¶ E – 14-207Artritis séptica por piógenos en adultos J.-J. Dubost, A. Tournadre, M. Soubrier, J.-M. Ristori La artritis séptica se debe a la invasión de la sinovial por microorganismos vivos después de una diseminación hematógena o de una inoculación por lo general iatrógena (infiltración o cirugía articular). La incidencia se estima en 1-10/100.000 habitantes/año. Se ve favorecida por la edad avanzada, la artritis reumatoide, la diabetes, la inmunodepresión y una artropatía previa. Los microorganismos identificados son los estafilococos (sobre todo Staphylococcus aureus) de los que el 10% son resistentes a la meticilina, un 20% por estreptococos variados y un 10% por bacilos gramnegativos. El gonococo es excepcional en países como Francia. En el 20% de los casos como promedio no se identifica ningún microorganismo, con diferencias significativas según las series. La rodilla está frecuentemente afectada (50%) y, después, el hombro y la cadera, pero puede producirse en todas las articulaciones, con un cuadro poliarticular en el 10% de los casos. Alrededor de un 25% de las infecciones se produce en prótesis articulares y hay que distinguir entre las infecciones crónicas causantes de un desprendimiento séptico y las infecciones hematógenas y postoperatorias precoces, que son una urgencia, pues es posible salvar la prótesis. El síndrome infeccioso presenta una intensidad variable y la fiebre está ausente en aproximadamente el 50% de los casos. El aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva son pruebas sensibles, pero inespecíficas. Las pruebas de imagen no son fiables para distinguir entre artritis séptica y de otro origen. La ecografía es muy útil para detectar con rapidez los derrames en las articulaciones profundas. La probabilidad de artritis séptica aumenta con la celularidad del líquido articular. El diagnóstico se basa en la demostración de un microorganismo por la punción articular, que es indispensable y urgente y debe realizarse antes de aplicar cualquier antibioticoterapia. El tratamiento es urgente y se basa en la antibioticoterapia y el drenaje de la articulación mediante punciones repetidas o artroscopia. El pronóstico sigue siendo sombrío, con una mortalidad superior al 10% y secuelas en cerca del 50% de los casos. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Artritis séptica; Artritis infecciosa; Artritis purulenta; Osteoartritis infecciosa; Infección osteoarticular Plan ¶ Pruebas complementarias 5 Utilidad de los exámenes de sangre 5 ¶ Introducción 2 Utilidad del estudio del líquido sinovial 5 Radiografías 6 ¶ Frecuencia, factores de riesgo 2 Ecografía 6 Incidencia 2 Tomografía computarizada (TC) 6 Factores de riesgo 2 Resonancia magnética (RM) 6 ¶ Fisiopatología 2 Histología 6 ¶ Bacteriología 3 ¶ Diagnóstico bacteriológico 6 ¶ Sintomatología 4 Toma de muestras articulares 6 Forma típica: monoartritis en una articulación Hemocultivos 9 sana asociada a un síndrome infeccioso 4 Puertas de entrada 9 Formas especiales 4 Diagnóstico bacteriológico empírico 10 Artritis sépticas sin microorganismo 10 Aparato locomotor 1 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ Diagnóstico diferencial 10 1993 [6], los factores de riesgo asociados a la artritis Cuadro de artritis aguda 10 séptica fueron: edad superior a 80 años (cociente de Cuadro de artritis subaguda con deterioro radiológico posibilidades [OR]: 3,5), diabetes (OR: 3,3), artritis rápido 12 reumatoide (AR) (OR: 4), cirugía articular reciente (OR: 5,2), prótesis de cadera o de rodilla (OR: 15), infección ¶ Formas clínicas 12 cutánea (OR: 27). En el 10% de las artritis sépticas el Artritis gonocócicas 12 paciente tiene diabetes y en el 3-5%, una neoplasia [1, 2, Artritis sépticas por inoculación iatrogénica 12 4]. El alcoholismo crónico (sobre todo con cirrosis), la Infección de articulaciones con prótesis 12 insuficiencia renal (especialmente con hemodiálisis [7]), ¶ Tratamiento 13 el tratamiento corticoideo e inmunosupresor, así como Antibioticoterapia 13 la quimioterapia se citan con regularidad en las series. Drenaje 15 Un estudio prospectivo [8] realizado en Ruanda en Tratamientos variados 16 1990 demostró que la infección por el virus de la Infección de articulaciones con prótesis 16 inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor de riesgo ¶ Pronóstico 16 de artritis séptica (riesgo relativo: 3,2). En los países desarrollados, este factor parece menos relevante que la utilización de drogas ilegales por vía intravenosa [1, 2, 4]. La hemofilia multiplica el riesgo de artritis séptica por ■ Introducción 15-40, con independencia del estado respecto al VIH [9]. Habitar en una zona desfavorecida desde el punto de La artritis séptica es la consecuencia de la invasión de vista social es un factor de riesgo considerable en un la sinovial articular por un microorganismo vivo (bacte- estudio británico [2]. ria o levadura). Este término no engloba las artritis La AR es un factor de riesgo muy destacado. La reactivas, que se consideran enfermedades reumáticas frecuencia es variable dependiendo de las series, según pertenecientes al grupo de las espondiloartropatías, pero el reclutamiento, pero un promedio del 15% de los que son uno de los diagnósticos diferenciales de las casos de AR [1, 2, 4] . Se complican con una artritis artritis sépticas. La tuberculosis, las otras infecciones por séptica. Un estudio realizado por médicos generales micobacterias, la brucelosis o la enfermedad de Lyme no británicos [10] muestra que la incidencia de las artritis se describen en este artículo. sépticas es 13 veces superior en la AR que en la pobla- La infección se debe a una diseminación hematógena ción control. Suele tratarse de AR antiguas avanzadas y (60% de los casos) [1] y, en menos ocasiones, a una tratadas con corticoides en más de la mitad de los casos. inoculación directa (sobre todo, intervención quirúrgica Los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral (anti- e infiltración). De forma excepcional, la causa es una TNF) alfa duplican el riesgo de infección grave, pero el difusión por contigüidad. aumento del riesgo de artritis séptica no es significativo Todas las articulaciones pueden afectarse y la frecuen- en el registro británico [11]. Los otros reumatismos y el cia de las infecciones en pacientes con prótesis articula- lupus eritematoso sistémico suelen estar implicados en res aumenta con el número de intervenciones. menos ocasiones. La artritis séptica compromete el pronóstico funcional Las infecciones en articulaciones con prótesis o y vital, que además empeora con cualquier retraso material extraño son cada vez más frecuentes y repre- terapéutico. Por tanto, se trata de una urgencia. sentan alrededor del 25% de las artritis sépticas [1, 2, 4]. El diagnóstico se basa en la demostración del micro- Al menos el 20% de los pacientes tienen una artrosis organismo mediante la toma de una muestra articular, preexistente [1, 2, 4], pero debido a su frecuencia en la que debe realizarse antes de prescribir ningún población de la misma edad, su papel favorecedor está antibiótico. menos establecido. Cualquier artropatía puede compli- carse con una artritis séptica. Los antecedentes de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia, incluso ■ Frecuencia, factores hace mucho tiempo, también son un factor de riesgo en el caso del hombro y de la articulación de riesgo esternoclavicular [12]. Incidencia La incidencia de las artritis sépticas es de alrededor de ■ Fisiopatología 1-10 casos anuales por 100.000 habitantes. Tomando todas las edades en conjunto, fue de 5,7 en un estudio El inicio y después el desarrollo de la artritis séptica prospectivo realizado entre 1990 y 1993 en Ámster- se deben a la interacción de los factores de virulencia de dam [1]. En dos estudios prospectivos, la incidencia de la bacteria y de las defensas del huésped [13, 14] . La artritis sépticas demostradas por bacteriología en adultos individualización y el estudio de los múltiples factores fue de 1,6 en Escocia [2] y de 1,4 en Riad [3]. En un implicados se basan en modelos animales experimenta- estudio que registró todos los casos de artritis sépticas les. La extrapolación al ser humano conlleva algunos en Islandia [4],la incidencia en adultos pasó de 4,2 en el problemas. período 1990-1994 a 9,4 en 1998-2002, por un incre- La entrada de la bacteria en la articulación a través de mento de las artritis sépticas iatrogénicas. la membrana sinovial, que cuenta con una profusa Existe un ligero predominio masculino. Se observa vascularización, se ve favorecida por la ausencia de sobre todo que a partir de los 50 años la incidencia de membrana basal. Los microorganismos también pueden las artritis sépticas aumenta con regularidad con la penetrar en la articulación después de una inoculación edad [4]. La mitad de los adultos tiene más de 65 años [1, directa o, en menos casos, por difusión a partir de un 2, 4]. En la serie de los autores, la proporción de pacien- foco adyacente. tes mayores de 80 años pasó del 7,8% en el período En la fase de inicio, la etapa determinante es la 1979-1983 al 21,8% en el período 1998-2002 [5]. adherencia de las bacterias a la matriz extracelular mediante adhesinas como el receptor del colágeno. Staphylococcus aureus también puede interiorizarse e Factores de riesgo inducir la apoptosis o sobrevivir en el interior celular Son de tipo general y local. En un extenso estudio (osteoblastos, células endoteliales, polimorfonucleares) al prospectivo realizado en Ámsterdam entre 1990 y escapar de las defensas del huésped y de los antibióticos. 