Aula 7 - Ressonância Magnética.pdf

April 2, 2018 | Author: José Marques | Category: Magnetic Resonance Imaging, Pregnancy, Medical Specialties, Clinical Medicine, Medicine


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RESSONÂNCIA   MAGNÉTICA  NUCLEAR       Antes  de  começar,  um  pequeno   vídeo…   . . . . . . . . RM  –  Contraste  de  Partes  Moles   . RM  x  Atlas  Anatomia   . RM  x  TC   . . . . .   Damadian   realiza   o   primeiro  exame  de  RNM  em  um  ser  humano…     .     •  Anos   60:   a   RMN   é   aplicada   nos   estudos   moleculares     •  1977:   em   03   de   julho.Um  pouco  de  História…   1946 :   As   pesquisas   em   física   nuclear   levam   à   descoberta  do  spin  magnéTco  nuclear  por  Bloch   (Stanford)   e   Purcell   (Harvard):   Nasce   a   Ressonância  MagnéTca  Nuclear.  Raymond  Damadian.03  de  julho  de  1977…   •  Dr.  médico  e  cienTsta.   com  dois  colegas…   •  Cinco  horas  pra  produzir  uma  imagem…   •  Depois  de  sete  anos  de  trabalho…   •  A  máquina  se  chamava  “Indomável”   .  e  podemos  gerar  em   segundos  as  imagens  que  antes  levavam   horas…   .•  Primeira  máquina  comercial  produzida  em   1980   •  Hoje  são  milhares.     Ressonar…   . RM  -­‐  Aparelho   . RM  –  Aparelho  e  Comando   . Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  Como  funciona  essa  máquina  grande  e   barulhenta?   •  O  que  acontece  com  o  corpo  que  está  na   máquina?   •  O  que  é  possível  ver  usando  a  RNM?   . Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  É  uma  técnica  que  produz  imagens  através  de   campos  magnéTcos  e  ondas  de   radiofrequencia  (RF)   •  Enquanto  a  TC  analisa  um  único  parâmetro   tecidual  –  a  atenuação  aos  raios  X  –  a  RM   analisa  múlTplas  caracterísTcas  teciduais.  o   que  permite  o  melhor  contraste  entre  os   tecidos  moles   . Radiofrequência   . 5  Gauss   Há  magnetos  de  até  60  Tesla  em  pesquisas…   .000  Gauss   Campo  magnéTco  da  terra  =  0.5  a  3  Tesla  (T)   1  Tesla  =  10.Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  •  •  •  0.  e  quanto  mais  massa.   mais  perigoso!!!   •  Objetos  de  metal  se  tornam  projéteis!   .E  pode  ser  perigoso:   •  A  força  magnéTca  exercida  sobre  o  objeto   aumenta  exponencialmente  conforme  se   aproxima  do  magneto. . com   .    globo.Aparelho  de  ressonância  'engole'  enceradeira  em  hospital  de  Brasília   Campo  magnéTco  do  aparelho  sugou  enceradeira  usada  por  funcionários.     18/10/12. . . . . . Ressonância  MagnéTca  (RM)       Como  funciona  o  aparelho?   . Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  O  aparelho  pode  selecionar  um  ponto  de   qualquer  parte  do  corpo  e  perguntar  “que  Tpo   de  tecido  é  você  ?   •  Cubos  com  até  0.5  mm  de  aresta  (voxel)   •  Construir  mapas  2D  ou  3D   •  Altamente  personalizados  de  acordo  com   hipóteses  diagnósTcas  específicas       .     Tem  que  colocar  o  moTvo  na  solicitação!!!   