Aspectos Terapeuticos Fisioterapia Periodo Gestacional

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Curso de Fisioterapia Paloma Cury Baptista MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL RIO DE JANEIRO 2008.1 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Paloma Cury Baptista MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª Msc. Ivone Brauns RIO DE JANEIRO 2008.1 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. FOLHA DE APROVAÇÃO Paloma Cury Baptista MODALIDADES TERAPÊUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERÍODO GESTACIONAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. DEDICATÓRIA Dedico minha monografia a todas as mulheres que são mães. pois tudo que tenho e tudo o que sou. Mãe: tudo que eu fizer de bom. vou dedicar a você. especialmente à minha. agradeço a você! .com For evaluation only. ao meu Anjo da Guarda Protetor e a todas as pessoas que sempre me apoiaram e contribuíram para que eu chegasse até aqui.com For evaluation only. Muito obrigada a todos vocês! Obrigada pelo carinho. . respeito. Agradeço à minha mãe.foxitsoftware. um agradecimento muito especial ao meu tio e amigo Paulo Bonan. meus primos e toda minha família. apoio e dedicação.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus. Faço aqui. minha avó. meus padrinhos. Agradeço aos meus amigos e aos meus professores. obrigada por orientar minha monografia.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. . À minha orientadora e Professora Ivone Brauns.foxitsoftware. compartilhar tanto conhecimento.com For evaluation only. se dispor a me ajudar e oferecer conselhos sempre que foi preciso. foxitsoftware. EPÍGRAFE “O mundo é produto da vontade. antes de mais nada. o homem será. Então. o resultado do seu próprio progresso.” (Sartre) .com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. A atividade física durante essa fase da mulher não deve ser temida. saúde. diminuição de complicações obstétricas.foxitsoftware. até mesmo no período do parto. como por exemplo. tratamento. RESUMO Com a fisioterapia no período pré-natal. mas também exercícios preventivos na manutenção da saúde da gestante. Através de pesquisas relacionando gravidez à atividade física. diminuição do risco de diabetes. dentre outros. assim como uma facilidade no parto propriamente dito. apenas monitorada.com For evaluation only. . Exercícios orientados corretamente e uma conduta de tratamento adequado são essenciais no decorrer da gestação. menor risco de complicações maternas e fetais e menor duração da fase ativa do parto. a redução do ganho de peso materno. Palavras-chave: fisioterapia. gestação. nota-se uma melhora na qualidade de vida da mulher. considerando a limitação de cada paciente. englobando não somente o tratamento para possíveis patologias clínicas que surgirem neste período. do peso do bebê ao nascer. a redução da duração do parto.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. exercício. parto e bebê. há comprovação dos inúmeros benefícios biológicos do exercício durante a gravidez. there is an improvement in quality of life the woman and a facility in childbirth itself. encompassing not only the treatment for possible clinical pathologies that arise in this period. ABSTRACT With the physiotherapy during prenatal. reduction of diabetes risks.com For evaluation only. shorter duration of the active phase of delivery. reducing the duration of delivery. exercise. as an example. The physical activity during this phase of women should not be feared. decrease of obstetric complications. lower risk of fetal and maternal complications. only monitored. treatment. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. even in the period of delivery. and others. reducing the weight of the baby at birth. there is evidence of the many biological benefits of exercises during pregnancy. but also preventive exercises in maintaining the health of pregnant women. delivery and baby. pregnancy. the reduction of maternal weight gain.foxitsoftware. health. Exercises correctly oriented and a conduct of appropriate treatment are essential in the course of pregnancy. Through research relating to pregnancy physical activity. considering the limitation of each patient. Key-words: physiotherapy. ............................................1 Hormônios da gravidez .....................3 Alterações sistêmicas na gravidez......................................................................................................... 55 3....................2 Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas ............5 Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto ...................2 Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s) ................... 23 CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ ..........4.......................... 65 CONCLUSÃO .......................... 13 1...... 26 2................................ ...... 49 3................. 68 REFERÊNCIAS .... 59 3...............................................................................com For evaluation only....4......................2 Diretrizes...........................................4..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... 69 ............................36 CAPÍTULO 3 TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS DURANTE O TRABALHO DE PARTO .............................................. 63 3.......................................................4 Exercícios físicos durante a gravidez ........................................1 Fisiologia ................... SUMÁRIO INTRODUÇÃO .......................... 60 3........................... 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER ..............................................................................foxitsoftware....................................................... 43 3..........3 Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez ............................ recomendações e precauções para instruções de exercícios físicos ................................... 27 2............... ......................... 28 2..1 Risco de exercícios intensivos e contra indicações ...3 Exercícios e atividades mais recomendados ...........1 Anamnese e avaliação física ..................................... 42 3.......................................... 46 3................................................. O fisioterapeuta também é capaz de examinar e tratar a paciente com comprometimentos musculoesqueléticos específicos incorporando o conhecimento de lesão e regeneração dos tecidos ao das alterações que ocorrem durante a gravidez. Todo o corpo da mãe se transforma para que ela possa abrigar o seu bebê.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. ligamentos e fáscias. O fisioterapeuta tem o papel de orientar e preparar a gestante para enfrentar as transformações decorrentes da gravidez. mantendo as continências urinária e fecal. O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve. o estresse e proporcionando um parto mais participativo e humanizado. sobre o papel dos músculos do assoalho pélvico (KISNER. 10 INTRODUÇÃO A gravidez é um período de intensas alterações musculoesqueléticas.foxitsoftware. A fisioterapia tem por finalidade preparar fisicamente a gestante para que possa enfrentar convenientemente a mudança fisiológica que nela vai produzir-se. 2004). A fisioterapia aplicada à Uroginecologia e Obstetrícia é uma especialidade existente na Europa há 20 anos e que tem sido difundida no Brasil. aproveitar ao máximo a sua gestação.com For evaluation only. melhorando o controle respiratório. alimentá-lo e permitir o seu desenvolvimento até a hora do nascimento. As gestantes encontram-se tipicamente bastante motivadas. Suas funções são de sustentar e suspender os órgãos pélvicos e abdominais. a gestante pode ser educada. hábitos que devem ser adotados e a preparação física da gestante. Esses são alguns dos papéis do fisioterapeuta. Além disso. durante o parto e no período pós-natal. físicas e emocionais. para que possa. assim. facilitando o trabalho de parto. talvez pela primeira vez. diminuindo a ansiedade. incluindo a prevenção de problemas e a manutenção da saúde no período pré-natal. A fisioterapia durante a gestação é uma grande aliada para facilitar o parto. O fisioterapeuta é capaz de avaliar e monitorar as alterações físicas enfocando em primeiro lugar a manutenção do bemestar. São feitas orientações quanto à fisiologia da gravidez. 2005). sendo formado por músculos. É indicada principalmente para o tratamento de disfunções urinárias e também para auxiliar a mulher em relação às alterações sofridas pelo corpo durante a gravidez. A fisioterapia no período prénatal atua prevenindo dores em geral. alterações posturais. por aprender e altamente responsivas às sugestões de tratamento. ansiosas. alterações no assoalho pélvico. com melhores . Os músculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção máxima na passagem do produto conceptual (OLIVEIRA. 2003). 2004). porém. são os de maior influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (O’Connor. que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do que as barqueiras e as camponesas. pois trabalha a qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais. em todo o território nacional. e visava o atendimento fisioterápico às gestantes. o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes multidisciplinares de assistência pré-natal. o estrogênio e a relaxina. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem. No Brasil. Porém a sua prática rotineira só foi implantada.foxitsoftware. tanto no pré-natal como no parto e puerpério imediato. em Minas Gerais. no ano de 1988. orienta posturas mais adequadas durante suas atividades diárias e amamentação (PEIXOTO. com condutas específicas de suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil. mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de saúde. as quais mantinham uma vida mais ativa durante a gravidez (ARTAL. principalmente. causando limitações durante a realização das atividades de vida diária. pela primeira vez.com For evaluation only. 2004). sendo a progesterona. A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno. (Revista O Coffito. ou mesmo em dor. os de maior influência. apenas a partir da reforma curricular de 1985.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal. O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e. O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica Kathleen Vaughan. cardiovascular e respiratório. 2003). na qual a abordagem é muito mais integral. Tais mudanças devem-se. no serviço ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão. trabalhando na perspectiva da fisioterapia comunitária. a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de atuação mais recentes dentro da profissão. 1999). . em que não apenas se trata e cura. os acometimentos dos sistemas locomotor. 11 condições para a mulher vivenciar a gestação e o parto. nesse sentido. A fisioterapia também conscientiza a grávida sobre suas alterações fisiológicas. no entanto. tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no curso de graduação. alguns desses ajustes podem resultar em desconforto. As alterações podem acometer os diversos sistemas do organismo da mulher. ao resultado da interação de alguns hormônios. e prepará-la fisicamente para o trabalho de parto (O’Connor. 2004). exclusivo e individualizado para cada gestante em particular. as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação. hemorróidas e edema nos membros inferiores. através de técnicas como a dessensibilização. . varizes. levar a gestante à exaustão ou fadiga (O’Connor. a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo gravídico-puerperal sem. 12 O exercício no pré-natal tem como objetivo principal melhorar a qualidade de vida da gestante. Nesse sentido.foxitsoftware. das orientações sobre a realização das atividades cotidianas. através da aplicação de um programa de exercícios. Alguns objetivos da Fisioterapia Obstétrica no Período Pré-natal são: Promover uma melhor postura neste período. como dores nas costas. no entanto. e de um apoio psicológico. manter a função e força abdominal. sendo composto por exercícios de intensidades variadas. orientar quanto à mecânica corporal correta. prover informações sobre as mudanças que ocorrem na gravidez e no parto. massoterapia e orientações sobre a amamentação.com For evaluation only. melhorar a percepção e o controle da musculatura do assoalho pélvico. preparar os membros inferiores para o aumento no peso a ser suportado e para as alterações circulatórias da gravidez. promover um preparo cardiovascular seguro.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. preparar as mamas adequadamente para a amamentação. o programa de exercícios elaborado pelo fisioterapeuta especialista nessa área deve ser específico. visando melhorar a flexibilidade. promover uma maior percepção corporal e uma imagem corporal positiva. 2004). melhorar a capacidade de relaxamento. evitar ou minimizar os transtornos decorrentes da gravidez. preparar os membros superiores para os cuidados do bebê. às tuberosidades isquiáticas ao sentar. As duas curvas que possuem uma convexidade posterior (concavidade anterior) são denominadas de curvas cifóticas (regiões torácica e sacra). 13 CAPÍTULO I . Eles são presos juntos por alguns dos ligamentos mais fortes no corpo (POLDEN.45º e rotação interna45º (BROWN. A pelve é constituída pelos seguintes ossos: íleo. adução. seus tamanhos maiores permitem sustentar as cargas maiores às quais a coluna lombar está sujeita (NORDIN.0º.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. sacro e cóccix. adução. torácica com doze vértebras. 2006). Amplitude normal de movimentos no quadril: Extensão.ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER Segundo NETTER. torácica e lombar.30º. As três partes do osso do quadril são unidas. flexão. As regiões que possuem duas concavidades posteriores são a cervical e a lombar (convexidade anterior) que são denominadas curvas lordóticas. rotação medial e rotação lateral (SOBOTTA. rotação externa. abdução. A pelve funciona como um escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos. abdução. Dando um total de 33 vértebras. Os corpos vertebrais na região lombar são maiores e mais largos do que aqueles na região torácica e cervical. 2001). 2006). sacra com cinco vértebras fusionadas e coccígea com quatro vértebras. dispostos simetricamente e ligados entre si pela sínfise púbica). com 24 delas formando regiões distintas: cervical. por uma ligação cartilagínea em forma de Y que ossifica por volta do 13º18º ano de vida (SOBOTTA. a coluna vertebral consiste de cinco regiões: cervical com sete vértebras. extensão. na região do acetábulo (onde se articula a cabeça do fêmur). lombar com cinco. oferecendo um suporte elástico. 2002).120º. 2003.45º. suporta o tronco e constitui a parte óssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo é transferido para os membros inferiores ao andar e. A articulação do quadril é do tipo esferóide com possibilidade de movimentação em flexão. Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve humana: . púbis (que são os ossos do quadril – cada homem possui um par de ossos do quadril. ísquio. discos intervertebrais desde o axis até o sacro. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas.foxitsoftware. As vértebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região sacra para a região coccígea. sendo presente nestas.com For evaluation only. 2001). que é a inclinação pélvica posterior.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. em oblíquo – 30. a pelve feminina é mais larga e os quadris mais amplos. 2002.com For evaluation only. sendo a mais comum entre as mulheres. Elas são construídas de modo a permitirem mobilidade mínima. que possui forma alongada e. em oblíquo – 30. para não angustiar o canal de parto. e na saída. mais pesada e mais grosseiramente marcada por fixações ligamentosas e musculares. No plano frontal. as duas sacro-ilíacas (das mais importantes articulações do corpo. As partes altas dos fêmures também são mais afastadas uma da outra (SOBOTTA. em A/P – 33 cm. o movimento de retroversão. antropóide. suas faces laterais são mais planas e. 2006). enquanto que no homem ele é vertical. estreito transversalmente e com arco púbico de ramos mais aproximados. sendo a mais comum entre os homens.foxitsoftware. Segundo POLDEN. As faces ventrais do ílio da pelve feminina se estendem mais longe. Diferenças da pelve entre os sexos: Em relação à pelve masculina. Quanto aos movimentos fisiológicos: a pelve se movimenta em três planos: sagital. são menos salientes anteriormente do que na pelve masculina. No plano sagital. que é o arco do púbis. em transverso – 30. que é arredondada. Os ramos do púbis formam um ângulo reto no homem. mais leve e delicada em seu arcabouço ósseo. um arco. andróide que possui forma de coração. pela enorme carga que deve suportar) e a sínfise púbica (que é a articulação anterior do cíngulo pélvico formada pela união do púbis direito e esquerdo). a pelve feminina possui uma entrada mais redonda e oval. os diâmetros da pelve verdadeira ginecóide têm de entrada. 14 A ginecóide. na pelve feminina.5 cm.5 cm. A pelve feminina. que é a inclinação pélvica anterior e. o ângulo subpúbico e. em A/P (ântero-posterior) – 28 cm. mais favorável ao parto. o sacro e o cóccix projetam-se anteriormente mais do que na pelve feminina. na mulher. Com arco púbico mais aberto e sacro mais largo. A pelve masculina tende a ser maior. a pelve realiza o movimento de inclinação pélvica lateral direita e o movimento de inclinação pélvica . O maior diâmetro do forame obturado se encontra.5 cm e. em A/P – 30. 2002). em transverso – 28 cm. em um plano transversal. já na cavidade média. mais planos. que possui forma achatada (POLDEN. finalmente a platipelóide.5 cm. dando ao estreito superior masculino o contorno em “coração de baralho”. Sacro e cóccix. realiza o movimento de anteroversão. cuja entrada é estreitada pelo promontório do sacro. São três as articulações do cíngulo dos membros inferiores. em transverso – 33 cm. é também mais rasa. A cavidade pélvica é mais funda.5 cm. em oblíquo – 30. frontal e horizontal. 2006). São muitos os músculos que têm ação nos movimentos do quadril.foxitsoftware. Os músculos responsáveis pela flexão de coxofemoral são: • Iliopsoas. Semimembranoso. mas só como acessórios. E ainda. eles fazem as ligações dos ossos do cíngulo do membro inferior. Tensor da Fáscia Lata. Obturador Interno. Glúteo Médio. Os músculos da extremidade inferior possuem origens e inserções nos ossos da pelve. ligamento longitudinal posterior. Glúteo Médio. Glúteo Máximo (feixes anteriores). ligamento longitudinal anterior. ligamentos sacroilíacos interósseos. Sartório. 