Assistenza Infermieristica Al Bambino

L’idea dell’elaborazione di questi protocolli assistenziali medico infermieristici integrati nasce dall’esigenza di averedegli strumenti di lavoro per uniformare i comportamenti nell’ambito delle U.U.O.O. di Pediatria negli ospedali di I° livello del Trentino. Questi protocolli sono stati elaborati da: Karin Holzheu-Eckardt, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles Lorena Iori, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles La parte medica è stata visionata e corretta da: dott.ssa Nunzia di Palma, direttore dell’U.O. di Pediatria, osp. S.Chiara di Trento dott.ssa Luisa Gentilini, dirigente di I° livello U.O. di Pediatria, osp. di Cles dott. Antonio Mazza, direttore dell’U.O. di Pediatria, osp. di Cles Si trattano le seguenti patologie: - HTasma bronchialeTH - HTbronchioliteTH - HTbroncopolmoniteTH - HTdiarrea - HdisidratazioneH - HepiglottideH - HfebbreH e Hconvulsione febbrileH (assistenza) - Hinfezione delle vie urinarieH - HlaringotracheobronchiteH - Htracheite (accenni)H - Htrauma cranicoH - HvomitoH Clicca sul argomento che ti interessa! Troverai il testo integrale per la parte medica. Nel settore del nursing pediatrico vengono visualizzate “solo” le diagnosi infermieristiche tranne per la febbre e la convulsione febbrile (testo integrale!). Fateci sapere cosa pensate del lavoro svolto, siamo disponibili per scambi di idee e per fornire il testo integrale della parte assistenziale. Contattateci per la parte infermieristica a [email protected] o [email protected] e per la parte medica a [email protected] Definizione: malattia cronica, caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie, con broncospasmo, edema della mucosa, aumentate secrezioni bronchiali e prolungamento della fase espiratoria. La severità del quadro clinico è variabile. oppure clicca sui Bookmarks! Classificazione dell’asma in funzione della gravità Asma lieve Stadio 1 Caratteristiche funzionaliU:U Esacerbazioni brevi intermittenti, meno di 1 – 2 volte alla settimana, paziente asintomatico tra le esacerbazioni. Asma notturno presente solo 1 – 2 volte al mese. Asma di grado medio Stadio 2 – Stadio 3 Caratteristiche funzionaliU:U Esacerbazioni più di 2 volte alla settimana che influenzano il sonno e i livelli di attività quotidiana. Il paziente ha sintomi cronici che richiedono B2-agonisti a breve durata d’azione quotidianamente e/o asma notturno più di 2 volte al mese. Asma grave Stadio 4 Caratteristiche funzionali: I sintomi sono continui e i risvegli notturni frequenti. Identificazione del paziente ad alto rischio: Frequenti accessi al P.S. per asma acuto nell’ultimo anno, con ospedalizzazioni numerose: Sì No (tre ricoveri negli ultimi sei mesi sono indice della tendenza a sviluppare accessi di asma grave) Ricovero in rianimazione per asma acuto con respirazione assistita: Sì No Dipendenza ai farmaci: Dipendenza dagli steroidi: Sì No Dipendenza dai Beta agonisti: Sì No Nessun impiego di steroidi: Sì No Mancanza di educazione al self-management della malattia: Sì No Famiglia disfunzionale: Sì No Problemi psicologici: Sì No TERAPIA DELL’ASMA ACUTO Attacco lieve Salbutamolo: un’inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi. a) Risposta soddisfacente = è stabile per 60 min. dopo l’ultima somministrazione. In questo caso il distress respiratorio è lieve e la saturazione si mantiene > 95%. Non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i seguenti accorgimenti: - continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 – 6 ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 giorni. - per i pazienti già in trattamento con steroidi inalati, raddoppiare la dose per 7 – 10 giorni. b) Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora: Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os. - se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale per 2 – 3 giorni. - se non migliora, trattare come attacco moderato. NB: Valutare prima della dimissione: - distanza dall’ospedale - affidabilità familiare Attacco moderato Salbutamolo: un’inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi. Steroide per os. O2 terapia Non sempre necessario il ricovero a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed eventualmente dimettere. b. Risposta insoddisfacente: ricovero, ripetere 3 dosi di salubutamolo in un’ora associando l’ipratropium bromuro. b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2. se non migliora trattare come un attacco grave. Attacco Grave Salbutamolo: una inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi in associazione con l’ipratropium bromuro. Steroide per via parenterale O2 terapia Ricovero a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium bromuro (inizialmente ogni ora per tre dosi) b. Risposta insoddisfacente: ripetere le inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi. b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2. in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via endovenosa). Eventuale ricovero in Unità Terapia Intensiva. Farmaci utilizzati per il trattamento dell’asma acuto Salbutamolo Nebulizzazione: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg) = 4 gtt/10 kg 1 gtt di Bronceovaleas = 250 γgr Spray (con distanziatore): 2 puff (200µgr)/ 10kg. NO IN REPARTO! Endovena: 10µgr/ kg. (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0,2 µgr /kg /min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0,1 µgr /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2µgr /kg /min. Ipratropio bromuro Nebulizzazione: 125 – 250 µgr (<4 aa.); 250 – 500 µgr (>4 aa.) Associazione: salbutamolo e ipratropio bromuro Breva: 1 gtt = 180 γgr di salbutamolo; 5 – 7gtt/10 kg Steroidi Os: prednisone 1 – 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2 – 3 somministrazioni; betametasone 0.1 mg /kg /die (max 4 mg/dose) in 2 – 3 somministrazioni. Endovena: metilprednisolone 1 – 2 mg /kg /6 – 8 h (max 40 mg/dose); idrocortisone 5 – 10 mg /kg /6 – 8 h. Aminofillina (Aminofillin = Teofillina / 0,8) Bolo: 6 – 7 mg/kg in 50 cc di sol.fisiol. in 20 – 30 min. (2,5 mg /kg se paziente in terapia teofillinica) endovena. Mantenimento: 1 mg /kg /h (<12 aa.); 0,5 mg /kg /h (>12 aa.) endovena. NB: Se il bambino è in trattamento con la teofillina eseguire un prelievo per il dosaggio. ESAMI DI BASE DA RICHIEDERE NEL PAZIENTE CON ASMA ACUTO Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) Emogas analisi OSSIGENOTERAPIA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O2 Basso Flusso - Cannula Nasale o Occhialini Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile, dipende dai litri di flusso, dalla frequenza respiratoria e dal tipo di respiro. Percentuale O2 22 – 40%. - Catetere Nasale Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile. Dovrebbe essere sostituito ogni 8-12 ore per la raccolta di muco attorno alla punta del catetere. Mezzo irritante, pericoloso se introdotto troppo in profondità nel faringe e se il flusso supera i 6 litri. - Maschera standard In plastica che chiude sia la cavità orale che nasale e crea un’ulteriore area per la raccolta dell’ossigeno. Il flusso varia da 6 a 12 l/min. Percentuale O2 40-60% CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELL’ASMA LIVELLO SINTOMI ASMA NOTTURNO LIVELLO 4 grave persistente Continui. Attività fisica ridotta. Frequente. LIVELLO 3 moderato persistente Quotidiani. Uso quotidiano di B2 agonisti. Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane. > 1 volta alla settimana. LIVELLO 2 lieve persistente U>U 1 volta alla settimana ma < 1 volta al giorno. > 2 volte al mese. LIVELLO1 saltuario < 1 volta alla settimana. Asintomatico fra le crisi. < 2 volte al mese. Alto Flusso: - Maschera di Ventury Meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2. Il flusso varia da 3 a 15 l/min. NB: L’ossigeno va somministrato umidificato! Nel bambino sotto i 6 mesi è buona norma somministrare ossigeno riscaldato. Bibliografia: Le Linee Guida “Gestione dell’asma acuto in un Pronto Soccorso Pediatrico” da Pediatria d’urgenza; “Il ruolo dei distanziatori nella patologia respiratoria bronchiale” – Dr. Daniele Radzik, U.O. di pediatria Osp. Castelfranco Veneto ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON ASMA BRONCHIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Alterazione degli scambi gassosi Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Disturbo del modello di sonno Nutrizione alterata (inferiore del fabbisogno) Ansia Rischio di intolleranza all’attività Ricerca di comportamenti che promuovono lo stato di salute cioè prevenzione degli attacchi di asma ed infezioni secondari dell’apparato respiratorio Alterazione dei processi familiari Definizione: Infezione virale dei bronchioli che colpisce bambini di età inferiore a due anni, si accompagna ad ostruzione delle piccole vie aeree con comparsa di fischio; può evolvere rapidamente verso l’insufficienza respiratoria. Cause: Virus respiratorio sinciziale (VRS) causa il 70 – 85% delle bronchioliti Virus parainfluenzale ed influenzale Adenovirus Enterovirus Mycoplasma pneumoniae Dei VRS si distinguono due ceppi, il ceppo A e B. Il ceppo A è responsabile delle infezioni più gravi. L’infezione da VRS può essere trasmessa per contagio interumano diretto od indiretto, cioè per via aerea oppure tramite le mani od oggetti contaminati da secrezioni infette. Nei bambini più grandi il virus è responsabile di tracheobronchiti e negli adulti di riniti. La diffusione del virus dai bambini più grandi o dagli adulti, avviene già due giorni prima della comparsa dei sintomi e continua per circa una settimana. Fattori di rischio A) Legati all’ospite: Sesso maschile Latte artificiale Condizioni socio-economiche Fumo passivo Familiarità atopica Pre-esistente immaturità polmonare B) Alterata risposta immunitaria: Cellulo-mediata Umorale Mucosale C) Altri fattori predisponenti e aggravanti: Cardiopatie congenite Broncopneumopatie croniche Malformazioni congenite Malattie metaboliche Malattie neurologiche Immunodeficienza primitiva o secondaria Sintomi (il periodo d’incubazione varia dai 2 – 8 giorni) Inizialmente segni d’infezione delle vie aeree superiori: • Rinorrea • Starnuti • Tosse stizzosa • Lieve rialzo termico Dopo 3 – 5 giorni circa insorge all’improvviso: • Polipnea • Respiro fischiante • Irrequietezza • Difficoltà ad alimentarsi • Difficoltà respiratoria ingravescente con rientramenti al torace • Vomito/ diarrea • Febbre anche elevata All’esame obiettivo si evidenzia: Difficoltà respiratoria acuta (alitamento delle pinne nasali, tachipnea fino alla dispnea, crisi d’apnea accompagnata spesso da cianosi, rientramenti al giugolo – intercostali – sottocostali, prolungamento della fase espiratoria) Alla percussione del torace è presente iperfonesi diffusa All’ascoltazione: fischi e rantoli crepitanti, sibili e, nei casi più gravi, silenzio respiratorio Tachicardia (FC > 120/m) DIAGNOSI: La diagnosi di bronchiolite è soprattutto clinica ed epidemiologica (età, epidemia in comunità). Esami di laboratorio: Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) emogas analisi Esami radiologici Rx torace (non è obbligatorio ma consigliabile nei bambini più piccoli e nelle forme più gravi per escludere atalettasie estese) Diagnosi eziologia Metodi rapidi su tampone faringeo: - immunoenzimatici - immunofluorescenza N.B. il VRS può essere facilmente identificato nelle secrezioni naso-faringee mediante coltura e con la ricerca dell’antigene. PROVE DIAGNOSTICHE* RACCOMANDAZIONI COMMENTI Considerare l’utilità di una radiografia del torace. Ricerca immunoenzimatica del VRS per i pazienti da trattare con antibiotici o con ribavirina. Ricerca con l’immunofluorescenza per influenza A e B, parainfluenza tipo 1 e 3, adenovirus, per i pazienti molto gravi che risultino negativi per VRS. Elettroliti, es. emocromocitometrico e colturale del sangue non indicati di routine. Diagnosi virale se i suoi risultati possono modificare la prognosi e il trattamento. La diagnosi routinaria della ricerca immunoenzimatica del VRS non va eseguita durante le epidemie e per pazienti che abbiano i segni tipici di una polmonite batterica. La ricerca degli altri virus non è sempre indicata nei pazienti VRS negativi. La ricerca del micoplasma della B. pertussis con PCR e della clamidia mediante coltura, deve essere eseguita soltanto in pazienti con epidemiologia e sintomi compatibili, nei quali il VRS sia stato escluso. * da PM Adcock, 1998, modificata. Risulta evidente un quadro d’ipossiemia (SaO2 < 95%), e più di rado l’ipercapnia, quando i meccanismi respiratori di compenso (muscoli accessori della respirazione) cominciano ad essere insufficienti. L’ipossia è valutabile attraverso l’emogas analisi (anche su sangue capillare arterializzato) o tramite la saturimetria transcutanea. L’emogas analisi serve anche ad evidenziare un’eventuale ipercapnia e acidosi; indicazioni presumibili quando la FR è maggiore a 60/m e la PaO2 è inferiore a 60 mmHg. DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi differenziale va posta con altre situazioni, che, nel primo anno di vita, danno malattie respiratorie associate a respiro fischiante come: Malattie polmonari: Malattie non polmonari: asma broncopolmoniti fibrosi cistica inalazione di corpo estraneo patologie polmonari congenite cardiopatie congenite reflusso gastro-esofageo setticemia acidosi metabolica severa stridore laringeo il punteggio di Silvermann (10 = gravità massima) è di grande aiuto per seguire una bronchiolite. PUNTEGGIO DI SILVERMAN: 0 1 2 Alitamento delle pinne nasali Assente Lieve Evidente Retrazione toracica superiore Contemporaneamente espansione della parte superiore del torace e dell’addome Lieve depressione del torace, mentre l’addome si espande Movimento basculante. Il torace rientra mentre l’addome si espande Gemito respiratorio Assente Incostante Costante Rientramenti intercostali Assenti Lievi Marcati Retrazione xifoidea Assente Appena visibile Marcata Il seguente controllo clinico può dare un rapido quadro della gravità: • Bronchiolite LIEVE: buon colorito (in aria ambiente), FR < 40/min, si alimenta bene, SaO2 >95% • Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi (in aria ambiente), FR 40 – 70/min, qualche difficoltà nell’alimentarsi, SaO2 90 – 95% • Bronchiolite SEVERA: cianosi (in aria ambiente), FR > 70/min, non si alimenta, SaO2 < 90% CRITERI PER IL RICOVERO: FR > 70/m Lattante sofferente Cianosi Età < 3 mesi PaCO2 e PaCO3 , SaO2 < 90% Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio - prematurità - storia di pregresse apnee/cianosi - cardiopatie - pre-esistenti patologie N.B. Generalmente la bronchiolite è una malattia che guarisce nell’arco di 8 – 10 giorni (la mortalità è intorno ad 1%). Un lattante con bronchiolite lieve, precedentemente in buona salute può essere curato a domicilio sotto la stretta sorveglianza del pediatra. TERAPIA: OSSIGENOTERAPIA: L’ipossia può essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale, da preferire al catetere nasale, perché essa causa meno complicazioni, e alla capote che richiede un maggior consumo di O2. Utilizzare, se tollerati, mascherine (di misura adeguata!). L’ossigeno va riscaldato! La vaporizzazione fredda non ha dimostrato alcun beneficio e si accompagna ai rischi di polmonite nosocomiale. IDRATAZIONE: Se il bambino non si alimenta/idrata iniziare terapia infusoria tenendo conto del normale fabbisogno giornaliero di liquidi ed il suo mantenimento. L’uso dell’alimentazione con SNG aumenta il rischio di aspirazione! ADRENALINA è superiore, come attività, al salbutamolo nel ridurre la resistenza delle vie aeree. Nella bronchiolite è soprattutto sfruttato l’effetto che riduce la secrezione bronchiale e l’edema della mucosa. Va somministrata per via aerosol (ma va bene anche sottocute). Il dosaggio utilizzato va da 0,25 mg/kg/dose fino ad un massimo di 1mg/kg/dose per aerosol. Nel nebulizzatore l’adrenalina va diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume minimo di 3 ml (Longo, 1998). Nelle fasi iniziali la somministrazione va ripetuta ogni 2 ore, a seconda delle condizioni generali del bambino. MONITORAGGIO CARDIACO in pazienti che abbiano da 2 a 4 mesi MONITORAGGIO RESPIRATORIO per pazienti di età inferiore ai 2 mesi o che abbiano episodi di apnea. MONITORAGGIO OSSIMETRICO: continuo, per i pazienti con apnea, fino a quando le crisi non siano scomparse da 24 – 48 ore e per pazienti in ossigenoterapia. VENTILAZIONE MECCANICA in caso di: - insufficienza respiratoria (PaO2 < 55 – 40 mmHg), shock o apnea ricorrente - + compromissione dello stato mentale - acidosi respiratoria (PCO2 > 45 – 50 mmHg, pH arterioso ≤ 7,32) AL BISOGNO: ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI SALBUTAMOLO per aerosol 0,5 ml da dare se non risponde all’adrenalina. Non trova indicazione routinaria nella bronchiolite (Perlstein et al., 1999). RIBAVIRINA da somministrare nei bambini immunocompromessi o per un’incombente insufficienza respiratoria in bambini con malattie cardiopolmonari. Non sembra dotata di alcun effetto benefico, tanto meno sulla riduzione della mortalità (Tandolph et al., 1996). Da considerare in pazienti con PaO2 < 65 mmHg, SAT O2 < 90% e PaCO2 in aumento, pazienti intubati e pazienti in età inferiore di 6 settimane. Dei studi dimostrano modesti miglioramenti clinici, ma pochi studi la diminuzione della percentuale di complicazioni o delle giornate di ricovero. STEROIDI: non offrono alcun beneficio ai pazienti che sono affetti da bronchiolite tipica (Bulow et al., 1999). Corticosteroidi vanno somministrati ai pazienti che abbiano sofferto in precedenza di broncospasmo documentato, che non rispondano agli altri farmaci. Non hanno alcun effetto al primo episodio di respiro fischiante, legato alla bronchiolite. Nei lattanti con displasia broncopolmonare ed asma, gli steroidi sono utili per la loro azione sulla reattività delle vie aeree. ANTIBIOTICI: Le gravi infezioni batteriche (setticemia e polmonite) sono rare nei pazienti con infezioni da VRS. Gli antibiotici sono indicati se si sospetta una polmonite. L’otite media è una frequente complicanza che può essere trattata con antibiotici per bocca e può anche avere un’eziologia virale. La somministrazione empirica di antibiotici deve essere immediatamente sospesa se mancano le prove dell’infezione batterica soprattutto se si è in presenza di una precisa diagnosi virale! La fisioterapia toracica NON è indicata (Perlstein et al., 1999)! CRITERI PER DIMETTERE UN BAMBINO CON BRONCHIOLITE: Alimentazione adeguata Miglioramento della respirazione Mantenimento della SAT O2 a livelli uguali o superiori al 94% (PM Adcock, 1998) nell’aria ambientale o a basso flusso di O2 per via nasale. Nessun episodio di apnea nelle 24 ore precedenti se il bambino ha più di 6 mesi, e nelle 48 ore precedenti se il bambino ha meno di 6 mesi. Adeguati introiti orali per mantenere lo stato d’idratazione. Evitare in modo assoluto il fumo passivo! COMPLICANZE POST-DIMISSIONE: E’ possibile che anche dopo la dimissione il lattante che ha sofferto di bronchiolite, presenti ancora wheezing o che nel sonno abbia un numero di respiri superiore alla norma. L’uso della budesonide per nebulizzazione, sia durante la fase acuta che successivamente (anche per sei settimane dopo la dimissione), non ha determinato una riduzione del wheezing. Tra le complicanze immediate, soprattutto nei lattanti d’età inferiore ai 10 mesi, sono da tenere in considerazione le crisi d’apnea, di breve durata, con pericolo di SIDS, mentre la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze assai più rare. Le complicanze a medio e lungo termine comprendono: - iperreattività bronchiale (persistente per 6 – 7 settimane) - alterata funzione respiratoria (per 7 – 8 settimane e più) - wheezing ricorrente e asma Bibliografia: “La bronchiolite” di Claudio Robusto, U.O. Pediatria – Acqui Terme; “Diagnosi e trattamento della bronchiolite” a cura di Giorgio Bartolozzi, Dipartimento di Pediatria – Università di Firenze; “Virus Respiratorio Sinciziale” a cura di Giorgio Bartolozzi; “Bronchiolitis” – National Guidelines Clearing House. ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCHIOLITE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Alterazione degli scambi gassosi Alterata nutrizione (inferiore del fabbisogno) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Ansia/paura per il bambino e dei genitori Affaticamento Disturbo del modello di sonno Mancanza di conoscenze/informazione Definizione: La polmonite è un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi un’eziologia infettiva. È caratterizzata dalla presenza di liquido negli alveoli polmonari, con conseguenti gravi difficoltà della respirazione. FORME: a. Polmonite lobare: interessamento di uno o più lobi completamente consolidati. b. Polmonite bilaterale: interessamento di entrambi i polmoni. c. Polmonite interstiziale: interessamento dell’interstizio. d. Broncopolmonite: infiammazione contemporanea delle ultime ramificazioni dei bronchi (bronchioli) e delle cavità a fondo cieco (alveoli polmonari) che li chiudono; generalmente rappresenta l’estensione di una precedente bronchite o bronchiolite. È costituito da focolai multipli nel tessuto polmonare. Questi focolai sono generalmente bilaterali, si distribuiscono nei segmenti basali dei polmoni data la tendenza dei secreti a gravitare nei lobi inferiori. CLASSIFICAZIONE Polmoniti batteriche o “tipiche” (contratte per vie aerea ovvero per inalazione): PNEUMOCOCCO (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da un’infezione virale delle prime vie aeree) STAFILOCOCCO AUREO (è generalmente quella che si manifesta come complicanza di un’influenza nel corso delle grandi epidemie influenzali) KLEBSIELLA PNEUMONIAE (può causare quadri molto gravi) PSEUDOMONAS AERUGINOSA LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che può instaurare quadri molto gravi sino a compromettere altri organi ed apparati come quello sensorio) STREPTOCOCCO PNEUMONIAE Polmoniti non batteriche o “atipiche”da: VIRUS (v. influenzale, adenovirus, herpes virus, virus respiratorio sinciziale, ecc.) MYCOPLASMA PNEUMONIAE RICKETTSIA (Coxiella burnetii) = polmonite della febbre Q CLAMYDIA PNEUMONIAE SINTOMATOLOGIA – QUADRO CLINICO La polmonite può colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare più zone (broncopolmonite a focolai isolati o multipli). Nelle forme più estese può esservi insufficienza respiratoria con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite può associarsi a versamento pleurico. Indipendentemente dal fattore eziologico, la polmonite provoca dispnea, tachipnea, febbre e tosse. La tosse è presente in tutti i tipi di polmonite ma le secrezioni variano a seconda del microrganismo responsabile. Si osservano inoltre leucocitosi, ipossia e nei casi gravi cianosi. Polmonite batterica Polmonite non batterica – atipica Insorgenza rapida Febbre, brivido Dolore toracico Rx: infiltrati lobari Rx: infiltrati “a palla” Insorgenza graduale (non per virus) Condizioni generali non compromesse Cefalea, mialgia, malessere, febbre scarsa Rx: ispessimento peribronchiale e interstiziali Sovradistenzione polmonare APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Score di Danizon: Se la somma è superiore a 1 l'eziologia batterica (pneumococcica) è praticamente certa; se, invece la somma è inferiore a 1 la diagnosi di polmonite da Mycoplasma è praticamente certa. Generalmente lo score clinico dà un adeguato orientamento eziologico. Tuttavia recenti dati relativi e studi prospettici condotti nel nostro paese sulle broncopolmoniti di comunità in età pediatrica dimostrano che in una piccola percentuale dei casi lo score diventa in realtà meno affidabile. Caratteri Batterica Mycoplasma Esordio Acuto +1 Graduale -1 Febbre > 39°C +1 < 38°C -1 Tosse +/- +1 (se -) +++ -1 Stato generale “tossico” +1 Buono -1 Obiettività Soffio/nessun reparto +1 Rantoli subcrepitanti -1 Test rapido per agglutinine fredde Negativo +1 positivo -1 N.B.: Test rapido per agglutinine fredde: si mette due gocce di anticoagulante (dalla provetta di Quick) in una provetta da siero vuota, aggiungere due gocce di sangue, mettere nel ghiaccio (o in acqua ghiacciata), se entro 30 secondi compare un’agglutinazione pulverulenta la diagnosi è positiva per il mycoplasma. Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Clamydia e da Mycoplasma: Caratteri Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Incubazione 3 settimane < 2 settimane Contagio madre/figlio Raro Comune Tosse > 21 giorni 57% 28% Esordio Bifasico, lento Graduale Intensità clinica Minore (“bronchite”) Maggiore (“broncopolmonite”) Individuare i seguenti fattori per un corretto approccio: Età del paziente Epidemiologia locale Caratteristiche radiologiche Vaccinazioni effettuate Gravità della malattia In assenza d’isolamento del patogeno l’età del paziente è un criterio fondamentale di presunzione eziologica: Eziologia probabile definita in base all’età: LINEA GUIDA CANADESE: 1 – 24 mesi: virus respiratori, clamydia trachomatis 2 – 5 anni: streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae, stafilococco aureus, streptococco gruppo A 6 – 18 anni: mycoplasma pneumoniae, streptococco pneumoniae, virus respiratori Analisi del colore dell’espettorato: Anche se non ha valore diagnostico, la valutazione del colore dell’espettorato può fornire indicazioni sulle condizioni del paziente. • ESPETTORATO INCOLORE: processo non infettivo • ESPETTORATO GIALLO CREMOSO: polmonite da stafilococchi • ESPETTORATO VERDE: polmonite da pseudomonas • ESPETTORATO MARRONE ROSSASTRO: Klebsiella pneumoniae ESAMI EMATICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI: Rx torace TP ♣ PT Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) agglutinine a freddo e virus pneumotropi esame dell’espettorato (microbiologico) con antibiogramma emogas in caso di insufficienza respiratoria emocoltura TP ♣ PT L’esame radiologico consente la diagnosi di certezza di polmonite e può indirizzare verso l’agente eziologico. L’inizio del trattamento non è subordinato all’esito della radiografia del torace e non è necessario effettuare un controllo per valutare la guarigione. Un controllo Rx è raccomandato in caso di pazienti con deficit immunologici, versamento pleurico importante (o empiema) eventualmente drenato, sospetto di pneumatoceli o ascesso polmonare, stazionarietà o peggioramento del quadro clinico. NB: Le indagini diagnostiche raramente sono utili. Gli esami colturali sono spesso negativi o poco indicativi: l’emocoltura risulta positiva in un numero esiguo di casi, l’esame dell’escreato è praticamente impossibile nel bambino ed i tamponi nasali e faringei non danno alcun risultato utile ai fini diagnostici. TRATTAMENTO EMPIRICO DELLE BRONCOPOLMONITI DI COMUNITA’ Polmoniti di lieve e media gravità: Amoxicillina eventualmente associata all’acido clavulanico. In assenza di miglioramento clinico dopo 48 – 72 ore sostituire con macrolide. Polmoniti gravi: Cefalosporina di 3ª generazione per via parenterale. Quando il quadro clinico migliora: Cefalosporina di 3ª generazione per via orale (es. Ceftibuten 9 mg/ kg/ die, 1 somministrazione ogni 24 ore). In caso di bisogno si somministrano antipiretici, analgesici e ossigeno. Ricordarsi di: • Stimolare la tosse e la respirazione profonda per liberare le vie respiratorie • Se necessario: aspirare le vie respiratorie per rimuovere le secrezioni • Tenere il paziente in una stanza ben ventilata, evitando di esporlo a correnti d’aria • Evitare che si affatichi • Garantire un buon apporto di liquidi e calorie • Garantire una buona igiene del cavo orale COMPLICANZE: L’infezione può diffondere a vari organi per via ematica o per contaminazione crociata. Lo stress, che può compromettere il sistema immunitario, aumenta il rischio d’infezione. Lo shock settico, una complicanza particolarmente pericolosa, provoca collasso del microcircolo determinato dalle endotossine liberate dalla lisi batterica. Il ricovero è • obbligatorio se il bambino è grave • consigliato se è sotto l’anno di età anche se le condizioni generali non sono gravi. Se il bambino (> 1 anno) non appare grave, il trattamento domiciliare non richiederà esami radiologici né ematochimici. CRITERI PER VALUTARE LA GRAVITA’ DELLA POLMONITE • età < 6 mesi • necessità di ossigenoterapia • stato settico • distress respiratorio • versamento pleurico rilevante • peggioramento nonostante terapia antibiotica adeguata • da tenere conto anche di: presenza di uno stato di disidratazione vomito ripetuto inaffidabilità della famiglia Bibliografia: “Come curiamo le polmoniti nel bambino?” di Mario Renato Rossi; “Approccio diagnostico-terapeutico del pediatra di famiglia nelle infezioni delle basse vie aeree in Italia” di C. Gobbi; “La polmonite” della dott.ssa Francesca Gurnari; “Polmonite (e broncopolmonite)” – protocollo proposto da Dino Faraguna; “Problemi respiratori” – Masson Editori ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCOPOLMONITE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterata nutrizione (inferiore al fabbisogno) Alterazione della temperatura corporea Rischio di lesioni Deficit di conoscenze La diarrea è un sintomo comune a diverse malattie intestinali e non, che consiste nell’emissione di feci liquide o semiliquide, spesso con un aumento anche del numero di scariche. A prescindere dalla causa, una diarrea abbondante e/o prolungata può di per sé comportare problemi di idratazione (se acuta) e/o nutrizione (se cronica). Talvolta muco e/o sangue possono essere presenti nelle feci e sono segno dell’infiammazione intestinale. La prima preoccupazione, quindi,è di ristabilire un corretto equilibrio di liquidi e nutrienti. ACUTA = insorge improvvisamente e per brevi periodi. CRONICA = problema medico continuo e persistente. Cause della diarrea acuta in età pediatrica: Diarrea acuta infettiva può essere provocata da vari virus, batteri o parassiti. Per esempio dal Rotavirus, che causa una diarrea severa, spesso con vomito. Inizia con febbre, scombussolamento di stomaco e vomito seguiti da diarrea. Le scariche diarroiche possono essere modeste o gravi e generalmente durano dai 3 ai 9 giorni. Una diarrea grave con disidratazione colpisce, per lo più, bambini dai 3 ai 35 mesi d’età. Il rotavirus è altamente contagioso. La salmonella è un batterio che viene trasmesso alle persone tramite l’ingestione di cibi contaminati con feci animali. I cibi contaminati sono spesso d’origine animale (carne di manzo, pollo, latte o uova) ma anche le verdure possono essere contaminate. Questi cibi, solitamente, sembrano normali. Dopo 12-72 ore dall’infezione, la maggior parte delle persone infette, sviluppano diarree, febbre e crampi addominali. La durata della malattia è di 7 giorni circa. L’adenovirus generalmente si associa a flogosi delle prime vie aeree. Per quanto riguarda la diarrea è simile al rotavirus. Diarrea acuta parenterale si verifica in corso di infezioni che colpiscono altri apparati (es. inf. delle vie urinarie, otite, inf. delle vie aeree, ecc.) Diarrea acuta come manifestazione d’esordio o di recidiva di malattie croniche (intolleranze alimentari, morbo celiaca, ecc.) Diarrea acuta da malattie d’interesse chirurgico p. es. appendicite acuta (pseudodiarrea), morbo di Hirschsprung, invaginazione, ecc. Diarrea acuta indotta da farmaci (antibiotici, lassativi) Diarrea acuta come sintomo di malattie metaboliche (tirosinosi, intolleranza al fruttosio, ecc.) Diarrea acuta idiomatica Le più comuni cause in ogni età pediatrica sono le infezioni intestinali. Tuttavia per escludere le altre cause, di fronte ad un bambino con diarrea bisogna sempre verificare: se vi sono segni e sintomi d’infezione delle vie aeree (tosse di recente comparsa, otalgia, febbre) o di infezione (anche pregressa) delle vie urinarie. se il bambino assume farmaci (in modo particolare antibiotici) o se esistono segni di atopia (eczema, episodi di broncospasmo, ecc.) Come valutare correttamente il sintomo La diarrea dura nella maggioranza dei casi 2-3 giorni e si autolimita senza comportare delle conseguenze di rilievo se si sceglie una terapia adeguata. Tuttavia è necessario inquadrare con una certa rapidità la situazione tenendo conto di alcuni fattori per prendere una decisione terapeutica: La diarrea del piccolo lattante crea problemi più seri che nel bambino: infatti il lattante ha una quantità di acqua corporea in proporzione maggiore e una brusca diminuzione può, nel giro di poche ore creare una situazione clinicamente preoccupante. La gravità della diarrea può essere determinata attraverso diversi parametri che sono fondamentalmente anamnestici e clinici. Sintomi concomitanti: Vomito Dolori addominali Complicanze: Disidratazione Intolleranza al lattosio Il criterio che riguarda un calo ponderale uguale o superiore al 10% è il più attendibile di «gravità» della DISIDRATAZIONE che deve consigliare il ricovero se accompagnata da altre condizioni ed in modo particolare: In presenza di segni clinici di «grave» disidratazione (vedi protocollo disidratazione). In presenza di vomito incoercibile, tale da impedire la reidratazione orale. In presenza di compromissione del sensorio (sonnolenza o ipereccitabilità), shock e convulsioni. In presenza di febbre di tipo settico o di sangue macroscopico nelle feci. Questi sono quadri clinici rari se l’intervento terapeutico viene eseguito precocemente e correttamente. Sintomi della diarrea acuta: Nausea e/o vomito Febbre Feci liquide o semiliquide con presenza di sangue e/o muco Dolori addominali Cefalea Segni e sintomi dovuti alla disidratazione: - sete - oliguria - perdita di peso - cute secca con elasticità ridotta, mucose aride, occhi infossati Esami di laboratorio da richiedere: Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) coprocoltura per ricerca salmonella coprocoltura per ricerca adeno- e rotavirus nei casi più gravi: emogas analisi TRATTAMENTO: Il comportamento va centrato sul controllo (prevenzione ed eventualmente cura) del principale fattore di rischio e di patologia (indipendentemente dalle cause) che si accompagna alla diarrea: un’eccessiva perdita d’acqua e sali minerali. La terapia ha l’obiettivo di rimpiazzare le perdite fecali e ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico. Per la reidratazione vedi capitolo DISIDRATAZIONE! Patologia Caratteristiche delle feci Sintomi associati Infezione: Gastroenterite acuta da VIRUS Sciolte, sangue scarso, leucociti rari Sintomi respiratori, vomito BATTERI Sciolte/acquose, sangue variabile Vomito, febbre, convulsioni (Shigella), crampi addominali PARASSITI Variabili Coinvolgimento multisistemico, perdita di peso Malassorbimento postinfettivo Acquose, malassorbite con residui alimentari Nella fase di ripresa da una gastroenterite acuta Abbondanti Dolore addominale, crampi, vomito Extraintestinale: Infezione respiratoria Variabili Febbre, rinorrea Infezione delle vie urinarie Variabili Disuria, pollachiuria, stranguria Intossicazione: Antibiotici Ferro Antimetaboliti Sciolte, steatorrea (variabile) Vomito, anoressia, reazioni indesiderate ai medicinali Autoimmuni/allergiche: Colite ulcerosa Muco, pus, sangue, manifestazione notturna Tenismo, dolore addominale, febbre, perdita di peso, segni sistemici (artrite, ecc.) Enterite regionale (di Crohn) Sciolte, sangue (variabile), manifestazione notturna Dolore addominale, perdita di peso, febbre, complicanze perianale Allergia al latte Acquose, sangue (occulto o macroscopico) Vomito, anemia Intolleranza al glutine (morbo celiaco) Abbondanti, voluminose, chiare, schiumose Scarso accrescimento, anemia, vomito, dolore addominale Sindrome del colon irritabile Acquose, mucose nessuno ALIMENTAZIONE: L’alimentazione orale deve essere proseguita o comunque reinstaurata precocemente non appena completata la fase iniziale di reidratazione cioè circa dopo sei ore. Durante il periodo di terapia idrica, se il piccolo è allattato al seno, si deve incoraggiare la madre a continuare le poppate (se il piccolo ha fame e non vomita – in considerazione delle proprietà antimicrobiche e dell’assenza di rischio di allergie). Se il bambino non è allattato al seno, l’alimentazione andrebbe sospesa per un breve periodo di tempo. Dopo si può continuare con lo stesso latte. L’utilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio è ingiustificato in gran parte dei bambini con diarrea acuta di grado lieve o medio. Da ricordare che l’obiettivo principale è quello di ricostituire rapidamente (entro 24 ore) un normale apporto calorico-proteico e che tale obiettivo è incompatibile con restrizioni alimentari. L’Accademia Americana di Pediatria raccomanda di proseguire la formula con proteine del latte a concentrazione normale anche in lattanti di età superiore ad un mese con diarrea di grado lieve e/o moderata. Non esiste alcuna ragione per eliminare per periodi prolungati il latte, temendo la comparsa di una intolleranza al lattosio o alle proteine del latte vaccino. Infatti solo nel caso in cui si verifichi la recidiva di diarrea alla reintroduzione del latte andrebbe utilizzata una formula priva di lattosio in quanto s’è il sospetto (che dovrebbe essere confermato da un clinitest positivo sulle feci) che si sia instaurata una intolleranza secondaria al lattosio. Cibi permessi: riso e crema di riso e/o tapioca cereali pane tostato, grissini fette biscottate brodo di verdura o di legumi carne di manzo e vitello ai ferri pollame, coniglio e tutte le carni bianche pesce magro lessato prosciutto crudo senza grasso formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella) parmigiano reggiano verdure inizialmente lessate, poi anche crude, ma a piccole dosi (carote, patate) uova alla coque mela, banana olio d’oliva Cibi sconsigliati: pane, pasta, biscotti brodo di pollo latte intero (va eventualmente somministrato diluito a metà con l’acqua) formaggio fermentato burro salame, insaccati carne di maiale uova fritte o sode cacao e cioccolato fichi, fragole, frutti di bosco, prugne, cachi, albicocche, uva, susine frutta secca succhi di frutta bibite gassate TERAPIA FARMACOLOGICA: La terapia della diarrea è basata sulle seguenti strategie: 1) intervenire con sostanze che modificano la microflora intestinale (antibiotici) 2) intervenire con sostanze in grado di assorbire fluidi e/o tossine 3) intervenire sui processi di trasporto intestinale dell’ospite 4) intervenire con sostanze che modificano la motilità intestinale. Nella pratica clinica il presidio maggiormente utilizzato è la reidratazione, raramente si mette in atto la terapia farmacologia. Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N° 1, 2000 “Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta”;doctor pediatria N° 10, dic. ’97 “Terapia della diarrea acuta infantile”; I sintomi in pediatria: “il vomito e la diarrea” – di Federico Marchetti e Alessandra Tafani, Rivista dell’infermiere, 1991, 10, 2 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DIARREA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Diarrea Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Compromissione dell’integrità cutanea Alterazione del comfort Dolore La disidratazione è una carenza di acqua nell’organismo dovuta a perdita eccessiva (per diarrea profusa, vomito ripetuto, traspirazione eccessiva) o a insufficiente assunzione di liquidi. Segni e sintomi: Oliguria Apatia Difficoltà nel risveglio Lingua e bocca asciutte Secchezza e ridotta elasticità della pelle Infossamento dei bulbi oculari Aumento della temperatura corporea Valutazione della disidratazione La perdita di peso è un dato fondamentale perché una rapida perdita di peso corrisponde ad una perdita di acqua, conferma la disidratazione e permette di valutarla. Disidratazione lieve o benigna: La perdita di peso è al di sotto del 5%, il bambino deve essere attentamente sorvegliato per evitare un aggravamento sempre possibile. Disidratazione moderata: La perdita di peso è tra il 5 ed il 10%, è ben tollerata ma le sue manifestazioni cliniche impongono una rapida reidratazione. Disidratazione grave: La perdita di peso è tra il 10 ed il 15%, la reidratazione deve avvenire con urgenza per via endovenosa. Oltre il 15% si è in pericolo di vita! PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLA DISIDRATAZIONE I disturbi del volume e della composizione dei fluidi corporei necessitano di un trattamento teso a mantenere o ripristinare le condizioni di normalità. Questo tipo di intervento si attua mediante: 1) Apporto del fabbisogno di mantenimento 2) Correzione dei deficit di volume ed elettrolitici 3) Reintegrazione delle perdite anormali che persistono Peso corporeo Volume (1) Sodio Potassio Cloro Fino a 10 kg 100 ml/kg 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg (1) Per ogni grado di febbre oltre i 37°C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%. STIMA DELLA DISIDRATAZIONE NB: Una frequenza cardiaca superiore di 20 battiti al minuto rispetto alla FC normale per l’età è patologico! REIDRATAZIONE PER VIA PARENTERALE La prima fase del trattamento consiste nell’espansione rapida del volume circolante, con lo scopo di prevenire lo shock, se il deficit di volume è grave, e di migliorare la funzione renale. Soluzione fisiologica 1° ora da 10 a 20 ml/kg Ringer lattato* Albumina al 5%: 10 ml/kg (lattanti malnutriti, ipernatremici in stato di shock) La soluzione fisiologica e il Ringer lattato sono utili per l’espansione transitoria dello spazio intravascolare. La fase successiva del trattamento ha lo scopo di correggere il deficit, garantire un apporto di mantenimento e, quando richiesto, reintegrare le perdite in corso (10 ml/kg). *Il Ringer lattato ha un rapporto Na+/Cl- più fisiologico (1,17:1) e ha una concentrazione di Na+ lievemente più basso (130 mEq/l) rispetto alla soluzione fisiologica, inoltre contiene calcio, potassio e lattato. Entità della disidratazione Lieve Moderata Grave Calo ponderale – lattanti 5% 10% 15% Calo ponderale – bambini 3% - 4% 6% - 8% 10% Frequenza cardiaca Normale Lievemente accelerato Molto aumentato Pressione arteriosa Normale Da normale a >10mmHg di variazione in ortostatismo Shock in ortostatismo Comportamento Normale Irritabile, più assetato Da iperirritabile a letargico Sete Modesta Moderata Intensa Mucose Normali Secche Aride Lacrimazione Presente Ridotta Assente, occhi infossati Fontanella anteriore Normale Normale – infossata Infossata Vena giugulare esterna Visibile in posizione supina Non visibile senza compressione sovraclaveare Non visibile nemmeno con compressione sovraclaveare Cute (meno utile in bambino >2aa) Riempimento capillare >2 sec. Riempimento capillare rallentato, 2-4 sec. (turgore ridotto) Riempimento capillare molto ritardato (>4 sec) e lento; cute fredda, acrocianotica, o marezzata Peso specifico urinario > 1.020 > 1.020; oliguria Oliguria o anuria Sottrarre la quantità infusa al volume totale calcolato per la giornata REIDRATAZIONE PER VIA ORALE La terapia con liquidi per via orale è efficace, anche in presenza di vomito o diarrea persistenti. Nella maggior parte dei pazienti con una gastroenterite e senza disidratazione o con una disidratazione moderata, la terapia reidratante per via orale è più che sufficiente. In caso di vomito la soluzione gluco-salina va offerta al bambino in dosi piccole e frequenti e a temperatura relativamente fredda. TIPI DI SOLUZIONE PER LA REIDRATAZIONE ORALE Soluzioni reidratanti di mantenimento: Utilizzati sia dopo la reidratazione per via parenterale che nelle fasi precoci di una forma diarroica per prevenire la disidratazione. Soluzioni reidratanti per via orale: Elevato contenuto di sodio. La soluzione reidratante orale (ORS) ideale per il bambino con gastroenterite acuta è quella raccomandata dalla Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN). Composizione della soluzione reidratante secondo l’ESPGHAN Glucosio 13 – 20 g/l 74 – 111 mmol/l Na+ 60 mEq/l K+ 20 mEq/l Cl- 25 – 60 mEq/l Citrato 10 mmol/l Altri anioni 0 mEq/l Kcal/l 58 – 80 Osmolarità 200 – 250 mOsm Rapporto glucosio/Na+ 1,2 – 1,8 Linee guida per la reidratazione orale: Il senso della sete è un efficace regolatore dell’introduzione di liquidi. L’offerta di ORS “ad libitum” è quindi sufficiente ad assicurare un’adeguata idratazione nella maggioranza dei casi. Di seguito sono riportati gli elementi per un calcolo preciso dei fabbisogni. Nei casi di disidratazione lieve il volume da somministrare nelle prime 24 ore (comprensivo di mantenimento e riparazione perdite) può essere approssimato a 150ml/kg/die sotto i 12 mesi ed a 100ml/kg/die sopra i 12 mesi: di questo volume è opportuno che almeno la metà sia somministrata nelle prime 6-8 ore. Dettaglio dei fabbisogni A) Mantenimento (in 24 ore) Peso corporeo Volume (1) Fino a 10 kg 100 ml/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 (1) Per ogni grado di febbre oltre i 37°C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%. B) Riparazione perdite pregresse (in 4-6 ore): 100 ml per ogni 100 g di perdita stimata C) Riparazione delle perdite subentranti: rivalutare il paziente ogni 6-12 ore, a seconda della gravità della diarrea, ed aggiungere la perdita stimata in questo intervallo al volume programmato per l’intervallo successivo. ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DISIDRATAZIONE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale Definizione: l’epiglottite è determinata da un’infiammazione batterica che provoca edema delle strutture sopraglottiche ed ha una evoluzione rapida. Di solito colpisce una fascia d’età tra i due e i sette anni. N.B. L’epiglottite rappresenta un’emergenza respiratoria che richiede l’intubazione in tutti i casi. Deve essere diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente l’anestesista che dovrà intubare il bambino. CAUSE: Haemofilus influenzae (meno comune dopo l’introduzione del vaccino) Streptococco β emolitico Stafilococco aureo Streptococco pneumoniae poco comuni Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N° 1, 2000 “Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta”; doctor pediatria N° 10, dic. ’97 “Terapia della diarrea acuta infantile”; I sintomi in pediatria: “il vomito e la diarrea” – di Federico Marchetti e Alessandra Tavani; Pediatrics in Review Vol. 7, N° 2 Aprile 1997 “Fluidi ed elettroliti – Aspetti clinici” di Jospe e Forbes. SEGNI E SINTOMI: Mal di gola accompagnata da febbre alta nell’arco di alcune ore (<12): disfagia, dispnea, disfonia, scialorrea dispnea disfonia disfagia scialorrea assente la tosse spontanea, lo stridore inspiratorio, se presente, è lieve rispetto al Croup il bambino appare sofferente ed agitato l’aspetto generale del bambino è da stato tossico presenta rientramenti sopraclaveari, substernali e intercostali assume una posizione seduta eretta (non vuole stare sdraiato). mantiene la bocca aperta, con testa e tronco estesi e con movimenti in avanti della mandibola per massimizzare l’entrata dell’aria. La presenza di cianosi ottundimento del sensorio o estrema agitazione sono segni di grave compromissione generale. la radiologia con proiezione laterale delle vie aeree mostra il classico “segno del pollice” (che si osserva a livello dell’osso ioide). N.B. Evitare di visualizzare l’epiglottide con abbassalingua che può provocare una repentina ostruzione delle vie aeree. Mantenere il bambino nella situazione più quieta possibile Controllare la SaO2 Evitare interventi diagnostici e terapeutici prima di aver definito il trattamento necessario per il mantenimento delle vie aeree. DOPO AVER STABILIZZATO LE VIE AEREE: idratare somministrare O2 somministrare antibiotici Esami diagnostici – ematici: Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) emocoltura Rx DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EPIGLOTTITE E CROUP Epiglottite Croup • esordio acuto e fulminante • Esordio acuto • Tosse abbaiante insolita • Tosse abbaiante caratteristica • L’epiglottide è notevolmente edematoso, di color rosso ciliegia • L’epiglottide può essere eritematosa • La radiografia del collo mostra un’epiglottide di volume aumentato e la distensione dell’ipofaringe. • La radiografia del collo mostra un restringimento sottoglottideo e un’epiglottide di normali dimensioni. ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO Bibliografia: «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore. «Laringite» a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. «Croup» Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003 8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON EPIGLOTTITE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Liberazione inefficace delle vie aeree Compromissione della deglutizione Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Ansia Rischio elevato di soffocamento Deficit di conoscenze SOSPETTA EPIGLOTTITE CERTA INCERTA INSTABILE - ventila con maschera - attiva l’anestesista per es. vie aeree e intubazione o cricotirotomia - intuba il bambino se non puoi aspettare i consulenti STABILE - mantieni in posizione confort - supplementazione di O2 - evita procedure aggressive - attiva l’anestesista STABILE - mantieni in posizione confort - supplementazione di O2 - evita procedure aggressive - attiva l’anestesista - visualizzazione diretta o radiografia laterale collo in ambiente protetto INSTABILE - mantieni in posizione confort - supplementazione di O2 - evita procedure aggressive - attiva l’anestesista - intuba il bambino se non puoi aspettare i consulenti Definizione: La febbre è un rialzo termico dovuto ad un diverso «resetting» del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore, ridotta termolisi. In questo senso la febbre si distingue da altre forme di ipertermia, in particolare, restando alla pediatria, dall’ipertermia del colpo di calore e dall’ipertermia da incubatrice, in cui il calore del corpo aumenta passivamente per eccesso della temperatura nell’ambiente circostante, oppure dall’ipertermia per difetto di termolisi come nella displasia ectodermica (una malattia congenita con difetto della produzione di germi dentari e di ghiandole sudoripare, con difetto di termolisi da evaporazione), o come nella focolomia, con difetto di termolisi da irradiazione e da convezione, o anche dall’ipertermia per eccesso di produzione, come da quella da sforzo sportivo. rialzo termico: tra i 37°C – 37,9°C (37,5°C - 38,4°C rettale) febbre: tra i 38°C – 40,9°C (38,5°C – 41,4°C rettale) iperpiressia: uguale o superiore ai 41°C (41,5°C rettale) Tipologia della febbre: Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo può essere visualizzato graficamente attraverso la curva termica. A seconda dell’andamento di quest’ultima, si identificano i seguenti tipi di febbre: Febbre intermittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali (p.es. sepsi, ascessi, peritonite, infezioni batteriche). Febbre remittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere valori normali (p.es. infezioni batteriche e virali) Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a 0,5°C (p.es. sesta malattia, tifo). Possibilità terapeutiche: Ci si può valere di diverse modalità terapeutiche che si possono reciprocamente integrare: A. Garantire un abbondante apporto di liquidi all’organismo: Questa misura è sempre necessaria ed importante! Si deve favorire, e nei rari casi in cui non c’è, stimolare, il desiderio del bambino a bere più del normale, tutto ciò che gli piace: acqua, latte, succhi, ecc. Se questo non è possibile si inizia una terapia infusoria (vedi protocollo “Disidratazione”). B. Diminuire la temperatura con l’aiuto di farmaci: a. Farmaci antipiretici non dotati di effetto antinfiammatorio Il paracetamolo rappresenta quello di prima scelta, in quanto presenta una buona azione antipiretica ed un’ottima tollerabilità. Il dosaggio consigliato è di 10-15 mg/kg come prima dose, e di 7-12mg/kg per dosi successive da ripetere eventualmente ogni 4-6 ore. b. Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio L’iboprofene: somministrazione orale per lattanti e bambini di età compresa fra 6 mesi (o di peso < a 7 kg) e 12 anni; la dose consigliata è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. L’acido acetilsalicilico: la dose consigliata è di 10 mg/kg eventualmente ripetibile ogni 6 ore. Il suo uso è sconsigliato nei bambini di età < 1 anno per la possibile comparsa di effetti tossici, ed in quelli affetti da asma bronchiale ed orticaria. Non andrebbe somministrato in corso di epidemie di varicella ed influenza per possibile associazione con la sindrome di Reye che si verificherebbe più frequentemente in corso di queste malattie virali trattate con aspirina. I metodi fisici come il ghiaccio i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente il salire della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare “programmate” per aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo “termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). NB: I metodi di raffreddamento sono: vestiario leggero, diminuire la temperatura dell’ambiente, impacchi freschi e bagnati da eseguire solo un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico. ESAMI DA RICHIEDERE in caso di febbre senza segni di infezione localizzata: Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) tamponi naso-faringeo urinocoltura emocoltura Modalità di misurazione: La temperatura corporea non va misurata al risveglio, subito dopo i pasti o dopo uno sforzo fisico. La temperatura rettale, comunemente rilevata con un termometro di vetro a mercurio lasciato in sito per 3 minuti, è altamente correlata alla temperatura corporea interna (esclusi i casi di diarrea!). La temperatura ascellare va rilevata nei bambini più grandicelli, a contatto con la pelle che deve essere asciutta, tenendo il termometro in posizione per 7-10 minuti. N.B.: Per avere dei dati precisi e per osservare l’andamento della temperatura corporea è necessario rivelarla sempre con la stessa modalità. SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI DEL BAMBINO CON FEBBRE Punteggio CRITERI CLINICI 1 (NORMALE) 2 (POCO COMPROMESSO) 3 (MOLTO COMPROMESSO) Qualità del pianto Vivace, di tonalità normale. Oppure è contento, non piange. Pianto lamentoso o con singhiozzi. Pianto debole o di tonalità alta. Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo, poi smette. Piange a intermittenza. Continua a piangere o reagisce violentemente. Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente. Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo. Sonno profondo o insonnia. Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche. Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro. Idratazione Cute e mucose normoidratate. Mucosa orale un po’ asciutta. Cute e mucose aride. Occhi cerchiati. Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione. Brevi sorrisi. Attenzione breve. Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione. Un’attenta valutazione delle condizioni cliniche del bambino è fondamentale. Sulla base di sei criteri clinici, alcuni autori della Yale University di Rochester hanno definito uno score. Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione batterica grave, mentre un punteggio uguale o superiore a 16 è un rischio elevato. Bibliografia: Pediatrics in Review Vol.9 N° 2 Aprile 1999 La Febbre – Mc Carthy; Rivista dell’infermiere, 1991, 10, 1; Medico e bambino Vol.18, n° 8 31 ottob.’99 «La febbre e il sul laboratorio» di Franco Panizon; “Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di infezione localizzata” di Franca Parizzi - Area pediatrica – Periodico mensile N° 9/2001 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON FEBBRE La febbre è un rialzo termico dovuto ad una diversa taratura del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore e ridotta termolisi. rialzo termico: tra i 37°C - 38°C (37,5°C - 38,5°C rettale) febbre: tra i 38°C – 40,9°C (38,5°C – 41,4°C rettale) iperpiressia: uguale o superiore ai 41°C (41,5°C rettale) I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE Raccolta dei: dati oggettivi dati soggettivi II) DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO a) Rischio di alterazione della temperatura corporea correlata ad una malattia, un trauma, caratterizzata da: − un aumento della temperatura corporea al di sopra dei parametri normali − cute arrossata e calda − aumento della FR − aumento della FC b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormale perdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione profusa caratterizzato da: − aumento della temp. corp. − cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticità − aumento della FC − aumento della FR − oliguria − infossamento dei bulbi oculari c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazione profusa, brivido. Complicanza potenziale: Convulsione ritorno della temperatura corporea ai parametri normali assenza di disidratazione con bilancio idrico equilibrato comfort ottimale III) INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA Controllare la temperatura corporea per via rettale nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno). Controllare lo stato di malessere e di letargia e confrontare con i valori normali rispetto all’età e con la malattia. Controllare la temp. corp. ogni 2 ore circa. Fornisce informazioni sui cambiamenti della temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilità a fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione non è stabile (regolato dall’ipotalamo). La temperatura nei lattanti e bambini risponde ad un’infezione con alti e rapidi aumenti e si surriscaldano quando la temperatura dell’ambiente cambia, per attività fisica, per il pianto e per l’emotività. Il meccanismo di termoregolazione è immaturo fino ai 8 anni. Sbalzi improvvisi della temp. corp. possono Non c’è temperatura specifica che necessita trattamento, il motivo per il quale si tratta la febbre è per lo sconforto che può dare (escluso l’ipertermia). Somministrare paracetamolo o ibuprofene quando la temperatura corporea è uguale o superiore ai 39°C rettale o 38,5°C ascellare. Ricontrollare la temperatura corporea circa 30-45 minuti dopo la somministrazione. I metodi di raffreddamento come vestiario leggero, esposizione, diminuire la temperatura dell’ambiente e impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo se eseguiti un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico. Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati nei bambini con iperpiressia. Somministrare liquidi per via orale o e.v., a seconda delle condizioni del bambino. Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo (soprattutto le estremità) con coperte, ecc., aumentare la temperatura dell’ambiente. Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e tranquillo. Invitare i genitori a portare dei giochi/giocattoli da casa ed a mantenere, il più possibile, la routine domiciliare. Se il bambino in precedenza ha avuto convulsioni febbrili, somministrare antipiretici quando la temperatura corporea raggiunge i 37,5°C ascellare o 38°C rettale. provocare convulsioni. Diminuisce la temperatura corporea (abbassa la taratura). Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo i metodi di raffreddamento possono essere benefici. I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente la febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolari “programmate” per aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo “termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono utilizzati solo su bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). Mantiene l’idratazione quando c’è una perdita di liquidi attraverso l’iperpiressia o l’ipertermia. I brividi aumentano le richieste metaboliche e di conseguenza producono più calore; è un meccanismo naturale dell’organismo mantenere la taratura alta producendo così più calore. Diminuisce l’esigenze metaboliche. Fornisce conforto e facilita l’ospedalizzazione del bambino garantendo, nel limite possibile, le abitudini domiciliari. Previene eventuali sbalzi di temperatura con conseguente convulsione. Posologia consigliata per la somministrazione di: III) DOCUMENTAZIONE: Osservazione dei disturbi fisici. Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti. La temperatura del bambino (registrato ogni 4 ore). Peso corporeo giornaliero Diuresi con peso specifico delle urine Registrazione del bilancio idrico Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione degli antipiretici Valutazione dei risultati attesi IV) EDUCAZIONE TERAPEUTICA Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalità e tecnica per rilevare la temperatura corporea. Informare i genitori sulla differenza tra ipertermia e iperpiressia. Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione. Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile. Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici. Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della febbre. TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di PARACETAMOLO Peso Sciroppo Supposte 6 – 8 kg 3 ml o cc ½ da 125 mg 9 – 12 kg 6 ml 1 da 125 mg 13 – 18 kg 8 ml ¾ da 250 mg 19 – 22 kg 10 ml 1 da 250 mg 23 – 24 kg 15 ml ¾ da 500 mg più di 35 kg 1 compressa da 500 mg 1 da 500 mg Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 4 – 6 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e crea disturbo al bambino. TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di IBUPROFENE Peso Sospensione orale 7 – 10 kg 150 mg (2,5 ml) 11 – 15 kg 300 mg (5 ml) 16 – 20 kg 450 mg (7,5 ml) 21 – 28 kg 600 mg (10 ml) 29 – 40 kg 900 mg (15 ml) Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 8 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e crea disturbo al bambino. V) INDICATORI DI RISULTATO: Ritorno della temperatura corporea nella norma Il genitore: − controlla la temp. corp. ogni 2 – 4 ore circa se il bambino è ammalato, utilizzando la tecnica corretta; − registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra; − è in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalità) gli antipiretici; − mantiene la temperatura dell’ambiente a livelli consigliati; − veste il bambino in modo corretto; − mantiene l’idratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre; − riferisce temp. elevata che persiste per più di 24 ore ed eventuali sintomi associati al pediatra; − utilizza degli interventi appropriati (p.es. mezzi fisici) a seconda del tipo e gravità della febbre o dell’ipertermia ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON CONVULSIONI FEBBRILI Viene definita come convulsione febbrile semplice una «convulsione generalizzata, della durata di meno di 15 minuti, che avvenga solo una volta in un periodo di 24 ore in un bambino con febbre, che non abbia segni d’infezione intracranica». Ne deriva che un bambino che abbia in atto una meningite acuta febbrile, accompagnata da convulsioni, non può essere diagnosticato come un bambino che abbia una convulsione febbrile semplice, in quanto in lui la convulsione trova una sua ragion d’essere nel processo flogistico a carico delle meningi, con conseguente sofferenza dell’encefalo sottostante. Tutte le convulsioni febbrili che non rispondano alla definizione sopra riportata sono dette convulsioni febbrili complesse: esse sono rappresentate da crisi che durino oltre i 15 minuti, che siano asimmetriche o che si ripetano più volte nelle 24 ore. CARATTERISTICHE: sono presenti nella prima – seconda infanzia (sei mesi – sei anni), il periodo di maggior incidenza è intorno al secondo anno di vita; spesso nelle famiglie vi è un parente che ha avuto convulsioni febbrili durante l’infanzia; durante la crisi, il bambino presenta clonie, può diventare rigido oppure atonico e perdere conoscenza; possono ripetersi col ripetersi degli episodi febbrili. I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE Raccolta dei: dati oggettivi dati soggettivi II) DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO a) Rischio di alterazione della temperatura corporea correlata a una malattia, un trauma, caratterizzato da: − un aumento della temperatura corporea al di ritorno della temperatura corporea ai parametri normali Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria in famiglia – UTET periodici; Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. – Un pediatra per amcio, Settembre 2001 sopra dei parametri normali − cute arrossata e calda − aumento della FR − aumento della FC b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormale perdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione profusa caratterizzato da: − aumento della temp. corp. − cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticità − aumento della FC − aumento della FR − oliguria − infossamento dei bulbi oculari c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazione profusa, brivido. d) Rischio elevato di lesione correlato a traumi accidentali durante la crisi convulsiva e) Rischio elevato di soffocamento correlato a rilasciamento della lingua e del riflesso faringeo secondario ad alterazione dell’innervazione muscolare e diminuita capacità di espellere le secrezioni. assenza di disidratazione con bilancio idrico equilibrato garantire il comfort evitare lesioni causati dalle clonie durante la crisi mantenere libere le vie aeree III) INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA Controllare la temperatura corporea per via rettale nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno). Controllare lo stato di malessere e di letargia e confrontare con i valori normali rispetto all’età e con la malattia. I metodi di raffreddamento come vestiario leggero, esposizione, diminuire la temperatura dell’ambiente e impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo se eseguiti un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico. Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati nei bambini con iperpiressia. Nei bambini con precedenti episodi di convulsioni Fornisce informazioni sui cambiamenti della temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilità a fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione non è stabile (regolato dall’ipotalamo). La temperatura nei lattanti e bambini risponde ad un’infezione con alti e rapidi aumenti e si surriscaldano quando la temperatura dell’ambiente cambia, per attività fisica, per il pianto e per l’emotività. Il meccanismo di termoregolazione è immaturo fino ai 8 anni. Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo i metodi di raffreddamento possono essere benefici. I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente il salire della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare “programmate” per aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo “termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). La temperatura deve essere controllata febbrili: controllare temperatura corporea ogni due ore circa, somministrare antipiretici quando la temperatura corporea raggiunge i 38°C nel retto o 37.5°C all’ascella. Durante la crisi convulsiva: mantenere pervie le vie aeree tramite suzione, estendere il collo con una dolce flessione posteriore della testa, da attuare con una mano, mentre con l’altra si solleva l’angolo mandibolare; oppure l’apertura delle vie aeree può essere ottenuta anche con la manovra di sollevamento della mandibola, da attuare con ambedue le mani, ponendosi posteriormente alla testa del bambino, utilizzare cannula di Mayo se occorre. controllare colorito cutaneo (pallore, arrossamento, cianosi); controllare frequenza cardiaca; osservare per segni di distress; controllare PAO; controllare glicemia; avere sempre a portata di mano ossigeno, ambu e l’aspiratore (set urgenze); Posizionare il bambino di fianco, mettere cuscini intorno al letto o lettino. Evitare di contenere il bambino o di inserire oggetti estranei in bocca, togliere ev. oggetti estranei dalla bocca, maneggiare con gentilezza. Liberare il bambino da vestiti troppo stretti, appoggiare il bambino per terra se non si trova a letto e sistemare qualcosa di morbido sotto la testa. Durante la convulsione non lasciare solo il bambino, quando si sveglia orientarlo, dopo la convulsione lascialo riposare e dormire. Somministrare anticonvulsivi. MICRONOAN per via rettale: Uda 5mg. se il bambino ha meno di tre anni Uda 10mg. se il bambino ha più di tre anni. La somministrazione è ripetibile dopo 5 minuti se la convulsione persiste! Somministrare liquidi per via orale o e.v., a seconda delle condizioni del bambino. Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo (soprattutto le estremità) con coperte ecc., aumentare la temperatura ambiente. Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e tranquillo. frequentemente per somministrare gli antipiretici all’inizio del rialzo termico perché gli sbalzi improvvisi della temperatura corporea possono provocare convulsioni. Per evitare fenomeni d’abingestis e per favorire la ventilazione. Fornisce informazioni su una possibile ostruzione o aspirazione delle secrezioni. La posizione permette la fuoriuscita di secrezioni e mantiene le vie aeree libere, i cuscini proteggono il bambino da eventuali lesioni che può procurarsi durante la convulsione. La contenzione può dare luogo a fratture, inserire oggetti in bocca favorisce l’ingestione o aspirazione involontaria d’oggetti estranei. Previene lesioni da caduta. Previene lesioni e fornisce un supporto psicologico. Gli anticonvulsivi bloccano l’attacco e prevengono altri, gli antipiretici diminuiscono la temperatura. Mantiene l’idratazione quando c’è una perdita di liquidi attraverso l’iperpiressia o l’ipertermia. I brividi aumentano le richieste metaboliche e di conseguenza producono più calore; è un meccanismo naturale dell’organismo mantenere la taratura alta producendo così più calore. Diminuisce l’esigenze metaboliche. IV) DOCUMENTAZIONE: Osservazione dei disturbi fisici. Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti. La temperatura del bambino (registrato ogni 2 ore). Peso corporeo giornaliero Diuresi con peso specifico delle urine Registrazione del bilancio idrico Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione degli antipiretici Valutazione dei risultati attesi V) EDUCAZIONE TERAPEUTICA Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalità e tecnica per rilevare la temperatura corporea. Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione. Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile. Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici. Istruire i genitori sulle informazioni da riferire al pediatra. Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della convulsione febbrile e della febbre. VI) INDICATORI DI RISULTATO: Ritorno della temperatura corporea nella norma Il genitore: - controlla la temp. corp. ogni 2 ore se il bambino è ammalato, utilizzando la tecnica corretta; - registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra; - è in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalità) gli antipiretici e l’anticonvulsivo (es. Micronoan); - mantiene la temperatura dell’ambiente a livelli consigliati; - veste il bambino in modo corretto; - mantiene l’idratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre. Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria di famiglia – UTET periodici. Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico – Settembre 2001.,. Pediatria per l’ospedale, Trattamento delle crisi convulsive acute e dello stato di male epilettico – G. Bartolozzi, P. Busoni, M. Lini, M. Peral MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI CONVULSIVE PROLUNGATE* FISIOLOGIA SISTEMICA CONVULSIONI PER < 30 MINUTI CONVULSIONI PER ≥ 30 MINUTI FORME REFRATTARIE (ORE) Pressione arteriosa aumentata diminuita ipotensione Ossigeno arterioso diminuito diminuita ipossiemia CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnea Liquidi polmonari aumentati aumentati edema polmonare Attività autonomica aumentata aumentata aritmie Temperatura aumentata aumentata di 2°C febbre, iperpiressia MODIFICAZIONI METABOLICHE CONVULSIONI PER < 30 MINUTI CONVULSIONI PER ≥ 30 MINUTI FORME REFRATTARIE (ORE) pH diminuito variabile acidosi Lattato aumentato aumentato acidosi lattica Glucosio aumentato normale o aumentato ipoglicemia Potassio aumentato o normale aumentato iperpotassiemia Creatin Fosfochinasi normale aumentata insufficienza renale CENTRALE CONVULSIONI PER < 30 MINUTI CONVULSIONI ≥ 30 MINUTI FORME REFRATTARIE (ORE) Flusso ematico cerebrale aumentato del 90% aumentato del 300% edema cerebrale Consumo d’O2 cerebrale aumentato del 300% aumentato del 300% ischemia cerebrale Situazione d’energia cerebrale compensata caduta deficit, ischemia *da RC Tasker 1998, modificata Definizione: Presenza di batteriuria significative, nelle urine prelevate sterilmente, sia asintomatico sia associata a sintomi di cistite, pielonefrite o setticemia. Le vie urinarie, dai reni alla vescica, sono normalmente sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche provenienti dall’uretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilità comprendono l’acidità urinaria, un flusso urinario senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri uretero-vescicali e uretrali integri, la barriera immunologica e le mucose. L’alterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori predisponenti di infezioni delle vie urinarie (IVU). CAUSE: BATTERI: Escherichia coli (responsabile di > 75% dei casi di IVU nell’età pediatrica) Klebsiella gram negativi Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Enterococchi (streptococchi di gruppo D) gram positivi Stafilococchi coagulasi-negativi VIRUS: Funghi Micobatteri raro Adenovirus cistite emorragica Nei neonati i fattori predisponenti per l’IVU sono: - malformazioni ed ostruzioni delle vie urinarie - prematurità - cateteri vescicali Dopo il periodo neonatale (bambini piccoli ed in età scolare) i fattori sono: - brevità dell’uretra nelle femmine - malformazioni delle vie urinarie (es. ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni uretrali) - stipsi - ristagno urinario - malattia di Hirschsprung - cateteri vescicali Altri fattori a rischio: - deficit di IgA - diabete - traumi - rapporti sessuali negli adolescenti SEGNI E SINTOMI Neonato: la sintomatologia non è specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale. - scarsa alimentazione - arresto dell’accrescimento - lieve ittero - letargia - vomito - ipotermia - febbre - diarrea Lattanti / bambini piccoli: sintomatologia aspecifica - anoressia - scarso accrescimento ponderale - disturbi gastroenterici (vomito, diarrea, dolore addominale) - febbre - irritabilità - urine maleodoranti - pianto durante la minzione - arrossamento all’interno delle cosce Bambini > 2 anni: si può presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite CISTITE: - disuria - pollachiuria - incontinenza - ritenzione urinaria - dolore in sede sovrapubica - enuresi - prurito - urine maleodoranti - ematuria PIELONEFRITE: - sintomi della cistite + febbre alta brividi dolore e dolorabilità costo-vertebrale TIPI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE: A) BATTERIURIA ASINTOMATICA: è una condizione benigna caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e dall’ assenza di sintomi. NON RICHIEDE TRATTAMENTO (fatta eccezione per i soggetti immunodepressi). B) INFEZIONE URINARIA BASSA SINTOMATICA O CISTITE ACUTA: può essere favorita da fattori locali (inf. vaginali e/o del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra, ecc.). La febbre è generalmente poco frequente (<38°C), presenti i disturbi minzionali. Nel lattante la sintomatologia è in genere aspecifica. Può essere presente macroematuria, con o senza coaguli, alla fine della minzione. La VES e la PCR sono, solitamente normali o lievemente alterati. C) INFEZIONE URINARIA BASSA RICORRENTE: spesso associata a disfunzioni vescicali e dello sfintere uretrale esterno. Nel 30-40% dei casi si associano a reflusso vescico-uretrale (grado lieve). Frequente la concomitanza con vulvo-vaginiti, sinechie delle piccole labbra, fimosi, stipsi e ossiuriasi. Il trattamento comprende antibiotico, rieducazione minzionale e farmaci regolatori della muscolatura vescicale. D) INFEZIONE URINARIA ALTA O PIELONEFRITE ACUTA (PNA): si presenta con febbre elevata, talvolta con brividi e dolore lombare o addominale. Spesso è associata ad una malformazione delle vie urinarie e/o a disfunzioni vescico-sfinteriali. Per evitare il danno parenchimale la diagnosi ed il trattamento devono essere tempestivi. INFEZIONE BASSA INFEZIONE ALTA VES < 20 mm/1h > 20 mm/1h PCR negativa positiva EMOCROMO GB non alterati Leucocitosi neutrofila CLINICA Febbre assente o febbricola; pollachiuria, disuria, stranguria Febbre presente elevata; dolore lombare DIAGNOSI: Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) ESAME URINE: l’esame microscopico delle urine è utile ma non decisivo. METODI DI INDENTIFICAZIONE CHIMICA: test chimici per rilevare la presenza di batteri sono utili solamente per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emessa è fortemente indicativo per l’IVU. URINOCOLTURA: da effettuare prima della terapia antibiotica. Le urine devono essere poste in coltura il più presto possibile o conservate a 4°C se si prevede un ritardo superiore ai 10-20 minuti. Ci può essere una IVU nonostante una conta colonie bassa, può verificarsi quando è già stata eseguita una terapia antibiotica o in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1.003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente infette. NB: − Se il campione di urine è ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi gram negativo è significativa, come lo sono più di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina. − Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >10³ colonie/ml sono solitamente significative. Campioni urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei maschi, se la conta delle colonie è > 10.000, e nelle femmine se la conta delle colonie è > 100.000. INDICI DI FLOGOSI: la positività degli indici di flogosi (VES > 25mm I° ora; PCR >20 mg/l) può suggerire un’infezione alta. ECOGRAFIA RENALE SCINTIGRAFIA RENALE STATICA (DMSA) CISTO-URETEROGRAFIA MINZIONALE (CUM) UROGRAFIA ENDOVENOSA Diagnostica per immagini nelle infezioni urinarie: ¹ Indicata nel bambino > 2 anni anche in caso di ecografia normale, potendo visualizzare alterazioni morfologiche indicative di “vescica instabile” (da confermare poi con esame urodinamico). ² Nelle pielonefrite le indagini strumentali vanno praticate nel bambino < 7 anni al primo episodio, dopo il secondo episodio nel bambino > 7 anni. ³ Il monitoraggio del reflusso vescico-ureterale prevede una scintigrafia con DMSA annuale e urocistografia minzionale ogni 2 anni. INFEZIONI BASSE RECIDIVANTI INFEZIONI ALTE (pielonefrite)² ecografia ecografia normale patologica Cistografia minzionale normale Dopo 1-2 mesi di terapia profilatica Cistografia menzionale ¹ negativa Stop RVU negativa RVU ³ Scintigrafia DMSA negativa Stop TERAPIA: La terapia deve essere iniziata immediatamente, subito dopo la raccolta delle urine, senza attendere l’esito dell’antibiogramma, in quanto un ritardo nell’iniziare il trattamento può esporre, in caso di pielonefrite, al rischio di danno parenchimale. Terapia antibiotica delle infezioni urinarie BASSE: Età Antibiotici Dose (mg/kg/die) N° dosi/die Via di somministra-zione Durata (gg) < 6 mesi Amoxicillina + ac. clavulanico (Augmentin) 50 2 – 3 os 3 – 7 > 6 mesi Cotrimossazolo (Bactrim) Nitrofurantoina (Furadantin) 24 5 2 3 os os 3 – 7 3 – 7 Terapia antibiotica delle infezioni urinarie ALTE: Età Antibiotici Dose (mg/kg/die) N° dosi/die Via di somministra-zione Durata (gg) < 4 mesi Amoxicillina (Amplital) + Netilmicina (Nettacin) 100 5 3 – 4 3 – 4 im/ev im/ev 10 – 14 10 – 14 > 4 mesi Cotrimossazolo (Bactrim) Amoxicillina + ac. clavulanico (Augmentin) Cefaclor (Panacef) Netilmicina (Nettacin) 36 50 50 – 100 5 - 7 2 2 – 3 3 1 - 2 os os os im/ev 7 – 14 7 – 14 7 – 14 7 – 14 La valutazione dell’efficacia della terapia va fatta entro le prime 48 ore: la persistenza dei sintomi e dei reperti urinari anormali (leucocitaria e/o bateriuria) costituisce indicazione a modificare la terapia, in questo caso possibilmente sulla base dell’antibiogramma. Una rivalutazione, mediante esame urine e urincoltura, va fatta dopo 3 – 4 giorni e dopo 10 giorni dalla sospensione della terapia; in seguito ogni 30 giorni per 6 – 12 mesi. Profilassi antibiotica delle infezioni ricorrenti Deve essere adottata in casi di frequenti reinfezioni (es. 3 episodi o più , in 6 mesi) e/o di anomalie strutturali o funzionali delle vie urinarie, che facilitano il ristagno delle urine e quindi la colonizzazione batterica delle vie urinarie. Consiste nella somministrazione per molti mesi di antibiotici in bolo unico serale, a dose ridotta. I farmaci più indicati sono: NEI PRIMI 4 MESI DI VITA: Amoxicillina (Zimox scir 50 mg/ml): 10 – 15 mg/kg/dose unica serale DOPO I PRIMI 4 MESI: cotrimossazolo (Bactrim scir 5mg/ml): 12 mg/kg/dose unica serale nitrofurantoina (Furadantin scir 5 mg/ml): 1 – 1,5 mg/kg/dose unica serale L’efficacia della profilassi deve essere controllata mensilmente mediante urinocoltura. Il trattamento può venire sospeso, temporaneamente o definitivamente, dopo lunghi periodi (6 – 12 mesi o più), a seconda che siano regredite o meno le condizioni di rischio. Bibliografia: “Infezioni delle vie urinarie” a cura di: Dott. Stefano Rinaldi, Dott. Luca Dello Strologo, Prof. Gianfranco Tizzoni, Nefrologia da www.ospedalebambinogesu.it; “Infezioni delle vie urinarie” dal Manuale Merk 2002; Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S.; “Terapia Pediatrica Pratica”, Dott. V. Maglietta, 6° edizione, Ambrosiana. ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON INFEZIONE URINARIA (IVU) DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione della temperatura corporea Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Deficit di conoscenze Definizione: è una malattia virale acuta delle basse ed alte vie respiratorie che causa edema subglottideo e tracheale caratterizzata da stridore e difficoltà respiratoria principalmente di tipo inspiratorio che si verifica nel periodo autunno – inverno. La malattia di solito si protrae per 3 – 4 giorni. Colpisce generalmente i bambini tra i sei mesi e tre anni. Cause: Virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1 e 2 Virus respiratorio sinciziale (VRS) Virus influenzali A e B Adenovirus Enterovirus meno comuni Rinovirus Virus del morbillo Mycoplasma pneumoniae SEGNI E SINTOMI: Storia d’infezione respiratoria delle vie superiori da alcuni giorni (2 – 3 giorni di raffreddore, tosse con raucedine, voce rauca e febbre). Con il passare delle ore la tosse diventa sempre più caratteristicamente “abbaiante” Stridore laringeo inspiratorio (aggravato durante il sonno) Risvegli notturni con difficoltà respiratoria (dispnea) Tachipnea Rientramenti inspiratori sopraclaveari, giugulari, epigastrici ed intercostali assenti o lievi nella maggior parte dei casi. Possono essere evidenti nei casi gravi con maggior impegno respiratorio (tirage). Nei casi gravi, quando il bambino è stanco, può svilupparsi cianosi con respirazione sempre più superficiale. La febbre può essere presente, ma non alta. All’auscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili all’espirazione. Possono essere presenti dei rantolii. Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte. All’inizio può essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati, in seguito leucopenia e linfocitosi. L’emogas analisi arterioso evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnea. L’aspetto del bambino è buono e raramente da stato tossico. ESAMI DIAGNOSTICI: La diagnosi è clinica e nessuna indagine è di solito necessaria. Rx del collo in antero-posteriore evidenzierebbe il “segno del campanile” anziché il normale aspetto rotondeggiante della parte superiore della trachea. Emogas analisi arterioso Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO: Tranquillizzare i genitori ed il bambino Nebulizzazione o aerosol con soluzione fisiologica; i casi lievi rispondono bene all’umidificazione entro 10 – 20 minuti. Idratazione Ossigenoterapia → i bambini che presentano un distress respiratorio più pronunciato devono essere mantenuti in posizione di conforto con la somministrazione di ossigeno. Aerosolterapia con Adrenalina 0,1 – 0,25 mg/kg associata a Budesonide (effetto vasocostrittore + effetto antiflogistico a lunga durata 10 – 12 ore) 2 ml in 2 – 3 ml di soluzione fisiologica. Prendere in considerazione la probabilità che ogni bambino che necessità di aerosolterapia con adrenalina, dovrebbe essere trattato anche con cortisonici per via generale. Gli antibiotici sono raramente indicati. L’intubazione è necessaria solo in casi particolari. CRITERI PER L’INTUBAZIONE: - segni clinici di progressivo affaticamento: obnubilamento del sensorio, bradipnea, bradicardia, subcianosi o cianosi franca. - Ansietà, tachicardia e tachipnea marcate. - PaO2 < 50 mmHg o cianosi in supplementazione di O2 - PaCO2 > 45 mmHg - Acidosi progressiva N.B. Intubare con un tubo endotracheale da 0,5 a 1 mm più piccolo di quello che si userebbe in bambini della stessa età, per evitare la stenosi subglottica iatrogena! CROUP SCORE (M.U.P. 1997) assente 0 nel pianto 1 a riposo (con fonendoscopio) 2 Stridore (interessamento delle corde vocali) a riposo/distanza (senza fonendoscopio) 3 assenti 0 nel pianto 1 moderati (a riposo) 2 Rientramenti (distress respiratorio) gravi (a riposo) 3 regolare 0 tachipnea 2 Respiro (distress e lavoro respiratorio) bradipnea o apnea 4 normale 0 cianosi nel pianto 1 Colorito cianosi a riposo 3 normale 0 agitato 2 Stato di coscienza (ipercapnia/ipossia) soporoso 4 GRAVITA’ M.U.P. CROUP SCORE (M.C.S.) LIEVE ≤ 5 MODERATA 6 – 10 GRAVE ≥ 11 UFORMA GRAVE U(score ≥ 11) In regime di ricovero 1. O2 umidificato 2. Nebulizzazione di Budesonide (2 mg) + Adrenalina 0,25 mg/kg (max 5 mg) in O2 3. Desametasone 0,3-0,6 mg/kg im/ev o Betametasone 0,1-0,2 mg/kg im/ev MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA (allertare rianimatore) FORMA MODERATA RIPETERE ADRENALINA ogni 20 min (3/ora) Osservazione per 30 minuti MIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORA RICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN U.T.I. UFORMA LIEVE (score ≤ 5) In Pronto Soccorso 1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg (max efficacia 1-2 ore) Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte). MIGLIORA NON MIGLIORA DIMISSIONE FORMA MODERATA UFORMA MODERATA U(score 6-10) In Pronto Soccorso e/o osservazione temporanea 1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg e/o nebulizzazione di Adrenalina (0,1-0,25 mg/kg) 2. Desametasone 0,15-0,6 mg/kg/dose (max 12 mg) preferibilmente per os (ma anche im/ev) (max efficacia 6-12 ore, durata 36 ore) o Betametasone 0,1-0,2mg/kg/dose per os (ma he em/ev) 3. O2 (se necessario) MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA DIMISSIONE FORMA GRAVE Budesonide: 1-2 mg per nebulizzazione per 2-3/die. Controllo ambulatoriale 24-48 ore LARINGOSPASMO (“NOTTURNO” O “RICORRENTE”), PSEUDOCROUP O CROUP SPASMODICO Definizione: spasmo accessionale dei muscoli laringei in bambini spesso con una anamnesi positiva per atopia e per episodi ricorrenti (da 1 a 5 anni). Cause: Agenti virali Allergie Cause meccaniche (corpi estranei) Segni e sintomi: Sintomi molto simili alla laringite ipoglottica Febbre generalmente assente (se presente, è bassa) Spesso il bambino ha presentato in precedenza altri episodi simili Insorgenza improvvisa di tosse abbaiante e stridore inspiratorio, di solito notturno L’anamnesi è negativa per malattia respiratoria. Dispnea con remissione rapida DIAGNOSI DIFFERENZIALE LARINGITE VIRALE (CROUP) LARINGOSPASMO EZIOLOGIA virale virale ETA’ 6 mesi – 3 anni 1 – 5 anni ESORDIO ingravescente improvviso FEBBRE sì no +/- TOSSE “abbaiante” “metallica” EVOLUZIONE qualche giorno poche ore TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO: Tranquillizzare i genitori ed il bambino, far stare il bambino in braccio alla mamma o al papà perché meno è impaurito, meno tirage avrà, meno si collasserà la laringe, meno sarà la fatica respiratoria. L’approccio terapeutico non va differenziato da quello per la laringite acuta virale ed il trattamento va misurato sull’entità del tirage. Solitamente è sufficiente una buona umidificazione dell’aria inspirata. Aerosolterapia oppure spray di Beclometasone o di Budesonide (con distanziatore) Idratazione Controllare SaO2; eventuale somministrazione di O2 INDICAZIONI PER IL RICOVERO (Laringite virale/laringospasmo) Presenza di: - dispnea progressivamente ingravescente o persistente - tachicardia - affaticamento respiratorio, aspetto sofferente - cianosi - disidratazione - stridore importante - tachipnea a riposo - < 1 anno di età Bibliografia: La rivista “Pediatria d’urgenza” – agosto 2002; «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore.«Laringite» a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. «Croup» Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003 8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON LARINGOTRACHEOBRONCHITE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi Disturbo del modello di sonno Ansia Affaticamento Deficit di conoscenza Definizione: determinata dalla formazione d’essudato purulento denso nelle vie respiratorie al di sotto della glottide, la trachea è interessata da densi detriti e pseudomembrane aderenti che ostruiscono il lume. Colpisce i bambini più piccoli ed è una complicanza suppurativa locale di una banale infezione respiratoria virale. La tracheite batterica è diagnosticata con la laringoscopia diretta che mostra secrezioni purulente e infiammazione nell’area sottoglottidea. CAUSE: - stafilococco aureo (più comune) - streptococco β emolitico di gruppo A - streptococco pneumonite meno comuni - hemophilus influenzae di tipo B SEGNI E SINTOMI: Dopo 2 – 3 giorni di sintomatologia alle vie respiratorie alte, la febbre si alza bruscamente L’esordio è improvviso e grave, il decorso è ingravescente. Il bambino si presenta “settico” ed agitato. Il respiro è rumoroso con stridore inspiratorio Dispnea Presenta tosse con abbondante escreato purulento. Rx del collo in proiezione laterale mostra un restringimento sottoglottideo con membrane ruvide e purulenti. TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO: Tenere il bambino più tranquillo possibile Nei bambini gravi, prendere in considerazione l’intubazione e/o la necessita di tracheo-aspirazione, trattare come epiglottite. Aspirazione Umidificazione Idratazione Antibiotici Somministrazione di O2 Controllare SaO2 ESAMI DIAGNOSTICI: - Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) - Rx del collo - Esame microbiologico delle secrezioni - Broncoscopia COMPLICANZE: Broncopolmonite sepsi rara la stenosi sottoglottidea secondaria a intubazione prolungata Bibliografia: «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc Il trauma cranico rappresenta uno dei principali motivi di accesso del paziente pediatrico al Pronto Soccorso. Solo in un ridotto numero di casi il bambino presenta sintomatologia rilevante, fino a quadri di grave compromissione neurologica causata dai traumi maggiori; nella maggioranza dei casi, invece, si tratta di traumi minori, con scarsa o assente sintomatologia, per i quali l’accesso al Pronto Soccorso è legato più all’ansia dei genitori che alle effettive condizioni del bambino ed all’importanza del trauma. Resta comunque indiscutibilmente provato che i traumi rappresentano la maggiore causa di mortalità e morbilità in età pediatrica e che il cranio risulta la sede più frequentemente interessata. Classificazione clinica e gravità TRAUMA LIEVE TRAUMA MODERATO TRAUMA GRAVE GCS ETÀ > 5 ANNI 14 11 – 13 < 11 o calo rapido di 2 punti GCS ETÀ < 5 ANNI Normale per l’età Non adeguata – non determinante – spesso di difficile valutazione Non determinante Dati Obiettivi Esame neurologico negativo Esame neurologico negativo - segni neurologici focali - e/o deficit nervi cranici - e/o segni di ipertensione endocranica - e/o segni di frattura della base - e/o ferita penetrante Dati Anamnestici - asintomatico - e/o perdita di coscienza istantanea - e/o cefalea transitoria - e/o vomito U<U 2 nelle prime 2 ore - e/o perdita di coscienza non istantanea - e/o cefalea persistente - e/o vomito > 2 nelle prime 2 ore oppure presente dopo 2-3 ore - e/o convulsione postraumatica - e/o emofilia - e/o pregressa craniectomia - e/o presenza di derivazione ventricolo- peritoneale - e/o sospetto maltrattamento - e/o cefalea persistente ed ingravescente - e/o vomito ripetitivo e persistente dopo 2-3 ore - e/o convulsioni ripetute Dinamica del Trauma Banale o media E/o importante o potenzialmente tale Non determinante Dinamica del trauma: Dinamica banale Dinamica media Dinamica importante - caduta senza dislivello o altezza < 1 m - urto contro superficie elastica o ammortizzante - caduta da altezza > 1m < 2m e/o contro superficie dura e/o irregolare - caduta da una scala (3-4 gradini) - urto in corsa o contro oggetto in movimento - urto contro superficie dura o spigolosa - caduta da altezza > 2m - caduta da veicolo in movimento - incidente stradale (ogni incidente ha dinamica potenzialmente importante GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA 4 spontanea 5 orientata 5 obbedisce ai comandi 3 a stimoli 4 confusa 4 localizza il dolore 2 al dolore 3 parole inappropriate 3 retrazione al dolore 1 nessuna 2 suoni non specifici 2 estende al dolore 1 nessuna 1 nessuna GLASGOW COMA SCALE PER ETÀ INFERIORE A 5 ANNI APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA 4 spontanea 5 Orientata (5 aa) 5 obbedisce ai comandi > 2aa 3 a stimoli verbali 4 parole > 12 mesi 4 localizza il dolore 6m – 2 aa 2 al dolore 3 suoni 6-12 mesi 3 Flette in risposta al dolore 1 nessuna 2 pianto 0-6 mesi 2 estende in risposta al dolore 1 nessuna 1 nessuna VALORI NORMALI PER L’ETà Età PUNTEGGIO 0 – 6 mesi 9 6 – 12 mesi 11 1 – 2 anni 12 2 – 5 anni 13 > 5 anni 14 Dimissione immediata con indicazioni scritte ai genitori (vedi foglio informativo) e spiegazioni dell’inutilità del Rx-cranio. Osservazione da parte di un pediatra (se non c’è il pediatra, come ad Ala, Riva, Tione, Mezzolombardo, è indicato trasferimento alla più vicina Pediatria per l’osservazione). Normalizzazione del quadro clinico Persistenza o peggioramento del quadro clinico Dimissione con indicazioni scritte Vedi trauma medio Trasferimento in ambiente con neuroradiologia (TN o Rovereto) CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO ASSENZA di sintomi (non cefalea né vomito), dinamica banale PRESENZA di sintomi (1-2 vomiti o cefalea) CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO A suo giudizio, il pediatra degli ospedali di Trento o Rovereto terrà in osservazione il bambino, chiederà visita neurologica, o, in accordo con il radiologo, procederà ad uno studio TAC o Rx-cranio. Rx-cranio ha un’indicazione precisa solo in caso di sospetto maltrattamento; ha un’indicazione debole in caso di sospetta frattura diastasata, depressa o in sede di potenziale sanguinamento (temporale) nel qual caso è comunque più indicata una TAC. Fundus oculare solo se sospetta lesione da maltrattamento. EEG solo su indicazione del neurologo Progressiva risoluzione dei sintomi Peggioramento della sintomatologia e/o frattura depressa o diastasata Dimissione dopo 12 – 24 ore Vedi trauma cranico grave TRASFERIMENTO in ambiente con neuroradiologia (TN o Rovereto). A giudizio del medico del P.S. accettante, in seguito alle notizie anamnestiche, il trasferimento può essere preceduto da Rx- colonna cervicale per ev. immobilizzazione durante il trasporto. CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO GRAVE IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO lesione chirurgica non lesione chirurgica Neurochirurgia Ricovero in Reparto o Terapia Intensiva CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Età INFERIORE AD 1 ANNO Va sempre visto da un Pediatra! Se età inferiore a 6 mesi ed asintomatico va tenuto in osservazione in ambiente pediatrico e se compaiono sintomi trasferito a Trento o Rovereto per studio TAC Età compresa tra i 6 mesi ed 1 anno: se il bambino appare assolutamente asintomatico ed i genitori affermano che egli ha un comportamento usuale può essere rimandato a casa con le raccomandazioni scritte sempre a giudizio del pediatra accettante (tenere anche in considerazione la distanza del domicilio e l’attendibilità dei genitori). In caso di sfumata sintomatologia e/o dubbi sull’attendibilità dei genitori e/o eccessiva lontananza del domicilio è indicata l’osservazione in ambiente pediatrico. In caso di sintomatologia persistente (cefalea e/o vomito) è indicato il trasferimento presso le pediatria di Trento o Rovereto per osservazione. TAC cerebrale (N.B. stabilizzare il paziente prima dell’invio alla TAC) ed eventuale studio rachide cervicale. CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO O GRAVE IN BAMBINI DI Età INFERIORE AD 1 ANNO È sempre indicato il trasferimento agli ospedali di Trento e Rovereto per eventuale studio neuroradiologico. Il vomito non è una malattia a sé stante ma un sintomo di uno stato di malessere o di malattia di cui si devono cercare di capire le cause. I seguenti aspetti sono da ricercare per l’inquadramento diagnostico e terapeutico: - l’età del bambino e la durata, la quantità ed il tipo di vomito - la presenza di altre manifestazioni quali febbre, diarrea, dolore, ecc. - l’eventuale anamnesi positiva per precedenti episodi che si sono presentati con caratteristiche simili. Situazioni di vomito: Vomito occasionale (o acuto): si verifica in modo inatteso e spesso si accompagna ad altri sintomi come ad esempio la diarrea. Vomito abituale: frequente nel lattante ed è espressione di una possibile patologia organica da sospettare soprattutto se si accompagna a sintomi generali importanti (quali ad es. una difficoltà di crescita) od a particolari caratteristiche del vomito Vomito ciclico o ricorrente (acetone): tipico del bambino dell’età prescolare o scolare ed è frequentemente accompagnato dalla presenza di corpi chetonici. L’età in cui si verifica è tra i 2 e gli 8 anni, con crisi che possono durare anche alcune ore, fino a 3-4 giorni. L’acetone si trova nelle urine perché il vomito prolungato fa perdere acqua e sale ed impedisce l’assunzione regolare di cibo e perciò l’apporto di zuccheri e sali. In questa situazione si produce nell’organismo una situazione di ipoglicemia con conseguente produzione dei corpi chetonici che compaiono nelle urine. Bibliografia: “Esperienze cliniche sul trauma cranico a livello di un D.E.A. regionale pediatrico” – P.L. Scarsi, Genova; “Linee di orientamento MUP sul trauma cranico” – Liviana Da Dalt, PS Pediatrico, Padova; “Pediatria di famiglia e trauma cranico” – Milena Lo Giudice; “Trauma cranico in età evolutiva: Proposta per linee guida comuni” – APSS Dipartimento materno infantile, Trento TRATTAMENTO: L’obiettivo principale del trattamento è quello di prevenire la disidratazione. Il vomito si risolve rapidamente con il risolversi della situazione patologica che ne aveva accompagnato la manifestazione. Far bere molto il bambino e stabilire di volta in volta l’alimentazione, somministrando il cibo frequentemente ed in piccole quantità (cibi semiliquidi e non caldi). Nel vomito acetonemico somministrare alimenti ricchi di zuccheri. Il vomito può provocare la disidratazione, in questi casi somministrare soluzioni reidratanti orali o iniziare terapia idratante per via endovenosa (a seconda del grado di disidratazione). Esami di laboratorio da richiedere: Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo) ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON NAUSEA E VOMITO DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria di famiglia – UTET periodici. Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico – Settembre 2001.