Ressonância  MagnéTca  (RM)   UTliza  os  átomos  de  hidrogênio  (H)  para   formação  da  imagem  com  fins  diagnósTcos:   •  spin   •  Abundantes  no  corpo  humano   •  Um  próton  e  um  elétron  –  dipolo  magnéTco   Ressonância  MagnéTca  (RM)   Analisa  principalmente:   •  Densidade  de  prótons  (Hidrogênio)*   •  Tempos  de  relaxamento  T1  e  T2         T1  e  T2   O  Que  interessa  é:   Ao  mudar  os  parâmetros  da  máquina.  os   mesmos  tecidos  aparecem  de  formas  diferentes   . Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  O  Aparelho  de  RM  funciona  como  um  grande   imã.  todos   os  átomos  de  H  que  estavam  aleatoriamente   desalinhados  se  alinham  ao  campo  principal  e   passam  a  girar  em  torno  de  um  eixo   longitudinal  (vetor  campo  magnéTco)   .  formando  um  campo  magnéTco  potente   e  'uniforme'   •  Quando  expostos  ao  campo  magnéTco. Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  Aplica-­‐se  um  pulso  de  radiofrequência  (ondas   com  freqüências  de  precessão  iguais  às  dos   átomos  H)   •  Os  átomos  de  H  assimilam  energia  por   ressonância   •  E  passam  a  girar  em  um  plano  transversal  ao   vetor  principal  do  campo  magnéTco   . :  A  bobina  receptora  é  devidamente   sintonizada  na  frequência  de  ressonância  do  H!   .   uTlizando  recursos  complexos  de  computação   gráfica.Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  Após  o  termino  do  pulso  os  atomos  H  voltam  ao   estado  anterior  liberando  a  energia  recebida   •  Essa  energia  é  captada  pela  antena.   transformada  em  sinal  e  transmiTda  aos   computadores.     Obs.  que  formarão  a  imagem. RM  –  Máquina*   A  máquina  é  composta  por:   •  Sistema  de  campo  magnéTco  principal  –  o   campo  da  própria  máquina   •  Sistema  gradiente  de  campo  magnéTco  –   pequenos  campos  formando  3  gradientes  lineares   para  reconstrucão  tridimensional   •  Sistema  de  radiofrequência  –  bobinas  ou   antenas  que  emitem  e  captam  RF   . RM  –  Máquina*   .  melhor  será  a  definição  da   imagem   •  Potência  é  medida  em  Tesla  (T)   •  0.Ressonância  MagnéTca  (RM)   •  Quanto  maior  a  potência  do  campo   magnéTco.5  a  3T  RMN  diagnósTca   •  Imagem  é  descrita  de  acordo  com  a   intensidade  do  sinal   .  artefatos…)   .RM  -­‐  Imagens   A  Imagem  é  descrita  de  acordo  com  a   intensidade  do  sinal:   •  Hiperintensa/hipersinal  –  mais  brilhante/   branca   •  Sinal  intermediário  ou  Isointensa/isosinal   •  Hipointensa/hiposinal  –  mais  escura/preta   •  Ausência  de  sinal  =  preto  (gás  . T1  e  T2?*   •  T1  é  o  tempo  de  decaimento/relaxação  da  magneTzação   longitudinal  após  pulso  de  RF   •  T2  é  o  da  magneTzação  transversal…   Mas  o  que  importa  é:   As  siglas  T1  e  T2  são  padrões  de   tempo  e  cada  substância  tem  seu   comportamento  específico   .  líquor.  hematoma  agudo.RM  –  Sequências  Básicas   Por  exemplo.  gadolíneo  (meio   de  contraste)   •  Hipo:  água*.  calcificação/ osso  corTcal.   melanina.  numa  sequência  T1  :   •  Hiper:  gordura.  fibrose.   fluxo   .  hemorragia  subaguda.  líquidos  protéicos.    