REVISIÓN DE TEMAActa Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(2): 132-143. Modos ventilatorios avanzados Ventilacion de soporte adaptativo (ASV) Dayra Miguelena(1); Jaime Fernández S.(2); Hernando Mulett H.(3) Resumen El soporte ventilatorio es una de las intervenciones más utilizadas en las unidades de cuidado intensivo. A pesar de su rol «salvador» puede ser un procedimiento riesgoso para el paciente si no es aplicado apropiadamente. Para disminuír los riesgos inherentes a la misma, modos ventilatorios avanzados continúan siendo desarrollados a fin de mejorar los desenlaces clínicos de los pacientes. Estos avances incluyen sistemas de control de asa cerrada, los cuales facilitan la manipulación de variables ventilatorias basadas en medición de parámetros respiratorios. La ventilación de soporte adaptativo (ASV) es un modo que utiliza este sistema de control, el cual se ajusta automáticamente a los requerimientos del paciente. Es importante el entendimiento de este modo ventilatorio por el personal médico, incluyendo sus efectos en la mecánica pulmonar. Este artículo discutirá sobre el modo de ventilación de soporte adaptativo haciendo énfasis particular en sus parámetros, ventajas y desventajas sobre la oxigenación y ventilación. PALABRAS CLAVE: ventilación asa cerrada, ventilación mecánica, ventilación soporte adaptativo. Advanced modes of mechanical ventilation Adaptive support ventilation (ASV) Abstract Mechanical ventilation is one of the most frequently used intervention in intensive care units. Despite its “lifesaving” role, it can bear risks for the patient if not adequately performed. In order to reduce the implied risks, advanced modes of ventilation continue to be developed in order to improve the clinical outcomes of patients. These advancements include closed-loop control systems, which facilitate the manipulation of ventilation variables based on measurements of respiratory parameters. Adaptive support ventilation (ASV) is a mode that uses this control system. It adjusts automatically to the patient’s requirements. (1) (2) Correspondencia: Doctor Jaime Fernández [email protected] Recibido: 22/03/2011. Aceptado: 10/05/2011. Médico Pediatra. Residente Cuidado Intensivo Pediátrico Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. Pediatra Intensivista, Fundación Cardio-Infantil. Bogotá, Colombia. 132 133 . por lo tanto. 2) (Figura 1). mejorar desenlaces clínicos. Las dos categorías básicas son: control de asa abierta (Open-Loop Control) y el control de asa cerrada (Closed Loop Control). adaptive support ventilation. Existe una variedad de formas para manipular las variables de control durante la ventilación mecánica. A pesar de ser una tecnología que potencialmente puede salvar vidas. Los dos métodos básicos de asa cerrada son: control entre respiraciones (interbreath) el cual se refiere al ajuste del parámetro de control entre una y otra respiración. e inclusive puede exacerbar lesiones pulmonares o empeorar desenlaces clínicos si no es empleada de manera adecuada. El control por retroalimentación fuerza la salida de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (como fugas del circuito. cambio en la mecánica pulmonar y en el esfuerzo muscular respiratorio). This article discusses ASV with particular emphasis on its parameters. En el sistema de asa cerrada. El sistema clásico de control por retroalimentación negativa. El control de Asa Cerrada (Closed-Loop Control) implica una retroalimentación positiva o negativa. pero manteniéndolas de forma constante a través de toda la respiración. and disadvantages with regard to oxygenation and ventilation. uso práctico y evidencia disponible en diferentes escenarios clínicos. Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols. Este artículo busca revisar los aspectos más actualizados del tema buscando que el lector obtenga de manera clara sus principios de funcionamiento. including its effects on pulmonary mechanics. y la otra forma es en la misma respiración (intrabreath) (3). basado FIGURA 1: Sistema ASA cerrada. Introduccion La ventilación mecánica es un procedimiento de soporte de uso frecuente en las unidades de cuidado intensivo. no está exenta de riesgos. la salida del gas se mide proporcionando una señal de retroalimentación que puede compararse con el valor de entrada. disminuir la duración de ventilación mecánica y. KEY WORDS: closed-loop ventilation. mechanical ventilation. las cuales permiten modificar o adaptar de manera más fisiológica e individualizada el soporte ventilatorio suministrado (1.It is important for medical staff members to understand this mode of ventilation. proveniente de la información de la mecánica del paciente. advantages. al censarse una diferencia entre la entrada y salida de gases se genera una señal de error usada para ajustar la salida de forma tal que se equipare a la entrada. Sistemas de asa cerrada en mediciones realizadas de forma casi continua. Con el ánimo de cumplir estos objetivos se ha llevado a cabo el desarrollo de una variedad de modos ventilatorios que potencialmente puedan reducir complicaciones. Dentro de estos modos ventilatorios se encuentra la ventilación de soporte adaptativo (ASV) que se considera un modo de asa cerrada el cual está diseñado para garantizar un mayor rendimiento del trabajo respiratorio del paciente. reducir el trabajo respiratorio y mejorar el confort del paciente hasta que la patología que obligó la necesidad de ésta técnica haya sido revertida o aliviada. El objetivo principal de la mayoría de los modos ventilatorios es mantener una adecuada oxigenación y ventilación. USA) quien empleó una versión modificada de la ecuación descrita por Otis y colaboradores en 1950 (8). reduciendo el riesgo de que se produzcan errores por parte de los operadores (Figura 2). Por el contrario. sistemas basados en conocimiento (Knowledgebased system . FIGURA 2: Sistema de retroalimentación asa cerrada. NAVA y KBS) son básicamente versiones avanzadas de ventilación presión positiva (PSV) y.PAV).NAVA). Entre los sistemas de asa cerrada disponibles tenemos: ventilacion proporcional asistida (Proportional assist ventilation . Hamilton S1. entrega de volúmenes tidales peligrosamente altos.KBS) y ventilación de soporte adaptativo (Adaptive support ventilation . son considerados "modos ventilatorios". La creación se le atribuye a la Doctora Fleur T.De esta manera se aplican automáticamente estrategias de protección pulmonar. El operador designa un volumen tidal (VT objetivo). Historia La ventilación mandatoria minuto (MMV) es un modo básico desde su concepto hasta su programación. por medio de una señal de retroalimentación el sistema mide el volumen tidal realizado por el paciente (VT observado). Galileo y Raphael. y es La ventilación soporte adaptativo (ASV) se considera descendiente directo de la ventilación mandatoria minuto (MMV) descrito por Hewlett en 1977 (5). A pesar de los esfuerzos de los fabricantes por popularizarlo. ASV. Es un modo donde se garantizaba un volumen minuto independientemente del trabajo respiratorio y/o características mecánicas del paciente. lo que resulta en un patrón respiratorio deseado. Poco después es patentizada por la casa Hamilton Medical (1991) y está disponible en los ventiladores Hamilton G5. la aceptación de este modo no fue generalizada. que finalmente puede ser medido. aumento del espacio muerto y programación inapropiada debido al pobre entendimiento por parte del clínico (6). El Vt objetivo y el Vt observado son comparados (sumados o restados) y luego una señal de error es enviada al controlador el cual regula la señal recibida y realiza los ajustes necesarios para enviar una señal de salida. desarrollo de autopeep. Tehrani (profesora de ingeniería clínica de la Universidad de Californa.ASV). por lo tanto. posiblemente debido a una combinación de limitaciones asociadas y falta de entendimiento del mismo. involucra varios modos ventilatorios: ventilación presión positiva. lo que ha llevado a llamarlo por muchos autores el "no modo" o "modo integral" o "modo tres en uno" (4). ventilación asistida ajustada por control neurológico (Neurally adjusted ventilatory assistance . Hamilton C2. aplicación y monitorización. presión control y ventilación intermitente sincronizada. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 134 . Las limitaciones del MMV descritas incluyen: desarrollo de respiraciones rápidas e inefectivas. Los tres primeros (PAV. mantenimiento o destete de la ventilación mecánica (6) (Tabla 1). independientemente de la actividad o esfuerzo del paciente. Fue descrita su primera aplicación clínica en 1994 por Laubscher y colaboradores (10. Está comercialmente disponible en Europa desde 1998 y no fue sino hasta el 2007 que se comercializó en Estados Unidos. 