Asfixia perinatalA s f i x i a p e r i n a t a l Javier Torres Muñoz, MD Pediatra neonatólogo Profesor asistente Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle Christian Andrés Rojas, MD Residente de pediatría, Universidad del Valle Introducción La educación continua para todos aquellos que intervienen en la atención del recién nacido es una actividad de enorme responsabilidad, la cual implica un gran soporte científico que les genere elementos académicos acertados ante cada situación. La atención de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicación que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recién nacido a sufrir asfixia perinatal. A pesar de los grandes avances en la tecnología de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las patologías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, o más correctamente la encefalopatía hipóxicoisquémica, permanece como una condición seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, así como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitación con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos económicos y sociales, principalmente a países en vía de desarrollo, dada su mayor incidencia. La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco años corresponde a muertes durante el período neonatal. La estimación de la incidencia de APN varía en las diferentes regiones del mundo; en los países desarrollados, la incidencia de la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patología. Además, es causante de múltiples alteraciones importantes en la función neurológica del recién nacido, generando discapacidad y transformaciones en el neurodesarrollo. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 17 En sus primeras monografías. como el de Freeman y Nelson (1988). embarazo posterior a tratamiento de infertilidad. infección viral. capaz de disminuir la mortalidad sin aumentar la morbilidad. es indispensable para dar alcance al cuarto objetivo del milenio. más tarde Freud (1897) especula que la parálisis cerebral puede surgir como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo. sin ninguna evidencia de injuria anteparto. preeclampsia severa. siendo algunos de estos de características prevenibles. Little (1861) atribuye esta condición a la prematurez y a dificultades mecánicas durante el parto. La aparición de la hipotermia neonatal como una intervención neuroprotectora eficaz en estos pacientes. a partir de modelos experimentales animales. soportan la evidencia de que los factores de riesgo Tabla 1. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía del recién nacido fueron fiebre materna. mediante un estudio de casos y controles. Las estrategias de tratamiento para esta condición son generalmente de soporte./Intrap. incluyendo factores propios de la madre y el recién nacido a término. y que el 69% presentó únicamente factores de riesgo anteparto. existe una vasta cantidad de información. El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio. que el 4% de los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal tuvieron una lesión atribuible al período intraparto. historia familiar de convulsiones. Varios estudios previos han identificado factores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el período anteparto como en el intraparto (tabla 1). han sido asociados a la aparición de la APN. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN Estudio Brown (1974) Low (1989) Volpe (2001) Badawi (1998) Cowen (2003) Anteparto 51% 10% 20% 69% 1% Intraparto 40% 16% 70% 4% 80% 25% 40% Antep. retardo del crecimiento intrauterino y posmadurez. causante de importante morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica. prenatales son predictores fundamentales de la repercusión y pronóstico neurológico de los pacientes a largo plazo. Por otro lado. hemorragia vaginal. placenta anormal. causada por la encefalopatía hipóxico-isquémica. Badawi y colaboradores estimaron en Australia. enfermedad tiroidea materna. Datos de estudios epidemiológicos. sobre la APN que se correlaciona con las observaciones clínicas y neuropatológicas de los recién nacidos humanos y que provee apremiantes pruebas de la importancia de la lesión cerebral hipóxico-isquémica. Historia y factores de riesgo La lesión cerebral secundaria. La APN puede ocurrir una o más veces durante la vida intra o extrauterina. ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez por más de 100 años. Los factores de riesgo anteparto encontrados fueron el estatus socioeconómico. Neonatal 9% 34% 10% 18 ■ Precop SCP . ha generado grandes expectativas en la comunidad médica. posición occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos.Asfixia perinatal Múltiples factores de riesgo durante los períodos anteparto e intraparto. ubicando este período como de gran importancia etiológica. Sin embargo. complicaciones del cordón. la cual es aportada de forma continua a este órgano por mecanismos de transporte facilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal. produciendo un descenso en el valor del pH.Christian Andrés Rojas Low. el 60% de los neonatos encefalopáticos evidenció posible asfixia intraparto. Se estimó que alrededor de un tercio de las muertes por asfixia-hipoxia en los recién nacidos a término sanos era probablemente prevenible. dosis alta de oxitocina.8 por 1. Velaphi y colaboradores determinaron en una población sudafricana los factores evitables asociados a asfixia e hipoxia perinatal. se genera ATP. La actividad eléctrica de la corteza es rápidamente inhibida. el estudio encontró una incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica de 1. en la que se encontró un inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 19 .000 nacidos vivos para encefalopatía neonatal.000 nacidos vivos. el parto inmediato acompañado de una reanimación efectiva del neonato puede detener la progresión de la lesión cerebral neonatal. primigravidez y embarazo múltiple. fuente de electrones. La categoría más común de factores evitables fue la que tenía que ver con el personal de salud. el deterioro fetal es rápido. dependiendo de la intensidad de la lesión inicial. Los factores de riesgo asociados a asfixia fueron la soltería materna. Este proceso llamado falla celular primaria es de duración variable. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular. Falla energética primaria Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral. En este estudio. una prevalencia del 6. un país en vía de desarrollo.1 por 1. acetil-CoA y finalmente NADH. compresión externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocográfico. Ellis y colaboradores identificaron en Nepal. documenta la creciente evidencia y significancia de la asfixia anteparto como causa de muertes fetales y discapacidad neurológica posnatal. el cual se acumula en el citoplasma neuronal. prolapso de cordón.Javier Torres Muñoz . Los factores de riesgo independientes anteparto fueron ausencia de control prenatal. ruptura prematura de membranas prolongada. meconio intrauterino. Si los fenómenos hipóxicoisquémicos son producidos por eventos agudos catastróficos. presentación fetal podálica. Los factores de riesgo independientes intraparto fueron presentaciones fetales diferentes a la cefálica. en este proceso. ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. Aquí las moléculas de glucosa entran a la vía glucolítica para la generación de piruvato. El piruvato es metabolizado a lactato. desaceleraciones variables ocasionales y la no presencia de aceleraciones cardiotocográficas fueron relacionadas con asfixia. Las desaceleraciones tardías repetitivas. debido a falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. En el estudio se halló que el 32. La célula empieza a presentar edema. y determinaron una asociación entre el aumento de la edad materna y la baja talla con relación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal. manteniéndose las funciones en el tallo cerebral. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a través de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial. Patogénesis de la asfixia perinatal La principal fuente energética del cerebro fetal y neonatal es la glucosa. en su artículo de revisión. Milson y colaboradores investigaron en Suecia sobre los factores de riesgo asociados a asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo de casos y controles. identificando el retardo del crecimiento intrauterino como un factor de riesgo importante en la contribución de la asfixia. como ruptura uterina o prolapso de cordón.4% de las muertes neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia y que la asfixia intraparto fue el diagnóstico más común (72% de las muertes). el metabolismo celular se realiza anaeróbicamente. con el fin de establecer el riesgo de resultados adversos y el pronóstico. La elevación del lactato es mayor en el tálamo y en los núcleos de la base que en la sustancia blanca. Aumento en 20 ■ Precop SCP . Este proceso continúa inexorablemente a pesar del aporte constante de oxígeno y glucosa al cerebro. Sarnat y Sarnat describieron una clasificación para encefalopatía hipóxico-isquémica en 1976. empieza a presentarse una disminución progresiva de la concentración de los niveles de fosfatos de alta energía ATP y fosfocreatina. El calcio activa fosfolipasas. y a la despolarización de la membrana celular debido a la falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. con algunas modificaciones. En el examen físico neurológico. Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hipóxico-isquémicos se asocian con la liberación de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1β. proteasas y nucleasas con daño nuclear y celular secundario. ■ Elevación del calcio intracelular: influjo de calcio a través de canales de voltaje dependientes de glutamato en la membrana neuronal. Producción de radicales libres a través de la ciclooxigenasa. Manifestaciones clínicas El examen neurológico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda. Se acepta que el 98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado. La caracterización clínica de la gravedad de la asfixia es un barómetro sensible de la gravedad de la agresión al SNC y tiene una importante utilidad pronóstica durante los primeros días de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas (tabla 2). factor de necrosis tumoral y activación del factor de transcripción nuclear kappa B. como son: ■ ■ la producción de NO por el endotelio. además de la invasión de células proinflamatorias desde la microcirculación cerebral. La actividad eléctrica paroxística se acompaña de una cascada de eventos citotóxicos. Estos esquemas reflejan el hecho de que. mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La dificultad radica en predecir cuántos neonatos con encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden recuperar y cuántos no. causando vasodilatación cerebral como mecanismo neuroprotector. El desarrollo de la falla energética secundaria es paralelo a la aparición de actividad eléctrica paroxística y a la generación de convulsiones. como glutamato y aspartato. Los electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo. Liberación de radicales libres: la acumulación de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generación del ión superóxido. indicando una alteración en el proceso de fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar. interleuquina 6. Liberación de óxido nítrico (NO) por la microglía activada. los que muestran un compromiso severo (estadio 3) tienen un 96% de resultado pobre. posiblemente por la demanda metabólica mayor de estas áreas. ácido araquidónico y xantín oxidasa. Su clasificación. La lesión neuronal ocurre como resultado directo de la citotoxicidad mediada por toxinas combinada con la activación de microglías y astrocitos. ha sido aprobada y adoptada por muchos autores.Asfixia perinatal Falla energética secundaria Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial. Se ha diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifica la profundidad de la asfixia perinatal en distintos estadios. más grave es la lesión cerebral. Esto es secundario a la excesiva liberación de neurotransmisores excitatorios. desde la hendidura presináptica. Liberación de calcio desde el retículo endoplasmático y la mitocondria. astrocitos y neutrófilos. como son: medicación analgésica-sedante. la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas. Los síntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios a la depresión cerebral. cardíacas. pupilas mióticas hiporreactivas. los recién nacidos a término manifiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multifocales. etc. tomada de: Levene MI. aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida. el riesgo de mortalidad neonatal está cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. tiene mínima o ausente respuesta a estímulos sensoriales. Sands C. En la asfixia moderada. 26%. En la asfixia severa. casi todos los recién nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas. en la asfixia perinatal leve y moderada. el tamaño de las pupilas varía: los neonatos menos afectados presentan pupilas dilatadas reactivas. mientras que los casos severos. parpadeos. hipotermia. aunque aquellos severamente afectados permanecen con respuesta pobre. el tono puede estar incrementado. es importante valorar si están presentes otros factores que puedan alterar el estado neurológico. el cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida. la hipotonía generalizada está presente con movimientos espontáneos mínimos. De acuerdo con diferentes autores. El neonato no responde a estímulos. De hecho. chupeteo y movimientos de la lengua. acidosis. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas) Grado Sarnat 1 (leve) Sarnat 2 (moderado) Sarnat 3 (severo) Estado mental Hiperalerta Letárgico Coma Necesidad de ventilación No No Sí Problemas de alimentación Leve Moderado Severo Tono Irritable Aumentado Flácido Convulsiones No Sí Sí (tempranas) Muerte < 1% 25% 75% Fuente: Allan WC. Lancet 1986. En general. clonus.3(6). hay movimientos espontáneos oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz intacta. NeoReviews 2002.. aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. La asfixia perinatal leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o severa. si existe compromiso de los ganglios basales. Moore JR. el 15 al 20% de los neonatos inician actividad convulsiva CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 21 . puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia del recién nacido. intubación. Grindulis H.Javier Torres Muñoz . Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. el patrón respiratorio puede cambiar de una respiración periódica a una falla respiratoria. pulmonares. antiepiléptica. el sistema nervioso central (SNC) es el más afectado en rangos entre un 60-70%. alteraciones renales. así como factores que dificulten la evaluación: incapacidad de abrir los párpados por edema. convulsiones y parálisis muscular. Además. 