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VI Congresso Brasileirode Cirurgia e Anestesiologia Veteriná ria Indaiatuba - SP Mini-Curso Odontologia Eqü ina Apoio Campus I - R. Amazonas, 504 - Jd. Dom Bosco Campus II - Rod. Adhemar de Barros, km 127 - Pista Sul JAGUARIÚ NA - SP VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 1 Mini-Curso Odontologia Eqü ina Editores Prof. Geraldo Eleno Silveira Alves Profa. Geane Maciel Pagliosa Prof. José Aldo Moraes Santos 2004 VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 2 C749m Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veteriná ria (6. : 2004 : Indaiatuba, SP) Mini- Curso Odontologia Eqü ina / Editores: Geraldo Eleno Silveira Alves, Geane Maciel Pagliosa, JoséAldo Moraes Santos. –Indaiatuba : FAJ - Faculdade de Jaguariú na, 2004. 85 p ; il. Inclui bibliografia 1. Odontologia veteriná ria – Congressos. I. Alves, Geraldo Eleno Silveira. II. Pagliosa, Geane Maciel. III. Santos, JoséAldo Moraes. IV. Título. CDD – 636.708 796 VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 3 Mini-curso de Odontologia Eqüina 28/07/2004 Programa Teórico 1. Odontologia como parte da gastroenterologia: sanidade dentária e digestibilidade. (Prof. Geraldo Eleno Silveira Alves). 2. Distúrbios decorrentes de correções odontológicas inadequadas. (Dr. Luiz Fernando Rapp de Oliveira Pimentel). 3. Aspectos fisiopatológicos e terapêuticos das odontopatias adquiridas: doenças periapical, periodontal e infundibular. (Profa. Geane Maciel Pagliosa). 4. Técnicas e diagnósticos radiológicos de odontopatias em eqüinos. (Dr. Marco Aurélio Gallo). 5. Técnicas de sedação, neuroleptoanalgesias e anestesias necessárias aos diversos procedimentos odontológicos em eqüinos, com ênfase ao paciente idoso. (Dr. Paulo César de Carvalho Ferreira). 6. Principais avanços técnicos e indicações de exodontias de pré-molares e molares de eqüinos. (Prof. Max Gimenez Ribeiro). Programa Prático Aulas Demonstrativas no Campus II - FAJ/Jaguariúna - SP. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 4 Sumário Pág. - Prefácio - Palestrantes convidados 5 6 - Odontologia como parte da gastroenterologia: sanidade dentária e digestibilidade. 7 - Distúrbios decorrentes de correções odontológicas inadequadas. 23 - Aspectos fisiopatológicos e terapêuticos das odontopatias adquiridas: doenças periapical, periodontal e infundibular. 37 - Técnicas e diagnósticos radiológicos de odontopatias em eqüinos. 53 - Técnicas de sedação, neuroleptoanalgesias e anestesias necessárias aos diversos procedimentos odontológicos em eqüinos, com ênfase ao paciente idoso. 56 - Principais avanços técnicos e indicações de exodontias de pré-molares e molares de eqüinos. 72 VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 5 Prefácio Embora algumas práticas em dent es de eqüinos remontem a idade média e a odontologia veterinária t enha-se iniciado nesses animais, somente nos últimos anos a odontologia eqüina tem constituído atividade emergente para Médicos Vet erinários no Brasil. As particularidades biológicas já conhecidas dos eqüinos são notórias e as que ainda est ão por ser são inimagináveis. Assim sendo, é razoável assumir que a odontologia eqüina é tão particular que deve ser considerada uma especialidade dent ro de outra. Dessa forma, pode constituir risco extrapolar “ in totum” para os eqüinos, conhecimentos sobre odontologia de outras espécies. Com base no exposto é possível imaginar a intensidade do empirismo e aventura que pode estar norteando muitos tratamentos dentários praticados em eqüinos. É oportuno ressaltar que qualquer prática sem formação médica e condições técnicas pode constituir riscos graves. O Brasil possui o segundo maior rebanho eqüino do mundo com aproximadament e sete milhões de animais. É possível que menos de 1% receba algum tipo de cuidado odontológico. Apesar de utópico, o ideal seria que todo eqüino dispusesse de assistência médica preventiva, incluindo a odontológica. Contudo, a realidade é que diversas outras emergências são prioritárias nesse grande rebanho, o que não implica dizer que os cuidados com os dentes constituem medidas dispensáveis. Pelo contrário, cuidados dentários de preferência preventivos signifi cam zelar pelo patrimônio, evitando prejuízos diversos. Levando em conta que: a sanidade e funcionamento dentários adequados são fundament ais para o pleno desenvolvimento e desempenho racional; quase todo eqüino necessita de algum tratamento dentário; o número de profissionais habilitados é reduzido e a odontologia é relativamente complexa, é oportuno reconhecer que a diretori a do CBCAV tem contemplado a educação continuada em odontologia eqüina, assim como outras instituições, de classe e de ensino e pesquisa têm fomentado atividades, visando o desenvolvimento de recursos humanos para atender a demanda. Aos colegas e estudantes que diret a ou indiretamente terão cont ato com o conteúdo temático desse mini-curso, deseja-se êxito profissional, consciênci a da dimensão da odontologia eqüina, o melhor aproveitamento das matérias disponibilizadas, que são da responsabilidade de cada autor convidado. Belo Horizonte, 28 de julho de 2004. Prof. Geraldo Eleno Silveira Alves VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 6 Palestrantes Convidados Prof. Geraldo Eleno Silveira Alves (Coordenador) Profa. Geane Maciel Pagliosa Prof. José Aldo Moraes Santos Dr. Luiz Fernando Rapp de Oliveira Pimental Dr. Marco Aurélio Gallo Prof. Max Gimenez Ribeiro Dr. Paulo César de Carvalho Ferreira VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 7 Odontologia como parte da gastroenterologia - sanidade dentária e digestibilidade - Prof. Geraldo Eleno Silveira Alves MV, MS, Doutor Escola de Veterinária - UFMG [email protected] 1. Introdução 2. Digestão 3. Digestão dos componentes do alimento tipo forragem 4. Mastigação como atividade de prazer 5. Ciclo da mastigação 6. Quebra do alimento tipo forragem 7. Período crítico para a mastigação 8. Sinais de problemas na boca e nos dentes 9. Conseqüências da dor 10. Bibliografia 1. Introdução - O objetivo desta primeira atividade de estudo no mini-curso de odontologia eqüina, do IV CBCAV, é motivar uma reflexão ampla sobre aspectos relevantes na relação entre os dentes e os processos digestivos. Inicialmente, é oportuno ressaltar a magnitude da importância dos dentes na sanidade orgânica como um todo. Essa sanidade depende de harmonia metabólica, de equilíbrio nutricional e de adequação dos processos digestivos, os quais se iniciam na boca. Considerando alimentos sólidos, os processos digestivos ocorrem sob a forma de uma cadeia interdependente, tendo como pré-requisito primário a mastigação para a quebra desses alimentos e, assim, ser possível seguir os processos digestivos subseqüentes. Desse modo, sobre os dentes recai a responsabilidade de dar início e facilitar a digestão. Por outro lado, se os dentes apresentam deficiências a digestibilidade poderá ser afetada e o organismo arcará com algum ônus. Nesse contexto, consideram-se a natureza do ônus e o espaço de tempo VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 8 em que esse irá se estabelecer, o que quase sempre dificulta o diagnóstico etiopatogênico, além de colaborar para a banalização dos prejuízos econômicos. Predisposição para a ocorrência de cólicas, atraso do desenvolvimento e limitações de performance são exemplos de ônus resultante de problemas dentários. A odontologia eqüina tem importância reconhecida apesar do número limitado de publicações sobre trabalhos pesquisas experimentais 3 . 2. Digestão - A harmonia entre os diversos fenômenos que integram os processos digestivos depende, entre outros fatores, da condição de equilíbrio neuroendócrino. Em outras palavras, desequilíbrios neuroendócrinos representam ameaça a interação harmônica entre os fenômenos da digestão. A classificação e a inter-relação entre os fenômenos citados estão sumarizadas na Figura 1. Pela mastigação os dentes proporcionam condições para ocorrer os principais fenômenos físicos-mecânicos da digestão. Sem os quais não terá início uma digestão adequada, como também ficará dificultada a digestibilidade dos alimentos sólidos. A importância desses fenômenos é dar início a um processo digestivo na boca e criar condições para ocorrer os demais processos digestivos subseqüentes. Não é possível quantificar a importância de cada fenômeno isoladamente. Qualquer falha em um componente pode comprometer a digestibilidade e resultar em indigestão. Além dos fenômenos físicos-mecânicos, ocorre ainda na boca o início dos fenômenos químicos da digestão, principalmente pela ação enzimática da saliva sobre carboidratos. Tanto os fenômenos químicos na boca, como os subseqüentes no estômago e intestino delgado, bem como os biológicos no intestino grosso, todos dependem da sanidade e da eficiência dentária sobre os alimentos sólidos, a fim de otimizar a digestibilidade dos alimentos sem que ocorra indigestão, que em eqüinos quase sempre resultará em cólica. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 9 Não há dúvida sobre a importância da sanidade e funcionalidade dentárias dentro do aspecto epidemiológico da síndrome cólica nos eqüinos. A discussão não pode ser estagnada no reconhecimento da importância. Deve ser aprofundada na quantificação da relação entre problemas dentários e indigestões com episódios de cólicas. É necessário assumir que, a manutenção da sanidade e funcionalidade dentárias representa controlar um importante fator predisponente a ocorrência de cólicas em eqüinos. Infelizmente, inúmeros eqüinos com cólica são tratados ou não, recuperam ou vão a óbito, sem que a origem da indigestão devido a insanidade ou ineficiência dentária seja diagnosticada. Apesar da disponibilidade de algumas pesquisas, ainda há demanda de conhecimentos sobre os vieses envolvendo a gastroenterologia e a odontologia nos eqüinos. Na verdade há muita coisa além do óbvio. Fenômenos da Digestão Físicos - Mecâ nicos Químicos Biológicos Figura 1 - Esquema da classi fi cação e inter-relação entre os fenômenos que integram a digestão. 3. Digestão dos componentes do alimento tipo forragem - Os componentes dos vegetais estão contidos no protoplasma e na parede celular. No protoplasma encontram-se carboidratos simples, proteínas, lipídios, vitaminas, minerais e água, os quais são mais facilmente disponibilizados e degradados VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 10 pelosfenômenos químicos da digestão, ou seja, pelas enzimas digestivas na boca, estômago e intestino delgado. A parede celular dos vegetais é composta por carboidratos estruturais complexos (hemicelulose, celulose, lignina e cutina) além de minerais e pouca proteína. Os carboidratos estruturais sofrem digestão pelos fenômenos biológicos de fermentação, ou seja, pela microbiota do intestino grosso dos eqüinos os quais, dependendo da dieta, são capazes de obter energia 9 considerável a partir dos ácidos graxos voláteis, especialmente oriundos da hemicelulose 11 mais também da celulose. Entretanto, a biodisponibilidade desses depende do teor de lignina, principal limitante da biodegradação, nos carboidratos estruturais 13 , além dos fenômenos físicos-mecânicos representados pela mastigação com eficiência dentária. 4. Mastigação como atividade de prazer - É razoável considerar que nos herbívoros, eqüídeos e bovídeos, a mastigação é uma atividade que se reveste de maior importância, a julgar pelo espaço de tempo em que esses animais a praticam. Na verdade a mastigação envolve diversos fatores fisiológicos além da quebra do alimento, saturação química das papilas gustativas e estímulo das glândulas salivares 10 . Em condições de seu habitat, um eqüino mastiga por um tempo que equivale até setenta e cinco por cento do dia 6 , o que permite inferir que a mastigação á um ato que motiva o prazer. Caso contrário o eqüino evitaria esse ato, minimizando esse tempo, como ocorre em casos de enfermidades ou restrição do seu habitat natural. Enfim, é importante considerar que a mastigação para os eqüinos à pasto constitui uma atividade salutar psicossomática. Qualquer situação que resulta em prejuízo da mastigação representa um agravante para o eqüino. Assim sendo, deve-se julgar como prejudicial a mastigação que induz padecimento ao invés de satisfação. Na realidade prática esse tipo de ocorrência é freqüente e, um número inestimável de eqüinos apresenta VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 11 distúrbios comportamental ou físico devido a distúrbio da mastigação. 5. Ciclo da mastigação - Pela seqüência do ciclo da mastigação (Fig. 2) observa-se que o movimento vertical (de 1 a 3) ocorre quando o animal abre a boca. O fechamento se dá através de movimento diagonal (de 3 a 5), que possibilita o início do próximo movimento que é o lateral (de 5 a 9). O movimento lateral é o mais importante movimento mastigatório nos eqüídeos e bovídeos, visto que proporciona as principais etapas da quebra do alimento do tipo forragem. A última fase do ciclo é o retorno que ocorre por movimento misto vertical-diagonal. Figura 2 - Esquema do ciclo mastigatório dos eqüinos em condições fisiológicas. Fonte: Adaptado de 1. O ciclo mastigatório dos eqüídeos em condições de habitat natural é, até certo ponto, capaz de melhor garantir a manutenção da eficiência dentária. Sobre esse aspecto já tem sido observado melhora da condição dentária em eqüinos que passaram a ser mantidos a pasto, após longo tempo em cocheira. O movimento lateral ou excursão lateral é o movimento da mandíbula de um lado para outro quando o eqüino mastiga forragem 6,19 . Além de ser o principal responsável pela quebra do alimento do tipo forragem, o movimento lateral da mastigação colabora para a manutenção da eficiência da mastigação e, por sua vez, para a melhor digestibilidade. Movimentos da mandíbula: 1 a 3 - vertical (abertura da boca) 3 a 5 - diagonal (fechamento da boca) 5 a 9 - lateral (impacto e atrito) 9 a 1 - vertical-diagonal (retorno) VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 12 É bem conhecido e divulgado que, eqüinos mantidos a pasto praticam uma mastigação com predominância de movimentos laterais da mandíbula sobre movimentos verticais 6 . Por outro lado, eqüinos mantidos em cocheiras e alimentados com ração industrializada, e um só tipo de forragem, mormente capim picado, praticam uma mastigação com predominância de movimentos verticais da mandíbula 6 , o que é nocivo para o eqüino. Esse tipo de movimento não é eficiente para a trituração da fibra da forragem. A mastigação alterada pela redução dos movimentos laterais da mandíbula, em intensidade e número, iniciou-se após a imposição de mudanças nos hábitos alimentares naturais dos eqüinos. As mudanças mais nocivas foram o encurtamento do tempo de alimentação, aumento do intervalo entre as ofertas de alimentos além da introdução de alimentos industrializados. A primeira impôs ao eqüino a experiência da fome e suas inconveniências, enquanto a segunda estimulou a ocorrência de movimentos verticais da mandíbula, em detrimento dos laterais, ocasionando falta de desgaste das pontas de esmalte. Em que pese os efeitos da domesticação bem como a necessidade de manejar eqüinos fora de seu habitat é possível proporcionar a esses animais condições de mastigação isenta de dificuldade e padecimento, desde que se exerça uma assistência odontológica regular com predomínio de princípios preventivos sobre curativos. Quando a mastigação apresenta deficiência na excursão lateral da mandíbula advém falhas nas etapas da quebra do alimento, que se torna menos digerível 6 , predispondo não só às cólicas, mas também às disfunções nutricionais. Além disso, fica ameaçada a manutenção natural da eficiência dentária e, por conseguinte da digestibilidade dos alimentos. Por esse motivo há necessidade incontestável da assistência odontológica a fim de interceptar um ciclo vicioso que pode produzir enfermidades dentárias incuráveis, redução da vida útil, qualquer que seja, limitação de performance e até óbito devido a indigestões. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 13 A deficiência de movimentos laterais e rostro-caudais 2 durante a mastigação constitui o mais freqüente distúrbio da mastigação, sendo comumente devida às alterações no desgaste dentário (pontas de esmalte, ganhos, rampas, ondas, etc.). Ainda pode ser causada por problemas álgicos ou mecânicos nas articulações têmporo-mandibular ou dos músculos masseteres e pterigóideos. O exame da mastigação apesar de muito importante, não tem sido realizado completamente pela maioria dos profissionais. A capacidade de mastigação deveria ser checada pela observação visual dos movimentos mastigatórios concomitante a audição dos sons durante a mastigação, pela palpação extra e intra-oral e inspeção dos dentes e das fezes. Os exames de excursão lateral da mandíbula e de oclusão dentária são imperativos porque permitem estimar a eficiência da capacidade de quebra dos alimentos durante a mastigação. A oclusão ideal é a que garante o balanço biomecânico das forças distribuídas em três áreas, ou seja, nos incisivos, nos molares e nas articulações têmporo-mandibulares. Considera-se desejável a excursão lateral em que as arcadas incisivas em contato oclusal movem-se lateralmente (Fig.3) até a distância igual a largura de um dente incisivo pinça, ou seja de 10 a 20mm, antes de se afastarem. Quando a excursão está nessa faixa, o ângulo da tábua oclusal dos dentes pré-molares e molares encontra-se dentro da faixa fisiológica (10 o a 15 o ) 7 , embora essa correlação possa variar com a idade do eqüino 12 . Além da idade, outro fator que influi na excursão lateral da mandíbula é o tempo de regime com alimentação artificial. Em outras palavras, quanto menor o tempo de regime alimentar com forragem, menor a excursão lateral da mandíbula, por sua vez menor o desgaste dentário, maior a presença de pontas de esmalte, menor a digestibilidade 17 . O regime alimentar que, com o passar do tempo, diminui o desgaste não faz o mesmo com a VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 14 erupção. A falta de oclusão além de dificultar o desgaste, aumenta a erupção. Figura 3 - Esquema das arcadas incisivas em oclusão e restrição da excursão lateral. 6. Quebra do alimento tipo forragem - Na quebra do alimento tipo forragem os dentes incisivos são responsáveis pela preensão e corte, enquanto os dentes pré-molares e molares exercem o esgarçamento, a trituração e o amassamento (Fig.4) das fibras, condições necessárias para a exposição dos nutrientes estruturais e daqueles presentes no protoplasma vegetal, aos processos digestivos subseqüentes. Figura 4 - Esquema das etapas da quebra do alimento tipo forragem pelos dentes pré-molares e molares durant e o ciclo da mastigação dos eqüinos em condições fisiológicas. Fonte: 17. A quebra do alimento tipo forragem pode ser insuficiente quanto a uma ou mais de suas etapas. A fibra pode ser esgarçada mas não suficientemente triturada e amassada ou esmagada. Essa realidade é freqüente e ocorre principalmente em eqüinos portadores de pontas excessivas de esmalte dentário, as quais limitam os movimentos laterais da mandíbula, alterando assim o Esgarçamento Trituração Amassamento VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 15 ciclo da mastigação. Tal insuficiência está envolvida na epidemiologia das indigestões que motivam cólicas. Além das pontas excessivas de esmalte e outras condições dentárias, a qualidade da forragem e o manejo alimentar podem influir na suficiência ou não da quebra do alimento tipo forragem. Tem sido consensual que as pontas de esmalte dentário que alteram o ângulo de oclusão, influenciam negativamente à trituração dos alimentos 4,5,8,15,16 . O ângulo de oclusão fora da faixa fisiológica (entre 10 o e 15 o ) está relacionado com redução da digestibilidade 18 . Pesquisas visando comprovar o efeito da correção de pontas discretas de esmalte dentário na digestibilidade da forragem tiveram resultados divergentes 17,18 . Contudo, os autores que não verificaram influencia da correção das pontas na digestibilidade continuaram indicando a correção das pontas de esmalte, mesmo que discretas, como prevenção de possíveis anormalidades severas. 7. Período crítico para a mastigação - Durante os primeiros cinco anos de vida do eqüino, concentram-se os fenômenos de maturações, erupções, reabsorções e mudas dentárias (Quadro 1). Durante essa faixa etária vinte e quatro dentes serão substituídos ao mesmo tempo em que ocorrem múltiplas erupções 8 . Essas ocorrências demandam periodicidade maior nas assistências odontológicas, sendo necessário no mínimo um exame técnico dentário a cada seis meses, já que existem maiores possibilidades de distúrbios no curso desses fenômenos múltiplos, associados e simultâneos. Não é difícil supor que apesar de fisiológicos esses fenômenos afetam o prazer de mastigar devido ao desconforto ou dor, considerando o processo inflamatório em curso necessário e envolvido nesses fenômenos. Porém, sob condições fisiológicas o desconforto ou dor não impede que o animal mastigue. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 16 Quadro 1 – Idade de ocorrência dos fenômenos relativos as erupções e as mudas dentárias nos eqüinos em condições fisiológicas. Dentes Temporá rios Permanentes Incisivos Pinças até a primeira semana 2 ½ a 3 anos Médios de 4 a 6 semanas 3 ½ a 4 anos Cantos de 6 a 9 meses 4 ½ a 5 anos Caninos ausente 4 a 5 anos (*) Pré-Molares Primeiros “ lobo” ausente de 5 a 6 meses (*) Segundos até a segunda semana 2 ½ anos Terceiros até a segunda semana 3 anos Quartos até a segunda semana 4 anos Molares Primeiros ausente de 9 a 12 meses Segundos ausente 2 anos Terceiros ausente 3 ½ a 4 anos (*) Quando existir Durante esse período, além dos fenômenos citados somam-se ainda os efeitos da doma, experiência da primeira embocadura e, não esporadicamente a introdução ou as exigências nas competições. Esse somatório de eventos que se contrapõe ao conforto da mastigação pode gerar diversas condições patofisiológicas. 8. Sinais de problemas na boca e nos dentes - Diversos sinais e sintomas podem acusar a presença de distúrbios orais e dentários. Contudo é relevante salientar a freqüência elevada de problemas na boca e nos dentes sem manifestação de sinais e sintomas clínicos. Adicionalmente, também é importante considerar que alguns eqüinos desenvolvem uma capacidade de VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 17 se adaptar a determinados desconfortos, passando a sofrem em silêncio. Além disso, é melhor que a assistência odontológica preceda a presença de sintomas, uma vez que a manifestação desses, na maioria dos casos, denota algum tipo de negligência à assistência preventiva, bem como uma dificuldade crescente, já estabelecida ou mesmo uma impossibilidade de recuperação total isenta de seqüelas. Nunca é demais repetir que o melhor tratamento é o preventivo, de preferência na ausência verdadeira de sinais e sintomas. Para isso, há necessidade da criação ou aumento da consciência racional de pessoas que direta ou indiretamente se relacionam com eqüinos. Faz-se necessário uma percepção aprofundada sobre as implicações dos dentes com os aspectos da saúde e das enfermidades, particularmente as de cunho gastroenterológico e nutricional. É importante conscientizar que a maioria dos tratamentos dentários curativos em eqüinos é particularmente mais difícil, demorado e mais oneroso, o que vai de encontro os objetivos econômicos de empreendimentos qualquer que seja. Enfim, se não há preservação da sanidade e eficiência dentárias não se deve esperar que a genética e fatores de meio garantam pleno êxito na utilidade possível dos eqüinos. Os sinais mais comuns de problemas na boca e dentes são: Ø Devolução de forragem parcialmente mastigada durante a mastigação; Ø Dificuldade de mastigar ou engolir; Ø Salivação excessiva; Ø Volume na bochecha causado pelo acúmulo de forragem; Ø Grandes fragmentos de forragem ou grãos inteiros presentes nas fezes; Ø Movimentos com a cabeça, podendo ser sacudir, balançar ou inclinar e abaixar; Ø Movimentos com a língua sob a forma de torcer ou girar; Ø Volume na borda ventral da mandíbula, nos ossos da face com ou sem fístulas; Ø Dificuldade respiratória por obstáculo nasal e sinusite; VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 18 Ø Corrimento nasal sanguinolento, purulento, pútrido, etc.; Ø Odor fétido na boca (halitose) ou narinas; Ø Mastigar, morder ou reagir contra a embocadura; Ø Resistência ao comando pela embocadura para virar ou parar; Ø Limitação ou queda da performance; Ø Perda de peso ou dificuldade de ganho; Ø Cólicas por compactação; Muitos eqüinos não apresentam qualquer sintoma de doenças dentárias até que ocorram intensas mudanças dentárias. Apesar da perda de peso constituir um possível sinal de problemas dentários, é bom considerar que é comum ocorrer, a não ser que a doença dentária seja grave e crônica 6 . Assim sendo, a presença de boa condição física não é motivo para dispensar a necessidade de exame e tratamento dentário. 9. Conseqü ências da dor - A dor é uma sensação de desprazer que acarreta no indivíduo um estado de alerta e defesa, não raramente também pânico. Embora eticamente inadmissível, a dor até certo ponto pode representar defesa orgânica. Por outro lado sua nocividade pode resultar em transtornos e prejuízos orgânicos e até óbito. Em relação a dor de dente (odontalgia), deve se considerar sua particularidade, pela proximidade com o cérebro e o potencial de memorização traumatizante. Isto é, indivíduos que tiveram experiências com a resposta de um estímulo algogênico agudo e intenso em áreas sensíveis dos dentes, passa a temer algo mais que a própria sensação dolorosa. Sendo o desgaste corretivo de pontas o procedimento dentário mais comum em eqüinos, é oportuno considerar que ele pode ocasionar desconforto ou dor, em particular se além das pontas de esmalte for desgastada também a dentina expondo seus processos odontoblásticos não mineralizados, representados pelos túbulos dentinais que se comunicam com a polpa dentária rica em inervação sensorial. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 19 Um sinal de desconforto e dor devido ao desgaste dentário é a presença de bruxismo até cinco dias após o desgaste. Esses eqüinos geralmente recusam beber água fria imediatamente após o tratamento, o que constitui também em sinal de dor de origem dentária 14 . Os eqüinos apresentam várias situações dentárias que acarretam esse tipo de dor. Até os cinco anos de idade existe uma concentração absoluta de situações que predispõem dor na boca do eqüino. É principalmente por esse motivo, durante essa faixa etária que ocorrem os desvios de comportamento e dificuldades de ajustamentos à doma, treinamentos e trabalho. Além das mudas dentárias que constituem motivos de desconforto, outras situações de distúrbios e doenças dentárias ocasionam dor que, certamente se intensifica durante a mastigação e pela presença de embocadura recebendo o comando de rédeas pelo cavaleiro. Entre as situações que motivam dor podem ser citadas: Ø Presença de capas com algum movimento durante a mastigação 8 ; Ø Caninos longos, ganchos e pontas de esmalte ferindo tecidos moles 8, 6 . Ø Dentes de lobo em contato com a embocadura 20, 8, 6 . Ø Fraturas dentárias e pulpites 16 . Ø Periodontites e doença periapical 6 . Ø Lesões profundas na dentina durante a correção de pontas de esmalte 14 . Ø Etc. A dor manifesta-se de modo agudo e intenso em indivíduos portadores de determinados distúrbios dentários quando das práticas de mastigar o alimento e beber água. Naturalmente os eqüinos não gostam de beber água fria, podendo inclusive em determinadas ocasiões rejeitar beber ou, beber menos que beberia se a temperatura fosse mais elevada. Essa questão da VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 20 ingestão de água é muito relevante pois está implicada em várias possibilidades de distúrbios digestivos e metabólicos. A questão da água fria ganha uma relevância maior se o eqüino é portador de um problema dentário e, abruptamente experimenta a dor aguda quando bebe água. Imediatamente, por autodefesa, é possível que ele interrompa a ingestão de água e passa a evitar novas experiências com aquela dor, evitando beber água, o que implica em ameaça ao equilíbrio hídrico. Essa ocorrência inclusive, cria a possibilidade de evoluir uma compactação digestiva com manifestação de cólica 16 . Em resumo, distúrbios dentários que levam ao padecimento de dor podem acarretar prejuízos pela dificuldade de comer e de beber, devendo ser salientando que na maioria dos casos há dificuldade para a percepção clínica, pois os déficits são de pequena grandeza, contudo são cumulativos, sendo os prejuízos só considerados quando consumados. Outro fato a ser considerado é a dificuldade maior de controle da ingestão de água, em relação ao de alimentos. 10. Bibliografia 1. Baker, G. J. Dental physiology. In: EASLEY, K.J.; BADER, G.J. Equine dentistry. London: W.B. Saunders, 2002. p. 29-34. 2. Carmalt, J.L.; Townsend, H.G.; Allen, A.L. Effect of dental floating on the rostrocaudal mobility of the mandible of horses. J. Am. Vet. Med. Assoc., v.223, p.666-669, 2003. 3. Dixon, P. M.; Tremaine, W. H.; Pickles, K. et al. Equine dental disease part I: A long-term study of 400 cases: disorders of incisor, canine and first premolar teeth. Equine Vet. J., v. 31, p. 369-377, 1999. 4. Dixon, P. 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VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 23 Distúrbios decorrentes de correções odontológicas inadequadas. Dr. Luiz Fernando Rapp de Oliveira Pimentel MV - Autônomo [email protected] 1.Introdução. 2. Oclusões funcionais ideais. 3. Conseqüencias de distúrbios de oclusão com efeitos sobre o aparato mastigatório -Desordens do complexo dentes - periodonto e cavidade oral: 3.1.Periodontite e alargamento do espaço periodontal. 3.2. Fraturas dentárias. 3.3. Alteração da lamina dura. 3.4. Reabsorção radicular. 3.5. Ulceração e laceração oral. 4. Conseqüências de distúrbios oclusais com efeitos sistêmicos. 4.1. Perda da eficiência mastigatória. 4.2. Aumento da pressão e estresse sobre a articulação temporo-mandibular (ATM) 4.3. Estresse sobre a coluna vertebral e alterações na dinâmica postural. 5. Distúrbios decorrentes de correções odontológicas inadequadas. 5.1. Desgaste seletivo incompleto. 5.2. Perda de aj uste oclusal entre incisivos e a tábua de molares e pré – molar. 5.3. Desgaste excessivo de incisivos. 5.4. Desgaste excessivo de molares e pré – molares. 