135 . frecuencia respiratoria y tiempo inspiratoria automáticamente Patrón respiratorio se adapta a la mecánica respiratoria de forma automáticaBasado en un modo de presión novedoso sincronizado totalmente al paciente Pantalla integrada para mostrar límites y metas Emplea reglas protectoras pulmonar Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols. siendo considerado como el primer modo ventilatorio comercialmente disponible que usa un sistema de esquema objetivo "óptimo" (12). Por lo que es un modo que asegura volumen y está limitado por presión. Concepto ASV pacientes pasivos como en aquellos con respiración espontánea. La meta del ASV es asegurar un nivel de ventilacion alveolar efectivo. ya que puede ser utilizado para soporte ventilatorio total o parcial durante el inicio.Vd= 2. volumen tidal (VT) y la relación I:E para minimizar la presión y continuar manteniendo el volumen requerido. Es decir. basado en el peso corporal ideal del paciente. Por lo tanto ha sido concebido como un modo que puede ser empleado tanto en Durante cada inspiración el ventilador determina la mecánica pulmonar del paciente en cada respiración y a continuación ajusta automáticamente la frecuencia respiratoria. Suiza).2 ml/kg) VE [l/min] = MinVol [%] x IBW/1000 (para IBW > 15 kg) ó VE [l/min] = MinVol [%] x IBW/500 (para IBW < 15 kg) La Ventilación Soporte Adaptativo (ASV en siglas en inglés "Adaptive Support Ventilation") es un nuevo modo ventilatorio exclusivamente disponible y patentizado en los ventiladores Hamilton (Hamilton Medical. Principio de operación La principal variable a programar en este modo ventilatorio es el porcentaje de volumen minuto (%VM) que debe aportarse al paciente. optimizando el patrón respiratorio hasta un punto de mayor rendimiento energético. fomenta autoPEEP y ↑ espacio muerto No integra monitorización especial en la pantalla No emplea reglas de proteción pulmonar Ventilación soporte adaptativa (ASV) Establece volumen tidal. El operador de forma adicional debe asignar PEEP . Este modo asegura una ventilación minuto. FiO2 y la alarma de presión máxima (P max). Comparación entre MMV y ASV. el cual tiene en cuenta la talla del paciente. interfase y monitorización (9). Rhäzüns. Ventilación mandatoria minuto (MMV) Fijación manual de volumen tidal. autoPEEP). como forma de inicio. frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio Patrón respiratorio es independiente de la mecánica respiratoria Respiraciones rápidas no efectivas. distensibilidad. El sistema calcula automáticamente el espacio muerto en base a este peso ideal (Espacio muerto . minimizando el trabajo respiratorio. Provee una ventilación minuto mínima programada por el operador. llevando al paciente a un patrón respiratorio "óptimo" con el fin de evitar potencial volu-barotrauma y atrapameinto aéreo (6). El peso ideal del paciente es calculado según el normograma de Radford.un modo que provee una forma sencilla de programación. De esta forma el ASV reemplaza a otros modos ventilatorios diseñados únicamente para una fase específica de ventilación mecánica. basado en mediciones del esfuerzo respiratorio del paciente y tomando en cuenta características mecánicas del sistema respiratorio (resistencia. 11). Tabla 1. la ventilación minuto (Ve) es calculada como una relación entre la ventilación resultante del peso corporal ideal (IBW) y el % volumen minuto (%VM). mantenimiento o destete ventilatorio. el cual utiliza un sistema de asa cerrada entre respiraciones. Estas mediciones son realizadas 200 veces por segundo. El modo ASV. dentro de un área Este ejemplo puede verse mejor en la figura 3 donde se muestra en el punto A que para mantener una ventilación alveolar a frecuencias respiratorias muy bajas se necesitan grandes volúmenes corrientes. la cual es la menos costosa en términos de trabajo respiratorio (punto C). Sin embargo. en el punto B.33 (constante de flujo sinusoidal) En donde la presión de la vía aérea (PVA) es igual a la sumatoria de cargas de resistencia ?