Atlas anatómico del oído: Visión desde de las TAC y RM.

Universidad Austral de Chileconocimiento y naturaleza Facultad de Medicina Instituto de Anatomía, Histología y Patología Escuela de Tecnología Médica Profesor patrocinante: Mg. Cs. Ana María Leiva O. Atlas anatómico del oído: Visión desde de las TAC y RM. Seminario de titulación para optar al título de Tecnólogo Médico con mención en Imagenología y Física Médica y al grado académico de Licenciado en Tecnología Médica. JAVIER ANTONIO URRIOLA YAKSIC Valdivia – Chile Julio de 2008 <Índice 2 Agradecimientos Este seminario de titulación, si bien ha requerido un esfuerzo y dedicación por parte del autor no hubiese sido posible su finalización sin las gran ayuda, apoyo y cooperación desinteresada. En primer lugar agradecer hoy y siempre a mis padres y hermano, ya que sus esfuerzos y apoyo fueron fundamentales. A mi profesora patrocinante Mg. Cs Ana María Leiva O. por su dedicación y motivación en todo momento, a TM. José A. Alonso por su colaboración, consejos y gran profesionalismo. A los diferentes centros de radiodiagnóstico que me dieron la posibilidad de adquirir y procesar las imágenes: Hospital Regional de Valdivia, Surmedica - Imaval, Clínica Alemana de Valdivia y Clínica Alemana de Osorno. A Ing. Inf. Mauricio Stange por su paciencia iniciándome en el mundo de la programación en flash. En general agradecer a todas y cada una de las personas que han vivido conmigo la realización del presente seminario ya que fueron muchas las ocasiones donde me entregaron animo, apoyo y sobre todo amistad. Gracias! Javier Urriola Y. Julio 2008 Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica <Índice 3 1 Índice 1 2 3 Índice ......................................................................................................................................... 3 Introducción .............................................................................................................................. 5 Objetivos ................................................................................................................................... 8 3.1 3.2 4 5 Objetivo General: .........................................................................................................................8 Objetivos específicos: ...................................................................................................................8 Material y Métodos ................................................................................................................... 9 Marco Teórico ......................................................................................................................... 13 5.1 5.2 5.3 Planos de Estudio en Imagenología del Oído: .............................................................................13 Temporal ....................................................................................................................................14 Peñasco ......................................................................................................................................14 6 Oído externo ........................................................................................................................... 15 6.1 6.2 6.3 Pabellón auricular .......................................................................................................................15 Conducto Auditivo Externo (CAE) ...............................................................................................15 Membrana timpánica .................................................................................................................16 7 Oído Medio.............................................................................................................................. 19 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.2 Pared anterior............................................................................................................ 20 Pared Medial ............................................................................................................. 21 Pared Posterior .......................................................................................................... 23 Pared Lateral.............................................................................................................. 24 Pared Superior (techo) .............................................................................................. 24 Pared Inferior o Pars Yugularis(piso).......................................................................... 25 Osículos: .....................................................................................................................................26 Malleus (martillo) ...................................................................................................... 26 El incus (Yunque) ....................................................................................................... 27 El estapedio ............................................................................................................... 28 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 Ligamentos .................................................................................................................................29 Plano axial:................................................................................................................. 31 Plano coronal: ............................................................................................................ 31 7.3.1 7.3.2 8 Oído Interno ............................................................................................................................ 33 8.1 8.2 8.3 8.4 Cóclea .........................................................................................................................................34 Acueducto vestibular ..................................................................................................................38 Conducto petromastoideo..........................................................................................................40 Vestíbulo ....................................................................................................................................40 Utrículo ...................................................................................................................... 41 Sáculo ........................................................................................................................ 41 Ducto endolinfático ................................................................................................... 41 8.4.1 8.4.2 8.4.3 Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica <Índice 4 8.4.4 8.4.5 8.5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Saco endolinfático ..................................................................................................... 41 Función ...................................................................................................................... 41 Canales Semicirculares ...............................................................................................................42 Canal del Nervio facial ............................................................................................................. 47 Vía retrovestibular y conducto auditivo interno .................................................................. 49 Nervio Coclear ..................................................................................................................... 50 Discusión ............................................................................................................................. 51 Conclusiones........................................................................................................................ 52 Resumen.............................................................................................................................. 53 Summary ............................................................................................................................. 53 Anexo .................................................................................................................................. 54 Bibliografía .......................................................................................................................... 58 Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Introducción 5 2 Introducción En el último siglo la radiología se ha convertido en una herramienta de apoyo fundamental para el profesional de la salud por su relevante papel que desempeña en el diagnóstico del paciente. Desde el descubrimiento de Roentgen, la imagenología ha experimentado un desarrollo tecnológico vertiginoso que se ha visto acelerado en los últimos años con la introducción de modernas técnicas como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RM) que posibilitan realizar un acabado estudio en vivo de estructuras anatómicas complejas, llegando incluso a obtener sus detalles funcionales. Hoy en día las técnicas de diagnóstico por imagen aportan evidencia diagnóstica en todas las especialidades clínicas; de ahí que conocer la anatomía así como las bases físicas que fundamentan la técnica es primordial a la hora de interpretar la imagen y valorar los resultados obtenidos en relación a un probable diagnóstico. Una de las estructuras anatómicas complejas y de difícil interpretación imagenológica debido a la presencia de una gran cantidad de detalles , es el oído cuyo estudio dio un gran salto desde la incorporación de la TAC, RM, estudios multiplanares y reconstrucciones virtuales; técnicas que ofrecen la posibilidad de observar reparos anatómicos del oído medio e interno que antes era imposible visualizar, debido a las limitantes de los equipos que impedían realizar un diagnóstico más certero (John I. Lane, 2006). La Imagenología del hueso temporal, se desarrolló como área especializada de estudio radiológico debido a la llegada de técnicas tomografías, a finales de la década de los 50 y a principios de la década del 60 (John I. Lane, 2006). Para ello se desarrollaron un sin número de planos dedicados a resaltar y delimitar con mayor claridad estructuras que con una radiografía simple se encuentran escasamente