2002). São eles: ligamentos sacroilíacos anteriores. Bíceps Femoral. ligamento iliofemoral. 2006). Tensor da Fáscia Lata (TFL). ligamento iliolombar. ligamentos sacroilíacos posteriores. No plano horizontal. Sartório. Glúteo Mínimo (sendo os Glúteos Médio e Mínimo. no fêmur e ossos da perna (SOBOTTA. ligamento sacrococcígeo posterior profundo. Glúteo Máximo. Os responsáveis pela extensão da coxa: • Glúteo Máximo. ligamento púbico superior.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Os responsáveis pela adução: . Grácil. Piriforme. ligamento sacrococcígeo posterior superficial. ligamento arqueado do púbis. Os responsáveis pela rotação medial: • Glúteo Mínimo. ligamento sacrotuberal. Os responsáveis pela abdução: • Glúteo Máximo. Adutor Curto.com For evaluation only. os principais). os feixes mais anteriores do Glúteo Médio e Glúteo Mínimo. ligamento da cabeça do fêmur (SOBOTTA. Adutor Longo. Os responsáveis pela rotação lateral: • Obturadores Interno e Externo. Pectíneo. ligamento sacroespinal. Tensor da Fáscia Lata. Adutor Magno (parte extensora). Gêmeos Superior e Inferior. Os ligamentos da pelve são inúmeros. 15 lateral esquerda. Semimembranoso. ligamento púbico inferior. realiza os movimentos de rotação para direita e de rotação para esquerda (FATTINI. Quadrado Femoral. Reto Femoral. Piriforme. ligamento inguinal. Semitendíneo. Sartório. proporcionando mobilidade e sustentação. o Elevador Ani. Adutor Curto. Perineal Superficial Transverso. nomeia os músculos Pubococcígeo. Puborretal e Iliococcígeo como Músculo Levantador do Ânus. que é formado pelos músculos Iliococcígeo. O assoalho pélvico feminino dá passagem para a uretra. formando o suporte inferior da cavidade abdômino-pélvica. Quadrado Femoral. KISNER. suporta aumentos na pressão intra-abdominal. O músculo responsável pela elevação da pelve é o Quadrado Lombar (FATTINI. Glúteo Máximo.foxitsoftware. . 2002). proporciona controle esfincteriano da bexiga e do intestino e ainda funciona em atividades reprodutivas e sexuais (KISNER. 2005). Obturadores Interno e Externo. Os músculos que compõem esta superfície pélvica interna são os músculos: Coccígeo. O assoalho pélvico pode ser comparado a uma rede de dormir e sua musculatura possui orientação em oito (8). Adutor Magno. O assoalho pélvico tem como funções o suporte aos órgãos pélvicos e a seus conteúdos. forma uma tipóia muscular eficiente que suporta e mantém as vísceras pélvicas em posição (SILVA. 2005). Perineal Profundo Transverso. Pectíneo. 2005. Semitendíneo. 2003).Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. O assoalho pélvico consiste em múltiplas camadas de músculos que se estendem entre o púbis e o cóccix. Pubococcígeo e Puborretal. 16 • Adutor Longo. Já. dos dois lados. O elevador do ânus. 2002).com For evaluation only. Grácil. Músculo do Esfíncter Anal Externo e o Isquiocavernoso (POLDEN. vagina e o reto (KISNER. Semimembranoso. o Bulboesponjoso. Movimentador primário do .Fixação do corpo perineal do períneo M. O Elevador Ani é um músculo voluntário e é suprido pelo ramo perineal do nervo Pudendo (S2-S4). esfíncter anal externo M.M. O cone tem aproximadamente 4. isquiocavernoso . aparentemente insignificantes.Esfíncter vaginal M. isquiococcígeo do reto .M. 17 De acordo com KISNER.M. O diafragma urogenital (às vezes chamado de diafragma pélvico ou ligamento triangular) aloja-se na superfície (inferior) do músculo Elevador Ani e preenche o espaço anteriormente entre o ramo púbico descendente. alojam-se entre as camadas do diafragma urogenital posterior à vagina e à uretra e. puborretal puborretal no fechamento . 2005: • A anatomia do Assoalho Pélvico – de Superficial para Profundo: Camada Muscular Estrutura Ação Superficial M.Compressão da uretra e da parede ventral da vagina . O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular central em formato de cone que se aloja bem na frente do ânus.Suporte do corpo perineal e orifício vaginal Diafragma pélvico (suporte muscular primário) M. bulboesponjoso .Ereção do clitóris (saída) M. iliococcígeo M.Compressão do canal anal profundo Diafragma urogenital do períneo (membrana perineal) .Flexiona o cóccix Tabela 1 – Músculo Assoalho Pélvico (KISNER. levantador do ânus . pubococcígeo assoalho pélvico e auxílio .5 cm de . que ajudam a estabilizar.com For evaluation only. esfíncter uretrovaginal .foxitsoftware. transverso superficial . Estes músculos.M.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Ele é constituído de duas camadas. transverso . 2005). A uretra e a vagina passam através dele. sendo reforçado pelos músculos Perineais Transversos Profundos. conectam o ramo isquial ao corpo perineal.M. compressor da uretra . representado pelo diafragma urogenital. intermediária e inferior.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Caso estes músculos estejam enfraquecidos. Em adição aos músculos Perineais Profundos. tem aproximadamente 4 cm de diâmetro. são responsáveis pela continência voluntária de urina. por sustentarem a bexiga e vias urinárias. saindo de suas posições normais. responsável pelas articulações do reto. os órgãos pélvicos podem acabar descendo. O nervo pudendo é o nervo que ativa os músculos do assoalho pélvico (MAP) (NETTER. o bebê durante a gestação e. indiretamente à parede anterior. algumas fibras dos músculos do Elevador Ani inseridas neles e os músculos Perineais Superficiais também irradiam para a pélvis através deles. Numa guerra diária contra a gravidade. particularmente no segundo estágio. O corpo perineal é de importância considerável por dar apoio à parede posterior da vagina e ainda. O principal componente dessa camada é o músculo longitudinal do ânus. o nervo pudendo e o nervo perineal. É no canal do Pudendo (de Alcock) que estão os vasos pudendos internos. Isto explica a preocupação que os obstetras e parteiras têm pelo bem-estar do corpo perineal no parto. 2007. Camada superior – com contração em direção horizontal. mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. em direção ao canal do nascimento (POLDEN. para uma posição vertical onde uma aloja-se contra a outra. Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm que estar sempre fortes. a superfície pélvica provê uma depressão para guiar a cabeça do feto para baixo. que forma parte do períneo. com participação no mecanismo de continência. Camada Inferior – com contração horizontal e função apenas de sustentação dos componentes mais externos do aparelho genital feminino. o .com For evaluation only. É composta pelo músculo pubococcígeo (contração em direção anterior) e pelo platô do músculo elevador do ânus (contração em direção posterior). 2002). gases e fezes. Camada intermediária – com contração no sentido caudal. é a MAP que sustenta os órgãos pélvicos. classifica a musculatura do assoalho pélvico em três componentes básicos: em camada superior. BARACHO. 2006). vagina e corpo vesical. 18 altura e sua base.foxitsoftware. No parto. além de manter o trofismo vaginal. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). 2003). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (OLIVEIRA. foxitsoftware. que consta de dois corpos cavernosos que se inserem nos ramos isquiopúbicos e. 2006). A partir daí ocorrem incontinências de urina. é atravessado pelo reto. podem ser chamados de genitália interna e genitália externa. 19 que é chamado prolapso genital. O períneo é delimitado por estruturas ósteo-fibrosas. vestíbulo. evacuação e continência (BARACHO.de Skene e vulvovaginais . 2004). a glande. a única visível (o clitóris é um órgão erétil. hímem. o monte de Vênus. cóccix e o grande ligamento sacro-ciático. além de diminuição significativa e progressiva do prazer sexual tanto da mulher quanto do parceiro (MORENO. momentâneas ou não. GROSSE. Os grandes lábios se continuam em direção ao períneo para formarem a comissura posterior ou fúrcula.5 cm de comprimento e sobe e desce em direção ao reto. 2002. É ela que representa a entrada da vagina. 2007). A genitália externa feminina é composta pela vulva (incluindo como estruturas. pela vagina e pela uretra. Dentro de suas paredes está uma camada de músculo liso. glândulas parauretrais . a partir de sua abertura no períneo. A vagina é um canal altamente elástico capaz de considerável distensão. gases ou fezes de diversos graus. que se projeta para dentro da sua abóbada. anteriormente pela sínfise púbica e ramos ísquio-pubianos. de porção distal. cujas fibras estão dispostas longitudinal e circularmente e o revestimento é de epitélio escamoso estratificado. órgãos bulbovestibulares. homólogo ao pênis no homem. vagina. Os elementos musculofasciais e ligamentos do períneo feminino atuam de forma conjunta no mecanismo da micção. O sistema genital feminino ou órgãos sexuais femininos são divididos em órgãos genitais internos e órgãos genitais externos ou ainda. Ela une-se com o útero via cérvix.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. clitóris. vão mais abaixo até a fúrcula. mais comumente na direção que se une ao eixo mais longo do útero em aproximadamente 90º. adiante (REZENDE. os pequenos lábios fundem-se posteriormente com os grandes lábios na porção média ou. intróito vaginal. atrás. meato uretral. Períneo é um conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade pélvica. ainda acrescentam que é ele que faz o suporte do peso das vísceras na posição ortostática. também afirma que o períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve e. A vagina tem aproximadamente 7. 2006). .com For evaluation only.de Bartholin). porém não incorpora a uretra e corpo esponjoso) (REZENDE. posteriormente pelo sacro. grandes e pequenos lábios. o vestíbulo está situado internamente em relação aos pequenos lábios (os orifícios da uretra. glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas aberturas no vestíbulo). muito raramente. clitóris. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. POLDEN. Quanto à localização: o útero eleva-se entre a bexiga. mas tem aproximadamente 1. consiste de epitélio colunar. Tem formato de uma pêra invertida e na nulípara adulta. E ainda. 20 Ela está posicionada posteriormente à uretra e à base da bexiga e anteriormente ao reto (POLDEN. O fim da saída da trompa tem o formato de funil e é fimbriada. aparentemente estimulados de alguma forma. anteriormente ao ureter. atrás (POLDEN. . 2002). O útero constitui-se de fundo. do tamanho e formato de amêndoas.com For evaluation only. inclui o ânus e o períneo como órgãos genitais externos. conectam os ovários com o útero. dorsal do clitóris. As próprias trompas têm aproximadamente 10 cm de comprimento. uma fímbria é mais longa do que as outras e é anexa ao ovário. corpo.5 mm. alojam-se milhares de folículos primários. também são duas. O ovário (sendo que cada mulher tem dois) é um pequeno ovóide achatado. 6 cm de largura e 4 cm de espessura e. O fim proximal das trompas tem acesso à cavidade do fundo do útero. 2002). cada um consistindo de um óvulo imaturo e uma única camada de células estroma. perineal superficial e profundo. clúnios inferiores. Os nervos: labial anterior do nervo ilioinguinal. Os ovários produzem os óvulos e também secretam estrogênios e progesterona sob a direção da glândula pituitária anterior. Esta mucosa é desprendida a cada menstruação e. altamente vascular. pudendo (já citado). aplicado à parede lateral da pelve. Os processos como tentáculos da fímbria são capazes de se mover. mas se desenvolve no segmento inferior durante a gravidez) e cérvix (colo). labiais posteriores e anteriores. para procurar e facilitar a passagem dos óvulos para dentro da trompa. o útero e a vagina (GUYTON. No córtex dessas duas estruturas cinza-rosadas. As trompas de Falópio ou uterinas. istmo (que não tem mais do que 5 mm de profundidade. cuja espessura varia com o ciclo menstrual. ele mede aproximadamente 9 cm de comprimento. 2003). na frente e o reto. pesando aproximadamente 50 g. cutâneo perfurante. as tubas de Falópio. retais inferiores e anococcígeos são os responsáveis pela inervação do períneo e dos órgãos genitais femininos externos (NETTER. cutâneo femoral posterior. O útero é potencialmente um órgão côncavo com uma espessa camada muscular (miométrio) coberta com endotélio (endométrio) viçoso. tecido conjuntivo e muitas glândulas uterinas. 2002. 2002). Os mais importantes órgãos do trato reprodutor feminino são os ovários.foxitsoftware. No nível do orifício interno.com For evaluation only. O rim esquerdo está um pouco mais alto do que o direito por causa do fígado em formato de cunha.foxitsoftware. este ajuste resulta no fechamento destes orifícios e na prevenção do refluxo da urina quando a bexiga se contrai. separado dela pela bifurcação da artéria ilíaca comum. É composto pelo hilo. Os rins têm um vasto fornecimento de sangue via dois ramos que saem diretamente da aorta e retornam para veia cava inferior. O rim consiste de uma cápsula fibrosa. anteflexão = Posição normal (SOBOTTA. que transporta urina para fora do corpo. o ângulo entre o colo e o corpo do útero é chamado de flexão e a colocação em relação ao plano mediano é chamada de posição. 2006). associados com a primeira vértebra lombar. mesmo quando a pessoa está em decúbito dorsal. por último. Os rins estão fixados posteriormente acima do quadril. ele se aloja em frente à articulação sacroilíaca. um córtex. 21 A musculatura uterina é composta por fibras espirais que passam profundamente dentro da parede e se entrelaçam. Anteversão. ele está a 1 cm da cérvix e passa através de ligamentos cervicais transversos. a bexiga age como um reservatório. assim como todo o trato urinário. O útero sofre alterações de acordo com a idade e padrão (disposição) muscular: o útero do recém-nascido até 4 anos de idade sofre modificações quando chega à puberdade. A bexiga é revestida com epitélio de transição e a superfície da saída é coberta com tecido . O sistema urinário consiste de dois rins que excretam urina. e daí o ureter e a veia renal saem.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bexiga: a bexiga é um saco côncavo de músculo liso combinadamente chamado de músculo detrusor. O ângulo entre a vagina e o colo do útero é chamado de versão. se modificando na fase adulta (pósmenopausa) (NETTER. cujas fibras são ajustadas em uma complexa rede. Assim que o ureter entra na pélvis. medula e cálices maior e menor ou ductos coletores que transportam a urina para pélvis do rim e depois para o ureter. e a artéria renal entra. em seu aspecto medial. O ureter entra na espessa parede muscular da bexiga obliquamente em cada uma das curvas superiores do triângulo da bexiga. ela se torna uma bomba. quando ele se contrai. e. Quando o músculo detrusor está relaxado. A contração em ondas peristálticas do músculo liso na parede do ureter ajuda a urina a descer para a bexiga. Rim: o rim tem o tamanho de uma mão fechada. 2003). superiormente. dois canais urinários que conduzem urina à bexiga (onde é armazenada) e a uretra. Ureter: cada ureter tem aproximadamente 25 cm de comprimento e é um canal muscular côncavo com aproximadamente um diâmetro de um pequeno canudo para bebida e coberto com epitélio de transição. se modificando no adulto (múltiparo). que por sua vez se modifica na fase adulta (nulíparo). os ligamentos pubovesicais a amarram ao púbis e. e a drenagem é via plexos venosos naquela região para as veias ilíacas internas (POLDEN. descreve a uretra como uma estrutura essencial para a continência urinária. é suprido por numerosas terminações nervosas sensitivas. posterior à sínfise púbica e anterior ao útero e a vagina. 2002. se levanta para fora da pélvis verdadeira e para dentro do abdômen. A bexiga está conectada à uretra pelo caminho do colo da bexiga. o ligamento umbilical médio. mas normalmente de aproximadamente 4 cm de comprimento. o que é denominado complacência retal. É composto de fibras musculares lisas e sua parte final. 2002). com predomínio das sensações de dor. A mucosa retal não possui receptores sensoriais. O reto é uma cavidade virtual que constitui a porção terminal do tubo digestivo. 2002). Abriga-se acima do assoalho pélvico. um cordão fibroso. Sua musculatura é composta por um componente interno adjacente à parede uretral e um externo composto por musculatura esquelética do diafragma pélvico. O canal anal. O fornecimento de sangue à uretra é via ramos das artérias ilíacas internas. Uretra: a uretra é um tubo fibromuscular de tamanho variável. conecta o ápice da bexiga ao umbigo (POLDEN. descreve a bexiga como sendo um órgão oco e músculo-membranoso apresentando a função de armazenamento e evacuação da urina. BARACHO. atravessa o períneo e exterioriza-se através do ânus. 22 conjuntivo composto de colágeno e de fibras elásticas. Anteriormente. e o triângulo (porção triangular) contribui para o seu formato de funil. ela está ligada à fáscia ântero-lateral da pélvis pelos ligamentos fibroareolares laterais da bexiga. 2007).com For evaluation only. É a uretra que faz a conexão entre a bexiga e a abertura anterior do períneo. através das propriedades viscoelásticas de suas paredes. Ela está embutida na parede anterior da vagina e aloja-se atrás da sínfise púbica. quando vazia e. A bexiga é frouxamente mantida na posição por ligamentos. toque e temperatura. O reto possui capacidade de armazenamento de fezes e gases.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. A sensação de distensão durante o enchimento retal é mediada pelos receptores de estiramento dos músculos ao redor do reto. GROSSE. aloja-se diretamente atrás da sínfise púbica. . Ela se torna oval e redonda assim que enche e. por sua vez. 2007. Está localizado na concavidade sacral e é uma continuidade do cólon sigmóide. denominada canal anal. A bexiga tem um formato de barco. A sensibilidade do reto e do ânus é mediada por fibras aferentes do plexo sacral e do nervo pudendo (BARACHO.foxitsoftware. e sua função é a de transportar e controlar a urina. 1. Fisiologia As funções reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases principais: a primeira. que por sua vez. 2002). Clinicamente.com For evaluation only.foxitsoftware. e a segunda. uma na puberdade e a segunda. que inclui o período da própria gravidez (GUYTON. Menácme e Climatério. metabólicas e psíquicas. Climatério: Após a menácme inicia-se a fase do climatério.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Seu perfil se caracteriza não só pelo desenvolvimento do seu aparelho genital. 2002). Ela é irregularmente circular. Alguns pontos marcantes da pubarca são: o aparecimento e distribuição feminina de pêlos da região pubiana. 