Curso deAtenção Farmacêutica ao Paciente Hipertenso MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO II 2.0 TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA A terapêutica baseia-se em quatro medidas: - Gerais, não farmacológicas ou mudanças no estilo de vida; - Remoção da causa, quando for identificada; - Farmacológica; - Adesão ao tratamento. A hipertensão essencial, muitas vezes assintomática, necessita além de mudanças no estilo de vida, de tratamento contínuo e adequado para reduzir e controlar a pressão arterial. Pesquisas demonstraram a contribuição da terapêutica antihipertensiva na redução das complicações cardiovasculares da hipertensão arterial prevenindo a hipertrofia ventricular esquerda e a insuficiência cardíaca congestiva mesmo em idosos. A metaanálise de 3 estudos realizados em idosos (Systolic Hypertension in the Elderly Program – SHEP; Medical Research Council – MRC e o STOP – Hypertension) concluiu que a redução dos acidentes vasculares cerebrais fatais e não fatais era significativa em torno de 35% e de 16% para os acidentes cardíacos fatais (SOARES 1997). A adesão ao tratamento da hipertensão arterial, como de outras doenças de longa duração, é condição fundamental para o controle dos níveis de pressão arterial e a regressão de lesões degenerativas nos chamados órgãos-alvo (coração, rins e pulmão). No entanto, resultados em longo prazo, como a redução de ocorrência de doença cardiovascular, debilidade e morte, que caracterizam a relação custo-benefício satisfatória só são obtidos em anos (KRASILCIC, 2001). 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.1 Tratamento não-farmacológico O tratamento não-farmacológico pode controlar a hipertensão leve e quando associado com o medicamento pode melhorar ou controlar o controle do paciente com hipertensão moderada/grave. Uma das primeiras medidas na prevenção e tratamento da hipertensão arterial envolve mudança no estilo de vida. Nesse processo que inclui ações educativas deverá atender o paciente individualmente e estendendo a comunidade por longo tempo. Porém, é lenta e nem sempre é mantida continuamente, havendo necessidade do trabalho da equipe multiprofissional. As medidas como a redução do peso, a redução do sódio da dieta e a prática regular de atividade física são as que destacam na melhoria do controle da pressão arterial e comprovada através de estudos. O sedentarismo nas sociedades modernas parece ser um dos fatores de risco cardiovascular mais prevalente em São Paulo (69%) do que o fumo (38%), hipertensão (22%), obesidade (18%) e o alcoolismo (8%). Pessoas sedentárias apresentam de 60% a 70% maior o risco de desenvolver hipertensão do que em indivíduos que praticam exercícios físicos regulares (IRIGOYEN et al, 2003). O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão e estima-se que 20% a 30% dos indivíduos hipertensos podem ter essa associação. O mecanismo do efeito do excesso de peso na pressão arterial não está bem estabelecido, porém o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco está associado ao ganho de peso. Outro dado é que a obesidade abdominal constitui em importante causa para hipertensão, demonstrado em estudos clínicos pelo aumento da atividade simpática, de ácidos graxos não esterificados, de aldosterona plasmática e resistência à insulina (LOPES et al, 2003). A importância na redução do peso para o hipertenso é grande, pois pequena perda de peso já resulta em diminuição da pressão arterial. Dieta pobre em calorias resulta em natriurese na fase inicial, o que resulta em perda de peso, além da diminuição da 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores atividade simpática e aumento da sensibilidade à insulina que auxiliam na queda da pressão. O estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou redução da pressão arterial em indivíduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol. A conduta alimentar básica em pacientes com hipertensão arterial deve: • Controlar/manter peso corporal em níveis adequados; • Reduzir a quantidade de sal na elaboração de alimentos; • Utilizar de maneira restrita os embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados tipo “snaks”; • Limitar ou abolir o uso de bebidas alcoólicas; • Dar preferência a temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés de similares industrializados; • Substituir doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas; • Incluir, pelo menos, cinco porções de frutas /verduras no plano alimentar diário, com ênfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas cítricas; • Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal exceto dendê e coco; • Manter ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência desnatado; • Consumir mais as forma de assado, crus e grelhados; • Estabelecer um plano alimentar capaz de atender às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família. 