visibles o superpuestas. Es así como se definieron diferentes ejes (fulcros), planos, Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Introducción 6 y angulaciones. Algunas de estas angulaciones fueron estandarizándose pasando a formar parte del protocolo de estudio del hueso temporal. Así nacieron técnicas como la de Stenvers, la cual es una proyección en el eje largo del la porción petrosa del hueso temporal, usada para delimitar la ventana redonda y canal semicircular posterior y otras estructuras como la cóclea. El plano de Poschl, o vista del eje corto de la pirámide petrosa, fue usado en un principio para la visualización del canal semicircular superior y el acueducto vestibular (John I. Lane, 2006). A la llegada de los primeros Tomógrafos computacionales (TC) las limitaciones en la angulación del gantry influyeron en estandarizar sólo los planos axiales y coronales para el estudio imagenológico del oído. Los primeros intentos por adquirir imágenes en planos diferentes no fueron exitosos, debido a las dificultades en el posicionamiento del paciente y requisitos extras en el equipo, que hicieron retrasar el estudio multiplanar del oído (John I. Lane, 2006). A principios de los años 80, para el estudio imagenológico de oído, se incorpora un protocolo de adquisición, que utiliza la tomografía axial complementada con cortes coronales, ambas de alta resolución, lo que incrementa la posibilidad de un diagnóstico precoz y preciso de patologías frecuentes del oído y de difícil diagnóstico con los medios convencionales. Con la llegada de los TC multidetectores, con espesores de cortes submilimétricos, se abre un abanico de posibilidades de proyecciones para la visualización del oído, al lograr reemplazar los cortes coronales directos por una reconstrucción coronal a partir de cortes axiales. En la actualidad, los equipos de 64 canales han logrado mantener la misma resolución tanto en un plano axial directo como en el reproceso para cualquier ángulo de visualización gracias a la Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Introducción 7 adquisición volumétrica de voxel isométrico (Vijayasekaran, Halsted, M. Boston, Bardo, Greinwald, & Benton, 2007). El examen de oído mediante TC requiere especial atención en la forma de las estructuras y en las posibles colecciones que dentro de este se puedan encontrar. Para ello el Tecnólogo Médico debe manejar protocolos y técnicas de adquisición que deben ser complementadas con un conocimiento acabado de la anatomía normal en pos de un diagnóstico certero. Dada la complejidad que ofrece para los estudiantes y profesionales del área de la salud la comprensión de la estructura interna del oído, se propone diseñar un atlas virtual en línea, a partir de un banco de imágenes de TC y RM; que serán usadas como objeto de aprendizaje para identificar y describir los diferentes reparos anatómicos de importancia imagenológica del oído; de tal forma de contribuir con una herramienta eficaz que permita conocer y comprender la anatomía normal del oído, además de adiestrar al profesional de la salud en la interpretación correcta de este tipo de imágenes y la detección de posibles rasgos patológico. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Objetivos 8 3 Objetivos 3.1 Objetivo General: Diseñar una herramienta de apoyo a la enseñanza y comprensión detallada de la estruc- turación interna del oído, mediante la utilización de imágenes y reconstrucciones obtenidas en TAC multicorte y Resonancia Magnética. 3.2 Objetivos específicos:  Generar un banco de imágenes de oído normal a partir de TAC y Resonan- cia Magnética en plano axial, coronal y Stenvers y Pöshls.  do Diseñar un atlas en línea descriptivo e interactivo de la Imagenología del oí-  Establecer y detallar los reparos anatómicos más importantes en la Image- nología del oído, basándose en la literatura especializada y criterio clínico, demostrando su ubicación espacial y relevancia diagnóstica, asociando a cada una de estas entidades a uno de los cuatro planos de estudio. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Material y Métodos 9 4 Material y Métodos Se elaboró un banco de imágenes a partir de 14 pacientes, sin patología asociada a la región temporal. Diez exámenes se adquirieren según protocolos vigentes en cada servicio de radiodiagnóstico. La posición del paciente fue siempre decúbito dorsal, utilizando el apoyacabeza, e inmovilización de la misma, evitando la hiperextensión del cuello. Los protocolos de adquisición de los distintos servicios coinciden en realizar el examen con el tamaño de colimador más fino, FOV SMALL. El grosor de corte fue de 0.625mm utilizando algoritmo óseo y una ventana de visualización extendida >4000UH y un nivel de ventana de aproximadamente 650UH . Los equipos empleados en los diferentes centros de radiodiagnóstico fueron: Hospital Base de Valdivia: TC Multicorte General Electric modelo Lightspeed, de 8 canales Clínica Alemana de Valdivia TC multicorte Siemens SOMATOM Sensation 16, 16 canales Clínica Alemana de Osorno TC multicorte Phillips modelo Brilliance 16, de 16 canales Para las reconstrucciones volumétricas se practicaron exámenes manteniendo todos los parámetros anteriores, pero con el menor FOV que el equipo ofrecía, el cual bordeaba los 9 cm, por lo que después de comparar bilateralmente los oídos se procedía a realizar una adquisición adicional unilateral; esto fue necesario para lograr disminuir el tamaño del pixel de la imagen, logrando de este modo mejores reconstrucciones volumétricas. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Material y Métodos 10 Una vez obtenidas las imágenes unilaterales se procedió a elaborar la reconstrucción volumétrica en una estación de trabajo del Hospital Regional de Valdivia, General Electric Advantage Workstation. Para lograr una adecuada visualización del oído interno se delimitó como nueva estructura los canales semicirculares, el vestíbulo, el conducto auditivo interno, el ganglio geniculado y el trayecto del nervio facial, con lo que se logra el modelado tridemensional. La aplicación “Cine” fue utilizada para lograr fluidez entre las vistas y crear las múltiples proyecciones de visualización. Con ello se realizaron varios videos con diferentes unidades Hounsfield para ver el pabellón auricular, y con diferente atenuación de estructuras para ver a través del peñasco y visualizar el oído interno con sus componentes. Se delimitaron parcialmente los osículos ya que debido a que los exámenes fueron realizados en TAC de menos de 64 canales no se logro la visualización completa del estapedio. (John I. Lane, 2006) Una vez adquiridos los oídos tanto en TC como e RM se almacenaron todas ellas en un solo computador, transformándolas desde el formato de origen DICOM a un formato capaz de ser reconocido por programas de desarrollo web como es el MS Publisher 2007 y el Adobe Flash CS3, como también por programas de edición digital de imágenes, en este caso se utilizó el Adobe Photoshop CS3. El formato escogido fue el JPG debido a su gran compresión y poca perdida de resolución de imagen. La conversión se realizó mediante el uso de un programa de conversión de licencia gratuita ABC Amber DICOM Converter, el cual tiene la capacidad de convertir series de exámenes completos al formato JPG. Las imágenes obtenidas tienen un peso aproximado de 50Kb a 150Kb que varía según cantidad de tonos de pixeles en la imagen. Con esto se genero un álbum fotográfico de todos los exámenes realizados mediante CT y RM junto con las secuencias en cine reprocesadas con anterioridad. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Material y Métodos 11 Para la creación, diseño y diagramación web se utilizó el programa MS Publisher 2007, ya que es el que requiere menor conocimiento específico de programación, y otorga un resultado aceptable en diseño y diagramación, también entrega claridad y orden entre las diferentes páginas web ya que se organiza mediante un menú, creando de este modo categorías y subcategorias dentro de un mismo sitio web. El programa idóneo para este propósito es el Adobe Dreamweaver, pero debido a su dificultad de uso se descartó desde un principio. Con la creación de la página principal se definió un menú, que alberga las principales entidades y tópicos relevantes para el usuario del atlas. Estas fueron: Introducción, Planos de Corte, Hueso Temporal, Oído Externo, Oído Medio, Oído Externo. Para la creación del contenido interactivo se utilizó el programa informático Macromedia Flash 8 el cual permite animar un lote de imágenes correlativas, otorgándole la capacidad de navegar entre estas. Publicaciones recientes han demostrado el gran valor de este programa, para facilitar la docencia en el área de Imagenología, permitiendo crear loops de películas que recorran un pool de imágenes a medida que el usuario avanza con el mouse del computador. Se toma como referencia la experiencia del Dr. Chun-Shan Yam del departamento de Radiología de la Universidad de Harvard quien publicó un Código de Programación (ActionScript) el cual permite navegar a través de las imágenes con la ayuda del mouse (Yam, An Alternative for Presenting Interactive Dynamic Data Sets in Electronic Presentations: A Scrollable Flash Movie Loop, November 2007). Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Material y Métodos 12 Las series de imágenes que formaran parte de las animaciones flash fueron los cortes axiales, coronales y planos de Stenvers y Poschl en TC; se utilizaron además secuencias 3D potenciadas en T2 para RM, y 3 animaciones adquiridas en TC de reconstrucciones 3D (volumen rendering) que facilitan la visualización espacial del oído, a través de imágenes tridimensionales. Secuencia de imágenes volumétricas adquiridas en CT multicorte visualizando la anatomía del oído, temporal, peñasco y oído interno respectivamente. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Marco Teórico 13 5 Marco Teórico 5.1 Planos de Estudio en Imagenología del Oído: A través de los años se logró estandarizar ciertos planos para su visualización imagenológica del oído, estos son (John I. Lane, 2006):  Axial: visualización total del oído, es el plano de referencia. Es en este plano donde se aprecian la mayoría de las estructuras relacionadas; en especial las paredes del oído.  