2000). Essas mulheres se regozijam pela cessação da tensão pré-menstrual e da menstruação. Pubarca: Na pré-adolescência. A menstruação pode parar de repente ou a menopausa pode ser anunciada por períodos menstruais que se tornam mais amplamente espaçados. se estende até 45/55 anos e é o período no qual a mulher está apta para exercer todas as atividades inerentes ao sexo feminino. seja em termos físicos ou mentais. cobrindo o músculo peitoral maior. e em sua nova liberdade sexual. sem necessidade de . aumentam gradativamente a produção dos esteróides. que consiste na preparação do corpo feminino para a concepção e a gravidez. atividades que vão desde a prática sexual até a gestação e o parto. 23 A mama feminina é constituída de gordura e de tecido glandular. podemos dividir tal perfil nas seguintes fases: Pubarca. mas também pelo desenvolvimento de todo seu organismo. Estas transformações culminam com a primeira menstruação que é a menarca. na gravidez (POLDEN. O perfil hormonal da mulher lhe confere uma característica única. mas uma pequena calda de tecido estende-se para cima e lateralmente para a axila. As mamas sofrem duas explosões de crescimento intermediado hormonalmente. os ovários estimulados pela hipófise. desenvolvimento das mamas. desenvolvimento e alterações da estrutura ósteo-articular da cintura pélvica. O termo menopausa é usado para o último fluxo menstrual experimentado por uma mulher e pode ser julgado apenas de modo retrospectivo.1. na qual os ovários diminuem paulatinamente as respostas aos estímulos hipofisários. irão transformar marcantemente o corpo e o organismo da menina. levando assim a alterações físicas. Menácme: esta fase se inicia por volta dos 17 ou 18 anos. aumento da elasticidade e da umidade da pele (mais colágeno subcutâneo). cujo evento mais marcante é a menopausa (BERNE. por volta dos 9/10 anos de idade. Algumas mulheres passam por essa etapa em suas vidas notando muito pouca diferença. . em recém-nascido (GUYTON. pele seca. Além dos sintomas físicos. é constituído por três hierarquias de hormônios: • Um hormônio de liberação hipotalâmico. concentração reduzida. implanta-se no útero. Na metade de cada ciclo sexual mensal. o corpo lúteo cresce e continua ativo por três a quatro meses. A reprodução começa com o desenvolvimento dos óvulos nos ovários. O sistema hormonal feminino. as trompas (ou tubas) de Falópio. e que ficam angustiadas por sua perda da fertilidade. finalmente. útero e vagina. onde em uma mulher no fim de seus 40 anos existem apenas algumas centenas de folículos. um só óvulo é expelido. com o passar dos anos.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Ele continua a produzir estrogênios e progesterona e. no máximo (POLDEN. que tem aparência amarela. com placenta e membranas fetais. se não ocorrer a fertilização do óvulo. 2002). o hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH). provavelmente se degenera. contrai-se em aproximadamente dez dias. suores noturnos. existem outras que sentem graves problemas físicos e mentais. alterações do humor. a partir do folículo ovariano. Esse óvulo segue. ansiedade. 2002). 24 anticoncepcionais. então. a superfície ovariana perde sua maciez inicial ficando progressivamente enrugada e pregueada. perda de memória. cansaço e depressão. então.com For evaluation only. o óvulo é ejetado da superfície do ovário.foxitsoftware. Elas sentem alguns ou todos os sintomas típicos da menopausa. emocionais e psicológicos. como a osteoporose e doença arterial (BEREK. Caso ocorra a gravidez. Entretanto. dispareunia (relação sexual difícil e dolorosa). irritabilidade. transformando-se. distúrbios urinários. Anatomia fisiológica dos órgãos sexuais femininos: Os órgãos mais importantes do trato reprodutor feminino são os ovários. se for fertilizado por um espermatozóide. seu trajeto através de uma das trompas de Falópio para o útero. próximo às extremidades fimbriadas abertas das duas trompas de Falópio. incapacidade para tomar decisões. existem outros problemas relacionados à pósmenopausa. Os sintomas que começam com a transição da menopausa geralmente continuam até o período pós-menopausa. Assim. onde ocorrerá desenvolvimento de um feto. à semelhança do masculino. 2002). sensibilidade vaginal. são eles: ondas de calor freqüentes. Na ovulação. o folículo cai e sofre uma fase de desenvolvimento para se tornar um corpo lúteo. para o interior da cavidade abdominal. quando. a menstruação. sobre o balanço eletrolítico. a proliferação e o crescimento de células específicas no corpo. a distribuição de pêlos. mas em intensidades drasticamente diferentes durante as diferentes etapas do ciclo. 2 e 3. o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). seguindo. segundo. que ocorre após a ovulação). o esqueleto. não são secretados em quantidades constantes durante todo o ciclo sexual mensal feminino. O GnRH do hipotálamo aumenta e diminui bem menos durante o ciclo sexual mensal. Esses vários hormônios. ao final do ciclo ovariano mensal (GUYTON. particularmente da progesterona. a pele e ainda. Os estrogênios promovem. as mamas. e terceiro. estrogênio e progesterona. Se o óvulo não tiver sido fertilizado cerca de dois dias antes do final do ciclo mensal.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 25 • Os hormônios sexuais da hipófise anterior. que são secretados pelos ovários em resposta aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior. uma vez a cada 90 minutos. como ocorre no sexo masculino.foxitsoftware. É secretado em pequenos pulsos. então. citados em 1. desenvolvimento de alterações secretoras no endométrio (é a Fase Secretora ou Fase Progestacional. descamação do endométrio. quase inteiramente. 2002). Associado à produção cíclica mensal de estrogênio e progesterona pelos ovários. O estrogênio exerce efeitos sobre o útero e os órgãos sexuais femininos externos. a deposição de proteína. a menstruação é causada pela redução dos estrogênios e da progesterona. ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação GnRH do hipotálamo. com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação. as trompas de Falópio. principalmente. As progesteronas (progestinas mais importantes) estão relacionadas. proliferação do endométrio uterino (é a Fase Proliferativa ou Fase Estrogênica. sobre as trompas de Falópio e as mamas. em média. diminuem para níveis baixos de secreção. involui subitamente.com For evaluation only. que atua através dos seguintes estágios: primeiro. e os hormônios ovarianos. • Os hormônios ovarianos. . A progesterona exerce efeitos sobre o útero. conhecida como menstruação. estrogênio e progesterona. que ocorre antes da ovulação). o corpo lúteo. o metabolismo e a deposição de gordura. que são responsáveis pelo desenvolvimento da maioria das características sexuais secundárias femininas. existe um ciclo endometrial do revestimento do útero. no ovário. Sendo assim. e junto a estas duas camadas. a camada externa (trofoblasto) deste crescente grupo de células (mórula) produz a gonadotropina coriônica humana (GCH) para evitar a menstruação e involução do corpo lúteo no ovário. o grupo de células é alimentado por secreções da trompa de Falópio na medida em que ele é impulsionado para frente e para dentro da cavidade uterina. 2002). o corpo lúteo é o principal produtor dos hormônios progesterona. com uma massa interna de células em um lado que se desenvolverá dentro do embrião. ou decídua. A amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres.foxitsoftware.com For evaluation only. 1996).Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Ocorrem alterações específicas no sistema hematológico durante a gravidez à medida que a mãe proporciona os nutrientes para hematopoiese fetal e seu corpo se prepara para o desafio hemostático do parto (BURROW. A gravidez desencadeia uma reorientação das prioridades fisiológicas de um corpo feminino para ajudar a garantir o desenvolvimento ideal do feto maduro. são chamadas de cório. A bola esférica de células é agora chamada de blastocisto. o óvulo fertilizado desenvolve-se. no feto a termo (GUYTON. Apesar de não ser incomum a ocorrência de um leve sangramento por 1-2 dias. a implantação deve ocorrer a fim de desenvolver uma linha de fornecimento nutricional mais permanente e produção hormonal adicional. Ela é côncava. Durante 6-8 semanas. como é também conhecido na gravidez. em seguida à fecundação. Estes se dirigem para dentro do endométrio uterino. muitos estrogênios e relaxina. denominada gestação ou gravidez. no tempo no qual a menstruação seria esperada se a concepção não tivesse recentemente ocorrido. 2002. O cório se divide para produzir uma miríade de pequenos processos por toda a superfície externa de blastocisto. 26 CAPÍTULO II – FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ Se o óvulo for fertilizado. ocorre uma nova seqüência de eventos. finalmente. Se for para a mórula (a mórula é o primeiro estado de desenvolvimento do embrião) sobreviver. aproximadamente nos 6-8 dias seguintes. As células externas ficam alinhadas com a segunda camada. De acordo com POLDEN. Possivelmente desde o dia da concepção. . o óvulo começa a se dividir e. As exigências que estas mudanças fazem sobre a mulher nunca devem ser subestimadas. • É possível que o receptor inicial acumule relaxina. Os estrogênios são produzidos primeiro pelo corpo lúteo e. 27 2. Cada hormônio interfere de um modo. • Depósito de gordura aumentado. • Níveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactação.5º). Efeitos dos estrogênios: • Aumento no crescimento do útero e dos dutos mamários. atividade peristáltica reduzida. • A retenção de água aumentada pode causar a retenção de sódio. o crescimento do feto resultando na conseqüente ampliação e descolamento do útero.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dilatação das veias. estase da urina. . De acordo com as mudanças hormonais. tônus da bexiga reduzido. absorção aumentada de água no cólon. Pensa-se que a relaxina é sintetizada no corpo lúteo e mais tarde na decídua. pressão diastólica inferior. assim como a progesterona. Efeitos da progesterona: • Redução do tônus do músculo liso . e finalmente o aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura. cérvix. fica em seus mais altos níveis no primeiro trimestre e depois cai em 20% para permanecer estabilizada até o parto. este suprimento é gradualmente assumido pela placenta. tônus dos vasos sangüíneos reduzido. A progesterona é produzida primeiro pelo corpo lúteo. cápsulas articulares. Hormônios da Gravidez As mudanças da gravidez resultam diretamente da interação de quatro fatores: as mudanças hormonalmente mediadas no colágeno e no músculo involuntário. A pesquisa sugere que ela seja produzida antes de 2 semanas de gestação. os estrogênios podem ajudar o metabolismo de cálcio materno. constipação. hiperventilação. a progesterona. o volume total do sangue aumentado com fluxo de sangue aumentado para o útero e os rins.com For evaluation only. os estrogênios e a relaxina parecem ser os hormônios mais importantes para o fisioterapeuta.1. • Desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite.a comida pode ficar mais tempo no estômago. atividade uterina amortecida. náusea. • Aumento da temperatura (0. depois pela placenta.foxitsoftware. • Redução na tensão alveolar e arterial. principalmente nas articulações pélvicas. 2005). que dura 40 semanas desde a concepção até a expulsão (38-42 semanas são consideradas parto a termo). 28 • Níveis mais altos resultam em glicogênio vaginal elevado. • A partir do segundo trimestre. mas esses movimentos ainda não são sentidos pela mãe. Esse fator somado ao aumento do peso causa um deslocamento no centro de gravidade da gestante (YMCA. a mãe pode sentir náuseas ou vomitar. a mãe começa a sentir o movimento por volta da 20ª semana. E pode ter um papel no crescimento mamário (POLDEN. há um ganho ponderal relativamente pequeno de 0 a 1. virar a cabeça e engolir. Efeitos da relaxina: • Substituição gradual de colágeno em tecidos alvo (articulações pélvicas. Alterações durante os três trimestres gestacionais e as modificações físicas A gravidez. pelo final do segundo trimestre o feto tem de 19 a 23 cm de comprimento e pesa em torno de 600 g. cílios e unhas (KISNER. durante esse trimestre. agora se torna visível. seu coração bate. A relaxina promove a labilização das articulações. com predisposição a aftas.foxitsoftware. podem ocorrer alterações emocionais. 2. Alterações durante o primeiro trimestre (de 0 a 12 semanas de gestação): • A implantação do óvulo fertilizado no útero ocorre em 7 a 10 dias após a fertilização. Alterações durante o segundo trimestre (de 13 a 26 semanas de gestação): • A gravidez. 2002). O feto pode chutar. o tamanho das mamas pode aumentar. . é dividida em três trimestres. o feto já tem sobrancelhas. cápsulas articulares. A náusea e a fadiga geralmente desaparecem. • Pode ter um papel no amadurecimento cervical. • Pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender-se.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. • Inibição da atividade miometrial durante a gravidez.com For evaluation only. pelo final da 12ª semana. o feto tem de 6 a 7 cm de comprimento e pesa cerca de 20 g. a maioria das mulheres sente-se muito bem. e na produção do tecido conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares. •.2. ficar muito fadigada e urinar com mais freqüência. o crescimento do útero pressiona a região pélvica. cérvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior extensibilidade e flexibilidade. Ocorrem alterações características durante cada trimestre. 1999).455 g. acne e traços masculinos ou acromegálicos (GUYTON. também afirma que o coração do feto pode ser ouvido usando-se um Sonic-aid a partir de aproximadamente 14 semanas de gestação. .foxitsoftware. é mais comum na mulher multigrávida. nos entrementes. Segundo POLDEN. dor lombar. chamada de estímulo. as fibras musculares do útero aumentam em atividade e a contração coordenada do útero pode ser detectada em aproximadamente 20 semanas de gestação. Ao mesmo tempo. edema nas pernas e fadiga. perto da época do nascimento o bebê tem de 33 a 39 cm de comprimento e pesa aproximadamente 3. POLDEN. Esta sensação é. Em algum estágio as contrações regulares e crescentemente doloridas se estabilizam e diz-se que o parto começou. resultando algumas vezes. Além disso.com For evaluation only. falta de ar e constipação.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. no desenvolvimento de edema. as queixas comuns durante este período são: micção freqüente. O contorno do feto pode ser palpado a partir de aproximadamente 24 semanas de gestação. São as chamadas contrações de Braxton Hicks. a vagina aumenta. o útero aumenta de cerca de 50 g para cerca de 1.400 g (embora uma variação entre 2. Explosões de contrações irregulares. normalmente sem dor.100 g. Termos como “parto falso” ou “pré-parto” são usados para isto. e através de estetoscópio em aproximadamente 24-26 semanas.535 g seja normal) (KISNER. embora elas possam ser sentidas apenas ocasionalmente. a mais evidente é o aumento de tamanho dos vários órgãos sexuais. a intensidade das quais pode ser ou não dolorida. Ocorrem alterações consideráveis no corpo da mulher à medida que a gravidez progride (KISNER. 2002. e as mamas dobram de tamanho. Entre as numerosas reações da mãe ao feto e aos hormônios excessivos da gravidez. 2005). curtas. e o intróito abre-se mais amplamente. os vários hormônios podem produzir alterações pronunciadas no aspecto da mulher. às vezes. 2005).267 e 4. 2002. se tornam progressivamente mais evidentes e sistemáticas. 29 Alterações durante o terceiro trimestre (de 27 a 40 semanas de gestação): • O útero está muito largo e tem contrações regulares. dor no ligamento redondo. 2002). algumas mulheres experimentam consideráveis seqüências de contrações de período variável (de 20 segundos a 4 minutos). contudo. entre as 18-20 semanas. Por exemplo. elas facilitam o fluxo de sangue através do local da placenta e fazem do desenvolvimento do segmento uterino inferior. Os movimentos fetais são normalmente sentidos por uma multigrávida entre as 16-18 semanas e pela primigrávida. 2005. sendo este um processo de transformações e adaptações. o ganho de peso da mãe pode atingir até 34 kg. urinário. 2002). De acordo com GUYTON. e causa um pequeno aumento na temperatura do corpo. músculo-esquelético. 2002). entre outros. KISNER.foxitsoftware.6 kg • Líquido amniótico. respiratório. em lugar dos 11 kg normais e esperados. também é de aproximadamente 11 kg.9 kg • Depósitos de gordura. Ganho Ponderal na Gestação: A média de peso ganho está entre 10-12 kg e é distribuído da seguinte forma: • Volume sangüíneo aumentado. Este efeito pode ser chamado de anemia de diluição ou anemia fisiológica da gravidez.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. e é uma causa das mulheres experimentarem o cansaço e malestar bem no começo da gravidez.0. 30 A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que acarretam acentuadas mudanças no organismo materno necessárias ao perfeito crescimento e desenvolvimento fetais. que para algumas mulheres trazem conseqüências que podem resultar em dor e limitações em suas atividades diárias (ALMEIDA.3 kg • Placenta. ocorrendo a maior parte durante os dois últimos trimestres. conseqüentemente o nível de hemoglobina cai para aproximadamente 80%. Há um maior aumento no plasma do que nas células vermelhas.0. A progesterona age no músculo liso das paredes do vaso sangüíneo para produzir uma leve hipotonia. digestivo.1.0.1. 2002.8 kg • Útero dilatado. o ganho de peso médio durante a gravidez.2 kg • Mamas. por isso as mulheres gestantes geralmente têm uma boa circulação periférica e não .2 kg.0.3.5 kg • Feto.4 kg • Fluido extra-celular. Desde o início da gravidez estas mudanças afetam o funcionamento habitual dos sistemas circulatório. Enfatizando que sem um controle pré-natal apropriado da dieta.3 a 12. Sistema Cardiovascular: O volume sangüíneo aumenta em torno de 40% para enfrentar as necessidades crescentes da parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo.2 kg (POLDEN. também descreve que as atuais recomendações sobre o ganho de peso durante a gestação são em torno de 11. atuando com maior intensidade em gravidez gamelar. As modificações pulmonares anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem a um aumento da capacidade inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional. A pressão sangüínea pode até cair um pouco através do segundo trimentre de gravidez. Esta situação fica mais complexa quando a mulher aumenta de volume e de peso. ao estímulo da progesterona sobre o centro respiratório. polidrânmio e feto macossômico. o peso do feto pode comprimir a aorta e a veia cava inferior contra a coluna lombar quando a mulher está deitada. Sistema Respiratório: Devido. basicamente. então. Existem várias evidências de que a relaxina tornaria as junções costocondrais mais macias e móveis no período gestacional. Geralmente. como necessidade crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.com For evaluation only. 2002). Essas mudanças começam a ocorrer logo no começo. com decréscimo de 20 a 25% da tensão de dióxido de carbono.