2 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 La colonización se sigue con rapidez de la prolifera- las infecciones en articulaciones con prótesis. Staphylo- ción bacteriana y de la respuesta inflamatoria del coccus aureus es mayoritario con gran diferencia. Alrede- huésped. En primer lugar, interviene la inmunidad dor del 10% son resistentes a la meticilina [2, 25]. No innata, debido a la interacción de motivos bacterianos obstante, en otras series, sobre todo de Estados Uni- (lipopolisacárido, peptidoglucano, ácido nucleico, etc.), dos [26] y también de Gran Bretaña [27], la proporción denominados patrones moleculares asociados a patóge- supera el 25% en las infecciones hematógenas y a nos (PAMP) con los receptores de la inmunidad innata excepción de las infecciones de articulaciones con soluble (como el sistema del complemento) o celular prótesis. Estos estafilococos resistentes a la meticilina (como los receptores de tipo Toll), reagrupados bajo el afectan a pacientes ancianos, con múltiples enfermeda- término de receptores de reconocimiento de patrones des concurrentes y previamente hospitalizados. Los (PRR). La participación de múltiples elementos celulares estafilococos coagulasa negativa son responsables en el (polimorfonucleares, monocitos, sinoviocitos, etc.), 15-20% de las artritis estafilocócicas y en el 13% en citocinas (interleucina 1 y 6, TNF-a, etc.) y quimiocinas, nuestra serie donde se han excluido las infecciones de receptores solubles (complemento) culmina en la fago- prótesis, pero sólo en el 3% en el estudio de los labora- citosis y la reacción inflamatoria aguda. Se ha demos- torios británicos que sí incluían las infecciones de trado en el ser humano que el cartílago produce articulaciones con prótesis [22] . Son especialmente péptidos antimicrobianos [15] y que el líquido sinovial tiene propiedades antibacterianas [16]. Los linfocitos, frecuentes en las infecciones postoperatorias de prótesis, sobre todo T, intervienen de forma secundaria. Se las artritis iatrogénicas por inoculación directa (Cuadro activan de forma específica y, sobre todo, inespecífica I) o en pacientes hemodializados [7]. Cuando sólo es por los superantígenos bacterianos (TSST-1 y enterotoxi- positiva una muestra, es difícil descartar una contami- nas estafilocócicas) [13]. nación. Un estudio directo positivo, un número elevado La reacción inmunitaria es eficaz para contener y de colonias y el aislamiento de la bacteria en varios resolver la infección pero si el microorganismo no se medios apoyan el diagnóstico de infección. elimina con rapidez, también es el principal responsable Los estreptococos constituyen alrededor del 20% de de la destrucción osteoarticular. Se produce una degra- los microorganismos identificados. Son muy diversos y dación de los proteoglucanos y después del colágeno, la distribución es variable según las series. La proporción tras lo que tiene lugar con rapidez una destrucción de neumococos y de estreptococos A disminuye, al irreversible del cartílago y el hueso subcondral, provo- contrario que la de estreptococos B y G, que están en cada por metaloproteasas y enzimas que degradan el aumento [28]. También se encuentran estreptococos sin colágeno, producidas por el efecto de las citocinas, antígeno de grupo (muy diversos), estreptococos C y, en enzimas lisosómicas, superóxidos y toxinas bacteria- menos ocasiones, D. La identificación de Streptococcus nas [13]. Este proceso perjudicial puede continuar mucho bovis debe hacer que se busque un cáncer de colon [28]. después de la erradicación del microorganismo. La Se ha observado la aparición de neumococos resistentes destrucción aumenta por los factores mecánicos (hiper- a penicilina y, más recientemente, a ceftriaxona [29], presión articular por el líquido sinovial). pero también de estreptococos no agrupables, con una Para limitar la destrucción articular, la reacción menor sensibilidad a los betalactámicos. inmunitaria podría ser en el futuro un objetivo para En los adultos, los bacilos gramnegativos producen intervenciones terapéuticas inespecíficas (antiinflamato- alrededor del 10% de las artritis sépticas por microorga- rios no esteroideos [17], corticoides [18, 19], agonistas de la nismo identificable. Escherichia coli es el más frecuente, adenosina A2 [20], taurina [21], etc.) o específicas (antici- pero las especies responsables son muy diversas. tocina, citocinas antiinflamatorias, etc.) [14]. No obs- Las artritis por anaerobios son infrecuentes y, por lo tante, un prerrequisito indispensable es el conocimiento general, de origen iatrogénico o postraumático. Propio- preciso del componente antiinfeccioso favorable y del nibacterium acnes se encuentra cada vez en más casos de efecto perjudicial inducido por cada factor. infecciones en pacientes con prótesis, sobre todo en el hombro o, en menos casos, tras una inoculación ■ Bacteriología iatrogénica. El gonococo es infrecuente en Europa occidental. Los Los estafilococos suponen cerca de las dos terceras autores de este artículo sólo han observado cuatro casos partes de los microorganismos identificados en los en 398 artritis sépticas en 25 años, no se ha diagnosti- adultos en las series que han incluido todas las artritis cado ninguno en la serie holandesa [1] y sólo 7 en sépticas de una región concreta para limitar el sesgo de 1.158 muestras en un estudio realizado en laboratorios reclutamiento (Cuadro I) [1, 2, 4, 22-24]. En nuestra serie, británicos [22]. Es frecuente en Australia (14%), sobre la frecuencia es comparable, incluso después de excluir todo en la población aborigen [30], así como en Estados Cuadro I. Microorganismos responsables de artritis séptica (AS) del adulto. Ámsterdam [1] Escocia [2] Islandia [4] Laboratorio Clermont- AS tras infiltración 1990-1993 1997-1999 1990-2002 británico [22] a Ferrand b artroscópica [4, 23, 24] n = 149 n = 75 n = 151 1990-1993 1979-2004 n = 103 n = 1.069 n = 305 Estafilococo 59% 69% 66% 44% 69% 69% - S. aureus 84% 87% c 79% 97% 87% d 73% Estreptococo 19% 28% 22% 30% 17% 11% - Neumococo 10% - - 35% 18% - Bacilos Gram - 15% 9% 7% 21% 10% 4% Gonococo 0 0 - 0,6% 1,3% - a Todas las edades. b Monocéntrico en pacientes sin prótesis. c Resistentes a meticilina: 9%. d Resistentes a meticilina: 10%. Aparato locomotor 3 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos Unidos, donde es la causa más común de artritis bacte- riana en personas jóvenes [31]. En el 20% de las artritis sépticas no se identifica ningún microorganismo, aunque existen diferencias “ Punto importante significativas, con un 7% en el estudio prospectivo • Cuando se sospecha la naturaleza séptica de la holandés [1], un 15% en el estudio islandés [4] y un 35% artritis, la identificación del microorganismo es la en el estudio escocés [2]. Estas diferencias se explican por principal tarea. la calidad del estudio bacteriológico y el reclutamiento, • Es obligatorio realizar sin demora y antes de pero sobre todo por los criterios de exclusión usados. cualquier antibioticoterapia una punción articular, hemocultivos y la obtención de una muestra en la ■ Sintomatología puerta de entrada. • Las exploraciones se limitan a las radiografías, Forma típica: monoartritis que son útiles para el diagnóstico diferencial y que en una articulación sana asociada sirven de referencia y, en ocasiones, a la ecografía para confirmar un derrame articular (cadera, a un síndrome infeccioso hombro) y guiar la punción. Se pueden afectar todas las articulaciones, con un predominio de la rodilla (40-50%), seguida del hombro y la cadera, después el tobillo, el codo, la muñeca y también las articulaciones de la mano y del pie. En Formas especiales menos ocasiones, se afectan las articulaciones acromio y esternoclaviculares. La artritis aparece con rapidez, pero no de forma explosiva. El dolor es constante, salvo si el Poliartritis séptica paciente no puede sentirlo o expresarlo (coxitis de El 10-15% de las artritis sépticas afectan a más de una pacientes parapléjicos o en estado de coma). Su intensi- articulación, en la mayoría de los casos a dos y en dad es considerable y se agrava con cualquier intento de ocasiones a muchas más [35]. La afectación de varias movilización, lo que provoca una impotencia funcional articulaciones no descarta el diagnóstico de artritis muy marcada. Los signos locales de inflamación séptica. Se producen en pacientes con características (derrame articular, calor, eritema) dependen de la especiales: el 50% tiene AR y el 50% toma corticoides o localización. Son evidentes en la rodilla y en las articu- inmunosupresores. La poliartritis séptica se debe a una laciones superficiales (mano, muñeca), pero no en las septicemia. Los hemocultivos son positivos en el 80% articulaciones profundas como el hombro y, sobre todo, de los casos y es frecuente observar otras localizaciones la cadera y en ocasiones son difíciles de interpretar infecciosas: espondilodiscitis, abscesos cutáneos o (tobillo, tarso). En caso de duda, la ecografía permite viscerales, pleuritis, endocarditis. Staphylococcus aureus es confirmar con rapidez la presencia de un derrame aún más frecuente que en las monoartritis sépticas, pero articular. El inicio puede ser progresivo, sobre todo en la Haemophilus, los estreptococos B o G (que pocas veces cadera, y el retraso diagnóstico es superior a 1 mes en provocan artritis sépticas del adulto), tienen una fuerte una tercera parte de los casos [32]. La sintomatología propensión a causar una afectación poliarticular. El también puede estar atenuada por una infiltración de pronóstico es sombrío (mortalidad de un tercio), sobre corticoides, sobre todo en el hombro. todo en las infecciones por Staphylococcus aureus y en los El cuadro infeccioso presenta una intensidad muy pacientes con AR. variable. En ocasiones es evidente: fiebre elevada con escalofríos (20%). Puede existir un cuadro septicémico Afectación secundaria como complicación con shock y coagulación intravascular diseminada que de una artropatía preexistente requiera un traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos, sobre todo en las artritis por estreptococo A El diagnóstico suele retrasarse, porque la artritis en adultos jóvenes. A menudo es discreto: la fiebre está séptica se confunde con un brote de la artropatía. ausente en el 50% [2, 4] de los casos y la leucocitosis, en Artritis reumatoide el 40% [2, 4]. El síndrome infeccioso puede estar atenuado por un tratamiento antiinflamatorio, por una antibiotico- El 15% de las artritis sépticas se producen en un terapia inadecuada o por características especiales del paciente con AR. La infección es poliarticular en más paciente: muy anciano, hemodializado, cáncer, cirrosis, del 25% de los casos [36] . La artritis no siempre es inmunodepresión, quimioterapia. El síndrome inflamato- inflamatoria, por lo que el elemento que debe llamar la rio es muy marcado: la velocidad de sedimentación atención es la presencia de un dolor anómalo. La artritis globular (VSG) es de 70-80 mm como promedio [2, 4] y la