ESTADO DO PARANÁ POLÍCIA MILITAR ESTADO-MAIOR 1ª SEÇÃOPORTARIA DO COMANDO-GERAL n.º 139 de 23 de fevereiro de 2006 APROVA AS INSTRUÇÕES REGULADORAS DE DOC. SANITÁRIOS DE ORIGEM. O Comandante-Geral da PMPR, no uso das atribuições que lhe confere o art. 4º da Lei n.º 6.774, de 8 de janeiro de 1976 (Lei de Organização Básica), RESOLVE: Art. 1º. Aprovar as "Instruções Reguladoras de Documentos Sanitários de Origem", que com esta baixa. Art. 2º Determinar que esta Portaria entre em vigor na data de sua publicação. Art. 3º Revogar as normas de procedimento relativas à elaboração de documentos sanitários de origem publicadas no Aditamento nº 241 ao Boletim Geral, de 17 de dezembro de 1985. INSTRUÇÕES REGULADORAS DE DOCUMENTOS SANITÁRIOS DE ORIGEM ÍNDICE DOS ASSUNTOS Artigo 1º 2º - 14 2º 3º - 5º 6º - 7º 8º 9º 10 11 12 13 14 15 - 28 15 - 16 17 18 - 19 20 21 - 22 23 24 25 - 26 27 28 29 - 31 CAPÍTULO CAPÍTULO Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção CAPÍTULO Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção Seção CAPÍTULO I II I II III IV V VI VII VIII IX X II I II III IV V VI VII VIII IX X III - DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR - DO ATESTADO DE ORIGEM - Da Finalidade - Da Constituição e da Lavratura do Atestado de Origem - Da Declaração Testemunhal - Do Parecer Médico - Da Declaração de Autenticidade - Do Visto do Comandante - Da Inspeção de Saúde de Controle - Do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço - Do Falecimento do Acidentado em Ato de Serviço - Do Destino do Atestado de Origem - DO INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM - Da Finalidade - Dos Documentos Básicos - Do Início e da Instauração do Inquérito Sanitário de Origem - Dos Prazos - Das Providências do Encarregado de Inquérito Sanitário de Origem - Do Relatório e das Conclusões Finais - Da Confecção - Da Inspeção de Saúde de Controle e do Exame de Sanidade - Do Destino do Inquérito Sanitário de Origem - Da Doença Endêmica e Epidêmica - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS § 1º Quando o acidente resultar de prática de transgressão disciplinar ou crime por parte do acidentado ou de subordinado dele. com a publicação em boletim interno e transcrição nos assentamentos funcionais do acidentado. II – caso seja comprovada a ocorrência de acidente em serviço. por sua natureza. constitui-se das seguintes partes essenciais: Declaração Testemunhal. os quais. deverão ser registrados no Livro-Registro de Acidente em Serviço da 1ª Seção ou seção equivalente da OPM/OBM. não será lavrado o Atestado de Origem. 4º Ao receber uma parte ou outra comunicação idônea da ocorrência de um acidente com seu subordinado. Inspeção de Saúde de Controle e Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço. § 2º Os acidentes em serviço em que as lesões resultantes sejam mínimas. Parecer Médico. Parecer Médico. 3º O Atestado de Origem. Art. ser este o motivo pelo qual deixou de ser lavrado o documento. conforme modelos constantes do “Anexo A. em boletim interno. determinar a lavratura do Atestado de Origem. o Comandante.º 119. nos casos de acidentes em serviço envolvendo militares estaduais. § 3º O Atestado de Origem terá suas três primeiras partes preenchidas em até vinte dias após a solução da Sindicância ou Inquérito Policial-Militar. a lavratura do Atestado de Origem. . CAPÍTULO II DO ATESTADO DE ORIGEM Seção I Da Finalidade Art. (Redação dada pela Portaria CG n. descrevendo-se as lesões sofridas. de 27 fev. Inspeção de Saúde de Controle e Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço. Declaração de Autenticidade. Art. não se justificando. possam dar origem à incapacidade física temporária ou definitiva de militares estaduais. Seção II Da Constituição e da Lavratura do Atestado de Origem Art. elaborado em três vias. publicando tal decisão em boletim interno. 07). conforme modelos constantes do "Anexo A". 3º O Atestado de Origem. constitui-se das seguintes partes essenciais: Declaração Testemunhal. de acordo com o parecer do médico da OPM/OBM. em tempo de paz. Visto do Comandante. Chefe ou Diretor deverá adotar as seguintes providências: I – instaurar Sindicância ou Inquérito Policial-Militar.ANEXOS A B Modelo de Atestado de Origem Modelo de Inquérito Sanitário de Origem INSTRUÇÕES REGULADORAS DE DOCUMENTOS SANITÁRIOS DE ORIGEM CAPÍTULO I DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR Art. elaborado em três vias. 1º As presentes instruções se destinam a padronizar a lavratura e a confecção de Atestado de Origem e de Inquérito Sanitário de Origem. a fim de comprovar a existência de acidente em serviço e apurar se este resultou ou não de transgressão disciplinar ou crime perpetrados pelo acidentado ou por subordinado dele. 2º O Atestado de Origem é um documento administrativo-militar destinado à comprovação de acidentes ocorridos em conseqüência de ato de serviço. publicando-se. 218 de 20 out. deverá o seu Comandante.