29%. Al evaluar a los recién nacidos asfixiados.Christian Andrés Rojas Tabla 2.1:67-9 Se considera que aproximadamente el 20% de los recién nacidos asfixiados no manifiesta compromiso orgánico. 29% y gastrointestinales. 42%. La mejoría en el nivel de conciencia no está asociada con ningún otro signo de mejoría en la función neurológica. Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas. 4. Alteración de la circulación hacia la placenta. Deterioro de la oxigenación materna. necesidad de reanimación. Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.Asfixia perinatal durante este período. aparición de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. puede darse un incremento del tono muscular. Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía. Además. intubación orotraqueal. Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el período neonatal (sistema nervioso central. se puede dar una mejoría lenta. X y XII afectan los procesos de succión. especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria. deglución y reflejo nauseoso en los neonatos. La presencia de lesiones en los pares craneales V. coma. Los recién nacidos que no están afectados tan severamente pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas. mecanismos de citotoxicidad. que incluyen: 1.00). que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo: ■ ■ ■ ■ Acidosis metabólica (pH < 7. Los episodios de apnea se encuentran en un 50% de los neonatos. de la evaluación de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia. 22 ■ Precop SCP . pueden aparecer: disminución del nivel de conciencia. La hipotonía generalizada es común en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tálamo. La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes. gastrointestinal. anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. convulsiones. son importantes los antecedentes de alteración del monitoreo materno. Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no observables clínicamente como: alteración del intercambio gaseoso. cardiovascular. requiriendo intervención inmediata. puntuación de Apgar baja y encefalopatía neonatal. 2. En las 24 a 72 horas después de la lesión. acidosis en sangre de cordón. el parto y el posparto inmediato. 5. etc. 3. pulmonar. alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo sanguíneo fetal. Los reflejos tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden estar aumentados. En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas.). Incapacidad del recién nacido para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos. Diagnóstico Historia clínica Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna. IX. adicionalmente. renal. VII. líquido amniótico meconiado. produciendo alteraciones en la alimentación. metabólico y hematológico). falla secundaria de energía y muerte neuronal. La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como la responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral. unos indicadores clínicos de estos eventos pero que son inespecíficos. La APN se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. falla primaria de energía. Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el neonato durante el trabajo de parto. Alteración del intercambio de gases en la placenta. pupilas fijas y falla respiratoria. el neonato con asfixia perinatal severa presenta frecuentemente un deterioro clínico. Interrupción de la circulación umbilical. tales como disminución del crecimiento fetal. pueden evaluar las condiciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal. tomografía computarizada (TC). Con el descubrimiento de la existencia de la posibilidad de una breve ventana terapéutica CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 23 . especialmente después de los 15 minutos. acidemia de arteria umbilical. lo que se determina como disfunción orgánica multisistémica (DOM). Durante el parto se incluyen variaciones de la frecuencia cardíaca fetal. aparato digestivo. necesidad de intubación y ventilación mecánica. Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encefalopatía del recién nacido. La progresión de leve a moderada y severa asfixia fetal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal. donde se demuestra cómo la posibilidad de parálisis cerebral en recién nacidos de peso mayor a 2. alteraciones y tinción de meconio del líquido amniótico. incremento en la extracción de oxígeno y alteración de la utilización del sustrato energético. las evaluaciones suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG). estudios de imágenes como ultrasonido. los cuales permiten una mejor monitoría y control. en ocasiones.500 gramos incrementa dramáticamente con Apgar menor a 3. requieren evidencias de anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de dos o más órganos. además de baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. a la muerte. anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad. El valor de la medición del Apgar extendido después de los cinco minutos ha sido demostrado por datos del Instituto de Salud de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales. definido como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Algunos de los marcadores inmediatos de asfixia posparto (o después de nacer) que se han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar. por medio de la ecografía. y el 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos generalmente fallecen. Las anormalidades en el puntaje del perfil biofísico fetal. A pesar del desarrollo de los métodos diagnósticos. que disminuye en estructuras básicas (lechos de piel y músculo esquelético) y vísceras no vitales (riñones. resonancia nuclear y ayudas de laboratorio. La definición del sitio o sitios y extensión del daño es hecha de acuerdo con el análisis de la historia clínica y el examen físico.Christian Andrés Rojas La afectación de múltiples órganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribución del gasto cardíaco fetal.Javier Torres Muñoz . realizado por los obstetras. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología han enfatizado que el diagnóstico de APN y el daño cerebral secundario. El tiempo del inicio de las respiraciones espontáneas o primera respiración o la necesidad de intubación son otros marcadores de la inmediata condición neonatal que pueden ser más útiles que el Apgar. los daños generados por la asfixia producen alteraciones importantes que conducen a secuelas neurológicas a largo plazo y. Esto se produce como respuesta al aumento súbito de catecolaminas. hígado e incluso pulmones) hacia corazón. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como líquido amniótico teñido de meconio. cerebro y suprarrenales. haciendo sospechar anormalidades durante el trabajo de parto. El Apgar es un parámetro clínico utilizado rutinariamente en todas las salas donde nacen bebés que permite calificar y definir las condiciones de este proceso. análisis ácido básico de gases sanguíneos de sangre fetal y ultrasonido. y el avance significativo en el cuidado neonatal. siendo en este sentido superior a otras herramientas complementarias. de la ecogenicidad del parénquima cerebral y la presencia de unos ventrículos colapsados. EEG seriados. alteraciones importantes del trazado de fondo. que permite un monitoreo permanente de la función cerebral a través de dos electrodos biparietales de aplicación fácil y genera resultados tempranos en el período neonatal. somato-sensoriales y visuales tienen utilidad pronóstica.Asfixia perinatal definida entre el inicio del daño hipóxico. lo que actualmente se encuentran en investigación. se hacen necesarias alternativas de mediciones de daño cerebral dentro de las primeras horas de vida. En el seguimiento con ultrasonografía craneal (USC). y generalmente homogéneo. trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico. así como la monitorización continua. Estudios neurofisiológicos El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperación son indicadores de la gravedad de la agresión y del pronóstico neurológico ulterior. a conocer la cronología de la lesión y descubrir patologías no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto. detectar convulsiones eléctricas con o sin correlación clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacos anticonvulsivantes. Una alternativa para el diagnóstico temprano. como son: bajo voltaje mantenido. el pronóstico es pobre. La monitorización continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente la evolución neurológica final. Por el contrario. Ultrasonografía craneal Los neonatos con asfixia perinatal grave muestran durante los primeros días después de la agresión un incremento difuso. si la depresión moderada persiste en la segunda y tercera semanas de vida. el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidad de la hipotermia cerebral como una opción terapéutica en neonatos asfixiados. La presencia de convulsiones. estos pacientes presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiquística. Marcadores bioquímicos Los más estudiados corresponden a proteínas específicas liberadas por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del SNC. que posibiliten alguna opción terapéutica. precisar la localización y extensión del daño cerebral. clínicas o electroencefalográficas. a estimar el riesgo de secuelas neurológicas y. El valor pronóstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relación con la duración de estas. hallazgos que probablemente representan edema cerebral. tiene menor importancia pronóstica que el trazado de fondo. Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica son la EEN y la CK-BB. representan mal pronóstico. 