séptica suele confundirse con un episodio reumático, lo proteína C reactiva (CRP), de más de 100 mg/l [2, 4]. En que puede provocar que se aumente la posología de los pocas ocasiones está ausente: la VSG es normal en el 10% antiinflamatorios de forma inadecuada o a que se de los casos y la CRP en el 15% en algunas series [4, 33], realicen infiltraciones de corticoides. La distinción es pero en otras esta ausencia es menos común [2, 34]. más difícil porque en la AR pueden producirse episodios En cualquier monoartritis aguda se debe sospechar una seudosépticos [37], sobre todo en pacientes que toman artritis séptica. Es preciso buscar una puerta de entrada y anti-TNF-a [38], que se manifiestan por una afectación otra localización infecciosa que refuerce la sospecha. mono u oligoarticular muy inflamatoria, con fiebre, Cuando se identifica la puerta de entrada en las infeccio- escalofríos, leucocitosis, aumento considerable de la VSG nes hematógenas, es sobre todo cutánea (20%) [1, 2] y, en y celularidad elevada del líquido articular, que puede menos ocasiones, se supone que es pulmonar, otorrinola- superar los 100.000 elementos/mm 3 . Staphylococcus ringológica (ORL), urinaria o iatrogénica (cirugía a aureus es la causa en el 80% de los casos. La puerta de distancia, procedimiento urinario o prostático, catéter entrada suele ser una excoriación en el pie, lo que venoso, etc.). Hay que buscar una inoculación directa por destaca la relevancia del tratamiento preventivo. En infiltración, artroscopia o de origen traumático, sobre menos ocasiones, se trata de un nódulo reumatoideo todo por pinchazo con un elemento vegetal en la mano infectado. Una infiltración puede ser la causa en las y el pie. La existencia de otras localizaciones (absceso afectaciones monoarticulares. La mortalidad es elevada cutáneo, espondilodiscitis, endocarditis, meningitis, etc.) (20%), sobre todo en las formas poliarticulares y las indica una diseminación hematógena. infecciones por Staphylococcus aureus. 4 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 la hemofilia, donde la artritis se confunde con una hemartrosis. La ausencia de mejoría rápida con la inmovilización y los factores antihemofílicos deben hacer que se sospeche el diagnóstico [9]. También se puede producir una artritis séptica en una articulación previamente irradiada por un cáncer de mama o, en menos ocasiones, del cuello uterino. Se caracteriza por destrucciones articulares (Fig. 2) muy extensas y por la frecuencia de las recidivas [12]. ▲ Atención Cualquier agravamiento inesperado de una artropatía debe hacer que se sospeche una Figura 1. Radiografía de una artritis séptica de la rodilla iz- infección y que se plantee una punción articular quierda por Staphylococcus aureus asociada a una condrocalcino- después de haber documentado un derrame sis en una mujer de 73 años. A la izquierda, pinzamiento global articular mediante la exploración física o la de la interlínea y erosión de las mesetas tibiales. A la derecha, ecografía. pinzamiento femorotibial interno con ribete de condro- calcinosis. ■ Pruebas complementarias Lupus eritematoso sistémico La artritis séptica se debe a una salmonela en más del Utilidad de los exámenes de sangre 50% de los casos [39]. La afectación suele ser poliarticular La VSG y la CRP tienen una buena sensibilidad, pero y afecta a menudo a la cadera, donde la infección se su especificidad es mediocre. En un análisis reciente de puede favorecer por una osteonecrosis. La corticoterapia, la literatura [43] , una VSG superior a 30 mm en la los inmunosupresores y la insuficiencia renal son los primera hora sólo aumenta la probabilidad de artritis principales factores de riesgo [39]. séptica en 1,3 y una CRP superior a 100 mg/l, en 1,6. Artropatía microcristalina La leucocitosis produce un aumento de tan sólo 1,4. Varios estudios realizados con un número limitado de La coexistencia de un cuadro de gota [40] o de con- pacientes demuestran que la procalcitonina está más drocalcinosis y de una artritis séptica no es excepcional elevada en las artritis sépticas que en las de otro (Fig. 1). La presencia de microcristales en el líquido origen [44-46]. Aún está por determinar cuál es el mejor articular no descarta una artritis séptica: en un estudio, valor de corte y un estudio más antiguo realizado con en el 1,5% de estos líquidos el cultivo era positivo [41]. un tamaño de muestra mayor no ha demostrado dife- La persistencia de una artritis después de la esteriliza- rencias significativas entre artritis séptica y ción del líquido articular puede deberse a los microcris- microcristalina [47]. tales, sobre todo en la condrocalcinosis; responde bien a la colchicina (o a los antiinflamatorios no esteroideos). Utilidad del estudio del líquido Artropatías diversas sinovial Cualquier artropatía puede complicarse con una artritis séptica [42]: coxartrosis (donde la infección puede Celularidad confundirse con una artrosis destructiva rápida), osteo- El líquido articular contiene más de 100.000 leucoci- necrosis, artropatía de la drepanocitosis o de la hemo- tos/mm3 en el 10-40% de las artritis sépticas [48, 49]. Esta cromatosis, etc. El diagnóstico es difícil en ocasiones en celularidad es muy sugestiva, pero se encuentra en Figura 2. Artritis séptica del hombro por Staphylococcus aureus en una mujer con antecedentes de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia. A. Radiografía inicial. Discreto pinzamiento de la interlínea articular. B. Al cabo de 1 mes, destrucción de la parte anterior de la cabeza humeral. C. A los 5 meses, osteólisis completa de la cabeza humeral y considerable calcificación de los tejidos blandos. Aparato locomotor 5 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos es muy improbable [52]. El derrame suele ser abundante, anecoico y se asocia a un engrosamiento de la cápsula y de los tejidos blandos. No obstante, la exploración no es fiable para diferenciar la artritis séptica de otras artropatías. La ecografía permite detectar colecciones a distancia: bursitis del psoas, quiste poplíteo susceptible de volver a infectar la articulación. Además, guía en la realización de la punción y también permite el segui- miento del paciente sometido a tratamiento. Tomografía computarizada (TC) Muestra el derrame articular, el engrosamiento de los tejidos blandos y los abscesos yuxtaarticulares (Fig. 5), además de ser más sensible que las radiografías para visualizar las erosiones y los focos de osteítis [53] . Permite también realizar un análisis semiológico mejor en caso de artropatía preexistente o de material extraño. Figura 3. Radiografía inicial de una artritis séptica del hombro Su principal utilidad se obtiene en las articulaciones izquierdo por estreptococo A en una mujer de 66 años. Ensan- sacroilíacas (Fig. 8) y esternoclaviculares o en las infec- chamiento de la interlínea glenohumeral por un voluminoso ciones subagudas o crónicas de articulaciones profundas derrame articular. como la cadera o el hombro. Resonancia magnética (RM) ocasiones en las artritis microcristalinas o, en menos Muestra el derrame en hiperseñal en las secuencias caos, en las reumáticas. Al contrario, el líquido articular T2 y la sinovitis en hiposeñal en T1, con realce al contiene menos de 25.000 leucocitos/mm3 en el 12-40% inyectar gadolinio (Figs. 5 y 9), el edema medular (que de los casos y un líquido poco celular no descarta una a veces es difícil de diferenciar del foco de osteítis), las infección, sobre todo en los toxicómanos, en caso de erosiones óseas, la pérdida del cartílago, el edema de los neoplasia o de tratamiento inmunosupresor [50] o bien si tejidos blandos y los abscesos (Fig. 8). Sin embargo, la la artritis es muy reciente. Sin embargo, un análisis de RM no puede diferenciar entre artritis séptica y no la literatura reciente [43] muestra que la probabilidad de séptica. No existe ningún signo patognomónico y artritis séptica aumenta con el incremento de células en ninguno permite excluir la infección. El derrame puede el líquido articular (menos de 25.000, razón de verosi- incluso faltar en las articulaciones pequeñas [54]. militud [LR]: 0,32; más de 25.000, LR: 2,9; más de 50.000, LR: 7,7; más de 100.000, LR: 28). Histología La reacción celular está constituida por polimorfonu- cleares neutrófilos, por lo general alterados. Un porcen- La histología típica corresponde a una sinovitis aguda taje de neutrófilos superior al 90% aumenta la muy exudativa con formaciones excrecentes, ulceración probabilidad de artritis séptica (LR: 3,4) y uno inferior de la íntima sinovial y presencia de muchos neutrófilos la disminuye (LR: 0,34) [43]. alterados. No obstante, al cabo de 2-3 semanas, los neutrófilos se sustituyen por linfocitos, plasmocitos y Bioquímica macrófagos, por lo que el diagnóstico es menos evi- dente. En las infecciones que planteen problemas por La concentración de proteínas no aporta informacio- ser tórpidas o frustradas o bien que compliquen una nes; la disminución de la glucosa no es sensible [43]. La artropatía preexistente, el diagnóstico histológico lactato deshidrogenasa y el ácido láctico están más siempre es muy difícil y el aspecto puede ser imposible elevados en las artritis sépticas que en las de otro de diferenciar de una espondiloartropatía, de una origen, pero el solapamiento que existe limita su utili- enfermedad de Behçet o de una AR [55]. dad diagnóstica [43]. La procalcitonina no aporta infor- mación [44]. Entre las citocinas, un estudio [51] muestra que el TNF-a es una herramienta interesante, pero está por confirmar su utilidad diagnóstica. ■ Diagnóstico bacteriológico En cuanto se sospecha una artritis séptica, hay que Radiografías hacer todo lo posible para identificar el microorganismo y tomar las muestras antes de cualquier tratamiento Al principio, las radiografías son normales o muestran antibiótico. un derrame articular (Fig. 3) bien visible en las rodillas, tobillos (Fig. 4) y codos. Pasados unos días, aparece una desmineralización subcondral y, después, un pinza- Toma de muestras articulares miento global de la interlínea (Figs. 4 y 5) y erosiones Punción articular óseas (Figs. 4, 6 y 7). La interpretación puede verse dificultada por una artropatía preexistente. Cuando se Debe realizarse sin demora. El tratamiento con anti- dispone de