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.1.1 Redução ou abandono do consumo de bebida alcoólica Ensaios clínicos demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. É recomendado limitar a ingestão de bebida alcoólica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres ou o abandono do consumo de bebidas alcoólicas. 2.1.2 Abandono do tabagismo O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da inalação e parece ser maior em mulheres do que em homens. Observou-se também através da avaliação por MAPA (Medida ambulatorial da pressão arterial) que a sistólica dos hipertensos fumantes foi mais elevada do que em não-fumantes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002) 2.1.3 Uso de alimentos com redução de sal A relação do efeito do sal e pressão arterial foi reconhecida em países ocidentais a partir do século XX, porém já havia sido descrita em manuscritos chineses. Os indivíduos sal-sensíveis apresentam uma maior predisposição em desenvolver hipertensão por ingestão de sal. Outro achado é que 30% a 60% dos pacientes com hipertensão essencial são sal-sensíveis. (IRIGOYEN et al, 2003). Vários estudos epidemiológicos e observacionais revelaram os efeitos benéficos da redução do sal, como: • Menor prevalência de complicações cardiovasculares; • Redução da pressão arterial; 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Menor acréscimo da pressão arterial com o envelhecimento; • Possibilidade de prevenção do aumento da pressão arterial; A quantidade de sal na dieta nos diferentes trabalhos é variável. Uma dieta com aproximadamente 6,7 g/dia (1 colher de chá ) por 28 dias produz diminuição de 3,9 mmHg (95% Cl 1,3 a 4,8 mmHg) na sistólica e 1,9 mmHg (95% 1,3 a 2,5 mmHg) na diastólica. Em idosos, restrições menores de sal na dieta também demonstrou efeito significativo sobre a pressão arterial. 2.1.4 Suplementação de potássio A suplementação de potássio produz redução modesta da pressão arterial. O uso de medicamentos à base de potássio deve ser com cautela em indivíduos susceptíveis a hiperpotassemia, principalmente em pacientes com insuficiência renal ou em uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina II (ECA), antagonista do receptor AT 1 da angiotensina II (AII) ou diuréticos poupadores de potássio. A ingestão de potássio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja. 2.1.5 Suplementação de cálcio e magnésio. Suplementação de cálcio pela dieta contribui de forma modesta para a redução da pressão arterial. A dieta com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gorduras, que apresentam quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporciona efeito favorável em relação a pressão arterial e acidente vascular cerebral. 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.1.6 Atividade física Os exercícios físicos diminuem a pressão arterial e podem reduzir o risco de doença coronariana, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral. Por isso são indicados que os pacientes hipertensos iniciem programas de exercícios físicos regulares, antes, porém devem ser submetidos a avaliação clínica. O treinamento físico caracterizado pela realização de um programa regular promove redução da pressão arterial no pós-exercício e no período de repouso. Os programas de exercícios físicos, para a prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares, devem contar com atividades aeróbicas dinâmicas, tais como caminhadas rápidas, corridas leves, natação e ciclismo. A freqüência recomendada é de três a seis vezes por semana, intensidade moderada e sessões de 30 a 60 minutos de duração. Para o controle da intensidade do exercício pode ser utilizada tanto a freqüência cardíaca como o consumo de oxigênio (60% a 80% da freqüência cardíaca máxima ou 50% a 70% do consumo máximo de oxigênio). Exercícios de resistência muscular localizada podem ser realizados com sobrecarga que não ultrapasse 50% da contração voluntária máxima. Essas recomendações têm se mostrado efetivas e devem ser consideradas inclusive para pacientes sob tratamento com anti-hipertensivo. 2.1.7 Drogas que podem elevar a pressão arterial O uso das seguintes drogas pode elevar a pressão arterial devendo ser evitadas ou descontinuadas: anticoncepcionais orais, antiinflamatórios não-esteróides, anti- histamínicos descongestionantes, antidepressivos tricíclicos, corticóides, esteróides anabolizantes, vasoconstritores nasais, ciclosporina, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), chumbo, cádmio, alcalóidesderivados do “ergot”, moderadores do apetite, antiácidos ricos em sódio, cocaína. 