{flujo (F) x resistencia sistema respiratorio (Rsr)}. está basado en estrategias de protección pulmonar. se demuestra que para mantener una adecuada ventilación alveolar a frecuencias respiratorias altas se requiere un gran esfuerzo muscular para vencer la resistencia al flujo. esta constante describe que un cambio de presión en el tiempo equivale a un cambio de volumen. El operador programa %VM. Por otro lado. PVA = F x Rsr + Vt/ Dsr + PEEP Total En donde: f = frecuencia respiratoria RC = resistencia vía aérea x compliance respiratoria = constante de tiempo MinVol = ventilación minuto Vd = espacio muerto a = (2ð 2/60 = 0. lo cual indica el porcentaje de volumen movilizado por los alveolos en un tiempo dado (Tabla 2). basada en la ecuación de movimiento en un sistema relajado.5 95 98 99 100 136 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 8 . PEEP y FiO2. Pmax. Estos principios quedan esquematizados en la Figura 4. constante de tiempo) y está determinada por el análisis de la curva flujo-volumen. para obtener un promedio por ciclo respiratorio de cada variable. por lo tanto. Además. con la cual el modo ASV puede ajustar la relación I:E y la frecuencia objetivo para mantener el volumen objetivo dentro de un margen de seguridad (14). ajustando la presión inspiratoria y la relación I:E para lograr las metas deseadas. lo cual implica un alto nivel de trabajo respiratorio. ASV puede seleccionar un patrón de altas frecuencias respiratorias y bajos Vt en un paciente con patología restrictiva y un patrón con bajas frecuencias respiratorias y altos Vt en caso de patologías obstructivas (6). Duración del cambio de Presión (segundos) 1 x cte 2 x cte 3 x cte 4 x cte 5 x cte x cte Cambio de volumen resultante (% de cambio) 63 86.Lo anterior está basado en la ecuación desarrollada por Otis y colaboradores y Mead y colaboradores en 1950. Constante de tiempo espiratorio. con la cual se pretende alcanzar la frecuencia respiratoria y volumen tidal objetivo. un mayor rendimiento energético que minimizan los efectos acumulativos de la carga elástica y resistiva impuestas sobre y por el sistema respiratorio (13). El ASV calcula la mecánica respiratoria utilizando la aproximación matemática de ajuste de cuadrantes mínimos. existe una frecuencia respiratoria óptima. en la cual se demuestra que para un nivel dado de ventilación alveolar existe una frecuencia respiratoria particular con la cual se logra un menor trabajo respiratorio (WOB) y. El sistema por medio de cálculos ya descritos y por medio de un sistema de doble asa cerrada (FR objetivo y VT objetivo) calcula la frecuencia respiratoria y volumen en donde hay un mayor rendimiento energético de la ventilación y dentro de unos márgenes de seguridad. La constante de tiempo espiratoria se calcula en base a la resistencia de la vía aérea y la compliance respiratoria (RC = resistencia vía aérea x compliance respiratoria = Tabla 2. cargas elásticas ( Vt/ Dsr) y el PEEP total. Entonces el modo ASV emplea un logaritmo que calcula una frecuencia respiratoria objetivo y un volumen tidal objetivo basado en la ecuación de Otis ya descrita. mantienen los parámetros ventilatorios dentro de unos límites de seguridad como ya se mostró en la figura 5. para minimizar el PEEP intrínseco.de límite de seguridad. ASV automáticamente aumenta el número de respiraciones mandatorias controladas por presión necesarias para mantener el VM objetivo. puede funcionar como 3 diferentes modos ventilatorios. Principios generales ASV. pero la frecuencia respiratoria es menor al objetivo se comporta como ventilación intermitente sincronizada (SIMV) y si la frecuencia respiratoria es mayor al objetivo como una ventilación de presión soporte (PSV). volu y barotrauma. De esta forma. Y por esta razón. Estos límites de seguridad. Si el paciente presenta algún grado de esfuerzo respiratorio. basado en la Relación I:E y Rce. en donde se obtiene el mayor rendimiento energético y se previenen complicaciones como: apnea. Las reglas de seguridad. si el paciente no presenta ningún esfuerzo respiratorio este modo se ajusta y trabaja como una ventilación controlada por presión (PCV). El ciclado será por flujo en el caso de ventilación asistida o por tiempo en el caso de ventilación mandatoria. De forma adicional. aplicadas respiración a respiración. cambios en la mecánica respiratoria o esfuerzo del paciente se acompaña por un patrón dinámico de respiración que gradualmente guía al paciente al nuevo objetivo donde hay un mayor rendimiento energético con el mínimo esfuerzo. los límites de seguridad previenen frecuencias respiratorias y/o volúmenes tidales muy altos o muy bajos. En resumen. 