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Próximo ao termo. retornando aos níveis normais dentro de 6 semanas após o parto. Muitos pesquisadores relatam que a hiperventilação na gravidez é responsável por alcalose respiratória persistente na gravidez. já que uma quantidade padrão de exercício produzirá um maior aumento na produção cardíaca nas mulheres grávidas do que naquelas não-grávidas. ele pode deslocar o diafragma para cima em torno de 4 cm. 31 sentem frio. É importante tomar cuidado ao se levantar de uma posição deitada. causando vertigens e podendo até mesmo. o acréscimo da capacidade respiratória . colocando-a de lado (POLDEN. há um aumento da freqüência cardíaca entre 10 a 20 batimentos por minuto no final da gravidez. então o volume da pulsação cresce e a produção cardíaca aumenta de 30 a 40%. É depositado neste achado o maior movimento do pulmão nas regiões apical e mesocostal. No terceiro trimestre. A solução para este problema é virar a mulher.foxitsoftware. a freqüência e a amplitude das incursões respiratórias estão aumentadas. A média respiratória de repouso aumenta um pouco de 15 para 18 respirações por minuto. causar inconsciência. Como compensação. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue. 2005. há um aumento no diâmetro transverso do tórax e retificação do ângulo subcostal. as mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por ficarem muito tempo em pé. isto é chamado de síndrome de gravidez hipotensiva. As alterações anatômicas estão relacionadas com a aproximação do útero gravídico ao diafragma. Para KISNER. e isto deve ser apreciado pelos fisioterapeutas envolvidos em programas de treinamento. no trato respiratório superior. como rinite e sinusite.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 32 que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade residual funcional. estando associada ao retardamento do esvaziamento gástrico. Na região da boca. vômitos ocorrem em 60% delas. existe aumento de 59% na absorção de água e 45% na de sódio na região do cólon durante a gravidez (BARACHO. das prostaglandinas e da diminuição da produção hormonal da motilina. A mudança no centro de gravidade também diminui a vantagem biomecânica dos músculos abdominais. estando associada à obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade. terminam por volta do 4º mês e. Essa mudança resulta . Isso diminui bastante a habilidade dos músculos de gerar uma contração forte e. do esfíncter inferior do esôfago devido à ação da progesterona. em variáveis graus. sua eficiência de contração. Habitualmente.foxitsoftware. acúmulo de secreções e predisposição às infecções. hiperemiadas e amolecidas. 2006). A constipação intestinal pode aparecer durante a gravidez. No final da gravidez. mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE. congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza. Sistema Gastrointestinal: Náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana. 2002). que está associada à diminuição do tônus do estômago e. as gengivas são as mais acometidas. produzindo uma diminuição sistêmica na força tensiva ligamentar. 2007). hepistaxe. que tem ação estimulante sobre a musculatura lisa. estando. Ainda pode ocorrer. e a salivação é excessiva. O estômago da mulher encontra-se deslocado com o aumento do útero para as proximidades do fígado. pelo aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratório. alterações na voz e tendência a processos broncopulmonares infecciosos (BURTY. obstrução nasal. sendo que as náuseas chegam a afetar 90% das mulheres. portanto. Associado ao aumento de aldosterona.com For evaluation only. Sistema Musculoesquelético: Os músculos abdominais são alongados até seu limite elástico no final da gravidez. Distúrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqüentes em gestações normais. principalmente. outras causas devem ser investigadas. geralmente. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influência sobre a secreção ou a absorção gastrintestinal. Podem ser observados. há um aumento em até 70% da incidência de pirose (queimação retroesternal). A influência hormonal nos ligamentos é profunda. especialmente as primíparas e obesas. do volume residual e do volume de reserva expiratória. se persistirem os sintomas após a 20ª semana. o assoalho pélvico abaixa até 2. leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia. Ele pode ficar distendido. quanto neurológica. sendo todos substanciais. a retenção de água no braço aumentando seu peso e produzindo depressão do ombro e parestesia da mão. para cobrir o consumo energético. o assoalho pélvico fica vulnerável. como a síndrome de túnel carpal. durante o trabalho de parto e a expulsão vaginal (BURTY. normalmente é mais baixo do que na não gestante (ACCIOLY. Os músculos do assoalho pélvico devem suportar o peso do útero. na mulher grávida. reduzindo a extensão da articulação. Além disso. na pelve e nos membros inferiores. que freqüentemente causa pressão incomum nos nervos. pesadelo. especialmente nas articulações que sustentam peso na coluna. Sistema Nervoso: É comum que na gravidez surjam snais de instabilidade de humor. algumas manias e aversões à comida. Ocorre uma hipermobilidade articular como efeito da frouxidão ligamentar. 2005). afetando as porções terminais das distribuições nervosas mediana e ulnar (POLDEN. refletindo o custo energético da gestação e devido ao aumento da função cardíaca e renal. Ocasionalmente. onde o edema nos braços e nas mão causa parestesia e fraqueza muscular. na ordem de 15 a 20% a partir do terceiro mês. o nível de glicemia em jejum. tanto da perspectiva muscular. ocorrem distensão e compressão do nervo pudendo enquanto a cabeça do bebê percorre o canal vaginal.5 cm.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Como resultado. No terceiro trimestre há uma maior retenção de água. Sistema Termorregulador: Durante a gravidez.com For evaluation only. E ainda. lacerado ou sofrer uma incisão durante o processo do nascimento (Episiotomia é o termo usado pra a incisão feita no corpo perineal). aumentam a taxa metabólica basal (TMB) e a produção de calor. ansiedade. particularmente aqueles que passam através de canais formados de material não-elástico como osso e tecido fibroso. Esse comprometimento do nervo pudendo é mais intenso durante a fase de forçar (o segundo estágio do trabalho de parto). 33 basicamente da alteração nos níveis de relaxina e progesterona. O aumento da TMB ocorre para suprir as necessidades fetais. O edema também pode causar pressão nos nervos. Presumi-se que seja um fenômeno hormonalmente mediado.foxitsoftware. as mulheres grávidas reclamam de sintomas que indicam contração nos nervos que pode ser devido ao peso aumentado. 2002). o que pode predispor a paciente a lesão articular e ligamentar. que pode resultar em um grau variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das mulheres. 2006). . por exemplo. Outro fator é a retenção de água. com resultante neuropraxia. então os canais são um pouco dilatados e também parecem se alongar para rodear o útero dilatado. Em aproximadamente 8 semanas. que podem resultar em excreção de quantidades significantes de açúcar e proteína.Há uma produção aumentada de urina e pequenas mudanças na reabsorção tubular causadas pela gravidez. Com o desenvolvimento da gravidez. . Este crescimento continua através da gravidez e resulta em um aumento do peso total das mamas de uns 400-800 g. Há um aumento de fornecimento de sangue. as glândulas sebáceas na área pigmentada em volta dos mamilos.com For evaluation only. que logo começam a crescer. O diabetes pode ser diagnosticado pela primeira vez na gravidez. e continuam assim durante mais uns 12 meses após o parto. Em 12 semanas de gestação. porque este é um dos fatores que pode precipitar este início nas mulheres geneticamente predispostas à condição. o colostro pode ser externado. tornam-se dilatadas e mais ativas.foxitsoftware. progesterona e relaxina. Do começo ao fim da gravidez há um aumento no suprimento de sangue para o trato urinário a fim de enfrentar as necessidades adicionais do feto para perda de disposição. do aumento no peso da glândula mamária. há também um aumento de sua capacidade secretora. onde as veias podem se tornar visíveis no peito. Mamas: Já com 3-4 semanas de gestação.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. um pouco de fluido aquoso pode ser externado dos mamilos e aproximadamente na 16ª semana. e dilatação da pélvis renal. uma sensibilidade e formigamento anormais podem ser experimentados nas mamas. a bexiga muda de posição para se tornar um órgão intra-abdominal. A musculatura dos canais urinários é levemente hipotônica. é pressionada acima e deslocada pelo útero (POLDEN. e uma predisposição a infecções do trato urinário. 2002). Além do crescimento. os mamilos e a área em volta deles (as aréolas primária e secundária) tornam-se mais pigmentadas. aparecendo como nódulos (tubérculos de Montgomery). O possível resultado destes fatores é o armazenamento e estagnação da urina. o nível cai depois de 12 semanas de gestação. Antes mesmo da 12ª semana. apesar disto ser estimulado pelo nível crescente de estrôgenio. Pensa-se que esta pigmentação é devido ao estímulo da produção de melanina pela pituitária anterior. Isto normalmente regride após o parto (diabete gestacional). Há um aumento do tamanho e do peso dos rins. 34 Sistema Urinário: A presença de gonadotrofina coriônica humana na urina no começo da gravidez forma a base do teste de gravidez . O sebo secretado ajuda o mamilo a se tornar mais macio e mais flexível. O leite humano aparece aproximadamente no terceiro ou quarto dia pós-parto. Pele: A pigmentação das aréolas. “manchas da gravidez”. braços. imediatamente disponível). não devendo ser tratada com despigmentantes durante a gravidez e lactação. O ganho de pêlos pode tornar-se incômodo e repetir-se em outras gestações. 35 Mas. As vantagens podem ser técnicas (é operacionalmente fácil. Há um aumento de fluxo de sangue para a pele que aumenta a atividade de glândulas sebáceas e sudoríparas. como nádegas. pela liberação de ocitocina)” (ACCIOLY.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. e a pigmentação é também observada na linha alba. econômicas (não se disperdiça nada. já é ao longo do último trimestre gestacional que a mama torna-se pronta para a lactação (ACCIOLY. psicológicas (leva o desenvolvimento de laços emocionais mais fortes entre a mãe e o filho). mas pode ser agravada pelo amolecimento de colágeno hormonalmente mediado e pelo desnecessário aumento de peso. 2005). o 6º mês de vida. As estrias são causadas pela necessidade da pele em esticar rapidamente sobre o corpo dilatado. e diz-se ser um armazenamento que é subseqüentemente recorrido na amamentação. A gordura é alojada particularmente nas coxas. fazendo com que a mulher não coma demais (como se estivesse comendo por dois) no puerpério (BERNE. e podem se tornar pigmentadas. pelo menos. Estrias podem se desenvolver em algumas regiões. na vulva e na face. Estas estrias são uma conseqüência da ruptura da derme. “As vantagens do aleitamento materno: Além das vantagens nutricionais e imunológicas. ocorrerá regressão parcial ou completa da hiperpigmentação. manchas grandes aparecem na testa e nas bochechas.foxitsoftware. o aleitamento materno tem outras vantagens que fazem dele o produto ideal para alimentar as crianças desde o seu nascimento até. aumentando então a evaporação.com For evaluation only. 2000). a epiderme de revestimento é estirada e a cicatriz resultante é por isso visível e permanente. Pode-se esperar que a mulher grávida ingira mais líquido para compensar. Às vezes. abdome e nádegas. evita gastos adicionais). é mais pronunciada nas mulheres morenas. como já mencionada. 2005). abdome e mamas. elas são chamadas de cloasma ou então. Após a gravidez. Cabelos e Unhas: As unhas podem tornar-se quebradiças. Este fenômeno costuma ser interrompido . recuperando-se após o parto. maternas (involução mais rápida do útero. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Glândulas Sudoríparas e Sebáceas: Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas. 2. posteriormente. Algumas atividades que requerem bom equilíbrio e alterações rápidas na direção como praticar dança aeróbica e andar de bicicleta podem tornar-se desaconselháveis. porém. .com For evaluation only. Algumas atividades como andar. geralmente caminha com maior rotação externa nos quadris e com base de suporte dessa região alargada. Alterações de Postura e Equilíbrio: • Centro de Gravidade: O centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento do útero e das mamas. o organismo da mulher pode ser acometido por alguma ou algumas alterações que. inclinar-se. • Equilíbrio: Com o aumento do peso e a redistribuição da massa corporal ocorrem compensações para manter o equilíbrio. do posicionamento pós-parto para cuidar do bebê. com aparecimento de acne e transpiração abundante. A perda de cabelo pode ocorrer. O peso é transferido para os calcanhares trazerem o centro de gravidade a uma posição mais posterior. 2007). em virtude do aumento das mamas e também. com protração escapular e rotação interna dos membros superiores. muitas vezes. provavelmente devido à alteração na linha de gravidade. A cintura escapular e a parte superior da coluna tornam-se curvadas. Alterações sistêmicas na gravidez Durante a gestação.foxitsoftware. A retração dos músculos peitorais e a fraqueza dos estabilizadores escapulares também contribuem para essa alteração postural. não se corrigem espontaneamente após o parto. são reversíveis após o parto. que voltam ao normal após o parto (BARACHO. erguer ou pegar objetos podem tornar-se difíceis. e a postura da gestante pode permanecer como uma postura aprendida.3. A mulher. 36 no puerpério. especialmente durante o terceiro trimestre (KISNER. A lordose cervical aumenta na coluna cervical alta e desenvolve-se uma postura anteriorizada da cabeça para compensar o alinhamento do ombro. melhora com xampus e cuidados adequados. 2005). em geral. A lordose lombar também pode aumentar para compensar o desvio no centro de gravidade e os joelhos hiperestendemse. As alterações na postura. Isso exige compensações posturais para dar equlíbrio e estabilidade. dando à luz a recém-nascidos sadios com características similares às gestantes sem doença (NEME. A primeira metade da gestação caracteriza-se por aumento do volume de distribuição e consumo da glicose utilizada na produção de gordura e glicogênio hepático. raramente dianosticadas nessa fase. Nas diabéticas gestacionais. 2006). piorando a evolução do diabetes. em duas tomadas. ou pela presença de PAD de 110mmHg em uma única medida (NEME. Diástese dos Retos: Diástese dos retos é o afastamento dos músculos retos abdominais na linha média. possivelmente em . a linha alba. o que ocorre. 2006). Define-se como hipertensão na gravidez. Diabetes Mellitus: O Diabetes mellitus (DM) complica a vida de milhões de mulheres em todo o mundo e compromete cerca de 3. é que a continuidade da parede abdominal fica comprometida.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. não uma doença. Desconhece-se a etiologia desta patologia. que antagonizam a ação periférica da insulina. pouco modificando as necessidades de insulina (nessa fase. com intervalo não inferior a 4 horas entre elas. há redução das doses de insulina nas diabéticas usuárias desse hormônio). o uso de insulina não costuma ser necessário. As gestantes com diabetes bem controladas do ponto de vista metabólico. podendo coincidir ou ser desencadeada pela gravidez. a presença de pressão arterial diastólica (PAD) de 90mmHg ou mais. Pode ocorrer acima. A diástese dos retos ocorre na gravidez possivelmente como resultado de efeitos hormonais no tecido conjuntivo e alterações biomecânicas. aumentando a necessidade desse hormônio. Parece ser menos freqüente em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez.com For evaluation only. em geral.5% de todas as gestações. na evolução e controle das grávidas diabéticas. Sua presença pode ser secundária a diferentes entidades clínicas ou subclínicas. o aumento da necessidade de insulina reflete a boa função placentária e a ação de seus hormônios. A condição de diástese dos retos pode produzir queixas musculoesqueléticas. As gestantes com predisposição ao DM vão desenvolvê-lo por não conseguirem aumento da produção de insulina necessária à manutenção do metabolismo intermediário. como dor lombar. além do cortisol. Por outro lado. Qualquer separação mais larga do que 2cm ou dois dedos é considerada relevante.foxitsoftware. abaixo ou na altura da cicatriz umbilical. progesterona e lactogênio-placentário). porém. Sem causar desconforto. A segunda metade da gestação se caracteriza por aumento acentuado das concentrações de hormônios placentários (estrógeno. apresentam bons resultados perinatais. 37 Hipertensão: A hipertensão arterial é um sinal clínico. aumento da frouxidão ligamentar e da diminuição da função abdominal. Dor Lombar e Pélvica: A dor costuma ocorrer em virtude das alterações posturais da gravidez. gordura subcutânea e peritônio.com For evaluation only. 2005). Primeira figura mostrando os músculos abdominais em condições normais e a segunda. A dor também pode irradiar para região . Os sintomas sacroilíacos podem ser causados por frouxidão ligamentar combinada com adaptações posturais e desequilíbrio muscular. 2000). o segmento anterior da parede abdominal é composto somente de pele. Em separações graves. devido à perda extrema de alinhamento biomecânico e funcional do músculo. Foi relatado. diástese dos retos (KISNER. A falta de suporte abdominal proporciona menor proteção ao feto. fáscia. 38 decorrência da diminuição da habilidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a coluna lombar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. distal e lateralmente a L-5/S-1. a dor é localizada na pelve posterior e descrita como uma dor cortante profunda nas nádegas. Três a quatro dias após o nascimento do bebê os músculos retos vão retornar gradativamente a sua posição pré-gravídica. não é um achado exclusivo de pacientes grávidas. podendo demorar até seis semanas para que se recuperem completamente (DIFIORE. Também podem ocorrer limitações funcionais. A dor sacroilíaca (pélvica posterior) parece ser relativamente bastante comum na gravidez. Em geral. Este. Os sintomas de dor lombar geralmente pioram com a fadiga muscular devido às posturas estáticas ou ao longo do dia. Em casos graves de diástese dos retos podem progredir para herniação das vísceras abdominais mediante a separação na parede abdominal (KISNER. 