CRISIS DE ASMA GUIA DEMANEJO JUAN CARLOS CARMONA VALLE NEUMOLOGO PEDIATRA EXACERBACIONES DE ASMA •• Definición: Definición: –– Son Son episodios episodios de de un un progresivo progresivo aumento aumento en en la la dificultad dificultad respiratoria. respiratoria. –– Tos Tos Fumado activo y –– Sibilancias Sibilancias oo congestión congestión GATILLOS pasivo, torácica. torácica. contaminantes del –– Combinación estos síntomas. Combinación de de estos síntomas. aire, alergenos, virus respiratorios Exacerbaciones de asma LEVE MODERADO SEVERO DIFICULTAD RESPIRATORI A Camina Al hablar Llanto corto Dif alimentac En reposo No se alimenta HABLA EN Oraciones frases palabras ALERTA Puede estar agitado Usualmente Agitado Usualmente agitado FRECUENCIA RESPIRATORI A Aumentad a Aumentada > 30 /min Frecuencia <2m 2-12 m 1-5 años 6-8 años Respiratoria < 60 min < 50 min <40 min < 30 min normal No Usualmente Usualmente USO MUSC ACCESORIOS FALLO RESPIRATORIO INMINENTE Confuso Somnoliento Mov Abdomino Torac paradojico . Exacerbaciones de asma LEVE MODERAD SEVERO FALLO O RESPIRATORIO INMINENTE SIBILANCI Moderada AS s Audibles Usual/ Audibles Ausentes PULSO/MI N 100-120 > 120 Bradicardia Aprox 6080 < 60 91-95 < 90 FEP LUEGO DE BRONCODI LAT < 100 > 80 % esperado % Sat O2 > 95 . CRISIS DE ASMA EL TRATAMIENTO DEPENDE DE: TIEMPO DE EVOLUCION MEDICACION PREVIA COMORBILIDADES . . • Generalmente al tratamiento de control (preventivo) se le agregan β2 agonistas inhalados o nebulizados.Manejo de un cuadro leve de asma • Pueden ser manejados usualmente en el hogar si el paciente esta preparado y tiene un plan de tratamiento personal para el asma que incluye los pasos de acción. más esteroides orales. GUIA GINA < 5 AÑOS (2009) . ASMA AGUDA Los tratamientos NO recomendados para los ataques incluyen: – Sedantes ( estrictamente evitados) – Drogas mucolíticas ( pueden empeorar la tos) – Terapia de tórax/ fisioterapia ( pueden aumentar la incomodidad del paciente) – Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños mayores ( sí puede ser necesario en niños pequeños y . – Sulfato de magnesio intravenoso no .ASMA AGUDA Los tratamientos NO recomendados para los ataques incluyen: – Antibióticos ( no tratan los ataques. pero están indicados en pacientes que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una sinusitis) – Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma. CRISIS DE ASMA EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Pruebas de función pulmonar • Pulsoximetría • Rx tórax • Gases arteriales • Hemograma. electrolitos séricos . saturación de oxìgeno. FC. confusión. *Oxígeno para alcanzar 90% de saturación *Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si ha recibido recientemente FEV1 o VEF (Crisis severa) *Β2 agonistas y anticlinergico por nebulización cada 20 minutos o continuamente por una hora. uso de mísculos accesorios. tirajes. Buena respuesta *VEF1 o PEF >70% *Respuesta sostenida después del tratamiento No dificultad respiratoria *Examen físico normal. *Educción al paciente . PEF o VEF 1 uso de músculosa accesorios. somnolencia Decisión individualizada: Hospitaliación? ó repetir nebulización por una hora más De alta para la casa *Continuar tratamiento con Β2agonistas. *Corticoides sistémicos Continue tto 1-3 horas y ver evolución.Revisar uso de medicamentos . Inminente Paro respiratorio ó falla respiratoria *Intubación y ventilación mecánica con O2 al 100% * Β2 agonistas y anticolinérgico nebulizado *Corticoides intravenosos Ingreso a unidad de Cuidados Intensivos CRISIS SEVERA FEV1 ó PEF < 50% del mejor personal predicho. orales o Intravenosos *Oxígeno Monitorizar FEV1 o PEF . VEF1 Ò PEF>50 *Β2 agonista inhalado ó nebulizado cada 20 minutos por 3 veces.Revisar plan de acción inicial HOSPITALIZAR *Β2 agonistas inhalado mas anticolinérgico *Corticoides sistémicos. No mejorìa después del manejo inicial •Β2 agonistas de corta acción horario o continuo •Oxígeno •Corticoides sistémicos Respuesta incompleta FEV1 o PEF>50% pero <70% Síntomas leves a moderados Pobre respuesta *VEF1 o PEF < 50% *PCO2 > 42mm Hg *Examen fisico: síntomas severos. frecuencia respiratoria. *Continuar curso de esteroides orales.EVALUACIÓN INICIAL: Frecuencia cardiaca. pulso. PEF. Paciente con factores de riesgo. Examen fìsico: síntomas severos en reposo. Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo *Β2 ag Β2 agonistas inhalado onistas inhalado horario o continuo+ anticolinérgico *Corticoides intravenosos *Oxígeno *Posible intubación y ventilación . CRISIS MODERADA VEF1 ó PEF 50-80% del predicho Examen físico: síntomas moderados *Β2 agonistas de corta acción cada 60 min. saturación. FR. saturación oxígeno. *Oxígeno para alcanzar saturación >90% *Corticoides sistémicos REPETIR EVALUACION Síntomas. frecuencia respiratoria. PEF o VEF 1 uso de músculosa accesorios. FC. *Oxígeno para alcanzar saturación >90% *Corticoides sistémicos REPETIR EVALUACION Síntomas. FR. Inminente Paro respiratorio ó falla respiratoria *Intubación y ventilación mecánica con O2 al 100% * Β2 agonistas y anticolinérgico nebulizado *Corticoides intravenosos Ingreso a unidad de Cuidados Intensivos . PEF. VEF1 Ò PEF>50 *Β2 agonista inhalado ó nebulizado cada 20 minutos por 3 veces.EVALUACIÓN INICIAL: Frecuencia cardiaca. *Oxígeno para alcanzar 90% de saturación *Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si ha recibido recientemente FEV1 o VEF (Crisis severa) *Β2 agonistas y anticlinergico por nebulización cada 20 minutos o continuamente por una hora. saturación oxígeno. saturación de oxìgeno. Recomendar seguimiento médico. saturación oxígeno. *Continuar curso de esteroides orales. PEF. CRISIS SEVERA FEV1 ó PEF < 50% del mejor personal predicho. tirajes. *Educción al paciente . CRISIS MODERADA VEF1 ó PEF 50-80% del predicho Examen físico: síntomas moderados *Β2 agonistas de corta acción cada 60 min. uso de mísculos accesorios. No mejorìa después del manejo inicial •Β2 agonistas de corta acción horario o continuo •Oxígeno •Corticoides sistémicos Respuesta incompleta FEV1 o PEF>50% pero <70% Síntomas leves a moderados Decisión individualizada: Hospitaliación? ó repetir nebulización por una hora más Pobre respuesta *VEF1 o PEF < 50% *PCO2 > 42mm Hg *Examen fisico: síntomas severos.REPETIR EVALUACION Síntomas. Paciente con factores de riesgo. Buena respuesta *VEF1 o PEF >70% *Respuesta sostenida después del tratamiento No dificultad respiratoria *Examen físico normal. *Corticoides sistémicos Continue tto 1-3 horas y ver evolución. Examen fìsico: síntomas severos en reposo. confusión. FC. FR.Revisar plan de acción inicial . De alta para la casa *Continuar tratamiento con Β2agonistas.Revisar uso de medicamentos . somnolencia . somnolencia Decisión individualizada: Hospitaliación? ó repetir nebulización por una hora más De alta para la casa *Continuar tratamiento con Β2agonistas. *Oxígeno para alcanzar saturación >90% *Corticoides sistémicos REPETIR EVALUACION Síntomas. *Corticoides sistémicos Continue tto 1-3 horas y ver evolución. uso de mísculos accesorios. frecuencia respiratoria. VEF1 Ò PEF>50 *Β2 agonista inhalado ó nebulizado cada 20 minutos por 3 veces. *Oxígeno para alcanzar 90% de saturación *Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o