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso. São utilizadas tanto medidas não-medicamentosas isoladas como associadas a fármacos anti-hipertensivos. Os medicamentosos anti-hipertensivos devem promover a redução dos níveis pressóricos e também dos eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. As evidências provenientes de estudos de desfecho clinicamente relevantes, com duração média relativamente curta (três a quatro anos), demonstram reduzir morbidade e mortalidade em muitos trabalhos com diuréticos, com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II e em pacientes mais idosos, com bloqueadores dos canais de cálcio. Muitos desses utilizam associação de medicamentos anti-hipertensivos. O medicamento anti-hipertensivo deve: • Ser eficaz por via oral; • Ser bem tolerado; • Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária; • Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior será a probabilidade de efeitos adversos. • O paciente deve ser instruído sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento prolongado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Os anti-hipertensivos são classificados em: • Diuréticos; • Inibidores adrenérgicos; 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Vasodilatadores diretos; • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); • Bloqueadores dos canais de cálcio; • Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II (GRAHAME-SMITH & ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001). 2.2.1 Medicamentos anti-hipertensivos a) Diuréticos A ação de medicamento anti-hipertensivo dos diuréticos está relacionado, numa primeira fase, à depleção de volume e, a seguir, à redução da resistência vascular periférica decorrente de mecanismos diversos. Os diuréticos são eficazes na hipertensão arterial, em 10 a 15 mmHg, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares em baixas doses. Os diuréticos de alça (furosemida) são reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência renal e cardíaca. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena potência diurética, mas, quando associados a tiazídicos a diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal pode acarretar hiperpotassemia. As reações adversas mais comuns são a hipopotassemia e às vezes hipomagnesemia que pode induzir arritmias ventriculares e a hiperurecemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância a glicose, além de promover aumento de triglicérides, em geral dependente da dose. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores b) Inibidores adrenérgicos Medicamentos de ação central: alfametildopa, clonidina, guanabenzo e/ou receptores imidazólicos, como a monoxidina rilmenidina. Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central reduzindo o tônus simpático. A ação anti-hipertensiva da metildopa é devida a diminuição da resistência vascular periférica, com redução variável na freqüência cardíaca e no débito cardíaco. A clonidina reduz a pressão alta pela diminuição do débito cardíaco, devido a freqüência cardíaca diminuída e relaxamento dos vasos da capacitância, com redução da resistência vascular periférica, sobretudo quando os pacientes estão em posição ereta ao contrário da metildopa que não depende tanto da postura ereta. As reações adversas são decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, cansaço mental, hipotensão postural em algumas vezes e disfunção sexual. Pacientes tratados com metildopa pode ocorrer galactorréia tanto em homens com em mulheres. A interrupção da clonidina após uso prolongado e em doses altas, pode resultar em crise hipertensiva mediada por um aumento da atividade simpática. ▪ Alfa-1-bloqueadores: Doxazosina, prazosina, trimazosina. Produzem a maior parte do efeito anti-hipertensivo, ao bloquearem os receptores alfa1, nas arteríolas e vênulas. Ocorre retenção de sal e de líquidos quando são administrados sem o uso de diuréticos. Esses medicamentos são mais eficazes em associação com betabloqueadores ou diuréticos. Pode induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes. Esse grupo tem a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e dos sintomas clínicos em pacientes com hipertrofia prostática benigna, relaxando a musculatura da próstata e da bexiga. Antiinflamatórios não esteroidais e drogas simpaticomiméticas podem reduzir os seus efeitos anti-hipertensivos. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As reações adversas mais comumente encontradas são hipotensão, tonteira, palpitações, cefaléia e fadiga. ▪ Betabloqueadores: propranolol, atenolol, bisoprodol, metoprolol, betaxolol, nadolol. Medicamentos desse grupo possuem ações que envolvem a diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção da renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Constituem a primeira opção na hipertensão arterial e têm eficácia também na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Os betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Atenolol, Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol) de acordo com a atividade bloqueadora beta-2. Estudos em pacientes asmáticos mostraram que o metoprolol provoca menos constrição brônquica que o propranolol, entretanto a cardiosseletividade não é completa e tem exacerbado os sintomas asmáticos. As principais reações adversas são broncoespasmo, bradicardia excessiva, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressãopsíquica, astenia e disfunção sexual. Podem acarretar também intolerância à glicose, hipergliceridemia e redução de HDL-colesterol. Esse efeito está relacionado à dose e à seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importância clínica das alterações das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda não está comprovada. Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. A utilização em pacientes com doença vascular de extremidades deve ser com cautela. A suspensão brusca desse medicamento pode provocar hiperatividade simpática com hipertensão rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores c) Vasodilatadores diretos orais Atuam sobre a musculatura da parece vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Como monoterapia pode ocorrer retenção hídrica e taquicadia reflexa. Os vasodilatadores atuam melhor quando utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Os medicamentos desse grupo mais utilizados são a hidralazina e minoxidil. Os vasodilatadores parenterais como nitroprussiato, diazoxido e fenoldopam são utilizados nas emergências hipertensivas. O nitroprussiato de sódio também relaxa as veias além das arteríolas. As reações adversas mais comuns da hidralazina consistem em cefaléia, náusea, anorexia, palpitações, sudorese, rubor, em pacientes com cardiopatia isquêmica podem provocar angina pela taquicardia reflexa e estimulação simpática. No uso de minoxidil aparece também a hipertricose. O efeito adverso do diazóxido que mais precisa de atenção tem sido a hipotensão excessiva pois pode ocorrer acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio. Nitroprussiato de sódio deve ser utilizado com cautela em pacientes com hepatopatias e nefropatias. Pode ocorrer acúmulo de cianeto em casos graves de toxidade e ocorrer acidose metabólica, hipotensão excessiva e morte, sendo um evento raro (OSTINI et al, 1998, KATZUNG, 2001). d) Bloqueadores de canais de cálcio Os bloqueadores de canais de cálcio além de produzir efeitos antianginosos e antiarrítmicos também dilatam as arteríolas periféricas e reduzem a pressão arterial. O mecanismo de ação é pela redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apresenta três subgrupos: Fenilalquilaminas (Verapamil); Benzotiazepinas ( Diltiazem); 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Diidropiridinas ( Amlodipina, nifedipina). A nifedipina e outros agentes diidropiridínicos são mais seletivos como vasodilatadores e exercem menos efeito depressor cardíaco do que o verapamil e o diltiazem. O verapamil tem maior efeito sobre o coração e pode diminuir a freqüência e o débito cardíaco. A ação do diltiazem é intemediária. Os bloqueadores de canais de cálcio de ação longa proporcionam um controle mais uniforme da pressão arterial e são apropriados na hipertensão crônica. e) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Atuam no sistema renina-angiotensina, inibindo a enzima conversora peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II. A atividade hipotensora resulta de uma ação inibitória do sistema renina-angiotensina e de uma ação estimulante no sistema calicreína-cinina com diminuição da redução vascular periférica e diminuição da pressão arterial. Os inibidores da ECA compreendem medicamentos tais como: captopril, enalapril, lisinopril, e os membros de ação longa recentemente introduzidos (benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril e o trandolapril). Possui um papel importante no tratamento de pacientes com nefropatia diabética, diminuindo a proteinúia e estabilizando a função renal. Não produzem ativação simpática reflexa, ao contrário dos vasodilatadores diretos, podendo ser usados em indivíduos com cardiopatia isquêmica. Os efeitos adversos podem ser: hipotensão grave no início do tratamento com inibidor da ECA em pacientes com hipovolemia decorrente de diuréticos, restrição de sal ou diarréia. Outros efeitos adversos comuns são a hipocalemia, tosse seca e angioedema. São contraindicados na gravidez devido ao risco de hipotensão fetal, anúria e insuficiência renal, malformações ou morte do feto. A interação com antiinflamatórios não-esteróides podem comprometer o efeito hipotensor dos inibidores da ECA, ao bloquear a ação da bradicinina, que em parte é mediada por prostaglandinas. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores f) Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan e telmisartan, sendo que os dois do início da lista, foram os primeiros a serem comercializados. Atuam impedindo a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT 1 , não possuem efeito sobre a bradicinina, portanto são bloqueadores mais seletivos dos efeitos da angiotensina do que os inibidores da ECA. Apresentam ser nefro e cardioprotetores, no diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida. Outro dado importante foi o estudo realizado com losartan que demonstrou uma redução maior na morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparada com atenolol, principalmente na redução de acidente vascular cerebral. Os medicamentos desse grupo têm boa aceitação e alguns de seus efeitos adversos são tonturas e raramente reação de hipersensibilidade cutânea. Ainda possui pouca experiência com esses medicamentos, porém estão indicados para pacientes com indicação do inibidor da ECA e nos quais o efeito adverso (tosse irritante) do inibidor da ECA seja inaceitável (GRAHAME-SMITH & ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Qualquer grupo de medicamentos, com exceção dos vasodilatadores de ação direta, pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão em estágio I (leve) que não responderam as medidas não-medicamentosas. Entretanto a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. As associações de fármacos anti-hipertensivos são utilizadas em pacientes estágios II e III como terapia inicial. O uso do segundo medicamento em geral é feito a escolha de acordo com as necessidades do paciente, ou seja, se já estiver tomando um diurético ou inibidor da ECA, geralmente realiza-se esta combinação por duas razões: a ação dos inibidores da ECA é aumentada pela redução do volume produzido pelo diurético e os inibidores da ECA 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores provocam retenção de potássio através da secreção da aldosterona, contrabalançando a depleção de potássio do diurético. A seguir a tabela 1 com os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Tabela 1 – Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Medicamentos Posologia(mg) Número de Míni- ma Máxi- ma tomadas/di a Diuréticos Tiazídicos: Clortalidona 12,5 25 1 Hidroclorotiazida 12,5 50 1 Indapamida 2,5 5 1 Indapamida SR 1,5 3 1 De Alça: Bumetamida 0,5 ** 1 - 2 Furosemida 20 ** 1 - 2 Piretanida 6 12 1 Poupadores de Potássio: Amilorida (em associação) 2,5 5 1 Espironolactona 50 100 1 - 3 Triantereno (em associação) 50 150 1 Inibidores Adrenérgicos Ação central: Alfametildopa 250 1500 2 - 3 Clonidina 0,1 0,6 2 - 3 Guanabenzo 4 12 2 - 3 Moxonidina 0,2 0,4 1 Rilmenidina 1 2 1 Alfa – 1 bloqueadores: Doxazosina (urodinâmica) 2 4 2 - 3 Prazosina 1 10 2 - 3 Trimazosina (urodinâmica) 2 10 2 - 3 Betabloqueadores: Atenolol 25 100 1 - 2 Bisoprolol 2,5 10 1 - 2 Metoprolol 50 200 1 - 2 Nadolol 20 80 1 - 2 Propranolol 40 240 2 - 3 Pindolol (com ASI) 5 20 1 - 3 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Vasodilatadores Diretos Hidralazina 20 200 2 - 3 Minoxidil 2,5 40 2 - 3 Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas: Verapamil Coer* 120 360 1 Verapamil Retard* 120 480 1 - 2 Benzoatiazepinas: Diltiazem SR* ou CD* 120 360 1 - 2 Diidropiridinas: Amlodipina 2,5 10 1 Felodipina 5 20 1 Isradipina 2,5 10 2 Lacidipina 4 8 1 - 2 Nifedipina Oros* 30 60 1 Nifedipina Retard* 20 40 1 - 2 Nisoldipina 10 30 1 Nitrendipina 20 40 2 - 3 Lercanidipina 10 20 1 Manidipina 10 20 1 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Benazepril 5 20 1 - 2 Captopril 25 150 2 - 3 Cilazapril 2,5 5 1 - 2 Delapril 15 30 1 - 2 Enalapril 5 40 1 - 2 Fosinopril 10 20 1 - 2 Lisinopril 5 20 1 - 2 Quinapril 10 20 1 Perindopril 4 8 1 Ramipril 2,5 10 1 - 2 Trandolapril 2 4 1 Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Candesartan 8 16 1 Irbesartan 150 300 1 Losartan 50 100 1 Telmisartan 40 80 1 Valsartan 80 160 1 *Retard, SR, Coer, Oros: referem-se a preparações farmacêuticas de liberação lenta e ação prolongada. **Variáveis de acordo com a indicação clínica. ASI – Atividade Simpatomimética Intrínseca. 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A seguir na tabela 2, as associações fixas encontradas no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Tabela 2 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Associações Posologia(mg) Betabloqueador + diurético Atenolol + Clortalidona 25 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25 Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,5 + 6,25 5 + 6,25 10 + 6,25 Metoprolol + hidroclorotiazida 50 + 25 Pindolol + clopamina 10 + 5 Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 25 80 + 25 Inibidor adrenérgico de ação central + diurético Alfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 25 Inibidor da ECA + diurético Benazepril + hidroclorotiazida 5 + 6,25 10 + 12,5 Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25 Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5 Enalapril + hidroclorotiazida 10 + 25 20 + 12,5 Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5 Lisinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5 20 + 12,5 Perindopril + Indapamida 2 + 0,625 Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 12,5 Antagonista do receptor AT 1 da Angiotensina II + diurético Candesartan + hidroclorotiazida 8 + 12,5 Irbesartan + hidroclorotiazida 150 + 12,5 300 + 12,5 Losartan + hidroclorotiazida 