2005). através de um estudo.foxitsoftware. uma incidência quatro vezes maior de dor pélvica posterior do que de dor lombar em mulheres grávidas. como inabilidade para realizar transições independentes de decúbito dorsal para sentado. 39 posterior da coxa ou para o joelho. que é um mecanismo compensatório. em geral. 2002). Disfunção Sacroilíaca: Os possíveis efeitos da gravidez sobre a articulação sacroilíaca são variados. Os sintomas incluem dor ao ficar muito tempo na posição sentada. O movimento recentemente permitido pode resultar em superfícies desiguais movendo-se uma na outra. produzindo uma articulação travada.com For evaluation only. uso de fórceps. lacerações perineais de terceiro grau e o peso do bebê quando ultrapassa 3. e aumento da pressão abdominal. O processo do trabalho de parto (particularmente o parto vaginal) pode causar traumas significativos nas estruturas neuromusculares do assoalho pélvico. dor ao subir escadas. descida de uma das vísceras pélvicas para fora de seu alinhamento normal em virtude de déficits musculares e/ou ligamentares. e assim. Outros fatores de risco incluem múltiplos partos. prolongamento do segundo estágio do trabalho de parto. Prolapso. Têm sido descritas tanto torção anterior e posterior.um comprometimento da estrutura de suporte. Incontinência (urinária ou fecal) e Dor/hipertonia. em pé ou andando. Uma outra possibilidade é a de que uma articulação se torne mais móvel do que a outra. o esforço recaia na articulação menos móvel.foxitsoftware. ao invés de móvel. Disfunção do Assoalho Pélvico: O parto e o período que antecede o parto são fatores contribuintes para disfunção do assoalho pélvico. 2005). se for aliado com atividade suficiente. Isso pode ser muito doloroso e pode também causar esforço e dor do lado oposto. como a rotação do ílio sobre o sacro. resulta de .a perda involuntária dos conteúdos da bexiga ou do intestino. geralmente há piora com o tempo e com gestações subseqüentes. O nervo pudendo pode ser comprimido e estirado em até 20% de seu comprimento durante o segundo estágio do trabalho de parto.600g no nascimento.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. subluxação ou ambos na sínfise púbica (KISNER. ficar em pé com apoio unilateral ou durante atividades que envolvem torção. Parece provável que a forma complexa e típica da articulação sacroilíaca permita um certo número de direções possíveis de movimento. A frouxidão da articulação pode permitir um novo movimento repetitivo em uma ou ambas as articulações sacroilíacas a ponto de causar dor. Também pode haver desconforto. dor que não é aliviada por repouso e freqüentemente piora com atividade. Incontinência urinária ou fecal. Classificação geral: Prolapso. Não se sabe qual é a mais comum. e depois ficando presas. virar na cama. mas não para o pé. em uma atividade constante. É evidente que qualquer alteração na posição do ílio afete também a posição do acetábulo (POLDEN. quando limitado com um edema significativo de partes moles. A hipotonia. A paciente apresenta queixas de dormência e formigamento do polegar. Essa síndrome. Esse problema é conhecido como a síndrome do túnel do carpo. 1999). Houve relatos de gestantes que desenvolveram síndromes compartimentais reversíveis na porção inferior das . Dor/hipertonia. induzida por hormônios. As limitações funcionais incluem dispaurenia e dificuldades com a defecação (KISNER. 2005). A cãimbra na panturrilha é quase sempre provocada pela mulher deitada no leito e com flexão plantar dos dedos. No final da gravidez a maior retenção de líquido junto à menor atividade. especialmente à noite. e ainda pode ocorrer em combinação com prolapso. Cãimbras: Um número grande de mulheres grávidas sofrem de cãimbras. isquemia e pressão na raiz do nervo. 40 comprometimentos tanto neuromusculares quanto musculoesqueléticos. o nervo pode ser comprimido. incômodas (POLDEN. 2002). das paredes das veias e a maior pressão intra-abdominal junto com a presença de válvulas ineficazes. Síndrome do Túnel do Carpo: O espaço no túnel do carpo (por onde passam o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos). pode ser um fator adicional.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. As camadas de fáscia apertadas que circundam os músculos da porção inferior das pernas são relativamente resistentes ao estiramento. habitualmente surge durante o útimo trimestre de gestação. podendo perceber falta de destreza ao utilizar a mão. dentre elas: deficiência de cálcio. Particularmente característica é a dor que atrapalha à noite e com freqüência acorda a paciente (ARTAL. secundariamente à perda da função do polegar.foxitsoftware.pode estar relacionada ao atraso na regeneração das lacerações perineais. do indicador e dos dedos médios. embora essa condição dolorosa também possa ocorrer nos pés e nas coxas. Edema: Uma grande porcentagem de gestantes desenvolve quantidades significativas de edema na porção inferior da perna. O local mais comum é a panturrilha. Veias Varicosas nas Pernas: É um distúrbio circulatório que pode acometer a mulher grávida. em geral. Algumas hipóteses foram sugeridas para explicar a causa das cãimbras. às aderências de tecido cicatricial ou ao espasmo generalizado através dos tecidos do assoalho pélvico. levam a varizes de má aparência e. Todos esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da patela durante movimentos de flexão-extensão. e também observam alterações persistentes combinadas com o ciclo menstrual. Isso se manifesta com dor na face ântero-lateral da perna que ocorre novamente de forma reprodutível depois de determinada quantidade de atividade. Fatores predisponentes para condromalácia são o aumento da frouxidão ligamentar. é uma causa comum de dor no joelho em mulheres. que habitualmente se conhece por condromalácia patelar. à maior frouxidão ligamentar e ao aumento do edema em torno do joelho (ARTAL.foxitsoftware. que aumenta com a flexão do joelho ou com o ato de se sentar por tempo prolongado. Condromalácia Patelar: O distúrbio do movimento patelo-femoral. Mulheres com edema dependente significativo pela gravidez podem também desenvolver derrames articulares e dor contínua secundária na porção inferior das pernas. Frouxidão Articular: Todas as estruturas articulares correm maior risco de lesão durante a gravidez e durante o período pós-parto imediato. As pacientes com esse problema se queixam de dor contínua na região anterior do joelho. 2005). que eleva a carga na articulação patelofemoral. Muitas mulheres ficam cientes do aumento de tal frouxidão articular nessa época. esses sintomas freqüentemente aumentam. da torção femoral e pélvis mais alargada. A qualidade tensiva do suporte ligamentar fica diminuída e. Durante a gestação. . devido à elevação do peso. pode ocorrer lesão se as mulheres não forem educadas sobre a proteção articular e os cuidados que devem tomar (KISNER.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Há controvérsia quanto ao impacto dos níveis hormonais pós-parto. 1999). 41 pernas por uma combinação de edema da gravidez e aumento do tamanho dos músculos no compartimento inferior da perna causado por exercício. portanto. em particular quando a mulher está amamentando.com For evaluation only. foxitsoftware. De acordo com Polden. na qual a mulher. atividades ocupacionais e atividades físicas. não se restringindo apenas às sessões ambulatoriais. formada pelo obstetra. 2007). constituindo-se em um momento de intensas transformações físicas e psicológicas no organismo da mulher. vestuário. O trabalho do fisioterapeuta durante o período pré-natal deve ser desenvolvido no sentido de conscientizar a gestante de sua postura e de desenvolver a potencialidade dos seus músculos para que se tornem aptos a conviver com as exigências extras que a gravidez e o parto solicitarão. entre outros profissionais da área de saúde. Devem ser discutidos assuntos relativos à alimentação. O nosso campo de atuação é bastante amplo. geralmente experimentado por uma mulher saudável. 42 CAPÍTULO III . um parto e um puerpério bem-sucedidos. no primeiro contato. dentista. Pelo fato de termos um maior contato com a gestante através dos atendimentos. como as musculoesqueléticas e uroginecológicas. 2002. ou com o objetivo de realizarem uma atividade física orientada. que necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação.TRATAMENTO NO PERÍODO GESTACIONAL E ASPECTOS DURANTE O TRABALHO DE PARTO O pré-natal é o período que se estende desde a concepção até o momento do parto. tornando a gravidez um período propício para atuação fisioterapêutica.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. As informações coletadas serão de extrema importância em nossa conduta e no direcionamento do atendimento (BARACHO. fisioterapeuta obstetra. prevenção de disfunções. nutricionista. aquele que também está a acompanhando. Além das orientações. anseios e orientálas. É neste contexto que as gestantes são encaminhadas para o acompanhamento fisioterapêutico para o alívio de dores e desconfortos.com For evaluation only. a gravidez é um acontecimento fisiológico normal. nos cabe preparar a gestante fisicamente para que tenha uma gravidez. É uma fase de grandes modificações. mesmo que tais assuntos já tenham sido abordados pelo médico pré-natalista. ao aprendizado e à adoção dos novos hábitos de vida que beneficiem a sua saúde e a do bebê. temos maior facilidade para investigar e esclarecer suas dúvidas. A mulher grávida necessita ser acompanhada por uma equipe multiprofissional. viagens. fazemos. Em uma consulta fisioterapêutica no pré-natal. são necessários alguns cuidados específicos. Embora faça parte da vida e sendo um acontecimento normal. para . atividades sociais. uma anamnese completa seguida por uma avaliação física. natural. de uma maneira geral. realizados em uma freqüência mínima de duas vezes por semana. encontra-se receptiva às novas informações. Abrange também as atividades cotidianas das gestantes. Devemos saber a idade gestacional correta (a data provável do parto. doença hipertensiva.foxitsoftware. reconhecer e tratar corretamente complicações médicas ou obstétricas que ocorram durante a gravidez. A profissão e as atividades de vida diária devem ser sempre investigadas (visto que várias alterações posturais têm sua origem nas atividades ocupacionais e laborais. pariu e abortou. podemos direcionar o atendimento e avaliar sua eficácia com maior facilidade. assim. 43 manter uma boa saúde física e mental durante a gestação. por exemplo.DPP. A história patológica pregressa e a história da doença atual também devem ser investigadas a fundo (é importante saber se a gestante apresenta alguma doença. o puerpério e os cuidados subseqüentes de seu bebê. preparar e informar os pais sobre a gravidez. na qual são coletados dados pessoais e relativos à gravidez. podem ter exacerbação de sintomas por dificuldade de compartilhar suas emoções). ou até mesmo um doença sexualmente transmissível. a finalidade é que a gravidez resulte em uma mãe e criança saudáveis.com For evaluation only. o parto. e as possíveis complicações que poderão intercorrer na gravidez). Caso já tenha abortado.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.1. A gestação é um período que segue acompanhado de várias queixas . Os objetivos do tratamento pré-natal moderno são: promover e manter uma ótima saúde física e emocional do começo ao fim da gravidez.que é calculada acrescentando-se o número sete ao primeiro dia da última menstruação e subtraindo-se três do algarismo do mês). É fundamental que o fisioterapeuta investigue a queixa principal da paciente. prevenindo e/ou tratando possíveis alterações. indagar a causa. como diabetes mellitus. pode indicar uma gestação de alto risco (as mulheres muito jovens ou acima de 35 anos estão mais sujeitas a desenvolver complicações). detectar anormalidades fetais o quanto antes possível. para saber os possíveis riscos que ela e o bebê correm. É importante colher os dados relativos à evolução da paciente a cada sessão realizada e ir anexando à sua ficha. podendo gerar descompensações musculoesqueléticas e dores). 3. A idade. Anamnese e avaliação física A anamnese é uma entrevista com a paciente. Alguns itens são de suma importância na avaliação inicial por apontarem determinadas características das gestantes que irão direcionar nossa abordagem. Devemos perguntar quantas vezes essa mulher já engravidou. É importante fazer o acompanhamento regularmente para levar sua gravidez saudavelmente. O estado civil também é um dado relevante (mulheres que se encontram sozinhas ou mal acompanhadas. como fica normalmente. quais atividades e posturas agravam ou aliviam os sintomas e se há interferência no sono. estando a paciente na postura habitual. quando são dadas também orientações preventivas. Pode haver queixas do sistema digestório (com o surgimento de constipação intestinal e hemorróidas). acometendo principalmente as gestantes a partir do 6º mês (BARACHO. dentre elas dor lombar e dor pélvica. A avaliação da região lombopélvica é muito importante. má postura assumida durante a realização das atividades laborais e tempo prolongado na posição sentada ou de pé. sistema circulatório (microvarizes. a simetria das articulações acromioclaviculares e das clavículas. sentada e em decúbito dorsal. Na vista anterior. como sedentarismo. as gestantes podem apresentar também queixas relacionadas a outros sistemas. observar a posição da cabeça (se está inclinada ou rodada). onde é evidenciada grande parte das alterações físicas na gravidez. se é localizada ou difusa. que devem ser avaliados no primeiro atendimento. na gestante. 2007). Apesar de as queixas musculoesqueléticas serem as mais comuns. relaxada. edema nos tornozelos e cansaço nas pernas).Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. O exame deve ser feito tanto estática quanto dinamicamente. alterações musculoesqueléticas que possam estar associadas à ocorrência de dores. O exame estático deve ser feito nas posições ortostática. 44 musculoesqueléticas. É conveniente investigar a presença de fatores de risco relacionados a essas queixas. cujo objetivo é identificar. quando há dor. incluindo-se dores e problemas posturais prévios à gestação. deve ser realizado o exame físico. verificar a presença de alterações dos sistemas circulatório e respiratório. seu objetivo é determinar que força ou combinação de forças atuam na cintura pélvica. sistema urinário (infecção no trato urinário) e no sistema respiratório (é comum queixa de dispnéia). multiparidade. Também é preciso saber em que tipo de cama a paciente dorme e qual a posição adotada com mais freqüência (SANTOS.foxitsoftware. o nivelamento dos ombros. 2001). com a paciente despida parcialmente. se há irradiação para os membros. Essas condições levam a deficiências das estruturas musculoesqueléticas e conseqüentemente deterioração de sua função. O resultado é a limitação de atividades e restrição da participação da mulher na sociedade. se piora em um determinado momento do dia. Devem ser avaliados os equilíbrios frontal pélvico.com For evaluation only. a . que é a base do tratamento efetivo. índice de massa corpórea elevado. fumo. bem como avaliar as mamas. lateral e posteriormente ao terapeuta. sagital pélvico e horizontal pélvico. Seguindo a anamnese. Na anamnese. á necessário perguntar o local. A avaliação na posição ortostática tem que ser feita com a gestante na posição anterior. A avaliação na posição ortostática é seguida pela avaliação da paciente na posição sentada e depois.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Por conseguinte. devido ao aumento do útero). espasmos musculares. Verificar também o nivelamento das espinhas e ângulos inferiores das escápulas. avaliação muscular (avaliando principalmente os músculos que atuam na pelve. flexão lateral (devemos considerar que a gestante apresenta uma limitação fisiológica decorrente do aumento abdominal) e rotação. o terapeuta pode realizá-la analisando as tarefas e . a simetria das linhas poplíteas. Observar também a distribuição do peso corporal pelo quadrante inferior e se os contornos ósseos e dos tecidos moles são igualmente simétricos nas duas metades do corpo. extensão (onde a paciente é solicitada a hiperestender a coluna). o nivelamento das espinhas ilíacas anteriores superiores (EIASs). trofismo muscular e presença de sinais inflamatórios. a posição dos joelhos e das patelas (observar se os joelhos apresentam-se em valgo. a posição da pelve. a EIAS torna-se menos palpável. a curvatura de cada segmento espinal. varo. a altura e rotação dos membros superiores. indica uma possível escoliose). além do alinhamento dos tendões do calcâneo e a angulação dos calcanhares em relação ao solo. a posição dos maléolos mediais e laterais e os arcos longitudinais dos pés. Nota-se que a partir do terceiro trimestre. o nivelamento das pregas glúteas. E. em decúbito dorsal. Neste. Após o exame estático (no qual a paciente estava parada). a altura dos pontos altos das cristas ilíacas. a distância entre o tronco e os membros superiores. o terapeuta deve observar diferenças de tensão e textura dos tecidos. finalmente. e comparando aos achados na vista anterior. a avaliação funcional. a posição dos maléolos mediais e laterais e a forma dos arcos longitudinais mediais dos pés. que é fundamental quando a paciente apresenta algum comprometimento específico (nela. 45 distância entre o tronco e os membros superiores. observar a posição da cabeça em relação ao plano sagital. a posição do umbigo. Na vista lateral. deitada. flexionados ou hiperestendidos) e a angulação do tarso em relação à tíbia. quadril e coluna lombar). é realizado o exame dinâmico. Também deve ser feita a palpação. Na vista posterior. deve ser realizada a avaliação neurológica (onde deve ser constatado se existem queixas de parestesia. fator normal. se são alinhados). a distância das bordas mediais das escápulas à coluna. observar novamente a posição da cabeça. avalia-se a paciente realizando uma flexão anterior. a altura das espinhas ilíacas anteriores e posteriores. o alinhamento da coluna no plano coronal (curvada lateralmente. o nivelamento das espinhas ilíacas posteriores superiores (EIPSs). a rotação da tíbia em relação aos joelhos.foxitsoftware. o alinhamento dos joelhos (se estão retos. o nivelamento dos ombros. a rotação dos ombros. dor irradiada e alteração de força muscular).com For evaluation only. o tipo. estase venosa. 