si ha recibido recientemente FEV1 o VEF (Crisis severa) *Β2 agonistas y anticlinergico por nebulización cada 20 minutos o continuamente por una hora. saturación oxígeno. *Continuar curso de esteroides orales. CRISIS MODERADA VEF1 ó PEF 50-80% del predicho Examen físico: síntomas moderados *Β2 agonistas de corta acción cada 60 min.Revisar plan de acción inicial HOSPITALIZAR *Β2 agonistas inhalado mas anticolinérgico *Corticoides sistémicos. No mejorìa después del manejo inicial •Β2 agonistas de corta acción horario o continuo •Oxígeno •Corticoides sistémicos Respuesta incompleta FEV1 o PEF>50% pero <70% Síntomas leves a moderados Pobre respuesta *VEF1 o PEF < 50% *PCO2 > 42mm Hg *Examen fisico: síntomas severos.Revisar uso de medicamentos . *Educción al paciente . Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo *Β2 ag Β2 agonistas inhalado onistas inhalado horario o continuo+ anticolinérgico *Corticoides intravenosos *Oxígeno *Posible intubación y ventilación .EVALUACIÓN INICIAL: Frecuencia cardiaca. Examen fìsico: síntomas severos en reposo. orales o Intravenosos *Oxígeno Monitorizar FEV1 o PEF . tirajes. Paciente con factores de riesgo. Inminente Paro respiratorio ó falla respiratoria *Intubación y ventilación mecánica con O2 al 100% * Β2 agonistas y anticolinérgico nebulizado *Corticoides intravenosos Ingreso a unidad de Cuidados Intensivos CRISIS SEVERA FEV1 ó PEF < 50% del mejor personal predicho. PEF o VEF 1 uso de músculosa accesorios. saturación. Buena respuesta *VEF1 o PEF >70% *Respuesta sostenida después del tratamiento No dificultad respiratoria *Examen físico normal. pulso. confusión. FR. saturación de oxìgeno. PEF. FC. . . SMART . 5. MD1. MS1. John Brehm.5. Celedón.5. Raby.2. Manuel E. MD.5.4. Soto-Quirόs.Risk factors and predictive clinical score for asthma exacerbations in childhood Erick Forno. Anne Fuhlbrigge. MPH1.3. MD1.* Chest 2010 . Daniel Laskey1.CM. MD DrPH1.3. Lydiana Avila6. Scott T. MD1.5.3. Weiss. PhD6. Benjamin A.2.5. Sylvia1. MD.2. Juan C. MD.3. Jody M. . receptor Respondedores lentos ENTILACION NO INVASIVA .ASM A SEVERA EN UCI ENOTIPOS (Obesidad) ENOTIPOS (Polimorfismo genético). Aquellos que utilizan esteroides orales o recientemente los suspendieron. .ASMA AGUDA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE MUERTE RELACIONADA AL ASMA Historia de un episodio casi fatal de asma que requirió intubación y ventilación mecánica. Hospitalización o una visita a emergencias en el año precedente. Historia Historia de de no no cumplimiento cumplimiento con con el el plan plan de de manejo manejo del del asma. inhalados. Pacientes Pacientes con con enfermedad enfermedad siquiátrica siquiátrica oo problemas problemas sicológicos sicológicos oo que que utilicen utilicen medicamentos medicamentos relacionados. relacionados.ASMA AGUDA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE MUERTE RELACIONADA AL ASMA La La no no utilización utilización de de esteroides esteroides inhalados. . Quienes Quienes sean sean dependientes dependientes de de B2 B2 agonistas agonistas inhalados inhalados de de acción acción rápida. rápida. asma. CRITERIOS DE EGRESO BUENAS CONDICIONES GENERALES. ALIMENTACION NORMAL PLAN DE SALIDA CLARO SATURACION NORMAL (> 93%) TODO PACIENTE QUE CONSULTA POR CRISIS DE ASMA SE CONSIDERA CON ASMA NO CONTROLADA Y DEBE INICIAR UN CORTICOIDE INHALADO de músculos accesorios es más sensible que las sibilan . DIA MUNDIAL DEL ASMA 4 MAYO 2010 Disminuir las hospitalizaciones por asma en un 50 % en un periodo de 5 años (2010-2015) MEJORAR EL CONTROL DEL ASMA Y EVITAR LAS EXACERBACIONES .