radiografías previas, el agravamiento rápido vitamínicos K no es una contraindicación [56]. Todas las (días o semanas) del pinzamiento o de las erosiones es articulaciones son accesibles; en ocasiones se utiliza un un argumento decisivo a favor de la infección. Por guiado radiográfico o ecográfico. No es obligatorio usar tanto, hay que repetir las radiografías. anestesia local, pero si se emplea, se debe evitar el contacto de la lidocaína con el líquido articular debido a su efecto antibacteriano [57]. Los contrastes también Ecografía pueden dificultar el crecimiento bacteriano cuando la Es muy útil para detectar los derrames articulares, carga de bacterias es baja. Un líquido turbio, sobre todo incluso cuando no pasan de 1-2 ml. Esta exploración, si es purulento, refuerza la sospecha diagnóstica. El adecuada para su uso en urgencias, es muy útil en las líquido debe inyectarse de forma estéril en un tubo articulaciones profundas, como la cadera, para decidir la heparinizado y cerrado de forma hermética o, en oca- punción. Si es normal, el diagnóstico de artritis séptica siones, cuando la muestra es escasa, puede conservarse 6 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 Figura 4. Artritis séptica del tobillo por estreptococo A en una mujer de 66 años. A, B. Radiografías iniciales. Proyección frontal en la que la interlínea articular es normal (A). Proyección lateral, donde se visualiza un derrame articular en la parte anterior de la interlínea (B). C, D. A los 2 meses, pinzamiento de la interlínea tibiotarsiana. en la jeringa utilizada para la extracción, después de retrasa su traslado. Este procedimiento tiene la ventaja extraer el aire y de cerrarla herméticamente con un de cultivar una gran cantidad de líquido sinovial, de tapón estéril. Estas muestras se remiten a temperatura limitar el efecto de los inhibidores fisiológicos y de los ambiente (20 °C) y lo antes posible (en menos de antibióticos gracias a la dilución y a su captura por las 2 horas) al laboratorio para realizar el recuento y la resinas; además, los agentes líticos permiten la libera- fórmula de las células, buscar microcristales, efectuar el ción de bacterias fagocitadas. Es especialmente útil estudio directo tras la tinción de Gram y cultivarlo en cuando la carga bacteriana es baja o cuando el paciente distintos medios enriquecidos, aerobios y anaerobios, ha recibido antibióticos. Varios estudios [59-61] han tanto sólidos como líquidos. Debe incubarse durante al demostrado que esta muestra era la única positiva en el menos 15 días para las bacterias de crecimiento lento. El 20-30% de los casos y hasta en el 50% en los pacientes estudio directo es positivo en el 30-50% de los casos [43, que habían recibido una antibioticoterapia [59] . Ha 45] y ofrece una orientación terapéutica rápida. Para las permitido mostrar la frecuencia de las artritis sépticas bacterias más frecuentes (estafilococo, estreptococo) en por Kingella en los niños y establecer el diagnóstico de las infecciones agudas, los cultivos suelen ser positivos artritis séptica por microorganismos raros. Sin embargo, en 24 horas y el antibiograma se obtiene 24-48 horas puede fracasar con algunos microorganismos, sobre todo después [58], a diferencia de las infecciones crónicas de con Propionibacterium acnes. También se le ha acusado de articulaciones con prótesis, en las que los cultivos aumentar el riesgo de falsos positivos por contamina- pueden crecer con lentitud, las colonias son infrecuen- ción [62] , lo que no se ha confirmado en otros tes y con un aspecto a veces diferente, con presencia de estudios [61]. microcolonias de metabolismo lento y, a menudo, con asociaciones bacterianas [58]. Biología molecular Las técnicas de biología molecular suscitan un interés Siembra en un frasco de hemocultivo creciente. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Una parte del líquido articular debe sembrarse en universal consta de la amplificación del gen que codi- frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios o en fica el ácido ribonucleico (ARN) ribosómico 16S muy frascos de hemocultivos pediátricos cuando la muestra conservado, seguida de su secuenciación. Sólo requiere es escasa. La siembra puede realizarse en el laboratorio, una pequeña muestra de líquido articular o de tejido. pero también a la cabecera del paciente, sobre todo si se La técnica es especialmente útil para identificar los Aparato locomotor 7 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos Figura 5. Coxitis izquierda por Staphylococcus aureus en un varón de 54 años. A. Radiografía que muestra el pinzamiento de la interlínea articular y desmineralización subcondral. B. Tomografía computarizada donde se observa el pinzamiento de la interlínea articular y un voluminoso absceso del psoas. C, D. Resonancia magnética en secuencia potenciada en T1 sin (C) y con (D) gadolinio. Sinovitis en hiposeñal en T1 realzada por el gadolinio y edema del cotilo. Figura 7. Radiografía de una artritis séptica de rodilla con un Figura 6. Radiografía que muestra una artritis séptica del tratamiento inadecuado, causada por Staphylococcus lugdunensis hombro por Staphylococcus aureus. Pinzamiento de la interlínea y asociada a una espondilodiscitis T12-L1 en un varón de glenohumeral y erosión del rodete glenoideo. 55 años. Destrucción articular. 8 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 Figura 8. Artritis séptica de la articulación sacroilíaca derecha por Staphylococcus aureus en un varón de 30 años. A a C. Resonancia magnética. Secuencia T1 antes (A) y después de la inyección de gadolinio (B), secuencia TIRM (eco de turbo de espín de la inversión de recuperación de magnitud) potenciada en T2 con saturación grasa (C). Intenso edema a ambos lados de la interlinea sacroilíaca con hiposeñal en T1, que se realza con gadolinio e hiperseñal en T2, derrame articular con hiperseñal en T2 y absceso ilíaco con hiperseñal en T2 con realce tras administrar gadolinio. D. Tomografía computarizada. Sacroileítis. Erosión de los bordes articulares, punción del absceso. microorganismos difíciles de cultivar, como Kingella [63] de artritis séptica canina [69] y en un estudio sobre la o los anaerobios [64] o bien cuando el paciente ha artritis espontánea del caballo [70], se observó que el recibido antibióticos, porque el análisis puede ser cultivo de la sinovial es menos rentable que la siembra positivo varios días e incluso semanas después de una del líquido articular en un frasco de hemocultivo. Sin antibioticoterapia eficaz y de un líquido aparentemente embargo, en las infecciones de articulaciones con esterilizado [65] . Aunque a priori es muy sensible y material protésico, es más rentable que la punción específica, expone a la aparición de falsos positivos por según lo demuestra un estudio [71] y su utilidad puede contaminación y de falsos negativos por los inhibidores discutirse en las infecciones decapitadas por los antibió- de la PCR. Los rendimientos obtenidos en las diversas ticos o si fracasa la punción. La punción-biopsia guiada series [63, 64, 66, 67] son alentadores y la aparición de PCR por TC es un procedimiento simple y se muestra espe- en tiempo real con sistemas comerciales estandarizados cialmente útil cuando el derrame es mínimo o nulo [72], permite obtener el resultado en unas horas, lo que es en las infecciones sacroilíacas o esternoclaviculares o en compatible con la urgencia [66, 67]. La técnica aún no se las artritis subagudas, sobre todo en la cadera. utiliza de rutina, pero podría ser útil en las artritis sépticas sin microorganismo identificado, sobre todo debido a una antibioticoterapia previa. El desarrollo de Hemocultivos la amplificación de ARN mensajero, cuya semivida sólo Se deben realizar hemocultivos para aerobios y anae- es de unos minutos, debe permitir que sólo se detecten robios de forma sistemática. Son positivos en un 33-50% las bacterias vivas, lo que podría minimizar los falsos de los casos [2, 4]. positivos y guiar la eficacia del tratamiento, sobre todo en las infecciones de articulaciones con prótesis [68]. Puertas de entrada Punción-biopsia La toma de muestra de la supuesta puerta de entrada La punción-biopsia sinovial con trocar es más trau- (citobacteriología urinaria, herida, etc.) debe ser siste- mática y requiere anestesia local. El estudio bacterioló- mática, pero su utilidad es menos absoluta y requiere gico de la sinovial es útil en caso de tuberculosis, de una interpretación. En cambio, el frotis de una fístula brucelosis o en las infecciones micóticas, pero lo es no se recomienda, porque la responsabilidad de las mucho menos en las artritis purulentas. En un modelo bacterias identificadas es difícil de establecer [58]. Aparato locomotor 9 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos identificado mediante la toma de una muestra articu- lar y 35 casos con líquido articular estéril. No había diferencias significativas entre los grupos en la presen- tación inicial y la evolución a corto plazo. Los autores concluyeron que el tratamiento de la artritis séptica está justificado en caso de sospecha clínica, incluso en ausencia de pruebas bacteriológicas. En nuestra cohorte de 398 pacientes tratados por una artritis séptica (a excepción de las infecciones protésicas), no se ha identificado ningún microorganismo por toma de muestras articulares o hemocultivo en 74 pacientes, que son más jóvenes y tienen con menos frecuencia factores de riesgo de infección que aquéllos con artritis demostradas mediante bacteriología. El 28% recibió una antibioticoterapia antes de la hospitaliza- ción. El análisis a posteriori concluyó que en al menos el 18% de los casos el diagnóstico de artritis séptica era improbable y 10 pacientes desarrollaron un reu- matismo después de un período medio de 6 meses (tres AR, tres espondiloartropatías, dos reumatismos no clasificados, una enfermedad de Wegener y una enfermedad de Weber-Christian). No hay ningún método fiable de distinguir entre artritis séptica y no séptica; incluso la evolución una vez que el paciente toma antibióticos es poco fiable. La Figura 9. Artritis séptica de la rodilla izquierda por Staphylo- artritis séptica sólo mejora lentamente con antibióticos coccus aureus en un varón de 67 años que tenía una cirrosis y la ausencia de eficacia puede deberse