3. incapacidade ou desconfortos relacionados principalmente ao sistema músculo-esquelético. então. o ideal é poder alterar a posição freqüentemente. sobre o polígono de sustentação. desmaios. na gravidez. o índice de bebês com baixo peso ao nascer (abaixo do percentil 10) aumenta se a gestante trabalha no mínimo 6 horas diariamente na posição de pé. . Dentre as atividades funcionais. por isso. pélvica e do quadril. Mais intensos e freqüentes no final da gestação. definido por um fenômeno de percepção física desagradável relacionado à fadiga aguda e sobrecarga física. Deve ser permitido à gestante realizar seu trabalho tanto na postura sentada. como questionários específicos. mais comumente. devemos sempre ter cuidado ao diferenciar o fisiológico do patológico (BARACHO. devemos orientar a gestante a fazer exercícios que favoreçam o retorno venoso. Deve-se lembrar que a gestante apresenta alterações na marcha típicas da gravidez (possui a marcha anserina ou andar de pata). deve também estar atenta à sua postura para evitar sobrecarga nos calcanhares e dores. pois pode sentir dor nos pés. Orientações sobre as atividades de vida diária (AVD’s) • Na Posição de Pé: a gestante deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado. trombose nos membros inferiores. Durante o trabalho. Para prevenir tais complicações. principalmente se em ambiente quente. Além desses fatores. a intensidade.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. flexão plantar ou simplesmente indicar que ela caminhe para ativar a circulação. já que. como por exemplo. veias varicosas e fadiga muscular. Quando de pé. é importante que a marcha da paciente seja observada. a freqüência e a duração do desconforto. pois a atividade de caminhar requer um funcionamento perfeito da região lombar. 2003). os desconfortos musculoesqueléticos podem se manifestar por sensações de peso ou “repuxos” (DE CONTI. O desconforto músculo-esquelético é. E quando sentada. há um aumento de 30 a 40% do volume sangüíneo e aumento da carga cardíaca.com For evaluation only. O bem-estar físico relaciona-se à ausência ou a mínimos graus de doença.2. tais como: o local. 2007). a partir de avaliações da ocorrência (presença ou ausência) e das características dos sintomas. assegurar que as pernas estejam apoiadas para favorecer o retorno venoso. 46 atividades que a paciente exerce. principalmente no 3º trimestre.foxitsoftware. edema. Deslocar o peso do corpo para o 1º e o 5º metatarsos e fixar um ponto no calcanhar. Sua identificação pode ser feita através de relatos objetivos. quanto na postura de pé. apoiando-se. a gestante não deve flexionar o tronco partindo da posição de decúbito dorsal. a região dorsal deve ficar apoiada no encosto. é importante que sentem sobre os túberes isquiáticos. Quando a gestante for se sentar no chão. As gestantes devem ficar bem posicionadas na cadeira. Usar um travesseiro preenchendo o espaço entre a cabeça e o ombro. antes de se levantar. Além disso. Especialmente no trabalho.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. deve-se virar de lado. reduzindo o torque sobre as articulações do joelho. para a prevenção e/ou diminuição de dores e desconfortos musculoesqueléticos e distúrbios circulatórios. que apresenta a vantagem de auxiliar a gestante a se levantar da cadeira.com For evaluation only. 2002). pois isso sobrecarrega a coluna. Um apoio de pés pode ser útil para evitar a pressão sobre a região poplítea pelo assento. a cadeira deve ser giratória. • Dormir: a posição mais indicada para se dormir é em decúbito lateral esquerdo por diminuir a compressão aorto-cava e favorecer a circulação sangüínea. uma vez que a posição sentada é a mais adotada pela maioria das mulheres durante o dia. Para se levantar. além de favorecer um afastamento dos músculos reto abdominais. Postura adequada e postura inadequada ao sentar (POLDEN. a cadeira deverá ter encosto e assento estofados e regulagem na altura do assento e do encosto. . A conscientização de sentar-se sobre os ísquios pode ser feita com uma bolinha de tênis (BARACHO. Deve haver braço de apoio. evitando a hipercifose e os pés devem ficar completamente apoiados no chão e nunca pendurados. que deverá ficar fletida à frente.foxitsoftware. 47 • Postura Sentada: são fundamentais as orientações quanto à postura correta. tem que procurar distribuir o peso do tronco sobre os túberes isquiáticos. e outro embaixo da perna supralateral. 2007). Primeiro. É essencial evitarse a permanência por tempo prolongado nessa posição. orientar a gestante a realizar movimentos com as mãos e com os pés para ativar a circulação. • Levantar: Pela manhã. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 48 apoiar o peso do tronco sobre o cotovelo e colocar as pernas para fora da cama. Para deitar, executar o processo inverso. • Atividades Domésticas: Para arrumar a cama, por exemplo, a gestante deve agachar-se, aproveitando essa posição para tonificar o períneo. Durante as atividades que exigem tempo prolongado na posição de pé, como lavar louças, lavar e passar roupas, colocar um apoio no chão, posicionar um dos pés sobre o apoio, alternando freqüentemente com o outro lado para diminuir a sobrecarga da coluna. O ideal é alternar atividades de pé com atividades na posição sentada e repousos regulares. Ao ir ao supermercado, evitar transportar muito peso, as compras deverão ser distribuídas em duas sacolas, com pesos equivalentes nos dois braços. Nunca carregá-las à frente do corpo, pois o volume abdominal, somado à carga excessiva, sobrecarregará ainda mais a coluna. Ao ter que carregar objetos pesados, trazê-los bem junto ao corpo. Evitar o encurvamento da coluna ao pegar objetos no chão. É recomendável agachar, abrindo as pernas para que a barriga se encaixe entre elas. E para se erguer, proceder da mesma forma. Ainda assim, é importante que o objeto seja compactado o suficiente para caber entre os joelhos e ser carregado o mais próximo do corpo possível, reduzindo-se os torques sobre as articulações da coluna espinal (BARACHO, 2007). Maneira correta e maneira incorreta para pegar objetos no chão (POLDEN, 2002). • Colocar Objetos no Alto: subir em uma escada para pegar e guardar objetos em lugares altos. Não se deve fazer elevação dos pés, pois isso pode acarretar desequilíbrios e aumentar a lordose lombar. O mesmo cuidado deve ser tomado ao pendurar roupas no varal, que deve ter altura regulável, evitando a elevação dos ombros. • Calçar Sapatos: Para calçar sapatos e meias, a gestante deve ser orientada a se sentar e cruzar uma perna sobre a outra. A mulher grávida fica mais exposta a sofrer quedas e entorses no tornozelo, isso ocorre devido à frouxidão ligamentar mediada por hormônios que, Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 49 associada à mudança corporal, gera instabilidade, levando a desequilíbrios. Além disso, seus pés ficam ligeiramente aplainados, há queda do arco plantar medial e aumento do seu comprimento. Portanto, os sapatos devem oferecer firmeza e conforto. Os sapatos de salto alto e plataforma são contra-indicados. Os saltos devem ter aproximadamente dois centímetros de comprimento e as sandálias de tiras mais largas na frente e atrás dão mais estabilidade. • Viagens: As gestantes que conduzem veículos devem abotoar o cinto de segurança sobre o quadril, mais abaixo no abdome para prevenir possíveis lesões sobre o feto em caso de acidentes. Evitar a extensão de braços e pernas, mantendo-os semiflexionados, também são recomendações posturais durante a condução do veículo. Paradas freqüentes em viagens longas para movimentação, alongamento e alívio da pressão sobre a bexiga podem ser necessárias. Quanto a viagens aéreas, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que a gestante possa viajar até 36 semanas, desde que não haja complicações médicas ou obstétricas, e que deve utilizar o cinto de segurança durante todo o vôo para evitar riscos de traumas decorrentes de turbulência. Na fisioterapia, a avaliação é um processo contínuo. Assim, mesmo quando possível uma avaliação completa durante o exame inicial, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do tratamento. Essa constante avaliação forma a base para a adequação do tratamento às necessidades individuais das gestantes. As sessões fisioterapêuticas devem ser realizadas de acordo com os achados da avaliação, quando é traçada uma conduta de tratamento e atendimento à gestante. As orientações poderão ser fornecidas também ao longo de todos os atendimentos, não apenas no momento da avaliação, para que assim, as mesmas se tornem vigilantes nas posturas adotadas durante a realização das atividades cotidianas (BARACHO, 2007). 3.3. Atuação fisioterapêutica nas alterações sistêmicas da gravidez Como foi abordado no capítulo II, existem algumas alterações e patologias induzidas pela gravidez, das quais, a maioria é reversível depois do nascimento do bebê. E algumas, após tratadas, são curadas ainda no pré-natal. Diástese dos Retos: O teste de diástese dos retos deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e pés apoiados. O fisioterapeuta deve pedir para a paciente levantar Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 50 lentamente a cabeça e os ombros da superfície que está deitada (seja no solo ou na maca), estendendo as mãos em direção aos joelhos, até que as espinhas das escápulas deixem o solo. Posicionar os dedos de uma das mãos horizontalmente sobre a linha média do abdome no umbigo. Se existir uma separação, os dedos afundarão na fenda. A diástese é medida pelo número de dedos que podem ser posicionados entre os músculos retos. Uma diástese dos retos também pode apresentar-se como uma saliência longitudinal ao longo da linha alba. Deve-se testar as três áreas, acima, abaixo e no nível do umbigo, pois a diástese dos retos pode ocorrer em qualquer uma destas áreas. Após testar e diagnosticar diástese dos retos, pode-se iniciar o tratamento, que consiste em ensinar a paciente a realizar exercícios corretivos, evitando os outros exercícios abdominais até que a separação tenha diminuído para 2 cm ou menos. Os exercícios corretivos para diástese dos retos consistem em: Levantamento da Cabeça - a paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, mãos cruzadas sobre a linha média na diástese para apoiar a área. Ensinar a paciente a expirar e levantar apenas a cabeça do solo ou até o ponto um pouco antes de aparecer uma saliência. Suas mãos devem tracionar suavemente os músculos retos em direção à linha média. Em seguida, a paciente deve abaixar a cabeça devagar e relaxar. Esse exercício enfatiza o músculo reto abdominal e minimiza os oblíquos. Levantamento da Cabeça com Inclinação Pélvica - a paciente fica em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés apoiados. Os braços ficam cruzados sobre a diástese, conforme o exercício anterior e tracionam em direção à linha média. Ensinar a paciente a erguer lentamente a cabeça para fora do solo enquanto realiza uma inclinação pélvica posterior, em seguida, abaixar devagar a cabeça e relaxar. Todas as contrações abdominais devem ser feitas juntas com a expiração de modo a minimizar a pressão intra-abdominal. Deslizamento da Perna – paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados, pés apoiados e pelve em inclinação posterior. Instruir a grávida a manter a pelve inclinada enquanto desliza um pé pelo chão (superfície) até que a perna fique estendida. Ela pára de deslizar a perna no ponto em que não pode mais manter a inclinação pélvica. Ensinar a levantar lentamente a perna e trazê-la de volta para a posição inicial, depois repetir com a outra perna. A respiração deve ser coordenada com o exercício de modo que as contrações abdominais ocorram com a expiração. Esse exercício só deve ser realizado com as duas pernas ao mesmo tempo se os músculos abdominais puderem manter a inclinação pélvica durante todo o exercício. por exemplo. só podem ser realizados se forem tolerados e se não houver diástese dos retos. estimulação elétrica e técnicas de tração. As mulheres com bom preparo físico.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. A dor pélvica posterior (sacroilíaca) pode ser tratada com o uso de estabilização externa. instruções posturais e melhora nas técnicas de trabalho. e depois. Ela também deve ser orientada a praticar os exercícios de inclinação pélvica em diversas posições. Para entrar e sair do carro. hidroterapia e massagens.foxitsoftware. Dor Lombar e Pélvica: Os sintomas da dor lombar podem ser tratados de forma efetiva com uma mecânica corporal apropriada. Isso ajuda a reduzir a dor pélvica posterior. realizar o mesmo procedimento para a esquerda. O apoio sobre apenas uma perna precisa ser evitado. para ficar em decúbito lateral. coloca- . olhando para o quadril direito. as pernas devem ser mantidas unidas e girar junto com a coluna. ensinar a flexionar lateralmente o tronco para direita (inclinado-se lateralmente pra a direita). como cintas ou coletes elaborados para usar durante a gravidez. Enquanto mantém a coluna reta. como se fossem uma unidade. Os exercícios também precisam ser modificados para que não agravem a condição. incluindo decúbito lateral e em pé (KISNER. especialmente ao andar. Talvez. 51 Exercícios de Inclinação Pélvica . É contra-indicado o uso de agentes de aquecimento profundo. pedir que encolha e tensione o abdome e sustente a posição. enquanto mantém o abdome encolhido e a coluna reta.com For evaluation only.a paciente se posiciona em quadrupedia. que são exercícios clássicos para fortalecimento do reto abdominal. 2005). Para alívio das dores. 2005). podem ser usadas compressas de água morna. Os sintomas de dor lombar costumam desaparecer após a gravidez quando se usa uma mecânica corporal adequada para cuidar do bebê e realizar as atividades cotidianas. as atividades tenham que ser modificadas para minimizar as sobrecargas nos tecidos sintomáticos. Observação: Os abdominais. Instruí-la a realizar uma inclinação pélvica posterior. depois. Exercício corretivo para diástese dos retos (KISNER. Para um exercício adicional. liberar e fazer uma inclinação pélvica anterior por meio da amplitude parcial. geralmente têm menos dor lombar durante a gestação. De modo alternativo. são feitas também adaptações para as atividades sexuais de modo a evitar amplitude completa de abdução do quadril. Instruir a paciente a tensionar o assoalho pélvico como se estivesse tentando interromper o fluxo de urina ou segurar gases. em pé). 2005). A paciente é instruída para deitar-se nessa posição e relaxar o máximo possível. lateral. A paciente pode se beneficiar dessa posição no lar. é dado um impulso suave e único. a paciente deve ter um posicionamento assistido pela gravidade (quadris mais altos do que o coração. deve ser obtida uma posição normal. Para fazer isso. No final do movimento. O fisioterapeuta deve ensinar o controle e o relaxamento dos músculos. Não é provável que ocorram ganhos significativos de força durante a gravidez. com ou sem um movimento oscilante. cruzar as pernas (KISNER. a tensão é aplicada à articulação sacroilíaca afetada e qualquer folga é corrigida. e. colocar apenas uma perna para fora da cama por vez ao levantar-se. e depois retomar a atividade com cuidado (POLDEN. durante 10 a 20 minutos. Para o treinamento de percepção do assoalho pélvico e fortalecimento. como em uma ponte com suporte ou apoiado nos cotovelos/joelhos). 52 se um travesseiro entre os joelhos. pode ser indicado inicialmente a algumas mulheres com extrema fraqueza e déficits proprioceptivos. enquanto segura o ombro do lado comprometido contra o apoio. a paciente fica deitada com o joelho do lado comprometido fletido e os artelhos firmados sob o aspecto lateral do joelho estendido. sentado. combinando isso com uma rotação suficiente do tronco inferior para permitir que a parte inferior da perna do lado comprometido fique pendente ao lado do leito. afastando com cuidado a articulação. As mudanças de posição são introduzidas à medida que a força e a percepção melhoram (decúbito dorsal. sem o impulso. porém. Disfunção do Assoalho Pélvico: São necessários exercícios fisioterapêuticos e reabilitação dos músculos do assoalho pélvico para tratar tal disfunção.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. e permitindo assim. e exerça tração pela perna e pelo quadril até a articulação sacroilíaca. .com For evaluation only.a bexiga deve estar vazia. 2002). alertar a paciente para evitar subir mais de um degrau por vez. • Técnica de contrair-relaxar . O terapeuta toma passivamente o joelho fletido através do corpo. quadrupedia. quando estiver sentada.foxitsoftware. Além dessas modificações. que a mesma volte o mais rapidamente possível a uma aproximação mais normal ao soltar-se. Cyriax recomenda que a paciente fique deitada em um leito e cruze a perna do lado comprometido sobre a outra. Assim. Disfunção Sacroilíaca: Quando parecer ter ocorrido torção ou travamento da articulação. é importante enfatizar o isolamento do assoalho pélvico e evitar ações musculares substitutivas. Essa reeducação neuromuscular é essencial. • Hipertonia . Por exemplo. É importante desenvolver a resposta dessas fibras do tipo II para poder suportar as pressões vindas de cima. Para maximizar a propriocepção e o controle. O uso de eletromiografia de superfície para feedback é extremamente importante para melhorar a percepção de contração e tônus de repouso.com For evaluation only. • Contrações rápidas . como se o elevador estivesse descendo um andar por vez.foxitsoftware. a facilitação com alongamento manual do levantador do ânus pode ser um tratamento efetivo. Inicialmente. E assim que a coordenação melhorar.ao tratar mulheres com hipertonia.instruir a mulher a imaginar que está subindo em um elevador. as contrações não devem ser mantidas por mais de 5 segundos. já que muitas mulheres têm comprometimentos proprioceptivos significativos nos músculos do assoalho pélvico. podem ocorrer compensações por meio dos músculos glúteos. Como os músculos do assoalho pélvico são altamente susceptíveis à fadiga. modalidades físicas como calo superficial. No caso de haver fadiga. Instruir para que. a paciente progredirá para a integração da atividade do assoalho pélvico com AVDs. e têm de ser feitas no máximo 10 repetições por sessão. 2005). aliviam o desconforto. Usar também. é necessário enfatizar contrações isoladas do assoalho pélvico. Com freqüência são indicadas técnicas internas de exame e avaliação para obter melhores resultados com as pacientes. respectivamente (KISNER. aumentar o tempo de descanso entre as contrações do assoalho pélvico e as séries de contrações. • Exercício de “Elevador” .treinar a paciente para realizar contrações repetidas e rápidas dos músculos do assoalho pélvico enquanto mantém uma freqüência respiratória normal e os músculos acessórios relaxados. 