5.5. Perda do limite vertical oclusal 5.6. Exodontias inadequadas. . Primeiro pré-molar (“dente do lobo”). . Exodontia de dentes decíduos entre 2 e 5 anos de idade. . Exodontia de dente permanente entre 2 e 5 anos. . Exodontia após 5 anos. 6. Conclusão. 7. Agradecimentos. 8. Bibliografia. 1. Introdução - O acesso a informações e novos aparelhos odontológicos promoveu consideráveis avanços na área de odontologia eqüina no Brasil, na última década. Ao mesmo tempo, a popularização de “fazer a boca” por práticos e profissionais pouco familiarizados com técnicas adequadas de correção coloca em risco a credibilidade da odontologia eqüina no Brasil. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 24 O tratamento oclusal por desgaste seletivo das arcadas do eqüino é um grande desafio durante o atendimento odontológico, onde o objetivo é conseguir a oclusão funcional ideal. Alguns dos distúrbios aqui relacionados são resultados de observações de desgastes inadequados e evolução de casos atendidos nos últimos quatro anos. Algumas patologias dentárias podem ser resultantes de diversas etiologias, sendo desta forma, muito difícil definir qual é o real agente(s) desencadeador(es) do processo patológico. Porém, observa-se alta incidência de distúrbios odontológicos decorrentes de correções por desgaste seletivo inadequado, onde não se obteve sucesso na obtenção da oclusão funcional ideal. O diagnóstico correto do distúrbio de oclusão é fundamental para o planejamento e sucesso da terapia a ser instituída 7,2,8 . A falha diagnóstica predispõe a ocorrência de iatrogenia, cuja incidência tem se tornado freqüente e suas conseqüências podem até colocar em risco o futuro do paciente eqüino 4 . Inicialmente serão relacionados os distúrbios ligados a oclusões funcionais não ideais. A seguir serão indicados quais os tipos, as causas e as conseqüências observadas de correções odontológicas inadequadas. 2. Oclusõ es funcionais ideais - Oclusões funcionais ideais são caracterizadas por uma interação harmoniosa entre os dentes, o periodonto, as articulações têmporo-mandibulares e sua musculatura associada 16 . O sistema mastigatório inteiro possui um padrão neuromuscular estável; se assim não fosse, desordens funcionais poderiam ocorrer mesmo que por discretas interferências oclusais 24 . O contato oclusal é um dos fatores importantes na estabilização dos dentes. Ele impede a extrusão dos dentes e mantém a harmonia das arcadas. O trauma oclusal é resultante da prematuridade do contato da superfície de oclusão de uma região dentária quando ocorre o movimento de fechamento da VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 25 boca 16 . Também se observa que exodontia sem o devido acompanhamento no pós-cirúrgico, onde ocorre a extrusão da superfície oclusal do dente antagonista, pode gerar desarmonia oclusal 20 . A desarmonia oclusal pode gerar diferentes tipos de efeitos sistêmicos, particularmente digestivos no eqüino, devido a perda da eficiência mastigatória 3,7 . Serão enfatizadas as disfunções do complexo dentes-periodonto e outros efeitos sistêmicos causados por correções odontológicas incorretas. 3. Conseqü ências de distú rbios de oclusão com efeitos sobre o aparato mastigatório - Desordens do complexo dentes - periodonto e cavidade oral: 3.1. Periodontite e alargamento do espaço periodontal - O trauma oclusal, conseqüente da prematuridade, pode ser um dos fatores que levam ao alargamento do espaço periodontal, à formação de bolsas e abscessos. As bactérias das bolsas podem ser comprimidas nos tecidos traumatizados, que apresentam metabolismo e resistência diminuídos, aumentando assim a possibilidade de infecção nesses tecidos enfraquecidos com formação de abscessos 21 . Normalmente, o aumento do espaço periodontal é causado por periodontite. Entretanto, a oclusão traumática pode causar alargamento no espaço do ligamento periodontal 16 . Observa-se uma alta incidência de periodontite onde o tratamento oclusal por desgaste seletivo no eqüino não promoveu a oclusão funcional ideal 20 . O processo iatrogênico tem evolução semelhante a doença periodontal clássica: - acúmulo de alimento - inflamação – hiperemia – edema – perda do tecido de sustentação – perda óssea, infecção periapical e finalmente a perda do dente 3,4,14 . 3.2. Fraturas dentá rias - É observada alta incidência de fraturas dentárias sagital palatina, lingual e vestibular e de fraturas mesial proximal e distal nos locais de prematuridade iatrogênica acentuada. Em processos crônicos, a extrusão da superfície VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 26 oclusal antagonista pode deslocar o ponto de contato prematuro para a hemiface oposta, predispondo a região a novas fraturas dentárias. Observa-se com freqüência fraturas antigas do primeiro ou do segundo dente molar provocando uma desarmonia oclusal tão intensa que ocorrem fraturas em região semelhante do outro lado da arcada 20 . Dentes que apresentam hipoplasia de cemento apresentam maior possibilidade de fraturas sob ação do trauma oclusal 3 . A impactação de alimento nos locais de fratura favorece o desenvolvimento de doença periodontal 3,14 . 3.3. Alteração da lamina dura - Uma resposta adaptativa à sobrecarga oclusal é o aumento na densidade da lamina dura, observada como sinal radiográfico, que pode resultar em esclerose óssea 16 . 3.4. Reabsorção radicular - Pode estar associada a trauma oclusal 16 . Foi observado que desgaste seletivo de superfícies oclusais inadequados, com conseqüente potencialização da prematuridade e trauma oclusal, pode favorecer a reabsorção radicular. A reabsorção radicular é constatada através de estudo radiográfico no local, onde se detecta a presença de prematuridade e trauma oclusal intensos 20 . 3.5. Ulceração e laceração oral - Úlceras e lacerações localizadas na cavidade oral podem ser resultado de diferentes etiologias 12 . De interesse são as causadas por desordens oro- bucal. Suas causas são as pontas protuberantes localizadas no aspecto vestibular de molares e pré-molares da maxila. Com menor freqüência, as lesões podem estar localizadas na língua devido a pontas protuberantes no aspecto lingual de dentes molares e pré-molares da mandíbula 2,8,13 . Essas lesões podem ser potencializadas, nos casos em que os aparelhos usados para o desgaste seletivo das pontas são curtos e sem angulação adequada para a arcada do animal, sendo provocadas ainda por esses aparelhos quando utilizados sem o cuidado necessário e sem proteção para a cavidade oral 20 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 27 4. Conseqü ências de distú rbios oclusais com efeitos sistêmicos 4.1. Perda da eficiência mastigatória - Uma mastigação eficiente inicia e auxilia a digestão. A boa mastigação resulta em estímulo para secreção salivar e formação do suco gástrico 16 . A mastigação eficiente é um pré-requisito essencial para a digestão bacteriana no cólon e ceco 7,14 . A presença de anorexia, falta de preensão, distúrbio da mastigação, perda de peso, impactação de esôfago, síndrome de abdômen agudo e diarréia afetam a digestibilidade. A perda da eficiência mastigatória e seus efeitos sobre a digestibilidade serão discutidos durante este mini-curso e durante o VI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária. Serão citadas apenas os tipos de correções odontológicas inadequadas e as possíveis causas que poderiam afetar a digestibilidade. 4.2. Aumento da pressão e estresse sobre a articulação têmporo-mandibular (ATM) - É bem estabelecido que a dor ou limitações físicas originadas na ATM restringem a abertura normal da boca e a preensão efetiva do alimento 10,14 . Incisivos longos e excessivamente angulados aumentam a resultante de força sobre a ATM provocando estresse e dor. A ATM é a articulação com o maior número de terminações nervosas e proprioceptores de todo o corpo e está relacionada com o equilíbrio dos movimentos de todo o eqüino 10,15 . Nestes casos pode ser encontrado reflexo doloroso à apalpação da região da ATM 20 . 4.3. Estresse sobre a coluna vertebral e alteraçõ es na dinâ mica postural - Os músculos cervicais não participam diretamente da função mastigatória. Estes músculos têm origem na base do crânio e são necessários para a estabilidade e permitir o movimento controlado da mandíbula 12,16 . Em humanos está bem estabelecido que distúrbios de oclusão VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 28 provocam mudanças na dinâmica postural devido a alterações na distribuição do estresse sobre a coluna cervical 1,18,19,25 . Em eqüinos, relatos indicam que podem ocorrer alterações na dinâmica postural conseqüentes a distúrbios de oclusão 15 . Têm-se observado animais portadores de alterações associadas a contraturas e espasmos musculares 20 . Isto tem influência direta na performance atlética. Foram observados vários animais que não conseguiam flexionar a região da nuca, mais precisamente a articulação atlanto-occiptal. A flexão ocorria entre C2 e C3 e a articulação atlanto-occiptal permanecia estendida. Estes animais apresentavam distúrbios de oclusão importantes na transição molar e pré-molar ou entre o primeiro e segundo molar com presença de prematuridade e trauma oclusal. Em alguns casos a presença de sensibilidade dolorosa estendia-se desde a região cervical até a lombar. Processos dolorosos de origem oro-facial são descritos por acupunturistas veterinários como causa de dor e alteração na dinâmica postural na região lombar 13 . Após tratamento adequado e conseguida a oclusão funcional ideal, foi observado o desaparecimento dos processos dolorosos nas regiões cervical e lombar. 5. Distú rbios decorrentes de correçõ es odontológicas inadequadas: 5.1. Desgaste seletivo incompleto - Causado pelo uso de aparelhos de desgaste curtos e sem angulação adequada. O desgaste seletivo de pontas e superfície oclusal ocorre até o primeiro molar superior e inferior. Não houve sucesso na obtenção da oclusão funcional ideal 20 . As conseqüências são: Ø Agravamento da desarmonia e trauma oclusal podendo gerar desordens no complexo dentes - periodonto, posturas anormais e espasmos e contraturas na região cervical 15,16,20 ; aparecimento ou não de cicatrização de úlceras de contato; VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 29 Ø Processos infecciosos crônicos podem evoluir para abscessos e fistulas 16 ; Ø Dificuldades de preensão e mastigação, com redução da digestibilidade e perda de peso 16 . 5.2. Perda da sincronia de ajuste oclusal entre incisivos, pré- molares e molares - Causada pelo desgaste de pré–molares e molares sem a adequada redução de altura de incisivos 15,22,23 . As conseqüências são: Ø Oclusão molar e pré-molar muito reduzida (abaixo de 30%) e desenvolvimento de um modelo anormal de mastigação. Ao invés do movimento latero-lateral oval, ocorrerá um movimento oval para cima e para baixo. Este tipo de mastigação anormal favorece a retenção de Ø muito mais alimento na boca devido à dificuldade em mastigar. Isso poderá aumentar a chance de ocorrer a impactação de alimento ao redor e entre os dentes da superfície oclusal dos dentes pré-molares e molares, levando ao aparecimento de desordens do complexo dentes – periodonto 23 ; Ø Redução da angulação da mesa oclusal do dentes molares e pré–molares (normalmente está entre 10 e 15 graus) 3,4, 20 ; Ø Redução da digestibilidade e perda de peso 3,4 ; Ø Síndrome de abdômen agudo, impactação de esôfago 3,4 ; Ø Dor na articulação temporo-mandibular e músculos masseter levando à dispreensão 14,15 ; Ø Alteração na dinâmica postural devido a miocontraturas VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 30 nas regiões cervical e lombar 10,13,20 . 5.3. Desgaste excessivo de dentes incisivos 20,22,23 - Podendo promover diastemas entre os incisivos superiores e inferiores e sobrecarga oclusal constante de molares e pré–molares quando a arcada está em repouso trauma oclusal excessivo em molares e pré-molares predispondo a desordens do complexo dentes – periodonto e redução do movimento caudo-rostral da mandíbula levando a dismastigação e perda de peso. 5.4. Desgaste excessivo de dentes pré-molares e molares - Devido ao uso excessivo de motores elétricos e grosas com alto poder de desgaste 6,26 e a não observação do ângulo normal (10- 15°) de molares e pré–molares 20 . As conseqüências são: Ø “Síndrome da Boca Lisa”. Perda da capacidade de trituração devido ao polimento e alisamento da superfície oclusal. Disfunção mastigatória, perda de peso, impactação de esôfago e síndrome cólica 20 . Ø Redução excessiva do ângulo normal de molares e pré- molares, que se torna menor que 10 graus (“Síndrome da boca Plana”). Disfunção mastigatória, redução da digestibilidade, impactação de esôfago e síndrome cólica 20 ; Ø Estresse excessivo na ATM 20 ; Ø Pulpite devido ao uso de motores elétricos sem resfriamento adequado 6,26. A pulpite tende a evoluir para infecção periapical 14,26 ; Ø Desgaste excessivo e danos à dentina devido ao uso intenso de lâminas maciças carbide, podendo provocar morte de odontoblastos 6,26 . 5.5. Perda do limite vertical oclusal – Devido ao desgaste seletivo desigual de molares e pré-molares. As hemifaces VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 31 direita e esquerda tornam-se assimétricas 16,20,22,23 . As conseqüências são: Ø - Deslizamento lateral da mandíbula e perda da estabilidade oclusal 16,20; Ø - Desordens do complexo dentes – periodonto e reabsorção óssea 16,20; Ø - Dor crâniocervical 16,20. 5.6. Exodontias inadequadas - A avaliação da patologia que acomete o dente deve ser cuidadosa e criteriosa. No caso de dentes permanentes, um completo estudo radiológico é fundamental. Quando a exodontia de um dente permanente é realizada, ocorrerão mudanças que poderão alterar o equilíbrio oclusal de todas as arcadas. Considere a possibilidade de tratamentos conservativos e um novo estudo radiológico irá determinar a real necessidade da exodontia. Porém, em casos de: processos infecciosos e necróticos crônicos, com comprometimento dos ligamentos periodontais e lamina dura; de fraturas no aspecto mesial, palatino, vestibular ou lingual, onde há lesão irrecuperável de raiz, a exondontia não deve ser protelada 5,6 . . Primeiro pré-molar (“ dente do lobo” ) - Devido ao uso de instrumentos inadequados (ex. chave de fenda) para exodontia e motores elétricos para desgaste 20 , ou de instrumental não estéril, além falta de cobertura antibiótica, após a exodontia 20 . As conseqüências são: Ø Não ocorrerá a cicatrização local. O fragmento de dente continuará exposto e o estímulo causado pelo contato da embocadura no local continuará afetando a condução normal do cavalo 20 ; Ø Lacerações na gengiva, gengivite e periodontite 11 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 32 . Exodontia de dentes decíduos entre 2 e 5 anos de idade - Conseqüente de exodontia de apenas uma face oclusal 6,11 . As conseqüências são: Ø - Retenção do dente decíduo da face oclusal antagonista e perda do equilíbrio oclusal.Em pré-molares pode ocorrer pulpite do dente definitivo devido à impactação do dente decíduo. Não ocorre a muda, devido a falta de estímulo adequado da face oclusal antagonista 11; Ø - Deslocamento dorsal do palato mole devido à impactação do dente decíduo 6,9,11 ; Ø - Perda de peso repentino, síndrome cólica impactação de esôfago. Nestes casos, não foi realizada a exondontia dos dentes decíduos no quadrante em questão e os dentes molares e pré-molares apresentam contato oclusal apenas em um ponto dos pré-molares decíduos que estão retidos 9,11,16. . Exodontia de dente permanente entre 2 e 5 anos - Neste caso, o distúrbio ocorrerá em dentes difiodontes devido à falta de acompanhamento periódico após a exodontia 20 . Também se deve considerar a ausência de cobertura antibiótica pré cirúrgica. As conseqüências são: Ø Perda da harmonia oclusal de todas as arcadas; Ø Retenção do dente decíduo da face oclusal antagonista com possibilidade de desenvolvimento de cisto de retenção 20 ; Ø Úlcera, abscesso e fístula na mucosa vestibular devido ao deslocamento do dente decíduo retido 20 ; Ø Dispreesão, dismastigação afetando a digestibilidade. Ø A perda da harmonia oclusal pode alterar a dinâmica VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 33 postural, provocando mialgia e miosite, o que afeta a condução normal do cavalo 20 ; Ø Infecções sistêmicas devido à falta de cobertura antibiótica pré-exodontia na presença de processos infecciosos crônicos. Foram diagnosticados casos de pneumonia e endocardite infecciosa 20 . . Exodontia após 5 anos - A falta de acompanhamento periódico após a exodontia. A velocidade de extrusão da superfície oclusal antagonista à da exodontia é potencializada devido à ausência de contato oclusal. Em alguns casos foram até três vezes mais rápido que o normal 20 . Também deve-se ressaltar a importância de cobertura antibiótica pré-cirúrgica. As conseqüências são: Ø Perda da harmonia oclusal, prematuridade e trauma oclusal, levando a desordens do complexo dentes - periodonto 16,20 ; Ø Alterações da dinâmica postural, contraturas e espasmos musculares da região cervical e alguns casos da região lombar 20 ; Ø Desenvolvimento de infecções sistêmicas 20 . 