Aula 06- TOCOTRAUMATISMOSTocotraumatismos (toco = parto): lesões mecânicas infligidas ao feto durante o processo de nascimento, independente do tipo de parto, quer elas sejam espontâneas, quer iatrogênicas, evitáveis ou não. Fatores que predispõem: - Prematuridade: apesar de menor, é mais frágil. - Hipóxia - Macrossomia extrema: chance maior pelo seu tamanho - Vício pélvico (condição da bacia/do feto), hipercinesia (contração uterina): posição do feto e da bacia/do canal do parto Fatores determinantes: - Período expulsivo prolongado: criança que não nasce e esta exposta a contrações uterinas. - Cesárea, fórceps, parto pélvico. - Encravamento do ombro: geralmente crianças grandes (entalado no canal do parto – lesão de clavícula e até plexo braquial) - Vácuo-extração (mesma função do fórceps – uso raro), versão interna e extração pélvica (manobras que médico faz para mudar posição do bebe no útero) - Manobra de Kristeller: pressionar o abdome/útero para facilitar a expulsão da criança. Tocotraumatismos leves – tipo I: Lesão de pele: equimose, abrasão, hematoma Ferimentos corto-contusos de partes moles Adiponecrose (por compressão) Bossa serossanguínea Hemorragia subconjuntival Fratura de clavícula Tocotraumatismos moderados – tipo II: Paresia braquial Paresia facial Céfalo-hematoma Trauma do músculo ECM Tocotraumatismos graves – tipo III: Hemorragia intracraniana Rotura visceral: baço, fígado, intestino Fratura de ossos da face, de crânio e de ossos longos Paralisia diafragmática Trauma de coluna e medula espinhal Paralisia facial ou braquial Paralisia bilateral de cordas vocais TRAUMAS LEVES: Lesões de pele: - Comuns em desproporção céfalo-pélvica e distócia secundária (dificuldade do nascimento pelo canal do parto). - Petéquias são localizadas (em face) e desaparecem em dias (DD com trombocitopenias, CIVD e infecções congênitas). Se for somente em face pensar em trauma; se for em tronco e membros provavelmente é doença. - Equimoses extensas podem levar à anemia e hiperbilirrubinemia. Ferimentos corto-contusos partes moles: de Objetivo do tratamento é aliviar a dor: imobilização em Velpeaux (bracinho contra o tórax com faixa/atadura de crepom). Importante orientação aos pais. sem deformidades. coxa. (não é comum).2 a 2.. comprimindo a cabeça contra o colo uterino. nádegas ou qualquer parte do corpo durante a incisão do útero ou incisões perianais.Desaparecem em 6-8 semanas. Ajuda a diferenciar do cefalohematoma. braços e costas. Adiponecrose: necrose gordurosa .9% dos partos (comum). A calcificação no RN é rápida. . .RN GIG. . . ocorre movimentação diminuída ou ausente do braço lesado – reflexo de Moro assimétrico. notando-se apenas quando se desenvolve o calo ósseo. Involui em 24/48horas. caracterizada por área edematosa no couro cabeludo – difuso. joelhos.Mais comum em RN grandes → fazer exame cuidadoso. Fratura de clavícula: .Osso que mais fratura durante o trabalho de parto. Ocorre em 0. Sinal de cacifo positivo.Regride em poucos dias. pode não ser percebido. por 7-10 dias. Bossa serossangüínea/Caput succedaneum: .Raramente altera hematócrito ou causa hiperbilirrubinemia: é um extravasamento líquido e não um sangramento. . .Podem ocorrer no couro cabeludo. mesmo à palpação do exame físico inicial. TRAUMAS MODERADOS: Céfalo-hematoma: .Geralmente “em galho verde” (incompleta). → Nesses casos. . 7 a 10 dias após.Trauma obstétrico. explicar que não é iatrogênico. mas por bebe grande em relação ao canal do parto. podendo passar despercebidas. isquemia local e esfriamento excessivo desta região.Apresentação no parto cefálico. . .Freqüente em queixo.Bossa serossanguínea grande. a sutura deve ser realizada na sala de parto. Trabalho de Parto prolongado.Lesões endurecidas e circunscritas ao tecido celular subcutâneo. Não é comum. presença de crepitações. Se a laceração for profunda e sangrante. . hipóxia.Quando completas. . .Hemorragia lenta. irritabilidade. que pode ter cacifo positivo. fazer massagem ou furar. TRAUMAS GRAVES: Hemorragia intracraniana: .Pode ter várias graduações: a maioria é pequena. sem perda externa de sangue. • Reabsorção: 2 a 3 meses (pode durar mais). sendo notada com 2-4 semanas e desaparecendo em 8 meses. mas se for muito grande não tem o que fazer além de dar suporte à criança. . .. da veia de Galeno e seio lateral. . • Limitado pela linha de sutura. .Pré-termo costuma ter mais hemorragia intra e periventricular (intraventricular?). levando à deformidade do crânio e da face.RN pré-termo: menor resistência dos tecidos. • Infecção: drenagem cirúrgica e antibióticos. .Suspeitar: RN em choque. (raro) • Orientar a mãe para não deixar ninguém mexer. .Pode ocorrer calcificação e posição viciosa.Tratamento precoce (fisioterapia).Fazer RX para afastar fratura subjacente. . compressão seguida de descompressão brusca do pólo cefálico. anemia.Rotura de vasos sangüíneos que vão do crânio ao periósteo (coleção subperiosteal). respeitando as linhas de sutura.Também chamado de torcicolo congênito. . Bossa é edema de couro cabeludo e céfalohematoma é hemorragia subperiosteral. Não é difuso como na bossa.Tratamento: • Tratamento da anemia e hiperbilirrubinemia que podem aparecer. GIG. Rotura de fígado: • Órgão mais lesado nos partos . Raro. uniformes e persistentes por 6 meses.Hemorragia subdural: RN a termo. As intra-parenquimatosas ocorrem mais no prematuro. com distensão abdominal. .