a un microorga- descompensada. Quiste poplíteo roto con múltiples abscesos nismo resistente. Al contrario, una evolución favorable musculares. Resonancia magnética potenciada en T1 con satu- con el tratamiento de la artritis séptica no demuestra ración grasa y con gadolinio. Sinovitis subcuadricipital que realza que el origen sea infeccioso. La mejoría puede deberse con el gadolinio alrededor de un derrame articular (hiposeñal en al drenaje, el efecto antiinflamatorio de algunos anti- T1 sin realce) y colección por encima del cóndilo femoral. bióticos o a una evolución favorable de forma espontá- nea. En ocasiones, la evolución es el único elemento que hace desechar el diagnóstico inicial de artritis séptica, en beneficio sobre todo de un reumatismo. Diagnóstico bacteriológico empírico La calidad del estudio bacteriológico antes de aplicar Los antibióticos suelen comenzarse antes de la iden- ninguna antibioticoterapia es el método más fiable para tificación del microorganismo y el antibiograma. La limitar la frecuencia de las artritis sépticas sin microor- elección de la antibioticoterapia inicial depende del ganismo. Cuando el estudio directo es negativo, en diagnóstico bacteriológico empírico basado en: ausencia de sepsis y cuando el diagnóstico de artritis • el estudio directo después de la tinción de Gram; séptica es incierto, no hay que dudar en repetir las • la frecuencia teórica de los microorganismos, entre los tomas de muestras articulares, sobre todo cuando el que predominan los estafilococos y los estreptococos; acceso es fácil (rodilla) antes de comenzar los • el lugar donde se ha contraído la infección: domicilio, antibióticos. hospital, servicio de reanimación, que puede ampliarse ante un microorganismo multirresistente; • la puerta de entrada: cutánea (estafilococo), genital ■ Diagnóstico diferencial (gonococo), urinaria (bacilo gramnegativo), pulmonar, ORL (neumococo), infiltración (estafilococo, entero- Hay dos cuadros que hacen sospechar una artritis coco), catéter venoso (estafilococo); séptica. Una artritis aguda, sobre todo si es febril • las características del paciente: toxicómano (Staphylo- (Fig. 10) o una artritis subaguda con un deterioro coccus aureus, Pseudomonas), drepanocitosis (salmone- radiológico rápido. las), lupus (salmonelas); • los signos asociados: cutáneos, pulmonares, menin- Cuadro de artritis aguda gitis (meningococo, neumococo), endocarditis (estrep- tococo). Infección e inflamación aguda de los tejidos Los estafilococos resistentes a la meticilina pueden blandos que deben descartarse detectarse con rapidez mediante técnicas de biología Bursitis agudas molecular (amplificación del gen mecA con PCR). Las bursitis agudas de la rodilla, el codo y la articula- ción metatarsofalángica del primer dedo del pie son Artritis sépticas sin microorganismo fáciles de distinguir de una artritis. La colección muy . Cuando no se identifica ningún microorganismo, el inflamatoria es superficial e independiente de la articu- médico se enfrenta a un dilema: puede tratarse de una lación, que puede movilizarse de forma pasiva. artritis séptica por un microorganismo decapitada por Tienen una causa infecciosa o, en menos ocasiones, una antibioticoterapia previa o por un patógeno difícil microcristalina. Hay que realizar la punción de la bolsa de cultivar o bien la artritis puede tener otra causa. y no de la articulación. Las bursitis profundas peritro- Debido a la gravedad de las artritis sépticas, el médico cantéreas o subacromiales son menos frecuentes (3-5%) apuesta a veces por el diagnóstico, incluso cuando no es y sólo pueden distinguirse de una artritis mediante las el más probable y cuando el estudio bacteriológico es pruebas de imagen, sobre todo por la ecografía. negativo y, a falta de otro diagnóstico, suele dudar a la Periartritis aguda calcificante hora de interrumpir los antibióticos. Un estudio prospectivo multicéntrico [73] ha com- Es frecuente en el hombro, donde provoca un cuadro parado 47 artritis sépticas con un microorganismo de hombro agudo hiperálgico, que suele ser aún más 10 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 Descartar: Búsqueda de signos de gravedad: - bursitis - sepsis grave Artritis aguda - periartritis aguda - otra localización (endocarditis, calcificante (radiografía) meningitis) - hipodermitis Hemocultivos HC, VSG, CRP En caso de duda: ecografía Punción Radiografía a (otras muestras) Punción Antibióticos (guiada por radiología o ecografía si es preciso) Hemocultivos (otras muestras)a Microcristalesb Estudio directo positivo Alta probabilidadc Baja probabilidadc Buscar otro diagnóstico Colchicina Antibióticos Repetir la punción (¿biopsia?) Figura 10. Árbol de decisión. Diagnóstico de una artritis séptica. HC: hemograma completo; VSG: velocidad de sedimentación globular; CRP: proteína C reactiva. a Citobacteriología urinaria, cutánea, otra puerta de entrada, otra localización infecciosa (punción lumbar, pleural, absceso), genital, anal, faríngea si se sospecha un gonococo). b No descarta la infección. c Evaluado en función de: factores de riesgo (artritis reumatoide, diabetes, inmunodepresión), presencia de una puerta de entrada, antibioticoterapia previa, celularidad del líquido articular, alternativa diagnóstica (condrocalcinosis radiológica, hiperuricemia, etc.), antecedentes (gota), signos asociados (artritis reactiva). súbito y sintomático que la artritis séptica. Las radiogra- Hemartrosis fías confirman el diagnóstico al mostrar la calcificación, a menudo difusa y nebulosa, que ha migrado a la bolsa Se diagnostica mediante punción. deltoidea. Las calcificaciones por hidroxiapatita pueden localizarse en cualquier articulación: muñeca, codo, Otras causas de artritis que deben . primer dedo del pie, dedos de las manos. En la cadera descartarse es donde plantean más problemas diagnósticos, no cuando son peritrocantéreas, sino en su localización Artritis microcristalinas yuxtacotiloidea. La calcificación suele visualizarse mal o Son las más frecuentes. Cuando la crisis de gota no se . confundirse con un hueso supernumerario y se puede localiza en los pies (o en las rodillas), el diagnóstico se asociar a un derrame articular. La ecografía y sobre todo ve facilitado por los antecedentes de crisis típicas. La la RM permiten establecer el diagnóstico [74]. condrocalcinosis es frecuente en los pacientes ancianos Dermitis e hipodermitis aguda y afecta preferentemente a las rodillas y muñecas. Las calcificaciones de los cartílagos y fibrocartílagos sugieren Por lo general su causa es el estreptococo y plantean el diagnóstico, pero es frecuente que exista un ribete problemas en el tobillo y el tarso. En teoría, contraindi- cálcico en los ancianos y no descarta una artritis séptica can la punción por el temor de inocular el patógeno en (Fig. 1). Ante la mínima duda, es obligatorio realizar la una articulación sana. En realidad, si la ecografía con- punción para la búsqueda de microcristales y el análisis firma un derrame, es obligatorio realizar la punción bacteriológico. evitando atravesar las colecciones cutáneas y escogiendo si es posible una vía de acceso que evite la celulitis. El Artritis reumáticas riesgo de provocar una artritis séptica es muy bajo y la antibioticoterapia prescrita para la celulitis esteriliza con Es menos frecuente que sean la causa. La enferme- rapidez [75] el bajo inóculo bacteriano introducido en la dad periódica o la enfermedad de Behçet pueden articulación. causar un cuadro indistinguible de una artritis séptica. El diagnóstico se establece por los signos acompañan- Piomiositis y absceso tes y los antecedentes. Una artritis seudoséptica El absceso del psoas es difícil de diferenciar de una también puede revelar una espondiloartropatía, sobre coxitis. La cadera está en flexo, pero mantiene su todo una artritis reactiva, una artritis de la pustulosis movilidad en flexión. Se palpa la masa en la fosa ilíaca palmoplantar, un síndrome SAPHO [76] y, sobre todo, y, por lo general, no se puede pinzar la cresta ilíaca la artritis reumatoide, de modo que en ocasiones sólo entre el pulgar y el índice. El diagnóstico se establece la evolución permite establecer el diagnóstico. La mediante ecografía o, mejor aún, con TC, que también drepanocitosis ya se ha diagnosticado. El reumatismo descarta un absceso del psoas (tratamiento anticoagu- de cadera es un diagnóstico diferencial frecuente en lante) y la ruptura de un aneurisma ilíaco (masa pulsátil los niños, pero puede aparecer un cuadro comparable y con un soplo). en adultos jóvenes [77] . De forma excepcional, los Aparato locomotor 11 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos derrames purulentos pueden deberse a una citoestea- líquido articular en frascos de hemocultivos a la cabe- . tonecrosis, una leucemia [78] o incluso a una infección cera del paciente puede mejorar el rendimiento. Las por parvovirus B19 [79]. técnicas de PCR son rentables, pero no permiten anali- zar la sensibilidad de los antibióticos. Los hemocultivos, Cuadro de artritis subaguda que suelen ser negativos en las artritis purulentas, son positivos en ocasiones (10%) en las formas artrocutá- con deterioro radiológico rápido neas. El gonococo se identifica en el 70-90% de los La aparición de una condrólisis rápida o de una casos, sobre todo a partir de muestras vaginales, uretra- destrucción articular permiten sospechar una artritis les, anales y faríngeas, que deben tomarse sistemática- séptica cuando se producen sobre todo en la cadera. En mente, de forma ideal en el laboratorio [31, 80]. los pacientes jóvenes, hay que descartar sobre todo una Cuando se han tomado todas las muestras bacterioló- coxitis reumática. En ancianos, la coxartrosis destructiva gicas, la eficacia rápida de la antibioticoterapia confirma rápida puede causar un pinzamiento completo de la el diagnóstico. Debido a la frecuencia de las resistencias . interlínea en unas semanas, seguida de una amputación a la penicilina, en la actualidad se recomienda una de la cabeza, pero el síndrome inflamatorio está ausente cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, 1 g/ o es mínimo y el líquido articular es de tipo mecánico. día) [80]. Se puede pasar a la vía oral con ampicilina Una coxopatía destructiva rápida también puede deberse cuando se ha demostrado la