º 1. dentro do prazo previsto no § 3º do art. 7º A Declaração Testemunhal compor-se-á do relato de pessoas que tenham conhecimento das circunstâncias que cercaram o acidente e da natureza do serviço desempenhado pela vítima.Art. deverá o seu Comandante.declarar a natureza do serviço de que a vítima se incumbia no momento do acidente e o que mais souber sobre os fatos e julgar oportuno registrar. Seção IV Do Parecer Médico Art. estando internado em Órgão Civil de Saúde (OCS) ou em tratamento domiciliar. Seção VII . Chefe ou Diretor solicitar ao Diretor de Pessoal. Nas situações excepcionais. Seção VI Do Visto do Comandante Art. tomar as devidas providências. 4º destas Instruções. cujas declarações prestadas serão anexadas ao Atestado de Origem. 06).º 1. 5º Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado não dispuser de médico. 9º A Declaração de Autenticidade será preenchida e assinada pelo Comandante de Subunidade ou Chefe imediato do acidentado que tenha acompanhado a elaboração do Atestado de Origem o qual deverá: I . deverá o seu Comandante. Chefe ou Diretor encaminhá-lo à Junta Médica para que sejam cumpridas as exigências previstas neste artigo.218 de 20 out. por intermédio do canal de comando. em que não exista prova testemunhal direta. Parágrafo único. preenchidas as três primeiras partes. Diretor ou Chefe da OPM/OBM que determinou sua lavratura. a que ele estiver subordinado. a designação de um médico militar para que sejam cumpridas as exigências previstas neste artigo. 5º Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado não dispuser de médico. constante da Sindicância ou IPM. (Alterado pela Portaria n. mencionados no inciso I do Art. deverá o Comandante. 06). Chefe ou Diretor. § 2º Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado não dispuser de médico. § 1º Se o acidentado for socorrido por médico civil. 6º Caberá ao Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado o preenchimento da Declaração Testemunhal do Atestado de Origem e o acompanhamento dos autos até a sua conclusão. Seção V Da Declaração de Autenticidade Art. § 2º Quando a OPM/OBM a que pertencer o acidentado não dispuser de médico. 4º. Seção III Da Declaração Testemunhal Art. II . 10. por intermédio do canal de comando. O "Visto" da autoridade importará no seu reconhecimento de que o acidente ocorreu em ato de serviço. a designação de um médico militar para que sejam cumpridas as exigências previstas no § 2º do artigo anterior. 8º O Parecer Médico será preenchido por médico militar e constará de uma descrição objetiva e detalhada das lesões ou perturbações mórbidas resultantes do acidente. valorizar-se-á a prova testemunhal indireta ou referida. (Alterado pela Portaria n. deverá o seu Comandante. Art. O Atestado de Origem. deverá receber o "Visto" do Comandante. Chefe ou Diretor encaminhá-lo à Junta Médica para que sejam cumpridas as exigências previstas no § 2º do artigo anterior. Chefe ou Diretor solicitar ao Diretor de Pessoal. Parágrafo único. Art.reconhecer como autênticas as assinaturas das testemunhas e do médico. sendo a primeira arquivada na Junta Médica da Corporação. § 5º Caso o acidentado encontre-se baixado em OCS ou submetido a tratamento domiciliar. e o parecer da relação de causa e efeito que possa existir entre a(s) lesão(ões) encontrada(s) e a(s) constante(s) do Parecer Médico. 