137 . volutrauma. barotrauma y/o ventilación de espacio muerto (Figura 5). frecuencia respiratoria Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols. se calculan basados en los parámetros de la tabla 3. el El ASV es un modo ventilatorio que se adapta al esfuerzo del paciente. Es decir el FIGURA 3: Curva volumen corriente vs. Este modo reconoce las respiraciones espontáneas realizadas por el paciente y automáticamente ajusta el modo ventilatorio en base al esfuerzo del paciente. hiperventilación. aumento del espacio muerto. El nivel de presión se adapta para lograr el volumen tidal objetivo (dentro de los límites impuestos en las alarmas). Es decir. si el paciente no respira activamente. 640 pies) por encima del nivel del mar 4.5 °C (101. Talla del paciente (en cm): en base a esto se calcula el peso corporal ideal y el espacio muerto 2.operador.2 ml/kg FIGURA 4: Principios de funcionamiento ASV. Porcentaje volumen mínimo: 25%. asma 90%.3 °F) o añadir 5% por cada 500 metros (1. SDRA 120%. Disparo (trigger): se sugiere por flujo de 2 l/min Para iniciar la ASV.35% Paciente normal 100%. Otros 110%. Vt: volumen corriente. Añadir 20% si Tº corporal > 38. FR: frecuencia respiratoria FIGURA 5: Límites de seguridad determinado en ASV. el operador debe ingresar los siguientes parámetros: 1. Parámetros a fijar 2. 138 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 . puede monitorizar las tendencias y determinar la condición del paciente y su interacción con este modo (15). Género 3. Compensar establecido en 100%. (Ver programación inicial). TRC: compensación de la resistencia del tubo.4 x peso ideal Limitado por p máximo 22/min x % vol min/100 (adultos) 45/min x % vol min/100 (niños) Siempre ↓ 60 60 resp min 2 segs 12 segs 1:1 FR mandataria Tiempo INSP Tiempo ESP REL I:E 5 resp min 0. AutoPEEP y ventilación excesiva del espacio muerto.Previene la taquipnea. FiO2 Una vez iniciado. Límite de alarma de alta presión: será 10 cmH2O por ↓ del límite establecido y al menos en 25 cmH2O ↑ de PEEP/CPAP 8. Tabla 3. Vt y frecuencia respiratoria. y. . ASV entrega una serie de respiraciones de prueba o "Test" en modo P-SIMV (con frecuencias respiratorias entre 10-15 por minuto de acuerdo al peso corporal ideal asignado y presión inspiratoria de 15 cm H2O por encima de la presión basal). es recomendable. la frecuencia mandatoria (f). 7. Se puede disminuir el porcentaje volumen mínimo de 10% en 10% hasta alcanzar 25% si la asistencia del paciente es satisfactoria y está por encima de los requerimientos.Ventila virtualmente todos los pacientes intubados. Se sugiere 25%. basado en una estrategia ventilatoria "confeccionada" a la medida del paciente (17). Parámetros mínimos y máximos para ventilación protectora ASV. ETS: sensibilidad de disparo espiratorio. Rce. Ventajas . además de monitorizar parámetros ventilatorios. en base a esto. Seguimiento El descenso del porcentaje volumen mínimo se realiza según criterio clínico y control de gases arteriales. Se consideran mínimos parámetros según algoritmo de ASV cuando todas las respiraciones son espontáneas (no hay respiraciones mandatorias) y la presión isnpiratoria es de ?8 cm H 2O por encima del nivel basal. . independientemente de la patología respiratoria. el ventilador mide la compliance.Requiere poca interacción del operador y pocas alarmas (18). en EPOC 40% 6.4 x peso ideal 5 resp mínima Máximo 19 debajo de p máximo 15. Parámetro P INSP V corriente FR target Mínimo 5 encima PIP 4. PEEP 9. .Modo muy versátil de usar y extremadamente seguro (17). presión inspiratoria (Pinsp) de acuerdo al peso del paciente y al rango etario adulto o pediátrico que el operador selecciona. Así determina los Vt y FR objetivos dentro de los límites de seguridad (16). hasta retiro del soporte ventilatorio cuando los parámetros son mínimos. Una vez se logra una cierta estabilidad.5 segs o 1 RCE 3 RCE 1:4 Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols.5. activa o pasivamente. La monitoría del paciente puede realizarse de dos maneras: observando el nivel de soporte provisto por el ventilador y el realizado por el paciente en la pantalla del ventilador (6). realizar gases arteriales. selecciona el tiempo inspiratorio (Ti). . Durante estas respiraciones de prueba. 