sensibilidad del microorga- a una fractura subcondral por estrés o a una condrocal- nismo. Un tratamiento de 7-10 días suele permitir la . cinosis. En todos los casos, las pruebas de imagen (sobre curación sin secuelas. todo la RM) son de poca utilidad y puede que sea necesaria la punción articular. Artritis sépticas por inoculación También existen dificultades en el pie para diferenciar iatrogénica la infección de una osteoartropatía neurológica, en especial de origen diabético. La artritis séptica se considera una complicación infrecuente de la artroscopia (0,1-0,5%) [4] y de las inyecciones intraarticulares (0,005-0,0002%) [4] . La ■ Formas clínicas artroscopia y las infiltraciones articulares son la causa de un 2 y 3%, respectivamente, de las artritis sépticas en las series recientes representativas [1, 2, 34]. La proporción Artritis gonocócicas ha disminuido en gran medida porque una revisión Las artritis gonocócicas afectan de forma preferente llevada a cabo en 1989 [81] estimaba que el 20% de las (pero no sólo) a pacientes jóvenes y son de tres a cuatro artritis sépticas eran secundarias a una infiltración. Sin veces más frecuentes en mujeres que en varones, proba- embargo, en un estudio nacional de todos los casos de blemente debido a la mayor frecuencia de infecciones artritis sépticas observados en Islandia entre 1990 y genitales asintomáticas [31] . La menstruación es un 2002 [4], el 10% se debía a una artroscopia y el 18% a factor de riesgo significativo de diseminación. El emba- infiltraciones. Además, el aumento de la incidencia de razo, un déficit de factores del complemento (en espe- las artritis sépticas observadas en los últimos años se cial los componentes terminales C5 a C8), el lupus, la atribuye al incremento de estos procedimientos. En las homosexualidad masculina y, sobre todo los factores de artroscopias, el uso de corticoides al final de la inter- virulencia del gonococo (sobre todo el serotipo A de la vención aumentaría el riesgo de infección. El riesgo proteína I) también están implicados [31, 80]. séptico de la viscosuplementación sería más bajo que La tríada artralgia-tenosinovitis-afectación cutánea es con las inyecciones de corticoides, pero esto podría característica. Las poliartralgias graves, asimétricas, que contrarrestarse por la multiplicación de las inyecciones afectan sobre todo a las manos y de tipo migratorio o de ácido hialurónico [82]. aditivo presentan una resolución espontánea (30%) [31] La principal dificultad consiste en diferenciar la o evolucionan hacia artritis. Se acompañan de un infección de las reacciones inflamatorias asépticas cuadro febril variable con escalofríos. Las tenosinovitis observadas tanto después de la inyección de corticoides de los extensores de las muñecas, de los dedos de las como de la de ácido hialurónico. Por lo general, estas manos y de los tobillos aparecen en el 50% de los últimas son precoces (menos de 24 horas tras la infiltra- casos [31, 80]. En alrededor de dos tercios de los casos se ción) y se resuelven en unos días. No obstante, en observan pápulas, que pueden evolucionar hacia vesícu- ocasiones el cuadro es indistinguible de una artritis las y pústulas de base eritematosa y de centro a veces séptica y la punción de la articulación para el análisis necrótico. Aparecen en pequeño número (5-10) y se bacteriológico es obligatoria. La viscosuplementación localizan cerca de las articulaciones afectadas, sobre todo también puede causar artritis microcristalinas o una en los dedos. Este cuadro puede orientar erróneamente artritis granulomatosa persistente [83]. hacia una vasculitis o enfermedad del tejido conjuntivo La causa es estafilocócica en alrededor del 75% de las o hacia una infección viral. Hay que descartar sobre ocasiones, pero los estafilococos coagulasa negativos, todo una endocarditis, meningococia y una infección que sólo son el 3% de los estafilococos en la revisión por Haemophilus influenzae. efectuada en 1989 [82], están implicados en más del 25% La segunda forma, menos frecuente (40%) [31], es una de las artritis estafilocócicas en las series más recientes artritis purulenta mono u oligoarticular que afecta a las (Cuadro I). Alrededor del 25% de los estafilococos son rodillas, muñecas o tobillos y que es imposible de resistentes a la meticilina. De hecho, los responsables diferenciar de las otras artritis sépticas, sobre todo pueden ser microorganismos muy diversos, en especial porque la infección es venérea y suele ser asintomática. bacterias poco virulentas como Propionibacterium o La sospecha diagnóstica clínica se debe confirmar por micobacterias. el aislamiento del microorganismo, lo que permite conocer su sensibilidad a los antibióticos. Neisseria Infección de articulaciones gonorrhoeae es un microorganismo frágil y difícil de cultivar. Las muestras deben remitirse al laboratorio con con prótesis la mayor rapidez y hay que utilizar medios de transporte La infección de una prótesis puede deberse a una e informar de la sospecha diagnóstica. El estudio directo contaminación intraoperatoria o a una diseminación del líquido articular (diplococo gramnegativo) es posi- hematógena. La frecuencia de las contaminaciones tivo en menos de un 25% de los casos y los cultivos intraoperatorias ha disminuido, pero sigue siendo sólo lo son en el 50% [31]. La siembra de una parte del elevada en la AR o en las reintervenciones quirúrgicas. 12 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 Hay que distinguir las infecciones postoperatorias mayor del 65% son sugestivos de infección [86] . En precoces, que se manifiestan menos de 1 mes tras la ocasiones, el diagnóstico de infección sólo se realiza en intervención, las infecciones hematógenas y las infec- las muestras intraoperatorias, que deben ser múltiples ciones crónicas tardías [84]. (cinco) en una zona patológica e incluir líquido y tejidos. Las muestras bacteriológicas deben asociarse a Infección postoperatoria precoz un estudio anatomopatológico. La presencia de más de (menos de 1 mes) cinco neutrófilos por campo en al menos cinco campos microscópicos sugiere una infección. La infección comienza en el postoperatorio inme- Los microorganismos responsables suelen ser poco diato. En ocasiones es evidente, con fiebre, escalofríos y virulentos. Entre los estafilococos, los de tipo coagulasa un exudado purulento por la herida quirúrgica. La negativos son mayoritarios. Alrededor del 10% son infección también se debe sospechar si existe un dolor microorganismos anaerobios (Propionibacterium acnes o, de intensidad anómala, dehiscencia, necrosis, inflama- en menos casos, Peptostreptococcus) y las infecciones ción de la cicatriz o un aumento persistente de la CRP. polimicrobianas no son infrecuentes [84]. Plantean la Los microorganismos causales suelen ser virulentos: cuestión de una contaminación y el aislamiento en Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos. varias muestras es esencial para confirmar su responsabilidad. Infección hematógena La infección se debe a una bacteriemia o a una septicemia. Se produce en cualquier momento, pero ■ Tratamiento suele ser tardía. Supone el 43% de las infecciones de prótesis en el estudio comunitario realizado en La artritis séptica es una urgencia terapéutica, porque Ámsterdam [1]. el pronóstico vital puede verse comprometido, sobre Constituye una urgencia, debido al riesgo de infec- todo en pacientes ancianos o debilitados y porque ción general, pero también porque un tratamiento cualquier retraso terapéutico aumenta el riesgo de apropiado y urgente puede permitir salvar la prótesis [84, secuelas. Es obligatorio hospitalizar al paciente. El 85]. tratamiento se basa en la antibioticoterapia y el drenaje La sintomatología corresponde a una artritis primaria articular. Los tratamientos siguen siendo empíricos y aguda, con la aparición súbita en un paciente con están mal sistematizados, porque debido a la escasa prótesis hasta entonces asintomático de un cuadro frecuencia de las artritis sépticas, los estudios prospecti- articular muy sintomático asociado a un síndrome vos, aleatorizados y estratificados según el microorga- infeccioso evidente. El diagnóstico se puede pasar por nismo, la articulación, el período de evolución y el alto cuando la infección primaria ocupa el primer plano estado articular son difíciles de realizar. (pielonefritis, neumopatía, etc.) y el dolor de la prótesis es moderado [84]. La presencia de dolor en la prótesis Antibioticoterapia durante un cuadro de septicemia obliga a realizar una punción articular. El microorganismo que se identifica Elección según el microorganismo (Cuadro II) mediante la toma de una muestra articular o hemocul- La identificación del microorganismo es crucial para tivo es Staphylococcus aureus y, en menos ocasiones, un el éxito terapéutico y siempre hay tiempo para tomar las estreptococo o un bacilo gramnegativo e incluso un muestras bacteriológicas antes de comenzar los antibió- anaerobio de origen dental. ticos. La antibioticoterapia suele iniciarse antes de identificar el microorganismo y de realizar el antibio- Infección crónica grama. La elección depende del diagnóstico bacterioló- Puede ser diferida (2.°-6.° mes) o tardía (después del gico empírico (cf supra). En las infecciones 6.