Coronal: Complemento del plano axial, es capaz de resolver una gran canti- dad de entidades visualizadas parcialmente en el plano axial. Es un plano de rutina para el diagnóstico y a la vez útil para detectar posible borrosidad cinética en la adquisición del examen que se manifestará con el artefacto en escalera.  Plano Sagital: Útil en la evaluación de la cadena oscicular, integridad de ca- nales semicirculares, pero no es útil para una visualización de ventana oval.  Stenvers: Útil para visualizar el eje corto de la cóclea, acueducto vestibular, nervio facial, ventana redonda y articulación Incudo Maleolar.  Poschl: útil en la visualización completa del canal semicircular superior, y eje largo de la cóclea. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Marco Teórico 14 5.2 Temporal La mayor parte de las estructuras del oído están contenidas en el espesor del hueso temporal; estructura que hasta antes del nacimiento está constituido por 3 piezas óseas; la Escama, Hueso timpánico y el peñasco, siendo ésta última la de mayor relevancia imagenológica en el estudio del oído, por contener las estructuras responsables de la función auditiva y del equilibrio. 5.3 Peñasco El peñasco corresponde a la porción medial del temporal, forma parte de la base del cráneo y va a separar la fosa craneana media de la posterior. Su forma es la de una pirámide truncada, siendo la base dirigida hacia lateral. Posee una posición espacial oblicua cuya base se sitúa inferolateralmentey su vértice supero anteriormente. El peñasco se encuentra unido, al igual que otros huesos del cráneo, mediante una sinartrosis. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído externo 15 6 Oído externo El oído externo comprende dos segmentos: el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. 6.1 Pabellón auricular Corresponde a la oreja; estructura flexible compuesta por cartílago elástico y un revestimiento cutáneo, además de ligamentos y músculos asociados. Posee una serie de salientes separadas por depresiones que se adaptan a su función principal cual es captar las ondas mecánicas del sonido y concentrarlas hacia el conducto auditivo externo, facilitando así la audición, ya que de otra forma las ondas sonoras llegarían perpendiculares al conducto auditivo externo, perdiéndose gran parte de éstas. 6.2 Conducto Auditivo Externo (CAE) Corresponde a un tubo en forma de S que se extiende desde la cavidad de la concha hasta la membrana del tímpano. Presenta una porción cartilaginosa en su tercio lateral que posee folículos pilosos y glándulas productoras de cerumen. Sus dos tercios mediales corresponden a la porción ósea, que se corresponde con la región timpánica y escamosa del hueso temporal; ambas porciones están cubiertas en toda su extensión por un revestimiento cutáneo, que es continuación de la piel de la cara y que se adhiere firmemente a la armazón osteofibrocartilaginoso del conducto. El CAE se compone de 6 paredes, la cuales presentan diferentes relaciones: 1. Pared anterior: relacionada con la articulación témporomandibular. Esta relación es tan intima que el cóndilo mandibular es capaz de estrechar el conducto anteroposteriormente, cuya estrechez desaparece al abrir la cavidad oral. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído externo 16 2. Pared posterior: está en relación con la porción mastoidea del temporal. La división entre esta pared y las celdillas mastoideas está dada por una lámina ósea de espesor variable. Esta se relaciona en su tercio medio con la tercera porción (vertical) del nervio facial, el que pasa directamente por posterior. 3. Pared Superior: Está relacionado con el suelo de la fosa craneal media, separándolo de esta por la porción horizontal de la escama del hueso temporal. 4. Pared inferior: Se relaciona con la glándula parótida. El techo del conducto auditivo externo mide aproximadamente 25mm de longitud, en cambio la porción inferior del canal mide cerca de 30mm, lo que provoca que la membrana timpánica que allí se encuentra no adopte una posición vertical si no que posea una oblicuidad supero inferior. (Rouvière, 2001) 6.3 Membrana timpánica Forma parte de la pared medial del CAE. Corresponde a una estructura semitransparente de forma cónica de base oval y de naturaleza fibroelástica, que separa el oído externo del medio. Su diámetro vertical es en promedio de Conducto auditivo externo, de color negro, de densidad aérea, al igual que la cavidad timpánica. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído externo 17 10 mm y el anteroposterior de 9 mm. Se fija inferior, anterior y posteriormente en el surco del tímpano; ranura circular que presenta la porción timpánica del hueso temporal. Esta unión es bastante resistente formando un anillo fibrocartilaginoso (rodete anular de Gerlach), que constituye la parte tensa. (Rouvière, 2001) Superiormente se fija a la escama del hueso temporal; la parte de la membrana que se fija en este punto es más delgada y menos resistente, por lo que constituye la porción fláccida. Posee una orientación levemente oblicua al plano sagital, de tal forma que su Esquema de la cara externa de la membrana timpánica adherida al mango del martillo. 1. membrana timpánica; 2. Inserción de la membrana en el martillo, 3.estapedio; 4. Incus; 5. martillo. cara externa mira lateral, inferior y anteriormente, formando en el adulto con la horizon- tal, un ángulo de 45º. Presenta también una convexidad hacia medial, que está dada por la inserción del manubrio del martillo. Corte axial de oído, en rojo membrana timpánica delimitando limite medial del CAE. Corte coronal TC, en rojo membrana timpánica, se observa oblicuidad de 45° con respecto al plano horizontal. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído externo 18 La membrana timpánica constituye el elemento esencial del aparato de transmisión del sonido, captando las ondas mecánicas del sonido que chocan en ella con una cierta frecuencia y magnitud transmitiendo dicha energía el oído interno a través de la cadena de huesecillos u osículos. La membrana se encuentra inervada por el nervio auriculotemporal. (Rouvière, 2001) En las imágenes de TC (ver imágenes en página anterior) se observa tanto el plano axial como el coronal respectivamente, en donde resalta la concavidad externa que posee, debido a que se encuentra constantemente retraída y tensa por acción del musculo tensor del tímpano, que retrae el mango del martillo y a su vez la membrana, logrando su tensión óptima para captar las vibraciones en el aire. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 19 7 Oído Medio El oído medio es una cavidad estrecha que separa el oído externo del interno. Posee una forma rectangular aplanada, orientado a lo largo del plano oblicuo del peñasco. La cantidad de enti- Esquema paredes del oído, vista desde membrana timpánica. dades anatómicas, la irregularidad de sus paredes y las numerosas patologías que aquí se pueden encontrar son algunas características del complejo estudio de esta cavidad. El oído medio está dividido en varias regiones en el plano cráneo-caudal, encontrándonos con el epitímpano en la porción más superior, el mesotímpano en su porción media (la cual está en contacto directo con la membrana timpánica) y el hipotímpano en la región inferior. El epitímpano posee la mayor parte de la cadena osicular, sólo el mango del martillo y el proceso largo del incus están en el mesotímpano. El Hipotímpano es una cavidad normalmente vacía, sin mayores características, siendo ésta la división más pequeña de las tres, y es la que está limitada superior e inferiormente por el borde de la membrana timpánica. Para facilitar la comprensión y el estudio del oído medio, se le compara con un hexágono irregular enclavado en el espesor de la región petrosa del hueso temporal, por lo que se asemeja a una caja con seis paredes. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 20 7.1.1 Pared anterior La pared anterior es llamada también carotídea, por relacionarse con el canal carotideo, posee dos aberturas; el orificio de la tuba auditiva y superiormente a este orificio, sobresale el conducto del Esquema corte axial de pared anterior 1. Tuba auditiva; 2. Semicanal del msc. Tensor del tímpano; 3. Vuelta basal de la cóclea; 4. Canal carotideo semicanal del musculo tensor del tímpano. Ambas estructuras corren paralelo y casi por toda su extensión al canal carotideo, el cual está situado más medialmente. La tuba auditiva es llamada también trompa de Eustaquio, está normalmente llena de aire en su porción timpá- CT: Corte axial: 1. tuba auditiva hipodensa; 2. semicanal; 3 conducto carotideo nica en sus primeros 2 a 3 centímetros, destacándose por su densidad aérea en imágenes por TC. Posteriormente el tubo colapsa en su porción cartilaginosa, estando normalmente sin aire en su interior. El semicanal del músculo tensor del tímpano se extiende posteromedialmente a la trompa de Eustaquio pasando justo por CT: Corte Axial; en rojo proceso coleariforme. debajo del genículo (rodilla) del nervio facial, terminando ligeramente por delante de la ventana Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 21 oval. En este punto existe un pequeño proceso que corresponde al proceso cocleriforme el cual aloja la inserción del músculo tensor del tímpano. Entre el semicanal para el músculo tensor del tímpano y la trompa de Eustaquio se encuentra un septo óseo que rodea parcialmente el musculo tensor del tímpano, dicho septo es visualizado con mayor facilidad en cortes axiales. (Virapongse, October 1982) El músculo tensor del tímpano cruza el oído medio en un ángulo de 90° insertándose en el cuello del martillo; De esta forma el proceso cocleriforme actúa como eje para la acción de polea que posee el músculo. Para una evaluación de la pared anterior, se recomienda la vista axial, destacándo en ella 2 reparos anatomicos, el canal carotídeo y la trompa de Eustaquio. 