hemossiderina.  hemossiderina.  numa  sequência  T2  :   •  Hiper:  água*.  disco   intervertebral  normal   •  Hipo:  Calcificação/osso  corTcal.RM  –  Sequências  Básicas   Por  exemplo.  líquor.  fibrose.  fluxo   .  fluidos  estáTcos.  hematoma   agudo.   hemorragia  subaguda  (metaHb). . RM  –  Sequências  Básicas   T1   •  Fornecem  os  melhores  detalhes  anatômicos     T2   •  Detecção  sensível  de  edema  e  lesões   patológicas     . O  Exemplo  do  hematoma:   .   sequencias  rápidas  com  exacerbação  de  artefatos   de  suscepTbilidade  magnéTca…   E  há  novas  técnicas  em  evolução!     .  recursos   como  supressão  de  gordura  ou  líquor.  Existem  muitas   outras  sequências  com  parâmetros  diferenciados  e   outras  técnicas  como  difusão  e  perfusão.RM  –  Sequências  Básicas   T1  e  T2  são  as  sequencia  básicas.   capazes  de  detectar  fluxo  sem  meio  de  contraste.  técnicas   capazes  de  diferenciar  gordura  intra  e  extracelular. Alguma  coisa  estranha?   . Gadolíneo  –  Meio  de  Contraste  EV   .  da  série  dos   lantanídeos)   •  Alto  sinal  no  T1   •  Uso  endovenoso     •  Excreção  renal   •  NÃO  DIALISÁVEL!!!!!!   .RM  –  Meio  de  Contraste   •  Quelatos  de  gadolíneo  (metal  pesado   fortemente  paramagnéTco. RM  –  Meio  de  Contraste   Indicações:   •  Avaliação  de  tumores/metástases   •  Infecções   •  Infartos   •  Inflamações   •  Lesões  pós-­‐traumáTcas   •  Pós-­‐operatório  de  coluna   •  Outros…   . RM  –  Meio  de  Contraste   Contra-­‐indicações  ao  gadolíneo:   •  Insuficiência  renal  (TFG  <30  mL/min)   •  Gravidez     •  Desordens  hematológicas   •  Reação  alérgica  prévia  (rara)   •  Outros     . RM  -­‐  Vantagens   •  Excelente  resolução  de  contraste  dos  tecidos   moles   •  Imagens  em  qualquer  plano  anatômico   •  Não  uTliza  radiação  ionizante   . RM  -­‐  Vantagens     NÃO    UTILIZA  RADIAÇÃO  IONIZANTE   .  uro-­‐RM).RM  –  Outras  vantagens   •  Perfusão.  difusão  e  área  de  penumbra  nas   isquemias  cerebrais  (<  de  4h)   •  Capacidade  mulTplanar   •  O  meio  de  contraste  uTlizado  (gadolíneo)  é  mais   seguro   •  Angio-­‐RM  de  crânio*  sem  gadolíneo  (TOF)   •  É  possivel  usar  a  água  para  aumentar  o  contraste   intrínseco  da  imagem  (colangio-­‐RM.   sem  usar  gadolíneo   •  Muito  sensível  a  água  –  patologia  e  edema     . Angio-­‐RM  de  crânio  –  Sequência  TOF   . RM  –  Algumas  limitações:   •  Fragmentos  metálicos  nos  olhos  (não  há   tecido  de  cicatrização)   •  Marca-­‐passos  passos  podem  deixar  de   funcionar   •  Clipes  de  aneurismas.  grampos  cirúrgicos.   stents  -­‐  seis  semanas  –  tecido  de  cicatrização   •  Implantes  ortopédicos  cravados  no  osso  –   geralmente  não  tem  problema   •  Depende  do  ferromagneTsmo  do  objeto!!!   . RM  -­‐  Desvantagens   •  Limitada  para  calcificações  e  detalhes  de  osso   denso   •  Custo  elevado   •  Estrutura  €sica  complexa   •  Acessibilidade  restrita   •  Claustrofobia  –  RM  de  campo  aberto   •  Tempo  de  exame  –  pacientes  graves   •  Necessidade  de  sedação/acompanhamento   anestésico  mais  frequente–  pacientes  não   colaboraTvos  e  crianças   . RM  –  Aparelho  de  Campo  Aberto   .  