° mes). Se debe a una inoculación intraoperatoria o extrahospitalarias, va dirigido contra los estafilococos [87] hematógena que ha pasado desapercibida. El diagnóstico (asociación de penicilina M-gentamicina). Si se sospecha puede ser evidente si existe una fístula. Lo más fre- una infección por bacilos gramnegativos (ancianos o cuente es que sea un cuadro tórpido que plantea el pacientes debilitados, puerta de entrada urinaria o problema de determinar cuál es el origen de un des- abdominal) [58], el espectro puede ampliarse (ceftriaxona prendimiento protésico. Por lo general, el postoperatorio asociada a fluoroquinolona o gentamicina o fosfomici- no ha sido sencillo: hematoma, dificultad de cicatriza- na) [88]. Cuando se sospecha un Staphylococcus aureus ción. El apoyo nunca ha sido indoloro ni estable y el resistente a la meticilina (hospitalización reciente, dolor, que al principio es mecánico, se agrava y se infección postoperatoria), se puede utilizar vancomicina vuelve continuo. La presencia de febrícula intermitente, asociada a fosfomicina o a ácido fusídico [88], precedida así como un aumento de la VSG y de la CRP son suges- en ocasiones durante 48 horas por la gentamicina, que tivos. Las radiografías deben compararse cuidadosa- es el tiempo necesario hasta lograr concentraciones mente con las previas. Una zona de osteólisis evolutiva eficaces de vancomicina. La antibioticoterapia se adapta y, sobre todo una reacción perióstica amplia circunfe- una vez que se recibe el antibiograma. rencial son sugestivas de infección [84]. La afectación Para los estafilococos sensibles a la meticilina, las ósea puede apreciarse mejor mediante TC, que también penicilina M es el antibiótico de elección, debido a su permite visualizar las colecciones de las partes blandas espectro estrecho [89]. La asociación inicial (3-7 días) de o un derrame articular. La gammagrafía ósea con tecne- gentamicina refuerza el poder bactericida y permite cio tiene un gran valor predictivo negativo, cercano al reducir con rapidez el inóculo bacteriano. Está indicada 100%, pero su especificidad es mediocre. Debe asociarse sobre todo en los estados septicémicos. Las fluoroquino- a una gammagrafía con polimorfonucleares marcados o, lonas, que suelen tolerarse bien, se prescriben con como alternativa, a los anticuerpos antigranulocitos, mucha frecuencia [90]. También puede emplearse clinda- cuya especificidad es buena (superior al 90%) después de micina (si la cepa es sensible a la eritromicina), ácido 6 meses tras la colocación de la prótesis. De hecho, fusídico o rifampicina [87, 88]. La rifampicina no siempre cuando existen dudas sobre una infección, se debe se tolera bien, sobre todo en los ancianos [88]; es un realizar una punción articular en condiciones de asepsia inductor enzimático que puede reducir la concentración estricta y al menos 15 días después de haber interrum- sérica de muchas moléculas, sobre todo de los corticoi- pido cualquier antibiótico. La celularidad es menor que des o de la clindamicina [91]. Aunque es imprescindible en las artritis sépticas purulentas y un número de en pautas asociadas para las infecciones de articulacio- leucocitos mayor de 1.700 o una tasa de neutrófilos nes con material extraño causadas por microorganismos Aparato locomotor 13 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos Cuadro II. Antibioticoterapia recomendada en las artritis sépticas. Microorganismo Tratamiento inicial intravenoso Sustitución por vía oral o alternativa Estafilococo sensible Oxacilina o cloxacilina o cefazolina + gentamicina a Fluoroquinolona + rifampicina o ácido fusídico a la meticilina Clindamicina b + rifampicina Clindamicina b + ácido fusídico Estafilococo resistente Vancomicina o teicoplanina c + gentamicina a Dos antibióticos según el antibiograma a la meticilina o ácido fusídico o fosfomicina Rifampicina, ácido fusídico, clindamicina b Alternativa, cotrimoxazol o minociclina o doxiciclina o linezolid d Estreptococo Amoxicilina + gentamicina a Amoxicilina En caso de alergia, clindamicina b Bacilos gramnegativos Cefalosporinas de tercera generación + gentamicina a Ofloxacino o ciprofloxacino o fosfomicina a Gentamicina: salvo casos especiales, el tratamiento no supera 1 semana (3-7 días). b Clindamicina: sólo si es sensible a eritromicina. c Teicoplanina: sólo si la concentración mínima inhibitoria es inferior a 4 µg/ml. d El linezolid no está autorizado en esta indicación y debe validarse por un especialista en enfermedades infecciosas. sensibles, este antibiótico es muy valioso y no debe Asociación de antibióticos prescribirse de forma sistemática por el riesgo de que En algunos países, como Francia, es habitual usar una aparezcan mutantes resistentes. biterapia, lo que está justificado por la gravedad de la Para los estafilococos resistentes a la meticilina, se infección, el refuerzo del poder bactericida por un efecto prescribe vancomicina asociada siempre a otro antibió- sinérgico y, sobre todo, para limitar la aparición de tico, según el antibiograma [87, 88].Cada vez se aíslan mutantes resistentes. más cepas de sensibilidad reducida a los glucopéptidos La asociación se recomienda para los estafilococos, y la teicoplanina sólo puede utilizarse si la concentra- enterococos, Pseudomonas y enterobacterias. Es inútil ción mínima inhibitoria es baja. Si no hay alternativas para el gonococo. Los estreptococos se tratan con y después de consultar con un especialista en enferme- monoterapia y la asociación inicial de un aminoglucó- dades infecciosas, se puede sustituir por linezolid (en sido para reforzar el poder bactericida está justificada en una indicación no autorizada). Este medicamento caso de septicemia o de endocarditis. En las infecciones provoca muchas interacciones farmacológicas y se debe estafilocócicas, es indispensable usar una asociación con limitar a 4 semanas, debido a su toxicidad hematológica la rifampicina, las fluoroquinolonas, el ácido fusídico o y neurológica, sobre todo en ancianos. la fosfomicina. Los estreptococos se tratan con amoxicilina [84, 87, 89]. La asociación inicial con un aminoglucósido está justi- Vías de administración y posología ficada en caso de septicemia o de endocarditis (Cuadro III) Los bacilos gramnegativos suelen tratarse con una cefalosporina de tercera generación y una fluoroquino- Vía de administración lona, pero es indispensable realizar un antibiograma. Depende sobre todo de la biodisponibilidad. La vía parenteral es: Elección según la localización • indispensable para los aminoglucósidos, los gluco- de la infección péptidos, la fosfomicina y la ceftazidima; si es impo- sible pasar a la vía oral, se debe colocar un catéter Los antibióticos penetran bien en el líquido sinovial central o un dispositivo implantable si la duración y la inyección intraarticular no es útil, sobre todo supera las 6 semanas [88]; porque puede causar una sinovitis química. • muy aconsejable para los betalactámicos, que tienen La difusión ósea es variable. Es satisfactoria para las una baja biodisponibilidad [91]; fluoroquinolonas (sobre todo el pefloxacino), la rifam- • inútil para la rifampicina, las fluoroquinolonas, el picina, el ácido fusídico, la fosfomicina o la clindami- ácido fusídico, la clindamicina y el linezolid, salvo cina. Tiene un valor intermedio para los betalactámicos intolerancia digestiva o mal cumplimiento. Los (pero puede mejorarse aumentando las dosis) y para la protectores de revestimiento gástrico y el hierro vancomicina (pero mejora mucho con las perfusiones dificultan la absorción y no deben asociarse [88]. continuas). Es baja para los aminoglucósidos y su eficacia puede reducirse por el pH ácido de los derrames Posología purulentos. Es igual a la utilizada en las infecciones graves de tipo La infección en articulaciones con material protésico septicemia. Puede estar cerca de la dosis tóxica, sobre presenta unos requerimientos especiales. Cuando la todo para los aminoglucósidos o la vancomicina en los bacteria está en contacto con el material, existe una ancianos o en caso de insuficiencia renal. Se debe biopelícula que la protege de los mecanismos de defensa analizar la concentración plasmática residual para del huésped y de los antibióticos. El menor metabo- prevenir la toxicidad por acumulación. lismo de las bacterias también explica la reducida El ritmo de acumulación depende sobre todo de sensibilidad a los antibióticos. La rifampicina, que es la semivida. Para la penicilina M, amoxicilina y cefa- activa sobre las bacterias en una fase estacionaria de losporina de primera generación, se prescriben crecimiento, es el antibiótico de elección para los 4-6 inyecciones intravenosas debido a su semivida y a estafilococos sensibles [85]. Se debe asociar de forma un efecto dependiente del tiempo [91]. Los aminoglucó- obligatoria a otro antibiótico, sobre todo una fluoroqui- sidos pueden administrarse en una sola perfusión de nolona si el microorganismo es sensible a ella. La 30 minutos, debido a su efecto postantibiótico marcado. clindamicina, que inhibe in vitro la formación de la Las perfusiones continuas son muy útiles para los biopelícula, también es útil para los microorganismos antibióticos que tienen un poder bactericida depen- sensibles a la eritromicina [88]. diente del tiempo, sobre todo la vancomicina, pero 14 Aparato locomotor Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Artritis séptica por piógenos en adultos ¶ E – 14-207 Cuadro III. antibióticos permite tratamientos más cortos, que se Posología y vía de administración de los antibióticos en las artritis han validado en estudios, sobre todo en pacientes sépticas (pacientes con función renal y hepática normal). pediátricos [92]. Suele recomendarse una duración de Antibióticos Posología Ritmo y vía 4-6 semanas [87-89]. Hay que tener en cuenta: de administración • el microorganismo: tratamiento más corto con el gonococo (10 días), los estreptococos, meningococos Amoxicilina 100-200 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. y Haemophilus que con los estafilococos y los bacilos lentas gramnegativos; 3-4 tomas orales • el estado articular: tratamiento más prolongado en las Cloxacilina 100-200 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. osteoartritis, infecciones protésicas (6-12 semanas) [88], Oxacilina lentas artropatías preexistentes (sobre todo AR), porque Cefazolina 60-80 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. existe un riesgo elevado de recidiva; lentas o i.v.j.e. a • la duración de la artritis y de la evolución clínica y Cefotaxima 100-150 mg/kg 3 inyecciones i.v. analítica más o menos rápidamente favorable [88]. lentas Ceftriaxona 30-35 mg/kg 1-2 inyecciones i.v. Drenaje lentas Ceftazidima 100 mg/kg i.v.j.e. a o 3-4 inyeccio- Objetivo nes i.v. lentas El drenaje tiene por objetivo reducir la presión Vancomicina b 40-60 mg/kg i.v.j.e. a articular, que causa dolor y daños articulares, limitar la Teicoplanina b 12 mg/kg i.v. lenta, i.m., s.c. formación de adherencias y evacuar el material necró- cada 12 horas tico, los detritos bacterianos, las enzimas y otros media- 3-5 días, después dores de la inflamación que pueden inhibir el efecto de 12 mg/kg los antibióticos y provocar lesiones osteoarticulares. Su Gentamicina 3 mg/kg 1 perfusión i.v. utilidad no se ha puesto en duda, aunque no se ha 30 minutos demostrado su