7.1.2 Pared Medial La pared medial separa el oído medio del interno y corresponde a la pared laberíntica; por su correspondencia con el oído interno. Anatómicamente resalta en esta pared una gran estructura que ocupa su parte central; el promontorio, eminencia redondeada que corresponde a la vuelta basal de la cóclea, la cual mide entre 7 a 8 mm de ancho y 5 a 6 mm de alto. Inferiormente al promontorio, se aprecia el orificio superior del conductillo timpánico (de Jacobson), que da paso al nervio timpánico y sus ramas. Superiormente al promontorio se ubica la ventana oval (vestibular),la cual se encuentra unida por medio del pie del estapedio a la cadena osicular y va a conectar dicha cadena a la escala vestibular por medio de una fina membrana adherida al pie del estapedio Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 22 Inferoposteriormente al promontorio se aprecia la ventana redonda (coclear) que se encuentra cerrada por la membrana secundaria del tímpano, separando la escala timpánica del oído medio. Posteriormente, en el espacio comprendido entre las ventanas oval y redonda, la pared presenta una pequeña depresión conocida con el nombre de seno del tímpano. Esta separada de la ventana oval por una cresta ósea, el pontículo del promontorio y de la fosa de la ventana redonda por el subículo del promontorio, estructuras que detallaremos mas adelante por encontrarse en la pared posterior. Sobre la ventana redonda se ubica un relieve cilindroide y alargado oblicuamente con sentido inferoposterior, la cual corresponde a la segunda porción del conducto facial (timpánica). Anterosuperiormente a la ventana oval y al promontorio, discurre un conducto óseo, el semicanal para el musculo tensor del tímpano, el cual justo antes de llegar a la extremidad anterior de de la fosita de la ventana oval, se dobla hacia lateral formando una eminencia ósea por el cual pasa el tendón del musculo tensor del tímpano; este proceso se denomina cocleriforme. La pared lateral del conducto para este musculo es normalmente dehiscente lo que explica su nombre de semicanal o de pico de cuchara. TC de oído corte axial demuestra la detallada anatomía de la pared medial y posterior del tímpano en donde gran parte de la pared medial está ocupada por el promontorio, el cual está limitado posterior mente por 1. El nicho de la ventana redonda hacia lateral se encuentran: 2 subiculo; 3 seno del tímpano; 4 eminencia piramidal, por donde pasa la tercera porción del nervio facial y 5 receso del nervio facial. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 23 Correlación Imagenológica Imagenológicamente la pared medial del tímpano se representa más completamente en cortes coronales, los cuales proveen de una buena visualización del promontorio, ventana redonda, y subículo. El nicho de la ventana redonda es fácilmente reconocible como una depresión bien definida posterior a la vuelta basal de la cóclea. En general la visualización axial demuestra detalladamente todas las cavidades y crestas que aquí se encuentran a excepción de la ventana oval, la cual tiene su mayor extensión anteroposteriormente (4mm de ancho por 1,5mm de alto); por lo que se dificulta su visualización en cortes axiales principalmente por efecto de volumen parcial, en espesores de cortes de más de 0.625mm; debido a esta dificultad se sugiere complementar el estudio de la pared medial con cortes coronales, en los cuales la integridad de esta ventana queda bien demostrada. 7.1.3 Pared Posterior También recibe el nombre de pared mastoidea, por la comunicación que presenta esa pared con el antro mastoideo a través del aditus ad antrum; orificio situado en la prolongación del receso epitimpánico. Esquema corte axial de oído derecho: 1. Tuba auditiva; 2. Canal carotideo; 3 cóclea; 4 ventana redonda; 5. Subiculo; 6. Seno del tímpano; 7. Eminencia piramidal; 8. Receso del n. facial. Inferiormente a la entrada al antro, frente al seno timpánico, se alza una pequeña saliente ósea llamada eminencia piramidal. La punta de dicha eminencia se encuentra truncada se encuentra en la misma altura que el pontículo del promontorio. Dicha eminencia presenta en su interior un conducto, el cual corresponde al canal de la tercera porción del nervio facial (vertical o mastoidea) (Rouvière, 2001). A la altura de la eminencia piramidal y un poco más lateral a ella, se encuentra un receso que corresponde al receso del facial. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 24 7.1.4 Pared Lateral También llamada timpánica, está casi completamente cubierta por la membrana timpánica, ya descrita anteriormente. Inmediatamente por arriba de la membrana timpánica encontramos un espolón óseo denominado Scutum, el cual forma la pared lateral del receso epitimpánico. El Scutum sirve de inserción para la porción superior de la membrana timpánica. Es en esta pared donde se encuentra también el espacio de Prussak, limitado por la membrana timpánica lateralmente, superiormente por el Scutum y el ligamento maleolar lateral, inferiormente por el proceso corto del martillo y medialmente por el cuello del martillo, este espacio posee un gran importancia en el diagnostico de colesteatomas, ya que en este caso es frecuente encontrarlo ocupado por colecciones celulares. Los planos de visualización suelen ser tanto axiales como coronales, donde es posible ver la membrana timpánica utilizando siempre un nivel de ventana amplio. Para una completa visualización del Scutum se recomienda el plano coronal. 7.1.5 Pared Superior (techo) Está formada por una fina lámina ósea de 5 a 6 mm de ancho, denominada Tegmen Timpani, el cual separa la caja timpánica de la fosa craneal media. Se extiende posteriormente hasta cubrir el aditus ad atrum y el antro mastoideo. Es común encontrar comunicaciones entre la cavidad timpánica 1 CT: corte coronal; 1. Fina lamina ósea que separa cavidad timpánica de fosa craneal media denominada tegmen timpani. y fosa craneal media por medio de finos conductillos vasculares, los cuales se vuelven todavía más amplios cuando existe una solución de continuidad más o menos extensa de la pared ósea. En este caso, la mucosa de la cavidad se adhiere al la duramadre, lo que puede producir complicaciones meníngeas o encefálicas en el curso de las otitis me- Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 25 dias (Rouvière, 2001). La visualización está dada básicamente con planos coronales (John I. Lane, 2006). 7.1.6 Pared Inferior o Pars Yugularis(piso) Recibe también el nombre de pared yugular por su relación con la fosa yugular y el bulbo su- perior de la vena yugular interna. Es un punto de debilidad del oído medio, por lo que en traumatismos del hueso temporal es posible encontrar frecuentemente rasgos de fractura tanto en el techo como en el piso de la cavidad timpánica. Contienen un espacio aéreo llamado receso hipotimpánico. Está situada en un plano inferior respecto al conducto auditivo externo, posición que facilita la retención de pus durante procesos inflamatorios de la cavidad timpánica y es Desde el punto de vista imagenológico, Tanto para la visualización imagenológica de la pared superior, medial e inferior se recomiendan cortes coronales debido al estrecho espesor superoinferior que poseen. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 26 Contenido de la caja timpánica 7.2 Osículos: La cadena osicular normal consta de tres huesos, martillo, yunque y el estribo; los que mediante un mecanismo de palanca transfieren la energía y frecuencia de vibración de la membrana timpánica al laberinto óseo. La tomografía de alta resolución es de tremenda importancia en la evaluación de la cadena osicular. 7.2.1 Malleus (martillo) El más grande y anterior de los tres, consta de cinco porciones; cabeza, cuello, proceso lateral, proceso corto y el manubrio. El proceso lateral y el manubrio están adosados en la membrana timpánica. La cabeza del malleus se articula con el cuerpo del yunque (articu- Imagen de CT multicorte, reprocesado en plano de Pöschls, donde se demuestra el malleus en toda su extensión. lación incudomaleoar) siendo esta una articulación si- novial sillar (diartrosis), con una superficie cartilaginosa incompleta. La cabeza posee un diámetro aproximado de 2 a 3 mm. El proceso corto o anterior provee de una superficie de sujeción para el ligamento maleolar anterior. Esquema de malleus en plano de poschls, 1.cabeza del malleus; 2. Cuello; 3. Proceso lateral; 4. Manubrio Reconstrucción volumétrica de los osiculos. En amarillo el malleus 1. Cabeza, 2. Cuello, 3 manubrio, 4. Incus, 5. Proceso corto del Incus Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 27 7.2.2 El incus (Yunque) Consiste en un cuerpo y tres procesos, corto, largo y el proceso lenticular. El proceso corto se ubica posteriormente y actúa como eje de rotación del mismo. La fosa incudal se ubica justo por debajo del aditus ad antrum (entrada a las celdas mastoideas, antro mastoideo). Incus: 1. Proceso largo; 2. Cara articular para la cabeza del martillo; 3 proceso corto; 4 cara articular para la crus común del estribo. El proceso largo, desciende al principio casi verticalmente, medial y posterior al manubrio del martillo. Su extremo inferior se dobla de pronto medialmente y termina en un ensanchamiento redondeado, la apófisis lenticular, la cual se articula con la cavidad glenoidea de la cabeza del estribo (articulación incudoestapedica); siendo esta articulación una sinovial esferoidea. Reconstrucción volumétrica, en amarillo el yunque: 1. Proceso corto; 2. Cuerpo del yunque; 3. Proceso largo. Esquema de corte coronal en TC; 1. Cuerpo del yunque, 2. Proceso largo, 3. Apófisis lenticular, 4. Ventana oval. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 28 7.2.3 El estapedio Se ubica medialmente respecto al yunque, extendiéndose casi horizontalmente desde la apófisis lenticular hasta la ventana oval. Está compuesto por 4 porciones, la cabeza o cruz común que forma parte de la articulación incudestapedial posee forma esferoidal, continuanReconstrucción volumétrica do hacia medial el estribo se divide en dos ra- mas, la cruz anterior y la posterior que se juntan en su base, una superficie ovalada que está unida físicamente a la ventana oval. El estribo posee un diámetro mayor anteroposterior por lo que en cortes coronales es más fácil identificarlo, en cortes axiales se recomienda su estudio con cortes no mayores a 0,6mm. Aun así resulta imposible resolver separadamente la base del estribo con la ventana oval. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 29 7.3 Ligamentos La cadena de huesecillos se encuentra reforzada por los siguientes ligamentos March 1997) (Rouvière, 2001): (Lemmerling,  Ligamento Maleolar An- terior: Se origina en la apófisis anterior del martillo y se inserta en la pared anterior del receso epitimpánico, terminando en la espina del esfenoides (Rouvière, 2001).  