6. Conclusão - Os distúrbios decorrentes de correções odontológicas inadequadas são resultantes da perda da harmonia oclusal funcional, falhas no diagnóstico, desconhecimento das características morfo-funcionais do aparato mastigatório do eqüino, pouca familiaridade com técnicas de desgaste seletivo de superfícies oclusais e exodontias e suas conseqüências. O uso de aparelhagem inadequada é o principal motivo que pode provocar a perda da harmonia oclusal funcional. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 34 7. Agradecimentos Ø Prof. Dr. Geraldo Eleno Siveira Alves, MV. Ø Equipe de Cirurgia Ortognática - Dr. Marcos Pitta e Dr.Gustavo Motta. Ø Marco A. Gallo, MV e Érika C. Mutro, MV - radiologistas especializados em eqüinos. Ø Samantha Korbivcher, MV – CHSA. Ø Romeu Macruz, MV, Palologista – JCSP. Ø Yara Anverso e Érika Occhinri Albertin, Cirurgias Dentistas. Ø Ortovet Instrumentos, Equipamentos e Assessórios Veterinários. 8. Bibliografia 1. Al-Abbasi, H.; Metha, N.R.; Forgione, A.G.; et al. The effect of vertical dimension and mandibular position on isometric strength of the cervical flexors. Crâ nio, v.17, p.85-92,1999. 2. Baker,G.J. Dental physical examination. Vet. Clin. North Am. Equine Pract., v.14, 247-257, 1998. 3. Baker, G.J. Abnormalites of wear and periodontal disease. In: Baker,G.J.;Easley, J. Equine Dentistry. Philadelphia: Saunders, 1999, p.74-78. 4. Crabil, M.R.; Schumacher, J. Pathophyology of acquired dental diseases of the horse. Vet. Clin. North Am. Equine Pract, v. 14, 293-294, 1998. 5. Dixon, P.M. 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O primeiro registro data de 600 a.C., na China, onde se descreveu a estimativa da idade dos eqüinos pelos dentes incisivos. Na Grécia, em 384-322 a.C., além da estimativa da idade, descreveu-se também a doença periodontal e, algum tempo depois no Séc. IV, a extração de dentes caninos, bem como técnicas cirúrgicas em tecidos moles orais. No início do Séc. XIII a odontologia eqüina foi especialmente praticada na Europa Central. No entanto, os motivos principais eram: VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 38 Ø O conhecimento limitado para o diagnóstico e tratamento de doenças do trato digestivo, concentrando-se na cavidade oral devido ao fácil acesso; Ø Facilitar o treinamento de eqüinos através da extração dos caninos e incisões no diastema objetivando promover a “sensibilidade” dos eqüinos aos comandos de embocadura; Ø Promover sangria por meio de incisões no palato para o tratamento de afecções orais ou orgânicas; Ø Fraudar a idade de eqüinos através do desgaste dos incisivos. Até o Séc. XIII os procedimentos odontológicos preventivos eram raros, limitando-se ao desgaste dentário. A partir de 1762 com a criação da Escola de Veterinária de Lion, na França, iniciou-se a prática mais técnica da odontologia eqüina. Em 1805, alguns veterinários condenavam a cauterização da palatite em eqüinos, caracterizando o procedimento como uma barbárie. No entanto, em 1914, Luiz de Merillat em seu livro Animal Dentistry and Diseases of the Mouth, além de indicar a cauterização da palatite, descreveu também a amputação parcial da língua e a repulsão dentária sem anestesia, apesar da primeira cirurgia dentária em eqüinos sob anestesia já ter sido realizada em 1847. A maioria dos procedimentos dentários até o Séc. IXX era realizado por mestres ferradores, os quais se intitulavam “ dentistas de cavalos” . As primeiras escolas de odontologia eqüina localizavam-se nos Estados Unidos, entre 1880 e 1895 e formavam os chamados “ prá ticos” . Porém, com a criação das faculdades de veterinária essas escolas foram extintas e os cirurgiões veterinários passaram a se dedicar ao tratamento dentário de eqüinos a partir do Séc. XX. Desde então, a odontologia eqüina começou a desenvolver-se de forma mais científica. Em 1930, o alemão Erwin Becker revolucionou o tratamento de pontas excessivas de esmalte dentário, com o desenvolvimento da grosa elétrica. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 39 Entre 1979 e 1998 foram defendidas as primeiras teses em odontologia eqüina. Em 1981, Evans, Tate e LaDow da Universidade da Pensilvânia desenvolveram o método de extração dentária por bucotomia lateral e a partir da década de noventa, foram realizadas pesquisas nas áreas de morfofisiologia dentária, biomecânica mastigatória e técnicas de extração dentária que promoveram avanços importantes na odontologia eqüina. A maioria dos trabalhos científicos publicados atualmente é americana e existem várias escolas de formação técnica em odontologia eqüina nos Estados Unidos e Europa. A odontologia eqüina, apesar de ser a mais antiga na medicina veterinária, teve um desenvolvimento lento devido ao empirismo dos práticos e a falta de estudos científicos até o século XX. Atualmente, a prática da odontologia eqüina está limitando-se cada vez mais aos médicos veterinários e envolvendo um interesse crescente no desenvolvimento de pesquisas científicas na área. 2. Morfofisiologia odontológica eqü ina - Os eqüinos possuem dentes morfologicamente diferentes entre si – heterodontes – denominados segundo sua ordem rostrocaudal em incisivos (I), caninos (C), pré-molares (PM) e molares (M). A nomenclatura dentária eqüina possui alguns termos específicos devido a particulares da espécie. Alguns termos são: Ø Hipsodonte - Coroa longa, onde uma parte localiza-se acima da gengiva (coroa clínica) e outra abaixo da gengiva (coroa de reserva), emergindo à medida que o dente erupciona. Ø Elodontia - Erupção contínua que segue uma dinâmica de dois a três milímetros por ano. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 40 Ø Anisognatia - Diferente largura entre a mandíbula e a maxila o que impede a justaposição perfeita entre os dentes pré-molares e molares maxilares e mandibulares. 2.1. Fórmula dentá ria Dentes decíduos 2 (3/3 Incisivos, 0/0 Caninos, 3/3 Pré-molares, 0/0 Molares) = 24 dentes. Dentes permanentes 2 (3/3 Incisivos, 1/1 ou 0/0 Caninos, 3/3 ou 4/4/ Pré-molares, 3/3 Molares) = 36 ou 44 dentes, dependendo da presença de caninos ou dos primeiros pré-molares (dentes de lobo). Os dentes decíduos dos eqüinos são morfologicamente semelhantes aos dentes permanentes sendo, no entanto, mais claros. A troca dentária (Quadro 1, pág. 14) envolve uma dinâmica de erupção do dente permanente, cuja formação é auxiliada pela utilização do material inorgânico reabsorvido da porção distal do dente decíduo até que este torne-se bastante pequeno, quando passa a ser denominado de capa. A capa é o resquício do dente decíduo e desprende-se do alvéolo quando o dente permanente emerge na gengiva. 2.2.Tecidos dentá rios - A superfície oclusal dos dentes dos eqüinos combina propriedades de elasticidade e plasticidade diferentes, proporcionadas pela inter-relação dos três tecidos dentários: o esmalte, a dentina e o cemento (Quadro 2). O esmalte é a substância mais resistente do organismo e, no eqüino, está disposto em pregas e invaginações formando irregularidades na superfície oclusal, o que aumenta e facilita o atrito e a abrasão. O esmalte é mais espesso nas áreas de maior pressão mastigatória, que correspondem à borda bucal da superfície oclusal dos dentes pré-molares e molares maxilares e à borda lingual da superfície oclusal dos dentes pré-molares e molares mandibulares 13 . A orientação das invaginações de VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 41 esmalte divide a dentina oclusal em áreas menores, protegendo-a do desgaste excessivo. Os dentes pré-molares e molares mandibulares possuem três invaginações de esmalte, duas na face lingual e uma na face bucal, enquanto os dentes pré- molares e molares maxilares, com menos invaginações, dispõem de dois infundíbulos que igualmente subdividem e protegem a dentina 10 . Quadro 2. Composição dos dentes dos eqüinos. Tecidos Composição inorgâ nica Composição orgâ nica Esmalte 98% Cristais de hidroxiapatita 2% Principalmente queratina Dentina 70% Principalmente cristais de hidroxiapatita 30% Água, fibras colágenas, mucopolissacarídeos Cemento 65% Principalmente cristais de hidroxiapatita 35% Água, fibras colágenas Fonte: 10 . A dentina envolve a polpa e é o tecido dentário mais abundante. Os túbulos dentinais abrigam prolongamentos dos odontoblastos presentes na polpa dentária e formam uma unidade estrutural dentino-pulpar 10 . A dentina é o único tecido ativo da superfície oclusal, sendo responsável pelas atividades de reparo dentário e obliteração da polpa durante a erupção constante do dente, depositando dentina secundária sintetizada a partir dos odontoblastos 13 . Estudos em odontologia humana comprovaram que a dentina também é responsável pela percepção da dor. A polpa dentária em humanos possui um sistema sensitivo interligado aos túbulos dentinais. Estímulos físicos ou térmicos na superfície oclusal promovem uma movimentação de fluído nos túbulos dentinais que estimula os nervos pulpares 11 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 42 A dentina do dente hipsodonte possui túbulos dentinais calcificados e outros abertos na superfície oclusal, podendo também ter função sensitiva, à semelhança da dentina oclusal humana 13,11 . Existe uma relação íntima entre esmalte e dentina onde essa dissipa a força de pressão durante a mastigação através de sua matriz mais elástica. Por outro lado, a resistência do esmalte protege a dentina contra o desgaste excessivo. Nos eqüinos, o cemento situa-se na periferia e no infundíbulo da superfície oclusal secundária dos dentes pré-molares e molares e é um tecido vivo somente na porção subgengival, onde os cementoblastos são nutridos pela vasculatura do ligamento periodontal. Com a erupção, os cementoblastos perdem seu aporte vascular fazendo do cemento da coroa clínica um tecido inerte 10 . Assim como a dentina, o cemento também protege o esmalte de possíveis fraturas. 2.3. Dentes incisivos - Possuem a função de corte e preensão. Quando deciduos são mais claros e possuem um infundíbulo mais largo e superficial que o dos dentes permanentes, que erupcionam na borda lingual. Os dentes incisivos são curvados convexamente em sua borda labial e uniformes da superfície oclusal, não possuindo a furca como os dentes de carnívoros. No entanto, devido ao seu estreitamento em direção ao ápice, o formato da superfície oclusal se modifica com a erupção e desgaste. Da mesma forma, o ângulo de oclusão entre os incisivos se modifica ao longo do tempo. A superfície oclusal dos dentes incisivos possuem uma invaginação de esmalte na superfície oclusal coberta de cemento – infundíbulo – que, quando desgastado forma um pequeno anel de esmalte na superfície oclusal – marca. Rostral ao infundíbulo, existe uma área de dentina secundária – estrela dentá ria – que preenche a da polpa dentária à medida que o dente erupciona. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 43 O formato da superfície oclusal, o ângulo de olusão, o infundíbulo e a estrela dentária dos dentes incisivos são utilizados como parâmetros para estimar a idade de eqüinos. 2.4. Dentes pré-molares e molares - Os dentes pré-molares (PM) e molares (M) são recobertos de cemento coronal à erupção. O atrito e a abrasão desgastam o cemento e expõem o esmalte e a dentina coronais formando a superfície coronal secundária, que constitui a unidade funcional do dente hipsodonte 13 . Os dentes PM e M da mesma arcada têm dimensões semelhantes formando uma fileira dentária contínua que funciona como unidade funcional 10 , mas os dente PM e M mandibulares são menores e retangulares que os dentes PM e M maxilares. Os dentes PM e M maxilares possuem cinco cavidades pulpares e três raízes, duas pequenas e laterais e uma maior e medial, enquanto os dentes PM e M mandibulares possuem duas raízes de igual tamanho, uma rostral e outra caudal e duas cavidades pulpares principais 10 . As raízes dos dentes PM4, M1, M2 e M3 se alojam no seio maxilar. A superfície oclusal dos dentes PM e M maxilares possui dois infundíbulos, de mesma característica estrutural do infundíbulo dos dentes incisivos. A superfície oclusal dos dentes PM e M mandibulares não possuem influndíbulo. Devido a anisognatia, a justaposição entre os dentes PM e M maxilares e mandibulares é incompleta, o que contribui para a formação de um ângulo oclusal de 10 a 15 graus com o plano horizontal 10 . 2.5. Biomecâ nica mastigatória - A morfologia da articulação têmporo-mandibular do eqüino permite uma movimentação lateral mandibular suficiente para promover uma força considerável durante a trituração. Devido à movimentação VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 44 lateral, a pressão maior durante o ciclo mastigatório ocorre no sentido transversal e medialmente nos dentes pré-molares e molares 2 . Conseqüentemente, os músculos mastigatórios masséter e pterigóide medial são mais desenvolvidos no eqüino, ao contrário da musculatura temporal, que é menor 2 . O ciclo mastigatório no eqüino pode ser subdivido em quatro fases - abertura, fechamento, impacto e atrito e retorno - (Figura 2, pag. 9), definidas pelo deslocamento mandibular 2 . A fase de impacto e atrito (IA) é a que gera maior força durante a mastigação e ocorre primeiro no sentido transversal e medial. A conformação dos dentes pré-molares e molares e do palato promove a movimentação do alimento em espiral em direção à orofaringe, enquanto é triturado alternadamente na arcada dentária. O tipo de alimento influencia a biomecânica mastigatória. Alimentos volumosos, que demandam maior trituração, estimulam o movimento lateral da mandíbula, enquanto alimentos concentrados estimulam uma movimentação verticalizada 9 . O tipo de dieta parece influenciar também a freqüência mastigatória que pode variar de 62 a 103 movimentos por minuto para feno e capim, respectivamente 10 . 