É diferente da bossa por ser localizado. . ao contrario do termo que tem mais subdural. Roturas viscerais: .Parietais (uni ou bilateral).Origem não é bem estabelecida: pode ser pela posição intra-útero ou por hemorragia no esternocleidomastóideo. torcicolo muscular ou fibroma do esternocleidomastóideo.Mais temidos: fígado e baço. laceração das veias superficiais (meníngea média). .Partos pélvicos: manuseio do tronco e abdome fetal. palidez – má perfusão periférica. partos prolongados ou muito rápidos. sexo masculino. Na palpação sente conteúdo liquido diferentemente da bossa. . distócias. Em conduta expectante.Massa fusiforme que tende a aumentar. movimentos suaves. . tumefação que pode levar horas a dias para aparecer.Mais comuns: laceração tentorial com rotura do seio reto. Traumatismo de esternocleidomastóideo: . . desproporção céfalo-pélvica. mas a recuperação total leva meses. toma toda metade da face.Lesadas raízes espinhais do plexo braquial C5-T1 . distúrbios de coagulação. Úmero e fêmur. tomando metade inferior da face contralateral. Maioria unilateral.Infreqüentes: ossos pouco mineralizados. choro fraco e crises de apnéia. associada à lesão do VI par e hemorragia intracraniana. com pronação do antebraço e flexão do punho. tenda de O2. . monitorização. Paralisia facial: . Cuidado na hora de palpar o fígado em criança grande ou com hepatoesplenomegalia porque se for muito forte pode causar hemorragia maciça. C8 e T1). hipóxia. trabalho de parto prolongado. . Fratura de ossos longos: . mas como geralmente é unilateral. fórceps. . . Paralisia diafragmática: . . C6. prematuridade extrema. C4 e C5.Paralisia periférica: flácida. mais compressíveis.No parto pélvico. por estiramento excessivo do pescoço e avulsão de C3.Paralisia central: espástica. C7.Partos prolongados e difíceis que culminam com desprendimento traumático (estiramento) . Fratura de crânio: . transfusões intra-uterinas. Hematoma subcapsular é o mais comum – cápsula permanece íntegra: cuidar na hora da palpação.Fratura dolorosa: pseudoparalisia pela dor (assimetria). respiração irregular. incompatibilidade fator Rh aumenta baço também). eritroblastose fetal.• • • Predispõem: parto pélvico. Paralisia de Klumpke (C7.Tratamento expectante por 3-4 meses: alguns casos podem precisar ventilação mecânica. Se for pélvico pensar em paralisia diafragmática. são separados por suturas (que não estão soldadas) que permitem deformar-se para passar no canal de parto. . C8 e T1) e Paralisia Braquial Completa (C5. . Criança nasce sem sinais de choque porque sangue ainda está coletado.Parto normal.Lesão do plexo braquial ocorre mais em parto cefálico.Paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6). . . hepatomegalia (qualquer infecção intra-uterina – STOR. . Geralmente fraturas em galho verde.Fórceps ou compressão prolongada do feto sobre o promontório da mãe – posição intra-uterina. .Compressão da porção periférica do nervo facial. Pode impedir a respiração. É a mais comum por causa do fórceps. maioria regride em uns dias. . dispnéia. pode-se ter lesão do nervo frênico. o outro lado compensa o paralisado. Paralisia braquial: .Diáfise ou placa epifisária.Freqüentemente associado à paralisia braquial (75%).Paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6): • Braço em adução e rotação interna. taquipnéia.Não é comum.Cianose.RX com elevação do diafragma e deslocamento do coração e mediastino para lado contrário. IC. . Movimentos passivos suaves. C8 eT1): • Afeta músculos intrínsecos da mão. quase até o ombro. Traumatismos de coluna vertebral e medula espinhal: . flácido. • Prognóstico ruim – geralmente fica com déficit. .Estudos radiográficos de valor limitado. . Recuperação completa em 3-6 meses – boa evolução. • Mão paralítica e ausência de reflexo de preensão. Posição gorjeta de garçom . • Tratamento cirúrgico aos 3-5 anos de idade. cianose das mãos e alterações das unhas são freqüentes. com ausência de todos os reflexos e déficit sensorial.Locais mais freqüentes de fratura: C6-T1.Raros. reflexo de preensão intacto. C7. . mas de péssima evolução. • Estudos eletrodiagnósticos (eletroneuromiografia) devem ser feitos com 2-3 semanas de vida e repetidos com 3 meses de idade. biciptal e radial. C6. Tratamento: imobilização precoce e exercícios. . flexores do punho e dedos.Tratamento com equipe multidisciplinar.Paralisia Braquial Completa (C5. 10 dias após imobilização.Paralisia de Klumpke (C7.Fatores de risco: parto pélvico. distócias de ombro. prematuridade e primiparidade. C8 e T1): • Braço completamente imóvel.• • • • Afetados reflexo de Moro (assimétricos). • Movimentos passivos devem ser iniciados precocemente para evitar “deformidade em garra”. . apresentação em face ou fronte. • Edema. que devem ser evitados no inicio pelo risco de neurite traumática. .