139 . los cuales pueden orientar a ajustar parámetros (Tabla 4).Facilita menor tiempo de ventilación (19). Escasa experiencia en pacientes pediátricos.. controlado. Desventajas pacientes conectados a ASV con ventilacion controlada por presión/ presión soporte. la selección fue similar. Demostraron que el modo ASV es seguro y útil para extubación. Petter (18) condujo un estudio similar. Veinte (20) pacientes fueron exitosamente destetados en un lapso de 2 semanas a 2 meses en el primer año luego del establecimiento de la facilidad. . aunque el tiempo de extubación fue similar en ambas modalidades. En los pacientes con EPOC. Arnal (17) condujo un estudio cohorte observacional prospectivo. patologías obstructivas en un modelo pulmonar físico. FR y Relación I:E. restrictivos. ASV seleccionó una estrategia ventilatoria cercana a la fisiológica. randomizado.6 (2. comparando el retiro ventilatorio entre modo ASV y SIMV + PS (manejo estándar de extubación) en pacientes postquirúrgicos de cirugía cardíaca. patología restrictiva. controlado. En el postoperatorio de pacientes con pulmones normales.83) horas (cuartiles). Los autores concluyen que ASV puede seleccionar un patrón ventilatorio para una diversa variedad de condiciones pulmonares.Algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con VC bajos y frecuencias altas. . similar al anterior. ofreciendo Vt más altos y FR más bajas en pacientes con EPOC que en pacientes con ALI. Incluyó 243 pacientes categorizados como: pulmón normal. Concluyen que en pacientes ventilados pasivamente ASV es capaz de variar el patrón de entrega (VT y FR) basados en la condición subyacente. patrón respiratorio y gases arteriales. En la prueba de hiperventilación. lo que puede ser interpretado como un ahorro en recursos médicos con ASV. Recientemente Dogelman y colaboradores (22) realizaron un estudio controlado randomizado en pacientes con bypass coronario comparando tiempo de extubación en Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 Belliato (24) evaluó modo ASV en pacientes con pulmones normales. Se recolectó información diaria sobre parámetros ventilatorios. veintisiete (27) pacientes fueron asignados en ASV a 90% VM objetivo. Cassina (19) condujo un estudio observacinal prospectivo con una cohorte de 155 pacientes consecutivas luego de cirugía cardíaca. EPOC.53-4. . demostrando un ahorro económico con este modo en cuanto a necesidad de terapistas respiratorios y asistencia de intensivistas.No permite programar directamente los valores de VC. con el fin de determinar el patrón respiratorio generado por ASV en diversas condiciones pulmonares. Concluyendo que este modo facilita una rápida extubación en pacientes seleccionados y puede facilitar el manejo respiratorio en pacientes en postoperatorio. Estrategia de protección pulmonar Existen muchos reportes en cuanto a la preferencia de utilizar el modo ASV en pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca. Como modo de destete . En el modelo. Linton (23) condujo ensayos clínicos de destete ventilatorio con ASV en pacientes respiratorios crónicos. Sin embargo en ASV se reportó menor número de intervenciones en el ventilador por parte del personal al igual que menor activación de alarmas. siendo reducido un 10% semanalmente hasta un %VM objetivo de 60% según tolerancia de los pacientes. ASV selección un patrón de tiempo espiratorio alto y en los pacientes con patologías restrictivas un patrón con volúmenes tidales reducidos.Sólo disponible en un modelo de ventilador (20). Sulzer (21) condujo un estudio prospectivo. Ambos modos mostraron similitud en cuando a desenlaces clínicos.Ventilación según la actividad respiratoria del paciente (20). con un tiempo medio de intubación de 3. ALI. confirmando aspectos de seguridad con el modo ASV (134 pacientes (86%) fueron extubados exitosamente en un periodo de 6 horas. ASV asignó un incremento balanceado entre VT y FR. Estudios con modos avanzados: ASV En post-operatorio cirugía cardíaca ASV puede ser utilizado como método de destete tanto en pacientes agudos como crónicos. randomizado en pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca no complicada y encontró que los pacientes en modo ASV requirieron menor tiempo ventilatorio que los conectados en SIMV y luego PS. con un nivel normal y una ventilación minuto elevada. sin requerir reintubación por falla respiratoria. 