3. Doenças periapical, periodontal e infundibular - Essas doenças destacam-se na odontologia eqüina pela dificuldade de tratamento e, muitas vezes, pela necessidade de extração dentária. Essa pode resultar em desequilíbrios funcionais nas arcadas dentárias, exigindo tratamento odontológico freqüente para a manutenção do equilíbrio funcional das mesmas. Portanto, o conhecimento da fisiopatogenia das doenças periapical, periodontal e infundibular é fundamental para evitar suas ocorrências e possíveis perdas dentárias. 3.1. Doença periapical - É uma afecção do ápice dentário e tecidos adjacentes podendo acometer os dentes incisivos, pré- molares (PM) e molares (M) maxilares e mandibulares 8 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 45 Os sinais clínicos variam de acordo com a idade do eqüino e o dente afetado, sendo freqüente emagrecimento, cólicas por impactação, queda de alimento durante a mastigação, halitose, epífora e problemas de adaptação à embocadura 15,14 . O sinal clínico mais evidente é o aumento de volume facial ou mandibular assimétrico, com ou sem corrimento nasal ou fístula 18 . Menos freqüente, a doença periapical dos dentes incisivos, caracteriza-se por alteração da cor do dente afetado e aumento de volume gengival coincidente com a raiz afetada 7 . A doença periapical pode ser primária ou secundária A doença periapical primária, também chamada de infecção periapical, é de origem bacteriana e acomete principalmente eqüinos na faixa etária de cinco a sete anos. Os dentes mais afetados são o PM3, o PM4 e o M1. A enfermidade está associada à erupção e a rizogênese dos dentes permanentes, quando se tornam susceptíveis à infecção hematógena por anacorese 18 . A doença periapical secundária tem origem de afecções nas estruturas relacionadas ao ápice dentário. As afecções nessas estruturas podem desencadear condições fisiopatológicas que propiciam a evolução até o ápice dentário, entre elas os dentes decíduos retidos, o diastema, as pontas excessivas de esmalte dentário, a gengivite, a doença periodontal, a doença infundibular, entre outras. Os dentes decíduos retidos, denominados capas, retardam a erupção do dente permanente em desenvolvimento, podendo acarretar inflamação periapical nos cistos de erupção, com subseqüente infecção periapical e osteíte alveolar 15 . As capas também podem deslocar-se, levando à laceração da mucosa bucal e gengivites 5 . O diastema é uma alteração mais comum em eqüinos velhos, onde o desgaste e a erupção criam um espaço variável entre os dentes, devido ao estreitamento do dente em direção ao ápice 7 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 46 O acúmulo de alimentos nesses espaços predispõe à gengivite e doença periodontal que pode evoluir para a doença periapical. As pontas excessivas de esmalte dentário, resultantes do desgaste dentário irregular, limitam a mastigação e fazem com que o alimento passe a ser mal triturado, às vezes refugado ouacumulado no espaço bucal, predispondo à gengivites retrativas e doenças periodontal e apical 14, 9 . A gengivite pode originar-se de qualquer uma das alterações já citadas ou de situações que alteram a oclusão ou a biomecânica da mastigação 15 . O alimento acumulado na margem e bolsa gengival, cria acesso para a infecção atingir o periodonto e o ápice dentário. As doenças periodontal e infundibular serão descritas detalhadamente a seguir. A doença periapical também pode advir de fraturas dentárias devido a traumatismos, especialmente nos dentes incisivos de eqüinos jovens e fraturas iatrogênicas quando do corte de ganchos nos dentes M3 da arcada maxilar 5 . Na arcada mandibular, a afecção pode evoluir após trauma na borda ventral da mandíbula, delgada devido à distensão dos cistos de erupção presentes em eqüinos com idade entre três e quatro anos 7 . O trauma produzido pela embocadura sobre a gengiva e dentes PM2 constitui outro fator predisponente às doenças periodontal e periapical 19 . O diagnóstico deve basear-se na anamnese, no exame clínico e na avaliação radiológica. Outras causas de aumento de volume facial ou mandibular como fraturas patológicas, sinusite primária, hematoma etmoidal progressivo e tumores, devem ser considerados no diagnóstico diferencial 4 . Eqüinos de cabeça pequena ou estreita, como das raças Árabe, PSI e pôneis na faixa etária de três a quatro anos, podem desenvolver aumento de VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 47 volume mandibular, causado por cistos de erupção dentária aumentados 7 . É importante ressaltar que o exame radiológico isoladamente não é um método confiável para o diagnóstico de doença periapical 4 . Pela radiologia, a doença periapical apresenta uma área de radioluscência em torno do ápice do dente afetado, perda da definição da lâmina dura, do contorno normal do ápice dentário por lise e/ou esclerose óssea periapical 19 . Quando a infecção atinge os dentes com raízes relacionadas ao seio maxilar, sem a presença de fístula, o material purulento acumulado produz uma imagem radiopaca 16 . A escolha do tratamento depende do grau de comprometimento do periápice e do dente como um todo. O tratamento conservativo com antibióticos e/ou curetagem da região peri- apical, pode ser estabelecido em casos de doença periapical primária sem comprometimento da polpa dentária 8 . No entanto, devido ao possível dano iatrogênico à vasculatura apical pela curetagem e, por vezes, a necessidade de múltiplos tratamentos, esse tratamento é pouco indicado 8 . A apicectomia é indicada quando não há alterações na superfície oclusal ou periodonto. Quando seguida de endodontia, a técnica exige equipamento adicional e maior tempo cirúrgico que a extração dentária 7 . A extração dentária é a técnica mais praticada e eficaz 7 , especialmente em eqüinos portadores de doença periapical associada a doença periodontal grave. As complicações podem incluir fratura alveolar e danos a dentes adjacentes, sinusites, fístulas permanentes, descarga nasal e calcificação das conchas nasais 17,18 . 3.2. Doença periodontal - A doença periodontal ou periodontite é uma conseqüência direta da gengivite bacteriana quando a VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 48 infecção na bolsa gengival ou diastema progride através do periodonto 14 . A prevalência da periodontite aumenta com a idade, podendo atingir até 60% dos eqüinos acima de 15 anos os quais, geralmente, possuem erosões periodontais ou diastemas decorrentes da erupção dentária 5 . Adicionalmente, eqüinos com pontas excessivas de esmalte dentário, placas bacterinas, irregularidades, fraturas, deslocamento ou perdas dentárias também podem desenvolver a periodontite devido à formação de diastemas ou gengivites pelo acúmulo de alimento na bolsa gengival e ação bacteriana subseqüente 5 . Por outro lado, periodontites são comuns em eqüinos jovens durante a erupção dos dentes permanentes, mas, devido ao constante desenvolvimento do periodonto nessa fase, a doença periodontal normalmente não constitui um problema nesses eqüinos 7 . A periodontite normalmente ocorre no espaço interdentário das superfícies bucal dos dentes pré-molares e molares maxilares e lingual dos dentes pré-molares e molares mandibulares 5 . Clinicamente, animais com periodontite apresentam halitose, hiperemia, edema, ulceração e acúmulo de alimento nas bolsas gengivais e até necrose da gengiva 2 . Com a progressão da doença pode ocorrer perda gengival, lise do osso alveolar e queda dos dentes afetados 2 . O exame radiológico pode auxiliar na avaliação do grau de comprometimento do periodonto e estruturas adjacentes. O tratamento da doença periodontal nos eqüinos baseia-se no tratamento da causa primária e lavagens orais diárias. Na ocorrência de perda significativa da gengiva e periodonto, um tratamento que resulte em recomposição dessas estruturas é desconhecido nos eqüinos 2 . 3.3. Doença infundibular - A doença infundibular, também chamada de cárie ou infundíbulo patente, é a destruição VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 49 domaterial inorgânico dos tecidos dentários pela ação de ácidos provenientes da fermentação microbiana de um substrato, normalmente carboidratos 3 . A doença infundibular era também chamada de necrose infundibular, mas esse termo entrou em desuso após o estudo da microestrutura da superfície oclusal, onde se constatou que o infundíbulo era formado de tecidos inertes 13 . A cárie pode desenvolver-se no infundíbulo dos dentes pré- molares e molares ou em torno de um dente acometido de doença periodontal 3 . A prevalência aumenta com a idade, atingindo até 80% dos eqüinos com mais de 15 anos, nos quais o dente M1 é o mais comumente afetado 5 . O infundíbulo dos dentes incisivos pré-molares e molares maxilares é recoberto por cemento hipoplásico e inerte, envolto por uma película de material orgânico 13 . As irregularidades do cemento infundíbular hipoplásico deixam expostas áreas de esmalte tornando-as susceptíveis à ação de ácidos oriundos da fermentação microbiana. Uma vez que ocorra a dissolução do cemento e do esmalte e considerando-se a incapacidade desses tecidos em responder à agressão, esta pode se propragar através do infundíbulo e da superfície oclusal 3 . Clinicamente, a doença infundibular apresenta-se como uma dissolução do material inorgânico do infundíbulo que se apresenta enegrecido podendo também ocorrer fraturas dentárias se a cárie acometer a região peridentária da superfície oclusal 5 . A doença infundibular pode predispor a pulpite e a doença periapical 1 . O tratamento da doença infundibular é a extração dentária, mas o tratamento prostético pode ser utilizado nos casos em que o infundíbulo não foi profundamente afetado 21 . No entanto, devido à falta de um material de preenchimento resistente ao desgaste decorrente do atrito e abrasão dentários e à dificuldade de acesso de dentes mais caudais, o tratamento prostético ainda é pouco utilizado em odontologia eqüina 5 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 50 4. Bibliografia 1. Baker. G. J. Some aspects of equine dental decay. Equine Vet. J. , v. 6, n. 3, p. 127-130, 1974. 2. Baker, G. J. Abnormalities of wear and periodontal disease. In: EASLEY, K. J.; BAKER, G. J. Equine dentistry. London: Saunders, 2002. p. 70-78. 3. Baker, G. J. Dental decay and endodontic disease. In: Easley, K. J.; Baker, G. J. Equine dentistry. London: Saunders, 2002. p. 79-84. 4. Blandon, B. M.; Lane, J. G. 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VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 51 11. Kempson, S. A.; Davidson, M. E. B.; Dacre, I. T. The effect of three types of rasps on the occlusal surface of equine cheek teeth: a scanning electron microspopy study. J. Vet. Dent., v. 20, n. 1, p. 19-27, 2003. 12. Kertesz, P. A concise history of the oral and dental treatment of animals. In: _________ A colours atlas of veterinary dentistry and oral surgery. Londres: Wolfe Publishing, 1993. p. 15-26. 13. Kilic, S. ; Dixon, P. M.; Kempson, S. A. A light microscopic and ultrastructural examination of calcified dental tissues of horses: 1. The occlusal surface and enamel thickness. Equine Vet. J. , v.29, n. 3, p. 190-197, 1997. 14. Lane, J. G. A review of dental disorders of the horse, their treatment and possible fresh approaches to management. Equine Vet. Educ., v.6, n. 1, p. 13-21, 1994. 15. Mueller, E. P. 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Prosthetic filling of a cement defect in premolar tooth necrosis in a horse. Vet. Med., p.1475-1477, 1977. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 53 Técnicas e diagnósticos radiológicos de odontopatias em eqüinos. Dr. Marco Aurélio Gallo MV - Autônomo [email protected] 1. Introdução. 2. Abordagem Radiográfica. 3. Parâmetros/Referências. 4. Imagens normais. 5. Anormalidades. 6. Conclusões. 1. Introdução - A importância hoje em dia do diagnóstico por imagem como ferramenta de auxílio para o diagnóstico, prognóstico e monitoramento dos problemas orais nos eqüídeos, tanto para o clínico de campo, quanto para o especialista na área odontológica. Indicações: solicitar o exame radiológico nos casos de malformações congênitas ou adquiridas; alterações do número ou de posicionamento dentário; processos infecciosos dos dentes, mandíbula, seios paranasais; processos traumáticos; disfunções oclusais; monitoramento pós-correção, trans ou pós- operatório. 2. Abordagem Radiográ fica - Equipamentos utilizados – os aparelhos de raios-x portáteis, que trabalham em uma zona de 70 a 90 kV, já são suficientemente adequados para uma boa abordagem radiográfica, no que se refere ao seu poder de penetração e detalhe radiográfico, contudo, os aparelhos de maior potência fixos (os de 100 até 150 kV ou mais potentes), principalmente os presos no teto, facilitam e agilizam o posicionamento radiográfico, melhorando ainda mais a qualidade da imagem. A contenção ideal para o procedimento é aquela que restringe ao máximo os movimentos de cabeça, pescoço, língua, tosse, relincho, e outros, ou seja, aconselhamos a sedação profunda ou ainda melhor, anestesia geral, VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 54 principalmente para as técnicas oclusais. Em potrinhos pequenos ou em mini-pôneis, podemos posicioná-los em decúbito lateral. As incidências radiográficas mais utilizadas são as Látero- Laterais bilateralmente, as Dorso-Ventrais ou Ventro-Dorsais, as Oblíqüas bilateralmente e as Oclusais ou Intra-Orais, sendo estas ultimas as ideais no transoperatório. Imagens com maior penetração – radiografias mais escuras, melhores para avaliar dentes propriamente ditos (o esmalte dentário que é a substância mais radiopaca do organismo animal - hidroxiapatita) e as técnicas com menor penetração – radiografias mais claras, melhores para avaliação dos seios paranasais, osso nasal e incisivo, arco zigomático ou ainda para técnicas oclusais (visualização parcial/individual – hemi-arcadas). A incidência Látero-lateral proporciona uma visão panorâmica, enquanto que as incidências Oblíquas facilitam o reconhecimento da arcada comprometida. A visualização das lâ minas duras dos dentes em estudo é o principal sinal de saúde dentária, da arquitetura dentária preservada. A sua ausência é o maior sinal de problemas. 3. Parâ metros/Referências - São os aspectos radiográficos normais e referências anatômicas importantes, para os dentes e estruturas correlacionadas como osso incisivo, osso nasal, órbita, seios paranasais e mandíbula, entre outros. 4. Imagens normais - Dos incisivos, caninos, pré-molares e molares de potrinhos, animais jovens e mais velhos (apresentação destas imagens na tela). 5. Anormalidades - Imagens ilustrando bragnatia, prognatia, polidontia, oligodontia, anadontia, microdontia, infecções dentárias – processos periapicais, sinusites relacionadas a dentes superiores, fraturas de mandíbula, tumores (alguns destes conceitos serão elucidados nas projeções das imagens). VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 55 6. Conclusõ es - A abordagem radiológica dos dentes e estruturas relacionadas, para a espécie eqüina, assume importante e singular papel no auxílio diagnóstico, na detecção precoce ou tardia, dos mais variados problemas, direcionando e monitorando o tratamento, aprimorando também o prognóstico, na recuperação da função, da estética, estimando custos de tratamento e finalmente como medida profilática, avaliando riscos quando anormalidades são visualizadas. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 56 Técnicas de sedação, neuroleptoanalgesias e anestesias necessárias aos diversos procedimentos odontológicos em eqüinos, com ênfase ao paciente idoso. Dr. Paulo César de Carvalho Ferreira MV, MS, Doutorando- FMVZ-USP. [email protected] 1. Introdução. 2. Sedações/ Fármacos. 2.1. Xilazina. 2.2. Romifidina. 2.3. Acepromazina. 2.4. Detomidina. 2.5. Opióides. 3. Condutas: Sedação e Neuroleptoanalgesia. 3.1.Sugestão. 3.2. O procedimento que adotei. 3.3. Segurança. 3.4. Outra situação: cavalo com bradicardia a ser sedado. O que fazer? 3.5. Outra situação 3.6. Animais indóceis. 3.7. O procedimento exige anestesia geral. . Sedação. . Indução. . Recuperação da anestesia. 1. Introdução - O serviço de odontologia tornou-se uma grande necessidade nos dias atuais, infelizmente a sua indicação restringe-se às hípicas, onde os animais em sua grande maioria são idosos. Entretanto em animais de hipódromo este serviço ainda continua a ser realizado por auxiliares de veterinário (enfermeiros) e muito pouco encaminhados á serviços especializados. Sendo assim existe ainda uma grande população que necessita destes cuidados e precisa ser assistida adequadamente. Conscientizar, fomentar e instituir cursos nos hipódromos do país, uma alternativa possivelmente eficaz para o crescimento da odontologia eqüina. Aos colegas que se dedicam VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 57 a esta especialização estão de parabéns e acredito que algum conhecimento de anestesiologia é de suma importância para a execução de seu trabalho. Desta forma abordaremos tópicos relevantes da rotina, principalmente as sedações. Já algum tempo trabalhando com anestesia de eqüinos, ao executar sedações para tratamento dentário percebi que esta atividade era de suma importância e deparei-me com muita dificuldade para realiza-las. Portanto, quero desta forma transmitir alguma experiência que obtive e revelar que sedações para tais procedimentos já enquadrei entre as atividades mais difíceis, que executei em anestesia de eqüinos. A abordagem da cavidade oral exige que o animal esteja devidamente contido, imóvel para submeter-se às manipulações, estímulo doloroso, barulhos, abridor de boca e permitir extrações e nivelamento das arcadas dentárias. Quando o profissional agendar tais procedimentos é conveniente considerar os cuidados pertinentes ao de uma anestesia geral, ou seja, jejum, exame físico e exames laboratoriais. Sugiro que consulte: Veterinary Anaesthesia, 10 ed. Hall,T. W. ; Clarke, K. W. ; Trim, C.M. (2001), é uma boa referência para consultas rápidas e seu aprimoramento, além de atualizada. 2. Sedaçõ es/ Fá rmacos - Os principais fármacos utilizados são: ∝ 2 –agonistas (xilazina, romifidina, detomidina) e acepromazina. A xilazina esta disponível nas concentrações de 2 e 10% e são facilmente encontradas no mercado. Entretanto a romifidina e a detomidina expiraram a sua fabricação no país. A Romifidina pode ser adquirida em farmácias veterinárias que estocaram o produto e em breve não será encontrada. Já a detomidina possivelmente volte a ser comercializada por empresas de importação em nosso país. A acepromazina é muito útil, porém a sua eficácia para sedação esta ao redor de apenas 40 à 60% e grandes restrições quanto ao emprego em machos. Quando VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 58 utilizada nas associações com ∝ 2 -agonistas e opióides, pode se obter êxito. Quanto aos principais opiódes utilizados em eqüinos, aqui merece um comentário importante, pois nesta espécie grandes são os efeitos colaterais pela excitação, aumento da atividade locomotora e pouca ação analgésica com os opióides. Restringiremos ao uso do butorfanol e explicarei oportunamente esta particularidade. O cálculo da dose é muito importante e deve utilizar-se da seguinte fórmula: V (ml)= dose (mg/kg) x peso (kg) : concentração (mg/ml), isto é importante e deve ser considerado, pois vários fármacos estão disponíveis em concentrações diferentes como, acepromazina (0,2% e 1%) e xilazina (2% e 10%). 2.1. Xilazina - Considerada “Gold standart” para sedações em eqüinos, além de possuir grande atividade analgésica e diminuir a concentração de gases anestésicos inalatórios (CAM). A dose preconizada é de 0,5 – 1,1 mg/kg/IV (bolus), quando empregada sob infusão contínua recomenda-se na dose de 0,55 mg/kg/hora/iV. O seu período de latência é de 2 minutos, o início de efeito se da aos 5 minutos. A duração da sedação é de aproximadamente 30 –60 minutos. Quanto aos seus efeitos colaterais incluem: diminuição da motilidade intestinal, bloqueio átrio-ventricular (BAV), diminuição do débito cardíaco (20- 40%), obstrução respiratória, aumento a sensibilidade ao toque (coice) e colapso circulatório (animais excitados). A dose de 1mg/kg/IV às vezes leva á ataxia, cuidado. 2.2. Romifidina - Produz sedação sem abaixar a cabeça e menor ataxia. A sua analgesia é questionável, acredita-se que seja dose dependente (VOEGTI, 1988), porém há estudos que apontam como destituída de efeito analgésico (HAMM,1995). A dose é de 0,04 – 0,12 mg/kg/IV. Diminui a CAM. Quanto aos efeitos VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 59 colaterais: produz bradicardia, BAV, urticária (raramente), diurese e sudorese. 2.3. Acepromazina - A sedação é muito variável, com efetividade de 40-60% (sedação insuficiente), acredita-se que possui atividade anti-dopaminérgica e portanto pode reverter e prevenir excitações, principalmente conseqüente ao tratamento com opióides. A dose é de 0,02- 0,1 mg/kg/ IV/ IM/ PO. Período de latência de 20-30 minutos (IM), 10 minutos (IV). Efeitos colaterais: antagonista-∝ 1 (vasodilatação periférica / hipotensão), taquicardia e exposição de pênis (o priapismo é freqüente quando associado ao butorfanol). A acepromazina apresenta efeitos anti-arrítmicos possivelmente pela sua ação antagonista-∝ 1 . 2.4. Detomidina - É um excelente sedativo e analgésico, além de absorvido pela via IV, IM, apresenta absorção pelas mucosas. A dose de 0,002 mg/kg/IV, é similar à 1mg/kg/IV da xilazina. A sedação de 60-70 minutos e a analgesia de 30 – 45 minutos. Diminui a CAM, quando a anestesia geral for utilizada. Quanto aos efeitos colaterais, observa-se o BAV (demora mais quando comparado a xilazina ou romifidina), urticária (freqüente), diurese, sudorese e abaixamento da cabeça; em relação ao efeito abortivo há controvérsias, Katila (1988) considerou a detomidina abortiva, mas Clarke (2001) concluiu mediante estudos de que a detomidina não era abortiva. 2.5. Opióides - a utilização de opióides na espécie eqüina ainda há dúvidas quanto aos seus benefícios, em virtude dos efeitos colaterais como, agitação, excitação, aumento da atividade locomotora e pouco ou nenhum efeito analgésico. Sendo assim este tema foi motivo de uma matéria recente no “ The Veterinary Clinics of North America Equine – Pain Management and Anesthesia. Simon Turner, v. 18, n. 1, april 2002.” VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 60 O resultado desta revisão foi alarmante, concluiu-se que a utilização de opióides para se obter efeito analgésico carecia de evidencia médica, pois havia estrita margem de segurança entre analgesia e excitação e potência analgésica de difícil mensuração. Observou-se também que a xilazina foi mais efetiva em todas as formas de dor e melhor que os opióides na dor profunda. Uma rápida explanação dos resultados obtidos neste estudo, relatada para melhor conscientiza-los, exemplificando, a analgesia dos opióides foi inconsistente quando a analgesia da xilazina era comparada aos dos opióides. A analgesia da xilazina sozinha foi similar a associação xilazina + morfina, xilazina + butorfanol e xilazina + nalbufina. Desta forma concluiu-se que não havia efeito sinérgico quanto a analgesia, quando o opióide era associado á xilazina. Entretanto a associação do ∝ 2 - agonista com o opióide aumentava a sedação, diminuindo a interferência dos estímulos externos (TAYLOR, 1988). Para aumentar ainda mais as nossas dúvidas quanto ao tratamento com opióde nesta espécie animal, as maiores autoridades da anestesiologia mundial citadas na revisão supramencionada, relataram que a mensuração da analgesia nos eqüinos é muito difícil e a metodologia atualmente empregada ainda é muito obsoleta, o que poderia comprometer os resultados obtidos. Com toda esta dúvida é imprescindível considerar que a utilização do opióide exige mais critério, não podemos dispensar a sua utilização, porém não há evidência médica para o seu emprego indiscriminado. Devo utilizar que opióde? Sugiro ainda o butorfanol, quando necessitar de efeito sinérgico na sedação e auxílio na contenção do animal. Quando necessitar de analgesia faça o bloqueio regional com anestésico local. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 61 3. Condutas: Sedação e Neuroleptoanalgesia - Utilize como primeira opção os ∝ 2 –agonistas, xilazina, romifidina ou detomidina. Avaliar o efeito. Foi eficaz? Se a resposta foi negativa, aumentando a dose do ∝ 2 –agonista, obtenho melhores resultados. Não consigo atingir os meus objetivos, o animal não permite manipulação ou abordagem com os equipamentos necessários. Eu pergunto: - Dor ou agitação? Faça o seguinte, diminua a abertura do abridor de boca, interrompa o procedimento. A intercorrência cessou. Neste caso faça os bloqueios com anestésico local e repita a sedação. Ou a intercorrência continua quando interrompo o trabalho. Possivelmente a agitação acomete este animal, uma alternativa seria o tratamento com acepromazina, dose de 0,02- 0,04 mg/kg/IV, sua ação anti-dopaminérgica poderá ser útil nestes casos. Observo que os tratamentos realizados corrigiram a agitação, porém quando inicio o procedimento o barulho o incomoda. O que faço? Uma opção seria a utilização do butorfanol, dose de 0,02 – 0,04 mg/kg/IV, o seu benefício foi valorizado nestas circunstâncias e apresenta indicação nestes casos, quando breve revisão citamos a ação dos opióides. Uma pergunta freqüente. Qual seria o melhor sedativo ou associação para se obter melhores resultados? 3.1. Sugestão - Eu prefiro a Xilazina, pois apresenta período de latência curto e a duração do efeito também curta, pode ser incoerente, mas se procedo a infusão contínua da xilazina VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 62 (sedação contínua), consigo titular a dose e o efeito que o animal necessita. O grande problema de aplicações repetidas em “bolus” é a dificuldade de titular o efeito e ainda exponho o animal a intercorrências mais graves como BAV, bradicardia, ataxia, entretanto nas infusões contínuas isto é mais difícil, pois a qualquer alteração ou interrompo a infusão ou diminuo a dose da xilazina. A sedação contínua com a xilazina não é invenção minha, este procedimento apresenta evidência médica e está disponível na literatura sugerida no início do texto. O procedimento odontológico geralmente requer um tempo prolongado de trabalho e exige uma sedação eficiente, as técnicas de sedação são muitas, porém em qualquer livro texto de anestesiologia veterinária elas estão descritas com muito esmero, no entanto citar todas as técnicas seria uma cópia autêntica e não é o objetivo desta explanação, neste caso optei por descrever o meu procedimento na prática. Quero lembrar que faço apenas a anestesia e vocês possivelmente irão fazer as duas atividades, mas às vezes é melhor dividir a responsabilidade com um colega, principalmente quando a atividade requerer um tempo muito prolongado. As complicações nestes casos são freqüentes e gostaria de conscientiza-los que vários foram os momentos que colegas telefonaram no meu celular para retirar dúvidas e auxiliar em problemas desagradáveis, como agitação e excitação que abortaram o procedimento odontológico e o objetivo do trabalho naquele instante, era apenas conseguir reverter a situação desagradável e perigosa. 3.2. O procedimento que adotei - Avaliar o animal, sempre realizando o exame físico antes durante e após o término do procedimento. Antes de iniciar a sedação sempre que possível, VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 63 instalo um cateter na veia jugular (prefiro a esquerda), acoplo uma torneira de três vias e utilizo dois frascos (1000 ml) de fluído, um para a xilazina e o outro para realizar a fluidoterapia. A fluidoterapia é muito importante, uma vez que este fármaco altera bastante a condição hemodinâmica do animal (diminui de 20 – 40% o débito cardíaco) e oferecer volume (~ 5 ml/kg/hora) é o mínimo que o profissional pode realizar para manter a segurança do trabalho e do paciente. Calculo a dose de xilazina (0,5mg/kg) que vou administrar (V= peso x dose : concentração do produto). Cavalo de 500 Kg, V= 500 x 0,5 : 100= 2,5 ml para as formulações de xilazina 10%, caso a concentração da xilazina seja à 2% V= 500 x 0,5 : 20 = 12,5 ml. Adiciono a xilazina ao frasco de soro (identificado xilazina) com uma ampola de escopolamina – 20 mg (Buscopan simples), anticolinérgico para evitar bradicardia grave. Após a sedação inicial (primera dose) do animal bloqueio com anestésico local (lidocaína) o forâmen infra-orbitário e mentoniano, aguardo 10 minutos e posteriormente o procedimento odontológico poderá ser iniciado. Mantenho a infusão continua da xilazina, dose de 0,55 mg/kg/hora. Calculo a dose V= 500 x 0,55 : 100= 2,75 ml/hora (1000 ml : 60 min=~17 ml por minuto ou 255 gotas por minuto), o equipo macro-gotas 1ml = 15 a 20 gotas. Iniciei a sedação continua com a xilazina (10%), acrescentei 2,75 ml ( cavalo de 500kg), volume este utilizado sempre que decorridos uma hora de sedação. A sedação continua possibilita titular o efeito desejado, logo o comportamento e as condições do animal irão determinar o melhor momento de iniciar a atividade proposta, a dose e velocidade de infusão tornam-se bastante variáveis, aumento diminuo ou interrompo a infusão. O paciente é que determina. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 64 Durante o procedimento procuro sempre avaliar: FC, pulso, auscutação cardáiaca, presença ou não de ataxia. As alterações de comportamento são freqüentes quando iniciado o procedimento, posso aumentar a infusão da xilazina e observar rapidamente se a alteração foi corrigida, caso contrário associo a acepromazina (0,02 mg/kg). A sedação é adequada, porém o barulho o incomoda. Sigo as recomendações da literatura, utilizo butorfanol (0,02 mg/kg), pois desliga o animal do meio ambiente.Cuidado, jamais utilize qualquer opióide quando o animal estiver com sedação insuficiente, poderá ser desastroso. Observo a resposta caso seja positiva e permite o trabalho, mantenho a infusão da xilazina (0,55mg/kg/hora) + butorfanol (0,02 mg/kg/hora) no mesmo frasco de infusão. Lembre-se existe um grande sinergismo na sedação quando desta associação, logo é provável que a infusão possa ser diminuída. 