15. A Inspeção de Saúde de Controle será realizada pela Junta Médica da Corporação. Seção IX Do Falecimento do Acidentado em Ato de Serviço Art. caso necessário. ocasião em que será realizado o Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço. cópia autenticada da segunda via poderá substituir aquela entregue ao acidentado. § 2º A Inspeção de Saúde de Controle deverá atestar se o paciente está apto para realização de serviço operacional e/ou administrativo na Corporação e. por extenso. Seção X Do Destino do Atestado de Origem Art. CAPÍTULO II DO INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Seção I Da Finalidade Art. O Atestado de Origem será confeccionado em três vias. conforme modelo de laudo constante do "Anexo A" às presentes Instruções. § 1º No laudo da Inspeção de Saúde de Controle. tão logo seja concluída a parte afeta à OPM/OBM . Sendo determinada a incapacidade permanente do acidentado para retornar ao serviço operacional e/ou administrativo da Corporação. estas perícias serão substituídas pelo Auto de Exame Cadavérico ou pelo Laudo de Necropsia. § 3º O procedimento previsto no parágrafo anterior será efetuado tantas vezes quantas se fizer necessário. determinar prazo de retorno para nova inspeção. a Junta Médica transcreverá o(s) diagnóstico(s). O Inquérito Sanitário de Origem é a perícia médico-administrativa realizada para comprovar se a . § 2º Em caso de extravio. Seção VIII Do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço Art. Chefe ou Diretor encaminhar àquela o acidentado e os autos do Atestado de Origem.Da Inspeção de Saúde de Controle Art. § 4º As perícias reguladas por este artigo serão transcritas no Atestado de Origem. deverá a Junta Médica adotar as providências legais e regulamentares para fins de sua reforma. a Junta Médica realizará a Inspeção de Saúde de Controle naqueles locais. e a terceira a ele entregue. Parágrafo único. § 1º O arquivamento da segunda via será publicado em boletim interno e transcrito nos assentamentos funcionais do acidentado. O Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço será realizado pela Junta Médica da Corporação e constará de uma descrição dos procedimentos médico-hospitalares realizados. 13. a segunda remetida ao arquivo da OPM/OBM a que pertencer o acidentado. 12. Quando ocorrer o falecimento do acidentado antes da realização da Inspeção de Saúde de Controle e do Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço. mediante recibo. estando impossibilitado de se locomover. devendo o Comandante. até o término do tratamento ou constatação de incapacidade definitiva. 11. das lesões e perturações mórbidas que porventura restarem no acidentado e de sua capacidade de retorno ao serviço operacional e/ou administrativo. 14. Art. II – cópia do laudo de inspeção de saúde. mediante portaria.incapacidade física temporária ou definitiva. Parágrafo único. em que houver sido declarada a incapacidade física temporária ou definitiva. O prazo estipulado no caput deste artigo poderá ser prorrogado pela autoridade designante. constatada em inspeção de saúde. VI – cópia de IPM ou Sindicância. O encarregado do Inquérito Sanitário de Origem deverá esclarecer as circunstâncias do ato em serviço que. 20. São documentos básicos para instauração do Inquérito Sanitário de Origem: I – requerimento do interessado ou determinação da autoridade competente. a contar da data do recebimento da documentação básica por seu encarregado.218 de 20 out. por seu encarregado. 21. III – cópia dos possíveis registros de causa da doença ou lesão alegada. O Inquérito Sanitário de Origem será instaurado. resulta de doença aguda ou crônica que tenha sido contraída em ato de serviço. O Inquérito Sanitário de Origem poderá ser iniciado "ex-officio" por determinação do ComandanteGeral ou do Chefe do Estado-Maior e Subcomandante da Corporação. VII – cópia do Atestado de Origem. Seção II Dos Documentos Básicos Art. por intermédio de portaria publicada em Boletim Geral. por mais vinte dias. O Inquérito Sanitário de Origem terá como encarregado um médico militar a ser designado pelo Diretor de Pessoal da Corporação. (Alterado pela Portaria n. expedido pela Junta Médica da Corporação. Seção IV Dos Prazos Art. 19. 16. 06). uma única vez. a pedido do encarregado. 17. Art.º 1. 18. Art. caso este apresente irregularidades insanáveis. tão logo receba a documentação básica. IV . 