53 Ela deve sustentar por 3 a 5 segundos e relaxar. A estimulação elétrica transcutânea ou muscular também pode ser usada no pós-parto para modular a dor e estimular as contrações musculares. tendo em vista que muitas pacientes exibirão recrutamento excessivo dos músculos acessórios. relaxe os músculos aos poucos.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Isso requer uma contração excêntrica. A ênfase no relaxamento é igualmente importante para o treinamento de força nessas pacientes. gelo e técnicas manuais. Tentar realizar 15 a 20 repetições por série. ela deve contrair os músculos do assoalho pélvico um pouco mais. À medida que o elevador vai de um andar para o seguinte. em seguida. sobretudo ao tossir e espirrar. estabilização lombar e outros exercícios funcionais. durante o pré-natal. . abdominais ou adutores de quadril. associando-se ao estiramento. com o antebraço em supinação e o fisioterapeuta se coloca em frente a ela. podem ser profiláticos. A manobra é obtida por uma série de pressões das eminências tenares sobre o carpo. a Pompage para o canal do carpo. Estirase o retináculo flexor. por pelo menos 30 segundos de cada vez. Algumas técnicas também podem ser realizadas no tratamento. empalmando o punho da gestante. Bolsas de gelo podem ser aplicadas no local. os polegares na região proximal da eminência tenar e hipotenar. 2007). . Outra técnica que também pode ser utilizada é o Stretching do retináculo flexor do carpo. seu braço sobre a mesa. vem depois de um ataque. Podemos escolher as técnicas mais indicadas ao problema específico de cada gestante na sua singularidade (BARACHO. 54 Síndrome do Túnel do Carpo: Como tratamento. O contato é estabelecido através das eminências tenares sobre o carpo. Sentar ou ficar deitada com os pés elevados é útil. duas a três vezes ao dia. o erguimento dos pés da cama com tijolos (POLDEN. Os indicadores tomam contato com a face dorsal do carpo. que tende a reduzir o espaço disponível no túnel do carpo. pode ser prescrito uma tala de extensão do punho para dormir à noite e evitar a hiperflexão. O movimento de estiramento e extensão é realizado com a intenção de inverter a curva do canal carpiano. 1999). A gestante fica sentada. Também pode sugerir à gestante. As gestantes têm que ser instruídas a não ficar em pé ou sentadas com as pernas pendentes ou cruzadas por um longo período de tempo. um banho quente e exercícios com o pé. A gestante fica sentada. No caso da cãimbra na panturrilha ocorrer. uma massagem profunda e exercícios vigorosos com o pé irão evitar a dor tipo contusão que. mas uma manobra circulatória. 2002). O fisioterapeuta cruza seus dedos. o cotovelo em 90º de flexão. Realizar uma dorsiflexão vigorosa e freqüente do tornozelo e flexão plantar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Uma caminhada antes de deitar. uma extensão do punho. em geral. pode provocar um retorno venoso mais eficiente. Veias Varicosas nas Pernas: À circulação da perna é importante dar atenção. ajudando a limitar a inflamação (ARTAL. pois isto é nocivo. por exemplo.foxitsoftware. Esta técnica não é uma pompage clássica. Cãimbras: Um método para evitar o espasmo do músculo da panturrilha é esticar a perna (fazer uma extensão) e realizar a dorsiflexão dos pés.com For evaluation only. ajudando na prevenção de doenças. Frouxidão Articular: Ensinar à mulher a realizar exercícios seguros durante a gravidez e até mesmo depois. 3. que geralmente desaparece após o final da gravidez. Uma faixa de restrição patelar. podem ser utilizadas bolsas de gelo na face anterior do joelho. É necessário analisar alguns itens e saber precisamente quem deve submeter-se à atividade física nesse período. 1999).foxitsoftware. Esse problema pode geralmente ser tratado nas gestantes pela redução de atividade.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. O estilo e a qualidade de vida têm sido temas de interesse. caminhar ou andar de bicicleta. Pessoas de todas as faixas etárias devem criar como hábito a prática de atividades físicas.4. uma vez que a fisioterapia atua adicionalmente com o objetivo de aliviar e prevenir as dores e os desconfortos resultantes de mudanças posturais . A fisioterapia utiliza exercícios para seu atendimento. dores. ficar muito tempo de pé. diferenciam-se. também pode ser útil (ARTAL. Exercícios físicos durante a gravidez Em todas as fases da vida. incluindo modificações para diminuir a sobrecarga articular excessiva. fazer esforços. evitando se movimentar em excesso. Quando os sintomas ocorrem secundariamente à síndrome compartimental. pois isso reduzirá o fluxo de sangue para os músculos e pode exacerbar ainda mais esta síndrome. Recomendar também atividades sem apoio de peso ou exercícios aeróbicos de menor sobrecarga. duas a três vezes por dia. Para reduzir os sintomas. 2005). Isso comumente é feito de forma isométrica. a grávida deve ficar um pouco em repouso. que impede a movimentação lateral da patela. Entretanto. como nadar. assim como programas de atividades físicas. 55 Edema: Quando há dor. como a dor. os exercícios físicos sempre foram eleitos como indicadores de saúde e bem-estar. O engajamento da gestante nas atividades físicas surgiu do próprio interesse em manter a forma física associada ao bem-estar geral.com For evaluation only. é desaconselhável elevar as pernas acima do nível do coração. especialmente para mulheres que se exercitavam minimamente antes da gravidez (KISNER. Condromalácea Patelar: O tratamento é geralmente conservador e consiste em fortalecer os músculos do quadríceps para permitir que a patela se movimente corretamente. principalmente em se tratando de mulheres grávidas. desconfortos. especialmente quanto à postura. 2002). melhora o estado psicológico e faz com que tenha um parto mais facilitado e uma recuperação no pós-parto muito mais rápida. Os exercícios são de extrema importância. os aspectos psicológicos de cada gestante. evita alterações que possam surgir. O fisioterapeuta obstetra será capaz de aconselhar. reduz o estresse cardiovascular. Exercitar-se durante a gravidez não é apenas saudável. emprega técnicas específicas. melhora a oxigenação do feto.foxitsoftware.com For evaluation only. A utilização da escala de Borg é sugerida durante a gravidez. na hora do parto e no desenvolvimento do feto. e para diminuir a intensidade e freqüência de um exercício adequado nos estágios finais da gravidez (POLDEN. seus desejos. Os exercícios durante a gravidez estão associados com benefícios. Um escore de 12 a 14 é apropriado para a maioria das gestantes (13 é a pontuação para exercício um pouco intenso). . Durante a gravidez. Elas devem ser encorajadas a se exercitarem pouco e sempre. como técnicas manuais e eletrotermoterapia. Tem sido sugerido por muito tempo que as mulheres que eram responsáveis por duros trabalhos ativos estavam fisicamente adaptadas. tanto durante a realização das atividades diárias como na marcha e até mesmo quando em repouso. Os efeitos fisiológicos do exercício e das atividades esportivas afetam todos os principais sistemas do corpo. Por isso. Os mecanismos biológicos responsáveis por tais efeitos podem incluir as adaptações hormonais e metabólicas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. melhora a postura. A mulher exercitando-se poderá utilizar uma escala visual para avaliar a intensidade de seus exercícios. particularidades e demandas físicas devem ser respeitados e analisados. para permitir que seus corpos imponham a duração e esforços de suas atividades. ao ministrar um programa de exercício a uma gestante. 56 ocasionadas pela gravidez. Nos atendimentos fisioterapêuticos. é imprescindível que ela adote maiores cuidados com relação ao próprio corpo. estimular e encorajar as mulheres que querem continuar ou começar uma atividade física adequada com o consentimento de seus médicos. tendendo a ter partos mais fáceis do que aquelas com estilo de vida mais sedentário. como melhora da autoestima e da imagem corporal. A gestante que se exercita evita o excesso de peso desnecessário. como também importante. uma vez que possibilita a troca de experiências. É prudente. diarréia ou náuseas. além de amenizar as ansiedades (BARACHO. além de exercícios físicos. evita condições dolorosas. 2007). atuam de maneira positiva no corpo da mãe. O trabalho realizado em grupos de gestantes oferece resultados positivos. Deve-se evitar a prática de exercícios quando houver sintoma do tipo: vômito. na certeza de alcançarmos os objetivos propostos. mais do que em qualquer outra fase da vida da mulher. Pode ser logo no início da manhã. duração do parto. . ausência de diferenças significativas em idade gestacional. Contudo. e melhora na capacidade física. tipo de parto. menor tempo de hospitalização. o volume sistólico e o débito cardíaco que aumentam com o exercício constante.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. a não ser que o médico autorize começar antes deste período. diminuição de complicações obstétricas. tais como: Menor ganho de peso e adiposidade materna. causa a redistribuição do fluxo sangüíneo para fora dos órgãos internos. 1993). Lembrando também de que os exercícios respiratórios são importantes e deverão acompanhar essas modalidades descritas acima (BARACHO. diminuição na incidência de cesárea.com For evaluation only. Para realizar os exercícios é interessante que a grávida escolha um período do dia em que ela possa ter uma hora só para ela. altos valores de APGAR. e possivelmente do útero. que são tão importantes quanto às vantagens biológicas (MATSUDO. diminuição do risco de diabetes. em direção aos músculos que estão trabalhando. deve-se iniciar os exercícios somente após a 12º semana (quando estiver no 2º trimestre).o exercício aeróbico não reduz o fluxo sangüíneo para o cérebro e o coração. Entretanto.foxitsoftware. Porém. ou antes de dormir. alongamento. A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade física. peso ao nascimento. Existem relatos sobre as respostas maternas e fetais. podemos citar os principais benefícios biológicos do exercício durante a gravidez. distribuindo os tempos em aquecimento. cada vez mais está se dando ênfase aos benefícios psicológicos e sociais. 57 alternar as posições do corpo em pequenos intervalos de tempo. logo depois da 12º semana de gestação. junto com o aumento do volume sangüíneo e a redução da resistência vascular sistêmica durante a gravidez. É melhor que não coma demais antes do período escolhido. podem ajudar a compensar os efeitos desse desvio vascular. e ainda pode ocorrer uma estimulação de contrações uterinas e de um trabalho de parto antes do termo. A duração da sessão em solo não deverá ultrapassar 60 minutos. evitando riscos a ela e ao feto (BALASKAS. 2007). menor risco de parto prematuro. Essa redução no fluxo sangüíneo pode diminuir o oxigênio e a disponibilidade de nutrientes para o feto. 2007). menor duração da fase ativa do parto. mas do contrário. a gestante deve iniciar os exercícios o mais cedo possível. reforço muscular e relaxamento. valores de APGAR e complicações maternas e fetais. e elas influenciam o programa de exercício da mulher: Resposta Materna ao Exercício Aeróbico: • Fluxo Sangüíneo . Para melhores resultados. Após um exercício de . e assim.o nível de hematócrito durante a gravidez acha-se reduzido. nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao exercício materno de intensidade leve ou moderada. como os que ocorrem na dança aeróbica).foxitsoftware. Estudos recentes sugerem que mesmo o exercício intenso não tem os efeitos prejudiciais.com For evaluation only. entretanto. sejam realizados no meio e no final da gestação sem risco de parto pré-termo ou ruptura prematura das membranas. elas têm maior eficiência para regular sua temperatura central. A freqüência cardíaca fetal (FCF) geralmente aumenta de 10 para 30 batimentos por minuto no início do exercício materno. • Nível de Hematócrito . Essa condição continua por até quatro semanas pós-parto.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Resposta Fetal ao Exercício Aeróbico Materno: Conclusivamente. A mulher grávida atinge uma capacidade máxima de exercício em um nível de trabalho mais baixo do que a não grávida devido ao aumento da necessidade de oxigênio. a sobrecarga térmica sobre o embrião e o feto fica reduzida. a reserva cardíaca fica diminuída durante o exercício. Clapp recomenda que os exercícios. • Temperatura Central . sobre o feto e. Como resultado. Isso ocorre em qualquer pessoa que se exercita.A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestação. incluindo aqueles com apoio de peso (mesmo com movimentos balísticos. as mulheres saudáveis que continuam a correr durante a gravidez têm seu parto em média 5 a 7 dias mais cedo em comparação aos controles.A atividade física vigorosa e a desidratação pela perspiração podem fazer com que a temperatura central aumente. • Resposta da Mulher Saudável . Aparentemente. 58 • Freqüência Respiratória . • Necessidades Energéticas .a freqüência respiratória materna parece adaptar-se ao exercício leve. E as declarações mais recentes do American College of Obstetricians and Gynecologists também apóiam tais recomendações. por isso é importante para a grávida que se exercita a ingestão adequada de carboidratos.De acordo com estudos. Tem sido expressa uma preocupação sobre essa ocorrência na mulher grávida devido à relação entre temperatura central elevada e defeitos no tubo neural do feto. como anteriormente eram temidos. Estudos relatam que durante a gravidez a temperatura central das mulheres com bom preparo físico diminui durante o exercício. aumenta até 10 pontos porcentuais dentro de 15 minutos após o início do exercício vigoroso. as restrições ao exercício devido a preocupações com os efeitos sobre o embrião e o feto têm sido amenizadas. portanto. porém não aumenta em proporção ao exercício moderado e intenso quando comparada ao estado não gestacional. reduzindo assim o risco. mulheres fisicamente bem preparadas são capazes de dissipar calor e regular sua temperatura central com mais eficiência. mas em alguns casos de exercício materno extenuante a FCF pode permanecer elevada por até 30 minutos. Contudo.foxitsoftware. O feto não tem nenhum mecanismo como a perspiração ou a respiração pelo qual possa dissipar calor. Não há diferença na circunferência da cabeça ou no comprimento medido do calcanhar até o topo da cabeça. durante um exercício suave e moderado. Há relatos de que recém-nascidos de mulheres que continuam a praticar exercícios de condicionamento durante o terceiro trimestre de gravidez têm uma diminuição média no peso ao nascimento de 310 g. raramente será um problema.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Na mulher normal e saudável. Riscos de Exercício Intensivo ao Feto: • A angústia fetal pode ocorrer durante um exercício esforçado e prolongado devido à redistribuição seletiva do fluxo sangüíneo que sai dos órgãos esplânicos e depois da placenta em direção aos músculos em atividade. a FCF geralmente retorna aos níveis normais em 15 minutos. Riscos de exercício intensivo e contra-indicações Riscos de Exercício Intensivo à Mãe: • Existe um risco maior de trauma musculoesquelético devido ao afrouxamento do tecido conjuntivo. • Pode resultar em um retardamento do crescimento intra-uterino.com For evaluation only. Isto pode ser composto de mudanças na percepção e um leve enfraquecimento da função cognitiva. devido à mudança substancial no peso e formato do corpo. Propõe-se que o peso menor resulte da ocorrência do parto um pouco antecipado e da menor quantidade de gordura corporal. • A hipoglicemia pode aumentar. • Haverá uma necessidade elevada em um sistema cardiovascular previamente alterado pela gravidez. 59 leve a moderado. As gestantes estão mais predispostas a acidentes. • São possíveis malformações fetais. Estudos adicionais dessas crianças (até os 5 anos) mostraram um estado de neurodesenvolvimento um pouco melhor.4. . 3.1. além de uma massa corporal magra (KISNER. que surgem de efeitos teratogênicos de uma elevada temperatura central da mãe durante o primeiro trimestre. 2005). este. gravidez múltipla. a paciente também pode estar sendo acompanhada por seu fisioterapeuta. doenças da tireóide. diabete (um programa cuidadosamente supervisionado de exercícios suaves pode beneficiar algumas pacientes diabéticas). os quais já . extremo excesso ou falta de peso materno. Concomitantemente ao acompanhamento de seu médico obstetra. apenas sendo acompanhada pelo seu médico obstetra.com For evaluation only. Diretrizes. tais como doença falciforme e anemia. angústia fetal. além de prevenir e/ou tratar condições dolorosas. com ou sem liberação. recomendações e precauções para instrução de exercícios físicos Antes de iniciar um programa de exercícios. Contra-indicações a Exercícios Vigorosos na Gravidez: Para algumas mulheres os exercícios vigorosos são contra-indicados. sejam em uma academia. a gestante deve fazer um exame físico com seu médico. Toda gestante tem que ser acompanhada pelo seu médico obstetra desde o momento em que ela engravida até o término do ciclo grávido puerperal (período puerperal vai do nascimento do concepto até 6 meses depois). São contra-indicações absolutas: doença cardiovascular.foxitsoftware. os exercícios que ela for realizar. tromboflebite ou embolia pulmonar. Caso a paciente não esteja sendo tratada por um fisioterapeuta. 60 • Um parto prematuro. história de periódicos abortos espontâneos ou risco observado de parto prematuro. para excluir problemas musculoesqueléticos preexistentes. 3. assim como movimentos suaves para manter uma boa postura e conforto da coluna não devam ser ensinados e praticados regularmente. sangramento ou membranas rompidas. hipertensão grave. e apresentação de nádegas durante o terceiro trimestre gestacional (POLDEN. desordens sangüíneas. compressão pelo cordão umbilical. São contra-indicações relativas: mulheres não acostumadas a altos níveis de esforço. que poderá prescrever um programa de exercícios. orientar quanto às posturas e atividades.4. mas também no período pós-natal (incluindo o período do pós-parto). contudo.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Cada mulher deve ser examinada individualmente. avaliar a postura e o grau de preparo. e estas devem estar cientes de suas limitações. não há razão para que exercícios pré-natais de rotina para circulação das pernas e da superfície pélvica.2. disfunções e desconfortos. seguindo as instruções do professor. infecção aguda. 