próteses   cocleares/ossiculares.  bomba  de  insulina.RM  -­‐  Desvantagens   Contra-­‐indicada  :   •  Pacientes  com  qualuer  implante  com  aTvação   elétrica.  magnéTca  ou  mecânica  (marcapasso   cardíaco.  )   •  Implantes  ferromagnéTcos  (certos  clipes   metálicos  de  aneurismas  cerebrais  e  clipes   arteriais)  podem  se  movimentar  ou  causar   queimaduras   .  perfeitamente  SEGUROS     .  existem  grampos  e   clipes  vasculares  e  stents  de  material  não   ferromagnéTco.Lembrando  que:   •  Aço  inoxidável  é  seguro. RM  -­‐  Desvantagens   •  PAF.   porém  não  é  possível  provar.   .  que  a  RM  é  segura  durante  a   gravidez  no  primeiro  trimestre.  causar  queimaduras  ou  se  tornar   projéteis  no  campo  magnéTco   •  Não  há  evidencia  convincente  de  que  a  breve   exposição  ao  campo  eletromagnéTco  da  RM   possa  prejudicar  o  feto  em  desenvolvimento.  fragmentos  metálicos  em  geral  podem  se   movimentar.  de  forma   irrefutável. RM  -­‐  Desvantagens   Contra-­‐indicada  :   •  Corpo  estranho  intra-­‐ocular  ou  próximo  a   estruturas  nobres  como  a  coluna  ou  aorta   •  Gestação  inferior  a  12  semanas     .  movimentos   respiratórios  e  peristalse   •  Ar.RM  -­‐  Desvantagens   Artefatos  de  movimento   •  Exames  longos   •  Cortes  agrupados  por  sequência   •  BaTmentos  cardíacos.  osso  e  corTcal  óssea  geram  pouco  sinal   •  Técnicas  adequadas  para  reduzir  artefatos   . RM  –  Artefato  de  Movimento   . RM  -­‐  Desvantagens   Artefatos  metálicos   •  Degradam  as  imagens   •  Objetos  metálicos  podem  ser  atraídos  pelo   campo  ou  aquecidos  pela  RF  –  corpo  estranho   •  Diferentes  Tpos  de  comportamento   magnéTco  dos  metais  –  clipes  de  aneurismas.   endopróteses…   . RM  –  Artefato  de  SuscepTbilidade   MagnéTca   .     Intervalo?   .  escolhendo  as  sequências  adequadas.É  essencial  a  correlação  clínico-­‐ radiológica  !     O  médico  radiologista  deve  estar  ciente  do   quadro  clínico  do  paciente  e  da  suspeita   diagnósTca  do  médico  assistente  para  orientar  o   exame.   . Ressonância  MagnéTca  (RM)       Algumas  indicações  clínicas…   .  enquanto  a  TC  cerca  de  60%  das   isquemias  são  vistas  nas  48h  iniciais   •  TC≅RM  na  detecção  de  hematomas  (HSA?)   .Sistema  Nervoso  Central   AVE   •  TC  é  a  modadidade  inicial  de  escolha  (rapidez   acesso  e  custo)   •  RM  é  a  mais  sensível  (alterações  em  <4h  dos   sintomas).  não  invasiva  (tende  a  subsTtuir  a   angiografia  diagnósTca)   •  •  •  •  •  Trombose  venosa  profunda  e  de  seios  durais   Malformações  congênitas   Infecções/SIDA.     Lesões  hipofisárias-­‐  RM  de  sela  túrcica   Neoplasias  –  é  o  metodo  de  escolha  do  SNC   .Sistema  Nervoso  Central   •  Angio-­‐RM  dos  vasos  intracranianos  pode  ser   feita  sem  GD. Sistema  Nervoso  Central   •  Doenças  desmielinizantes  como  a  esclerose   múlTpla   •  Trauma  na  fase  subaguda/tardia  –  LAD  (na   aguda  TC  rapidez  e  avaliação  de  estruturas  ósseas)     .  