18.cópia da documentação médica referente aos atendimentos ambulatoriais e baixas hospitalares relacionados com a doença ou lesão alegada. Seção III Do Início e da Instauração do Inquérito Sanitário de Origem Art. cujo objeto de averiguação tenha correlação com a doença ou lesão alegada. Considera-se doença contraída em ato de serviço a que apresente relação de causa e efeito com sua realização. que deverá fundamentar tal necessidade. O Inquérito Sanitário de Origem será instaurado quando houver irregularidades insanáveis no Atestado de Origem ou inexistência deste. . V – cópia do boletim interno que publicou o acidente em serviço ou o ato de serviço do qual alegadamente resulta a doença ou lesão que motivou a incapacidade. Seção V Das Providências do Encarregado do Inquérito Sanitário de Origem Art. constantes dos assentamentos funcionais do interessado. O Inquérito Sanitário de Origem deverá ser concluído no prazo máximo de quarenta dias. Parágrafo único. O Inquérito Sanitário de Origem terá como encarregado um médico militar a ser designado pelo Comandante-Geral por intermédio de portaria publicada em Boletim Geral. Parágrafo único. por meio de ofício. estando impossibilitado . Os termos de declaração do paciente e das testemunhas deverão ser assinados pelo respectivo depoente e pelo médico militar encarregado. caberá a seu encarregado: I – ouvir o paciente. sejam elas indicadas pelo paciente ou arroladas de ofício. § 2º A Inspeção de Saúde de Controle deverá atestar se o paciente está apto para realização de serviço operacional e/ou administrativo na Corporação e. observando as conclusões do encarregado do inquérito. devendo ser anexados aos autos. o paciente deverá informar em que estabelecimento hospitalar esteve em tratamento da doença que motivou a incapacidade. causou a incapacidade. 25. o encarregado encaminha-lo-á à autoridade que determinou sua realização. § 1º Em suas declarações. § 1º A Junta Médica deverá registrar o(s) diagnóstico(s) por extenso. IV – solicitar perícias e exames técnicos necessários ao embasamento de seu relatório. caso necessário. as diligências realizadas e os resultados obtidos. Art. a qual tomará providências no sentido de que o interessado seja submetido à Inspeção de Saúde de Controle pela Junta Médica da Corporação. 22. Seção VI Do Relatório e das Conclusões Finais Art. III – juntar todos os documentos relevantes e pertinentes com o objeto da apuração. A conclusão final compreenderá o parecer definitivo. como também estabelecer em seu parecer a relação de causa e efeito que possa existir entre as condições mórbidas encontradas e a doença adquirida em ato(s) de serviço ou em conseqüência de acidente em serviço. determinar prazo de retorno para nova inspeção.supostamente. reduzindo a termo seu depoimento. de modo a confirmar ou negar a relação de causa e efeito. a influência que tenham exercido as obrigações e os deveres militares cumpridos. na origem da enfermidade que motivou a incapacidade. ocasião em que será realizado o Exame de Sanidade. a ser enviada à autoridade militar competente. Os Inquéritos Sanitários de Origem serão datilografados ou digitados. de modo seguro e preciso. § 3º O procedimento previsto no parágrafo anterior será efetuado tantas vezes quantas se fizer necessário. § 4º Caso o acidentado encontre-se baixado em OCS ou submetido a tratamento domiciliar. § 2º As testemunhas indicadas pelo paciente. ainda. § 3º Quaisquer documentos ou informações julgados necessários à elucidação da lesão ou doença incapacitante poderão ser solicitados pelo encarregado à autoridade competente. A fim de instruir os autos do Inquérito Sanitário de Origem. Parágrafo único. reduzindo a termo os depoimentos. 24. Concluído o Inquérito Sanitário de Origem. até o término do tratamento ou constatação de incapacidade definitiva. Seção VII Da Confecção Art. se há relação de causa e efeito entre a incapacidade do paciente e o(s) ato(s) de serviço ou acidente em serviço. ou. que lhe dará cumprimento. prestarão depoimento diretamente ou por carta precatória. ou outras consideradas necessárias pelo encarregado do inquérito. II – ouvir todas as testemunhas que tenham conhecimento dos fatos ou sejam importantes para sua elucidação. Parágrafo único. Seção VIII Da Inspeção de Saúde de Controle e do Exame de Sanidade Art. declarando a época e o médico que o assistiu. no qual o encarregado declarará. em que o encarregado mencionará as pessoas ouvidas. 23. exarando ao final suas conclusões. O Inquérito Sanitário de Origem será encerrado com um relatório. tendo suas folhas numeradas e rubricadas pelo encarregado. das lesões e perturações mórbidas que porventura restarem no militar estadual e de sua capacidade de realização do serviço operacional e/ou administrativo. § 1º O arquivamento da segunda via será publicado em boletim interno e transcrito nos assentamentos funcionais do interessado. por parte do interessado. Seção X Da Doença Endêmica e Epidêmica Art. Art. (Suprimido pela Portaria n. § 1º Caberá ao Diretor de Pessoal pronunciar-se sobre a relação de causa e efeito entre o acidente em serviço ou a doença adquirida em ato de serviço e a causa da morte do acidentado. devidamente autenticada. Art. (Alterado pela Portaria n.