uma ff A tares. ff A 76 . técnica cirúrgica. distância do osso interproximal. o princípio da osseointegração com reabilitação da função deve estar acompanhado de resultados estéticos satisfatórios. pode ser considerada uma ótima solução na busca de resultados mais previsíveis e seguros. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem se mostrado uma excelente técnica na reconstrução dos tecidos periodontais e a cirurgia plástica peri-implantar pode se beneficiar desses resultados. podemos citar: espaço biológico. Baratieri L.B – A vista frontal dos dentes anteriores mostra discrepância do zênite peri-implantar do incisivo lateral esquerdo em relação do zênite gengival do 21 e 23. A. Casati M. E. Osseointegração e o tratamento multidisciplinar.6 cm – 3/8 círculo) (B)... D.. Soluções clínicas.. 52(4):319-23.. 2 Campos G. W. W. 1 77 . Microcirurgia plástica periodontal: uma alternativa biológica e estética no recobrimento de raízes. V.. Z. Note-se que o limite da terminação do ombro está exposto. agulha de 1. prevendo um futuro recobrimento peri-implantar (A).. Manejo dos tecidos moles visando a estética do sorriso. In.CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR CASOS CLÍNICOS CASO 01 – Cirurgia plástica peri-implantar – fase de coroa temporária Paciente do sexo feminino – 18 anos A B Fig 01 A. V. Lira H. 1998. Duarte L. B. Microcirurgia plástica periodontal. agulha de 0. R.. São Paulo: Quintessence. H. Janson R. Sallum A. Pract Proced Aesthet Dent. A microcirurgia é um procedimento minimamente invasivo(1-4) fundamentado em incisões precisas. 2008: 579-601. V. 3 Campos G. Bittencourt S. A B Fig 02 A. 18(7): 449-54. 2005: 55-93. G. fundamentos e técnicas.6 cm – 1/2 círculo) e coaptação (fio 8-0. In: Francischone C. Matos D.B – Coroa temporária cimentada sobre pilar individualizado de zircônia.. Vasconcelos L. R. Neves J.Jul-Agos. N. Achieving primary closure and enhancing aesthetic with periodontal microsurgery. As microssuturas são divididas em 2 fases: aproximação (fio 6-0.. Sallum E. Tumenas I. Pós-operatório imediato da microcirurgia plástica peri-implantar (implante 22) utilizando técnica do enxerto conjuntivo subepitelial. Nary Filho H. A radiografia periapical sugere que a instalação do implante 22 (tipo sextavado externo-Nobel Biocare®) é satisfatória e o assentamento do pilar protético (Procera-Nobel Biocare®) está preciso (B).. Florianópolis: Ponto. gerando uma a assimetria em relação ao lado direito (A) . Campos G. F. Rev Assoc Paul Cir Dent. manejo delicado dos tecidos e fechamento borda a borda da ferida. 4 Campos G. V. A.... P . 206 Aug. Nociti Jr. G. Peredo-Paz L. Fig 07 – Vista oclusal pré-operatória que mostra a perda de espessura peri-implantar. coloração e relevo próximos às áreas adjacentes são características compatíveis com a estética dos tecidos peri-implantares. A abordagem minimamente invasiva possibilita ótimo pós-operatório e rapidez da cicatrização.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s Fig 03 – Pós-operatório de 5 dias. lado esquerdo. Fig 08 – Vista oclusal pós-operatória de 1 mês. Fig 06 – Pós-operatório de 5 dias da área doadora. Fig 05 – Pós-operatório imediato da área operada doadora do tecido conjuntivo no palato. A rapidez da cicatrização e a qualidade do pós-operatório são vantagens da técnica de microcirurgia.6 cm – 1/2 círculo) possibilita boa aproximação e estabilidade dos tecidos. Fig 04 – Controle de 6 meses da área operada e de 3 meses da cimentação da coroa finalizada. Ausência de cicatrizes. 78 . A recuperação da espessura de tecido mole e a manutenção da integridade das papilas são importantes para a estética peri-implantar. Observe-se que a sutura contínua (fio 6-0. agulha de 1. CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR Fig 09 – Sorriso pré-operatório. 