3.3. Segurança - Condições inesperadas poderão surgir, como agitação, excitação, ataxia. Sempre que deparar com qualquer estas alterações, interrompa a infusão do sedativo, interrompa o procedimento, afrouxe o abridor de boca. A cabeça esta içada (erguida), abaixar. A agitação cessou. Considerar a abertura do abridor de boca, altura da cabeça ou presença de dor. Seguir a infusão com xilazina. Sugiro que mantenha a disponibilidade de alguns fármacos na seringa para qualquer eventualidade: acepromazina (0,02 mg/kg), xilazina (0,3 mg/kg), escopolamina (0,04 mg/kg), para aplicação em bolus. Mantenha-se presente e atento, jamais se ausente durante qualquer fase do procedimento. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 65 Terminou o procedimento, sigo a fluidoterapia até que a sedação e o comportamento do animal volte ao normal. Auscuto o abdômen, pois a xilazina diminui a motilidade intetinal. Medicação analgésica como anti-inflamatórios não esteróides (flunixin meglumine, ketoprofeno), devem ser considerados. Evitamos a fenilbutazona, existe casos freqüentes de impactação de ceco em animais submetidos à anestesia. Orientar a dieta até o dia seguinte, como restrição de concentrado e mais oferta de fibras. Antes de administrar qualquer alimento sólido, ofereça água apenas. Cuidado com a obstrução esofágica, é comum na “gula”. 3.4. Outra situação: cavalo com bradicardia a ser sedado. O que fazer? - Caminhe o animal, a FC esta agora normal. Qual valor de FC devo considerar como bradicardia? Considere <30 por questões de segurança. Lembre-se alguns animais apresentam uma condição onde isto significa preparo físico, cavalo de enduro. Nestes casos a minha conduta é a seguinte: antes de administrar a xilazina, trato a bradicardia com escopolamina (20mg) + 1000 ml de fluido, auscuto o coração, mantenho a infusão até que a FC atinja 32-36 bat / min. Interrompo a infusão e inicio a sedação com xilazina (0,3 mg/kg/IV) + esopolamina (20 mg). Mantenho a monitoração da FC e a infusão contínua com xilazina (0,3 mg/kg/hora). 3.5. Outra situação - O animal apresenta bradicardia persistente e não remissível à escopolamina. Uma alternativa é a utilização da eferina (0,05 –0,1mg/kg/IV) ou etilefrina ( 0,1 mg/kg), diluída em fluído (1000 ml), auscute e mensure a FC, cessou a bradicardia, considerar o emprego da xilazina se o animal é macho. Caso contrário utilize acepromazina nas fêmeas, dose de 0,05- 0,08 mg/kg /IV, diluído em 1000 ml de fluido, aguarde 10 minutos, se necessário associar o butorfanol (0,02 mg/kg/IV). VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 66 Quando a bradicardia é persistente, porém o ritmo é normal, a sedação com xilazina associada à escopolamina é uma alternativa viável, porém quando arrítmico considerar a utilização da acepromazina. Em relação aos machos é prudente enfatizar que se o procedimento é muito simples e uma sedação rápida será o suficiente, a acepromazina poderá ser utilizada. Entretanto se o procedimento exigir muito tempo, utilize a associação acepromazina (0,02 mg/kg/IV) + escopolamina (20mg) aguardar 10 minutos e posteriormente xilazina (0,3 mg/kg), ou opte por uma anestesia geral. È muito radical? Cuidado a associação de acepromazina com butorfanol aumenta consideravelmente os riscos de priapismo. Lembre-se a duração desta sedação é relativamente curta, logo serão necessários vários tratamentos. 3.6. Animais indóceis - Sedação inicialmente com acepromazina (0,1 mg/kg/IV / IM), aguardar 20 a 30 minutos em local tranqüilo, posteriormente associar xilazina 1 mg/Kg/IV, ou detomidina (0,006 mg/kg/IV), aguardar mais 10 minutos. Se necessário utilize butorfanol (0,02 mg/kg/IV). Instale um cateter e mantenha infusão com xilazina (0,55 mg/kg/hora/IV), ou detomidina (0,001 mg/kg/Ihora/IV). Cuidado considere a qualidade da sedação para o procedimento a ser executado, se oferece risco a única opção é a anestesia geral. 3.7. O procedimento exige anestesia geral - O protocolo de trabalho é similar quanto á sedação já descrita. Exame físico - solicite anteriormente um hemograma, pois alguns casos com indicação para anestesia geral, serão submetidos à trepanação para extração dentária e existe comprometimento dos seios nasais (sinusites), abscessos na cavidade oral. Nestes casos será conveniente instituir a antibioticoterapia anteriormente. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 67 Outra alteração freqüente é animais com hematócrito baixo (< 30%), e a cirurgia proposta poderá levar à hemorragia, sendo assim disponibilidade de doadores de sangue, bolsa de coleta e equipo apropriado deverão estar disponíveis. Tricotomia e assepsia e instalar um cateter na veia jugular. . Sedação - Xilazina (0,5 mg/kg/IV) + escopolamina (20mg), diluídos em 1000ml de fluido.Ou romifidina (0,005 mg/kg/IV) + escopolamina (20mg), diluídos em 1000ml de fluido. Ou detomidina (0,002 mg/kg/IV) + escopolamina (20 mg), diluídos em 1000 ml de fluido. Sempre aplico os sedativos diluídos pois ocorre freqüentemente sedações adequadas com metade da dose preconizada, sendo assim desprezo o restante da medicação. Antes da aplicação de qualquer fármaco executo o exame físico, se a FC< 30 bat/min, trato com escopolamina (20 mg) diluída em 1000 ml de fluído e acompanho a resposta da FC. Quando a FC estiver dentro da normalidade (32-36 bat/min), cesso o tratamento e inicio a sedação. Existe controvérsia á respeito do tratamento da bradicardia em eqüinos, onde a FC baixa é vantajosa e evita o aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio e não existiria a necessidade do tratamento com anticolinérgico associado aos sedativos. Acredito na veracidade destes estudos, porém as maiores complicações em anestesia geral de eqüinos, são relacionadas à hipotensão e ou bradicardias severas e evoluem para assistolia e morte. Desta forma prefiro tratar todos os meus pacientes, pois já perdi animais nesta condição. Quanto a escolha do anticolinérgico, prefiro a escopolamina (20 mg), pois é mais fácil de titular a dose e efeito que a atropina, em geral quando a freqüência atingir níveis aceitáveis, você interrompe a infusão e a FC continua subindo e taquicardia é comum após a sua infusão de atropina e isto é indesejável. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 68 Esteja sempre vigilante em todos os momentos, de qualquer procedimento onde fármacos da anestesia são utilizados, interfira sempre que necessário em todas as complicações, pois estes fármacos atuam no sistema nervoso autônomo (SNA). Antes da indução higienizar a cavidade bucal. . Indução - Antes, avaliar a FC, > 30 bat/min prossiga, < 30 bat/min trate com escopolamina (10 – 20 mg) corrigiu, prossiga. Neste momento eu aplico etilefrina ou efedrina IM em todos os meus pacientes, na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg, pois diminui a utilização de fármacos vasoativos durante a manutenção e a FC mantém-se sempre dentro dos valores de referencia. Éter gliceril guaiacol (EGG) á 5 – 10%, dose 100 mg/kg/IV, sempre administrar através do cateter, pois flebites nestes animais são graves e às vezes fatais. Utilize o EGG preparado em farmácia de manipulação, este produto vendido no comércio não é adequado para infusão parenteral, comumente encontramos detritos sujeiras após o seu preparo e às vezes ocorre alguma complicação durante a indução e culpamos sempre o agente indutor, quetamina ou tiopental. Durante a aplicação do EGG, o melhor momento para aplicação do agente indutor é quando o animal abaixa a cabeça, aplique a quetamina (2mg/kg) ou tiopental (4-5 mg/kg) e continue a infusão do indutor. Posso associar a quetamina com o midazolan (0,06 mg/kg) ou diazepan (0,04 mg/kg) e diminuir a dose da quetamina para 1mg/kg e deixar o restante da dose para aplicar se necessário. A sonda endotraqueal a ser utilizada deverá estar devidamente higienizada, o melhor agente para esta desinfecção na minha opinião é a amônia quaternária. Utilizamos no Jockey Club de SP o Duocide-Plus, durante 60 minutos, não precisa enxaguar com água corrente. Todo o circuito do aparelho da anestesia (traquéia corrugada e balão) deverá ser higienizado, pois a contaminação destes com bactérias patogênicas são freqüentes. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 69 Cuidado com o abridor de boca e as alterações pré-existentes, como fraturas; após a passagem da sonda pela traquéia infle o “cuff”, em geral a assepsia para a cirurgia envolve lavagens da cavidade oral e o risco do acesso à traquéia é grande e isto poderá ser fatal no período peri-operatório. Neste período é comum a superficialização anestésica, prefiro o tratamento com a quetamina (0,1 – 0,3 mg/kg) em “bolus”, pois aumentar a concentração do gás anestésico poderá levar até 10 minutos para a correção do plano de anestesia e acidentes poderão ocorrer. Isofluorano é a primeira escolha para animais idosos, porém o halotano é viável. A ventilação inicialmente (15-30 minutos) poderá ser espontânea e posteriormente mecânica. Utilize outro acesso venoso, bem longe do campo operatório (veia safena), pois o cirurgião poderá desacoplar a infusão ou retirar da veia durante as manipulações. Monitore a pressão arterial média (PAM), canulando a artéria metatarsiana lateral com cateter 20 ou 22G, acoplado ao kit de monitoração da PAM e manômetro aneróide, mantenha a PAM entre 70 – 80 mmHg. Cuidado com a monitoração do plano de anestesia com a PAM, pois é comum o animal estar com a PAM elevada e em planos profundos, isto pela reinalação do CO2 e estimulação simpática. Neste caso a aplicação de qualquer agente ou o aumento da concentração inalada poderá ser fatal, logo monitore também o reflexo anal, mantenha-o sempre presente (reflexo discreto). A fluidoterapia durante a cirurgia é importante, mesmo que a PAM esteja dentro dos valores de referência, uma velocidade de infusão de fluido entre 5-10 ml/kg/hora é prioritário. Fármacos vasoativos durante a anestesia é importante, pois facilita a perfusão dos tecidos e evita complicações na RECUPERAÇÃO (miopatia pós-anestésica). Eu prefiro a dobutamina, pois produz vasodilatação arteriolar e deste modo auxilia a perfusão. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 70 O preparo da solução; 250 mg de dobutamina + 1000 ml de fluído, administrar 50 a 200 gotas por minuto, ou 50 – 140 ml / hora (equipamento de infusão). Antes de iniciar a anestesia considere o bloqueio com anestésico local da região a ser submetida á cirurgia. Utilize cal sodada nova, se esquentar muito durante a anestesia verfique a ventilação, pois é comum a ocorrência de miopatia pós-anestésica nestes animais, adote a ventilação espontânea se possível, pois às vezes é difícil monitorar o plano de anestesia e os erros e complicações são freqüentes. Se utilizar ventilação mecânica, adequar a ventilação mediante a hemogasimetria arterial ou capnometria, mantenha o CO2 entre 40 – 43 mmHg. Cuidado com a posição da cabeça do animal, soluções de lavagem são utilizadas durante o procedimento e o acesso á traquéia é possível e acidentes no período perioperatório, uma complicação grave. Deixe a cabeça mais baixa que o restante do corpo do animal. . Recuperação da anestesia - Antes do término da anestesia, realize o bloqueio anestésico com anestésico local da área acometida. Administre antiinflamatório não esteróide (flunixin meglumine ou ketoprofeno), a fenilbutazona evito pois complicações como impactação do ceco são freqüentes após a anestesia geral em eqüinos. Prepare uma bandeja com todo material necessário para assistir a recuperação, com xilazina (0,3 mg/kg), acepromazina (0,02 mg/kg), para corrigir a excitação e recuperação prematura da anestesia. Coloque uma sonda endotraqueal fina (12mmm) com um funil em sua extremidade para evitar que o animal não aspire para a traquéia a sonda. A sonda é importante, pois às vezes ocorre obstrução respiratória por relaxamento do palato mole ou edema nasal e excitações neste momento levam a acidentes e VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 71 prejuízo ao animal e toda equipe. Material de oxigênioterapia deverá estar disponível na sala de recuperação. Se a anestesia exigiu muita infusão de fármaco vasoativo, considere o tratamento com fluido na recuperação, bem como suporte vasoativo (dobutamina). Nestes casos mantenha a monitoração da PAM, na recuperação, se possível não retire ao final da cirurgia. Finalizada a cirurgia não superficialize muito o plano de anestesia para que a recuperação leve 45 60 minutos, isto evita aplicações de sedativos e acidentes; abaixe a cabeça para drenagem de líquidos e coágulos da cavidade oral, pois irá certamente aspirar após a desinflação do “cuff”. A recuperação excede 90 minutos, avaliar pulso se necessário administre fluido antes de estimula-lo a levantar. Durante a recuperação avalie o pulso, TPC e adote medidas de correção precocemente. Neste momento está em decúbito e toda intervenção é facilitada. Quando necessário, a recuperação poderá ser abreviada com a aplicação de cafeína 20% (10ml) em 500ml de soluções energéticas (Stimovit, Multivit, etc). Recuperou da anestesia e esta em estação, avaliar a temperatura, pulso, TPC, antes de abandona-lo na sala de recuperação. Hipertermias neste momento são freqüentes em decorrência do esforço para se levantar ou complicação no trans-operatório e o seu diagnóstico às vezes só realizado quando este desenvolve sudorese intensa, caracterizando um desleixo de toda equipe envolvida.Grato pela atenção: Paulo César de Carvalho Ferreira. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 72 Principais avanços técnicos e indicações da exodontia de pré-molares e molares em eqüinos. Prof. Max Gimenez Ribeiro MV, MS. Doutor Centro de Ensino Superior de Maringá - CESUMAR - Maringá - PR [email protected] 1. Introdução. 2. Extração dentária: 2.1. Extração oral. 2.2. Pré-molares decíduos. 2.3. Dente de lobo. 2.4. Recalcamento / Repulsão. 2.5. Bucotomia. 3. Complicações. 4. Avanços técnicos na recuperação pós exodontia 4.1 .Poliuretana de mamona 4.2. Uso do Metilmetacrilato e Condicionamento Ácido - 5. Bibliografia. 