º 1. Em caso de óbito. 06). O Exame de Sanidade será realizado pela Junta Médica da Corporação e constará de uma descrição dos procedimentos médico-hospitalares adotados. 29. não será lavrado Atestado de Origem ou Inquérito Sanitário de Origem. 26. em que haja suspeita de que a causa da morte tenha decorrido de acidente em ato de serviço ou doença contraída em ato de serviço.se a epidemia ocorreu no próprio quartel em que o interessado serve ou servia. O Inquérito Sanitário de Origem será confeccionado em duas vias.218 de 20 out. para o início de Inquérito Sanitário de Origem. torna-se necessário.de se locomover. não ocorrer desobediência aos preceitos e às medidas de profilaxia preconizadas pelas autoridades sanitárias. o encarregado deverá averiguar: a) tempo de duração do(s) ato(s) de serviço realizado(s) pelo paciente na zona endêmica ou epidêmica. Em caso de óbito.em todos os casos de Inquérito Sanitário de Origem por doença endêmica ou epidêmica. II . durante a doença. c) se. houve alguma associação mórbida ou complicação. a Junta Médica efetuará a Inspeção de Saúde de Controle naqueles locais.º 1. Seção IX Do Destino do Inquérito Sanitário de Origem Art. que comprove o estado endêmico ou epidêmico da doença alegada e sua ocorrência na época e na localidade em que servia o interessado. não será lavrado Atestado de Origem ou Inquérito Sanitário de Origem.218 de 20 out. Parágrafo único. juntada de atestado. Caso a doença incapacitante alegada como adquirida em ato de serviço seja endêmica ou epidêmica. 29. que será entregue ao interessado. mediante recibo. . a sua doença será considerada como adquirida em ato de serviço. CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Art. § 2º Do Inquérito Sanitário de Origem será extraída uma cópia. deverá a Junta Médica adotar as providências legais e regulamentares para fins de sua reforma. b) data de início da doença. em que haja suspeita de que a causa da morte tenha decorido de acidente em ato de serviço ou doença contraída em ato de serviço. Sendo constatada a incapacidade permanente do militar estadual para realização de serviço operacional e/ou administrativo da Corporação.doença endêmica ou epidêmica é toda aquela que se verifica em conseqüência de ato de serviço realizado em região comprovadamente atingida pela doença alegada e quando. IV . 27. expedido por autoridade sanitária militar ou civil. 06).quando uma doença endêmica ou epidêmica for alegada como adquirida em ato de serviço e causadora de incapacidade física temporária ou definitiva. III . 28. sendo a primeira arquivada na Junta Médica da Corporação e a segunda remetida ao arquivo da OPM/OBM a que pertencer o interessado. desde que uma apuração epidemiológica comprove que o foco original da doença ou a fonte de infecção encontrava-se na OPM/OBM. deverá ser observado o seguinte: I . de crime ou transgressão disciplinar. a eventual prática. . mas sim padrões a serem digitados ou datilografados quando da confecção dos respectivos Documentos Sanitários de Origem. pelo acidentado falecido ou por subordinado dele. 06). Parágrafo único. Compete ao Comandante-Geral dirimir as dúvidas decorrentes das presentes Instruções Reguladoras. Caberá à autoridade competente pronunciar-se. Os modelos constantes dos Anexos “A” e “B” às presentes Instruções não constituem formulários.§ 2º O Diretor de Pessoal emitirá seu parecer com base em Inquérito Policial-Militar ou Sindicância. Art. com base em Inquérito Policial-Militar ou Sindicância por ela instaurado. 31. de modo a apurar. entre outros fatos. (Suprimido pela Portaria n.º 1. Art. mandado instaurar pela autoridade competente. pronunciar-se sobre a relação de causa e efeito entre o acidente em serviço ou a doença adquirida em ato de serviço e a causa da morte do acidentado.218 de 20 out. 30. ANEXO "A" ATESTADO DE ORIGEM POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) ____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Declaração Testemunhal Atesto que o(a) ________________________________________ (indicar posto ou graduação/nome completo/n. ___________ (local).º da identidade/função) _____________________________________________________________ Assinatura do Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado (indicar posto ou graduação/nome completo/n.