79 . Bauru/SP). A discrepância do zênite peri-implantar do 22 quebra a harmonia estética. Carlos Eduardo Francischone. Fig 10 – Sorriso após os tratamentos cirúrgico e restaurador. A correção do contorno peri-implantar do 22 contribui para a harmonia do sorriso (restaurações realizadas pelo Prof. Dr. A B Fig 15 A. A área do componente protético. Fig 11 – A foto frontal mostra a discrepância do zênite peri-implantar do incisivo lateral superior esquerdo em relação aos zênites gengivais adjacentes. planejada para ficar subgengival. A B Fig 12 A. cone morse de 6.B – A vista oclusal evidencia a perda de espessura peri-implantar do 22 (A).5 mm. e a delimitação (em preto) da área que deverá ser recoberta por meio da cirurgia plástica peri-implantar.5) próximo ao terço médio da raiz do incisivo central (B). deve ter uma forma favorável para a adaptação dos tecidos peri-implantares. 80 81 .B – Munhão de titânio com o guia de posicionamento. na forma de coroa. A radiografia periapical mostra o posicionamento do implante (Ankylos® – Ø 3. com parafuso passante (Neodent®). Fig 14 – O modelo de trabalho mostra o guia de posicionamento do munhão esculpido no acrílico.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR CASO 02 – Cirurgia plástica peri-implantar durante a cimentação da prótese final Paciente do sexo masculino – 28 anos Fig 13 – Optou-se pela seleção de um munhão de titânio. Agregou-se titânio nas margens da peça buscando uma forma conveniente para a adaptação dos tecidos peri-implantares. B – Prova do guia de posicionamento do munhão.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s A B Fig 16 A. na boca. a forma da futura coroa e o limite que será recoberto pela cirurgia plástica peri-implantar (A). O munhão é corretamente instalado graças ao guia de posicionamento (B). Fig 17 – Prova da infraestrutura de zircônia. Permite avaliar. 82 . Determinou-se essa forma com base no desgaste do guia de posicionamento. prevendo-se o espaço necessário para as camadas de cerâmica e para a área que será recoberta com tecido mole. A incisão inicial na base das papilas mesial e distal possibilita a elevação do retalho dividido. além de determinar o futuro zênite peri-implantar(1-4). *ETHICON – Johnson & Johnson do Brasil – São José dos Campos/SP . Fig 20 – Sutura finalizada da área receptora.B – Cerâmica aplicada sobre a infraestrutura de zircônia. Fig 19 – Realizou-se cirurgia plástica peri-implantar imediatamente após a cimentação da peça sobre o munhão de titânio. assim. Note-se que é possível a sutura do enxerto exposto ao retalho. A sutura com fio 8-0 (poliglactina 910. com agulha atraumática de ½ círculo de 16 mm*) estabiliza o enxerto na posição desejada e aproxima as bordas dos retalhos. com agulha espatulada de 3/8 círculo de 6. que favorece a formação de um coágulo fino. a área da cimentação para a remoção dos excessos. visualizando-se.5 mm*) permite um fechamento preciso da ferida. Em seguida. A sutura com fio 6-0 (poliglactina 910.CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR B A Fig 18 A. 83 . Os detalhes anatômicos favorecem a adaptação e estabilização do tecido mole peri-implantar. o leito é preparado para receber o enxerto conjuntivo. A qualidade da imagem do pós-operatório corrobora o mínimo desconforto do paciente e a rapidez da cicatrização. Fig 22 – Pós-operatório de 5 dias da área doadora. 