24 ■ Precop SCP . Los registros Estudios de neuroimagen 1. seguimiento y pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica se establece con el electroencefalograma ampliado integrado (aEEG). en ocasiones. Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad. La presencia de un EEG normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronóstico. Los potenciales evocados auditivos. la necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis. pero su determinación requiere experiencia y aportan escasa información predictiva adicional. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida. La determinación en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones señala la existencia de daño estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. permiten reconocer la cronopatología de la actividad eléctrica cortical. pues ayudan a definir el origen de la asfixia. pero la mayoría de los enfermos con asfixia grave desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas. se observa una hipodensidad córtico-subcortical bilateral difusa con pérdida de diferenciación entre la corteza y la sustancia blanca. El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los diferentes órganos y sistemas corporales: cardiovascular. pulmonar. no se recomienda administrar fenobarbital de modo profiláctico.55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.Christian Andrés Rojas En la asfixia moderada y grave. Estudios del flujo sanguíneo cerebral La medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia 25 . que determinen un normal estado metabólico. la disminución de los IR. subendocárdica y miocárdica. ventilación. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento. y el daño cerebral manifestado como encefalopatía hipóxico-isquémica que generalmente acompaña a estos pacientes. La hipotensión se debe en la mayoría de los casos al compromiso cardíaco con isquemia de los músculos papilares. hepático. con intervalos de 24-48 horas durante el período agudo de la enfermedad. renal. Se debe evitar la hipotensión sistémica. Un IR menor de 0.Javier Torres Muñoz . Resonancia magnética (RM) Tratamiento Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada reanimación con el equipo adecuado y personal capacitado. la discapacidad neurológica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. aumento de la intensidad de señal (T1) en el área cortical perirrolándica. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC. ya que las lesiones se hacen más evidentes varias semanas después de la agresión hipóxico-isquémica. También puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tálamo. porque puede generar hipoperfusión cerebral. El control y manejo de las CCAP Volumen 9 Número 3 ■ Su valor diagnóstico es superior al de la USC y la TC en la delimitación precisa de las diferentes lesiones durante el período neonatal. que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses más tarde. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros días de vida son: pérdida de la diferenciación corteza-sustancia blanca (T1. Por el contrario. Antes del inicio de las convulsiones. Hay que mantener una adecuada temperatura. Tomografía computarizada (IR) aportan información pronóstica de la asfixia. El aumento en la VFSC. se recomienda realizar evaluaciones USC en las primeras 24 horas de vida. Estos pacientes desarrollarán habitualmente encefalomalacia multiquística con ventriculomegalia secundaria. con el fin de disminuir complicaciones y secuelas. sobre todo del componente diastólico que explica la disminución del IR. En la etapa aguda de la asfixia grave. oxigenación. T2). repitiéndose el examen a posteriori. La ausencia de flujo diastólico es explicada por el aumento de la presión intracraneal a valores próximos a la tensión arterial diastólica y el flujo diastólico invertido por una presión intracraneal superior al valor de la tensión arterial diastólica. 2. de manera difusa. sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparálisis de las arterias cerebrales. La TC es particularmente útil en el seguimiento. incremento de la intensidad de señal (T1) en el área gangliotalámica y disminución de la intensidad de señal (T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y también en la sustancia blanca. 3. la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido. ventilación iniciada al nacer y por espacio mínimo de 10 minutos. Disminuye la falla energética secundaria. la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora el daño y genera una mayor necrosis neuronal. aumento de la presión sanguínea con incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC. Contrario a la hipotermia. se requieren más estudios. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor caída de la glucosa. y se postula como mecanismo el aumento del endógeno nucleósido adenosina con disminución del flujo de calcio intracelular.01-7. y evitar la sobrecarga de líquidos y la hipertermia). disminución de los fosfatos de alta energía. Metaanálisis en recién nacidos con encefalopatía hipóxicoisquémica en los que se ha administrado allopurinol no han mostrado disminución de morbilidad y mortalidad.5 al 1. No se ha demostrado la eficacia terapéutica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y el óxido nítrico. entre 24 a 31 semanas. ■ ■ ■ ■ ■ Reduce el metabolismo cerebral. sin embargo. demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó del 3. Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía. sostén de la tensión arterial y de un estado normoglicémico 75-100 mg/d.241 mujeres de parto prematuro. Mecanismo de acción de la hipotermia: ■ ■ ■ Sulfato de magnesio Se ha empleado por los obstetras por más de 60 años. se han desarrollado varios trabajos que validan la utilización de la hipotermia como una alternativa de tratamiento de niños con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxicoisquémica. 2. Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas. 1. Suprime la actividad de radicales libres. Disminuye la extensión del daño cerebral. se recomienda precaución en la interpretación de los resultados. aumento de lactato.Asfixia perinatal convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera línea. Un estudio randomizado multicéntrico controlado que comparó sulfato de magnesio con placebo para la disminución de parálisis cerebral en 2. por lo que se requieren más estudios para validar su utilización. Hipotermia En los últimos años. mayor hipoxemia.9 mmol/l si no se dispone de gases en la primera hora de vida con los siguientes criterios: evento perinatal agudo. Se debe hacer una rehabilitación temprana con estímulos adecuados. pH 7. en los Estados Unidos. Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenación y ventilación. Debido a sus efectos colaterales. Apgar a los 10 minutos menor a 5. Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica: ■ Alopurinol Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensión del daño neuropatológico en animales de experimentación. pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayor o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida. Opioides La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector. Inhibe la apoptosis.9% la parálisis cerebral moderada a severa. ■ 26 ■ Precop SCP . hipercapnia. El número necesario de mujeres que se debe tratar para beneficiar a un bebé a fin de prevenir parálisis cerebral es de 63. Disminuye la utilización de energía. ■ ■ Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.15 y un déficit de base de 10 = 15. Christian Andrés Rojas ■ ■ Presencia de actividad convulsiva. Criterios de exclusión: ■ ■ ■ Anormalidades congénitas mayores. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Pediatrics 2006. Liu PY. Hirtz D. et al. Silverstein FS. 4. Schulzke SM. Applied physiology: brain metabolism following perinatal asphyxia. Hypoxic-ischemic encephalopathy in the term infant. 217-304. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. Recién nacidos no ingresados a las seis horas de vida. Pediatrics 2008. La posibilidad de evaluar la utilidad de algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroprotección en encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra en fase experimental. 2005. incremento del potasio extracelular. Ehrenkranz RA.118(5):2084-93. Departamento de Pediatría. acidosis metabólica. 14. Pappas A. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy.122(4):e791-8. Philadelphia: Saunders. Agudelo G. Swaab H. 2. et al.4:1-46.36(4):835-58. sanguínea. 69-78. 3. 9. J Neurotrauma 2009. Bann CM. Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía.26(3):437-43. Patole SK.28(6):425-32. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice. Clin Perinatol 2009. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. van Handel M. López P . Gluckman PD. alteración de la coagulación. 10. Hunt R. p. McLean C. Jongmans MJ. Wyatt J. disfunción de plaquetas.92(3):261-5. Hellstrom-Westas L. La hipotermia como herramienta terapéutica continúa en permanente evaluación y es evidente cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica severa genera altas discapacidades a pesar de la hipotermia terapéutica. Inder T.8 kg). 8. Jensen FE. 3. Se emplea leve hipotermia con disminucion de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados centígrados (33-34 grados centígrados) con una duración de 72 horas. Hypoxic-ischemic encephalopathy: biochemical and physiologic aspects. Los efectos adversos del tratamiento con hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad Lecturas recomendadas 1. 11. disminución de la disponibilidad de oxígeno. 12. Shankaran S. Cochrane Database Syst Rev 2007. 4th ed. Ferriero D. Tarnow-Mordi W. Fatemi A. Velasco CA. J Pediatr 2008. Rao S. Volpe JJ. Eur J Pediatr 2007.7:30. p. Alarcón J. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2007. 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