º da identidade/função) OBS: Poderão ser ouvidas tantas testemunhas quantas se fizerem necessárias para a comprovação do acidente em serviço.º da identidade/função) servindo no _______________________(OPM/OBM do acidentado) sofreu acidente de serviço às_______ horas do dia ___ de __________ de _______. _____de ____________de _____(data). _______________________________________________ Assinatura da Testemunha (indicar posto ou graduação/nome completo/n. . que ocorreu da seguinte forma: ____________________________________________________________ (relatar as circunstâncias do acidente e a natureza do serviço que era realizado). ______________________________________ Assinatura do Médico (indicar posto/nome completo/n.º da identidade/função) . ___________ (local). sendo verificadas as seguintes lesões ou perturbações mórbidas resultantes do sinistro:______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________.º da identidade/função) POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) ____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Declaração de Autenticidade Reconheço como verdadeiras as assinaturas das testemunhas _______________________________________________(citar posto ou graduação/nome completo/nº da identidade) e do médico__________________________ (citar posto/nome completo/nº da identidade).POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) ____________ VISTO Cmt/Dir/Ch ATESTADO DE ORIGEM Parecer Médico Certifico que o(a) ____________________________________ (posto ou graduação/nome completo/n. _____de ____________de _____(data). ______________ (local).º da identidade/função/OPM-OBM do acidentado) às _________horas do dia ____de__________de______ foi vítima do acidente relatado na Declaração Testemunhal. _____de ____________de _____(data). Consigno ainda que ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _(utilizar este campo para registrar o que souber sobre os fatos e mais o que julgar oportuno). _____________________________________________________________ Assinatura do Comandante da Subunidade ou Chefe imediato do acidentado (indicar posto ou graduação/nome completo/n. POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da Junta Médica da Corporação) ATESTADO DE ORIGEM Inspeção de Saúde de Controle A Junta Médica da Polícia Militar do Paraná declara que inspecionou o(a) __________________________________ (indicar posto ou graduação/nome do acidentado/nº da identidade) com o seguinte resultado. a Junta Médica da Polícia Militar do Paraná procedeu a exame de sanidade em _________________________________________________________________________ (indicar posto ou graduação/nome do acidentado/nº da identidade). DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _____________________ PARECER: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________ ______________ (local). _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Médica (indicar posto/nome completo/n. exara o seguinte DIAGNÓSTICO E PARECER: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (descrever os procedimentos médico-hospitalares realizados. na cidade de ____________________. o qual esteve em tratamento decorrente de acidente sofrido em ato de serviço. _____de ____________de _____(data). encerra-se o presente exame.º da identidade/função) _____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n. as lesões ou perturbações mórbidas que porventura restarem no acidentado e sua capacidade de retorno ao serviço operacional e/ou administrativo) .º da identidade/função) POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da Junta Médica da Corporação) ATESTADO DE ORIGEM Exame de Sanidade de Acidentado em Ato de Serviço Aos________________ dias do mês de ______________ do ano de ________________________. nada mais havendo a constar.º da identidade/função) .OBS: Nesta declaração poderão ser acrescentadas quaisquer informações relativas à autenticidade que sejam julgadas pertinentes. _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Médica (indicar posto/nome completo/n. e. E.º da identidade/função) _____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n. passando a fazer os exames pertinentes. que segue devidamente assinado. º da identidade/função) _____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n._____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n.