2002). ou exercícios em sua própria casa. podendo atuar não só no período pré-natal (incluindo o momento pré-parto). pode ocorrer particularmente nas mulheres não acostumadas a exercícios vigorosos. Os exercícios devem ser modificados se impuserem risco à região abdominal ou trouxerem fadiga para a gestante (ARTAL. tratar. já que ela pode produzir forças indesejáveis para baixo sobre o útero e o assoalho pélvico. instruir. Partindo do princípio que a gestante esteja sendo acompanhada pelo fisioterapeuta. pois o alongamento excessivo desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade ou hipermobilidade pélvica. • Desaconselhar atividades em que se prenda a respiração aumentando a tendência de desencadear a manobra de Valsalva. complicações que possam surgir e todas as reações do organismo dela. O YMCA. • Limitar as atividades onde seja feito apoio unilateral. escolher aqueles que sejam específicos a um músculo ou grupo muscular. prescrever exercícios corretamente. que irá permiti-los. 2004). recomenda que as gestantes devam exercitar-se com regularidade pelo menos três vezes por semana. A segurança durante a realização dos exercícios é de grande importância devido às mudanças de distribuição de peso. em vez de intermitentemente. As atividades de baixo risco podem ser recomendadas inclusive para mulher grávida previamente sedentária que deseja iniciar algum tipo de atividade física . 1999. este deve assistir a paciente. equilíbrio e coordenação da gestante.com For evaluation only. de médio risco e de alto arisco. por exemplo). O alongamento assimétrico ou de múltiplos grupos pode promover instabilidade articular. orientar. por exemplo: • Quando for escolher exercícios de alongamento. devem ser tomados alguns cuidados específicos. modificá-los ou proibi-los. além de determinar sua intensidade. programar atividades saudáveis. Além da possível perda de equilíbrio. • Ter cuidado ao alongar a musculatura posterior da coxa e adutores. freqüência. essas atividades também podem desenvolver desconforto sacroilíaco. Dentre as atividades. existem aquelas que são consideradas de baixo risco. devem ser de total conhecimento de seu médico. como chutes em pé (no futebol. Além disso. Durante a gravidez.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. • Não permitir que nenhuma articulação seja movimentada além de sua amplitude fisiológica normal. 2005). 61 eram anteriormente realizados por ela ou não. • É necessário interromper ou adaptar qualquer exercício que cause dor (KISNER. não envolver vários grupos musculares ao mesmo tempo.foxitsoftware. prender a respiração causa sobrecarga no sistema cardiovascular em termos de pressão arterial e freqüência cardíaca. da forma mais indicada e estar sempre atento a todas as modificações. . e estes. mantenha um regime de treinamento físico com uma intensidade de 60-70% da FC máxima. mas de maior duração e freqüência. assim como as atividades de alto risco. Além desses exercícios. A musculação é até muito praticada.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. esqui e patinação. Existem exercícios considerados perigosos durante a gravidez. É recomendado que a mulher. além de lesões articulares e frouxidão ligamentar. extensão do quadril na posição de quadrupedia (ele se torna inseguro e pode causar dor lombar quando a perna é elevada além da amplitude fisiológica de extensão do quadril. não deve ser tentado. Quanto maior a intensidade da atividade. As atividades são: voleibol. com ele pode haver lesão lombar ou diástese dos retos). porém apresenta alto risco de lesões osteoarticulares e diminuição do fluxo placentário. não além de 30 minutos três vezes por semana. esqui aquático. mergulho. sendo elas: caminhada (que é muito indicada). estas são totalmente contra-indicadas. Os exercícios são: levantamento da perna estendida bilateral (esse exercício sobrecarrega os músculos do abdome e da coluna lombar. e atividade de apoio de peso unilateral (o que inclui ficar em pé de modo desleixado com a maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada para baixo sobre o lado oposto. 2000). as vértebras lombares podem ser distendidas. não devem ser praticados. musculação. não é recomendada (KISNER. Quanto à freqüência e duração: dependendo do objetivo desejado. esportes com raquete. A mulher grávida atleta ou em melhores condições físicas pode se submeter a programas de intensidades moderadas. 2005). hidroginástica leve. podendo provocar irritação da articulação sacroilíaca). Deve ser evitado por qualquer mulher que tenha sintomas sacroilíacos preexistentes ou se tais sintomas se desenvolverem). portanto. bicicleta ergométrica. fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna lombar hiperestender-se). e as gestantes corredoras geralmente apresentam complicações obstétricas importantes no terceiro trimestre. cuja gestação esteja evoluindo normalmente. hipismo. do nível de condicionamento físico da mulher e da intensidade do exercício serão estabelecidas a duração e a freqüência. As mulheres que nunca correram não devem iniciar essa prática durante a gestação. maior será a freqüência e a duração. basquete. As atividades de médio risco são: ginástica aeróbica. a corrida também é considerada uma atividade perigosa. se a perna é elevada demais. tai chi chuan e ioga. 62 durante a gravidez. E as atividades de alto risco são aquelas consideradas desfavoráveis à boa evolução da gestante pela grande probabilidade de traumas. não devendo ser realizadas (BERNE. exercício do poste (é realizado em quadrupedia e uma perna por vez é abduzida e rodada externamente.foxitsoftware. a mulher tende naturalmente a diminuir o nível de atividade física (MATSUDO. As caminhadas são benéficas. Exercícios e atividades mais recomendados As modalidades físicas mais recomendadas são principalmente as caminhadas. A sua propriedade de flutuação permite diminuir o impacto dos exercícios sobre as articulações. além de promover movimentos amplos (BARACHO.foxitsoftware. levando a um bem-estar geral.4. A terapia aquática é um dos recursos mais antigos da fisioterapia. bicicleta estacionária. fisiológicos e cinesiológicos. desde que realizadas corretamente. 3. advindos da imersão do corpo. aeróbica de baixo impacto e natação. Também é imprescindível o uso de tênis adequados. posicionando os ombros para trás. além de permitir que o peso corporal seja bem sustentado. as caminhadas poderão ser feitas três vezes por semana. ou parte deste. alívio dos sintomas. é benéfica desde que em água bem tratada.com For evaluation only. Devem ser praticadas com movimentos harmônicos. à medida que a gravidez progride. Consiste na utilização dos efeitos físicos. Os exercícios para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico são . tornando as respostas mais complexas (CAROMANO. 2002). exigindo o máximo de conforto. neuromotora. A natação. como recurso auxiliar na reeducação funcional musculoesquelética. 2002). Constitui uma atividade física segura e relativamente livre de lesões. 2007). visando cura. O exercício deve ser decidido pelas limitações impostas pela gravidez. os passos ligeiros e cautelosos. assim como a hidroginástica. Entretanto. 63 Já a mulher grávida com estilo de vida sedentário deve começar em níveis baixos de intensidade e avançar de forma gradual. manutenção ou prevenção de uma alteração funcional orgânica. A água exerce um efeito relaxante. 2007). Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água. onde o elemento competitivo deve ser excluído (POLDEN. devendo ser feitas em terreno plano. Após 1 mês de sua prática. Previne o excesso de peso corporal. Os exercícios do assoalho pélvico também são de extrema importância no período gestacional.3. com duração aproximada de 30 a 45 minutos. em meio aquático.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. a cabeça erguida em posição neutra e os músculos abdominais levemente contraídos. ou cardiorespiratória. poderá ser realizada por um período de até 60 minutos. sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos. No início. existe uma seqüência específica de exercícios. O umbigo representa 12 horas e a sínfise púbica. onde a gestante deve . É necessário pedir à mulher que visualize o painel de um relógio sobre seu ventre. Essa seqüência de exercícios funciona para iniciar uma série de outros exercícios programados para a gestante. a respiração e a postura de sentar básica. Deve-se instruir a mulher a imaginar cortar o painel do relógio pela metade. pélvica e do quadril. pedir que faça o movimento no sentido horário indo de 12 horas para 3. disfunção sexual e outras complicações. para 9 e de volta para 12 horas. em pé ou usando uma bola suíça. É desejável que esses exercícios sejam praticados pela manhã. Acrescentar movimentos no sentido anti-horário ao longo de todo o relógio e realizar os movimentos na posição sentada ou outras variações (KISNER. É necessário manter a respiração relaxada ao longo do exercício e não forçar qualquer parte do movimento.com For evaluation only. horizontal ou verticalmente. Ensiná-la a mover a pelve pelo arco de um lado e desfazer o movimento no meio do relógio. Ensinar a paciente a começar com movimentos suaves de 12 para 6 (o exercício básico de inclinação pélvica). mover a pelve para o lado oposto e de volta para o meio. O exercício para o treinamento de movimento pélvico se chama: “O Relógio Pélvico”. Após o treinamento para o relógio pélvico. de cócoras. para 6. pedir a paciente para se mover de 3 horas (peso transferido para o quadril esquerdo) para 9 horas (peso transferido para o quadril direito). Eles poderão ser realizados em decúbito lateral. reto e vagina fechados. 1993. Os exercícios para essa musculatura aumentam a circulação das vísceras pélvicas.foxitsoftware. devem ser ensinadas as progressões do relógio pélvico. como incontinência urinária de esforço. eles são benéficos para melhora da percepção proprioceptiva assim como da mobilidade lombar. 2007). onde a paciente tem que ficar em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés apoiados.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 64 recomendados durante as fases de evolução da mulher. sendo importante exercitá-los. proposta por BALASKAS. Dentre alguns exercícios e atividades que podem e devem ser praticados. as pernas podem mover-se levemente durante o exercício. como se fosse uma preparação. Com a prática. antes da gestante levantar-se (BARACHO. Depois. E então. que é a seqüência I. 6 horas. depois. Períneo insuficiente pode levar ao prolapso genital e a outras conseqüências. que inclui o relaxamento. 2005). principalmente na fase gestacional e pós-gestacional. mantendo os orifícios da uretra. Exige concentração e inicia-se pelo sentar básico. O treinamento de movimento pélvico também é bastante útil nos casos de lombalgia postural. esse movimento torna-se muito suave e não exigirá tanta concentração em cada número do relógio. e certificar-se de que o sacro esteja encostado na parede. as quais são desfavoráveis. posições eretas. as posturas verticais são consideradas facilitatórias. que são: o relaxamento pélvico. Em seguida. encontrar posições confortáveis. sem alterar o ritmo respiratório normal. a fim de prepará-las para o momento pré-parto. a mãe irá andar. sua pelve fica impactada. enquanto as horizontais são consideradas inibitórias. É um momento íntimo entre ela e o bebê. exercícios de cócoras. a maioria das mulheres acha que precisa se inclinar para frente em algum tipo de apoio. posições horizontais e o relaxamento da coluna. O segundo passo é a respiração. pescoço. ela procure soltar sua pelve mais para baixo. 65 se sentar encostada em uma parede colocando um pé na frente de seu corpo e depois com o outro. algumas acabam girando sua pelve. No geral. ou pode ficar com as pernas cruzadas. ela estará pronta para as outras seqüências de exercícios. dando uma atenção à respiração. as veias e vasos são pressionados. Relaxada. liberação dos ombros. deixando que o queixo caia um pouco em direção ao tórax. Em seguida. abaixar-se. no qual ela poderá sentir a ligação direta entre eles. onde por alguns momentos. ajoelhar e deitar.5. Aspectos fisioterapêuticos durante o trabalho de parto O parto normal costuma ser um momento agitado. posições ajoelhadas.com For evaluation only. tentando instintivamente.foxitsoftware. a mãe irá dirigir a atenção para a presença de seu bebê. Devido à anterversão do útero durante as contrações da primeira etapa. e as posturas facilitatórias. relaxando e deixando que seus joelhos. As diferentes posturas que as mulheres deveriam usar precisam ser demonstradas e praticadas durantes as aulas pré-natais. Tomando consciência de que sua coluna vertebral está sustentada desde o cóccix até em cima. ombros. no sentido da gravidade. facilitando-o. Quando a mulher está em decúbito dorsal. Colocar a palma das mãos suavemente logo acima da sínfise púbica. ela deve fechar os olhos e relaxar a região cervical e os ombros. sentar. liberando qualquer tensão dos olhos. e suas costas bem relaxadas. É importante que a cada expiração. ventre e períneo. a ação dolorosa é mais demorada e a força expulsiva . que são as pertinentes no momento do parto. E relaxando toda vez que colocar o ar para fora. ficar de pé. vem a meditação e consciência do bebê. quadril e pernas fiquem “pesados” sobre o chão. confortavelmente virado para o primeiro.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. tranqüila. Deve concentrar-se na respiração. A partir dessa seqüência inicial. o tempo de parto é maior. 3. Existem as posturas inibitórias. ela deverá expirar bem lentamente através da boca. mandíbula. foxitsoftware. BALASKAS. também afirma que existem desvantagens em relação à posição em decúbito dorsal. 2002). semi-ajoelhada e de pé inclinada para frente (apoiada) (POLDEN. Portanto. Uma opção recomendável é a posição em decúbito lateral esquerdo com um travesseiro embaixo da cabeça (preenchendo o espaço entre o ombro e a orelha) e uma almofada embaixo da perna supralateral (que deve ser mantida em semiflexão e adução). 1993. tem a posição de cócoras. Como exemplo de posturas facilitatórias.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. seja no chão. é prudente alternar as posições durante as contrações (primeira etapa ou primeira fase do parto). Diferente das posturas verticalizadas. é o uso quase exclusivo de posições horizontais para o parto. BARACHO. enfatiza que o que é mais criticado. como a veia cava inferior. o alívio de tensões nervosas por ser lúdica. alterar o retorno venoso e interferir na saturação de oxigênio fetal pela compressão de veias importantes. 66 também é grande. A bola terapêutica também pode ser usada nesta fase como um recurso que promove a posição vertical da mulher. especificamente. A não ser que a parturiente seja portadora de alguma patologia que requeira repouso.com For evaluation only. Em decúbito lateral (BALASKAS. conhecidas como posição supina. como benefício. de litotomia ou decúbito dorsal. 2007. 1993). ajoelhada. que por tempo prolongado. Essa posição facilitará um melhor afluxo de sangue e oxigênio uteroplacentário. . apresentando. pelo útero gravídico. na cama ou no chuveiro. parece diminuir o ritmo das contrações uterinas. ela poderá variar as posições e adotar a que se sentir mais confortável. Havendo evidências suficientes de que as posições verticais trazem mais vantagens tanto para a mãe quanto para o bebê. 2002) .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 2002) Uma postura inibitória (POLDEN. 67 Uma postura facilitatória (POLDEN.com For evaluation only.foxitsoftware. ocorrem inúmeras modificações no organismo da mulher. a fim de impedir o aparecimento de desconfortos e complicações. acreditava-se que as mulheres grávidas não deveriam fazer exercícios. Conclui-se que os exercícios. e levando em consideração as contra-indicações e riscos existentes. Durante a prática fisioterapêutica. principalmente. inclusive no momento do parto. Particularmente. prevenir dores e desconfortos. manobras e exercícios. 68 CONCLUSÃO O presente estudo demonstrou como é importante a atuação do fisioterapeuta no período pré-natal. os exercícios do assoalho pélvico são bastante enfatizados. investigando. poderão ser desenvolvidas boas condutas de tratamento. tratar as patologias. Durante a gravidez. e para sua eficácia. Há algum tempo. proporcionando segurança para a gestante e para o feto. do exame físico. assim. O fisioterapeuta deve tratar a paciente gestante com o principal intuito de manter seu bem estar físico e mental. no caso de surgirem neste momento. Também foi comprovado que o acompanhamento fisioterapêutico durante o trabalho de parto traz respostas benéficas à mãe e ao bebê. exames complementares. os dados relacionados à gravidez. quando bem monitorados. A partir da anamnese. Nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao exercício materno de intensidade leve ou moderada. pois irão monitorar as alterações físicas que surgirão ao longo de todo período gestacional. e cuidar do bem-estar dessas pacientes. levando em consideração todas as modificações existentes no organismo da grávida e suas limitações.com For evaluation only. trazem inúmeros benefícios. sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. os exercícios já são reconhecidos como benéficos à saúde das pacientes obstétricas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. É necessário que sejam realizadas uma anamnese e uma avaliação física de qualidade. tratar possíveis alterações sistêmicas que surgirem nesse período.foxitsoftware. por meio de técnicas. O acompanhamento e tratamento fisioterapêuticos são fundamentais. Objetivando. devem ser praticados regularmente. pois atividades físicas nesse período poderiam causar algum dano a elas e ao feto. é essencial que os fisioterapeutas tenham pleno conhecimento de todas as modificações que ocorrem durante esta fase. . tanto físicas quanto fisiológicas. Atualmente. prevenindo e/ou tratando distúrbios e evitando manifestações dolorosas. sendo de extrema importância no período gestacional. e se for necessário. Exercícios durante a gravidez. 2004. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ed. no 5. 4. FERRIS. Carlo Américo. Elza. 2006. J. 2000. D. ed. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. John E. Jonathan S.. 13. Elisa Maria de Aquiles. SENGLER. São Paulo: Manole. Anatomia humana sistêmica e segmentos. J. BARBARA. Juliana S. LACERDA.ed. Rio de Janeiro: Guanabara. Nov. 2002. Adaptações fisiológicas do período de gestação. BARACHO. NEUWMANN. L. Os exercícios na gravidez. 2. São Paulo: 2002. ARTAL. no 5. I. no 4. [S. São Paulo: Atheneu. 4. 10. 2002. 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