eficacia [93]. Ofloxacino 400-600 mg/día 2-3 tomas orales Modalidades posibles Pefloxacino 800 mg/día 2 tomas orales Ciprofloxacino 1.500-2.000 mg/día 2-3 tomas orales El drenaje médico se efectúa mediante una punción diaria (e incluso dos veces al día al principio) mientras Clindamicina 1.800-2.400 mg/día 3 tomas orales persista el derrame. Puede asociarse a un lavado Rifampicina 20 mg/kg 2-3 tomas orales con suero fisiológico e incluso a técnicas de Ácido fusídico 1.500 mg/día 2-3 tomas orales distensión-irrigación [94]. Fosfomicina 150-200 mg/kg 3-4 perfusiones El drenaje quirúrgico se lleva a cabo por artroscopia, de 120 minutos que ha sustituido en la mayoría de los casos a la artro- a Perfusión continua. Preceder de una dosis de carga (un 25-33% de la tomía [95, 96]. Permite realizar un drenaje y un lavado dosis de 24 horas) i.v. lenta para la ceftazidima o cefazolina o bien una eficaces, extraer los restos de fibrina y los cuerpos perfusión de 1 hora para la vancomicina. extraños, evacuar las colecciones purulentas, suprimir b Determinación de la concentración de glucopéptidos: después de 72 horas para la vancomicina y justo antes de la 6.a perfusión para la las adherencias, evaluar las lesiones y resecar el tejido teicoplanina, concentración sérica de 30-40 µg/ml para la vancomicina sinovial necrosado. El postoperatorio es sencillo y el en perfusión continua y residual para la teicoplanina.i.v.: intravenoso; procedimiento se puede repetir si es preciso [95]. i.m.: intramuscular; s.c.: subcutáneo; i.v.j.e.: intravenoso con jeringa Algunos estudios retrospectivos, que son discutibles eléctrica. por su metodología, son favorables en ocasiones al tratamiento médico [97] y en otras al tratamiento qui- también los betalactámicos (en especial la ceftazidima). rúrgico [98]. En un metaanálisis de 1986 [99], el resultado El uso de difusores o de minibombas portátiles permite funcional era ligeramente mejor con el tratamiento realizar tratamientos ambulatorios. médico, con independencia de la articulación (salvo la cadera) y del microorganismo. La mortalidad más Infecciones óseas o, sobre todo, en articulaciones con elevada con el drenaje médico se explica por la grave- prótesis dad de las enfermedades asociadas. Estos resultados se Las exigencias de la antibioticoterapia son mucho han confirmado en un estudio retrospectivo más recien- mayores que para las artritis agudas en estado líquido. te [34]. En las series de la literatura, alrededor de dos Esto influye en la elección de la molécula y la vía de tercios de los pacientes se sometieron a un drenaje administración. La necesidad de tener una concentra- quirúrgico [48], pero con grandes diferencias según los ción óptima justifica la determinación sérica de los equipos: 9% en la serie de Le Dantec et al [33], frente a glucopéptidos, pero también de las fluoroquinolonas, más del 70% en la de Morgan et al [22], que incluía debido a las variaciones interindividuales o del antibió- artritis gonocócicas. De hecho, el tipo de drenaje tico asociado a la rifampicina, porque la inducción depende del equipo (médico o quirúrgico) que trata al enzimática puede reducir la concentración (sobre todo paciente. de la clindamicina) [88]. Indicaciones Eficacia del tratamiento Dado que no se ha demostrado la superioridad del tratamiento quirúrgico [100], el drenaje inicial se realiza La eficacia se evalúa en función de la regresión del mediante punciones evacuadoras repetidas [13, 56]. La dolor, que es rápida, la desaparición de los escalofríos, ecografía permite localizar las colecciones purulentas en la normalización de la curva térmica, la reducción de la las articulaciones profundas (hombros) o un quiste CRP, la disminución del volumen y de la celularidad del poplíteo que puede reinfectar la articulación. La artros- líquido articular, así como la negatividad de la copia o, en menos ocasiones, las irrigaciones- bacteriología. distensiones a la cabecera del paciente se proponen hacia el séptimo día [13] o, en ocasiones, después de tan Duración del tratamiento sólo 48-72 horas [101], cuando la evolución no es favo- Hasta hace poco, era habitual un tratamiento prolon- rable: fiebre persistente, derrame que no se resuelve, que gado durante varios meses [33]. La eficacia de los nuevos sigue siendo muy purulento sin disminución de la Aparato locomotor 15 Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 09, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E – 14-207 ¶ Artritis séptica por piógenos en adultos celularidad o que no se esteriliza, punción cada vez más infectados, lo que puede ser mutilante. Se puede reim- difícil debido al tabicamiento. La artroscopia se realiza plantar una prótesis en la misma intervención (reim- más pronto o de entrada cuando el diagnóstico se ha plantación en una sola reintervención) cuando las retrasado o si la punción es difícil. En la cadera, el condiciones son favorables: microorganismo identifi- drenaje quirúrgico (en la mayoría de los casos, por cado y no resistente a los antibióticos, estado local artroscopia) se propone de entrada para evitar la hiper- satisfactorio, buen estado general [84, 85]. Cuando las presión y para lograr un drenaje eficaz. También se ha condiciones no son favorables, la reimplantación se propuesto la realización de punciones repetidas guiadas difiere varias semanas (reimplantación en dos interven- por ecografía [88]. Las indicaciones de la artrotomía son ciones poco distanciadas) o varios meses (reimplanta- infrecuentes en la actualidad: osteoartritis evolucionada, ción en dos intervenciones muy distanciadas). Sin sobre todo cuando la infección complica una artropatía embargo, después de 3 meses el resultado funcional es previa como la AR [94] o si fracasa la artroscopia. peor. Se puede colocar un espaciador para facilitar la reimplantación. Tratamientos variados En ocasiones, la reconstrucción protésica es imposi- ble: destrucción demasiado extensa, paciente con mal Inmovilización estado general que no obtendría beneficios funcionales La inmovilización estricta debe prohibirse. En cone- de una prótesis. En la cadera, se realiza la resección de jos, las secuelas son menos graves con una movilización la cabeza y el cuello femorales, la interposición del pasiva precoz que con la inmovilización estricta [102]. La trocánter bajo el rodete cotiloideo, donde el contacto movilización favorecería la nutrición del cartílago y entre el trocánter menor y el cotilo aumentan la estabi- evitaría las adherencias. En la fase aguda, hay que lidad y reducen la desigualdad de longitud. En la rodilla, suprimir el apoyo y, en ocasiones, utilizar una férula de la resección deja una articulación inestable en la que rodilla si hay un riesgo de actitud viciosa. Los analgési- debe utilizarse una ortesis. La artrodesis no siempre es cos son indispensables. La movilización pasiva y des- posible y la amputación del muslo es la única solución pués activa se inicia en cuanto el dolor lo permite. La en ocasiones. puesta en carga se realiza de forma progresiva, después La antibioticoterapia a largo plazo es un tratamiento de 2-4 semanas, según el estado local [87]. paliativo que está indicado si hay contraindicaciones Tratamientos antiinflamatorios para la cirugía. Puede persistir una sinovitis con un derrame inflama- torio, pero no purulento, aunque la infección esté controlada y el líquido sinovial se haya esterilizado ■ Pronóstico desde hace mucho tiempo. En esta situación, no se debe concluir obligatoriamente que se ha fracasado, sino que Las artritis sépticas tienen una mortalidad elevada. En debe sospecharse una sinovitis postinfecciosa que debe dos estudios prospectivos, con un sesgo de recluta- tratarse con antiinflamatorios no esteroideos, sinovior- miento mínimo, es del 13% [1] y del 11% [2] de los tesis o, más simplemente, mediante la infiltración de adultos. Es más baja (2,7%) en un estudio retrospectivo corticoides de liberación sostenida [103] (o triamcino- islandés [4], que englobaba un gran número de infeccio- lona), cuya eficacia es rápida en 24-72 horas. nes iatrogénicas menos sistemáticas. La edad superior a La reacción inflamatoria y la sinovitis intervienen en 65 años, una afectación poliarticular, una infección la destrucción articular. Por analogía con las meningitis protésica y una inmunodepresión relacionada con una bacterianas, se puede tratar de reducirla con rapidez. Los enfermedad o con un tratamiento son factores de mal estudios con animales en los que se ha usado antiinfla- pronóstico [34, 105]. matorios no esteroideos y corticoides por vía local [19] o Más de la mitad de los adultos tienen secuelas fun- general [18] han demostrado su eficacia y su inocuidad. cionales y el 16% se vuelven dependientes para las En la edad pediátrica, un estudio ha demostrado que la actividades de la vida diaria según un estudio [105]. Las dexametasona (0,2 mg/kg cada 8 horas durante 4 días) secuelas son más frecuentes en ancianos y en caso de reduce la duración de los síntomas y de las secuelas artropatía preexistente o de infección protésica [105]. La funcionales a los 6 y 12 meses [104]. Sin embargo, se artropatía postinfecciosa puede justificar la implantación requieren estudios adicionales antes de recomendarlos. de una prótesis después de un período sin antibiótico para verificar que la infección no reaparezca. Después de Infección de articulaciones . tomar las muestras intraoperatorias suele reanudarse una con prótesis antibioticoterapia adaptada al microorganismo. Para erradicar la infección, la antibioticoterapia debe asociarse siempre a un tratamiento quirúrgico. . Infección postoperatoria o hematógena ■ Bibliografía reciente [1] Kaandorp CJ, Dinant HJ, Van de Laar MA, Moens HJ, En las infecciones recientes (menos de 15 días) y si Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and no hay un aflojamiento protésico, puede intentarse prosthetic joint infection: a community based prospective conservar la prótesis. Hay que efectuar la escisión total survey. Ann Rheum Dis 1997;56:470-5. de la neocápsula y de la neosinovial, así como limpiar [2] Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study la prótesis. La antibioticoterapia se inicia de inmediato of 75 patients with adult-onset septic arthritis. 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