º da identidade/função) . às ________ horas. brasileiro. _____________________________________________ Assinatura do Encarregado (indicar posto/nome completo/n. respondeu que_________________________________________________________. dando cumprimento à designação constante do Boletim Geral nº ______________. _______________ (estado civil).º da identidade) POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Termo de Declaração do Paciente Aos _______________ dias do mês de ________________ do ano de ___________________________. nascido(a) em _________________________________________ (data de nascimento). datado de _______________ de _______________ de _________________________. qual a época e o médico assistente. nesta cidade de ________________________.ANEXO "B" INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Paciente: __________________________________________________________ (indicar posto ou graduação/nome completo do paciente/nº da identidade) Encarregado: _______________________________________________________ (indicar posto/nome completo/n. compareceu o(a) paciente ______________________________________________________________________________________________ (indicar posto ou graduação/nome completo/nº da identidade). domiciliado(a) na ______________________________________________________________ (citar endereço completo . instauro o presente Inquérito Sanitário de Origem. sem qualquer tipo de coação física e/ou moral passou a declarar o que segue: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ .rua. filho(a) de __________________________________________________________________ e de _____________________________________________________________. Perguntado em qual estabelecimento hospitalar esteve em tratamento da doença que motivou a incapacidade. natural de ___________________________________________________. no Quartel do ________________________________________. complemento. Estado do Paraná. Perguntado . nesta cidade de _____________________. o(a) qual. nas dependências do ________________________________________________________ (OPM/OBM). bairro e cidade). nº. Estado do Paraná. avenida.º da identidade) PORTARIA Aos _______________________________dias do mês de ______________ do ano de _____________________. brasileiro (a). E como nada mais disse e nem lhe foi perguntado. domiciliado(a) na _____________________________________ _________________________ (citar endereço completo . nesta cidade de ________________________. deu-se por encerrado o presente termo. segue devidamente assinado. compareceu a testemunha ________________________________________________________ _________________________________________________________________ (indicar posto ou graduação /nome completo/nº da identidade). nascido(a) em _________________________________________ (data de nascimento). __________________________________________ Assinatura do Paciente (indicar posto ou graduação/nome completo/n.sobre________ _______________________________ (perguntas julgadas necessárias pelo encarregado). segue devidamente assinado. POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Relatório . avenida. E como nada mais disse e nem lhe foi perguntado. Perguntado sobre____________________________________________________________ (perguntas julgadas necessárias pelo encarregado). nº.º da identidade) OBS: Poderão ser ouvidas tantas testemunhas quantas se fizerem necessárias para a comprovação do acidente em serviço.º da identidade) __________________________________________ Assinatura do Encarregado do Inquérito (indicar posto/nome completo/n.º da identidade) __________________________________________ Assinatura do Encarregado do Inquérito (indicar posto/nome completo/n. Estado do Paraná. _______________(estado civil). deu-se por encerrado o presente termo. bairro e cidade). __________________________________________ Assinatura da Testemunha (indicar posto ou graduação/nome completo/n. complemento. às __________ horas. natural de ____________________________ ___________________________.rua.