84 *ETHICON – JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL – São José dos Campos/SP . Fig 23 – Pós-operatório de 5 dias da área receptora. A sutura contínua com fio 6-0 (poliglactina 910. . Vista lateral pós-operatória de 4 meses com o restabelecimento estético vestibular (B).AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s Fig 21 – Pós-operatório imediato da área doadora. A sonda periodontal no sulco peri-implantar mostra pequena profundidade de sondagem. com agulha atraumática de ½ círculo de 16 mm*) aproxima os retalhos e distribui uniformemente a tensão do fio. compatível com a remoção mecânica do biofilme dental (C). Fig 24 – Controle de 4 meses. Note-se que o nível da margem peri-implantar permanece estável quando comparado com o pós-imediato (Figura 20) e com o pós-operatório de 5 dias (Figura 23). A B C Fig 25 A-C – A vista lateral pré-operatória evidencia a perda de espessura peri-implantar (A). A grande discrepância da altura do 22 comparado ao 12 proporciona desarmonia dos zênites gengivais. Fig 27 – Controle de 4 meses.CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR Fig 26 – Vista pré-operatória de canino a canino. Antonio Jorge Neto. 85 . O restabelecimento da espessura e altura do tecido peri-implantar do implante 22 equilibrou os zênites gengivais e favoreceu a estética (restaurações realizada pelo Dr. São Paulo/SP). O exame clínico mostrou que a qualidade do tratamento restaurador estava satisfatória (A). mesmo em áreas mais extensas. foi removido um enxerto conjuntivo do palato na espessura de 1mm e na extensão correspondente ao dobro da medida necessária para o recobrimento peri-implantar (20 mm). A sutura contínua possibilita a distribuição equilibrada da tensão do fio evitando-se a dilaceração dos tecidos mais delicados. Fig 30 – Pós-operatório de 6 dias.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR CASO 3 – Cirurgia plástica peri-implantar – fase de manutenção Paciente do sexo masculino – 55 anos. imediatamente após a remoção das suturas. Após a elevação do retalho dividido na área receptora. Radiografia periapical 5 anos após a instalação do implante – mostra a estabilidade do nível das cristas ósseas (C). 86 87 . A B C Fig 28 A-C – Recessão de 4 mm correspondendo à região peri-implantar do 21. Note-se que o processo inflamatório está restrito à linha da incisão. Em seguida. Radiografia periapical 1 ano após a instalação do implante ( Ankylos®) (B). Fig 29 – Microcirurgia plástica peri-implantar. obtendo-se duas partes de 10 mm. A perda do tecido mole surgiu 1 ano após sua instalação e estendeu-se até a cabeça do implante. Fig 32 – Pós-operatório de 6 dias. A peça foi cortada na metade da sua extensão. As microssuturas de aproximação (fio 6-0) e coaptação (fio 8-0) possibilitam um fechamento preciso da ferida cirúrgica. O retalho. pós-operatório imediato. sugerindo pouco desconforto pós-operatório para o paciente. foi suturado sobre o enxerto. Note-se a integração total do enxerto e o adiantado estágio de epitelização. A técnica de microcirurgia permite a remoção do enxerto conjuntivo com reduzido trauma. suturou-se uma parte sobre a outra no leito receptor para conseguir a espessura de 2 mm. Fig 31 – Pós-operatório da área doadora. dividido inicialmente. 88 . Fig 34 – Vista oclusal pós-operatória de 30 dias. Além do desconforto funcional. É evidente a recuperação da banda de tecido queratinizado sobre o implante 21 e o posicionamento do zênite peri-implantar compatível com o zênite gengival do 11 proporcionando equilíbrio estético. Fig 35 – Vista frontal pré-operatória.AVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA p a r a d i g m a s e d e s a f i o s Fig 33 – Vista oclusal pré-operatória evidenciando a perda de espessura e ausência de tecido queratinizado. a exposição do metal gerava grande discrepância do zênite peri-implantar em relação às áreas periodontais adjacentes. A espessura de tecido mole peri-implantar foi recuperada com requinte estético. Fig 36 – Vista frontal pós-operatória de 30 dias. 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Report "Avancos Em Periodontia e Implantodontia - Paradigmas e Desafios - Cap 03"