MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASCódigo: U-PR-16.005.001 Versión: 0.0 Página 1 de 7 PROCESO: GESTIÓN FINANCIERA SUBPROCESO: CUENTAS MÉDICAS 1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO OBJETIVO: Realizar la verificación sistemática de la pertinencia médica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a usuarios de UNISALUD. ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicación de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolución. DEFINICIONES: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS: Evaluación sistemática de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado. AUTORIZACIÓN: Es la formalización, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestación por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes. DEVOLUCIÓN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisión preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. DOCUMENTO EQUIVALENTE: El documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las operaciones económicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario) FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía, Cuenta del Ministerio de la Protección Social, que maneja los recursos del Sistema GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, hallada durante la revisión integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.. OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE: Se considera trámite oportuno cuando la auditoría de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud RECOBRO: Actividad de generar cobro a una sede de UNISALUD o de otra Universidad, por servicios prestados a un usuario no afiliado o beneficiario, previo pago de UNISALUD Manizales al proveedor prestador del servicio. (LLAMAR MANIZALES) 001 Versión: 0. procedimientos y términos a ser implementados en las relación entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago de servicios de Salud. Por la cual se reglamenta los Comités Técnico-científicos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA. 236. Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Decreto 1011/ 2006 SOGC Decreto 4747/2007. y 336 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre medicamentos y aquellos que lo modifiquen. requisitos de las facturas. Universidad Nacional Acuerdo 009 / 2008.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16.0 Página 2 de 7 RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales. “Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de cobros de Tarifas de las cuotas Moderadoras y Copagos Acuerdo 024 / 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia. Resolución 3047 de 2009. por la cual se conforma y reglamenta el Comité Técnico Científico de UNISALUD. Acuerdo 260 / 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud. establece el Régimen de Copagos y Cuotas moderadoras. Resolución 3099 de 2008. Minprotección Social. Acuerdos No 228. por la cual se establece la política. Historia Clínica. MAPIPOS Resolución 1995 / 1999. Reglamentada por la Resolución 3754 de 2008. adicionen o sustituyan. artículo 617. Resolución 001 del 19 de enero del 2010 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia.005. por servicios que utilizó y pagó con sus recursos y que previa auditoría de la cuenta se consideran pertinentes. SERVICIOS DE SALUD: SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente. 263. relaciones entre prestadores y pagadores Resolución 5261 /1994. Minprotección Social: “Por medio de la cual se definen los formatos. nacional Tarifario de contratación de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de Colombia- . del Consejo Superior Universitario. definidos en el Decreto 4747 de 2007. Estatuto Triibutario. Acuerdo 008 / 2009 Comisión de Regulación En Salud. por el cual se regula el funcionamiento de UNISALUD Resolución 003 de 2008 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia. mecanismos de envío. 282. las respuesta a glosas o devoluciones. Verificar facturas recibidas Verificar con el representante de la IPS y/o Profesional.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. Ingresar información en el SISS EPS mediante lector de código de barras. (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). Si no cumple requisitos. 2 Àrea administrativa y financiera . . INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. 2. Auxiliar administrativo o quien haga sus veces • Relación facturas recibidas: físico y magnético. En caso de encontrar inconsistencias devolver las cuentas al prestador. Validar que la información entregada cumpla con las especificaciones (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas).005. con sus soportes de los Prestadores de Servicios de Salud. el listado y las facturas que se están radicando.001 Versión: 0. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Recibir facturas o documentos equivalentes. presentados por los prestadores de servicios de salud. Radicar las facturas las respuesta a glosas o devoluciones de los prestadores de servicios de salud Sellar cada factura y/o cuenta de cobro.en medio físico y magnético Verificar que cumpla con los requisitos de facturas o documento equivalente. las respuesta a glosas o devoluciones. CONDICIONES GENERALES: • Existencia de factura o documento equivalente formalmente radicada en medio físico y magnético. • Registro recibo de Módulo de Radicación de cuentas Médicas Àrea administrativa y financiera Auxiliar administrativo o quien haga sus veces NA NA 1 Recibir las facturas o documento equivalente. devolver las facturas o documento equivalente al Prestador para corrección. las respuestas a glosas o devoluciones. con el número de radicación y fecha en que se recibe.0 Página 3 de 7 UNISALUD. 001 Versión: 0. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS • RIPS Registro de devolución de facturas o documento equivalente Factura con sello de radicado y No de consecutivo en el SISS IPS 3 Solicitar informe de cuentas Radicadas Solicitar al área de Sistema. la realización del informe periódico de las cuentas radicadas.005. del Módulo de Cuentas Médicas del SISSEPS. Área administrativa y financiera Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Registro electrónico solicitud Informe magnético Cuentas médicas Radicadas Registro facturas radicadas de NA 4 Generar informe de cuentas radicadas Entregar informe al Auxiliar Administrativo Sistemas de Información Área administrativa y financiera Referente de sistemas de información Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Módulo de de Radicación de cuentas Médicas 5 Enviar cuentas para evaluar Enviar soportes e informe de radicación de facturas al área de Auditoría cuentas médicas de NA 6 Seleccionar cuentas Separar las facturas por prestador de servicios de salud y de acuerdo a si requiere pertinencia médica o no.0 Página 4 de 7 2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. Auditoria de cuentas médica Analista o quien haga sus veces NA NA . Soporte de las facturas de la Resolución 3047 de 2008.0 Página 5 de 7 2. ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas. Si falta algún soporte efectuar glosa parcial o total. Constatar que lo presentado en las facturas corresponda con lo realmente contratado con la respectiva IPS.5. si NO efectuar glosa total o parcial. 7 Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico y/o Analista Formato de devolución Aplicativo de liquidación. Documento original de la Autorización de Servicios. además portafolio de servicio (cuando aplique).005. Que los datos del paciente coincidan con los datos de la autorización. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Verificar por parte del analista o profesional: • • • • Evaluar pertinencia administrativa • • Objeto contractual y tarifas. Si no coinciden se efectúa devolución. Si NO corresponde generar la Glosa.001 Versión: 0. Que las tarifas correspondan a las pactadas. Registrar las causales de devolución y devolver factura si la inconsistencia es en los soportes administrativos. devolución . correspondan a los requeridos por el usuario en términos de racionalidad técnico-científica. Verificar que los servicios efectivamente prestados. Que se presenten los soportes de atención de acuerdo al Anexo Técnico No. Si no existe autorización se efectúa devolución. devolución o generación de glosas 8 Evaluar pertinencia médica Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico y/o Analista Formato de devolución Aplicativo de liquidación.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. de la entidad Prestadora del Servicio de Salud. Para prestación de servicios realizados en el ámbito de Urgencias. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. devolución o generación de glosas 10 Recibir facturas auditadas para tramite Recibir las facturas auditadas. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS Lo anterior de acuerdo al Anexo Técnico No. Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico Actas de conciliación . Resolución 3047 de 2008. generadas o devolución de facturas. Si la inconsistencia es en los soportes clínicos. Auditoria de Cuentas Medicas Auditor médico Formato de liquidación 13 Conciliar glosas no resueltas Conciliar los saldos entre Unisalud y el auditor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. Entregar facturas auditadas Entregar las facturas auditadas. Analizar las aclaraciones o respuestas a glosas o devoluciones Analizar las respuestas de glosa o devolución. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. Registrar las causales de devolución y devolver factura. Devoluciones y Respuestas.005. las glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas o generación de glosas 9 Analista Aplicativo relación de facturas auditadas Aplicativo de liquidación. en los términos de la norma para proceder a pagar los valores que soporta y dejar en firme las glosas que considere deifnitivas . dar tramite para pago y comunicar a las IPS las glosas generadas Àrea administrativa y financiera Auxiliar administrativa o quien haga sus veces Formato de devolución 11 12 Radicar las respuesta a glosas o devoluciones Ver pasos 1 al 3 Aplicativo de liquidación.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. devolución o generación de glosas Aplicativo de liquidación.001 Versión: 0.6 Manual Único de Glosas.0 Página 6 de 7 2. El cargo correcto es auditora de cuentas Coordinador Contabilidad Enero de 2010 REVISÓ Marqueza Bozón Pérez (Bogotá) Sergio Hidalgo Gómez (Manizales) John Jairo Orozco (Medellín) Gloria Yasmín Mesías (Palmira) REVISÓ 1. CARGO Directores Sede CARGO 3. CARGO 5.001 Versión: 0. 4. FECHA Claudia Urbina Nieto (Bogotá) Elba Roa Peña (Bogotá) Edgar Gutiérrez Ceballos (Manizales) Gloria Enohe Ramírez Botero (Manizales) José Luis Falcón Prasca (Medellín) Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Jefe Administrativa no es correcto el cargo. 3. 5. ELABORÓ 4. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO ID. 2. Profesional de Calidad Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Aseguramiento Profesional de Calidad Asesora Nodo Nacional UN SIMEGE 12 de marzo de 2010 CARGO Comité I de 2010 FECHA Febrero 26 de 2010 FECHA FECHA 16 de marzo de 2010 . Javier Suárez Ángela Ángel Elba Roa Claudia Urbina Nieto Helena Ospina Lorena Romero APROBÓ Comité de Gestión de la Calidad 1.005. 2. 3. 5. 4. 2. 3. 1.0 Página 7 de 7 2. 2. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN O APLICATIVOS devolución o generación de glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas Aplicativo relación de facturas auditadas 14 Entregar para pago las glosas levantadas Entregar las facturas auditadas y los soportes para pago Analista 1.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Código: U-PR-16. 4. 6. 5.