50 + 12,5 100 + 25 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Valsartan + hidroclorotiazida 80 + 12,5 160 + 12,5 Telmisartan + hidroclorotiazida 40 + 12,5 80 + 12,5 Antagonista dos canais de cálcio + betabloqueador nifedipina + atenolol 10 + 25 20 + 50 Antagonista dos canais de cálcio + inibidor da enzima conversora da angiotensina amlodipina + Enalapril 2,5 + 10 5 + 10 5 + 20 2.2.2 Urgências e emergências hipertensivas As situações de urgências e emergências hipertensivas requerem intervenção médica imediata na redução dos níveis pressóricos: em horas na emergência e dias na urgência, pois pode haver risco de vida imediato ou potencial. Os níveis tensionais apresentam na diastólica em geral acima de 120 mmHg e em casos recentes menos elevados. Nas urgências hipertensivas o controle da pressão arterial deve ser feito em até 24 horas, com monitorização inicial por 30 minutos. Preconiza-se, por via oral, a administração de um dos seguintes medicamentos: • Diuréticos de alça; • Betabloqueador; • Inibidor da enzima conversora da angiotensina; • Clonidina; • Bloqueador dos canais de cálcio. 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O uso sublingual de nifedipina de ação rápida foi largamente utilizado para este fim, no entanto foram descritos efeitos adversos graves com esse uso, como a ocorrência de acidentes vasculares pela dificuldade de ajustar a dose e do efeito residual em casos de hipotensão, sendo preferido o uso de medicamentos parenterais. Outra situação que demanda redução mais rápida da pressão arterial, em menos de uma hora é dita de emergência hipertensiva. É resultado de uma elevação abrupta da pressão arterial com distúrbios da autoregulação do fluxo cerebral e evidências de lesão vascular que resulta em quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. Pode evoluir para valores muito alto de pressão arterial em hipertensos crônicos ou menos elevado em pacientes hipertensos recentes como em casos de eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, uso de certas drogas (cocaína), entre outras. Quando há risco iminente à vida ou de lesão orgânica irreversível, o paciente deve ser hospitalizado e tratado com vasodilatadores, por via intravenosa: • Nitroprussiato de sódio; • Hidralazina; • Diazóxido; • Nitroglicerida. Depois de obtida a redução imediata dos níveis pressóricos, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002; SANTELLO & PRAXEDES, 2003). 2.2.3 Interações medicamentosas Há possibilidade de interação medicamentosa nos casos de patologia crônica como a hipertensão arterial, pois além de utilizar medicamentos de uso contínuo muitas vezes o 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores hipertenso necessita de outros medicamentos para tratamento de doenças associadas e/ou complicações decorrentes da patologia. A preocupação com interação medicamentosa torna-se importante para estimar a previsibilidade das interações entre fármacos e aplicar medidas preventivas. A seguir a tabela 3, apresenta as principais interações dos anti-hipertensivos disponíveis no mercado brasileiro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Tabela 3 – Anti-hipertensivos: Interações medicamentosas Anti- hipertensivo Fármacos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Digitálicos Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antiinflamatórios esteróides e não- esteróides Antagonizam o efeito diurético Hipoglicemiantes orais Efeito diminuído pelos tiazídicos Lítio Aumento dos níveis séricos do lítio Poupadores de Potássio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Hiperpotassemia Inibidores Adrenérgicos Ação central Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti- hipertensivo Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Amiodarona, quinidina Bradicardia Cimetidina Reduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol Cocaína Potencializam os efeitos da cocaína Vasoconstritores nasais Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular Dipiridamol Bradicardia Alfabloqueadores Antiinflamatórios esteróides e não- esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e Hipotensão Inibidores adrenérgicos centrais 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Inibidores da ECA Suplementos e diuréticos poupadores de Hiperpotassemia Potássio Ciclosporina Aumento dos níveis de ciclosporina Antiinflamatórios esteróides e não- esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Lítio Diminuição da depuração do lítio Antiácidos Reduzem a biodisponibilidade do captopril Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Betabloqueadores H2 Aumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcio Ciclosporina Aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipina Teofilina, prazosina Níveis aumentados com verapamil Moxonidina Hipotensão Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Moxonidina Hipotensão com losartan ------ FIM MÓDULO II -----