º da identidade) POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da OPM/OBM) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Termo de Declaração de Testemunha Aos _______________ dias do mês de ________________ do ano de __________________ ______________. às ________ horas. filho(a) de ______________________________________________________________ e de ________________ ____________________________________________. que após lido e achado conforme. nas dependências do ________________________________________________________ (OPM/OBM). que após lido e achado conforme. respondeu que ________________________ _____________________________. respondeu que ___________________________________________________________________________________. às __________ horas. o(a) qual. após o compromisso de dizer a verdade sobre o que disser e o que lhe for perguntado e sem qualquer tipo de coação física e/ou moral passou a declarar o que segue: ____________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________. º da identidade) . _____________________________________________ Assinatura do Encarregado (indicar posto/nome completo/n. diligências. verifica-se que o(a) _______________________________________________ (indicar posto ou graduação. conforme ficou apurado no presente Inquérito. nº da identidade) contraiu em __________________ (data). Desta forma. Conclusões Finais Do exposto. assim como a influência das obrigações militares cumpridas na origem da doença. passo a relatar o que foi apurado: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ (descrição de tudo o que foi apurado com relação à doença que motivou a incapacidade). concluo haver (ou não) relação de causa e efeito entre a doença _____ _____________________________________________ (doença que motivou a incapacidade) e o ato de serviço (ou acidente em serviço). após concluídas as inquirições. exames e outras providências necessárias para avaliar as circunstâncias que produziram a doença incapacitante. pesquisas. nome completo. quando servia no(a) _____________________________________________________ (OPM/OBM em que servia o paciente) a doença ______________________________________________ (doença que motivou a incapacidade) que foi (ou não) adquirida em conseqüência de _________________________ ___________________________________________________________________________________ (especificar o ato de serviço ou acidente em serviço).Aos _____________ dias do mês de ________________ do ano de __________ ____________________. _____________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Médica (indicar posto/nome completo/n. DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _____________________ PARECER: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________ (local).POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da Junta Médica da Corporação) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Inspeção de Saúde de Controle A Junta Médica da Polícia Militar do Paraná declara que inspecionou o(a) ______ ____________________________ (indicar posto ou graduação/nome do acidentado/nº da identidade) com o seguinte resultado.º da identidade/função) (Ref. Port.º da identidade/função) ______________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n.º da identidade/função) _____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n. passando a fazer os exames pertinentes. de 23 Fev 06) . ______________________________________ Assinatura do Presidente da Junta Médica (indicar posto/nome completo/n. as lesões ou perturbações mórbidas que porventura restarem no militar estadual e sua capacidade de realização de serviço operacional e/ou administrativo). que segue devidamente assinado.º da identidade/função) _____________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n. E.º da identidade/função) POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ (cabeçalho da Junta Médica da Corporação) INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM Exame de Sanidade Aos________________ dias do mês de ______________ do ano de ___________ ___________________ na cidade de _______________________ a Junta Médica da Polícia Militar do Paraná procedeu a exame de sanidade em __________________________________________________ ___________________________________________________ (indicar posto ou graduação/nome do militar estadual/nº da identidade). nada mais havendo a constar. _____de ____________de _____(data).º da identidade/função) ______________________________________ Assinatura do Médico Militar (indicar posto/nome completo/n. nº 139/PM-1. encerra-se o presente exame. e. exara o seguinte DIAGNÓSTICO E PARECER: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________(descrever os procedimentos médicohospitalares realizados.