140 . A su ingreso. Comparación ASV con otros modos ventilatorios Pacientes pediátricos Se limita a reporte de casos.Tabla 4. ya que automaticamnte ajusta la presion de la via aéra. Existen estudios pediátricos aun no publicados: un protocolo llamado Adaptive Support Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) en niños mayores de 12 años. tiene en cuenta la respira- Modos ventilatorios avanzados Miguelena y cols. ASV demostró ser superior en prevenir potenciales efectos dañinos de presión plateau excesiva (mayor a 28 cmH2O) que con Vt fijo de 6 ml/kg. analiza u otro tratamiento Considerar PEEP y/o aumento de FiO2 Tasseaus (25) condujo un estudio cruzado prospectivo en 10 pacientes con falla respiratoria aguda de diversa etiología. menor sedación y disminución de estancia intrahospitalaria. Concluyen que ASV protege al diafragma contra los efectos deletéreos de ventilación mecánica prolongada ya que mantiene una adecuada contracción del diafragma como lo demostró las mediciones transdiafragmáticas y de conducción nerviosa del nervio frénico. Jung y colaboradores (27) realizaron un estudio con cerditos sanos con el objetivo de comparar los efectos de ASV vs ventilación controlada tanto in vivo como in vitro en cuanto a las propiedades diafragmáticas. 36 con patología restrictiva y 30 con obstructiva). y además lograron una mejor interacciónn ventilador-paciente que los conectados en modo SIMV. Optimizar porcentaje volumen mínimo en base a gases arteriales. de la Universidad de Montreal titulado Safety and Feasibility Study of a Mechanical Ventilation Computerized Protocol: Intellivent (CloserPed). Otros beneficios Gruber y colaboradores (28) compararon ASV con PRVC (presión regulado volumen controlado) en pacientes operados de cirugía cardiaca sin complicaciones y demostraron que ASV resulta en un tiempo de extubación más corto con menor intervención del clínico en comparación con PRVC. durante el periodo de inicio de destete. Otro protocolo de investigación aún no concluido. Compararon los efectos a corto plazo de ASV con ventilación convencional por volumen o presión en pacientes pasivamente ventilados con falla respiratoria aguda. los pacientes en ASV tuvieron un menor trabajo respiratorio basado en la medición de actividad de musculos respiratorios (por electromiografía). Ajustes % Min Vol ABG normal Alta PaCO2 Baja PaCO2 Alto drive respiratori Baja saturación O2 Ninguno Aumentar % MIn Vol Disminuir % MIn Vol Considerar aumento % MIn Vol Ninguno Observaciones Prestar atención a las presiones respiratorias Prestar atención a P media y nivel de oxigenación Considerar sedación. Sulemanji y colaboradores (26) compararon ASV con una ventilación con VT fijo de 6ml/kg. con 88 pacientes categorizados con (22 pulmón sano. Los resultados demostraron que para un mismo nivel de ventilación minuto. utilizando ASV para valorar la seguridad de este modo en pacientes pediátricos. 141 . demostrando los beneficios de ASV.PS. Iotti y colaboradores (29) realizaron un estudio cruzado prospectivo multicéntrico en 6 unidades europeas de cuidados intensivos. Concluyen que en un modelo pulmonar con diferentes mecánicas. Recientemente. en el cual encontraron un descenso de presión pico sin generar autoPEEP con el uso de ASV. Georgiev (31) reporta la experiencia en unidad de cuidados intensivos neonatales con el modo ASV en cuanto a menor días de ventilación mecánica. lo que resulta en un menor volumen tidal. Brown (30) y colaboradores describen un caso de un paciente pediátrico (11 años) en estado asmático. iniciado en 2010 con fecha de conclusion en 2011. Conclusión ASV es un modo avanzado que mantiene como mínimo 100% de ventilación normal. Petter AH. Todo esto con la ventaja de una estrategia de protección pulmonar y menor empleo de recursos. Cassina T.vii 4.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009. Clinical experience with adaptive support ventilation for fast-track cardiac surgery. Chassot PG. Belliato M. 10. 11: 1930. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003. The origin of adaptive support ventilation. Adaptive Support Ventilation: Review of the Literature and Clinical Applications. A New System for Understanding Modes of Ventilation. Mechanics of breathing in man. 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