Ligamento Maleolar La- teral: Se origina de la porción infero lateEsquema de cadena osicular, con respectivas inserciones ligamentosas y tendineas. 1.– cabeza del martillo; 2.– cuello; 3.– ligamento maleolar anterior.– 4.– ligamento maleolar posterior ; 5.– Manubrio; 6.– Tendón del musculo del estapedio, 7.– articulación incudoestapedial, 8– proceso largo del incus, 9– proceso corto del incus ral de la cabeza del martillo y se inserta en el margen óseo de la escotadura timpánica (scutum) Este limita superiormente el espacio de Prussak, el cual se detallara más adelante.  Ligamento Maleolar Superior: Se origina en la cabeza del martillo y se inser- ta en el techo del oído medio  Ligamento Incudal Posterior: Se origina en el proceso corto del incus y se in- serta en la fosa incudal. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 30 Muchos Autores han descrito la apariencia normal o anormal de los ligamentos osiculares, por lo que este atlas se basara en sus experiencias y estadísticas, debido a las limitaciones en la resolución de los equipos utilizados para la realización del presente seminario (John I. Lane, 2006). Los estudios que se realizaban con anterioridad a la llegada de los scanner multicorte se enfocaban básicamente a la detección de la osificación del tendón del estapedio (Yoshihisa Kurosaki, 1995). A partir de la introducción de equipos con mejor resolución espacial, con mejoras básicas tanto en la tecnología del tubo de rx, punto focal, detectores y colimadores, se pudo simplificar y protocolizar el análisis de estos ligamentos, masificando este conocimiento a partir de 1992 con adquisiciones de un milímetro de espesor. Una de las ventajas del estudio en esta materia; es que se logró establecer el rango normal de variación aparente en TC de los ligamentos y tendón del estapedio, con el fin de diagnosticar y evaluar oportunamente patologías que lleven a una pérdida de la audición. Para una adecuada visualización, es necesario la adquisición tanto axial paralela a línea infraorbito meatal, como imágenes coronales perpendiculares a la anterior. Los cortes deben ser menores a 1mm y reconstruidos en matriz de 512x512 en algoritmo óseo, el FOV se acerca a los 9,6cm. La visualización deberá ser con un ancho de ventana adecuado, mayor a 3000UH. Para una mejor visualización de los ligamentos siguiendo el eje largo del ligamento según el plano de corte, se separan en dos grupos: Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 31 7.3.1 Plano axial:  Maleolar anterior    Maleolar medial Incudomaleolar lateral Tendón del Estapedio 7.3.2 Plano coronal:  Maleolar superior  Maleolar lateral Al momento de observar y estudiar los ligamentos es posible no apreciar la totalidad de ellos. Uno de los hallazgos importantes que va ligado con la perdida de la audición, es la calcificación de estos, lo que provoca la pérdida de la movilidad natural de la cadena de huesecillos, esto queda en manifiesto al presentar algún ligamento unidades hounsfield (UH) mayores a 400. La importancia en la adquisición y posterior observación de los liga- mentos radica en su función; ya que estos junto al tensor del tímpano y el tendón del estapedio contribuyen a la conducción normal del sonido a través del oído medio. El ligamento maleolar anterior, lateral, superior y el ligamento incudal posterior corresponden a liga- Cortes adquiridos en TC de 64 canales, se aprecian ligamentos que sustentan la cadena de huesecillos. Ver atlas para obtener la descripción detallada (Lemmerling, March 1997). mentos suspensorios que fijan tanto al martillo como el yunque a las paredes del oído medio. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Oído Medio 32 El ligamento anular conecta el estapedio con la ventana oval, pero este no es posible observarlo mediante TC, ya que se encuentra adherido a la base del estribo. El tensor del tímpano y el tendón del estapedio limitan el movimiento de toda la cadena de huesecillos. El ligamento maleolar anterior, el proceso corto de incus y el ligamento incudal posterior son el eje donde los osiculos rotan. Es por esto que calcificaciones, malformaciones o ausencia de estos ligamentos están ligados a la perdida acentuada de la audición, predominantemente en sonidos bajos, ya que son estos los que se transmiten con la rotación de la cadena huesecillos. (Lemmerling, March 1997) En general se puede afirmar que los ligamentos maleolares, son de mejor visualización que los ligamentos incudales, siendo el ligamento maleolar lateral el que se aprecia con mayor facilidad. Es justamente este el que va a delimitar el límite superior del espacio de Prussak. Para una evaluación normal, se determinó que un ancho de estos ligamentos debe estar dentro del mismo o el doble de ancho que la crus anterior del estribo (Lemmerling, March 1997). El músculo del estapedio es el menor músculo del cuerpo; éste se origina en el interior de la eminencia piramidal y emerge hacia el oído medio por una pequeña abertura en la porción superior de dicha eminencia, para insertarse en la cabeza o en la cruz posterior del estribo. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 33 8 Oído Interno Dentro de la pirámide petrosa, ocupando aproximadamente un 3 tercio de ésta y rodeado por una dura cápsula ósea se encuentra el 2 1 oído interno, que incluye un laberinto óseo, compuesto por cavidades que se comunican entre sí, y un la- Esquema oído interno 1. Cóclea, 2. Vestíbulo, 3. Canales Semicirculares berinto membranoso, formado por estructuras de paredes membranosas contenidas dentro del laberinto óseo, y que constituyen copias exactas. El oído interno se divide funcionalmente en dos regiones, por un lado está el laberinto anterior o cóclea encargado de la audición; y por otro, el laberinto posterior o sistema vestibular, encargado del equilibrio corporal. Esta cápsula ótica está compuesta por hueso compacto, posee un espesor aproximado de 1mm, que alberga en su interior al laberinto membranoso, el se encuentra dividido dentro de sí mismo en una serie de compartimentos, llenos de liquido. La importancia imagenológica del oído interno a diferencia del oído externo y medio, está en la presencia de liquido en su interior, lo que facilita la visualización con imágenes de resonancia magnética, permitiendo visualizar el laberinto membranoso, como también el conducto auditivo interno. El estudio mediante RM se realiza en su gran medida con secuencias que aprovechen el contraste del agua sobre estructuras sólidas, es por ello que se ocupan secuencias potenciadas en T2 (Balance, T2 TSE) y secuencias SPGR 3D debido al óptimo índice señal ruido. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 34 8.1 Cóclea La cóclea es un conducto óseo (conducto espiral de la cóclea) enrollado alrededor de un eje cónico llamado modiolo, dando 2.75 vueltas sobre si mismo, para terminar en una extremidad cerrada llamada cúpula. Posee una longitud de 3cm desde su base hasta la helicotrema o porción más apical. El conducto espiral de la cóclea está parcialmente dividido por una lámina ósea llamada lámina espiral que está compuesta por una doble capa de hueso que comienza en el modiolo y va girando en el conducto endolinfático. Es una lámina que circula por el interior de la lámina de los contornos, perpendicular al eje del tubo, que se encuentra en un borde adherida a la parte columellar del tubo y el otro borde esta libre en la luz del mismo. Su situación en la mitad del conducto coclear, los divide parcialmente en dos partes llamadas rampas; en su extremo libre da inserción a la membrana basilar que completa la división del conducto coclear en dos rampas totalmente separadas. Su interior está lleno de líquido (perilinfa) el cual se encuentra en diferentes porciones separados por paredes, lo que conforman los 3 diferentes canales paralelos que la cóclea posee en su interior:    Rampa vestibular Rampa Timpánica Conducto Coclear (rampa media) Tanto la rampa vestibular como la timpánica contienen perilinfa en su interior; éste líquido tiene la misma composición que el líquido cefaloraquideo (LCR), dado que existe una comunicación entre la rampa timpánica al espacio subaracnoideo a través del acueducto coclear, que se ubica justo por debajo del conducto auditivo interno (CAI). Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 35 El conducto coclear corresponde al caracol membranoso que contiene en su interior un líquido incoloro; la endolinfa. Tiene forma de un tubo prismático triangular enrollado de la misma manera que el conducto óseo. Su pared superior llamada pared vestibular la conforma la membrana de Reissner en relación con la rampa vestibular. La cara inferior formada por la membrana basilar, se encuentra en relación con la rampa coclear. Tanto los extremos como la porción central del caracol tienen ciertas particularidades, en la porción central, el modiolo termina en el ápice del caracol o cúpula. A este nivel, la porción terminal de la lámina espiral pierde su adhesión ósea con el modiolo, quedando totalmente libre en la último cuarto de vuelta espiral, esta zona libre se denomina rostrum o hamulus. Es en esta porción donde rampa vestibular se une a la rampa timpánica a través de una abertura, helicotrema. En los extremos la rampa vestibular esta relacionada directamente con la ventana oval y el ligamento anular de la base del estapedio, en cambio la rampa timpánica está relacionada con la ventana redonda y la pared medial del tímpano. El órgano de corti se encuentra entre el acueducto coclear y la membrana bacilar. La membrana tectoria esta adherida al techo del órgano de corti; esta adhesión no es fija, por lo cual pequeñas ondulaciones en la endolinfa provocan un cierto movimiento entre la membrana tectoria y el órgano de corti, donde se encuentran las células sensoriales. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 36 Transmisión del sonido El movimiento mecánico del estapedio traspasa su energía a la membrana de la ventana oval, la cual está en contacto directo con la rampa vestibular, por lo que el movimiento provoca ondas dentro de la rampa. Las ondas viajan a través de la perilinfa y son transmitidas a través de la membrana vestibular a la endolinfa en el conducto coclear, causando un desplazamiento de la membrana basilar, lo cual estimula las células ciliadas del órgano de corti. En este movimiento las células ciliadas generan potenciales eléctricos que son compactados y transmitidos por las fibras nerviosas del nervio coclear. Las ondas que viajan a través de la perilinfa una vez que llegan al ápex de la coclea, que se denomina helicotrema, siguen su rumbo en la rampa timpánica y eventualmente desaparecen al entregar su energía en la ventana redonda. Correlación Imagenológica El eje largo de la cóclea posee una inclinación latero inferior por esta razón no se observa de manera optima en planos coEje Corto Eje Largo ronales o axiales estrictos. Una evaluación óptima se obtiene mediante técnica de doble oblicuos, donde se sigue tanto el eje largo como el corto, lo que logra una excelente representación de las 3 vueltas de la cóclea sobre su eje, la apertura del nervio coclear y la integridad del modiolo en toda su extinción. En las imágenes se observa cortes en eje corto y largo de la cóclea respectivamente (John I. Lane, 2006). Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 37 La cóclea posee un centro óseo que sirve de eje como canal para las ramas del nervio coclear, el modiolo presenta Imagenológicamente una atenuación menor que el resto del complejo óseo, dado a que tiene una conformación cribiforme. Un modiolo peCóclea 1: Rampa Timpánica 2: Órgano de Corti 3: Membrana Tectoria; 4Rampa Vestibular; 5- Ganglio de Corti; 6-Membrana Bacilar; 7-Lamina espiral Ósea; 8-Canales longitudinales del modiolo; 9-Membrana Vestibular. queño y muy atenuado está directamente relacionado con una marcada hipoplasia del nervio coclear. Por fuera del modiolo encontramos la lámina espiral ósea. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 38 8.2 Acueducto vestibular Corresponde a un túnel óseo, el cual contiene el ducto endolinfático y una porción del saco endolinfático. Este emerge en la porción petrosa en su cara posterior, curvándose en forma de “J” a medida que entra en el oído interno llegando justo por delante de la cruz común que se forma por la unión de los canales semicirculares superior y posterior. Posee una forma triangular, comúnmente descrita como árbol de navidad (Oehler, 1995). La evaluación del ducto se realiza de acuerdo a su curso, por lo que se sugiere el estudio con imágenes sagitales (Barton F. Branstetter IV, March 2006). Una evaluación aun más acuciosa es posible lograrla mediante la proyección de Pöschl modificada la cual consiste en reprocesar las imágenes sagitales en 45° grados en el sentido del eje de la cóclea, posteriormente el grupo de imágenes obtenidas se reprocesa nuevamente, pero esta vez siguiendo el eje del canal semicircular superior, esta técnica forma parte de las proyecciones especiales para oído denominas doble oblicuas. La proyección de Pöschl normalmente se relaciona con la evaluación del canal semicircular superior, pero mediante la angulación en sentido del eje de la cóclea se logra incluir en el mismo plano tanto el canal semicircular superior, como el trayecto y extensión del acueducto vestibular (B. Ozgen, 2008). La importancia clínica que presenta la evaluación tanto de forma como grosor de este ducto se basa en que se ha demostrado que la malformación más frecuente dentro del laberinto óseo es el la dilatación del acueducto vestibular, estando en directa relación con la pérdida sensoneuronal de la audición. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 39 Variadas publicaciones a través de los años han determinado que acueductos vestibulares con un diámetro mayor a 1.5mm, en el punto que se encuentra a la mitad de la distancia desde el origen a la apertura del acueducto, está relacionado con una pérdida importante de la audición, dichas estimaciones se realizaron mediantes técnicas tomográficas convencionales. Estudios recientes que incorporaron técnicas de reformateo mediante el uso de TC multicorte, han modificado dicho umbral dejando un margen inferior de 1mm y uno mayor de 2mm, por lo que se podría esperar una pérdida de la audición si el paciente presenta algún diámetro que sobrepase dichos umbrales. (Vijayasekaran, Halsted, M. Boston, Bardo, Greinwald, & Benton, 2007). 1. Angulación en sentido de la cóclea; 2. Resultado imágenes oblicuas; 3. A partir de las anteriores se sigue el plano paralelo al canal semicircular superior; 4. Acueducto vestibular demostrado. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 40 8.3 Conducto petromastoideo Las cavidades mastoideas están en comunicación constante y directa con la cavidad craneal, a través de un conducto estrecho y translaberíntico, llamado conducto petromastoideo, este se inicia en una depresión situada superoposteriomente al conducto auditivo interCT corte axial, en verde, conducto petromastoideo originándose en la fosa subarcuada para luego pasar entre el arco formado por canal semicircular superior, llegando a las celdillas mastoideas. no. Desde ahí se dirige hacia lateral, entrando en la pirámide petrosa, pasando primero por el arco formado por el canal semicircular superior, y después superiormente al conducto semicircular óseo lateral, para finalmente desembocar en el antro por medio de una celda mastoidea medial. El conducto petromastoideo es en parte un vestigio de la gran fosa subarcuata que se encuentra en el feto. Contiene una prolongación de la duramadre y algunos vasos sanguíneos, lo que hace evidente la importancia que posee este conducto en la transmisión de infecciones desde las celdas mastoideas a la duramadre y al encéfalo. 8.4 Vestíbulo El vestíbulo es la cavidad laberíntica de mayor tamaño; es de forma ovoidea y se ubica delante de los canales semicirculares y detrás del caracol. Posee un diámetro máximo de 4 a 6 mm. La pared medial del vestíbulo óseo, es única ya que en ella se encuentra dos depresiones distintas; el receso elíptico ubicado posterosuperiormente se encuentra el, que contiene el utrículo; y el receso Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 41 esférico que posee una ubicación antero inferior y contiene el sáculo; sáculo y utrículo conforman el vestíbulo membranoso. Entre estas dos cavidades se encuentra la cresta vestibular, entidad que se divide posteriormente en dos ramas limitando una depresión denominada receso coclear, el cual es la porción más proximal a la cóclea. 8.4.1 Utrículo El Utrículo; componente membranoso del vestíbulo, está fuertemente unido al receso elíp- tico por tejido conectivo y por ramas del nervio vestibular. Este está comunicado con los canales semicirculares y el seno endolinfático, por medio del conducto utricular. 8.4.2 Sáculo El sáculo; componente membranoso del vestíbulo, posee una forma ovoidea y es de menor tamaño que el utrículo. Se encuentra asociado al receso esferoidal por tejido fibroso. Esta comunicado al seno endolinfático (vía ducto sacular) y a la cóclea por medio del canal de reuniens. 8.4.3 Ducto endolinfático El ducto endolinfático está formado por la unión de dos canalículos, los cuales nacen desde el sáculo y utrículo; éste posee al inicio una porción intravestibular ensanchada llamada seno. El diámetro disminuye al alcanzar el istmo y penetrar en el acueducto del vestíbulo, donde finalmente vuelve a ensancharse. El conducto está cubierto por tejido conectivo a lo largo de casi toda su extensión. 8.4.4 Saco endolinfático El saco endolinfático continúa y termina en el conducto endolinfático. Este constituye una extensión intracraneal del laberinto membranoso de un tamaño aproximado de 1cm que reposa sobre la fosa ungueal en la cara posterior del peñasco. 8.4.5 Función El sáculo y utrículo, son llamados laberintos estáticos, ya que su función está relacionada con la detección de la posición de la cabeza respecto a la gravedad, y no al movimiento voluntario. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 42 Cada uno de ellos posee sensores receptores (macula) ubicados en los ángulos opuestos, que consisten en células ciliadas y pequeños cristales de calcio carbonatado (otolitos) unidos por una masa gelatinosa, es esta masa la que por inercia va a comprimir o estirar los cilios en un movimiento de aceleración vertical, en cuyo caso será la macula sacular la que detecte dicho movimiento, en cambio movimiento de aceleración o desaceleración será detectado por la macula utricular . Es por esto que pequeños cambios en la posición de la cabeza distorsionan y estimulan las células ciliadas. 8.5 Canales Semicirculares En la pared posterior del utrículo se encuentran las cinco aberturas para los 3 canales semicirculares; anterior (CSA), lateral (CSL), posterior (CSP). Los canales anterior y posterior unen su Reconstrucción volumétrica del oído interno, se a partir de adquisición en escáner multicorte, se observa 1. Canal semicircular anterior; 2. Canal semicircular lateral; 3. Canal semicircular posterior; 4 cóclea; 5. Conducto Auditivo Interno; 6. Cadena de huesecillos. cruz adyacente formando la crus común que se abre al vestíbulo por un solo orificio. Cada canal semicircular membranoso posee un diámetro menor a un tercio del diámetro total óseo que lo aloja, dicha separación se encuentra llena de perilinfa. Estos canales son denominados laberinto cinético, debido a que responden a la rotación y aceleración. Es por ello que en un conjunto tanto canales semicirculares como el utrículo y el sáculo actúan como una sola unidad proporcionando el balance del cuerpo y manteniendo estable la imagen retinal. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 43 Cada Canal semicircular (CS) posee una extensión de dos tercios de un círculo, poseen una región engrosada denominada ámpula, visible tanto en imágenes de RM como en TC. Esta región es análogo a la macula del utrículo y el sáculo ya que poseen el mismo tipo de células ciliadas y el principio de detección del movimiento es el mismo. La endolinfa fluye a través de los canales respondiendo a los movimientos angulares de la cabeza y su aceleración, lo que estimula las células ciliadas. Cada canal semicircular responde a los diferentes ejes de rotación. Correlación Imagenológica El canal semicircular superior es fácilmente ubicable en cortes axiales, coronales y incluso en radiografias ya que crea una impresión en el techo del peñasco, un leve levantamiento denominado eminencia arcuata. El canal semicircular lateral posee una inclinación de 30° sobre el plano axial relacionándose estrechamente con la pared medial del aditus y antro mastoideo. Cada canal semicircular es perfectamente ortogonal con los otros. El CSS y CSL están inervados por el nervio vestibular superior, el canal semicircular posterior esta inervado por el nervio vestibular inferior. La irrigación tanto para el vestíbulo como para los CS proviene de la rama laberíntica de la arteria cerebelosa antero inferior (AICA por sus siglas en ingles). La importancia Imagenología de esta entidad es fundamental, por un lado identificar el laberinto óseo con detalle conociendo su anatomía normal, nos brinda una gran ayuda para poder detectar con cierta facilidad deformidades congénitas, desmineralización, fracturas y sobre todo lesiones que implican la erosión y resorción del laberinto. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 44 Para un estudio completo se recomienda TC como primer método diagnostico para visualizar la arquitectura ósea donde quede bien representada tanto en cortes axiales como coronales, autores recomiendan proyecciones modificadas y técnica de doble oblicuo siguiendo el eje de los CSC si fuese necesario. Últimamente se ha adoptado la proyección de Pöschls como la proyección que mejor representa el canal semicircular superior, el cual es el estadísticamente más afectado por patologías, desde deformaciones, erosivas, y sobre todo por el trastorno de desprendimiento de la pared superior del canal semicircular superior, hallazgo relacionado con la pérdida del equilibrio y jaquecas. Trastorno que incluso podría encontrarse en un 7 a 13% de la población (Barton F. Branstetter IV, March 2006). La dehiscencia del canal semicircular superior o por sus siglas en ingles (SSCD) es una anormalidad que es frecuente encontrar en pacientes que presentan vértigo, y más frecuente aun si este vértigo es inducido por sonidos bajos. La descripción inicial de esta patología es reciente ya que va de la mano con la mejoría en la resolución de la imagen, no fue hasta 1998 donde Solomon y Minor describieron dicha patología y a partir de esa fecha fue aceptada rápidamente en el diagnostico y evaluación de vértigo (Minor LB, 1998.). La evaluación radiológica de SSCD consiste en cortes axiales reconstruidos en diferentes planos, siendo los de mejor visualización los cortes coronales y Pöschls. El diagnostico esta dado por la ausencia de una superficie ósea sobre el canal semicircular superior. Este hallazgo se puede encontrar en el 13% de la población, lo que sugiere que no implica un grado de vértigo patológico. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 45 Diferentes autores recomiendan adquirir el estudio con 0,625 de grosor de corte y espaciado de 0,3mm con reconstrucción ósea. Esta anormalidad fue explicada recientemente en investigaciones que llegaron a la conclusión que al aplicar fuerza en la membrana de la ventana oval por parte del estribo, desplaza la perilinfa contenida en el vestíbulo generando una onda mecánica , dicha onda comprime el laberinto membranoso, el cual es normalmente un sistema cerrado sin aberturas es incompresible ya que está lleno de endolinfa, pero cuando hay un CSS dehiscente, los cambios de presión en el vestíbulo generan un flujo de fluido desde el vestíbulo hacia la dehiscencia, por lo que el movimiento de la endolinfa ocurre como resultado de esta tercera ventana móvil. Esta “tercera ventana” sobre el techo del canal semicircular superior, va a provocar que la onda ceda parte de su energía pudiendo en este caso comprimir el laberinto membranoso, desplazando endolinfa, dando de este modo la sensación de vértigo. Al contar el oído interno con una tercera ventana, la onda mecánica que viaja a través del fluido encontrará un camino alternativo de fuga, disminuyendo de esta manera la intensidad del sonido produciendo hipoacusia en pacientes que presenten dehiscencia. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Oído Interno 46 Se ha acordado que el diagnóstico de esta anormalidad se realice sólo con cortes coronales, siendo el plano de Pöschls solo para casos en que sea de muy difícil visualización ya que al ser un plano infrecuente, dificulta su interpretación. Dehiscencia canal semicircular superior, en la secuencia se observa a. plano de corte corresponde a proyección de Pöschls, b. canal semicircular normal, su arquitectura se mantiene conservada (cabeza de flecha); c. la flecha señala dehiscencia en CSS, no existe separación ósea. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Canal del Nervio facial 47 9 Canal del Nervio facial El conducto auditivo interno da paso los nervios vestibular, coclear y facial. Este último tiene su territorio de inervación fuera del cráneo; en la cara y su paso hacia esta región, implica atravesar el hueso temporal. Este trayecto está dividido en tres secciones, las primeras dos son las secciones horizontales, mientras que la tercera sección es vertical. El canal del nervio facial comienza en el fondo del conducto auditivo interno, cruza anteriormente terminando en el ganglio geniculado; es aquí donde el canal vira y pasa desde una dirección antero lateral a una dirección postero lateral, dando paso a la segunda porción del nervio facial; la porción timpánica. El giro en aproximadamente 90° es comúnmente llamado codo o rodilla del nervio facial. Ésta segunda porción el nervio facial pasa por sobre el promontorio en la pared medial de la cavidad timpánica, está en estrecha relación con el semicanal del musculo tensor del tímpano el cual pasa inmediatamente inferior a este. Luego de pasar por sobre la ventana oval, el canal semicircular lateral y el seno del tímpano, el canal gira nuevamente, esta vez en dirección craneocaudal atravesando la porción posterior de la eminencia piramidal. Este trayecto vertical es la tercera porción del nervio facial, la cual termina cuando el nervio facial sale del cráneo a través del agujero estilo mastoideo. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Canal del Nervio facial 48 TC corte axial - Segunda porción del N. Facial TC corte coronal, flecha blanca indica canal del nervio facial y su salida del peñasco. Flecha negra: proceso mastoideo. – Tercera porción del N. Facial Correlación Imagenológica La visualización Imagenológica del trayecto del nervio intra temporal debe realizarse tanto en cortes coronales como axiales, siendo estos últimos adecuados para la correcta interpretación y visualización de las dos primeras porciones del canal, y el ganglio geniculado. Para visualización de la tercera porción del canal son fundamentales los cortes coronales, los cuales la mayoría de las veces demuestran el canal vertical en toda su extensión, desde la entrada del nervio a la eminencia piramidal a su salida en el foramen estilomastoideo. El estudio debe ser complementado con imágenes de RM ya que en secuencias T2 (señal de líquidos intensa) se visualiza el nervio por el contraste con el medio donde se encuentra. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Vía retrovestibular y conducto auditivo interno 49 10 Vía retrovestibular y conducto auditivo interno El conducto auditivo interno (CAI) varia muy frecuentemente de forma, orientación y tamaño; pero como regla general se puede establecer que existe una simetría entre el barra de Bill 1 2 canal derecho y izquierdo de una misma persona. El CAI se caracteriza por ser un con4 3 ducto que pasa a través del peñasco. Posee un fondo donde se ubica la cresta transversa (falciforme); estructura ósea que separa el canal Vista medial del fondo del conducto auditivo interno, 1. La entrada para el nervio facial 2. Fosa superior del nervio vestibular 3. Fosa inferior para el nervio vestibular 4. Fosa coclear para el paso de fibras hacia el modiolo. Entre los espacios superiores e inferiores se encuentra la cresta falciforme visible en cortes coronales. La barra trasversa o cresta de Bill se encuentra en la porción superior, separa la entrada del nervio facial con la fosa vestibular superior. en una vía superior e inferior. En la porción superior del canal existe también una división formada por la cresta vertical (barra de Bill) que subdivide el compartimiento superior en una porción anterior y otra posterior. El fondo del CAI es una auténtica prolongación de la fosa cerebelosa. Las meninges forman un divertículo procedente de la cisterna del ángulo pontocerebeloso hacia su interior. El ganglio de vestibular de Scarpa, for- CT corte coronal, se observa cresta falciforme dividiendo el fondo del CAI en una porción superior y otra inferior. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica /Nervio Coclear 50 ma parte esencial del nervio vestibular, está situado dentro del CAI y es el responsable de la coordinación de las impulsos provenientes del sáculo, utrículo y todos los canales semicirculares. 11 Nervio Coclear El nervio coclear se forma por la unión de múltiples fibras sensitivas que atraviesan los canales longitudinales en el modiolo; éstas van a ocupar el cuadrante antero-inferior del conducto auditivo interno (CAI), por debajo del nervio facial e inmediatamente anterior al nervio vestibular. El nervio coclear atraviesa el ángulo ponto- Dibujo nervio coclear; 1. Nervio coclear; 2. conducto auditivo interno; 3 ramas nerviosas en la coclear cerebeloso para sinaptar con los núcleos respectivos. Es importante tener presente que el ganglio coclear (espiral); ganglio sensitivo primario para la audición, está ubicado en el límite óseo de la cóclea exactamente en el punto de conversión de las fibras sensitivas (D., Resonancia magnética, secuencia potenciada en T2, donde se señala el nervio coclear (1), la cóclea (2), y canal semicircular lateral (3). Hearing, II: The Retrocochlear Auditory Pathway, Sep 1996). Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Discusión 51 12 Discusión El presente atlas online “Anatomía del Oído: Visión desde la TAC y RM”, constituye un objeto de aprendizaje dinámico e interactivo, que se puede constituir en una excelente herramienta de apoyo al proceso de enseñanza - aprendizaje. En este sentido, sería de gran utilidad determinar el real aporte de este instrumento en el autoaprendizaje, y su utilidad como herramienta de apoyo a la docencia al compararlo con métodos tradicionales, con el fin de precisar de este modo si el contenido multimedia, fomenta y motiva el aprendizaje por parte del usuario. Otro de los puntos importantes, con el fin de validar la herramienta desarrollada, es la necesidad de comprobar si el lenguaje de visualización basado en html y flash son los apropiados, ya que existen otras maneras de visualización basado en presentaciones como MS power point o en base a un lenguaje de programación como aplicaciones javascript que posiblemente pudieran optimizar el recurso. Es necesario además comprobar si el usuario es capaz de navegar y utilizar el contenido multimedia de manera óptima de tal forma que esto no constituya un problema que dificulte su aprendizaje. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Conclusiones 52 13 Conclusiones El atlas online desarrollado despliega un gran número de imágenes seleccionadas de cortes de tomografía computada como de resonancia magnética, que potenciadas con esquemas y dibujos anatómicos facilitan el estudio y comprensión del oído, entrelazando la visión anatómica de la estructura con su interpretación clínica e imagenológica, convirtiéndose en un excelente medio destinado a fortalecer las competencias necesarias para la realización de exámenes de gran calidad diagnóstica. El trabajo desarrollado, deja en evidencia el gran potencial que representan las tecnologías de la información en el modelado del conocimiento, a partir de adquisiciones imagenológicas, constituyéndose en herramientas que sin duda se deben potenciar en el tiempo, motivando a futuras generaciones a utilizar éstas tecnologías y contenidos interactivo para la creación de futuros proyectos en el área. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Resumen 53 14 Resumen Las adquisiciones multiplanares, nuevos protocolos, y tecnologías de última generación para el diagnostico imagenológico, han hecho posible la visualización global de estructuras tan complejas como las contenidas en el oído; permitiendo con ello generar un gran número de información susceptible de ser desplegada en imágenes para el apoyo del proceso enseñanza aprendizaje. La representación digital y dinámica de las imágenes es fundamental e indispensable en el modelado del conocimiento; de ahí que se plantea la idea de diseñar un atlas imagenológico de oído cuyo principal objetivo es ofrecer una herramienta en línea de apoyo a la enseñanza y comprensión detallada de su estructuración interna, a través de complementos web y multimediales de fácil manejo, que permitan la planos axiales, coronales, Stenvers, Pöschl e imágenes volumétricas reconstruidas mediante tomografía computada, como también secuencias obtenidas en exámenes de Resonancia Magnética. 15 Summary The development of multislice CT technology and new MRI protocols increasingly allow the accurate evaluation of anatomical structures of the ear, however, they also generate a vast quantity of images which are possibly cumbersome to utilize. For this reason, digital image visualization is essential for efficient academic access. We propose a solution in the form of an online interactive atlas, which demonstrates axial, coronal, oblique reformations in the planes of Stenver and Pöschl, reconstruction of volumetric CT images as well as MR images of specific sequences of the inner ear. The primary objectives of this library are to construct a powerful tool to demonstrate the anatomical structures of the external, middle and inner ear, as well as integrating simple to use multimedia based reference material for consultation by health and research professionals. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Anexo 54 16 Anexo Diagramación 1 . 2 1 7 : 1 4 7 9 – 1 4 4 8 1 , . 3 . Página principal del Atlas en línea. 1. Menú dinámico que facilita el acceso a las diferentes secciones: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Página principal Introducción Multimedia Hueso Temporal Oído Externo Oído Medio Oído Interno Nervio Facial Acueducto Vestibular Conducto Auditivo Interno Atlas descriptivo Glosario 2. Texto descriptivo para cada sección. Se describe la estructura y se da a conocer su importancia imagenológica. 3. Apoyo de imágenes de TC, RM, reconstrucciones volumétricas, esquemas y dibujos útiles para la comprensión acabada de la anatomía. 4. Menú simplificado que ayuda a la navegación en páginas extensas. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Anexo 55 Visualización estándar de una de las secciones del atlas. En amarillo se demuestra una reconstrucción 3D del oído externo, con respectivas entidades anatómicas, explicadas en amarillo bajo esta. La descripción anatómica se encuentra a su lado derecho. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Anexo 56 Dibujos esquemáticos propietarios, que demuestran la anatomía para su posterior concepción de la ubicación espacial logrando una correlación posterior con imágenes médicas. Barra de precarga para las aplicaciones multimedias. Con logo corporativo y porcentaje de descarga. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Anexo 57 Secuencias de imágenes dinámicas y navegables mediante movimiento del cursor, secuenciales mediante botón “cine” logradas con script en programa adobe flash. Aplicación basada en Adobe flash. Permite desplazamiento con el mouse, posee estructuras anatómicas sensibles al paso del cursor y posee la correlación de los cortes de TC en diferentes planos. Código fuente Utilizado para realizar el script que permite imágenes secuenciales a partir de imágenes DICOM para ser visualizadas en flash. var MouseDown, CurrentFrame, LastFrame, TotalFrames, Lastymouse, dt, timeint; timeint=setInterval(timer,100); TotalFrames=_root.cine._totalframes; onMouseMove = function() { CurrentFrame=1; LastFrame=1; var ymouse = _ymouse; var dFrame = 0; if(MouseDown>0) { function timer() { dFrame=int((ymouse-Lastymouse)/5); ImageNo.text = _root.cine._currentframe + "/" + TotalFrames ; CurrentFrame=LastFrame + dFrame; } if (CurrentFrame<1) { CurrentFrame=TotalFrames; Lastymouse = _ymouse; LastFrame=CurrentFrame;} onMouseDown = function() { LastFrame=_root.cine._currentframe; Lastymouse = _ymouse; MouseDown = 1; } } } if (CurrentFrame>TotalFrames) { CurrentFrame=1; Lastymouse = _ymouse; LastFrame=1;} _root.cine.gotoAndStop(CurrentFrame); LastFrame=CurrentFrame; } onMouseUp = function() { MouseDown = 0; gotoAndPlay(2); Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica Bibliografía 58 17 Bibliografía B. Ozgen, M. C. (2008). Comparison of 45° Oblique Reformats with Axial Reformats in CT Evaluation of the Vestibular Aqueduct. American Journal of Neuroradiology , 29:30-34. Barton F. Branstetter IV, M. (March 2006). Superior Semicircular Canal Dehiscence: Oblique Reformatted CT Images for Diagnosis. Radiology , Volume 238: Number 3. D., J. (1996). Balance and Equilibrium, II: The Retrovestibular Neural Pathway. AJNR , 17:1187–1190. D., J. (Sep 1996). Hearing, II: The Retrocochlear Auditory Pathway. AJNR , 17:1479–1481. Fuse T. (1992). Diagnosis of the ossicular chain in the middle ear by high-resolution CT. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec , 54(5):251-4. Hisaya Tanioka, M. (1991). Three-dimensional Reconstructed MR Imaging of the Inner Ear. Radiology , 178:141-144. Hoa, D. (2006). Creating an Interactive Web-based e-Learning Course: A Practical Introduction for Radiologists. RadioGraphics , 26: e25. Hugh D. Curtin, M. (2003). Superior Semicircular Canal Dehiscence Syndrome and Multi–Detector Row CT. Radiology , 226:312–314. Joel D. Swartz, M. (1983). High-Resolution Computed Tomography of the Middle Ear and Mastoid. Radiology , 148: 449-454. Johanna Pekkola, M. (2004). Localized Pericochlear Hypoattenuating Foci at Temporal-Bone ThinSection CT in Pediatric Patients: Nonpathologic Differential. Radiology , 230:88–92. John D. Howard, M. A. (1983). Temporal Bone: Three-dimensional CT. Radiology , 148: 449-454. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica < 59 John I. Lane, M. ●. (2006). Middle and Inner Ear: Improved Depiction with Multiplanar Reconstruction of Volumetric CT Data. RadioGraphics , 26:115–124. Lemmerling, M. M. (March 1997). CT of the Normal Suspensory Ligaments of the Ossicles in the Middle Ear. AJNR , 18:471–477, . Lorenz Ja¨ger, M. (2005). CT of the Normal Temporal Bone: Comparison of Multi and Single–Detector Row CT. Radiology , 235:133–141. Melhem, E. R. (November 1998). Inner Ear Volumetric Measurements Using High-Resolution 3D T2Weighted Fast Spin- Echo MR Imaging: Initial Experience in Healthy Subjects. AJNR Am J Neuroradiol , 19:1819–1822. Micheau A., H. D. (15 de Julio de 2008). Interactive Atlas of Cross-Sectional Anatomy. Recuperado el 27 de Marzo de 2007, de http://www.e-anatomy.org/anatomy/human-body/head-neck-face/ear-temporalpetrous-bone.html Minor LB, S. D. (1998.). Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. . Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 124:249–258. Oehler, M. C. (1995). Reformatted Planar ‘Christmas Tree’ MR Appearance of the. American Society of Neuroradiology , 16:1525–1528. Patricia Esquivel C, J. Z. (2005). Síndrome de dehiscencia del canal semicircular superior. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello , 65: 233-240. Rouvière, H. (2001). Anatomia Humana: descriptiva, topografica y funcional. Barcelona: Masson. Ryan, S. (2005). Anatomia para el diagnostico Radiologico. Madrid: Marbán. Shinji Naganawa, M. (1998). MR Imaging of the Inner Ear: Comparison of a Threedimensional Fast SpinEcho Sequence with Use of a Dedicated Quadrature-Surface Coil with a Gadoliniumenhanced Spoiled Gradient-recalled Sequence. Radiology , 208:679-685. Shinji Naganawa, T. K. (2002). Fast Recovery 3D Fast Spin-Echo MR Imaging of the Inner Ear at 3 T. American Journal of Neuroradiology , 23:299–302. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica < 60 Vijayasekaran, S., Halsted, M., M. Boston, J. M.-D., Bardo, D., Greinwald, J., & Benton, C. (2007). When Is the Vestibular Aqueduct Enlarged? A Statistical Analysis of the Normative Distribution of Vestibular Aqueduct Size. AJNR Am J Neuroradiol , 28:1133–38. Virapongse, C. (October 1982). Computed Tomographic Anatomy of the Temporal Bone. AJR , I 39:739749. Yam, C.-S. (November 2007). An Alternative for Presenting Interactive Dynamic Data Sets in Electronic Presentations: A Scrollable Flash Movie Loop. AJR , 189. Yam, C.-S. (2008). Freeware Program for Converting. AJR , 190:W68–W72. Yoshihisa Kurosaki, M. (1995). Congenital ossification of the stapedius tendon: diagnosis with CT. Radiology , 195:711-714. Universidad Austral de Chile – Escuela de Tecnología Médica