1. Introdução - A doença dental, geralmente, não é diagnosticada a tempo nos eqüinos a fim de evitar-se a perda de peso, diminuição na performance e doenças sub-clínicas. É importante destacar que as anormalidades dentais podem causar, ainda, infecção dos seios paranasais, aumento de volume da mandíbula e maxila, formação de abscesso, obstrução esofágica, cólica e óbito 22 . As doenças dentais mais significativas em eqüinos são a necrose infundibular e as lesões periapicais. Estas doenças nos eqüinos têm, geralmente, conseqüências mais severas e são mais difíceis de serem tratadas, se compararmos com condições similares em carnívoros domésticos. Em alguns casos, a terapia endodôntica é possível, mas usualmente a extração do dente afetado é o tratamento de escolha. Esta extração dental pode, no entanto, provocar vários comprometimentos quando não é realizada adequadamente, como: infecção alveolar, presença de VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 73 fragmentos ósseos no alvéolo e seqüestro ósseo. Estes são apenas alguns exemplos dos casos que podem causar formação de fístula, que poderá permanecer por algumas semanas ou até meses 18 . Alguns dos mais importantes efeitos secundários à doença dental estão relacionados aos pré-molares e a cavidade nasal, em particular aos seios paranasais. Assim a sepse do pré-molar, comumente resulta em outras infecções dos seios nasais e paranasais, obstrução respiratória ou ambos 4 . A doença periondontal é a forma mais comum de doença dental em eqüinos, sendo ainda a forma inicial das patologias dentarias mais graves. Gengivite marginal, hiperemia e edema ocorrem inicialmente, seguidos de ulceração lateral da gengiva e formação de um sulco triangular, onde material alimentar pode se acumular, aumentando os processos de irritação, inflamação e erosão; estes se estendem medialmente em direção à face lingual e se aprofundam no tecido periondontal. Com o progresso da doença, desenvolve-se um quadro de sepse alveolar, que é indicativo de extração dentária. A necrose infundibular ou cárie é uma doença do tecido calcificado do dente, resultado da dissolução da porção inorgânica do mesmo. Esta dissolução é acompanhada por desintegração da porção orgânica, secundária à produção de ácido resultante da fermentação de carboidratos por microorganismos. A evolução desta necrose pode levar a osteíte periapical, sepse alveolar e fratura patológica do dente. Os sinais clínicos das afecções dentais dependem do dente envolvido, aumento de volume, formação de fistula, sinusite e empiema com descarga nasal podem ser evidentes. O segundo e terceiro pré-molares são os mais afetados na arcada mandibular e o terceiro pré-molar é mais acometido que o quarto pré-molar na arcada maxilar 4,18,22,29,30 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 74 O abscesso periapical do primeiro, segundo e ocasionalmente do terceiro pré-molar ocorre em animais de cinco a oito anos. Este abscesso geralmente ocasiona aumento de volume no maxilar e, comumente, forma sinusite. Em alguns casos, a infecção estende-se medialmente para a cavidade nasal, causando formação de granuloma nasal com mau cheiro e descarga nasal purulenta, sendo indicada à extração dentária nestes casos 10,18,29,30 . O abscesso periapical nos dentes pré-molares da mandíbula, geralmente, envolvem os dentes terceiro e quarto pré-molares, sendo menos freqüente no segundo pré-molar e primeiro molar, e raramente no segundo e terceiro molares. Os sinais clínicos geralmente observados são: espessamento e inchaço da mandíbula na área afetada e dor local. Estes sinais normalmente são seguidos do aparecimento de fístula purulenta externa 10 . 2. Extração dentá ria – A extração dentária em eqüinos tem sido realizada e descrita na literatura há séculos. Inicialmente o acesso para estas extrações era limitado à frente da boca, sendo retirados apenas os dentes incisivos. Posteriormente observou-se a necessidade de extração dos dentes pré-molares e molares, sendo estes casos associados a complicações já comentadas: severa doença periostal, dente supranumerário, doença endodôntica com osteomielite secundária, sinusite secundária à doença dental, e outras. Os dentes pré-molares têm sido extraídos de cavalos com dois a 40 anos de idade com doença dentária. 2.1. Extração oral - Por muito tempo o método de escolha para exodontia de pré-molar foi praticado via cavidade oral, em eqüino quando portadores de afecção dentária e para sua realização necessitava-se de instrumental adequado, como speculo oral e extrator 5,12 . VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 75 A extração oral é indicada nos casos onde se precisa vantagem econômica, pois não é necessária anestesia geral. Esta técnica é mais indicada em paciente idoso devido à pequena raiz que este dente possui, ela é particularmente preconizada quando há indicação da extração de múltiplos dentes, nos casos de extração de dentes decíduos e extração do primeiro pré-molar superior ou dente de lobo, como é mais conhecido. A técnica não é indicada nos casos de evidência de cárie dental grave ou fratura, especialmente em pacientes idosos, quando a extração pode causar fratura do dente e, conseqüentemente a retirada incompleta. A extração oral é menos apropriada nos casos onde está presente fístula entre o dente e o seio, em sinusite secundária a anormalidades dentária onde é indicado realizar curetagem do alvéolo, nos caso de infecção periapical de animais novos e pacientes onde há possibilidade de ter mais de 30 minutos de considerável trabalho para extrair o dente 11 . 2.2. Pré-molares decíduos - A extração de pré-molares decíduos, ou de capas, deve ser realizada quando estes dentes permanecem retidos, isto ocorre após as idades de erupção de dentes permanentes. Os dentes 2º, 3º e 4º pré-molares decíduos devem ter caído nas idades de 3, 3,5 e 4 anos respectivamente, para então dar lugar aos dentes permanentes. A demora na troca dos dentes decíduos pode predispor a gengivite, irritação periodontal ou infecção alveolar. Esta demora é chamada de capas impactadas. 2.3. Dente de lobo - O dente de lobo é um termo comumente usado para descrever o primeiro pré-molar superior. Há uma variação de 4 a 8% de erupção deste dente nos eqüinos. Sendo que este erupção ocorre entre 6 a 18 meses de idade. Este dente geralmente deve se localizar rostralmete ao segundo pré-molar, mas ele pode em alguns caso deslocar lateralmente para dentro da cavidade oral ou um pouco para frente. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 76 O dente de lobo pode causar alguns problemas de mastigação, relata alguns autores, entretanto isto é difícil de acontecer. Alguns autores e treinadores de raças que exigem da boca do eqüino relatam que este dente muitas vezes atrapalha a utilização do freio ou bridão. Sendo geralmente praticada sua extração em animais novos. Para esta extração deve-se utilizar elevador dental e extrator, sendo o animal sedado para facilitar o procedimento. 2.4. Recalcamento / Repulsão - Recalcamento ou repulsão é a técnica mais utilizada para extração dentária. Ela pode ser recomendada para a remoção dos dentes quarto pré-molar, primeiro, segundo e terceiro molares da arcada superior, todos os pré-molares da arcada inferior e o segundo e terceiro molares da arcada inferior, especialmente, nos casos de cáries avançadas e fraturas dental, quando a extração oral não é possível. O principal problema do recalcamento é a infecção alveolar, ela está associada a fragmentos deixados no osso alveolar, e ocorre em 47% dos casos de recalcamento dos dentes superiores e 35% em outros dentes 11,17 . Antes da cirurgia deve-se realizar uma radiografia lateral com um marcador metálico dentro do sinus (se ele estiver presente) ou no local onde se indica que está o dente afetado, com a finalidade de não extrair o dente errado. Para este tipo de procedimento de exodontia o animal deve ser colocado em anestesia com intubação endotraqueal e realizados cuidados para prevenir inalação de sangue e debris durante a cirurgia. Após marcar o local deve-se realizar uma incisão até o osso mandíbula ou maxilar, sendo então realizada uma abertura óssea com um trepano. Com a raiz do dente afetado exposta é utilizada uma haste de metal de 12mm de diâmetro e um martelo ortopédico. Assim com leves e seguidas marteladas na haste vai- VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 77 se empurrando o dente afetado para cavidade oral, assim extraindo-o. 2.5. Bucotomia - A técnica de extração dentária, envolvendo a remoção do alvéolo lateral, foi descrita pela primeira vez em 1906 por Merillat, sendo modificada por Evans et al. 1981, que incorporou a bucotomia a fim de obter melhor exposição do dente afetado, modificada novamente por Ribeiro 2003, que realizou uma janela óssea minimizando alguns efeitos indesejáveis da butocomia tradicional. Com a evolução dos sedativos e anestésicos, os procedimentos odontológicos com anestesia geral têm-se tornado mais populares, facilitando a realização e a escolha desta técnica como método de exodontia dos pré-molares 5,12 . A extração por bucotomia envolve incisão lateral da bochecha para entrar na cavidade oral, seguida da remoção da parede lateral do alvéolo com exposição do dente afetado. Esta técnica é a mais indicada para acesso ao terceiro dente pré-molar do maxilar e os dentes pré-molares da mandíbula. A técnica modificada por Evans é realizada da seguinte maneira: após ser preparado cirurgicamente o aspecto lateral da face, a pele é incisada em forma elíptica, logo acima do dente a ser extraído. Na seqüência, o músculo bucinador deve ser divulsionado e afastado com o auxílio da pinça de Allis, para possibilitar a visualização e incisão do periósteo do osso mandibular. Deve-se preservar as veias e artérias labiais mandibulares e maxilares. Após a incisão do periósteo, deve-se fazer uma osteotomia da região lateral do alvéolo com ajuda de uma serra óssea ou com martelo e osteótomo. Realizada a osteotomia, a parte lateral do alvéolo é retirada e o dente é extraído. Uma curetagem do alvéolo deve ser realizada. Deve-se ter o cuidado para não deixar fragmentos do dente no alvéolo, para tanto, é indicada a realização de uma radiografia no pós- operatório. Deve se realizar sutura da gengiva, do periósteo, VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 78 tecido subcutâneo e pele. No local do dente extraído é colocada uma gaze que permanece por 72 horas 3,5,11,12,13,17,23,26 . A técnica descrita por Ribeiro é a seguinte: sobre a área do dente afetado executa-se uma incisão elíptica, a pele deve ser rebatida dorsalmente, seguida da divulsão romba do músculo bucinador com tesoura, sendo afastado o músculo lateralmente permitindo assim a visualização e incisão do periósteo do ramo mandibular. Durante o procedimento, as artérias e veias labiais, mandibulares e maxilares devem ser preservadas. Com uma serra circular adaptada à peça de mão de um motor de baixa rotação ou uma serra óssea deve-se seccionar uma porção com aproximadamente 30 mm X 30 mm da tábua vestibular da mandíbula ou maxila e parede alveolar, com este procedimento expõem o dente afetado. Utilizando a mesma serra deve-se remover o ápice da raiz do dente e a seguir realizar a repulsão do remanescente do dente em direção à cavidade oral, finalizando sua extração 37 . 3. Complicaçõ es - As complicações de uma extração dentária incluem: hemorragia, remoção errada do dente, lesão a estruturas adjacentes como: seios para-nasais, osso alveolar, dente adjacente, ducto nasolacrimal, ducto parotídeo salivar e nervo facial. Complicações associadas à ferida cirúrgica incluem deiscência de ferida, formação de fístula permanente em conseqüência da remoção incompleta do dente, seqüestro ósseo, infecção da gengiva e presença de corpo estranho 3,5,11,25 . As complicações específicas da bucotomia são: danos às estruturas vizinhas, como a artéria e nervo facial, ducto parotídeo e glândula salivar, remoção incorreta do dente e dano excessivo ao osso alveolar 25 . 4. Avanços técnicos na recuperação pós exodontia 4.1. Poliuretana de mamona - Um material utilizado na recuperação óssea do alvéolo de eqüinos é a poliuretana de mamona 37 . Este material é um polímero não tóxico e bioativo, VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 79 com elasticidade similar ao osso humano. Ele resulta da adição de dois componentes básicos: poliol e pré-polímero, ambos obtidos por modificação do óleo da mamona ou óleo de rícino, que é extraído da semente de mamona (Ricinus comunis) 31 . Implantes de resina de mamona, de diferentes tamanhos e formas, tem-se mostrado biocompatíveis em condições experimentais diversas: intra-ósseo e intra articular em coelhos 20,31 , em alvéolos de coelhos 21,34,38 , em alvéolos de ratos 8,13,24,39 , em câmara anterior de camundongos 39 , em implantes subcutâneos dorsais em ratos 9, , em córnea de coelho 28 , como substituto parcial do tendão calcâneo comum em coelhos 36 , com biocompatibilidade in vitro 19 ; na reconstrução de falhas ósseas em humanos e em alvéolo de eqüinos após exodontia do terceiro pré-molar inferior 37 . Em estudo histológico da poliuretana de mamona implantada em alvéolo de oito eqüinos após exodontia do terceiro pré-molar inferior e biopsia após 120 dias, o autor revela que análise histológica do material que preenchia o alvéolo revelou que este é constituído, na sua maior parte, por tecido ósseo compacto ou trabecular, ou por tecido conjuntivo fibroso maduro. Em nenhum dos animais, evidenciou-se reação inflamatória diretamente ligada à presença dos restos de poliuretana. O autor conclui que a poliuretana de mamona é inerte, biocompativel, quando implantada na cavidade alveolar, mostra osteointegração e auxilia o preenchimento da cavidade alveolar por tecido ósseo 37 . 4.2.Uso do Metilmetacrilato e Condicionamento Á cido - A tecnologia dos adesivos progrediu muito nos últimos 25 anos, devido a sua utilização em larga escala, impulsionadas também pela imensa aplicação nas indústrias aeroespacial e automotiva. Estas pesquisas contribuíram, notavelmente, para o desenvolvimento de estudos na área odontológica. VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 80 Em 1955 Buonocore desenvolveu uma técnica simples para unir resinas acrílicas à superfície do esmalte dentário. O ataque ácido e as resinas simples e compostas inicialmente foram propostas para selar fissuras, atualmente são utilizada na restauração de cavidades, aplicação tópica de flúor e cimentação. O ataque ácido é realizado com uma solução de ácido fosfórico sobre o esmalte, com a finalidade de criar microporosidades para penetração de resinas fluídas que, após polimerização, propiciam retenção e vedação marginal 1,14,32 . Basicamente, a técnica de condicionamento ácido consiste na aplicação de ácido orto-fosfórico na concentração de 30 a 50%, durante um a dois minutos, sobre a superfície externa do esmalte. O ácido atua de forma seletiva sobre a estrutura prismática do esmalte, promovendo uma dissolução preferencial do centro da cabeça dos prismas ou da periferia, originando uma superfície rica em microporosidades. O produto da dissolução do esmalte pelo ácido é um sal solúvel que deve ser removido com água ou ar, com a finalidade de deixar que a resina penetre nas microporosidades e polimerize neste local. Este procedimento possibilita que a resina polimerizada fique retida mecanicamente no esmalte 6 . Nos casos dos animais é indicado também o ácido orto-fosfórico a 36%, permanecendo de cerca de 15 segundos em cães, sendo lavado abundantemente por 20 segundos e seco com ar comprimido 15 . Em eqüinos foi utilizada por dois minutos, sendo também sendo lavado abundantemente por 20 segundos, e seco com ar comprimido 37 . A técnica de utilização da resina de metilmetacrilato para obliteração da abertura alveolar após exodontia foi realizada na extração do terceiro pré-molar inferior, mas pode ser realizada para qualquer dente extraído. Após exodontia a face distal do segundo pré-molar e face mesial do quarto pré-molar devem ser desgastadas levemente por meio de uma lixa odontológica fina, seca com gaze ou algodão e, na seqüência, tratadas com ácido por dois minutos, sendo lavado e seco o local apôs o tempo VI CongressoBrasileirodeCirurgiaeAnestesiologiaVeterinária Mini-cursodeOdontologia Eqüina- 28/07/2004- Indaiatuba- SP. 81 indicado. A seguir, o orifício alveolar do terceiro pré-molar deve ser obliterado com resina de metilmetacrilato, formando uma ponte entre as faces tratadas do segundo e quarto dentes pré- molares e selando a cavidade alveolar completamente, impedindo que o alimento adentre na mesma 37 . 5. Bibliografia 1. Aguiar, M.C.M.; Navarro, F.L.; Ishikiriama, A.; et al. Efeito do ataque ácido na retenção de restaurações de resina acrílica e resina composta. Estomat. Cult., v. 9, p.213-219, 1975. 2. Alievi, M.M.; Araújo, A.; Ferreira, M. et al. 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