laringe  e   faringe   .Cabeça  e  Pescoço   •  •  •  •  Neoplasias  /  estadiamento   Metástases  linfonodais   ATM   Glândulas  salivares.  cavidade  oral.  MAVS   •  Trauma  –  medula  e  ligamentos   •  Neoplasias.  infecções   •  Processos  inflamatórios  e  dç  desmielinizante   .Coluna  Vertebral   •  Doenças  degeneraTvas   •  Pós-­‐operatório  (c/  GD)  para  diferenciar  hérnia   recorrente  de  tecido  fibroso   •  Medula  –  malformações. Músculo-­‐EsqueléTco   •  •  •  •  •  Avalia  a  medula  óssea   Tumores  ósseos  primários  e  secundários   Traumas   Infecções   ArTculações  avaliadas  em  detalhes  –   carTlagens.  ligamentos  e  tendões   .   feocromocitomas  (tecnicas  de  supresao  de  gordura)   •  Rins  –  tumores.  uroressonância  (s/c)-­‐obstrução  em   pacientes  alérgicos   .Abdome   •  Fígado  –lesões  focais  ou  difusas   •  Sistema  biliar  –  colangioressonância  para  avaliação   de  ductos  biliares  e  colangiocarcinoma   •  Pâncreas  –  pequenos  tumores   •  Baço  -­‐  neoplasias   •  Supra-­‐renais  –  Tu  maligno  ≠  adenoma.  hemorragias.   Para  vesícula  biliar.  USG!!!!   .  lesões  cervicais   e  endometriais   •  Endometriose  (alteração  do  sinal  dos  produtos  de   degradação  da  hemoglobina)   .Pelve   Masculina   •  Estadiar  carcinoma  de  próstata   •  Tumores  tesTculares  (USG  tb!)   •  Tesƒculos  ectópicos   •  Vesículas  seminais   Feminina   •  Útero  –  malformações.  tumores. :   Para  parênquima  pulmonar  a  TC  é  imbaƒvel!!!!   .Tórax   •  MediasTno   •  Parede  torácica   •  Plexo  braquial   OBS. Mama   •  Próteses   •  Extensão  de  tu  malignos   •  Acompanhamento  pós-­‐operatório.  com   recidiva  (sempre  com  contraste)     .  pp. Obstetrícia   •  Malformações  congênitas  fetais   •  Tumores  fetais   •  Tumores  abdominais  maternos   . Pediatria   •  Semelhantes  as  indicações  dos  adultos.  com   ênfase  nas  malformações   . Ressonância  MagnéTca  Funcional   (RMf)   . •  Molécula  de  hemoglobina  pobre  em  oxigênio   é  afetada  de  forma  diferente  da  rica  em   oxigênio  por  um  campo  magnéTco   •  O  contraste  gerado  pelas  diferentes   quanTdades  de  oxigênio  pode  ser  usado  para   mapear  a  aTvidade  cerebral  (áreas  mais  e   menos  irrigadas)  em  uma  máquina  comum  de   RMN   *  O  químico  Linus  Pauling,  na  década  de  30  já  Tnha   registrado  o  fenômeno…   •  Áreas  mais  aTvas  recebem  mais  sangue   oxigenado   •  O  paciente  recebe  comandos  para  realizar  no   interior  da  máquina,  durante  a  aquisicao  das   imagens  (responder  perguntas,  movimentar   determinada  parte  do  corpo…)   •  Descobrir  tecidos  lesados  e  integridade  dos   tratos  de  substância  branca   •  Mapeamento  do  funcionamento  cerebral  (por   ex.  Áreas  que  lidam  com  a  dor,  para  novas  terapias)   •  Planejamento  de  cirurgias   •  Pesquisas  na  análise  das  emoções  –   psiquiatria   •  E  até  pesquisa  de  mercado…  (publicidade)  
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